Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja se može spriječiti i liječiti karakterizira trajno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano s povećanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. U nekih bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a.

Epidemiologija

Prema rezultatima masovnih posebnih studija stanovništva velikih gradova, udio KOPB među ostalim plućnim bolestima iznosi 90%. Predviđa se da će prevalencija i troškovi KOPB-a porasti, potaknuti povećanom izloženošću čimbenicima rizika i produljenim životnim vijekom stanovništva. U SAD-u ima oko 14 milijuna, u Ruskoj Federaciji očekuje se oko 11 milijuna pacijenata s KOPB-om (prema statistikama - manje od 1 milijun). Prevalencija KOPB-a u Ruskoj Federaciji je oko 10%, stanovnici sela imaju 2 puta veću vjerojatnost da će se razboljeti.Muškarci u dobi od 50-52 godine imaju veću vjerojatnost da će se razboljeti. Bilježi se porast incidencije kod mladih od 20-30 godina ljetni ljudi. Među ženama prevladavajuća dob pacijenata je 40-49 godina. Invalidnost kod KOPB-a utvrđuje se otprilike 10 godina nakon postavljanja dijagnoze, češće u vrijeme liječenja postoji 2-3 stupanj ozbiljnosti bolesti, što ukazuje na kasnu žalbu.

Smrtnost od KOPB-a je u porastu, prema predviđanjima, do 2030. postat će 4. vodeći uzrok smrti u općoj populaciji. Glavnina zdravstvenih troškova - oko 80% - odlazi na bolničko liječenje, od čega najveći dio - 73% - na liječenje teških bolesnika.

Etiologija

KOPB nastaje kao posljedica dugotrajne izloženosti kompleksu čimbenika rizika

Čimbenici koji utječu na razvoj i progresiju KOPB-a

Vanjski čimbenici rizika

Pušenje duhana

Između ostalih faktora KOPB rizik pušenje je 39%. Prevalencija pušenja je do 50% među muškarcima i do 11% među ženama; među učenicima 10. razreda 50% odnosno 28%. Prema podacima WHO-a, puši 1/3 stanovništva starijeg od 15 godina. Duhanski dim sastoji se od 2 frakcije: plinovite (formaldehid, dušikov oksid, uretan, vinil klorid) i suspendirane čestice (benzopiren, nikotin, nitrozonikotin, nikal, kadmij, fosfor). Sastojci djeluju na cijeli organizam, ali u većoj mjeri na bronhopulmonalni sustav, gdje se odvija biotransformacija proizvoda duhanskog dima. Sekundarni proizvodi također imaju toksični učinak. Prije svega, oštećene su visoko diferencirane stanice sluznice bronha i endotela malih krvnih žila.

Mehanizmi uključeni u biotransformaciju duhanskog dima i njihova oštećenja

Mehanizmi	Šteta
Clara stanice koje proizvode antioksidanse glutation	iscrpljenost
Alveolociti tipa II koji proizvode surfaktant i neizravno utječu na sastav bronhijalnog sekreta	Smanjenje gel faze i povećanje sol faze, što dovodi do pogoršanja reologije sluzi i MCT-a
Lokalni faktori imunološka zaštita: interferon, laktoferin, lizozim, IgA, alveolarni makrofagi	Iscrpljenost pri stalnoj intenzivnoj izloženosti zagađivačima zraka
MCT: normalan omjer mukoznih i trepljastih stanica bronhalne sluznice.	Kršenje MCT: povećava se broj mukoznih stanica i smanjuje broj trepljastih stanica, što dovodi do pogoršanja drenažne funkcije bronha, hiperdiskrinije.

Pušenje 15 cigareta potpuno paralizira motoričku sposobnost cilija. AM apsorbiraju dio netopivih čestica duhanskog dima, njihov se broj rano povećava - u prijenosološkoj fazi bolesti. Razvoj respiratornih simptoma i KOPB također može biti povezan s pasivnim pušenjem. Pušenje tijekom trudnoće može nepovoljno utjecati na rast fetusa i razvoj pluća te može imati primarni antigenski učinak na imunološki sustav.

Profesionalni zagađivači (prašina i kemikalije)

Profesionalne opasnosti kao što su organska i anorganska prašina, kemijski agensi i dimovi odgovorni su za 10-20% KOPB-a. Važan je intenzitet i trajanje izloženosti, kombinacija s pušenjem. Profesije od god povećan rizik razvoj KOPB-a: rudari, radnici u metalurškim poduzećima, radnici zaposleni u preradi pamuka, proizvodnji papira i dr.

Onečišćivači atmosfere i kućanstva

U Ruskoj Federaciji godišnje u atmosferu ulazi više od 30 milijuna tona štetnih tvari iz industrijskih emisija, oko 20 milijuna tona emisija iz vozila, što stvara opterećenje na 1 stanovnika od 400 kg godišnje. Oko 735 tisuća stanovnika živi u uvjetima prekoračenja MPC štetnih tvari u atmosferskom zraku za 5-10 puta. Zimi dominiraju zagađivači zraka industrijski smog (čestice prašine, sumporov dioksid, ugljikov monoksid, policiklički ugljikovodici). Ljeti prevladavaju aeropolutanti fotokemijskog smoga (dušikovi oksidi, ozon, aldehidi). Pod utjecajem aeropolutanata dolazi do sljedećih pomaka: aktivacija AM i fagocita uz stvaranje jakih oksidansa (oksidi klora, vodika), uzrokujući oštećenje staničnih membrana; stvaranje novih proteina s novim antigenskim svojstvima; upala (endobronhitis); hiper i-diskrinija; kršenje MCT-a; vazokonstrikcija i bronhokonstrikcija; smanjenje aktivnosti beta 2-adrenergičkih receptora, povećanje aktivnosti kolinergičkih receptora; stimulacija stvaranja tvari s vazoaktivnim i prokoagulacijskim učincima (leukotrieni, tromboksani); uništavanje kolagena. U uvjetima oksidativnog stresa dolazi do iscrpljivanja antioksidativnog sustava (ceruloglobulina, superoksid dismutaze, tokoferola). Postoje brojni dokazi da je onečišćenje zraka u zatvorenim prostorima uzrokovano izgaranjem biogoriva (drvo, gnojivo, slama, ugljen) važan čimbenik rizika za KOPB.

infekcije

Povećana osjetljivost na infekcije može izazvati egzacerbacije KOPB-a, ali njihov učinak na razvoj KOPB-a još nije dokazan. Teška respiratorna infekcija u djetinjstvu može dovesti do smanjene funkcije pluća i pridonijeti riziku od KOPB-a kasnije u životu. Uzročnici respiratornih infekcija su pneumotropni. U bolesnika s KOPB-om virusi perzistiraju u respiratornom traktu, često u asocijacijama (virusi gripe, parainfluence, adenovirusi, rinosincicijalni virusi itd.). U KOPB-u su pretežno zahvaćene distalne regije i alveole. Virusi uzrokuju degenerativno-distrofična oštećenja i deskvamaciju epitela bronha, poremećaj trofike i lokalnih imunoloških mehanizama te doprinose kolonizaciji donjih dišnih putova mikrobnom florom koja je inače sterilna. Virusi i njihove pojedinačne komponente dugo perzistiraju u epitelnim stanicama i AM, imaju proteolitičku aktivnost i mogu izazvati destrukciju alveola i interalveolarnih pregrada. Virusi doprinose hiperreaktivnosti bronha.

Bakterije (pneumokok, bacil influence, moraksela) uzrokuju preosjetljivost i kroničnu upalu. U isto vrijeme na mjesto AM dolaze neutrofili koji luče proteaze. Perzistencija bakterija i ponovljene egzacerbacije dovode do iscrpljivanja antiproteazne zaštite, stvaraju se uvjeti za destrukciju elastičnog okvira alveola i nastanak centrilobularnog emfizema.

Socioekonomski status

Postoje dokazi da rizik od razvoja KOPB-a ovisi o socioekonomskom statusu.

Interni čimbenici rizika

Genetski.

Najdokumentiraniji genetski čimbenik rizika je teški nasljedni nedostatak alfa-1-antitripsina, glavnog inhibitora serin proteinaza u sistemskoj cirkulaciji. S oštećenom funkcijom pluća povezani su i drugi geni: gen koji kodira matriks proteinazu 12, gen za alfa-nikotin acetilkolinski receptor, gen za cističnu fibrozu, genetski uvjetovani defekti u antioksidativnom obrambenom sustavu, citokrom P 450 itd.

Rast i razvoj pluća

Rast pluća ovisi o različitim utjecajima na plod tijekom trudnoće i poroda, kao i na organizam u djetinjstvu i mladosti. Smanjena maksimalno moguća funkcija pluća može povećati rizik od razvoja KOPB-a. Kršenje procesa sazrijevanja fetusa, niska porođajna težina, štetni učinci na djetetovo tijelo, plućne bolesti u djetinjstvu predisponiraju razvoj KOPB-a. Infekcije donjeg respiratornog trakta u djetinjstvu ometaju rast pluća, što dovodi do smanjenja plućnog volumena.

Nasljedna preosjetljivost i hiperreaktivnost respiratornog trakta.

Bronhalna hiperreaktivnost je 15% među populacijskim čimbenicima rizika.

Spol i dob.

Prevalencija KOPB-a, prema novijim studijama, jednaka je među muškarcima i ženama, što je povezano s pušenjem duhana. Žene puše manje od muškaraca, ali je osjetljivost na štetno djelovanje duhanskog dima veća kod žena. Utvrđeno je da je prevalencija KOPB-a veća među pušačima nego među nepušačima, povećava se broj oboljelih u dobnoj skupini iznad 40 godina, kod muškaraca više nego kod žena.

Ostali faktori

Utvrđen je utjecaj popratnih bolesti na nastanak KOPB-a. Od posebnog značaja su bronhijalna astma, plućna tuberkuloza.

Stoga su različiti čimbenici rizika uključeni u razvoj KOPB-a. Karakteristična je kombinacija čimbenika rizika u različitim kombinacijama, što uvjetuje različitost kliničkih manifestacija i postojanje različitih fenotipova bolesti.

Za provođenje dijagnostičkog procesa u kliničkom slučaju pacijenta A, obratimo pozornost na to da je pacijent stariji muškarac, pripada kategoriji „teških pušača“ – pušački indeks (SI) 240.

Patogeneza

Upala dišnih putova u bolesnika s KOPB-om ključni je patogenetski mehanizam KOPB-a .

Fiziološka uloga upale je ograničavanje djelovanja različitih patogenih tvari koje su dospjele u unutarnji okoliš. S KOPB-om upalni odgovor nastaje pod utjecajem produljene izloženosti čimbenicima rizika, ima karakter patološki pojačanog - abnormalnog upalni proces u respiratornom traktu kao odgovor na dugotrajne iritanse. U upalni proces uključeni su svi stanični elementi i strukture dišnog trakta. bronhije

Stanični elementi i upalni medijatori.

U kronični upalni proces uključeni su svi stanični elementi respiratornog trakta, koji međusobno djeluju stvaranjem citokina.

Neutrofili Ključna uloga u provedbi upale pripada neutrofilima. Pod utjecajem pušenja dolazi do promjene strukture i sposobnosti stanica da se deformiraju, što dovodi do otežanog prolaska kroz plućne kapilare, koje imaju manji promjer u odnosu na promjer neutrofila. Postoji nakupljanje neutrofila u distalnom dijelu pluća. Povećanje ekspresije adhezijskih molekula od strane vaskularnog endotela potiče pričvršćivanje neutrofila na vaskularnu stijenku i njihovu kasniju migraciju pod utjecajem različitih kemoatraktanata (IL-8, LT B4, PAF, C5, itd.) u međustanični prostor. . Neutrofili izlučuju proupalne medijatore (PAT, LT B4, itd.), koji imaju kemotaktička svojstva u odnosu na druge stanice, uključujući neutrofile, privlačeći ih u zonu upale, vazoaktivne prostaglandine (PGE2, PGF2a). Neutrofili izlučuju proteaze (elastin), kisikove radikale, kationske proteine, beta-glukuronidazu, koji uzrokuju oštećenje tkiva - razaranje plućnog parenhima, kroničnu hipersekreciju sluzi od strane bronhijalnih žlijezda.

makrofagi nakupljaju se na mjestima alveolarne destrukcije . Aktivirani makrofagi izlučuju proupalne medijatore (TNF-alfa, interleukin 8, leukotrien B4), koji potiču migraciju neutrofila u donji respiratorni trakt.

T-limfociti Povećanje prisutnosti citotoksičnih CD8+ limfocita promatraju se u svim strukturama pluća. Pretpostavlja se da selekcija CD8+ perforin, granzim-B i TNF-a uzrokuju citolizu i apoptozu alveolarnih epitelnih stanica i potiču upalu.

Eozinofili Uloga eozinofila u upali kod KOPB-a nije razjašnjena.Povećanje sadržaja u respiratornom traktu u nekim se slučajevima opaža tijekom egzacerbacije KOPB-a.

Epitelne stanice sluznice bronha luče proupalne medijatore (eikosanoide, citokine, adhezijske molekule).

oksidativni stres.

Respiratorni trakt izložen je oksidansima koji se nalaze u udahnutom zraku i nastaju endogeno kao odgovor na različite podražaje. Jedan od čimbenika uključenih u razvoj upalnog procesa u respiratornom traktu kod KOPB-a je oksidativni stres sa stvaranjem reaktivnih kisikovih vrsta - ROS, koje uključuju slobodne radikale i prooksidanse sposobne za stvaranje slobodnih radikala. Glavni pokretač oksidativnog stresa je duhanski dim. Izvor oksidansa su aktivirane upalne stanice, prvenstveno neutrofili i alveolarni makrofagi. U bolesnika s KOPB-om nalazi se porast koncentracije bioloških markera oksidativnog stresa - vodikovog peroksida, 8-izoprostana u kondenzatu izdahnutog zraka, sputumu i sustavnoj cirkulaciji. Kisikovi radikali oštećuju plućni parenhim, bronhije i plućne žile. Smanjuje se sinteza kolagena, elastina, surfaktanta, strukture ostalih komponenti izvanstaničnog matriksa, kao npr. hijaluronska kiselina. Promjena strukture proteina dovodi do kršenja imunološkog odgovora, kontraktilnih svojstava glatki mišić bronha, stimulacija proizvodnje bronhijalnih sekreta, aktivacija mastocita, povećana vaskularna propusnost, inaktivacija inhibitora proteaze, aktivacija TNF-alfa, IL-8 i drugih proupalnih proteina. Sve to prati pojačana upala.

Regulator koji ograničava nakupljanje visokotoksičnih slobodnih radikala je antioksidativni sustav koji se sastoji od neenzimskih sustava (vitamin E, beta-karoten, vitamin C, mokraćna kiselina, bilirubin) i antioksidativnih enzima od kojih svaki neutralizira određeni oblik. ROS-a: Glavni antioksidativni enzimi su: superoksid dismutaza, katalaza, glutation peroksidaza, glutation-S-transferaza, itd. U bolesnika s plućnim bolestima opaža se smanjenje razine endogenih antioksidansa s razvojem neravnoteže u sustavu oksidans-antioksidans i povećanje peroksidacije lipida. Nedavno je proučavana obitelj antioksidativnih proteina, peroksiredoksina, od kojih sekretorni protein topiv u vodi peroksiperidoksin 6 - (Prx6) igra posebnu ulogu u plućima. Sintetiziraju ga u dušniku i bronhima Clara stanice i vrčaste stanice i izlučuju u sluz. Udio Prx6 u ukupnoj antioksidativnoj zaštiti u bronhima je 70%. U eksperimentalnom modelu akutna upala i oštećenja bronhalnog epitela, pokazalo se da je prekomjerna ekspresija Prx6 u vrčastim stanicama popraćena smanjenjem oksidativnog procesa: smanjenjem markera lipidne peroksidacije u krvnom serumu, oksidacijom proteina i smanjenjem edema i upale u krvnom serumu. plućno tkivo. Pretpostavlja se da je Prx6 jedan od glavnih zaštitnih čimbenika protiv oksidativnog stresa i da bi mogao biti najaktivniji od poznatih prirodnih antioksidansa u liječenju raznih respiratornih bolesti.

Neravnoteža sustava proteinaza-antiproteinaza.

Prekomjerno nakupljanje neutrofila u respiratornom traktu prati visoka aktivnost proteaze. U KOPB-u se povećava razina nekoliko tipova proteaza koje se stvaraju u upalnim i epitelnim stanicama (neutrofilna elastaza, katepsin G, proteinaza-3, metaloproteinaze, katepsini), što dovodi do iscrpljivanja potencijala antiproteaze plazme u mreži alveolarnih kapilara. , neravnoteža između proteaza koje razgrađuju komponente vezivno tkivo, i antiproteinaze (alfa-1-antitripsin, sekretorni inhibitor leukoproteinaza, tkivni inhibitori metaloproteinaza). Oksidanti imaju inhibicijski učinak na inhibitore proteaze. To dovodi do nepovratnih strukturnih promjena. Elastaza uništava elastin alveolarnih stijenki, pridonoseći razvoju emfizema i smanjenju elastične otpornosti pluća, uništava bronhijalni epitel i uzrokuje metaplaziju vrčastih stanica.

Uloga dušikovog oksida i njegovih metabolita u patogenezi KOPB-a.

Nedavno je proučavana uloga dušikovog oksida (NO) i njegovih metabolita u patogenezi KOPB-a. NO se sintetizira iz arginina uz sudjelovanje NO sintaza (NOS) i iona kalcija. Poznata su tri oblika NOS-a: endotelni (eNOS), neuronski (nNOS) i inducibilni (i NOS). Molekule NO mogu nastati neenzimskim putem tijekom redukcije nitrita i nitrata tijekom zakiseljavanja okoliša i podvrgnuti se reverznoj ionizaciji. Učinak NO koji luče endotelne stanice ima vazodilatacijski učinak na razini malih arterija, neutralizira bronhokonstriktorni učinak acetilkolina i sprječava trombozu. Makrofagni NO ima stimulativni učinak na trepljasti epitel i lokalni imunitet dišnih putova. Kod pušača, smanjenje stvaranja NO u respiratornom traktu može biti posljedica inhibicije endogene sinteze u pozadini prekomjernog unosa NO s duhanskim dimom kroz mehanizam povratne sprege. Poznato je da upalni proces prati povećanje sinteze i NOS i stvaranje NO.U bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a otkriveno je povećanje metabolita NO u krvi i izdahnutom zraku. Prekomjerna proizvodnja NO i njegovih metabolita - nitroksil aniona, perozinitrita smatra se jednim od mehanizama oksidativnog stresa koji sudjeluje u provedbi upale kod KOPB-a.

Uloga infekcije u patogenezi KOPB-a

Dugotrajna izloženost čimbenicima rizika i oštećenje struktura respiratornog trakta stvaraju uvjete za naseljavanje respiratornog trakta virusima i bakterijama. Virusi potiču procese upale, tkivne proteolize i destrukcije alveola, remete mehanizme lokalne imunosti i pospješuju pričvršćivanje bakterijske flore. Adhezija pneumotropnih bakterija na mucin bronhijalne sluzi, epitelne stanice, izvanstanični matriks odvija se preko adhezijskih receptora uz sudjelovanje bakterijskih invazivnih čimbenika. Gustoća adhezijskih receptora povećava se tijekom popravka tkivnih struktura, što prati upalu. Nedostatak čimbenika lokalne imunosti, sekretornog IgA, lizozima i laktoferina bronhalne sluzi, nastale pod utjecajem rizičnih čimbenika KOPB-a, pridonosi kolonizaciji svih dijelova respiratornog trakta mikroorganizmima. Perzistencija mikroorganizama potiče upalni proces, pojačava migraciju i aktivaciju neutrofila, mijenja aktivnost adrenergičkih receptora i dodatno suprimira lokalni imunitet. Na pozadini imunodeficijencije, gljivična flora se pridružuje. Neravnoteža između mikroflore i zaštitnih mehanizama respiratornog trakta dovodi do egzacerbacije KOPB-a uz pojačavanje simptoma lokalne i sustavne upale. Dakle, perzistentna infekcija u respiratornom traktu, stimulirajući aktivaciju upalnih efektorskih stanica, mehanizam je koji održava upalu u KOPB-u.

Patomorfologija

Patološke promjene karakteristične za KOPB nalaze se u svim plućnim strukturama. Ove promjene karakterizira kronična upala, oštećenje i popravak epitela.

Pod utjecajem čimbenika rizika, svojstva bronhijalne sluzi su povrijeđena, viskoznost se povećava. Razvija se metaplazija vrčastih i mukoznih stanica, hipersekrecija sluzi, što dovodi do oštećenja mukocilijarnog klirensa.

Strukturna reorganizacija respiratornog trakta povećava se s progresijom bolesti. Rezultat upale bronha je remodeliranje bronha koju karakterizira:

Zadebljanje submukoznog i adventicijalnog sloja zbog edema, taloženja kolagena i protein glikana;

Povećanje broja i veličine mukoznih i vrčastih stanica;

Povećanje bronhijalne mikrovaskularne mreže;

Hipertrofija i hiperplazija mišića u bronhima.

Strukturne promjene događaju se u središnjim, perifernim dišnim putovima, plućnom parenhimu i plućnim žilama.

U središnjem dišnom sustavu (dušnik, bronhi i bronhiole promjera više od 2 mm) dolazi do hipertrofije mukoznih žlijezda i vrčastih stanica, smanjenja trepljastih stanica i resica, skvamozne metaplazije, povećanja mase glatke muskulature i vezivnog tkiva, degeneracija hrskavičnog tkiva, znakovi skleroze bronhijalnog zida otkriveni su u 1/3 bolesnika.Klinički, poraz velikih dišnih putova karakterizira kašalj i stvaranje sputuma.

U perifernim dišnim putovima (mali bronhi i bronhiole promjera manje od 2 mm) dolazi do hipertrofije mišićnih vlakana, metaplazije epitela, regeneracije s povećanjem sadržaja kolagena i ožiljaka. Promjene u malim dišnim putovima kod KOPB-a dovode do njihova suženja, smanjenja broja terminalnih bronhiola i povećanja otpora. Ovi procesi praćeni su progresivnim poremećajima funkcije vanjskog disanja.

U plućnom parenhimu (respiratorne bronhiole, alveole, plućne kapilare) dolazi do destrukcije stijenki alveola sa stvaranjem centrilobularni emfizem, dilatacija i uništavanje respiratornih bronhiola.Češće je centrilobularni emfizem lokaliziran u gornjim dijelovima, u naprednim slučajevima zahvaća cijela pluća. Panacinar emfizem je karakterističan za nedostatak alfa-1 antitripsina. Zahvaćeni su donji režnjevi, destrukcija zahvaća alveolarne prolaze, vrećice i respiratorne bronhiole.

Promjene na plućnim žilama nastaju u ranim fazama KOPB-a. Nađe se zadebljanje vaskularne stijenke. Karakteristična je disfunkcija endotela u ograncima plućne arterije, što dovodi do nastanka plućne arterijske hipertenzije. Povećanje tlaka u plućnoj arteriji doprinosi smanjenju kapilarnog sloja zbog emfizema.

Patofiziologija

Procesi u podlozi KOPB-a dovode do nastanka tipičnih patofizioloških poremećaja i simptoma.

Ograničenje protoka zraka

Ograničenje protoka zraka glavni je patofiziološki mehanizam kod KOPB-a. Temelji se na reverzibilnim i ireverzibilnim komponentama.

Ireverzibilni mehanizmi opstrukcije: fibroza i sužavanje bronha (pregradnja), gubitak alveolarnih pripoja i destrukcija potpore alveolarnog lumena malih dišnih putova i elastično trzanje zbog destrukcije parenhima.

Reverzibilni mehanizmi opstrukcije: nakupljanje upalnih stanica, sluzi i eksudata plazme u bronhima, kontrakcija glatke muskulature perifernih i središnjih bronha, dinamička hiperinflacija u tjelesna aktivnost.

Hiperinflacija pluća(LGI) - povećana prozračnost pluća.

U srcu LGI-ja je zračna zamka, koja nastaje zbog nepotpunog pražnjenja alveola tijekom izdisaja zbog gubitka elastičnog trzaja pluća ( statički LGI) ili zbog nedovoljnog vremena izdisaja u uvjetima ozbiljnog ograničenja protoka zraka pri izdisaju ( dinamički LGI).

Odraz LHI je povećanje rezidualnog volumena pluća (RLR), funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) i ukupnog kapaciteta pluća (TLC). Povećanje dinamičke hiperinflacije događa se tijekom vježbanja, jer disanje postaje brže, izdisaj se skraćuje, a većina volumena pluća zadržava se na razini alveola.

Sadržaj teme "Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB): etiologija (uzroci), patofiziologija, dijagnoza, liječenje kroničnog bronhitisa.":

Patogeneza (razvoj) KOPB-a.

Izloženost duhanskom dimu i otrovnim plinovima ima iritirajući učinak na iritativne receptore nervus vagus nalazi se u epitelu bronha, što dovodi do aktivacije kolinergičkih mehanizama autonomnog živčani sustav, realiziranih bronhospastičkim reakcijama.
Pod utjecajem čimbenika rizika u prvoj fazi razvoja bolesti, kretanje cilija ciliiranog epitela bronha je poremećeno do njihovog potpunog zaustavljanja. Metaplazija epitela razvija se gubitkom trepljastih epitelnih stanica i povećanjem broja vrčastih stanica. Mijenja se sastav bronhijalnog sekreta (povećava se njegova viskoznost i adhezija), što remeti kretanje znatno stanjenih cilija. Postoji kršenje mukocilijarnog transporta u bronhima, što doprinosi nastanku mukostaze, uzrokujući blokadu malih dišnih putova i dalje stvara optimalne uvjete za kolonizaciju mikroorganizama.
Glavna posljedica utjecaja etioloških čimbenika (čimbenika rizika) je razvoj specifične kronične upale, čiji je biomarker neutrofil. Uz neutrofile, u nastanku i provedbi upale sudjeluju makrofagi i T-limfociti. Pod utjecajem čimbenika okidača, neutrofili koji cirkuliraju krvlju koncentriraju se u velikom broju u plućima i glavni su izvor slobodnih radikala, biološki djelatne tvari i enzima. Neutrofili izlučuju veliku količinu mijeloperoksidaze, neutrofilne elastaze, metaloproteaze, koje su uz interleukine i čimbenik tumorske nekroze glavni medijatori upale u KOPB-u. U uvjetima visoke koncentracije neutrofila u respiratornom traktu dolazi do poremećaja ravnoteže sustava "proteoliza-antiproteoliza" i "oksidansi-antioksidansi". Razvija se "oksidativni stres", koji zauzvrat doprinosi oslobađanju veliki broj slobodnih radikala u dišnim putevima. Kao rezultat "oksidativnog stresa", lokalni inhibitori proteaze su osiromašeni, što, zajedno s otpuštanjem velikog broja proteaza od strane neutrofila, dovodi do kršenja elastične strome alveola, uključivanja plućnog parenhima u patološki proces. procesa i razvoja emfizema.
Cijeli kompleks mehanizama upale dovodi do stvaranja dvaju glavnih procesa karakterističnih za KOPB: poremećaja prohodnosti bronha i razvoja centrilobularnog, panlobularnog emfizema. Kršenje bronhijalne prohodnosti u bolesnika s KOPB-om nastaje zbog reverzibilnog (grč glatke muskulature, oticanje sluznice - hipersekrecija sluzi) i ireverzibilnog (formiranje ekspiratornog kolapsa malih bronha i bronhiola, peribronhalne fibroze i emfizema s promjenama respiratorne mehanike). ) komponente. U prvim fazama razvoja KOPB-a, bronhijalna opstrukcija nastaje uglavnom zbog reverzibilne komponente. Kako bolest napreduje, nepovratna komponenta postaje vodeća u kršenju bronhijalne prohodnosti. Glavna razlika između razvoja KOPB-a i CB-a je u tome što emfizem nije komplikacija, već manifestacija bolesti, koja se razvija usporedno s promjenama u dišnim putovima.
Razvoj emfizema dovodi do smanjenja vaskularne mreže u područjima plućnog tkiva koja nisu sposobna za izmjenu plinova, što rezultira izraženim ventilacijsko-perfuzijskim poremećajima. Stvaraju se uvjeti za povećanje tlaka u slivu plućne arterije. U ovoj fazi nastaje plućna hipertenzija s daljnjim razvojem cor pulmonale.
Patološke promjene karakteristične za KOPB nalaze se u hrskavičnim (više od 2 mm u promjeru) i distalnim bronhima (manje od 2 mm) 9.-17. kao u plućima.arteriole, venule i kapilare. Dakle, KOPB karakterizira razvoj kroničnog upalnog procesa dišnog trakta, plućnog parenhima i krvnih žila, u kojem se otkrivaju različite anatomske tvorevine dišnih organa. povećan iznos neutrofila, makrofaga i T-limfocita.

1457 0

Opće informacije

Do danas se vode polemike oko definicije bolesti.

Program GOLD (Globalna strategija: dijagnoza, liječenje i prevencija kronične opstruktivne plućne bolesti, 2003.), temeljen na izvješću radne skupine Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (SAD) i Svjetske zdravstvene organizacije, daje sljedeće: definicija Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB): “KOPB karakterizira ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno.

Ograničenje protoka zraka obično je progresivno i uzrokovano je abnormalnom reakcijom pluća na izloženost različitim štetnim česticama i plinovima.

Po našem mišljenju, ova definicija odražava samo neke patofiziološke i etiološke aspekte bolesti i ne može zadovoljiti kliničara. Ne sadrži suštinu bolesti.

Najprikladnija definicija bolesti je definicija KOPB-a, koju daje Sverusko znanstveno društvo pulmologa:

Kronična opstruktivna plućna bolest – primarno kronična upalna bolest s pretežnom lezijom distalnog dišnog trakta, plućnog parenhima i formiranjem emfizema; karakterizira ga ograničenje protoka zraka s razvojem ireverzibilne (ili ne potpuno reverzibilne) bronhalne opstrukcije uzrokovane produktivnom nespecifičnom trajnom upalnom reakcijom.

Bolest se razvija kod predisponiranih osoba, a očituje se kašljem, ispljuvkom i sve većom kratkoćom daha, ima stalno progresivni karakter s ishodom u kroničnom respiratornom zatajenju i cor pulmonale. Ova formulacija uključuje upalnu prirodu bolesti, oštećenje plućnog parenhima zajedno s dišnim putovima i postojano napredovanje djelomično reverzibilne opstrukcije.

Kao što je poznato, poraz distalnog dišnog trakta je najtipičniji za kronični opstruktivni bronhitis (COB). Kod KOPB-a, lezije distalnih bronha povezane su s KOPB-om. Stoga je COB, zajedno sa sekundarnim emfizemom pluća, uključen u pojam kronične opstruktivne plućne bolesti. S tim u vezi, American Thoracic Society daje sljedeću definiciju: “KOPB je bolesno stanje, karakteriziran prisutnošću bronhijalne opstrukcije zbog kroničnog bronhitisa i emfizema; opstrukcija je progresivna, može biti praćena hiperreaktivnošću bronha i može biti djelomično reverzibilna.”

Dakle, "kronična opstruktivni bronhitis” i „emfizem pluća” uključeni su u formulaciju kronične opstruktivne plućne bolesti, stoga ih ne treba pripisivati ​​dijagnozi KOPB-a, jer KOPB-a nema bez kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema. Druga stvar je da stupanj razvoja emfizema može biti različit ovisno o stupnju razvoja bolesti.

Kao što će se vidjeti iz daljnjeg izlaganja, kronična opstruktivna plućna bolest je raširena bolest, ali se u isto vrijeme takva dijagnoza počela postavljati tek posljednjih godina. S tim u vezi postavlja se pitanje je li KOPB nova bolest ili novi naziv za “staru” bolest? Čudno je da se na ovo pitanje ne može jednoznačno odgovoriti. KOPB je nova bolest čija se doktrina razvila kao rezultat revizije i promjene predodžbi o "staroj" bolesti - kroničnom opstruktivnom bronhitisu.

Prethodno je ova bolest dijagnosticirana kao COB, za koju se zna da se vrlo rano komplicira sekundarnim (opstruktivnim) emfizemom pluća. Dakle, 1995. godine, kada su dijagnozu KOPB-a u Sjedinjenim Državama tek počeli postavljati liječnici, identificirano je 14 milijuna pacijenata s KOPB-om, a njih 12,5 milijuna imalo je dijagnozu KOPB-a.

Postavlja se još jedno pitanje: je li došlo do zamjene jednog pojma (COB) drugim (KOPB) i je li moguće ostaviti prijašnji naziv za bolest? Sa sigurnošću možemo reći da pojam COB ne odražava u potpunosti suštinu bolesti, u kojoj postoji lezija ne samo dišnih puteva, već i plućnog parenhima.

Netočno je nazvati ovu bolest kroničnim opstruktivnim bronhitisom čak iu ranim fazama, kada plućni emfizem još nije jasno definiran: prvo, kronična opstruktivna plućna bolest kao samostalna nosološka jedinica počinje istodobnim uključivanjem u proces svih patogenetskih mehanizama, kako bronha i parenhima, i, drugo, netočno je različito imenovati istu bolest u različitim fazama razvoja.

Kumulativni koncept "Kronični opstruktivni bronhitis. Plućni emfizem" i KOPB također nisu ekvivalentni, jer bronhitis i plućni emfizem ne odražavaju cijeli volumen patološka stanja u dišnim putovima i plućnom parenhimu kod KOPB-a. Ključni element KOPB-a je kronični upalni proces koji zahvaća sve morfološke strukture bronha. različitog kalibra, intersticijalno (peribronhijalno) tkivo, alveole i žile.

Kronična opstruktivna plućna bolest je neovisni nozološki oblik. Ona pripada tzv opstruktivna bolest pluća (OBD), zauzimajući prvo mjesto po učestalosti. Stoga pri postavljanju dijagnoze KOPB-a treba isključiti druge OPD-e: bronhijalnu astmu, cističnu fibrozu, bronhiolitis, bronhiektazije (sa sekundarnim bronhitisom).

Na temelju gore navedenog, dijagnoza "kroničnog opstruktivnog bronhitisa" kao primarne bolesti nema pravo postojati i ne bi je trebali postavljati liječnici.

društveni značaj

Kronična opstruktivna plućna bolest jedan je od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu. Broj oboljelih od KOPB-a izravno je povezan s prevalencijom u populaciji jednog od glavnih čimbenika rizika za bolest – pušenja. Dakle, prema WHO-u, s prosječnim morbiditetom KOPB-a od oko 1%, u zemljama s visokom prevalencijom pušenja, taj postotak raste na 6-10.

KOPB je bolest druge polovice života i češće se razvija nakon 45. godine, osobito nakon 55. godine. Među osobama starijim od 55 godina, prevalencija KOPB-a u Sjedinjenim Državama doseže 10%. Bolest je češća kod muškaraca, ali u zemljama gdje je prevalencija pušenja među muškarcima i ženama približno jednaka, ta je razlika zamagljena.

Valja napomenuti da su podaci o prevalenciji KOPB-a u različitim zemljama netočni (podcijenjeni), budući da se bolest obično dijagnosticira u kasnoj fazi, s detaljnom kliničkom slikom, zbog čega bolesnik mora potražiti liječničku pomoć.

Prema službenoj medicinskoj statistici, Ruska Federacija Oboljelih od KOPB-a ima oko pola milijuna, dok bi prema rezultatima selektivnih epidemioloških istraživanja broj tih bolesnika trebao biti od 5 do 10 milijuna.

KOPB kao uzrok smrti u dobnoj skupini iznad 45 godina u razvijenim zemljama zauzima 4-5 mjesto i među glavnim je uzrocima u strukturi smrtnosti. U Rusiji je stopa smrtnosti muškaraca 142 na 100 000 (podaci iz 1995. godine).

U mnogim zemljama, uključujući Rusku Federaciju, i prevalencija bolesti i smrtnost od KOPB-a imaju stalan trend rasta. Na svakih stotinu oboljelih godišnje se dijagnosticira 12-15 novih slučajeva KOPB-a.

S obzirom na to da KOPB neizbježno dovodi do razvoja plućne insuficijencije, kroničnog cor pulmonale s njegovom kasnijom dekompenzacijom, bolest je jedan od najčešćih uzroka privremene, a osobito trajne invalidnosti. Ekonomski trošak po pacijentu je 3 puta veći nego za astmu, au Sjedinjenim Državama prelazi 1500 USD po pacijentu godišnje.

Sukladno međunarodnim studijama u okviru projekta Global Damage from Diseases, KOPB će među uzrocima smrti i invaliditeta do 2020. godine zauzeti 5. mjesto među svim bolestima u svijetu - nakon koronarna bolest srce (IHD), depresija, prometne nesreće i cerebrovaskularne bolesti.

U 10. reviziji ICD-a KOPB je označen na sljedeći način:

J 44.0 - KOPB u fazi egzacerbacije virusne etiologije (osim virusa influence).

J 44.1 - KOPB u akutnom stadiju bez navođenja uzroka egzacerbacije.

J 44.8 - KOPB, teški tijek (uglavnom bronhitis ili emfizematozni tip), respiratorno zatajenje (RD) III sa ili bez kongestivno zatajenje srca (CHF).

J 44.9 - nespecificirana KOPB, teška. Kronično plućno srce. DN III, CHF II ili III stupanj.

Etiologija i patogeneza. Patomorfologija

Glavni etiološki čimbenici (u suvremenoj literaturi često se nazivaju čimbenicima rizika) su polutanti, različite nečistoće sadržane u udahnutom zraku, koje mehanički i kemijski djeluju patogeno. nadražujuće djelovanje na sluznici bronha i alveola.

Na prvo mjesto treba staviti zagađivače duhanskog dima. U 80-90% bolesnika razvoj KOPB-a povezan je s pušenjem. Duhanski dim sadrži oko 4000 otrovnih tvari u krutom, otopljenom i plinovitom stanju. Do razvoja bolesti uglavnom dolazi zbog izloženosti plinovitoj komponenti duhanskog dima, koja uključuje ugljični monoksid, cijanovodik, dušikov oksid itd., ali i druge komponente duhanskog dima imaju patogeni učinak. Pasivno pušenje također može dovesti do razvoja KOPB-a. Uz to, i aktivno i pasivno pušenje uzrokuje povećanje osjetljivosti bronha i brži razvoj KOPB-a kada je izložen drugim etiološkim čimbenicima.

Drugo mjesto zauzimaju zagađivači industrijsko-proizvodne prirode. Tu spadaju organska (pamuk, lan, brašno, treset) i anorganska prašina (cement, vapno, ugljen, kvarc itd.), kao i otrovne pare i plinovi (razne kiseline, klor, sumporov dioksid, ugljični monoksid, ozon, štetni tvari nastale tijekom plinskog i električnog zavarivanja). Trenutno se među profesionalnim etiološkim čimbenicima najpatogenijima smatraju kadmij i silicij.

Navedimo glavne profesije povezane s povećanim rizikom od razvoja KOPB-a: rudari; građevinski radnici povezani s cementom; radnici u metalurškoj industriji (obrada vrućih metala); radnici koji se bave preradom žitarica, pamukom i proizvodnjom papira; željezničari. Kronični bronhitis i KOPB, koje se razvijaju kod radnika na opasnim poslovima, klasificiraju se kao profesionalne bolesti. Na njihov razvoj potencirajuće djeluje pušenje.

Uzrok bolesti može biti onečišćenje okolnog zraka onečišćujućim tvarima, među kojima su, prema SZO, od primarne važnosti sumporni dioksid, dušikovi oksidi i ozon. Određivanje koncentracije ovih tvari koristi se za procjenu onečišćenja zraka. Onečišćenje može biti uzrokovano ispuštanjem produkata nepotpunog izgaranja u atmosferu. razne vrste goriva, ispušnih plinova vozila i proizvoda za kemijsku proizvodnju.

Uz dugotrajnu (obično 10-20 godina) izloženost gore navedenim etiološkim čimbenicima KOPB se razvije u oko 20% osoba, dok trajanje izloženosti potrebno za razvoj bolesti kod pojedinih bolesnika može značajno varirati. U tom smislu ukazuje se na važnost unutarnjih čimbenika rizika u čijoj prisutnosti udisanje polutanata dovodi do bržeg razvoja bolesti. Trajanje udisanja polutanata potrebnih za razvoj bolesti ovisi o stupnju njihove težine. U posebno nepovoljnim slučajevima KOPB se može razviti već nekoliko godina nakon početka pušenja.

Unutarnji čimbenici rizika uključuju nedostatnost zaštitnih, posebice imunoloških mehanizama, neravnotežu u sustavu proteaza-inhibitor, uglavnom zbog genetski uvjetovanog nedostatka. alfa 1 -antitripsin (AAT). Međutim, u Sjedinjenim Državama, kongenitalni nedostatak AAT je identificiran u samo 1% bolesnika s KOPB-om. Prema nekim autorima za nastanak bolesti puno je važnija prirođena (češće) ili stečena povećana osjetljivost i hiperreaktivnost bronha na djelovanje vanjskih podražaja.

Jedan od razloga za razvoj KOPB-a su kronične upalne bolesti bronhopulmonalnog sustava koje se javljaju u djetinjstvo i nastavak u budućnosti. U tim slučajevima češće se ne razvija KOPB, već opstruktivni sindrom (opstruktivna plućna bolest) povezan s bronhiolitisom, kao i sekundarni bronhitis kod bronhiektazija i cistične fibroze. Ali u rijetkim slučajevima, osobito s kongenitalnim nedostatkom 1-antitripsina i sindromom cilijarne diskinezije, može se razviti i KOPB.

Patogeneza KOPB-a povezana je s utjecajem etioloških čimbenika na bronhe, uključujući distalne bronhe promjera manjeg od 2 mm, uključujući respiratorne bronhiole, na plućni parenhim (alveole) i plućne žile (arteriole, kapilare, venule).

Prva faza takvog utjecaja je formiranje u tim strukturama kroničnog upalnog procesa povezanog s aktivacijom pod utjecajem etioloških čimbenika stanica uključenih u upalu. Ključna uloga pripada neutrofilima, čija je zaštitna uloga narušena pod utjecajem pušenja i drugih zagađivača.

U tim uvjetima neutrofili, čiji se broj naglo povećava kada su izloženi zagađivačima, počinju lučiti proupalne medijatore koji imaju kemotaktički učinak na druge neutrofile, vazoaktivne prostaglandine i niz tvari koje imaju snažan destruktivni učinak, uglavnom proteaze. (elastaza) i kisikovi radikali.

Zajedno s neutrofilima, u nastanku upale sudjeluju makrofagi, T-limfociti, eozinofili i epitelne stanice. Izlučuju medijatore koji pojačavaju neutrofilnu upalu: faktor nekroze tumora, interleukin-8 i leukotrien B4.

Kronični upalni proces razvija se prvenstveno u respiratornom traktu, osobito u distalnim dijelovima. Razvija se kataralna, kataralno-gnojna (s dodatkom sekundarne infekcije) upala bronhijalnog epitela u dušniku, lobarnim, segmentalnim, subsegmentalnim bronhima i bronhiolima.

Uz upalu, u patogenezi KOPB-a veliku ulogu ima pojačana peroksidacija lipida, tzv. oksidativni stres, odnosno oslobađanje velike količine slobodnih radikala koja premašuje fiziološke potrebe, a koji imaju snažan učinak štetni učinak. Duhanski dim (i drugi etiološki čimbenici) najviše je proučavan egzogeni izvor oksidansa zbog sadržaja O 2 , O 3 , OH, H 2 O 2 , NO, HOCl. Velik broj oksidansa izlučuju i glavne "upalne stanice" (izopačene funkcije!) - neutrofili i makrofagi.

Upala bronha dovodi do hipertrofije traheobronhalnih žlijezda, hiperplazije i metaplazije vrčastih stanica, povećanja submukoznih žlijezda, što je popraćeno hiperprodukcijom bronhalne sluzi s povećanjem njezine viskoznosti i pogoršanjem reoloških svojstava, te oštećenja i smanjenja u broju trepljastih epitelnih stanica kao posljedica upale otežava evakuaciju ove sluzi, zbog čega se dio sluzi stalno zadržava u dišnom traktu.

Razvija se mukocilijarna insuficijencija, odnosno nedostatnost funkcije trepljastog epitela za lučenje sluzi (od lat. mucus - sluz + lat. cilium - trepavica). Mukocilijarna insuficijencija rani je patogenetski mehanizam KOPB-a, povezana je s pojavom prvih kliničkih simptoma bolesti - kašlja i ispljuvka.

Uslijed upale i štetnog djelovanja oksidansa, lokalni antiproteazni potencijal je iscrpljen, a inhibitori proteaze su inaktivirani. U tim uvjetima elastaza uništava strukturne elemente stijenki alveola i nastaje emfizem. Dakle, plućni emfizem se razvija od ranih faza KOPB-a, paralelno s upalnim procesom u bronhima. U tom smislu, plućni emfizem ne treba smatrati komplikacijom, već obveznom manifestacijom bolesti.

Češće se razvija centrilobularni oblik emfizema, u početku u gornjim dijelovima pluća s daljnjim širenjem na ostale dijelove pluća. Nakon toga, emfizem može dobiti panacinarni i panlobularni karakter.

Kršenje elastičnih svojstava pluća zbog emfizema povezano je s kršenjem mehanike disanja, povećanjem intratorakalnog tlaka s stvaranjem ekspiratornog kolapsa malih bronha i bronhiola, što je najvažniji uzrok nepovratne bronhijalne opstrukcije. .

Najvažniji čimbenik u napredovanju KOPB-a je neizbježan dodatak infekcije. Adhezija mikroba na mucin bronhijalne sluzi i bronhijalni epitel s njihovom kasnijom kolonizacijom i razvojem infekcije pospješuju oštećenje integriteta bronhijalnog epitela, mukocilijarna insuficijencija, poremećaji lokalne i sustavne imunosti.

Najkarakterističniji znakovi lokalne imunodeficijencije u KOPB-u, čiji je razvoj povezan s imunosupresivnim učinkom etioloških čimbenika, su smanjenje proizvodnje sekretornog IgA, laktoferina, lizozima i inhibicija odgovora T-limfocita na standardne mitogene. Istodobno, u početnoj fazi infekcije, opaža se određeno jačanje zaštitnih mehanizama, a zatim se razvija njihovo iscrpljivanje.

Kolonizacija bakterija u respiratornom traktu već ukazuje na nedostatak zaštitnih čimbenika, uključujući lokalnu imunodeficijenciju. Ova odredba je osnova za korištenje terapije cjepivom: u GOLD-u je cijepljenje uključeno u obvezni popis terapijskih mjera u svim fazama KOPB-a.

Mikrobiološkim pregledom distalnog respiratornog trakta posebnom bronhološkom tehnikom koja štiti dobiveni materijal od kontaminacije utvrđeni su pneumotropni virusi (respiratorni sincicijski virus, adenovirusi, virusi influence) u 30% te bakterije, češće pneumokok, Haemophilus influenzae i moraxella, u 50% slučajeva. . Pridruživanje i aktiviranje bakterijska infekcija obično prati virusnu infekciju respiratornog trakta.

Perzistencija infekcije važan je čimbenik u održavanju i napredovanju kroničnog upalnog procesa, kako izravno, tako i u većoj mjeri zbog aktivacije glavnih efektorskih stanica: neutrofila, makrofaga, limfocita, epitelnih i endotelnih stanica. Osim toga, ona je najviše zajednički uzrok egzacerbacija bolesti, što se može smatrati kvalitativnim skokom u njenom napredovanju. Stoga se infekcija dišnog sustava može pripisati najvažnijim čimbenicima u patogenezi KOPB-a.

Sumirajući gore navedeno, još jednom naglašavamo da se KOPB temelji na neinfektivnom kroničnom, stalno progresivnom upalnom procesu. Opaža se iu središnjim i u perifernim dišnim putovima, plućnom parenhimu i plućnim žilama. Najvažniji je poraz perifernih dišnih putova (bronhiola i malih bronha s unutarnjim promjerom manjim od 2 mm).

Sa sužavanjem (opstrukcijom) ovih dijelova dišnog trakta povezana je povreda funkcije vanjskog disanja prema opstruktivnom tipu, a uglavnom s tim - razvoj respiratorne (plućne) insuficijencije. Razvoj respiratornog zatajenja, odnosno kršenja izmjene plinova, povezan je s smanjenjem ne samo ventilacije, već i difuzije plinova i perfuzije. S tim u vezi, oštećenje parenhima (emfizem) i krvnih žila plućne cirkulacije doprinose nastanku DN.

Bronhijalna opstrukcija kod KOPB-a sastoji se od 2 komponente: reverzibilne i ireverzibilne. Reverzibilna komponenta povezana je s onim manifestacijama ili posljedicama upale koje se mogu eliminirati kao rezultat liječenja - to je upalni edem, hipersekrecija sluzi, bronhospazam.

Ireverzibilna komponenta opstrukcije je posljedica takvih manifestacija ili posljedica upale koje se ne uklanjaju liječenjem. To uključuje fibrotične promjene u stijenci bronha, bronhiola i peribronhijalnog tkiva te ekspiratorni kolaps malih bronha i bronhiola povezan s plućnim emfizemom.

Sve dok traje reverzibilna komponenta opstrukcije, može se očekivati ​​učinak od bazičnih lijekova (bronhodilatatora), mukolitika, au slučaju egzacerbacije KOPB-a povezane s infekcijom, od propisivanja antimikrobna sredstva. U nedostatku reverzibilne komponente opstrukcije, naglasak u liječenju je na terapiji kisikom, poboljšanju funkcije dišne ​​muskulature te prevenciji i liječenju infekcijskih egzacerbacija.

Promjene na plućnim žilama kod KOPB-a u vidu zadebljanja vaskularne stijenke zbog proliferacije endotela i hipertrofije mišićne membrane zbog upale uočavaju se već u ranoj fazi bolesti, čak i prije pojave poremećaja. funkcije vanjskog disanja (FVD). Promjene na vaskularnoj stijenci dovode do smanjenja proizvodnje dušikovog oksida (NO) u endotelnim stanicama, što dovodi do spazma malih arterija i arteriola, povećanja vaskularnog otpora, aktivira agregaciju trombocita i pogoduje intravaskularnoj trombozi.

Kršenje endotelne funkcije upalno modificiranih žila malog kruga sada je od velike važnosti u nastanku plućne hipertenzije. Očigledno je endotelna disfunkcija prva karika u lancu patoteke genetski faktori plućna hipertenzija.

U budućnosti im se pridružuje anatomsko smanjenje krvnih žila plućne cirkulacije zbog emfizema, u kojem dolazi do povećanja intraalveolarnog tlaka, atrofije alveolarnih pregrada, njihove rupture, obliteracije značajnog dijela plućne arteriole i kapilare.

Plućna hipertenzija dovodi do povećanja vaskularnog otpora u malom krugu, povećanja opterećenja desne klijetke i njezine hipertrofije (cor pulmonale) s naknadnom dekompenzacijom. Ovdje samo naglašavamo da je razvoj plućne hipertenzije i cor pulmonale prirodan ishod KOPB-a.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Patogeneza KOPB-a određuje razvoj opasna bolest pluća, prepuna ozbiljnih komplikacija. Bolest je hitan problem zbog svoje raširenosti i rizika od invaliditeta ljudi. Puno znanstvenih centara diljem svijeta bave se proučavanjem bolesti i metodama borbe s njom.

WHO je razvio niz kriterija koji pomažu u procjeni ozbiljnosti bolesti. Utvrđena patogeneza KOPB-a pomaže u ispravnom korištenju ovih kriterija i razvoju sheme liječenja, prevencije i rehabilitacije bolesnika.

Suština bolesti

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja uzrokuje nepovratno smanjenje protoka zraka u dišnom traktu. Promjena protoka se stalno pomiče prema svom ograničenju, a uzrokovana je upalnom reakcijom plućnog tkiva na udar raznih čestica i plinova. Patologija se prvo javlja u bronhijalnoj sluznici, gdje se, kao odgovor na patogene učinke, mijenja izlučivanje enzima: povećava se proizvodnja sluzi, poremećeno je odvajanje bronhijalnih sekreta. Ovom procesu pridodaje se infekcija, što dovodi do niza refleksnih reakcija koje u konačnici dovode do destruktivnih pojava u bronhima, bronhiolama i alveolama.

Povratak na indeks

Etiologija bolesti

Etiologija i patogeneza KOPB-a temelje se na mehanizmu međusobnog utjecaja genetskih čimbenika i čimbenika okoliša.

Pitanje etiologije bolesti još uvijek je u fazi kontroverzi i rasprave znanstvenika.

Razlozi koji ne izazivaju sumnju u pouzdanost uključuju unutarnje parametre - nedostatak alfa-antitripsina; vanjski utjecaji - pušenje i štetne tvari koje se koriste u profesionalnim aktivnostima (kadmij, silicij, itd.).

S visokim stupnjem vjerojatnosti, etiologija KOPB-a je posljedica sljedećih razloga: unutarnja - patologija rođenja, osobito nedonoščad, bronhijalna hiperreaktivnost, nasljedstvo, povišena razina lgE; vanjski - štetne nečistoće u zraku, način života i prehrana, pasivno pušenje, osobito u djetinjstvu.

Pušenje je prepoznato kao glavni provocirajući čimbenik u razvoju bolesti, a udio bolesnika s KOPB-om koji puše doseže 80% svih registriranih slučajeva bolesti. Otežano disanje uzrokovano ovom bolešću javlja se kod pušača s oko 40 godina, što je gotovo 15 godina ranije nego kod nepušača.

Drugi najčešći uzrok KOPB-a je profesionalna izloženost prašini koja sadrži silicij i kadmij.

U tom pogledu, rudarstvo se smatra najštetnijom industrijom, a profesije uključene u skupinu najvećeg rizika su rudari, betonari, metalurzi, željezničari; radnici koji se bave preradom celuloze, žitarica i pamuka.

Povratak na indeks

Patogeneza bolesti

Patogeneza KOPB-a temelji se na sljedećim karakterističnim procesima, kao što su upalni odgovor, disbalans proteinaze i antiproteinaze te oksidativni stres.

Upalni proces kronične prirode proteže se na većinu područja dišni sustav, parenhima i plućnih žila. Kronični tijek upale dovodi do postupnog uništavanja plućnog tkiva i nepovratnih patologija. Preostala dva procesa patogeneze također su posljedica razvoja upalne reakcije u kombinaciji s utjecajem vanjskih i unutarnjih čimbenika.

Kao posljedica upalnih reakcija dolazi do značajnog porasta koncentracije tzv. upalnih stanica: neutrofila, makrofaga i T-limfocita, što uzrokuje patogenu neravnotežu. Dakle, neutrofili povećavaju lučenje različitih vrsta proteinaza. Makrofagi luče čimbenik nekroze tumora, leukotrien, a T-limfociti doprinose citolizi alveolarnih epitelnih stanica.

Najznačajniju ulogu u razvoju KOPB-a imaju čimbenik tumorske nekroze i interleukin, koji aktivno razaraju strukturu pluća i pojačavaju neutrofilnu upalu.

U procesu upale aktivno se formiraju oksidansi koji mogu uništiti proteine, masti, nukleinske kiseline koje uzrokuju smrt stanica.

Kao rezultat oksidativnog stresa, povećava se neravnoteža proteinaze. Pod njegovim utjecajem otkriva se bronhijalna opstrukcija reverzibilne prirode.

Povratak na indeks

patološka fiziologija

Patogeneza KOPB-a razvija se u smjeru pojave takvih patoloških poremećaja kao što su prekomjerna proizvodnja sluzi, disfunkcija cilija, bronhijalna opstrukcija, destrukcija parenhima i emfizem, poremećena izmjena plinova, plućna hipertenzija, pojava "cor pulmonale" , sustavne patologije.

U procesu progresije bolesti treba uočiti sljedeće glavne elemente patološke fiziologije:

1. Ograničenje kretanja protoka zraka, zapreka protoku. Procesi patogeneze dovode do začepljenja bronha, što stvara prepreke za izlaz protoka tijekom izdisaja; rezultirajuća hiperinflacija dovodi do smanjenja volumena udahnutog zraka, kratkoće daha i preranog umora, što zauzvrat remeti kontraktilne funkcije dišnih mišića.
2. Anomalija izmjene plinova: razvija se hipoksemija i hiperkapnija, nakuplja se ugljični dioksid i pogoršava se transport kisika.
3. Pretjerano stvaranje sluzi: dovodi do karakterističnog kašlja s šlajmom.
4. Plućna hipertenzija: zbog spazma malih plućnih arterija i razvija se u kasnijim fazama KOPB-a; progresija plućne hipertenzije dovodi do atrofije desne srčane klijetke i pojave "cor pulmonale".
5. Pogoršanje respiratornih manifestacija: izazvano dodatkom virusne ili bakterijske infekcije, izlaganjem vanjskim čimbenicima (štetne komponente zraka); upalna reakcija se pojačava, protok zraka se još više smanjuje zbog povećane hiperinflacije i pojave novih izvora otpora kretanju protoka; neravnoteža ventilacije može dovesti do komplicirane hipoksije; pogoršanje respiratornih manifestacija KOPB također može biti posljedica zatajenja srca, upale pluća.
6. Sistemski poremećaji: poremećaj respiratornog ritma i hiperinflacija utječu na rad kardiovaskularnog sustava i metabolizam u tijelu, što dovodi do pojave drugih bolesti (ishemija, dijabetes, depresija, itd.), Značajno smanjenje mišićnog tonusa i kaheksije .

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) primarna je kronična upalna bolest s dominantnom lezijom distalnog respiratornog trakta i plućnog parenhima, stvaranjem emfizema, poremećajem bronhalne prohodnosti s razvojem djelomično ili potpuno ireverzibilne bronhalne opstrukcije uzrokovane upalnom reakcijom.

EPIDEMIOLOGIJA

KOPB je vrlo česta bolest. Prema službenim statistikama, u Ruskoj Federaciji ima oko milijun pacijenata s KOPB-om, međutim, prema epidemiološkim studijama, njihov broj može premašiti 11 milijuna ljudi. Prevalencija KOPB-a u općoj populaciji je 9,34 na 1000 u muškaraca i 7,33 na 1000 u žena (podaci SZO). Među oboljelima prevladavaju osobe starije od 40 godina.

KLASIFIKACIJA

Klasifikacija KOPB-a temelji se na težini bolesti (tablica 21-1).

Tablica 21-1. KOPB klasifikacija*

. Pozornica	. Karakteristično
I. Lagana struja	FEV 1 / FVC ‹ 70% FEV 1 > 80% predviđeno
II. Umjereno težak tok	FEV 1 / FVC ‹ 70% 50% ‹ FEV 1 ‹ 80% predviđeno Kronični simptomi (kašalj, stvaranje sputuma) prisutni, ali ne uvijek
III. Teški tečaj	FEV 1 / FVC ‹ 70% 30% ‹ FEV1 ‹ 50% predviđeno Kronični simptomi (kašalj, stvaranje sputuma) prisutni, ali ne uvijek
IV. Izuzetno jak tok	FEV 1 / FVC ‹ 70% FEV 1 ‹ 30% predviđenih vrijednosti ili FEV 1 ‹ 50% predviđenih vrijednosti u kombinaciji s kroničnim respiratornim ili zatajenjem desne klijetke

Bilješka. * Sve vrijednosti FEV 1 u klasifikaciji KOPB odnose se na postbronhodilataciju. U klasifikaciji predstavljenoj u Globalnoj inicijativi za KOPB (GOLD - G Globalna strategija za kronične O bstruktivan L ung D bolest), razlikuje se stadij 0, međutim, u domaćoj praksi smatra se skupinom visokog rizika (stanje pred bolestom koje se daleko od toga da se uvijek ostvaruje u KOPB-u).

ETIOLOGIJA

Najvažniji čimbenik rizika za razvoj KOPB-a je aktivno i manjim dijelom pasivno pušenje: duhanski dim ima izravan štetni učinak na plućno tkivo i sposobnost izazivanja upalnih promjena. U 10% slučajeva KOPB može biti uzrokovan drugim vanjski faktori: izloženost opasnostima na radu i industrijskim zagađivačima, onečišćenje atmosferskog i kućnog zraka. Česte teške respiratorne bolesti u ranom djetinjstvu, niska porođajna težina predisponiraju razvoj KOPB-a tijekom života. Od genetskih čimbenika razvoju KOPB-a može pridonijeti manjak α 1 -antitripsina (*107400, mutacije u genima PI, AAT, 14q32.1, ℜ) i nedostatak α 2 -makroglobulina. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENEZA

U prvoj fazi razvoja bolesti, glavni patogenetski značaj je kršenje mukocilijarnog klirensa, što dovodi do stagnacije sluzi u lumenu bronha i pridonosi njihovoj kolonizaciji mikroorganizmima. Razvija se kronični upalni proces s infiltracijom bronha i alveola neutrofilima, makrofagima i limfocitima. Aktivirane upalne stanice izlučuju velik broj upalnih medijatora (mijeloperoksidaza, neutrofilna elastaza, metaloproteinaze, IL, TNF-α i dr.) koji mogu oštetiti strukturu pluća i održati upalu. Zbog toga dolazi do poremećaja ravnoteže sustava "proteoliza-antiproteoliza" i "oksidansi-antioksidansi" u respiratornom traktu. Razvija se oksidativni stres praćen oslobađanjem velike količine slobodnih radikala, koji uz neutrofilne proteaze, u uvjetima insuficijencije njihovih lokalnih inhibitora, dovode do razaranja elastične strome alveola. U konačnici se razvijaju dva procesa karakteristična za KOPB: bronhijalna opstrukcija i centrilobularni ili panlobularni emfizem.

Kršenje bronhijalne prohodnosti sastoji se od reverzibilnih (spazam glatkih mišića, edem sluznice, hipersekrecija sluzi) i ireverzibilnih (peribronhijalna fibroza, emfizem s promjenom biomehanike disanja i formiranje ekspiratornog kolapsa bronha) komponenti.

Razvoj emfizema prati smanjenje vaskularne mreže, što rezultira izraženim ventilacijsko-perfuzijskim poremećajima. Stvaraju se uvjeti za povećanje tlaka u slivu plućne arterije - razvija se plućna hipertenzija, a potom nastaje plućno srce.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Na KOPB treba posumnjati u svih bolesnika s kroničnim produktivnim kašljem koji traje više od 3 mjeseca godišnje tijekom 2 ili više godina i/ili dispnejom u prisutnosti čimbenika rizika. Kod pacijenata koji puše preporučljivo je izračunati indeks pušenja (“pak/godina”): broj popušenih cigareta dnevno × pušački staž (godine) / 20. Indeks pušača 10 kutija godišnje značajan je faktor rizika za KOPB.

Kašalj je najraniji simptom koji se javlja do 40-50 godine života, može biti svakodnevni ili povremeni, češće se javlja danju.

Sputum se u pravilu izlučuje u maloj količini (rijetko više od 50 ml / dan) ujutro, ima mukozni karakter. Gnojni ispljuvak i povećanje njegove količine znakovi su pogoršanja bolesti. Pojava krvi u ispljuvku daje razlog za sumnju na neki drugi uzrok kašlja (rak pluća, tuberkuloza ili bronhiektazije), iako su tragovi krvi u ispljuvku također mogući u bolesnika s KOPB-om s upornim kašljem.

Kratkoća daha je kardinalni znak KOPB-a i često je glavni razlog posjeta liječniku. Dispneja pri naporu obično se javlja 10 godina nakon kašlja, a postaje sve izraženija kako bolest napreduje i slabi funkcija pluća.

Rezultati objektivnog pregleda bolesnika ovise o težini bronhijalne opstrukcije i emfizema, prisutnosti komplikacija kao što su respiratorno zatajenje i plućno tijelo. U tipičnim slučajevima nalazi se uokvireni perkusijski zvuk, spuštanje donjih granica pluća, teško ili oslabljeno vezikularno disanje, suho disanje, pogoršano forsiranim izdisajem. Centralna cijanoza obično se pojavljuje u prisutnosti hipoksemije; akrocijanoza - sa zatajenjem srca. Izvanplućne manifestacije KOPB-a uključuju gubitak težine, hipoksiju i hiperkapniju glavobolja ujutro, pospanost danju i nesanica noću.

U bolesnika s umjerenom do teškom bolešću dva klinički oblici KOPB - emfizematozni i bronhitis, iako je ova podjela prilično proizvoljna iu praksi se češće promatraju mješovite varijante s prevlašću jednog od oblika.

U emfizematoznom obliku, kliničkom slikom dominira progresivna dispneja tijekom vježbanja, gubitak težine. Kašalj i proizvodnja sputuma su beznačajni ili ih nema, hipoksemija, plućna hipertenzija i zatajenje desne klijetke razvijaju se u kasnijim fazama. Pacijenti ove vrste nazivaju se "ružičasti napuhači", jer s jakim nedostatkom daha nema cijanoze.

U obliku bronhitisa prevladava produktivan kašalj, rano se razvija teška hipoksija, plućna hipertenzija i cor pulmonale. Kratkoća daha je relativno slaba. Bolesnici ove vrste nazivaju se "plavi napuhači" zbog teške cijanoze u kombinaciji sa znakovima zatajenja desne klijetke, uključujući edem.

Razlikuju se glavne faze tijeka KOPB-a: stabilna i egzacerbacija (pogoršanje stanja bolesnika, koje se očituje povećanjem simptoma i funkcionalni poremećaji nastaje iznenada ili postupno i traje najmanje 5 dana).

. Komplikacije: akutno ili kronično respiratorno zatajenje, plućna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, zatajenje srca, pneumonija, spontani pneumotoraks, pneumomedijastinum.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

PROUČAVANJE FUNKCIJE VANJSKOG DISANJA

Proučavanje respiratorne funkcije najvažnija je faza u dijagnozi KOPB-a. Neophodno je za postavljanje dijagnoze, određivanje težine bolesti, odabir individualne terapije, procjenu njezine učinkovitosti, razjašnjavanje prognoze bolesti i provođenje ispitivanja radne sposobnosti.

Najvažniji spirografski pokazatelji za dijagnozu KOPB-a su FEV 1 , forsirani vitalni kapacitet (FVC) i omjer FEV 1 / FVC (Tiffno indeks). Potonji je u KOPB-u, bez obzira na stadij bolesti, uvijek ispod 70%, čak i uz održavanje FEV 1 više od 80% pravilne vrijednosti. Opstrukcija se smatra kroničnom ako se bilježi najmanje 3 puta unutar jedne godine, unatoč tijeku terapije.

Pri inicijalnom pregledu provodi se test s bronhodilatatorom kako bi se odredila najveća moguća vrijednost FEV 1 u pojedinog bolesnika (prognostički pokazatelj), kao i isključila bronhijalna astma. Osim toga, vrijednost FEV 1 u testu s bronhodilatatorima odražava težinu bolesti (vidi tablicu. 21-1). Primjeniti inhalacijske β-agoniste (salbutamol 400 mcg ili fenoterol 400 mcg), m-antiholinergike (ipratropium bromid 80 mcg) ili kombinirane lijekove (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg). Kada se koriste β-agonisti, reakcija se procjenjuje 20-30 minuta nakon inhalacije, m-antiholinergici i kombinirani lijekovi - nakon 40-45 minuta. Test se smatra pozitivnim s povećanjem FEV 1 za više od 15% (ili više od 200 ml), što ukazuje na reverzibilnost bronhijalne opstrukcije.

Peakflowmetrija (određivanje PSV) je najjednostavnija i najbrža metoda za procjenu prohodnosti bronha, koja je međutim niske osjetljivosti i specifičnosti. Peak flowmetrija se može koristiti za procjenu učinkovitosti terapije koja je u tijeku, također je indicirana za diferencijalnu dijagnozu s bronhijalnom astmom [posljednju karakterizira visoka (više od 20%) varijabilnost pokazatelja]. Osim toga, peakflowmetrija se koristi kao metoda probira za identifikaciju rizične skupine za razvoj KOPB-a i utvrđivanje negativnog utjecaja različitih zagađivača.

RADIOGRAFIJA ORGANA PRSNOG ODJELJA

Primarni rendgenski pregled provodi se kako bi se isključile druge bolesti (rak pluća, tuberkuloza itd.), praćene onima sličnim KOPB-u. klinički simptomi. S dijagnozom KOPB-a, X-zraka organa prsa potrebno tijekom pogoršanja bolesti - isključiti upalu pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izljev itd.

KOMPJUTERSKA TOMOGRAFIJA PRSNOG KOŠA

CT vam omogućuje prepoznavanje specifičnog anatomskog tipa emfizema: panacinarni, centroacinarni ili paraseptalni, kao i dijagnosticiranje bronhiektazija i jasno utvrđivanje njihove lokalizacije.

BRONHOSKOPIJA

Studija uključuje pregled bronhijalne sluznice, uzorkovanje bronhijalnog sadržaja za naknadne studije (mikrobiološke, citološke). Ako je potrebno, moguće je provesti biopsiju bronhijalne sluznice i bronhoalveolarni ispiranje zatim određivanje staničnog i mikrobiološkog sastava kako bi se razjasnila priroda upale. Bronhoskopija pomaže u diferencijalnoj dijagnozi KOPB-a i drugih bolesti, prvenstveno karcinoma bronha.

ELEKTROKARDIOGRAFIJA

EKG otkriva znakove preopterećenja ili hipertrofije desnog srca, poremećaje provođenja duž desne grane Hisovog snopa (često opaženo kod KOPB-a).

EHOKARDIOGRAFIJA

Ehokardiografija pomaže u prepoznavanju i procjeni znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnih (a ako ima promjena i lijevih) dijelova srca.

TEST VJEŽBA

Provodi se u slučajevima kada ozbiljnost dispneje ne odgovara stupnju smanjenja OVF 1 radi praćenja učinkovitosti terapije i odabira pacijenata za programe rehabilitacije. Prednost se daje izvođenju testa hodanja (test hodanjem od 6 minuta).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Klinički test krvi: s pogoršanjem bolesti otkriva se neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo i povećanjem ESR-a; kako se razvija hipoksemija, formira se policitemijski sindrom (povećanje sadržaja crvenih krvnih stanica, visoka koncentracija hemoglobina, niska ESR, povećanje hematokrita za više od 47% u žena i 52% u muškaraca).

Proučavanje sastava plina arterijska krv provodi se kako bi se potvrdila prisutnost respiratornog zatajenja i odredio njegov stupanj. Studija je indicirana s povećanjem kratkoće daha, smanjenjem vrijednosti FEV 1 manje od 50% propisane vrijednosti ili u prisutnosti klinički znakovi respiratorno ili zatajenje desne klijetke. Pulsna oksimetrija može se koristiti kao rutinska alternativa, ali ispitivanje plina u krvi je indicirano kada arterijska saturacija kisikom (SaO2) padne ispod 94%.

Elektroforeza serumskih proteina provodi se ako se sumnja na nedostatak α 1 -antitripsina (omogućuje otkrivanje odsutnosti vrha α 1 -globulina).

Citološka analiza sputuma omogućuje vam dobivanje informacija o prirodi upalnog procesa i njegovoj ozbiljnosti, za otkrivanje atipičnih stanica ( diferencijalna dijagnoza S onkološke bolesti). Bakteriološki pregled sputuma provodi se u prisutnosti produktivnog kašlja kako bi se identificirao uzročnik i procijenila njegova osjetljivost na antibiotike.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

KOPB se najčešće mora razlikovati od bronhijalne astme. Glavni diferencijalno dijagnostički znak je reverzibilnost bronhalne opstrukcije: u bolesnika s KOPB-om nakon uzimanja bronhodilatatora porast FEV 1 manji je od 15% (ili manji od 200 ml) od početnog, dok kod bronhijalne astme obično prelazi 15% (ili 200 ml). ml). Otprilike 10% bolesnika s KOPB-om kombinira se s bronhijalnom astmom. Tijekom egzacerbacije KOPB-a potrebno je razlikovati od zatajenja lijeve klijetke (plućni edem), plućne embolije, opstrukcije gornjih dišnih putova, pneumotoraksa i upale pluća.

LIJEČENJE

Liječenje KOPB-a usmjereno je na sprječavanje progresije bolesti, povećanje tolerancije na tjelovježbu, poboljšanje kvalitete života i smanjenje smrtnosti.

OPĆE DJELATNOSTI

Prvi i najvažniji korak u programu liječenja je prestanak pušenja. Ovo je jedino i do sada najviše učinkovita metoda smanjiti rizik od razvoja i progresije KOPB-a. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu. Osim toga, potrebne su preventivne mjere za smanjenje štetnih učinaka atmosferskih, industrijskih i kućnih onečišćivača.

LIJEČENJE STABILNE BOLESTI

MEDICINSKA TERAPIJA

Vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om zauzimaju bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju napora čak i bez promjena u FEV 1 . Prednost treba dati inhalacijskoj terapiji. Kod blagog KOPB-a po potrebi se koriste lijekovi kratkog djelovanja; kod srednje teškog, teškog i izrazito teškog tijeka potrebno je dugotrajno redovito liječenje bronhodilatatorima (tablica 21-2). Najučinkovitija kombinacija bronhodilatatora.

Tablica 21-2. Izbor bronhodilatatora ovisno o težini KOPB-a

Stadij bolesti
Liječenje po potrebi	Inhalacijski bronhodilatatori
Trajno liječenje	Nije prikazano	Redovito uzimanje kratkodjelujućih m-antiholinergika (ipratropij bromid), ili: Redovito uzimanje m-antiholinergika dugog djelovanja(tiotropij bromid), ili: Redovito uzimanje dugodjelujućih β-agonista (salmeterol, formoterol), ili: Redovito uzimanje kratkodjelujućih ili dugodjelujućih m-antiholinergika + kratkodjelujućih inhalacijskih β-adrenergičkih agonista (fenoterol, salbutamol) ili dugodjelujućih, ili: Redovito uzimanje dugodjelujućih m-antiholinergika + dugodjelujućih teofilina ili: dugodjelujući inhalacijski β-agonisti + dugodjelujući teofilini, odn redovito uzimanje m-kolinergičkih blokatora kratkog ili dugog djelovanja + inhalacijski β-adrenergički agonisti kratkog ili dugog djelovanja + dugodjelujući teofilini

. ◊ Doze najčešćih inhalacijskih bronhodilatatora: ipratropium bromid - 40 mcg 4 puta dnevno; tiotropij bromid - 18 mcg putem ručnog inhalatora 1 puta dnevno; salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; fenoterol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 4,5-9 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 12 mcg 2 puta dnevno. Kod primjene kratkodjelujućih bronhodilatatora prednost treba dati njihovom obliku bez CFC-a.

. ◊ U bolesnika s teškim i izrazito teškim KOPB-om bronhodilatatori se daju putem nebulizatora. Terapija nebulizatorom ili korištenje aerosola s odmjerenom dozom s razmaknicom također se savjetuje kod starijih bolesnika i bolesnika s mentalnim oštećenjima.

Inhalacijski GK propisuju se uz terapiju bronhodilatatorima u bolesnika s FEV1 manjim od 50% predviđene vrijednosti (teška i izrazito teška KOPB) i čestim egzacerbacijama (3 puta ili više u zadnje 3 godine). Najučinkovitija kombinacija inhalacijskih GC s dugodjelujućim β-agonistima (salmeterol + flutikazon, formoterol + budezonid).

Mukolitici ne utječu značajno na tijek bolesti i indicirani su za ograničenu skupinu bolesnika u prisutnosti viskoznog sputuma. Čini se obećavajućim za prevenciju egzacerbacije KOPB-a dugotrajnu upotrebu acetilcistein, koji također ima antioksidativno djelovanje.

Propisivanje antibiotika sa preventivna svrha u bolesnika s KOPB-om ima nisku učinkovitost i ne preporučuje se.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

Bolesnici s kroničnim respiratornim zatajenjem podvrgavaju se kontinuiranoj višesatnoj (više od 15 sati dnevno) terapiji kisikom niskog protoka, što je za sada jedina metoda koja može smanjiti mortalitet kod izrazito teške KOPB.

Transplantacija pluća indicirana je za ograničen broj bolesnika s vrlo teškim KOPB-om. Palijativna kirurška intervencija- bulektomija, koja može smanjiti ozbiljnost nedostatka zraka i poboljšati funkciju pluća.

REHABILITACIJA

Uz KOPB u svim fazama bolesti visoka efikasnost imati programe tjelesnog treninga koji povećavaju toleranciju na tjelovježbu i smanjuju kratkoću daha i umor.

LIJEČENJE U PROTIV BOLESTI

Sve egzacerbacije treba uzeti u obzir kao čimbenik progresije KOPB-a, te stoga terapiju treba intenzivirati. Ovisno o težini tijeka KOPB-a i težini egzacerbacije, liječenje se može provoditi i ambulantno (blaga egzacerbacija ili umjerena egzacerbacija u bolesnika s blagim KOPB-om) i u stacionarni uvjeti. Za zaustavljanje egzacerbacije, uz terapiju bronhodilatatorima, koriste se antibiotici, GC, au bolničkim uvjetima terapija kisikom i neinvazivna ventilacija pluća.

MEDICINSKA TERAPIJA

Povećati doze bronhodilatatora i modificirati načine njihove primjene (prednost se daje terapiji nebulizatorom).

Uz pogoršanje KOPB-a, praćeno smanjenjem FEV 1 manje od 50% od očekivanog, GC se propisuje oralno (prednizolon 30-40 mg tijekom 10-14 dana).

Antibiotici su indicirani za povećanu dispneju, povećanje volumena sputuma i njegovu gnojnu prirodu. U većini slučajeva antibiotici se daju oralno. Trajanje antibiotska terapija je 7-14 dana. U nekompliciranoj egzacerbaciji lijek izbora je amoksicilin (alternativni lijekovi su fluorokinoloni, amoksicilin + klavulanska kiselina, azitromicin, klaritromicin). U kompliciranim egzacerbacijama lijekovi izbora su fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući one koji djeluju protiv Pseudomonas aeruginosa. Parenteralna primjena antibiotika indicirana je za teške egzacerbacije, mehaničku ventilaciju, poremećaje gastrointestinalnog trakta.

TERAPIJA KISIKOM I UMJETNA VENTILACIJA PLUĆA

U nekompliciranim egzacerbacijama, udisanje kisika kroz nosne katetere (brzina protoka 1-2 l / min) ili Venturi masku (sadržaj kisika u inhaliranoj smjesi 24-28%) omogućuje brzo postizanje odgovarajuće razine oksigenacije [P a O 2 više od 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minuta nakon početka terapije kisikom potrebno je proučiti plinski sastav arterijske krvi, s nezadovoljavajućom razinom oksigenacije razmatra se potreba za neinvazivnom mehaničkom ventilacijom (spontano disanje pri stalnom pozitivnom tlaku). Ako je neinvazivna ventilacija pluća neučinkovita (ili ako nije dostupna) u bolesnika s teškom egzacerbacijom KOPB-a, provodi se invazivna mehanička ventilacija.

DOZIRANJE

Kod KOPB-a potrebno je stalno praćenje terapeuta u mjestu stanovanja (posjet najmanje jednom svakih 6 mjeseci uz kontrolu respiratorne funkcije). Radi prevencije egzacerbacija bolesnici s KOPB-om cijepe se i revakciniraju polivalentnim cjepivima protiv pneumokoka i gripe. Revakcinaciju pneumokoknim cjepivom trebaju primijeniti bolesnici stariji od 65 godina ako su prvu dozu cjepiva primijenili prije najmanje 5 godina i tada su bili mlađi od 65 godina.

PROGNOZA

Odlučujući čimbenici tijeka i prognoze su eliminacija provocirajućih čimbenika (pušenje, zagađivači zraka, česte infekcije), dob bolesnika i vrijednosti FEV 1 nakon primjene bronhodilatatora. Loši prognostički znakovi su pothranjenost, cor pulmonale, hiperkapnija i tahikardija.