Hiperaldosteronizam- simptomi i liječenje

Što je hiperaldosteronizam? Analizirat ćemo uzroke pojave, dijagnozu i metode liječenja u članku dr. M. A. Matveeva, endokrinologa s iskustvom od 9 godina.

Datum objave 10. listopada 2019Ažurirano 10. listopada 2019

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Hiperaldosteronizam je sindrom u kojem kora nadbubrežne žlijezde proizvodi povećanu količinu hormona aldosterona. Prati ga razvoj i poraz kardio-vaskularnog sustava. Često je arterijska hipertenzija koja se razvila na pozadini povećane razine aldosterona maligne prirode: vrlo je teško ispraviti lijekove i dovodi do ranih i ozbiljnih komplikacija, kao što su rani moždani udar, infarkt miokarda, iznenadna srčana smrt itd.

Hiperaldosteronizam je jedan od najčešćih uzroka arterijske hipertenzije. Prema nekim izvješćima, otkriva se u 15-20% svih slučajeva.

Zbog nejasne kliničke slike ovaj se sindrom rijetko dijagnosticira. Međutim, njezino otkrivanje od velike je važnosti kako zbog njezine prevalencije, tako iu vezi s mogućim pravodobnim liječenjem uzroka arterijske hipertenzije i prevencijom teških kardiovaskularnih komplikacija, poboljšanjem prognoze i kvalitete života bolesnika.

Kora nadbubrežne žlijezde luči veliki broj aldosterona bilo autonomno ili kao odgovor na podražaje izvan nadbubrežnih žlijezda.

Uzroci autonomnog lučenja aldosterona su bolesti nadbubrežnih žlijezda:

• adenom ( benigni tumor a) nadbubrežna žlijezda koja proizvodi aldosteron (Crohnov sindrom);
• bilateralni idiopatski hiperaldosteronizam(točan uzrok nepoznat)
• jednostrana hiperplazija nadbubrežne žlijezde (razvija se kao rezultat mikro- ili makronodularnog rasta glomerularne zone korteksa jedne nadbubrežne žlijezde);
• obiteljski hiperaldosteronizam ( nasljedna bolest, izuzetno je rijedak).
• karcinom (maligni tumor) nadbubrežne žlijezde koja proizvodi aldosteron.

Najčešći uzrok hiperaldosteronizma je adenom (obično jednostran) koji se sastoji od stanica u zoni glomerula. Adenomi su rijetki kod djece. U pravilu je to stanje kod njih uzrokovano rakom ili hiperplazijom (pretjeranim rastom) jedne nadbubrežne žlijezde. U starijih bolesnika adenom je rjeđi. Povezan je s obostranom adrenalnom hiperplazijom.

Ekstraadrenalni uzroci sindroma su:

Izuzetno se rijetko razvija pseudohiperaldosteronizam - arterijska hipertenzija i niske razine kalija u krvi, koji oponašaju simptome hiperaldosteronizma. Razlog tome je značajno predoziranje sladićem ili duhanom za žvakanje, koji utječu na metabolizam hormona u nadbubrežnim žlijezdama.

Ako osjetite slične simptome, obratite se svom liječniku. Nemojte se samoliječiti - opasno je za vaše zdravlje!

Simptomi hiperaldosteronizma

Kliničke manifestacije hiperaldosteronizma češće su u dobi od 30-50 godina, međutim slučajevi otkrivanja sindroma i kod djetinjstvo.

Glavni i stalni simptom hiperaldosteronizam je arterijska hipertenzija. U 10-15% je maligna. Klinički, hipertenzija se očituje vrtoglavicom, glavoboljom, bljeskanjem "mušica" pred očima, prekidima u radu srca, u posebno teškim slučajevima - čak i privremenim gubitkom vida. Sistolički krvni tlak doseže 200-240 mm Hg. Umjetnost.

Tipično, hipertenzija u ovom sindromu je otporna na lijekove koji normaliziraju krvni tlak. Međutim, ovaj znak hiperaldosteronizma ne postaje uvijek odlučujući, tako da njegov nedostatak ne isključuje dijagnozu i može dovesti do dijagnostičke pogreške. Tijek arterijske hipertenzije u prisutnosti sindroma može biti umjeren, pa čak i blag. koji se mogu ispraviti malim dozama lijekova. U rijetkim slučajevima, arterijska hipertenzija je krizne prirode, što zahtijeva diferencijalna dijagnoza i pažljiv klinički pregled.

Drugi znak hiperaldosteronizma- neuromuskularni sindrom. Javlja se prilično često. Njegove glavne manifestacije uključuju slabost mišića, grčeve, puzanje "goosebumps" na nogama, osobito noću. U teškim slučajevima može doći do privremene paralize koja iznenada počinje i nestaje. Mogu trajati od nekoliko minuta do dana.

Treći znak hiperaldosteronizma, koji se javlja u najmanje 50-70% slučajeva, je bubrežni sindrom. Predstavlja se, u pravilu, neizraženom žeđu i čestim mokrenjem (često noću).

Ozbiljnost svih gore navedenih manifestacija izravno je povezana s koncentracijom aldosterona: što je viša razina ovog hormona, to su manifestacije hiperaldosteronizma izraženije i teže.

Patogeneza hiperaldosteronizma

Nadbubrežne žlijezde su parne endokrine žlijezde koje se nalaze iznad gornjih polova bubrega. Oni su vitalna struktura. Tako je uklanjanje nadbubrežne žlijezde kod pokusnih životinja dovelo do smrti za nekoliko dana.

Nadbubrežne žlijezde sastoje se od kore i medule. U kortikalnoj supstanci, koja čini do 90% cjelokupnog tkiva nadbubrežne žlijezde, postoje tri zone:

• glomerularni;
• greda;
• mreža.

Mineralokortikoidi se sintetiziraju u glomerularnoj zoni - podklasi kortikosteroidnih hormona kore nadbubrežne žlijezde, koji uključuju aldosteron. Nalazi se uz fascikularnu zonu, koja proizvodi glukokortikoide (kortizol). Najdublja zona – retikularna zona – luči spolne hormone (androgene).

Glavni ciljni organ za aldosteron je bubreg. Upravo tamo ovaj hormon pojačava apsorpciju natrija, potičući otpuštanje enzima Na+/K+ATPaze, čime se povećava njegova razina u krvnoj plazmi. Drugi učinak aldosterona je izlučivanje kalija putem bubrega, smanjujući njegovu koncentraciju u krvnoj plazmi.

Kod hiperaldosteronizma, tj. s povišenim aldosteronom, natrij u krvnoj plazmi postaje prekomjeran. To dovodi do povećanja osmotskog tlaka plazme, zadržavanja tekućine, hipervolemije (povećanje volumena tekućine ili krvi u vaskularni krevet), što dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

Dodatno, visoka razina natrija povećava osjetljivost stijenki krvnih žila na njihovo zadebljanje, djelovanje tvari koje povisuju krvni tlak (adrenalin, serotonin, kalcij itd.) te razvoj fibroze (rast i stvaranje ožiljaka) oko krvnih žila. posude. Niska razina kalija u krvi, pak, uzrokuje oštećenje bubrežnih tubula, što dovodi do smanjenja koncentracijske funkcije bubrega. Zbog toga se vrlo brzo razvijaju poliurija (povećanje volumena mokraće), žeđ i nokturija (noćno mokrenje). Također, s niskom razinom kalija dolazi do poremećaja neuromuskularne provodljivosti i pH krvi. Slično, aldosteron utječe na znojne, slinovne i crijevne žlijezde.

Iz svega navedenog možemo zaključiti da je glavna vitalna funkcija aldosterona održavanje fiziološke osmolarnosti unutarnje sredine, odnosno ravnoteže ukupne koncentracije otopljenih čestica (natrij, kalij, glukoza, urea, bjelančevine) .

Klasifikacija i stupnjevi razvoja hiperaldosteronizma

Ovisno o uzrocima hipersekrecije aldosterona, razlikujemo primarni i sekundarni hiperaldosteronizam. Velika većina slučajeva ovog sindroma su primarni.

Primarni hiperaldosteronizam - to je pojačano lučenje aldosterona, neovisno o hormonskom sustavu koji kontrolira volumen krvi i krvni tlak. Javlja se zbog bolesti nadbubrežnih žlijezda.

Sekundarni hiperaldosteronizam- to je pojačano lučenje aldosterona uzrokovano ekstraadrenalnim podražajima (bolest bubrega, kongestivno zatajenje srca).

Razlikujuća klinička obilježja ova dva tipa hiperaldosteronizma navedena su u donjoj tablici.

Klinički simptoma	Primarni hiperaldosteronizam		Sekundarna hiperaldosteronizam
	Adenoma	Hiperplazija	Maligni hipertenzija ili hipertenzija, vezan s blokadom bubrežna arterija	Kršenja funkcije, srodni s oteklinom
Arterijski pritisak				H ili
Edem	sastati se rijetko	sastati se rijetko	sastati se rijetko	+
Natrij u krvi	H ili	H ili	H ili ↓	H ili ↓
Kalij u krvi	↓	H ili ↓	↓	H ili ↓
Aktivnost renin u plazmi*	↓↓	↓↓
Aldosteron
* Prilagođeno dobi: stariji pacijenti imaju prosječnu razinu aktivnosti renina (bubrežni enzim) razine u plazmi su niže.
- vrlo visoke razine - Značajno povišene razine - povišena razina H - normalna razina ↓ - smanjena razina ↓↓ - značajno smanjena razina

Komplikacije hiperaldosteronizma

Bolesnici s hiperaldosteronizmom vrlo su vjerojatno da će doživjeti KVB i smrt u usporedbi s osobama sa sličnim stupnjem hipertenzije iz drugih uzroka. Takvi pacijenti imaju vrlo visok rizik od razvoja srčanog udara, a posebice aritmije, što je potencijalno smrtonosno stanje. Rizik od iznenadne srčane smrti u bolesnika s hiperaldosteronizmom povećava se 10-12 puta.

Često pacijenti imaju kardiosklerozu izazvanu hiperaldosteronizmom, hipertrofiju lijeve klijetke i endotelnu disfunkciju (unutarnji sloj krvnih žila). To je zbog izravnog štetnog učinka aldosterona na miokard i vaskularnu stijenku. Dokazano je da se povećanje mase miokarda kod hiperaldosteronizma razvija ranije i doseže velike veličine.

S razvojem bubrežnog sindroma (zbog intenzivnog izlučivanja kalija putem bubrega), izlučivanje vodikovih iona je poremećeno. To dovodi do alkalizacije urina i predispozicije za razvoj pijelitisa i (upale bubrega), mikroalbuminurije i proteinurije (povišene razine albumina i proteina u urinu). 15-20% bolesnika razvije zatajenja bubrega s nepovratnim promjenama u funkciji bubrega. U 60% slučajeva otkriva se policistična bolest bubrega.

hitan slučaj povezan s hiperaldosteronizmom je hipertenzivna kriza. Njegove kliničke manifestacije ne moraju se razlikovati od običnih hipertenzivnih kriza, koje se očituju glavoboljama, mučninom, bolovima u srcu, nedostatkom daha itd. Prisutnost bradikardije (rijedak puls) i odsutnost perifernog edema pomoći će da se posumnja na atipičnu hipertenziju kriza u takvoj situaciji. Ovi će podaci iz temelja promijeniti taktiku liječenja i usmjeriti dijagnostičku pretragu u pravom smjeru.

Dijagnoza hiperaldosteronizma

Kako ne biste propustili hiperaldosteronizam, iznimno je važno prvo istaknuti glavni faktori rizika, koji će pomoći da se sumnja na ovu bolest. To uključuje:

Sljedeći korak u dijagnozi je laboratorijska potvrda. Za to se proučava omjer aldosteron-renin (ARC). Ova studija je najpouzdanija, informativna i pristupačna. Trebalo bi to učiniti u ranim jutarnjim satima, idealno ne kasnije od dva sata nakon buđenja. Prije uzimanja krvi morate mirno sjediti 5-10 minuta.

VAŽNO: neki lijekovi mogu utjecati na koncentraciju aldosterona i aktivnost renina u plazmi, što će zauzvrat promijeniti APC. Stoga je dva tjedna prije pretrage važno prestati uzimati lijekove kao što su spironolakton, eplerenon, triamteren, tiazidni diuretici, lijekovi iz skupine ACE inhibitora, ARB (blokatori angiotenzinskih receptora) i dr. Liječnik treba obavijestiti pacijenta o tome i privremeno propisati drugi režim liječenja hipertenzije.

Ako je APC pozitivan, potrebno je provesti potvrdni test s fiziološkom otopinom. Provodi se u bolnici jer ima niz ograničenja i zahtijeva ispitivanje razine aldosterona, kalija i kortizola na početku i nakon 4-satne infuzije dvije litre fiziološke otopine. Normalno, kao odgovor na veliku količinu ubrizgane tekućine, proizvodnja aldosterona je potisnuta, međutim, s hiperaldosteronizmom, nije moguće potisnuti hormon na ovaj način.

Niska razina kalija u krvi uočena je samo u 40% slučajeva sindroma, stoga ne može biti pouzdan dijagnostički kriterij. Ali alkalna reakcija urina (zbog povećanog izlučivanja kalija putem bubrega) prilično je karakterističan znak patologije.

Ako se sumnja na obiteljske oblike hiperaldosteronizma, provodi se genetska tipizacija (ispitivanje predispozicije) uz konzultacije s genetičarom.

Treća faza dijagnoze - topikalna dijagnostika. Usmjeren je na pronalaženje izvora bolesti. Da biste to učinili, koriste se različite metode vizualizacije unutarnjih organa.

Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda je dijagnostička metoda niske osjetljivosti. Poželjno je napraviti CT: pomaže identificirati i makro- i mikroadenome nadbubrežnih žlijezda, kao i zadebljanje nadbubrežnih pedikula, hiperplaziju i druge promjene.

Da bi se razjasnio oblik hiperaldosteronizma (jednostrane i bilateralne lezije), selektivno uzimanje krvi iz vena nadbubrežnih žlijezda provodi se u specijaliziranim centrima. Ova studija učinkovito smanjuje rizik od nepotrebnog uklanjanja nadbubrežne žlijezde samo na CT-u.

Liječenje hiperaldosteronizma

Kirurško liječenje

Metoda izbora za adrenalni adenoma koji stvara aldosteron i jednostranu nadbubrežnu hiperplaziju je endoskopska adrenalektomija - uklanjanje jedne ili dvije nadbubrežne žlijezde kroz male rezove.

Ovim se zahvatom izjednačava koncentracija kalija u krvi i poboljšava tijek arterijske hipertenzije u gotovo 100% bolesnika. Potpuno izlječenje bez primjene antihipertenzivne terapije postiže se u oko 50%, mogućnost kontrole krvnog tlaka uz odgovarajuću terapiju povećava se na 77%. Niz studija je pokazalo smanjenje mase miokarda lijeve klijetke i eliminaciju albuminurije, što značajno poboljšava kvalitetu života takvih bolesnika.

Međutim, ako hiperaldosteronizam nije dijagnosticiran dugo vremena, tada i nakon operacije arterijska hipertenzija može perzistirati, a razvijene vaskularne komplikacije mogu postati ireverzibilne, kao i oštećenje bubrega. Stoga je iznimno važno što ranije otkriti i liječiti hiperaldosteronizam.

Kontraindikacije za uklanjanje nadbubrežne žlijezde:

• dob pacijenta;
• kratki životni vijek;
• teški komorbiditet;
• bilateralna adrenalna hiperplazija (kada nije moguće provesti selektivno uzimanje krvi iz vena nadbubrežnih žlijezda);
• Hormonalno neaktivan tumor nadbubrežne žlijezde, pogrešno uzet kao izvor proizvodnje aldosterona.

Konzervativno liječenje

U prisutnosti ovih kontraindikacija, visok rizik od operacije ili odbijanja kirurška intervencija prikazano konzervativno liječenje posebni pripravci - antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MCR). Učinkovito snižavaju krvni tlak i štite organe od viška mineralokortikoida.

Ova skupina lijekova uključuje diuretik spironolakton koji štedi kalij, koji blokira mineralokortikoidne receptore i sprječava razvoj fibroze miokarda povezane s aldosteronom. Međutim, on ima broj nuspojave, također djeluje na receptore androgena i progesterona: kod muškaraca može dovesti do smanjenja libida, vaginalnog krvarenja kod žena. Svi ovi učinci ovise o dozi lijeka: što je veća doza lijeka i duljina njegove primjene, to su nuspojave izraženije.

Tu je i relativno novi selektivni lijek iz skupine AMCR - eplerenon. Ne djeluje na steroidne receptore, za razliku od svog prethodnika, pa će broj neželjenih nuspojava biti manji.

S bilateralnom hiperprodukcijom aldosterona indicirano je dugotrajno konzervativno liječenje. Kod sekundarnog hiperaldosteronizma potrebno je liječiti osnovnu bolest te korigirati arterijsku hipertenziju uz pomoć lijekova iz skupine AMCR.

Prognoza. Prevencija

Prepoznavanje i adekvatno liječenje hiperaldosteronizma u većini slučajeva može eliminirati arterijsku hipertenziju i s njom povezane komplikacije ili značajno ublažiti njezin tijek. I što raniji sindrom bude dijagnosticiran i liječen, povoljnija je prognoza: poboljšava se kvaliteta života, smanjuje se vjerojatnost invaliditeta i smrtnih ishoda. Relapsi nakon pravodobne jednostrane adrenalektomije, izvedene prema indikacijama, ne pojavljuju se.

Ako se kasno dijagnosticira, hipertenzija i komplikacije mogu postojati čak i nakon terapije.

Hiperaldosteronizam može trajati dosta dugo samo sa simptomima hipertenzije.

Stalno visoke brojke krvnog tlaka (više od 200/120 mm Hg. Art.), Neosjetljivost na antihipertenzivne lijekove, niska razina kalija u krvi daleko su od obveznih znakova sindroma. Ali upravo se na to liječnici često orijentiraju kako bi posumnjali na bolest, "preskačući" hiperaldosteronizam s relativno "blagim" tijekom u ranim fazama.

Kako bi riješili ovaj problem, liječnici koji rade s pacijentima s arterijska hipertenzija, treba identificirati visokorizične skupine i ciljano ih usmjeriti na hiperaldosteronizam.

Ponekad se PHA poistovjećuje s Connovim sindromom, koji je samo jedan od oblika bolesti - adenom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron, a prvi ga je opisao J.W. Conn 1955. godine

Prevalencija. U početku se Connov sindrom smatrao rijetkom bolešću. Primarni hiperaldosteronizam nalazi se u približno 10% hipertenzivnih bolesnika.

Klasifikacija primarnog hiperaldosteronizma

PHA se dalje dijeli na adenom nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron, adrenokortikalni karcinom koji proizvodi aldosteron, hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima i primarnu hiperplaziju jedne nadbubrežne žlijezde.

Uzroci primarnog hiperaldosteronizma

U većini slučajeva uzrok viška mineralokortikoida u organizmu je hiperprodukcija aldosterona, koja može biti primarna i sekundarna, a obično se manifestira arterijskom hipertenzijom i hipokalemijom.

Etiologija PHA je različita za svaki njegov oblik. Često je uzrok PHA (60-70% slučajeva) adenom koji proizvodi aldosteron - benigna neoplazma glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde. Bilateralni i multipli aldosteromi su rijetki (5-10%), još je rjeđi karcinom kore nadbubrežne žlijezde koji stvara aldosteron.

Patogeneza. Hipernatrijemija podrazumijeva povećanje osmolarnosti krvi, hipersekreciju vazopresina. Kao rezultat toga, dolazi do povećanja krvnog tlaka - kardinalnog simptoma PHA. Hipokalijemija i hipomagnezijemija dovode do neuromuskularnih poremećaja, poremećenog lučenja inzulina (često blagog ili umjerenog), a povremeno i do poremećaja vida. Dugotrajna hipokalijemija i metabolička alkaloza dovode do stvaranja „hipokalijemičnog bubrega“.

Simptomi i znakovi primarnog hiperaldosteronizma

Sustav	Pritužbe	Objektivni znakovi tegoba (analiza reklamacija/pregled/testovi)
Opći znakovi/simptomi	Brza zamornost. Teška opća slabost akutna/kronična	-
Koža, kožni dodaci i potkožno masno tkivo i mišići	Slabost mišića akutna/kronična. Grčenje mišića. Spazmi/grčevi u obje noge. Trzanje mišića	Bilateralni edem kapaka. Periferni edem
Kardiovaskularni sustav	Glavobolja (zbog arterijske hipertenzije)	Arterijska hipertenzija, često dijastolička. Akcent II tona na aorti
Probavni sustav	Žeđ	Polidipsija (sekundarna, zbog poliurije)
mokraćni sustav	Često obilno mokrenje, uključujući i noću	Poliurija. nokturija
Živčani sustav, osjetilni organi	Utrnulost, trnci u udovima. Spazmi donjih ekstremiteta. Akutni bilateralni spazam ruke. Akutni/kronični zamagljen vid	Parestezija. Hiporefleksija/smanjeni duboki tetivni refleksi. Slabi refleksi. Difuzni motorički deficiti. Mioklonični trzaji na pregledu. Chvostekov simptom je pozitivan. Simptom tapkanja Trousseau je pozitivan. Karpopedalni spazam. Skleroza žila retine. Znakovi retinopatije

Velika većina bolesnika ima trajno povišen krvni tlak sa svim tipičnim obilježjima simptomatske hipertenzije. Razvija se hipertrofija i preopterećenje lijeve klijetke srca. U 30-40% bolesnika s PHA arterijska hipertenzija može biti krizne prirode, au nekim slučajevima poprima maligni tijek. Hipokalijemija se očituje neuromuskularnim sindromom (50-75%) u vidu opće mišićne slabosti, umora, slabosti u Donji udovi, parestezije, bolovi u mišićima, konvulzije i kratkotrajna mono- ili paraplegija (20-25%). Promjenu u funkciji bubrežnih tubula prati poliurija, hipoizostenurija, nokturija, polidipsija i žeđ. Više od polovice bolesnika s PHA ima asimptomatsku nepodnošljivost ugljikohidrata, koja u oko četvrtine bolesnika doseže stupanj blage DM.

Ako izdvojimo dijagnostički značajne (specifične) znakove primarnog hiperaldosteronizma, onda su oni sljedeći:

• umjerena ili teška arterijska hipertenzija, koja je često otporna na konvencionalno liječenje; moguća nerazmjerna hipertrofija lijeve klijetke;
• hipokalijemija je obično asimptomatska; ponekad, u pozadini teške hipokalijemije, pacijenti mogu razviti tetaniju, miopatiju, poliuriju i nokturiju;
• mogu biti povezani s osteoporozom.

Aldosterom (Connov sindrom)

Connov sindrom je adenom nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron, dobroćudan, promjera manje od 2,5 cm i žućkast na presjeku zbog visokog sadržaja kolesterola. Adenoma ima vrlo visoku koncentraciju enzima aldosteron sintetaze. Nedavno je utvrđeno da je uzrok tumora koji proizvodi aldosteron u 40% slučajeva inaktivirajuća mutacija u KCJN5 kalijevom kanalu.

Bilateralna idiopatska hiperplazija nadbubrežne žlijezde (bilateralni idiopatski hiperaldosteronizam)

Ovo patološko stanje je najčešći uzrok primarnog hiperaldosteronizma (60%), javlja se u starijoj dobnoj skupini od Connova sindroma. Hiperplazija nadbubrežne žlijezde obično je bilateralna i može se manifestirati kao mikronodularna ili makronodularna hiperplazija. Patofiziološki mehanizam je nepoznat, ali se primjećuje da izlučivanje aldosterona vrlo osjetljivo na povećanje razine angiotenzina II u krvi.

Karcinom nadbubrežne žlijezde

Karcinom nadbubrežne žlijezde je rijetka bolest u kojoj tumor najčešće sintetizira ne samo aldosteron, već i druge kortikosteroide (kortizol, androgene, estrogene). U tom slučaju hipokalijemija može biti vrlo izražena i povezana s vrlo visokom razinom aldosterona. Tumor je obično 4,5 cm u promjeru ili veći, sa znakovima lokalnog invazivnog rasta. Kombinacija tumora nadbubrežne žlijezde većeg od 2,5 cm s visok sadržaj aldosterona se preporučuje smatrati stanjem visokog rizika za karcinom nadbubrežne žlijezde.

Hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima

Hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima vrlo je rijetka patologija dječje dobi, genetski uvjetovana. Kao rezultat genetskog defekta, enzim aldosteron sintetaza dolazi do ekspresije u fascikularnoj i glomerularnoj zoni nadbubrežne žlijezde, stoga je lučenje hormona u obje zone pod kontrolom ACTH. Ova okolnost određuje samo moguće liječenje glukokortikoidi. Ovu bolest karakterizira početak u djetinjstvu, slična patologija kod srodnika i pojačano lučenje 18-OH-kortiozola i 18-oksokortizola.

Dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma

Nakon što se biokemijskom pretragom potvrdi dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma, pristupa se topičkoj i diferencijalnoj dijagnozi bolesti praćenih hiperaldosteronizmom.

Računalna/magnetska rezonancija

Uz pomoć CT-a ili MRI-a mogu se otkriti čvorovi promjera većeg od 5 mm u nadbubrežnim žlijezdama. Budući da učestalost otkrivanja incidentaloma nadbubrežne žlijezde raste s dobi, često se postavlja pitanje svrsishodnosti uzorkovanja venske krvi za aldosteron. CT ili MRI mogu otkriti sljedeće promjene u nadbubrežnim žlijezdama:

• s bilateralnom adrenalnom hiperplazijom, obje nadbubrežne žlijezde mogu biti povećane ili imati normalne veličine;
• s makronodularnom hiperplazijom, moguće je otkriti čvorove u nadbubrežnim žlijezdama;
• tumor promjera većeg od 4 cm nije tipičan za Connov sindrom i suspektan je za karcinom;
• uvijek treba imati na umu da se kod bolesnika s esencijalnom hipertenzijom CT/MRI može otkriti hormonski neaktivan tumor u nadbubrežnoj žlijezdi, tj. CT i MRI su metode morfološke, a ne funkcionalne dijagnostike, stoga rezultati istraživanja nadbubrežnih žlijezda ovim metodama ne daju informacije o funkciji identificiranih patoloških formacija.

Vađenje krvi iz vena nadbubrežnih žlijezda

Ova studija se odnosi na standardne procedure, koji se koriste za razlikovanje jednostranog adenoma od bilateralne hiperplazije. S jednostranim oštećenjem nadbubrežnih žlijezda, koncentracija aldosterona na strani tumora je mnogo veća (4 puta ili više). U dobivenim uzorcima krvi iz nadbubrežne žlijezde, osim aldosterona, ispituje se i sadržaj kortizola kao pokazatelja odgovarajućeg položaja katetera: u veni koja teče iz nadbubrežne žlijezde razina kortizola je 3 puta veća od u perifernoj krvi. Istraživanje treba provoditi samo u kliničkim centrima gdje broj adrenalnih kateterizacija godišnje prelazi 20. Inače, neuspjeh studije je 70%.

Studija je indicirana u sljedećim slučajevima:

• bilateralne promjene u nadbubrežnim žlijezdama otkrivene CT/MRI;
• primarni hiperaldosteronizam u dobi od više od 50 godina, kada je jedan adenom vidljiv na CT / MRI nadbubrežnih žlijezda, budući da se broj incidentaloma nadbubrežnih žlijezda naglo povećava s godinama. U nekim kliničkim centrima, u ovom slučaju, preporuča se uzimanje krvi iz vena nadbubrežnih žlijezda pacijentima starijim od 35 godina, budući da u mlađoj dobi, na pozadini primarnog hiperaldosteronizma, jednostrani adenom gotovo uvijek funkcionira;
• Kirurško liječenje tumora nadbubrežne žlijezde načelno je moguće izvesti, a pacijent se ne protivi potencijalno mogućem operativnom zahvatu.

radioizotopsko skeniranje

Studija kolesterola obilježenog jodom ne nudi nikakvu prednost u odnosu na CT/MRI.

Dijagnoza aldosteroma ili nadbubrežne hiperplazije ne može se postaviti samo na temelju povišene razine aldosterona. Međutim, u primarnom hiperaldosteronizmu, aktivnost renina se smanjuje; u rjeđim slučajevima koriste se pragovi od 20 i 40 puta).

Uoči testa potrebno je nadoknaditi hipokalemiju. Spironolakton, eplerenon, triamteren, diuretici petlje i proizvodi koji sadrže sladić trebaju se prekinuti 4 tjedna prije testiranja aktivnosti renina u plazmi. Ako nije dijagnostički značajna, a arterijska hipertenzija se može liječiti verapamilom, hidralazinom ili α-blokatorima, β-blokatorima, središnjim a2-adrenergičkim stimulansima, NSAID-ima, ACE inhibitorima treba otkazati 4 tjedna prije druge studije.

Dnevno izlučivanje aldosterona u urinu veće od 10-14 μg (28-39 nmol) na pozadini testa opterećenja natrijem smatra se znakom primarnog hiperaldosteronizma ako izlučivanje natrija prelazi 250 mmol / dan. U uzorku fiziološke otopine, razine aldosterona u plazmi padaju ispod 5 ng% nakon infuzije; pri razini aldosterona većoj od 10 ng%, dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma vrlo je vjerojatna.

Dijagnoza PHA, zbog niske specifičnosti kliničkih simptoma, temelji se na laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja. Dijagnostičke mjere provode se u tri faze: probir, potvrda autonomije hipersekrecije aldosterona i topikalna dijagnoza s diferencijalnom dijagnozom pojedinih oblika PHA.

U fazi probira svaki bolesnik s hipertenzijom treba najmanje dvaput odrediti razinu kalija u serumu. Bolesnike s jednim od sljedećih znakova treba podvrgnuti dubljem pregledu: spontana hipokalijemija; hipokalemija tijekom uzimanja diuretika; nedostatak normalizacije razine kalija unutar 4 mjeseca nakon prekida uzimanja diuretika. Identifikacija u fazi probira normalne ili povišene razine aktivnosti renina u plazmi kod bolesnika koji ne uzima diuretike i antihipertenzive praktički isključuje PHA. Ako je aktivnost renina u plazmi smanjena, omjer aktivnosti aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi pomaže u dijagnosticiranju. Njegova vrijednost veća od 20 smatra se pretpostavljenom, a veća od 30 smatra se dijagnostičkom.

Kako bi se potvrdila autonomija hipersekrecije aldosterona, provodi se test s intravenskom drip injekcijom 2 litre fiziološke otopine tijekom 4 sata.Održavanje koncentracije aldosterona u krvi na razini od 10 ng / dl ili više potvrđuje dijagnozu aldosteronizma. . U dijagnozi hiperaldosteronizma suprimiranog glukokortikoidima važnu ulogu ima obiteljska anamneza i određivanje izlučivanja aldosterona.

U topikalnoj dijagnozi PHA koristi se kompjutorska rendgenska ili magnetska rezonanca, koja omogućuje vizualizaciju aldosteroma u obliku jednostranih solitarnih tvorbi niske gustoće (0-10 jedinica) prosječnog promjera 1,6-1,8 cm. idiopatski hiperaldosteronizam, nadbubrežne žlijezde izgledaju normalno ili simetrično povećane, s čvorovima ili bez njih.

Hormonalni pregled i dijagnostički znaci

Probir

Indikacije

• Otpornost na antihipertenzivnu terapiju (na primjer, pacijenti ne reagiraju na kombinaciju triju antihipertenzivnih lijekova).
• Arterijska hipertenzija, u kombinaciji s hipokalemijom.
• Arterijska hipertenzija se razvila prije 40. godine života.
• Incidentaloma nadbubrežnih žlijezda.

metoda

• Ako pacijent nije posebno pripremljen za test, mogu se dobiti lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, posebice:
• u prehrani ne bi trebalo biti ograničenja kuhinjske soli;
• prekinuti liječenje lijekovima tijekom preporučenog razdoblja koji utječu na rezultate studije renina i aldosterona;
• BP se preporučuje kontrolirati doksazosinom (α-blokator) ili verapamilom (preporučuje se blokator kalcijevih kanala).
• Omjer aldosteron/renin:
• visoka vrijednost koeficijenta ukazuje na primarni hiperaldosteronizam:
• aldosteron/aktivnost renina u plazmi >750;
• aldosteron/aktivnost renina u plazmi >30-50;
• što je veća vrijednost koeficijenta, vjerojatnija je dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma;
• lažno negativne vrijednosti opažene su u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega zbog vrlo visoke aktivnosti renina.

Testovi za provjeru dijagnoze

Glavna svrha verifikacijskih testova je pokazati nemogućnost supresije lučenja aldosterona kao odgovor na opterećenje solju.

• prije testa, pacijent bi trebao biti na normalnoj prehrani, bez ograničenja soli;
• pacijenti dobivaju upute koje objašnjavaju kako uključiti u prehranu visok sadržaj soli do 200 mmol / dan tijekom 3 dana;
• ako je potrebno, mogu se propisati tablete koje sadrže sol;

Razina aldosterona u dnevnoj mokraći manja od 10 mcg praktički isključuje primarni hiperaldosteronizam.

Test supresije fludrokortizona:

• imenovati 100 mikrograma fludrokortizona svakih 6 sati tijekom 4 dana;
• izmjerite razinu aldosterona u plazmi na početku i zadnjeg dana testa;
• smanjenje razine aldosterona 4. dan ukazuje na primarni hiperaldosteronizam.

Diferencijalna dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma

Diferencijalna dijagnoza PHA provodi se s niskoreninskim oblikom hipertenzija, sekundarni hiperaldosteronizam, pseudohiperaldosteronizam, Lidtslov i Barterov sindrom, neki kongenitalni poremećaji sinteze steroida (nedostatak 17a-hidroksilaze, 110-hidroksilaze), karcinom kore nadbubrežne žlijezde.

Nakon postavljanja dijagnoze utvrđuje se uzrok hiperaldosteronizma kako bi se odabralo pravo liječenje. Najčešći uzroci primarnog hiperaldosteronizma su hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde i aldosterom. Nažalost, prisutnost ili odsutnost nadbubrežnih masa ne dopušta nam da nedvojbeno potvrdimo ili isključimo prisutnost aldosteroma. Ako podaci laboratorijska istraživanja ukazuju na aldosterom Radiologija tumori nisu pronađeni, uzimaju se uzorci krvi iz nadbubrežnih vena. Ovaj složeni zahvat izvodi se u specijaliziranom centru s bogatim iskustvom u provođenju slične analize. S jednostranim lezijama, omjer razine aldosterona 4:1 prilagođen za razine kortizola u različitim nadbubrežnim venama smatra se dijagnostički značajnim.

Rijedak, ali važan slučaj nasljednog hiperaldosteronizma je hiperaldosteronizam ovisan o glukokortikoidima. Čini se upornim arterijska hipertenzija u djetinjstvu, adolescenciji i adolescenciji, često nije praćen hipokalemijom i može dovesti do ranih hemoragijskih moždanih udara. Hiperaldosteronizam ovisan o glukokortikoidima javlja se zbog neravnotežnog križanja između gena CYP11B1 (kodira 11β-hidroksilazu) i CYP11B2 (kodira 18-hidroksilazu). Kao rezultat, ekspresiju 18-hidroksilaze počinje regulirati ACTH-ovisan promotor gena CYP11B1. Dijagnoza ove bolesti može se utvrditi prisutnošću u urinu hibridnih metabolita - 18-oksokortizola i 18-hidroksikortizola. Osim toga, možete se obratiti Međunarodnom registru za hiperaldosteronizam ovisan o glukokortikoidima za gensku dijagnostiku. Također pomaže u dijagnostici arterijske hipertenzije i metabolički poremećaji kada se liječi deksametazonom.

Patogeneza simptoma i znakova

Kompleks simptoma koji se razvija kao posljedica povišene razine mineralokortikoida u krvi ili povećane osjetljivosti ciljnih tkiva na njih naziva se hiperaldosteronizam (aldosteronizam, hipermineralokortikoidizam). Postoje dva njegova oblika:

• primarni hiperaldosteronizam, uključujući endokrinopatije glomerularnog sloja kore nadbubrežne žlijezde;
• sekundarni hiperaldosteronizam, komplicirajući tijek niza neendokrinih bolesti zbog stimulacije sinteze mineralokortikoida u pozadini povećane aktivnosti renin-angiotenzinskog sustava.

Sekundarni hiperaldosteronizam prati mnoge bolesti u kojima se razvija periferni edem. Izlučivanje aldosterona u tim je slučajevima stimulirano normalno funkcionirajućim fiziološkim mehanizmom. U bolesnika s bolešću jetre hiperaldosteronizam se razvija zbog nedovoljnog razaranja aldosterona u jetri. Sekundarni hiperaldosteronizam također se javlja s oblikom nefropatije s gubitkom soli.

Kod navedenih bolesti i stanja hiperaldosteronizam obično ne dovodi do arterijske hipertenzije. Međutim, arterijska hipertenzija uvijek prati sekundarni hiperaldosteronizam uzrokovan hiperprodukcijom renina kod stenoze bubrežne arterije i tumora koji izlučuju renin (Barterov sindrom). Glavni diferencijalno dijagnostički laboratorijski kriterij za primarni i sekundarni hiperaldosteronizam je razina renina krvne plazme, koja je smanjena samo u prvom slučaju.

Kalij se kod hiperaldosteronizma izlučuje mokraćom. povećan iznos, a njegov sadržaj u izvanstaničnoj tekućini pada. To potiče oslobađanje kalija iz stanica, što je popraćeno ulaskom vodikovih iona u stanice, a na pozadini povećanog izlučivanja vodikovih iona u urinu, hiperaldosteronizam razvija alkalozu. Umjereno smanjenje zaliha kalija u tijelu popraćeno je poremećajem tolerancije glukoze i otpornosti na biološko djelovanje ADH (vazopresina). Teški stupanj nedostatka kalija inhibira aktivnost baroreceptora, što se ponekad očituje ortostatskom arterijskom hipotenzijom. U pozadini povećane sinteze aldosterona, često se aktivira proizvodnja drugih mineralokortikoida, prekursora aldosterona: deoksikortikosterona, kortikosterona, 18-hidroksikortikosterona.

Tegobe s hiperaldosteronizmom - slabost, umor, gubitak izdržljivosti i nokturija - su nespecifične i uzrokovane su hipokalemijom. S teškom hipokalemijom, praćenom alkalozom, razvijaju se žeđ i poliurija (s prevladavanjem nokturije), kao i parestezija i simptomi Trousseaua i / ili Chvosteka. Glavobolje su često mučne.

Povećana sinteza mineralokortikoida nema karakterističnih fizikalnih znakova. Rijetko se razvija vidljivi edem.

Kod većine bolesnika bilježi se povišen krvni tlak.

Retinopatija je umjerena, a krvarenja u fundusu su rijetka.

Srce se lagano povećava u lijevo.

Budući da se hipokalijemija najčešće razvija tijekom liječenja diureticima, treba ih otkazati 3 tjedna prije ispitivanja kalija. Osim toga, bolesnikova prehrana ne smije biti obogaćena kalijem ili natrijem. Dijeta s niskim unosom soli, koja pridonosi očuvanju zaliha kalija u tijelu, može prikriti hipokalemiju.

Jer modernog čovjeka konzumira puno natrija u sastavu soli (u prosjeku 120 mmol / dan), tada se hipokalemija obično ne maskira na normalnom režimu prehrane. A ako se hipokalemija otkrije kod subjekta koji se ne ograničava u unosu soli ili čak dodatno redovito soli hranu, tada se dijagnoza hiperaldosteronizma isključuje bez dodatnih studija. Kada nije sigurno da ispitanik konzumira dovoljno soli, preporučuje se dodavanje do 1 g soli (1/5 žlice) svakom od glavnih obroka u njegovoj uobičajenoj (bez ograničenja) prehrani. Elektroliti u krvi se ispituju 5. dana ovakvog režima prehrane. Ako se istodobno otkrije hipokalemija, tada se prvenstveno ispituje aktivnost renina u plazmi. Kada je aktivnost renina normalna ili visoka u bolesnika koji nije primao terapiju diureticima najmanje 3 tjedna, vjerojatnost primarnog hiperaldosteronizma je izuzetno mala.

U bolesnika s hipokalemijom i niskom razinom renina u plazmi potrebno je ispitati razinu aldosterona u mokraći i krvi, koji su kod hiperaldosteronizma povišeni.

Pridružena stanja, bolesti i komplikacije

Povezana stanja/bolesti i komplikacije navedeni su u nastavku.

• Primarni hiperaldosteronizam (aldosterom).
• hemoragijski moždani udar.
• Aritmije.
• Hipervolemija.
• Iznenadna srčana smrt.
• Intoksikacija srčanim glikozidima.
• Nefroskleroza benigna/maligna arteriola.
• Cista bubrega.
• Nefrogena ND.
• Dijabetes.
• Sindrom periodične paralize.
• tetanija.
• elektrolitska miopatija.
• Hipokalijemija.
• Hipokalemijska nefropatija.
• Metabolička alkaloza, hipokalijemija.
• Hipernatrijemija.
• Hipomagnezijemija.
• Poremećaji elektrolita izazvani lijekovima.
• Izostenurija.

Bolesti i stanja od kojih se razlikuje hiperaldosteronizam

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima/stanjima.

• adrenogenitalni sindrom.
• Sindrom / Cushingova bolest.
• Jatrogeni Cushingov sindrom.
• Sekundarni hiperaldosteronizam.
• Diuretička opijenost.
• Poremećaji elektrolita izazvani lijekovima.
• Arterijska hipertenzija izazvana lijekovima.
• poremećaji elektrolita.
• Hipokalemijska periodična paraliza.
• Uzimanje korijena sladića/glicirizinske kiseline.
• Obiteljska periodična paraliza.
• Stenoza bubrežnih arterija.
• Barterov sindrom.

Liječenje primarnog hiperaldosteronizma

Liječenje PHA treba uzeti u obzir etiologiju sindroma, uključujući korekciju hipertenzije i metaboličkih poremećaja. Kako bi se normalizirala homeostaza kalija, propisuju se antagonisti aldosterona - spironolakton ili eplerenon.

Aldosterom nadbubrežne žlijezde i primarna hiperplazija nadbubrežne žlijezde uspješno se liječe kirurški. Kod idiopatskog hiperaldosteronizma indiciran je nastavak konzervativne terapije, a ako je neučinkovita, može se učiniti subtotalna adrenalektomija. Bolesnicima s aldosteronizmom potisnutim glukokortikoidima propisuje se deksametazon u individualno odabranoj dozi.

Konzervativno liječenje primarnog hiperaldosteronizma, bez obzira na etiologiju, sastoji se prvenstveno u imenovanju dijete s niskim unosom soli (sadrži manje od 80 mEq natrija). Time se smanjuje gubitak kalija u urinu, budući da se smanjuje količina natrija koja se mijenja za kalij u distalnim tubulima bubrega. Osim toga, takva prehrana pomaže u smanjenju krvnog tlaka, budući da se intravaskularni volumen smanjuje u odnosu na njegovu pozadinu.

Dijetoterapija se nadopunjuje liječenjem spironolaktonom, kompetitivnim antagonistom mineralokortikoidnih receptora. Nakon postizanja terapijskog učinka, doza spironolaktona se smanjuje na dozu održavanja od 100 mg / dan. Očekivani porast razine kalija u krvi pod utjecajem terapije spironolaktonom je 1,5 mmol/l. Nuspojave spironolakton se manifestiraju u 20% bolesnika u obliku gastrointestinalni poremećaji, opća slabost.

Uz ili umjesto spironolaktona, mogu se koristiti diuretici koji štede kalij, koji blokiraju natrijeve kanale u distalnim bubrežnim tubulima. Početna doza amilorida je 10 mg na dan, a po potrebi se povećava za 10 mg na dan do maksimalno 40 mg na dan. Hipotenzivni učinak je izraženiji kod aldosterona.

Kada je kirurško liječenje indicirano za sindrom hiperaldosteronizma (aldosterom, karcinom nadbubrežne žlijezde, primarni hiperaldosteronizam i dr.), tada se preoperativna priprema sastoji u normalizaciji kalija i krvnog tlaka, što može zahtijevati konzervativnu terapiju (dijeta i lijekovi) sindrom hiperaldosteronizma do 1-3 mjeseca. Takav tretman sprječava razvoj postoperativnog hipoaldosteronizma, budući da se na njegovoj pozadini aktivira sustav renin-angiotenzin i, prema tome, glomerularni sloj nezahvaćene nadbubrežne žlijezde. Tijekom operacije redovito se prate razine kalija u plazmi, jer je funkcija preostale nadbubrežne žlijezde ponekad potisnuta do te mjere da dolazi do masivnog nadomjesna terapija steroidi. Kako bi se spriječila rebound mineralokortikoidna insuficijencija nakon kirurškog uklanjanja zahvaćenog tkiva, hidrokortizon se primjenjuje tijekom operacije brzinom od 10 mg/h. Nakon operacije propisuju se glukokortikoidi čija se doza postupno smanjuje dok se potpuno ne ukine unutar 2-6 tjedana.

Neki bolesnici, unatoč predoperativnoj pripremi, nakon operacije razviju hipoaldosteronizam, čiji se simptomi obično uklanjaju odgovarajućim (neograničenim) unosom soli i tekućine. Ako dijetetski tretman ne riješi hipoaldosteronizam, indicirana je mineralokortikoidna nadomjesna terapija.

Kirurgija

Laparoskopska adrenalektomija trenutno je tretman izbora za adenoma koji izlučuje aldosteron i povezana je sa značajno nižom stopom komplikacija od operacije otvorenog pristupa. Arterijska hipertenzija nestaje u 70% slučajeva, ali ako i ostane, lakše se upravlja antihipertenzivima. Normalizacija krvnog tlaka nakon operacije javlja se u 50% bolesnika tijekom prvog mjeseca i u 70% nakon godinu dana.

Kirurško liječenje nije indicirano u bolesnika s idiopatskim hiperaldosteronizmom, jer ni obostrano uklanjanje nadbubrežne žlijezde ne uklanja arterijsku hipertenziju.

Prognoza primarnog hiperaldosteronizma

U bolesnika s idiopatskim hiperaldosteronizmom nije zabilježen potpuni oporavak, pacijentima je potrebna stalna terapija antagonistima aldosterona.

Primarni hiperaldosteronizam (PHA, Connov sindrom) je skupni pojam koji uključuje klinički i biokemijski slične patološka stanja koji se razlikuju u patogenezi. Osnova ovog sindroma je autonomna ili djelomično autonomna od sustava renin-angiotenzin, prekomjerna proizvodnja hormona aldosterona, koji proizvodi kora nadbubrežne žlijezde.

MKB-10	E26.0
MKB-9	255.1
BolestiDB	3073
Medline Plus	000330
eMedicine	med/432
Mreža	D006929

Opće informacije

Po prvi put, benigni jednostrani adenom kore nadbubrežne žlijezde, koji je bio popraćen visokom arterijskom hipertenzijom, neuromuskularnim i bubrežnim poremećajima, manifestiranim na pozadini hiperaldosteronurije, opisao je 1955. američki Jerome Conn. Napomenuo je da je uklanjanje adenoma dovelo do ozdravljenja 34-godišnjeg pacijenta, a identificiranu bolest nazvao je primarnim aldosteronizmom.

U Rusiji je primarni aldosteronizam 1963. opisao S.M.Gerasimov, a 1966. P.P.Gerasimenko.

Godine 1955. Foley je, proučavajući uzroke intrakranijalne hipertenzije, sugerirao da je neravnoteža vode i elektrolita uočena kod ove hipertenzije uzrokovana hormonalni poremećaji. Povezanost hipertenzije i hormonalnih promjena potvrđena je studijama R. D. Gordonea (1995.), M. Greera (1964.) i M. B. A. Oldstonea (1966.), no uzročna veza između ovih poremećaja nije konačno utvrđena.

Studije regulacije aldosterona sustavom renin-angiotenzin-aldosteron i uloge dopaminergičkih mehanizama u ovoj regulaciji, koje su 1979. proveli R. M. Carey i sur., pokazale su da ti mehanizmi kontroliraju proizvodnju aldosterona.

Zahvaljujući eksperimentalnim studijama koje su 1985. proveli K. Atarachi i suradnici na štakorima, utvrđeno je da atrijski natriuretski peptid inhibira lučenje aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama i ne utječe na razinu renina, angiotenzina II, ACTH i kalija.

Podaci istraživanja dobiveni 1987.-2006. godine upućuju na to da strukture hipotalamusa utječu na hiperplaziju glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde i hipersekreciju aldosterona.

Godine 2006. brojni su autori (V. Perrauclin i sur.) otkrili da su stanice koje sadrže vazopresin prisutne u tumorima koji proizvode aldosteron. Istraživači sugeriraju prisutnost u tim tumorima V1a receptora, koji kontroliraju lučenje aldosterona.

Primarni hiperaldosteronizam je uzrok hipertenzije u 0,5 - 4% slučajeva ukupnog broja bolesnika s hipertenzijom, a među hipertenzijom endokrinog podrijetla, Connov sindrom se otkriva u 1-8% bolesnika.

Učestalost primarnog hiperaldosteronizma u bolesnika s arterijskom hipertenzijom je 1-2%.

Aldosteromi čine 1% slučajno dijagnosticiranih nadbubrežnih tumora.

Aldosteromi su 2 puta rjeđi u muškaraca nego u žena, a iznimno su rijetki u djece.

Bilateralna idiopatska hiperplazija nadbubrežne žlijezde kao uzrok primarnog hiperaldosteronizma u većini slučajeva otkriva se u muškaraca. Štoviše, razvoj ovog oblika primarnog hiperaldosteronizma obično se promatra u kasnijoj dobi od aldosteroma.

Primarni hiperaldosteronizam obično se viđa u odraslih.

Omjer žena i muškaraca od 30 - 40 godina je 3:1, a kod djevojčica i dječaka učestalost bolesti je ista.

Obrasci

Najčešća je klasifikacija primarnog hiperaldosteronizma prema nosološkom principu. U skladu s ovom klasifikacijom postoje:

• Adenoma koji proizvodi aldosteron (APA), koji je opisao Jerome Conn i nazvao Connov sindrom. Otkriva se u 30 - 50% slučajeva od ukupnog broja bolesti.
• Idiopatski hiperaldosteronizam (IHA) ili obostrana mala ili velika nodularna hiperplazija glomerularne zone, koja se javlja u 45-65% bolesnika.
• Primarna unilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, koja se javlja u približno 2% bolesnika.
• Obiteljski hiperaldosteronizam tipa I (suprimiran glukokortikoidima), koji se javlja u manje od 2% slučajeva.
• Obiteljski hiperaldosteronizam tipa II (glukokortikoidi-nesuprimirani), što je manje od 2% svih slučajeva bolesti.
• Karcinom koji proizvodi aldosteron, nalazi se u približno 1% pacijenata.
• Aldosteronektopijski sindrom, koji se javlja kod tumora koji proizvode aldosteron smještenih u Štitnjača, jajnika ili crijeva.

Razlozi za razvoj

Uzrok primarnog hiperaldosteronizma je prekomjerno lučenje aldosterona, glavnog mineralokortikosteroidnog hormona kore nadbubrežne žlijezde čovjeka. Ovaj hormon potiče prijenos tekućine i natrija iz krvožilnog sloja u tkiva zbog povećane tubularne reapsorpcije kationa natrija, aniona klora i vode te tubularnog izlučivanja kationa kalija. Kao rezultat djelovanja mineralokortikoida povećava se volumen cirkulirajuće krvi, a sustavni arterijski tlak raste.

1. Connov sindrom se razvija kao rezultat stvaranja aldosteroma u nadbubrežnim žlijezdama - benigni adenom lučenje aldosterona. Višestruki (solitarni) aldosteromi otkrivaju se u 80-85% bolesnika. U većini slučajeva aldosterom je jednostran, a samo u 6 - 15% slučajeva nastaju bilateralni adenomi. Veličina tumora u 80% slučajeva ne prelazi 3 mm i teži oko 6-8 grama. Povećanjem volumena aldosteroma dolazi do porasta njegove malignosti (95% tumora većih od 30 mm je maligno, a 87% tumora manje veličine je benigno). U većini slučajeva, adrenalni aldosterom uglavnom se sastoji od stanica glomerularne zone, ali u 20% bolesnika tumor se sastoji uglavnom od stanica zona fasciculata. Oštećenje lijeve nadbubrežne žlijezde opaža se 2-3 puta češće, jer anatomski uvjeti predisponiraju za to (kompresija vene u "aorto-mezenteričnom pincetu").
2. Idiopatski hiperaldosteronizam vjerojatno je posljednji stadij u razvoju arterijske hipertenzije s niskim reninom. Razvoj ovog oblika bolesti uzrokovan je obostranom malom ili velikom nodularnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Glomerularna zona hiperplastičnih nadbubrežnih žlijezda proizvodi prekomjernu količinu aldosterona, zbog čega se u bolesnika razvija arterijska hipertenzija i hipokalijemija, a smanjuje se razina renina u plazmi. Temeljna razlika ovog oblika bolesti je očuvanje osjetljivosti na stimulirajući učinak angiotenzina II hiperplastične glomerularne zone. Stvaranje aldosterona u ovom obliku Connova sindroma kontrolira adrenokortikotropni hormon.
3. U rijetkim slučajevima uzrok primarnog hiperaldosteronizma je karcinom nadbubrežne žlijezde, koji nastaje tijekom rasta adenoma i praćen je pojačanim izlučivanjem 17-ketosteroida mokraćom.
4. Ponekad je uzrok bolesti genetski uvjetovan aldosteronizam osjetljiv na glukokortikoide, koji je karakteriziran preosjetljivost glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde na adrenokortikotropni hormon i suzbijanje hipersekrecije aldosterona glukokortikoidima (deksametazon). Bolest je uzrokovana nejednakom razmjenom dijelova homolognih kromatida tijekom mejoze gena 11b-hidroksilaze i aldosteron sintetaze smještenih na 8. kromosomu, što rezultira stvaranjem defektnog enzima.
5. U nekim slučajevima dolazi do porasta razine aldosterona zbog izlučivanja ovog hormona ekstraadrenalnim tumorima.

Patogeneza

Primarni hiperaldosteronizam nastaje kao posljedica prekomjernog lučenja aldosterona i njegovog specifičnog djelovanja na transport iona natrija i kalija.

Aldosteron kontrolira mehanizam kationske izmjene vežući se na receptore smještene u tubulima bubrega, crijevnoj sluznici, znojnim i slinovnim žlijezdama.

Razina sekrecije i izlučivanja kalija ovisi o količini reapsorbiranog natrija.

Uz hipersekreciju aldosterona, povećava se reapsorpcija natrija, što dovodi do indukcije gubitka kalija. U ovom slučaju, patofiziološki učinak gubitka kalija preklapa se s učinkom reapsorbiranog natrija. Tako se formira kompleks metaboličkih poremećaja karakterističnih za primarni hiperaldosteronizam.

Smanjenje razine kalija i iscrpljivanje njegovih intracelularnih rezervi uzrokuje univerzalnu hipokalijemiju.

Kalij se u stanicama zamjenjuje natrijem i vodikom, koji u kombinaciji s izlučivanjem klora izazivaju razvoj:

• intracelularna acidoza, u kojoj postoji smanjenje pH manje od 7,35;
• hipokalemijska i hipokloremijska ekstracelularna alkaloza, kod koje dolazi do porasta pH vrijednosti većeg od 7,45.

S nedostatkom kalija u organima i tkivima (distalni bubrežni tubuli, glatki i poprečno-prugasti mišići, središnji i periferni živčani sustav) postoje funkcionalni i strukturni poremećaji. Neuromuskularnu ekscitabilnost pogoršava hipomagnezijemija, koja se razvija sa smanjenjem reapsorpcije magnezija.

Osim toga, hipokalijemija:

• inhibira izlučivanje inzulina, pa bolesnici imaju smanjenu toleranciju na ugljikohidrate;
• utječe na epitel bubrežnih tubula, pa su bubrežni tubuli izloženi antidiuretskom hormonu.

Kao posljedica ovih promjena u radu organizma dolazi do poremećaja niza bubrežnih funkcija - smanjuje se koncentracijska sposobnost bubrega, razvija se hipervolemija, potiskuje se stvaranje renina i angiotenzina II. Ovi čimbenici povećavaju osjetljivost vaskularne stijenke na razne unutarnje tlačne čimbenike, što izaziva razvoj arterijske hipertenzije. Osim toga, razvija se intersticijska upala s imunološkom komponentom i skleroza intersticija, stoga dugotrajni tijek primarnog hiperaldosteronizma doprinosi razvoju sekundarne nefrogene arterijske hipertenzije.

Razina glukokortikoida u primarnom hiperaldosteronizmu uzrokovanom adenomom ili hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde u većini slučajeva ne prelazi normu.

Kod karcinoma kliničku sliku nadopunjuje poremećeno lučenje pojedinih hormona (glukokortikoidi ili mineralokortikoidi, androgeni).

Patogeneza obiteljskog oblika primarnog hiperaldosteronizma također je povezana s hipersekrecijom aldosterona, no ti su poremećaji uzrokovani mutacijama gena odgovornih za kodiranje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i aldosteron sintetaze.

Normalno, ekspresija gena 11b-hidroksilaze javlja se pod utjecajem adrenokortikotropnog hormona, a gena aldosteron sintetaze - pod utjecajem iona kalija i angiotenzina II. Tijekom mutacije (nejednaka izmjena tijekom mejoze dijelova homolognih kromatida gena 11b-hidroksilaze i aldosteron sintetaze lokaliziranih na 8. kromosomu) nastaje defektni gen koji uključuje 5ACTH-osjetljivu regulatornu regiju gena 11b-hidroksilaze i 3′-slijed nukleotida koji kodira sintezu enzima aldosteron sintetaze. Kao rezultat toga, fascikularna zona kore nadbubrežne žlijezde, čija je aktivnost regulirana ACTH, počinje proizvoditi aldosteron, kao i 18-oksokortizol, 18-hidroksikortizol iz 11-deoksikortizola u velikim količinama.

Simptomi

Connov sindrom prate kardiovaskularni, renalni i neuromuskularni sindromi.

Kardiovaskularni sindrom uključuje arterijsku hipertenziju, koja može biti praćena glavoboljama, vrtoglavicom, kardialgijom i srčanim aritmijama. Arterijska hipertenzija (AH) može biti maligna, ne podložna tradicionalnoj antihipertenzivna terapija ili prilagoditi čak i malim dozama antihipertenziva. U polovici slučajeva hipertenzija je krizne prirode.

Dnevni profil AH pokazuje nedovoljan pad krvnog tlaka noću, a ako je poremećen cirkadijalni ritam lučenja aldosterona, u to se vrijeme uočava prekomjerno povećanje krvnog tlaka.

S idiopatskim hiperaldosteronizmom, stupanj noćnog sniženja krvnog tlaka je blizu normalnog.

Retencija natrija i vode u bolesnika s primarnim hiperaldosteronizmom također uzrokuje hipertenzivnu angiopatiju, angiosklerozu i retinopatiju u 50% slučajeva.

Neuromuskularni i bubrežni sindrom manifestiraju se ovisno o težini hipokalijemije. Neuromuskularni sindrom karakterizira:

• napadi mišićne slabosti (primjećeno u 73% pacijenata);
• konvulzije i paralize koje zahvaćaju uglavnom noge, vrat i prste, koje traju od nekoliko sati do jednog dana i razlikuju se iznenadnim početkom i završetkom.

Parestezije se opažaju u 24% pacijenata.

Kao rezultat hipokalijemije i intracelularne acidoze u stanicama bubrežnih tubula u tubularnom aparatu bubrega, distrofične promjene koji izazivaju razvoj kaliepenične nefropatije. Bubrežni sindrom karakterizira:

• smanjenje koncentracijske funkcije bubrega;
• poliurija (povećanje dnevne diureze, otkriveno u 72% bolesnika);
• (pojačano mokrenje noću);
• (jaka žeđ, koja se opaža u 46% pacijenata).

U teškim slučajevima može se razviti nefrogeni dijabetes insipidus.

Primarni hiperaldosteronizam može biti monosimptomatski - osim povišenog krvnog tlaka, pacijenti ne moraju pokazivati ​​nikakve druge simptome, a razina kalija ne razlikuje se od norme.

Kod adenoma koji proizvodi aldosteron, mioplegične epizode i mišićna slabost opažaju se češće nego kod idiopatskog hiperaldosteronizma.

AH s obiteljskim oblikom hiperaldosteronizma manifestira se u ranoj dobi.

Dijagnostika

Dijagnostika prvenstveno uključuje prepoznavanje Connova sindroma kod osoba s arterijskom hipertenzijom. Kriteriji odabira su:

• Prisutnost kliničkih simptoma bolesti.
• Podaci o ispitivanju krvne plazme za određivanje razine kalija. Prisutnost trajne hipokalemije, u kojoj sadržaj kalija u plazmi ne prelazi 3,0 mmol / l. Otkriva se u velikoj većini slučajeva s primarnim aldosteronizmom, ali normokalijemija se opaža u 10% slučajeva.
• EKG podaci koji vam omogućuju otkrivanje metaboličkih promjena. Kod hipokalijemije dolazi do smanjenja ST segmenta, inverzije T vala, QT intervala se produljuje, otkriva se abnormalni U val i poremećaj provođenja. Identificiran na EKG promjene ne odgovaraju uvijek stvarnoj koncentraciji kalija u plazmi.
• Prisutnost urinarnog sindroma (kompleks različitih poremećaja mokrenja i promjena u sastavu i strukturi urina).

Da bi se utvrdio odnos hiperaldosteronemije i poremećaja elektrolita, koristi se test s veroshpironom (veroshpiron se propisuje 4 puta dnevno, 100 mg tijekom 3 dana, uz najmanje 6 g soli uključene u dnevnu prehranu). Povišena za više od 1 mmol/l razina kalija 4. dana znak je hiperprodukcije aldosterona.

Za razlikovanje razne forme hiperaldosteronizam i utvrđivanje njihove etiologije provodi se:

• temeljita studija funkcionalnog stanja RAAS sustava (renin-angiotenzin-aldosteronski sustav);
• CT i MRI, omogućujući analizu strukturnog stanja nadbubrežnih žlijezda;
• hormonski pregled, koji omogućuje određivanje razine aktivnosti identificiranih promjena.

U istraživanju RAAS sustava provode se stres testovi usmjereni na poticanje ili suzbijanje aktivnosti RAAS sustava. Budući da brojni egzogeni čimbenici utječu na izlučivanje aldosterona i razinu aktivnosti renina u plazmi, terapija lijekovima koja može utjecati na rezultat studije isključuje se 10-14 dana prije studije.

Niska aktivnost renina u plazmi potiče se hodanjem svakih sat vremena, hiponatrijevom dijetom i diureticima. Uz nestimuliranu aktivnost renina u plazmi u bolesnika, sumnja se na aldosterom ili idiopatsku adrenalnu hiperplaziju, budući da je ta aktivnost podložna značajnoj stimulaciji u sekundarnom aldosteronizmu.

Testovi koji uzrokuju supresiju prekomjernog lučenja aldosterona uključuju primjenu prehrane s visokim udjelom natrija, upotrebu deoksikortikosteron acetata i intravenska primjena izotonična otopina. Prilikom provođenja ovih testova, izlučivanje aldosterona se ne mijenja u prisutnosti aldosterona, autonomno stvarajući aldosteron, a kod hiperplazije nadbubrežnog korteksa opaža se supresija izlučivanja aldosterona.

Kao najinformativnija rendgenska metoda koristi se i selektivna venografija nadbubrežnih žlijezda.

Da bi se identificirao obiteljski oblik hiperaldosteronizma, koristi se genomska tipizacija PCR metoda. Kod obiteljskog hiperaldosteronizma tipa I (suprimiran glukokortikoidima) dijagnostičku vrijednost ima probno liječenje deksametazonom (prednizolonom) koje uklanja znakove bolesti.

Liječenje

Liječenje primarnog hiperaldosteronizma ovisi o obliku bolesti. Liječenje bez lijekova uključuje ograničenje unosa kuhinjske soli (manje od 2 grama dnevno) i štedljivi režim.

Liječenje aldosteroma i karcinoma koji stvaraju aldosteron uključuje korištenje radikalne metode - subtotalnu ili totalnu resekciju zahvaćene nadbubrežne žlijezde.

1-3 mjeseca prije operacije pacijentima se propisuje:

• Antagonisti aldosterona - diuretik spironolakton (početna doza je 50 mg 2 puta dnevno, a kasnije se povećava na prosječnu dozu od 200-400 mg / dan 3-4 puta dnevno).
• Dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala koji pomažu u snižavanju krvnog tlaka dok se razina kalija ne normalizira.
• Saluretici, koji se propisuju nakon normalizacije razine kalija za smanjenje krvnog tlaka (hidroklorotiazid, furosemid, amilorid). Također je moguće propisati ACE inhibitore, antagoniste receptora angiotenzina II, antagoniste kalcija.

Kod idiopatskog hiperaldosteronizma opravdana je konzervativna terapija spironolaktonom, koji se u slučaju pojave erektilne disfunkcije u muškaraca zamjenjuje amiloridom ili triamterenom (ovi lijekovi normaliziraju razinu kalija, ali ne snižavaju krvni tlak, pa je potrebno dodati saluretike itd.). .).

S hiperaldosteronizmom potisnutim glukokortikoidima, propisuje se deksametazon (doza se odabire pojedinačno).

U slučaju razvoja hipertenzivne krize, Connov sindrom zahtijeva osiguranje hitna pomoć u skladu s Opća pravila njegovo liječenje.

Pronašli ste grešku? Odaberite ga i kliknite Ctrl+Enter

verzija za ispis

Sadržaj članka

Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom)- prekomjerno lučenje aldosterona kore nadbubrežne žlijezde, bez obzira na njegovu vanjsku stimulaciju. Manifestacije primarnog hiperaldosteronizma prvi je opisao J. Conn (1956.).

Etiologija i patogeneza primarnog hiperaldosteronizma

Primarni hiperaldosteronizam može biti posljedica adenoma, karcinoma i bilateralne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Najčešći adenom kore nadbubrežne žlijezde, koji se obično javlja kod žena u dobi od 30 do 50 godina. Primarni hiperaldosteronizam smatra se uzrokom 1% slučajeva arterijske hipertenzije.Prekomjerno otpuštanje aldosterona dovodi do povećane reapsorpcije natrija u distalnim tubulima bubrega. Kao rezultat zadržavanja vode, povećava se volumen izvanstanične tekućine. U tom smislu, reapsorpcija natrija u proksimalnim tubulima se smanjuje, što dovodi do određene stabilizacije stanja metabolizma natrija u tijelu. S povećanjem volumena izvanstanične tekućine povezane su glavne manifestacije primarnog hiperaldosteronizma - arterijska hipertenzija i smanjenje aktivnosti renina u plazmi.
Aldosteron pojačava izlučivanje kalija i vodika u distalnim tubulima, koje se može povećati čak i kada se metabolizam natrija stabilizira.

Klinika primarnog hiperaldosteronizma

Glavna klinička manifestacija je arterijska hipertenzija, koja je ponekad praćena ortostatskom hipotenzijom. Pacijenti se često žale na glavobolja, tinitus, smetnje vida, cerebrovaskularni inzulti Tipični su poremećaji metabolizma elektrolita - hipokalemija, hipernatrijemija i metabolička alkaloza. Hipokalemija je ta koja uzrokuje druge važne manifestacije ovog sindroma - mišićnu slabost, poliuriju, osobito noću, polidipsiju i paresteziju. U teškoj hipokalijemiji može se razviti periodična paraliza udova, pa čak i tetanija. Istodobna ortostatska hipotenzija nije praćena refleksnom tahikardijom. Uz arterijsku hipertenziju i hipokalemiju razvijaju se distrofične promjene u miokardu, pojavljuju se aritmije, posebno ekstrasistola, a također se povećava U val na EKG-u. Edem ekstremiteta je nekarakterističan. Na dug tečaj bolesti razvijaju oštećenja bubrega i srca.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma

Na primarni hiperaldosteronizam treba posumnjati u bolesnika s dijastoličkom hipertenzijom bez edema i niske razine renina u plazmi koja se ne povećava pod utjecajem različitih podražaja, osobito s povećanjem natrija u prehrani. Izlučivanje aldosterona mokraćom je povećano i ne smanjuje se s opterećenjem natrijem. Karakterizira ga perzistentna hipokalijemija. Treba imati na umu da se hipokalijemija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom može brzo razviti tijekom liječenja diureticima (tiazidi, furosemid), stoga je prije početka liječenja potrebno odrediti razinu kalija u krvi. Ako je liječenje diureticima već započeto, tada ga treba prekinuti i bolesniku propisati pripravke kalijevog klorida peroralno tijekom 1-2 tjedna. Treba imati na umu da su razine renina u plazmi niske, u otprilike 1/4 hipertenzivnih bolesnika bez hiperaldosteronizma. Međutim, u ovom slučaju raste pod utjecajem različitih podražaja koji smanjuju volumen plazme. U prisutnosti laboratorijskih znakova hiperaldosteronizma, radi se kompjutorizirana tomografija nadbubrežnih žlijezda kako bi se razjasnila moguća lokalizacija adenoma.

Arterijska hipertenzija, bliska malignoj, može se pojaviti s hipokalemijom i hiperaldosteronizmom. Međutim, za razliku od primarnog hiperaldosteronizma, razina renina u plazmi je povišena. Primarna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde s aldosteronizmom praćena je, za razliku od adenoma kore nadbubrežne žlijezde, manje izraženom hipokalemijom, manjim lučenjem aldosterona i višom razinom aktivnosti renina u plazmi. Pouzdana metoda za njihovu diferencijalnu dijagnozu je CT skeniranje nadbubrežne žlijezde.
Adenomi kore nadbubrežne žlijezde koji luče deoksikortikosteron, za razliku od aldosterona, karakteriziraju normalna razina aldosterona u plazmi, iako je aktivnost renina u plazmi smanjena. Povećano izlučivanje mineralokortikoida može biti posljedica nasljedne greške u određenim enzimima. Nedostatak 11-(3- i 17-a-hidroksilaze dovodi do poremećaja lučenja hidrokortizona s povećanjem lučenja ACTH i sekundarnog povećanja proizvodnje deoksikortikosterona. S nedostatkom 17-a-hidroksilaze, biosinteza androgena i estrogena je poremećen od strane nadbubrežnih žlijezda i spolnih žlijezda.Kao rezultat, razvoj sekundarnih spolnih obilježja.U ovim stanjima, arterijska hipertenzija i hipokalijemija mogu se korigirati uvođenjem glukokortikoida.Da bi se razjasnila dijagnoza, razina prekursora biosinteze hidrokortizona je određuju se i u krvi i u urinu.U nekih bolesnika s povećanjem funkcije mineralokortikoida i razine ACTH primjena glukokortikoida poboljšava stanje i kod nema defekta hidroksilaze.

Sekundarni hiperaldosteronizam razvija se kao odgovor na aktivaciju renin-angiotenzinskog sustava. Ovo stanje nastaje kada normalna trudnoća, arterijska hipertenzija s tendencijom malignog tijeka, osobito renovaskularna hipertenzija, edematozni sindrom, ciroza jetre, nefrotski sindrom, kongestivno zatajenje srca. U tim je situacijama povećano lučenje aldosterona posljedica arterijske hipovolemije i hipotenzije.

Što je sekundarni hiperaldosteronizam

je povećanje razine aldosterona, koje se razvija kao posljedica aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava kod raznih poremećaja metabolizma vode i elektrolita, zbog povećanja proizvodnje renina.

Što izaziva hiperaldosteronizam sekundarni

Sekundarni hiperaldosteronizam viđeno sa:

• zastoj srca
• ciroza jetre,
• kronični nefritis (doprinosi razvoju edema).

Stopa proizvodnje aldosterona u bolesnika sa sekundarnim aldosteronizmom često je veća nego u bolesnika s primarnim aldosteronizmom.

Pridružen je sekundarni aldosteronizam obično s brzim razvojem hipertenzije ili se javlja zbog edematoznih stanja. U trudnoći je sekundarni aldosteronizam normalan fiziološki odgovor na estrogenom izazvano povećanje razine supstrata renina u krvi i aktivnosti renina u plazmi.

Za hipertenzivna stanja sekundarni aldosteronizam nastaje kao posljedica primarne prekomjerne proizvodnje renina (primarni reninizam) ili na temelju njegove prekomjerne proizvodnje, koja je uzrokovana smanjenjem bubrežnog krvotoka ili bubrežnog perfuzijskog tlaka. Sekundarna hipersekrecija renina posljedica je suženja jedne ili obje glavne bubrežne arterije uzrokovane aterosklerotskim plakom ili fibromuskularnom hiperplazijom.

Hiperprodukcija renina u oba bubrega javlja se kod teške arteriolarne nefroskleroze ( maligna hipertenzija) ili zbog suženja dubokih bubrežnih žila (faza akceleracije hipertenzije).

Patogeneza (što se događa?) tijekom sekundarnog hiperaldosteronizma

Sekundarni aldosteronizam karakterizira hipokalemijska alkaloza, povećana aktivnost renina u plazmi i povišene razine aldosterona.

Sekundarni aldosteronizam s hipertenzijom također se javlja u rijetkim tumorima koji proizvode renin. Ti bolesnici imaju vazorenalnu hipertenziju, pri čemu je primarni poremećaj lučenje renina tumorom koji potječe iz jukstaglomerularnih stanica. Dijagnoza se postavlja na temelju odsutnosti promjena u bubrežnim žilama ili rendgenskom detekcijom volumetrijskog procesa u bubregu i jednostranog povećanja aktivnosti renina u krvi iz bubrežne vene.

Sekundarni aldosteronizam prati mnoge vrste edema. Povećano lučenje aldosterona u uvjetima kretanja intravaskularnog natrija i vode u međustanične prostore dodatno doprinosi zadržavanju tekućine i natrija u tijelu, u vezi s čime se razvija edem. Smanjenje onkotskog tlaka dovodi do kretanja intravaskularnog natrija i vode u međustanične prostore. Zbog hipovolemije i smanjenja koncentracije natrija u vaskularnom koritu dolazi do nadražaja baroreceptora (u lijevoj klijetki, aorti, desnom atriju, šupljoj veni). Refleksno uzrokuju kompenzatorno povećanje lučenja aldosterona kroz hipotalamusnu regiju. Drugi čimbenici koji uzrokuju sekundarni hiperaldosteronizam također doprinose razvoju edema: povećanje aktivnosti renin-angiotenzinskog sustava i smanjenje inaktivacije aldosterona u jetri. Povećanje sadržaja antidiuretskog hormona u krvi dovodi do povećanja edema. To je, s jedne strane, posljedica povećanja lučenja hormona pod utjecajem aldosterona, as druge strane, smanjenja njegove inaktivacije u jetri. Povećanje edema također pridonosi povećanju propusnosti kapilara kao rezultat povećane aktivnosti enzima hijaluronidaze. U bolesnika s edemom zbog ciroze jetre ili nefrotskog sindroma opaža se povećanje stope lučenja aldosterona.

Kod bolesti praćenih edemom (zatajenje srca, nefrotski sindrom, ciroza jetre, itd.), Patogeneza sekundarnog hiperaldosteronizma uglavnom je posljedica hipovolemije, smanjenja onkotskog tlaka i hiponatrijemije.

Za kongestivno zatajenje srca stupanj povećanja lučenja aldosterona ovisi o težini cirkulacijske dekompenzacije, uzrok je arterijska hipovolemija ili sniženje krvnog tlaka.

Uzimanje diuretika pojačava sekundarni aldesteronizam, do izražaja dolazi hipokalijemija i alkaloza.

Sekundarni hiperaldosteronizam ponekad se javlja u odsutnosti edema ili hipertenzije (Barterov sindrom). Ovaj sindrom karakteriziraju značajke teškog hiperaldosteronizma (hipokalemijske alkaloze) s umjerenom ili povišenom, ali normalnom aktivnošću renina. krvni tlak i odsutnost edema. Biopsija bubrega otkriva hiperplaziju jukstaglomerularnog kompleksa. Patogenetsku ulogu ima kršenje sposobnosti bubrega da zadrže natrij ili klorid. Gubitak natrija kroz bubrege potiče izlučivanje renina, a potom i stvaranje aldosterona.

Uloga čimbenika uključenih u patogenezu sekundarnog hiperaldosteronizma uvelike ovisi o patogenezi osnovne bolesti. S hipertenzijom i bubrežna hipertenzija bubrežni ishemijski čimbenik dolazi do izražaja. Nastala ishemija bubrega dovodi do povećanja aktivnosti njegovog jukstaglomerularnog aparata s povećanom produkcijom renina i povećanim stvaranjem angiotenzina II. Potonji stimulira glomerularnu zonu kore nadbubrežne žlijezde s povećanim lučenjem aldosterona.

Simptomi hiperaldosteronizma sekundarni

Sekundarni hiperaldosteronizam nema specifičnog kliničke manifestacije, budući da je kompenzacijski fenomen u mnogim bolestima i stanjima, dok se promjene elektrolita karakteristične za primarni hiperaldosteronizam nikad ne razviju.

Dijagnoza sekundarnog hiperaldosteronizma

Dijagnoza hiperaldosteronizma temelji se na rezultatima biokemijske analize(povećano izlučivanje aldosterona mokraćom uz normalno izlučivanje 17-hidroksikortikosteroida, niske razine kalijevih iona u plazmi, povećano izlučivanje kalija mokraćom, alkaloza).

Liječenje sekundarnog hiperaldosteronizma

U sekundarnom hiperaldosteronizmu provodi se simptomatska terapija usmjerena na povećanje izlučivanja natrija urinom (veroshpiron, itd.), Kao i liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala hiperaldosteronizam.

Uz sekundarni hiperaldosteronizam, prognoza ovisi o težini osnovne bolesti i uspjehu njezina liječenja.

Prevencija sekundarnog hiperaldosteronizma

Prevencija hiperaldosteronizma sastoji se u redovitom dispanzerskom promatranju bolesnika s arterijskom hipertenzijom, bolestima jetre i bubrega, pridržavanju preporuka liječnika u vezi s prirodom prehrane i primjenom diuretika i laksativa.

Koje liječnike treba kontaktirati ako imate sekundarni hiperaldosteronizam

Endokrinolog

Promocije i posebne ponude

medicinske vijesti

14.11.2019

Stručnjaci se slažu da je potrebno skrenuti pozornost javnosti na probleme kardiovaskularne bolesti. Neki od njih su rijetki, progresivni i teško ih je dijagnosticirati. To uključuje, na primjer, transtiretinsku amiloidnu kardiomiopatiju 25.04.2019.

Dolazi dugi vikend i mnogi će Rusi otići na odmor izvan grada. Neće biti suvišno znati kako se zaštititi od uboda krpelja. Temperaturni režim u svibnju doprinosi aktivaciji opasnih insekata ...

05.04.2019

Učestalost hripavca u Ruskoj Federaciji u 2018. (u usporedbi s 2017.) gotovo se udvostručila1, uključujući i djecu mlađu od 14 godina. Ukupni broj registrirani slučajevi hripavca u razdoblju siječanj-prosinac porasli su s 5415 slučajeva u 2017. na 10421 slučaj u istom razdoblju 2018. Učestalost hripavca u stalnom je porastu od 2008. godine...

Medicinski članci

Oftalmologija je jedno od područja medicine koja se najdinamičnije razvija. Svake godine pojavljuju se tehnologije i postupci koji omogućuju postizanje rezultata koji su prije 5-10 godina izgledali nedostižni. Na primjer, početkom 21. stoljeća liječenje dalekovidnosti povezane sa starenjem bilo je nemoguće. Najviše na što je stariji pacijent mogao računati je...

Gotovo 5% svih maligni tumori predstavljaju sarkome. Karakterizira ih visoka agresivnost, brzo hematogeno širenje i sklonost recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama ne pokazujući ništa...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu dospjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga, kada putujete ili na javnim mjestima, preporučljivo je ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati ...

Povratak dobar vid i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama – snu mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti laserske korekcije vida otvara potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika.