Medicina ir veterinarija

Dilbio arterija Radialinė arterija nukrypsta nuo peties arterijos kubitalinėje duobėje eina į šoninį dilbio radialinio griovelio kanalą, kur eina kartu su paviršine šaka radialinis nervas. Toliau alkūnkaulio arterija eina už apvalaus pronatoriaus žasto galvos, o vidurinis nervas žemyn ir yra viduriniame dilbio viduriniame trečdalyje dilbio medialiniame kanale, artėjant prie kanalu einančio alkūnkaulio nervo. Medialinį dilbio kanalą riboja riešo alkūnkaulio lenkiamoji dalis, iš šono – paviršinis...

Dilbio arterijos. Alkūnės srities arterijų kolateralės. Radialinių ir alkūnkaulio arterijų perrišimas.

Dilbio arterija

Radialinė arterija nukrypsta nuo brachialinės arterijos kubitinėje duobėje, eina į šoninį dilbio kanalą (radialinį griovelį), kur ji praeina kartu su paviršine radialinio nervo šaka.

Alkūnkaulio arterija, nutolusi nuo žasto arterijos alkūnkaulio duobėje tarp apvalaus pronatoriaus galvų, išskiria bendrą tarpkaulinę arteriją. Bendra tarpkaulinė arterija tarp gilaus pirštų lenkiamojo ir ilgojo lenkimo nykštys pasiekia kaulinę membraną, kur dalijasi į dvi šakas: priekinę tarpkaulinę arteriją ir užpakalinę tarpkaulinę arteriją. Toliau alkūnkaulio arterija eina už apvalaus pronatoriaus žasto galvos ir vidurinio nervo žemyn ir mediališkai, guli viduriniame dilbio trečdalyje dilbio medialiniame kanale, artėjant prie kanalu einančio alkūnkaulio nervo. Vidurinį dilbio kanalą riboja riešo alkūnkaulis, iš šono – paviršinis pirštų lenkimas, iš priekio – taisyklinga dilbio fascija, o užpakalyje – gilusis pirštų lenkimas. Be tarpkaulinės arterijos, alkūnkaulio arterija išskiria raumenų šakas į dilbį.

Priekinė tarpkaulinė arterija yra tarpkaulinės membranos priekiniame paviršiuje. Vidurinį nervą lydinti arterija nukrypsta nuo priekinės tarpkaulinės arterijos. Apatiniame dilbio trečdalyje priekinė tarpkaulinė arterija eina už kvadratinio pronatoriaus ir per tarpkaulinėje membranoje esančią angą patenka į užpakalinę raumenų lovą. Priekinė tarpkaulinė arterija turi didelę reikšmę aplinkkelio cirkuliacijai perrišant stipinkaulio ir alkūnkaulio arterijas.

Užpakalinė tarpkaulinė arterija eina į užpakalinę dilbio dalį per tarpkaulinėje pertvaroje esančią skylę.

Alkūnės srities arterijų kolateralės

Didžiausias skaičius kolateralės pradeda veikti, kai sutrinka kraujotaka srityje tarp išėjimo iš peties arterijosa. collateralis ulnaris inferiorir arterijos padalijimo į radialinę ir alkūnkaulio vietą.

Tiesiogiai anastomizuojančios viena su kita šakos pateikiamos žemiau.

Viršus: Apačia:

a. collateralis radialis -> a. pasikartoja radialis

a. collateralis media -> a. tarpkauliniai pasikartojimai

a. collateralis ulnaris superior<->ramus posterior a. pasikartoja ulnaris

a. collateralis ulnaris inferior<->ramus anterior a. pasikartoja ulnaris

Labiausiai nepalankus nutraukimas pagrindinė kraujotaka srityje virš giliosios peties arterijos.

Radialinių ir alkūnkaulio arterijų perrišimas

1. Radialinės arterijos perrišimas Stipininės arterijos projekcijos linija jungia alkūnės lenkimo vidurį su pulso tašku. Ranka yra gulimoje padėtyje. Išilgai indo projekcijos atliekamas 6–8 cm ilgio odos pjūvis. Išilgai griovelio zondo atidaroma sava fascija ir randama radialinė arterija su ją lydinčiomis venomis. Viršutinėje dilbio pusėje eina tarp m. brachioradialis (išorėje) ir m. pronator teres (viduje) kartu su paviršine radialinio nervo šaka, apatinėje dilbio pusėje - griovelyje tarp rn. brachioradialis ir rn. flexor carpi radialis. Pasirinktai arterijai uždedamas ligatūra.
2. Alkūnkaulio arterijos surišimas Projekcinė linija eina nuo peties vidinio kondiliuko iki pūslinio kaulo. Ši linija atitinka alkūnkaulio arterijos eigą tik viduriniame ir apatiniame dilbio trečdalyje. Viršutiniame dilbio trečdalyje alkūnkaulio arterijos vieta atitinka liniją, jungiančią alkūnės lenkimo vidurį su tašku, esančiu ant dilbio medialinio krašto viršutinio ir vidurinio trečdalio. Ranka gulimoje padėtyje. Išilgai projekcijos linijos atliekamas 7-8 cm ilgio odos pjūvis. Išpjaustius savąją dilbio fasciją, plaštakos alkūnkaulis kabliuku įtraukiamas į vidų ir patenka į tarpą tarp šio raumens ir paviršinio pirštų lenkiamojo. Arterija yra už gilaus dilbio fascijos lapo. Jį lydi dvi venos, už arterijos yra alkūnkaulio nervas. Arterija izoliuojama ir perrišama.
3. Dilbio nervai. Viduriniai, alkūnkaulio, radialiniai nervai.

Paviršinė stipininio nervo šaka viduriniame dilbio trečdalyje lydi radialinę arteriją, apatiniame dilbio trečdalyje ji nukrypsta į šoną nuo radialinės arterijos, eina po randinio brachioradialinio raumens sausgysle ir pereina į užpakalinį arterijos paviršių. dilbį, o tada prasiskverbia į plaštaką, kur inervuoja du su puse piršto iš radialinės pusės.

Ant dilbio esantis alkūnkaulio nervas eina tarp dviejų riešo alkūnkaulio lenkiamojo galvų ir guli dilbio medialiniame kanale viduriniame dilbio trečdalyje, prie jo artėja alkūnkaulio arterija. Apatiniame dilbio trečdalyje nugarinė šaka nukrypsta nuo alkūnkaulio nervo, kuris po alkūnkaulio lenkiamojo riešo sausgysle susilenkia aplink alkūnkaulio kaulą, perveria dilbio fasciją ir poodiniame audinyje eina į nugarą. plaštakos, kur ji inervuoja du su puse piršto iš alkūnkaulio pusės. Alkūnkaulio neurovaskulinis pluoštas išilgai dilbio medialinio kanalo pasiekia riešą, o per alkūnkaulio kanalą riešo kanalas pereina į plaštaką.

Vidurinis nervas prasiskverbia į dilbį tarp apvalaus pronatoriaus žasto ir alkūnkaulio galvų, o tada yra griežtai dilbio viduryje tarp paviršinių ir gilių pirštų lenkiamųjų dalių. Dilbio priekinis tarpkaulinis nervas nukrypsta nuo vidurinio nervo tarp pronator teres galvų, kuris kartu su to paties pavadinimo kraujagyslėmis eina tarp giliojo pirštų lenkiamojo ir ilgojo nykščio lenkiamojo. priekinis tarpkaulinės membranos paviršius ir nusileidžia už įrėminto pronatoriaus, suteikdamas šakas artimiausiems raumenims. Apatiniame dilbio trečdalyje vidurinis nervas į šoną eina aplink paviršinį pirštų lenkimą ir ties riešo riba yra tarp riešo stipininio lenkiamojo sausgyslių į šoną, paviršinio pirštų lenkiamojo sąnario medialiai, priekyje esantis ilgas delno raumuo ir užpakalyje esantis gilusis pirštų lenkiamasis raumuo. Toliau vidurinis nervas kartu su trijų raumenų sausgyslėmis riešo kanalu pereina į ranką.

Ieškote užpakalinės blauzdikaulio arterijos, gulinčios 3vidinės kulkšnies kanalas:

1 kanalas (iš karto už medialinio malleolus) – užpakalinė sausgyslė blauzdikaulio raumuo;

2 kanalas (už 1 kanalo) - ilgojo lenkimo sausgyslė pirštai;

3 kanalas (už 2 kanalo) - užpakalinės blauzdikaulio kraujagyslės irblauzdikaulio nervas, esantis už jų;

4 kanalas (užpakalinis ir į išorę nuo 3 kanalo) - ilgosios sausgyslės didžiojo piršto lenkiamoji dalis.

1.10. Patekimas į priekinę blauzdikaulio arteriją

Priekinės blauzdikaulio arterijos projekcijos linija brėžiama iš taškų atstumo tarp galvos viduryješeivikaulio ir blauzdikaulio gumbų iki vidurio tarp išorinės ir vidinės kulkšnių.

a. Prieiga viršutinėje kojos pusėje

Odos pjūvis išilgai projekcijos linijos nuo blauzdikaulio gumbų kaulai žemyn 8-10 cm ilgio;

Poodinis riebalinis audinys ir paviršinė fascija išpjaustoma sluoksniais. Atidžiai ištiriama blauzdos fascija, kad būtų galima aptikti

jungiamojo audinio sluoksnis tarp priekinio blauzdikaulio raumens ir ilgojo pirštų tiesiklio. Raumenys padalinami ir bukais kabliukais traukiami į priekį ir į šonus;

Priekinė blauzdikaulio arterija ieškoma ant tarpkaulinės membranos, o gilusis peronealinis nervas guli į išorę nuo jos.

b. Prieiga apatinėje kojos pusėje

6-7 cm ilgio odos pjūvis išilgai projekcijos linijos, kurio apatinis kraštas turi baigtis 1-2 cm aukščiau kulkšnių;

Išpjaustius poodinį riebalinį audinį, kabliukais išvedžiojamos paviršinės ir tinkamos blauzdos fascijos, priekinio blauzdikaulio raumens sausgyslės ir ilgasis didžiojo piršto tiesiamasis raumenys;

Priekinė blauzdikaulio arterija ir gilusis peronealinis nervas, esantis medialiai nuo jos, yra priekiniame-išoriniame blauzdikaulio paviršiuje.

P. PAGRINDINĖS OPERACIJOS

ANT KRAUJO KRAUJŲ

Priimamos operacijos dėl traumų ir kraujagyslių ligų suskirstyti į 4 grupes (pagal):

1. Operacijos, kurių metu pašalinamas kraujagyslių spindis.

2. Operacijos, kurios atkuria kraujagyslių praeinamumą.

3. Paliatyvios operacijos.

4. Autonominių nervų, inervuojančių kraujagysles, operacijos.

2.1. Laivų surišimas (bendrosios nuostatos)

Kraujagyslių perrišimas gali būti naudojamas laikinai arba galutinis kraujavimo sustabdymas. Atkreipkite dėmesį į plačiai paplitęs sveikatos priežiūros centruose pacientų, sergančių kraujagyslių ligomis chirurginės intervencijosįjungtakraujagyslių praeinamumo atstatymas, pagrindinės perrišimas kraujagyslės, siekiant galutinai sustabdyti kraujavimą, gali būti imtasi tik kraštutiniu atveju (sunkus sužalojimas, nesugebėjimas suteikti kvalifikuotos angiologinės pagalbos esant dideliam aukų srautui arba jos nebuvimasreikalingas eksploatacijai intervencija

įrankių rinkinys). Reikėtų prisiminti, kad pagrindinės kraujagyslės perrišimas visada tam tikru mastu išsivysto lėtinis nepakankamumas kraujotaka, dėl kurios išsivysto įvairaus sunkumo funkciniai sutrikimai arba, blogiausiu atveju, gangrena. Atliekant operaciją – kraujagyslės perrišimą – reikia griežtai laikytis keleto bendrųjų nuostatų.

Operatyvinė prieiga. Operacinė prieiga turėtų užtikrinti gerą ne tik pažeisto kraujagyslės, bet ir kitų neurovaskulinio pluošto komponentų apžiūrą su minimalia trauma. Norint pasiekti didžiuosius kraujagysles, geriausia naudoti tipinius projekcijos linijos pjūvius. Jei žaizda yra neurovaskulinio pluošto projekcijoje, per ją galima patekti. Šiuo atveju atliekamas chirurginis žaizdos gydymas sumažinamas iki užterštų ir negyvybingų audinių pašalinimo, taip pat iki pažeistų kraujagyslės vietų pašalinimo. Kai neurovaskulinis pluoštas kartu su jį supančiu fasciniu apvalkalu yra pakankamai ilgam apnuogintas, reikia pažeistą kraujagyslę „izoliuoti“, t.y. atskirti nuo kitų neurovaskulinio pluošto komponentų. Šis operatyvinės prieigos etapas atliekamas taip: užfiksavęs fasciją anatominiu pincetu, chirurgas atpalaiduoja ją iš aplinkinių audinių, lengvai glostydamas griovelį išilgai kraujagyslės. Galima naudoti ir kitą techniką: kuo arčiau kraujagyslės sienelės įrengiamas uodų spaustukas su uždarais nasrais. Atsargiai (siekiant išvengti kraujagyslės sienelės pažeidimo ar kraujagyslės plyšimo), išskleidus šakas palei vieną ar kitą sienelę, kraujagyslė atpalaiduojama nuo aplinkinės fascijos. Norint sėkmingai įgyvendinti chirurginę techniką, būtina izoliuoti kraujagyslę 1-1,5 cm virš ir žemiau sužalojimo vietos.

Operatyvus priėmimas. Perrišant dideles ir vidutinio dydžio arterijas, reikia uždėti 3 raiščius neabsorbuojamos siuvimo medžiagos (2.1 pav.)

spalva:juoda;tarpai tarp raidžių: .05pt">2.1 pav

1-oji ligatūra - ligatūra be susiuvimo. Siuvimo siūlas įvedamas po kraujagysle virš pažeistos vietos (atsižvelgiant į kraujo tekėjimo kryptį). Šiai procedūrai palengvinti naudojama Deschamps adata su paviršutiniškai gulinčia kraujagysle arba Kuperio adata, jei perrišamas indas yra giliai.

Kad nervas neužfiksuotų raištyje ar nepažeistų venos, adata turi būti suvyniota iš nervo (venos) pusės. Siūlas surišamas chirurginiu mazgu;

2-oji ligatūra - ligatūra su susiuvimu. Jis dedamas po raiščiu be susiuvimo, bet virš sužalojimo vietos. Su auskarų adata, maždaug per vidurį jos storio, indas perduriamas ir surišamas iš abiejų pusių. Ši ligatūra neleis viršutinei ligatūrai nuslysti be susiuvimo;

3 ligatūra – ligatūra be susiuvimo. Jis dedamas po kraujagyslės pažeidimo vieta, kad būtų išvengta kraujavimo, kai kraujas patenka į pažeistą kraujagyslę per uždangas.

Perrišus pažeistą kraujagyslę, kad kuo greičiau vystytųsi kolateralinė kraujotaka, rekomenduojama ją kirsti tarp 2 ir 3 raištelių. Pagrindinę arteriją lydinčios venos perrišimas yra netinkamas, nes tai tik pablogins kraujotaką distaliai nuo surišimo vietos.

Chirurginis priėmimas baigiasi išsamiu likusių neurovaskulinio pluošto elementų ištyrimu, siekiant nustatyti galimą žalą.

susiuvimas operacinė žaizda. Jei žaizda negili ir nekyla abejonių dėl chirurginio gydymo kokybės, tuomet ji sandariai sluoksniais susiuvama. Priešingu atveju žaizda susiuvama retais siūlais, paliekant pirštinių guminį drenažą.

2.2. Šalutinės kraujotakos keliai

didelių kraujagyslių perrišimas

2.2.1. Šalutinis kraujo tekėjimas

kai perrišamas bendras miego arterija

Žiedinė cirkuliacija regione, kurį tiekia perrišta arterija, atliekama:

Per sveikosios pusės išorinės miego arterijos šakas, anastomozuojant su operuotos pusės išorinės miego arterijos šakomis;

Išilgai poraktinės arterijos šakų (sitos-kaklo kamieno – apatinė skydliaukės arterija) iš operuojamos pusės, anastomuojantis su išorinės miego arterijos šakomis (viršutinė skydliaukės arterija) ir iš operuotos pusės;

Per priekines ir užpakalines jungiančias vidinės miego arterijos arterijas. Norint įvertinti apvalios kraujotakos per šias kraujagysles galimybę, patartina nustatyti kaukolės indeksą.
(PI), nes sergant dolichocefalais (CI mažesnis arba lygus 74,9) dažniau,
nei brachicefalinis (PI lygus arba didesnis nei 80,0) vienas arba abu
Nėra susisiekiančių arterijų:

CHI \u003d Px100 / L

kur W – atstumas tarp parietalinių gumbų, D – atstumas tarp glabelės ir išorinio pakaušio išsikišimo.

Per operuojamos pusės oftalminės arterijos šakas su išorinės miego arterijos galinėmis šakomis (žandikaulio ir paviršinės smilkininės arterijos).

2.2.2.

išorinė miego arterija

Šalutinės kraujotakos vystymosi būdai yra tokie patys kaip irbendrosios miego arterijos perrišimas, išskyrus poraktinės arterijos šakasarterijos iš operacijos pusės. Trombozės profilaktikaividinė miego arterija, jei įmanoma,intervale pageidautina perrišti išorinę miego arterijątarp viršutinės skydliaukės ir liežuvio arterijų kilmės.

2.2.3. Šalutinis kraujo tekėjimas perrišimo metu
poraktinė ir pažastinė arterija

Žiedinės kraujotakos vystymosi būdai perrišimo metuporaktinė arterija 1-ajame segmente (prieš patenkant į interskalenąerdvė) iki skersinės kaukolės arterijos pradžios irvidinės krūtinės arterijos praktiškai nėra. Tikgalimas kraujo tiekimo būdas yra anastomozės tarptarpšonkaulinės arterijos ir pažasties krūtinės šakosarterijos (arterija, supanti kaukolę ir krūtinės ląstos nugaros arterijaląstelės). Ligacija 2-ajame poraktinės arterijos segmente (intarpinė erdvė) leidžia dalyvauti žiedinėje sankryžoje kraujo apytaka aukščiau aprašytu skersinės arterijos keliukaukolė ir vidinė pieno arterija. Subklaviano perrišimas arterijų

3 segmente (iki 1 šonkaulio krašto) arba padažupažasties arterija 1 arba 2 segmentuose (atitinkamai iki pectoralis minor raumuo arba po juo) prideda prie žiedinės sankryžoskraujotaka, paskutinis šaltinis yra gilioji skersinės šakoskaklo arterijos. Pažastinės arterijos perrišimas 3 segmente (nuoapatinio krūtinės ląstos krašto iki didžiojo krūtinės ląstos apatinio krašto raumenys)žemiau pomentinės arterijos kilmė nepalieka keliožiedinei kraujotakai.

2.2.4. Šalutinis kraujo tekėjimas perrišimo metu

brachialinė arterija

Brachialinės arterijos perrišimas virš giliosios peties arterijos pradžios yra nepriimtinas, nes nėra galimybių plėtoti aplinkkelio cirkuliaciją.

Perrišant peties arteriją žemiau giliosios peties arterijos ir viršutinės jungiančios alkūnkaulio arterijos pradžios iki jos padalijimo į alkūnkaulio ir žasto arterijas, kraujotaka distaliau nuo surišimo vietos vykdoma dviem pagrindiniais būdais:

1. Gilioji peties arterija → vidurinė kolateralinė arterija →
alkūnės sąnario tinklas → radialinė recidyvuojanti arterija → radialinė
arterija;

2. Brachialinė arterija (priklausomai nuo perrišimo lygio) →
viršutinė ar apatinė kolateralinė alkūnkaulio arterija →
alkūnės sąnario tinklas → priekinė ir užpakalinė alkūnkaulio recidyvinė
arterija -» alkūnkaulio arterija.

2.2.5. Šalutinis kraujo tekėjimas perrišimo metu

alkūnkaulio ir radialinės arterijos

Kraujo tėkmės atkūrimas perrišant stipinkaulio ar alkūnkaulio arterijas atliekamas dėl paviršinių ir gilių delnų lankų, taip pat dėl ​​daugybės raumenų šakų.

2.2.6. Šalutinis kraujo tekėjimas perrišimo metu

šlaunies arterija

Perrišant šlaunikaulio arteriją prie šlaunikaulio trikampio pagrindo virš paviršinės epigastrinės arterijos pradžios ir paviršinės arterijos, supančios klubą, gali išsivystyti žiedinė kraujotaka per šiuos kraujagysles, anastomozuojanti su viršutinės arterijos šakomis. epigastrinė arterija ir perforuojančios juosmens arterijų šakos. Tačiau pagrindinis žiedinės kraujotakos vystymosi kelias bus susijęs su giliosiomis šlaunikaulio arterijomis:

Vidinė klubinė arterija – obturatorinė arterija –
paviršinė šlaunikaulį supančios medialinės arterijos šaka
kaulas - gilioji šlaunies arterija;

Vidinė klubinė arterija – viršutinė ir apatinė
sėdmenų arterija – kylančioji šoninės arterijos šaka
supančios šlaunikaulį – giliąją šlaunies arteriją.

Perrišant šlaunikaulio arteriją šlaunikaulio trikampyje žemiau gilios šlaunikaulio arterijos pradžios, priekiniame šlaunies kanale, aplinkkelio cirkuliacijos vystymasis bus susijęs su išorinės arterijos, supančios šlaunį, nusileidžiančia šaka ir anastomoze su priekine ir užpakalinės pasikartojančios blauzdikaulio arterijos, kylančios iš priekinės blauzdikaulio arterijos.

Perrišant šlaunikaulio arteriją aferentiniame kanale žemiau nusileidžiančios kelio arterijos atsiradimo vietos kartu su žiedine kraujotaka, besivystančia aukščiau aprašytu keliu (perrišant šlaunikaulio arteriją žemiau šlaunies giliosios arterijos pradžios ), papildoma kraujotaka taip pat atliekama išilgai anastomozių tarp nusileidžiančios kelio arterijos ir priekinės blauzdikaulio pasikartojančios arterijos, kylančios iš priekinės blauzdikaulio arterijos.

2.2.7. Šalutinė kraujotaka poplitealinės arterijos perrišimo metu

Žiedinės kraujotakos vystymosi būdai apsirengimo metupopliteal arterija yra panaši į šlaunikaulio perrišimo būdus arterijos, esančios aferentiniame kanale žemiau kilmėsnusileidžianti kelio arterija.

2.2.8. Šalutinė kraujotaka perrišant priekinę dalį ir užpakalinės blauzdikaulio arterijos

Kraujo tėkmės atstatymas perrišant priekinę ar užpakalinę dalį blauzdikaulio arterijos atsiranda dėl abiejų raumenų šakų,ir arterijos, dalyvaujančios formuojant išorinių ir vidinių kulkšnių kraujagyslių tinklą.

2.3. OPERACIJOS, KURIOS ATSTATYJA KRAUJAGYSLIŲ DARBĄ

2.3.1. Laikinas kraujagyslių pralaidumo atkūrimas (laikinas išorinis manevravimas)

Kraujagyslių šuntavimas - tai kraujotakos atstatymas apeinantpagrindinis tiekimo laivas. Iš esmės manevravimasnaudojamas organų ar segmentų išemijai pašalintigalūnės su reikšmingu (daugiau nei 80%) susiaurėjimu arba visišku pagrindinio indo užkimšimo, taip pat siekiant išsaugoti kraujo tiekimas į audinius atliekant pagrindinio kraujagyslės operacijas. Išorinis manevravimas apima kraujotakos atnaujinimąapeinant paveiktą zoną.

Kai sužalotas didelis indas ir jo neįmanoma aprūpintiartimiausiu metu kvalifikuota angiologinė pagalba, laikinai sustabdyti kraujavimą ir užkirsti keliąišeminis audinių pažeidimas (ypač regionuose, kur nėraarba nepakankamai atstovaujami aplinkkelio srauto keliai), gali būti naudojamas laikinas išorinis manevravimas.

Veikimo žingsniai:

1. Operatyvinė prieiga.

2. Operatyvus priėmimas:

a. Laikinas išorinis aplinkkelis

Sustabdykite kraujavimą iš pažeisto kraujagyslės
perdengia proksimalinę ir distalinę raiščių pažeidimo vietą
arba turniketai;

Įvedimas pirmiausia į proksimalinę kraujagyslės dalįšunto adatos, tada, užpildžius šuntą krauju,proksimalinis (2.2 pav.).

spalva:juoda;tarpai tarp raidžių:.15pt">2.2 pav

b. Sugedus didelio kalibro indui, patartina

naudoti laikinam išoriniam manevravimui

silikonizuotas plastikinis vamzdis:

- žnyplės išdėstymas proksimalinis ir distalinisžala;

- vamzdžio, tinkamo indo skersmeniui, įvedimas per defektą inkraujagyslės sienelę proksimaline kryptimi ir pritvirtindami prie joskraujagyslių sienelė su ligatūra. Tada turniketas atlaisvinamasužpildydamas vamzdelį krauju. Dabar įkišamas laisvas vamzdžio galasį kraujagyslę distaline kryptimi ir pritvirtinama ligatūra (1 pav.).2.3). Vizualiai kontroliuoti vamzdelio būklę ir įkišimąnarkotikų dalis vamzdžio rodoma ant odos.

Bet kokiu atveju laikinas išorinis manevravimasper artimiausias kelias valandas pacientas turi būti gydomas restauratoriuminaya operacija laive.

2.3.2. Galutinis kraujavimo sustabdymas

(atkūrimo operacijos)

Chirurginė intervencija siekiant atkurti vientisumą laivas susideda

1. Prieiga internetu.

2. Operatyvinis priėmimas:

šrifto dydis:8.0pt;spalva:juoda;tarpai tarp raidžių: .1pt">2.3 pav.

turniketų įrengimas virš ir žemiau sužalojimo vietos;

Kruopšti kraujagyslių, nervų, kaulų ir minkštųjų audinių peržiūranustatyti žalos pobūdį ir mastą;

Angiospazmui pašalinti, paravasalinių audinių infiltracija šiltu 0,25% novokaino tirpalu, intravaskuliniskraujagysles plečiančių vaistų įvedimas;

Indo vientisumo atkūrimas naudojant vadovąarba mechaninis kraujagyslių siūlas.

3. Žaizdų uždarymaspo jo sanitarijos (kraujo krešulių pašalinimas, negyvybingi audiniai ir plovimas antibiotikais).

Atsakingiausias ir sunkiausias operacijos momentaspriėmimas yra indo vientisumo atkūrimas, nes nuo chirurgas privalo pasirinkti ne tik optimalią taktiką indo defekto uždarymo variantas, siekiant išvengti jo susiaurėjimo, bet ir taikyti tinkamiausią iš daugiau nei 60 (, 1955) kraujagyslių siūlių modifikacijos.

2. 3.3. Technika ir pagrindiniai prijungimo būdai

kraujagyslės

Kraujagyslių siūlės etapai:

1. Laivo mobilizacija: lenktas klipas jį paryškinapriekis, šoniniai paviršiai ir galiausiai atgal. Laivas paimamas ant laikiklio, sutvarstomas ir perbraukiamas iš jos šakos.

Mobilizacija baigiasi, kai baigiasisugadintas laivas gali būti sujungtas be reikšmingųįtampa.

2. Apytikslis laivo galų skaičius: užfiksuojami laivo galaikraujagyslių spaustukai, taikomi sagitalinėje plokštumojepalengvinti jų sukimąsi, 1,5-2,0 cm atstumu nuo kraštų.Kraujagyslės sienelių suspaudimo spaustukais laipsnis turi būti toks, kad indas neišslystų, bet nebūtų pažeista intima.

3. Indo galų paruošimas susiuvimui: indas išplaunamassu antikoaguliantų tirpalu ir iškirptas pakitęs arba nelygussienos kraštai, papildomos membranos perteklius.

4. Kraujagyslių siūlas: taikomas vienoks ar kitoks būdas.rankinės arba mechaninės siūlės uždėjimas. Reikalingos siūlėstepkite 1-2 mm atstumu nuo indo krašto ir stebėkite tą patįatstumas tarp jų. Prieš užverždami paskutinę siūlębūtina pašalinti orą iš indo spindžio. Norėdami tai padaryti, pašalinkitežnyplės (dažniausiai iš periferinės zonos) ir užpildykite indąindas užpildytas krauju, išstumiančiu orą arba švirkštąfiziologiniu tirpalu per paskutinės neįtemptos siūlės tarpą.

5. Pradžios kraujas per kraujagyslę: pirmiausia nuimkite distalinius ir tik po to proksimalinius turniketus.

Reikalavimai kraujagyslių siūlei:

Kraujagyslių siūlas turi būti sandarus;

Neturėtų susiaurėti susiūtų kraujagyslių;

Siūtinos sekcijos turi būti sujungtos viduje.kriauklės (intymūs);

Su krauju, praeinančiu per indą, turėtų liestis kaipkuo mažiau siuvimo medžiagos.

Kraujagyslių siūlių klasifikacija:

Kraujagyslių siūlas

vadovas Mechaninis

Regioninis

- invaginatyvus

mazgas

Nuolatinis

Dažniausiai naudojami kraujagyslių siūlai:

a. Krašto ištisinė siūlė Carrel:

- siuvimo laikikliai: indo galai perveriami per visą sienelių storį, kad mazgas būtų šoneatsitiktinis apvalkalas. Uždedamas vienodu atstumu dar dvi siūlės. Tempiant siūles-laikiklius, siena laivas yra trikampio formos, kuri neįtraukiatolesnis priešingos sienos susiuvimas (2.4 pav. a);

- naudojant vieną iš siūlų laikiklių siūlų, primesti ištisinio sukimo siūlė su 0,5-1,0 mm dygsnio žingsniu (2.4 pav. b). Vienos trikampio sriegio pusės susiuvimo pabaigoje, naudojamas susiuvimui, yra pririštas prie vieno iš siūlų siūlų - laikikliai. Tuo pačiu būdu siūkite likusias puses. trikampis, sukantis indą su laikikliais.

Ryžiai. 2.4.

b. Atskira Briand ir Jabouley siūlė:

Ant priekinės ir užpakalinės kraujagyslės sienelių yra U formossiūlai-laikikliai, kurių mazgai guli adventialo šone kriauklės;

Sukdami kraujagyslę siūlių laikikliais, atskirkite P-formos siūlai 1 mm žingsniu per visą anastomozės perimetrą (2.5 pav.).

Šis siūlas netrukdo indo augimui, todėl jo naudojimaspageidautina vaikams.

spalva:juoda;tarpai tarp raidžių: .1pt">2.5 pav

in. Invaginacijos siūlas su dvigubu Solovjovo rankogaliu:

- 4 invaginuojančių siūlų laikiklių primetimas lygiomis teisėmisatstumu vienas nuo kito tokiu būdu: centrinėjeindo galas, nutolęs nuo jo krašto 1,5 skersmens dalies, du kartusmažame plote susiuvama jo priedinė membrana. Tadasusiuvamas tas pats siūlas 1 mm atstumu nuo indo kraštosiena per visus sluoksnius. Periferinis laivo segmentas yra susiuvamasintimos šonai per visus sluoksnius (2.6 pav. a);

- rišant siūlus-laikiklius centrinio segmento intimapasisuka į išorę ir įsiskverbia į periferijos spindįsegmentas (2.6 pav. b).

Ryžiai. 2.6

Esant nepakankamam siūlės sandarumui, atskirtinutrūkusios siūlės manžetės srityje.

d) galinės sienelės siūlė, uždėta, kai

nesugebėjimas pasukti indo, Blalockas:

Ištisinės U formos siūlės uždėjimas ant galinės sienelėsindas: adata švirkščiama iš adventicijos pusės ir išmušti iš šono

intima. Ant kito kraujagyslės segmento ta pati adata su siūlu suleidžiama iš intimos pusės, o po to per visą sienelę iš išorės į vidų (2.7 pav.).

spalva:juoda;tarpai tarp raidžių: .1pt">2.7 pav

Tolygiai traukdami siūlus priešingomis kryptimis, siūlępriveržkite, kol tvirtai susilies vidiniai apvalkalaisusiūti laivo segmentai;

Ištisinio siūlės priekinės sienelės susiuvimas irsiūlų rišimas iš galinių ir priekinių sienų siūlių.

2.3.4. Taktiniai laivo vientisumo atkūrimo būdai

1. Esant pilnai skersinei kraujagyslės žaizdai, iškirpus pakitusius galus, susidaro anastomozė nuo galo iki galo. taigalimas su defektu indo audiniuose iki 3-4 cm, bet reikia daugiauplati mobilizacija.

2. Jei kraujagyslės audinių defektas yra didesnis nei 4 cm, tada arterijos pralaidumasatkurti su autovenu, paimtu iš didelio juosmens vena šlaunies ar išorinės peties venos. Autoveninio transplantato ilgisturėtų būti 3-4 cm didesnis nei pakeistas defektas. Ryšium suvožtuvo aparato buvimas, distalinis autovenos galasįsiūtas į proksimalinį (centrinį) arterijos segmentą ir priešingai.

3. Su dideliais trūkumais arterinės kraujagyslės dideliskalibro atkūrimo operacijoje, patartina naudotisintetiniai kraujagyslių protezai.

4. Su skersine kraujagyslės sienelės žaizda uždedama kraštinė žaizda siūlę.

5. Išilginė kraujagyslės žaizda susiuvama naudojant autoveninį pleistrą (2.8 pav.) arba pleistrą

Nepalankus viršutinės galūnės arterijų kamienų surišimo lygis yra paskutinė pažastinės arterijos dalis po to, kai pasitraukia pomentinė arterija, ir pradinė žasto arterijos dalis prieš giliosios peties arterijos išėjimą (2).

Pažastinės arterijos perrišimas virš pomentinės ir peties arterijos pradžios lygio (1), taip pat žemiau giliosios peties arterijos ir viršutinės kolateralinės alkūnkaulio arterijos (4) yra saugus ir nevyksta. ūminė išemija galūnes. Brachialinės arterijos perrišimo lygis žemiau peties giliosios arterijos pradžios (3) yra priimtinas, tačiau jis yra mažiau saugus nei ketvirtasis lygis. Atskiras bet kurios kitos pagrindinės rankos arterijos perrišimas, kaip taisyklė, nekelia grėsmės kraujotakos dekompensacijos išsivystymui viršutinės galūnės distalinėse dalyse.

Apatinėje galūnėje ryškūs išeminiai sutrikimai yra labiausiai tikėtini, kai šlaunikaulio arterija yra perrišta virš giliosios šlaunies arterijos (1) ir poplitealinės arterijos per visą ilgį (4). Šlaunikaulio arterijos perrišimas šlaunikaulio trikampio viršūnėje žemiau giliosios šlaunikaulio arterijos pradžios (2) ir segmento viduriniame trečdalyje (3) yra saugus ir priimtinas arterinio kamieno pažeidimams. Atskiras bet kurios iš pagrindinių kojos ir pėdos arterijų perrišimas paprastai nekelia grėsmės sunkių išeminių komplikacijų išsivystymui.

Sužeistiesiems, kuriems yra nekompensuota galūnių išemija, jei galutinis pasveikimas neįmanomas, reikia atlikti laikiną kraujagyslių protezavimą. Esant kompensuotai išemijai, laikinas kraujagyslių protezavimas yra kontraindikuotinas, nes naudojant šį metodą gali atsirasti komplikacijų. Jei operacijos metu yra požymių venų hipertenzija, kuri dažniau pasitaiko pažeidžiant didelius veninius kamienus apatines galūnes, parodomas laikinas ne tik arterijų, bet ir venų protezavimas. Laikinai protezuojant kraujagysles, taip pat būtina atlikti distalinio galūnės segmento poodinę fasciotomiją ir imobilizuoti. sistolinis arterinis spaudimas turi būti palaikomas ne žemesniu kaip 100-120 mm Hg lygiu. Skiriami antispazminiai vaistai, antitrombocitai, reologinio veikimo kraujo pakaitalai (reopoligliukinas, reoglumanas).

Laikinojo kraujagyslių protezavimo technika dviejų etapų gydymui:

1. Arterija izoliuojama, ant jos uždedami kraujagysliniai spaustukai (jei jų nėra – guminiai turniketai), arterijos galai išlaisvinami nuo perteklinių adventičių, jų neišpjaunant ir nesulygiuojant.

2. Paimkite silikoninį arba PVC vamzdelį, atitinkantį pažeisto indo skersmenį, ir nupjaukite atitinkamą jo dalį. Vamzdžio segmento ilgis nustatomas pagal arterijos defekto dydį, pridedant dar 3-4 cm įvedimui į arterijos spindį (apie 1-2 cm kiekviename gale). Mėgintuvėlis dedamas į fiziologinį natrio chlorido tirpalą su heparinu (į 200 ml tirpalo įpilkite 2500 TV heparino).

3. Įsitikina distalinio arterijos galo praeinamumu ir į jį įdeda laikiną protezą, kuriam reikia dviem plonais spaustukais ištempti kraujagyslės sieneles. Jei įvedimas sunkus, nespauskite jo per jėgą (vidinio apvalkalo atsiskyrimo pavojus!), Bet nupjaukite protezo galą įstrižai, o tai labai palengvins jo įvedimą; arterijoje dviem raiščiais tvirtinamas laikinas protezas.

4. Patikrinus retrogradinį protezo užpildymą krauju, dar kartą suspausti arteriją. Ant paties protezo negalima uždėti spaustukų. Tada laikinas protezas nuplaunamas fiziologiniu tirpalu su heparinu, protezas įstatomas į centrinį (proksimalinį) arterijos galą ir fiksuojamas viena ligatūra. Gnybtai atpalaiduojami pirmiausia periferiniame, paskui centriniame arterijos gale, užtikrinant gerą kraujotaką per laikinąjį protezą. Antroji ligatūra uždedama ant proksimalinio arterijos galo aplink vamzdelį, vidinės raiščiai sujungiami iš abiejų protezo galų vienas prie kito ir išvedami į žaizdą. Per laikiną protezą raumenys susiuvami retais siūlais, oda nesusiuvama.

5. Atliekant pakartotinę intervenciją, protezo įvedimo metu išpjaunamas laikinas protezas kartu su abiejų arterijos galų segmentais.

Taikant laikinus protezus, sužeistuosius, ištraukus iš šoko, būtina skubiai evakuoti, pageidautina oru, į specializuotą skyrių.

Specializuotas sveikatos apsauga. Išskiriamos šios sužeistųjų grupės:

1) Sužalotas laikinai sustojusiu arba savaime sustojusiu pirminiu kraujavimu, kurio kraujagyslės nebuvo atkurtos kvalifikuotos priežiūros stadijoje.

2) Sužeistas antriniu kraujavimu.

3) Sužeistas pulsuojančiomis hematomomis ir aneurizmomis.

4) Sužeistas negyvomis galūnėmis.

5) Sužeistas restauruotais arba sutvarstytais indais.

Pirmiausia sužeistieji operuojami kraujuojant, laikinais arterijų protezais, taip pat nesėkmingai atstačius ar perrišus kraujagysles su didėjančios galūnių išemijos simptomais. Atkuriamosios kraujagyslių operacijos draudžiamos esant bendrai rimtai sužeistųjų būklei, išsivysčius žaizdos infekcijai, spindulinės ligos piko laikotarpiu. Sužeistieji, turintys aneurizmų ir arterioveninių fistulių su užgijusia žaizda, sergantys lėtinėmis arterijų ir. venų nepakankamumas siunčiami į kraujagyslių centrus.

Kraujagyslių traumų chirurgija gali būti atliekama taikant bendrąją ir vietinę nejautrą. Naudojant elastinį hemostatinį turniketą, kad būtų išvengta kraujavimo operacijos metu, kraujagyslės iš karto atidengiamos plačia tipine prieiga, neatsižvelgiant į žaizdos kanalo eigą ir tuos pjūvius, kurie bus daromi chirurginiam žaizdos gydymui. Jei turniketas nenaudojamas, arterija turi būti atskleista pirmiausia virš žaizdos. Ant arterijos uždedamas guminis turniketas. Tą patį padarykite su distaline žaizdos arterija. Tik po to indai atidengiami žaizdos lygyje.

Kraujagyslės atstatymas atliekamas taikant šoninę arba apskritą siūlę. Skersines žaizdas, kurios sudaro ne daugiau kaip pusę kraujagyslės apimties, o išilginėms žaizdoms, kurių ilgis neviršija 1-1,5 cm, patartina uždėti šoninį siūlą. Kitais atvejais patartina pjauti arteriją net su nepilną žalą ir atstatyti ją sukamuoju siūlu.

Prieš taikant kraujagyslinį siūlą šautinėms žaizdoms, išpjaunamos tik aiškiai makroskopiškai pažeistos arterijos sienelės dalys. Taip pat nuo siuvamos kraujagyslės galų reikia pašalinti perteklinį adventiciją, kad siuvimo metu ji nepatektų į arterijos spindį, vėliau kraujagyslės galus sudrėkinti heparinu. Esant blogai kraujotakai iš periferinio arterijos galo, jos spindis preliminariai išvalomas nuo kraujo krešulių balioniniu zondu.

Apskritojo siuvimo technika. Ant kraujagyslės atrauminiu siūlu vienodu atstumu vienas nuo kito uždedamos dvi ar trys U formos siūlės. Traukiant šias siūles kraujagyslės galai priartėja, o juos surišus intima prisitaiko. Tarp jų uždėkite įprastas sukimo siūles. Atpalaidavus turniketus (pirmiausia periferinius, paskui centrinius), iš siūlės linijos atsiranda kraujavimas, todėl indą reikia apvynioti servetėle, sudrėkinta fiziologiniu tirpalu ir palaukti 4-5 minutes. Kraujagyslinio susegimo aparato naudojimas palengvina žiedinės kraujagyslių siūlės uždėjimą ir pagerina jo rezultatus. Pasibaigus operacijai, kraujagyslių siūlės sritis yra padengta raumenų audiniais.

Galima uždėti kraujagyslinį siūlą nuo galo iki galo, kai arterijos sienelės defektai yra ne ilgesni kaip 2–3 cm, o kraujagyslę reikia mobilizuoti į žaizdos centrą ir periferiją 10 cm, sulenkite galūnę sąnaryje. Esant didesniems defektams, arterijų autoplastika atliekama naudojant atvirkštinę nepažeistos apatinės galūnės didžiosios juosmens venos pjūvį (periferinis venos galas susiuvamas prie centrinio arterijos galo, kad venų vožtuvai netrukdytų su kraujotaka).

Pažeistų pagrindinių venų atstatymo indikacijos yra veninės hipertenzijos, kuri dažniau pasireiškia pažeidžiant stambiąsias apatinių galūnių venas, požymiai. Jei šioje situacijoje vena yra perrišta, reikia atlikti fasciotomiją. Jei reikia taisyti, arterija ir vena pirmiausia sutvarkomos arterija. Atvirkštinė veiksmų seka gali sukelti tromboemboliją plaučių arterijos kraujo krešulių, kurie kaupiasi pažeistos venos spindyje.

Jei kraujagyslės sužalojimas derinamas su kaulo lūžiu, pirmiausia atliekama osteosintezė, o tada kraujagyslė atkuriama. Siekiant išvengti išemijos trukmės padidėjimo osteosintezės metu sužeistiesiems, turintiems nekompensuotos išemijos požymių, operaciją patartina pradėti laikinai atstačius kraujotaką. Intraoperacinio laikinojo protezavimo technika skiriasi nuo aukščiau aprašytos. Vamzdis, atitinkantis indo skersmenį po įdėjimo į spindį, tvirtinamas guminiais turniketais, kurie nepažeidžia kraujagyslių sienelės. Be to, naudojami ne linijiniai, o ilgi kilpą primenantys lenkti protezai, leidžiantys saugiai atlikti osteosintezę ir kitas manipuliacijas.

Pirminis chirurginis šautinės raumenų ir kaulų sistemos žaizdos gydymas turėtų būti atliekamas atidžiau. Pagal indikacijas leidžiama atlikti fragmentų galų rezekciją. Šiame etape pirmenybė teikiama kaulų osteosintezei. At plačios žaizdos aparatais atlikti išorinę osteosintezę.

Operacijų metu gresiančios išemijos fone ilgomis žirklėmis atliekamas platus poodinis visų išeminio segmento fascijų išpjaustymas. Profilaktinė fasciotomija atkuriant galūnių arterijas atliekama pagal šias indikacijas: pavėluoti (daugiau nei 4 val.) kraujotakos atstatymo terminai esant nekompensuotai galūnių išemijai; ilgalaikis (1,5–2 val.) buvimas ant hemostazinio žnyplės galūnės; lydinčios pagrindinės venos pažeidimas; platus minkštųjų audinių pažeidimas ir reikšminga galūnių edema; sunkios būklės sužeistas dėl ankstesnės ilgos arterinės hipotenzijos.

Dažniausiai fasciotomija naudojama blauzdoje dėl osteofascialinių atvejų struktūrinių ypatumų. Jo technika susideda iš vieno išilginio pjūvio 8-10 cm ilgio vidurinio trečdalio kojos priekiniame ir išoriniame paviršiuje atidarant priekinę ir išorinę dėklas ir iš to paties antrojo vidinio paviršiaus pjūvio atveriant paviršinius ir gilius užpakalinius korpusus. vidurinis ir apatinis kojos trečdalis. Pjūviai susiuvami retais siūlais, kad būtų pašalinti infekcijos vartai.

AT pooperacinis laikotarpis tęsiamas infuzinis-transfuzinis gydymas, arterijų spazmui šalinti skiriami mažos molekulinės masės dekstranai, antitrombocitai ir antispazminiai vaistai. Antikoaguliantų terapija atkuriant kraujagysles etapinio gydymo sąlygomis paprastai nevykdoma.

Sužeistųjų evakuacija po kraujagyslių atkūrimo ar perrišimo, jei leidžia bendra būklė, galima po 6-12 valandų. po operacijos. Nuo 3-4 iki 10 dienų evakuacija yra pavojinga, nes gali išsivystyti antrinis kraujavimas. Prieš evakuojant visus sužeistuosius, neatsižvelgiant į intervencijos į laivus pobūdį, galūnė imobilizuojama transportavimo padangomis ir uždedamas laikinas turniketas.

Kartu su arterinėmis ir veninėmis kraujagyslėmis gali būti pažeisti nervai. Dažniausiai pažeidžiami stipininiai, alkūnkaulio, viduriniai ir sėdmeniniai nervai. Šautiniu peties lūžiu, nervų pažeidimas nustatytas 35,6% sužeistųjų, dilbio kaulai - 30,5%, šlaunies kaulai - 10,6% ir blauzdos kaulai - 22,2% (K. A. Grigorovičius).

Nervų laidininko lūžio buvimą lemia jautrumo nebuvimas jo inervacijos zonoje ir atitinkama funkcija. Jei stipininis nervas pažeistas peties lygyje, sutrinka plaštakos dorsifleksija, nykščio nuimti neįmanoma. Jei vidurinis nervas pažeistas peties ar viršutinio dilbio trečdalio lygyje, nevyksta aktyvi dilbio pronacija, plaštakos pagrobimas į radialinę pusę, nykščio opozicija ir lenkimas, II adukcija ir abdukcija. –III pirštai, ir visų pirštų vidurinių falangų lenkimas. Jei pažeidžiamas alkūnkaulio nervas, sutrinka ištiesinto nykščio privedimas ir pagrobimas, IV ir V pirštai užima į nagus panašią padėtį.

Kai sugadintas brachialinis rezginys Yra viršutinio ir apatinio kamieno pažeidimai, rečiau – viso rezginio bendras pažeidimas. Pažeidus viršutinę kamieno dalį (C5-C6), apribotos peties pagrobimo ir dilbio lenkimo galimybės, o pažeidžiant apatinę kamieną (C5-Th1) – plaštakos ir pirštų lenkimo funkcija. kaip mažieji plaštakos raumenys, iškrenta.

Pažeidus blauzdikaulio nervą poplitealinėje duobėje, neįmanoma sulenkti pėdos ir pirštų. Kai sugadintas peronealinis nervas pėda nusvyra, jos dorsifleksija neįmanoma. Visiškas sėdimojo nervo pertraukimas lydi pėdos ir pirštų aktyvaus mobilumo pažeidimą.

Pirmoji pagalba yra kraujavimo sustabdymas, aseptinio tvarsčio uždėjimas ir imobilizacija. Galūnės imobilizacija atliekama tokioje padėtyje, kurioje nervas patiria mažiausiai įtampą, o tai apsaugo nuo galūnės suglebimo ir paralyžiuotų raumenų tempimo (... lentelė).

Gydymas. Esant lūžiams, komplikuotiems dėl nervų pažeidimo, jie visų pirma suteikia fragmentų palyginimą ir tvirtą jų fiksaciją. Fiksacija dažniau atliekama taikant vidinę osteosintezę arba naudojant suspaudimo-blaškymo priemones. Kai kuriais atvejais, ypač susmulkintų lūžių atveju viršutinės galūnės, siekiant tvirtos fragmentų fiksacijos ir nervo susiuvimo be įtempimo, atliekama ekonomiška fragmentų galų rezekcija. Esant palankioms sąlygoms, o ypač kai chirurgas žino, kaip susiūti nervą, uždedamas pirminis siūlas.

Stalas…

Racionalus galūnės imobilizavimas esant nervų pažeidimui

[pagal K. A. Grigorovičių]

Jei nėra palankių sąlygų, lūžis gydomas; sugijus žaizdai ir sutvirtėjus lūžiui, pradedama nervų rekonstrukcinė operacija.

Pirminis nervo siūlas gali būti atliekamas tam tikromis sąlygomis.

1. Neturi būti pūlingos infekcijos požymių, o po chirurginio gydymo žaizdą galima uždėti siūlais.

2. Chirurgas turi iki tobulumo įvaldyti nervinio susiuvimo techniką.

3. Chirurginė prieiga turėtų užtikrinti pažeisto nervo galų atidengimą ir jų mobilizavimą įtampai pašalinti.

Aštriu skustuvu ekonomiškai rezekuojamos ("gaivina") pažeistos vietos ir uždedami epineuriniai siūlai taip, kad nervo galai nesisuktų, nebūtų ryšulių suspaudimo, išlinkimo ir lenkimo. Tinkamai susiuvus, abiejų galų skersinės dalys yra kontrastuojamos didžiausiu tikslumu.

Nervui susiūti naudojamas plonas (8-9/0) siūlas iš lavsano su pjovimo adata. Siūlės dedamos per centrinio ir periferinio nervų segmentų epineuriumą.

Uždelstas nervų siūlas. Nervas yra izoliuotas nuo aplink jį susidariusių randų. Tada jo lova atidaroma netrikdant kraujo tiekimo aukštyn ir žemyn iki tokio atstumo, kuris reikalingas pažeisto nervo galams mobilizuoti. Nervų galai rezekuojami ir uždedami epineuriniai siūlai.

Atlikus osteosintezę ir susiuvus nervą, atliekama gipso imobilizacija, sužeistasis reabilituojamas. Šiuo metu efektyvesniam nervų susiuvimui naudojama mikrochirurginė technika, leidžianti sujungti atskirus nervų pluoštus su mikrosiūlėmis. Tai ypač svarbu dėl to, kad bet koks didelis daugiafaskulinis nervas skersinėje pjūvyje yra 30–70 proc. jungiamasis audinys. Tai yra viena iš priežasčių, kodėl tradicinis epineurinis siūlas dažnai nepatenkina. Antroji nervų mikrochirurginio siūlės savybė turėtų būti laikoma galimybe susiūti vienas kitą atitinkančius ryšulius po jų nustatymo, o tai žymiai sumažina specifinė gravitacija nevienalytė nervinių skaidulų regeneracija.

Pažastinės arterijos ekspozicijos technika (apvalus požiūris).

Odos pjūvis pagal Pirogovą atliekamas išilgai ribos tarp priekinės ir vidurinės pažasties dalių. Išardykite poodinį audinį ir paviršinę fasciją. Atveriami kerakobrachialinio raumens fasciniai apvalkalai ir trumpoji dvigalvio žasto žasto galva, raumenys nulupami ir atitraukiami į vidų. Šių raumenų medialinė makšties sienelė išpjaustoma išilgai griovelio zondo, nustatomas vidurinis nervas.

Pažastinė arterija yra poodiniame audinyje, esančiame už vidurinio nervo. Kraujagyslė izoliuojama naudojant desertą ir paimama ligatūrai.

Užstatinė cirkuliacija pažasties arterijos perrišimo metu viršutinė dalis (arčiausiai aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris kilmės).

Nors pažastinė arterija turi daug trumpų ir plačių šoninių lankų, o kolateralinė kraujotaka šioje srityje gali būti laikoma pakankama, yra atskiros šio kraujagyslės dalys, kurių perrišimas yra pavojingas dėl galimos galūnės gangrenos. Tai arterijos segmentas, esantis žemiau a. circumflexa humeri užpakalinė ir virš šakų a. profunda brachii, t.y. sandūroje su žasto arterija.

Tačiau kraujotaka atkuriama per pagrindinius šoninius lankus:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomozės su a. subscapularis (per savo šaką - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae mentė (nuo a. subclavia) anastomozuojasi su aa. circumflexa scapulae ir kt. užpakalinis žastikaulis;
• 3* tarpšonkaulinės šakos a.mammariae intemae anastomozė su a. thoraca lateralis (kartais a. thoracoacromialis), taip pat per vietines gretimų raumenų arterijas.

Užstatinė cirkuliacija perrišant pažasties arteriją apatinėje dalyje: atkurta užstatais tarp a. profunda brachii ir aa. circumflexae humeri anterior et posterior; ir mažesniu mastu per daugybę tarpraumeninių kolateralių. Visiškas atsigavimas kraujotaka čia nevyksta, nes. čia vystosi ne tokie galingi užstatai.

Komplikacijos po persirengimo: vidinis sužalojimas jugulinė vena ir v. pažastys, kai pažasties arterija yra atvira, gali sukelti oro emboliją, o naudojant žiedinę sankryžą, kai ji yra atvira, šis pavojus pašalinamas. Galūnių nekrozė perrišant pažastinę arteriją pasireiškia 28,3 proc.

3. Brachialinė arterija (a. brachialis) prasideda didžiojo krūtinės raumens apatinio krašto lygyje, yra medialiai iki peties bicepso (56 pav.). Antekubitalinėje duobėje žasto arterija yra po dvigalvio žasto žasto aponeuroze ir dalijasi į radialinę ir alkūnkaulio arterijas. Iš peties arterijos nukrypsta gilioji peties arterija, raumenų šakos, viršutinės ir apatinės alkūnkaulio kolateralinės arterijos. Gili peties arterija(a. profunda brachii) leidžiasi žemyn ir atgal, kartu su radialiniu nervu patenka į peties-raumenų kanalą, spirale apsivynioja aplink žastikaulį už nugaros ir tęsiasi (išėjus iš kanalo) į kolateralinę radialinę arteriją, kuri išskiria šakas alkūnės sąnarys. Raumenų šakos nukrypsta nuo giliosios peties arterijos (iki peties tricepso raumens), deltinės šakos (į to paties pavadinimo raumenį); arterijos, tiekiančios žastikaulį, ir vidurinė šoninė arterija (iki alkūnės sąnario).

Viršutinė alkūnkaulio kolateralinė arterija(a. collateralis ulnaris superior) prasideda nuo peties vidurinėje dalyje esančios peties arterijos, praeina užpakaliniu medialiniu alkūnkaulio grioveliu, atšakoja gretimus raumenis ir alkūnės sąnario kapsulę. Apatinė kolateralinė alkūnkaulio arterija(a. collateralis ulnaris inferior) prasideda virš medialinio epikondilo žastikaulis, suteikia šakų alkūnės sąnariui ir kaimyniniams raumenims.

Ulnarinė arterija(a. ulnaris) prasideda nuo brachialinės arterijos kaklo lygyje spindulys, eina po apvaliu pronatoriumi, tada eina per alkūnkaulio griovelį ant dilbio kartu su alkūnkaulio venomis ir nervu ir eina į plaštaką. Delninėje plaštakos pusėje alkūnkaulio arterija anastomozuojasi su paviršine radialinės arterijos šaka ir susiformuoja paviršinis delno lankas(arcus palmaris superficialis), kuri yra po delno aponeuroze (57 pav.). Iš alkūnkaulio arterijos nukrypsta raumeninės šakos, alkūnkaulio recidyvuojanti arterija, bendroji tarpkaulinė arterija, delno ir nugaros riešo šakos bei gilioji delno šaka. Ulnar recidyvuojanti arterija(a. reccurens ulnaris) nukrypsta nuo pradinės alkūnkaulio arterijos dalies, kyla aukštyn ir anastomozuojasi su apatine alkūnkaulio arterijos dalimi kolateralinė arterija(priekinė šaka) ir su viršutine alkūnkaulio kolateraline arterija (užpakalinė šaka). Bendra tarpkaulinė arterija(a. interossea communis) nukrypsta nuo alkūnkaulio arterijos pradžios ir iš karto dalijasi į priekinę ir užpakalinę tarpkaulinę arterijas. Priekinė tarpkaulinė arterija(a. interossea anterior) eina išilgai priekinės dilbio tarpkaulinės membranos pusės, išskiria raumenų šakas ir dalyvauja formuojant riešo priekinį tinklą. Užpakalinė tarpkaulinė arterija(a. interossea posterior) perforuoja dilbio tarpkaulinę membraną, išskiria raumenų šakas ir dalyvauja formuojant riešo nugarinį tinklą. nugaros riešo šaka(g. carpalis dorsalis) nutolsta nuo alkūnkaulio arterijos šalia dygliakaulio, dalyvauja formuojant riešo nugarinį tinklą. Gili delno šaka(g. palmaris profundus) nukrypsta į šoną nuo alkūnkaulio arterijos pūslinio kaulo lygyje ir eina, anastomozuodamas su galutine stipininės arterijos atkarpa, dalyvauja formuojant gilų delno lanką. Iš paviršinio delno lanko distaliai į antrą, trečią ir ketvirtą tarpupirščių tarpai trys bendrosios delninės skaitmeninės arterijos(aa. digitales palmares communes).

Ryžiai. 56.

Vaizdas iš priekio.

• 1 - brachialinė arterija,
• 2 - gilioji peties arterija,
• 3 - viršutinė alkūnkaulio kolateralinė arterija,
• 4 - apatinė alkūnkaulio kolateralinė arterija,
• 5 - peties bicepso raumenų sausgyslė,
• 6 - peties dvigalvis raumuo,
• 7 - šakos į odą ir raumenis,
• 8 - raumenų šakos,
• 9 - coracobrachialis raumuo,
• 10 – didysis krūtinės raumuo.

Ryžiai. 57. Dilbio ir plaštakos arterijos. Vaizdas iš priekio: 1 - apatinė alkūnkaulio kolateralinė arterija, 2 - žasto arterija,

• 3 - paviršinis pirštų lenkimas, 4 - alkūnkaulio pasikartojanti arterija, 5 - alkūnkaulio arterija,
• 6 - priekinė tarpkaulinė arterija, 7 - gilus pirštų lenkimas, 8 - riešo delnų tinklas,
• 9 - gilioji delno šaka, 10 - gilus delno lankas, 11 - delno plaštakos arterijos, 12 - paviršinis delno lankas, 13 - bendrosios delno skaitmeninės arterijos, 14 - nuosavos delno arterijos, 15 - nykščio arterija, 16 - paviršinė delno šaka, 17 - kvadratinis pronatorius, 18 - radialinė arterija, 19 - užpakalinė tarpkaulinė arterija,
• 20 - bendroji tarpkaulinė arterija, 21 - radialinė pasikartojanti arterija, 22 - gilioji stipininio nervo šaka, 23 - apvalioji pronatorius, 24 - vidurinis nervas.

radialinė arterija(a. radialis) nusileidžia po fascija ir oda, tada, apvalinant stipinkaulio stipininį ataugą, eina į plaštakos nugarą ir per 1-ą tarpmetakarpinį tarpą prasiskverbia į delną. Galinė radialinės arterijos dalis anastomozuojasi su gilia delnine alkūnkaulio arterijos šaka ir suformuoja gilų delno lanką (arcus palmaris profundus). Iš šio lanko nukrypsta delninės plaštakos arterijos (aa. metacarpeae palmares), kurios įteka į bendrąsias delnines skaitmenines arterijas (paviršinio delno lanko šakas), (58 pav.). Delne radialinė arterija išskiria plaštakos nykščio arteriją (a. princeps pollicis), kuri išskiria šakas į abi nykščio puses, ir stipininę rodomojo piršto arteriją (a. radialisindicis). ). Radialinė pasikartojanti arterija (a. reccurens radialis), kuri anastomozuojasi su radialine kolateraline arterija, nukrypsta nuo radialinės arterijos išilgai, paviršinės delno šakos (g. palmaris superficialis), kuri anastomozuojasi delne su galutine alkūnkaulio arterijos dalis; delninė riešo atšaka (r. carpalis palmaris), kuri dalyvauja formuojant riešo delnų tinklą, nugarinė riešo šaka (r. carpalis dorsalis), dalyvaujanti kartu su to paties pavadinimo alkūnkaulio arterijos atšaka. o su tarpkaulinių arterijų šakomis formuojantis riešo nugariniam tinklui. Iš šio tinklo išeina 3-4 nugarinės plaštakos arterijos (aa. metacarpales dorsales), o iš jų - nugaros pirštinės arterijos (aa. digitales dorsales).

Ryžiai. 58.

• 1 - priekinė tarpkaulinė arterija,
• 2 - delno riešo šaka,
• 3 - riešo delnų tinklas,
• 4 - alkūnkaulio arterija, 5 - gilioji delninė alkūnkaulio arterijos šaka,
• 6 - gilus delnų lankas,
• 7 - delninės metakarpinės arterijos,
• 8 - bendrosios delno arterijos, 9 - nuosavos delno arterijos, 10 - nykščio arterija, 11 - radialinė arterija,
• 12 - delninė riešo šaka.

OPERACINĖ CHIRURGIJOS

GALŪNĖS

OPERACIJOS LAIVUOSE

Arterinių, veninių ir limfinių kraujagyslių operacijos yra pagrindinė šiuolaikinės chirurgijos dalis ir daugeliu atvejų yra organų išsaugojimas. Štai kodėl kiekvienas gydytojas, o juo labiau pradedantysis chirurgas, turi turėti žinių apie kraujagyslių topografinę anatomiją ir pagrindinius chirurginius metodus, kurie padeda sustabdyti kraujavimą ir atkurti kraujo tiekimą.

Dabartinis kraujagyslių chirurgijos vystymosi etapas pasižymi plačiomis diagnostikos galimybėmis dėl tobulos (selektyvios) angiografijos atsiradimo, kai nustatomas kraujotakos greitis, tūris ir okliuzijos lygis, ultragarso, radioizotopų ir tomografijos naudojimas. metodus, taip pat įvairių tipų ir metodų protezavimo bei šuntavimo arterijų ir venų kūrimą. Dideliu pasiekimu reikėtų laikyti mikrochirurgijos plėtrą, leidžiančią atkurti kraujotaką net 0,5–3 mm skersmens kraujagyslėse.

Kraujagyslių chirurgijos istorija prasideda senovėje. Su vardais Antelus ir Filagrijus(III-IV a.) siejami klasikiniai kraujagyslių aneurizmų operacijų metodai. Amb-roise Pare XVI amžiuje jis pirmasis perrišo arterijas. 1719 metais L. Geisteris pasiūlė izoliuoto arterijų ir venų perrišimo būdą, o 1793 m Deschampsas sukurta speciali adata ligatūrai laikyti po kraujagysle, vėliau vadinama adata Deschampsas. Pirmasis kraujagyslių sienelę susiuvęs chirurgas buvo labas(1759), o šiuolaikinės kraujagyslių siūlės kūrimas priklauso prancūzui A. Karelis(1902).

LAIVŲ LINIJA

Ant dabartinis etapas plėtra chirurginis perrišimas didelio kraujagyslė gali būti naudojama kaip priverstinė operacija, dažnai rodanti chirurgo impotenciją. Pagrindinės arterijos perrišimas, net ir santykinai palankioje vietoje užstato kraujotakos vystymuisi, visada yra pavojingas ir yra lydimas nekrozės arba geriausiu atveju sunkaus išeminio sindromo, vadinamo „surištų kraujagyslių liga“.

278 * TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS apie- 4 skyrius

Ryžiai. 4-1. Arterijų perrišimo pjūvių schema. 1 - bendroji miego arterija, 2, 3 - poraktinė arterija, 4 - pažastinė arterija, 5 - brachialinė arterija, 6 - stipininė arterija, 7 - alkūnkaulio arterija, 8 - klubinė arterija, 9.10 - šlaunikaulio arterija, 11.12 priekinė ir užpakalinė arterija arterija. (Iš: Komarovas B.D.

Eksploatacinio prieigos prie laivų metu būtina vadovautis projekcinėmis linijomis (4-1 pav.).

Atidarius kraujagyslės makštį, arterija izoliuojama nuo lydinčių venų. Iš tarpo tarp venos ir arterijos pusės adata De-Shana dvi ligatūros (centrinė ir periferinė) paeiliui įvedamos po vena 1,5-2 cm atstumu viena nuo kitos (4-2 pav.). Tarp periferinių ir centrinių raištelių perkertama veninė kraujagyslė, atsitraukiama 0,5 cm nuo centrinės.

Perrišant didelį arterinį kamieną, pirmiausia chirurginiu mazgu surišamas centrinis kraujagyslės galas, po to – periferinis. Tada 0,5 cm nutolęs nuo centrinės dalies

Ryžiai. 4-2. Bendri principai venų perrišimas.

Ryžiai. 4-3. Bendrieji didelių arterijų perrišimo susiuvimo principai. Rodyklė rodo kraujo tekėjimo kryptį, punktyrinė linija – kraujagyslės susikirtimo vietą.

uždedamas auskarų raištis, kad būtų išvengta galimo raištelio paslydimo dėl susidariusio „kuzo“ (4-3 pav.).

Po perrišimo arterijos kamienas kryžminamas, kad būtų nutraukti simpatiniai nervai, patenkantys į kraujagyslės adventiciją, o tai sukelia jos desimpatizacijos efektą. Šis manipu- | lacija sukuria Geresnės sąlygos I užstato apyvartai plėtoti.

Galimybės atkurti kraujotaką žiediniuose keliuose po didelių arterijų perrišimo priklauso nuo jų perrišimo lygio; kraujagyslės ir užstato kraujotakos išsivystymo laipsnis I. Kolateralinė cirkuliacija – I atliekama daugiausia dėl I egzistuojančių anastomozių tarp I skirtingų arterijų kamienų šakų, o I naujai suformuotos kolateralės pradeda funkcionuoti tik po 60-70 dienų.

ARTERIJŲ OPERACIJOS

Tarp arterijų ligų, kurioms taikomas chirurginis gydymas, galima išskirti penkias pagrindines grupes.

1. Apsigimimai ir anomalijos: pirmosios aortos koarktacija, arterijos neužsivėrimas (botalas- aš žvejyba) latakas, kombinuoti I širdies ir kraujagyslių apsigimimai, kraujagyslių navikai (te-I mangiomos).

2. Aortoarteritas: liga Takayasu, liga Raynaud obliteruojantis endarteritas, trombinis angiitas (liga Mesainis).

3. Aterosklerozė ir jos pasekmės: išeminė širdies liga, išeminė smegenų liga, galūnių gangrena, trombozė ir arterijų aneurizmos.

Operacinė galūnių operacija ♦ 279

4. Traumos: kraujagyslių traumos, trauminės aneurizmos.

5. Okliuzijos: ūminės ir lėtinės, embolijos ir trombozės.

PROJEKTAVIMO LINIJAS

IR DIDŽIŲJŲ LAIVŲ IŠkrovimas

Brachialinės arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. brachialis) ant peties

Projekcinė linija, skirta atskleisti peties arteriją išilgai peties, eina nuo pažasties viršaus išilgai sulcus bicipitalis medialis iki vidurio atstumo tarp peties dvigalvio raumens sausgyslės ir žastikaulio vidinio epikondilo (4-4 pav.).

Ryžiai. 4-4. Brachialinės arterijos projekcijos linija.(Iš: Kalašnikovas R.N., Nedaškovskis E.V., Žuravlevas A.Ya. Praktinis operatyvinės chirurgijos vadovas anesteziologams ir gydytojams reanimatologams. – Archangelskas, 1999 m.)

apsirengimas a. brachialis turi būti atliekami žemiau nukrypimo nuo jo lygio a. profunda brachi. Tarp šakų vystosi užstato cirkuliacija a. profunda brachii ir a. collateralis ulnaris superior su pasikartojančiomis radialinių ir alkūnkaulio arterijų šakomis (a. reccurens radialis ir ulnaris).

Brachialinės arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. brachialis) kubitinėje duobėje

Pjūvis, siekiant atskleisti žasto arteriją kubitinėje duobėje, atliekamas viduriniame projekcijos linijos trečdalyje, nubrėžtame iš taško, esančio 2 cm virš vidinio epikondilo.

Ryžiai. 4-5. Projekcijos linija, skirta atskleisti žasto arteriją kubitinėje duobėje.

ka žastikaulio, per alkūnės lenkimo vidurį iki išorinio dilbio krašto (4-5 pav.).

Brachialinės arterijos perrišimas kubitinėje duobėje retai sukelia dilbio kraujotakos sutrikimus, nes anastomozės čia yra gerai išvystytos tarp žasto arterijos šakų ir pasikartojančių radialinių ir alkūnkaulio arterijų kraujagyslių, susidarančių aplink alkūnės sąnarį. rete kubiškumas.

Radialinės arterijos ekspozicija (a. radialis)

Radialinės arterijos ekspozicijos projekcinė linija eina nuo peties dvigalvio žasto raumens sausgyslės medialinio krašto arba kubitalinės duobės vidurio iki radialinės arterijos pulso taško arba iki taško, esančio 0,5 cm medialiai nuo stiebo. spindulio procesas (4-6 pav.).

Ryžiai. 4-6. Projekcinės linijos, atidengiančios stipinines ir alkūnkaulio arterijas ant dilbio.(Iš: Elizarovskis S.I., Kalašnikovas R.N. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Alkūnkaulio arterijos ekspozicija (a. ulnaris)

Alkūnkaulio arterijos projekcijos linija eina nuo vidinio žastikaulio epikondilo iki išorinio pūslinio kaulo krašto (os pisiforme)(Žr. 4-6 pav.).

Šlaunikaulio arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. femoralis)

projekcijos linija (linija Talpykla) eina iš viršaus į apačią, iš išorės į vidų nuo atstumo tarp viršutinės priekinės klubinės dalies vidurio (spina iliaca anterior superior) ir gaktos simfizė (gaktos simfizė) prie šlaunikaulio adduktoriaus gumburo (tuberculum adductorium ossis femoris)(4-7 pav.).

Ryžiai. 4-8. raiščio uždėjimo ant poplitealinės arterijos vietos pasirinkimas, a-projekcijos linija popliteal arterijos, 6-šakos popliteal arterijos. Šviesūs apskritimai rodo palankiausias sritis priekinių ir užpakalinių blauzdikaulio arterijų perrišimui. Taškinė linija rodo sąnario tarpą ir nepageidaujamo surišimo vietas. 1 - šlaunikaulio arterija, 2 - besileidžianti genicular arterija, 3 - viršutinė šoninė genicular arterija, 4 - popliteal arterija, 5 - viršutinė vidurinė genicular arterija, 6 - apatinė šoninė genicular arterija, 7 - priekinė blauzdikaulio pasikartojanti arterija, medial arterija 8 , 9 - priekinė blauzdikaulio arterija, 10 - peronealinė arterija, 11 - užpakalinė blauzdikaulio arterija. (Iš: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Ūmus pagrindinių kraujagyslių pažeidimas. - M., 1973.)

BŪDAI SUSTABDYTI KRAUJAVIMĄ

Kraujavimo stabdymas ligatūra buvo aprašytas mūsų eros pradžioje. Celsius.

Ryžiai. 4-7. Šlaunikaulio arterijos projekcijos linija Kenas. (Iš: Kalašnikovas PH., Nedaškovskis E.V., Žuravlevas A.Ya. Praktinis operatyvinės chirurgijos vadovas anesteziologams ir gydytojams reanimatologams. Archangelskas, 1999 m.)

Kai apsirengia a. femoralis būtina atsiminti išvykimo lygį a. profunda femoris, arterijos perrišimas turi būti atliekamas nutolęs nuo jos išleidimo vietos. Užstatinė cirkuliacija perrišant šlaunikaulio arteriją atkuriama per anastomozes tarp a. glutea inferior ir a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa ir a. pudenda interna, a. obturatorijos ir a. circumflexa femoris medialis.

Poplitealinės arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. poplitea)

Projekcijos linija gali būti brėžiama vertikaliai per poplitealinės duobės vidurį, šiek tiek atsitraukiant nuo vidurio linijos į šoną, kad nebūtų sužalota v. saphena parva(4-8 pav.).

klasifikacija

Kraujavimo sustabdymo būdai skirstomi į dvi grupes: laikinus ir galutinius. Būdai laikinai sustabdyti kraujavimą

apima galūnės pakėlimą ir maksimalų lenkimą sąnaryje, spaudžiamojo tvarsčio uždėjimą ir sandarų žaizdos tamponavimą. Mikuličius-Radetskis. Jei kraujavimas yra arterinio pobūdžio, galima griebtis virš žaizdos esančios kraujagyslės prispaudimo prie tam tikrų anatominių darinių [pavyzdžiui, spaudžiant išorinę miego arteriją. (a. carotis externa) iki VI kaklo slankstelio miego gumburo; ryžių. 4-9].

Nedidelį kraujavimą ant galūnių galima sustabdyti pakėlus galūnę, apvyniojus žaizdą marle arba slėgio tvarstis. Norėdami laikinai sustabdyti kraujavimą, jei nėra lūžio,

Operatyvinė galūnių operacija -O- 281

Ryžiai. 4-9. Arterijų spaudimo pirštais vietos.(Iš: Komarovas BD. Skubi chirurginė pagalba traumų atveju. - M., 1984.)

pakeisti maksimalų galūnės lenkimą sąnaryje virš traumos vietos.

Pirštų spaudimas gali trumpam sustabdyti kraujavimą ir naudojamas tik kritiniais atvejais, prieš uždedant spaustukus ant sužeisto indo.

Guminis turniketas uždedamas virš arterinio kraujavimo vietos, daugiausia ant peties ar šlaunies. Kad išvengtumėte nereikalingų sužalojimų, ant odos užtepamas minkštas audinys. Turniketas uždedamas taip, kad arterijų pulsavimas žemiau jo uždėjimo vietos nustotų. Per silpnas suspaudimas turnike nepasiekia tikslo, per stiprus suveržimas yra pavojingas, nes suspaudžiami nervai ir kraujagyslės, dėl to ateityje gali išsivystyti paralyžius arba nukentėti kraujagyslės intima, o tai gali sukelti prie kraujo krešulio susidarymo ir galūnės gangrenos. Turniketas naudojamas ne tik kraujavimui, bet ir kraujo netekimo profilaktikai operacijos metu. Tačiau šis metodas neturėtų būti naudojamas laikinai

nauji pokyčiai vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems ryškia ateroskleroze ir su uždegiminės ligos(difuzinis pūlingas procesas, limfangitas, anaerobinė infekcija). Žygulys ant galūnės laikomas ne ilgiau kaip 1-2 val.. Uždėjus turniketą, po jo turais tvirtinamas užrašas, nurodantis žnyglės uždėjimo laiką.

Jei pažeidžiami dideli indai, tamponadu ar tvarsčiu laikinai sustabdyti kraujavimą sunku. Tokiais atvejais naudojami hemostatiniai spaustukai. Peana, Kochera arba „uodas“, kuriuo kraujuojanti kraujagyslė užfiksuojama žaizdoje ir sutvarstoma arba ant spaustuko uždedamas tvarstis, o po to pacientas pristatomas į gydymo įstaiga kur jie padaro savo galutinę stotelę.

Tačiau dėl greito pirštų nuovargio ir negalėjimo giliai spausti arterijų kamienus, norint laikinai sustabdyti kraujavimą, geriau naudoti guminį turniketą, pasiūlytą 1873 m. Esmar-hom. Taip pat ant žaizdos kraujagyslės galima uždėti hemostatinį spaustuką.

Būdai pagaliau sustabdyti kraujavimą skirstomi į mechaninius (hemostatinių spaustukų uždėjimas ir kt.), fizinius (pavyzdžiui, elektrokoaguliacijos metodas), cheminius (vandenilio peroksido, vaško pastos naudojimas kraujavimui iš diploinių venų stabdyti) ir biologinius (hemostatinės kempinės, omento naudojimas, ir tt).

Operatyvinės intervencijos dideliuose laivuose, kai jie yra pažeisti, galima suskirstyti į dvi grupes. Pirmoji grupė apima kraujagyslės perrišimo visoje žaizdoje arba žaizdoje metodus, antroji grupė apima sutrikusios kraujotakos atkūrimo metodus, naudojant kraujagyslių siūlą ir kraujagyslių plastiką.

Laivo perrišimas

Kraujagyslės perrišimas žaizdoje. Procedūra atliekama skubiais atvejais su traumomis ar šautinės žaizdos(ryžiai. 4-10). Kraujagyslės perrišimas žaizdoje yra labiausiai paplitęs kraujavimo stabdymo būdas, jo tikslas – uždaryti kraujagyslės spindį traumos vietoje.

Laivo perrišimas visame. Kurso metu arterija perrišama dažniausiai kaip išankstinis žingsnis prieš pašalinant organą ar kūno dalį. Laivo perrišimas

282 <■ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS ♦ 4 skyrius

mažo kalibro indų aprišimas kartais pakeičiamas jų sukimu.

Ryžiai. 4-10. Kraujavimo sustabdymo schema, kai žaizdoje paliekamas hemostatas su papildomu sandariu tamponadu Mikulicz-Radetzko-

mu.(Iš: Trumpas operacinės chirurgijos kursas su topografine anatomija / Redaguoja V. N. Ševkunenko. - L., 1947 m.)

jie gaminami arti sužalojimo vietos, kad sumažėtų kraujo tekėjimas į pažeistą organo ar galūnės dalį. . Indikacijos

1. Neįmanoma perrišti indo žaizdoje su dideliu audinių pažeidimu.

2. Infekcinio proceso paūmėjimo pavojus dėl manipuliacijų žaizdoje.

3. Trauminės aneurizmos buvimas.

4. Galūnės amputacijos poreikis anaerobinės infekcijos fone, kai žnyplės naudojimas yra kontraindikuotinas.

5. Erozinio kraujavimo pavojus. operatyvinė prieiga. Perrišant arteriją, visoje galimos tiesioginės ir žiedinės prieigos. Esant tiesioginei prieigai, minkštieji audiniai išpjaustomi išilgai projekcijos linijų, apvaliais odos pjūviais, atsitraukiant 1-2 cm nuo arterijos projekcijos linijos.

Kai kuriais atvejais kraujagyslė perrišama, kad laikinai išjungtų kraujotaką tam tikroje srityje, kai tikimasi didelio kraujo netekimo (pavyzdžiui, šalinant sarkomą, šlaunys sutvarstomos a. iliacae ext.). Ligatūra uždedama visą operacijos laiką, po to pašalinama.

Kartais vietoj įprasto kraujagyslės surišimo būdo jie imasi vadinamojo nepertraukiamo smulkinimo siūlės Heidenhainas(žr. 6 skyrių). Smulkinimas naudojamas, kai įprastinis perrišimas yra nepatikimas dėl užfiksuoto kraujagyslės gylio arba pavojaus, kad ligatūra paslys. Kad žaizdoje nepaliktų daug svetimkūnių panardinamųjų raištelių pavidalu,

Kraujagyslių siūlas

Svarbi prielaida kraujagyslių chirurgų tobulėjimui buvo mokymas N.I. Pirogovas apie I galūnių kraujagyslių išsidėstymo aplinkinių audinių atžvilgiu dėsningumus, išdėstytus darbe „Arterinių kamienų ir fascijų chirurginė anatomija“ (1837).

I dėsnis – visos pagrindinės arterijos su jungine

veikiančios venos ir nervai yra uždari | fascijos apvalkalai arba apvalkalai.

II dėsnis – šių dėklų sieneles sudaro I nuosava fascija, dengianti gretimus raumenis.

III dėsnis - atkarpoje kraujagyslių apvalkalai turiu trikampio formą, pagrindą tsh kuri pasukta į išorę. Makšties viršus tikrai yra pritvirtintas prie kaulo „tiesiogiai arba netiesiogiai“. Kraujagyslių lokalizacijos modeliai-Sh

galūnių nerviniai ryšuliai lemia operatyvinės prieigos prie jų poreikį, kaip gairę pjūviui pasirinkti konkretaus raumens kraštą, kuris sudaro vieną iš tarpraumeninio tarpo pusių. Norint geriau orientuotis tiek atliekant operacijas kraujagyslėse, tiek ruošiantis, j reikia atsiminti kraujagyslių projekcijos linijas. Didelių arterijų kamienų perrišimas dažnai sukelia sunkius kraujotakos sutrikimus, baigiasi galūnės gangrena. Todėl ilgą laiką chirurgai siekė sukurti tokias operacijas, kurios leistų atkurti kraujotakos tęstinumą pažeistoje arterijoje.

Sukurtos šoninės ir žiedinės kraujagyslių siūlės (4-11 pav.). Šoninė siūlė skirta priekinėms žaizdoms, o žiedinė – pilnai anatominėms | laivo lūžis.

Kraujagyslių siūlės etapai

1. Laivo mobilizavimas.

2. Minkštųjų audinių, kraujagyslių, nervų, kaulų revizija ir pirminis chirurginis žaizdos gydymas.

3. Indo galų paruošimas susiuvimui (prie indų galų uždedami guminiai turniketai arba kraujagysliniai spaustukai).

4. Tiesioginis siūlas.

Ryžiai. 4-11. Kraujagyslių traumų gydymo metodai, a-

šoninis siūlas, 6 - pažeistos arterijos dalies rezekcija, c - apskritas siūlas, d - arterijos protezavimas. (Iš: Neatidėliotinos širdies ir kraujagyslių operacijos / Redaguoja M. E. De-Bakey, B. V. Petrovskis. - M.,

5. Kraujo tekėjimo per indą paleidimas, siūlės sandarumo ir kraujagyslės praeinamumo tikrinimas. Pagrindiniai reikalavimai kraujagyslių siūlėms

1. Susiūti kraujagyslių galai turi liestis išilgai siūlės linijos lygiu vidiniu paviršiumi (endoteliu).

2. Kraujagyslinis siūlas turi būti atliekamas nepažeidžiant susiūtų kraujagyslių endotelio.

3. Pažeisto indo kraštų jungtis turi būti kuo mažiau susiaurėjus jo spindžiui.

4. Kraujagyslės sienelės absoliutaus sandarumo sukūrimas.

5. Kraujo krešulių prevencija: medžiaga, naudojama kraujagyslėms susiūti, neturi būti spindyje ir liestis su krauju.

Svarbi sąlyga yra pakankamas kraujagyslės mobilizavimas, kruopštus chirurginio lauko kraujavimas, laikinai užspaudžiant proksimalinę ir distalinę kraujagyslės dalis. Siūlas uždedamas naudojant specialius instrumentus ir atraumatines adatas, kurios

Operatyvinė galūnių operacija -O- 283

minimaliai traumuoja kraujagyslės sienelę, ypač jos vidinį apvalkalą (intimą).

Taikant kraujagyslinį siūlą, vidinės kraujagyslių membranos yra pritvirtintos viena prie kitos. Lumene, viduriniame ar išoriniame apvalkale neturėtų būti jokių siūlių medžiagų, nes jos gali sukelti trombozę. Susiūti indo galai plaunami heparinu ir periodiškai drėkinami. Stenkitės, kad ant siūlų medžiagos nepatektų kraujo.

Skirtingai nuo arterijos siūlės, veninis siūlas uždedamas mažesniu sriegio įtempimu veržiant atskiras siūles. Prie venos siūlės naudojamos retesnės siūlės (maždaug 2 mm intervalu). Kuo storesnės indo sienelės, tuo retesnės siūlės gali užtikrinti indo sandarumą.

Siūlas uždedamas per visus kraujagyslės sienelės sluoksnius. Susiūti indų galai išilgai siūlių linijos turi liestis su jų vidiniu apvalkalu. Adata įšvirkščiama maždaug 1 mm atstumu nuo indo krašto, siūlės siūlės dedamos 1-2 mm atstumu viena nuo kitos. Esant patologiškai pakitusioms sienoms, pastebima siūlių išsiveržimo tendencija, todėl siuvant didelio skersmens kraujagysles, siūlėje užfiksuojama daugiau audinių ir padidėja atstumas tarp atskirų siūlių. Kraujagyslių siūlė turi būti sandari tiek išilgai indo sienelių sąlyčio linijos, tiek tose vietose, kur praeina siūlai. Tai užtikrina pakankamas siūlių suveržimas. Siuvimo metu asistentas nuolat palaiko siūlą įtemptą. Sandarumo kontrolė atliekama po susiuvimo nuimant distalinį spaustuką. Jei nėra reikšmingo kraujavimo, centrinis spaustukas nuimamas ir ant kraujagyslės kelioms minutėms uždedamas tamponas, sudrėkintas šiltu fiziologiniu tirpalu, kad būtų sustabdytas kraujavimas išilgai siūlės linijos.

Trombozės prevencija kraujagyslėje jos laikino užspaudimo metu yra vietinis heparino įvedimas į aduktinius ir eferentinius kraujagyslės segmentus arba į bendrą kraujotaką, į veną likus 5–10 minučių iki kraujagyslės užspaudimo. Ilgai suspaudžiant kraujagyslę, prieš dengiant paskutines siūles patartina šiek tiek atidaryti distalinius ir proksimalinius spaustukus, kad būtų pašalintas oras.

284 ♦ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS « 4 skyrius

galimi susidarę kraujo krešuliai. Susiuvus ir atleidus arteriją nuo spaustuvų ar žnyplių, reikia įsitikinti, kad yra periferinės kraujagyslės dalies pulsavimas. Kraujagyslių siūlių klasifikacija. ATŠiuo metu žinoma daugiau nei 60 rankinio kraujagyslių siūlės modifikacijų. Juos galima suskirstyti į keturias grupes.

I grupė – plačiausiai naudojama

susuktos siūlės Karelis, Morozova ir kt.; anastomozė tarp kraujagyslių segmentų sukuriama ištisine siūle.

II grupė - versijos siūlai; Ištisinis čiužinio siūlas užtikrina geresnį intyminį kontaktą.

III grupė – siūlomi invaginuoti siūlai Merfis 1897 metais

IV grupė – įvairūs anastomozių stiprinimo būdai sugeriančiais protezais.

Kraujagyslių siūlas Carrel. Mobilizavus ir pašalinus iš kraujotakos proksimalinę ir distalinę kraujagyslės dalis specialių spaustukų pagalba, abu pastarųjų galai per visus sluoksnius susiuvami trimis kreipiamaisiais siūlų laikikliais, esančiais vienodu atstumu vienas nuo kito. Taikant kraujagyslinį siūlą, laikantys siūlai ištempiami taip, kad sąlyčio linija tarp kraujagyslių galų būtų trikampio formos. Tarpais tarp fiksuotų siūlų susiuvami gretimi kraujagyslės kraštai

Ryžiai. 4-12. Kraujagyslių siūlių technika Carrel. a - kraštai ir ištisinis sukamas siūlas, c - periferinių kraujagyslių aneurizmų kraujagyslės susiuvimas. - M., 1970.)

susukta ištisinė siūlė. Ištisinės siūlės dygsniai atliekami 1 mm atstumu vienas nuo kito per visus sluoksnius, šiek tiek užfiksuojant kraujagyslės kraštus per visą perimetrą, kad priveržus siūlus, siūlai neišsikištų į jo spindį. (Pav. 4-12).

Siūlė Carrel turi tam tikrų trūkumų.

Siūlė uždengia indą sriegiu nepalenkiamo žiedo pavidalu.

Dažnai siūlai išsikiša į indo spindį.

Siūlė ne visada užtikrina visišką sandarumą

tikslumu.

Sakinys karelis, neabejotinai suvaidino svarbų vaidmenį plėtojant kraujagyslių chirurgiją, nors kraujagyslių siūlas klinikinėje praktikoje nebuvo įdiegtas daugelį metų, nes chirurgai tuo metu neturėjo priemonių kovoti su pooperacine tromboze. Antikoaguliantai pasirodė tik praėjus 30 metų po pirmojo publikavimo. Carrel.

Kraujagyslių siūlas Morozova. Taikant pirmąjį kraujagyslinį siūlą, vietoj trijų siūlomų naudojami du dermos siūlai Carrel. I Kraujagyslių galai yra sujungti dviem mazginėmis siūlėmis - I su laikikliais, išdėstytais priešingose ​​pusėse. Tarp uždėtų siūlų I uždedama nuolatinio sukimo siūlė, o siūlas turi būti nuolat įtemptas, kad jis veiktų kaip trečiasis fiksuojantis siūlas, padidinantis kraujagyslės šviesą.

tsa yra sujungti trimis siūlių laikikliais, b - susiuvimas kartu su jūsų siūlėmis. (Nuo: Chirurgija

Kraujagyslių siūlas Henkinas. Tarp siūlų laikiklių dedamos labai retos tarpinės pertraukiamos siūlės. Tada siūlų linija apvyniojama rankove, nupjauta nuo autovenos sienelės. Rankovė susiuvama prie indo už adventicijos trimis siūlais viršuje ir trimis apačioje. Ši modifikacija sumažina tarpinių siūlų skaičių, todėl sumažina trombų susidarymo ir kraujagyslių susiaurėjimo tikimybę.

Kraujagyslių siūlas Sapožnikovas. Iškirpus centrinę ir periferinę pažeistos arterijos dalis (su defektu ne daugiau kaip 4 cm), mobilizuojamas jos priekinis galas. Ant galų, nupjautų ašmenimis išilgai šoninių paviršių, aštriomis žirklėmis, maždaug 2 mm ilgio įpjovos padarytos taip, kad visi sluoksniai būtų nupjauti tame pačiame lygyje. Tai leidžia pasukti kraujagyslės sienelę manžetės pavidalu. Centriniame ir periferiniame galuose suformuoti rankogaliai sujungiami ir susiuvami ištisine siūle per visus sluoksnius.

Taigi po susiuvimo vidinis kraujagyslės segmentų apvalkalas glaudžiai liečiasi, užtikrindamas kraujagyslių siūlės sandarumą. Šios modifikacijos privalumas yra tas, kad anastomozės vietoje kraujagyslės spindis yra platesnis nei pritraukiantys ir atitraukiantys segmentai. Taip susidaro geros sąlygos kraujotakai, ypač pirmosiomis dienomis, kai pooperacinė edema susiaurina kraujagyslės spindį.

Kraujagyslių siūlęPoliantsevas. Siūlų laikikliai uždedami U formos siūlų pavidalu, apverčiant vidinę kraujagyslės sienelę. Ištempus uždėtas siūles, naudojamas ištisinis ištisinis siūlas.

Kraujagyslių siūlęJeboli Grossas. Eversion U formos siūlė gali būti atliekama su pertraukiamomis ir čiužinio siūlėmis, taip pat su ištisiniu čiužinio siūlu.

Eversijos kraujagyslių siūlės. Eversijos siūlai taip pat atitinka pagrindinius kraujagyslių siūlėms keliamus reikalavimus (1 pav.). 4-13).

Norėdami susiūti užpakalinę proksimalinio ir distalinio kraujagyslės galų sienelę, pirmiausia ant kampo uždedamas pertrauktas čiužinio siūlas, neužveržiant siūlių. Tik ištraukus visą galinę sienelę, indo galai sujungiami, traukiant siūlus, ir taip pasiekiamas siūlės linijos sandarumas. Suriškite pirmąjį mazginį siūlą. Jis pririštas iki galo

Operacinė galūnių operacija ♦ 285

Ryžiai. 4-13. Eversioninio čiužinio kraujagyslių siūlės uždėjimo būdas.(Iš: Petrovskis B.V., Milanovas O.B.

ištisinė siūlė. Antrasis kraujagyslinės žaizdos kampas susiuvamas kitu pertrauktu čiužinio siūlu, su kuriuo sujungiamas ištisinio siūlo sriegio galas. Priekinė sienelė susiuvama vienu ištisiniu čiužinio siūlu. Čiužinio siūlė turi tam tikrų trūkumų.

1. Gali susiaurėti anastomozė.

2. Neleidžia augti ir plėstis arterijai.

Kiti kraujagyslių siūlai

Jei kraujagyslės žaizdos yra neužbaigtos, ypač kratinys, galite naudoti U formos arba kilpos formos siūlą, tada sutvirtinti keliomis mazginėmis siūlėmis.

Esant išilginėms linijinėms arba mažoms perforuotoms žaizdoms, galima uždėti daugybę nutrūkusių siūlų. Dėl to susiaurėjęs spindis vėliau išsilygina, jei jis nepasiekia per didelių laipsnių ir neviršija 2/3 kraujagyslės skersmens.

Esant nedidelėms šoninėms žaizdoms, ypač venoms, galima apsiriboti parietalinio raiščio uždėjimu.

Jei arterijos sienelės šoninio defekto dydis yra toks didelis, kad taikant aukščiau aprašytą linijinį siūlą, gali per daug susiaurėti spindis, defektą galima užklijuoti pleistru nuo šalia esančios venos sienelės, atvartu. kuri prisiuvama prie arterijos sienelės dažnu pertraukiamu ar ištisiniu siūlu. Su pilna anatomine

286 <■ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS o 4 skyrius

kraujagyslės pertraukimas ir neįmanoma sumažinti jo galų be įtempimo, venos dalis persodinama į defekto vietą. Plastikams dažniausiai naudojama apatinė vena. Veną reikia apversti ir periferiniu galu susiūti į centrinį arterijos galą, kad vožtuvai netrukdytų kraujotakai. Vėliau venos sienelė funkciškai transformuojasi ir histologinio tyrimo metu primena arterijos sienelę.

Taikant bet kokius siūlus, indo galai turi liestis be įtempimo. Tam reikia taupiai iškirpti kraujagyslę, o galūnei suteikti tokią padėtį, kurioje galų suartėjimas būtų maksimalus (pavyzdžiui, lenkimas ties kelio sąnariu susiuvant poplitealinę arteriją). Būtina užtikrinti, kad asistentas teisingai ir tolygiai ištemptų tvirtinimo siūlų galus, kitaip priešinga siena gali patekti į siūlę. Kraujagyslinis siūlas dedamas tik tuo atveju, jei žaizda visiškai chirurgiškai gydoma. Jei galimas žaizdos supūliavimas, kraujagyslinės siūlės uždėjimas yra kontraindikuotinas.

BESIŪVIŲ LAIVŲ PRIJUNGIMO METODAI

Šie metodai apima išorinių konstrukcijų (pavyzdžiui, žiedo) naudojimą Doneckas), adresu

kurio pagalba vienas indo galas invaginuojamas į kitą su indo sienelių fiksavimu prie tvirto išorinio rėmo.

INVAGINACIJOS KRAUJINIŲ SIŪLAS

Žiedai Doneckas

Viena iš gerai žinomų versijos siūlės modifikacijų, leidžiančių išvengti anastomozės susiaurėjimo, yra kraujagyslės sujungimas su metaliniais žiedais. Doneckas(1957) įvairaus kalibro, su specialiais smaigaliais ant briaunos.

Technika. Centrinis indo galas įkišamas į žiedo spindį ir pincetu išsukamas manžetės pavidalu, kad jo kraštai būtų perverti smaigaliais. Tada centrinis kraujagyslės galas, uždėtas ant žiedo, įkišamas į periferinio kraujagyslės galo spindį, pastarojo sienelės taip pat pincetu uždedamos ant smaigalių (1 pav.). 4-14).

Invaginacijos siūlas Merfis

Invaginacinės siūlės esmė pagal metodą Merfis susideda iš to, kad periferinis kraujagyslės segmentas uždedamas ant apversto centrinio kraujagyslės galo, dėl kurio atsiranda glaudus vidinių indo apvalkalų kontaktas,

Ryžiai. 4-14. Indo susiuvimas žiedais Doneckas, a - žiedas, b - susiuvimas nuo galo iki galo, c - siuvimas nuo galo iki šono, d - susiuvimas iš vienos pusės į kitą. (Iš: Petrovskis B.V., Milanovas O.B. Periferinių kraujagyslių aneurizmų chirurgija. - M., 1970.)

Operacinė galūnių operacija ♦ 287

anastomozės sandarumas ir siūlų išėjimo į kraujagyslės spindį neįtraukimas. Invaginacijos metodas yra patogiausias tais atvejais, kai reikia susiūti skirtingo kalibro arterijas ir kai centrinio arterijos segmento skersmuo yra mažesnis nei periferinio.