Chirurgija koronarinė ligaŠirdis išgyveno kelis vystymosi etapus. Pirmasis yra simpatijos skyriuje nervų sistema, kurio tikslas – nutraukti skausmo plitimo kelius ir pašalinti vainikinių kraujagyslių spazmą. Tai chirurginis farmakoterapijos tęsinys.

Taip pat naudojama retrosterninė novokaino blokada, žvaigždinio gangliono (C8 ir T1) pašalinimas – stelektomija.

Kitas koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo vystymosi etapas yra netiesioginiai miokardo revaskuliarizavimo metodai, prie jo susiuvant perikardą (Thompson), skeletines peles (Beck) ir omentumą (O'Shaughnessy). Šios operacijos taip pat neveiksmingos, nes po to atsiranda bet koks sukibimas tarp organų kraujagyslių stadija(raudonas randas) tampa avaskulinis (baltas randas).

Chirurginis gydymas tapo priešakyje kovojant su koronarine širdies liga po to, kai Favalloro atliko pirmąsias operacijas 1958 m. vainikinių arterijų šuntavimas (ACS), taip pradėdamas tiesioginių vainikinių kraujagyslių rekonstrukcinių operacijų stadiją. Prieš šio metodo sukūrimą praktikoje buvo pradėtas taikyti kompleksinis tyrimo metodas – selektyvioji koronarinė angiografija, leidžianti nustatyti vainikinių arterijų susiaurėjimo vietas. Koronarinės angiografijos dėka buvo nustatyta, kad šių kraujagyslių pažeidimai yra ne difuziniai, o segmentiniai, todėl juos galima apeiti.

CABG principas yra paprastas: tarp kylančiosios aortos ir vainikinės kraujagyslės distaliau nuo siaurėjimo vietos dedamas šuntas. Šuntas gali būti autovena, autoarterija. ksenografas, implantas. Šiuo metu vainikinių arterijų šuntavimas laikomas neatidėliotina ūminio miokardo infarkto operacija. Laiku atlikta operacija gali užkirsti kelią miokardo nekrozei arba žymiai sumažinti jos plotą. Jei reikia, galima įdėti kelis šuntus.

Krūtinės ląstos vainikinių arterijų šuntavimo operacija. Sankt Peterburgo karo medicinos akademijos profesorius Kolesovas pasiūlė alternatyvią CABG operaciją – iš galo į šoną anastomozę, kuri taikoma tarp vidinės krūtinės ląstos arterijos ir vainikinio kraujagyslės. Operacija yra mažiau efektyvi, tačiau turi savo privalumų. Pirma, vietoj dviejų taikoma viena anastomozė. Antra, galima išvengti pavojingo operacijos etapo refleksogeninėje aortos srityje. Trečia, operacija apsaugo nuo šunto randų susidarymo, nes jis yra prijungtas prie kūno.

Chirurginis sutrikimų gydymas širdies ritmas . Kaip širdies laidumo sistemos dalis, skaidulų, perduodančių impulsus, skaičius mažėja su amžiumi. ir procentas didėja jungiamasis audinys. Jei širdies laidumo sistemos elementai patenka į nepalankias sąlygas (IŠL, infarktas), tai šis procesas paspartėja ir sukelia širdies ritmo sutrikimus. Yra skersinė ir išilginė atrioventrikulinė blokada. Esant skersinei blokadai, sutrinka ryšys tarp sinoatrialinės ir atrioventrikulinės laidumo sistemos dalių. Galima nepilna blokada, kai skilvelių susitraukimai iškrenta tam tikru dažniu (Adams-Stokes sindromas), ir visiška (skersinė blokada). Esant skersinei blokadai, prieširdžiai susitraukia įprastu ritmu - 65-80 susitraukimų per 1 minutę (sinusinis ritmas), o skilveliai - 40-50 per 1 minutę dėl antros eilės širdies stimuliatorių.

Išeminės širdies ligos metodai konservatyvus gydymas nėra pakankamai veiksmingi, todėl dažnai tenka griebtis operacijos. Chirurginė intervencija atliekama pagal tam tikras indikacijas. Tinkamas chirurginio gydymo variantas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į daugybę kriterijų, ligos eigos ypatumus ir paciento organizmo būklę.

Chirurginio gydymo indikacijos

Chirurginė intervencija dėl vainikinių arterijų ligos atliekama miokardo revaskuliarizacijai. Tai reiškia, kad operacijos metu atstatomas kraujagyslinis širdies raumens aprūpinimas krauju ir kraujotaka širdies arterijomis, įskaitant jų šakas, kai kraujagyslių spindis susiaurėja daugiau nei 50 proc.

Pagrindinis operacijos tikslas – pašalinti aterosklerozinius pokyčius, sukeliančius koronarinį nepakankamumą. Ši patologija yra bendra priežastis mirties (10 proc. visų gyventojų).

Jei būtina chirurginė intervencija, atsižvelgiama į vainikinių arterijų pažeidimo laipsnį, gretutinių ligų buvimą, gydymo įstaigos technines galimybes.

Operacija būtina, jei yra šie veiksniai:

  • patologija miego arterija;
  • sumažėjusi miokardo susitraukimo funkcija;
  • ūminis širdies nepakankamumas;
  • vainikinių arterijų aterosklerozė;
  • daugybiniai vainikinių arterijų pažeidimai.

Visos šios patologijos gali lydėti išeminę širdies ligą. Chirurginė intervencija būtina norint pagerinti gyvenimo kokybę, sumažinti komplikacijų riziką, atsikratyti kai kurių ligos apraiškų ar jas sumažinti.

Chirurginė intervencija neatliekama ankstyvose stadijose po miokardo infarkto, taip pat esant sunkiam širdies nepakankamumui (III stadija, II stadija vertinama individualiai).

Visos IHD operacijos suskirstytos į 2 dideles grupes – tiesiogines ir netiesiogines.

Tiesioginės vainikinių arterijų ligos operacijos

Labiausiai paplitę ir veiksmingiausi tiesioginės revaskuliarizacijos metodai. Tokia intervencija reikalauja ilgalaikės reabilitacijos, vėlesnės vaistų terapijos, tačiau daugeliu atvejų atkuriama kraujotaka ir pagerėja širdies raumens būklė.

Vainikinių arterijų šuntavimas

Technika yra mikrochirurginė ir apima dirbtinių indų - šuntų naudojimą. Jie leidžia atkurti normalią kraujotaką iš aortos į vainikines arterijas. Vietoj pažeistos kraujagyslių srities kraujas judės išilgai šunto, tai yra, bus sukurtas naujas aplinkkelis.

Kaip vyksta operacija, galite suprasti žiūrėdami šį animuotą vaizdo įrašą:

Vainikinių arterijų šuntavimo operacija gali būti atliekama plakančiai ar neveikiančiai širdžiai. Pirmoji technika yra sunkiau atliekama, tačiau sumažina komplikacijų riziką ir pagreitina pasveikimą. Operuojant neveikiančią širdį, naudojamas širdies-plaučių aparatas, kuris laikinai atliks organo funkcijas.

Taip pat galima atlikti operaciją endoskopinis metodas. Šiuo atveju pjūviai daromi minimaliai.

Vainikinių arterijų šuntavimas gali būti krūties-koronarinis, autoarterinis arba autoveninis. Šis skirstymas pagrįstas naudojamų šuntų tipu.

Sėkmingai atlikus operaciją, prognozė yra palanki. Šis metodas turi keletą patrauklių pranašumų:

  • kraujotakos atkūrimas;
  • galimybė pakeisti kelias paveiktas vietas;
  • reikšmingas gyvenimo kokybės pagerėjimas;
  • gyvenimo trukmės padidėjimas;
  • krūtinės anginos priepuolių nutraukimas;
  • sumažinta miokardo infarkto rizika.

Vainikinių arterijų šuntavimas patrauklus dėl galimybės vienu metu naudoti kelias arterijas sergant stenoze, ko neleidžia dauguma kitų metodų. Ši technika skirta didelės rizikos grupės pacientams, ty sergantiems širdies nepakankamumu, diabetas, vyresni nei 65 metų amžiaus.

Galbūt vainikinių arterijų šuntavimo naudojimas esant sudėtingai koronarinės širdies ligos formai. Reiškia sumažėjusią kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, kairiojo skilvelio aneurizmą, mitralinis nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas.

Vainikinių arterijų šuntavimo trūkumai yra galimos komplikacijos. Operacijos metu arba po jos yra rizika:

  • kraujavimas;
  • širdies smūgis;
  • trombozė;
  • šunto susiaurėjimas;
  • žaizdos infekcija;
  • mediastenitas.

Vainikinių arterijų šuntavimas nesuteikia nuolatinio poveikio. Šuntai paprastai trunka 5 metus.

Ši technika dar vadinama Demikhovo-Kolesovo operacija ir laikoma auksiniu standartu vainikinių arterijų šuntavimo chirurgijoje. Pagrindinis jo skirtumas yra vidinės pieno arterijos, kuri tarnauja kaip natūralus aplinkkelis, naudojimas. Šiuo atveju iš šios arterijos į vainikinę kraujagyslę sukuriamas kraujo tekėjimo aplinkkelis. Sujungimas atliekamas žemiau stenozės vietos.

Prieiga prie širdies suteikiama atliekant vidurinę sternotomiją, kartu su tokiomis manipuliacijomis imamas autoveninis transplantatas.

Pagrindiniai šios operacijos pranašumai yra šie:

  • pieno arterijų atsparumas aterosklerozei;
  • pieno arterijos, kaip aplinkkelio, patvarumas (prieš veną);
  • venų varikozės ir vožtuvų nebuvimas vidinėje pieno arterijoje;
  • krūtinės anginos, infarkto, širdies nepakankamumo pasikartojimo rizikos mažinimas, pakartotinės operacijos poreikis;
  • kairiojo skilvelio pagerėjimas;
  • pieno arterijos gebėjimas padidinti skersmenį.

Pagrindinis krūties ir vainikinių arterijų šuntavimo operacijos trūkumas yra technikos sudėtingumas. Vidinę pieno arteriją sunku izoliuoti, be to, ji turi mažą skersmenį ir ploną sienelę.

Atliekant krūties vainikinių arterijų šuntavimą, kelių arterijų revaskuliarizacijos galimybė yra ribota, nes yra tik 2 vidinės krūties arterijos.

Vainikinių arterijų stentavimas

Ši technika vadinama intravaskuliniu protezavimu. Operacijos tikslais naudojamas stentas, kuris yra metalinis tinklelio rėmas.

Operacija atliekama per šlaunies arterija. Jame daroma punkcija ir per kreipiamąjį kateterį įvedamas specialus balionas su stentu. Balionas išplečia stentą, atstatomas arterijos spindis. Stentas dedamas priešais aterosklerozinę plokštelę.

Šiame animuotame vaizdo įraše aiškiai parodyta, kaip montuojamas stentas:

Dėl to, kad operacijos metu naudojamas balionas, ši technika dažnai vadinama balionine angioplastika. Baliono naudojimas yra neprivalomas. Kai kurių tipų stentai plečiasi savaime.

Dauguma moderni versija- pastoliai. Tokios sienos turi biologiškai tirpią dangą. Vaistas išleidžiamas per kelis mėnesius. Jis gydo vidinį indo apvalkalą ir apsaugo nuo jo patologinio augimo.

Ši technika patraukli su minimalia trauma. Kiti stentavimo privalumai:

  • žymiai sumažėja pakartotinės stenozės rizika (ypač naudojant vaistus išskiriančius stentus);
  • kūnas atsigauna daug greičiau;
  • normalaus pažeistos arterijos skersmens atkūrimas;
  • neprivaloma bendroji anestezija;
  • suma galimos komplikacijos minimumas.

Yra keletas vainikinių arterijų stentavimo trūkumų. Jie susiję su operacijos kontraindikacijų buvimu ir jos įgyvendinimo sudėtingumu, jei induose yra kalcio nuosėdų. Pakartotinės stenozės rizika nėra visiškai atmesta, todėl pacientas turi gauti profilaktinis.

Stentavimo naudojimas nėra pateisinamas esant stabiliai koronarinės širdies ligos eigai, tačiau yra skirtas jos progresavimui arba įtarus miokardo infarktą.

Vainikinių arterijų autoplastika

Ši technika yra palyginti jauna medicinoje. Tai apima savo kūno audinių naudojimą. Venos yra šaltinis.

Ši operacija taip pat vadinama autoveniniu manevravimu. Paviršinės venos dalis naudojama kaip šuntas. Šaltinis gali būti blauzdos arba šlaunys. Veiksmingiausia vainikinių arterijų pakeitimui yra kojų vena.

Tokios operacijos atlikimas reiškia dirbtinės cirkuliacijos sąlygas. Sustojus širdžiai, atliekama vainikinės lovos peržiūra ir taikoma distalinė anastomozė. Tada atkuriama širdies veikla ir atliekama šunto su aorta proksimalinė anastomozė, o jo šoninis išspaudimas.

Ši technika patraukli dėl mažo traumavimo, palyginti su susiūtais kraujagyslių galais. Naudotos venos sienelė palaipsniui atstatoma, o tai užtikrina maksimalų transplantato ir arterijos panašumą.

Metodo trūkumas yra tas, kad jei reikia pakeisti didelę indo dalį, įdėklo galų spindis skiriasi skersmeniu. Operacijos technikos ypatybės šiuo atveju gali sukelti turbulentinį kraujo tekėjimą ir kraujagyslių trombozę.

Vainikinių arterijų išsiplėtimas balionu

Šis metodas pagrįstas susiaurėjusios arterijos išplėtimu specialiu balionu. Jis įvedamas į norimą vietą naudojant kateterį. Ten balionas pripučiamas, pašalinama stenozė. Šis metodas dažniausiai naudojamas 1-2 kraujagyslių pažeidimams gydyti. Jei stenozės vietų yra daugiau, tuomet tinkamesnė vainikinių arterijų šuntavimo operacija.

Visa procedūra vyksta kontroliuojant rentgeno spinduliais. Butelį galima užpildyti kelis kartus. Dėl liekamosios stenozės laipsnio atliekama angiografinė kontrolė. Po operacijos skiriami antikoaguliantai ir antitrombocitai, kad būtų išvengta trombozės išsiplėtusioje kraujagyslėje.

Pirma, koronarinė angiografija atliekama standartiniu būdu naudojant angiografinį kateterį. Vėlesnėms manipuliacijoms naudojamas kreipiamasis kateteris, būtinas dilatacijos kateteriui atlikti.

Balioninė angioplastika yra pagrindinis pažengusios koronarinės širdies ligos gydymo būdas ir veiksminga 8 atvejais iš 10. Ši operacija ypač tinkama, kai stenozė atsiranda mažose arterijos vietose, o kalcio nuosėdos yra nežymios.

Chirurginė intervencija ne visada leidžia visiškai atsikratyti stenozės. Jei kraujagyslės skersmuo yra didesnis nei 3 mm, be balioninio išsiplėtimo galima atlikti vainikinių arterijų stentavimą.

Žiūrėkite balioninės angioplastijos su stentavimu animaciją:

80% atvejų krūtinės angina visiškai išnyksta arba jos priepuoliai pasireiškia daug rečiau. Beveik visiems pacientams (daugiau nei 90 proc.) padidėja fizinio krūvio tolerancija. Pagerina miokardo perfuziją ir kontraktilumą.

Pagrindinis technikos trūkumas yra kraujagyslės okliuzijos ir perforacijos rizika. Tokiu atveju gali prireikti skubios vainikinių arterijų šuntavimo operacijos. Gresia ir kitos komplikacijos – ūminis miokardo infarktas, vainikinės arterijos spazmas, skilvelių virpėjimas.

Anastomozė su gastroepiploine arterija

Ši technika reiškia, kad reikia atidaryti pilvo ertmė. Gastroepiploinė arterija išskiriama riebaliniame audinyje, o jos šoninės šakos nukerpamos. Distalinė arterijos dalis nupjaunama ir pernešama į perikardo ertmę norimą plotą.

Šio metodo pranašumas yra panašus į gastroepiploinių ir vidinių pieno arterijų biologines savybes.

Šiandien ši technika yra mažiau paklausi, nes ji kelia komplikacijų, susijusių su papildomu pilvo ertmės atidarymu, riziką.

Šiuo metu ši technika retai naudojama. Pagrindinė jo indikacija yra plačiai paplitusi aterosklerozė.

Operacija gali būti atliekama atviru arba uždaru būdu. Pirmuoju atveju endarterektomija atliekama iš priekinės tarpskilvelinės šakos, kuri užtikrina šoninių arterijų išsiskyrimą. Padaromas maksimalus pjūvis ir pašalinama ateromatinė intima. Susidaro defektas, kuris užsegamas pleistru iš autovenos ir į jį įsiūta vidinė krūtinės arterija (galas į šoną).

Uždarosios technikos objektas dažniausiai yra dešinioji vainikinė arterija. Padaromas pjūvis, apnašos nulupamos ir pašalinamos iš kraujagyslės spindžio. Tada į šią sritį siuvamas šuntas.

Operacijos sėkmė tiesiogiai priklauso nuo vainikinės arterijos skersmens – kuo jis didesnis, tuo prognozė palankesnė.

Šio metodo trūkumai yra techninis sudėtingumas ir didelė vainikinių arterijų trombozės rizika. Taip pat tikėtina, kad kraujagyslė vėl užsikimšusi.

Netiesioginės operacijos dėl vainikinių arterijų ligos

Netiesioginė revaskuliarizacija padidina kraujo tekėjimą į širdies raumenį. Tam naudojamos mechaninės priemonės ir cheminių medžiagų.

Pagrindinis operacijos tikslas – sukurti papildomą kraujo tiekimo šaltinį. Netiesioginės revaskuliarizacijos pagalba atkuriama kraujotaka mažose arterijose.

Tokia operacija atliekama siekiant sustabdyti nervinio impulso perdavimą ir palengvinti arterijų spazmą. Norėdami tai padaryti, nupjaukite arba sunaikinkite simpatinio kamieno nervines skaidulas. Naudojant kirpimo techniką, galima atkurti nervinės skaidulos praeinamumą.

Radikali technika yra nervinio pluošto sunaikinimas elektriniu poveikiu. Šiuo atveju operacija yra labai efektyvi, tačiau jos rezultatai negrįžtami.

Šiuolaikinė simpatektomija yra endoskopinė technika. Jis laikomas po bendroji anestezija ir visiškai saugus.

Tokios intervencijos pranašumai yra gaunamas poveikis - kraujagyslių spazmo pašalinimas, edemos sumažėjimas, išnykimas skausmas.

Simpathektomija netinka esant sunkiam širdies nepakankamumui. Tarp kontraindikacijų taip pat yra daugybė kitų ligų.

Kardiopeksija

Ši technika dar vadinama kardioperikardiopeksija. Perikardas naudojamas kaip papildomas kraujo tiekimo šaltinis.

Operacijos metu gaunama ekstrapleurinė prieiga prie priekinio perikardo paviršiaus. Jis atidaromas, iš ertmės išsiurbiamas skystis ir purškiamas sterilus talkas. Šis metodas vadinamas Thompsono metodu (modifikacija).

Operacija veda prie aseptikos išsivystymo uždegiminis procesasširdies paviršiuje. Dėl to perikardas ir epikardas yra glaudžiai susilieję, atsiveria intrakoronarinės anastomozės ir vystosi ekstrakoronarinės anastomozės. Tai suteikia papildomą miokardo revaskuliarizaciją.

Taip pat yra omentokardiopeksija. Papildomas kraujo tiekimo šaltinis šiuo atveju sukuriamas iš didžiojo omentumo atvarto.

Kitos medžiagos taip pat gali būti kraujo tiekimo šaltinis. Su pneumokardiopeksija tai yra plaučiai, su kardiomiopeksija – krūtinės raumuo, su diafragminiu kardiopeksija – diafragma.

Operacija Weinberg

Šis metodas yra tarpinis tarp tiesioginių ir netiesioginių chirurginių intervencijų sergant koronarine širdies liga.

Miokardo aprūpinimo krauju gerinimas atliekamas implantuojant į jį vidinę krūtinės ląstos arteriją. Naudojamas kraujuojantis distalinis kraujagyslės galas. Jis implantuojamas į miokardo storį. Pirmiausia susidaro intramiokardinė hematoma, o vėliau tarp vidinės krūtinės arterijos ir vainikinių arterijų šakų susidaro anastomozės.

Šiandien tokia operacija dažnai atliekama abipusiai. Norėdami tai padaryti, naudokite transsterninę prieigą, tai yra, mobilizuokite vidinę krūtinės ląstos arteriją.

Pagrindinis šios technikos trūkumas yra tai, kad ji nesuteikia greito poveikio.

Operacija Fieschi

Ši technika leidžia padidinti širdies aprūpinimą krauju, kuris yra būtinas lėtiniam koronariniam nepakankamumui. Ši technika susideda iš dvišalio vidinių krūtinės ląstos arterijų perrišimo.

Perrišimas atliekamas po perikardo diafragmos šaka. Šis metodas padidina kraujotaką visoje arterijoje. Šį poveikį užtikrina padidėjęs kraujo išleidimas į vainikines arterijas, o tai paaiškinama padidėjusiu slėgiu perikardo-diafragminėse šakose.

Revaskuliarizacija lazeriu

Ši technika laikoma eksperimentine, bet gana įprasta. Pacientui daromas pjūvis ant krūtinės, kad prie širdies būtų atneštas specialus laidininkas.

Lazeris naudojamas skylėms miokarde padaryti ir kanalams kraujui patekti. Per kelis mėnesius šie kanalai uždaromi, tačiau poveikis išlieka daugelį metų.

Sukūrus laikinus kanalus, skatinamas naujo laivų tinklo formavimasis. Tai leidžia kompensuoti miokardo perfuziją ir pašalinti išemiją.

Revaskuliarizacija lazeriu patraukli tuo, kad ją galima atlikti pacientams, kuriems yra kontraindikacijų vainikinių arterijų šuntavimui. Paprastai šis metodas reikalingas mažų kraujagyslių ateroskleroziniams pažeidimams.

Lazerinė technika gali būti naudojama kartu su vainikinių arterijų šuntavimu.

Lazerinės revaskuliarizacijos pranašumas yra tas, kad ji atliekama plakančiai širdžiai, tai yra, nereikia širdies ir plaučių aparato. Lazerinė technika patraukli ir dėl minimalios traumos, mažos komplikacijų rizikos ir trumpo atsigavimo laikotarpis. Šios technikos naudojimas pašalina skausmo impulsą.

Reabilitacija po chirurginio IŠL gydymo

Po bet kokios rūšies operacijos būtina keisti gyvenimo būdą. Juo siekiama mitybos, fizinio aktyvumo, poilsio ir darbo režimo, atsikratyti blogi įpročiai. Tokios priemonės būtinos norint pagreitinti reabilitaciją, sumažinti ligos pasikartojimo ir gretutinių ligų išsivystymo riziką.

Išeminės širdies ligos operacija atliekama pagal tam tikras indikacijas. Yra keletas chirurginių metodų, į kuriuos reikia atsižvelgti renkantis tinkamą variantą klinikinis vaizdas liga ir pažeidimo anatomija. Chirurgija nereiškia vaistų terapijos panaikinimo – abu metodai taikomi kartu ir vienas kitą papildo.

Chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas – tai miokardo revaskuliarizacija – sutrikusio aprūpinimo krauju į miokardo sritis atstatymas, taip pat vainikinių arterijų ligos komplikacijų gydymas: širdies aneurizmos, trombozės, vožtuvų nepakankamumas ir kt. Miokardo revaskuliarizacija, kaip ir farmakoterapija išeminė širdies liga, turi tris pagrindinius tikslus: pagerinti ligos prognozę, sumažinti ligos simptomus ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Miokardo revaskuliarizacijos metodai:

tiesioginė (tiesioginė revaskuliarizacija) - kraujo tėkmės atkūrimas natūraliais, jau esamais takais (tai yra vainikinių arterijų);

netiesioginė (netiesioginė revaskuliarizacija) - papildomų kraujotakos takų, aplenkiančių paveiktas arterijas, sukūrimas.

Dažniausias tiesioginės revaskuliarizacijos būdas yra perkutaninė intervencija į vainikines arterijas, netiesioginis – vainikinių arterijų šuntavimas. Kiekvienas revaskuliarizacijos metodas turi savų privalumų ir trūkumų, taip pat indikacijų ir kontraindikacijų. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys vieno ar kito metodo pasirinkimą, yra simptomų sunkumas, pažeidimo pobūdis ir individuali kardiovaskulinė rizika. Chirurginiu požiūriu svarbus veiksnys yra techninės intervencijos atlikimo galimybės, o tai reiškia ne tik reikiamą įrangą, bet ir vainikinių arterijų pažeidimo pobūdį. Be to, rinkdamiesi revaskuliarizacijos metodą, atsižvelkite į lydinčios ligos taip pat paciento noras. Sprendimą dėl vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo poreikio ir metodo dažniausiai kartu priima kardiologai ir kardiochirurgai.

Pagrindinės miokardo revaskuliarizacijos indikacijos:

kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozės atitikmuo - hemodinamiškai reikšminga priekinės tarpskilvelinės arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozė;

hemodinamiškai reikšmingos pagrindinių kraujagyslių stenozės.

Pagrindinės kontraindikacijos miokardo revaskuliarizacijai:

vienos ar dviejų vainikinių arterijų stenozė be ryškaus priekinės tarpskilvelinės arterijos proksimalinio susiaurėjimo, esant lengviems krūtinės anginos simptomams arba nesant tinkamo gydymo vaistais;

ribinės vainikinių arterijų stenozės (išskyrus kairiosios vainikinės arterijos kamieną) ir miokardo išemijos požymių nebuvimas neinvazinio tyrimo metu;

hemodinamiškai nereikšmingos stenozės; didelė perioperacinių komplikacijų ir mirties rizika;

onkologinės ligos (kontraindikacijos vertinamos individualiai, atsižvelgiant į pasirinktą revaskuliarizacijos metodą).

Pastaba

Į aukščiau išvardytas kontraindikacijas paprastai atsižvelgiama atliekant perkutanines intervencijas į vainikines arterijas ir atliekant vainikinių arterijų šuntavimo operaciją. Tačiau kitiems revaskuliarizacijos metodams, tokiems kaip lazeris, kai kurios kontraindikacijos, atvirkščiai, tampa indikacijomis.

Perkutaninės intervencijos į vainikines arterijas

Perkutaninių intervencijų į vainikines arterijas įdiegimas praktikoje atvėrė naują medicinos šaką – invazinę kardiologiją. Nuo 1977 m., kai A. Gruentzigas pirmą kartą atliko vainikinių arterijų kateterinį išsiplėtimą, tokių operacijų skaičius auga ir per metus, naujausiais duomenimis, siekia per 1 mln. Šis vainikinių arterijų ligos gydymo metodas nereikalauja ilgalaikės hospitalizacijos, jis atliekamas taikant vietinę nejautrą, o tai žymiai sumažina gydymo ir reabilitacijos laiką.

Naujų technologijų kūrimas šioje srityje leido atlikti manipuliacijas vainikinių arterijų srityje, kontroliuojant intravaskulinį ultragarsą, o tai žymiai pagerina intervencijos kokybę ir sumažina perioperacinių komplikacijų galimybę.

Perkutaninės intervencijos į vainikines arterijas apima šias pagrindines manipuliacijas, kurios atkuria kraujotaką per paveiktas arterijas:

vainikinių arterijų balioninė angioplastika;

vainikinių arterijų endoprotezų keitimas (stentavimas);

tiesioginis intravaskulinis poveikis aterosklerozinėms plokštelėms.

Koronarinių arterijų balioninė angioplastika

Metodas susideda iš kateterio baliono pripūtimo vainikinių arterijų stenozės srityje.

Vainikinių arterijų endoprotezavimas (stentavimas).

Atlikus pažeistos arterijos srities angioplastiką, šioje srityje įrengiamas endoprotezas - stentas, kuris yra metalinis perforuotas vamzdelis (cilindras), sulankstytu būdu įkišamas į kraujagyslės spindį ir išdėstomas tikslinėje vietoje. . Stentas savo pavadinimą skolingas anglų odontologui C. Stentui, kuris pirmasis jį sukūrė ir panaudojo praktiškai.

Stentas yra mechaninė kliūtis stenozei, spaudžia angioplastikos metu susisluoksniavusią arterijos intimą, išplečiant arterijos spindį labiau nei atliekant angioplastiką.

Stentų naudojimas žymiai pagerina gydymo rezultatus, sumažina nepageidaujamų operacijos baigčių riziką: vainikinių arterijų restenozė stebima 30% rečiau nei atliekant angioplastiką, todėl sumažėja kartotinės tikslinės arterijos revaskuliarizacijos poreikis.

Tiesioginis poveikis aterosklerozinėms plokštelėms

Norint tiesiogiai paveikti aterosklerozinę apnašą, naudojami įvairūs intravaskuliniai metodai: deginimas lazeriu, naikinimas specialiais grąžtais, apnašų pjovimas aterotominiu kateteriu ir kt.

Perkutaninių intervencijų į vainikines arterijas indikacijos:

hemodinamiškai reikšmingos vienos ar kelių vainikinių arterijų stenozės, prieinamos kateterio technologijoms;

trumpalaikio recepto vainikinių arterijų okliuzija (iki 3–6 mėn.);

sumažėjęs vainikinių arterijų šuntavimo transplantatų praeinamumas;

ūminis koronarinis sindromas (po nesėkmingos trombolizės arba vietoj jos).

Kontraindikacijos perkutaninėms intervencijoms:

kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimas, kai pirmenybė teikiama vainikinių arterijų šuntavimui (tačiau kai kuriose klinikinėse situacijose gali būti atlikta angioplastika ir kamieno stentavimas);

ribotos techninės galimybės, pavyzdžiui, stentų nebuvimas ir galimas poreikis juos naudoti;

pažeidimo anatominiai ypatumai – išsiplėtę sąkandiai, stiprus kalcifikacija, difuziniai vainikinių arterijų pažeidimai;

kairiojo skilvelio aneurizma, kuriai reikalingas chirurginis gydymas, ypač kartu su intrakardine tromboze; Kontraindikacijos koronarinei angiografijai.

Perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų privalumai

Trumpesnis reabilitacijos laikotarpis, lyginant su vainikinių arterijų šuntavimu, dėl pilvo operacijos nebuvimo ir dirbtinės kraujotakos poreikio, dėl to su jomis susijusių komplikacijų.

Esant sėkmingoms intervencijoms, jų greitas klinikinis veiksmingumas yra didelis: sumažėja traukulių dažnis, iki visiško išnykimo, sumažėja krūtinės anginos funkcinė klasė, pagerėja miokardo susitraukimo funkcija, o tai kartu sumažina traukulių tūrį. gydymas vaistais, padidėjęs fizinio aktyvumo toleravimas ir geresnė pacientų gyvenimo kokybė.

Perkutaninių koronarinių intervencijų trūkumai

Šiuo metu lieka neišspręstas vainikinių arterijų ligos pasikartojimo prevencijos klausimas po perkutaninių intervencijų. Įvairių šaltinių duomenimis, per 6 mėnesius po operacijos pasikartojimo dažnis svyruoja nuo 32 iki 40%. Restenozė atsiranda dėl lygiųjų raumenų ląstelių dauginimosi angioplastikos ir (arba) kraujagyslių trombozės srityje. Recidyvų (restenozės ir tikslinių vainikinių arterijų reokliuzijos) dažnį žymiai sumažina vainikinių arterijų endoprotezavimas (stentavimas), ypač vaistus išskiriantys stentai (paklitakselis, sirolimuzas, everolimuzas ir kt.), neleidžiantys proliferacijai ir trombų susidarymui.

Išlieka pakankamai ilgo antitrombocitinės terapijos poreikis.

Ilgalaikiai perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų rezultatai: perkutaninės intervencijos turi pranašumą prieš vainikinių arterijų ligos farmakoterapiją kelerius metus po intervencijos. Laikui bėgant skirtumai išnyksta.

vainikinių arterijų šuntavimo operacija

Metodas susideda iš naujų kraujo tėkmės takų (šuntų) sukūrimo, aplenkiant vainikinės arterijos stenozinę dalį. Distalinis šunto galas susiuvamas prie vainikinės arterijos, esančios žemiau stenozuojančios srities (distalinė anastomozė), proksimalinis galas – tiesiai į aortą (proksimalinė anastomozė).

Šuntavimui naudojami venų (autovenų) ir arterijų (vidinės pieno arterijų, radialinės arterijos, gastroepiploinės, apatinės epigastrinės) transplantatai. Tuo pačiu metu kai kuriems arterijų transplantatams (pavyzdžiui, vidinei pieno arterijai) dažniausiai nereikia sukurti proksimalinės anastomozės - kraujotaka atliekama tiesiai iš arterijos lovos. Arterijos transplantacijos turi pranašumų prieš venų transplantatus: daugelį metų po operacijos jiems praktiškai negresia disfunkcija.

Vainikinių arterijų šuntavimo apimtis nustatoma pagal paveiktų arterijų, aprūpinančių gyvybingą miokardą krauju, skaičių. Kiekviena išeminė sritis turi būti revaskuliarizuota. Pagrindinės arterijos ir stambios pirmos eilės šakos, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 1,5 mm, yra manevruojamos. Kraujo tiekimo atkūrimas poinfarktinės kardiosklerozės zonoje daugeliu atvejų laikomas netinkamu.

Vainikinių arterijų šuntavimas šiuo metu gali būti atliekamas tiek atliekant kardiopulmoninį šuntavimą, tiek be jo, plakant širdžiai. AT pastaraisiais metais Vis labiau plinta vadinamasis mini invazinis šuntavimas naudojant mažas prieigas ir specialias chirurgines technikas, kurios gali žymiai sutrumpinti paciento reabilitacijos laiką ir sumažinti komplikacijų skaičių.

Koronarinio šuntavimo operacijos indikacijos:

su krūtinės angina FC I-II

kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė;

kairiosios vainikinės arterijos stenozės atitikmuo: hemodinamiškai reikšminga priekinės tarpskilvelinės arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozė;

trijų kraujagyslių pažeidimas;

priekinės tarpskilvelinės arterijos proksimalinė stenozė daugiau kaip 70%, izoliuota arba kartu su bet kurios pagrindinės šakos (dešinės vainikinės arterijos arba kairiosios vainikinės arterijos cirkumfleksinės šakos) stenoze;

su krūtinės angina FC III-IV

kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė;

kairiosios vainikinės arterijos stenozės atitikmuo – hemodinamiškai reikšminga priekinės tarpskilvelinės arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozė;

trijų kraujagyslių pažeidimas;

dviejų kraujagyslių liga, kai išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 50%, arba akivaizdi miokardo išemija;

vieno kraujagyslės pažeidimas su dideliu išeminio miokardo plotu;

vaistams atspari krūtinės angina;

papildomos indikacijos

vaistų terapija neužtikrina krūtinės anginos kontrolės;

neinvaziniai metodai rodo platų išeminės zonos paplitimą;

didelė sėkmės tikimybė su priimtina perioperacinių komplikacijų rizika;

paciento sutikimas (jei yra) medicininės indikacijos) prie šio revaskuliarizacijos metodo gavus išsamią informaciją apie komplikacijų riziką.

Kontraindikacijos vainikinių arterijų šuntavimo operacijai:

difuziniai vainikinių arterijų pažeidimai;

socialiniai ir psichologiniai veiksniai;

paciento atsisakymas įsikišti.

Pastabos

1. Vyresnio amžiaus pacientas nėra kontraindikacija, tačiau perioperacinių komplikacijų rizika šios kategorijos pacientams yra didesnė dėl gretutinių ligų.

2. Žymus kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas (FI mažesnis nei 35%, KS galinis slėgis didesnis nei 25 mm Hg) nėra kontraindikacija, tačiau pablogina operacijos prognozę.

3. Buvęs miokardo infarktas nėra kontraindikacija.

Pagrindinės IŠL atkryčių priežastys po vainikinių arterijų šuntavimo: aterosklerozės progresavimas pažeidžiant naujas (neapeitas) vainikines arterijas, taip pat vainikinę lovą, esančią distaliau nuo veikiančio šuntavimo; šunto disfunkcija (dažniausiai veninė).

Vainikinių arterijų šuntavimo operacijos rezultatai

Koronarinio šuntavimo operacija pagerina ligos prognozę tik šiose klinikinėse situacijose:

kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozės buvimas;

trijų pagrindinių vainikinių arterijų proksimalinės stenozės;

dviejų stenozė pagrindinės arterijos, iš kurių viena yra priekinė tarpskilvelinė arterija;

kairiojo skilvelio disfunkcija.

Kitose klinikinėse situacijose vainikinių arterijų šuntavimas neturi pranašumų prieš farmakoterapiją pagal poveikį ligos prognozei, tačiau turi reikšmingų pranašumų gerinant gyvenimo kokybę.

Chirurginio gydymo indikacijos, kai yra kairiojo skilvelio aneurizma: visi pirmiau minėti krūtinės anginos veiksniai kartu su sunkiomis skilvelių aritmijomis; kairiojo skilvelio trombozė; antrojo ir aukštesnio laipsnio širdies nepakankamumas (pagal NYHA).


| |

Chirurginis metodas tapo plačiai paplitęs ir tvirtai pateko į priemonių arsenalą kompleksiškai gydant pacientus, sergančius vainikinių arterijų liga. Idėją sukurti šuntą tarp aortos ir vainikinės kraujagyslės, aplenkiant aterosklerozės pažeistą ir susiaurėjusią sritį, 1962 m. kliniškai įgyvendino Davidas Sabistonas, kuris kaip kraujagyslių protezą panaudojo didžiąją juosmens veną, įveikdamas šuntą tarp aortos. ir vainikinė arterija. 1964 metais Leningrado chirurgas V.I.Kolesovas sukūrė pirmąją anastomozę tarp vidinės krūtinės ląstos arterijos ir kairiosios vainikinės arterijos. Daugybė anksčiau pasiūlytų operacijų, skirtų krūtinės anginai pašalinti, šiuo metu yra istorinės reikšmės (simpatinių mazgų pašalinimas, užpakalinių šaknų perpjovimas nugaros smegenys, vainikinių arterijų periarterinė simpatektomija, skydliaukės pašalinimas kartu su gimdos kaklelio simpatektomija, epikardo skarifikacija, kardioperikardiopeksija, kotelio atvarto susiuvimas prie epikardo, vidinių pieno arterijų perrišimas). Koronarinėje chirurgijoje diagnostikos etape naudojamas visas kardiologijos praktikoje tradiciškai naudojamų diagnostikos metodų (EKG, įskaitant fizinė veikla ir narkotikų testai radiologiniai metodai: organų fluoroskopija krūtinė; radionuklidiniai metodai; echokardiografija, streso echokardiografija). Kairiosios širdies kateterizacija leidžia išmatuoti galutinį diastolinį spaudimą kairiajame skilvelyje, o tai svarbu vertinant jo funkcines galimybes, ypač jei šis tyrimas derinamas su matavimu. širdies išeiga. Kairiojo skilvelio tyrimas leidžia ištirti sienelių judėjimą ir jų kinetiką, taip pat apskaičiuoti kairiojo skilvelio sienelių tūrį ir storį, įvertinti susitraukimo funkciją, apskaičiuoti išstūmimo frakciją. Atrankinė koronarinė angiografija, sukurta ir įdiegta m klinikinė praktika F. Sones 1959 m., skirta objektyviai vainikinių arterijų ir pagrindinių šakų vizualizacijai, jų anatominei ir funkcinei būklei, aterosklerozinio proceso laipsniui ir pobūdžiui tirti, kompensacinė. užstato apyvarta, vainikinių arterijų distalinė lova ir kt. Atrankinė vainikinių arterijų angiografija 90-95% atvejų objektyviai ir tiksliai atspindi vainikinių arterijų anatominę būklę. Indikacijos vainikinių arterijų angiografijai ir kairiojo ventrikulografijai:

  1. Miokardo išemija nustatyta neinvaziniais diagnostikos metodais
  2. Bet kokio tipo krūtinės anginos buvimas, patvirtintas neinvaziniais tyrimo metodais (EKG pokyčiai ramybės būsenoje, testas su dozuotu fiziniu krūviu, kasdienis EKG stebėjimas)
  3. Miokardo infarktas, po kurio buvo poinfarktinė krūtinės angina
  4. Miokardo infarktas bet kurioje fazėje
  5. Planuojamas persodintos širdies vainikinės lovos būklės stebėjimas
  6. Priešoperacinis koronarinės lovos būklės įvertinimas vyresniems nei 40 metų pacientams, sergantiems vožtuvų liga.
Pastaraisiais dešimtmečiais vainikinių arterijų ligai gydyti buvo taikoma miokardo revaskuliarizacija stenozuojančių vainikinių arterijų transluminaliniu balioniniu išsiplėtimu (angioplastika). Metodą į kardiologinę praktiką 1977 metais įdiegė A. Gruntzigas. Angioplastikos indikacija yra hemodinamiškai reikšmingas vainikinės arterijos proksimalinių skyrių pažeidimas (išskyrus ostialines stenozes), kai nėra stipraus kalcifikacijos ir šios arterijos distalinės lovos pažeidimo. Siekiant sumažinti atkryčių dažnį, balioninė angioplastika papildoma specialių trombogeninių karkasinių struktūrų – stentų – implantavimu į stenozės vietą (1 pav.). Būtina sąlyga, norint atlikti vainikinių arterijų angioplastiką, yra pasiruošusios operacinės ir chirurginės komandos, kuri komplikacijų atveju galėtų atlikti skubią vainikinių arterijų šuntavimo operaciją. Šiuo metu chirurginio gydymo indikacijų nustatymo pagrindas yra šie veiksniai:
  1. Klinikinis ligos vaizdas, t.y. krūtinės anginos sunkumas, atsparumas vaistų terapijai.
  2. Koronarinės lovos pažeidimo anatomija: vainikinių arterijų pažeidimo laipsnis ir lokalizacija, paveiktų kraujagyslių skaičius, vainikinio kraujo tiekimo tipas.
  3. Miokardo susitraukimo funkcijos būklė.
Šie veiksniai, iš kurių ypač svarbūs yra du paskutiniai, lemia natūralios ligos eigos ir vaistų terapijos prognozę bei operacinės rizikos laipsnį. Įvertinus šiuos veiksnius, nustatomos vainikinių arterijų šuntavimo indikacijos ir kontraindikacijos. IŠL sergantiems pacientams daugiausia skiriama šiais atvejais:
  • daugybiniai vainikinių arterijų pažeidimai;
  • kairiosios vainikinės arterijos kamieninės stenozės buvimas;
  • kairiosios ar dešiniosios vainikinės arterijos ostialinės stenozės buvimas;
  • priekinės tarpskilvelinės arterijos stenozė, kai neįmanoma atlikti angioplastikos.
Pagrindinės kontraindikacijos dėl chirurginis gydymas yra:
  • difuziniai daugybiniai periferinių vainikinių arterijų pažeidimai;
  • susilpnėjusi miokardo susitraukimo funkcija (išstūmimo frakcija mažesnė nei 0,3)
  • sunkus širdies nepakankamumas (II B-III stadija)
  • ankstyvos datos po miokardo infarkto (iki 4 mėn.).
Kaip transplantatas vainikinių arterijų šuntavimui naudojama didžioji šlaunies vena ir kojos vena. Pagrindiniai operacijos, atliekamos atliekant kardiopulmoninį šuntavimą, etapai yra šie:
  • sujungus širdies-plaučių aparatą, sustojus širdžiai ir revizavus vainikinę lovą, atlikta distalinė galas į šoną anastomozė su vainikine arterija (1, 2 pav.);
  • atkūrus širdies veiklą - šunto su aorta proksimalinės anastomozės įvedimas naudojant šoninį aortos sienelės suspaudimą.
Pastaruoju metu autologinės arterijos vis dažniau naudojamos kaip šuntai. Atsižvelgiant į chirurgijos invaziškumą kardiopulmoninio šuntavimo sąlygomis, pastaraisiais dešimtmečiais chirurginės intervencijos ant vainikinių kraujagyslių ant plakančios širdies. Šiuo atveju širdies sienelė fiksuojama įvairių stabilizatorių (vakuuminių, mechaninių) pagalba (3 pav.).

III-IV FC reiškia, kad farmakoterapija nėra pakankamai efektyvi. Chirurginio gydymo indikacijos ir pobūdis patikslinami remiantis vainikinių arterijų angiografijos rezultatais, atsižvelgiant į vainikinių arterijų pakitimų laipsnį, paplitimą ir ypatybes.
Yra 2 pagrindiniai vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodai: balioninė vainikinių arterijų angioplastika (CAP) ir vainikinių arterijų šuntavimas (CABG).
Absoliučios KSŠ indikacijos yra kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė arba trijų kraujagyslių pažeidimas, ypač jei sumažėjusi išstūmimo frakcija. Be šių dviejų indikacijų, KSŠ yra pagrįstas pacientams, sergantiems dviejų kraujagyslių liga, jei yra kairiosios priekinės nusileidžiančios šakos proksimalinė stenozė. AKŠ pacientams, sergantiems kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenoze, padidina pacientų gyvenimo trukmę, palyginti su gydymu vaistais (išgyvenamumas 5 metus po KSŠ - 90%, gydant vaistais - 60%). Šiek tiek mažiau veiksmingas CABG yra trijų kraujagyslių ligai kartu su kairiojo skilvelio disfunkcija.
BŽŪP yra vadinamosios invazinės (arba intervencinės) kardiologijos metodas. Ilgalaikiai BŽŪP rezultatai dar nėra pakankamai ištirti. Bet kokiu atveju daugumai pacientų pastebimas simptominis poveikis – krūtinės anginos išnykimas.

Koronarinė angioplastika

CAP procedūros esmė – aterosklerozinės plokštelės sutraiškymas kateteriu su pripučiamu balionu (65 pav.).

Ryžiai. 65. Balioninė vainikinių arterijų angioplastika:

A - kritinė vainikinės arterijos stenozė; B - zondo su pripučiamu balionu įvedimas į vainikinę arteriją; B - baliono pripūtimas ir apnašų sutraiškymas; G - beveik visiškas pasveikimas kraujotaka pažeistoje arterijoje

Be CAP, naudojami įvairūs kiti aterosklerozinės plokštelės naikinimo būdai lazeriu ar ultragarsu, tiesioginė ir rotacinė aterektomija.
„Idealus“ vainikinių arterijų pažeidimas sergant BŽŪP yra trumpa (mažiau nei 1 cm), proksimalinė, koncentrinė, tiesi ir lygi, nekalcifikuota stenozė. Su šiuo variantu (A tipas – diskreti stenozė) BŽŪP veiksminga daugiau nei 85 % pacientų. Galima lengvai pašalinti keletą nedidelio masto koncentrinių stenozių. Esant didesnei (iki difuzinei) stenozei, kalcifikacijai, ryškiems lenkimams, ekscentriškoms stenozėms ar visiškam okliuzijai (B ir C tipai), BŽŪP rizika yra didesnė, o efektyvumas mažesnis: apie 60-85% B tipo ir mažiau. nei 60 % C tipo.
BŽŪP indikacijos nuolat plečiasi tobulėjant atlikimo technikai. Mūsų laikais BŽŪP atliekama ir esant trijų kraujagyslių pažeidimams, daugybinėms vienos vainikinės arterijos stenozei su stenoze esant vainikinių arterijų šuntavimo transplantatui ir net esant kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimui. Pagrindinė komplikacija yra intimos atsiskyrimas su tromboze ir okliuzija. BŽŪP rizika yra palyginti maža, o mirtingumas yra mažesnis nei 1%. Skubios KSŠ poreikis yra mažesnis nei 3%, miokardo infarkto tikimybė BŽŪP metu yra mažesnė nei 5%. Sėkmingo BŽŪP kriterijai yra stenozuojančios srities skersmens padidėjimas bent 20 %, atkūrus daugiau nei 50 % vainikinės arterijos spindžio ir pašalinus krūtinės anginą. Sėkmingas BŽŪP stebimas 90% pacientų.
Pagrindinė BŽŪP problema yra dažnos restenozės. Ankstyva reokliuzija per pirmąsias savaites ar mėnesius stebima 20-30% pacientų, nuo 30 iki 45% per pirmuosius 6-9 mėnesius ir iki 70% po metų. Pakartotinis BŽŪP yra beveik visada veiksmingas. Tačiau po pakartotinio BŽŪP restenozės rizika dar labiau padidėja („pacientas dažnai tampa nuolatiniu kardiochirurgo klientu“). Norint išvengti restenozės, skiriamas nuolatinis aspirino vartojimas (dažnai kartu su klopidogreliu). Be to, į vainikines arterijas įvedami stentai – metaliniai arba plastikiniai endovaskuliniai protezai (66, 67 pav.).

Atsižvelgiant į stentų naudojimą, buvo pastebėtas vainikinių arterijų reokliuzijų ir restenozės sumažėjimas 20–30%. Jei per metus po BŽŪP nėra restenozės, prognozė ateinantiems 3-4 metams yra labai gera.


Ryžiai. 66. Vainikinių arterijų angioplastikos su stentavimu procedūra:
A - baliono su stentu laikymas prie stenozės vietos; B - vainikinių arterijų angioplastika su stento įdėjimu; B – pašalinus zondą, stentas lieka vainikinėje arterijoje

Šuntams tarp aortos ir vainikinių arterijų segmentų, nutolusių nuo stenozių, sukurti dažniausiai naudojami autotransplantatai iš kojos juosmens venų (68 pav.).


Ryžiai. 67. Vainikinių arterijų angioplastika su stento įdėjimu:
A - pradinė koronarinė angiograma; B - stento padėties vainikinėje arterijoje schema pašalinus stenozę; B - vainikinių arterijų angiografija po stentavimo

Ryžiai. 68. Vainikinių arterijų šuntavimas
Tarp aortos ir priekinės nusileidžiančios arterijos buvo įdėtas šuntas.
kojų venų

Esant galimybei, šuntavimui naudojama vidinė krūtinės ląstos arterija („MKS“ – krūties vainikinių arterijų šuntavimas). Vidinė krūtinės ląstos arterija yra sujungta su vainikine arterija - šio metodo privalumas yra daug ilgesnis šuntų praeinamumo išsaugojimas - apie 95% pacientų 10 metų. O naudojant venas po 10 metų, šunto praeinamumas išsaugomas maždaug 50% pacientų (tuo pačiu metu šunto okliuzija pirmosiomis savaitėmis stebima 10%, per metus - 15-20%, per 5 -7 metų - 25-30% pacientų).
Kuo ryškesnė krūtinės angina, tuo mažiau veiksminga gydymas vaistais, nes krūtinės anginos sunkumas atspindi koronarinio rezervo sumažėjimo laipsnį. CABG pašalina šią priežastį (revaskuliarizacija). Todėl nenuostabu, kad didžiausias AKS poveikis pastebimas pacientams, sergantiems sunkesnėmis vainikinių arterijų ligomis ir sutrikusia kairiojo skilvelio funkcija. Kaip stipresnis pažeidimas kairiojo skilvelio funkcija, tuo didesnė komplikacijų rizika operacijos metu ir in pooperacinis laikotarpis. Tačiau tuo didesnė operacijos nauda.
Saugumo požiūriu būtų „idealu“ AKŠ atlikti pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija normali arba šiek tiek sutrikusi, tačiau tada operacijos nauda taip pat būtų nereikšminga. CABG dažniausiai atliekama pacientams, kurių EF sumažėja mažiau nei 50%, o didžiausias efektas stebimas pacientams, kuriems yra ryškesnė kairiojo skilvelio disfunkcija – EF sumažėja mažiau nei 40%. Esant itin ryškiam miokardo pažeidimui (EF mažesnis nei 15-20%), gyvybingumo miokardo paprastai beveik nėra, todėl tokiais atvejais operacija yra nenaudinga (tokiems pacientams paprastai nėra krūtinės anginos, nėra sričių grįžtama išemija, išskyrus galimą „miegančio“ miokardo sričių buvimą).
Kontraindikacijos CABG yra tai, kad nėra atvirų arterijų, kurių spindis yra 1 mm ar daugiau toli nuo stenozės, arba gyvybingo miokardo nebuvimas kraujo tiekimo į pažeistą arteriją srityje. Abi šios sąlygos yra gana retos.
Mirtingumas ligoninėje svyruoja nuo 1 iki 4% (esant normaliam EF - mažiau nei 1%), MI pasireiškimas KSŠ stebimas 2,5-5% atvejų.

Labai svarbu mesti rūkyti! Pageidautina prieš operaciją. Po operacijos visiems pacientams skiriamas aspirinas arba aspirinas kartu su dipiridamoliu. Koronarinės širdies ligos rizikos veiksnių kontrolė prisideda prie ilgesnio šuntų praeinamumo išsaugojimo.
Pastaraisiais metais plačiai paplito terminas „ūminis koronarinis sindromas (AKS)“. Ūminė vainikinių arterijų liga (ŪKS) apima nestabilią krūtinės anginą (UA) ir miokardo infarktą (MI). Kadangi klinikoje NS ir MI nesiskiria, pacientą paguldius, po EKG įrašymo nustatoma viena iš dviejų diagnozių: „ūminis koronarinis sindromas su segmento pakilimu. ST» arba „ūminis koronarinis sindromas be segmento pakilimo ST». Galutinė konkretaus AKS varianto diagnozė visada yra retrospektyvinė. Pirmuoju atveju labai tikėtina, kad MI išsivystys su dantimi K, antroje – labiau tikėtina nestabili krūtinės angina arba miokardo infarkto išsivystymas be danties K. OKS suskirstymas į dvi parinktis pirmiausia reikalingas ankstyva pradžia terapinės priemonės: esant AKS su ST pakilimu, trombolitikai indikuotini, o esant AKS be ST pakilimo, trombolitikai neskirti. Pažymėtina, kad tiriant pacientus gali būti nustatyta „neišeminė“ diagnozė, pavyzdžiui, plaučių embolija, miokarditas, aortos disekacija, neurocirkuliacinė distonija ar net ekstrakardinė patologija, pvz. ūminės ligos pilvo ertmė.

Ūminiai koronariniai sindromai prasideda nuo uždegimo ir „pažeidžiamos“ plokštelės plyšimo. Uždegimo metu stebimas makrofagų, monocitų ir T limfocitų aktyvavimas, uždegiminių citokinų gamyba ir proteolitinių fermentų sekrecija. Šio proceso atspindys yra ūminės uždegimo fazės žymenų (ūminės fazės reagentų) padidėjimas ACS metu, pavyzdžiui, C reaktyvusis baltymas, amiloidas A, interleukinas-6. Dėl to pažeidžiama apnašų kapsulė, vėliau įvyksta plyšimas. AKS patogenezę galima pavaizduoti tokia pokyčių seka:
♦ „pažeidžiamos“ apnašos uždegimas;
♦ apnašų plyšimas;
♦ trombocitų aktyvacija;
♦ kraujagyslių susiaurėjimas;
♦ trombozė.
Šių veiksnių sąveika, palaipsniui didėjanti, gali sukelti miokardo infarktą arba mirtį.
Esant AKS be ST segmento pakilimo, susidaro neokliuzinis „baltas“ trombas, daugiausia susidedantis iš trombocitų. „Baltasis“ trombas gali būti mikroembolijos šaltinis mažesniuose miokardo kraujagyslėse, kai susidaro nedideli nekrozės židiniai („mikroinfarktai“). ST segmento pakilimo ACS atveju „baltas“ trombas sudaro okliuzinį „raudoną“ trombą, kurį daugiausia sudaro fibrinas.
Dėl trombozinio vainikinės arterijos okliuzijos išsivysto transmuralinis miokardo infarktas.
Vienintelis būdas diagnozuoti vieną ar kitą AKS variantą yra EKG registracija. Nustačius ST segmento pakilimą, 90% atvejų vėliau išsivysto MI su Q banga.Pacientams be nuolatinio ST segmento pakilimo, ST segmento depresijos, neigiamų T bangų, apverstų T bangų pseudonormalizavimo arba EKG pokyčiai nėra (be to, apie 10 % pacientų, sergančių AKS be nuolatinio ST segmento pakilimo, yra trumpalaikio ST segmento pakilimo epizodų). Miokardo infarkto su Q banga arba mirties per 30 dienų tikimybė pacientams, sergantiems ST segmento depresija, vidutiniškai siekia apie 12%, registruojant neigiamas T bangas – apie 5%, nesant EKG pokyčių – nuo ​​1 iki 5%. Q bangos MI diagnozuojamas EKG (Q bangos išvaizda). Norint nustatyti miokardo infarktą be Q bangos, būtina nustatyti miokardo nekrozės žymenis kraujyje. Pasirinktas metodas – nustatyti širdies troponinų T arba I lygį. Antroje vietoje yra kreatinfosfokinazės (MB CPK) MB frakcijos masės arba aktyvumo nustatymas. MI požymiu laikomas troponino T lygis, didesnis nei
0,1 μg / l (troponinas I - daugiau nei 0,4 μg / l) arba CPK MB padidėjimas 2 ar daugiau kartų. Maždaug 30% pacientų, kurių kraujyje yra padidėjęs troponinų kiekis ("troponino teigiami pacientai"), CPK MB yra normos ribose. Todėl taikant troponino nustatymą daugiau pacientų bus diagnozuotas miokardo infarktas nei naudojant MB CPK (troponino padidėjimas gali atsirasti ir esant neišeminiam miokardo pažeidimui, pvz., PE, miokarditu, širdies nepakankamumui ir lėtiniam inkstų nepakankamumui).