U sastav svih tjelesnih stanica ulaze esteri viših masnih kiselina i polivalentni alkoholi. Ovi kemijski spojevi nazivaju se fosfolipidi, odgovorni su za održavanje pravilne strukture tkiva, uključeni su u metaboličke procese i razgradnju kolesterola. O koncentraciji ovih tvari ovisi opće zdravstveno stanje.

APS sindrom - što je to?

Prije otprilike 35 godina, reumatolog Graham Hughes otkrio je patologiju u kojoj imunološki sustav počinje proizvoditi specifična protutijela protiv fosfolipida. Oni se vežu za trombocite i vaskularne stijenke, stupaju u interakciju s proteinima i stupaju u metaboličke reakcije i reakcije zgrušavanja krvi. I sekundarni i primarni sindrom antifosfolipidna protutijela je autoimuna bolest nepoznatog porijekla. Mlade žene reproduktivne dobi su osjetljivije na ovaj problem.

Antifosfolipidni sindrom - uzroci

Reumatolozi još uvijek nisu uspjeli utvrditi zašto se javlja ova bolest. Postoje podaci da se antifosfolipidni sindrom češće dijagnosticira kod rođaka sa sličnim poremećajem. Osim nasljedstva, stručnjaci ukazuju na nekoliko drugih čimbenika koji izazivaju patologiju. U takvim slučajevima razvija se sekundarni APS - razlozi za stvaranje protutijela su progresija drugih bolesti koje utječu na funkcioniranje imunološkog sustava. Strategija terapije ovisi o mehanizmima nastanka bolesti.

Primarni antifosfolipidni sindrom

Ova vrsta patologije razvija se samostalno, a ne u pozadini nekih poremećaja u tijelu. Takav sindrom antifosfolipidnih protutijela teško je liječiti zbog nedostatka provocirajućih čimbenika. Često je primarni oblik bolesti gotovo asimptomatski i dijagnosticira se već u kasnijim fazama progresije ili kada se pojave komplikacije.

Ova varijanta autoimune reakcije razvija se zbog prisutnosti drugih sustavnih bolesti ili određenih kliničkih događaja. Poticaj za početak patološke proizvodnje protutijela može biti čak i začeće. Antifosfolipidni sindrom u trudnica javlja se u 5% slučajeva. Ako je dotična bolest dijagnosticirana ranije, nosivost će značajno pogoršati njezin tijek.

Bolesti koje vjerojatno izazivaju antifosfolipidni sindrom:

• virusne i bakterijske infekcije;
• onkološke neoplazme;
• nodularni periarteritis;
• sistemski eritematozni lupus.

Antifosfolipidni sindrom - simptomi kod žena

Klinička slika patologije vrlo je raznolika i nespecifična, što otežava diferencijalnu dijagnozu. Ponekad se poremećaj odvija bez ikakvih znakova, ali češće se antifosfolipidni sindrom očituje u obliku rekurentne površinske i duboke tromboze. krvne žile(arterije ili vene):

• Donji udovi;
• jetra;
• Mrežnica;
• mozak;
• srca;
• pluća;
• bubrega.

Uobičajeni simptomi kod žena:

• izražen vaskularni uzorak na koži (livedo reticularis);
• infarkt miokarda;
• migrena;
• gušenje;
• bol u prsima;
• varikozna bolest;
• tromboflebitis;
• moždani udar;
• arterijska hipertenzija;
• akutan zatajenja bubrega;
• ascites;
• jak suhi kašalj;
• nekroza kostiju i mekih tkiva;
• portalna hipertenzija;
• gastrointestinalno krvarenje;
• teško oštećenje jetre;
• infarkt slezene;
• intrauterina fetalna smrt;
• spontani pobačaj.

Antifosfolipidni sindrom - dijagnoza

Teško je potvrditi prisutnost opisane patologije, jer se prikriva kao druge bolesti i ima nespecifične znakove. Za dijagnosticiranje bolesti liječnici koriste 2 skupine kriterija klasifikacije. Ispitivanje na antifosfolipidni sindrom prvo podrazumijeva uzimanje anamneze. Prva vrsta evaluacijskih pokazatelja uključuje kliničke fenomene:

1. vaskularna tromboza. Povijest bolesti treba sadržavati jedan ili više slučajeva oštećenja vena ili arterija, utvrđenih instrumentalno i laboratorijski.
2. opstetrička patologija. Kriterij se uzima u obzir ako je intrauterina fetalna smrt nastupila nakon 10. tjedna trudnoće ili je uočena prije 34. tjedna trudnoće u odsutnosti kromosomskih, hormonalnih i anatomskih defekata kod roditelja.

Nakon prikupljanja anamneze, liječnik propisuje dodatne studije. Antifosfolipidni sindrom je potvrđen kada je prisutna kombinacija jednog kliničkog simptoma i laboratorijskog kriterija (minimalno). Paralelno niz događaja diferencijalna dijagnoza. Da biste to učinili, stručnjak preporučuje podvrgavanje pregledima koji isključuju bolesti slične u tijeku.

Antifosfolipidni sindrom - analiza

Otkriti laboratorijski znakovi prikazano kršenje pomaže istraživanju biološke tekućine. Liječnik propisuje krvni test za antifosfolipidni sindrom kako bi se utvrdila prisutnost protutijela na kardiolipine i lupus antikoagulans u plazmi i serumu. Dodatno, možete pronaći:

• krioglobulini;
• antitijela na eritrocite;
• T- i B-limfociti u visokoj koncentraciji;
• antinuklearni i reumatoidni faktor.

• HLA-DR7;
• HLA-B8;
• HLA-DR2;
• DR3-HLA.

Kako liječiti antifosfolipidni sindrom?

Terapija ovog autoimunog poremećaja ovisi o njegovom obliku (primarni, sekundarni) i težini. klinički znakovi. Poteškoće nastaju ako se kod trudnice otkrije antifosfolipidni sindrom - liječenje bi trebalo učinkovito zaustaviti simptome bolesti, spriječiti trombozu i istovremeno ne predstavljati opasnost za fetus. Kako bi postigli trajna poboljšanja, reumatolozi koriste kombinirani terapijski pristup.

Može li se antifosfolipidni sindrom izliječiti?

Nemoguće je potpuno se riješiti opisanog problema dok se ne utvrde uzroci njegove pojave. Kod antifosfolipidnog sindroma potrebno je primijeniti kompleksno liječenje usmjereno na smanjenje količine odgovarajućih protutijela u krvi i sprječavanje tromboembolijskih komplikacija. U teškim slučajevima potrebna je protuupalna terapija.

Glavni način uklanjanja znakova ove patologije je uporaba antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa neizravnog djelovanja:

• acetilsalicilna kiselina (Aspirin i analozi);
• Acenocoumarol;
• Phenylin;
• Dipiridamol.

Kako liječiti antifosfolipidni sindrom - kliničke smjernice:

1. Prestanite pušiti, piti alkohol i narkotičke tvari, oralni kontraceptivi.
2. Prilagodite prehranu u korist namirnica bogatih vitaminom K - zeleni čaj, jetra, lisnato zeleno povrće.
3. Potpuno se odmorite, pridržavajte se režima dana.

Ako je standardna terapija neučinkovita, prakticira se imenovanje dodatnih lijekova:

• aminokinolini - Plaquenil, Delagil;
• izravni antikoagulansi -, Fraxiparine;
• glukokortikoidi -, metilprednizolon;
• inhibitori receptora trombocita - Tagren, Clopidogrel;
• heparinoidi - Emeran, Sulodexide;
• - endoksan, citoksan;
• imunoglobulini (intravenska primjena).

Tradicionalna medicina za antifosfolipidni sindrom

Ne postoje učinkovite alternativne metode liječenja, jedina mogućnost je zamjena acetilsalicilne kiseline prirodnim sirovinama. Antifosfolipidni sindrom se ne može liječiti narodni recepti jer su prirodni antikoagulansi preblagi. Prije korištenja bilo kojeg alternativnog sredstva, važno je konzultirati se s reumatologom. U ublažavanju antifosfolipidnog sindroma pomoći će samo stručnjak - treba se strogo pridržavati preporuka liječnika.

Antifosfolipidni sindrom - prognoza

Svi pacijenti s reumatologom s dijagnozom trebaju se dugo promatrati i redovito podvrgavati preventivnim pregledima. Koliko dugo možete živjeti s antifosfolipidnim sindromom ovisi o njegovom obliku, težini i prisutnosti popratnih imunoloških poremećaja. Ako se otkrije primarni APS sa blagi simptomi, pravovremena terapija i preventivni tretman pomažu u izbjegavanju komplikacija, prognoza u takvim slučajevima je što je moguće povoljnija.

Otegotni čimbenici su kombinacija dotične bolesti s eritemskim lupusom, trombocitopenijom, trajnom arterijskom hipertenzijom i drugim patologijama. U tim situacijama često se razvija sindrom antifosfolipidnog kompleksa (katastrofalan), koji je karakteriziran povećanjem kliničkih znakova i rekurentnom trombozom. Neke od posljedica mogu biti kobne.

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

Opisana bolest čest je uzrok pobačaja, pa bi sve buduće majke trebale proći preventivni pregled i donirati krv za koagulogram. Antifosfolipidni sindrom u opstetriciji smatra se ozbiljnim faktorom koji izaziva smrt fetusa i pobačaj, ali njegova prisutnost nije rečenica. Žena s takvom dijagnozom može podnijeti i roditi zdravo dijete ako tijekom trudnoće slijedi sve preporuke liječnika i uzima antiagregacijske lijekove.

Slična se shema koristi kada se planira umjetna oplodnja. Antifosfolipidni sindrom i IVF su prilično kompatibilni, samo prvo morate uzeti tečaj antitrombotika. Primjena antikoagulansa i antitrombocitnih lijekova nastavit će se tijekom cijelog razdoblja trudnoće. Učinkovitost takvog tretmana je blizu 100%.

27.03.2015

Antifosfolipidni sindrom (APS) je klinički i laboratorijski simptomski kompleks karakteriziran venskom i arterijskom trombozom, patologijom trudnoće i nekim drugim rjeđim kliničkim manifestacijama i laboratorijskim poremećajima patogenetski povezanim sa sintezom antifosfolipidnih protutijela (aPL). Prevencija i liječenje APS-a složen je i nedovoljno razrađen problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama u podlozi APS-a, nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara za predviđanje rizika od ponovne tromboze. Trenutno ne postoje općeprihvaćeni međunarodni standardi za liječenje bolesnika s razne forme API, a predložene preporuke temelje se uglavnom na rezultatima "otvorenih" ispitivanja ili retrospektivne analize ishoda bolesti. Pristupi prevenciji i liječenju aterosklerotskih vaskularnih lezija, koje se često razvijaju u bolesnika s APS-om, nisu dovoljno proučeni. Budući da nisu razvijene "specifične" metode za liječenje imunopatoloških poremećaja u podlozi APS-a, liječenje bolesnika s APS-om (kao i kod drugih trombofilija) temelji se na primjeni antikoagulansa (antagonisti vitamina K, heparin) i antiagreganata (acetilsalicilna kiselina, ASK) lijekovi. Značajka APS - visok rizik od ponovne tromboze. Stoga je većina pacijenata prisiljena uzimati antitrombocitne i / ili antikoagulantne lijekove dugo vremena, a ponekad i cijeli život.

Vjeruje se da se rizik od razvoja (i ponovnog pojavljivanja) tromboze kod APS-a može smanjiti eliminacijom potencijalno kontroliranih "čimbenika rizika", no stvarna učinkovitost ovih preporuka nije poznata. Prikazani su čimbenici rizika koje je potrebno uzeti u obzir pri razvoju taktike liječenja bolesnika.

Prevencija tromboze

Acetilsalicilna kiselina

S obzirom na određeni odnos između povećanja titra aPL i rizika od tromboze u općoj populaciji, smatra se da je perzistentno povećanje razine aPL (čak i u odsutnosti kliničkih znakova aPS) osnova za profilaktičku primjenu niske doze ASK. Nedavno su objavljeni podaci iz dviju retrospektivnih studija koje su procjenjivale učinkovitost ASK. Jedna studija ispitala je 65 žena s opstetričkom patologijom povezanom s APS-om. Tijekom 8 godina praćenja trombotski poremećaji razvili su se samo u 3 (10%) od 31 žene koje su primale ASK, te u 20 (59%) od 34 žene koje nisu primale ASK. U drugoj studiji koja je uključivala 77 pacijenata sa ili bez APS-a, ali s pozitivnim aPL-om, ASK je bila jasno povezana s nižom incidencijom tromboze.

Hidroksiklorokin

Značajan preventivni učinak, barem kod sekundarnog APS-a povezanog sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE), mogu dati aminokinolinski (antimalarici) lijekovi (hidroksiklorokin). Uz protuupalni hidroksiklorokin, ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu krvnog ugruška) i hipolipidemijske učinke. Primjena hidroksiklorokina jasno je indicirana kod svih aPL-pozitivnih bolesnika sa SLE.

varfarin

Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin) svakako je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASK) metoda prevencije venske i arterijske tromboze u APS-u. Podsjetimo, primjena antagonista vitamina K - antikoagulansa - zahtijeva pažljivu kliničku (hemoragijske komplikacije) i laboratorijsku (određivanje protrombinskog vremena) kontrolu. Za standardizaciju rezultata ovog testa potrebno je procijeniti parametar "internacionalni normalizirani omjer" (INR), koji uzima u obzir učinak tromboplastina korištenog u testu na vrijednost protrombinskog vremena.

Režim liječenja varfarina u APS-u isti je kao i kod drugih trombofilija, a sastoji se u propisivanju "zasićene" doze (5 mg / dan) prva 2 dana, a zatim u odabiru optimalne doze lijeka, usredotočujući se na ciljani INR. Treba imati na umu da u starijih osoba, za postizanje iste razine antikoagulacije, treba koristiti niže doze varfarina nego u mlađih.

Posebno je važno pitanje intenziteta i trajanja antikoagulacije. Poznato je da je povećanje INR-a s 2-3 na 3,1-4,0 povezano s povećanjem učestalosti teških hemoragijskih komplikacija (intrakranijalna krvarenja ili krvarenja koja dovode do smrti, zahtijevaju transfuziju krvi ili hospitalizaciju). Podsjetimo da čimbenici rizika za hemoragijske komplikacije tijekom liječenja varfarinom uključuju:

Starija dob (32% povećanje bilo kakvog krvarenja i 46% povećanje velikog krvarenja svakih 10 godina nakon 40. godine);

Nekontrolirana arterijska hipertenzija (sistolički krvni tlak > 180 mm Hg, dijastolički krvni tlak > 100 mm Hg);

Čir želuca;

unos alkohola;

Uzimanje NSAID (uključujući niske doze ASK) i paracetamola;

Povijest moždanog udara;

Uzimanje više lijekova;

uzimanje azatioprina;

Uzimanje visokih doza metilprednizolona;

Polimorfizam citokroma P450CY2C2 odgovornog za metabolizam heparina;

Difuzno smanjenje gustoće bijela tvar mozak (otkriven MRI ili CT).

U općoj populaciji bolesnika s venskom trombozom prekid uzimanja varfarina povezan je s istom (5-10%) učestalošću rekurentne tromboze, neovisno o trajanju prethodnog liječenja varfarinom (6, 12 i 24 mjeseca). Međutim, kao što je već navedeno, APS karakterizira visok rizik od ponovne tromboze. Stoga bolesnike s APS-om i venskom trombozom treba liječiti varfarinom dulje (>12 mjeseci) nego bolesnike bez APS-a (3-6 mjeseci).

Jedna skupina autora s rizikom od ponovne tromboze (uključujući ishemijski moždani udar) u bolesnika s APS-om preporučuje intenzivnu antikoagulaciju varfarinom, što omogućuje održavanje INR-a na razini > 3,1. Istodobno, drugi autori ukazuju na učinkovitost (osobito kod venske tromboze) prosječne razine antikoagulacije, što omogućuje održavanje INR na razini od 2,0-3,0. M.A. Cronwther i sur. proveli su randomizirano, dvostruko slijepo, kontrolirano ispitivanje uspoređujući učinkovitost i sigurnost antikoagulacije varfarinom umjerenog intenziteta (INR 2-3) i visokog intenziteta (INR 3,1-4) u APS-u. Istraživanje je uključilo 114 bolesnika s visokim/umjerenim razinama aPL i barem jednom epizodom tromboze (venske i arterijske) u anamnezi; trajanje liječenja bilo je 2,7 godina. Tijekom razdoblja praćenja rekurentna tromboza pojavila se u 6 od 56 (10,7%) bolesnika koji su primali terapiju visokog intenziteta te u 2 od 58 (3,4%) bolesnika koji su primali umjereno intenzivnu terapiju varfarinom. Zanimljivo je da je učestalost teških krvarenja u usporednim skupinama bila približno jednaka (u 3 bolesnika koja su bila podvrgnuta intenzivnoj antikoagulaciji, au 4 - umjereno).

Stoga je trenutno najrazumnija primjena varfarina u srednjim dozama (INR 2,0-3,0) u bolesnika s prvom epizodom venske tromboze u nedostatku drugih čimbenika rizika za ponovljene tromboembolijske komplikacije, dok u bolesnika s ponovljenom trombozom u anamnezi vjerojatno opravdanija intenzivna antikoagulacija (INR > 3,0).

Pitanje primjene varfarina u bolesnika s APS-om i ishemijskim moždanim udarom zaslužuje posebnu raspravu. To je zbog činjenice da, prema brojnim kontroliranim studijama, varfarin nema prednost u odnosu na ASK u prevenciji recidiva moždanog udara u općoj populaciji bolesnika s moždanim udarom te često uzrokuje teška intrakranijalna krvarenja. Međutim, prema mnogim autorima, kod APS-a je rizik od ponovne cerebralne tromboze veći od rizika od krvarenja. U isto vrijeme, rizik od krvarenja u pozadini intenzivne antikoagulacije u APS-u može se u određenoj mjeri nadoknaditi činjenicom da su pacijenti s ovim sindromom, u pravilu, mladi. Prema G. Ruiz-Irastorza i sur. , u bolesnika s APS-om liječenih varfarinom, incidencija velikih krvarenja bila je 6 slučajeva na 100 pacijenata-godina, niti u jednom slučaju nije bilo smrtonosnih krvarenja, a intrakranijska krvarenja pojavila su se samo u 1 bolesnika. Istodobno, recidivi tromboze razvili su se uglavnom u bolesnika koji su imali nedovoljnu antikoagulaciju (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Treba naglasiti da mnogi bolesnici s APS-om doživljavaju spontane fluktuacije INR-a, što otežava odabir učinkovite i sigurne doze varfarina. Istodobno, fluktuacije INR-a povezane su s upotrebom lijekova koji utječu na metabolizam varfarina, od kojih se mnogi široko koriste u reumatologiji (na primjer, citostatici, HA, alopurinol, NSAID, cefalosporini itd.). Osim toga, fluktuacije INR-a mogu biti povezane s različitim svojstvima tromboplastina, koji se koristi za određivanje protrombinskog vremena. Dozu neizravnih antikoagulansa teško je odabrati u prisutnosti VA u krvi, čija prisutnost ponekad dovodi do lažno pozitivnih rezultata - povećanja protrombinskog vremena i INR in vitro, u nedostatku učinkovite antikoagulacije in vivo. U bolesnika s APS-om često se uočava rezistencija na varfarin, koja je genetske prirode (mutacija V i II faktora zgrušavanja).

T.M. Reshetnyak i sur. proučavali su učinkovitost varfarina u 20 bolesnika (5 muškaraca i 15 žena) s APS-om, među kojima je 8 imalo primarni APS, a 12 APS sa SLE. Osamnaest pacijenata je primalo varfarin 1 godinu, a 2 4 godine. Bolesnici s anamnezom arterijske tromboze primali su pentoksifilin ili niske doze ASK (50-100 mg/dan).

Bolesnici s APS-om podijeljeni su u tri skupine. U prvoj skupini bilo je 8 bolesnika s ciljnim INR-om od 2,0, u drugoj 7 bolesnika s INR-om od 3,0, au trećoj skupini 7 bolesnika s INR-om od 2,0 koji su primali ASK (100 mg/dan) i pentoksifilin (600 do 1200 mg/dan).dana). Recidiv venske tromboze dogodio se u dva bolesnika s INR-om<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Ako monoterapija varfarinom nije dovoljno učinkovita, moguća je kombinirana terapija neizravnim antikoagulansima i niskim dozama ASK (i/ili dipiridomola), što je najopravdanije u mladih osoba bez čimbenika rizika za krvarenje (sekundarni APS, trombocitopenija, disfunkcija trombocita povezana s prisutnost VA, defekti protrombina ) .

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR>4,0) uz izostanak krvarenja, preporuča se privremeno prekinuti primjenu varfarina dok se vrijednost INR ne vrati na željenu razinu. Brža normalizacija INR-a može se postići primjenom malih doza vitamina K: 1 mg oralno (omogućuje smanjenje rizika od barem "malog" krvarenja) ili 0,5 mg intravenski. Treba izbjegavati visoke doze vitamina K jer to može dovesti do dugotrajne (nekoliko dana) rezistencije na antagoniste vitamina K. Supkutane injekcije vitamina K se ne preporučuju zbog izražene varijabilnosti u apsorpciji. U slučaju hipokoagulacije, praćene velikim krvarenjem, samo uvođenje vitamina K nije dovoljno, budući da se puni učinak razvija tek 12-24 sata nakon primjene. U tom slučaju preporučuje se primjena svježe smrznute plazme ili, poželjnije, koncentrata protrombinskog kompleksa.

Akutne tromboze

Središnje mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija APS-a zauzimaju izravni antikoagulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski pripravci. Taktika primjene izravnih antikoagulansa u bolesnika s APS-om ne razlikuje se od općeprihvaćene.

1. Odrediti bazalnu razinu APTT, protrombinsko vrijeme i kompletnu krvnu sliku.

2. Potvrditi nepostojanje kontraindikacija za terapiju heparinom.

3. Ubrizgajte 5000 IU heparina intravenozno.

4. Odlučite o taktici terapije heparinom.

Započnite kontinuiranu intravensku infuziju nefrakcioniranog heparina - 18 IU/kg/sat (prosječno 30 000/24 ​​sata kod muškarca od 70 kg):

Odredite APTT svakih 6 sati tijekom prva 24 sata, zatim svakodnevno;

Održavati APTT na 1,5-2,5;

Nastavite s infuzijom 5-7 dana.

Supkutani heparin: Započnite s 17 500 IU svakih 12 sati (ili 250 IU/kg svakih 12 sati).

5. Svaki dan odrediti razinu trombocita zbog mogućnosti trombocitopenije.

6. Ako bolesnici prethodno nisu primali varfarin, tada ga treba propisati unutar prvih 24-48 sati od početka terapije heparinom.

7. Nastavite liječenje heparinom najmanje 4-5 dana nakon početka uzimanja varfarina. U bolesnika s masivnom ileofemoralnom trombozom ili plućnom tromboembolijom liječenje heparinom provodi se najmanje 10 dana.

8. Prekinite primjenu heparina kada se unutar 48 sati postigne INR > 2.

U bolesnika s dugotrajnim čimbenicima rizika za rekurentnu trombozu potrebno je provoditi intenzivnu profilaksu heparinom niske molekularne mase.

katastrofalni antifosfolipidni sindrom

Prognoza katastrofalnog APS-a uvelike ovisi o tome koliko se rano postavi dijagnoza i započne "agresivna" terapija. Za liječenje "katastrofalnog" APS-a koristi se cijeli arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije koja se koristi za liječenje kritičnih stanja kod reumatskih bolesti ().

Učinkovitost terapije u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (na primjer, suzbijanje infekcije i / ili aktivnost osnovne bolesti). Ako se sumnja na infekciju, odmah antibiotska terapija, a s razvojem gangrene ekstremiteta, provesti amputaciju. Važna je nespecifična intenzivna njega, npr. hemodijaliza u bolesnika s brzim razvojem zatajenja bubrega, ventilacija, primjena inotropnih lijekova itd.

Provođenje intenzivne terapije glukokortikoidima nije usmjereno na liječenje samih trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom upravljanja sindromom sustavnog upalnog odgovora. Podsjetimo se da je sindrom sustavnog upalnog odgovora karakteriziran difuznom upalom vaskularnog endotela povezanom s hiperprodukcijom TNF-a i IL-1. Cijela linija kliničke manifestacije APS povezan s trombozom malih krvnih žila i raširenom nekrozom (na primjer, sindrom respiratornog distresa u odraslih, itd.) indikacije su za propisivanje visokih doza glukokortikoida. Obično se preporučuje provođenje pulsne terapije prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi imenovanje visokih doza glukokortikoida (1-2 mg / kg / dan) oralno. Ponovno treba naglasiti da sami glukokortikoidi ne utječu na rizik od ponovne tromboze.

Intravenski imunoglobulin se primjenjuje u dozi od 0,4 g/kg tijekom 4-5 dana, a posebno je učinkovit u prisutnosti trombocitopenije. Međutim, treba imati na umu da intravenski imunoglobulin može uzrokovati oslabljenu funkciju bubrega, osobito u starijih osoba liječenih nefrotoksičnim lijekovima.

Katastrofalni APS jedina je apsolutna indikacija za plazmaferezu (preporuča se uklanjanje 2-3 litre plazme tijekom 3-5 dana) u bolesnika s APS-om, koju treba kombinirati s najintenzivnijom antikoagulantnom terapijom, korištenjem svježe smrznute plazme za nadomjesnom te, ako je indicirano, pulsnom terapijom HA i ciklofosfamidom. Plazmafereza je metoda izbora za trombotičnu trombocitopenijsku purpuru i trombotičnu mikroangiopatsku hemolitičku anemiju, koja često komplicira CAPS.

Ciklofosfamid (0,5-1,0 g dnevno) je indiciran u određenoj mjeri u razvoju katastrofalnog APS-a na pozadini pogoršanja SLE-a i za sprječavanje "rebound" sindroma nakon sesija plazmafereze.

Podaci o mogućnosti primjene anticitokina (na primjer, inhibitora TNF-a) nisu dostupni. Teorijski temelj za njihovu primjenu su podaci o značajnom porastu razine TNF-a u APS-u, uključujući i katastrofalni APS. Vjerojatno je da primjena infliksimaba potencijalno može biti indicirana u bolesnika sa sindromom sustavnog upalnog odgovora na pozadini APS-a.

Patologija trudnoće

Standard za prevenciju ponovnog gubitka ploda (kao i venske i arterijske tromboze u postporođajno razdoblje) u APS-u je primjena niskih doza ASK (81 mg/dan) u kombinaciji s nefrakcioniranim heparinom ili heparinom niske molekularne težine tijekom cijelog razdoblja trudnoće i najmanje 6 mjeseci nakon poroda ().

Glavni nedostaci heparina su različita bioraspoloživost pri supkutanoj primjeni te njegovo nespecifično vezanje na proteine ​​plazme (AT III i čimbenici koagulacije), proteine ​​trombocita (npr. trombocitni faktor 4) i EC. Istodobno, neki proteini koji vežu heparin pripadaju proteinima akutne faze upale, čija se koncentracija značajno povećava na pozadini upale. Konačno, drugo ograničenje terapije heparinom je smanjenje sposobnosti heparina da inaktivira trombin, koji je u kompleksu s fibrinom i faktorom Xa, povezan s aktiviranim trombocitima u nastalom trombu. Stoga heparin ne utječe na rast tromba, a nakon prestanka terapije heparinom može se uočiti "rikošet" porast koagulacije.

Pripravci heparina niske molekularne težine imaju prednosti u odnosu na nefrakcionirani heparin u liječenju venske tromboze i opstetričke patologije u bolesnika s APS-om i gotovo su u potpunosti zamijenili potonji ().

Nedavno je provedeno randomizirano ispitivanje uspoređujući učinkovitost niskomolekularnog heparina u kombinaciji s ASK i intravenskim imunoglobulinom. Istraživanje je obuhvatilo 30 žena s 3 ili više spontanih pobačaja u povijesti bolesti. U žena liječenih heparinom i ASK broj uspješnih poroda (84%) bio je veći nego u žena liječenih intravenskim imunoglobulinom (57%).

Uz porođaj carskim rezom, uvođenje heparina niske molekularne težine otkazuje se 2-3 dana prije i nastavlja u postporođajnom razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na uzimanje neizravnih antikoagulansa. Liječenje ASK i heparinom smanjuje rizik od venske i arterijske tromboze, koje se često razvijaju u bolesnica s APS-om tijekom i nakon trudnoće.

Mora se imati na umu da dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, koja je komplicirana prijelomima kostura. Za smanjenje gubitka koštane mase treba preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Liječenje heparinom niske molekularne težine dovodi do manje osteoporoze nego liječenje nefrakcioniranim heparinom. Jedno od ograničenja za upotrebu heparina niske molekulske mase je rizik od epiduralnog hematoma tijekom regionalne anestezije. Stoga, ako se očekuju prijevremeni trudovi, liječenje niskomolekularnim heparinom treba prekinuti najkasnije do 36. tjedna trudnoće.

Primjena neizravnih antikoagulansa tijekom trudnoće načelno je kontraindicirana, jer dovodi do varfarinske embriopatije, koju karakterizira poremećeni rast epifiza i hipoplazija nazalnog septuma, kao i neurološki poremećaji. Međutim, prema nedavnoj studiji, uporaba varfarina između 15. i 34. tjedna trudnoće u bolesnica s APS-om (n=14) nije bila povezana s teratogenim učinkom, a stopa uspješnog poroda (86%) bila je ista kao u žena koje su uzimale niske doze ASK i niskomolekularni heparin (87%). Ovi podaci upućuju na to da je u nekim slučajevima, u bolesnika kojima je potrebna aktivna antikoagulantna terapija (ali ne podnose liječenje heparinom) ili imaju tešku sistemsku trombozu (moždani udar i sl.), moguće propisivati ​​varfarin od 14. do 34. tjedna trudnoće. U bolesnica koje se podvrgavaju umjetnom začeću ili indukciji ovulacije potrebno je varfarin zamijeniti heparinom. Heparin treba ukinuti 12-24 sata prije operacije, a nakon 6-8 sati nastaviti terapiju.

Liječenje srednjim/visokim dozama glukokortikoida (GC), popularno 80-ih, sada se praktički ne koristi zbog nuspojave kako kod majke tako i kod fetusa i nedostatak dokaza o njegovoj učinkovitosti. Štoviše, terapija glukokortikoidima dovodi do razvoja teških nuspojava, uključujući preuranjeno pucanje ovojnice, prijevremeni porod, zastoj u rastu fetusa, infekcije, preeklampsiju, dijabetes, osteopeniju i osteonekrozu. Međutim, žene koje su ih primale u trudnoći, GC se ne smiju povući prije poroda, a tijekom poroda im je potrebna dodatna intravenska primjena GC-a kako bi se izbjegla insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Primjena HA je opravdana u sekundarnom APS-u (u kombinaciji sa SLE) i usmjerena je na liječenje osnovne bolesti. Samo u nekim slučajevima, kod pacijenata kod kojih se pobačaj ne može prevladati na pozadini standardne terapije s niskim dozama ASK i heparina (kao i intravenskim imunoglobulinom), može se propisati prednizolon (20-40 mg / dan).

Primjena intravenskih imunoglobulina (0,4 g/kg tijekom 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardnu ​​terapiju ASK i heparinom i indicirana je samo kada standardna terapija ASK i heparinom ne uspije. Postoji nekoliko preliminarnih izvješća o određenoj učinkovitosti plazmafereze, ali trenutno se ova metoda vrlo rijetko koristi.

Treba naglasiti da otkrivanje aPL ne utječe na ishod trudnoće kod žena koje su podvrgnute umjetnoj oplodnji.

Pridržavanjem navedenih preporuka moguće je povećati učestalost uspješnog poroda u žena s dvije ili više epizoda gubitka ploda u anamnezi do 70-80%. No, treba naglasiti da čak iu slučaju uspješnog poroda u bolesnica s APS-om dolazi do povećanja učestalosti preekslampsije, fetalnog zastoja u rastu, prijevremenog poroda i drugih oblika opstetričke patologije. Djeca žena s APS-om u pravilu se rađaju zdrava, bez znakova poremećenog tjelesnog i neuropsihičkog razvoja, tromboze i sl., najmanje unutar 5 godina od promatranja.

Osteoporoza je sustavna bolest kostura koju karakteriziraju promjene u masi i oštećenje arhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do smanjenja gustoće kostiju i povećanja rizika od prijeloma. Za rano otkrivanje bolesnika s visokorizičnim prijelomima, kao i razvoj učinkovitih metoda prevencije i liječenja osteoporoze, vrlo je važno poznavanje liječnika različitih specijalnosti, prvenstveno lanka, za te probleme. Osim toga, druge važne osobe dobile su počast na međunarodnoj znanstveno-praktičnoj konferenciji „Bolest koštano-sluzničkog sustava i stoljeća”, koja je održana 21. i 22. lipnja 2019. u Kijevu. ...

24.01.2020 Kardiologija Prihovani i nayavní pokazuju zalízodefitsitnoí̈ anemije

Nedostatak zraka smatra se najraširenijim uzrokom anemije u svijetu. Zalizodeficijentna anemija (ZDA) očituje se smanjenjem rozalnog i motoričkog razvoja djece te smanjenjem produktivnosti odraslih. Ispod sata cijepljenja HDA može biti uzrok perinatalne smrti, nedonoščadi i niskog vagi u djece s narodzhenni (Kasperet al., 2015). Važan aspekt problema je i komorbiditet, skaliranje anemije pogoršalo pacijenta od bilo koje patologije. ...

23.01.2020 Neurologija Postaviti dijagnostiku i liječenje progresivne ataksije

Progresivna ataksija je skupina rijetkih i složenih neuroloških poremećaja o kojima liječnici često ne znaju. Uz vaše poštovanje, donosimo pregled preporuka za dijagnosticiranje tog duševnog stanja koje je razvila skupina pristaša pacijenata s ataksijom De Silva et al. u Velikoj Britaniji (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksija može biti simptom širih kukova, ali sami podaci usmjereni su na Friedreichovu progresivnu, subkliničku ataksiju, idiopatsku sporadičnu cerebralnu ataksiju i specifične neurodegenerativne poremećaje. ...

© Korištenje materijala stranice samo u dogovoru s upravom.

Antifosfolipidni sindrom (APS) ili sindrom antifosfolipidnih antitijela (SAPA) prije četiri desetljeća nisu poznavali ni liječnici koji se ne bave ovim problemom, a o pacijentima da i ne govorimo. O njemu se počelo govoriti tek početkom 80-ih godina prošlog stoljeća, kada je kompleks simptoma detaljno predstavio londonski liječnik Graham Hughes, pa se APS može naći i pod istim nazivom - Hughesov sindrom (neki ga autori nazivaju Hughesov sindrom, što je vjerojatno i točno).

Zašto ova bolest plaši liječnike, pacijente i, posebno, žene koje sanjaju o majčinstvu? Sve je u djelovanju antifosfolipidnih protutijela (APLA) koja uzrokuju pojačanu trombozu u venskim i arterijskim žilama Krvožilni sustav koji kompliciraju tijek trudnoće, izazivaju pobačaje i prijevremene porode, gdje fetus često umire. Osim toga, treba napomenuti da se sam sindrom antifosfolipidnih protutijela češće otkriva u ženskoj polovici čovječanstva, koja je u reproduktivnoj dobi (20-40 godina). Muškarci su u tom pogledu sretniji.

Osnova razvoja sindroma fosfolipidnih protutijela

Razlog za nastanak ovog kompleksa simptoma je pojava protutijela (AT), čije je djelovanje usmjereno na fosfolipide koji nastanjuju membrane različitih stanica mnogih tkiva živog organizma (trombociti - trombociti, živčane stanice, endotelne stanice ).

Prisutan na stanične membrane ax i fosfolipidi koji djeluju kao antigen razlikuju se po svojoj strukturi i sposobnosti davanja imunološkog odgovora, stoga se dijele na tipove, na primjer, neutralni i anionski (negativno nabijeni) fosfolipidi - te su dvije klase najčešće.

Dakle, ako postoje različite klase fosfolipida, onda će i antitijela na njih također predstavljati prilično raznoliku zajednicu. Antifosfolipidna protutijela (AFLA) trebaju biti različitih smjerova, imati sposobnost reagiranja s određenim determinantama (bilo anionskim ili neutralnim). Najpoznatiji, rašireniji, najvažniji klinički značaj Razmatraju se imunoglobulini prema kojima se postavlja dijagnoza APS-a:

• Lupus antikoagulans(imunoglobulini klase G ili M - IgG, IgM) - ova populacija je prvi put otkrivena kod pacijenata koji boluju od SLE (sistemski eritematozni lupus) i vrlo su skloni trombozi;
• Protutijela na kardiolipinski antigen, koja je glavna komponenta testa za sifilis, takozvana Wassermanova reakcija. U pravilu, ova antitijela su imunoglobulini klasa A, G, M;
• AT manifestira se u smjesi kolesterol, kardiolipin, fosfatidilkolin (lažno pozitivan rezultat Wassermanove reakcije);
• Beta-2-glikoprotein-1-kofaktor ovisna protutijela na fosfolipide(ukupni imunoglobulini klasa A, G, M). Sam β-2-GP-1 se odnosi na prirodne antikoagulanse, odnosno na tvari koje sprječavaju nepotrebno stvaranje krvnih ugrušaka. Naravno, pojava imunoglobulina na beta-2-GP-1 dovodi do tromboze.

Proučavanje antitijela na fosfolipide vrlo je važno u dijagnozi sindroma, jer je samo po sebi povezano s određenim poteškoćama.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Naravno, na antifosfolipidni sindrom se može posumnjati i nizom kliničkih simptoma, no konačnu dijagnozu treba postaviti na temelju kombinacije simptoma i imunoloških pregled bolesnika, što podrazumijeva specifičan (i prilično širok) popis laboratorijske pretrage. To su tradicionalne metode: opća (s brojem trombocita) i biokemijska analiza krv, uključujući koagulogram, i specifične pretrage usmjerene na otkrivanje antitijela na fosfolipide.

Nedovoljno ispitivanje (misli se na definiranje jedne, često najstandardiziranije i najpristupačnije metode, koja se, primjerice, često smatra antikardiolipinskim testom), vjerojatno će dovesti do pretjerane dijagnoze, jer ova analiza daje pozitivan rezultat kod drugih patoloških stanja.

vrlo važne metode laboratorijska dijagnostika do danas je definicija:

S antifosfolipidnim sindromom mogu biti pogođene različite posude: od kapilara do velikih arterijskih debla smještenih u bilo kojem dijelu ljudskog tijela, tako da je spektar simptoma ove patologije izuzetno širok. Zahvaća različita područja medicine, privlačeći brojne stručnjake: reumatologe, neurologe, kardiologe, opstetričare, dermatologe itd.

Tromboza u venama i arterijama

Najčešće se liječnici suočavaju s trombozom, koja se ponavlja i utječe. Trombi koji se tamo formiraju, odvajajući se, šalju se u krvne žile pluća, začepljuju ih i to povlači za sobom pojavu takvog opasnog i često smrtonosnog stanja, kako . Ovdje sve ovisi o veličini nadolazećeg tromba i kalibru žile u kojoj je ovaj tromb zaglavljen. Ako je glavni prtljažnik zatvoren plućna arterija(LA), onda se ne može računati na povoljan ishod - refleksni srčani zastoj dovodi do trenutne smrti osobe. Slučajevi začepljenja malih ogranaka LA daju šanse za preživljavanje, ali ne isključuju krvarenja, plućna hipertenzija, infarkt pluća i razvoj zatajenja srca, što također ne "crta" osobito svijetle izglede.

Na drugom mjestu po učestalosti pojavljivanja može se staviti tromboza u krvnim žilama bubrega i jetre s formiranjem odgovarajućih sindroma (nefrotski,).

Iako rjeđe, javlja se tromboza subklavijskih vena ili retinalnih žila, kao i tromboza lokalizirana u središnja vena nadbubrežnih žlijezda, što nakon krvarenja i nekroze stvara kod bolesnika kroničnu adrenalnu insuficijenciju.

U drugim situacijama (ovisno o mjestu) tromboza je među okidačima nastanka.

Arterijske tromboze daju fenomene ishemije s razvojem nekroze. Jednom riječju, srčani udar, sindrom luka aorte, gangrena, aseptična nekroza glave bedrene kosti - sve je to posljedica arterijske tromboze.

APS tijekom trudnoće težak je zadatak u opstetričkoj praksi

Sindrom antifosfolipidnih antitijela tijekom trudnoće je na popisu posebno teških zadataka koji se postavljaju pred porodništvo, jer trećina žena koje su u iščekivanju sreće majčinstva, umjesto toga dobivaju suze i razočaranja. Općenito, može se tako reći opstetrička patologija apsorbirala je najkarakterističnije, ali prilično opasne značajke sindroma antifosfolipidnih protutijela:

• Pobačaj koji postaje navika;
• Ponavljajući spontani pobačaji (1. tromjesečje), čiji se rizik povećava proporcionalno porastu imunoglobulina klase G na kardiolipinski antigen;
• FPI (fetoplacentalna insuficijencija), koja stvara uvjete neprikladne za normalno formiranje novog organizma, što dovodi do kašnjenja u njegovom razvoju, a često i smrti u maternici;
• s rizikom od preeklampsije, eklampsije;
• koreja;
• Tromboza (iu venama iu arterijama), koja se stalno ponavlja;
• Hipertenzija trudnica;
• Rani početak i teški tijek bolesti;
• hellp-sindrom - opasna patologija 3. tromjesečja (35 tjedana i više), hitan slučaj u opstetričkoj praksi (brzo povećanje simptoma: povraćanje, epigastrična bol, glavobolja, edem);
• Rano, nepravodobno odvajanje posteljice;
• Porod do 34 tjedna;
• Neuspješni pokušaji IVF-a.

Početak razvoja patoloških promjena tijekom trudnoće, naravno, daje vaskularna tromboza, placentna ishemija i placentna insuficijencija.

Važno - ne propustite!

Žene sa sličnom patologijom tijekom razdoblja trudnoće zahtijevaju posebnu pozornost i dinamičko praćenje. Liječnik koji je vodi zna što trudnicu može ugroziti i što riskira, pa propisuje dodatne pretrage:

1. s određenom učestalošću, kako biste uvijek vidjeli kako se ponaša sustav koagulacije krvi;
2. Ultrazvučni pregled fetusa sa;
3. Ultrazvučna dijagnostika krvnih žila glave i vrata, očiju, bubrega, donjih ekstremiteta;
4. kako bi se izbjegle neželjene promjene na srčanim zaliscima.

Ove mjere se poduzimaju kako bi se spriječio razvoj trombocitopenične purpure, hemolitičko-uremijskog sindroma i, naravno, tako strašne komplikacije kao što je. Ili ih isključite ako liječnik ima i najmanju sumnju.

Naravno, u praćenje razvoja trudnoće kod žena s antifosfolipidnim sindromom nije uključen samo opstetričar i ginekolog. Uzimajući u obzir činjenicu da APS uzrokuje patnju mnogih organa, u rad se mogu uključiti različiti stručnjaci: reumatolog - prije svega kardiolog, neurolog itd.

Ženama s APS-om tijekom gestacijskog razdoblja prikazano je uzimanje glukokortikosteroida i antitrombocitnih lijekova (u malim dozama koje propisuje liječnik!). Također su prikazani imunoglobulini i heparin, ali se koriste samo pod kontrolom koagulograma.

Ali djevojke i žene koje već znaju za “svoj APS” i planiraju trudnoću u budućnosti, a sada razmišljaju “živjeti za sebe” za sada, želim podsjetiti da oral kontracepcijska sredstva nisu prikladni, jer mogu učiniti medvjeđu uslugu, pa je bolje pokušati pronaći drugu metodu kontracepcije.

Utjecaj AFLA na organe i sustave

Što se može očekivati ​​od AFLA sindroma je prilično teško predvidjeti, može stvoriti opasnu situaciju u bilo kojem organu. Na primjer, ne kloni se neugodnih događaja u tijelu mozak(GM). Tromboza arterijske žile je uzrok bolesti kao što su rekurentne, koje mogu imati ne samo karakteristične simptome (pareza i paraliza), već i biti popraćene:

• konvulzivni sindrom;
• Demencija, koja stalno napreduje i tjera pacijentov mozak u "biljno" stanje;
• Razni (i često vrlo neugodni) psihički poremećaji.

Osim toga, uz sindrom antifosfolipidnih protutijela, možete pronaći i druge neurološke simptome:

1. Glavobolje koje podsjećaju na migrene;
2. Slučajni nevoljni pokreti udova, karakteristični za koreju;
3. Patološki procesi u leđna moždina, uključujući motoričke, senzorne i zdjelične poremećaje, koji se klinički podudaraju s transverzalnim mijelitisom.

Patologija srca, zbog utjecaja antifosfolipidnih protutijela, može imati ne samo teške simptome, već i ozbiljnu prognozu u pogledu očuvanja zdravlja i života, jer je hitan slučaj infarkt miokarda, rezultat je tromboze koronarnih arterija, međutim, ako su zahvaćene samo najmanje grane, u početku možete bez poremećena kontraktilnost srčanog mišića. APS "aktivno sudjeluje" u stvaranju valvularnih defekata, u rjeđim slučajevima - doprinosi stvaranje intrakardijalnih tromba i pogrešne dijagnoze kako liječnici počnu sumnjati miksom srca.

APS može izazvati mnogo problema drugim tijelima:

Raznolikost simptoma koji ukazuju na oštećenje određenog organa često omogućuje nastavak antifosfolipidnog sindroma različite forme, kao pseudosindromi oponašanje druge patologije. Često se ponaša kao vaskulitis, ponekad se manifestira kao debi Multipla skleroza, u nekim slučajevima liječnici počinju sumnjati na tumor srca, u drugima - nefritis ili hepatitis ...

I malo o liječenju...

Glavni cilj terapijskih mjera je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Prije svega, pacijenta se upozorava na važnost suradljivosti režim:

1. Nemojte dizati utege stres vježbanja- jak, umjeren;
2. Dugotrajni boravak u nepomičnom položaju je neprihvatljiv;
3. Sportske aktivnosti, čak i uz minimalan rizik od ozljeda, vrlo su nepoželjne;
4. Dugotrajna putovanja zrakoplovom - strogo se ne preporučuju, kratka putovanja - u dogovoru s liječnikom.

Farmaceutski tretman uključuje:

Liječenje antitrombocitnim lijekovima i / ili antikoagulansima prati pacijenta dugo vremena, a neki su pacijenti prisiljeni "sjediti" na njima općenito do kraja života.

Prognoza za APS nije tako loša, ako slijedite sve preporuke liječnika. Rana dijagnoza, stalna prevencija recidiva, pravodobno liječenje (uz dužnu odgovornost pacijenta) daju pozitivne rezultate i ulijevaju nadu za dug kvalitetan život bez egzacerbacija, kao i za povoljan tečaj trudnoća i uspješan porod.

Poteškoće u prognostičkom planu su takvi nepovoljni čimbenici kao što su kombinacija ASF + SLE, trombocitopenija, perzistentna arterijska hipertenzija i brz porast titra antitijela na kardiolipinski antigen. Ovdje se može samo teško uzdahnuti: „Neistraživi su putovi Gospodnji...“. Ali to uopće ne znači da pacijent ima tako malo šanse ...

Svi pacijenti s ažuriranom dijagnozom "Antifosfolipidni sindrom" registrirani su kod reumatologa koji prati tijek procesa, povremeno propisuje testove (, serološke markere), provodi prevenciju i, ako je potrebno, liječenje.

Jeste li u analizi pronašli antifosfolipidna tijela? Ozbiljno, ali bez panike...

U krvi zdravi ljudi Koncentracija AFLA obično ne daje visoke rezultate. Pritom se ne može reći da ih uopće nema u ovoj kategoriji građana. Do 12% pregledanih ljudi može imati antitijela na fosfolipide u krvi, ali se pritom ne razboli. Usput, s godinama, učestalost otkrivanja ovih imunoglobulina vjerojatno će se povećati, što se smatra sasvim prirodnim fenomenom.

Pa ipak, ponekad postoje slučajevi koji neke posebno dojmljive ljude prilično zabrinu ili čak dožive šok. Na primjer, osoba je otišla na neku vrstu pregleda, što uključuje provođenje mnogih laboratorijske pretrage, uključujući analizu na sifilis. I test se pokaže pozitivnim... Onda će, naravno, sve još jednom provjeriti i objasniti da je reakcija bila lažno pozitivna i, moguće, zbog prisutnosti antifosfolipidnih antitijela u krvnom serumu. Međutim, ako se to dogodi, onda možemo savjetovati da ne paničarite prerano, ali i da se potpuno ne smirite, jer antifosfolipidna antitijela mogu jednog dana podsjetiti na sebe.

Video: predavanja o APS-u

opće informacije

O dijagnozi APS-a

APS i druge trombofilije u porodništvu

Antifosfolipidni sindrom (sinonim: sindrom antifosfolipidnih antitijela; APS) je autoimuno stanje uzrokovano antitijelima koja su usmjerena protiv fosfolipida stanične membrane. Sindrom je 1983. godine prvi opisao britanski reumatolog Graham Hughes. Antifosfolipidni sindrom povećava rizik od krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) u arterijama i venama. U članku ćemo analizirati: APS - što je to, uzroci i znakovi.

U nekim se bolestima u tijelu stvaraju protutijela koja mogu napasti fosfolipide - komponente staničnih membrana, što dovodi do razvoja tromboze

Antifosfolipidni sindrom karakterizira stvaranje protutijela na sastojke vlastitih staničnih membrana (fosfolipide). Fosfolipidi su važne građevne jedinice staničnih membrana u ljudskom tijelu: nalaze se u trombocitima, živčanim stanicama i stanicama krvnih žila. Budući da mnogi uzročnici vrlo nalikuju tjelesnim strukturama, može se dogoditi da imunološki sustav izgubi sposobnost razlikovanja "prijatelja" od "neprijatelja".

Studije pokazuju da do 5% ljudske populacije ima antitijela na fosfolipide u krvi. Žene imaju mnogo veću vjerojatnost da će razviti antifosfolipidni sindrom nego muškarci. Prosječna dob pojave sindroma kreće se od 25 do 45 godina.

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije (ICD-10), sindrom antifosfolipidnih protutijela označen je kodom D68.6.

Razlozi

Uzroci APS-a nisu u potpunosti razjašnjeni. U medicini postoje 2 oblika antifosfolipidni sindrom(APS): primarni i sekundarni. Primarni oblik antifosfolipidnog sindroma nije uzrokovan specifičnom organskom bolešću.

Puno je češći sekundarni fosfolipidni sindrom, koji prati određene bolesti i stanja. Istodobno, APS se razvija zbog činjenice da patogeni imaju formacije na svojoj površini slične strukturi ljudskih stanica. Kao rezultat toga, imunološki sustav proizvodi antitijela koja vežu i eliminiraju i patogen i vlastite lipide u tijelu. Taj se proces naziva "molekularna mimikrija".

Uzrok sekundarnog APS-a može biti:

• autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus, kronični poliartritis, sklerodermija, psorijatični artritis itd.);
• niz virusnih ili bakterijske infekcije: HIV, gonoreja, sifilis, parotitis i lajmska bolest;
• reumatoidni artritis;
• nedostatak vitamina D, vitamina E i cisteina može povećati rizik od razvoja autoimunih bolesti;
• u rijetkim slučajevima, APS tijekom trudnoće pojavljuje se zbog multiplog mijeloma ili hepatitisa;
• vrlo rijedak uzrok dugotrajnu upotrebu antiepileptike, kinin i interferon.

Faktori rizika

Ljudi koji zlostavljaju alkoholna pića su u opasnosti od mogućnosti razvoja antifosfolipidnog sindroma

Glavni čimbenici rizika:

• pušenje;
• pretežak;
• dehidracija;
• dugotrajna uporaba kontracepcijskih sredstava (pilula);
• nedostatak tjelesne aktivnosti;
• zloupotreba alkohola;
• prehrana bogata hranom bogatom vitaminom K kao što su kelj, špinat i sir;
• zlouporaba arahidonske kiseline i biljnih omega-6 masnih kiselina masne kiseline nalaze u jestivim uljima.

Klasifikacija

Postoje četiri klinička i laboratorijska oblika APS-a:

1. Primarni.
2. Sekundarna.
3. Katastrofalni (višestruke tromboze se razvijaju u kratkom vremenu unutarnji organišto dovodi do zatajenja više organa).
4. APL-negativan (serološki markeri bolesti nisu određeni).

Simptomi

Dva glavna simptoma karakteristična za antifosfolipidni sindrom su:

• arterijska i venska tromboza;
• trombocitopenija.

Venska tromboza je najčešća kod Donji udovi, ali se može pojaviti i u drugim dijelovima venskog sustava. Arterijska tromboza javlja se pretežno u žilama mozga, ali se može pojaviti i u arterijama drugih organa.

Ovisno o mjestu tromboze, fosfolipidni sindrom dovodi do raznih komplikacija: plućne embolije, srčanog udara, infarkta bubrega i moždanog udara. Točni mehanizmi stvaranja tromba nisu u potpunosti razjašnjeni.

Još jedan čest simptom, osobito u slučaju primarnog antifosfolipidnog sindroma, je trombocitopenija – smanjenje broja trombocita, koju karakterizira povećana sklonost krvarenju. Pacijenti mogu doživjeti paradoksalno krvarenje u koži. Žene s fosfolipidnim sindromom imaju povećan rizik od ranog pobačaja.

Vizualni znakovi APL-a uključuju plavičastu promjenu boje ekstremiteta i čireve na koži koji se mogu pojaviti u različitim dijelovima tijela.

Antifosfolipidni sindrom čest je uzrok moždanog udara u mladih pacijenata. Ako bolesnik mlađi od 45 godina ima moždani udar u nedostatku čimbenika rizika ( arterijska hipertenzija, poremećaji metabolizma lipida), treba isključiti antifosfolipidni sindrom.

Važno je razumjeti da ne pate svi pacijenti s antifosfolipidnim protutijelima od trombotičkih komplikacija. U velikoj studiji u kojoj je 360 ​​pacijenata s fosfolipidnim antitijelima praćeno tijekom 4 godine, samo 9% imalo je vensku trombozu. Druge studije su izvijestile o većoj učestalosti venske i arterijske tromboze.

Dijagnostika

Glavna metoda za dijagnosticiranje antifosfolipidnog sindroma je otkrivanje antitijela u krvnoj plazmi.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma ne dopuštaju konačnu dijagnozu, budući da mogu biti povezani i s drugim bolestima. Za otkrivanje antifosfolipidnog sindroma potrebno je provesti dodatne laboratorijske pretrage.

Godine 2006. stručni panel naveo je kriterije koji su još uvijek valjani i koji bi se trebali koristiti za konačnu dijagnozu antifosfolipidnog sindroma:

• jedna ili više arterijskih i venskih tromboza u tkivu ili organu. Krvne ugruške treba potvrditi slikovnim ili histološkim pregledom;
• jedna ili više neobjašnjivih fetalnih smrti nakon 10. tjedna trudnoće;
• nekoliko prijevremenih poroda morfološki normalne novorođenčadi u 34. tjednu trudnoće ili kasnije;
• tri ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja u žene prije 10. tjedna trudnoće.

Laboratorijske pretrage i pokazatelji antifosfolipidnog sindroma:

• povećana koncentracija antikardiolipinskih protutijela u krvi u najmanje dva testa u razmaku od najmanje 12 tjedana;
• pozitivan test na lupus antikoagulans (sukladno preporukama međunarodne medicinske zajednice) u krvnoj plazmi;
• povećana koncentracija protutijela na beta-2-glikoprotein-1 u dva mjerenja u razmaku od 3 mjeseca.

U 30-50% bolesnika umjereno se smanjuje broj trombocita u krvi (70 000-120 000 / μl); samo u 5-10% slučajeva broj trombocita je ispod 50 000/µl. Hemolitička anemija i trombocitopenična purpura javljaju se u 1% bolesnika.

Konačna dijagnoza antifosfolipidnog sindroma može se postaviti samo ako se promatra barem jedan klinički i laboratorijski kriterij.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Aspirin sprječava sljepljivanje trombocita i sprječava razvoj tromboze i embolije

Zbog nedostatka velikih i, sukladno tome, značajnih klinička istraživanjaŠto se tiče uzroka bolesti, rizika od tromboze i terapije, čak iu stručnim krugovima nedostaju jasnoće o ispravnim strategijama liječenja.

Glavni pravci u terapiji APS-a su liječenje akutne tromboze i prevencija ponovne tromboze krvnih žila. Bolesnike treba odmah liječiti jer može doći do paradoksalnog krvarenja. Kasno liječenje može zakomplicirati tijek bolesti.

Ako nema apsolutnih kontraindikacija, preporučuje se liječenje niskim dozama acetilsalicilne kiseline. Aspirin sprječava sljepljivanje trombocita i tako može spriječiti razvoj tromboze i embolije. Međutim, još uvijek nema jasnih rezultata studije.

Aspirin se nadopunjuje uvođenjem heparina, koji sprječava zgrušavanje krvi. U tu svrhu također se koristi Marcumar (indirektni antikoagulans).

Treba koristiti dugotrajnu antikoagulantnu terapiju kako bi se spriječila daljnja tromboza i embolija. Najviše učinkovita sredstva- kumarine, koji su povezani s povećanim rizikom od komplikacija. Doživotna antikoagulacija kumarinima preporuča se samo u bolesnika s fosfolipidnim sindromom i teškim tromboembolijskim komplikacijama.

U svih bolesnika s antifosfolipidnim sindromom važno je eliminirati mogući faktori koji povećavaju rizik od tromboze: preporučuje se potpuni prestanak pušenja.

Sekundarni oblici zahtijevaju učinkovito liječenje osnovne bolesti.

Rizik od ponovne tromboze i okluzije je nažalost visok u bolesnika s potvrđenim fosfolipidnim sindromom. Stoga im je potrebno dugotrajno (ponekad i doživotno) uzimanje antikoagulansa s antagonistom vitamina K.

Pretpostavlja se da statini imaju umjeren antitrombotski učinak. Statini se preporučuju pacijentima s fosfolipidnim sindromom ako imaju povišene lipide u krvi.

Žene s antifosfolipidnim sindromom trebale bi se suzdržati od korištenja lijekova koji sadrže estrogen koji se koriste za sprječavanje neželjene trudnoće i liječenje problema u menopauzi. Korištenje estrogena značajno povećava rizik od začepljenja krvnih žila.

Liječenje trudnica s APL

Djevojčicama s komplikacijama u trudnoći daje se niskomolekularni heparin jednom dnevno

Trudnice su visokorizične pacijentice s kojima se mora postupati iznimno oprezno. Ako žena s antifosfolipidnim sindromom nije imala trombozu ili komplikacije u prethodnim trudnoćama, preporučuje se liječenje acetilsalicilnom kiselinom.

Istraživanja to pokazuju kombinirano liječenje(Aspirin + Heparin) može smanjiti rizik od daljnjeg spontanog pobačaja. Neke međunarodne istraživačke skupine preporučuju upotrebu heparina niske molekularne težine.

Ponekad su potrebni heparin i aspirin niske doze(100 mg dnevno). Iako heparin ima puno kraće djelovanje od Marcumara i mora se ubrizgati pod kožu, puno je učinkovitiji.

Dva do tri dana nakon poroda nastavlja se terapija heparinom i nastavlja se 6 tjedana ako su se u prošlosti pojavile tromboembolijske komplikacije. Ako se radi amniocenteza ili Carski rez, terapiju heparinom treba prekinuti večer prije zahvata.

Uz terapiju heparinom, ginekolog često propisuje progestine za nadoknadu nedostatka. žuto tijelo. Osim toga, dosljedno nošenje kompresijske čarape Stupanj 2 može poboljšati stanje žene.

Pacijenticama s komplikacijama u trudnoći također se daje niskomolekularni heparin jednom dnevno. Niskomolekularni heparin, za razliku od Marcumara, ne prolazi placentu i stoga ne utječe na fetus.

Komplikacije

Antifosfolipidni sindrom jedna je od relativno čestih autoimunih bolesti. Komplikacije APL-a uglavnom se razvijaju tijekom trudnoće zbog razvoja vaskularne tromboze placente. Te komplikacije uključuju:

• pobačaji i prijevremeni porod;
• blijeđenje fetusa i njegova intrauterina smrt;
• prerano odvajanje posteljice;
• anomalije u razvoju fetusa;
• ženska neplodnost;
• eklampsija;
• gestoza.

Ako se ne liječe, komplikacije u trudnoći povezane s APL javljaju se u 80% slučajeva.

Pušenje je kontraindicirano osobama s antifosfolipidnim sindromom

Bez obzira na oblik antifosfolipidnog sindroma, svi pacijenti s ovom dijagnozom trebaju voditi način života koji smanjuje rizik od tromboembolijskih komplikacija: preporuča se prestati pušiti i koristiti druge psihotropne lijekove.

Morate se više kretati na svježem zraku, uzimati dovoljno tekućine i ne zlorabiti alkohol. Kliničke smjernice uvelike ovise o stanju bolesnika.

Bolesnici s fosfolipidnim sindromom trebaju se suzdržati od korištenja kontraceptiva koji sadrže estrogen jer mogu doprinijeti razvoju tromboze.

Trudnoća se mora pažljivo planirati zbog povećan rizik pobačaj. Liječenje sindroma mora biti prilagođeno tijekom trudnoće kako bi se spriječili spontani pobačaji i ne ugrozio plod. Žene koje žele zatrudnjeti trebaju biti svjesne mogućih rizika i mogućnosti liječenja tijekom trudnoće.

Prognoza i prevencija

Antifosfolipidni sindrom povezan je s demencijom kod starijih osoba. Bolest također povećava rizik od razvoja bolest bubrega(zatajenje bubrega, infarkt bubrega), moždani udar, ishemija miokarda.

10-godišnja stopa mortaliteta među pacijentima s APL je 10%, što znači da će 10% pacijenata umrijeti kao posljedica komplikacija sindroma antifosfolipidnih protutijela u sljedećih 10 godina.

Prognoza je nepovoljnija u žena s multiplom vaskularnom trombozom ubrzo nakon poroda. Postoji opasnost od višestrukog suženja velikih i manjih krvnih žila. Masivna vazokonstrikcija može oslabiti dopremu krvi do vitala važna tijela. Ako organ zakaže kao posljedica sužavanja lumena krvnih žila, pacijent može umrijeti. Što češće bolesnik doživi trombozu tijekom života, to je lošija prognoza.

Ne postoje metode za prevenciju antifosfolipidnog sindroma. Neizravno se jedino može spriječiti razvoj komplikacija. Kod primjene antikoagulansa treba izbjegavati natjecateljski sport, koristiti mekane četkice za zube ili električni brijač. Korištenje novih lijekova treba unaprijed prijaviti liječniku, jer neki od njih mogu utjecati na zgrušavanje krvi.

U slučaju moždanog udara, srčanog udara ili krvarenja u plućima nazovite “ kola hitne pomoći". Iznenadna pojava urina u donjem rublju ukazuje na infarkt bubrega, koji također treba hitno liječiti.

Savjet! Ako ste u nedoumici, potražite savjet kvalificiranog stručnjaka. Što se ranije počne s liječenjem, to je prognoza bolja, jer sa svakom novom trombozom raste rizik od smrtnog ishoda.

Pravovremeni posjet stručnjaku pomoći će spriječiti komplikacije, au nekim slučajevima (sekundarni antifosfolipidni sindrom) potpuno se riješiti bolesti.