Sevgili iş arkadaşlarım!
Test görevinin başarıyla tamamlanması durumunda oluşturulacak olan seminer katılımcısının sertifikasında, seminere çevrimiçi katılımınızın takvim tarihi belirtilecektir.

Seminer "2016'da Hipertansiyon: modern yaklaşımlar sınıflandırma, tanı ve tedavi"

yürütür: Cumhuriyet Tıp Üniversitesi

Tarih:

Arteriyel hipertansiyon (AH) en önemli değiştirilebilir kardiyovasküler risk faktörüdür. Yüksek kan basıncının (BP), ölüm ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkili olduğu genel olarak kabul edilmektedir. ölümcül olmayan kalp krizleri miyokardiyal ve serebral felçlerin yanı sıra kronik böbrek hastalığının ilerlemesinin hızlanması.

Bu rapor kısaca modern fikirler Hipertansiyonun sınıflandırılması, tanı ve tedavisi hakkında. Bunun için 2013-2014 yıllarında yayınlanan bir dizi yayından materyaller kullanıldı. aşağıdakileri içeren belgeler: 1) Hipertansiyon tedavisi için Avrupa Hipertansiyon Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESH / ESC) tavsiyeleri, 2013; 2) Klinik Öneriler Amerikan Hipertansiyon Derneği ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği'nin (ASH / ISH) hipertansiyon tedavisi hakkında, 2013); 3) Birleşik Devletler Ortak Ulusal Komitesi Yetişkinlerde Yüksek Tansiyon Yönetimine İlişkin Sekizinci Tavsiyeler (JNC-8).

Tanım. AH terimi, içinde bulunduğu bir durumu ifade eder. kan basıncı seviyelerinde sürekli artış: sistolik kan basıncı ≥ 140 mm Hg. ve/veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg. Kan basıncı düzeylerinin ve hipertansiyon derecelerinin sınıflandırılması Tablo 1'de sunulmuştur.

Tablo 1. Kan basıncı düzeylerinin (mmHg) ve hipertansiyon derecelerinin sınıflandırılması

tahsis birincil hipertansiyon ("Temel hipertansiyon" terimi de kullanılır, genel olarak kabul edilen bir tanımımız vardır. "hipertonik hastalık" ), kan basıncındaki artışın herhangi bir organ hasarı ile doğrudan ilişkili olmadığı ve ikincil (veya "semptomatik") hipertansiyon hipertansiyonun lezyonlarla ilişkili olduğu çeşitli bedenler/ dokular (Tablo 2).

Hipertansiyonu olan tüm kişiler arasında, hipertansiyonu olan hastaların oranı yaklaşık %90'dır; Tablo 2'de listelenen tüm semptomatik hipertansiyon oranlarının toplamı yaklaşık %10'dur. Semptomatik hipertansiyon arasında en yaygın olanı renaldir (semptomatik hipertansiyon vakalarının yarısına kadar).

Tablo 2. Hipertansiyonun etiyolojiye göre sınıflandırılması

Primer hipertansiyon (esansiyel hipertansiyon, hipertansiyon)
Sekonder hipertansiyon (semptomatik):
*böbrek:* 1. Renoparenkimal 2. Renovasküler 3. Renin üreten tümörlerde AH 4. Renoprival hipertansiyon (nefrektomi sonrası)	*Endokrin:* Adrenal (kortikal tabakadaki bozukluklarla - Cushing sendromu, medulladaki bozukluklarla - feokromositoma) Tiroid (hiper veya hipotiroidizm ile) Akromegali, hiperparatiroidizm, karsinoidde hipertansiyon Eksojen almanın arka planına karşı hipertansiyon hormon ilaçları(östrojenler, gluko- ve mineralokortikoidler, sempatomimetikler)
*Aort koarktasyonunda AH*	*hamileliğe bağlı hipertansiyon*
*ile ilişkili hipertansiyon nörolojik nedenler* (merkezi sinir sisteminin inflamatuar ve neoplastik lezyonları için)	*Artmış kalp debisine bağlı hipertansiyon* (örneğin, yaşlılarda artmış aort duvar sertliği ile izole sistolik hipertansiyon, aort kapak yetmezliği ile hipertansiyon, arteriyovenöz fistül ile hipertansiyon)

Kardiyovasküler risk derecesine göre hipertansiyonun sınıflandırılması

standart artık hipertansiyonda ek kardiyovasküler risk derecelerini vurgulama (ve bir tanı formüle ederken belirtme) (Tablo 3); Bunun için hastada hipertansiyon ile birlikte kardiyovasküler risk faktörlerinin, hedef organ hasarının ve eşlik eden hastalıkların varlığının dikkate alınması gelenekseldir (Tablo 4).

Tablo 3. Hipertansiyonda ek kardiyovasküler risk düzeyleri

AG + (FR, POM, SZ)	Normal -120-129 / 80-84 mmHg	Yüksek Normal - 130-139 / 85-89	AH 1 derece - 140-159 / 90-99	AG 2 derece - 160-179 / 100-109	AH 3 derece - ≥180 / ≥110
	Nüfustaki ortalama risk	Nüfustaki ortalama risk	Düşük ek risk		ek risk
	Düşük ek risk	Düşük ek risk	Orta derecede ek risk	Orta derecede ek risk
≥3 FR veya SD, POM	Orta derecede ek risk	Yüksek ek risk	Yüksek ek risk	Yüksek ek risk	Çok yüksek ek risk
	Çok yüksek ek risk	Çok yüksek ek risk	Çok yüksek ek risk	Çok yüksek ek risk	Çok yüksek ek risk

Notlar: FR - risk faktörleri, POM - hedef organ hasarı, SD - eşlik eden hastalıklar, DM - diyabet(bkz. Tablo 4). Framingham kriterlerine göre, "düşük", "orta", "yüksek" ve "çok yüksek" terimleri, 10 yıllık kardiyovasküler komplikasyonlar (ölümcül ve ölümcül olmayan) geliştirme olasılığını ifade eder.<15%, 15-20%, 20-30% и >sırasıyla %30.

Tablo 4. Hipertansiyonda kardiyovasküler risk faktörleri, hedef organ hasarı ve komorbiditeler

Kardiyovasküler risk faktörleri:

Yaş (E ≥ 55, K ≥ 65 yıl)

sigara içmek

Dislipidemi (toplam kolesterol > 4,9 mmol/l veya LDL kolesterol > 3,0 mmol/l veya HDL kolesterol<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol/l)

Açlık plazma glukozu ≥ 2 ölçümden fazla 5.6-6.9 mmol/l

Bozulmuş glikoz toleransı

Obezite (vücut kitle indeksi ≥ 30 kg/m2)

Abdominal obezite (bel çevresi ≥102 cm (M) ve ≥88 cm (W)

55 (E) / 65 (K) yaş altı akrabalarda kalp damar hastalıkları

Hedef organ hasarı:

Yaşlılarda yüksek nabız kan basıncı (≥ 60 mmHg)

LV hipertrofisi - EKG'ye göre * (Sokolov-Lyon indeksi > 3.5 mV veya Cornell ürünü > 2440 mm x ms) veya ekokardiyogram verilerine göre ** (LV miyokardiyal kütle indeksi ≥ 115 g / m 2 (M) / ≥ 95 g/ m2 (G))

Karotis duvar kalınlaşması (intima-media kalınlığı > 0.9 mm) veya plak

Nabız dalgasının yayılma hızı *** (uykulu - femoral arterler) >10 m/s

Ayak bileği-kol indeksi****< 0,9

· Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 30-60 ml/dk / 1.73m 2

Mikroalbüminüri 30-300 mg/gün veya mg/ml

Eşlik eden hastalıklar:

Geçmiş vuruşlar, geçici iskemik ataklar

· Kardiyak iskemi

Sol ventrikülün azaltılmış sistolik fonksiyonu ve ayrıca korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kronik kalp yetmezliği

kronik böbrek hastalığı (GFR)<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg/gün)

Semptomatik periferik arter hastalığı

Şiddetli retinopati (kanamalar, eksüdalar, ödem)

Diyabet:

· Teşhis: glikozillenmiş hemoglobin ≥ %7.0 veya açlık plazma glukozu (≥ 8 saat yemeksiz) 2 kez ≥7,0 mmol/l veya glukoz glukoz yüklemesinden 2 saat sonra glukoz (75 g glukoz) ≥11,1 mmol/l

Notlar: CS - kolesterol; LDL - düşük yoğunluklu lipoproteinler; HDL - yüksek yoğunluklu lipoproteinler; TG, trigliseritler; EKG - elektrokardiyogram; LV, sol ventrikül; GFR - glomerüler filtrasyon hızı.

* – EKG – LV hipertrofisi tanısı . Sokolov-Lyon indeksi: SV1 + (RV5 veya RV6); Cornell ürünü erkeklerde: (RavL + SV3) x QRS (ms), kadınlarda: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –LV hipertrofisinin ekokardiyografik tanısı. Bunun için Amerikan Ekokardiyografi Derneği – ASE formülü şu anda yaygın olarak kullanılmaktadır ve burada LV miyokardiyal kitle (LVML) = 0,8 x (1.04 x (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , burada LV EDD, LV diyastol sonu boyutudur; TZSLZh - diyastolde arka LV duvarının kalınlığı; VTSD, diyastoldeki interventriküler septumun kalınlığıdır. LVML indeksini hesaplamak için bu formül kullanılarak elde edilen LVML değeri hastanın vücudunun yüzey alanına bölünmesi (tablo, bu hesaplama seçeneği ile LVMM indeksinin normal değerlerini göstermektedir). Bazı uzmanlar, LVML'yi vücut yüzey alanına göre değil, hastanın yüksekliği 2.7 (yükseklik 2.7) veya yüksekliği 1.7 (yükseklik 1.7) derecesine göre indekslemenin daha kabul edilebilir olduğunu düşünüyor - LV hipertrofisinin tanımlanmasını iyileştirmek için kilolu bireylerde vücut veya obez.

*** – Darbe Dalga Hızı karotis ve femoral arterlerdeki nabız dalgasının mekanik veya Doppler kaydı kullanılarak tahmin edilir.

**** –Ayak bileği-kol indeksi - ayak bileğindeki sistolik kan basıncının (manşet - distal bacakta) omuzdaki sistolik kan basıncına oranı.

Şekil 1, başlangıçta yüksek nüfus düzeyine sahip ülkelerde (Kazakistan dahil) kardiyovasküler risk düzeyini değerlendirmek için Avrupalı uzmanlar tarafından önerilen SCORE ölçeğinin bir versiyonunu göstermektedir. Ölçeğin doğru kullanımı için, belirli bir hastanın sahip olduğu cinsiyet, yaş, sistolik kan basıncı ve toplam kolesterol göstergelerine karşılık gelen hücreyi bulmalısınız. Kutudaki sayı, tahmini 10 yıllık ölüm riskini temsil eder. kardiyovasküler nedenler(yüzde olarak ifade edilir). SCORE ölçeğine göre, aşağıdaki 10 yıllık kardiyovasküler nedenlerden ölüm riski kategorileri ayırt edilir: çok yüksek (≥ %10), yüksek (%5-9), orta (%1-4) ve düşük (%0). ).

Şekil 1. 10 yıllık ölüm riskini tahmin eden Sistematik Koroner Risk Değerlendirmesi (SCORE) kardiyovasküler hastalıklar cinsiyete, yaşa, sigaraya, tansiyona ve toplam kolesterol seviyelerine bağlı olarak (Kazakistan dahil olmak üzere nüfusta kardiyovasküler riski yüksek olan ülkeler için ESC uzmanları tarafından önerilen bir seçenek) - genel nüfustaki, kalp hastalığı olmayan ve diyabetes mellitus, ≥ 40 yaş *

Notlar: CS - toplam kolesterol; * - LDL-C ve HDL-C seviyelerini hesaba katan ölçeğin daha karmaşık versiyonları vardır; tüm ölçek seçenekleri ve elektronik hesap makineleri çevrimiçi olarak mevcuttur - bkz. www.escardio.org

epidemiyoloji

AH en sık görülen kronik hastalıklardan biridir. AH en yaygın olanıdır. kronik hastalık birinci basamak hekiminin pratiğinde Tıbbi bakım(pratisyen hekim - aile doktoru). Hipertansiyon, çoğu gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede nüfusun yaklaşık üçte birinde görülür. AH'nin yapısını BP seviyelerine göre analiz ederken, yaklaşık 1/2'sinde AH 1 derece, 1/3 - 2 derece ve 1/6 - 3 derecedir. Hipertansiyon prevalansı yaşla birlikte artar; 60-65 yaş arası kişilerin en az %60'ı yüksek kan basıncına sahiptir veya antihipertansif tedavi almaktadır. 55-65 yaş arası kişilerde, Framingham çalışmasına göre hipertansiyon gelişme olasılığı %90'dan fazladır.

Dünya Sağlık Örgütü hipertansiyonu bir hastalık olarak görüyor. dünyadaki en önemli potansiyel olarak önlenebilir ölüm nedeni .

Hipertansiyon, tüm yaş gruplarında kardiyovasküler mortalitede artış ve kardiyovasküler komplikasyon riskinde artış ile ilişkilidir; yaşlılar arasında bu riskin derecesi doğrudan sistolik kan basıncı (SBP) düzeyi ile ilişkilidir ve geri bildirim diyastolik kan basıncı (DBP) seviyesi ile.

Ayrıca bir yanda hipertansiyon varlığı ile diğer yanda kalp yetmezliği, periferik arter lezyonları ve azalmış böbrek fonksiyonu geliştirme riski arasında bağımsız bir ilişki vardır.

Epidemiyolojik verilere göre, Batı ülkelerinde, hipertansif hastaların yaklaşık %50'si yüksek tansiyonlarının farkında değildir. (yani, hipertansiyon tanısı almamışlar); Hipertansiyonu olan kişiler arasında sadece yaklaşık %10'u hedef değerler dahilinde KB kontrolüne sahiptir.

Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyon (İSAH)

Bir dizi dünya uzmanı ayrı olarak kabul edilir. patolojik durum arter duvarının uyumunda bir azalma ile ilişkili yaşlılarda doğal; ISAH ile SBP artar ve DBP azalır (Tablo 1). SBP'deki artış, sol ventrikül hipertrofisi gelişimine katkıda bulunan önemli bir patofizyolojik faktördür; DBP'deki azalma, koroner kan akışında bozulmaya neden olabilir. ISAH prevalansı yaşla birlikte artar; yaşlılarda hipertansiyonun en yaygın şeklidir (tüm hipertansiyon vakalarının %80-90'ına kadar).

yaşlılarda ISAH'ın varlığı, kardiyovasküler risk derecesinde daha önemli bir artış ile ilişkilidir. sistolik-diyastolik hipertansiyon varlığından (karşılaştırılabilir SBP değerleriyle).

ISAH'ta ek kardiyovasküler risk derecesini değerlendirmek için, sistolik-diyastolik AH'de olduğu gibi aynı SBP seviyeleri, risk faktörlerinin aynı tanımları, hedef organ hasarı ve eşlik eden hastalıklar kullanılmalıdır (Tablo 1, 3, 4). Bunu yaparken unutulmamalıdır ki, özellikle düşük DBP seviyeleri (60-70 mmHg ve altı) ek risk artışı ile ilişkilidir .

"AG Beyaz ceket” (“Doktor muayenehanesinde AG”, “ofis AG”)

Doktor muayenehanesinde ölçülen KB ≥140/90 mmHg olduğunda teşhis edilir. en az 3 vakada, evde normal kan basıncı değerleri olan ve ayaktan kan basıncı izleme verilerine göre (AMAD - bkz. "Hipertansiyon teşhisi"). Beyaz önlük hipertansiyonu yaşlılarda ve kadınlarda daha sık görülür. Bu hastalarda KV riskinin, kalıcı hipertansiyonu olan hastalardan (yani, evde ve AMAD'de ölçüldüğünde kan basıncı normalden yüksek olan hastalardan) daha düşük olduğu, ancak muhtemelen normotansif bireylerden daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Bu tür kişilerde yaşam tarzı değişiklikleri ve yüksek kardiyovasküler risk ve/veya hedef organ hasarı durumunda ilaç tedavisi önerilir ("Hipertansiyon tedavisi" bölümüne bakınız).

Hipertansiyon teşhisi

BP seviyeleri, spontan değişkenlik ile karakterize edilir gün boyunca ve daha uzun süreler için (haftalar-aylar).

Hipertansiyon tanısı genellikle tekrarlanan kan basıncı ölçümlerinden elde edilen verilere dayanmalıdır. çeşitli koşullar altında gerçekleştirilen; Standart bir hipertansiyon beyanı olarak verilere göre sağlanır. doktora en az 2-3 ziyaret (her ziyarette tansiyon en az 2 ölçüm için yükseltilmelidir) .

Doktora ilk ziyarette, kan basıncı sadece orta derecede yükselirse , daha sonra kan basıncının yeniden değerlendirilmesi nispeten daha uzun bir süre sonra - birkaç ay sonra yapılmalıdır (eğer kan basıncı seviyesi 1. derece hipertansiyona karşılık geliyorsa - Tablo 1 ve hedef organ lezyonu yoksa).

Ne zaman, ilk ziyarette kan basıncı seviyesi daha belirgin bir şekilde artarsa (2 derece AH'ye karşılık gelir - Tablo 1) veya muhtemelen hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı varsa veya ek kardiyovasküler risk seviyesi yüksekse, kan basıncının yeniden değerlendirilmesi nispeten daha kısa bir zaman aralığından (haftalar-günler) sonra yapılmalıdır; ilk ziyaretteki kan basıncı seviyesi 3 derece hipertansiyona karşılık geliyorsa Açık bir hipertansiyon semptomatik varsa, ek kardiyovasküler risk seviyesi yüksektir, o zaman hipertansiyon tanısı, doktora yapılan tek bir ziyaret sırasında elde edilen verilere dayanabilir.

kan basıncı ölçümü

BP ölçümü standart olarak önerilir cıvalı tansiyon aleti veya aneroid manometre (ikincisi, yaygın kullanımdan cıvanın çıkarılması eğilimi nedeniyle önemli bir ivme kazanmıştır). Türü ne olursa olsun, tansiyon cihazları kullanışlı , performansları periyodik olarak kontrol edilmelidir (diğer cihazlardan, genellikle cıvalı tansiyon ölçerlerden alınan verilerle karşılaştırıldığında).

Ayrıca kullanmak mümkündür kan basıncını ölçmek için yarı otomatik cihazlar ; çalışmalarının doğruluğu standart protokollere göre belirlenmelidir; kan basıncı ölçümlerinin okumaları, cıvalı tansiyon ölçerlerin verilerine karşı periyodik olarak kontrol edilmelidir.

Kan basıncını ölçerken, aşağıdaki kurallara uyulmalıdır:

· Tansiyonu ölçmeden önce hastanın sessiz bir ortamda 3-5 dakika oturmasına izin verin. Hastanın bacakları ağırlıkta olmamalıdır.

Oturma pozisyonunda, aralarında 1-2 dakikalık bir mola ile en az iki kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Elde edilen değerler çok farklıysa (> 10 mmHg), kan basıncını üçüncü kez ölçün. Alınan ölçümlerden elde edilen ortalama değer dikkate alınmalıdır.

· Aritmisi olan kişilerde (örneğin, atriyal fibrilasyon), kan basıncı tahmininin doğruluğunu artırmak için kan basıncı birkaç kez ölçülmelidir.

· Normalde standart boyutta bir şişirme manşeti (12-13 cm genişlik x 35 cm uzunluk) kullanılmalıdır. Bununla birlikte, kol çevresi normalden daha büyük (>32 cm) veya daha küçük olan kişilerde kan basıncını ölçerken, sırasıyla daha uzun veya daha kısa manşetler kullanılmalıdır.

· Hastanın vücudunun pozisyonu ne olursa olsun, basınç göstergesi kalp seviyesinde olmalıdır.

Oskültatuar ölçüm yöntemini kullanırken, sistolik ve diyastolik kan basıncını değerlendirmek için sırasıyla I (net bir vuruş sesinin ilk görünümü) ve V (bir vuruş sesinin kaybolması) Korotkoff sesleri kullanılır.

Hastanın ilk ziyaretinde her iki koldan da tansiyon ölçülmelidir. Elde edilen değerlerden yüksek olanı dikkate alınmalıdır.

· *İki koldaki kan basıncı seviyeleri arasındaki fark > 20 mm Hg ise, her iki koldaki kan basıncını tekrar ölçmeniz gerekir. Tansiyon değerlerindeki farkı korurken > 20 mm Hg. yeniden ölçüm sırasında, KB seviyelerinin daha yüksek olduğu kolda müteakip KB ölçümleri yapılmalıdır.

Yaşlılarda, diabetes mellituslu hastalarda ve ortostatik hipotansiyonun varsayılabileceği diğer durumlarda, kan basıncı ayağa kalktıktan 1 ve 3 dakika sonra ölçülmelidir (dikkatle!). Ortostatik hipotansiyon varlığının (ayağa kalktıktan 3 dakika sonra sistolik kan basıncında ≥ 20 mm Hg veya diyastolik kan basıncında ≥ 10 mm Hg düşüş olarak tanımlanır) bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

· Kan basıncının ikinci ölçümünden sonra nabız hızı değerlendirilmelidir (palpasyon yardımı ile 30 saniye içinde).

Ayakta kan basıncı izleme ( AMAD) konvansiyonel BP kontrolü ile karşılaştırıldığında. AMAD, metodolojisinin ihlali, cihaz arızası ve hasta endişesiyle ilişkili olası ölçüm hatalarından kaçınmanıza olanak tanır. Bu yöntem ayrıca, hastanın duygusal durumunu etkilemeden 24 saatlik bir süre boyunca çoklu KB ölçümlerinden veri elde etme yeteneği sağlar. Epizodik ölçümden daha tekrarlanabilir olarak kabul edilir. AMAD verileri "beyaz önlük etkisinden" daha az etkilenir.

AMAD sırasında kaydedilen kan basıncı seviyeleri genellikle doktor muayenehanesinde ölçüldüğünde tespit edilenden daha düşüktür (Tablo 6, 7).

Tablo 6. Muayenehanede ve muayenehane dışında yapılan tansiyon ölçümlerine göre hipertansiyon tespiti

AMAD için endikasyonlar şunları içerir: 1) hipertansiyon tanısında belirsizlik, "beyaz önlük etkisinin" varlığının varsayımı; 2) özellikle ofis ölçümleri sürekli olarak hedef KB düzeylerini aşıyorsa, tedaviye KB yanıtını değerlendirme ihtiyacı; 3) doktorun ofisinde kan basıncını ölçerek elde edilen verilerde önemli değişkenlik; 4) tedaviye AH direncinin varlığının varsayımı; 5) hipotansiyon ataklarının varlığının varsayımı.

Tablo 7. AMAD ilkeleri

AMAD, hipertansiyon şüphesi olan kişilerde (tanı için) ve ayrıca hipertansiyon tanısı konanlarda (hipertansiyonun özelliklerini ve tedavi taktiklerini değerlendirmek için) en önemli araştırma yöntemlerinden biridir.

· AMAD, metodolojisinin ihlali, cihaz arızası, hasta kaygısı ile ilgili olası ölçüm hatalarından kaçınır; epizodik ölçümden daha tekrarlanabilir olarak kabul edilir; "beyaz önlük etkisinden" daha az etkilenir.

· AMAD, taşınabilir cihazlar kullanılarak gerçekleştirilir. Manşet genellikle baskın olmayan kolun üst koluna uygulanır. AMAD süresi 24-25 saattir (uyanıklık ve uyku dönemlerini kapsar)

· AMAD cihazı tarafından ölçülen ilk kan basıncı seviyesi, daha önce geleneksel bir manometre ile ölçülen değerden 5 mm Hg'den fazla farklılık göstermemelidir. Aksi takdirde AMAD manşeti çıkarılıp tekrar takılmalıdır.

Hastaya olağan aktivite tarzına uyması, ancak aşırı efordan kaçınması talimatı verilir. Manşete hava enjeksiyonu sırasında hareket etmekten ve konuşmaktan kaçınılması, omzun mümkün olduğunca hareketsiz ve kalp hizasında tutulması önerilir.

· AMAD sırasında hasta, ilaç alma, yemek yeme, uyanma ve uykuya dalma zamanını ve ayrıca kan basıncındaki değişikliklerle ilişkili olabilecek herhangi bir semptomu not eden bir günlük tutmalıdır.

· AMAD ile kan basıncı ölçümleri genellikle gündüz 15 dakikada bir ve geceleri 30 dakikada bir alınır (diğer seçenekler de mümkündür, örneğin günün saatinden bağımsız olarak 20 dakikada bir). Ölçümlerde önemli kesintilerden kaçınılmalıdır. Bilgisayar analizinde, tüm ölçümlerin en az %70'i yeterli kalitede olmalıdır.

· AMAD sonuçları yorumlanırken öncelikle ortalama günlük, ortalama günlük ve ortalama gece kan basıncı verileri dikkate alınmalıdır. Daha az önemli olan, daha kısa süreler için kan basıncı ölçüm verilerinin yanı sıra daha karmaşık göstergelerdir (oranlar, endeksler).

· Ortalama gece / ortalama gündüz kan basıncı oranının değerlendirilmesi önemlidir. Normalde kan basıncı geceleri düşer; böyle bir düşüşe ("daldırma") sahip olan kişilere "kepçe" denir (bu oranın seviyeleri 0,8-0,9 aralığındadır). Gece kan basıncında fizyolojik bir düşüş göstermeyenlerde (> 1.0 veya daha az oranda 0.9-1.0 oranında), gece kan basıncında yeterli düşüş olanlara kıyasla daha yüksek kardiyovasküler olay insidansı görülür. Bazı yazarlar ayrıca aşırı gece kan basıncı düşüşü (oran ≤ 0.8) olan bir insan kategorisini de ayırt eder, ancak bu fenomenin prognostik öneminin açıklığa kavuşturulması gerekir.

Evde Kan Basıncı İzleme (HMADD): Yararları ve Güncel Görüşler (Tablo 8) . Bu yöntem, özellikle kan basıncını ölçmek için yarı otomatik cihazların kullanımının artmasıyla daha yaygın hale gelmektedir.

Tablo 8. IADD İlkeleri

· MADD ile elde edilen veriler hipertansiyon tanısı (Tablo 6), özelliklerinin değerlendirilmesi ve prognozu açısından büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle, MADD sonuçları, doktor muayenehanesindeki ölçümlerden elde edilen kan basıncı düzeylerinden ziyade, hedef organ hasarı ve kardiyovasküler prognoz ile daha iyi ilişkilidir. MADD doğru yapılırsa sonuçlarının AMAD verileriyle aynı yüksek prognostik öneme sahip olduğuna dair veriler sunulmaktadır.

· Kan basıncı, en az 3-4 ardışık gün boyunca (tercihen art arda 7 gün) sabah ve akşam ölçülmelidir. Tansiyon, sessiz bir odada, 5 dakika dinlendikten sonra, hasta oturur pozisyondayken (tansiyonun ölçüldüğü sırt ve omuz desteklenmelidir) ölçülür.

Aralarında 1-2 dakika ara verilerek 2 adet tansiyon ölçümü yapılır.

· Sonuçlar ölçümden hemen sonra standart forma kaydedilmelidir.

· MADD sonucu, 1. Günde alınan okumalar hariç tüm ölçümlerin ortalamasıdır.

· IADD sonuçlarını yorumlamak hekimin sorumluluğundadır.

· Hipertansiyonu olan çoğu hasta (bilişsel bozukluk ve fiziksel kısıtlamaların yokluğunda) kan basıncını kendi kendine izleme tekniği konusunda eğitilmelidir.

Aşırı anksiyetesi ve fobisi olan (AMAD'in daha çok tercih edildiği durumlarda), omuz çevresi çok geniş olan, nabzın belirgin düzensizliği olan (örneğin, atriyal fibrilasyonda), çok belirgin olan kişilerde kan basıncının kendi kendine izlenmesi endike olmayabilir. damar duvarının sertliğinde artış (taşınabilir yarı otomatik cihazlar için mevcut olan tüm cihazlar, bu tür hastalarda sonuçların bozulmasına neden olabilecek bir osilometrik yöntem kullanır).

Hipertansiyonlu hastaların muayenesi

Hipertansiyonlu hastaların muayenesi (öykü alma dahil - tablo 9, bölüm 1 ve 2; objektif muayene - tablo 10; ayrıca laboratuvar ve araçsal araştırma– tablo 11) aşağıdakilerin aranmasına yönlendirilmelidir:

hipertansiyonu tetikleyen faktörler;
hedef organ hasarı;
semptomatik hipertansiyon varlığına ilişkin veriler;
kardiyovasküler komplikasyonların klinik belirtileri (kronik kalp yetmezliği, serebrovasküler ve periferik vasküler komplikasyonlar, vb.);
tedavi taktiklerinin seçimini etkileyebilecek eşlik eden hastalıklar/durumlar (diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, kognitif bozukluk, sık düşmeler, yürürken dengesizlik vb.)

Tablo 9. Hipertansiyonlu hastalarda anamnez almanın özellikleri (bölüm 1)

Hastanın bildiği sürenin belirlenmesi
kan basıncındaki artış hakkında (bağımsız ölçüm verilerine göre dahil)

Arama olası nedenler semptomatik hipertansiyon:

1. Ailede KBH öyküsü (örn. polikistik böbrek hastalığı)

2. KBH varlığı (dizüri atakları, gros hematüri dahil), analjeziklerin kötüye kullanımı, NSAID'ler hakkında geçmiş verileri

3. Resepsiyon ilaçlar Kan basıncını artırabilecek ilaçlar (oral kontraseptifler, vazokonstriktör burun damlaları, gluko- ve mineralokortikoidler, NSAID'ler, eritropoietin, siklosporin)

4. Amfetamin, kafein, meyan kökü (meyan kökü) almak

5. Terleme atakları, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı (feokromositoma)

6. Bölümler Kas Güçsüzlüğü ve nöbetler (hiperaldosteronizm)

7. Tiroid fonksiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar

Kardiyovasküler risk faktörlerinin değerlendirilmesi:

1. Kişisel veya ailede hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, diabetes mellitus (poliüri, glikoz seviyeleri, antihiperglisemik ilaçlar) öyküsü

2. Sigara içmek

3. Diyet alışkanlıkları (tuz, sıvı)

4. Vücut ağırlığı, güncel dinamikleri. obezite

5. Fiziksel aktivite hacmi

6. Horlama, uyku sırasında solunum bozuklukları (eşine göre dahil)

7. Düşük doğum ağırlığı

8. Kadınlar için - hamilelik sırasında geçmiş preeklampsi

Not: NSAID'ler - steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar

Tablo 9. Hipertansiyonlu hastalarda anamnez almanın özellikleri (bölüm 2)

Hedef organ hasarına ilişkin veriler

ve kardiyovasküler hastalıklar:

1. Beyin ve gözler: baş ağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları, hareket bozuklukları, duyu bozuklukları, önceki geçici iskemik ataklar/inmeler, karotis revaskülarizasyon prosedürleri.

2. Kalp: acı içinde göğüs, nefes darlığı, ödem, senkop, çarpıntı, ritim bozuklukları (özellikle atriyal fibrilasyon), geçirilmiş miyokard enfarktüsleri, koroner revaskülarizasyon işlemleri.

3. Böbrekler: susuzluk, poliüri, noktüri, brüt hematüri.

4. Periferik arterler: soğuk ekstremiteler, aralıklı topallama, ağrısız yürüme mesafesi, periferik revaskülarizasyon prosedürleri.

5. Horlama / kronik akciğer hastalığı / uyku apnesi.

6. Bilişsel işlev bozukluğu.

Hipertansiyon tedavisine ilişkin veriler:

1. Şu anda antihipertansif ilaçlar.

2. Geçmişteki antihipertansif ilaçlar.

3. Tedaviye uyum ve uyumsuzlukla ilgili veriler.

4. İlaçların etkinliği ve yan etkileri.

Tablo 10 Özellikler objektif araştırma hipertansiyonu olan hastalar
(semptomatik hipertansiyon, hedef organ hasarı, obezite arayın)

Semptomatik hipertansiyon arayın:

1. Cushing sendromuna özgü özelliklerin incelenmesi sırasında tanımlama.

2. Nörofibromatozun cilt belirtileri (feokromositoma).

3. Büyümüş böbreklerin palpasyonu (polikistik).

4. Karın oskültasyonu sırasında - renal arterlerin çıkıntıları üzerinde sesler (renovasküler hipertansiyon).

5. Kalbin oskültasyonu ve büyük damarların çıkıntıları sırasında - aort koarktasyonunun karakteristik sesleri, aortun diğer lezyonları (diseksiyon, anevrizmalar), üst ekstremite arterlerinin lezyonları.

6. Nabzın zayıflaması ve femoral arterler üzerindeki basınçta buna göre azalma brakiyal arterler(aort koarktasyonu, aortun diğer lezyonları (diseksiyon, anevrizmalar), alt ekstremite arterlerinin lezyonları).

7. Sağ ve sol brakiyal arterlerde ölçülen kan basıncı düzeylerinde önemli fark - > 20 mm Hg. sistolik kan basıncı ve / veya > 10 mm Hg. diyastolik kan basıncı (aort koarktasyonu, subklavyen arter stenozu).

Hedef organ lezyonlarını arayın:

1. Beyin: hareket bozuklukları, duyusal bozukluklar.

2. Retina: göz bozuklukları.

3. Kalp: kalp hızı, apeks atımı, nispi kardiyak donukluk sınırları, 3. ve 4. kalp sesleri, üfürümler, ritim bozuklukları, akciğerlerde raller, periferik ödem.

4. Periferik arterler: nabzın olmaması, azalması veya asimetrisi, soğuk ekstremiteler, iskemik cilt değişiklikleri.

5. karotis arterler: sistolik üfürümler.

Obezite değerlendirmesi:

1. Boy ve kilo.

2. Vücut kitle indeksinin hesaplanması: ağırlık / boy 2 (kg / m 2).

3. Bel çevresi, kaburga kemerinin alt kenarı ile iliak kret arasında orta seviyede bir ayakta durma pozisyonunda ölçülür.

Tablo 11. Hipertansiyonda laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar

Rutin araştırma:

1. Genel analiz kan

2. Açlık plazma glukozu

3. Toplam kolesterol, düşük ve yüksek yoğunluklu serum lipoproteinleri

4. Serum trigliseritleri

5. Serum sodyum ve potasyum

6. Ürik asit serum

7. Serum kreatinin, glomerüler filtrasyon hızının hesaplanması

8. İdrar tahlili, mikroalbüminüri testi

9. 12 derivasyonda EKG

Ek çalışmalar (anamnez verileri, objektif muayene ve rutin çalışmaların sonuçları dikkate alınarak):

1. Glikozile hemoglobin (plazma glikozu > 5,6 mmol/l ise ve diyabetli kişilerde)

2. Sodyum ve potasyum idrarı

3. AMAD ve MADD

4. Ekokardiyografi

5. Holter EKG izleme

6. Koroner iskemiyi saptamak için stres testleri

7. ultrason prosedürü karotid arterler

8. Periferik arterlerin, karın organlarının ultrason muayenesi

9. Bir darbe dalgasının yayılma hızının tahmini

10. Ayak bileği-kol indeksinin belirlenmesi

11. Fundus muayenesi

Koşullar altında yürütülen araştırma

özel yardım:

1. Serebral, kardiyak, renal ve damar lezyonları(dirençli ve komplike hipertansiyonlu)

2. Anamnez, objektif muayene ve önceki muayenelerin verileri dikkate alınarak varsayılan semptomatik hipertansiyonun nedenlerini araştırın

Hipertansiyon tedavisi

Hipertansiyonlu bireylerde BP kontrolünün hedef düzeyler içinde olumlu etkileri (RKÇ'lere ve meta-analizlere göre).

Kardiyovasküler mortalitede ve kardiyovasküler komplikasyon insidansında bir azalma, genel mortalite üzerinde daha az belirgin bir etki gösterildi. Kronik kalp yetmezliği gelişme riskinde de belirgin bir azalma vardır.

Antihipertansif tedavi sırasında inme riskindeki azalma, koroner komplikasyon riskindeki azalmadan daha belirgindir. Böylece, diyastolik kan basıncında sadece 5-6 mm Hg azalma. 5 yıl içinde felç riskini yaklaşık %40, koroner kalp hastalığını ise yaklaşık %15 oranında azaltır.

KB azalma derecesi ne kadar belirgin olursa (hedef düzeyler dahilinde), prognoz üzerindeki olumlu etki o kadar yüksek olur.

Listelenen faydalı etkiler de dahil olmak üzere yaşlılarda gösterilmiştir. İzole sistolik hipertansiyonu olanlarda. Farklı etnik gruplardan (beyazlar, siyahlar, Asya popülasyonları, vb.) hastalarda olumlu etkiler kaydedilmiştir.

Hipertansiyon tedavisinin amaçları. Hipertansiyon tedavisinde temel amaç, kardiyovasküler riskte azalma, CHF gelişme riskinde azalma ve kronik böbrek yetmezliği . Tedavinin faydalı etkileri, tedaviyle ilişkili risklere karşı tartılmalıdır. olası komplikasyonlar tedavi. Tedavi taktiklerinde, sigara içme, dislipidemi, abdominal obezite ve diabetes mellitus dahil olmak üzere bir hastada tespit edilen potansiyel olarak düzeltilebilir kardiyovasküler risk faktörlerini düzeltmeye yönelik önlemlerin sağlanması önemlidir.

Antihipertansif tedavi sırasında Avrupalı ve ABD'li uzmanlar tarafından önerilen hedef kan basıncı seviyeleri Tablo'da sunulmuştur. 12. Hipertansiyonu olan yaşlı hastalar kategorisi için, kan basıncı düzeylerinin genellikle daha önemli ölçüde değiştiğini akılda tutmak önemlidir; hipotansiyon epizodları geliştirme olasılıklarının daha yüksek olduğunu (ortostatik, postural hipotansiyon dahil). Belirli bir hasta için hedef kan basıncı seviyesinin seçimi bireysel olmalıdır.

Tablo 12 Hipertansif hastalar için hedef KB seviyeleri

	hedef BP,
Komplike olmayan hipertansiyon
Koroner arter hastalığı ile kombinasyon halinde AH (enfarktüs sonrası hastalar dahil)
inme sonrası hipertansiyon
Periferik arter lezyonları ile birlikte hipertansiyon
AH, CKD ile kombinasyon halinde (proteinüri ile< 0,15 г/л)
CKD ile kombinasyon halinde hipertansiyon (proteinüri ≥ 0.15 g/l ile)
Diabetes mellitus tip 1 ve 2 ile kombinasyon halinde hipertansiyon
hamile kadınlarda hipertansiyon
65 yaş ve üzeri hastalarda AH	Sistolik 140 - 150
kırılgan yaşlılarda hipertansiyon	Doktorun takdirine bağlı olarak

Not. * - düşük "kanıt tabanı" seviyelerinde.

farmakolojik olmayan tedavi

Aşağıdaki yaşam tarzı değişiklikleri kan basıncını düşürmeye ve kardiyovasküler riski azaltmaya yardımcı olur:

Obez hastalar için kilo kaybı (vücut kitle indeksi 30 kg / m2'den fazla ise). Bu tür hastalarda, vücut ağırlığında 1 kg'lık kalıcı bir azalmaya, sistolik kan basıncında 1.5-3 mm Hg, diyastolik kan basıncında - 1-2 mm Hg'lik bir azalma eşlik ettiği gösterilmiştir.
Düzenli fiziksel egzersiz havada (hemodinamik olarak stabil bir hasta için - haftada en az 150 (veya daha iyisi - en az 300) dakika; birçok hasta için günde 30-45 dakika veya haftada en az 5 kez hızlı yürümek yeterlidir). İzometrik yükler (örneğin, ağırlık kaldırma) kan basıncında bir artışa katkıda bulunur, bunların hariç tutulması istenir.
Tuz alımını azaltmak . Tuz alımında 5.0 g / gün'e (1/2 çay kaşığı kadar tuz içerdiği kadar) bir azalmanın, sistolik kan basıncında 4-6 mm Hg, diyastolik kan basıncında - 2- ile bir azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 3 mm Hg. Tuz alımının azalmasına bağlı olarak kan basıncındaki düşüş yaşlılarda daha belirgindir. Oldukça etkili bir önlem olarak (tuz alımını yaklaşık %30 oranında azaltmaya yardımcı olur), tuzluluğu masadan kaldırma önerisi kullanılabilir.
Alkol tüketimini azaltmak.
Doymuş yağ alımını azaltmak (hayvansal kökenli yağlar).
Taze meyve ve sebze tüketiminin arttırılması (toplam tercihen yaklaşık 300 g / gün),
Sigara bırakma .

farmakolojik tedavi

Farmakolojik tedavi (Tablo 13) Hipertansiyonu olan çoğu hasta tarafından gerekli , bu tedavinin temel amacı kardiyovasküler prognozu iyileştirmektir.

Tablo 13. Hipertansiyonda farmakolojik tedavinin genel sorunları

Hipertansiyonun ilaç tedavisi (ilaç dışı tedavi yaklaşımları ile kombinasyon halinde), kan basıncı seviyelerinin hedef değerler içinde istikrarlı bir şekilde sürdürülmesi ile önemli bir katkıda bulunur. kardiyovasküler iyileşme (ölümcül ve ölümcül olmayan serebral felç ve miyokard enfarktüsü riskinde azalma ile) ve ayrıca böbrek prognozu (böbrek lezyonlarının ilerleme hızında bir azalma ile).

Tedaviye (ilaçsız ve ilaçlı) mümkün olduğunca erken başlanmalı ve genellikle yaşam boyunca sürekli olarak yapılmalıdır. "Kurs tedavisi" kavramı, antihipertansif tedavi için geçerli değildir.

· Yaşlı Hipertansiyonlu hastalarda antihipertansif ilaç tedavisine sistolik kan basıncı seviyeleri ≥ 160 mm Hg'den başlanması önerilir. (I/A). 80 yaşın altındaki ve sistolik kan basıncı 140-159 mmHg aralığında olan yaşlı erişkinlere iyi tolere edilirse antihipertansif ilaçlar verilebilir (IIb/C)

Daha fazla veri bulunana kadar antihipertansif tedaviye başlanması önerilmez. yüksek normal tansiyonu olan insanlar – 130-139 / 85-89 mmHg (III/A). Bu öneri öncelikle komorbid kardiyovasküler hastalığı olmayan bireyler için geçerlidir.

Hipertansiyon hastalarının tedavisinde en sık kullanılan 5 sınıf antihipertansif ilaç : diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, sartanlar, beta blokerler. Bu sınıflardaki ilaçlar için prognoz üzerindeki olumlu etkilerini gösteren büyük çalışmalar vardır. Diğer antihipertansif ajan sınıfları ("ikinci satır" ile ilgili) de kullanılabilir.

Geniş bir dağılıma sahiptir (tedavinin etkinliğini ve güvenliğini artırmaya yardımcı olur). haklı kullanım sabit kombinasyon ilaçları (hastanın "bağlılığını" geliştirir).

Antihipertansif ilaçlar tercih edilir uzun süreli eylem ( içermek geciktirici formlar).

Antihipertansif tedavinin atanmasından sonra doktor hastayı muayene etmelidir. en geç 2 hafta sonra . Kan basıncında yetersiz azalma ile ilacın dozunu artırmalı veya ilacı değiştirmeli veya ayrıca farklı bir farmakolojik sınıftan bir ilaç reçete etmelisiniz. Daha sonra hasta şunları yapmalıdır: tatmin edici KB kontrolü sağlanana kadar düzenli olarak (1–2 haftada bir) kontrol edin . Tansiyon stabil hale geldikten sonra hasta muayene edilmelidir. her 3-6 ayda bir (tatmin edici bir sağlıkla).

gösterildi, ki Hem 80 yaşına kadar hem de ≥80 yaşındaki hipertansif hastalarda antihipertansif ilaçların kullanımına kardiyovasküler prognozda bir iyileşme eşlik eder. Hipertansiyonun yeterli farmakolojik tedavisi bilişsel işlevi olumsuz etkilemez yaşlı hastalarda bunama riskini artırmaz; dahası, muhtemelen böyle bir riski azaltabilir.

Tedavi başlamalı küçük dozlardan gerektiğinde kademeli olarak artırılabilir. ile son derece arzu edilen bir ilaç seçimi günlük eylem süresi .

Tablo 14-17, farklı antihipertansif ilaç sınıflarının sınıflandırmalarını sunar; sartanların yeri aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Tablo 14. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan diüretikler (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

İsim	Dozlar (mg/gün)		resepsiyon çokluğu
İsim
*Tiyazid:*
hidroklorotiyazid*
Bendroflumetiyazid
*Tiyazid benzeri:*
indapamid
klortalidon
metolazon
*döngülü:*
Furosemid	20 mg 1 r / gün	40 mg 2 r / gün #
torasemid
bumetanid
*Potasyum koruyucu:*
Spironolakton**
Eplerenon **
amilorid
triamteren

Notlar: * - telmisartan ile hidroklorotiyazidin sabit kombinasyonunun bir parçasıdır; ** - mineralokortikoid reseptör antagonistlerine (aldosteron antagonistlerine) atıfta bulunur; # - azalmış böbrek fonksiyonu ile daha yüksek dozlar gerekebilir.

Tablo 15. Hipertansiyonda kalsiyum kanal blokerleri (kalsiyum antagonistleri) (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

İsim	Dozlar (mg/gün)		resepsiyon çokluğu
İsim
*Dihidropiridin:*
Amlodipin*
isradipin	2.5 2 r / gün	5-10 2 r / gün
lasidipin
lerkanidipin
Nifedipin uzun süreli eylem
Nitrendipin
Felodipin
*Dihidropiridin olmayan (kalp atış hızı -düşürücü):***
verapamil
Diltiazem

Notlar: * - telmisartanın amlodipin ile sabit kombinasyonunun bir parçasıdır;
** - KH - kalp atış hızı.

Tablo 16. Hipertansiyonda ACE inhibitörleri (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Tablo 17. Hipertansiyonda β-blokerler (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

İsim	Dozlar (mg/gün)		resepsiyon çokluğu
İsim
Atenolol*
Betaksolol
bisoprolol
karvedilol	3.125 2 r/s'de	6.25-25'te 2 r / d
labetalol
metoprolol süksinat
metoprolol tartarat		50-100 2 r / s için

nebivolol
propranolol		40-160 2 r / s için

Not: * - şu anda hipertansiyon ve koroner kalp hastalığının tedavisinde atenolol kullanımında azalmaya yönelik açık bir eğilim vardır.

Sartanların yeri (anjiyotensin reseptör antagonistleri)II)

hipertansiyon tedavisinde

ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 ve JNC-8 - 2014 uzman tavsiyelerinde, sartanlar ana, en sık kullanılan antihipertansif ilaç sınıflarından biri olarak kabul edilir. Ayrıca metinde ve tablo 18-19'da, tartışmakta olduğumuz küresel Tavsiyelerde verilen bu ilaç sınıfına ilişkin ana veriler sunulmaktadır.

Tablo 18, sartanların hipertansiyonda kullanım dozlarını ve sıklığını göstermektedir.

Tablo 18 Hipertansiyon tedavisinde Sartanlar (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Sartanların bazı farmakolojik özellikleri tablo 19'da sunulmaktadır.

Tablo 19. Sartanların bazı farmakolojik özellikleri (Kaplan NM, Victor RG, 2010'dan uyarlanmıştır)

İlaç *	Yarı ömür, h	aktif metabolit	Besin alımının emilim üzerindeki etkisi	Yol üreme	Ek olarak özellikleri
Azisartan				Böbrekler - %42, karaciğer - %55
Valsartan				Böbrekler - %30, karaciğer - %70
İrbesartan				Böbrekler - %20, karaciğer - %80	Zayıf PPARy reseptörü agonisti**
kandesartan				Böbrekler - %60, karaciğer - %40
Losartan				Böbrekler - %60, karaciğer - %40	ürikozürik
Olmesartan				Böbrekler - %10, karaciğer -%90
telmisartan				Böbrekler - %2, karaciğer - %98	PPARy reseptörü agonisti**
eprosartan				Böbrekler - %30, karaciğer - %70	sempatolitik

Notlar: * - tüm sartanlar için tiyazid / tiyazid benzeri diüretiklerle sabit kombinasyonlar vardır; ** - peroksizom proliferatörünün aktive ettiği reseptör-y üzerindeki etki telmisartanda daha güçlüdür, irbesartanda daha az belirgindir - glukoz ve lipid metabolizması üzerinde ilave faydalı etkiler sağlar.

Sartanlar, ACE inhibitörleri gibi, renin-anjiyotensin sistemine karşı koyar. Anjiyotensin II'nin AT1 reseptörü üzerindeki etkisini bloke ederek kan basıncını düşürürler ve böylece bu reseptörlerin vazokonstriktif etkisini bloke ederler.

Sartanlar iyi tolere edilir. Öksürük gelişimine neden olmazlar; bunları kullanırken, son derece nadirdir anjiyoödem; etkileri ve faydaları ACE inhibitörlerine benzer. Bu nedenle, kural olarak, kullanımları ACE inhibitörlerinin kullanımına tercih edilir. ACE inhibitörleri gibi, sartanlar da esas olarak glomerüler basınçtaki düşüş ve glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş nedeniyle serum kreatinini %30'a kadar artırabilir. Bu değişiklikler genellikle işlevseldir, geri dönüşümlüdür (geçici) ve böbrek işlevinde uzun süreli düşüşle ilişkili değildir (zararsız olarak kabul edilir).

Sartanların doza bağımlı yan etkiler için izin veren İlk aşama tedavi, ortalama veya hatta maksimum onaylanmış dozları kullanır (yani titrasyon gerektirmez).

Sartanların kardiyovasküler ve kardiyovasküler hastalıklar üzerinde aynı faydalı etkileri vardır. böbrek prognozu ACE inhibitörleri olarak.

ACE inhibitörleri gibi, sartanlar da Kafkas ve Asyalı hastalarda daha belirgin bir antihipertansif (ve organ koruyucu) etkiye sahiptir; siyah hastalarda daha az belirgindir, ancak sartanları herhangi bir kalsiyum kanal blokeri veya diüretik ile birlikte kullanırken, tedavinin etkisi ırktan bağımsız hale gelir.

Oybirliği ile tavsiye, sartanların ACE inhibitörleri ile kombinasyonunun kullanılmamasıdır; bu ilaçların her birinin olumlu reno-koruyucu etkileri vardır, ancak kombinasyon halinde böbrek prognozu üzerinde olumsuz bir etkisi olabilir.

Halihazırda diüretik kullanan kişilerde sartan tedavisine başlarken, kan basıncında ani bir düşüşü önlemek için diüretiği atlamak faydalı olabilir.

Sartans, fetüsün normal gelişimini tehlikeye atabileceğinden, özellikle 2. ve 3. trimesterlerde hamile kadınlarda kullanılmamalıdır.

telmisartan'ın olanakları

(sabit kombinasyonlar dahil

hidroklorotiyazid ve amlodipin ile).

Telmisartan, sartan sınıfının en çok çalışılan ve etkili temsilcilerinden biridir, güçlü ve kararlı bir antihipertansif etki, organoprotektif ve olumlu metabolik etkilerin bir kompleksinin varlığı, olumlu bir etki için yüksek düzeyde "kanıt tabanı" ile karakterizedir. en büyük randomize kontrollü çalışmalarda elde edilen kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal prognoz üzerine. Telmisartanın daha ayrıntılı bir açıklaması tablo 20'de sunulmaktadır.

Orijinal telmisartan'ın iki sabit kombinasyonunun - hidroklorotiyazid ile bir kombinasyon (40/12.5 mg ve 80.12.5 mg tabletler - Tablo 20) ve amlodipin ile bir kombinasyon (80/5 mg) varlığına da dikkat etmek gerekir. tabletler ve her biri 80/10 mg - Tablo 21). Şimdi kombine antihipertansif tedaviye verilen öncelik göz önüne alındığında (aşağıya bakınız), bunların kullanımı günlük hipertansiyon tedavi taktiklerinin önemli bileşenlerinden biri olarak kabul edilebilir.

Tablo 20 Genel özellikleri telmisartan ve telmisartan ile hidroklorotiyazidin sabit bir kombinasyonu - 1 kısım

· telmisartan (80 mg'lık tabletler), ayrıca tablet başına sırasıyla 40 ve 12.5 mg'ın yanı sıra tablet başına 80 ve 12.5 mg'dan oluşan sabit bir telmisartan ve hidroklorotiyazid kombinasyonu da sunulmaktadır.

Telmisartan, 5 ana antihipertansif ilaç sınıfından biridir. Ayrıca kronik iskemik kalp hastalığı, diyabet, kronik böbrek hastalığı olan hastaların tedavisinde kullanılır.

Sartans sınıfının en çok çalışılan temsilcilerinden biridir. yetkilisi var kanıt temeli» kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal prognoz üzerindeki olumlu etkisi hakkında (ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS programı vb.).

Telmisartanın pozitif metabolik etkileri kanıtlanmıştır (insülin direncinde azalma, glisemide azalma, glikozile hemoglobin, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, trigliseritler). Bu, diyabetes mellitus, prediyabet, metabolik sendrom ve obezite olan kişilerde yaygın olarak kullanılmasına izin verir.

· Telmisartan için kapsamlı güvenlik verileri mevcuttur. Öksürmeye neden olmaz (ACE inhibitörlerinin aksine). ACE inhibitörleri ile aynı ölçüde, artmış kardiyovasküler riski olan bireylerde miyokard enfarktüsü riskini azaltır. Gelişme riskini artırmaz onkolojik hastalıklar. İlaç hamile ve emzikli kadınlarda kullanılmaz. ACE inhibitörleri ile kombine edilmemelidir.

Telmisartan, anjiyotensin II'nin (AII) hedef hücreler üzerindeki tip 1 reseptörüne (AT1) bağlanmasını seçici olarak inhibe eder. Bu, AII'nin bu reseptörler üzerindeki bilinen tüm etkilerini bloke eder (vazokonstriktör, aldosteron salgılayan, vb. dahil).

· Kullanımı ile plazma aldosteron, C-reaktif protein ve proinflamatuar sitokin seviyeleri azalır.

Yarı ömür, diğer sartanlarla karşılaştırıldığında en önemlisidir, 20 ila 30 saat arasında değişmektedir. Maksimum konsantrasyon plazmada uygulamadan 1 saat sonra elde edilir, belirgin bir antihipertansif etki - zaten 3 saat sonra Karaciğerde metabolize edilir; bu nedenle, azalmış böbrek fonksiyonunda oldukça güvenlidir.

Uygulama - yemekten bağımsız olarak. İlk doz, gerekirse 1 doz için 20-40 mg / gün - 80 mg / güne kadar. Karaciğer fonksiyonu azalmış kişilerde günlük doz- 40 mg'dan fazla değil.

Tablo 20. Telmisartanın genel özellikleri ve telmisartanın hidroklorotiyazid ile sabit kombinasyonu - bölüm 2

· Telmisartanın antihipertansif etkileri iyi çalışılmış. Gösterilen: 1) yüksek yüzde 80 mg / gün'lük bir doz kullanıldığında "yanıt verenler" - genel olarak hipertansiyonu olan kişiler arasında günlük izlemeye göre hedef kan basıncı rakamlarına ulaşılarak - %69-81'e kadar; 2) kan basıncındaki düşüşün düzgünlüğü ve kararlılığı, kullanımın başlangıcından yaklaşık 8-10 hafta sonra bu etkinin maksimumuna ulaşılması; 3) gün boyunca tek doz ile 24 saat antihipertansif etkinin sürdürülmesi; 4) sabahın erken saatlerinde yüksek tansiyona karşı mükemmel koruma (ki bu genellikle hipertansiyonlu kişilerde kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesinin doğrudan nedenidir); 5) aylarca kullanımla taşifilaksi olmaması (antihipertansif etkinin şiddetinde azalma); 5) bir "geri çekilme sendromu"nun olmaması; 6) hidroklorotiyazid ile kombine edildiğinde antihipertansif etkide ek bir önemli artış; 7) plasebo benzeri tolerans.

Çeşitli kanıtlar sağladı telmisartanın organoprotektif etkisi : 1) sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi; 2) arteriyel sertliğin azaltılması ve endotelyal disfonksiyonun azaltılması; 3) hipertansiyon ve tip 2 diyabetli hastalarda mikroalbüminüri ve proteinürinin azaltılması.

Kanıtlanmış etkinlik, mükemmel tolere edilebilirlik, organ koruması ve hastaların tedaviye yüksek uyumu motive eder Hipertansiyonlu en geniş hasta kohortunda telmisartan ilaçları ve telmisartan ile hidroklorotiyazidin sabit bir kombinasyonunu kullanma olasılığı . Bu ilaçların kullanımı, hem komplike olmayan hipertansiyonu olan hastalar hem de metabolik sendrom, hiperlipidemi, obezite, diabetes mellitus (1 veya 2 tip), kronik koroner arter hastalığı ile birlikte hipertansiyonu olan hastalar dahil olmak üzere, cinsiyet ve yaştan bağımsız olarak hipertansiyonu olan kişilerde haklıdır. arter hastalığı, kronik böbrek hastalığı (hem diyabetik hem de diyabetik olmayan) ve ayrıca hipertansiyonu olan inme sonrası hastalar.

Tablo 21. Telmisartan (80 mg) ve amlodipin (5 mg veya 10 mg) orijinal sabit kombinasyonunun özellikleri - 1 kısım

Genel özellikleri:

Bu kombinasyonun bileşenlerinin her biri, en sık kullanılan antihipertansif ilaç sınıflarından birinin temsilcisidir: telmisartan, bir anjiyotensin II reseptör antagonisti; amlodipin bir kalsiyum kanal blokeridir.

Sartan'ın bir kalsiyum kanal blokeri ile kombinasyonu, patofizyolojik ve klinik noktalar görme (örn. antihipertansif etkinin karşılıklı olarak artması, amlodipine yanıt olarak ödem riskinin azalması ). Bu kombinasyon, mevcut (2013-2014) tavsiyelerde şu şekilde değerlendirilmektedir: en çok tercih edilenlerden biri . Benzer kombinasyonlar başarıyla kullanılmıştır. en büyük çalışmalar

Sabit kombinasyon bileşenlerinin özellikleri

telmisartan ve amlodipin:

Ayrıntılı özellikler telmisartan tablo 20'de verilmiştir

· amlodipin 3. nesil dihidropiridin kalsiyum kanal blokeri dünyada en çok reçete edilen antihipertansif ve antianjinal ilaçlardan biridir.

· Lipid spektrumu ve glisemi üzerine olumsuz etkisi yoktur.

Kendi sınıfındaki ilaçlar arasında en uzun yarı ömre sahiptir (30-50 saat), bu da ona şunları sağlar: 1) kademeli ve pürüzsüz bir etki başlangıcı; 2) uzun ve stabil antihipertansif ve antianjinal etki; 3) günde 1 kez alma imkanı; 4) hastaların tedaviye yüksek uyumu; 5) Hasta yanlışlıkla ilacı kaçırırsa, artan kan basıncı ve artan anjina riski yoktur.

Maksimum plazma konsantrasyonuna, alımdan 6-12 saat sonra ulaşılır (bunun bir sonucu olarak, ilk dozdan 6 saat sonra belirgin antihipertansif ve antianjinal etkiler gelişir). Kararlı bir konsantrasyon dengesi, uygulamanın başlamasından 7-8 gün sonra oluşur ( klinik etkiler Tedavinin başlangıcındaki ilaç günden güne kademeli olarak artabilir ve 7-8 gün arasında stabilize olabilir).

Yemek ne olursa olsun resepsiyon.

İlaç, büyük çalışmalarda teyit edilen koroner vazodilatasyon sağlar (önemli antianjinal etkiler - CAPE II, belirgin anti-aterosklerotik etkiler (ÖNLEYİN, NORMALIZE); kronik koroner arter hastalığında iyileştirilmiş prognoz (PREVENT, CAMELOT).

· Bir dizi yetkili çalışmada, amlodipin net bir antihipertansif etki, günlük kan basıncı profilinde iyileşme, hipertansiyonda (renal ve serebrovasküler dahil) prognoz üzerinde olumlu bir etki ve mükemmel tolere edilebilirlik (ALLHAT, VALUE, ASCOT) göstermiştir.

Tablo 21. Telmisartan (80 mg) ve amlodipin (5 mg veya 10 mg) orijinal sabit kombinasyonunun özellikleri - bölüm 2

Sabit bir kombinasyon kullanma olanakları

hipertansiyon için telmisartan ve amlodipin:

· Hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılabilir: 1) cinsiyet ve yaştan bağımsız olarak; 2) nasıl başlangıç tedavisi veya önceki antihipertansif rejimlerin yetersiz etkinliği ile; 3) tek antihipertansif yaklaşım olarak veya çok bileşenli kombinasyonların bir parçası olarak.

· Aşağıdaki hipertansiyonlu hasta kategorilerinde kullanılır:

Ø komplike olmayan esansiyel hipertansiyonlu (hipertansiyon);

Ø yaşlılarda hipertansiyonu olan (izole sistolik hipertansiyonu olanlar ve çeşitli eşlik eden durumları olan hastalar dahil);

Ø kronik hastalarda hipertansiyonda iskemik hastalık kalp (hem anjinal sendrom varlığında hem de yokluğunda; geçmiş miyokard enfarktüsleri ve koroner revaskülarizasyon prosedürlerine bakılmaksızın; diğer standart tedavi yaklaşımları ile kombinasyon halinde - statinler, antitrombotikler);

Ø diyabetes mellitus, metabolik sendrom, hiperlipidemi, obezite olan kişilerde hipertansiyon ile;

Ø kronik böbrek hastalığı ile birlikte hipertansiyon ile - CKD (renoprotektif bir yaklaşım olarak dahil; CKD evre 5'e kadar kullanılır; CKD'li kişilerde, evre 3-5 doz azaltılması gerekli değildir);

Ø kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda hipertansiyonda;

Ø inme sonrası hastalarda hipertansiyonda, periferik damar hastalığı olan kişilerde.

· Normal kullanım: Yemekten bağımsız olarak günde 1 kez 1 tablet. Karaciğer fonksiyonu azalmış kişilerde dikkatli olunmalıdır.

İlaç hamilelik ve emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Tedavi taktiklerinin seçimi:

monoterapi mi yoksa kombinasyon antihipertansif tedavi mi?

Şekil 2 ve 3, sırasıyla Avrupa, 2013 ve ABD, 2013 uzmanları tarafından önerilen hipertansiyon için tedavi taktiklerinin seçimine yönelik yaklaşımları göstermektedir.

Şekil 2. Hipertansiyonda monoterapi veya kombinasyon tedavisi seçimine yaklaşımlar ESC-ESH, 2013

Şekil 3. Hipertansiyon için tedavi taktiklerinin seçimine yönelik yaklaşımlar, ABD, 2013

Not: TD, tiyazid diüretik; CHF - kronik kalp yetmezliği; DM - şeker hastalığı; KBH kronik bir böbrek hastalığıdır.

Tedavinin ilk aşamasında olan birçok hasta reçete edilebilir kombine antihipertansif tedavi iki ilaç. Şekil 4, 2013 yılında ESC-ESH uzmanları tarafından önerilen antihipertansif ilaç kombinasyonlarını göstermektedir. Gerekirse, üç bileşenli bir antihipertansif tedavi kullanın (genellikle bir kalsiyum kanal blokeri + tiyazid diüretik + ACE inhibitörü/ sartan). Bir ACE inhibitörünün sartan ile birleştirilmesi önerilmez.

Hastanın ek kardiyovasküler riski yüksek veya çok yüksekse, tedavi stratejisi şunları içermelidir: statin (örneğin atorvastatin 10 mg/gün, eşlik eden koroner arter hastalığı varsa doz daha yüksek olmalıdır) ve aspirin (75-100 mg/gün, tansiyon kontrolü sağlandıktan sonra, akşam yemekten sonra) - eğer tolere edilirse ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa, kalıcı alım için. Bu durumda bir statin ve aspirin reçete etmenin asıl amacı, kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltmaktır.

Şekil 4 Antihipertansif ilaç kombinasyonları

Not: Belirtilen kombinasyonlar yeşil düz çizgi ("a" harfi ), tercih edilir (mantıklı); yeşil kesikli çizgi (harf " b ») - ayrıca rasyonel, ancak bazı kısıtlamalarla; siyah aralıklı ("s" harfi) – mümkün, ancak daha az çalışılmış; kırmızı çizgi (harf " d ») tavsiye edilmeyen bir kombinasyon işaretlenir.

Çözüm. Yukarıdakileri özetlersek, şunlar belirtilebilir: 1) Hipertansiyonlu hastalar için bir tedavi stratejisi seçerken, bir pratisyen hekim, aile hekimi ve kardiyolog, yeni dünya tavsiyelerinde sunulan hedef kan basıncı seviyelerine ve ayrıca yaklaşımlara odaklanmalıdır. belirli antihipertansif ilaç sınıflarının seçimine; 2) antihipertansif ilaç sınıfları arasında, sartanlar, uygun çeşitli organo-koruyucu etkileri ve prognoz üzerinde olumlu bir etkisi olan (geleneksel olarak çoğu klinisyende olduğundan daha fazla) daha fazla ilgiyi hak eden oldukça etkili ve güvenli ilaçlardır; 3) telmisartan (tek başına veya hidroklorotiyazid veya amlodipin ile sabit kombinasyonlar halinde) iyi bir antihipertansif seçim olabilir. Hipertansiyonlu birçok hastada aktif ajan .

Koşullu kısaltmalar:

AH - arteriyel hipertansiyon

BP - kan basıncı

ACE - anjiyotensin dönüştürücü enzim

CCB - kalsiyum kanal blokerleri

β-AB - β-blokerler

ABPM - ayaktan kan basıncı izleme

GFR - glomerüler filtrasyon hızı

CKD - kronik böbrek hastalığı

KAYNAKÇA:

Sirenko Yu.N. hipertonik hastalık ve arteriyel hipertansiyon / Yu.N. Sirenko. - Donetsk: Zaslavsky Yayınevi, 2011. - 352 s.
Kardiyovasküler riski azaltmak için yaşam tarzı yönetimine ilişkin AHA/ACC Kılavuzu [Elektronik kaynak] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Dolaşım. - 2013. - 46 ruble. – Dergi erişim modu: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. tam.pdf.
Campos-Outcalt D. Yeni kardiyovasküler hastalık önleme kılavuzları: bilmeniz gerekenler / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pratik yapın. - 2014. - Cilt. 63, No. - S. 89-93.
Toplumda hipertansiyon yönetimi için klinik uygulama kılavuzları: Amerikan Hipertansiyon Derneği ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği [Elektronik kaynak] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Beyaz // J. Clin. hipertens. – 2013. – Dergi erişim modu: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf .
Arteriyel hipertansiyon tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları. Avrupa Hipertansiyon Derneği'nin (ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) arteriyel hipertansiyon yönetimi için Görev Gücü / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Cilt. 31. – S.1281–1357.
Yetişkinlerde yüksek kan basıncının yönetimi için kanıta dayalı kılavuz: Sekizinci Ortak Ulusal Komiteye Atanan Panel Üyelerinden Gelen Rapor (JNC 8) [Elektronik kaynak] / R.A. James, S. Oparil, B.L. Carter // Ömer. Med. eşek. – 2014. – Dergi erişim modu: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full .
Ruilope L. M. Tedaviye uzun süreli bağlılık: hipertansiyon sonuçlarını önleme ipucu / L. M. Ruilope // Eur. Kalp J. - 2013. - Cilt 34. – S.2931-2932.

Yu.B. Belousov, E.A. Ushkalova

Önleme ve tedavi için yeni Amerikan ve Avrupa önerileri değerlendiriliyor arteriyel hipertansiyon(AG) bu yılın ortasında yayınlandı. Amerikan kılavuzlarında yer alan yeni kan basıncı sınıflandırması, öncekinden farklı olarak, "prehipertansiyon" aşamasını ve uygun hipertansiyonun 2 aşamasını içerir. Öneriler, çeşitli hasta kategorilerine (hipertansiyonun evresine, eşlik eden hastalıkların veya risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak) belirli sınıf antihipertansif ilaç reçeteleme talimatlarını içerir. Avrupa kılavuzları, önceki hipertansiyon sınıflandırmasını ("hipertansiyon öncesi" aşama olmadan) korur ve tedavi yaklaşımlarında Amerikan kılavuzlarından daha fazla esneklik ile karakterize edilir. Yazarlarına, tavsiyelerin öncelikle eğitici olması gerektiği ilkesi rehberlik etti ve katı kriterler ve standartlardan kaçınmaya çalıştı. Aynı zamanda, belirli hasta kategorileri için belirli farmakolojik sınıfların kanıtlanmış faydalarını da tanırlar.

Mayıs-Haziran 2003'te, bir ay arayla, yeni Amerikan (ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü, 7 Ortak Ulusal Komite'nin Önleme, Tespit, Değerlendirme ve Tedavisi Raporu) Yüksek Tansiyon - JNC 7) ve arteriyel hipertansiyonun (AH) önlenmesi ve tedavisine yönelik Avrupa kılavuzları (Avrupa Hipertansiyon Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği). Amerikan tavsiyeleri kısa bir versiyonda yayınlanmaktadır. Tam sürümünün önümüzdeki aylarda yayınlanması bekleniyor. Aksine, Avrupalı uzmanlar, Milano'daki 13. Avrupa hipertansiyon toplantısında eşzamanlı olarak bildirilen ve Journal of Hypertension'ın Mayıs sayısında yayınlanan önerilerin ayrıntılı bir versiyonunu önerdiler. Kuzey Amerikalı ve Avrupalı uzmanların tavsiyeleri, bir dizi önemli hükümde birbirinden önemli ölçüde farklılık göstermektedir.

Yeni Amerikan kılavuzlarındaki ana değişiklikler, öncekilerle (JNC 6) karşılaştırıldığında, hipertansiyonun sınıflandırılmasını ve tedavisine yaklaşımları etkiler. Bu değişiklikler temel olarak son zamanlardaki büyük randomize çok merkezli çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır.

AH'nin yeni sınıflandırması, öncekinden farklı olarak, "prehipertansiyon" evresini ve uygun AH'nin 2 evresini içerir (Tablo 1). Sistolik hastaları tansiyon(SBP) 120-139 mmHg veya diyastolik (DBP) - 80-89 mm Hg. Sanat.

Amerikan kılavuzlarında, normal kan basıncına sahip kişiler için "prehipertansiyon" aşamasında ve arteriyel hipertansiyonun tüm aşamalarında belirtilen yaşam tarzının optimizasyonuna büyük önem verilmektedir (Tablo 2). İlaçlar AH'nin kendisinin 1. ve 2. evrelerinin tedavisi için ve eşlik eden hastalıkların (risk faktörleri) varlığında önerilenler tablo 2'de sunulmuştur.

Avrupa Kılavuzlarını geliştirmenin amacı, 1999 WHO ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği (ISH) tavsiyelerini güncellemekti. Bunları revize etme ihtiyacı, öncelikle, genel olarak, özelliklerinde (genetik, ekonomik, kültürel, vb.) Önemli ölçüde farklılık gösteren dünya nüfusu için geliştirildikleri gerçeğiyle açıklanmaktadır. Aynı zamanda, Avrupa nüfusu, yüksek bakım düzeyine ve aynı zamanda önemli bir potansiyel yaşam beklentisine rağmen yüksek kardiyovasküler hastalık insidansı ile karakterize edilen daha homojen bir gruptur.

Avrupalı uzmanlar, Amerikan yönergelerinde tanıtılan "pre-hipertansiyon" aşamasını desteklememektedir. WHO/ISG sınıflandırmasını korudular (Tablo 4). Avrupa Yönergeleri'nin baş yazarı Prof. Mancia, "prehipertansiyon" kavramının sağlıklı bir insan için "pre-illness" kavramına eşdeğer olduğuna ve bir doktor tarafından patolojik bir durumu olduğu söylenen bir kişi için olumsuz psikolojik sonuçlar doğurabileceğine, ancak herhangi bir ilaç almaması gerektiğine inanmaktadır. tedavi. Ayrıca JNC 7 kriterlerine göre “prehipertansiyon” evresi, farklı yönetim gerektiren heterojen bir grup bireyi bir araya getirir. Örneğin, BP 122/82 mm Hg olan bir hasta. Sanat. verilere göre ek risk faktörleri olmadan kanıta dayalı tıp, gerek yok farmakolojik ajanlar, ailesinde hipertansiyon öyküsü olan bir diyabetik hastaya 120/80 mmHg tansiyonda ilaç tedavisi verilmelidir. Sanat.

Avrupa tavsiyelerine göre, 129 mm Hg'ye kadar SBP. Sanat. ve 84 mm Hg'ye kadar DBP. Sanat. normal olarak kabul edilir ve SBP 130 ila 139 mm Hg arasındadır. ve DBP 85 ila 89 mm Hg. Sanat. – “yüksek normal” olarak. Bu nedenle, Avrupa tavsiyelerinin önemli bir yönü, normal kan basıncını yüksek kan basıncından ayıran tek bir sınırın olmamasına ilişkin hükümdür; bu, ilaç tedavisinin başlangıcını belirleyen tek bir gösterge olmadığı anlamına gelir. Ayrıca evre III AH, Avrupa sınıflandırmasında kalır.

Avrupa kılavuzları ayrıca tedavi yaklaşımlarında daha fazla esneklik ile karakterize edilir. Yazarlarına, tavsiyelerin öncelikle eğitici olması gerektiği ilkesi rehberlik etti ve katı kriterler ve standartlardan kaçınmaya çalıştı.

JNC 7'den farklı olarak, Avrupa tavsiyeleri yalnızca verilere dayanmamaktadır. klinik araştırma ve meta-analizleri, aynı zamanda diğer birçok bilgi kaynağı. Avrupalı uzmanlar, kanıta dayalı randomize klinik çalışmaların değerini kabul etmekle birlikte, çoğu zaman bir takım sınırlamalardan muzdarip olduklarına inanmaktadır, yani:

katılım için yüksek riskli hastalar seçilir;
ikincil noktalar için kanıt düzeyi yetersizdir;
kullanılan terapötik rejimler gerçek klinik uygulamadan farklıdır.

Ayrıca hipertansif hastalarda kontrollü randomize çalışmalar genellikle 4-5 yıl sürerken, gerçek hayatta orta yaşlı hipertansif hastalar 20-30 yıl ilaç tedavisi görebilmektedir. Bu nedenle, bugüne kadar mevcut olan veriler, uzun süreli tedavi sonuçlarının değerlendirilmesine izin vermemektedir.

Avrupa kılavuzlarının yazarları ayrıca, kişisel, tıbbi ve kültürel özellikler açısından kaçınılmaz olarak farklılık gösteren belirli hastaların yönetimi için katı standartlardan kaçınmaya çalışmışlardır. Buna göre yüksek normal KB tanımı, yüksek riskli hastalarda yüksek (yani hipertansif) kabul edilebilecek veya daha düşük risk altında olanlarda kabul edilebilir değerleri içerir.

Bir hastanın sistolik ve diyastolik KB sayıları farklı kategorilere giriyorsa, AH evresi daha yüksek değere göre belirlenir. İzole sistolik hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda, evresi, DBP'nin 90 mm Hg'nin altında olması şartıyla SBP göstergeleri temelinde değerlendirilir. Sanat.

Hipertansiyon tedavisinin temel amacı, kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini en aza indirmektir, bu nedenle, Avrupa tavsiyelerinde önemli bir yer, belirli bir hasta için prognozu belirlemeyi mümkün kılan genel kardiyovasküler risk değerlendirmesine aittir. (Tablo 5).

Sınıflandırma için kullanılan kardiyovasküler hastalık için en yaygın risk faktörleri şunları içerir:

Sistolik ve diyastolik kan basıncı seviyeleri.
Erkeklerde 55 yaş üstü.
Kadınlar için 65 yaş üstü.
Sigara içmek.
Dislipidemi:
- toplam kolesterol >6.0 mol/l (>250 mg/dl) veya;
- düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol >4.0 mmol/L (>155 mg/dL) veya;
- yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol: erkekler için<1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), для женщин <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл).
Ailede kardiyovasküler hastalığın erken gelişimi öyküsü (erkekler - 55 yaşından küçük, kadınlar - 65 yaşından küçük).
Abdominal obezite* (karın çevresi erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm.
C-reaktif protein** ≥ 1 mg/dL.

* Obezite, metabolik sendromun önemli bir özelliğine dikkat çekmek için abdominal olarak adlandırılır. Genel olarak, karında yağ birikmediği sürece fazla kilo sorun olmayabilir.

**C-reaktif protein, yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterolün güvenilir bir tahmincisi olduğuna ve metabolik sendromla ilişkili olduğuna dair kanıtlar elde edildikten sonra risk faktörlerine eklenmiştir.

Randomize klinik çalışmalarda elde edilen veriler, kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin önlenmesi için kan basıncını 140/90 mm Hg'den yüksek olmayan bir seviyede tutmanın gerekli olduğunu göstermektedir. Sanat. ve diyabetli hastalarda - 130/80 mm Hg. Sanat. SBP ve DBP düzeyi (Tablo 4) ile birlikte genel kardiyovasküler risk düzeyi (Tablo 5), Avrupa kılavuzlarında farmakoterapiye başlama ihtiyacının belirlendiği temel faktörlere atıfta bulunulmaktadır.

Yüksek normal KB'si (SBP 130-139 mmHg veya DBP 85-89 mmHg) olan kişilerin aşağıdakileri yapması önerilir:

Risk faktörlerini değerlendirin, organ hasarını (özellikle böbrek), diyabetes mellitusu ve ilişkili klinik durumları hedefleyin.
- çok yüksek risk altında ilaç tedavisine başlayın;
- orta derecede risk altında - kan basıncını izleyin;
- risk düşükse herhangi bir müdahalede bulunmayınız.

Evre I ve II hipertansiyonu olan kişiler (SBP 140-179 mm Hg veya DBP 90-109 mm Hg) önerilir:

Diğer risk faktörlerini değerlendirin (hedef organ hasarı, diabetes mellitus ve ilişkili klinik durumlar).
Yaşam tarzını değiştirmek ve diğer risk faktörlerini veya hastalıkları yönetmek için adımlar atın.
Mutlak riski sınıflandırın:
- çok yüksek/yüksek risk altında, hemen ilaç tedavisine başlayın;
- orta derecede risk altındaysa, 3 ay veya daha fazla süreyle KB ve diğer risk faktörlerini izleyin (SBP ≥ 140 mmHg veya DBP ≥ 90 mmHg - ilaç tedavisine başlayın, SBP

ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı. JNC7 Ekspres. Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Tedavisine İlişkin Ortak Ulusal Komite'nin Yedinci Raporu. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jncintro.htm.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, ve diğerleri ve Ulusal Yüksek Tansiyon Eğitim Programı Koordinasyon Komitesi, Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Tedavisine İlişkin Ortak Ulusal Komitenin Yedinci Raporu. JNC 7 raporu. JAMA. 2003;289:3560-72.

Mancia G. Arteriyel hipertansiyon tedavisi için ESH-ESC Kılavuzlarının Sunumu. 13. Avrupa Hipertansiyon Toplantısı programı ve özetleri; 13-17 Haziran 2003; Milan, İtalya.

Kurul. 2003 Avrupa Hipertansiyon Derneği – Arteriyel hipertansiyon yönetimi için Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları. J Hipertansiyon. 2003;21;1011-1053. Çevrimiçi olarak şu adresten erişilebilir: http://www.eshonline.org/documents/2003_guidelines.pdf.

Yönergeler Alt Komitesi. 1999 Dünya Sağlık Örgütü – Hipertansiyon yönetimi için Uluslararası Hipertansiyon Derneği kılavuzları. J Hipertansiyon. 1999;17:51-183.

Giuseppe Mancia, MD, PhD, 2003 ESH/ESC Hipertansiyon Yönergelerini Tartışıyor. http://www.medscape.com.

ALLHAT İşbirliği Grubu için ALLHAT Görevlileri ve Koordinatörleri. Doksazosin ve klortalidon için randomize edilen hipertansif hastalarda majör kardiyovasküler olaylar. JAMA. 2000;283:1967-1975.

Filippenko N.G. Povetkin S.V. Pokrovsky M.V. Renipril GT'nin deney ve klinikte etkinliği ve tolere edilebilirliği // Farmateka. - 2002. - Hayır. 7-8. - S. 22-26.

Enfektif endokardit tedavisi. Arteriyel hipertansiyon/hipertansiyon teşhisi. Avrupa tavsiyeleri.

Avrupa'nın farklı ülkelerinde hipertansiyon prevalansı ve BP göstergelerinin zamansal dinamikleri hakkında çok az karşılaştırmalı veri bulunmaktadır. Genel olarak, hipertansiyon prevalansı, yaşlanmayla birlikte keskin bir artışla genel popülasyonun %30-45'i aralığındadır. Ayrıca ülkeler arasında ortalama KB'de belirgin farklılıklar var gibi görünmektedir.

Son on yılda kan basıncındaki sistemik eğilimler.

Farklı ülkelerde ve farklı zamanlarda karşılaştırılabilir sonuçların elde edilmesindeki zorluklar nedeniyle, bir tür vekil hipertansiyon göstergesine güvenilmesi önerildi. Bu gösterge için iyi bir aday inmedir, çünkü genel olarak hipertansiyonun en önemli nedeni olduğu kabul edilir. Hipertansiyon prevalansı ile inme mortalitesi arasında yakın bir ilişki tanımlanmıştır. İnme hızı ve ölüm dinamikleri

Avrupa'da ondan Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) istatistiklerine göre analiz edildi. Batı ülkelerinde, inme kaynaklı ölümlerin açıkça arttığı Doğu Avrupa ülkelerinin aksine, bu göstergede düşüş eğilimi var.

Uzun süredir hipertansiyon önerilerinde, tedavi ihtiyacını ve türünü belirleyen tek veya ana parametre sadece tansiyon değerleriydi. 1994 yılında, ESC, ESH ve Avrupa Ateroskleroz Derneği (EAS), klinik uygulamada koroner kalp hastalığının (KKH) önlenmesi için ortak kılavuzlar geliştirdi ve KKH'nin önlenmesinin toplam (veya toplam) nicel bir değerlendirmeye dayanması gerektiğini vurguladı. kardiyovasküler risk. Bu yaklaşım artık genel olarak kabul edilmektedir ve 2003 ve 2007 yıllarında hipertansiyon için ESH/ESC tavsiyelerine zaten dahil edilmiştir. Bu

kavram, hipertansiyonlu bireylerin yalnızca küçük bir bölümünün kan basıncında yalnızca bir artışa sahip olduğu gerçeğine dayanırken, çoğunluğun başka kardiyovasküler risk faktörlerine de sahip olduğu gerçeğine dayanmaktadır. Ayrıca, yüksek KB ve diğer KV risk faktörlerinin bir arada bulunması, karşılıklı olarak birbirini güçlendirebilir ve kümülatif olarak, bireysel bileşenlerinin toplamından daha yüksek bir genel KV risk ile sonuçlanabilir. Son olarak, yüksek riskli bireylerde, antihipertansif tedavinin taktikleri (tedavinin başlatılması ve yoğunluğu, ilaç kombinasyonlarının kullanımı, vb., bkz. bölüm 4, 5, 6 ve 7) ve diğer tedavi türleri, diğer tedavi türlerinden farklı olabilir. Düşük riskli gruptaki hastalarda olanlar. Yüksek riskli hastaların kan basıncını kontrol altına almanın daha zor olduğuna ve örneğin aktif lipid düşürücü tedavi ile birlikte diğer ilaçlarla kombinasyon halinde antihipertansif ilaç tedavisine ihtiyaç duyma olasılıklarının daha yüksek olduğuna dair kanıtlar vardır. Hipertansiyon tedavisinin maliyet etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için, tedavi yaklaşımları sadece KB düzeylerini değil, aynı zamanda genel kardiyovasküler riski de hesaba katmalıdır.

Mutlak toplam kardiyovasküler risk, büyük ölçüde yaşa bağlı olduğundan, yüksek tansiyon diğer risk faktörleri ile birleştiğinde bile genç hastalarda düşük olabilir. Ancak yetersiz tedavi ile böyle bir durum yıllar sonra kısmen geri dönüşü olmayan yüksek riskli bir duruma dönüşebilir. Gençlerde, terapötik kararlar en iyi, göreceli riskin nicel değerlendirmesinin sonuçlarına dayanarak veya “kalp yaşı” ve “vasküler yaş” belirlenerek verilir.

Bir kez daha, son organ hasarının teşhisinin önemi vurgulanmalıdır, çünkü hipertansiyon ile ilişkili çeşitli organlardaki asemptomatik değişiklikler, riski yalnızca risk faktörlerine bağlı olan seviyenin üzerinde büyük ölçüde artıran kardiyovasküler sürekliliğin ilerlemesini gösterir. Asemptomatik hedef organ hasarının belirlenmesi, her bir subklinik bozuklukla ilişkili ek riske ilişkin kanıtların tartışıldığı ayrı bir bölümde ele alınmaktadır. Hipertansiyon tedavisi için uluslararası kılavuzlarda on yıldan fazla (WHO, 1999; WHO / International Society of Hypertension, 2003; ESH / ESC tavsiyeleri)

2003 ve 2007) KV risk, BP, KV risk faktörlerinin varlığı, asemptomatik hedef organ hasarı, diyabet, semptomatik KV hastalık ve kronik böbrek hastalığına (KBH) göre farklı kategorilere ayrılır. 2012 ESC Önleme Yönergeleri de aynı ilkeye bağlıdır.

Düşük, orta, yüksek ve çok yüksek risk sınıflandırması bu kılavuzlarda korunmuştur ve ESC önleme kılavuzlarında tanımlandığı gibi 10 yıllık kardiyovasküler mortalite riskini ifade eder. Genel kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi. Önceden var olan KVH, diyabet, KAH veya belirgin bireysel risk faktörleri gibi belirli hasta alt gruplarında, genel KV riskini değerlendirmek basit bir iştir.

Bahsedilen tüm koşullarda, toplam kardiyovasküler risk yüksek veya çok yüksektir, bu da onu azaltmak için yoğun önlemlere ihtiyaç olduğunu belirtir. Bununla birlikte, çok sayıda hipertansif hasta yukarıdaki kategorilerin hiçbirine girmez. Bu nedenle hastaları düşük, orta, yüksek veya çok yüksek riskli olarak sınıflandırmak için toplam kalp hızı hesaplama modellerinin kullanılması gerekmektedir.

terapötik yaklaşımların uygun şekilde uyarlanmasına izin veren vasküler risk. Toplam kardiyovasküler riski hesaplamak için çeşitli bilgisayar teknikleri geliştirilmiştir. Önemleri ve sınırlamaları hakkında bir inceleme yakın zamanda yayınlandı. Sistematik Koroner Risk Değerlendirmesi (SCORE) modeli, büyük Avrupa kohort çalışmalarından geliştirilmiştir. Yaş, cinsiyet, sigara, toplam kolesterol ve SBP'ye göre önümüzdeki 10 yıl içinde kardiyovasküler (sadece koroner değil) hastalıklardan ölüm riskini hesaplamanıza olanak tanır. SCORE modeli kullanılarak, risk tabloları, özellikle Avrupa'daki birçok ülke için, bireysel ülkeler için uyarlanmıştır. Uluslararası kullanım için iki set tablo hazırlanmıştır: biri yüksek riskli ülkeler için diğeri düşük riskli ülkeler için.

Artan yaşam beklentisi ve dünya nüfusunun yaşlanması nedeniyle arteriyel hipertansiyon, insanlık için bir salgın ve küresel bir sorun haline gelmiştir. Kardiyolojide son on yılların çalışmaları bu soruna ayrılmış, kursun özelliklerini, yokluğunda, zamansız veya yetersiz tedavide kardiyovasküler risk ve mortalite oluşumuna katkısını incelemiştir. Arteriyel hipertansiyonun genellikle genç yaşta ve zamanla başlaması nedeniyle, uygun tedavinin yokluğunda, diğer kardiyovasküler hastalıkların oluşumuna yol açan ve ekstrakardiyak nozolojilerin seyrini ağırlaştıran nedensel bir kompleks oluşturur.

Hipertansiyonun kardiyovasküler risk üzerindeki etkisi

Son on yılda, arteriyel hipertansiyon tedavisi ve hipertansiyonun seyri alanında birçok klinik ve epidemiyolojik çalışma yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar, hipertansiyonun kardiyovasküler olay riski üzerindeki olumsuz etkisinin önemini göstermiştir. ölümcül komplikasyonlar nedeniyle ölüme yol açar. Arteriyel hipertansiyonun, felç sayısındaki ve koroner arter hastalığı (koroner kalp hastalığı) vakalarındaki artışla doğrudan ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. bu hastalıklar nedeniyle ölümle sonuçlanmaktadır. Bu nedenle, inme vakalarının yaklaşık %67'si ve doğrulanmış koroner arter hastalığı tanılarının %50'sinden fazlası arteriyel hipertansiyona neden olmuş ve birbiriyle bağlantılıdır. Sadece bu sayıları düşün. Arteriyel hipertansiyon tedavi edilmezse yılda 7 milyon kişinin canını alan hastalık, 64 milyon hastanın da sakatlığına neden oluyor! Ve şüphesiz, arteriyel hipertansiyon ve felçler arasında en yakın bağımlılık gözlenir - aslında tedavi edilemez ve çoğu zaman ölümcül olan kardiyovasküler felaketler.

Arteriyel hipertansiyon ve diğer hastalıklar

Hipertansiyon ile kardiyovasküler olmayan problemlerin riski arasındaki nedensel ilişki daha az anlaşılmıştır. Aynı zamanda, yüksek tansiyonun böbrek fonksiyon bozukluğu ve diyabetes mellitus gibi hastalıklarla sık sık korelasyonu vardır. Örneğin, hastaya diyabetik nefropati teşhisi konulursa arteriyel hipertansiyon tedavisi yeterince etkili olmayacaktır, bu nedenle dinamiklerde bu hastalıkların patolojik sonuçları her zaman birbirini şiddetlendirir. Yukarıdaki hastalıklar hipertansiyonun arka planında ortaya çıkarsa, bunlar sırayla, arteriyel hipertansiyonun kendisinin ağırlaştığı ek bir risk faktörü olarak hizmet eder. Bu gibi durumlar, tedaviye bireysel bir birleşik yaklaşım gerektirir.

Hipertansiyon şiddeti ve risk seviyeleri

Arteriyel hipertansiyonun ciddiyet derecesi ve hangi tedavinin gerekli olduğu, hastanın basınç seviyesine ve durumu ağırlaştıran ve tedaviyi zorlaştıran eşlik eden olumsuz faktörlerin varlığına (cinsiyet, yaş, fazla kilo, sigara, kalıtım, eşlik eden CVD, vb.) . Uluslararası uzmanların tavsiyelerine göre diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin yokluğunda hedeflenen kan basıncı seviyesidir.<140/90 мм рт. ст. Ученые приводят доказательства того, что риск кардиоваскулярных событий и смертность значительно возрастают, начиная с цифр повышенного нормального давления.

Arteriyel hipertansiyon, birçok KVH'nin temel nedenidir. Mevcut hipertansiyon, hastanın sağlığı ve yaşamı için prognozu önemli ölçüde kötüleştirir.

Şiddetli kardiyovasküler hastalığın mutlak riski üzerindeki çeşitli risk faktörlerinin birleşik etkisini değerlendirmek için, WHO-ISH uzmanları risk sınıflandırmasını "düşük", "orta", "yüksek" ve "çok yüksek" olarak önerdi. Her kategoride risk, Framingham çalışmasında ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü ve felç, kardiyovasküler hastalıklardan ölüm gibi ortalama 10 yıllık risk hakkındaki bilgilere dayanarak hesaplanır.

Risk faktörleri

Hedef Organ Hasarı (HB Evre II, WHO 1993)

Eşzamanlı (ilişkili) klinik durumlar (HA evre III, WHO 1993)

Ana:

65 yaş üstü kadınlar;
55 yaş üstü erkekler;
ailesinde erken kardiyovasküler hastalık öyküsü olan 55 yaş altı erkekler ve 65 yaş altı kadınlar;
sigara içenler;
6.5 mmol / l'nin üzerinde kolesterol seviyesi olan kişiler;
diyabet hastası.

Hipertansiyonlu bir hastanın tedavisini olumsuz etkileyen ek* risk faktörleri:

LDL-C'de artış;
diyabette mikroalbüminüri;
fibrinojende artış;
HDL-C'de azalma;
obezite;
yerleşik bir yaşam tarzı sürdürmek;
sosyo-ekonomik risk grubu.

Proteinüri ve/veya kreatininemi 1.2-2.0 mg/dl. Aterosklerotik plakların röntgen veya ultrason bulguları Retina arterlerinde fokal veya genel daralma Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, ekokardiyografi veya radyografi).

Kalp hastalığı

Diseksiyon aort anevrizması

periferik arterler.

Hipertansif retinopati

Eksüdalar veya kanamalar.

Optik sinir ödemi

Hipertansiyonlu hastalarda arteriyel hipertansiyonun (hipertansiyon) risk derecesine göre dağılımı - risk sınıflandırması

28.08.2018

9 Haziran'da, Avrupa Arteriyel Hipertansiyon Araştırmaları Derneği (ESH) Kongresi çerçevesinde, arteriyel hipertansiyon (AH) tedavisi için yeni bir ESH / ESC Kılavuzu taslağı sunuldu. Hipertansiyonlu hastaların tedavi yaklaşımları.

Hipertansiyonun tanımı ve sınıflandırılması

ESH / ESC uzmanları, önceki önerileri değiştirmeden bırakmaya ve "ofis" ölçümü (yani bir klinik randevusunda bir doktor tarafından yapılan ölçüm) sırasında kaydedilen seviyeye bağlı olarak kan basıncını (BP) "optimal", "normal" olarak sınıflandırmaya karar verdi. ”, “yüksek normal” ve 3 derece hipertansiyon (tavsiye derecesi I, kanıt düzeyi C). Bu durumda AH, "ofis" sistolik kan basıncında (SBP) ≥140 mm Hg artış olarak tanımlanır. Sanat. ve/veya diyastolik kan basıncı (DBP) ≥90 mm Hg. Sanat.

Ancak, ofis dışında KB ölçümünün önemi ve farklı ölçüm yöntemlerine sahip hastalarda KB seviyelerindeki farklılıklar göz önüne alındığında, ESH / ESC Tavsiyesi Hipertansiyon Tedavisi (2018) sınıflandırması için referans KB seviyelerinin bir sınıflandırmasını içerir. “evde” kendi kendine ölçüm ve ambulatuar KB izleme kullanarak hipertansiyon (AMAD) (Tablo 1).

Bu sınıflandırmanın tanıtılması, kan basıncı seviyelerinin ofis dışında ölçümüne ve ayrıca başta "maskeli hipertansiyon" ve "maskeli normotansiyon" (beyaz önlük hipertansiyonu) olmak üzere çeşitli klinik hipertansiyon biçimlerine dayalı olarak hipertansiyon teşhisini mümkün kılmaktadır.

teşhis

Hipertansiyon tanısı koymak için doktorun “ofiste” tansiyonu değişmeyen yönteme göre yeniden ölçmesi veya “ofis dışı” tansiyon ölçümünü (evde kendi kendine) değerlendirmesi önerilir. ölçüm veya AMAD) organizasyonel ve ekonomik olarak uygulanabilir ise. Bu nedenle, hipertansiyon taraması için ofis içi ölçüm önerilirken, ofis dışı KB ölçümleri tanı koymak için kullanılabilir. Bazı klinik durumlarda ofis dışında kan basıncı ölçümü (evde kendi kendine ölçüm ve/veya AMAD) önerilir (Tablo 2).

Ek olarak, AMAD'ın gece kan basıncının seviyesini ve düşüş derecesini (uyku apnesi, diyabetes mellitus (DM), kronik böbrek hastalığı (KBH), endokrin hipertansiyon formları, bozulmuş otonomik düzenlemesi olan hastalarda) değerlendirmesi önerilir. vb.).

“Ofis” KB'sinin tarama yeniden ölçümü yapılırken, elde edilen sonuca bağlı olarak, Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları (2018), KB ölçümü için diğer yöntemleri kullanan bir tanı algoritması önerir (Şekil 1).

ESH/ESC uzmanlarının bakış açısına göre, kalıcı atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kan basıncını ölçmek için hangi yöntemin kullanılacağı hala çözülmemiş bir soru olarak kalmaktadır. Ayrıca büyük karşılaştırmalı çalışmalardan elde edilen, herhangi bir ofis dışı KB ölçüm yönteminin, terapi sırasında ofis içi KB izlemesine kıyasla majör CV olaylarını tahmin etmede bir avantajı olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi ve azaltılması

Toplam KV riskini değerlendirme metodolojisi değişmemiştir ve ESC Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme Kılavuzunda (2016) daha kapsamlı bir şekilde sunulmuştur. 1. derece AH'li hastalarda risk değerlendirmesi için Avrupa SCORE risk değerlendirme ölçeğinin kullanılması önerilmektedir. Ancak SCORE ölçeğinde dikkate alınmayan risk faktörlerinin varlığının hipertansiyonlu bir hastada toplam KV riski önemli ölçüde etkileyebileceği belirtilmektedir.

Ürik asit seviyeleri, kadınlarda erken menopoz başlangıcı, psikososyal ve sosyoekonomik faktörler, istirahat kalp hızı (KH) >80 bpm (Tablo 3) gibi yeni risk faktörleri eklenmiştir.

Ayrıca, hipertansif hastalarda KV risk değerlendirmesi, hedef organ hasarının (TOI) varlığından ve teşhis edilmiş KV hastalıklar, DM veya böbrek hastalığından etkilenir. ESH/ESC (2018) tavsiyelerinde hipertansiyonlu hastalarda POM tespiti ile ilgili olarak önemli bir değişiklik yapılmamıştır.

Daha önce olduğu gibi, temel testler sunulmaktadır: 12 standart derivasyonda bir elektrokardiyografik (EKG) çalışması, idrarda albümin / kreatinin oranının belirlenmesi, plazma kreatinin düzeyine göre glomerüler filtrasyon hızının hesaplanması, fundoskopi ve bir dizi ek POM'un daha ayrıntılı tespiti için yöntemler, özellikle sol ventrikül hipertrofisini (LVH) değerlendirmek için ekokardiyografi, karotis intima-medya kompleksinin kalınlığını değerlendirmek için ultrasonografi vb.

LVH'yi saptamak için EKG yönteminin son derece düşük duyarlılığının farkında olun. Bu nedenle, Sokolov-Lyon endeksini kullanırken duyarlılık sadece %11'dir. Bu, negatif bir EKG sonucu ile miyokardiyal kitle indeksi hesaplaması ile ekokardiyografi yapılmazsa, LVH'nin tespitinde çok sayıda yanlış negatif sonuç anlamına gelir.

KB düzeyi, POM varlığı, eşlik eden hastalıklar ve toplam KV risk dikkate alınarak AH evrelerinin bir sınıflandırması önerilmiştir (Tablo 4).

Bu sınıflandırma, hastanın yalnızca kan basıncı düzeyine göre değil, aynı zamanda öncelikle toplam KV riskine göre değerlendirilmesine olanak tanır.

Orta ve yüksek risk düzeyine sahip hastalarda tek başına kan basıncını düşürmenin yeterli olmadığı vurgulanmaktadır. Onlar için zorunlu olan, miyokard enfarktüsü riskini üçte bir oranında ve felç riskini dörtte bir oranında azaltan statinlerin atanmasıdır. Daha düşük riskli hastalarda statin kullanımıyla da benzer bir fayda sağlandığı belirtilmektedir. Bu öneriler, hipertansiyonlu hastalarda statin kullanımına ilişkin endikasyonları önemli ölçüde genişletmektedir.

Buna karşılık, antiplatelet ilaçların (öncelikle düşük dozlarda asetilsalisilik asit) kullanımına ilişkin endikasyonlar ikincil koruma ile sınırlıdır. Toplam risk ne olursa olsun, kullanımları sadece KV hastalığı olan hastalar için önerilir ve KV hastalığı olmayan hipertansif hastalar için önerilmez.

Terapinin başlatılması

Hipertansiyonlu hastalarda tedaviye başlama yaklaşımları önemli değişiklikler geçirmiştir. Bir hastada çok yüksek bir KV riskin varlığı, yüksek normal kan basıncında bile farmakoterapinin hemen başlatılmasını gerektirir (Şekil 2).

65 yaş üstü ancak 90 yaşından büyük olmayan yaşlı hastalarda da farmakoterapiye başlanması önerilir.Ancak hastalar 90 yaşına geldikten sonra iyi tolere ettikleri takdirde antihipertansif ilaçlarla farmakoterapinin kesilmesi önerilmez.

Hedef BP

Değişen kan basıncı hedefleri son 5 yılda aktif olarak tartışıldı ve aslında 2014 yılında yayınlanan Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tanısı ve Tedavisine İlişkin ABD Ortak Komite Tavsiyelerinin (JNC 8) hazırlanması sırasında başlatıldı. JNC 8 Yönergelerini hazırlayan uzmanlar, gözlemsel çalışmaların halihazırda SBP seviyeleri ≥115 mmHg'de kardiyovasküler riskte bir artış gösterdiği sonucuna varmıştır. Art. ve antihipertansif ilaçlar kullanan -randomize -çalışmalarda, yalnızca SBP'yi 150 mm Hg değerlerine düşürmenin yararı kanıtlanmıştır. Sanat. .

Bu konuyu ele almak için, SBP ≥130 mm Hg olan 9361 yüksek riskli CV hastasının randomize edildiği SPRINT çalışması başlatıldı. Sanat. SD'siz. Hastalar, birinde SBP değerlerine düşürülen iki gruba ayrıldı.<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй - <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Sonuç olarak, yoğun bakım grubunda majör KV olay sayısı %25 daha azdı. SPRINT çalışmasının sonuçları, 2017'de yayınlanan ve SBP'yi azaltmak için hedef seviyeleri belirleyen güncellenmiş Amerikan önerileri için kanıt temeli oldu.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >Önümüzdeki 10 yıl içinde %10.

ESH/ESC uzmanları, SPRINT çalışmasında tansiyon ölçümünün geleneksel ölçüm yöntemlerinden farklı bir yönteme göre yapıldığını vurguluyor, yani: ölçüm bir klinik randevusunda yapıldı, ancak hasta otomatik olarak tansiyonu ölçtü. cihaz.

Bu ölçüm yöntemiyle, kan basıncı seviyesi, bir doktor tarafından "ofis" kan basıncı ölçümünden yaklaşık 5-15 mm Hg daha düşüktür. SPRINT çalışmasının verilerini yorumlarken dikkate alınması gereken Art. Aslında SPRINT çalışmasında yoğun bakım grubunda ulaşılan kan basıncı seviyesi yaklaşık olarak 130-140 mm Hg SBP seviyesine tekabül etmektedir. Sanat. doktorda "ofis" tansiyon ölçümü ile.

Ek olarak, Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları'nın (2018) yazarları, SBP'yi 10 mmHg azaltmanın önemli bir faydasını gösteren, niteliksel olarak yürütülen büyük bir meta-analizden bahseder. Sanat. ilk SBP 130-139 mm Hg ile. Sanat. (Tablo 5).

Ek olarak, DBP'yi düşürmenin önemli bir faydasını gösteren başka bir meta-analizde de benzer sonuçlar elde edildi.<80 мм рт. ст. .

Bu çalışmalara dayanarak, Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları (2018), tüm hipertansif hastalar için hedef SBP azaltma seviyesini belirler.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Bununla birlikte, diğer Avrupalı uzmanlar, hedeflenen kan basıncı seviyelerine ulaşmak için bir algoritma önermektedir; buna göre, SBP seviyesine ulaşılırsa,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Ayrıca DBP'nin hedef seviyesi de belirlenir.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Hastaların gruplara ayrılması, SBP'nin hedef seviyelerine bazı açıklamalar getirir. Bu nedenle, 65 yaş ve üzerindeki hastalarda, 130'dan hedeflenen SBP seviyelerine ulaşılması önerilir.<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Hedef sistolik kan basıncını elde etmek için sıkı kontrol de önerilir.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

KBH'li hastalarda, 130 ila 130'luk bir hedef SBP'ye ulaşmak için daha az sıkı KB kontrolü önerilir.<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

BP kontrolünün sağlanması hastalarda bir zorluk olmaya devam etmektedir. Avrupa'da çoğu durumda, kan basıncı hastaların %50'sinden azında kontrol edilmektedir. Kan basıncının yeni hedef seviyeleri, çoğu durumda monoterapinin etkisizliği ve alınan hap sayısıyla orantılı olarak hastanın tedaviye uyumundaki azalma göz önüne alındığında, kan basıncı kontrolünü sağlamak için aşağıdaki algoritma önerildi (Şekil 3).

Hipertansiyon tanısı sadece "ofis" değil, "ofis dışı" tansiyon ölçümü ile de konulabilir.
Çok yüksek KV riski olan hastalarda yüksek normal BP'de ve yaşam tarzı değişiklikleri BP kontrolüne yol açmazsa 1 derece AH ve düşük KV riski olan hastalarda farmakoterapiye başlanması. İyi tolere ediyorlarsa yaşlı hastalarda farmakoterapiye başlayın.
Bir hedef SBP düzeyi belirleme<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Hastalarda KB kontrolünü sağlamak için yeni bir algoritma.

Edebiyat

1. Williams, Mancia ve diğerleri. Arteriyel hipertansiyon yönetimi için 2018 ESH/ESC Kılavuzları. Avrupa Kalp Dergisi. 2018, basın.

2. Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., Graham I., HallM. S., HobbsF. D.R., Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Bilimsel Doküman Grubu. 2016 Klinik uygulamada kardiyovasküler hastalıkların önlenmesine ilişkin Avrupa Kılavuzları: Klinik Uygulamada Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesine İlişkin Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Diğer Derneklerin Altıncı Ortak Görev Gücü (10 dernekten temsilciler ve davetli uzmanlar tarafından oluşturulmuştur). Avrupa Kardiyovasküler Önleme ve Rehabilitasyon Derneği'nin (EACPR) özel katkısıyla geliştirilmiştir. Avrupa Kalp Dergisi. 2016. 1 Ağustos; 37 (29): 2315-2381.

3. Yetişkinlerde Yüksek Tansiyon Yönetimi için 2014 Kanıta Dayalı Kılavuz Sekizinci Ortak Ulusal Komiteye Atanan Panel Üyelerinden Rapor (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-520.

4. SPRINT Araştırma Grubu. N.İngilizce J.Med. 2015; 373:2103-2116.

5. Whelton P. K., CareyR. M., Aronow W. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W ., MacLaughlin E.J., Muntner P., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Yetişkinlerde Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Yönetimi için Kılavuz: Amerikan Kardiyo-loji Koleji Raporu /Amerikan Kalp Derneği Klinik Uygulama Yönergeleri Görev Gücü. hipertansiyon. Haziran 2018; -
71-(6): e13-e115.

6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Kardiyovasküler hastalık ve ölümün önlenmesi için kan basıncını düşürme: sistematik bir inceleme ve meta-analiz . Lancet. 2016. 5 Mart; 387 (10022): 957-967.

7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Hipertansiyonda kan basıncını düşürmenin sonuç insidansı üzerindeki etkileri: 7. Daha fazlasına karşı daha fazlasının etkileri. daha az yoğun kan basıncı düşürme ve elde edilen farklı kan basıncı seviyeleri - güncellenmiş genel bakış ve randomize çalışmaların meta-analizleri. J. Hipertansiyon. 2016. Nisan; 34(4): 613-22.

Tematik konu "Kardiyoloji, Romatoloji, Kardiyocerrahi" No. 3 (58) cherven 2018

30.11.2019 Kardiyoloji Nöroloji Kafa içi kanama geçirdikten sonra kapak dışı atriyal fibrilasyonu olan hastaların yönetimi: bir nörolog ve bir kardiyolog ikilisi

25-27 Bahar Kiev'de, Ukrayna XXUlusal Kardiyologlar Kongresi, geleneksel olarak hem bilim adamlarının hem de tıp pratisyenlerinin aktif bir akını için çağrıda bulunan büyük ölçekli bir forumdur. Uzun yıllar boyunca, kongrenin bilimsel programı çok çeşitli disiplinler arası klinik sorunları karaladı ve en önemlilerinden biri kardiyoserebral hasardı. Zocrema, pek çok dopovіdey, valvüler olmayan atriyal fibrilasyonu (NAF) olan hastaların yönetiminin pratik yönleriyle ilişkilendirildi, çünkü bu, serebral inme gelişimi için açık ara en önemli risk faktörüdür ....

29.11.2019 Kardiyoloji Diabetes mellituslu hastalarda asetilsalisilik asit alımının önlenmesine yeni bir bakış

Serebrodiyabet (CD) prevalansı, gelişmekte olan zengin ülkelerde, dünyada sürekli olarak %10 oranında artmaktadır (Fras Z., 2019). Tahminlere göre, 2017 yılında Avrupa'da 60 milyona yakın yetişkin tip 2 CD hastasıydı ve bunların yarısında hastalık teşhis edilmedi (Cosentino F. ve ark., 2019). ...

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI

ARTERİYEL HİPERTANSİYON TANI VE TEDAVİSİ

MOSKOVA 2013

KISALTMALAR VE SEMBOLLER LİSTESİ

AH - arteriyel hipertansiyon BP - kan basıncı

AHP – antihipertansif ilaçlar AGT – antihipertansif tedavi AK – kalsiyum antagonistleri

ACTH – ilişkili klinik durumlar ACTH – adrenokortikotropik hormon AO – abdominal obezite ARP – plazma renin aktivitesi BA – bronşiyal astım β-AB – beta bloker ARB – AT1 reseptör bloker

VNOK - Tüm Rusya Bilimsel Kardiyologlar Derneği GB - hipertansiyon HC - hipertansif kriz

LVH, sol ventrikül hipertrofisi DBP, diyastolik kan basıncı DLP, dislipidemi

EOH - Avrupa Hipertansiyon Derneği ESC - Avrupa Kardiyoloji Derneği IAAH - izole ayaktan hipertansiyon

ACE inhibitörü - anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü CAD - koroner kalp hastalığı ICAH - izole klinik arteriyel hipertansiyon MI - miyokard enfarktüsü

LVMI - sol ventrikül miyokardiyal kitle indeksi BMI - vücut kitle indeksi

ISAH - izole sistolik arteriyel hipertansiyon BT - bilgisayarlı tomografi LV - kalbin sol ventrikülü MAU - mikroalbüminüri MI - serebral inme

MRA - manyetik rezonans anjiyografi MRG - manyetik rezonans görüntüleme MS - metabolik sendrom IGT - bozulmuş glukoz toleransı OB - yaşam tarzı ACS - akut koroner sendrom OT - bel çevresi

THC - toplam kolesterol POM - hedef organ hasarı

RAAS - renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi RLZh - sol ventrikül yarıçapı

RMOAG - Arteriyel Hipertansiyon için Rus Tıp Derneği RF - Rusya Federasyonu SBP - sistolik kan basıncı DM - diabetes mellitus

SBP - kan basıncını kendi kendine izleyen GFR - glomerüler filtrasyon hızı

ABPM, 24 saatlik kan basıncı izleme OUAS, obstrüktif uyku apne sendromu KVH, kardiyovasküler hastalık KVH, kardiyovasküler komplikasyonlar TG, trigliseritler

PVLV – sol ventrikül arka duvar kalınlığı TIA – geçici iskemik atak IMT – intima-medya kalınlığı Ultrason – ultrason muayenesi FC – fonksiyonel sınıf FR – risk faktörü

KOAH - kronik obstrüktif akciğer hastalığı CRF - kronik böbrek yetmezliği HDL kolesterol - yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol

LDL kolesterol - düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol CHF - kronik kalp yetmezliği CVD - serebrovasküler hastalık EKG - elektrokardiyogram EchoCG - ekokardiyografi

MDRD – Renal Hastalıkta Diyetin Modifikasyonu SCORE – Sistemik koroner risk değerlendirmesi


	GİRİİŞ
	TEMEL KAVRAMLAR VE TANIMLAR
2.1. Tanımlar
2.2. Kan basıncındaki artış derecesinin belirlenmesi
2.3. Prognozu etkileyen faktörler. Genel (toplam) kardiyovasküler değerlendirme
	damar riski

	hipertansiyonu olan hastalar
2.5. Teşhisin formülasyonu
	TEŞHİS
3.1. Kan basıncını ölçmek için kurallar
3.1.1 Kan basıncını ölçmek için yöntemler
3.1.2 Hastanın pozisyonu
3.1.3 Kan basıncını ölçmek için koşullar
3.1.4 Ekipman
3.1.5 Kan basıncı ölçümlerinin çokluğu
3.1.6 Ölçüm tekniği
3.1.7.Kan basıncını kendi kendine izleme yöntemi
3.1.8.Kan basıncının günlük izlenmesi yöntemi
3.1.9. Tanıda ABPM ve SCAD kullanımı için klinik endikasyonlar

3.1.10. Merkezi kan basıncı
3.2. muayene yöntemleri
3.2.1 RF ile ilgili anamnez alınması
3.2.2 Fizik muayene

3.2.3. Laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri
3.2.4. POM durumunu değerlendirmek için muayene

	Hipertansiyonlu hastalarda KVH, KVH ve CKD.
	AH İLE HASTA YÖNETİM TAKTİKLERİ
4.1. Terapinin hedefleri
4.2. Hasta yönetiminin genel ilkeleri
4.2.1 Yaşam tarzı müdahaleleri
4.3. Tıbbi terapi
4.3.1 Antihipertansif ilaç seçimi
4.3.2 Mono ve kombine farmakoterapi taktiklerinin karşılaştırılması
4.4. RF ve komorbiditelerin düzeltilmesi için tedavi
	DİNAMİK GÖZLEM
	BİREYSEL HASTA GRUPLARINDA AH TEDAVİSİNİN ÖZELLİKLERİ
6.1. Beyaz önlük hipertansiyonu
6.2. "Maskeli" hipertansiyon
6.3. yaşlılarda hipertansiyon
6.4. gençlerde AH
6.5. AH ve metabolik sendrom (MS)
6.6. hipertansiyon ve diabetes mellitus (DM)
6.7. Hipertansiyon ve serebrovasküler hastalık (KVH)
6.8. hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı
6.9. AH ve CHF
6.10. Ateroskleroz, arterioskleroz ve periferik arter hastalığı
6.11. hipertansiyon ve böbrek hasarı
6.12. kadınlarda hipertansiyon
6.13. Akciğer hastalıkları ile birlikte hipertansiyon
6.14. Hipertansiyon ve obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS)
6.15. Atriyal fibrilasyon (AF)
6.16. Cinsel işlev bozukluğu (PD)
6.17. refrakter hipertansiyon
6.18. Malign hipertansiyon (MAH)
	İKİNCİ AH TANI VE TEDAVİSİ

7.1. Sekonder hipertansiyonun sınıflandırılması
7.2. böbrek hastalığı ile ilişkili hipertansiyon
7.2.1 Kronik glomerülonefritte (CGN) AH
7.2.2 Kronik piyelonefritte (CP) AH
7.2.3 Diyabetik nefropatide (DN) AH
7.3. Renal arter hastalığında hipertansiyon
7.4. endokrin hipertansiyon
7.4.1 Feokromositoma (PC)
7.4.2 Primer hiperaldosteronizmde AH
7.5. Büyük arteriyel damarların lezyonlarında AH
7.5.1 Spesifik olmayan aortoarterit
7.5.2 Aort koarktasyonu
8. ACİL DURUMLAR
8.1. Karmaşık hipertansif kriz
8.2. Komplike olmayan hipertansif kriz
9. KONULARDA AH OLAN HASTALARIN FARKINDALIKLARININ ARTIRILMASI
HİPERTANSİYON KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ
10. SONUÇ

1. GİRİŞ

Arteriyel hipertansiyon (AH), kardiyovasküler (miyokard enfarktüsü, felç, koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği), serebrovasküler (iskemik veya hemorajik inme, geçici iskemik atak) ve böbrek hastalıklarının (kronik böbrek hastalığı) gelişimi için önde gelen bir risk faktörüdür. Resmi istatistiklerde dolaşım sistemi hastalıkları (CVD) olarak sunulan kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar, Rusya Federasyonu'ndaki önde gelen ölüm nedenleridir ve tüm nedenlerden ölenler arasında ölümlerin %55'inden fazlasını oluşturmaktadır.

Modern toplumda, yabancı araştırmalara göre yetişkin nüfus arasında %30-45'i ve Rus araştırmalarına göre yaklaşık %40'ını oluşturan önemli bir hipertansiyon prevalansı vardır. Rus nüfusunda, erkeklerde hipertansiyon prevalansı biraz daha yüksektir, bazı bölgelerde %47'ye ulaşırken, kadınlarda hipertansiyon prevalansı yaklaşık %40'tır.

2. TEMEL KAVRAMLAR VE TANIMLAR

2.1. Tanımlar.

"Arteriyel hipertansiyon" terimi, sistolik kan basıncının (SBP) > 140 mm Hg artması sendromu anlamına gelir. Sanat. ve/veya diyastolik kan basıncı (DBP) > 90 mm Hg. Sanat. Bu kan basıncı eşikleri, "hipertansiyon" ve "semptomatik hipertansiyonu" olan hastalarda bu kan basıncı seviyelerini düşürmek için tedavinin uygulanabilirliğini ve faydasını gösteren randomize kontrollü çalışmalara (RCT'ler) dayanmaktadır. G.F. tarafından önerilen "hipertansiyon" (AH) terimi. Lang 1948'de yurtdışında kullanılan "esansiyel hipertansiyon" terimine karşılık gelir. Hipertansiyon, yaygın olarak, kan basıncındaki bir artışın, ikincil hipertansiyon formlarının gelişmesine yol açan bariz nedenlerin tanımlanmasıyla ilişkili olmadığı kronik bir hastalık olarak anlaşılır. GB, AH'nin tüm formları arasında hakimdir, prevalansı %90'ın üzerindedir. GB'nin literatürde seyrinin çeşitli klinik ve patogenetik varyantları olan bir hastalık olması nedeniyle, "hipertansiyon" terimi yerine "arteriyel hipertansiyon" terimi kullanılmaktadır.

2.2. Kan basıncındaki artış derecesinin belirlenmesi.

18 yaş üstü kişilerde kan basıncı düzeylerinin sınıflandırılması Tablo 1'de sunulmuştur. SBP ve DBP değerleri farklı kategorilere giriyorsa, hipertansiyon derecesi daha yüksek bir kategoride değerlendirilir. Günlük kan basıncının (ABPM) izlenmesinin sonuçları ve 7

Kan basıncının kendi kendine izlenmesi (SBP), hipertansiyon teşhisine yardımcı olabilir, ancak bir sağlık kuruluşunda tekrarlanan kan basıncı ölçümlerinin yerini almaz. Bir hekim tarafından yapılan ABPM, KAH ve KB ölçümlerinin sonuçlarına göre hipertansiyon tanı kriterleri farklıdır, veriler Tablo 2'de sunulmuştur. CAD - SBP ≥ 135 mmHg. ve/veya DBP ≥ 85 mmHg

Yüksek kan basıncı kriterleri büyük ölçüde koşulludur, çünkü kan basıncı seviyesi ile kardiyovasküler hastalık (CVD) riski arasında doğrudan bir ilişki vardır, bu ilişki nispeten düşük değerlerle başlar - 110-115 mm Hg. Sanat. CAD için

ve 70-75 mm Hg. Sanat. DAD için.

saat 50 yaşın üzerindeki kişilerde SBP, kardiyovasküler komplikasyonların (CVS) DBP'den daha iyi bir göstergesidir, genç hastalarda ise

tersine. Yaşlı ve yaşlı kişilerde			ek tahmin
değer artmış bir nabız basıncına sahiptir (SBP ve DBP arasındaki fark).
Tablo 1. Kan basıncı düzeylerinin sınıflandırılması (mmHg)



En uygun

Normal

yüksek normal

AH 1. derece

AG 2. derece

3. derece hipertansiyon

Yalıtılmış
sistolik hipertansiyon *

* ISAG 1, 2, 3 yemek kaşığı olarak sınıflandırılmalıdır. Sistolik kan basıncı seviyesine göre.

Tablo 2. Çeşitli ölçüm yöntemlerine göre arteriyel hipertansiyon tanısı için eşik kan basıncı (mmHg) seviyeleri

	SBP (mmHg)	DBP (mmHg)

Ofis REKLAMI

ayaktan kan basıncı

Gündüz (uyanık)

Gece uykusu)

Günlük

Bir doktor randevusunda normal kan basıncı seviyesi yüksek olan kişilerde, bir tıbbi kuruluş dışında kan basıncı seviyesini netleştirmek için SCAD ve / veya ABPM yapılması tavsiye edilir,

a yanı sıra dinamik gözlem.

2.3. Prognozu etkileyen faktörler. Genel (toplam) kardiyovasküler riskin tahmini.

Kan basıncının değeri en önemlisidir, ancak hipertansiyonun ciddiyetini, prognozunu ve tedavi taktiklerini belirleyen tek faktör değildir. Derecesi kan basıncının büyüklüğüne, eşlik eden risk faktörlerinin (RF) varlığına veya yokluğuna, subklinik hedef organ hasarına (SOM) ve kardiyovasküler varlığın varlığına bağlı olan toplam kardiyovasküler riskin (CVR) değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. , serebrovasküler ve renal hastalıklar (tablo 3). Artan kan basıncı ve FR seviyeleri, birbirleri üzerindeki etkiyi karşılıklı olarak güçlendirir, bu da SSR derecesinde bir artışa yol açar ve bireysel bileşenlerinin toplamını aşar.

Tablo 3. Arteriyel hipertansiyonlu hastalarda risk sınıflandırması

Diğer faktörler	Kan basıncı (mmHg)
	AG 1 derece	AG 2 derece	AG 3 derece
asemptomatik	SAD 140-159 veya	SAD 160-179 veya	SBP ≥ 180 veya
Organ hasarı
hedefler veya
birleşmiş
hastalıklar
diğer faktörler	Düşük risk	Orta risk	yüksek risk
risk yok
1-2 risk faktörü	Orta risk	yüksek risk	yüksek risk

3 veya daha fazla faktör	yüksek risk	yüksek risk	yüksek risk

belirti göstermemiş	yüksek risk	yüksek risk	Çok yüksek risk
POM, CKD 3 yemek kaşığı. veya

CVD, CVD, CKD≥4	Çok uzun	Çok yüksek risk	Çok yüksek risk
Sanat. veya POM ile SD
veya faktörler

* BP = kan basıncı, AH = arteriyel hipertansiyon, CKD = kronik böbrek hastalığı, DM = diabetes mellitus; DBP = diyastolik kan basıncı, SBP = sistolik kan basıncı

Doktor muayenehanesinde normal KB düzeyi yüksek olan ve bir tıbbi kuruluş dışında yüksek KB değerleri (maskeli hipertansiyon) olan kişilerde, CVR hesaplanırken yüksek KB düzeyi dikkate alınır. Yüksek klinik (ofis) KB ve normal hastane dışı KB ("beyaz önlük hipertansiyonu") olan hastalar, özellikle de diabetes mellitus (DM), POM, CVD veya CKD yoksa, kalıcı hipertansiyonu olan hastalardan daha düşük risk altındadır. ve aynı klinik kan basıncı göstergeleri.

Tablo 4. Toplam kardiyovasküler riski sınıflandırmak için kullanılan prognozu etkileyen risk faktörleri

Risk faktörleri

Erkek cinsiyet Yaş(Erkeklerde ≥55, kadınlarda ≥65 yaş)

Sigara Dislipidemisi(sunulan lipid metabolizması göstergelerinin her biri dikkate alınır)

Toplam kolesterol >4,9 mmol/L (190 mg/dL) ve/veya LDL kolesterol >3,0 mmol/L (115 mg/dL) ve/veya

Erkeklerde yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Trigliseritler >1.7 mmol/l (150 mg/dl)

Açlık plazma glukozu 5,6–6,9 mmol/L (102–125 mg/dL) Bozulmuş glikoz toleransı 7,8 -11,1 mmol/l Obezite (BMI ≥30 kg/m2)

abdominal obezite(bel çevresi: erkekler için ≥102 cm, kadınlar için ≥88 cm) (Kafkasyalılar için)

Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Subklinik hedef organ hasarı Nabız basıncı (yaşlı ve yaşlılıkta) ≥60 mm Hg.

LVH'nin elektrokardiyografik bulguları (Sokolov-Lyon indeksi SV 1 + RV 5-6 >35

mm; Cornell skoru (RAVL + SV3) kadınlar için ≥ 20 mm, (RAVL + SV3) erkekler için ≥ 28 mm; Cornell ürünü (RAVL + SV3) mm x QRS ms > 2440 mm x ms

LVH'nin ekokardiyografik belirtileri [LVMI indeksi: >115 g/m2 erkeklerde 2,

Kadınlarda 95 g/m2 (PPT)]a*

A.V. Bilchenko

Hipertansiyonun tanımı ve sınıflandırılması

teşhis

ESH / ESC uzmanlarının bakış açısından, kalıcı bir atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kan basıncını ölçmek için hangi yöntemin kullanılacağı sorusu çözülmemiş olarak kalmaktadır. Ayrıca büyük karşılaştırmalı çalışmalardan elde edilen, herhangi bir ofis dışı KB ölçüm yönteminin, terapi sırasında ofis içi KB izlemesine kıyasla majör CV olaylarını tahmin etmede bir avantajı olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi ve azaltılması

Ürik asit seviyeleri, kadınlarda erken menopoz başlangıcı, psikososyal ve sosyoekonomik faktörler, istirahat kalp hızı (KH) >80 bpm (Tablo 3) gibi yeni risk faktörleri eklenmiştir.

LVH'yi saptamak için EKG yönteminin son derece düşük duyarlılığının farkında olun. Bu nedenle, Sokolov-Lyon indeksi kullanıldığında duyarlılık sadece %11'dir. Bu, negatif bir EKG sonucu ile miyokardiyal kitle indeksi hesaplaması ile ekokardiyografi yapılmazsa, LVH'nin tespitinde çok sayıda yanlış negatif sonuç anlamına gelir.

KB düzeyi, POM varlığı, eşlik eden hastalıklar ve toplam KV risk dikkate alınarak AH evrelerinin bir sınıflandırması önerilmiştir (Tablo 4).

Bu sınıflandırma, hastanın yalnızca kan basıncı düzeyine göre değil, aynı zamanda öncelikle toplam KV riskine göre değerlendirilmesine olanak tanır.

Terapinin başlatılması

Hedef BP

Değişen kan basıncı hedefleri son 5 yılda aktif olarak tartışıldı ve aslında 2014 yılında yayınlanan Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tanısı ve Tedavisine İlişkin ABD Ortak Komite Tavsiyelerinin (JNC 8) hazırlanması sırasında başlatıldı. JNC 8 Yönergelerini hazırlayan uzmanlar, gözlemsel çalışmaların halihazırda SBP seviyeleri ≥115 mmHg'de kardiyovasküler riskte bir artış gösterdiği sonucuna varmıştır. Art. ve antihipertansif ilaçlar kullanan randomize çalışmalarda, yalnızca SBP'yi ≤150 mm Hg değerlerine düşürmenin faydaları kanıtlanmıştır. Sanat. .

Bu konuyu ele almak için, SBP ≥130 mm Hg olan 9361 yüksek riskli CV hastasının randomize edildiği SPRINT çalışması başlatıldı. Sanat. SD'siz. Hastalar, birinde SBP değerlerine düşürülen iki gruba ayrıldı.<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

ESH/ESC uzmanları, SPRINT çalışmasında tansiyon ölçümünün geleneksel ölçüm yöntemlerinden farklı bir yönteme göre yapıldığını vurgulamaktadır: ölçüm bir klinik randevusunda yapılmıştır, ancak hastanın kendisi tansiyon aletiyle ölçmüştür. otomatik cihaz.

Ek olarak, DBP'yi düşürmenin önemli bir faydasını gösteren başka bir meta-analizde de benzer sonuçlar elde edildi.<80 мм рт. ст. .

Hastalarda KB kontrolünün sağlanması bir zorluk olmaya devam etmektedir. Avrupa'da çoğu durumda, kan basıncı hastaların %50'sinden azında kontrol edilmektedir. Kan basıncının yeni hedef seviyeleri, çoğu durumda monoterapinin etkisizliği ve alınan hap sayısıyla orantılı olarak hastanın tedaviye uyumundaki azalma göz önüne alındığında, kan basıncı kontrolünü sağlamak için aşağıdaki algoritma önerildi (Şekil 3).

Hipertansiyon tanısı sadece "ofis" değil, "ofis dışı" tansiyon ölçümü ile de konulabilir.
Çok yüksek KV riski olan hastalarda yüksek normal KB'de ve yaşam tarzı değişiklikleri BP kontrolüne yol açmazsa, 1. derece hipertansiyonu ve düşük KV riski olan hastalarda farmakoterapiye başlanması. İyi tolere ediyorlarsa yaşlı hastalarda farmakoterapiye başlayın.
Bir hedef SBP düzeyi belirleme<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Hastalarda KB kontrolünü sağlamak için yeni bir algoritma.

Edebiyat

Williams, Mancia, et al. Arteriyel hipertansiyon yönetimi için 2018 ESH/ESC Kılavuzları. Avrupa Kalp Dergisi. 2018, basın.
Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN. , SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS.ESC Bilimsel Belge Grubu. 2016 Klinik uygulamada kardiyovasküler hastalıkların önlenmesine ilişkin Avrupa Kılavuzları: Klinik Uygulamada Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesine İlişkin Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Diğer Derneklerin Altıncı Ortak Görev Gücü (10 dernekten temsilciler ve davetli uzmanlar tarafından oluşturulmuştur). Avrupa Kardiyovasküler Önleme ve Rehabilitasyon Derneği'nin (EACPR) özel katkısıyla geliştirilmiştir. Avrupa Kalp Dergisi. 2016. 1 Ağustos; 37 (29): 2315-2381.
2014 Yetişkinlerde Yüksek Tansiyon Yönetimi için Kanıta Dayalı Kılavuz Sekizinci Ortak Ulusal Komite'ye Atanan Panel Üyelerinden Rapor (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-520.
SPRINT Araştırma Grubu. N.İngilizce J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Yetişkinlerde Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Yönetimi için Kılavuz: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Raporu Klinik Uygulama Yönergeleri üzerine Kalp Derneği Görev Gücü. hipertansiyon. Haziran 2018;
71(6): e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Kardiyovasküler hastalık ve ölümün önlenmesi için kan basıncını düşürme: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Lancet. 2016. 5 Mart; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Hipertansiyonda kan basıncını düşürmenin sonuç insidansı üzerindeki etkileri: 7. Daha fazlasına karşı daha fazla kan basıncının etkileri. daha az yoğun kan basıncı düşürme ve elde edilen farklı kan basıncı seviyeleri – güncellenmiş genel bakış ve randomize çalışmaların meta-analizleri. J. Hipertansiyon. 2016. Nisan; 34(4):613-22