Medijastinum je skup organa, živaca, limfnih čvorova i žila koji se nalaze u istom prostoru. Sprijeda je ograničen prsnom kosti, sa strane - pleurom (membrana koja okružuje pluća), iza - torakalnom kralježnicom. Odozdo je medijastinum odvojen od trbušne šupljine najvećim dišnim mišićem - dijafragmom. Odozgo nema granice, prsa glatko prelaze u prostor vrata.

Klasifikacija

Za veću pogodnost proučavanja organa prsa sav njegov prostor bio je podijeljen na dva velika dijela:

• prednji medijastinum;

Prednji dio je pak podijeljen na gornji i donji. Granica između njih je baza srca.

I u medijastinumu se izoliraju prostori ispunjeni masnim tkivom. Nalaze se između omotača krvnih žila i organa. To uključuje:

• retrosternalni ili retrotrahealni (površinski i duboki) - između prsne kosti i jednjaka;
• pretrahealno - između dušnika i luka aorte;
• lijevi i desni traheobronhijalni.

Granice i glavni organi

Granica stražnjeg medijastinuma ispred je perikard i dušnik, iza - prednja površina tijela torakalnih kralješaka.

Unutar prednji medijastinum nalaze se sljedeći organi:

• srce s vrećicom koja ga okružuje (perikard);
• Gornji Zračni putovi: dušnik i bronhi;
• timus ili timus;
• frenični živac;
• početni dio vagusni živci;
• dva odjela najveće žile tijela - dio i luk).

Stražnji medijastinum uključuje sljedeće organe:

• silazni dio aorte i žile koje se protežu od nje;
• gornji dio gastrointestinalni trakt- jednjak;
• dio vagusnih živaca, koji se nalazi ispod korijena pluća;
• torakalni limfni kanal;
• neparena vena;
• polu-neparena vena;
• trbušni živci.

Značajke i anomalije strukture jednjaka

Jednjak je jedan od najvećih organa medijastinuma, odnosno njegov stražnji dio. Njegova gornja granica odgovara VI torakalnom kralješku, a donja odgovara XI torakalnom kralješku. Ovo je cjevasti organ koji ima zid koji se sastoji od tri sloja:

• sluznica iznutra;
• mišićni sloj s prstenastim i uzdužnim vlaknima u sredini;
• serozna membrana izvana.

Jednjak je podijeljen na cervikalni, torakalni i trbušni dio. Najduži od njih je prsa. Njegove dimenzije su približno 20 cm, dok je cervikalna regija duga oko 4 cm, a trbušna regija samo 1-1,5 cm.

Atrezija jednjaka najčešća je malformacija organa. Ovo je stanje u kojem imenovani dio probavni kanal ne prelazi u želudac, već slijepo završava. Ponekad atrezija stvara spoj između jednjaka i dušnika, koji se naziva fistula.

Moguće je formiranje fistula bez atrezije. Ovi prolazi mogu se pojaviti s dišnim organima, pleuralnom šupljinom, medijastinumom, pa čak i izravno s okolnim prostorom. Osim kongenitalne etiologije, fistule se formiraju nakon ozljeda, kirurških intervencija, kancerogenih i zaraznih procesa.

Značajke strukture silazne aorte

S obzirom na anatomiju prsnog koša, treba ga rastaviti - najveću žilu u tijelu. U stražnjem dijelu medijastinuma nalazi se njegov silazni dio. Ovo je treći dio aorte.

Cijeli sud je podijeljen u dva velika dijela: prsni i trbušni. Prvi od njih nalazi se u medijastinumu od IV torakalnog kralješka do XII. Desno od nje je neuparena vena, a na lijevoj strani je polu-neparena vena, ispred - bronh i srčana torba.

Daje dvije grupe grana unutarnji organi te tjelesna tkiva: visceralno i parijetalno. Druga skupina uključuje 20 interkostalnih arterija, po 10 sa svake strane. Unutarnje pak uključuju:

• - najčešće ih ima 3, koji nose krv u bronhije i pluća;
• arterije jednjaka - ima ih od 4 do 7, opskrbljujući krvlju jednjak;
• žile koje opskrbljuju krv perikarda;
• medijastinalne grane – nose krv do limfnih čvorova medijastinuma i masnog tkiva.

Značajke strukture nesparene i polu-neparne vene

Neparena vena je nastavak desne uzlazne lumbalne arterije. Ulazi u stražnji medijastinum između nogu glavnog dišni organ- dijafragme. Tamo, na lijevoj strani vene je aorta, kralježnica i torakalni limfni kanal. U njega se s desne strane ulijeva 9 interkostalnih vena, vene bronha i jednjaka. Nastavak nesparenog je donji šuplja vena koji prenosi krv iz cijelog tijela izravno u srce. Ovaj prijelaz nalazi se na razini IV-V torakalnih kralješaka.

Polu-neparena vena također se formira iz uzlazne lumbalne arterije, samo se nalazi lijevo. U medijastinumu se nalazi iza aorte. Nakon što dolazi do lijeve strane kralježnice. U njega se ulijevaju gotovo sve interkostalne vene s lijeve strane.

Značajke strukture torakalnog kanala

S obzirom na anatomiju prsnog koša, vrijedi spomenuti torakalni dio limfnog voda. Ovaj odjel nastaje u aortnom otvoru dijafragme. I završava na razini gornje torakalne aperture. Prvo je kanal prekriven aortom, zatim stijenkom jednjaka. U nju se s obje strane ulijevaju interkostalne limfne žile koje nose limfu iz stražnjeg dijela prsne šupljine. Također uključuje bronho-medijastinalni trup, koji prikuplja limfu s lijeve strane prsnog koša.

Na razini II-V torakalnih kralježaka, limfni kanal oštro skreće ulijevo, a zatim se približava VII vratnom kralješku. U prosjeku, njegova duljina je 40 cm, a širina lumena je 0,5-1,5 cm.

Postoje različite varijante strukture prsnog kanala: s jednim ili dva debla, s jednim deblom koje se račva, ravno ili s petljama.

Krv ulazi u kanal kroz interkostalne žile i ezofagealne arterije.

Značajke strukture vagusnih živaca

Izolirani su lijevi i desni živac vagus stražnjeg medijastinuma. Lijevo živčano deblo ulazi u prostor prsnog koša između dvije arterije: lijeve potključne i zajedničke karotidne. Od njega polazi lijevi. povratni živac, obavija aortu i naginje prema vratu. Nadalje, vagusni živac ide iza lijevog bronha, a još niže - ispred jednjaka.

Desni nervus vagus najprije se nalazi između subklavijske arterije i vene. Od njega polazi desni povratni živac, koji se, kao i lijevi, približava prostoru vrata.

Torakalni živac daje četiri glavne grane:

• prednji bronhijalni - dio su prednjeg plućnog pleksusa zajedno s granama simpatičkog debla;
• stražnji bronhijalni - dio su stražnjeg plućnog pleksusa;
• do srčane torbe - male grane nose živčani impuls na perikard;
• ezofagealni - tvore prednji i stražnji ezofagealni pleksus.

Medijastinalni limfni čvorovi

svi Limfni čvorovi koji se nalaze u ovom prostoru dijele se na dva sustava: parijetalni i visceralni.

Visceralni sustav limfnih čvorova uključuje sljedeće formacije:

• prednji limfni čvorovi: desni i lijevi prednji medijastinalni, poprečni;
• stražnji medijastinalni;
• traheobronhijalni.

Proučavajući ono što je u stražnjem medijastinumu, potrebno je obratiti posebnu pozornost na limfne čvorove. Budući da je prisutnost promjena u njima karakterističan znak zaraznog ili kancerogenog procesa. Generalizirano povećanje naziva se limfadenopatija. Dugo vremena može proći bez ikakvih simptoma. Ali dugotrajno povećanje limfnih čvorova na kraju se osjeća s takvim poremećajima:

• gubitak težine;
• nedostatak apetita;
• povećano znojenje;
• visoka temperatura tijelo;
• angina ili faringitis;
• povećanje jetre i slezene.

Ne samo medicinski radnici, ali stanovnici također trebaju imati predodžbu o građi stražnjeg medijastinuma i organa koji se u njemu nalaze. Uostalom, ovo je vrlo važna anatomska formacija. Kršenje njegove strukture može dovesti do ozbiljnih posljedica koje zahtijevaju pomoć stručnjaka.

21.02.2017

Medijastinum, medijastinum, - dio prsne šupljine, ograničen na vrhu gornjim otvorom prsnog koša, ispod - dijafragmom, ispred - prsnom kosti, iza - kralježničnim stupom, sa strane - medijastinalnom pleurom.

Medijastinum, medijastinum - dio prsne šupljine, ograničen na vrhu gornjim otvorom prsnog koša, odozdo - dijafragmom, ispred - prsnom kosti, iza - kralješničnim stupom, sa strane - medijastinalnom pleurom. Medijastinum sadrži vitalne organe i neurovaskularne snopove. Organi medijastinuma okruženi su labavim masnim tkivom, koje komunicira s tkivom vrata i retroperitonealnim prostorom, a kroz vlakna korijena - s intersticijskim tkivom pluća. Medijastinum odvaja desnu i lijevu stranu pleuralne šupljine. Topografski, medijastinum je jedan prostor, ali u praktične svrhe dijeli se na dva odjela: prednji i stražnji medijastinum, mediastinum anterius et posterius.

Granica između njih odgovara ravnini bliskoj frontalnoj, a prolazi u razini stražnje površine dušnika i korijena pluća (Sl. 229).

Riža. 229. Topografski omjeri u medijastinumu (lijevi pogled prema V. N. Shevkunenko)

1 - jednjak; 2 - vagusni živac; 3 - torakalni limfni kanal; 4 - luk aorte; 5 - lijevi povratni živac; 6 - lijevo plućna arterija; 7 - lijevi bronh; 8 - polu-neparena vena; 9 - simpatički deblo; 10 - dijafragma; 11 - perikard; 12 - torakalna aorta; 13 - plućne vene; 14 - perikardijalno-frenične arterije i vena; 15 - vrisberg čvor; 16 - pleura; 17 - frenični živac; 18- lijevi zajednički karotidna arterija; 19 - lijeva subklavijalna arterija.

U prednjem medijastinumu nalaze se: srce i perikard, uzlazna aorta i njezin luk s mrežama, plućno deblo i njegove grane, gornja šuplja vena i brahiocefalne vene; bronhijalne arterije i vene, plućne vene; dušnik i bronhije; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži iznad razine korijena; frenični živci, limfni čvorovi; kod djece u hioidnoj žlijezdi, a kod odraslih masno tkivo koje je zamjenjuje.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: jednjak, silazna aorta, donja šuplja vena, neparne i poluneparne vene, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi; torakalni dio živaca vagusa, koji se nalazi ispod korijena pluća; granični simpatički trunk zajedno sa celijačnim živcima, živčani pleksusi.

Limfni čvorovi prednjeg i stražnjeg medijastinuma anastomoziraju međusobno i s limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Uzimajući u obzir osobitosti položaja pojedinih anatomskih formacija i patoloških procesa, posebice limfnih čvorova, u praktičnom radu prihvaća se podjela prednjeg medijastinuma na dva odjela: prednji, zapravo retrosternalni prostor, i stražnji, nazvan srednji medijastinum, u kojem se nalaze dušnik i limfni čvorovi koji ga okružuju. Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma je frontalna ravnina povučena duž prednje stijenke dušnika. Osim toga, konvencionalno nacrtana vodoravna ravnina koja prolazi na razini bifurkacije dušnika, medijastinum je podijeljen na gornji i donji.

Limfni čvorovi. Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi razlikuju se sljedeće skupine limfnih čvorova: trahealni, gornji i donji traheobronhalni, bronhopulmonalni, plućni, prednji i stražnji medijastinalni, parasternalni, interkostalni i dijafragmalni. Međutim, za praktične svrhe, dano različita lokalizacija pojedinačne skupine limfnih čvorova u odgovarajućim dijelovima medijastinuma i značajke regionalnog limfnog odljeva, smatramo prikladnim koristiti klasifikaciju intratorakalnih limfnih čvorova koju je predložio Rouviere i dopunio D. A. Zhdanov.

Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se parijetalni (parijetalni) i visceralni (visceralni) limfni čvorovi. Parietalni se nalaze na unutarnjoj površini zid prsnog koša između unutarnje torakalne fascije i parijetalne pleure, visceralne - gusto uz organe medijastinuma. Svaka od ovih skupina sastoji se od zasebnih podskupina čvorova, čiji su naziv i položaj prikazani u nastavku.

Parijetalni limfni čvorovi. 1. Prednji, parasternalni, limfni čvorovi (4-5) nalaze se s obje strane prsne kosti, duž unutrašnjeg dijela prsnog koša. krvne žile. Oni primaju limfu iz mliječnih žlijezda i prednjeg zida prsnog koša.

Stražnji, paravertebralni, limfni čvorovi nalaze se ispod parijetalne pleure duž bočnih i prednjih površina kralježaka, ispod razine VI torakalnog kralješka.

Interkostalni limfni čvorovi nalaze se duž brazda II - X rebra, svaki od njih sadrži od jednog do šest čvorova.

Stražnji interkostalni čvorovi su konstantni, lateralni čvorovi su manje konstantni.

Peristernalni, perivertebralni i interkostalni limfni čvorovi primaju limfu iz stijenke prsnog koša i anastomoziraju s limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Unutarnji limfni čvorovi. U prednjem medijastinumu razlikuje se nekoliko skupina limfnih čvorova.

Gornji prevaskularni limfni čvorovi raspoređeni su u tri lanca:

a) prevenous - duž gornje šuplje vene i desne brahiocefalne vene (2-5 čvorova);

b) preaortokarotidne (3-5 čvorova) počinju čvorom arterijskog ligamenta, prelaze luk aorte i nastavljaju do vrha, lobarne karotidne arterije;

c) transverzalni lanac (1-2 čvora) nalazi se duž lijeve brahiocefalne vene.

Preaskularni limfni čvorovi primaju limfu iz vrata, dijelom iz pluća, štitnjače
i srca.

Donja dijafragma - sastoji se od dvije skupine čvorova:

a) preperikardijalni (2-3 čvora) nalaze se iza tijela prsne kosti i xiphoidnog procesa na mjestu pričvršćivanja dijafragme na sedmu obalnu hrskavicu;

b) kasnijeoperikardijalni (1-3 čvora) sa svake strane su grupirani iznad dijafragme, duž bočnih površina perikarda; desni čvorovi su trajniji i nalaze se uz donju šuplju venu.

Donji dijafragmalni čvorovi primaju limfu iz prednjih dijelova dijafragme i djelomično iz jetre.

Sljedeće skupine limfnih čvorova nalaze se u srednjem medijastinumu.

Peritrahealni limfni čvorovi (desni i lijevi) leže duž desne i lijeve stijenke dušnika, nestalni (stražnji) - stražnji od njega. Desni lanac peritrahealnih limfnih čvorova nalazi se iza gornje šuplje vene i brahiocefaličnih vena (3-6 čvorova). Najniži čvor ovog lanca nalazi se neposredno iznad ušća neparne vene u gornju šuplju venu i naziva se čvor neparne vene. S lijeve strane, peritrahealna skupina sastoji se od 4-5 malih čvorova i usko je uz lijevu stranu u povratnom živcu. Limfni čvorovi lijevog i desnog peritrahealnog kruga anastomoziraju.

Dušnik - bronhijalni (1-2 čvora) nalaze se u vanjskim uglovima koje tvore dušnik i glavni bronhi. Desni i lijevi traheobronhijalni limfni čvorovi uglavnom su uz anterolateralne površine dušnika i glavnih bronha.

Bifurkacije (3-5 čvorova) nalaze se u intervalu između bifurkacije dušnika i plućnih vena, uglavnom duž donje stijenke desnog glavnog bronha.

Bronho - plućni leži u području korijena pluća, u uglovima podjele glavnog, lobarnog i segmentalnog bronha. U odnosu na lobarne bronhe razlikuju se gornji, donji, prednji i stražnji bronhopulmonalni čvorovi.

Čvorovi plućnih ligamenata su nestabilni, smješteni između listova plućnog ligamenta.

Intrapulmonalni čvorovi nalaze se duž segmentnih bronha, arterija, na uglovima njihovog grananja u subsegmentalne grane.

Limfni čvorovi srednjeg medijastinuma primaju limfu iz pluća, dušnika, grkljana, ždrijela, jednjaka, Štitnjača, srca.

U stražnjem medijastinumu postoje dvije skupine limfnih čvorova.

1,0 koloezofagealni (2-5 čvorova u) smješten uz donji dio jednjaka.

2. Interortoezofagealni (1-2 čvora) duž silazne aorte na razini donjih plućnih vena.

Limfni čvorovi stražnjeg medijastinuma primaju limfu iz jednjaka i dijelom iz trbušnih organa.

Limfa iz pluća i medijastinuma skuplja se eferentnim žilama, koje se ulijevaju u torakalni limfni kanal (ductus thoracicus), koji se ulijeva u lijevu brahiocefaličnu venu.

Normalno, limfni čvorovi su mali (0,3-1,5 cm). Bifurkacijski limfni čvorovi dosežu 1,5-2 cm.

Veliki središnji dio prsne šupljine naziva se medijastinum. Odvaja dvije pleuralne šupljine koje se nalaze u poprečnom smjeru i naliježu na medijastinalnu pleuru sa svake strane. Ovo je cijeli kompleks koji uključuje brojne strukture, od srca do velikih krvnih žila (aorta, gornji i donja vena) na limfne čvorove i živce.

Što su tumori medijastinuma

Abnormalni rast novih tkiva uvijek dovodi do stvaranja neoplazmi. Nalaze se u gotovo svakom dijelu tijela. Novotvorine nastaju iz spolnih stanica, a njihov razvoj moguć je i u neurogenim (timus) i limfnim tkivima. Medicinski poznati kao tumori, često se povezuju s rakom.

Medijastinum se nalazi u središtu ljudskog tijela, uključuje organe poput srca, jednjaka, dušnika, aorte i timusa. Ovo područje je okruženo prsnom kosti sprijeda, leđima straga i plućima sa strane. Mediastinalni organi su podijeljeni na dva kata: gornji i donji, imaju odjele: prednji, srednji i stražnji.

Sastav prednjeg dijela:

• labavo vezivno tkivo;
• masno tkivo;
• Limfni čvorovi;
• unutarnje torakalne žile.

Srednji dio je najširi, nalazi se izravno u prsnoj šupljini. Sadrži:

• perikardijum;
• srce;
• dušnik;
• brahiocefalne posude;
• duboki dio kardijalnog pleksusa;
• traheobronhijalni limfni čvorovi.

Stražnji dio nalazi se iza perikardijalne vrećice i ispred prsnog koša. Ovaj odjeljak sadrži sljedeće organe:

• jednjak;
• torakalni limfni kanal;
• vagusni živci;
• stražnji limfni čvorovi.

Budući da se u ovom dijelu nalaze mnogi vitalni organi, dakle štetne bolesti javljaju se ovdje češće.

Karcinom medijastinuma može se razviti u sva tri odjela. Mjesto tumora ovisi o dobi osobe.

Kod djece je vjerojatnije da će se pojaviti u leđima. Tumori u djetinjstvu gotovo su uvijek benigni.

U odraslih od 30 do 50 godina većina neoplazmi pojavljuje se u prednjem dijelu, dobroćudne su i zloćudne.

Klasifikacija tumora

Postoje različite vrste tumora medijastinuma. Razlozi za njihov nastanak ovise o tome u kojem se organu srednjeg dijela formiraju.

Nova tkiva se formiraju u prednjem dijelu:

• limfomi;
• timomi ili tumori timusne žlijezde;
• masa štitnjače, koja je češće benigna, ali u nekim slučajevima može biti i maligna.

U sredini medijastinuma pojavu tumora mogu uzrokovati sljedeći procesi i patologije:

• bronhogena cista (češće s benignim znakovima);
• perikardijalna cista (nekancerogeni tip tkiva na ovojnici srca);
• vaskularne komplikacije kao što je edem aorte;
• dobroćudne izrasline u dušniku.

U stražnjem dijelu medijastinuma pojavljuju se sljedeće vrste neoplazmi:

• neurogene tvorbe medijastinuma, od kojih je 70% nekancerozno;
• povećani limfni čvorovi, što ukazuje na to da se u tijelu pacijenta razvija maligni, zarazni ili sustavni upalni proces;
• rijetki tipovi tumora koji nastaju širenjem koštana srž a povezani su s teškom anemijom.

Karcinom medijastinuma teško je klasificirati jer postoji opis više od 100 varijanti primarnih i sekundarnih neoplazmi.

Simptomi tumora

Više od 40% osoba s tumorom medijastinuma nema simptome koji ukazuju na njihovu pojavu. Većina neoplazmi otkriva se tijekom rendgenske snimke prsnog koša, koja se često radi iz drugih razloga.

Ako se pojave simptomi, to je češće zbog činjenice da razraslo tkivo pritišće obližnje organe, npr. leđna moždina, srce, perikard.

Sljedeći znakovi mogu poslužiti kao signali:

• kašalj;
• nepravilno disanje;
• bol u prsima;
• groznica, zimica;
• obilno znojenje noću;
• iskašljavanje krvi;
• neobjašnjivi gubitak težine;
• natečeni limfni čvorovi;
• promuklost glasa.

Tumori medijastinuma gotovo se uvijek klasificiraju kao primarni tumori. Ponekad se razvijaju zbog metastaza koje se šire iz drugih oboljelih organa. Takve formacije nazivaju se sekundarni tumori.

Uzroci sekundarne vrste često su nepoznati. Ponekad je njihov razvoj povezan s popratnim bolestima kao što su miastenija gravis, eritematozni lupus, reumatoidni artritis, tiroiditis.

Dijagnostika tumora

Najpopularniji testovi za procjenu rizika od bolesti medijastinuma su moderni pogledi dijagnoza.

1. Kompjuterizirana tomografija prsnog koša.
2. Core biopsija uz pomoć CT-a (postupak za dobivanje histološkog materijala tankom iglom pod kontrolom kompjutorizirane tomografije).
3. MRI prsnog koša.
4. Medijastinoskopija s biopsijom.
5. Rtg prsnog koša.

Tijekom medijastinoskopije, stanice se prikupljaju iz medijastinuma pod anestezijom. Ovaj postupak omogućuje liječniku da točno odredi vrstu neoplazme. Za razjašnjenje dijagnoze također je potreban krvni test.

Liječenje tumora

I dobroćudne i maligne neoplazme zahtijevaju agresivnu terapiju. Liječenje tumora medijastinuma ovisi o njegovoj lokaciji i određuje ga liječnik. Dobroćudni mogu vršiti pritisak na susjedne organe i poremetiti njihovu funkciju. Neoplazme raka mogu se preseliti u druga područja, dati metastaze, što dalje dovodi do raznih komplikacija.

Najbolji način liječenja je operacija uklanjanja tumora.

Timomi i karcinomi timusa zahtijevaju obavezno kirurška intervencija. Postoperativno liječenje uključuje kemoterapiju. Vrste kirurških zahvata koji se koriste u liječenju:

• thoroskopija (minimalno invazivna metoda);
• medijastinoskopija (invazivna metoda);
• torakotomija (zahvat se izvodi kroz rez na prsima).

Neurogene tvorbe koje se nalaze u stražnjem medijastinumu liječe se kirurški.

U usporedbi s konvencionalnom kirurgijom, pacijenti koji se podvrgavaju minimalno invazivnoj operaciji imaju neke prednosti. Postoperativna bol u takvim slučajevima je beznačajna, duljina boravka u bolnici je smanjena. Nakon takvih operacija dolazi do brzog oporavka i povratka na posao. Druge moguće koristi uključuju smanjeni rizik od infekcije i smanjeno krvarenje.

Medijastinum se naziva dio prsne šupljine, odozdo omeđen dijafragmom, sprijeda - prsnom kosti, straga - torakalnom kralježnicom i vratovima rebara, sa strane - pleuralnim listovima (desni i lijevi medijastinalni pleura). Iznad manubriuma prsne kosti medijastinum prelazi u stanične prostore vrata. Uvjetna gornja granica medijastinuma je vodoravna ravnina koja prolazi duž gornjeg ruba manubriuma sternuma. Uvjetna linija povučena od mjesta pričvršćivanja ručke prsne kosti na njeno tijelo prema IV torakalnom kralješku dijeli medijastinum na gornji i donji. Frontalna ravnina, povučena duž stražnjeg zida dušnika, dijeli gornji medijastinum na prednji i stražnji dio. Srčana vrećica dijeli donji medijastinum na prednji, srednji i donji dio (slika 16.1).

U prednjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se proksimalni dijelovi dušnika, timusna žlijezda, luk aorte i grane koje izlaze iz njega, gornji dio gornje šuplje vene i njezini glavni pritoci. U stražnjem dijelu nalazi se gornji dio jednjaka, simpatička debla, vagusni živci, torakalni limfni kanal. U prednjem medijastinumu između perikarda i prsne kosti nalaze se distalni dio timusa, masno tkivo

ka, limfni čvorovi. Srednji medijastinum sadrži perikard, srce, intraperikardijalne dijelove velikih krvnih žila, bifurkaciju dušnika i glavne bronhije, bifurkacijske limfne čvorove. U stražnjem medijastinumu, sprijeda omeđenom bifurkacijom dušnika i perikardom, a iza donje torakalne kralježnice, nalaze se jednjak, descedentna torakalna aorta, torakalni limfni vod, simpatički i parasimpatički (vagus) živac i limfni čvorovi.

Metode istraživanja

Za dijagnostiku bolesti medijastinuma (tumori, ciste, akutni i kronični medijastinitis) koriste se iste instrumentalne metode koje se koriste za dijagnostiku lezija organa koji se nalaze u ovom prostoru. Oni su opisani u odgovarajućim poglavljima.

16.1. Ozljede medijastinuma

Postoje otvorene i zatvorene ozljede medijastinuma i organa koji se u njemu nalaze.

Klinička slika i dijagnoza. Kliničke manifestacije ovise o prirodi ozljede io tome koji je medijastinalni organ oštećen, o intenzitetu unutarnjeg ili vanjskog krvarenja. Kod zatvorene ozljede gotovo uvijek dolazi do krvarenja s stvaranjem hematoma, što može dovesti do kompresije vitalnog važni organi(prvenstveno vene tankih stijenki medijastinuma). Kada dođe do rupture jednjaka, dušnika i glavnog bronha, razvija se medijastinalni emfizem i medijastinitis. Klinički se emfizem očituje intenzivnom boli iza sternuma, karakterističnom krepitacijom u potkožnom tkivu prednje površine vrata, lica, rjeđe stijenke prsnog koša.

Dijagnoza se temelji na podacima anamneze (razjašnjenje mehanizma ozljede), slijed razvoja simptoma i podataka objektivnog pregleda, identificiranje simptoma karakterističnih za oštećeni organ. Rentgenski pregled pokazuje pomak medijastinuma u jednom ili drugom smjeru, širenje njegove sjene, zbog krvarenja. Značajno prosvjetljenje sjene medijastinuma rendgenski je simptom medijastinalnog emfizema.

otvorena ozljeda

obično u kombinaciji s oštećenjem organa medijastinuma (što je popraćeno odgovarajućim simptomima), kao i krvarenjem, razvojem upale pluća

Riža. 16.1. Anatomija medijastinuma (shematski MOMediastinum.

slika). Liječenje poslao prije

1 - gornji prednji medijastinum; 2 - stražnji medij

nie; 3 - prednji medijastinum; 4 - srednji medijastinum. VITALNI ORGANI (SvD-

ca i pluća). Provodi se terapija protiv šoka, u slučaju kršenja okvirne funkcije prsnog koša, koriste se umjetna ventilacija pluća i različite metode fiksacije. Indikacije za kirurško liječenje su kompresija vitalnih organa s oštrim kršenjem njihovih funkcija, rupture jednjaka, dušnika, glavnih bronha, velikih krvnih žila s tekućim krvarenjem.

S otvorenim ozljedama indicirano je kirurško liječenje. Izbor metode operacije ovisi o prirodi oštećenja pojedinog organa, stupnju infekcije rane i općem stanju bolesnika.

16.2. Upalne bolesti

16.2.1. Silazni nekrotizirajući akutni medijastinitis

Akutna gnojna upala medijastinalnog tkiva u većini slučajeva odvija se u obliku brzo progresivne nekrotizirajuće flegmone.

Etiologija i patogeneza. Ovaj oblik akutnog medijastinitisa, koji nastaje iz akutnih gnojnih žarišta smještenih na vratu i glavi, najčešći je. Prosječna dob oboljelih je 32-36 godina, muškarci obolijevaju 6 puta češće od žena. Uzrok je u više od 50% slučajeva odontogena miješana aerobno-anaerobna infekcija, rjeđe infekcija dolazi od retrofaringealnih apscesa, jatrogenih lezija ždrijela, limfadenitisa cervikalnih limfnih čvorova i akutnog tireoiditisa. Infekcija se brzo spušta duž fascijalnih prostora vrata (uglavnom duž visceralnog - iza jednjaka) u medijastinum i uzrokuje tešku nekrotizirajuću upalu tkiva potonjeg. Brzo širenje infekcije u medijastinum događa se zbog gravitacije i gradijenta tlaka koji je posljedica usisnog djelovanja dišnih pokreta.

Descendentni nekrotizirajući medijastinitis razlikuje se od ostalih oblika akutnog medijastinitisa neuobičajeno brzim razvojem upalnog procesa i teškom sepsom, koja može biti smrtonosna unutar 24-48 sati.Unatoč agresivnoj kirurškoj intervenciji i suvremenoj antibiotskoj terapiji smrtnost doseže 30%.

Perforacija jednjaka (oštećenje stranim tijelom ili instrumentom tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka), neuspjeh šavova nakon operacija na jednjaku također mogu postati izvori descendentne infekcije medijastinuma. Medijastinitis koji se javlja u ovim okolnostima treba razlikovati od nekrotizirajućeg descendentnog medijastinitisa, jer predstavlja zaseban klinički entitet i zahtijeva poseban algoritam liječenja.

Klinička slika i dijagnoza. Karakteristični znakovi silaznog nekrotizirajućeg medijastinitisa su visoka tjelesna temperatura, zimica, bol lokalizirana u vratu i orofarinksu, zatajenje disanja. Ponekad postoji crvenilo i otok u području brade ili na vratu. Pojava znakova upale izvana usne šupljine služi kao signal za početak hitnog kirurškog liječenja. Krepitus u ovom području može biti povezan s anaerobnom infekcijom ili emfizemom zbog oštećenja dušnika ili jednjaka. Otežano disanje znak je prijetećeg edema grkljana, opstrukcije dišnih putova.

Rendgenski pregled pokazuje povećanje retro-

visceralni (stražnji ezofagealni) prostor, prisutnost tekućine ili edema u ovom području, prednji pomak traheje, medijastinalni emfizem, izglađivanje lordoze u vratnoj kralježnici. Da bi se potvrdila dijagnoza, potrebno je odmah napraviti kompjutorsku tomografiju. Otkrivanje edema tkiva, nakupljanje tekućine u medijastinumu iu pleuralnoj šupljini, emfizem medijastinuma i vrata omogućuje vam postavljanje dijagnoze i razjašnjavanje granica infekcije.

Liječenje. Brzo širenje infekcije i mogućnost razvoja sepse sa smrtnim ishodom unutar 24-48 sati obvezuju da se s liječenjem započne što prije, čak i kod sumnje u pretpostavljenu dijagnozu. Potrebno je održavati normalno disanje, primijeniti masivnu antibiotsku terapiju, a indicirana je rana kirurška intervencija. S edemom grkljana i glasnica, prohodnost dišnih putova osigurava se intubacijom traheje ili traheotomijom. Za antibiotsku terapiju empirijski se biraju lijekovi širokog spektra koji mogu učinkovito suzbiti razvoj anaerobnih i aerobnih infekcija. Nakon utvrđivanja osjetljivosti infekcije na antibiotike, propisuju se odgovarajući lijekovi. Liječenje se preporuča započeti s penicilinom G (benzilpenicilin) ​​- 12-20 milijuna jedinica intravenozno ili intramuskularno u kombinaciji s klindamicinom (600-900 mg intravenozno brzinom ne većom od 30 mg u 1 minuti) ili metronidazolom. Dobar učinak opažen je kombinacijom cefalosporina, karbopenema.

Najvažnija komponenta liječenja je operacija. Rez se radi duž prednjeg ruba m. sternocleidomastoideus. Omogućuje vam otvaranje sva tri fascijalna prostora vrata. Tijekom operacije izrezuju se neživa tkiva i dreniraju se šupljine. Iz ovog reza kirurg ne može pristupiti inficiranim tkivima medijastinuma, stoga se u svim slučajevima preporuča dodatno napraviti torakotomiju (poprečnu sternotomiju) za otvaranje i dreniranje apscesa. NA posljednjih godina za drenažu medijastinuma koriste se intervencije uz pomoć video opreme. Uz kiruršku intervenciju koristi se cijeli arsenal sredstava intenzivne njege. Smrtnost kod intenzivnog liječenja je 20-30%

Stražnji medijastinum uključuje organe koji se nalaze iza respiratorne cijevi (sl. 120, 121). Sadrži jednjak, descedentnu aortu, neparne i poluneparne vene, donji dio vagusnih živaca i torakalni limfni kanal.

Riža. 120. Topografija medijastinalnih organa na horizontalnim rezovima.
1 - truncus sympathicus; 2 - pleuralna pukotina; 3 - torakalni limfni kanal; 4-a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6-a. carotis communis sinistra; 7-n. frenikus; S-v. brachiocephalica sinistra; 9 - ključna kost; 10 - prsna kost; 11 - truncus brachiocephalicus; 12-v. brachiocephalica dextra; 13 - dušnik, - 14 - jednjak; 15 - luk aorte; 16 - šupljina košulje srca; 17-v. cava superior; 18-v. azigos; 19 - silazna aorta; 20 - aorta sa svojim ventilima; 21 - desna klijetka; 22 - desni atrij; 23 - lijevi atrij s plućnom venom.

Riža. 121. Topografija organa stražnjeg medijastinuma.
1-a. carotis communis; 2 - jednjak; 3 - n. recidivi; 4 - n. vagus; 5-a. subklavija; 6 - luk aorte; 7 - vilica dušnika; 8 - torakalna aorta; 9 - trbušni jednjak; 10-a. coeliaca; 11 - dijafragma; 12 - limfni čvorovi; 13 - I rebro; - dušnik; 15 - grkljan; 16-v. azigos; 17 - torakalni limfni kanal.

Jednjak(oesophagus) počinje na VI vratnom kralješku, a završava na XI-XII prsnom kralješku. Torakalna regija uključuje dio organa od I do XI prsnog kralješka, duljina prsne regije je 16-20 cm, jednjak tvori zavoje. Gornji, ili lijevi, zavoj slijedi do III torakalnog kralješka; u visini IV kralješka zauzima središnji položaj, a zatim skreće udesno, da bi se ponovno pomaknuo ulijevo u visini X prsnog kralješka. U prsnoj šupljini jednjak ima dva suženja: srednje (gornje je bilo na početku vratne regije), ili prsno, promjera 14 mm, u visini IV prsnog kralješka, što odgovara do razine luka aorte, a donja, ili dijafragmalna, odgovara otvoru u dijafragmi. (XI torakalni kralježak), promjera 12 mm. Jednjak leži na kralježnici iza dušnika, ali u visini IV prsnog kralješka, spuštajući se prema dolje, postepeno skreće prema naprijed, a kod dijafragme i nešto ulijevo. Kao rezultat toga, jednjak mijenja položaj u odnosu na silaznu aortu: prvo leži desno od nje, a zatim se ispostavlja da se nalazi ispred. Ispod bifurkacije dušnika ispred jednjaka su stražnji zid lijevog atrija i ispod perikarda, koji ograničava kosi sinus šupljine srčane košulje. S lijeve strane iznad silazne aorte, njezin luk i subklavijalna arterija su uz jednjak. Desno se na njega nadovezuje pleura medijastinuma. Istodobno, u nekim slučajevima, u obliku džepova, može ući u stražnju površinu jednjaka iu gornjem iu donjem dijelu. Iza jednjaka je torakalni limfni kanal, u srednjem dijelu medijastinuma s desne strane dolazi neuparena vena iza njega, au donjem dijelu s lijeve strane - aorta.

Torakalni jednjak opskrbljuje se krvlju iz ogranaka silazne aorte, bronhijalnih i interkostalnih arterija. Venski odljev se odvija kroz štitnjaču, nesparene, polu-nesparene vene u gornju šuplju venu i kroz želučane vene u sustav portalne vene. Limfni putovi preusmjeravaju limfu u čvorove: duboke cervikalne, subklavijske, trahealne, bifurkacije dušnika, stražnji medijastinum, čvorove želuca i celijakije. Jednjak je inerviran ograncima simpatikusa i vagusa.

Neparne i poluneparne vene(vv. azygos et hemiazygos) su nastavak uzlaznih lumbalnih vena koje prolaze kroz dijafragmu između njegovih unutarnjih i srednjih nogu.

Neparena vena ide desno od jednjaka (može ići iza njega u visini VI-IX prsnog kralješka), na razini IV prsnog kralješka, savija se kroz desni bronh i ulijeva se u gornju šuplju venu . Prima 9 interkostalnih vena, vene medijastinuma, bronha i jednjaka. Poluneparna vena prolazi duž prednje površine tijela kralješaka, u visini VIII torakalnog kralješka, skreće udesno i nakon prolaska iza jednjaka spaja se s neparnom venom. Iz gornjih dijelova medijastinuma pomoćna vena ulijeva se u poluneparnu venu. U te se vene ulijevaju interkostalne vene odgovarajuće strane. Neparena vena je anastomoza između gornje i donje šuplje vene, što je važno za kongestiju donje šuplje vene. Neparena vena također je povezana sa sustavom portalne vene kroz želučane vene i vene jednjaka.

torakalni limfni kanal(ductus thoracicus) počinje u visini I-II lumbalnog kralješka, gdje se u polovici slučajeva nalazi nastavak (cisterna chyli), u koji se spajaju dva lumbalna limfna stabla i žile iz crijeva. U medijastinumu trup prolazi kroz otvor aorte u dijafragmi i nalazi se ovdje iza i nešto desno od aorte, spojen s desna noga dijafragme; kontrakcija nogu tijekom pokreta dijafragme potiče kretanje limfe kroz kanal. U medijastinumu slijedi između neparne vene i silazne aorte, prekrivene sprijeda jednjakom. U visini petog torakalnog kralješka duktus postupno odstupa ulijevo od središnje linije tijela i prati ušće lijeve jugularne i subklavijske vene. U početku je bliže desnoj pleuri, au gornjim dijelovima - lijevoj pleuri. Ovo objašnjava nastanak hilotoraksa (izljev limfe u pleuralnu šupljinu) na desna strana s ozljedom prsnog kanala u donjim dijelovima medijastinuma i lijevo s ozljedama u njegovim gornjim dijelovima. NA torakalnu regiju interkostalne limfne žile, bronho-medijastinalni trunkus, koji skuplja limfu iz organa lijeve polovice prsne šupljine, ulijeva se u kanal.

Torakalna silazna aorta(aorta descendens) dužine 16-20 cm proteže se od IV do XII prsnog kralješka, gdje prodirući u dijafragmu ulazi u trbušne šupljine. Od njegove stražnje površine polazi 9-10 pari interkostalnih arterija (aa. intercostales), a od prednje površine odlaze gornje frenične arterije (aa. phrenicae superiores), bronhijalne, ezofagealne, arterije srčane košulje i medijastinuma. Silazna aorta graniči: u gornjem, prednjem dijelu s lijevim bronhom i srčanom košuljicom, desno s jednjakom i prsni kanal, lijevo - s pleurom medijastinuma i iza - s polu-neparnom venom i kralježnicom; u donjem dijelu ispred i s jednjakom, desno - s neparnom venom i medijastinalnom pleurom, lijevo - s medijastinalnom pleurom i iza - s prsnim kanalom i kralježnicom.

vagusni živci(nn. vagi) desne i lijeve strane imaju neovisnu topografiju. Desni živac, koji prolazi između subklavijskih žila, ulazi u prsnu šupljinu. Slijedeći ispred subklavijske arterije, on daje ispod nje rekurentnu granu, koja se vraća u vrat. Dalje, vagusni živac prati desni bronh, a približava se jednjaku na razini V prsnog kralješka, nalazi se na njegovoj stražnjoj površini. Lijevi nervus vagus prolazi iz vrata u prsnu šupljinu između zajedničke karotidne i subklavijske arterije, zatim prelazi luk aorte ispred, ide iza lijevog bronha, a zatim od razine VIII torakalnog kralješka prati prednju površinu jednjak. Prošavši luk aorte, daje lijevi povratni živac, koji, zaokruživši luk odozdo i straga, diže se do vrata duž lijevog traheoezofagealnog žlijeba. Unutar medijastinuma od vagusnih živaca odlaze sljedeće grane: prednji i stražnji bronhijalni, jednjak, srčane košulje.

simpatička debla(trunci sympatici) kao nastavak cervikalnih trupova u prsnoj šupljini nalaze se sa strane tijela kralješaka, odnosno glave rebara. Unutar medijastinuma imaju 10-11 čvorova. Od svakog čvora do interkostalnih živaca nalaze se grane koje povezuju simpatikus živčani sustav sa životinjom, - rami communicantes. Od V-IX prsnih čvorova formiraju se veliki splanhnički živci (n. splanchnici major), od X-XI prsnih čvorova - mali splanhnički živci (n. splanchnici minoris) i iz XII prsnih čvorova - neparni ili treći, splanhnički živci. (n. splanchnici imus, s. tertius). Svi ti živci, prolazeći kroz rupe u dijafragmi, tvore živčane pleksuse u trbušnoj šupljini. Prvi oblik Solarni pleksus, drugi - solarni i bubrežni pleksus i treći - bubrežni pleksus. Osim toga, male grane odlaze od graničnih debla do živčanih pleksusa aorte, jednjaka i pluća.