Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra liga, kurios galima išvengti ir kurią galima gydyti būdingas nuolatinis oro srauto apribojimas, kuris paprastai yra progresuojantis ir susijęs su padidėjusiu lėtiniu uždegiminiu plaučių atsaku į patogenines daleles ar dujas. Kai kuriems pacientams paūmėjimai ir gretutinės ligos gali turėti įtakos bendram LOPL sunkumui.

Epidemiologija

Remiantis masinių specialiųjų didžiųjų miestų gyventojų tyrimų rezultatais, LOPL dalis tarp kitų plaučių ligų siekia 90 proc. Prognozuojama, kad LOPL paplitimas ir išlaidos didės dėl padidėjusio rizikos veiksnių poveikio ir pailgėjusios gyventojų gyvenimo trukmės. JAV yra apie 14 mln., Rusijos Federacijoje tikimasi apie 11 mln. sergančiųjų LOPL (statistikos duomenimis – mažiau nei 1 mln.). LOPL paplitimas Rusijos Federacijoje siekia apie 10%, kaimo gyventojai 2 kartus dažniau serga 50-52 metų vyrai. Fiksuojamas sergamumo padidėjimas tarp 20-30 metų jaunuolių vasaros žmonės. Tarp moterų vyrauja 40-49 metų pacientų amžius. Neįgalumas sergant LOPL nustatomas praėjus maždaug 10 metų nuo diagnozės nustatymo, dažniau gydymo metu būna 2-3 ligos sunkumo laipsniai, o tai rodo pavėluotą apeliaciją.

Mirtingumas nuo LOPL didėja, pagal prognozę, iki 2030 m. ji taps 4-a pagrindine visų gyventojų mirties priežastimi. Pagrindinės sveikatos priežiūros išlaidos – apie 80 % – skiriamos stacionariniam gydymui, iš kurių didžioji dalis – 73 % – sunkių ligonių gydymui.

Etiologija

LOPL atsiranda dėl rizikos veiksnių komplekso poveikio ilgą laiką

Veiksniai, turintys įtakos LOPL vystymuisi ir progresavimui

Išoriniai rizikos veiksniai

Tabako rūkymas

Tarp kitų veiksnių LOPL rizika rūkoma 39 proc. Rūkymo paplitimas tarp vyrų siekia iki 50 proc., tarp moterų – iki 11 proc.; tarp mokinių atitinkamai 10, 50 ir 28 proc. PSO duomenimis, 1/3 vyresnių nei 15 metų gyventojų rūko. Tabako dūmai susideda iš 2 frakcijų: dujinės (formaldehidas, azoto oksidas, uretanas, vinilo chloridas) ir suspenduotų dalelių (benzopirenas, nikotinas, nitrozonikotinas, nikelis, kadmis, fosforas). Sudedamosios dalys veikia visą organizmą, bet labiau bronchopulmoninę sistemą, kurioje vyksta tabako dūmų produktų biotransformacija. Antriniai produktai taip pat turi toksinį poveikį. Pirmiausia pažeidžiamos labai diferencijuotos bronchų gleivinės ląstelės ir smulkiųjų kraujagyslių endotelis.

Tabako dūmų biotransformacijos mechanizmai ir jų žala

Mechanizmai	Žala
Antioksidantus gaminančios Clara ląstelės glutationas	išsekimas
II tipo alveolocitai, gaminantys paviršinio aktyvumo medžiagas ir netiesiogiai veikiantys bronchų sekreto sudėtį	Gelio fazės sumažėjimas ir solinės fazės padidėjimas, dėl kurio pablogėja gleivių ir MCT reologija
Vietiniai veiksniai imuninė apsauga: interferonas, laktoferinas, lizocimas, IgA, alveolių makrofagai	Išsekimas, esant nuolatiniam intensyviam oro teršalų poveikiui
MCT: normalus bronchų gleivinės gleivinių ir blakstienų ląstelių santykis.	MCT pažeidimas: didėja gleivinių ląstelių skaičius ir mažėja blakstienų, dėl to pablogėja bronchų drenažo funkcija, atsiranda hiperdiskrinija.

Surūkant 15 cigarečių visiškai paralyžiuojamas blakstienų motorinis gebėjimas. AM sugeria dalį netirpių tabako dūmų dalelių, jų daugėja anksti – prenosologinėje ligos stadijoje. Kvėpavimo takų simptomų ir LOPL atsiradimas taip pat gali būti susijęs su pasyviu rūkymu. Rūkymas nėštumo metu gali neigiamai paveikti vaisiaus augimą ir plaučių vystymąsi bei turėti pirminį antigeninį poveikį imuninei sistemai.

Profesionalūs teršalai (dulkės ir chemikalai)

Profesiniai pavojai, tokie kaip organinės ir neorganinės dulkės, cheminės medžiagos ir dūmai, sukelia 10–20 % LOPL. Poveikio intensyvumas ir trukmė, derinys su rūkymu. Profesijos nuo padidėjusi rizika LOPL plėtra: kalnakasiai, metalurgijos įmonių darbuotojai, medvilnės apdirbimo, popieriaus gamybos darbuotojai ir kt.

Atmosferos ir buitiniai teršalai

Rusijos Federacijoje kasmet į atmosferą patenka daugiau nei 30 milijonų tonų kenksmingų medžiagų iš pramoninių išmetamųjų teršalų, apie 20 milijonų tonų – iš transporto priemonių, o tai sukuria 400 kg apkrovą 1 gyventojui per metus. Apie 735 tūkst. gyventojų gyvena sąlygomis, kai kenksmingų medžiagų MPC atmosferos ore viršija 5-10 kartų. Žiemą vyrauja pramoninio smogo oro teršalai (kietųjų dalelių dulkės, sieros dioksidas, anglies monoksidas, policikliniai angliavandeniliai). Vasarą vyrauja fotocheminio smogo aeroteršalai (azoto oksidai, ozonas, aldehidai). Veikiant aeroteršalams, įvyksta šie poslinkiai: AM ir fagocitų aktyvacija, susidarant stiprioms oksidacinėms medžiagoms (chloro oksidams, vandenilio oksidams), pažeidžiančioms ląstelių membranas; naujų baltymų, turinčių naujas antigenines savybes, susidarymas; uždegimas (endobronchitas); hiperdiskrinija; MCT pažeidimas; vazokonstrikcija ir bronchų susiaurėjimas; beta 2 adrenerginių receptorių aktyvumo sumažėjimas, cholinerginių receptorių aktyvumo padidėjimas; medžiagų, turinčių vazoaktyvų ir prokoaguliacinį poveikį (leukotrienai, tromboksanai), susidarymo stimuliavimas; kolageno sunaikinimas. Oksidacinio streso sąlygomis išsenka antioksidacinė sistema (ceruloglobulinas, superoksido dismutazė, tokoferoliai). Yra daug įrodymų, kad patalpų oro tarša deginant biokurą (mediena, mėšlas, šiaudai, anglis) yra svarbus LOPL rizikos veiksnys.

infekcijos

Padidėjęs jautrumas infekcijoms gali išprovokuoti LOPL paūmėjimus, tačiau jų poveikis LOPL išsivystymui dar neįrodytas. Sunki kvėpavimo takų infekcija vaikystėje gali sumažinti plaučių funkciją ir padidinti LOPL riziką vėliau. Kvėpavimo takų infekcijos sukėlėjai yra pneumotropiniai. Sergantiesiems LOPL virusai išlieka kvėpavimo takuose, dažnai asociacijose (gripo virusai, paragripo virusai, adenovirusai, rinosincitiniai virusai ir kt.). Sergant LOPL, daugiausia pažeidžiami distaliniai regionai ir alveolės. Virusai sukelia degeneracinius-distrofinius bronchų epitelio pažeidimus ir pleiskanojimą, sutrikdo trofizmą ir vietinius imuninius mechanizmus, taip pat prisideda prie apatinių kvėpavimo takų kolonizacijos mikrobų floros, kuri paprastai yra sterili. Virusai ir atskiri jų komponentai ilgai išlieka epitelio ląstelėse ir AM, pasižymi proteolitiniu aktyvumu ir gali sukelti alveolių bei interalveolių pertvarų sunaikinimą. Virusai prisideda prie bronchų hiperreaktyvumo.

Bakterijos (pneumokokas, gripo bacila, moraxella) sukelia sensibilizaciją ir lėtinį uždegimą. Tuo pačiu metu neutrofilai, išskiriantys proteazes, pakeičia AM. Dėl bakterijų išlikimo ir pasikartojančių paūmėjimų nyksta antiproteazės apsauga, susidaro sąlygos sunaikinti alveolių elastingą karkasą ir susiformuoti centrilobulinė emfizema.

Socioekonominis statusas

Yra įrodymų, kad rizika susirgti LOPL priklauso nuo socialinės ir ekonominės padėties.

Vidiniai rizikos veiksniai

Genetinė.

Labiausiai dokumentuotas genetinis rizikos veiksnys yra sunkus paveldimas alfa-1-antitripsino, pagrindinio serino proteinazių inhibitoriaus sisteminėje kraujotakoje, trūkumas. Su sutrikusia plaučių funkcija siejami ir kiti genai: matricos proteinazę 12 koduojantis genas, alfa-nikotino acetilcholino receptoriaus genas, cistinės fibrozės genas, genetiškai nulemti antioksidacinės gynybos sistemos defektai, citochromas P 450 ir kt.

Plaučių augimas ir vystymasis

Plaučių augimas priklauso nuo įvairių įtakų vaisiui nėštumo ir gimdymo metu, taip pat organizmui vaikystėje ir paauglystėje. Sumažėjusi maksimali pasiekiama plaučių funkcija gali padidinti LOPL išsivystymo riziką. LOPL išsivystymą lemia vaisiaus brendimo procesų pažeidimas, mažas gimimo svoris, žalingas poveikis vaiko organizmui, plaučių ligos vaikystėje. Apatinių kvėpavimo takų infekcijos vaikystėje sutrikdo plaučių augimą, todėl sumažėja plaučių tūris.

Paveldimas kvėpavimo takų padidėjęs jautrumas ir hiperreaktyvumas.

Bronchų hiperreaktyvumas yra 15% tarp gyventojų rizikos veiksnių.

Lytis ir amžius.

Naujausių tyrimų duomenimis, LOPL paplitimas tarp vyrų ir moterų yra vienodas, o tai siejama su tabako rūkymu. Moterys rūko mažiau nei vyrai, tačiau moterų jautrumas žalingam tabako dūmų poveikiui yra didesnis. Nustatyta, kad LOPL paplitimas yra didesnis tarp rūkančiųjų nei tarp nerūkančiųjų, daugėja sergančiųjų vyresnių nei 40 metų amžiaus grupėje, vyrų daugiau nei tarp moterų.

Kiti veiksniai

Nustatyta gretutinių ligų įtaka LOPL formavimuisi. Ypatingą reikšmę turi bronchinė astma, plaučių tuberkuliozė.

Taigi, LOPL išsivystymą lemia įvairūs rizikos veiksniai. Būdingas rizikos veiksnių derinys įvairiais deriniais, lemiantis klinikinių apraiškų įvairovę ir skirtingų ligos fenotipų egzistavimą.

Atlikdami diagnostikos procesą paciento A klinikiniu atveju, atkreipkime dėmesį į tai, kad pacientas yra vyresnio amžiaus vyras, priklauso „sunkių rūkalių“ kategorijai – rūkalių indeksas (SI) 240.

Patogenezė

LOPL sergančių pacientų kvėpavimo takų uždegimas yra pagrindinis patogenetinis LOPL mechanizmas .

Fiziologinis uždegimo vaidmuo yra apriboti įvairių patogeninių medžiagų, patekusių į vidinę aplinką, veikimą. Su LOPL uždegiminis atsakas susidaro veikiant ilgalaikiam rizikos veiksniams, turi patologiškai sustiprinto - nenormalaus pobūdį uždegiminis procesas kvėpavimo takuose, reaguojant į ilgai veikiančius dirgiklius. Uždegiminiame procese dalyvauja visi kvėpavimo takų ląstelių elementai ir struktūros. bronchai

Ląstelių elementai ir uždegimo mediatoriai.

Lėtiniame uždegiminiame procese dalyvauja visi kvėpavimo takų ląsteliniai elementai, kurie sąveikauja tarpusavyje formuodami citokinus.

Neutrofilai Pagrindinis vaidmuo įgyvendinant uždegimą priklauso neutrofilams. Rūkymo įtakoje keičiasi ląstelių struktūra ir gebėjimas deformuotis, o tai apsunkina jų prasiskverbimą per plaučių kapiliarus, kurių skersmuo yra mažesnis nei neutrofilų skersmuo. Distaliniame plautyje kaupiasi neutrofilai. Kraujagyslių endotelio adhezinių molekulių ekspresijos padidėjimas skatina neutrofilų prisitvirtinimą prie kraujagyslės sienelės ir tolesnę jų migraciją, veikiant įvairiems chemoatraktantams (IL-8, LT B4, PAF, C5 ir kt.) į tarpląstelinę erdvę. . Neutrofilai išskiria uždegimą skatinančius mediatorius (PAT, LT B4 ir kt.), kurie turi chemotaksinių savybių kitų ląstelių, įskaitant neutrofilus, atžvilgiu, pritraukia juos į uždegimo zoną, vazoaktyvius prostaglandinus (PGE2, PGF2a). Neutrofilai išskiria proteazes (elastiną), deguonies radikalus, katijoninius baltymus, beta-gliukuronidazę, kurios sukelia audinių pažeidimus – plaučių parenchimos ardymą, lėtinę bronchų liaukų gleivių hipersekreciją.

makrofagai kaupiasi alveolių sunaikinimo vietose . Suaktyvinti makrofagai išskiria uždegimą skatinančius mediatorius (TNF-alfa, interleukiną 8, leukotrieną B4), kurie skatina neutrofilų migraciją į apatinius kvėpavimo takus.

T-limfocitai Citotoksinių medžiagų kiekio padidėjimas CD8+ limfocitai stebimas visose plaučių struktūrose. Manoma, kad pasirinkimas CD8+ perforinas, granzimas-B ir TNF-a sukelia alveolių epitelio ląstelių citolizę ir apoptozę bei skatina uždegimą.

Eozinofilai Eozinofilų vaidmuo sergant LOPL uždegimu nėra išaiškintas. Kai kuriais atvejais LOPL paūmėjimo metu stebimas jų kiekio padidėjimas kvėpavimo takuose.

Bronchų gleivinės epitelio ląstelės išskiria uždegimą skatinančius mediatorius (eikozanoidus, citokinus, adhezijos molekules).

oksidacinis stresas.

Kvėpavimo takai yra veikiami oksidantų, esančių įkvėptame ore ir susidaro endogeniškai reaguojant į įvairius dirgiklius. Vienas iš veiksnių, sukeliančių uždegiminį kvėpavimo takų procesą sergant LOPL, yra oksidacinis stresas, kai susidaro reaktyvios deguonies rūšys - ROS, kurios apima laisvuosius radikalus ir prooksidantus, galinčius formuoti laisvuosius radikalus. Pagrindinis oksidacinio streso iniciatorius yra tabako dūmai. Oksidatorių šaltinis yra aktyvuotos uždegiminės ląstelės, pirmiausia neutrofilai ir alveolių makrofagai. Sergantiesiems LOPL nustatomas biologinių oksidacinio streso žymenų - vandenilio peroksido, 8-izoprostano koncentracijos padidėjimas iškvepiamo oro kondensate, skrepliuose ir sisteminėje kraujotakoje. Deguonies radikalai pažeidžia plaučių parenchimą, bronchus ir plaučių kraujagysles. Sumažėja kolageno, elastino, paviršinio aktyvumo medžiagos sintezė, kitų ekstraląstelinės matricos komponentų struktūros, pvz. hialuronas. Pasikeitus baltymų struktūrai, pažeidžiamas imuninis atsakas, susitraukiančios savybės lygiųjų raumenų bronchai, bronchų sekreto gamybos stimuliavimas, putliųjų ląstelių aktyvinimas, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas, proteazės inhibitorių inaktyvacija, TNF-alfa, IL-8 ir kitų uždegimą skatinančių baltymų aktyvinimas. Visa tai lydi padidėjęs uždegimas.

Reguliatorius, ribojantis labai toksiškų laisvųjų radikalų kaupimąsi, yra antioksidacinė sistema, kurią sudaro nefermentinės sistemos (vitaminas E, beta karotinas, vitaminas C, šlapimo rūgštis, bilirubinas) ir antioksidantų fermentai, kurių kiekvienas neutralizuoja tam tikrą formą. iš ROS: Pagrindiniai antioksidaciniai fermentai yra: superoksido dismutazė, katalazė, glutationo peroksidazė, glutationo-S-transferazė ir kt. Pacientams, sergantiems plaučių ligomis, stebimas endogeninių antioksidantų kiekio sumažėjimas, kai atsiranda oksidantų-antioksidantų sistemos disbalansas. ir lipidų peroksidacijos padidėjimas. Pastaruoju metu buvo ištirta antioksidacinių baltymų – peroksiredoksinų – šeima, iš kurių išskirtinį vaidmenį plaučiuose atlieka sekrecinis vandenyje tirpus baltymas peroksiperidoksinas 6 – (Prx6). Jį trachėjoje ir bronchuose sintetina Clara ląstelės ir taurelės ląstelės ir išskiria į gleives. Prx6 dalis bendroje bronchų antioksidacinėje apsaugoje yra 70%. Eksperimentiniame modelyje ūminis uždegimas ir bronchų epitelio pažeidimas, buvo įrodyta, kad per didelę Prx6 ekspresiją taurelės ląstelėse lydi oksidacinio proceso sumažėjimas: lipidų peroksidacijos žymenų sumažėjimas kraujo serume, baltymų oksidacija ir edemos bei uždegimo sumažėjimas. plaučių audinys. Teigiama, kad Prx6 yra vienas pagrindinių apsauginių faktorių nuo oksidacinio streso ir gali būti pats aktyviausias iš žinomų natūralių antioksidantų gydant įvairias kvėpavimo takų ligas.

Proteinazės-antiproteinazės sistemos disbalansas.

Pernelyg didelis neutrofilų kaupimasis kvėpavimo takuose yra kartu su dideliu proteazių aktyvumu. Sergant LOPL, padidėja kelių tipų proteazių, susidarančių uždegiminėse ir epitelio ląstelėse (neutrofilų elastazė, katepsinas G, proteinazė-3, metaloproteinazės, katepsinai), lygis, dėl to sumažėja plazmos antiproteazės potencialas kapiliarų tinkle. alveolių, baltymų, kurie skaido komponentus, pusiausvyros sutrikimas jungiamasis audinys, ir antiproteinazės (alfa-1-antitripsinas, sekrecinis leukoproteinazių inhibitorius, audinių metaloproteinazių inhibitorius). Oksidatoriai slopina proteazės inhibitorius. Tai veda prie negrįžtamų struktūrinių pokyčių. Elastazė naikina alveolių sienelių elastiną, prisideda prie emfizemos išsivystymo ir plaučių elastinio atsparumo sumažėjimo, ardo bronchų epitelį ir sukelia tauriųjų ląstelių metaplaziją.

Azoto oksido ir jo metabolitų vaidmuo LOPL patogenezėje.

Pastaruoju metu buvo tiriamas azoto oksido (NO) ir jo metabolitų vaidmuo LOPL patogenezėje. NO sintetinamas iš arginino, dalyvaujant NO sintezėms (NOS) ir kalcio jonams. Yra žinomos trys NOS formos: endotelinė (eNOS), neuroninė (nNOS) ir indukcinė (i NOS). NO molekulės gali susidaryti nefermentiniu būdu redukuojant nitritus ir nitratus rūgštėjant aplinkai ir vyksta atvirkštinė jonizacija. Endotelio ląstelių išskiriamo NO poveikis turi kraujagysles plečiantį poveikį mažųjų arterijų lygyje, neutralizuoja bronchus sutraukiantį acetilcholino poveikį ir apsaugo nuo trombozės. Makrofagas NO stimuliuoja blakstienų epitelį ir vietinį kvėpavimo takų imunitetą. Rūkantiems NO susidarymo kvėpavimo takuose sumažėjimą gali lemti endogeninės sintezės slopinimas, kai per grįžtamojo ryšio mechanizmą suvartojama per daug tabako dūmų. Yra žinoma, kad uždegiminį procesą lydi i NOS sintezės padidėjimas ir NO susidarymas Pacientams, sergantiems LOPL paūmėjimu, nustatytas NO metabolitų padidėjimas kraujyje ir iškvepiamame ore. Perteklinė NO ir jo metabolitų – nitroksilo anijono, perosinitrito – gamyba laikoma vienu iš oksidacinio streso mechanizmų, susijusių su LOPL uždegimu.

Infekcijos vaidmuo LOPL patogenezėje

Ilgalaikis rizikos veiksnių poveikis ir kvėpavimo takų struktūrų pažeidimai sudaro sąlygas kvėpavimo takų kolonizacijai virusams ir bakterijoms. Virusai skatina uždegiminius procesus, audinių proteolizę ir alveolių destrukciją, sutrikdo vietinio imuniteto mechanizmus, skatina bakterinės floros prisitvirtinimą. Pneumotropinių bakterijų sukibimas su bronchų gleivių gleivine, epitelio ląstelėmis, ekstraląsteline matrica vyksta per adhezijos receptorius, dalyvaujant bakterijų invaziniams veiksniams. Sukibimo receptorių tankis didėja audinių struktūrų remonto metu, o tai lydi uždegimą. Vietinių imuniteto veiksnių e sekrecinio IgA, lizocimo ir bronchų gleivių laktoferino trūkumas, susidaręs veikiant LOPL rizikos veiksniams, prisideda prie visų kvėpavimo takų dalių mikroorganizmų kolonizacijos. Mikroorganizmų išlikimas skatina uždegiminį procesą, didina neutrofilų migraciją ir aktyvavimą, keičia adrenerginių receptorių aktyvumą, dar labiau slopina vietinį imunitetą. Imunodeficito fone prisijungia grybelinė flora. Mikrofloros ir kvėpavimo takų apsauginių mechanizmų disbalansas lemia LOPL paūmėjimą, didėjant vietinio ir sisteminio uždegimo simptomams. Taigi, nuolatinė kvėpavimo takų infekcija, skatinant uždegiminių efektorių ląstelių aktyvaciją, yra mechanizmas, palaikantis uždegimą sergant LOPL.

Patomorfologija

LOPL būdingi patologiniai pokyčiai aptinkami visose plaučių struktūrose. Šiems pokyčiams būdingas lėtinis uždegimas, epitelio pažeidimas ir atstatymas.

Veikiant rizikos veiksniams, pažeidžiamos bronchų gleivių savybės, padidėja klampumas. Vystosi taurelių ir gleivinių ląstelių metaplazija, gleivių hipersekrecija, dėl kurios pažeidžiamas mukociliarinis klirensas.

Kvėpavimo takų struktūrinė pertvarka didėja progresuojant ligai. Bronchų uždegimo rezultatas yra bronchų remodeliavimas kuriai būdinga:

Submukozinio ir priedinio sluoksnio sustorėjimas dėl edemos, kolageno ir baltymų glikanų nusėdimo;

Gleivinių ir taurelių ląstelių skaičiaus ir dydžio padidėjimas;

Bronchų mikrovaskulinio tinklo padidėjimas;

Bronchų raumenų hipertrofija ir hiperplazija.

Struktūriniai pokyčiai atsiranda centriniuose, periferiniuose kvėpavimo takuose, plaučių parenchimoje ir plaučių kraujagyslėse.

Centriniuose kvėpavimo takuose (trachėjoje, bronchuose ir bronchuose, kurių skersmuo didesnis nei 2 mm) atsiranda gleivinių liaukų ir tauriųjų ląstelių hipertrofija, mažėja blakstienų ir gaurelių, pleiskanojanti metaplazija, padidėja lygiųjų ir jungiamųjų raumenų masė. 1/3 ligonių nustatomi audiniai, kremzlinio audinio degeneracija, bronchų sienelės sklerozės požymiai.Klinikiškai didžiųjų kvėpavimo takų pažeidimui būdingas kosulys ir skreplių išsiskyrimas.

Periferiniuose kvėpavimo takuose (maži bronchai ir bronchiolės, kurių skersmuo mažesnis nei 2 mm) atsiranda raumenų skaidulų hipertrofija, epitelio metaplazija, regeneracija, padidėjus kolageno kiekiui ir randai. Smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčiai sergant LOPL sąlygoja jų susiaurėjimą, galinių bronchiolių skaičiaus sumažėjimą ir atsparumo padidėjimą. Šiuos procesus lydi progresuojantys išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimai.

Plaučių parenchimoje (kvėpavimo bronchiolės, alveolės, plaučių kapiliarai) formuojasi alveolių sienelių sunaikinimas. centrilobulinis emfizema, kvėpavimo bronchiolių išsiplėtimas ir destrukcija.Dažniau centrilobulinė emfizema lokalizuojasi viršutiniuose skyriuose, pažengusiais atvejais fiksuoja visą plautį. Panacinaras emfizema būdinga alfa-1 antitripsino trūkumui. Pažeidžiamos apatinės skiltys, sunaikinimas apima alveolinius kanalus, maišelius ir kvėpavimo bronchioles.

Plaučių kraujagyslių pokyčiai susidaro ankstyvosiose LOPL stadijose. Nustatomas kraujagyslių sienelės sustorėjimas. Būdinga endotelio disfunkcija plaučių arterijos šakose, dėl kurios formuojasi plautinė arterinė hipertenzija. Slėgio padidėjimas plaučių arterijoje prisideda prie kapiliarų sluoksnio sumažėjimo dėl emfizemos.

Patofiziologija

LOPL pagrindiniai procesai lemia tipiškų patofiziologinių sutrikimų ir simptomų susidarymą.

Oro srauto greičio apribojimas

Oro srauto apribojimas yra pagrindinis patofiziologinis LOPL mechanizmas. Jis pagrįstas ir grįžtamais, ir negrįžtamais komponentais.

Negrįžtami obstrukcijos mechanizmai: fibrozė ir bronchų susiaurėjimas (remodeliavimas), alveolių prisitvirtinimų praradimas ir smulkiųjų kvėpavimo takų alveolių spindžio atramos sunaikinimas ir elastingas atatranka dėl parenchimos sunaikinimo.

Grįžtamieji obstrukcijos mechanizmai: uždegiminių ląstelių, gleivių ir plazmos eksudato kaupimasis bronchuose, periferinių ir centrinių bronchų lygiųjų raumenų susitraukimas, dinamiška hiperinfliacija fizinė veikla.

Plaučių hiperinfliacija(LGI) – padidėjęs plaučių orumas.

LGI esmė yra oro gaudyklė, kuris atsiranda dėl nepilno alveolių ištuštinimo iškvėpimo metu dėl plaučių elastingumo praradimo ( statinis LGI) arba dėl nepakankamo iškvėpimo laiko esant stipriam iškvėpimo oro srauto apribojimui ( dinamiška LGI).

LHI atspindys yra liekamojo plaučių tūrio (RRL), funkcinio likutinio pajėgumo (FRC) ir bendros plaučių talpos (TLC) padidėjimas. Fizinio krūvio metu padidėja dinaminė hiperinfliacija, nes paspartėja kvėpavimas, sutrumpėja iškvėpimas, didžioji dalis plaučių tūrio išlieka alveolių lygyje.

Temos „Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL): etiologija (priežastys), patofiziologija, diagnostika, lėtinio bronchito gydymas“ turinys:

LOPL patogenezė (išsivystymas).

Tabako dūmų ir toksinių dujų poveikis dirgina dirginimo receptorius klajoklis nervas esantis bronchų epitelyje, dėl kurio suaktyvėja autonominiai cholinerginiai mechanizmai. nervų sistema, realizuojamas bronchospastinėmis reakcijomis.
Veikiant rizikos veiksniams pirmajame ligos vystymosi etape, bronchų blakstieninio epitelio blakstienų judėjimas sutrinka iki visiško jų sustojimo. Epitelio metaplazija vystosi nykstant blakstienoms epitelio ląstelėms ir padidėjus taurinių ląstelių skaičiui. Pasikeičia bronchų sekreto sudėtis (padidėja jo klampumas ir sukibimas), todėl sutrinka žymiai suplonėjusių blakstienų judėjimas. Bronchuose pažeidžiamas mukociliarinis transportas, kuris prisideda prie mukostazės atsiradimo, sukeldamas smulkių kvėpavimo takų blokadą ir toliau sukuria optimalias sąlygas mikroorganizmų kolonizacijai.
Pagrindinė etiologinių veiksnių (rizikos veiksnių) poveikio pasekmė yra specifinio lėtinio uždegimo, kurio biomarkeris yra neutrofilas, išsivystymas. Kartu su neutrofilais, makrofagai ir T-limfocitai dalyvauja formuojant ir įgyvendinant uždegimą. Veikiant trigeriniams veiksniams, kraujyje cirkuliuojantys neutrofilai daug koncentruojasi plaučiuose ir yra pagrindinis biologinių laisvųjų radikalų šaltinis. veikliosios medžiagos ir fermentai. Neutrofilai išskiria daug mieloperoksidazės, neutrofilų elastazės, metaloproteazių, kurios kartu su interleukinais ir naviko nekrozės faktoriumi yra pagrindiniai uždegimo mediatoriai sergant LOPL. Esant didelei neutrofilų koncentracijai kvėpavimo takuose, sutrinka „proteolizės-antiproteolizės“ ir „oksidantų-antioksidantų“ sistemų pusiausvyra. Vystosi „oksidacinis stresas“, kuris savo ruožtu prisideda prie jo išsiskyrimo didelis skaičius laisvųjų radikalų kvėpavimo takuose. Dėl „oksidacinio streso“ išeikvojami vietiniai proteazių inhibitoriai, o tai kartu su neutrofilų išskiriamu dideliu skaičiumi proteazių sukelia alveolių elastinės stromos pažeidimą, plaučių parenchimos įtraukimą į patologinį procesą. procesas ir emfizemos vystymasis.
Visas uždegimo mechanizmų kompleksas lemia dviejų pagrindinių LOPL būdingų procesų formavimąsi: sutrinka bronchų praeinamumas ir vystosi centrilobulinė, panlobulinė emfizema. Bronchų praeinamumo pažeidimas pacientams, sergantiems LOPL, susidaro dėl grįžtamojo (lygių raumenų spazmas, gleivinės patinimas - gleivių hipersekrecija) ir negrįžtamo (mažų bronchų ir bronchiolių iškvėpimo kolapso susidarymo, peribronchinės fibrozės ir emfizemos, pasikeitus kvėpavimo mechanika) komponentai. Pirmuosiuose LOPL vystymosi etapuose bronchų obstrukcija susidaro daugiausia dėl grįžtamojo komponento. Kai liga progresuoja, negrįžtamas komponentas tampa pirmaujančiu, pažeidžiančiu bronchų praeinamumą. Pagrindinis skirtumas tarp LOPL išsivystymo ir CB yra tas, kad emfizema yra ne komplikacija, o ligos apraiška, kuri vystosi lygiagrečiai su pakitimais kvėpavimo takuose.
Dėl emfizemos išsivystymo sumažėja kraujagyslių tinklas tose plaučių audinio vietose, kurios negali keistis dujomis, todėl atsiranda ryškūs ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai. Sudaromos sąlygos padidinti slėgį plaučių arterijos baseine. Šiame etape plaučių hipertenzija formuojasi toliau vystantis cor pulmonale.
LOPL būdingi patologiniai pakitimai aptinkami 9-17 kartos kremzliniuose (daugiau kaip 2 mm skersmens) ir distaliniuose (mažiau nei 2 mm) bronchuose ir acinuose, įskaitant kvėpavimo bronchioles, alveolių latakus, maišelius, alveolių sienelę, taip pat plaučių arteriolėse, venulėse ir kapiliaruose. Taigi LOPL būdingas lėtinio kvėpavimo takų, plaučių parenchimos ir kraujagyslių uždegiminio proceso išsivystymas, kurio metu atsiskleidžia įvairios kvėpavimo organų anatominės darybos. padidintas kiekis neutrofilai, makrofagai ir T-limfocitai.

1457 0

Bendra informacija

Iki šiol kilo ginčų dėl ligos apibrėžimo.

GOLD programa (Global strategija: lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika, gydymas ir prevencija, 2003), remiantis Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto (JAV) ir Pasaulio sveikatos organizacijos darbo grupės ataskaita, pateikia: apibrėžimas lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL): „LOPL būdingas oro srauto apribojimas, kuris nėra visiškai grįžtamas.

Oro srauto apribojimas paprastai yra progresyvus ir atsiranda dėl nenormalios plaučių reakcijos į įvairių kenksmingų dalelių ir dujų poveikį.

Mūsų nuomone, šis apibrėžimas atspindi tik kai kuriuos patofiziologinius ir etiologinius ligos aspektus ir negali patenkinti gydytojo. Jame nėra ligos esmės.

Tinkamiausias ligos apibrėžimas yra LOPL apibrėžimas, kurį pateikia Visos Rusijos mokslinė pulmonologų draugija:

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga – pirminė lėtinė uždegiminė liga su vyraujančiu distalinių kvėpavimo takų pažeidimu, plaučių parenchima ir emfizemos susidarymu; jai būdingas oro srauto apribojimas, kai išsivysto negrįžtama (arba ne visiškai grįžtama) bronchų obstrukcija, kurią sukelia produktyvi nespecifinė nuolatinė uždegiminė reakcija.

Liga išsivysto linkusiems asmenims ir pasireiškia kosuliu, skrepliais ir didėjančiu dusuliu, yra nuolat progresuojanti ir baigiasi lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ir cor pulmonale. Ši formulė apima uždegiminį ligos pobūdį, plaučių parenchimos pažeidimą kartu su kvėpavimo takais ir nuolatinį iš dalies grįžtamos obstrukcijos progresavimą.

Kaip žinoma, labiausiai būdingas distalinių kvėpavimo takų pažeidimas lėtinis obstrukcinis bronchitas (COB). Sergant LOPL, distalinių bronchų pažeidimai yra susiję su LOPL. Todėl COB kartu su antrine plaučių emfizema yra įtraukta į lėtinės obstrukcinės plaučių ligos sąvoką. Šiuo atžvilgiu Amerikos krūtinės ląstos draugija pateikia tokį apibrėžimą: „LOPL yra ligos būsena, kuriam būdinga bronchų obstrukcija dėl lėtinio bronchito ir emfizemos; obstrukcija progresuoja, gali būti kartu su bronchų hiperreaktyvumu ir gali būti iš dalies grįžtama.

Taigi „lėtinis obstrukcinis bronchitas“ ir „plaučių emfizema“ yra įtrauktos į formuluotę lėtinė obstrukcinė plaučių liga, todėl jie neturėtų būti priskiriami LOPL diagnozei, nes LOPL neegzistuoja be lėtinio obstrukcinio bronchito ir emfizemos. Kitas dalykas yra tai, kad emfizemos išsivystymo laipsnis gali būti skirtingas, priklausomai nuo ligos vystymosi stadijos.

Kaip matyti iš toliau pateikto pristatymo, lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra plačiai paplitusi liga, tačiau kartu tokia diagnozė pradėta diagnozuoti tik pastaraisiais metais. Šiuo atžvilgiu kyla klausimas: ar LOPL yra nauja liga, ar naujas „senos“ ligos pavadinimas? Kaip bebūtų keista, į šį klausimą negalima atsakyti vienareikšmiškai. LOPL yra nauja liga, kurios doktrina susiformavo peržiūrėjus ir pasikeitus idėjoms apie „senąją“ ligą – lėtinį obstrukcinį bronchitą.

Anksčiau ši liga buvo diagnozuota kaip COB, kuri, kaip žinoma, labai anksti komplikuojasi antrine (obstrukcine) plaučių emfizema. Taigi 1995 m., kai JAV gydytojai ką tik pradėjo diagnozuoti LOPL, buvo nustatyta 14 milijonų LOPL sergančių pacientų, iš kurių 12,5 milijono buvo diagnozuota LOPL.

Kyla kitas klausimas: ar buvo pakeistas vienas terminas (COB) kitu (LOPL) ir ar galima palikti buvusį terminą nurodant ligą? Galime drąsiai teigti, kad terminas COB nevisiškai atspindi ligos esmę, kai pažeidžiami ne tik kvėpavimo takai, bet ir plaučių parenchima.

Neteisinga šią ligą vadinti lėtiniu obstrukciniu bronchitu net ankstyvosiose stadijose, kai dar nėra aiškiai apibrėžta plaučių emfizema: pirma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, kaip savarankiškas nosologinis vienetas, prasideda tuo pačiu metu įtraukiant į procesą visus patogenetinius mechanizmus, tiek bronchų ir parenchiminių, ir , antra, neteisinga tą pačią ligą skirtingais vystymosi etapais pavadinti skirtingai.

Kumuliacinė sąvoka „Lėtinis obstrukcinis bronchitas. Plaučių emfizema" ir LOPL taip pat nėra lygiaverčiai, nes bronchitas ir plaučių emfizema neatspindi viso tūrio patologinės būklės kvėpavimo takuose ir plaučių parenchimoje sergant LOPL. Pagrindinis LOPL elementas yra lėtinis uždegiminis procesas, apimantis visas morfologines bronchų struktūras. skirtingo kalibro, intersticinis (peribronchinis) audinys, alveolės ir kraujagyslės.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra nepriklausoma nosologinė forma. Ji priklauso vadinamajai obstrukcinė plaučių liga (OBD), užimantis pirmą vietą savo dažnyje. Todėl nustatant LOPL diagnozę reikia atmesti kitas OPD: bronchinę astmą, cistinę fibrozę, bronchiolitą, bronchektazę (su antriniu bronchitu).

Remiantis tuo, kas išdėstyta, diagnozė „lėtinis obstrukcinis bronchitas“ kaip pagrindinė liga neturi teisės egzistuoti ir gydytojai neturėtų jos nustatyti.

socialinę reikšmę

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra viena iš pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Sergančiųjų LOPL skaičius tiesiogiai susijęs su vieno iš pagrindinių ligos rizikos veiksnių – rūkymo – paplitimu tarp gyventojų. Taigi, PSO duomenimis, kai vidutinis sergamumas LOPL yra apie 1%, šalyse, kuriose didelis rūkymo paplitimas, šis procentas išauga iki 6–10.

LOPL yra antrosios gyvenimo pusės liga ir dažniau išsivysto po 45, ypač po 55 metų. Tarp vyresnių nei 55 metų žmonių LOPL paplitimas JAV siekia 10 proc. Šia liga dažniau serga vyrai, tačiau šalyse, kur vyrų ir moterų rūkymo paplitimas yra maždaug vienodas, šis skirtumas neryškus.

Pažymėtina, kad duomenys apie LOPL paplitimą įvairiose šalyse yra netikslūs (neįvertinti), nes liga dažniausiai diagnozuojama vėlyvoje stadijoje, turint detalų klinikinį vaizdą, todėl pacientas verčiamas kreiptis į medikus.

Remiantis oficialia medicinos statistika,. Rusijos Federacija sergančiųjų LOPL yra apie pusė milijono, o pagal selektyvių epidemiologinių tyrimų rezultatus šių ligonių skaičius turėtų būti nuo 5 iki 10 mln.

LOPL kaip mirties priežastis vyresnių nei 45 metų amžiaus grupėje išsivysčiusiose šalyse užima 4-5 vietą ir yra viena iš pagrindinių priežasčių mirtingumo struktūroje. Rusijoje vyrų mirtingumas yra 142 iš 100 000 (1995 m. duomenys).

Daugelyje šalių, įskaitant Rusijos Federaciją, tiek ligos paplitimas, tiek mirtingumas nuo LOPL nuolat didėja. Šimtui pacientų kasmet diagnozuojama 12-15 naujų LOPL atvejų.

Dėl to, kad LOPL neišvengiamai išsivysto plaučių nepakankamumas, lėtinis plaučių uždegimas su vėlesniu jo dekompensavimu, ši liga yra viena dažniausių laikinojo ir ypač nuolatinio neįgalumo priežasčių. Ekonominės išlaidos vienam pacientui yra 3 kartus didesnės nei astma, o Jungtinėse Valstijose viršija 1500 USD vienam pacientui per metus.

Remiantis tarptautiniais tyrimais pagal projektą Global Damage from Diseases, LOPL tarp mirties ir negalios priežasčių iki 2020 m. užims 5 vietą tarp visų ligų pasaulyje – po koronarinė ligaširdis (IHD), depresija, eismo įvykiai ir smegenų kraujagyslių ligos.

TLK 10-oje redakcijoje LOPL apibūdinama taip:

J 44.0 – LOPL virusinės etiologijos paūmėjimo stadijoje (išskyrus gripo virusą).

J 44.1 – LOPL ūminėje stadijoje, nenurodant paūmėjimo priežasties.

J 44.8 - LOPL, sunki eiga (daugiausia bronchitas arba emfizeminis tipas), kvėpavimo nepakankamumas (RD) III su arba be stazinis širdies nepakankamumas (CHF).

J 44,9 – nepatikslinta LOPL, sunki. Lėtinis cor pulmonale. DN III, CHF II arba III laipsnis.

Etiologija ir patogenezė. Patomorfologija

Pagrindiniai etiologiniai veiksniai (šiuolaikinėje literatūroje jie dažnai vadinami rizikos veiksniais) yra teršalai, tai įvairios įkvepiamame ore esančios priemaišos, kurios mechaniškai ir chemiškai turi patogeninį poveikį. dirginantis poveikis ant bronchų ir alveolių gleivinės.

Tabako dūmų teršalai turėtų būti teikiami pirmoje vietoje. 80-90% pacientų LOPL išsivystymas yra susijęs su rūkymu. Tabako dūmuose yra apie 4000 nuodingų medžiagų kietoje, ištirpusioje ir dujinėje būsenoje. Liga išsivysto daugiausia dėl tabako dūmų dujų komponento, kuris apima anglies monoksidą, vandenilio cianidą, azoto oksidą ir kt., poveikio, tačiau patogeninį poveikį turi ir kiti tabako dūmų komponentai. Pasyvus rūkymas taip pat gali sukelti LOPL išsivystymą. Be to, tiek aktyvus, tiek pasyvus rūkymas sukelia bronchų jautrumo padidėjimą ir greitesnį LOPL vystymąsi, kai veikia kiti etiologiniai veiksniai.

Antrąją vietą užima pramoninio-gamybinio pobūdžio žiedai. Tai organinės (medvilnė, linas, miltai, durpės) ir neorganinės dulkės (cementas, kalkės, anglis, kvarcas ir kt.), taip pat toksiški garai ir dujos (įvairios rūgštys, chloras, sieros dioksidas, anglies monoksidas, ozonas, kenksmingos). dujinio ir elektrinio suvirinimo metu susidariusios medžiagos). Šiuo metu tarp profesionalių etiologinių veiksnių labiausiai patogeniški laikomi kadmis ir silicis.

Įvardinkime pagrindines profesijas, susijusias su padidėjusia rizika susirgti LOPL: kalnakasiai; statybininkai, susiję su cementu; metalurgijos pramonės darbuotojai (karštas metalo apdirbimas); grūdų, medvilnės ir popieriaus gamybos perdirbimo darbuotojai; geležinkelininkų. Lėtinis bronchitas ir LOPL, kuri išsivysto pavojingų profesijų darbuotojams, yra priskiriamos profesinėms ligoms. Jų vystymuisi rūkymas stiprina poveikį.

Ligos priežastis gali būti aplinkos oro užterštumas teršalais, tarp kurių, anot PSO, svarbiausią reikšmę turi sieros dioksidas, azoto oksidai ir ozonas. Šių medžiagų koncentracijos nustatymas naudojamas oro užterštumui įvertinti. Taršą gali sukelti nepilno degimo produktų išmetimas į atmosferą. Įvairios rūšys kuro, transporto priemonių išmetamųjų dujų ir chemijos gamybos produktai.

Ilgą laiką (dažniausiai 10-20 metų) veikiant minėtiems etiologiniams veiksniams, LOPL išsivysto maždaug 20 % žmonių, o ligos išsivystymui reikalinga ekspozicijos trukmė atskiriems pacientams gali labai skirtis. Šiuo atžvilgiu nurodoma vidinių rizikos veiksnių svarba, kuriems esant teršalų įkvėpimas lemia greitesnį ligos vystymąsi. Teršalų, reikalingų ligai išsivystyti, įkvėpimo trukmė priklauso nuo jų sunkumo laipsnio. Ypač nepalankiais atvejais LOPL gali išsivystyti jau po kelerių metų nuo rūkymo pradžios.

Vidiniai rizikos veiksniai yra apsauginių, ypač imuninių mechanizmų, nepakankamumas, proteazės inhibitorių sistemos disbalansas, daugiausia dėl genetiškai nulemto trūkumo. alfa 1 - antitripsinas (AAT). Tačiau Jungtinėse Valstijose įgimtas AAT trūkumas buvo nustatytas tik 1% pacientų, sergančių LOPL. Kai kurių autorių nuomone, ligos vystymuisi daug svarbesnis yra įgimtas (dažniau) ar įgytas padidėjęs bronchų jautrumas ir hiperreaktyvumas išorinių dirgiklių veikimui.

Viena iš LOPL išsivystymo priežasčių yra lėtinės uždegiminės bronchopulmoninės sistemos ligos, atsirandančios vaikystė ir tęsiasi ateityje. Tokiais atvejais dažniau išsivysto ne LOPL, o su bronchiolitu susijęs obstrukcinis sindromas (obstrukcinė plaučių liga), taip pat antrinis bronchitas sergant bronchektazėmis ir cistine fibroze. Tačiau retais atvejais, ypač esant įgimtam 1-antitripsino trūkumui ir ciliarinės diskinezijos sindromui, taip pat gali išsivystyti LOPL.

LOPL patogenezė yra susijusi su etiologinių veiksnių poveikiu bronchams, įskaitant distalinius bronchus, kurių skersmuo mažesnis nei 2 mm, įskaitant kvėpavimo bronchioles, plaučių parenchimai (alveolėms) ir plaučių kraujagyslėms (arteriolėms, kapiliarams, venulėms).

Pirmasis tokio poveikio etapas yra lėtinio uždegiminio proceso formavimas šiose struktūrose, susijęs su aktyvavimu, veikiant uždegime dalyvaujančių ląstelių etiologiniams veiksniams. Pagrindinis vaidmuo tenka neutrofilams, kurių apsauginis vaidmuo iškreipiamas veikiant rūkymui ir kitiems teršalams.

Esant tokioms sąlygoms, neutrofilai, kurių skaičius smarkiai padidėja veikiant teršalams, pradeda išskirti priešuždegiminius mediatorius, turinčius chemotaktinį poveikį kitiems neutrofilams, vazoaktyvius prostaglandinus ir daugybę medžiagų, turinčių stiprų naikinamąjį poveikį, daugiausia proteazes. (elastazė) ir deguonies radikalai.

Kartu su neutrofilais uždegimo formavime dalyvauja makrofagai, T-limfocitai, eozinofilai ir epitelio ląstelės. Jie išskiria mediatorius, kurie sustiprina neutrofilinį uždegimą: naviko nekrozės faktorių, interleukiną-8 ir leukotrieną B4.

Lėtinis uždegiminis procesas pirmiausia vystosi kvėpavimo takuose, ypač distaliniuose skyriuose. Vystosi katarinis, katarinis-pūlingas (su antrine infekcija) bronchų epitelio uždegimas trachėjoje, skiltyje, segmentiniuose, subsegmentiniuose bronchuose ir bronchiolėse.

Kartu su uždegimu LOPL patogenezėje didelį vaidmenį atlieka lipidų peroksidacijos padidėjimas, vadinamasis oksidacinis stresas, tai yra, išsiskiriantis didelis kiekis laisvųjų radikalų, viršijančių fiziologinius poreikius, kurie turi galingą poveikį. žalingas poveikis. Tabako dūmai (ir kiti etiologiniai veiksniai) yra labiausiai ištirtas egzogeninis oksidantų šaltinis dėl O 2 , O 3 , OH, H 2 O 2 , NO, HOCl kiekio. Nemažai oksidantų išskiria ir pagrindinės „uždegiminės ląstelės“ (jų funkcija iškreipta!) – neutrofilai ir makrofagai.

Bronchų uždegimas sukelia tracheobronchinių liaukų hipertrofiją, taurinių ląstelių hiperplaziją ir metaplaziją, poodinių liaukų padidėjimą, kurį lydi bronchų gleivių hiperprodukcija, padidėjus jų klampumui ir pablogėjus reologinėms savybėms, taip pat pažeidžiama ir mažėja. blakstienų epitelio ląstelių skaičius dėl uždegimo apsunkina šių gleivių pašalinimą, todėl dalis gleivių nuolat susilaiko kvėpavimo takuose.

Vystosi mukociliarinis nepakankamumas, tai yra blakstienos epitelio funkcijos nepakankamumas išskirti gleives (iš lot. mucus – gleivės + lot. cilium – blakstiena). Mukociliarinis nepakankamumas yra ankstyvas patogenezinis LOPL mechanizmas, jis susijęs su pirmųjų klinikinių ligos simptomų – ​​kosulio ir skreplių atsiradimu.

Dėl uždegimo ir žalingo oksidantų poveikio išsenka vietinis antiproteazės potencialas, inaktyvuojami proteazės inhibitoriai. Esant tokioms sąlygoms, elastazė ardo alveolių sienelių struktūrinius elementus, susidaro emfizema. Taigi, plaučių emfizema vystosi nuo ankstyvųjų LOPL stadijų, lygiagrečiai su uždegiminiu procesu bronchuose. Šiuo atžvilgiu plaučių emfizema neturėtų būti laikoma komplikacija, o privalomu ligos pasireiškimu.

Dažniau išsivysto centrilobulinė emfizema, iš pradžių viršutinėse plaučių dalyse ir toliau plinta į kitas plaučių dalis. Vėliau emfizema gali įgyti panacino ir panlobulinį pobūdį.

Plaučių elastinių savybių pažeidimas dėl emfizemos yra susijęs su kvėpavimo mechanikos pažeidimu, padidėjusiu krūtinės ląstos slėgiu, susidarius mažų bronchų ir bronchiolių iškvėpimo kolapsui, kuris yra svarbiausia negrįžtamos bronchų obstrukcijos priežastis. .

Svarbiausias LOPL progresavimo veiksnys yra neišvengiamas infekcijos papildymas. Mikrobų sukibimą su bronchų gleivių gleivine ir bronchų epiteliu, vėliau jų kolonizaciją ir infekcijos vystymąsi skatina bronchų epitelio vientisumo pažeidimas, mukociliarinis nepakankamumas, vietinio ir sisteminio imuniteto sutrikimai.

Būdingiausi vietinio imunodeficito požymiai sergant LOPL, kurio vystymasis siejamas su imunosupresiniu etiologinių veiksnių poveikiu, yra sekrecinio IgA, laktoferino, lizocimo gamybos sumažėjimas ir T-limfocitų atsako į standartinius mitogenus slopinimas. Tuo pačiu metu pradiniame infekcijos etape pastebimas tam tikras apsauginių mechanizmų stiprėjimas, o tada jų išeikvojimas.

Bakterijų kolonizacija kvėpavimo takuose jau rodo apsauginių faktorių trūkumą, įskaitant vietinį imunodeficitą. Ši nuostata yra vakcinos terapijos taikymo pagrindas: GOLD vakcina yra įtraukta į privalomą terapinių priemonių sąrašą visose LOPL stadijose.

Mikrobiologinis distalinių kvėpavimo takų tyrimas naudojant specialią bronchologinę metodiką, saugančią gautą medžiagą nuo užteršimo, 30 proc. aptiko pneumotropinių virusų (respiracinių sincitinių virusų, adenovirusų, gripo virusų), o 50 proc. – bakterijų, dažniau pneumokokų, Haemophilus influenzae ir moraxella. . Prisijungimas ir aktyvinimas bakterinė infekcija dažniausiai atsiranda po virusinės kvėpavimo takų infekcijos.

Infekcijos išlikimas yra svarbus veiksnys palaikant ir progresuojant lėtiniam uždegiminiam procesui tiek tiesiogiai, tiek didesniu mastu dėl pagrindinių efektorinių ląstelių: neutrofilų, makrofagų, limfocitų, epitelio ir endotelio ląstelių aktyvavimo. Be to, ji yra labiausiai bendra priežastis ligos paūmėjimas, kuris gali būti vertinamas kaip kokybinis jos progresavimo šuolis. Taigi, kvėpavimo takų infekcija gali būti priskirta prie svarbiausių LOPL patogenezės veiksnių.

Apibendrindami tai, kas pasakyta, dar kartą pabrėžiame, kad LOPL yra pagrįsta neinfekciniu lėtiniu, nuolat progresuojančiu uždegiminiu procesu. Jis stebimas tiek centriniuose, tiek periferiniuose kvėpavimo takuose, plaučių parenchimoje ir plaučių kraujagyslėse. Svarbiausias yra periferinių kvėpavimo takų (bronchiolių ir mažų bronchų, kurių vidinis skersmuo mažesnis nei 2 mm) pažeidimas.

Būtent su šių kvėpavimo takų sekcijų susiaurėjimu (obstrukcija) yra susijęs išorinio kvėpavimo funkcijos pažeidimas pagal obstrukcinį tipą ir daugiausia su tuo - kvėpavimo (plaučių) nepakankamumo išsivystymu. Kvėpavimo nepakankamumo vystymasis, tai yra, dujų mainų pažeidimas, yra susijęs su ne tik ventiliacijos, bet ir dujų difuzijos bei perfuzijos sumažėjimu. Šiuo atžvilgiu parenchimos (emfizemos) ir plaučių kraujotakos kraujagyslių pažeidimas prisideda prie DN atsiradimo.

Bronchų obstrukcija sergant LOPL susideda iš 2 komponentų: grįžtamojo ir negrįžtamo. Grįžtamasis komponentas yra susijęs su tomis uždegimo apraiškomis ar pasekmėmis, kurias galima pašalinti gydant - tai yra uždegiminė edema, gleivių hipersekrecija, bronchų spazmas.

Negrįžtamas obstrukcijos komponentas atsiranda dėl tokių uždegimo apraiškų ar pasekmių, kurių gydymas nepašalina. Tai apima fibrozinius bronchų sienelių, bronchiolių ir peribronchinių audinių pokyčius bei mažųjų bronchų ir bronchiolių kolapsą, susijusį su plaučių emfizema.

Kol išlieka grįžtamasis obstrukcijos komponentas, galima tikėtis efekto nuo pagrindinių vaistų (bronchus plečiančių vaistų), mukolitinių preparatų, o paūmėjus su infekcija susijusiai LOPL, jau nuo paskyrimo. antimikrobinės medžiagos. Nesant grįžtamojo obstrukcijos komponento, gydant daugiausia dėmesio skiriama deguonies terapijai, kvėpavimo raumenų funkcijos gerinimui, infekcinių paūmėjimų prevencijai ir gydymui.

Plaučių kraujagyslių pokyčiai sergant LOPL – kraujagyslių sienelės sustorėjimas dėl endotelio proliferacijos ir raumenų membranos hipertrofija dėl uždegimo – pastebimi jau ankstyvoje ligos stadijoje, dar prieš prasidedant sutrikimams. išorinio kvėpavimo funkcijos (FVD). Dėl kraujagyslių sienelių pakitimų sumažėja endotelio ląstelių azoto oksido (NO) gamyba, o tai sukelia mažų arterijų ir arteriolių spazmus, padidėja kraujagyslių pasipriešinimas, suaktyvėja trombocitų agregacija ir skatinama intravaskulinė tromboze.

Mažojo apskritimo uždegiminių modifikuotų kraujagyslių endotelio funkcijos pažeidimas dabar turi didelę reikšmę plaučių hipertenzijos genezei. Matyt, endotelio disfunkcija yra pirmoji pato grandinės grandis genetiniai veiksniai plaučių hipertenzija.

Ateityje prie jų prisijungs anatominis plaučių kraujotakos kraujagyslių sumažėjimas dėl emfizemos, kai padidėja intraalveolinis slėgis, alveolių pertvarų atrofija, jų plyšimas, didelės dalies sunaikinimas. plaučių arteriolių ir kapiliarų.

Dėl plaučių hipertenzijos padidėja kraujagyslių pasipriešinimas mažame apskritime, padidėja dešiniojo skilvelio apkrova ir jo hipertrofija (cor pulmonale) su vėlesne dekompensacija. Čia tik pabrėžiame, kad plautinės hipertenzijos ir cor pulmonale išsivystymas yra natūralus LOPL rezultatas.

Saperovas V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

LOPL patogenezė lemia jos vystymąsi pavojinga liga plaučiai, kupini rimtų komplikacijų. Liga yra neatidėliotina problema dėl jos paplitimo ir žmogaus negalios rizikos. Daug mokslo centrai visame pasaulyje užsiima ligos ir kovos su ja metodų tyrimu.

PSO sukūrė daugybę kriterijų, padedančių įvertinti ligos sunkumą. Nustatyta LOPL patogenezė padeda teisingai panaudoti šiuos kriterijus ir parengti pacientų gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos schemą.

Ligos esmė

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra liga, dėl kurios negrįžtamai sumažėja oro srautas kvėpavimo takuose. Srauto pokytis nuolat slenka link savo ribos ir atsiranda dėl uždegiminės plaučių audinių reakcijos į įvairių dalelių ir dujų poveikį. Patologija pirmiausia pasireiškia bronchų gleivinėje, kur, reaguojant į patogeninį poveikį, pakinta fermentų sekrecija: padidėja gleivių gamyba, sutrinka bronchų sekreto atsiskyrimas. Prie šio proceso pridedama infekcija, kuri sukelia daugybę refleksinių reakcijų, kurios galiausiai sukelia destruktyvius reiškinius bronchuose, bronchiolėse ir alveolėse.

Atgal į rodyklę

Ligos etiologija

LOPL etiologija ir patogenezė grindžiama genetinių veiksnių ir aplinkos veiksnių tarpusavio įtakos mechanizmu.

Ligos etiologijos klausimas vis dar yra mokslininkų ginčų ir diskusijų stadijoje.

Priežastys, kurios nekelia abejonių dėl patikimumo, yra vidiniai parametrai – alfa-antitripsino trūkumas; išorinis poveikis – rūkymas ir profesinėje veikloje naudojamos kenksmingos medžiagos (kadmis, silicis ir kt.).

Labai tikėtina, kad LOPL etiologiją lemia šios priežastys: vidinė - gimdymo patologija, ypač neišnešiotumas, bronchų hiperreaktyvumas, paveldimumas, pakeltas lygis lgE; išoriniai – kenksmingos priemaišos ore, gyvenimo būdas ir mityba, pasyvus rūkymas, ypač vaikystėje.

Pagrindiniu ligos vystymąsi provokuojančiu veiksniu pripažįstamas rūkymas, o rūkančių LOPL pacientų dalis siekia 80% visų užregistruotų ligos atvejų. Šios ligos sukeltas dusulys rūkantiems pasireiškia apie 40 metų, tai yra beveik 15 metų anksčiau nei nerūkantiems.

Antra dažniausia LOPL priežastis yra dulkių, kuriose yra silicio ir kadmio, poveikis.

Šiuo atžvilgiu kasybos pramonė laikoma žalingiausia pramone, o į didžiausios rizikos grupę įtrauktos profesijos yra kalnakasiai, betonuotojai, metalurgai, geležinkelininkai; celiuliozės, grūdų ir medvilnės perdirbimo darbuotojai.

Atgal į rodyklę

Ligos patogenezė

LOPL patogenezė pagrįsta šiais būdingais procesais, tokiais kaip uždegiminis atsakas, proteinazės ir antiproteinazės disbalansas bei oksidacinis stresas.

Lėtinio pobūdžio uždegiminis procesas apima daugumą sričių Kvėpavimo sistema, parenchima ir plaučių kraujagyslės. Lėtinė uždegimo eiga veda prie laipsniško plaučių audinių sunaikinimo ir negrįžtamų patologijų. Likę du patogenezės procesai taip pat atsiranda dėl uždegiminės reakcijos išsivystymo kartu su išorinių ir vidinių veiksnių įtaka.

Dėl uždegiminių reakcijų žymiai padidėja vadinamųjų uždegiminių ląstelių: neutrofilų, makrofagų ir T limfocitų koncentracija, sukelianti patogeninį disbalansą. Taigi, neutrofilai padidina įvairių tipų proteinazės sekreciją. Makrofagai išskiria naviko nekrozės faktorių, leukotrieną, o T-limfocitai prisideda prie alveolių epitelio ląstelių citolizės.

Didžiausią vaidmenį LOPL išsivystyme atlieka naviko nekrozės faktorius ir interleukinas, kurie aktyviai ardo plaučių struktūrą ir didina neutrofilinį uždegimą.

Uždegimo procese aktyviai susidaro oksidatoriai, kurie gali sunaikinti baltymus, riebalus, nukleino rūgštis, sukeliančias ląstelių mirtį.

Dėl oksidacinio streso padidėja proteinazės disbalansas. Jo įtakoje nustatoma grįžtamojo pobūdžio bronchų obstrukcija.

Atgal į rodyklę

patologinė fiziologija

LOPL patogenezė vystosi link tokių patologinių sutrikimų kaip per didelė gleivių gamyba, blakstienų disfunkcija, bronchų obstrukcija, parenchimos ir emfizemos sunaikinimas, sutrikusi dujų mainai, plaučių hipertenzija, "cor pulmonale" atsiradimas. , sisteminės patologijos.

Ligos progresavimo procese reikia atkreipti dėmesį į šiuos pagrindinius patologinės fiziologijos elementus:

1. Oro srauto judėjimo ribojimas, srauto trukdymas. Patogenezės procesai sukelia bronchų obstrukciją, kuri sukuria kliūtis srautui išeiti iškvėpimo metu; dėl susidariusios hiperinfliacijos sumažėja įkvepiamo oro tūris, atsiranda dusulys ir ankstyvas nuovargis, o tai savo ruožtu sutrikdo kvėpavimo raumenų susitraukimo funkcijas.
2. Dujų mainų anomalija: išsivysto hipoksemija ir hiperkapnija, kaupiasi anglies dioksidas, pablogėja deguonies pernešimas.
3. Pernelyg didelis gleivių susidarymas: sukelia būdingą kosulį su skrepliais.
4. Plautinė hipertenzija: dėl mažų plaučių arterijų spazmo ir išsivysto vėlesnėse LOPL stadijose; progresuojant plaučių hipertenzijai, atrofuojasi dešinysis širdies skilvelis ir atsiranda „cor pulmonale“.
5. Kvėpavimo takų apraiškų paūmėjimas: išprovokuotas dėl virusinės ar bakterinės infekcijos pridėjimo, išorinių veiksnių (kenksmingų oro komponentų) poveikio; sustiprėja uždegiminė reakcija, oro srautas dar labiau sumažėja dėl padidėjusios hiperinfliacijos ir naujų pasipriešinimo srauto judėjimui šaltinių atsiradimo; ventiliacijos disbalansas gali sukelti komplikuotą hipoksiją; kvėpavimo takų LOPL apraiškų paūmėjimas gali būti ir dėl širdies nepakankamumo, plaučių uždegimo.
6. Sisteminiai sutrikimai: kvėpavimo ritmo pažeidimas ir hiperinfliacija turi įtakos širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionavimui bei medžiagų apykaitai organizme, dėl ko prasideda kitos ligos (išemija, diabetas, depresija ir kt.), žymiai sumažėja raumenų tonusas ir atsiranda kacheksija. .

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – tai pirminė lėtinė uždegiminė liga, kurios metu vyrauja distalinių kvėpavimo takų ir plaučių parenchimos pažeidimas, susidaro emfizema, pablogėja bronchų praeinamumas ir išsivysto iš dalies arba visiškai negrįžtama bronchų obstrukcija, kurią sukelia uždegiminė reakcija.

EPIDEMIOLOGIJA

LOPL yra labai dažna liga. Remiantis oficialia statistika, Rusijos Federacijoje yra apie 1 milijonas LOPL sergančių pacientų, tačiau, remiantis epidemiologiniais tyrimais, jų skaičius gali viršyti 11 milijonų žmonių. LOPL paplitimas bendroje populiacijoje yra 9,34 atvejis iš 1000 vyrų ir 7,33 atvejis iš 1000 moterų (PSO duomenys). Tarp pacientų vyrauja vyresni nei 40 metų asmenys.

KLASIFIKACIJA

LOPL klasifikuojama pagal ligos sunkumą (21-1 lentelė).

21-1 lentelė. LOPL klasifikacija*

. Scena	. Charakteristika
I. Šviesos srautas	FEV 1 / FVC ‹ 70 % Numatytas FEV 1 > 80 %
II. Vidutiniškai sunkus kursas	FEV 1 / FVC ‹ 70 % 50 % ‹ FEV 1 ‹ 80 % prognozuojamas Lėtinių simptomų (kosulys, skreplių išsiskyrimas) yra, bet ne visada
III. Sunkus kursas	FEV 1 / FVC ‹ 70 % Numatyta 30 % ‹ FEV1 ‹ 50 % Lėtinių simptomų (kosulys, skreplių išsiskyrimas) yra, bet ne visada
IV. Itin stiprus srautas	FEV 1 / FVC ‹ 70 % FEV 1 ‹ 30 % numatytų verčių arba FEV 1 ‹ 50 % numatytų verčių kartu su lėtiniu kvėpavimo ar dešiniojo skilvelio nepakankamumu

Pastaba. * Visos FEV 1 reikšmės LOPL klasifikacijoje reiškia pobronchų išsiplėtimą. Pasaulinėje LOPL iniciatyvoje pateiktoje klasifikacijoje (GOLD - G Pasaulinė lėtinių ligų strategija O bstruktyvi L ung D isease), išskiriama 0 stadija, tačiau vidaus praktikoje ji laikoma didelės rizikos grupe (būkle iki ligos, kuri toli gražu ne visada pasireiškia sergant LOPL).

ETIOLOGIJA

Svarbiausias LOPL išsivystymo rizikos veiksnys yra aktyvus ir kiek mažiau pasyvus rūkymas: tabako dūmai daro tiesioginį žalingą poveikį plaučių audiniams ir geba sukelti uždegiminius pokyčius. 10% atvejų LOPL gali sukelti kitos išoriniai veiksniai: profesinių pavojų ir pramoninių teršalų poveikis, atmosferos ir namų oro tarša. Dažnos sunkios kvėpavimo takų ligos ankstyvoje vaikystėje, mažas gimimo svoris lemia LOPL išsivystymą visą gyvenimą. Iš genetinių veiksnių LOPL išsivystymas gali prisidėti prie α1-antitripsino trūkumo (*107400, genų mutacijos PI, AAT, 14q32.1, ℜ) ir α 2 -makroglobulino trūkumas. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENEZĖ

Pirmajame ligos vystymosi etape pagrindinė patogenetinė reikšmė yra mukociliarinio klirenso pažeidimas, dėl kurio susidaro gleivių stagnacija bronchų spindyje ir prisidedama prie jų kolonizacijos mikroorganizmais. Lėtinis uždegiminis procesas vystosi, kai į bronchus ir alveoles įsiskverbia neutrofilai, makrofagai ir limfocitai. Suaktyvėjusios uždegiminės ląstelės išskiria daug uždegimo mediatorių (mieloperoksidazės, neutrofilų elastazės, metaloproteinazės, IL, TNF-α ir kt.), galinčių pažeisti plaučių struktūrą ir palaikyti uždegimą. Dėl to kvėpavimo takuose sutrinka sistemų „proteolizė-antiproteolizė“ ir „oksidantai-antioksidantai“ pusiausvyra. Vystosi oksidacinis stresas, kartu išsiskiriantis didelis kiekis laisvųjų radikalų, kurie kartu su neutrofilinėmis proteazėmis, esant vietinių inhibitorių nepakankamumui, sukelia alveolių elastinės stromos sunaikinimą. Galiausiai išsivysto du LOPL būdingi procesai: bronchų obstrukcija ir centrilobulinė arba panlobulinė emfizema.

Bronchų praeinamumo pažeidimas susideda iš grįžtamųjų (lygiųjų raumenų spazmas, gleivinės edema, gleivių hipersekrecija) ir negrįžtamų (peribronchinė fibrozė, emfizema, pasikeitus kvėpavimo biomechanikai ir iškvėpimo bronchų kolapso susidarymui) komponentai.

Emfizemos vystymąsi lydi kraujagyslių tinklo sumažėjimas, dėl kurio atsiranda ryškūs ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai. Susidaro sąlygos slėgiui plaučių arterijos baseine padidėti – išsivysto plautinė hipertenzija, po kurios formuojasi plaučių širdis.

KLINIKINĖ VAIZDAS IR DIAGNOSTIKA

LOPL reikia įtarti visiems pacientams, sergantiems lėtiniu produktyviu kosuliu, trunkančiu ilgiau nei 3 mėnesius per metus 2 metus ir ilgiau, ir (arba) dusuliu esant rizikos veiksniams. Rūkantiems pacientams patartina apskaičiuoti rūkymo indeksą („pakelis / metai“): surūkomų cigarečių skaičius per dieną × rūkymo stažas (metai) / 20. Rūkalių indeksas 10 pakelių per metus yra reikšmingas LOPL rizikos veiksnys.

Kosulys – ankstyviausias simptomas, pasireiškiantis sulaukus 40-50 metų, gali būti kasdienis arba su pertrūkiais, dažniau pasireiškiantis dieną.

Skrepliai, kaip taisyklė, išskiriami nedideliu kiekiu (retai daugiau nei 50 ml per dieną) ryte, turi gleivinį pobūdį. Pūlingi skrepliai ir jų kiekio padidėjimas yra ligos paūmėjimo požymiai. Kraujo atsiradimas skrepliuose suteikia pagrindo įtarti kitą kosulio priežastį (plaučių vėžį, tuberkuliozę ar bronchektazę), nors LOPL sergančiam pacientui, sergančiam nuolatiniu kosuliu, galimi ir kraujo dryžiai skrepliuose.

Dusulys yra pagrindinis LOPL požymis ir dažnai yra pagrindinė apsilankymo pas gydytoją priežastis. Dusulys mankštinantis dažniausiai atsiranda 10 metų vėliau nei kosulys, ryškėja ligai progresuojant ir sutrikus plaučių funkcijai.

Objektyvaus paciento tyrimo rezultatai priklauso nuo bronchų obstrukcijos ir emfizemos sunkumo, komplikacijų, tokių kaip kvėpavimo nepakankamumas ir. cor pulmonale. Būdingais atvejais randamas perkusijos garsas, apatinių plaučių kraštų nusileidimas, sunkus arba susilpnėjęs pūslinis kvėpavimas, sausas švokštimas, apsunkintas priverstinio iškvėpimo. Centrinė cianozė dažniausiai atsiranda esant hipoksemijai; akrocianozė - su širdies nepakankamumu. Ekstrapulmoniniai LOPL pasireiškimai yra svorio kritimas, hipoksija ir hiperkapnija galvos skausmas ryte, mieguistumas dieną ir nemiga naktį.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia liga, du klinikinės formos LOPL – emfizeminė ir bronchitas, nors šis skirstymas yra gana savavališkas ir praktikoje dažniau stebimi mišrūs variantai, kai vyrauja viena iš formų.

Emfizeminėje formoje klinikiniame paveiksle vyrauja progresuojantis dusulys fizinio krūvio metu, svorio kritimas. Kosulys ir skreplių išsiskyrimas yra nežymus arba jo visai nėra, vėlesnėse stadijose išsivysto hipoksemija, plautinė hipertenzija ir dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Šio tipo pacientai vadinami „rožiniais pūsliais“, nes esant stipriam dusuliui nėra cianozės.

Sergant bronchitu, vyrauja produktyvus kosulys, anksti išsivysto sunki hipoksija, plautinė hipertenzija, cor pulmonale. Dusulys yra gana silpnas. Šio tipo pacientai vadinami „mėlynaisiais pūsleliais“ dėl sunkios cianozės kartu su dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiais, įskaitant edemą.

Išskiriamos pagrindinės LOPL eigos fazės: stabili ir paūmėjimo (paciento būklės pablogėjimas, pasireiškiantis simptomų ir funkciniai sutrikimai atsiranda staiga arba palaipsniui ir trunka mažiausiai 5 dienas).

. Komplikacijos: ūminis arba lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, plautinė hipertenzija, cor pulmonale, antrinė policitemija, širdies nepakankamumas, pneumonija, spontaninis pneumotoraksas, pneumomediastinum.

INSTRUMENTINĖS STUDIJOS

IŠORINIO KVĖPAVIMO FUNKCIJOS TYRIMAS

Kvėpavimo funkcijos tyrimas yra svarbiausias LOPL diagnostikos etapas. Jis reikalingas diagnozei nustatyti, ligos sunkumui nustatyti, individualiai terapijai parinkti, jos veiksmingumui įvertinti, ligos prognozei patikslinti ir darbingumo tyrimui atlikti.

Svarbiausi spirografiniai rodikliai diagnozuojant LOPL yra FEV 1 , priverstinis gyvybinis pajėgumas (FVC) ir FEV 1 / FVC santykis (Tiffno indeksas). Pastarasis sergant LOPL, nepriklausomai nuo ligos stadijos, visada yra mažesnis nei 70%, net ir išlaikant FEV 1 daugiau nei 80% tinkamos vertės. Obstrukcija laikoma lėtine, jei ji fiksuojama bent 3 kartus per vienerius metus, nepaisant nuolatinio gydymo.

Bandymas su bronchus plečiančiu preparatu atliekamas pirminio tyrimo metu, siekiant nustatyti maksimalią galimą FEV 1 reikšmę konkrečiam pacientui (prognozinis rodiklis), taip pat pašalinti bronchinę astmą. Be to, FEV 1 reikšmė tyrime su bronchus plečiančiais vaistais atspindi ligos sunkumą (žr. 21-1 lentelę). Taikyti inhaliuojamuosius β agonistus (salbutamolis 400 mcg arba fenoterolis 400 mcg), m-anticholinerginius vaistus (ipratropio bromidas 80 mcg) arba kombinuotus vaistus (fenoterolis 50 mcg + ipratropio bromidas 20 mcg). Vartojant β-agonistus, reakcija įvertinama praėjus 20-30 min. po įkvėpimo, m-anticholinerginius ir kombinuotus vaistus - po 40-45 min. Testas laikomas teigiamu, kai FEV 1 padidėja daugiau nei 15% (arba daugiau nei 200 ml), o tai rodo bronchų obstrukcijos grįžtamumą.

Peakflowmetry (PSV nustatymas) yra paprasčiausias ir greičiausias bronchų praeinamumo įvertinimo metodas, tačiau jo jautrumas ir specifiškumas yra mažas. Pikinio srauto matavimas gali būti taikomas vykstančios terapijos efektyvumui įvertinti, ji taip pat skirta diferencinei diagnostikai sergant bronchine astma [pastaroji pasižymi dideliu (daugiau nei 20%) rodiklių kintamumu]. Be to, didžiausias srauto matavimas naudojamas kaip atrankos metodas, siekiant nustatyti rizikos grupę susirgti LOPL ir nustatyti neigiamą įvairių teršalų poveikį.

KRŪTINĖS ORGANŲ RADIOGRAFIJA

Pirminis rentgeno tyrimas atliekamas siekiant pašalinti kitas ligas (plaučių vėžį, tuberkuliozę ir kt.), kurias lydi panašios į LOPL. klinikiniai simptomai. Diagnozavus LOPL, organų rentgenograma krūtinė būtinas ligos paūmėjimo metu - neįtraukti pneumonijos, spontaninio pneumotorakso, pleuros efuzija ir tt

KRŪTINĖS ORGANŲ KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFIJA

KT leidžia nustatyti konkretų anatominį emfizemos tipą: panacinarinę, centroacininę ar paraseptinę, taip pat diagnozuoti bronchektazę ir aiškiai nustatyti jų lokalizaciją.

BRONCHOSKOPIJA

Tyrimas apima bronchų gleivinės tyrimą, bronchų turinio mėginių paėmimą tolesniems tyrimams (mikrobiologiniams, citologiniams). Jei reikia, galima atlikti bronchų gleivinės biopsiją ir bronchoalveolių plovimas po to nustatoma ląstelinė ir mikrobiologinė sudėtis, siekiant išsiaiškinti uždegimo pobūdį. Bronchoskopija padeda diferencijuoti LOPL ir kitas ligas, pirmiausia bronchų vėžį.

ELEKTROKARDIOGRAFIJA

EKG atskleidžia dešinės širdies perkrovos ar hipertrofijos požymius, laidumo sutrikimus dešinėje His ryšulio šakoje (dažnai stebimi sergant LOPL).

ECHOKARDIOGRAFIJA

Echokardiografija padeda nustatyti ir įvertinti plautinės hipertenzijos požymius, dešinės (o jei yra pakitimų – ir kairiosios) širdies dalies disfunkciją.

PRATIMAS TESTAS

Atliekama tais atvejais, kai dusulio sunkumas neatitinka GFR 1 sumažėjimo laipsnio, siekiant stebėti gydymo veiksmingumą ir pacientų atranką reabilitacijos programoms. Pirmenybė teikiama ėjimo testo atlikimui (testas su 6 minučių ėjimu).

LABORATORINIAI TYRIMAI

Klinikinis kraujo tyrimas: paūmėjus ligai, nustatoma neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę ir ESR padidėjimu; vystantis hipoksemijai, susidaro policiteminis sindromas (padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių kiekis, didelė hemoglobino koncentracija, mažas ESR, daugiau nei 47 % moterų ir 52 % vyrų hematokrito padidėjimas).

Dujų sudėties tyrimas arterinio kraujo atliekami siekiant patvirtinti kvėpavimo nepakankamumo buvimą ir nustatyti jo laipsnį. Tyrimas rodomas, kai padidėja dusulys, FEV 1 sumažėja mažiau nei 50% nustatytos vertės arba yra klinikiniai požymiai kvėpavimo ar dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Pulso oksimetrija gali būti naudojama kaip įprasta alternatyva, tačiau kraujo dujų tyrimas nurodomas, kai arterijos prisotinimas deguonimi (S a O 2 ) nukrenta žemiau 94%.

Serumo baltymų elektroforezė atliekama įtarus α 1 -antitripsino trūkumą (leidžia nustatyti α 1 -globulino smailės nebuvimą).

Citologinė skreplių analizė leidžia gauti informacijos apie uždegiminio proceso pobūdį ir jo sunkumą, aptikti netipines ląsteles ( diferencinė diagnostika Su onkologinės ligos). Bakteriologinis skreplių tyrimas atliekamas esant produktyviam kosuliui, siekiant nustatyti ligos sukėlėją ir įvertinti jo jautrumą antibiotikams.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Dažniausiai LOPL tenka atskirti nuo bronchinės astmos. Pagrindinis diferencinės diagnostikos požymis yra bronchų obstrukcijos grįžtamumas: pacientams, sergantiems LOPL, pavartojus bronchus plečiančio vaisto, FEV 1 padidėja mažiau nei 15% (arba mažiau nei 200 ml) pradinio, o sergant bronchine astma dažniausiai viršija. 15% (arba 200 ml). ml). Maždaug 10% pacientų, sergančių LOPL, yra kartu su bronchine astma. LOPL paūmėjimo metu būtina diferencijuoti nuo kairiojo skilvelio nepakankamumo (plaučių edemos), plaučių embolijos, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, pneumotorakso ir pneumonijos.

GYDYMAS

LOPL gydymas skirtas užkirsti kelią ligos progresavimui, padidinti toleranciją fiziniam krūviui, gerinti gyvenimo kokybę ir sumažinti mirtingumą.

BENDRA VEIKLA

Pirmas ir svarbiausias gydymo programos žingsnis yra mesti rūkyti. Tai vienintelis ir kol kas daugiausiai efektyvus metodas sumažinti LOPL išsivystymo ir progresavimo riziką. Sukurtos specialios priklausomybės nuo tabako gydymo programos. Be to, reikalingos prevencinės priemonės, mažinančios neigiamą atmosferos, pramonės ir buitinių teršalų poveikį.

STABILIOS LIGOS GYDYMAS

MEDICININĖ TERAPIJA

Kompleksinėje LOPL terapijoje pirmaujančią vietą užima bronchus plečiantys vaistai. Įrodyta, kad visų kategorijų bronchus plečiantys vaistai padidina fizinio krūvio toleranciją net ir nesant FEV 1 pokyčių. Pirmenybė turėtų būti teikiama inhaliacinei terapijai. Esant lengvam LOPL, pagal poreikį vartojami trumpo veikimo vaistai; esant vidutinei, sunkiai ir itin sunkiai eigai, būtinas ilgalaikis reguliarus gydymas bronchus plečiančiais vaistais (21-2 lentelė). Veiksmingiausias bronchus plečiančių vaistų derinys.

21-2 lentelė. Bronchus plečiančių vaistų pasirinkimas priklauso nuo LOPL sunkumo

Ligos stadija
Gydymas pagal poreikį	Inhaliaciniai bronchus plečiantys vaistai
Nuolatinis gydymas	Nerodoma	Reguliarus trumpo veikimo m-anticholinerginių vaistų (ipratropiumo bromido) vartojimas arba: Reguliarus m-anticholinerginių vaistų vartojimas ilgai veikiantis(tiotropio bromidas), arba: Reguliarus ilgai veikiančių β agonistų (salmeterolio, formoterolio) vartojimas arba: Reguliarus trumpai ar ilgai veikiančių m-anticholinerginių vaistų + trumpai veikiančių inhaliuojamųjų β-adrenerginių agonistų (fenoterolio, salbutamolio) arba ilgo veikimo vartojimas, arba: Reguliarus ilgai veikiančių m-anticholinerginių vaistų + ilgai veikiančių teofilinų vartojimas arba: ilgai veikiantys inhaliaciniai β-agonistai + ilgai veikiantys teofilinai, arba reguliarus trumpo ar ilgo veikimo m-cholinerginių blokatorių vartojimas + trumpo ar ilgo veikimo inhaliuojamieji β adrenerginiai agonistai + ilgai veikiantys teofilinai

. ◊ Dažniausiai vartojamų inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų dozės: ipratropio bromidas - 40 mcg 4 kartus per dieną; tiotropio bromidas - 18 mcg per handihaler 1 kartą per dieną; salbutamolis - 100-200 mcg iki 4 kartų per dieną; fenoterolis - 100-200 mcg iki 4 kartų per dieną; salmeterolis - 25-50 mcg 2 kartus per dieną; formoterolis - 4,5-9 mcg 2 kartus per dieną; formoterolis - 12 mcg 2 kartus per dieną. Vartojant trumpo veikimo bronchus plečiančius vaistus, pirmenybė turėtų būti teikiama jų formai, kurioje nėra CFC.

. ◊ Sergantiems sunkia ir itin sunkia LOPL bronchus plečiantys vaistai skiriami per purkštuvą. Senyviems pacientams ir pacientams, turintiems psichikos sutrikimų, taip pat patartina gydyti purkštuvu arba naudoti dozuotą aerozolį su tarpikliu.

Inhaliaciniai GK skiriami kartu su bronchus plečiančiais vaistais pacientams, kurių FEV1 yra mažesnis nei 50 % numatytos vertės (sunki ir itin sunki LOPL) ir dažnai paūmėja (3 kartus ir daugiau per pastaruosius 3 metus). Veiksmingiausias inhaliuojamųjų GC derinys su ilgai veikiančiais β-agonistais (salmeterolis + flutikazonas, formoterolis + budezonidas).

Mukolitikai neturi didelės įtakos ligos eigai ir yra skirti ribotai pacientų grupei, esant klampiam skrepliui. LOPL paūmėjimo prevencijai tai atrodo daug žadanti ilgalaikis naudojimas acetilcisteinas, kuris taip pat turi antioksidacinį aktyvumą.

Antibiotikų skyrimas su prevencinis tikslas pacientams, sergantiems LOPL, yra mažas veiksmingumas ir nerekomenduojamas.

GYDYMAS NE MEDŽIAGOS

Pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, nepertraukiamai daug valandų (daugiau nei 15 valandų per dieną) taikoma mažo srauto deguonies terapija, kuri kol kas yra vienintelis metodas, galintis sumažinti mirtingumą sergant itin sunkia LOPL.

Plaučių transplantacija skirta ribotam skaičiui pacientų, sergančių labai sunkia LOPL. Paliatyvus chirurginė intervencija- bulektomija, kuri gali sumažinti dusulio sunkumą ir pagerinti plaučių funkciją.

REABILITACIJA

Sergant LOPL visose ligos stadijose didelis efektyvumas turėti fizinio lavinimo programas, kurios padidina pratimų toleranciją ir mažina dusulį bei nuovargį.

GYDYMAS NUO LIGOS

Visi paūmėjimai turėtų būti laikomi LOPL progresavimo veiksniu, todėl gydymas turėtų būti intensyvesnis. Priklausomai nuo LOPL eigos sunkumo ir paūmėjimo sunkumo, gydymas gali būti atliekamas tiek ambulatoriškai (lengvas paūmėjimas arba vidutinio sunkumo paūmėjimas pacientams, sergantiems lengva LOPL), tiek stacionarios sąlygos. Paūmėjimui sustabdyti kartu su bronchus plečiančiu gydymu naudojami antibiotikai, GC, o ligoninėje – deguonies terapija ir neinvazinė plaučių ventiliacija.

MEDICININĖ TERAPIJA

Padidinti bronchus plečiančių vaistų dozes ir keisti jų įvedimo būdus (pirmenybė teikiama gydymui purkštuvu).

Kai LOPL paūmėja ir FEV 1 sumažėja mažiau nei 50% nustatytos vertės, skiriami geriamieji GC (prednizolonas 30-40 mg 10-14 dienų).

Antibiotikai skiriami esant padidėjusiam dusuliui, padidėjusiam skreplių kiekiui ir pūlingam pobūdžiui. Daugeliu atvejų antibiotikai skiriami per burną. Trukmė antibiotikų terapija yra 7-14 dienų. Esant nekomplikuotam paūmėjimui, pasirenkamas vaistas yra amoksicilinas (alternatyvūs vaistai yra fluorokvinolonai, amoksicilinas + klavulano rūgštis, azitromicinas, klaritromicinas). Esant sudėtingam paūmėjimui, pasirenkami vaistai yra fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) arba II-III kartos cefalosporinai, įskaitant tuos, kurie veikia prieš Pseudomonas aeruginosa. Parenterinis antibiotikų skyrimas skiriamas esant sunkiam paūmėjimui, mechaninei ventiliacijai, virškinamojo trakto sutrikimams.

DEGUONINIO TERAPIJA IR DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA

Esant nekomplikuotam paūmėjimui, deguonies įkvėpimas per nosies kateterius (srauto greitis 1-2 l/min) arba Venturi kaukė (deguonies kiekis inhaliuojamame mišinyje 24-28%) leidžia greitai pasiekti tinkamą deguonies lygį [P a O 2 daugiau nei 8,0 kPa (60 mmHg.)]. Praėjus 30-45 minutėms nuo deguonies terapijos pradžios, būtina ištirti arterinio kraujo dujų sudėtį, esant nepatenkinamam deguonies lygiui, atsižvelgiama į neinvazinės mechaninės ventiliacijos poreikį (spontaniškas kvėpavimas esant pastoviam teigiamam slėgiui). Jei neinvazinė plaučių ventiliacija yra neveiksminga (arba jos nėra) pacientui, sergančiam sunkiu LOPL paūmėjimu, atliekama invazinė mechaninė ventiliacija.

DISPENZERAVIMAS

Sergant LOPL, būtinas nuolatinis terapeuto stebėjimas gyvenamojoje vietoje (lankytis bent kartą per 6 mėnesius, kontroliuojant kvėpavimo funkciją). Siekiant išvengti paūmėjimų, sergantieji LOPL skiepijami ir revakcinuojami polivalentinėmis pneumokokų ir gripo vakcinomis. Revakcinacija pneumokokine vakcina turėtų būti skiriama vyresniems nei 65 metų pacientams, jei pirmoji vakcinos dozė buvo paskiepyta ne mažiau kaip prieš 5 metus ir tuo metu jie buvo jaunesni nei 65 metų amžiaus.

PROGNOZĖ

Eigą ir prognozę lemiantys veiksniai yra provokuojančių veiksnių (rūkymas, oro teršalai, dažnos infekcijos) pašalinimas, paciento amžius ir FEV 1 reikšmės pavartojus bronchus plečiančių vaistų. Blogi prognostiniai požymiai yra prasta mityba, cor pulmonale, hiperkapnija ir tachikardija.