Laparoskopinė pieloplastika vaikams: 250 pacientų patirtis.

Zacharovas A.I. 1, Kovarsky S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Petrukhina Yu.V. 2, Struyansky K.A.2

1 DGKB Nr. 13 im. N.F. Filatovas Maskva, 2 RNIMU juos. N.I. Pirogovas, Maskva

Esant pyelouretralinio segmento obstrukcijai, tikra alternatyva atvirai operacijai pastaraisiais metais yra laparoskopinė atjungiamoji pieloplastika, o pagrindiniai chirurginės korekcijos principai – šlapimtakio dalies rezekcija sveikoje zonoje, taikant ureteropieloanastomozę – išlieka nepakitę.
Metodai: Nuo 2008 iki 2014 m Filatovo vaikų ligoninės Urologijos skyriuje endoskopinėmis technologijomis atliktos 256 paprastosios hidronefrozės operacijos 250 vaikų (69 mergaitės, 181 berniukas) nuo 2 mėnesių iki 18 metų (amžiaus vidurkis 2,8 metų). 77 iš jų buvo jaunesni nei 12 mėnesių.

Indikacijos organų išsaugojimo operacijoms buvo pagrįstos ultragarsu su inkstų kraujagyslių doplerografija, rentgeno duomenimis ir statine renografija. Esant reikšmingam dubens dydžiui (daugiau nei 30 mm), jis anksčiau (3-6 mėnesius) buvo drenuojamas naudojant punkcinę pielostomiją kontroliuojant ultragarsu (mūsų darbe - 18 pacientų) su atidėta laparoskopine pieloplastika. Likusiems vaikams buvo atlikta pirminė laparoskopinė pieloplastika transperitonine arba retroperitonine prieiga. Sumontavus 3 trokarus - 5 mm optiką ir du 3 mm manipuliatorius, mobilizuotas pieloureterinis segmentas ir atlikta dalinė dubens rezekcija su išilgine šlapimtakio disekacija (Anderson-Hynes principas). Pieloureterinė anastomozė buvo atlikta su ištisine 5-0 arba 6-0 PDS siūle. Drenažas atliktas įrengiant (antegradinį arba retrogradinį) vidinį JJ - stentą. Operacijos trukmė 120±40 min.

Rezultatai. Visos operacijos buvo visiškai laparoskopinės, jokių konversijų nebuvo. Karščiuojančių infekcinių komplikacijų neužregistruota. Pacientai buvo išrašyti 3-7 dienas po operacijos, ambulatoriškai prižiūrint urologui. Šlapimtakio stentas buvo pašalintas praėjus 6 savaitėms po pirminės operacijos ir 12 savaičių po operacijos dėl hidronefrozės pasikartojimo. 240 atvejų (96 %) sumažėjo PKL dydis, nebuvo šlapimo takų infekcijos, pagerėjo intrarenalinė kraujotaka pagal doplerografiją (1,6, 12 ir 24 mėn. po operacijos). 4 po preliminaraus dubens drenavimo), pyelektazė išliko dėl LŠL fono, dėl kurios buvo taikytas konservatyvus gydymas. 4 vaikams buvo diagnozuotas ligos recidyvas, kuris buvo indikacija kartotinei laparoskopinei pieloplastikai.

Išvada. Vaikų įgimtos hidronefrozės gydymo rezultatai, taikant laparoskopinę pieloplastiką, prilygsta atvirų operacijų rezultatams, tačiau mažesnis jos invaziškumas, maža infekcinių komplikacijų tikimybė ir ankstyvo pacientų aktyvavimo galimybė daro šį gydymo būdą optimaliausiu.

Kasmetinis Perinatalinės medicinos specialistų kongresas
Šiuolaikinė perinatologija: organizacija, technologija, kokybė.
Pranešimas rubrikoje – Naujagimių chirurgijos aktualijos.
Autoriai: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Maskva, 2014 m. rugsėjo 23 d

Endochirurginė rezekcijos pieloplastika dabar laikoma auksiniu standartu. chirurginis gydymas hidronefrozė vaikams. Atsiradus mažiems pediatriniams instrumentams, patobulinus endoskopinius vaizdus, ​​kaupiant patirtį, tobulėjant chirurginiams įgūdžiams, sumažėjo amžiaus riba laparoskopinei šlaplės dubens jungties obstrukcijos korekcijai.

Tačiau endochirurginių metodų naudojimo vaikams pagrįstumas ir saugumas ankstyvas amžius periodiškai suabejojama dėl mažo operacinės zonos dydžio, anestezijos pavojaus karboksiperitoneumo sąlygomis, pailgėjusios intervencijos trukmės, lyginant su atviromis operacijomis.

Morozovo vaikų ligoninėje nuo 2011 m. lapkričio iki 2014 m. rugsėjo mėn. buvo atliktos 44 pieloplastikos 43 vaikams, sergantiems hidronefroze iki 1 metų amžiaus. Iš jų 18 vaikų nuo 1 iki 3 mėnesių. Vienam vaikui pieloplastika buvo atlikta nuosekliai iš 2 pusių. Laparoskopinė prieigos operacija atlikta 42 vaikams. Vienai 11 mėnesių mergaitei, sergančiai hidrocefalija, HSV ir buvusia šunto infekcija, buvo atlikta pieloplastika taikant retroperitoneoskopinį metodą.

Rentgeno urologinio tyrimo priežastis buvo neigiama 20 vaikų prenatalinių ir postnatalinių echografinių parametrų dinamika, 12 pacientų ultragarsinio tyrimo metu nustatytas PCP padidėjimas po gimdymo, echografiniai radiniai su nerimo ir leukociturijos epizodais 11 vaikų. .

Standartinis tyrimas apėmė inkstų ultragarsą, ekskrecinę urografiją, šlapimo cistografiją.

Kaip papildomi diagnostikos metodai buvo naudojami diuretikų sonografija ir KT su IV kontrastu.

Indikacija skirta chirurginis gydymas Atsižvelgiant į vaisiaus urologijos draugijos klasifikaciją, laikomas CHLS dydžio dinamikos padidėjimas sergant 2-ojo laipsnio hidronefroze, 3-ojo ir 4-ojo laipsnio hidronefroze.

Trims 4 laipsnio hidronefroze sergantiems vaikams likus 2 mėnesiams iki operacijos buvo atlikta inkstų kolektoriaus sistemos drenažas, po kurio buvo įvertinta jos funkcija.

Pasiruošimas prieš operaciją apėmė vaistus, kurie 2 dienas mažina dujų susidarymą žarnyne, o vakare ir ryte prieš operaciją mikroklizos.

Skaidrėse pristatoma laparoskopinės pieloplastikos technika. Naudojome 5 mm optiką ir 3 mm laparoskopinius instrumentus. Daugeliu atvejų prieiga prie pieloureterinio segmento buvo atlikta mobilizuojant žarnyno kilpą. Klasikiniu būdu dubuo buvo kirtomas įstrižai, šlapimtakis išilgai išilgai protivobrezhechny krašto. Drenažas buvo naudojamas įvairiais būdais, apie tai pakalbėsiu šiek tiek vėliau. Šiuo atveju antegradinio vidinio stento įstatyti nepavyko, o drenažas buvo atliktas su anksčiau įdiegta nefrostomija. Formuojant anastomozę buvo naudojama monofilamentinė siūlų medžiaga monokrilas 6\0. Didelės raiškos vaizdavimas ir 3 mm instrumentai leido sukurti sandarią anastomozę, kruopščiai derinant dubens ir šlapimtakio kraštus.

Šiame vaizdo įraše parodyta retroperitoninės endopyeloplastikos atlikimo technika.

Retroperitoniškai sumontuotas optinis 5 mm troakaras, naudojant optiką suformuota pirminė darbo ertmė, po to sumontuoti 3 mm manipuliaciniai troakarai. Atlikta klasikinė pieloplastika pagal Heins-Andersen, suformavus ureteropieloanastomozę ištisiniu 6/0 monokrilo siūlu. Drenažas užtikrinamas intraoperacine pielostomija.

Šiuo metu klausimas dėl optimalaus dubens nusausinimo metodo išlieka diskutuotinas. Turime retrogradinio stentavimo, antegradinio stentavimo, pielostomijos ir priešpunktūrinės nefrostomijos patirties.

Inkstų kolektoriaus sistemos drenažo metodų santykis mūsų pacientams pateikiamas skaidrėje.

Kaip matyti iš pateiktų duomenų, daugumai pacientų buvo atliktas antegradinis intraoperacinis drenažas, naudojant dvigubą stentą.

Vidinė drenažo sistema buvo įrengta sudarius vieną iš anastomozės puslankių per atskirą pilvo sienelės punkciją arba per manipuliacinį trokarą. Pre šlapimo pūslė užpildytas vandeniniu indigokarmino tirpalu. Dažų srautas per proksimalinę stento dalį parodė teisingą jo padėtį.

Stentas buvo pašalintas praėjus 1-1,5 mėnesio po operacijos cistoskopijos metu. Drenažo trukmę lėmė reparacinių procesų anastomozės srityje pabaigos laikas.

Neįmanomumą antegradinio stento uždėti pastebėjome 2 vaikams. Abiem atvejais obstrukcija buvo lokalizuota ureterovesical segmento lygyje.

Vienam vaikui proksimalinis stentas migravo į distalinį šlapimtakį, netrikdydamas šlapimo nutekėjimo. Bandymas intraluminaliniu būdu pašalinti stentą buvo nesėkmingas. Praėjus keturiems mėnesiams po pirminės operacijos, buvo atlikta laparoskopinė pielotomija ir drenažo sistemos pašalinimas.

Retrogradinis priešoperacinis stentavimas mažiems vaikams ne visada būna sėkmingas dėl patologinis procesas pieloureterinio segmento srityje. Neįmanoma įrengti stento 3 pacientams ir proksimalinio šlapimtakio perforacija vienam pacientui, privertė mus atsisakyti šios technikos ateityje.

Buvo publikacijų apie V formos uretero-pyelonefrostomijos drenažo naudojimą. Stebėjimų, kuriuos nurodo autoriai, skaičius yra nedidelis. Vienintelė pastebėta komplikacija – intraoperacinis parenchiminis kraujavimas – prireikė pašalinti drenažą ir pakeisti drenažo schemą.

Skaidrėje parodyta lyginamoji mūsų suvokimo apie trūkumus lentelė įvairių variantų dubens drenažas.

Pielostomijos drenažo trūkumas yra paciento buvimo ligoninėje pailgėjimas ir anastomozės zonos rėmo drenažo trūkumas.

Taip pat šio metodo trūkumu galima laikyti tai, kad prieš pašalinant ureteropielonefrostomiją neįmanoma patikrinti anastomozės praeinamumo.

Kaip matyti iš pateiktų duomenų, optimalaus intraoperacinio dubens drenažo klausimas išlieka diskutuotinas. Mūsų nuomone, idealaus būdo dar nėra. Pirmenybę teikiame antegradiniam intraoperaciniam stentavimui.

Pateiktoje medžiagoje trukmė chirurginės intervencijos svyravo nuo 75 iki 180 minučių.

Konversijų nebuvo.

Jokių intraoperacinių komplikacijų nepastebėta.

Hidronefrozės recidyvas buvo pastebėtas vienam 7 mėnesių amžiaus pacientui, kuris pooperaciniu laikotarpiu sirgo sunkiu bakteriniu-grybeliniu pielonefritu su užsitęsusiu vidiniu stentavimu. Pakartotinė laparoskopinė pieloplastika sėkmingai atlikta po 6 mėn.

Likusiems pacientams pasireiškė teigiami obstrukcijos išnykimo echografiniai požymiai: sumažėjo inkstų kolektorių sistema, padidėjo parenchimos storis ir pagerėjo parenchimos kraujotakos parametrai. UTI pasikartojimo požymių nebuvo.

Taigi, mūsų nuomone, endochirurginė pieloplastika mažiems vaikams, sergantiems hidronefroze, atrodo veiksminga ir saugiu būdu defektų korekcija, atitinkanti minimaliai invazinės chirurgijos principus. Būtina sąlyga didelis efektyvumas metodai yra pakankama operatoriaus patirtis ir profesiniai įgūdžiai bei kokybiškų endochirurginių instrumentų naudojimas.

VAIKŲ CHIRURGIJA, №1, 2013 m

© V. G. SVARICH, 2013 UDC 617-089.85-053.2 V. G. Svarich

LAPAROSKOPIJOS METODAS VAIKŲ LAPAROSKOPIJOS ATLIKIMO

Respublikinė vaikų klinikinė ligoninė (vyr. gydytojas – I. G. Kustyševas), Syktyvkaras Svaričius Viačeslavas Gavrilovičius, el. [apsaugotas el. paštas]

Sukūrėme savo laparocentezės metodą laparoskopijos metu vaikams. Metodo esmė – atstatyti natūralų anatominį bambos žiedo defektą, per kurį įterpiama pradinė troakaro dalis su stiletu ir dujų tiekimu, kad pilvo ertmėje būtų sukurta laisva erdvė, į kurią vėliau saugiai patenka troakaras. pažengęs iki reikiamo ilgio, po kurio atliekamas pagrindinis chirurginės intervencijos etapas. Raktažodžiai: laparocentezė, laparoskopija, vaikai

Sukūrėme originalų vaikų laparoskopijos laparocentezės metodą, kurį sudaro natūralaus anatominio bambos žiedo defekto, per kurį įvedamas trocharo stiletas dujoms tiekti, korekcija. Metodas leidžia sukurti laisvą erdvę pilvo ertmėje, į kurią prieš pagrindinį chirurginės intervencijos etapą trocharas įstumiamas tiek, kiek reikia. Šis patogenetiškai pagrįstas metodas neturi kitų laparocentezės metodų trūkumų. Tai gana paprasta ir praktiškai neįtraukia pilvo organų sužalojimo pavojaus. Raktažodžiai: laparocentezė, laparoskopija, vaikai

Įvadas

Šiuo metu plačiai naudojamos laparoskopinės chirurginės intervencijos vaikams. Bet kokia laproskopinė chirurginė intervencija prasideda pneumoperitoneumo įvedimu ir trokarų įrengimu pilvo ertmė. Tai yra paprasčiausia laparoskopinės operacijos dalis, tačiau tuo pat metu gana pavojinga, nes daugeliu atvejų priekinės pilvo sienos punkcija atliekama be vizualinės kontrolės gana aštriais troakarais su sunkiai valdomomis fizinėmis pastangomis, o tai yra kupina. su galimybe pažeisti pilvo ertmės vidaus organus. Siekiant to išvengti, buvo pasiūlyta daug metodų, kaip atlikti laparocentezę pneumoperitoneumui uždėti laparoskopijos metu vaikams. Trokarus siūloma įvesti 45° kampu į pilvo paviršių. Kitas pasiūlymas – pneumoperitoneumą uždėti Veress adata. Su kirkšnies ir bambos išvaržų deriniu, kuris dažnai randamas vaikų praktikoje, centrinis troakaras įvedamas per bambos žiedą. Yra metodas, pagal kurį pneumoperitoneumą uždedamas virš arba po bambos žiedu, padaromas pjūvis, per kurį įvedamas trokaras, pritvirtinant jį nuo slydimo siūle prie anksčiau ant jo dėto guminio žiedo, o po to sukuriamas pneumoperitoneumas. . Saugiausias iš siūlomų metodų yra laparocentezė ir pneumoperitoneumo taikymas laparoskopijos metu vaikams, kai bambos žiede ar bet kurioje kitoje vietoje daromas odos pjūvis ir per susidariusį defektą įvedamas bukas trokaras ir uždedamas pneumoperitoneumas. Tačiau, mūsų nuomone, visi jie turi reikšmingų trūkumų: būtinybė atlikti specialius tyrimus, siekiant kontroliuoti teisingą adatų ar trokarų vietą pilvo ertmėje, vidinių organų pažeidimo rizika pirminės pilvo ertmės punkcijos metu be vizualinės kontrolės. su Veress adata

arba trokaras, trukmė ir invaziškumas atskiriant audinius sluoksniu po sluoksnio, siekiant sukurti preliminarią skylę troakarui viso storio priekinėje pilvo sienoje, lygių troakarų migracijos iš pilvo ertmės rizika atliekant laparoskopinę operaciją, poreikis bambos išvarža, epigastrinės arterijos pažeidimo rizika, nepakankama regėjimo kontrolė įvedant troakarą į pilvo ertmę be išankstinio pneumoperitoneumo esant mažam vaikų pilvo ertmės tūriui, palyginti su suaugusiųjų pacientų.

medžiagos ir metodai

Sukūrėme savo vaikų laparoskopijos metu laparocentezės metodą, leidžiantį išvengti minėtų trūkumų (teigiamas sprendimas dėl patento išradimui Nr. suteikimo kraujagyslės spaustuko pagalba, jie apeina aplink virkštelę ir pastarąjį nupjaukite griežtai pagal jo perėjimo į aponeurozę lygį.Šiuo atveju visais atvejais į laisvą pilvo ertmę susidaro bambos žiedo protrūkis, kurio pakanka trokarui įvesti.Jei reikia, defektą galima išplėsti naudojant kraujagyslių spaustuką.Aplink Pakankamai įpūtus ir sukūrus laisvą erdvę likusi trokaro dalis įkišama į pilvo ertmę iki reikiamo ilgio. pilvo ertmės etizacija ir sklandžios trokarų migracijos prevencija. Pasibaigus pagrindiniam laparoskopinės operacijos etapui, į troakarą įkišamas stiletas, išpūsta pilvo ertmė, pašalinamas trokaras su stiletu, tada suveržiamas ir surišamas anksčiau uždėtas piniginės siūlas, pašalinamas bambos žiedo defektas. Laisvu piniginės-virvelės siūlo galu, anksčiau nupjauta virkštelė susiuvama iš vidaus ir pertraukiama siūle fiksuojama pradinėje vietoje, t.y., prie susiūto virkštelės žiedo. Po to ant odos žaizdos uždedamos siūlės.

Pacientų pasiskirstymas priklausomai nuo laparocentezės metodo

Laparocentezės metodas Laparoskopinė chirurgija Operacijų skaičius Komplikacija Komplikacijų skaičius

Laparocentezė naudojant Veress adatą (1 grupė) Laparoskopinė išvarža Laparoskopinė apendektomija Laparoskopinė Nissen fundoplikacija Laparoskopinė piloromiotomija 316 198 1 2 Poodinė hematoma (0,9) 3 (1,5) 3

Laparoskopinė dezinvaginacija 6 Poodinė hematoma 1 (16.7)

Laparoskopinė adheziolizė 2

Laparoskopinė cholecistektomija 30 Poodinė hematoma 2 (6.7)

Laparoskopinė splenektomija 1

Sanitarinė laparoskopija 29 Poodinė hematoma 6 (20.6)

Diagnostinė laparoskopija 200 Didysis omentum aeracija 7(3.5)

Laparocentezės įvedimas per atkurtą anatominę Laparoskopinė išvarža Laparoskopinė apendektomija Laparoskopinė Nisseno fundaplicacija 195 82 2 Ligatūrinė fistulė 5 (2.6) 0 0

bambos defektas (2 grupė) Helerio laparoskopinė operacija Soave laparoskopinė operacija 1 1 0 0

Laparoskopinė piloromiotomija 4 0

Laparoskopinė invaginacija 2 0

Laparoskopinė adheziolizė 7 0

Laparoskopinė cholecistektomija 60

Laparoskopinė splenektomija 10

Sanitarinė laparoskopija 48 0

Diagnostinė laparoskopija 30 0

Pastaba. Skliausteliuose nurodyti procentai.

Rezultatai ir DISKUSIJA

Nuo 2006 iki 2011 metų atlikome 1164 laparoskopines operacijas. 1-oje grupėje 785 (67,4 proc.) vaikams pneumoperitoneumas buvo uždėtas Veress adata. 2-oje grupėje 379 (32,6 proc.) pacientams pneumoperitoneumas buvo uždėtas per troakarą, įdėtą visiškai vizualiai kontroliuojant ir užfiksuotas anksčiau atkurtame natūraliame bambos žiedo anatominiame defekte. Išsamus pacientų pasiskirstymas pagal grupes pateiktas lentelėje. 1 grupėje bendras intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų skaičius nustatytas 56 (7,1 proc.) atvejais. Minėtos komplikacijos buvo gana įvairios savo sudėtimi ir pasireiškė arba tiesiogiai operacijos metu, arba ankstyvuoju pooperaciniu periodu (poodinė hematoma, pūliavimas pooperacinė žaizda, omentum eventration, didysis omentum aeration). 2-oje grupėje pooperacinės komplikacijos buvo 5 (1,3 %) pacientams. Visi jie buvo aptikti vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir buvo pooperacinio rando ligatūrinė fistulė ir buvo susiję su piniginės siūlės, uždėtos ant bambos srities aponeurozės defekto, atmetimu.

žiedai. Palyginimui buvo atsižvelgta tik į komplikacijas, tiesiogiai susijusias su laparocentezės metodu laparoskopijos metu. Kartu paaiškėjo, kad II grupėje tokių komplikacijų lygis yra 5,5 karto mažesnis nei 1-oje.

Siūlomas laparocentezės metodas laparoskopijos metu vaikams neturi trūkumų, būdingų kitiems laparocentezės metodams, ir yra patogenetiškai pagrįstas. Tai gana paprasta techninio dizaino ir praktiškai pašalina pilvo ertmės vidaus organų pažeidimo riziką.

LITERATŪRA

1. A. F. Dronovas, V. I. Kotlobovskis ir I. Poddubny. B. Laparoskopinė apendektomija vaikams. - M., 1998. - S. 31-35.

2. Kushch N. L., Timchenko A. D. Laparoskopija vaikams. - Kijevas, 1973. - S. 17-18.

3. Puri P., Golvart M. Vaikų operatyvinės chirurgijos atlasas. - M., 2009 m.

4. Endovideochirurginis vaikų, sergančių pilvaplėvės makšties proceso patologija, gydymas / Shchebenkov M. V., Bairov V. G., Aleinikov Ya. N. ir kt. - Sankt Peterburgas, 2001. - P. 13.

Mūsų ekspertas yra chirurgas, Valstybinės sveikatos priežiūros įstaigos urologijos skyriaus vedėjas. Klinikinė ligoninė greitoji pagalba Medicininė priežiūra»Volgogradas Sergejus Bondarenko.

Dar visai neseniai laparoskopinės operacijos, atliekamos per vieną ar kelias mažas kūno angas, buvo fantastiškos. Kažkas panašaus į filipiniečių gydytojų darbą. Šiandien tokių operacijų indikacijos kasdien plečiasi, o pačios šios intervencijos taikomos ne tik suaugusiems, bet ir kūdikiams.

Mažas privažiavimas – didelė nauda

Kažkada gydytojai naudojo tokią frazę: „Didelis chirurgas – didelis pjūvis“. Tačiau labai ilgą laiką šis teiginys prarado savo aktualumą. Ir visa tai dėka vadinamojo minimaliai invazinio (ty švelnaus) chirurginiai metodai. Juk tokioms operacijoms (kaip sako medikai, mažai prieinamomis) didelių pjūvių nereikia, o atliekamos vos pastebimos 3-4 punkcijos, kurios daromos paciento priekinėje pilvo sienoje. Per šias skylutes įkišti miniatiūriniai manipuliatoriaus instrumentai, kuriais chirurgas atlieka operaciją. Įkišama per kitą punkciją optinis instrumentas su šviesos šaltiniu. Prie monitoriaus ekrano prijungta moderniausia optika, kurioje rodomas detalus ir išsamus vaizdas vidaus organas. Ją galima peržiūrėti detaliai, be to, galima naudotis priartinimo funkcija. Natūralu, kad chirurgui labai patogu puikiai apžvelgti chirurgijos sritį, o tai pagerina jo darbo kokybę.

Pacientui taip pat naudinga. Mažesnis kraujo netekimas po laparoskopinės operacijos skausmo sindromas- žemesnis, kosmetinis rezultatas - geresnis. Gijimas greitesnis, reabilitacijos laikotarpis lengvesnis ir trumpesnis. Ir komplikacijų yra daug mažiau. Žinoma, iš pirmo žvilgsnio tokios operacijos yra visiška nauda tiek gydytojui, tiek pacientui. Bet ar tai tikrai taip paprasta?

Fundamentalus klausimas

Taikant laparoskopinius metodus, ypač kai kalbama apie vaikų chirurgiją, reikia laikytis tam tikrų svarbių principų. Pagrindinis iš jų yra saugos principas.

Optikos ir instrumentų patekimas į paciento pilvo ertmę yra pavojingiausias operacijos momentas, nes chirurgui šis procesas visada yra aklas. Gydytojai turi būti ypač atsargūs, jei mažam pacientui yra anatominių anomalijų – tokiu atveju yra didesnė rizika netyčia sugadinti. svarbius organus ir audiniai. Ir net turimų tyrimų (ultragarso, MRT) duomenys ne visada garantuoja saugumą. Suaugusiųjų laparoskopijos metu oras priverčiamas į pilvo ertmę – tai daroma siekiant pakelti pilvo sieną ir palengvinti instrumentų įvedimą. Tačiau vaikams šis metodas, deja, negali būti naudojamas, nes jiems slėgis pilvo ertmėje viršija 7-8 mm Hg. Art., kenksmingas, gali itin neigiamai paveikti vaiko širdį, kvėpavimo sistemą ir smegenis. Todėl chirurgai, kišdami instrumentus, naudoja įvairias gudrybes. Pavyzdžiui, naudojama „atviro uosto“ technika - tai yra, prieš įvedant instrumentus, padaromas nedidelis pjūvis (5–6 mm), per kurį bus aiškiai matomos visos dominančios anatominės detalės. Antrasis būdas užtikrinti saugumą – perduoti Veress adatą – įtaisą, kuris yra tuščiavidurė adata su spyruokle viduje ir kaniule. Po prasiskverbimo į ertmę (dažniausiai į pilvo ertmę), apsauginė šio instrumento dalis tęsiasi ir uždengia adatos galiuką, taip apsaugodama ten esančius organus ir audinius nuo pažeidimų.

Juvelyrikos darbai

Antra svarbus principas, kuris šiuo metu naudojamas vaikų laparoskopinėje chirurgijoje, yra mažo invaziškumo principas. Gydytojai įsitikinę, kad nedidelė prieiga turi būti derinama su minimaliai invazine (tai yra taupančia) operacija, tada tai pateisina paties metodo esmę ir garantuoja, kad nėra pooperaciniai sužalojimai pas pacientą. Todėl gydytojai, atliekantys laparoskopines operacijas vaikams, su papuošalais stengiasi dirbti labai atsargiai ir tiesiogine prasme. Šis principas taip pat reiškia taupiausią gretimų sveikų organų ir audinių gydymą intervencijos metu. Atviros operacijos metu to pasiekti beveik neįmanoma, nes chirurgo akys negali pateikti tokio išsamaus vaizdo, nes vaizdo kamera gali parodyti organą iš visų pusių. Be to, manipuliacijos rankomis visada labiau traumuoja nei darbas su smulkiais įrankiais. Šiuo atžvilgiu laparoskopinė chirurgija suteikia didelių pranašumų.

Pavojingas pasikartojimas

Ypatingas dėmesys reikalingas kartotinėms operacijoms, kurių sunkumas slypi tuo, kad chirurgas, pradėdamas dirbti, nevisiškai žino, kokio sunkumo laipsnis išlieka mažam pacientui po ankstesnės intervencijos. Galų gale, bet koks gijimas organizme vyksta per rando audinio susidarymą. Tačiau randų laipsnis gali skirtis. Todėl sunkiausias tokios operacijos etapas yra organo skyrimas, nes iškirpti aplinkinius randus yra gana problematiška, nes į juos dažnai patenka svarbūs audiniai, pavyzdžiui, indai, maitinantys organus. Todėl retas chirurgas net pasaulyje ryžtasi kartotinėms laparoskopinėms operacijoms, kurios yra sunkios ne tik techniškai, bet ir fiziškai bei emociškai. Tačiau jei kalbėtume apie urologiją, tada rizika netekti inksto antrą kartą atidarius operaciją yra didesnė nei atliekant antrąją laparoskopinę intervenciją. Todėl gydytojai vis dar naudoja šiuos sudėtingus metodus. Ir jie dažnai pasiekia puikių rezultatų.

Siuvimui reikalingi du 5 mm instrumentai: Szabo-Berci adatos laikiklis (dešinėje rankoje) ir atrauminis griebtuvas (kairėje).

Dažniausiai naudojami įprasti chirurginiai siūlai lenktomis adatomis (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Paprastai naudojamos šių tipų siūlės:

1. Pavienės siūlės, skirtos smulkiems pilvaplėvės defektams susiūti, tokių struktūrų kaip šlapimtakis, urachas ir kt., cekopeksijos ir kt., susiuvimui ir perrišimui. Tokios siūlės uždėjimo schema parodyta fig. 4 8;

Ryžiai. 4 8. Vienos siūlės uždėjimo schema.

Eksploatacinės įrangos ypatybės

2. Ištisinis susiuvimas, daugiausia uždarant pakankamai didelius pilvaplėvės defektus po didelės gaubtinės žarnos mobilizacijos (inkstų operacijų metu), atliekant laparoskopinę orchidopeksiją ir kt (4 9 pav.).

4.2. Paskutiniai intervencijos etapai

Pilvo ertmės peržiūra 1. Kruopštus pilvo tyrimas

nay ertmę pradedant nuo mažojo dubens iki viršutinio pilvo ertmės aukšto, siekiant nustatyti anksčiau nepastebėtus vidaus organų pažeidimus.

2. Peržiūra, siekiant nustatyti kraujavimo vietas, atliekama sumažinus intraabdominalinį spaudimą iki 5 mm Hg. Art., kol atsinaujina veninis kraujavimas, kuris tamponuojamas esant maždaug 15 mm Hg slėgiui pilvo ertmėje. Art.

Pilvo ertmės sanitarija

1. Visiškas efuzijos pašalinimas iš pilvo ertmės naudojant endoskopinį siurbimą.

2. Pagal indikacijas - tikslingas dozuotas visos pilvo ertmės ar atskirų jos skyrių plovimas fiziologiniu tirpalu, pridedant heparino, po to visiškai pašalinamas plovimo tirpalas.

3. Jei reikia - dre-

Ryžiai. 4 9. Ištisinės siūlės uždėjimo schema.

nirovanie pilvo ertmės silikoninis drenažas. ragelis

nukreipta į norimą pilvo ertmės skyrių, kontroliuojant laparoskopą. Mūsų stebėjimais drenažo indikacija dažniausiai yra peritonito buvimas. Po „švarių“ planinių chirurginių intervencijų pilvo ertmės drenažas dažniausiai neatliekamas.

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

Trokaro pašalinimas

1. Pirmiausia pašalinami 12 ir 11 mm troakarai, būtinai endoskopiškai kontroliuojant jų vietą, kad būtų išvengta galimo kraujavimo (naudojant kūginės formos troakarus, to praktiškai nebūna) ar omento gijos patekimo į pilvaplėvės defektas (dažniausiai tai atsitinka, kai trokaras pašalinamas po visiško pneumoperitoneumo pašalinimo ir priekinės pilvo sienos raumenų įtempimo atsiradimo pasibaigus raumenų relaksantų veikimui).

2. Taip pat patartina 11 mm žaizdą susiūti po sluoksnį, kol pneumoperitoneumas bus visiškai pašalintas ir kontroliuojama optika. Žaizda uždaroma sluoksniais su privalomu fascijos (vikrilo 4 0) ir odos susiuvimu.

3. Pašalinus pneumoperitoneumą, pašalinami 5 mm trokarai, o odos žaizdos tose vietose, kur jie stovi, užklijuojamos lipniomis juostomis arba uždedamas vienas siūlas.

Literatūra

1. Emelyanovas S., Matvejevas N.L., Fedenko V.V., Evdošenko V.V. Rankinis siūlas laparoskopinėje chirurgijoje // Endoskopas, hir. - 1995. - Ne. 2-3. -

55 62 p.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopinė chirurgija vaikams. Berlynas; Heidelbergas: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Nathansonas L.K., Nethansonas P.D., Cuscheri A.Laivų ligatuono saugumas laparoskopinėje chirurgijoje // Endoskopija. - 2001. - T. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Pažangių laparoskopinės chirurgijos įgūdžių mokymas. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zuckeris K.A., Bailey R.W., Grahamas L. ir kt.Laparoskopinės chirurgijos mokymas // World J. Surg. 1993 t. 17. Ne. 1. P. 3 7.

5 SKYRIUS

Laparoskopiniai chirurginiai metodai kelia didelius reikalavimus tinkamam anestezijos palaikymui ir intraoperaciniam stebėjimui. Nepaisant sukauptos nemažos patirties užtikrinant tinkamą paciento apsaugą operacijos metu, atliekant laparoskopines intervencijas, anestezijos rizika vis dar išlieka žymiai didesnė nei chirurginė rizika.

XX amžiaus viduryje gydytojai daug dėmesio skyrė hemodinamikos ir dujų mainų sistemos pokyčiams, atsiradusiems dėl pneumoperitoneumo įvedimo. Laparoskopija toli gražu nėra saugi procedūra. Šių operacijų atlikimas siejamas su mažų ir didelių chirurginių ir anestezinių komplikacijų atsiradimu, kurių profilaktikai ir palengvinimui būtina aiškiai suprasti patofiziologinius jų vystymosi mechanizmus.

5.1. Laparoskopinių manipuliacijų įtaka ventiliacijai ir dujų mainams

Šiuo metu didžioji dauguma anesteziologų atkreipia dėmesį į laparoskopinių manipuliacijų ir operacijų pavojų spontaniško kvėpavimo fone, nes pneumoperitoneumo įvedimas riboja diafragmos mobilumą.

Pneumoperitoneumo įvedimas sukelia šiuos širdies darbo pokyčius kraujagyslių sistema vaikas:

1. Sumažėja plaučių audinio išplėtimas.

2. Yra plaučių atelektazės.

3. Mažėja funkcinis liekamasis plaučių pajėgumas, atsiranda ir progresuoja ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai, vystosi hipoventiliacija, hiperkapnija, kvėpavimo acidozė.

Padidėjus plaučių šuntavimo sričiai (t. y. kvepalų jnpyeMoft, bet ne ventiliuojamo plaučių audinio plotams), padidėja hipoksemija, o tai nepataisoma padidinus deguonies procentą įkvėptame mišinyje. Tai atspindi tokių rodiklių vertės sumažėjimas kaip dalinis

deguonies slėgis į arterinio kraujo(pa 02) ir hemoglobino prisotinimas deguonimi (S02). Paprastai deguonies trūkumas pasireiškia pacientams, kuriems yra pradinė miokardo disfunkcija ir (arba) hipovolemija, ir yra susijęs su bendru sumažėjusiu plaučių suderinamumu ir sumažėjusiu poveikiu. širdies išeiga(SV).

Štai kodėl laparoskopinių procedūrų metu reikalinga trachėjos intubacija, mechaninė ventiliacija ir visiškas raumenų atpalaidavimas. Tačiau net ir esant mechaninei ventiliacijai normalios ventiliacijos režimu su visišku raumenų bloku, atsiranda alveolių atelektazė, sumažėja plaučių suderinamumas.

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

audinys, FOB sumažėjimas, didžiausio slėgio padidėjimas ir aukšto slėgio padidėjimas kvėpavimo takuose (vidutiniškai 40%). Šie pokyčiai ryškesni atliekant laparoskopines operacijas, kurios atliekamos Trendelenburgo pozicijoje ir reikalaujančios priežiūros. aukštas spaudimas pilvo ertmėje (5-14 mm Hg. Art.). Kvėpavimo sistemos sutrikimai daug mažiau reikšmingi atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, kurios metu naudojama atvirkštinė Trendelenburgo padėtis ir slėgis pilvo ertmėje neviršija 10-14 mm Hg. Art.

Hiperkapniją laparoskopinių manipuliacijų metu sukelia ne tik ventiliacijos parametrų pasikeitimas dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio, bet ir anglies dioksido (CO2) absorbcijos iš pilvo ertmės. CO2 gerai tirpsta kraujyje, greitai pasklinda per pilvaplėvę.

Veiksniai, lemiantys CO2 patekimo į kraują intensyvumą:

1. Geras tirpumas C0 2 kraujyje, greita difuzija per pilvaplėvę.

2. slėgio lygis pilvo ertmėje.

3. Operacijos trukmė.

4. Siurbimo paviršiaus plotas (pilvaplėvė).

Kadangi paskutinis parametras, tenkantis vaikų kūno svorio vienetui, yra 2 kartus didesnis nei suaugusiųjų, vaikams galime tikėtis greitesnio ir masiškesnio CO2 patekimo į kraują. Suaugusiesiems hiperkapnija ir respiracinė acidozė dažniausiai išsivysto ne anksčiau kaip po 15 minučių nuo CO2 įpūtimo į pilvo ertmę pradžios, o vaikams šie pokyčiai atsiranda iškart po pneumoperitoneumo uždėjimo.

CO2 absorbcija į kraują, naudojant pneumoperitoneumą naudojant CO2, atsispindi padidėjusioje CO2 koncentracijoje pasibaigus iškvėpimui (ETC02), daliniam CO2 slėgiui arteriniame kraujyje (pa CO2), CO2 gamybos lygiui. CO2 per plaučius (VC02), vystantis acidozei. Kai kuriems pacientams padidėja skirtumas tarp pa CO2 ir ETC02; tuo pat metu stebimas ir nekontroliuojamos acidozės atsiradimas. Šio fakto paaiškinimas yra sumažėjęs CO ir dėl šio padidėjusio venų manevravimo plaučiuose ir sumažėjusios splanchninės kraujotakos.

Kai kurie autoriai pastebi padidėjusį CO2 išsiskyrimą iš plaučių net pašalinus pneumoperitoneumą. Viršija normalus lygis VC02, ETC02, Pa CO2 vertės gali būti stebimos per pirmąsias 30 180 min. pooperacinis laikotarpis. Taip yra dėl to, kad pašalinus CO2 iš pilvo ertmės paciento organizme lieka 20-40 % absorbuoto CO2.

Galimi būdai, kaip išvengti ir ištaisyti atsirandančius vėdinimo ir dujų mainų pažeidimus:

1. Endotrachėjinės anestezijos taikymas viso raumenų atsipalaidavimo fone.

2. IVL hiperventiliacijos režimu (įjungta 30–35 % daugiau nei įprastai). Tokiu atveju mechaninė ventiliacija gali būti tęsiama ir pasibaigus chirurginei intervencijai, kol ETC02 ir RA CO2 normalizuojamas.

3. CPAP (nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio iškvėpimo slėgio) režimų naudojimas.

Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu

Tačiau reikia atsiminti, kad tais atvejais, kai acidozės progresavimas iš dalies susijęs su periferinės perfuzijos sumažėjimu, hiperventiliacija gali neduoti ryškaus kompensacinio poveikio, nes pati gali sumažinti CO. Ko gero, racionaliausias IVL variantas – aukšto dažnio injekcinis IVL, leidžiantis sumažinti neigiamą karboksiperitoneumo poveikį centrinei hemodinamikai, dujų apykaitai ir kvėpavimo funkcijai.

Esant progresuojančiai hiperkapnijai, acidozei, hipoksemijai hiperventiliacijos fone, nuosekliai, iki norimą efektą, vykdoma ši veikla:

1. Vėdinimas 100% Og

2. CO ir periferinės perfuzijos palaikymas įvairiais būdais.

3. Grąžinkite pacientą į horizontalią padėtį.

4. CO 2 pašalinimas iš pilvo ertmės.

5. Perėjimas nuo laparoskopijos prie laparotomijos.

5.2. Laparoskopinių manipuliacijų įtaka hemodinamikai

Padidėjęs slėgis pilvo ertmėje taikant pneumoperitoneumą gali paveikti CO vertę dviem būdais: viena vertus, jis prisideda prie kraujo „išspaudimo“ iš pilvo organų ir apatinės tuščiosios venos į širdį, kita vertus, į kraujo kaupimąsi apatinės galūnės po to reguliariai mažėja venų grįžimas. Šio ar kito poveikio paplitimas priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo intraabdominalinio slėgio dydžio. Pastebėta, kad padėtis, priešinga Trendelenburgo pozicijai, prisideda prie rimtesnių hemodinaminių pokyčių vystymosi, nes šiuo atveju aukšto intraabdominalinio slėgio įtaką lydi gravitacinis poveikis kraujo grįžimui į širdį. reguliariai vystosi venų perkrova periferijoje ir ryškus kairiojo skilvelio išankstinio krūvio sumažėjimas ir SV. Priešingai, Trendelenburgo padėtis yra palanki tinkamų CO reikšmių palaikymui, nes prisideda prie veninio grįžimo normalizavimo ir kartu padidina centrinio kraujo tūrį pneumoperitocheum sąlygomis.

Pneumoperitoneumo įvedimas prisideda prie periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo dėl suspaudimo iš arteriolių išorės, ypač iš splanchninio baseino. Padidėjęs iki tam tikro lygio slėgis pilvo ertmėje gali sukelti aortos suspaudimą. Taip pat labai kenčia inkstų kraujotaka.

Be minėtų veiksnių, hipoksemija, hiperkapnija ir kvėpavimo takų acidozė turi tam tikrą poveikį hemodinamikai. Viena vertus, CO2, tiesiogiai veikdamas kraujagyslių sienelę, sukelia kraujagyslių išsiplėtimą, o tai kompensuoja periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimą. Kita vertus, tiek hipoksemija, tiek kraujo pH sumažėjimas stimuliuoja simpatinę antinksčių sistemą, todėl

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

stiprus katecholaminų išsiskyrimas. Visa tai gali sukelti CO padidėjimą, periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, kraujospūdį, tachikardijos išsivystymą, širdies aritmijas ir net širdies sustojimą.

Esant dideliems kraujotakos sistemos sutrikimams, visi specialistai rekomenduoja pašalinti pneumoperitoneumą ir pereiti prie laparotomijos.

Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas laparoskopinių operacijų metu sukuria prielaidas gastroezofaginio regurgitacijai, o po to rūgštaus skrandžio turinio aspiracijai. Šios komplikacijos rizika ypač didelė pacientams, sergantiems gastropareze, išvarža stemplės anga diafragma, nutukimas, pylorinio skrandžio obstrukcija, ambulatoriniams ligoniams ir vaikams (dėl mažesnio skrandžio turinio pH ir didesnio pastarojo santykio su kūno svoriu). Tikėtina, kad didelė gastroezofaginio refliukso ir po jos aspiracijos atsiradimo tikimybė riboja gerklų kaukės, kuri šiuo metu plačiai naudojama laparoskopinėje chirurgijoje, naudojimą.

Siūlomos šios prevencinės priemonės nuo regurgitacijos:

1. Metoklopramido vartojimas prieš operaciją (10 mg per burną arba į veną)

rivenno), kuris padidina skrandžio širdies sfinkterio tonusą ir H2 toro bloką, mažinantį skrandžio turinio rūgštingumą.

2. Priešoperacinis skrandžio plovimas, po kurio įrengiamas skrandžio vamzdelis (po trachėjos intubacijos); zondo buvimas skrandyje, be to, apsaugo nuo skrandžio sužalojimo taikant pneumoperitoneumą ir pagerina chirurgų chirurginio lauko vizualizaciją.

3. Trachėjos intubacija yra privaloma ir pageidautina, kad endotrachėjinis vamzdelis būtų manžetais.

Viena pavojingiausių, mirtinų letenų komplikacijų

Roskopinė chirurgija yra dujų embolija. CO2 greitai absorbuojamas per pilvaplėvę ir absorbuojamas į splanchninius kraujagysles. Kadangi jis labai gerai tirpsta kraujyje, nedidelis jo kiekis patenka į kraują

srovė praeina be matomų komplikacijų. Didžiulė CO2 absorbcija sukelia dujų emboliją.

Būtinos sąlygos CO2 embolijai išsivystyti:

1. Sumažėjusi splanchninė kraujotaka, kuri stebima esant aukštam intraabdominaliniam slėgiui.

2. Dėl chirurginės traumos atsivėrusių venų kraujagyslių buvimas. Klinikiniai požymiai dujų embolija yra reikšmingas kraujospūdžio sumažėjimas, širdies ritmo sutrikimai, naujų širdies ūžesių atsiradimas, cianozė,

plaučių edema, padidėjęs ETC02 lygis, t.y. yra dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo vystymosi vaizdas plaučių hipertenzijos ir hipoksemijos fone. Dėl ankstyva diagnostika Dėl šios komplikacijos reikia atidžiai stebėti EKG, kraujospūdį, širdies garsus ir ETC02.

Diagnozuojant dujų emboliją reikia atsiminti, kad kolapsas gali būti stebimas ir su kraujavimu, embolija plaučių arterija, miokardo infarktas, pneumotoraksas, pneumomediastinum, didelis intraabdominalinis spaudimas, ryškūs vagaliniai refleksai.

Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu

5.3. Pagalbinės anestezijos priemonės pasirinkimas

Su vaikais dirbantys anesteziologai atkreipia dėmesį į tai, kad pacientams, kuriems planuojama atlikti laparoskopinę intervenciją, reikia atidžiai rinkti anamnezę. Absoliuti tokių operacijų kontraindikacija yra pluoštinė plaučių displazija.

Kontraindikacijos neatidėliotinai laparoskopijai vaikams:

1. Koma.

2. Dekompensuotas širdies nepakankamumas.

3. Dekompensuotas kvėpavimo nepakankamumas.

4. Sunkūs kraujavimo sutrikimai (greito tyrimo vertė mažesnė nei 30%, reikšmingai pailgėja kraujavimo laikas).

5. Ribinės sąlygos, kai laparoskopija gali sukelti minėtas komplikacijas.

Vis dar diskutuojama apie įvairių vietinės anestezijos metodų taikymą su išsaugotu spontanišku suaugusiųjų kvėpavimu. Pediatrinėje praktikoje šis metodas yra nepriimtinas, nes sąmoningam vaikui neįmanoma ir netikslinga atlikti epidurinę anesteziją ar dvišalę tarpšonkaulinę blokadą. Epidurinės anestezijos taikymas kaip sudėtinės anestezijos dalis, nepaisant kai kurių privalumų, dažnai lydi hemodinamikos sutrikimų, neapsaugo nuo nervinio nervo dirginimo (C1N-Cv), pykinimo ir vėmimo pooperaciniu laikotarpiu.

Bendrosios endotrachėjinės anestezijos privalumai:

1. Chirurgų darbo sąlygų gerinimas visiškai atpalaiduojant raumenis ir turint skrandžio zondą. Gili paciento sedacija leidžia lengvai nustatyti jam norimą padėtį.

2. Trachėjos intubacija suteikia nemokamą praeinamumą kvėpavimo takai ir apsaugo nuo aspiracijos (kai pripučiama endotrachėjinio vamzdelio manžetė).

3. Širdies ir plaučių pokyčiai, kuriuos sukelia CO injekcija 2 į pilvo ertmę gali būti pašalintas palaikant tinkamą ventiliaciją, deguonies tiekimą ir cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV).

Bendrajai endotrachėjinei anestezijai skirtingi specialistai siūlo daugybę įvairių schemų, kurios, kaip taisyklė, nedaug skiriasi nuo bendrosios anestezijos metodų įprastinėje. chirurginės intervencijos. Sukaupta patirtis ir vaikų laparoskopinių operacijų skausmo malšinimo ypatybių tyrimai leidžia suformuluoti tokias praktines anestezijos įgyvendinimo vaikų klinikoje rekomendacijas.

Premedikacija. Premedikacijos tikslais vaikams į raumenis įšvirkščiama 0,1% atropino 0,01 mg / kg, 0,5% Relanium 0,35 mg / kg vaikams nuo 1 iki 3 metų, 0,3 mg / kg 4-8 metų vaikams ir 0,2-0,3 mg/kg vyresnio amžiaus pacientams. Diferencijavimas atsiranda dėl mažesnio jaunesnio amžiaus pacientų jautrumo ataraktikai. Jei anamnezėje yra alergijos požymių, premedikacija apima difenhidraminą arba suprastiną, kurio dozė yra 0,3–0,5 mg / kg.

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

Anestezijos pasirinkimas lieka anesteziologui. Tradiciškai vaikų klinikose plačiai taikoma inhaliacinė anestezija, naudojant halotaną (halotaną, narkotaną). Šis halogenintas anestetikas yra toks populiarus dėl greito bendrosios nejautros įvedimo ir greito pabudimo, užtikrinančio pakankamą anestezijos gylį ir kontrolę. Fluorotanas naudojamas pagal tradicinę schemą, laikantis minimalios pakankamos anestetikų koncentracijos įkvėptame mišinyje. Naudoti derinį su azoto oksidu (N02) leidžiama tik anestezijos sukėlimo stadijoje. Ateityje, atsižvelgiant į N2 0 gebėjimą aktyviai kauptis fiziologinėse ir patologinėse kūno ertmėse ir galimą hipoksinį poveikį, ventiliacija turėtų būti atliekama esant 100% Og.

Ryškus kardiodepresinis halotano poveikis pasireiškia CO sumažėjimu, atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimu ir kraujospūdžio sumažėjimu. Nuo modernaus ir prieinamo vaistai anestezijai diprivanas ir midazolamas buvo pasirinkti kaip alternatyvūs vaistai halotanui, kurie nesukelia tokio ryškaus šalutinio poveikio.

Midazolamas, susintetintas 1976 m., yra vienas iš daugelio benzodiazepinų grupės atstovų. Jis turi savybę greitai prisijungti prie GABAerginių ir benzodiazepinų receptorių. Dėl to po kelių (5-10) minučių po injekcija į raumenis išsivysto greitas paciento psichomotorinis slopinimas, o įvado pabaigoje greitai grįžta įprasta veikla. Reikėtų pažymėti ryškų anksiolitinį, raminamąjį ir prieštraukulinį poveikį bei mažą midazolamui būdingą alergiškumą,

a taip pat tai, kad naudojant jį, yra reikšmingas antero

ir retrogradinė amnezija. Šis vaistas teigiamai lyginamas su halotanu, turinčiu minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių bei Kvėpavimo sistema. Atliekama indukcinė anestezija į veną midazolamas(0,3-0,4 mg/kg 1-3 metų vaikams, 0,2-0,25 mg/kg 4-8 metų vaikams, 0,1-0,15 mg/kg 9-14 metų vaikams) deriniai su fentanilio frakcionavimu į veną ir raumenų relaksantai. Palaikomasis laikotarpis yra nuolatinė midazolamo infuzija 0,3–0,4 mg / kg per valandą kartu su fentanilio ir raumenis atpalaiduojančių preparatų skyrimu į veną. Midazolamo įvedimas sustabdomas likus 8-12 minučių iki anestezijos pabaigos.

Diprivanas (propofolis) yra panašus į benzodiazepinų veikimo mechanizmą. Jo pranašumai apima:

1. Greitas hipnotizuojantis poveikis.

2. Aukštas medžiagų apykaitos greitis.

3. Minkštas atkūrimo laikotarpis.

Šios savybės užtikrina vis platesnį „dipriv in“ pasiskirstymą klinikinė praktika. Kaip ir dauguma anestetikų, Diprivan veikia kvėpavimo funkciją, sukeldamas spontanišką kvėpavimo slopinimą anestezijos sukėlimo stadijoje. Vaistas gali sukelti hipotenziją dėl bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimo. Įvedus diprivaną kliniškai veiksminga doze, paprastai sumažėja širdies susitraukimų dažnis, o tai paaiškinama vagotoniniu vaisto poveikiu ir

Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu

vaišinasi prevenciškai skiriant atropiną arba metaciną. Indukcinė anestezija atliekama į veną leidžiant 2,5 mg/kg Diprivan. Palaikomasis laikotarpis yra nuolatinė diprivano infuzija 8-12 mg / kg per valandą kartu su daliniu fentanilio ir raumenų relaksantų skyrimu. Diprivan įvedimas sustabdomas likus 6-10 minučių iki anestezijos pabaigos.

5.4. Dirbtinė plaučių ventiliacija, infuzinė terapija

ir stebėjimas

IVL. Užtikrinti tinkamą dujų mainus galima tik naudojant mechaninę ventiliaciją hiperventiliacijos režimu. Vėdinimo režimu su pertraukiamu teigiamu slėgiu potvynio tūris apskaičiuojamas pagal Radfordo nomogramą. Kvėpavimo dažnis atitinka amžiaus normą. Įkvėpimo slėgis kiekvienam pacientui nustatomas priklausomai nuo amžiaus ir individualių savybių 14-22 mbar diapazone. Iškvėpimo slėgis 0. Uždėjus pneumoperitoneumą minutinė ventiliacijos apimtis padidėja 30-35 % ir dėl padažnėjusio kvėpavimo tūrio ir kvėpavimo dažnio.

Visiems pacientams po trachėjos intubacijos rekomenduojama įstatyti zondą į skrandį ir kateterizuoti šlapimo pūslę. Tai ne tik užkerta kelią pavojingų komplikacijų(skrandžio turinio aspiracija, tuščiavidurių organų perforacija trokaru), bet ir pagerina chirurgų operatyvinio lauko vizualizavimą.

infuzinė terapija. Priverstinės infuzijos apkrovos režimo naudojimas leidžia užkirsti kelią hemodinamikos sutrikimams, kuriuos sukelia santykinė hipovolemija, kurią sukelia pneumoperitoneumas. Intraveninė infuzija gali būti atliekama kristaloidiniais tirpalais (pvz., Inosteril iš Frisenius). Jei reikia koreguoti intraoperacinį kraujo netekimą, atliekama infuzinė-transfuzinė terapija. Tokiais atvejais naudojama vienos grupės šviežiai šaldyta plazma, plazmos protektoriai (reopoligliukinas, poligliucinas), polijoniniai kristaloidiniai tirpalai, 5-10% gliukozės tirpalai. Jei Hb reikšmė mažesnė nei 100 g/l, o SH mažesnė nei 30%, rekomenduojama perpilti vienos grupės eritrocitų masę.

Tyrimai parodė, kad, nepaisant pasirinkto anestetiko, standartinė infuzinė terapija (8-10 ml/kg per valandą planinių operacijų metu ir 12-14 ml/kg per valandą skubiosioms operacijoms) neapsaugo nuo santykinės hipovolemijos išsivystymo. sukeltas kraujo persiskirstymo į periferiją su venų grįžimo sumažėjimu, CO ir insulto tūrio sumažėjimu po pneumoperitoneumo įvedimo. Šiai būklei ištaisyti taikoma tokia infuzinės terapijos schema. Nuo periferinės venos kateterizavimo operacinėje iki pneumoperitoneumo įvedimo momento, infuzijos greitis turi būti 10-15 ml / kg per valandą planinių operacijų ir 15-28 ml / kg per valandą skubios operacijos atveju. Įpūtus dujas į pilvo ertmę, infuzijos greitį patartina sumažinti iki 10-12 ml/kg per valandą.