slajd 1

Akutni apendicitis

Odjel za kirurgiju № 2 KhNMU

slajd 2

Definicija i prevalencija

Akutni apendicitis je upala slijepog crijeva, jedna od najčešćih kirurških bolesti. Učestalost akutnog apendicitisa je 4-5 osoba na 1000 stanovnika. Najčešći akutni apendicitis javlja se u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Smrtnost je 0,1-0,3%, postoperativne komplikacije - 5-9 %.

slajd 3

Godine 1886. Reginald Fitz prvi je opisao i nazvao OA kao "upalu slijepog crijeva".

slajd 4

Anatomija

Dodatak je izravni nastavak cekuma. Nalazi se na spoju tri uzdužne vrpce (sjene). Njegova duljina varira u vrlo širokom rasponu. U prosjeku je 7-10 cm, ali može varirati od 0,5 do 30 cm ili više. U većini slučajeva slijepo crijevo ima mezenterij – duplikaturu peritoneuma. Perivaskularno, duž arterije slijepog crijeva, u njega prodiru živci - derivati ​​gornjeg mezenteričnog pleksusa.

slajd 5

Fiziologija

Većina istraživača smatra je nekom vrstom krajnika gastrointestinalni trakt, budući da ga sadrži u sluznici veliki broj limfoidno tkivo. Limfoidno tkivo je najrazvijenije u djetinjstvo posebno u dobi od 12-16 godina. Počevši od 30. godine života, broj folikula značajno opada, a do 60. godine potpuno nestaju.

slajd 6

Mogućnosti lokacije

Najčešće se slijepo crijevo nalazi unutar peritoneuma, a vrh je usmjeren prema dolje. Međutim, postoje razne opcije njegov položaj kako u odnosu na cekum, tako i ovisno o položaju samog crijeva.

Slajd 7

Dodatak Opcije lokacije *

Razlikovati (prema Allenu):

u desnoj ilijačnoj jami

medijalni retrocekalni

Slajd 8

Razlikovati (prema Allenu):

ispod terminalnog ileuma

bočno

Slajd 9

Slajd 10

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA *

Uzroci akutna upala slijepog crijeva do sada nisu u potpunosti istraženi. Predložene su mnoge teorije koje objašnjavaju mehanizme razvoja upale u slijepom crijevu. Glavne teorije: zarazne; neurovaskularni; Čimbenici koji doprinose: Obturacija (kamenac, crvi, itd.) Bolesti gastrointestinalnog trakta

slajd 11

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

slajd 12

Neurovaskularna teorija: Zagovornici neurovaskularne teorije smatraju da će prvo doći do refleksnog poremećaja regionalnog krvotoka u procesu (vazospazam, ishemija), a zatim do tromboze opskrbnih žila, što dovodi do trofičkih poremećaja u stijenci procesa, sve do nekroze. . Neki istraživači pridaju veliku važnost alergijskom faktoru. Ovu teoriju podupire značajna količina sluzi i Charcot-Leidenovih kristala u lumenu slijepog crijeva.

slajd 13

Moderni pogledi: Proces počinje s funkcionalni poremećaji sa strane ileocekalnog kuta (bauginospazam), cekuma i slijepog crijeva. Probavni poremećaji (pojačani procesi truljenja u crijevima, atonija i dr.) dovode do pojave spastičnih pojava, zbog čega se debelo crijevo i slijepo crijevo slabo prazne. Strana tijela u procesu, fekalni kamenci i crvi mogu izazvati grč. Grč glatki mišić proces također dovodi do regionalnog vaskularnog spazma i lokalnog poremećaja trofizma sluznice (primarni Aschoffov učinak).

Slajd 14

Suvremene ideje: Kršenje evakuacije, stagnacija crijevnog sadržaja pridonosi povećanju virulencije crijevne mikroflore, koja u prisutnosti primarnog afekta lako prodire u zid procesa i uzrokuje tipičan upalni proces u njemu. Najprije dolazi do impregnacije leukocita samo u sluznici i submukoznom sloju, a zatim u svim slojevima crvuljka. Infiltracija je također popraćena restrukturiranjem limfnog tkiva (hiperplazija). Pojava zona ishemije i nekroze doprinosi stvaranju patoloških enzima (citokinaza, kalikrein, itd.) S visokom proteolitičkom aktivnošću, što dovodi do daljnjeg uništavanja stijenke procesa, sve do njegove perforacije i razvoja gnojnog peritonitisa.

slajd 15

Klasifikacija (V.I. Kolesov, 1972) *

Razlikuju se sljedeći oblici akutnog apendicitisa: 1) blagi (apendikularna kolika); 2) jednostavna (površna); 3) destruktivni: a) flegmonozni, b) gangrenozni, c) perforativni; 4) komplicirani: a) apendikularni infiltrat (dobro ograničen, progresivan), b) apendikularni apsces, c) gnojni peritonitis, d) druge komplikacije akutne upale slijepog crijeva (sepsa, pileflebitis i dr.).

slajd 16

Patologija

Akutni jednostavni apendicitis Akutni flegmonozni Akutni gangrenozni Perforativni

Slajd 17

Slajd 18

Slajd 19

Slajd 20

slajd 21

Akutni apendicitis karakterizira određeni kompleks simptoma, koji ovisi o nizu razloga: vremenu proteklom od trenutka bolesti, položaju slijepog crijeva, prirodi patomorfoloških promjena kako u samom dodatku, tako iu trbušne šupljine, dob pacijenta, prisutnost popratne patologije i fiziološko stanje tijela.

slajd 22

KLINIKA *

Bolest počinje iznenada, u potpunom stanju, bez prodromalnog razdoblja. Najuporniji simptom je bol u trbuhu, koja je obično trajna. Lokalizacija boli na početku bolesti je varijabilna. Najčešće se javlja odmah u desnoj ilijačnoj regiji, ali se može javiti u epigastriju (Kocherov simptom) ili u umbilikalnoj regiji (Kümmelov simptom) i tek nakon nekoliko sati prijeći u desnu ilijačnu regiju. U nekim slučajevima, klinička slika akutne upale slijepog crijeva razvija se vrlo brzo, bol nije lokalizirana, već se javlja odmah u cijelom trbuhu.

slajd 23

Drugi važan simptom je povraćanje. Primjećuje se u otprilike 40% pacijenata i smanjuje se početne faze refleksne bolesti. Povraćanje je često jednokratno. Mučnina se obično javlja nakon boli i valovita je. Ponekad postoji kašnjenje stolice, smanjenje apetita, ali može postojati jedan proljev, koji postaje češći s retrocekalnom ili zdjeličnom lokacijom upaljenog procesa i može poslužiti kao patognomoničan simptom atipičnih oblika bolesti. Poremećaji mokrenja su rijetki i mogu biti povezani s neobičnom lokalizacijom procesa (uz bubreg, ureter, mjehur). Temperaturna reakcija ovisi o obliku bolesti i prisutnosti komplikacija (od subfebrilnih, febrilnih, rijetko - hektičnih)

slajd 24

Glavni simptomi: simptom Razdolskog - površinskom palpacijom moguće je identificirati zonu hiperestezije u desnom ilijačnom području Rovsingov simptom - liječnik koji vrši pregled lijevom rukom pritišće trbušnu stijenku u lijevom ilijačnom području, ovisno o lokaciji silaznog dijela debelo crijevo; ne oduzimajući lijevu ruku, desna proizvodi kratki pritisak na prednju trbušnu stijenku na gornjem dijelu debelog crijeva. Uz pozitivan simptom, pacijent osjeća bol u desnom ilijačnom području.

Slajd 25

Glavni simptomi: Simptom uskrsnuća - liječnik, smješten desno od pacijenta, lijevom rukom navlači njegovu majicu, a desnom rukom po njoj klizi vrhovima prstiju od epigastrične regije prema desnoj ilijaci. Na kraju slajda pacijent osjeća Oštra bol(simptom se smatra pozitivnim). Simptom Sitkovskog - Bolesnik je položen na lijevi bok. Jačanje ili pojava boli u desnom ilijačnom području karakteristična je za akutni apendicitis.

slajd 26

Slajd 27

Glavni simptomi: Dumbadzeov simptom - pojava boli pri pregledu peritoneuma vrhom prsta kroz pupak. Za dijagnosticiranje upale slijepog crijeva s retrocekalnom lokacijom procesa koristi se Yaure-Rozanov simptom: kada se prstom pritisne u području lumbalnog Petitovog trokuta, pojavljuje se bol.

Slajd 28

Slajd 29

slajd 30

Slajd 31

Glavni simptomi: U prepoznavanju akutne upale slijepog crijeva važan je rektalni (u muškaraca) ili vaginalni (u žena) pregled. Treba ih provoditi kod svih pacijenata i imaju za cilj određivanje osjetljivosti peritoneuma zdjelice (krik "Douglas") i stanje drugih organa male zdjelice, osobito u žena. Shchetkin-Blumbergov simptom nastaje polaganim pritiskom prsta na trbušni zid i brzim povlačenjem ruke. U trenutku povlačenja ruke javlja se akutna lokalizirana bol zbog iritacije upaljenog peritoneuma.

slajd 32

Osobitosti klinički tijek *

Slajd 33

Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u djece *

Akutni apendicitis u djece javlja se u bilo kojoj dobi, a njegov tijek uvjetovan je smanjenom otpornošću peritoneuma na infekcije, malom veličinom omentuma i povećanom reaktivnošću. djetetovo tijelo. U tom smislu, akutni upala slijepog crijeva kod djece je teška, bolest se razvija brže nego kod odraslih, s velikim postotkom destruktivnih i perforiranih oblika.

slajd 34

brzi početak bolesti; toplina 38-40° S; grčevita bol u abdomenu; ponovljeno povraćanje, proljev; brzina pulsa često ne odgovara temperaturi; brzi razvoj destruktivnih promjena u dodatku; teški simptomi intoksikacije; česti razvoj difuznog peritonitisa.

Slajd 35

Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u starijih i senilnih osoba *

izbrisan tijek bolesti zbog nereagiranja tijela i popratnih bolesti; temperatura je često normalna, njezin porast do 38 ° C i više opažen je u malog broja pacijenata; bolovi u trbuhu su blago izraženi; zaštitna napetost mišića je odsutna ili slabo izražena; brzi razvoj destruktivnih promjena u slijepom crijevu (zbog vaskularne skleroze), blagi porast broja leukocita u krvi, umjereni pomak leukocitarna formula ulijevo čak i s destruktivnim oblicima.

slajd 36

Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u trudnica *

U prvoj polovici trudnoće manifestacije akutnog apendicitisa ne razlikuju se od uobičajenih manifestacija.

Slajd 37

U drugoj polovici trudnoće mijenja se lokalizacija boli i bolnosti (pomicanje cekuma i slijepog crijeva povećanom maternicom). Bolest često počinje iznenada akutna bol u abdomenu, trajne prirode, mučnina, povraćanje. Zbog promjene u lokalizaciji dodatka, bolovi u trbuhu mogu se odrediti ne samo u desnom ilijačnom području, već iu desnom bočnom boku trbuha, desnom hipohondriju, pa čak iu epigastričnom području. Napetost mišića ne može se uvijek otkriti, osobito u zadnjoj trećini trudnoće, zbog izraženog prenaprezanja prednjeg trbušnog zida. Od bolnih tehnika najveću dijagnostičku vrijednost imaju simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky. Leukocitoza u akutnom upalu slijepog crijeva u trudnica u većini slučajeva iznosi 810912109 / l, često s pomakom ulijevo.

Slajd 38

DIJAGNOSTIKA *

Pažljivo prikupljanje, detaljno opisivanje pritužbi pacijenta i anamneze bolesti. Identifikacija simptoma karakterističnih za akutni apendicitis (palpacija, perkusija trbuha). Rektalni i vaginalni pregledi. Laboratorijska istraživanja. Isključenje bolesti koje simuliraju akutnu patologiju u trbušnoj šupljini

Slajd 39

Laboratorijska istraživanja *

Na minimum laboratorijska istraživanja, koji omogućuju postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisa, uključuju: opća analiza krv, urin, određivanje koeficijenta neutrofila-leukocita (n/l), leukocitni indeks Kalf-Kalif intoksikacije.

Slajd 40

Laboratorijska istraživanja

Leukocitoza je karakteristična za sve oblike akutnog apendicitisa i nema patognomonski značaj, jer se javlja i kod drugih upalne bolesti. Treba ga razmatrati i tumačiti samo zajedno s kliničke manifestacije bolest. Značajniju dijagnostičku vrijednost ima procjena leukocitarne formule (prisutnost pomak neutrofila- pojava mladih oblika, povećanje koeficijenta n / l više od 4 ukazuje na destruktivni proces). S razvojem destruktivnog procesa može se uočiti smanjenje (ponekad vrlo značajno) broja leukocita u usporedbi s normom s prevlašću ubodnih neutrofila i drugih mladih oblika.To ukazuje na izraženo opterećenje hematopoetskog sustava. Taj se fenomen naziva "konzumna leukocitoza".

Slajd 41

Slajd 42

Instrumentalna istraživanja

Radiografija AP Ultrazvuk CT Laparoskopija Ove metode se koriste u sumnjivim slučajevima, uključujući za diferencijalnu dijagnozu i isključivanje drugih bolesti koje simuliraju akutni apendicitis

slajd 43

Instrumentalna dijagnostika

Radiografija OBP-a omogućuje u nekim slučajevima dijagnosticiranje OA i isključivanje drugih akutnih kirurških bolesti.

Slajd 44

Slajd 45

Slajd 46

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Akutni apendicitis treba razlikovati od akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. To se prepoznaje po značajnoj varijabilnosti položaja crvuljka u peritonealnoj šupljini, često i po odsutnosti tipične kliničke slike bolesti.

Slajd 47

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA *

Akutni pankreatitis Akutni kolecistitis Perforirani ulkus želuca ili dvanaesnika Akutni crijevna opstrukcija Poremećena izvanmaternična trudnoća Uvrnuta cista jajnika ili ruptura Akutni adneksitis Crohnova bolest Perforacija Meckelovog divertikuluma ili Meckelov divertikulitis. desna ruka bubrežne kolike Trovanje hranom Akutni mezenterični limfadenitis Akutna pleuropneumonija Infarkt miokarda (abdominalni oblik)

Slajd 48

KIRURGIJA

Svi pacijenti s postavljena dijagnoza akutni apendicitis, bez obzira na vrijeme proteklo od početka bolesti, podliježu kirurško liječenje. Načelo rana operacija mora biti nepokolebljiv. Značajno odgađanje operacije, čak i uz relativno blagi tijek bolesti, stvara rizik od teških, pa čak i smrtonosnih komplikacija.

Slajd 49

Kirurško liječenje nije indicirano za dvije kategorije bolesnika: s dobro ograničenim formiranim apendikularnim infiltratom koji nema tendenciju apscesa; kod blage upale slijepog crijeva, takozvane "apendikularne kolike". U ovom slučaju, uz normalnu tjelesnu temperaturu, normalan sadržaj leukocita u krvi, indicirano je promatranje bolesnika 4-6 sati s potrebnim istraživačkim metodama (laboratorijski, rendgenski, instrumentalni, itd.).

Slajd 50

Pristupi: Kosi varijabilni rez u desnom ilijačnom području (prema McBurneyju, prema Volkovich-Dyakonovu) Paramedian prema Lennanderu Laparoskopska laparotomija srednjeg medijana

biti iznad navedene linije i 2/3 - ispod nje (slika 5. 1).

Slajd 51

Slajd 53

Slajd 54

Slajd 55

Slajd 56

Slajd 57

Slajd 58

Slajd 59

Slajd 60

Slajd 61

NAPOMENE – Translumenalna endoskopska kirurgija prirodnog otvora

Endoskopska transluminalna kirurgija kroz prirodne otvore

Transgastričan Transvaginalni Transrektalni Transvezikalni Kombinirani

Slajd 62

Slajd 63

KOMPLIKACIJE AKUTNOG APENDICITISA

Apendikularni infiltrat: s involucijom infiltrata nakon 4-6 tjedana. i sa stvaranjem apscesa Rasprostranjeni gnojni peritonitis Intraabdominalni apscesi (pelvični, interintestinalni, subdijafragmalni) Pileflebitis (septički tromboflebitis portalne vene i njezinih pritoka) Apscesi jetre Sepsa

Slajd 64

Appendikularni infiltrat

Apendikularni infiltrat obično se formira 3-5 dana od početka bolesti. To je konglomerat koji se sastoji od upalno promijenjenih vijuga crijeva, omentuma koji omeđuje upaljeno slijepo crijevo od slobodne trbušne šupljine i eksudata nakupljenog oko njega. Klinički znak infiltrata je otkrivanje na palpaciji bolnog upalnog tumora u desnom ilijačnom području. Opće stanje bolesnika do tog vremena se poboljšava, tjelesna temperatura se smanjuje, bol se smanjuje. bolovanja tupa bol u desnoj ilijačnoj regiji, pogoršano hodanjem. Nema znakova peritonealne iritacije. Appendikularni infiltrat se može riješiti ili apscesirati.

Slajd 65

U prvom slučaju, temperatura se normalizira, veličina infiltrata se smanjuje, bol u desnom ilijačnom području nestaje, krvna slika se normalizira nakon konzervativno liječenje uključujući odmor u krevetu, terapiju antibioticima i fizioterapiju. Svim bolesnicima kod kojih je konzervativna terapija bila učinkovita preporučuje se apendektomija nakon 1,5-2 mjeseca. nakon otpusta iz bolnice.

Slajd 66

Stvaranje apscesa apendikularnog infiltrata

U drugoj varijanti dolazi do stvaranja apscesa apendikularnog infiltrata. Appendikularni apsces se otvara u endotrahealnoj anesteziji uz korištenje mišićnih relaksansa kroz uobičajeni Volkovich-Dyakonov kirurški rez ili ekstraperitonealnim pristupom bliže ilijačnoj kristi kako bi se spriječio ulazak gnoja u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon uklanjanja gnoja, provodi se pažljiva revizija ileocekalne regije i, ako se otkrije gangrenozni proces, uklanja se. Apscesna šupljina se drenira. Dakle, s apscesiranim apendikularnim infiltratom indicirano je otvaranje apscesa, s formiranim gustim infiltratom, sve su manipulacije, osim tamponade, kontraindicirane.

Slajd 67

Slajd 68

Rasprostranjeni gnojni peritonitis

Ako se otkrije difuzni gnojni peritonitis na otvoru trbušne šupljine, operacija se prekida lokalnim pristupom u desnom ilijačnom području i izvodi se medijalna laparotomija. Kasnija taktika kirurška intervencija ne razlikuje se od načela liječenja raširenog peritonitisa.

Slajd 69

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Komplikacije kirurške rane (infiltracija, gnojenje, ligaturne fistule). Komplikacije trbušnih organa: gnojno-septičke (česti peritonitis, intraabdominalni apscesi), kao i intraabdominalno krvarenje, akutna intestinalna opstrukcija, crijevne fistule. Komplikacije iz drugih organa i sustava.

Slajd 70

Komplikacije trbušnih organa

U ovu skupinu komplikacija treba ubrojiti postoperativni peritonitis, stvaranje perikultnih infiltrata, apscese (interloop, zdjelični i subdijafragmalni ulkusi), krvarenje u trbušnu šupljinu, akutnu intestinalnu opstrukciju, crijevne fistule.

Slajd 71

Postoperativni peritonitis je relativno rijedak, ali opasne komplikacije. Uzrok peritonitisa je neuspjeh šavova batrljka, kao i perforacija nekrotičnih područja cekuma ili gnojenje hematoma. Liječenje - relaparotomija i liječenje peritonitisa po svim pravilima ove komplikacije.

Slajd 72

Infiltrati i apscesi trbušne šupljine. Može biti povezano s pogreškama tijekom izvođenja kirurška intervencija, kroz proboje stijenke cekuma prilikom nanošenja vrećastog šava. Infiltrati u desnom ilijačnom području mogu se pojaviti i zbog drugih razloga, koji često ne ovise o kirurgu, ali najvjerojatnije zbog osobitosti patologije (perifokalna upala, napuštanje dijelova upaljene serozne membrane slijepog crijeva tijekom apendektomije, odvajanje tijekom grubo ogolijevanje njegovog vrha, prolaps fekalnih kamenaca i dr.) U takvih se bolesnika radi relaparotomija i otvaranje apscesa te njegova drenaža.

Slajd 73

Do intraabdominalnog krvarenja obično dolazi kada ligatura sklizne s mezenterija slijepog crijeva ili nepotpunog podvezivanja žila tijekom operacije. Akutna crijevna opstrukcija nakon operacije akutne upale slijepog crijeva je rijetka. Uzrok akutne crijevne opstrukcije koja se razvija nakon operacije je adhezivni proces ili stvaranje upalnog infiltrata.

Slajd 74

Intestinalne fistule nastaju nakon operacije akutne upale slijepog crijeva najčešće zbog upalne destrukcije slijepog i tanko crijevo, koji se razvio tijekom prijelaza destruktivnog procesa iz dodatka na susjednu stijenku crijeva, ili upalnih i gnojnih komplikacija, osobito peritonitisa, apscesa, flegmona. Često se crijevne fistule razvijaju u pozadini eventtracije koja je posljedica razilaženja šavova. Igraju ulogu i tehničke pogreške u apendektomiji dopuštene pri primjeni vrećastog konca.

Slajd 75

Komplikacije iz drugih organa i sustava

To su prije svega postoperativne pneumonije i tromboze, kod kojih je indicirano odgovarajuće konzervativno liječenje. Komplikacije od kardio-vaskularnog sustava mogu se pojaviti u bolesnika starije i senilne dobi ako imaju popratne bolesti Glavna stvar je prevencija ovih komplikacija u svim fazama liječenja bolesnika

Definicija i prevalencija Akutni apendicitis je upala slijepog crijeva, jedna od najčešćih kirurških bolesti. Učestalost akutnog apendicitisa je 4-5 osoba na 1000 stanovnika. Najčešći akutni apendicitis javlja se u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Smrtnost je 0,1-0,3%, postoperativne komplikacije - 5-9%.

Anatomija Slijepo crijevo je izravan nastavak cekuma. Nalazi se na spoju tri uzdužne vrpce (sjene). Njegova duljina varira u vrlo širokom rasponu. U prosjeku je 7-10 cm, ali može varirati od 0,5 do 30 cm ili više. U većini slučajeva slijepo crijevo ima mezenterij – duplikaturu peritoneuma. Perivaskularno, duž arterije slijepog crijeva, u njega prodiru živci - derivati ​​gornjeg mezenteričnog pleksusa.

Fiziologija Većina istraživača smatra je svojevrsnom tonzilom gastrointestinalnog trakta, budući da sadrži veliku količinu limfnog tkiva u sluznici. Limfno tkivo najrazvijenije je u djetinjstvu, osobito u dobi od 12-16 godina. Počevši od 30. godine života, broj folikula značajno opada, a do 60. godine potpuno nestaju.

Opcije lokacije Najčešće se slijepo crijevo nalazi unutar peritoneuma, a vrh je usmjeren prema dolje. Međutim, postoje različite mogućnosti njegovog položaja kako u odnosu na cekum, tako i ovisno o položaju samog crijeva.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA * Uzroci akutne upale slijepog crijeva do danas nisu u potpunosti proučeni. Predložene su mnoge teorije koje objašnjavaju mehanizme razvoja upale u slijepom crijevu. Glavne teorije: zarazne; neurovaskularni; Čimbenici koji doprinose: Obturacija (kamenac, crvi, itd.) Bolesti gastrointestinalnog trakta

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Neurovaskularna teorija: Zagovornici neurovaskularne teorije vjeruju da će u tom procesu prvo doći do refleksnog poremećaja regionalnog krvotoka (vazospazam, ishemija), a zatim do tromboze opskrbnih žila, što dovodi do trofičkih poremećaja u stijenci krvotoka. proces, do nekroze. Neki istraživači pridaju veliku važnost alergijskom faktoru. Ovu teoriju podupire značajna količina sluzi i Charcot-Leidenovih kristala u lumenu slijepog crijeva.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Suvremena gledišta: Proces počinje funkcionalnim poremećajima ileocekalnog kuta (bauginospazam), cekuma i apendiksa. Probavni poremećaji (pojačani procesi truljenja u crijevima, atonija i dr.) dovode do pojave spastičnih pojava, zbog čega se debelo crijevo i slijepo crijevo slabo prazne. Strana tijela u procesu, fekalni kamenci i crvi mogu izazvati grč. Spazam glatkih mišića procesa također dovodi do regionalnog vaskularnog spazma i lokalnog poremećaja trofizma sluznice (primarni Aschoffov učinak).

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Suvremeni koncepti: Kršenje evakuacije, stagnacija crijevnog sadržaja pridonose povećanju virulencije crijevne mikroflore, koja u prisutnosti primarnog afekta lako prodire u stijenku procesa i uzrokuje tipičan upalni proces u to. Najprije dolazi do impregnacije leukocita samo u sluznici i submukoznom sloju, a zatim u svim slojevima crvuljka. Infiltracija je također popraćena restrukturiranjem limfnog tkiva (hiperplazija). Pojava zona ishemije i nekroze doprinosi stvaranju patoloških enzima (citokinaza, kalikrein, itd.) S visokom proteolitičkom aktivnošću, što dovodi do daljnjeg uništavanja stijenke procesa, sve do njegove perforacije i razvoja gnojnog peritonitisa.

Klasifikacija (VI Kolesov, 1972) * Razlikuju se sljedeći oblici akutne upale slijepog crijeva: 1) blaga (apendikularna kolika); 2) jednostavna (površna); 3) destruktivni: a) flegmonozni, b) gangrenozni, c) perforativni; 4) komplicirani: a) apendikularni infiltrat (dobro ograničen, progresivan), b) apendikularni apsces, c) gnojni peritonitis, d) druge komplikacije akutne upale slijepog crijeva (sepsa, pileflebitis i dr.).

KLINIKA Akutni apendicitis karakterizira određeni kompleks simptoma, koji ovisi o nizu razloga: vremenu proteklom od trenutka bolesti, lokalizaciji procesa, prirodi patomorfoloških promjena kako u samom procesu tako iu trbušnoj šupljini. , dob pacijenta, prisutnost popratne patologije i fiziološko stanje tijela.

KLINIKA * Bolest počinje naglo, usred potpunog blagostanja, bez prodromalnog razdoblja. Najuporniji simptom je bol u trbuhu, koja je obično trajna. Lokalizacija boli na početku bolesti je varijabilna. Najčešće se javlja odmah u desnoj ilijačnoj regiji, ali se može javiti u epigastriju (Kocherov simptom) ili u umbilikalnoj regiji (Kümmelov simptom) i tek nakon nekoliko sati prijeći u desnu ilijačnu regiju. U nekim slučajevima, klinička slika akutne upale slijepog crijeva razvija se vrlo brzo, bol nije lokalizirana, već se javlja odmah u cijelom trbuhu.

Klinika Drugi važan simptom je povraćanje. Opaža se u otprilike 40% bolesnika i refleksna je u početnim fazama bolesti. Povraćanje je često jednokratno. Mučnina se obično javlja nakon boli i valovita je. Ponekad postoji kašnjenje stolice, smanjenje apetita, ali može postojati jedan proljev, koji postaje češći s retrocekalnom ili zdjeličnom lokacijom upaljenog procesa i može poslužiti kao patognomoničan simptom atipičnih oblika bolesti. Poremećaji mokrenja su rijetki i mogu biti povezani s neobičnom lokalizacijom procesa (uz bubreg, ureter, mjehur). Temperaturna reakcija ovisi o obliku bolesti i prisutnosti komplikacija (od subfebrilnih, febrilnih, rijetko - hektičnih)

KLINIKA * Glavni simptomi: Simptom Razdolskog - površnom palpacijom moguće je identificirati zonu hiperestezije u desnom ilijačnom području Rovsingov simptom - liječnik koji vrši pregled lijevom rukom pritišće trbušnu stijenku u lijevom ilijačnom području, ovisno o lokaciji. silaznog kolona; ne oduzimajući lijevu ruku, desna proizvodi kratki pritisak na prednju trbušnu stijenku na gornjem dijelu debelog crijeva. Uz pozitivan simptom, pacijent osjeća bol u desnom ilijačnom području.

KLINIKA * Glavni simptomi: Simptom uskrsnuća - liječnik, smješten desno od pacijenta, lijevom rukom povlači ga za košulju, a desnom klizi vrhovima prstiju od epigastrične regije prema desnoj ilijaci. Na kraju klizanja pacijent osjeća oštru bol (simptom se smatra pozitivnim). Simptom Sitkovskog - Bolesnik je položen na lijevi bok. Jačanje ili pojava boli u desnom ilijačnom području karakteristična je za akutni apendicitis.

KLINIKA * Glavni simptomi: Simptom Bartomier - Michelson - pojačana bolnost pri palpaciji desne ilijačne regije kada je bolesnik na lijevom boku. Krymovljev simptom - bol pri pregledu peritoneuma vrhom prsta kroz vanjski otvor desnog ingvinalnog prstena.

KLINIKA * Glavni simptomi: Dumbadzeov simptom - pojava boli pri pregledu peritoneuma vrhom prsta kroz pupak. Za dijagnosticiranje upale slijepog crijeva s retrocekalnom lokacijom procesa koristi se Yaure-Rozanov simptom: kada se prstom pritisne u području lumbalnog Petitovog trokuta, pojavljuje se bol.

KLINIKA * Glavni simptomi: U prepoznavanju akutne upale slijepog crijeva važan je rektalni (u muškaraca) ili vaginalni (u žena) pregled. Treba ih provoditi kod svih pacijenata i imaju za cilj određivanje osjetljivosti peritoneuma zdjelice (krik "Douglas") i stanje drugih organa male zdjelice, osobito u žena. Shchetkin-Blumbergov simptom nastaje polaganim pritiskom prsta na trbušni zid i brzim povlačenjem ruke. U trenutku povlačenja ruke javlja se akutna lokalizirana bol zbog iritacije upaljenog peritoneuma.

Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u djece * Akutna upala slijepog crijeva u djece javlja se u bilo kojoj dobi, a značajke tijeka uzrokovane su smanjenom otpornošću peritoneuma na infekcije, malom veličinom omentuma i povećanom reaktivnošću djetetovog tijela. U tom smislu, akutni upala slijepog crijeva kod djece je teška, bolest se razvija brže nego kod odraslih, s velikim postotkom destruktivnih i perforiranih oblika.

Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u djece * brzi početak bolesti; visoka temperatura  38-40 ° C; grčevita bol u abdomenu; ponovljeno povraćanje, proljev; brzina pulsa često ne odgovara temperaturi; brzi razvoj destruktivnih promjena u dodatku; teški simptomi intoksikacije; česti razvoj difuznog peritonitisa.

Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u starijoj i senilnoj dobi * zamagljen tijek bolesti zbog nereagiranja organizma i popratnih bolesti; temperatura je često normalna, njezin porast do 38 ° C i više opažen je u malog broja pacijenata; bolovi u trbuhu su blago izraženi; zaštitna napetost mišića je odsutna ili slabo izražena; brzi razvoj destruktivnih promjena u dodatku (zbog vaskularne skleroze), blagi porast broja leukocita u krvi, umjereni pomak leukocitarne formule ulijevo čak i kod destruktivnih oblika.

Značajke tijeka akutnog apendicitisa u trudnica * U drugoj polovici trudnoće mijenja se lokalizacija boli i bolova (pomicanje cekuma i dodatka povećanom maternicom). Bolest često počinje iznenada pojavom akutne boli u abdomenu, koja je trajna, mučninom i povraćanjem. Zbog promjene u lokalizaciji dodatka, bolovi u trbuhu mogu se odrediti ne samo u desnom ilijačnom području, već iu desnom bočnom boku trbuha, desnom hipohondriju, pa čak iu epigastričnom području. Napetost mišića ne može se uvijek otkriti, osobito u zadnjoj trećini trudnoće, zbog izraženog prenaprezanja prednjeg trbušnog zida. Od bolnih tehnika najveću dijagnostičku vrijednost imaju simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky. Leukocitoza u akutnom upalu slijepog crijeva u trudnica u većini slučajeva iznosi 810912109 / l, često s pomakom ulijevo.

DIJAGNOSTIKA * Pažljivo prikupljanje, detaljno navođenje pacijentovih tegoba i anamneze bolesti. Identifikacija simptoma karakterističnih za akutni apendicitis (palpacija, perkusija trbuha). Rektalni i vaginalni pregledi. Laboratorijska istraživanja. Isključenje bolesti koje simuliraju akutnu patologiju u trbušnoj šupljini

Laboratorijske pretrage * Minimum laboratorijskih pretraga za postavljanje dijagnoze akutne upale slijepog crijeva uključuje: kompletnu krvnu sliku, urin, određivanje omjera neutrofila i leukocita (n/l), Kalf-Kalifov leukocitni intoksikacijski indeks.

Laboratorijske studije Leukocitoza je karakteristična za sve oblike akutnog apendicitisa i nema patognomonski značaj, jer se javlja i kod drugih upalnih bolesti. Treba ga razmatrati i tumačiti samo zajedno s kliničkim manifestacijama bolesti. Značajnija dijagnostička vrijednost je procjena leukocitne formule (prisutnost neutrofilnog pomaka - pojava mladih oblika, povećanje n / l koeficijenta više od 4 ukazuje na destruktivni proces). S razvojem destruktivnog procesa može se uočiti smanjenje (ponekad vrlo značajno) broja leukocita u usporedbi s normom s prevlašću ubodnih neutrofila i drugih mladih oblika.To ukazuje na izraženo opterećenje hematopoetskog sustava. Taj se fenomen naziva "konzumna leukocitoza".

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Akutni apendicitis potrebno je razlikovati od akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. To se prepoznaje po značajnoj varijabilnosti položaja crvuljka u peritonealnoj šupljini, često i po odsutnosti tipične kliničke slike bolesti.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA * Akutni pankreatitis Akutni kolecistitis Perforirani čir na želucu ili dvanaesniku Akutna intestinalna opstrukcija Poremećena izvanmaternična trudnoća Torzirana cista jajnika ili ruptura Akutni adneksitis Crohnova bolest Perforacija Meckelovog divertikuluma ili Meckelov divertikulitis. Desnostrana bubrežna kolika Trovanje hranom Akutni mezenterični limfadenitis Akutna pleuropneumonija Infarkt miokarda (abdominalni oblik)

KIRURŠKO LIJEČENJE Operativnom liječenju podliježu svi bolesnici s utvrđenom dijagnozom akutne upale slijepog crijeva, bez obzira na vrijeme koje je proteklo od početka bolesti. Princip ranog rada mora biti čvrst. Značajno odgađanje operacije, čak i uz relativno blagi tijek bolesti, stvara rizik od teških, pa čak i smrtonosnih komplikacija.

KIRURŠKO LIJEČENJE Kirurško liječenje nije indicirano za dvije kategorije bolesnika: s dobro ograničenim formiranim apendikularnim infiltratom koji nema sklonost stvaranju apscesa; kod blage upale slijepog crijeva, takozvane "apendikularne kolike". U ovom slučaju, uz normalnu tjelesnu temperaturu, normalan sadržaj leukocita u krvi, indicirano je promatranje bolesnika 4-6 sati s potrebnim istraživačkim metodama (laboratorijski, rendgenski, instrumentalni, itd.).

KOMPLIKACIJE AKUTNOG APENDICITISA Apendikularni infiltrat: s involucijom infiltrata nakon 4-6 tjedana. i sa stvaranjem apscesa Rasprostranjeni gnojni peritonitis Intraabdominalni apscesi (pelvični, interintestinalni, subdijafragmalni) Pileflebitis (septički tromboflebitis portalne vene i njezinih pritoka) Apscesi jetre Sepsa

Apendikularni infiltrat Apendikularni infiltrat obično nastaje 3-5 dana od početka bolesti. To je konglomerat koji se sastoji od upalno promijenjenih vijuga crijeva, omentuma koji omeđuje upaljeno slijepo crijevo od slobodne trbušne šupljine i eksudata nakupljenog oko njega. Klinički znak infiltrata je otkrivanje na palpaciji bolnog upalnog tumora u desnom ilijačnom području. Opće stanje bolesnika do tog vremena se poboljšava, tjelesna temperatura se smanjuje, bol se smanjuje. Pacijent primjećuje tupu bol u desnom ilijačnom području, pojačanu hodanjem. Nema znakova peritonealne iritacije. Appendikularni infiltrat se može riješiti ili apscesirati.

Appendicular infiltrate U prvom slučaju, temperatura se normalizira, veličina infiltrata se smanjuje, bol u desnom ilijačnom području nestaje, krvna slika se normalizira nakon konzervativnog liječenja, uključujući mirovanje, antibiotsku terapiju i fizioterapiju. Svim bolesnicima kod kojih je konzervativna terapija bila učinkovita preporučuje se apendektomija nakon 1,5-2 mjeseca. nakon otpusta iz bolnice.

Apscesiranje apendikularnog infiltrata U drugoj varijanti dolazi do apscesiranja apendikularnog infiltrata. Appendikularni apsces se otvara u endotrahealnoj anesteziji uz korištenje mišićnih relaksansa kroz uobičajeni Volkovich-Dyakonov kirurški rez ili ekstraperitonealnim pristupom bliže ilijačnoj kristi kako bi se spriječio ulazak gnoja u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon uklanjanja gnoja, provodi se pažljiva revizija ileocekalne regije i, ako se otkrije gangrenozni proces, uklanja se. Apscesna šupljina se drenira. Dakle, s apscesiranim apendikularnim infiltratom indicirano je otvaranje apscesa, s formiranim gustim infiltratom, sve su manipulacije, osim tamponade, kontraindicirane.

Rašireni gnojni peritonitis Ako se otkrije difuzni gnojni peritonitis na otvoru trbušne šupljine, prekida se operacija kroz lokalni pristup u desnom ilijačnom području i izvodi se medijalna laparotomija. U budućnosti se taktika kirurške intervencije ne razlikuje od načela liječenja raširenog peritonitisa.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE Komplikacije sa strane kirurške rane (infiltracija, supuracija, ligaturne fistule). Komplikacije trbušnih organa: gnojno-septičke (česti peritonitis, intraabdominalni apscesi), kao i intraabdominalno krvarenje, akutna intestinalna opstrukcija, crijevne fistule. Komplikacije iz drugih organa i sustava.

Komplikacije od strane trbušnih organa U ovu skupinu komplikacija treba ubrojiti postoperativni peritonitis, stvaranje perikultnih infiltrata, apscese (interloop, pelvični i subdijafragmalni ulkusi), krvarenja u trbušnu šupljinu, akutnu intestinalnu opstrukciju, crijevne fistule.

Komplikacije od strane trbušnih organa Postoperativni peritonitis je relativno rijetka, ali opasna komplikacija. Uzrok peritonitisa je neuspjeh šavova batrljka, kao i perforacija nekrotičnih područja cekuma ili gnojenje hematoma. Liječenje - relaparotomija i liječenje peritonitisa po svim pravilima ove komplikacije.

Komplikacije od strane trbušnih organa Infiltrati i apscesi trbušne šupljine. Mogu se povezati s pogreškama učinjenim tijekom kirurške intervencije, ubodima stijenke cekuma prilikom nanošenja vrećastog šava. Infiltrati u desnom ilijačnom području mogu se pojaviti i zbog drugih razloga, koji često ne ovise o kirurgu, ali najvjerojatnije zbog osobitosti patologije (perifokalna upala, napuštanje dijelova upaljene serozne membrane slijepog crijeva tijekom apendektomije, odvajanje tijekom grubo ogolijevanje njegovog vrha, prolaps fekalnih kamenaca i dr.) U takvih se bolesnika radi relaparotomija i otvaranje apscesa te njegova drenaža.

Komplikacije trbušnih organa Do intraabdominalnog krvarenja obično dolazi kada ligatura sklizne s mezenterija slijepog crijeva ili nepotpuno podveže krvne žile tijekom operacije. Akutna crijevna opstrukcija nakon operacije akutne upale slijepog crijeva je rijetka. Uzrok akutne crijevne opstrukcije koja se razvija nakon operacije je adhezivni proces ili stvaranje upalnog infiltrata.

Komplikacije od strane trbušnih organa Intestinalne fistule nastaju nakon operacije akutne upale slijepog crijeva, najčešće zbog upalne destrukcije cekuma i tankog crijeva, nastale pri prijelazu destruktivnog procesa sa slijepog crijeva na susjednu stijenku crijeva, ili upalno-gnojnih komplikacija , osobito peritonitis , apscesi, flegmone. Često se crijevne fistule razvijaju u pozadini eventtracije koja je posljedica razilaženja šavova. Igraju ulogu i tehničke pogreške u apendektomiji dopuštene pri primjeni vrećastog konca.

Komplikacije od strane drugih organa i sustava To su prvenstveno postoperativne pneumonije i tromboze kod kojih je indicirano odgovarajuće konzervativno liječenje. Komplikacije kardiovaskularnog sustava mogu se pojaviti u starijih i senilnih bolesnika s popratnim bolestima.Glavna stvar je prevencija ovih komplikacija u svim fazama liječenja bolesnika.

Rad se može koristiti za lekcije i izvješća o predmetu "Opće teme"

Mnoštvo prezentacija i izvješća o općim temama pomoći će vam da pronađete zanimljive materijale, steknete nova znanja i odgovorite na razna pitanja

Izvršio: student grupe
ML-502
Akhunov Sh.Sh.

Atipični oblici OA

Retrocekalni apendicitis
Zdjelični akutni apendicitis
Subhepatični apendicitis
lijeva ruka
Akutni apendicitis u djece
Akutni apendicitis u starijih osoba
dob
Akutni apendicitis u trudnoći

Varijante mjesta slijepog crijeva

Retrocaekalni položaj

Učestalost lokalizacije procesa iza cekuma 17%
Proces je obično deformiran, sa zavojima iu 20% je
potpuno retroperitonealno i u ovom slučaju nema mezenterij
Kao i drugi oblici, počinje bolovima u epigastričnoj regiji odn
po cijelom trbuhu, na kraju boli u lumbalnoj regiji (i/ili predjelu
desni lateralni kanal)
Napetost mišića u desnom ilijačnom području je beznačajna
(jer je pričvršćen na stražnju stijenku PSU) i detektira se napon
mišiće u desnom lumbalnom području iu Petit trokutu -
pozitivni simptomi Shchetkin-Blumberg i Obraztsov
Upalni proces brzo prelazi na retroperitonealno
vlakno, nastati destruktivne promjene; pojavljuje se
fleksijska kontraktura desnog kuka, disurija, u urinu
eritrociti (uključenost u upalni proces (IP)
ureter)
Intoksikacija, visoka tjelesna temperatura, leukocitoza

Mali trokut

Simptom Shchetkin-Blumberga - naglo povećanje boli u trbuhu s brzim uklanjanjem ruke koja palpira s prednjeg trbušnog zida nakon

pritisak.

Obrazcovljev simptom

Zdjelični akutni apendicitis

Učestalost kod muškaraca 16% i kod žena 30%
Tipičan početak, bol nakon nekoliko sati
koji se nalazi iznad pubisa ili iznad ingvinalnog nabora
desno
Učestale kašaste stolice sa sluzi i disurija (u
komunikacije koje uključuju PC i MP)
Manja napetost mišića, drugi simptomi
tipično ne tipično
Bolna područja i prisutnost izljeva u Douglasu
prostora i trbušne šupljine s vaginalnim i
rektalni pregledi
U vezi s brzim razgraničenjem zračnog prostora, temperatura i
reakcija leukocita je slabije izražena

Rektalni pregled zdjeličnog apendicitisa

Subhepatični apendicitis

promatrano na visokim
(subhepatično) mjesto procesa
Bol u desnom hipohondriju, i
pojava napetosti u ovom području
mišići - klinika akutnog kolecistitisa
Također s klima uređajem, proširena
žučni mjehur

Lijevostrani akutni apendicitis

Rijetko se viđa - inače
mjesto unutarnji organi ili
s previše pokretnim cekumom,
imajući mezenterij
Svi tipični simptomi upale slijepog crijeva
vidi se u lijevoj ilijaci
područja

Akutni apendicitis u djece

Anatomske i fiziološke značajke
Akutni početak s oštrim ili grčevima
bol
Ponavljano povraćanje i proljev
Znakovi intoksikacije, visoka temperatura
tijelo (do 40*C)
Simptomi "boli" i simptomi lokalne
peritonitis
C-mi "podižemo noge" i "odbijamo se
oružje"

Akutni apendicitis u starijih osoba

Izbrisan tečaj, slaba klinika
Prevladavanje destruktivnih oblika
(primarni gangrenozni apendicitis -
odsutnost katarhalnog i flegmonoznog
faze upale kod ateroskleroze ili
tromboza apendikularne arterije)
Kasna pojava simptoma boli
i znakovi peritonitisa.

Akutni apendicitis u trudnoći

Klinika u prvom poluvremenu nije ništa drugačija
Značajke u klinici s gestacijskom dobi većom od
20 tjedana
Pozitivni Kocher-Wolkovichevi simptomi,
Bartomier-Mikhelson, Voskresensky i ShchetkinBlumberg
Blagi lokalni simptomi
Odsutnost ili slabost lokalnih mišića
napon
Kasno otkrivanje simptoma peritonitisa
Promjene u mjestu i zoni boli u različitim vremenima
trudnoća (zbog pomaka cekuma i
proces povećane maternice)
Sve trudnice s akutnom upalom slijepog crijeva podliježu
kirurško liječenje

Pristup od gestacijske dobi

Kocher-Wolkovichov simptom

Bartomier-Michelsonov simptom

Simptom uskrsnuća

Ostali simptomi u dijagnozi OA

Ostali simptomi u dijagnozi OA

DIJAGNOSTIKA

Anamneza i pregled: opće klinički:
termometrija, otkucaji srca (puls), krvni tlak,
tjelesna temperatura, EKG (svi pacijenti stariji od 40 godina, i
također kada je klinički indicirano)
Laboratorijska dijagnostika
Alvaradova ljestvica
Specijalne studije: pregled prstiju
rektum, vaginalni pregled (pregled
ginekolog) žena, ultrazvuk abdomena, CT i
MRI abdomena, RTG prsnog koša,
ekskretorna urografija, FGDS i dijagnostika
laparoskopija - prema kliničkim indikacijama.

Alvaradova ljestvica

ZNAKOVI
Bol u desnom ilijačnom području
+2
Porast temperature >37,3°C
+1
Ščetkinov simptom
+1
SIMPTOMI
Migracija boli u desnu ilijačnu regiju (Kocherov simptom)
+1
Gubitak apetita
+1
Mučnina, povraćanje
+1
LABORATORIJSKI PODACI
Leukocitoza > 10x109/l2
+2
Pomak leukocitarne formule ulijevo (neutrofili > 75%)
+1
Ukupno
10

Alvaradova ljestvica

Ocjena podataka:
MANJE OD 5 BODOVA
akutni apendicitis je malo vjerojatan
5-6 BODOVA
moguća je akutna upala slijepog crijeva i potrebno je promatranje bolesnika
7-8 BODOVA
akutni apendicitis vjerojatno
9-10 BODOVA
prisutan je akutni apendicitis i pacijentu je potrebna hitna pomoć
kirurška intervencija.

Indikacije:
1. Sumnja na akutni apendicitis.
2. Prisutnost akutnog apendicitisa (izvršiti
laparoskopska apendektomija s opremom i
obučena brigada)
Kontraindikacije:
1. Izraženo smanjenje respiratorne funkcije.
2. Izraženo smanjenje funkcije cirkulacije (smanjenje
sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg, smanjena frakcija
emisija prema ECHO KG manja od 40)
3. Peritonitis s teškom parezom gastrointestinalnog trakta (prisutnost kompartment sindroma, jaka nadutost).
4. Nemogućnost ugradnje prvog troakara zbog adheziva
trbušni proces.

ZNAČAJKE DIJAGNOSTIČKE LAPAROSKOPIJE

Izvodi se u općoj anesteziji
Optimalna točka umetanja za 1. troakar je odmah
iznad pupka.
potreban je sloj po sloj pristup trbušnoj šupljini,
otvaranje parijetalnog peritoneuma pod kontrolom
vizija.
neizravni znakovi akutne upale slijepog crijeva:
hiperemija parijetalnog i visceralnog peritoneuma
u desnoj ilijačnoj regiji, svjetlo odn
mutni izljev u desnoj ilijačnoj jami
male zdjelice, uz desni lateralni kanal.

Kod vizualizacije FR: makroskopski
znakovi destruktivnih oblika OA: zadebljanje
AO promjer i njegova rigidnost, hiperemija odn
ljubičasta boja procesa, fibrinski slojevi,
HO perforacija.
Kada se otkrije destruktivni apendicitis
poželjno je transformirati
dijagnostička laparoskopija u
laparoskopska apendektomija

Definicija indikacija za apendektomiju tijekom laparoskopije.

Ako se promatra samo injekcija krvnih žila CJ
nema drugih znakova destrukcije
upale, tada ključna metoda za određivanje
rigidnost nastavka CJ je njegova palpacija
grane instrumenta i "druženja" na
alat. Ako CHO ne visi na instrumentu
"simptom olovke" + "", tada je potrebno uzeti u obzir
to je kao flegmonozna upala slijepog crijeva i izvesti
apendektomija ako postoji slobodno visi
na alatu "simptom olovke" - "", zatim
potrebno je odbiti apendektomiju i izvesti
daljnja revizija trbušnih organa,
mala zdjelica, limfni čvorovi mezenterija tankog crijeva
(virusna limfadenopatija, onkologija, tuberkuloza i
itd.).

LIJEČENJE AKUTNOG APENDICITISA.

Antegradno (tipično) – kada proces
slobodno izbaciti u ranu
Retrogradno - kada je vrhunac procesa
rana se ne uklanja
Videoendoskopski

Pristup

McBurney pristup

LIJEČENJE AKUTNOG APENDICITISA

Akutni apendicitis je indikacija za hitnu operaciju.
Kontraindikacije za apendektomiju:
Appendikularni infiltrat otkriven prije operacije
(indicirano je konzervativno liječenje).
Gusti neodvojivi infiltrat, identificiran
intraoperativno (indicirano je konzervativno liječenje).
Periapendikularni apsces identificiran prije operacije
nema znakova proboja u trbušnu šupljinu (prikazano
perkutana drenaža apscesne šupljine, u nedostatku
tehnička izvedivost - otvaranje apscesa
ekstraperitonealni pristup).
Identificiran periapendikularni apsces
intraoperativno u prisustvu gustog neodvojivog
apendikularni infiltrat.
Ekstremna težina pacijenta (smanjenje sistoličkog krvnog tlaka
ispod 100 mm Hg)

Prvo razdoblje - od antičkih vremena do 80-ih godina XIX stoljeća, kada koncept OA još nije postojao, a apscesi desne ilijačne jame nazivali su se "psoitis", "apscesi", Dupuytrenovi apscesi.Drugo razdoblje - od 80-ih godina XIX stoljeća do početka XX stoljeća. Kirurška taktika bila je konzervativna. Treće razdoblje je prva četvrtina 20. stoljeća. Utvrđena je potreba hitne apendektomije, ali samo u prvim satima od početka bolesti.Četvrto moderno razdoblje karakterizira prepoznavanje potrebe za hitnim kirurškim zahvatom u bilo kojem razdoblju i u bilo kojem obliku bolesti.

Budući da je ostatak cekuma, slijepo crijevo još uvijek obavlja niz funkcija: sekretorna - sluznica proizvodi sok koji sadrži sluz, tragove enzima amilaze i lipaze; kontraktilno - slaba peristaltika osigurava njegovo pražnjenje; hematopoetski - limfopoetski, imunološki, zbog nakupljanja limfoidnog tkiva.

Infektivna teorija je najranija i do sada najpriznatija. Jedan od njih povezivao je pojavu upale slijepog crijeva s općom infekcijom tijela (gripa, tifus, gnojni procesi s pijemijom itd.). Druga teorija povezivala je razvoj upale slijepog crijeva s enterogenim prodorom infekcije u slijepo crijevo. Treća verzija infektivne teorije povezana je s imenom poznatog njemačkog patologa Aschoffa, koji je akutni apendicitis smatrao lokalnim infektivnim procesom uzrokovanim povećanjem virulencije vlastite mikroflore slijepog crijeva.

Začepljenje lumena dodatka, što uzrokuje stagnaciju sadržaja ili stvaranje zatvorene šupljine. Ova stanja mogu biti posljedica koprolita, limfne hipertrofije, strana tijela, helminti, čepovi sluznice, deformacije procesa. Vaskularni poremećaji koji dovode do razvoja vaskularne staze, vaskularne tromboze, pojave segmentalne nekroze. Neurogeni poremećaji, popraćeni povećanom peristaltikom, prekomjernim rastezanjem procesa, povećanim stvaranjem sluzi, poremećajima mikrocirkulacije.

Kortiko-visceralni, viscero-visceralni, autovisceralni (samog procesa), neuroregulacijski poremećaji Vaskularni i mišićni spazmi, tromboza, embolija ogranaka apendikularne arterije Akutni apendicitis Aktivacija nespecifične infekcije (E. coli, enterokok) Kršenje opća i lokalna reaktivnost Ishemija i trofički poremećaji zona ili same klice

ja Akutni apendicitis Apendikularna kolika Akutni jednostavni (površinski) apendicitis Akutni destruktivni apendicitis a) flegmonozni b) gangrenozni c) perforativni d) empijem apendiksa 4 Komplicirani akutni apendicitis a) apendikularni infiltrat b) apendikularni apsces c) peritonitis apendikularnog porijekla d) druge komplikacije , sepsa i dr.) P. Kronični apendicitis primarni - kronični apendicitis rezidualni kronični apendicitis rekurentni kronični apendicitis

Opći simptomi 1. Bolovi u trbuhu 2. Dispeptički sindrom 3. Opći znakovi bolesti U 20-40% slučajeva bol se prvo javlja u epigastričnoj regiji, zatim se seli u desnu ilijačnu regiju (s Volkovich-Kocher m), ali može biti lokalizirana u desnoj ilijačnoj regiji od samog početka.

Općenito 1. Ograničenje pokreta u desnom zglobu kuka pri hodu, podupiranje ilijačne regije desnom rukom, u krevetu uglavnom leži na desna strana s blago savijenom u zglobu kuka desnom Donji udovi: 2. Jezik često suh i obložen 3. Tjelesna temperatura umjereno povišena (do 38°C), stalna; rektalna temperatura - povećana za više od jednog stupnja od tjelesne temperature (Lenanderov simptom); 4. Puls - primjeren porastu tjelesne temperature - tahikardija.

Dielofuin trijas (klasični OA trijas): o spontana bol u desnoj ilijačnoj jami; o napetost mišića u desnom ilijačnom području tijekom palpacije abdomena; o hiperestezija kože desne ilijačne regije. Simptomi: Rovsing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Voskresensky, Yaure - Rozanov, Cope, Ivanov, Obraztsov U diferencijalnoj dijagnozi adneksitisa i apendicitisa kod žena određuje se simptom Zhendrinskog, Promptova, Posnera.

Za provjeru dijagnoze "akutni apendicitis" najčešće u klinička praksa koristiti: - kompletnu krvnu sliku - najkarakterističnija promjena je neutrofilna leukocitoza s manje ili više izraženim pomakom leukocitarne formule ulijevo (pojava mladih oblika neutrofilnih leukocita); - opća analiza urina - normalna s jednostavnim i s nespecifičnim znakovima intoksikacije s destruktivnim akutnim upalom slijepog crijeva. Osim toga, za potvrdu akutnog apendicitisa, u nekim slučajevima, možete koristiti preglednu radiografiju trbušnih organa, mjerenje kontaktne temperature s kožom ili termogram prednjeg trbušnog zida, ultrazvučni postupak trbušni organi, laparocenteza, laparoskopija.

Diferencijalna dijagnoza Desnostrana bazalna pleuropneumonija Infarkt miokarda Interkostalna neuralgija Akutni gastritis Gastrična flegmona Pogoršanje peptički ulkus Akutni kolecistitis Akutni pankreatitis Akutna intestinalna opstrukcija Akutna mezenterična tromboza Akutni divertikulitis (Meckel) Akutne bolestiženskih unutarnjih spolnih organa (apopleksija jajnika, poremećena ektopična trudnoća, torzija ciste jajnika, akutni adneksitis, endometritis, pelvični peritonitis) mokraćni put(bubrežne kolike, pijelonefritis)

Plan predavanja 1. Definicija akutne upale slijepog crijeva. 2. Anatomske i fiziološke značajke. 3. Klasifikacija upala slijepog crijeva. 4. Klinički simptomi upale slijepog crijeva. 5. Atipični oblici akutne upale slijepog crijeva. 6. Diferencijalna dijagnoza. 6. Taktika liječenja i izbor metode liječenja. 7. Komplikacije akutne upale slijepog crijeva, klinika, dijagnoza, liječenje. 8. Kronični apendicitis, klinika, dijagnoza, liječenje. 9. Video film.

Akutni apendicitis je nespecifični (često flegmonozno-gnojni) upalni proces slijepog crijeva, koji nastaje kao posljedica djelovanja (uglavnom kombinacije) niza čimbenika: primarne nespecifične infekcije, promjena općih i lokalnih reaktivnost, oslabljena opskrba krvlju zbog disfunkcije neurohumoralnog aparata lokalnog ili općeg podrijetla. Pojam je predložio R. Fitz 1886. godine. Akutni apendicitis je jedna od najčešćih akutnih kirurških bolesti trbušnih organa. Učestalost prevladava kod žena, uglavnom ovisi o dobi i iznosi (V.G. Zaitsev, 1989): u djece mlađe od 1 godine - 3,48 slučajeva na 10 tisuća stanovnika, u djece od 1 do 14 godina - 11,4, od 15 do 59 godina. - 114,9, od 60 do 69 godina - 29,7, 70 godina i više - 15,8. Dakle, ako je uvjetno prosječni životni vijek 60 godina, onda će svaka osoba imati odstranjeno slijepo crijevo do kraja života.

Tijekom proteklih 10 godina postoperativna smrtnost u Ukrajini s akutnim upalom slijepog crijeva kretala se od 0,16-0,24%. Apsolutne brojke posebno su upečatljive: 0,2% od 220.000 operiranih pacijenata je 440 osoba!, odnosno malo više od broja studenata na jednom kolegiju Medicinskog sveučilišta Ternopil. Smrtnost od akutnog apendicitisa u 10 regija Ukrajine 2005. godine određena je sljedećim čimbenicima: - težina bolesti 19,7% - kasna hospitalizacija 46,1% - tehničke pogreške tijekom operacije 5,2% - taktičke pogreške 6,8% - nedostaci u postoperativnom liječenju 7,7% - komorbiditeti 9,3% - kasna operacija 5,2%

Kortiko-visceralni, viscero-visceralni, autovisceralni (samog procesa), neuroregulacijski poremećaji Vaskularni i mišićni spazmi, tromboza, embolija ogranaka apendikularne arterije Akutni apendicitis Aktivacija nespecifične infekcije (E. coli, enterococcus) Kršenje opće i lokalne reaktivnosti Ishemija i trofički poremećaji zona ili samog procesa Patogeneza akutne upale slijepog crijeva

Klinička klasifikacija(V.I. Kolesov, 1959). ja Akutni jednostavni (površinski) apendicitis: a) bez općeg klinički znakovi i s izraženim, brzo nestajućim, lokalnim manifestacijama; b) s manjim općim kliničkim znakovima i izraženim, lokalnim manifestacijama bolesti. II. Destruktivni apendicitis (flegmonozni, gangrenozni, perforativni): a) c klinička slika bolesti umjerene težine i znakovi lokalnog peritonitisa; b) s teškom kliničkom slikom i znacima lokalnog peritonitisa. III. Komplicirani apendicitis: a) s apendikularnim infiltratom; b) s apendikularnim apscesom; c) s difuznim peritonitisom; d) s drugim komplikacijama (pileflebitis, sepsa).

ja Akutni jednostavni apendicitis. II. Akutni destruktivni apendicitis: 1. S lokalnim neograničenim peritonitisom. 2. Komplicirano: a) apendikularni infiltrat različite lokalizacije; b) apendikularni apsces različite lokalizacije; c) difuzni gnojni peritonitis; d) pylephlebitis; e) apscesi jetre; e) sepsa. Klinička klasifikacija

Patanatomska klasifikacija akutnog apendicitisa (A.I. Abrikosov, 1957). ja Kataralni (površinski) apendicitis, primarni afekt. II. Flegmonozni apendicitis: 1. Jednostavni flegmonozni apendicitis. 2. Flegmonous-ulcerozni apendicitis. 3. Apostematozni apendicitis: a) bez perforacije; b) s perforacijom. III. Gangrenozni apendicitis (primarni, sekundarni): a) bez perforacije; b) s perforacijom.

Općenito 1. Ograničenje pokreta u desnom zglobu kuka pri hodu, podupiranju ilijačne regije desnom rukom, u krevetu uglavnom leži na desnom boku s desnim donjim udom blago savijenim u zglobu kuka: 2. Jezik je često suh i krzneni 3. Tjelesna temperatura je umjereno povišena (do 38°C), konstantna; rektalna temperatura - povećana za više od jednog stupnja od tjelesne temperature (Lenanderov simptom); 4. Puls - primjeren porastu tjelesne temperature - tahikardija. Objektivni znakovi

Lokalno - 1. Restrikcija respiratornih pokreta prednje trbušne stijenke u desnoj ilijačnoj regiji i desnoj polovici abdomena 2. Hiperestezija kože u desnoj ilijačnoj regiji 3. Napetost mišića prednje trbušne stijenke u desnoj ilijačnoj regiji i desne polovice trbuha s površnom palpacijom, često u kombinaciji s preosjetljivost a umjerena bol 4. Jaka lokalna bol tijekom duboka palpacija u desnom ilijačnom području, ponekad s iradijacijom u paraumbilikalnu i epigastričnu regiju 5. Slabljenje peristaltičkih šumova tijekom auskultacije abdomena 6. Pozitivni apendikularni simptomi

Apendikularni infiltrat Subjektivni znakovi 1. prije nekoliko dana pretrpio napadaj akutne upale slijepog crijeva s naknadnim poboljšanjem općeg stanja 2. umjerena, slaba stalna bol u desnom ilijačnom području, koja se može lagano pojačati pokretom i kašljanjem Objektivni znakovi 1 supfebrilna tjelesna temperatura ( do 38,0 -38,5 0 C) tahikardija primjerena tjelesnoj temperaturi u desnom ilijačnom području (ili u drugom, ovisno o mjestu i položaju slijepog crijeva u određenog bolesnika na pozadini različitim stupnjevima izražena napetost mišića trbušne stijenke i upalni znakovi iritacije peritoneuma palpacijom se utvrđuje tumorska tvorba nepravilnog oblika s više ili manje jasnim konturama, ne sasvim glatke površine, gusta, malo ili nepomična, bolna, u rasponu u veličini od 3-4 do cm; ista formacija slična tumoru može se odrediti vaginalnim ili rektalnim pregledom; umjerena leukocitoza s blagim pomakom leukocitne formule ulijevo i povećanjem NCO.

Apendikularni apsces Znakovi 1 pojačanje i širenje lokalne boli (subjektivno i objektivno) 2 pogoršanje općeg stanja (vrućica, malaksalost, intoksikacija) 3 hektična tjelesna temperatura na sat mjerenja, ponekad povišena tjelesna temperatura 4 pojava ili pojačanje znakova nadražaja peritoneuma u infiltratu zona 5 mogući izgled simptom fluktuacije tijekom palpacije infiltrata kroz prednju trbušnu stijenku ili tijekom vaginalnog (rektalnog) pregleda 6 izrazito povećanje leukocitoze i pomak leukocitarne formule ulijevo 7 znakovi abdominalnog apscesa u ultrazvučni pregled

Pileflebitis Znakovi 1 opće stanje je teško, lice je blijedo, sup- ili ikterična bjeloočnica, jaka opća slabost 2 stalna umjerena bol uglavnom u desnoj polovici trbuha, desnom hipohondriju 3 tjelesna temperatura 39-40 ° C, povremeno, s teškim vrućica, pljusak znoja 4 puls čest, slab 5 abdomen umjereno otečen, blag, malo bolan, simptomi peritonealne iritacije su negativni 6 povećana, bolna na palpaciju jetra, pozitivan Ortnerov simptom, ponekad povećana slezena 7 visoka neutrofilna leukocitoza (15-30 x 10 9) s izraženim pomakom ulijevo, progresivna anemija, hiperbilirubinemija 8 udesno pleuralna šupljinačesto postoji reaktivni eksudat, koji se provjerava rentgenom ili ultrazvukom; prisutnost znakova apscesa jetre na ultrazvuku

Laboratorij i instrumentalne metode dijagnostika. Za verifikaciju dijagnoze "akutni apendicitis" najčešće se u kliničkoj praksi koriste: - kompletna krvna slika - najkarakterističnija promjena je neutrofilna leukocitoza s manje ili više izraženim pomakom leukocitarne formule ulijevo (izgled mladih oblika neutrofilnih leukocita); - opća analiza urina - normalna s jednostavnim i s nespecifičnim znakovima intoksikacije s destruktivnim akutnim upalom slijepog crijeva. Osim toga, u nekim slučajevima za provjeru akutnog apendicitisa možete koristiti preglednu radiografiju trbušnih organa, mjerenje kontaktne temperature kože ili termogram prednjeg trbušnog zida, ultrazvučni pregled trbušnih organa, laparocentezu, laparoskopiju. .

Diferencijalna dijagnoza Desnostrana bazalna pleuropneumonija Infarkt miokarda Interkostalna neuralgija Akutni gastritis Flegmona želuca Egzacerbacija peptičkog ulkusa Akutni kolecistitis Akutni pankreatitis Akutna intestinalna opstrukcija Akutna mezenterična tromboza Akutni divertikulitis (Meckel) Akutne bolesti ženskih unutarnjih spolnih organa, akutna apopleksija jajnika izvanmaterična trudnoća, torzijski adneksitis ciste jajnika, endometritis, pelvioperitonitis) Bolesti mokraćnog sustava (bubrežne kolike, pijelonefritis)

Terapeutska taktika i izbor metode liječenja Konzervativno liječenje je indicirano samo za apendikularni infiltrat dijagnosticiran prije ili tijekom operacije i uključuje: ograničen motorički način; potpuna visokokalorična dijeta s isključenjem iz prehrane hrane bogate vlaknima; hladnoća na desnoj ilijačnoj regiji s lokalnim znakovima peritonealne iritacije (0,5-1,5 dana), uz eliminaciju potonjeg - toplina (grijač, UHF); sveobuhvatan, prema općeprihvaćenim načelima antibiotska terapija(poželjno parenteralno), usmjereno na floru debelog crijeva; pararenalna novokainska blokada s antibioticima svaki drugi dan (3-5 po tečaju); detoksikacijska infuzijska terapija (osmoterapija, stimulacija diureze u prvim danima); stimulacija obrambenih snaga organizma. S pozitivnim rezultatom takvog liječenja, apendikularni infiltrat postupno se rješava (u prosjeku nakon 1-2 tjedna), tijekom tog razdoblja volumen konzervativnog liječenja je adekvatno smanjen. Nakon uklanjanja kliničkih znakova, bolesnik se otpušta iz bolnice s preporukom da se za 2-4 mjeseca planski izvede apendektomija.

Kronični apendicitis Klasifikacija 1. Primarni - patološke promjene na slijepom crijevu razvijaju se postupno bez znakova akutnog napadaja. 2. Sekundarni: 1). rezidualni (rezidualni) - patološke promjene pojavljuju se nakon napada akutne upale slijepog crijeva, apendikularnog infiltrata, apendikularnog apscesa; 2). ponavljajući - s njim postoje ponovljeni akutni napadi. Klinički simptomi Subjektivni znakovi: - Preboljeli akutni apendicitis (neoperirano), apendikularni infiltrat (apsces); - bol u desnom ilijačnom području različite prirode u početku, povezana s prehranom, tjelesnom aktivnošću pacijenta, umjerenog intenziteta; - nepostojani, umjereni (ili beznačajni) znakovi kršenja prolaska intestinalnog sadržaja, intestinalnog motiliteta; - nema simptoma upalni proces. Objektivni znaci: - bol pri dubokoj palpaciji u desnom ilijačnom području (u području gdje se nalazi slijepo crijevo); - odsutnost lokalnih znakova upale i znakova peritonealne iritacije; - mogući (bez patognomoničnih) pozitivni apendikularni simptomi