Svaki mentalni poremećaj ima izuzetno negativan učinak na stanje živčani sustav općenito, takva bolest brzo "gubi" stabilnost neuronskih veza i utječe na sve razine psihe.

Suvremenim metodama liječenja neurotskih poremećaja, uključujući medikamentoznu terapiju, psihoterapiju i pomoćne tehnike, moguće je postići izlječenje ili značajno poboljšati stanje u gotovo svakom stanju. mentalna bolest, ali za ovo je izuzetno važno prijaviti se za medicinska pomoć te se strogo pridržavati liječničkih preporuka. Posebno je važno pravodobno započeti liječenje bolesti kao što je opsesivno-kompulzivni poremećaj ili opsesivno-kompulzivni poremećaj.

Ili opsesivno-kompulzivni poremećaj je mentalni poremećaj u kojem pacijenti povremeno doživljavaju opsesivne misli ili radnje.

Najčešće osjećaju strah, tjeskobu i tjeskobu kada im se jave određene misli te se uz pomoć određenih radnji pokušavaju riješiti neugodnih iskustava.

Ozbiljnost stanja pacijenta može značajno varirati - od blage tjeskobe, koja vas tjera da se vratite i provjerite jesu li vrata zaključana ili je glačalo isključeno, do stalnih opsesivnih pokreta ili stvaranja složenih rituala namijenjenih zaštiti od zlih duhova .

Ova se bolest obično razvija iz živčana iscrpljenost, preneseni stres, teška somatska bolest ili dugotrajna psihotraumatska situacija.

Čimbenici rizika za razvoj također uključuju naslijeđe i karakterne osobine.

Postoje 3 oblika bolesti:

Za sve oblike poremećaja, bolesnika karakterizira nemogućnost kontrole svojih misli ili ponašanja, povećana anksioznost, sumnjičavost. Opsesivno-kompulzivni poremećaj podjednako je čest u oba spola, a može se razviti i kod djece starije od 10 godina.

Metode liječenja

Liječenje opsesivnog konvulzivnog poremećaja treba provoditi samo stručnjaci. Često pacijenti ne shvaćaju ozbiljnost svog stanja ili ne žele potražiti pomoć psihijatra, radije se liječe sami ili uz pomoć alternativnih metoda liječenja. Ali takav tretman može izazvati oštro pogoršanje stanja pacijenta ili uzrokovati razvoj težeg živčanog sloma.

Ove metode se mogu koristiti samo u najblažim oblicima poremećaja, te ako pacijent ima dovoljno volje i može sam kontrolirati proces liječenja. Da bi to učinio, pacijent mora samostalno saznati što je točno uzrokovalo razvoj, jasno kontrolirati svoje stanje, bilježeći kada i zašto ima opsesivne misli ili pokrete, a također naučiti "prebaciti se", postupno istiskujući ove simptome.

Za liječenje i prevenciju OKP-a vrlo je važno poboljšati stanje živčanog sustava i organizma u cjelini. Za to se preporučuje cijela linija događanja. Osim promjene načina života, povećanja vremena spavanja i odmora, pravilna prehrana i napuštanje loših navika, pacijenti moraju naučiti kontrolirati tijek svojih misli i jasno razgraničiti odgovornosti.

Da biste to učinili, preporuča se napraviti dnevni popis onoga što treba učiniti (potrebno je paziti da se popis ne pretvori u opsesiju), svakako se bavite nekom vrstom sporta - aktivna tjelesna aktivnost pomaže “prebacite” misli i riješite se opsesivno-kompulzivne neuroze pokreta i naučite se opustiti .

Svaki pacijent koji pati od opsesivno-kompulzivnog poremećaja treba 1-2 sata dnevno posvetiti aktivnosti koja pomaže u oslobađanju živčane napetosti i donosi pozitivne emocije. To može biti ples, slušanje omiljene glazbe, plivanje, hodanje svježi zrak, bilo koji hobi, glavna stvar je potpuni prekidač i zadovoljstvo lekcije.

Kategorički nije prikladno za opuštanje gledanje televizije ili sjedenje za računalom. Ako pacijenti nemaju omiljene aktivnosti i hobije, preporuča se jednostavno provesti sat vremena u kupaonici, ležati, slušajući zvukove prirode ili prošetati najbližim parkom.

Za citat: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Primjena atipičnih antipsihotika za anksioznost u klinici granične psihijatrije // BC. 2007. br.10. S. 888

Anksioznost, strah, nemir možda su najčešći simptomi iz niza tzv. graničnih mentalnih poremećaja (BPD), koji ulaze u strukturu ne samo same anksioznosti, već uvelike nadopunjuju sliku depresije i somatoformnih poremećaja. Unatoč relativno niskoj razini oštećenja psihe, ovi poremećaji često su skloni dugotrajnom tijeku. Tako je prema nekim autorima tijekom 12-godišnjeg razdoblja praćenja 50% bolesnika s paničnim poremećajem (PR) ozdravilo, 60% s generaliziranim anksioznim poremećajem (GAD), 72% s velikim depresivnim poremećajem (MDD) i samo 40% sa socijalnom fobijom (SF). Postoji i velika sklonost recidiva ovih poremećaja: u istom razdoblju zabilježeni su relapsi kod 75% bolesnika s MDD-om, 60% bolesnika s AF-om, 55% s PR-om, 45% s GAD-om.

Nedovoljno poznavanje mehanizama nastanka anksiozno-fobičnih poremećaja (PDI) predodređuje uglavnom empirijski pristup izboru jednog ili drugog lijeka za liječenje ovih stanja. Ne čudi što se koriste lijekovi s potpuno različitim mehanizmima djelovanja: najčešće sredstva za smirenje i antidepresivi.
Tradicionalno se najčešće koriste trankvilizatori, prvenstveno derivati ​​benzodiazepina (BDZ). Dovoljno visoka efikasnost, obično se dobro podnose, lakoća upotrebe dobro je poznata kliničarima. Benzodiazepinski lijekovi učinkoviti su iu odnosu na idejnu komponentu anksioznosti iu slučaju prevladavanja anksioznosti. somatske manifestacije. Mnogi istraživači smatraju BDZ najučinkovitijim lijekom za generaliziranu anksioznost. Nutt D. čak govori o BDD kao "zlatnom standardu" u liječenju GAD-a. Istodobno, jedino su alprozolam i klonazepam dokazano učinkoviti u PR-u, dok su lijekovi iz ove skupine neučinkoviti u OKP-u.
Istodobno, primjena BDZ-a povezana je s pojavama tzv. bihevioralne toksičnosti, povezane prvenstveno s mnestičko-sedativnim nuspojavama. Pogoršanje psihofizioloških pokazatelja, koje se često subjektivno ne primijeti, povećava rizik od prometnih nesreća, industrijskih i kućnih ozljeda. Uz ove tipične nuspojave uzimanja BDZ-a, neki pacijenti također doživljavaju paradoksalne učinke: psihomotornu agitaciju, afekt ljutnje, agresivnost i dezinhibiciju ponašanja.
Najznačajniji čimbenik koji ograničava mogućnost korištenja BDZ u klinička praksa, njihov je potencijal ovisnosti. Zbog opasnosti od ovisnosti o drogama, trankvilizatori se obično preporučuju u kratkim kurama. Međutim, to stajalište ne dijele neki ugledni istraživači, koji smatraju da je dugotrajna terapija BDZ-om prihvatljiva, a rizik od ovisnosti o lijeku relativno nizak.
Ipak, u većini modernih smjernica o psihijatriji preporuča se propisivanje BDZ uglavnom za akutne stresne reakcije, poremećaje spavanja psihogene prirode. Iako su GAD, SF također indikacije za propisivanje, u praksi postoji kontradikcija između potrebe za dugotrajnom terapijom i ograničenja vremena uzimanja BDZ.
Nedostaci BDZ-a doveli su do potrage za alternativnim trankvilizatorima, a stvaranje novih lijekova iz ove skupine praktički je prestalo (20 godina u našoj zemlji nije registriran niti jedan novi predstavnik ove skupine lijekova). Istraživanja Eisona (1989.), Feighnera i sur. (1989.) pokazali su da tzv. selektivni serotoninski anksiolitici (selektivni agonisti 5-HT1A receptora - buspiron, gepiron i ipsapiron) također mogu izazvati pozitivan učinak u liječenju anksioznosti. U tu svrhu najdetaljnije je proučen lijek buspiron. Iako su kontrolirane studije utvrdile približno jednaku učinkovitost buspirona i BDS-a u GAD-u, kliničko iskustvo s buspironom nije u potpunosti opravdalo nade koje se polažu u ovaj lijek zbog neučinkovitosti kod značajnog udjela pacijenata. Osim toga, u usporedbi s BDZ-om, pokazalo se da je učinak buspirona pretjerano odgođen, razvijajući se tek nakon mjesec dana terapije i dulje. Istodobno je utvrđeno da su, u usporedbi s BDZ-om, nuspojave tijekom terapije buspironom mnogo manje izražene.
Od trankvilizatora drugačije kemijske strukture, u specijalnoj literaturi se govori i o antihistaminicima s anksiolitičkim učinkom (H1-blokatori). Tako se u liječenju hidroksizinom terapijski učinak opaža u 60-85% bolesnika s GAD-om. Značajke hidroksizina uključuju brzi početak djelovanja, usporediv s djelovanjem benzodiazepina, produljenje trajanja sna i REM faze, smanjenje razine stresa i povezane anksioznosti. Ograničenja uporabe hidroksizina uglavnom su posljedica njegovog relativno niskog anksiolitičkog potencijala.
Posljednjih godina antidepresivi (AD) postaju sve popularniji. Raznolikost njihovih kliničkih učinaka, uključujući timoanaleptičke, anksiolitičke, antifobne, sedativne, psihostimulativne, vegetostabilizacijske i antikolinergičke učinke, uvjetuje širok raspon primjene ovih lijekova u psihičkim poremećajima. Dokazano je da su novi lijekovi iz skupine SSRI, SNRI, SNRI* vrlo učinkoviti ne samo kod različitih depresija, već i kod PR-a, agorafobije (AF), GAD-a, SF-a i opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OCD). Za razliku od BDZ-a, stručnjaci ne sumnjaju da se AD (osobito serotonergički), ako su učinkoviti, mogu koristiti kao dugotrajna terapija održavanja.
Većina istraživača se slaže da u slučaju anksioznosti AD utječe uglavnom na idejne manifestacije, dok BDZ svojim djelovanjem pokriva i idejnu i somatsku anksioznost. Jedan od značajnih nedostataka AD terapije je odgođeni učinak, što rezultira pojavom terapeutsko djelovanje treba čekati 2-3 tjedna.
Iako indikacije za AD uključuju širok raspon nepsihotičnih poremećaja, njihova učinkovitost u različitim stanjima može varirati. Dakle, prema nekim istraživačima, kod tipičnog GAD-a uporaba AD-a ne može imati vodeću ulogu i mogućnosti njihove uporabe su ograničene. Naprotiv, u mješovitim anksiozno-depresivnim stanjima, za koja je u ICD-10 dodijeljena posebna rubrika, njihova terapijska vrijednost značajno raste. Prema autoru, što su tjeskobni i melankolični afekti tješnje spojeni, to više specifična gravitacija cirkadijalno-vitalnog radikala, bolji učinak se može očekivati ​​od primjene imipramina i drugih tricikličkih AD.
O mogućnosti primjene neuroleptika (antipsihotika) u PPR raspravlja se u specijalnoj literaturi. S jedne strane, može se reći da se u praksi neuroleptici često propisuju za neurotične poremećaje, na primjer, za TFR. O tome svjedoče podaci farmakoekonomske studije koju su proveli Bandelow B. i sur. (1995), koji je pokazao da su pacijentima s PR-om i agorafobijom antipsihotici propisani u 23% slučajeva. Kao primjer, flupentiksol se koristi za liječenje GAD-a u Ujedinjenom Kraljevstvu, a sulpirid se široko koristi u većini europskih zemalja. S druge strane, rašireno je mišljenje o neprikladnosti primjene neuroleptika u TFR-u zbog njihove visoke bihevioralne toksičnosti. U nizu suvremenih smjernica lijekovi ove skupine ne spominju se među sredstvima za liječenje PPR-a.
Studije o upotrebi antipsihotika (flupentiksol, klorprotiksen, sulpirid, levomepromazin, trifluoperazin) u PPR-u su malobrojne. Postoje posebni podaci o primjeni malih doza ove skupine lijekova za GAD rezistentan na druge lijekove; pritom naglašavajući rizik od razvoja ekstrapiramidnih i endokrini poremećaji prateći njihovu dugotrajnu upotrebu.
Neki autori smatraju da je svrsishodno koristiti blokatore dopamina visokog potencijala: haloperidol, risperidon kod OCD rezistentnog na terapiju SSRI. Istodobno, neki autori navode da antipsihotici poput klozapina i olanzapina pogoršavaju tijek OKP-a. Međutim, Weiss i sur. (1999) u otvorenoj studiji otkrili su da je olanzapin učinkovit kod OCD-a otpornog na SSRI kao dodatna terapija.
Kvetiapin zauzima posebno mjesto među antipsihoticima 2. generacije zbog osebujnog mehanizma interakcije receptora: visokog afiniteta za H1 i 5-HT2 receptore i umjerenog afiniteta za D2 receptore. U literaturi se govori o određenoj sličnosti kvetiapina s AD - inhibitorima ponovne pohrane serotonina, koji je već pronašao svoju primjenu u liječenju anksioznosti i depresije u kontekstu bipolarnog poremećaja. Postoji razlog za vjerovanje da bi kvetiapin mogao biti obećavajući lijek za liječenje stanja iz kruga "male" psihijatrije, koja pokriva površne afektivne, anksiozno-fobične i somatske poremećaje. Tome pogoduju, s jedne strane, trankvilizirajuća svojstva prisutna u spektru terapijskog djelovanja kvetiapina, a s druge strane povoljan profil nuspojava s minimalnim nepoželjnim somatotropnim učinkom. Čini se da posljednja okolnost nije ništa manje važna budući da bolesnici s nepsihotičnim poremećajima u većini su slučajeva preosjetljivi na štetne učinke psihotropnih lijekova.
Vrsta istraživanja: otvoreno prirodoslovno.
Cilj studije bio je optimizirati liječenje nepsihotičnih poremećaja kvetiapinom.
Rad je proveden u Zavodu za graničnu psihijatriju Državnog znanstvenog centra za socijalnu i forenzičku psihijatriju. Serbskog na temelju kliničkog odjela PKB-12 u Moskvi.
Kriteriji uključivanja:
1. Dijagnoza iz rubrike "neurotski poremećaji" ili "afektivni poremećaji" ICD-10.
2. Uključeni su pacijenti koji su završili najmanje 1 ciklus odgovarajuće farmakoterapije i nisu odgovorili na ovu terapiju.
3. Bodovi rejtinga na Hamiltonovoj ljestvici anksioznosti - najmanje 20 u trenutku uključivanja u istraživanje.
4. Muškarci i žene od 18-60 godina.
5. Informirani pristanak za sudjelovanje u studiji.
Kriteriji isključenja:
1. Shizofrenija, organska bolest središnjeg živčanog sustava, ovisnost o drogama, alkoholizam.
2. Trudnoća ili dojenje.
3. Klinički izražene somatske bolesti ili odstupanja laboratorijskih parametara.
Stanje pacijenata procijenjeno je tjedno pomoću ljestvice generalnog kliničkog dojma (CVI), koja uključuje 2 subskale (težina stanja i opće poboljšanje).
U ispitivanom uzorku, u cjelini, nešto su prevladavale žene, prosječna dob pacijenata u vrijeme istraživanja bila je 37,6 godina. Uzorak su činili hospitalizirani i izvanbolnički bolesnici čije je stanje u trenutku uključivanja u istraživanje odgovaralo sljedećim dijagnozama (prema MKB-10): AF (9 slučajeva), GAD (15 slučajeva), Depr. (9 slučajeva), SR (11 slučajeva), OCD (11 slučajeva). Distribucija bolesnika prema spolu i dobi prikazana je u tablici 1.
Treba napomenuti da stanje pacijenata nije bilo ograničeno na karakteristike jednog poremećaja, dijagnoza je zapravo odražavala samo vodeći kompleks simptoma. Uz potonje, otkriveni su komorbidni psihopatološki simptomi. Ozbiljnost komorbidnih poremećaja nije dopuštala da ih se smatra potpunim psihopatološkim formacijama (sindromima), ali je u određenoj mjeri komplicirala kliničku sliku, što je dalo razlog da ih se uzme u obzir pri karakterizaciji materijala. Distribucija bolesnika prema komorbidnim poremećajima prikazana je u tablici 2.
Kao što se može vidjeti iz tablice 2, najčešća komorbidna simptomatologija bila je anksioznost uočena kod AF i SR u 100%, kod depresije u 77,8%, te kod OCD-a u 81,8% bolesnika. Ovdje nije riječ o anksioznosti iščekivanja povezanoj s izbjegavanjem fobične situacije, primjerice kod AF-a, koja je sastavni dio ovog poremećaja. Takve manifestacije anksioznosti kao što su neodređena anksioznost, nemogućnost opuštanja, osjećaj stalne napetosti smatrane su komorbidnim - fenomenološki sličnim generaliziranoj anksioznosti. Somatizirani komorbidni simptomi uključivali su povremenu senestalgiju, simptome konverzije i autonomnu disfunkciju. Depresivni simptomi zabilježeni su u prisutnosti, uz smanjenje raspoloženja i impulsa, epizodno manifestirane anhedonije. Komorbidni opsesivni simptomi manifestirali su se zasebnim fobijama nestabilnog kontrasta, nametljivim sjećanjima i sumnjama.
Distribucija dosadašnjih terapijskih mogućnosti prikazana je u tablici 3. Od trankvilizatora korišten je alprozolam (0,75-3 mg) - 4 obs., diazepam (10-20 mg) - 5 obs., klonazepam (1-3 mg) - 3 obs., fenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Od AD, venlafaksin (75-225 mg) - 7 slučajeva, duloksetin (60 mg) - 3 slučaja, mirtazapin (30 mg) - 8 slučajeva, paroksetin (20-60 mg) - 8 slučajeva, citalopram (10 slučajeva) -20 mg) - 11 obs., escitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Tipične antipsihotike predstavljali su sljedeći lijekovi: haloperidol (1-10 mg) - 3 slučaja, tioridazin (20-40 mg) - 2 slučaja, trifluoperazin (5-10 mg) - 2 slučaja, sulpirid (100-400 mg) - 4 obs. Od atipičnih antipsihotika, amisulprid (50-300 mg) - 2 opažanja, klozapin (25-100 mg) - 3 zapažanja, olanzapin (5-10 mg) - 2 zapažanja, risperidon (1 mg) - 1 zapažanja.
Nakon odabira bolesnika i njihovog uključivanja u studiju, aktualnoj je farmakoterapiji dodan kvetiapin u dozi od 25-300 mg tijekom 1,5 mjeseca. U slučajevima kada je u prethodnom režimu liječenja korišten neuroleptik, zamijenjen je kvetiapinom. Doza se određuje pojedinačno ovisno o stanju bolesnika i uzimajući u obzir podnošljivost lijeka.
U početku je bilo uključeno 55 pacijenata. Tijekom studije, 2 pacijenta (s AF i OCD) su odbila nastaviti uzimati lijek bez objašnjenja, 3 pacijenta (2 sa SR, 1 s DR) su bila isključena zbog eskalacije doza benzodiazepinskih trankvilizatora koje su primili. Puni ciklus terapije proveden je kod 50 pacijenata koji su uključeni u analizu rezultata.
rezultate
Nakon dodavanja kvetiapina u većini slučajeva stanje bolesnika se postupno poboljšavalo. Ako je u vrijeme imenovanja kvetiapina stanje 11 bolesnika (22%) prema SHOKV (tablica 4) ocijenjeno kao umjereno, 39 bolesnika (78%) - kao teško, tada je do kraja terapije ozbiljno stanje registrirana je samo u 3 (6%), a umjerena - u 18 bolesnika (36%) cijele skupine. U većine - 31 bolesnika (62%) - stanje je ocijenjeno u rasponu od blagog do normalnog.
Kako se doza lijeka povećavala ovisno o težini stanja, ali uzimajući u obzir individualnu toleranciju, nakon tjedan dana kod većine budućih respondenata došlo je do smanjenja emocionalne napetosti, intenziteta anksioznosti, straha i izraženosti patoloških tjelesnih poremećaja. senzacije. Osobito zamjetne pozitivne promjene u stanju bolesnika češće su se javljale nakon 3. tjedna terapije kvetiapinom. Prosječna doza kvetiapina na kraju terapije bila je 136,1 mg/dan. (Tablica 5). Istodobno se pokazalo da se doze značajno razlikuju u bolesnika s različitim poremećajima. Najveće doze uzimali su bolesnici s OKP-om (286,4 mg/dan), a najniže doze uzimali su bolesnici sa somatizacijskim poremećajem (38,9 mg/dan) i GAD-om (64,3 mg/dan). Bolesnici s agorafobijom i depresijom zauzeli su međupoložaj u tom pogledu.
Tablica 6. pokazuje da je u više od polovice (29 bolesnika - 58%) terapija s dodatkom kvetiapina dovela do pozitivnih rezultata (vrlo veliko poboljšanje, odnosno remisija i izrazito poboljšanje), a samo u 11 bolesnika (22%) pozitivne promjene bile su. nisu zabilježeni, au 10 (20%) bili su klinički beznačajni. S obzirom na otpornost na prethodnu terapiju, postizanje remisije u 9 (18%) bolesnika čini se značajnim. Usporedbom rezultata po skupinama pokazalo se da je terapijski odgovor neravnomjerno raspoređen. Općenito, najbolje rezultate imali su bolesnici s GAD-om (80% ispitanika), dok su najotporniji na terapiju bili bolesnici s OCD-om (36,6% ispitanika). U ostalim skupinama rezultati su približno isti (55,5% ispitanika).
Postavljajući pitanje o razlozima uspjeha kombinirane terapije s dodatkom kvetiapina kod naizgled tako heterogenih psihopatoloških tvorevina, ističem sljedeće. Proučavane slučajeve karakterizirao je visok "križni" komorbiditet, kada je određeno stanje uključivalo pojedinačne znakove drugih poremećaja zastupljenih u ovom uzorku spektra. Dakle, prisutnost komorbiditeta u određenom je smislu objedinila kliničku sliku u bolesnika proučavanog uzorka. Prijeđemo li s formalne statističke procjene, a to je dijagnoza prema MKB-10, na suštinski psihopatološku, onda je prirodno pretpostaviti da postoje znakovi u stanju bolesnika koji bi bili zajednički svim proučavanim slučajevima i koji bi vjerojatno mogao biti meta za terapiju kvetiapinom. Analiza kliničkog materijala omogućila je utvrđivanje da je takav čest simptom patološka anksioznost, anksioznost, opažena kod svih ispitivanih pacijenata. Anksioznost je varirala od pretežno idejne kod OKP-a do somato-vegetativne kod SR, a bila je najosjetljivija na terapiju kvetiapinom. U slučajevima gdje je dodavanje kvetiapina dovelo do stvaranja remisije, uspjeh je postignut upravo zahvaljujući anti-anksioznom učinku lijeka. Samoizvještaji pacijenata također su karakterizirani naglaskom na smirivanju, smanjenju bezrazložne tjeskobe i preplavljenosti bolnim slutnjama.
Stoga kvetiapin omogućuje optimizaciju terapije kompleksa psihopatoloških simptoma otpornih na tradicionalno liječenje iz niza nepsihotičnih poremećaja, uključujući tešku anksioznost, te se može koristiti u kombiniranoj farmakoterapiji.

Književnost
1. Avedisova A. S. O pitanju ovisnosti o benzodiazepinima.
Psihijatrija i psihofarmakologija. 1999; jedan
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. Klinički vodič: modeli dijagnostike i liječenja psihičkih poremećaja i poremećaja ponašanja. Moskva, 2000.; 104-5 (prikaz, ostalo).
3. Mosolov S.N. Osnove psihofarmakoterapije. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Klinička primjena moderni antidepresivi. SPb., 1995; 565 str.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Klinički učinci benzodiazepinskih trankvilizatora u psihijatriji i Generalna medicina. Moskva: Medijska sfera, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott i H.-U. Wittchen Smjernice utemeljene na dokazima za farmakološko liječenje anksioznih poremećaja: preporuke iz Britanski Udruga za psihofarmakologiju J Psychopharmacol, 1. studenog 2005.; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001.), Pregled različitih farmakoterapija za postizanje remisije kod generaliziranog anksioznog poremećaja. J Clin Psychiatry 62 (dodatak 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Procjena učinkovitosti liječenja paničnog poremećaja i agorafobije. I. Metodološki problemi. Int Clin Psychopharmacol. 1995. lipnja;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Rani početak odgovora na liječenje doksepinom. J Clin Psychiatry. 1979. lipnja;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Utjecaj psihijatrijskog komorbiditeta na oporavak i ponovnu pojavu generaliziranog anksioznog poremećaja, socijalne fobije i paničnog poremećaja: 12-godišnja prospektivna studija J Psychiatry 162:6, lipanj 2005. 1181
11. Deakin JFW. Uloga serotonina u depresiji i anksioznosti. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Prethodna uporaba benzodiazepina i odgovor na buspiron u liječenju generaliziranog anksioznog poremećaja. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Nova generacija serotonergičkih anksiolitika: moguće kliničke uloge.
Psihopatologija. 1989; 22 Suppl 1:13-20. pregled.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998., Antipsihotici za nepsihotične pacijente: procjena omjera koristi/rizika kod generaliziranog anksioznog poremećaja, Journal of Psychopharmacology, sv. 12, br. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analiza pojedinačnih simptoma kod generalizirane anksioznosti - skupna, višestruka, dvostruko slijepa procjena buspirona. neuropsihobiologije. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Dodavanje haloperidola kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja otpornog na fluvoksamin. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija na pacijentima sa i bez tikova. Arh. Gen. Psihijatrija 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapinom izazvan opsesivno-kompulzivni poremećaj. Am. J Psychiatry 156(5):799-800.
18. Nagy A: Dugotrajno liječenje benzodiazepinima: teorijski, ideološki i praktični aspekti. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalizirani anksiozni poremećaj: dijagnoza, liječenje i odnos s drugim anksioznim poremećajima. - Martin Dunitz, London, 1998., 97 str.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalizirani anksiozni poremećaj. Martin Dunitz doo, 2002. (enciklopedijska natuknica).
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidon augmentation of
inhibitori ponovne pohrane serotonina u opsesivno-kompulzivnim i srodnim poremećajima. J Clin Psychiatry 58(3):119-122.
22. Tiller JW. Nova i novija sredstva protiv anksioznosti. Med J Aust. 1989. 4-18 prosinca; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Dodatak olanzapina u opsesivno-kompulzivnom poremećaju otpornom na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina: otvorena serija slučajeva. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. i Lehman, E.: Nuspojave niskih doza neuroleptika i njihov utjecaj na klinički učinak kod generaliziranog anksioznog poremećaja. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry 1997:21:601-609.

Unatoč suvremenom napretku u liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP), nije uvijek moguće postići očekivani učinak. Ovdje je pregled ažuriranih Praktičnih smjernica Američke psihijatrijske udruge (APA, 2013.) za liječenje pacijenata s opsesivno kompulzivnim poremećajem, koji predstavlja nove podatke koji su se pojavili nakon objavljivanja prethodnih smjernica (2007.). Autori ažuriranih preporuka L.M. Koran i H. Blair Simpson saželi su terapijske pristupe OKP-u, uključujući farmakološka sredstva, psihoterapijske intervencije i njihove kombinacije.

Preporuke prethodnog vodiča su još uvijek točne i ažurne. Međutim, neke od njih sada su potkrijepljene jačim dokazima, a postoje i intervencije za koje je dostupno više podataka u vezi s terapeutskim odgovorom. Osim toga, razvijeno je nekoliko ljestvica ocjenjivanja, a preliminarne studije ukazuju na učinkovitost novih komplementarnih tretmana i novih oblika skrbi za pacijente. Ažurirane preporuke usmjerene su na podatke iz kontroliranih ispitivanja, sustavnih pregleda i meta-analiza. Također su uzete u obzir serije prijavljenih slučajeva ili nekontrolirana opažanja. Detaljno su revidirani samo oni dijelovi priručnika iz 2007. za koje su dostupne nove informacije. Fokus ažuriranih smjernica bio je liječenje OKP-a u odraslih, problemi liječenja ovu bolest kod djece i adolescenata autori se nisu dotakli.

Provedeno je sustavno pretraživanje literature u bazama podataka Cochrane i MedLine (PubMed) za randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT), meta-analize i druge članke objavljene nakon prosinca 2004., korištenjem riječi za pretraživanje povezanih s OCD-om. 958 materijala identificirano je i neovisno evaluirano od strane dva istraživača, a 236 publikacija odabrano je za daljnju obradu i izradu prikaza.

Procjena simptoma bolesnika

Promjena definicije OKP-a u DSM-5 (APA, 2013.) nije utjecala na preporuke liječenja smjernica iz 2007. Promjene su napravljene u sljedećim kriterijima:

Kriterij A:

• riječ "impuls" je promijenjena u "nagon" kako bi se razlikovali simptomi OCD-a i poremećaji kontrole impulsa;
• riječ “neprikladno” zamijenjena je s “nepoželjno”, čime će se izbjeći kulturološke razlike vezane uz riječ “neprikladno” (neadekvatno);
• zamjena pojmova odražava činjenicu da neki pacijenti možda neće doživjeti značajnu tjeskobu i uznemirenost kao reakciju na svoje opsesije;
• opsesije se više ne definiraju kao "pretjerana zabrinutost oko svakodnevnih životnih problema";
• više nije potrebna potvrda da su opsesije proizvod uma (mašte) osobe.

Kriterij B:

• otkazuje se potreba za kritičkim stavom prema vlastitom stanju u nekim vremenskim razdobljima tijekom bolesti;
• DSM-5 uključuje specifične kriterije za kliničare kako bi zabilježili stupanj do kojeg je pacijent trenutno kritičan.

Uz ove promjene u dijagnostičkim kriterijima OKP-a, dodana je posebna dijagnostička kategorija - okupljanje, ako nije manifestacija opsjednutosti OKP-om.

Ljestvice ocjenjivanja

Smjernice iz 2007. preporučuju da kliničari pacijentima ponude upitnike i ljestvice koje sami popune kako bi povećali svoju sposobnost samopromatranja i identificiranja čimbenika koji pogoršavaju ili ublažavaju simptome. Trenutno su dostupna dva nova upitnika. Floridski popis opsesija i kompulzija je popis simptoma (20 stavki) za težinu (5 stavki) (Storch et al., 2007). Ova tehnika, korišten u 113 pacijenata, pokazao je visoku dosljednost i korelacije s Yale-Brownovom kliničkom ljestvicom ocjenjivanja opsesija i kompulzija (Y-BOCS). Validirani upitnik od 18 stavki za kvantificiranje distresa povezanog sa šest vrsta simptoma OKP-a (Revidirani instrument za otkrivanje opsesija i kompulzija - OCIR) prikladan je za korištenje u kliničkoj praksi i istraživanju (Huppert et al., 2007.). Ova se ljestvica usredotočuje na tri stavke svake podvrste opsesija ili kompulzija: pranje ruku, provjeravanje, naređivanje, nametljive misli, okupljanje i neutralizacija.

Iako je izvorni Y-BOCS i dalje važeći instrument, nedavno je revidiran (Storch et al., 2010.). U novoj verziji raspon bodova je proširen s pet (0-4) na šest (0-5) bodova, uklonjena je točka otpora opsesijama. Rezultati ozbiljnosti su revidirani kako bi se integrirale stavke ponašanja izbjegavanja. Rezultati na ljestvici ozbiljnosti za popis simptoma također su modificirani kako bi odražavali činjenicu da neki simptomi OKP-a nisu zabrinjavajući.

Osim toga, razvijena je ljestvica za procjenu ozbiljnosti simptoma traženja hrane. Revidirana ljestvica istraživanja gomilanja (SI-R) može razlikovati društveno karakteristično traženje hrane od starijih ljudi sa širokim rasponom ponašanja gomilanja (Frost i sur., 2004.). SI-R ljestvica pomaže u prepoznavanju poteškoća s odlaganjem predmeta, pretjeranim neredom i nabavom.

Upitnik ljestvice za ocjenu lakog traženja hrane (HRS-SR) sastoji se od pet stavki za procjenu poteškoća s odlaganjem predmeta, zbunjenosti, uznemirenosti i poremećaja funkcioniranja na ljestvici od 0 (nema poteškoća/nema simptoma) do 8 bodova (pretjerane poteškoće/pretjerano ozbiljnosti) (Tolin i sur., 2008.).

Smjernice napominju da većina bolesnika s OCD-om ima ozbiljno ugroženu kvalitetu života. Nove studije potvrđuju odnos između simptomatskih i funkcionalnih ishoda, recidiva i invaliditeta (Hollander i sur., 2010.; Moritz i sur., 2005.; Koran i sur., 2010.).

Značajke liječenja

Bolesnike treba zbrinjavati pod minimalno restriktivnim uvjetima koji su sigurni i dopuštaju učinkovito liječenje. Moguće indikacije za bolničko liječenje definirane su u nastavku.

Dva nekontrolirana ispitivanja pružaju dokaze o potencijalnoj dobrobiti bolničkog liječenja pacijenata s teškim OKP-om i povezanim komplikacijama koji ne reagiraju na manje intenzivne intervencije. U jednoj studiji promatrani su pacijenti (n = 52) s teškim kroničnim i rezistentnim OCD-om s Y-BOCS rezultatom ≥ 30 koji nisu adekvatno odgovorili na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) uz dodatak kognitivno-bihevioralne terapije (KBT). bolnica (prosječno 4,5 mjeseca). U pozadini kontinuiranog uzimanja lijekova, pacijenti su primili intenzivnu CBT (prevencija izloženosti i odgovora, kognitivno restrukturiranje). Klinički značajno smanjenje Y-BOCS rezultata zabilježeno je do 12. tjedna (za 14% u prosjeku) i 24. tjedna (za 31% u prosjeku) (Boschen i sur., 2008.). U drugoj studiji, 23 adolescenata s rezistentnim OKP-om, većina s komorbidnim poremećajima, praćena su u bolničkom okruženju. Nakon 4-21 tjedna intenzivnog CBT-a (prevencija izloženosti i odgovora) s potpornim i medicinskim tretmanom (pojedinosti nisu prijavljeni), 70% pacijenata ispunilo je kriterije za klinički značajno poboljšanje, prosječni rezultat na dječjem Y-BOCS-u smanjio se za 40% (Bjorgvinsson i sur., 2008.).

Za skupljanje ili kod pacijenata sa simptomima OKP-a (u početnoj fazi terapije) koji ne žele ići u kliniku, može biti potrebno kućno liječenje. U maloj studiji, 28 pacijenata je nasumično raspoređeno na 14 sesija CBT-a (profilaksa izloženosti i odgovora) ambulantno ili kod kuće; značajne razlike rezultati liječenja su izostali do 3. i 6. mjeseca praćenja (Rowa i sur., 2007.).

Važnost poboljšanja pridržavanja propisanog liječenja potkrijepljena je podacima iz malog ispitivanja (n = 30), koji je otkrio da je terapeutovo održavanje potrebe pacijenta za CBT posjetima (15 sesija, izloženost i prevencija odgovora) značajan prediktor stupanj smanjenja u rezultatima težine simptoma Y-BOCS, procijenjen od strane neovisnih istraživača (Simpson i sur., 2011.). Pridržavanje liječenja također je predvidjelo smanjenje ozbiljnosti simptoma OKP-a do 6. mjeseca praćenja (Simpson i sur., 2012.).

Liječenje akutne faze

U ispitivanjima liječenja OKP-a, odgovor na terapiju obično se definira kao ≥ 25-35% smanjenje Y-BOCS rezultata od 1 (jako poboljšanje) ili 2 (veliko poboljšanje) na rezultatu Global Clinical Impression to Measure Improvement (CGI) .-ja). Sljedeće kratice koriste se u smjernicama za označavanje terapijskog odgovora: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35%, i CGI-I - 1, 2.

Izbor modaliteta inicijalne terapije

Smjernice preporučuju KBT, SSRI ili klomipramin kao prvu liniju liječenja OKP-a. Odabir modaliteta terapije ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući prirodu i težinu bolesnikovih simptoma, prirodu svih komorbidnih psihijatrijskih i medicinskih stanja i njihovo liječenje, dostupnost KBT-a, pacijentovu prošlu terapiju, trenutne lijekove i pacijentove preferencije .

Slične preporuke liječenja u drugim smjernicama i pregledima potkrijepljene su obiljem dokaza. Skupina od 30 stručnjaka iz Svjetske federacije društava za biološku psihijatriju zaključila je da su SSRI, klomipramin i KBT, sami ili u kombinaciji, prva linija liječenja OKP-a (Bandelow et al., 2008.). Meta-analiza studija liječenja OKP-a objavljenih od 1980. do 2009. daje pregled prednosti i nedostataka korištenih terapija (Marazziti i Consoli, 2010.).

U bolesnika s nezadovoljavajućim odgovorom na monoterapiju treba razmotriti kombiniranu terapiju. U suđenju Foa et al. (2005) pružaju dodatne podatke koji podupiru učinkovitost kombiniranog liječenja u određenim skupinama pacijenata. U ovoj slijepoj studiji, 122 pacijenta s OKP-om nasumično su raspoređena da primaju CBT (profilaksa izloženosti i odgovora), klomipramin, kombinaciju ili placebo tijekom 12 tjedana. Stopa terapijskog odgovora i postizanja remisije bila je veća u skupinama koje su primale kombinirano liječenje, a ne samo klomipramin ili placebo. Osim toga, klomipramin je bio bolji od placeba (Simpson i sur., 2006.).

Izbor liječenja

Svi SSRI-ovi jednako su učinkoviti u liječenju OKP-a, čak i citalopram i escitalopram, koji nisu indikacije za OKP koje je odobrila FDA. Na temelju dostupnih podataka utvrđeno je da se veći terapijski odgovor i veće smanjenje simptoma može postići primjenom doza SSRI-a iznad maksimalnih preporučenih od strane proizvođača. Za citalopram, smjernice pokazuju ciljnu dozu od 40-60 mg/dan, s uobičajenim maksimumom od 80 mg/dan, a ponekad propisanim maksimumom od 120 mg/dan. Iako nedavne studije pružaju neke dodatne dokaze o učinkovitosti i podnošljivosti visokih doza citaloprama i escitaloprama, nakon toga je uslijedilo upozorenje FDA o mogućem klinički značajnom produljenju QT intervala: "Citalopram se ne smije davati u dozama većim od 40 mg/dan" (FDA, 2011.).

Studije visokih doza citaloprama, uključujući velike, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane i dvije otvorene studije, pokazale su skromnu snagu u bolesnika s OKP-om liječenih različitim SSRI (Pampaloni i sur., 2010.).

U dvostruko slijepom RCT-u, Stein i sur. (2007.) tijekom 24 tjedna bolesnici su podijeljeni u skupine escitaloprama 10 mg/dan (n = 116) ili 20 mg/dan (n = 116), placeba (n = 115) ili aktivne usporedbe - paroksetina u dozi od 40 mg/dan (n = 119). Zajedno s paroksetinom, obje doze citaloprama bile su superiornije u odnosu na placebo u 12. tjednu (ukupna srednja razlika između Y-BOCS rezultata u odnosu na placebo bila je -1,97, -3,21 i -2,47). Razlike u odnosu na placebo kod escitaloprama u dozi od 20 mg / dan pojavile su se ranije - do 6. tjedna, a ne do 16. tjedna, kao kod doze od 10 mg / dan. Pokazatelji drugih metoda procjene rezultata liječenja pokazali su da se poboljšanje nastavilo održavati do 24. tjedna.

U otvorenom ispitivanju tijekom 16 tjedana, 27 pacijenata je randomizirano da primaju 20 ili 30 mg/dan escitaloprama (Dougherty et al., 2009). U skupini koja je uzimala lijek od 30 mg/dan, došlo je do značajno većeg smanjenja Y-BOCS rezultata (55 naspram 37%).

Sedam od 11 pacijenata koji su završili ispitivanje u skupini koja je primala escitalopram 30 mg/dan (64%) imalo je potpuni odgovor (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I 1, 2) u usporedbi s 4 od 11 pacijenata (36%) koji su uzimali 20 mg/dan. Visoke doze lijeka dobro su se podnosile.

U drugoj otvorenoj studiji koja je trajala 16 tjedana, 64 bolesnika bez odgovora (Y-BOCS ≥ 25%) nakon četiri tjedna escitaloprama (1. tjedan -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Pri odabiru SSRI važno je uzeti u obzir pojedinačne nuspojave i njihovu prihvatljivost za bolesnika (Maina i sur., 2004.).

Nažalost, većina pacijenata s OKP-om ne pokazuje značajno poboljšanje do 4-6 tjedna liječenja SSRI-om. Takvim bolesnicima treba savjetovati da lijek uzimaju 10-12 tjedana. Godine 2008. fluvoksamin s produljenim oslobađanjem postao je dostupan u SAD-u.

U velikom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom ispitivanju (n = 253, trajanje 12 tjedana) s fluvoksaminom s produljenim oslobađanjem, poboljšanje je bilo ranije (do 2. tjedna), a podnošljivost nije bila lošija nego u ispitivanjima učinka fluvoksamina s brzim oslobađanjem ( Hollander i sur., 2003). Ova je studija bila temelj za odobrenje lijeka od strane FDA.

Proučavana je mogućnost ubrzanja početka terapijskog odgovora u liječenju OKP-a primjenom kombinacije SSRI-a i drugih lijekova. Pokušaji primjene gabapentina ili klonazepama sa SSRI-ima bili su neuspješni (Onder i sur., 2008.; Crockett i sur., 2004.). U pokusima dodavanja mirtazapina citalopramu dobiveni su proturječni podaci (Pallanti i sur., 2004.).

Nuspojave

Smjernice iz 2007. detaljno su raspravljale o uobičajenim nuspojavama SSRI-a i klomipramina, kao i antipsihotika prve i druge generacije. Identificirani su novi podaci o mogućim nuspojavama kvetiapina i citaloprama u liječenju OKP-a.

U 2011. zabilježene su aritmije predoziranja kvetiapinom kod pacijenata koji su uzimali ovaj lijek istodobno s drugim lijekovima, što je FDA zahtijevala od proizvođača da navede u uputama.

Pojedinci s OCD-om nemaju veći rizik od nuspojava zbog kardiovaskularnih komplikacija (Glassman i Bigger, 2001.; Titier i sur., 2005.).

Psihoterapija

Od dostupnih psihosocijalnih tretmana, smjernice preporučuju KBT, koji se prvenstveno temelji na bihevioralnim tehnikama kao što su izlaganje i prevencija odgovora i ima najveću bazu dokaza za učinkovitost (manje dokaza podupire kognitivne tehnike). Nedavno objavljene studije podupiru ove preporuke (Rosa-Alcazar i sur., 2008.; Jaurrieta i sur., 2008.; Whittal i sur., 2010.).

Što se tiče drugih intervencija za OKP, pregled Sarrisa i sur. (2012) izvijestili su o nedostatku učinkovitosti gospine trave, omega-3 masnih kiselina, akupresure i nekih pozitivnih učinaka terapije svjesnosti, no većina pregledanih studija imala je ozbiljne metodološke nedostatke.

CBT je učinkovit iu individualnom iu grupnom formatu. Nedavna meta-analiza 13 studija pokazala je prilično snažan učinak oba oblika KBT-a tijekom 7 do 16 tjedana (Jonsson i Hougaard, 2009.).

Uz već navedene metode kombiniranja KBT-a s lijekovima, dokazano je povećanje učinkovitosti KBT-a primjenom motivacijskih intervjua (Meyer i sur., 2010.).

Daljnje strategije liječenja

Mogućnosti daljnjeg liječenja u bolesnika koji ne reagiraju na početna terapija uključuju: KBT, SSRI, povećanje doze SSRI, prelazak na drugi SSRI ili klomipramin i razne dodatne strategije.

Slijede podaci iz nedavnih studija koji su ojačali dokaze za strategije nadopune CBT liječenja (prevencija izloženosti i odgovora) nekim antipsihoticima druge generacije, D-amfetaminom, topiramatom ili ondansetronom. Osim toga, pozitivni rezultati dobiveni su kada je SSRI terapija dopunjena memantinom, celekoksibom, lamotriginom i pregabalinom, dok su negativni rezultati dobiveni glicinom i naltreksonom.

SSRI plus KBT

Prijavljeni su dokazi koji umjereno podupiru dodatak liječenja SSRI uz CBT (profilaksa izloženosti) kod pacijenata s neadekvatnim ili nepotpunim terapijskim odgovorom na liječenje samo ovom skupinom lijekova. U pokusu Simpsona i sur. (2008.) 108 pacijenata s određenom dobrobiti od SSRI-a randomizirano je na 17 tjednih sesija KBT-a (n=54) ili treninga upravljanja stresom (n=54).

U CBT skupini rezultati Y-BOCS bili su značajno niži (14,2 ± 6,6 u odnosu na 22,6 ± 6,3), a 74% pacijenata postiglo je terapijski odgovor (Y-BOCS ≥ 25%) u usporedbi s 22% u skupini za upravljanje stresom. U drugoj studiji, 100 pacijenata liječenih SSRI-ima tijekom 12 tjedana randomizirano je za primanje dodatnih 8 tjedana KBT-a (n = 40), risperidona (n = 40) ili placeba (n = 20). U CBT skupini, do 8. tjedna, Y-BOCS rezultati bili su niži, a stopa terapijskog odgovora bila je viša: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (risperidon), 15% (placebo). Drugo ispitivanje procijenilo je dodatak KBT-a kod 41 pacijenta s djelomičnim odgovorom na odgovarajući pokušaj uzimanja SSRI-a. Pacijenti su nasumično raspoređeni na 15 sesija KBT-a pod vodstvom terapeuta dva puta tjedno ili samovođene KBT (Tolin et al., 2007.). Do 6. mjeseca praćenja u analizi namjera liječenja, terapijski odgovor (neslijepa procjena, CGI-I - 1, 2) iznosio je 65 odnosno 25%.

SSRI plus antipsihotici

Nedavne studije o dodavanju antipsihotika druge generacije SSRI-ima upućuju na neke dvojbe o učinkovitosti kvetiapina, proturječne rezultate o dodatku risperidona i ukazuju na učinkovitost aripiprazola.

Smjernice iz 2007. pregledale su tri dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije s proturječnim rezultatima u preporučivanju uporabe kvetiapina. Koristan učinak dodatne strategije liječenja kvetiapinom u kasnijim studijama na osobama s otpornim OKP-om također je bio kontroverzan, što znači da bi kvetiapin mogao biti učinkovit samo u maloj podskupini bolesnika s otpornim OKP-om (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 2011.; Vulink i dr., 2009.).

Što se tiče risperidona, smjernice iz 2007. pregledale su studije koje su pružile umjerenu potporu za dodavanje ovog lijeka liječenju OKP-a. Naknadna ispitivanja pokazala su proturječne dokaze o učinkovitosti ove strategije (Maina i sur., 2008.; Selvi i sur., 2011.).

16-tjedna dvostruko slijepa studija pružila je dokaze koji podupiru upotrebu aripiprazola kao dodatnog liječenja OKP-a. Stoga je 38 bolesnika bez terapijskog odgovora (Y-BOCS ≥ 16 bodova) liječenih SSRI-ima nasumično raspoređeno u skupinu koja je primala aripiprazol (15 mg/dan) ili placebo (Muscatello i sur., 2011.). Terapijski odgovor u 7 od 18 bolesnika u skupini liječenoj aripiprazolom bio je Y-BOCS ≥ 25%, a u 4 - Y-BOCS ≥ 35%. U skupini koja je primala placebo nije bilo terapijskog odgovora. U otvorenom ispitivanju koje je trajalo 12 tjedana, 9 bolesnika s rezistentnim OKP-om dobilo je fleksibilnu dozu aripiprazola od 5 do 20 mg/dan (prosjek 11,2 ± 5,2 mg/dan). Od 8 osoba koje su završile praćenje, 2 su imale terapijski odgovor (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina i sur., 2009.). Slični rezultati dobiveni su u drugom otvorenom ispitivanju (Connor i sur., 2005.).

Pitanje podnošljivosti dodatne primjene antipsihotika u bolesnika s dugotrajno liječenje OKR. Kada se pacijentu nudi dugotrajna primjena antipsihotika, treba odvagnuti nisku vjerojatnost terapijskog odgovora u odnosu na rizik od nuspojava liječenja, posebice metaboličkog sindroma (Matsunaga i sur., 2009.).

SSRI plus stimulansi

Dva dvostruko slijepa unakrsna ispitivanja i nekoliko izvješća o slučajevima ukazali su na trenutačno smanjenje ozbiljnosti simptoma OKP-a kada su se davali stimulansi. Dakle, u 5-tjednom dvostruko slijepom RCT-u (n = 24), dekstroamfetamin (30 mg/dan) ili visoke doze kofeina (300 mg/dan) bili su učinkoviti kao dodatak u pacijenata s rezistentnim OKP-om (Koran et al. , 2009.). Terapijski odgovor (Y-BOCS ≥ 20%) do kraja 1. tjedna primijećen je kod 6 pacijenata u skupini koja je primala dekstroamfetamin i kod 7 pacijenata u skupini koja je primala kofein. Nakon toga, pacijentima je dodijeljena 4-tjedna slijepa faza ispitivanja. Do 5. tjedna liječenja, rezultati Y-BOCS-a smanjili su se za 48% za dekstroamfetamin i 55% za kofein, gdje je stopa terapijskog odgovora dosegla 33 odnosno 55%, au placebo skupini iznosila je 11%. Brz, snažan i trajan terapijski odgovor na liječenje ova dva lijeka prikazan je u drugim ispitivanjima.

SSRI plus modulatori glutamata

Nedavno su prikupljeni podaci koji ukazuju na moguću ulogu disregulacije ekscitatornog neurotransmitera glutamata u patofiziologiji OKP-a (Pittenger i sur., 2011.; Wu i sur., 2012.).

Otvorena studija pokazala je učinkovitost topiramata kao dodatnog liječenja. Ova je strategija umjereno potvrđena u dvostruko slijepim, placebom kontroliranim ispitivanjima, ali pacijenti možda neće dobro podnijeti visoke doze (Mowla i sur., 2010.; Berlin i sur., 2011.).

16-tjedno, dvostruko slijepo, placebo RCT (n = 40) ispitivalo je dodavanje lamotrigina (100 mg/dan, povećano tijekom 4 tjedna od 25 mg/dan). Do kraja ispitivanja, u skupini koja je primala lamotrigin, 10 pacijenata (50%) imalo je Y-BOCS ≥ 25%, a još 7 (35%) imalo je Y-BOCS ≥ 35% (Bruno i sur., 2012.). Dodavanje lamotrigina liječenju dobro se podnosilo, a sedacija je bila najčešće prijavljena nuspojava.

U malom otvorenom ispitivanju, memantin je mogao biti učinkovit kao dodatak, iako to nije potvrđeno u dvostruko slijepoj studiji (Aboujaoude et al., 2009). U drugom malom otvorenom ispitivanju (n = 10) koje je trajalo 8 tjedana uz dodatno liječenje pregabalinom (225-675 mg/dan), terapijski odgovor (Y-BOCS ≥ 35%) primijećen je u 8 pacijenata (Oulis et al. , 2011). Dvostruko slijepa ispitivanja ukazala su na moguću korist od dodavanja N-acetilcisteina liječenju (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Ostali lijekovi

U placebom kontroliranom unakrsnom ispitivanju u 10 bolesnika s otpornim OKP-om nije bilo koristi od dodavanja naltreksona liječenju (Amiaz i sur., 2008.). Dva mala opažanja pokazala su moguću korist dodatne terapije ondansetronom (SSRI) u dozi od< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес daljnje istraživanje(Sayyah i sur., 2011.).

Druge terapije

Korištenje drugih terapija kao pomoćne strategije treba razmotriti samo kada su ostale metode iscrpljene. Provedene su nove studije o ponavljanoj magnetskoj stimulaciji i dubokoj stimulaciji mozga, ali snaga dokaza za te tretmane i dalje je niska.

Ablacijska neurokirurgija se rijetko koristi u bolesnika s teškim i neizlječivim OKP-om.

Prekid aktivnog liječenja

Učinkovitost nastavka, a ne prekida terapije održavanja, prikazana je u dvostruko slijepom, placebom kontroliranom ispitivanju ukidanja escitaloprama (10 ili 20 mg/dan). U 24-tjednoj studiji (n = 320), broj sudionika s recidivima u skupini koja je primala escitalopram bio je značajno manji (23%) nego u skupini koja je primala placebo (52%) (Fineberg i sur., 2007.).

Nekontrolirane studije praćenja dosljedno su pokazale sposobnost KBT-a da odgodi ili ublaži recidive nakon prekida uzimanja SSRI-a.

Psihijatrijski čimbenici koji utječu na plan liječenja

Smjernice iz 2007. opisuju psihijatrijske čimbenike koji mogu utjecati na plan liječenja i ishode pacijenata. Dobiveni su novi podaci o okupljanju, tiku, komorbidnom posttraumatskom stresnom poremećaju, rekurentnom depresivnom poremećaju i socijalnoj fobiji.

Pojedinci s OCD-om kod kojih simptomi traženja hrane prevladavaju ili su jedina manifestacija poremećaja manje su uspješni s KBT-om i farmakoterapijom nego s drugim simptomima koji prevladavaju u kliničkoj slici. Opservacijske studije opisale su različite programe liječenja za traženje hrane, ali dokazi o učinkovitosti nisu uvjerljivi u nekoliko kontroliranih ispitivanja. Na primjer, u studiji Steketee et al. (2010.) 46 pacijenata u potrazi za hranom randomizirano je za 26 CBT sesija ili na listu čekanja kao kontrole; ishodi liječenja bili su bolji u kontrolnoj skupini.

Nedavna studija u Brazilu retrospektivno je procijenila terapijski odgovor u bolesnika s OKP-om i komorbidnim posttraumatskim stresnim poremećajem na liječenje grupnom KBT ili monoterapijom SSRI-om. Terapijski odgovor bio je bolji u skupini s PTSP-om bez komorbidnog OKP-a (Shavitt i sur., 2010.).

Vjerojatnije je da će se kronični motorički tikovi (u odsutnosti Touretteovog sindroma) poboljšati s fluvoksaminom nego s klomipraminom (Husted i sur., 2007.). U meta-analizi devet ispitivanja dodatnih antipsihotika za OCD, korist od takvog liječenja vjerojatno je bila veća u bolesnika s komorbidnim tikovima (Bloch i sur., 2006.).

U mnogim, ali ne svim, CBT ispitivanjima, komorbidni rekurentni depresivni poremećaj povezan je s lošijim ishodima liječenja. Mala randomizirana studija (n = 29) u bolesnika s OCD-om i komorbidnim rekurentnim depresivnim poremećajem izvijestila je o visokoj stopi prekida liječenja u dvije skupine liječenja (60% naspram 58%) i nižoj stopi oporavka od uobičajene kod pacijenata bez komorbidne rekurentne depresije. (Rektor i sur., 2009.). Ispitivanje je uspoređivalo dvije vrste KBT (20 sesija), profilaksu izloženosti/odgovora i klasičnu KBT za liječenje depresije. Stopa prekida studije bila je tako visoka da je zaključak bio da bi se moglo isplatiti koristiti antidepresive, posebno SSRI, prije pokušaja KBT-a ako postoji popratna rekurentna depresija.

Drugo randomizirano ispitivanje također podupire liječenje komorbidnih afektivnih poremećaja (Belotto-Silva i sur., 2012.). Pacijentima je dodijeljena grupna KBT (prevencija izloženosti i odgovora plus kognitivna terapija; n = 70) tijekom 12 tjedana ili fluoksetin 20-80 mg/dan (n = 88). Popratna rekurentna depresija ili distimija predvidjeli su lošiji terapijski odgovor u obje liječene skupine, a stopa prekida studije bila je visoka (26% odnosno 38%).

Ista je studija opisala da je socijalna fobija povezana s najgorim terapijskim odgovorom na OKP. U drugom 12-tjednom ispitivanju koje je uspoređivalo KBT i SSRI, socijalna fobija bila je češća među pacijentima koji su prekinuli liječenje (Diniz i sur., 2011.).

zaključke

Unatoč napretku u liječenju OKP-a, hitno su potrebna daljnja istraživanja kako bi se utvrdilo koji su tretmani češći i najučinkovitiji u bolesnika s ovim poremećajem. Potrebno je identificirati klinički važne prediktore terapijskog odgovora tijekom početnog i naknadnog liječenja. Osim toga, važno je utvrditi učinkovitost i sigurnost različitih strategija suplementacije u dugotrajnom liječenju i odrediti čimbenike koji ukazuju na to koju strategiju suplementacije treba koristiti i kod kojih bolesnika.

Pripremljeno Stanislav Kostjučenko

Izvorni tekst dokumenta pročitajte na www.psychiatryonline.org

Članak prema metodama medicina utemeljena na dokazima daje pregled trenutnih podataka o liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP). Epidemiologija, patogeneza, glavni kliničke manifestacije, tijek, prognoza i diferencijalna dijagnoza OKP-a. Detaljno je razmotrena vodeća serotonergička hipoteza razvoja bolesti. Fokus je na pregledu studija utemeljenih na dokazima o različitim aspektima terapije lijekovima za opsesivno-kompulzivni poremećaj, prvenstveno o upotrebi inhibitora ponovne pohrane serotonina. Dane su psihometrijske metode za dijagnosticiranje i praćenje dinamike i simptoma OKP-a u tijeku terapije. Na temelju analize literaturnih podataka i vlastitog iskustva predložen je originalan algoritam liječenja OKP-a.

Prevalencija opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP) u općoj populaciji je 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984.; Wiseman M.M. i sur., 1994.; Tiganov A.S., 1999.). Bolest se javlja približno jednako u muškaraca i žena i obično počinje u adolescenciji (trećina slučajeva prije 15. godine). U više od polovice bolesnika OCD se prvi put javlja prije 21. godine (prosječno 19,8 ± 1,9 godina). Ukupni troškovi društva (izravni i neizravni troškovi) za liječenje bolesnika s OCD-om u SAD-u 1993. godine iznosili su 8,4 milijarde dolara (Dupont R. i sur., 1995.).

Općenito, pitanje etiologije i patogeneze OKP-a ostaje nedovoljno jasno. Neurobiološku teoriju OKP-a podupiru brojne činjenice identifikacije kod pacijenata različitih neurološki poremećaji, uključujući ozljede mozga, uključujući rođenje, epilepsiju, Sydenhamovu koreju i Huntingtonovu koreju. Pregled često otkriva abnormalnosti EEG-a i abnormalnosti u neuropsihološkom testiranju. Posebna varijanta OKP-a opisana je i kod djece nakon ^ -streptokokna infekcija skupina A. Trenutno se nakupila velika količina podataka koji ukazuju na poremećaje u strukturama koje kontrolira serotonergički sustav. Nedavne studije koje su koristile tehniku ​​pozitronske emisijske tomografije (PET) pokazale su interes za ove pacijente s orbitalnim girusom frontalni režnjevi i limbičke strukture mozga, tj. područja bogata serotonergičkim neuronima, kao i caudatus nucleus. Pojačani metabolizam glukoze u tim strukturama nestao je nakon liječenja selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) (Baxter L. R. i sur., 1992.; Gross R. i sur., 1998. i drugi)

Posljednjih godina sve je više dokaza da je dopaminski sustav također uključen u patogenezu OKP-a. Kliničke činjenice koje to potvrđuju su visoki komorbiditet OCD-a s Touretteovim sindromom (40-60%), kao i bliska povezanost stereotipnog ponašanja s nevoljnim pokretima. U ovom slučaju, interakcija dvaju sustava događa se, očito, na razini bazalnih ganglija, u kojima se presijecaju oba puta serotonina iz raphe jezgre srednjeg mozga i putevi dopamina iz substantia nigra. Na ovoj razini serotoninski neuroni imaju modulirajući (depresivni) učinak na dopaminergičku neurotransmisiju djelujući na serotoninske autoreceptore smještene na dopaminskim neuronima. Na normalna funkcija serotonergičkog sustava, dolazi do ograničenja aktivnosti dopaminergičke neurotransmisije. Smanjenjem otpuštanja serotonina smanjuje se sposobnost inhibicije dopaminergičke neurotransmisije, zbog čega nastaje neravnoteža među sustavima i dopaminska aktivnost u bazalnim ganglijima postaje dominantna. Ovo može objasniti razvoj nekih simptoma OKP-a, posebice stereotipnog ponašanja i motoričkih poremećaja. Od bazalnih ganglija, eferentni serotonergički putovi kroz cingularni girus idu do kortikalnih struktura, uključujući frontalni korteks, s čijim se oštećenjem povezuje razvoj idejnih opsesija (Shiloh R. i sur., 1999.).

Važni su nedvojbeno i nasljedni i genetski čimbenici. Podudarnost poremećaja veća je kod jednojajčanih nego kod dvojajčanih blizanaca. Učestalost pojave opsesija u najbližih srodnika pacijenata je 2 puta veća nego u općoj populaciji (DSM-IV, 1994). Otprilike 20-30% rođaka prve linije pokazuje simptome opsesivno-kompulzivnog spektra. Osim toga, često imaju i druge anksiozne i afektivne poremećaje, kao i Touretteov sindrom (Stein D.J., Hollander E "2002).

Psihodinamički orijentirani stručnjaci tradicionalno objašnjavaju OKP kao fiksaciju na genitalnu fazu razvoja i regresiju na ranu analnu fazu, koja je povezana s idejama prljavštine, magičnog razmišljanja, ambivalencije itd. To dovodi do hipertrofije superega i uključuje različite obrambene mehanizme prevladati tjeskobu. Iako su opsesije i rituali često ispunjeni simboličkim sadržajem, psihodinamski pristup nije učinkovita metoda liječenje ove bolesti i trenutno je od pretežno povijesnog interesa.

Bihevioralni terapeuti objašnjavaju razvoj OKP-a u smislu teorije učenja. Oni to vjeruju primarni uzrok je pojava tjeskobe tijekom razdoblja s nekim specifičnim događajima (na primjer, onečišćenje ili infekcija), koja se fiksira kao jednostavna uvjetovani refleks. Kako bi ublažio tjeskobu, pacijent izvodi ritualne radnje, koje se, ako su uspješne, također fiksiraju prema vrsti uvjetovanog refleksa. Iako ova teorija nije potkrijepljena eksperimentalnim studijama, bihevioralna terapija trenutno je jedna od vodećih psihoterapijskih metoda za korekciju OKP-a.

Opsesije (opsjednutosti) su stereotipno ponavljajuće ideje, slike ili želje uzrokovane dugotrajnim tjeskobnim afektom, koje bolesnik doživljava kao vlastite, često besmislene ili čak apsurdne misli i kojima se nastoji oduprijeti na različite načine, pa i uz pomoć zaštitnih radnji (rituali ili prisile). Potonje se također percipiraju kao besmisleni i pretjerani, ali ih pacijenti ponavljaju kako bi smanjili ozbiljnost rastuće tjeskobe zbog opsesivnih ideja. Općenito, idejne, afektivne i bihevioralne komponente OKP-a neraskidivo su povezane jedna s drugom i razvijaju se u začaranom krugu (vidi sliku 1). Međutim, kod nekih bolesnika kompulzije ne prate uvijek opsesije i ne predstavljaju uvijek zaštitno ponašanje (motoričke radnje). Na primjer, kompulzije se mogu pokazati kao mentalno brojanje. Opsesije i kompulzije bolesnik u pravilu bolno proživljava, odnosno egodistonske su prirode i dovode do sniženja razine socijalnog funkcioniranja.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj u definiciji suvremenih dijagnostičkih kriterija karakteriziraju opsesivne misli (opsesije) ili opsesivni rituali (kompulzije), a najčešće njihova kombinacija (80%). Epidemiološke studije pokazuju da, za razliku od dosadašnjih shvaćanja, samo u 10% bolesnika ovi poremećaji nastaju kao posljedica posebne neurotične (anankastične) crte ličnosti (sklonost sumnji, težnja za redom, perfekcionizam, pedanterija, rigidnost, pretjerana pozornost na detalje, itd.) (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). Češće (oko 40%) OKP se javlja kod ovisnih, histeričnih i izbjegavajućih osoba. Ova dijagnostička kategorija općenito odgovara pojmu opsesivno-kompulzivnog poremećaja u ruskoj psihijatriji, iako neki slučajevi trajnih opsesija izrazito pretenciozne i apstraktne prirode, tzv. shizo-opsesivna varijanta (Zohar J. et al., 2000.), očito, razumnije se razmatraju u okviru usporene shizofrenije slične neurozi (shizotipski poremećaj osobnosti).

Riža. jedan.

S.A. Rasmussen i M.T. Tsuang (1984) je procijenio učestalost pojavljivanja razne vrste opsesije među pacijentima koji zadovoljavaju suvremene dijagnostičke kriterije. Istodobno se pokazalo da su najčešće opsesije zagađenja (mizofobija) (55%), agresivni opsesivni impulsi (50%), opsesivne želje za simetrijom i točnošću položaja predmeta (37%), somatske opsesije (35%). Među prisilama najčešće su bile provjera učinjenog (79%), pranje i čišćenje (58%) te brojanje (21%). Autori su otkrili prevladavanje prisile na pranje i čišćenje među ženama. Mnogi oboljeli razvijaju ponašanja izbjegavanja koja odgovaraju njihovim opsesijama. Stoga pacijenti sa strahom od onečišćenja izbjegavaju korištenje javnih zahoda ili rukovanje s nepoznatim osobama. Često postoje hipohondrijske pritužbe na njihovo zdravlje uz česte posjete liječnicima. U nekih bolesnika, zbog osobina ličnosti povećane odgovornosti, javlja se osjećaj krivnje.

Svi ovi znakovi približavaju opsesije drugim dijagnostičkim kategorijama (primjerice socijalnoj fobiji, somatoformnim poremećajima ili depresiji), što zahtijeva pažljivu procjenu stanja bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. Postavljanje dijagnoze otežava i činjenica da pacijenti nerado dijele svoja iskustva s liječnikom. Stoga su često potrebni ciljani intervjui. Razmak između prvih simptoma bolesti i točne dijagnoze s početkom adekvatne terapije prilično je velik i, primjerice, u američkoj populaciji u prosjeku iznosi 17 godina (vidi sl. 2). Bolest se razvija postupno i, u pravilu, dobiva kronični valovit karakter s povremenim povećanjem ili smanjenjem simptoma, što je često povezano s provokacijom stresa. U 65% bolesnika tijek je nepovoljan, progresivan i dovodi do značajnog poremećaja socijalne i radne prilagodbe, u 5% bolesnika, naprotiv, promatra se epizodni tijek s potpunim odsustvom simptoma u remisiji (DSM- IV, 1994). Samo 10% pacijenata ima spontane remisije koje traju više od godinu dana.

Iako se ozbiljnost opsjednutosti može značajno smanjiti adekvatnom terapijom, prognoza za većinu bolesnika općenito nije baš povoljna. Bolest, u pravilu, ima kronični relapsirajući karakter. Prognoza može biti bolja ako je bolest započela u kasnijoj dobi, ako je razina premorbidne adaptacije bila dovoljno visoka, a simptomi bolesti bili umjereni ili blagi. Uz ranu pojavu i prisutnost poremećaja osobnosti, prognoza se značajno pogoršava. Fantastične opsesije ili ritualne radnje, kao i dodatak izraženih prisila i nedostatak otpora prema njima, također pogoršavaju prognozu tijeka. Značajno komplicira tijek OCD-a je dodatak depresije, koji se, prema nekim izvješćima, opaža u gotovo 80% pacijenata. Suicidalne ideje su prilično česte u idejnim opsjednutostima, ali rijetko dovode do samoubojstva.

Riža. 2. (prema Hollander E., 1993.)

U posljednje vrijeme, u vezi s uspjehom primjene antidepresiva - inhibitora ponovne pohrane serotonina, aktivno se razvija koncept poremećaja opsesivno-kompulzivnog spektra, u kojima se također pretpostavlja serotonergički nedostatak (Hollander E., 1993.; Me Elroy S., 1994.). ; Koran L. M., 1999.; Hollander E., Simeon D., 2003.). Prema nekim izvješćima, do 10% stanovništva pati od poremećaja opsesivno-kompulzivnog spektra (Koran L. M., 1999.; Hollander E., Simeon D., 2003.).

Ovi poremećaji uključuju tjelesnu dismorfofobiju, poremećaje prehrane (anoreksija i bulimija nervoza), hipohondrijazu, tikove (Touretteov sindrom, Sydenhamova koreja), impulzivne radnje - trihotilomanija, intermitentni eksplozivni poremećaj (izljevi agresije), kleptomanija, grickanje noktiju (onihofagija), trnci kože , sklonost kupovini (oniomanija), kockanje (patološki kockari), piromanija, samooštećujuće radnje, seksualno agresivno ponašanje, uključujući seksualne perverzije i sl.), kao i niz fenomenološki sličnih, graničnih s opsesivno-kompulzivnim poremećajima stanja ( dječji autizam, stereotipi, ritualno ponašanje, senestopatije, depersonalizacijski sindrom, katapleksija, anankaste crte ličnosti, Clerambaultovi mali mentalni automatizmi itd.). Kod svih ovih raznolikih i nozološki heterogenih, sa stajališta domaće psihijatrije, stanja, SSRI pomažu (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. i sur., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. i sur., 1993.; Swedo S. E., 1994. i drugi).

U skladu sa suvremenim klasifikacijskim konceptom, stanje često istovremeno zadovoljava dijagnostičke kriterije nekoliko kategorija (komorbiditet) - najčešće je to rekurentna depresija (50-70%), somatoformni poremećaj (30-40%), specifične ili jednostavne fobije ( 20-30%), panični poremećaj (20-30%), socijalna fobija (20-25%), shizofrenija (10-15%), kao i Tourettov sindrom, Sydenhamova koreja i postencefalni parkinsonizam kod kojih se opsesije javljaju u 35 -50% bolesnika (DSM- IV, 1994). Otprilike 20-30% ljudi s OKP-om ima tikove. U 10-15% bolesnika OKP prati alkoholizam i zlouporaba drugih supstanci, 5% ima bipolarni poremećaj.

Posebna studija o komorbiditetu OKP-a i depresije pokazala je da je 80% pacijenata imalo simptome depresije, no u većini slučajeva ona se razvila nakon pojave opsesija, odnosno bila je sekundarne prirode (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984.). U primarnoj depresiji s opsesivnim mišljenjem (“mentalna žvakaća guma”) postoji jasna povezanost s depresivnim iskustvima, upornim idejama krivnje, grešnosti. Te misli pacijent percipira kao prirodne, iako mogu biti pretjerane i bez otpora. Za razliku od opsesija kod depresije, nametljive misli imaju tendenciju biti usmjerene prema prošlosti. Opsesije u depresiji su prolazne i s depresijom potpuno nestaju. Na diferencijalna dijagnoza, osim slijeda razvoja vodećih simptoma, treba obratiti pozornost i na disforičnu nijansu anksioznosti i egodistoničnu prirodu opsesija kod OKP-a.

Suvremena terapija opsesivno-kompulzivnih poremećaja mora nužno osigurati kompleksan (psihoterapijski i farmakoterapijski) učinak. Istovremeno, glavni ciljevi liječenja su smanjenje anksioznosti, rješavanje unutarnjeg konflikta i postizanje učinkovitih izlaza iz stresa. Među svim klasama psihotropnih lijekova antidepresivi su se pokazali najučinkovitijima. Brojne studije su pokazale da primjena benzodiazepina i antipsihotika ima uglavnom simptomatski (anksiolitički) učinak, ali ne utječe na nuklearne opsesivne simptome. Štoviše, ekstrapiramidalne nuspojave klasičnih antipsihotika mogu dovesti do povećanja kompulzija.

Među antidepresivima za opsesivno-kompulzivni poremećaj koriste se tri skupine lijekova: MAOI (MAOI); triciklički antidepresivi (TCA); selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) i norepinefrina (SNRI). MAO inhibitori se s određenim rezultatima koriste u liječenju opsjednutosti od 1960-ih i sada su od većeg povijesnog interesa. Najčešće korišteni od njih bili su fenelzin (nardil), tranilcipromin (transamin, parnat) i nialamid (nuredal) (Rihmer Z. i sur., 1982; Jenike M. A. i sur., 1989; 1997; Valejo J. i sur., 1992. i drugi).

Među pozitivnim prediktorima učinkovitosti MAO inhibitora u OKP-u pronađeni su napadaji panike i teška anksioznost. Naprotiv, takozvani "shizotipski poremećaj osobnosti" imao je negativnu prediktivnu vrijednost (Jenike M.A., 1989.). Ove studije su provedene na otvoreni način, bez odgovarajuće placebo kontrole, na malom broju pacijenata, tako da globalna učinkovitost MAOI u OCD-u ostaje nejasna. Osim toga, primjena ireverzibilnih MAO inhibitora uvijek je povezana s visokim rizikom od ozbiljnih nuspojava i interakcija lijekova. Mogućnosti selektivnih reverzibilnih MAO inhibitora u ovim stanjima nisu utvrđene.

Trenutno većina istraživača vjeruje da najbolji učinak kod OCD-a može se postići tricikličkim antidepresivima i uglavnom klomipraminom (anafranil) (Lopes-Ibor J.J., 1969.; Beaumont G., 1973.; Escobar H., Landblom R., 1976.; Katz R.J. et al., 1990. i dr.). Uz klomipramin, s određenim uspjehom korišteni su imipramin, amitriptilin, doksepin i dezipramin (Ananth J. i sur., 1981.; Jenike M. A., 1989. i drugi). Većina tih studija provedena je na maloj skupini pacijenata i bez odgovarajuće kontrole. Terapeutski učinak ovih antidepresiva bio je nepredvidiv i nije bio jasno povezan sa simptomima depresije.

Prvi uspješan pokušaj primjene intravenskog klomipramina za opsjednutost napravio je 1969. godine J.J. Lopes-Ibor. Istodobno, kod 13 od 16 pacijenata zabilježeno je smanjenje opsesivno-fobičnih simptoma unutar 2-5 dana. Ti su podaci naknadno potvrđeni u brojnim studijama, uključujući i placebo kontrolirane. Detaljne recenzije te su radove izradili M. A. Jenike (1989.) i S. Montgomery (1993., 1999.). Ukupna učinkovitost s klomipraminom oralno ili parenteralno kretala se od 40 do 80%. Treba napomenuti da je placebo učinak kod OKP-a, za razliku od depresije, samo 5% (Katz R.J. i sur., 1990.). U prosjeku, terapijske doze kretale su se od 75 do 300 mg/dan, a stabilan učinak pri oralnoj primjeni razvio se unutar 4-6 tjedana terapije, iako je u mnogih bolesnika značajno poboljšanje nastupilo već u prva 2 tjedna liječenja, a kod intravenske primjene - u prvim danima. Postignuti učinak, u pravilu, zahtijeva terapiju održavanja, čiji rezultati, kada se koriste umjerene doze lijeka (75-150 mg / dan) za 1-4 godine (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et al., 1990 i dr.) bili su vrlo dobri. U 90% bolesnika nakon ukidanja klomipramina došlo je do pogoršanja simptoma.

Od posebnog su interesa usporedne studije klomipramina s drugim tricikličkim antidepresivima: amitriptilinom (Ananth i sur., 1981.), imipraminom (Volavka J. i sur., 1985.), doksepinom (Ananth J., Van den StreenN., 1977.), u uvjerljivo je dokazana značajna prednost klomipramina u odnosu na ublažavanje idejnih opsesija (opsjednutosti), rituala (kompulzija) i fobičnih simptoma. Što se tiče smanjenja depresivnih i anksioznih simptoma, dobiveni su manje očiti rezultati, iako je i ovdje klomipramin bio donekle bolji od svih ostalih tricikličkih antidepresiva.

Većina istraživača se slaže da klomipramin ima izražen neovisni anti-opsesivni učinak, koji nije izravno povezan s njegovim ništa manje snažnim timoanaleptičkim učinkom. Drugim riječima, iako prisutnost depresivnih ili disforičnih iskustava unutar opsesivno-kompulzivnog sindroma često povećava globalnu učinkovitost klomipramina, njihov izostanak ne znači da će lijek biti neučinkovit.

Posebno mjesto klomipramina među ostalim tricikličkim antidepresivima predodredilo je razvoj serotonergičke hipoteze o patogenezi OKP-a, budući da klomipramin 5 puta jače blokira ponovnu pohranu serotonina nego, na primjer, dezipramin. U studiji R. Thoren i sur. (1980), posebno se pokazalo da klinički učinak klomipramin je u snažnoj korelaciji s povišenim razinama 5-hidroksiindooctene kiseline (5-OIAA) (glavni produkt metabolizma serotonina) u cerebrospinalnoj tekućini, koje se smanjuju nakon terapije. To može ukazivati ​​na inhibiciju središnje serotonergičke aktivnosti.

Posebno istraživanje primjene klomipramina u bolesnika s opsesivno-fobičnim poremećajima u našoj klinici pokazalo je da nozološka pripadnost navedenog opsesivno-kompulzivnog sindroma ne utječe značajno na učinkovitost lijeka. Klomipramin je jednako pokazao sposobnost smanjenja opsesija (uključujući ritualne) kako kod depresije, tako i kod neuroze ili shizofrenije slične neurozi. Najbolji rezultati uočeni su s ograničenim rasponom opsesija ili monorituala (na primjer, s čestim pranjem ruku). Kod generaliziranog OKP-a (primjerice, pri izvođenju višestrukih ritualnih radnji čišćenja, dominacija idejnih opsesija koje graniče s precijenjenom idejom, te kod bolesnika sa shizofrenijom s interpretativnim sumanutim idejama), učinkovitost klomipramina bila je značajno manja.

Metoda korištenja klomipramina za OKP nešto se razlikuje od njegove upotrebe za depresiju i depresiju. napadi panike. Početne doze su 25-50 mg/dan, postupno se povećavaju za 25-50 mg/dan. Terapeutski učinak obično se razvija pri dozama od 225-300 mg / dan. S teškim opsesijama s dugim tijekom, možete odmah započeti s intravenskom kapanjem od 25-50 mg / dan s postupnim (tijekom 5-10 dana) dovođenjem doze na 200-250 mg / dan (metoda provođenja infuzija kapanjem ne razlikuje se od onoga za depresiju). Uz rezistentne opsesije, prijelaz na intravenska primjena klomipramin je često učinkovitiji od oralne primjene (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Tijek terapije je 2 tjedna. Češće se intravenske infuzije klomipramina (100-125 mg / dan) kombiniraju s oralnom primjenom (100-200 mg / dan). U tom slučaju, u prvim satima nakon infuzije, potrebno je pratiti krvni tlak. Kako bi se spriječio ortostatski kolaps, bolesnik treba biti u vodoravnom položaju još sat vremena nakon završetka infuzijske terapije klomipraminom. Nakon postizanja učinka, koji se obično javlja unutar prva dva tjedna terapije, prelazi se na oralnu primjenu lijekova, s kojom treba nastaviti još 4-6 mjeseci, a kod teških opsjednutosti koje uzrokuju socijalnu neprilagođenost i dulje. Pritom je od kliničara potrebno, prvo, postići smanjenje ili nestanak opsesija i, drugo, odrediti minimalnu dozu klomipramina koja će biti dovoljna za kontrolu opsesivnih simptoma, ali neće uzrokovati maladaptivne nuspojave. U slučaju odluke o prekidu terapije, dozu treba također vrlo postupno smanjivati, jer nagli prekid uzimanja lijeka u pravilu dovodi do ponovne pojave opsesivno-kompulzivnih iskustava i može uzrokovati sindrom "povlačenja".

Pacijenti općenito dobro podnose lijek i ne izazivaju pogoršanje simptoma tjeskobe, kao što je navedeno u slučaju njegove uporabe u napadima panike. Na glavno nuspojave treba uključiti antikolinergičke učinke (poremećaji akomodacije, konstipacija, retencija urina, suha usta, smetenost), ortostatsku hipotenziju, rjeđe kardiotoksične učinke (potrebno je praćenje EKG-a) i sniženje praga konvulzivne aktivnosti.

Dakle, u smislu antiopsesivnog učinka, klomipramin ne samo da nadmašuje sve druge tricikličke antidepresive i nialamid, već i benzodiazepinske trankvilizatore i male antipsihotike koji se tradicionalno preporučuju u tu svrhu. Klomipramin je možda najbolji lijek za liječenje OKP-a. To se odnosi kako na njegov utjecaj na opsesivno-kompulzivnu srž samog poremećaja, tako i na simptome anksioznosti i depresije koji prate glavna iskustva.

Od posebnog interesa za razvoj serotonergičke hipoteze o patogenezi OKP-a je učinkovitost selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Činjenica je da klomipramin, a posebno njegov glavni metabolit, desmetilklomipramin, također imaju jaku sposobnost blokiranja ponovne pohrane norepinefrina. Do danas je učinak fluvoksamina u OKP-u, uključujući randomizirana placebom kontrolirana ispitivanja (RCT), dobro proučen (Greist J.H., 1990.; Jenike M.A., et al., 1990.; Tamimi R., et al., 1991.; Goodman W. K. i sur., 1992, 1996; Granenov G. M., Mosolov S. N., 2003; Wakatani E., i sur., 2005 i drugi), fluoksetin (Pigott T. A. i sur., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S et al., 1993.; Tollefson G. D. et al., 1994.; Jenike M. A., 1997.; Zitterl W. et al., 1999. i drugi), sertralin (Chouinard G. et al., 1990.; Greist J. et al., 1995.; Bisserbe J.C. et al., 1997.; Kronig M. et al., 1999.; Koran L. et al., 2002. i drugi.), paroksetin (ZoharJ., Judge R., 1994., 1996.; Wheadon D.A. et al. , 1995; Steiner M. i sur., 1995; Hollander E. i sur., 2003; Kamijima K. i sur., 2004; Stein D.J. i sur., 2007 i drugi) i citalopram (Stein D.J., i sur., 1996.; Montgomery S. A. i sur., 2001.; Marazziti D., i sur., 2001. i drugi). Svi ovi lijekovi bili su prilično učinkoviti (tj. superiorni u odnosu na placebo) kako u smislu smanjenja idejnih opsesija tako i ritualnih radnji, bez obzira na to koliko su ozbiljni bili popratni depresivni simptomi, a također su imali učinak protiv recidiva tijekom dugotrajne terapije. Escitalopram ne samo da je nadmašio placebo, već i referentni lijek paroksetin (Stein D.J. i sur., 2007.), a imao je i bolje učinke protiv relapsa u usporedbi s placebom (Fineberg N. A. i sur., 2007.).

Izravne dvostruko slijepe komparativne studije klomipramina i SSRI-a, kao i međusobna usporedba pojedinačnih SSRI-a, kao i nekoliko meta-analiza tih studija, nisu otkrile značajnu razliku između lijekova (Greist J. i sur., 1995. ; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. i sur., 1997; Lopez-Ibor J. i sur., 1996; Janicak Ph. G. i sur., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. i sur., 2000; Mundo E. i sur., 2000 i sur.), iako je veličina učinka bila nešto veća za klomipramin. To je djelomično zbog činjenice da iako klomipramin nije selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, on je 2 puta jači od fluvoksamina i 4 puta fluoksetina u smislu snage njegovog serotonergičkog učinka (Mosolov S. N., 1995.).

Učinak SSRI razvija se prilično brzo (već u 2-4 tjednu terapije) i postupno se povećava do 8-12 tjedna. U ovom slučaju, početno poboljšanje u velikoj je korelaciji s ukupnom učinkovitošću tijeka antidepresiva. Terapijske doze lijekova su blizu maksimuma iu prosjeku više nego u liječenju depresije. Za fluvoksamin, to je 150-300 mg/dan, fluoksetin, 40-80 mg/dan, sertralin, 150-250 mg/dan, paroksetin, 40-60 mg/dan, i citalopram, 40-60 mg/dan, i escitalopram, 10-20 mg/dan (Jefferson J.W. i sur., 1996.; March J.S. i sur., 1997.; Zohar J. i sur., 2002.). Istodobno je u nekim lijekovima utvrđena izravna korelacija između doze i učinkovitosti (Wheadon D. A. i sur., 1995.; Montgomery S. A. i sur., 2001.). Ovi podaci su u skladu s rezultatima eksperimentalnih studija koji pokazuju da desenzibilizacija orbitofrontalnih serotoninskih receptora postaje vidljiva tek nakon dugotrajnu upotrebu visoke doze SSRI (El Mansari M. i sur., 1995.).

Naše vlastite studije potvrdile su značajne prednosti serotonergičkih antidepresiva (klomipramin i fluvoksamin) u usporedbi s noradrenergičkim antidepresivima (dezipramin) u smanjenju opsesivno-fobičnih simptoma, bez obzira na dijagnostički okvir (vidi sliku 3). U ovom slučaju učinak, tj. najmanje 25% smanjenje simptoma prema Y-BOCS ljestvici, nakon 2 mjeseca terapije uočeno je u 50-70% pacijenata (vidi sliku 4). Značajne razlike uočene su već nakon 2-4 tjedna terapije, progresivno su se povećavale do 12. tjedna liječenja. Učinak klomipramina razvijao se brže, au prvim tjednima terapije bio je neznatno bolji od fluvoksamina, kako u pogledu stope smanjenja simptoma tako i u pogledu broja pacijenata koji su odgovorili (vidi slike 3 i 4). Te su razlike praktički nestale počevši od 4-6. tjedna liječenja, a nakon 3 mjeseca klomipramin je već bio donekle inferioran fluvoksaminu.

Riža. 3 (smanjenje simptoma prema Y-BOCS ljestvici)
Smanjenje Y-BOCS rezultata

Trajanje terapije SSRI-ima u prosjeku je oko 3 mjeseca, ali u nekim studijama i više od dvije godine (Montgomery S. A., 1997.). U većini slučajeva, unutar godinu dana nakon prekida liječenja, opsesivno-kompulzivni simptomi su se ponovno pojavili, iako je određeni broj pacijenata mogao primijetiti stabilnije remisije (Hantouche E., 1993., Montgomery S. A., 1997.), osobito kada su bili pojačani odgovarajućim lijekovima. psihoterapija. U provođenju terapije održavanja, SSRI imaju nedvojbenu prednost u odnosu na klomipramin, jer imaju puno bolju toleranciju i subjektivno ih bolje percipiraju pacijenti. Trenutno je općeprihvaćeno da je potrebna najmanje jedna godina terapije serotonergičkim antidepresivima (Jefferson J.W. i sur., 1996.; March J.S. i sur., 1997.; Zohar J. i sur., 2002. i drugi). Ako se donese odluka o otkazivanju učinkovite profilaktičke terapije, to treba učiniti vrlo postupno, smanjujući dozu za 20-30% svaka 2-3 mjeseca.

Riža. četiri.

Među ostalim antidepresivima, mirtazapin u dozama od 30-60 mg/dan bio je bolji od placeba u dvostruko slijepom razdoblju ustezanja nakon otvorene faze studije (Koran L. M. i sur., 2005.). Dodatak mirtazapina citalopramu nije rezultirao povećanjem učinkovitosti u usporedbi s dodatkom placeba, ali je bio povezan s bržim početkom djelovanja (Pallanti S. i sur., 2004.). U dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, venlafaksin (selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina) nije pokazao učinak na OCD (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F. A., 1996.), ali veličina uzorka, doza i trajanje studije bili nedovoljni. U dvostruko slijepoj unakrsnoj studiji s paroksetinom oba su lijeka bila jednako učinkovita (Denys D. i sur., 2003.).

Psihofarmakoterapijska analiza, t.j. Selektivna učinkovitost serotonergičkih antidepresiva u OKP-u dovodi do najmanje dva važna zaključka. Prvo, kao dijagnostičku kategoriju, OCD treba razlikovati i od anksioznih poremećaja i depresije. I u tom smislu, ICD-10 je naprednija klasifikacija od DSM-IV. Kod anksioznih poremećaja, poput napadaja panike, pomažu mnogi TCA, dok kod opsesija samo klomipramin. Anksiozno-fobični simptomi kod OKP-a nedvojbeno su sastavni dio holističkog sindroma, budući da se potpuno smanjuju tek pod utjecajem inhibitora ponovne pohrane serotonina, ali ne i pod utjecajem benzodiazepinskih trankvilizatora ili drugih anksiolitika. Drugi važan zaključak je očiti interes (nedostatak funkcije) serotonergičkih središnjih struktura. Izravan porast sadržaja serotonina u sinaptičkoj pukotini očito može objasniti brži u odnosu na depresiju i prilično selektivan učinak presinaptičkih inhibitora preuzimanja serotonina.

Stoga se čini da je trenutačni patogenetski pristup liječenju OKP-a poboljšanje serotonergičke neurotransmisije upotrebom inhibitora ponovne pohrane serotonina (klomipramin, SSRI). Zbog neizravnog povećanja dopaminergičkog prijenosa preko 5-HT2A,1-autoreceptora, u nekim slučajevima pomaže dodatak blokatora dopamina - antipsihotika (pimozid, haloperidol, risperidon i dr.). kirurška intervencija- stereotaksična cingulotomija, iako je razvoj ozbiljnih komplikacija, uključujući konvulzivni sindrom, značajno ograničava njegovu primjenu (vidi sl. 5).

U nedostatku ili nedostatku učinka unutar 2-3 mjeseca liječenja, prije svega treba ponovno procijeniti ispravnost dijagnoze i pacijentovu usklađenost s terapijskim režimom. Ako postoji određeni pozitivan trend u stanju pacijenta, tada je, očito, preporučljivo nastaviti terapiju u istim ili malo većim dozama još 2-3 mjeseca.

Riža. 5. Patogenetski pristup terapiji OKP-a

U nedostatku učinka jednog lijeka, koji se opaža u otprilike 30-50% pacijenata (Montgomery S.A., 1993.; Stein D.J., et al., 2001., itd.), u nekim slučajevima može se računati na učinak drugih serotonergičkih antidepresiva, jer unatoč opći mehanizam djelovanja, ti se spojevi strukturno razlikuju i mogu djelovati na različite tipove serotoninskih receptora (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999, itd.).

Kako bi se pojačalo serotonergičko djelovanje antidepresiva, može se pokušati s dodatkom soli litija ili valproične kiseline, kao i topiramata, koji je posebno učinkovit kod komorbidnog bipolarnog poremećaja, kao i kod poremećaja kontrole impulsa. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., et al., 1991; McDougle C.J. i sur., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. i sur., 2006 i drugi) Poznato je da litij potiče oslobađanje serotonina u sinaptičkim završecima. Zbog toga se pojačava neurotransmisija, a može se očekivati ​​i određeno povećanje učinkovitosti. U tu svrhu obično se koristi 600-900 mg litijeva karbonata dnevno. Međutim, treba biti oprezan s razvojem "serotoninskog" neurološkog sindroma. Iz istih razloga treba izbjegavati kombiniranu primjenu serotonergičkih lijekova s ​​L-triptofanom, fenfluraminom ili MAO inhibitorima, iako u posebno teškim i terapeutski rezistentnim slučajevima takve kombinacije mogu biti učinkovite.

Kao što je poznato, L-triptofan je prirodni prekursor serotonina i njegova dodatna primjena u dozi od 6-8 g dnevno posebno je opravdana u slučaju smanjene sinteze ili iscrpljenosti rezervi serotonina, npr. zbog dugotrajnog -trajna primjena serotonergičkih antidepresiva. Terapijski učinak obično postaje vidljiv nakon 1-2 tjedna terapije, međutim, u nekih bolesnika, s nastavkom liječenja, ima tendenciju da se iscrpi (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Djelovanje L-triptofana može se pojačati primjenom inhibitora jetrene pirolaze (enzim koji uništava) - nikotinske kiseline ili nikotinamida (Chouinard G. et al., 1977), kao i piridoksina (vitamin B6) i askorbinske kiseline (vitamin C), koji također sudjeluju u sintezi serotonina. Uz "serotoninski" sindrom, primjenom L-triptofana mogu se razviti eozinofilija, mialgija i imunološki poremećaji.

Fenfluramin i MAO inhibitori povećavaju otpuštanje serotonina živčanim završecima i neučinkoviti su nakon dugotrajne primjene SSRI (Hollander E. i sur., 1990.). Fenfluramin se nedavno nije koristio zbog potencijalno visokog rizika od srčane toksičnosti.

Druga mogućnost u nedostatku učinka, a posebno u razvoju opsesija u okviru shizofrenije slične neurozi ili komorbiditeta s Tourettovim sindromom i drugim motoričkim poremećajima, je dodatak neuroleptika (uglavnom pimozida ili haloperidola) u individualno prilagođenim dozama, uzimajući u obzir podnošljivosti (Delgado R. L. i sur., 1990.; Hantouche E., 1993.; McDougle C. J. i sur., 1994.; Sasson Y. i sur., 1997.; Kolyutskaya E. V., 1999.). Međutim, to treba činiti s oprezom, budući da ekstrapiramidalni popratni simptomi mogu povećati opsesiju. Stoga se posljednjih godina prednost daje atipičnim antipsihoticima. RCT su pokazali veću učinkovitost u usporedbi s placebom pri dodavanju risperidona SSRI (Ravizza L. i sur., 1996.; Me Dougle C.J. i sur., 2000.; Hollander E. i sur., 2003.; Li X. i sur., 2005.; Erregovesi S. i sur., 2005.), olanzapin (Bogetto E i sur., 2000.; Bystrisky A. i sur., 2004.; ShapiraN.A. i sur., 2004.) i kvetiapin (Denys D. i sur., 2004.). ; Fineberg N. A. i sur., 2005., 2006.). Postoje i podaci iz otvorenih studija o učinkovitosti dodatka aripiprazola (Connor K. M. i sur., 2005.; da Rocha E E, Corea H., 2007.).

Usporedba risperidona i kvetiapina kao lijekova za povećanje SSRI-a za OKP nije otkrila razliku u njihovoj učinkovitosti (Maina G. i sur., 2008.). Općenito, meta-analize studija o poboljšanju učinkovitosti SSRI-a s atipičnim antipsihoticima pokazale su pozitivnu bilancu, posebice u odnosu na risperidon (Bloch M.N. i sur., 2006.; Skapinakis R. i sur., 2007.).

Iako u spektru djelovanja anksiolitika (sredstava za smirenje) nema stvarnog antiopsesionalnog učinka, kompleksna primjena ovih spojeva s antidepresivima u liječenju rezistentnih bolesnika sasvim je razumna, budući da ublažavaju anksioznu komponentu opsesija i posebno su učinkoviti. u kombinaciji s drugim anksioznim poremećajima. U ove svrhe bolje je koristiti klonazepam u dozi od 1-4 mg / dan (Hewlett W. A. ​​​​et al., 1992; Crokett V. A. i sur., 2004) ili buspiron u dozi od 20-40 mg / dan. dan, koji je agonist 5 HT1A-serotoninskih receptora i pronašao je, prema preliminarnim podacima, sposobnost da pojača učinak fluoksetina u rezistentnih pacijenata s opsesijama (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. i sur., 1993.; Grady T. i sur., 1993.). Međutim, slijepa placebom kontrolirana studija Pigott T.A. et al. (1992.) nisu našli povećanje djelovanja klomipramina. Buspiron se dobro podnosi, ali se ne smije kombinirati s MAO inhibitorima zbog mogućnosti povećanja krvnog tlaka, kao ni s haloperidolom zbog povećanja njegove koncentracije u krvnoj plazmi. U jednom RCT-u, dodavanje pindolola paroksetinu bilo je uspješno (Dannon P.N. i sur., 2000.), ali dodavanje pindolola fluvoksaminu nije imalo učinka (Mundo E. i sur., 1998.).

U nekih bolesnika, zbog intenziviranja procesa smanjenja gustoće i osjetljivosti postsinaptičkih receptora (pokretanje fenomena farmakološke prilagodbe receptora), može biti učinkovit dodatak trazodona ili mirtazanina koji je antagonist 5 HT2 receptora ( Hermesh N. i sur., 1990.; Pigott T. A. i sur., 1992.; Pallanti S. i sur., 2004.). Lijekovi također imaju izrazito neovisno anksiolitično djelovanje. Otvorene studije pokazale su učinkovitost antiandrogenog lijeka - ciproterona (Casas M. et al., 1986), antagonista glutaminskih receptora - riluzola (Coric V. et al., 2005), antagonista NMDA receptora memantina (Poyurovsky M. C i sur., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetilcistein (Lafleur D. L. i sur., 2006), analog triptorelina hormona koji oslobađa gonadotropin (Eriksson T., 2007). Moderne preporuke o medikamentoznoj terapiji OKP-a na temelju analize podataka utemeljenih na dokazima klinička istraživanja prikazani su u tabeli 1.

Kod teških opsesija koje se ne mogu izliječiti farmakoterapijom koriste se nemedikamentozne metode terapije: elektrokonvulzivna (ECT), transkranijalna magnetska stimulacija (TMS), duboka moždana stimulacija (DBS), stereotaktička prednja kapsulotomija ili cingulotomija (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M i sur., 1993; Maletzky V. i sur., 1994; Greenberg B. D. i sur., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. i sur., 2001; Mosolov S. N., 2002; Abelson J. L. i sur. ., 2005; Mantovani A. i sur., 2006; Greenberg V. D. i sur., 2006).

U bilo kojem stadiju liječenja OKP-a iznimno je važno kombinirati biološke terapije s psihoterapijom, koju treba provoditi intenzivno i dugotrajno. Najučinkovitija je bihevioralna psihoterapija (postupno povećavanje izloženosti okidačkim situacijama u cilju desenzibilizacije). Za razliku od medikamentozne terapije, nakon čijeg prekida su česti slučajevi pogoršanja simptoma OKP-a, učinak bihevioralne psihoterapije trajao je nekoliko mjeseci, pa i godina. Kompulzije obično bolje reagiraju na psihoterapiju nego opsesije. Ukupna učinkovitost bihevioralne psihoterapije približno je usporediva s farmakoterapijom i iznosi 50-60%, međutim, nažalost, mnogi pacijenti odbijaju sudjelovati u njoj zbog straha od povećane anksioznosti. Primjenjuju se i grupne, racionalne, psihoedukativne (poučavanje bolesnika ometanju drugim podražajima koji ublažavaju anksioznost), averzivne (korištenje bolnih podražaja pri pojavi opsesija), kognitivne, obiteljske i neke druge metode psihoterapije (Zohar J., Insel T. R., 1987.; Jenike M. A. i sur., 1990.; Abramowitz J. S., 1997.; Stein D. J. i sur., 2001. i drugi). Također je potrebno provoditi različite socijalne i rehabilitacijske mjere.