Yıllık Perinatal Tıp Uzmanları Kongresi
Modern perinatoloji: organizasyon, teknoloji, kalite.
Bölüm hakkında rapor - Yenidoğan cerrahisinin güncel konuları.
Yazarlar: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Moskova, 23 Eylül 2014

Endocerrahi rezeksiyon pyeloplasti artık altın standart olarak kabul edilmektedir. cerrahi tedaviÇocuklarda hidronefroz. Küçük pediatrik aletlerin ortaya çıkışı, gelişmiş endoskopik görüntüleme, deneyim birikimi ve cerrahi becerilerin gelişmesi, üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunun laparoskopik düzeltilmesi için yaş sınırını azaltmıştır.

Ancak endocerrahi tekniklerin çocuklarda kullanımının uygulanabilirliği ve güvenliği Erken yaş operasyon alanının küçük olması, karboksiperiton koşullarında anestezinin tehlikeleri, açık operasyonlara göre müdahale süresinin artması nedeniyle periyodik olarak sorgulanmaktadır.

Morozov Çocuk Hastanesinde Kasım 2011'den Eylül 2014'e kadar 1 yaş altı hidronefrozlu 43 çocuğa 44 piyeloplasti yapıldı. Bunlardan 1 ila 3 aylık 18 çocuk. Bir çocukta sırayla 2 taraftan pyeloplasti yapıldı. 42 çocuğa laparoskopik erişim cerrahisi uygulandı. Hidrosefali, HSV ve geçmiş şant enfeksiyonu olan 11 aylık bir kıza retroperitoneoskopik yaklaşımla pyeloplasti yapıldı.

Röntgen ürolojik incelemesinin nedeni 20 çocukta doğum öncesi ve sonrası ekografik parametrelerin negatif dinamikleri, 12 hastada doğum sonrası ultrason taramasında PCP genişlemesinin saptanması, 11 çocukta anksiyete atakları ve lökositi ile ekografik bulgulardı. .

Standart muayene renal ultrason, boşaltım ürografisi, işeme sistografisini içeriyordu.

Diüretik sonografi ve IV kontrastlı BT ek tanı yöntemleri olarak kullanıldı.

Cerrahi tedavi için bir endikasyon, Fetal Üroloji Derneği sınıflandırmasına göre sırasıyla 2. derece Hidronefroz, 3. derece Hidronefroz ve 4. derece Hidronefrozda PCS boyutunun dinamiklerinde bir artıştı.

Derece 4 hidronefrozu olan üç çocuğa ameliyattan 2 ay önce renal kollektör sistemi drenajı yapıldı ve ardından işlevi değerlendirildi.

Ameliyat öncesi hazırlık, 2 gün süreyle bağırsakta gaz oluşumunu azaltan ilaçları ve ameliyattan önceki akşam ve sabah mikrokristalleri içeriyordu.

Laparoskopik pyeloplasti tekniği slaytlarda sunulmaktadır. 5 mm optik ve 3 mm laparoskopik aletler kullandık. Çoğu durumda, piyeloureteral segmente erişim, barsak ansı mobilize edilerek gerçekleştirildi. Klasik olarak, pelvis eğik bir yönde, üreter protivobrezhechny kenarı boyunca uzunlamasına olarak geçti. Drenaj çeşitli şekillerde uygulandı, bunun üzerinde biraz sonra duracağım. Bu durumda antegrad bir dahili stent yerleştirmek mümkün olmadı ve daha önce kurulmuş bir nefrostomi ile drenaj yapıldı. Anastomoz oluşturulurken monofilament sütür materyali monocryl 6\0 kullanıldı. Yüksek çözünürlüklü görüntüleme ve 3 mm'lik aletler, pelvis ve üreterin kenarlarını dikkatlice eşleştirerek sızdırmaz bir anastomoz oluşturmayı mümkün kıldı.

Aşağıdaki video, retroperitoneal endopyeloplasti gerçekleştirme tekniğini göstermektedir.

Retroperitoneal olarak 5 mm'lik optik trokar yerleştirildi, optikler kullanılarak birincil çalışma boşluğu oluşturuldu, ardından 3 mm'lik manipülasyon trokarları yerleştirildi. Heins-Andersen'e göre klasik pyeloplasti, sürekli 6/0 monokril sütür ile üreteropyeloanastomoz oluşumu ile yapıldı. Drenaj intraoperatif piyelostomi ile sağlanır.

Şu anda, pelvisi boşaltmak için en uygun yöntem sorusu tartışmalıdır. Retrograd stentleme, antegrad stentleme, piyelostomi ve ponksiyon öncesi nefrostomi konusunda deneyime sahibiz.

Hastalarımızda böbrek kollektör sisteminin drenaj yöntemlerinin oranı slaytta sunulmuştur.

Sunulan verilerden görülebileceği gibi, çoğu hastaya çift jay stent ile antegrad intraoperatif drenaj uygulandı.

Dahili drenaj sistemi, karın duvarının ayrı bir deliği veya bir manipülasyon trokar yoluyla anastomozun yarım dairelerinden birinin oluşumundan sonra kuruldu. ön mesane sulu bir indigo karmin çözeltisi ile doldurulur. Boyanın stentin proksimal bölümünden akışı doğru pozisyonunu gösterdi.

Ameliyattan 1-1.5 ay sonra sistoskopi sırasında stent çıkarıldı. Drenaj süresi, anastomoz alanındaki onarım işlemlerinin tamamlanma zamanlaması ile belirlendi.

2 çocukta antegrad stent yerleştirilmesinin imkansızlığı tarafımızca not edilmiştir. Her iki durumda da obstrüksiyon üreterovezikal segment seviyesinde lokalizeydi.

Bir çocukta proksimal stent, idrar çıkışını bozmadan distal üretere göç etti. Stentin intraluminal olarak çıkarılması girişimi başarısız oldu. Primer operasyondan dört ay sonra laparoskopik pyelotomi ve drenaj sisteminin çıkarılması uygulandı.

Küçük çocuklarda retrograd preoperatif stentleme her zaman başarılı olmamaktadır. patolojik süreç piyeloureteral segment alanında. Üç hastada stent takmanın imkansızlığı ve bir hastada proksimal üreterin perforasyonu bizi bu teknikten vazgeçmeye zorladı.

V-şekilli üretero-piyelonefrostomi drenajının kullanımına ilişkin yayınlar bulunmaktadır. Yazarlar tarafından belirtilen gözlemlerin sayısı azdır. Belirtilen tek komplikasyon - intraoperatif parankimal kanama - drenin çıkarılmasını ve drenaj paterninde bir değişikliği gerektirdi.

Slayt, eksiklikler hakkındaki algımızın karşılaştırmalı bir tablosunu göstermektedir. Çeşitli seçenekler pelvisin drenajı.

Piyelostomi drenajının dezavantajı hastanın hastanede kalış süresinin uzaması ve anastomoz bölgesinin çerçeve drenajının olmamasıdır.

Ayrıca bu yöntemin dezavantajı, üreteropiyelonefrostominin çıkarılmasından önce anastomozun açıklığının kontrol edilememesi olarak düşünülebilir.

Sunulan verilerden aşağıdaki gibi, pelvisin optimal intraoperatif drenajı konusu tartışmalıdır. Bize göre ideal yol henüz mevcut değil. Antegrad intraoperatif stentlemeyi tercih ediyoruz.

Sunulan materyalde, süre cerrahi müdahaleler 75 ile 180 dakika arasında değişmektedir.

Dönüşüm olmadı.

İntraoperatif komplikasyon görülmedi.

7 aylıkken bir hastada hidronefroz nüksü kaydedildi. ameliyat sonrası dönem uzun süreli dahili stentleme ile bakteriyel-mantar etiyolojisinin şiddetli piyelonefritinden muzdaripti. 6 ay sonra tekrar laparoskopik pyeloplasti başarıyla uygulandı.

Kalan hastalar, renal kollektör sisteminde bir azalma, parankim kalınlığında bir artış ve parankimal kan akışı parametrelerinde bir iyileşme şeklinde obstrüksiyon çözünürlüğünün pozitif ekografik belirtileri gösterdi. İYE nüksü belirtisi yoktu.

Bu nedenle, bize göre hidronefrozlu küçük çocuklarda endocerrahi pyeloplasti etkili görünmektedir ve güvenli bir şekilde minimal invaziv cerrahi prensiplerine uygun kusur düzeltme. Tekniğin yüksek verimliliği için gerekli bir koşul, operatörün yeterli deneyimi ve mesleki becerileri ve yüksek kaliteli endocerrahi aletlerinin kullanılmasıdır.

Son zamanlarda doktorlar, çocuklara ameliyat yaparken laparoskopik yöntemi giderek daha fazla kullanmaya başladılar. Birçok insan laparoskopik cerrahinin karın cerrahisinden daha kolay olduğunu düşünüyor.

Öyle mi? Pediatrik cerrahi pratiğinde laparoskopinin avantajları nelerdir ve bu operasyonların önemli dezavantajları var mı?

Az erişim ile - çok sayıda avantaj

Laparoskopik bir operasyon gerçekleştirmek için, vücudun belirli bir bölümünde, operasyon alanında gerekli olan manipülatörlerin yerleştirildiği bir veya daha fazla küçük delik açmak gerekir.

Daha önce, bu operasyon harika kabul edildi. Artık bu tür operasyonlar giderek daha sık reçete ediliyor, hem yetişkinler hem de çocuklar için - yenidoğan döneminden başlayarak - yapılıyor.

Bir zamanlar doktorlar şöyle derdi: "İyi bir cerrah için büyük bir kesi gerekir."

Ancak, bugün, bu ifade artık alakalı olarak görülmemektedir. Kliniklerde koruyucu (minimal invaziv) cerrahi yöntemler her yerde tanıtılmaktadır.

Laparoskopik cerrahi sırasında karın boşluğu büyük kesiler yapılmaz, ancak zar zor farkedilen ve peritonun ön duvarında bulunan üç veya dört delik yapılır. Cerrah, yapılan deliklerden karın boşluğuna yerleştirilen minyatür manipülatör aletlerle cerrahi işlemler gerçekleştirir.

Optik bir alete yerleştirilmiş bir ışık kaynağı yerleştirmek için başka bir delik açılır. Modern optikler bir monitöre bağlanır, tüm detayları ile ayrıntılı ve kapsamlı bir şekilde incelemek için bir organın görüntüsü ekranda belirir. Cihaz ayrıca görüntüyü büyütme işlevine de sahiptir, bu nedenle iyi görüntülenen bir ameliyat alanı cerrahın yaptığı işin kalitesini artırır ve hem kendisi hem de asistanları için uygundur.

Laparoskopik cerrahi sırasında hastanın da yadsınamaz avantajları vardır. Daha az kan kaybeder, rehabilitasyon döneminde ağrı belirtileri güçlü değildir, kozmetik gösterge () daha iyidir.

Delinme bölgesi daha hızlı iyileşir, daha az olası komplikasyon olduğundan hastanın rehabilitasyonu daha kısa sürede gerçekleşir.

Bu tür operasyonların hem doktor hem de hasta için en faydalı olduğu görülüyor. Ama gerçekten öyle mi?

temel soru

Pediatrik cerrahide laparoskopik teknik kullanılırken önemli prensiplere uyulmalıdır.

En temel, bunların başında kabul edilir bebek güvenliği ilkesi.

Cerrahın bu manipülasyonu neredeyse körü körüne gerçekleştirmesi nedeniyle, aletlerin kendilerinin optikle hastanın karın boşluğuna yerleştirilmesi, ameliyat sırasındaki en tehlikeli an olarak kabul edilir.

Doktorlar, küçük bir hastada anatomik anomaliler ve organ malformasyonları olduğunda özellikle dikkatli olmalıdır, çünkü önemli organlar veya bireysel dokular zarar görebilir. Üzerinde ve birlikte elde edilen veriler, sonraki manipülasyon güvenliğini hiçbir şekilde garanti etmez.

Yetişkinler için laparoskopi sırasında karın duvarının yükselmesi ve aletlerin kolayca yerleştirilmesi için periton boşluğuna bir hava karışımı enjekte edilir. Ancak çocuklar bunu yapmamalıdır, çünkü karın boşluğunda 7-8 mm Hg'den fazla basınç çocuğa zarar verebilir.

Bu tür eylemler çocuğun kalbinin, solunum sisteminin ve beyninin işleyişini olumsuz etkileyebilir.

Bu nedenle pediatrik cerrahlar aletleri yerleştirirken küçük numaralar kullanırlar:

1. Örneğin, "açık port" tekniği kullanılır. Aletlerin yerleştirilmesinden önce 5-6 mm'lik bir kesi yapılır. Bir doktor için ameliyat edilen bölgenin tüm anatomik detaylarının iyi düşünülebilmesi için gereklidir.
2. Güvenliği sağlamanın ikinci yolu ise Veress iğnesinden geçmektir. Bu içi boş bir alettir ve içinde bir yay ve bir kanül vardır. Böyle bir iğne karın boşluğuna girdiğinde, bu aletin koruyucu kısmı, orada bulunan organ ve dokuları hasardan korumak için keskin olanı kaplayarak uzanır.

operasyon safra kesesi– açık ve laparoskopik yöntem

Pediatrik cerrahların takı çalışmaları

İkinci önemli ilke ise düşük invazivlik ilkesi günümüzde çocuklarda laparoskopide kullanılmaktadır.

Doktorlar, sınırlı erişimin minimal invaziv cerrahi ile tamamlanması gerektiğine inanıyor, o zaman böyle bir müdahale haklı çıkıyor ve hastanın bunu yapmasına yardımcı olacağına inanıyor. ameliyat sonrası yaralanmalar. Bu nedenle doktorlar laparoskopik operasyonları çok dikkatli, takı hassasiyeti ile gerçekleştirmeye çalışırlar.

Operasyon sırasında bu ilke, bebekte sağlıklı olan yakındaki doku ve organlara saygıyı garanti eder. Açık bir ameliyatla bunu yapmak mümkün değildir çünkü cerrahın gözleri organın her tarafını göremezken, video kamera içindeki organları detaylı olarak inceleyebilir.

Ek olarak, yüksek hassasiyetli aletlerle çalışmak, cerrahın ellerini manipüle etmekten daha az travmatiktir. Bu nedenle laparoskopinin avantajları daha fazladır.

Tehlikeli tekrar

Tekrar ameliyatlara özel dikkat gösterilmelidir.

Sorun, cerrahın, önceki ameliyattan sonra bebeğin bıraktığı sikatrisyel sürecin nasıl gittiğini bilmemesidir. Bildiğiniz gibi, iyileşme sırasında, farklı derecelerde yara izi olabilen skar dokusu oluşur.

Tekrarlayan bir operasyonda en zoru organı izole etmektir çünkü etrafındaki izleri çıkarmak oldukça sorunludur çünkü organları besleyen damarlar dokularına dahil olabilir.

Bu nedenle, birkaç cerrah laparoskopiyi tekrarlayabilir - sadece teknik karmaşıklık nedeniyle değil, operasyonun hem fiziksel hem de psiko-duygusal olarak yapılması zordur.

Dikiş için iki adet 5 mm alet gereklidir: bir Szabo-Berci iğne tutucusu (sağda bulunur) ve bir atravmatik tutucu (solda).

En sık kullanılanlar, kavisli iğneli geleneksel cerrahi sütürlerdir (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Genellikle aşağıdaki dikiş türleri kullanılır:

1. Küçük periton defektlerinin dikilmesi, üreter, urakus vb., sekopeksiler vb. yapıların dikilmesi ve ligasyonu için tekli sütürler. Böyle bir dikişi dayatma şeması, Şek. 4 8;

Pirinç. 4 8. Tek bir dikiş uygulama şeması.

Operasyonel ekipmanın özellikleri

2. Sürekli sütür, esas olarak kolonun yoğun mobilizasyonundan sonra (böbrek ameliyatı sırasında), laparoskopik orşiopeksi, vb. sırasında yeterince büyük periton defektlerini kapatırken (Şekil 4 9).

4.2. Müdahalenin son aşamaları

Karın boşluğunun revizyonu 1. Karın dikkatli muayenesi

iç organlarda daha önce fark edilmemiş hasarları tespit etmek için küçük pelvisten karın boşluğunun üst katına kadar boşluk yok.

2. Karın içi basıncı 5 mm Hg'ye düştükten sonra kanama bölgelerini tespit etmek için bir revizyon yapılır. Art., karın boşluğunda yaklaşık 15 mm Hg'lik bir basınçta tamponlanan venöz kanama devam ederken. Sanat.

Karın boşluğunun sanitasyonu

1. Endoskopik aspirasyon kullanarak efüzyonun karın boşluğundan tamamen çıkarılması.

2. Endikasyonlara göre - heparin ilavesi ile tüm karın boşluğunun veya bireysel bölümlerinin salin ile hedeflenen dozda yıkanması, ardından yıkama solüsyonunun tamamen çıkarılması.

3. Gerekirse - dre-

Pirinç. 4 9. Sürekli bir dikiş uygulama şeması.

nirovanie karın boşluğu silikon drenajı. ahize

bir laparoskop kontrolü altında karın boşluğunun istenen bölümüne hedefli olarak enjekte edilir. Gözlemlerimizde drenaj endikasyonu çoğunlukla peritonit varlığıdır. "Temiz" elektif cerrahi müdahalelerden sonra karın boşluğunun drenajı genellikle yapılmaz.

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

Trokar çıkarma

1. Her şeyden önce, 12 ve 11 mm trokarlar, olası kanamayı (konik stile şeklindeki trokarları kullanırken, bu pratikte olmaz) veya omentum şeridinin içine girmesini önlemek için yerlerinin endoskopik kontrolü altında mutlaka çıkarılır. peritoneal defekt (bu en sık olarak, pnömoperitonumun tamamen çıkarılmasından sonra trokar çıkarıldığında ve kas gevşeticilerin etkisinin sona ermesinden sonra karın ön duvarının kaslarında gerginlik ortaya çıktığında ortaya çıkar).

2. 11 mm'lik bir yaranın katman katman dikilmesi de pnömoperitonyum tamamen çıkarılana ve optiklerin kontrolü altında olana kadar yapılması tavsiye edilir. Yara, fasyanın (vicryl 4 0) ve cildin zorunlu olarak dikilmesiyle katmanlar halinde kapatılır.

3. Pnömoperitoneum çıkarıldıktan sonra 5 mm'lik trokarlar çıkarılır ve ciltteki yaraların durdukları yerler yapışkan bantlarla kapatılır veya tek dikiş atılır.

Edebiyat

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Laparoskopik cerrahide manuel sütür // Endoskop, hir. - 1995. - Hayır. 2-3. -

sayfa 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Çocuklarda Endoskopik Cerrahi. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. S. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Laparoskopik cerrahide damar ligatuonunun güvenliği // Endoskopi. - 2001. - Cilt. 23. - S. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J.G., Litwin D.T., Berci G. İleri Laparoskopik Cerrahi Beceriler Eğitimi. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - S. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Laparoskopik cerrahi eğitimi // World J. Surg. 1993 Cilt 17. Hayır. 1. S. 3 7.

BÖLÜM 5

Laparoskopik cerrahi teknikler, yeterli anestezik destek ve intraoperatif monitörizasyona büyük talepler getirir. Ameliyat sırasında yeterli hasta koruması sağlama konusunda önemli deneyim birikimine rağmen, laparoskopik müdahaleler sırasında anestezi riski hala cerrahi riskten önemli ölçüde yüksektir.

20. yüzyılın ortalarında doktorlar, pnömoperitoneumun uygulanmasının neden olduğu hemodinamik ve gaz değişim sistemlerindeki değişikliklere ciddi şekilde dikkat ettiler. Laparoskopinin güvenli bir prosedürden uzak olduğu kanıtlandı. Bu operasyonların performansı, gelişiminin patofizyolojik mekanizmalarını açıkça anlamak için gerekli olan önlenmesi ve rahatlatılması için küçük ve büyük cerrahi ve anestezik komplikasyonların ortaya çıkması ile ilişkilidir.

5.1. Laparoskopik manipülasyonların ventilasyon ve gaz değişimi üzerindeki etkisi

Şu anda, anestezistlerin büyük çoğunluğu, pnömoperitoneumun uygulanması diyaframın hareketliliğini sınırladığından, spontan solunumun arka planına karşı laparoskopik manipülasyonların ve operasyonların tehlikesine dikkat çekmektedir.

Pnömoperitonyumun yerleştirilmesi, kalbin çalışmasında aşağıdaki değişikliklere neden olur. dolaşım sistemiçocuk:

1. Akciğer dokusunun uzayabilirliği azalır.

2. Akciğerlerin atelektazisi var.

3. Akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesi azalır, ventilasyon-perfüzyon bozuklukları ortaya çıkar ve ilerler, hipoventilasyon, hiperkapni ve solunumsal asidoz gelişir.

Pulmoner şant alanındaki bir artışla (yani, parfümlü jnpyeMoft alanları, ancak havalandırılmayan akciğer dokusu), solunan karışımdaki oksijen yüzdesindeki bir artışla düzeltilmeyen hipoksemi artar. Bu, kısmi olarak bu tür göstergelerin değerindeki düşüşe yansır.

oksijen basıncı atardamar kanı(pa 02) ve hemoglobinin oksijen doygunluğu (S02). Kural olarak, başlangıçtaki miyokardiyal disfonksiyonu ve/veya hipovolemisi olan hastalarda oksijen eksikliği meydana gelir ve azalmış pulmoner kompliyansın ve azalmış pulmoner kompliyansın birleşik etkisi ile ilişkilidir. kardiyak çıkışı(SV).

Bu nedenle laparoskopik işlemler sırasında trakeal entübasyona, mekanik ventilasyona ve tam kas gevşemesine ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, tam bir kas bloğu ile normoventilasyon modunda mekanik ventilasyonun arka planına karşı bile, alveolar atelektazi meydana gelir, akciğer uyumunda bir azalma

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

doku, FOB'de azalma, hava yollarında tepe basıncında ve plato basıncında artış (ortalama %40). Bu değişiklikler, Trendelenburg pozisyonunda yapılan ve karın boşluğunda (5-14 mm Hg) yüksek basıncın korunmasını gerektiren laparoskopik operasyonlar sırasında daha belirgindir. Ters Trendelenburg pozisyonunun kullanıldığı ve karın boşluğundaki basıncın 10-14 mm Hg'yi geçmediği laparoskopik kolesistektomide solunum sistemi rahatsızlıkları çok daha az belirgindir. Sanat.

Laparoskopik manipülasyonlar sırasında hiperkapni, yalnızca karın içi basıncındaki artışın bir sonucu olarak ventilasyon parametrelerindeki bir değişiklikten değil, aynı zamanda karın boşluğundan karbondioksit (CO2) emiliminden de kaynaklanır. CO2 kanda yüksek oranda çözünür, peritondan hızla yayılır.

Kana CO2 girişinin yoğunluğunu belirleyen faktörler:

1. İyi çözünürlük C0 2 kanda, peritondan hızlı difüzyon.

2. karın boşluğundaki basınç seviyesi.

3. Ameliyat süresi.

4. Emme yüzeyinin alanı (periton).

Çocuklarda birim vücut ağırlığı başına son parametre yetişkinlere göre 2 kat daha fazla olduğundan, çocuklarda kana daha hızlı ve yoğun CO2 alımı bekleyebiliriz. Erişkinlerde, hiperkapni ve solunumsal asidoz, genellikle karın boşluğuna CO2 insüflasyonunun başlamasından en geç 15 dakika sonra gelişirken, çocuklarda bu değişiklikler pnömoperiton uygulandıktan hemen sonra meydana gelir.

CO2 kullanılarak pnömoperitonyum uygulaması sırasında CO2'nin kana emilmesi, ekshalasyonun sonunda CO2 konsantrasyonunda (ETC02), arteriyel kandaki CO2'nin kısmi basıncında (pa CO2), üretim seviyesinde bir artışa yansır. Asidoz gelişiminde akciğerler tarafından CO2 (VC02). Bazı hastalarda pa CO2 ve ETC02 arasındaki farkta artış olur; aynı zamanda kontrolsüz asidoz oluşumu da gözlenir. Bu gerçeğin açıklaması, azalmış CO varlığında ve bunun sonucu olarak akciğerlerde artan venöz şantın ve azalmış splanknik kan akımının varlığında bulunur.

Bazı yazarlar, pnömoperitonumun çıkarılmasından sonra bile akciğerler tarafından artan CO2 salınımına dikkat çekmektedir. Normal seviyeyi aşan VC02, ETC02, Pa CO2 değerleri postoperatif dönemin ilk 30-180 dakikasında gözlemlenebilir. Bunun nedeni, CO2'nin karın boşluğundan çıkarılmasından sonra emilen CO2'nin %20-40'ının hastanın vücudunda kalmasıdır.

Ortaya çıkan havalandırma ve gaz değişimi ihlallerini önlemenin ve düzeltmenin olası yolları:

1. Toplam kas gevşemesinin arka planına karşı endotrakeal anestezi kullanımı.

2. IVL hiperventilasyon modunda (açık normalden %30-35 daha fazla). Bu durumda cerrahi müdahalenin bitiminden sonra ETC02 ve RA CO2 normalleşene kadar mekanik ventilasyona devam edilebilir.

3. CPAP (Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı Ekspiratuar Basıncı) modlarını kullanma.

Laparoskopik operasyonlar sırasında anestezinin özellikleri

Bununla birlikte, asidozun ilerlemesinin kısmen periferik perfüzyondaki bir azalma ile ilişkili olduğu durumlarda, hiperventilasyonun kendisi CO'da bir azalmaya neden olabileceğinden belirgin bir telafi edici etki vermeyebileceği unutulmamalıdır. Muhtemelen, IVL'nin en rasyonel varyantı, karboksiperitonun merkezi hemodinami, gaz değişimi ve solunum fonksiyonu üzerindeki olumsuz etkisini azaltmaya izin veren yüksek frekanslı enjeksiyon IVL'dir.

Hiperventilasyonun arka planına karşı ilerleyici hiperkapni, asidoz, hipoksemi durumunda, sırasıyla, istenen etki, aşağıdaki faaliyetler gerçekleştirilir:

1. Havalandırma %100 Og

2. CO ve periferik perfüzyonun çeşitli yöntemlerle bakımı.

3. Hastayı yatay konuma getirin.

4. Karın boşluğundan CO2'nin çıkarılması.

5. Laparoskopiden laparotomiye geçiş.

5.2. Laparoskopik manipülasyonların hemodinamik üzerindeki etkisi

Pnömoperitonyum uygulaması sırasında karın boşluğundaki basıncın artması CO değerini iki şekilde etkileyebilir: bir yandan karın organlarından ve alt toplardamardan kalbe kanın “sıkılmasına” katkıda bulunur, Öte yandan, alt ekstremitelerde kan birikmesine ve ardından venöz dönüşte doğal bir azalmaya neden olur. Şu veya bu etkinin yaygınlığı birçok faktöre, özellikle de karın içi basıncının büyüklüğüne bağlıdır. Trendelenburg pozisyonunun karşısındaki pozisyonun daha ciddi hemodinamik değişikliklerin gelişmesine katkıda bulunduğu kaydedilmiştir, çünkü bu durumda, yüksek karın içi basıncının etkisine, kanın kalbe dönüşünde yerçekimi etkisi eşlik eder. periferde venöz tıkanıklığın düzenli gelişimi ve sol ventrikül ve SV için ön yükte belirgin bir azalma. Trendelenburg pozisyonu, aksine, venöz dönüşün normalleşmesine ve dolayısıyla pnömoperitocheum koşulları altında merkezi kan hacminde bir artışa katkıda bulunduğundan, uygun CO değerlerinin korunması için uygundur.

Pnömoperitoneumun uygulanması, arteriyollerin dışından, özellikle splanknik havzadan gelen kompresyona bağlı olarak periferik vasküler dirençte bir artışa katkıda bulunur. Karın boşluğundaki basıncın belirli bir düzeye yükselmesi aortanın sıkışmasına neden olabilir. Böbrek kan akışı da büyük ölçüde zarar görür.

Yukarıdaki faktörlerin yanı sıra hipoksemi, hiperkapni ve solunumsal asidozun hemodinami üzerinde belirli bir etkisi vardır. Bir yandan, doğrudan vasküler duvara etki eden CO2, periferik vasküler dirençteki artışı telafi eden vazodilatasyona neden olur. Öte yandan hem hipoksemi hem de kan pH'ındaki düşüş sempatik-adrenal sistemi uyarır, böylece

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

katekolaminlerin güçlü salınımı. Bütün bunlar CO2'de artışa, periferik vasküler direnç, kan basıncına, taşikardi gelişimine, kardiyak aritmilere ve hatta kardiyak arreste yol açabilir.

Dolaşım sisteminde ciddi bozukluklar olması durumunda, tüm uzmanlar pnömoperitonumun çıkarılmasını ve laparotomiye geçişi önermektedir.

Laparoskopik operasyonlar sırasında karın içi basıncının artması gastroözofageal regürjitasyonun ardından asidik mide içeriğinin aspirasyonu için ön koşulları oluşturur. Özellikle gastroparezi, fıtık olan hastalarda bu komplikasyonun gelişme riski yüksektir. yemek borusu açıklığı ayaktan hastalarda ve çocuklarda diyafram, obezite, pilorik mide obstrüksiyonu (mide içeriğinin pH'ının düşük olması ve mide içeriğinin vücut ağırlığına oranının daha yüksek olması nedeniyle). Muhtemelen gastroözofageal reflü ve ardından aspirasyon oluşma olasılığının yüksek olması, günümüzde laparoskopik cerrahide yaygın olarak kullanılan laringeal maskenin kullanımını kısıtlamaktadır.

Yetersizlik için aşağıdaki önleyici tedbirler önerilmektedir:

1. Metoklopramidin ameliyat öncesi kullanımı (10 mg oral veya intravenöz)

midenin kardiyak sfinkterinin tonunu artıran rivenno) ve mide içeriğinin asitliğini azaltan H2 torus bloğu.

2. Preoperatif gastrik lavaj ve ardından bir gastrik tüp yerleştirilmesi (trakeal entübasyondan sonra); midede bir probun varlığı ayrıca pnömoperiton uygularken midenin yaralanmasını önler ve cerrahlar için cerrahi alanın görselliğini iyileştirir.

3. Trakeal entübasyon zorunludur ve endotrakeal tüpün kaflanması arzu edilir.

Pençenin en tehlikeli, ölümcül komplikasyonlarından biri

roskopik cerrahi gaz embolizmidir. CO2 peritondan hızla emilir ve splanknik damarlara emilir. Kanda çözünürlüğü yüksek olduğundan az bir miktarı kana geçer.

akım görünür komplikasyonlar olmadan geçer. CO2'nin büyük ölçüde emilimi gaz embolizmine yol açar.

CO2 embolizminin gelişimi için ön koşullar:

1. Yüksek karın içi basıncı ile gözlenen azaltılmış splanknik kan akışı.

2. Cerrahi travma sonucu açık venöz damarların varlığı. Klinik işaretler gaz embolisi, kan basıncında önemli bir azalma, kardiyak aritmiler, yeni kalp üfürümlerinin ortaya çıkması, siyanoz,

pulmoner ödem, artan ETC02 seviyesi, yani pulmoner hipertansiyon ve hipokseminin arka planına karşı sağ ventrikül kalp yetmezliği gelişiminin bir resmi var. İçin erken teşhis Bu komplikasyon EKG, kan basıncı, kalp sesleri ve ETC02'nin dikkatle izlenmesini gerektirir.

Gaz embolisi teşhisi yapılırken, kanama, emboli ile çökmenin de görülebileceği unutulmamalıdır. pulmoner arter, miyokard enfarktüsü, pnömotoraks, pnömomediastinum, yüksek karın içi basıncı, belirgin vagal refleksler.

Laparoskopik operasyonlar sırasında anestezinin özellikleri

5.3. Anestezik yardım seçimi

Çocuklarla çalışan anestezistler, laparoskopik girişim planlanan hastalarda dikkatli öykü alınması gerektiğine dikkat çekiyor. Bu tür operasyonlara mutlak bir kontrendikasyon, akciğerlerin fibröz displazisidir.

Kontrendikasyonlarçocuklarda acil laparoskopi için:

1. Koma.

2. Dekompanse kalp yetmezliği.

3. Dekompanse solunum yetmezliği.

4. Şiddetli kanama bozuklukları (Hızlı test değeri %30'un altında, kanama zamanında önemli artış).

5. Laparoskopinin yukarıdaki komplikasyonlara neden olabileceği sınırda durumlar.

Erişkinlerde korunmuş spontan solunum ile çeşitli lokal anestezi tekniklerinin kullanımı halen tartışılmaktadır. Pediatri pratiğinde, bilinci açık olan bir çocuğa epidural anestezi veya bilateral interkostal blok uygulanması imkansız ve uygun olmadığı için bu yöntem kabul edilemez. Kombine anestezinin bir parçası olarak epidural anestezi kullanımı, bazı avantajlara rağmen, sıklıkla hemodinamik bozukluklara eşlik eder, postoperatif dönemde frenik sinirin (C1N-Cv) tahrişini, bulantı ve kusmayı engellemez.

Genel endotrakeal anestezinin faydaları:

1. Toplam kas gevşemesi ve mide tüpünün varlığı ile cerrahların çalışma koşullarının iyileştirilmesi. Hastanın derin sedasyonu, istenilen pozisyonun verilmesini kolaylaştırır.

2. Trakeal entübasyon serbest açıklık sağlar solunum sistemi ve aspirasyonu önler (endotrakeal tüpün kafı şişirildiğinde).

3. CO enjeksiyonunun neden olduğu kardiyopulmoner değişiklikler Dakikada ventilasyon, oksijenlenme ve dolaşan kan hacmini (CBV) uygun seviyede tutarak karın boşluğuna 2 sızması elimine edilebilir.

Genel endotrakeal anestezi için, farklı uzmanlar, kural olarak, geleneksel cerrahi müdahalelerde genel anestezi yöntemlerinden çok az farklı olan çok çeşitli şemalar sunar. Çocuklarda laparoskopik operasyonlarda ağrı kesici özelliklerinin birikmiş deneyimi ve çalışmaları, bir pediatrik kliniğinde anestezi uygulanması için aşağıdaki pratik önerileri formüle etmemizi sağlar.

Premedikasyon. Premedikasyon amacıyla çocuklara 0,01 mg/kg oranında %0,1 atropin, 1-3 yaş arası çocuklara %0,5 Relanium 0,35 mg/kg, 4-8 yaş arası çocuklara 0,3 mg/kg ve 0.2-0.3 mg/kg daha yaşlı hastalar için. Farklılaşma, genç yaş grubundaki hastaların ataraktiklere karşı daha zayıf duyarlılığından kaynaklanmaktadır. Alerji belirtileri öyküsü varsa, premedikasyon 0,3-0,5 mg / kg dozunda difenhidramin veya suprastin içerir.

Laparoskopik cerrahi. ortak bir parça

Anestezi seçimi anestezi uzmanına aittir. Geleneksel olarak, halotan (halotan, narkotan) kullanımı ile inhalasyon anestezisi çocuk kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu halojenli anestetik, tedaviye hızlı girişi nedeniyle çok popülerdir. Genel anestezi ve hızlı uyanma, anestezinin yeterli derinliğini ve kontrol edilebilirliğini sağlar. Florotan, solunan karışımda minimum yeterli anestezik konsantrasyonlarına bağlı kalarak geleneksel şemaya göre kullanılır. Azot oksit (N02) ile bir kombinasyonun kullanımına sadece anestezi indüksiyonu aşamasında izin verilir. Gelecekte, N2 0'ın vücudun fizyolojik ve patolojik boşluklarında aktif olarak birikme kabiliyeti ve potansiyel olarak hipoksik etkisi dikkate alınarak, havalandırma %100 Og'de yapılmalıdır.

Halotanın belirgin kardiyodepresif etkisi, CO'de bir azalma, atriyoventriküler iletimde bir yavaşlama ve kan basıncında bir azalma ile kendini gösterir. Modern ve uygun fiyatlı ilaçlar anestezi için, halotan'a alternatif ilaçlar olarak diprivan ve midazolam, bu kadar belirgin yan etkiler vermeyen seçilmiştir.

1976 yılında sentezlenen Midazolam, benzodiazepin grubunun sayısız temsilcisinden biridir. GABAerjik ve benzodiazepin reseptörlerine hızlı bağlanma özelliğine sahiptir. Sonuç olarak, birkaç (5-10) dakika sonra Intramüsküler enjeksiyon Hastanın hızlı psikomotor inhibisyonu gelişir ve girişin sonunda hızla eski haline döner. normal aktiviteler. Midazolamda bulunan belirgin anksiyolitik, yatıştırıcı ve antikonvülsan etkileri ve düşük alerjeniteye dikkat edilmelidir,

a ayrıca kullanırken, önemli bir antero olduğu gerçeği

ve retrograd amnezi. Bu ilaç, kardiyovasküler ve solunum sistemleri üzerinde minimum etkiye sahip olan ftorotan ile olumlu şekilde karşılaştırır. İndüksiyon anestezisi yapılır intravenöz uygulama midazolam(1-3 yaş arası çocuklar için 0,3-0,4 mg/kg, 4-8 yaş arası çocuklar için 0,2-0,25 mg/kg, 9-14 yaş arası çocuklar için 0,1-0,15 mg/kg) intravenöz fraksiyonel fentanil uygulaması ile kombinasyonlar ve kas gevşeticiler. Bakım periyodu, intravenöz fraksiyonel fentanil ve kas gevşetici uygulaması ile kombinasyon halinde saatte 0.3-0.4 mg / kg midazolamın sabit bir infüzyonudur. Midazolam uygulaması anestezi bitiminden 8-12 dakika önce durdurulur.

Diprivan (propofol), etki mekanizması bakımından benzodiazepin ilaçlarına benzer. Avantajları şunları içerir:

1. Hipnotik etkinin hızlı başlangıcı.

2. Yüksek metabolizma hızı.

3. Yumuşak iyileşme dönemi.

Bu özellikler, Dipriva'nın klinik uygulamada giderek daha fazla kullanılmasını sağlar. Çoğu anestezik gibi, Diprivan da solunum fonksiyonunu etkiler ve anestezi indüksiyonu aşamasında spontan solunum depresyonuna neden olur. İlaç, toplam periferik direncin azalması nedeniyle hipotansiyona neden olabilir. Diprivanın klinik olarak etkili bir dozda verilmesine genellikle ilacın vagotonik etkisi ile açıklanan kalp hızında bir azalma eşlik eder ve

Laparoskopik operasyonlar sırasında anestezinin özellikleri

atropin veya metasinin önleyici uygulamasıyla şölen. İndüksiyon anestezisi, 2.5 mg/kg Diprivan'ın intravenöz uygulaması ile gerçekleştirilir. Bakım periyodu, fentanil ve kas gevşeticilerin fraksiyonel uygulaması ile kombinasyon halinde saatte 8-12 mg / kg'lık sabit bir diprivan infüzyonudur. Diprivan'ın tanıtımı, anestezi bitiminden 6-10 dakika önce durur.

5.4. Yapay akciğer ventilasyonu, infüzyon tedavisi

ve gözetleme

IVL. Yeterli gaz değişiminin sağlanması, yalnızca mekanik ventilasyon hiperventilasyon modunda kullanıldığında mümkündür. Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon modunda, tidal hacim Radford nomogramından hesaplanır. Solunum hızı yaş normuna karşılık gelir. İnspirasyon basıncı her hasta için yaşa ve bireysel özelliklere bağlı olarak 14-22 mbar aralığında ayarlanır. Ekspiratuar basınç 0. Pnömoperitonyum uygulandıktan sonra, ventilasyonun dakika hacmi %30-35 oranında ve hem tidal hacim hem de solunum hızındaki artıştan dolayı artar.

Trakeal entübasyondan sonra tüm hastalara probu mideye yerleştirmeleri ve mesaneyi kateterize etmeleri önerilir. Bu sadece engellemez tehlikeli komplikasyonlar(mide içeriğinin aspirasyonu, içi boş organların trokar ile delinmesi), aynı zamanda cerrahlar tarafından cerrahi alanın görselleştirilmesini de iyileştirir.

infüzyon tedavisi. Zorlanmış infüzyon yükleme rejiminin kullanılması, pnömoperitonyum tarafından tetiklenen nispi hipovolemi durumunun neden olduğu hemodinamik bozuklukların gelişmesini önlemeyi mümkün kılar. İntravenöz infüzyon tedavisi kristaloid solüsyonlarla (örn. Frisenius'tan Inosteril) gerçekleştirilebilir. İntraoperatif kan kaybını düzeltmek gerekirse infüzyon transfüzyon tedavisi yapılır. Bu durumlarda tek grup taze donmuş plazma, plazma koruyucular (reopoliglyukin, polyglucin), poliiyonik kristalloid solüsyonlar, %5-10 glukoz solüsyonları kullanılır. Hb değeri 100 g/l'nin altında ve SH %30'un altında ise tek grup eritrosit kitlesinin transfüzyonu önerilir.

Çalışmalar, seçilen anestetikten bağımsız olarak, standart infüzyon tedavisinin (elektif operasyonlar için saatte 8-10 ml/kg ve acil operasyonlar için 12-14 ml/kg/saat) rölatif hipovolemi durumunun gelişmesini engellemediğini göstermiştir. pnömoperitoneumun uygulanmasından sonra venöz dönüşte azalma, CO'de düşüş ve atım hacmi ile kanın çevreye yeniden dağıtılmasından kaynaklanır. Bu durumu düzeltmek için aşağıdaki infüzyon tedavisi şeması kullanılır. Ameliyathanede periferik bir damarın kateterizasyonu anından pnömoperitonyum uygulama anına kadar, infüzyon hızı elektif ameliyatlar için saatte 10-15 ml / kg ve acil ameliyatlar için saatte 15-28 ml / kg olmalıdır. Gazın karın boşluğuna üflenmesinden sonra, infüzyon hızının saatte 10-12 ml/kg'a düşürülmesi tavsiye edilir.

Kholostova Victoria Valerievna

Bebeklerde acil laparoskopi

Bir derece için tezler

Aday Tıp Bilimleri

Moskova - 2008

Devlette iş yapıldı Eğitim kurumu daha yüksek mesleki Eğitim"Federal Sağlık ve Sosyal Kalkınma Ajansı Rusya Devlet Tıp Üniversitesi".

Bilim danışmanı:

Rusya Federasyonu Onurlu Bilim Çalışanı,

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör ^ Anatoly Fedorovich Dronov

Resmi rakipler:

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Vladimir Georgievich Geldt

Moskova Pediatri Araştırma Enstitüsü ve Roszdrav Pediatrik Cerrahi

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, ^ Alexander Evgenievich Mashkov

Moskova Bölgesel Araştırma klinik enstitüsü

Onlara. M.F. Vladimirsky

Lider Kurum:

GOU DPO "Roszdrav Lisansüstü Eğitim Rus Tıp Akademisi"

Tezin savunması 17 Kasım 2008'de saat 14.00'te Rusya Devlet Tıp Üniversitesi'nde Tez Konseyi D 208.072.02'nin 117997, Moskova, st. Ostrovityanova, d.1.

Tez, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi kütüphanesinde şu adreste bulunabilir: 117997, Moskova, st. Ostrovityanova, d.1.

Tez Kurulu Bilimsel Sekreteri

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör N.P. Kotlukova

İşin genel tanımı.

Sorunun alaka düzeyi

Şu anda, cerrahinin tüm alanlarında endoskopik müdahalelerin tanıtımına dünyada artan bir ilgi var. Minimal invaziv cerrahi tekniklerdeki gelişmelere rağmen, küçük çocuklarda ve özellikle yenidoğanlarda laparoskopi kullanımı nispeten yenidir. Yenidoğan dönemindeki ve yaşamın ilk aylarındaki çocuklar, performanslarını zorlaştıran bir dizi farklı fizyolojik ve anatomik özelliklere sahiptir. endoskopik operasyonlar ve daha yüksek komplikasyon riski ile ilişkilidir.

Yenidoğanların tedavisinde özel bir zorluk, cerrahi patolojisi olan çocukların% 5 ila% 17'sinin prematüre ve 2,500 g'ın altındaki çocukların olması gerçeğinden kaynaklanmaktadır.Aynı zamanda, ameliyat ihtiyacı ilk günlerde ortaya çıkmaktadır. erken adaptasyon ve cerrahi travmaya ve operasyonel strese karşı yüksek hassasiyet döneminin arka planına karşı yaşam: çocukların %42'sine kadarı acil cerrahi yardımlara ihtiyaç duyar (Ergashev N.Sh., 1999).

Travmatik laparotomi yapma ihtiyacı, enfeksiyon riskini, operasyonel stres derecesini artıran yoğun bakım ünitelerinde ve yoğun bakımda uzun süre kalmaya yol açar; Yenidoğanlarda narkotik analjeziklerin kullanımının olumsuz solunum etkileri nedeniyle istenmeyen olduğu göz önüne alındığında, ameliyat sonrası uzun süreli parenteral beslenme ve solunum desteği, ağrı kesici verilmesi gerekir. Geniş laparotominin önemli dezavantajları da hastanede kalış süresini uzatma ihtiyacı ve tatmin edici olmayan kozmetik sonuçlardır.

Bu faktörler, bu yaş grubunda modern düşük travmatik teknolojileri kullanan koruyucu tekniklerin kullanılması için ön koşulları yaratır. Örneğin, büyük yabancı çocuk kliniklerinde tüm laparoskopik girişimlerin %38,1'i 1 yaşın altındaki çocuklara yapılmaktadır (Bax N.M., 1999).

Pnömoperitonumun çocuklarda yaşamın ilk aylarındaki hemodinamik, solunum ve sıcaklık etkilerini yansıtan çalışmalar sadece yabancı literatürde mevcuttur ve izole edilmiştir (Kalfa N. ve diğerleri, 2005). Aynı zamanda, laparoskopi travmasını hasta bakış açısıyla değerlendirmeye yönelik çalışmalar da yapılmaktadır. kanıta dayalı tıp Literatürde yaşamın ilk yılındaki çocuklarda akut cerrahi hastalıklarda bize ulaşılamamıştır. Cerrahi müdahalelerin sonuçlarını değerlendirmek için en güvenilir yöntemlerden biri, pilor stenozu olan hastalarda incelendiğinde, laparoskopinin açık operasyonlara göre avantajlarını ikna edici bir şekilde kanıtlayan cerrahi saldırganlık analizidir (Fujimoto T. ve diğerleri, 1999).

Ülkemizde, pediatrik pratikte laparoskopinin kullanımına ilişkin bazı çalışma alanlarında uzun yıllara dayanan gelenek ve önceliğe rağmen, yenidoğanlarda endoskopik operasyonlarda sadece birkaç yenidoğan cerrahi merkezi deneyime sahiptir (Kotlobovsky V.I. ve ark., 1995; Gumerov A.A. ve ark. diğerleri., 1997, Sataev V.U. ve diğerleri, 2002). Nekrotizan ülseratif enterokolitte (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et al., 2004), bağırsak invajinasyonunda, yapışkan bağırsak tıkanıklığında, akut apandisitte (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996) endoskopi kullanımı hakkında tek raporlar yayınlanmıştır. ), boğulmuş fıtıklar (Shchebenkov M.V., 2002).

Acil yenidoğan cerrahisi ve bebek cerrahisinde bu yöntemin uygulama yerini ve ilkelerini kapsamlı bir şekilde yansıtan çalışma bulunmamaktadır. Yenidoğanlarda laparoskopinin travma ve güvenliğinin objektif olarak değerlendirilmesi için hiçbir kriter yoktur. Ek olarak, bu yaş grubunda laparoskopik cerrahinin gelişimi, yaş, tam dönem, altta yatan ve eşlik eden patolojinin ciddiyeti dikkate alınarak cerrahi endikasyon ve kontrendikasyonların gözden geçirilmesini gerektirir.

Bu nedenle, yukarıdaki koşullar ve yenidoğan dönemi ve bebeklik çağındaki çocuklarda çeşitli acil cerrahi patolojiler için kendi laparoskopik operasyon deneyimimiz, bizi bu yönde araştırma yapmaya teşvik etti.

Amaç:

Minimal invaziv laparoskopik müdahaleler kullanarak yenidoğanlarda ve bebeklerde acil karın patolojisinin tanısını iyileştirmek ve tedavi kalitesini iyileştirmek.

Araştırma hedefleri:

Güvenliği, fizibiliteyi ve yüksek verim CO2 pnömoperitonunun metabolik, hemodinamik ve solunumsal etkilerini inceleyerek yenidoğan ve bebeklerde acil karın patolojisinin tanı ve tedavisinde laparoskopi;

Yenidoğanlarda ve bebeklerde laparoskopik müdahalelerin cerrahi travmasının objektif bir değerlendirmesi için bir yöntem geliştirmek;

Harcamak Karşılaştırmalı analiz yenidoğanlarda ve bebeklerde karın organlarının acil cerrahi hastalıkları için laparoskopik ve geleneksel "açık" cerrahi müdahalelerin invazivliği ve etkinliği;

Yenidoğan ve bebeklerde acil laparoskopi sırasında intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları analiz etmek, komplikasyonlar için risk faktörlerini belirlemek.

Savunma pozisyonu:

Laparoskopik girişimler, yaşamın ilk yılındaki çocuklarda laparotomi operasyonlarına göre daha az travmatik ve acil abdominal cerrahi patolojide daha etkilidir ve yaş sınırlaması yoktur.

Bilimsel yenilik

Büyük bir klinik materyal üzerinde ilk kez (1 yaş altı 157 hasta), uygulama sonuçları klinik uygulama bir dizi minimal invaziv laparoskopik cerrahi teknik.

Yenidoğan ve bebeklerde acil laparoskopik müdahaleler sırasında CO2-pnömoperitoneumun etkileri araştırıldı.

Laparoskopik müdahalelerin kullanımına uyarlanmış, yaşamın ilk aylarında çocuklarda cerrahi travma derecesinin bir puanlama değerlendirmesi önerilmektedir. Yaygın olarak kullanılan intraoperatif ve postoperatif izleme yöntemleri temelinde cerrahi yaralanmanın derecesini değerlendirmenin nesnelliği kanıtlanmıştır.

pratik değer

Yenidoğan ve bebeklerde acil laparoskopik girişimlerin tekniği ve genel özellikleri hakkında öneriler, yaş açısından pnömoperitoneum parametrelerine uyum önerileri verilmiştir.

Yeni doğanlar da dahil olmak üzere küçük çocuklarda, bağırsak invajinasyonu için laparoskopik ve laparoskopik yardımlı müdahaleler, çeşitli kökenlerden perfore peritonit, boğulmuş kasık fıtıkları, Meckel divertikülünün karmaşık formları, şiddetli yapışkan bağırsak tıkanıklığı biçimleri gibi minimal invaziv teknikler klinik uygulamaya girmiştir.

Açıklanan yöntemlerin kullanımı, bu tür patolojileri olan çocukların tedavi sonuçlarında önemli bir iyileşme elde etmeyi mümkün kıldı - postoperatif komplikasyon sayısını azaltmak, postoperatif dönemin daha yumuşak bir seyrini sağlamak, aktivitenin hızlı iyileşmesini sağlamak, hastaların hastanede kalış süresinde önemli azalma, mükemmel kozmetik sonuçlar ve tedavi maliyetlerini düşürür.

Sağlık pratiğinde sonuçların uygulanması

Tez çalışmasının sonuçları, N.F. Filatov (Moskova), Çocuk Şehri Klinik Acil Pürülan Cerrahi Anabilim Dalı, 13 No'lu Çocuk Şehir Klinik Hastanesi'nin acil ve pürülan cerrahi bölümlerinin pratiğinde uygulanmaktadır. Hastane No. G.N. Speransky (Moskova).

Çalışmanın materyalleri, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi son sınıf öğrencileri ve doktorları için pediatrik cerrahi ile ilgili derslerde ve seminerlerde kullanılmaktadır.

İşin onaylanması

Tez, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı'nda (Baş Profesör A.V. Geraskin), N.F. Filatov (Başhekim - Tıp Bilimleri Doktoru V.V. Popov) adlı 13 No'lu Çocuk Klinik Hastanesi temelinde tamamlandı. . Tezin ana hükümleri bildirildi: IV Rus Kongresi'nde “Pediatri ve pediatrik cerrahide modern teknolojiler. Moskova, 2005; X Tüm Rusya Endoskopik Cerrahi Kongresi, Moskova, 2006; 11. Moskova Uluslararası Endoskopik Cerrahi Kongresi, Moskova, 2007; II Moskova Cerrahları Kongresi "Acil ve uzman cerrahi bakım» Moskova, 2007; Avrupa Endoskopik cerrahi derneğinin (EAES) 15. Uluslararası Kongresi, Atina, Yunanistan, 2007.

Tezin kapsamı ve yapısı

Tez bir giriş, 5 bölüm, pratik öneriler ve bir referans listesinden oluşmaktadır. Tezin metin kısmı, 48 şekil ve 25 tablo ile resimlendirilmiş, daktiloyla yazılmış metin sayfalarında düzenlenmiştir. Literatür dizini, 68 yerli ve 239 yabancı kaynağa bağlantılar içermektedir.

Malzemeler ve araştırma yöntemleri.

Hastaların genel özellikleri.

Çalışma, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı'nın Acil ve Pürülan Cerrahi Anabilim Dalı ve No. N.F. Filatov, 1996'dan Aralık 2007'ye kadar olan dönemde.

Çalışma, laparoskopik müdahaleler uygulanan (grup 1 - ana) abdominal organların acil cerrahi hastalıkları olan 0 ila 12 aylık 157 hastanın vaka öykülerinin retro ve ileriye dönük bir çalışmasına dayanmaktadır. Grup 2 (kontrol) laparotomi ameliyatı geçiren 84 hastayı içeriyordu. Grupların her birinde hastaların yaşlarına göre 2 alt grup ayrıldı.

^1 Bir grup. tarafından laparoskopi acil durum endikasyonları somatik patolojinin arka planına karşı dinamik bağırsak tıkanıklığı semptomları olan 26 yenidoğan hastada yapıldı (2), NEC'nin arka planına karşı (11), içi boş organların perforasyonu ve nekrozu (6), akut apandisit (1), mezenterik tromboz ( 4), b .Hirschsprung (1), mekonyum ileus (1), ameliyat sonrası komplikasyonlar(1), boğulmuş kasık fıtığı (1), Mekelya köyü tarafından komplike (1). Bu olguda diagnostik laparoskopi, karın boşluğunun sanitasyon ve drenajı (15), laparoskopik yardımlı minilaparotomi (8), apendektomi (1), fıtık onarımı (1), Mekkla köyünün rezeksiyonu (1) yapıldı. .

Çocukların yaş ortalaması 7±2.79 gündü. 10 kız (%38,5), erkek - 16 (%61,5) vardı. Ortalama gebelik yaşı 32.6±1.8 haftaydı, 20 hastada (%76.9) bir dereceye kadar prematürite vardı. Çocukların ameliyat sırasındaki ağırlıkları 2374±485,4 gr idi. Doğumda ortalama Apgar skoru 5.8±0.73 / 7.06±0.58 idi.

Ameliyat sırasında 10 hasta (%53.8) spontan solunum, 5 (%19.2) çocuk idame ventilasyonu, 11 (%42.3) çocuk mekanik ventilasyonda idi (Şekil 2.3). 24 (%92.3) çocukta eşlik eden durumlar ve malformasyonlar gözlendi.

^1 B grubu. Bağırsak invajinasyonu (88), adeziv intestinal obstrüksiyon (14), boğma kasık fıtığı (12), D. Meckel (6), akut apandisit (6. ), apendiküler olmayan oluşumun perforatif peritoniti (5). Erkek çocukların sayısı kızlardan 3,7 kat daha fazlaydı (sırasıyla 103 ve 28).

Hastaların ortalama yaşı 6.8±2.3 aydı. Ameliyat sırasında çoğu çocuğun durumu 100 hastada (%76,3) orta, 21'inde (%16,1) tatmin edici, 10'unda (%7,6) ağır olarak kabul edildi. İlişkili patolojik durumlar 41 hastada (%31,3) hastalık saptandı.

^ Kontrol grubu. Kontrol grubu, laparotomi yaklaşımından geleneksel cerrahi müdahaleler uygulanan 29 yenidoğan çocuk (%34,5) (grup 2A) dahil olmak üzere 0 ila 12 aylık 84 hastadan oluşuyordu: keşif amaçlı laparotomi (2), rezeksiyon ince bağırsak stomanın çıkarılması (16), içi boş bir organın perforasyonunun dikilmesi (2), kolon stoma yerleştirilmesi (3), herniolaparotomi, herniotomi (2), D. Meckel'in rezeksiyonu (3).

Çocukların yaş ortalaması 8.3±2.4 gündü. 9 kız (%30,1), erkek - 20 (%68,9) vardı. Ortalama gebelik yaşı 34.3±1.6 haftaydı, 16 hastada (%55.2) bir dereceye kadar prematürite vardı. Çocukların ameliyat sırasındaki ağırlıkları ortalama 2758±389g idi. Doğumda ortalama Apgar skoru 5.7±0.57 / 7.1±0.78 idi. Ameliyat sırasında 7 hasta (%24.1) spontan solunum, 13 (%44.8) çocuk idame ventilasyonu, 9 (%31.1) çocuk mekanik ventilasyonda idi. 21 (%72.4) çocukta eşlik eden durumlar ve malformasyonlar gözlendi.

^2 B grubu. Yaşları 29-12 ay arasında değişen 55 hastaya barsak invajinasyonu (28), adeziv barsak obstrüksiyonu (6), strangüle kasık fıtığı (8), Akut apandisit(3), D. Meckel (3), perfore peritonit (7) ile komplike.

Hastaların ortalama yaşı 5,9±1,8 ay idi. Erkekler kızlardan 2,2 kat daha fazla (sırasıyla 38 ve 17). Ameliyat sırasında çoğu çocuğun durumu 42 hastada (%76,3) orta, 2'sinde (%3,6) tatmin edici, 11'inde (%20) ağır olarak kabul edildi. Acil laparotomi gerektiren patolojinin doğası Tablo 2.6'da gösterilmiştir.

13 hastada (%23,6) eşlik eden patolojik durumlar ve hastalıklar gözlendi: 6 çocukta (%10,9) akut solunum yolu hastalığı semptomları, semptomlar bağırsak enfeksiyonu 3'ünde (%5.5), 4'ünde (%7.3) çeşitli kökenlerden anemi, eşlik eden doğum kusurları gelişme - 5 (% 9,1) çocukta.

^ Hasta gruplarının genel klinik muayenesi

Yaşam ve hastalık öyküsü

Çalışma gruplarının genel özellikleri klinik muayene (yaşam öyküsü, şikayetler, hastalık anamnezi ve klinik belirtiler) temelinde değerlendirildi.

^ Laboratuvar çalışmaları

AT biyokimyasal analiz kan glukoz seviyeleri ölçüldü. Kanın asit-baz ve gaz bileşiminin analizinde aşağıdaki göstergeler değerlendirildi: pH; p02; pCO2; SO2; OLMAK. Göstergelerin ölçümleri operasyon öncesi, operasyon bitiminde, operasyondan 12 ve 24 saat sonra yapılmıştır. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası dönemin 1. ve 4. gününde kandaki CRP düzeyi belirlendi.

^ Hemodinamik parametreler cerrahi müdahaleler sırasında kalp hızı (HR) izlenerek ölçülmüştür; sistolik tansiyon(SD); diyastolik kan basıncı (DD); SO2 - kan doygunluğu.

^ Operasyonel yaralanma derecesinin değerlendirilmesi

Bebeklerde laparoskopik müdahalelerin invazivlik ve travmatiklik derecesini belirlemek için, K. Anand ve A. Aynsley-Green tarafından önerilen puanlama yöntemine dayanan cerrahi yaralanma için bir puanlama ölçeği kullanıldı. Bu yöntem, 1 yaşın altındaki çocuklarda laparoskopik operasyonların özellikleri dikkate alınarak uyarlanmıştır ve tarafımızca aşağıdaki göstergelerle desteklenmiştir: karın içi hipertansiyon sendromunun şiddeti, hipotermi, ameliyat sırasındaki vücut ağırlığı, eşlik eden kardiyovasküler ve solunum yetmezliği varlığı, intraabdominal basınç pnömoperitoneum düzeyi ve hastanın ameliyat sırasındaki postural pozisyonu (Tablo 1). Modifiye edilmiş ölçeği kullanmanın geçerliliği, cerrahi yaralanmanın şiddeti ile vücudun hemodinamik, biyokimyasal ve asit-baz sabitlerinin şiddeti arasındaki korelasyon doğrulanarak kanıtlanmıştır. Puanların toplamına göre cerrahi stres düzeyi hafif (1-12 puan), orta (13-22 puan), şiddetli (22 üzeri) olarak sınıflandırıldı.

tablo 1

Cerrahi stresi değerlendirmek için top yöntemi

Göstergeler

1. Kan kaybı seviyesi

2. Müdahale alanı

Yüzeysel, karın içi, intratorasik

3. Yüzeysel hasarın seviyesi (cilt, kaslar vb.)

4. İç organ hasarının hacmi

5. Operasyonun Süresi

6. Karın içi hipertansiyon (İAH) sendromunun şiddeti

7. Ek stres faktörleri

(a) Hipotermi

(b) Lokal enfeksiyon

Genelleştirilmiş enfeksiyon (NEC, sepsis, vb.)

(c) Prematürelik

(d) İlişkili kusurlar ve koşullar

Kardiyovasküler yetmezlik

Solunum yetmezliği

Dr. kusurlar ve patolojik durumlar

(e) Vücut ağırlığı

8. Pnömoperitoneum uygulaması sırasında karın içi basınç

9. Ameliyat sırasındaki duruş pozisyonları

^ Laparoskopik müdahale tekniği ile ilgili genel sorular

Çalışma gruplarının çocuklarında acil laparoskopi endikasyonları şunlardı: edinilmiş bağırsak tıkanıklığı, keskin iltihaplı hastalıklar karın organları, dahil. peritonit ile komplike; önceki cerrahi müdahalelerden sonra karın komplikasyonları.

Laparoskopi kontrendikasyonları şunlardı: çoklu organ yetmezliği ve derin prematürite nedeniyle aşırı şiddetli bir durum; yaygın peritonitin arka planına karşı şiddetli bağırsak parezi ve hastaların geç kabulü; karın boşluğunda açıkça belirgin bir yapışkan süreç ile tekrar tekrar transfer edilen cerrahi müdahaleler.

^ Karın boşluğuna birincil giriş "açık laparoskopi" tekniği kullanılarak yapıldı. Yaşamın ilk üç ayındaki çocuklarda göbek damarlarının zarar görmemesi için göbek halkasının 1 cm yukarısından ve 1.5 cm soluna cilt insizyonu yapıldı. Daha büyük çocuklarda cilt insizyonu supraumblikal olarak yapıldı. Laparoskopik müdahaleler yapılırken 3 mm ve 5 mm çapında endocerrahi aletler kullanıldı. Laparoskopik operasyonlar, genel kabul görmüş klinik yöntemler olan tanısal laparoskopi, laparoskopik dezenvajinasyon, adezyolizis, apendektomi, divertikülektomi ve herniyoplastiye göre yapıldı.

^ Pnömoperiton parametreleri. Laparoskopik müdahaleler yapılırken, pnömoperitonyum parametrelerine uyuma en büyük önem verildi:

Karın içi basıncı 5-6 mm Hg'yi, 6-12 aylık çocuklarda gaz basıncı 6-8 mm Hg'yi geçmedi;

Enjekte edilen gazın hacmi 1-1.5 litre idi.

İlk üç ayda çocuklarda karın boşluğuna gaz enjeksiyonu oranı 1-1.5 l/dk, daha büyük çocuklarda 2-2.5 l/dk'ya kadar.

Laparotomik müdahale tekniğinin genel sorunları.

Geleneksel "açık" cerrahi müdahaleler, çocuk cerrahisinin genel kabul görmüş kanonlarına uygun olarak gerçekleştirildi. Minilaparotomi, karın ön duvarının en avantajlı bölgesinde - doğrudan ince bağırsağın en çok değiştirilmiş halkasının üstünde gerçekleştirildi. Deri kesisinin boyutu 1.5-2 cm idi, içinden sadece ince bağırsağın patolojik olarak değiştirilmiş halkası dışarı çıkarıldı ve bağırsağın nekrotik kısmı rezeke edildi. Operasyon, bağırsak stoma yerleştirilmesiyle sona erdi.

Klinik Çalışma Sonuçları

Operasyonel stresi değerlendirmek için değiştirilmiş bir ölçeğin kullanımına dayanarak, tüm çocuklar ikincisinin ciddiyetine göre üç gruba ayrıldı: %35.8 hafif operasyonel stres yaşadı, %23.1 - orta stres, %41 - şiddetli stres (Şekil 1). ).

Cerrahi stres düzeyi, operasyonun sonunda (0.05>p>0.01) ve cerrahiden 12 saat sonra (0.05>p>0.01); operasyon sonunda (0.05>p>0.01) kan doygunluğu seviyesinde, kan karbondioksitinin kısmi basıncında ve kan asidite seviyesinde bir değişiklik ile. Stres seviyesi aynı zamanda operasyon sonunda (0.05>p>0.01) ve operasyondan 12 saat sonra (0.05>p>0.01) bazik kan alkalinitesindeki değişimle ve sonunda taşikardi indeksi ile koreledir. (0.001>p>0.0001) ve erken postoperatif dönemde diürezdeki değişiklikler (0.001>p>0.0001).

^ Kan şekeri değişiklikleri

Çocuklarda kan şekeri düzeylerini analiz ederken farklı gruplar Operasyonel stresin ciddiyetine göre, operasyondan hemen sonra konsantrasyonda önemli bir artış tespit edildi: 1. grupta - 1.8 kez, 2. - 1.5 kez, 3. - 2.3 kez. Kan şekeri konsantrasyonundaki değişimde gruplar arası farklılıklar operasyon sonu (0.05>p>0.01) ve operasyondan 12 saat sonra (0.05>p>0.01) ortaya çıktı. Müdahaleden 12 saat sonra, 1. grubun çocuklarında şeker seviyesinin normalleşmesi not edilir, 2. hasta grubunda şeker seviyesi önemli bir değişiklik olmadan kalır, 3. grupta önemli ölçüde azalır ve ilkini 1,6 kat aşar. Müdahale sonrası 1. gün sonunda tüm hasta gruplarında kan şekeri seviyesi normale döndü ve 6 g/L'nin altına indi.

^ Asit-baz dengesi göstergelerindeki değişiklikler

Kan pH değerindeki değişim operasyon sonunda ortaya çıktı (0.05>p>0.01): Operasyondan hemen sonra 2. ve özellikle 3. grupta asidoz eğilimi vardı. hastalar (ortalama seviye 7 ,bir). Sonraki 12 saat içinde, 3 hasta grubunun tümünde pH seviyesinde anlamlı bir farklılık yoktu ve birbirine yakındı. normal seviye.

Ameliyattan önce tüm çocuklarda BE'de belirgin değişiklikler vardı - asidoz eğilimi -8.4; Sırasıyla -7.9 ve -8.9. Gruplar arasında kan BE düzeyindeki değişiklik operasyonun sonunda (0.05>p>0.01) ve operasyondan 12 saat sonra ortaya çıktı: 2. ve 3. grup çocuklarda müdahaleden hemen sonra BE'deki değişiklikler ilerlemiş ve - 8.7 ve -9.9'a ulaşırken, 1. grubun çocuklarında asidoz fenomeni -4.95'e düşmüştür. Ameliyattan 12 saat sonra, tüm çocuklarda asidozda azalma eğilimi var, ilk günün sonunda BE indeksi: - 4.3; sırasıyla -5.7 ve -7.6.

^ Kan gazı parametrelerindeki değişiklikler

Operasyon sonunda kandaki pCO2 seviyesindeki değişimde gruplar arasındaki farklar ortaya çıktı (0.05>p>0.01). 3. gruptaki hastalarda istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler bulundu. 3. grubun hemen hemen tüm çocuklarında operasyon sonrası hiperkapni vardı, ortalama pCO2 seviyesi 48.9 idi. Ancak operasyondan 12 saat sonra tüm gruplarda pCO2 düzeyi normale yaklaştı ve hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.

So2 seviyesindeki değişimde gruplar arası farklılıklar operasyon sonunda ortaya çıktı (0.05>p>0.01). Ameliyat sonrası hafif stres yaşayan çocuklarda ameliyat öncesi ve sonrası satürasyonda değişiklik olmadı, ortalama 95.6 idi. 2. ve 3. gruptaki hastalarda operasyondan hemen sonra satürasyon sırasıyla %3.8 ve %2.2 arttı. Satürasyon artışı müdahaleden 12 saat sonra devam ederek sırasıyla 87.5 ve 87.2'ye ulaştı. So2 dinamiklerindeki farklılığa rağmen, bu göstergenin ortalama seviyesi hafif cerrahi stres, cerrahi müdahaleden sonra geçen süreye bakılmaksızın, orta ve şiddetli strestekinden önemli ölçüde farklıydı.

^ Cerrahi stres derecesinin ve diürez göstergelerinin korelasyonu

Diürez düzeyindeki değişiklikte gruplar arası farklılıklar operasyon sonunda ortaya çıktı (0.001>p>0.0001). Hafif cerrahi stresi olan çocuklarda ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemin ilk gününde ortalama diürez seviyesi 0.0786±0.04 ml/kg/dk, orta derecede stres ile - 0.0448±0.01 ml/kg/dk, şiddetli - 0.0152 ± 0.01 ml / kg / dak.

^ Cerrahi stres ve proinflamatuar faktörlerin derecesinin korelasyonu

C-reaktif protein (CRP) seviyesi komplike enterokolit kliniği olan 7 yenidoğanda belirlendi - bağırsak perforasyonu (3a), bağırsak nekrozu (3), yıkıcı apandisit (1). Ameliyattan önce, CRP seviyesinde geniş dalgalanmalar vardı: 0'dan 96 birime. Postoperatif dönemde konsantrasyonunda herhangi bir değişiklik modeli yoktu, 4 çocukta konsantrasyonunda bir artış (23'ten 35 üniteye), geri kalanında bir azalma (18'den 24 üniteye) vardı. Aynı zamanda, CRP indeksindeki değişikliğin cerrahi müdahale tipine bağımlılığı da ortaya çıkmadı. Ameliyat sonrası dönemin 3. gününde, çocukların çoğunluğu (5 hasta) CRP konsantrasyonunda bir düşüş gösterdi, 2 - artış devam etti.

Laparoskopik ve konvansiyonel girişimler sonrası yenidoğanlarda cerrahi stres şiddetinin karşılaştırılması

Bizim tarafımızdan değiştirilen ölçeğe göre cerrahi stresin şiddeti değerlendirilirken, laparoskopiden sonra sadece hafif (%35.8) ve orta (%11.6) stresin, açık müdahalelerden sonra - orta (%11.6) ve şiddetli (41) olduğu ortaya çıktı. %) stres (Şekil 2). Laparoskopi sonrası operasyonel stresin ciddiyeti için ortalama puan, açık ameliyattan sonra 13.3 puandı - 24.6 puan.

^ Cerrahi müdahalenin doğasına bağlı olarak yenidoğanlarda homeostazın ana göstergelerinin karşılaştırılması

Kan doygunluğu (SO2)

Kan doygunluğundaki (SO2) değişikliklerin dinamiklerinin bir değerlendirmesi, ameliyat sonrası dönemde kan doygunluğunda grup 1A'da 9,56 ve grup 1B'de 8,18 kat belirgin bir bozulma olduğunu gösterdi. Ameliyattan sonraki 1 gün içinde bu değişiklikler yüksek kalır ve yavaş yavaş azalır ve ameliyattan sonraki 24 saatlik sürenin sonunda sırasıyla 4,97 ve 7,3 kat olur.

^ Kan hemoglobini (D Hb)

Hemoglobin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler sadece çocuklarda ameliyattan hemen sonra, ameliyattan 12 ve 24 saat sonra laparotomiden sonra gözlendi.

Ameliyattan hemen sonra laparoskopi sonrası hemoglobin seviyelerindeki değişiklikler, açık müdahalelere göre 1.52 kat, 12 saat sonra - 2.18 kat, 24 saat sonra - 3.42 kat daha düşüktü (Şekil 3). Gün içinde yapılan açık ameliyatlardan sonra kontrol grubundaki çocukların %100'ünde kan transfüzyonu yapılmasına rağmen hemoglobin seviyelerinde daha fazla düşüş oldu. Laparoskopilerden sonra günün sonunda hemoglobin seviyesi yükselerek ameliyat öncesi seviyelere yaklaştı.

^ Vücut ısısı ((D t0C)

Çocukların %78.5'inde vücut sıcaklığında değişen şiddette değişiklikler kaydedildi (Şekil 4). Açık ameliyat geçiren çocuklarda vücut sıcaklığında istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler gözlendi: ameliyattan hemen sonra ve ameliyattan sonraki 1 gün içinde. Ameliyattan sonra vücut sıcaklığındaki değişiklikler açık ameliyatlardan sonra 5,13 kat, 12 saat sonra - 1,97 kat, 24 saat sonra - 3,34 kat daha fazladır.

^ Frekans kalp atış hızı( İK)

Operasyonun doğasına bakılmaksızın çocuklarda kalp atış hızı seviyesindeki değişiklikler telaffuz edildi: 24,5 ve 28 atım. dakikada daha yüksek (p>0.1) ve ilk günün sonunda devam etti: laparoskopiden sonra 8.75 ve açık cerrahiden sonra 23.25 atım. Dakikada. Açık ameliyatlardan sonra çocuklarda zamanın geçmesiyle hemodinamik bozuklukların şiddetlenmesi meydana gelirken, laparoskopiden sonra ameliyattan 12 saat sonra taşikardi 2.12 kat azalır.

^ Kan basıncı (SD, DD, ortalama)

Çocuklarda laparoskopi sonrası DM'de istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler, ameliyatın sonunda ve ameliyattan 12 saat sonra, ortalama değişiklikler - 12 ve 24 saat sonra kaydedildi. Açık ameliyattan sonra, ameliyattan 12 ve 24 saat sonra DM, DD - müdahaleden hemen sonra, 12 ve 24 saat sonra, MAP - 12 ve 24 saat sonra değişiklikler oldu. Açık ameliyattan sonra tüm kan basıncı göstergeleri (DM, DD ve MAP) daha belirgin şekilde değişir. Zaten laparoskopi yapılan yenidoğanlarda 1. günün sonunda, tüm kan basıncı göstergeleri başlangıçtakilerden 5 mm Hg'den fazla farklılık göstermez. Laparatomiden sonra, DM ilk rakamları 20 mm Hg'den fazla, DD - 15 mm Hg ve Av D - 13 mm Hg'yi aşıyor.

^ Çocukların durumunun ciddiyeti

Yenidoğanların ameliyat öncesi ve sonrası dinamiklerdeki durumlarının ciddiyeti değerlendirilirken, sadece laparoskopik müdahale yapılan çocukların durumlarının ciddiyet toplam puanının ortalama SNAPPE II ölçeğinde 16.28 ve 6, 14 puan olduğu ortaya çıktı. TRIP ölçeğinde (kontrol grubunda 14 ve 4, 6 puan). 2A grubundaki hastalarda durumun ciddiyetinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler kaydedildi: SNAPPE II ölçeğine göre - ameliyattan hemen sonra, TRIP ölçeğine göre - ameliyattan sonra ve 12 saat sonra (Şekil 5 ve 6).

Şiddet dinamiğinin mutlak göstergeleri (p>0.1) değerlendirilirken, en belirgin bozulma operasyondan hemen sonra kaydedildi ve açık müdahalelerle değişiklikler, öncekinden 2.58 (SNAPPE II ölçeği) ve 3.59 (TRIP ölçeği) kat daha fazlaydı. laparoskopi ile.

Ana gruptaki hastaların tedavi sonuçları.

komplikasyonlar

1A ve 2A grubundaki hastalarda çoğu komplikasyon intraoperatif olarak ortaya çıktı ve anestezik nitelikteydi: laparotomi operasyonlarından sonra 1.8 kat daha sık gelişti (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0.05). Hiperkapni, 1A ve 2A gruplarında (%11,5 ve %10,3) istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi. Hipotermi sadece kontrol grubu 2A - %17.2'nin çocuklarında kaydedildi. metabolik asidoz ayrıca kontrol grubunda daha sık gelişti: sırasıyla %3,9 ve %10,3.

Grup B'deki komplikasyonlar, doğası gereği yalnızca cerrahi idi ve laparotomi yapılan çocuklarda 3,9 kat daha sık meydana geldi. Kontrol grubu çocuklarında da tekrarlayan müdahaleler 4,8 kat daha sık yapılmıştır. Ana grupta 1 yenidoğanda inflamatuar komplikasyonlar, kontrol grubunda ise 6 (%3,8) çocukta meydana geldi. Grup 1B'de 1 çocukta (%0,8) ve grup 2B'de 2 çocukta (%3,6) adeziv komplikasyon saptandı ve 1 olguda tekrar ameliyat gerekti.

^ Laparoskopik müdahalelerde dönüşümler

Masif barsak nekrozu, Hirschsprung hastalığı ve mekonyum ileusu olan 3 yenidoğan hastada (%11,5) laparotomiye geçiş yapıldı. Her üç gözlem de geniş bağırsak rezeksiyonu ve bağırsak stoma gerektirdi. Grup 1A'daki 8 hastaya laparoskopik yardımlı minilaparotomi yapıldı. Operasyonel stres derecesinin toplam değerlendirmesi orta şiddete tekabül eden 13,5 puan olduğundan, laparoskopik yardımlı minilaparatomileri dönüşüm olarak görmüyoruz.

Yenidoğan döneminden büyük hastalarda 23 (%17.5) olguda konversiyon yapıldı. Konversiyon vakalarının büyük çoğunluğu bağırsak invajinasyonu olan hastalarda (21 hasta) meydana geldi ve bunların 7'sinde (%33,3) nekroz ile komplike formlar görüldü. Bağırsak invajinasyonu olan 14 çocukta laparoskopik teknik etkisizdi, açık devajinasyon uygulandı (%10,7). Perforasyona sekonder peritonit gelişen grup 1B'deki 3 hastaya laparoskopik yardımlı minilaparotomi uygulandı. yabancı cisim, ortalama operasyonel saldırganlık derecesi 11.6 puandı (hafif ve orta cerrahi stres).

ölüm

Ölümcül sonuç vakaları sadece yenidoğan dönemindeki hastalarda (grup 1A ve 2A) gözlendi. Grup 1A hastalarında mortalite %3.8 idi. Çocuk, yaşamla bağdaşmayan bağırsağın tamamen nekrozu nedeniyle öldü. Grup 2A hastalarında mortalite %10,3 idi. Şiddetli NEC seyri ve mezenterik trombozu olan üç çocuk öldü. Ancak, tüm çocuklar sepsis seyri ve ciddi pürülan-septik komplikasyonların gelişmesi nedeniyle postoperatif dönemde öldü.

Çözüm

Çocuklarda akut karın sendromu, en karmaşık tıbbi ve sosyal sorunlardan biridir ve çocuklarda acil cerrahi müdahalelerin en sık nedenidir.

Uzmanımız bir cerrah, Devlet Sağlık Kurumu'nun üroloji bölümünün başkanı " Klinik Hastane ambulans Tıbbi bakım» Volgograd Sergey Bondarenko.

Yakın zamana kadar vücuttaki bir veya birkaç küçük delikten yapılan laparoskopik ameliyatlar muhteşemdi. Filipinli şifacıların işi gibi bir şey. Günümüzde bu tür operasyonların endikasyonları her geçen gün genişlemekte ve bu müdahalelerin kendileri sadece yetişkinlerde değil bebeklerde de kullanılmaktadır.

Küçük erişim - büyük fayda

Bir zamanlar doktorlar şu ifadeyi kullandılar: "Büyük bir cerrah - büyük bir kesi." Ancak çok uzun bir süredir bu ifade alaka düzeyini kaybetti. Ve hepsi sözde minimal invaziv (yani, nazik) tanıtımı sayesinde cerrahi yöntemler. Sonuçta, bu tür operasyonlar (doktorların dediği gibi, az erişimle) büyük kesiler gerektirmez, ancak hastanın karın ön duvarında yapılan zar zor farkedilen 3-4 delinme ile gerçekleştirilir. Bu deliklerden, cerrahın ameliyatı gerçekleştirdiği minyatür manipülatör aletleri sokulur. Başka bir delikten sokuldu optik aletışık kaynağı ile. Modern optikler, iç organın ayrıntılı ve kapsamlı bir görüntüsünü gösteren monitör ekranına bağlanır. Detaylı olarak görüntülenebilir, ayrıca yakınlaştırma işlevini kullanabilirsiniz. Doğal olarak, cerrahi alanın mükemmel bir genel görünümü cerrah için çok uygundur ve bu da yaptığı işin kalitesini artırır.

Hasta da yararlanır. Laparoskopik cerrahi sonrası daha az kan kaybı ağrı sendromu- daha düşük, kozmetik sonuç - daha iyi. İyileşme daha hızlı, rehabilitasyon süresi daha kolay ve daha kısadır. Ve çok daha az komplikasyon var. Tabii ki ilk bakışta bu tür operasyonlar hem doktor hem de hasta için tam bir faydayı temsil ediyor. Ama gerçekten bu kadar basit mi?

temel soru

Laparoskopik teknikleri kullanırken, özellikle çocuk cerrahisi söz konusu olduğunda, bazı önemli ilkelere uyulmalıdır. Bunların başında güvenlik ilkesi gelmektedir.

Optiği ve aletleri hastanın karın boşluğuna geçirmek, ameliyat sırasında en tehlikeli andır, çünkü cerrah için bu süreç her zaman kördür. Doktorlar özellikle küçük bir hastada anatomik anormallikler varsa dikkatli olmalıdır - bu durumda kazara önemli organ ve dokulara zarar verme riski daha yüksektir. Ve mevcut çalışmaların (ultrason, MRI) verileri bile her zaman güvenliği garanti etmez. Yetişkinlerde laparoskopi sırasında, karın boşluğuna hava zorlanır - bu, karın duvarını yükseltmek ve aletlerin girişini kolaylaştırmak için yapılır. Ancak çocuklar için bu yöntem ne yazık ki kullanılamaz, çünkü onlar için karın boşluğundaki basınç 7-8 mm Hg'yi aşıyor. Sanat., zararlı, kalp aktivitesi üzerinde son derece olumsuz bir etkisi olabilir, solunum sistemi ve çocuğun beyni. Bu nedenle cerrahlar aletleri yerleştirirken çeşitli hileler kullanırlar. Örneğin, “açık port” tekniği kullanılır - yani, aletleri tanıtmadan önce, tüm anatomik detayların açıkça görülebileceği küçük bir kesi (5-6 mm) yapılır. Güvenliği sağlamanın ikinci yolu, içi yaylı ve kanüllü içi boş bir iğne olan bir cihaz olan Veress iğnesini geçirmektir. Boşluğa (çoğunlukla karın boşluğuna) girdikten sonra, bu aletin koruyucu kısmı iğnenin ucunu uzatır ve kaplar, böylece orada bulunan organları ve dokuları hasardan korur.

Mücevher işi

İkinci önemli ilke Günümüzde pediatrik laparoskopik cerrahide kullanılan düşük invazivlik ilkesidir. Doktorlar, küçük bir erişimin minimal invaziv (yani koruyucu) cerrahi ile birleştirilmesi gerektiğinden emindir, o zaman bu, yöntemin özünü haklı çıkarır ve hastada ameliyat sonrası yaralanmaların olmamasını garanti eder. Bu nedenle çocuklarda laparoskopik operasyonlar yapan doktorlar, takılarla çok dikkatli ve tam anlamıyla çalışmaya çalışırlar. Bu ilke aynı zamanda, müdahale sırasında komşu sağlıklı organ ve dokuların en tasarruflu tedavisini ifade eder. Açık ameliyatla bunu sağlamak neredeyse imkansızdır, çünkü cerrahın gözleri, bir video kamera organı her yönden gösterebilecek kadar ayrıntılı bir görüntü veremez. Ayrıca, elle yapılan manipülasyonlar her zaman ince aletlerle çalışmaktan daha travmatiktir. Bu bakımdan laparoskopik cerrahi büyük avantajlar sunmaktadır.

Tehlikeli tekrar

Zorluğu, çalışmaya başlayan cerrahın, önceki müdahaleden sonra küçük bir hastada kalan sikatrisyel sürecin ciddiyet derecesinin tam olarak farkında olmaması gerçeğinden kaynaklanan tekrarlanan operasyonlar için özel dikkat gereklidir. Sonuçta, vücuttaki herhangi bir iyileşme, yara dokusu oluşumundan geçer. Bununla birlikte, yara izinin derecesi değişebilir. Bu nedenle, böyle bir operasyonun en zor aşaması bir organın tahsisidir, çünkü çevredeki yara izlerini çıkarmak oldukça sorunludur, çünkü önemli dokular sıklıkla bunlara dahil edilir, örneğin organları besleyen damarlar. Bu nedenle, sadece teknik olarak değil, aynı zamanda fiziksel ve psiko-duygusal olarak da zor olan tekrarlayan laparoskopik operasyonlara dünyada bile çok az cerrah karar vermektedir. Ancak ürolojiden bahsedecek olursak, ikinci bir açık ameliyatta böbreği kaybetme riski ikinci bir laparoskopik müdahaleye göre daha fazladır. Bu nedenle, doktorlar hala bu karmaşık yöntemleri tercih ediyor. Ve genellikle harika sonuçlar alırlar.