27.03.2015

Koliko je važan problem angine pektoris?
Angina pektoris je najčešća manifestacija koronarna bolest bolesti srca (IHD) u našoj zemlji. Prema statistikama za 2003. godinu, angina pektoris otkrivena je u 2.720.000 stanovnika Ukrajine, što je 37% svih slučajeva dijagnosticirane koronarne arterijske bolesti (7.272.619) i 40% svih slučajeva novodijagnosticirane koronarne arterijske bolesti (258.337).
To je u skladu s podacima iz Ujedinjenog Kraljevstva, gdje je analizom 295 584 slučaja novodijagnosticiranog CAD-a utvrđeno da je angina bila najčešća prva manifestacija CAD-a u 46%, MI u 27%, iznenadna smrt u 14%, a nestabilna angina u 13% (Sutcliffe S. i sur., 2003.). U isto vrijeme, prosječna incidencija angine pektoris godišnje je 213 na 100 000 ljudi starijih od 30 godina (Elveback L. i sur., 1986.).
Prevalencija angine pektoris u Ukrajini porasla je za 64% u usporedbi s 1999. godinom i iznosi približno
2 puta više (5,7% stanovništva) nego u SAD-u (3,8% stanovništva). U isto vrijeme, smrtnost od koronarne arterijske bolesti u strukturi svih uzroka smrti u Ukrajini također
2 puta više od europskog prosjeka i američke statistike (41%, 22% odnosno 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Posljedice angine pektoris. Pojava angine dovodi ne samo do pogoršanja kvalitete života (smanjenje tolerancije na tjelesni i psiho-emocionalni stres), već i povećava rizik od nestabilne angine i razvoja infarkta miokarda za 3 puta, te stoga dovodi do do povećanja rizika od smrti. Tijekom prve godine nakon pojave angine pektoris, 10% pacijenata razvije MI ili umre, drugih 20% zahtijeva revaskularizaciju (Gandhi M. i sur., 1995.). Prema različitim izvorima, angina prethodi 20 do 50% svih slučajeva MI (Rouleau J., 1996.; Hurst W., 2002.).
Angina pektoris nisu samo izravni troškovi ambulantnih i bolničkih pregleda, troškovi liječenja, već i neizravni troškovi povezani s privremenom i trajnom nesposobnošću bolesnika, koji su veliko opterećenje za društvo, zdravstvo, oboljele i njihove obitelji. Na primjer, u Ujedinjenom Kraljevstvu 2000. godine na 635 000 pacijenata s anginom bilo je 2,35 milijuna posjeta liječniku, 16 milijuna recepata, 149 000 hospitalizacija, 117 000 angiografija, 21 400 CABG i 17 700 PTCA (Stewart S., Eur Heart J., 2002. , 4, 720).
Ako se angina pektoris ne dijagnosticira na vrijeme, to će dovesti do toga da bolesnik neće dobiti adekvatno liječenje koje bi moglo poboljšati kvalitetu i trajanje njegova života. Posljedica će biti progresija simptoma i razvoj komplikacija (IM ili smrt) u visokorizičnih osoba. IHD je uzrok smrti otprilike svakog drugog stanovnika naše zemlje.
Problemi farmakološkog liječenja angine pektoris. Mogu se razlikovati sljedeći tradicionalni i međusobno povezani problemi angine pektoris: nekvalitetna dijagnostika i neadekvatno liječenje. Loša dijagnoza može dovesti do označavanja "angine pektoris" i, kao rezultat toga, do imenovanja nepotrebnog liječenja, povećanja razine neuroticizma, nepotrebnih dodatnih pregleda i hospitalizacija, kao i do nedostatka učinka liječenja.
Specifični problemi u farmakološkom liječenju angine pektoris su sljedeći.
1. Liječenje atipičnog bolnog sindroma kao klasične angine pektoris (nepotvrđena dijagnoza).
2. Nedovoljno tretiranje:
– niske doze antianginalni lijekovi;
- nedostatak kontrole nad otkucajima srca tijekom liječenja β-blokatorima.
3. Polifarmacija (puno nepotrebnih lijekova).
4. Faktori rizika nisu identificirani i korigirani.
Cilj liječenja stabilne angine pektoris. Dolazak na liječenje pacijenata stabilna angina mora se jasno shvatiti da postoje samo dva cilja liječenja bolesnika s ovom dijagnozom. Prvi je prevencija MI i smrti, a time i produljenje života. Drugi je smanjenje simptoma angine pektoris, što dovodi do poboljšanja kvalitete života. Naravno, prioritet je liječenje usmjereno na produljenje života. Kada postoje dva različita tretmana (lijeka) koji su jednako učinkoviti u ublažavanju simptoma angine pektoris, preferira se tretman koji produljuje život.
Poboljšanje kvalitete života i prognoze bolesti podrazumijeva, s jedne strane, točnu dijagnozu stabilne angine pektoris, as druge strane, utvrđivanje stupnja rizika od komplikacija. O tome ovisi odabir pravog tretmana, koji je različit ovisno o cilju.
Neophodan uvjet učinkovito liječenje je i dobro poznavanje od strane bolesnika suštine svoje bolesti i razumijevanje smisla liječenja. Za većinu bolesnika cilj liječenja trebao bi biti potpuno ili gotovo potpuno uklanjanje anginozne boli te povratak normalnom životu i funkcionalnim sposobnostima, koje odgovaraju angini pektoris I. funkcionalne klase. 82% bolesnika sa stabilnom anginom pri naporu ograničava dnevne aktivnosti kako bi izbjegli napadaje angine te nastoje produžiti vrijeme spavanja i odmora. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodological Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996., Vol. 16. 65-77).
Međutim, za starijeg bolesnika s teškom anginom i nekoliko komorbiditeta, smanjenje simptoma može biti dovoljno da se omogući samo ograničena tjelovježba.
Ponekad je teško takvo što ocijeniti subjektivni pokazatelj kao kvalitetu života i često dolazi do raskoraka između mišljenja liječnika i pacijenta. Liječnik može vjerovati da propisano liječenje kontrolira napade angine, dok pacijent vjeruje suprotno. U studiji u Velikoj Britaniji na 5125 pacijenata s anginom, polovica pacijenata je imala dva ili više napada angine tjedno, ali 62% pacijenata opisalo je svoje zdravlje kao "loše" ili "loše" (Pepine C.J. et al. Karakteristike suvremenog stanovništva s Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994., Vol 74. 226-231).
Koje su trenutačne preporuke za liječenje stabilne angine? Trebali bismo koristiti smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC, 1997.) za liječenje stabilne angine, njihovu noviju verziju, American Heart Association (ACC/ANA, 2002.), i najnoviju, American College of Physicians (ACP , 2004). U proljeće 2005. objavljene su nove preporuke Europskog kardiološkog društva za liječenje stabilne angine pektoris, jer je jasno da su postojeće preporuke ESC-a već značajno zastarjele.
2004. godina također je donijela nove preporuke Europskog kardiološkog društva za korištenje glavnih klasa farmakoloških sredstava koja se koriste u liječenju stabilne angine pektoris.

Medicinsko liječenje angine za sprječavanje MI i smrti
Antitrombocitni lijekovi. Rastuća važnost antitrombotika dovela je do objavljivanja zasebno razvijenih smjernica Europskog kardiološkog društva za njihovu upotrebu (Patrono C. i sur., 2004.). Lijekove ove klase potrebno je propisivati ​​rutinski i dugotrajno svim bolesnicima s dijagnosticiranom koronarnom bolešću, čak i u slučaju kada nema simptoma angine pektoris. Prema ovim preporukama, lijekovi izbora su aspirin u dozi od 75-150 mg dnevno i klopidogrel 75 mg dnevno.
Klopidogrel, jedini antitrombocitni lijek koji je dokazano bolji od aspirina u prevenciji MI, moždanog udara i vaskularne smrti, postaje sve važniji. Kombinacija aspirina i klopidogrela dovodi do još većeg povećanja učinkovitosti liječenja. Postoji potreba za tim u slučaju kada je pacijent već pretrpio bilo koju komplikaciju aterotromboze - akutni koronarni sindrom ili moždani udar, kao i nakon koronarne angioplastike. Dipiridamol se više ne smije koristiti kod bolesti koronarnih arterija, sam ili u kombinaciji, jer može izazvati ishemiju miokarda (Patrono C. i sur., 2004.).
β-blokatori. Indiciran za dugotrajnu primjenu u svih bolesnika s koronarnom bolešću u nedostatku kontraindikacija, jer dokazano poboljšava preživljenje, učestalost ponovnog MI i simptome ishemije. Dijabetes melitus više nije kontraindikacija za imenovanje β-blokatora - njihova učinkovitost u ovih bolesnika je još veća. U preporukama Europskog kardiološkog društva β-blokatori se preporučuju kao početna terapija u nedostatku kontraindikacija, osobito u bolesnika koji su imali IM, jer dokazano smanjuju smrtnost (Swedberg K. i sur., 2004.) .
U prisutnosti bradikardije, disfunkcije sinusni čvor ili AV blokade, β-blokatori mogu uzrokovati simptomatsku bradikardiju ili veći stupanj blokade. Osim toga, β-blokatori su kontraindicirani u bolesnika s bronhijalnom astmom. U bolesnika s opstruktivnom plućnom bolešću, šećernom bolešću ovisnom o inzulinu i teškom vaskularnom bolešću donjih ekstremiteta liječenje treba započeti vrlo malim dozama.
Što je veći broj otkucaja srca bolesnika u mirovanju, to je veća učinkovitost β-blokatora. Smanjenje broja otkucaja srca tijekom liječenja može doseći 55 u minuti, pod uvjetom da se dobro podnosi i da nema simptomatske hipotenzije. Prednost se daje lijekovima bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti. Osnovno načelo primjene β-adrenergičkih blokatora je njihovo imenovanje u dozama koje osiguravaju izražen učinak blokade β-adrenergičkih receptora. Da biste to učinili, potrebno je postići smanjenje otkucaja srca u mirovanju na 55-60 u minuti, što se ne postiže uvijek u stvarnoj kliničkoj praksi i prati ga nedovoljno izražena
posljedica.
Lijekovi za snižavanje lipida. Statine treba propisati svim bolesnicima s koronarnom bolešću. Ostaje pitanje koja bi trebala biti ciljna razina smanjenja LDL-a? Do sada je ta razina bila manja od 100 mg/dL.
Međutim, 2004. godine došlo je do revolucionarnih promjena na području terapije za snižavanje lipida. Na temelju rezultata najnovijih studija HPS i PROVE IT, u posebno objavljenom dodatku općeprihvaćenim preporukama NCEP ATP III u skupini bolesnika s visokim rizikom ( dijabetes, metabolički sindrom, pušači, koji su imali akutni koronarni sindrom) preporučuje se nova ciljna razina za snižavanje razine LDL - manje od 70 mg/dl (Grundy S. i sur., 2004.).
Trenutno svi statini koji su nam dostupni imaju randomizirana ispitivanja s "tvrdim krajnjim točkama" i mogu se koristiti u bolesnika s anginom pektoris. najveća baza dokaza simvastatin, pravastatin i atorvastatin imaju najveću učinkovitost i sigurnost liječenja.
ACE inhibitori. U nedavno objavljenom stručnom konsenzusu Europskog kardiološkog društva o primjeni ACE inhibitora u KVB (2004.) naznačeno je da je primjena ove skupine lijekova obavezna kod disfunkcije lijeve klijetke i/ili zatajenja srca. U koronarnoj arterijskoj bolesti bez zatajenja srca i disfunkcije lijeve klijetke dokazana je učinkovitost u smanjenju mortaliteta samo za tkivne ACE inhibitore ramipril i perindopril. Samo za ove lijekove, teorijska pozadina i podaci iz eksperimentalnih studija potvrđeni su u velikim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima HOPE i EUROPA. Rezultati studija su toliko uvjerljivi da je na njihovoj osnovi dodana nova indikacija za imenovanje ACE inhibitora - sekundarna prevencija kardiovaskularne bolesti bez zatajenja srca ili disfunkcije lijeve klijetke (ESC, 2004.). A u listopadu 2004. godine, Američki koledž liječnika (ACP), na temelju ovih studija, preporučio je upotrebu ACE inhibitora za sve pacijente sa stabilnom anginom, asimptomatskom sumnjom ili utvrđenom koronarnom bolešću.

Stupanj smanjenja rizika od smrti u bolesnika s koronarnom bolešću ovisi o broju klasa lijekova koji se koriste. Rizik od smrti je najmanji kada se sve četiri klase lijekova koriste istodobno. S takvima složeno liječenje postiže se najveći mogući stupanj smanjenja rizika od komplikacija koronarne arterijske bolesti i smrti.

Liječenje angine pektoris lijekovima, usmjereno na uklanjanje simptoma. U liječenju angine pektoris koriste se tri skupine antianginoznih lijekova: β-blokatori, dugodjelujući antagonisti Ca i nitrati, dugodjelujući i kratkodjelujući (za zaustavljanje napada angine). Sve ove skupine lijekova imaju dokazanu učinkovitost u smanjenju incidencije angine pektoris i kada se koriste sami i kada kombinirano liječenje. Izbor lijeka, međutim, ostaje težak zadatak zbog činjenice da niti jedna klasa nije pokazala svoju uvjerljivu superiornost nad drugom, dok pojedinačni odgovor bolesnika može biti različit.
Lijekovi svake od ovih klasa smanjuju prije i naknadno opterećenje srca i mogu poboljšati koronarni protok krvi, što eliminira neravnotežu između isporuke i potrebe miokarda za kisikom. Iako monoterapija može biti učinkovita u nekim slučajevima, većina pacijenata zahtijeva upotrebu dva ili više antianginalnih lijekova za uklanjanje simptoma.
Nitrati. Nitrati ne trebaju posebne preporuke i dobro su proučeni. Prema ACC/AHA 2002. ažuriranim smjernicama za liječenje pacijenata s kroničnom stabilnom anginom. Liječenje stabilne angine pektoris. Preporuke Radne skupine Europskog kardiološkog društva, 1997.) produženi nitrati pripadaju klasi I lijekova.
Iako nitrati ne smanjuju morbiditet i mortalitet u bolesnika s koronarnom bolešću, vrlo su učinkoviti kako u zaustavljanju napadaja angine (nitroglicerin sublingvalno ili u obliku spreja), tako iu njegovoj prevenciji. Ako se u posljednje vrijeme o njima malo govori i piše, to ne znači da se ovi lijekovi rijetko koriste u kliničkoj praksi – učestalost njihove primjene u prevenciji angine pektoris u raznim randomiziranim i epidemiološkim studijama varira od 40 do 60%. Učestalost dugotrajnog uzimanja nitrata u EUROPA studiji (2003) kod 12 218 bolesnika bila je 42,8%, u Euro Heart Survey ACS (2002) od 10 484 bolesnika 64,8% redovito je uzimalo nitrate nakon infarkta miokarda.
Glavni problemi u profilaktičkoj primjeni nitrata kod angine pektoris su: izbor lijeka, razvoj tolerancije i pojava glavobolje. Na dugotrajno liječenje angina obično koristi mononitrate. Ovi lijekovi su aktivni metaboliti izosorbid dinitrata, međutim, za razliku od njega, puno se bolje apsorbiraju kada se uzimaju oralno, ne podliježu biotransformaciji u jetri i imaju 100% bioraspoloživost, što osigurava predvidljivu koncentraciju izosorbid mononitrata u krvnoj plazmi i predvidljivu terapeutski učinak, budući da nisu potrebne promjene u dozama za kršenje funkcije jetre. Trenutačno su preporučene doze 40 mg i 60 mg, moguće je povećati dozu na 240 mg za retardne oblike mononitrata. Za postizanje učinka iznimno je važno koristiti nitrate u učinkovitim dozama, za retardni oblik mononitrata klinički je učinkovita doza od 40 mg dnevno pri jednokratnoj primjeni. Jednokratna doza mononitrata učinkovitija je, osigurava dovoljno dugo razdoblje bez lijeka da spriječi pojavu tolerancije i znatno je manja vjerojatnost da će izazvati glavobolju (SONDA, 1995.).
Koliko je to važno pokazuje nedavna COMPASS studija (2004.) u kojoj je liječenje mononitratom u dozi od 60 mg dnevno bilo značajno učinkovitije i bolje podnošeno od strane pacijenata od primjene nitrata 2 puta dnevno. U vezi s ovim podacima, imenovanje nitrata 3 puta dnevno čini se upitnim.
Ostali lijekovi ove klase ne koriste se u praktičnoj medicini zbog potpune neučinkovitosti (pripravci depo-nitroglicerina) ili zbog niske učinkovitosti (izosorbid dinitrat). Kontinuirana primjena transdermalnih lijekova je ograničena zbog razvoja tolerancije na njihove hemodinamske i antianginozne učinke.
Ca antagonisti. Dolazi do smanjenja vrijednosti ove skupine antianginalnih lijekova. U početku oprez u odnosu na njih kada liječenje bolesti koronarnih arterija je povezana s uporabom kratkodjelujućih monoterapijskih lijekova, budući da povećavaju učestalost koronarnih događaja i mortaliteta.
No, unatoč primjeni produljenih oblika, velikom broju studija i meta-analiza, stav o Ca antagonistima ostaje nepromijenjen - to su lijekovi drugog ili trećeg plana u liječenju bolesnika s anginom koji ne reagiraju na liječenje β- blokatori i nitrati, treći ili četvrti plan - u liječenju Hipertenzija koja ne reagira na diuretike, β-blokatore, ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora (Psaty B., Furberg C. 2004.).
Autori ovog komentara također napominju da ako se dokaže da su dugodjelujući dihidropiridini sigurni kao i placebo, nema podataka koji bi nam omogućili ustvrditi koliko su učinkovitiji od placeba u smanjenju učestalosti komplikacija i smrti, jer ne dodaju ništa liječenju bolesnika sa stabilnom anginom pektoris koji već primaju standardnu ​​terapiju β-blokatorima, aspirinom, nitratima i statinima (ACTION, 2004.).
Stoga je trenutno mjesto ne-dihidropiridinskih Ca antagonista u liječenju angine pektoris zamjena β-blokatora u prisutnosti kontraindikacija za njihovo imenovanje ili pojave nuspojava tijekom njihove uporabe, dihidropiridin - drugi lijek u slučaj neučinkovitosti monoterapije β-blokatorima.
Ostali lijekovi. Metabolički lijekovi nisu lijekovi prve klase. Prema preporukama Europskog kardiološkog društva, dodijeljena im je pomoćna uloga u liječenju angine pektoris, jer se dodaju glavnim antianginoznim lijekovima.
Dugotrajno praćenje bolesnika s anginom pektoris. IHD je kronična neizlječiva bolest koja zahtijeva stalno praćenje. O kvaliteti te kontrole ovisi sudbina bolesnika. Prema preporukama ACC/ANA, bolesnika treba pregledavati svakih 4-6 mjeseci tijekom prve godine nakon dijagnoze angine pektoris. Zatim preglede treba obaviti jednom godišnje kada je stanje bolesnika stabilno ili hitno ako se simptomi angine pektoris pogoršaju ili se pojave znakovi druge patologije.
Na svakom susretu pacijent s anginom treba dobiti odgovor na sljedećih 5 pitanja.
1. Je li se vaša razina tjelesne aktivnosti smanjila od vašeg posljednjeg posjeta?
2. Je li učestalost angine pektoris ili njezina težina povećana? Ako se to dogodi, ili ako je bolesnik smanjio razinu tjelesne aktivnosti kako ne bi izazvao anginu, liječenje treba biti u skladu s načelima za liječenje nestabilne angine.
3. Kako pacijent podnosi liječenje?
4. Ima li napretka u rješavanju čimbenika rizika (osobito arterijska hipertenzija, dijabetes melitus i hiperlipidemija)?
5. Je li pacijent u proteklom razdoblju razvio novu bolest i utječe li komorbiditet na anginu pektoris?
Koje pretrage treba učiniti pri praćenju bolesnika s anginom pektoris?
1. Ponovljeni EKG kada se koriste lijekovi koji mogu utjecati na provođenje kada se promijeni priroda sindroma boli, lupanje srca ili prekidi u radu srca.
2. Radiografija u bolesnika u slučaju klinike HF-a ili njegovog pogoršanja.
3. Ehokardiografija s određivanjem EF i segmentalne kontraktilnosti u slučaju klinike zatajenja srca ili njegovog pogoršanja.
4. EKG - testiranje opterećenja u bolesnika s promijenjenim sindrom boli u nedostatku EKG abnormalnosti (WPW sindrom, ST depresija više od 1 mm u mirovanju ili potpuna blokada LBBB).
5. Ako postoje EKG anomalije iz stavka 4., radionuklidno ispitivanje. S poviješću revaskularizacije, kao i upitnim podacima EKG testiranja.
6. Koronarna angiografija u bolesnika s anginom FC 3 unatoč maksimalnoj medikamentoznoj terapiji.

Osteoporoza je sustavna bolest kostura koju karakteriziraju promjene u masi i oštećenje arhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do smanjenja gustoće kostiju i povećanja rizika od prijeloma. Za rano otkrivanje bolesnika s visokorizičnim prijelomima, kao i razvoj učinkovitih metoda prevencije i liječenja osteoporoze, vrlo je važno poznavanje liječnika različitih specijalnosti, prvenstveno lanka, za te probleme. Osim toga, druge važne osobe dobile su počast na međunarodnoj znanstveno-praktičnoj konferenciji „Bolest koštano-sluzničkog sustava i stoljeća”, koja je održana 21. i 22. lipnja 2019. u Kijevu. ...

24.01.2020 Kardiologija Prihovani i nayavní pokazuju zalízodefitsitnoí̈ anemije

Nedostatak zraka smatra se najraširenijim uzrokom anemije u svijetu. Zalizodeficijentna anemija (ZDA) očituje se smanjenjem rozalnog i motoričkog razvoja djece te smanjenjem produktivnosti odraslih. Ispod sata cijepljenja HDA može biti uzrok perinatalne smrti, nedonoščadi i niskog vagi u djece s narodzhenni (Kasperet al., 2015). Važan aspekt problema je i komorbiditet, skaliranje anemije pogoršalo pacijenta od bilo koje patologije. ...

23.01.2020 Neurologija Postaviti dijagnostiku i liječenje progresivne ataksije

Progresivna ataksija je skupina rijetkih i složenih neuroloških poremećaja, o kojima liječnici često pogrešno znaju. Uz vaše poštovanje, donosimo pregled preporuka za dijagnosticiranje tog duševnog stanja koje je razvila skupina pristaša pacijenata s ataksijom De Silva et al. u Velikoj Britaniji (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksija može biti simptom širih kukova, ali sami podaci usmjereni su na Friedreichovu progresivnu, subkliničku ataksiju, idiopatsku sporadičnu cerebralnu ataksiju i specifične neurodegenerativne poremećaje. ...

Primjena lijekova, koja je započela s pojavom medicine, kroz gotovo cijelu njezinu povijest (do 20. stoljeća) bila je empirijske naravi. Preduvjeti za formiranje znanstvenih temelja farmakoterapije pojavili su se tek u 19. stoljeću. u vezi s pojavom eksperimentalne farmakologije i razvojem funkcionalnog smjera u kliničkim istraživanjima, kao i zahvaljujući uspjesima mikrobiologije i kemije, koji su postali temelj za rođenje kemoterapije. U 20. stoljeću znanstveni i tehnološki napredak kvalitativno je promijenio razvoj medicinske znanosti, uključujući farmakologiju, odredio je stvaranje i proizvodnju novih farmakoloških pripravaka, bez presedana u razmjeru, raznolikih u svom spektru djelovanja i ozbiljnosti utjecaja na različite funkcije tijela, kao i na dinamiku patoloških procesa. Istodobno su se kliničke discipline okrenule opsežnom arsenalu tehničkih alata za funkcionalnu i laboratorijsku dijagnostiku, koji su omogućili objektivnu procjenu i praćenje učinaka lijekova u kliničkom okruženju. U ovoj fazi, napredak farmakoterapije bio je olakšan formiranjem i razvojem klinička farmakologija(cm. Klinička farmakologija), čiji je jedan od osnivača u našoj zemlji B.E. Votchal.

Znanstvena načela suvremene farmakoterapije formirana su na temelju farmakoloških podataka o interakciji lijekova s ​​organizmom, prvenstveno o njihovoj farmakodinamika i farmakokinetika, značajke koje klinička farmakologija proučava kod oboljele osobe, podaci iz različitih medicinskih znanosti koji otkrivaju patološku fiziologiju i biokemijsku (biofizičku) bit procesa koji čine patogenezu bolesti, kao i podaci iz kliničkih disciplina koje proučavaju odraz tih procesa na simptome bolesti čija dinamika može biti kriterij kliničke procjene kvalitete i stupnja postignutog farmakološkog učinka.

Taktika primjene lijeka potkrijepljena je podacima o mehanizmu njegovog djelovanja, bioraspoloživosti (apsorpcije), raspodjele u tkivima i eliminacije iz tijela.

Za ograničeni broj korištenih lijekova, farmakološki učinak je nespecifičan rezultat fizičke ili kemijska svojstva lijek (na primjer, osmotska diureza uz upotrebu manitola, uklanjanje acidoze uvođenjem natrijevog bikarbonata), izravna kemijska interakcija lijeka s bilo kojom tvari (na primjer, keliranje viška bakra u hepatocerebralnoj distrofiji) ili uključivanje dijela kemijske strukture lijeka u biomolekulu (primjerice, sinteza metilnoradrenalina kada se metildopa unese u tijelo). Za veliku većinu lijekova priroda farmakološkog učinka razmatra se u okviru receptorske teorije, koja pretpostavlja više ili manje selektivnu interakciju molekule lijeka s biomolekulama (najčešće s enzimima na biološkim membranama) koje obavljaju specifičnu funkcija u metabolizmu ili regulaciji određenih aktivnosti. Vjerojatnost interakcije je veća što je veća koncentracija lijeka u okruženju njegove interakcije s receptorima. Koncentracija koja osigurava farmakološki učinak dovoljan za provedbu terapeutski učinak, odgovara terapijskoj koncentraciji. Ako se zahtijevani farmakološki učinak zbog interakcije s receptorima očekuje unutar jednog organa (mozak, srce, bubrezi itd.), tada se taj organ može smatrati metom djelovanja lijeka.

Koncentracija lijeka u zoni njegove reakcije s receptorima, kao i njegova distribucija u tijelu i izlučivanje ovise o dozi lijeka, njegovoj bioraspoloživosti uz odabrani put primjene u organizmu (tj. sposobnosti prodiranja u na putu do mjesta djelovanja kroz različite barijere - stijenke gastrointestinalnog trakta, krvne kapilare, intersticijski medij, stanične membrane itd.), na karakteristike transporta, sposobnost vezanja na proteine ​​plazme i podvrgavanja metabolizmu. Prijenos lijekova kroz različite barijere može biti pasivan (po koncentracijskom gradijentu tvari) i aktivan (uz utrošak energije za prijenos molekula lijeka kroz membrane). Pasivno se prenosi većina lijekova topivih u mastima koji lako prodiru kroz lipidni sloj staničnih membrana, kao i neelektroliti i neionizirane molekule kiselina i baza. Distribucija lijeka u tijelu ovisi o propusnosti histohematskih barijera za njega i tzv. volumenu distribucije (vidi Farmakokinetika). Kod lijekova koji se gotovo potpuno vežu za proteine ​​plazme (digitoksin, butadion i dr.) volumen distribucije je gotovo jednak volumenu plazme, a samo mali dio ukupne količine primijenjenog lijeka ulazi u tkiva. Kombiniranom primjenom lijekova koji se natječu za vezanje na proteine ​​plazme, moguće je jedan lijek iz te veze istisnuti drugim, a molekule oslobođenog lijeka prijeći u tkiva, što može uzrokovati povećanje farmakološkog učinka i toksičnog učinka.

Glavno mjesto metabolizma lijeka su jetrene stanice, a izlučivanje se vrši uglavnom putem bubrega (filtracijom u glomerulu i aktivnim izlučivanjem tubularnim epitelom) i kroz gastrointestinalni trakt. U stanicama jetre lijekovi prolaze kroz enzimatsku oksidaciju ili redukciju uz stvaranje metabolita, od kojih mnogi kasnije tvore spojeve s glukuronskom, sumpornom i octenom kiselinom, glicinom, koji su praktički lišeni biološke aktivnosti i brzo se izlučuju putem bubrega.

Održavanje stabilne koncentracije lijeka u područjima njegove interakcije s receptorima (obično povezano s njegovom koncentracijom u krvnoj plazmi) osigurava se unošenjem lijeka u tijelo istom brzinom kao i njegovom eliminacijom. Potonji usporava kod bolesti jetre i bubrega. Poznati su lijekovi koji induciraju aktivnost jetrenih mikrosomalnih enzima i time ubrzavaju vlastiti metabolizam (meprotan, sibazon i dr.) i metabolizam drugih lijekova (fenobarbital, progesteron i dr.), kao i metabolički supresori (etaperazin, kloramfenikol, PASK). , itd.). Njihova kombinirana uporaba s drugim lijekovima može promijeniti brzinu eliminacije potonjih.

Kod različitih pojedinaca iste doze lijekova često izazivaju farmakološke učinke različitog stupnja, a ponekad i kvalitete, što naglašava ulogu reaktivnosti organizma u nastanku tih učinaka. Za karakterizaciju reakcija tijela na lijek koriste se pojmovi kao što je osjetljivost na lijekove, koje karakteriziraju granične doze lijeka koje uzrokuju početne reakcije, kao i otpornost ili otpornost na lijek - značajno smanjenje ili odsutnost farmakološkog učinka pri uporabi najveće dopuštene doze.

Razvoj farmakoterapije karakterizira njezino usavršavanje u odnosu na pojedine nozološke oblike (npr. antireumatska farmakoterapija), patološke procese (farmakoterapija upale, distrofije i dr.), kao i sindrome (npr. antišok, dekongestivna farmakoterapija), što odgovara zadaći liječenja bolesti, a ne konkretnog bolesnika. To se odražava u farmakološkim klasifikacijama lijekovi, posebno, prema njihovom nozološkom fokusu (na primjer, lijekovi protiv tuberkuloze), patogenetskom, antisindromskom ili simptomatskom djelovanju (na primjer, protuupalni, antiparkinsonski lijekovi, antitusici), uključujući i oznaku serije ljekovite skupine prema njihovom klinički najznačajnijem farmakološkom učinku (npr. kardiotonici, diuretici, ekspektoransi itd.). Ovaj smjer u razvoju farmakoterapije ima određene prednosti, prvenstveno zbog mogućnosti generaliziranog formuliranja njezinih hitnih problema i korištenja eksperimentalnih modela za njihovo rješavanje, no to ne isključuje potrebu razvijanja temelja za individualizaciju. farmakoterapije u njezinoj praktičnoj primjeni kod konkretnog bolesnika.

Temeljna načela i elementi farmakoterapijske taktike. Većina načela farmakoterapije poklapa se s načelima terapije općenito, a glavna su načela sigurnosti (liječenje ne smije biti opasnije od bolesti), racionalnosti, upravljivosti i individualizacije.

Zahtjev za sigurnošću liječenja posebno je aktualan za suvremenu farmakoterapiju koja se provodi visokoaktivnim lijekovima koji su često pluripotentni u odnosu na različite funkcije organizma i ne uvijek predvidljive dugoročne posljedice njihove primjene. Stoga je prvo od pitanja koje se postavlja pri propisivanju liječenja pitanje same potrebe uplitanja lijeka u tijek bolesti. Nakon utvrđivanja takve potrebe, propisivanje lijeka je moguće ako je vjerojatnost njegovog terapijskog učinka veća od vjerojatnosti neželjenih posljedica njegove primjene.

Opravdane sumnje u sigurnost primjene bilo kojeg lijeka (vidjeti Nuspojave lijekova) definiraju strateški princip liječenja, koji se može formulirati kao princip minimiziranja farmakoterapije. Podrazumijeva ograničavanje količine farmakoterapije u ukupnom kompleksu liječenja bolesnika samo količinom i trajanjem primjene lijekova, bez kojih je liječenje ili nemoguće (nedovoljno učinkovito) ili zahtijeva primjenu "opasnijih" od farmakoterapije, metode liječenja. Odredba ovog načela je olakšana pravilnom procjenom mogućnosti barem djelomične zamjene farmakoterapije takvim metodama liječenja jetre bez lijekova kao što su fizioterapija , balneoterapija , klimatoterapija , psihoterapija , refleksologija i tako dalje.

Načelo racionalnosti podrazumijeva optimalan omjer učinkovitosti i sigurnosti farmakoterapije, zbog čega je osiguran najveći mogući terapijski učinak lijekova uz najmanji rizik od njihovih neželjenih učinaka. Načelo racionalnosti temelji se na izgradnji farmakoterapijske taktike u specifičnoj kliničkoj situaciji, čija analiza omogućuje opravdanje izbora najprikladnijeg lijeka (kombinacije lijekova), oblika doziranja, doze i načina primjene lijeka u tijela, kao i predviđanje trajanja farmakoterapije. Potonji se određuje uzimajući u obzir ne samo očekivanu dinamiku bolesti, već i očekivanu dinamiku farmakološkog učinka i mogućnost formiranja različitih vrsta ovisnost o drogi. U slučaju indikacija za kombiniranu primjenu više lijekova, načelo racionalnosti podrazumijeva medicinsku procjenu usporednog značaja tih indikacija kako bi se ograničio broj propisanih lijekova (načelo ekonomične farmakoterapije). Dakle, mogućnost etiotropne terapije ili imenovanje sredstava koja prekidaju patogenezu temeljnog patološkog procesa (upala, alergijska reakcija, itd.) Može u nekim slučajevima eliminirati ili minimizirati potrebu za uporabom simptomatskih sredstava ili lijekova koji djeluju na sekundarne veze patogeneze.

Farmakoterapija mora se kontrolirati. Ovo načelo osigurava kontinuiranu medicinsku analizu i procjenu očekivanih i nepredviđenih rezultata uporabe lijeka, što omogućuje pravovremenu korekciju odabrane taktike liječenja promjenom doze i načina primjene lijeka, zamjenom neučinkovitog lijeka koji je izazvao nuspojave s drugi, itd. Ostvarenje ovog načela temelji se na korištenju objektivnih kriterija i metoda za procjenu kvalitete i stupnja terapijskog učinka, kao i ranog otkrivanja neželjenih i nuspojava lijekova. U skladu s tim načelom treba izbjegavati primjenu lijekova čiji se učinak ne može procijeniti u očekivanom vremenskom okviru zbog nepostojanja jasnih kriterija za njegovo postizanje.

Načelo individualizacije farmakoterapije još nije izvedivo u svim slučajevima, stoga je intenzivan razvoj znanstvenih pretpostavki za njegovu afirmaciju jedno od glavnih obilježja. moderan pristup na liječenje lijekovima. Uzimanje u obzir individualnih razlika u djelovanju lijekova ovisno o stanju bolesnika i karakteristikama patogeneze bolesti daje, prema B.E. Watchala (1965.), osnova za borbu protiv najveće mane farmakoterapije – predloška. Ovo je također olakšano otkrivanjem obrazaca koji određuju varijabilnost farmakokinetike lijeka ovisno o genetskim karakteristikama pojedinaca (vidi. Farmakogenetika), dob pacijenta, kao i oblik patologije i specifični uvjeti za primjenu lijeka (faza patološki proces, interakcija kombiniranih lijekova itd.). Praktična provedba načela individualizacije karakterizira najvišu razinu poznavanja metode farmakoterapije, određena je širinom kliničkog mišljenja, visokom razinom opće terapijske osposobljenosti liječnika, a također ovisi o potpunosti informacija o interakcija lijeka s tijelom pacijenta.

U skladu s navedenim načelima, glavni elementi taktike racionalne farmakoterapije u pojedinog bolesnika uključuju određivanje indikacija za farmakoterapiju, izbor lijeka, načina i načina njegove primjene, određivanje doze, izbor kriterija i načina kontrole farmakoterapije te opravdavajući njegovo otkazivanje.

Indikacije za farmakoterapiju određuju se na temelju općih načela liječenja ovog oblika patologije, koje liječnik smatra u skladu s utvrđenim dijagnoza bolesti i moguće komplikacije, procjenjujući to prognoza, stupanj disfunkcije, prisutnost manifestacija bolesti, donoseći patnju pacijentu. Farmakoterapija nije indicirana ako bolest nije bolna za bolesnika i njezin predviđeni ishod ne ovisi o primjeni lijekova, kao ni u slučajevima kada nemedicinske metode liječenja nisu manje uspješne, sigurne ili imaju prednosti ili čak i neizbježna (primjerice, potreba za hitnim kirurškim zahvatima).

Ako postoje indikacije za farmakoterapiju, potonja je specificirana ciljevima, čije postizanje treba osigurati primjenom lijeka, na temelju poznavanja njegove farmakodinamike. Također ocijenjeno moguće kontraindikacije na farmakoterapiju, među kojima u ovoj fazi može postojati nejasnoća u dijagnozi (npr. kontraindikacije za primjenu analgetika u akutnom abdomenu) i nekompatibilnost medikamentoznog i nemedikamentoznog liječenja, npr. defibrilacija za srčanu aritmiju nakon prethodne uporabe srčani glikozidi. Ponekad dvosmislenost dijagnoze, naprotiv, može biti indikacija za farmakoterapiju za ex juvantibus dijagnozu. U nekim slučajevima, indikacije za uporabu lijekova određuju se rezultatima probnog liječenja.

Izvori pogrešaka u procjeni indikacija za farmakoterapiju mogu biti neupućenost liječnika o usporednoj terapijskoj vrijednosti različitih metoda liječenja, pogrešna prognoza, ali najčešće netočnost i nepotpunost dijagnoze bolesti. Na primjer, relativno visoka učestalost neopravdane primjene sulfonamida i antibiotika kod virusnih bolesti dišnog sustava posljedica je pogrešaka u etiološkoj dijagnozi.

U postupku određivanja opsega farmakoterapije obrazlažu se indikacije za kompleksnu farmakoterapiju, tj. primjena lijekova za različite namjene i primjena kombinacija lijekova za postizanje jednog od ciljeva farmakoterapije. Indikacije za kompleksnu farmakoterapiju mogu biti prisutnost dva ili više različitih patoloških procesa u bolesnika (zbog komplikacija ili popratnih bolesti), od kojih svaki zahtijeva liječenje lijekovima(na primjer, razvoj plućne embolije u bolesnika s cirkulacijskim zatajenjem na pozadini aktivnog reumatizma) ili značajke tijeka bolesti koje zahtijevaju istovremeno provođenje etiološke i patogenetske i (i) simptomatske farmakoterapije.

Svrha kombinacije lijekova može biti pojačati terapijski učinak (s nedovoljnom učinkovitošću jednog lijeka) ili povećati njegovu vjerojatnost (s nepotpunom etiološkom ili patogenetskom dijagnozom u teško bolesnog bolesnika), smanjiti dozu toksičnog ili nepoželjnog lijeka. , kao i neutralizirati neželjeni učinak glavnog lijeka. Pojačavanje terapijskog učinka, kao i smanjenje doze lijeka, postiže se kombinacijom sinergista potencirajućeg ili aditivnog djelovanja lijekova koji međusobno nadopunjuju spektar farmakološkog djelovanja, kao i kombinacijom glavnog lijeka s lijek koji pojačava njegov farmakološki učinak. Racionalna je npr. kombinacija rezerpina i dihidralazina za postizanje hipotenzivnog učinka: pripravci kalija s glukozom i inzulinom za otklanjanje hipokalijemije itd. Neutralizacija neželjenog učinka glavnog lijeka postiže se kombiniranjem s antagonistima neželjenog učinka ili sa sredstvima koja kompenziraju nastale smetnje. U tu svrhu kombinira se npr. nitroglicerin s mentolom (antagonizam u djelovanju na moždane žile s mogućim sinergizmom u antianginoznom učinku), saluretici s diureticima koji štede kalij i pripravcima kalija itd.

Pogreške u izboru kombinacija lijekova i njihovih kombinacija u sklopu složene farmakoterapije najčešće su posljedica nedovoljne informiranosti liječnika o nekompatibilnost lijekova,što je osobito često kod propisivanja ljekovitih "koktela" za intravenske infuzije i kod odabira kombinacija za neutraliziranje neželjenih učinaka lijeka bez uzimanja u obzir mogućnosti smanjenja njihova terapijskog učinka (kao npr. kod propisivanja lužina za otklanjanje nuspojava). od salicilata).

Izbor lijekova ili njihova kombinacija jedan je od najkritičnijih i najtežih elemenata farmakoterapije. Uključuje usporedbu značajki djelovanja, farmakokinetike, toksičnosti i drugih svojstava lijekova iste vrste s osobitostima patogeneze bolesti i njezinih manifestacija u ovog bolesnika (uzimajući u obzir njegovo opće stanje, prisutnost popratnih bolesti). , hitnost situacije), kao i kompatibilnost lijekova, po potrebi njihovu kombinaciju i druge podatke o lijeku i pacijentu. Dakle, kada postoje indikacije za propisivanje srčanih glikozida za insuficijenciju miokarda, liječnik ne može lijekove kao što su korglikon, strofantin, celanid, digoksin, digitoksin smatrati ekvivalentima za izbor samo zato što je ciljni kardiotonički učinak jednako ostvariv primjenom bilo kojeg od njih (u ekvivalentu doze). Primjerice, za dugotrajnu primjenu navedenih lijekova ne mogu se odabrati oni koji se daju samo intravenozno (korglikon, strofantin), a od onih koji se daju oralno odabiru se najadekvatniji za ovu kliničku situaciju. Ako bolesnik ima insuficijenciju aortne valvule, prednost ima celanid, koji uz isti kardiotonični učinak u manjoj mjeri smanjuje puls od digoksina i cigitoksina. Najnoviji lijekovi imaju prednosti kod tahisistoličkog oblika fibrilacije atrija, t . do. oni u većoj mjeri inhibiraju atrioventrikularno provođenje. Povezano zatajenja bubrega sprječava izbor digoksin (lijek se izlučuje uglavnom u urinu), a bolest jetre - digitoksin (lijek se uglavnom metabolizira). Uz istodobnu primjenu srčanih glikozida s lijekovima koji vežu proteine ​​plazme (na primjer, sulfonamidi), uzeti u obzir kompetitivnu sposobnost za takvu vezu u nekim glikozidima (na primjer, digitoksin se veže na proteine ​​plazme za 97%) i njegovu odsutnost u drugi (na primjer, u strofantinu). U hitnoj situaciji, jedan od važnih kriterija za odabir određenog lijeka je brzina početka učinka. Dakle, maksimalni učinak kod intravenske primjene srčanih glikozida postiže se nakon primjene korglikona nakon 30 min(počinje u 5 min), strophantin - nakon 40-60 min(početak radnje u 5-10 min), a digoksin tek nakon 1 1/2 -3 h.

U postupku odabira lijekova provodi se, ako je to moguće, načelo "ekonomične farmakoterapije". Dakle, u bolesnika s povišenim krvnim tlakom i koronarnom bolešću, koja se očituje anginom pektoris i srčanim aritmijama, umjesto kombinirane primjene antihipertenziva, antianginotika i antiaritmika, u nekim slučajevima dovoljno je propisati samo jedan lijek iz skupine b -blokatori (vidi. Sredstva za blokiranje adrenalina) za postizanje svih potrebnih učinaka (hipotenzivni, antianginalni, antiaritmijski).

Što je više iskustva i veće kvalifikacije liječnika, to je odabir farmakoterapije obično uspješniji, međutim, često se javlja potreba za primjenom lijekova prije završetka pregleda pacijenta s nepotpunom dijagnozom (na primjer, u nedostatku već utvrđeni podaci o uzročniku akutne pneumonije) objektivno smanjuje vjerojatnost odabira optimalnog za ovaj slučaj lijeka. Stoga je konačan izbor lijeka ponekad iznuđen tijekom liječenja, a kako ne bi bio samo slučajna posljedica pokušaja i pogrešaka, liječnik mora analizirati moguće razloge neučinkovitosti prethodno propisanih lijekova kako bi racionalizirao izbor. jednog novog. Tako, na primjer, potpuni nedostatak učinka od uporabe eritromicina kod pacijenta akutna upala pluća(ako nije zbog niske doze ili smanjenja bioraspoloživosti lijeka) uvjetuje izbor antibiotika različitog spektra djelovanja i čini nelogičnim izbor penicilina sličnog spektra djelovanja.

Odabir načina i metoda primjene lijeka. Postoje enteralni (oralni i rektalni) i parenteralni putovi primjene lijeka. Potonji uključuju neinjekciju (sublingvalno, u obliku inhalacije, nanošenje na kožu i sluznicu) i injekciju (supkutano, intramuskularno, intravenozno, intraarterijski), uključujući injekcije u šupljinu (subarahnoidno, intrapleuralno, u šupljinu zglobovi, itd.), načini primjene. U ovom slučaju, metode primjene mogu varirati. Dakle, intravenozno se lijek može primijeniti kroz punkcionu iglu i kroz kateter, primjena može biti brza (bolus), spora jet i spora drip itd.

Pri odabiru puta i načina primjene treba uzeti u obzir stupanj hitnosti potrebne pomoći, stanje tjelesnih sustava koji osiguravaju bioraspoloživost lijeka (želudac i crijeva za enteralne oblike, periferna cirkulacija za lijekove koji se daju supkutano i dr.) uzimaju se u obzir, kao i karakteristike bolesti, što određuje prednosti bilo kojeg oblika doziranja i načina primjene lijeka, uključujući potrebu za stvaranjem posebno visokih koncentracija lijeka u krvi ili u žarištu patološkog procesa. . U nekim slučajevima prikladna je kombinacija načina primjene lijeka (npr. intravenska i endobronhijalna primjena antibiotika za akutni apsces pluća).

Pri oralnoj primjeni lijekova od velike je važnosti omjer njihovog unosa i vremena unosa hrane, koji, ovisno o prirodi, može značajno utjecati na učinak i farmakokinetiku lijeka u organizmu, mijenjajući pH vrijednost medija u tijelu. želudac i apsorpciju lijeka, sudjelujući u razrjeđivanju lijeka i interakciji s njima sve do inaktivacije. Tako, na primjer, kada se griseofulvin uzima zajedno s masnom hranom, povećava se apsorpcija lijeka, kada se uzima tetraciklin s mlijekom i drugim proizvodima koji sadrže Ca 2+, njegova bioraspoloživost se smanjuje. Većina resorptivnih lijekova treba se uzimati između obroka (60-30 min prije jela), osim ako nisu posebno propisani uvjeti za racionalniji odnos prema ritmu i prirodi prehrane. Neposredno prije obroka, tijekom ili neposredno nakon obroka koriste se npr. enzimski pripravci (želučani sok, enzimi gušterače i dr.).

Određivanje doze lijeka proizvedeno prema putu primjene. Međutim, razlike u dozi mogu biti prilično značajne. Tako, na primjer, dnevna doza natrijeve soli benzilpenicilina kada se daje intralumbalno pacijentima s gnojni meningitis(2000-5000 IU) mnogo je manje nego kod intravenskih i intramuskularna injekcija lijek (do 50 000 000 jedinica ili više).

Određivanje pojedinačne doze lijeka, pođite od ideje njegove prosječne doze, tj. doza koja osigurava terapijske koncentracije lijeka u organizmu uz odabrani način primjene kod većine bolesnika (kod tzv. prosječnog bolesnika): pojedinačna doza definirana je kao odstupanje od prosjeka potrebno u pojedinom slučaju. Potreba za smanjenjem doze javlja se zbog karakteristika povezanih s dobi ili patologije sustava za eliminaciju lijekova, s hipoproteinemijom, preosjetljivošću ili ograničenjem broja receptora u ciljnim organima (na primjer, za srčane glikozide u miokarditisu), s individualnom preosjetljivošću pacijenata na ove ili slične lijekove, što se često opaža, na primjer, u vezi s kofeinom, derivatima benzodiazepina itd. Doze veće od prosjeka mogu biti potrebne kada je bioraspoloživost lijeka smanjena, pacijentova niska osjetljivost na njega, kao i uz istovremenu primjenu lijekova s ​​konkurentskim svojstvima ili ubrzavaju metabolizam ili izlučivanje ovog lijeka. Pojedinačna doza lijeka može se značajno razlikovati od prosjeka navedenog u referentnim knjigama: na primjer, pojedinačna doza atropina koja uzrokuje suha usta varira kod različitih osoba od 2 do 100 kapi 0,1% otopine. Ako prelazi odobrenu veću dozu, liječnik mora strogo obrazložiti potrebu i mogućnost takvog prekoračenja. U procesu primjene lijekova, njihova se doza prilagođava ovisno o opaženom učinku i može se mijenjati s promjenom stanja bolesnika i ukupne količine farmakoterapije.

Uzimajući u obzir svrhu i ovisno o trajanju djelovanja primijenjenog lijeka, određuje se jednokratna, dnevna, a ponekad i tečajna doza. Pri određivanju pojedinačne doze, kriterij njezine primjerenosti je traženi terapijski učinak u očekivanom trajanju lijeka nakon njegove jednokratne primjene. U nekim slučajevima, količina lijeka za jednokratnu primjenu odgovara dijelu poznate dnevne doze, podijeljene u nekoliko pojedinačnih doza. Kako bi se osigurao kontinuitet učinka kratkodjelujućih lijekova (nekoliko sati), njihova dnevna doza izračunava se na temelju trajanja djelovanja jedne doze, što određuje razmake između davanja lijeka tijekom dana. Doze lijekova koje se akumuliraju u tijelu ili daju kumulativni učinak (vidi. Kumulacija), mogu biti različiti na početku liječenja (početne doze, doze zasićenja) i tijekom liječenja (doze održavanja). Za takve lijekove razvijaju se različite početne sheme doziranja koje osiguravaju različitu brzinu početka učinka ovisno o brzini zasićenja (na primjer, sheme za brzu, srednju i sporu stopu digitalizacije razvijene su za digitalis kumulirajuće srčane glikozide). Dnevna doza održavanja postavlja se u takvim slučajevima nakon postizanja terapijskog učinka, na temelju količine lijeka akumulirane do tog vremena u tijelu i koeficijenta dnevne eliminacije lijeka. Doza tečaja u većini slučajeva određena je dinamikom patološkog procesa pod utjecajem farmakoterapije i dinamikom učinkovitosti korištenog lijeka. Brojni lijekovi karakterizirani su smanjenjem učinka tijekom primjene kao rezultat tahifilaksije, ubrzanja metabolizma zbog indukcije jetrenih enzima, stvaranja protutijela na lijek i iz drugih razloga. Za lijekove koji su visoko toksični ili mogu izazvati ovisnost o drogama, tečajna doza ima regulirana ograničenja na apsolutnu količinu korištenog lijeka ili na dopušteno trajanje njegove uporabe.

Izbor kriterija i načina kontrole djelovanja lijeka potrebni kako za procjenu terapeutskog učinka tako i za prepoznavanje njihovih neželjenih učinaka. Kao kriterij može se odabrati dinamika subjektivnih osjeta bolesnika (na primjer, bol, svrbež, žeđ, apetit, kvaliteta sna itd.) i dinamika objektivnih znakova bolesti. Budući da subjektivni osjećaji pacijenta mogu biti vrlo varijabilni bez obzira na lijekove (da ne spominjemo mogućnost disimilacije, pogoršanja), objektivni kriteriji su poželjniji. Njihova pretraga također je poželjna u slučaju uporabe lijekova, čiji se učinak procjenjuje uglavnom subjektivno (na primjer, analgetici, antidepresivi). Posebno treba uzeti u obzir da je nestanak bilo kojeg simptoma bolesti obično popraćen proširenjem raspona funkcionalnih sposobnosti bolesnika; to se može otkriti pomoću određenih objektivnih testova (primjerice, povećanje opsega pokreta zahvaćenog zgloba nakon uzimanja analgetika, promjena u ponašanju i intelektualnoj izvedbi nakon uzimanja antidepresiva itd.).

Kriteriji za učinak ili neželjeno djelovanje su samo one promjene u stanju bolesnika koje se mogu dovesti u razumnu vezu s primjenom lijeka. Primjerice, uvjerljiv pokazatelj antikoagulantnog učinka heparina je produljenje vremena zgrušavanja krvi.

Usporedna vrijednost kliničkih, instrumentalnih i laboratorijske metode istraživanja kao sredstvo objektivne kontrole farmakoterapije određena je stupnjem specifičnosti promjena otkrivenih uz njihovu pomoć za djelovanje danog lijeka. Metode koje omogućuju kvantitativnu karakterizaciju kontroliranih promjena imaju prednosti, ali samo ako nisu manje specifične. Tako je, primjerice, kontrola zasićenja digoksinom dinamikom kliničkih manifestacija zatajenja srca i promjenama EKG-a adekvatnija i bolje pridonosi otkrivanju intoksikacije digitalisom nego dinamikom koncentracije lijeka u krvi, koja je izraženo kvantitativnim parametrima, ali ne odražava učinak digoksina na miokard.

Pogreške u procjeni djelovanja lijeka najčešće su povezane s nedovoljnim uvažavanjem činjenice da identifikacija promjena koje se očekuju od njegovog djelovanja sama po sebi ne dokazuje uzročnu vezu tih promjena s farmakološkim učinkom tog lijeka. Dinamika opaženog simptoma također se može odrediti razlozima kao što je psihoterapijski učinak, sličan učinku placebo, susjedni učinak drugog sredstva koje se istodobno koristi (na primjer, nestanak ekstrasistola pod djelovanjem antianginalnog, a ne antiaritmičkog lijeka koji se istodobno koristi), kao i obnova poremećenih funkcija koje nisu povezane s liječenjem ili regresijom patološkog procesa zbog početka oporavka ili remisije bolesti. Ispravna procjena odnosa između znakova poboljšanja stanja pacijenta i djelovanja lijekova omogućuje vam da pravovremeno pregledate indikacije za pojedine lijekove, otkažete nepotrebne (na primjer, ako je povezani učinak dovoljan) ili ih zamijenite učinkovitijim one.

Obrazloženje za prekid i ukidanje lijekova kompletna farmakoterapija ili neki njezin stupanj. Nastavak farmakoterapije nakon oporavka bolesnika je kontraindiciran. U procesu složene farmakoterapije, potreba za otkazivanjem određenog lijeka ili njihove kombinacije opravdana je postizanjem cilja farmakoterapije, što je obično povezano ili s dovršetkom patološkog procesa (za etiotropne i patogenetsko liječenje), ili s vraćanjem ili kompenzacijom bilo koje funkcije, čije je kršenje poslužilo kao indikacija za imenovanje ovog lijeka. Osim toga, razlog za povlačenje lijeka tijekom terapije može biti: smanjenje ili nestanak terapijskog učinka zbog osobitosti farmakološkog djelovanja lijeka ili stvaranja nepovratnih promjena u ciljnim organima tijekom bolesti; prevlast u nekoj fazi terapije kontraindikacija nad indikacijama za propisivanje lijeka zbog dinamike patološkog procesa ili zbog povećanja rizika opasnih posljedica uporabe lijeka u vremenu (poseban slučaj takvog opravdanja za otkaz je završetak tečaja za lijekove s propisanom dozom ili trajanjem tečaja); manifestacija toksičnog ili nuspojava lijeka, isključujući mogućnost zamjene lijeka (na primjer, intoksikacija digitalisom je apsolutna kontraindikacija za upotrebu svih srčanih glikozida).

Otkazivanje lijeka je apsolutno kontraindicirano ako je to jedini način održavanja vitalnih funkcija - disanje, cirkulacija krvi, metabolizam. Kontraindikacija za ukidanje lijeka također može biti dekompenzacija funkcija koje osiguravaju prilagodbu bolesnika okolini, što se očekuje u vezi s njegovim ukidanjem.

Kod nekih bolesti, kao i prirođenih i stečenih patoloških stanja, postoji potreba za tzv. Dugo vrijeme ponekad za cijeli život. To se događa u slučajevima kada lijek koristi se kao sredstvo zamjene farmakoterapije (na primjer, inzulin kod dijabetes melitusa), u formiranju varijante tijeka bolesti ovisne o lijeku s prijetnjom smrti zbog povlačenja lijeka (na primjer, glukokortikoidi u hormonskoj ovisan tečaj Bronhijalna astma), kao i kod ispravljanja stabilne funkcionalni poremećaji koji bitno utječu na prilagodbu bolesnika na okolinu i prognozu bolesti (npr. doživotna primjena srčanih glikozida u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca sa srčanim bolestima).

Uz indikacije i nepostojanje kontraindikacija za ukidanje lijeka, liječnik određuje potrebnu stopu ukidanja, uzimajući u obzir činjenicu da promjene u tijelu uzrokovane lijekom mogu dobiti patogenetski značaj u slučaju istodobnog prestanka njegove primjene - tzv. nazvan apstinencijski sindrom. U najvećoj mjeri to se odnosi na lijekove koji djeluju na razini regulatornih sustava s povratnim strukturama (vidi. Funkcionalni sustavi), prvenstveno na hormone i sredstva posredničkog djelovanja. Tako, na primjer, s ukidanjem dugotrajne uporabe glukokortikoida, moguć je razvoj adrenalne insuficijencije (zbog nedostatka adrenokortikotropnog hormona); naglo ukidanje klonidina u bolesnika hipertenzija može uzrokovati teške hipertenzivne krize itd. Moguće mogućnosti odvikavanja su: prekid primjene lijeka, što je moguće za veliku većinu lijekova u slučaju njihove kratkotrajne primjene; otkazivanje postupnim smanjenjem dnevne doze u vremenu potrebnom za regresiju funkcionalnih promjena povezanih s farmakološkim učinkom (primjerice, povećana osjetljivost adrenergičkih receptora zbog primjene simpatolitika ili blokatora adrenoreceptora), ili za ponovno uspostavljanje lijekom potisnutog funkcija (na primjer, lučenje adrenokortikotropnog hormona, potisnut uvođenjem glukokortikoida ); otkazivanje "pod pokrićem" drugog farmakološkog lijeka koji sprječava razvoj neželjenih učinaka ustezanja (na primjer, ukidanje glukokortikoida u pozadini uporabe protuupalnih, imunosupresivnih ili drugih lijekova koji "štede hormone". Svaki od ovih lijekova opcije se odabiru uzimajući u obzir prognozu takozvanog sindroma ustezanja na temelju specifičnih podataka o farmakodinamici lijeka i funkcionalnom stanju sustava uključenih u manifestacije farmakološkog učinka.

Značajke farmakoterapije u djece i starijih osoba. Sve do sredine 20.st. značajke farmakoterapije proučavane su uglavnom kod djece, a tek u 60-im godinama. u okviru starosne farmakologije pojavio se gerijatrijski smjer.

Farmakoterapija u djece razlikuje se u složenijem pristupu određivanju svoje taktike, tk. po prirodi interakcije s većinom lijekova, djetetovo tijelo se približava tijelu odrasle osobe tek u dobi od 12-14 godina. Razlike u stanju sustava koji reagiraju s lijekom i određuju njegov transport, metabolizam i izlučivanje u različita razdoblja postnatalni razvoj djeteta toliko su značajni da isključuju bilo kakvu standardizaciju u taktici farmakoterapije u djece bez uzimanja u obzir stupnja razvoja ovih sustava za određeno dobno razdoblje.

Najviše od svega, značajke interakcije tijela s lijekom izražene su u novorođenčadi i dojenčadi. Za bioraspoloživost lijekova u enteralnim oblicima u tim razdobljima značajna je cirkulatorna i limfna vaskularizacija želuca i crijeva, niska kiselost želučanog soka (3-4 puta niža nego kod odraslih) i visoka propusnost pora crijevne stijenke za velike molekule bitne su tijekom tih razdoblja. Općenito, ove značajke olakšavaju pasivni transport lijekova, osobito alkaloida (kofein itd.), dok je bioraspoloživost lijekova koji zahtijevaju aktivni transport smanjena u dojenčadi (npr. tetraciklin, riboflavin, retinol se lošije apsorbiraju). Količina albumina u plazmi novorođenčadi i dojenčadi manja je nego u odraslih, dok su mnogi lijekovi slabije vezani za proteine ​​i lakše ih istiskuju prirodni metaboliti, poput bilirubina. Time se stvaraju uvjeti za povećanu desorpciju (oslobađanje od vezanja na proteine) lijekova vezanih na proteine ​​(digoksin, sulfonamidi i dr.), te povećanje slobodne frakcije lijeka u krvi s odgovarajućim povećanjem djelovanja do toksičnog, što Posebno je važno uzeti u obzir kod hiperbilirubinemije novorođenčadi i kod kombinirane primjene lijekova koji se kompetitivno vežu na proteine ​​plazme. Neki lijekovi se sporije uklanjaju iz krvi što je dijete mlađe. Dakle, poluživot sibazona iz krvi u nedonoščadi je 2 puta duži nego u donošenih i 4 puta duži nego u djece od 4-8 godina.

Distribucija lijekova u tijelu djeteta odvija se prema istim obrascima kao i kod odrasle osobe, ali prodiranje većine njih u razna tijela, uključujući mozak, u novorođenčadi i dojenčadi je veći nego u starije djece, zbog nepotpunog razvoja histohematskih barijera. To je posebno zbog povećanog unosa raznih lijekova topivih u mastima u mozak, uklj. niz tableta za spavanje, čiji je inhibicijski učinak na mozak novorođenčadi izraženiji nego u odraslih. Istodobno, mnoge od ovih lijekova moždano tkivo apsorbira u manjoj mjeri; u novorođenčadi sadrži manje lipida. Značajke kinetike lijekova topivih u vodi određene su velikim volumenom izvanstanične vode u tijelu novorođenčadi i dojenčadi, kao i visokom stopom izmjene izvanstanične vode (gotovo 4 puta veća nego u odraslih), što doprinosi brže izbacivanje lijekova.

Metabolička inaktivacija lijekova u djece je ograničena zbog manje mase jetrenog parenhima, niske aktivnosti oksidativnih enzima i sustava detoksikacije stvaranjem konjugata s glukuronskom kiselinom, koji svoj razvoj završava tek do 12. godine života. U novorođenčadi su također utvrđene kvalitativne razlike u biotransformaciji niza lijekova (na primjer, klorpromazin, sibazon, promedol), karakterizirane stvaranjem metabolita koji se ne nalaze u starijoj djeci i odraslima. Obilje iznimaka od obrazaca utvrđenih kod odraslih zahtijeva poznavanje karakteristika biotransformacije pojedinih lijekova. Poznato je, primjerice, da je u novorođenčadi i dojenčadi znatno usporen metabolizam amidopirina, butadiona, sibazona, kloramfenikola, morfija i niza drugih lijekova. Dovoljno opravdanim treba smatrati stajalište prema kojem se u djece brzina metabolizma lijekova, koja kulminira stvaranjem konjugata sa sumpornom kiselinom, ne razlikuje značajno od one u odraslih, a za lijekove inaktivirane kao rezultat stvaranja konjugata kod glukuronske kiseline metabolizam je to sporiji što je dijete manje.

Izlučivanje lijekova putem bubrega u novorođenčadi i djece prve godine života općenito je usporeno zbog niže glomerularne filtracije nego u odraslih (prema otpuštanju kreatinina - oko 2 puta) i niže propusnosti bazalne membrane bubrežnih glomerula. , a zbog nepotpunog razvoja enzima.sustava koji osiguravaju izlučivanje u tubulima bubrega lijekova i njihovih metabolita. Neki lijekovi, poput benzilpenicilina, u djece već u dobi od 2-3 mjeseca. izlučuje istom brzinom kao u odraslih.

Pri odabiru lijeka, osim značajki njegove farmakokinetike u djece, uzimaju se u obzir i značajke njegove farmakodinamike, koje ovise o stupnju razvoja sustava koji određuju provedbu farmakološkog učinka u određenoj dobi djeteta. dijete. Tako je, na primjer, hipotenzivni učinak ganglioblokatora u djece prve dvije godine života slab, u dojenčadi je oslabljen hipertenzivni učinak efedrina s izraženim učinkom mezatona na krvni tlak itd. Terapeutski značaj očekivanog farmakološkog učinka povezan je s rizikom od nuspojava lijeka, čija vjerojatnost i priroda nisu jednaki u djece različite dobi i odraslih. Tako, na primjer, u usporedbi sa starijom djecom u djece prva 3 mjeseca. života, vjerojatnost razvoja hemolize i methemoglobinemije zbog upotrebe nitrofurana, vikasola i drugih lijekova mnogo je veća, zbog visokog sadržaja fetalnog hemoglobina u njihovoj krvi. Vjerojatnost toksičnih učinaka lijekova u ekvivalentnim (po jedinici tjelesne težine) dozama u novorođenčadi i dojenčadi za neke je lijekove manja (adrenalin, strihnin), za druge veća (morfij, levomicetin, tetraciklin i dr.). Uzimajući u obzir nuspojave lijekova, I.V. Markov i V.I. Kalinicheva (1980) razlikuje skupine lijekova, čija uporaba u novorođenčadi nije opasnija nego u drugim dobnim skupinama (penicilini, makrolidi, nistatin, kofein, fenobarbital, itd.); lijekovi koji se koriste s oprezom (atropin, klorpromazin, amidopirin, srčani glikozidi, aminofilin, gentamicin, linkomicin); lijekovi kontraindicirani u novorođenčadi (levomicetin, tetraciklin, kanamicin, monomicin, nalidiksična kiselina, sulfonamidi, salicilati, morfin i analgetici slični morfinu).

Određivanje doze lijeka u djece ne može se ograničiti na traženje kriterija ekvivalentnosti dozi odrasle osobe (prema tjelesnoj težini, površini tijela i sl.), budući da metabolizam i izlučivanje lijekova u. djeca mogu biti kvalitativno drugačija od onih odraslih. Prosječne doze lijekova određuju se iz kliničkog iskustva njihove primjene u različitim dobnim skupinama djece. Na temelju ovog iskustva utvrđeni su opći obrasci doziranja u jedinicama mase (grami, miligrami), volumena (kapi, mililitri), aktivnosti po 1 kg tjelesne težine ili 1 m 2 tjelesne površine ili za 1 mjesec ili 1 godinu života djeteta za pojedine lijekove (anaprilin, eufilin itd.), au složenijim terminima - u miligramima po 1 kg tjelesna težina za određena dobna razdoblja (uzimajući u obzir dobne promjene u sustavima metabolizma lijekova i reaktivnost djetetovog tijela).

Izbor kriterija učinka i načina kontrole djelovanja lijeka u djece svih dobnih skupina ograničen je uglavnom objektivnim znakovima dinamike patološkog procesa, sindroma ili simptoma, jer subjektivni kriteriji (informativnost pacijentovih pritužbi) mnogo su manje vrijedni nego kod odraslih, a kod djece prve godine života uglavnom su odsutni. Upotreba objektivnih instrumentalnih sredstava kontrole također je ograničena, zahtijevajući aktivno sudjelovanje pacijenta u studiji (određeno držanje, proizvoljno kašnjenje ili povećanje disanja itd.). Sve to otežava provođenje kontrolirane farmakoterapije, osobito u male djece. Sukladno tome, povećava se važnost kontinuiranog kliničkog praćenja i najmanjih odstupanja u stanju različitih funkcija i ponašanja djeteta u pozadini primjene lijeka, osobito u očekivanim razdobljima njegovog farmakološkog djelovanja.

Otkazivanje lijekova u djece provodi se iz istih razloga kao i kod odraslih.

Farmakoterapija u starijih i senilnih bolesnika dobiva značajke kako tijelo prolazi kroz promjene u metabolizmu, barijernim funkcijama tkiva, metabolizmu i sustavima izlučivanja lijekova, kao i osjetljivosti na lijekove različitih organa i reaktivnosti tijela u cjelini. Nedostatak opreza u izboru i doziranju lijekova za starije bolesnike je, po svemu sudeći, jedan od razloga njihove veće učestalosti nuspojava (prema različitim istraživačima, kod osoba starijih od 70 godina nuspojave lijekova uočavaju se 3- 7 puta češće nego u bolesnika od 20-30 godina).

Bioraspoloživost lijekova koji se primjenjuju enteralno u starijih osoba smanjena je zbog smanjenja sekretornih, motoričkih i apsorpcijskih funkcija gastrointestinalnog trakta. Na distribuciju lijekova utječe smanjenje sadržaja vode u tijelu i količine albumina u krvi, što je karakteristično za starije i senilne osobe, smanjenje mase većine organa, broja funkcionalnih krvnih žila i sužavanje njihovog lumena i promjena propusnosti histohematskih barijera. Masa jetrenog parenhima u osoba starijih od 70 godina je smanjena, smanjena je antitoksična funkcija jetre, oslabljena aktivnost oksidativnih enzima. To je povezano s usporavanjem metabolizma lijekova, posebice onih čija inaktivacija završava stvaranjem sulfata. Brzina izlučivanja lijekova putem bubrega također se smanjuje zbog slabljenja izlučivanja ovisnog o energiji kroz epitel tubula, smanjenja broja funkcionalnih nefrona (u osoba starijih od 70 godina oni postaju 30-50% manje), smanjenje učinkovitosti bubrežnog protoka plazme i brzine glomerularne filtracije.

Taktika farmakoterapije u starijih i senilnih bolesnika trebala bi uključivati: ograničavanje izbora lijekova s ​​niskom toksičnošću: propisivanje viših doza tijekom početne uporabe lijekova u enteralnim oblicima doziranja; smanjenje doze lijekova (osobito kada se primjenjuju parenteralno), izlučuju se bubrezima ili se sporo metaboliziraju u jetri. Doze pojedinih lijekova (neuroleptici, kardiotonici, diuretici i dr.) preporučene za početnu primjenu kod starijih i senilnih osoba iznose prosječno 1/2 doze odrasle osobe srednje dobi. Međutim, ove se odredbe ne odnose na sve lijekove (na primjer, vitamini, mnogi antibiotici i sulfonamidi mogu se koristiti u normalnim dozama), stoga, kako bi se razvila racionalna farmakoterapijska taktika, treba uzeti u obzir osobitost farmakoloških učinaka, koji u starijih i senilnih osoba određena je promjenama osjetljivosti na određene lijekove, pa čak i kvalitativne promjene reakcije na pojedine lijekove.

U starijih i senilnih bolesnika utvrđene su redovite značajke reakcija na lijekove koji djeluju na središnji živčani sustav, što je posebno povezano s povećanjem starenja tijela distrofične promjene u neuronima, smanjenjem broja živčanih stanica i broja aksona, kao i smanjenjem funkcionalne aktivnosti c.n.s. Pokazalo se da za manifestaciju uzbudljivog učinka na c.n.s. fenamin, strihnin, efedrin kod starijih osoba potrebne su veće doze ovih lijekova nego kod osoba srednje dobi. Na lijekove koji deprimiraju središnji živčani sustav, posebno na barbiturate i druge hipnotike. antipsihotici različite grupe, uključujući rezerpin, narkotičke analgetike, neke derivate benzodiazepina (klozepid) itd., naprotiv, primjećuje se povećana osjetljivost. Izravni farmakološki učinak ovih lijekova postiže se u manjim dozama i često je udružen s izraženim manifestacijama nuspojava (depresija disanja, relaksacija mišića, ekscitacija centra za povraćanje), dok je primjena ovih lijekova u dozama koje su terapeutske za srednje starijih ljudi često dovodi do opijanja. Stoga treba biti posebno oprezan pri korištenju čak niskotoksičnih hipnotika i sedativa u starijih osoba (opisano, na primjer, trovanje bromidom), osobito neuroleptika.

U starijih osoba češće nego u drugim dobnim skupinama postoji potreba za primjenom kardiotonika, antihipertenziva i diuretika. Klinička opažanja ukazuju na povećanu osjetljivost miokarda starijih osoba na toksični učinak srčanih glikozida. To pogoduje izboru nisko kumulativnih lijekova, sporom tempu početne digitalizacije i zahtijeva češće praćenje primjerenosti odabrane doze. Pri odabiru antihipertenzivnih lijekova uzima se u obzir povećani rizik od oštrog pada krvnog tlaka i protostatskog kolapsa pri korištenju ganglioblokatora, simpatolitika, kao i neželjeni učinak na središnji živčani sustav. niz lijekova (rezerpin, dehidralazin). Pod utjecajem saluretika kod starijih osoba može doći do izraženijeg gubitka kalija (po jedinici volumena diureze) s lošijom podnošljivošću tih gubitaka i sposobnošću uspostavljanja ravnoteže elektrolita od osoba srednje dobi. Istodobno se često primjećuje preosjetljivost na djelovanje antagonista aldosterona, zbog čega se oni mogu koristiti u manjim dozama.

Postoje razlozi za vjerovanje da istodobna primjena vitaminskih kompleksa, posebno vitamina B1, B6, B15, pridonosi povećanju učinkovitosti i smanjenju neželjenih posljedica farmakoterapije kod starijih i senilnih osoba.

Značajke farmakoterapije u trudnica i dojilja. Prevencija neželjenih učinaka na fetus i na dijete lijekovi koji prolaze kroz placentu ili se izlučuju u majčino mlijeko središnji su za taktiku farmakoterapije u trudnica i dojilja.

Značajke farmakoterapije u trudnica uvelike su određeni prognozom učinka lijeka na fetus u razvoju. Placentalna barijera je propusna u različitim stupnjevima za veliku većinu lijekova. Uzimajući u krv i tkiva fetusa, lijek može izazvati: farmakološki učinak; embriotoksični učinak, poremećeni razvoj fetusa, teratogeni učinak.

Farmakološki učinak u fetusu, ovisno o dozi lijeka, može se značajno razlikovati od onog uočenog u trudnice. Dakle, imenovanje trudnice neizravnim antikoagulansima u dozama koje uzrokuju umjereno smanjenje protrombina u njoj može uzrokovati višestruka krvarenja u tkivima fetusa. Kvantitativne i kvalitativne značajke farmakološkog učinka u tijelu fetusa određene su nesavršenim razvojem njegovih sustava koji djeluju s lijekovima, osobitostima njihove distribucije u tkivima (na primjer, mezaton se nakuplja u mozgu fetusa 3 puta više nego u trudnica), metabolizam i izlučivanje.

Embriotoksični učinak najkarakterističniji je za lijekove koji su svojim metabolizmom inaktivirani jer enzimska aktivnost jetrenih mikrosoma u fetusa je niska. Nesavršeni metabolizam objašnjava visoku toksičnost za fetus kloramfenikola, morfija, barbiturata kratkog djelovanja (heksenal, tiopental-natrij) s manjom toksičnošću barbiturata dugog djelovanja (barbital, fenobarbital), koji se uglavnom izlučuju iz tijela nepromijenjeni. Osebujan oblik neobičnog djelovanja lijekova koji istiskuju bilirubin vezan za proteine ​​je takozvana žutica moždanih jezgri. Opaža se kod fetusa kada se trudnicama propisuje dulje vrijeme ili u visokim dozama lijekova koji se vežu na proteine ​​plazme (sulfonamidi, sibazon, hidrokortizon itd.), a objašnjava se slabošću krvno-moždane barijere u tijelu. fetusa i slabe veze bilirubina s proteinom plazme.

Neizravni učinak lijekova na razvoj fetusa ima različite oblike. Tu spadaju, na primjer, fetalni respiratorni poremećaji zbog smanjenog protoka krvi u placenti ili hipoksemija kada trudnice koriste adrenomimetike koji uzrokuju vazospazam, veziva hemoglobina (nitriti), lijekove koji izazivaju na trudna egzacerbacija bronhijalne astme (acetilsalicilna kiselina, itd.); nedostatak vitamina B pri korištenju antibiotika, diuretika, laksativa; nedostatak kalcija kada se koristi tetraciklin; sindrom hiperkortizolizma zbog istiskivanja kortizola lijekovima vezanim za proteine ​​plazme.

Teratogeni učinak lijekova najizraženiji je u takozvanim kritičnim razdobljima embriogeneze - razdoblju implantacije (prvi tjedan nakon začeća), razdoblju placencije (9-12 tjedana) te posebno u razdoblju organogeneze (3- 6 tjedana trudnoće). Od drugog tromjesečja trudnoće, vjerojatnost teratogenog učinka lijekova smanjuje se, ali nije potpuno isključena, jer. nastavljaju se suptilni procesi funkcionalne diferencijacije fetalnih tkiva. Vjeruje se da je teratogeni učinak nekih lijekova posljedica njihove sposobnosti da se uključe u metabolizam fetusa zbog sličnosti njihove kemijske strukture s prirodnim metabolitima (na primjer, teratogeno djelovanje halidomida povezano je s njegovom sličnošću s riboflavin). U pokusima na životinjama anomalije u razvoju fetusa uzrokovane su velikim brojem lijekova, no budući da su utvrđene i razlike među vrstama, vrijednost eksperimentalnih podataka za predviđanje teratogenog učinka pojedinih lijekova u ljudi nije velika. Od agenasa koji djeluju na središnji živčani sustav teratogeno djelovanje, osim talidomida, imaju derivati ​​fenotiazina (uzrokuju različite razvojne anomalije u životinja i fokomeliju u ljudi), rezerpin, meprotan, klosepid; eksperimentalno je utvrđeno visoko teratogeno djelovanje nekih vitaminskih pripravaka, posebice retinola (rascjep nepca u 100% životinja, anencefalija u 50%. moguća mikroftalmija, odsutnost leće), nikotinske kiseline, kao i benzilpenicilina (sindaktilija u 45% životinja), adrenokortikotropni hormon, kortizon, citostatici.

Dakle, uzimajući u obzir učinak lijekova na fetus, bilo koji farmakoterapije u prvom tromjesečju trudnoće ima relativne kontraindikacije zbog trenutno nepotpunih podataka o teratogenom djelovanju lijekova. U kasnijim razdobljima trudnoće postoje kontraindikacije za lijekove s embriotoksičnim učinkom i poremećajima normalnog razvoja fetusa, kao i za lijekove koji utječu na radnu aktivnost. Farmakoterapija se u tom razdoblju provodi samo za ozbiljne indikacije, uključujući pojavu bolesti koje same po sebi remete tijek trudnoće i razvoj fetusa.

Najčešće, potreba za korištenjem lijekova u trudnica javlja se u vezi sa zaraznim bolestima, kao i flebotrombozom, koja često komplicira tijek trudnoće, arterijskom hipertenzijom i edemom. Prilikom odabira lijekova u tim slučajevima uzima se u obzir njihov relativni rizik za fetus tijekom ovog razdoblja trudnoće.

Iz antibakterijska sredstva u prvom tromjesečju trudnoće ampicilin koji nema teratogenog djelovanja, oksacilin koji slabo prolazi placentarnu barijeru, kombinacija ovih lijekova (ampiox) i cefalosporini. Međutim, u visokim dozama, ovi lijekovi, poput sulfonamida, mogu izazvati pojavu "žutice moždanih jezgri" u fetusa. Eritromicin relativno slabo prodire kroz placentarnu barijeru (koncentracije u plazmi fetusa su 5 puta manje nego u plazmi majke). U prvom tromjesečju trudnoće sulfonamidi dugog djelovanja su kontraindicirani, jer. imaju teratogeno djelovanje. U svim razdobljima trudnoće treba isključiti korištenje tetraciklina i levomicetina, koji imaju izražen embriotoksični učinak.

Od antikoagulansa prednost se daje heparinu koji ne prolazi kroz placentarnu barijeru i stoga je neškodljiv za plod. Neizravni antikoagulansi su kontraindicirani ne samo zbog rizika od krvarenja u fetusu, njihova uporaba u prvom tromjesečju trudnoće također prijeti razvojnim abnormalnostima.

Antihipertenzivi i diuretici često se koriste za toksikozu druge polovice trudnoće, kada je teratogeni učinak malo vjerojatan. Poželjno je davati metildopu, rjeđe oktadin, u slučaju hipertenzivnih kriza intravenozno - apresin (40-100 mg) i diklotiazid (150-200 mg) u obliku pojedinačnih infuzija (treba imati na umu da produljena primjena diklotiazida uzrokuje razvoj hiperglikemije, hiperbilirubinemije i trombocitopenije u fetusa). Rezerpin, čija je biotransformacija spora čak iu novorođenčadi, u dnevna doza za trudnicu više od 0,5 mg može uzrokovati hipersekreciju u nosu i bronhima fetusa i, kao rezultat, opstrukciju dišnih putova. Izbjegava se primjena ganglioblokatora zbog prijetnje mekonijskog ileusa u fetusa.

Od diuretika, furosemid ima teratogeno djelovanje, ali u drugoj polovici trudnoće njegova uporaba praktički nije ograničena. Kod primjene diklotiazida u trudnica s preeklampsijom uzima se u obzir mogućnost povećanja razine mokraćne kiseline u krvi.

Značajke farmakoterapije u dojilja smanjuju se kako bi se smanjio rizik od neželjenih učinaka lijekova koje majka uzima na dojenče. Oni ulaze u tijelo djeteta tijekom hranjenja i mogu imati toksični učinak lijekova koji se koriste za pranje bradavica, posebno otopina Borna kiselina(akumuliraju se u tkivima djeteta, dovode do metaboličke acidoze i oštećenja bubrega) i olovnog acetata (prijetnja trovanja olovom s razvojem encefalopatije). Žene koje koriste takve otopine trebaju temeljito oprati bradavice vodom prije hranjenja bebe.

Izlučivanje različitih lijekova mliječnom žlijezdom je različito; koncentracija nekih od njih (na primjer, tiouracila) u majčinom mlijeku može biti nekoliko puta veća nego u krvnoj plazmi majke, što može uzrokovati i farmakološke učinke i toksične učinke na djetetovo tijelo. Čak i mala količina lijekova koja prodire u majčino mlijeko nije uvijek sigurna kako u smislu toksičnih učinaka (zbog nesavršenosti metabolizma lijekova u tijelu dojenčeta), tako i zbog moguće senzibilizacije djetetovog tijela stvaranjem alergija na lijekove. Dojiljama su kontraindicirane litijeve soli, tiouracil, nalidiksična kiselina, amantadin, pripravci zlata, radioaktivni kalcij i pripravci joda. Što je niža dob djeteta, to je kontraindicirano liječenje majke izoniazidom (otežava apsorpciju vitamina B 6), kloramfenikolom (toksični učinak), tetraciklinima (smetnja u razvoju zuba djeteta, kostura); sulfonamide, salicilate treba koristiti s oprezom. Ako je potrebno da dojilja koristi ove lijekove dulje vrijeme ili u visokim dozama, preporučljivo je dijete prebaciti na umjetno hranjenje.

Bibliografija: Votchal B.E. Skice kliničke farmakologije, M., 1965; Zapadnyuk V.I. Geriatric pharmacology, Kijev, 1977; Markova I.V. i Kaliničev V.I. Pedijatrijska farmakologija, L., 1980; Khmelevskaya S.S. Organizacija medicinske skrbi za starije i senilne osobe, Kijev, 1983.

Za citat: Nasonov E.L. Farmakoterapija reumatoidnog artritisa sa stajališta medicina utemeljena na dokazima: nove preporuke // RMJ. 2002. br. 6. S. 294

Institut za reumatologiju RAMS, Moskva

R Eumatoidni artritis (RA) je autoimuna bolest nepoznate etiologije karakterizirana simetričnim erozivnim artritisom (sinovitisom) i širokim rasponom izvanzglobnih (sistemskih) manifestacija. RA je vrlo česta bolest koja pogađa otprilike 1% svjetske populacije. Glavni znakovi RA uključuju stalno progresivno oštećenje zglobova ( kronične boli, deformacija, disfunkcija), što dovodi do invaliditeta, pa čak i do smanjenja očekivanog životnog vijeka pacijenata (Sl. 1).

Riža. 1. Reumatoidni artritis: opcije tečaja

Razvoj i progresija RA određena je složenom kombinacijom genetski uvjetovanih i stečenih defekata (“neravnoteže”) normalnih (imuno)regulacijskih mehanizama koji ograničavaju patološku aktivaciju. imunološki sustav kao odgovor na potencijalno patogene, a često i fiziološke podražaje. To dovodi do brze transformacije fiziološkog (zaštitnog) akutnog upalni odgovor u kroničnu progresivnu upalu koja je sastavni dio RA. U RA prevladava Th1 tip imunološkog odgovora, karakteriziran hiperprodukcijom “proupalnih” citokina, kao što su interleukin (IL)-1, faktor nekroze tumora (TNF)-a (slika 2). Treba naglasiti da je progresija RA dinamički razvijajući proces, koji se (kako u pogledu patogenetskih mehanizama tako i kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih manifestacija) konvencionalno dijeli u nekoliko faza:

Riža. 2. Uloga citokina u razvoju reumatoidnog artritisa

• rani (asimptomatski) stadij, karakteriziran vaskularnom i staničnom aktivacijom;
• uznapredovali stadij (brza kronična upala), koji se očituje kršenjem angiogeneze, aktivacijom endotela, migracijom stanica, infiltracijom sinovijalnog tkiva aktiviranim CD4 + T-limfocitima, stvaranjem reumatoidnih faktora i imunoloških kompleksa, sintezom "pro" -inflamatorni" citokini, prostaglandini, kolagenaza, metaloproteinaze;
• kasni stadij, koji je karakteriziran somatskom mutacijom i defektima u apoptozi sinovijalnih stanica.

Etiologija RA je nepoznata. , što onemogućuje provođenje učinkovite etiotropne terapije. Stoga liječenje RA ostaje jedan od najtežih problema suvremene kliničke medicine i farmakologije. Međutim, dešifriranje patogenetskih mehanizama koji leže u pozadini reumatoidne upale poslužilo je kao osnova za razvoj koncepta "patogenetska (bazična) terapija" koja je nastala prije više od 10 godina. Među "osnovne" uključuje veliki broj različitih kemijske strukture i farmakološka svojstva lijekovi. Objedinjuje ih sposobnost da u većoj ili manjoj mjeri i putem različitih mehanizama suzbiju upalu i/ili patološku aktivaciju imunološkog sustava. Napredak postignut u liječenju RA posljednjih godina vrlo je jasno vidljiv usporedbom Međunarodnih smjernica (American College of Rheumatology) za farmakoterapiju RA, objavljenih 1996. i 2002. godine. Tijekom tog vremena razvijeni su novi "simptomatski" (COX-2 inhibitori) i osnovni (leflunomid, "anti-citokini") lijekovi (slika 3), i što je najvažnije, koncept "rane" agresivne terapije RA je razvijen jasnije formuliran.

Riža. 3. Suvremena farmakoterapija reumatoidnog artritisa

Liječenje reumatoidnog artritisa

Glavne zadaće farmakoterapije reumatoidnog artritisa prikazane su na slici 4. Posljednjih godina postalo je posebno očito da najveća stopa porasta rendgenskih promjena u zglobovima uočena je upravo u ranim fazama RA , što je u korelaciji s lošom prognozom. Budući da uporaba "osnovnih" lijekova u "ranom" RA omogućuje promjenu tijeka bolesti, liječenje RA (kao i mnogih drugih kroničnih ljudskih bolesti, kao što su dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, bolest koronarnih arterija itd. .) treba započeti što je ranije moguće, po mogućnosti unutar prva 3 mjeseca nakon postavljanja pouzdane dijagnoze RA (slika 5). Ovo je osobito važno u bolesnika s čimbenicima rizika za lošu prognozu, koji uključuju visoke titre reumatoidnog faktora, izrazito povećanje ESR-a, zahvaćenost više od 20 zglobova, prisutnost izvanzglobnih manifestacija (reumatoidni čvorići, Sjögrenov sindrom, episkleritis). i skleritis, intersticijska bolest pluća, perikarditis, sistemski vaskulitis, Feltyjev sindrom). Na primjer, u seropozitivnih bolesnika s poliartritisom na početku bolesti, vjerojatnost teškog erozivnog oštećenja zglobova tijekom prve dvije godine bolesti je izuzetno visoka (70%).

Riža. 4. Zadaci terapije reumatoidnog artritisa

Riža. 5. Važnost rane agresivne terapije za reumatoidni artritis

Pritom treba obratiti pozornost na poteškoće diferencijalna dijagnoza"rani" RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Riža. 6. Klinički znakovi koji upućuju na reumatoidni artritis

Riža. 7. Kriteriji za dijagnozu reumatoidnog artritisa

Riža. 8. Klinički pregled bolesnika s reumatoidnim artritisom

Riža. 9. Laboratorijski i instrumentalni pregled bolesnika s reumatoidnim artritisom

Prilikom svakog posjeta pacijentu, reumatolog treba procijeniti aktivnost bolesti (slika 10). Razvijeni su međunarodni kriteriji učinkovitosti terapije i kliničke remisije. Prema kriterijima Američkog koledža za reumatologiju (ACR), poboljšanje od 20% (ACR20) u skoru otečenih i bolnih zglobova može biti dokaz učinkovitosti terapije , uz poboljšanje od 20% u 3 od 5 sljedećih parametara: ukupna procjena učinkovitosti liječenja prema liječniku i pacijentu, procjena intenziteta boli prema pacijentu, procjena stupnja invaliditeta i indikatori "akutne faze" (slika 11). Procjena radiološke progresije Sharp metodom omogućuje procjenu učinka terapije na ishod bolesti (slika 12).

Riža. 10. Procjena aktivnosti reumatoidnog artritisa

Riža. 11. Kriteriji za učinkovitost liječenja (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Riža. 12. Modificirana Sharpova metoda

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Cjelokupni plan liječenja bolesnika s RA prikazan je na slici 13. Glavna metoda simptomatsko liječenje RA - propisivanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) za smanjenje boli i upale u zglobovima . Konvencionalno se NSAIL dijele na kratkotrajne (diklofenak, ketoprofen, lornoksikam). (Xephocam) i tako dalje.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (>6 sati). Međutim, ne postoji jasan odnos između poluživota NSAID-a u plazmi i njegove kliničke učinkovitosti. "Kratkotrajni" lijekovi mogu se akumulirati dugo iu visokoj koncentraciji u području upale, na primjer, u zglobnoj šupljini. Stoga su jedna ili dvije doze "kratkotrajnih" lijekova često jednako učinkovite kao višestruke doze. Pri odabiru NSAID-a potrebno je uzeti u obzir niz čimbenika: učinkovitost, podnošljivost, sigurnost i cijenu lijekova. U bolesnika s čimbenicima rizika za gastrointestinalne komplikacije lijekovi izbora su tzv. selektivni inhibitori ciklooksigenaze (COX)-2. Ograničenje monoterapije NSAID-om je to što ti lijekovi rijetko potpuno potiskuju kliničke manifestacije artritisa, ne utječu na progresiju oštećenja zglobova i uzrokuju nuspojave, osobito u starijih osoba. Čimbenici rizika za gastrointestinalne nuspojave uključuju stariju životnu dob (preko 75 godina), "ulceroznu" povijest, istodobnu primjenu glukokortikosteroida, teške komorbiditete, visoke doze NSAID-a ili istovremenu primjenu nekoliko lijekova. Za prevenciju i liječenje gastrointestinalnih lezija izazvanih NSAID-om mogu se koristiti blokatori H2-histaminskih receptora (samo visoke doze), inhibitori protonske pumpe i misoprostol. Treba naglasiti da, iako se simptomi dispepsije, koji se vrlo često javljaju tijekom uzimanja NSAIL, često zaustavljaju malim dozama blokatora H2-histaminskih receptora, njihova primjena ne samo da ne smanjuje, već može čak povećati rizik od teških komplikacija gastrointestinalnog trakta (perforacije, perforirani ulkusi i krvarenje u želucu). Iako kod selektivnih COX-2 inhibitora postoji znatno manja vjerojatnost oštećenja probavnog trakta od “standardnih” NSAIL-a, tijekom njihove primjene također se mogu pojaviti neželjeni učinci, uključujući simptome dispepsije, usporavanje cijeljenja čira na želucu i dvanaesniku, zadržavanje tekućine, povećana krvni tlak. Osim toga, jedno je istraživanje pokazalo da su bolesnici s RA liječeni selektivnim inhibitorom COX-2 (rofekoksib) imali veću incidenciju trombotičkih komplikacija (infarkt miokarda) nego oni liječeni naproksenom. Međutim, podaci iz drugih studija pokazuju da primjena drugih selektivnih COX-2 inhibitora - meloksikama i celekoksiba ne dovodi do povećanja učestalosti kardiovaskularnih tromboza, u usporedbi s pacijentima koji uzimaju "standardne" nesteroidne protuupalne lijekove. Primjenu i "standardnih" NSAIL-a i selektivnih COX-2 inhibitora treba provoditi s krajnjim oprezom u bolesnika sa smanjenim intravaskularnim volumenom ili edemom povezanim s kongestivnim zatajenjem srca, nefrotskim sindromom, cirozom jetre i s porastom kreatinina više od 2,5 mg%.

Riža. 13. Zbrinjavanje bolesnika s reumatoidnim artritisom

Liječenje s niskim (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко omogućuje adekvatnu kontrolu reumatoidne upale , koji u tom pogledu nisu inferiorni u odnosu na "osnovne" antireumatike s prihvatljivim profilom toksičnosti, smanjenje stope radiografske progresije u bolesnika s "ranim" aktivnim RA (osobito u kombinaciji s metotreksatom). Imenovanje GCS-a posebno je indicirano u bolesnika koji ne reagiraju na NSAID ili koji imaju kontraindikacije za njihovo imenovanje u odgovarajućoj dozi. Nažalost, kod mnogih pacijenata pokušaj otkazivanja GCS-a dovodi do pogoršanja sinovitisa, čak i unatoč primjeni "osnovnih" lijekova, odnosno razvija se funkcionalna ovisnost o glukokortikoidima.

Liječenje s niskim (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Pulsna terapija GCS (metilprednizolon, deksametazon) omogućuje postizanje brzog (unutar 24 sata), ali kratkoročnog (3-12 tjedana) supresije aktivnosti upalnog procesa, čak i kod pacijenata otpornih na prethodnu terapiju. Međutim, učinak pulsne terapije na radiološku progresiju oštećenja zgloba nije dokazan.

Lokalna terapija kortikosteroidima je od sekundarne važnosti. Njegov cilj je suzbijanje aktivnog sinovitisa na početku bolesti i njezinih egzacerbacija u 1 ili više zglobova, poboljšanje funkcije zgloba. Međutim, glukokortikoidi utječu samo na lokalni proces (i RA - sistemska bolest) i uzrokuju samo privremeno poboljšanje. Najučinkovitiji produljeni glukokortikoidi (triamcinolon, metilprednizolon) i posebno betametazon. Treba imati na umu da nije svaka egzacerbacija monoartritisa u RA povezana s aktivnošću same bolesti; to može biti manifestacija infektivnog ili mikrokristalnog artritisa. Ne preporučuje se ponavljanje injekcija kortikosteroida u isti zglob više od jednom svaka tri mjeseca. Potreba za češćim injekcijama može odražavati neadekvatnost "osnovne" terapije.

Iako pacijenti s RA imaju tendenciju razvoja osteoporoze bez obzira na terapiju glukokortikoidima, pacijenti koji primaju čak i niske doze oralnih kortikosteroida imaju povećan rizik od osteoporotičnih prijeloma. To diktira potrebu za povremenim određivanjem mineralne gustoće kostiju (BMD) metodama koštane denzitometrije (otprilike jednom svakih 12 mjeseci) i obaveznim propisivanjem kalcija (1500 mg) i kolekalciferola (400-800 IU dnevno) od trenutka primjene. GCS-a. Uz nedovoljnu učinkovitost, preporučljivo je koristiti druge lijekove protiv osteoporoze, kao što su bisfosfonati i kalcitonin.

Osnovna terapija

Utvrđena je učinkovitost "bazičnih" lijekova u obliku mono- (tablica 1) ili kombinirane (tablica 2) terapije u smislu kontrole simptoma oštećenja zglobova, pozitivnog učinka na radiografsku progresiju, funkcionalni status i kvalitetu života. strogo dokazano u procesu placebo-kontroliranih studija. Smatra se da se njihovom primjenom mogu smanjiti ukupni troškovi medicinske skrbi za oboljele, a rano započeta adekvatna „bazična“ terapija produljiti životni vijek oboljelih od RA. Indikacija za trenutno (u roku od 3 mjeseca) propisivanje "osnovnih" lijekova je definitivan RA kod kojeg, unatoč primjeni NSAIL-a u odgovarajućim dozama, perzistiraju bolovi u zglobovima, jutarnja ukočenost (ili opća slabost), aktivni sinovitis, trajno povećanje ESR-a ili CRP-a i/ili znakovi erozivnog oštećenja zglobova.

Karakteristike "bazičnih" lijekova koji se koriste za liječenje RA prikazane su u tablicama 3 i 4. "Bazična" terapija smanjuje potrebu za nesteroidnim protuupalnim lijekovima i glukokortikoidima (posljedično i vjerojatnost razvoja nuspojava koje se javljaju tijekom liječenja ovim lijekovima) , poboljšava kvalitetu života i predviđanje na daljinu. Na "nedostatke" osnovna terapija treba pripisati potrebu pažljivog praćenja razvoja nuspojava (tablice 5-7).

Odabir jednog ili drugog "bazičnog" lijeka ovisi o nizu subjektivnih i objektivnih čimbenika i treba biti što individualiziraniji. Nažalost, relativno je malo studija posvećeno usporedbi učinkovitosti i sigurnosti različitih "osnovnih" lijekova i kombinirane terapije s nekoliko "osnovnih" lijekova. Kod žena u generativnoj dobi, tijekom uzimanja većine "bazičnih" lijekova, nužna je učinkovita kontracepcija, au slučaju trudnoće ili dojenja potrebno je modificirati režim uzimanja "bazičnih" lijekova.

S obzirom na visoku sigurnost, mnogi reumatolozi radije započinju "osnovnu" terapiju s imenovanjem hidroksiklorokin ili sulfasalazin , čija je učinkovitost (osobito kod pacijenata s „ranim“ RA) uz umjerenu aktivnost dokazana u mnogim studijama. Iako monoterapija hidroksiklorokinom ne usporava radiološko napredovanje bolesti zglobova, općenito je učinkovita u poboljšanju dugoročne prognoze bolesti. Sulfasalazin suzbija upalu brže od hidroksiklorokina tijekom prvog mjeseca terapije. Osim toga, u pozadini liječenja, dolazi do usporavanja radiološke progresije bolesti. Nuspojave u obliku mučnine i bolova u trbuhu su umjerene i obično se razvijaju tijekom prvih nekoliko mjeseci terapije. Učestalost nuspojava smanjuje se polaganim povećanjem doze lijeka. Međutim, leukopenija i druge teže nuspojave mogu se razviti u bilo kojem trenutku tijekom liječenja, što zahtijeva periodične laboratorijske pretrage. S odsutnošću klinički učinak u roku od 4 mjeseca potrebno je ordinirati drugi "bazični" lijek.

U bolesnika s "aktivnim" RA ili onih s čimbenicima rizika za lošu prognozu, lijek izbora je metotreksat , koji ima najpovoljniji odnos djelotvornost/toksičnost. To omogućuje da se smatra „zlatni standard“ farmakoterapije RA kada se ispituje učinkovitost i sigurnost novih „bazičnih“ lijekova. Postoje dokazi da više od 50% bolesnika s RA može uzimati metotreksat dulje od 3 godine, što je znatno više od ostalih „bazičnih“ lijekova. Općenito, prekid liječenja metotreksatom češće je povezan s razvojem nuspojava nego s neuspjehom liječenja. Učestalost mnogih nuspojava (stomatitis, mučnina, proljev, alopecija) može se smanjiti prepisivanjem folna kiselina bez gubitka učinkovitosti. Relativne kontraindikacije za imenovanje metotreksata su bolesti jetre, značajan poremećaj funkcije bubrega, bolesti pluća i zlouporaba alkohola. Iako je najčešća nuspojava povećanje jetrenih enzima, rizik od ozbiljnog oštećenja jetre je nizak. Biopsija jetre indicirana je samo u bolesnika s postojanim porastom jetrenih enzima nakon prekida uzimanja lijeka.

Bolesnicima kod kojih je liječenje metotreksatom kontraindicirano, koji ne postignu stabilno kliničko poboljšanje ili razviju nuspojave tijekom liječenja metotreksatom (do 25 mg / tjedan), prikazano je imenovanje novog "osnovnog" lijeka leflunomid , "biološki" agensi , ili druge "bazične" lijekove u obliku mono- ili kombinirane terapije (slika 14). Smanjenje aktivnosti RA i usporavanje radiološke progresije tijekom liječenja leflunomidom izraženo je u istoj mjeri kao i metotreksatom. Osim toga, leflunomid se može uspješno koristiti u kombinaciji s metotreksatom u bolesnika u kojih monoterapija metotreksatom nije dovoljno učinkovita. Međutim, u bolesnika koji primaju kombiniranu terapiju metotreksatom i leflunomidom, povećanje koncentracije jetrenih enzima opaženo je mnogo češće nego tijekom monoterapije leflunomidom. Mora se imati na umu da, budući da metabolizam leflunomida ovisi o jetrenoj enterocirkulaciji, ovaj lijek ima vrlo dug poluživot i može se zadržati u tijelu više od 2 godine. Za njegovu eliminaciju preporuča se koristiti kolestiramin. Kontraindikacije za primjenu leflunomida su bolesti jetre, imunodeficijencije, primjena rimfapicina, koji uzrokuje povećanje koncentracije leflunomida.

Riža. 14. Liječenje bolesnika s reumatoidnim artritisom s neuspjehom metotreksata

Zlatne soli su među učinkovitim lijekovima za liječenje RA. D-penicilamin i ciklosporin A danas se sve rjeđe koriste, prvenstveno zbog nuspojava. Na primjer, na pozadini D-penicilamina opisan je razvoj autoimunih sindroma (mijastenija gravis, Goodpastureov sindrom, polimiozitis). Dugotrajna primjena ciklosporina A ograničena je razvojem arterijske hipertenzije i o dozi ovisne bubrežne disfunkcije, koja ponekad perzistira i nakon prestanka uzimanja lijeka. Osim toga, mnogi lijekovi mogu uzrokovati povećanje razine ciklosporina A u krvnom serumu i tako pridonijeti nefrotoksičnosti potonjeg. Stoga se ciklosporin A preporuča primarno koristiti kod bolesnika s RA koji su "refraktorni" na druge "bazične" lijekove.

"Anticitokinska" terapija

Jedno od najupečatljivijih postignuća u farmakoterapiji RA povezano je s razvojem temeljno nove skupine lijekova nazvanih "biološki" agensi, čiji je mehanizam djelovanja povezan sa supresijom sinteze "proupalnih" citokina. - TNF-a i IL-1, koji igraju, kao što je već navedeno, temeljnu ulogu u imunopatogenezi RA. Trenutno se u liječenju RA koriste 3 skupine lijekova, od kojih su 2 monoklonska protutijela (mAbs) na TNF-a - infliksimab (Remicade) i rekombinantni topljivi TNF-a receptor povezan s Fc fragmentom IgG (Etanercept) - inhibiraju sintezu i biološke učinke TNF-a i rekombinantni topljivi IL-1 antagonist (Anakinra), koji potiskuje funkcionalnu aktivnost IL-1 . Dobiveni su podaci da se primjenom bioloških inhibitora TNF-a i IL-1 može smanjiti aktivnost imunopatološkog procesa i postići klinički učinak, poboljšati kvaliteta života i usporiti radiološka progresija oštećenja zglobova, čak i kod bolesnika. koji su rezistentni na prethodnu terapiju standardnim "bazičnim" lijekovima. Svi lijekovi su učinkoviti u kombinaciji s metotreksatom u bolesnika s aktivnim RA koji ne reagiraju na monoterapiju metotreksatom. Infliximab je odobren za primjenu u kombinaciji s metotreksatom, a Etanercept i Anakinra - kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim "bazičnim" lijekovima, s izuzetkom "bioloških" inhibitora TNF-a.

Ekstrakorporalni zahvati

U složenom liječenju teškog RA rezistentnog na standardnu ​​"bazičnu" terapiju, preporučljivo je propisati različite izvantjelesne postupke, uključujući plazmafereza i imunoadsorpcija pomoću stafilokoknog proteina A .

Kombinirana terapija

Budući da monoterapija "bazičnim" lijekovima u mnogim slučajevima ne dopušta kontrolu progresije RA, postavlja se pitanje mogućnosti primjene kombinirana terapija s nekoliko "osnovnih" lijekova (Tablica 2). Najbolje proučene kombinacije su ciklosporin i metotreksat te "trojna" terapija metotreksatom, sulfasalazinom i hidroksiklorokinom. Međutim, treba naglasiti da iako je kombinacija ciklosporina i metotreksata učinkovitija od monoterapije metotreksatom, pri njegovoj dugotrajnoj primjeni u nekih bolesnika zabilježen je razvoj arterijske hipertenzije i porast razine kreatinina.

Čini se da je smjer koji više obećava u liječenju RA kombinirana terapija s "bazičnim" (metotreksat, leflunomid) i "biološkim" (infliksimab, itd.) lijekovima.

Nefarmakološki tretmani

Kako bi se spriječilo napredovanje deformacije zgloba, treba promijeniti stereotip motorna aktivnost. Na primjer, kako bi se spriječio razvoj ulnarne devijacije, ruka bi trebala izvoditi radijalnu fleksiju, a ne lakat: otvoriti slavinu i okrenuti ključ u bravi ne desnom rukom, već lijevom rukom, itd. Važna komponenta RA liječenje je fizioterapija . Uz malu ili umjerenu aktivnost indicirane su različite metode. fizioterapija , osobito lasersko zračenje zahvaćenih zglobova. Sanatorijsko liječenje indicirano je samo u bolesnika s minimalnom aktivnošću RA ili u remisiji. Kao ortopedski dodatak koriste se ortoze - posebni uređaji od termoplasta koji se nose tijekom spavanja i drže zglob ispravan položaj. Široko korištene zamjene kuka i zglobovi koljena i kirurgija deformacije šaka i stopala.

Tako je u proteklih 5 godina učinjen značajan napredak u liječenju RA, znatno veći nego svih prethodnih godina. Nadamo se da će praktična primjena prezentiranih preporuka, temeljenih na međunarodnom iskustvu u liječenju RA i "medicine temeljene na dokazima", značajno poboljšati prognozu ove teške bolesti.

Tema 1. Osnove farmakoterapije

Cilj: poznavati metodologiju predmeta.

Plan:

Pojam farmakoterapije kao znanosti.

Vrste farmakoterapije.

Osnovni pojmovi i termini farmakoterapije.

Zadaće i značaj farmakoterapije u medicini i farmaciji.

Putevi unošenja lijekova u organizam.

Vrste djelovanja lijekova

HP kompatibilnost.

Značajke farmakoterapije u djece i starijih osoba.

Farmakoterapija u starijih i senilnih bolesnika.

Značajke farmakoterapije u trudnica i dojilja.

Farmakoterapija - grana farmakologije koja proučava terapiju bolesnika lijekovima.

Ovisno o značajkama utjecaja na patološki proces, razlikuju se sljedeće vrste farmakoterapije:

Etiotropno terapija je usmjerena na uklanjanje uzroka (etiologije) bolesti ili smanjenje učinka uzročnika bolesti, na primjer, uporaba antimikrobnih sredstava za zarazne bolesti ili antidota (protuotrova) za trovanje otrovnim tvarima. Ova vrsta terapije je najučinkovitija.

Patogenetska terapija - djelovanje lijekova usmjerenih na uklanjanje ili suzbijanje mehanizama razvoja bolesti. Većina farmakoterapijskih sredstava pripada lijekovima patogenetskog tipa djelovanja. Na primjer, uporaba antihipertenziva, antiaritmika, protuupalnih, psihotropnih i drugih lijekova.

Simptomatska terapija Usmjeren je na otklanjanje ili ublažavanje pojedinih simptoma bolesti, otklanjanje ili ograničavanje pojedinih manifestacija bolesti. Primjena lijekova koji ne utječu na uzrok ili mehanizam bolesti. Lijekovi koji uklanjaju pojedinačne manifestacije bolesti nazivaju se simptomatskim lijekovima. Ih terapeutski učinak temeljen samo na slabljenju nekog simptoma bolesti.

Na primjer, uporaba lijekova protiv bolova za glavobolju, uporaba laksativa za zatvor ili adstringenata za proljev, acetilsalicilne kiseline za prehladu.

Nadomjesna terapija koristi se u slučaju nedostatka biološki aktivnih tvari (hormona, enzima, vitamina itd.) u tijelu pacijenta, čije uvođenje, bez uklanjanja uzroka bolesti, osigurava normalan život osobe dugi niz godina (tip I dijabetes melitus, hipotireoza, anemija povezana s nedostatkom željeza, nedostatak vitamina B2 i folne kiseline, kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde itd.).

Preventivna terapija provodi se radi prevencije bolesti. U skupinu profilaktičkih sredstava spadaju neki antivirusni, dezinfekcijski pripravci, cjepiva, serumi i dr.

Trenutno, u vezi s praktičnim potrebama života, formira se novi smjer - farmakoleologija (Valeologija - znanost o zdravlju), osmišljena za poboljšanje zdravlja ljudi uz pomoć adaptogenih i antioksidativnih lijekova.

Strategija farmakoterapije Svodi se na otklanjanje ili smanjivanje djelovanja uzročnika koji uzrokuju bolesti, otklanjanje ili suzbijanje mehanizama razvoja bolesti, s jedne strane, te poticanje prirodnih zaštitnih mehanizama kompenzacije i oporavka, s druge strane.

Najbrži i najpotpuniji oporavak postiže se istodobnom primjenom lijekova koji suzbijaju uzročnike bolesti i mehanizme njezina razvoja (patogenezu) te lijekova koji pospješuju obrambene mehanizme organizma, pa liječnik ponekad opravdano traži istovremeni propis nekoliko lijekova (polifarmacija).

Učinkovitost farmakoterapije se povećava ako se provodi u kombinaciji s određenim režimom odmora ili aktivnosti, odgovarajućom prehranom i odgovarajućim fizioterapijskim postupcima. Može biti dodatak kirurškom liječenju.

U provođenju racionalne individualne farmakoterapije temeljene na poznavanju farmakokinetike, metabolizma lijekova, farmakogenetike i farmakodinamike, ljekarnik pruža bitnu pomoć liječniku.

Klinička farmakologija je znanost koja proučava djelovanje lijekova na organizam bolesne osobe.

Njeni zadaci:

1) ispitivanje novih farmakoloških sredstava;

2) razvoj metoda za najučinkovitiju i najsigurniju primjenu lijekova;

3) klinička ispitivanja i ponovna procjena starih lijekova;

4) informacijska podrška i savjetodavna pomoć medicinskim radnicima.

Rješava probleme kao što su:

1) izbor lijeka za liječenje pojedinog bolesnika;

3) određivanje načina primjene ljekovite tvari;

5) sprječavanje i otklanjanje nuspojava lijekova.

Osim teorijskih zadataka koje razvija klinička farmakologija, ona u praksi rješava niz drugih pitanja:

1) izbor lijekova za liječenje određenog bolesnika;

2) određivanje najracionalnijih oblika lijekova i načina njihove primjene;

3) određivanje načina davanja lijeka;

4) praćenje učinka lijeka;

5) sprječavanje i otklanjanje nuspojava i neželjenih posljedica međudjelovanja lijekova.

Farmakologija je biomedicinska znanost o djelovanju lijekova na žive organizme, sudbini lijekova u organizmu, principima stvaranja novih lijekova. Riječ "farmakologija" dolazi od grčkih riječi pharmacon - lijek i logotipi - doktrina, riječ. Dakle, doslovni prijevod: farmakologija - znanost o lijekovima, farmakologija. Suvremena farmakologija dijeli se na farmaciju i farmakologiju. Farmaceutske znanosti (farmaceutska kemija, farmakognozija, farmaceutska tehnologija) proučavaju fizikalno-kemijska svojstva lijekova, ljekovitih sirovina biljnog i životinjskog podrijetla, tehnologiju proizvodnje lijekova u tvornici i ljekarni. Farmakologija proučava promjene u organizmu koje nastaju pod utjecajem lijekova (farmakodinamika), te njihovu apsorpciju, distribuciju, biotransformaciju i izlučivanje (farmakokinetika). Mehanizam djelovanja lijeka smatra se djelovanjem na biološke sustave različite složenosti - od cijelog organizma do pojedinih stanica, subcelularnih formacija i citoreceptora.

Lijek je jedna ili više tvari koje se koriste za liječenje i prevenciju bolesti. Oblik doziranja je prikladan za upotrebu oblik otpuštanja lijeka (kruti, tekući, meki, ekstrakcijski i maksimalno pročišćeni).

Važna informacijska karakteristika lijekova su njihova međunarodna nezaštićena imena (INN). Oni, identificirajući aktivnu farmaceutsku tvar (oko 8000 u svijetu), omogućuju komunikaciju i razmjenu informacija između zdravstvenih radnika i znanstvenika iz različitih zemalja, u javnoj su domeni i dodjeljuje ih Svjetska zdravstvena organizacija (WHO). Komercijalni trgovački nazivi daju se gotovi jednokomponentni ili višekomponentni pripravci proizvedeni u određenoj dozi i obliku lijeka. Trgovački nazivi vlasništvo su proizvođača. U Rusiji

u nomenklaturi lijekova sačuvan je samo mali broj domaćih lijekova koji imaju tradicionalna narodna imena.

Ruski "Lista vitalnih i esencijalnih lijekova" uključuje lijekove, bez kojih bolesti i sindromi opasni po život napreduju, njihov tijek se pogoršava, pojavljuju se komplikacije, pacijent može umrijeti, kao i lijekovi za liječenje društveno značajnih bolesti. Popis se redovito pregledava i ažurira.

Svaka faza životnog ciklusa lijeka odgovara standardu "dobre prakse" (Dobro praksa) ili kodeks prakse. Norme jamče učinkovitost, sigurnost i farmaceutske aspekte kvalitete gotovih proizvoda, štite interese potrošača i promiču međunarodnu trgovinu priznavanjem rezultata rada drugih zemalja u jednoj zemlji (Tablica 1).

Pretkliničke farmakološke studije provode se na laboratorijskim životinjama (intaktnim i s modelima ljudskih bolesti), u kulturi stanica i njihovim organelama. Ove studije trebaju osigurati dokaze i pouzdanost podataka uz poštivanje načela humanog postupanja s laboratorijskim životinjama. Koriste se sljedeće eksperimentalne metode:

skrining do zaslon - sijanje) - standardne metode za procjenu aktivnosti kemijskih spojeva u usporedbi s djelovanjem poznatih lijekova (učinkovitost skrininga je niska - u prosjeku 5-10 tisuća prethodno testiranih spojeva pada na jedan lijek doveden u fazu kliničkih ispitivanja );

dubinsko proučavanje mehanizma djelovanja fiziološkim, biokemijskim, biofizikalnim, morfohistokemijskim, elektronskomikroskopskim metodama, metodama molekularne biologije;

proučavanje farmakokinetike;

određivanje akutne i kronične toksičnosti;

identifikacija specifičnih vrsta toksičnosti (imunotoksični, alergeni, mutageni, kancerogeni, embriotoksični, teratogeni, fetotoksični učinci, sposobnost izazivanja ovisnosti o drogama).

Klinička farmakologija proučava djelovanje lijekova na organizam bolesne osobe - farmakodinamiku i farmakokinetiku u kliničkim uvjetima. Zadaće kliničke farmakologije su klinička ispitivanja novih lijekova, ponovna procjena poznatih lijekova, razvoj metoda za učinkovitu i sigurnu primjenu lijekova, otklanjanje neželjenih posljedica njihove interakcije, provođenje farmakokinetičkih studija, organizacija informativni servis.

Stol1. Standardi dobre farmaceutske prakse

Klinička ispitivanja novih lijekova I-IV faze (Tablica 2) provode se u usporedbi s učinkom referentnih lijekova ove farmakološke skupine ili placeba. placebo (lat. placebo - like) je oblik doziranja koji ne sadrži lijek, ima isti izgled, miris, okus, kao prava droga. Placebo učinak posebno je važan kod unutarnjih bolesti s emocionalnim poremećajima (arterijska hipertenzija, angina pektoris, bronhijalna astma, peptički ulkus), neuroze, mentalni poremećaji, bolni sindromi.

Bolesnici u eksperimentalnoj i kontrolnoj skupini trebaju biti iste dobi, oblika i stadija bolesti, početne pozadinske terapije. Grupe se formiraju slučajnim rasporedom pacijenata (randomizacija).

Tablica 2. Faze Klinička ispitivanja

Klinička ispitivanja koriste otvorene, jednostruko slijepe i dvostruko slijepe metode. Na "jednostavno sjenilo" Metoda ne govori pacijentu je li uzeo ispitni lijek, referentni lijek ili placebo. To je poznato liječniku i korisniku studije. Na "dvostruko slijepo" metode, niti pacijent niti liječnik nemaju informacije. Samo naručitelj studije je obaviješten o tome kako se provodi klinički eksperiment. Primijeniti kliničke, instrumentalne, laboratorijske i morfološke metode.

Znanstvena vrijednost rezultata dobivenih tijekom kliničkih ispitivanja ne smije biti u suprotnosti s etičkim standardima usmjerenim na zaštitu zdravlja i prava pacijenata. Pacijenti se uključuju u kliničko ispitivanje samo uz njihov dobrovoljni informirani pristanak i na temelju pozitivnog mišljenja neovisnog etičkog povjerenstva.

Stvaranje novog lijeka iznimno je skup, složen i dugotrajan proces. Samo jedna od 10.000 ispitivanih tvari doživi registraciju i postane lijek. Trajanje prikupljanja podataka o stvorenom lijeku doseže 8 - 12 godina.

Osim blagotvornog terapijskog učinka, mnogi lijekovi mogu izazvati nuspojave, u nekim slučajevima dovesti do teških komplikacija, pa čak i smrti.

Kod uzimanja bilo kojeg lijeka moguće su nuspojave i komplikacije.

Suvremena medicina napravila je velike pomake u prevenciji i liječenju različitih bolesti, ponajviše zahvaljujući dostupnosti visoko učinkovitih lijekova. Međutim, tijekom proteklih pola stoljeća broj komplikacija uzrokovanih lijekovima dramatično je porastao. Njihova učestalost u izvanbolničkom liječenju doseže 10-20%, a 0,5-5% bolesnika treba liječenje.

Razlozi tome su ne uvijek opravdano brzo uvođenje lijekova u medicinsku praksu, raširena primjena politerapije (polifarmacije), odnosno istovremenog propisivanja velikog broja lijekova, te, konačno, samoliječenje.

Postoje sljedeće vrste nuspojava i komplikacija farmakoterapije:

1) nuspojave povezane s farmakološkim djelovanjem lijekova;

2) toksične komplikacije, neovisno o dozi;

3) sekundarni učinci povezani s kršenjem imunobioloških svojstava tijela (smanjeni imunitet, disbakterioza, kandidijaza, itd.);

4) alergijske reakcije;

5) sindrom ustezanja koji se javlja kada prestanete uzimati lijek.

Nuspojave lijekova povezane s njihovim farmakološkim djelovanjem mogu se pojaviti i kod predoziranja lijekovima i kada se koriste u terapijskim dozama.

Predoziranje lijekovima može biti apsolutno (prevelika doza uzeta) i relativno (doza je terapijska, a koncentracija u krvi i stanicama previsoka, zbog osobitosti farmakokinetike lijeka u ovog bolesnika). Kod predoziranja dolazi do značajnog povećanja glavnih i toksičnih učinaka lijekova. Na primjer, kod predoziranja vazodilatatorima dolazi do kolapsa, ekscitatornih - konvulzija, hipnotika - anestezije itd.

Komplikacije pri primjeni lijeka u uobičajenim terapijskim dozama, koje nisu povezane s predoziranjem, ne javljaju se kod svih bolesnika i, u pravilu, kod produljene primjene. Na primjer, triciklički antidepresivi (amitriptilin i dr.), osim glavnog djelovanja na središnji živčani sustav, uzrokuju suha usta, zatvor, poremećaje akomodacije itd.

Toksične komplikacije, neovisno o dozi, u nekim se slučajevima za neke lijekove uopće ne mogu izbjeći. Na primjer, citostatici ne samo da inhibiraju rast tumorskih stanica, već i inhibiraju Koštana srž i oštetiti sve stanice koje se brzo dijele.

Kršenje imunobioloških svojstava organizma moguće je primjenom visoko aktivnih antibiotika i drugih antimikrobnih sredstava koja uzrokuju promjene u normalnoj bakterijskoj mikroflori (superinfekcija, disbakterioza, kandidomikoza).

Nuspojave lijekova ovise o prirodi osnovne bolesti. Sistemski lupus erythematosus češće prati steroidna arterijska hipertenzija.

Alergijske reakcije su najčešća komplikacija medikamentozne terapije. alergijske reakcije zbog interakcije antigena s protutijelom i nisu povezani s dozom lijekova. Postoje dvije vrste imunopatoloških reakcija koje mogu izazvati lijekovi: 1) reakcija neposrednog tipa (urtikarija, bronhospazam, anafilaktički šok, osip, Quinckeov edem, serumska bolest, anafilaktoidna reakcija, nekrotične žarišne lezije u organima); 2) reakcija odgođenog tipa (artritis, glomerulonefritis, hepatitis, miokarditis, vaskulitis, limfadenopatija). Takve komplikacije mogu izazvati antibiotici, sulfonamidi, nenarkotički analgetici, vitamini, klorpromazin, lokalni anestetici, sulfanilamidi, antiepileptici, jod, živa, arsen itd.

Kako bi se spriječile alergijske komplikacije, potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu. Ako u anamnezi postoji predispozicija za alergijske bolesti, ne smiju se propisivati ​​lijekovi s dugim djelovanjem. Pažljivo prikupljanje obiteljske anamneze pomoći će identificirati prisutnost idiosinkrazije kod pacijenta - primarna intolerancija na lijekove koja je naslijeđena. Idiosinkrazija se javlja na preparate joda, kinin, sulfanilamid i dr.

Sindrom povlačenja lijeka očituje se oštrim pogoršanjem osnovne bolesti. Dakle, prestanak uzimanja klonidina u slučaju hipertenzije može izazvati pojavu hipertenzivne krize s odgovarajućim simptomima.

Nuspojave mogu biti primarne, tj. povezane s izravnim djelovanjem na određene organe i tkiva, ili sekundarne (neizravne), koje nisu posljedica izravnog djelovanja lijeka na te organe i tkiva. Na primjer, nenarkotički analgetici imaju izravan iritirajući učinak na sluznicu probavnog trakta i uzrokuju mučninu, povraćanje i stvaranje erozija na želučanoj sluznici. Stoga ih treba uzimati nakon jela. Ovo je primarna nuspojava nenarkotičkih analgetika. Utječući na bubrežne enzime, ti lijekovi zadržavaju natrij i vodu u tijelu. Pojava edema je sekundarni ili neizravni učinak nenarkotičkih analgetika.

Nuspojave lijekova mogu se očitovati općim poremećajima rada živčanog sustava, gastrointestinalnog trakta, jetre, bubrega, kardiovaskularnog sustava, hematopoetskih organa itd. Neke skupine lijekova daju specifičnije komplikacije.

Oštećenje kardiovaskularnog sustava povezano je s izravnim učinkom lijekova na srčani mišić, uzrokujući poremećaje ritma i provođenja, smanjenje ili povećanje krvnog tlaka i kršenje kontraktilnosti miokarda. Reakcije preosjetljivosti na lijekove mogu biti uzrok alergijskog miokarditisa.

Mogući poremećaji živčanog sustava (depresija, konvulzije, ekstrapiramidalni poremećaji, gubitak sluha i vida, polineuropatija itd.). Vrlo osjetljiv na kemikaliježivčanih stanica, pa lijekovi koji prodiru kroz krvno-moždanu barijeru mogu poremetiti izvedbu, uzrokovati glavobolju, vrtoglavicu, letargiju itd. Tako se dugotrajnom primjenom neuroleptika razvija parkinsonizam, sredstava za smirenje - poremećaj hoda (ataksija) i depresija, ekscitatornih - nesanica i itd. Izloženost lijekovima ponekad dovodi do degenerativnih promjena pa čak i do smrti živčanog vlakna i stanice. Tako antibiotici iz skupine aminoglikozida (streptomicin, gentamicin, neomicin i dr.) mogu uzrokovati oštećenje slušnog živca i vestibularnog aparata, derivati ​​8-hidroksikinolina (enteroseptol, meksaform i dr.) mogu uzrokovati optički neuritis itd. Neki lijekovi također utječu na organe vida, uzrokujući oštećenje vidnog živca, kataraktu, povišen intraokularni tlak, retinopatiju i konjunktivitis.

Jetra je barijera između crijevnih žila i zajednički sustav Cirkulacija. Kod enteralne primjene (osobito) i kod bilo koje druge, ovdje se većina ljekovitih tvari nakuplja i prolazi kroz biotransformaciju. U ovom slučaju, jetra može patiti, osobito ako je lijek koncentriran u hepatocitima i zadržava se dugo vremena - osnova za manifestaciju hepatotoksičnosti. Citostatici, neki antibiotici, brojni protuupalni i analgetici djeluju toksično na jetru, uzrokujući masnu degeneraciju, kolestazu i nekrozu hepatocita. Neki lijekovi mogu izazvati razvoj aktivnog hepatitisa (metildopa, sulfonamidi, antituberkulotici, paracetamol). Etilni alkohol, lijekovi koji sadrže halogen (halotan, klorpromazin, kloralhidrat itd.), arsen, živa, neki antibiotici (tetraciklin, streptomicin) i drugi imaju visoku hepatotoksičnost. Jetra, bogata glikogenom i vitaminima, otpornija je na djelovanje kemijskih sredstava.

Bubrezi, kao organ izlučivanja, koncentriraju lijekove - temelj za manifestaciju nefrotoksičnosti. Oštećenje bubrežnog tkiva moguće je pri liječenju sulfonamidima, antibioticima (streptomicin, gentamicin, cefalosporini, rifampicin), nesteroidnim protuupalnim lijekovima (brufen, butadion), tiazidnim diureticima itd. Nefrotski sindrom nastaje pri liječenju D-penicilaminom. , preparati zlata i litija, tolbutamid i dr. Nefrotoksični učinak imaju antibiotici iz skupine aminoglikozida (streptomicin, gentamicin, neomicin), butadion, sulfanilamidi, vazokonstriktori i dr. Trenutno se smatra da je značajan dio nefroloških poremećaja povezana s pojavom alergijskog procesa. Do stvaranja kamenaca u mokraćni put s produljenom uporabom, pripravci kalcija, sulfonamidi itd.

Većina oralnih lijekova utječe na sluznicu usne šupljine i gastrointestinalni trakt. Dakle, metotreksat dovodi do ozbiljnog oštećenja sluznice tanko crijevo. Mnogi protuupalni lijekovi mogu uzrokovati gastritis, ulceraciju sluznice želuca, crijeva, gastrointestinalno krvarenje, pogoršanje pankreatitisa. Sve to je osnova za ulcerogeno djelovanje (nastanak čira na sluznicama). Ulcerogenost imaju glukokortikoidi, nenarkotički analgetici, rezerpin, tetraciklin, kofein itd.

Mnogi lijekovi uzrokuju promjene u krvi. Jedan od naj opasne komplikacije terapija lijekovima je ugnjetavanje hematopoeze - hematotoksični učinak. Dakle, pri korištenju antiepileptičkih lijekova može se primijetiti anemija; kloramfenikol, butadion, amidopirin, sulfanilamidni lijekovi i drugi - leukopenija do agranulocitoze, koja se često manifestira prvenstveno ulceroznim nekrotičnim lezijama oralne sluznice. Agranulocitoza se često razvija s imenovanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova (amidopirin, indometacin, butadion), kao iu liječenju kaptoprilom, kloramfenikolom, tseporinom, furosemidom itd. Hemolitička anemija javlja se uz upotrebu penicilina, cefalosporina, inzulin, klorpropamid i drugi lijekovi. Aplastičnu anemiju uzrokuju butadien i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, te citostatici, teški metali, oralni hipoglikemici (klorpropamid, tolbutamid) itd. Trombocitopenija se javlja tijekom terapije citostaticima, nizom antibiotika i anti- upalni lijekovi. Vaskularna tromboza se razvija kao posljedica uzimanja kontraceptiva koji sadrže estrogene i gestogene.

S velikom pažnjom treba provoditi farmakoterapiju u trudnica, jer mnogi lijekovi lako prodiru kroz placentarnu barijeru (čija je poroznost posebno visoka u prvih 8 tjedana trudnoće) i imaju toksični učinak na fetus. Teratogeni učinak (teras, teratos - grč. deformacija), odnosno izazivanje razvojnih abnormalnosti, mogu imati lijekovi koji utječu na sintezu proteina, metabolizam neurotransmitera, zgrušavanje krvi itd. Teratogeni učinak utvrđen je kod glukokortikoida, salicilata, tetraciklina, sintetski antidijabetici, antikonvulzivi. Trenutno se svi lijekovi prije uvođenja u kliničku praksu testiraju na teratogeni učinak.

Mnogo se pažnje posvećuje proučavanju kancerogenog učinka lijekova. Ovu aktivnost posjeduju derivati ​​benzena, fenola, katranske masti, sredstva za kauterizaciju. Spolni hormoni i drugi stimulansi sinteze proteina mogu pospješiti rast i metastaze tumora.

Pojavom kemoterapijskih sredstava pojavila se još jedna skupina komplikacija povezanih s antimikrobnim djelovanjem lijekova. Primjena antibiotika (penicilin, levomicetin) može uzrokovati smrt i propadanje velikog broja uzročnika te ulazak endotoksina u krv. To dovodi do reakcije egzacerbacije ili bakteriolize. Svi simptomi bolesti oštro su pogoršani, što zahtijeva primjenu antitoksične terapije, antihistaminika i glukokortikoida.

Antibakterijski lijekovi širok raspon djelovanja, osobito antibiotici, potiskujući mikrofloru osjetljivu na njih, pridonose razmnožavanju rezistentnih mikroorganizama, dolazi do disbakterioze i superinfekcije. Najčešća gljivica je Candida. Kandidijaza obično zahvaća oralnu sluznicu. Kako bi se spriječila ova komplikacija, antibiotici širokog spektra kombiniraju se s antifungalnim sredstvima (nistatin, levorin, dekamin).

Primjena kemoterapijskih lijekova mijenja uobičajene oblike bolesti, potiskuje imunološku reaktivnost organizma, mijenja antigenska svojstva mikroorganizma, smanjuje količinu antigena, pojavljuju se izbrisani oblici zaraznih bolesti koji ne ostavljaju doživotni imunitet.

Problem ovisnosti o drogama ili ovisnosti o drogama. Iznjedrila ga je raširena uporaba psihotropnih lijekova. Ovisnost o drogama razvija se na narkotičke analgetike, kokain, tablete za spavanje, etil alkohol, sredstva za smirenje, neke stimulanse, biljne pripravke - hašiš, marihuanu, opijum i dr.

Fenomeni kumulacije, ovisnosti i ovisnosti o drogama. Razni fenomeni mogu biti povezani s upotrebom lijekova. Dakle, ponovljenom ili produljenom primjenom lijeka dolazi do fenomena kumulacije, odnosno pojačanog djelovanja. Kumulacija može biti rezultat nakupljanja tvari (materijalna, kemijska kumulacija) ili nakupljanja disfunkcija (fiziološka, ​​funkcionalna kumulacija).

S produljenom i čestom uporabom lijeka može doći do ovisnosti - smanjenja odgovora tijela na ponovnu upotrebu lijeka u istim dozama. Navikanost se očituje u tome da se traženi ljekovito djelovanje ne postiže se uvođenjem iste doze lijeka, u tom slučaju treba povećati dozu lijeka ili ga zamijeniti drugim lijekom sličnog učinka.

Uz korištenje lijekova koji djeluju na središnji živčani sustav (psihotropni lijekovi) povezuje se pojava ovisnosti, a to je ovisnost o određenoj drogi uzrokovana njezinim sustavnim uzimanjem. Ovisnost prati želja za povećanjem doze lijeka pri ponovnom uzimanju. To je zbog činjenice da uvođenjem takvih lijekova može doći do stanja euforije, koje karakterizira smanjenje neugodnih osjeta i dovodi do privremenog poboljšanja raspoloženja. Ovisnost o takvim supstancama inače se naziva ovisnost o drogama.

Ovisnost o drogama mogu izazvati tablete za spavanje, narkotici, stimulansi i lijekovi protiv bolova. U skladu s tim, prema nazivu droge na koju se pojavila ovisnost, ovisnosti o drogama nazivaju se alkoholizam, ovisnost o eteru, morfizam, kokainizam itd. Ovisnici o drogama su teško bolesni ljudi kojima je potrebno kvalificirano liječenje liječnika specijalista.

Kombinacija lijekova (koadministracija) može dovesti do međusobnog pojačavanja učinka (sinergizam) ili do njegovog međusobnog slabljenja (antagonizam). U slučajevima trovanja lijekovima moraju se koristiti principi antagonizma.

Postoji nekoliko vrsta antagonizma:

Fizikalno-kemijski, temelji se na apsorpciji otrova

na površini adsorbensa (na primjer, uporaba aktivnog ugljena za trovanje);

Kemijski, koji se temelji na interakciji tvari,

uveden u tijelo, zbog čega lijekovi gube svoj učinak (na primjer, neutralizacija kiselina s alkalijama);

Fiziološki, temeljen na davanju lijekova,

koji imaju suprotan učinak na određeni organ ili tkivo

djelovanje (na primjer, uvođenje stimulansa u slučaju trovanja depresivima).

Ljekovita tvar je kemijski spoj prirodnog ili sintetskog podrijetla koji je glavni aktivni sastojak koji određuje ljekovita svojstva. Uključeno u medicinski proizvod.

Ljekovite sirovine su izvor dobivanja ljekovite tvari. Najčešće i odavno poznate ljekovite sirovine uključuju mnoge biljke, kako samonikle tako i uzgojene u specijaliziranim farmama. Drugi izvor ljekovitih sirovina su organi i tkiva raznih životinja, otpadni produkti gljivica i bakterija, iz kojih se dobivaju hormoni, enzimi, antibiotici i druge biološki aktivne tvari. Važnu ulogu u tome ima genetski inženjering koji omogućuje dobivanje dosad nepoznatih tvari. Treći izvor su neki prirodni i sintetski derivati. Nakon odgovarajuće obrade ljekovitih sirovina dobiva se aktivna ljekovita tvar.

Ovisno o načinu prerade ljekovitih sirovina dobivaju se galenski i novogalenski pripravci.

Galenski pripravci su pripravci složenog kemijskog sastava dobiveni iz dijelova biljaka ili životinjskih tkiva. Sadrže aktivne aktivne tvari u kombinaciji s balastnim tvarima. Biljni pripravci uključuju infuzije, dekokcije, tinkture, ekstrakte, sirupe itd.

Novogalenski pripravci su vodeno-alkoholni ekstrakti biljnih ljekovitih sirovina, visokog stupnja pročišćavanja s uklanjanjem svih balastnih tvari. Zbog ovakvog pročišćavanja pripravci se mogu davati parenteralno.

Medicinski proizvod (lijek) je „svaka tvar ili proizvod koji se koristi ili je namijenjen da se koristi za modificiranje ili istraživanje fizioloških sustava ili patološka stanja za dobrobit primatelja” (definicija znanstvenog tima SZO), može sadržavati druge tvari koje osiguravaju njegov stabilan oblik. Izrazi "lijek" i "lijek" koriste se naizmjenično. Lijek može imati jednokomponentni ili složeni sastav s preventivnom i terapeutskom učinkovitošću. U Ruskoj Federaciji lijekovima se smatraju lijekovi koji su odobreni za uporabu od strane Ministarstva zdravstva na propisani način.

Lijek je lijek u obliku gotovom za upotrebu. Riječ je o doziranom lijeku u odgovarajućem doznom obliku za individualnu uporabu i optimalnog dizajna s napomenom o njegovim svojstvima i uporabi.

Oblik doziranja - fizičko stanje lijeka, pogodno za upotrebu (vidi dolje).

Za sve navedene odredbe izrađuju se standardi koje odobravaju državne institucije (Farmakološko povjerenstvo, Povjerenstvo za farmakopeju).

Svi lijekovi podijeljeni su u tri skupine, uzimajući u obzir njihov mogući toksični učinak na ljudski organizam ako se nepravilno koriste. Popisi ovih lijekova navedeni su u Državnoj farmakopeji. Popis A (Venena - otrovi) uključuje lijekove, čije se imenovanje, uporaba, doziranje i skladištenje, zbog njihove visoke toksičnosti, moraju provoditi s velikim oprezom. Ovaj popis uključuje i lijekove koji uzrokuju ovisnost. Lista B (heroica - potent) uključuje lijekove čije imenovanje, uporabu, doziranje i čuvanje treba provoditi s oprezom zbog mogućih komplikacija kada se koriste bez nadzora liječnika. Treća skupina su lijekovi koji se izdaju iz ljekarni bez recepta.

Recept je pisana uputa liječnika ljekarniku o izdavanju ili izradi lijekova za bolesnika s uputama za njihovu uporabu. Recept je pravni dokument koji može napisati samo liječnik. Recept - zahtjev liječnika ljekarniku o izdavanju lijeka pacijentu, s naznakom oblika doziranja, doze i načina primjene. Recept je liječnička, pravna i novčana isprava kada se radi o lijekovima besplatno ili po sniženoj cijeni. Propisivanje recepata i izdavanje lijekova po njima provodi se u skladu s "Pravilnikom o propisivanju recepata", "Pravilima o čuvanju i izdavanju otrovnih i otrovnih tvari" i drugim službenim dokumentima, koji su utvrđeni naredbama Ministarstva zdravstva. Ruske Federacije. Lijekovi pripremljeni u ljekarni ili u farmaceutskim poduzećima prema receptu dostupnom u Farmakopeji nazivaju se oficijelni, a oni pripremljeni prema receptu liječnika nazivaju se manestral.

Sredstva s popisa opojnih tvari (koja mogu izazvati ovisnost o drogama - ovisnost o drogama) propisuju se na posebnim obrascima. Narkotički analgetici, psihostimulansi (amfetamin, deksamfetamin i slični spojevi). Narkotični antitusici (kodein, kodein fosfat, etilmorfin hidroklorid). Hipnotici (noksiron, etaminal-natrij i dr.) Anoreksigeni lijekovi (fepranon, deopimon i dr.) Kokain hidroklorid, sombrevin.

Recept za opojnu drogu mora biti napisan rukom liječnika koji ga je potpisao, te ovjeren osobnim pečatom i potpisom. Osim toga, recept potpisuje glavni liječnik zdravstvene ustanove ili njegov zamjenik i ovjerava ga okruglim pečatom. Ovaj redoslijed propisivanja definiran je za lijekove s anaboličkim djelovanjem (anabolički steroidi) i opojnim djelovanjem - fenobarbital, ciklodol, efedrin hidroklorid, klonidin (kapi za oči, ampule).

Antipsihotici, trankvilizatori, antidepresivi, pripravci koji sadrže etilni alkohol i sl. propisuju se na drugim obrascima recepata.

Bez recepta, po redoslijedu ručne prodaje, izdaju se lijekovi: analgin s amidopirinom po 0,25 (tab.), Avisan, dekamevit, validol, preparati valerijane, Zelenin kapi, Višnevski mast, nitroglicerin i dr. Zabranjeno je pisati recepte. za eter za anesteziju ambulantnih pacijenata, kloretil, fentanil itd.

Recepti koji se sastoje od jedne ljekovite tvari nazivaju se jednostavni, a oni od dvije ili više tvari nazivaju se složeni. U složenim receptima primjenjuje se sljedeći redoslijed evidentiranja lijekova: 1) glavni lijek; 2) pomoćne tvari (pojačavaju ili slabe učinak glavnog lijeka), tvari koje poboljšavaju okus ili miris lijeka ili smanjuju njegova nadražujuća svojstva (korektivi); 3) tvorbene tvari (preparati koji lijeku daju određenu konzistenciju).

Doze lijekova. Za ispravno djelovanje lijekova potrebno ih je koristiti u adekvatnoj dozi. Doza je količina lijeka koja se ubrizgava u tijelo i ima određeni učinak na njega. Jačina lijeka određena je dozom i redoslijedom primjene.

Doza - količina ljekovite tvari koja se unosi u organizam, a izražava se u jedinicama mase ili volumena decimalnog sustava i označava se arapskim brojevima. Broj cijelih grama odvaja se zarezom. Po jedinici težine u receptu uzima se 1 g - 1,0; po jedinici volumena - 1 ml. Kada uzimate lijekove, važno je uzeti u obzir da u 1 tbsp. l. sadrži 15 g vode, 1 žličica. - 5 g; u 1 g vode - 20 kapi; u 1 g alkohola - 47-65 kapi.

Prema načinu djelovanja doze mogu biti minimalne, terapeutske, toksične i letalne.

Minimalna učinkovita (granična) doza - To je minimalna moguća količina lijeka koja može imati terapijski učinak.

Terapijska doza - ovo je količina lijeka koja prelazi minimalnu učinkovitu dozu, koja daje optimalni terapeutski učinak i nema negativan učinak na ljudsko tijelo. Najčešće se u medicinskoj praksi koristi prosječna terapijska doza koja u većini slučajeva daje optimalni terapijski učinak bez patoloških učinaka.

Toksična doza - To je najmanja količina lijekova koja može izazvati toksični učinak na organizam. Za otrovne i jake tvari navesti najveće pojedinačne i dnevne doze za odrasle i djecu u skladu s dobi bolesnika. U slučaju predoziranja tvarima ili zamjene jednog lijeka drugim može doći do trovanja.

Minimalna letalna (smrtonosna) doza je količina lijeka koja može biti smrtonosna.

Prema broju aplikacija dnevno doza može biti jednokratna (jednokratna) i dnevna.

Tu su i:

fiksne doze. Mnogi lijekovi imaju željeni klinički učinak u dozama ispod toksičnih doza (diuretici, analgetici, oralni kontraceptivi, antibakterijski agensi itd.), a individualna varijabilnost nije značajna.

Različite doze, teško ih je ispraviti. Odabir odgovarajuće doze je težak, jer je konačni terapijski rezultat teško kvantificirati, na primjer, stanje depresije ili anksioznosti, ili se učinak razvija sporo, na primjer, kod tireotoksikoze ili epilepsije, ili varira ovisno o patološkom procesu (tijekom liječenja s kortikosteroidima).

Različite doze, lako ispravljive. Vitalne funkcije pod utjecajem lijekova mogu se značajno i brzo promijeniti, poput krvnog tlaka i razine šećera u krvi. Prilagodbe doze mogu se izvršiti prilično precizno, jer se učinak lijeka može kvantificirati. Uz kortikosteroidnu nadomjesnu terapiju također se odabiru pojedinačne doze.

Maksimalna podnošljiva doza. Lijekovi koji ne dopuštaju postizanje idealnog terapijskog učinka zbog nuspojava (antikancerogeni, antibakterijski) koriste se u maksimalno podnošljivim dozama, odnosno povećavaju se do pojave nuspojava, a zatim se lagano smanjuju.

Minimalna podnošljiva doza. Ovaj princip doziranja koristi se rjeđe, obično kod dugotrajne primjene kortikosteroida kod upalnih i imunoloških bolesti, na primjer kod bronhijalne astme, reumatoidnog artritisa. Doza koja uzrokuje simptomatsko poboljšanje stanja može biti toliko visoka da su teške nuspojave neizbježne. Pacijent dobiva dozu koja mu olakšava stanje i sigurna je. Ovo je težak zadatak.

Početna doza daje željeni učinak i ne izaziva toksične reakcije.Često je jednaka dozi održavanja, što osigurava postojanost terapijskog učinka.

Vitamini - organske tvari koje se ne sintetiziraju u tijelu ili se sintetiziraju u nedovoljnim količinama, unesene hranom i spojene u jednu skupinu na temelju njihove apsolutne potrebe za tijelo.

Vitamini imaju primarnu ulogu u metabolizmu, regulaciji procesa asimilacije i korištenja osnovnih hranjivih tvari – bjelančevina, masti (lipida) i ugljikohidrata, kao i u održavanju normalnog fiziološkog stanja živčanog, kardiovaskularnog, probavnog, urogenitalnog, endokrinog sustava. i hematopoetskih sustava. Upotreba dovoljne količine vitamina pomaže u jačanju organizma, povećanju njegove učinkovitosti i otpornosti na štetne utjecaje iz okoliša.

Nedostatak ili nedostatak vitamina dovodi do slabljenja organizma i razvoja karakterističnih bolesti - hipo- i beri-beri, kod kojih dolazi do poremećaja metabolizma i većine tjelesnih funkcija. Hipervitaminoza je prekomjeran unos vitamina u organizam. Nedostatak vitamina posebno se osjeća u proljeće, kada se smanjuje konzumacija povrća, voća i bobičastog voća, te kada u njima padne sadržaj vitamina, posebno C i P. Istodobno, ljudi osjećaju slabost, povećani umor, smanjena učinkovitost i smanjena otpornost tijela na infekcije.

Pokazujući visoku biološku aktivnost u vrlo malim dozama, potrebni su vitamini:

Za normalan stanični metabolizam i trofizam tkiva

Za transformaciju energije

Za zamjenu plastike

Za potporu vitalnih funkcija kao što su reprodukcija, rast i regeneracija tkiva

Osigurati imunološku reaktivnost tijela

Za normalan rad svih organa i tkiva.

Farmakoterapija je neraskidivo povezana s toksikologijom.

NAČINI UNOŠENJA LIJEKOVA U ORGANIZAM

Postoje enteralni putovi primjene kroz probavni trakt i parenteralni putovi, zaobilazeći probavni trakt.

Enteralni putevi primjene

tekstualna_polja

tekstualna_polja

strelica_gore

1. Broj korištenih lijekova treba ograničiti na najmanju moguću mjeru, nepoželjno je istodobno propisivati ​​više od tri lijeka ambulantno.
2. Kada se kombiniraju sinergistički lijekovi, doza svakog od njih se smanjuje za 1,5-2 puta.
3. Poželjno je pojednostaviti režim uzimanja lijekova što je više moguće, dajući prednost lijekovima dugog djelovanja.
4. Ako je potrebna dugotrajna terapija, treba uzeti u obzir omjer cijene i učinkovitosti lijekova i financijske mogućnosti bolesnika.
5. Bolesnika je potrebno upoznati s ciljevima i trajanjem liječenja, očekivanim rezultatima, principom djelovanja propisanih lijekova, upozoriti na moguće nuspojave i njihovo prepoznavanje. interakcija lijekova s ​​alkoholom, utjecaj na vožnju itd. Treba detaljno razmotriti (i zapisati!) način uzimanja lijeka, navesti vrijeme i način uzimanja lijeka, postupke bolesnika u slučaju prisilno ili slučajno propuštene doze.
6. Treba težiti tome da željeni terapeutski učinak bude osiguran najmanjom učinkovitom dozom lijeka.
7. Taktika doziranja (postupno povećanje doze, šok s prijelazom na doze održavanja, stabilna doza održavanja, postupno smanjenje doze itd.) ovisi o specifičnostima korištenog lijeka i kliničkoj situaciji.
8. Prilikom prilagođavanja doze ne preporučuje se povećanje za više od 50% od izvorne.
9. Odgovarajuća procjena rezultata prilagodbe doze moguća je tek nakon 4 poluvremena lijeka, pod uvjetom da se uzima redovito (također je potrebno izvršiti prilagodbu za vrijeme razvoja farmakološkog učinka).
10. Ukidanje nekih lijekova treba provoditi postupno (kortikosteroidi, beta-blokatori, clonlip, H2-blokatori). Potrebno je upozoriti pacijenta na to.
11. Potrebno je kod bolesnika formirati visoku adherenciju prema propisanom liječenju.
12. U nedostatku očekivanog učinka potrebno je analizirati moguće uzroke.

Razlozi neučinkovitosti terapije lijekovima

tekstualna_polja

tekstualna_polja

strelica_gore

1. Pogrešna dijagnoza.
2. Neadekvatan izbor lijeka(ova).
3. Neracionalan ili teško provediv režim liječenja (prečesta uporaba, veliki broj lijekova, neprikladni oblici doziranja, visoki troškovi liječenja itd.).
4. Neželjene interakcije lijekova; iracionalna kombinacija ili antagonizam s drugim lijekovima koji se istodobno koriste u druge svrhe.
5. Nedovoljne doze lijekova.
6. Negativan utjecaj popratne patologije.
7. Fenomeni koji se razvijaju dugotrajnu upotrebu lijekovi: razvoj tolerancije (efekt "bijega"), izražen fenomen "naknadnog učinka", sindrom "povlačenja" itd.
8. Niska privrženost bolesnika liječenju (neredovito uzimanje lijekova, prijevremeni prekid liječenja, odbijanje istog, demencija i mentalni poremećaji, pogoršanje do simulacije).

Načini povećanja privrženosti bolesnika propisanom liječenju

tekstualna_polja

tekstualna_polja

strelica_gore

Niska adherencija bolesnika na kontinuirano liječenje jedan je od najvažnijih razloga neučinkovitosti ili nedovoljne učinkovitosti terapije lijekovima za različite kronične bolesti.

Načini poboljšanja situacije.

• Saznajte kakav je stav pacijenta prema liječenju.
• Postavite jasan cilj i perspektivu liječenja.
• Ako je potrebno dugotrajno ili doživotno liječenje, obavijestite pacijenta o važnosti dugotrajne terapije, njezinoj sigurnosti i prednostima.
• Detaljno objasnite pacijentu (ili rodbini) režim uzimanja lijekova, zapišite ga na papir.
• Informirati bolesnika o njegovoj bolesti, uključiti bolesnika i njegovu rodbinu u proces liječenja.
• Naviknuti bolesnika na svakodnevnu analizu stanja, mjerenje krvnog tlaka, peakflowmetriju, kontrolu šećera u krvi i urinu i sl.
• Unesite lijekove u svoju dnevnu rutinu (odredite vrijeme za higijenske postupke, uzimanje hrane itd.).
• Poticati promjene načina života potrebne za uspješno liječenje (pušenje, alkohol, mršavljenje itd.).
• Održavajte kontakt s pacijentima, planirajte jasan raspored redovitih posjeta.
• Učinite liječenje što jednostavnijim i jeftinijim.
• Budite svjesni mogućih nuspojava liječenja, pokušajte ih spriječiti, smanjiti ili ublažiti.
• Podržite pacijentovu želju za postizanjem ljekovita namjena. Nađite snage da zaustavite neuspješno liječenje i pronađite pravi pristup.