Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą

Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudojasi žinių baze savo studijose ir darbe, bus jums labai dėkingi.

Publikuotas http://www.allbest.ru/

Empirinių režimų pagrindimas antimikrobinis gydymas sepsis

Empirinis antibakterinių vaistų pasirinkimas lemia būtinybę jau pirmajame gydymo etape vartoti pakankamai antibiotikų. Didelis pasirinkimas aktyvumas, kartais kartu, atsižvelgiant į platų galimų patogenų, turinčių skirtingą jautrumą, sąrašą. Kai lokalizuota pirminis dėmesys pilvo ertmėje ir burnos ertmėje taip pat turėtų būti numanomas anaerobinių mikroorganizmų dalyvavimas infekciniame procese. Tikslesnis sprendimas apie sepsio etiologiją galimas bakteriemijos po splenektomijos ir su kateteriu susijusios bakteriemijos atvejais.

Kitas svarbus parametras, lemiantis pirminės empirinės sepsio terapijos programą, yra ligos sunkumas. Sunkus sepsis, kuriam būdingas daugybinis organų nepakankamumas (MOF), turi daugiau aukštas procentas mirtingumas ir dažniau sukelia galutinio septinio šoko išsivystymą. Antibiotikų terapijos rezultatai sergant sunkiu sepsiu su MOF yra žymiai prastesni, lyginant su sepsiu be MOF, todėl pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu, reikia taikyti maksimalų antibiotikų terapijos režimą ankstyvame gydymo etape (C įrodymų kategorija). .

Kadangi kuo ankstyvesnis tinkamo antibiotikų terapijos panaudojimas sumažina mirties riziką, todėl efektyvumo faktorius turėtų dominuoti prieš sąnaudų faktorių.

§ įtariamų patogenų spektras, priklausomai nuo pirminio židinio lokalizacijos (žr. 7 lentelę p. 50);

§ hospitalinių patogenų atsparumo lygis pagal mikrobiologinio monitoringo duomenis1;

§ sepsio atsiradimo sąlygos – ne ligoninėje arba ligoninėje;

§ Infekcijos sunkumas, vertinamas pagal daugelio organų nepakankamumą arba APACHE II skalę.

Toliau pateiktose terapijos programose antibakteriniai vaistai skirstomi į du lygius – 1-osios eilės vaistai (optimalūs) ir alternatyvūs vaistai.

1-os eilės priemonės - antibiotikų terapijos režimai, kurių naudojimas, atsižvelgiant į įrodymais pagrįsta medicina ir, pasak ekspertų, leidžia su didžiausia tikimybe pasiekti klinikinis poveikis. Kartu buvo atsižvelgta ir į protingo pakankamumo principą, t.y. kur įmanoma, kaip pasirinkimo priemonė buvo rekomenduoti siauresnio antimikrobinio veikimo spektro antibiotikai.

Alternatyvioms priemonėms priskiriami antibakteriniai preparatai, kurių veiksmingumas sergant šia patologija taip pat nustatytas, tačiau jie rekomenduojami antraeiliai pagal įvairių priežasčių(kaina, toleravimas, atsparumo lygis) ir skiriami, jei pirmos eilės vaistai nepasiekiami arba netoleruojami.

Sepsis su nežinoma infekcijos vieta

Racionalų sepsio gydymo antibiotikais režimo pasirinkimą lemia ne tik infekcijos šaltinio (centro) lokalizacija, bet ir infekcijos sąlygos (bendruomenėje įgyta ar hospitalinė). Jei yra pagrindo manyti, kad infekcija yra bendruomenėje įgyta, trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas) arba fluorokvinolonai gali būti pasirinktini vaistai. Tarp pastarųjų pranašumą turi naujos kartos vaistai (levofloksacinas, moksifloksacinas), pasižymintys didesniu aktyvumu prieš gramteigiamas bakterijas. Taip pat priimtina naudoti antrosios kartos cefalosporinus arba apsaugotus aminopenicilinus (amoksiciliną / klavulanatą, ampiciliną / sulbaktamas) kartu su aminoglikozidais (gentamicinu, netilmicinu). Atsižvelgiant į didelę pilvo infekcijos šaltinių tikimybę, cefalosporinus ir levofloksaciną patartina derinti su metronidazolu. Esant sunkiam bendruomenėje įgytam sepsiui su MOF ir paciento kritine būkle (APACHE II virš 15 balų), veiksmingiausias režimas bus maksimalaus plataus spektro terapija: karbapenemas (imipenemas, meropenemas, ertapenemas) arba IV kartos cefalosporinų cefe. -pime kartu su metronidazolu arba naujausios kartos fluorochinolonais (levofloksacinas + metronidazolas arba moksifloksacinas).

Renkantis adekvatų hospitalinio sepsio gydymo režimą, būtina numatyti ne tik visų galimų ligų sukėlėjų aprėptį, bet ir galimybę dalyvauti infekciniame daugeliui vaistų atsparių ligoninių mikroorganizmų padermių procese. Būtina atsižvelgti į platų meticilinui atsparių stafilokokų, kai kurių enterobakterijų (Klebsiella spp., E. colt) – išplėstinio spektro p-laktamazės gamintojų – paplitimą mūsų šalies gydymo įstaigose (ypač daugiadisciplininėse skubios pagalbos ligoninėse, ICU). (tai lydi cefalosporinų ir dažnai aminoglikozidų bei fluorokvinolonų veiksmingumo sumažėjimas), Pseudomonas aeruginosa atspari gentamicinui, ciprofloksacinui, inhibitoriais apsaugotiems penicilinams. Šiuo metu turime pripažinti, kad optimalus sunkaus hospitalinio sepsio su MOF empirinio gydymo režimas yra karbapenemai (imipenemas, meropenemas) kaip plačiausio veikimo spektro vaistai, kuriems yra mažiausias atsparumo lygis tarp hospitalinių gramatikų padermių. neigiamų bakterijų. Kai kuriais atvejais cefepimas, apsaugoti anti-pseudomonas 13-laktamai (cefoperazonas/sulbaktamas, piperacilinas/tazobaktamas) ir ciprofloksacinas tinkamomis dozėmis kai kuriais atvejais yra verti karbapenemų pakaitalai. Jei šie režimai neveiksmingi, reikia įvertinti, ar tikslinga papildomai skirti vankomicino ar linezolido, taip pat sisteminių priešgrybelinių vaistų (flukonazolo, amfotericino B).

1 Sergant sunkiu sepsiu, sergančiu MOF arba sunkiai sergančiam pacientui, didžiausios klinikinės naudos tikimasi vartojant karbapenemą (imipenemą, meropenemą, ertapenemą) arba cefepimą ir metronidazolą, arba naujesnius fluorokvinolonus (levofloksaciną, moksifloksaciną).

2 Esant didelei MRSA rizikai, reikėtų aptarti vankomicino ar linezolido pridėjimo prie bet kurio gydymo schemos tinkamumą.

Sepsis su nustatyta pirmine infekcijos vieta

sepsio gydymas antibiotikais cefalosporinais

Empirinės sepsio antibiotikų terapijos programos reikšmingai nesiskiria nuo tos lokalizacijos infekcijų gydymo metodų, kur buvo nustatytas pirminis generalizuotos infekcijos židinys (2 lentelė). Tuo pačiu metu esant sunkiam sepsiui su MOF, adekvatus gydymas antibiotikais reiškia maksimalaus veiksmingas antibiotikas jau pirmajame empirinės terapijos etape, atsižvelgiant į itin nepalankią prognozę ir galimybę greitai progresuoti iki septinio šoko.

Angiogeninio (kateterinio) sepsio, kurio etiologijoje vyrauja stafilokokai, atveju patikimiausias gydymo režimas yra vankomicinas ir linezolidas.

4 lentelė

Į veną leidžiamų antibiotikų dozės sepsio empiriniam gydymui

Penicilinai

Benzilpenicilinas 1-2 milijonai vienetų 6 kartus per dieną

(streptokokinės infekcijos) Ampicilinas 4 milijonai vienetų 6-8 kartus per dieną

(dujų gangrena, meningitas)

Oksacilinas 2 g 4-6 kartus per dieną

I-III kartos cefalosporinai be antipseudomoninio aktyvumo

Cefazolinas 2 g 2-3 kartus per dieną

Cefotaksimas 2 g 3-4 kartus per dieną1

Ceftriaksonas 2 g vieną kartą per dieną1

Cefuroksimas 1,5 g 3 kartus per dieną

III-IV kartos cefalosporinai, turintys antipseudomoninį aktyvumą

Cefepimas 2 g du kartus per dieną

Ceftazidimas 2 g 3 kartus per dieną

Cefoperazonas 2-3 g 3 kartus per dieną

Karbapenemai
Imipenemas 0,5 g 4 kartus per dieną arba 1 g 3 kartus per dieną

Meropenemas 0,5 g 4 kartus per dieną arba 1 g 3 kartus per dieną

Ertapenemas 1 g kartą per parą

P-laktamų deriniai su inhibitoriaisb- laktamazė

Amoksicilinas / klavulanatas 1,2 g 3-4 kartus per dieną

Ampicilinas / sulbaktamas 1,5 g 3-4 kartus per dieną

Tikarcilinas/klavulanatas 3,2 g 3-4 kartus per dieną

Cefoperazonas/sulbaktamas 4 g du kartus per parą

Aminoglikozidai

Amikacinas 15 mg/kg per parą 2

Gentamicinas 5 mg/kg per parą 2

Netilmicinas 4-6 mg/kg per parą 2

Fluorochinolonai

Levofloksacinas 500-1000 mg vieną kartą per parą

Moksifloksacinas 400 mg vieną kartą per parą

Ofloksacinas 400 mg du kartus per parą

Pefloksacinas 400 mg du kartus per parą

Ciprofloksacinas 400-600 mg du kartus per parą

Vaistai, turintys antistafilokokinį aktyvumą

Vankomicinas 1 g du kartus per dieną

Linezolidas 600 mg du kartus per parą

Rifampicinas 300-450 mg du kartus per parą

Fusidino rūgštis 500 mg 4 kartus per dieną

Antianaerobinio aktyvumo preparatai

Klindamicinas 600-900 mg 3 kartus per dieną

Linkomicinas 600 mg 3 kartus per dieną

Metronidazolas 500 mg 3-4 kartus per dieną

Vaistai, turintys priešgrybelinį poveikį

Flukonazolas 6-12 mg / kg per parą - infuzija į veną ne didesniu kaip 10 ml / min greičiu

Amfotericinas B 0,6-1,0 mg / kg per parą - infuzija į veną 400 ml 5% gliukozės tirpalo 0,2-0,4 mg / kg / h greičiu

Amfotericinas B liposominis 3 mg/kg vieną kartą per parą

Kaspofunginas pirmą dieną - 70 mg 1 kartą per dieną, vėliau - 50 mg 1 kartą per dieną

1 Sergant CNS infekcijomis, paros dozę reikia padidinti dvigubai

2 Kasdieninė dozė gali būti suleidžiama per vieną arba 2-3 injekcijas

Antimikrobinių medžiagų vartojimo būdas

Sergant sepsiu, pageidautina leisti į veną antibakterinių medžiagų. Nėra įtikinamų duomenų, patvirtinančių antibiotikų skyrimą į arteriją ar endolimfazę.

Kombinuotas antibakterinių vaistų vartojimas

Įtikinamų duomenų apie įprastinį antibakterinių vaistų derinių skyrimą negauta. Naujausia paskelbta metaanalizė pranešė, kad sergant sepsiu (3-laktamų ir aminoglikozidų) derinys, palyginti su 5-laktamų monoterapija, neturi pranašumo tiek klinikinio veiksmingumo, tiek atsparumo išsivystymo požiūriu. Toks pat monoterapijos ir kombinuoto gydymo klinikinis veiksmingumas skirtas Enterobacteriaceae ir P. aeruginosa sukeltam sepsiui gydyti.

Antibiotikų terapijos trukmė

Antibakterinis sepsio gydymas atliekamas tol, kol pasiekiama stabili teigiama paciento būklės dinamika ir išnyksta pagrindiniai infekcijos simptomai. Kadangi nėra patognomoninių bakterinės infekcijos požymių, sunku nustatyti absoliučius gydymo antibiotikais nutraukimo kriterijus. Paprastai antibiotikų terapijos nutraukimo klausimas sprendžiamas individualiai, visapusiškai įvertinus paciento būklės dinamiką. AT bendras vaizdas Antibiotikų terapijos sepsiui pakankamumo kriterijai gali būti pateikti taip:

§ teigiama pagrindinių infekcijos simptomų dinamika;

§ nėra sisteminio uždegiminio atsako požymių;

§ funkcijų normalizavimas virškinimo trakto;

§ leukocitų kiekio kraujyje normalizavimas ir leukocitų formulė;

§ neigiama kraujo kultūra.

Jei išlieka tik vienas bakterinės infekcijos požymis (karščiavimas ar leukocitozė), tai nėra absoliuti indikacija tęsti gydymą antibiotikais. Izoliuota subfebrilo karščiavimas (maksimali paros kūno temperatūra 37,9°C) be šaltkrėčio ir periferinio kraujo pokyčių gali būti poinfekcinės astenijos ar nebakterinio uždegimo po operacijos pasireiškimas ir nereikalauja tęsti gydymo antibiotikais bei išlikimo. vidutinio sunkumo leukocitozė (9 - 12x10^/l), nesant poslinkio į kairę ir kitų bakterinės infekcijos požymių.

Įprastas chirurginių infekcijų gydymo antibiotikais laikas skirtinga lokalizacija(oda ir minkštieji audiniai, peritonitas, NPVL) yra nuo 5 iki 10 dienų. Ilgesnis gydymas antibiotikais nepageidautinas dėl galimų gydymo komplikacijų išsivystymo, atsparių padermių atrankos rizikos ir superinfekcijos išsivystymo. Neseniai paskelbtas kontroliuojamas, dvigubai aklas tyrimas parodė panašų klinikinį ir bakteriologinį 8 ir 15 dienų gydymo NPV efektyvumą, o taikant ilgesnį gydymo kursą yra didesnė atsparių padermių atrankos rizika.

Nesant nuolatinio klinikinio ir laboratorinio atsako į tinkamą gydymą antibiotikais 5-7 dienas, papildomas tyrimas (ultragarsas, Kompiuterizuota tomografija ir kt.) nustatyti kitos lokalizacijos infekcijos komplikacijas ar židinį.

Tam tikromis klinikinėmis situacijomis reikia ilgesnių antibiotikų terapijos schemų. Tai dažniausiai rekomenduojama esant infekcijoms, lokalizuotoms organuose ir audiniuose, kuriuose terapinę antibiotikų koncentraciją pasiekti sunku, todėl yra didesnė patogenų išlikimo ir infekcijos pasikartojimo rizika. Tai visų pirma taikoma osteomielitui, infekciniam endokarditui, antriniam pūlingas meningitas. Be to, esant S. aureus sukeliamoms infekcijoms, dažniausiai rekomenduojami ir ilgesni antibiotikų terapijos kursai – 2-3 savaites. Parengtos sepsio gydymo antibiotikais rekomendacijos yra vienos iš labiausiai paplitusių ir dažniausiai chirurginėje praktikoje sutinkamų bendruomenėje ir hospitalinių bakterinių infekcijų. Tačiau šiose rekomendacijose neatsižvelgiama į kai kurias sudėtingas klinikines situacijas, nes jas sunku standartizuoti. Tokiu atveju gydymo taktikos klausimas turėtų būti sprendžiamas kartu su antimikrobinės chemoterapijos specialistu.

Priglobta Allbest.ru

...

Panašūs dokumentai

Sepsio priežasčių terminija ir teorijos, jo tipų klasifikavimo kriterijai. Sepsio klinikinės eigos formos ir diagnostikos kriterijai, chirurginis ir bendrasis gydymas. Bendrosios nuostatos antimikrobinis gydymas, jo veiksmingumo kriterijai.

pristatymas, pridėtas 2017-11-05


Naujagimių sepsio rizikos veiksniai, klasifikavimo tipai ir metodai. Infekcijos paplitimas, etiologija ir predisponuojantys veiksniai. Sepsio klinikinės raidos ypatumai. specifinių komplikacijų. Laboratoriniai duomenys, gydymo metodai.

pristatymas, pridėtas 2016-02-14


Pagrindiniai hematologiniai ir biocheminiai rodikliai ir homeostazės parametrai. Skirtingų baigčių sepsio eigos matematiniai ir statistiniai dėsningumai. Sepsio patogenezė ir jo poveikis vidaus organams, diagnostikos metodai.

baigiamasis darbas, pridėtas 2014-07-18


Priežastys, dėl kurių mikroorganizmai ir jų toksinai nuolat arba periodiškai patenka į kraują iš vietinio infekcijos židinio. Akušerinio sepsio atsiradimo mechanizmai. Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko diagnozė. Infuzinės terapijos vykdymas.

pristatymas, pridėtas 2015-01-25


Susipažinimas su sepsio diagnozavimo kriterijais. Sepsio sukėlėjų: bakterijų, grybelių, pirmuonių nustatymas. Sepsinio šoko klinikinės charakteristikos. Infuzinės terapijos ypatybių tyrimas ir analizė. Sepsinio šoko patogenezės tyrimas.

pristatymas, pridėtas 2017-11-12


Trijų otogeninio sepsio periodų charakteristikos: konservatyvus-terapinis, chirurginis, profilaktinis. Sepsio etiologija, patogenezė, klinikinis vaizdas, simptomai. Paciento, sergančio lėtiniu pūlingu vidurinės ausies uždegimu, sepsio diagnostika ir gydymas.

Kursinis darbas, pridėtas 2014-10-21


Sepsio diagnostikos kriterijai ir požymiai, jo vystymosi stadijos ir tikslios diagnozės nustatymo tvarka. Organų disfunkcijos kriterijai esant sunkiam sepsiui ir jo klasifikacija. Sepsio terapinis ir chirurginis gydymas, komplikacijų prevencija.

santrauka, pridėta 2009-10-29


Sepsio atsiradimo esmė ir veiksniai. Infekcijos sukėlėjo pobūdis. Šiuolaikinė klasifikacija ir šio patologinio proceso rūšys, klinikinis vaizdas ir žymenys. Intensyvi terapija ir pagrindiniai joje naudojami antibiotikai.

pristatymas, pridėtas 2015-05-13


Koncepcija ir bendrosios charakteristikos sepsis, pagrindinės jo priežastys ir provokuojantys vystymosi veiksniai. Klasifikacija ir tipai, klinikinis vaizdas, etiologija ir patogenezė. Septinis šokas ir jo gydymas. Šios ligos diagnozavimo simptomai ir principai.

pristatymas, pridėtas 2014-03-27


Sepsio vystymosi mechanizmas ir mikropriežastys yra sunki patologinė būklė, kuriai būdinga tokia pati organizmo reakcija ir klinikinis vaizdas. Pagrindiniai sepsio gydymo principai. Sepsio slauga. Diagnostikos ypatybės.

36240 0

Sepsis gydomas intensyviosios terapijos skyriuje. Tai apima chirurginį gydymą, antibiotikų terapiją, detoksikacinę terapiją ir imunoterapiją, vandens-elektrolitų ir baltymų sutrikimų šalinimą, sutrikusių organų ir sistemų funkcijų atkūrimą, subalansuotą kaloringą mitybą, simptominį gydymą.

Integruotas požiūris į sepsio gydymą apima ne tik priemonių ir metodų derinį, bet ir lygiagretų, tuo pačiu metu jų naudojimą. Daugiafaktoriniai organizmo pokyčiai sergant sepsiu, pirminio infekcijos židinio ypatumai, pradinė organizmo būklė, gretutinės ligos lemia individualų požiūrį į sepsiu sergančio paciento gydymą.

Chirurgija

Patogenetinė ir etiotropinė sepsio terapija apima infekcijos šaltinio pašalinimą ir antibakterinių vaistų vartojimą.

Chirurgija atliekama skubiai arba skubiai. Stabilizavus pagrindines organizmo funkcijas, pirmiausia hemodinamiką. Intensyvi terapija šiais atvejais turėtų būti trumpalaikė ir efektyvi, o operacija atliekama kuo greičiau, tinkamai malšinant skausmą.

Chirurginė intervencija gali būti pirminė, kai ji atliekama esant infekcijos generalizavimo grėsmei arba esant sepsiui, kuris apsunkina pūlingų ligų eigą. Pasikartojo chirurginės intervencijos atliekama, kai išsivysto sepsis pooperacinis laikotarpis arba pirminė operacija nepagerėjo sepsiu sergančio paciento būklė.

Operacijos metu infekcijos šaltinis pašalinamas, jei židinio būklė leidžia esant ribotam pūlingam procesui (krūties abscesas, pūlinys po injekcijos), arba organas kartu su pūliniu (piosalpinksas, pūlingas endometritas, blužnies abscesas, inkstų karbunkulas). . Dažniau chirurginis gydymas susideda iš absceso, flegmonos atidarymo, negyvybingų audinių pašalinimo, pūlingų dryžių, kišenių atidarymo, drenažo.

Dėl pūlingo peritonito chirurginis gydymas- priežasties pašalinimas, tinkama pilvo ertmės sanitarija (pagal indikacijas, pakartotinė sanitarija); sergant osteomielitu - intrakaulinių abscesų atidarymas ir drenažas.

Pakartotinės chirurginės intervencijos atliekamos ne tik atsiradus komplikacijoms pooperaciniu laikotarpiu, atsiradus pūlingoms metastazėms, išsipūtus žaizdoms. Operacijos apima pūlingų dryžių, kišenių atidarymą ir drenavimą, drenų keitimą, pūlingų židinių, ertmių pertekliaus nusausinimą, kartotinę nekrektomiją, antrinę chirurginis gydymas pūliuojančios žaizdos, metastazavusių pūlingų židinių atidarymas ir nutekėjimas.

Su susidariusiais pūliniais atliekama pūlingų židinių sanitarija uždarais metodais (dūrimais, drenažu). Tai intraabdominaliniai ir intrahepatiniai abscesai, pūliuojančios kasos cistos, neišsausinantys plaučių abscesai, pleuros empiema, pūlingas artritas.

užkrėsti implantai, svetimkūniaišalintinos infekcijos apibendrinimą sukėlusios metalinės konstrukcijos osteosintezės metu, kraujagyslių ir sąnarių protezai, širdies vožtuvai, tinkliniai implantai pilvo defektų plastikoje, krūtinės siena). Taip pat reikia pašalinti užkrėstus venų kateterius.

Antibakterinis gydymas

Etiotropinio sepsio gydymo svarba neabejotina, ji pradedama kuo anksčiau. Kova su mikroflora vykdoma kaip ir infekcijos židinyje – vietinė antibiotikų terapija – tinkamas drenažas, etapinė nekrektomija, pratekantis drenažas, naudojami antiseptikai: natrio hipochloritas, chlorheksidinas, dioksidinas, ultragarsinė kavitacija ir kt.

Antibiotikai yra bendro gydymo antibiotikais pagrindas. Antibiotikų terapija gali būti dvejopa – pirminis vaistų pasirinkimas arba antibiotikų režimo pakeitimas. Dažniausiai sepsio atveju gydymas antibiotikais yra empirinis: vaistai parenkami atsižvelgiant į tariamą sukėlėją ir atsižvelgiant į pirminį šaltinį. Pavyzdžiui, žaizdos sepsis dažniausiai būna stafilokokinio pobūdžio, pilvinis – mišrus, dažniausiai gramneigiamas, įskaitant anaerobinį.

Didelė sunkių komplikacijų ir mirties rizika, kai veiksmingo antibiotikų terapijos atidėjimas net parai yra kupinas nenuspėjamų pasekmių, verčia gydymą pradėti kombinuota terapija, o esant sunkiam sepsiui – rezerviniais antibiotikais.

Pasirinkti vaistai empiriniam sunkiam sepsiui gydyti yra trečios ar ketvirtos kartos cefalosporinai, fluorokvinolonai kartu su klindomicinu arba dioksidinu arba metrogiliu ir karbapenemai monoterapijai.

Šiuolaikinėmis sąlygomis hospitalinės infekcijos vaidmuo sepsio išsivystymui yra itin didelis, o vystantis dauginiam organų nepakankamumui (MOF) antibiotiko pasirinkimas empirinei terapijai yra svarbus, jei ne lemiamas. Tokiomis sąlygomis karbapenemai (imipenemas, meropenemas) atlieka svarbiausią vaidmenį.

Šių vaistų pranašumas yra platus veikimo spektras aerobinei ir anaerobinei florai (vaistas naudojamas monovariantais). Mikroflora yra labai jautri šios grupės antibiotikams. Vaistams būdingas didelis tropizmas įvairiems audiniams, o pilvaplėvės tropizmas yra didesnis nei visų kitų antibiotikų.

Renkantis antibiotiką empirinei terapijai, svarbu nustatyti ne tik įtariamą infekcijos sukėlėją, bet ir pirminį šaltinį (oda ir poodinis audinys, kaulai ir sąnariai, kasa, peritonitas su gaubtinės žarnos perforacija ar apendicitas). Antibiotikų parinkimas atsižvelgiant į jų organotropiškumą yra vienas iš svarbiausių racionalaus antibakterinio gydymo komponentų. Taip pat atsižvelgiama į preparatų organotoksiškumą, ypač PON sąlygomis.

Atliekant antibiotikų terapiją, reikia atsižvelgti į masinio bakterijų endotoksinų išsiskyrimo galimybę baktericidinis veikimas narkotikų. Sunaikinus gramneigiamų bakterijų apvalkalą, išsiskiria polisacharidas (endotoksinas), gramteigiamos bakterijos – teikhoinė rūgštis, vystantis Jarisch-Herxheimer sindromui. Šių medžiagų toksinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai ypač ryškus.

Patogeną išskyrus iš židinio ir kraujo, koreguojama antibiotikų terapija.

Su stafilokokiniu sepsiu, kurį sukelia meticilinui jautrus stafilokokas, naudojamas oksacilinas, o esant intrakauliniams infekcijos židiniams - kartu su gentamicinu.

Jei sepsį sukelia meticilinui atsparios stafilokokų padermės, nurodomas vankomicinas ar rifampicinas. Pastarajam greitai išsivysto mikrofloros atsparumas, o tai lemia būtinybę ją derinti su ciprofloksacinu.

Sergant streptokokiniu sepsiu, pasirenkami antibiotikai, atsižvelgiant į mikrobų floros jautrumą, yra ampicilinas, cefotoksinas, vankomicinas, imipenemas, meropenemas.

Pneumokokinis sepsis lemia trečios-ketvirtos kartos cefalosporinų, karbapenemų, vankomicino vartojimą.

Tarp gramneigiamos floros vyrauja enterobakterijos, kurios yra multiatsparios antibiotikams: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemai yra pagrindiniai antibiotikai gydant šių mikroorganizmų sukeltas ligas. Išskiriant Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., kurios dažniausiai yra atsparios daugeliui vaistų, pasirenkami antibiotikai karbapenemai arba ceftazidinas kartu su amikacinu.

Anaerobinių ligų sukėlėjų (bakteroidų) sukeltas pilvo sepsis ar žaizdų klostridinis sepsis lemia kombinuoto gydymo poreikį (cefalosporinai, fluorokvinolonai kartu su klindamicinu, dioksidinu, metronidazolu), o esant pilvo sepsiui – karbopenemai.

Grybelinio (kandidozės) sepsio atveju gydymas antibiotikais apima kaspofunginą, amfotericiną B, flukonazolą.

Pagrindiniai sepsio gydymo antibiotikais principai yra tokie.

Empirinė terapija pradedama naudojant maksimalias terapines trečios-ketvirtos kartos cefalosporinų, pusiau sintetinių aminoglikozidų dozes, neveiksmingai jie greitai pereina prie fluorochinolonų ar karbapenemų. Antibiotikų terapijos korekcija atliekama pagal bakteriologinių pūlingo židinio turinio, kraujo tyrimų rezultatus. Jei vaistai yra veiksmingi, jie tęsia gydymą.

Jei reikia, naudojamas dviejų skirtingo veikimo spektro antibiotikų derinys arba antibiotikas su vienu iš cheminių antiseptikų (nitrofuranais, dioksidinu, metronidazolu).

Antibakteriniai vaistai skiriami įvairiais būdais. Antiseptikai tepami lokaliai (intrapleurališkai, endotrachėjiškai, intrakauliškai į sąnario ertmę ir kt., priklausomai nuo židinio vietos), o antibiotikai skiriami į raumenis, į veną, į arteriją.

Antibiotikų terapijos kurso trukmė yra individuali ir priklauso nuo paciento būklės (gydymas tęsiamas tol, kol išnyksta SSVR požymiai: kūno temperatūros normalizavimas arba subfebrilo kiekio sumažėjimas, leukocitų skaičiaus normalizavimas arba vidutinio sunkumo leukocitozė esant normaliai kraujo skaičius).

Sergant osteomielitu, likusi ertmė kepenyse, plaučiuose po absceso valymo, likutinė pleuros ertmė sergant empiema, su S. aureus sukeltu sepsiu, gydymas antibiotikais tęsiamas 1-2 savaites po klinikinio pasveikimo ir dviejų neigiamų kraujo pasėlių.

Atsakas į tinkamą gydymą antibiotikais pasireiškia po 4-6 dienų. Poveikio nebuvimas lemia komplikacijų paieškas – metastazavusių židinių susidarymą, pūlingus ruoželius, nekrozės židinių atsiradimą.

Hipovolemija šoko metu, ypač infekcinė-toksinė, yra visada ir ją lemia ne tik skysčių netekimas, bet ir jo persiskirstymas organizme (intravaskulinė, intersticinė, intracelulinė). BCC pažeidimai atsiranda dėl išsivysčiusio sepsio ir pradinio vandens ir elektrolitų balanso pokyčių, susijusių su pagrindine liga (abscesas, flegmona, pleuros empiema, pūliuojanti žaizda, nudegimai, peritonitas, osteomielitas ir kt.).

Noras atkurti BCC iki normovolemijos kyla dėl būtinybės stabilizuoti hemodinamiką, mikrocirkuliaciją, onkotinį ir osmosinį kraujospūdį, normalizuoti visus tris vandens baseinus.

Vandens ir elektrolitų pusiausvyros atkūrimas yra itin svarbus dalykas, suteikiamas koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais. Iš koloidinių tirpalų pirmenybė teikiama dekstranams ir hidroksietilkrakmolui. Norint atkurti onkotines kraujo savybes, koreguoti hipoalbuminemiją (hipoproteinemiją) ūminėje situacijoje, albuminas koncentruotuose tirpaluose, natūrali, šviežiai šaldyta donoro plazma išlieka ideali priemonė.

Norint ištaisyti rūgščių ir šarmų būklės pažeidimus, alkalozei gydyti naudojamas 1% kalio chlorido tirpalas arba acidozei - 5% natrio bikarbonato tirpalas. Baltymų balansui atkurti skiriami aminorūgščių mišiniai (aminonas, aminozolis, alvezinas), baltymai, albuminas, sausoji ir natūralaus donoro kraujo plazma. Siekiant kovoti su anemija, rodomas reguliarus šviežiai konservuoto kraujo ir raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas. Mažiausia hemoglobino koncentracija sergant sepsiu – 80–90 g/l.

Detoksikacinė terapija

Detoksikacinė terapija atliekama pagal Bendri principai, tai apima infuzinių terpių, fiziologinių tirpalų naudojimą, taip pat priverstinę diurezę. Vartojamo skysčio kiekis (polijoniniai tirpalai, 5% gliukozės tirpalas, poligliucinas) yra 50-60 ml (kg/per dieną), pridedant 400 ml hemodezo. Per dieną turėtų išsiskirti apie 3 litrus šlapimo. Norėdami sustiprinti šlapinimąsi, naudokite lasix, manitolį. Su kelių organų nepakankamumu ir vyravimu inkstų nepakankamumas naudoti ekstrakorporinės detoksikacijos metodus: plazmaferezę, hemofiltraciją, hemosorbciją.

Esant ūminiam ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, naudojama hemodializė, leidžianti pašalinti tik skysčių perteklių ir mažos molekulinės masės toksines medžiagas. Hemofiltracija plečia pašalinamų toksinių medžiagų – sutrikusios medžiagų apykaitos, uždegimo, audinių irimo produktų, bakterijų toksinų – spektrą. Plazmaferezė efektyviai pašalina plazmoje ištirpusias toksines medžiagas, mikroorganizmus, toksinus. Pašalinta plazma papildoma donoro šviežiai šaldyta plazma, albuminu kartu su koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais.

Esant sunkiam sepsiui, ypač sumažėja IgY, IgM, IgA lygis, ryškus T ir B limfocitų sumažėjimas rodo progresuojantį imuniteto trūkumą, kai infekcinis procesas neišnyksta. Organizmo imuninio atsako pažeidimo (iškrypimo) rodikliai pasireiškia padidėjusiu CEC kiekiu kraujyje. Aukštas CEC lygis taip pat rodo fagocitozės pažeidimą.

Iš specifinio poveikio priemonių nurodomas antistafilokokinės ir antikolibacilinės plazmos, antistafilokokinio gama globulino, poliglobulino, gabriglobino, sandobulino, pentaglobino naudojimas. Sumažėjus ląsteliniam imunitetui (sumažinus absoliutų T-limfocitų kiekį), pažeidžiant fagocitinę reakciją, nurodomas leukocitų masės perpylimas, įskaitant imunizuotų donorų, šviežiai paruošto kraujo, tymalinių preparatų - timalino, taktivino - paskyrimas.

Pasyvi imunizacija (pakaitinė terapija) atliekama vystymosi laikotarpiu, ligos įkarštyje, o sveikimo laikotarpiu nurodomos aktyvios imunizacijos priemonės - toksoidai, autovakcinos. Nespecifinė imunoterapija apima lizocimą, prodigiosaną, timaliną. Atsižvelgiant į citokinų vaidmenį sepsio vystymuisi, interleukinas-2 (ronkoleukinas) naudojamas smarkiai sumažėjus T-limfocitų kiekiui.

Kortikosteroidai rodomi kaip pakaitinė terapija nustačius hormoninis fonas. Tik kai sepsis komplikuojasi bakteriniu toksiniu šoku, trumpam (2-3 dienoms) skiriamas prednizolonas (iki 500-800 mg 1-ą parą, vėliau 150-250mg/d.). Pasireiškus alerginėms reakcijoms, vartojami kortikosteroidai įprastomis terapinėmis dozėmis (100-200 mg per parą).

Dėl didelio kininogenų kiekio sepsio atveju ir kininų vaidmens esant mikrocirkuliacijos sutrikimams, į kompleksinį sepsio gydymą įtraukiami proteolizės inhibitoriai (200 000 - 300 000 TV per dieną Gordoksas arba 40 000 - 60 000 TV per dieną).

Simptominis gydymas apima širdies, kraujagyslių fondai, analgetikai, antikoaguliantai, kraujagyslių pralaidumą mažinančios priemonės ir kt.

Intensyvi sepsio terapija atliekama ilgą laiką, kol stabiliai pagerėja paciento būklė ir atsistato homeostazė.

Sergančiųjų sepsiu mityba turi būti įvairi ir subalansuota, kaloringa, su pakankamai baltymų ir vitaminų. Į savo kasdienį racioną būtinai įtraukite šviežių daržovių ir vaisių. At įprasta veikla virškinimo trakte, pirmenybė turėtų būti teikiama enteriniam maitinimui, kitu atveju būtina visiška arba papildoma parenterinė mityba.

Didelis sepsio katabolinių procesų laipsnis nustatomas PON ir kartu su audinių baltymų suvartojimu dėl savo ląstelių struktūrų sunaikinimo.

Savitoji dienos raciono energinė vertė turėtų būti 30-40 kcal / kg, baltymų suvartojimas 1,3-2,0-1 kg arba 0,25-0,35 g azoto / kg, riebalų - 0,5-1 g / kg. Vitaminai, mikroelementai ir elektrolitai – pagal dienos poreikį.

Subalansuota mityba pradedama kuo anksčiau, nelaukiant katabolinių pokyčių organizme.

Enteraliniam maitinimui naudojami įprasti maisto produktai, o naudojant vamzdelį – subalansuoti mitybos mišiniai, pridedant tam tikrų ingredientų. Parenterinė mityba teikiama gliukozės, aminorūgščių, riebalų emulsijų, elektrolitų tirpalais. Galite derinti zondinę ir parenterinę mitybą, enterinį ir parenterinį maitinimą.

Specifiniai sepsio tipai

Sepsis gali išsivystyti, kai į kraują patenka kai kurie specifiniai patogenai, pavyzdžiui, sergant aktinomikoze, tuberkulioze ir kt.

Aktinomikozinis sepsis apsunkina visceralinę aktinomikozę. Išplitimas sergant aktinomikoze gali sukelti izoliuotą vieno organo pažeidimą metastazėmis arba metastazių vystymąsi keliuose organuose vienu metu.

Kliniškai aktinomikozinę piemiją lydi reikšmingas aktinomikotinio proceso paūmėjimas, temperatūros padidėjimas iki 38-39 °C, naujų aktinomikotinių infiltratų susidarymas, pūlingi židiniai įvairiose kūno ir organų srityse, stiprus skausmas, išsekimas ir sunki bendra paciento būklė.

Aktinomikotiniam sepsiui gydyti, be priemonių ir metodų, naudojamų sergant bakteriniu sepsiu, svarbios specialios didelės antibiotikų, aktinolizatų dozės, kraujo perpylimas.
Anaerobinis sepsis gali išsivystyti esant anaerobinei gangrenai, kurią sukelia Clostridium. Sepsį taip pat gali sukelti kiti anaerobiniai organizmai, nors tai yra daug rečiau.

Anaerobinis sepsis dažniausiai išsivysto esant sunkioms žaizdoms, nusilpusiems, nusausintiems sužeistiesiems. Spartus anaerobinės gangrenos vystymasis vyksta su aukštos temperatūros kūno (40-40,5 °C), dažnas ir mažas pulsas, itin sunki būklė, sumišimas ar sąmonės netekimas (kartais išsaugomas, tačiau pastebimas susijaudinimas, euforija). Taikos metu anaerobinis sepsis beveik niekada nepasitaiko.

Aukščiau nurodytam anaerobinio sepsio gydymo metodui, į raumenis ir į veną lašinamas dideles antigangreninio serumo dozes (10-20 profilaktinių dozių per dieną), lašinamas į veną ir injekcija į raumenis antigangreninių fagų mišiniai.

Naujagimių sepsis dažniau siejamas su infekcijos (daugiausia auksinio stafilokoko) patekimu per bambos žaizdą, nubrozdinimais ir kt. Yra šoktelėjusi temperatūra, letargija, odos išbėrimas, gelta, viduriavimas ir vėmimas, odos ir gleivinių kraujavimai. klinikinis vaizdas sepsis vaikams. Šaltkrėtis pasitaiko retai, blužnis padidėja anksti.

Pneumoniniai židiniai, pūlingi pleuritai, plaučių abscesai ir perikarditas, atsirandantys kartu su sepsiu ir laikomi pagrindine liga, lemia diagnostikos klaidas. Kartais sepsis atsiranda prisidengus apsinuodijimu maistu.

VC. Gostiščiovas

Antimikrobinės medžiagos yra esminis kompleksinio sepsio gydymo komponentas. Pastaraisiais metais buvo gauta įtikinamų įrodymų, kad ankstyvas, adekvatus empirinis sepsio gydymas antibiotikais sumažina mirtingumą ir sergamumą (C įrodymų kategorija). Daugybė retrospektyvių tyrimų taip pat rodo, kad tinkamas gydymas antibiotikais sumažina mirtingumą nuo sepsio, kurį sukelia gramneigiami mikroorganizmai (įrodymų kategorija C), gramteigiami mikroorganizmai (įrodymų kategorija D) ir grybeliai (įrodymų kategorija C). Atsižvelgiant į duomenis apie ligos baigčių pagerėjimą taikant ankstyvą adekvačią antibiotikų terapiją, antibiotikai sepsiui gydyti turi būti skiriami iš karto po nozologinės diagnozės patikslinimo ir tol, kol bus gauti bakteriologinio tyrimo (empirinio gydymo) rezultatai. Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus, gydymo antibiotikais režimas gali būti keičiamas atsižvelgiant į izoliuotą mikroflorą ir jos jautrumą antibiotikams.

Etiologinė sepsio diagnozė

Mikrobiologinė sepsio diagnozė yra lemiama renkantis tinkamą antibiotikų terapijos režimą. Antibakterinė terapija, nukreipta į žinomą patogeną, suteikia žymiai geresnį klinikinį poveikį nei empirinė terapija, nukreipta į daugybę galimų patogenų. Štai kodėl mikrobiologinei sepsio diagnostikai turėtų būti skiriamas ne mažesnis dėmesys nei gydymo režimo pasirinkimui.

Mikrobiologinė sepsio diagnozė apima galimo infekcijos židinio (-ių) ir periferinio kraujo tyrimą. Tuo atveju, jei tas pats mikroorganizmas yra išskirtas iš tariamo infekcijos židinio ir iš periferinio kraujo, jo etiologinis vaidmuo sepsio vystymuisi turėtų būti laikomas įrodytu.

Išskiriant įvairius patogenus iš infekcijos židinio ir periferinio kraujo, būtina įvertinti kiekvieno iš jų etiologinę reikšmę. Pavyzdžiui, sepsio atveju, besivystantis

vėlyvosios hospitalinės pneumonijos fone, kai izoliuotas nuo kvėpavimo takų P. aeruginosa esant dideliam titrui, o iš periferinio kraujo – koagulazės neigiamo stafilokoko, pastarasis, greičiausiai, turėtų būti vertinamas kaip užteršiamas mikroorganizmas.

Mikrobiologinės diagnostikos efektyvumas visiškai priklauso nuo teisingo patologinės medžiagos surinkimo ir transportavimo. Pagrindiniai reikalavimai šiuo atveju yra: maksimalus priartėjimas prie infekcijos šaltinio, medžiagos užteršimo svetima mikroflora ir mikroorganizmų dauginimosi prevencija transportavimo ir sandėliavimo metu iki mikrobiologinio tyrimo pradžios. Šiuos reikalavimus galima geriausiai įvykdyti naudojant specialiai suprojektuotus pramoninius prietaisus (specialias adatas ar kraujo mėginių ėmimo sistemas, suderinamas su transportavimo terpėmis, konteineriais ir pan.).

Nerekomenduojama naudoti laboratorijoje paruoštų maistinių medžiagų kraujo kultūrai, vatos tamponams medžiagai paimti, taip pat įvairioms improvizuotoms priemonėms (indams iš maisto produktų). Konkretūs patologinės medžiagos paėmimo ir transportavimo protokolai turi būti suderinti su įstaigos mikrobiologijos tarnyba ir jų griežtai laikomasi.

Sepsio diagnozėje ypač svarbus periferinio kraujo tyrimas. Geriausi rezultatai gaunami naudojant pramoninės gamybos terpę (buteliukus) kartu su automatiniais bakterijų augimo analizatoriais. Tačiau reikia nepamiršti, kad bakteriemija, mikroorganizmo buvimas sisteminėje kraujotakoje, nėra patognomoninis sepsio požymis. Mikroorganizmų aptikimas net ir esant rizikos veiksniams, tačiau neturint klinikinių ir laboratorinių sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymių, turėtų būti vertinamas ne kaip sepsis, o kaip laikina bakteriemija. Jo atsiradimas aprašomas po gydomųjų ir diagnostinių manipuliacijų, tokių kaip broncho- ir fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Laikantis griežtų teisingo medžiagos mėginių ėmimo reikalavimų ir naudojant šiuolaikines mikrobiologines technikas, teigiamas kraujo pasėlis sergant sepsiu stebimas daugiau nei 50 proc. Išskirdami tipiškus patogenus, tokius kaip Stafilokokas aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, grybai, diagnozei nustatyti dažniausiai pakanka vieno teigiamo rezultato. Tačiau išskiriant mikroorganizmus, kurie yra odos saprofitai ir gali užteršti mėginį ( Stafilokokas epidermidis, kiti koagulazei neigiami stafilokokai, difteroidai), norint patvirtinti tikrąją bakteriemiją, reikia dviejų teigiamų kraujo pasėlių. Šiuolaikiniai automatiniai kraujo kultūros tyrimo metodai leidžia fiksuoti mikroorganizmų augimą per 6-8 valandas po inkubacijos (iki 24 valandų), o tai leidžia tiksliai identifikuoti patogeną dar po 24-48 valandų. .

Norint atlikti tinkamą mikrobiologinį kraujo tyrimą, reikia griežtai laikytis šių taisyklių.

1. Prieš skiriant antibiotikus, būtina paimti kraują tyrimams. Jei pacientas jau gydomas antibiotikais, kraujas turi būti paimtas prieš pat kitą vaisto vartojimą. Daugelyje komercinių kraujo tyrimų terpių yra antibakterinių vaistų sorbentų, o tai padidina jų jautrumą.

2. Kraujo sterilumo tyrimo standartas – medžiagos mėginių ėmimas iš dviejų periferinių venų su intervalu iki 30 minučių, o kraujas iš kiekvienos venos turi būti paimamas dviejuose buteliukuose (su terpėmis aerobams ir anaerobams atskirti). Tačiau pastaruoju metu dėl nepatenkinamo ekonominio efektyvumo santykio kilo abejonių dėl anaerobų tyrimų pagrįstumo. Dėl didelių tyrimų eksploatacinių medžiagų sąnaudų anaerobų izoliavimo dažnis yra labai mažas. Praktiškai, turint ribotus finansinius išteklius, aerobams tirti pakanka tik kraujo paėmimu viename buteliuke. Jei įtariama grybelinė etiologija, grybams išskirti reikia naudoti specialias terpes.

Įrodyta, kad daugiau mėginių neturi pranašumo patogenų aptikimo dažnumo požiūriu. Kraujo mėginių ėmimas karščiavimo metu nepadidina metodo jautrumo ( C kategorijos įrodymai). Yra rekomendacijų kraują paimti likus dviem valandoms iki karščiavimo piko, tačiau tai įmanoma tik tiems pacientams, kuriems temperatūros kilimas yra stabilus.

3. Tyrimui kraujas turi būti paimtas iš periferinės venos. Nerodoma arterinio kraujo mėginių ėmimo nauda ( C kategorijos įrodymai).

Draudžiama imti kraują iš kateterio! Išimtis yra atvejai, kai įtariamas su kateteriu susijęs sepsis. Šiuo atveju tyrimo tikslas – įvertinti kateterio vidinio paviršiaus mikrobinio užterštumo laipsnį ir kraujo mėginių ėmimas iš kateterio yra adekvatus tyrimo tikslui. Norėdami tai padaryti, vienu metu turėtų būti atliktas kiekybinis bakteriologinis kraujo, paimto iš nepažeistos periferinės venos ir iš įtartino kateterio, tyrimas. Jei iš abiejų mėginių išskirtas tas pats mikroorganizmas, o kiekybinis mėginių iš kateterio ir venos užterštumo santykis yra lygus arba didesnis nei 5, tai kateteris greičiausiai yra sepsio šaltinis. Šio diagnostikos metodo jautrumas yra didesnis nei 80%, o specifiškumas siekia 100%.

4. Kraujo mėginiai iš periferinės venos turi būti imami atidžiai laikantis aseptikos reikalavimų. Oda venų punkcijos vietoje du kartus apdorojama jodo arba povidono-jodo tirpalu koncentriniais judesiais iš centro į periferiją mažiausiai 1 minutę. Iš karto prieš imant mėginius, oda apdorojama 70% alkoholiu. Atlikdamas venų punkciją, operatorius mūvi sterilias pirštines ir sterilų sausą švirkštą. Kiekvienas mėginys (apie 10 ml kraujo arba buteliuko gamintojo instrukcijose rekomenduojamo tūrio) ištraukiamas į atskirą švirkštą. Kiekvieno buteliuko su terpe dangtelis apdorojamas alkoholiu, prieš praduriant adata, kad iš švirkšto būtų paskiepytas kraujas. Kai kuriose kraujo kultūros sistemose naudojamos specialios linijos, leidžiančios paimti kraują iš venos be švirkšto pagalbos - gravitacijos būdu, siurbiant vakuumą buteliuke su maistine terpe. Šios sistemos turi pranašumą pašalina vieną iš manipuliavimo etapų, potencialiai padidinantį užteršimo tikimybę – švirkšto naudojimą.

Kruopštus odos, buteliukų dangtelių apdorojimas ir komercinių kraujo paėmimo sistemų su adapteriu naudojimas gali sumažinti mėginių užterštumo laipsnį iki 3% ar mažiau)