27.03.2015

Kiek svarbi krūtinės anginos problema?
Krūtinės angina yra labiausiai paplitęs pasireiškimas koronarinė ligaširdies liga (IŠL) mūsų šalyje. Remiantis 2003 m. statistika, krūtinės angina buvo nustatyta 2 720 000 Ukrainos gyventojų, tai yra 37% visų diagnozuotų vainikinių arterijų ligos atvejų (7 272 619) ir 40% visų naujai diagnozuotų vainikinių arterijų ligos atvejų (258 337).
Tai atitinka duomenis iš JK, kur 295 584 naujai diagnozuotų ŠKL atvejų analizė parodė, kad krūtinės angina buvo dažniausia pirmoji ŠKL pasireiškimas – 46 proc., MI – 27 proc., staigi mirtis – 14 proc., o nestabili krūtinės angina. 13 % (Sutcliffe S. ir kt., 2003). Tuo pačiu metu vidutinis sergamumas krūtinės angina per metus yra 213 iš 100 000 vyresnių nei 30 metų žmonių (Elveback L. ir kt., 1986).
Krūtinės anginos paplitimas Ukrainoje, palyginti su 1999 m., išaugo 64 % ir yra apytiksliai
2 kartus didesnis (5,7% gyventojų) nei JAV (3,8% gyventojų). Tuo pat metu mirštamumas nuo vainikinių arterijų ligos visų mirties priežasčių struktūroje Ukrainoje taip pat
2 kartus didesnis nei Europos vidurkis ir JAV statistika (atitinkamai 41%, 22% ir 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Krūtinės anginos pasekmės. Dėl krūtinės anginos pablogėja ne tik gyvenimo kokybė (sumažėja fizinio ir psichoemocinio streso tolerancija), bet ir 3 kartus padidėja nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto rizika, todėl padidinti mirties riziką. Per pirmuosius metus nuo krūtinės anginos pradžios 10 % pacientų suserga MI arba jie miršta, dar 20 % reikia revaskuliarizuoti (Gandhi M. ir kt., 1995). Įvairių šaltinių duomenimis, krūtinės angina anksčiau nei 20–50 % visų MI atvejų (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Krūtinės angina – tai ne tik tiesioginės išlaidos ambulatoriniams ir stacionariniams tyrimams, gydymo kaštai, bet ir netiesioginės išlaidos, susijusios su laikinu ir nuolatiniu paciento negalia, kurios yra didelė našta visuomenei, sveikatos apsaugai, pacientams ir jų šeimoms. Pavyzdžiui, JK 2000 m. 635 000 pacientų, sergančių krūtinės angina, buvo 2,35 mln. apsilankymų pas gydytoją, 16 mln. receptų, 149 000 hospitalizacijų, 117 000 angiografijų, 21 400 CABG ir 17 700 SKS Heart20, Eur.,200 PTCA. , 4, 720).
Jei krūtinės angina nėra diagnozuota laiku, pacientas negaus tinkamo gydymo, kuris galėtų pagerinti jo gyvenimo kokybę ir trukmę. Pasekmė bus simptomų progresavimas ir komplikacijų (MI arba mirties) išsivystymas didelės rizikos asmenims. IŠL yra maždaug kas antro mūsų šalies gyventojo mirties priežastis.
Krūtinės anginos farmakologinio gydymo problemos. Galima išskirti tokias tradicines ir tarpusavyje susijusias krūtinės anginos problemas: nekokybiška diagnostika ir neadekvatus gydymas. Netinkama diagnozė gali lemti „krūtinės anginos“ žymėjimą ir dėl to paskirto nereikalingo gydymo, neurotizmo lygio padidėjimą, nereikalingus papildomus tyrimus ir hospitalizavimą, taip pat gydymo neveiksmingumą.
Specifinės krūtinės anginos farmakologinio gydymo problemos yra šios.
1. Atipinio skausmo sindromo, kaip klasikinės krūtinės anginos, gydymas (diagnozė nepatikrinta).
2. Nepakankamas gydymas:
– mažos dozės antiangininiai vaistai;
- širdies ritmo nekontroliavimas gydymo β adrenoblokatoriais metu.
3. Polifarmacija (daug nereikalingų vaistų).
4. Rizikos veiksniai nenustatyti ir koreguoti.
Stabilios krūtinės anginos gydymo tikslas. Atvyksta į ligonių gydymą stabili krūtinės angina reikia aiškiai suprasti, kad pacientams, kuriems nustatyta ši diagnozė, yra tik du tikslai. Pirmasis yra MI ir mirties prevencija, taigi ir gyvenimo pratęsimas. Antrasis – krūtinės anginos simptomų sumažėjimas, dėl kurio pagerėja gyvenimo kokybė. Natūralu, kad pirmenybė teikiama gydymui, kuriuo siekiama pailginti gyvenimą. Kai yra du skirtingi gydymo būdai (vaistai), kurie vienodai veiksmingai mažina krūtinės anginos simptomus, pirmenybė teikiama gydymui, prailginančiam gyvenimą.
Gyvenimo kokybės gerinimas ir ligos prognozė, viena vertus, apima tikslią stabilios krūtinės anginos diagnozę, kita vertus, komplikacijų rizikos laipsnio nustatymą. Nuo to priklauso tinkamo gydymo pasirinkimas, nes jis skiriasi priklausomai nuo tikslo.
Būtina sąlyga efektyvus gydymas Taip pat pacientas gerai žino savo ligos esmę ir supranta gydymo prasmę. Daugumai pacientų gydymo tikslas turėtų būti visiškas arba beveik visiškas krūtinės anginos skausmo pašalinimas ir normalaus gyvenimo bei funkcinių gebėjimų, atitinkančių I funkcinės klasės krūtinės anginą, grįžimas. 82% pacientų, sergančių stabilia krūvio krūtinės angina, riboja kasdienę veiklą, siekdami išvengti krūtinės anginos priepuolių, siekia ilginti miego ir poilsio laiką. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodological Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, T. 16. 65-77).
Tačiau vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina ir keliomis gretutinėmis ligomis, gali pakakti simptomų sumažinimo, kad būtų galima atlikti tik ribotą mankštą.
Kartais sunku tokius įvertinti subjektyvus rodiklis kaip gyvenimo kokybę ir dažnai yra nesutapimas tarp gydytojo ir paciento nuomonės. Gydytojas gali manyti, kad paskirtas gydymas kontroliuoja krūtinės anginos priepuolius, o pacientas mano kitaip. JK atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 5125 krūtinės angina sergantys pacientai, pusei pacientų per savaitę buvo du ar daugiau krūtinės anginos priepuolių, tačiau 62 % pacientų savo sveikatą apibūdino kaip „prastą“ arba „prastą“ (Pepine C.J. et al Characteristics of a Contemporary Population with Krūtinės angina // American Journal of Cardiology, 1994, Vol 74. 226-231).
Kokios šiuo metu rekomenduojamos stabilios krūtinės anginos gydymo rekomendacijos? Turėtume naudoti Europos kardiologų draugijos (ESC, 1997) gaires stabilios krūtinės anginos gydymui, naujesnę jų versiją – Amerikos širdies asociaciją (ACC/ANA, 2002) ir naujausias – Amerikos gydytojų koledžo (ACP) rekomendacijas. , 2004). 2005 metų pavasarį buvo paskelbtos naujos Europos kardiologų draugijos rekomendacijos stabilios krūtinės anginos gydymui, nes akivaizdu, kad dabartinės ESC rekomendacijos jau gerokai pasenusios.
2004-ieji taip pat atnešė naujas Europos kardiologų draugijos rekomendacijas dėl pagrindinių farmakologinių preparatų klasių, naudojamų stabiliajai krūtinės anginai gydyti, naudojimo.

Medicininis krūtinės anginos gydymas, siekiant išvengti MI ir mirties
Antitrombocitiniai vaistai. Augant antitrombozinių vaistų svarbai, buvo išleistos atskirai parengtos Europos kardiologų draugijos jų vartojimo gairės (Patrono C. et al., 2004). Šios klasės vaistai turi būti skiriami reguliariai ir ilgą laiką visiems pacientams, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų liga, net ir tuo atveju, kai nėra krūtinės anginos simptomų. Remiantis šiomis rekomendacijomis, pasirenkami vaistai yra 75–150 mg per parą aspirinas ir 75 mg klopidogrelis.
Klopidogrelis, vienintelis antitrombocitinis vaistas, kuris, kaip įrodyta, yra pranašesnis už aspiriną ​​užkertant kelią MI, insultui ir mirčiai nuo kraujagyslių, tampa vis svarbesnis. Aspirino ir klopidogrelio derinys dar labiau padidina gydymo veiksmingumą. To reikia tuo atveju, kai pacientas jau patyrė bet kokią aterotrombozės komplikaciją – ūminį koronarinį sindromą ar insultą, taip pat po koronarinės angioplastikos. Dipiridamolio nebereikėtų vartoti sergant vainikinių arterijų liga nei vienas, nei kartu, nes jis gali sukelti miokardo išemiją (Patrono C. ir kt., 2004).
β blokatoriai. Skirtas ilgalaikiam naudojimui visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, nesant kontraindikacijų, nes įrodyta, kad jis pagerina išgyvenamumą, pasikartojančių MI dažnį ir išemijos simptomus. Cukrinis diabetas nebėra kontraindikacija skirti beta adrenoblokatorius – jų veiksmingumas šiems pacientams yra dar didesnis. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose β adrenoblokatoriai rekomenduojami kaip pradinis gydymas, nesant kontraindikacijų, ypač pacientams, kurie sirgo MI, nes įrodyta, kad jie mažina mirtingumą (Swedberg K. ir kt., 2004). .
Esant bradikardijai, disfunkcijai sinusinis mazgas arba AV blokada, β adrenoblokatoriai gali sukelti simptominę bradikardiją arba didesnį blokados laipsnį. Be to, β adrenoblokatoriai yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems bronchine astma. Pacientams, sergantiems obstrukcine plaučių liga, nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu ir sunkia kraujagyslių liga apatines galūnes gydymą reikia pradėti nuo labai mažų dozių.
Kuo didesnis paciento širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje, tuo didesnis β adrenoblokatorių veiksmingumas. Širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas gydymo metu gali siekti 55 per minutę, jei jis gerai toleruojamas ir nėra simptominės hipotenzijos. Pirmenybė teikiama vaistams, neturintiems būdingo simpatomimetinio poveikio. Pagrindinis β-adrenerginių blokatorių vartojimo principas yra jų skyrimas tokiomis dozėmis, kurios užtikrina ryškų β-adrenerginių receptorių blokados poveikį. Norėdami tai padaryti, būtina pasiekti, kad ramybės būsenos širdies susitraukimų dažnis sumažėtų iki 55–60 per minutę, o tai ne visada pasiekiama realioje klinikinėje praktikoje ir lydi nepakankamai ryškus.
poveikis.
Lipidų kiekį mažinantys vaistai. Statinus reikia skirti visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Lieka klausimas, koks turėtų būti tikslinis MTL mažinimo lygis? Iki šiol šis lygis buvo mažesnis nei 100 mg/dl.
Tačiau 2004 m. lipidų kiekį mažinančios terapijos srityje įvyko revoliucinių pokyčių. Remiantis naujausių HPS ir PROVE IT tyrimų rezultatais, specialiai paskelbtame priede prie visuotinai priimtų NCEP ATP III rekomendacijų didelės rizikos pacientų grupei ( diabetas, metabolinis sindromas, rūkaliai, sirgę ūminiu koronariniu sindromu) rekomenduojamas naujas tikslinis lygis MTL kiekiui mažinti – mažiau nei 70 mg/dl (Grundy S. ir kt., 2004).
Šiuo metu visi mums prieinami statinai turi atsitiktinių imčių tyrimus su „kietaisiais galutiniais taškais“ ir gali būti naudojami pacientams, sergantiems krūtinės angina. didžiausias įrodymų bazė simvastatinas, pravastatinas ir atorvastatinas turi didžiausią gydymo veiksmingumą ir saugumą.
AKF inhibitoriai. Neseniai paskelbtame Europos kardiologų draugijos ekspertiniame sutarime dėl AKF inhibitorių vartojimo sergant ŠKL (2004 m.) nurodyta, kad šios grupės vaistų vartojimas yra privalomas esant kairiojo skilvelio disfunkcijai ir (arba) širdies nepakankamumui. Sergant vainikinių arterijų liga be širdies nepakankamumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos, įrodytas tik audinių AKF inhibitorių ramiprilio ir perindoprilio veiksmingumas mažinant mirtingumą. Tik šių vaistų teorinis pagrindas ir eksperimentinių tyrimų duomenys buvo patvirtinti dideliais atsitiktinių imčių kontroliuojamais HOPE ir EUROPA tyrimais. Tyrimų rezultatai yra tokie įtikinami, kad jų pagrindu buvo pridėta nauja AKF inhibitorių skyrimo indikacija - antrinė prevencija širdies ir kraujagyslių ligos be širdies nepakankamumo ar kairiojo skilvelio disfunkcijos (ESC, 2004). O 2004 m. spalį Amerikos gydytojų koledžas (ACP), remdamasis šiais tyrimais, rekomendavo vartoti AKF inhibitorius visiems pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, besimptome įtariama ar nustatyta vainikinių arterijų liga.

Pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, mirties rizikos sumažėjimo laipsnis priklauso nuo vartojamų vaistų klasių skaičiaus. Mirties rizika yra mažiausia, kai kartu vartojami visų keturių klasių vaistai. Su tokiais kompleksinis gydymas pasiekiamas kuo didesnis vainikinių arterijų ligos komplikacijų ir mirties rizikos mažinimo laipsnis.

Krūtinės anginos gydymas vaistais, skirtas simptomams pašalinti. Gydant krūtinės anginą, naudojami trijų klasių vaistai nuo krūtinės anginos: β adrenoblokatoriai, ilgai veikiantys Ca antagonistai, ir nitratai, ilgai veikiantys ir trumpai veikiantys (stenokardijos priepuoliui stabdyti). Įrodytas visų šių vaistų kategorijų veiksmingumas mažinant krūtinės anginos dažnį tiek vartojant atskirai, tiek kombinuotas gydymas. Tačiau vaisto pasirinkimas tebėra sudėtingas, nes nė viena klasė neparodė savo įtikinamo pranašumo prieš kitą, o individualus paciento atsakas gali skirtis.
Kiekvienos iš šių klasių vaistai sumažina išankstinį ir papildomą širdies apkrovą ir gali pagerinti vainikinių kraujagyslių kraujotaką, o tai pašalina disbalansą tarp gimdymo ir miokardo deguonies poreikio. Nors kai kuriais atvejais monoterapija gali būti veiksminga, daugumai pacientų simptomams pašalinti reikia vartoti du ar daugiau antiangininių vaistų.
Nitratai. Nitratams nereikia specialių rekomendacijų ir jie yra gerai ištirti. Pagal ACC/AHA 2002 gairių atnaujinimą dėl pacientų, sergančių lėtine stabilia krūtinės angina, gydymo Stabilios krūtinės anginos valdymas. Europos kardiologų draugijos darbo grupės rekomendacijos, 1997) užsitęsę nitratai priklauso I klasės vaistams.
Nors nitratai nesumažina sergančiųjų vainikinių arterijų liga sergamumo ir mirštamumo, jie labai veiksmingi tiek stabdant krūtinės anginos priepuolį (nitroglicerinas po liežuviu arba purškalo pavidalu), tiek jo profilaktikai. Jei pastaruoju metu apie juos kalbama ir rašoma mažai, tai nereiškia, kad klinikinėje praktikoje šie vaistai vartojami retai – jų vartojimo dažnis krūtinės anginos profilaktikai įvairių atsitiktinių imčių ir epidemiologinių tyrimų metu svyruoja nuo 40 iki 60 proc. Ilgalaikio nitratų vartojimo dažnis EUROPA tyrime (2003 m.) 12 218 pacientų buvo 42,8 %, Euro Heart Survey ACS (2002 m.) iš 10 484 pacientų, 64,8 % reguliariai vartojo nitratus po miokardo infarkto.
Pagrindinės profilaktinio nitratų vartojimo sergant krūtinės angina problemos yra šios: vaisto pasirinkimas, tolerancijos išsivystymas ir galvos skausmo atsiradimas. At ilgalaikis gydymas angina dažniausiai vartojami mononitratai. Šie vaistai yra aktyvūs izosorbido dinitrato metabolitai, tačiau, skirtingai nei jis, geriami, jie daug geriau absorbuojami, nevyksta biotransformacija kepenyse ir turi 100% biologinį prieinamumą, o tai užtikrina nuspėjamą izosorbido mononitrato koncentraciją kraujo plazmoje ir nuspėjamą. terapinis poveikis, nes nereikia keisti dozių, skirtų kepenų funkcijos sutrikimui. Šiuo metu rekomenduojamos dozės yra 40 mg ir 60 mg, galima dozę padidinti iki 240 mg lėtinėms mononitratų formoms. Norint pasiekti efektą, labai svarbu nitratus naudoti veiksmingomis dozėmis, o lėtinei mononitrato formai 40 mg per parą dozė yra kliniškai veiksminga vieną kartą naudojant. Vienkartinės mononitratų dozės yra veiksmingesnės, užtikrina pakankamą laikotarpį be vaistų, kad būtų išvengta tolerancijos atsiradimo ir žymiai mažesnė tikimybė sukelti galvos skausmą (SONDA, 1995).
Kaip tai svarbu, rodo neseniai atliktas COMPASS tyrimas (2004 m.), kurio metu gydymas mononitratu 60 mg per parą buvo žymiai efektyvesnis ir geriau pacientų toleruojamas nei nitratų vartojimas 2 kartus per dieną. Atsižvelgiant į šiuos duomenis, nitratų skyrimas 3 kartus per dieną atrodo abejotinas.
Kiti šios klasės vaistai praktinėje medicinoje nenaudojami dėl visiško neveiksmingumo (depo-nitroglicerino preparatai) arba dėl mažo efektyvumo (izosorbido dinitratas). Nuolatinis transderminių vaistų vartojimas yra ribotas, nes išsivysto tolerancija jų hemodinaminiam ir antiangininiam poveikiui.
Ca antagonistai.Šios klasės antiangininių vaistų vertė mažėja. Iš pradžių atsargumas jų atžvilgiu, kai vainikinių arterijų ligos gydymas buvo siejamas su trumpai veikiančių monoterapijos vaistų vartojimu, nes jie padidina koronarinių reiškinių dažnį ir mirtingumą.
Tačiau, nepaisant pailgėjusių formų naudojimo, daugybės tyrimų ir metaanalizių, pozicija dėl Ca ​​antagonistų išlieka nepakitusi – tai antrojo ar trečiojo plano vaistai gydant krūtinės angina sergančius pacientus, kurie nereaguoja į gydymą β- blokatoriai ir nitratai, trečias ar ketvirtas planas – gydant Hipertenziją, nereaguojančią į diuretikus, β adrenoblokatorius, AKF inhibitorius ar angiotenzino receptorių blokatorius (Psaty B., Furberg C. 2004).
Šio komentaro autoriai taip pat pažymi, kad jei būtų įrodyta, jog ilgai veikiantys dihidropiridinai yra tokie pat saugūs kaip ir placebas, nėra duomenų, kurie leistų teigti, kiek jie veiksmingesni už placebą mažinant komplikacijų ir mirties dažnumą, nes jie nieko neprisideda prie stabilia krūtinės angina sergančių pacientų, kurie jau gauna standartinį gydymą β adrenoblokatoriais, aspirinu, nitratais ir statinais, gydymą (ACTION, 2004).
Todėl šiuo metu nedihidropiridino Ca antagonistų vieta gydant krūtinės anginą yra β adrenoblokatorių pakeitimas, kai yra jų skyrimo kontraindikacijos arba jų vartojimo metu pasireiškia šalutinis poveikis, dihidropiridinas – antrasis vaistas monoterapijos β adrenoblokatoriais neveiksmingumo atveju.
Kiti vaistai. Metaboliniai vaistai nėra pirmos klasės vaistai. Remiantis Europos kardiologų draugijos rekomendacijomis, jiems skiriamas pagalbinis vaidmuo gydant krūtinės anginą, nes jie pridedami prie pagrindinių antiangininių vaistų.
Ilgalaikis krūtinės angina sergančių pacientų stebėjimas. IŠL yra lėtinė nepagydoma liga, kurią reikia nuolat stebėti. Nuo šios kontrolės kokybės priklauso paciento likimas. Remiantis ACC/ANA rekomendacijomis, pirmaisiais metais po krūtinės anginos diagnozavimo pacientas turi būti tikrinamas kas 4-6 mėnesius. Tuomet tyrimus reikia atlikti kartą per metus, kai paciento būklė stabili, arba skubiai, paūmėjus krūtinės anginos simptomams ar atsiradus kitos patologijos požymių.
Kiekvieno susitikimo metu krūtinės angina sergantis pacientas turi gauti atsakymą į šiuos 5 klausimus.
1. Ar jūsų fizinis aktyvumas sumažėjo nuo paskutinio apsilankymo?
2. Ar padidėjo krūtinės anginos dažnis ar jos sunkumas? Jei taip atsitinka arba pacientas sumažino fizinį aktyvumą, kad neišprovokuotų krūtinės anginos, gydymas turi būti atliekamas pagal nestabilios krūtinės anginos gydymo principus.
3. Kaip pacientas toleruoja gydymą?
4. Ar daroma pažanga sprendžiant rizikos veiksnius (ypač arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ir hiperlipidemija)?
5. Ar pacientas per praėjusį laikotarpį susirgo nauja liga ir ar gretutinės ligos turi įtakos krūtinės anginai?
Kokius tyrimus reikia atlikti stebint pacientą, sergantį krūtinės angina?
1. Kartotinė EKG vartojant vaistus, galinčius turėti įtakos laidumui, kai pasikeičia skausmo sindromo pobūdis, širdies plakimas ar sutrikusi širdies veikla.
2. Radiografija pacientui ŠN klinikos ar jos paūmėjimo atveju.
3. Echokardiografija su EF ir segmentinio kontraktilumo nustatymu, esant širdies nepakankamumo klinikai ar jo paūmėjimui.
4. EKG – streso testavimas pacientams, kurių pakitimai skausmo sindromas nesant EKG anomalijų (WPW sindromas, ST depresija daugiau nei 1 mm ramybės būsenoje arba visiška LBBB blokada).
5. Jei yra 4 punkte nurodytų EKG anomalijų, radionuklidų tyrimas. Su revaskuliarizacija, taip pat abejotinais EKG tyrimų duomenimis.
6. Koronarinė angiografija pacientams, sergantiems FC 3 krūtinės angina, nepaisant maksimalaus gydymo vaistais.

Osteoporozė – sisteminė skeleto liga, kuriai būdingi kaulinio audinio masės pokyčiai ir architektonikos pažeidimai, dėl kurių mažėja kaulų tankis ir padidėja lūžių rizika. Norint anksti nustatyti pacientus, turinčius didelės rizikos kaulų lūžius, taip pat sukurti efektyvius osteoporozės profilaktikos ir gydymo metodus, labai svarbu išmanyti įvairių specialybių, pirminės lankos, gydytojus dėl šių problemų. Be to, 2019 m. birželio 21-22 dienomis Kijeve vykusioje tarptautinėje mokslinėje ir praktinėje konferencijoje „Kaulų-gleivinės sistemos liga ir šimtmetis“ buvo pagerbti ir kiti svarbūs asmenys. ...

24.01.2020 Kardiologija Prihovani ir nayavnі rodo zalіzodefitsitnoї anemiją

Oro trūkumas laikomas labiausiai paplitusia anemijos priežastimi pasaulyje. Zalizodeficitinė anemija (ZDA) pasireiškia vaikų rožinės ir motorinės raidos sumažėjimu ir vyresnio amžiaus žmonių fizinio aktyvumo sumažėjimu. Iki vakcinacijos valandos HDA gali būti perinatalinės mirties, priešlaikinio gimdymo ir mažos makšties priežastis vaikams, sergantiems narodzhenni (Kasperet al., 2015). Svarbus problemos aspektas taip pat yra gretutinės ligos, pleiskanojanti anemija apsunkino pacientą nuo bet kokios patologijos. ...

23.01.2020 Neurologija Nustatyti progresuojančios ataksijos diagnostiką ir gydymą

Progresuojanti ataksija yra retų ir sudėtingų neurologinių sutrikimų grupė, apie kurią gydytojai dažnai nežino. Jūsų pagarbai, pateikiama rekomendacijų, kaip diagnozuoti šią būseną, apžvalga, kurią parengė grupė pacientų, sergančių ataksija, šalininkų De Silva ir kt. Didžiojoje Britanijoje (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksija gali būti platesnių klubų simptomas, tačiau patys duomenys yra sutelkti į Friedreicho progresuojančią subklinikinę ataksiją, idiopatinę sporadinę smegenų ataksiją ir specifinius neurodegeneracinius sutrikimus. ...

Vaistų vartojimas, prasidėjęs medicinos atsiradimu, beveik per visą savo istoriją (iki XX a.) buvo empirinio pobūdžio. Prielaidos farmakoterapijos moksliniams pagrindams susiformuoti atsirado tik XIX a. ryšium su eksperimentinės farmakologijos atsiradimu ir funkcinės klinikinių tyrimų krypties kūrimu, taip pat dėl ​​mikrobiologijos ir chemijos sėkmės, kuri tapo chemoterapijos gimimo pagrindu. XX amžiuje mokslo ir technologijų pažanga kokybiškai pakeitė raidą medicinos mokslai, įskaitant farmakologiją, lėmė naujų, precedento neturinčių farmakologinių preparatų kūrimą ir gamybą, kurie skiriasi savo veikimo spektru ir stiprumu, turinčiais įtakos įvairioms organizmo funkcijoms, taip pat patologinių procesų dinamikai. Tuo pat metu klinikinės disciplinos pasuko į platų funkcinės ir laboratorinės diagnostikos techninių priemonių arsenalą, kuris leido objektyviai įvertinti ir stebėti vaistų poveikį klinikinėje aplinkoje. Šiame etape farmakoterapijos progresą palengvino formavimasis ir vystymasis klinikinė farmakologija(cm. Klinikinė farmakologija), kurio vienas iš įkūrėjų mūsų šalyje buvo B.E. Votchalis.

Šiuolaikinės farmakoterapijos moksliniai principai formuojami remiantis farmakologiniais duomenimis apie vaistų sąveiką su organizmu, pirmiausia apie jų farmakodinamika ir farmakokinetika, kurių klinikinės farmakologijos ypatumai tiria sergantį asmenį, įvairių medicinos mokslų duomenys, atskleidžiantys ligos patogenezę sudarančių procesų patologinę fiziologiją ir biocheminę (biofizinę) esmę, taip pat duomenys iš klinikinių disciplinų, tiriančių ligą. šių procesų atspindys ligos požymiuose, kurių dinamika gali būti klinikinio vertinimo kriterijumi pasiekto farmakologinio poveikio kokybė ir laipsnis.

Vaisto vartojimo taktika yra pagrįsta duomenimis apie jo veikimo mechanizmą, biologinį prieinamumą (absorbciją), pasiskirstymą audiniuose ir pašalinimą iš organizmo.

Ribotam vartojamų vaistų skaičiui farmakologinis poveikis yra nespecifinis fizinių ar cheminės savybės vaistas (pavyzdžiui, osmosinė diurezė naudojant manitolį, acidozės pašalinimas įvedant natrio bikarbonatą), tiesioginė cheminė vaisto sąveika su bet kokia medžiaga (pavyzdžiui, chelatinis vario perteklius sergant hepatocerebrine distrofija) arba dalies įtraukimas. cheminės vaisto struktūros pavertimas biomolekule (pavyzdžiui, metilnoradrenalino sintezė, kai į organizmą patenka metildopa). Didžiosios daugumos vaistų farmakologinio poveikio pobūdis atsižvelgiama į receptorių teoriją, kuri daro prielaidą daugiau ar mažiau selektyvios vaisto molekulės sąveikos su biomolekulėmis (dažniausiai su fermentais ant biologinių membranų), kurios atlieka specifinį poveikį. funkcija metabolizme arba tam tikros veiklos reguliavime. Kuo didesnė sąveikos tikimybė, tuo didesnė vaisto koncentracija jo sąveikos su receptoriais aplinkoje. Koncentracija, užtikrinanti pakankamą farmakologinį poveikį terapinis poveikis, atitinka gydomąją koncentraciją. Jei dėl sąveikos su receptoriais reikalingas farmakologinis poveikis tikimasi viename organe (smegenyse, širdyje, inkstuose ir kt.), tai šis organas gali būti laikomas vaisto veikimo taikiniu.

Vaisto koncentracija jo reakcijos su receptoriais zonoje, taip pat jo pasiskirstymas organizme ir išsiskyrimas priklauso nuo vaisto dozės, jo biologinio prieinamumo pasirinktu įvedimo į organizmą būdu (t.y. gebėjimo prasiskverbti). pakeliui į veikimo vietą per įvairius barjerus – virškinamojo trakto sieneles, kraujo kapiliarus, intersticinę terpę, ląstelių membranas ir kt.), apie transportavimo ypatybes, gebėjimą jungtis su plazmos baltymais ir metabolizmu. Vaistų pernešimas per įvairias kliūtis gali būti pasyvus (pagal medžiagos koncentracijos gradientą) ir aktyvus (naudojant energiją vaistų molekulėms pernešti per membranas). Pasyviai pernešama dauguma riebaluose tirpių vaistų, kurie lengvai prasiskverbia pro ląstelių membranų lipidinį sluoksnį, taip pat neelektrolitai ir nejonizuotos rūgščių ir bazių molekulės. Vaisto pasiskirstymas organizme priklauso nuo jo histohematinių barjerų pralaidumo ir vadinamojo pasiskirstymo tūrio (žr. Farmakokinetika). Vaistų, kurie beveik visiškai prisijungia prie plazmos baltymų (digitoksino, butadiono ir kt.), pasiskirstymo tūris yra beveik lygus plazmos tūriui, o į audinius patenka tik nedidelė dalis viso suvartoto vaisto kiekio. Kartu vartojant vaistus, kurie konkuruoja dėl prisijungimo prie plazmos baltymų, galima vieną vaistą iš šios jungties išstumti kitu ir išsiskiriančio vaisto molekulės patenka į audinius, todėl gali padidėti farmakologinis ir toksinis poveikis.

Pagrindinė vaisto metabolizmo vieta yra kepenų ląstelės, o išskyrimas daugiausia vyksta per inkstus (filtruojant glomerulus ir aktyviai šalinant kanalėlių epitelį) ir per virškinimo traktą. Kepenų ląstelėse vaistai fermentiškai oksiduojami arba redukuojami, kai susidaro metabolitai, iš kurių daugelis vėliau sudaro junginius su gliukurono, sieros ir acto rūgštimis, glicinu, kurie praktiškai neturi biologinio aktyvumo ir greitai išsiskiria per inkstus.

Stabilios vaisto koncentracijos palaikymas sąveikos su receptoriais srityse (dažniausiai susijusios su jo koncentracija kraujo plazmoje) užtikrinamas vaisto patekimas į organizmą tokiu pat greičiu kaip ir pašalinimas. Pastarasis sulėtėja sergant kepenų ir inkstų ligomis. Žinomi vaistai, skatinantys kepenų mikrosomų fermentų aktyvumą ir taip pagreitinantys jų pačių metabolizmą (meprotanas, sibazonas ir kt.) bei kitų vaistų (fenobarbitalio, progesterono ir kt.) metabolizmą, taip pat medžiagų apykaitą slopinantys (etaperazinas, chloramfenikolis, PASK) ir kt.). Jų vartojimas kartu su kitais vaistais gali pakeisti pastarųjų pašalinimo greitį.

Skirtingiems asmenims tos pačios vaistų dozės dažnai sukelia skirtingo laipsnio, o kartais ir kokybės farmakologinį poveikį, o tai pabrėžia organizmo reaktyvumo vaidmenį formuojant šį poveikį. Apibūdinti organizmo reakcijas į vaistą vartojamos tokios sąvokos kaip jautrumas vaistui, kurioms būdingos slenkstinės vaisto dozės, sukeliančios pradines reakcijas, taip pat atsparumas, arba atsparumas vaistui - reikšmingas sumažėjimas arba nebuvimas. farmakologinio poveikio vartojant didžiausią leistiną dozę.

Farmakoterapijos vystymuisi būdingas jos pagerėjimas, palyginti su tam tikromis nosologinėmis formomis (pvz., antireumatinė farmakoterapija), patologiniais procesais (uždegimo, distrofijos farmakoterapija ir kt.), taip pat sindromais (pvz., antišoko, dekongestanto farmakoterapija), kuri atitinka ligų gydymo užduotį, o ne konkretų pacientą. Tai atsispindi farmakologinėse klasifikacijose vaistai, visų pirma, atsižvelgiant į jų nosologinį dėmesį (pavyzdžiui, vaistai nuo tuberkuliozės), patogenetinį, antisindrominį ar simptominį poveikį (pavyzdžiui, vaistai nuo uždegimo, parkinsonizmo, nuo kosulio), įskaitant serijos pavadinimą vaistų grupės pagal kliniškai reikšmingiausią farmakologinį poveikį (pvz., kardiotoniniai vaistai, diuretikai, atsikosėjimą skatinantys vaistai ir kt.). Ši farmakoterapijos plėtros kryptis turi tam tikrų pranašumų, visų pirma dėl galimybės apibendrintai suformuluoti jos aktualias problemas ir joms spręsti naudojant eksperimentinius modelius, tačiau tai neatmeta poreikio plėtoti individualizavimo pagrindus. farmakoterapijos praktinis pritaikymas konkrečiam pacientui.

Farmakoterapijos taktikos pagrindiniai principai ir elementai. Dauguma farmakoterapijos principų sutampa su terapijos principais apskritai, pagrindiniai iš jų apima saugumo (gydymas neturėtų būti pavojingesnis už ligą), racionalumo, kontroliuojamumo ir individualizavimo principus.

Gydymo saugumo reikalavimas ypač aktualus šiuolaikinei farmakoterapijai, kuri atliekama labai aktyviais, dažnai pluripotenciniais vaistais, susijusiais su įvairiomis organizmo funkcijomis ir ne visada prognozuojamomis ilgalaikėmis jų vartojimo pasekmėmis. Todėl pirmasis iš klausimų, kylančių skiriant gydymą, yra klausimas, ar reikia trukdyti vaistui ligos eigoje. Nustačius tokį poreikį, vaisto paskyrimas galimas, jei jo terapinio poveikio tikimybė viršija nepageidaujamų jo vartojimo pasekmių tikimybę.

Pagrįstos abejonės dėl bet kurio vaisto vartojimo saugumo (žr. Šalutinis vaistų poveikis) apibrėžti strateginį gydymo principą, kuris gali būti suformuluotas kaip farmakoterapijos mažinimo principas. Tai apima farmakoterapijos kiekio ribojimą bendrame pacientų gydymo komplekse tik vaistų kiekiu ir vartojimo trukme, be kurių gydymas neįmanomas (nepakankamai efektyvus), arba reikia vartoti „pavojingesnius“ nei farmakoterapija, gydymo metodai. Teikti šį principą palengvina teisingai įvertintos galimybės bent iš dalies pakeisti farmakoterapiją tokiais nemedikamentiniais kepenų gydymo metodais kaip. fizioterapija , balneoterapija , klimatoterapija , psichoterapija , refleksologija ir kt.

Racionalumo principas reiškia optimalų farmakoterapijos efektyvumo ir saugumo santykį, dėl kurio užtikrinamas maksimalus galimas terapinis vaistų poveikis su mažiausia jų nepageidaujamo poveikio rizika. Racionalumo principu grindžiama farmakoterapijos taktikos konstravimas konkrečioje klinikinėje situacijoje, kurios analizė leidžia pagrįsti tinkamiausio vaisto (vaistų derinio), dozavimo formos, dozės ir vaisto vartojimo būdo pasirinkimą. organizmą, taip pat farmakoterapijos trukmės prognozavimą. Pastaroji nustatoma atsižvelgiant ne tik į numatomą ligos dinamiką, bet ir į numatomą farmakologinio poveikio dinamiką bei įvairių tipų formavimosi galimybę. priklausomybė nuo narkotikų. Esant indikacijoms kombinuotam kelių vaistų vartojimui, racionalumo principas apima medicininį šių indikacijų lyginamosios reikšmės įvertinimą, siekiant apriboti skiriamų vaistų skaičių (ekonomiškos farmakoterapijos principas). Taigi, etiotropinio gydymo galimybė arba preparatų, kurie nutraukia pagrindinio patologinio proceso (uždegimo, alerginės reakcijos ir kt.) patogenezę, paskyrimas kai kuriais atvejais gali panaikinti arba sumažinti poreikį naudoti simptominius preparatus ar vaistus, veikiančius antrinį poveikį. patogenezės ryšiai.

Farmakoterapija turi būti kontroliuojamas. Šis principas numato nuolatinę medicininę analizę ir tiek laukiamų, tiek nenumatytų vaisto vartojimo rezultatų vertinimą, leidžiantį laiku koreguoti pasirinktą gydymo taktiką, keičiant dozę ir vaisto vartojimo būdus, neveiksmingą vaistą, sukėlusį šalutinį poveikį. kitas ir kt. Šio principo užtikrinimas grindžiamas objektyvių kriterijų ir metodų taikymu terapinio poveikio kokybei ir laipsniui įvertinti, taip pat anksti nustatyti nepageidaujamą ir šalutinį vaistų poveikį. Vadovaujantis šiuo principu, reikėtų vengti vartoti vaistus, kurių poveikis negali būti įvertintas per numatytą laikotarpį, nes nėra aiškių jo pasiekimo kriterijų.

Farmakoterapijos individualizavimo principas dar ne visais atvejais įgyvendinamas, todėl intensyvus mokslinių prielaidų jo patvirtinimui kūrimas yra vienas pagrindinių bruožų. modernus požiūrisį gydymą vaistais. Atsižvelgiant į individualius vaistų veikimo skirtumus, priklausančius nuo paciento būklės ir ligos patogenezės ypatybių, pagal B.E. Votchala (1965), kovos su didžiausiu farmakoterapijos trūkumu pagrindas – šablonas. Tai taip pat palengvina atskleidžiami modeliai, lemiantys vaisto farmakokinetikos kintamumą, priklausomai nuo individų genetinių savybių (žr. Farmakogenetika), paciento amžius, taip pat patologijos forma ir specifinės vaisto vartojimo sąlygos (fazė patologinis procesas, kombinuotų vaistų sąveika ir kt.). Individualizavimo principo praktinis įgyvendinimas apibūdina aukščiausią farmakoterapijos metodo turėjimo lygį, jį lemia klinikinio mąstymo platumas, aukštas gydytojo bendrosios terapinės kvalifikacijos lygis, taip pat priklauso nuo informacijos apie gydymo metodą išsamumo. vaisto sąveika su paciento kūnu.

Remiantis išdėstytais principais, pagrindiniai racionalios farmakoterapijos taktikos elementai konkrečiam pacientui yra farmakoterapijos indikacijų nustatymas, vaisto parinkimas, jo vartojimo būdai ir priemonės, dozės nustatymas, farmakoterapijos kontrolės kriterijų ir priemonių parinkimas, pateisinantis jos panaikinimą.

Indikacijos farmakoterapijai nustatomi remiantis bendraisiais šios patologijos formos gydymo principais, kuriuos gydytojas laiko pagal nustatytas diagnozė liga ir galimos komplikacijos, įvertinus tai prognozė, disfunkcijos laipsnis, ligos apraiškų buvimas, sukeliantis pacientui kančias. Farmakoterapija neindikuotina, jei liga pacientui nėra skausminga ir jos prognozuojamas baigtis nepriklauso nuo vaistų vartojimo, taip pat tais atvejais, kai nemedikamentiniai gydymo metodai yra ne mažiau sėkmingi, saugūs ar turi privalumų ar. net neišvengiama (pavyzdžiui, būtinybė skubiai atlikti chirurgines operacijas).

Jeigu yra indikacijų farmakoterapijai, pastarąją nurodo tikslai, kurių pasiekimą turėtų užtikrinti vaisto vartojimas, remiantis jo farmakodinamikos žiniomis. Taip pat įvertinta galimos kontraindikacijos farmakoterapijai, tarp kurių šiame etape gali būti dviprasmiška diagnozė (pavyzdžiui, kontraindikacijos analgetikų vartojimui esant ūminiam pilvo skausmui) ir, pvz., medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo nesuderinamumas. defibriliacija dėl širdies aritmijos po ankstesnio vartojimo širdies glikozidai. Kartais diagnozės dviprasmiškumas, priešingai, gali būti indikacija farmakoterapijai ex juvantibus diagnozei nustatyti. Kai kuriais atvejais vaistų vartojimo indikacijos nustatomos pagal bandomojo gydymo rezultatus.

Klaidų šaltiniai vertinant farmakoterapijos indikacijas gali būti gydytojo nežinojimas apie skirtingų gydymo metodų lyginamąją terapinę vertę, neteisinga prognozė, tačiau dažniausiai ligos diagnozės netikslumas ir neišsamumas. Pavyzdžiui, santykinai dažnas nepateisinamas sulfonamidų ir antibiotikų vartojimas sergant virusinėmis kvėpavimo takų ligomis yra dėl etiologinės diagnozės klaidų.

Farmakoterapijos apimties nustatymo procese pagrindžiamos kompleksinės farmakoterapijos indikacijos, t.y. įvairių paskirčių vaistų vartojimas ir vaistų derinių naudojimas vienam iš farmakoterapijos tikslų pasiekti. Kompleksinės farmakoterapijos indikacijos gali būti dviejų ar daugiau skirtingų patologinių procesų buvimas paciente (dėl komplikacijų ar gretutinių ligų), kurių kiekvienas reikalauja gydymas vaistais(pavyzdžiui, plaučių embolijos išsivystymas pacientui, sergančiam kraujotakos nepakankamumu, esant aktyviam reumatui), arba ligos eigos ypatybės, dėl kurių vienu metu reikia atlikti tiek etiologinę, tiek patogenetinę ir (ir) simptominę farmakoterapiją.

Vaistų derinio tikslas gali būti sustiprinti gydomąjį poveikį (esant nepakankamam vieno vaisto veiksmingumui) arba padidinti jo tikimybę (esant neišsamiai etiologinei ar patogenetinei diagnozei sunkiai sergančiam pacientui), sumažinti toksinio ar nepageidaujamo vaisto dozę. , taip pat neutralizuoti nepageidaujamą pagrindinio vaisto poveikį. Terapinio poveikio stiprinimas, taip pat vaisto dozės mažinimas pasiekiamas derinant vaistų poveikį stiprinančių ar papildančių sinergistų, kurie tarpusavyje papildo farmakologinio poveikio spektrą, taip pat pagrindinio vaisto derinį su vaistas, kuris padidina jo farmakologinį poveikį. Racionalus yra, pavyzdžiui, rezerpino ir dihidralazino derinys hipotenziniam poveikiui pasiekti: kalio preparatai su gliukoze ir insulinu hipokalemijai pašalinti ir kt. Nepageidaujamas pagrindinio vaisto poveikis neutralizuojamas jį derinant su antagonistais, siekiant nepageidaujamo poveikio, arba priemonėmis, kurios kompensuoja sukeltus sutrikimus. Šiuo tikslu, pavyzdžiui, nitroglicerinas derinamas su mentoliu (antagonizmas veikiant smegenų kraujagyslėms su galimu antiangininio poveikio sinergizmu), saluretikais su kalį tausojančiais diuretikais ir kalio preparatais ir kt.

Klaidos renkantis vaistų derinius ir jų derinius kompleksinės farmakoterapijos metu dažniausiai atsiranda dėl nepakankamo gydytojo informuotumo apie vaistų nesuderinamumas, tai ypač dažnai pasitaiko skiriant vaistinius „kokteilius“ intraveninėms infuzijoms ir parenkant derinius, neutralizuojančius nepageidaujamą vaisto poveikį, neatsižvelgiant į galimybę sumažinti jų gydomąjį poveikį (pavyzdžiui, skiriant šarmus pašaliniams poveikiams pašalinti). salicilatų).

Vaistų pasirinkimas arba jų derinys yra vienas iš svarbiausių ir sunkiausių farmakoterapijos elementų. Tai apima to paties tipo vaistų veikimo ypatybių, farmakokinetikos, toksiškumo ir kitų savybių palyginimą su ligos patogenezės ypatumais ir jos pasireiškimais šiam pacientui (atsižvelgiant į jo bendrą būklę, gretutinių ligų buvimą). , situacijos skubumas), taip pat vaistų suderinamumas, jei reikia, jų derinys ir kiti duomenys tiek apie vaistą, tiek apie pacientą. Taigi, kai yra indikacijų skirti širdies glikozidus esant miokardo nepakankamumui, gydytojas tokių vaistų kaip korglikonas, strofantinas, celanidas, digoksinas, digitoksinas negali laikyti lygiaverčiais tik todėl, kad tikslinis kardiotoninis poveikis yra vienodai pasiekiamas vartojant bet kurį iš jų (ekvivalentiškai). dozės). Pavyzdžiui, ilgalaikiam išvardintų vaistų vartojimui negalima pasirinkti vartojamų tik į veną (korglikonas, strofantinas), o iš vartojamų per burną parenkami tinkamiausi šiai klinikinei situacijai. Jei pacientui yra aortos vožtuvo nepakankamumas, pranašumą turi celanidas, kuris, turėdamas tą patį kardiotoninį poveikį, pulsą sumažina mažiau nei digoksinas ir cigitoksinas. Naujausi vaistai turi privalumų tachisistolinėje prieširdžių virpėjimo formoje, t . jie labiau slopina atrioventrikulinį laidumą. Susijęs inkstų nepakankamumas neleidžia pasirinkti digoksino (vaistas daugiausia išsiskiria su šlapimu), o kepenų liga - digitoksiną (vaistas daugiausia metabolizuojamas). Kartu vartojant širdies glikozidus su vaistais, kurie jungiasi su plazmos baltymais (pavyzdžiui, sulfonamidais), atsižvelkite į tokio ryšio konkurencinį gebėjimą kai kuriuose glikoziduose (pavyzdžiui, digitoksinas jungiasi su plazmos baltymais 97%) ir jo nebuvimą kiti (pavyzdžiui, strofantine). Esant skubiai situacijai, vienas iš svarbių konkretaus vaisto pasirinkimo kriterijų yra poveikio pradžios greitis. Taigi didžiausias širdies glikozidų į veną vartojimo poveikis pasiekiamas suleidus korglikoną po 30 min(prasideda nuo 5 min), strofantinas – po 40–60 m min(veiksmo pradžia 5-10 min), o digoksinas tik po 1 1/2 -3 h.

Vaistų pasirinkimo procese, jei įmanoma, įgyvendinamas „ekonominės farmakoterapijos“ principas. Taigi pacientams, sergantiems aukštu kraujospūdžiu ir koronarine širdies liga, pasireiškiančia krūtinės angina ir širdies aritmija, vietoj kartu vartojamų antihipertenzinių, antiangininių ir antiaritminių vaistų, kai kuriais atvejais pakanka skirti tik vieną vaistą iš b grupės. - blokatoriai (žr. Adrenoblokatoriai), kad būtų pasiektas visas reikalingas poveikis (hipotenzinis, antiangininis, antiaritminis).

Kuo daugiau gydytojo patirties ir aukštesnės kvalifikacijos, tuo dažniausiai sėkmingiau pasirenkama farmakoterapija, tačiau dažnai iškyla poreikis vartoti vaistus prieš baigiant paciento, kurio diagnozė nėra išsami, ištyrimą (pavyzdžiui, nesant jau nustatyti duomenys apie ūminės pneumonijos sukėlėją) objektyviai sumažina tikimybę parinkti optimaliausią šiam vaisto atvejui. Todėl galutinis vaisto pasirinkimas kartais yra priverstas gydymo eigoje, o kad tai nebūtų tik atsitiktinė bandymų ir klaidų pasekmė, gydytojas turi išanalizuoti galimas anksčiau paskirtų vaistų neveiksmingumo priežastis, kad racionaliau pasirinktų. iš naujo. Taigi, pavyzdžiui, visiškas eritromicino poveikio nebuvimas pacientui ūminė pneumonija(jei tai nėra dėl mažos dozės ar sumažėjusio vaisto biologinio prieinamumo) lemia kitokio veikimo spektro antibiotiko pasirinkimą ir panašaus veikimo spektro penicilino pasirinkimą daro nelogišku.

Vaistų vartojimo būdų ir metodų pasirinkimas. Yra enteralinis (oralinis ir rektalinis) ir parenterinis vaisto vartojimo būdai. Pastarosios apima neinjekciją (po liežuviu, įkvėpus, tepant ant odos ir gleivinių) ir injekcijas (po oda, į raumenis, į veną, į arteriją), įskaitant injekcijas į ertmę (subarachnoidinį, intrapleuralinį, į ertmę). sąnariai ir kt.), vartojimo būdai. Šiuo atveju vartojimo būdai gali skirtis. Taigi, į veną, vaistas gali būti suleidžiamas per punkcinę adatą ir per kateterį, gali būti skiriamas greitai (bolus), lėta srove ir lėtai lašinama ir kt.

Renkantis vartojimo būdą ir būdą, reikia atsižvelgti į būtinosios pagalbos būtinumo laipsnį, organizmo sistemų, užtikrinančių vaisto biologinį prieinamumą, būklę (skrandžio ir žarnyno, kai vartojamos enterinės dozavimo formos, periferinė kraujotaka po oda vartojamiems vaistams ir kt.) atsižvelgiama į ligos ypatybes, kurios lemia bet kokių dozavimo formų ir vaistų vartojimo metodų pranašumus, įskaitant poreikį sukurti ypač didelę vaisto koncentraciją kraujyje arba patologinio proceso židinyje. . Kai kuriais atvejais tinkamas vaistų vartojimo būdų derinys (pavyzdžiui, antibiotiko į veną ir endobronchialinis skyrimas ūminiam plaučių abscesui gydyti).

Vartojant vaistus per burną, didelę reikšmę turi jų suvartojimo ir valgymo laiko santykis, kuris, priklausomai nuo pobūdžio, gali reikšmingai paveikti vaisto poveikį ir farmakokinetiką organizme, keisti terpės pH. skrandis ir vaisto absorbcija, dalyvaujant vaisto skiedime ir sąveikaujant su jais iki inaktyvacijos. Taigi, pavyzdžiui, vartojant griseofulviną kartu su riebiu maistu, padidėja vaisto absorbcija, o vartojant tetracikliną su pienu ir kitais produktais, kurių sudėtyje yra Ca 2+, jo biologinis prieinamumas mažėja. Daugumą rezorbcinių vaistų reikia vartoti tarp valgymų (60-30 min prieš valgį), nebent būtų konkrečiai numatytos racionalesnio santykio su mitybos ritmu ir pobūdžiu sąlygos. Iš karto prieš valgį, valgio metu arba iškart po jo, pavyzdžiui, vartojami fermentų preparatai (skrandžio sultys, kasos fermentai ir kt.).

Vaisto dozės nustatymas gaminamas pagal vartojimo būdą. Tačiau dozių skirtumai gali būti gana dideli. Pavyzdžiui, benzilpenicilino natrio druskos paros dozė, skiriama į juosmenį pacientams, sergantiems pūlingas meningitas(2000-5000 TV) yra daug mažiau nei vartojant į veną ir injekcija į raumenis vaistas (iki 50 000 000 vienetų ar daugiau).

Nustatydami individualią vaisto dozę, vadovaukitės jo vidutinės dozės idėja, t.y. dozė, užtikrinanti terapinę vaisto koncentraciją organizme pasirinktu vartojimo būdu daugumai pacientų (vadinamojo vidutinio paciento): individuali dozė apibrėžiama kaip nuokrypis nuo vidutinės, reikalingos konkrečiu atveju. Poreikis mažinti dozę atsiranda dėl su amžiumi susijusių ypatybių ar vaistų šalinimo sistemų patologijos, hipoproteinemijos, padidėjusio jautrumo ar riboto receptorių skaičiaus tiksliniuose organuose (pavyzdžiui, širdies glikozidams sergant miokarditu), individualiu padidėjusiu jautrumu pacientas vartoja šiuos ar panašius veikiančius vaistus, o tai dažnai pastebima, pavyzdžiui, dėl kofeino, benzodiazepino darinių ir kt. Didesnių nei vidutinių dozių gali prireikti, kai sumažėja vaisto biologinis prieinamumas, mažas paciento jautrumas jam, taip pat kartu vartojant vaistus, turinčius konkuruojančių savybių arba greitinančius šio vaisto metabolizmą ar išsiskyrimą. Individuali vaisto dozė gali labai skirtis nuo vidutinės, nurodytos žinynuose: pavyzdžiui, individuali atropino dozė, sukelianti burnos džiūvimą, skirtingiems asmenims svyruoja nuo 2 iki 100 lašų 0,1% tirpalo. Jei ji viršija patvirtintą didesnę dozę, gydytojas turi griežtai pagrįsti tokio pertekliaus poreikį ir galimybę. Vartojant vaistus, jų dozė koreguojama priklausomai nuo stebimo poveikio ir gali keistis pasikeitus paciento būklei ir bendram farmakoterapijos kiekiui.

Atsižvelgiant į paskirto vaisto paskirtį ir veikimo trukmę, nustatoma vienkartinė, paros, o kartais ir kurso dozė. Nustatant vienkartinę dozę, jos tinkamumo kriterijus yra reikalingas gydomasis poveikis per numatomą vaisto vartojimo trukmę po vienkartinio vartojimo. Kai kuriais atvejais vaisto kiekis vienkartiniam vartojimui atitinka žinomos paros dozės dalį, padalintą į kelias vienkartines dozes. Siekiant užtikrinti trumpai veikiančių vaistų (keleto valandų) poveikio tęstinumą, jų paros dozė apskaičiuojama pagal vienos dozės veikimo trukmę, kuri nustato intervalus tarp vaistų vartojimo per dieną. Vaistų dozės, kurios kaupiasi organizme arba sukelia kumuliacinį poveikį (žr. Kaupimas), gali skirtis gydymo pradžioje (pradinės dozės, įsotinamoji dozė) ir viso jo metu (palaikomosios dozės). Tokiems vaistams kuriamos įvairios pradinės dozavimo schemos, numatančios skirtingą poveikio pradžios greitį, priklausomai nuo įsotinimo greičio (pavyzdžiui, rusmenę kaupiantiems širdies glikozidams sukurtos greito, vidutinio ir lėto skaitmeninimo greičio schemos). Palaikomoji paros dozė tokiais atvejais nustatoma pasiekus gydomąjį poveikį, atsižvelgiant į iki to laiko organizme sukauptą vaisto kiekį ir vaisto paros eliminacijos koeficientą. Kurso dozę daugeliu atvejų lemia patologinio proceso dinamika, veikiant farmakoterapijai, ir vartojamo vaisto veiksmingumo dinamika. Daugeliui vaistų būdingas sumažėjęs poveikis, nes jie vartojami dėl tachifilaksijos, metabolizmo pagreitėjimo dėl kepenų fermentų indukcijos, antikūnų prieš vaistą susidarymo ir kitų priežasčių. Vaistams, kurie yra labai toksiški arba gali sukelti priklausomybę nuo narkotikų, kurso dozėje yra reglamentuojami absoliutaus vartojamo vaisto kiekio arba leistinos vartojimo trukmės apribojimai.

Vaisto veikimo kontrolės kriterijų ir priemonių pasirinkimas būtini norint įvertinti gydomąjį poveikį ir nustatyti jų nepageidaujamą poveikį. Kaip kriterijus galima pasirinkti subjektyvių paciento pojūčių (pvz., skausmo, niežulio, troškulio, apetito, miego kokybės ir kt.) ir objektyvių ligos požymių dinamiką. Kadangi subjektyvūs paciento pojūčiai gali būti labai įvairūs, nepaisant vaistų vartojimo (jau nekalbant apie disimiliacijos, pasunkėjimo galimybę), pirmenybė teikiama objektyviems kriterijams. Jų paieška pageidautina ir vartojant vaistus, kurių poveikis vertinamas daugiausia subjektyviai (pavyzdžiui, analgetikai, antidepresantai). Visų pirma reikia atsižvelgti į tai, kad išnykus bet kokiems ligos simptomams, paprastai plečiasi paciento funkcinės galimybės; tai galima nustatyti taikant tam tikrus objektyvius tyrimus (pavyzdžiui, pažeisto sąnario judesių amplitudės padidėjimas pavartojus analgetiko, elgesio ir intelektinės veiklos pokytis pavartojus antidepresantų ir kt.).

Poveikio ar nepageidaujamo veiksmo kriterijai yra tik tie paciento būklės pokyčiai, kuriuos galima pagrįstai susieti su vaisto vartojimu. Pavyzdžiui, įtikinamas heparino antikoaguliacinio poveikio rodiklis yra pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas.

Lyginamoji vertė klinikinių, instrumentinių ir laboratoriniai metodai tyrimus, kaip objektyvios farmakoterapijos kontrolės priemonę, lemia jų pagalba nustatytų pokyčių specifiškumo tam tikro vaisto veikimui laipsnis. Metodai, leidžiantys kiekybiškai apibūdinti kontroliuojamus pokyčius, turi pranašumų, tačiau tik tuo atveju, jei jie yra ne mažiau specifiški. Taigi, pavyzdžiui, digoksino prisotinimo kontrolė pagal klinikinių širdies nepakankamumo apraiškų ir EKG pokyčių dinamiką yra tinkamesnė ir geriau prisideda prie apsinuodijimo rusmenėmis nustatymo, nei pagal vaisto koncentracijos kraujyje dinamiką, kuri yra išreikštas kiekybiniais parametrais, bet neatspindi digoksino poveikio miokardui.

Klaidos vertinant vaisto poveikį dažniausiai siejamos su nepakankamu įvertinimu, kad dėl jo veikimo laukiamų pokyčių nustatymas savaime neįrodo šių pokyčių priežastinio ryšio su šio vaisto farmakologiniu poveikiu. Stebimo simptomo dinamiką taip pat gali nulemti tokios priežastys kaip psichoterapinis poveikis, panašus į poveikį. placebas, gretutinis kito kartu vartojamo agento poveikis (pavyzdžiui, ekstrasistolių išnykimas veikiant kartu vartojamam antiangininiam, o ne antiaritminiam vaistui), taip pat sutrikusių funkcijų, nesusijusių su gydymu ar patologinio proceso regresija, atkūrimas. dėl ligos pasveikimo ar remisijos pradžios. Teisingai įvertinus ryšį tarp paciento būklės pagerėjimo požymių ir vaistų veikimo, galima laiku peržiūrėti atskirų vaistų indikacijas, atšaukti nereikalingus (pavyzdžiui, jei su tuo susijęs poveikis yra pakankamas) arba pakeisti jas daugiau. veiksmingus.

Vaistinių preparatų vartojimo nutraukimo ir nutraukimo pagrindimas visiška farmakoterapija arba tam tikras jos etapas. Pacientui pasveikus tęsti farmakoterapiją draudžiama. Sudėtingos farmakoterapijos procese poreikis atšaukti tam tikrą vaistą ar jų derinį pateisinamas farmakoterapijos tikslo pasiekimu, kuris dažniausiai siejamas arba su patologinio proceso pabaiga (etiotropiniam ir patogenetinis gydymas), arba atkuriant ar kompensuojant bet kokią funkciją, kurios pažeidimas buvo šio vaisto skyrimo indikacija. Be to, vaisto nutraukimo terapijos metu pagrindimas gali būti: gydomojo poveikio sumažėjimas arba išnykimas dėl vaisto farmakologinio veikimo ypatumų arba negrįžtamų organų taikinių pakitimų susiformavimo ligos eigoje; kontraindikacijų vyravimas tam tikru gydymo etapu prieš indikacijas skirti vaistą dėl patologinio proceso dinamikos arba dėl padidėjusio vaisto vartojimo pavojingų pasekmių rizikos laiko (ypatingas tokio pateisinimo atvejis atšaukimas – tai vaistų kurso baigimas su reguliuojama kurso doze ar vartojimo trukme); toksinio ar šalutinio vaisto poveikio pasireiškimas, atmetus galimybę pakeisti vaistą (pavyzdžiui, apsinuodijimas rusmenėmis yra absoliuti visų širdies glikozidų vartojimo kontraindikacija).

Vaisto atšaukimas yra visiškai kontraindikuotinas, jei tai vienintelė priemonė gyvybinėms funkcijoms palaikyti – kvėpavimui, kraujotakai, medžiagų apykaitai. Kontraindikacija vaisto panaikinimui taip pat gali būti funkcijų, užtikrinančių paciento prisitaikymą prie aplinkos, dekompensacija, kurios tikimasi dėl jo panaikinimo.

Esant kai kurioms ligoms, taip pat esant įgimtoms ir įgytoms patologinėms būklėms, reikalinga vadinamoji palaikomoji farmakoterapija. ilgas laikas kartais visam gyvenimui. Tai vyksta tais atvejais, kai vaistas naudojamas kaip pakaitinės farmakoterapijos priemonė (pavyzdžiui, insulinas sergant cukriniu diabetu), formuojant nuo vaistų priklausomą ligos eigos variantą su mirties grėsme dėl vaisto nutraukimo (pavyzdžiui, gliukokortikoidai hormone - priklausomas kursas bronchų astma), taip pat taisant stabilus funkciniai sutrikimai kurie reikšmingai įtakoja paciento prisitaikymą prie aplinkos ir ligos prognozę (pavyzdžiui, širdies glikozidų vartojimas visą gyvenimą pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu ir širdies liga).

Jei yra indikacijų ir nėra kontraindikacijų nutraukti vaistą, gydytojas nustato reikiamą nutraukimo greitį, atsižvelgdamas į tai, kad vaisto sukelti organizmo pokyčiai gali įgyti patogeninę reikšmę tuo pačiu metu nutraukus jo vartojimą - taip. vadinamas abstinencijos sindromu. Labiausiai tai taikoma vaistams, kurie veikia reguliavimo sistemų lygmeniu su grįžtamojo ryšio struktūromis (žr. Funkcinės sistemos), pirmiausia hormonams ir tarpininko veikimo priemonėms. Taigi, pavyzdžiui, panaikinus ilgalaikį gliukokortikoidų vartojimą, galimas antinksčių nepakankamumas (dėl adrenokortikotropinio hormono trūkumo); staigus klonidino vartojimo nutraukimas pacientams hipertenzija gali sukelti sunkias hipertenzines krizes ir kt. Galimos nutraukimo galimybės yra: vaisto vartojimo nutraukimas, o tai įmanoma daugeliui vaistų, jei jie vartojami trumpai; atšaukimas laipsniškai mažinant paros dozę tuo laiku, būtinas funkciniams pokyčiams, susijusiems su farmakologiniu poveikiu (pavyzdžiui, padidėjus adrenerginių receptorių jautrumui dėl simpatolitikų ar adrenoreceptorių blokatorių vartojimo) regresijai, arba atkurti funkcija (pavyzdžiui, adrenokortikotropinio hormono sekrecija, slopinama įvedus gliukokortikoidų); kito farmakologinio vaisto, kuris užkerta kelią nepageidaujamų abstinencijos reiškinių atsiradimui, atšaukimas (pavyzdžiui, gliukokortikoidų panaikinimas vartojant „hormonus tausojančius“ priešuždegiminius, imunosupresinius ar kitus vaistus). Kiekvienas iš šių vaistų parinktys pasirenkamos atsižvelgiant į vadinamojo abstinencijos sindromo prognozę, pagrįstą konkrečiais vaisto farmakodinamikos duomenimis ir farmakologinio poveikio apraiškose dalyvaujančių sistemų funkcinę būklę.

Vaikų ir pagyvenusių žmonių farmakoterapijos ypatumai. Iki XX amžiaus vidurio. farmakoterapijos ypatybės buvo tiriamos daugiausia vaikams ir tik 60-aisiais. su amžiumi susijusios farmakologijos rėmuose atsirado geriatrijos kryptis.

Farmakoterapija vaikams skiriasi sudėtingesniu požiūriu į savo taktikos nustatymą, tk. pagal sąveikos su dauguma vaistų pobūdį vaiko organizmas prie suaugusiojo kūno priartėja tik 12-14 metų amžiaus. Sistemų, kurios reaguoja su vaistu ir lemia jo transportavimą, metabolizmą ir išskyrimą į skirtingi laikotarpiai postnatalinis vaiko vystymasis yra toks reikšmingas, kad neleidžia standartizuoti vaikų farmakoterapijos taktikos, neatsižvelgiant į šių sistemų išsivystymo laipsnį tam tikru amžiaus laikotarpiu.

Labiausiai organizmo sąveikos su vaistu ypatumai pasireiškia naujagimiams ir kūdikiams. Dėl enterinių vaistų biologinio prieinamumo šiais laikotarpiais gausu skrandžio ir žarnyno kraujotakos ir limfinės kraujagyslės, mažas skrandžio sulčių rūgštingumas (3-4 kartus mažesnis nei suaugusiųjų) ir didelis žarnyno sienelių porų pralaidumas. šiais laikotarpiais būtinos didelės molekulės. Apskritai šios savybės palengvina pasyvų vaistų, ypač alkaloidų (kofeino ir kt.), pernešimą, o kūdikiams sumažėja vaistų, kuriems reikalingas aktyvus transportas, biologinis prieinamumas (pavyzdžiui, tetraciklinas, riboflavinas, retinolis pasisavinami prasčiau). Albumino kiekis naujagimių ir kūdikių plazmoje yra mažesnis nei suaugusiųjų, tuo tarpu daugelis vaistų yra mažiau glaudžiai susieti su baltymais ir juos lengviau išstumia natūralūs metabolitai, tokie kaip bilirubinas. Tai sudaro sąlygas didesnei su baltymais susietų vaistų (digoksino, sulfonamidų ir kt.) desorbcijai (išsiskyrimui nuo prisijungimo prie baltymų) ir laisvosios vaisto frakcijos padidėjimo kraujyje, atitinkamai padidinant poveikį iki toksiškų, į tai ypač svarbu atsižvelgti sergant naujagimių hiperbilirubinemija ir kartu vartojant vaistus, kurie yra konkurencingai surišti su plazmos baltymais. Kai kurie vaistai lėčiau pasišalina iš kraujo, tuo jaunesnis vaikas. Taigi neišnešiotų naujagimių sibazono pusinės eliminacijos laikas iš kraujo yra 2 kartus ilgesnis nei išnešiotų ir 4 kartus ilgesnis nei 4–8 metų vaikų.

Narkotikų pasiskirstymas vaiko organizme vyksta pagal tuos pačius modelius kaip ir suaugusiojo, tačiau dauguma jų prasiskverbia į įvairūs kūnai, įskaitant smegenis, naujagimiams ir kūdikiams yra didesnis nei vyresnių vaikų, nes histohematiniai barjerai nėra visiškai išsivystę. Taip yra visų pirma dėl padidėjusio įvairių riebaluose tirpių vaistų patekimo į smegenis, įskaitant. nemažai migdomųjų vaistų, kurių slopinamasis poveikis naujagimių smegenims yra ryškesnis nei suaugusiųjų. Tuo pačiu metu daugelis šių vaistų yra mažiau absorbuojami smegenų audinio; naujagimiams, jame yra mažiau lipidų. Vandenyje tirpių vaistų kinetikos ypatybes lemia didelis ekstraląstelinio vandens kiekis naujagimių ir kūdikių organizme, taip pat didelis ekstraląstelinio vandens apykaitos greitis (beveik 4 kartus didesnis nei suaugusiųjų), kuris prisideda prie greitesnis vaistų pašalinimas.

Vaistų metabolinė inaktyvacija vaikams yra ribota dėl mažesnės kepenų parenchimos masės, mažo oksidacinių fermentų aktyvumo ir detoksikacijos sistemos, susidarant konjugatams su gliukurono rūgštimi, kuri baigia formuotis tik sulaukus 12 metų. Naujagimiams taip pat buvo nustatyti daugelio vaistų (pavyzdžiui, chlorpromazino, sibazono, promedolio) biotransformacijos kokybiniai skirtumai, kuriems būdingas metabolitų susidarymas, kurio nėra vyresniems vaikams ir suaugusiems. Suaugusiesiems nustatytų modelių išimčių gausa reikalauja žinoti atskirų vaistų biotransformacijos ypatybes. Yra žinoma, kad, pavyzdžiui, naujagimiams ir kūdikiams amidopirino, butadiono, sibazono, chloramfenikolio, morfino ir daugelio kitų vaistų metabolizmas gerokai sulėtėja. Pakankamai pagrįsta turėtų būti pozicija, pagal kurią vaikams vaistų metabolizmo greitis, pasibaigiantis konjugatų su sieros rūgštimi susidarymu, reikšmingai nesiskiria nuo suaugusiųjų, o dėl konjugatų susidarymo inaktyvuotų vaistų. su gliukurono rūgštimi medžiagų apykaita lėtesnė, tuo mažesnis vaiko amžius.

Vaistų išsiskyrimas per inkstus naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams paprastai sulėtėja tiek dėl mažesnės nei suaugusiųjų glomerulų filtracijos (pagal kreatinino išsiskyrimą – apie 2 kartus), tiek dėl mažesnio inkstų glomerulų bazinės membranos pralaidumo. , o dėl nepilno fermentų išsivystymo.sistemos, užtikrinančios vaistų ir jų metabolitų išsiskyrimą inkstų kanalėliuose. Kai kurie vaistai, tokie kaip benzilpenicilinas, skirti vaikams jau 2-3 mėnesių amžiaus. išsiskiria tokiu pat greičiu kaip ir suaugusiųjų.

Renkantis vaistą, be jo farmakokinetikos ypatybių vaikams, taip pat atsižvelgiama į jo farmakodinamikos ypatybes, kurios priklauso nuo sistemų, kurios lemia farmakologinio poveikio įgyvendinimą tam tikrame vaiko amžiuje, išsivystymo lygio. vaikas. Pavyzdžiui, hipotenzinis ganglioblokatorių poveikis pirmųjų dvejų gyvenimo metų vaikams yra silpnas, kūdikiams susilpnėja hipertenzinis efedrino poveikis, ryškus mezatono poveikis kraujospūdžiui ir kt. Tikėtino farmakologinio poveikio terapinė reikšmė koreliuoja su nepageidaujamo vaisto poveikio rizika, kurios tikimybė ir pobūdis skirtingo amžiaus vaikams ir suaugusiems yra nevienodi. Pavyzdžiui, palyginti su vyresniais vaikais pirmųjų 3 mėnesių vaikams. gyvybei, hemolizės ir methemoglobinemijos atsiradimo tikimybė dėl nitrofuranų, vikasol ir kitų vaistų vartojimo yra daug didesnė dėl didelio vaisiaus hemoglobino kiekio kraujyje. Vaistų toksinio poveikio lygiavertėmis (kūno svorio vienetui) dozėmis naujagimiams ir kūdikiams tikimybė yra mažesnė vienų vaistų (adrenalino, strichnino), kitų – didesnė (morfino, chloramfenikolio, tetraciklino ir kt.). Atsižvelgiant į nepageidaujamą vaistų poveikį, I.V. Markovas ir V.I. Kalinicheva (1980) išskiria grupes vaistų, kurių vartojimas naujagimiams nėra pavojingesnis nei kitų amžiaus grupių (penicilinai, makrolidai, nistatinas, kofeinas, fenobarbitalis ir kt.); atsargiai vartojami vaistai (atropinas, chlorpromazinas, amidopirinas, širdies glikozidai, aminofilinas, gentamicinas, linkomicinas); naujagimiams draudžiami vaistai (levomicetinas, tetraciklinas, kanamicinas, monomicinas, nalidikso rūgštis, sulfonamidai, salicilatai, morfinas ir į morfiną panašūs analgetikai).

Vaikams vaisto dozės nustatymas negali apsiriboti suaugusiojo dozei lygiavertiškumo kriterijų paieška (pagal kūno svorį, kūno paviršių ir kt.), nes vyksta vaistų metabolizmas ir išsiskyrimas. vaikų kokybė gali skirtis nuo suaugusiųjų. Vidutinės vaistų dozės nustatomos pagal klinikinę jų vartojimo patirtį skirtingoms vaikų amžiaus grupėms. Remiantis šia patirtimi, bendrieji dozavimo modeliai nustatomi masės (gramais, miligramais), tūrio (lašai, mililitrais), aktyvumo vienetais. kilogramas kūno svorio arba 1 m 2 kūno paviršiaus arba 1 mėnesį ar 1 vaiko gyvenimo metus atskiriems vaistams (anaprilinui, eufilinui ir kt.), o sudėtingiau – miligramais 1 kilogramas kūno svoris tam tikriems amžiaus periodams (atsižvelgiant į su amžiumi susijusius vaistų apykaitos sistemų pokyčius ir vaiko organizmo reaktyvumą).

Visų amžiaus grupių vaikų poveikio kriterijų ir vaistų poveikio kontrolės priemonių pasirinkimą riboja objektyvūs patologinio proceso, sindromo ar simptomo dinamikos požymiai, nes subjektyvūs kriterijai (paciento nusiskundimų informatyvumas) yra daug mažiau vertingi nei suaugusiųjų, o pirmųjų gyvenimo metų vaikams jų apskritai nėra. Objektyvios instrumentinės kontrolės naudojimas taip pat yra ribotas, todėl būtinas aktyvus paciento dalyvavimas tyrime (tam tikra laikysena, savavališkas kvėpavimo uždelsimas ar padažnėjimas ir kt.). Visa tai apsunkina kontroliuojamos farmakoterapijos teikimą, ypač mažiems vaikams. Atitinkamai didėja nuolatinio klinikinio menkiausių įvairių vaiko funkcijų ir elgesio nukrypimų stebėjimo, atsižvelgiant į vaisto vartojimą, svarba, ypač numatomais jo farmakologinio veikimo laikotarpiais.

Vaikų vaistai atšaukiami dėl tų pačių priežasčių, kaip ir suaugusiems.

Farmakoterapija pagyvenusiems ir senyviems pacientamsįgyja bruožų, kai organizme vyksta medžiagų apykaitos, audinių barjerinių funkcijų, medžiagų apykaitos ir vaistų išskyrimo sistemų pokyčiai, taip pat įvairių organų jautrumas vaistams ir viso organizmo reaktyvumas. Neatsargumas renkantis ir dozuojant vaistus senyviems pacientams, matyt, yra viena iš dažnesnio jų šalutinio poveikio priežasčių (įvairių tyrėjų teigimu, vyresniems nei 70 metų žmonėms šalutinis vaistų poveikis pastebimas 3- 7 kartus dažniau nei 20-30 metų pacientams).

Senyviems žmonėms enteriniu būdu vartojamų vaistų biologinis prieinamumas sumažėja dėl virškinimo trakto sekrecinės, motorinės ir absorbcijos funkcijų sumažėjimo. Vaistų pasiskirstymui įtakos turi vandens kiekio organizme ir albumino kiekio kraujyje sumažėjimas, būdingas vyresnio amžiaus ir senatviniams žmonėms, daugumos organų masės sumažėjimas, funkcionuojančių kraujagyslių skaičius ir kt. jų spindžio susiaurėjimas ir histohematinių barjerų pralaidumo pasikeitimas. Vyresniems nei 70 metų asmenims sumažėja kepenų parenchimos masė, sumažėja antitoksinė kepenų funkcija, susilpnėja oksidacinių fermentų aktyvumas. Tai siejama su vaistų, ypač tų, kurių inaktyvacija baigiasi sulfatų susidarymu, metabolizmo sulėtėjimu. Vaistų išsiskyrimo pro inkstus greitis mažėja ir dėl to, kad susilpnėja nuo energijos priklausomas išskyrimas per kanalėlių epitelį, sumažėja funkcionuojančių nefronų skaičius (vyresniems nei 70 metų asmenims jų tampa 30-50 proc. mažiau), sumažėjęs inkstų plazmos tėkmės efektyvumas ir glomerulų filtracijos greitis.

Senyvų ir senyvų pacientų farmakoterapijos taktika turėtų apimti: mažo toksiškumo vaistų pasirinkimo ribojimą: didesnių dozių skyrimą pradinio enterinių vaistų vartojimo metu; vaistų dozės sumažinimas (ypač vartojant parenteraliai), išsiskiriančių per inkstus arba lėtai metabolizuojamų kepenyse. Pagyvenusiems ir senyviems žmonėms pirminiam vartojimui rekomenduojamos tam tikrų vaistų (neuroleptikų, kardiotoninių, diuretikų ir kt.) dozės yra vidutiniškai 1/2 vidutinio amžiaus suaugusio žmogaus dozės. Tačiau šios nuostatos netaikomos visiems vaistams (pavyzdžiui, įprastomis dozėmis galima vartoti vitaminus, daug antibiotikų, sulfonamidų), todėl, siekiant sukurti racionalią farmakoterapijos taktiką, reikėtų atsižvelgti į farmakologinio poveikio ypatumus, kurie pagyvenusiems ir senyviems žmonėms lemia jautrumo kai kuriems vaistams pokyčiai ir net kokybinius pokyčius reakcijos į atskirus vaistus.

Senyviems ir senyviems pacientams nustatyta reguliarių reakcijų į centrinę nervų sistemą veikiančius vaistus ypatybės, kurios ypač susijusios su organizmo senėjimu. distrofiniai pokyčiai neuronuose, sumažėjus nervinių ląstelių ir aksonų skaičiui, taip pat sumažėjus c.n.s funkciniam aktyvumui. Parodyta, kad jaudinančio poveikio pasireiškimui c.n.s. fenamino, strichnino, efedrino vyresnio amžiaus žmonėms reikalingos didesnės šių vaistų dozės nei vidutinio amžiaus žmonėms. Vaistams, slopinantiems centrinę nervų sistemą, ypač barbitūratams ir kitiems migdomiesiems. antipsichoziniai vaistai skirtingos grupės, įskaitant rezerpiną, narkotinius analgetikus, kai kuriuos benzodiazepinų darinius (chlozepidą) ir kt., priešingai, pastebimas padidėjęs jautrumas. Tiesioginis šių vaistų farmakologinis poveikis pasiekiamas mažesnėmis dozėmis ir dažnai derinamas su ryškiais nepageidaujamo poveikio pasireiškimais (kvėpavimo slopinimas, raumenų atsipalaidavimas, vėmimo centro sužadinimas), o vartojant šiuos vaistus dozėmis, kurios yra terapinės vidurinio senyvo amžiaus žmonės dažnai sukelia intoksikaciją. Taigi ypač atsargiai reikia vartoti net ir mažai toksiškus migdomuosius ir raminamuosius vaistus vyresnio amžiaus žmonėms (apibūdinama, pavyzdžiui, apsinuodijus bromidais), ypač neuroleptikus.

Vyresnio amžiaus žmonėms dažniau nei kitoms amžiaus grupėms reikia vartoti kardiotoninius, antihipertenzinius ir diuretinius vaistus. Klinikiniai stebėjimai rodo padidėjusį vyresnio amžiaus žmonių miokardo jautrumą toksiniam širdies glikozidų poveikiui. Tai skatina rinktis mažo kumuliacinius vaistus, lėtesnį pradinės skaitmeninimo tempą ir reikia dažniau stebėti pasirinktos dozės adekvatumą. Renkantis antihipertenzinius vaistus, atsižvelgiama į padidėjusią staigaus kraujospūdžio sumažėjimo ir protostatinio kolapso riziką vartojant ganglioblokatorius, simpatolitikus, taip pat į nepageidaujamą poveikį centrinei nervų sistemai. daugybė vaistų (rezerpinas, dehidralazinas). Pagyvenę žmonės, veikiami saluretikų, gali patirti ryškesnį kalio (diurezės tūrio vieneto) netekimą, blogiau nei vidutinio amžiaus žmonės toleruoja šiuos nuostolius ir gebėjimą atkurti elektrolitų pusiausvyrą. Tuo pačiu metu dažnai pastebimas padidėjęs jautrumas aldosterono antagonistų veikimui, todėl juos galima vartoti mažesnėmis dozėmis.

Yra pagrindo manyti, kad kartu vartojant vitaminų kompleksus, ypač vitaminus B 1, B 6, B 15, padidėja farmakoterapijos veiksmingumas ir sumažėja nepageidaujamos pasekmės vyresnio amžiaus ir senatvės gatvėse.

Nėščiųjų ir maitinančių motinų farmakoterapijos ypatybės. Nepageidaujamo poveikio vaisiui prevencija ir kūdikis Vaistai, kurie prasiskverbia per placentą arba išsiskiria su motinos pienu, yra pagrindinis nėščių ir maitinančių motinų farmakoterapijos taktikos pagrindas.

Farmakoterapijos ypatybės nėščioms moterims daugiausia lemia vaisto poveikio besivystančiam vaisiui prognozė. Placentinis barjeras yra įvairiu laipsniu pralaidus daugumai vaistų. Patekęs į vaisiaus kraują ir audinius, vaistas gali sukelti: farmakologinį poveikį; embriotoksinis poveikis, vaisiaus vystymosi sutrikimas, teratogeninis poveikis.

Farmakologinis poveikis vaisiui, priklausomai nuo vaisto dozės, gali labai skirtis nuo pastebėto nėščiai moteriai. Taigi nėščios moters paskyrimas netiesioginiais antikoaguliantais tokiomis dozėmis, kurios sukelia vidutinį protrombino sumažėjimą, gali sukelti daugybę kraujavimų vaisiaus audiniuose. Kiekybinius ir kokybinius farmakologinio poveikio vaisiaus organizme ypatumus lemia netobulas jo sistemų, sąveikaujančių su vaistais, išsivystymas, jų pasiskirstymo audiniuose ypatumai (pavyzdžiui, mezatonas vaisiaus smegenyse kaupiasi 3 kartus daugiau nei nėščia moteris), medžiagų apykaitą ir išskyrimą.

Embriotoksinis poveikis labiausiai būdingas vaistams, kurie yra inaktyvuojami dėl jų metabolizmo, nes vaisiaus kepenų mikrosomų fermentų aktyvumas yra mažas. Netobula medžiagų apykaita paaiškina didelį chloramfenikolio, morfino, trumpai veikiančių barbitūratų (heksenalio, tiopentalio-natrio) toksiškumą vaisiui, o ilgo veikimo barbitūratų (barbitalio, fenobarbitalio) toksiškumas yra mažesnis, kurie iš organizmo išsiskiria daugiausia nepakitę. Savotiška neįprasto vaistų, išstumiančių su baltymais surištą bilirubiną, veikimo forma yra vadinamoji smegenų branduolių gelta. Jis stebimas vaisiui, kai nėščioms moterims skiriama ilgą laiką arba didelėmis dozėmis vaistų, susietų su plazmos baltymais (sulfonamidais, sibazonu, hidrokortizonu ir kt.), ir paaiškinama kraujo ir smegenų barjero silpnumu. vaisiui ir silpnam bilirubino ryšiui su plazmos baltymais.

Netiesioginis vaistų poveikis vaisiaus vystymuisi yra įvairių formų. Tai apima, pavyzdžiui, vaisiaus kvėpavimo sutrikimus dėl sumažėjusios placentos kraujotakos arba hipoksemijos, kai nėščios moterys vartoja adrenomimetikus, sukeliančius vazospazmą, hemoglobino rišiklius (nitritus), vaistus, kurie provokuoja. adresu nėščiųjų bronchinės astmos paūmėjimas (acetilsalicilo rūgštis ir kt.); B grupės vitaminų trūkumas vartojant antibiotikus, diuretikus, vidurius laisvinančius vaistus; kalcio trūkumas vartojant tetracikliną; hiperkortizolizmo sindromas, atsirandantis dėl kortizolio išstūmimo su plazmos baltymais susietais vaistais.

Teratogeninis vaistų poveikis ryškiausias vadinamaisiais kritiniais embriogenezės laikotarpiais – implantacijos periodu (pirma savaitė po pastojimo), placentos periodu (9-12 sav.) ir ypač organogenezės laikotarpiu (3- 6 nėštumo savaitės). Nuo antrojo nėštumo trimestro teratogeninio vaistų poveikio tikimybė mažėja, tačiau nėra visiškai atmesta, nes. tęsiasi subtilūs vaisiaus audinių funkcinės diferenciacijos procesai. Manoma, kad kai kurių vaistų teratogeninis poveikis atsiranda dėl jų gebėjimo dalyvauti vaisiaus metabolizme dėl jų cheminės struktūros panašumo į natūralius metabolitus (pavyzdžiui, teratogeninis halidomido aktyvumas buvo susijęs su jo panašumu į riboflavinas). Atliekant eksperimentus su gyvūnais vaisiaus vystymosi anomalijas sukelia daug vaistų, tačiau kadangi buvo nustatyti ir rūšių skirtumai, eksperimentinių duomenų vertė atskirų vaistų teratogeniniam poveikiui žmogui prognozuoti nėra didelė. Iš centrinę nervų sistemą veikiančių agentų teratogeninis aktyvumas nustatytas, be talidomido, fenotiazino dariniuose (sukeliantys įvairias gyvūnų vystymosi anomalijas, o žmonėms – fokomeliją), rezerpine, meprotane, chlozepide; eksperimentiškai nustatytas didelis teratogeninis kai kurių vitaminų preparatų, ypač retinolio (100 % gyvūnų gomurio skilimas, 50 % anencefalija, galimas mikroftalmija, lęšiuko nebuvimas), nikotino rūgšties, taip pat benzilpenicilino (sindaktilija 45 %) aktyvumas. gyvūnų), adrenokortikotropinis hormonas, kortizonas, citostatikai.

Taigi, atsižvelgiant į vaistų poveikį vaisiui, bet koks farmakoterapija pirmąjį nėštumo trimestrą turi santykinių kontraindikacijų dėl šiuo metu neišsamių duomenų apie vaistų teratogeninį aktyvumą. Vėlesniais nėštumo laikotarpiais yra kontraindikacijų vaistams, turintiems embriotoksinį poveikį ir sutrikdantiems normalų vaisiaus vystymąsi, taip pat vaistams, turintiems įtakos gimdymo veiklai. Farmakoterapija šiuo laikotarpiu atliekama tik esant rimtoms indikacijoms, įskaitant ligas, kurios savaime sutrikdo nėštumo eigą ir vaisiaus vystymąsi.

Dažniausiai nėščių moterų vaistų vartojimo poreikis atsiranda dėl infekcinių ligų, taip pat flebotrombozės, kuri dažnai apsunkina nėštumo eigą, arterinės hipertenzijos ir edemos. Renkantis vaistus šiais atvejais, atsižvelgiama į jų santykinę riziką vaisiui šiuo nėštumo laikotarpiu.

Nuo antibakteriniai agentai pirmąjį nėštumo trimestrą teratogeninio poveikio neturintis ampicilinas, placentos barjerą prastai prasiskverbiantis oksacilinas, šių vaistų derinys (ampioksas) ir cefalosporinai. Tačiau didelėmis dozėmis šie vaistai, kaip ir sulfonamidai, gali sukelti vaisiui „smegenų branduolių gelta“. Eritromicinas palyginti prastai prasiskverbia pro placentos barjerą (koncentracijos vaisiaus plazmoje yra 5 kartus mažesnės nei motinos plazmoje). Pirmuoju nėštumo trimestru ilgai veikiančių sulfonamidų vartoti draudžiama, nes. jie turi teratogeninį aktyvumą. Visais nėštumo laikotarpiais negalima vartoti tetraciklino ir levomicetino, kurie turi ryškų embriotoksinį poveikį.

Iš antikoaguliantų pirmenybė teikiama heparinui, kuris neprasiskverbia pro placentos barjerą, todėl yra nekenksmingas vaisiui. Netiesioginiai antikoaguliantai draudžiami ne tik dėl vaisiaus kraujavimo pavojaus, jų vartojimas pirmąjį nėštumo trimestrą taip pat gresia vystymosi sutrikimais.

Antihipertenziniai vaistai ir diuretikai dažnai vartojami sergant antrosios nėštumo pusės toksikoze, kai teratogeninis poveikis mažai tikėtinas. Pageidautina metildopą, rečiau oktadiną, hipertenzinių krizių atveju leisti į veną - apresiną (40-100 mg) ir dichlortiazidas (150-200 mg) vienkartinėmis infuzijomis (reikia atsiminti, kad ilgai vartojant dichlortiazidą, vaisiui išsivysto hiperglikemija, hiperbilirubinemija ir trombocitopenija). Rezerpinas, kurio biotransformacija lėta net naujagimiui, in kasdieninė dozė nėščiai moteriai daugiau nei 0,5 mg gali sukelti hipersekreciją vaisiaus nosyje ir bronchuose ir dėl to kvėpavimo takų obstrukciją. Vengiama ganglioblokatorių vartoti, nes vaisiui gresia mekonio nepraeinamumas.

Iš diuretikų furosemidas turi teratogeninį poveikį, tačiau antroje nėštumo pusėje jo vartojimas praktiškai neribojamas. Vartojant dichlorotiazidą nėščioms moterims, sergančioms preeklampsija, atsižvelgiama į galimybę padidinti šlapimo rūgšties kiekį kraujyje.

Farmakoterapijos ypatumai maitinančioms motinoms sumažinamos, kad sumažėtų motinos vartojamų vaistų nepageidaujamo poveikio kūdikiui rizika. Jie patenka į vaiko organizmą maitinimo metu ir gali turėti toksinį speneliams plauti vartojamų vaistų, ypač tirpalų, poveikį. boro rūgštis(kaupiasi vaiko audiniuose, sukelia metabolinę acidozę ir inkstų pažeidimą) ir švino acetatą (apsinuodijimo švinu grėsmė išsivystant encefalopatijai). Moterys, naudojančios tokius tirpalus, prieš maitindamos kūdikį turėtų kruopščiai nuplauti spenelius vandeniu.

Įvairių vaistų išskyrimas per pieno liauką yra skirtingas; kai kurių iš jų (pavyzdžiui, tiouracilo) koncentracija motinos piene gali būti kelis kartus didesnė nei motinos kraujo plazmoje, o tai gali sukelti ir farmakologinį, ir toksinį poveikį vaiko organizmui. Net ir nedidelis kiekis vaistų, prasiskverbiančių į motinos pieną, ne visada yra saugūs tiek dėl toksinio poveikio (dėl vaistų apykaitos netobulumo kūdikio organizme), tiek dėl galimo vaiko organizmo įjautrinimo formuojant. alergija vaistams.Žindančioms motinoms draudžiama vartoti ličio druskas, tiouracilą, nalidikso rūgštį, amantadiną, aukso preparatus, radioaktyvius kalcio ir jodo preparatus. Kuo mažesnis kūdikio amžius, tuo labiau kontraindikuotinas mamos gydymas izoniazidu (blogina vitamino B 6 pasisavinimą), chloramfenikoliu (toksinis poveikis), tetraciklinais (sutrikęs vaiko dantų, skeleto vystymasis); sulfonamidus, salicilatus reikia vartoti atsargiai. Jei maitinančiai motinai šiuos vaistus reikia vartoti ilgai arba didelėmis dozėmis, patartina vaiką perkelti į dirbtinį maitinimą.

Bibliografija: Votchal B.E. Klinikinės farmakologijos eskizai, M., 1965; Zapadnyukas V.I. Geriatrinė farmakologija, Kijevas, 1977 m.; Markova I.V. ir Kalinichevas V.I. Vaikų farmakologija, L., 1980; Chmelevskaya S.S. Narkotikų priežiūros pagyvenusiems ir senatviniams žmonėms organizavimas, Kijevas, 1983 m.

Dėl citatos: Nasonovas E.L. Reumatoidinio artrito farmakoterapija iš požiūrio įrodymais pagrįsta medicina: naujos rekomendacijos // RMJ. 2002. Nr.6. S. 294

Reumatologijos institutas RAMS, Maskva

R Eumatoidinis artritas (RA) yra nežinomos etiologijos autoimuninė liga, kuriai būdingas simetriškas erozinis artritas (sinovitas) ir daug įvairių ekstrasąnarinių (sisteminių) apraiškų. RA yra labai dažna liga, kuria serga maždaug 1% pasaulio gyventojų. Pagrindiniai RA požymiai yra nuolat progresuojantis sąnarių pažeidimas ( lėtinis skausmas, deformacija, disfunkcija), lemiantys neįgalumą ir net pacientų gyvenimo trukmės sumažėjimą (1 pav.).

Ryžiai. 1. Reumatoidinis artritas: kurso galimybės

RA vystymąsi ir progresavimą lemia sudėtingas genetiškai nulemtų ir įgytų normalių (imuninių) reguliavimo mechanizmų, ribojančių patologinę aktyvaciją, defektų („disbalanso“) derinys. Imuninė sistema reaguojant į galimai patogeninius ir dažnai fiziologinius dirgiklius. Tai veda prie greito fiziologinio (apsauginio) ūminio virsmo uždegiminis atsakasį lėtinį progresuojantį uždegimą, kuris yra neatsiejama RA ypatybė. Sergant RA, vyrauja Th1 tipo imuninis atsakas, kuriam būdinga „prouždegiminių“ citokinų, tokių kaip interleukinas (IL)-1, naviko nekrozės faktorius (TNF)-a, hiperprodukcija (2 pav.). Pabrėžtina, kad RA progresavimas yra dinamiškai besivystantis procesas, kuris (tiek patogenetinių mechanizmų, tiek klinikinių, instrumentinių ir laboratorinių apraiškų požiūriu) tradiciškai skirstomas į kelis etapus:

Ryžiai. 2. Citokinų vaidmuo reumatoidinio artrito vystymuisi

• ankstyva (besimptomė) stadija, kuriai būdingas kraujagyslių ir ląstelių aktyvavimas;
• pažengusi (greitas lėtinis uždegimas) stadija, pasireiškianti angiogenezės pažeidimu, endotelio aktyvavimu, ląstelių migracija, sinovinio audinio aktyvuotų CD4 + T limfocitų infiltracija, reumatoidinių faktorių ir imuninių kompleksų susidarymu, „pro“ sinteze. -uždegiminiai" citokinai, prostaglandinai, kolagenazė, metaloproteinazės;
• vėlyvoji stadija, kuriai būdinga somatinė mutacija ir sinovinių ląstelių apoptozės defektai.

RA etiologija nežinoma. , todėl neįmanoma atlikti veiksmingo etiotropinio gydymo. Todėl RA gydymas išlieka viena sudėtingiausių šiuolaikinės klinikinės medicinos ir farmakologijos problemų. Tačiau reumatoidinio uždegimo patogenetinių mechanizmų iššifravimas buvo koncepcijos kūrimo pagrindas. „patogenetinė (bazinė) terapija“ kuri susikūrė daugiau nei prieš 10 metų. Tarp „pagrindinių“ yra daugybė įvairių cheminės struktūros ir farmakologinės savybės vaistai. Juos vienija gebėjimas didesniu ar mažesniu mastu ir įvairiais mechanizmais slopinti uždegimą ir/ar patologinį imuninės sistemos aktyvavimą. Pastaraisiais metais pasiekta pažanga gydant RA labai aiškiai matoma lyginant tarptautines RA farmakoterapijos gaires (American College of Rheumatology), paskelbtas 1996 ir 2002 metais. Per šį laiką buvo sukurti nauji „simptominiai“ (COX-2 inhibitoriai) ir baziniai (leflunomidas, „anticitokinai“) vaistai (3 pav.), o svarbiausia – „ankstyvosios“ agresyvios RA terapijos koncepcija. aiškiau suformuluotas.

Ryžiai. 3. Šiuolaikinė reumatoidinio artrito farmakoterapija

Reumatoidinio artrito gydymas

Pagrindiniai RA farmakoterapijos uždaviniai pateikti 4 pav. Pastaraisiais metais ypač akivaizdu, kad didžiausias rentgeno spindulių pokyčių sąnariuose padidėjimas stebimas būtent ankstyvosiose RA stadijose , o tai koreliuoja su prasta prognoze. Kadangi „bazinių“ vaistų vartojimas sergant „ankstyvuoju“ RA leidžia keisti ligos eigą, RA (kaip ir daugelio kitų lėtinių žmonių ligų, tokių kaip cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, vainikinių arterijų liga ir kt.) gydymą. .) turėtų prasidėti kuo anksčiau, geriausia per pirmuosius 3 mėnesius po patikimos RA diagnozės nustatymo (5 pav.). Tai ypač svarbu pacientams, turintiems blogos prognozės rizikos veiksnių, įskaitant aukštus reumatoidinio faktoriaus titrus, ryškų ESR padidėjimą, daugiau nei 20 sąnarių pažeidimą, ekstrasąnarinių apraiškų (reumatoidinių mazgų, Sjögreno sindromo, episklerito) buvimą. ir skleritas, intersticinė plaučių liga, perikarditas, sisteminis vaskulitas, Felty sindromas). Pavyzdžiui, seropozityviems pacientams, sergantiems poliartritu ligos pradžioje, per pirmuosius dvejus ligos metus sunkių erozinių sąnarių pažeidimų tikimybė yra itin didelė (70 proc.).

Ryžiai. 4. Reumatoidinio artrito terapijos uždaviniai

Ryžiai. 5. Ankstyvos agresyvios reumatoidinio artrito terapijos svarba

Tuo pačiu metu reikėtų atkreipti dėmesį į sunkumus diferencinė diagnostika"ankstyvas" RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Ryžiai. 6. Klinikiniai požymiai, rodantys reumatoidinį artritą

Ryžiai. 7. Reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai

Ryžiai. 8. Klinikinis reumatoidiniu artritu sergančių pacientų ištyrimas

Ryžiai. 9. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu laboratorinis ir instrumentinis ištyrimas

Kiekvieno paciento vizito metu reumatologas turi įvertinti ligos aktyvumą (10 pav.). Sukurti tarptautiniai terapijos efektyvumo ir klinikinės remisijos kriterijai. Pagal Amerikos reumatologijos koledžo (ACR) kriterijus, 20 % pagerėjęs (ACR20) patinusių ir skausmingų sąnarių rodiklis gali būti gydymo veiksmingumo įrodymas. , kartu su 20 % pagerėjimu 3 iš 5 šių parametrų: bendras gydymo efektyvumo įvertinimas pagal gydytoją ir pacientą, skausmo intensyvumo įvertinimas pagal pacientą, neįgalumo laipsnio įvertinimas. ir „ūminės fazės“ indikatoriai (11 pav.). Radiologinės progresijos vertinimas Sharp metodu leidžia įvertinti terapijos poveikį ligos baigčiai (12 pav.).

Ryžiai. 10. Reumatoidinio artrito aktyvumo įvertinimas

Ryžiai. 11. Gydymo veiksmingumo kriterijai (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Ryžiai. 12. Modifikuotas Sharp metodas

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Bendras RA pacientų gydymo planas parodytas 13 paveiksle. Pagrindinis metodas simptominis gydymas RA – nesteroidinių vaistų nuo uždegimo receptas (NVNU) sumažinti sąnarių skausmą ir uždegimą . Tradiciškai NVNU skirstomi į trumpalaikius (diklofenakas, ketoprofenas, lornoksikamas). („Xephocam“) ir kt.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (>6 valandas). Tačiau nėra aiškaus ryšio tarp NVNU pusinės eliminacijos iš plazmos ir jo klinikinio veiksmingumo. "Trumpalaikiai" vaistai gali kauptis ilgą laiką ir didelėmis koncentracijomis uždegimo srityje, pavyzdžiui, sąnarių ertmėje. Todėl viena ar dvi „trumpalaikių“ vaistų dozės dažnai būna tokios pat veiksmingos kaip ir kartotinės. Renkantis NVNU, būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių: vaistų veiksmingumą, toleravimą, saugumą ir kainą. Pacientams, turintiems virškinimo trakto komplikacijų rizikos veiksnių, pasirenkami vadinamieji selektyvieji ciklooksigenazės (COX)-2 inhibitoriai. NVNU monoterapijos apribojimas yra tas, kad šie vaistai retai visiškai slopina klinikinės apraiškos artritas, neturi įtakos sąnarių pažeidimo progresavimui ir sukelia šalutinį poveikį, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Virškinimo trakto šalutinio poveikio rizikos veiksniai yra vyresnis amžius (vyresni nei 75 metų), „opinė“ istorija, kartu vartojami gliukokortikosteroidai, sunkios gretutinės ligos, didelės NVNU dozės arba kelių vaistų vartojimas vienu metu. NVNU sukeltų virškinimo trakto pažeidimų profilaktikai ir gydymui gali būti naudojami H2-histamino receptorių blokatoriai (tik didelėmis dozėmis), protonų siurblio inhibitoriai ir mizoprostolis. Pabrėžtina, kad nors dispepsijos simptomus, kurie labai dažnai pasireiškia vartojant NVNU, dažnai stabdo mažos H2-histamino receptorių blokatorių dozės, jų vartojimas ne tik nesumažina, bet netgi gali padidinti sunkių komplikacijų riziką virškinimo trakte (perforacijos, perforuotos opos ir skrandžio kraujavimas). Nors selektyvūs COX-2 inhibitoriai žymiai mažiau pažeidžia virškinamąjį traktą nei „standartiniai“ NVNU, juos vartojant gali pasireikšti ir nepageidaujamas poveikis, įskaitant dispepsijos simptomus, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gijimo sulėtėjimą, skysčių susilaikymą, padidėjo kraujo spaudimas. Be to, vienas tyrimas parodė, kad RA sergantiems pacientams, gydytiems selektyviu COX-2 inhibitoriumi (rofekoksibu), trombozinių komplikacijų (miokardo infarkto) dažnis buvo didesnis nei gydytų naproksenu. Tačiau kitų tyrimų duomenys rodo, kad vartojant kitus selektyvius COX-2 inhibitorius – meloksikamą ir celekoksibą, širdies ir kraujagyslių trombozės dažnis nepadidėja, palyginti su pacientais, vartojančiais „standartinius“ NVNU. Tiek „standartinius“ NVNU, tiek selektyvius COX-2 inhibitorius reikia vartoti labai atsargiai pacientams, kuriems yra sumažėjęs intravaskulinis tūris arba edema, susijusi su staziniu širdies nepakankamumu, nefroziniu sindromu, kepenų ciroze ir kreatinino koncentracija daugiau nei 2,5 mg%.

Ryžiai. 13. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu gydymas

Gydymas mažu (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко leidžia tinkamai kontroliuoti reumatoidinį uždegimą , šiuo atžvilgiu nenusileidžia „baziniams“ antireumatiniams vaistams, kurių toksiškumas yra priimtinas, sumažėjęs radiografinio progresavimo greitis pacientams, sergantiems „ankstyvuoju“ aktyviu RA (ypač kartu su metotreksatu). GCS skyrimas ypač rekomenduojamas pacientams, kurie nereaguoja į NVNU arba kuriems yra kontraindikacijų skirti tinkamą dozę. Deja, daugeliui pacientų bandymas atšaukti GCS sukelia sinovito paūmėjimą, net nepaisant „bazinių“ vaistų vartojimo, tai yra, išsivysto funkcinė priklausomybė nuo gliukokortikoidų.

Gydymas mažu (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Pulso terapija GCS (metilprednizolonas, deksametazonas) leidžia pasiekti greitą (per 24 valandas), bet trumpalaikį (3-12 savaičių) uždegiminio proceso aktyvumo slopinimą net ir pacientams, atspariems ankstesniam gydymui. Tačiau impulsų terapijos įtaka sąnarių pažeidimo radiologiniam progresavimui neįrodyta.

Vietinis kortikosteroidų gydymas yra antrinės svarbos. Jo tikslas – slopinti aktyvų sinovitą prasidėjus ligai ir jo paūmėjimus 1 ar daugiau sąnarių, pagerinti sąnarių funkciją. Tačiau gliukokortikoidai veikia tik vietinį procesą (ir RA - sisteminė liga) ir sukelti tik laikiną pagerėjimą. Veiksmingiausi ilgalaikiai gliukokortikoidai (triamcinolonas, metilprednizolonas) ir ypač betametazonas. Reikia turėti omenyje, kad ne kiekvienas monoartrito paūmėjimas sergant RA yra susijęs su pačios ligos aktyvumu, tai gali būti infekcinio ar mikrokristalinio artrito pasireiškimas. Nerekomenduojama kartoti kortikosteroidų injekcijų į tą patį sąnarį dažniau nei kartą per tris mėnesius. Dažnesnių injekcijų poreikis gali atspindėti „bazinės“ terapijos netinkamumą.

Nors RA pacientai linkę vystytis osteoporozei, nepaisant gydymo gliukokortikoidais, pacientams, vartojantiems net mažas geriamųjų kortikosteroidų dozes, padidėja osteoporozinių lūžių rizika. Tai lemia būtinybę periodiškai nustatyti kaulų mineralinį tankį (KMT) naudojant kaulų densitometrijos metodus (maždaug kartą per 12 mėnesių) ir privalomą kalcio (1500 mg) ir cholekalciferolio (400-800 TV per dieną) skyrimą nuo vartojimo momento. iš GCS. Esant nepakankamam veiksmingumui, patartina vartoti kitus vaistus nuo osteoporozės, pvz., bisfosfonatus ir kalcitoniną.

Bazinė terapija

„Bazinių“ vaistų, vartojamų monoterapijos (1 lentelė) arba kombinuotosios (2 lentelė) terapijos forma, veiksmingumas kontroliuojant sąnarių pažeidimo simptomus, teigiamas poveikis rentgenologiniam progresui, funkcinei būklei ir gyvenimo kokybei. griežtai įrodyta placebu kontroliuojamų tyrimų metu. Manoma, kad jų naudojimas gali sumažinti bendras pacientų medicininės priežiūros išlaidas, o anksti pradėtas tinkamas „bazinis“ gydymas gali pailginti RA pacientų gyvenimo trukmę. Indikacija nedelsiant (per 3 mėnesius) išrašyti „bazinius“ vaistus yra konkretus RA, kai, nepaisant NVNU vartojimo tinkamomis dozėmis, išlieka sąnarių skausmas, rytinis sustingimas (arba bendras negalavimas), aktyvus sinovitas, nuolatinis ESR ar CRP padidėjimas ir (arba) erozinio sąnario pažeidimo požymiai.

„Bazinių“ vaistų, naudojamų RA gydymui, charakteristikos pateiktos 3 ir 4 lentelėse. „Bazinis“ gydymas sumažina NVNU ir gliukokortikoidų poreikį (taigi ir tikimybę, kad atsiras šalutinis poveikis, atsirandantis gydant šiais vaistais). , gerina gyvenimo kokybę ir tolimą prognozę. Į "trūkumus" bazinė terapija turėtų būti priskirtas poreikis atidžiai stebėti šalutinio poveikio raidą (5-7 lentelės).

Vieno ar kito „bazinio“ vaisto pasirinkimas priklauso nuo daugybės subjektyvių ir objektyvių veiksnių ir turėtų būti kiek įmanoma individualizuotas. Deja, palyginti nedaug tyrimų buvo skirta įvairių „pradinių“ vaistų ir kombinuoto gydymo veiksmingumui ir saugumui palyginti su keliais „pradiniais“ vaistais. Vaisingo amžiaus moterims, vartojant daugumą „bazinių“ vaistų, būtina veiksminga kontracepcija, o pastojimo ar žindymo laikotarpiu reikėtų keisti „bazinių“ vaistų vartojimo režimą.

Atsižvelgiant į aukštą saugumą, daugelis reumatologų nori pradėti „pagrindinį“ gydymą paskyrę hidroksichlorokvinas arba sulfasalazinas , kurio veiksmingumas (ypač pacientams, sergantiems „ankstyvuoju“ RA), esant vidutiniam aktyvumui, įrodytas daugeliu tyrimų. Nors monoterapija hidroksichlorokvinu nesustabdo rentgenologinio sąnarių ligos progresavimo, paprastai ji veiksmingai pagerina ilgalaikę ligos prognozę. Pirmąjį gydymo mėnesį sulfasalazinas uždegimą slopina greičiau nei hidroksichlorokvinas. Be to, gydymo fone sulėtėja radiologinis ligos progresavimas. Šalutinis poveikis, pasireiškiantis pykinimu ir pilvo skausmu, yra vidutinio sunkumo ir paprastai pasireiškia per pirmuosius kelis gydymo mėnesius. Šalutinio poveikio dažnis mažėja lėtai didinant vaisto dozę. Tačiau leukopenija ir kiti sunkesni šalutiniai poveikiai gali išsivystyti bet kuriuo gydymo metu, todėl reikia periodiškai atlikti laboratorinius tyrimus. Su nebuvimu klinikinis poveikis per 4 mėnesius būtina skirti kitą "bazinį" vaistą.

Pacientams, sergantiems „aktyviu“ RA arba tiems, kuriems yra blogos prognozės rizikos veiksnių, pasirenkamas vaistas metotreksato , kurios efektyvumo ir toksiškumo santykis yra pats palankiausias. Tai leidžia jį laikyti RA farmakoterapijos „auksinis standartas“. tiriant naujų „bazinių“ vaistų veiksmingumą ir saugumą. Yra duomenų, kad daugiau nei 50% RA pacientų gali vartoti metotreksatą ilgiau nei 3 metus, o tai yra žymiai daugiau nei kitų „bazinių“ vaistų. Apskritai gydymo metotreksatu nutraukimas dažniau siejamas su šalutinio poveikio atsiradimu, o ne su gydymo nesėkme. Daugelio šalutinių poveikių (stomatito, pykinimo, viduriavimo, alopecijos) dažnis gali būti sumažintas skiriant vaistą. folio rūgštis neprarandant efektyvumo. Santykinės metotreksato skyrimo kontraindikacijos yra kepenų liga, reikšmingas inkstų funkcijos sutrikimas, plaučių ligos ir piktnaudžiavimas alkoholiu. Nors dažniausiai pasireiškiantis šalutinis poveikis yra kepenų fermentų kiekio padidėjimas, sunkaus kepenų pažeidimo rizika yra maža. Kepenų biopsija skiriama tik tiems pacientams, kuriems nutraukus vaisto vartojimą nuolat didėja kepenų fermentų aktyvumas.

Pacientams, kuriems gydyti metotreksatu draudžiama, kuriems nepasiekia stabilaus klinikinio pagerėjimo arba gydymo metotreksatu (iki 25 mg per savaitę) metu nepasireiškė šalutinis poveikis, skiriamas naujas „bazinis“ vaistas. leflunomido , „biologiniai“ agentai , arba kiti „baziniai“ vaistai mono- ar kombinuotos terapijos forma (14 pav.). RA aktyvumo sumažėjimas ir radiologinio progresavimo sulėtėjimas gydymo leflunomidu metu pasireiškia taip pat, kaip ir metotreksatu. Be to, leflunomidas gali būti sėkmingai vartojamas kartu su metotreksatu pacientams, kuriems monoterapija metotreksatu nėra pakankamai veiksminga. Tačiau pacientams, vartojantiems kombinuotą gydymą metotreksatu ir leflunomidu, kepenų fermentų koncentracijos padidėjimas stebimas daug dažniau nei gydant leflunomidu monoterapija. Reikia turėti omenyje, kad kadangi leflunomido metabolizmas priklauso nuo kepenų enterocirkuliacijos, šio vaisto pusinės eliminacijos laikas yra labai ilgas ir organizme gali išlikti ilgiau nei 2 metus. Jo pašalinimui rekomenduojama naudoti kolestiraminą. Leflunomido vartojimo kontraindikacijos yra kepenų ligos, imunodeficitai, rimfapicino vartojimas, dėl kurio padidėja leflunomido koncentracija.

Ryžiai. 14. Reumatoidiniu artritu sergančių pacientų, kurių metotreksatas neveiksmingas, gydymas

Aukso druskos yra vieni veiksmingų vaistų RA gydymui. D-penicilaminas ir ciklosporinas A dabar vartojami rečiau, visų pirma dėl šalutinio poveikio. Pavyzdžiui, D-penicilamino fone aprašytas autoimuninių sindromų (myasthenia gravis, Goodpasture sindromo, polimiozito) vystymasis. Ilgalaikį ciklosporino A vartojimą riboja arterinės hipertenzijos išsivystymas ir nuo dozės priklausomas inkstų funkcijos sutrikimas, kuris kartais išlieka ir nutraukus vaisto vartojimą. Be to, daugelis vaistų gali padidinti ciklosporino A kiekį kraujo serume ir taip prisidėti prie pastarojo nefrotoksiškumo. Todėl ciklosporiną A daugiausia rekomenduojama vartoti RA sergantiems pacientams, kurie yra „neatsparūs“ kitiems „baziniams“ vaistams.

„Anticitokinų“ terapija

Vienas ryškiausių RA farmakoterapijos pasiekimų yra susijęs su iš esmės naujos vaistų grupės, vadinamos „biologiniais“ agentais, sukūrimu, kurių veikimo mechanizmas siejamas su „priešuždegiminių“ citokinų sintezės slopinimu. - TNF-a ir IL-1, kaip jau minėta, vaidina pagrindinį vaidmenį RA imunopatogenezėje. Šiuo metu RA gydymui naudojamos 3 vaistų grupės, iš kurių 2 yra monokloniniai antikūnai (mAb) prieš TNF-a. infliksimabas (Remicade) ir rekombinantinis tirpus TNF-a receptorius, prijungtas prie IgG Fc fragmento (Etanerceptas) - slopina TNF-a ir rekombinantinio tirpaus IL-1 antagonisto (Anakinra), kuris slopina funkcinį IL-1 aktyvumą, sintezę ir biologinį poveikį. . Gauta duomenų, kad naudojant biologinius TNF-a ir IL-1 inhibitorius galima sumažinti imunopatologinio proceso aktyvumą ir pasiekti klinikinį efektą, pagerinti gyvenimo kokybę ir sulėtinti radiologinį sąnarių pažeidimo progresavimą net ir pacientams. kurie yra atsparūs ankstesnei terapijai standartiniais „baziniais“ vaistais. Visi vaistai yra veiksmingi kartu su metotreksatu pacientams, sergantiems aktyvia RA ir nereaguojantiems į monoterapiją metotreksatu. Infliksimabą leidžiama vartoti kartu su metotreksatu, o Etanerceptą ir Anakinrą – kaip monoterapiją arba kartu su kitais „baziniais“ vaistais, išskyrus „biologinius“ TNF-a inhibitorius.

Ekstrakorporinės procedūros

Kompleksiškai gydant sunkų RA, atsparų standartinei „bazinei“ terapijai, patartina skirti įvairias ekstrakorporines procedūras, įskaitant plazmaferezė ir imunoadsorbcija naudojant stafilokoko baltymą A .

Kombinuota terapija

Kadangi monoterapija „baziniais“ vaistais daugeliu atvejų neleidžia kontroliuoti RA progresavimo, kyla klausimas dėl galimybės vartoti kombinuota terapija su keliais „baziniais“ vaistais (2 lentelė). Labiausiai ištirtos kombinacijos yra ciklosporinas ir metotreksatas bei „trigubas“ gydymas metotreksatu, sulfasalazinu ir hidroksichlorokvinu. Tačiau reikia pabrėžti, kad nors ciklosporino ir metotreksato derinys yra veiksmingesnis už monoterapiją metotreksatu, kai kuriems pacientams jį vartojant ilgai, buvo pastebėta arterinės hipertenzijos išsivystymas ir kreatinino koncentracijos padidėjimas.

Perspektyvesnė RA gydymo kryptis atrodo kombinuotas gydymas „baziniais“ (metotreksatas, leflunomidas) ir „biologiniais“ (infliksimabas ir kt.) vaistais.

Nemedikamentinis gydymas

Kad sąnarių deformacija neprogresuotų, stereotipą reikėtų keisti motorinė veikla. Pavyzdžiui, norint išvengti alkūnkaulio nuokrypio išsivystymo, plaštaka turėtų atlikti radialinį, o ne alkūnės lenkimą: atidarykite čiaupą ir pasukite raktą spynoje ne dešine, o kaire ranka ir pan. Svarbus RA komponentas gydymas yra fizioterapija . Esant mažam arba vidutiniam aktyvumui, nurodomi įvairūs metodai. fizioterapija , ypač pažeistų sąnarių švitinimas lazeriu. Sanatorinis gydymas skiriamas tik esant minimaliam RA aktyvumui arba esant remisijai. Kaip ortopedijos pašalpa naudojamos ortozės – specialūs įtaisai iš termoplastiko, nešiojami miegant ir laikantys sąnarį teisinga padėtis. Plačiai naudojami klubo sąnario protezai ir kelio sąnariai ir chirurgija rankų ir pėdų deformacijos.

Taigi per pastaruosius 5 metus RA gydyme padaryta didelė pažanga – žymiai daugiau nei visais ankstesniais metais. Tikimės, kad praktinis pateiktų rekomendacijų panaudojimas, pagrįstas tarptautine RA gydymo patirtimi ir „įrodymais pagrįsta medicina“, reikšmingai pagerins šios sunkios ligos prognozę.

1 tema. Farmakoterapijos pagrindai

Tikslas:žinoti dalyko metodiką.

Planas:

Farmakoterapijos kaip mokslo samprata.

Farmakoterapijos rūšys.

Pagrindinės farmakoterapijos sąvokos ir terminai.

Farmakoterapijos uždaviniai ir reikšmė medicinoje ir farmacijoje.

Vaistų patekimo į organizmą būdai.

Vaistų veikimo tipai

HP suderinamumas.

Vaikų ir pagyvenusių žmonių farmakoterapijos ypatumai.

Farmakoterapija pagyvenusiems ir senyviems pacientams.

Nėščiųjų ir maitinančių motinų farmakoterapijos ypatybės.

Farmakoterapija - farmakologijos šaka, tirianti paciento gydymą vaistais.

Atsižvelgiant į poveikio patologiniam procesui ypatybes, išskiriami šie farmakoterapijos tipai:

Etiotropinis terapija siekiama pašalinti ligos priežastį (etiologiją) arba sumažinti ligą sukėlusio veiksnio poveikį, pavyzdžiui, infekcinėms ligoms gydyti naudojami antimikrobiniai vaistai arba apsinuodijus toksinėmis medžiagomis priešnuodžiai (priešnuodžiai). Šis gydymo būdas yra efektyviausias.

Patogenetinė terapija - vaistų, kuriais siekiama pašalinti arba slopinti ligos vystymosi mechanizmus, veikimas. Dauguma farmakoterapinių medžiagų priklauso patogenetinio veikimo vaistams. Pavyzdžiui, antihipertenzinių, antiaritminių, priešuždegiminių, psichotropinių ir kitų vaistų vartojimas.

Simptominė terapija Juo siekiama panaikinti arba sumažinti atskirus ligos simptomus, panaikinti ar apriboti atskiras ligos apraiškas. Vaistų, kurie neturi įtakos ligos priežasčiai ar mechanizmui, vartojimas. Vaistai, pašalinantys atskiras ligos apraiškas, vadinami simptominiais vaistais. Juos terapinis poveikis remiantis tik kokio nors ligos simptomo susilpnėjimu.

Pavyzdžiui, skausmą malšinančių vaistų vartojimas nuo galvos skausmo, vidurius laisvinančių vaistų nuo vidurių užkietėjimo ar sutraukiančių vaistų nuo viduriavimo, acetilsalicilo rūgšties nuo peršalimo.

Pakaitinė terapija vartojamas, kai paciento organizme trūksta biologiškai aktyvių medžiagų (hormonų, fermentų, vitaminų ir kt.), kurių įvedimas, nepašalinus ligos priežasčių, užtikrina normalų žmogaus gyvenimą daugelį metų (tipas I cukrinis diabetas, hipotirozė, anemija, susijusi su geležies trūkumu, vitamino B,2 ir folio rūgšties trūkumas, lėtinis antinksčių nepakankamumas ir kt.).

Prevencinė terapija atliekami ligų prevencijai. Profilaktikos priemonių grupei priklauso kai kurie antivirusiniai, dezinfekciniai preparatai, vakcinos, serumai ir kt.

Šiuo metu, siejant su praktiniais gyvenimo poreikiais, formuojasi nauja kryptis - farmakoleologija (Valeologija – sveikatos mokslas), skirtas pagerinti žmonių sveikatą adaptogeninių ir antioksidacinių vaistų pagalba.

Farmakoterapijos strategija Tai susiję su ligas sukeliančių priežasčių pašalinimu arba sumažinimu, ligos vystymosi mechanizmų pašalinimu ar slopinimu, kita vertus, taip pat natūralių apsauginių kompensavimo ir pasveikimo mechanizmų stimuliavimu.

Greičiausias ir visiškas pasveikimas pasiekiamas tuo pačiu metu vartojant vaistus, slopinančius ligos priežastį ir jos vystymosi mechanizmus (patogenezę), bei vaistus, stiprinančius organizmo gynybos mechanizmus, todėl kartais gydytojas pagrįstai kreipiasi kartu keli vaistai (polifarmacija).

Farmakoterapijos veiksmingumas padidėja, kai ji atliekama kartu su tam tikru poilsio ar aktyvumo režimu, tinkama mityba, tinkamomis fizioterapinėmis procedūromis. Tai gali būti chirurginio gydymo priedas.

Vykdydamas racionalią individualią farmakoterapiją, pagrįstą farmakokinetikos, vaistų metabolizmo, farmakogenetikos ir farmakodinamikos žiniomis, vaistininkas gydytojui teikia esminę pagalbą.

Klinikinė farmakologija – mokslas, tiriantis vaistų poveikį sergančio žmogaus organizmui.

Jos užduotys:

1) naujų farmakologinių medžiagų tyrimai;

2) efektyviausio ir saugiausio vaistų vartojimo metodų kūrimas;

3) senų vaistų klinikiniai tyrimai ir pakartotinis vertinimas;

4) informacinė ir konsultacinė pagalba medicinos darbuotojams.

Išsprendžia tokias problemas kaip:

1) vaistinio preparato pasirinkimas konkrečiam pacientui gydyti;

3) vaistinės medžiagos vartojimo būdo nustatymas;

5) nepageidaujamų reakcijų į vaistus prevencija ir pašalinimas.

Be teorinių užduočių, kurias sukūrė klinikinė farmakologija, praktiškai ji išsprendžia daugybę kitų klausimų:

1) vaistų pasirinkimas konkrečiam pacientui gydyti;

2) racionaliausių dozavimo formų ir jų taikymo būdo nustatymas;

3) vaistų vartojimo būdų nustatymas;

4) vaistinio preparato poveikio stebėjimas;

5) nepageidaujamų reakcijų ir nepageidaujamų vaistų sąveikos pasekmių prevencija ir pašalinimas.

Farmakologija – biomedicinos mokslas apie vaistų poveikį gyviems organizmams, vaistų likimą organizme, naujų vaistų kūrimo principus. Žodis „farmakologija“ kilęs iš graikų kalbos žodžių pharmacon - medicina ir logotipai - doktrina, žodis. Taigi, pažodinis vertimas: farmakologija – vaistų mokslas, farmakologija. Šiuolaikinė farmakologija skirstoma į farmaciją ir farmakologiją. Farmacijos mokslai (farmacinė chemija, farmakognozija, farmacinė technologija) tiria vaistų fizikines ir chemines savybes, augalinės ir gyvūninės kilmės vaistinių žaliavų, vaistų gamybos gamykloje ir vaistinėje technologijas. Farmakologija tiria pokyčius organizme, atsirandančius veikiant vaistams (farmakodinamika), taip pat jų absorbciją, pasiskirstymą, biotransformaciją ir išskyrimą (farmakokinetika). Vaistų veikimo mechanizmas laikomas poveikiu įvairaus sudėtingumo biologinėms sistemoms – nuo ​​viso organizmo iki atskirų ląstelių, tarpląstelinių darinių ir citoreceptorių.

Vaistas yra viena ar kelios medžiagos, naudojamos ligų gydymui ir profilaktikai. Dozavimo forma yra patogi naudoti vaisto išleidimo forma (kieta, skysta, minkšta, ekstrahuojama ir maksimaliai išgryninta).

Svarbi informacija, būdinga vaistams, yra jų tarptautiniai nepatentuoti pavadinimai (INN). Jie, identifikuojantys veikliąją farmacinę medžiagą (pasaulyje apie 8000), užtikrina įvairių šalių sveikatos priežiūros specialistų ir mokslininkų bendravimą ir informacijos mainus, yra viešai prieinami ir yra priskirti Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO). Komerciniai prekiniai pavadinimai suteikiami paruoštiems vienkomponentiniams arba daugiakomponentiniams preparatams, pagamintiems tam tikra doze ir dozavimo forma. Prekiniai pavadinimai yra gamintojo nuosavybė. Rusijoje

Vaistų nomenklatūroje išliko tik nedaugelis vietinių vaistų, turinčių tradicinius nacionalinius pavadinimus.

Rusijos „Gyvybiškai svarbių ir būtinų vaistų sąraše“ – vaistai, be kurių progresuoja gyvybei pavojingos ligos ir sindromai, pablogėja jų eiga, atsiranda komplikacijų, pacientas gali mirti, taip pat vaistai, skirti socialiai reikšmingoms ligoms gydyti. Sąrašas reguliariai peržiūrimas ir atnaujinamas.

Kiekvienas vaistinio preparato gyvavimo ciklo etapas atitinka „geros praktikos“ standartą. (Gerai praktika) arba praktikos kodeksą. Standartai garantuoja gatavos produkcijos kokybės efektyvumą, saugumą ir farmacinius aspektus, gina vartotojų interesus ir skatina tarptautinę prekybą, pripažįstant vienoje šalyje kitų šalių atlikto darbo rezultatus (1 lentelė).

Ikiklinikiniai farmakologiniai tyrimai atliekami su laboratoriniais gyvūnais (nepažeistais ir su žmonių ligų modeliais), ląstelių kultūroje ir jų organelėmis. Šie tyrimai turėtų pateikti įrodymų ir pateikti duomenų patikimumą laikantis humaniško elgesio su laboratoriniais gyvūnais principų. Naudojami šie eksperimentiniai metodai:

atranka į ekranas - sijojimas) - standartiniai cheminių junginių aktyvumo įvertinimo metodai, palyginti su žinomų vaistų veikimu (atrankos efektyvumas yra mažas - vidutiniškai 5-10 tūkst. iš anksto patikrintų junginių patenka į vieną vaistą, perkeltą į klinikinių tyrimų stadiją );

nuodugnus veikimo mechanizmo tyrimas naudojant fiziologinius, biocheminius, biofizinius, morfhistocheminius, elektronų mikroskopinius metodus, molekulinės biologijos metodus;

farmakokinetikos tyrimas;

ūmaus ir lėtinio toksiškumo nustatymas;

specifinių toksiškumo tipų nustatymas (imunotoksinis, alergiškas, mutageninis, kancerogeninis, embriotoksinis, teratogeninis, fetotoksinis poveikis, gebėjimas sukelti priklausomybę nuo vaistų).

Klinikinė farmakologija tiria vaistų poveikį sergančio žmogaus organizmui – farmakodinamiką ir farmakokinetiką klinikinėje aplinkoje. Klinikinės farmakologijos uždaviniai – naujų vaistų klinikiniai tyrimai, žinomų vaistų pakartotinis įvertinimas, efektyvaus ir saugaus vaistų vartojimo metodų kūrimas, nepageidaujamų jų sąveikos pasekmių pašalinimas, farmakokinetinių tyrimų atlikimas, vaistų vartojimo organizavimas. informacijos tarnyba.

Lentelė1. Geros farmacinės praktikos standartai

Naujų I-IV fazių vaistų klinikiniai tyrimai (2 lentelė) atliekami lyginant su šios farmakologinės grupės etaloninių vaistų arba placebo poveikiu. placebas (lot. placebas - kaip) yra vaisto forma, kurioje nėra vaisto, turi tą patį išvaizda, kvapas, skonis, kaip tikras narkotikas. Placebo efektas ypač svarbus sergant vidaus ligomis su emociniais sutrikimais (arterine hipertenzija, krūtinės angina, bronchine astma, pepsinė opa), neurozės, psichikos sutrikimai, skausmo sindromai.

Eksperimentinės ir kontrolinės grupės pacientai turi būti vienodi pagal amžių, ligos formą ir stadiją, pradinį gydymą. Grupės sudaromos atsitiktinai paskirstant ligonius (atsitiktinė).

2 lentelė. Fazės klinikiniai tyrimai

Klinikiniuose tyrimuose naudojami atviri, vienkartiniai ir dvigubai akli metodai. At "paprastas aklas" Metodas nepasako pacientui, ar jis vartojo tiriamąjį vaistą, referencinį vaistą ar placebą. Tai žino gydytojas ir tyrimo užsakovas. At "dvigubai aklas" metodu, informacijos neturi nei pacientas, nei gydantis gydytojas. Apie tai, kaip atliekamas klinikinis eksperimentas, informuojamas tik tyrimo užsakovas. Taikyti klinikinius, instrumentinius, laboratorinius ir morfologinius metodus.

Klinikinių tyrimų metu gautų rezultatų mokslinė vertė neturėtų prieštarauti etikos standartams, kuriais siekiama apsaugoti pacientų sveikatą ir teises. Pacientai įtraukiami į klinikinį tyrimą tik gavus savanorišką informuotą sutikimą ir remiantis teigiama nepriklausomo etikos komiteto nuomone.

Naujo vaisto kūrimas yra itin brangus, sudėtingas ir daug laiko reikalaujantis procesas. Tik viena iš 10 000 tiriamųjų medžiagų pasiekia registraciją ir tampa vaistu. Duomenų apie sukurtą vaistą rinkimo trukmė siekia 8 - 12 metų.

Be teigiamo gydomojo poveikio, daugelis vaistų gali sukelti nepageidaujamų reakcijų, kai kuriais atvejais sukelti sunkių komplikacijų ir net mirtį.

Vartojant bet kokius vaistus, galimos nepageidaujamos reakcijos ir komplikacijos.

Šiuolaikinė medicina padarė didelę pažangą įvairių ligų prevencijos ir gydymo srityje, daugiausia dėl to, kad yra labai veiksmingų vaistų. Tačiau per pastarąjį pusę amžiaus narkotikų komplikacijų skaičius labai išaugo. Jų dažnis gydant ambulatoriškai siekia 10-20 proc., gydymo reikia 0,5-5 proc.

To priežastys – ne visada pagrįstas greitas vaistų įvedimas į medicinos praktiką, plačiai paplitusi politerapija (polifarmacija), t. y. vienu metu skiriama daug vaistų, galiausiai – savigyda.

Yra šie farmakoterapijos šalutinio poveikio ir komplikacijų tipai:

1) šalutinis poveikis, susijęs su vaistų farmakologiniu aktyvumu;

2) toksinės komplikacijos, nepriklausomai nuo dozės;

3) antrinis poveikis, susijęs su imunobiologinių organizmo savybių pažeidimu (sumažėjęs imunitetas, disbakteriozė, kandidozė ir kt.);

4) alerginės reakcijos;

5) nutraukimo sindromas, atsirandantis nutraukus vaisto vartojimą.

Šalutinis vaistų poveikis, susijęs su jų farmakologiniu aktyvumu, gali pasireikšti tiek perdozavus vaistus, tiek vartojant juos terapinėmis dozėmis.

Vaistų perdozavimas gali būti absoliutus (vartota per didelė dozė) ir santykinis (dozė gydomoji, o koncentracija kraujyje ir ląstelėse per didelė, dėl šio paciento vaisto farmakokinetikos ypatumų). Perdozavus, žymiai padidėja pagrindinis ir toksinis vaistų poveikis. Pavyzdžiui, perdozavus kraujagysles plečiančių vaistų, atsiranda kolapsas, sužadinimo - traukuliai, migdomieji - anestezija ir kt.

Komplikacijos vartojant vaistą įprastomis terapinėmis dozėmis, nesusijusios su perdozavimu, atsiranda ne visiems pacientams ir, kaip taisyklė, ilgai vartojant. Pavyzdžiui, tricikliai antidepresantai (amitriptilinas ir kt.), be pagrindinio poveikio centrinei nervų sistemai, sukelia burnos džiūvimą, vidurių užkietėjimą, apgyvendinimo sutrikimus ir kt.

Toksinių komplikacijų, neatsižvelgiant į dozę, kai kuriais atvejais kai kuriems vaistams visiškai išvengti nepavyksta. Pavyzdžiui, citostatikai ne tik slopina navikinių ląstelių augimą, bet ir slopina Kaulų čiulpai ir pažeisti visas greitai besidalijančias ląsteles.

Vartojant labai aktyvius antibiotikus ir kitas antimikrobines medžiagas, sukeliančias normalios bakterinės mikrofloros pokyčius (superinfekciją, disbakteriozę, kandidomikozę), galimas organizmo imunobiologinių savybių pažeidimas.

Šalutinis vaistų poveikis priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio. Sisteminę raudonąją vilkligę dažniau lydi steroidinė arterinė hipertenzija.

Alerginės reakcijos yra dažniausia gydymo vaistais komplikacija. alerginės reakcijos dėl antigeno sąveikos su antikūnu ir nėra susiję su vaistų doze. Yra dviejų tipų imunopatologinės reakcijos, kurias gali sukelti vaistai: 1) greito tipo reakcija (dilgėlinė, bronchų spazmas, anafilaksinis šokas, bėrimas, Kvinkės edema, seruminė liga, anafilaktoidinė reakcija, nekroziniai židininiai organų pažeidimai); 2) uždelsto tipo reakcija (artritas, glomerulonefritas, hepatitas, miokarditas, vaskulitas, limfadenopatija). Tokias komplikacijas gali sukelti antibiotikai, sulfonamidai, nenarkotiniai analgetikai, vitaminai, chlorpromazinas, vietiniai anestetikai, sulfanilamidas, vaistai nuo epilepsijos, jodas, gyvsidabris, arsenas ir kt.

Norint išvengti alerginių komplikacijų, būtina atidžiai rinkti anamnezę. Jei anksčiau buvo polinkis sirgti alerginėmis ligomis, ilgai veikiančių vaistų skirti negalima. Kruopštus šeimos istorijos rinkimas padės nustatyti paciento savitumą – pirminį paveldimą netoleravimą vaistams. Idiosinkrazija atsiranda ant jodo preparatų, chinino, sulfanilamido ir kt.

Vaistų abstinencijos sindromas pasireiškia staigiu pagrindinės ligos paūmėjimu. Taigi, klonidino vartojimo nutraukimas hipertenzijos atveju gali išprovokuoti hipertenzinės krizės su atitinkamais simptomais atsiradimą.

Šalutinis poveikis gali būti pirminis, t.y. susijęs su tiesioginiu poveikiu tam tikriems organams ir audiniams, arba antrinis (netiesioginis), ne dėl tiesioginio vaisto poveikio šiems organams ir audiniams. Pavyzdžiui, nenarkotiniai analgetikai turi tiesioginį dirginantį poveikį virškinamojo trakto gleivinei ir sukelia pykinimą, vėmimą, skrandžio gleivinės erozijų susidarymą. Todėl juos reikia gerti po valgio. Tai yra pagrindinis nenarkotinių analgetikų šalutinis poveikis. Veikdami inkstų fermentus, šie vaistai sulaiko natrio ir vandens organizme. Edemos atsiradimas yra antrinis arba netiesioginis nenarkotinių analgetikų poveikis.

Šalutinis vaistų poveikis gali pasireikšti bendrais nervų sistemos, virškinamojo trakto, kepenų, inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos, kraujodaros organų ir kt. sutrikimais. Kai kurios vaistų grupės sukelia konkretesnių komplikacijų.

Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas yra susijęs su tiesioginiu vaistų poveikiu širdies raumeniui, sukeliančiu ritmo ir laidumo sutrikimus, kraujospūdžio sumažėjimą ar padidėjimą, miokardo susitraukimo sutrikimą. Padidėjusio jautrumo vaistams reakcijos gali būti alerginio miokardito priežastis.

Galimi nervų sistemos sutrikimai (depresija, traukuliai, ekstrapiramidiniai sutrikimai, klausos ir regos praradimas, polineuropatija ir kt.). Labai jautrus chemikalai nervines ląsteles, todėl vaistai, kurie prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą, gali sutrikdyti darbingumą, sukelti galvos skausmą, svaigimą, mieguistumą ir pan. Taigi, ilgai vartojant neuroleptikus, išsivysto parkinsonizmas, trankviliantai – eisenos sutrikimas (ataksija) ir depresija, jaudinantis – nemiga ir kt. ir tt Vaistų poveikis kartais sukelia distrofinius pokyčius ir net nervinės skaidulos bei ląstelės mirtį. Taigi aminoglikozidų grupės antibiotikai (streptomicinas, gentamicinas, neomicinas ir kt.) gali pažeisti klausos nervą ir vestibulinį aparatą, 8-oksichinolino dariniai (enteroseptolis, meksaformas ir kt.) gali sukelti optinį neuritą ir kt. Kai kurie vaistai taip pat paveikia regos organą, sukelia regos nervo pažeidimą, kataraktą, padidėjusį akispūdį, retinopatiją ir konjunktyvitą.

Kepenys yra barjeras tarp žarnyno kraujagyslių ir bendra sistema tiražu. Vartojant enteriniu būdu (ypač) ir bet kuriuo kitu atveju, būtent čia kaupiasi ir biotransformuojasi dauguma vaistinių medžiagų. Tokiu atveju gali nukentėti kepenys, ypač jei vaistas yra koncentruotas hepatocituose ir ilgai išlieka - hepatotoksiškumo pasireiškimo pagrindas. Citostatikai, kai kurie antibiotikai, nemažai priešuždegiminių ir analgetikų turi toksinį poveikį kepenims, sukelia riebalinę degeneraciją, cholestazę ir hepatocitų nekrozę. Kai kurie vaistai gali sukelti aktyvų hepatitą (metildopa, sulfonamidai, vaistai nuo tuberkuliozės, paracetamolis). Dideliu hepatotoksiškumu pasižymi etilo alkoholis, halogenų turintys vaistai (halotanas, chlorpromazinas, chloro hidratas ir kt.), arsenas, gyvsidabris, kai kurie antibiotikai (tetraciklinas, streptomicinas) ir kiti. Kepenys, kuriose gausu glikogeno ir vitaminų, yra atsparesnės cheminių veiksnių poveikiui.

Inkstai, kaip išskyrimo organas, koncentruoja vaistus - nefrotoksiškumo pasireiškimo pagrindą. Gydant sulfonamidais, antibiotikais (streptomicinu, gentamicinu, cefalosporinais, rifampicinu), nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (brufenu, butadionu), tiazidiniais diuretikais ir kt., galimas inkstų audinio pažeidimas. Gydant D-penicilaminu, atsiranda nefrozinis sindromas. , aukso ir ličio preparatai, tolbutamidas ir kt. Nefrotoksinį poveikį daro aminoglikozidų grupės antibiotikai (streptomicinas, gentamicinas, neomicinas), butadionas, sulfatų preparatai, vazokonstriktoriai ir kt. Šiuo metu manoma, kad nemaža dalis nefrologinių sutrikimų yra susijęs su alerginio proceso atsiradimu. Į akmenų susidarymą šlapimo takų ilgai vartojant kalcio preparatus, sulfonamidus ir kt.

Dauguma geriamųjų vaistų veikia burnos gleivinę ir virškinimo traktą. Taigi, metotreksatas rimtai pažeidžia gleivinę plonoji žarna. Daugelis vaistų nuo uždegimo gali sukelti gastritą, skrandžio, žarnyno gleivinės išopėjimą, kraujavimą iš virškinimo trakto, pankreatito paūmėjimą. Visa tai yra opų sukeliančio poveikio (opų susidarymo ant gleivinės) pagrindas. Opinį poveikį turi gliukokortikoidai, nenarkotiniai analgetikai, rezerpinas, tetraciklinas, kofeinas ir kt.

Daugelis vaistų sukelia pokyčius kraujyje. Vienas is labiausiai pavojingų komplikacijų vaistų terapija yra hematopoezės slopinimas - hematotoksinis poveikis. Taigi, vartojant vaistus nuo epilepsijos, galima pastebėti anemiją; chloramfenikolis, butadionas, amidopirinas, sulfanilamidiniai vaistai ir kiti - leukopenija iki agranulocitozės, kuri dažnai pasireiškia pirmiausia opiniais nekroziniais burnos gleivinės pažeidimais. Agranulocitozė dažnai išsivysto skiriant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (amidopirino, indometacino, butadiono), taip pat gydant kaptoprilį, chloramfenikolį, ceporiną, furozemidą ir kt. Hemolizinė anemija atsiranda vartojant penicilinus, cefalosporinus, insulinas, chlorpropamidas ir kiti vaistai. Aplastinę anemiją sukelia butadienas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, taip pat citostatikai, sunkieji metalai, geriamieji hipoglikeminiai vaistai (chlorpropamidas, tolbutamidas) ir kt. Trombocitopenija atsiranda gydant citostatikais, daugeliu antibiotikų ir anti- vaistai nuo uždegimo. Kraujagyslių trombozė išsivysto vartojant estrogenų ir gestogenų turinčius kontraceptikus.

Nėščioms moterims farmakoterapija turėtų būti atliekama labai atsargiai, nes daugelis vaistų lengvai prasiskverbia pro placentos barjerą (kurio poringumas ypač didelis per pirmąsias 8 nėštumo savaites) ir daro toksinį poveikį vaisiui. Teratogeninis poveikis (teras, teratos - graik. deformacija), tai yra sukeliantis vystymosi sutrikimus, gali turėti vaistų, turinčių įtakos baltymų sintezei, neuromediatorių metabolizmui, kraujo krešėjimui ir kt. Teratogeninis poveikis nustatytas gliukokortikoidams, salicilatams, tetraciklinams, sintetiniai vaistai nuo diabeto, prieštraukuliniai vaistai. Šiuo metu visi vaistai yra tiriami dėl teratogeninio poveikio prieš pradedant juos taikyti klinikinėje praktikoje.

Daug dėmesio skiriama vaistų kancerogeninio poveikio tyrimui. Šią veiklą turi benzeno dariniai, fenolis, deguto tepalai, kauterizuojančios medžiagos. Lytiniai hormonai ir kiti baltymų sintezės stimuliatoriai gali skatinti navikų augimą ir metastazę.

Atsiradus chemoterapiniams preparatams, atsirado dar viena komplikacijų, susijusių su vaistų antimikrobiniu aktyvumu, grupė. Antibiotikų (penicilino, levomicetino) vartojimas gali sukelti daugelio ligų sukėlėjų mirtį ir puvimą bei endotoksinų patekimą į kraują. Tai sukelia paūmėjimo reakciją arba bakteriolizę. Visi ligos simptomai smarkiai paūmėja, todėl reikia vartoti antitoksinį gydymą, antihistamininius vaistus ir gliukokortikoidus.

Antibakteriniai vaistai Didelis pasirinkimas veiksmai, ypač antibiotikai, slopinantys jiems jautrią mikroflorą, prisideda prie atsparių mikroorganizmų dauginimosi, atsiranda disbakteriozė ir superinfekcija. Labiausiai paplitęs grybelis yra Candida. Kandidozė dažniausiai pažeidžia burnos gleivinę. Siekiant išvengti šios komplikacijos, plataus veikimo spektro antibiotikai derinami su priešgrybeliniais preparatais (nistatinu, levorinu, dekaminu).

Vartojant chemoterapinius vaistus keičiasi įprastos ligos formos, slopinamas imunologinis organizmo reaktyvumas, pasikeičia mikroorganizmo antigeninės savybės, sumažėja antigeno kiekis, atsiranda ištrintos infekcinių ligų formos, kurios nepalieka imuniteto visam gyvenimui.

Priklausomybės nuo narkotikų arba narkomanijos problema. Ją paskatino plačiai paplitęs psichotropinių vaistų vartojimas. Priklausomybė nuo narkotikų išsivysto nuo narkotinių analgetikų, kokaino, migdomųjų, etilo alkoholio, trankviliantų, kai kurių stimuliatorių, augalinių preparatų – hašišo, marihuanos, opijaus ir kt.

Kumuliacijos, priklausomybės ir priklausomybės nuo narkotikų reiškiniai. Su vaistų vartojimu gali būti siejami įvairūs reiškiniai. Taigi, pakartotinai ar ilgai vartojant vaistą, atsiranda kumuliacijos reiškinys, tai yra, padidėja jo veikimas. Kumuliacija gali būti medžiagos kaupimosi (medžiagos, cheminė kumuliacija) arba disfunkcijų (fiziologinė, funkcinė kumuliacija) rezultatas.

Ilgai ir dažnai vartojant vaistą, gali atsirasti priklausomybė – sumažėti organizmo reakcija į pakartotinį vaisto vartojimą tomis pačiomis dozėmis. Pripratimas pasireiškia tuo, kad reikia gydomasis poveikis nepasiekiamas įvedus tą pačią vaisto dozę, tokiu atveju turėtumėte padidinti vaisto dozę arba pakeisti ją kitu panašaus poveikio vaistu.

Vartojant vaistus, veikiančius centrinę nervų sistemą (psichotropinius vaistus), siejamas priklausomybės reiškinys, tai yra priklausomybė nuo tam tikro vaisto, kurią sukelia sistemingas jo vartojimas. Priklausomybę lydi noras padidinti vaisto dozę vėl vartojant. Taip yra dėl to, kad pradėjus vartoti tokius vaistus, gali atsirasti euforijos būsena, kuriai būdingas nemalonių pojūčių sumažėjimas ir laikinai pagerėjusi nuotaika. Priklausomybė nuo tokių medžiagų dar kitaip vadinama narkomanija.

Priklausomybė nuo narkotikų gali sukelti migdomųjų, narkotinių, stimuliatorių ir skausmą malšinančių vaistų. Atitinkamai, pagal narkotikų, nuo kurio atsirado priklausomybė, pavadinimą, priklausomybės nuo narkotikų vadinamos alkoholizmu, eterio priklausomybe, morfinizmu, kokainizmu ir kt. Narkomanai yra sunkiai sergantys žmonės, kuriems reikalingas kvalifikuotas gydytojo specialisto gydymas.

Vaistų derinys (vartojimas kartu) gali sukelti abipusį poveikio stiprinimą (sinergizmą) arba abipusį jo susilpnėjimą (antagonizmą). Apsinuodijimo vaistais atvejais reikia vadovautis antagonizmo principais.

Yra keletas antagonizmo tipų:

Fizikinė ir cheminė medžiaga, pagrįsta nuodų absorbcija

ant adsorbento paviršiaus (pavyzdžiui, aktyvuotos anglies naudojimas apsinuodijimui);

Cheminis, pagrįstas medžiagų sąveika,

patekę į organizmą, dėl to vaistai praranda savo poveikį (pavyzdžiui, rūgščių neutralizavimas šarmais);

Fiziologinis, pagrįstas vaistų vartojimu,

kurie turi priešingą poveikį tam tikram organui ar audiniui

veiksmai (pavyzdžiui, stimuliatorių įvedimas apsinuodijus depresantais).

Vaistinė medžiaga – tai natūralios arba sintetinės kilmės cheminis junginys, kuris yra pagrindinė veiklioji medžiaga, lemianti gydomąsias savybes. Įtraukta į vaistinį preparatą.

Vaistinės žaliavos yra vaistinės medžiagos gavimo šaltinis. Tarp labiausiai paplitusių ir seniai žinomų vaistinių žaliavų priskiriama daug augalų, tiek laukinių, tiek auginamų specializuotuose ūkiuose. Antrasis vaistinių žaliavų šaltinis – įvairių gyvūnų organai ir audiniai, grybų ir bakterijų atliekos, iš kurių gaunami hormonai, fermentai, antibiotikai ir kitos biologiškai aktyvios medžiagos. Svarbų vaidmenį čia atlieka genų inžinerija, kuri leidžia gauti iki tol nežinomas medžiagas. Trečias šaltinis – kai kurie natūralūs ir sintetiniai dariniai. Atitinkamai apdirbus vaistines žaliavas, gaunama veiklioji vaistinė medžiaga.

Priklausomai nuo vaistinių žaliavų apdorojimo būdo, gaunami galeniniai ir novogaleniniai preparatai.

Galeniniai preparatai yra sudėtingos cheminės sudėties preparatai, gauti iš augalų dalių arba gyvūnų audinių. Juose yra aktyvių aktyvių junginių kartu su balastinėmis medžiagomis. Vaistažolių preparatai – tai užpilai, nuovirai, tinktūros, ekstraktai, sirupai ir kt.

Novogaleniniai preparatai – tai vandens-alkoholiniai ekstraktai iš augalinių vaistinių žaliavų, aukšto gryninimo laipsnio, pašalinant visas balastines medžiagas. Dėl šio gryninimo preparatai gali būti vartojami parenteraliai.

Vaistas (vaistas) yra „bet kuri medžiaga ar produktas, naudojamas arba skirtas naudoti fiziologinėms sistemoms modifikuoti ar tirti. patologinės būklės gavėjo naudai“ (apibrėžimą pateikė PSO mokslinė grupė), gali būti kitų medžiagų, užtikrinančių jo stabilią formą. Sąvokos „vaistas“ ir „vaistas“ vartojamos pakaitomis. Prevencinio ir terapinio veiksmingumo vaistas gali būti vienkomponentės arba kompleksinės sudėties. Rusijos Federacijoje vaistais laikomi vaistai, kuriuos nustatyta tvarka patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija.

Vaistas yra paruoštas vartoti vaistas. Tai dozuojamas vaistinis preparatas, tinkamas individualiam naudojimui ir optimalaus dizaino su anotacija apie jo savybes ir naudojimą.

Dozavimo forma – vaisto fizinė būsena, patogi vartoti (žr. toliau).

Visoms minėtoms nuostatoms yra rengiami standartai, kuriuos tvirtina valstybės institucijos (Farmakologijos komitetas, Farmakopėjos komitetas).

Visi vaistai skirstomi į tris grupes, atsižvelgiant į galimą toksinį jų poveikį žmogaus organizmui netinkamai vartojant. Šių vaistų sąrašai pateikti Valstybinėje farmakopėjoje. A sąraše (Venena – nuodai) įtraukti vaistai, kurių skyrimas, vartojimas, dozavimas ir saugojimas dėl didelio toksiškumo turi būti atliekami itin atsargiai. Į šį sąrašą taip pat įtraukti narkotikai, sukeliantys priklausomybę. Į B sąrašą (heroica – stiprus) įtraukti vaistai, kurių skyrimas, vartojimas, dozavimas ir saugojimas turėtų būti atliekami atsargiai dėl galimų komplikacijų, kai jie vartojami be gydytojo priežiūros. Trečioji grupė – vaistiniai be recepto išduodami vaistai.

Receptas – tai rašytinis gydytojo nurodymas vaistininkui apie vaistų išleidimą ar paruošimą pacientui su jų vartojimo instrukcijomis. Receptas yra teisinis dokumentas, kurį gali išrašyti tik gydytojas. Receptas – gydytojo prašymas vaistininkui dėl vaistų išdavimo pacientui, nurodant vaisto formą, dozę ir vartojimo būdą. Receptas – tai medicininis, teisinis ir piniginis dokumentas, skirtas nemokamai ar pigiau vaistams. Receptai išrašomi ir ant jų išduodami vaistai vykdomi vadovaujantis „Receptų išrašymo taisyklėmis“, „Nuodingų ir nuodingų medžiagų laikymo ir išdavimo taisyklėmis“ bei kitais oficialiais dokumentais, kurie nustatomi Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymais. Rusijos Federacija. Vaistinėje arba farmacijos įmonėse pagal Farmakopėjoje pateiktą receptą paruošti vaistai vadinami oficialiais, o paruošti pagal gydytojo receptą – manestraliniais.

Narkotinių medžiagų (galinčių sukelti priklausomybę nuo narkotikų – narkomaniją) sąrašo priemonės išrašomos specialiose formose. Narkotiniai analgetikai, psichostimuliatoriai (amfetaminas, deksamfetaminas ir panašūs junginiai). Narkotiniai vaistai nuo kosulio (kodeinas, kodeino fosfatas, etilmorfino hidrochloridas). Migdomieji (noksironas, etaminalas-natris ir kt.) Anoreksigeniniai vaistai (fepranonas, depimonas ir kt.) Kokaino hidrochloridas, sombrevinas.

Receptas narkotiniams vaistams turi būti išrašytas jį pasirašiusio gydytojo ranka ir patvirtintas asmeniniu antspaudu bei parašu. Be to, receptą pasirašo gydymo įstaigos vyriausiasis gydytojas ar jo pavaduotojas ir patvirtina apvaliu antspaudu. Ši išrašymo tvarka nustatyta anabolinio aktyvumo vaistams (anaboliniams steroidams) ir svaiginamiesiems – fenobarbitalis, ciklodolis, efedrino hidrochloridas, klonidinas (akių lašai, ampulės).

Ant kitų formų receptų blankų išrašomi antipsichoziniai vaistai, trankviliantai, antidepresantai, preparatai, kurių sudėtyje yra etilo alkoholio ir kt.

Be recepto, rankinio pardavimo tvarka išduodami vaistai: analginas su amidopirinu po 0,25 (tab.), Avisanas, dekamevitas, validolis, valerijono preparatai, Zelenino lašai, Vishnevsky tepalas, nitroglicerinas ir kt. Receptus rašyti draudžiama eteris anestezijai ambulatoriniams pacientams, chloroetilas, fentanilis ir kt.

Receptai, susidedantys iš vienos vaistinės medžiagos, vadinami paprastais, o iš dviejų ar daugiau medžiagų – kompleksiniais. Sudėtinguose receptuose naudojama tokia vaistų įrašymo tvarka: 1) pagrindinis vaistas; 2) adjuvantai (stiprinantys arba silpninantys pagrindinio vaisto poveikį), medžiagos, gerinančios vaisto skonį ar kvapą arba mažinančios jo dirginančias savybes (koreguojančios); 3) formuojamosios medžiagos (preparatai, suteikiantys vaistui tam tikros konsistencijos).

Vaistų dozės. Kad vaistai veiktų teisingai, jie turi būti vartojami tinkamomis dozėmis. Dozė – tai į organizmą įšvirkščiamas ir jam tam tikrą poveikį turinčio vaisto kiekis. Vaisto stiprumas nustatomas pagal dozę ir jo vartojimo tvarką.

Dozė – į organizmą patekęs vaistinės medžiagos kiekis, išreiškiamas dešimtainės sistemos masės arba tūrio vienetais ir žymimas arabiškais skaitmenimis. Sveikų gramų skaičius atskiriamas kableliu. Svorio vienetui recepte imamas 1 g - 1,0; tūrio vienetui - 1 ml. Vartojant vaistus, svarbu atsižvelgti į tai, kad 1 valg. l. yra 15 g vandens, 1 arb. - 5 g; 1 g vandens - 20 lašų; 1 g alkoholio - 47-65 lašai.

Pagal veikimo būdą dozė gali būti minimali, gydomoji, toksiška ir mirtina.

Minimali efektyvi (slenkstinė) dozė – Tai mažiausias galimas vaisto kiekis, galintis turėti gydomąjį poveikį.

Terapinė dozė – tai minimalią veiksmingą dozę viršijantis vaisto kiekis, suteikiantis optimalų gydomąjį poveikį ir neturintis neigiamo poveikio žmogaus organizmui. Dažniausiai medicinos praktikoje naudojama vidutinė terapinė dozė, kuri daugeliu atvejų suteikia optimalų gydomąjį poveikį be patologinio poveikio.

Toksiška dozė – Tai mažiausias vaistų kiekis, galintis sukelti toksinį poveikį organizmui. Nuodingoms ir stiprioms medžiagoms nurodyti didžiausias vienkartines ir paros dozes suaugusiems ir vaikams, atsižvelgiant į paciento amžių. Perdozavus medžiagų arba pakeitus vieną vaistą kitu, galima apsinuodyti.

Minimali mirtina (mirtina) dozė yra vaisto kiekis, kuris gali būti mirtinas.

Atsižvelgiant į paraiškų skaičių per dieną, dozė gali būti vienkartinė (vienkartinė) ir kasdienė.

Taip pat yra:

fiksuotomis dozėmis. Daugelis vaistų turi norimą klinikinį poveikį, kai dozės yra mažesnės už toksinę dozę (diuretikai, analgetikai, geriamieji kontraceptikai, antibakteriniai vaistai ir kt.), o individualus kintamumas nėra reikšmingas.

Įvairios dozės, sunku ištaisyti. Sunku parinkti tinkamą dozę, nes sunku kiekybiškai įvertinti galutinį terapinį rezultatą, pavyzdžiui, depresijos ar nerimo būseną, arba poveikis vystosi lėtai, pavyzdžiui, sergant tirotoksikoze ar epilepsija, arba skiriasi priklausomai nuo patologinio proceso (gydymo metu). su kortikosteroidais).

Įvairios dozės, lengvai koreguojamos. Gyvybinės funkcijos veikiant narkotikams gali labai ir greitai pasikeisti, pavyzdžiui, kraujospūdis ir cukraus kiekis kraujyje. Dozę galima koreguoti gana tiksliai, nes galima kiekybiškai įvertinti vaisto poveikį. Taikant pakaitinę kortikosteroidų terapiją, parenkamos ir individualios dozės.

Didžiausia toleruojama dozė. Vaistai, kurie neleidžia gauti idealaus terapinio poveikio dėl nepageidaujamų reakcijų (priešvėžiniai, antibakteriniai), vartojami didžiausiomis toleruojamomis dozėmis, tai yra, jos didinamos iki nepageidaujamų reakcijų atsiradimo, o vėliau šiek tiek mažinamos.

Mažiausia toleruojama dozė. Šis dozavimo principas naudojamas rečiau, dažniausiai ilgai vartojant kortikosteroidus sergant uždegiminėmis ir imunologinėmis ligomis, pavyzdžiui, sergant bronchine astma, reumatoidiniu artritu. Dozė, sukelianti simptominį būklės pagerėjimą, gali būti tokia didelė, kad neišvengiama sunkių nepageidaujamų reakcijų. Pacientas gauna dozę, kuri palengvina jo būklę ir yra saugi. Tai sunki užduotis.

Pradinė dozė suteikia norimą efektą ir nesukelia toksinių reakcijų.Dažnai tokia pati kaip ir palaikomoji, kuri užtikrina gydomojo poveikio stabilumą.

Vitaminai – organinės medžiagos, kurios nesintetinamos organizme arba susintetinamos nepakankamais kiekiais, tiekiamos su maistu ir sujungiamos į vieną grupę pagal absoliutų poreikį organizmui.

Vitaminai vaidina pagrindinį vaidmenį metabolizme, pagrindinių maistinių medžiagų – baltymų, riebalų (lipidų) ir angliavandenių – asimiliacijos ir panaudojimo procesuose, taip pat palaikant normalią nervų, širdies ir kraujagyslių, virškinimo, urogenitalinės, endokrininės sistemos fiziologinę būklę. ir kraujodaros sistemos. Pakankamas vitaminų kiekis padeda stiprinti organizmą, padidinti jo darbingumą ir atsparumą žalingam aplinkos poveikiui.

Dėl vitaminų trūkumo ar nebuvimo organizmas nusilpsta ir išsivysto būdingos ligos – hipo – ir avitaminozė, kurių metu sutrinka medžiagų apykaita ir dauguma organizmo funkcijų. Hipervitaminozė yra vitaminų perteklius organizme. Vitaminų trūkumas ypač jaučiamas pavasarį, kai sumažėja daržovių, vaisių ir uogų vartojimas, o juose sumažėja vitaminų, ypač C ir P. Tuo pačiu metu jaučiamas silpnumas, padidėjęs nuovargis, sumažėjęs efektyvumas ir sumažėjęs organizmo atsparumas infekcijoms.

Esant dideliam biologiniam aktyvumui labai mažomis dozėmis, vitaminai yra būtini:

Normaliam ląstelių metabolizmui ir audinių trofizimui

Energijos transformacijai

Plastiko mainams

Palaiko gyvybines funkcijas, tokias kaip reprodukcija, augimas ir audinių regeneracija

Imunologiniam organizmo reaktyvumui užtikrinti

Normaliam visų organų ir audinių funkcionavimui.

Farmakoterapija yra neatsiejamai susijusi su toksikologija.

NARKOTIKŲ ĮVEDIMO Į ORGANIZMĄ BŪDAI

Yra enteriniu būdu per virškinamąjį traktą ir parenteriniu būdu, apeinant virškinamąjį traktą.

Enteraliniai vartojimo būdai

teksto_laukai

teksto_laukai

rodyklė_aukštyn

1. Vartojamų vaistų skaičius turėtų būti apribotas iki būtino minimumo, nepageidautina vienu metu ambulatoriškai skirti daugiau nei trijų vaistų.
2. Derinant sinergetinius vaistus, kiekvieno iš jų dozė sumažinama 1,5-2 kartus.
3. Pageidautina kiek įmanoma supaprastinti vaistų vartojimo režimą, pirmenybę teikiant ilgai veikiantiems vaistams.
4. Jei būtinas ilgalaikis gydymas, reikia atsižvelgti į vaistų ekonomiškumo santykį ir paciento finansines galimybes.
5. Būtina informuoti pacientą apie gydymo tikslus ir trukmę, laukiamus rezultatus, skiriamų vaistų veikimo principą, įspėti apie galimą šalutinį poveikį ir jų atpažinimą. narkotikų sąveika su alkoholiu, poveikis vairavimui ir kt. Reikėtų detaliai aptarti (ir užsirašyti!) vaistų vartojimo būdą, nurodyti vaistų vartojimo laiką ir būdą, paciento veiksmus priverstinai ar netyčia praleistus dozę.
6. Reikia stengtis, kad norimą gydomąjį poveikį suteiktų mažiausia veiksminga vaisto dozė.
7. Dozavimo taktika (laipsniškas dozės didinimas, šokas pereinant prie palaikomųjų dozių, stabili palaikomoji dozė, laipsniškas dozės mažinimas ir kt.) priklauso nuo vartojamo vaisto specifikos ir klinikinės situacijos.
8. Koreguojant dozę, nerekomenduojama jos didinti daugiau nei 50% pradinės.
9. Tinkamai įvertinti dozės koregavimo rezultatus galima ne anksčiau kaip po 4 vaisto pusinės eliminacijos laiko, jei jis vartojamas reguliariai (taip pat būtina koreguoti farmakologinio poveikio atsiradimo laiką).
10. Kai kurių vaistų (kortikosteroidų, beta adrenoblokatorių, klonlipo, H2 adrenoblokatorių) panaikinimas turėtų būti atliekamas palaipsniui. Būtina apie tai įspėti pacientą.
11. Būtina, kad pacientas gerai laikytųsi paskirto gydymo.
12. Nesant laukiamo poveikio, reikia išanalizuoti galimas priežastis.

Vaistų terapijos neveiksmingumo priežastys

teksto_laukai

teksto_laukai

rodyklė_aukštyn

1. Neteisinga diagnozė.
2. Nepakankamas vaisto (-ų) pasirinkimas.
3. Neracionalus arba sunkiai įgyvendinamas vaistų vartojimo režimas (per dažnas vartojimas, didelis vaistų kiekis, nepatogios dozavimo formos, didelė gydymo kaina ir kt.).
4. Nepageidaujama vaistų sąveika; neracionalus derinys arba antagonizmas su kitais vaistais, vartojamais vienu metu kitiems tikslams.
5. Nepakankamos vaistų dozės.
6. Neigiama gretutinės patologijos įtaka.
7. Reiškiniai, kurie vystosi ilgalaikis naudojimas vaistai: tolerancijos išsivystymas ("pabėgimo" efektas), ryškus "poveikio" reiškinys, "atsitraukimo" sindromas ir kt.
8. Žemas paciento laikymasis gydymo (nereguliarus gydymas, priešlaikinis gydymo nutraukimas, jo atsisakymas, demencija ir psichikos sutrikimai, simuliacijos pasunkėjimas).

Būdai, kaip padidinti paciento laikymąsi paskirto gydymo

teksto_laukai

teksto_laukai

rodyklė_aukštyn

Žemas paciento laikymasis nuolatinio gydymo yra viena iš svarbiausių įvairių lėtinių ligų medikamentinio gydymo neefektyvumo ar nepakankamo efektyvumo priežasčių.

Būdai, kaip pagerinti situaciją.

• Išsiaiškinkite paciento požiūrį į gydymą.
• Nustatykite aiškų gydymo tikslą ir perspektyvą.
• Jei reikalingas ilgalaikis arba visą gyvenimą trunkantis gydymas, informuokite pacientą apie ilgalaikio gydymo svarbą, saugumą ir naudą.
• Išsamiai paaiškinkite pacientui (ar artimiesiems) vaistų vartojimo režimą, užsirašykite ant popieriaus.
• Informuoti pacientą apie jo ligą, įtraukti pacientą ir jo artimuosius į gydymo procesą.
• Pratinkite pacientą kasdien analizuoti jo būklę, matuoti kraujospūdį, matuoti didžiausią srauto matavimą, kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje ir šlapime ir kt.
• Įtraukite vaistus į savo kasdienybę (skirkite laiko higienos procedūroms, valgymui ir pan.).
• Skatinti sėkmingam gydymui būtinus gyvenimo būdo pokyčius (rūkymas, alkoholis, svorio metimas ir kt.).
• Palaikykite ryšį su pacientais, suplanuokite aiškų reguliarių vizitų grafiką.
• Padarykite gydymą kuo paprastesnį ir nebrangesnį.
• Žinokite apie galimus gydymo šalutinius poveikius, pasistenkite jų išvengti, sumažinti ar palengvinti.
• Palaikykite paciento norą pasiekti medicininis tikslas. Raskite jėgų sustabdyti nesėkmingą gydymą ir raskite tinkamą požiūrį.