U kontaktu s

Kolege

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR, NSAID) su lijekovi koji imaju analgetsko (analgetsko), antipiretičko i protuupalno djelovanje.

Njihov mehanizam djelovanja temelji se na blokiranju određenih enzima (COX, ciklooksigenaza), odgovorni su za proizvodnju prostaglandina - kemikalija koje doprinose upalama, groznici, boli.

Riječ "nesteroidni", koja je sadržana u nazivu skupine lijekova, naglašava činjenicu da lijekovi iz ove skupine nisu sintetski analozi steroidnih hormona - moćni hormonski protuupalni lijekovi.

Najpoznatiji predstavnici NSAIL: aspirin, ibuprofen, diklofenak.

Kako djeluju NSAID?

Ako se analgetici izravno bore s boli, onda NSAIL smanjuju i najneugodnije simptome bolesti: i bol i upalu. Većina lijekova u ovoj skupini su neselektivni inhibitori enzima ciklooksigenaze, inhibirajući djelovanje oba njegova izoforma (sorte) - COX-1 i COX-2.

Ciklooksigenaza je odgovorna za proizvodnju prostaglandina i tromboksana iz arahidonske kiseline, koja se pak dobiva iz fosfolipida stanične membrane pomoću enzima fosfolipaze A2. Prostaglandini su, između ostalih funkcija, posrednici i regulatori u razvoju upale. Taj je mehanizam otkrio John Wayne, koji je za svoje otkriće kasnije dobio Nobelovu nagradu.

Kada se ti lijekovi propisuju?

Tipično, NSAIL se koriste za liječenje akutne ili kronične upale praćene boli. Posebnu popularnost za liječenje zglobova stekli su nesteroidni protuupalni lijekovi.

Navodimo bolesti za koje su ovi lijekovi propisani:

• akutni giht;
• dismenoreja (menstrualna bol);
• bol u kostima uzrokovana metastazama;
• postoperativna bol;
• groznica (povećana tjelesna temperatura);
• crijevna opstrukcija;
• bubrežne kolike;
• umjerena bol zbog upale ili ozljede mekog tkiva;
• osteohondroza;
• bol u donjem dijelu leđa;
• glavobolja;
• migrena;
• artroza;
• reumatoidni artritis;
• bol u Parkinsonovoj bolesti.

NSAID su kontraindicirani u erozivnim i ulcerativnim lezijama probavnog trakta, osobito u akutnom stadiju, teškim poremećajima jetre i bubrega, citopenijama, individualnoj netoleranciji, trudnoći. S oprezom ga treba davati bolesnicima s bronhalnom astmom, kao i osobama koje su prethodno imale nuspojave pri uzimanju bilo kojeg drugog NSAID-a.

Popis uobičajenih NSAIL za liječenje zglobova

Navodimo najpoznatije i najučinkovitije nesteroidne protuupalne lijekove koji se koriste za liječenje zglobova i drugih bolesti kada je potreban protuupalni i antipiretski učinak:

Neki lijekovi su slabiji, ne toliko agresivni, drugi su dizajnirani za akutnu artrozu, kada je potrebna hitna intervencija za zaustavljanje opasnih procesa u tijelu.

Koja je prednost NSAID nove generacije

Nuspojave su zabilježene kod dugotrajne uporabe NSAID (na primjer, u liječenju osteohondroze) i sastoje se u oštećenju želučane sluznice i duodenum s ulceracijama i krvarenjem. Ovaj nedostatak neselektivnih NSAIL doveo je do razvoja lijekova nove generacije koji blokiraju samo COX-2 (upalni enzim) i ne utječu na rad COX-1 (zaštitni enzim).

Dakle, lijekovi nove generacije praktički su lišeni ulcerogenih nuspojava (oštećenja sluznice probavnog trakta) povezanih s dugotrajnom primjenom neselektivnih NSAID, ali povećavaju rizik od trombotičkih komplikacija.

Od nedostataka lijekova nove generacije može se primijetiti samo njihova visoka cijena, što ga čini nedostupnim mnogim ljudima.

NSAID nove generacije: popis i cijene

Što je? Nesteroidni protuupalni lijekovi nove generacije djeluju znatno selektivnije, u većoj mjeri inhibiraju COX-2, dok COX-1 ostaje praktički nedirnut. To objašnjava prilično visoku učinkovitost lijeka, koja je u kombinaciji s minimalnim brojem nuspojava.

Popis popularnih i učinkovitih nesteroidnih protuupalnih lijekova nove generacije:

1. Movalis. Ima antipiretik, dobro izražen analgetski i protuupalni učinak. Glavna prednost ovog lijeka je što se uz redoviti liječnički nadzor može uzimati prilično dugo. Meloksikam je dostupan kao rješenje za intramuskularne injekcije, u tabletama, čepićima i mastima. Meloksikam (Movalis) tablete su vrlo zgodne jer imaju dugotrajno djelovanje, a dovoljno je uzeti jednu tabletu tijekom dana. Movalis, koji sadrži 20 tableta od 15 mg, košta 650-850 rubalja.
2. Ksefokam. Lijek koji se temelji na lornoksikamu. Njegova posebnost je činjenica da ima visoku sposobnost ublažavanja boli. Po ovom parametru odgovara morfiju, ali ne izaziva ovisnost i nema opijatski učinak na središnji živčani sustav. Xefocam, koji sadrži 30 tableta od 4 mg, košta 350-450 rubalja.
3. Celekoksib. Ovaj lijek uvelike olakšava stanje bolesnika s osteokondrozom, artrozom i drugim bolestima, dobro ublažava bol i učinkovito se bori protiv upale. Nuspojava na probavni sustav na strani celekoksiba je minimalan ili ga uopće nema. Cijena 400-600 rubalja.
4. Nimesulid. S velikim se uspjehom koristi u liječenju vertebrogene boli u leđima, artritisa itd. Uklanja upalu, hiperemiju, normalizira temperaturu. Primjena nimesulida brzo dovodi do smanjenja boli i poboljšanja pokretljivosti. Također se koristi kao mast za nanošenje na problematično područje. Nimesulid, koji sadrži 20 tableta od 100 mg, košta 120-160 rubalja.

Stoga, u slučajevima kada nije potrebna dugotrajna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, koriste se lijekovi stare generacije. Međutim, u nekim slučajevima to je jednostavno prisilna situacija, jer si malo tko može priuštiti tijek liječenja takvim lijekom.

Klasifikacija

Kako su nesteroidni protuupalni lijekovi klasificirani i što su? Po kemijskom podrijetlu, ovi lijekovi dolaze s kiselim i ne-kiselim derivatima.

1. Oksikami - piroksikam, meloksikam;
2. NSAID na bazi indooctene kiseline - indometacin, etodolak, sulindak;
3. Na temelju propionske kiseline - ketoprofen, ibuprofen;
4. Salicipati (na bazi salicilne kiseline) - aspirin, diflunisal;
5. Derivati ​​feniloctene kiseline - diklofenak, aceklofenak;
6. Pirazolidini (pirazolonska kiselina) - analgin, metamizol natrij, fenilbutazon.

1. alkanoni;
2. Derivati ​​sulfonamida.

Također, nesteroidni lijekovi se razlikuju po vrsti i intenzitetu izloženosti - analgetik, protuupalni, kombinirani.

Učinkovitost srednjih doza

Prema jačini protuupalnog učinka srednjih doza, NSAID-i se mogu poredati u sljedeći red (najjači su na vrhu):

1. indometacin;
2. Flurbiprofen;
3. diklofenak natrij;
4. piroksikam;
5. Ketoprofen;
6. naproksen;
7. ibuprofen;
8. amidopirin;
9. Aspirin.

Prema analgetskom učinku srednjih doza, NSAIL se mogu poredati u sljedeći redoslijed:

1. Ketorolac;
2. Ketoprofen;
3. diklofenak natrij;
4. indometacin;
5. Flurbiprofen;
6. amidopirin;
7. piroksikam;
8. naproksen;
9. ibuprofen;
10. Aspirin.

U pravilu se gore navedeni lijekovi koriste za akutne i kronične bolesti praćene bolovima i upalom. Najčešće se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi za ublažavanje bolova i liječenje zglobova: artritis, artroza, ozljede itd.

Nerijetko se nesteroidni protuupalni lijekovi koriste za ublažavanje bolova kod glavobolja i migrena, dismenoreje, postoperativne boli, bubrežnih kolika itd. Zbog inhibitornog učinka na sintezu prostaglandina, ovi lijekovi imaju i antipiretski učinak.

Koju dozu odabrati?

Svaki novi lijek za ovog pacijenta treba prvo propisati u najnižoj dozi. Uz dobru toleranciju nakon 2-3 dana dnevna doza se povećava.

Terapijske doze NSAID-a su u širokom rasponu, a u posljednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza lijekova koji se najbolje podnose (naproksen, ibuprofen), uz zadržavanje ograničenja maksimalnih doza aspirina, indometacina, fenilbutazona, piroksikama. U nekih pacijenata, terapijski učinak se postiže samo primjenom vrlo visokih doza NSAIL.

Nuspojave

Dugotrajna primjena visokih doza protuupalnih lijekova može uzrokovati:

1. Prekid posla živčani sustav- promjene raspoloženja, dezorijentacija, vrtoglavica, letargija, tinitus, glavobolja, zamagljen vid;
2. Promjene u radu srca i krvnih žila - lupanje srca, povišen krvni tlak, otekline.
3. Gastritis, ulkus, perforacija, gastrointestinalno krvarenje, dispeptički poremećaji, promjene u funkciji jetre s povećanjem jetrenih enzima;
4. Alergijske reakcije - angioedem, eritem, urtikarija, bulozni dermatitis, bronhijalna astma, anafilaktički šok;
5. Zatajenje bubrega, poremećeno mokrenje.

Liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima treba provoditi najkraće moguće vrijeme i u najnižim učinkovitim dozama.

Primjena tijekom trudnoće

Ne preporučuje se korištenje lijekova iz skupine NSAID tijekom trudnoće, osobito u trećem tromjesečju. Iako nisu utvrđeni izravni teratogeni učinci, vjeruje se da NSAIL mogu uzrokovati prerano zatvaranje duktusa arteriozusa (Botalla) i bubrežne komplikacije u fetusa. Postoje i izvještaji o prijevremenim porodima. Unatoč tome, aspirin u kombinaciji s heparinom uspješno se koristi kod trudnica s antifosfolipidnim sindromom.

Prema najnovijim podacima kanadskih istraživača, primjena NSAID-a prije 20. tjedna trudnoće bila je povezana s povećanim rizikom od spontanog pobačaja (pobačaja). Prema rezultatima studije, rizik od pobačaja povećao se 2,4 puta, bez obzira na dozu uzetog lijeka.

Lider među nesteroidnim protuupalnim lijekovima može se nazvati Movalis, koji ima produženo razdoblje djelovanja i odobren je za dugotrajnu upotrebu.

Ima izraženo protuupalno djelovanje, što mu omogućuje uzimanje kod osteoartritisa, ankilozantnog spondilitisa, reumatoidnog artritisa. Nije lišena analgetskih, antipiretskih svojstava, štiti tkivo hrskavice. Koristi se kod zubobolje, glavobolje.

Određivanje doze, način primjene (tablete, injekcije, supozitoriji) ovisi o težini, vrsti bolesti.

Celekoksib

Specifični inhibitor COX-2 s izraženim protuupalnim i analgetskim učinkom. Kada se koristi u terapijskim dozama, praktički nema negativan učinak na sluznicu gastrointestinalnog trakta, budući da ima vrlo nizak stupanj afiniteta za COX-1, stoga ne uzrokuje kršenje sinteze ustavnih prostaglandina. .

U pravilu se celekoksib uzima u dozi od 100-200 mg dnevno u 1-2 doze. Maksimalna dnevna doza je 400 mg.

Indometacin

Odnosi se na najučinkovitija sredstva nehormonskog djelovanja. Kod artritisa indometacin ublažava bol, smanjuje oticanje zglobova i ima snažno protuupalno djelovanje.

Cijena lijeka, bez obzira na oblik oslobađanja (tablete, masti, gelovi, rektalni supozitoriji) je prilično niska, maksimalni trošak tableta je 50 rubalja po pakiranju. Kada koristite lijek, morate biti oprezni, jer ima dugačak popis nuspojava.

U farmakologiji se indometacin proizvodi pod imenima Indovazin, Indovis EU, Metindol, Indotard, Indocollir.

Ibuprofen kombinira relativnu sigurnost i sposobnost učinkovitog smanjenja temperature i boli, pa se pripravci koji se temelje na njemu prodaju bez recepta. Kao antipiretik, ibuprofen se također koristi za novorođenčad. Dokazano je da snižava temperaturu bolje od drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Osim toga, ibuprofen je jedan od najpopularnijih analgetika koji se izdaju bez recepta. Kao protuupalni lijek, ne propisuje se tako često, međutim, lijek je vrlo popularan u reumatologiji: koristi se za liječenje reumatoidnog artritisa, osteoartritisa i drugih bolesti zglobova.

Najpopularniji brendovi za ibuprofen uključuju Ibuprom, Nurofen, MIG 200 i MIG 400.

diklofenak

Možda jedan od najpopularnijih NSAID-ova, stvoren još u 60-ima. Oblik otpuštanja - tablete, kapsule, injekcije, supozitoriji, gel. U ovom lijeku za liječenje zglobova dobro su kombinirani i visoka analgetska aktivnost i visoka protuupalna svojstva.

Proizvedeno pod imenima Voltaren, Naklofen, Ortofen, Diklak, Diklonak P, Wurdon, Olfen, Dolex, Dicloberl, Klodifen i drugi.

Ketoprofen

Osim gore navedenih lijekova, u skupinu lijekova prve vrste, neselektivnih NSAID-a, odnosno COX-1, spada i lijek kao što je ketoprofen. Po snazi ​​djelovanja blizak je ibuprofenu, a dostupan je u obliku tableta, gela, aerosola, kreme, otopina za vanjsku upotrebu i za injekcije, rektalni supozitoriji(čepići).

Ovaj alat možete kupiti pod trgovačkim imenima Artrum, Febrofid, Ketonal, OKI, Artrozilen, Fastum, Bystrum, Flamax, Flexen i drugi.

Acetilsalicilna kiselina smanjuje sposobnost krvnih stanica da se međusobno lijepe i stvaraju krvne ugruške. Prilikom uzimanja Aspirina krv se razrjeđuje, a krvne žile se šire, što dovodi do ublažavanja stanja osobe s glavoboljama i intrakranijalnim tlakom. Djelovanje lijeka smanjuje opskrbu energijom u žarištu upale i dovodi do slabljenja tog procesa.4

Aspirin je kontraindiciran za djecu mlađu od 15 godina, jer je moguća komplikacija u obliku izrazito teškog Reyeovog sindroma, od kojeg umire 80% pacijenata. Preostalih 20% preživjelih beba može biti osjetljivo na epilepsiju i mentalnu retardaciju.

Alternativni lijekovi: kondroprotektori

Često se za liječenje zglobova propisuju kondroprotektori. Ljudi često ne razumiju razliku između NSAID i kondroprotektora. NSAID brzo ublažavaju bol, ali istovremeno imaju puno nuspojava. I kondroprotektori štite tkivo hrskavice, ali ih je potrebno uzimati u tečajevima.

Sastav najučinkovitijih kondroprotektora uključuje 2 tvari - glukozamin i kondroitin.

Raširena uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova u medicini je zbog njihovog izraženog terapeutskog učinka. Oni su u stanju ukloniti simptome svojstvene mnogim bolestima: bol, groznicu, upalu. Posljednjih godina popis lijekova u ovoj skupini nadopunjen je popisom nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) nove generacije s povećanom učinkovitošću na pozadini poboljšane podnošljivosti.

Što je NSAID

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID, NSAID) pripadaju skupini lijekova usmjerenih na simptomatsku terapiju akutnih i kroničnih patologija. Ne spadaju u steroidne hormone, imaju izražen terapeutski učinak protiv upala, bolova različitog intenziteta i povišene temperature.

Djelovanje nesteroidnih NSAID-a posljedica je smanjenja proizvodnje enzima (ciklooksigenaze) koji pokreću reaktivne procese u tijelu kao odgovor na učinke patoloških čimbenika.

Protuupalni NSAIL, iako slični po kemijskoj strukturi, mogu se razlikovati u jačini učinka, prisutnosti i težini nuspojava. Odabir lijeka provodi liječnik, na temelju vrste patologije, njegovih kliničkih manifestacija. NSAID nove generacije karakterizira visok terapijski učinak uz nisku toksičnost. To je zbog njihove široke upotrebe u medicini.

Nenarkotički analgetici, NSAID uspješno se koriste u cijelom svijetu za liječenje patologija mišićno-koštanog sustava, za uklanjanje boli tijekom razne bolesti i stanja (predmenstrualni sindrom, postoperativno razdoblje itd.). Nesteroidni protuupalni lijekovi djeluju na zgrušavanje krvi, razrjeđuju je (povećavanjem volumena plazme), smanjuju formirane elemente (kolesterolske plakove), što se koristi u liječenju niza bolesti srca i krvnih žila (ateroskleroza, zatajenje srca i dr.).

Klasifikacija

NSAIL se klasificiraju prema nekoliko kriterija.

Po pripadnosti generaciji lijekova:

• Prva generacija. Lijekovi ove skupine odavno su prisutni na farmakološkom tržištu: Aspirin, Ibuprofen, Diklofenak, Voltaren, Naproksen i drugi.
• Nova generacija. Ova skupina uključuje Nise, Nimulid, Movalis, Arcoxia i druge.

Po kemijskom sastavu NSAID lijekovi mogu se odnositi na kiseline ili ne-kiseline derivate.

• Salicilati: Aspirin.
• Pirazolidini: metamizol natrij NSAID (analgin). Unatoč razlici između analgetika i NSAID-a u kemijskoj strukturi, oni imaju zajedničke farmakološke kvalitete.

Non-acid sredstva uključuju Nimesulide, Nabumeton.

Prema mehanizmu djelovanja:

• Neselektivni inhibitori COX-1 i COX-2 (enzimi ciklooksigenaze) – inhibiraju obje vrste enzima. Ovoj vrsti pripadaju klasični protuupalni lijekovi. Razlika između NSAID-a ove skupine je u blokiranju COX-1, koji su stalno prisutni u tijelu. Njihovo potiskivanje može biti popraćeno negativnim nuspojavama.
• Selektivni NSAID COX-2 inhibitori. Korištenje ovih lijekova je poželjno, jer djeluju isključivo na enzime koji se pojavljuju kao odgovor na patološke procese u tijelu. Međutim, primjećuje se njihov pojačani učinak na srce i krvne žile (mogu izazvati povišenje krvnog tlaka).
• Selektivni NSAID COX-1 inhibitori. Skupina takvih lijekova je beznačajna (aspirin), jer djelujući na COX-1 djelatna tvar obično utječe i na COX-2.

Snaga protuupalnog učinka među nesteroidnim protuupalnim lijekovima mogu se razlikovati indometacin, flurbiprofen, diklofenak. Amidopirin, Aspirin imaju slabiji učinak.

Po snazi ​​analgetskog djelovanja Klasifikacija NSAID uključuje lijekove s maksimalnim učinkom: Ketorolac, Ketoprofen, Diklofenak i drugi. Naproksen, Ibuprofen, Aspirin imaju minimalni analgetski učinak.

Popis lijekova

U farmakologiji je predstavljen širok raspon nesteroidnih protuupalnih lijekova u različitim oblicima doziranja. Njihovo djelovanje odlikuje se snagom terapeutskog učinka, trajanjem, prisutnošću nuspojava, načinom primjene. Moderni učinkoviti NSAID-ovi odlikuju se minimalnim rizikom od negativnih posljedica uzimanja, brzim i dugotrajnim rezultatom.

Tabletni oblik doziranja NSAID pripravaka smatra se najčešćim. Ima visoku apsorpciju aktivnih komponenti lijeka u sistemsku cirkulaciju, što osigurava terapijsku učinkovitost lijekova. Međutim, NSAID u tabletama više od drugih oblika utječu na probavni trakt pacijenta, u nekim slučajevima uzrokujući negativne nuspojave.

Aktivni sastojak lijeka je etorikoksib. Ima analgetska, protuupalna, antipiretička svojstva. Selektivna supresija COX-2 uzrokuje smanjenje kliničkih manifestacija bolesti bez negativnih učinaka na probavni trakt i funkciju trombocita.

Kontraindikacije: preosjetljivost, ulcerativne lezije probavnog trakta, unutarnje krvarenje, poremećaji hemostaze, teške srčane patologije, teške bubrežne i jetrene disfunkcije, koronarna bolest srca, patologije perifernih arterija, trudnoća, dojenje, dob do 16 godina.

Nuspojave: epigastrična bol, dispepsija, poremećaji stolice, čir na želucu, glavobolja, rast krvni tlak, kašalj, edem, bubrežna i jetrena disfunkcija, bronhospazam, hiperreakcija tijela na lijek.

Aktivni sastojak lijeka je rofekoksib. Blokirajući COX-2, lijek ima izražene analgetske, dekongestivne, protuupalne, antifebrilne učinke. Odsutnost učinka na COX-2 osigurava dobru toleranciju lijeka, minimalni broj negativnih posljedica uzimanja.

Kontraindikacije: preosjetljivost, onkologija, astma, trudnoća, dojenje, dob do 12 godina.

Nuspojave: crijevni poremećaji, dispepsija, bolovi u trbuhu, halucinacije, smetenost, poremećaj funkcije bubrega i jetre, hipertenzija, poremećaji cirkulacije (koronarne i cerebralne), oticanje nogu, reakcije preosjetljivosti.

Djelatna tvar je lornoksikam. Ima analgetska, protuupalna, antipiretička svojstva. Lijek inhibira aktivnost enzima ciklooksigenaze, inhibira proizvodnju prostaglandina, oslobađanje slobodnih radikala. Ne utječe na opioidne receptore središnjeg živčanog sustava, respiratornu funkciju. Ne postoji ovisnost i ovisnost o lijekovima.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi, krvarenja u gastrointestinalnom traktu, teška disfunkcija bubrega i jetre, trudnoća, dojenje, teške bolesti srca, dehidracija, dob ispod 18 godina.

Nuspojave: oštećenje vida, oštećenje sluha, disfunkcija jetre, bubrega, glavobolja, povišen krvni tlak, zimica, peptički ulkusi, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, dispepsija, reakcije preosjetljivosti.

Aktivni sastojak je meloksikam. Lijek ima izražena protuupalna, antipiretička, analgetska svojstva. Ima dugotrajan učinak i mogućnost dugotrajnog korištenja. Manje je nuspojava nego kod uzimanja drugih NSAIL. Ne utječe na stanje sustava hemostaze trombocita.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi (akutno razdoblje), krvarenje u gastrointestinalnom traktu, teški poremećaji funkcije bubrega i jetre, poremećaji hemostaze, trudnoća, dojenje, dob do 12 godina.

Nuspojave: manifestacije preosjetljivosti, glavobolja, perforacija i krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, kolitis, gastropatija, bolovi u trbuhu, promjene u funkciji jetre, povišen krvni tlak, akutna bubrežna disfunkcija, retencija urina.

Aktivni sastojak lijeka je nimesulid. Selektivno inhibira COX-2, smanjujući proizvodnju prostaglandina. Istodobno djeluje i na njihove prekursore (kratkoživuće prostaglandine H2). To je zbog izraženih analgetskih, antifebrilnih i protuupalnih svojstava NSAIL-a. Lijek aktivira glukokortikoidne centre, smanjujući upalu u tkivima. Djelotvoran je kod sindroma akutne boli zbog brzog analgetskog učinka.

Kontraindikacije: trudnoća, dob do 12 godina, čirevi i krvarenja u probavnom traktu, preosjetljivost, teške bubrežne i zatajenje jetre.

Nuspojave: glavobolja, gastralgija, dispepsija, ulceracije mukoznih tkiva, oligurija, hematurija, reakcije preosjetljivosti, promjene u krvnoj slici.

Celekoksib

NSAID iz klase koksiba, ima analgetska, protuupalna, antipiretička svojstva. Uglavnom se koristi u reumatologiji za liječenje artroze, artritisa, ankilozantnog spondilitisa. Učinkovito i brzo otklanja bolove u mišićima, leđima, postoperativno razdoblje. Koristi se za liječenje primarne dismenoreje.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi, krvarenja u gastrointestinalnom traktu, koronarna bolest srca, teški poremećaji funkcije bubrega i jetre, trudnoća, dojenje, dob do 18 godina.

Nuspojave:čirevi, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, bubrežna, jetrena disfunkcija, bronhospazam, kašalj, reakcije preosjetljivosti, epigastrična bol, dispepsija, glavobolja.

Ovaj oblik doziranja koristi se izvana. Ima lokalni terapijski učinak bez adsorpcije u tijelu i bez izazivanja sistemskih nuspojava pri pravilnoj primjeni.

Apizartron

Aktivne komponente lijeka: metil salicilat, pčelinji otrov, alil izotiocijanat, Roymakur aquasols, ulje repice, etanol denaturiran kamforom. Mast ima analgetski, protuupalni učinak. Lokalni iritirajući i vazodilatacijski učinci lijeka poboljšavaju cirkulaciju krvi u oštećenom području. Koristi se kod artralgije, mialgije, neuritisa, uganuća i drugih problema. Nakon nanošenja masti na kožu, preporuča se tretirano mjesto držati na toplom.

Kontraindikacije: akutni artritis, kožne bolesti, teške bubrežne i jetrene disfunkcije, trudnoća, preosjetljivost.

Nuspojave: lokalne reakcije preosjetljivosti.

Aktivni sastojci lijeka su metil salicilat, mentol. Mast ima iritantan učinak na kožne receptore, vazodilatacijski učinak na kapilare. Korištenje kreme ublažava grčeve mišića, smanjuje bol, napetost, poboljšava cirkulaciju krvi u tkivima. Kao rezultat terapije povećava se opseg pokreta, smanjuje se upala u zahvaćenom području.

Kontraindikacije: osjetljivost na komponente lijeka, oštećenje kože, dermatološke bolesti, dob do 12 godina, trudnoća, dojenje.

Nuspojave: lokalne reakcije preosjetljivosti (svrbež, urtikarija, eritem, ljuštenje, iritacija).

Aktivne komponente lijeka su nonivamid, dimetil sulfoksid, kamfor, terpentin, benzil nikotinat. Mast ima analgetska, iritirajuća, zagrijavajuća svojstva. Kao rezultat primjene u zahvaćenom području, poboljšava se cirkulacija krvi. Smanjenje sindroma boli primjećuje se pola sata nakon primjene i traje oko 6 sati. Mala količina lijeka apsorbira se u sistemsku cirkulaciju.

Kontraindikacije: preosjetljivost, kožne lezije, dermatološke bolesti, trudnoća, dojenje, djetinjstvo.

Nuspojave: lokalne reakcije preosjetljivosti (svrbež, oticanje tkiva, osip).

Mataren Plus

Aktivna komponenta kreme je meloksikam, nadopunjen tinkturom papra. Ima analgetska, anti-edematozna, protuupalna svojstva. Učinak zagrijavanja masti poboljšava cirkulaciju krvi u tkivima. Koristi se za patologije zglobova i kralježnice, ozljede, uganuća.

Kontraindikacije: oštećenje kože ili bolest, preosjetljivost na komponente, dob do 12 godina.

Nuspojave: lokalne reakcije preosjetljivosti, koje se očituju iritacijom, osipom, svrbežom, pečenjem, ljuštenjem.

Aktivni sastojci masti su nonivamid, nikoboksil. Lijek ima analgetski, vazodilatacijski, hiperemijski učinak. Kombinirani učinak lijeka poboljšava opskrbu krvlju tkiva, ubrzava enzimske reakcije, metaboličke procese. Smanjenje kliničkih manifestacija opaža se već nekoliko minuta nakon raspodjele masti na koži i postaje maksimalno nakon pola sata.

Kontraindikacije: preosjetljivost, dob do 12 godina, oštećena koža ili njezina osjetljiva područja (donji dio trbuha, vrat i sl.), dermatološke bolesti.

Nuspojave: manifestacije preosjetljivosti, parestezija, peckanje u području primjene, kašalj, otežano disanje.

Supozitoriji se često koriste u ginekološkoj, urološkoj praksi. Manje negativno utječu na želučanu sluznicu. Dizajniran za rektalnu primjenu.

Aktivni sastojak lijeka je rofekoksib. Supozitoriji se koriste rektalno, propisuju se za sindrom akutne boli upalnog podrijetla, za liječenje primarne dismenoreje. Svijeće se postavljaju dva puta dnevno, tečaj ne smije biti duži od 6 tjedana.

Kontraindikacije: onkološke patologije, bronhijalna astma, dob do 12 godina, trudnoća, dojenje, preosjetljivost.

Nuspojave: bol u trbuhu, poremećaj crijeva, halucinacije, smetenost, poremećaji funkcije bubrega i jetre, poremećaji cirkulacije (koronarne i cerebralne), hipertenzija, oticanje nogu, reakcije preosjetljivosti.

Aktivna djelatna komponenta selektivnog NSAID-a je meloksikam. Lijek ima analgetska, antipiretička, protuupalna svojstva. Koristi se za simptomatsko liječenje različitih bolesti mišićno-koštanog sustava, uključujući i za ublažavanje sindroma izražene boli (s osteoartritisom i reumatoidnim artritisom). Djelotvorno za ublažavanje mišićne, zubobolje.

Kontraindikacije: preosjetljivost, teške bubrežne i jetrene disfunkcije, akutni ulkusi, krvarenja u probavnom traktu, astma, trudnoća, dojenje, dob do 18 godina.

Nuspojave: dispeptičke manifestacije, crijevni poremećaji, bolovi u trbuhu, čir na želucu, povišen krvni tlak, zamagljen vid, glavobolja, reakcije preosjetljivosti.

Aktivni sastojak čepića je meloksikam. NSAID su derivati ​​enolne kiseline. Lijek ima izražena protuupalna, analgetska, antifebrilna svojstva. Često se propisuje za osteoartritis, reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi, krvarenja u probavnom traktu (pogoršanje), teško zatajenje bubrega i jetre, teška srčana disfunkcija, trudnoća, dojenje, dob do 12 godina.

Nuspojave: perforacije u gastrointestinalnom traktu, dispepsija, gastritis, kolitis, bolovi u trbuhu, bubrežna i jetrena disfunkcija, proljev, citopenije, bronhospazam, glavobolja, palpitacije, povišen krvni tlak, reakcije preosjetljivosti.

Revmoksikam

Aktivni sastojak lijeka je meloksikam. Supozitoriji imaju izražena protuupalna, antipiretička, analgetska svojstva. Lijek učinkovito smanjuje bol, upalu u bolestima mišićno-koštanog sustava. Nema utjecaja na aktivnost hondrocita i stvaranje proteoglikana, što je važno kod bolesti zglobova.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi, krvarenja u probavnom traktu, teška bubrežna, jetrena disfunkcija, zatajenje srca, upala u rektumu, trudnoća, dojenje, dob do 15 godina.

Nuspojave: dispeptičke manifestacije, epigastrična bol, čirevi, krvarenje u gastrointestinalnom traktu, hipertenzija, edem, aritmije, disfunkcija jetre.

tenoksikam

Aktivni sastojak rektalnih čepića je tenoksikam. Lijek ima protuupalna, antipiretička, analgetska svojstva. Otklanja bolove u mišićima, kralježnici, zglobovima. Pomaže povećati opseg pokreta, riješiti se jutarnje ukočenosti i oteklina u zglobovima. Normalizacija stanja bolesnika primjećuje se unutar tjedan dana terapije.

Kontraindikacije:čirevi, krvarenje u probavnom traktu, preosjetljivost na komponente lijeka, teška bubrežna disfunkcija, trudnoća, dojenje.

Nuspojave: dispeptičke manifestacije, bolovi u trbuhu, glavobolja, reakcije preosjetljivosti, disfunkcija jetre, želučani ulkus, lokalna iritacija, bol tijekom defekacije.

Koristi se za lokalne učinke na zahvaćeno područje. Aktivne komponente se minimalno apsorbiraju u sustavnu cirkulaciju, što osigurava dobru podnošljivost lijeka, odsutnost negativnih posljedica. Može izazvati manifestacije preosjetljivosti u području primjene.

Djelatna tvar je meloksikam. Ima izražena lokalna analgetska i protuupalna svojstva. Odlikuje se odsutnošću negativnog učinka na hrskavično tkivo, što osigurava široku upotrebu gela kod degenerativno-distrofičnih promjena u koštanom sustavu.

Kontraindikacije: kožne lezije u području primjene, kožne bolesti, dob do 18 godina, trudnoća, dojenje, preosjetljivost.

Nuspojave: svrbež, peckanje, ljuštenje, hiperemija, osip, fotosenzitivnost.

Aktivne komponente lijeka su rofekoksib, metil salicilat, mentol, laneno ulje. Lijek ima lokalni analgetski, protuupalni učinak. Metil salicilat povećava protok krvi u zahvaćenom području, uklanjajući otekline i modrice. Koristi se za bolesti mišićno-koštanog sustava (artritis, artroza, neuralgija, osteohondroza, itd.), Ozljede. Gel se nanosi izvana 3-4 puta dnevno laganim utrljavajućim pokretima.

Kontraindikacije: preosjetljivost.

Nuspojave: svrbež, peckanje, ljuštenje, iritacija kože u području primjene.

Aktivna komponenta gela je nimesulid, kada se primjenjuje izvana ima analgetski i protuupalni učinak. Koristi se za lokalnu terapiju patologija kralježnice, zglobova, bolova u mišićima, ozljeda, uganuća. Kao rezultat liječenja smanjuju se bolovi u mirovanju i kretanju, ukočenost (ujutro) i otok zglobova. Apsorpcija lijeka u sistemsku cirkulaciju je minimalna.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi, krvarenja u probavnom traktu, kožne lezije i dermatološke bolesti, teške bubrežne i jetrene disfunkcije, trudnoća, dojenje, dob do 7 godina.

Nuspojave: pretjerana reakcija tijela. S produljenom terapijom i primjenom gela na velikoj površini tijela mogu se primijetiti sustavne negativne pojave.

Aktivni sastojak lijeka je nimesulid. Kada se koristi izvana, apsorpcija aktivne komponente u sustavnu cirkulaciju je minimalna, što osigurava dobru podnošljivost sredstva, njegovu nisku toksičnost. Koristi se za ublažavanje bolova, upalnih simptoma kod patologija kralježnice i zglobova, ozljeda, upala mekih tkiva itd.

Kontraindikacije: preosjetljivost, oštećenje kože, dermatološke bolesti u području primjene proizvoda, dob do 12 godina, 3. tromjesečje trudnoće.

Nuspojave: lokalne i opće reakcije preosjetljivosti.

Aktivni sastojak lijeka je nimesulid. Lijek se primjenjuje lokalno, ima analgetska, protuupalna svojstva. Gel se u tankom sloju nanosi na bolno područje. Ne koristiti više od 4 puta dnevno, izbjegavati kontakt s očima. Terapija je obično duga. Kada se primjenjuje izvana, apsorpcija aktivne komponente u sustavnu cirkulaciju je minimalna, što osigurava odsutnost izraženih nuspojava.

Kontraindikacije: preosjetljivost, oštećena koža u području primjene proizvoda.

Nuspojave: svrbež, peckanje, ljuštenje, iritacija kože na mjestu primjene lijeka.

Parenteralni oblik primjene često se koristi za uklanjanje akutne boli. Obično se koristi u prvim danima terapije, nakon čega se provodi prijelaz na druge oblike doziranja.

Lijek je predstavljen u ampulama s otopinom za intramuskularnu injekciju. Aktivni sastojak je rofekoksib. Zabranjeno je davati lijek intravenozno. Koristi se za brzo analgetsko djelovanje kod raznih bolesti i stanja (artritis, trauma, migrena, neuralgija, algomenoreja). Ima anti-edemska, protuupalna, antipiretička svojstva.

Kontraindikacije: onkologija, trudnoća, dojenje, dob do 12 godina, preosjetljivost, stanje nakon srčanog i moždanog udara, progresivna ateroskleroza, maligna hipertenzija.

Nuspojave: dispeptičke manifestacije, bolovi u trbuhu, smetenost, halucinacije, disfunkcija bubrega, jetre, hipertenzija, poremećaji cirkulacije (cerebralne i koronarne), kongestivno zatajenje srca, reakcije preosjetljivosti.

Lijek je predstavljen u obliku praška za pripremu otopine. Uvođenje se vrši intramuskularno ili intravenozno. Parenteralna primjena preporuča se za sindrom akutne boli (nakon operacije, s išijasom). Lijek ima brzi analgetski učinak (nakon četvrt sata).

Kontraindikacije: preosjetljivost, poremećaji hemostaze, čirevi, krvarenja u gastrointestinalnom traktu, teška jetrena i bubrežna disfunkcija, astma, zatajenje srca, hemoragijski moždani udar, trudnoća, dojenje, dob do 18 godina.

Nuspojave: glavobolja, aseptični meningitis, poremećaji sluha i vida, poremećaji funkcije bubrega i jetre, dispeptičke manifestacije, čirevi, krvarenja u gastrointestinalnom traktu, fenomeni preosjetljivosti.

Meloksikam

Lijek je namijenjen za intramuskularnu injekciju. Razlikuje se u brzini terapeutskog učinka, ima protuupalno, febrifugalno, analgetsko djelovanje. Injekcije se rade isključivo u mišić, intravenska primjena je zabranjena. Parenteralna primjena je indicirana u prvim danima terapije, zatim se provodi prijelaz na oblike tableta.

Kontraindikacije: preosjetljivost, teška srčana disfunkcija, čirevi u gastrointestinalnom traktu, unutarnje krvarenje, teška bubrežna i jetrena disfunkcija, trudnoća, dojenje, dob do 12 godina.

Nuspojave: dispepsija, epigastrična bol, crijevni poremećaji, ulkus, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, jetrena i bubrežna disfunkcija, glavobolja, edem, bronhospazam, reakcije preosjetljivosti.

Lijek je namijenjen intramuskularnom načinu primjene. Aktivni sastojak je meloksikam. Smatra se popularnim, često propisivanim i učinkovitim lijekom u liječenju patologija mišićno-koštanog sustava zbog izraženog ljekovita svojstva i niske toksičnosti. Aktivno inhibira enzime COX-2 (i malo COX-1), smanjujući biosintezu prostaglandina. Ima hondroneutralnost, često se koristi za artikularne patologije.

Kontraindikacije: preosjetljivost, izražena disfunkcija bubrega, jetre, čirevi, krvarenja u probavnom traktu, trudnoća, dojenje, dob do 15 godina.

Nuspojave: dispeptičke manifestacije, bolovi u trbuhu, crijevni poremećaji, čirevi, krvarenja u gastrointestinalnom traktu, bubrezima, disfunkcija jetre, anemija, glavobolja, edem, povišen krvni tlak, alergijske reakcije.

Revmoksikam

Lijek je predstavljen u obliku injekcije, aktivni sastojak je meloksikam. Indiciran za uporabu u degenerativnim patologijama koštanog sustava (uključujući artrozu, reumatoidni artritis, spondiloartritis). Lijek se primjenjuje isključivo intramuskularnim putem. Dozu i trajanje terapije određuje liječnik na temelju vrste patologije i stanja pacijenta.

Kontraindikacije: preosjetljivost, čirevi, krvarenja u gastrointestinalnom traktu, teška bubrežna, jetrena disfunkcija, zatajenje srca, upala u rektumu, trudnoća, dojenje, dob do 15 godina.

Nuspojave: dispeptičke manifestacije, bolovi u trbuhu, čirevi, krvarenje u gastrointestinalnom traktu, hipertenzija, edem, aritmije, disfunkcija jetre.

U oftalmološkoj praksi uobičajena je uporaba NSAID lijekova za lokalnu primjenu. U velikoj većini slučajeva, aktivni sastojci lijekova su diklofenak ili indometacin, kao alternativa glukokortikosteroidima.

Aktivni sastojak je bromfenak. Kapi za oči koriste se u liječenju upale i boli nakon operacije ekstrakcije katarakte. Terapeutski učinak (analgetski i protuupalni) traje tijekom dana.

Kontraindikacije: preosjetljivost, dob do 18 godina, trudnoća, dojenje, sklonost krvarenju.

Nuspojave: nelagoda, bol, svrbež u području očiju, njihova hiperemija, upala šarenice, erozija, perforacija rožnice, njezino stanjivanje, glavobolja, krvarenje u mrežnici, smanjeni vid, edem, reakcije preosjetljivosti.

diklofenak

Aktivna komponenta kapi je diklofenak natrij. Lijek ima izražen lokalni analgetski i protuupalni učinak. Koristi se za inhibiciju mioze, prevenciju i liječenje cističnog makularnog edema tijekom operacije katarakte, u liječenju upala neinfektivne etiologije.

Kontraindikacije: preosjetljivost, trudnoća, djetinjstvo i starost, sklonost krvarenju, poremećaji hemostaze.

Nuspojave: peckanje, svrbež, hiperemija područja oko očiju, zamagljen vid nakon primjene, mučnina, povraćanje, reakcije preosjetljivosti.

Aktivni sastojak je diklofenak. Primjena lijeka smanjuje upalu u oku (nakon infekcije, traume, operacije), smanjuje miozu tijekom operacija, stvaranje prostaglandina u tekućini prednje očne komore. Apsorpcija lijeka u sistemsku cirkulaciju je zanemariva i nema klinički značaj.

Kontraindikacije: poremećaji hemostaze, pogoršanje ulcerativnih lezija u probavnom traktu, preosjetljivost.

Nuspojave: peckanje, zamagljen vid nakon primjene, zamućenje rožnice, svrbež, crvenilo očiju, reakcije preosjetljivosti.

Indocollier

Aktivni sastojak je indometacin. Lijek ima izražena lokalna protuupalna i analgetska svojstva. Sistemska apsorpcija lijeka je minimalna, što osigurava njegovu dobru podnošljivost. Koristi se za liječenje upala nakon kirurških zahvata na oku, konjunktivitisa neinfektivnog podrijetla, suzbijanje mioze tijekom kirurškog zahvata zbog katarakte.

Kontraindikacije: preosjetljivost, kršenja hemostaze.

Nuspojave: peckanje, zamagljen vid pri korištenju kapi, reakcije preosjetljivosti.

Aktivna komponenta kapi je nepafenak. Kada se koristi lokalno, aktivni sastojak ulazi u rožnicu, gdje se pretvara u amfenak, koji inhibira aktivnost ciklooksigenaze. Koristi se za liječenje i prevenciju boli, upala, stvaranja makularnog edema (kod osoba s dijabetesom) nakon operacije zbog katarakte.

Kontraindikacije: preosjetljivost, dob do 18 godina, trudnoća, dojenje.

Nuspojave: točkasti keratitis, osjećaj stranog tijela u oku, stvaranje krasta na rubovima vjeđa, sinusitis, suzenje, hiperemija, reakcije preosjetljivosti.

Indikacije za upotrebu NSAIL su:

• Bolesti zglobova. Međutim, u većini slučajeva imaju samo simptomatski učinak, bez utjecaja na tijek patologije. NSAIL se koriste za artritis (reumatoidni, gihtni, psorijatični), reumatizam, ankilozantni spondilitis, Reiterov sindrom. Korištenje NSAID-a za artrozu uvelike olakšava kliničke manifestacije bolesti.
• Osteohondroza, išijas, išijas, trauma, osteoartritis, miozitis. Tečajna uporaba NSAID-a za kilu pomaže u uklanjanju boli.
• Upalni procesi u mekim tkivima, burzitis, sinovitis.
• Bubrežna i jetrena kolika. Lijekovi se koriste u svrhu ublažavanja bolova.
• Groznica. Antipiretski učinak lijekova koristi se na temperaturama iznad 38 stupnjeva. U tu svrhu često se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi za djecu, uglavnom u obliku čepića ili sirupa.
• Bol različite etiologije(glavni, stomatološki, postoperativni).
• U kompleksnoj terapiji koronarne bolesti srca, ateroskleroza, zatajenje srca, kako bi se spriječila arterijska tromboza.
• Dismenoreja i druge ginekološke patologije. Koriste se za ublažavanje boli i smanjenje gubitka krvi.

Mehanizam djelovanja

Simptomi većine akutnih i kroničnih bolesti uključuju upalu, bol, vrućicu. Izravno sudjelovanje u formiranju ovih pojava u tijelu uzimaju bioaktivne tvari - prostaglandini. Njihova proizvodnja ovisi o enzimima ciklooksigenazi, predstavljenim u dvije izoforme COX-1 i COX-2, na koje ciljano djeluje inhibicijski učinak nesteroidnih protuupalnih lijekova.

• Protuupalni učinak postiže se smanjenjem proizvodnje upalnih medijatora, smanjenjem propusnosti vaskularnih stijenki;
• blokiranje upale smanjuje iritaciju živčanih receptora, što pomaže u uklanjanju boli;
• Utjecaj na tjelesnu termoregulaciju uzrokuje smanjenje temperature tijekom groznice.

Razlika između lijekova nove generacije i klasičnih NSAID je u selektivnosti djelovanja. Klasični lijekovi obično suzbijaju ne samo izravni upalni posrednik COX-2, već i COX-1, koji je stalno prisutan u tijelu, pružajući zaštitni učinak na želučanu sluznicu, vitalnost trombocita. Posljedica toga su mnoge negativne nuspojave, posebice na probavni trakt. Suvremeni sigurni NSAID, koji inhibiraju samo COX-2, značajno smanjuju rizik od nuspojava.

Odabir lijeka provodi liječnik, na temelju vrste bolesti i željenog terapeutskog učinka. Ovo uzima u obzir povijest pacijenta, prisutnost kontraindikacija za prijem, podnošljivost lijeka. Doziranje također određuje liječnik, preporuča se započeti s najnižom učinkovitom dozom. Uz dobru toleranciju, norma se povećava nakon 2-3 dana.

Terapijske doze lijekova su različite, dok postoji tendencija povećanja dnevne i pojedinačne doze lijekova (ibuprofen, naproksen), koji imaju minimalan broj nuspojava. Ograničenja maksimalnog dnevnog unosa aspirina, indometacina, fenilbutazona, piroksikama ostaju. Učestalost uzimanja lijekova u ovoj skupini također varira i kreće se od 1 do 3-4 puta dnevno.

U nekim patologijama, učinkovitost primjene ovih lijekova opaža se samo pri visokim dozama lijekova, dok je kombinacija nekoliko NSAID-ova nepraktična (osim paracetamola, koji se kombinira s drugim lijekovima za pojačavanje učinka).

Načini primanja

Kada koristite NSAID, treba uzeti u obzir njihove značajke i pridržavati se određenih pravila za uporabu:

• Topikalna sredstva (gelovi, masti), koja se smatraju najsigurnijim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, raspoređuju se po bolnom području. Potrebno je pričekati da se upije i tek onda obući odjeću. Vodeni postupci mogu se uzeti nakon nekoliko sati.
• Kod uzimanja NSAID-a potrebno je strogo pridržavati se doze koju je propisao liječnik, ne prekoračujući dnevnu dozu. Ako simptomi potraju, preporuča se konzultirati liječnika kako bi se lijek promijenio na jači.
• Oblici doziranja za oralnu primjenu poželjno je uzimati nakon jela, minimizirajući štetni učinak na sluznicu probavnog trakta. Za brži učinak moguće je koristiti pola sata prije jela ili 2 sata poslije. Zaštitna ovojnica s kapsula nije uklonjena, proizvod morate piti s dovoljnom količinom vode.
• Pri korištenju supozitorija primjećuje se brži terapeutski učinak nego kod oblika tableta. Ovaj način primjene se koristi kod male djece. Da biste to učinili, dijete se postavi na lijevu stranu, a čepić se umetne rektalno, stražnjica se stisne. Unutar 10 minuta pazite da lijek ne izađe.
• Injekcija zahtijeva sterilnost i određene medicinske vještine.
• Kada koristite lijekove, potrebno je konzultirati liječnika, budući da je djelovanje NSAID-a više usmjereno na uklanjanje simptoma nego na liječenje. U nekim slučajevima analgetski učinak može prikriti simptome. opasne bolesti(ginekološki, probavni trakt itd.).
• Potrebno je uzeti u obzir moguću interakciju lijekova s ​​drugim lijekovima koji se uzimaju. Zajednička uporaba NSAID-a s antibioticima (aminoglikozidima), digoksin povećava toksičnost potonjeg. Tijekom terapije može doći do slabljenja terapijskog učinka antihipertenzivnih lijekova. NSAID mogu povećati učinak neizravnih antikoagulansa i hipoglikemijskih lijekova.

Kontraindikacije

Prilikom propisivanja i uzimanja NSAID-a potrebno je uzeti u obzir moguće kontraindikacije za njihovu primjenu:

• izraženi stupanj alergije na NSAID u povijesti (bronhospazam, osip);
• čirevi, krvarenja u probavnom traktu;
• razdoblje trudnoće i dojenja;
• teške bolesti srca;
• patologija jetre i bubrega teškog tijeka;
• kršenja hemostaze;
• starija dob (s produljenom terapijom);
• alkoholizam;
• dječja dob (za neke oblike doziranja i pripravke);

Nuspojave

NSAID nove generacije minimiziraju rizik od negativnih učinaka, bez iritacije sluznice probavnog trakta i hijalinske hrskavice. Međutim, neke nuspojave uzimanja NSAID-a, osobito kod produljene terapije, još uvijek su prisutne:

• reakcije preosjetljivosti;
• probavne disfunkcije: poremećaj stolice, dispepsija, gastropatija;
• zadržavanje tekućine u tkivima, edem;
• prisutnost proteina u urinu;
• krvarenje, uglavnom u gastrointestinalnom traktu;
• povećana aktivnost jetrenih pokazatelja;
• aplastična anemija, agranulocitoza;
• glavobolje, slabost, vrtoglavica, povišen krvni tlak;
• suhi kašalj, bronhospazam.

Sindrom boli prati mnoge patološke promjene koje se javljaju u tijelu. Za suzbijanje takvih simptoma razvijeni su NSAID ili nesteroidni protuupalni lijekovi. Oni savršeno anesteziraju, ublažavaju upalu, smanjuju oticanje. Međutim, lijekovi imaju veliki broj nuspojava. To ograničava njihovu upotrebu u nekih pacijenata. Moderna farmakologija se razvila NSAID posljednjeg generacije. Takvi lijekovi će mnogo manje izazvati neugodne reakcije, ali ostaju učinkoviti lijekovi protiv bolova.

Princip utjecaja

Kakav je učinak NSAID-a na tijelo? Djeluju na ciklooksigenazu. COX ima dvije izoforme. Svaki od njih ima svoje funkcije. Ovaj enzim (COX) uzrokuje kemijska reakcija, uslijed čega arahidonska kiselina prelazi u prostaglandine, tromboksane i leukotriene.

COX-1 je odgovoran za proizvodnju prostaglandina. Oni štite želučanu sluznicu od neugodnih učinaka, utječu na rad trombocita, a utječu i na promjene u bubrežnom protoku krvi.

COX-2 je normalno odsutan i specifični je upalni enzim sintetiziran zahvaljujući citotoksinima, kao i drugim medijatorima.

Takvo djelovanje NSAID-a kao što je inhibicija COX-1 nosi mnoge nuspojave.

Novi razvoj događaja

Nije tajna da su lijekovi prve generacije NSAID-a imali negativan učinak na želučanu sluznicu. Stoga su si znanstvenici postavili cilj smanjiti nuspojave. Bio je razvijen novi oblik osloboditi. U takvim je pripravcima aktivna tvar bila u posebnoj ljusci. Kapsula je napravljena od tvari koje se nisu otapale u kiseloj sredini želuca. Počeli su se razgrađivati ​​tek kada su ušli u crijeva. To je omogućilo smanjenje iritirajućeg učinka na želučanu sluznicu. Međutim, neugodan mehanizam oštećenja stijenki probavnog trakta i dalje je ostao.

To je prisililo kemičare da sintetiziraju potpuno nove tvari. Od prethodnih lijekova, oni su bitno drugačiji mehanizam djelovanja. NSAID nove generacije karakteriziraju selektivni učinak na COX-2, kao i inhibicija proizvodnje prostaglandina. To vam omogućuje postizanje svih potrebnih učinaka - analgetik, antipiretik, protuupalni. Istodobno, nesteroidni protuupalni lijekovi najnovije generacije omogućuju minimiziranje učinka na zgrušavanje krvi, funkciju trombocita i želučanu sluznicu.

Protuupalni učinak posljedica je smanjenja propusnosti stijenki krvnih žila, kao i smanjenja proizvodnje različitih upalnih medijatora. Zbog ovog učinka, iritacija živčanih receptora boli je svedena na minimum. Utjecaj na određene centre termoregulacije smještene u mozgu omogućuje najnovijoj generaciji NSAID-a da savršeno snize ukupnu temperaturu.

Indikacije za upotrebu

Učinci NSAID-a su naširoko poznati. Učinak takvih lijekova usmjeren je na sprječavanje ili smanjenje upalnog procesa. Ovi lijekovi daju odličan antipiretski učinak. Njihov učinak na tijelo može se usporediti s učinkom narkotičkih analgetika. Osim toga, oni pružaju analgetski, protuupalni učinak. Primjena NSAIL-a doseže široku razinu u kliničkom okruženju iu svakodnevnom životu. Danas je to jedan od najpopularnijih medicinskih lijekova.

Pozitivan učinak zabilježen je kod sljedećih čimbenika:

1. Bolesti mišićno-koštanog sustava. Uz razne uganuća, modrice, artroze, ovi lijekovi su jednostavno nezamjenjivi. NSAID se koriste za osteohondrozu, upalnu artropatiju, artritis. Lijek ima protuupalni učinak kod miozitisa, hernije diska.
2. Jaki bolovi. Lijekovi se prilično uspješno koriste za žučne kolike, ginekološke bolesti. Uklanjaju glavobolje, čak i migrene, tegobe u bubrezima. NSAID se uspješno koriste za pacijente u postoperativnom razdoblju.
3. Toplina. Antipiretski učinak omogućuje upotrebu lijekova za bolesti različite prirode, kako za odrasle tako i za djecu. Takvi lijekovi su učinkoviti čak i kod groznice.
4. stvaranje tromba. NSAID su antitrombocitni agensi. To im omogućuje da se koriste u ishemiji. Oni su profilaktički od srčanog i moždanog udara.

Klasifikacija

Prije otprilike 25 godina razvijeno je samo 8 skupina NSAIL-a. Danas se taj broj povećao na 15. No ni liječnici ne mogu navesti točan broj. Pojavom na tržištu, NSAIL su brzo stekli široku popularnost. Lijekovi su zamijenili opioidne analgetike. Jer oni, za razliku od potonjih, nisu izazvali depresiju disanja.

Klasifikacija NSAID-a podrazumijeva podjelu u dvije skupine:

1. Stari lijekovi (prva generacija). Ova kategorija uključuje dobro poznate lijekove: Citramon, Aspirin, Ibuprofen, Naproksen, Nurofen, Voltaren, Diklak, Diklofenak, Metindol, Movimed, Butadion .
2. Novi NSAID (druga generacija). Tijekom proteklih 15-20 godina, farmakologija je razvila izvrsne lijekove, kao što su Movalis, Nimesil, Nise, Celebrex, Arcoxia.

Međutim, ovo nije jedina klasifikacija NSAID-a. Lijekovi nove generacije dijele se na nekiselinske derivate i kiseline. Pogledajmo prvo posljednju kategoriju:

1. Salicilati. Ova skupina NSAID-a uključuje lijekove: Aspirin, Diflunisal, Lizin monoacetilsalicilat.
2. pirazolidini. Predstavnici ove kategorije su lijekovi: Phenylbutazone, Azapropazone, Oxyphenbutazone.
3. Oxycams. Ovo su najinovativniji NSAID-ovi nove generacije. Popis lijekova: Piroksikam, Meloksikam, Lornoksikam, Tenoksikam. Lijekovi nisu jeftini, ali njihov učinak na tijelo traje mnogo dulje od ostalih NSAIL.
4. Derivati ​​feniloctene kiseline. Ova skupina NSAID uključuje sredstva: diklofenak, tolmetin, indometacin, etodolak, sulindak, aceklofenak.
5. Pripravci antranilne kiseline. Glavni predstavnik je lijek "Mefenaminat".
6. Sredstva propionske kiseline. Ova kategorija sadrži mnogo izvrsnih NSAID-ova. Popis lijekova: Ibuprofen, Ketoprofen, Benoksaprofen, Fenbufen, Fenoprofen, Tiaprofenska kiselina, Naproksen, Flurbiprofen, Pirprofen, Nabumeton.
7. Derivati ​​izonikotinske kiseline. Glavni lijek "Amizon".
8. Pirazolonski pripravci. Poznati lijek "Analgin" pripada ovoj kategoriji.

Nekiselinski derivati ​​uključuju sulfonamide. Ova skupina uključuje lijekove: Rofecoxib, Celecoxib, Nimesulide.

Nuspojave

NSAID nove generacije, čiji je popis naveden gore, imaju učinkovit učinak na tijelo. Međutim, oni praktički ne utječu na rad gastrointestinalnog trakta. Ovi lijekovi se razlikuju po još jednoj pozitivnoj točki: NSAID nove generacije nemaju razoran učinak na tkivo hrskavice.

Međutim, čak i takav učinkovita sredstva može uzrokovati niz neželjenih učinaka. Treba ih znati, osobito ako se lijek koristi dulje vrijeme.

Glavne nuspojave mogu biti:

• vrtoglavica;
• pospanost;
• glavobolja;
• umor;
• povećan broj otkucaja srca;
• povećanje tlaka;
• blagi nedostatak daha;
• suhi kašalj;
• probavne smetnje;
• pojava proteina u mokraći;
• povećana aktivnost jetrenih enzima;
• osip na koži (točka);
• zadrzavanje tekucine;
• alergija.

Istodobno se ne opaža oštećenje želučane sluznice pri uzimanju novih NSAID-ova. Lijekovi ne uzrokuju pogoršanje ulkusa s pojavom krvarenja.

Najbolja protuupalna svojstva imaju pripravci feniloctene kiseline, salicilati, pirazolidoni, oksikami, alkanoni, propionska kiselina i sulfonamidi.

Od bolova u zglobovima najučinkovitije oslobađaju lijekovi "Indometacin", "diklofenak", "Ketoprofen", "Flurbiprofen". Ovo su najbolji NSAID za osteohondrozu. Gore navedeni lijekovi, s izuzetkom lijeka "Ketoprofen", imaju izražen protuupalni učinak. Ova kategorija uključuje alat "Piroksikam".

Učinkoviti analgetici su Ketorolac, Ketoprofen, Indometacin, Diklofenak.

Movalis je postao lider među nesteroidnim protuupalnim lijekovima najnovije generacije. Ovaj lijek dopušteno za dugotrajnu upotrebu. Protuupalni analozi učinkovitog lijeka su lijekovi Movasin, Mirloks, Lem, Artrozan, Melox, Melbek, Mesipol i Amelotex.

Lijek "Movalis"

Ovaj lijek je dostupan u obliku tableta, rektalnih supozitorija i otopine za intramuskularnu injekciju. Sredstvo pripada derivatima enolne kiseline. Lijek ima izvrsna analgetska i antipiretička svojstva. Utvrđeno je da kod gotovo svakog upalnog procesa ovaj lijek ima blagotvoran učinak.

Indikacije za uporabu lijeka su osteoartritis, ankilozantni spondilitis, reumatoidni artritis.

Međutim, trebali biste znati da postoje kontraindikacije za uzimanje lijeka:

• preosjetljivost na bilo koju od komponenti lijeka;
• peptički ulkus u akutnoj fazi;
• težak zatajenja bubrega;
• krvarenje ulkusa;
• ozbiljno zatajenje jetre;
• trudnoća, dojenje djeteta;
• ozbiljno zatajenje srca.

Lijek ne uzimaju djeca mlađa od 12 godina.

Odraslim pacijentima s dijagnosticiranim osteoartritisom preporučuje se uzimanje 7,5 mg dnevno. Ako je potrebno, ova se doza može povećati 2 puta.

Za reumatoidni artritis i ankilozantni spondilitis dnevna stopa je 15 mg.

Pacijenti koji su skloni nuspojavama trebaju uzimati lijek s velikim oprezom. Osobe s teškim zatajenjem bubrega i koje su na hemodijalizi ne smiju uzimati više od 7,5 mg tijekom dana.

Trošak lijeka "Movalis" u tabletama od 7,5 mg, broj 20, iznosi 502 rubalja.

Na NVPS popis nove generacije terapijsko djelovanje je šire od standardnih analgetika. Nesteroidni lijekovi imaju složen učinak:

• antipiretik;
• lijekovi protiv bolova;
• lijek za smanjivanje kongestije;
• protuupalno.

Također ublažava crvenilo na upaljenim mjestima. Prostaglandini su uključeni u upalu. Njihova sinteza povezana je s enzimima ciklooksigenazom. Na njih utječe NVPS.

Postoje dva aktivna oblika ciklooksigenaze (COX-1 i COX-2). Svaki od njih obavlja svoje funkcije.

COX-1 štiti želučanu sluznicu, potiče stvaranje prostaglandina i odgovoran je za funkciju trombocita. Opasne su nuspojave lijekovi koji usporavaju stvaranje COX-1, a nemaju selektivni učinak.

COX-2 je specifičan enzim koji je odsutan u tijelu zdrave osobe. Drugi medijatori utječu na stvaranje spoja. Najnoviji lijekovi blokiraju upravo ovaj enzim. Oni nisu ništa manje učinkoviti od sredstava stare generacije. Selektivni lijekovi proizvedeni 2020. ne dovode do razvoja ovisnosti.

Lijekovi nove generacije ne sadrže hormone. Stoga ne izazivaju razvoj dijabetesa i hipertenzije. Istovremeno, sami COX blokatori, smanjujući bol i upalu, nadražuju želučanu sluznicu. Razvijaju se čirevi i erozivni proces. Zbog štetnog djelovanja na probavna cijev Pokazalo se da je NVPS u zaštitnim školjkama nekonkurentan.

Djelovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova nove generacije je selektivno. Ne utječu na COX 1, potičući proizvodnju COX-2 i smanjujući sintezu prostaglandina. Nesteroidni lijekovi nove generacije, čiji se popis povećao 2020., učinkoviti su i ne uzrokuju negativne posljedice.

Protuupalni učinak nesteroidnih lijekova povezan je sa smanjenjem proizvodnje medijatora koji uzrokuju patološki proces. Vaskularna stijenka postaje manje propusna. Receptori živčanih stanica primaju manje iritirajućih signala i bol nestaje. Zbog djelovanja na centre termoregulacije, proizvodi eliminiraju toplinu.

• pogoršanje bolesti mišićno-koštanog sustava;
• ozljede - istegnuća tetiva, ligamenata i mišića;
• kila kralježnice;
• kolike jetrene i bubrežne prirode;
• bolna menstruacija kod žena;
• bol u abdomenu;
• groznica
• rizik od tromboze.

Međutim, kod bolesti probavnog i hematopoetskog sustava NVPS se ne smije uzimati. Prije kupnje lijekova trebate se posavjetovati s liječnikom.

Izbor nesteroidnih lijekova

1. Piroksikam, diklofenak, flurbiprofen i indometacin izvrsni su za smanjenje upale.
2. Ketoprofen i ketorolak se nose sa sindromom boli.
3. Temperaturu snižavaju nurofen, paracetamol i acetilsalicilna kiselina.

Najsigurnija sredstva generacije 2020.-2020. su učinkovita i moćna. Rizik od nuspojava nakon uzimanja lijeka je minimalan. Tablete treba odabrati s liječnikom. Potrebno je uzeti u obzir:

1. doziranje.
2. Farmakodinamika i farmakokinetika lijekova.
3. Dob i komorbiditeti bolesnika.
4. Kontraindikacije i indikacije.
5. Ostali lijekovi koje pacijent uzima. Za one koji uzimaju prokinetike, popis lijekova nove generacije je poželjniji od lijekova starije generacije.

Nazivi lijekova nove generacije WHO

Primjer NVPS-a je zakleo se. Može se koristiti dulje vrijeme. Zbog izraženog protuupalnog djelovanja olakšava tijek:

• ankilozantni spondilitis;
• osteoartritis;
• reumatoidni artritis.

Alat ublažava bol i temperaturu, pa je pogodan za migrene i zubobolju.

Još jedan snažan lijek nimesulid. Bol nestaje 20 minuta nakon primjene. Stoga, uz njegovu pomoć ublažite napade boli. Nimesulid je antioksidans s protuupalnim učinkom. Poboljšava stanje kolagenih vlakana i hrskavice. Stoga je indiciran kod uklještenja živaca, bolova u kostima i zglobovima te glavobolje. Pacijenti ga općenito dobro podnose. U rijetkim slučajevima mogući su mučnina, vrtoglavica i urtikarija.

Xefocam- oksikam. Dugo se izlučuje iz organizma, a djelovanje traje pola dana. Snaga njegovog analgetskog učinka usporediva je s onom morfija. No, za razliku od droga, ne utječe na mozak i leđnu moždinu i ne izaziva ovisnost.

rofekoksib(Denebol) otklanja bol, upalu i oteklinu. Propisuje se za bursitis, poli- i reumatoidni artritis, posttraumatsko stanje. Međutim, nije prikladan za osobe s bolestima kardiovaskularnog i mokraćnog sustava, trudnice i djecu mlađu od dvanaest godina.

Ako korisnik uzima nootropike nove generacije, popis lijekova treba pokazati liječniku. Neki lijekovi su nepoželjni za kombiniranje.

NVPS - lijekovi za složeno liječenje mnogih bolesti. Međutim, to je isključivo simptomatska terapija. Ako pacijent treba tablete za dijabetes, popis nove generacije ih neće zamijeniti.

Lijekovi se moraju uzimati pod strogim nadzorom liječnika. Nekontrolirana uporaba nesteroidnih lijekova pogoršat će bolest. Stoga, ako se pacijent odluči podvrgnuti NVPS liječenju u 2020. godini, potrebno je konzultirati neurologa.

Prema učinkovitosti prosječnih doza

Prema jačini protuupalnog učinka srednjih doza, NSAID-i se mogu poredati u sljedeći redoslijed:

Prema analgetskom učinku srednjih doza, NSAIL se mogu poredati u sljedeći redoslijed:

Potpuni popis NSAIL prema ATC kodu M01A

Nesteroidni protuupalni lijekovi ili NSAID su analgetici koji ispoljavaju tri učinka odjednom: analgetsko, antipiretičko i protuupalno. Pritom ih fama o lošem učinku ovih lijekova na želudac doslovno proganja.

Razumjet ćemo značajke principa djelovanja, indikacije i, naravno, sigurnost NSAID-a u drugom članku iz serije o.

NSAIL uključuju:

• salicilati - acetilsalicilna kiselina;
• pirazoloni - analgin;
• derivati ​​organskih kiselina - ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indometacin, ketorolak, aceklofenak, diklofenak, piroksikam, meloksikam, mefenaminska kiselina itd.;
• koksibi - celekoksib, rofekoksib, parekoksib, etorikoksib.

Acetilsalicilna kiselina: analgetik s iskustvom

Malo ljudi zna da je prvi NSAIL, acetilsalicilna kiselina, biljnog podrijetla - njegov prethodnik je dobiven iz livadne slatke livade. Lijek su krajem 19. stoljeća osmislili Bayerovi farmaceuti i nazvali ga po latinskom nazivu livadne slatkice Spiraea ulmaria aspirin.

Princip djelovanja aspirina, kao i svih ostalih NSAIL, je blokiranje enzima ciklooksigenaze (COX). U tijelu postoje dvije vrste COX-a. Prvi, COX-1, neophodan je, "dobar" enzim: obavlja mnoge važne funkcije, uključujući zaštitu želučane sluznice. Drugi, COX-2, odgovoran je za proizvodnju prostaglandina, pokrećući mehanizam boli i upale.

Acetilsalicilna kiselina blokira obje vrste COX, pri čemu je prva vrsta enzima u većoj mjeri nego druga. Stoga je popis njegovih nuspojava dugačak, a vodeći u njemu je oštećenje želučane sluznice, što je prepuno razvoja gastritisa, pa čak i peptičkog ulkusa. Aspirin je kategorički kontraindiciran kod djece mlađe od 15 godina zbog opasnosti od razvoja Reyeovog sindroma - teškog oštećenja mozga i jetre.

Odrasli mogu uzimati lijek kao antipiretik i blagi lijek protiv bolova. No, posljednjih je godina acetilsalicilna kiselina na ovom području ustupila mjesto sigurnijim NSAIL-ima i prešla u kategoriju srčanih lijekova zbog svoje sposobnosti da sprječava agregaciju trombocita i tako “razrjeđuje” krv.

Sumnjivi analgin?

Metamizol natrij, ili analgin, je prilično aktivan analgetik i vrlo slab protuupalni lijek. On tretira želudac lojalno, usmjeravajući sav svoj negativan utjecaj na krv. Ozbiljna nuspojava analgina je sposobnost da promijeni krvnu sliku i dovede do razvoja aplastične anemije, agranulocitoze i drugih hematoloških problema.

U mnogim zemljama svijeta, uključujući SAD, analgin je zabranjen za prodaju. No u Njemačkoj se, primjerice, široko koristi i čak se smatra lijekom izbora za liječenje postoperativne boli. U Rusiji je analgin poznat, voljen i pijan, i, iskreno, nema razloga za brigu - glavna stvar je ne konzumirati ga redovito (tj. Dan za danom) i ne prekoračiti preporučene doze.

Diklofenak suradnici

Grupa kiselinskih derivata zadivljuje izborom čak i stručnjaka, ali svaki lijek koji je uključen u nju još uvijek ima svoje "lice". Derivati ​​organskih kiselina odlikuju se izraženim protuupalnim svojstvima, često zasjenjujući analgetski i antipiretski učinak. Iznimka je ibuprofen, koji se još uvijek najčešće koristi za suzbijanje boli i vrućice, a ne protiv upale.

Jedni od najjačih protuupalnih lijekova u ovoj podskupini su indometacin i diklofenak. Prvi nepovoljno djeluje na želudac i krv, a danas se rijetko koristi. Diklofenak je puno sigurniji, što uz visoku aktivnost i ekonomičnost osigurava izuzetno veliku popularnost kod reumatskih bolesti.

Međutim, u smislu analgetskog učinka, diklofenak je značajno inferioran u odnosu na mnoge lijekove, posebno naproksen, koji se uspješno koristi u borbi protiv različitih vrsta intenzivne boli, uključujući zubobolju, glavobolju, periodičnu itd. Naproksen se prodaje bez liječničkog recepta i tražen kao prilično siguran, pristupačan, ali snažan analgetik.

Drugi NSAID koji se koristi za ublažavanje boli je ketorolak, poznat kao trgovački naziv Ketanov. Odlikuje se brzinom, snagom i trajanjem analgetskog djelovanja u kombinaciji s tradicionalnim NSAID gastrointestinalnim nuspojavama. Stoga se ketorolak koristi samo na recept za ublažavanje postoperativne boli, boli tijekom onkološke bolesti i drugi teški slučajevi.

Mefenaminska kiselina je mnogo "nevinija" od ketorolaka, ali nije toliko učinkovita. Njegova slava kao učinkovitog antipiretika donekle je pretjerana: lijek je nešto aktivniji od acetilsalicilne kiseline.

I još jedan predstavnik NSAID-a koji se ne može zanemariti je meloksikam, koji kombinira prilično nježan učinak na želudac sa snažnim protuupalnim učinkom, zbog čega se često koristi u reumatologiji.

Koksibi: posljednja riječ farmakologije

Koksibi su najmlađa skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova, čiji je prvi član, celekoksib, izašao na tržište krajem 1990-ih. Koksibi nemaju gotovo nikakav učinak na COX-1, što znači da praktički nemaju gastrointestinalne nuspojave tradicionalne za ovu skupinu. Adekvatno se bore protiv boli i upale kod artritisa i drugih reumatskih bolesti, međutim početna očekivanja kojima su stručnjaci bili puni kada se pojavio prvi koksib nisu opravdana.

Lijekovi ove skupine još uvijek nisu bez nuspojava (konkretno, stručnjaci još uvijek raspravljaju o mogućem učinku koksiba na povećanje rizika od srčanog i moždanog udara), a štoviše, odlikuju se prilično visokom cijenom koja može srušiti zemlja ispod ionako nezdravih nogu. Odluku o njihovom imenovanju treba donijeti samo liječnik, a samoliječenje s koksibima, kao i većina drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, ne vrijedi.

Čitateljima koje još uvijek muči agonija izbora želim reći: nemojte se mučiti. Oslobodite se ovog kamena na svojoj duši tako što ćete ga staviti na ramena liječnika. Povjerite mu svoju bol i upalu i nemojte testirati snagu želuca u pokušaju da prstom udarite u nebo i pronađete “najbolji” NSAID među desecima lijekova.

Marina Pozdeeva

Fotografija thinkstockphotos.com

Povezani proizvodi: acetilsalicilna kiselina, analgin, ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indometacin, ketorolak, aceklofenak, diklofenak, piroksikam, meloksikam, arcoxia, celekoksib, etorikoksib, akularan, ketani, ketorol, ketocam, ketofril, dolak, alentalan, airtal, naklofen, movalis, liberum, artrozan, mirloks, ameloteks, brutalan, ibuklin, Sljedeći, nurofen, nalgezin, ketonal, metindol retard, koplaviks, agrenoks, ekscedrin, kardiomagnil, kardijask, aspirin, citramon, trombo ACC, acekardol, Askofen-P, aspikor, trombopol

Upala je jedan od patoloških procesa koji obilježava brojne bolesti. S opće biološke točke gledišta, to je zaštitna i adaptivna reakcija, međutim, u kliničkoj praksi upala se uvijek smatra kompleksom patoloških simptoma.

Protuupalni lijekovi su skupina lijekova koji se koriste za liječenje bolesti čiji je temelj upalni proces. Ovisno o kemijskoj strukturi i značajkama mehanizma djelovanja, protuupalni lijekovi se dijele u sljedeće skupine:

Steroidni protuupalni lijekovi - glukokortikoidi;

Osnovni, sporodjelujući protuupalni lijekovi.

Ovo poglavlje će također dati pregled kliničke farmakologije paracetamola. Ovaj lijek nije klasificiran kao protuupalni lijek, ali ima analgetski i antipiretski učinak.

25.1. NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI

Prema kemijskoj strukturi NSAIL su derivati ​​slabih organskih kiselina. Ovi lijekovi imaju slične farmakološke učinke.

Klasifikacija modernih NSAID prema kemijskoj strukturi prikazana je u tablici. 25-1.

Međutim klinički značaj ima klasifikaciju NSAID-a na temelju njihove selektivnosti za COX izoforme, prikazanu u tablici. 25-2.

Glavni farmakološki učinci NSAID-a uključuju:

Protuupalni učinak;

Anestetički (analgetski) učinak;

Antipiretski (antipiretski) učinak.

Tablica 25-1. Podjela nesteroidnih protuupalnih lijekova prema kemijskoj strukturi

Tablica 25-2. Klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova na temelju selektivnosti za ciklooksigenazu-1 i ciklooksigenazu-2

Ključni element u mehanizmu farmakoloških učinaka NSAID-a je inhibicija sinteze prostaglandina, zbog inhibicije enzima COX, glavnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline.

Godine 1971. skupina istraživača iz Velike Britanije, predvođena J. Vaneom, otkrila je glavni mehanizam djelovanja NSAID-a povezan s inhibicijom COX-a, ključnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline, prekursora prostaglandina. Iste godine iznijeli su i hipotezu da je antiprostaglandinska aktivnost NSAID-a u osnovi njihovog protuupalnog, antipiretskog i analgetskog djelovanja. Istodobno je postalo očito da, budući da prostaglandini igraju iznimno važnu ulogu u fiziološkoj regulaciji gastrointestinalnog trakta i bubrežne cirkulacije, razvoj patologije ovih organa je karakteristična nuspojava koja se javlja tijekom liječenja NSAID-ima.

Početkom 90-ih pojavile su se nove činjenice koje su omogućile da se prostaglandini smatraju središnjim posrednicima najvažnijih procesa koji se odvijaju u ljudskom tijelu: embriogeneza, ovulacija i trudnoća, metabolizam kostiju, rast i razvoj stanica živčanog sustava, popravak tkiva , rad bubrega i probavnog sustava, tonus krvnih žila i zgrušavanje krvi, imunološki odgovor i upala, apoptoza stanica itd. Otkriveno je postojanje dvaju izoformi COX: strukturni izoenzim (COX-1), koji regulira proizvodnju prostaglandina uključenih u normalnu (fiziološku) funkcionalnu aktivnost stanica, te inducibilni izoenzim (COX -2), čiju ekspresiju reguliraju imunološki medijatori (citokini) uključeni u razvoj imunološkog odgovora i upale.

Konačno, 1994. godine formulirana je hipoteza prema kojoj su protuupalni, analgetski i antipiretski učinci NSAID-a povezani s njihovom sposobnošću inhibicije COX-2, dok su najčešće nuspojave (oštećenje gastrointestinalnog trakta, bubrega, oštećenje agregacija trombocita) povezani su sa supresijom aktivnosti COX-1.

Arahidonska kiselina, koja nastaje iz membranskih fosfolipida pod utjecajem enzima fosfolipaze A 2, s jedne je strane izvor upalnih medijatora (proupalnih prostaglandina i leukotriena), as druge strane niza biološki sintetiziranih iz toga djelatne tvari uključeni u fiziološke procese u tijelu (prostaciklin, tromboksan A 2, gastroprotektivni i vazodilatacijski prostaglandini itd.). Dakle, metabolizam arahidonske kiseline odvija se na dva načina (Sl. 25-1):

Put ciklooksigenaze, uslijed kojeg iz arahidonske kiseline pod utjecajem ciklooksigenaze nastaju prostaglandini, uključujući prostaciklin i tromboksan A 2;

lipoksigenazni put, uslijed čega iz arahidonske kiseline pod utjecajem lipoksigenaze nastaju leukotrieni.

Prostaglandini su glavni medijatori upale. Oni uzrokuju sljedeće biološke učinke:

Senzibilizirati nociceptore na medijatore boli (histamin, bradikinin) i sniziti prag bolna osjetljivost;

Povećati osjetljivost vaskularnog zida na druge medijatore upale (histamin, serotonin), uzrokujući lokalnu vazodilataciju (crvenilo), povećanje vaskularne propusnosti (edem);

Oni povećavaju osjetljivost termoregulacijskih centara hipotalamusa na djelovanje sekundarnih pirogena (IL-1, itd.) Nastalih pod utjecajem mikroorganizama (bakterija, virusa, gljivica, protozoa) i njihovih toksina.

Dakle, općeprihvaćeni koncept mehanizma analgetskih, antipiretičkih i protuupalnih učinaka NSAID-a temelji se na inhibiciji sinteze proupalnih prostaglandina inhibicijom ciklooksigenaze.

Utvrđeno je postojanje najmanje dva izoenzima ciklooksigenaze, COX-1 i COX-2 (Tablica 25-3). COX-1 je izoforma ciklooksigenaze koja se eksprimira u normalnim uvjetima i odgovorna je za sintezu prostanoida (prostaglandina, prostaciklina, tromboksana A 2) uključenih u regulaciju fizioloških funkcija organizma (gastroprotekcija, agregacija trombocita, bubrežna krv protok, tonus maternice, spermatogeneza, itd.) . COX-2 je inducirana izoforma ciklooksigenaze uključena u sintezu proupalnih prostaglandina. Ekspresiju gena COX-2 stimuliraju u migrirajućim i drugim stanicama posrednici upale – citokini. Analgetsko, antipiretičko i protuupalno djelovanje NSAID-a posljedica je inhibicije COX-2, dok su nuspojave lijeka (ulcerogenost, hemoragični sindrom, bronhospazam, tokolitički učinak) posljedica inhibicije COX-1.

Tablica 25-3. Usporedne karakteristike ciklooksigenaze-1 i ciklooksigenaze-2 (prema D. De Witt i sur., 1993.)

Utvrđeno je da su trodimenzionalne strukture COX-1 i COX-2 slične, ali ipak bilježe "male" razlike (Tablica 25-3). Tako COX-2 ima "hidrofilne" i "hidrofobne" džepove (kanale), za razliku od COX-1 koji u svojoj strukturi ima samo "hidrofobni" džep. Ova činjenica omogućila je razvoj niza lijekova koji visoko selektivno inhibiraju COX-2 (vidi tablicu 25-2). Molekule ovih lijekova imaju takvu strukturu

turu da svoj hidrofilni dio vežu za "hidrofilni" džep, a hidrofobni dio - za "hidrofobni" džep ciklooksigenaze. Stoga se mogu vezati samo za COX-2, koji ima i "hidrofilni" i "hidrofobni" džep, dok se većina drugih NSAIL-a, koji djeluju samo s "hidrofobnim" džepom, vežu i za COX-2 i za COX -1.

Poznato je postojanje drugih mehanizama protuupalnog djelovanja NSAID-a:

Utvrđeno je da anionska svojstva NSAID-a omogućuju im prodiranje u dvosloj fosfolipidnih membrana imunokompetentnih stanica i izravno utječu na interakciju proteina, sprječavajući staničnu aktivaciju u ranim fazama upale;

NSAID povećavaju razinu intracelularnog kalcija u T-limfocitima, što povećava proliferaciju i sintezu IL-2;

NSAID-i prekidaju aktivaciju neutrofila na razini G-proteina. Prema protuupalnom djelovanju NSAID-a moguće je dogovoriti

sljedećim redoslijedom: indometacin - flurbiprofen - diklofenak - piroksikam - ketoprofen - naproksen - fenilbutazon - ibuprofen - metamizol - acetilsalicilna kiselina.

Veći analgetski nego protuupalni učinak imaju oni nesteroidni protuupalni lijekovi koji su zbog svoje kemijske strukture neutralni, manje se nakupljaju u upalnom tkivu, brže prodiru kroz BBB i potiskuju COX u središnjem živčanom sustavu, a djeluju i na talamusne centre. osjetljivosti na bol. Uzimajući u obzir centralni analgetski učinak NSAIL, ne može se isključiti njihovo periferno djelovanje povezano s antieksudativnim učinkom, koji smanjuje nakupljanje medijatora boli i mehanički pritisak na receptore za bol u tkivima.

Antiagregacijski učinak NSAID-a posljedica je blokiranja sinteze tromboksana A 2 . Dakle, acetilsalicilna kiselina nepovratno inhibira COX-1 u trombocitima. Pri uzimanju jedne doze lijeka, klinički značajno smanjenje agregacije trombocita u bolesnika se opaža 48 sati ili više, što značajno premašuje vrijeme njegovog uklanjanja iz tijela. Obnavljanje sposobnosti agregacije nakon ireverzibilne inhibicije COX-1 acetilsalicilnom kiselinom događa se, očito, zbog pojave novih populacija trombocita u krvotoku. Međutim, većina NSAID-a reverzibilno inhibira COX-1, pa se stoga, kako se njihova koncentracija u krvi smanjuje, uočava obnavljanje sposobnosti agregacije trombocita koji cirkuliraju u vaskularnom krevetu.

NSAIL imaju umjeren desenzibilizirajući učinak povezan sa sljedećim mehanizmima:

Inhibicija prostaglandina u žarištu upale i leukocita, što dovodi do smanjenja kemotaksije monocita;

Smanjenje stvaranja hidroheptanotrienske kiseline (smanjuje kemotaksu T-limfocita, eozinofila i polimorfonuklearnih leukocita u žarištu upale);

Inhibicija blastne transformacije (diobe) limfocita zbog blokade stvaranja prostaglandina.

Najizraženiji desenzibilizirajući učinak indometacina, mefenaminske kiseline, diklofenaka i acetilsalicilne kiseline.

Farmakokinetika

Zajedničko svojstvo NSAIL je prilično visoka apsorpcija i oralna bioraspoloživost (Tablica 25-4). Samo acetilsalicilna kiselina i diklofenak imaju bioraspoloživost od 30-70%, unatoč visokom stupnju apsorpcije.

Poluvrijeme eliminacije za većinu NSAIL je 2-4 sata.Međutim, lijekovi koji dugotrajno cirkuliraju kao što su fenilbutazon i piroksikam mogu se davati 1-2 puta dnevno. Svi nesteroidni protuupalni lijekovi, s izuzetkom acetilsalicilne kiseline, karakterizirani su visokim stupnjem vezanja na proteine ​​plazme (90-99%), što u interakciji s drugim lijekovima može dovesti do promjene koncentracije njihovih slobodnih frakcija u krvi. plazma.

NSAID se metaboliziraju, u pravilu, u jetri, njihovi metaboliti se izlučuju putem bubrega. Metabolički produkti NSAIL obično nemaju farmakološku aktivnost.

Farmakokinetika NSAID-a opisana je kao dvokomorni model, gdje je jedna od komora tkivo i sinovijalna tekućina. Terapeutski učinak lijekova u zglobnim sindromima u određenoj je mjeri povezan s brzinom nakupljanja i koncentracijom NSAIL-a u sinovijalnoj tekućini, koja se postupno povećava i traje mnogo dulje nego u krvi nakon prestanka uzimanja lijeka. Međutim, ne postoji izravna korelacija između njihove koncentracije u krvi i sinovijalnoj tekućini.

Neki nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin, ibuprofen, naproksen) eliminiraju se iz organizma 10-20% u nepromijenjenom obliku, pa stanje ekskretorne funkcije bubrega može značajno promijeniti njihovu koncentraciju i konačni klinički učinak. Brzina eliminacije NSAID-a ovisi o veličini primijenjene doze i pH urina. Budući da su mnogi lijekovi u ovoj skupini slabe organske kiseline, oni se brže izlučuju u alkalnom urinu nego u kiselom urinu.

Tablica 25-4. Farmakokinetika nekih nesteroidnih protuupalnih lijekova

Indikacije za upotrebu

Kao patogenetska terapija NSAID se propisuju za upalni sindrom (mekih tkiva, mišićno-koštanog sustava, nakon operacija i ozljeda, za reumatizam, nespecifične lezije miokarda, pluća, parenhimskih organa, primarnu dismenoreju, adneksitis, proktitis itd.). NSAID također imaju široku primjenu u simptomatskom liječenju bolnog sindroma različitog podrijetla, kao iu febrilnim stanjima.

Značajno ograničenje u izboru NSAIL su komplikacije iz gastrointestinalnog trakta. U tom smislu, sve nuspojave NSAID konvencionalno su podijeljene u nekoliko glavnih kategorija:

Simptomatski (dispepsija): mučnina, povraćanje, proljev, zatvor, žgaravica, bol u epigastričnoj regiji;

NSAID-gastropatija: subepitelna krvarenja, erozije i čirevi želuca (rjeđe - duodenalni ulkusi), otkriveni tijekom endoskopskog pregleda, i gastrointestinalno krvarenje;

NSAID enteropatija.

Simptomatske nuspojave zabilježene su u 30-40% bolesnika, češće kod dugotrajne primjene NSAID-a. U 5-15% slučajeva nuspojave su razlog za prekid liječenja unutar prvih 6 mjeseci. U međuvremenu, dispepsija, prema endoskopskom pregledu, nije popraćena erozivnim i ulcerativnim promjenama u gastrointestinalnoj sluznici. U slučajevima njihove pojave (bez posebnih kliničkih manifestacija), uglavnom s raširenim erozivnim i ulceroznim procesom, povećava se rizik od krvarenja.

Prema analizi FDA, gastrointestinalne ozljede povezane s NSAIL odgovorne su za 100 000-200 000 prijema u bolnicu i 10 000-20 000 smrti svake godine.

Osnova mehanizma za razvoj NSAID gastropatije je inhibicija aktivnosti COX enzima, koji ima dva izomera - COX-1 i COX-2. Inhibicija aktivnosti COX-1 dovodi do smanjenja sinteze prostaglandina u želučanoj sluznici. Eksperiment je pokazao da egzogeno primijenjeni prostaglandini povećavaju otpornost sluznice na takve štetne agense kao što su etanol, žučne kiseline, otopine kiselina i soli, kao i NSAIL. Stoga je funkcija prostaglandina u odnosu na gastroduodenalnu sluznicu zaštitna, osiguravajući:

Poticanje izlučivanja zaštitnih bikarbonata i sluzi;

Jačanje lokalnog protoka krvi sluznice;

Aktivacija stanične proliferacije u procesima normalne regeneracije.

Erozivne i ulcerativne lezije želuca opažene su i kod parenteralne primjene NSAID-a i kod njihove uporabe u supozitorijima. Ovo još jednom potvrđuje sustavnu inhibiciju proizvodnje prostaglandina.

Dakle, smanjenje sinteze prostaglandina, a time i zaštitnih rezervi sluznice želuca i dvanaesnika, glavni je uzrok NSAID gastropatije.

Drugo objašnjenje temelji se na činjenici da nakon kratko vrijeme nakon uvođenja NSAID-a uočava se povećanje propusnosti sluznice za ione vodika i natrija. Pretpostavlja se da NSAIL (izravno ili putem proupalnih citokina) mogu inducirati apoptozu epitelnih stanica. Dokaz su enterički NSAID-i koji u prvim tjednima liječenja znatno rjeđe i manje značajno uzrokuju promjene na želučanoj sluznici. Međutim, s njihovom dugotrajnom primjenom još uvijek je vjerojatno da rezultirajuća sustavna supresija sinteze prostaglandina doprinosi pojavi želučanih erozija i ulkusa.

Značaj infekcije H. pylori kao čimbenik rizika za razvoj erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i dvanaesnika u većini stranih kliničkih studija nije potvrđen. Prisutnost ove infekcije povezana je prvenstveno sa značajnim povećanjem broja duodenalnih ulkusa i samo blagim povećanjem ulkusa lokaliziranih u želucu.

Česta pojava takvih erozivnih i ulcerativnih lezija ovisi o prisutnosti sljedećih čimbenika rizika [Nasonov E.L., 1999].

Apsolutni faktori rizika:

Starost iznad 65 godina;

Patologija gastrointestinalnog trakta u povijesti (osobito peptički ulkusi i želučano krvarenje);

Popratne bolesti (kongestivno zatajenje srca, arterijska hipertenzija, bubrežna i jetrena insuficijencija);

Liječenje popratnih bolesti (uzimanje diuretika, ACE inhibitora);

Uzimanje visokih doza NSAID (relativni rizik 2,5 kod osoba koje uzimaju niske doze i 8,6 kod osoba koje uzimaju visoke doze NSAID; 2,8 kada se liječe standardnim dozama NSAID i 8,0 kada se liječe visokim dozama lijekova);

Istovremena uporaba nekoliko NSAID (rizik se udvostručuje);

Kombinirana primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova i glukokortikoida (relativni rizik 10,6 veći nego kod uzimanja samo nesteroidnih protuupalnih lijekova);

Kombinirani unos NSAID i antikoagulansa;

Liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima kraće od 3 mjeseca (relativni rizik 7,2 za one koji su liječeni kraće od 30 dana i 3,9 za one koji su liječeni dulje od 30 dana; rizik 8,0 za liječenje kraće od 1 mjeseca, 3,3 za liječenje od 1 do 3 mjeseca i 1,9 - više od 3 mjeseca);

Uzimanje NSAID-a s dugim poluživotom i neselektivnim za COX-2.

Mogući faktori rizika:

Prisutnost reumatoidnog artritisa;

Žena;

Pušenje;

Unos alkohola;

Infekcija H. pylori(podaci su nedosljedni).

Kao što je vidljivo iz navedenih podataka, uloga NSAIL je iznimno važna. Među glavnim značajkama NSAID-gastropatije identificirana je prevladavajuća lokalizacija erozivnih i ulcerativnih promjena (u antrumu želuca) i odsutnost subjektivnih simptoma ili umjereno teški simptomi.

Erozije želuca i duodenuma povezane s primjenom NSAID-a često ne pokazuju nikakve kliničke simptome ili bolesnici imaju samo blagu, ponekad bol u epigastričnoj regiji i/ili dispeptičke poremećaje, kojima bolesnici često ne pridaju važnost i stoga ih pridaju. ne tražiti liječničku pomoć. U nekim slučajevima pacijenti se toliko naviknu na svoje blage bolove i nelagodu u trbuhu da kada odu u ambulantu zbog osnovne bolesti, čak ih i ne prijave liječniku (osnovna bolest mnogo više brine pacijente). Postoji mišljenje da NSAID smanjuju intenzitet simptoma gastrointestinalnih lezija zbog lokalnog i općeg analgetskog učinka.

Najčešće su prvi klinički simptomi erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i dvanaesnika pojava slabosti, znojenja, bljedila kože, manjeg krvarenja, a zatim povraćanja i melene. Rezultati većine studija naglašavaju da je rizik od NSAID gastropatije maksimalan u prvom mjesecu njihovog imenovanja. Stoga, pri propisivanju NSAIL-a na dulje vrijeme, svaki liječnik mora procijeniti moguće rizike i koristi od propisivanja i obratiti posebnu pozornost na čimbenike rizika za NSAID gastropatiju.

U prisutnosti čimbenika rizika i razvoja dispeptičkih simptoma indiciran je endoskopski pregled. Ako se otkriju znakovi NSAID gastropatije, potrebno je odlučiti je li moguće odbiti uzimanje NSAID ili odabrati metodu zaštite gastrointestinalne sluznice. Otkazivanje lijekova, iako ne dovodi do izlječenja NSAID gastropatije, ali vam omogućuje da zaustavite nuspojave, povećate učinkovitost antiulkusne terapije i smanjite rizik od recidiva ulceroznog erozivnog procesa u gastrointestinalnom traktu. Ako je nemoguće prekinuti liječenje, potrebno je maksimalno smanjiti prosječnu dnevnu dozu lijeka i provesti protektivnu terapiju sluznice probavnog sustava, koja pridonosi smanjenju gastrotoksičnosti NSAIL.

Postoje tri načina da se medicinski prevlada gastrotoksičnost: gastrocitoprotektori, lijekovi koji blokiraju sintezu klorovodične kiseline u želucu, i antacidi.

Sredinom 80-ih godina prošlog stoljeća sintetiziran je misoprostol - sintetski analog prostaglandina E, koji je specifičan antagonist negativnih učinaka NSAID-a na sluznicu.

Provedeno 1987.-1988. upravljan Klinička ispitivanja pokazali su visoku učinkovitost misoprostola u liječenju gastropatije izazvane NSAID-om. Poznata studija MUCOSA (1993.-1994.), koja je obuhvatila više od 8 tisuća pacijenata, potvrdila je da je misoprostol učinkovito profilaktičko sredstvo koje uz dugotrajnu primjenu NSAID značajno smanjuje rizik od razvoja ozbiljnih gastroduodenalnih komplikacija. U Sjedinjenim Američkim Državama i Kanadi misoprostol se smatra lijekom prve linije za liječenje i prevenciju gastropatije izazvane NSAID-ima. Na temelju misoprostola stvoreni su kombinirani lijekovi koji sadrže NSAID, na primjer, artrotek * koji sadrži 50 mg diklofenak natrija i 200 μg misoprostola.

Nažalost, misoprostol ima niz značajnih nedostataka, prvenstveno povezanih s njegovim sustavno djelovanje(dovodi do razvoja dispepsije i proljeva), nezgodna shema primjene i visoka cijena, što je ograničilo njegovu distribuciju u našoj zemlji.

Drugi način zaštite gastrointestinalne sluznice je omeprazol (20-40 mg/dan). Klasična studija OMNIUM (omeprazol naspram misoprostola) pokazala je da je omeprazol općenito jednako učinkovit u liječenju i prevenciji gastropatije izazvane NSAID-ima kao i misoprostol korišten u standardnoj dozi (800 mcg/dan za četiri doze liječenja i 400 mcg za dvije profilakse) . Istodobno, omeprazol bolje ublažava dispeptičke simptome i mnogo rjeđe uzrokuje nuspojave.

Međutim, posljednjih godina počeli su se skupljati dokazi da inhibitori protonske pumpe u gastropatiji izazvanoj NSAID-om ne daju uvijek očekivani učinak. Njihov terapeutski i profilaktički učinak uvelike ovisi o različitim endo- i egzogenim čimbenicima, a prije svega o infekciji sluznice. H. pylori. U stanjima infekcije Helicobacter pylori puno su učinkovitiji inhibitori protonske pumpe. To potvrđuju studije D. Grahama i sur. (2002.), koji je uključio 537 bolesnika s anamnezom endoskopski otkrivenih želučanih ulkusa i dugotrajne primjene NSAID-a. Kriterij za uključivanje bio je izostanak H. pylori. Rezultati istraživanja pokazali su da su inhibitori protonske pumpe (kao profilaktički agens) značajno manje učinkoviti od gastroprotektivnog misoprostola.

Monoterapija neapsorpcijskim antacidima (Maalox*) i sukralfatom (lijek s filmotvornim, antipepsičkim i citoprotektivnim svojstvima), unatoč upotrebi za ublažavanje simptoma dispepsije, neučinkovita je iu liječenju i u prevenciji NSAID gastropatija

[Nasonov E.L., 1999].

Prema epidemiološkim istraživanjima u Sjedinjenim Američkim Državama oko 12-20 milijuna ljudi uzima i nesteroidne protuupalne lijekove i antihipertenzive, a općenito nesteroidne protuupalne lijekove propisuje više od trećine bolesnika s arterijskom hipertenzijom.

Poznato je da prostaglandini imaju važnu ulogu u fiziološkoj regulaciji vaskularnog tonusa i funkcije bubrega. Prostaglandini, modulirajući vazokonstriktorni i antinatriuretski učinak angiotenzina II, stupaju u interakciju s komponentama RAAS, imaju vazodilatacijsko djelovanje u odnosu na krvne žile bubrega (PGE 2 i prostaciklin) i imaju izravan natriuretski učinak (PGE 2).

Inhibicijom sistemske i lokalne (intrarenalne) sinteze prostaglandina, nesteroidni protuupalni lijekovi mogu izazvati povišenje krvnog tlaka ne samo u bolesnika s arterijska hipertenzija ali i kod osoba s normalnim krvnim tlakom. Utvrđeno je da se u bolesnika koji redovito uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove opaža porast krvnog tlaka u prosjeku za 5,0 mm Hg. Rizik od arterijske hipertenzije izazvane nesteroidnim protuupalnim lijekovima posebno je visok u starijih osoba koje dugotrajno uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove, s popratnim bolestima kardiovaskularnog sustava.

Karakteristično svojstvo NSAIL je interakcija s antihipertenzivnim lijekovima. Utvrđeno je da NSAIL kao što su indometacin, pi-

roksikam i naproksen u srednjim terapijskim dozama i ibuprofen (u visokim dozama) imaju sposobnost smanjenja učinkovitosti antihipertenzivnih lijekova u čijem hipotenzivnom djelovanju dominiraju mehanizmi ovisni o prostaglandinu, odnosno β-blokatori (propranolol, atenolol). ), diuretici (furosemid), prazosin, kaptopril .

U posljednjih nekoliko godina, stajalište da NSAIL koji su selektivniji za COX-2 od COX-1, ne samo da u manjoj mjeri oštećuju gastrointestinalni trakt, nego također pokazuju manje nefrotoksično djelovanje, dobilo je određenu potvrdu. Utvrđeno je da je upravo COX-1 ekspresija u ateriolama, glomerulima bubrega i sabirnim kanalićima, a ima važnu ulogu u regulaciji perifernog vaskularnog otpora, bubrežnog protoka krvi, glomerularne filtracije, izlučivanja natrija, sinteze antidiuretika. hormon i renin. Analiza rezultata o riziku od razvoja arterijske hipertenzije tijekom liječenja najčešćim nesteroidnim protuupalnim lijekovima u usporedbi s literaturnim podacima o selektivnosti lijekova za COX-2/COX-1 pokazala je da liječenje lijekovima koji su selektivniji za COX-2 je povezan s nižim rizikom od arterijske hipertenzije u usporedbi s manje selektivnim lijekovima.

Prema konceptu ciklooksigenaze, najprikladnije je propisivati ​​kratkotrajne, brzodjelujuće i brzo izlučive NSAIL. To prvenstveno uključuje lornoksikam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid.

Antiagregacijski učinak NSAIL-a također pridonosi pojavi gastrointestinalnog krvarenja, iako se uz primjenu ovih lijekova mogu javiti i druge manifestacije hemoragičnog sindroma.

Bronhospazam uz primjenu NSAID-a najčešće se javlja kod bolesnika s takozvanom aspirinskom varijantom. Bronhijalna astma. Mehanizam ovog učinka također je povezan s blokadom NSAID COX-1 u bronhima. Istodobno, glavni put metabolizma arahidonske kiseline je lipoksigenaza, zbog čega se povećava stvaranje leukotriena koji uzrokuju bronhospazam.

Unatoč činjenici da je uporaba selektivnih COX-2 inhibitora sigurnija, već postoje izvješća o nuspojavama ovih lijekova: razvoj akutnog zatajenja bubrega, odgođeno zacjeljivanje želučanih ulkusa; reverzibilna neplodnost.

Opasna nuspojava derivata pirazolona (metamizol, fenilbutazon) je hematotoksičnost. Hitnost ovog problema je zbog široke upotrebe metamizola (analgina *) u Rusiji. U više od 30 zemalja upotreba metamizola je strogo ograničena ili

općenito zabranjeno. Ova odluka temelji se na Međunarodnoj studiji o agranulocitozi (IAAAS) koja je pokazala da se rizik od razvoja agranulocitoze povećao 16 puta primjenom metamizola. Agranulocitoza je prognostički nepovoljna nuspojava terapije derivatima pirazolona, ​​karakterizirana visokom smrtnošću (30-40%) kao rezultat infektivnih komplikacija povezanih s agranulocitozom (sepsa, itd.).

Treba spomenuti i rijetku, ali prognostički nepovoljnu komplikaciju terapije acetilsalicilatnom kiselinom - Reyeov sindrom. Reyeov sindrom je akutna bolest koju karakterizira teška encefalopatija u kombinaciji s masnom degeneracijom jetre i bubrega. Razvoj Reyeovog sindroma povezuje se s primjenom acetilsalicilne kiseline, obično nakon virusne infekcije (gripa, vodene kozice i dr.). Najčešće se Reyeov sindrom razvija kod djece s vrhuncem u dobi od 6 godina. S Reyeovim sindromom bilježi se visoka stopa smrtnosti, koja može doseći 50%.

Oštećena bubrežna funkcija posljedica je inhibicijskog učinka NSAID-a na sintezu vazodilatacijskih prostaglandina u bubrezima, kao i izravnog toksičnog učinka na bubrežno tkivo. U nekim slučajevima postoji imunoalergijski mehanizam nefrotoksičnog djelovanja NSAIL. Čimbenici rizika za razvoj bubrežnih komplikacija su zatajenje srca, arterijska hipertenzija (osobito nefrogena), kronično zatajenje bubrega, prekomjerna tjelesna težina. U prvim tjednima uzimanja NSAID-a može se pogoršati zatajenjem bubrega povezanom s usporavanjem glomerularne filtracije. Stupanj oštećenja bubrežne funkcije varira od blagog porasta kreatinina u krvi do anurije. Također, određeni broj pacijenata koji primaju fenilbutazon, metamizol, indometacin, ibuprofen i naproksen može razviti intersticijsku nefropatiju sa ili bez nefrotskog sindroma. Za razliku od funkcionalnog zatajenja bubrega, dugotrajnom primjenom NSAID (više od 3-6 mjeseci) razvija se organska lezija. Nakon prestanka uzimanja lijekova, patološki simptomi se povlače, ishod komplikacija je povoljan. Zadržavanje tekućine i natrija također se primjećuje prilikom uzimanja NSAIL (prvenstveno fenilbutazona, indometacina, acetilsalicilne kiseline).

Hepatotoksično djelovanje može se razviti prema imunoalergijskom, toksičnom ili mješovitom mehanizmu. Imunoalergijski hepatitis se najčešće razvija na početku liječenja NSAIL; ne postoji odnos između doze lijekova i težine kliničkih simptoma. Toksični hepatitis razvija se u pozadini dugotrajne uporabe lijekova i, u pravilu, prati žutica. Najčešće se oštećenje jetre bilježi primjenom diklofenaka.

Lezije kože i sluznice opažene su u 12-15% svih slučajeva komplikacija pri uporabi NSAID-a. Obično se kožne lezije javljaju 1.-3. tjedna korištenja i često imaju benigni tijek, očituju se osipom koji svrbi (šarlah ili morbiliformni), fotosenzitivnošću (osip se pojavljuje samo na otvorenim dijelovima tijela) ili urtikarijom, koja obično razvija se paralelno s edemom. Teže kožne komplikacije uključuju polimorfni eritem (može se razviti tijekom uzimanja bilo kojeg NSAID-a) i pigmentni fiksni eritem (specifičan za pirazolone). Primjena derivata enolinske kiseline (pirazoloni, oksikami) može biti komplicirana toksikodermijom, razvojem pemfigusa i pogoršanjem psorijaze. Ibuprofen karakterizira razvoj alopecije. Lokalne kožne komplikacije mogu se razviti parenteralnom ili kutanom primjenom NSAID-a, manifestiraju se hematomima, induracijama ili reakcijama sličnim eritemu.

Izuzetno rijetko, kada se koriste NSAID, razvijaju se anafilaktički šok i Quinckeov edem (0,01-0,05% svih komplikacija). Čimbenik rizika za razvoj alergijskih komplikacija je atopijska predispozicija i povijest alergijskih reakcija na lijekove ove skupine.

Oštećenje neurosenzorne sfere pri uzimanju NSAID-a zabilježeno je u 1-6%, a kod primjene indometacina - do 10% slučajeva. Uglavnom se očituje vrtoglavicom, glavoboljom, umorom i poremećajima spavanja. Indometacin je karakteriziran razvojem retinopatije i keratopatije (taloženje lijeka u mrežnici i rožnici). Dugotrajna primjena ibuprofena može dovesti do razvoja optičkog neuritisa.

Mentalni poremećaji pri uzimanju NSAID-a mogu se manifestirati u obliku halucinacija, zbunjenosti (najčešće tijekom uzimanja indometacina, do 1,5-4% slučajeva, to je zbog visokog stupnja prodiranja lijeka u središnji živčani sustav). Možda prolazno smanjenje oštrine sluha pri uzimanju acetilsalicilne kiseline, indometacina, ibuprofena i lijekova iz skupine pirazolona.

NSAIL su teratogeni. Na primjer, uzimanje acetilsalicilne kiseline u prvom tromjesečju može dovesti do cijepanja gornjeg nepca u fetusa (8-14 slučajeva na 1000 opažanja). Uzimanje NSAID-a u posljednjim tjednima trudnoće doprinosi inhibiciji porođajne aktivnosti (tokolitički učinak), što je povezano s inhibicijom sinteze prostaglandina F 2a; također može dovesti do preranog zatvaranja duktusa arteriozusa u fetusa i razvoja hiperplazije u plućnim žilama.

Kontraindikacije za imenovanje NSAID - individualna netolerancija, peptički ulkus želuca i dvanaesnika u akutnoj fazi; gastrointestinalno krvarenje, leukopenija, teško oštećenje bubrega, I tromjesečje trudnoće, dojenje. Acetilsalicilna kiselina je kontraindicirana u djece mlađe od 12 godina.

Posljednjih godina se pokazalo da dugotrajnu upotrebu selektivni COX-2 inhibitori mogu dovesti do značajnog povećanja rizika od kardiovaskularnih komplikacija, a posebno kroničnog zatajenja srca, infarkta miokarda. Iz tog je razloga rofecoxib® odjavljen u cijelom svijetu. Što se tiče drugih selektivnih inhibitora COX-2, formirana je ideja da se ti lijekovi ne preporučuju za primjenu u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Pri provođenju farmakoterapije nesteroidnih protuupalnih lijekova potrebno je uzeti u obzir mogućnost njihove interakcije s drugim lijekovima, osobito s neizravnim antikoagulansima, diureticima, antihipertenzivima i protuupalnim lijekovima drugih skupina. Treba imati na umu da NSAID mogu značajno smanjiti učinkovitost gotovo svih antihipertenzivnih lijekova. U bolesnika s CHF, primjena NSAID-a može povećati učestalost dekompenzacije zbog izravnavanja pozitivnih učinaka ACE inhibitora i diuretika.

Taktika izbora nesteroidnih protuupalnih lijekova

Protuupalni učinak NSAID treba procijeniti unutar 1-2 tjedna. Ako je liječenje dovelo do očekivanih rezultata, nastavlja se do potpunog nestanka upalnih promjena.

Prema aktualnoj strategiji liječenja boli, postoji nekoliko načela propisivanja NSAID-a.

Individualizirano: doza, način primjene, oblik doziranja određuje se individualno (osobito u djece), uzimajući u obzir intenzitet boli i na temelju redovitog praćenja.

"Ljestve": stupnjevita anestezija u skladu s jedinstvenim dijagnostičkim pristupima.

Pravodobnost primjene: interval između injekcija određen je jačinom boli i farmakokinetičkim značajkama djelovanja lijekova i njegovih oblik doziranja. Moguće je koristiti dugodjelujuće lijekove, koji se, ako je potrebno, mogu nadopuniti brzodjelujućim lijekovima.

Adekvatnost načina primjene: prednost se daje oralnoj primjeni (najjednostavnija, učinkovitija i najmanje bolna).

Česta akutna ili kronična bol razlog je dugotrajne primjene NSAID-a. To zahtijeva procjenu ne samo njihove učinkovitosti, već i sigurnosti.

Za odabir potrebnog NSAID-a potrebno je uzeti u obzir etiologiju bolesti, značajke mehanizma djelovanja lijeka, osobito njegovu sposobnost povećanja praga percepcije boli i prekidanja, barem privremeno, provođenja bolni impuls u razini leđne moždine.

Pri planiranju farmakoterapije treba uzeti u obzir sljedeće.

Protuupalni učinak NSAIL izravno ovisi o njihovom afinitetu za COX, kao io razini kiselosti otopine odabranog lijeka, što osigurava koncentraciju u području upale. Analgetsko i antipiretičko djelovanje razvija se to brže što otopina NSAID ima neutralniji pH. Takvi lijekovi brže prodiru u središnji živčani sustav i inhibiraju centre osjetljivosti na bol i termoregulaciju.

Što je poluvijek kraći, manje je izražena enterohepatička cirkulacija, manji je rizik od kumulacije i neželjenih interakcija lijekova te su NSAIL sigurniji.

Osjetljivost pacijenata na NSAID čak iu jednoj skupini jako varira. Na primjer, kada je ibuprofen neučinkovit kod reumatoidnog artritisa, naproksen (također derivat propionske kiseline) smanjuje bolove u zglobovima. U bolesnika s upalnim sindromom i popratnim dijabetes melitusom (kod kojih su glukokortikoidi kontraindicirani), racionalna je uporaba acetilsalicilne kiseline, čije je djelovanje popraćeno blagim hipoglikemijskim učinkom povezanim s povećanjem unosa glukoze u tkiva.

Derivati ​​pirazolona, ​​a posebno fenilbutazon, posebno su učinkoviti kod ankilozantnog spondilitisa (Bekhterevljeva bolest), reumatoidnog artritisa, nodoznog eritema itd.

Budući da mnogi nesteroidni protuupalni lijekovi, s izraženim terapijskim učinkom, uzrokuju veliki broj nuspojava, njihov izbor treba napraviti uzimajući u obzir razvoj predviđene nuspojave (tablica 25-5).

Poteškoće u izboru NSAID-a kod autoimunih bolesti također su uzrokovane činjenicom da oni imaju simptomatski učinak i ne utječu na tijek reumatoidnog artritisa i ne sprječavaju razvoj deformacije zglobova.

Tablica 25-5. Relativni rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta pri korištenju nesteroidnih protuupalnih lijekova

Bilješka. Za 1 je uzet rizik od razvoja komplikacija iz gastrointestinalnog trakta uz korištenje placeba.

Za učinkovit analgetski učinak, NSAIL moraju imati visoku i stabilnu bioraspoloživost, brzo postizanje maksimalne koncentracije u krvi te kratko i stabilno poluvijek.

Shematski, NSAIL se mogu rasporediti na sljedeći način:

Silazno protuupalno djelovanje: indometacin - diklofenak - piroksikam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolak - lornoksikam - acetilsalicilna kiselina;

Silaznim redoslijedom analgetskog djelovanja: lornoksikam - ketorolak - diklofenak - indometacin - ibuprofen - acetilsalicilna kiselina - ketoprofen;

Prema riziku od kumulacije i nepoželjnih interakcija lijekova: piroksikam - meloksikam - ketorolak - ibuprofen - diklofenak - lornoksikam.

Antipiretski učinak NSAID-a dobro je izražen u lijekovima s visokim i niskim protuupalnim djelovanjem. Njihov odabir ovisi o individualnoj toleranciji, mogućim interakcijama s korištenim lijekovima i predviđenim nuspojavama.

U međuvremenu, kod djece je paracetamol (acetaminofen *), koji nije NSAID, lijek izbora kao antipiretik. Ibuprofen se može koristiti kao antipiretik druge linije kod nepodnošenja ili neučinkovitosti paracetamola. Acetilsalicilna kiselina i metamizol ne smiju se propisivati ​​djeci mlađoj od 12 godina zbog rizika od razvoja Reyeovog sindroma odnosno agranulocitoze.

U bolesnika s visokim rizikom od krvarenja ili perforacije zbog ulkusa izazvanih NSAID-om, treba razmotriti istodobnu primjenu NSAID-a i inhibitora protonske pumpe ili sintetskog prostaglandinskog analoga misoprostala*. Pokazalo se da antagonisti histaminskih H2 receptora sprječavaju samo duodenalni ulkus i stoga se ne preporučuju kod preventivne svrhe. Alternativa ovom pristupu je imenovanje selektivnih inhibitora u takvim pacijentima.

Procjena učinkovitosti nesteroidnih protuupalnih lijekova

Kriteriji učinkovitosti NSAID-a određeni su bolešću u kojoj se ti lijekovi koriste.

Praćenje analgetskog djelovanja NSAID-a. Unatoč objektivnosti svog postojanja, bol je uvijek subjektivna. Stoga, ako pacijent, koji se žali na bol, ne pokušava (izričito ili skriveno) da ga se riješi, vrijedi sumnjati u njegovu prisutnost. Naprotiv, ako pacijent pati od boli, on to uvijek pokazuje ili drugima, ili samom sebi, ili traži liječnika.

Postoji nekoliko načina za procjenu intenziteta bolnog sindroma i učinkovitosti terapije (tablica 25-6).

Najčešće metode su korištenje vizualne analogne ljestvice i ljestvice ublažavanja boli.

Kada koristite vizualnu analognu ljestvicu, pacijent označava razinu ozbiljnosti sindroma boli na ljestvici od 100 milimetara, gdje "0" - nema boli, "100" - maksimalna bol. Pri praćenju akutne boli utvrđuje se razina boli prije davanja lijeka i 20 minuta nakon davanja. Kod praćenja kronične boli individualno se određuje vremenski interval za proučavanje intenziteta boli (prema posjetima liječniku moguće je voditi dnevnik).

Za procjenu učinkovitosti ublažavanja boli koristi se ljestvica ublažavanja boli. 20 minuta nakon primjene lijeka, pacijentu se postavlja pitanje: „Je li se nakon primjene lijeka smanjio intenzitet boli u odnosu na bol prije primjene lijeka?“. Mogući odgovori ocjenjuju se bodovima: 0 - bol se uopće nije smanjila, 1 - malo se smanjila, 2 - smanjila, 3 - jako smanjila, 4 - potpuno nestala. Također je važno procijeniti vrijeme početka izrazitog analgetskog učinka.

Tablica 25-6. Metode stupnjevanja intenziteta bolnog sindroma

trajanje jutarnje ukočenosti određeno u satima od trenutka buđenja.

Zglobni indeks- ukupna jačina boli koja se javlja kao odgovor na standardni pritisak na ispitivani zglob u području zglobne šupljine. Bolnost u zglobovima koji se teško palpiraju određena je volumenom aktivnih i pasivnih pokreta (kuk, kralježnica) ili kompresijom (zglobovi stopala). Bolnost se procjenjuje sustavom od četiri točke:

0 - nema boli;

1 - pacijent govori o bolnosti na mjestu pritiska;

2 - pacijent govori o bolu i mršti se;

3 - pacijent pokušava zaustaviti utjecaj na zglob. Zajednički račun određena brojem zglobova u kojima

bol na palpaciju.

Funkcionalni indeks LI utvrđuje se pomoću upitnika koji se sastoji od 17 pitanja koja objašnjavaju mogućnost izvođenja

niz elementarnih kućanskih aktivnosti koje uključuju različite skupine zglobova.

Također, za procjenu učinkovitosti NSAID-a koristi se indeks otekline - ukupni numerički izraz otekline, koji se vizualno ocjenjuje prema sljedećoj gradaciji:

0 - odsutan;

1 - sumnjivo ili slabo izraženo;

2 - eksplicitno;

3 - jaka.

Otok se procjenjuje za laktove, zapešća, metakarpofalangealne, proksimalne interfalangealne zglobove šake, koljena i skočne zglobove. Opseg proksimalnih interfalangealnih zglobova izračunava se ukupno za lijevu i desnu ruku. Tlačna čvrstoća ruke procjenjuje se pomoću posebnog uređaja ili stiskanjem manšete tonometra napunjene zrakom do tlaka od 50 mm Hg. Pacijent drži ruku za tri kompresije. Uzmite u obzir prosječnu vrijednost. U slučaju oštećenja zglobova nogu koristi se test koji procjenjuje vrijeme potrebno za prijelaz segmenta staze. Funkcionalni test kojim se procjenjuje opseg pokreta u zglobovima naziva se Keitelov test.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFEN*)

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Mehanizam analgetskog i antipiretskog djelovanja paracetamola nešto se razlikuje od mehanizma djelovanja nesteroidnih protuupalnih lijekova. Pretpostavlja se da je to prvenstveno zbog činjenice da paracetamol inhibira sintezu prostaglandina selektivnom blokadom COX-3 (COX-specifične izoforme za središnji živčani sustav) u središnjem živčanom sustavu, točnije izravno u hipotalamičkim centrima termoregulacije i boli. Osim toga, paracetamol blokira provođenje impulsa "boli" u središnjem živčanom sustavu. Zbog odsustva perifernog djelovanja, paracetamol praktički ne uzrokuje takve nuspojave kao što su ulkusi i erozije želučane sluznice, antitrombocitno djelovanje, bronhospazam i tokolitičko djelovanje. Upravo zbog pretežno središnjeg djelovanja paracetamol nema protuupalni učinak.

Farmakokinetika

Apsorpcija paracetamola je visoka: veže se na proteine ​​plazme za 15%; 3% lijeka izlučuje se putem bubrega u nepromijenjenom obliku

obliku, 80-90% je konjugirano s glukuronskom i sumpornom kiselinom, što rezultira stvaranjem konjugiranih metabolita, netoksičnih i lako se izlučuju putem bubrega. 10-17% paracetamola se oksidira pomoću CYP2E1 i CYP1A2 u N-acetilbenzokinonimin, koji se pak, spajanjem s glutationom, pretvara u neaktivni spoj koji se izlučuje putem bubrega. Terapijski učinkovita koncentracija paracetamola u krvnoj plazmi postiže se primjenom u dozi od 10-15 mg/kg. Manje od 1% lijeka prelazi u majčino mlijeko.

Paracetamol se koristi za simptomatsko liječenje sindrom boli (blage i umjerene težine) različitog podrijetla i febrilni sindrom, često prateći "prehlade" i zarazne bolesti. Paracetamol je lijek izbora za analgetsku i antipiretičku terapiju u djece.

Za odrasle i djecu stariju od 12 godina jedna doza paracetamola je 500 mg, najveća pojedinačna doza je 1 g, učestalost primjene je 4 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza je 4 g. U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega potrebno je povećati razmak između uzimanja paracetamola. Maksimalne dnevne doze paracetamola u djece prikazane su u tablici. 25-7 (višestrukost imenovanja - 4 puta dnevno).

Tablica 25-7. Maksimalna dnevna doza paracetamola u djece

Nuspojave i kontraindikacije za imenovanje

Zbog prisutnosti središnjeg djelovanja u paracetamolu, praktički je lišen takvih nepoželjnih reakcija na lijekove kao što su erozivne i ulcerativne lezije, hemoragijski sindrom, bronhospazam i tokolitičko djelovanje. Pri primjeni paracetamola razvoj nefrotoksičnosti i hematotoksičnosti (agranulocitoza) nije vjerojatan. Općenito, paracetamol se dobro podnosi i trenutno se smatra jednim od najsigurnijih antipiretičkih analgetika.

Najozbiljnija nuspojava paracetamola je hepatotoksičnost. Javlja se kod predoziranja ovim lijekom (uzimanje više od 10 g odjednom). Mehanizam hepatotoksičnog djelovanja paracetamola povezan je s osobitostima njegovog metabolizma. Na

povećanjem doze paracetamola povećava se količina hepatotoksičnog metabolita N-acetilbenzokinonimina, koji se zbog nastalog nedostatka glutationa počinje spajati s nukleofilnim skupinama proteina hepatocita, što dovodi do nekroze jetrenog tkiva (tablica 25. -8).

Tablica 25-8. Simptomi trovanja paracetamolom

Potraga za mehanizmom hepatotoksičnog djelovanja paracetamola dovela je do stvaranja i primjene učinkovite metode za liječenje intoksikacije ovim lijekom - korištenje N-acetilcisteina, koji nadopunjuje rezerve glutationa u jetri iu prvom 10-12 sati u većini slučajeva ima pozitivan učinak. Rizik od hepatotoksičnosti paracetamola povećava se s kroničnom zlouporabom alkohola. To je zbog dva mehanizma: s jedne strane, etanol iscrpljuje rezerve glutationa u jetri, a s druge strane uzrokuje indukciju izoenzima citokroma P-450 2E1.

Kontraindikacije za imenovanje paracetamola - preosjetljivost na lijek, zatajenje jetre, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Interakcija s drugim lijekovima

Klinički značajne interakcije paracetamola s drugim lijekovima prikazane su u Dodatku.

25.3. OSNOVNI, SPORO DJELUJUĆI, PROTUUPALNI LIJEKOVI

Skupina osnovnih ili "modificirajućih" bolesti uključuje lijekove koji su heterogeni po kemijskoj strukturi i mehanizmu djelovanja i koriste se za dugotrajnu terapiju reumatoidnog artritisa i drugih upalnih bolesti povezanih s lezijama.

jesti vezivno tkivo. Konvencionalno se mogu podijeliti u dvije podskupine.

Sporodjelujući lijekovi s nespecifičnim imunomodulatornim učinkom:

Preparati zlata (aurotioprol, miokrizin*, auranofin);

D-pericilamini (penicilamin);

Derivati ​​kinolina (klorokin, hidroksiklorokin).

Imunotropni lijekovi koji neizravno zaustavljaju upalne promjene u vezivnom tkivu:

Imunosupresivi (ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat, ciklosporin);

Sulfanski lijekovi (sulfasalazin, mesalazin). Zajednički farmakološki učinci ovih lijekova su sljedeći:

Sposobnost inhibicije razvoja erozije kostiju i razaranja hrskavice zglobova u nespecifičnim upalnim reakcijama;

Pretežno neizravni učinak većine lijekova na lokalni upalni proces, posredovan patogenetskim čimbenicima imunološke veze upale;

Spori početak terapijskog učinka s latentnim razdobljem za mnoge lijekove od najmanje 10-12 tjedana;

Održavanje znakova poboljšanja (remisije) nekoliko mjeseci nakon prekida.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Pripravci zlata, smanjujući fagocitnu aktivnost monocita, ometaju unos antigena i oslobađanje IL-1 iz njih, što dovodi do inhibicije proliferacije T-limfocita, smanjenja aktivnosti T-pomagača, supresije proizvodnju imunoglobulina od strane B-limfocita, uključujući reumatoidni faktor, i stvaranje imunoloških kompleksa.

D-penicilamin, tvoreći složeni spoj s ionima bakra, može potisnuti aktivnost T-pomagača, stimulirati proizvodnju imunoglobulina od strane B-limfocita, uključujući reumatoidni faktor, i smanjiti stvaranje imunoloških kompleksa. Lijek utječe na sintezu i sastav kolagena, povećavajući sadržaj aldehidnih skupina u njemu koji vežu C 1 komponentu komplementa, sprječava uključivanje cijelog sustava komplementa u patološki proces; povećava sadržaj vodotopive frakcije i inhibira sintezu fibrilarnog kolagena bogatog hidroksiprolinskim i disulfidnim vezama.

Glavni mehanizam terapijskog djelovanja derivata kinolina je imunosupresivni učinak povezan s oštećenim metabolizmom nukleina. To dovodi do stanične smrti. Pretpostavlja se da lijekovi ometaju proces cijepanja makrofaga i prezentaciju autoantigena od strane CD+ T-limfocita.

Inhibicijom otpuštanja IL-1 iz monocita, oni ograničavaju otpuštanje prostaglandina E 2 i kolagenaze iz sinovijalnih stanica. Smanjeno otpuštanje limfokina sprječava nastanak klona senzibiliziranih stanica, aktivaciju sustava komplementa i T-killera. Vjeruje se da kinolinski pripravci stabiliziraju stanične i substanične membrane, smanjuju oslobađanje lizosomskih enzima, zbog čega ograničavaju žarište oštećenja tkiva. U terapijskim dozama imaju klinički značajno protuupalno, imunomodulatorno, kao i antimikrobno, snižavajuće i hipoglikemijsko djelovanje.

Lijekovi druge podskupine (ciklofosfamid, azatioprin i metotreksat) ometaju sintezu nukleinskih kiselina i proteina u svim tkivima, njihovo djelovanje je zabilježeno u tkivima sa stanicama koje se brzo dijele (u imunološki sustav, maligni tumori, hematopoetsko tkivo, gastrointestinalna sluznica, spolne žlijezde). Oni inhibiraju diobu T-limfocita, njihovu transformaciju u pomagače, supresore i citostatičke stanice. To dovodi do smanjenja suradnje T- i B-limfocita, inhibicije stvaranja imunoglobulina, reumatoidnog faktora, citotoksina i imunoloških kompleksa. Ciklofosfamid i azatioprin jače od metotreksata inhibiraju blastnu transformaciju limfocita, sintezu antitijela, inhibiciju odgođene kožne preosjetljivosti, smanjenje razine gama i imunoglobulina. Metotreksat u malim dozama aktivno utječe na pokazatelje humoralne imunosti, niz enzima koji igraju ulogu u razvoju upale, potiskujući otpuštanje IL-1 mononuklearnim stanicama. Treba napomenuti da terapeutski učinak imunosupresiva u dozama koje se koriste u reumatoidnom artritisu i drugim imunoupalnim bolestima ne odgovara stupnju imunosupresije. Vjerojatno to ovisi o inhibitornom učinku na staničnu fazu lokalnog upalnog procesa, a sam protuupalni učinak također se pripisuje ciklofosfamidu.

Za razliku od citostatika, imunosupresivni učinak ciklosporina povezan je sa selektivnom i reverzibilnom supresijom proizvodnje IL-2 i faktora rasta T-stanica. Lijek inhibira proliferaciju i diferencijaciju T-limfocita. Glavne ciljne stanice za ciklosporin su CD4+ T (limfociti pomagači). Utjecajem na

laboratorijski podaci ciklosporin je usporediv s drugim bazičnim lijekovima, a posebno je učinkovit u bolesnika s kožnom anergijom, niskim omjerom CD4, CD8 i T-limfocita u perifernoj krvi, uz povećanje razine NK-stanica (prirodnih ubojica) i smanjenje u broju stanica koje izražavaju IL-2- receptore (Tablica 25-9).

Tablica 25-9. Najvjerojatnije mete za protuupalne lijekove

Farmakokinetika

Krizanol (uljna suspenzija zlatne soli, sadrži 33,6% metalnog zlata) koristi se intramuskularno, lijek se apsorbira iz mišića prilično sporo. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi obično se postiže nakon 4 sata.Nakon jedne intramuskularne injekcije od 50 mg (pripravak topiv u vodi koji sadrži 50% metalnog zlata), njegova razina doseže maksimum (4,0-7,0 μg / ml) unutar 15-30 minuta do 2 h. Preparati zlata izlučuju se mokraćom (70%) i fecesom (30%). T 1/2 u plazmi je 2 dana, a poluvrijeme eliminacije je 7 dana. Nakon jednokratne primjene, razina zlata u krvnom serumu tijekom prva 2 dana brzo opada (do 50%), ostaje na istoj razini 7-10 dana, a zatim postupno opada. Nakon ponovljenih injekcija (jednom tjedno), razina zlata u krvnoj plazmi raste, dostižući ravnotežnu koncentraciju od 2,5-3,0 μg / ml nakon 6-8 tjedana, međutim, ne postoji odnos između koncentracije zlata u plazmi i njegove terapeutske i nuspojave, a toksični učinak korelira s povećanjem njegove slobodne frakcije. Bioraspoloživost oralnog pripravka zlata - auranofina (sadrži 25% metalnog zlata) je 25%. Sa svojim dnevnim

prijem (6 mg / dan), koncentracija ravnoteže se postiže nakon 3 mjeseca. Od uzete doze, 95% se izgubi u stolici, a samo 5% u urinu. U krvnoj plazmi, soli zlata vežu se na proteine ​​za 90%, neravnomjerno se raspoređuju u tijelu: najaktivnije se nakupljaju u bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama i retikuloendotelnom sustavu. U bolesnika s reumatoidnim artritisom najveće koncentracije nalaze se u koštanoj srži (26%), jetri (24%), koži (19%), kostima (18%); u sinovijalnoj tekućini njegova je razina oko 50% razine u krvnoj plazmi. U zglobovima, zlato je pretežno lokalizirano u sinovijalnoj membrani, a zbog posebnog tropizma za monocite, aktivnije se nakuplja u područjima upale. Kroz placentu prodire u malim količinama.

D-penicilamin, uzet na prazan želudac, apsorbira se iz gastrointestinalnog trakta za 40-60%. Dijetalne bjelančevine pridonose njegovoj transformaciji u sulfid, koji se slabo apsorbira iz crijeva, pa unos hrane značajno smanjuje bioraspoloživost D-penicilamina. Maksimalna koncentracija u plazmi nakon jedne doze postiže se nakon 4 sata.U krvnoj plazmi lijek se intenzivno veže za proteine, u jetri se pretvara u dva neaktivna metabolita topiva u vodi koja se izlučuju putem bubrega (sulfid-penicilamin i cistein- penicilamin-disulfid). T 1/2 u osoba s normalnim radom bubrega je 2,1 sat, u bolesnika s reumatoidnim artritisom povećava se u prosjeku 3,5 puta.

Kinolinski lijekovi se dobro apsorbiraju iz probavnog trakta. Maksimalna koncentracija u krvi postiže se u prosjeku nakon 2 sata.U nepromijenjenom obliku dnevna doza njihova razina u krvi postupno raste, vrijeme postizanja ravnotežne koncentracije u krvnoj plazmi kreće se od 7-10 dana do 2-5 tjedana. Klorokin u plazmi je 55% vezan za albumin. Zbog povezanosti s nukleinskim kiselinama njegova koncentracija u tkivima znatno je veća nego u krvnoj plazmi. Njegov sadržaj u jetri, bubrezima, plućima, leukocitima je 400-700 puta veći, u moždanom tkivu 30 puta veći nego u krvnoj plazmi. Većina lijeka izlučuje se urinom nepromijenjena, manji dio (oko 1/3) se biotransformira u jetri. Poluživot klorokina kreće se od 3,5 do 12 dana. S zakiseljavanjem urina, brzina izlučivanja klorokina se povećava, s alkalizacijom se smanjuje. Nakon prestanka uzimanja, klorokin polako nestaje iz tijela, zadržavajući se na mjestima taloženja 1-2 mjeseca, nakon dugotrajnog korištenja, njegov sadržaj u mokraći se otkriva nekoliko godina. Lijek lako prolazi kroz placentu, intenzivno se nakuplja u pigmentnom epitelu retine fetusa, a također se veže za DNK, inhibira sintezu proteina u tkivima fetusa.

Ciklofosfamid se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, njegova maksimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 1 sata, veza s proteinom je minimalna. U nedostatku poremećene funkcije jetre i bubrega, do 88% lijeka u krvi i jetri se biotransformira u aktivne metabolite, od kojih je najaktivniji aldofosfamid. Može se akumulirati u bubrezima, jetri, slezeni. Ciklofosfamid se u nepromijenjenom obliku (20% primijenjene doze) te u obliku aktivnih i neaktivnih metabolita izlučuje iz organizma urinom. T 1/2 je 7 sati.U slučaju oslabljene funkcije bubrega moguće je povećanje svih, uključujući toksične učinke.

Azatioprin se dobro apsorbira iz probavnog trakta, pretvarajući se u tijelu (u limfnom tkivu aktivnije nego u drugima) u aktivni metabolit 6-merkaptopurin, čiji je T 1/2 iz krvi 90 minuta. Brzi nestanak azatioprina iz krvne plazme posljedica je njegovog aktivnog unosa u tkiva i daljnje biotransformacije. T 1 / 2 azatioprina je 24 sata, ne prodire kroz BBB. Izlučuje se urinom u nepromijenjenom obliku iu obliku metabolita - S-metiliranih produkata i 6-tiourne kiseline, koja nastaje pod utjecajem ksantin-oksidaze i uzrokuje razvoj hiperurikemije i hiperurikurije. Blokada ksantin oksidaze alopurinolom usporava pretvorbu 6-merkaptopurina, smanjujući stvaranje mokraćne kiseline i povećavajući učinkovitost i toksičnost lijeka.

Metotreksat se apsorbira 25-100% iz gastrointestinalnog trakta (60-70% u prosjeku); apsorpcija se ne mijenja s povećanjem doze. Djelomično, metotreksat se metabolizira crijevnom florom, bioraspoloživost varira u širokim razmacima (28-94%). Maksimalna koncentracija se postiže nakon 2-4 sata.Unosom hrane produžuje se vrijeme apsorpcije za više od 30 minuta, bez utjecaja na razinu apsorpcije i bioraspoloživosti. Metotreksat se veže za proteine ​​plazme za 50-90%, praktički ne prodire u BBB, njegova biotransformacija u jetri je 35% kada se uzima oralno i ne prelazi 6% kada intravenska primjena. Lijek se izlučuje glomerularnom filtracijom i tubularnom sekrecijom, oko 10% metotreksata koji je ušao u tijelo izlučuje se u žuč. T 1/2 je 2-6 sati, međutim, njegovi poliglutaminski metaboliti detektiraju se intracelularno najmanje 7 dana nakon pojedinačne doze, a 10% (s normalnom funkcijom bubrega) zadržava se u tijelu, ostajući uglavnom u jetri (nekoliko mjeseci) i bubrega (koliko tjedana).

U ciklosporina, zbog varijabilnosti apsorpcije, bioraspoloživost varira u širokim razmacima i iznosi 10-57%. Maksi-

mala koncentracija u krvi postiže se nakon 2-4 sata.Više od 90% lijeka povezuje se s proteinima krvi. Neravnomjerno je raspoređen između pojedinih staničnih elemenata i plazme: u limfocitima - 4-9%, u granulocitima - 5-12%, u eritrocitima - 41-58% i u plazmi - 33-47%. Oko 99% ciklosporina se biotransformira u jetri. Izlučuje se u obliku metabolita, glavni put eliminacije je gastrointestinalni trakt, ne više od 6% izlučuje se urinom, a 0,1% je nepromijenjeno. Poluživot je 10-27 (prosječno 19) sati. Minimalna koncentracija ciklosporina u krvi, kod koje se uočava terapijski učinak, iznosi 100 ng/l, optimalna je 200 ng/l, a nefrotoksična koncentracija je 250 ng/l.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Pripravci ove skupine koriste se u nizu imunopatoloških upalnih bolesti. Bolesti i sindromi kod kojih se uz pomoć osnovnih lijekova može postići kliničko poboljšanje prikazani su u tablici. 25-13 (prikaz, ostalo).

Doze lijekova i režim doziranja prikazani su u tablici. 25-10 i 25-11.

Tablica 25-10. Doze osnovnih protuupalnih lijekova i njihov režim doziranja

Kraj stola. 25-10 (prikaz, ostalo).

Tablica 25-11. Karakteristike lijekova koji se koriste u imunosupresivnoj terapiji

*Samo kao intravenska šok terapija.

Liječenje preparatima zlata naziva se krizoterapija ili auroterapija. Prvi znakovi poboljšanja ponekad se uočavaju nakon 3-4 mjeseca kontinuirane krizoterapije. Krizanol se propisuje, počevši s jednom ili više probnih injekcija u malim dozama (0,5-1,0 ml 5%-tne suspenzije) u razmaku od 7 dana, a zatim se prelazi na tjednu injekciju od 2 ml 5%-tne otopine tijekom 7-8 dana. mjeseca. Procijenite rezultat liječenja najčešće nakon 6 mjeseci od početka uporabe. Početni znakovi poboljšanja mogu se pojaviti nakon 6-7 tjedana, a ponekad tek nakon 3-4 mjeseca. Kada se postigne učinak i dobra podnošljivost, tada se intervali povećavaju na 2 tjedna, a nakon 3-4 mjeseca, uz zadržavanje znakova remisije, do 3 tjedna (terapija održavanja, provodi se gotovo doživotno). Kada se pojave prvi znakovi egzacerbacije, potrebno je vratiti se na češće injekcije lijeka. Myocrysin* se koristi slično: probna doza - 20 mg, terapijska doza - 50 mg. Ako nema učinka unutar 4 mjeseca, preporučljivo je povećati dozu na 100 mg; ako nema učinka u sljedećih nekoliko tjedana, myocrysin* se poništava. Auranofin se koristi jednako dugo u dozi od 6 mg dnevno, podijeljeno u 2 doze. Neki pacijenti trebaju povećati dozu na 9 mg / dan (s neučinkovitošću tijekom 4 mjeseca), drugi - samo u dozi od 3 mg / dan, doza je ograničena nuspojavama. Potpuna medicinska povijest alergije na lijekove, bolesti kože i bubrega, kompletna krvna slika, biokemijski profil i analiza urina. studirao prije početka krizoterapije, smanjiti rizik od nuspojava. U budućnosti, svaka 1-3 tjedna potrebno je ponoviti kliničke krvne pretrage (s određivanjem broja trombocita) i opće pretrage urina. S proteinurijom većom od 0,1 g/l, pripravci zlata se privremeno ukidaju, iako viša razina proteinurije ponekad nestaje bez prekida terapije.

D-penicilamin za liječenje reumatoidnog artritisa propisuje se u početnoj dozi od 300 mg/dan. Ako nema učinka unutar 16 tjedana, doza se povećava mjesečno za 150 mg / dan, dosežući 450-600 mg / dan. Lijek se propisuje na prazan želudac 1 sat prije ili 2 sata nakon obroka i ne prije 1 sata nakon uzimanja bilo kojeg drugog lijeka. Moguć je intermitentni režim (3 puta tjedno) kako bi se smanjila učestalost neželjene reakcije uz zadržavanje kliničke učinkovitosti. Kliničko i laboratorijsko poboljšanje javlja se nakon 1,5-3 mjeseca, rjeđe u ranijim razdobljima terapije, izrazit terapijski učinak ostvaruje se nakon 5-6 mjeseci, a radiografsko poboljšanje - ne ranije od 2 godine. Ako nema učinka unutar 4-5 mjeseci, lijek treba prekinuti. Često se tijekom liječenja opaža pogoršanje, koje ponekad završava spontanom remisijom, au drugim slučajevima zahtijeva povećanje doze ili prijelaz na dvostruku dnevnu dozu. Prilikom uzimanja D-penicilamina može se razviti "sekundarna neučinkovitost": klinički učinak dobiven na početku zamjenjuje se upornim pogoršanjem reumatoidnog procesa, unatoč tijeku terapije. U procesu liječenja, uz pažljivo kliničko promatranje, potrebno je kontrolirati perifernu krv (uključujući i broj trombocita) svaka 2 tjedna tijekom prvih 6 mjeseci, a zatim jednom mjesečno. Jetreni testovi rade se svakih 6 mjeseci.

Terapeutski učinak derivata kinolina razvija se sporo: njegovi prvi znakovi se uočavaju ne ranije od 6-8 tjedana od početka terapije (za reumatizam ranije - nakon 10-30 dana, a za reumatoidni artritis, subakutni i kronični lupus erythematosus - tek nakon 10-12 tjedana). Maksimalni učinak ponekad se razvija tek nakon 6-10 mjeseci kontinuirane terapije. Uobičajena dnevna doza je 250 mg (4 mg/kg) klorokina i 400 mg (6,5 mg/kg) hidroksiklorokina. U slučaju loše podnošljivosti ili kada je učinak postignut, doza se smanjuje 2 puta. Istaknuto niske doze(ne više od 300 mg klorokina i 500 mg hidroksiklorokina), koji nisu niži u učinkovitosti od visokih, izbjegavaju ozbiljne komplikacije. U tijeku liječenja potrebno je ponovno pregledati hemogram, prije početka liječenja, a zatim svaka 3 mjeseca, potrebno je obaviti oftalmološku kontrolu uz pregled fundusa i vidnih polja, temeljito ispitivanje o poremećajima vida.

Ciklofosfamid se primjenjuje oralno nakon obroka, u dnevnoj dozi od 1-2 do 2,5-3 mg/kg u 2 doze, a velike doze se primjenjuju intravenozno u obliku bolusa prema intermitentnoj shemi - 5000-1000 mg/m 2 svaka. Ponekad se liječenje započinje s pola doze. S obje sheme, razina leukocita ne smije pasti ispod 4000 po 1 mm 2. Na početku liječenja potrebno je napraviti kompletnu krvnu sliku, određivanje trombocita i sedimenta u mokraći.

svakih 7-14 dana, a kada se postigne klinički učinak i stabilizira doza svaka 2-3 mjeseca. Liječenje azatioprinom započinje probnom dnevnom dozom od 25-50 mg tijekom prvog tjedna, zatim se povećava za 0,5 mg/kg svakih 4-8 tjedana, dovodeći do optimalne - 1-3 mg/kg u 2-3 doze. . Lijek se primjenjuje oralno nakon jela. Njegov klinički učinak razvija se najranije 5-12 mjeseci nakon početka terapije. U početku liječenja laboratorijska kontrola (klinička pretraga krvi s određivanjem broja trombocita) provodi se svaka 2 tjedna, a kada se doza stabilizira jednom u 6-8 tjedana. Metotreksat se može koristiti oralno, intramuskularno i intravenozno. Kao osnovno sredstvo, lijek se najčešće koristi u dozi od 7,5 mg / tjedan; kada se koristi oralno, ova se doza podijeli u 3 doze nakon 12 sati (za poboljšanje tolerancije). Njegovo djelovanje se razvija vrlo brzo, početni učinak pojavljuje se nakon 4-8 tjedana, a maksimum - do 6. mjeseca. U nedostatku kliničkog učinka nakon 4-8 tjedana, uz dobru toleranciju lijeka, njegova se doza povećava za 2,5 mg / tjedan, ali ne više od 25 mg (kako bi se spriječio razvoj toksičnih reakcija i pogoršanje apsorpcije). U dozi održavanja od 1/3 - 1/2 terapijske doze metotreksat se može primjenjivati ​​s derivatima kinolina i indometacinom. Parenteralni metotreksat se primjenjuje s razvojem toksičnih reakcija iz gastrointestinalnog trakta ili s neučinkovitošću (nedovoljna doza ili niska apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta). Otopine za parenteralnu primjenu pripremaju se neposredno prije primjene. Nakon ukidanja metotreksata, u pravilu, egzacerbacija se razvija između 3. i 4. tjedna. Tijekom liječenja svaka 3-4 tjedna prati se sastav periferne krvi, a svakih 6-8 tjedana - jetrene pretrage. Primijenjene doze ciklosporina variraju u prilično širokom rasponu - od 1,5 do 7,5 mg / kg / dan, međutim, prekoračenje vrijednosti od 5,0 mg / kg / dan je nepraktično, jer, počevši od razine od 5,5 mg / kg / dan , povećava se učestalost komplikacija. Prije početka liječenja provodi se detaljan klinički i laboratorijski pregled (određivanje razine bilirubina i aktivnosti jetrenih enzima, koncentracije kalija, magnezija, mokraćne kiseline u krvnom serumu, lipidni profil, analiza urina). Tijekom liječenja prati se krvni tlak i razina kreatinina u serumu: ako se poveća za 30%, doza se tijekom mjesec dana smanjuje za 0,5-1,0 mg/kg/dan, s normalizacijom razine kreatinina liječenje se nastavlja, a ako je odsutan, zaustavljen je.

Nuspojave i kontraindikacije za imenovanje

Osnovni lijekovi imaju mnoge, uključujući teške, nuspojave. Pri njihovom propisivanju potrebno je usporediti očekivane pozitivne promjene s mogućim nepoželjnim.

mi reakcije. Bolesnika treba upoznati s kliničkim simptomima na koje treba obratiti pozornost i o kojima treba obavijestiti liječnika.

Nuspojave i komplikacije pri propisivanju pripravaka zlata zabilježene su u 11-50% bolesnika. Najčešći su svrbež, dermatitis, urtikarija (ponekad, u kombinaciji sa stomatitisom i konjunktivitisom, zahtijevaju otkazivanje u kombinaciji s imenovanjem antihistaminika). Kod izraženog dermatitisa i povišene temperature liječenju se dodaju unitiol* i glukokortikoidi.

Često se opaža proteinurija. Uz gubitak proteina veći od 1 g / dan, lijek se otkazuje zbog rizika od razvoja nefrotskog sindroma, hematurije i zatajenja bubrega.

Hematološke komplikacije su relativno rijetke, ali zahtijevaju poseban oprez. Trombocitopenija zahtijeva prekid uzimanja lijeka, liječenje glukokortikoidima, kelatnim spojevima. Moguće su pancitopenija i aplastična anemija; potonje može biti i smrtonosno (potrebno je ukidanje lijeka).

Parenteralna primjena miokrisina komplicirana je razvojem nitritoidne reakcije (vazomotorna reakcija s padom krvnog tlaka) - pacijentu se preporučuje ležati 0,5-1 sat nakon injekcije.

Neke nuspojave se rijetko opažaju: enterokolitis s proljevom, mučnina, groznica, povraćanje, bolovi u trbuhu nakon prestanka uzimanja lijeka (u ovom slučaju se propisuju glukokortikoidi), kolestatska žutica, pankreatitis, polineuropatija, encefalopatija, iritis (čir na rožnici), stomatitis , infiltracija pluća ("zlatno" svjetlo). U takvim slučajevima dovoljan je prekid uzimanja lijeka za olakšanje.

Moguće promjene okusa, mučnina, proljev, mialgija, megifoneksija, eozinofilija, naslage zlata u rožnici i leći. Ove manifestacije zahtijevaju liječnički nadzor.

Nuspojave pri uporabi D-penicilamina zabilježene su u 20-25% slučajeva. Najčešće su to poremećaji hematopoeze, a najteži od njih su leukopenije (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Rijetke komplikacije uključuju fibrozni alveolitis, oštećenje bubrega s proteinurijom preko 2 g/dan i nefrotski sindrom. Ova stanja zahtijevaju prekid uzimanja lijeka.

Potrebno je obratiti pozornost na takve komplikacije kao što su smanjenje osjetljivosti okusa, dermatitis, stomatitis, mučnina, gubitak

apetit. Učestalost i težina nuspojava na D-penicilamin ovise i o samom lijeku i o osnovnoj bolesti.

Kod propisivanja kinolinskih lijekova rijetko se razvijaju nuspojave i praktički ne zahtijevaju ukidanje potonjeg.

Najčešće nuspojave povezane su sa smanjenjem želučane sekrecije (mučnina, gubitak apetita, proljev, nadutost), s razvojem vrtoglavice, nesanice, glavobolje, vestibulopatije i gubitka sluha.

Vrlo rijetko se razvija miopatija ili kardiomiopatija (smanjenje T, ST na elektrokardiogramu, poremećaji provođenja i ritma), toksične psihoze, konvulzije. Ove nuspojave nestaju nakon prekida i/ili simptomatske terapije.

Rijetke komplikacije su leukopenija, trombocitopenija, hemolitička anemija, te kožne lezije u obliku urtikarije, lihenoidnog i makulopapuloznog osipa, a izuzetno rijetko i Lyellov sindrom. Najčešće to zahtijeva prekid uzimanja lijeka.

Najopasnija komplikacija je toksična retinopatija koja se očituje suženjem perifernih vidnih polja, središnjim skotomom, a kasnije i oštećenjem vida. Otkazivanje lijeka, u pravilu, dovodi do njihove regresije.

Rijetke nuspojave uključuju fotoosjetljivost, poremećaje pigmentacije kože, kose i infiltraciju rožnice. Ove manifestacije su reverzibilne i zahtijevaju promatranje.

Imunosupresivi imaju zajedničke nuspojave koje su karakteristične za bilo koji lijek iz ove skupine (vidi tablice 25-11), ali svaki od njih ima svoje karakteristike.

Učestalost nuspojava ciklofosfamida ovisi o trajanju primjene i individualnim karakteristikama organizma. Najopasnija komplikacija je hemoragični cistitis s ishodom u fibrozu, a ponekad i u rak mokraćnog mjehura. Ova komplikacija se opaža u 10% slučajeva. Zahtijeva prekid uzimanja lijeka čak i kod simptoma proljeva. Alopecija, distrofične promjene u kosi i noktima (reverzibilne) primjećuju se uglavnom pri primjeni ciklofosfamida.

Svi lijekovi mogu razviti trombocitopeniju, leukopeniju, pancitopeniju, koje se, osim azatioprina, sporo razvijaju i povlače nakon prestanka uzimanja.

Moguće toksične komplikacije u obliku intersticijske plućne fibroze kao odgovor na ciklofosfamid i metotreksat. Potonji daje tako rijetku komplikaciju kao što je ciroza jetre. Iznimno su rijetki za azatioprin i zahtijevaju prekid i simptomatsku terapiju.

Najčešće komplikacije za ovu skupinu su gastrointestinalni poremećaji: mučnina, povraćanje, anoreksija, proljev i bolovi u trbuhu. Oni su

imaju učinak ovisan o dozi i najčešće se javljaju s azatioprinom. S njim je također moguća hiperurikemija, koja zahtijeva prilagodbu doze i imenovanje alopurinola.

Metotreksat se bolje podnosi od drugih osnovnih lijekova, iako učestalost nuspojava doseže 50%. Osim gore navedenih nuspojava, mogući su gubitak pamćenja, stomatitis, dermatitis, malaksalost, umor, što zahtijeva prilagodbu doze ili otkazivanje.

Ciklosporin ima manje trenutnih i dugoročnih nuspojava u usporedbi s drugim imunosupresivima. Mogući razvoj arterijske hipertenzije, prolazna azotemija s učinkom ovisnim o dozi; hipertrihoza, parestezija, tremor, umjerena hiperbilirubinemija i fermentemija. Najčešće se javljaju na početku liječenja i nestaju same od sebe; samo s trajnim komplikacijama potrebno je ukidanje lijeka.

Općenito, pojava nuspojava može značajno nadmašiti terapijski učinak imunosupresiva koji se polako razvija. To se mora uzeti u obzir pri odabiru osnovnog lijeka. Komplikacije koje su im zajedničke prikazane su u tablici. 25-12 (prikaz, stručni).

Tablica 25-12. Nuspojave imunosupresiva

"0" - nije opisano, "+" - opisano, "++" - opisano relativno često, "?" - nema podataka, "(+)" - klinička interpretacija nije poznata.

Svi lijekovi, osim kinolina, kontraindicirani su u akutnim zaraznim bolestima, a također se ne propisuju tijekom trudnoće (osim sulfanilamidnih lijekova). Pripravci zlata, D-penicilamina i citostatika kontraindicirani su kod raznih poremećaja hematopoeze; levamisol - s poviješću medikamentozne agranulocitoze i kinolin - s teškim citopenijama,

nisu povezani s osnovnom bolešću koju treba liječiti ovim lijekovima. Difuzne lezije bubrega i kronično zatajenje bubrega su kontraindikacija za imenovanje lijekova zlata, kinolina, D-penicilamina, metotreksata, ciklosporina; s kroničnim zatajenjem bubrega, doza ciklofosfamida se smanjuje. S lezijama parenhima jetre, pripravci zlata, kinolin, citostatici nisu propisani, ciklosporin se propisuje s oprezom. Osim toga, kontraindikacije za korištenje zlatnih pripravaka su dijabetes melitus, dekompenzirane srčane mane, milijarna tuberkuloza, fibrozno-kavernozni procesi u plućima, kaheksija; relativne kontraindikacije - teške alergijske reakcije u prošlosti (prepisati lijek s oprezom), seronegativnost za reumatoidni faktor (u ovom slučaju, gotovo uvijek se slabo podnosi). D-penicilamin nije propisan za bronhijalnu astmu; koristiti s oprezom u slučaju netolerancije na penicilin, u starijoj i senilnoj dobi. Kontraindikacije za imenovanje sulfanilamidnih lijekova - preosjetljivost ne samo na sulfonamide, već i na salicilate, a sulfonamidi i kinolin nisu propisani za porfiriju, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Derivati ​​kinolina su kontraindicirani u teškim lezijama srčanog mišića, osobito u kombinaciji s poremećajima provođenja, u bolestima mrežnice, psihozama. Ciklofosfamid se ne propisuje za teške bolesti srca, u terminalnim stadijima bolesti, s kaheksijom. Gastroduodenalni ulkusi su relativna kontraindikacija za imenovanje metotreksata. Ciklosporin je kontraindiciran kod nekontrolirane arterijske hipertenzije, malignih neoplazmi (za psorijazu, može se koristiti za maligne kožne bolesti). Povijest toksično-alergijske reakcije na bilo koje sulfonamide je kontraindikacija za imenovanje sulfasalazina.

Izbor lijekova

U smislu terapijske učinkovitosti, pripravci zlata i imunosupresivi zauzimaju prvo mjesto, međutim, potencijalna onkogenost i citotoksičnost potonjih čini da ih se u nekim slučajevima tretira kao rezervna sredstva; zatim slijede sulfonamidi i D-penicilamin, koji se slabije podnosi. Bazičnu terapiju bolje podnose bolesnici sa seropozitivnim reumatoidnim artritisom s reumatoidnim faktorom.

Tablica 25-13. Indikacije za diferencirano propisivanje osnovnih protuupalnih lijekova

D-penicilamin je neučinkovit u središnjem obliku ankilozantnog spondilitisa i drugih HLA-B27-negativnih spondiloartropatija.

Glavna indikacija za imenovanje soli zlata je brzo progresivni reumatoidni artritis s ranim razvojem erozija kostiju,

zglobni oblik bolesti sa znakovima aktivnog sinovitisa, kao i zglobno-visceralni oblik s reumatoidnim nodusima, Feltyjevim i Sjogrenovim sindromom. Učinkovitost soli zlata očituje se regresijom sinovitisa i visceralnih manifestacija, uključujući reumatoidne čvoriće.

Postoje dokazi o učinkovitosti soli zlata kod juvenilnog reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa, odvojena opažanja ukazuju na učinkovitost kod diskoidnog oblika lupus erythematosus (auranofin).

U pacijenata koji ga dobro podnose, stopa poboljšanja ili remisije doseže 70%.

D-penicilamin se koristi uglavnom kod aktivnog reumatoidnog artritisa, uključujući i pacijente otporne na liječenje preparatima zlata; dodatne indikacije su prisutnost visokog titra reumatoidnog faktora, reumatoidni čvorići, Feltyjev sindrom, reumatoidna bolest pluća. U pogledu učestalosti razvoja poboljšanja, njegove ozbiljnosti i trajanja, osobito remisije, D-penicilamin je inferioran od zlatnih pripravaka. Lijek je neučinkovit u 25-30% pacijenata, posebno s haplotipom HLA-B27. D-penicilamin se smatra glavnom komponentom u kompleksnoj terapiji sistemske sklerodermije, a dokazana je njegova učinkovitost u liječenju bilijarne ciroze, palindromskog reumatizma i juvenilnog artritisa.

Indikacija za imenovanje kinolinskih lijekova je prisutnost kroničnog imunološkog upalnog procesa u nizu reumatskih bolesti, osobito tijekom remisije kako bi se spriječili recidivi. Djelotvorni su kod diskoidnog eritemskog lupusa, eozinofilnog fasciitisa, juvenilnog dermatomicitisa, palindromskog reumatizma i nekih oblika seronegativnih spondiloartropatija. Kod reumatoidnog artritisa, kao monoterapija, koristi se u lakšim slučajevima, kao iu razdoblju postignute remisije. Kinolinski pripravci uspješno se koriste u kompleksnoj terapiji s drugim bazičnim pripravcima: citostaticima, zlatnim pripravcima.

Imunosupresivi (ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat) indicirani su za teške i brzo progresivne oblike reumatskih bolesti visoke aktivnosti, kao i za nedovoljnu učinkovitost prethodne steroidne terapije: za reumatoidni artritis, Feltyjev i Stillov sindrom, sistemske lezije vezivnog tkiva (sistemski lupus). eritematozus, dermatopolimiozitis, sistemska sklerodermija, sistemski vaskulitis: Wegenerova granulomatoza, nodozni periarteritis, Takayasuova bolest, Cherdov sindrom

zha-Strauss, Hartonova bolest, hemoragični vaskulitis s oštećenjem bubrega, Behcetova bolest, Goodpastureov sindrom).

Imunosupresivi imaju učinak uštede steroida, što omogućuje smanjenje doze glukokortikoida i težine njihovih nuspojava.

Postoje neke značajke u imenovanju lijekova u ovoj skupini: ciklofosfamid je lijek izbora za sistemski vaskulitis, reumatoidni vaskulitis, lupus lezije središnjeg živčanog sustava i bubrega; metotreksat - za reumatoidni artritis, seronegativni spondiloartritis, psorijatičnu artropatiju, ankilozantni spondilitis; Azatioprin je najučinkovitiji kod kožnih manifestacija sistemskog eritemskog lupusa i lupusnog glomerulonefritisa. Moguće je sekvencijalno propisati citostatike: ciklofosfamid s naknadnim prijenosom na azatioprin uz smanjenje aktivnosti procesa i postizanje stabilizacije, kao i smanjenje težine nuspojava ciklofosfamida.

Osteokondroza, reumatoidni artritis, tendinitis, sistemski eritematozni lupus, juvenilni kronični artritis, vaskulitis, giht, burzitis, spondiloartroza, osteoartritis širok su niz bolesti vezivnog tkiva. Sve gore navedene nazive stanja objedinjuje samo jedna uspješna primjena NSAID-a, drugim riječima nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ovi lijekovi najčešći su lijekovi u kliničkoj praksi, au bolnici se ti lijekovi propisuju samo dvadesetak posto pacijenata s bolestima unutarnjih organa. Nesteroidni protuupalni lijekovi čine približno pet posto svih recepata.

Nesteroidni protuupalni lijekovi: vrste i karakteristike

Nesteroidni protuupalni lijekovi ili skraćeno NSAIL prilično su velika skupina lijekova koji imaju tri glavna učinka: antipiretik, protuupalni i analgetik.

Pojam "nesteroidni" razlikuje ovu skupinu steroidnih lijekova, točnije, hormonskih lijekova koji također imaju jedan od tri učinka, naime protuupalni. Ne izaziva ovisnost s produljenom upotrebom - ovo je svojstvo koje se među ostalim analgeticima smatra korisnim NSAIL.

Prvi nesteroidni protuupalni lijekovi su indomentacin i fenilbutazon - uvedeni su u kliničku praksu od sredine prošlog stoljeća. Odmah nakon njih počela su se pojavljivati ​​"lavina" otkrića potpuno novih, učinkovitijih NSAID-a:

• Derivati ​​arilpropionske kiseline - 1969. godine;
• Ariloctena kiselina - 1971. godine;
• Enolna kiselina - 1980.

Svi ovi lijekovi imaju ne samo najveću učinkovitost, već imaju i poboljšanu podnošljivost, za razliku od prva dva lijeka. Modifikacije u gore navedenim klasama kiselina završile su sintezom nesteroidnih protuupalnih lijekova, međutim, dobro poznati aspirin dugo je ostao jedini i što je najvažnije prvi predstavnici NSAID-a. Farmakolozi su počeli sintetizirati apsolutno sve nove lijekove koji su se pojavili u svijetu i svaki je bio sigurniji i učinkovitiji od prethodnog, a sve je počelo 1950. godine.

Princip djelovanja nesteroidnih protuupalnih lijekova

Nesteroidni protuupalni lijekovi blokiraju proizvodnju tvari kao što su prostaglandini. Te tvari sudjeluju u razvoju upale, grčeva u mišićima, groznice i boli. Velik broj NSAID-a neinventivno blokira dva različita fragmenta, koji su potrebni za proizvodnju spomenute tvari prostaglandina. Ti se fragmenti nazivaju ciklooksigenaze ili skraćeno COX-1 i COX-2.

Uz sve to, tvrtka francuskih proizvođača Bristol Myers proizvodi posebne šumeće tablete Usparin Upsa. Kardioaspirin ima prilično velik broj oblika oslobađanja i, sukladno tome, imena, uključujući Aspinat, Cardiask, Thrombo ACC, Aspirin Krdio i druge droge.

Nesteroidni protuupalni lijekovi. Zlatni standard u reumatologiji: tradicija i inovacija

Tradicije

Kod raznih bolesti mišićno-koštanog sustava (bol u mišićima, osteohondroza, ozljede mekog tkiva, bolni sindromi iz kralježnice, istegnuća tetiva i mišića, išijas, bolovi u zglobovima), u trenucima kojih je potrebno ublažiti upalu i samu bol - ovo je prioritet, u U takvim slučajevima koriste se ne samo nesteroidni protuupalni lijekovi, već i analgetici.

Nedavno se pojavio prilično veliki broj raznih vrsta lijekova - novih predstavnika ove skupine lijekova, ali se smatra "zlatnim standardom". Diklofenak natrij koja je otvorena 1971. Što se tiče podnošljivosti i učinkovitosti, trenutno se uspoređuje sve više novih nesteroidnih protuupalnih lijekova koji se uvode u kliničku praksu.

Razlog za sve je prilično jednostavan - među pravim, prilično učinkovitim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, najbolji je po kliničkoj učinkovitosti djelovanja: utjecaju na kvalitetu života bolesnika, protuupalnom i analgetskom. učinci, troškovi i reakcije, kao i podnošljivost.

Danas u svijetu postoje i drugi lijekovi, to su lijekovi sa smanjenim brojem nuspojava, ali često se događa sljedeće: pacijent počne koristiti novi lijek, ali se opet na kraju vrati na Diklofinak natrij (Voltaren), a to se ne dogodi. samo u našoj zemlji.

U našem slučaju važno je razmotriti mehanizam razvoja boli u bolestima mišićno-koštanog sustava. Bol u reumatskim bolestima ima višestruku prirodu, uključujući i perifernu i središnju komponentu. Kod iste bolesti, ako se pojavi bol, postoji mogućnost korištenja raznih mehanizama. Periferni mehanizam boli snažno je povezan s aktivacijom živčanih završetaka (drugim riječima, nociceptora) u različitim tkivima lokalnom upalom i biokemijskim čimbenicima.

Na primjer, kod bolesti kao što je osteoartritis, postoji mogućnost naglog povećanja boli neupalne i upalne prirode (povećana lomljivost kostiju povezana sa starenjem, spazam, venski zastoj u tkivima udova, naprezanje mišića , mikrofrakture), čijim se područjem utjecaja smatraju različite vrste zglobnih tkiva, kao što su ligamenti, sinovijalna membrana, zglobna čahura, periartikularni mišići, kosti.

Takav lijek kao što je diklofenak ima posebnu kombinaciju protuupalnog i analgetskog učinka, stoga se, u nedostatku kontraindikacija, može s velikim uspjehom koristiti u terapiji odgovarajućih lijekova. Supresija sinteze prostaglandina putem inhibicije enzima ciklooksigeneze (dva fragmenta COX-1 i COX-2) - to je glavni mehanizam djelovanja ovog lijeka. Diklofenak se smatra neselektivnim nesteroidnim protuupalnim lijekom - inhibira sve dvije aktivnosti (fragmente) COX-1 i COX-2 ciklooksigeneze. Iako je razvijen niz nesteroidnih protuupalnih lijekova koji selektivno potiskuju jedan od dva fragmenta COX-2 ciklooksigeneze, neselektivni lijekovi i dalje su od velike važnosti u bolesnika s teškom akutnom i kroničnom boli kao lijekovi koji mogu pružiti dovoljno snažan protuupalni i analgetski učinak.

Naravno, takav lijek kao što je diklofenak (postoji još jedno ime, Voltaren), kao i bilo koji od brojnih nesteroidnih protuupalnih lijekova, ima kontraindikacije i nuspojave (PE). Ali treba napomenuti da se nuspojave često razvijaju kod osoba s čimbenicima rizika. Jedna od najčešćih nuspojava među svima je nesteroidna protuupalna gastropatija.

Čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja PE kod primjene lijeka diklofenak (Voltaren):

• Peptički ulkus u povijesti;
• Ogromne doze ili istovremeni unos nekoliko nesteroidnih protuupalnih lijekova;
• Ženski spol, jer je utvrđena povećana osjetljivost žena na ovu skupinu lijekova;
• zloupotreba alkohola;
• Prisutnost H. pylory;
• Pušenje;
• Istodobna terapija glukokortikoidima;
• Prehrana koja povećava želučano izlučivanje (masna, slana, začinjena hrana);
• Starost preko šezdeset pet godina.

Kod osoba koje pripadaju takvim rizičnim skupinama dnevna doza Voltarena (diklofenaka), primjerice, ne bi smjela biti veća od sto miligrama, a prednost u pravilu treba dati kratkotrajnim oblicima Voltarena (diklofenaka), i propisati ga ili u dozi od pedeset miligrama dva puta u dvadeset i četiri sata, ili u dozama od dvadeset i pet miligrama četiri puta u dvadeset i četiri sata.

Diklofenak se mora koristiti samo nakon jela.

Uz prilično dugotrajnu upotrebu ovog lijeka, potrebno je strogo pristupiti tome i suzdržati se od pijenja alkohola, jer diklofenak je isto što i alkohol, prerađuje se i razgrađuje u jetri. U bolesnika s hipertenzijom potrebno je kontrolirati razinu krvnog tlaka, au bolesnika s bronhijalnom astmom tijekom uzimanja lijeka diklofenak može doći do pogoršanja.

U bolesnika s kroničnom bolešću bubrega ili jetre potrebno je koristiti male doze lijeka, uz kontrolu razine bubrežnih enzima. Osim toga, treba imati na umu da takozvane "individualne reakcije" na nesteroidne protuupalne lijekove kod različitih pacijenata mogu varirati. To se također odnosi i na druge lijekove, osobito kod starijih osoba, kod kojih se bilježi polimorbiditet - nakupljanje cijele hrpe kroničnih bolesti potpuno različite težine.

Inovacija

Do danas postoji drugačiji pogled na problem "zlatnog standarda" nesteroidnih protuupalnih lijekova u reumatologiji. Postoji mišljenje stručnjaka da je ugled lijeka diklofenak u zemlji (RF) ukaljan (pokvaren) nakon pojavljivanja na policama gradskih ljekarni i farmakoloških tržišta velikog broja generika ovog lijeka.

Sigurnost i učinkovitost velike većine svih ovih parodija lijeka diklofenak, ili kako ih još nazivaju "diklofenak", nisu ispitane u izvrsno dugim i dobro osmišljenim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (skraćeno RCT).

Istina, ovi "diklofenaci" su prilično pristupačni i jeftini za socijalno nezaštićene slojeve Ruske Federacije, što je naravno učinilo lijek diklofenak jedinim i najpopularnijim među nesteroidnim protuupalnim lijekovima u našoj zemlji. Prema posebnom istraživanju oko tri tisuće pacijenata u šest regija Rusije i samom glavnom gradu (Moskvi), onih koji redovito primaju nesteroidne protuupalne lijekove, ovaj je lijek koristilo oko sedamdeset i dva posto ispitanika.

Ali upravo se s tim generičkim diklofenacima u posljednje vrijeme povezuje najveći apsolutni broj najopasnijih komplikacija s lijekovima koji su uočeni u Ruskoj Federaciji. Prema nekim izvješćima, među tri tisuće osamdeset i osam reumatoloških pacijenata koji su redovito uzimali diklofenak, gastrointestinalne erozije i čirevi otkriveni su kod petsto četrdeset pacijenata - to je, usput, sedamnaest i pol posto.

Uz sve to, gastrointestinalne komplikacije pri uzimanju diklofenaka nisu se razlikovale od učestalosti sličnih komplikacija koje se javljaju kod primjene općepriznatih toksičnijih lijekova - piroksikama (oko devetnaest bodova i jedna desetina posto) i indometacina (oko sedamnaest bodova i sedam desetinki postotka). ).

Vrlo je važno da je razvoj dispepsije, za razliku od nesteroidne protuupalne gastropatije, uvelike određen kontaktnim učinkom istog nesteroidnog protuupalnog lijeka, iz čega slijedi da sve ovisi o farmakološkim svojstvima određeni lijek. Nerijetko pripravci različitih trgovačkih društava koji sadrže istu djelatnu tvar imaju posebnu toleranciju, a to se prije svega odnosi na iste "diklofenake" ili, jednostavnije, na jeftine generike diklofenaka.

Zbog prilično široke i duboke upotrebe generičkih lijekova, koji su na farmakološkom tržištu značajno zamijenili prilično skupe, ali kvalitetno opravdane originalne lijekove, većina ruskih liječnika i pacijenata formirala je mišljenje o diklofenaku kao lijeku umjerene učinkovitosti, ali s najvećim rizikom od neželjenih učinaka. Iako su vodeći ruski stručnjaci i znanstvenici u više navrata govorili i dokazivali postojanje drugih vrsta sigurnosti i učinkovitosti u svijetu između originalnog lijeka diklofenaka i njegovih jeftinih analoga (ili samo kopija), nema ozbiljnih i rigoroznih kliničkih ispitivanja u Rusiji. Federacije radi potvrde ove odredbe.

Postoji još jedan aspekt ovog problema sigurnosti lijeka diklofenaka - to je povećan rizik od kardiovaskularnih nesreća. Ako se slažemo s podacima dobivenim tijekom meta-analize, velikih promatračkih i kohortnih studija nesteroidnih protuupalnih lijekova, primjena lijeka diklofenak povezana je s većim rizikom od razvoja čimbenika kao što je infarkt miokarda, u usporedbi s drugim jednako popularnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Za ovaj lijek, RR za ovu tešku komplikaciju iznosio je otprilike jedan bod i četiri desetinke, dok je za naproksen iznosio nula bodova i devedeset sedam desetinki, za ibuprofen jedan bod i sedam desetinki, za indometacin jedan bod i tri desetinke, a za piroksikam jednu točka i tri desetine.šest desetina.

Uz sve to, primjena diklofenaka može uzrokovati razvoj tako rijetke, ali potencijalno po život opasne komplikacije kao što je akutni medikamentozni hepatitis ili akutno zatajenje jetre. Još 1995. godine medicinsko regulatorno tijelo Sjedinjenih Američkih Država (FDA) dalo je podatke iz sveobuhvatne analize sto osamdeset slučajeva ozbiljnih akutnih jetrenih komplikacija pri korištenju ovog lijeka, koje su u to vrijeme dovodile do smrti. Uz sve to, u Sjedinjenim Američkim Državama takav lijek kao što je diklofenak nije smatran tako dubokim i široko korištenim nesteroidnim protuupalnim lijekom (ustupajući, naravno, acetilsalicilnoj kiselini, naproksenu i ibuprofenu). Do vremena analize koje se približava, diklofenak se u Sjedinjenim Državama koristi tek sedam godina, jer ga je FDA odobrila za farmakološko tržište iste zemlje još 1988. godine.

Kad sve navedeno zbrojimo, već sada možemo zaključiti da se diklofenak u ovom trenutku ne može smatrati pravim sudionikom „zlatnog standarda“ među nesteroidnim protuupalnim lijekovima, a prvenstveno zbog visokog rizika od nuspojave koje se javljaju tijekom uzimanja lijeka. Više ne odgovara modernim idejama o normalnoj sigurnoj terapiji analgeticima.

Alternativa lijeku Diklofenak na ruskim farmakološkim tržištima može biti njegov najbliži rođak u suštini i sastavu - ovo je Aceklofenak. Ovaj lijek ima više značajnih prednosti, uglavnom najviši stupanj sigurnosti, visoku učinkovitost i dostupnost - sve te kvalitete omogućuju Aceclofenac-u da zahtijeva jedno od mjesta nesteroidnih protuupalnih lijekova s ​​najboljim kombinacijama farmakoloških svojstava u ovom trenutku.

aceklofenak je derivat feniloctene kiseline, koji se smatra predstavnikom jedne od međuskupina pretežno selektivnih inhibitora fragmenata COX-2. Omjer inhibicijskih koncentracija dvaju fragmenata COX-1 i COX-2 u ovom lijeku je oko jedan bod i dvadeset šest stotinki, što je mnogo manje od referentnog selektivnog inhibitora fragmenta COX-2 celekoksiba - samo nula točka i sedam desetinki, ali to je više nego u rofekoksibu, koji je samo nula točka dvanaest stotinki. Nedavna istraživanja pokazuju da nakon uzimanja lijeka u dozi od sto miligrama (Aceclofenac), aktivnost fiziološkog fragmenta COX-1 iznosi samo četrdeset šest posto. Za uzimanje sedamdeset pet miligrama diklofenaka, ovaj je omjer bio devedeset sedam odnosno osamdeset dva posto.

Lijek Aceclofinac ima prilično visoku bioraspoloživost, koja se potpuno i brzo apsorbira nakon oralne primjene, dok se vršna koncentracija u plazmi postiže nakon šezdeset-sto osamdeset minuta. U ljudskom tijelu kao cjelini, sve se to gotovo potpuno metabolizira u jetri, glavnim metabolitom smatra se biološki aktivni četiri-hidroksiaceklofenak, a sam diklofenak je jedan od dodatnih. U prosječnom tijelu, nakon četiri sata, polovica sastava lijeka napušta tijelo, pri čemu se oko sedamdeset do osamdeset posto izlučuje mokraćom, a preostalih dvadeset do trideset prelazi u feces. Koncentracija ovog lijeka u sinovijalnoj tekućini je približno pedeset posto plazme.

Umjesto glavnog (glavnog) farmakološkog učinka, tzv. COX-2 blokade, aceklofenak dokazano potiskuje sintezu najvažnijih protuupalnih citokina, potpuno isto što i interleukin-1 (skraćeno IL-1). i sam faktor tumorske narkoze (TNF-alfa) . Smanjenje interleukina-1 povezane aktivacije metaloproteinaza smatra se jednim od najvažnijih mehanizama koji određuju pozitivan učinak aceklofenaka na samu sintezu proteoglikana zglobne hrskavice. Ovo se svojstvo odnosi na ukupan broj glavnih prednosti svrhovitosti njegove primjene kod osteoartritisa, najčešće reumatološke bolesti.

Takav lijek kao što je aceklofenak koristi se u kliničkoj praksi od kraja 1980. godine. Trenutno je na farmakološkom tržištu predstavljeno osamnaest različitih vrsta lijekova prema sastavu aceklofenaka:

1. Aceflan (BR);
2. Airtal (ES, PT, CL);
3. Barcan (FI, SE, NO, DK);
4. Berlofen (AR);
5. Bristaflam (CL, MX, AR);
6. Gerbin (ES);
7. Preservex (GB);
8. Sanein (ES);
9. Aital (NL);
10. Sovipan (GR);
11. Proflam (BR);
12. Lokomin (CH);
13. Falcol (ES);
14. Biofenak (GR, PT, NL, BE);
15. Beofenak (DE, AT);
16. Aitral Difucrem (ES);
17. Air Tal (BE);
18. Aceclofar (AE).

Aceklofenak je registriran u Ruskoj Federaciji od 1996. godine i još uvijek se koristi pod markom Airtal.

Aceclofinac se prilično dobro pokazao u liječenju reumatoidnog artritisa. Također, učinkovitost ovog lijeka dokazana je u tako čestom patološkom stanju kao što je dismenoreja. Nedavna istraživanja pokazala su da jednokratna ili ponovljena primjena aceklofenaka jednako uspješno ublažava iste bolove kao npr. Naproxen (500 miligrama), znatno nadmašujući učinak placeba.

Osim toga, na klasičnom modelu stomatoloških manipulacija (vađenje zuba) dosta je dobro proučena sama mogućnost primjene lijeka aceklofenak u kompleksnoj terapiji postoperativne boli, posebice situacija ako je inicijalno uzimanje provedeno u “preoperativnoj analgeziji”. ”, odnosno šezdeset minuta prije vađenja samog zuba.

Do sada je također provedena komparativna studija sigurnosti aceklofenaka u stvarnoj kliničkoj praksi (diklofenak je bio najvažnija kontrola). Dobiveni podaci pokazali su nam da je aceklofenak superiorniji od lijeka koji je korišten za usporedbu u pogledu njegove sigurnosti: zbroj komplikacija iznosio je samo dvadeset i dva boda i jednu desetinu i dvadeset sedam bodova i jednu desetinku postotka (p manje od nule i jedne tisućinke), od čega iz Gastrointestinalnog deset zajedki i šest desetinki i petnaest zajedki i dvije desetinke postotka (p manje od nulte točke i jedne tisućinke). U pozadini uzimanja aceklofenaka također su primijećeni prekidi terapije zbog nuspojava - četrnaest bodova i jedna desetina odnosno osamnaest bodova i sedam desetina posto (p manje od nule i jedne tisućinke).

Populacijska istraživanja (po vrsti slučaja-kontrole) postala su dokaz relativno niskog rizika od najopasnijih gastrointestinalnih komplikacija pri korištenju lijeka aceklofenak. Aceklofenak je pokazao najmanji rizik od gastrointestinalnog krvarenja u usporedbi s drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

Trenutno postoji vrlo malo podataka koji nam omogućuju procjenu rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija tijekom uzimanja aceklofenaka. Ali u jednoj studiji ovaj je lijek bio povezan s najmanjim rizikom od infarkta miokarda:

• aceklofenak– RR jedan bod i dvadeset tri stotinke (od nula zarez devedeset sedam stotinki do jedan bod i šezdeset dvije stotinke);

Od sljedećih lijekova:

• Indometacin- jedno cijelo i pedeset šest stotinki (od jednog cijelog i dvadeset jedne stotinke do dva zareza i tri desetinke);
• ibuprofen- jedno cijelo i četrdeset i jedan stoti (od jednog cijelog i dvadeset osam stotinki do jednog cijelog i pedeset pet stotinki);
• diklofenak- jedno cijelo i trideset pet stotinki (od jednog cijelog i osamnaest stotinki do jednog cijelog i pedeset četiri stotinke).

Sumiramo li sve, možemo ustvrditi da se aceklofenak smatra jednim od predstavnika nesteroidnih protuupalnih lijekova s ​​dosta uvjerljivo dokazanim tijekom popisa dobro organiziranih RCT-ova, kao i dosta dugih kohortnih i opservacijskih studija, protuupalno i analgetsko djelovanje. Što se tiče njegovog terapeutskog učinka, ovaj lijek nije inferioran i čak nadmašuje sljedeće prilično popularne tradicionalne nesteroidne protuupalne lijekove kao što su Ibuprofen, Ketoprofen, Diklofenak, a također je mnogo učinkovitiji od konvencionalnog paracetamola. Lijek Aceclofenac rjeđe (za dvadeset do trideset posto) uzrokuje dispepsiju, u usporedbi s drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

Pokazan je i prilično nizak ulcerogeni potencijal ovog lijeka (približno dva, četiri i sedam puta manji od naproksena, indometacina i diklofenaka). Postoje podaci koji pokazuju značajno smanjenje rizika od gastrointestinalnog krvarenja primjenom aceklofenaka. Slični rezultati, koji odražavaju stvarnu kliničku praksu, do sada su dobiveni u pogledu smanjenog rizika od kardiovaskularnih komplikacija.

Dovoljna prednost lijeka Aceclofenac, za razliku od diklofenaka i drugih jednako popularnih predstavnika nesteroidnih protuupalnih lijekova, je odsutnost negativnog učinka na metabolizam zglobne hrskavice, što ovaj lijek čini sasvim prikladnim za njegovu upotrebu i simptomatsko liječenje. od osteoartritisa.

Dakle, danas je aceklofenak najpristupačniji lijek za potrošače i prilično kvalitetan izvorni lijek, s uravnoteženom kombinacijom protuupalne i analgetske učinkovitosti i dovoljnom podnošljivošću. Lijek se može smatrati vodećim među standardnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima koji se koriste za dugotrajno i kratkotrajno liječenje kroničnih bolesti, uključujući reumatologiju, koje su popraćene boli.

Racionalna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova u reumatologiji

Zaključno, treba napomenuti da suvremeni liječnik ima prilično impresivan arsenal lijekova koji mogu značajno smanjiti bol i poboljšati stanje bolesnika i njihovu funkcionalnu aktivnost zglobova, a time i kvalitetu života bolesnika u cjelini. To se odnosi na učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova, među kojima dugotrajna promatranja visoko cijene pripravke ariloctene (diklofenak) i arilpropionske (ibuprofen i dr.) kiseline, kao specifične (celekoksib) i selektivne (nimesulid i meloksikam). ) nesteroidni protuupalni lijekovi koji su se pojavili u posljednjim godinama prošlog stoljeća.

Ali do početka dvadeset i prvog stoljeća još uvijek su se gomilali podaci o potrebi da se najozbiljnija pozornost posveti drugoj strani liječenja - sigurnosti, odnosno sigurnosti/učinkovitosti - “dvjema stranama medalje”, koje određuju nedostatke i prednosti pojedinog lijeka. Uz sve to, cijena ovog lijeka i otegotan trošak liječenja nuspojave nisu od male važnosti, osim ako se to naravno ne dogodi.

Dakle, tzv. racionalna terapija podrazumijeva primjenu klinički prihvatljivog i opravdanog lijeka, dobro poznavanje mehanizama djelovanja, uključujući i društvenu upotrebu i nuspojave, načina prevencije i samog mehanizma djelovanja. Samo liječnik može osigurati siguran i učinkovit tretman.

Temeljna načela suvremenog sigurnog i učinkovitog liječenja u reumatologiji

• Bolesnicima s rizikom od razvoja gastropatije mogu se dati specifični i selektivni inhibitori COX-2 fragmenta ili, ako su vrlo učinkoviti u određenih bolesnika, neselektivni nesteroidni protuupalni lijekovi, ali uvijek zajedno s misoprostolom (sintetički prostaglandin koji osigurava zaštitu gastrointestinalnoj sluznici).trakt) ili inhibitori protonske pumpe (omeprazol).
• Pacijenti su dužni nastaviti uzimati smanjene doze acetilsalicilne kiseline (ili neizravnih antikoagulansa) u prisutnosti rizika od tromboze, osim ako se, naravno, liječenje ne provodi u kombinaciji s inhibitorima COX-2 fragmenta. Međutim, u takvim slučajevima potrebno je pažljivo praćenje stanja gastrointestinalnog trakta (gastroskopija najmanje dva puta godišnje) za pravovremenu dijagnozu erozivnog i ulcerativnog procesa sluznice.
• Treba naglasiti da u kontekstu distribucije vrlo učinkovitih, ali ne uvijek i sigurnih lijekova, posebice liječnik treba surađivati ​​s pacijentima, povećati odgovornost pacijenta tijekom procesa liječenja i eliminirati one čimbenike rizika koji doprinose do najčešćeg razvoja nuspojava. S tog gledišta posebno je značajan osjećaj međusobne odgovornosti liječnika i pacijenta pri uzimanju visoko učinkovitih, ali nesigurnih lijekova, koji se smatraju nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Pritom je važno osvijestiti činjenicu da čak i kod teško bolesnih bolesnika primjena suvremenih nesteroidnih protuupalnih lijekova može dovesti do smanjenja ili čak potpunog nestanka objektivnih i subjektivnih simptoma.
• Bolesnicima koji su preboljeli infarkt miokarda/moždani udar i kojima je potrebno dugotrajno liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima savjetuje se pridržavanje dijete, odnosno primjena posebnih mjera koje su se pokazale kao preventivne za ponovne moždane udare i infarkte miokarda.
• U bolesnika sa znakovima zatajenja bubrega (povišeni kreatinin u serumu), preporučljivo je ne propisivati ​​nesteroidne protuupalne lijekove, ili obrnuto, propisivati, međutim, samo pod strogim nadzorom liječnika - specifične i selektivne inhibitore.
• Pažljivo ispitivanje pacijenta kako bi se isključili čimbenici rizika za razvoj patologije iz gastrointestinalnog trakta, bubrega i kardiovaskularnog sustava.