Birçok jinekolojik hastalığın teşhisi, uterusun iç astarı olan endometriyumun histolojik ve sitolojik çalışmalarını gerektirir. Daha önce bunun için anestezi altında bir doku parçası kazınarak mekanik biyopsi kullanılıyordu. Modern tıbbi gelişmeler, teşhisi daha az acı verici ve nahoş hale getirdi. Bu yöntemlerden biri de rahim boşluğundan aspirasyondur. Bununla birlikte, bir kadının sağlığı için minimum risk taşıyan bir endometriyal doku örneği alabilirsiniz.

Rahim aspiratı nedir

Rahim boşluğunun aspirasyonu, sitolojik inceleme için mukoza zarının yüzeyinde negatif basınç oluşturularak endometriyal hücrelerin alınmasıdır. Test 6-9 veya 20-25 günde yapılır adet döngüsü tanı yönüne bağlı olarak. Endometriyal hücreler, adet döngüsünün belirli bir aşamasına uyum ve atipik varlığın varlığı açısından incelenir. şekilli elemanlar. Analiz ortaya koyuyor patolojik süreçler farklı doğa ve malign neoplazmalar gelişimin erken bir aşamasında.

Belirteçler

Aşağıdaki durumlarda tanı için endometrial aspirasyon biyopsisi reçete edilir:

  • adet akışının döngüselliği ve doğasının ihlali;
  • belirsiz etiyolojinin uterus kanaması ve patolojik deşarjı;
  • kısırlık;
  • endometriumdaki patolojik değişiklikler (hiperplazi, hipoplazi);
  • onkolojik hastalık şüphesi;
  • Hormon tedavisinin kontrolü.

Çoğu zaman, hamileliği planlayan kadınlar için, özellikle önceki gebe kalma girişimlerinin olumsuz bir sonucu ve zayıf ultrason sonuçları ile uterus mukozasının hücresel yapısının bir analizi reçete edilir.

Kontrendikasyonlar

Komplikasyonların oluşmasını önlemek ve kadının sağlığını tehlikeye atmamak için, bu koşullar altında biyopsi yapılması yasaktır:

  • gebelik;
  • bulaşıcı- iltihaplı hastalıklar genitoüriner sistem;
  • dış ve iç genital organların akut iltihabı;
  • rahim gelişimindeki patolojiler;
  • ilişkili kanama bozuklukları kronik hastalıklar veya ilaç almak.

Antikoagülan tedavi sırasındaki prosedür, ilaçların geçici olarak kesilmesini gerektirir.

Prosedürün çeşitleri ve yöntemleri

Endometriyal örnekleme tekniği, doku örneğinin daha fazla emilmesiyle uterus boşluğunda bir vakum oluşturulmasından oluşur. Bunun için kahverengi şırıngalar ve tek kullanımlık kanül kateterler kullanılır. Prosedürün tekniği, seçilen alete bağlı olarak farklılık gösterir. Tanıdan önce, ağrıyı önemli ölçüde azaltan ve komplikasyon riskini azaltan serviksin genişletilmesi gerekli değildir. Analize hazırlanmak için, bir kadının kontrendikasyonlar için bir jinekoloğa danışması ve doktora düzenli bir ziyaretten önce olduğu gibi standart hijyen prosedürlerini uygulaması gerekir.

aspirasyon biyopsisi

Aspirasyon biyopsisi genital organların ön tedavisinden sonra yapılır. antiseptik solüsyon ve serviksin kurşun forseps ile sabitlenmesi. Biyomalzeme örneklemesi iki yöntemle gerçekleştirilir:

  1. Manuel. Kahverengi bir şırınga ile yapılır - sonunda 300 mm uzunluğunda ve 3 mm genişliğinde bir pistonlu plastik bir silindir. Esnek bir rahim sondası ile birlikte rahim boşluğunun en dibine kadar sokulur, piston geri çekilir ve doku partikülleri analiz için alınır.
  2. Elektrik. Rahim probu küçük bir negatif basınçlı kompresöre takılır ve rahme yerleştirilir. Cihazı açın ve aspiratın bir örneğini alın.

Biyomateryal alındıktan sonra serviks ve vajinadan alınan doku örneklerinin şırıngaya girmemesi için pistonun hareketi durdurulur. Prob servikal kanaldan geçerken rahatsızlığı gidermek için, işlemden 1-2 saat önce bir kadına Drotaverine veya analjezik reçete edilir.

paypel biyopsisi

En basit ve hızlı yol biyopsi, bir boru kullanarak aspiratın örneklenmesidir - kör uçlu ve yerleşik bir pistonlu özel tek kullanımlık steril bir kateter. Örnekleme teknolojisi birkaç aşamadan oluşur:

  1. Dış genital organların antiseptik bir solüsyonla tedavisi.
  2. Bir spekulum kullanarak serviksin görselleştirilmesi.
  3. Borunun uterusun dibine sokulması.
  4. Pistonu geri çekerek ve endometriyal yüzey üzerinde negatif basınç oluşturarak aspire edin.
  5. Kateterin uterus boşluğundan çıkarılması.
  6. Cinsel organların antiseptik ile yeniden tedavisi.

Prosedür 10 dakikadan fazla sürmez ve doğum öncesi Kliniği standart bir jinekolojik ofis çerçevesinde.

Sonuçların değerlendirilmesi

Bir endometriyal doku örneği, değişimi patolojik bir süreci gösteren çeşitli parametreler için incelenir:

Atipik hücreler veya endometriyum gelişiminde bir ihlal tespit edilirse, hasta ek bir histolojik inceleme için gönderilir.

Aspirasyon biyopsisi zararsız bir prosedür olmasına rağmen, analizden sonraki 3 gün içinde bir kadın aşağıdaki önerilere uymalıdır:

  1. cinsel ilişkiye girmeyin.
  2. Açık sularda ve havuzlarda yüzmeyin.
  3. Tampon kullanmayın.
  4. Hipotermiden kaçının.
  5. Düzenli olarak genital hijyen uygulayın ve iç çamaşırını değiştirin.

Jinekologun endikasyonlarına göre hastaya reçete edilebilir antibakteriyel maddeler yerel veya sistemik eylem. Bu tür önleyici tedbirlere uyulması, işlemden sonra enfeksiyonun ve istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasının önlenmesine yardımcı olur.

Olası Komplikasyonlar

Rahim boşluğundan aspirasyon alınması, mukoza zarına invaziv müdahale gerektirmez. Ancak tüm önlemlere, jinekoloğun profesyonelliğine, aletlerin güvenliğine ve sterilliğine rağmen, bazen endometriyumda hafif bir yaralanma mümkündür. Bu tür semptomlarla kendini gösterir:

  • daha az karın ağrısı;
  • vajinadan kanama;
  • Genel zayıflık;
  • vücut ısısında subfebril artış.

Küçük hasar kan damarları bir azalmanın eşlik ettiği intrauterin kanamaya neden olabilir tansiyon, baş dönmesi ve mide bulantısı. Mukoza zarının yaralanması, sıklıkla, iltihaplanma sürecinin daha da gelişmesiyle uterus boşluğunun enfeksiyonuna yol açar. Dıştan, bu, alt karın bölgesinde patolojik akıntı, ağrı ve rahatsızlık ile kendini gösterir. İşlemden birkaç gün sonra herhangi bir şüpheli semptom ortaya çıkarsa, derhal bir jinekologdan tavsiye almalısınız.

aspirasyon biyopsisi- jinekolojik patolojileri teşhis etmek için modern, invaziv olmayan bir yöntem. Kadın sağlığı için mümkün olduğu kadar güvenlidir ve biyomateryali sitolojik analiz için hızlı bir şekilde almanızı sağlar. Bu, teşhisi büyük ölçüde basitleştirir ve onkolojik ve enflamatuar hastalıkların tedavisine zamanında başlamayı mümkün kılar.

Mukozasının endometriumunu analiz etmek için uterus boşluğundan bir aspirasyon alınır. Vakum aspirasyonu, küretaj ile karşılaştırıldığında biyopsi materyali almanın daha nazik bir yoludur, rahim mukozasına zarar vermez ve çok daha az sıklıkla çeşitli komplikasyonlara yol açar.

Aspirasyon almak için endikasyonlar

Rahim boşluğunun vakum aspirasyonu aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir:

  • Adet döngüsü ihlalleri ile;
  • Bilinmeyen etiyolojinin kısırlığı ile;
  • Rahim kanaması ile;
  • çeşitli ile kadın Hastalıklarıözellikle endometriyal hiperplazi ve endometriozis, yumurtalık tümörleri ile;
  • Üreme sistemi organlarında malign süreçlerden şüpheleniyorsanız;
  • Vajinadan atipik akıntı ile;
  • Pelvik organların ultrasonunun olumsuz sonuçları ile;
  • Hormonal ilaçlar alırken kontrol etmek.

Ek bir endikasyon, bir intrauterin cihaz olarak böyle bir kontraseptifin uzun süre kullanılmasıdır. Rahim içi cihazın kullanım süresinin aşılması, rahim endometriyumunun incelmesine ve iltihaplanma sürecinin gelişmesine yol açar. Bu nedenle spiral çıkarıldıktan sonra aspirasyon ve ardından materyalin sitolojik incelemesi gereklidir.

sitolojinin amaçları

Aspiratın sitolojik incelemesi, endometriyumun yapısını analiz etmenize, uygunluğunu (veya uyumsuzluğunu) adet döngüsünün belirli bir aşamasına belirlemenize ve ayrıca olası olası tanımlamaları zamanında belirlemenize olanak tanır. malign oluşumlarçok erken bir aşamada ve onları diğerlerinden ayıran patolojik durumlar endometriyum.

Başka tanı testleri Ultrason, gözle muayene, kan testi gibi pek çok jinekolojik hastalık benzer semptomlara sahip olduğundan bu kadar doğru bir resim vermez.

Sitolojik bir çalışmanın sonuçları 1-2 gün içinde hazırlanır. Analizin sonuçlarına göre, uterus mukozasında atipik hücreler bulunursa, uterus ve servikal kanal dokularının histolojik incelemesi genellikle ek olarak reçete edilir, bu da patolojik sürecin doğasını ve kapsamını netleştirmeye yardımcı olur.

Rahim boşluğundan aspirasyon alma prosedürü

Daha önce, aspiratları almak için Brown şırıngalar kullanılıyordu - uterus boşluğuna yerleştirilen plastik kaplar. Aynı zamanda, kadınlar biraz acı yaşadı. Şu anda, daha gelişmiş araçlar kullanılmaktadır - Amerikan ve İtalyan üretiminin vakumlu şırıngaları. Bu işlem için özel bir hazırlık gerekmez, ancak aspirasyondan yaklaşık bir saat önce bir çeşit ağrı kesici ilaç almanız önerilir. Antispazmodik serviksi rahatlatacak ve bu işlemi kolaylaştıracaktır.

Genellikle adet döngüsünün 6-9 veya 20-25 günü için vakum aspirasyonu reçete edilir. İşlemden önceki gün boyunca duş yapamazsınız.
Aspirasyon alma süreci şunları içerir:

  • Dış genital organların bir iyodonat çözeltisi ile dezenfeksiyonu;
  • Aynalar yardımıyla serviksin ortaya çıkarılması ve sabitlenmesi;
  • Forseps ile serviksin alınması;
  • Büyüklüğünü belirlemek için uterusu araştırmak;
  • Vakum şırıngası ile aspirasyon alınması;
  • Aletlerin çıkarılması ve organların bir dezenfektanla yeniden işlenmesi.

Analiz için sadece hücrelerin alınması gerektiğinden rahim endometriyumu, servikal kanal ve vajina hücrelerinin şırıngaya girmemesi için çıkarılmadan önce şırınganın hareketleri durdurulmalıdır.

Genel olarak işlem 10 dakikadan fazla sürmez ve direkt aspirasyonun alınması 10-15 saniye sürer. Aspirasyondan sonra, bazı kadınlar alt karın bölgesinde dırdırcı ağrı veya lekelenme yaşarlar, ancak bu semptomlar yeterince çabuk geçer.

Vakum aspirasyonu için kontrendikasyonlar

  • Akut jinekolojik veya ürolojik hastalıklar veya kronik hastalıkların alevlenmesi;
  • Serviks ve vajinanın herhangi bir enflamatuar süreci;
  • Gebelik.

Bu durumda rahim mukozasının hasar görmesi ve mevcut hastalıkların tekrar etmesi olasıdır.

Aspirasyon sonrası olası komplikasyonlar

İşlem sırasında uterusun kan damarlarında hasar meydana gelirse, iç kanama riski vardır. Aynı zamanda kan basıncında azalma, çarpıntı, baş dönmesi, mide bulantısı hissi, ağız kuruluğu, vajinadan kanlı akıntı olur.

Bir başka olası komplikasyon, uterusta inflamatuar bir sürecin gelişmesi olabilir. Bu durumda, sıcaklık yükselir, halsizlik ortaya çıkar, alt karın bölgesinde ağrı. Bu belirtiler işlemden birkaç saat sonra veya birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Ancak işlem steril aletler kullanılarak doğru bir şekilde yapılırsa bu mümkün değildir.

Rahim mukozası hafif yaralandığından, aspirasyondan sonra minör ağrı ve alt karın bölgesinde rahatsızlık.

Sitoloji sonuçları ne zaman yanlış olabilir?

  • Menstrüasyon sırasında aspirasyon alırken;
  • Aspirasyon gününde vajinal antibakteriyel ajanlar kullanılmışsa;
  • Ultrasondan sonra jel iç genital organlarda kalırsa;
  • Prosedür, kronik bir bulaşıcı hastalığın alevlenmesi sırasında gerçekleştirildiyse.

Biyopsi, jinekolojide kullanılan en önemli tanı yöntemlerinden biridir. saat çeşitli hastalıklar rahim, endometriyumun şüpheli atipik gelişimi, bu yöntem en doğru bilgiyi elde etmeyi mümkün kılar. Temelde, tedavinin ne kadar karmaşık olduğuna dair bir karar verilir. Böyle bir prosedürü gerçekleştirmek için birkaç yöntem vardır. Bunlar arasında, malzeme örneklemesinin aspirasyon yöntemi en az travmatik olanıdır. Biyopsi tarihini seçerken, döngünün farklı günlerinde patolojinin doğası ve endometriyum durumunun özellikleri dikkate alınır.

İçerik:

aspirasyon biyopsisi nedir

Endometriyal biyopsi, mekanik cihazlar kullanılarak uterus boşluğundan mukoza zarının bir örneğinin çıkarılmasıdır. Elde edilen materyal, endometriyal hücrelerin yapısını belirlemek ve durumundaki anormallikleri tespit etmek için laboratuvarda incelenir. Yöntem, polip oluşumu olan mukoza hiperplazisinin teşhisine izin verir. Çıkarılan materyalin incelenmesi, hücrelerin yapısındaki kanser öncesi değişiklikleri ve bunların habis dönüşümlerini tespit etmek için gereklidir.

Endometriumun parçacıkları çeşitli şekillerde toplanır:

  1. Tüm endometriyumun kazınması (servikal kanalın yapay genişlemesinden sonra).
  2. Mukozanın uterusun iç yüzeyinden ayrı şeritler halinde kazınması (CUG biyopsisi).
  3. Vakum altında doku parçacıklarının emilmesi.

İkinci yöntem için, malzemenin bir şırınga veya ucunda bir piston (boru) bulunan ince bir tüp içine toplandığı esnek bir kateter kullanılır. Bazen aspirasyon bir elektrovakum cihazı kullanılarak gerçekleştirilir.

Aspirasyonun avantajları ve dezavantajları

Endometriyal aspirasyon biyopsisi yöntemini kullanmak, kürtaj sırasında aletleri uterus boşluğuna yerleştirmek için gerekli olan ağrılı bir prosedür olan servikal kanalın genişlemesi olmadan yapmanızı sağlar. Esnek bir tüpün kullanılması, duvar hasarı riskini ve iltihaplanma sürecinin gelişmesini önemli ölçüde azaltır.

Materyal, tek kullanımlık, steril paketlenmiş cihazlar kullanılarak rahmin herhangi bir yerinden çıkarılabilir (yetersiz sterilize edilmiş aletlerle enfeksiyon olasılığı yoktur).

Geleneksel küretaj ve KKG biyopsisi ile karşılaştırıldığında, aspirasyon hemen hemen ağrısız bir işlemdir. ayakta tedavi ayarları. Komplikasyon olasılığı çok küçüktür, bu nedenle böyle bir işlemden sonra uterusun işlevselliği hızla geri yüklenir. Hasta hemen normal hayatına dönebilir.

Avantajları nedeniyle bu yöntem özellikle gebelik planlayan kadınları muayene ederken (örneğin tüp bebek öncesi) sıklıkla kullanılır. Tüm basitliği için, yöntem oldukça bilgilendiricidir ve özel eğitim gerektirmez.

Diğer aspirasyon yöntemleri arasında en modern olanı boru biyopsisidir.

Dezavantajlar, tüm endometriyumun yapısını aynı anda incelemenin imkansızlığını içerir. Numune yalnızca seçilen bölgelerden alındığından, tek tek lezyonların fark edilmeme riski vardır.

Aspirasyon biyopsisi için endikasyonlar

Endometrial aspirasyon biyopsisi için endikasyonlar şunlardır:

  • endometriyal hiperplazi ve endometriozis derecesini belirleme ihtiyacı;
  • kronik endometritte uterus mukozasının durumunun incelenmesi;
  • endometriyal poliplerin tespiti ve tiplerini doğrulama ihtiyacı;
  • Menstrüel bozuklukların nedeninin incelenmesi (amenore, ağrılı şiddetli veya yetersiz adet dönemleri, intermenstrüel lekelenme);
  • kısırlığın nedenlerini belirlemek;
  • menopoz sonrası dönemde kanama görünümü olan kadınların muayenesi;
  • iyi huylu veya rahimde oluşum şüphelerinin varlığı malign tümörler.

Hormon tedavisinden sonra endometriumun durumunun araştırılmasında en çok tercih edilen yöntemdir.

Video: Neden aspirasyon biyopsisi yapılır? Ön analizler

Kontrendikasyonlar

Gebelikte aspirasyon biyopsisi yapılmaz.

Akut varlığında kullanımı kontrendikedir. inflamatuar süreçler genital ve idrar organlarında ve ayrıca bulaşıcı hastalıklarda.

Hematopoetik organların hastalıklarının varlığı nedeniyle hastanın kan pıhtılaşması düşükse prosedür reçete edilmez. Kan viskozitesinin azalmasına antikoagülanların kullanımı neden oluyorsa, yalnızca bu tür ilaçları alırken bir aspirasyon biyopsisi yapılır ve bir süre için iptal edilebilir.

Bir aspirasyon biyopsisine kontrendikasyon, bir kadında lokal anestezi için kullanılan ilaçlara alerjinin varlığıdır.

Biyopsi için hazırlanıyor

Aspirasyon prosedürünün atanmasından önce hasta bir muayeneden geçmelidir (jinekolojik muayene, ultrason, kolposkopi). Ek olarak, bulaşıcı ajanları tespit etmek için vajina ve serviksten smearlerin mikrobiyolojik bileşimini incelemek gerekir.

HCG hormonu olan lökositler için de kan testleri yapılır (hamilelik ve bazı hastalıklar sırasında seviyesi yükselir). Sifilizin etken maddelerine karşı antikorların yokluğu, HIV, viral hepatit B ve C.

Doktor hastaya hangi ilaçları kullandığını sorar ve işlemden birkaç gün önce bu ilaçları kullanmaması konusunda uyarır. Biyopsiden önce, bir kadın duş almamalı, vajinal merhemler, fitiller kullanmamalıdır. Biyopsiden 2 gün önce cinsel ilişkiden kaçınmak gerekir. Şişkinliği teşvik eden yiyecekler diyetten çıkarılmalıdır. İşlemin arifesinde mide lavmanla temizlenir.

Örnekleme döngünün hangi günlerinde

Genç kadınlarda, muayenenin amacına göre işlem günü seçilir.

İşlem nasıl yapılır

Endometriyal aspirasyon biyopsi prosedürünü gerçekleştirmek için birkaç seçenek vardır.

Malzemeyi doğrudan şırıngaya örnekleme

2-4 mm çapında bir kateter rahim boşluğuna duvara dayanıncaya kadar sokulur. Tüpün dış ucuna takılan ince bir şırınga kullanılarak mukus partikülleri çıkarılır. Elde edilen numune daha sonra analiz için bir mikroskop lamı üzerine yerleştirilir. histolojik inceleme.

Fizyolojik tuzlu su kullanılarak materyalin örneklenmesi

Aynı şırınga kullanılarak kateterden rahim içine 3 ml salin enjekte edilir. İçinde sodyum nitrat bulunması kan pıhtılarının oluşumunu engeller. Sıvı hemen şırıngaya geri çekilir. Bir test tüpüne aktarılır ve birkaç dakika boyunca bir santrifüje yerleştirilir. Endometriyal hücreler dibe yerleşir, daha sonra incelenebilir.

Vakum ünitesi ile aspirasyon

Prosedür daha bilgilendiricidir, ancak serviksi (baralgin, analgin) gevşeten ağrı kesicilerin önceden uygulanmasını veya doğrudan kasına lidokain enjeksiyonunu gerektirir.

Organın derinliğini incelemek ve uygun uzunlukta bir aspirasyon tüpü seçmek için önce uterus boşluğuna bir sonda yerleştirilir. Ardından prob çıkarılır, bir vakum pompasına bağlı esnek bir tüp yerleştirilir. Uterus boşluğuna hareket ettirilerek, materyal birkaç bölgeden alınır ve daha sonra formalin solüsyonlu bir kaba aktarılır.

Seçim süreci ultrason ile izlenebilir. Böyle bir aspirasyon yapılırken uterus yüzeyinin iyileşmesi 3-4 hafta sürer.

paypel biyopsisi

Kateter yerine ince bir plastik silindir kullanılır. Bir uçta uterus boşluğuna sokulur, diğerinde bir yan delik vardır - bir piston. Yardımı ile silindirin içinde bir vakum oluşturulur, delik duvara yapışır ve endometriyal partiküller içine emilir.

İşlem sonrası dönem

Hazırlık kurallarına tabi olarak aspirasyondan sonraki komplikasyonlar (endometrit oluşumu veya kanama görünümü) oldukça nadirdir. Bir kadının doktorun tavsiyelerine uyması gerekir: ağır şeyler kaldırmayın, başkalarından kaçının. fiziksel aktivite, banyoda banyo yapmak, saunayı ziyaret etmek. Önümüzdeki haftalarda cinsel ilişkiden kaçınmak, hipotermi, özellikle kişisel hijyen kurallarına dikkatle uymak gerekir.

Uyarı: Bu yöntemi kullanırken endometriyumun yapısında önemli bir değişiklik olmadığından, ciddi patolojilerin yokluğunda hamilelik zaten mevcut veya bir sonraki döngüde ortaya çıkabilir. Ancak gebelik ancak biyopsi sonucu alındıktan sonra planlanmalıdır.

Bazı durumlarda (prosedür, genitoüriner sistem organlarında kronik inflamatuar süreçlerin tedavisinden sonra yapılırsa) önleyici amaçlar antibiyotikler reçete edilir. Ateş, cerahatli veya kokulu kanlı akıntı, karın ağrısı gibi belirtiler varsa, bir kadın derhal doktora başvurmalıdır.

Sonuçların deşifre edilmesi 2 hafta kadar sürer.

Böyle bir biyopsiden sonra adet görme genellikle zamanında, bazen hafif bir gecikmeyle (10 güne kadar) gelir. Süreleri ve hacimleri biraz değişebilir ve daha sonra menstrüasyonun doğası uygulanan tedavinin türüne bağlı olacaktır.



Endometriumun histolojik incelemesi, çoğu jinekolojik hastalığın teşhisi için en bilgilendirici yöntemdir. Ancak uygulanması için doğrudan rahim iç zarından alınan bir numunenin alınması gerekir. Bu nedenle, bu tür prosedürler daha önce oldukça nadiren gerçekleştiriliyordu, çünkü her bakımdan tam teşekküllü bir cerrahi müdahaleye benziyorlardı.

Bu, manipülasyon teknolojisinden kaynaklanıyordu, kelimenin tam anlamıyla elli yıl önce, doktorlar endometriumun bir bölümünü sadece mekanik olarak - kazıma yardımı ile aldılar. Prosedür biraz cerrahi kürtajı andırıyordu, sadece farklı bir amaç için gerçekleştirildi. İntima biyopsisini yapmak için kullanılan aletler bile benzerdi - servikal dilatörler ve keskin küçük bir küret.

Manipülasyonun aspirasyon versiyonunun aktif olarak tanıtılmasıyla her şey değişti, bu da analiz için materyalin kör bir şekilde örneklenmesine izin veriyor. Jinekolojik uygulamada, önceden genişlemeden servikal kanaldan kolayca nüfuz eden bir polimer uterin probu ortaya çıkmıştır. Şimdi uterus boşluğundan aspirasyon almak zaten iki şekilde gerçekleştirilir - bir şırınga veya boru biyopsisi kullanılarak.

Çeşitler

Açıklamaya geçmeden önce modern teknikler, endometriyal bölgenin mekanik olarak elde edilmesi tekniği de dikkate alınmalıdır. Aspirasyon seçeneklerinin görünümü, bunların pratikte uygulanmasını dışlamadı, ancak yalnızca önemli ölçüde sınırlandırıldı:

  1. Tam tanısal kürtaj, servikal kanalın epitelinin yanı sıra uterusun iç astarının yüzey tabakasını tamamen çıkarmanıza izin verir. Aynı zamanda, prosedürün tekniği pratik olarak cerrahi kürtajın son aşamasından farklı değildir. Daha sonra elde edilen materyal harici olarak değerlendirilir ve ardından histolojik incelemeye gönderilir.
  2. Ayrı tanısal kürtaj, uterusun farklı yerlerinde endometriumun kazımalarının dönüşümlü olarak yapılmasını içerir. Bu durumda ortaya çıkan malzeme hemen sıralanır ve bu sırayla araştırmaya tabi tutulur. Yöntem, patolojik değişikliklerin alanını hemen lokalize etmenizi sağlar.
  3. En modern mekanik yöntem, bir zug biyopsisidir - kesikli bir kazıma. En tasarruflu olanıdır ve öncekilerden çok daha az komplikasyon verir. Uterus boşluğuna küçük bir prob yerleştirilir, bunun yardımıyla bir doku şeridi lokal olarak izole edilir ve daha sonra histolojik incelemeye tabi tutulur.

Bu yöntemler, uygulama için uzun ve eksiksiz bir hazırlık gerektirir, bu da yalnızca bir prosedürün gerçekleştirilmesi için büyük bir zaman periyodu gerektirir.

aspirasyon biyopsisi

Rahim boşluğunda bir vakum oluşturarak bir kateter kullanarak küçük endometriyal doku parçaları elde etmek, tanısal bir atılım haline geldi. Prosedür pratik olarak hazırlık gerektirmediğinden, bir kerede muayene edilen kadın sayısını artırmak mümkün oldu. Manipülasyonlar artık serviksin ön dilatasyonunu gerektirmez, ayrıca riski azaltır olası komplikasyonlar.

Şu anda, uterus boşluğunda vakum oluşturan alete bağlı olarak iki tip aspirasyon biyopsisi kullanılmaktadır. Aralarında verimlilik açısından pratikte hiçbir özel fark yoktur:

  • İlk seçenek manuel aspirasyonu içerir - Kahverengi bir şırınga kullanarak. Bu cihaz, bir piston ve tutma ve sabitleme için ek tutamaçlarla donatılmış büyük bir silindirdir. Servikal kanaldan sokulan esnek bir uterus probu eklenir. Uterusun fundusuna ulaştığında, endometriumun küçük bölümlerinin elde edilmesine yardımcı olan bir piston yardımıyla negatif bir basınç oluşturulur.
  • Şimdi küçük bir kompresör yardımıyla gerçekleştirilen elektrikli vakum aspirasyon yöntemi aktif olarak tanıtılıyor. Bu durumda sonda aynı şekilde rahim boşluğuna yerleştirilir. Daha sonra cihaza bağlanarak doktor tarafından başlatılır. Operasyonunun belirli parametreleri ayarlanır ve kateterin içine küçük bir doku da emilir.

Bilgi içeriğini artırmak için, genellikle önceden uterus boşluğuna küçük bir fizyolojik çözüm verilir. Aynı zamanda, endometriyum partiküllerini içeren bir sıvı olan bir yıkama, daha sonra histolojik incelemeye girer.

Aspirasyon, son derece doğru bir teşhis yöntemi değildir - yalnızca mevcut değişiklikleri hızlı bir şekilde tanımlamanıza ve kadını ek muayene için yönlendirmenize olanak tanır.

paypel biyopsisi

Önceki prosedür, göreceli basitliğine rağmen, uygulama için hala belirli koşulların yaratılmasını gerektirir. Ancak, olağan resepsiyonun ötesine geçmemek için manipülasyon ayakta tedavi bazında nasıl yapılır? Bunun için standart bir cihaz oluşturuldu - bir boru:

  • Cihaz, entegre bir negatif basınç pistonuna sahip ince, esnek bir kateterdir. Tek kullanımlıktır ve aseptik koşullarda ambalajlanmıştır.

  • Prosedür rutin bir jinekolojik muayenenin bir parçası olarak gerçekleştirilir - sadece serviksin başlaması için aynaların yardımıyla görselleştirilmesini gerektirir. Önceki tanı yöntemlerinin aksine ağrıya neden olan forseps ile fiksasyonu gerekli değildir.
  • Serviksi antiseptiklerle tedavi ettikten sonra, pipel servikal kanaldan uterus boşluğuna kolayca yerleştirilir. Yumuşak uç, duvarın kazara delinme olasılığını ortadan kaldırır.
  • Alet rahmin dibine ulaşır, bundan sonra pistonun kontrollü olarak çıkarılması başlar. Bu eylemle, aspirat daha fazla araştırma için gerekli olan katetere girer.

Bir boru biyopsisi, oldukça zaman alıcı araştırma yöntemlerini gerçekleştirmek için zaman olmadığında doğum öncesi bir klinikte yürütmek için idealdir.

Belirteçler

Neden istisnasız tüm kadınlar için jinekolojik muayene ve endometriyal biyopsi - sadece birkaçı için? Gerçek şu ki, uygulanması, bir anket ve inceleme sonucunda elde edilen belirli verileri gerektiriyor. Bu nedenle, aspirasyon materyali yalnızca aşağıdaki durumlarda gösterilir:

  1. Adet döngüsünün çeşitli ihlalleri ile, seyrinin döngüsü veya süresi değiştiğinde. Aynı zamanda, ağrılı duyumların eşlik ettiği menstrüasyonun yanı sıra yok veya nadir adet görme şikayetleri de dikkate alınır.

  2. Adet akışının miktarında veya niteliğindeki bir değişiklik de ek bir muayene için bir neden haline gelir. Bir kadın, içlerindeki pıhtıların yanı sıra yetersiz veya bol akıntıdan şikayet edebilir.
  3. Asiklik deşarja çok dikkat edilir - yani, fizyolojik menstrüasyon ile ilişkili olmayan uterus boşluğundan kanama.
  4. Rahim içinde herhangi bir hacimsel iyi huylu veya kötü huylu süreç şüphesi varsa. Bu, bir kadından gelen şikayetlerin yokluğunu dikkate almaz.

Önleyici amaçlar için biyopsi yapmak da mümkündür - bu şekilde genellikle gizli bir patolojiyi ortaya çıkarmak mümkündür.

Kontrendikasyonlar

Bazı koşullar bazen teşhis yöntemine engel olur. Aspirasyon, seyrinin arka planına karşı gerçekleştirilirse, komplikasyon olasılığı keskin bir şekilde artar:

  1. İlk etapta genital organların enflamatuar hastalıkları vardır - hem akut hem de kronik. Aspirasyon biyopsisi, uterus mukozasına travma ile desteklenen enfeksiyonun yukarı doğru yayılmasına neden olabilir. Ancak kontrendikasyon geçicidir ve yeterli tedavi kaldırıldıktan sonra.
  2. Hamilelik ve şüphesi de prosedürü gerçekleştirme olasılığını dışlar. Rahim boşluğuna kateter sokulması ve negatif basınç oluşması hasar ve reddine neden olur. gebelik kesesi. Sonuç, tam bir kürtaj veya gelişmeyen bir hamilelik olacaktır.
  3. Yüksek kanama riski, kadının özel ilaçlar - antikoagülanlar alması nedeniyle geçici bir sınırlamadır. İlacın geçici olarak geri çekilmesi de dahil olmak üzere ön hazırlık, manipülasyonun sonuçsuz olarak gerçekleştirilmesine izin verecektir.

Aspirasyon biyopsisi, dokunun cerrahi olarak çıkarılmasının aksine, erken komplikasyonların gelişmesi açısından güvenlidir.

Seviye

Şimdi uterus boşluğundan aspirasyon hakkında söylenmelidir - bu nedir? Aslında iç yüzey, birkaç sıra hücreden oluşan bir mukoza zarıdır. İşlem sırasında endometriumun yüzeysel fonksiyonel tabakası katetere girer ve daha sonra histolojik inceleme için gönderilir:

  • Başlangıçta, aspiratın görünümü değerlendirilir, çünkü bazı patolojik süreçlerde renginde veya yapısında bir değişiklik not edilir.
  • Daha sonra mikroskop altında morfolojik bir çalışma yapılır - endometriyumun yapısının uygun şekilde değerlendirilmesiyle başlar. Normal değerlerle hemen karşılaştırılan hücrelerin tüm özellikleri açıklanmıştır.
  • Patolojide, endometriyumun azalmış aktivitesinin - atrofi veya fonksiyonunun aşırı büyümesi ve güçlendirilmesi - hipertrofi ve hiperplazi belirtileri olarak görülebilir.
  • Bazen atipik hücreler bulunur - yapıları normal parametrelerden farklıdır. Tespitleri, malign bir neoplazmın işaretidir.

Çalışmanın sonucu çok daha fazla bilgi içeriyor, ancak hastanın deşifre etmesine gerek yok - sonuçlar ilgili doktor tarafından yorumlanmalıdır.

prosedürden sonra

Modern prosedürlere uterus boşluğunda büyük manipülasyonlar eşlik etmese de, onlardan sonra hala bazı önerilere ihtiyaç vardır. Uygulamaları bulaşıcı komplikasyonlar geliştirme olasılığını azaltır:

  1. Aspirasyon biyopsisi yapıldıktan sonra üç gün içinde önleyici tedbirler alınmalıdır.
  2. Genel kurallar, bu dönemde cinsel aktivitenin kısıtlanmasının yanı sıra havuzlarda ve açık suda yüzmenin hariç tutulmasını içerir. Soğuk mevsimde, bir kadının hipotermiyi önlemesi gerekir.
  3. Hijyen önlemleri yerel bir genital tuvaletten oluşur. Düzenli olarak yıkanması ve günlük iç çamaşırının değiştirilmesi, çeşitli şekillerde vajinal antiseptik kullanılması gerekmektedir.

Ped ve tampon kullanımı sorunu tartışmalıdır - artan bir enfeksiyon kaynağı olabilirler mi? İşlem adetin dışında gerçekleştirildiğinden, günlük hijyen ürünlerinin kullanımını reddetmek daha iyidir.

Daha önce, bazı jinekolojik hastalıklar için, kürtajını içeren endometriyal örnekleri toplamak için sadece uterus mukozasının travmatik biyopsi yöntemleri kullanılıyordu (yani, klasik cerrahi kürtaj benzeri bir prosedür). Bununla birlikte, aspirasyon biyopsisinin (veya Pipel biyopsisinin) ortaya çıkması sayesinde, böyle bir çalışma daha ağrısız ve daha güvenli hale geldi.

Endometriyal dokuyu toplamak için bu minimal invaziv cerrahi teknik, pipel adı verilen özel bir plastik tüp kullanılarak gerçekleştirilir. Bu cihazın kalınlığı 3 mm'dir ve çalışma prensibi şırınga mekanizmasına benzer. Tüpün içinde bir piston vardır ve bir ucunda endometriyumun pipelin ucuna aspire edilmesiyle giriş için bir yan delik vardır.

Bu yazıda sizi endikasyonlar, kontrendikasyonlar, hastayı prosedüre nasıl hazırlayacağınız, endometriyal aspirasyon biyopsisi yapmanın yararları ve yöntemleri hakkında bilgilendireceğiz. Bu bilgi, bunun özünü anlamanıza yardımcı olacaktır. teşhis tekniği ve herhangi bir sorunuz varsa doktorunuza sorabilirsiniz.

Endometriyal doku toplamaya yönelik klasik cerrahi tekniğin aksine, aspirasyon biyopsisi servikal kanalın dilatasyonunu gerektirmez. Tek kullanımlık bir tüpün ucu, ek cihazlar kullanılmadan rahim boşluğuna yerleştirilir. Doktor, gerektiği gibi endometriumun küçük bir alanını aspire etmek için negatif basınç oluşturarak pistonu geri çeker. Aynı zamanda, üzerinde iç katman rahim geniş yara yüzeyleri oluşturmaz, serviks mekanik strese maruz kalmaz ve hasta belirgin bir rahatsızlık hissetmez.

Belirteçler

Bu çalışmanın endikasyonları, uterusun iç tabakası olan endometriumda lokalize patolojik süreçlerdir.

Jinekolojik muayene ve ultrasondan sonra, doktorun hastanın uterusun iç tabakasında - endometriyumda patolojik değişiklikler olduğundan şüphelendiği durumlarda bir aspirasyon biyopsisi verilir. Elde edilen doku örnekleri, uterusun mukus tabakasının histolojik analizine izin verir ve doğru bir teşhis koyar.

Endometrial aspirasyon biyopsisi aşağıdaki klinik durumlarda reçete edilir:

  • Endometriyal hiperplazi;
  • bozukluklar (asiklik yetersiz lekelenme, menometroraji, menşei bilinmeyen yetersiz adet kanaması);
  • kronik endometrit;
  • kısırlık şüphesi;
  • dönemde kadınlarda ağır kanama;
  • iyi huylu veya kötü huylu bir tümör (, endometriyal kanser) varlığından şüphelenilmesi.

Sadece endometriyal patolojileri teşhis etmek için değil, aynı zamanda hormon tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için bir boru biyopsisi yapılabilir.

Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda endometrial aspirasyon biyopsisi yapılamaz:

  • akut fazda;
  • gebelik.

Pipel biyopsisi gerçekleştirmek için olası sınırlamalar aşağıdaki klinik vakaları içerir:

  • kan pıhtılaşma sistemi bozuklukları;
  • şiddetli formlar;
  • sürekli alım ve (Clexane, Warfarin, Trental, vb.);
  • uygulanan bireysel hoşgörüsüzlük.

Bu tür durumlar tespit edilirse, hastanın özel olarak hazırlanmasından sonra bir aspirasyon biyopsisi yapılabilir veya başka bir çalışma ile değiştirilebilir.

Prosedür için uygun şekilde nasıl hazırlanır

Endometriumun aspirasyon biyopsisi, minimal invaziv bir prosedür olmasına rağmen, ancak uygulanması sırasında uterus boşluğuna aletler sokulur ve önemsiz de olsa bu organın iç tabakasının bütünlüğünde hasar meydana gelir. Bu nedenle, böyle bir çalışmanın olası komplikasyonlarını dışlamak için hastanın malzeme örneklemesine uygun şekilde hazırlanması gerekir.

Dışlama için olası kontrendikasyonlar Endometriumun aspirasyon biyopsisi yapmak için aşağıdaki teşhis çalışmalarının yapılması gerekir:

  • jinekolojik muayene;
  • mikroflora üzerinde bulaşma;
  • serviksten sitolojik yayma (PAP testi);
  • Pelvik organların ultrasonu;
  • hCG için kan testi;
  • hepatit B ve C, sifiliz ve HIV için kan testi;
  • (tercihen).

Doktor, Paypel biyopsisi reçete ederken, hastadan aldığı ilaçlarla ilgili tüm bilgileri almalıdır. ilaçlar. Kan inceltici ajanların (Klopidogrel, Aspirin, Warfarin, vb.) Alınmasına özellikle dikkat edilir. Gerekirse, doktor işlemden birkaç gün önce bunları alma sırasını değiştirebilir.

Endometriyal aspirasyon biyopsisi reçete edilirken, çalışma tarihinin seçimine özel dikkat gösterilir. Bir kadın henüz menopoz dönemine girmediyse, işlemin süresi adet döngüsünün gününe bağlıdır. Hasta artık adet görmüyorsa, patolojik uterin kanamanın başlangıcına bağlı olarak doku örneklemesi yapılır.

Tipik olarak, bu günlerde bir endometriyal aspirasyon biyopsisi yapılır:

  • 18-24 gün - döngünün aşamasını belirlemek;
  • patolojik kanama ile ilk gün - kanamanın nedenini belirlemek için;
  • döngünün 5-10. gününde - aşırı ağır dönemlerle (polimenore);
  • döngünün ilk gününde veya adetten önceki gün - kısırlıktan şüpheleniliyorsa;
  • haftada bir - hamilelik oluşmazsa ve adet yoksa;
  • 17-25 günlerde - hormon tedavisinin etkinliğini izlemek için;
  • döngünün herhangi bir günü - malign bir neoplazmdan şüpheleniliyorsa.

Pipel biyopsisi için doğrudan hazırlık, çalışmadan 3 gün önce gerçekleştirilir. Bu günlerde, bir kadının aşağıdaki doktor tavsiyelerine uyması gerekiyor:

  1. Cinsel ilişkiyi reddet.
  2. Duş yapmayın, vajinaya fitiller, merhemler ve kremler sokmayın.
  3. Artan gaz oluşumuna katkıda bulunan menü ürünlerini hariç tutun.
  4. Çalışmadan önceki akşam, temizlik lavmanı yapın.

Endometriyal aspirasyon biyopsi işlemi poliklinikte özel donanımlı bir odada yapılabilmektedir. Kural olarak, lokal anestezi kullanımını gerektirmez, ancak bazen bu ağrı giderme yöntemi özellikle hassas hastalar için yapılır. Bu gibi durumlarda, çalışmayı yapmadan önce doktor, herhangi bir hastalık olmadığından emin olmalıdır. alerjik reaksiyon kullanılan ilaca göre (anamneze veya yapılan teste göre).

İşlem nasıl yapılır


İşlem sırasında hasta jinekolojik sandalyededir.

Belirlenen günde sevk edilen hasta aspirasyon biyopsisi için odaya gelir. Endometriyal doku örnekleme prosedürü aşağıdaki gibidir:

  1. Kadın bir jinekolojik sandalyeye uzanır ve doktor vajinaya bir spekulum sokar. Gerekirse lokal anestezik solüsyon ile irrigasyon yapılarak serviksin lokal anestezisi yapılır.
  2. Pipelin ucu servikal kanaldan uterus boşluğuna sokulur.
  3. Jinekolog pistonu geri çeker ve tüpte negatif basınç oluşur. Bu etkinin bir sonucu olarak, endometriumun bir kısmı boru boşluğuna girer. Doktor farklı alanlardan malzeme alır.
  4. Yeterli miktarda materyal alındıktan sonra doku örnekleri histolojik analiz için laboratuvara gönderilir.
  5. Pipel rahim boşluğundan çıkarılır. İşlemin süresi 1-3 dakikadır.

Endometriyal dokuların histolojik analiz sonuçları biyopsiden 7-14 gün sonra alınır. Değerlendirmelerinden sonra jinekolog bir teşhis koyar ve ileri tetkik ve tedavi için bir plan hazırlar.

prosedürden sonra

Endometriumun aspirasyon biyopsisi yapıldıktan sonra hasta tatmin edici hisseder ve evine gidebilir. Performansı hiçbir şekilde bozulmaz ve hastaneye yatış ihtiyacı ortaya çıkmaz.

Önümüzdeki 1-2 gün içinde, hasta alt karın bölgesinde çekme doğasının hafif ağrılı hislerini hissedebilir. Önemli rahatsızlığa neden olan spazmodik ağrıları ortadan kaldırmak için bir kadın antispazmodikler (No-shpa, Papaverine, Spasmalgon) alabilir. Kural olarak, bu rahatsızlık 1 günden fazla sürmez.

Aspirasyon biyopsisi işleminden sonraki ilk birkaç gün içinde kadınlarda genital kanaldan hafif kanlı akıntı olur. Çoğu uzman, hastalarına bu günlerde cinsel ilişkiden kaçınmalarını tavsiye ediyor. Kanama durduktan sonra kadın devam edebilir. cinsel yaşam ve hamileliği önlemek için bariyer kontraseptifler kullanın.

Çalışmadan sonra, adet kanaması zamanında veya biraz gecikmeyle (10 güne kadar) ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda, kadının hamilelik testi yapması ve bir doktora gitmesi tavsiye edilir.

Bir aspirasyon biyopsisinden sonra, halihazırdaki veya sonraki döngüde hamilelik meydana gelebilir. Bu endometrium örnekleme yöntemi, yumurtalıkların işleyişini etkilemez ve uterus mukozasının kalan alanı, fetal yumurtanın implantasyonu için yeterlidir.

Olası Komplikasyonlar

Endometriyal aspirasyon biyopsi prosedürü minimal invazivdir ve nadir durumlarda komplikasyonlara yol açar. Muayeneden sonra jinekolog, hastayı derhal doktora başvurması gereken semptomlarla tanıştırır:

  • vücut ısısında artış;
  • vajinadan kanama (kalın, parlak kırmızı akıntı);
  • alt karın bölgesinde kalıcı ağrı;
  • baş dönmesi veya bayılma;
  • konvülsiyonlar.

Endometrial aspirasyon biyopsisinin faydaları

Pipel biyopsinin bir takım önemli avantajları vardır:

  • rahim duvarlarında düşük yaralanma riski;
  • aletlerin yerleştirilmesi için servikal kanalı genişletmeye gerek yoktur;
  • rahim boşluğunun erişilemeyen bölgelerinden endometriyal doku elde etme olasılığı;
  • minimum enfeksiyon riski;
  • minimum komplikasyon riski;
  • işlem sırasında ağrı yok;
  • biyopsi sonrası hastanın hızlı iyileşmesi;
  • Çalışmayı ayakta tedavi bazında gerçekleştirme olasılığı ve hastanın hastaneye yatış ihtiyacının olmaması;
  • yüksek bilgi içeriği;
  • hamileliğe hazırlanan bir kadının vücudu üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur (örneğin, IVF'den önce);
  • prosedür için basit hazırlık;
  • düşük araştırma maliyeti.

Aspirasyon biyopsisi sonrası histolojik analizin sonucu ne gösterecek?

yokluğu ile patolojik anormallikler rahim mukoza tabakasının yapısında, analiz sonucunda endometriyumun yaş normuna ve adet döngüsünün aşamasına tekabül ettiği ve hiçbir atipi belirtisi olmadığı belirtilecektir.

Uterusun mukoza tabakasının yapısındaki anormallikler tespit edilirse, analiz sonuçlarında aşağıdaki patolojik değişiklikler gösterilebilir:

  • adenomatozis (veya kompleks endometriyal hiperplazi);
  • basit yaygın (veya glandüler, glandüler-kistik) endometriyal hiperplazi;
  • atipi olan veya olmayan endometriumun lokal hiperplazisi (veya polipoz, tek polipler);
  • basit veya karmaşık atipik endometriyal hiperplazi;
  • endometriyumun hipoplazisi veya atrofisi;
  • endometrit;
  • endometriyumun kalınlığı ile adet döngüsünün fazı arasındaki tutarsızlık;
  • endometriumun malign transformasyonu.

Endometriyal aspirasyon biyopsisi, sıklıkla ultrason sonuçları şüpheli olan hastaları incelemek için bir tarama yöntemi olarak kullanılır. Bununla birlikte, uterusun iç tabakasının dokularından numune almanın bu yöntemi, malign tümörlerin varlığını tamamen dışlamak için her zaman yeterli miktarda materyal elde edilmesine izin vermez. Bu nedenle, kanserli bir süreçten şüpheleniliyorsa, hastanın muayenesi daha bilgilendirici bir tanı kürtajı ile desteklenir.


Endometrial aspirasyon biyopsisinden sonra ne yapılmalı?

Pipel biyopsisi yapıldıktan sonra, doktor hastaya bir sonraki ziyaretin tarihini belirler. Genellikle histolojik inceleme analizleri işlemden 7-14 gün sonra hazırdır ve sonuçlarına göre jinekolog teşhis ve tedavi önlemleri için daha fazla taktik belirleyebilir.

Atipi veya kanserli süreç belirtileri tespit edilirse, doktor ek araştırma ihtiyacına karar verir ve cerrahi tedavi. Histolojik analizin sonuçları iltihabın varlığını gösteriyorsa, hastaya antibiyotik tedavisi ve iltihap önleyici ilaçlar reçete edilir.

Adet döngüsü sırasında hiperplazi belirtileri veya endometriumun hormonal değişikliklere yetersiz yanıtını belirlerken, doktor endokrin bozukluklarını belirlemek için ek teşhis çalışmaları yapar. Bundan sonra, hastaya endometriyumun durumunu iyileştiren ve üreme fonksiyonunu geri kazandıran, diğer ilaçları ve fizyoterapiyi alan hormon tedavisi verilebilir.