Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalıktır. Genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik partiküllere veya gazlara karşı artan kronik inflamatuar yanıtı ile ilişkili olan kalıcı hava akımı sınırlaması ile karakterizedir.. Bazı hastalarda alevlenmeler ve komorbiditeler KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir.

epidemiyoloji

Büyük şehirlerin nüfusu üzerinde yapılan toplu özel çalışmaların sonuçlarına göre, KOAH'ın diğer akciğer hastalıkları arasındaki oranı %90'dır. KOAH prevalansının ve maliyetlerinin, risk faktörlerine artan maruziyet ve popülasyondaki artan yaşam beklentisi nedeniyle artacağı tahmin edilmektedir. ABD'de yaklaşık 14 milyon, Rusya Federasyonu'nda yaklaşık 11 milyon KOAH hastası bekleniyor (istatistiklere göre - 1 milyondan az). Rusya Federasyonu'nda KOAH prevalansı yaklaşık %10'dur, kırsal kesimde yaşayanların hastalanma olasılığı 2 kat daha fazladır.50-52 yaş arası erkeklerin hastalanma olasılığı daha yüksektir. 20-30 yaş arası gençlerde görülme sıklığında artış kaydedildi yaz insanları. Kadınlar arasında hastaların baskın yaşı 40-49'dur. KOAH'ta sakatlık, tanı konulduktan yaklaşık 10 yıl sonra belirlenir, daha sık olarak tedavi sırasında hastalığın 2-3 derecelik bir şiddeti vardır ve bu da geç temyize işaret eder.

KOAH'tan ölüm artıyor tahmine göre, 2030 yılına kadar genel nüfusta 4. önde gelen ölüm nedeni olacak. Temel sağlık bakım maliyetleri - yaklaşık %80 - çoğunluğu - %73'ü ağır hastaların tedavisine olmak üzere yatarak tedavi için harcanmaktadır.

etiyoloji

KOAH, uzun bir süre boyunca bir dizi risk faktörüne maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar.

KOAH gelişimini ve ilerlemesini etkileyen faktörler

Dış risk faktörleri

Tütün içmek

Diğer faktörlerin yanı sıra KOAH riski sigara %39. Sigara içme prevalansı erkeklerde %50'ye, kadınlarda ise %11'e kadar; sırasıyla %10, %50 ve %28. DSÖ verilerine göre 15 yaş üstü nüfusun 1/3'ü sigara içmektedir. Tütün dumanı 2 fraksiyondan oluşur: gazlı (formaldehit, nitrojen oksit, üretan, vinil klorür) ve asılı parçacıklar (benzopiren, nikotin, nitrosonikotin, nikel, kadmiyum, fosfor). Bileşenler tüm vücudu etkiler, ancak daha büyük ölçüde tütün dumanı ürünlerinin biyotransformasyonunun gerçekleştiği bronkopulmoner sistemi etkiler. İkincil ürünlerin de toksik etkisi vardır. Her şeyden önce, bronşiyal mukozanın oldukça farklılaşmış hücreleri ve küçük damarların endotelleri zarar görür.

Tütün dumanının biyotransformasyonunda yer alan mekanizmalar ve zararları

mekanizmalar	Zarar
Antioksidan üreten Clara hücreleri glutatyon	yorgunluk
Yüzey aktif madde üreten ve bronş salgılarının bileşimini dolaylı olarak etkileyen Tip II alveolositler	Jel fazının azalması ve sol fazın artması, bu da mukus ve MCT reolojisinde bozulmaya yol açar.
Yerel faktörler bağışıklık koruması: interferon, laktoferrin, lizozim, IgA, alveolar makrofajlar	Hava kirleticilerine sürekli yoğun maruz kalma altında tükenme
MCT: bronşiyal mukozanın mukus ve siliyer hücrelerinin normal oranı.	MCT'nin ihlali: mukoza hücrelerinin sayısı artar ve siliyer hücrelerin sayısı azalır, bu da bronşların drenaj fonksiyonunda, hiperdiskrinide bozulmaya yol açar.

15 sigara içmek kirpiklerin motor yeteneğini tamamen felç eder. AM, çözünmeyen tütün dumanı parçacıklarından bazılarını emer, sayıları hastalığın prenosolojik aşamasında erken artar. Solunum semptomlarının gelişimi ve KOAH da pasif sigara içiciliği ile ilişkili olabilir. Hamilelik sırasında sigara içmek fetal büyümeyi ve akciğer gelişimini olumsuz etkileyebilir ve bağışıklık sistemi üzerinde birincil antijenik etkiye sahip olabilir.

Profesyonel kirleticiler (toz ve kimyasallar)

Organik ve inorganik tozlar, kimyasal maddeler ve dumanlar gibi mesleki tehlikeler KOAH'ın %10-20'sinden sorumludur. Maruz kalmanın yoğunluğu ve süresi, sigara ile kombinasyon önemlidir. beri meslekler artan risk KOAH'ın gelişimi: madenciler, metalurji işletmelerinde çalışanlar, pamuk işlemede, kağıt üretiminde çalışan işçiler vb.

Atmosferik ve evsel kirleticiler

Rusya Federasyonu'nda, endüstriyel emisyonlardan yılda 30 milyon tondan fazla zararlı madde atmosfere girer, araçlardan yaklaşık 20 milyon ton emisyon, yılda 1 kişi üzerinde 400 kg yük oluşturur. Nüfusun yaklaşık 735 bini, atmosferik havadaki zararlı maddelerin MPC'sini 5-10 kat aşacak koşullarda yaşıyor. Endüstriyel dumanlı hava kirleticileri (partikül tozu, kükürt dioksit, karbon monoksit, polisiklik hidrokarbonlar) kışın hakimdir. Yaz aylarında fotokimyasal dumanın (azot oksitler, ozon, aldehitler) aeropollütanları hakimdir. Hava kirleticilerin etkisi altında, aşağıdaki kaymalar meydana gelir: AM ve fagositlerin güçlü oksitleyici ajanların (klor oksitleri, hidrojen) oluşumu ile aktivasyonu, hücre zarlarına zarar verir; yeni antijenik özelliklere sahip yeni proteinlerin oluşumu; inflamasyon (endobronşit); hiper i-discrinia; MCT'nin ihlali; vazokonstriksiyon ve bronkokonstriksiyon; beta 2-adrenerjik reseptörlerin aktivitesinde bir azalma, kolinerjik reseptörlerin aktivitesinde bir artış; vazoaktif ve prokoagülan etkileri olan maddelerin oluşumunun uyarılması (lökotrienler, tromboksanlar); kollajen yıkımı. Oksidatif stres koşulları altında, antioksidan sistem (seruloglobulin, süperoksit dismutaz, tokoferoller) tükenir. Biyoyakıtların (odun, gübre, saman, kömür) yanmasından kaynaklanan iç mekan hava kirliliğinin KOAH için önemli bir risk faktörü olduğuna dair önemli kanıtlar vardır.

enfeksiyonlar

Enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık, KOAH alevlenmelerini tetikleyebilir, ancak bunların KOAH gelişimi üzerindeki etkileri henüz kanıtlanmamıştır. Çocuklukta şiddetli bir solunum yolu enfeksiyonu, akciğer fonksiyonunun azalmasına yol açabilir ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde KOAH riskine katkıda bulunabilir. Solunum yolu enfeksiyöz ajanları pnömotropiktir. KOAH'lı hastalarda virüsler solunum yollarında, sıklıkla birliktelik halinde (grip virüsleri, parainfluenza, adenovirüsler, rinosinsitial virüsler, vb.) varlığını sürdürür. KOAH'ta ağırlıklı olarak distal bölgeler ve alveoller etkilenir. Virüsler, bronş epitelinde dejeneratif-distrofik hasara ve deskuamasyona, trofizmin ve lokal immün mekanizmaların bozulmasına neden olur ve normalde steril olan mikrobiyal flora tarafından alt solunum yollarının kolonizasyonuna katkıda bulunur. Virüsler ve bunların tek tek bileşenleri epitel hücrelerinde ve AM'de uzun süre kalır, proteolitik aktiviteye sahiptir ve alveollerin ve interalveolar septanın tahrip olmasına neden olabilir. Virüsler bronş hiperreaktivitesine katkıda bulunur.

Bakteriler (pnömokok, influenza basili, moraxella) hassasiyete ve kronik inflamasyona neden olur. Aynı zamanda, proteaz salgılayan nötrofiller AM'nin yerini alır. Bakterilerin kalıcılığı ve tekrarlanan alevlenmeler, antiproteaz korumasının tükenmesine yol açar, alveollerin elastik çerçevesinin yok edilmesi ve merkezcil amfizem oluşumu için koşullar yaratılır.

Sosyo-ekonomik durum

KOAH gelişme riskinin sosyoekonomik duruma bağlı olduğuna dair kanıtlar vardır.

Dahili risk faktörleri

Genetik.

En çok belgelenen genetik risk faktörü, sistemik dolaşımdaki serin proteinazların ana inhibitörü olan alfa-1-antitripsin'in ciddi bir kalıtsal eksikliğidir. Diğer genler de bozulmuş akciğer fonksiyonu ile ilişkilidir: matris proteinaz 12'yi kodlayan gen, alfa-nikotin asetilkolin reseptör geni, kistik fibroz geni, antioksidan savunma sisteminde genetik olarak belirlenmiş kusurlar, sitokrom P 450, vb.

Akciğerlerin büyümesi ve gelişmesi

Akciğer büyümesi, hamilelik ve doğum sırasında fetüs üzerinde olduğu kadar çocukluk ve ergenlik döneminde de vücut üzerinde çeşitli etkilere bağlıdır. Azalan maksimum ulaşılabilir akciğer fonksiyonu, KOAH gelişme riskini artırabilir. Fetüsün olgunlaşma süreçlerinin ihlali, düşük doğum ağırlığı, çocuğun vücudu üzerindeki zararlı etkiler, çocukluk çağındaki akciğer hastalıkları KOAH gelişimine yatkındır. Çocukluk çağında alt solunum yolu enfeksiyonları akciğerlerin büyümesini bozarak akciğer hacimlerinde azalmaya neden olur.

Solunum yollarının kalıtsal aşırı duyarlılığı ve hiperreaktivitesi.

Bronş hiperreaktivitesi popülasyon risk faktörleri arasında %15'tir.

Cinsiyet ve yaş.

Son çalışmalara göre, KOAH prevalansı, tütün içimi ile ilişkili olan kadın ve erkeklerde aynıdır. Kadınlar erkeklerden daha az sigara içmektedir, ancak tütün dumanının zararlı etkilerine karşı duyarlılık kadınlarda daha yüksektir. KOAH prevalansının sigara içenler arasında içmeyenlere göre daha yüksek olduğu, 40 yaş üstü hasta sayısının erkeklerde kadınlardan daha fazla arttığı tespit edilmiştir.

Diğer faktörler

Eşlik eden hastalıkların KOAH oluşumu üzerindeki etkisi belirlenmiştir. Özellikle önemli olan bronşiyal astım, akciğer tüberkülozudur.

Bu nedenle, KOAH gelişiminde çeşitli risk faktörleri rol oynar. Karakteristik, klinik belirtilerin çeşitliliğini ve hastalığın farklı fenotiplerinin varlığını belirleyen çeşitli kombinasyonlardaki risk faktörlerinin birleşimidir.

A hastasının klinik vakasında tanı sürecini yürütmek için, hastanın yaşlı bir erkek olduğuna, "ağır sigara içenler" kategorisine ait olduğuna dikkat edelim - sigara içen indeksi (SI) 240.

patogenez

KOAH'lı hastalarda hava yollarındaki iltihaplanma, KOAH'ın önemli bir patogenetik mekanizmasıdır. .

Enflamasyonun fizyolojik rolü, iç ortama giren çeşitli patojenik maddelerin etkisini sınırlamaktır. KOAH ile Tahrik edici cevap risk faktörlerine uzun süre maruz kalmanın etkisi altında oluşur, patolojik olarak gelişmiş bir karaktere sahiptir -anormal inflamatuar süreç uzun etkili tahriş edicilere yanıt olarak solunum yollarında. Solunum yolunun tüm hücresel elemanları ve yapıları, iltihaplanma sürecine dahil olur. bronşlar

Hücresel elementler ve inflamatuar aracılar.

Solunum yolunun tüm hücresel elemanları, sitokinlerin oluşumu yoluyla birbirleriyle etkileşime giren kronik inflamatuar sürece dahil olur.

nötrofiller Enflamasyonun uygulanmasında kilit rol nötrofillere aittir. Sigaranın etkisi altında, hücrelerin yapısı ve deforme olma yeteneği değişir, bu da nötrofillerin çapına göre daha küçük bir çapa sahip olan pulmoner kılcal damarlardan geçişlerinde zorluklara yol açar. Distal akciğerde nötrofil birikimi var. Adezyon moleküllerinin vasküler endotel tarafından ekspresyonundaki bir artış, nötrofillerin vasküler duvara bağlanmasını ve daha sonra çeşitli kemoatraktanların (IL-8, LT B4, PAF, C5, vb.) etkisi altında hücreler arası boşluğa göçünü teşvik eder. . Nötrofiller, nötrofiller de dahil olmak üzere diğer hücrelere göre kemotaktik özelliklere sahip olan ve onları iltihaplanma bölgesine çeken, vazoaktif prostaglandinler (PGE2, PGF2a) olan proinflamatuar mediatörleri (PAT, LT B4, vb.) salgılar. Nötrofiller, doku hasarına neden olan proteazlar (elastin), oksijen radikalleri, katyonik proteinler, beta-glukuronidaz salgılar - akciğer parankiminin tahribatı, bronş bezleri tarafından mukusun kronik aşırı salgılanması.

makrofajlar alveolar yıkım bölgelerinde birikir . Aktive makrofajlar, nötrofillerin alt solunum yollarına göçünü destekleyen proinflamatuar aracılar (TNF-alfa, interlökin 8, lökotrien B4) salgılar.

T-lenfositler Sitotoksik varlığında bir artış CD8+ lenfosit tüm akciğer yapılarında görülür. seçim olduğu varsayılır CD8+ perforin, granzim-B ve TNF-a, alveolar epitel hücrelerinin sitolizine ve apoptozisine neden olur ve inflamasyonu uyarır.

eozinofiller KOAH'ta inflamasyonda eozinofillerin rolü açıklığa kavuşturulmamıştır.Bazı durumlarda KOAH alevlenmesi sırasında solunum yollarındaki içerikte bir artış gözlenir.

Bronşiyal mukozanın epitel hücreleri proinflamatuar mediatörleri (eikosanoidler, sitokinler, adezyon molekülleri) salgılar.

oksidatif stres.

Solunum yolu, solunan havada bulunan ve çeşitli uyaranlara yanıt olarak endojen olarak oluşan oksidanlara maruz kalır. KOAH'ta solunum yolundaki inflamatuar sürecin gelişiminde rol oynayan faktörlerden biri, serbest radikalleri ve serbest radikaller oluşturabilen pro-oksidanları içeren reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumu ile oksidatif strestir. Oksidatif stresin ana başlatıcısı tütün dumanıdır. Oksidanların kaynağı, başta nötrofiller ve alveolar makrofajlar olmak üzere aktive edilmiş inflamatuar hücrelerdir. KOAH'lı hastalarda, oksidatif stresin biyolojik belirteçlerinin konsantrasyonunda bir artış - hidrojen peroksit, solunan hava kondensatında 8-izoprostan, balgam ve sistemik dolaşım bulunur. Oksijen radikalleri akciğer parankimine, bronşlara ve pulmoner damarlara zarar verir. Kollajen, elastin, yüzey aktif madde sentezi azalır, hücre dışı matrisin diğer bileşenlerinin yapıları, örneğin hyaluronan. Proteinlerin yapısındaki bir değişiklik, bağışıklık tepkisinin, kasılma özelliklerinin ihlaline yol açar. düz kas bronşlar, bronş salgılarının üretiminin uyarılması, mast hücrelerinin aktivasyonu, artan vasküler geçirgenlik, proteaz inhibitörlerinin inaktivasyonu, TNF-alfa, IL-8 ve diğer proinflamatuar proteinlerin aktivasyonu. Bütün bunlara artan iltihaplanma eşlik eder.

Oldukça toksik serbest radikallerin birikimini sınırlayan düzenleyici, enzimatik olmayan sistemler (E vitamini, beta-karoten, C vitamini, ürik asit, bilirubin) ve her biri belirli bir formu nötralize eden antioksidan enzimlerden oluşan antioksidan sistemdir. ROS'un: Ana antioksidan enzimler şunlardır: süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, glutatyon-S-transferaz, vb. Akciğer hastalıkları olan hastalarda, oksidan-antioksidan sistemde bir dengesizliğin gelişmesiyle endojen antioksidanların seviyesinde bir azalma gözlenir. ve lipid peroksidasyonunda bir artış. Son zamanlarda, bir salgılayıcı suda çözünür protein peroksiperidoksin 6 - (Prx6) akciğerlerde özel bir rol oynayan bir antioksidan protein ailesi, peroksiredoksinler incelenmiştir. Clara hücreleri ve goblet hücreleri tarafından trakea ve bronşlarda sentezlenir ve mukusa salgılanır. Bronşlarda toplam antioksidan korumada Prx6'nın oranı %70'dir. deneysel modelde akut inflamasyon ve bronş epitelinde hasar, goblet hücrelerinde Prx6'nın aşırı ekspresyonuna oksidatif süreçte bir azalmanın eşlik ettiği gösterilmiştir: kan serumunda lipit peroksidasyon belirteçlerinde bir azalma, protein oksidasyonu ve ödem ve iltihaplanmada bir azalma. Akciğer dokusu. Prx6'nın oksidatif strese karşı ana koruyucu faktörlerden biri olduğu ve çeşitli solunum yolu hastalıklarının tedavisinde bilinen doğal antioksidanların en aktifi olabileceği öne sürülmüştür.

Proteinaz-antiproteinaz sisteminin dengesizliği.

Solunum yolunda aşırı nötrofil birikimine yüksek proteaz aktivitesi eşlik eder. KOAH'ta, enflamatuar ve epitelyal hücrelerde (nötrofil elastaz, katepsin G, proteinaz-3, metalloproteinazlar, katepsinler) oluşan çeşitli proteaz türlerinin seviyesi artar, bu da kapiller ağdaki plazma antiproteaz potansiyelinin tükenmesine yol açar. alveoller, bileşenleri parçalayan proteinler arasındaki dengesizlik bağ dokusu ve antiproteinazlar (alfa-1-antitripsin, lökoproteinazların salgı inhibitörü, metalloproteinazların doku inhibitörleri). Oksidanların proteaz inhibitörleri üzerinde inhibitör etkisi vardır. Bu geri dönüşü olmayan yapısal değişikliklere yol açar. Elastaz, alveol duvarlarının elastinini yok ederek amfizem gelişimine ve akciğerlerin elastik direncinin azalmasına katkıda bulunur, bronş epitelini tahrip eder ve goblet hücre metaplazisine neden olur.

KOAH patogenezinde nitrik oksit ve metabolitlerinin rolü.

Son zamanlarda, KOAH patogenezinde nitrik oksit (NO) ve metabolitlerinin rolü araştırılmaktadır. NO, NO sentazları (NOS) ve kalsiyum iyonlarının katılımıyla argininden sentezlenir. Üç NOS formu bilinmektedir: endotelyal (eNOS), nöronal (nNOS) ve uyarılabilir (i NOS). NO molekülleri, ortamın asitlenmesi sırasında nitrit ve nitratların indirgenmesi sırasında enzimatik olmayan bir şekilde oluşturulabilir ve ters iyonizasyona uğrayabilir. Endotel hücreleri tarafından salgılanan NO'nun etkisi küçük arterler düzeyinde vazodilatör etkiye sahiptir, asetilkolinin bronkokonstriktör etkisini nötralize eder ve trombozu önler. Makrofaj NO, siliyer epitel ve lokal hava yolu bağışıklığı üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir. Sigara içenlerde, solunum yolunda NO oluşumundaki bir azalma, bir geri besleme mekanizması yoluyla tütün dumanı ile aşırı NO alımının arka planına karşı endojen sentezin inhibisyonundan kaynaklanabilir. Enflamatuar sürece, i NOS sentezinde ve NO oluşumunda bir artış eşlik ettiği bilinmektedir. KOAH alevlenmesi olan hastalarda, kandaki ve solunan havadaki NO metabolitlerinde bir artış ortaya çıktı. NO ve metabolitlerinin aşırı üretimi - nitroksil anyonu, perosinitrit, KOAH'ta inflamasyonun uygulanmasında rol oynayan oksidatif stres mekanizmalarından biri olarak kabul edilir.

KOAH patogenezinde enfeksiyonun rolü

Risk faktörlerine uzun süre maruz kalmak ve solunum yolunun yapılarına zarar vermek, solunum yollarının virüsler ve bakteriler tarafından kolonizasyonu için koşullar yaratır. Virüsler, alveollerin iltihaplanma, doku proteoliz ve yıkım süreçlerini uyarır, yerel bağışıklık mekanizmalarını bozar ve bakteri florasının bağlanmasını teşvik eder. Pnömotropik bakterilerin bronşiyal mukus müsine, epitel hücrelerine, hücre dışı matrise yapışması, bakteriyel istilacı faktörlerin katılımıyla yapışma reseptörleri aracılığıyla gerçekleşir. Enflamasyona eşlik eden doku yapılarının onarımı sırasında yapışma reseptörlerinin yoğunluğu artar. Lokal bağışıklık faktörlerinin eksikliği, KOAH risk faktörlerinin etkisi altında oluşan bronşiyal mukusun salgılayıcı IgA, lizozim ve laktoferrin, mikroorganizmalar tarafından solunum yolunun tüm bölümlerinin kolonizasyonuna katkıda bulunur. Mikroorganizmaların kalıcılığı, iltihaplanma sürecini uyarır, nötrofillerin göçünü ve aktivasyonunu arttırır, adrenerjik reseptörlerin aktivitesini değiştirir ve ayrıca lokal bağışıklığı bastırır. İmmün yetmezliğin arka planına karşı mantar florası katılır. Mikroflora ve solunum yolunun koruyucu mekanizmaları arasındaki bir dengesizlik, lokal ve sistemik inflamasyon semptomlarında artış ile KOAH'ın alevlenmesine yol açar. Bu nedenle, solunum yollarında kalıcı enfeksiyon, inflamatuar efektör hücrelerin aktivasyonunu uyararak, KOAH'ta inflamasyonu sürdüren bir mekanizmadır.

patomorfoloji

KOAH'ın karakteristik patolojik değişiklikleri tüm akciğer yapılarında bulunur. Bu değişiklikler, kronik inflamasyon, epitel hasarı ve onarımı ile karakterizedir.

Risk faktörlerinin etkisi altında bronşiyal mukusun özellikleri ihlal edilir, viskozite artar. Kadeh ve mukoza hücrelerinin metaplazisi gelişir, mukusun aşırı salgılanması, bu da mukosiliyer klirensin zarar görmesine neden olur.

Hastalığın ilerlemesi ile solunum yollarının yapısal olarak yeniden düzenlenmesi artar. Bronşların iltihaplanmasının sonucu bronşiyal yeniden şekillenme hangi ile karakterize edilir:

Ödem, kollajen ve protein glikanların birikmesi nedeniyle submukozal ve adventisyal tabakanın kalınlaşması;

Mukus ve kadeh hücrelerinin sayısında ve boyutunda bir artış;

Bronşiyal mikrovasküler ağda bir artış;

Bronşlardaki kasların hipertrofisi ve hiperplazisi.

Santral, periferik hava yollarında, akciğer parankiminde ve pulmoner damarlarda yapısal değişiklikler meydana gelir.

Merkezi solunum yolunda (trakea, bronşlar ve çapı 2 mm'den fazla olan bronşiyoller), mukoza bezlerinin ve goblet hücrelerinin hipertrofisi meydana gelir, siliyer hücrelerde ve villuslarda azalma, skuamöz metaplazi, düz kas kütlesinde bir artış ve bağ dokusu doku, kıkırdak dokusu dejenerasyonu, bronş duvarının skleroz belirtileri hastaların 1/3'ünde tespit edilir.Klinik olarak, büyük hava yollarının yenilgisi öksürük ve balgam üretimi ile karakterizedir.

Periferik hava yollarında (küçük bronşlar ve çapı 2 mm'den küçük bronşiyoller), kas liflerinin hipertrofisi, epitel metaplazisi, kollajen içeriğinde artış ve skarlaşma ile rejenerasyon meydana gelir. KOAH'ta küçük hava yollarındaki değişiklikler, daralmalarına, terminal bronşiyollerin sayısında azalmaya ve dirençte artışa neden olur. Bu süreçlere, dış solunum işlevindeki ilerleyici rahatsızlıklar eşlik eder.

Akciğerlerin parankiminde (solunum bronşiyolleri, alveoller, pulmoner kılcal damarlar), oluşumu ile alveol duvarlarının yıkımı gelişir. merkezcil amfizem, solunum bronşiyollerinin genişlemesi ve yıkımı Daha sık olarak, sentrilobüler amfizem üst bölümlerde lokalizedir, ileri vakalarda tüm akciğeri yakalar. Panacinar amfizem, alfa-1 antitripsin eksikliğinin karakteristiğidir. Alt loblar etkilenir, yıkım alveolar pasajları, keseleri ve solunum bronşiyollerini kapsar.

Pulmoner damarlardaki değişiklikler KOAH'ın erken evrelerinde oluşur. Vasküler duvarda kalınlaşma bulunur. Pulmoner arterin dallarındaki endotel disfonksiyonu, pulmoner arter hipertansiyonunun oluşumuna yol açan karakteristiktir. Pulmoner arterdeki basıncın artması, amfizem nedeniyle kılcal yatağın azalmasına katkıda bulunur.

patofizyoloji

KOAH'ın altında yatan süreçler, tipik patofizyolojik bozuklukların ve semptomların oluşumuna yol açar.

Hava akış hızı sınırlaması

KOAH'ta ana patofizyolojik mekanizma hava akımı sınırlamasıdır. Hem tersine çevrilebilir hem de geri döndürülemez bileşenlere dayanır.

Geri dönüşü olmayan tıkanıklık mekanizmaları: bronşların fibrozu ve daralması (yeniden şekillenme), alveolar bağlantıların kaybı ve küçük hava yollarının alveolar lümen desteğinin tahribatı ve parankim harabiyeti nedeniyle elastik geri tepme.

Geri dönüşümlü tıkanıklık mekanizmaları: bronşlarda inflamatuar hücrelerin birikmesi, mukus ve plazma eksüdası, periferik ve merkezi bronşların düz kaslarının kasılması, dinamik hiperinflasyon fiziksel aktivite.

Pulmoner hiperinflasyon(LGI) - akciğerlerin artan havadarlığı.

LGI'nin kalbinde tirbülans, Akciğerlerin elastik geri tepme kaybı nedeniyle ekspirasyon sırasında alveollerin tam olarak boşalmaması nedeniyle oluşur ( statik LGI) veya ekspiratuar hava akışının ciddi şekilde kısıtlandığı koşullarda yetersiz ekspiratuar süresi nedeniyle ( dinamik LGI).

LHI'nın bir yansıması, artık akciğer hacminde (RLR), fonksiyonel artık kapasitede (FRC) ve toplam akciğer kapasitesinde (TLC) bir artıştır. Egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyonda bir artış meydana gelir, çünkü solunum hızlanır, ekshalasyon kısalır ve akciğer hacminin çoğu alveol seviyesinde tutulur.

"Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH): etiyoloji (nedenleri), patofizyoloji, tanı, kronik bronşit tedavisi" konusunun içeriği:

KOAH'ın patogenezi (gelişimi).

Tütün dumanına ve zehirli gazlara maruz kalmanın tahriş edici reseptörler üzerinde tahriş edici bir etkisi vardır. vagus siniri otonom kolinerjik mekanizmaların aktivasyonuna yol açan bronşların epitelinde bulunur gergin sistem bronkospastik reaksiyonlarla gerçekleşir.
Hastalığın gelişiminin ilk aşamasında risk faktörlerinin etkisi altında, bronşların siliyer epitelinin kirpiklerinin hareketi tamamen durana kadar bozulur. Epitel metaplazisi, siliyer epitel hücrelerinin kaybı ve goblet hücrelerinin sayısının artmasıyla gelişir. Bronş salgısının bileşimi değişir (viskozitesi ve yapışması artar), bu da önemli ölçüde inceltilmiş kirpiklerin hareketini bozar. Bronşlarda, mukostasisin oluşumuna katkıda bulunan, küçük hava yollarının tıkanmasına neden olan ve ayrıca mikroorganizmaların kolonizasyonu için en uygun koşulları yaratan mukosiliyer taşıma ihlali vardır.
Etiyolojik faktörlerin (risk faktörleri) etkisinin ana sonucu, biyobelirteç nötrofil olan spesifik bir kronik inflamasyonun gelişmesidir. Nötrofiller ile birlikte, makrofajlar ve T-lenfositler, inflamasyonun oluşumunda ve uygulanmasında yer alır. Tetikleyici faktörlerin etkisi altında kanda dolaşan nötrofiller akciğerlerde çok sayıda yoğunlaşır ve biyolojik olarak serbest radikallerin ana kaynağıdır. aktif maddeler ve enzimler. Nötrofiller, interlökinler ve tümör nekroz faktörü ile birlikte KOAH'ta inflamasyonun ana aracıları olan büyük miktarda miyeloperoksidaz, nötrofil elastaz, metalloproteaz salgılar. Solunum yollarında yüksek konsantrasyonda nötrofillerin bulunduğu koşullar altında, "proteoliz-antiproteoliz" ve "oksidanlar-antioksidanlar" sistemlerinin dengesi bozulur. "Oksidatif stres" gelişir ve bu da salınmasına katkıda bulunur. Büyük bir sayı solunum yollarında serbest radikaller. "Oksidatif stresin" bir sonucu olarak, nötrofiller tarafından çok sayıda proteazın salınmasıyla birlikte, alveollerin elastik stromasının ihlaline yol açan lokal proteaz inhibitörleri tükenir, akciğer parankiminin patolojik olarak dahil edilmesine yol açar. Amfizemin süreci ve gelişimi.
Enflamasyon mekanizmalarının tüm kompleksi, KOAH'ın karakteristiği olan iki ana sürecin oluşumuna yol açar: bozulmuş bronşiyal açıklık ve sentrilobüler, panlobüler amfizem gelişimi. KOAH'lı hastalarda bronşiyal açıklığın ihlali, geri dönüşümlü (düz kasların spazmı, mukoza zarının şişmesi - aşırı mukus salgılanması) ve geri döndürülemez (küçük bronşların ve bronşiyollerin ekspiratuar kollapsının oluşumu, peribronşiyal fibroz ve solunum mekaniğindeki değişikliklerle amfizem) nedeniyle oluşur. ) bileşenleri. KOAH gelişiminin ilk aşamalarında, esas olarak geri dönüşümlü bileşen nedeniyle bronş tıkanıklığı oluşur. Hastalık ilerledikçe, geri dönüşü olmayan bir bileşen, bronş açıklığının ihlal edilmesinde önde gelen bileşen haline gelir. KOAH ve CB gelişimi arasındaki temel fark, amfizemin bir komplikasyon değil, solunum yollarında meydana gelen değişikliklere paralel olarak gelişen hastalığın bir tezahürü olmasıdır.
Amfizemin gelişmesi, akciğer dokusunun gaz alışverişi yapamayan bölgelerindeki vasküler ağda bir azalmaya yol açarak belirgin ventilasyon-perfüzyon bozukluklarına neden olur. Pulmoner arter havzasında basıncı artırmak için koşullar yaratılır. Bu aşamada, kor pulmonale'nin daha da gelişmesiyle pulmoner hipertansiyon oluşur.
KOAH'ın karakteristik patolojik değişiklikleri, 9.-17. neslin kıkırdaklı (2 mm'den fazla) ve distal bronşlarında (2 mm'den az) ve solunum bronşiyolleri, alveolar kanallar, keseler, alveolar duvar ve ayrıca asinilerde bulunur. pulmoner arteriollerde, venüllerde ve kılcal damarlarda. Bu nedenle, KOAH, solunum organlarının çeşitli anatomik oluşumlarının ortaya çıktığı solunum yolu, akciğer parankimi ve kan damarlarının kronik bir enflamatuar sürecinin gelişimi ile karakterize edilir. artan miktar nötrofiller, makrofajlar ve T-lenfositler.

1457 0

Genel bilgi

Bugüne kadar, hastalığın tanımı üzerinde tartışmalar olmuştur.

Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (ABD) ve Dünya Sağlık Örgütü çalışma grubunun raporuna dayanan GOLD programı (Küresel strateji: kronik obstrüktif akciğer hastalığının teşhisi, tedavisi ve önlenmesi, 2003), aşağıdakileri verir: tanım kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH): “KOAH, tamamen geri dönüşümlü olmayan hava akımı sınırlaması ile karakterizedir.

Hava akımı sınırlaması genellikle doğada ilerleyicidir ve akciğerlerin çeşitli zararlı partiküllere ve gazlara maruz kalmasına karşı anormal reaksiyonundan kaynaklanır.

Bize göre bu tanım, hastalığın sadece bazı patofizyolojik ve etiyolojik yönlerini yansıtmakta ve klinisyeni tatmin etmemektedir. Hastalığın özünü içermez.

Hastalığın en uygun tanımı, Tüm Rusya Bilimsel Göğüs Hastalıkları Derneği tarafından verilen KOAH tanımıdır:

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı - birincil kronik İltihaplı hastalık distal solunum yolu, akciğer parankimi ve amfizem oluşumunda baskın bir lezyon ile; üretken bir spesifik olmayan kalıcı inflamatuar reaksiyonun neden olduğu geri dönüşümsüz (veya tamamen geri dönüşümsüz) bronşiyal obstrüksiyonun gelişmesiyle birlikte hava akımı sınırlaması ile karakterizedir.

Hastalık yatkın kişilerde gelişir ve öksürük, balgam ve artan nefes darlığı ile kendini gösterir, kronik solunum yetmezliği ve kor pulmonale ile sonuçlanan sürekli ilerleyici bir karaktere sahiptir. Bu formülasyon, hastalığın enflamatuar yapısını, hava yollarıyla birlikte akciğer parankimindeki hasarı ve kısmen geri döndürülebilir tıkanıklığın istikrarlı ilerlemesini içerir.

Bilindiği gibi, distal solunum yolunun yenilgisi en tipik olanıdır. kronik obstrüktif bronşit (COB). KOAH'ta distal bronş lezyonları KOAH ile ilişkilidir. Bu nedenle COB, sekonder pulmoner amfizem ile birlikte kronik obstrüktif akciğer hastalığı kavramına dahil edilir. Bu bağlamda Amerikan Toraks Derneği şu tanımı verir: “KOAH, hastalık durumu kronik bronşit ve amfizeme bağlı bronş tıkanıklığı varlığı ile karakterize; tıkanıklık ilerleyicidir, bronşiyal hiperreaktivite ile birlikte olabilir ve kısmen geri dönüşümlü olabilir.

Böylece "kronik obstrüktif bronşit” ve “pulmoner amfizem” kronik obstrüktif akciğer hastalığı ifadesine dahil edilmiştir, bu nedenle KOAH tanısına atfedilmemelidir, çünkü KOAH kronik obstrüktif bronşit ve amfizem olmadan olmaz. Başka bir şey, amfizemin gelişme derecesinin, hastalığın gelişim aşamasına bağlı olarak farklı olabileceğidir.

Aşağıdaki sunumdan da anlaşılacağı gibi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı yaygın bir hastalıktır, ancak aynı zamanda böyle bir tanı ancak son yıllarda yapılmaya başlanmıştır. Bu bağlamda şu soru ortaya çıkıyor: KOAH yeni bir hastalık mı yoksa “eski” bir hastalığın yeni adı mı? İşin garibi, bu soru açık bir şekilde cevaplanamaz. KOAH, doktrini "eski" hastalık - kronik obstrüktif bronşit hakkındaki fikirlerin gözden geçirilmesi ve değişmesi sonucu gelişen yeni bir hastalıktır.

Daha önce bu hastalık, sekonder (obstrüktif) pulmoner amfizem ile çok erken komplike olduğu bilinen COB olarak teşhis ediliyordu. Böylece, 1995 yılında, Amerika Birleşik Devletleri'nde KOAH tanısı doktorlar tarafından yeni konulmaya başladığında, 14 milyon KOAH hastası tespit edildi ve bunların 12,5 milyonuna KOAH tanısı kondu.

Başka bir soru ortaya çıkıyor: Bir terimin (COB) diğerinin (KOAH) yerine geçmesi var mı ve hastalığa atıfta bulunmak için önceki terimden ayrılmak mümkün mü? COB teriminin, sadece hava yollarında değil, aynı zamanda akciğer parankiminde de bir lezyonun olduğu hastalığın özünü tam olarak yansıtmadığını güvenle söyleyebiliriz.

Pulmoner amfizemin henüz net olarak tanımlanmadığı erken evrelerde bile bu hastalığa kronik obstrüktif bronşit demek yanlıştır: ilk olarak, kronik obstrüktif akciğer hastalığı bağımsız bir nozolojik birim olarak tüm patojenetik mekanizmaların aynı anda sürece dahil edilmesiyle başlar, her ikisi de. bronşiyal ve parankimal ve ikincisi, aynı hastalığı farklı gelişim aşamalarında farklı şekilde adlandırmak yanlıştır.

"Kronik obstrüktif bronşit" kümülatif kavramı. Pulmoner amfizem" ve KOAH da eşdeğer değildir, çünkü bronşit ve pulmoner amfizem tüm hacmi yansıtmaz. patolojik durumlar KOAH'ta hava yollarında ve akciğer parankiminde. KOAH'ın temel unsuru, bronşların tüm morfolojik yapılarını içeren kronik bir inflamatuar süreçtir. farklı kalibre, interstisyel (peribronşiyal) doku, alveoller ve damarlar.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı bağımsız bir nozolojik formdur. O sözde aittir obstrüktif akciğer hastalığı (OBD), frekansında ilk sırada yer alıyor. Bu nedenle, KOAH tanısını koyarken diğer OPD'ler dışlanmalıdır: bronşiyal astım, kistik fibroz, bronşiolit, bronşektazi (sekonder bronşit ile).

Yukarıdakilere dayanarak, birincil hastalık olarak "kronik obstrüktif bronşit" tanısının var olma hakkı yoktur ve doktorlar tarafından yapılmamalıdır.

sosyal önem

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, dünya çapında morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. KOAH'lı hasta sayısı, hastalık için ana risk faktörlerinden biri olan sigara içmenin popülasyondaki yaygınlığı ile doğrudan ilişkilidir. Dolayısıyla, WHO'ya göre, ortalama KOAH morbiditesi yaklaşık %1 iken, sigara içme prevalansının yüksek olduğu ülkelerde bu oran 6-10'a çıkmaktadır.

KOAH, yaşamın ikinci yarısının bir hastalığıdır ve daha sıklıkla 45 yaşından sonra, özellikle 55 yaşından sonra gelişir. 55 yaşın üzerindeki kişiler arasında Amerika Birleşik Devletleri'nde KOAH prevalansı %10'a ulaşmaktadır. Hastalık erkeklerde daha sık görülmekle birlikte kadın ve erkek arasında sigara içme prevalansının yaklaşık olarak aynı olduğu ülkelerde bu fark bulanıklaşmaktadır.

Çeşitli ülkelerde KOAH prevalansına ilişkin verilerin yanlış olduğu (hafif tahmin edildiği), hastalık genellikle geç bir aşamada teşhis edildiğinden, ayrıntılı bir klinik tablo ile hastayı tıbbi yardım aramaya zorladığına dikkat edilmelidir.

Resmi tıbbi istatistiklere göre, Rusya Federasyonu Yaklaşık yarım milyon KOAH hastası varken, selektif epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına göre bu hastaların sayısı 5 ila 10 milyon arasında olmalıdır.

KOAH, gelişmiş ülkelerde 45 yaş üstü ölüm nedeni olarak 4-5. sırada yer almakta ve mortalite yapısında ana nedenler arasında yer almaktadır. Rusya'da erkekler için ölüm oranı 100.000'de 142'dir (1995 verileri).

Rusya Federasyonu da dahil olmak üzere birçok ülkede, hem hastalığın prevalansı hem de KOAH'tan ölüm oranı sabit bir artış eğilimine sahiptir. Her yüz hasta için yılda 12-15 yeni KOAH vakası teşhis edilmektedir.

KOAH'ın kaçınılmaz olarak pulmoner yetmezlik, kronik kor pulmonale ve ardından dekompansasyonuna yol açması nedeniyle, hastalık geçici ve özellikle kalıcı sakatlığın en yaygın nedenlerinden biridir. Hasta başına ekonomik maliyet astımdan 3 kat daha yüksektir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde hasta başına yılda 1,500 doları aşmaktadır.

Global Damage from Diseases projesi çerçevesinde yapılan uluslararası çalışmalara göre, 2020 yılına kadar ölüm ve sakatlık nedenleri arasında KOAH, dünyadaki tüm hastalıklar arasında - sonra - dünyada 5. sırada yer alacaktır. koroner hastalık kalp (IHD), depresyon, trafik kazaları ve serebrovasküler hastalıklar.

ICD 10. revizyonunda KOAH şu şekilde belirlenmiştir:

J 44.0 - Viral etiyolojinin alevlenmesi aşamasında KOAH (grip virüsü hariç).

J 44.1 - KOAH, alevlenmenin nedenini belirtmeden akut dönemde.

J 44.8 - KOAH, şiddetli seyir (esas olarak bronşit veya amfizematöz tip), solunum yetmezliği (RD) III ile veya olmadan konjestif kalp yetmezliği (KKY).

J 44.9 - tanımlanmamış KOAH, şiddetli. Kronik kor pulmonale. DN III, CHF II veya III derecesi.

Etiyoloji ve patogenez. patomorfoloji

Ana etiyolojik faktörler (modern literatürde genellikle risk faktörleri olarak adlandırılır), solunan havada bulunan, mekanik ve kimyasal olarak patojenik etkiye sahip çeşitli safsızlıklar olan kirleticilerdir. tahriş edici etki bronşların ve alveollerin mukoza zarında.

Tütün dumanı kirleticileri ilk sıraya konulmalıdır. Hastaların %80-90'ında KOAH gelişimi sigara ile ilişkilidir. Tütün dumanı, katı, çözünmüş ve gaz halinde yaklaşık 4.000 toksik madde içerir. Hastalığın gelişimi esas olarak tütün dumanının karbon monoksit, hidrojen siyanür, nitrik oksit vb. içeren gaz bileşenine maruz kalmaktan kaynaklanır, ancak tütün dumanının diğer bileşenlerinin de patojenik etkisi vardır. Pasif içicilik de KOAH gelişimine yol açabilir. Bununla birlikte hem aktif hem de pasif içicilik, diğer etiyolojik faktörlere maruz kaldığında bronşların duyarlılığında artışa ve KOAH'ın daha hızlı gelişmesine neden olur.

İkincisi, endüstriyel üretim niteliğindeki kirleticiler tarafından işgal edilir. Bunlara organik (pamuk, keten, un, turba) ve inorganik tozun (çimento, kireç, kömür, kuvars vb.) yanı sıra toksik buharlar ve gazlar (çeşitli asitler, klor, kükürt dioksit, karbon monoksit, ozon, zararlı maddeler) dahildir. gaz ve elektrik kaynağı sırasında oluşan maddeler). Şu anda, profesyonel etiyolojik faktörler arasında kadmiyum ve silikon en patojenik olarak kabul edilir.

KOAH geliştirme riskinin artmasıyla ilişkili ana meslekleri adlandıralım: madenciler; çimento ile ilgili inşaat işçileri; metalurji endüstrisindeki işçiler (sıcak metal işleme); tahıl, pamuk ve kağıt üretimi ile uğraşan işçiler; demiryolu işçileri. Kronik bronşit ve tehlikeli mesleklerde çalışan işçilerde gelişen KOAH meslek hastalıkları olarak sınıflandırılmaktadır. Gelişimleri için sigaranın güçlendirici bir etkisi vardır.

Hastalığın nedeni, WHO'ya göre kükürt dioksit, azot oksitler ve ozonun birincil öneme sahip olduğu kirleticiler tarafından ortam havasının kirlenmesi olabilir. Bu maddelerin konsantrasyonunun belirlenmesi hava kirliliğini değerlendirmek için kullanılır. Kirlilik, tamamlanmamış yanma ürünlerinin atmosfere salınmasından kaynaklanabilir. Çeşitli türler yakıt, araç egzozu ve kimyasal üretim ürünleri.

Yukarıdaki etiyolojik faktörlere uzun süreli (genellikle 10-20 yıl) maruz kalındığında, hastaların yaklaşık %20'sinde KOAH gelişirken, bireysel hastalarda hastalığın gelişimi için gereken maruziyet süresi önemli ölçüde değişebilir. Bu bağlamda, kirleticilerin solunmasının hastalığın daha hızlı gelişmesine yol açtığı iç risk faktörlerinin önemi belirtilmiştir. Hastalığın gelişimi için gerekli olan kirleticilerin solunma süresi, ciddiyet derecesine bağlıdır. Özellikle olumsuz durumlarda, KOAH sigaraya başladıktan birkaç yıl sonra gelişebilir.

İç risk faktörleri, koruyucu, özellikle bağışıklık mekanizmalarının yetersizliğini, proteaz inhibitör sistemindeki, esas olarak genetik olarak belirlenmiş bir eksiklikten kaynaklanan bir dengesizliği içerir. alfa 1 -antitripsin (AAT). Bununla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri'nde, KOAH'lı hastaların sadece %1'inde konjenital AAT eksikliği tespit edilmiştir. Bazı yazarlara göre, bronşların konjenital (daha sık) veya edinilmiş artan duyarlılığı ve hiperreaktivitesi, hastalığın gelişimi için çok daha önemlidir.

KOAH'ın gelişmesinin nedenlerinden biri, bronkopulmoner sistemin kronik inflamatuar hastalıklarıdır. çocukluk ve gelecekte de devam edecek. Bu vakalarda, daha sıklıkla gelişen KOAH değil, bronşiolit ile ilişkili bir obstrüktif sendrom (obstrüktif akciğer hastalığı) ve ayrıca bronşektazi ve kistik fibrozda sekonder bronşittir. Ancak nadir durumlarda, özellikle 1-antitripsin ve siliyer diskinezi sendromunda konjenital eksiklik ile KOAH da gelişebilir.

KOAH'ın patogenezi, solunum bronşiyolleri dahil olmak üzere 2 mm'den daha küçük çaplı distal bronşlar dahil olmak üzere bronşlar üzerindeki etiyolojik faktörlerin, akciğer parankimi (alveoller) ve pulmoner damarlar (arteriyoller, kılcal damarlar, venüller) üzerindeki etkisiyle ilişkilidir.

Böyle bir etkinin ilk aşaması, iltihaplanma ile ilgili hücrelerin etiyolojik faktörlerinin etkisi altında aktivasyon ile ilişkili kronik bir enflamatuar sürecin bu yapılarında oluşmasıdır. Anahtar rol, koruyucu rolü sigara ve diğer kirleticilerin etkisi altında bozulan nötrofillere aittir.

Bu koşullar altında, kirleticilere maruz kaldıklarında sayısı keskin bir şekilde artan nötrofiller, diğer nötrofiller, vazoaktif prostaglandinler ve başta proteazlar olmak üzere güçlü bir yıkıcı etkiye sahip bir dizi madde üzerinde kemotaktik etkisi olan proinflamatuar aracıları salgılamaya başlar. (elastaz) ve oksijen radikalleri.

Nötrofiller ile birlikte makrofajlar, T-lenfositler, eozinofiller ve epitel hücreleri inflamasyon oluşumunda görev alırlar. Nötrofilik iltihabı artıran aracılar salgılarlar: tümör nekroz faktörü, interlökin-8 ve lökotrien B4.

Öncelikle solunum yollarında, özellikle distal bölümlerde kronik bir inflamatuar süreç gelişir. Nezle, nezle-pürülan (ikincil bir enfeksiyonun eklenmesiyle) bronş epitelinin trakea, lob, segmental, subsegmental bronşlar ve bronşiyollerde iltihaplanması gelişir.

Enflamasyon ile birlikte, KOAH'ın patogenezinde, oksidatif stres olarak adlandırılan lipid peroksidasyonundaki bir artış, yani fizyolojik ihtiyaçları aşan, güçlü bir etkiye sahip olan büyük miktarda serbest radikal salınımı ile büyük bir rol oynar. zarar verici etki. Tütün dumanı (ve diğer etiyolojik faktörler), O 2 , O 3 , OH, H 2 O 2 , NO, HOCl içeriğinden dolayı en çok çalışılan eksojen oksidan kaynağıdır. Ana "inflamatuar hücreler" (işlevleri bozulmuş!) - nötrofiller ve makrofajlar tarafından da çok sayıda oksidan salgılanır.

Bronşların iltihaplanması, trakeobronşiyal bezlerin hipertrofisine, goblet hücrelerinin hiperplazisine ve metaplazisine, submukozal bezlerde bir artışa, viskozitesinde bir artış ve reolojik özelliklerin bozulmasıyla birlikte bronşiyal mukusun hiper üretimine ve hasara ve azalmaya yol açar. Enflamasyon sonucu siliyer epitel hücrelerinin sayısındaki artış, bu mukusun boşaltılmasını zorlaştırır, bunun sonucunda mukusun hangi kısmı sürekli olarak solunum yolunda tutulur.

Mukosiliyer yetmezlik gelişir, yani siliyer epitelin mukus salgılama işlevinin yetersizliği (lat. mukus - mukus + lat. siliyer - kirpikten). Mukosiliyer yetmezlik, KOAH'ın erken patogenetik mekanizmasıdır, hastalığın ilk klinik semptomlarının ortaya çıkması ile ilişkilidir - öksürük ve balgam.

Enflamasyon ve oksidanların zarar verici etkisi nedeniyle lokal antiproteaz potansiyeli tükenir ve proteaz inhibitörleri etkisiz hale gelir. Bu koşullar altında elastaz, alveol duvarlarının yapısal elemanlarını yok eder ve amfizem oluşur. Böylece KOAH'ın erken evrelerinde bronşlardaki inflamatuar sürece paralel olarak pulmoner amfizem gelişir. Bu bağlamda, pulmoner amfizem bir komplikasyon olarak değil, hastalığın zorunlu bir tezahürü olarak kabul edilmelidir.

Daha sık olarak, başlangıçta akciğerlerin üst kısımlarında, daha sonra akciğerlerin diğer kısımlarına yayılan bir merkezcil amfizem formu gelişir. Daha sonra amfizem panasinar ve panlobüler bir karakter kazanabilir.

Amfizem nedeniyle akciğerlerin elastik özelliklerinin ihlali, solunum mekaniğinin ihlali, geri dönüşü olmayan bronş tıkanıklığının en önemli nedeni olan küçük bronşların ve bronşiyollerin ekspiratuar kollapsının oluşumu ile intratorasik basınçta bir artış ile ilişkilidir. .

KOAH'ın ilerlemesindeki en önemli faktör, enfeksiyonun kaçınılmaz olarak eklenmesidir. Mikropların bronş mukusunun müsine ve bronşların epiteline yapışması, ardından kolonizasyonları ve enfeksiyon gelişimi, bronş epitelinin bütünlüğüne, mukosiliyer yetmezliğe, lokal ve sistemik bağışıklık bozukluklarına zarar vererek kolaylaştırılır.

Gelişimi etiyolojik faktörlerin immünosupresif etkisi ile ilişkili olan KOAH'ta lokal immün yetmezliğin en karakteristik belirtileri, salgı IgA, laktoferrin, lizozim üretiminde bir azalma ve T-lenfositlerin standart mitojenlere yanıtının inhibisyonudur. Aynı zamanda, enfeksiyonun ilk aşamasında, koruyucu mekanizmaların bir miktar güçlenmesi gözlenir ve ardından tükenmeleri gelişir.

Bakterilerin solunum yollarında kolonizasyonu, lokal immün yetmezlik de dahil olmak üzere koruyucu faktörlerin eksikliğini gösterir. Bu hüküm, aşı tedavisinin kullanılmasının temelidir: GOLD'da aşılama, KOAH'ın tüm aşamalarında zorunlu tedavi önlemleri listesine dahil edilmiştir.

Elde edilen materyali kontaminasyondan koruyan özel bir bronkolojik teknik kullanılarak distal solunum yolunun mikrobiyolojik incelemesi, %30'unda pnömotropik virüsler (respiratuar sinsityal virüs, adenovirüsler, influenza virüsleri) ve %50'sinde bakteriler, daha sık olarak pnömokok, Haemophilus influenzae ve moraxella ortaya çıktı. . Katılma ve etkinleştirme bakteriyel enfeksiyon genellikle solunum yollarının viral bir enfeksiyonunu takip eder.

Enfeksiyonun kalıcılığı, hem doğrudan hem de daha büyük ölçüde ana efektör hücrelerin aktivasyonu nedeniyle kronik inflamatuar sürecin sürdürülmesinde ve ilerlemesinde önemli bir faktördür: nötrofiller, makrofajlar, lenfositler, epitelyal ve endotelyal hücreler. Ayrıca, o en yaygın neden ilerlemesinde niteliksel bir sıçrama olarak kabul edilebilecek hastalığın alevlenmesi. Bu nedenle, solunum yolu enfeksiyonu, KOAH patogenezindeki en önemli faktörlere bağlanabilir.

Yukarıdakileri özetleyerek, KOAH'ın enfeksiyöz olmayan kronik, sürekli ilerleyen bir inflamatuar sürece dayandığını bir kez daha vurguluyoruz. Hem santral hem de periferik hava yollarında, akciğer parankiminde ve pulmoner damarlarda görülür. En önemlisi periferik hava yollarının yenilgisidir (iç çapı 2 mm'den az olan bronşiyoller ve küçük bronşlar).

Solunum yolunun bu bölümlerinin daralması (tıkanması), obstrüktif tip tarafından dış solunum fonksiyonunun ihlali ile ilişkilidir ve esas olarak bununla - solunum (pulmoner) yetmezliğinin gelişimi. Solunum yetmezliğinin gelişimi, yani gaz değişiminin ihlali, sadece havalandırmada değil, aynı zamanda gazların difüzyonunda ve perfüzyonda da bir azalma ile ilişkilidir. Bu bağlamda, parankime (amfizem) ve pulmoner dolaşımın damarlarına verilen hasar, DN'nin oluşumuna katkıda bulunur.

KOAH'ta bronş tıkanıklığı 2 bileşenden oluşur: geri döndürülebilir ve geri döndürülemez. Tersinir bileşen, tedavinin bir sonucu olarak ortadan kaldırılabilen iltihaplanma belirtileri veya sonuçları ile ilişkilidir - bu, enflamatuar ödem, aşırı mukus salgısı, bronkospazmdır.

Geri dönüşü olmayan tıkanıklık bileşeni, tedavi ile ortadan kaldırılmayan bu tür belirtilerden veya inflamasyonun sonuçlarından kaynaklanmaktadır. Bunlar bronşların, bronşiyollerin ve peribronşiyal dokuların duvarındaki fibrotik değişiklikleri ve pulmoner amfizem ile ilişkili küçük bronşların ve bronşiyollerin ekspiratuar kollapsını içerir.

Tıkanıklığın geri dönüşümlü bileşeni devam ettiği sürece, temel ilaçlardan (bronkodilatörler), mukolitiklerden ve enfeksiyonla ilişkili KOAH alevlenmesi durumunda randevudan bir etki elde edilmesi beklenebilir. antimikrobiyal ajanlar. Geri dönüşümlü bir tıkanıklık bileşeninin yokluğunda, tedavide vurgu oksijen tedavisi, solunum kaslarının işlevinin iyileştirilmesi ve enfeksiyöz alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi üzerindedir.

KOAH'ta, endotel proliferasyonu nedeniyle damar duvarının kalınlaşması ve inflamasyona bağlı olarak kas zarının hipertrofisi şeklinde pulmoner damarlardaki değişiklikler, hastalığın erken evresinde, hatta bozuklukların başlangıcından önce gözlenir. dış solunumun işlevleri (FVD). Vasküler duvardaki değişiklikler, endotel hücreleri tarafından nitrik oksit (NO) üretiminde bir azalmaya yol açar, bu da küçük arterlerin ve arteriyollerin spazmına yol açar, vasküler dirençte bir artışa neden olur, trombosit agregasyonunu aktive eder ve intravasküler trombozu destekler.

Küçük dairenin inflamatuar modifiye damarlarının endotel fonksiyonunun ihlali, artık pulmoner hipertansiyonun oluşumunda büyük önem taşımaktadır. Görünüşe göre, endotel disfonksiyonu pato zincirindeki ilk halkadır. Genetik faktörler pulmoner hipertansiyon.

Gelecekte, intraalveoler basınçta bir artış, alveolar septanın atrofisi, yırtılmaları, önemli bir bölümünün obliterasyonu olan amfizem nedeniyle pulmoner dolaşımın damarlarının anatomik olarak azalması ile birleştirilirler. pulmoner arterioller ve kılcal damarlar.

Pulmoner hipertansiyon, küçük bir daire içinde vasküler dirençte bir artışa, sağ ventrikül üzerindeki yükte bir artışa ve müteakip dekompansasyonu ile hipertrofisine (kor pulmonale) yol açar. Burada sadece pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişiminin KOAH'ın doğal bir sonucu olduğunu vurguluyoruz.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

KOAH'ın patogenezi, hastalığın gelişimini belirler. tehlikeli hastalık akciğer, ciddi komplikasyonlarla dolu. Hastalık, yaygınlığı ve insan sakatlığı riski nedeniyle acil bir sorundur. Birçok bilim merkezleri tüm dünyada hastalık ve onunla başa çıkma yöntemlerinin araştırılmasıyla uğraşmaktadır.

DSÖ, hastalığın ciddiyetini değerlendirmeye yardımcı olmak için bir dizi kriter geliştirmiştir. KOAH'ın yerleşik patogenezi, bu kriterlerin doğru kullanılmasına ve hastaların tedavisi, önlenmesi ve rehabilitasyonu için bir planın geliştirilmesine yardımcı olur.

Hastalığın özü

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), solunum yollarında hava akımında geri dönüşü olmayan bir azalmaya neden olan bir hastalıktır. Akıştaki değişiklik sürekli olarak sınırlamasına doğru kayar ve akciğer dokularının çeşitli partikül ve gazların etkisine karşı inflamatuar bir reaksiyonundan kaynaklanır. Patoloji ilk olarak, patojenik etkilere yanıt olarak enzimlerin salgılanmasının değiştiği bronşiyal mukozada ortaya çıkar: mukus üretimi artar, bronşiyal salgıların ayrılması bozulur. Bu sürece enfeksiyon eklenir, bu da sonuçta bronşlarda, bronşiyollerde ve alveollerde yıkıcı fenomenlere yol açan bir dizi refleks reaksiyona yol açar.

Dizine geri dön

Hastalığın etiyolojisi

KOAH'ın etiyolojisi ve patogenezi, genetik faktörlerin ve çevresel faktörlerin karşılıklı etki mekanizmasına dayanmaktadır.

Hastalığın etiyolojisi sorusu hala bilim adamları tarafından tartışma ve tartışma aşamasındadır.

Güvenilirlik konusunda şüphe uyandırmayan nedenler arasında dahili parametreler yer alır - alfa-antitripsin eksikliği; dış etkiler - mesleki faaliyetlerde kullanılan sigara ve zararlı maddeler (kadmiyum, silikon vb.).

Yüksek bir olasılıkla, KOAH etiyolojisi aşağıdaki nedenlerden kaynaklanmaktadır: dahili - doğum patolojisi, özellikle prematürelik, bronşiyal hiperreaktivite, kalıtım, yüksek seviye lgE; dış - havadaki zararlı kirlilikler, yaşam tarzı ve diyet, özellikle çocuklukta pasif sigara içimi.

Sigara içmek, hastalığın gelişiminde ana provoke edici faktör olarak kabul edilmektedir ve sigara içen KOAH hastalarının oranı, tüm kayıtlı hastalık vakalarının %80'ine ulaşmaktadır. Bu hastalığın neden olduğu nefes darlığı, sigara içenlerde yaklaşık 40 yıl, sigara içmeyenlerden neredeyse 15 yıl önce ortaya çıkar.

KOAH'ın ikinci en yaygın nedeni, silisyum ve kadmiyum içeren toza mesleki maruziyettir.

Bu bağlamda, madencilik endüstrisi en zararlı endüstri olarak kabul edilir ve maksimum risk grubuna dahil edilen meslekler madenciler, beton inşaatçıları, metalurjistler, demiryolu işçileridir; selüloz, tahıl ve pamuğun işlenmesiyle uğraşan işçiler.

Dizine geri dön

hastalık patogenezi

KOAH'ın patogenezi, inflamatuar yanıt, proteinaz ve antiproteinaz dengesizliği ve oksidatif stres gibi aşağıdaki karakteristik süreçlere dayanmaktadır.

Kronik bir doğanın iltihaplanma süreci çoğu alana uzanır. solunum sistemi, parankim ve pulmoner damarlar. Kronik inflamasyon seyri, akciğer dokularının kademeli olarak tahrip olmasına ve geri dönüşü olmayan patolojilere yol açar. Kalan iki patogenez süreci, aynı zamanda, dış ve iç faktörlerin etkisiyle birlikte bir inflamatuar reaksiyonun gelişmesinden kaynaklanmaktadır.

İnflamatuar reaksiyonların bir sonucu olarak, inflamatuar hücrelerin konsantrasyonunda önemli bir artış vardır: nötrofiller, makrofajlar ve T-lenfositler, patojenik bir dengesizliğe neden olur. Böylece nötrofiller, farklı proteinaz türlerinin salgılanmasını arttırır. Makrofajlar tümör nekroz faktörü salgılar, lökotrien ve T-lenfositler alveolar epitel hücrelerinin sitolizine katkıda bulunur.

KOAH gelişiminde en önemli rol, akciğer yapısını aktif olarak yok eden ve nötrofilik iltihabı artıran tümör nekroz faktörü ve interlökin tarafından oynanır.

Enflamasyon sürecinde, hücre ölümüne neden olan proteinleri, yağları, nükleik asitleri yok edebilen oksidanlar aktif olarak oluşur.

Oksidatif stres sonucunda proteinaz dengesizliği artar. Etkisi altında, geri dönüşümlü bir doğanın bronş tıkanıklığı tespit edilir.

Dizine geri dön

patolojik fizyoloji

KOAH'ın patogenezi, aşırı mukus üretimi, kirpiklerin işlevsizliği, bronş tıkanıklığı, parankim ve amfizem tahribatı, bozulmuş gaz değişimi, pulmoner hipertansiyon, "kor pulmonale" oluşumu gibi patolojik bozuklukların ortaya çıkması yönünde gelişir. , sistemik patolojiler.

Hastalığın ilerlemesi sürecinde, patolojik fizyolojinin aşağıdaki ana unsurlarına dikkat edilmelidir:

1. Hava akışının hareketinin kısıtlanması, akışın engellenmesi. Patogenez süreçleri, ekshalasyon sırasında akışın çıkışı için engeller oluşturan bronşların tıkanmasına yol açar; ortaya çıkan hiperinflasyon, solunan hava hacminde bir azalmaya, nefes darlığına ve erken yorgunluğa yol açar ve bu da solunum kaslarının kasılma fonksiyonlarını bozar.
2. Gaz değişimi anomalisi: hipoksemi ve hiperkapni gelişir, karbondioksit birikir ve oksijen taşınması bozulur.
3. Aşırı mukus üretimi: balgamlı karakteristik bir öksürüğe yol açar.
4. Pulmoner hipertansiyon: küçük pulmoner arterlerin spazmı nedeniyle ve KOAH'ın sonraki aşamalarında gelişir; pulmoner hipertansiyonun ilerlemesi, sağ kalp ventrikülünün atrofisine ve "kor pulmonale" görünümüne yol açar.
5. Solunum belirtilerinin alevlenmesi: viral veya bakteriyel bir enfeksiyonun eklenmesiyle kışkırtır, dış etkenlere maruz kalır (zararlı hava bileşenleri); inflamatuar reaksiyon yoğunlaşır, artan hiperinflasyon ve akışın hareketine karşı yeni direnç kaynaklarının ortaya çıkması nedeniyle hava akışı daha da azalır; ventilasyon dengesizliği komplike hipoksiye yol açabilir; KOAH'ın solunumsal belirtilerinin alevlenmesi, kalp yetmezliği, pnömoni nedeniyle de olabilir.
6. Sistemik bozukluklar: solunum ritminin ihlali ve hiperinflasyon, kardiyovasküler sistemin işleyişini ve vücuttaki metabolizmayı etkiler, bu da diğer hastalıkların (iskemi, diyabet, depresyon vb.) Başlamasına, kas tonusunda ve kaşekside önemli bir azalmaya yol açar. .

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), distal solunum yolu ve akciğer parankiminin baskın bir lezyonu, amfizem oluşumu, inflamatuar bir reaksiyonun neden olduğu kısmen veya tamamen geri dönüşümsüz bronş tıkanıklığının gelişmesiyle birlikte bronş açıklığının bozulması ile birincil kronik inflamatuar bir hastalıktır.

EPİDEMİYOLOJİ

KOAH çok yaygın bir hastalıktır. Resmi istatistiklere göre, Rusya Federasyonu'nda yaklaşık 1 milyon KOAH hastası var, ancak epidemiyolojik çalışmalara göre sayıları 11 milyonu geçebilir. Genel popülasyonda KOAH prevalansı erkeklerde 1000'de 9,34 ve kadınlarda 1000'de 7,33'tür (WHO verileri). Hastalar arasında 40 yaş üstü kişiler çoğunluktadır.

SINIFLANDIRMA

KOAH'ın sınıflandırılması hastalığın şiddetine göre yapılır (Tablo 21-1).

Tablo 21-1. KOAH sınıflandırması*

. Sahne	. karakteristik
I. Işık akışı	FEV 1 / FVC ‹ %70 FEV 1 > tahmin edilen %80
II. Orta derecede şiddetli seyir	FEV 1 / FVC ‹ %70 %50 ‹ FEV 1 ‹ %80 tahmin Kronik semptomlar (öksürük, balgam üretimi) var ama her zaman değil
III. Şiddetli seyir	FEV 1 / FVC ‹ %70 %30 ‹ FEV1 ‹ %50 öngörülen Kronik semptomlar (öksürük, balgam üretimi) var ama her zaman değil
IV. Son derece şiddetli akış	FEV 1 / FVC ‹ %70 FEV 1 ‹ tahmin edilen değerlerin %30'u veya kronik solunum veya sağ ventrikül yetmezliği ile birlikte FEV 1 ‹ tahmin edilen değerlerin %50'si

Not. * KOAH sınıflandırmasındaki tüm FEV 1 değerleri bronkodilatasyon sonrası anlamına gelir. Global KOAH Girişimi'nde (GOLD - G Kronik için Küresel Strateji Ö yapıcı L ung D isease), evre 0 ayırt edilir, ancak yerel uygulamada yüksek risk grubu olarak kabul edilir (KOAH'ta her zaman gerçekleşmekten uzak bir hastalık öncesi durum).

ETİYOLOJİ

KOAH gelişimi için en önemli risk faktörü aktif ve daha az ölçüde pasif içiciliktir: tütün dumanının akciğer dokusu üzerinde doğrudan zarar verici bir etkisi vardır ve inflamatuar değişikliklere neden olma yeteneği vardır. Vakaların %10'unda KOAH'a diğer nedenler neden olabilir. dış faktörler: mesleki tehlikelere ve endüstriyel kirleticilere, atmosferik ve ev içi hava kirliliğine maruz kalma. Erken çocukluk döneminde sık görülen ciddi solunum yolu hastalıkları, düşük doğum ağırlığı, yaşam boyu KOAH gelişimine yatkınlık yaratır. Genetik faktörlerden KOAH gelişimi α1-antitripsin eksikliğine katkıda bulunabilir (*107400, genlerdeki mutasyonlar PI, AAT, 14q32.1, ℜ) ve α 2 -makroglobulin eksikliği. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

patogenez

Hastalığın gelişiminin ilk aşamasında, ana patojenetik önemi, mukosiliyer klirensin ihlalidir, bu da bronşların lümeninde mukusun durgunluğuna yol açar ve mikroorganizmalar tarafından kolonizasyonlarına katkıda bulunur. Bronşların ve alveollerin nötrofiller, makrofajlar ve lenfositler tarafından infiltrasyonu ile kronik bir inflamatuar süreç gelişir. Aktive edilmiş inflamatuar hücreler, akciğerlerin yapısına zarar verebilen ve inflamasyonu sürdürebilen çok sayıda inflamatuar mediatör (miyeloperoksidaz, nötrofil elastaz, metalloproteinazlar, IL, TNF-α, vb.) salgılar. Bunun sonucunda solunum yollarında "proteoliz-antiproteoliz" ve "oksidanlar-antioksidanlar" sistemlerinin dengesi bozulur. Oksidatif stres, nötrofilik proteazlarla birlikte, lokal inhibitörlerinin yetersizliği koşullarında, alveollerin elastik stromasının tahrip olmasına yol açan çok miktarda serbest radikalin salınması ile birlikte gelişir. Nihayetinde, KOAH'a özgü iki süreç gelişir: bronşiyal obstrüksiyon ve sentrilobüler veya panlobüler amfizem.

Bronşiyal açıklığın ihlali, geri dönüşümlü (düz kas spazmı, mukozal ödem, aşırı mukus salgısı) ve geri dönüşümsüz (peribronşiyal fibroz, solunum biyomekaniğinde değişiklik ve ekspiratuar bronşiyal çöküş oluşumu ile amfizem) bileşenlerinden oluşur.

Amfizem gelişimine vasküler ağda bir azalma eşlik eder ve bu da belirgin ventilasyon-perfüzyon bozukluklarına neden olur. Pulmoner arter havzasında basınç artışı için koşullar yaratılır - pulmoner hipertansiyon gelişir, ardından pulmoner kalp oluşumu.

KLİNİK RESİM VE TANI

Yılda 3 aydan uzun süren kronik prodüktif öksürüğü ve/veya risk faktörlerinin varlığında nefes darlığı olan tüm hastalarda KOAH'tan şüphelenilmelidir. Sigara içen hastalarda sigara içme indeksinin (“paket / yıl”) hesaplanması tavsiye edilir: günde içilen sigara sayısı × sigara içme deneyimi (yıl) / 20. Sigara içen indeksi 10 paket/yıl KOAH için önemli bir risk faktörüdür.

Öksürük, 40-50 yaşlarında ortaya çıkan en erken semptomdur, günlük veya aralıklı olabilir, daha sık gündüzleri ortaya çıkar.

Balgam, kural olarak, sabahları az miktarda (nadiren 50 ml / gün'den fazla) salgılanır, mukuslu bir karaktere sahiptir. Pürülan balgam ve miktarındaki artış, hastalığın alevlenmesinin belirtileridir. Balgamda kan görülmesi, öksürüğün başka bir nedeninden (akciğer kanseri, tüberküloz veya bronşektazi) şüphelenmek için sebep verir, ancak kalıcı öksürüğü olan bir KOAH hastasında balgamda kan çizgileri de mümkündür.

Nefes darlığı KOAH'ın ana belirtisidir ve genellikle doktora gitmenin ana nedenidir. Eforda dispne genellikle öksürükten 10 yıl sonra ortaya çıkar, hastalık ilerledikçe ve akciğer fonksiyonları bozulduğunda daha belirgin hale gelir.

Hastanın objektif muayenesinin sonuçları bronş tıkanıklığı ve amfizemin ciddiyetine, solunum yetmezliği ve solunum yetmezliği gibi komplikasyonların varlığına bağlıdır. kor pulmonale. Tipik durumlarda, kutulu bir perküsyon sesi, akciğerlerin alt sınırlarının alçalması, sert veya zayıf veziküler solunum, zorlu ekspirasyonla şiddetlenen kuru hırıltı bulunur. Santral siyanoz genellikle hipoksemi varlığında ortaya çıkar; akrocyanosis - kalp yetmezliği ile. KOAH'ın ekstrapulmoner belirtileri arasında kilo kaybı, hipoksi ve hiperkapni sayılabilir. baş ağrısı sabahları, gündüzleri uykululuk ve geceleri uykusuzluk.

Orta ila şiddetli hastalığı olan hastalarda iki klinik formlar KOAH - amfizematöz ve bronşit, ancak bu bölünme oldukça keyfi ve pratikte karışık varyantlar, formlardan birinin baskınlığı ile daha sık görülür.

Amfizematöz formda, klinik tabloya egzersiz, kilo kaybı sırasında ilerleyici dispne hakimdir. Öksürük ve balgam üretimi önemsizdir veya yoktur, ileri evrelerde hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliği gelişir. Bu tip hastalara "pembe kirpiler" denir, çünkü şiddetli nefes darlığı ile siyanoz olmaz.

Bronşit formunda, üretken bir öksürük baskındır ve şiddetli hipoksi, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale erken gelişir. Nefes darlığı nispeten zayıftır. Bu tip hastalara, ödem de dahil olmak üzere sağ ventrikül yetmezliği belirtileri ile birlikte şiddetli siyanoz nedeniyle "mavi şişkinlik" denir.

KOAH seyrinin ana aşamaları ayırt edilir: stabil ve alevlenme (hastanın durumunun bozulması, semptomlarda bir artış ile kendini gösterir ve fonksiyonel bozukluklar aniden veya kademeli olarak ortaya çıkan ve en az 5 gün süren).

. komplikasyonlar: akut veya kronik solunum yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, sekonder polisitemi, kalp yetmezliği, pnömoni, spontan pnömotoraks, pnömomediastinum.

ENSTRÜMENTAL ÇALIŞMALAR

DIŞ SOLUNUM FONKSİYONU ÇALIŞMASI

Solunum fonksiyonunun incelenmesi KOAH tanısında en önemli aşamadır. Tanı koymak, hastalığın şiddetini belirlemek, bireysel tedaviyi seçmek, etkinliğini değerlendirmek, hastalığın prognozunu netleştirmek ve çalışma kapasitesini incelemek için gereklidir.

KOAH tanısı için en önemli spirografik göstergeler FEV 1 , zorlu vital kapasite (FVC) ve FEV 1 / FVC oranıdır (Tiffno indeksi). KOAH'ta sonuncusu, hastalığın evresinden bağımsız olarak, FEV 1'i uygun değerin %80'inden fazla tutarken bile her zaman %70'in altındadır. Devam eden tedaviye rağmen bir yıl içinde en az 3 kez kaydedilmesi durumunda obstrüksiyon kronik olarak kabul edilir.

Belirli bir hastada olası maksimum FEV 1 değerini (prognostik gösterge) belirlemek ve bronşiyal astımı dışlamak için ilk muayene sırasında bir bronkodilatör ile bir test yapılır. Ayrıca bronkodilatörlü testte FEV 1 değeri hastalığın şiddetini yansıtır (bkz. tablo 21-1). İnhale β-agonistleri (salbutamol 400 mcg veya fenoterol 400 mcg), m-antikolinerjikler (ipratropium bromür 80 mcg) veya kombinasyon ilaçları (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromür 20 mcg) uygulayın. β-agonistleri kullanırken, reaksiyon inhalasyondan 20-30 dakika sonra, m-antikolinerjikler ve kombine ilaçlar - 40-45 dakika sonra değerlendirilir. Test, FEV 1'de %15'ten fazla (veya 200 ml'den fazla) bir artışla pozitif olarak kabul edilir, bu da bronş tıkanıklığının geri dönüşümlü olduğunu gösterir.

Peakflowmetri (PSV belirleme), bronşiyal açıklığın değerlendirilmesi için en basit ve en hızlı yöntemdir, ancak duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Pik akış ölçümü, devam eden tedavinin etkinliğini değerlendirmek için kullanılabilir, ayrıca bronşiyal astım ile ayırıcı tanı için endikedir [ikincisi, göstergelerin yüksek (%20'den fazla) değişkenliği ile karakterize edilir]. Ek olarak, KOAH gelişimi için bir risk grubunu belirlemek ve çeşitli kirleticilerin olumsuz etkilerini belirlemek için bir tarama yöntemi olarak tepe akış ölçümü kullanılır.

GÖĞÜS ORGANLARININ RADYOGRAFİSİ

KOAH'a benzer hastalıkların eşlik ettiği diğer hastalıkları (akciğer kanseri, tüberküloz vb.) dışlamak için birincil röntgen muayenesi yapılır. klinik semptomlar. KOAH tanısı ile organların röntgeni göğüs hastalığın alevlenmesi sırasında gerekli - pnömoniyi, spontan pnömotoraksı dışlamak için, plevral efüzyon vb.

GÖĞÜS BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİSİ

BT, belirli bir anatomik amfizem tipini tanımlamanıza izin verir: panacinar, centroacinar veya paraseptal, ayrıca bronşektaziyi teşhis eder ve lokalizasyonlarını açıkça belirler.

BRONKOSKOPİ

Çalışma, bronşiyal mukozanın incelenmesini, sonraki çalışmalar (mikrobiyolojik, sitolojik) için bronş içeriğinin örneklenmesini içerir. Gerekirse, bronşiyal mukozanın biyopsisini yapmak ve bronkoalveolar lavaj inflamasyonun doğasını netleştirmek için hücresel ve mikrobiyolojik bileşimin belirlenmesi takip eder. Bronkoskopi, KOAH ve başta bronş kanseri olmak üzere diğer hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcı olur.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

Bir EKG, sağ kalpte aşırı yüklenme veya hipertrofi, His demetinin sağ dalı boyunca iletim bozuklukları (sıklıkla KOAH'ta gözlenir) belirtileri gösterir.

EKOKARDİYOGRAFİ

Ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyon belirtilerini, kalbin sağ (ve eğer değişiklikler varsa sol) bölümlerinin işlev bozukluğunu belirlemeye ve değerlendirmeye yardımcı olur.

EGZERSİZ TESTİ

Dispne şiddetinin, tedavinin etkinliğini ve rehabilitasyon programları için hasta seçimini izlemek için OVF 1'in azalma derecesine karşılık gelmediği durumlarda gerçekleştirilir. Yürüme testi yapılması tercih edilir (6 dakikalık yürüme testi).

LABORATUVAR ARAŞTIRMASI

Klinik kan testi: hastalığın alevlenmesi ile, sola kayma ve ESR'de bir artış ile nötrofilik lökositoz tespit edilir; hipoksemi geliştikçe, bir polisitemik sendrom oluşur (kırmızı kan hücrelerinin içeriğinde bir artış, yüksek bir hemoglobin konsantrasyonu, düşük bir ESR, kadınlarda hematokritte% 47'den fazla ve erkeklerde% 52'den fazla bir artış).

Gaz bileşiminin incelenmesi atardamar kanı solunum yetmezliğinin varlığını doğrulamak ve derecesini belirlemek için gerçekleştirilir. Çalışma, nefes darlığında artış, FEV 1 değerlerinde olması gereken değerin %50'sinden daha az düşüş olması veya klinik işaretler solunum veya sağ ventrikül yetmezliği. Nabız oksimetresi rutin bir alternatif olarak kullanılabilir, ancak arteriyel oksijen satürasyonu (S a O 2 ) %94'ün altına düştüğünde kan gazı testi endikedir.

α1-antitripsin eksikliğinden şüpheleniliyorsa serum protein elektroforezi yapılır (α1-globulin pikinin yokluğunun tespit edilmesini sağlar).

Balgamın sitolojik analizi, atipik hücreleri tespit etmek için inflamatuar sürecin doğası ve ciddiyeti hakkında bilgi edinmenizi sağlar ( ayırıcı tanıİle birlikte onkolojik hastalıklar). Balgamın bakteriyolojik muayenesi, patojeni tanımlamak ve antibiyotiklere duyarlılığını değerlendirmek için üretken bir öksürük varlığında gerçekleştirilir.

AYIRICI TANI

Çoğu zaman, KOAH bronşiyal astımdan ayırt edilmelidir. Ana ayırıcı tanı işareti bronş tıkanıklığının tersine çevrilebilirliğidir: bir bronkodilatör aldıktan sonra KOAH'lı hastalarda, FEV 1'deki artış ilk artışın %15'inden (veya 200 ml'den az) daha azdır, bronşiyal astımda ise genellikle aşar. %15 (veya 200 mi).ml). KOAH'lı hastaların yaklaşık %10'u bronşiyal astım ile birliktedir. KOAH alevlenmesi sırasında sol ventrikül yetmezliği (pulmoner ödem), pulmoner emboli, üst solunum yolu obstrüksiyonu, pnömotoraks ve pnömoni ile ayırt etmek gerekir.

TEDAVİ

KOAH tedavisi, hastalığın ilerlemesini önlemeyi, egzersiz toleransını artırmayı, yaşam kalitesini iyileştirmeyi ve mortaliteyi azaltmayı amaçlar.

GENEL AKTİVİTELER

Bir tedavi programında ilk ve en önemli adım sigarayı bırakmaktır. Bu tek ve şimdiye kadarki en etkili yöntem KOAH gelişme ve ilerleme riskini azaltmak için. Tütün bağımlılığının tedavisi için özel programlar geliştirilmiştir. Ayrıca atmosferik, endüstriyel ve evsel kirleticilerin olumsuz etkilerini azaltmak için önleyici tedbirlere ihtiyaç vardır.

STABİL HASTALIK TEDAVİSİ

TIBBİ TERAPİ

KOAH'lı hastaların karmaşık tedavisinde lider yer bronkodilatörler tarafından işgal edilir. Tüm bronkodilatör kategorilerinin FEV 1'de değişiklik olmasa bile egzersiz toleransını arttırdığı gösterilmiştir. İnhalasyon tedavisi tercih edilmelidir. Hafif KOAH'ta gerektiğinde kısa etkili ilaçlar kullanılır; orta, şiddetli ve aşırı şiddetli seyirli, uzun süreli düzenli bronkodilatör tedavisi gereklidir (Tablo 21-2). Bronkodilatörlerin en etkili kombinasyonu.

Tablo 21-2. KOAH'ın ciddiyetine bağlı olarak bronkodilatör seçimi

Hastalığın evresi
Gerektiğinde tedavi	inhale bronkodilatörler
Kalıcı tedavi	Gösterilmemiş	Kısa etkili m-antikolinerjiklerin (ipratropium bromür) düzenli alımı veya: Düzenli m-antikolinerjik alımı uzun etkili(tiotropyum bromür), ya: Uzun etkili β-agonistlerin (salmeterol, formoterol) düzenli alımı veya: Kısa veya uzun etkili m-antikolinerjikler + kısa etkili inhale β-adrenerjik agonistlerin (fenoterol, salbutamol) veya uzun etkili düzenli alımı veya: Uzun etkili m-antikolinerjikler + uzun etkili teofilinlerin düzenli alımı veya: uzun etkili inhale β-agonistler + uzun etkili teofilinler veya kısa veya uzun etkili m-kolinerjik blokerlerin düzenli alımı + kısa veya uzun etkili inhale β-adrenerjik agonistleri + uzun etkili teofilinler

. ◊ En yaygın inhale bronkodilatörlerin dozajları: ipratropium bromür - günde 4 kez 40 mcg; tiotropium bromür - günde 1 kez handihaler yoluyla 18 mcg; salbutamol - günde 4 defaya kadar 100-200 mcg; fenoterol - günde 4 defaya kadar 100-200 mcg; salmeterol - günde 2 kez 25-50 mcg; formoterol - günde 2 kez 4.5-9 mcg; formoterol - günde 2 kez 12 mcg. Kısa etkili bronkodilatörler kullanıldığında, CFC içermeyen formları tercih edilmelidir.

. ◊ Şiddetli ve aşırı şiddetli KOAH hastalarında bronkodilatörler bir nebülizör aracılığıyla uygulanır. Nebulizatör tedavisi veya bir aralayıcı ile ölçülü doz aerosol kullanımı da yaşlı hastalarda ve zihinsel bozukluğu olan hastalarda tavsiye edilir.

FEV1'i öngörülen değerin %50'sinden az olan (ağır ve aşırı şiddetli KOAH) ve sık alevlenmeler (son 3 yılda 3 kez veya daha fazla) olan hastalarda bronkodilatör tedaviye ek olarak inhale GC'ler reçete edilir. Uzun etkili β-agonistleri (salmeterol + flutikazon, formoterol + budesonid) ile inhale GC'lerin en etkili kombinasyonu.

Mukolitikler hastalığın seyrini önemli ölçüde etkilemez ve viskoz balgam varlığında sınırlı bir hasta grubu için endikedir. KOAH alevlenmesinin önlenmesi için umut verici görünüyor uzun süreli kullanım ayrıca antioksidan aktiviteye sahip olan asetilsistein.

ile antibiyotik reçete önleyici amaç KOAH'lı hastalarda etkinliği düşüktür ve önerilmez.

İLAÇSIZ TEDAVİ

Kronik solunum yetmezliği olan hastalar, sürekli olarak saatlerce (günde 15 saatten fazla) düşük akışlı oksijen tedavisine tabi tutulur; bu, şu ana kadar aşırı şiddetli KOAH'ta mortaliteyi azaltabilen tek yöntemdir.

Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'lı sınırlı sayıda hasta için endikedir. palyatif cerrahi müdahale- Nefes darlığının şiddetini azaltabilen ve akciğer fonksiyonunu iyileştirebilen büllektomi.

REHABİLİTASYON

Hastalığın tüm aşamalarında KOAH ile yüksek verim egzersiz toleransını artıran, nefes darlığını ve yorgunluğu azaltan beden eğitimi programlarına sahip olun.

HASTALIKLARA KARŞI TEDAVİ

Tüm alevlenmeler KOAH'ın ilerlemesinde bir faktör olarak düşünülmeli ve bu nedenle tedavi daha yoğun olmalıdır. KOAH'ın seyrinin ciddiyetine ve alevlenmenin ciddiyetine bağlı olarak, tedavi hem ayaktan tedavi bazında (hafif KOAH'lı hastalarda hafif alevlenme veya orta alevlenme) hem de tedavi edilebilir. sabit koşullar. Alevlenmeyi durdurmak için bronkodilatör tedavisi ile birlikte antibiyotikler, GC'ler ve hastane ortamında oksijen tedavisi ve akciğerlerin invaziv olmayan ventilasyonu kullanılır.

TIBBİ TERAPİ

Bronkodilatörlerin dozlarını artırın ve uygulama yöntemlerini değiştirin (nebulizatör tedavisi tercih edilir).

KOAH alevlenmesi ile birlikte FEV 1'de gereken değerin %50'sinden daha az bir azalma ile birlikte oral GC'ler reçete edilir (10-14 gün boyunca 30-40 mg prednizolon).

Antibiyotikler artan dispne, balgam hacminde bir artış ve pürülan doğası için endikedir. Çoğu durumda, antibiyotikler ağızdan verilir. Süre antibiyotik tedavisi 7-14 gündür. Komplike olmayan alevlenmede tercih edilen ilaç amoksisilindir (alternatif ilaçlar florokinolonlar, amoksisilin + klavulanik asit, azitromisin, klaritromisindir). Komplike alevlenmelerde, florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin) veya II-III kuşak sefalosporinler tercih edilir. Pseudomonas aeruginosa. Şiddetli alevlenme, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistem bozuklukları için parenteral antibiyotik uygulaması endikedir.

OKSİJEN TEDAVİSİ VE YAPAY AKCİĞER VENTİLASYONU

Komplike olmayan alevlenmelerde, nazal kateterler yoluyla oksijenin solunması (akış hızı 1-2 l / dak) veya bir Venturi maskesi (inhale edilen karışımdaki oksijen içeriği %24-28), yeterli düzeyde oksijenasyonu hızlı bir şekilde elde etmenizi sağlar [P a O 2'den fazla 8,0 kPa (60 mmHg.)]. Oksijen tedavisinin başlamasından 30-45 dakika sonra, yetersiz oksijenasyon seviyesi ile arteriyel kanın gaz bileşimini incelemek gerekir, invaziv olmayan mekanik ventilasyon ihtiyacı (sabit pozitif basınçta spontan solunum) düşünülür. Şiddetli KOAH alevlenmesi olan bir hastada akciğerlerin non-invaziv ventilasyonu etkisizse (veya mevcut değilse), invaziv mekanik ventilasyon yapılır.

DAĞITIM

KOAH ile, ikamet yerinde bir terapist tarafından sürekli izleme gereklidir (solunum fonksiyonunun kontrolü ile en az 6 ayda bir ziyaret). Alevlenmeleri önlemek için, KOAH'lı hastalar aşılanır ve polivalan pnömokok ve grip aşıları ile yeniden aşılanır. 65 yaşın üzerindeki hastalara, ilk aşı dozu en az 5 yıl önce yapılmışsa ve o sırada 65 yaşından küçükse pnömokok aşısı ile yeniden aşılama yapılmalıdır.

TAHMİN ETMEK

Seyri ve prognozu belirleyen faktörler, provoke edici faktörlerin (sigara, hava kirleticiler, sık enfeksiyonlar) ortadan kaldırılması, hastanın yaşı ve bronkodilatör kullanımı sonrası FEV 1 değerleridir. Kötü prognostik belirtiler malnütrisyon, kor pulmonale, hiperkapni ve taşikardidir.