Tıp ve Veterinerlik

Önkol arteri Radyal arter kubital fossada brakiyal arterden ayrılır, yüzeysel bir dal eşliğinde geçtiği önkol radyal oluğunun lateral kanalına gider Radyal sinir. Ayrıca, ulnar arter yuvarlak pronatörün brakiyal başının arkasından geçer ve medyan sinir aşağı doğru geçer ve ön kolun orta üçte birinde, ön kolun medial kanalında medial olarak uzanır ve kanaldan geçen ulnar sinire yaklaşır. Ön kolun medial kanalı, medial olarak bileğin ulnar fleksörü ile, lateral olarak yüzeysel ...

Önkol arterleri. Dirsek bölgesinin arteriyel teminatları. Radyal ve ulnar arterlerin ligasyonu.

Önkol arteri

Radyal arter, kubital fossadaki brakiyal arterden ayrılır, radyal sinirin yüzeysel bir dalı eşliğinde geçtiği ön kolun lateral kanalına (radyal oluk) gider.

Yuvarlak pronatörün başları arasındaki ulnar fossadaki brakiyal arterden ayrılan ulnar arter, ortak interosseöz arteri verir. Parmakların derin fleksörü ile uzun fleksör arasında ortak interosseöz arter baş parmak iki dala ayrıldığı kemik zarına ulaşır: ön interosseöz arter ve arka interosseöz arter. Ayrıca, ulnar arter yuvarlak pronatörün brakiyal başının arkasından ve medyan sinir aşağı ve medial olarak geçer, önkolun orta üçte birinde, önkolun medial kanalında, kanaldan geçen ulnar sinire yaklaşır. Ön kolun medial kanalı, medialde bileğin ulnar fleksörü, lateralde parmakların yüzeyel fleksörü, önde ön kolun uygun fasyası ve posteriorda parmakların derin fleksörü ile sınırlıdır. İnterosseöz artere ek olarak, ulnar arter ön kola kas dalları verir.

Anterior interosseöz arter, interosseöz membranın ön yüzeyinde bulunur. Median sinire eşlik eden arter anterior interosseöz arterden ayrılır. Ön kolun alt üçte birinde, ön interosseöz arter kuadrat pronatörün arkasından geçer ve interosseöz membrandaki açıklıktan arka kas yatağına geçer. Radial ve ulnar arterlerin ligasyonu sırasında bypass sirkülasyonu için anterior interosseöz arter büyük önem taşımaktadır.

Posterior interosseöz arter, interosseöz septumdaki bir delikten önkolun arkasına gider.

Dirsek bölgesinin arteriyel teminatları

en büyük sayı kollateraller, brakiyal arterden çıkış arasındaki alanda kan akışı bozulduğunda çalışmaya başlar.a. collateralis ulnaris aşağıve arterin radyal ve ulnar olarak ayrıldığı yer.

Birbiriyle doğrudan anastomoz yapan dallar aşağıda sunulmuştur.

Üst : Alt :

a. collateralis radialis -> a. tekrarlayan radialis

a. teminat ortamı -> a. interossea nüksleri

a. collateralis ulnaris superior<->ramus posterior a. tekrarlayan ulnaris

a. collateralis ulnaris aşağı<->ramus ön a. tekrarlayan ulnaris

En olumsuz sonlandırma ana kan akışı omzun derin arterinin üstündeki alanda.

Radyal ve ulnar arterlerin ligasyonu

1. Radyal arterin ligasyonu Radyal arterin projeksiyon çizgisi, dirsek kıvrımının ortasını nabız noktası ile birleştirir. El supinasyon pozisyonundadır. Damarın çıkıntısı boyunca 6-8 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Yivli bir sonda boyunca kendi fasyası açılır ve eşlik eden damarları ile birlikte radial arter bulunur. Önkolun üst yarısında m. arasında geçer. brachioradialis (dış) ve m. pronator teres (iç) ön kolun alt yarısında radyal sinirin yüzeysel dalı eşliğinde - rn. brachioradialis ve rn. fleksör karpi radialis. Seçilen artere bir ligatür uygulanır.
2. Ulnar arter ligasyonu Projeksiyon çizgisi, omuzun iç kondilinden pisiform kemiğe kadar uzanır. Bu çizgi, ulnar arterin sadece önkolun orta ve alt üçte birlik kısmındaki seyrine karşılık gelir. Ön kolun üst üçte birinde, ulnar arterin konumu, dirsek kıvrımının ortasını ön kolun orta kenarının üst ve orta üçte birinin sınırında bulunan bir nokta ile birleştiren çizgiye karşılık gelir. El supinasyon pozisyonunda. Projeksiyon hattı boyunca 7-8 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Önkolun kendi fasyasının diseksiyonundan sonra, elin ulnar fleksörü bir kanca ile içe doğru çekilir ve bu kas ile parmakların yüzeyel fleksörü arasındaki boşluğa girer. Arter, önkolun kendi fasyasının derin yaprağının arkasında bulunur. İki damar eşlik eder, arterin dışında ulnar sinir bulunur. Arter izole edilir ve bağlanır.
3. Önkol sinirleri. Medyan, ulnar, radyal sinirler.

Ön kolun orta üçte birinde radyal sinirin yüzeysel dalı radyal artere eşlik eder, ön kolun alt üçte birinde radyal arterden lateral olarak sapar, brakioradialis kasının tendonunun altından geçer ve arka yüzeyine geçer. önkol ve daha sonra radyal taraftan iki buçuk parmağı innerve ettiği ele nüfuz eder.

Önkoldaki ulnar sinir, bileğin ulnar fleksörünün iki başı arasından geçer ve ön kolun orta üçte birinde ön kolun medial kanalında uzanır, ulnar arter ona yaklaşır. Ön kolun alt üçte birinde, dorsal dal, bileğin ulnar fleksörünün tendonunun altında, ulna etrafında bükülen, önkol fasyasını delen ve deri altı dokusunda arkaya giden ulnar sinirden ayrılır. elin ulnar tarafından iki buçuk parmağı innerve ettiği yer. Ön kolun medial kanalı boyunca uzanan ulnar nörovasküler demet bileğe ulaşır ve ulnar kanaldan karpal kanal ele geçer.

Median sinir, yuvarlak pronatörün brakiyal ve ulnar başları arasındaki ön kola nüfuz eder ve daha sonra parmakların yüzeysel ve derin fleksörleri arasında kesinlikle önkolun ortasında bulunur. Ön kolun anterior interosseöz siniri, aynı adı taşıyan damarların eşlik ettiği, parmakların derin fleksörü ile başparmağın uzun fleksörü arasından geçen pronator teres'in başları arasındaki medyan sinirden ayrılır. interosseöz zarın ön yüzeyi ve çerçeveli pronatörün arkasına inerek en yakın kaslara dallar verir. Ön kolun alt üçte birinde, medyan sinir lateral olarak parmakların yüzeysel fleksörünün etrafında dolaşır ve bilek ile sınırda, bileğin radyal fleksörünün tendonları arasında lateral olarak uzanır, parmakların yüzeysel fleksörü medialde, önde uzun palmar kası ve arkadaki parmakların derin fleksörü. Ayrıca, medyan sinir, üç kasın tendonları ile birlikte karpal tünelden ele geçer.

3'te yatan posterior tibial arter aranıyoriç ayak bileği kanalı:

Kanal 1 (medial malleolün hemen arkasında) - arka tendon tibial kas;

Kanal 2 (kanal 1'in arkası) - uzun fleksörün tendonu parmaklar;

3. kanal (2. kanalın arkasında) - posterior tibial damarlar vearkalarında yatan tibial sinir;

4 kanal (kanal 3'ten arka ve dışa doğru) - uzun tendon ayak başparmağının fleksörü.

1.10. Anterior tibial artere erişim

Anterior tibial arterin projeksiyon çizgisi, kafa arasındaki mesafenin ortasındaki noktalar fibula ve tibial tüberkül, dış ve iç ayak bilekleri arasında bir noktaya kadar.

a. Bacağın üst yarısında erişim

Tibial tüberositeden projeksiyon hattı boyunca cilt insizyonu 8-10 cm uzunluğunda kemikler;

Deri altı yağ dokusu ve yüzeyel fasya tabakalar halinde kesilir. Alt bacağın kendi fasyası, tespit etmek için dikkatlice incelenir.

ön tibial kas ile parmakların uzun ekstansörü arasındaki bağ dokusu tabakası. Kaslar bölünür ve künt kancalar yardımıyla öne ve yanlara doğru çekilir;

Anterior tibial arter, interosseöz membran üzerinde aranır ve derin peroneal sinir ondan dışarı doğru uzanır.

b. Bacağın alt yarısında erişim

6-7 cm uzunluğundaki projeksiyon çizgisi boyunca, alt kenarı bağların ayak bileklerinin 1-2 cm üzerinde bitmesi gereken bir cilt kesisi;

Deri altı yağ dokusunun diseksiyonundan sonra, alt bacağın yüzeysel ve uygun fasyası, ön tibial kasın tendonları ve ayak başparmağının uzun ekstansörü kancalarla yetiştirilir;

Ön tibial arter ve ondan medial olarak uzanan derin peroneal sinir, tibianın ön-dış yüzeyinde bulunur.

P. TEMEL İŞLEMLER

KAN DAMARLARINDA

Yaralanmalar ve damar hastalıkları için ameliyatlar kabul edilir 4 gruba ayrılır (göre):

1. Kan damarlarının lümenini ortadan kaldıran operasyonlar.

2. Vasküler açıklığı geri kazandıran operasyonlar.

3. Palyatif operasyonlar.

4. Damarları innerve eden otonom sinirlere yönelik operasyonlar.

2.1. Gemilerin bağlanması (genel hükümler)

Vasküler ligasyon geçici veya kanamanın son durağı. Dikkat et sağlık merkezlerinde yaygın olarak benimsenmesi damar hastalığı olan hastalar cerrahi müdahalelerüzerindevasküler açıklığın restorasyonu, ana ligasyonu Son çare olarak kanamayı durdurmak için damara başvurulabilir (ciddi eşlik eden yaralanma, geniş bir mağdur akışı veya yokluğu ile nitelikli anjiyolojik bakım sağlamanın imkansızlığıoperasyonel için gerekli araya girmek

araç takımı). Ana damarın bağlanmasının her zaman bir dereceye kadar geliştiği unutulmamalıdır. kronik yetmezlik kan akışı, değişen şiddette fonksiyonel bozuklukların gelişmesine veya en kötü durumda kangrene yol açar. Bir operasyon gerçekleştirirken - bir geminin bağlanması - bir dizi genel hükümlere kesinlikle uyulmalıdır.

Operasyonel erişim. Operatif erişim, sadece hasarlı damarın değil, aynı zamanda nörovasküler demetin diğer bileşenlerinin de minimal travma ile iyi bir şekilde incelenmesini sağlamalıdır. Büyük damarlara erişmek için tipik projeksiyon hattı kesilerini kullanmak en iyisidir. Yara, nörovasküler demetin çıkıntısında bulunuyorsa, içinden erişim yapılabilir. Bu durumda yapılan yaranın cerrahi tedavisi, kontamine ve cansız dokuların eksizyonuna ve ayrıca damarın hasarlı bölgelerinin çıkarılmasına indirgenir. Nörovasküler demet, onu çevreleyen fasyal kılıf ile birlikte yeterli uzunlukta maruz kaldıktan sonra, hasarlı damarı “izole etmek”, yani onu nörovasküler demetin diğer bileşenlerinden ayırmak gerekir. Operasyonel erişimin bu aşaması şu şekilde gerçekleştirilir: fasyayı anatomik cımbızlarda yakalayan cerrah, yivli probu damar boyunca hafifçe vurarak onu çevreleyen dokulardan serbest bırakır. Başka bir teknik kullanılabilir: kapalı çeneli bir sivrisinek kelepçesi, damar duvarına mümkün olduğunca yakın monte edilir. Dikkatle (vasküler duvarın yaralanmasını veya damarın yırtılmasını önlemek için), dalları bir veya diğer duvar boyunca yayarak damar çevre fasyadan serbest bırakılır. Cerrahi tekniğin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için yaralanma bölgesinin 1-1,5 cm yukarısında ve altında bulunan damarın izole edilmesi gerekmektedir.

Operasyonel resepsiyon. Büyük ve orta büyüklükteki arterleri bağlarken, emilemeyen sütür materyalinden 3 ligatür uygulanmalıdır (Şekil 2.1).

renk:siyah;harf aralığı: .05pt">Şek. 2.1

1. ligatür - dikişsiz ligatür. Dikiş ipliği hasarlı bölgenin yukarısındaki damarın altına (kan akış yönüne göre) getirilir. Bu prosedürü kolaylaştırmak için, yüzeysel olarak uzanan bir damarla bir Deschamps iğnesi veya bağlanacak damar derindeyse bir Cooper'ın iğnesi kullanılır.

Sinirin ligatürde yakalanmaması veya damara zarar vermemesi için iğnenin sinirin (damar) yanından sarılması gerekir. İplik cerrahi bir düğümle bağlanır;

2. ligatür - dikişli ligatür. Dikiş olmadan bağın altına, ancak yaralanma bölgesinin üstüne bindirilir. Bir delici iğne ile, yaklaşık olarak kalınlığının ortasında, kap delinir ve her iki taraftan bağlanır. Bu bağ, üstteki bağın dikiş yapmadan kaymasını önleyecektir;

3. ligatür - dikişsiz ligatür. Kan, hasarlı damara teminatlar yoluyla girdiğinde kanamayı önlemek için damarın hasar bölgesinin altına bindirilir.

Hasarlı damarın ligasyonundan sonra, kollateral kan akışının en hızlı gelişimi için 2. ve 3. ligatürler arasında çaprazlanması tavsiye edilir. Ana artere eşlik eden damarın ligasyonu, sadece ligasyon bölgesinin distalindeki kan dolaşımını bozacağından uygun değildir.

Cerrahi alım, olası hasarı belirlemek için nörovasküler demetin kalan elemanlarının kapsamlı bir incelemesi ile sona erer.

dikiş ameliyat yarası. Eğer yara sığsa ve cerrahi tedavinin kalitesinden şüphe yoksa tabakalar halinde sıkıca dikilir. Aksi takdirde, yara, eldiven kauçuk drenajını bırakarak seyrek dikişlerle dikilir.

2.2. Teminat kan akışının yolları

büyük damarların ligasyonu

2.2.1. Teminat kan akışı

ortak bir bağlantı kurarken şahdamarı

Bağlı arter tarafından sağlanan bölgede dolambaçlı dolaşım gerçekleştirilir:

Sağlıklı tarafta dış karotid arterin dalları vasıtasıyla, ameliyatlı tarafta dış karotid arterin dalları ile anastomoz yaparak;

Ameliyat edilen taraftan subklavyen arterin (sito-servikal gövde - alt tiroid arteri) dalları boyunca, ameliyat edilen taraftan da dış karotid arterin (üstün tiroid arteri) dalları ile anastomoz yapan;

İç karotid arterin ön ve arka iletişim arterleri aracılığıyla. Bu damarlardan dolambaçlı bir kan akışı olasılığını değerlendirmek için kraniyal indeksin belirlenmesi tavsiye edilir.
(CI), çünkü dolikosefallerde (CI 74.9'a eşit veya daha az) daha sık,
brakisefaliden (CI 80.0'a eşit veya daha büyük) biri veya her ikisi
iletişim arterleri yoktur:

CHI \u003d Gx100 / L

W parietal tüberküller arasındaki mesafedir, D glabella ile dış oksipital çıkıntı arasındaki mesafedir.

Dış karotid arterin (maksiller ve yüzeysel temporal arterler) terminal dalları ile ameliyat edilen taraftaki oftalmik arterin dalları aracılığıyla.

2.2.2.

dış karotid arter

Teminat kan akışının gelişme yolları aşağıdakilerle aynıdır.subklavyen dalları hariç ortak karotid arterin ligasyonuoperasyon tarafındaki arterler. Trombozun önlenmesi içinmümkünse iç karotid arter,aralıkta dış karotid arterin bağlanması arzu edilirSuperior tiroid ve lingual arterlerin orijini arasında.

2.2.3. Ligasyon sırasında teminat kan akışı
subklavyen ve aksiller arter

Ligasyon sırasında dolambaçlı kan akışının gelişme yolları1. segmentinde subklavyen arter (interskalen artere girmeden önce)boşluk) skapulanın enine arterinin kökenine vepratikte iç torasik arter yoktur. Sadeceolası kan temini yolu arasında anastomozlar vardır.aksiller interkostal arterler ve torasik dallararterler (skapulayı çevreleyen arter ve torasik arterin dorsal arteri)hücreler). Subklavyen arterin 2. segmentinde ligasyon (ingeçiş reklamı alanı) bir döner kavşağa katılmanıza izin verir enine arterin yukarıda açıklanan yolu boyunca kan dolaşımıskapula ve iç meme arteri. Subklavyen ligasyonu arterler

3. segmentte (1. kaburganın kenarına kadar) veya pansuman1. veya 2. segmentlerde aksiller arter (sırasıyla pektoralis minör kas veya altında) döner kavşağa eklerkan akışı, son kaynak enine derinin dalıdırboyun arterleri. 3. segmentte aksiller arterin ligasyonu (pektoralis minör alt kenarından pektoralis majör alt kenarına kaslar) aşağıda subapüler arterin orijini yol bırakmazdolambaçlı kan akışı için.

2.2.4. Ligasyon sırasında teminat kan akışı

brakiyal arter

Brakiyal arterin, omuzun derin arterinin orijini üzerinde ligasyonu, baypas dolaşımının gelişmesi için fırsatların olmaması nedeniyle kabul edilemez.

Brakiyal arteri, omuzun derin arterinin ve üstün komünikasyon ulnar arterinin orijini altına bağlarken, ulnar ve brakiyal arterlere bölünmesine kadar, ligasyon bölgesinin distalindeki kan dolaşımı iki ana yolla gerçekleştirilir:

1. Omuz derin arteri → orta kollateral arter →
dirsek eklemi ağı → radyal tekrarlayan arter → radyal
arter;

2. Brakiyal arter (bağlanma seviyesine bağlı olarak) →
üst veya alt kollateral ulnar arter →
dirsek eklemi ağı → ön ve arka ulnar tekrarlayan
arter -» ulnar arter.

2.2.5. Ligasyon sırasında teminat kan akışı

ulnar ve radyal arterler

Radyal veya ulnar arterlerin ligasyonu sırasında kan akışının restorasyonu, yüzeysel ve derin palmar kemerlerin yanı sıra çok sayıda kas dalı nedeniyle gerçekleştirilir.

2.2.6. Ligasyon sırasında teminat kan akışı

femoral arter

Femoral arteri, femoral üçgenin tabanında, yüzeysel epigastrik arterin orijini ve iliyumu çevreleyen yüzeysel arterin üzerine bağlarken, sırasıyla üst dallarla anastomoz yaparak bu damarlar aracılığıyla dolambaçlı kan dolaşımının gelişmesi mümkündür. epigastrik arter ve lomber arterlerin perforan dalları. Bununla birlikte, dolambaçlı kan akışının gelişmesi için ana yol, derin femoral arterlerle ilişkilendirilecektir:

İç iliak arter - obturator arter -
femoral çevreyi saran medial arterin yüzeyel dalı
kemik - uyluğun derin arteri;

İç iliak arter - üst ve alt
gluteal arter - lateral arterin artan dalı
femur çevreleyen - uyluğun derin arteri.

Femoral arteri, derin femoral arterin orijininin altındaki femoral üçgen içinde, ön femoral kanal içinde bağlarken, baypas dolaşımının gelişimi, uyluğu çevreleyen dış arterin inen dalı ve ön ve anastomoz ile ilişkili olacaktır. anterior tibial arterden çıkan arka tekrarlayan tibial arterler.

Femoral arteri, dizin inen arterinin çıkış yerinin altındaki aferent kanal içinde bağlarken, yukarıda açıklanan yol boyunca gelişen dolambaçlı kan dolaşımı ile birlikte (femoral arteri, uyluğun derin arterinin kökeninin altına bağlarken) ), dizin inen arteri ile anterior tibial arterden kaynaklanan anterior tibial tekrarlayan arter arasındaki anastomozlar boyunca kollateral kan akışı da gerçekleştirilir.

2.2.7. Popliteal arter ligasyonu sırasında teminat kan akışı

Pansuman sırasında dolambaçlı kan dolaşımını geliştirme yollarıpopliteal arter, femur ligasyonundaki yollara benzer orijin altındaki afferent kanal içindeki arterlerdiz inen arteri.

2.2.8. Anterior ligasyonu sırasında teminat kan akışı ve posterior tibial arterler

Ön veya arka ligasyonu sırasında kan akışının restorasyonu tibial arterler her iki kas dalı nedeniyle oluşur,ve dış ve iç ayak bileklerinin damar ağının oluşumunda rol oynayan arterler.

2.3. VASKÜLER PERFORMANSI GERÇEKLEŞTİREN AMELİYATLAR

2.3.1. Damar açıklığının geçici olarak restorasyonu (geçici dış şant)

Vasküler şant - bu atlayarak kan akışının restorasyonuana tedarik gemisi. Temelde şantorganların veya bölümlerin iskemisini ortadan kaldırmak için kullanılırönemli (% 80'den fazla) daralma veya tam uzuvlar ana geminin tıkanmasının yanı sıra korumak için ana damardaki operasyonlar sırasında dokulara kan temini. Dış şant, kan akışının yeniden başlamasını içeriretkilenen bölgeyi atlayarak.

Büyük bir gemi yaralandığında ve sağlanması imkansız olduğundayakın gelecekte nitelikli anjiyolojik bakım, kanamayı geçici olarak durdurmak ve önlemek içiniskemik doku hasarı (özellikleveya yeterince temsil edilmeyen baypas yolları), geçici harici baypas kullanılabilir.

Operasyon adımları:

1. Operasyonel erişim.

2. Operasyonel resepsiyon:

a. Geçici harici baypas

Hasarlı bir damardan kanamayı durdurun
bitişik harflere zarar veren bölgenin proksimal ve distalini kaplar
veya turnikeler;

Her şeyden önce damarın proksimal kısmına girişşant iğneleri, ardından şantı kanla doldurduktan sonra,yakın (Şekil 2.2).

renk:siyah;harf aralığı:.15pt">Şek. 2.2

b. Büyük kalibreli bir geminin hasar görmesi durumunda, tavsiye edilir.

geçici dış şant için kullanın

silikonlu plastik tüp:

- turnike yerleştirme proksimal ve distal zarar;

- kusurdan damarın çapına uygun bir tüpün sokulmasıdamar duvarı proksimal yönde ve sabitlenmesibir bağ ile vasküler duvar. Daha sonra turnike gevşetilirtüpü kanla doldurmak. Şimdi tüpün serbest ucu yerleştirildidistal yönde damar içine yerleştirilir ve bir ligatür ile sabitlenir (Şek.2.3). Tüpün ve yerleştirme durumunun görsel kontrolü içinTüpün ilaç kısmı ciltte görüntülenir.

Her durumda, geçici dış şantönümüzdeki birkaç saat içinde hasta bir restoratörden geçmelidirgemide naya operasyonu.

2.3.2. Son durma kanaması

(kurtarma işlemleri)

Bütünlüğü geri yüklemek için cerrahi müdahale gemi oluşur

1. Çevrimiçi erişim.

2. Operasyonel resepsiyon:

yazı tipi boyutu:8.0pt;renk:siyah;harf aralığı: .1pt">Şek. 2.3

Yaralanma bölgesinin üstüne ve altına turnike yerleştirilmesi;

Damarların, sinirlerin, kemiklerin ve yumuşak dokuların dikkatli revizyonuhasarın niteliğini ve kapsamını belirlemek;

Anjiyospazmı ortadan kaldırmak için, paravasal dokuların% 0.25'lik ılık bir novokain çözeltisi ile infiltrasyonu, intravaskülervazodilatörlerin tanıtımı;

Manuel uygulanarak geminin bütünlüğünü geri yüklemeveya mekanik vasküler sütür.

3. Yara kapatmasanitasyonundan sonra (kan pıhtılarının giderilmesi, canlı olmayan dokular ve antibiyotiklerle yıkama).

Operasyonun en sorumlu ve zor anıresepsiyon, geminin bütünlüğünün restorasyonudur, çünkü cerrahın sadece optimal taktiği seçmesi gerekmez daralmasını önlemek için gemideki kusuru kapatmanın bir çeşidi, aynı zamanda 60'ın üzerinde en uygun olanı uygulayın (, 1955) vasküler sütür modifikasyonları.

2. 3.3. Teknik ve temel bağlantı yöntemleri

kan damarları

Vasküler sütür aşamaları:

1. Gemi seferberliği: kavisli klip onu vurgulaön, yan yüzeyler ve son olarak geri. Gemi bir tutucuya alınır, bandajlanır ve dışarı çıkarken çaprazlanır. onun dalları.

Seferberlik bittiğinde biterhasarlı gemi önemli olmadan bir araya getirilebilir tansiyon.

2. Geminin uçlarının yaklaşıklığı: geminin uçları ele geçirildisagital düzlemde uygulanan vasküler klemplerkenarlardan 1.5-2.0 cm mesafede dönmelerini kolaylaştırmak için.Damar duvarlarının kelepçeler tarafından sıkıştırılma derecesi, damarın dışarı çıkmaması, ancak intima zarar görmemesi için olmalıdır.

3. Dikiş için damar uçlarının hazırlanması: gemi yıkanırbir antikoagülan solüsyonla ve eksize edilmiş, değiştirilmiş veya düzensizduvarın kenarları, aşırı adventif zar.

4. Vasküler sütür: öyle veya böyle uygulanır.manuel veya mekanik bir dikişin yerleştirilmesi. Gerekli dikişlerkabın kenarından 1-2 mm uzaklıkta uygulayın ve aynıaralarındaki mesafe. Son dikişi sıkmadan öncegeminin lümeninden havayı çıkarmak gerekir. Bunu yapmak için kaldırturnike (genellikle periferik alandan) ve damarı doldurunbir damar, hava veya bir şırınga ile yer değiştiren kanla doldurulursıkılaştırılmamış son dikişin boşluğundan salin solüsyonu.

5. Kanın damardan başlatılması: önce distali ve ardından proksimal turnikeleri çıkarın.

Vasküler sütür için gereksinimler:

Vasküler sütür hava geçirmez olmalıdır;

Dikişli damarların daralmasına neden olmamalıdır;

Dikilecek kısımlar içten bağlanmalıdır.kabuklar (samimi);

Damardan geçen kan ile temas halinde olmalıdır.mümkün olduğunca az sütür materyali

Vasküler sütür sınıflandırması:

damar sütür

Manuel Mekanik

Bölgesel

- kışkırtıcı

düğüm

Sürekli

En sık kullanılan damar dikişleri şunlardır:

a. Kenar sürekli dikiş Karel:

- dikiş tutucular: damarın uçları, düğüm yan tarafta olacak şekilde duvarların tüm kalınlığı boyunca delinirmaceralı kılıf. Eşit mesafede üst üste bindirilmiş iki dikiş daha. Dikiş tutucuları gererken, duvar kap dışlayan bir üçgen şeklini alırkarşı duvarın daha fazla dikilmesi (Şekil 2.4 a);

- dikiş tutucuların ipliklerinden birini kullanarak 0,5-1,0 mm dikiş adımına sahip sürekli büküm dikişi (Şek. 2.4 b). Üçgen ipliğin bir tarafını dikmenin sonunda, dikiş için kullanılan dikiş ipliklerinden birine bağlanır - sahipleri. Diğer tarafları da aynı şekilde dikin.üçgen, gemiyi tutucularla döndürün.

Pirinç. 2.4.

b. Briand ve Jabouley'nin ayrı dikişi:

Damarın ön ve arka duvarlarında U-şekillidüğümleri maceranın yanında bulunan dikiş tutucular kabuklar;

Damarı sütür tutucularla döndürerek, P-'yi ayırın.anastomozun tüm çevresi boyunca 1 mm'lik bir adımla şekilli sütürler (Şekil 2.5).

Bu dikiş damarın büyümesini engellemez, bu nedenle kullanımıtercihen çocuklarda.

renk:siyah;harf aralığı: .1pt">Şek. 2.5

içinde. Solovyov'un çift manşeti ile invajinasyon sütür:

- 4 istilacı sütür tutucunun eşit düzeyde dayatılmasıbirbirinden şu şekilde uzaklık: merkezdegeminin ucu, kenarından çapın 1.5 parçası kadar, iki kezküçük bir alanda, adventisyal zarı dikilir. O zamanlaraynı iplik geminin kenarından 1 mm mesafede dikilirtüm katmanlardan duvar. Damarın çevresel segmenti ile dikilirintimanın tüm katmanları boyunca yanları (Şekil 2.6 a);

- merkezi segmentin sütür tutucuları intima bağlanırkendışa doğru döner ve periferik lümen içine girer.segment (Şekil 2.6 b).

Pirinç. 2.6

Dikişin yetersiz sıkılığı durumunda, ayrımanşet bölgesinde kesintili dikişler.

d. Arka duvarın dikişi, ne zaman üst üste bindirilir

gemiyi döndürememe, Blalock:

Arka duvara sürekli U şeklinde bir dikişin yerleştirilmesidamar: iğne adventisya tarafından enjekte edilir ve yandan dışarı atmak

intima. Damarın başka bir segmentinde, aynı iğne iplikle intimanın yanından ve ardından tüm duvardan dışarıdan içeriye doğru enjekte edilir (Şekil 2.7).

renk:siyah;harf aralığı: .1pt">Şek. 2.7

İplikleri zıt yönlerde eşit şekilde çekerek, dikişiç kabukların sıkı temasına kadar sıkıngeminin dikişli bölümleri;

Sürekli sütür ön duvarının dikilmesi vearka ve ön duvarların dikişlerinden iplik bağlama.

2.3.4. Geminin bütünlüğünü geri kazandırmak için taktik teknikler

1. Damarın tam bir enine yarası ile, değiştirilmiş uçların kesilmesinden sonra uçtan uca bir anastomoz oluşur. BT3-4 cm'ye kadar damar dokularında bir kusur ile mümkündür, ancak daha fazlasını gerektirirkapsamlı seferberlik

2. Damar dokularındaki kusur 4 cm'den fazlaysa, arterin açıklığıbüyük bir yerden alınan bir otomatik damar ile geri yükleme safen damarı omzun uyluk veya dış damarı. Otovenöz greft uzunluğudeğiştirilen kusurdan 3-4 cm daha büyük olmalıdır. Bağlantılı olarakbir kapak aparatının varlığı, otovenin distal ucuarterin proksimal (merkezi) segmentine dikilir ve tersine.

3. Önemli kusurlarla arter damarları büyükkurtarma işleminde kalibre, kullanılması tavsiye edilirsentetik damar protezleri.

4. Damar duvarının enine bir yarası ile marjinal bir yara uygulanır dikiş.

5. Damarın boyuna yarası ile dikilir otovenöz bir yama (Şekil 2.8) veya bir yama kullanarak

Üst ekstremitedeki arteriyel gövdelerin elverişsiz bir ligasyonu seviyesi, aksiller arterin subskapular arter ayrıldıktan sonraki son bölümü ve derin omuz arteri ayrılmadan önce brakiyal arterin ilk bölümüdür (2).

Aksiller arterin subsapüler ve brakiyal (1) orijin seviyesinin üzerinde ve ayrıca omuzun derin arterinin ve superior kollateral ulnar arterin (4) orijininin altında ligasyonu güvenlidir ve gelişim eşlik etmez. akut iskemi uzuvlar. Omuzdaki derin arterin orijini (3) altındaki brakiyal arterin ligasyon seviyesi kabul edilebilir ancak dördüncü seviyeden daha az güvenlidir. Kolun diğer herhangi bir ana arterinin izole ligasyonu, kural olarak, üst ekstremitenin distal kısımlarında dolaşım dekompansasyonunun gelişimini tehdit etmez.

Alt ekstremitede, belirgin iskemik bozukluklar büyük olasılıkla femoral arter derin femoral arterin orijini (1) ve popliteal arterin tüm uzunluğu boyunca (4) yukarısına bağlandığında ortaya çıkar. Derin femoral arterin orijini (2) altındaki femoral üçgenin tepesinde ve segmentin (3) orta üçte birinde femoral arterin ligasyonu, arteriyel gövde yaralanmaları için güvenli ve kabul edilebilirdir. Bacak ve ayağın ana arterlerinden herhangi birinin izole ligasyonu genellikle ciddi iskemik komplikasyonların gelişimini tehdit etmez.

Kompanse olmayan ekstremite iskemisi olan yaralılarda nihai iyileşme mümkün değilse geçici damar protezleri yapılmalıdır. Kompanse iskemi ile geçici vasküler protez kontrendikedir, çünkü bu yöntemin kullanımına komplikasyonlar eşlik edebilir. Operasyon sırasında işaretler varsa venöz hipertansiyon büyük venöz gövdelerin yaralanması durumunda daha yaygın olan alt ekstremiteler, geçici protezler sadece arterler için değil damarlar için de gösterilmektedir. Geçici vasküler protezlerle, distal ekstremite segmentinin subkutan fasiyotomisini yapmak ve immobilize etmek de gereklidir. sistolik atardamar basıncı 100-120 mm Hg'den düşük olmayan bir seviyede tutulmalıdır. Antispazmodikler, antiplatelet ajanlar, reolojik etkinin kan ikameleri (reopoliglyukin, reogluman) uygulanır.

İki aşamalı tedavi için geçici damar protezi tekniği:

1. Bir arter izole edilir, ona vasküler kelepçeler uygulanır (yokluğunda lastik turnikeler), arterin uçları eksize edilmeden veya hizalanmadan aşırı adventisyadan serbest bırakılır.

2. Hasarlı kabın çapına uygun bir silikon veya PVC boru alın ve ilgili kısmını kesin. Tüp segmentinin uzunluğu, arterin lümenine yerleştirmek için 3-4 cm daha eklenerek arter kusurunun boyutuna göre ayarlanır (her iki uçta yaklaşık 1-2 cm). Tüp, heparinli fizyolojik bir sodyum klorür çözeltisine yerleştirilir (200 ml çözelti başına 2.500 IU heparin ekleyin).

3. Arterin distal ucunun açıklığına ikna olurlar ve içine damar duvarlarını iki ince kelepçe ile germek için gerekli olan geçici bir protez yerleştirirler. Giriş zorsa, zorlamayın (iç kabuğun ayrılma tehlikesi!), Ancak protezin ucunu eğik olarak kesin, bu girişini büyük ölçüde kolaylaştıracaktır; artere iki bitişik harfle geçici bir protez sabitlenir.

4. Protezin retrograd kanla dolumunu kontrol ettikten sonra arteri tekrar klempleyin. Protezin kendisine klemp uygulanamaz. Daha sonra geçici protez heparinli tuzlu su solüsyonu ile yıkanır, protez arterin merkezi (proksimal) ucuna yerleştirilir ve bir ligatür ile sabitlenir. Kelepçeler önce periferde, sonra arterin orta ucunda gevşetilir ve geçici protezden iyi kan akışı olduğundan emin olunur. İkinci ligatür, tüpün etrafındaki arterin proksimal ucuna uygulanır, iç ligatürler protezin her iki ucundan birbirine bağlanır ve yaranın içine çıkarılır. Geçici protez üzerine kaslar nadir dikişlerle dikilir, deri dikilmez.

5. Yeniden müdahale sırasında geçici protez, protezin yerleştirilmesi sırasında arterin her iki ucunun segmentleri ile birlikte çıkarılır.

Geçici protezler kullanılırken, şoktan çıkarıldıktan sonra yaralılar, tercihen hava yoluyla, özel bir bölüme acilen tahliye edilmelidir.

İhtisas sağlık hizmeti. Aşağıdaki yaralı grupları ayırt edilir:

1) Nitelikli bakım aşamasında damarların restore edilmediği, geçici olarak durmuş veya kendi kendine durmuş birincil kanama ile yaralanmış.

2) İkincil kanama ile yaralanmış.

3) Titreşen hematomlar ve anevrizmalar ile yaralanmış.

4) Ölü uzuvlarla yaralanmış.

5) İyileştirilmiş veya bandajlı damarlarla yaralanmış.

Her şeyden önce, yaralılar kanama ile, geçici arter protezleri ile ve ayrıca artan ekstremite iskemisi semptomları olan kan damarlarının başarısız restorasyonu veya ligasyonundan sonra ameliyat edilir. Kan damarlarındaki restoratif operasyonlar, radyasyon hastalığının zirve döneminde, yara enfeksiyonu gelişmesiyle birlikte, yaralıların genel ciddi durumunda kontrendikedir. Anevrizmalar ve iyileşmiş bir yaraya sahip arteriyovenöz fistüller ile yaralılar, kronik arteriyel ve damar yetersizliği damar merkezlerine gönderilir.

Damar yaralanmaları için cerrahi genel ve lokal anestezi altında yapılabilir. İntraoperatif kanamayı önlemek için elastik hemostatik turnike kullanırken, yara kanalının seyri ve yaranın cerrahi tedavisi için yapılacak kesilerden bağımsız olarak damarlar geniş bir tipik erişimle hemen açığa çıkarılır. Turnike kullanılmıyorsa, ilk önce yaranın üstündeki arter ortaya çıkarılmalıdır. Arterin üzerine lastik bir turnike yerleştirilir. Yaranın distalindeki arter için de aynısını yapın. Ancak bundan sonra damarlar yara seviyesinde açığa çıkar.

Damarın restorasyonu, yanal veya dairesel bir sütür uygulanarak gerçekleştirilir. Damar çevresinin yarısından fazlasını oluşturmayan enine yaralar için ve 1-1,5 cm'den uzun olmayan uzunlamasına yaralar için lateral dikiş uygulanması tavsiye edilir, diğer durumlarda, arterin ile bile kesilmesi tavsiye edilir. eksik hasar ve dairesel bir dikişle geri yükleyin.

Ateşli silah yaraları için damar dikişi uygulamadan önce, arter duvarının sadece açıkça makroskopik olarak hasar görmüş bölümleri eksize edilir. Ayrıca, dikilecek damarın uçlarından fazla adventisyayı çıkarmak gerekir, böylece dikiş sırasında arterin lümenine düşmez, ardından damarın uçlarını heparin ile nemlendirin. Arterin periferik ucundan zayıf kan akışı olması durumunda, lümeni bir balon probu ile önceden kan pıhtılarından temizlenir.

Dairesel dikiş tekniği. Damara iki veya üç U şeklinde dikiş atravmatik iplik ile birbirinden eşit mesafede uygulanır. Bu dikişlerin çekilmesi damarın uçlarını yakınlaştırır ve bağlandıklarında intima uyum sağlar. Aralarında olağan büküm dikişleri uygulanır. Turnikeler gevşetildikten sonra (önce periferik, sonra santral) dikiş hattından kanama olur, bu nedenle damar salinle nemlendirilmiş bir peçeteye sarılmalı ve 4-5 dakika beklenmelidir. Vasküler zımbalama aparatının kullanılması, dairesel bir vasküler sütür yerleştirilmesini kolaylaştırır ve sonuçlarını iyileştirir. Ameliyat sonunda damar dikişinin olduğu bölge kas dokuları ile kaplanır.

Damarı yaranın merkezine ve çevresine 10 cm mobilize etmek gerekirken, arter duvarındaki kusurları 2-3 cm'den fazla olmayan uçtan uca damar dikişi uygulamak mümkündür, eklemdeki uzuvları bükün. Daha geniş kusurlar durumunda, arteriyel otoplasti, sağlam bir alt ekstremitenin büyük safen veninin ters bir bölümü kullanılarak gerçekleştirilir (damarın periferik ucu, venöz kapakların karışmaması için arterin merkezi ucuna dikilir). kan akışı ile).

Hasarlı ana damarların restorasyonu için endikasyonlar, alt ekstremitelerin büyük damarlarının yaralanmalarında daha sık görülen venöz hipertansiyon belirtileridir. Bu durumda damar bağlanırsa fasyotomi yapılmalıdır. Onarım gerekiyorsa, önce atardamar tarafından hem atardamar hem de toplardamar onarılır. Eylemlerin ters sırası tromboembolizme yol açabilir pulmoner arter hasarlı damarın lümeninde biriken kan pıhtıları.

Bir damar yaralanması bir kemik kırığı ile birleştirilirse, önce osteosentez yapılır ve ardından damar restore edilir. Telafi edilmemiş iskemi belirtileri olan yaralılarda osteosentez sırasında iskemi süresinde bir artıştan kaçınmak için, operasyona kan akışının geçici bir restorasyonu ile başlanması tavsiye edilir. İntraoperatif geçici protez tekniğinin yukarıda açıklanandan bazı farklılıkları vardır. Lümene yerleştirildikten sonra damar çapına karşılık gelen tüp, damar duvarına zarar vermeyen kauçuk turnikelerle sabitlenir. Ayrıca, lineer değil, güvenli osteosentez ve diğer manipülasyonlara izin veren uzun ilmek benzeri kavisli protezler kullanılır.

Ateşli silahla yaralanmış bir kas-iskelet yarasının birincil cerrahi tedavisi daha dikkatli yapılmalıdır. Endikasyonlara göre, parçaların uçlarının çıkarılmasına izin verilir. Bu aşamada kemik osteosentezi tercih edilir. saat geniş yaralar cihazlarla harici osteosentez gerçekleştirin.

Tehdit edici iskeminin arka planına karşı operasyonlar sırasında, uzun makas kullanılarak iskemik segmentin tüm fasyal vakalarının geniş bir deri altı diseksiyonu gerçekleştirilir. Ekstremite arterlerinin restorasyonu sırasında profilaktik fasyotomi, aşağıdaki endikasyonlara göre gerçekleştirilir: telafi edilmemiş ekstremite iskemisinde geç (4 saatten fazla) kan akışının restorasyonu; hemostatik turnikenin kolunda uzun süreli (1.5-2 saat) kalma; eşlik eden ana damarın yaralanması; geniş yumuşak doku hasarı ve önemli uzuv ödemi; ciddi durumönceki uzun bir arteriyel hipotansiyon periyodu ile yaralanmış.

Çoğu zaman, osteofasyal vakaların yapısal özelliklerinden dolayı alt bacakta fasyotomi kullanılır. Tekniği, 8-10 cm uzunluğundaki bacağın orta üçte birinin ön-dış yüzeyindeki bir uzunlamasına kesiden ön ve dış vakaların açılması ve iç yüzeyindeki aynı ikinci kesiden yüzeysel ve derin arka vakaların açılmasından oluşur. bacağın orta ve alt üçte biri. Enfeksiyon kapısını ortadan kaldırmak için kesiler nadir dikişlerle dikilir.

AT ameliyat sonrası dönem infüzyon-transfüzyon tedavisine devam edilir, arteriyel spazmı ortadan kaldırmak için düşük moleküler ağırlıklı dekstranlar, antiplatelet ajanlar ve antispazmodikler uygulanır. Kademeli tedavi koşullarında kan damarlarının restorasyonunda antikoagülan tedavi genellikle yapılmaz.

Genel durum izin veriyorsa, damarların restorasyonu veya ligasyonundan sonra yaralıların tahliyesi 6-12 saat sonra mümkündür. operasyondan sonra. 3-4 ila 10 gün arasında, ikincil kanama gelişme olasılığı nedeniyle tahliye tehlikelidir. Tüm yaralılar tahliye edilmeden önce damarlara yapılan müdahalenin niteliğine bakılmaksızın uzuv taşıma lastikleri ile hareketsiz hale getirilir ve geçici turnike uygulanır.

Arteriyel ve venöz damarlarla birlikte sinirler de zarar görebilir. En sık yaralananlar radial, ulnar, median ve siyatik sinirlerdir. Omuzda ateşli silah kırıkları ile, yaralıların% 35.6'sında sinir hasarı, önkol kemiklerinde -% 30,5, uyluk -% 10.6 ve alt bacak kemiklerinde -% 22.2'de (K.A. Grigorovich) kaydedildi.

Sinir iletkeninde bir kırılmanın varlığı, innervasyon bölgesinde hassasiyet olmaması ve buna karşılık gelen fonksiyon ile belirlenir. Omuz hizasında radyal sinir hasar görürse elin dorsifleksiyonu bozulur ve başparmağın çıkarılması mümkün olmaz. Median sinir omuz seviyesinde veya önkolun üst üçte birlik kısmında hasar görmüşse, önkol aktif pronasyonu, elin radyal tarafa abdüksiyonu, başparmağın karşıtlığı ve fleksiyonu, II'nin adduksiyonu ve abdüksiyonu yoktur. –III parmaklar ve tüm parmakların orta falanjlarının fleksiyonu. Ulnar sinir hasar görürse, düzleştirilmiş başparmağın adduksiyonu ve abduksiyonu bozulur ve IV ve V parmakları pençe benzeri bir pozisyon alır.

hasar gördüğünde brakiyal pleksusÜst ve alt gövde lezyonları vardır, daha az sıklıkla tüm pleksusun toplam lezyonu vardır. Üst gövde hasarı ile (C5-C6), omuz kaçırma ve ön kolun fleksiyonu olanakları sınırlıdır ve alt gövdeye (C5-Th1) hasar ile, elin ve parmakların fleksiyon işlevi de sınırlıdır. elin küçük kasları düşerken.

Popliteal fossadaki tibial sinire verilen hasara, ayağın ve parmakların plantar fleksiyonunun imkansızlığı eşlik eder. hasar gördüğünde peroneal sinir ayak sarkar, dorsifleksiyonu imkansızdır. Siyatik sinirin tamamen kesilmesine, ayak ve parmaklarda aktif hareketliliğin ihlali eşlik eder.

İlk yardım, kanamayı durdurmak, aseptik bir bandaj uygulamak ve hareketsiz hale getirmek için gelir. Uzuvun immobilizasyonu, sinirin en az gerilimi yaşadığı, ekstremitenin sarkmasını ve felçli kasların gerilmesini önleyen bir pozisyonda gerçekleştirilir (Tablo ...).

Tedavi. Sinir hasarı ile komplike olan kırıklarda öncelikle fragmanların karşılaştırılması ve güçlü fiksasyonu sağlanır. Fiksasyon daha çok iç osteosentez ile veya kompresyon-distraksiyon cihazlarının kullanımı ile gerçekleştirilir. Bazı durumlarda, özellikle parçalı kırıklarda üst uzuvlar, fragmanların güçlü bir şekilde sabitlenmesi ve sinirin gerilmeden dikilmesi yararına, fragmanların uçlarının ekonomik bir rezeksiyonu gerçekleştirilir. Uygun koşullar altında ve özellikle cerrah sinirin nasıl dikileceğini bildiğinde, birincil sütür uygulanır.

Masa …

Sinir hasarı durumunda uzuvun rasyonel immobilizasyonu

[K. A. Grigorovich'e göre]

Uygun koşullar yoksa kırık tedavi edilir; yara iyileştikten ve kırık sağlamlaştıktan sonra sinirlerde rekonstrüktif cerrahiye başlanır.

Primer sinir sütür, belirli koşullar altında yapılabilir.

1. Pürülan bir enfeksiyon belirtisi olmamalıdır ve cerrahi tedaviden sonra yaraya dikişler uygulanabilir.

2. Cerrah, sinir sütür tekniğinde mükemmelliğe hakim olmalıdır.

3. Cerrahi erişim, yaralı sinirin uçlarının açığa çıkarılmasını ve gerginliği ortadan kaldırmak için mobilizasyonunu sağlamalıdır.

Keskin bir ustura ile hasarlı alanlar ekonomik olarak rezeke edilir (“canlandırıcı”) ve epinöral sütürler, sinir uçları bükülmeyecek şekilde, demetlerde sıkışma, eğrilik ve bükülme olmayacak şekilde uygulanır. Uygun dikişle, her iki ucun enine kesitleri en yüksek doğrulukla karşılaştırılır.

Sinirin dikilmesi için kesme iğnesi ile lavsandan yapılmış ince (8-9/0) iplik kullanılır. Dikişler, sinirlerin merkezi ve periferik bölümlerinin epinöryumundan yerleştirilir.

Gecikmiş sinir sütür. Sinir, çevresinde oluşan yara izlerinden izole edilir. Daha sonra, kan akışını bozmadan yatağı, hasarlı sinirin uçlarını harekete geçirmek için gerekli mesafeye kadar yukarı ve aşağı açılır. Sinir uçları rezeke edilir ve epinöral sütürler uygulanır.

Osteosentez ve sinirin dikilmesinden sonra alçı immobilizasyonu yapılır ve yaralı rehabilite edilir. Şu anda, sinirlerin daha etkili bir şekilde dikilmesi için, bireysel sinir demetlerini mikro sütürlerle bağlamanıza izin veren bir mikrocerrahi teknik kullanılmaktadır. Bu, enine kesitteki herhangi bir büyük multifasiküler sinirin %30-70 oranında temsil edilmesi gerçeğinden dolayı özellikle önemlidir. bağ dokusu. Bu, geleneksel epinöral sütürlerin genellikle tatmin edici olmayan sonuçlarının nedenlerinden biridir. Sinirlerin mikrocerrahi sütürünün ikinci özelliği, tanımlandıktan sonra birbirine karşılık gelen demetleri dikme olasılığı olarak düşünülmelidir, bu da önemli ölçüde azaltır. spesifik yer çekimi sinir liflerinin heterojen rejenerasyonu.

Aksiller arter ekspozür tekniği (dolambaçlı yaklaşım).

Pirogov'a göre cilt kesisi, koltuk altının ön ve orta kısımları arasındaki sınır boyunca gerçekleştirilir. Deri altı dokusunu ve yüzeysel fasyayı inceleyin. Korakobrakiyal kasın fasyal kılıfları ve biceps brachii'nin kısa başı açılır, kaslar pul pul dökülür ve içeriye doğru geri çekilir. Bu kasların vajinasının medial duvarı oluklu prob boyunca disseke edilir, medyan sinir belirlenir.

Aksiller arter, median sinirin arkasındaki subkutan dokuda bulunur. Kap, bir desektör kullanılarak izole edilir ve bir ligatür için alınır.

Aksiller arter ligasyonu sırasında kollateral dolaşım üst kısım (aa.subscapularis kaynağına yakın, sirkumflexae humeri anterioris et posterioris).

Rağmen aksiller arterçok sayıda kısa ve geniş yan kemere sahiptir ve bu bölgedeki kollateral dolaşımın yeterli olduğu düşünülebilir, bu damarın ayrı bölümleri vardır, ligasyonu uzuvda kangren geliştirme olasılığı açısından tehlikelidir. Bu, a'nın orijininin altındaki arterin bir segmentidir. sirkumflexa humeri posterior ve üst dallar a. profunda brachii, yani brakiyal arter ile birleştiği yerde.

Bununla birlikte, ana kollateral kemerlerden kan akışı geri yüklenir:

• 1* ramus iner a. a ile transversae colli anastomozları. subscapularis (dalıyla - a. sirkumflexa skapula);
• 2* bir. transversae skapula (a. subclavia'dan) aa ile anastomozlar. sirkumflexa skapula ve a. arka humerus;
• 3* interkostal dallar a.mammariae intemae a ile anastomoz yapar. thoraca lateralis (bazen a. thoracoacromialis) ve ayrıca bitişik kaslardaki lokal arterler yoluyla.

Alt bölümde aksiller arter ligasyonu sırasında kollateral dolaşım: arasında teminatlar yoluyla geri yüklenir. profunda brachii ve aa. sirkumfleks humeri anterior ve posterior; ve daha az ölçüde sayısız intermusküler teminat yoluyla. Tam iyileşmeÇünkü burada kan dolaşımı oluşmaz. daha az güçlü teminatlar burada gelişir.

Pansuman sonrası komplikasyonlar: iç yaralanma şahdamarı ve aksiller arter ortaya çıktığında aksiller damarlar hava embolisine yol açabilir, açıktayken dolambaçlı yaklaşımın kullanılması bu tehlikeyi ortadan kaldırır. Aksiller arter ligasyonu sırasında ekstremite nekrozu %28.3 oranında görülür.

3. Brakiyal arter (a. brakialis) pektoralis majör kasının alt kenarı seviyesinde başlar, omuzun pazılarına medial olarak bulunur (Şekil 56). Antekübital fossada brakiyal arter, biceps brachii'nin aponevrozunun altında yer alır ve radyal ve ulnar arterlere ayrılır. Omuz derin arteri, kas dalları, üst ve alt ulnar kollateral arterler brakiyal arterden ayrılır. Omuz derin arteri(a. profunda brachii) radyal sinir ile birlikte omuz-kas kanalına girer, arkadan humerusu spiral olarak sarar ve (kanaldan çıktıktan sonra) kollateral radial artere doğru devam eder ve kollateral radial artere doğru devam eder. dirsek eklemi. Kas dalları, omzun derin arterinden (omuzun triseps kasına), deltoid daldan (aynı ismin kasına); humerusu besleyen arterler ve orta kollateral arter (dirsek eklemine).

Üstün ulnar kollateral arter(a. collateralis ulnaris superior) omuzun orta kısmındaki brakiyal arterden başlar, posterior medial ulnar oluktan geçer, komşu kaslara ve dirsek ekleminin kapsülüne dallar verir. Alt kollateral ulnar arter(a. collateralis ulnaris inferior) medial epikondilin üzerinde başlar humerus, dirsek eklemine ve komşu kaslara dallar verir.

Ulnar arter(a. ulnaris) boyun seviyesinde brakiyal arterden başlar yarıçap, yuvarlak pronatörün altına girer, daha sonra ulnar damarlar ve sinir ile birlikte önkoldaki ulnar oluğundan geçer ve ele gider. Elin palmar tarafında, ulnar arter radial arterin yüzeyel dalı ile anastomoz yapar ve oluşur. yüzeysel palmar kemer(arcus palmaris superficialis), palmar aponeurosis'in altında bulunur (Şekil 57). Kas dalları, ulnar tekrarlayan arter, ortak interosseöz arter, palmar ve dorsal karpal dallar ve derin palmar dalı ulnar arterden ayrılır. Ulnar tekrarlayan arter(a. recurens ulnaris) ulnar arterin ilk kısmından ayrılır, yukarı çıkar ve alt ulnar ile anastomoz yapar kollateral arter(ön dal) ve üstün ulnar kollateral arter (arka dal) ile. Ortak interosseöz arter(a. interossea communis) ulnar arterin başlangıcından ayrılır ve hemen ön ve arka interosseöz arterlere bölünür. Ön interosseöz arter(a. interossea anterior) ön kolun interosseöz zarının ön tarafı boyunca ilerler, kas dalları verir ve bileğin ön ağının oluşumuna katılır. Arka interosseöz arter(a. interossea posterior) önkolun interosseöz zarını deler, kas dalları verir ve bileğin dorsal ağının oluşumuna katılır. sırt karpal dalı(g. carpalis dorsalis) pisiform kemiğin yanındaki ulnar arterden ayrılır, bilek dorsal ağının oluşumuna katılır. Derin palmar dalı(g. palmaris profundus) ulnar arterden pisiform kemik seviyesinde lateral olarak ayrılır ve radyal arterin son bölümü ile anastomoz yaparak derin bir palmar ark oluşumuna katılır. Yüzeysel palmar kemerden distalde ikinci, üçüncü ve dördüncü interdigital boşluklara doğru hareket eder. üç ortak palmar dijital arter(aa. digitales palmares komünleri).

Pirinç. 56.

Önden görünüş.

• 1 - brakiyal arter,
• 2 - omzun derin arteri,
• 3 - üstün ulnar kollateral arter,
• 4 - alt ulnar kollateral arter,
• 5 - omuzun pazı kasının tendonu,
• 6 - omuzun pazı kası,
• 7 - deriye ve kaslara dallar,
• 8 - kas dalları,
• 9 - coracobrachialis kası,
• 10 - pektoralis majör kas.

Pirinç. 57. Önkol ve elin arterleri. Önden görünüş: 1 - alt ulnar kollateral arter, 2 - brakiyal arter,

• 3 - parmakların yüzeysel fleksörü, 4 - ulnar tekrarlayan arter, 5 - ulnar arter,
• 6 - ön interosseöz arter, 7 - parmakların derin fleksörü, 8 - bileğin palmar ağı,
• 9 - derin palmar dalı, 10 - derin palmar ark, 11 - palmar metakarpal arterler, 12 - yüzeyel palmar ark, 13 - ortak palmar dijital arterler, 14 - kendi palmar dijital arterleri, 15 - başparmak arteri, 16 - yüzeysel palmar dalı, 17 - kare pronator, 18 - radyal arter, 19 - posterior interosseöz arter,
• 20 - ortak interosseöz arter, 21 - radyal tekrarlayan arter, 22 - radyal sinirin derin dalı, 23 - yuvarlak pronator, 24 - medyan sinir.

radyal arter(a. radialis) fasya ve derinin altına iner, daha sonra yarıçapın styloid sürecini yuvarlayarak elin arkasına gider ve 1. intermetakarpal boşluktan avuç içine nüfuz eder. Radyal arterin terminal bölümü, ulnar arterin derin palmar dalı ile anastomoz yapar ve derin bir palmar arkı (arcus palmaris profundus) oluşturur. Palmar metakarpal arterler (aa. metacarpeae palmares), ortak palmar dijital arterlere (yüzeysel palmar arkın dalları) akan bu arktan ayrılır (Şekil 58). Avuç içinde, radyal arter, elin başparmağının arterini (a. princeps pollicis) ve başparmağın her iki yanına dallar veren arterini ve işaret parmağının radial arterini (a. radialisindicis) verir. ). Radyal kollateral arter ile anastomoz yapan radyal tekrarlayan arter (a. recurens radialis), uzunluğu boyunca radyal arterden ayrılır, yüzeysel palmar dalı (g. palmaris superficialis), son ile avuç içinde anastomoz yapar. ulnar arterin bölümü; el bileğinin palmar ağının oluşumunda rol oynayan palmar karpal dalı (r. carpalis palmaris), aynı adı taşıyan ulnar arterin dalı ile birlikte katılan dorsal karpal dalı (r. carpalis dorsalis) ve bileğin dorsal ağının oluşumunda interosseöz arterlerin dalları ile. 3-4 dorsal metakarpal arter bu ağdan ayrılır (aa. metacarpales dorsales) ve onlardan - dorsal dijital arterler (aa. digitales dorsales).

Pirinç. 58.

• 1 - ön interosseöz arter,
• 2 - palmar karpal dalı,
• 3 - bileğin palmar ağı,
• 4 - ulnar arter, 5 - ulnar arterin derin palmar dalı,
• 6 - derin palmar kemeri,
• 7 - palmar metakarpal arterler,
• 8 - ortak palmar dijital arterler, 9 - kendi palmar dijital arterleri, 10 - başparmağın arteri, 11 - radyal arter,
• 12 - palmar karpal dalı.

AMELİYAT CERRAHİSİ

uzuv

GEMİ OPERASYONLARI

Arteriyel, venöz ve lenfatik damarlardaki operasyonlar modern cerrahinin önemli bir bölümünü oluşturur ve çoğu durumda organ koruyucudur. Bu nedenle her doktor ve hatta daha çok acemi bir cerrah, kan damarlarının topografik anatomisi ve kanamayı durdurmaya ve kan akışını yeniden sağlamaya yarayan temel cerrahi teknikler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

Vasküler cerrahinin gelişimindeki mevcut aşama, hızın, kan akışının hacminin ve tıkanma seviyesinin belirlenmesi, ultrason, radyoizotop ve tomografi kullanımı ile mükemmel (seçici) anjiyografinin ortaya çıkması nedeniyle geniş tanı olanakları ile karakterizedir. yöntemlerin yanı sıra çeşitli protez ve baypas arter ve damarlarının yöntemlerinin geliştirilmesi. 0,5-3 mm çapındaki damarlarda bile kan akışını geri kazanmaya izin veren mikrocerrahinin gelişimi büyük bir başarı olarak kabul edilmelidir.

Damar cerrahisinin tarihi eski zamanlarda başlar. isimlerle Antelus ve filagrius(III-IV yüzyıllar) vasküler anevrizmalar için klasik operasyon yöntemleri ilişkilidir. Amb-roise Pare 16. yüzyılda arterleri baştan sona bağlayan ilk kişiydi. 1719'da L. Geister arterlerin ve damarların izole ligasyonu için bir yöntem önerdi ve 1793'te Deschamps Daha sonra iğne olarak adlandırılan bir kan damarı altında bir bağ tutmak için özel bir iğne tasarladı Deschamps. Damar duvarını diken ilk cerrah merhaba(1759) ve modern damar dikişinin gelişimi Fransızlara aittir. A. Karel(1902).

GEMİLERİN DİZİNİ

Üzerinde şimdiki aşama büyük bir cerrahi ligasyonun gelişimi kan damarı Genellikle cerrahın iktidarsızlığını gösteren zorunlu bir operasyon olarak kullanılabilir. Ana arterin ligasyonu, kollateral dolaşımın gelişimi açısından nispeten uygun bir yerde bile her zaman tehlikelidir ve nekroz veya en iyi ihtimalle "bağlı damar hastalığı" olarak adlandırılan ciddi bir iskemik sendrom eşlik eder.

278 * TOPOGRAFİK ANATOMİ VE AMELİYAT CERRAHİSİ hakkında- 4. Bölüm

Pirinç. 4-1. Boyunca arterlerin ligasyonu için insizyon şeması. 1 - ortak karotid arter, 2, 3 - subklavyen arter, 4 - aksiller arter, 5 - brakiyal arter, 6 - radyal arter, 7 - ulnar arter, 8 - iliak arter, 9.10 - femoral arter, 11.12 - posterior ve anterior tibial arter. (İtibaren: Komarov B.D.

Gemilere operasyonel erişim sırasında, projeksiyon hatları tarafından yönlendirilmek gerekir (Şekil 4-1).

Damarın vajinasını açarken, arter eşlik eden damarlardan izole edilir. Bir iğne ile damar ve arter arasındaki boşluğun yanından De-shana iki bitişik harf (merkezi ve periferik) sırayla birbirinden 1.5-2 cm mesafede damarın altına getirilir (Şekil 4-2). Periferik ve merkezi ligatürler arasında, venöz damar çaprazlanır ve merkezi olandan 0,5 cm geri çekilir.

Büyük bir arter gövdesini bağlarken, önce damarın orta ucu cerrahi bir düğümle, ardından periferik uçla bağlanır. Daha sonra santralin 0,5 cm distalinde

Pirinç. 4-2. Genel İlkeler damarların ligasyonu.

Pirinç. 4-3. Büyük arter damarlarının dikişle bağlanmasının genel prensipleri. Ok, kan akışının yönünü, noktalı çizgi - damarın kesiştiği yeri gösterir.

oluşan "topuz" nedeniyle ligatın olası kaymasını önlemek için delici bir ligatür uygulanır (Şekil 4-3).

Ligasyondan sonra, damarın adventisyasına geçen sempatik sinirleri kesmek için arter gövdesi çaprazlanır, bu da onun desempatizasyonunun etkisini verir. Bu manipü- | lasyon yaratır Daha iyi koşullar I teminat dolaşımının geliştirilmesi için.

Büyük arterlerin ligasyonundan sonra dolambaçlı yollar boyunca kan dolaşımını geri kazanma olanakları, bunların ligasyon seviyesine bağlıdır; damarlar ve teminat dolaşımının gelişme derecesi I. Teminat sirkülasyonu - I esas olarak I farklı arter gövdelerinin dalları arasında mevcut anastomozlar nedeniyle gerçekleştirilir, yeni oluşan teminatlar ise ancak 60-70 gün sonra işlev görmeye başlar.

ARTER OPERASYONLARI

Cerrahi tedaviye konu olan arter hastalıkları arasında beş ana grup ayırt edilebilir.

1. Malformasyonlar ve anomaliler: birinci aortun koarktasyonu, arteriyelin kapanmaması (bot- ben Balık tutma) kanal, I kalp ve kan damarlarının birleşik malformasyonları, vasküler tümörler (te-I manjiomlar).

2. Aortoarterit: bir hastalık Takayasu, hastalık Raynaud obliterating endarterit, trombüs anjiitis (hastalık Burger).

3. Ateroskleroz ve sonuçları: iskemik kalp hastalığı, iskemik beyin hastalığı, uzuvların kangreni, tromboz ve arter anevrizmaları.

Operatif uzuv cerrahisi ♦ 279

4. Yaralanmalar: damar yaralanmaları, travmatik anevrizmalar.

5. Oklüzyonlar: akut ve kronik, emboli ve trombozlar.

PROJEKSİYON HATLARI

VE BÜYÜK GEMİLERİN İNİŞİ

Brakiyal arterin maruz kalması ve ligasyonu (a. brachialis) omuzda

Omuz uzunluğu boyunca brakiyal arteri ortaya çıkarmak için projeksiyon çizgisi, koltuk altının üstünden uzanır. sulkus bicipitalis medialis omuzun pazı kasının tendonu ile humerusun iç epikondili arasındaki mesafenin ortasına (Şekil 4-4).

Pirinç. 4-4. Brakiyal arterin projeksiyon hattı.(İtibaren: Kalaşnikof R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Anestezi uzmanları ve resüsitatörler için operatif cerrahi için pratik bir rehber. - Arkhangelsk, 1999.)

pansuman a. brachialis ondan ayrılma seviyesinin altında yapılmalıdır a. derin brachi.Şubeler arasında teminat sirkülasyonu gelişir a. derin brachii ve a. collateralis ulnaris superior radyal ve ulnar arterlerin tekrarlayan dalları ile (a. recurens radialis ve ulnaris).

Brakiyal arterin açığa çıkması ve bağlanması (a. brakialis) kubital fossada

Kubital fossadaki brakiyal arteri ortaya çıkarmak için bir kesi, iç epikondilin 2 cm yukarısındaki bir noktadan çizilen projeksiyon çizgisinin orta üçte birinde gerçekleştirilir -

Pirinç. 4-5. Kubital fossadaki brakiyal arteri ortaya çıkarmak için projeksiyon hattı.

ka humerus, dirseğin ortasından ön kolun dış kenarına doğru bükülür (Şekil 4-5).

Kubital fossada brakiyal arterin ligasyonu nadiren önkolun dolaşım bozukluklarına yol açar, çünkü anastomozlar burada brakiyal arterin dalları ile dirsek eklemi çevresinde oluşan radyal ve ulnar arterlerin tekrarlayan damarları arasında iyi gelişmiştir. rete kübik.

Radyal arterin açığa çıkması (a. radialis)

Radyal arterin projeksiyon çizgisi, omuzun biseps kasının tendonunun medial kenarından veya kübital fossa ortasından radyal arterin nabız noktasına veya stiloidden 0,5 cm medial olarak bulunan bir noktaya kadar uzanır. yarıçapın süreci (Şekil 4-6).

Pirinç. 4-6. Önkoldaki radyal ve ulnar arterleri ortaya çıkarmak için projeksiyon çizgileri.(İtibaren: Elizarovsky S.I., Kalaşnikof R.N. Operatif cerrahi ve topografik anatomi. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Ulnar arterin ortaya çıkması (a. ulnaris)

Ulnar arterin projeksiyon çizgisi, humerusun iç epikondilinden pisiform kemiğin dış kenarına kadar uzanır. (os pisiforme)(Bkz. Şekil 4-6).

Femoral arterin maruz kalması ve ligasyonu (a. femoral)

projeksiyon çizgisi (çizgi önbellek) yukarıdan aşağıya, superior anterior iliak omurga arasındaki mesafenin ortasından dışarıdan içeriye doğru geçer. (spina iliaca anterior superior) ve kasık simfizi (semfiz pubis) femurun addüktör tüberkülüne (tüberkülum adductorium ossis femoris)(Şek. 4-7).

Pirinç. 4-8. Popliteal arter üzerine bir ligatür yerleştirme yerinin seçimi, a-popliteal arterin çıkıntı çizgisi, popliteal arterin 6 dalı. Açık halkalar, ön ve arka tibial arterlerin ligasyonu için en uygun alanları gösterir. Noktalı çizgi, eklem boşluğunu ve istenmeyen ligasyon yerlerini gösterir. 1 - femoral arter, 2 - inen geniküler arter, 3 - superior lateral geniküler arter, 4 - popliteal arter, 5 - superior medial geniküler arter, 6 - inferior lateral geniküler arter, 7 - anterior tibial tekrarlayan arter, 8 - inferior medial geniküler arter , 9 - ön tibial arter, 10 - peroneal arter, 11 - arka tibial arter. (İtibaren: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Ana kan damarlarının akut yaralanması. - M., 1973.)

KANAYI DURDURMA YOLLARI

Çağımızın başında bir bağ ile kanamayı durdurmak tarif edilmiştir. Celsus.

Pirinç. 4-7. Femoral arterin projeksiyon hattı Ken. (İtibaren: Kalaşnikof PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Anestezi uzmanları ve resüsitatörler için operatif cerrahi için pratik bir rehber. -Arkhangelsk, 1999.)

Giyinirken a. femoral kalkış seviyesini hatırlamak gerekir a. derin femoris, arterin ligasyonu, deşarj yerinin distalinde yapılmalıdır. Femoral arterin ligasyonu sırasında kollateral sirkülasyon, anastomozlar aracılığıyla restore edilir. a. glutea aşağı ve a. sirkumflexa femoris lateralis, a. pudenda dış ve a. pudenda interna, a. obturatorium ve a. sirkumflexa femoris medialis.

Popliteal arterin maruz kalması ve ligasyonu (a. poplitea)

Yansıtma çizgisi popliteal fossanın ortasından dikey olarak çizilebilir, yaralanmamak için orta hattan yana doğru hafifçe geri çekilebilir v. safena parva(Şek. 4-8).

sınıflandırma

Kanamayı durdurma yolları iki gruba ayrılır: geçici ve nihai. Kanamayı geçici olarak durdurmanın yolları

Eklemde uzvun kaldırılmasını ve maksimum fleksiyonunu, basınç bandajının uygulanmasını ve yaranın sıkı tamponadını içerir. Mikulich-Radetsky. Kanama arteriyel nitelikteyse, belirli anatomik oluşumlara karşı yaranın üzerindeki kan damarına basmaya (örneğin, dış karotid artere basmaya) başvurulabilir. (a. karotis eksterna) VI servikal vertebranın karotis tüberkülüne; pilav. 4-9].

Ekstremitelerdeki hafif kanama, ekstremitenin yükseltilmesi, yaranın gazlı bezle kapatılması veya yaranın sarılması ile durdurulabilir. basınçlı bandaj. Kırık yokluğunda kanamayı geçici olarak durdurmak,

Operatif uzuv cerrahisi -O- 281

Pirinç. 4-9. Arterlerin parmakla basıldığı yerler.(İtibaren: Komarov BD. Yaralanmalar için acil cerrahi bakım. - M., 1984.)

yaralanma bölgesinin üzerindeki eklemdeki uzuvun maksimum fleksiyonunu değiştirin.

Parmak basıncı kanamayı kısa süreliğine durdurabilir ve sadece acil durumlarda yaralı damara klemp uygulanmadan önce kullanılır.

Bir lastik turnikenin yerleştirilmesi, esas olarak omuz veya uylukta olmak üzere arteriyel kanama bölgesinin üzerinde gerçekleştirilir. Gereksiz yaralanmaları önlemek için cilde yumuşak bir bez uygulanır. Turnike, uygulama bölgesinin altındaki arterlerin nabzı duracak şekilde uygulanır. Turnike ile çok zayıf sıkıştırma hedefe ulaşmaz, aşırı sıkı sıkma sinirler ve kan damarları sıkıştığı için tehlikelidir, bunun sonucunda ileride felç gelişebilir veya damarın intiması zarar görebilir ve bu da neden olabilir. uzuvda bir kan pıhtısı ve kangren oluşumuna. Turnike sadece kanama için değil, ameliyat sırasında kan kaybını önlemek için de kullanılır. Ancak bu yöntem geçici olarak kullanılmamalıdır.

belirgin aterosklerozu olan yaşlılarda yeni gelişmeler ve iltihaplı hastalıklar(yaygın pürülan süreç, lenfanjit, anaerobik enfeksiyon). Turnike 1-2 saatten fazla uzuvda tutulur Turnike uygulandıktan sonra turlarının altına turnikenin uygulandığı zamanı gösteren bir not sabitlenir.

Büyük damarlar hasar görürse, tamponad veya bandaj ile kanamanın geçici olarak durdurulması zordur. Bu gibi durumlarda hemostatik klempler kullanılır. Fıstık, Koçera veya "sivrisinek" ile yarada kanayan bir damar yakalanır ve bandajlanır veya klemp üzerine bir bandaj uygulanır, ardından hastanın hastaya teslim edilmesi. tıbbi kurum son duraklarını yaptıkları yer.

Bununla birlikte, parmakların hızlı yorulması ve arteriyel gövdelerin derin preslenmesinin imkansızlığı nedeniyle, kanamayı geçici olarak durdurmak için 1873'te önerilen bir lastik turnike kullanmak daha iyidir. Esmar-hom. Yaradaki damara hemostatik bir kelepçe uygulamak da mümkündür.

Sonunda kanamayı durdurmanın yolları mekanik (hemostatik kelepçelerin uygulanması vb.), fiziksel (örneğin, elektrokoagülasyon yöntemi), kimyasal (hidrojen peroksit kullanımı, diploik damarlardan kanamayı durdurmak için balmumu macunu) ve biyolojik (hemostatik sünger kullanımı, omentum, vb.).

Operasyonel müdahaleler büyük gemilerde hasar gördüklerinde iki gruba ayrılabilirler. Birinci grup, damarın yara boyunca veya içinde ligasyon yöntemlerini içerir, ikinci grup, bir vasküler sütür ve vasküler plasti kullanarak bozulmuş kan akışını geri kazanma yöntemlerini içerir.

damar ligasyonu

Bir yaradaki bir damarın ligasyonu. Prosedür, yaralanmalı veya acil durumlarda gerçekleştirilir. ateşli silah yaraları(pilav. 4-10). Bir yaradaki bir damarın ligasyonu, kanamayı durdurmanın en yaygın yöntemidir, amacı, yaralanma bölgesinde damarın lümenini kapatmaktır.

Boyunca damarın ligasyonu. Kurs sırasında, arter, bir organ veya vücut parçasının çıkarılmasından önce bir ön adım olarak en sık bağlanır. damar ligasyonu

282 <■ TOPOGRAFİK ANATOMİ VE AMELİYAT CERRAHİSİ ♦ Bölüm 4

küçük kalibreli kapların bağlanması bazen bükülmeleri ile değiştirilir.

Pirinç. 4-10. Ek sıkı tamponad ile yarada bırakılan bir hemostat ile kanamayı durdurma şeması Mikulicz-Radetzko-

mü.(Gönderen: Topografik anatomi ile operatif cerrahide kısa bir kurs / V.N. Shevkunenko editörlüğünde. - L., 1947.)

boyunca, organın veya uzvun hasarlı bölümüne kan akışını azaltmak için yaralanma bölgesinin proksimalinde üretilirler. . Belirteçler

1. Ağır doku hasarı olan yaradaki damarın ligasyonunun imkansızlığı.

2. Yaradaki manipülasyonların bir sonucu olarak bulaşıcı sürecin alevlenmesi tehlikesi.

3. Travmatik anevrizma varlığı.

4. Turnike uygulaması kontrendike olduğunda, anaerobik enfeksiyonun arka planına karşı bir uzvun amputasyonu ihtiyacı.

5. Aşındırıcı kanama tehlikesi. operasyonel erişim. Arteri bağlarken, baştan sona doğrudan ve dolambaçlı erişimler mümkündür. Direkt erişim ile yumuşak dokular projeksiyon hatları boyunca diseke edilir, arterin projeksiyon hattından 1-2 cm geri adım atılarak dolambaçlı cilt kesileri yapılır.

Bazı durumlarda, büyük bir kan kaybı beklendiğinde belirli bir bölgedeki kan dolaşımını geçici olarak kapatmak için damar baştan sona bağlanır (örneğin, bir sarkomu çıkarırken, uyluklar bandajlanır. a. iliacae ext.). Ligatür, operasyon süresi boyunca uygulanır ve ardından çıkarılır.

Bazen, damarın olağan ligasyonu yöntemi yerine, sürekli yontma dikişine başvururlar. Heidenhain(bkz. bölüm 6). Yakalanan damarın derinliği veya ligatür kayma tehlikesi nedeniyle geleneksel ligasyon güvenilmez olduğunda yongalama kullanılır. Dalgıç ligatürler şeklinde yarada birçok yabancı cismin kalmaması için tekrar

damar sütür

Vasküler cerrahların gelişimi için önemli bir ön koşul, öğretim N.I. Pirogov“Arter Gövdeleri ve Fasya'nın Cerrahi Anatomisi” (1837) çalışmasında özetlenen, ekstremite damarlarının çevre dokularla ilişkili olarak yerlerinin düzenlilikleri hakkında.

I yasa - konjonktivalı tüm ana arterler

ameliyat eden damarlar ve sinirler | fasyal kılıflar veya kılıflar.

Yasa II - bu vakaların duvarları, bitişik kasları kaplayan kendi fasyası tarafından oluşturulur.

III yasa - bölümde, damar kılıfları üçgen şeklinde, taban tsh hangi dışa dönük. Vajinanın üst kısmı kesinlikle "doğrudan veya dolaylı olarak" kemiğe sabitlenir. Vasküler-Sh konumu kalıpları

ekstremitelerin sinir demetleri, kaslar arası boşluğun kenarlarından birini oluşturan belirli bir kasın kenarını seçmek için bir kesi için bir kılavuz olarak onlara operasyonel erişim ihtiyacını belirler. Hem damarlardaki operasyonlar sırasında hem de hazırlık sırasında daha iyi gezinmek için kan damarlarının izdüşüm çizgilerini hatırlamak gerekir. Büyük atardamar gövdelerinin ligasyonu sıklıkla uzuvda kangrenle sonuçlanan ciddi dolaşım bozukluklarına neden olur. Bu nedenle, uzun süredir cerrahlar, hasarlı bir arterde kan akışının sürekliliğini geri kazanmayı mümkün kılan operasyonlar geliştirmeye çalışıyorlar.

Lateral ve dairesel vasküler sütürler geliştirildi (Şekil 4-11). Yan dikiş parietal yaralar için, dairesel olan ise tam anatomik yaralar için kullanılır | gemi molası.

Vasküler sütür aşamaları

1. Geminin mobilizasyonu.

2. Yumuşak dokuların, damarların, sinirlerin, kemiklerin revizyonu ve yaranın primer cerrahi tedavisi.

3. Damar uçlarının dikiş için hazırlanması (damarların uçlarına lastik turnike veya damar klempleri uygulanır).

4. Doğrudan dikiş.

Pirinç. 4-11. Damar yaralanmalarının tedavisi için yöntemler, a-

lateral sütür, 6 - arterin hasarlı bölümünün rezeksiyonu, c - dairesel sütür, d - arter protezi. (Gönderen: Kalp ve kan damarlarının acil cerrahisi / M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky editörlüğünde. - M.,

5. Damardan kan akışını başlatmak, dikişin sıkılığını ve damarın açıklığını kontrol etmek. Vasküler sütürler için temel gereksinimler

1. Damarların dikişli uçları, pürüzsüz iç yüzeyleri (endotel) ile dikiş hattı boyunca temas etmelidir.

2. Vasküler sütür yerleştirilmesi, sütüre edilen damarların endoteline zarar vermeden yapılmalıdır.

3. Hasarlı geminin kenarlarının bağlantısı, lümeninin minimum daralması ile olmalıdır.

4. Vasküler duvarın mutlak sıkılığının oluşturulması.

5. Kan pıhtılarının önlenmesi: Damarları dikmek için kullanılan malzeme lümende olmamalı ve kanla temas etmemelidir.

Önemli bir koşul, damarın yeterli mobilizasyonu, damarın proksimal ve distal bölümlerinin geçici olarak sıkıştırılmasıyla cerrahi alanın tamamen kanamasıdır. Sütür, özel aletler ve atravmatik iğneler kullanılarak uygulanır.

Operatif uzuv cerrahisi -O- 283

damar duvarına, özellikle iç kabuğuna (intima) minimal travma sağlar.

Damar dikişi uygulaması sırasında damarların iç zarları birbirine yapıştırılır. Tromboza neden olabileceğinden, lümende veya orta veya dış kılıfın bölümlerinde sütür materyali olmamalıdır. Damarın dikilen uçları heparin ile yıkanır ve periyodik olarak nemlendirilir. Sütür materyaline kan bulaşmasını önleyin.

Arter sütürünün aksine venöz sütür, tek tek dikişlerin sıkılması sırasında daha az iplik gerilimi ile uygulanır. Bir damar dikişinde daha nadir dikişler kullanılır (yaklaşık 2 mm aralıklarla). Kabın duvarları ne kadar kalın olursa, o kadar nadir dikişler damarın sıkılığını sağlayabilir.

Damar duvarının tüm katmanlarından bir sütür uygulanır. Damarların dikişli uçları, iç kabuklarıyla dikiş çizgisi boyunca temas halinde olmalıdır. İğne damar kenarından yaklaşık 1 mm uzaklıktan enjekte edilir, dikişin ilmekleri birbirinden 1-2 mm mesafede yerleştirilir. Patolojik olarak değiştirilmiş duvarlarda, dikişlerin patlaması eğilimi görülür ve bu nedenle, büyük çaplı damarları dikerken, dikişte daha fazla doku yakalanır ve tek tek dikişler arasındaki mesafe artar. Vasküler sütür, hem damar duvarlarının temas hattı boyunca hem de ipliklerin geçtiği yerlerde hava geçirmez olmalıdır. Bu, dikişlerin yeterince sıkılmasıyla sağlanır. Dikiş sırasında asistan ipliği sürekli gergin tutar. Dikiş sonrası distal klemp çıkarılarak sıkılık kontrolü yapılır. Belirgin kanama olmaması durumunda, merkezi klemp çıkarılır ve dikiş hattı boyunca kanamayı durdurmak için damara birkaç dakika boyunca ılık tuzlu su ile nemlendirilmiş bir bez uygulanır.

Geçici klempleme sırasında damarda trombozun önlenmesi, damar klemplenmeden 5-10 dakika önce damarın addüksiyon ve efferent bölümlerine veya genel kan dolaşımına heparinin lokal olarak verilmesinden oluşur. Damarın uzun süreli klemplenmesi durumunda, havayı çıkarmak için son sütürleri uygulamadan önce distal ve proksimal klemplerin hafifçe açılması tavsiye edilir.

284 ♦ TOPOGRAFİK ANATOMİ VE AMELİYAT CERRAHİSİ « Bölüm 4

olası oluşan kan pıhtıları. Arteri klemplerden veya turnikelerden diktikten ve serbest bıraktıktan sonra, damarın periferik kısmında bir nabız olduğundan emin olunmalıdır. Vasküler sütürlerin sınıflandırılması. ATŞu anda, manuel vasküler sütürde 60'tan fazla değişiklik bilinmektedir. Dört gruba ayrılabilirler.

Grup I - en yaygın kullanılan

bükülmüş dikişler Carrel, Morozova ve benzeri.; damarların segmentleri arasındaki anastomoz, sürekli bir sütür ile oluşturulur.

Grup II - eversiyon dikişleri; Sürekli şilte sütür daha iyi intimal temas sağlar.

III grup - önerilen invajinasyonlu sütürler Murphy 1897'de

Grup IV - emilebilir protezlerle anastomozları güçlendirmenin çeşitli yolları.

damar sütür Karel. Özel klempler yardımıyla damarın proksimal ve distal bölümlerinin mobilizasyonundan ve kan akışından çıkarılmasından sonra, ikincisinin her iki ucu, birbirinden eşit mesafede bulunan üç kılavuz sütür tutucu ile tüm katmanlardan dikilir. Vasküler sütür uygulanırken, tutma dikişleri gerilir, böylece damarların uçları arasındaki temas hattı üçgen şeklinde olur. Sabit dikişler arasındaki aralıklarda, damarın bitişik kenarları birbirine dikilir.

Pirinç. 4-12. Vasküler sütür tekniği Karel. a - kenarlar ve sürekli büküm sütür, c - periferik damarların anevrizma damarının dikilmesi. - M., 1970.)

bükülmüş sürekli dikiş. Sürekli bir dikişin dikişleri, tüm çevre boyunca damarın kenarlarının hafif bir şekilde yakalanmasıyla tüm katmanlar boyunca birbirinden 1 mm mesafede gerçekleştirilir, böylece dikişleri sıktıktan sonra iplikler lümenine çıkıntı yapmaz. (İncir. 4-12).

dikiş karel bazı dezavantajları vardır.

Dikiş, gemiyi esnek olmayan bir halka şeklinde bir iplikle kaplar.

Çoğu zaman, iplikler geminin lümenine doğru çıkıntı yapar.

Dikiş her zaman tam bir sızdırmazlık sağlamaz

kesinlik.

Cümle karel, vasküler cerrahinin gelişmesinde şüphesiz önemli bir rol oynamıştır, ancak vasküler sütürlerin klinik uygulamaya girmesi uzun yıllar boyunca gerçekleşmemiştir, çünkü o zamanlar cerrahlar postoperatif trombozla mücadele etme araçlarına sahip değildi. Antikoagülanlar ilk yayından sadece 30 yıl sonra ortaya çıktı. Karel.

damar sütür Morozova. İlk damar dikişi uygulanırken önerilen üç dikiş yerine iki cilt dikişi kullanılır. Karel. I Geminin uçları, iki düğüm dikişi ile bağlanır - I, karşı taraflarda üst üste bindirilmiş tutucularla. Üst üste binen dikişler (I) arasına sürekli bir büküm dikişi uygulanır ve dikiş ipliği, damarın ışığını artırarak üçüncü sabitleme dikişi olarak hareket etmesi için sürekli gergin tutulmalıdır.

tsa üç dikiş tutucu tarafından bir araya getirilir, b - dikişlerinizle birlikte dikilir. Ameliyat

damar sütür Henkin. Dikiş tutucular arasında çok nadir ara kesintili dikişler uygulanır. Daha sonra dikiş hattı, otovenin duvarından kesilen bir manşonla sarılır. Manşon, adventisyanın arkasındaki damara üstte üç ve altta üç dikiş olacak şekilde dikilir. Bu modifikasyon ara sütürlerin sayısını azaltır ve dolayısıyla trombüs oluşumu ve vazokonstriksiyon olasılığını azaltır.

damar sütür Sapozhnikov. Hasarlı arterin merkezi ve periferik bölümlerinin eksizyonundan sonra (4 cm'den fazla olmayan bir kusurla), önde gelen ucu mobilize edilir. Yan yüzeyler boyunca bıçakla kesilen uçlarda, keskin makasla, tüm katmanlar aynı seviyede kesilecek şekilde yaklaşık 2 mm uzunluğunda çentikler yapılır. Bu, damar duvarını bir manşet şeklinde döndürmeyi mümkün kılar. Orta ve çevresel uçlarda oluşturulan manşetler bir araya getirilir ve tüm katlar boyunca sürekli bir dikişle dikilir.

Böylece dikişten sonra damarın segmentlerinin iç kabuğu yakın temas halindedir ve damar dikişinin sızdırmazlığını sağlar. Bu modifikasyonun avantajı, anastomoz bölgesindeki damar lümeninin, addüksiyon ve geri çekme segmentlerinden daha geniş olmasıdır. Bu, özellikle ameliyat sonrası ödemin damar lümenini daralttığı ilk günlerde kan dolaşımı için iyi koşullar yaratır.

damar dikişPolyantsev. Dikiş tutucular, damarın iç duvarını ters çevirerek U şeklinde dikişler şeklinde uygulanır. Üst üste binen dikişleri gerdirdikten sonra sürekli bir dikiş kullanılır.

damar dikişJeboli Brüt. Eversiyon U şeklindeki dikiş, kesintili ve şilte dikişleriyle ve ayrıca sürekli bir şilte dikişiyle yapılabilir.

Eversiyon damar dikişleri. Eversiyon sütürleri ayrıca vasküler sütürler için temel gereksinimleri de karşılar (Şek. 4-13).

Damarın proksimal ve distal uçlarının arka duvarını dikmek için önce dikişler sıkılmadan köşeye kesintili şilte sütür uygulanır. Sadece tüm arka duvarın parlatılmasından sonra, iplikler çekilirken geminin uçları bir araya getirilir ve böylece dikiş hattının sıkılığı elde edilir. İlk düğümlü dikişi bağlayın. O sonuna kadar bağlı

Operatif uzuv cerrahisi ♦ 285

Pirinç. 4-13. Eversiyon şilte vasküler sütür uygulama yöntemi.(İtibaren: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

sürekli dikiş Vasküler yaranın ikinci köşesi, kesintisiz bir dikiş ipliğinin ucunun bağlandığı başka bir kesintili yatak dikişiyle dikilir. Ön duvar, bir sürekli şilte dikişi ile dikilir. Yatak dikişinin bazı dezavantajları vardır.

1. Anastomoz alanının daralmasına neden olabilir.

2. Arterin büyümesini ve genişlemesini engeller.

Diğer damar dikişleri

Damarın eksik, özellikle patchwork yaraları ile, U şeklinde veya ilmek şeklinde bir sütür kullanabilir, ardından birkaç düğüm dikişiyle güçlendirebilirsiniz.

Uzunlamasına doğrusal veya küçük delikli yaralarda, bir dizi kesintili dikiş uygulanabilir. Lümenin sonuçtaki daralması, çok büyük derecelere ulaşmazsa ve damar çapının 2/3'ünü geçmezse daha sonra düzelir.

Küçük yan yaralarda, özellikle damarlarda, kişi kendini parietal ligatür uygulamakla sınırlayabilir.

Arter duvarının lateral defektinin boyutu, yukarıda açıklanan lineer sütür uygulanırken lümenin aşırı daralmasına neden olacak kadar büyükse, defekt yakındaki bir ven duvarından bir yama ile kapatılabilir. arter duvarına sık aralıklarla veya sürekli dikişle dikilir. tam anatomik

286 <■ TOPOGRAFİK ANATOMİ VE AMELİYAT CERRAHİSİ o Bölüm 4

damarın kesintiye uğraması ve gerginlik olmadan uçlarının küçültülmesinin imkansız olması durumunda, damarın bir bölümü defekt bölgesine nakledilir. Plastikler için genellikle safen damarı kullanılır. Valflerin kan akışını engellememesi için damar ters çevrilmeli ve periferik ucu arterin orta ucuna dikilmelidir. Daha sonra, damar duvarı fonksiyonel olarak dönüşür ve histolojik incelemede bir arter duvarına benzer.

Herhangi bir dikiş atarken damarın uçları gergin olmadan temas etmelidir. Bunu yapmak için, damarın eksizyonu idareli bir şekilde yapılmalı ve ekstremiteye, uçların yakınsamasının maksimum olacağı bir pozisyon verilmelidir (örneğin, popliteal arter dikilirken diz ekleminde fleksiyon). Asistanın sabitleme dişlerinin uçlarını doğru ve eşit bir şekilde germesini sağlamak gerekir, aksi takdirde karşı duvar dikişe girebilir. Vasküler sütür, yalnızca yaranın tam cerrahi tedavisi şartıyla uygulanır. Yaranın takviyesi mümkünse, vasküler sütür kontrendikedir.

KUSURSUZ GEMİ BAĞLANTI YÖNTEMLERİ

Bu yöntemler, teknenin dışındaki yapıların (örneğin, bir halka) kullanımını içerir. Donetsk), de

geminin duvarlarının sağlam bir dış çerçeveye sabitlenmesiyle kabın bir ucunun diğerinin içine girmesiyle.

İVAJİNASYON VASKÜLER SÜTÜR

Yüzükler Donetsk

Anastomozun daralmasını önleyen eversiyon sütürünün iyi bilinen modifikasyonlarından biri, damarın metal halkalarla bağlanmasıdır. Donetsk(1957), kenarlarında özel sivri uçlar bulunan çeşitli kalibrelerde.

Teknik. Kabın orta ucu, halkanın lümenine sokulur ve kenarları sivri uçlarla delinecek şekilde bir manşet şeklinde cımbızla çıkarılır. Daha sonra, halkanın üzerine konan kabın merkezi ucu, kabın çevresel ucunun lümenine sokulur, ikincisinin duvarları da cımbızla sivri uçlara konur (Şek. 4-14).

invaginasyon sütür Murphy

Yönteme göre invajinasyon sütürünün özü Murphy teknenin çevresel bir bölümünün teknenin ters çevrilmiş orta ucuna yerleştirilmesi gerçeğinden oluşur, bunun bir sonucu olarak teknenin iç kabukları ile yakın temas meydana gelir,

Pirinç. 4-14. Gemiyi halkalarla dikmek Donetsk, a - halka, b - uçtan uca dikiş, c - uçtan uca dikiş, d - yandan yana dikiş. (İtibaren: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Periferik damarların anevrizmalarının cerrahisi. - M., 1970.)

Operatif uzuv cerrahisi ♦ 287

anastomozun sıkılığı ve ipliklerin damarın lümenine çıkışı hariç. İnvajinasyon yöntemi, farklı kalibrelerdeki arterlerin dikilmesinin gerekli olduğu durumlarda ve arterin merkezi segmentinin çapının periferik olandan daha az olduğu durumlarda en uygundur.