Hiperaldosteronizmas- simptomai ir gydymas

Kas yra hiperaldosteronizmas? Atsiradimo priežastis, diagnozę ir gydymo metodus analizuosime 9 metų patirtį turinčio endokrinologo gydytojo M. A. Matvejevo straipsnyje.

Paskelbimo data 2019 m. spalio 10 dAtnaujinta 2019 m. spalio 10 d

Ligos apibrėžimas. Ligos priežastys

Hiperaldosteronizmas yra sindromas, kai antinksčių žievė gamina padidėjusį hormono aldosterono kiekį. Jį lydi vystymasis ir pralaimėjimas širdies ir kraujagyslių sistemos. Dažnai arterinė hipertenzija, susiformavusi padidėjus aldosterono kiekiui, yra piktybinio pobūdžio: itin sunku koreguoti vaistus ir sukelia ankstyvas bei rimtas komplikacijas, tokias kaip ankstyvas insultas, miokardo infarktas, staigi širdies mirtis ir kt.

Hiperaldosteronizmas yra viena dažniausių arterinės hipertenzijos priežasčių. Remiantis kai kuriais pranešimais, jis aptinkamas 15-20% visų atvejų.

Dėl neryškaus klinikinio vaizdo šis sindromas diagnozuojamas retai. Tačiau jo nustatymas turi didelę reikšmę tiek dėl paplitimo, tiek dėl galimo savalaikio arterinės hipertenzijos priežasties gydymo ir sunkių širdies ir kraujagyslių komplikacijų prevencijos, gerinant pacientų gyvenimo prognozę ir kokybę.

Antinksčių žievė išskiria didelis skaičius aldosteronas autonomiškai arba reaguodamas į dirgiklius už antinksčių ribų.

Autonominės aldosterono sekrecijos priežastys yra antinksčių ligos:

• adenoma ( gerybinis navikas a) antinksčiai, gaminantys aldosteroną (Krono sindromas);
• dvišalis idiopatinis hiperaldosteronizmas(tiksli priežastis nežinoma)
• vienpusė antinksčių hiperplazija (vystosi dėl vienos antinksčių žievės glomerulų zonos mikro- arba makronodulinio augimo);
• šeiminis hiperaldosteronizmas ( paveldima liga, yra labai retas).
• antinksčių karcinoma (piktybinis navikas), gaminantis aldosteroną.

Dažniausia hiperaldosteronizmo priežastis yra adenoma (dažniausiai vienpusė), susidedanti iš glomerulų zonos ląstelių. Vaikams adenomos yra retos. Paprastai tokią būklę jiems sukelia vienos antinksčių vėžys arba hiperplazija (peraugimas). Vyresnio amžiaus pacientams adenoma pasireiškia rečiau. Tai siejama su dvišale antinksčių hiperplazija.

Ekstraadrenalinės sindromo priežastys yra:

Itin retai išsivysto pseudohiperaldosteronizmas – arterinė hipertenzija ir mažas kalio kiekis kraujyje, imituojantis hiperaldosteronizmo simptomus. To priežastis – didelis saldymedžio ar kramtomojo tabako perdozavimas, turintis įtakos hormonų apykaitai antinksčiuose.

Jei jaučiate panašius simptomus, kreipkitės į gydytoją. Negalima savarankiškai gydytis - tai pavojinga jūsų sveikatai!

Hiperaldosteronizmo simptomai

Klinikinės hiperaldosteronizmo apraiškos dažniau pasireiškia sulaukus 30-50 metų, tačiau sindromo aptikimo ir vaikystė.

Pagrindinis ir nuolatinis simptomas hiperaldosteronizmas yra arterinė hipertenzija. 10-15% yra piktybinis. Kliniškai hipertenzija pasireiškia galvos svaigimu, galvos skausmais, blykčiojančiomis „muselėmis“ prieš akis, širdies darbo sutrikimais, ypač sunkiais atvejais – net laikinu regėjimo praradimu. Sistolinis kraujospūdis siekia 200-240 mm Hg. Art.

Paprastai hipertenzija sergant šiuo sindromu yra atspari vaistams, normalizuojantiems kraujospūdį. Tačiau šis hiperaldosteronizmo požymis ne visada tampa lemiamas, todėl jo nebuvimas neatmeta diagnozės ir gali sukelti diagnostinę klaidą. Arterinės hipertenzijos eiga, esant sindromui, gali būti vidutinė ir net lengva. kurią galima ištaisyti mažomis vaistų dozėmis. Retais atvejais arterinė hipertenzija yra krizinio pobūdžio, todėl reikia diferencinė diagnostika ir kruopštus klinikinis tyrimas.

Antrasis hiperaldosteronizmo požymis- neuromuskulinis sindromas. Pasitaiko gana dažnai. Pagrindinės jo apraiškos yra raumenų silpnumas, mėšlungis, šliaužiojantys „žąsies kojos“ ant kojų, ypač naktį. Sunkiais atvejais gali būti laikinas paralyžius, kuris staiga prasideda ir išnyksta. Jie gali trukti nuo kelių minučių iki dienų.

Trečiasis hiperaldosteronizmo požymis, pasireiškiantis mažiausiai 50-70% atvejų, yra inkstų sindromas. Paprastai tai reiškia neišreikštą troškulį ir dažną šlapinimąsi (dažnai naktį).

Visų minėtų apraiškų sunkumas yra tiesiogiai susijęs su aldosterono koncentracija: kuo didesnis šio hormono lygis, tuo ryškesnės ir sunkesnės hiperaldosteronizmo apraiškos.

Hiperaldosteronizmo patogenezė

Antinksčiai yra suporuotos endokrininės liaukos, esančios virš viršutinių inkstų polių. Jie yra gyvybiškai svarbi struktūra. Taigi, antinksčių pašalinimas eksperimentiniams gyvūnams sukėlė mirtį per kelias dienas.

Antinksčių liaukos susideda iš žievės ir smegenų. Žievės medžiagoje, kuri sudaro iki 90% viso antinksčių audinio, yra trys zonos:

• glomerulų;
• sija;
• Tinklelis.

Mineralokortikoidai sintetinami glomerulų zonoje – antinksčių žievės kortikosteroidinių hormonų poklasyje, į kurį įeina aldosteronas. Jis yra greta fascikulinės zonos, kuri gamina gliukokortikoidus (kortizolį). Pati vidinė zona – tinklinė zona – išskiria lytinius hormonus (androgenus).

Pagrindinis aldosterono organas yra inkstai. Būtent ten šis hormonas pagerina natrio absorbciją, stimuliuodamas fermento Na + /K + ATPazės išsiskyrimą, taip padidindamas jo kiekį kraujo plazmoje. Antrasis aldosterono poveikis yra kalio išsiskyrimas per inkstus, sumažinant jo koncentraciją kraujo plazmoje.

Sergant hiperaldosteronizmu, t.y. padidėjus aldosterono kiekiui, natrio kiekis kraujo plazmoje tampa per didelis. Tai sukelia plazmos osmosinio slėgio padidėjimą, skysčių susilaikymą, hipervolemiją (skysčio ar kraujo tūrio padidėjimą kraujagyslių lova), dėl to išsivysto arterinė hipertenzija.

Be to, didelis natrio kiekis padidina kraujagyslių sienelių jautrumą jų storėjimui, kraujospūdį didinančių medžiagų (adrenalino, serotonino, kalcio ir kt.) poveikį ir fibrozės (augimo ir randų) vystymąsi aplink kraujagysles. laivai. Mažas kalio kiekis kraujyje, savo ruožtu, sukelia inkstų kanalėlių pažeidimus, dėl kurių sumažėja inkstų koncentracijos funkcija. Dėl to gana greitai išsivysto poliurija (padidėjęs šlapimo kiekis), troškulys ir nikturija (naktinis šlapinimasis). Be to, esant žemam kalio kiekiui, sutrinka nervų ir raumenų laidumas ir kraujo pH. Panašiai aldosteronas veikia prakaito, seilių ir žarnyno liaukas.

Iš viso to, kas išdėstyta aukščiau, galime daryti išvadą, kad pagrindinė aldosterono funkcija yra palaikyti fiziologinį vidinės aplinkos osmoliarumą, tai yra visos ištirpusių dalelių (natrio, kalio, gliukozės, karbamido, baltymų) koncentracijos pusiausvyrą. .

Hiperaldosteronizmo klasifikacija ir vystymosi stadijos

Atsižvelgiant į aldosterono hipersekrecijos priežastis, išskiriamas pirminis ir antrinis hiperaldosteronizmas. Didžioji dauguma šio sindromo atvejų yra pirminiai.

Pirminis hiperaldosteronizmas - tai padidėjusi aldosterono sekrecija, nepriklausoma nuo hormoninės sistemos, kuri kontroliuoja kraujo tūrį ir kraujospūdį. Tai atsiranda dėl antinksčių ligų.

Antrinis hiperaldosteronizmas- tai padidėjusi aldosterono sekrecija, kurią sukelia ne antinksčių dirgikliai (inkstų liga, stazinis širdies nepakankamumas).

Šių dviejų hiperaldosteronizmo tipų skiriamieji klinikiniai požymiai išvardyti toliau esančioje lentelėje.

Klinikinis simptomai	Pirminis hiperaldosteronizmas		Antrinis hiperaldosteronizmas
	Adenoma	Hiperplazija	Piktybinis hipertenzija arba hipertenzija, surištas su užsikimšimu inkstų arterija	Pažeidimai funkcijos, susijęs su patinimu
Arterinis spaudimas				H arba
Edema	susitikti retai	susitikti retai	susitikti retai	+
Natrio kiekis kraujyje	H arba	H arba	H arba ↓	H arba ↓
Kalio kiekis kraujyje	↓	H arba ↓	↓	H arba ↓
Veikla plazmos reninas*	↓↓	↓↓
Aldosteronas
* Koreguota pagal amžių: vyresnio amžiaus pacientų renino aktyvumas yra vidutinis (inkstų fermentų) koncentracija plazmoje yra mažesnė.
- labai aukštas lygis - Žymiai pakilęs lygis - paaukštintas lygis H – normalus lygis ↓ - sumažintas lygis ↓↓ - žymiai sumažintas lygis

Hiperaldosteronizmo komplikacijos

Pacientams, sergantiems hiperaldosteronizmu, yra didelė tikimybė patirti ŠKL ir mirti, palyginti su žmonėmis, kuriems yra panašaus laipsnio hipertenzija dėl kitų priežasčių. Tokiems pacientams yra labai didelė rizika susirgti širdies priepuoliu ir ypač aritmija, kuri gali būti mirtina. Hiperaldosteronizmu sergančių pacientų staigios širdies mirties rizika padidėja 10-12 kartų.

Dažnai pacientams pasireiškia hiperaldosteronizmo sukelta kardiosklerozė, kairiojo skilvelio hipertrofija ir endotelio (vidinio kraujagyslių sluoksnio) disfunkcija. Taip yra dėl tiesioginio žalingo aldosterono poveikio miokardui ir kraujagyslių sienelėms. Įrodyta, kad hiperaldosteronizmo atveju miokardo masės padidėjimas išsivysto anksčiau ir pasiekia dideli dydžiai.

Išsivysčius inkstų sindromui (dėl intensyvaus kalio išsiskyrimo per inkstus), sutrinka vandenilio jonų išsiskyrimas. Tai veda prie šlapimo šarminimo ir skatina pyelito ir (inkstų uždegimo), mikroalbuminurijos ir proteinurijos (padidėjęs albumino ir baltymų kiekis šlapime) vystymąsi. 15-20% pacientų išsivysto inkstų nepakankamumas su negrįžtamais inkstų funkcijos pokyčiais. 60% atvejų nustatoma policistinė inkstų liga.

Skubus atvėjis susijęs su hiperaldosteronizmu yra hipertenzinė krizė. Klinikinės jo apraiškos gali nesiskirti nuo įprastų hipertenzinių krizių, pasireiškiančių galvos skausmais, pykinimu, širdies skausmu, dusuliu ir kt. Bradikardija (retas pulsas) ir periferinės edemos nebuvimas padės įtarti netipinę hipertenziją. krizė tokioje situacijoje. Šie duomenys iš esmės pakeis gydymo taktiką ir nukreips diagnostinę paiešką tinkama linkme.

Hiperaldosteronizmo diagnozė

Norint nepraleisti hiperaldosteronizmo, ypač svarbu pirmiausia pabrėžti pagrindiniai rizikos veiksniai, kuris padės įtarti šią ligą. Jie apima:

Kitas diagnozės žingsnis yra laboratorinis patvirtinimas. Tam tiriamas aldosterono ir renino santykis (ARC). Šis tyrimas yra patikimiausias, informatyviausias ir prieinamiausias. Tai turėtų būti padaryta anksti ryte, geriausia ne vėliau kaip per dvi valandas po pabudimo. Prieš imdami kraują, turite ramiai pasėdėti 5-10 minučių.

SVARBU: kai kurie vaistai gali paveikti aldosterono koncentraciją ir plazmos renino aktyvumą, o tai savo ruožtu pakeis APC. Todėl likus dviem savaitėms iki tyrimo svarbu nustoti vartoti tokius vaistus kaip spironolaktonas, eplerenonas, triamterenas, tiazidiniai diuretikai, AKF inhibitorių grupės vaistai, ARB (angiotenzino receptorių blokatoriai) ir kt. Gydytojas turėtų apie tai informuoti pacientą ir laikinai paskirti kitą hipertenzijos gydymo schemą.

Jei APC teigiamas, reikia atlikti patvirtinamąjį tyrimą su fiziologiniu tirpalu. Jis atliekamas ligoninėje, nes turi tam tikrų apribojimų ir iš pradžių reikia ištirti aldosterono, kalio ir kortizolio kiekį, o po 4 valandų infuzijos du litrus fiziologinio tirpalo. Paprastai, reaguojant į didelį suleidžiamo skysčio kiekį, aldosterono gamyba yra slopinama, tačiau sergant hiperaldosteronizmu hormono tokiu būdu slopinti neįmanoma.

Mažas kalio kiekis kraujyje stebimas tik 40% sindromo atvejų, todėl tai negali būti patikimas diagnostikos kriterijus. Tačiau šarminė šlapimo reakcija (dėl padidėjusio kalio išsiskyrimo per inkstus) yra gana būdingas patologijos požymis.

Įtarus šeimynines hiperaldosteronizmo formas, konsultuojantis su genetiku, atliekamas genetinis tipavimas (polinkio tyrimas).

Trečiasis diagnozės etapas - vietinė diagnostika. Juo siekiama išsiaiškinti ligos šaltinį. Tam naudojami įvairūs vidaus organų vizualizacijos metodai.

Antinksčių ultragarsas yra mažo jautrumo diagnostikos metodas. Pageidautina atlikti KT: padeda nustatyti tiek antinksčių makro- ir mikroadenomas, tiek antinksčių žiedlapių sustorėjimą, hiperplaziją ir kitus pakitimus.

Norint išsiaiškinti hiperaldosteronizmo formą (vienašalius ir dvišalius pažeidimus), specializuotuose centruose atliekamas selektyvus kraujo mėginių ėmimas iš antinksčių venų. Šis tyrimas veiksmingai sumažina nereikalingo antinksčių pašalinimo riziką tik naudojant KT.

Hiperaldosteronizmo gydymas

Chirurginis gydymas

Aldosteroną gaminančios antinksčių adenomos ir vienašalės antinksčių hiperplazijos pasirinkimo metodas yra endoskopinė adrenalektomija – vienos ar dviejų antinksčių pašalinimas per nedidelius pjūvius.

Ši operacija beveik 100% pacientų išlygina kalio koncentraciją kraujyje ir pagerina arterinės hipertenzijos eigą. Visiškas išgydymas nenaudojant antihipertenzinio gydymo pasiekiamas maždaug 50%, kraujospūdžio kontrolės tikimybė tinkamai gydant padidėja iki 77%. Daugybė tyrimų parodė kairiojo skilvelio miokardo masės sumažėjimą ir albuminurijos pašalinimą, o tai žymiai pagerina tokių pacientų gyvenimo kokybę.

Tačiau jei hiperaldosteronizmas nebuvo diagnozuotas ilgam laikui, tuomet ir po operacijos gali išlikti arterinė hipertenzija, o išsivysčiusios kraujagyslių komplikacijos gali tapti negrįžtamos, taip pat inkstų pažeidimai. Todėl itin svarbu hiperaldosteronizmą nustatyti ir gydyti kuo anksčiau.

Kontraindikacijos dėl antinksčių pašalinimo:

• paciento amžius;
• trumpa gyvenimo trukmė;
• sunkios gretutinės ligos;
• dvišalė antinksčių hiperplazija (kai negalima atlikti selektyvaus kraujo mėginių ėmimo iš antinksčių venų);
• Hormoniškai neaktyvus antinksčių navikas, klaidingai laikomas aldosterono gamybos šaltiniu.

Konservatyvus gydymas

Esant šioms kontraindikacijoms, didelė operacijos ar atsisakymo rizika chirurginė intervencija parodyta konservatyvus gydymas specialūs preparatai – mineralokortikoidų receptorių (MCR) antagonistai. Jie veiksmingai mažina kraujospūdį ir apsaugo organus nuo mineralokortikoidų pertekliaus.

Šiai vaistų grupei priklauso kalį tausojantis diuretikas spironolaktonas, kuris blokuoja mineralokortikoidų receptorius ir neleidžia vystytis su aldosteronu susijusiai miokardo fibrozei. Tačiau jis turi numerį šalutiniai poveikiai, taip pat veikiantis androgenų ir progesterono receptorius: vyrams tai gali sukelti lytinio potraukio sumažėjimą, moterims kraujavimą iš makšties. Visi šie poveikiai priklauso nuo vaisto dozės: kuo didesnė vaisto dozė ir jo vartojimo trukmė, tuo ryškesnis šalutinis poveikis.

Taip pat yra palyginti naujas selektyvus vaistas iš AMCR grupės – eplerenonas. Jis neveikia steroidų receptorių, kitaip nei jo pirmtakas, todėl neigiamų šalutinių poveikių skaičius bus mažesnis.

Esant abipusei aldosterono hiperprodukcijai, nurodomas ilgalaikis konservatyvus gydymas. Sergant antriniu hiperaldosteronizmu, reikia gydyti pagrindinę ligą, taip pat koreguoti arterinę hipertenziją AMCR grupės vaistais.

Prognozė. Prevencija

Hiperaldosteronizmo nustatymas ir tinkamas gydymas daugeliu atvejų gali pašalinti arterinę hipertenziją ir su ja susijusias komplikacijas arba žymiai sušvelninti jos eigą. Ir ką Ankstesnis sindromas bus diagnozuota ir gydoma, tuo palankesnė prognozė: gerėja gyvenimo kokybė, mažėja neįgalumo ir mirtinų baigčių tikimybė. Recidyvai po savalaikės vienašalės adrenalektomijos, atliktos pagal indikacijas, nepasireiškia.

Jei diagnozuojama pavėluotai, hipertenzija ir komplikacijos gali išlikti net ir po gydymo.

Hiperaldosteronizmas gali tęstis gana ilgą laiką tik esant hipertenzijos simptomams.

Nuolat aukšti kraujospūdžio rodikliai (daugiau nei 200/120 mm Hg. Art.), nejautrumas antihipertenziniams vaistams, mažas kalio kiekis kraujyje toli gražu nėra privalomi sindromo požymiai. Tačiau būtent į tai gydytojai dažnai orientuojasi norėdami įtarti ligą, „praleisdami“ hiperaldosteronizmą, kurio eiga ankstyvosiose stadijose yra santykinai „lengva“.

Norėdami išspręsti šią problemą, gydytojai, dirbantys su pacientais arterinė hipertenzija, turėtų būti nustatytos didelės rizikos grupės ir nukreiptos į hiperaldosteronizmą.

Kartais PHA tapatinama su Conno sindromu, kuris yra tik viena iš ligos formų – aldosteroną gaminančia antinksčių žievės adenoma, pirmą kartą aprašyta J.W. Conn 1955 m

Paplitimas. Iš pradžių Conno sindromas buvo laikomas reta liga. Pirminis hiperaldosteronizmas nustatomas maždaug 10% hipertenzija sergančių pacientų.

Pirminio hiperaldosteronizmo klasifikacija

PHA skirstoma į aldosteroną gaminančią antinksčių adenomą, aldosteroną gaminančią antinksčių žievės vėžį, gliukokortikoidų slopintą hiperaldosteronizmą ir pirminę vienos antinksčių hiperplaziją.

Pirminio hiperaldosteronizmo priežastys

Daugeliu atvejų mineralokortikoidų pertekliaus organizme priežastis yra aldosterono hiperprodukcija, kuri gali būti pirminė arba antrinė ir dažniausiai pasireiškia arterine hipertenzija ir hipokalemija.

PHA etiologija kiekvienai jos formai skiriasi. Dažnai PHA priežastis (60-70 proc. atvejų) yra aldosteroną gaminanti adenoma – gerybinis antinksčių žievės glomerulų zonos navikas. Retai pasitaiko dvišalės ir daugybinės aldosteromos (5-10 proc.), dar retesnis – aldosteroną gaminantis antinksčių žievės vėžys.

Patogenezė. Hipernatremija padidina kraujo osmoliarumą, padidina vazopresino sekreciją. Dėl to padidėja kraujospūdis – pagrindinis PHA simptomas. Hipokalemija ir hipomagnezemija sukelia nervų ir raumenų sutrikimus, sutrikusią insulino sekreciją (dažnai lengvą ar vidutinio sunkumo), o kartais ir regos sutrikimus. Dėl užsitęsusios hipokalemijos ir metabolinės alkalozės susidaro „hipokaleminis inkstas“.

Pirminio hiperaldosteronizmo simptomai ir požymiai

Sistema	Skundai	Objektyvūs skundų požymiai (skundų analizė/apžiūra/testai)
Bendrieji požymiai/simptomai	Greitas nuovargis. Sunkus bendras silpnumas, ūmus/lėtinis	-
Oda, odos priedai ir poodiniai riebalai bei raumenys	Ūminis/lėtinis raumenų silpnumas. Raumenų spazmai. Spazmai/mėšlungis abiejose kojose. Raumenų trūkčiojimas	Dvišalė akių vokų edema. Periferinė edema
Širdies ir kraujagyslių sistema	Galvos skausmas (dėl arterinės hipertenzijos)	Arterinė hipertenzija, dažnai diastolinė. II akcento tonas ant aortos
Virškinimo sistema	Troškulys	Polidipsija (antrinė, dėl poliurijos)
šlapimo organų sistema	Dažnas ir gausus šlapinimasis, įskaitant naktį	Poliurija. nikturija
Nervų sistema, jutimo organai	Nutirpimas, dilgčiojimas galūnėse. Apatinių galūnių spazmai. Ūminis dvišalis rankų spazmas. Ūmus / lėtinis neryškus matymas	Parestezija. Hiporefleksija/sumažėję giliųjų sausgyslių refleksai. Silpni refleksai. Difuzinis variklio trūkumas. Miokloniniai trūkčiojimai tyrimo metu. Chvostek simptomas yra teigiamas. Paspaudimo simptomas Trousseau yra teigiamas. Riebalų spazmas. Tinklainės kraujagyslių sklerozė. Retinopatijos požymiai

Daugumai pacientų nuolat didėja kraujospūdis ir visi būdingi simptominės hipertenzijos požymiai. Vystosi kairiojo širdies skilvelio hipertrofija ir perkrova. 30-40% pacientų, sergančių PHA, arterinė hipertenzija gali būti krizinio pobūdžio, o kai kuriais atvejais įgyja piktybinę eigą. Hipokalemija pasireiškia neuromuskuliniu sindromu (50-75%), pasireiškiančiu bendru raumenų silpnumu, nuovargiu, raumenų silpnumu. apatinės galūnės, parestezija, raumenų skausmas, traukuliai ir trumpalaikė mono- arba paraplegija (20-25%). Inkstų kanalėlių funkcijos pokyčius lydi poliurija, hipoizostenurija, nikturija, polidipsija ir troškulys. Daugiau nei pusė PHA pacientų turi besimptomį angliavandenių netoleravimą, kuris maždaug ketvirtadaliui pacientų pasiekia lengvą DM laipsnį.

Jei išryškinsime diagnostiškai reikšmingus (specifinius) pirminio hiperaldosteronizmo požymius, jie yra tokie:

• vidutinio sunkumo ar sunki arterinė hipertenzija, kuri dažnai yra atspari įprastiniam gydymui; galima neproporcinga kairiojo skilvelio hipertrofija;
• hipokalemija dažniausiai būna besimptomė; kartais sunkios hipokalemijos fone pacientams gali išsivystyti tetanija, miopatija, poliurija ir nikturija;
• gali būti susijęs su osteoporoze.

Aldosteroma (Conn sindromas)

Conn sindromas yra aldosteroną gaminanti antinksčių adenoma, gerybinė, mažesnė nei 2,5 cm skersmens ir gelsva pjūvyje dėl didelio cholesterolio kiekio. Adenomoje yra labai didelė fermento aldosterono sintetazės koncentracija. Neseniai buvo nustatyta, kad aldosteroną gaminančio naviko priežastis 40% atvejų yra inaktyvuojanti mutacija KCJN5 kalio kanale.

Dvišalė idiopatinė antinksčių hiperplazija (dvišalis idiopatinis hiperaldosteronizmas)

Ši patologinė būklė yra dažniausia pirminio hiperaldosteronizmo priežastis (60%), pasireiškia vyresnio amžiaus grupėje nei Conn sindromas. Antinksčių hiperplazija dažniausiai yra dvišalė ir gali pasireikšti kaip mikromazgelinė arba makromazginė hiperplazija. Patofiziologinis mechanizmas nežinomas, tačiau pastebėta, kad aldosterono sekrecija labai reaguoja į angiotenzino II koncentracijos padidėjimą kraujyje.

Antinksčių karcinoma

Antinksčių karcinoma – reta liga, kai auglys dažniausiai sintetina ne tik aldosteroną, bet ir kitus kortikosteroidus (kortizolį, androgenus, estrogenus). Tokiu atveju hipokalemija gali būti labai ryški ir susijusi su labai dideliu aldosterono kiekiu. Paprastai navikas yra 4,5 cm skersmens ar didesnis, turi vietinio invazinio augimo požymių. Didesnio nei 2,5 cm antinksčių naviko derinys su didelis kiekis aldosteroną rekomenduojama laikyti didelės antinksčių karcinomos rizikos būkle.

Gliukokortikoidų slopinamas hiperaldosteronizmas

Gliukokortikoidų slopinamas hiperaldosteronizmas – labai reta vaikystės patologija, nulemta genetiškai. Dėl genetinio defekto fermentas aldosterono sintetazė išreiškiamas antinksčių fascikulinėse ir glomerulinėse zonose, todėl hormonų sekreciją abiejose zonose kontroliuoja AKTH. Ši aplinkybė lemia tik galimas gydymas gliukokortikoidai. Šiai ligai būdinga pasireiškimas vaikystėje, panaši giminaičių patologija, padidėjusi 18-OH-kortizolio ir 18-oksokortizolio sekrecija.

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė

Biocheminiu tyrimu patvirtinus pirminio hiperaldosteronizmo diagnozę, atliekama vietinė ir diferencinė hiperaldosteronizmo lydimų ligų diagnostika.

Kompiuterinis / magnetinio rezonanso tomografija

CT arba MRT pagalba antinksčiuose galima aptikti mazgus, kurių skersmuo didesnis nei 5 mm. Kadangi antinksčių incidentalomų aptikimo dažnis didėja su amžiumi, dažnai kyla klausimas, ar tikslinga imti mėginius. veninio kraujo dėl aldosterono. CT arba MRT gali nustatyti šiuos antinksčių pokyčius:

• esant dvišalei antinksčių hiperplazijai, abi antinksčiai gali būti padidėję arba turėti normalų dydį;
• esant makronodulinei hiperplazijai, galima aptikti antinksčių mazgus;
• auglys, kurio skersmuo didesnis nei 4 cm, nėra būdingas Conn sindromui ir yra įtartinas dėl karcinomos;
• visada reikia turėti omenyje, kad pacientui, sergančiam pirmine hipertenzija, naudojant KT/MRT galima nustatyti hormoniškai neaktyvų naviką antinksčių liaukoje, t.y. KT ir MRT yra morfologinės, o ne funkcinės diagnostikos metodai, todėl antinksčių tyrimo šiais metodais rezultatai neteikia informacijos apie nustatytų patologinių darinių funkciją.

Kraujo ėmimas iš antinksčių venų

Šis tyrimas nurodo standartines procedūras, kurie naudojami vienašalei adenomai atskirti nuo dvišalės hiperplazijos. Vienašališkai pažeidžiant antinksčius, aldosterono koncentracija naviko pusėje yra daug didesnė (4 kartus ir daugiau). Gautuose kraujo mėginiuose iš antinksčių, be aldosterono, kaip tinkamos kateterio padėties rodiklis tiriamas ir kortizolio kiekis: iš antinksčių tekančioje venoje kortizolio lygis yra 3 kartus didesnis nei periferiniame kraujyje. Tyrimai turėtų būti atliekami tik klinikiniai centrai kur antinksčių kateterizacijų skaičius per metus viršija 20. Priešingu atveju tyrimo nesėkmė siekia 70 proc.

Tyrimas nurodomas šiais atvejais:

• abipusiai pakitimai antinksčių liaukose nustatyti KT/MRT;
• pirminis hiperaldosteronizmas vyresniems nei 50 metų, kai antinksčių KT / MRT matoma viena adenoma, nes su amžiumi antinksčių incidentalomų skaičius smarkiai didėja. Kai kuriuose klinikiniuose centruose šiuo atveju vyresniems nei 35 metų pacientams rekomenduojama paimti kraują iš antinksčių venų, nes jaunesniame amžiuje, esant pirminiam hiperaldosteronizmui, beveik visada funkcionuoja vienpusė adenoma. ;
• Chirurginis antinksčių naviko gydymas iš esmės gali būti atliekamas, pacientas neprieštarauja galimai galimai operacijai.

radioizotopų skenavimas

Jodu pažymėto cholesterolio tyrimas nesuteikia jokio pranašumo, palyginti su CT / MRT.

Aldosteromos ar antinksčių hiperplazijos diagnozė negali būti nustatyta vien remiantis padidėjusiu aldosterono kiekiu. Tačiau pirminio hiperaldosteronizmo atveju renino aktyvumas mažėja; retesniais atvejais naudojami 20 ir 40 kartų slenksčiai).

Tyrimo išvakarėse būtina kompensuoti hipokalemiją. Spironolaktono, eplerenono, triamtereno, kilpinių diuretikų ir produktų, kurių sudėtyje yra saldymedžio, vartojimą reikia nutraukti likus 4 savaitėms iki renino aktyvumo plazmoje tyrimo. Jei tai nėra diagnostiškai reikšminga, o arterinė hipertenzija gali būti gydoma verapamiliu, hidralazinu ar α-blokatoriais, β-blokatoriais, centriniais a2-adrenerginiais stimuliatoriais, NVNU, AKF inhibitoriais reikia atšaukti likus 4 savaitėms iki antrojo tyrimo.

Daugiau nei 10-14 μg (28-39 nmol) per parą aldosterono išsiskyrimas su šlapimu natrio apkrovos tyrimo fone laikomas pirminio hiperaldosteronizmo požymiu, jei natrio išskyrimas viršija 250 mmol per dieną. Fiziologinio tirpalo mėginyje po infuzijos aldosterono koncentracija plazmoje nukrenta žemiau 5 ng%; kai aldosterono lygis yra didesnis nei 10 ng%, labai tikėtina, kad bus diagnozuotas pirminis hiperaldosteronizmas.

PHA diagnostika dėl mažo klinikinių simptomų specifiškumo grindžiama laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimo metodais. Diagnostinės priemonės atliekamos trimis etapais: atranka, aldosterono hipersekrecijos autonomiškumo patvirtinimas ir vietinė diagnostika, atliekant atskirų PHA formų diferencinę diagnozę.

Atrankos etape kiekvienas hipertenzija sergantis pacientas turi bent du kartus nustatyti kalio koncentraciją serume. Pacientus, kuriems yra vienas iš šių požymių, reikia nuodugniau ištirti: spontaninė hipokalemija; hipokalemija vartojant diuretikus; kalio kiekis nesunormalėja per 4 mėnesius po diuretikų vartojimo nutraukimo. Nustačius normalų arba padidėjusį plazmos renino aktyvumą pacientams, nevartojantiems diuretikų ir antihipertenzinių vaistų, atrankos etape PHA praktiškai nėra. Jei plazmos renino aktyvumas sumažėja, aldosterono ir plazmos renino aktyvumo santykis yra naudingas diagnozuojant. Jo vertė, didesnė nei 20, laikoma numanoma, o daugiau nei 30 – diagnostine.

Siekiant patvirtinti aldosterono hipersekrecijos autonomiškumą, atliekamas tyrimas į veną lašinant 2 litrus fiziologinio tirpalo 4 valandas.Aldosterono koncentracijos kraujyje palaikymas 10 ng/dl ar daugiau patvirtina aldosteronizmo diagnozę. . Diagnozuojant gliukokortikoidais slopintą hiperaldosteronizmą, svarbų vaidmenį atlieka šeimos istorija ir aldosterono išsiskyrimo nustatymas.

Vietinei PHA diagnostikai naudojamas kompiuterinis rentgenas arba MRT, leidžiantis vizualizuoti aldosteromas vienpusių mažo tankio (0-10 vnt.) darinių, kurių vidutinis skersmuo yra 1,6-1,8 cm, pavidalu. idiopatinis hiperaldosteronizmas, antinksčiai atrodo normaliai arba simetriškai padidėję, su mazgais arba be jų.

Hormoninis tyrimas ir diagnostikos požymiai

Atranka

Indikacijos

• Atsparumas antihipertenziniam gydymui (pavyzdžiui, pacientai nereaguoja į trijų antihipertenzinių vaistų derinį).
• Arterinė hipertenzija kartu su hipokalemija.
• Arterinė hipertenzija išsivystė iki 40 metų amžiaus.
• Antinksčių susirgimas.

Metodas

• Jei pacientas nėra specialiai paruoštas tyrimui, gali būti gauti klaidingai teigiami ir klaidingai neigiami rezultatai, visų pirma:
• dietoje neturėtų būti valgomosios druskos apribojimų;
• rekomenduojamam laikotarpiui nutraukti gydymą vaistais, kurie turi įtakos renino ir aldosterono tyrimo rezultatams;
• AKS rekomenduojama kontroliuoti doksazosinu (α-blokatoriumi) arba verapamiliu (rekomenduojama kalcio kanalų blokatoriumi).
• Aldosterono ir renino santykis:
• didelė koeficiento reikšmė rodo pirminį hiperaldosteronizmą:
• aldosterono/plazmos renino aktyvumas >750;
• aldosterono/plazmos renino aktyvumas >30-50;
• kuo didesnė koeficiento reikšmė, tuo didesnė pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė;
• klaidingai neigiamos vertės stebimos pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu dėl labai didelio renino aktyvumo.

Diagnozę patvirtinantys testai

Pagrindinis patikros testų tikslas yra parodyti, kad aldosterono sekrecijos slopinimas, reaguojant į druskos kiekį, yra neįmanomas.

• prieš tyrimą pacientas turi laikytis įprastos dietos, be druskos apribojimo;
• pacientams pateikiamos instrukcijos, paaiškinančios, kaip į dietą įtraukti didelį druskos kiekį iki 200 mmol per dieną 3 dienas;
• jei reikia, gali būti skiriamos tabletės, kuriose yra druskos;

Aldosterono lygis kasdieniniame šlapime, mažesnis nei 10 mcg, praktiškai neįtraukia pirminio hiperaldosteronizmo.

Fludrokortizono slopinimo testas:

• skirti 100 mikrogramų fludrokortizono kas 6 valandas 4 dienas;
• išmatuoti aldosterono koncentraciją plazmoje iš pradžių ir paskutinę tyrimo dieną;
• aldosterono kiekio sumažėjimas 4 dieną rodo pirminį hiperaldosteronizmą.

Pirminio hiperaldosteronizmo diferencinė diagnozė

Diferencinė PHA diagnostika atliekama naudojant mažai renino turinčią formą hipertenzija, antrinis hiperaldosteronizmas, pseudohiperaldosteronizmas, Lidtsl ir Barterio sindromai, kai kurie įgimti steroidų sintezės sutrikimai (17a-hidroksilazės, 1 10-hidroksilazės trūkumas), antinksčių žievės vėžys.

Nustačius diagnozę, nustatoma hiperaldosteronizmo priežastis, kad būtų galima pasirinkti tinkamą gydymą. Dažniausios pirminio hiperaldosteronizmo priežastys yra antinksčių žievės hiperplazija ir aldosteroma. Deja, antinksčių masės buvimas ar nebuvimas neleidžia vienareikšmiškai patvirtinti ar atmesti aldosteromos buvimo. Jei duomenys laboratoriniai tyrimai rodo aldosteromą radiologija navikų nerandama, paimami kraujo mėginiai iš antinksčių venų. Ši sudėtinga procedūra atliekama specializuotame centre, turinčiame didelę vykdymo patirtį panašios analizės. Esant vienpusiam pažeidimui, aldosterono koncentracijos santykis 4:1, pakoreguotas pagal kortizolio kiekį įvairiose antinksčių venose, laikomas diagnostiškai reikšmingu.

Retas, bet svarbus paveldimo hiperaldosteronizmo atvejis yra nuo gliukokortikoidų priklausomas hiperaldosteronizmas. Jis atrodo atkaklus arterinė hipertenzija vaikystėje, paauglystėje ir paauglystėje dažnai nelydi hipokalemija ir gali sukelti ankstyvą hemoraginį insultą. Nuo gliukokortikoidų priklausomas hiperaldosteronizmas atsiranda dėl ne pusiausvyros kryžminimo tarp genų CYP11B1 (koduoja 11β-hidroksilazę) ir CYP11B2 (koduoja 18-hidroksilazę). Dėl to 18-hidroksilazės ekspresiją pradeda reguliuoti nuo AKTH priklausomas CYP11B1 geno promotorius. Šios ligos diagnozę galima nustatyti pagal hibridinių metabolitų – 18-oksokortizolio ir 18-hidroksikortizolio – buvimą šlapime. Be to, dėl genų diagnostikos galite kreiptis į Tarptautinį nuo gliukokortikoidų priklausomo hiperaldosteronizmo registrą. Taip pat padeda diagnozuoti arterinę hipertenziją ir medžiagų apykaitos sutrikimai kai gydomas deksametazonu.

Simptomų ir požymių patogenezė

Simptomų kompleksas, atsirandantis dėl padidėjusio mineralokortikoidų kiekio kraujyje arba padidėjusio tikslinių audinių jautrumo jiems, vadinamas hiperaldosteronizmu (aldosteronizmu, hipermineralokortikoidizmu). Yra dvi jo formos:

• pirminis hiperaldosteronizmas, įskaitant antinksčių žievės glomerulų sluoksnio endokrinopatijas;
• antrinis hiperaldosteronizmas, apsunkinantis daugelio ne endokrininių ligų eigą dėl mineralokortikoidų sintezės stimuliavimo, padidėjus renino-angiotenzino sistemos aktyvumui.

Antrinis hiperaldosteronizmas lydi daugelį ligų, kurių metu išsivysto periferinė edema. Aldosterono sekreciją tokiais atvejais skatina normaliai veikiantis fiziologinis mechanizmas. Pacientams, sergantiems kepenų ligomis, dėl nepakankamo aldosterono sunaikinimo kepenyse išsivysto hiperaldosteronizmas. Antrinis hiperaldosteronizmas taip pat atsiranda esant druskos netenkančia nefropatijos formai.

Sergant aukščiau nurodytomis ligomis ir sąlygomis, hiperaldosteronizmas dažniausiai nesukelia arterinės hipertenzijos. Tačiau arterinė hipertenzija visada lydi antrinį hiperaldosteronizmą, kurį sukelia renino hiperprodukcija esant inkstų arterijų stenozei ir reniną išskiriantiems navikams (Barterio sindromas). Pagrindinis diferencinės diagnostikos laboratorinis pirminio ir antrinio hiperaldosteronizmo kriterijus yra renino kiekis kraujo plazmoje, kuris sumažėja tik pirmuoju atveju.

Sergant hiperaldosteronizmu, kalis išsiskiria su šlapimu. padidintas kiekis, o jo kiekis tarpląsteliniame skystyje krenta. Taip skatinamas kalio išsiskyrimas iš ląstelių, kurį lydi vandenilio jonų patekimas į ląsteles, o esant padidėjusiam vandenilio jonų išsiskyrimui su šlapimu, hiperaldosteronizmui išsivysto alkalozė. Vidutinį kalio atsargų išeikvojimą organizme lydi sutrikusi gliukozės tolerancija ir atsparumas biologiniam ADH (vazopresino) poveikiui. Didelis kalio trūkumas slopina baroreceptorių veiklą, kuri kartais pasireiškia ortostatine arterine hipotenzija. Padidėjusios aldosterono sintezės fone dažnai suaktyvėja kitų mineralokortikoidų, aldosterono pirmtakų, gamyba: deoksikortikosteronas, kortikosteronas, 18-hidroksikortikosteronas.

Skundai dėl hiperaldosteronizmo – silpnumas, nuovargis, ištvermės praradimas ir nikturija – yra nespecifiniai ir atsiranda dėl hipokalemijos. Su sunkia hipokalemija, kurią lydi alkalozė, atsiranda troškulys ir poliurija (vyraujant nikturijai), taip pat parestezija ir Trousseau ir (arba) Chvostek simptomai. Dažnai vargina galvos skausmai.

Padidėjusi mineralokortikoidų sintezė neturi jokių būdingų fizinių požymių. Matoma edema išsivysto retai.

Daugeliui pacientų fiksuojamas padidėjęs kraujospūdis.

Retinopatija yra vidutinio sunkumo, o kraujavimas į dugną yra retas.

Širdis šiek tiek padidėja į kairę.

Kadangi hipokalemija dažniausiai išsivysto gydant diuretikais, juos reikia atšaukti likus 3 savaitėms iki kalio tyrimo. Be to, paciento mityba neturėtų būti praturtinta kaliu ar natriu. Mažai druskos dieta, padedanti išsaugoti kalio atsargas organizme, gali užmaskuoti hipokalemiją.

Nes šiuolaikinis žmogus suvartoja daug natrio druskos sudėtyje (vidutiniškai 120 mmol per dieną), tada hipokalemija paprastai nėra užmaskuota laikantis įprasto mitybos režimo. Ir jei hipokalemija nustatoma asmeniui, kuris neriboja druskos suvartojimo ar net papildomai reguliariai sūdo maistą, hiperaldosteronizmo diagnozė atmetama be papildomų tyrimų. Kai nėra tikrumo, ar tiriamasis suvartoja pakankamai druskos, į kiekvieną pagrindinį valgymą pagal įprastą (be apribojimų) dietą reikėtų rekomenduoti įberti iki 1 g druskos (1/5 valgomojo šaukšto). Elektrolitų kiekis kraujyje tiriamas 5-ą tokio mitybos režimo dieną. Jei tuo pačiu metu nustatoma hipokalemija, pirmiausia tiriamas renino aktyvumas plazmoje. Kai renino aktyvumas yra normalus arba didelis pacientui, kuris nebuvo gydomas diuretikais mažiausiai 3 savaites, pirminio hiperaldosteronizmo tikimybė yra labai maža.

Pacientams, sergantiems hipokalemija ir mažu renino kiekiu plazmoje, būtina ištirti aldosterono koncentraciją šlapime ir kraujyje, kurie yra padidėję hiperaldosteronizmo atveju.

Susijusios sąlygos, ligos ir komplikacijos

Susijusios sąlygos / ligos ir komplikacijos išvardytos toliau.

• Pirminis hiperaldosteronizmas (aldosteroma).
• hemoraginis insultas.
• Aritmijos.
• Hipervolemija.
• Staigi mirtis nuo širdies.
• Apsinuodijimas širdies glikozidais.
• Gerybinė / piktybinė arteriolių nefrosklerozė.
• Inkstų cista.
• Nefrogeninis ND.
• Diabetas.
• Periodinio paralyžiaus sindromas.
• Tetanija.
• elektrolitų miopatija.
• Hipokalemija.
• Hipokaleminė nefropatija.
• Metabolinė alkalozė, hipokalemija.
• Hipernatremija.
• Hipomagnezemija.
• Vaistų sukeltas elektrolitų apykaitos sutrikimas.
• Izostenurija.

Ligos ir sąlygos, nuo kurių diferencijuojamas hiperaldosteronizmas

Diferencinė diagnostika atliekama esant šioms ligoms/būklei.

• adrenogenitalinis sindromas.
• Sindromas / Kušingo liga.
• Jatrogeninis Kušingo sindromas.
• Antrinis hiperaldosteronizmas.
• Diuretikų intoksikacija.
• Vaistų sukeltas elektrolitų apykaitos sutrikimas.
• Vaistų sukelta arterinė hipertenzija.
• elektrolitų sutrikimai.
• Hipokaleminis periodinis paralyžius.
• Saldymedžio šaknų / glicirizo rūgšties vartojimas.
• Periodinis šeimos paralyžius.
• Inkstų arterijų stenozė.
• Barterio sindromas.

Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas

Gydant PHA reikia atsižvelgti į sindromo etiologiją, įskaitant hipertenzijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų korekciją. Norint normalizuoti kalio homeostazę, skiriami aldosterono antagonistai – spironolaktonas arba eplerenonas.

Antinksčių aldosteroma ir pirminė antinksčių hiperplazija sėkmingai gydomi chirurginiu būdu. Esant idiopatiniam hiperaldosteronizmui, rekomenduojama tęsti konservatyvų gydymą, jei jis neveiksmingas, galima atlikti subtotalinę adrenalektomiją. Pacientams, sergantiems gliukokortikoidų slopintu aldosteronizmu, skiriama individualiai parinkta deksametazono dozė.

Konservatyvus pirminio hiperaldosteronizmo gydymas, neatsižvelgiant į etiologiją, visų pirma apima mažai druskos turinčios dietos (kurioje yra mažiau nei 80 mEq natrio) paskyrimą. Tai sumažina kalio netekimą šlapime, nes sumažina natrio, pakeičiamo į kalį, kiekį distaliniuose inkstų kanalėliuose. Be to, tokia dieta padeda sumažinti kraujospūdį, nes jos fone mažėja intravaskulinis tūris.

Dietos terapiją papildo gydymas spironolaktonu, konkurencingu mineralokortikoidų receptorių antagonistu. Pasiekus gydomąjį poveikį, spironolaktono dozė sumažinama iki palaikomosios 100 mg per parą dozės. Numatomas kalio koncentracijos kraujyje padidėjimas, gydant spironolaktonu, yra 1,5 mmol/l. Šalutiniai poveikiai spironolaktonas pasireiškia 20% pacientų virškinimo trakto sutrikimai, bendras silpnumas.

Kartu su spironolaktonu arba vietoj jo galima vartoti kalį sulaikančius diuretikus, kurie blokuoja natrio kanalus distaliniuose inkstų kanalėliuose. Pradinė amilorido dozė yra 10 mg per parą, jei reikia, ji didinama 10 mg per parą iki didžiausios 40 mg per parą. Hipotenzinis poveikis yra ryškesnis vartojant aldosteroną.

Kai hiperaldosteronizmo sindromui (aldosteromai, antinksčių karcinomai, pirminiam hiperaldosteronizmui ir kt.) skiriamas chirurginis gydymas, tada priešoperacinis pasiruošimas yra kalio ir kraujospūdžio normalizavimas, dėl kurio gali prireikti konservatyvaus gydymo (dietos ir. vaistai) hiperaldosteronizmo sindromas iki 1-3 mėn. Toks gydymas neleidžia išsivystyti pooperaciniam hipoaldosteronizmui, nes suaktyvina renino-angiotenzino sistemą ir atitinkamai nepažeistos antinksčių glomerulų sluoksnį. Kalio kiekis plazmoje yra reguliariai stebimas operacijos metu, nes likusių antinksčių funkcija kartais taip nuslopinama, kad pakaitinė terapija steroidai. Kad po chirurginio pažeisto audinio pašalinimo neatsirastų mineralokortikoidų nepakankamumas, operacijos metu hidrokortizonas skiriamas 10 mg/val. Po operacijos skiriami gliukokortikoidai, kurių dozė palaipsniui mažinama, kol per 2-6 savaites visiškai atšaukiama.

Kai kuriems pacientams, nepaisant priešoperacinio pasiruošimo, po operacijos išsivysto hipoaldosteronizmas, kurio simptomai dažniausiai išnyksta pakankamai (neribotai) vartojant druskos ir skysčių. Jei gydymas dieta hipoaldosteronizmo nepadeda, skiriama pakaitinė mineralokortikoidų terapija.

Chirurgija

Laparoskopinė adrenalektomija šiuo metu yra pasirinktas aldosteroną išskiriančios adenomos gydymas ir yra susijęs su žymiai mažesniu komplikacijų dažniu nei atviros prieigos operacija. Arterinė hipertenzija išnyksta 70% atvejų, tačiau jei išlieka, ją lengviau įveikiama antihipertenziniais vaistais. Po operacijos kraujospūdis normalizuojasi 50 % pacientų per pirmąjį mėnesį, o 70 % – po metų.

Chirurginis gydymas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems idiopatiniu hiperaldosteronizmu, nes net ir abipusis antinksčių pašalinimas nepašalina arterinės hipertenzijos.

Pirminio hiperaldosteronizmo prognozė

Pacientams, sergantiems idiopatiniu hiperaldosteronizmu, visiškas pasveikimas nepastebimas, pacientams reikia nuolatinio gydymo aldosterono antagonistais.

Pirminis hiperaldosteronizmas (PHA, Conn sindromas) yra kolektyvinė sąvoka, apimanti kliniškai ir biochemiškai panašius patologinės būklės kurios skiriasi patogeneze. Šio sindromo pagrindas yra autonominis arba iš dalies nepriklausomas nuo renino-angiotenzino sistemos, per didelė hormono aldosterono, kurį gamina antinksčių žievė, gamyba.

TLK-10	E26.0
TLK-9	255.1
LigosDB	3073
Medline Plus	000330
emedicina	med/432
Tinklelis	D006929

Bendra informacija

Pirmą kartą gerybinę vienpusę antinksčių žievės adenomą, kurią lydėjo aukšta arterinė hipertenzija, nervų ir raumenų bei inkstų sutrikimai, pasireiškę hiperaldosteronurijos fone, 1955 m. aprašė amerikietis Jerome'as Connas. Jis pažymėjo, kad pašalinus adenomą 34 metų pacientė pasveiko, o nustatytą ligą pavadino pirminiu aldosteronizmu.

Rusijoje pirminį aldosteronizmą 1963 metais aprašė S.M.Gerasimovas, o 1966-aisiais P.P.Gerasimenko.

1955 m. Foley, tyrinėdamas intrakranijinės hipertenzijos priežastis, pasiūlė, kad vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, pastebėtas esant šiai hipertenzijai, yra susijęs su hormoniniai sutrikimai. Ryšį tarp hipertenzijos ir hormoninių pokyčių patvirtino R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) ir M. B. A. Oldstone (1966) tyrimai, tačiau priežastinis ryšys tarp šių sutrikimų galutinai nenustatytas.

1979 m. R. M. Carey ir kt. atlikti tyrimai dėl aldosterono reguliavimo renino-angiotenzino-aldosterono sistemos ir dopaminerginių mechanizmų vaidmens šiame reguliavime parodė, kad šie mechanizmai kontroliuoja aldosterono gamybą.

1985 metais K. Atarachi ir kt. atliktų eksperimentinių tyrimų su žiurkėmis dėka buvo nustatyta, kad prieširdžių natriuretinis peptidas slopina antinksčių aldosterono sekreciją ir neturi įtakos renino, angiotenzino II, AKTH ir kalio kiekiui.

1987-2006 metais gauti tyrimų duomenys rodo, kad pagumburio struktūros turi įtakos antinksčių žievės glomerulų zonos hiperplazijai ir aldosterono hipersekrecijai.

2006 m. nemažai autorių (V. Perrauclin ir kt.) atskleidė, kad aldosteroną gaminančiuose navikuose yra ląstelių, kuriose yra vazopresino. Mokslininkai teigia, kad šiuose navikuose yra V1a receptorių, kurie kontroliuoja aldosterono sekreciją.

Pirminis hiperaldosteronizmas yra hipertenzijos priežastis 0,5–4% visų sergančiųjų hipertenzija atvejų, o tarp endokrininės kilmės hipertenzijos Conno sindromas nustatomas 1–8% pacientų.

Pirminio hiperaldosteronizmo dažnis tarp pacientų, sergančių arterine hipertenzija, yra 1-2%.

Aldosteromos sudaro 1% atsitiktinai diagnozuotų antinksčių masių.

Vyrams aldosteromos pasireiškia 2 kartus rečiau nei moterims, o vaikams – itin retai.

Dvišalė idiopatinė antinksčių hiperplazija, kaip pirminio hiperaldosteronizmo priežastis, daugeliu atvejų nustatoma vyrams. Be to, šios formos pirminis hiperaldosteronizmas dažniausiai išsivysto vėlesniame amžiuje nei aldosteromos.

Pirminis hiperaldosteronizmas dažniausiai pasireiškia suaugusiesiems.

30–40 metų moterų ir vyrų santykis yra 3:1, o mergaičių ir berniukų sergamumas šia liga yra vienodas.

Formos

Labiausiai paplitusi yra pirminio hiperaldosteronizmo klasifikacija pagal nosologinį principą. Pagal šią klasifikaciją yra:

• Aldosteroną gaminanti adenoma (APA), kurią aprašė Jerome'as Connas ir pavadino Conno sindromu. Jis nustatomas 30–50% visų susirgimų atvejų.
• Idiopatinis hiperaldosteronizmas (IHA) arba dvišalė glomerulų zonos mažo ar didelio mazgelio hiperplazija, kuri pasireiškia 45-65 proc.
• Pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija, kuri pasireiškia maždaug 2% pacientų.
• Šeiminis I tipo hiperaldosteronizmas (supresuotas gliukokortikoidais), pasireiškiantis mažiau nei 2 proc.
• Šeiminis II tipo hiperaldosteronizmas (nesupresuotas gliukokortikoidais), kuris sudaro mažiau nei 2% visų ligos atvejų.
• Aldosteroną gaminanti karcinoma, nustatyta maždaug 1% pacientų.
• Aldosteronektopinis sindromas, pasireiškiantis su aldosteroną gaminančiais navikais, esančiais Skydliaukė, kiaušidės ar žarnos.

Plėtros priežastys

Pirminio hiperaldosteronizmo priežastis yra per didelė aldosterono, pagrindinio žmogaus antinksčių žievės mineralokortikosteroido hormono, sekrecija. Šis hormonas skatina skysčių ir natrio pernešimą iš kraujagyslių sluoksnio į audinius dėl padidėjusios natrio katijonų, chloro ir vandens anijonų reabsorbcijos kanalėliuose ir kalio katijonų išsiskyrimo kanalėliuose. Dėl mineralokortikoidų veikimo padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris, pakyla sisteminis arterinis spaudimas.

1. Conno sindromas išsivysto dėl aldosteromos susidarymo antinksčiuose - gerybinė adenoma išskiria aldosteroną. Dauginės (pavienės) aldosteromos nustatomos 80-85% pacientų. Daugeliu atvejų aldosteroma yra vienpusė, tik 6 - 15% atvejų susidaro dvišalės adenomos. Naviko dydis 80% atvejų neviršija 3 mm ir sveria apie 6-8 gramus. Jei aldosteromos tūris padidėja, padidėja jos piktybiškumas (95% didesnių nei 30 mm navikų yra piktybiniai, o mažesnių – 87% gerybiniai). Daugeliu atvejų antinksčių aldosteroma daugiausia susideda iš glomerulų zonos ląstelių, tačiau 20% pacientų navikas daugiausia susideda iš fasciculata zonos ląstelių. Kairiojo antinksčio pažeidimas stebimas 2–3 kartus dažniau, nes anatominės sąlygos tam yra linkusios (venos suspaudimas „aorto-mezenterinėse žnyplėse“).
2. Idiopatinis hiperaldosteronizmas tikriausiai yra paskutinis mažo renino turinčios arterinės hipertenzijos vystymosi etapas. Šios ligos formos išsivystymą sukelia dvišalė mažo ar didelio mazginio antinksčių žievės hiperplazija. Hiperplazinių antinksčių glomerulų zonoje susidaro perteklinis aldosterono kiekis, dėl to pacientui išsivysto arterinė hipertenzija ir hipokalemija, sumažėja plazmos renino kiekis. Esminis šios ligos formos skirtumas yra jautrumo hiperplastinės glomerulų zonos angiotenzino II stimuliuojančiam poveikiui išsaugojimas. Aldosterono susidarymą šioje Conn sindromo formoje kontroliuoja adrenokortikotropinis hormonas.
3. Retais atvejais pirminio hiperaldosteronizmo priežastis yra antinksčių karcinoma, kuri susidaro augant adenomai ir kartu su padidėjusiu 17-ketosteroidų išsiskyrimu su šlapimu.
4. Kartais ligos priežastis yra genetiškai nulemtas gliukokortikoidams jautrus aldosteronizmas, kuriam būdingas padidėjęs jautrumas antinksčių žievės glomerulų zona į adrenokortikotropinį hormoną ir aldosterono hipersekrecijos slopinimas gliukokortikoidais (deksametazonu). Šią ligą sukelia netolygus homologinių chromatidų pjūvių pasikeitimas 11b-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genų, esančių 8-oje chromosomoje, mejozės metu, todėl susidaro defektinis fermentas.
5. Kai kuriais atvejais aldosterono lygis padidėja dėl šio hormono sekrecijos ekstraadrenaliniais navikais.

Patogenezė

Pirminis hiperaldosteronizmas išsivysto dėl per didelės aldosterono sekrecijos ir specifinio jo poveikio natrio ir kalio jonų pernešimui.

Aldosteronas kontroliuoja katijonų mainų mechanizmą, prisijungdamas prie receptorių, esančių inkstų kanalėliuose, žarnyno gleivinėje, prakaito ir seilių liaukose.

Kalio sekrecijos ir išskyrimo lygis priklauso nuo reabsorbuoto natrio kiekio.

Esant hipersekrecijai aldosteronui, padidėja natrio reabsorbcija, todėl sumažėja kalio kiekis. Šiuo atveju patofiziologinis kalio praradimo poveikis sutampa su reabsorbuoto natrio poveikiu. Taigi susidaro pirminiam hiperaldosteronizmui būdingų medžiagų apykaitos sutrikimų kompleksas.

Kalio kiekio sumažėjimas ir jo tarpląstelinių atsargų išeikvojimas sukelia visuotinę hipokalemiją.

Kalis ląstelėse pakeičiamas natriu ir vandeniliu, kurie kartu su chloro išsiskyrimu provokuoja:

• tarpląstelinė acidozė, kurios metu pH sumažėja mažiau nei 7,35;
• hipokaleminė ir hipochloreminė ekstraląstelinė alkalozė, kai pH padidėja daugiau nei 7,45.

Esant kalio trūkumui organuose ir audiniuose (distaliniuose inkstų kanalėliuose, lygiuosiuose ir ruožuotuose raumenyse, centriniuose ir periferiniuose nervų sistema) yra funkcinių ir struktūrinių sutrikimų. Neuroraumeninį jaudrumą apsunkina hipomagnezemija, kuri išsivysto sumažėjus magnio reabsorbcijai.

Be to, hipokalemija:

• slopina insulino sekreciją, todėl pacientai sumažina toleranciją angliavandeniams;
• paveikia inkstų kanalėlių epitelį, todėl inkstų kanalėliuose veikia antidiurezinis hormonas.

Dėl šių organizmo darbo pokyčių sutrinka nemažai inkstų funkcijų – sumažėja inkstų gebėjimas susikaupti, išsivysto hipervolemija, slopinama renino ir angiotenzino II gamyba. Šie veiksniai padidina kraujagyslių sienelės jautrumą įvairiems vidiniams slėgio veiksniams, kurie provokuoja arterinės hipertenzijos vystymąsi. Be to, išsivysto intersticinis uždegimas su imuniniu komponentu ir intersticinė sklerozė, todėl ilgas pirminio hiperaldosteronizmo kursas prisideda prie antrinės nefrogeninės arterinės hipertenzijos išsivystymo.

Gliukokortikoidų kiekis pirminiame hiperaldosteronizme, kurį sukelia antinksčių žievės adenoma ar hiperplazija, daugeliu atvejų neviršija normos.

Sergant karcinoma, klinikinį vaizdą papildo sutrikusi tam tikrų hormonų (gliukokortikoidų arba mineralokortikoidų, androgenų) sekrecija.

Pirminio hiperaldosteronizmo šeiminės formos patogenezė taip pat susijusi su aldosterono hipersekrecija, tačiau šiuos sutrikimus sukelia genų, atsakingų už adrenokortikotropinio hormono (AKTH) ir aldosterono sintetazės kodavimą, mutacijos.

Paprastai 11b-hidroksilazės geno ekspresija vyksta veikiant adrenokortikotropiniam hormonui, o aldosterono sintetazės geno - kalio jonų ir angiotenzino II įtakai. Vykstant mutacijai (netolygiai keičiantis 8-oje chromosomoje lokalizuotų 11b-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genų homologinių chromatidžių sekcijų mejozei) susidaro defektinis genas, apimantis 5ACTH jautrią 11b-hidroksilazės geno reguliavimo sritį ir 3′ seka nukleotidų, koduojančių aldosterono sintetazės fermento sintezę. Dėl to antinksčių žievės fascikulinė zona, kurios veiklą reguliuoja AKTH, pradeda gaminti aldosteroną, taip pat 18-oksokortizolį, 18-hidroksikortizolį iš 11-deoksikortizolio dideliais kiekiais.

Simptomai

Conn sindromą lydi širdies ir kraujagyslių, inkstų ir nervų ir raumenų sindromai.

Širdies ir kraujagyslių sindromas apima arterinę hipertenziją, kurią gali lydėti galvos skausmas, galvos svaigimas, kardialgija ir širdies aritmija. Arterinė hipertenzija (AH) gali būti piktybinė, nepritaikyta tradicinei antihipertenzinis gydymas arba koreguojamas net mažomis antihipertenzinių vaistų dozėmis. Pusė atvejų hipertenzija yra krizinio pobūdžio.

AH paros profilis rodo nepakankamą kraujospūdžio sumažėjimą naktį, o jei sutrinka cirkadinis aldosterono sekrecijos ritmas, šiuo metu stebimas per didelis kraujospūdžio padidėjimas.

Sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu, naktinio kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis yra artimas normaliam.

Natrio ir vandens susilaikymas pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu, taip pat 50% atvejų sukelia hipertenzinę angiopatiją, angiosklerozę ir retinopatiją.

Neuroraumeniniai ir inkstų sindromai pasireiškia priklausomai nuo hipokalemijos sunkumo. Neuromuskuliniam sindromui būdinga:

• raumenų silpnumo priepuoliai (pastebėti 73 % pacientų);
• traukuliai ir paralyžius, daugiausia pažeidžiantys kojas, kaklą ir pirštus, kurie trunka nuo kelių valandų iki paros ir pasižymi staigiu pradžia ir pabaiga.

Parestezijos stebimos 24% pacientų.

Dėl hipokalemijos ir tarpląstelinės acidozės inkstų kanalėlių ląstelėse inkstų kanalėlių aparate, distrofiniai pokyčiai kurie provokuoja kaliepeninės nefropatijos vystymąsi. Inkstų sindromui būdingi šie simptomai:

• inkstų koncentracijos funkcijos sumažėjimas;
• poliurija (paros diurezės padidėjimas, nustatytas 72% pacientų);
• (padidėjęs šlapinimasis naktį);
• (stiprus troškulys, stebimas 46 proc. pacientų).

Sunkiais atvejais gali išsivystyti nefrogeninis cukrinis diabetas insipidus.

Pirminis hiperaldosteronizmas gali būti monosimptominis – be padidėjusio kraujospūdžio ligoniams gali nepasireikšti jokie kiti simptomai, o kalio kiekis nesiskiria nuo normos.

Sergant aldosteroną gaminančia adenoma, mioplegijos epizodai ir raumenų silpnumas stebimi dažniau nei idiopatinio hiperaldosteronizmo atveju.

AH su šeimine hiperaldosteronizmo forma pasireiškia ankstyvame amžiuje.

Diagnostika

Diagnozė pirmiausia apima Conno sindromo nustatymą tarp asmenų, sergančių arterine hipertenzija. Atrankos kriterijai yra šie:

• Klinikinių ligos simptomų buvimas.
• Kraujo plazmos tyrimo duomenys kalio kiekiui nustatyti. Nuolatinė hipokalemija, kai kalio kiekis plazmoje neviršija 3,0 mmol / l. Jis nustatomas daugeliu atvejų su pirminiu aldosteronizmu, tačiau normokalemija stebima 10% atvejų.
• EKG duomenys, leidžiantys nustatyti medžiagų apykaitos pokyčius. Sergant hipokalemija, sumažėja ST segmentas, T bangos inversija, pailgėja QT intervalas, nustatoma nenormali U banga ir laidumo sutrikimas. Identifikuota EKG pokyčiai ne visada atitinka tikrąją kalio koncentraciją plazmoje.
• Šlapimo sindromo buvimas (įvairių šlapinimosi sutrikimų ir šlapimo sudėties bei struktūros pokyčių kompleksas).

Hiperaldosteronemijos ir elektrolitų sutrikimų ryšiui nustatyti naudojamas testas su veroshpironu (veroshpironas skiriamas 4 kartus per dieną, 100 mg 3 dienas, į dienos racioną įtraukiant ne mažiau kaip 6 g druskos). Padidėjęs kalio kiekis daugiau nei 1 mmol/l 4 dieną yra aldosterono hiperprodukcijos požymis.

Dėl diferenciacijos įvairių formų Hiperaldosteronizmas ir jo etiologijos nustatymas atliekamas:

• išsamus RAAS sistemos (renino-angiotenzino-aldosterono sistemos) funkcinės būklės tyrimas;
• KT ir MRT, leidžiantys išanalizuoti antinksčių struktūrinę būklę;
• hormoninis tyrimas, leidžiantis nustatyti nustatytų pakitimų aktyvumo lygį.

Tiriant RAAS sistemą, atliekami streso testai, kuriais siekiama paskatinti arba slopinti RAAS sistemos veiklą. Kadangi aldosterono sekreciją ir plazmos renino aktyvumo lygį įtakoja daugybė egzogeninių veiksnių, gydymas vaistais, galintis turėti įtakos tyrimo rezultatui, atmetamas likus 10-14 dienų iki tyrimo.

Mažą plazmos renino aktyvumą skatina valandinis vaikščiojimas, hiponatrio dieta ir diuretikai. Esant nestimuliuojančiam pacientų plazmos renino aktyvumui, įtariama aldosteroma arba idiopatinė antinksčių hiperplazija, nes šis aktyvumas yra labai stimuliuojamas antrinio aldosteronizmo atveju.

Tyrimai, kurie slopina perteklinę aldosterono sekreciją, apima dietą, kurioje yra daug natrio, deoksikortikosterono acetato vartojimą ir į veną izotoninis tirpalas. Atliekant šiuos tyrimus, aldosterono sekrecija nesikeičia esant aldosteromai, savarankiškai gaminančiai aldosteroną, o esant antinksčių žievės hiperplazijai, stebimas aldosterono sekrecijos slopinimas.

Kaip informatyviausias rentgeno metodas, taip pat naudojama selektyvi antinksčių venografija.

Norint nustatyti šeiminę hiperaldosteronizmo formą, naudojamas genomo tipavimas PGR metodas. Sergant I tipo šeiminiu hiperaldosteronizmu (supresuotas gliukokortikoidais), bandomasis gydymas deksametazonu (prednizolonu), pašalinančiu ligos požymius, turi diagnostinę reikšmę.

Gydymas

Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas priklauso nuo ligos formos. Nemedikamentinis gydymas apima valgomosios druskos vartojimo apribojimą (mažiau nei 2 gramus per dieną) ir tausojantį režimą.

Aldosteromos ir aldosteroną gaminančios karcinomos gydymas apima radikalų metodą – tarpinę arba visišką pažeisto antinksčio rezekciją.

1-3 mėnesius iki operacijos pacientams skiriami:

• Aldosterono antagonistai - diuretikas spironolaktonas (pradinė dozė yra 50 mg 2 kartus per dieną, o vėliau ji padidinama iki vidutinės 200-400 mg per parą 3-4 kartus per dieną).
• Dihidropiridino kalcio kanalų blokatoriai, kurie padeda sumažinti kraujospūdį, kol kalio kiekis normalizuojasi.
• Saluretikai, kurie skiriami normalizavus kalio kiekį kraujospūdžiui mažinti (hidrochlorotiazidas, furosemidas, amiloridas). Taip pat galima skirti AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių antagonistų, kalcio antagonistų.

Esant idiopatiniam hiperaldosteronizmui pateisinamas konservatyvus gydymas spironolaktonu, kuris, vyrams atsiradus erekcijos disfunkcijai, pakeičiamas amiloridu arba triamterenu (šie vaistai padeda normalizuoti kalio kiekį, bet nemažina kraujospūdžio, todėl būtina pridėti saluretikų ir kt. .).

Sergant gliukokortikoidų slopintu hiperaldosteronizmu, skiriamas deksametazonas (dozė parenkama individualiai).

Išsivysčius hipertenzinei krizei, Conno sindromui reikia suteikti skubi pagalba pagal Bendrosios taisyklės jo gydymas.

Radote klaidą? Pasirinkite jį ir spustelėkite Ctrl + Enter

spausdinimo versija

Straipsnio turinys

Pirminis hiperaldosteronizmas (Conn sindromas)- per didelė aldosterono sekrecija antinksčių žievėje, nepaisant jos išorinės stimuliacijos. Pirminio hiperaldosteronizmo apraiškas pirmą kartą aprašė J. Conn (1956).

Pirminio hiperaldosteronizmo etiologija ir patogenezė

Pirminis hiperaldosteronizmas gali atsirasti dėl adenomos, karcinomos ir abipusės antinksčių žievės hiperplazijos. Dažniausia antinksčių žievės adenoma, kuri dažniausiai pasireiškia moterims nuo 30 iki 50 metų. Pirminis hiperaldosteronizmas laikomas 1% arterinės hipertenzijos atvejų priežastimi.Per didelis aldosterono išsiskyrimas padidina natrio reabsorbciją distaliniuose inkstų kanalėliuose. Dėl vandens susilaikymo padidėja tarpląstelinio skysčio tūris. Šiuo atžvilgiu mažėja natrio reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose, o tai šiek tiek stabilizuojasi natrio metabolizmo būklė organizme. Padidėjus ekstraląstelinio skysčio tūriui, yra susijusios pagrindinės pirminio hiperaldosteronizmo apraiškos - arterinė hipertenzija ir plazmos renino aktyvumo sumažėjimas.
Aldosteronas didina kalio ir vandenilio sekreciją distaliniuose kanalėliuose, kurios gali padidėti net ir stabilizavus natrio metabolizmą.

Pirminio hiperaldosteronizmo klinika

Pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra arterinė hipertenzija, kurią kartais lydi ortostatinė hipotenzija. Pacientai dažnai skundžiasi galvos skausmas, spengimas ausyse, regos sutrikimai, galvos smegenų kraujotakos sutrikimai Būdingi elektrolitų apykaitos sutrikimai – hipokalemija, hipernatremija ir metabolinė alkalozė. Būtent hipokalemija sukelia kitas svarbias šio sindromo apraiškas – raumenų silpnumą, poliuriją, ypač naktį, polidipsiją ir paresteziją. Esant sunkiai hipokalemijai, gali atsirasti periodinis galūnių paralyžius ir net tetanija. Kartu esanti ortostatinė hipotenzija nėra lydima refleksinės tachikardijos. Sergant arterine hipertenzija ir hipokalemija, išsivysto distrofiniai miokardo pokyčiai, atsiranda aritmijų, ypač ekstrasistolių, taip pat didėja U banga EKG. Galūnių edema nebūdinga. At ilgas kursas ligų vystosi inkstų ir širdies pažeidimai.

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnostika ir diferencinė diagnostika

Pirminį hiperaldosteronizmą reikia įtarti pacientams, sergantiems diastoline hipertenzija be edemos ir mažo renino kiekio plazmoje, kuris nedidėja veikiant įvairiems dirgikliams, ypač padidėjus natrio kiekiui su maistu. Aldosterono išskyrimas su šlapimu didėja ir nemažėja esant natrio apkrovai. Būdinga nuolatinė hipokalemija. Reikia atsiminti, kad arterine hipertenzija sergančių pacientų hipokalemija gali greitai išsivystyti gydant diuretikais (tiazidais, furozemidu), todėl prieš pradedant gydymą reikia nustatyti kalio kiekį kraujyje. Jeigu gydymas diuretikais jau pradėtas, tuomet jį reikia nutraukti ir 1-2 savaites pacientui skirti geriamųjų kalio chlorido preparatų. Reikia turėti omenyje, kad renino kiekis plazmoje yra mažas, maždaug 1/4 hipertenzija sergančių pacientų, nesergančių hiperaldosteronizmu. Tačiau šiuo atveju jis pakyla veikiamas įvairių dirgiklių, mažinančių plazmos tūrį. Esant laboratoriniams hiperaldosteronizmo požymiams, atliekama antinksčių kompiuterinė tomografija, siekiant išsiaiškinti galimą adenomos lokalizaciją.

Arterinė hipertenzija, artima piktybinei, gali pasireikšti esant hipokalemijai ir hiperaldosteronizmui. Tačiau skirtingai nuo pirminio hiperaldosteronizmo, plazmos renino kiekis yra padidėjęs. Pirminę antinksčių žievės hiperplaziją su aldosteronizmu lydi, priešingai nei antinksčių žievės adenoma, mažiau išreikšta hipokalemija, mažesnė aldosterono sekrecija ir didesnis renino aktyvumas plazmoje. Patikimas jų diferencinės diagnostikos metodas yra KT skenavimas antinksčių liaukos.
Antinksčių žievės adenomos, išskiriančios deoksikortikosteroną, priešingai nei aldosteronas, pasižymi normalus lygis plazmos aldosterono, nors plazmos renino aktyvumas sumažėja. Padidėjusi mineralokortikoidų sekrecija gali atsirasti dėl paveldimo tam tikrų fermentų defekto. Dėl 11-(3- ir 17-a-hidroksilazių trūkumo) sutrinka hidrokortizono sekrecija, padidėja AKTH sekrecija ir antrinis deoksikortikosterono gamybos padidėjimas. Trūkstant 17-a-hidroksilazės, sutrinka androgenų ir estrogenų biosintezė. sutrinka ir antinksčių, ir lytinių liaukų.Todėl antrinių lytinių požymių išsivystymas.Esant tokioms sąlygoms, arterinė hipertenzija ir hipokalemija gali būti koreguojama įvedant gliukokortikoidų.Diagnozės patikslinimas, hidrokortizono biosintezės pirmtakų lygis nustatomas tiek kraujyje, tiek šlapime.Kai kuriems pacientams, kurių mineralokortikoidų funkcija ir AKTH koncentracija padidėja, gliukokortikoidų vartojimas pagerina būklę ir nesant hidroksilazės defekto.

Antrinis hiperaldosteronizmas vystosi kaip atsakas į renino ir angiotenzino sistemos aktyvavimą. Ši būsena atsiranda, kai normalus nėštumas, arterinė hipertenzija su polinkiu į piktybinę eigą, ypač renovaskulinė hipertenzija, edeminis sindromas, kepenų cirozė, nefrozinis sindromas, stazinis širdies nepakankamumas. Tokiais atvejais aldosterono sekrecija padidėja dėl arterinės hipovolemijos ir hipotenzijos.

Kas yra antrinis hiperaldosteronizmas

yra aldosterono lygio padidėjimas, kuris išsivysto dėl renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvavimo, esant įvairiems vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimams, dėl padidėjusios renino gamybos.

Kas provokuoja antrinį hiperaldosteronizmą

Antrinis hiperaldosteronizmas matytas su:

• širdies nepakankamumas
• kepenų cirozė,
• lėtinis nefritas (prisideda prie edemos vystymosi).

Aldosterono gamybos greitis pacientams, sergantiems antriniu aldosteronizmu, dažnai yra didesnis nei pacientams, sergantiems pirminiu aldosteronizmu.

Susijęs antrinis aldosteronizmas dažniausiai sparčiai vystantis hipertenzijai arba atsiranda dėl edeminių būklių. Nėštumo metu antrinis aldosteronizmas yra normalus fiziologinis atsakas į estrogenų sukeltą renino substrato kiekio kraujyje ir plazmos renino aktyvumo padidėjimą.

Hipertenzinėms būklėms antrinis aldosteronizmas išsivysto dėl pirminės renino perprodukcijos (pirminis reninizmas) arba dėl jo perprodukcijos, kurią sukelia inkstų kraujotakos ar inkstų perfuzijos slėgio sumažėjimas. Antrinė renino hipersekrecija atsiranda dėl vienos arba abiejų pagrindinių inkstų arterijų susiaurėjimo, kurį sukelia aterosklerozinės plokštelės arba fibromuskulinė hiperplazija.

Sergant sunkia arterioline nefroskleroze, abiejuose inkstuose susidaro per didelė renino gamyba. piktybinė hipertenzija) arba dėl giliųjų inkstų kraujagyslių susiaurėjimo (hipertenzijos pagreičio fazė).

Patogenezė (kas atsitinka?) antrinio hiperaldosteronizmo metu

Antriniam aldosteronizmui būdinga hipokaleminė alkalozė, padidėjęs renino aktyvumas plazmoje ir padidėjęs aldosterono kiekis.

Antrinis aldosteronizmas su hipertenzija taip pat pasireiškia retais reniną gaminančiais navikais. Šie pacientai serga vazorenine hipertenzija, o pagrindinis sutrikimas yra renino sekrecija iš jukstaglomerulinių ląstelių naviko. Diagnozė nustatoma remiantis inkstų kraujagyslių pakitimų nebuvimu arba radiologiškai aptikus inkstų tūrinį procesą ir vienašališkai padidėjusį renino aktyvumą kraujyje iš inkstų venos.

Antrinis aldosteronizmas lydi daugelio rūšių edemą. Aldosterono sekrecijos padidėjimas intravaskulinio natrio ir vandens judėjimo į tarpląstelines erdves sąlygomis dar labiau prisideda prie skysčių ir natrio susilaikymo organizme, dėl kurio atsiranda edema. Onkotinio slėgio sumažėjimas sukelia intravaskulinio natrio ir vandens judėjimą į tarpląstelines erdves. Dėl hipovolemijos ir natrio koncentracijos sumažėjimo kraujagyslių lovoje dirginami baroreceptoriai (kairiajame skilvelyje, aortoje, dešiniajame prieširdyje, tuščiojoje venoje). Jie refleksiškai sukelia kompensacinį aldosterono sekrecijos padidėjimą per pagumburio sritį. Prie edemos išsivystymo prisideda ir kiti veiksniai, sukeliantys antrinį hiperaldosteronizmą: padidėja renino-angiotenzino sistemos aktyvumas ir sumažėja aldosterono inaktyvacija kepenyse. Padidėjęs antidiurezinio hormono kiekis kraujyje sukelia edemos padidėjimą. Viena vertus, taip yra dėl padidėjusio hormono sekrecijos, veikiant aldosteronui, ir, kita vertus, dėl sumažėjusio jo inaktyvavimo kepenyse. Padidėjusi edema taip pat prisideda prie kapiliarų pralaidumo padidėjimo dėl padidėjusio fermento hialuronidazės aktyvumo. Pacientams, kuriems yra edema dėl kepenų cirozės ar nefrozinio sindromo, pastebimas aldosterono sekrecijos padidėjimas.

Sergant ligomis, kurias lydi edema (širdies nepakankamumas, nefrozinis sindromas, kepenų cirozė ir kt.), antrinio hiperaldosteronizmo patogenezę daugiausia lemia hipovolemija, onkozinio slėgio sumažėjimas ir hiponatremija.

Dėl stazinio širdies nepakankamumo aldosterono sekrecijos padidėjimo laipsnis priklauso nuo kraujotakos dekompensacijos sunkumo, priežastis – arterinė hipovolemija arba kraujospūdžio sumažėjimas.

Diuretikų vartojimas sustiprina antrinį aldesteronizmą, išryškėja hipokalemija ir alkalozė.

Antrinis hiperaldosteronizmas kartais pasireiškia nesant edemos ar hipertenzijos (Barterio sindromas). Šiam sindromui būdingi sunkaus hiperaldosteronizmo (hipokaleminės alkalozės) ypatumai su vidutiniu arba padidėjusiu, bet normaliu renino aktyvumu. kraujo spaudimas ir edemos nebuvimas. Inkstų biopsija atskleidžia jukstaglomerulinio komplekso hiperplaziją. Patogenetinį vaidmenį atlieka inkstų gebėjimo išlaikyti natrį ar chloridą pažeidimas. Natrio netekimas per inkstus skatina renino sekreciją ir tada aldosterono gamybą.

Antrinio hiperaldosteronizmo patogenezėje dalyvaujančių veiksnių vaidmuo labai priklauso nuo pagrindinės ligos patogenezės. Sergant hipertenzija ir inkstų hipertenzija išryškėja inkstų išeminis faktorius. Dėl susidariusios inkstų išemijos padidėja jo jukstaglomerulinio aparato aktyvumas, padidėja renino gamyba ir padidėja angiotenzino II susidarymas. Pastarasis stimuliuoja antinksčių žievės glomerulų zoną, padidindamas aldosterono sekreciją.

Antriniai hiperaldosteronizmo simptomai

Antrinis hiperaldosteronizmas konkretaus neturi klinikinės apraiškos, nes tai yra daugelio ligų ir būklių kompensacinis reiškinys, o pirminiam hiperaldosteronizmui būdingi elektrolitų pokyčiai niekada nesivysto.

Antrinio hiperaldosteronizmo diagnozė

Hiperaldosteronizmo diagnozė pagrįsta rezultatais biocheminės analizės(padidėjęs aldosterono išsiskyrimas su šlapimu, kai normaliai išsiskiria 17-hidroksikortikosteroidai, mažas kalio jonų kiekis plazmoje, padidėjęs kalio išsiskyrimas su šlapimu, alkalozė).

Antrinio hiperaldosteronizmo gydymas

Antrinio hiperaldosteronizmo atveju taikoma simptominė terapija, kuria siekiama padidinti natrio išsiskyrimą su šlapimu (veroshpiron ir kt.), Taip pat gydyti pagrindinę ligą, kuri sukėlė hiperaldosteronizmą.

Sergant antriniu hiperaldosteronizmu, prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos sunkumo ir jos gydymo sėkmės.

Antrinio hiperaldosteronizmo prevencija

Hiperaldosteronizmo prevencija yra reguliarus pacientų, sergančių arterine hipertenzija, kepenų ir inkstų ligomis, stebėjimas, gydytojo rekomendacijų dėl mitybos pobūdžio ir diuretikų bei vidurius laisvinančių vaistų vartojimo laikymasis.

Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei sergate antriniu hiperaldosteronizmu

Endokrinologas

Akcijos ir specialūs pasiūlymai

medicinos naujienos

14.11.2019

Ekspertai sutaria, kad būtina atkreipti visuomenės dėmesį į problemas širdies ir kraujagyslių ligų. Kai kurie iš jų yra reti, progresuojantys ir sunkiai diagnozuojami. Tai apima, pavyzdžiui, transtiretino amiloidinę kardiomiopatiją 2019-04-25

Artėja ilgasis savaitgalis, ir daugelis rusų išvyks atostogauti už miesto. Nebus nereikalinga žinoti, kaip apsisaugoti nuo erkių įkandimų. Gegužės mėnesio temperatūros režimas prisideda prie pavojingų vabzdžių suaktyvėjimo ...

05.04.2019

Sergamumas kokliušu Rusijos Federacijoje 2018 m. (palyginti su 2017 m.) išaugo beveik dvigubai1, įskaitant ir vaikus iki 14 metų. Iš viso registruotų kokliušo atvejų sausio-gruodžio mėnesiais išaugo nuo 5 415 atvejų 2017 m. iki 10 421 atvejo per tą patį 2018 m. laikotarpį. Sergamumas kokliušu nuo 2008 m. nuolat didėja...

Medicinos straipsniai

Oftalmologija yra viena dinamiškiausiai besivystančių medicinos sričių. Kiekvienais metais atsiranda technologijų ir procedūrų, kurios leidžia pasiekti rezultatų, kurie atrodė nepasiekiami prieš 5-10 metų. Pavyzdžiui, XXI amžiaus pradžioje su amžiumi susijusios toliaregystės gydymas buvo neįmanomas. Daugiausia, kuo pagyvenęs pacientas galėjo tikėtis...

Beveik 5% visų piktybiniai navikai sudaro sarkomas. Jiems būdingas didelis agresyvumas, greitas hematogeninis plitimas ir polinkis atsinaujinti po gydymo. Kai kurios sarkomos vystosi metų metus nieko nerodydami...

Virusai ne tik sklando ore, bet ir gali patekti ant turėklų, sėdynių ir kitų paviršių, išlaikydami savo aktyvumą. Todėl keliaujant ar viešose vietose patartina ne tik neįtraukti bendravimo su kitais žmonėmis, bet ir vengti ...

Grįžti geras regėjimas ir amžinai atsisveikink su akiniais ir kontaktiniais lęšiais – daugelio žmonių svajone. Dabar tai galima greitai ir saugiai paversti realybe. Naujas galimybes lazerinei regėjimo korekcijai atveria visiškai nekontaktinė Femto-LASIK technika.