Stranica 1 od 7

Žrtve s ozljedama mekih tkiva glave, udubljenim prijelomima lubanje, otvorenim usitnjenim prijelomima, prostrijelnim ranama, prodornim ranama, teškim nagnječenjima mozga i intrakranijalnim hematomima, praćenim "efektom mase" i izraženim dislokacijsko-hipertenzivnim sindromom, su podliježe hitnom neurokirurškom liječenju.

Diferencirani pristup izboru taktike liječenja (konzervativni ili kirurški) potreban je za pacijente s otvorenim prodornim prijelomima baze lubanje, popraćene likvorejom i pneumocefalusom, pacijente s žarišnim modricama i malim intrakranijalnim hematomima bez izraženog sindroma dislokacije i hipertenzije. , s dijastatskim prijelomima kostiju lubanje. Osnova za kirurško liječenje ovih bolesnika je pogoršanje, povećanje veličine cerebralnog patološkog žarišta, rast dislokacijskog sindroma i intrakranijalne hipertenzije. U djetinjstvu su pitanja diferenciranog izbora taktike za liječenje teške TBI najrelevantnija, budući da anatomske i fiziološke karakteristike djetetovog tijela, s jedne strane, osiguravaju veću kompenzaciju za oštećenje mozga i intrakranijalnu hipertenziju, i s druge strane, doprinose brzom poremećaju ove kompenzacije i galopirajućem pogoršanju uvjeta koji dovode do negativnih rezultata liječenja. Osim toga, sama operacija, kao dodatna agresija, može pridonijeti poremećaju kompenzacije. Stoga su određivanje vremena operacije ili njezino odbijanje, odgovarajuća anestetička potpora uz praćenje vitalnih funkcija tijela, minimiziranje traume operacija u pedijatrijskoj neurotraumatologiji najvažniji momenti taktike liječenja. Standardne kirurške manipulacije na mekim tkivima glave, kostima lubanje, moždanom parenhimu dovoljno su detaljno opisane u brojnim priručnicima i monografijama, ali praktički ne odražavaju specifičnosti kirurške geste u djece, posebno mlađa dob.

Rane mekih tkiva glave (koža, aponeuroza, periost), ovisno o mehanizmu štetnog djelovanja, dijele se na posjekotine, sjeckane, sjeckane, nagnječene, poderane, zgnječene, ugrizene, ustrijeljene. Po obliku mogu biti linearni, patchwork, zvjezdasti, skalpirani, perforirani. Ako je aponeuroza oštećena, rana se smatra otvorenom, a ako je očuvana, smatra se zatvorenom (koža). Gotovo sva oštećenja mekih tkiva glave mogu se uvjetno smatrati inficiranim ili kontaminiranim, što određuje terapijske mjere za prevenciju gnojno-upalnih komplikacija. S obzirom na stupanj imunizacije djece, obično nema potrebe davati toksoid tetanusa prije dobi od 10 godina. U starijoj životnoj dobi provodi se pasivna imunizacija tetanusnim toksoidom. Međutim, postoje iznimke od ovog pravila koje zahtijevaju detaljne informacije o cijepljenju djeteta.

Glavne značajke strukture mekih pokrivača (vlasišta) glave djece su prisutnost tetivnog sloja (aponeuroza), bogata vaskularizacija s mnogo anastomoza, te labava veza periosta s kosti, fiksirana samo u području šavova. Osim toga, venske žile vlasišta anastomoziraju s venama kostiju lubanje i dura mater. Sve to stvara uvjete za obilno i dugotrajno krvarenje kod ozljeda mekih tkiva glave, ali i ubrzava "čišćenje", zacjeljivanje rana. Vaskularna i živčana debla tjemena imaju radijalni smjer u odnosu na svod lubanje, što se mora uzeti u obzir pri izradi rezova kako bi se njihovo oštećenje svelo na najmanju moguću mjeru.

Koža lubanje u novorođenčadi je tanka, nježna, sadrži puno potkožnog tkiva. Vezivnotkivnih mostova u potkožnom tkivu ima malo, pa se koža lako prebira i lako pomiče. Aponeuroza je slabo razvijena, lako se odvaja od potkožnog tkiva, labavo je povezana s periostom, što je povoljan uvjet za nastanak subgalealnih hematoma. Nasuprot tome, periost je dobro razvijen, ali se lako odvaja od kosti i čvrsto je fiksiran za rubove kosti na mjestu šavova, što ograničava širenje subperiostalnih hematoma na područje kosti.

Rane, abrazije, hematomi kože bez oštećenja aponeuroze (zatvorene rane) i bez dehiscencije obično ne zahtijevaju šivanje. Ograničeni su na čišćenje kože pranjem toplom vodom i sapunom, brijanjem dlaka, tretiranjem dezinfekcijske otopine. Zanimljivo je da prema nekim autorima suho brijanje (bez sapuna) smanjuje učestalost gnojenja za pola u usporedbi s "mokrom" metodom. Nema potrebe za previjanjem.

Zatvorene ozljede mekih tkiva glave uključuju subaponeurotski i subperiostalni hematomi često se nalazi u djece. Mogu se kombinirati s prijelomima lubanje, ali se mogu pojaviti i bez njih, čak i bez oštećenja kože. Uz subaponeurotske hematome, s obzirom na labavu vezu aponeuroze i periosteuma, veličina krvarenja može doseći velike veličine, šireći se izvan jedne ili dvije kosti. To je prepuno razvoja sindroma akutnog gubitka krvi u male djece i zahtijeva praćenje krvnih parametara (hemoglobin, hematokrit, eritrociti, trombociti), a po potrebi i njihovu korekciju. Tipična lokalizacija ovih hematoma je fronto-parijetalna regija. Pristupi taktici liječenja subgalealnih hematoma su različiti. Neki kirurzi preferiraju ekspektivno liječenje i, u nedostatku značajnog povećanja veličine, čekaju da se resorbira. Drugi, a mi se s tim slažemo, preferiraju aktivniju taktiku. Resorpcija velikog volumena krvi, osobito u male djece, popraćena je teškom intoksikacijom, mogućnost infekcije hematoma ostaje i s manjim lezijama kože i s interkurentnom infekcijom. Stoga, s malim veličinama subgalealnih hematoma i jasnom tendencijom smanjenja 2-3 dana nakon ozljede, može se dati prednost taktici očekivanja. S velikim veličinama hematoma, u nedostatku znakova smanjenja veličine, a osobito kada se povećavaju, koristi se blago traumatična minimalno invazivna tehnika za njihovo uklanjanje - aspiracija. S obzirom na mogućnost stvaranja hematoma kod manjih ozljeda kao posljedica poremećaja zgrušavanja krvi, svoj djeci (osobito dječacima) treba prije bilo kakvih kirurških zahvata napraviti test zgrušavanja krvi. Nakon standardne pripreme operacijskog polja debelom iglom se punktira hematom lateralno od vrha “izbočine” i aspirira njegov sadržaj. Zavoj za pritisak ili pritisak rukom 1-2 sata. Komplikacije s ovom manipulacijom se ne promatraju, a normalizacija stanja djeteta značajno se ubrzava.

Slična se taktika koristi za subperiostalne hematome, kod kojih je protok krvi između periosta i kosti obično ograničen na područje šava. Subperiostalni hematomi (kefalohematomi) češće nastaju tijekom porođajne traume kao posljedica pomaka tjemena u porođajnom kanalu i odvajanja periosta od kosti, no istim mehanizmom mogu nastati i tijekom TBI. Dodatna komplikacija kefalohematoma, s obzirom na uključenost periosta u patološki proces, je njihova osifikacija s stvaranjem kozmetičkog defekta, razvoj traumatskog ili fibroznog osteitisa. Izostanak regresije volumena hematoma unutar 10-14 dana izravna je indikacija za njegovu aspiraciju. Vrlo rijetko kod subaponeurotičnih i subperiostalnih hematoma postoji potreba za njihovim otvorenim kirurško uklanjanje. Povezan je s prisutnošću ugruška koji nije podložan lizi čak i kada se otopina tripsina ili kemotripsina uvede u šupljinu hematoma. U tom se slučaju radi disekcija kože, aponeuroze, a po potrebi i periosta, duljine do 1 cm, aspiracija ugrušaka i kiretaža šupljine hematoma. Jednoslojni šavovi na rani, zavoj pod pritiskom. Antibiotska terapija 1-3 dana u odsutnosti upale.

Subaponeurotični i subperiostalni hematomi u djece često su znak teže ozljede, praćene prijelomima kostiju lubanje, što zahtijeva dublji dodatni pregled bolesnika (NSG, CT, MRI). U subperiostalno-epiduralnim krvarenjima, pažljiva aspiracija subperiostalnog hematoma može olakšati ekstrakranijalnu migraciju krvi iz epiduralnog prostora, izbjegavajući potrebu za uklanjanjem. U tim slučajevima, aspiracija zahtijeva posebnu skrb, s obzirom na prisutnost frakture lubanje. Igla treba "ući" u šupljinu hematoma paralelno s kosti kako bi se izbjeglo "propadanje" u šupljinu lubanje.

Osim nakupljanja krvi u subaponeurotičkom i subperiostalnom prostoru kod prijeloma kostiju lubanje, rupture dura mater i arahnoidnih ovojnica, tamo se može proširiti likvor. To su tzv. ekstrakranijalne hidrome, koje uvijek ukazuju na tešku TBI. Obično se formiraju ne odmah nakon ozljede, već 2-3 dana i zahtijevaju dodatni pregled pacijenta. Obično je zavoj pod pritiskom dovoljan za nestanak hidrome za 7-10 dana, rjeđe se mora nadopuniti aspiracijom likvora. Prisutnost ekstrakranijalnog hidroma u bolesnika zahtijeva dugotrajno praćenje zbog mogućeg stvaranja rastućeg prijeloma.

Otvorene ozljede mekih tkiva glave , tj. s oštećenjem aponeuroze, zahtijevaju primarnu kirurško liječenje. Prema vremenu dijele se na rano primarno kirurško liječenje (prva 24 sata nakon ozljede), rano odgođeno (nakon 24-48 sati) i kasno liječenje (nakon 48 sati). Osim toga, sekundarna kirurška obrada rane je izolirana kada je primarno liječena rana ostala otvorena ili u slučaju sekundarnih pioupalnih komplikacija.

Tijekom primarne kirurške obrade rane, kirurško polje se priprema prema svim pravilima asepse (toaleta, brijanje, tretiranje antisepticima). Liječenje se obično provodi u lokalnoj anesteziji, no kod djece je često potrebno pribjeći općoj anesteziji zbog potrebe imobilizacije bolesnika. Postoje izvješća o smanjenju učestalosti upalnih komplikacija pri korištenju infiltracije rubova rane mješavinom novokaina i antibiotika. Eksciziji podliježu samo neživa tkiva. Obično su ograničeni na rubne rezove udaljene 0,5 cm od ruba rane, što osigurava laku naknadnu konvergenciju rubova rane. Ekscizija se vrši u slojevima. Uklonite krvne ugruške, strana tijela iz kožno-aponeurotičnog sloja. Ako periost nije oštećen, tada se ne uklanja. Ako je potrebno revidirati kost, periost se secira i povlači u stranu. Oštećena područja periosta štedljivo se izrezuju. Rana se više puta ispere toplom fiziološkom otopinom, 3% otopinom vodikovog peroksida. Hemostaza se provodi koagulacijom, ligacijom arterija koje krvare, vodikovim peroksidom, tamponadom. Periost se postavlja na svoje mjesto, rana se čvrsto zašije u jednom sloju uz obavezno hvatanje kože i aponeuroze. Kod kontaminiranih rana, patchwork i skalpiranih rana, sa značajnim odvajanjem aponeuroze, s velikim bočnim "džepovima" u rani, cjevasta drenaža ostavlja se za aktivnu aspiraciju 24 sata. Drenaža se izvodi kroz kontraperturni rez ili posebnom iglom vodilicom i fiksira na kožu. S jako kontaminiranim ranama na vlasištu, s ranama od ugriza životinja, razumno je provesti primarno kirurško liječenje bez gluhog šivanja rana. Više puta se liječe 48 sati otopinama za dezinfekciju, antibioticima, a tek nakon toga, u nedostatku upale, šivaju se. Inače, oni su otvoreni put. Antibakterijska terapija se provodi unutar 7-10 dana.

Rane mekih tkiva glave, popraćene njihovim značajnim nedostatkom, zahtijevaju posebnu pozornost. Za svoje zatvaranje zahtijevaju različite metode istezanja, pomicanja, izgradnje tkiva.

Metoda istezanja tkiva temelji se na smanjenju stezajućeg učinka aponeuroze na meka tkiva glave i provodi se stvaranjem kožno-aponeurotičkih režnjeva značajne veličine. U tom slučaju, nakon odvrtanja režnja, rade se urezi (rezovi) na aponeurozi paralelno s bazom režnja i okomito na linije napetosti. To osigurava povećanje veličine kožno-aponeurotičnog režnja i omogućuje "zatvaranje" značajnih nedostataka u mekim tkivima glave. Istodobno se održava dobra opskrba krvlju i inervacija režnja, očuvan je integritet kože i periosta, što osigurava brzo zacjeljivanje rana.

Iskustva vojnih neurokirurga su pokazala visoka efikasnost izolirani šav na aponeurozi bez šivanja kože. To vam omogućuje odvajanje supra- i subaponeurotičnog prostora, što je osobito važno u slučaju masivnog oštećenja same kože, s njezinim opeklinama.

Metoda pomicanja tkiva temelji se na stvaranju laksativnih rezova kože i aponeuroze paralelno s glavnom ranom. Tkiva se mobiliziraju od rasteretnih rezova, čime se osigurava „zatvaranje“ defekta, a po mogućnosti i spajanje rubova rasteretnih rezova. Korištenje ove metode posebno je opravdano u defektima mekog tkiva s izloženošću kosti, budući da u nedostatku periosta postoji stvarna prijetnja nekroze kosti, razvoja osteomijelitisa. Očuvanje intaktnog periosta u području rasteretnih rezova osigurava zacjeljivanje rana čak i ako je nemoguće spojiti njihove rubove. Rjeđe se u neurotraumatologiji koriste pokreti tkiva različitim lučnim, linearnim i okomitim rezovima.

Metoda tkivne augmentacije temelji se na polaganom postupnom povećanju veličine vlasišta uvođenjem napuhanih silikonskih balona (ekspandera) u subaponeurotski prostor. Povećanje njihovog volumena osigurava sporo (1-2 mjeseca) povećanje višeslojnog punopravnog režnja za 1,5-2 puta. Glavni nedostatak tehnike je njezino trajanje i mogućnost razvoja lokalnih gnojnih komplikacija.

Kod vrlo opsežnih defekata vlasišta, s njegovim potpunim odvajanjem, transplantacija kožno-aponeurotičnog režnja na peteljci, slobodna mišićno-koštana plastika s opskrbnim žilama i šivanjem istih na žile vlasišta, transplantacija slobodnog kožnog režnja na gnijezdo s dekortikom i prekriveno koristi se granulacijska kost. Ove intervencije obično se izvode uz sudjelovanje plastičnih kirurga.

Defekti mekog tkiva u područjima koštanih defekata i oštećenja dura mater zahtijevaju posebnu pozornost.

US* - tradicionalna metoda transfontanelarne ultrasonografije prema E.G. Grant ;

UZ** - metoda UZ glave bebe;

"+" - mogućnost identifikacije opisane vrste patologije: od minimalnog ("+") do maksimalnog ("++++");

"-" - nemogućnost otkrivanja patologije.

Ako je nemoguće provesti RS, primjenjuje se ehoencefalografija(Echo-EG), što je najjednostavnija metoda preliminarne probirne dijagnostike jednostranog volumetrijskog oštećenja mozga ili ventrikulomegalije. Otkrivanje pomaka srednjih struktura mozga za više od 2 mm ili ventrikulomegalije apsolutna je indikacija za korištenje neuroimaging metoda (UZ, CT ili MRI).

Potreba za panoramski kraniograffii(CG) javlja se rijetko, u slučajevima kada su vidljivi deformiteti glave novorođenčeta tipični za prijelome. Za udubljene prijelome potrebno je napraviti tangentno snimanje kako bi se odredila dubina udubljenja. Kao što praksa pokazuje, linearne prijelome nije uvijek moguće identificirati kraniografijom. Istovremeno, za

Koštane udlage mogu se uzeti linearno prosvjetljenje od metopičnih, interparijetalnih i okcipitalnih šavova. Uvođenje UZ kraniografije omogućilo je značajno sužavanje indikacija za radiografiju lubanje.

Brojne metode koje su u posljednje vrijeme široko korištene u praksi (dijafanoskopija, pneumoencefalografija, subduralna pneumografija itd.) trenutno su samo od povijesnog interesa.

26.5.2. Procjena funkcionalnog stanja mozga

Uloga elektroencefalografija kod pregleda novorođenčadi je beznačajna i određena je velikim poteškoćama u njezinoj provedbi i tumačenju dobivenih rezultata. Samo kod teških ozljeda otkrivaju se difuzne promjene u bioelektričnoj aktivnosti mozga. Međutim, najčešće je nemoguće govoriti o prirodi patološki proces, niti o njegovoj lokalizaciji. Nove mogućnosti otvaraju se korištenjem EEG praćenja, što omogućuje procjenu dinamike biopotencijala mozga i pravovremeno prepoznavanje povećanja rizika od razvoja

^

konvulzivne napadaje, kao i napraviti diferencijalnu dijagnozu između matičnih i kortikalnih napadaja.

U procjeni cerebralne hemodinamike veliki značaj pridaje se dopplerografija. No, mogućnosti i klinički značaj ove metode u novorođenčadi još se proučavaju i za sada ima vrlo ograničen praktični značaj u ispitivanju ove skupine djece. Isto vrijedi i za metodu evocirani potencijali, omogućujući procjenu funkcionalnog stanja vizualnih, osjetljivih i vestibularnih analizatora. Velike nade povezuju se s dolaskom u kliniku metoda za procjenu stanja cerebralnog metabolizma. (magfilamentna rezonantna spektroskopija i pozitronemisijska tomografija). Međutim, indikacije za korištenje ovih metoda još nisu razvijene i nema podataka o njihovom značaju u odnosu na različite vrste perinatalne cerebralne patologije.

^ Mjerenje intrakranijalni tlak (ICP) je najvažnija metoda za procjenu odnosa između potencijalnog volumena lubanje i zbroj volumetrijskih komponenti njegove šupljine. Postoje izravne i neizravne metode za snimanje ICP-a. Izravna registracija provodi se lumbalnom ili ventrikularnom punkcijom pomoću manometra u obliku staklene ili fleksibilne silikonske cijevi s unutarnjim promjerom od 1 mm. U istu svrhu provodi se implantacija epi-, subduralnih ili intraventrikularnih senzora. Međutim, podaci dobiveni u ovom slučaju su točni samo kada je dijete apsolutno mirno. Budući da je izvođenje lumbalne punkcije u novorođenčadi često povezano sa značajnim poteškoćama, a ventrikularna punkcija i ugradnja intrakranijalnih senzora invazivni zahvati, traže se metode nepunkcijskog mjerenja tlaka (indirektne metode za snimanje ICP-a). Najjednostavnije od njih je mjerenje ICP-a pomoću očnih tonometara. (Davidoff J., 1959), a najučinkovitiji su specijalni senzori za transfontanelarno praćenje ICP-a u novorođenčadi. Istodobno, ovi uređaji omogućuju snimanje samo dinamike ICP-a, a ne njegove apsolutne vrijednosti, što ograničava korištenje ovih metoda u praksi.

Oftalmoskopija uključen je u obvezni kompleks pregleda novorođenčeta s RTG-om i s visokom učestalošću otkriva proširene vene, rjeđe edem glave vidnog živca i krvarenja u mrežnici. Ove promjene u novorođenčadi mogu se pojaviti već u prvim satima nakon rođenja.

Denia i karakteriziraju ne hipertenziju, već poremećaje intrakranijalne cirkulacije, dajući malo informacija o prirodi lezije i stanju intrakranijalnog tlaka. Znakovi intrakranijalne hipertenzije mogu biti jednostrani ili obostrani egzoftalmus, ako nije povezan s retro-bulbarnim hematomima. Kongestija u novorođenčadi javlja se vrlo rijetko, čak i kod teške intrakranijalne hipertenzije. Znakovi RTG su krvarenja konjunktive. Za kvalitetnu oftalmoskopiju neophodna je sedacija. Ostali kriteriji za procjenu funkcionalnog stanja vizualnog analizatora dati su u tablici. 26-1.

26.5.3. Invazivne metode pojašnjenje dijagnoze

Uloga lumbalna punkcija(LP) u dijagnostičkom kompleksu značajno se smanjio posljednjih godina. Postoje samo dvije situacije u kojima je LP obavezna, a to su: sumnja na subarahnoidno krvarenje ili neuroinfekciju. Prije punkcije potrebno je napraviti UZ kako bi se isključili volumetrijski procesi, edem ili dislokacija mozga. Volumetrijski procesi su kontraindikacija za LP, a ako se otkrije cerebralni edem ili dislokacija, može se provesti tek nakon dehidracijske terapije i kontrolnog UZ uz potvrdu podataka o smanjenju cerebralnog edema i nestanku znakova dislokacije. U slučajevima kada se planira LP za dijete s hidrocefalusom, potrebno je isključiti okluzivnu varijantu hidrocefalusa, u ovom slučaju je preporučljivije izvršiti ventrikularnu punkciju.

U novorođenčadi tijela kralješaka su spužvasta, spinalni kanal vrlo uzak, au prednjem epiduralnom prostoru smješten je snažan venski pleksus. Mozak u novorođenčadi završava straga u visini L2 kralješka, pa se LP provodi između L3-L4 kralješka. Potrebno je koristiti posebne igle s mandrinom. Debljina takvih igala je 0,8-1 mm, a oštar kraj treba biti zakošen pod kutom od 45 °. LP se provodi vrlo pažljivo kako bi se izbjeglo oštećenje žila prednjeg epiduralnog venskog pleksusa. U suprotnom, iz igle izlazi likvor i krv, što je često uzrok pogrešne dijagnoze subarahnoidalnog krvarenja. Tlak likvora je 30-40 mm vodenog stupca. Art., Iako u prvim danima života može biti čak i nula. Broj crvenih krvnih stanica u prva 2 tjedna

doseže 0,12 * 10 b / l, zatim se brzo smanjuje na 0-0,002 10 6 / l. Sadržaj leukocita u CSF je 0,005-0,008 10 6 /l; i ukupni protein - 0,25-0,7 g / l.

Nažalost, čak i ako se poštuju sva pravila, nije uvijek moguće dobiti CSF u novorođenčadi, izmjeriti njegov tlak i izbjeći oštećenje epiduralnih venskih žila.

Boja CSF-a ne dopušta uvijek razjašnjenje dijagnoze. S jedne strane, u novorođenčadi ksantokromija likvora vrlo često može biti fiziološka i vjerojatno je povezana s ekstravazacijom krvne plazme u likvor kao rezultat venske staze u moždanim ovojnicama tijekom poroda. Isti razlog može objasniti umjerenu fiziološku hiperalbuminozu. S druge strane, u neke novorođenčadi s dokazanom SAH na rezu, likvor na LP bio je bezbojan.

Ružičasta ili crvena boja likvora može biti posljedica ozljede žile ubodnom iglom ili krvarenja u likvorskim prostorima. U potonjem slučaju često je teško razlikovati pravi SAH od IVH sa sekundarnim širenjem krvi iz ventrikula u subarahnoidalne prostore. Ako iz igle izlazi tamna krv koja se ne zgrušava u epruveti, tada se najčešće radi o IVH. Ksantokromija (fiziološka i kao posljedica SAH) obično traje 8-10 dana.

Kad se raspravlja o značenju i indikacijama za otvor-rikularna punkcija(VP) u novorođenčadi, treba imati na umu da se teški RTH javlja s cerebralnim edemom, čiji su jedan od znakova bočni ventrikuli poput proreza. Ponovljeni pokušaji njihovog probijanja prepuni su opasnosti od postpunkcijskog intrakranijalnog krvarenja. Stoga je prije EP-a potrebno učiniti UZ, procijeniti stanje moždanih komora, au slučaju izraženog moždanog edema privremeno prekinuti nošenje. Apsolutna indikacija za CAP je IVH s brzo progresivnim hidrocefalusom ili sumnjom na ventrikulitis s okluzijom likvorskih putova. Obično se VP izvodi s desne strane. Puknuti prednji rog lateralna klijetka se drži u položaju djeteta licem prema gore. Mjesto uboda je točka presjeka koronarne suture i linije koja prolazi kroz sredinu orbite, igla je usmjerena u prostoru tako da je istovremeno usmjerena na zamišljenu liniju koja povezuje vanjske zvukovode (u sagitalnoj ravnini) i do korijena nosa (u frontalnoj ravnini). Koža na mjestu uboda lagano se pomakne u stranu (kako bi se spriječila likvoreja) i igla se uroni do dubine određene UZ (dubina

Bina pojava prednjeg roga lateralnog ventrikula), obično oko 4-5 cm.

Puknuti leđni rog provodi se u položaju djeteta na boku. Igla se uvodi između tjemene i zatiljne kosti (kroz lambdavid šav), u točki 2 cm prema van od sagitalne linije, igla se uranja na dubinu od 4-5 cm prema gornjem vanjskom kutu orbite na ista strana.

Ako se sumnja na subduralnu nakupinu (hematom, higrom), subduralnipuknuti(SP). Predložio ju je Doazan (1902.), ali se tek nakon 10 godina počela primjenjivati ​​u praksi. Sada se zajedničko ulaganje odvija uglavnom samo sa terapijska svrha. Zajednički pothvat se provodi na isti način kao i EP, ali se mandrin uklanja iz igle odmah nakon punkcije dura mater.

Prilikom provođenja dijagnostičkih metoda punkcije, glava novorođenčeta u području punkcije se brije, pažljivo se poštuju pravila asepse i antisepse, koriste se posebne igle s trnom, a na mjesto punkcije se nanosi aseptični zavoj. Ponovljeni ubodi se ne mogu izvoditi kroz isto mjesto na koži.

Treba naglasiti da trenutno postoji značajan i sve veći jaz između vrlo velikih mogućnosti strukturne procjene težine RTG-a i njegovih funkcionalnih karakteristika. Stoga je vrijednost kliničke procjene stanja novorođenčeta, kao najviše jednostavan način praćenje funkcionalnog stanja mozga.

^ 26.6. KIRURŠKI ASPEKTI

26.6.1. Ozljeda mekog tkiva glave

Ozljeda vlasišta je jedan od najupornijih i lako prepoznatljivih znakova RTH. U većini slučajeva te su ozljede značajne samo kao marker mehaničkog utjecaja na glavu novorođenčeta, a za njihovo otkrivanje potrebno je UZV isključiti intrakranijalne ozljede.

Moguća pojava abrazije, lokalna krvarenja, nekroza kože, a u nekim slučajevima skalpirane rane u predjelu glave. Ove su ozljede locirane uglavnom u parijeto-okcipitalnoj regiji i najkarakterističnije su za porod pincetom. U području primjene vakuum-ex-

^ Klinički vodič za traumatske ozljede mozga

traktora, krvarenja se mogu pojaviti ne samo u površinskim slojevima vlasišta, već ponekad i epiduralno. Moguća je infekcija lezija s razvojem osteomijelitisa, apscesa itd. Stoga se od prvih dana provodi prevencija gnojnih komplikacija. U prisutnosti rana na koži provodi se njihovo primarno kirurško liječenje.

"Porodni edem" - pletora i edem mekih tkiva tijestaste konzistencije, koji nije ograničen veličinom jedne kosti. Javlja se na prednjem (susjednom) dijelu glave fetusa pri rođenju i rezultat je razlike između intrauterinog i atmosferskog tlaka. Zacjeljivanje nastupa spontano nakon 2-3 dana. Ponekad rođeni edem prolazi kroz nekrozu, što zahtijeva imenovanje antibiotika i primjenu aseptičkih obloga.

^ Subaponeurotski hematomi nastaju kada je aponeuroza prekomjerno pomaknuta u odnosu na periost tijekom prolaska glave fetusa kroz porođajni kanal. Izvor krvarenja su vene koje idu od periosta i kosti do potkožnog tkiva glave. Budući da postoji labava veza između periosta i aponeuroze kroz cijelu lubanju, tijekom stvaranja hematoma, ovojnica lubanje se u znatnoj mjeri ljušti od periosta i hematom nema jasnih granica. Najčešće se nalazi u parijeto-okcipitalnoj regiji, ponekad s obje strane, dostižući vrlo velike veličine. U takvim slučajevima potrebno je kontrolirati hematološke parametre i po potrebi provesti nadomjesnu hemotransfuziju ili intravensku primjenu krvnih nadomjestaka. Uklanjanje subaponeurotičnog hematoma indicirano je samo ako postoje kožne lezije iznad njega, što uzrokuje visok rizik od infekcije hematoma. Potonji se uklanja kroz mali rez u području stražnjeg pola hematoma (duljine 1 cm). Tekući dio istječe sam, a krvni ugrušci uklanjaju se kiretom. Rana se ne ušiva i u njoj se ostavlja gumeni maturant 2-3 dana.

^ Subperiostalni hematomi (sin. cefalohem-onda mi)(PNG) - nakupljanje krvi u prostoru formiranom krvlju između kosti i periosta koji se iz nje oljuštio. Javljaju se u 0,2-0,3% novorođenčadi. Izvor krvarenja su žile subperiostalnog prostora, rjeđe intraosealne žile u području prijeloma lubanje, koje se javljaju u 20% djece s PNH. Ovi prijelomi nalaze se u projekciji hematoma. Izvana, APG se pojavljuju u obliku lokalnih

Noa se češće ispupčuje u parijetalnoj regiji s jasnim granicama duž ruba kosti. Vrlo rijetko, kod prijeloma nekoliko kostiju lubanje, PNH se može nalaziti na nekoliko kostiju lubanje. U početku je PNH gust, kasnije se utvrđuje fluktuacija i palpira se greben duž periferije PNH koji često stvara lažni dojam o postojanju udubljenog prijeloma u ovom području.

Instrumentalni pregled uključuje UZ glave dojenčeta (slika 26-2A). Rendgen lubanje indiciran je za sumnju na linearni prijelom izvan ozljede tjemena. Istodobno, treba imati na umu da prijelomi, čija se ravnina ne poklapa s tijekom rendgenske zrake, možda neće biti otkriveni na standardnim kraniogramima.

Komplikacije PNH su rijetke i uključuju njegovu osifikaciju i infekciju, a vrlo rijetko osteolizu kosti lubanje u području hematoma sa stvaranjem koštanih defekata.

U velikoj većini slučajeva PNH zahtijeva samo konzervativno liječenje. Međutim, kada je hematom vrlo velik i/ili se širi na prednji dio glave, a promatranje u dinamici ne otkriva jasnu tendenciju smanjenja veličine do 10. dana života, pristupa se punkcijskom uklanjanju hematoma. preporučeno. Mjesto uboda (na bazi hematoma) se obrije, a ubod se izvodi debelom Dufo iglom. Pritiskom na hematom od periferije prema igli, on se potpuno isprazni. Nakon uklanjanja igle, postavlja se aseptični zavoj pod pritiskom 2-3 dana. Rijetko je potrebna ponovljena punkcija. U slučaju oštećenja kože u području PNH ista se mora isprazniti unutar prva dva dana nakon poroda zbog opasnosti od razvoja infekcije (infekcija kefalohematoma, osteomijelitisa, meningocefalitisa, apscesa mozga itd.) - Operacija tehnika se ne razlikuje od one u slučaju uklanjanja subgalealnih hematoma (vidi gore).

Suppuracija PNH može biti asimptomatska. Ako se tijekom punkcije PNH otkrije gnoj, njegova šupljina se otvara i drenira.

Pitanje taktike liječenja osificiranog PNH ostaje kontroverzno. Raspravljajući o pitanju svrsishodnosti operacije, potrebno je uzeti u obzir sljedeće činjenice: a) okoštali PNH ima samo kozmetičku vrijednost; b) rana operacija je prepuna potencijalnog rizika od dodatnog oštećenja mozga koji je već zahvaćen intranatalno (jer je hematom glave uvjerljiv marker mehaničke ozljede);

^ Porodna ozljeda glave

c) s rastom lubanje u dobi od 5-7 godina, u velikoj većini slučajeva, asimetrija lubanje praktički nestaje, čak iu slučajevima izraženih promjena u neonatalnom razdoblju. Stoga smatramo da je operativni zahvat opravdan samo kod one novorođenčadi čiji hematomi su popraćeni velikim kozmetičkim defektom (proširenost na prednji dio glave i/ili njegova vrlo velika veličina – “unakazujući” kefalohematomi), a neurološki status ne pokazuju znakove intranatalnog cerebralnog oštećenja. Operacija se sastoji u subperiostalnoj eksciziji vanjske okoštale stijenke hematoma.

26.6.2. Ozljede lubanje

Ozljede lubanje uključuju ozbiljne intranatalne i/ili produljene postnatalne deformacije lubanje, kao i prijelome kostiju lubanje. Prve dvije vrste ozljeda ne podliježu posebnoj obradi, ali ove manifestacije ukazuju na značaj utjecaja mehaničkih sila u porodu i mogućnost oštećenja glavnih intrakranijalnih duplikatora dure (falx ili cerebelarni tenteum). Znakovi ozbiljne deformacije glave zahtijevaju pregled kako bi se isključila intrakranijska oštećenja.

^ Prijelomi lubanje sada su vrlo rijetke. Uzroci prijeloma su korištenje opstetričkih pinceta, pritisak na glavu fetusa koštanih izbočina sakruma ili stidne kosti majke (deformacija majčine zdjelice). U ovom slučaju, prijelomi kostiju lubanje mogu se dogoditi mnogo prije poroda. Linearni prijelomi obično se javljaju u području čeonih ili tjemenih kostiju i sami po sebi ne zahtijevaju specifično liječenje. Većinu depresivnih prijeloma karakterizira odsutnost povrede integriteta kosti, a primjećuje se samo depresija unutarnje i vanjske koštane ploče (prijelom bez prijeloma). Te se ozljede nazivaju prijelomi teniske loptice.

Udubljeni prijelomi mogu biti maskirani opsežnim porođajnim edemom ili kefalohematomom. U tim slučajevima potrebno je provesti UZ ili CT kako bi se razjasnila priroda strukturalnog oštećenja. Klasični impresioni i depresivni depresivni prijelomi mnogo su rjeđi i javljaju se kao posljedica nametanja opstetričkih pinceta.

Pitanje taktike liječenja depresivnih prijeloma je individualno. S jedne strane, dojmovi imaju tendenciju spontanog premještanja, a s druge strane,

Drugi, dugotrajni lokalni pritisak može dovesti do žarišnog distrofične promjene mozak. Stoga se kirurška repozicija preporučuje u sljedećim slučajevima: a) dubina depresije je 5 mm ili više; b) nema sklonosti spontanom premještanju otiska; c) prisutnost neurološkog deficita uzrokovanog depresivnim prijelomom.

Odsutnost neuroloških poremećaja omogućuje planirano provođenje operacije. Kod klasičnih udubljenih prijeloma izvodi se rez mekih tkiva u obliku potkove koji se povlači 1 cm od ruba prijeloma. Uz njega se formira mali koštani defekt kroz koji se specijalnim alatom DM ljušti s unutarnje površine kosti kroz cijeli prijelom i 0,5 cm oko njega. Škarama se izrezuje koštani ulomak duž ruba odljuštenog DM, tako da udubljeni prijelom bude u središtu tog ulomka. Koštani režanj se podiže bez oštećenja baze periostalnog režnja, a nakon vraćanja prirodnog oblika postavlja se na mjesto i fiksira s 3 koštana šava.

Uz značajne prijelome tipa "teniske lopte" i odsutnost sklonosti spontanoj repoziciji, optimalno vrijeme operacije je dob od 7-10 dana. Uz udubljenje se napravi rez mekih tkiva glave oko 1 cm i napravi rupa u kosti (10x4 mm) kroz koju se epiduralno dovede instrument do središta udubljenja. Podizanjem intrakranijalnog ruba ovog instrumenta dolazi do repozicioniranja udubljenog dijela kosti.

Obje ove operacije također se mogu izvesti korištenjem šavova ili transfontanelarnog pristupa. Oni su poželjniji u slučajevima kada su depresije blizu ovih formacija.

Mogući neurološki poremećaji i poremećaji ponašanja u djece s depresivnim prijelomima lubanje određeni su popratnim traumatskim ili hipoksičnim oštećenjem mozga, a ne samom depresijom.

^ 26.6.3. intrakranijalno krvarenje

Intrakranijalno krvarenje (ICH) je najopasnija skupina intranatalnih ozljeda. Naravno, nisu svi oni izravno povezani s mehaničkom traumom. Ali u velikoj većini slučajeva javljaju se tijekom poroda i često se kombiniraju s drugim

^ Klinički vodič za traumatske ozljede mozga

hymi znakove RTG-a, značajno pogoršavajući njegov tijek. Omjer traumatskog i netraumatskog ICH u novorođenčadi je 1:10. Klasifikacija ICH koju mi ​​koristimo, ovisno o mjestu krvarenja i izvoru krvarenja, navedena je u tablici. 26-4.

^ Tablica 26-4

Vrste intrakranijalnih krvarenja i izvori krvarenja

Kod prijeloma lubanje u novorođenčadi krvarenje je moguće ne samo ispod periosta, već iu lubanjsku šupljinu (u epiduralni prostor). U isto vrijeme, subperiostalno-epiduralno-nye hematomi. Njihove kliničke manifestacije su individualne - od asimptomatskog tijeka do brzog porasta fenomena dekompenzacije s padom hemoglobina, povećanjem ICP-a, kao i pojavom znakova difuznog ili žarišnog oštećenja mozga. Pravovremena dijagnoza takvih hematoma među masom dojenčadi s cefalohematomima od posebne je važnosti, jer daje mogućnost odabira individualne taktike liječenja. Osnova dijagnoze je UZ probir za svu novorođenčad s kefalohematomima. To otkriva povećanje udaljenosti između slika kože i kosti (subperiostalna komponenta hematoma), kao i između kosti i DM (epiduralna komponenta) (Sl. 26-2B). Procjena dinamike kliničke manifestacije i strukturno intrakranijsko stanje (US-monitoring) omogućuje vam da poboljšate taktiku liječenja. Na

Klinički kompenzirano stanje novorođenčeta, beznačajan volumen epiduralne komponente hematoma bez znakova kompresije srednjeg mozga, konzervativno liječenje provodi se do 10. dana života. Ako se do tog vremena kefalohematom ne smanji, punktira se i nastavlja se UZ praćenje. Najčešće dolazi do postupnog smanjenja veličine epiduralnog dijela hematoma koji nestaje unutar 1-2 mjeseca. bez ikakvih vidljivih posljedica. Ako postoje znakovi kompresije mozga i/ili nema tendencije da se hematom smanji, to je puknuti. Optimalno vrijeme za epiduralnu punkciju je 15-20 dana života novorođenčeta, obično do tog vremena hematom se ukapljuje i može se potpuno ukloniti metodom punkcije. Na likvefakciju hematoma ukazuju UZ znakovi anehogenosti njegovog sadržaja. Prije punkcije provodi se UZ orijentacija s konturama hematoma nanesenim na vlasište uz odabir optimalnog mjesta za transosalnu punkciju, a potpunost pražnjenja hematoma kontrolira se UZ praćenjem s položajem UZ senzora na temporalnoj strani. točka na strani suprotnoj od hematoma.

S brzim porastom kliničkih manifestacija preporučuje se hitna operacija - trans-suturalna kraniektomija s uklanjanjem krvnih ugrušaka i šivanjem dura mater na aponeurozu na rubovima defekta kosti.

^ Epiduralni hematomi (EDG) je nakupljanje krvi između kosti i dura mater. Posljednjih godina ovi su hematomi sve rjeđi i nastaju kao posljedica puknuća srednje meningealne arterije i velikih venskih sinusa kod prijeloma lubanje. Uzrok takvih ozljeda najčešće je opstetrička trauma (prisilni porod). Dolazi do usporenog razvoja simptoma ("svjetlosni interval" od nekoliko sati do nekoliko dana), praćenog razvojem znakova cerebralne kompresije, što se očituje povećanjem tjeskobe praćeno depresijom svijesti, sve do kome. Često se opažaju hemipareza, anizokorija, žarišne ili generalizirane konvulzije, napadi asfiksije i bradikardija. Dijagnoza se utvrđuje na UZ. Tipični sindrom SAD-a uključuje prisutnost područja promijenjene ehogenosti u području uz kosti lubanjskog svoda i ima oblik bikonveksne ili plano-konveksne leće.

Njegova slika je slična epiduralnoj komponenti subperiostalno-epiduralnog hematoma.

586

(Slika 26-2B). Uz unutarnju granicu hematoma otkriva se akustični fenomen "pojačanja granice" - hiperehogena traka, čija se svjetlina povećava kako hematom postaje tekući. U akutnoj fazi hematom je hiperehogen, a ukapljivanjem postaje anehogen. Neizravni znakovi EDH uključuju fenomene cerebralnog edema, kompresiju mozga i njegovu dislokaciju. EDG može gotovo potpuno nestati unutar 2-3 mjeseca. bez zaostalih organskih promjena. Taktika liječenja ovisi o težini kliničkih manifestacija i podacima praćenja iz SAD-a. Taktički principi i tehnike isti su kao u liječenju epiduralne komponente subperiostalno-epiduralnih hematoma (vidi gore). Kod hitnih operacija, koje su obično povezane s opsežnim hematomima i kontinuiranim krvarenjem, važno je uzeti u obzir volumen izgubljene krvi u epiduralni prostor. Transfuzija krvi trebala bi prethoditi anesteziji i kraniotomiji. Zanemarivanje ove činjenice može dovesti do kobnih kardiovaskularnih poremećaja koji se razvijaju odmah nakon izdizanja koštanog režnja. Konzervativna terapija uključuje korekciju ekstracerebralnih poremećaja, održavanje vitalnih funkcija i primjenu hemostatskih lijekova (vidi dio 26.7).

^ subduralni hematom (SDH) je nakupljanje krvi između dure i arahnoidne membrane mozga. Često se javljaju kada brza dostava ili pincetom. Kao rezultat zamjene teških prirodni porod na Carski rez smanjena je količina SDH u donošene djece. Međutim, posljednjih godina bilježi se porast ove vrste patologije u nedonoščadi. Po učestalosti SDH je na drugom mjestu nakon SAH i čini 4-11% svih intrakranijalnih krvarenja u novorođenčadi. Najčešće su izvor krvarenja vene mosta, koje idu od mozga do gornjeg uzdužnog sinusa, kao i oštećenja izravnih i poprečnih sinusa, Galenove vene ili njihovih pritoka. Također je moguće odvajanje arahnoidnih resica, što je popraćeno odljevom krvi i CSF-a u šupljinu hematoma. Stoga, za označavanje takvog patološka stanja prikladniji je izraz "subduralna kongestija".

Razlikujemo akutni, subakutni i kronični SDH. U prva dva dana života novorođenčeta hematom je akutan, zatim do 2 tjedna subakutan, zatim se javljaju znaci stvaranja kapsule, što je glavni znak kroničnog hematoma.

Sljedeći tipovi SDH razlikuju se prema položaju: a) supratentorijalni (konveksilni, bazalni, konveksilno-bazalni); b) suptentorijalni; c) supra-subtentorijalni hematomi.

Važna obilježja supratentorijalnog SDH u novorođenčadi su njihova česta bilateralna lokalizacija, širenje u interhemisferičnu fisuru i često odvajanje desne i lijeve komore hematoma. Pretežno je tekuća konzistencija konveksitalnih supratentorijalnih hematoma, dok bazalni i subtentorijalni hematomi obično izgledaju kao ugrušci.

U SDH nema tipičnih kliničkih manifestacija. U početku stanje novorođenčadi ne izaziva zabrinutost, ali nakon nekoliko dana postaju pospani, letargični ili razdražljivi. Otkrivaju se napetost velikog fontanela, anemija, ponekad nistagmus, disfunkcija okulomotornih živaca i bradikardija. Kod velikog SDH moguć je brzi razvoj bolesti sa šokom i komom. Međutim, kod većine djece SDH nema nikakvih kliničkih manifestacija.

SDH u stražnjoj lubanjskoj jami javlja se vrlo rijetko, a njihova klinika nalikuje intracerebelarnim krvarenjima - stanje novorođenčeta je teško od trenutka rođenja, simptomi kompresije moždanog debla i poremećaja vitalnih funkcija brzo se povećavaju.

Kronični SDH formira kapsulu i postupno se povećava, što dovodi do dislokacije. Osim toga, dugotrajni pritisak na mozak može dovesti do lokalne atrofije i stvaranja epileptičkog žarišta, a kompresija izlaznog trakta likvora može dovesti do posthemoragičnog hidrocefalusa.

Osnova za dijagnosticiranje SDH je UZ probir. Skeniranje otkriva u osnovi iste znakove kao kod EDH. Međutim, zona promijenjene gustoće je u obliku polumjeseca i nije ograničena na jednu kost (Slika 26-2B). Analizom UZ snimke moguće je precizirati lokalizaciju nakupine školjke i sugerirati stanje njezina sadržaja. Dijagnostička subduralna punkcija prihvatljiva je samo s brzim razvojem klinike i nemogućnošću UZ-a ili CT-a.

Novorođenčad s malom asimptomatskom strujom SDH podliježe konzervativnom liječenju. U prisutnosti kliničkih manifestacija, potrebno je razlikovati je li ova klinika povezana s hematomom ili je manifestacija druge patologije (na primjer, PVL). U tim se slučajevima nakon operacije stanje novorođenčeta može čak i pogoršati.

^ Klinički vodič za traumatske ozljede mozga

šivan zbog dodatne kirurške traume.

Kirurško liječenje uključuje punkcijsku metodu, dugotrajnu vanjsku drenažu subduralnog prostora, supkutanu implantaciju Ommaya rezervoara s mogućnošću višestrukih perkutanih punkcija rezervoara i evakuaciju sadržaja hematomske šupljine, kao i kraniotomiju. Posljednjih godina počeli smo koristiti dugotrajnu subduralno-subgalealnu drenažu.

Mjesto subduralne punkcije određeno je lokalizacijom hematoma i specificirano je uzimajući u obzir UZ podatke. Koriste se sljedeće standardne točke: a) prednja - točka sjecišta koronarne suture i linije paralelne sa sagitalnom šavom i prolazi kroz sredinu supercilijarnog luka (transfontanikularna ili transsuturna punkcija, ovisno o veličini velikog fontanela); b) stražnja točka - u razmaku između zatiljne i tjemene kosti 2 cm iznad zatiljka; c) donja točka - kroz ljuske zatiljne kosti 2 cm ispod i 2 cm prema van od zatiljka; d) lateralna točka - 2 cm iznad vanjskog zvukovoda. Za transfontanelarne i transverzalne punkcije koriste se lumbalne igle, a za transosalne punkcije koriste se igle kojima se uvodi epiduralni kateter. Nakon uboda i vađenja mandrina iz igle istječe tekuća promijenjena krv koja se u epruveti ne zgrušava. Nemojte aspirirati sadržaj hematoma štrcaljkom. Ne uklanja se više od 15 ml sadržaja hematoma. Uz uklanjanje velikih volumena, moguće je pogoršanje stanja novorođenčeta ili nastavak krvarenja. Ako UZ praćenje otkrije znakove rezidualnog hematoma značajne veličine ili recidiv nakupine, ponavljaju se punkcije dok se dijastaza koštane srži ne smanji na 3 mm. Nedostatak učinka nakon tri subduralne punkcije čini preporučljivom ugradnju Ommaya spremnika s ponovljenim punkcijama i uklanjanjem 15-20 ml sadržaja hematoma. Nakon što se mozak ispravi, spremnik se uklanja. Upotreba vanjske dugotrajne drenaže umjesto rezervoara Ommaya manje je poželjna zbog značajnih poteškoća u brizi za novorođenče, rizika od infekcije i pneumocefalusa. Nedostaci Ommaya rezervoara su potreba za drugom operacijom za njegovo uklanjanje.

Preporučljivo je koristiti tehnologiju punkcije i za ekstenzivnu i brzo rastuću SDH zbog rupture velikih venskih

kolekcionari. Pokušaj njihovog uklanjanja odjednom dovodi do "pumpanja krvi iz kreveta u epruvetu". U tim slučajevima preporučljivo je provesti ponovljene subduralne punkcije s evakuacijom ne više od 30-40 ml krvi.

Treba imati na umu da kod višestrukih punkcija s evakuacijom značajnih količina tekućine dijete treba zamjensku transfuziju konzervirane krvi, plazme i proteinskih krvnih nadomjestaka.

Ako je uklanjanje hematoma punkcijom nemoguće zbog gustih krvnih ugrušaka, izvodi se linearna kraniektomija. U slučajevima konveksitalnih nakupina radi se kožni rez iznad koronarne suture parasagitalno (3 cm lateralno od središnje linije glave), duljina reza je oko 3 cm, cm lateralno od srednje linije i završava 2 cm iznad vanjske linije. zatiljak). Naknadno se disecira periost, vezivnotkivni most između rubova kostiju u području šava i na njega zalemljen DM, resecira se rub kosti subperiostalno uz suturu uz formiranje prozora dimenzija 1 X 2 cm krv. od hematoma. Ako su ove mjere neučinkovite, izvodi se patchwork kraniotomija. U slučaju PCF hematoma radi se paramedijalna incizija s malom subperiostalnom resekcijom ljuskica okcipitalne kosti.

teško stanje i velike veličine hematomi zahtijevaju operaciju odmah nakon razjašnjenja dijagnoze.

Uz blagu SDH, odsutnost kliničkih manifestacija i ultrazvuk znakova dislokacije mozga, preporuča se ekspektivna terapija kliničkim i sonografskim praćenjem.

Terapija lijekovima uglavnom se sastoji od primjene hemostatskih lijekova, kao i aktivnosti usmjerenih na održavanje vitalnih funkcija (vidi dio 26.7).

Ishod ovisi o pravodobnosti kirurške intervencije i može biti povoljan čak i uz opsežnu SDH, međutim mortalitet se kreće od 20 do 50%, au "/ 2 preživjele novorođenčadi u udaljeno razdoblje RTH ima neurološke poremećaje, osobito kada je SDH bila manifestacija popratnog cerebralnog oštećenja.

^ Porodna ozljeda glave

Subarahnoidna krvarenja(SAH) su najtipičnija intrakranijska krvarenja u novorođenčadi, a karakterizira ih prisutnost krvi između arahnoidne i pia mater. Većina slučajeva SAH nije povezana s porođajnom traumom i posljedica je hipoksije i metaboličkih poremećaja. Mehanizam krvarenja dijapedezom nije isključen, bez izravnog oštećenja žile.

Postoje primarni i sekundarni SAH. Kod primarnih krvarenja krv ulazi u subarahnoidalni prostor iz oštećenih žila pia mater ili vena koje se nalaze u subarahnoidnom prostoru. Sekundarni SAH razvija se u pozadini IVH, kada se krv iz moždanih klijetki sa strujom CSF-a širi u subarahnoidalne prostore. Ponekad su SAH dominantno smješteni u određenim područjima, čak i praćeni masovnim učinkom (na primjer, subarahnoidalni hematom lateralne fisure mozga). Najveću opasnost predstavlja masivna SAH s tamponadom bazalnih cisterni, koju prati brzo progresivni unutarnji hidrocefalus.

Postoje tri kliničke mogućnosti SAH u novorođenčadi: 1) minimalne manifestacije s malim SAH (regurgitacija, lagani tremor, pojačani tetivni refleksi); 2) pojava konvulzivnih napadaja na 2-3 dana života; napadaji su generalizirani ili multifokalni, u intervalima između njih, stanje djeteta obično je sasvim zadovoljavajuće; 3) s masivnim SAH - katastrofalan tijek i određen je kombinacijom SAH s drugim oštećenjem mozga. Meningealni i hipertenzivni sindrom javljaju se odmah nakon rođenja ili nekoliko dana kasnije. Ukočenost vrata uočena je kod 3 novorođenčadi, a pojavljuje se u intervalu od nekoliko sati do 2-3 dana nakon rođenja. Hipertermija se također ne javlja uvijek i često samo 3-4 dana. Veliki žarišni SAH može izazvati simptome slične subduralnom hematomu (šok, koma) ili biti popraćen žarišnim simptomima.

U dijagnostici SAH neuroimaging metode (UZ, CT i MRI) imaju samo neizravnu vrijednost i mogu biti učinkovite samo kod značajnih krvarenja. Glavna vrijednost u identifikaciji ove vrste patologije zadržava lumbalna punkcija(LP). Potrebno je pažljivo slijediti pravila za njegovu provedbu (uključujući korištenje samo posebnih igala s mandrinom). U suprotnom, rizik od pogrešne dijagnoze SAH je vrlo visok,

Budući da je epiduralni venski pleksus hipertrofiran u novorođenčadi ozlijeđen, likvor i krv će teći iz igle istovremeno.

Samo na temelju prisutnosti krvi u likvoru ne može se govoriti o primarnoj ili sekundarnoj prirodi SAH. Glavni likvorološki znakovi SAH su sljedeći: a) postojanost ružičaste boje likvora nakon centrifugiranja neposredno nakon punkcije; b) prisutnost veliki broj eritrociti u fazi razaranja u ksantokromnom likvoru; c) pozitivna benzidinska reakcija s likvorom, pod uvjetom da se reakcija provodi neposredno nakon punkcije; d) značajno povećanje proteina u CSF-u s velikom primjesom eritrocita, osobito ako među njima postoje stanice u različitim fazama uništenja; e) pleocitoza koja prelazi 100 stanica u I mm 3 u ksantokromnoj tekućini, posebno u kombinaciji s visok sadržaj vjeverica.

Postoje slučajevi kada tijekom LP prvog dana nakon rođenja nema krvi u likvoru, ali se na rezu otkrije SAH. Iz ove činjenice treba zaključiti da krv ne može odmah nakon krvarenja ući u kralježnične prostore. Stoga, ako se sumnja na SAH, a prvi LP je negativan, opravdana je druga punkcija 2.-3. dana života.

U slučaju masivnih krvarenja, uz hemostatsko i postsindromsko liječenje, od velike je važnosti ponovljena LP. Mišljenje da krv u subarahnoidnim prostorima ne stvara ugruške je pogrešno. Uz SAH dolazi do tekuće krvi i ugrušaka, što dovodi do povećanja otpora na odljev CSF-a i razvija se hipertenzivni sindrom. U tim uvjetima, glavni cilj LP je smanjiti težinu sindroma hipertenzije. Treba uzeti u obzir da se najveći dio eritrocita iz subarahnoidalnog prostora ponovno vraća u vaskularno korito. Međutim, neki od njih se raspadnu, a produkti raspadanja krvi toksično djeluju na mozak i njegove membrane, uzrokujući reaktivne promjene u njima (fibrozu) i posthemoragični hidrocefalus. Stoga je drugi zadatak LP uklanjanje eritrocita i produkata njihovog raspada iz CSF-a. Broj punkcija, njihova učestalost i volumen izlaza likvora strogo su individualni. Određene su dinamikom širine ventrikula i subarahnoidnih prostora na pozadini ponovljenog LP. Ovi podaci dobiveni su tijekom američkog praćenja.

Smatra se sigurnim uklanjanje likvora dok tlak ne padne za 1/3 od prvobitnog, što je

^ Klinički vodič za traumatske ozljede mozga

ima prosječno oko 5-10 ml likvora. Obično se LP ponavljaju nakon 1 dana i dovoljno je 2 do 5 punkcija.

Posebnu pozornost zaslužuju slučajevi kada iz igle izlazi krv koja se ne zgrušava u epruveti. To ukazuje na prisutnost intragastričnog krvarenja u naočalama i zahtijeva odgovarajuću promjenu dijagnostičkih i terapijskih taktika (vidi odjeljak "Intraventrikularno krvarenje").

Terapeutska taktika za SAH uključuje hemostatsku i membransku stabilizirajuću terapiju, korekciju hemodinamskih i metaboličkih poremećaja, kao i simptomatsku antikonvulzivnu terapiju.

Prognoza za primarni i manji SAH obično je dobra, čak i ako je dojenče imalo napadaje. U tim se slučajevima rijetko razvija posthemoragijski hidrocefalus.

^ intracerebralno krvarenje (VMC) su relativno rijetke, nalaze se u bijeloj tvari hemisfera, subkortikalnih čvorova, a češće se javljaju zbog kršenja odljeva venske krvi kroz Galenovu venu. Obično su spirale male, ali je moguće stvaranje vrlo velikih hematoma. Često postoje manja krvarenja tipa hemoragijske impregnacije u debljini malog mozga i debla. Njihov uzrok je pomicanje u porodu donjeg ruba ljuskica zatiljne kosti unutar lubanje. Pravo značenje RTH u nastanku ICH još nije utvrđeno i često je njihov temeljni uzrok neonatalna koagulopatija, Rh inkompatibilnost i nedostatak specifičnih faktora zgrušavanja. Moguće je razviti IUD u zonu infarkta, iz patološki promijenjenih žila intracerebralnog tumora ili vaskularnih malformacija. IUD može puknuti u komore mozga iu subarahnoidalni prostor. U takvim slučajevima nemoguće je zaključiti odakle je krvarenje nastalo, gdje i kako se proširilo. Uz hematome u području talamusa, osim navedenih razloga, moguća je intracerebralna cirkulacija krvi iz zone terminalne matrice. to rijedak oblik krvarenja i obično se javlja kod vrlo nezrele novorođenčadi.

Neurološke manifestacije ICH mogu biti minimalne ili karakterizirane brzim porastom vitalnih poremećaja. Glavni klinički simptomi su znakovi rastuće intrakranijalne hipertenzije, prisutnost žarišnih ili generaliziranih napadaja i anemije. Kod točkastog ICH-a, kliničke manifestacije su obično atipične (letargija, regurgitacija)

Vania, mišićna distonija itd.). Značajke kliničke manifestacije određene su izvorom krvarenja (venskim ili arterijskim), lokalizacijom i veličinom hematoma. Uz opsežne hematome, stanje novorođenčeta je teško, pogled je ravnodušan, karakteristična je difuzna mišićna hipotenzija, hipo- ili arefleksija. Može postojati sklonost midrijazi (ponekad s anizokorijom), strabizmom, horizontalnim i vertikalnim nistagmusom, "plutajućim" pokretima očnih jabučica, poremećenim sisanjem i gutanjem.

Dijagnoza se temelji na primjeni ultrazvuka, koji otkriva tipičan sindrom (sl. 26-2D), koji uključuje: a) lokalne poremećaje u ehoarhitektonici mozga u obliku homogenog žarišta visoke gustoće; b) učinak mase, u težini koja odgovara veličini fokusa patološke gustoće; c) tipična evolucija intracerebralnog krvnog ugruška.

Za velike hematome indicirana je patchwork kraniotomija i uklanjanje spirale. Mali HMG-i podliježu UZ praćenju i konzervativnom liječenju, uključujući hemostatike i postsindromsku terapiju. Otprilike 3 bolesnika s opsežnim ICH umiru, au drugom "/" razvija se izraženi neurološki deficit.

Zbog relativno slabe vaskularizacije malog mozga, opsežan porod intracerebelarnikrvarenja javljaju se rijetko i lokalizirani su uglavnom u korteksu malog mozga ili subependimalnom sloju krova IV-ro klijetke. Potrebno je zapamtiti mogućnost hematoma ove lokalizacije u nedonoščadi s tijesnim zavojem glave, kao i dugotrajnim i intenzivnim pritiskom trake maske za disanje za disanje s pozitivnim ekspiracijskim tlakom. Oba ova čimbenika mogu dovesti do unutarnjeg pomaka okcipitalne kosti, kompresije gornjeg sagitalnog sinusa i, kao rezultat, do venskih cerebelarnih infarkta i sekundarnog krvarenja u zonu infarkta.

Klinička slika intracerebelarnu hemoragiju karakterizira pojava apneje tijekom prva 24 sata života, izbočenje velikog fontanela, bradikardija, nistagmus i pad hematokrita. UZ otkriva kršenje eho-arhitektonike stražnje lubanjske jame i znakove opstrukcije odljeva CSF-a kroz četvrtu klijetku. Međutim, prema UZ često je nemoguće razlikovati hematom od infarkta, pa je CT najbolja metoda za dijagnosticiranje takvih hematoma. Tijek ove vrste krvarenja obično je katastrofalan

^ Porodna ozljeda glave

fizikalna i samo hitna operacija može spasiti bebin život. Kirurška intervencija sastoji se u provođenju paramedijalne incizije kože preko ljuskica okcipitalne kosti, njezine subperiostalne djelomične resekcije, nakon čega slijedi punkcija hematoma. Ako se ne može ukloniti punkcijom, radi se cerebelotomija i uklanjaju se krvni ugrušci. Za određivanje smjera punkcije, dubine i konzistencije hematoma, kao i potpunosti njegovog uklanjanja, preporučljivo je koristiti intraoperativnu UZ-navigaciju i UZ- praćenje. Uz stabilno stanje novorođenčeta, moguća je i konzervativna terapija, ali postoji visok rizik od razvoja posthemoragičnog hidrocefalusa.

Jedan od najvećih problema u neonatologiji je intraventrikularna krvarenja(VZhK). Ovaj pojam objedinjuje skupinu krvarenja u novorođenčadi, potpuno različitih po uzrocima, izvorima krvarenja, lokalizaciji i učestalosti krvarenja. Štoviše, u nekim vrstama ove patologije možda neće biti krvi u ventrikulama (na primjer, subependimalna krvarenja ili krvarenja u debljini koroidnog pleksusa). Sva ova krvarenja ujedinjuje samo činjenica da su u svim slučajevima izvor krvarenja krvne žile koje se nalaze u periventrikularnoj zoni i postoji vrlo visok rizik od proboja hematoma u šupljinu lateralnih moždanih komora. Stoga, za označavanje ove vrste patologije, smatramo ispravnijim koristiti termin "periventrikularno krvarenje" (PVH), koji ćemo koristiti u budućnosti. Intraventrikularna krvarenja samo su varijanta PVK, kod koje krv iz periventrikularnog prostora prodire u moždane klijetke.

Učestalost PVK u nedonoščadi tjelesne težine manje od 1500 g. iznosi oko 50% i raste sa smanjenjem gestacijske dobi. U punoj novorođenčadi ova vrsta patologije je mnogo rjeđa (oko 5%).

Trenutno većina autora smatra da PVK nastaje kao posljedica asfiksije. Međutim, neki vodeći neurolozi još uvijek smatraju ovu vrstu patologije varijantom intrakranijalne traume rođenja.

Nema sumnje da prekomjerna kompresija glave fetusa tijekom poroda doprinosi otežanom venskom odljevu iz lubanjske šupljine, prelijevanju i hiperekstenziji vena. Samo ovo je dovoljno

Upravo za pucanje krvnih žila na mjestima gdje je njihova stijenka najtanja. Takvo mjesto u nedonoščadi su žile u području terminalnog matriksa. Potencijalni rizik ruptura ovih žila tijekom poroda značajno se povećava u slučajevima dodatnih oštećenja koja povećavaju krhkost vaskularne stijenke (na primjer, s vaskulitisom zbog intrauterinih infekcija, intrauterine asfiksije itd.).

U porodu se najčešće javljaju samo manja krvarenja u periventrikularnoj zoni. Budući da ova područja karakterizira privremena visoka fibrinolitička aktivnost, uvjeti za visokokvalitetnu hemostazu su teški, a volumen hematoma dugo je određen ravnotežom između tlaka u puknutoj veni i tlaka u šupljini vene. formiran subependimalni hematom. Njegov gornji zid je tanka ependima, pers rastegnuta u području hematoma. U tim uvjetima, svaka epizoda povećanja venskog tlaka može dovesti do kršenja nestabilne ravnoteže tlaka, povećanja volumena hematoma, još većeg prenaprezanja ependima, njegovog pucanja s prodorom krvi u lumen ventrikula mozga. Štoviše, čvrstoća ependima u stanjenom dijelu postupno opada zbog ishemijskih promjena u njemu. Upravo je proboj krvi u ventrikule katastrofa koja dovodi do pojave neuroloških poremećaja kod novorođenčadi i određuje prognozu. To se obično događa tijekom 1. tjedna života (najčešće u prva tri dana). Uzroci naglog porasta venskog tlaka u lubanjskoj šupljini vrlo su različiti, npr. pneuma- toraksa, akutne blokade endotrahealnog tubusa, brze i velike transfuzije hipertoničnih otopina, konvulzivnih napadaja, kao i povećanja središnjeg venskog tlaka tijekom mehaničke ventilacije. Velika važnost pridaje se sindromu respiratornog distresa i komplikacijama povezanim s njim. Provocirajući čimbenici također trebaju uključivati ​​jak plač, naprezanje, nadutost itd.

Od predloženih klasifikacija najviše je korištena klasifikacija L. Papile, objavljena 1978. godine. Međutim, pojava neonatalne neurologije i neurokirurgije zahtijevala je detaljniju karakterizaciju PVC-a. U tu svrhu razvijena je proširena klasifikacija koja pročišćava općeprihvaćene klasifikacijske podjele. Ova klasifikacija i značajke US-slike pojedinih varijanti PVC-a dane su u tablici. 26-5 (prikaz, ostalo).

591

Klasifikacija i značajke UZ-slike periventrikularnih krvarenja u akutnom razdoblju

Tablica 26-5

Uz proboj krvi iz ventrikula u moždano tkivo, intracerebralni fragment hematoma najčešće se nalazi u frontalnom režnju, rjeđe u području kaudatne jezgre ili u dubini okcipitalnog režnja.

Nema uobičajenih tipičnih kliničkih manifestacija PVC-a. Neurološki simptomi u potpunosti su određeni volumenom i lokalizacijom krvarenja. PVK I stupnja protiče asimptomatski i ne daje rezidualnih neuroloških gubitaka. Većina PVC-a stupnja II popraćena je rupturom ependima i niskim razinama tekuće krvi u moždanim komorama. Takve varijante PVK manifestiraju se minimalnim neurološkim simptomima i nakon LP se najčešće tumače kao SAH (sekundarni SAH). Ove varijante, kao i slučajevi s malim intraventrikularnim krvnim ugrušcima, obično nisu dugoročno praćeni značajnim neurološkim deficitom.

U teškim oblicima PVK (PT i IV stupanj) tipične su dvije varijante kliničke manifestacije: katastrofalno brza depresija svijesti i, rjeđe, grčeviti razvoj simptoma. Otkrivaju se napet veliki fontanel, smanjenje spontane aktivnosti, decerebrirano držanje i konvulzivni napadaji.

U novorođenčadi s teškim oblicima PVC-a ima ih 80%. periventrikularna venska krvarenjamorragični srčani udari obično su opsežni

Unilateralna područja hemoragijske nekroze smještena iznad i lateralno od vanjskog kuta lateralne klijetke.

Hidrocefalički sindrom je od najveće važnosti u tijeku PVK i njihovim ishodima. Glavni razlog za njegov razvoj je akutna okluzija izlaznih puteva CSF-a zbog njihove privremene blokade. Uz djelomičnu ili potpunu blokadu krvnih ugrušaka izlaznog trakta CSF (na primjer, interventrikularne rupe, cerebralni akvadukt i / ili bazalne cisterne), unutarnji hidrosindromcefalija(VG), popraćeno ekspanzijom svih dijelova ventrikula mozga, koji se nalaze iznad razine blokade. SH sindrom se može razviti već prvi ili drugi dan nakon početnog krvarenja. Karakterizira ga rezistencija na lijekove i progresivni tijek, koji zahtijeva kirurški zahvati(ventrikularne punkcije, vanjska ventrikularna drenaža, ugradnja potkožnih rezervoara itd.). Blokadom izlaznih puteva likvora na razini arahnoidnih resica otežava se resorpcija likvora i sindrom vanjskoghidrocefalus(NG). Privremena disfunkcija arahnoidnih resica može biti uzrokovana njihovim začepljenjem krvnim mikrougrušcima ili reaktivnim promjenama na resicama zbog toksičnog djelovanja krvi ili produkata njezinog raspada na njih. NG sindrom obično

^ Porodna ozljeda glave

ali je praćena proširenjem subarahnoidalnih prostora u interhemisferično-parasagitalnoj zoni. Znakovi hiporesorpcije mogu se pojaviti već 10 dana nakon krvarenja. Često, s hidrocefalnim sindromom, novorođenčad s PVC-om ima kombinaciju vanjskog i unutarnjeg hidrocefalusa. (mješoviti hidrocefalusni sindrom),što dovodi do značajnog polimorfizma kliničkih simptoma.

Instrumentalna dijagnoza PVK temelji se na uporabi UZ-a, što omogućuje razjašnjavanje prisutnosti, položaja i veličine krvnih ugrušaka, stupnja ispunjenosti ventrikularnog sustava krvlju.

mozga, ozbiljnost ventrikulomsgalije, prisutnost proboja krvi u moždano tkivo, kao i prisutnost blokade izlaznih putova CSF-a i stanje aparata za resorpciju CSF-a (slika 26-2E) .

Postoje različiti načini procjene ventrikulomegalije prema UZ. Najjednostavniji od njih predložili su M. Levene i sur. [19] i sastoji se u mjerenju širine lateralnog ventrikula (M. Levene indeks). Ovaj indeks se mjeri tijekom frontalnog skeniranja na razini interventrikularnih otvora (Sl. 26-3A) i odgovara udaljenosti između superomedijalnog (3) i superolateralnog (4) ruba lateralnog ventrikula.

Subperiostalno krvarenje, koje često prati malu, jedva primjetnu pukotinu u kosti, vidljivo je na slici samo ako nadraženi, oljušteni i čvrsto rastegnuti periost počinje proizvoditi koštanu tvar; sjena se također dobiva u onim slučajevima kada je krv organizirana i naknadno impregnirana solima vapna. Prepoznatljiv radiološki znak subperiostalnog hematoma je više-manje pravilni fuziformni oblik koštane spojke koja okružuje nepromijenjenu kost ili polu-vretenasta sjena u obliku školjke koja se u jednom smjeru uzdiže iznad kosti. Po nedostatku frakturne linije i pomaka, subperiostalno krvarenje se razlikuje od kalusa na prijelomu, a po cjelovitosti kosti i površnoj prirodi kalcifikacije razlikuje se od neoplazme.

Myositis ossificans

Traumatski myositis ossificans nije upalna bolest, kako kaže njegov zastarjeli naziv, već metalna. Metaplastičnu kalcifikaciju, a potom i pravu osifikaciju, ne podliježu mišićna vlakna, već slojevi vezivnog tkiva u debljini mišića. Dakle, ova traumatološka bolest nije miozitis u pravom smislu te riječi, već intramuskularni fibrozitis, točnije intramuskularni fibrozni metaplastični proces.

Neposredni uzrok myositis ossificans nije razjašnjen. Često se krvarenje nalazi u debljini mišića. Miozitis je uzrokovan ili jednom teškom ozljedom, najčešće tupom, koja nagnječi mišićno tkivo, ili ponovljenom, često ponavljanom sportskom ili profesionalnom ozljedom istog mišića. Miozitis se izdvaja, razvija se nakon promjena živčani sustav kod suhoće leđne moždine i siringomijelije, kao i nakon ozljeda središnjeg i perifernog živčanog sustava, tzv. neurogeni osificirajući miozitis.

Omiljena lokalizacija traumatskog miozitisa tijekom akutnog razvoja je mišić brachialis, koji okoštava kod raznih ozljeda područja lakatnog zgloba, ali najčešće zbog dislokacije lakatne kosti ili cijele podlaktice straga, štoviše, kako u slučajevima pravovremenog tako i potpunog besprijekorna repozicija kostiju, te u kompliciranim slučajevima zapušteni i loše liječeni slučajevi iščašenja. Ne može se osloboditi dojma da myositis ossificans anterior to the lakat joint doista nastaje u nekoj vezi sa samim činom liječenja. Primjećujemo njegov dosta čest razvoj u nekim ustanovama, a iznimno rijedak u drugim, gdje se provodi drugačiji sustav liječenja. Važnim uzročnim točkama Beler smatra pretjeranu ekstenziju uda u zglobu lakta, prejaku masažu i rane pasivne pokrete. No, odbijanje masaže i potpuna imobilizacija nipošto ne sprječavaju uvijek razvoj ove bolne komplikacije.

Drugo mjesto po učestalosti ozljeđivanja zauzimaju mišići glutealne regije i bedra, posebice gluteus medius, kvadriceps i aduktori (slika 35). Skupina mišića aduktora bedra ponekad je zahvaćena nakon redukcije bedra kod mišićavih osoba s prijelomom ili iščašenjem. Miozitis obično pogađa muškarce u dobi od 20-30 godina, jake građe, snažnih mišića, često radnici, sportaši, vojnici. Posebno je karakterističan traumatski miozitis femoralnih mišića kod nogometaša, a kod sportaša te vrste nije zahvaćena skupina mišića aduktora, već niz mišića prema van od bedra, koji je posebno teško ozlijeđen kod igrača tijekom njihovi sudari. Opsežne kalcifikacije i češće okoštavanje cijele debljine mišića i potkoljenice uočili smo godinama nakon prijeloma potkoljenice, liječenih uobičajenim metodama. Na kraju, također ističemo da smo vidjeli značajne peri- i para-osifikacije u debljini mišića kao rezultat opsežnih rezova napravljenih u vezi s plinskom infekcijom.

Na rendgenskim snimkama (sl. 35-37) nalazi se karakteristična i ujedno vrlo originalna slika. Patološka sjena je manja od opipljivog "tumora". Njegov oblik i obrisi krajnje su bizarni. U početku miozitis daje vrlo nježnu zaobljenu, oblačastu1 sjenu, koja intenzitetom i strukturom podsjeća na koštani kalus u ranom stadiju, zatim se sjena postupno zgušnjava i nakon nekoliko mjeseci može dostići koštani intenzitet. Od nejasno točkastog, nehomogenog, postaje strukturan i čak poprima sliku kompaktnog i nepravilnog spužvastog koštanog tkiva. Konture, isprva nejasne i mutne, kasnije postaju jasnije i oštro ograničene. Ponekad se uz povećanje intenziteta sjene smanjuje i njezina veličina. U kroničnim slučajevima myositis ossificans predstavlja nepokretnu sliku koštane trake ili krila s ispravnom strukturom kosti.

U izrazito prepoznatljivom pogledu, važno je da sjena kalcificiranog ili okoštalog mišića leži izolirana od kosti, samo s jedne njezine strane, ili, kada je tetiva uključena u proces, dobiva anatomski unaprijed određen oblik mišićno-tetivni kompleks vezan za kost. Sama kost ostaje sasvim normalna. Utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti veze između kalcificirane ili okoštale mišićne mase i temeljne kosti vrlo je važno s klinička točka vizija.

Rentgenski pregled također je od odlučujućeg značaja za prepoznavanje onih mišićnih ovapnjenja i okoštavanja koja nisu uzrokovana akutnom, već ponovljenom traumom; tu spadaju npr. kosti jahača u debljini velikog aduktora bedra, kosti gimnastičara u bicepsu ramena, kost strijelaca od trzaja puške u desnom deltoidnom mišiću itd. Ove patološke tvorbe ponekad ne mogu izazvati osobito neugodne subjektivne senzacije, au rijetkim slučajevima općenito su bezbolne.

Traumatski osificirajući miozitis, koji tako brzo napreduje na početku bolesti, s vremenom poprima mirniji, kronični, benigni tijek. Bol jenjava, i tjera bolesnika da traži medicinska pomoć uglavnom ograničene pokretljivosti. Kao rezultat uporne i sustavno provođene fizioterapije i masaže obično dolazi do značajnog poboljšanja ili izlječenja, objektivno potvrđenog smanjenjem ili potpunom resorpcijom mineralnih naslaga u mišiću, što je utvrđeno radiološki. Vidjeli smo izvrsne rezultate u vezi s primjenom rendgenske terapije: brzo povlačenje boli, potpuna resorpcija ili najbrže "sazrijevanje", tj. stvaranje kalcifikacije u obliku okoštavanja, vraćanje izgubljene funkcije i radne sposobnosti. .

Lokalizirani traumatski myositis ossificans ne treba brkati s progresivnim myositis ossificans, kongenitalnom sustavnom bolešću s koban. To je rijetka bolest, sa samo oko 200 slučajeva prikupljenih u literaturi. Najčešće pogađa djecu, a povezana je s različitim razvojnim anomalijama, poput mikrodaktilije. Po svoj prilici, bolest je središnjeg živčanog podrijetla. Najveće rane promjene doživljavaju leđni mišići, posebice široki leđni mišić, trapezasti mišić.

Pojedinačna ozljeda također se može zakomplicirati ovapnjenjem i okoštavanjem samih tetiva i drugih periartikularnih mekih tkiva.

YABZH i YABDPK je kronična recidivirajuća bolest, popraćena stvaranjem ulcerativnih defekata u želucu ili žarulji duodenum.

Rentgenska dijagnoza PU temelji se na izravnim (morfološkim) i neizravnim (funkcionalnim) značajkama. Izravni radiološki znakovi su "niša" te cikatricijalni i ulcerativni deformitet.

Ulcerativna niša je defekt u stijenci želuca ili dvanaesnika, ispunjen kontrastno sredstvo. Niša izgleda kao lokalna izbočina na konturi ili kontrastna točka (depo barija) na reljefu sluznice (reljef niše).

Lokalizacija: u 75% slučajeva ulcerativna niša u želucu lokalizirana je duž male zakrivljenosti na granici srednje i donje trećine tijela, u kutu želuca, u regiji pilorusa, a također i na leđima zid želuca. visoka lokacija ulkusa (izravno na kardiji) na stražnjoj stijenci karakteristična je za starije osobe.

18460 0

Značajke oštećenja mekih tkiva glave određene su smjerom i snagom mehaničkog udara, kao i područjem kontakta između ozljeđenog predmeta i pokrova glave. Meka tkiva glave sadrže nekoliko slojeva: - kožu (Skin), sloj guste vezivno tkivo(textus Cormectivus), aponeuroza (Aponeurosis), sloj rastresitog vezivnog tkiva (Loose connectiv tkivo) i periost (Pericranium). Kombinacijom početnih slova naziva ovih slojeva dobiva se općeprihvaćena kratica za meka tkiva glave - "SKALP". Prva tri sloja tjemena čvrsto su priljubljena jedan uz drugi, a periost uz vanjsku površinu kosti.

Ozbiljnost ozljede vlasišta određena je površinom i dubinom ozljede, a varira u širokim razmjerima - od površinskih lezija (abrazija) do opsežnih rana s rastrganjem mekog tkiva cijelog vlasišta (skalpirane rane).

modrice i abrazije vlasišta - Najčešće ozljede kod traume glave karakteriziraju otok mekog tkiva u području udarca i/ili oštećenje dermalnog sloja kože. Ako potonji nije značajno oštećen, prljavština se uklanja i provodi se lokalna obrada. Opsežne abrazije na čelu mogu dovesti do kozmetičkih nedostataka. Glavni klinički značaj abrazije i modrice - pri određivanju mjesta udara, u ovoj zoni kod djece u velikoj većini slučajeva nalaze se oštećenja kostiju lubanje i intrakranijske promjene (hematomi, žarišta modrica).

Hematomi vlasišta- ograničene ekstrakranijalne nakupine krvi, koje se obično javljaju neposredno nakon ozljede, a karakterizirane su protruzijom i cijanozom kože u području hematoma. Postoje hematomi vlasišta, subaponeurotični i subperiostalni hematomi.

Hematom vlasišta je hemoragični edem vlasišta, češće se javlja u novorođenčadi i nastaje kao posljedica povrede segmenta glave ploda u porođajnom kanalu (caput saccedaneum, edematozna glavica). Lokalizacija - luk glave. Otok nestaje sam od sebe nakon nekoliko dana.

Subgalealni hematom je nakupljanje krvi u prostoru između aponeuroze i periosta. S obzirom na labav spoj ova dva sloja, takvi su hematomi obično prilično veliki i šire se izvan jedne kosti. Njihova dominantna lokalizacija je u fronto-parijetalnoj regiji. Najveća opasnost ovih hematoma povezuje se sa sindromom akutnog gubitka krvi u dojenčadi. Uz opsežne hematome, djeca su hospitalizirana. Opseg pregleda - za kontrolu značaja gubitka krvi ponovno se određuju hemoglobin i hematokrit, kraniografija i ultrazvuk, a ako se otkrije patologija (prijelomi kostiju lubanje, traumatske intrakranijske ozljede) i potreba za razjašnjavanjem dijagnoza - CT. Kirurško liječenje ovi hematomi nisu predmet, ponekad se provodi transfuzija krvi.

Subperiostalni hematomi (PH) su nakupine krvi između periosta i kosti, pri čemu granice hematoma točno odgovaraju rubovima kosti i vrlo rijetko prelaze preko druge obližnje kosti. To se objašnjava činjenicom da je u dojenčadi između kostiju lubanje (u području šavova) periost vrlo čvrsto vezan za dura mater, a potencijalni subperiostalni prostor jasno je ograničen kranijalnim šavovima koji okružuju kost. . PG se obično nalaze u novorođenčadi i djece do 1 godine, uglavnom iznad parijetalnih, a rjeđe iznad čeonih kostiju u obliku napete otekline. Kod nekomplicirane PH, dojenčadi je obično potrebno samo promatranje, budući da se hematomi gotovo uvijek spontano povuku unutar 1-2 mjeseca. U rijetkim slučajevima formira se uska ploča petrifikacije duž periferije PG (stadij "ljuske jajeta"). U budućnosti dolazi do osifikacije hematoma s više ili manje izraženom asimetrijom glave. Nakon 2-5 godina ta se asimetrija obično izgladi, a samo vrlo rijetko postoji potreba za estetskom operacijom. U nekim slučajevima, kada sadržaj hematoma postane tekući, a njegov se volumen postupno smanjuje, duž perimetra hematoma palpira se gusti valjak, stvarajući lažni dojam prisutnosti udubljenog prijeloma. Da bi se to isključilo, radi se rendgenska slika lubanje u 2 projekcije. Međutim, prednost u tim slučajevima nedvojbeno treba dati UZ kraniografiji.

Treba uzeti u obzir da se prijelomi lubanje nalaze u 10-25% djece s PH, što može biti popraćeno i ekstrakranijalnim i intrakranijalnim krvarenjem, tvoreći "paleoperiostealno-epiduralni hematom". Stoga je u djece sa subperiostalnim hematomom preporučljivo napraviti UZ uz procjenu intrakranijalnog stanja i integriteta kostiju lubanje u području hematoma.

Potreba za uklanjanjem punkcije opsežnih PG-ova koji se ne rješavaju je kontroverzna. Radije ih punktiramo nakon ukapljivanja krvnih ugrušaka (10-12 dana nakon njihovog nastanka). Takvu taktiku diktira rizik od infekcije, pojava oštrog zadebljanja kosti (traumatski osteitis) ili fibrozne degeneracije (fibrozni osteitis) s postupnim povećanjem lokalne izbočine. Značajke tehnike izvođenja PG punkcije opisane su ranije (vidi odjeljak "Porodna ozljeda glave"),

U subaponeurotičnim ili subperiostalnim prostorima može se akumulirati ne samo krv, već i CSF. U tim slučajevima otok nema plavičastu boju i ne pojavljuje se odmah nakon ozljede (kao hematom), već obično nakon 1-3 dana. Riječ je o ekstrakranijalnim higromima, a njihova prisutnost ukazuje na ozbiljniju ozljedu, popraćenu ne samo oštećenjem vlasišta i/ili kosti lubanje, već i rupturom dure i arahnoidnih membrana mozga s izljevom cerebrospinalne tekućine u mekoću. tkiva glave. Takva djeca podliježu hospitalizaciji, pregledu kako bi se razjasnilo stanje kostiju lubanje (RTG lubanje, UZ kraniografija) i isključile intrakranijalne nakupine ljuske (UZD, CT). U većini slučajeva, ekstrakranijalne nakupine likvora nestaju same od sebe unutar 1-2 tjedna. U rijetkim slučajevima potrebno je čvrsto zavijanje glave. Prisutnost linearnog prijeloma s ekstrakranijalnim higromom zahtijeva ponovnu UZ kraniografiju kako bi se isključio rastući prijelom (vidi dolje).

rane na tjemenu- mehanička oštećenja mekih tkiva lubanje mozga, popraćena kršenjem integriteta kože. Dubina ozljede vlasišta važna je za karakterizaciju ozljede (otvorena ili zatvorena). Otvorene ozljede uključuju slučajeve TBI, popraćene ranama, uključujući oštećenje aponeuroze. Osim toga, otvoreni TBI također uključuje slučajeve praćene likvorejom. otvorena ozljeda javlja se u 16,5% slučajeva.

Prema mehanizmu nastanka rane se dijele na: posjekotine, ubodne, sjeckane, razderane, natučene, smrskane, ugrizene, ustrijelne. U obliku - linearni, perforirani, zvjezdasti, patchwork, skalpirani. Kontaminirane rane treba izolirati (ako postoje jasno bakterijski kontaminirane strana tijela) i inficirane (rane s objektivnim znacima upale).

Značajka dovoda krvi u glavu je da se oko 20% minutnog volumena srca šalje u njega, a žile na glavi imaju mnogo anastomoza. Stoga krvarenje iz rana na tjemenu može biti veliko.

Glavni zadaci u liječenju rana na tjemenu su sljedeći: a) hemostaza; b) procjena stanja kostiju lubanje; c) uklanjanje zdrobljenih dijelova vlasišta; d) šivanje rane bez istezanja njezinih rubova; e) antibiotska terapija; e) prevencija tetanusa.

S obzirom na obilje prokrvljenosti vlasišta u djece i njihovu posebnu osjetljivost na gubitak krvi, potrebno je u ranom stadiju osigurati hemostazu (povijanje na pritisak, kompresija rubova rane u području žile koja krvari i dr.). ). Optimalna obrada rane je rana (unutar prva 24 sata nakon ozljede) primarna kirurška obrada s konačnom hemostazom, ekscizijom nekrotičnih rubova i šivanjem. B dva sloja kod djece se rana zašije samo na čelu, gdje se kožni konci moraju što prije skinuti. U ovom slučaju, šavovi na aponeurozi su superponirani neobojenim materijalom, inače, kod dojenčadi, mogu biti prozirni kroz kožu. Većina rana se liječi u lokalnoj anesteziji. Za opsežne ozljede vlasišta koristi se opća anestezija.

U sadašnjim uvjetima imunizacije, djeca mlađa od 10 godina imaju odgovarajuću zaštitu od tetanusa. Kod starije djece s kontaminiranim ranama potrebno je cijepljenje. Antibiotici se propisuju samo za kontaminirane i ugrizene rane.

Kontaminirane rane na tjemenu zahtijevaju razmatranje odgođenog sekundarnog zatvaranja. To su ugrizi životinja i ljudi ili kontaminirane rane. U tim situacijama rana se ponovno tretira unutar 48 sati i nakon dovoljnog čišćenja (bakterijski indeks manji od 10 5 po gramu tkiva) rana se zašije.

Ozljede vlasišta s defektima tkiva zahtijevaju mobilizaciju fragmenta vlasišta koji nosi kosu. Osnovni principi liječenja su sljedeći:

Svaka mobilizacija tkiva mora uzeti u obzir kozmetičke implikacije;

Ako je moguće, područja vlasišta u zoni rasta kose podliježu mobilizaciji;

Režanj kože postaje pomičan kada se skalp zareže do periosta te ga također treba položiti na periost;

Posebno je važno održavati dobru cirkulaciju krvi u prenesenom režnju (uvijek kada se pomiče veliki režanj, on mora sadržavati veliku žilu);

Uporaba elektrokautera može oštetiti folikula kose i lokalna alopecija.

Rane s manjim defektima vlasišta obično se mogu zatvoriti bez poteškoća. Kod težih ozljeda uglavnom se koriste metode istezanja, pomicanja i rotacije režnja, te izgradnje tkiva.

Istezanje režnja se provodi kada je tkivo puknuto uz formiranje režnja skalpa. Potrebno je podignuti režanj vlasišta i njime napraviti nekoliko rezova unutra režanj, disecirajući samo aponeurozu. Napravljeni rezovi trebaju biti paralelni s bazom režnja. Nakon ovih "unutarnjih rasterećujućih rezova", režanj se može povećati kako bi se zatvorio defekt.

Kretanje i rotacija režnja provodi se nakon formiranja laksativnih rezova paralelnih s rubovima rane s jedne ili obje strane. Slijedi subgalealna mobilizacija vlasišta u području rane i zatvaranje defekta uz laganu napetost rubova kože.

Kod opsežnih defekata vlasišta najveći potencijal ima metoda tkivne augmentacije koja je revolucionirala rekonstruktivnu kirurgiju vlasišta. Sa strane rane formira se subgalealni džep iu njega se postavlja silikonska proteza čiji se volumen postupno povećava. Ova metoda daje režanj pune debljine s dobrom vaskularizacijom i linijom kose. S ovom tehnikom, normalno vlasište može se barem udvostručiti u veličini u roku od nekoliko mjeseci.

Kirurške intervencije za velike defekte vlasišta rotacijom režnja, presađivanjem kože ili povećanjem tkiva izvode se uz sudjelovanje plastičnih kirurga. Time se postiže puno veći kozmetički učinak rekonstruktivne kirurgije.

A.A. Artaryan, A.S. Iova, Yu.A. Garmashov, A.V. banin

Kontuzije mekih tkiva glave i lica (izolirane zatvorene ozljede mekih tkiva)- najčešća vrsta ozljeda uzrokovana udarcem tupim predmetom u glavu ili lice, padom na glavu i lice. U tom slučaju nastaje bolna, ograničena na glavi i više difuzna oteklina tkiva na licu (zbog krvarenja u njima i edema). Krvarenje obično nastaje iz oštećenih žila potkožnog tkiva i kože, rjeđe iz subaponeurotičnih i periostalnih žila. Subaponeurotska krvarenja popraćena su stvaranjem otekline s čvrstim stablom duž periferije, koje se uzdiže iznad površine lubanje. S depresivnim prijelomom lubanje, dobivena kružna osovina je tvrđa i ne izdiže se iznad površine lubanje.

Često, s modricama glave i lica, bilježe se površinske abrazije kože i sluznice, kršenje funkcije dentoalveolarnog sustava. Ozljede glave i lica često su popraćene oštećenjem kostiju, stoga pri pregledu žrtava uvijek treba napraviti rendgenski snimak lubanje u 2 projekcije, pažljivo pregledati, prije svega, pregledom i palpacijom lubanje i kosti kostura lica (zubi, vilica).

Liječenje modrica mekih tkiva glave i lica

Liječenje modrica sastoji se u stavljanju hladnih obloga u prva 2-3 sata, a kasnije (nakon 24 sata) za ubrzavanje resorpcije edema i hematoma - alkoholnih losiona na mjesto modrice (više puta dnevno po 10-15 minuta) i toplina. Ponekad se punktira hematom i aspirira krv. Međutim, krv se obično može aspirirati samo iz subaponeurotičnih hematoma. To nije moguće kod potkožnih hematoma, budući da se u potkožnoj bazi krvarenja ne šire duž horizontalne ravnine zbog brojnih vertikalnih mostova i ne stvaraju značajne šupljine, već impregniraju i upijaju okolna tkiva. Ako postoji abrazija na području modrice, treba je tretirati: obrijati dlake i podmazati abraziju jodonatom ili briljantnom zelenom, zatvoriti je naljepnicom ili sredstvom za stvaranje filma. Pacijenti s teškim ozljedama glave zahtijevaju hospitalizaciju jer neurološki simptomi može biti "kasno", a posljedice kasne hospitalizacije mogu biti žalosne.

Modrice također uključuju kefalohematome, koje nastaju kao posljedica traume rođenja novorođenčadi. Ovo je subperiostalni hematom, ali bez oštećenja lubanje. U odraslih je subperiostalni hematom uvijek povezan s udubljenom frakturom lubanje. Liječenje kefalohematoma je konzervativno, u nekim slučajevima njegov sadržaj se prazni punkcijom.