Laparoskopska pijeloplastika u djece: iskustvo 250 bolesnika.

Zakharov A.I. 1, Kovarsky S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Petrukhina Yu.V. 2, Struyansky K.A.2

1 DGKB broj 13 im. N.F. Filatov Moskva, 2 RNIMU im. N.I. Pirogov, Moskva

Uz opstrukciju pijelouretralnog segmenta, prava je alternativa otvorenoj operaciji posljednjih godina je laparoskopska odvajajuća pijeloplastika, dok osnovni principi kirurške korekcije - resekcija dijela uretera unutar zdravog područja s nametanjem ureteropijeloanastomoze - ostaju nepromijenjeni.
Metode: Od 2008. do 2014. godine 256 operacija jednostavne hidronefroze izvedeno je u 250 djece (69 djevojčica, 181 dječak) u dobi od 2 mjeseca do 18 godina (prosječna dob 2,8 godina) korištenjem endoskopskih tehnologija u Urološkom odjelu Dječje bolnice Filatov. Starost njih 77 bila je manja od 12 mjeseci.

Indikacije za operaciju očuvanja organa temeljene su na rezultatima ultrazvuka s dopplerografijom bubrežnih žila, rendgenskim podacima i statičkoj renografiji. Uz značajnu veličinu zdjelice (više od 30 mm), ona je prethodno (3-6 mjeseci) drenirana pomoću punkcijske pijelostomije pod kontrolom ultrazvuka (u našem radu - 18 pacijenata) s odgođenom laparoskopskom pijeloplastikom. Ostatak djece podvrgnut je primarnoj laparoskopskoj pijeloplastici transperitonealnim ili retroperitonealnim pristupom. Nakon ugradnje 3 troakara - optike 5 mm i dva manipulatora 3 mm, mobiliziran je pijeloureteralni segment te je učinjena parcijalna resekcija zdjelice uz longitudinalnu disekciju uretera (Anderson-Hynes princip). Pijeloureteralna anastomoza izvedena je kontinuiranim 5-0 ili 6-0 PDS šavom. Drenaža je provedena ugradnjom (antegradno ili retrogradno) unutarnjeg JJ - stenta. Operacija je trajala 120±40 minuta.

Rezultati. Sve operacije su bile potpuno laparoskopske, nije bilo konverzija. Febrilne infektivne komplikacije nisu registrirane. Pacijenti su otpušteni 3-7 dana nakon operacije pod ambulantnim nadzorom urologa. Ureteralni stent uklonjen je 6 tjedana nakon primarne operacije, a 12 tjedana nakon operacije zbog recidiva hidronefroze. U 240 slučajeva (96%) došlo je do smanjenja veličine PCL-a, odsutnosti infekcije mokraćnog sustava, poboljšanja intrarenalnog krvotoka prema dopplerografiji (1,6, 12 i 24 mjeseca nakon operacije). U 6 bolesnika ( 4 nakon preliminarne drenaže zdjelice), pijelektazija je trajala u pozadini CKD, za koju su bili podvrgnuti konzervativnoj terapiji. 4 djece je dijagnosticiran relaps bolesti, što je poslužilo kao indikacija za ponovnu laparoskopsku pijeloplastiku.

Zaključak. Rezultati liječenja kongenitalne hidronefroze u djece laparoskopskom pijeloplastikom usporedivi su s rezultatima otvorenih operacija, ali manja invazivnost, niska vjerojatnost infektivnih komplikacija i mogućnost rane aktivacije bolesnika čine ovu metodu liječenja najoptimalnijim.

Godišnji kongres specijalista perinatalne medicine
Suvremena perinatologija: organizacija, tehnologija, kvaliteta.
Izvještaj o sekciji - Aktualna pitanja neonatalne kirurgije.
Autori: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Moskva, 23. rujna 2014

Endokirurška resekcijska pijeloplastika danas se smatra zlatnim standardom. kirurško liječenje hidronefroza u djece. Pojava malih pedijatrijskih instrumenata, poboljšana endoskopska slika, nakupljanje iskustva i poboljšanje kirurških vještina smanjili su dobnu granicu za laparoskopsku korekciju opstrukcije ureteropelvičnog spoja.

Međutim, izvedivost i sigurnost primjene endokirurških tehnika u djece ranoj dobi povremeno se dovodi u pitanje, zbog male veličine operativnog područja, opasnosti od anestezije u uvjetima karboksiperitoneuma, produljenja trajanja intervencije u usporedbi s otvorenim operacijama.

U Dječjoj bolnici Morozov od studenog 2011. do rujna 2014. urađene su 44 pijeloplastike na 43 djece s hidronefrozom u dobi do 1 godine. Od toga 18 djece u dobi od 1 do 3 mjeseca. Kod jednog djeteta pijeloplastika je učinjena uzastopno s 2 strane. Laparoskopskim pristupom učinjeno je 42 djece. Jedna 11-mjesečna djevojčica s hidrocefalusom, HSV-om i prošlom infekcijom šanta podvrgnuta je pijeloplastici korištenjem retroperitoneoskopskog pristupa.

Povod RTG urološkom pregledu bila je negativna dinamika pre- i postnatalnih ehografskih parametara u 20 djece, nalaz ekspanzije PCP-a na skrining ultrazvučnom pregledu postnatalno u 12 bolesnika, ehografski nalaz s epizodama anksioznosti i leukociturije u 11 djece. .

Standardni pregled uključivao je ultrazvuk bubrega, ekskretornu urografiju, cistografiju mokrenja.

Kao dodatna dijagnostička metoda korištena je diuretska sonografija i CT s IV kontrastom.

Indikacija za kirurško liječenje smatra povećanje dinamike veličine CHLS u Hidronefroza 2. stupnja, Hidronefroza 3. odnosno 4. stupnja, prema klasifikaciji Društva fetalne urologije.

Troje djece s hidronefrozom 4. stupnja podvrgnuto je drenaži bubrežnog kolektorskog sustava 2 mjeseca prije operacije, nakon čega je procijenjena njegova funkcija.

Preoperativna priprema uključivala je lijekove koji smanjuju stvaranje plinova u crijevima 2 dana i mikroklizme navečer i ujutro prije operacije.

Na slajdovima je prikazana tehnika laparoskopske pijeloplastike. Koristili smo 5 mm optiku i 3 mm laparoskopske instrumente. U većini slučajeva pristup pijeloureteralnom segmentu izveden je mobilizacijom crijevne petlje. Klasično, zdjelica je prešla u kosom smjeru, ureter u uzdužnom uzduž protivobrezhechny ruba. Drenaža se primjenjivala na razne načine, o tome ću se zadržati malo kasnije. U ovom slučaju nije bilo moguće ugraditi antegradni interni stent, te je drenaža izvedena prethodno ugrađenom nefrostomom. Pri izradi anastomoze korišten je monofilamentni šavni materijal monocryl 6\0. Slike visoke razlučivosti i instrumenti od 3 mm omogućili su stvaranje nepropusne anastomoze pomnim usklađivanjem rubova zdjelice i uretera.

Sljedeći video prikazuje tehniku ​​izvođenja retroperitonealne endopijeloplastike.

Retroperitonealno je ugrađen optički troakar od 5 mm, optikom je formirana primarna radna šupljina, zatim su ugrađeni manipulacijski troakar od 3 mm. Učinjena je klasična pijeloplastika po Heins-Andersenu s izradom ureteropijeloanastomoze kontinuiranim monokrilnim šavom 6/0. Drenaža se provodi intraoperativnom pijelostomijom.

Trenutno ostaje diskutabilno pitanje optimalne metode drenaže zdjelice. Imamo iskustva u retrogradnom stentiranju, antegradnom stentiranju, pijelostomi i predpunkcijskoj nefrostomiji.

Omjer metoda drenaže bubrežnog kolektorskog sustava u naših bolesnika prikazan je na slajdu.

Kao što je vidljivo iz prikazanih podataka, većina bolesnika je podvrgnuta antegradnoj intraoperativnoj drenaži s dvostrukim stentom.

Sustav unutarnje drenaže instaliran je nakon formiranja jednog od polukrugova anastomoze kroz zasebnu punkciju trbušne stijenke ili kroz manipulacijski troakar. Prije mjehur napunjen vodenom otopinom indigo karmina. Protok boje kroz proksimalni dio stenta pokazao je njegov ispravan položaj.

Stent je uklonjen 1-1,5 mjeseci nakon operacije tijekom cistoskopije. Trajanje drenaže određeno je vremenom završetka reparativnih procesa u području anastomoze.

Nemogućnost antegradne ugradnje stenta zamijetili smo kod 2 djece. U oba slučaja opstrukcija je bila lokalizirana u razini ureterovezikalnog segmenta.

Kod jednog djeteta proksimalni stent migrirao je u distalni ureter bez poremećaja otjecanje urina. Pokušaj intraluminalnog uklanjanja stenta bio je neuspješan. Četiri mjeseca nakon primarne operacije učinjena je laparoskopska pijelotomija i uklanjanje drenažnog sustava.

Retrogradno prijeoperacijsko postavljanje stenta u male djece nije uvijek uspješno zbog patološki proces u području pijeloureteralnog segmenta. Nemogućnost ugradnje stenta kod 3 bolesnika i perforacija proksimalnog uretera kod jednog bolesnika primorali su nas da u budućnosti odustanemo od ove tehnike.

Postoje publikacije o uporabi uretero-pijelonefrostomske drenaže u obliku slova V. Broj zapažanja na koja su autori ukazali je mali. Jedina zabilježena komplikacija - intraoperativno parenhimsko krvarenje - zahtijevala je uklanjanje drenaže i promjenu sheme drenaže.

Na slajdu je prikazana usporedna tablica naše percepcije nedostataka razne opcije drenaža zdjelice.

Nedostatak drenaže pijelostome je produljenje boravka pacijenta u bolnici i nedostatak okvirne drenaže zone anastomoze.

Također, nedostatkom ove metode može se smatrati nemogućnost provjere prohodnosti anastomoze prije uklanjanja ureteropijelonefrostomije.

Kao što proizlazi iz prikazanih podataka, ostaje diskutabilno pitanje optimalne intraoperacijske drenaže zdjelice. Po našem mišljenju, idealan način još ne postoji. Preferiramo antegradno intraoperativno stentiranje.

U prezentiranom materijalu trajanje kirurške intervencije u rasponu od 75 do 180 minuta.

Nije bilo obraćenja.

Nisu zabilježene intraoperativne komplikacije.

Recidiv hidronefroze zabilježen je kod jednog bolesnika u dobi od 7 mjeseci, koji je u postoperativnom razdoblju patio od teškog bakterijsko-gljivičnog pijelonefritisa s produljenim unutarnjim stentiranjem. Ponovljena laparoskopska pijeloplastika uspješno je izvedena nakon 6 mjeseci.

Ostali su bolesnici pokazali pozitivne ehografske znakove nestanka opstrukcije, u vidu redukcije bubrežnog kolektorskog sustava, povećanja debljine parenhima i poboljšanja parametara parenhimskog protoka krvi. Nije bilo znakova recidiva IMS.

Stoga se, po našem mišljenju, endokirurška pijeloplastika u male djece s hidronefrozom čini učinkovitom i na siguran način ispravljanje defekta, u skladu s načelima minimalno invazivne kirurgije. Neophodan uvjet visoka efikasnost Metode su dovoljno iskustva i stručne osposobljenosti operatera te korištenje visokokvalitetnih endokirurških instrumenata.

DJEČJA KIRURGIJA, №1, 2013

© V. G. SVARICH, 2013 UDK 617-089.85-053.2 V. G. Svarich

METODA ZA LAPAROSKOPIJU TIJEKOM LAPAROSKOPIJE U DJECE

Republička dječja klinička bolnica (glavni liječnik - I. G. Kustyshev), Syktyvkar Svarich Vyacheslav Gavrilovich, e-mail: [e-mail zaštićen]

Razvili smo vlastitu metodu laparocenteze tijekom laparoskopije kod djece. Suština metode sastoji se u obnavljanju prirodnog anatomskog defekta pupčanog prstena kroz koji se uvodi početni dio troakara sa stiletom i dovodom plina kako bi se stvorio slobodan prostor u trbušnoj šupljini u koji se troakar zatim sigurno uvodi. napredovao do potrebne duljine, nakon čega se izvodi glavna faza kirurške intervencije. Ključne riječi: laparocenteza, laparoskopija, djeca

Razvili smo originalnu metodu laparocenteze za laparoskopiju u djece koja se sastoji od korekcije prirodnog anatomskog defekta u pupčanom prstenu kroz koji se uvodi stilet trohara za ispuštanje plina. Metoda omogućuje stvaranje slobodnog prostora u trbušnoj šupljini u koji se trohar gura koliko god je potrebno prije glavne faze kirurškog zahvata. Ovaj patogenetski ispravan pristup lišen je nedostataka drugih metoda laparocenteze. Relativno je jednostavan i praktički isključuje opasnost od ozljeda trbušnih organa. Ključne riječi: laparocenteza, laparoskopija, djeca

Uvod

Trenutno se naširoko koriste laparoskopske kirurške intervencije u djece. Svaka laproskopska kirurška intervencija započinje nametanjem pneumoperitoneuma i ugradnjom troakara u trbušne šupljine. Ovo je najjednostavniji dio laparoskopske operacije, ali ujedno i prilično opasan, jer se u većini slučajeva punkcija prednjeg trbušnog zida izvodi bez vizualne kontrole s prilično oštrim troakarima s teško kontroliranim fizičkim naporom, što je prepuno mogućnost oštećenja unutarnjih organa trbušne šupljine. Kako bi se to izbjeglo, predložene su mnoge metode za izvođenje laparocenteze za nametanje pneumoperitoneuma tijekom laparoskopije u djece. Predlaže se uvođenje troakara pod kutom od 45° u odnosu na površinu abdomena. Drugi prijedlog je nanošenje pneumoperitoneuma Veressovom iglom. S kombinacijom ingvinalne i umbilikalne kile, koja se često nalazi u pedijatrijskoj praksi, središnji troakar se umeće kroz pupčani prsten. Postoji metoda u kojoj se iznad ili ispod pupčanog prstena postavi pneumoperitoneum, napravi se rez kroz koji se uvuče troakar koji ga fiksira od skliznuća šavom na prethodno navučeni gumeni prsten, a zatim se napravi pneumoperitoneum. . Najsigurnija od predloženih metoda je laparocenteza i primjena pneumoperitoneuma tijekom laparoskopije u djece, pri čemu se na pupčanom prstenu ili bilo kojem drugom mjestu napravi rez na koži i kroz nastali defekt uvede tupi troakar i aplicira pneumoperitoneum. Međutim, po našem mišljenju, svi oni imaju značajne nedostatke: potrebu za posebnim testovima za kontrolu ispravnog položaja igala ili troakara u trbušnoj šupljini, rizik od oštećenja unutarnjih organa tijekom primarne punkcije trbušne šupljine bez vizualne kontrole. Veressovom iglom

ili troakar, trajanje i invazivnost tijekom odvajanja tkiva sloj po sloj kako bi se stvorila preliminarna rupa za troakar u prednjoj trbušnoj stijenci pune debljine, rizik migracije glatkih troakara iz trbušne šupljine tijekom laparoskopske kirurgije, potreba za pupčana kila, rizik od oštećenja epigastrične arterije, nedovoljna vizualna kontrola pri uvođenju trokara u trbušnu šupljinu bez prethodnog pneumoperitoneuma u uvjetima malog volumena trbušne šupljine u djece u usporedbi s onom u odraslih bolesnika.

Materijali i metode

Razvili smo vlastitu metodu laparocenteze tijekom laparoskopije kod djece, koja nam omogućuje izbjegavanje gore navedenih nedostataka (pozitivna odluka o dodjeli patenta za izum br. uz pomoć vaskularne stezaljke zaobilaze oko pupkovine i potonji odrezati strogo prema razini njegovog prijelaza u aponeurozu.U ovom slučaju, u svim slučajevima, kroz defekt pupčanog prstena formira se u slobodnu trbušnu šupljinu, dovoljnu za uvođenje troakara.Ako je potrebno, defekt se može proširiti pomoću vaskularne stezaljke. Oko Nakon dovoljne insuflacije i stvaranja slobodnog prostora, preostali dio troakara se umetne u trbušnu šupljinu do potrebne duljine. etizacija trbušne šupljine i sprječavanje glatke migracije troakara. Nakon završetka glavne faze laparoskopske operacije, stilet se uvodi u troakar, vrši se deinsuflacija trbušne šupljine, a troakar sa stiletom uklanja, zatim se zateže i podvezuje prethodno naneseni vrećasti šav, čime se eliminira defekt pupčanog prstena. Slobodnim krajem konca kesičastog šava prethodno odrezana pupkovina zašije se s unutarnje strane i fiksira prekidnim šavom na prvobitno mjesto, odnosno za zašiveni pupčani prsten. Nakon toga se na ranu na koži nanose šavovi.

Podjela bolesnika ovisno o metodi laparocenteze

Metoda laparocenteze Laparoskopska kirurgija Broj operacija Komplikacija Broj komplikacija

Laparocenteza Veressovom iglom (Skupina 1) Laparoskopska herniorafija Laparoskopska apendektomija Laparoskopska Nissenova fundoplikacija Laparoskopska piloromiotomija 316 198 1 2 Potkožni hematom (0,9) 3 (1,5) 3 (1,5)

Laparoskopska dezinvaginacija 6 Subkutani hematom 1 (16.7)

Laparoskopska adhezioliza 2

Laparoskopska kolecistektomija 30 Potkožni hematom 2 (6,7)

Laparoskopska splenektomija 1

Sanitarna laparoskopija 29 Subkutani hematom 6 (20.6)

Dijagnostička laparoskopija 200 Prozračivanje velikog omentuma 7(3,5)

Nametanje laparocenteze kroz obnovljenu anatomsku Laparoskopska hernioragija Laparoskopska apendektomija Laparoskopska Nissenova fundaplikacija 195 82 2 Ligaturna fistula 5 (2,6) 0 0

defekt pupka (Skupina 2) Hellerova laparoskopska operacija Soaveova laparoskopska operacija 1 1 0 0

Laparoskopska piloromiotomija 4 0

Laparoskopska dezinvaginacija 2 0

Laparoskopska adhezioliza 7 0

Laparoskopska kolecistektomija 6 0

Laparoskopska splenektomija 10

Sanitarna laparoskopija 48 0

Dijagnostička laparoskopija 30 0

Bilješka. Postoci su u zagradama.

Rezultati i rasprava

Od 2006. do 2011. godine obavili smo 1164 laparoskopske operacije. U 1. skupini u 785 (67,4%) djece pneumoperitoneum je apliciran Veressovom iglom. U skupini 2, u 379 (32,6%) bolesnika, pneumoperitoneum je apliciran kroz troakar umetnut pod potpunom vizualnom kontrolom i fiksiran u prethodno sanirani prirodni anatomski defekt pupčanog prstena. Detaljan raspored bolesnika po skupinama prikazan je u tablici. U skupini 1 ukupan broj intraoperacijskih i postoperativnih komplikacija zabilježen je u 56 (7,1%) slučajeva. Gore navedene komplikacije bile su vrlo raznolike u svom sastavu i manifestirale su se ili izravno tijekom operacije ili u ranom postoperativnom razdoblju (potkožni hematom, gnojenje postoperativna rana, eventtracija omentuma, prozračivanje velikog omentuma). U 2. skupini postoperativne komplikacije bili prisutni u 5 (1,3%) bolesnika. Svi su otkriveni u kasnom postoperativnom razdoblju i bili su ligaturna fistula postoperativnog ožiljka i bili su povezani s odbacivanjem vrećastog konca nanesenog na defekt aponeuroze u području pupka.

prstenje. Za usporedbu, uzete su u obzir samo komplikacije koje su izravno povezane s metodom laparocenteze tijekom laparoskopije. Istodobno je otkriveno da je razina takvih komplikacija u 2. skupini 5,5 puta niža nego u 1.

Predložena metoda laparocenteze tijekom laparoskopije u djece lišena je nedostataka svojstvenih drugim metodama laparocenteze i patogenetski je potkrijepljena. Relativno je jednostavan u tehničkom dizajnu i praktički eliminira rizik od oštećenja unutarnjih organa trbušne šupljine.

KNJIŽEVNOST

1. A. F. Dronov, V. I. Kotlobovski i I. Poddubni. B. Laparoskopska apendektomija u djece. - M., 1998. - S. 31-35.

2. Kushch N. L., Timchenko A. D. Laparoskopija u djece. - Kijev, 1973. - S. 17-18.

3. Puri P., Golvart M. Atlas dječje operativne kirurgije. - M., 2009. (monografija).

4. Endovideokirurško liječenje djece s patologijom vaginalnog procesa peritoneuma / Shchebenkov M. V., Bairov V. G., Aleinikov Ya. N. i dr. - St. Petersburg, 2001. - S. 13.

Naš stručnjak je kirurg, voditelj urološkog odjela Državne zdravstvene ustanove " Klinička bolnica kola hitne pomoći medicinska pomoć» Volgograd Sergej Bondarenko.

Donedavno su laparoskopske operacije koje se izvode kroz jedan ili više sićušnih otvora na tijelu bile fantastične. Nešto poput rada filipinskih iscjelitelja. Danas se indikacije za takve operacije iz dana u dan šire, a same ove intervencije koriste se ne samo kod odraslih, već i kod beba.

Mali pristup - velika korist

Jednom davno liječnici su koristili sljedeću frazu: "Veliki kirurg - veliki rez." Ali ova je izjava dugo izgubila na važnosti. A sve zahvaljujući uvođenju tzv. minimalno invazivnog (tj. nježnog) kirurške metode. Uostalom, takve operacije (kako kažu liječnici, s malim pristupom) ne zahtijevaju velike rezove, već se provode kroz jedva primjetna 3-4 uboda, koja se izrađuju u prednjem trbušnom zidu pacijenta. Kroz ove rupe umetnuti su minijaturni instrumenti manipulatori s kojima kirurg izvodi operaciju. Umetnuto kroz drugu punkciju optički instrument sa izvorom svjetlosti. Najsuvremenija optika spojena je na ekran monitora, gdje se prikazuje detaljna i sveobuhvatna slika unutarnji organ. Može se detaljno pregledati, osim toga, možete koristiti funkciju zumiranja. Naravno, izvrstan pregled kirurškog polja vrlo je pogodan za kirurga, što poboljšava kvalitetu njegova rada.

Pacijent također ima koristi. Manji gubitak krvi nakon laparoskopske operacije sindrom boli- niži, kozmetički rezultat - bolji. Zacjeljivanje je brže, razdoblje rehabilitacije lakše i kraće. I mnogo je manje komplikacija. Naravno, na prvi pogled ovakve operacije predstavljaju potpunu dobrobit i za liječnika i za pacijenta. Ali je li to stvarno tako jednostavno?

Temeljno pitanje

Pri korištenju laparoskopskih tehnika, posebno kada je u pitanju dječja kirurgija, moraju se poštovati određena važna načela. Glavni među njima je princip sigurnosti.

Prolazak optike i instrumenata u trbušnu šupljinu pacijenta je najopasniji trenutak tijekom operacije, budući da je za kirurga ovaj proces uvijek slijep. Liječnici moraju biti posebno oprezni ako kod malog pacijenta postoje anatomske abnormalnosti - u tom slučaju postoji veći rizik od slučajnog oštećenja važni organi i tkanine. Čak ni podaci dostupnih studija (ultrazvuk, MRI) ne jamče uvijek sigurnost. Tijekom laparoskopije kod odraslih, zrak se tjera u trbušnu šupljinu - to se radi kako bi se podigao trbušni zid i olakšalo uvođenje instrumenata. Ali za djecu se ova metoda, nažalost, ne može koristiti, jer za njih tlak u trbušnoj šupljini prelazi 7-8 mm Hg. Čl., štetan, može imati izuzetno negativan učinak na srce, dišni sustav i mozak djeteta. Stoga se kirurzi služe raznim trikovima prilikom umetanja instrumenata. Na primjer, koristi se tehnika "otvorenog porta" - to jest, prije uvođenja instrumenata, napravi se mali rez (5-6 mm) kroz koji će biti jasno vidljivi svi anatomski detalji od interesa. Drugi način osiguranja sigurnosti je provlačenje Veressove igle, naprave koja je šuplja igla s oprugom iznutra i kanilom. Nakon prodora u šupljinu (najčešće trbušnu šupljinu), zaštitni dio ovog instrumenta se produži i prekriva vrh igle, čime štiti organe i tkiva koji se tamo nalaze od oštećenja.

Rad na nakitu

Drugi važno načelo, koji se trenutno koristi u pedijatrijskoj laparoskopskoj kirurgiji, je princip niske invazivnosti. Liječnici su sigurni da se mali pristup mora kombinirati s minimalno invazivnom (to jest, poštednom) operacijom, a to opravdava bit same metode i jamči odsutnost postoperativne ozljede kod pacijenta. Stoga liječnici koji izvode laparoskopske operacije kod djece pokušavaju vrlo pažljivo i doslovno raditi s nakitom. Ovo načelo također podrazumijeva najpoštedniji tretman susjednih zdravih organa i tkiva tijekom intervencije. Otvorenom operacijom to je gotovo nemoguće postići, jer oči kirurga ne mogu dati tako detaljnu sliku kao što je video kamera u stanju prikazati organ sa svih strana. Osim toga, manipulacije rukama uvijek su traumatičnije od rada s finim alatima. U tom pogledu laparoskopska kirurgija nudi velike prednosti.

Opasno ponavljanje

Posebnu pozornost zahtijevaju ponovljene operacije, čija je poteškoća u činjenici da kirurg, počevši s radom, ne zna u potpunosti stupanj ozbiljnosti cicatricijalnog procesa koji ostaje u malom pacijentu nakon prethodne intervencije. Uostalom, svako zacjeljivanje u tijelu prolazi kroz stvaranje ožiljnog tkiva. Međutim, stupanj ožiljaka može varirati. Stoga je najteža faza takve operacije dodjela organa, jer je prilično problematično izrezati okolne ožiljke, budući da su u njima često uključena važna tkiva, na primjer, posude koje hrane organe. Stoga se rijetki kirurzi, čak iu svijetu, odlučuju na ponovljene laparoskopske operacije, koje su teške ne samo tehnički, nego i fizički i emocionalno. Međutim, ako govorimo o urologiji, onda je rizik od gubitka bubrega kod druge otvorene operacije veći nego kod druge laparoskopske intervencije. Stoga liječnici i dalje idu na ove složene metode. I često postižu izvrsne rezultate.

Za šivanje su potrebna dva instrumenta od 5 mm: držač igle Szabo-Berci (nalazi se u desnoj ruci) i atraumatski hvatač (u lijevoj).

Najčešće se koriste konvencionalni kirurški konci sa zakrivljenim iglama (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Obično se koriste sljedeće vrste šavova:

1. Pojedinačni šavovi za šivanje manjih peritonealnih defekata, šivanje i podvezivanje struktura kao što su ureter, urachus i dr., cekopeksije i dr. Shema nametanja takvog šava prikazana je na sl. 4 8;

Riža. 4 8. Shema nanošenja jednog šava.

Značajke operativne opreme

2. Kontinuirani šav, uglavnom kod zatvaranja dovoljno velikih peritonealnih defekata nakon opsežne mobilizacije debelog crijeva (tijekom operacija bubrega), tijekom laparoskopske orhidopeksije itd. (Slika 4 9).

4.2. Završne faze intervencije

Revizija trbušne šupljine 1. Pažljivo ispitivanje abdomena

šupljine počevši od male zdjelice do gornjeg kata trbušne šupljine kako bi se otkrila prethodno neprimijećena oštećenja unutarnjih organa.

2. Revizija za otkrivanje mjesta krvarenja provodi se nakon smanjenja intraabdominalnog tlaka na 5 mm Hg. Art., Dok se nastavlja vensko krvarenje, koje se tamponira pri tlaku u trbušnoj šupljini od oko 15 mm Hg. Umjetnost.

Sanacija trbušne šupljine

1. Potpuno uklanjanje izljeva iz trbušne šupljine pomoću endoskopske sukcije.

2. Prema indikacijama - ciljano dozirano ispiranje cijele trbušne šupljine ili njezinih pojedinih dijelova fiziološkom otopinom s dodatkom heparina, nakon čega slijedi potpuno uklanjanje otopine za pranje.

3. Po potrebi - dre-

Riža. 4 9. Shema nametanja kontinuiranog šava.

nirovanie trbušne šupljine silikonska drenaža. slušalica

ciljano ubrizgava u željeni dio trbušne šupljine pod kontrolom laparoskopa. Indikacija za drenažu prema našim opažanjima najčešće je prisutnost peritonitisa. Nakon "čistih" elektivnih kirurških zahvata drenaža trbušne šupljine najčešće se ne radi.

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

Uklanjanje troakara

1. Prije svega, troakari od 12 i 11 mm vade se nužno pod endoskopskom kontrolom gdje se nalaze kako bi se izbjeglo moguće krvarenje (kod troakara s konusnim oblikom stileta to se praktički ne događa) ili ulazak niti omentuma u peritonealni defekt (to se najčešće događa kada je troakar uklonjen nakon potpunog uklanjanja pneumoperitoneuma i pojave napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida nakon završetka djelovanja mišićnih relaksansa).

2. Slojno šivanje rane od 11 mm također je preporučljivo provoditi do potpunog uklanjanja pneumoperitoneuma i pod kontrolom optike. Rana se slojevito zatvara uz obavezno šivanje fascije (vikril 4 0) i kože.

3. Nakon uklanjanja pneumoperitoneuma uklanjaju se troakari od 5 mm, a kožne rane na mjestima njihova stajanja zatvaraju se ljepljivim trakama ili se stavlja jedan šav.

Književnost

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Manualni šav u laparoskopskoj kirurgiji // Endoskop, hir. - 1995. - Br. 2-3. -

str. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopska kirurgija u djece. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. Str. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Sigurnost vezivanja krvnih žila u laparoskopskoj kirurgiji // Endoskopija. - 2001. - Vol. 23. - Str. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Obuka za napredne laparoskopske kirurške vještine. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - Str. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Obuka za laparoskopsku kirurgiju // World J. Surg. 1993. sv. 17. br. 1. str. 3 7.

POGLAVLJE 5

Laparoskopske kirurške tehnike postavljaju velike zahtjeve u pogledu odgovarajuće anestetičke potpore i intraoperativnog praćenja. Unatoč akumulaciji značajnog iskustva u pružanju odgovarajuće zaštite pacijenata tijekom kirurškog zahvata, tijekom laparoskopskih intervencija, anestezijski rizik i dalje ostaje znatno veći od kirurškog.

Sredinom 20. stoljeća liječnici su posvetili ozbiljnu pozornost promjenama u sustavu hemodinamike i izmjene plinova uzrokovanih nametanjem pneumoperitoneuma. Laparoskopija se pokazala daleko od sigurnog postupka. Izvođenje ovih operacija povezano je s nastankom manjih i većih kirurških i anestezioloških komplikacija za čiju prevenciju i ublažavanje je potrebno jasno poznavati patofiziološke mehanizme njihova nastanka.

5.1. Utjecaj laparoskopskih manipulacija na ventilaciju i izmjenu plinova

Trenutno velika većina anesteziologa primjećuje opasnost od laparoskopskih manipulacija i operacija u pozadini spontanog disanja, budući da nametanje pneumoperitoneuma ograničava pokretljivost dijafragme.

Nametanje pneumoperitoneuma uzrokuje sljedeće promjene u radu srca vaskularni sustav dijete:

1. Smanjuje se rastezljivost plućnog tkiva.

2. Postoje atelektaze pluća.

3. Smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, javljaju se i napreduju ventilacijsko-perfuzijski poremećaji, hipoventilacija, hiperkapnija i respiratorna acidoza.

S povećanjem područja plućnog ranžiranja (tj. područja parfema jnpyeMoft, ali ne i ventiliranog plućnog tkiva), hipoksemija se povećava, što se ne ispravlja povećanjem postotka kisika u inhaliranoj smjesi. To se ogleda u smanjenju vrijednosti takvih pokazatelja kao djelomičnih

tlak kisika u arterijska krv(pa 02) i zasićenje hemoglobina kisikom (S02). U pravilu se nedostatak kisika javlja u bolesnika s početnom disfunkcijom miokarda i/ili hipovolemijom i povezan je s kombiniranim učinkom smanjene plućne popustljivosti i smanjenog minutni volumen srca(SV).

Zato je kod laparoskopskih zahvata potrebna intubacija dušnika, mehanička ventilacija i potpuna mišićna relaksacija. Međutim, čak i na pozadini mehaničke ventilacije u normoventilacijskom načinu rada s potpunim mišićnim blokom, dolazi do alveolarne atelektaze, smanjenja popustljivosti pluća

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

tkiva, smanjenje FOB-a, povećanje vršnog tlaka i plato tlaka u dišnim putevima (u prosjeku za 40%). Ove promjene su izraženije tijekom laparoskopskih operacija koje se izvode u Trendelenburgovom položaju i zahtijevaju održavanje. visokotlačni u trbušnoj šupljini (5-14 mm Hg. Art.). Poremećaji dišnog sustava mnogo su manje značajni kod laparoskopske kolecistektomije, pri kojoj se koristi obrnuti Trendelenburgov položaj, a tlak u trbušnoj šupljini ne prelazi 10-14 mm Hg. Umjetnost.

Hiperkapnija tijekom laparoskopskih manipulacija nije uzrokovana samo promjenom parametara ventilacije kao rezultat povećanja intraabdominalnog tlaka, već i apsorpcijom ugljičnog dioksida (CO2) iz trbušne šupljine. CO2 je visoko topljiv u krvi, brzo difundira kroz peritoneum.

Čimbenici koji određuju intenzitet ulaska CO2 u krv:

1. Dobra topljivost C0 2 u krvi, brza difuzija kroz peritoneum.

2. razina tlaka u trbušnoj šupljini.

3. Trajanje operacije.

4. Područje usisne površine (peritoneum).

Budući da je posljednji parametar po jedinici tjelesne težine kod djece 2 puta veći nego kod odraslih, kod djece možemo očekivati ​​brži i masivniji unos CO2 u krv. U odraslih se hiperkapnija i respiratorna acidoza obično razvijaju najranije 15 minuta nakon početka insuflacije CO2 u trbušnu šupljinu, dok se u djece te promjene javljaju odmah nakon postavljanja pneumoperitoneuma.

Apsorpcija CO2 u krv tijekom primjene pneumoperitoneuma pomoću CO2 ogleda se u porastu koncentracije CO2 na kraju izdisaja (ETC02), parcijalnog tlaka CO2 u arterijskoj krvi (pa CO2), razine produkcije CO2 plućima (VC02), u razvoju acidoze. U nekih bolesnika dolazi do povećanja razlike između pa CO2 i ETC02; istovremeno se uočava i pojava nekontrolirane acidoze. Objašnjenje ove činjenice nalazi se u prisutnosti smanjenog CO i kao posljedica toga povećanog venskog ranžiranja u plućima i smanjenog splanhničkog protoka krvi.

Neki autori bilježe povećano oslobađanje CO2 iz pluća čak i nakon uklanjanja pneumoperitoneuma. Prekoračenje normalna razina VC02 , ETC02 , Pa CO2 vrijednosti mogu se promatrati tijekom prvih 30 180 min postoperativno razdoblje. To je zbog činjenice da 20-40% apsorbiranog CO2 ostaje u tijelu pacijenta nakon uklanjanja CO2 iz trbušne šupljine.

Mogući načini sprječavanja i ispravljanja nastalih kršenja ventilacije i izmjene plinova:

1. Korištenje endotrahealne anestezije na pozadini potpune relaksacije mišića.

2. IVL u režimu hiperventilacije (uključeno 30-35% više od normale). U tom slučaju mehanička ventilacija se može nastaviti nakon završetka kirurškog zahvata do normalizacije ETC02 i RA CO2.

3. Korištenje CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiration Pressure) načina rada.

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

Međutim, treba imati na umu da u slučajevima kada je progresija acidoze djelomično povezana sa smanjenjem periferne perfuzije, hiperventilacija možda neće dati izražen kompenzacijski učinak, budući da ona sama može uzrokovati smanjenje CO. Vjerojatno najracionalnija varijanta mehaničke ventilacije je visokofrekventna injekcijska mehanička ventilacija, koja smanjuje negativan učinak karboksiperitoneuma na središnju hemodinamiku, izmjenu plinova i respiratornu funkciju.

U slučaju progresivne hiperkapnije, acidoze, hipoksemije na pozadini hiperventilacije, sekvencijalno, sve do željeni učinak provode se sljedeće aktivnosti:

1. Ventilacija 100% Og

2. Održavanje CO i periferne perfuzije različitim metodama.

3. Vratiti pacijenta u horizontalni položaj.

4. Uklanjanje CO 2 iz trbušne šupljine.

5. Prijelaz s laparoskopije na laparotomiju.

5.2. Utjecaj laparoskopskih manipulacija na hemodinamiku

Povećanje tlaka u trbušnoj šupljini tijekom primjene pneumoperitoneuma može utjecati na vrijednost CO na dva načina: s jedne strane doprinosi „istiskivanju“ krvi iz trbušnih organa i donje šuplje vene u srce, s druge strane, do nakupljanja krvi u Donji udovi nakon čega slijedi redovito smanjenje venskog povrata. Prevalencija ovog ili onog učinka ovisi o mnogim čimbenicima, posebno o veličini intraabdominalnog tlaka. Uočeno je da položaj suprotan Trendelenburgovom pridonosi razvoju ozbiljnijih hemodinamskih promjena, budući da je u ovom slučaju utjecaj visokog intraabdominalnog tlaka popraćen gravitacijskim učinkom na povratak krvi u srce s pravilan razvoj venske kongestije na periferiji i izraženo smanjenje predopterećenja za lijevu klijetku i SV. Trendelenburgov položaj je, naprotiv, povoljan za održavanje odgovarajućih vrijednosti CO jer pridonosi normalizaciji venskog povratka, a time i povećanju središnjeg volumena krvi u uvjetima pneumoperitoheja.

Nametanje pneumoperitoneuma pridonosi povećanju perifernog vaskularnog otpora zbog kompresije s vanjske strane arteriola, posebno splanhničkog bazena. Povećan do određene razine tlak u trbušnoj šupljini može uzrokovati kompresiju aorte. Bubrežni protok krvi također pati u velikoj mjeri.

Uz navedene čimbenike, određeni učinak na hemodinamiku imaju hipoksemija, hiperkapnija i respiratorna acidoza. S jedne strane, CO2, djelujući izravno na vaskularnu stijenku, uzrokuje vazodilataciju, čime se kompenzira povećanje perifernog vaskularnog otpora. S druge strane, i hipoksemija i smanjenje pH krvi stimuliraju simpatički nadbubrežni sustav, čime

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

snažno oslobađanje kateholamina. Sve to može dovesti do povećanja CO, perifernog vaskularnog otpora, krvnog tlaka, razvoja tahikardije, srčanih aritmija, pa čak i srčanog zastoja.

U slučaju teških poremećaja u krvožilnom sustavu, svi stručnjaci preporučuju uklanjanje pneumoperitoneuma i prijelaz na laparotomiju.

Povećanje intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopskih operacija stvara preduvjete za pojavu gastroezofagealne regurgitacije praćene aspiracijom kiselog želučanog sadržaja. Rizik od razvoja ove komplikacije posebno je visok u bolesnika s gastroparezom, kila otvor jednjaka dijafragme, pretilosti, opstrukcije pilorusa želuca, u izvanbolničkih bolesnika i djece (zbog nižeg pH želučanog sadržaja i većeg omjera potonjeg prema tjelesnoj težini). Vjerojatno velika vjerojatnost pojave gastroezofagealnog refluksa praćenog aspiracijom ograničava upotrebu laringealne maske koja se danas široko koristi u laparoskopskoj kirurgiji.

Predlažu se sljedeće preventivne mjere za regurgitaciju:

1. Preoperativna primjena metoklopramida (10 mg oralno ili intravenozno)

rivenno), koji povećava tonus kardijalnog sfinktera želuca, i H2 torus blok, koji smanjuje kiselost želučanog sadržaja.

2. Preoperativno ispiranje želuca praćeno ugradnjom želučane sonde (nakon intubacije dušnika); prisutnost sonde u želucu, osim toga, sprječava ozljede želuca pri primjeni pneumoperitoneuma i poboljšava vizualizaciju kirurškog polja za kirurge.

3. Trahealna intubacija je obavezna, a poželjno je da endotrahealni tubus bude s manžetnom.

Jedna od najopasnijih, smrtonosnih komplikacija šape-

roskopska kirurgija je plinska embolija. CO2 se brzo apsorbira kroz peritoneum i apsorbira u splanhničke žile. Budući da je vrlo topiv u krvi, ulazak male količine u krv

struja prolazi bez vidljivih komplikacija. Masivna apsorpcija CO2 dovodi do plinske embolije.

Preduvjeti za razvoj CO2 embolije:

1. Smanjen splanhnički protok krvi, koji se opaža s visokim intraabdominalnim tlakom.

2. Prisutnost zjapećih venskih žila kao posljedica kirurške traume. Klinički znakovi plinska embolija su značajno sniženje krvnog tlaka, srčane aritmije, pojava novih šumova na srcu, cijanoza,

plućni edem, povećana razina ETC02, tj. postoji slika razvoja zatajenja srca desne klijetke na pozadini plućne hipertenzije i hipoksemije. Za rana dijagnoza Ova komplikacija zahtijeva pažljivo praćenje EKG-a, krvnog tlaka, srčanih tonova i ETC02.

Prilikom dijagnosticiranja plinske embolije treba imati na umu da se kolaps također može uočiti s krvarenjem, embolijom plućna arterija, infarkt miokarda, pneumotoraks, pneumomedijastinum, visoki intraabdominalni tlak, izraženi vagalni refleksi.

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

5.3. Izbor anestetičkog pomagala

Anesteziolozi koji rade s djecom ističu potrebu pažljivog uzimanja anamneze kod pacijenata kod kojih se planira laparoskopska intervencija. Apsolutna kontraindikacija za takve operacije je fibrozna displazija pluća.

Kontraindikacije za hitnu laparoskopiju u djece:

1. Koma.

2. Dekompenzirano zatajenje srca.

3. Dekompenzirano respiratorno zatajenje.

4. Teški poremećaji krvarenja (vrijednost brzog testa ispod 30%, značajno produljenje vremena krvarenja).

5. Granična stanja u kojima laparoskopija može izazvati gore navedene komplikacije.

O primjeni različitih tehnika lokalne anestezije uz očuvano spontano disanje u odraslih još se raspravlja. U pedijatrijskoj praksi ova metoda je neprihvatljiva, jer je nemoguće i neprikladno izvesti epiduralnu anesteziju ili bilateralnu interkostalnu blokadu kod djeteta koje je pri svijesti. Primjena epiduralne anestezije u sklopu kombinirane anestezije, unatoč određenim prednostima, često je praćena hemodinamskim poremećajima, ne sprječava iritaciju freničnog živca (C1N-Cv), mučninu i povraćanje u postoperativnom razdoblju.

Prednosti opće endotrahealne anestezije:

1. Poboljšanje uvjeta rada kirurga s potpunom relaksacijom mišića i prisutnošću želučane sonde. Duboka sedacija pacijenta olakšava zadavanje željenog položaja.

2. Trahealna intubacija osigurava slobodnu prohodnost dišni put te sprječava aspiraciju (kada je manšeta endotrahealnog tubusa napuhana).

3. Kardiopulmonalne promjene uzrokovane ubrizgavanjem CO 2 u trbušnu šupljinu može se eliminirati održavanjem minutne ventilacije, oksigenacije i volumena cirkulirajuće krvi (CBV) na odgovarajućoj razini.

Za opću endotrahealnu anesteziju različiti stručnjaci nude široku paletu shema, koje se u pravilu ne razlikuju mnogo od metoda opće anestezije u konvencionalnoj kirurške intervencije. Nakupljeno iskustvo i proučavanje značajki ublažavanja boli u laparoskopskim operacijama kod djece omogućuju nam da formuliramo sljedeće praktične preporuke za provedbu anestezije u pedijatrijskoj klinici.

Premedikacija. U svrhu premedikacije, djeci se intramuskularno ubrizgava 0,1% atropina u dozi od 0,01 mg/kg, 0,5% relanija 0,35 mg/kg za djecu od 1-3 godine, 0,3 mg/kg za djecu od 4-8 godina i 0,2-0,3 mg/kg za starije bolesnike. Razlikovanje je zbog slabije osjetljivosti bolesnika mlađe dobne skupine na ataraktiku. Ako u anamnezi postoje indikacije alergije, premedikacija uključuje difenhidramin ili suprastin u dozi od 0,3-0,5 mg / kg.

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

Izbor anestetika ostaje na anesteziologu. Tradicionalno, inhalacijska anestezija s upotrebom halotana (halotan, narkotan) naširoko se koristi u dječjim klinikama. Ovaj halogenirani anestetik toliko je popularan zbog brzog uvođenja u opću anesteziju i brzog buđenja, osiguravajući dovoljnu dubinu i kontrolu anestezije. Fluorotan se koristi prema tradicionalnoj shemi, pridržavajući se minimalnih dovoljnih koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi. Primjena kombinacije s dušikovim oksidom (N02) dopuštena je samo u fazi uvoda u anesteziju. U budućnosti, uzimajući u obzir sposobnost N2 0 da se aktivno nakuplja u fiziološkim i patološkim šupljinama tijela i njegov potencijalno hipoksični učinak, ventilaciju treba provoditi na 100% Og.

Izraženo kardiodepresivno djelovanje halotana očituje se sniženjem CO, usporavanjem atrioventrikularnog provođenja i sniženjem krvnog tlaka. Od modernih i pristupačnih lijekovi za anesteziju odabrani su diprivan i midazolam kao alternativni lijekovi halotanu koji ne daju tako izražene nuspojave.

Midazolam, sintetiziran 1976. godine, jedan je od brojnih predstavnika skupine benzodiazepina. Ima sposobnost brzog vezanja na GABAergičke i benzodiazepinske receptore. Kao rezultat toga, nakon nekoliko (5-10) minuta nakon intramuskularna injekcija razvija se brza psihomotorna inhibicija pacijenta, a na kraju uvoda brzo se vraća normalne aktivnosti. Treba napomenuti izražene anksiolitičke, sedativne i antikonvulzivne učinke i nisku alergenost svojstvenu midazolamu,

a također i činjenica da je pri njegovoj uporabi značajan antero

i retrogradna amnezija. Ovaj lijek je u usporedbi s halotanom s minimalnim učinkom na kardiovaskularni i krvožilni sustav dišni sustav. Provodi se uvodna anestezija intravenska primjena midazolam(0,3-0,4 mg/kg za djecu 1-3 godine, 0,2-0,25 mg/kg za djecu 4-8 godina, 0,1-0,15 mg/kg za djecu 9-14 godina) kombinacije s intravenskom frakcijskom primjenom fentanila i relaksanti mišića. Razdoblje održavanja je stalna infuzija midazolama 0,3-0,4 mg / kg na sat u kombinaciji s intravenskom frakcijskom primjenom fentanila i mišićnih relaksansa. Uvođenje midazolama se zaustavlja 8-12 minuta prije kraja anestezije.

Diprivan (propofol) po mehanizmu djelovanja sličan je benzodiazepinskim lijekovima. Njegove prednosti uključuju:

1. Brzi početak hipnotičkog učinka.

2. Visoka stopa metabolizma.

3. Meko razdoblje oporavka.

Ta svojstva osiguravaju sve širu distribuciju dipriv ina klinička praksa. Kao i većina anestetika, Diprivan utječe na respiratornu funkciju, uzrokujući spontanu respiratornu depresiju u fazi uvođenja u anesteziju. Lijek može izazvati hipotenziju zbog smanjenja ukupnog perifernog otpora. Uvođenje diprivana u klinički učinkovitoj dozi obično je popraćeno smanjenjem brzine otkucaja srca, što se objašnjava vagotonskim učinkom lijeka i

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

pirovani preventivnom primjenom atropina ili metacina. Uvodna anestezija provodi se intravenskom primjenom 2,5 mg/kg Diprivana. Razdoblje održavanja je stalna infuzija diprivana 8-12 mg / kg na sat u kombinaciji s frakcijskom primjenom fentanila i mišićnih relaksansa. Uvođenje Diprivana prestaje 6-10 minuta prije kraja anestezije.

5.4. Umjetna ventilacija pluća, infuzijska terapija

i praćenje

IVL. Osiguravanje odgovarajuće izmjene plinova moguće je samo pri korištenju mehaničke ventilacije u hiperventilacijskom načinu rada. U načinu ventilacije s povremenim pozitivnim tlakom, disajni volumen se izračunava iz Radfordovog nomograma. Stopa disanja odgovara dobnoj normi. Inspiracijski tlak postavlja se za svakog bolesnika ovisno o dobi i individualnim karakteristikama u rasponu od 14-22 mbara. Tlak izdisaja 0. Nakon nametanja pneumoperitoneuma povećava se minutni volumen ventilacije za 30-35%, a zbog povećanja i disajnog volumena i respiratorne frekvencije.

Svim pacijentima nakon trahealne intubacije preporučuje se ugradnja sonde u želudac i kateterizacija mokraćnog mjehura. Ovo ne samo da sprječava opasne komplikacije(aspiracija želučanog sadržaja, perforacija šupljih organa troakarom), ali i poboljšava vizualizaciju kirurškog polja od strane kirurga.

infuzijska terapija. Korištenje režima prisilnog infuzijskog opterećenja omogućuje sprječavanje razvoja hemodinamskih poremećaja uzrokovanih stanjem relativne hipovolemije izazvane pneumoperitoneumom. Intravenska infuzijska terapija može se provoditi kristaloidnim otopinama (npr. Inosteril od Friseniusa). Ako je potrebno korigirati intraoperacijski gubitak krvi, provodi se infuzijska transfuzijska terapija. U tim slučajevima koriste se jednoskupinska svježe smrznuta plazma, plazma protektori (reopoligljukin, poliglukin), otopine poliionskih kristaloida, 5-10% otopine glukoze. Ako je vrijednost Hb manja od 100 g/l i SH manji od 30%, preporučuje se transfuzija jednoskupinske eritrocitne mase.

Istraživanja su pokazala da, neovisno o odabranom anestetiku, standardna infuzijska terapija (8-10 ml/kg po satu za elektivne operacije i 12-14 ml/kg po satu za hitne) ne sprječava razvoj stanja relativne hipovolemije. uzrokovan preraspodjelom krvi na periferiju sa smanjenjem venskog povrata, padom CO i udarnog volumena nakon nametanja pneumoperitoneuma. Za ispravljanje ovog stanja koristi se sljedeća shema infuzijske terapije. Od trenutka kateterizacije periferne vene u operacijskoj sali do trenutka postavljanja pneumoperitoneuma, brzina infuzije treba biti 10-15 ml / kg po satu za elektivne operacije i 15-28 ml / kg po satu za hitne. Nakon insuflacije plina u trbušnu šupljinu, preporučljivo je smanjiti brzinu infuzije na 10-12 ml/kg na sat.