9942 0

Klinikinis vaizdas liga susideda iš ezofagito simptomų (skausmo, rėmens, raugėjimo, regurgitacijos) ir stemplės obstrukcijos (disfagijos) simptomų. Įvairaus intensyvumo skausmas dažniausiai siejamas su valgymu, tačiau gali būti nuolatinis. Kartais vargina tik naktį, gulint horizontalioje padėtyje, sustiprėja esant fiziniam krūviui. Būdinga skausmo lokalizacija: už krūtinkaulio ir xiphoid proceso lygyje švitinimas yra įvairus - dažniausiai krūtinės, kaklo ir pečių ašmenų srityje.

Antras dažniausias simptomas yra rėmuo, rodantis širdies obturatorinės funkcijos nepakankamumą ir refliuksinio ezofagito buvimą. Dažniausiai pasireiškia pavalgius, taip pat liemeniui pakrypus į priekį ir horizontalioje padėtyje (rūgštus skrandžio turinys patenka į stemplę), taip pat dirbant sunkų fizinį darbą dėl pilvo preso įtampos (padidėjęs intraabdominalinis). slėgis). Rėmuo gali būti įvairaus intensyvumo – nuo ​​vidutinio iki nepakeliamo („rėmuo iki skausmo“), kai pacientai naktį pabunda nuo didelių kančių, rėmenį malšina vartodami soda. Kai kurie yra priversti vartoti sodą pakartotinai per dieną ir naktį, įsisavindami ją dideliais kiekiais. Intensyvus rėmuo gali pasireikšti per kelias dienas po mitybos klaidos (sotus aštrus maistas, alkoholio vartojimas).

Beveik taip pat dažnai stebimas išbėrimas – tuščias arba dažniau rūgštus, kartaus ar maisto skonio. Regurgitacija dažniausiai atsiranda pavalgius, kartais pavalgius, ypač lengvai pasireiškia horizontalioje padėtyje ir kūnui pakrypus į priekį.

Disfagija - dažnas simptomas su sunkiu refliuksiniu ezofagitu. Paprastai pasireiškia protarpinė disfagija, susijusi su ligos paūmėjimu, dirginančio maisto nurijimu (refleksinis stemplės spazmas). Kartais per kelias dienas gali būti visiška arba beveik visiška stemplės obstrukcija, po to ji staiga praeina. Dažnai tokiems pacientams atliekami pakartotiniai rentgeno ir endoskopiniai tyrimai, įtariant stemplės vėžį. Pastebima nuolatinė ir palaipsniui didėjanti disfagija, atsirandanti pepsine stemplės susiaurėjimu. Rėmuo tuo pačiu mažėja, o paskui išnyksta, nes pati striktūra yra kliūtis gastroezofaginiam refliuksui.

Dažnas POD širdies išvaržų simptomas yra kraujavimas, daugeliu atvejų nereikšmingas: apie tai byloja tik teigiamas Gregerseno testas. Kartais kraujavimas nustatomas periodiškai vemiant „kavos tirščiais“ ar net raudonu krauju, taip pat degutuotomis išmatomis. Mažakraujystė gali būti vienintelis ligos pasireiškimas ir dažniausiai stebimas sergant kardiofundinėmis išvaržomis. Kai kuriais atvejais (širdies ankšties išvarža, ypač komplikuota sunkiu refliuksiniu ezofagitu), gausus kraujavimas iš erozijos ir opų srities gali būti skubios operacijos priežastis. Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams ezofagoskopijos metu randamas stiprus kraujavimas ezofagito srityje, kuris atsiranda be gleivinės išopėjimo (aišku, diapedezės būdu). Kraujavimas gali būti stebimas ir esant kardiofundinėms išvaržoms dėl venų sąstingio išvaržinėje skrandžio dalyje, tuomet reikėtų kalbėti ne apie stemplės, o apie skrandžio kraujavimą.

Su POD išvaržomis dažnai stebima refleksinė krūtinės angina (Uden-Remheldt sindromas). Kruopšti paciento apklausa visada leidžia nustatyti tiesioginį ryšį tarp „širdies“ skausmo atsiradimo ir valgymo ar refliuksinio ezofagito paūmėjimo.

Klinikinis vaizdas sergant paraezofaginėmis išvaržomis priklauso nuo išvaržos išsikišimo dydžio ir formos, jo turinio, aplinkinių organų poslinkio ir suspaudimo laipsnio, išskiriamos virškinimo trakto ir kardiopulmoninės apraiškos.

Dažniausiai pasitaikantį iškritimą į skrandžio krūtinės ertmę gali lydėti disfagija, skausmas epigastriniame regione ir už krūtinkaulio, kuris atsiranda pavalgius, sunkus raugėjimas. Priešingai nei slankiojantis POD esant paraezofaginei skrandžio išvaržai, širdies uždarymo mechanizmas daugeliu atvejų nėra sutrikdytas, todėl gastroezofaginio refliukso paprastai nėra. Renkantis metodą chirurginis gydymas reikia atsižvelgti į retą paraezofaginės išvaržos ir širdies nepakankamumo derinį.

Pažymėtina, kad paraezofaginės išvaržos ilgus metus (iki senatvės) gali niekaip nepasireikšti ir gana dažnai tai yra atsitiktinis radinys krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimo metu. Kitais atvejais pirmosios paraezofaginės išvaržos apraiškos gali būti tokios grėsmingos komplikacijos kaip gausus kraujavimas ar smaugimas (skirtingai nuo slankiojančių POD išvaržų, kurios niekada nėra įkalintos). Kraujavimas dėl veninės sąstingio išvaržinėje skrandžio dalyje gali būti lėtinis, sukeliantis „nesuprantamą“ anemiją. Kartais tokie pasireiškimai kaip skausmas gali pasireikšti jau senatvėje, nes išvaržinėje skrandžio dalyje išsivysto nuožmios opos (Kay opa) arba vėžinis navikas lėtinio gastrito fone.

Pagrindinis paraezofaginių išvaržų diagnostikos metodas yra rentgeno tyrimas. Jau atlikus krūtinės ląstos organų apžiūros rentgenoskopiją, širdies fone randamas ovalus arba suapvalintas nušvitimas. Esant dažnesnei dugno paraezofaginei išvaržai, rentgeno kontrastinis tyrimas atskleidžia būdingą vaizdą: kardija yra po diafragma įprastoje vietoje, o skrandžio dugnas yra užpakalinė tarpuplaučio dalis(38 pav.).

Ryžiai. 38. Diafragmos stemplės angos išvaržos rentgenogramos (tiesioginė projekcija).
a - paraezofaginis dugnas; b - širdies.

Ryžiai. 38. Tęsinys. c - širdies ir kraujagyslių.

Kitos paraezofaginės išvaržos (žarnyno) formos nustatomos su tolesnis tyrimas nes plonosios ir storosios žarnos užpildomos bario suspensija (tyrimą kartais papildo irrigoskopija). Didysis omentum retai būna vienintelis išvaržos turinys, dažniau jis randamas išvaržos maišelyje kartu su skrandžio ar žarnyno kilpa.

Diagnozuojant slankiojančias ankšties išvaržas, refliuksinį ezofagitą ir stemplės pepsinę susiaurėjimą, rentgenologinis tyrimas taip pat užima vieną pagrindinių vietų.

Paprastai POD širdies išvarža radiologiškai nustatoma horizontalioje padėtyje arba Trendelenburgo padėtyje. Taip pat vertikalioje padėtyje nustatomas II laipsnio stemplės sutrumpėjimas, kardiofundalinė išvarža su daugybe specifinių požymių.

Virš diafragmos susidaro širdies išvarža, nepriklausomai nuo kvėpavimo fazės, yra ovalo formos, apatinė riba neryški, čia dažnai matomos gleivinės raukšlės, einančios per POD. Išvarža nuo gastroezofaginio prieangio atskiriama vadinamosiomis širdies įpjovomis, kurios yra anatominės kardijos rentgeno vaizdas. Taigi, tiesioginis širdies išvaržos požymis yra kardijos vieta virš diafragmos.

Netiesioginiai radiologiniai širdies išvaržos ir širdies nepakankamumo požymiai yra gana daug: apatinės stemplės dalies išsiplėtimas, bukas His kampas su dideliu stemplės susiliejimu į skrandį, skrandžio dujų burbulo sumažėjimas ir kt. nei trys gleivinės raukšlės POD srityje. Gastroezofaginis refliuksas, kuris dažniau nustatomas esant trumpai stemplei, radiografiškai atpažįstamas maždaug pusei pacientų, sergančių POD širdies išvarža, atliekant tyrimą su „bario vandeniu“ ir naudojant metodus, didinančius intraabdominalinį spaudimą.

Kardiofundalinių išvaržų atveju jau apžvalginio tyrimo metu nušvitimas skysčio lygiu dažnai nustatomas širdies šešėlio fone. Skirtumas tarp kardiofundalinės ašinės išvaržos ir dugno paraezofaginės išvaržos yra kardijos vieta virš diafragmos.

tikslas Rentgeno tyrimas esant pepsinei stemplės susiaurėjimui, būtina nustatyti susiaurėjimo lokalizaciją ir mastą, stemplės sienelės būklę susiaurėjimo srityje, nustatyti gretutinę širdies, skrandžio ir dvylikos patologiją. dvylikapirštės žarnos opa.

Pepsinės stemplės susiaurėjimai retai būna pilni. Trumpos striktūros, kaip taisyklė, yra lokalizuotos virš širdies. Siaurėjimo kontūrai gali būti ir lygūs, ir policikliniai. Stemplės gleivinės raukšlės dažniausiai būna šiurkščios, dėl ezofagito patinusios, dažnai būna granuliuoto reljefo. Rentgenu gali būti nustatytas stemplės spazmas, peristaltikos amplitudės nebuvimas arba sumažėjimas, vietinis ar difuzinis sustorėjimas, stemplės sienelės sustingimas, skrandžio turinio atpylimas į stemplę, jos kontūrų nelygumai, taip pat siaurėjančios kintamosios vietos. su plėtimosi sritimis. Didelę reikšmę turi POD širdies išvaržos ir gastroezofaginio refliukso nustatymas (39 pav., a, b).

Būdingi pepsinės striktūros rentgeno požymiai taip pat yra opinė „niša“ stemplės susiaurėjimo ir sutrumpėjimo srityje. Tuo pačiu metu ištiesinamas stemplės kontūras, o kardija nekeičia savo padėties virš diafragmos lygio, išplečiamas His kampas, sumažėja skrandžio dujų burbulas. Esant ilgoms standžioms striktūroms ir ryškiems opiniams gleivinės pakitimams, gali kilti didelių sunkumų diferencinė diagnostika su stemplės vėžiu.

Ryžiai. 39. Stemplės rentgenograma tiesioginėje projekcijoje. Pailgėjusi pepsinė stemplės susiaurėjimas. Jo kampas bukas. Širdis virš diafragmos (a). Ezofagomanograma dėl pepsinės stemplės susiaurėjimo. Striktūra 5 cm ilgio (nuo 26 iki 31 cm). Silpsta kardijos presavimo funkcija, mažas slėgis kardijoje (b).

Endoskopinis POD išvaržų, refliuksinio ezofagito ir pepsinės stemplės susiaurėjimo tyrimas yra labai svarbus, o kartais ir lemiamas diagnostikos metodas. Atliekant ezofagoskopiją, išmatuojamas stemplės ilgis, nustatomi širdies nepakankamumo simptomai (kardijos plyšimas, gastroezofaginis refliuksas), įvertinamas ezofagito sunkumas. Esant paraezofaginei išvaržai, reikėtų pabandyti ištirti išvaržinę skrandžio dalį (dažnai tai būna techniškai labai sunku), kad būtų galima nustatyti komplikacijas (kraujavimą) ir gretutinę patologiją (opą, vėžį).

Sunkus refliuksinis ezofagitas pasižymi erozijomis ir opomis distalinėje stemplės dalyje dėl aštrių uždegiminių pokyčių, gleivinės edemos, fibrininių nuosėdų ir padidėjusio kraujavimo. Kartais randamos apvalios opos, panašios į lėtines skrandžio opas (gilus krateris ir uždegiminis velenas), kurias labai sunku gydyti. konservatyvus gydymas. Su susidariusia pepsine susiaurėjimu randamas staigus šlaunies susiaurėjimas - iki 2-3 mm skersmens. Visais abejotinais atvejais nurodoma biopsija, nes pepsinę susiaurėjimą gali imituoti poodinis širdies navikas, einantis į stemplę.

A.F. Černousovas, P.M. Bogopolskis, F.S. Kurbanovas

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra liga, kurią sukelia distalinės stemplės uždegiminių pokyčių ir (arba) būdingų simptomų atsiradimas dėl reguliariai pasikartojančio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

EPIDEMIOLOGIJA

Tikrasis paplitimas nežinomas, o tai susiję su dideliu klinikinių simptomų skirtumu: nuo epizodinio rėmens iki aiškių komplikuoto refliuksinio ezofagito požymių. Tikrasis GERL paplitimas yra daug didesnis nei oficiali statistika dėl esamų diagnostikos metodų naudojimo sunkumų. Be to, pas gydytojus kreipiasi mažiau nei 1/3 pacientų, sergančių GERL.

GERL simptomai nustatomi 20-50% suaugusių gyventojų, o endoskopiniai požymiai - daugiau nei 7-10% gyventojų.

JAV rėmenį (pagrindinį GERL simptomą) kas savaitę patiria 10–20 % suaugusiųjų.

Rusijoje nėra išsamaus epidemiologinio vaizdo. Skirtinguose regionuose atliekami atskiri epidemiologiniai tyrimai. Taigi Maskvoje 34% moterų ir 15% vyrų skundžiasi dažnu rėmuo.

KLASIFIKACIJA

Pagal TLK-10 GERL skirstomas į GERL su ezofagitu ir GERL be ezofagito. Klinikinėje praktikoje buvo priimta kitokia terminija:

Endoskopiškai neigiama refliukso liga arba neerozinė refliukso liga;

Endoskopiškai teigiama refliukso liga arba refliuksinis ezofagitas.

Ryžiai. 39-1. Refliuksinio ezofagito sunkumas.

39-1 lentelė. Refliuksinio ezofagito klasifikacija

Laipsnis gravitacija	Charakteristika
	Vienas (ar daugiau) gleivinės pažeidimų, kurių dydis mažesnis nei 5 mm ir apsiriboja gleivinės raukšle
	Vienas (ar daugiau) gleivinės pažeidimas, didesnis nei 5 mm, apsiriboja gleivinės raukšle (pažeidimas neapsiriboja tarp dviejų raukšlių)
	Vienas (ar daugiau) gleivinės pažeidimų, besitęsiančių į dvi ar daugiau gleivinės raukšlių, bet apimantis mažiau nei 75 % stemplės perimetro
	Vienas (ar daugiau) gleivinės pažeidimas, apimantis 75% ar daugiau stemplės perimetro

GERL komplikacijos apima:

Pepsinės susiaurėjimas;

Kraujavimas iš stemplės;

Bareto stemplė.

Maždaug 60 % pacientų diagnozuojama neerozinė refliukso liga, 30 % – refliuksinis ezofagitas, 5 % – komplikacijos.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

GERL išsivystymo priežastys yra šios.

Antirefliuksinio barjero (skrandžio širdies dalies fiksavimo mechanizmo) funkcijos susilpnėjimas.

Sumažėjęs stemplės klirensas.

Stemplės gleivinės atsparumo žalingų veiksnių poveikiui mažinimas.

Padidėjusi gamyba skrandyje druskos rūgšties, pepsinas, patekimas į tulžies skrandį.

Kadangi spaudimas skrandyje visada yra didesnis nei krūtinės ertmėje, yra specialus mechanizmas, neleidžiantis skrandžio turinio refliuksui – vadinamasis kardijos fiksavimo mechanizmas. Paprastai refliuksas pasireiškia retai, trumpą laiką (mažiau nei 5 minutes). Šis fiziologinis procesas, stebimas pavalgius ir kuriam būdingas klinikinių simptomų nebuvimas, trumpa epizodų trukmė, gali pasireikšti miego metu. Normalus našumas pH stemplėje yra 5,5-7,0.

Stemplės refliuksas laikomas patologiniu, jei laikas, per kurį pH stemplėje pasiekia 4,0 ir žemiau, yra 1 valanda per dieną arba bendras gastroezofaginio refliukso skaičius per dieną viršija 50, jie vystosi dieną ir naktį.

Mechanizmai, palaikantys stemplės ir skrandžio jungties (kardijos fiksavimo mechanizmo) funkcijos gyvybingumą, yra šie:

apatinis stemplės sfinkteris;

Diafragminis-stemplės raištis;

Gleivinė "lizdas";

Ūmus jo kampas, sudarantis Gubarevo raukšlę;

Apatinės dalies intraabdominalinė vieta stemplės sfinkteris;

Skrandžio širdies raumeninės skaidulos.

APATINĖS stemplės sfinkteris

Pagrindinis vaidmuo fiksavimo mechanizme priklauso apatinio stemplės sfinkterio būklei. Ramybės būsenoje sveikam žmogui jis uždarytas. Įprastai trumpalaikis atsipalaidavimas trunka 5-30 sekundžių ir padeda išlaisvinti skrandį nuo valgio metu praryto oro pertekliaus. Sergantiesiems GERL šie spontaniški apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodai yra dažni ir užsitęsę. To priežastis yra stemplės peristaltikos pažeidimas, greitas ir gausus maistas nurijus didelis skaičius oro.

Apatinio stemplės sfinkterio tonusą mažina:

Maisto produktai, kurių sudėtyje yra kofeino (šokoladas, kava, arbata, kokakola), citrusiniai vaisiai, pomidorai, alkoholis, nikotinas ir riebalai;

Kai kurie vaistai: anticholinerginiai, raminamieji ir migdomieji, -blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, nitratai, teofilinas ir kiti vaistai;

Pralaimėjimai klajoklis nervas(vagalinė neuropatija sergant cukriniu diabetu, vagotomija).

Slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje mažėja veikiant daugeliui virškinimo trakto hormonų: gliukagono, somatostatino, cholecistokinino, sekretino, vazoaktyvaus žarnyno peptido, enkefalinų.

Sumažėjusi antirefliukso barjero funkcija gali pasireikšti trimis būdais:

Pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;

Padidėjęs jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičius;

Visiškas arba dalinis sfinkterio sunaikinimas, pavyzdžiui, su diafragmos stemplės angos išvarža, sklerodermija, po chirurginių intervencijų, pneumokardiodilatacijos.

GIS KAMPAS

Tai yra kampas, kai viena stemplės šoninė sienelė pereina į didesnį skrandžio kreivumą, o kita šoninė sienelė sklandžiai pereina į mažesnį. Skrandžio oro burbulas ir intragastrinis slėgis prisideda prie to, kad skrandžio gleivinės raukšlės, sudarančios His kampą, tvirtai priglunda prie dešinės sienelės (Gubarevo raukšlės), neleidžiant skrandžio turiniui patekti į stemplę.

KLIENOS SUMAŽINIMAS

Tiekiama stemplė efektyvus mechanizmas, pašalinant pH poslinkius į rūgšties pusę, - stemplės klirensą. 50% pacientų, sergančių GERL, sumažėja stemplės klirensas. Šiuo atveju kenčia šie stemplės klirenso variantai:

Cheminis - dėl sumažėjusio seilių ir stemplės gleivių bikarbonatų neutralizuojančio poveikio;

Tūrinis - dėl antrinės peristaltikos slopinimo ir krūtinės ląstos stemplės sienelės tonuso sumažėjimo.

Tiesioginė refliuksinio ezofagito priežastis – užsitęsęs skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio sąlytis su stemplės gleivine.

SEMGĖS GLEVĖNĖS ATSPARUMAS

Teikiamas preepitelinių, epitelio ir postepitelinių veiksnių.

Epitelio pažeidimas prasideda, kai vandenilio jonai ir pepsinas arba tulžies rūgštys įveikia apsauginį preepitelinį gleivių sluoksnį ir aktyvią bikarbonato sekreciją.

Epitelio faktorius: ląstelių membranų sandaros ir funkcijų ypatumai, tarpląsteliniai ryšiai, intra- ir tarpląstelinis transportas, sukuriantys optimalų pH (7,3-7,4).

Postepitelinis faktorius: stemplės gleivinės aprūpinimas krauju, užtikrinantis tinkamus trofinius procesus, optimalus rūgščių ir šarmų balansas.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

GERL ypatumas yra tai, kad klinikinių simptomų (rėmuo, skausmas, regurgitacija) sunkumas nepriklauso nuo stemplės gleivinės pokyčių sunkumo. Ligos simptomai neleidžia atskirti neerozinės refliukso ligos nuo refliuksinio ezofagito.

Visi simptomai gali būti suskirstyti į dvi grupes: stemplės (rėmuo; raugėjimas nuo rūgštumo, kartumo ar maisto; regurgitacija; disfagija; odinofagija; skausmas už krūtinkaulio) ir ekstrastemplės (kosulys, astmos priepuoliai, dusulys, užkimimas ar užkimimas, gerklės džiūvimas) , seilėtekis, kariesas, anemijos požymiai).

Klinikinėje nuotraukoje pirmaujančią vietą užima rėmuo, rūgštaus turinio išsiveržimas, atsirandantis pasilenkus į priekį ir naktį. Antras dažniausias reiškinys ši liga- krūtinės skausmas. Rečiau stebima disfagija, regurgitacija ir odinofagija (skausmas ryjant).

RĖMENYS

Ypatingas deginimo pojūtis ar įvairaus intensyvumo karštis, atsirandantis už krūtinkaulio (apatinėje 1/3 stemplės dalyje) arba po mentės srityje. Jis pastebimas 83% pacientų, sergančių GERL. Tai atsiranda dėl ilgalaikio rūgštinio skrandžio turinio (pH ‹4) kontakto su stemplės gleivine. Rėmens sunkumas nesusijęs su ezofagito sunkumu. Jam būdingas stiprėjimas dėl mitybos klaidų, gazuotų gėrimų, alkoholio, fizinio krūvio, lenkimo į priekį ir horizontalioje padėtyje.

MAISTO GRĄŽINIMAS IR GRĄŽINIMAS

52% pacientų skundžiasi raugėjimu. Paprastai jis sustiprėja pavalgius, geriant gazuotus gėrimus. Maisto atpylimas, pastebėtas kai kuriems pacientams, atsiranda fizinio krūvio metu ir esant tokiai padėčiai, kuri skatina regurgitaciją. Raugėjimas ir regurgitacija būdingi ligai, kuriai būdingas didelis stemplės motorinės funkcijos sutrikimas.

KRŪTINĖS SKAUSMAS

Plinta į tarpmenčių sritį, kaklą, apatinis žandikaulis, kairioji pusė krūtinės ląstos ir gali imituoti krūtinės anginą. Diferencinėje skausmo kilmės diagnostikoje svarbu nustatyti, kas provokuoja ir malšina skausmą. Stemplės skausmui būdingas ryšys su valgymu, kūno padėtimi ir jų malšinimas šarminiu būdu mineraliniai vandenys ir antacidiniai vaistai.

DISFAGIJA

Disfagija yra pertraukiamo pobūdžio, pastebėta 19% pacientų. Nuolatinės disfagijos atsiradimas ir kartu sumažėjęs rėmuo rodo stemplės susiaurėjimą. Greitai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi.

DIAGNOSTIKA

Pagrindiniai gastroezofaginio refliukso nustatymo metodai yra šie:

rentgeno tyrimas;

Endoskopija;

Kasdienis stemplės pH stebėjimas;

Stemplės motorinės funkcijos tyrimas;

Histologinis tyrimas.

Rentgenas studijuoti. Stemplės rentgenas nustato įėjimą kontrastinė medžiaga iš skrandžio į stemplę randama diafragmos stemplės angos išvarža, susiaurėjimai, ezofagito požymiai (sustorėja raukšlės, pakinta motorika, nelygūs stemplės kontūrai), stemplės erozija ir opos.

Endoskopinis studijuoti. Naudojamas refliuksiniam ezofagitui diagnozuoti ir jo sunkumui įvertinti (žr. aukščiau refliuksinio ezofagito klasifikaciją).

Chromoendoskopija nustato metaplastinius ir displazinius stemplės epitelio pokyčius, ant gleivinės užtepus medžiagų, kurios įvairiais būdais nudažo sveikus ir pažeistus audinius. Be to, matosi skrandžio gleivinės iškritimas į stemplės spindį, kuris ypač pastebimas vėmimo metu; tikras stemplės sutrumpėjimas, kai stemplės-skrandžio jungtis yra virš diafragmos. Sunku įvertinti širdies uždarymo funkciją, nes ją galima atidaryti įvedant endoskopą arba įpūtus orą.

Kasdien pH-metrija stemplė. Informatyviausias GERL, ypač neerozinio refliukso ligos, diagnostikos metodas, leidžiantis spręsti apie refliukso dažnumą, trukmę ir sunkumą. Palyginti su kitais metodais [fluoroskopija, (FEGDS), apatinio stemplės sfinkterio slėgio tyrimu], 24 valandų pH-metrija pasižymi dideliu jautrumu nustatant gastroezofaginį refliuksą (88-95%). Gauta informacija leidžia tiksliai nustatyti, kiek laiko stemplės gleivinė buvo veikiama druskos rūgšties, įvertinti stemplės klirenso efektyvumą, palyginti refliukso atsiradimą su klinikiniais simptomais, ištirti skrandžio rūgštingumą gaminančią funkciją paros metu.

GERL diagnozei pH-metrijos rezultatai vertinami pagal bendrą laiką, per kurį pH vertė yra ‹4,0, pagal bendrą refliuksų skaičių per dieną, pagal refliuksų, trunkančių ilgiau nei 5 minutes, skaičių ir trukmę. didžiausias refliuksas.

Scintigrafija stemplė. Radioaktyvusis technecio izotopas naudojamas stemplės klirensui įvertinti. Gauto izotopo vėlavimas stemplėje daugiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą. Kasdienio pH ir stemplės klirenso tyrimas leidžia nustatyti refliuksą prieš išsivystant ezofagitui.

Manometrija. Atskleidžiamas apatinio stemplės sfinkterio slėgio sumažėjimas, laikinų jo atsipalaidavimų skaičiaus padidėjimas, stemplės sienelės peristaltinių susitraukimų amplitudės sumažėjimas.

Histologinis studijuoti. Bareto stemplės ir stemplės adenokarcinomos atmetimui naudojamas histologinis stemplės gleivinės biopsijos tyrimas. At histologinis tyrimas atskleisti epitelio plonėjimą ir atrofiją, augimą jungiamasis audinys(sklerozė). Nustatyta plokščiojo nekeratinizuojančio stemplės epitelio metaplazija, dėl kurios išauga cilindrinis širdies arba dugno tipo skrandžio gleivinės epitelis. Jei dėl metaplazijos atsiranda specializuotas plonosios žarnos koloninis epitelis, kyla piktybinių navikų rizika. Specializuotas stulpelinis epitelis diagnozuojamas kaip nepilna plonosios žarnos metaplazija su taurelių ląstelėmis.

KOMPLIKACIJOS

Komplikacijų išsivystymo rizikos veiksniai yra dažnas simptomų pasireiškimas ir ilgalaikis egzistavimas, ryškus erozinio ezofagito etapas, hiatos išvarža. GERL komplikacijos yra stemplės opos, kraujavimas, susiaurėjimas ir Bareto stemplė.

Pepsinis opos Stemplė stebima 2-7% sergančiųjų GERL, 15% iš jų pepsinės opos komplikuojasi perforacija, dažniausiai tarpuplautyje.

Ūmus ir lėtinis kraujavimas beveik visiems pacientams, sergantiems stemplės pepsine opa, pastebimi įvairaus laipsnio laipsniai, o pusei jų pastebimas sunkus kraujavimas.

Struktūros pasitaiko apie 10 % sergančiųjų GERL: dėl stemplės stenozės liga tampa atsparesnė (progresuoja disfagija, blogėja sveikata, mažėja kūno svoris). Klinikiniai stenozės (disfagijos) simptomai atsiranda, kai stemplės spindis susiaurėja iki 2 cm.

Stemplė Baretas(Žr. 39.2 skyrių Bareto stemplė).

GYDYMAS

Gydymo metodo pasirinkimas siejamas su eigos ypatybėmis ir priežastimi, sukėlusia GERL. GERL gydymas gali būti medicininis arba chirurginis.

GYDYMAS

Išskirkite apkrovas, didinančias intraabdominalinį spaudimą: nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų; nekelkite ant abiejų rankų didesnių nei 8-10 kg svorių; vengti fizinė veikla susijęs su pilvo preso pertempimu.

Venkite didelių valgių ir nevalgykite naktį (ne vėliau kaip 3 valandos prieš miegą); pavalgius venkite lenktis į priekį ir negulėti. Apriboti maisto produktų, kurie mažina apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir turi dirginantis poveikis ant stemplės gleivinės: maisto produktai, turintys daug riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, pyragaičiai, pyragaičiai, žąsis, antis, kiauliena, ėriena, riebi jautiena), alkoholis, gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino (kava, kola, stipri arbata, šokoladas), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas. Nevartokite vaistų, sukeliančių refliuksą (raminamųjų ir trankviliantų, kalcio kanalų inhibitorių, β blokatorių, teofilino, prostaglandinų, nitratų).

Miegokite pakėlę lovos galvūgalį.

Mesti rūkyti.

Normalizuokite kūno svorį.

Medicinos gydymas

Gydymo terminai: 4-8 savaites sergant neerozine refliukso liga ir mažiausiai 8-12 savaičių esant refliuksiniam ezofagitui, po to palaikomasis gydymas 6-12 mėnesių. Vaistų terapija apima prokinetikų, antacidinių ir antisekrecinių medžiagų paskyrimą.

Prokinetika. Padidinti apatinio stemplės sfinkterio tonusą, padidinti stemplės peristaltiką, pagerinti stemplės klirensą. Paskirkite domperidoną, metoklopramidą 10 mg 3-4 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį. Domperidono pranašumas yra tai, kad jis neprasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą ir turi mažiau šalutiniai poveikiai palyginti su metoklopramidu. Monoterapijos forma prokinetika naudojama tik lengvoms GERL formoms gydyti.

Antacidiniai vaistai ir antisekretorinis narkotikų. Antisekretorinio gydymo tikslas – sumažinti rūgštinio skrandžio turinio žalingą poveikį stemplės gleivinei esant gastroezofaginiam refliuksui. Antacidiniai vaistai yra veiksmingi esant vidutinio sunkumo ir retai pasireiškiantiems simptomams. Antacidiniai vaistai turi citoprotekcinį poveikį ir neutralizuoja skrandžio sulčių druskos rūgštį. Patogiausia farmacinė forma yra geliai. Paprastai vaistai skiriami 3 kartus per dieną 40-60 minučių po valgio ir naktį. Kiekvieną skausmo ir rėmens epizodą reikia nutraukti, nes šie simptomai rodo progresuojantį stemplės gleivinės pažeidimą.

Gydant refliuksinį ezofagitą, preparatai, kurių sudėtyje yra natrio alginato, pasiteisino. Sudaro putojančią antacidinę suspensiją, plūduriuojančią skrandžio turinio paviršiuje, o patekusi į stemplę esant gastroezofaginiam refliuksui, suteikia gydomąjį poveikį.

Blokatoriai H 2 - receptoriai histaminas. Sergant refliuksiniu ezofagitu, plačiai naudojami ranitidinas ir famotidinas, kurie žymiai sumažina išmetamo skrandžio turinio rūgštingumą, o tai padeda palengvinti uždegiminį ir erozinį-opinį procesą stemplės gleivinėje.

Inhibitoriai protonas siurblys. Šiuo metu geriausiais vaistais laikomi H + , K + -ATPazės blokatoriai (omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas), kurie, slopindami protonų siurblį, ryškų ir ilgalaikį druskos rūgšties sekrecijos slopinimą skrandyje. Šie vaistai yra stipriausios sekreciją mažinančios medžiagos, ypač veiksmingos sergant pepsiniu eroziniu-opiniu ezofagitu, 90-96% atvejų randus pažeistose vietose po 4-5 gydymo savaičių.

CHIRURGIJOS

Chirurginės korekcijos klausimas sprendžiamas užsitęsus ir/ar neefektyviam medikamentiniam gydymui, atsiradus komplikacijoms (stemplės susiaurėjimas, pasikartojantis kraujavimas, Bareto stemplė). Ypač dažnai operacijos indikacijos atsiranda, kai GERL derinama su diafragmos stemplės angos išvarža.

PROGNOZĖ

Sergant neerozine refliukso liga ir lengvu refliukso ezofagitu, prognozė daugeliu atvejų yra palanki. Prognozė blogėja ilgai trunkant ligai, kartu su dažnais, užsitęsusiais atkryčiais, komplikuotomis GERL formomis, ypač dėl Bareto stemplės išsivystymo. padidėjusi rizika stemplės adenokarcinomos vystymasis.

39.2. Bareto stemplė

Bareto stemplė – tai įgyta lėtinė metaplastinė stemplės gleivinės būklė, kai sluoksniuotą plokščiąjį epitelį kai kuriose vietose pakeičia vieno sluoksnio cilindrinis epitelis.

Bareto stemplė su žarnyno metaplazija išsivysto maždaug 10-20% asmenų, sergančių GERL. Adenokarcinomos atsiradimo tikimybė Bareto stemplėje yra 1 iš 200–400 pacientų per metus. Vyrams (ypač vyresnio amžiaus žmonėms) Bareto stemplė išsivysto 10 kartų dažniau nei moterims.

Etiologija ir patogenezė. Etiologija nėra aiški. Veiksniai, skatinantys ligos vystymąsi, yra didelė druskos rūgšties sekrecija skrandyje ir tulžies buvimas skrandžio turinyje, išmestame į stemplę.

Klinikinis tapyba Bareto stemplė nesiskiria nuo GERL. Atsižvelgiant į tai, būtina atmesti Bareto stemplės buvimą bet kuriam pacientui, kuris ilgą laiką sirgo GERL (daugiau nei 5 metus).

Diagnostika. Endoskopinio tyrimo metu koloninis epitelis turi būdingą raudoną spalvą ir aksominę išvaizdą, o tai išskiria jį iš šalia esančio plono, blyškaus, blizgaus stemplės epitelio. Diagnozei patvirtinti ir epitelio displazijos laipsniui nustatyti atliekama keturių stemplės gleivinės dalių biopsija.

Gydymas

Jei nustatoma mažo laipsnio displazija, skiriamos didelės (dvigubos) protonų siurblio inhibitorių dozės. Po 3 mėnesių atliekamas pakartotinis histologinis tyrimas. Jei mažo laipsnio displazija išlieka, tęsti gydymą protonų siurblio inhibitoriais tomis pačiomis dozėmis, atliekant kontrolinius histologinius tyrimus po 3 ir 6 mėnesių, o vėliau kasmet.

Nustačius didelio laipsnio displaziją, skiriami protonų siurblio inhibitoriai ir sprendžiamas endoskopinio gydymo (destrukcija lazeriu, daugiapolė elektrokoaguliacija, fotodinaminė metaplastinių epitelio sričių koaguliacija) ar chirurginės intervencijos klausimas.

39.3. ezofagitas

Ezofagitas – tai ligų grupė, kuriai būdingi uždegiminiai ir destrukciniai pokyčiai stemplės gleivinėje, o kartais ir gilesniuose jos sienelės sluoksniuose. Atsižvelgiant į morfologinį vaizdą, išskiriamas katarinis, erozinis, hemoraginis ir nekrozinis ezofagitas. Viso ezofagito klinikiniam vaizdui būdinga disfagija.

INFEKCINIAI STRAIGIAI

Infekcinis ezofagitas dažniausiai pasireiškia žmonėms, kurių imunitetas susilpnėjęs. Ezofagitas skirstomas į virusinį (dažniausiai sukelia herpes simplex virusas ir citomegalovirusas), bakterinį (dėl Mikobakterijos tuberkuliozės ir genties bakterijos Laktobacilos) ir grybelinės (dažnai sukeliamos genties grybų). Candida).

Virusinis ezofagitas. Herpes simplex viruso sukeltas ezofagitas dažnai lydi bėrimus nasolabialiniame trikampyje. Citomegalovirusinei infekcijai, be stemplės pažeidimo, būdinga ir kitų Vidaus organai. Endoskopiškai, esant herpes simplex viruso pažeidimams, ant stemplės gleivinės aptinkamos tipinės pūslelės, kurių vietoje vėliau susidaro ribotos opos su iškilusiais kraštais virš paviršiaus (kraterio formos opos). Paveiktas citomegaloviruso, ankstyvose stadijose nustatomos erozijos, vėliau susidaro linijinės pjautuvo formos opos. Diagnozė patvirtinama virusologiniais ir imunohistocheminiais metodais, taip pat hibridizacijos metodu. in situ. Acikloviras laikomas pasirinktu vaistu nuo herpes simplex viruso sukeltos infekcijos, o gancikloviras – nuo ​​citomegalovirusinės infekcijos.

Bakterinė ezofagitas. Sergant bakteriniu ezofagitu, endoskopiškai aptinkama hiperemija, gleivinės edema, apnašos, pseudomembranos, erozijos ir opos. Diagnozei patvirtinti, pirma, būtina aptikti bakterijų invazijos požymius Gram dažytuose histologiniuose preparatuose ir, antra, atmesti virusinį, grybelinį ar neoplastinį stemplės pažeidimą. Vartojamas nuo bakterinio ezofagito antibakteriniai agentai, taip pat sutraukiančių, apgaubiančių ir sekreciją mažinančių vaistų kompleksas kartu su vietiniais anestetikais.

Grybelinis ezofagitas. Sergant grybeliniu ezofagitu, ant hipereminės stemplės gleivinės endoskopiniu būdu aptinkamos baltos arba gelsvos perdangos. Biopsijos mėginių bakteriologinio ir histologinio tyrimo metu nustatomos grybelio micelio formos. Pacientams, sergantiems grybeliniu ezofagitu ir imunodeficitu, rekomenduojama gerti vaistus, kurių sudėtyje yra imidazolo darinių (bifonazolo, oksikonazolo). Pacientams, kuriems yra granulocitopenija dėl didelės grybelinės infekcijos plitimo rizikos, amfotericinas B skiriamas į veną.

VAISTINIAI SZEFAGIAI

Dažniausiai vaistų sukeltą ezofagitą sukelia antibiotikai (doksiciklinas, tetraciklinas ir kt.), NVNU, chinidinas, kalio chloridas ir kt. Šie vaistai sudaro maždaug 90% visų vaistų sukeltų stemplės pažeidimų atvejų.

Būdingas klinikinis simptomas yra disfagija, kuri pasireiškia praėjus kelioms valandoms ar dienoms po nurijimo. vaistinis preparatas. Endoskopiškai medicininiams stemplės pažeidimams būdinga viena ar daugiau atskirai išsidėsčiusių opų ant nepakitusios gleivinės. Vaisto dalelės dažnai aptinkamos opų pakraščiuose.

Nesudėtingais atvejais vaistų sukeltas stemplės pažeidimas nereikalauja aktyvios intervencijos ir užgyja per 3 dienas iki kelių savaičių po vaisto vartojimo nutraukimo. Esant GERL simptomams, skiriami sekreciją mažinantys, sutraukiantys, apgaubiantys vaistai, vietiniai anestetikai.

39.4. achalasia cardia

Achalazija (gr. a- - nebuvimas, chalasis- atsipalaidavimas) - stemplės liga, kai ryjant nevyksta apatinio stemplės sfinkterio refleksinis atsipalaidavimas, sutrinka krūtinės ląstos stemplės tonusas ir peristaltika.

Epidemiologija. Kardijos achalazija yra gana reta liga, kurios paplitimas siekia 0,001-0,002 proc. Dauguma pacientų yra 30-50 metų amžiaus žmonės. Dažniausiai (95% atvejų) stebima idiopatinė širdies achalazija. 2-5% pacientų širdies achalazija yra šeiminė (paveldima autosominiu recesyviniu būdu).

Etiologija ir patogenezė. Ligos etiologija nėra aiški. Patogenezė susideda iš stemplės intramuralinio nervinio aparato veiklos pažeidimo, galbūt dėl ​​​​atpalaiduojančių mediatorių, pirmiausia azoto oksido, trūkumo.

Klinikinis tapyba. būdingas simptomas achalasia cardia – disfagija. Ligos pradžioje disfagija pasireiškia tik valgant kietą maistą, vėliau disfagija pamažu prisijungia geriant skysčius. Kai kuriais atvejais disfagija pasikartoja. Dėl to pacientams reikia daug daugiau laiko pavalgyti. Norėdami pagreitinti stemplės ištuštinimą, pacientai dažnai imasi tam tikrų metodų, pavyzdžiui, vienu gurkšniu išgeria stiklinę vandens.

Progresuojanti disfagija daugeliui pacientų sukelia svorio mažėjimą. Progresuojant disfagijai, vystosi regurgitacija, todėl pacientai dažnai pabunda naktį kosėdami ar užspringę. Hipermotorinė stemplės diskinezija, taip pat jos perpildymas, sukelia spaudimo ar gniuždymo pobūdžio skausmą už krūtinkaulio, apšvitinant kaklą, apatinį žandikaulį ar nugarą.

Diagnostika. Rentgeno tyrimas, atliktas tuščiu skrandžiu, atskleidžia šiuos požymius:

Didelis kiekis stemplės turinio;

Kontrastinės medžiagos evakavimo į skrandį pažeidimas;

Vidutinis arba reikšmingas (fusiforminis arba S formos) stemplės išsiplėtimas su susiaurėjimu distalinėje dalyje ("pelės uodegos", "morkos galiuko" ar "paukščio snapo" simptomas);

Nėra dujų burbulo skrandyje.

Ezofagoskopija atskleidžia stemplės išsiplėtimą, stazinį ezofagitą, kartais su epitelio metaplazijos sritimis (leukoplakija). Siekiant pašalinti piktybinius navikus, iš įtartinų gleivinės vietų atliekama biopsija.

Manometriškai, esant širdies achalazijai, atskleidžiamas apatinio stemplės sfinkterio hipertoniškumas, jo refleksinės angos nebuvimas ir krūtinės ląstos stemplės peristaltikos pažeidimas.

Diferencinė achalasia cardia diagnozė atliekama sergant ligomis, kurias lydi disfagija, pirmiausia stemplės vėžiu ir skrandžio kardija. Tam labai padeda rentgenas ir endoskopinis tyrimas su biopsija.

Gydymas. Pagrindinis achalasia cardia gydymo būdas yra pneumokardiodilatacija (skrandžio širdies angos išplėtimas pripūsto guminio baliono pagalba, dėl kurio iš dalies plyšta apatinio stemplės sfinkterio raumenys). Šio gydymo metodo gerų rezultatų dažnis yra 86-100 proc. Poveikis išlieka 2-8 metus ar ilgiau; atsinaujinus disfagijai, pakartotiniai kursai kardiodilatacija.

Ilgai veikiantys nitratai ir kalcio kanalų blokatoriai sumažina apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir pagerina stemplės ištuštinimą, tačiau nėra visiškas kardiodilatacijos pakaitalas.

Sergantieji achalazija cardia turi būti registruojami pas gastroenterologą. Įrodyta, kad jie atlieka rentgeno ir endoskopinį stemplės tyrimą bent 1 kartą per metus.

Prognozė. Negydoma prognozė yra rimta: liga progresuoja ir gali baigtis mirtimi nuo išsekimo. Prognozė pablogina didelę tikimybę susirgti stemplės vėžiu (2-7 proc. atvejų) ir aspiracine pneumonija.

39.5. SEMGLĖS AUGIAI

PIKTYBINIAI SEMGLĖS AUGILIAI

Sergamumas stemplės vėžiu pastaruoju metu labai išaugo, jo dalis sudaro 2 proc piktybiniai navikai ir 7% visų virškinamojo trakto piktybinių navikų.

Vyrai serga 3-5 kartus dažniau nei moterys. Didžiausias sergamumas pasireiškia 50–70 metų amžiaus.

klasifikacija. Tarptautinė stemplės vėžio klasifikacija atitinka priimtus TNM vėžio klasifikacijos kriterijus ( auglys - pirminis navikas, mazgelis- regiono pralaimėjimas limfmazgiai, metastazių tolimosios metastazės).

Piktybiniai stemplės navikai daugiau nei 95% atvejų yra plokščialąstelinė karcinoma arba adenokarcinoma. Retais atvejais randamas smulkialąstelinis vėžys, melanomos, sarkomos, piktybinės limfomos ir kt.

Etiologija ir patogenezė. Stemplės vėžio priežastys nežinomos. Rizikos veiksniai vystymuisi suragėjusių ląstelių karcinoma apsvarstyti:

Širdies achalazija;

piktnaudžiavimas alkoholiu;

Rūkymas;

Šeiminė tilozė (paveldima delnų ir padų hiperkeratozė su didele (95%) rizika susirgti stemplės vėžiu vyresniems nei 65 metų amžiaus);

Adenokarcinomos išsivystymo rizika padidėja, jei yra Bareto stemplė.

Klinikinis tapyba. Ilgą laiką liga yra besimptomė. Vėlesniuose etapuose išsivysto būdingi požymiai.

progresuojanti disfagija.

Skrandžio turinio regurgitacija.

Skausmas už krūtinkaulio.

Hornerio sindromas (ptozė, miozė, enoftalmas), atsirandantis augliui įaugus į simpatinį kamieną.

Žagsėjimas ir sutrikęs diafragmos judėjimas dėl naviko invazijos į freninį nervą.

Skausmingas kosulys, stridorinis kvėpavimas, kai navikas išauga į trachėją ir didelius bronchus.

Stemplės-trachėjos arba stemplės-bronchų fistulės, sukeliančios kosulį valgant, taip pat aspiracinė pneumonija.

Kraujavimas iš stemplės (kraujo dryžiai vėmaluose, anemija, teigiama reakcija į okultinis kraujas išmatose); kai auglys ardo didelio indo sienelę – masinis kraujavimas.

Dažni simptomai yra silpnumas, nuovargis, sumažėjęs darbingumas, laipsniškas svorio mažėjimas.

Diagnostika. Rentgeno spinduliai atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant stemplės vėžį. Esant egzofitiniam naviko augimui su irimu ir išopėjimu, atskleidžiamas užpildymo defektas su nelygiais, korozijos kontūrais. Informatyviausias stemplės vėžio diagnozavimo metodas yra FEGDS.

Diagnozė turi būti patvirtinta histologiškai. Didžiausias tikslumas(90-100%) atliekama daugybinė naviko audinio biopsija.

Endosonografija gali aptikti iki 3 mm dydžio navikus ir įvertinti stemplę supančių audinių būklę. Norint nustatyti naviko proceso plitimą, naudojama CT ir MRT.

diferencialas diagnostika. Jis atliekamas su toliau nurodytos ligos būdingi disfagijos simptomai:

Pepsinės ir deginančios stemplės striktūros;

Stemplės spazmas;

Širdies achalazija;

Gerybiniai stemplės navikai ir divertikulai;

Limfogranulomatozė, limfosarkoma (būdingas gimdos kaklelio ir tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas);

Tarpuplaučio patologija: tarpuplaučio navikai, aortos aneurizma, retrosterninė gūžys, eksudatas perikardo ertmėje.

Gydymas stemplės vėžys ankstyvosiose stadijose apima endoskopinę gleivinės rezekciją su naviku, lazeriu ir fotodinaminę paviršinio naviko sunaikinimą.

Vėlesnėse stadijose, nesant metastazių požymių, radikalus chirurginė intervencija- stemplės ekstirpacija atliekant limfadenektomiją ir dirbtinės stemplės sukūrimas iš didesnio skrandžio kreivumo. Jei tai neįmanoma radikali operacija atlieka paliatyvias chirurgines intervencijas, kuriomis siekiama aprūpinti pacientą maitinimu: šuntavimo anastomozių įvedimą, gastrostomiją.

Šiuo metu labiausiai paplitusi paliatyvioji vidurinio ir apatinio stemplės trečdalio vėžio chirurgija yra endoskopinis stenozės išsiplėtimas arba naviko rekanalizacija. Rekanalizacija gali būti lazerinė, terminė, cheminė arba naudojant stentus.

Chemoterapija sergant stemplės vėžiu yra neveiksminga. Paprastai naudojamas fluorouracilo ir cisplatinos derinys.

Prognozė. Pooperacinis mirtingumas vidutiniškai siekia 6-10 proc. Vidutinis penkerių metų pacientų išgyvenamumas po radikalių operacijų I stadijoje yra apie 60%, II stadijoje - 30-40%, III stadijoje - 10-15%, IV stadijoje - 1-4%.

GERYBINIAI SEMGLĖS AUGILIAI

gerybiniai navikai stemplė aptinkama maždaug 80 kartų rečiau nei piktybiniai. Iš jų didžioji dalis (60-70 proc.) yra lejomiomos, kurios dažniau susidaro viduriniuose ir ypač apatiniuose stemplės trečdaliuose ir, kaip taisyklė, yra besimptomės.

Gerybiniai navikai yra chirurginis gydymas vengti piktybinė degeneracija ir komplikacijų atsiradimas (kraujavimas, uždegimas ir kt.).

Diafragma yra galingas organas, daugiausia susidedantis iš raumenų ir atskiriantis krūtinės ertmę nuo pilvo ertmė taip pat dalyvauja kvėpavimo veiksme. Centrinėje diafragmos dalyje yra natūralios angos, pro kurias praeina dideli indai (aorta) ir organai (stemplė), būtent šiose vietose dažnai susidaro išvaržos.

Hiatus išvarža Hiatal išvarža atsiranda, kai viršutinė skrandžio dalis, apatinė stemplė arba žarnos pereina į krūtinės ertmę. Kiti organai gali judėti taip pat, pavyzdžiui, blužnis, kairioji kepenų skiltis ir didžiojo skilimo sritis.

Šiek tiek anatomijos

Diafragma yra pritvirtinta prie vidinių šonkaulių, stuburo ir krūtinkaulio paviršių. Jis turi du kupolus, kurių centrinę dalį sudaro stiprus jungiamasis audinys. Tiesiai virš diafragmos kupolų yra plaučiai ir širdis, o po jais – pilvinė stemplės, skrandžio ir kepenų dalis.

Scheminis skrandžio vaizdas Stemplė yra vamzdelio formos ir jungia ryklę su skrandžiu, jos ilgis apie 25 cm. Pilvo ertmėje stemplės ilgis yra apie 3-4 cm, palaipsniui pereinant į kardialinę skrandžio dalį. Būtent šioje vietoje susidaro His kampas, kuris turi didelę reikšmę renkantis chirurginio hiatalinės išvaržos gydymo metodą. Skrandis yra padalintas į šias dalis:

• širdies;
• pilvo apačioje;
• skrandžio kūnas;
• pylorinis skyrius;
• pylorus (sfinkteris, skiriantis skrandį nuo dvylikapirštės žarnos).

Išvaržos vystymosi priežastys

Vaikams stemplinės diafragmos dalies išvarža dažnai būna su trumpa stemple – įgimtu apsigimimu, kai kardialinė skrandžio dalis yra krūtinės ertmėje. Nustačius šią patologiją, atliekama chirurginė intervencija.

Diafragmos stemplės angos išvarža taip pat išsivysto dėl kitų priežasčių, tarp kurių yra:

• su amžiumi susijęs skrandžio ir stemplės raiščių aparato susilpnėjimas;
• ligos, susijusios su įgimtomis raiščių aparato vystymosi anomalijomis (Marfano sindromas, venų varikozė apatines galūnes, sigmoidinės gaubtinės žarnos divertikuliozė);
• uždegiminės virškinimo trakto ligos (skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtinis gastroduodenitas, akmeninis cholecistitas, pankreatitas);
• stemplės ligos (stemplės uždegimas, divertikulai ir stemplės nudegimai, Bareto stemplė, striktūros, stemplės venų varikozė);
• trauminis diafragmos ir stemplės pažeidimas;
• užsitęsęs aukštas kraujo spaudimas pilvo ertmėje (sunkus fizinis darbas, sunkumų kilnojimas, nuolatinis vėmimas, užsitęsęs vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas, nutukimas, ascitas, navikinės ligos).

Veikiant minėtiems veiksniams, plečiasi diafragmos stemplės anga, dėl to ištempiamas raiščių aparatas, o pilvo organai pereina į krūtinės ertmę.

klasifikacija

Yra 4 hiatal išvaržos tipai:

1. Slenkanti (ašinė) išvarža atsiranda, kai pilvinė stemplės dalis ir skrandžio dugnas laisvai prasiskverbia į krūtinės ertmę. Tuo pačiu metu His kampas (susidaro tarp stemplės ir skrandžio dugno) nuo 20 laipsnių palaipsniui pasiekia 180 laipsnių, ir šiuo atveju yra apatinio stemplės sfinkterio gedimas. Šio tipo išvaržos pasitaiko 85-90% atvejų, beveik niekada nepažeidžiamos.
2. Perioezofaginė (paraezofaginė) išvarža rečiau - 15-10% atvejų. Esant šiai išvaržai, stemplė fiksuojama jai būdingoje vietoje, o skrandžio ar kitų organų dugnas laisvai išsikiša pro diafragmos stemplės angą į krūtinės ertmę. Šio tipo diafragminė išvarža linkusi įkalinti, todėl reikia skubios chirurginės intervencijos.
3. Mišri išvarža sujungti dviejų ankstesnių tipų išvaržų savybes.
4. Įgyta trumpa stemplė susidariusios su pilvo ir krūtinės traumomis arba uždegiminės ligos kurioje pažeidžiama stemplė, todėl jos ilgis sutrumpėja. Tokiu atveju skrandis įtraukiamas į tarpuplautį (tarpą tarp dviejų plaučių). Tai reikalauja plastinė operacija ant stemplės.

Yra trys hiatal išvaržos etapai:
Aš scenoje. Pilvinė stemplės dalis yra panardinta į tarpuplautį, o skrandžio dugnas glaudžiai liečiasi su diafragma.
II etapas. Kardinė skrandžio dalis ir skrandžio dugnas yra diafragmos stemplės angoje.
III etapas. Tarpuplautyje yra pilvo stemplė, širdis, dugnas ir skrandžio kūnas.

Simptomai

Visuotinai pripažįstama, kad hiatalinės išvaržos asimptomiškai egzistuoja dešimtmečius ir jas galima aptikti atsitiktinai atliekant įprastinę medicininę apžiūrą.

Pagrindiniai pilvo simptomai yra šie:

• rėmuo. Jis pasireiškia labai dažnai ir turi ryškų charakterį, pacientus trikdo deginimo pojūtis už krūtinkaulio. Tai dažniau pasitaiko pavalgius, gulint, pasilenkus (rišant batų raištelius, atliekant namų ruošos darbus), fizinio krūvio metu. Rėmuo yra ankstyvas ženklas gastroezofaginės ligos.
• skausmas už krūtinkaulio ir epigastriume. Jie susiję su organų, išsikišusių pro diafragmos stemplės angą, suspaudimu. Šie skausmai gali būti nepakeliami, kai atsiranda pasmaugta išvarža. Jie taip pat gali būti vadinami širdies liga (krūtinės angina, miokardo infarktu).
• raugėjimas. Šį simptomą lydi kartumo ir rūgštingumo jausmas burnoje.
• disfagija. Kartu su maisto judėjimo per stemplę pažeidimas atsiranda po skuboto valgymo, gausaus gėrimo, aštraus ir kepto maisto vartojimo.
• žagsulys, kartais vėmimas.

Širdies simptomai:

• skausmas širdies srityje;
• tachikardija;
• kosulys;
• veido odos cianozė po valgio.

Nustačius 3 ar daugiau šių simptomų, pacientas turi kreiptis į gydytoją ir atlikti pilną apžiūros kursą, kad patvirtintų arba paneigtų hiatal išvaržos buvimą.

Diagnostika

Tarp efektyviausių tyrimo metodų, padedančių tiksliai diagnozuoti hiatalinę išvaržą, galima išskirti:

Fluoroskopija ir rentgenografija. Tai senas, bet patikimas tyrimo metodas, parodantis organų vidinio paviršiaus reljefą. Virškinimo traktas. Pacientas turi gerti kontrastingą bario mišinį, tuo pačiu metu atliekant rentgeno spindulius skirtingose ​​​​projekcijose, kur galima nustatyti išsikišimą į diafragmos stemplės angą ir nustatyti ligos vystymosi stadiją. Standartinėse krūtinės ląstos rentgeno nuotraukose matomas skrandžio dujų burbulas, esantis krūtinės ertmėje, širdies ir tarpuplaučio poslinkis į nepažeistą pusę.

Fibroezofagogastroskopija. Fibroskopu galite vizualiai ištirti stemplės ir skrandžio gleivinę, ar nėra erozijų, opų, susiaurėjimų (organo susiaurėjimo), divertikulų (atskira stemplės kišenė) ir anatominių deformacijų.

ultragarsu. At ultragarsinis tyrimas galima nustatyti diafragmos defektą, širdies ir tarpuplaučio kraujagyslių ribų poslinkį.

SKT. KT skenavimas yra „auksinis standartas“ diagnozuojant hiatalinę išvaržą. Šio metodo pagalba galima pakankamai aiškiai nustatyti defekto dydį, jo turinį, aprūpinimą krauju bei pilvo ir pleuros ertmių organų santykį.

Stemplės manometrija. Šis metodas leidžia įvertinti stemplės ir skrandžio kardijos sfinkterių funkcionalumą, gydymo efektyvumą.

Komplikacijos

Priešoperacinės diafragmos stemplės angos išvaržos komplikacijos yra:

Refliuksinis ezofagitas yra šios rūšies išvaržos komplikacija ir vienas pirmųjų simptomų.

• pažeidimas. Dažniausiai pažeidžiamas skrandis, kuris gali jį išprovokuoti. pūlingas uždegimas ir mirtina baigtis. Pacientai skundžiasi stiprus skausmas viršutinėje pilvo dalyje, žagsulys, rėmuo, vėmimas, krūtinės skausmas ir bendras silpnumas. Tokiais atvejais būtina nedelsiant atlikti operaciją, išlaisvinti skrandį nuo pažeidimo ir ateityje stebėti pacientą.
• refliuksinis ezofagitas. Dažnai tai yra pats pirmasis išvaržos simptomas, kuriam pasirodžius pacientas kreipiasi į gydytoją. Tokiu atveju pacientas jaučia rėmenį po valgio, mankštos ir horizontalioje padėtyje.
• erozija, stemplės ir skrandžio opos. Kai skrandis ir stemplė ilgas laikas yra išvaržos maišelyje, šie organai nustoja normaliai funkcionuoti, susilpnėja sfinkteriai ir rūgštus skrandžio turinys pradeda tekėti į stemplę. Dėl to atsiranda erozijos, o vėliau ir gleivinės opos, kurios sukelia skausmas, rūgšties jausmas burnoje ir rėmuo.
• kraujavimas iš virškinimo trakto. Dažnai turi paslėptą pobūdį ir atsiranda skrandžio opų ir erozijų fone. Pasireiškia vėmimu su kraujo priemaiša arba „kavos tirščių“ pavidalu, bendru silpnumu, odos blyškumu, kartais sąmonės netekimu. Šią komplikaciją galima išgydyti konservatyviu gydymu.

Hiatal išvaržos gydymas

Gydymas be operacijos

Hiatalinę išvaržą būtina pradėti gydyti konservatyviais metodais, ypač 1-2 stadijose.

Būtina laikytis dietinės dietos, būtent:

• valgyti 5-6 kartus per dieną mažomis porcijomis;
• pavalgę 1 valandą nesigulkite ant lovos;
• vakarienė turėtų būti 2-3 valandos prieš miegą;
• galite valgyti trintus vaisius ir daržoves, virtą mėsą ir žuvį, dribsnius, kisielius, daržovių sriubas;
• prieš valgį išgerti 1 valgomąjį šaukštą saulėgrąžų arba alyvuogių aliejaus;
• draudžiama valgyti keptą, riebų, sūrų maistą;
• rūkyti draudžiama.

Kai pradeda varginti rėmuo, raugėjimas, pilvo skausmai, tuomet galite griebtis gydymas vaistais. Naktį rekomenduojama gerti skrandžio rūgštingumą mažinančius vaistus (omeprazolį, ezomeprazolą), H2-histmanoblokatorius (ranitidiną, famotidiną), antacidinius vaistus (aliuminio hidroksidą). Taip pat veiksmingos yra skrandžio ir stemplės peristaltiką stimuliuojančios priemonės, būtent metoklopramidas, domperidonas.

Chirurginis gydymas

Slenkanti išvarža turėtų būti operuojama tik esant sunkioms refliuksinio ezofagito klinikinėms apraiškoms, kurių negalima taikyti konservatyviam gydymui. Taikykite prieigą tiek iš pilvo, tiek iš krūtinės.

Išvaržos šalinimas pagal Nisseną Šiuo metu plačiai taikomos operacijos, kuriomis galima pašalinti refliuksą (skrandžio turinio refliuksą į stemplę). Viena iš tokių operacijų – Nisseno fundoplikacija, kurios metu pertraukiamais siūlais susiaurinama diafragmos stemplės anga. Operacijos metu dalis skrandžio apvyniojama aplink pilvo stemplę, paaštrina Hiso kampą, kuris neleidžia rūgštaus turinio refliuksui. Diafragmos stemplės anga iš dalies susiaurėja, todėl organams neįmanoma išsikišti į krūtinės ertmę. Tokio tipo operacija gali būti atliekama kaip atviras kelias taip pat laparoskopinis.

Perioesofaginėms išvaržoms būdinga stipri kardialinės skrandžio dalies fiksacija prie diafragmos, o skrandžio dugnas arba žarnyno kilpos į krūtinės ertmę patenka per padidintą stemplės angą. Šio tipo išvaržos pasitaiko retai, tačiau labai dažnai sukelia komplikacijų – smaugimą ar kraujavimą. Todėl tokios išvaržos operuojamos kur kas dažniau nei slankiojančios. Pagrindinis principas, kurio laikosi chirurgai, yra sumažinti stemplės angą ir pritvirtinti skrandžio dugną prie diafragmos.

Pooperacinis laikotarpis

Esant nekomplikuotoms išvaržoms, šis laikotarpis iš viso trunka 7-8 dienas.

Pirmą dieną po operacijos pacientas turi zondą skrandyje, kad pašalintų skrandžio turinį. Pacientui taikoma infuzinė terapija (fiziologinių tirpalų įvedimas į veną), draudžiama gerti ir, be to, valgyti.

Antrą dieną per zondą įvedami druskos tirpalai arba gliukozė, kad stimuliuotų žarnyną. Pacientas gali sėdėti, stovėti ir lėtai judėti.

Trečią dieną leidžiama gerti vandenį mažais kiekiais ir tik į sėdėjimo padėtis, zondas išimamas iš skrandžio. Nuo 4 dienos leidžiama valgyti želė, daržovių sriubą, keptus obuolius, kotletus, maistą paskirstant 5-6 kartus.

Vėlai pooperacinis laikotarpis reikia laikytis dietos, mesti rūkyti ir kavą, apriboti sunkų fizinį krūvį.

At sveikų žmonių gastroezofaginis refliuksas gali pasireikšti daugiausia dieną po valgio (po valgio), tarp valgymų (tarp valgio) ir daug rečiau naktį (horizontalioje padėtyje), tačiau tokiais atvejais intrasofaginis pH sumažėja iki mažiau nei 4,0 ne ilgiau. daugiau nei 5% viso stemplės pH stebėjimo laiko.

Sveikų savanorių intrasofaginio pH stebėjimo dienos metu rezultatai parodė, kad gastroezofaginio refliukso epizodų, kurių bendra trukmė neviršija 1 val., yra ne daugiau kaip 50. Normaliomis sąlygomis pH apatiniame stemplės trečdalyje yra 6,0 . Gastroezofaginio refliukso metu pH arba sumažėja iki 4,0, kai į stemplę patenka rūgštus skrandžio turinys, arba pakyla iki 7,0, kai į stemplę patenka dvylikapirštės žarnos turinys, sumaišytas su tulžimi ir kasos sultimis.

Paprastai, siekiant išvengti stemplės gleivinės (SO) pažeidimo, naudojami šie apsauginiai mechanizmai:

1. Gastroezofaginės jungties ir apatinio stemplės sfinkterio antirefliuksinė barjerinė funkcija.
2. Stemplės klirensas (klirensas).
3. Stemplės gleivinės atsparumas.
4. Laiku pašalinti skrandžio turinį.
5. Rūgščių formavimo skrandžio funkcijos kontrolė.

Pirmųjų trijų mechanizmų koordinavimo sutrikimai turi didžiausią reikšmę refliukso ligai išsivystyti.

Dažniausiai antirefliuksinio barjero funkcija sumažėja dėl šių priežasčių:

1. Hiatus išvarža (daugiau nei 94% pacientų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, turi hiatų išvaržą).
2. Didėjantis spontaniškas atsipalaidavimas (atsipalaidavimas).
3. Sumažėjęs slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje.

Antirefliuksinio mechanizmo veikimą lemia šie veiksniai:

• stemplės pilvinės dalies ilgis;
• Jo kampas ( aštrus kampas stemplės susiliejimas su skrandžiu, paprastai jos matmenys svyruoja nuo 20 iki 90 laipsnių, priklausomai nuo žmogaus konstitucijos);
• diafragmos kojos;
• Gubarevo raukšlė, suformuota iš gleivinės kardijos rozetės.

Svarbią vietą stemplės fiksacijoje diafragmos stemplės angoje užima Morozovo-Savvin raištis (freninis-stemplės raištis). Jis priešinasi širdies dalies traukimui į viršų, leidžiant judėti stemplėje rijimo, kosulio ir vėmimo metu. Pilvaplėvė taip pat prisideda prie stemplės fiksavimo: dešinėje stemplės pilvo dalį laiko du pilvaplėvės lakštai, sudarantys kepenų ir skrandžio raištį, o už nugaros - skrandžio ir kasos pilvaplėvės raukšlė. Periesofaginis riebalinis audinys, skrandžio pūslė ir kairioji kepenų skiltis taip pat prisideda prie stemplės fiksavimo. Raumenų skaidulų atrofija diafragmos stemplės angos srityje, atsirandanti su amžiumi ar dėl kitų priežasčių, ir, svarbiausia, Morozovo-Savvin raiščiai, sukelia diafragmos stemplės angos išsiplėtimą, formavimąsi. apie " išvaržos vartai“, padidina stemplės judrumą ir skatina hiatalinės išvaržos vystymąsi.

Hiatal išvarža (HH) yra lėtinė recidyvuojanti liga, susijusi su diafragmos pasislinkimu per stemplės angą į pilvo stemplės krūtinės ertmę (užpakalinę tarpuplaučio dalį), kardiją, viršutinis skyrius skrandžio, o kartais ir žarnyno kilpos. Pirmieji HH aprašymai priklauso prancūzų chirurgui Pare Ambroise'ui (1579) ir italų anatomui G. Morgagni (1769). HH aptikimo dažnis svyruoja nuo 3% iki 33%, o vyresnio amžiaus žmonėms - iki 50%. Hiatus išvaržos sudaro 98% visų diafragminių išvaržų. Svarbu pažymėti, kad 50% pacientų tai nesukelia jokių klinikinės apraiškos ir todėl nediagnozuotas.

Išskiriamos įgimtos išvaržos, kurių formavimasis siejamas su netolygiu raumenų vystymusi ir diafragmos angomis, nepilnu skrandžio nusileidimu į pilvo ertmę, oro – žarnyno kišenių sunaikinimu, jungiamojo audinio silpnumu stemplėje ir diafragmos aortos angos. Dauguma suaugusiųjų HH įgyja ir susidaro dėl bendro įvairių veiksnių poveikio, iš kurių pagrindinis vaidmuo tenka jungiamojo audinio struktūrų silpnumui ir raumenų skaidulų, sudarančių diafragmos stemplės angą, atrofija. padidėjęs intraabdominalinis spaudimas ir stemplės traukimas į viršų esant virškinimo trakto diskinezijai ir stemplės ligoms.

Pasak N. Bellmann ir kt. (1972), HH yra dažnas bendro jungiamojo audinio silpnumo (mažos kolagenozės) požymis. Daroma prielaida, kad patogenezė atsirado dėl nepakankamos absorbcijos askorbo rūgštis ir sutrikusi kolageno sintezė. Stebėjimai, rodantys dažnus HH derinius su kitos lokalizacijos išvaržomis: kirkšnies, bambos, balta pilvo linija, venų išsiplėtimas apatinių galūnių venos, virškinamojo trakto divertikuliozė, patvirtina šią hipotezę.

Vidaus pilvo spaudimo padidėjimas stebimas esant ryškiam vidurių pūtimui, nuolatiniam vidurių užkietėjimui, nėštumui, ypač pasikartojančiam, nenumaldomam vėmimui, stipriam ir nuolatiniam kosuliui (žinoma, kad 50 proc. obstrukcinis bronchitas turint ilgą ligos istoriją, nustatomas HH), ascitas, esant dideliems navikams pilvo ertmėje, su sunkūs laipsniai nutukimas. Dažnai išvaržos susidaro po didelio fizinio krūvio, ypač netreniruotiems asmenims. Šis išvaržų vystymosi mechanizmas stebimas jauniems žmonėms. Taip pat išvaržų formavimosi patogenezėje kai kurie autoriai didelę reikšmę skiria traumoms, pilvo ertmės operacijoms, ypač skrandžio rezekcijai.

Funkciniai stemplės sutrikimai (diskinezija) dažnai atsiranda sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtiniu cholecistitu, lėtinis pankreatitas ir kitos virškinimo sistemos ligos. Esant hipermotorinei stemplės diskinezijai, jos išilginiai susitraukimai sukelia stemplės patraukimą į viršų ir prisideda prie HH vystymosi. Castaing triada yra žinoma (GHD, lėtinis cholecistitas, dvylikapirštės žarnos opa) ir Sainto triada (HH, lėtinis cholecistitas, storosios žarnos divertikuliozė). A.L. Grebenevas atskleidė lėtinį cholecistitą ir tulžies akmenligė tarp sergančiųjų HH – 12 proc., o dvylikapirštės žarnos opa – 23 proc.

Nėra vienos HH klasifikacijos. Pagal klasifikaciją pagal anatominius HH ypatumus išskiriama slankioji (ašinė, ašinė) išvarža, kuriai būdinga tai, kad į krūtinės ertmę gali laisvai patekti pilvinė stemplės dalis, kardija ir dugno dalis. per išsiplėtusią diafragmos stemplės angą ir grįžti atgal į pilvo ertmę. Taip pat paraezofaginis, kuriame galinė stemplės dalis ir kardija lieka po diafragma, o dalis skrandžio dugno prasiskverbia į krūtinės ertmę ir yra šalia krūtinės stemplės. Su mišriu HH variantu stebimas ašinių ir paraezofaginių išvaržų derinys.

Remiantis radiologinėmis apraiškomis, priklausomai nuo skrandžio prolapso (įsiveržimo) į krūtinės ertmę dydžio, I.L. Tageris ir A.A. Lipko (1965), yra trys HH laipsniai.

Su HH I laipsniu krūtinės ertmėje virš diafragmos yra pilvo stemplė, kardija yra diafragmos lygyje, o skrandis yra pakilęs po diafragma. Per didelis pilvo segmento poslinkis laikomas pradine išvarža (vertikalus poslinkis paprastai neviršija 3-4 cm). Esant II laipsniui HH, prieangis ir kardija guli po diafragma, o diafragminėje angoje matomos skrandžio gleivinės raukšlės. Esant III laipsniui HH, kartu su stemplės ir kardijos pilviniu segmentu, dalis skrandžio (kūno, antrumo) taip pat patenka į krūtinės ertmę.

Pagal klinikinės klasifikacijos HH (V.Kh. Vasilenko ir A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky ir N. N. Kanshin, 1962) skiria fiksuotas ir nefiksuotas išvaržas. Pasak N.N. Kanšino, išvaržos fiksacija tarpuplautyje vyksta ne dėl sąaugų, o dėl neigiamo intratorakalinio slėgio. HH fiksacija ir dydis yra Atsiliepimas- kuo mažesnė išvarža, tuo didesnis jos mobilumas ir polinkis augti, ir atvirkščiai, kuo didesnė išvarža, tuo dažniau ji fiksuojama ir stabilaus dydžio. Išvaržos skirstomos priklausomai nuo organų, sudarančių išvaržos maišelį (stemplės, širdies, dugno, antralinio, tarpinio ir viso skrandžio, žarnyno, omentalinio), išskiriama įgimta trumpoji stemplė (krūtinės ląstos skrandis). Be to, yra išvaržų klasifikacija, priklausomai nuo komplikacijų, atsirandančių dėl išvaržos, kurių pirmoje vietoje yra refliuksinis ezofagitas. Užburtas ratas susidaro, kai HH sukelia refliuksinį ezofagitą, o pastarasis prisideda prie išvaržos padidėjimo dėl traukos mechanizmo, taip pat sutrumpėja stemplė dėl uždegiminio uždegimo proceso.

Pagrindinis vaidmuo kardijos uždarymo mechanizme tenka apatiniam stemplės sfinkteriui (LES). LES yra 3-4 cm ilgio lygiųjų raumenų sustorėjimas, esantis stemplės ir širdies širdies dalyje, turintis specifinę autonominę motorinę veiklą, savo inervaciją ir aprūpinimą krauju. Šios savybės leidžia išskirti apatinį stemplės sfinkterį kaip atskirą morfofunkcinį darinį. Apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimą skatina klajoklis nervas per preganglionines cholinergines skaidulas ir postganglionines necholinergines ir neadrenergines nervines skaidulas. Simpatiniai impulsai padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Be to, įvairūs humoraliniai veiksniai turi įtakos apatinio stemplės sfinkterio lygiųjų raumenų miogeninėms savybėms: gastrinas, motilinas, histaminas, bombezinas, vazopresinas, prostaglandinas F 2 a alfa adrenerginiai agonistai, beta adrenoblokatoriai – didina apatinės stemplės tonusą. sfinkteris, o sekretinas, gliukagonas, cholecistokininas, neurotenzinas, skrandį slopinantis polipeptidas, progesteronas, prostaglandinai, alfa adrenoblokatoriai, beta adrenerginiai agonistai, dopaminas – mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Ramybės būsenoje stemplės raumenų skaidulos yra tonizuojančios susiaurėjimo būsenos, todėl ramybės būsenoje sveiko žmogaus stemplė būna uždaryta, o apatiniame stemplės sfinkteryje susidaro slėgis nuo 10 iki 30 mm Hg. Art. (priklausomai nuo kvėpavimo fazės). Mažiausias apatinio stemplės sfinkterio spaudimas nustatomas pavalgius, didžiausias – naktį. Rijimo judesių metu sumažėja apatinio stemplės sfinkterio raumenų tonusas, o maistui patekus į skrandį užsidaro apatinės stemplės dalies spindis. Sergant GERL yra apatinio stemplės sfinkterio hipotenzija ar net atonija, slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje retai pasiekia 10 mm Hg. Art.

Apatinio stemplės sfinkterio spontaniško (arba trumpalaikio) atsipalaidavimo patofiziologiniai mechanizmai dar nėra visiškai suprantami. Galbūt tai priklauso nuo cholinerginio poveikio pažeidimo arba nuo azoto oksido slopinamojo poveikio padidėjimo. Įprastai apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas trunka 5-30 sekundžių. Daugumai pacientų, sergančių GERL, pasikartoja spontaniško apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodai, kurių negalima tinkamai kontroliuoti. Trumpalaikis apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas gali būti atsakas į nepilną rijimą, pilvo pūtimą, todėl refliukso epizodai dažnai pasireiškia po valgio.

Apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas gali būti susijęs su rijimu, kuris stebimas 5-10% refliukso epizodų, jų priežastis – sutrikusi stemplės motorika. Reikia pažymėti, kad šiuolaikinė prokinetika nėra pakankamai efektyvi, kad sumažintų apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodų skaičių. Ateityje dar turėsime iššifruoti apatinio stemplės sfinkterio funkcijos reguliavimo mechanizmus ir klinikinėje praktikoje įdiegti naujus prokinetinius vaistus.

Priežastys, dėl kurių dažniau pasireiškia spontaniško apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo (atsipalaidavimo) epizodai:

• stemplės peristaltikos pažeidimas (stemplės diskinezija), dėl kurio išlyginamas stemplės ir skrandžio kampas, sumažėja slėgis apatinėje stemplės dalyje. krūtinė. Tai dažnai prisideda neurozinė būsena pacientas arba ligos, tokios kaip sisteminė sklerodermija, diafragminė išvarža;
• skubotas, greitas ir gausus maistas, kurio metu nuryjamas didelis oro kiekis, dėl kurio padidėja intragastrinis spaudimas, atsipalaiduoja apatinis stemplės sfinkteris (įveikiamas jo pasipriešinimas) ir skrandžio turinio refliuksas į stemplę;
• vetorizmas;
• pepsinė opa (ypač esant opos lokalizacijai dvylikapirštėje žarnoje), o gastroezofaginis refliuksas stebimas 1/2 pacientų;
• bet kokios etiologijos duodenostazė;
• per didelis riebios mėsos, ugniai atsparių riebalų (taukų), miltinių gaminių (makaronų, vermišelių, sviestinių sausainių, duonos), aštrių prieskonių, kepto maisto vartojimas (šie maisto produktai prisideda prie ilgalaikio maisto masės susilaikymo skrandyje ir padidina pilvo ertmę). slėgis).

Šie veiksniai sukelia skrandžio ar dvylikapirštės žarnos refliukso refliuksą, turintį agresyvių veiksnių – druskos rūgšties, pepsino, tulžies rūgštys kuris pažeidžia stemplės gleivinę. Toks pažeidimas išsivysto pakankamai ilgai kontaktuojant refliuksatui (daugiau nei 1 valandą per dieną) su stemplės gleivine, taip pat esant nepakankamam apsauginių mechanizmų veikimui.

Antrasis GERL patogenezės veiksnys yra stemplės klirenso sumažėjimas, kurį sudaro cheminis - bikarbonatų kiekio sumažėjimas seilėse ir pačių seilių gamybos sumažėjimas, o tūrinis - slopinimas. antrinė peristaltika ir sumažėjęs krūtinės ląstos stemplės sienelės tonusas.

Stemplė nuolat valoma ryjant seiles, nurijus maistą ir skysčius, išskiriant stemplės poodinio gleivinės liaukas ir veikiant gravitacijos jėgai. Sergant GERL, yra ilgalaikis agresyvių skrandžio turinio veiksnių kontaktas (ekspozicija) su stemplės gleivine, sumažėja stemplės klirenso aktyvumas ir pailgėja jo laikas (paprastai vidutiniškai 400 s, sergant gastroezofaginio refliukso liga 600–800 s, tai yra, beveik padvigubėja) . Tai atsiranda dėl stemplės judrumo (stemplės diskinezija, sisteminės sklerodermijos ir kitų ligų) ir seilių liaukų funkcijos sutrikimo (sveikų žmonių seilių kiekį ir sudėtį reguliuoja stemplės-seilių refleksas, kuris sutrikęs vyresnio amžiaus žmonėms ir ezofagitas). Nepakankamas seilėtekis galimas sergant organinėmis ir funkcinėmis centrinės sistemos ligomis nervų sistema, endokrininės ligos (diabetas, toksinis gūžys, hipotirozė), sklerodermija, Sjögreno sindromas, seilių liaukų ligos, galvos ir kaklo navikų spindulinė terapija, gydant anticholinerginius vaistus.

Stemplės gleivinės atsparumą lemia apsauginė sistema, susidedanti iš trijų pagrindinių dalių:

• preepitelinė apsauga (seilių liaukos, stemplės poodinės gleivinės liaukos), įskaitant muciną, ne mucino baltymus, bikarbonatus, prostaglandinus E 2, epidermio augimo faktorių;
• epitelio apsauga – normali stemplės gleivinės regeneracija, kurią galima suskirstyti į struktūrines ( ląstelių membranos, tarpląsteliniai jungiamieji kompleksai) ir funkciniai (Na + /H + epitelinis pernešimas, nuo Na + priklausomas CI- / HCO3 pernešimas; tarpląstelinės ir tarpląstelinės buferinės sistemos; ląstelių proliferacija ir diferenciacija);
• postepitelinė apsauga (normali kraujotaka ir normali audinių rūgščių-šarmų pusiausvyra).

Remiantis tuo, kas išdėstyta, galima teigti, kad GERL atsiranda, kai yra disbalansas tarp agresyvių skrandžio turinio veiksnių ir gynybos veiksnių, aiškiai vyraujant agresijos faktoriams.

1. Anatominė kardija- stemplės-skrandžio jungties sritis.
2. Antiperistaltinė padėtis- toks skrandžio ar žarnyno fragmento (dirbtinės stemplės) išdėstymas, kai jo paties susitraukimai yra daugiakrypčiai, kai maistas natūraliai praeina. virškinimo trakto.
3. Aspiracija (šiame kontekste)- patekti į Kvėpavimo takai sustingęs stemplės turinys.
4. Biopsija - diagnostinis tyrimas, kurią sudaro endoskopinio tyrimo metu paimtų audinių fragmentų histologinė analizė.
5. Bougienage stemplės - medicininė procedūra, kuriame susiaurėjusios stemplės dalies spindis praplečiamas tuščiaviduriais radioaktyviais plastikiniais vamzdeliais, vadinamaisiais. Bougie, kurio skersmuo nuo 5 iki 20 mm (Nr. 12-40), atliekamas išilgai kreipiamosios stygos.
6. Intraezofaginė pH-metrija- tyrimas, kurio metu, naudojant specialų zondą, nustatomas į stemplę patekusio skrandžio turinio rūgštingumas, refliukso išplitimo aukštis ir refliukso dažnis. Tai labai patikimas būdas diagnozuoti gastroezofaginį refliuksą.
7. Gastrostomija (enterostomija)- chirurginė pagalba stemplės obstrukcijai, kurią sudaro vamzdelio pašalinimas iš skrandžio (arba plonoji žarna) ant priekinės pilvo sienelės mitybai
8. Disfagija- daugelio stemplės ligų simptomas, atsirandantis dėl rijimo veiksmo stemplės fazės pažeidimo ir pasireiškiantis sunkumu pernešant maistą per stemplę. Disfagija gali būti išreikšta įvairiais laipsniais - nuo kieto maisto rijimo pažeidimo iki visiško stemplės obstrukcijos.
9. skrandžio vamzdelis- fiziologiškiausias transplantacijos tipas (dirbtinė stemplė), naudojama pažeistai stemplei pakeisti. Jis išpjaunamas iš didesnio skrandžio kreivumo izoperistaltine kryptimi, naudojant specialius segiklius su maistu ant dešinės gastroepiploinės arterijos.
10. Izoperistaltinė padėtis- toks skrandžio ar žarnyno fragmento išdėstymas, kai jo paties susitraukimai yra vienakrypčiai natūraliam maisto judėjimui per virškinimo traktą.
11. Pepsinė susiaurėjimas- tam tikras stemplės susiaurėjimas, kuris išsivysto kaip sunkaus refliuksinio ezofagito komplikacija dėl tiesioginio žalingo druskos rūgšties ir tulžies poveikio stemplės gleivinei.
12. Stemplės fistulė- reiškia patologinę anastomozę tarp stemplės ir bet kurio organo ar ertmės.
13. Regurgitacija regurgitacija, maisto refliuksas iš stemplės į burnos ertmė.
14. Stemplės rentgenas- specialaus stemplės tyrimo tipas, kurio metu fotografuojama, kai nuryjama tiršta kontrastinė medžiaga – vandeninė bario sulfato suspensija.
15. Atrankinė proksimalinė vagotomija (SPV)- ertmė chirurginė intervencija, kurio esmė – selektyvus kelių sekrecinių klajoklio nervo šakų, inervuojančios skrandžio dugną ir kūną, susikirtimas.
16. sideropeninis sindromas(s-m Plummer-Vinson)- disfagija dėl burnos gleivinės, ryklės ir stemplės atrofijos kartu su seborėjiniu dermatitu ir hipochromine anemija. Tai pasireiškia tik moterims.
17. Stemplės susiaurėjimas- įvairaus pobūdžio stemplės spindžio susiaurėjimas. Skiriamos vėžinės (stenozės) ir gerybinės (kaklinės, nervų ir raumenų ir kt.) striktūros. Pagal ilgį cicatricial (nudegimo, pepsinės, trauminės) stemplės striktūros skirstomos į trumpas (iki 5,0 cm) ir išplėstas. Tarp išplėstinių išskiriami tarpiniai, kai tik krūtinės ląstos sritis stemplę, ir iš viso, užfiksuojant visą stemplę.
18. Krūtinės pilvo limfmazgių išpjaustymas- chirurginė technika, kurią sudaro regioninių krūtinės ir pilvo stemplės limfmazgių pašalinimas.
19. Transhiatalinis (transdiafragminis, transmediastininis)- operatyvinės prieigos prie stemplės tipas, atliekamas iš pilvo ertmės per pjūvį diafragmoje.
20. Tracheobronchoskopija- intraluminalinis trachėjos ir bronchų tyrimas naudojant lanksčius optinio pluošto endoskopus.
21. Jo kampas- kampas, kurį sudaro stemplės pilvinis segmentas ir skrandžio dugnas.
22. Fiziologinė kardija- kolektyvinė koncepcija, apimanti daugybę anatominių darinių stemplės ir skrandžio jungtyje (apatinės stemplės raumenys, His kampas, skrandžio dujų burbulas, diafragminės kojos, Gubarevo gleivinės raukšlė), užtikrinančios pulpos-vožtuvų funkciją. stemplės-skrandžio jungtis.
23. Fundoplikacija- chirurginė technika, skirta sukurti specialią manžetę iš skrandžio apačios, apgaubiančios pilvo stemplę. Fundoplikacijos manžetė yra dirbtinis vožtuvas kuris neleidžia rūgštiniam turiniui grįžti iš skrandžio į stemplę.
24. Stemplės šunto plastinė operacija- stemplės plastikos variantas, kai virškinamojo trakto tęstinumas atstatomas perleidžiant storosios žarnos fragmentą už krūtinkaulio, apeinant paties pažeistą stemplę. Šiuo atveju „šunto“ tipo transplantatas sujungia gimdos kaklelio stemplę su skrandžiu arba plonąja žarna.
25. Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS)- intraluminalinis stemplės tyrimas (ezofagoskopija), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos naudojant lanksčius optinio pluošto endoskopus.
26. Ezofagomanometrija- intrakavitarinio slėgio registravimo metodas stemplėje per visą jos ilgį, taip pat širdyje ir skrandyje.
27. Ezofagoplastika- chirurginė intervencija, siekiant sukurti dirbtinę stemplę iš savo plastikinės medžiagos - skrandžio, storosios ar plonosios žarnos, odos. Tokiu atveju nuosava stemplė gali būti visiškai pašalinta (stemplės ekstirpacija) arba palikta užpakalinėje tarpuplaučio dalyje (šunto plastika).

Kitos kryptys: refliuksinis ezofagitas, pepsinės stemplės susiaurėjimas,