Laparoskopska plastična kirurgija ureteropelvičnog segmenta nedavno je ušla u arsenal urologa. Donedavno se otvorena plastika smatrala glavnom metodom liječenja opstrukcije ureteropelvičnog segmenta.

Što je ureteropelvic segment?
Ureteropelvični segment je područje gdje se zdjelica bubrega (mjesto gdje se skuplja mokraća iz čašica) spaja s ureterom.
Kada je indicirana laparoskopska LMS?
Plastična operacija se izvodi s opstrukcijom (od latinskog obstructio - prepreka) segmenta zdjelice-uretera. Opstrukcija zdjelično-ureteralnog segmenta karakterizirana je funkcionalno značajnim kršenjem odljeva urina, čiji uzrok može biti unutarnja ili vanjska kompresija područja gdje bubrežna zdjelica prelazi u ureter.

Vanjski uzroci hidronefroze
(tj. ne potječe iz uretera)
Najčešći uzrok su abnormalne žile koje opskrbljuju donji pol bubrega (anomalija se očituje i u broju i u lokalizaciji dodatnih žila) usko uz područje ureteropelvičnog segmenta. Stalni kontakt posude s ureterom zbog njihove pulsacije dovodi do stvaranja ožiljnog tkiva u segmentu zdjelice-uretera, koji, sužavajući njegov lumen, dovodi do opstrukcije i hidronefroze.
Unutarnji uzroci hidronefroze
kongenitalna (kongenitalna suženja ili adhezije LMS-a);
stečene UMS strikture (traumatske, nakon manipulacija na ureteru (ureteroskopija, stentiranje uretera), postradijacijske (nakon liječenja zračenjem u području UMS), tuberkuloza i dr.)
tumori uretera (u većini slučajeva benigni, u slučaju malignih tumora uretera volumen operacije je nekoliko puta veći od volumena liječenja benignih tumora).

Kontraindikacije za laparoskopski popravak LMS-a
Opće kontraindikacije za sve laparoskopske operacije:
poremećaj sustava koagulacije krvi;
zarazne bolesti;
kasna trudnoća;
akutni glaukom (povećani intraokularni tlak).

Kako se pripremiti za operaciju?
Prije operacije konzultirat će vas nekoliko specijalista - urolog, liječnik opće prakse, anesteziolog, a po potrebi i drugi liječnici. Liječnik će individualno dati preporuke kojih se morate strogo pridržavati prije operacije.
Obavezno prijavite sve alergije na lijekove i lijekove koje uzimate kako biste izbjegli komplikacije tijekom operacije (osobito razrjeđivače krvi, koji mogu uzrokovati ozbiljno krvarenje tijekom i nakon operacije).
Prije operacije provodi se temeljita priprema crijeva i propisuju se antimikrobna sredstva. širok raspon mjere za sprječavanje zaraznih komplikacija u postoperativno razdoblje.

Kako se izvodi laparoskopska operacija hidronefroze?
Operacija se izvodi u općoj anesteziji (postoji uranjanje u san za vrijeme trajanja operacije). Pristup bubregu i ureteru provodi se pomoću 3 male rupice oko 0,5-1 cm u prednjem trbušnom zidu. Pacijent se postavlja u položaj na strani suprotnoj od strane lezije. Veressovom iglom kroz malu rupicu u predjelu pupka stvara se pneumoperitoneum (trbušna šupljina se puni ugljičnim dioksidom).
Prvo se u trbušnu šupljinu uvodi laparoskop (kamera), a zatim instrumenti pod kontrolom laparoskopa, kako se ne bi ozlijedili susjedni organi. Ugradit će se ukupno 3-4 instrumenta, uključujući i laparoskop.
Zatim počinje proces izolacije bubrega, njegove zdjelice i uretera. Nakon toga se radi plastična kirurgija nekom od poznatih metoda (prema Andersen-Hainesu, Calpa de Virda, Fengeru i dr.). Kod plastike po Andersen-Hinesu (najčešća operacija) odsiječe se dio uretera i zdjelice ispod i iznad opstrukcije, zatim se između njih postavlja anastomoza (tj. šivaju). Neposredno prije izvođenja anastomoze u ureter se uvodi stent kateter koji se uklanja 3 tjedna nakon operacije. Operacija se završava dreniranjem zone anastomoze, vađenjem instrumenata i šivanjem kože.
pogledajte relevantnu studiju slučaja na našoj web stranici: laparoskopsko liječenje hidronefroze.

Moguće komplikacije tijekom operacije
krvarenje - gubitak krvi tijekom plastične LMS je mali i transfuzija krvi praktički nije potrebna za operirane pacijente;
infekcija - kako bi se spriječila pojava zaraznih komplikacija prije i poslije operacije, provodi se antibakterijski lijekširok spektar djelovanja, što smanjuje rizik od ove komplikacije na minimum;
oštećenje susjednih organa izuzetno je rijetka komplikacija, nekoliko puta uvećani prikaz kirurškog polja pomaže u izbjegavanju;
postoperativna kila - kao i oštećenje organa su rijetki zbog činjenice da su rupe nakon laparoskopskih operacija male;
konverzija (prijelaz na otvorenu operaciju) - javlja se kada je nemoguće izvršiti laparoskopski zahvat zbog priraslica ili krvarenja.

Što učiniti u postoperativnom razdoblju?
U prosjeku, nakon laparoskopske plastične operacije pacijent ostaje u klinici oko 3-4 dana. Piti i jesti obično je dopušteno sljedeći dan nakon operacije, hodanje - navečer istog dana. Nakon operacije, kao i prije nje, pacijentu se daje antibakterijski lijek širokog spektra.
U prva 2-3 mjeseca nakon operacije preporučuje se:
nemojte podizati predmete teže od 5 kg;
ne podvrgavati se teškim fizičkim naporima.
Nakon operacije liječnik će Vam zakazati termine za konzultacije: vađenje konaca, vađenje stent katetera, preglede, pretrage krvi i urina, ultrazvuk, kompjutoriziranu tomografiju, na osnovu kojih će se ocijeniti učinkovitost liječenja.

Za ispravljanje ove patologije koriste se sljedeće vrste intervencija:

    Ugovoreni sastanak . Telefonom (89031830141), zakazivanjem sa stranice, E-mailom. Konzultacija . Osobno ili na daljinu (E-mail, WhatsApp, Viber). Pregled . Ultrazvuk bubrega i mjehura, cistografija, intravenska urografija ili CT bubrega s kontrastom. hospitalizacija . Kolekcija potrebne analize i priprema za operaciju. Kirurško liječenje . Laparoskopska pijeloplastika s unutarnjim postavljanjem stenta. Ekstrakt . Preporuke u postoperativnom razdoblju.

    Ako imate rezultate pregleda (ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura, intravenska urografija, cistografija), tada ne morate ići na pregled, dovoljna je konzultacija.

    Laparoskopija za hidronefrozu.

    Operacija je sljedeća: izvodi se otvorena laparoskopija, postavljaju se 3 troakara na tipična mjesta. Pristup bubregu provodi se kroz desni ili lijevi bočni kanal u avaskularnoj zoni duž linije Tolda. Debelo crijevo uvučen medijalno dok se ne vizualizira segment ureteropelvike. Kada je zdjelica dovoljno velika, pristup je moguć kroz mezenterij debelog crijeva. Nakon mobilizacije zdjelice i proksimalnog dijela uretera, na zdjelicu se postavlja držač za šavove koji se izvlači van. Poželjno je napraviti resekciju zdjelice i suženog dijela ureteropelvičnog segmenta. Ureter se špatulira (disecira duž) duž bočne površine za 1-1,5 cm, nakon čega se izvodi zdjelično-ureteralna anastomoza s 5-0 ili 6-0 upijajućim šavom. Nakon šivanja jedne polovice anastomoze, radi se cistoskopija i u zdjelicu se ugrađuje “stent” starosnog promjera i duljine. Zatim se zatvori druga polovica anastomoze. U trbušnu šupljinu ugrađuje se sigurnosni odvod i mjehur dreniran uretralnim kateterom.

    Laparoskopska pijeloplastika s dodatnom donjom polarnom žilom.

    Često je uzrok hidronefroze dodatna krvna žila donjeg pola. U tom slučaju izvodi se antevazalna plastika pijeloureteralnog segmenta s resekcijom suženog područja. Kao rezultat toga, dodatna krvna žila inferiornog pola nalazi se iza zdjelice i uretera bez njihovog stiskanja.

    otvorene operacije.

    Operacija Fenger (TIP HEINEKE–MIKULICZ).

    U zdjelici se napravi okomiti rez koji se nastavlja kroz suženje u gornju trećinu uretera. Zatim se okomiti rez pretvara u poprečni i zašije. Provjerava se nepropusnost anastomoze. Tako se ovom plastikom stvara prošireno područje u zoni stenoze.

    Prema Foleyu plastika u obliku slova V.

    Ova tehnika se koristi za visoko pražnjenje uretera. Incizija u obliku slova Y napravljena je od uretera, kroz suženje i na donju stijenku zdjelice. Izrezuje se trokutasti preklop. Gornji dio režnja se zašije do kuta reza uretera, zatim se zašiju bočni rubovi zdjelice i uretera.

    Operacija Calp de Virda koju je modificirao Scardino-Prince.

    Mobiliziraju se prednja i stražnja površina zdjelice i gornja trećina uretera. Incizija uretera kroz strikturu nastavlja se do zdjelice i izrezuje se semilunarni režanj. Formirani preklop se pomiče prema dolje. Rubovi režnja su zašiveni na rubove uretera. Provjerava se nepropusnost anastomoze.

    U slučaju strikture ureteropelvičnog segmenta, najveću učinkovitost u djece pokazala je plastična anastomoza po Heyness-Andersenu.

    Izvodi se lumbotomija, retroperitonealni pristup donjem polu bubrega i segmentu zdjelice-uretera. Reseciraju se suženi dio uretera i proširena zdjelica. Mokraćovod se uzdužno disecira na duljinu od 1-1,5 cm kako bi se stvorila široka anastomoza. Između zdjelice i uretera postavlja se anastomoza. U male djece, PDS 7/0 se koristi za anastomozu. U prisutnosti dodatne žile donjeg pola, izvodi se antevazalna plastična operacija LMS-a. Tijekom anastomoze postavlja se pijelostomija, ako je potrebno, izvodi se stentiranje uretera. Rana je zašivena. Mokraćni mjehur se drenira uretralnim kateterom.

    S intrarenalnom zdjelicom i proširenom zonom suženja uretera u gornjoj trećini koristi se ureterokalikoanastomoza. Presječeni ureter se ušiva u donju čašicu. Mokraćovod je fiksiran unutarnji šavovi a do kapsule bubrega vanjskim šavovima.

    Endoskopske intervencije za hidronefrozu

    Laparoskopska prostatektomija

    Mikroinvazivna intervencija omogućuje smanjenje trajanja postoperativne rehabilitacije s tri tjedna na 7-10 dana. Primjenom metode maksimalno se smanjuje mogućnost recidiva bolesti.

    Prednost metode je u tome što se uklanjanje prostate odvija mikrorezom ispod skrotuma, čime se izbjegavaju ozbiljne komplikacije postoperativne rehabilitacije u obliku urinarne inkontinencije.

    Uklanjanje velikih bubrežnih kamenaca kroz bubrežno tkivo bez oštećenja sabirnog sustava bubrega.

    Uklanjanje adenoma prostate kroz uretru bez ikakvih rezova.

    Suština metode je provesti "spot" radioterapija na žarište tumora i oboljeli organ, minimizirajući negativan utjecaj na susjedna tkiva i kritične organe.

    U našem centru koristi se jedinstvena metoda retropubične adenomektomije, u kojoj se tijekom intervencije ne otvara mokraćni sustav, što dovodi do značajnog smanjenja razdoblja rehabilitacije, smanjenja težine postoperativnog razdoblja.

    Korištenje novih biomaterijala može smanjiti razvoj erektilne disfunkcije, što se može nazvati "zlatnim standardom" u liječenju raka prostate, pružajući maksimalno preživljenje bez relapsa.

    Prijava za konzultacije:

    Hidronefroza kod djece

    TAKTIKA LIJEČENJA HIDRONEFROZE U MLADE DJECE

    Hidronefroza (opstrukcija pijeloureteralnog segmenta)- ovo je proširenje kolektorskog sustava bubrega (zdjelice i čašice) kao rezultat kršenja prolaza urina u području zdjelice uretera. Bit kvara je u kršenju prohodnosti urina od zdjelice do uretera.

    Uzroci hidronefroze:

    A. Suženje uretera zbog smanjenja unutarnjeg lumena (unutarnji) (segmentalna displazija, temporalna stenoza) (Slika 1).

    B. Sekundarni - poremećena prohodnost u pijelouretralnom segmentu s VUR-om (vezikoureteralni refluks - povratni tok mokraće u bubreg); ICD-urolitijaza (produljena izloženost kamenu); traumatska ozljeda - suza sluznice ili zida uretera;

    Slika 1. Sužavanje uretera smanjenjem unutarnjeg lumena (intrinzično)

    B. Stephens (1980) otkrio je poprečne nabore sluznice uretera poput ventila koji sprječavaju prolaz urina.

    U posljednjem desetljeću došlo je do značajnog napretka u liječenju hidronefroze, ali djece mlađa dobčine najtežu skupinu ovih pacijenata. Opširno se raspravlja o indikacijama za operaciju, optimalnoj dobi i načinu kirurške intervencije, indikacijama za uklanjanje hidronefrotskog bubrega.

    Indikacije za operaciju

    Ne postoji izravna povezanost između veličine ekspanzije PCL-a i stupnja suženja zdjelične regije uretera. Očuvana kontraktilnost zdjelice omogućuje dugo vremena osigurati evakuaciju urina kroz suženi dio uretera. Provokacijski testovi s opterećenjem diuretikom omogućuju određivanje značajki evakuacije urina iz zdjelice s povećanim volumenom izlučenog urina.

    Najčešća dijagnostička pretraga za utvrđivanje indikacija za operativni zahvat u ekonomski razvijenim zemljama smatra se radioizotopnim pregledom s lasix opterećenjem, odnosno ultrazvukom s lasix opterećenjem.

    Znaci organske opstrukcije su:

  • Pojava boli, mučnine i povraćanja ukazuje na opstrukciju.
  • Smanjenje brzine bubrežnog protoka krvi i povećanje indeksa otpora za 15% u odnosu na opterećenje lasixom.
  • Znakovi hipertrofije kontralateralnog bubrega

    • Primjenjuje se sljedeći protokol ispitivanja. Prije scintigrafije provodi se intravenska hidracija brzinom od 15 mg/kg 5% dekstroze u 33% fiziološkoj otopini. Prije injekcije furosemida (Lasix) primjenjuje se najmanje 50% ukupnog volumena. Mokraćni mjehur je kateteriziran. Tehnecij 99m DTPC primjenjuje se intravenozno, nakon čega slijedi otprilike 30 minuta intravenski furosemid u količini od 1 ml/kg. U prilog opstrukciji govori zadržavanje više od 50% izotopa u bubrežnoj zdjelici unutar 20 minuta nakon injekcije furosemida (slika 4). Ako je funkcija bubrega umjereno oštećena, indicirana je operacija - pijeloplastika. O normalna funkcija bubrega može se reći, prema scintigrafiji, ako bubreg osigurava više od 40% ukupne apsorpcije (ukupni doprinos). Vrijednosti ovog pokazatelja od 10 do 40% ukazuju na umjereno oštećenje funkcije, a ispod 10% - na tešku leziju.

    sl.4. Radioizotopski pregled s opterećenjem lasixom. Normalno izlučivanje izotopa lijevim bubregom. Odgođeno izlučivanje radiofarmaka desnim bubregom (nakon trideset minuta više od polovice izotopa ostaje u bubregu) (BG Cilento 1998).

    Iako renalna scintigrafija s 99m Tc (tehnecij) daje vrijedne informacije o opstrukciji PUS-a, ponekad je poželjno odrediti dubinu zahvaćenosti bubrežne kore i djelomičnu funkciju. Najinformativnija u tom pogledu je studija s izotopom DMSA (dimercaptosuccinic acid).

    sl.5. A. Ekskretorna urografija otkrila je obostranu hidronefrozu u 4-godišnjeg dječaka s ponavljanim bolovima u trbuhu i porastom temperature.

    B. Preoperativnom cistografijom pražnjenja utvrđen je bilateralni VUR 4 žlice. na obje strane. (SB Bauer, Campbellova urologija 1997.)

    Kirurško liječenje hidronefroze u postavljena dijagnoza preporučljivo je provesti unutar 1 godine života djeteta, optimalna dob je 4-6 mjeseci. (Perlmutter et al. 1980; Roth i Gonzales, 1983; King et al. 1984). Starost 4-6 mjeseci. smatra se idealnim za provođenje kompleksa uroloških pregleda za prepoznavanje prirode opstrukcije uretera sa strane funkcije bubrega (radioizotopski pregled u novorođenčadi često je neinformativan ili daje nepouzdane rezultate). PUS plastična operacija u novorođenčadi je moguća, ali je povezana s visokim anestezijskim i operativnim rizicima. Sa 4-6 mjeseci. dijete gotovo udvostruči svoju težinu i značajno povećava duljinu tijela, odnosno, veličina bubrega i mokraćovoda postaju veći. Ovi aspekti omogućuju pouzdaniju ureteroplastiku i bolje rezultate.

    Prenatalno dijagnosticirana hidronefroza:

    Ako je došlo do pogoršanja funkcije bubrega ili se funkcija nije promijenila, ali se povećava ekspanzija PCL-a na ultrazvuku, tada pijeloplastika, ostali idu u skupinu D.

    D) - "40% ultrazvuk sa 6 mjeseci. 1 godinu i svake godine nakon toga.

    Studija radioizotopa se ponavlja samo ako se PCS poveća. Operacija je indicirana kada postoji manje od 40% pogoršanja funkcije ili ako se pojave simptomi.

    Operativne metode.

    A. Određivanje zone stenoze uretera. B. Ekscizija stenoze, resekcija zdjelice, disekcija uretera duž. Formiranje anastomoze zdjelica-ureter.

    2. Pijeloplastika s vertikalnim režnjem

    Slika 7 Faze plastike zdjelično-ureteralnog segmenta s vertikalnim režnjem zdjelice.

    3. Pijeloplastika U obliku slova Y-V(foley)

    Slika 8. Shema plastične operacije uretera po Foleyu

    Slika 9. Shema rada ureterokalikoanastomoze

    Posljednjih 5 godina izvodimo operacije hidronefroze laparoskopskim i petoperitonealnim pristupom.

    Riža. 11. Dijete staro 2 godine nakon laparoskopske operacije LMS zbog hidronefroze Postoji samo cjevčica -sigurnosni dren iz trbušne šupljine 3-5 dana.

    hidronefroza

    TAKTIKA LIJEČENJA HIDRONEFROZE U MLADE DJECE

    Znakovi suženja zdjeličnog uretera mogu se otkriti u djece svih dobnih skupina. Trenutno, s razvojem ultrazvučne dijagnostike i praćenja stanja fetusa u ranoj fazi trudnoće, moguće je otkriti ovu patologiju čak iu maternici. Prema Colodnyju (1980), opstrukcija pijelouretralnog segmenta je do 80% svih anomalija fetalnog bubrega praćenih ekspanzijom kolektorskog sustava. Proširenje zdjelice i čašica u ranoj fazi trudnoće opaža se prilično često u 1:800 fetusa. Do poroda, proširenje pelvikalcealnog sustava (PCS) detektira se dvostruko rjeđe u 1:1500 novorođenčadi (M. Ritchey 2003). Međutim, dijagnoza hidronefroze potvrđena je samo u trećine te djece. U nekim slučajevima, suženje zdjeličnog uretera može se pojaviti tijekom puberteta ili u odrasloj dobi. Uzrok hidronefroze u takvih bolesnika obično je kompresija uretera dodatnom žilom koja vodi do donjeg pola bubrega.Zapreka protoku mokraće ne mora biti stalna (intermitentna hidronefroza) i ovisi o položaju tijela bolesnika. . Zbog pomaka bubrega prema dolje u stojećem položaju Marshall (1984).

    Opstrukcija pijeloureteralnog segmenta dvostruko je češća u dječaka, osobito kada se patologija otkrije u neonatalnom razdoblju Robson (1977). Dominira lezija lijevog bubrega, u neonatalnom razdoblju hidronefroza lijevo javlja se u 66% bolesnika. Bilateralna stenoza zdjeličnog uretera opažena je u 5-15% slučajeva Williams (1977).

    Uzroci hidronefroze:

    B. Kompresija lumena uretera izvana (ekstrinzična) križnom žilom, pomoćnom ili donjom polarnom žilom bubrega (slika 2), tumorom, infiltratom ( upalni proces u retroperitoneumu)

    sl.2. Kompresija uretera aberantnom (devijacijom) žilom

    Indikacije za operaciju

    Stoga se trenutno indikacije za kirurško liječenje postavljaju na temelju ne samo velike veličine zdjelice, već i dokazanih (posebnim pretragama) znakova opstrukcije (suženja) u području zdjelice uretera.

    Trenutno su najinformativnije metode za otkrivanje opstrukcije pijelouretralnog segmenta ultrazvučni postupak, ekskretorna urografija i radioizotopska studija. Ultrazvuk je izvrsna metoda probira kojom se otkriva proširenje zdjelice i čašica u djece bilo koje dobi, uključujući i novorođenčad. U dojenčadi u prvim mjesecima života potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu hidronefroze s pijeloektazijom ili funkcionalnim proširenjem PCS-a, koji nestaje sam od sebe unutar 3-6 mjeseci.

    Ultrazvuk s opterećenjem lasixom omogućuje nam razjašnjenje ove dijagnoze. Prije studije provodi se opterećenje vodom (u / u kapanje glukoze 5% brzinom od 15 ml / kg težine 30 minuta prije studije). Od starije djece traži se da isprazne mjehur. Djetetu se postavlja uretralni kateter tijekom cijelog trajanja studije kako bi se isključio lažno pozitivan rezultat zbog prepunjenog mjehura. Maksimalna poprečna veličina zdjelice i čašica mjeri se u standardnom položaju. Zatim se Lasix primjenjuje intravenski brzinom od 0,5-1,0 mg / kg. Zatim se mjere dimenzije zdjelice i čašica 10,20,40,60,120 minuta nakon uvođenja lasixa.

  1. Dugotrajno (više od 60 minuta) širenje PCS-a za (više od 30%) izvorne veličine na pozadini lasixa i odgovarajuće hidracije uz očuvan bubrežni protok krvi.
  2. U stranoj literaturi za potvrdu dijagnoze široko se koristi infuzijska nefroscintigrafija (radioizotopska studija) s tehnecijem 99m dietilentriaminpentaoctenom kiselinom (DTPA) C.Mann (1997).

Ako, prema radioizotopnim studijama (scintigrafija), bubreg osigurava više od 10% ukupne funkcije, tada je preporučljivo izvesti pijeloplastiku, a ne nefrektomiju C.Mann (1997). U sumnjivim slučajevima izvodi se punkcijska nefrostomija, nakon čega slijedi procjena volumena i koncentracije urina izlučenog zahvaćenim bubregom, te se proučava dinamika protoka krvi nakon dekompresije kolektorskog sustava.

Urološki pregled za opstrukciju pijelouretralnog segmenta (PUS) trebao bi uključivati ​​cistouretrografiju mokrenja kako bi se isključio vezikoureteralni refluks (VUR). Kod VUR-a visokog stupnja može doći do širenja bubrežne zdjelice i pregiba pijelouretralnog segmenta. Manji vezikoureteralni refluks ponekad prati klasičnu PUS opstrukciju. D.Ellis (1997) (Sl.5). Prema ruskoj literaturi, tradicionalna ekskretorna urografija ostaje glavna metoda za potvrđivanje hidronefroze u ovom trenutku. Važan dodatak je kateterizacija mokraćnog mjehura tijekom pregleda u dojenčadi i potpuno pražnjenje detruzora prije pregleda u starije djece.

Na ekskretornim urogramima u slučaju hidronefroze uočava se proširenje zdjelice i čašica, ureter nije kontrastiran ili se utvrđuje u distalnim dijelovima bez znakova proširenja promjera. Maksimalno povećanje veličine bubrežnog kolektorskog sustava opaženo je na kasnim ili odgođenim slikama (40 minuta, 90 minuta 3 sata.). Lasix test na pozadini ekskretorne urografije koristi se za razjašnjavanje dijagnoze uglavnom kod starije djece (N.A. Lopatkin, A.G. Pugachev (1984). Metoda ove studije je sljedeća: dijete se prethodno obilno napoji (hidratacija), isprazni mjehur Prvo se prva slika napravi 15 minuta nakon injekcije kontrastno sredstvo(u standardnim dobnim dozama). Zatim se Lasix primjenjuje intravenski brzinom od 1 mg / kg. Snimaju se 3 snimke na 1min.,5min. i 10 min. nakon injekcije lasixa. Povećanje veličine zdjelice i čašica za 30% u usporedbi s početnom veličinom (15 min.) smatra se znakovima opstrukcije.

U rijetkim slučajevima, unatoč lasix testovima i infuzijskoj scintigrafiji bubrega, dijagnoza opstrukcije ostaje dvojbena. U takvim slučajevima može biti indicirano istraživanje konstante tlaka perfuzora. Godine 1973. Whitaker je opisao metodu za određivanje konstante brzine perfuzije bubrežne zdjelice, koja je normalno 10 ml/min. Zaključio je da je razlika u tlaku između bubrežne zdjelice i mokraćnog mjehura manja od 13 cm H2O normalna. Povećanje ovog pokazatelja iznad 22 cm H2O ukazuje na opstrukciju. Mjerenje tlaka u zdjelici u klasičnoj verziji testa provodi se punkcijom kolektorskog sustava u lumbalnom dijelu. Zbog slabe ponovljivosti Whitakerovog testa, neki su istraživači predložili određivanje perfuzije bubrežne zdjelice pri konstantnom tlaku uz mjerenje prolaska tekućine kroz ureter kako bi se utvrdilo postoji li opstrukcija ili ne Ripley (1982.). Međutim, ove metode obično zahtijevaju opću anesteziju u dječjoj dobi, pa je D.Ellis (1997.) ograničio njihovu primjenu u djece.

Većina europskih klinika slijedi standarde F.Ranslyja (renomiranog pedijatra urologa, London), nastale na temelju 20 godina iskustva u liječenju novorođenčadi s hidronefrozom.

1. Jednostrana hidronefroza:

A. Anteriorno-posteriorna veličina zdjelice je manja od 12 mm.

Kod djece bez ekspanzije zdjelice nema rizika od operativne intervencije 0%.UZV u 1 tjednu, trimetoprim do 6-12 mjeseci, NSG (statička nefroscintigrafija) nije potrebna, ali može u 3 mjeseca. Daljnji ultrazvuk na 3 mjeseca, 1 godinu, 2,5,10 godina.

B. Veličina zdjelice je 13-19 mm: također + NSG u 3 mjeseca i 1 godini, eventualno u 2,5 i 10 godina. S poboljšanjem ili stabilizacijom veličine PCS-a, moguće je ne provoditi RII.

B. Lohanka 20-50 mm: NSG u 1 mjesecu. Prema njegovim rezultatima, podjela u 4 skupine:

A) funkcija ispod 10% - nefrektomija

B) - 11-31% - rana pijeloplastika

C) - 31-39% - ponovljeni RII za 3 mjeseca

Postotak kirurških intervencija:

1. U liječenju hidronefroze operacija izbora (zlatni standard) ostaje plastika zdjeličnog uretera po Heins-Andersenu (slika 6).

Slika 6 Heins-Andersenova operacija.

4. Ureterokalikoanastomoza. Varijanta veze uretera s donjom čašicom (s intrarenalnom zdjelicom

Donedavno je liječenje hidronefroze kod djece bilo popraćeno visokim postotkom postoperativnih komplikacija, dosežući 20-36%. Danas postoje određena postignuća u liječenju hidronefroze. Raširena uporaba ultrazvuka poboljšala je dijagnozu hidronefroze, uključujući iu prenatalnom razdoblju. Usavršavanje kirurških tehnika, precizni šav, optimalan izbor šavnog materijala, racionalno antibiotska terapija dopušteno smanjiti postotak komplikacija na 4-8%.

U posljednjem desetljeću naširoko su korištene minimalno invazivne (poštedne) metode liječenja hidronefroze.

Posljednjih 6 godina izvodimo operacije hidronefroze laparoskopskim pristupom.Uspješno je operirano više od 85 bolesnika.

Raspolažemo najmodernijom endoskopskom opremom. radimo s minijaturnim (3 i 5 mm) dječjim instrumentima, kroz šiljaste rezove (slika 11). Invazivnost operacija je minimalna za pacijenta. Koriste se interne metode drenaže bubrega (stentovi) (slika 12). dopuštajući odbijanje vanjskog uklanjanja drenažnih cijevi na koži pacijenta. Rezultati liječenja su dobri. Za liječenje laparoskopske hidronefroze pišite na [e-mail zaštićen](šaljem ultrazvučne nalaze i slike urograma)

Riža. 12. Dijete od 5 godina nakon laparoskopske operacije.

sl.12. Laparoskopska kirurgija.

Operacije za hidronefrozu

indikacija plastičnoj kirurgiji su oni stadiji jednostrane i obostrane hidronefroze, u kojima je funkcija parenhima dovoljno očuvana, a uzrok koji je izazvao bolest može se ukloniti.

Kontraindikacije. Znakovi zatajenja bubrega su ozbiljna prepreka za proizvodnju radikalne rekonstruktivne operacije. Kod takvih bolesnika potrebno je svim sredstvima otkloniti i najmanje manifestacije ove teške komplikacije. Gastrointestinalno ispiranje, odgovarajuća prehrana, kupke kod mnogih bolesnika mogu ukloniti manifestacije azotemije. Ako su konzervativne mjere neučinkovite, može biti indicirana peritonealna dijaliza ili hemodijaliza. Ove mjere prvi su korak u pripremi bolesnika za operaciju koja se sastoji od dvije faze.

U takvom spletu okolnosti nefrostoma postaje sredstvo pripreme bolesnika za rekonstruktivnu operaciju.

Priprema bolesnika za operaciju vrlo je važna, osobito u onim slučajevima kada postoji intervencija u slučaju komplikacija s pijelonefritisom ili zatajenjem bubrega jedno-, a još više bilateralnom hidronefrozom ili transformacijom u hidronefrozu solitarnog bubrega. Uz opće mjere jačanja usmjerene na poboljšanje funkcije pluća i kardio-vaskularnog sustava, posebnu pozornost treba posvetiti poboljšanju rada jetre i borbi protiv infekcija.

Izbor metode kirurško liječenje hidronefroza je odgovoran zadatak. Uspjeh operacije ovisi o pravilnom određivanju indikacija za nju i odgovarajućoj metodi rekonstrukcije mokraćnog sustava.

Učinkovitost operacije bilo kojom metodom ovisi ne samo o pravilnom odabiru metode rekonstrukcije ureteropelvičnog segmenta, već io njegovim pojedinačnim fazama. Ne mogu se nazvati sekundarnim, jer ponekad rezultat operacije ovisi o njima. Vrlo je važno pravilno odrediti ulogu triju točaka – drenaže bubrega. trajanje udlage uretera i drenaže postoperativne rane.

Na temelju vlastitog iskustva došli smo do zaključka da vanjsku (nefrostoma) ili unutarnju (stent) drenažu bubrega treba smatrati obveznom završnom fazom rekonstrukcije ureteropelvičnog segmenta kod većine bolesnika. Nefrostoma je apsolutno indicirana u slučajevima kada je hidronefroza komplicirana pijelonefritisom. Bez obzira na to koliko je idealno izvedena anastomoza između zdjelice i uretera, u postoperativnom razdoblju neizbježan je otok anastomoze i poremećena peristaltika zdjelice i uretera. Ova dva faktora (mehanički i dinamički) dovode do zastoja mokraće u bubregu. Poremećena pasaža urina i kirurška trauma mogu aktivirati upalni proces i dovesti do apostematoznog nefritisa. infarkt bubrega, curenje urina kroz anastomozu u perirenalno tkivo i paranefritis. Bilo koja od ovih komplikacija ne samo da pogoršava rezultate operacije, već također može prisiliti na nefrektomiju. tj. poništiti čak i idealno izvedenu operaciju očuvanja organa.

Značajke postoperativnog liječenja. Bubreg treba drenirati 3-4 tjedna izravnom pijelo-nefrostomijom. Kateterizacija uretera kroz zdjelicu i nefrostomija (udlaga) indicirana je u sumnjivim slučajevima nove anastomoze. Guma se ostavi 25 do 30 dana. Drenažu perirenalnog tkiva 2-3 dana tamponom od gume-gaze ili celofan-gaze smatramo obaveznom, videći u tome prevenciju perirenalnog hematoma ili curenja mokraće.

U slučajevima kada je prohodnost anastomoze nedovoljna, a vrijeme je za uklanjanje nefrostome, u posljednje vrijeme koristimo unutarnji suspenzijski kateter (stent). Može se ostaviti dulje vrijeme - do potpunog uspostavljanja tonusa i dinamike zdjelice, spašava bolesnika od nefrostome i pisoara, te vraća bolesnika na posao.

Rezultati i prognoza. Unatoč naizgled dobro razrađenim indikacijama za operaciju, kao i uspješnom liječenju moguće komplikacije Rezultati kirurške uspostave prohodnosti ureteropelvičnog segmenta pue i dalje su vrlo skromni i mogu se ocijeniti samo kao zadovoljavajući.

"Operativna urologija" - uredili akademik Akademije medicinskih znanosti SSSR-a N. A. LOPATKIN i profesor I. P. SHEVTSOV

Laparoskopija za hidronefrozu

Laparoskopija ureteropelvičnog segmenta

Pomoćna posuda prelazi LMS

Formirano stražnji kraj anastomoza, stent u zdjelici

Moderna i minimalno invazivna opcija plastične kirurgije ureteropelvičnog segmenta je laparoskopija. U učinkovitosti nije inferiorna otvorenoj intervenciji, ali oporavak je mnogo brži, manji gubitak krvi i bol. Tijekom laparoskopije s hidronefrozom vizualno se određuje suženi dio uretera. Izrezuje se i stent kateter postavlja iz zdjelice u mokraćni mjehur. Njegova uloga je osigurati nesmetan prolaz urina i formiranje "okvira" za anastomozu. Između zdjelice i uretera stvara se široka fistula koja sprječava ponovnu pojavu stenoze. Ako je hidronefroza uzrokovana urovaskularnim sukobom (blisko pričvršćenje žile ispred uretera), tada se nakon prelaska uretera zašije tako da je žila iza. Ove manipulacije izbjegavaju daljnju kompresiju. U nekim slučajevima, ako žila ima mali promjer i beznačajna je za opskrbu krvlju bubrega, ona se križa.

Nakon laparoskopije za hidronefrozu

Prvi dan nakon laparoskopije za hidronefrozu u našoj klinici, pacijent provodi u jedinici intenzivne njege. Na drugom, nakon prijenosa u urološki odjel, pacijenti već hodaju, sindrom boli je blag.

Nakon operacije u klinici se svakodnevno provodi ultrazvučno praćenje stanja bubrega. To je neophodno jer postoji mali rizik od kvara stent katetera u ranom postoperativnom razdoblju zbog malih krvnih ugrušaka koji ostaju u zdjelici nakon operacije.

Stent kateter ostaje u urinarnom traktu mjesec dana. Bolesnici ga ne osjećaju ili se žale na laganu nelagodu u hipogastriju i učestalo mokrenje. Nakon mjesec dana vadi se ambulantno, u lokalnoj anesteziji, u cistoskopiji. Da biste to učinili, instrument se stavlja u mjehur, pod kontrolom vida, uvojak stenta se hvata pincetom i uklanja. Cijela manipulacija traje 2-3 minute.

Važno je razumjeti da se kirurškim zahvatom uspostavlja odgovarajući protok mokraće, sprječava pogoršanje funkcije bubrega i ublažava bol. Ali ako hidronefroza postoji dulje vrijeme, tkivo bubrega gubi svoju inherentnu elastičnost, stoga nakon intervencije ostaje lagano širenje zdjelice i čašica. Ovo širenje se nešto povećava nakon uklanjanja stenta, što nije razlog za brigu.

Unutar mjesec dana nakon laparoskopije za hidronefrozu treba ograničiti tjelesna aktivnost: ne dižite utege, izbjegavajte vježbe visokog intenziteta ili rad. To je zbog činjenice da se, kako bi se pristupilo sabirnom sustavu bubrega, perinefrično tkivo, koje fiksira organ, prvo secira, a zatim ponovno sašiva. Ako date veliko opterećenje prije vremena, može doći do prolapsa bubrega.

Hidronefroza bubrega - operacija

Hidronefroza je bolest koja se očituje širenjem bubrega, odnosno njegovog pelvikalcealnog sustava, zbog kršenja odljeva urina. Ova bolest je progresivna. S hidronefrozom, bubreg se povećava uglavnom zbog zdjelice i čašica, dok njegov parenhim, odnosno dio koji obavlja funkciju filtriranja bubrega, postaje tanji i postupno odumire.

Kirurgija za hidronefrozu pomaže obnoviti odljev mokraće iz bubrega i izbjeći daljnje pogoršanje njegove funkcije. U pravilu je plastična kirurgija učinkovita za hidronefroza 1 stupanj i kod hidronefroza 2 stupnja. kada je funkcija bubrežnog parenhima još netaknuta i može se obnoviti. Na hidronefroza 3 i 4 stupnja Uglavnom se uklanja bubreg.

Suština operacije hidronefroze bubrega je obnoviti odljev mokraće iz bolesnog organa. To se postiže ekscizijom ožiljnog tkiva i uklanjanjem struktura koje pritišću mokraćni trakt izvana (na primjer, dodatna žila).

Najpoštednija, ali ujedno i najmanje učinkovita je provedba endoskopske (instrument koji se u bubreg uvodi ili kroz ubod kože donjeg dijela leđa, ili ću ga spustiti uz mokraćovod) disekcije suženo područje. Kako bi se spriječilo ponovno suženje, u urinarni trakt se ugrađuje posebna cjevčica koja se naziva endotomijski stent (jedan kraj u bubrezima, drugi u mjehuru). Ova cijev ima zadebljani bubrežni dio, koji bi nakon cijeljenja trebao osigurati široki lumen uretera. Kao što pokazuje praksa, rezultati endoskopskog liječenja bolesnika s hidronefrozom su vrlo slabi i pomažu samo kratko vrijeme.

Plastična kirurgija ureteropelvičnog segmenta može se izvesti laparoskopski i otvoreno. Laparoskopsko liječenje hidronefroze po mogućnosti, ako se radi o primarnoj operaciji, nema upalnog procesa u trbušnoj šupljini i očekuju se poteškoće u izolaciji bubrega od okolnih struktura. Operacija je nježna jer ne zahtijeva velike rezove, već se izvodi kroz male ubode na koži. Na kraju operacije, posebna tanka cijev koja se zove stent kateter umetne se u šupljinu zdjelice. To je cijev s dva zavoja na krajevima, jedan se nalazi u zdjelici bubrega, drugi u mjehuru. Ova drenaža je neophodna kako bi novoformirana anastomoza nakon plastike što brže zacijelila. Bolovi nakon operacije bubrega praktički su odsutni i mogu se povezati samo s malim ubodima na koži i mišićima.

Otvorena plastična kirurgija ureteropelvičnog segmenta izvodi se u teškim slučajevima, kada je nemoguće pristupiti laparoskopski. Operacija se izvodi kroz rez duljine 15-20 cm u lumbalnoj regiji. Također, kao i kod laparoskopskog liječenja hidronefroze, bubrezi se dreniraju u urinarni trakt stent kateterom ili nefrostomskom drenažom (tj. cjevčicom čiji je jedan kraj u bubregu, a drugi na koži lumbalne regije). ). Ovi odvodi omogućuju što brže zacjeljivanje anastomoze. bol nakon operacije hidronefroze bubrega prilično jaka, budući da je tijekom liječenja hidronefroze otvoreni put razrezao velik broj mišića.

Nakon 2-4 tjedna uklanjaju se stent kateter i nefrostomski odvodi. Stanje bubrega prati se ultrazvukom. Proširenje pyelocalicealnog sustava nakon operacije može ostati (budući da su već proširena tkiva i nepromijenjeni zidovi zdjelice izrezani u neznatnom volumenu), ali bi se trebao značajno smanjiti u veličini. Bol nakon uklanjanja drenaže iz urinarnog trakta trebala bi nestati. Nakon nekoliko mjeseci rad bubrega trebao bi se poboljšati ili oporaviti.

U slučaju terminalne hidronefroze, kada tkivo bubrega umire gotovo u potpunosti, obavljanje plastična operacija ne čini se prikladnim. U ovoj fazi procesa, obnova odljeva urina neće dopustiti obnovu funkcije bubrega. Bubreg je u pravilu mlitava, stanjena vrećica s upaljenom, gnojnom mokraćom, a često i krupnim kamenjem unutra, koji također potpomaže upalni proces. Bubreg može biti jako povećan. Urin u bubregu je stagniran i upaljen, njegov odljev je značajno poremećen.

Liječenje terminalne hidronefroze je uklanjanje bubrega. Ova kirurška pomoć može se izvesti laparoskopski i otvoreno. Prednost se daje prvoj tehnici, zbog manje traume i bržeg oporavka pacijenta. Laparoskopska nefrektomija izvodi se kroz male rezove, s izuzetkom jednog reza dugog oko 6-8 cm, koji je potreban za uklanjanje bubrega.

KONGENITALNA HIDRONEFROZA

Adamenko O.B.

Dijagnoza kongenitalne hidronefroze

Učinkovitost liječenja kongenitalne hidronefroze (CHN) uvelike ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze i ranoj, ako je potrebno, kirurškoj korekciji i prirodi njihovog liječenja.

Posljednjih 5 godina počeli su urološki pregledi ultrazvukom. Posebna je pažnja posvećena veličini bubrega, debljini parenhima, stanju drenažnog sustava i stupnju pokretljivosti organa. U prisutnosti hidronefrotske transformacije (HNT), LMS, gornja i donja trećina uretera pažljivo su vizualizirani.

Stanjivanje parenhima na pozadini GNT bilo je indikacija za ekskretornu urografiju, bez obzira na dob djeteta. Da bi se razjasnila razina opstrukcije uretera (LMS ili PMS), nužno su napravljeni odgođeni urogrami, nakon 1-2 sata. U njegovom nedostatku, cistouretrografija je indicirana za otkrivanje refluksne nefropatije.

U bolesnika s GNT (pijeloektazija) s normalnom debljinom bubrežnog parenhima ovisnom o dobi, ultrazvuk je dopunjen diuretičkim opterećenjem kako bi se potvrdio opstruktivni i funkcionalni tip urodinamskih poremećaja.

Nema povećanja anteroposteriorne veličine zdjelice tijekom diuretika ultrazvučni pregled može ukazivati ​​na nezrelost LMS-a ili refluksnu nefropatiju koja zahtijeva dodatni pregled.

Povećanje veličine zdjelice nakon uvođenja lasixa ukazuje na stenozu zdjelično-ureteralnog segmenta i zahtijeva diferenciran pristup daljnjoj taktici. Starija djeca podvrgnuta su rendgenskoj televizijskoj pijeloureteroskopiji, koja je odredila ton zdjelice, učestalost njegovih učinkovitih kontrakcija, prisutnost ili odsutnost zdjelično-parenhimskog refluksa, stanje distalnog uretera. Novorođenčad i dojenčad s pijelektazom, nakon isključenja refluksne nefropatije, promatrana je godinu dana uz obaveznu ultrazvučnu kontrolu jednom mjesečno na rast bubrega, debljinu parenhima, veličinu zdjelice i prisutnost pijelonefritisa.

Adamenko O.B. Prokopenko Yu.D.

Dugoročni rezultati liječenja hidronefroze u djece

Proučavani dugoročni rezultati kirurško liječenje u 268 bolesnika u razdoblju od 2 do 15 godina. Od toga, u 102 (38%) s kongenitalnom hidronefrozom (CHN) stupnja II, indikacije za operaciju bile su zdjelično-parenhimski refluks s neučinkovitim kontrakcijama zdjelice i kronični rekurentni pijelonefritis. Preostalih 166 (62%) operirano je sa stadijem III. VGN na pozadini atrofije funkcionalnog parenhima. Svi pacijenti su podvrgnuti Andersen-Hinesovoj operaciji modificiranoj po Kucheru.

Pregled je uključivao ultrazvuk, RTG televizijsku pijeloureteroskopiju, određivanje aktivnosti enzima mokraće.

Pri vrednovanju rezultata u obzir su uzeti: veličina bubrega, debljina parenhima operiranog organa, njegova visina prema dobi bolesnika, širina i funkcija novonastale anastomoze, podaci histološkog pregleda. reseciranog LMS-a i parenhima bubrega aktivnost kronični pijelonefritis.

Kao rezultat toga, utvrđeno je da deformacija drenažnog sustava i stupanj atrofije parenhima hidronefrotskog bubrega nisu povezani s uzrokom opstrukcije, već ovise o dubini morfoloških promjena u stijenci LMS-a. . Uspostava funkcije operiranog organa u dugotrajnom razdoblju uz potpunu prohodnost anastomoze ovisi o vremenu otkrivanja defekta, njegovoj što ranijoj korekciji i kongenitalnoj morfoarhitektonici bubrežnog parenhima.

Obrnuti razvoj vikarne hipertrofije kontralateralnog organa s jednostranim CAH ukazuje na morfofunkcionalni oporavak operiranog bubrega. Rast njezina parenhima, uz zadržavanje deformacije šupljinskog sustava, počinje 3. godine nakon uklanjanja opstrukcije.

Jedini kriterij učinkovitosti kirurškog liječenja CAH je stupanj prohodnosti ureteropelvične anastomoze. Najčešće komplikacije u dužem razdoblju bile su: stenoza novonastale pijeloureteralne fistule u 6 (2,2%) bolesnika i urolitijaza na ligaturama u području anastomoze s poremećenom urodinamikom u 14 (5,2%) bolesnika. Sva djeca nakon operacija očuvanja organa trebaju biti registrirana u dispanzeru radi pravovremenog otkrivanja i uklanjanja dugotrajnih komplikacija, što je prevencija sekundarne nefrektomije.

Akhmedov Yu.M. Akhmedzhanov I.A. Mavlyanov F.Sh.

Rezultati liječenja kongenitalne hidronefroze u djece

U Klinici za dječju kirurgiju br. 1 SamMI pregledano je i liječeno 68 djece s hidronefrozom u dobi od 1 do 15 godina. Bile su 24 djevojčice i 44 dječaka.

Analizirajući dobivene podatke, otkriveno je da su u djece s opstrukcijom ureteropelvičnog segmenta uočeni uglavnom disurični fenomeni, abdominalna asimetrija, bolovi u trbuhu i donjem dijelu leđa, promjene boje urina u obliku makrohematurije i piurije.

Sveobuhvatnim urološkim pregledom utvrđena je desna lezija u 26, lijevostrana u 27 i bilateralna u 13 bolesnika, od čega je 8 djece imalo potpuni izostanak funkcije organa, što je potvrđeno dodatnim RTG metodama istraga,

Nakon odgovarajuće pripreme, 56 djece podvrgnuto je rekonstruktivno-plastičnoj operaciji s ciljem izrade anastomoze za normalizaciju urodinamike u ureteropelvičnom segmentu zdjelice.

U 40 bolesnika učinjena je resekcija suženog dijela zdjelično-ureteralnog segmenta, a zatim nametanje zdjelično-ureteralne anastomoze, prema Kucher-Andersonu - u 23 bolesnika.

U 17 bolesnika učinjena je široka anastomoza kraj na stranu, vodeći računa o kutu odlaska prema dobi, a u 7 bolesnika anastomoza je stavljena udlagom. U svim slučajevima korištena je atraumatika s preciznim šivanjem, kod 8 bolesnika otkrivena je aberantna žila koja je zahtijevala antevazalnu plastiku, kod 5 bolesnika učinjena je folleyjeva plastika, a kod 6 bolesnika nefroureterektomija zbog potpunog gubitka funkcije bubrega,

Kontrolni pregled nakon 6 mjeseci. do 6 godina kod 8 bolesnika utvrđeno je suženje novonastale anastomoze, što je zahtijevalo ponovna plastika sa zadovoljavajućim rezultatom, au 7 pacijenata došlo je do pogoršanja opstruktivnog pijelonefritisa, uglavnom kod pacijenata koji su bili podvrgnuti Kucher-Anderson operaciji, preostalih 38 bolesnika imalo je dobar rezultat kirurškog liječenja. Normalizacija urinarnog sindroma i urodinamike dogodila se nakon 3-4 mjeseca. ranije u djece koja su operirana u modifikaciji nego u djece operirane u klasičnoj verziji.

Dakle, rezultati kirurške korekcije hidronefroze u djece uvelike ovise o tehnici anastomoze, šavnom materijalu i odgovarajućoj pripremi i pacijenta i kirurga.

Akhunzyanov A.A. Takhautdinov Sh.K. Khamidullin A.F. Akhunzyanov A.A.

Hidronefrotska transformacija u kombinaciji s drugim razvojnim anomalijama mokraćnog sustava u djece

Svrha ovog istraživanja bila je utvrditi učestalost kombiniranih anomalija mokraćnog sustava u odnosu na njegovu kongenitalnu opstrukciju. Tijekom proteklih 30 godina, 1285 pacijenata s kongenitalnom opstrukcijom mokraćnog sustava (VOMS) u dobi od 1 dana do 15 godina podvrgnuto je kirurškom liječenju na Klinici za dječju kirurgiju u Kazanu. (58,6% djevojčice, 41,4% dječaci). Za njihovo ispitivanje, uz kliničke, laboratorijske, ultrazvučne, korištene su suvremene rendgenske urološke metode (pregledna i ekskretorna urografija, cistouretrografija mokrenja, renoangiografija). Po potrebi je učinjena RKT ili MRT te radioizotopna nefroscintigrafija. Kao što pokazuju rezultati studija, opstrukcija LMS-a otkrivena je u 22,0% pregledanih pacijenata, MPS - u 34,5%, a PUS - u 43,4% pacijenata. Utvrđeno je da su se u 73,4% djece opstruktivne bolesti mokraćnog sustava razvile na pozadini anomalija bubrega: displazija (33,5%), nepotpuna rotacija (11,6%), hipoplazija (12,2%), distopija (5,9%), potkova bubrega (5,6%) hiperrotacija (2,3%), aplazija kontralateralnog bubrega (1,4%) i nefroptoza (0,9%). Anomalije urinarnog trakta dijagnosticirane su u 45,6%: udvostručenje zdjelice i uretera (28,4%), intrarenalna zdjelica (9,7%), ektopija ušća uretera (1,7%), heterolateralna distopija ušća uretera (0,3%). i nezatvaranje urahusa (0,7%), hipo- ili epispadija uretre (1,7%), ekstrofija mokraćnog mjehura (1,2%), urogenitalni sinus (0,2%) i prolaps sluznice uretre (1,6%). Uz to, 13,6% pregledanih bolesnika imalo je kombinaciju opstrukcije mokraćnog sustava na različitim razinama: LMS i MPS (3,7%) 6 MPS i LMS (2,4%); PUS, MPS i LMS (7,5%). Dakle, hidronefrotska transformacija bubrega kod djece vrlo često se razvija na pozadini mnogih razne anomalije razvoj mokraćnog sustava, što se mora uzeti u obzir pri odabiru kirurške i opće taktike liječenja. Primijenjeno od nas modernim metodama Rendgenska dijagnostika omogućuje uspješno rješavanje ovog složenog dijagnostičkog problema i time vrlo pozitivno utječe na ukupne rezultate liječenja i rehabilitacije, značajno smanjujući invaliditet bolesnika s HOMS-om.

Akhunzyanov A.A. Khamidullin A.F. Takhautdinov Sh.K. Akhunzyanov A.A.

Stanje angioarhitektonike bubrega kod hidronefroze u djece

Veliku dijagnostičku vrijednost u pregledu djece s hidronefrozom ima nefroangiografija. Omogućuje ne samo identificiranje jednog od mogućih uzroka hidronefroze - pomoćne arterije, već i određivanje količine funkcionalnog bubrežnog parenhima, njegove vaskularizacije, stanja kontralateralnog bubrega. Što je lumen bubrežne arterije uži, njezini ogranci su duži i tanji, što je manje ogranaka, to su promjene u bubregu dublje. Jedan od glavnih angiografskih znakova potencijalne bubrežne disfunkcije je stupanj suženja bubrežnih arterija. Ako je promjer bubrežne arterije smanjen za više od 50% u usporedbi s normom (češće u usporedbi sa zdravim), tada je proces nepovratan, a rezultati plastične kirurgije mogu biti neučinkoviti ili čak negativni. Ti su podaci često od presudne važnosti za određivanje vremena, vrste i prognoze kirurških zahvata opstruktivne uropatije u djece. Svrha ovog istraživanja bila je procijeniti stanje ekstra- i intraorganskih krvnih žila bubrega kod hidronefroze u djece. Pri pregledu 194 bolesnika učinjena je Seldingerova nefroangiografija na angiografu proizvođača Toshiba. Pregledano je 114 dječaka i 80 djevojčica u dobi od 2 do 15 godina. Kao što pokazuju rezultati studija, karakteristike opstruktivne uropatije bile su: 1, displazija: glavni trup i intraorganske grane bubrežne arterije - 13 (5,5%); glavni trup i intraorganske grane bubrežne arterije s atrofijom bubrežnog parenhima - 16 (6,8%); intraorganske grane bubrežne arterije - 59 (25,0%); intraorganske grane renalne arterije s atrofijom parenhima — 43 (18,2%). 2. Hipoplazija: glavnog stabla s displazijom intraorganskih ogranaka bubrežne arterije — 46 (19,5%); glavno deblo s displazijom intraorganskih grana bubrežne arterije s žarišnom atrofijom bubrežnog parenhima - 8 (3,4%); glavni trup i intraorganske grane bubrežne arterije - 23 (9,7%); glavni trup i intraorganske grane bubrežne arterije s žarišnom atrofijom bubrežnog parenhima - 12 (5,1%). 3. Nefrosklerotična deformacija intraorganskih žila — 16 (6,8%). Dakle, hidronefrotska transformacija mokraćnog sustava kod djece često se javlja u uvjetima displazije i hipoplazije intra- i ekstraorganskih krvnih žila bubrega, koje su podložne sekundarnim procesima nefroatrofije i (ili) nefroskleroze.

Batrutdinov R.T. Bakanov M.I. Zorkin S.N. Yatsyk S.P. Akopyan A.I.

Peroksidacija lipida u djece s opstruktivnom uropatijom

Problem rane dijagnoze i prognoze opstruktivne uropatije u djece vrlo je važan u današnje vrijeme. Prema suvremenim konceptima, opstrukcija pokreće kaskadu reakcija: kao rezultat "eksplozije kisika" (oksidacijski stres), zbog hiperprodukcije reaktivnih kisikovih radikala i disregulacije tubularnih antioksidativnih enzima, pokreće se hiperekspresija fibrogenih citokina i kemoatraktanata, transkripcija i povećava se sinteza proteina izvanstaničnog matriksa, što dovodi do smanjenja tubula i fibroze. Središnja poveznica ovih patoloških reakcija je "oksidacijski stres", koji dovodi do aktivacije lipidne peroksidacije (LPO). Postojeća proturječja u literaturi o vremenu normalizacije biokemijskih parametara kod opstrukcije mokraćnog sustava u djece potaknula su nas na ovo istraživanje. Koristili smo određivanje malondialdehida (MDA) kao jednog od LPO markera.

Cilj našeg istraživanja bio je odrediti MDA u eritrocitima periferne krvi u bolesnika s opstruktivnom uropatijom. Ispitivanu skupinu činilo je 32 djece u dobi od 6 mjeseci i starije. do 15 godina s hidronefrozom (GN) i ureterohidronefrozom (UGN). Kontrolnu skupinu činila su zdrava djeca u dobi od 1 do 15 godina.

Ovo je istraživanje pokazalo da je razina MDA u bolesnika s hidronefrozom i ureterohidronefrozom bila povećana iu prije i u postoperativnom razdoblju (6-18 mjeseci) u usporedbi s kontrolnom skupinom, s blagim trendom pada tijekom kontrolnog pregleda. U skupini bolesnika s teškim anomalijama urinarnog trakta razine MDA bile su više u usporedbi s ostalim skupinama bolesnika.

Rezultati ovog istraživanja pokazuju povišeni sadržaj sekundarne molekularne produkte peroksidacije lipida, koji imaju toksični učinak, u bolesnika s opstruktivnom uropatijom u prije i postoperativnom razdoblju, čak i nakon 6-12 mjeseci. nakon operacije, osobito u djece s teškim anomalijama.

Batrutdinov R.T. Zorkin S. N. Bakanov M. I. Yatsyk S. P. Akopyan A.I.

Izlučivanje biotina urinom u djece s opstrukcijom gornjeg urinarnog trakta

Uvođenjem prenatalne ultrazvučne dijagnostike u pedijatrijsku urologiju kirurški zahvati opstrukcije gornjeg urinarnog trakta (UUT) sada se izvode u ranoj dobi. Međutim, poznato je da je dijagnoza opstrukcije gornjeg mokraćnog trakta u male djece izuzetno teška i za sada ne postoji 100% dijagnostička tehnika. U tom smislu, u tijeku je potraga za ranim markerima opstrukcije gornjeg urinarnog trakta. S našeg stajališta, sugerirali smo da razina biotina (vitamina H) u urinu može poslužiti kao vrlo važan dodatni dijagnostički kriterij za procjenu tubularne disfunkcije kod opstrukcije gornjeg urinarnog trakta.

Cilj našeg rada bio je radioenzimsko ispitivanje izlučivanja biotina (vitamina H) urinom u bolesnika s hidronefrozom. Ispitivanu skupinu činilo je 16 djece u dobi od 2 mjeseca. do 15 godina, kontrolna skupina - 10 praktički zdrave djece u dobi od 1 do 15 godina. Prosječna dob djece s hidronefrozom bila je 1 godina 2 mjeseca.

U ovoj studiji je utvrđeno da je kod bolesnika s izlučivanjem biotina urinom bilo: 13,6 ± 0,67 ng/ml/dan. U kontrolnoj skupini pokazatelji su bili jednaki 7,64 ± 0,47 ng/mL/dan (p< 0.05). В опытной группе исследование проводилось всем детям перед операцией. Интраоперационно выявлено: в 9 случаях причиной гидронефроза был стеноз лоханочно-мочеточникого сегмента, в 4 случаях — нижнеполярный аберрантный сосуд и в 3 случаях видимой причины обструкции пиелоуретерального сегмента обнаружено не было. Всем детям произведена резекционная пиелопластика по Anderson-Hynes из внебрюшинного доступа в параректальной области. При двухсторонней обструкции пиелопластика выполнялась одномоментно с обеих сторон. Дренирование ВМП осуществлялось с помощью пиелостомы в течение 10-12 суток, дренаж выпускником типа Penrose к месту анастомоза в течение 2-3 суток.

Rezultati ovog rada upućuju na povećano izlučivanje biotina urinom u bolesnika s opstrukcijom gornjeg urinarnog trakta. Povećano izlučivanje biotija u ove djece vjerojatno je posljedica opstruktivne tubulopatije i može poslužiti kao rani marker opstrukcije pijeloureteralnog segmenta. Osim toga, gubitak ovog vitamina može dovesti do njegovog nedostatka u tijelu; potrebna su daljnja istraživanja u tom smjeru.

Beknazarov Zh.B. Pak A.S.

Nova metoda kirurškog liječenja hidronefroze u djece

Nakon uklanjanja hidronefroze različitim kirurškim metodama, učestalost komplikacija kreće se od 7 do 14%. Stoga je posljednjih godina većina kirurga koristila "patchwork" metode kirurgije (Arlashin A.Ya. 1990., Pugachev A.G. 1996., Doletsky S.Ya. 1994.).

No, dugi režanj izrezan iz zdjelice nije uvijek dovoljno prokrvljen, osobito na vrhu, što je razlog za nastanak rubne nekroze praćene nastankom restenoza. Stoga nudimo nova metoda operacije.

Tehnika: poprečnim rezom u početnom dijelu LMS-a odvaja se samo stijenka uretera, počevši od njegovog slobodnog dijela, pri čemu se ne oštećuje neurovaskularni snop. Zatim se napravi rez u stijenci zdjelice u okomitom smjeru na granici njezine prednje i stražnje stijenke prema hilumu bubrega. Apikalni dio odsječenog kraja uretera zašije se na vrh ovog reza, čija se stijenka secira duž središnje linije nasuprot mezenteriju. Duljina ovog reza treba biti jednaka rezu zdjelice. Postavljaju se šavovi (7/0-kromirani katgut) duž linija reza. Kroz vodove se provlači cijev s više rupa koja služi kao pijelostoma. 3-4 dana nakon operacije, ova cijev se steže nekoliko sati. U dinamici se mjeri intrapelvični tlak. Kada nakon dva sata stezanja ove cijevi tlak ne prijeđe normalne brojke, cijev se uklanja.

Obično se to događa 6-7. dana.

Tom smo tehnikom operirali 20 bolesnika. Boravak pacijenata u bolnici iznosio je prosječno x±4. Komplikacije nisu uočene.

Beknazarov Zh.B. Sulaimanov A.S. Pak A.S.

Novi pristup liječenju hidronefroze u djece

S izvanbubrežnim položajem zdjelice i u prisutnosti stenoze ili ventila zdjelično-ureteralnog segmenta (PUS), prvo dolazi do širenja zdjelice. Vrlo često, zbog kasne dijagnoze patologije UMS, kirurg se suočava s povećanom zdjelicom koja zahtijeva resekciju nakon koje slijedi plastična operacija UMS. U većini slučajeva koristi se operacija Heines-Andersen-Jan Kucera. Međutim, s ovom metodom, različite komplikacije se promatraju do 14%.

Imajući to u vidu, koristili smo novu metodu plastične kirurgije LJ čija je tehnika sljedeća: nakon intermuskularne lumbotomije LJ se pažljivo odstranjuje od okolnih tkiva, nakon čega slijedi transverzalno rezanje samo stijenke LJ. bez mobilizacije. Zatim se donji dio zdjelice prereže prema vratima bubrega i zidu uretera nasuprot mezenteriju. Duljina reza u stijenci uretera je oko 1,0-1,3 cm, a duljina reza u zdjelici se nastavlja do te točke da nakon operacije nema napetosti u liniji anastomoze.

Nakon toga se apikalni dio završetka uretera prišije na kraj reza u stijenci bubrežne zdjelice, zatim se zašiju stražnje (prednje) stijenke bubrežne zdjelice i uretera (kromirani katgut 6/ 0) do početne ušivene točke. Nakon toga se višak obje stijenke bubrežne zdjelice odreže i zašije duž linije rezanja.

Kroz linije anastomoze prema ureteru do njegove srednje trećine provlači se cijev s višestrukim perforacijama, koja služi za drenažu bubrežne zdjelice. Zatim se izvodi kroz stijenku zdjelice i protuotvor prema van. U perirenalnom prostoru ostavlja se i kontrolna drenažna cijev.

Na ovaj način operirano je 64 djece kod kojih nisu uočene komplikacije u bližem i dugoročnom razdoblju.

Berdičevski B.A. Ovčinnikov A.A. Sultanbaev R.A. Murychev A.V. Kazeko N.I. Nedorizanyuk S.V. Titova O.O. Makarova M.S. Leontjev I.G.

Adaptogeni u prevenciji pijelonefritisa tijekom operacije bubrega

Posljednjih godina adaptogeni se sve više koriste u liječenju uroloških bolesti povezanih s upalom. U poboljšanju rezultata liječenja od velike je važnosti usavršavanje ovog pristupa, njegova kombinacija s drugim metodama terapije. Kombinacija klasične terapije (antibiotici prema preliminarnim kulturama) s laserskom terapijom i imenovanjem membranskih protektora značajno povećava učinkovitost liječenja u smislu poboljšanja dobrobiti, stabilizacije laboratorijskih parametara.

U ovom radu prikazani su rezultati pregleda i liječenja 63 djece s kroničnim pijelonefritisom na pozadini hidronefroze, u kojima su sintetski antioksidans, emoksipin i laserska terapija bili uključeni u kompleks preoperativne pripreme. Kontrolnu skupinu činilo je 20 djece koja su primala tradicionalnu terapiju.

U obje skupine bolesnika s utvrđenom aktivnošću upalnog procesa u urinarnom traktu, antibakterijska priprema provedena je prema klasičnoj shemi tjedan dana. Svi pacijenti su operirani.

Kao rezultat istraživanja utvrđeno je da uključivanje antioksidansa - emoksipina i laserske terapije u kompleks preoperativne pripreme kao adaptogena smanjuje učestalost napadaja kroničnog pijelonefritisa u postoperativnom razdoblju za više od 2 puta.

Problem autogene infekcije mokraćnog sustava

Jedan od složenih problema infekcija mokraćnog sustava u djece je recidiv bolesti, koji posljednjih godina doseže 50% i obično je povezan s reinfekcijom (90%). Ovo postavlja zadatak adekvatne terapije među najrelevantnije aspekte proučavanja ove vrste patologije.

Uočili smo više od 40 slučajeva endogene infekcije mokraćnog sustava u djece nakon operacije bubrega zbog hidronefroze. U procesu proučavanja ovog malo proučenog sindroma prilagodbe na kiruršku traumu, utvrđeno je da je samo u 4% slučajeva došlo do manifestacije prisutnosti bakterija u urinarnom traktu. U pravilu, aktivacija autoflore u crijevu, njezina perzistencija u krvi i eliminacija putem urinarnog trakta, prestaje 14 dana nakon operacije.

U posebnoj analizi utvrđeno je da je glavni uzrok manifestacije upale u urinarnom traktu bio poremećaj odljeva urina ili prekomjerna aktivacija membranolitičkih procesa u tijelu operirane djece.

Smatramo da je adekvatna prohodnost mokraće i primjena učinkovitih adaptogena patogenetski opravdana u prevenciji kliničkih manifestacija autoinfekcije.

Bodnar B.N. Brozhik V.L.

Karakteristike ekskretorne funkcije bubrega prije i poslije operacije u djece s opstruktivnim pijelonefritisom

Proučavano je funkcionalno stanje bubrega kod 16 djece s opstruktivnim pijelonefritisom u smislu utvrđivanja spontane noćne diureze u prije i postoperativnom razdoblju.Uzrok opstruktivnog pijelonefritisa bila je stenoza pijeloureteralnog segmenta. Sva djeca su operirana zbog hidronefroze Haynes-Andersen metodom plastike pijeloureteralnog segmenta. Kontrolnu skupinu činilo je 25 zdrave djece.

Kao što pokazuju podaci dobiveni u prijeoperativnom razdoblju, razina diureze nije se razlikovala od podataka kontrolne skupine. Koncentracija kalija u mokraći smanjena je za 2,0 puta, a njegovo izlučivanje za 55,6%. Razina kreatinina u krvnoj plazmi porasla je u odnosu na kontrolne vrijednosti za 97,6%, što je bilo zbog smanjenja brzine glomerularne filtracije za gotovo 5 puta. Značajno (za 5,2 puta) smanjen je indeks koncentracije endogenog kreatinina, što ukazuje na kršenje aktivnosti mehanizma koncentracije petlje bubrega. Koncentracija proteina u urinu porasla je 12,1 puta, a njegovo izlučivanje, standardizirano po jedinici brzine glomerularne filtracije, 3 puta.

Prvog dana postoperativnog razdoblja razina noćne diureze oštro je smanjena - 1,8 puta u usporedbi s kontrolnim podacima i 1,9 puta u usporedbi s prijeoperacijskim razdobljem. Koncentracija kalija u urinu blago je porasla, ali njegova razina, kao ni izlučivanje, nije dosegla kontrolne podatke. U usporedbi s kontrolom, razina kreatinina u krvnoj plazmi porasla je za 110,9%, a brzina glomerularne filtracije smanjena je za 6,4 puta. Reapsorpcija vode smanjena je za 8,8%, ali je povećana za 6,3% u odnosu na prijeoperacijsko razdoblje. Povećanje indeksa koncentracije endogenog kreatinina, koji je 1,5 puta niži od kontrolne razine, ukazuje na poboljšanje koncentracijske sposobnosti bubrega. Daljnji je porast koncentracije bjelančevina u mokraći - 15,3 puta više od kontrolnih podataka. Standardizirano za volumen glomerularnog filtrata, izlučivanje proteina bilo je 5,0 puta veće od kontrolnih vrijednosti i 1,7 puta više od razine prijeoperacijskog razdoblja.

Zaključci. 1. U djece s opstruktivnim pijelonefritisom, čiji je uzrok stenoza pijeloureteralnog segmenta, postoji kršenje funkcije izlučivanja bubrega.

Prvog dana nakon kirurškog liječenja dolazi do pogoršanja ekskretorne funkcije bubrega u usporedbi s prijeoperacijskim razdobljem.

Bodnar O.B. Bodnar B.N. Pishak V.P. Brozhik V.L.

Mehanizmi oštećenja bubrežne funkcije i fibrinolize tkiva u sekundarnom pijelonefritisu u djece prije i nakon kirurškog liječenja

U radu su prikazani podaci o proučavanju bubrežne disfunkcije i fibrinolize tkiva u djece s opstruktivnim pijelonefritisom; u eksperimentu je razvijena nova metoda za modeliranje hidronefroze; razvio metodu za patogenetsku prevenciju recidiva bolesti i prevenciju hidronefrotskih komplikacija. Pokazalo se da u djece s opstruktivnim pijelonefritisom razvoju hidronefroze prethodi inhibicija aktivnosti urinarne urokinaze i enzimske fibrinolize pijeloureteralnog segmenta bubrega, što remeti urodinamiku i pogoduje hidronefrotskim komplikacijama. Postoje kršenja u sustavu regulacije agregatnog stanja krvi, u obliku povećanja ukupnog potencijala hemokoagulacije u postoperativnom razdoblju.

U tkivima pijeloureteralnog segmenta i nefrostomalnog urina smanjuje se enzimska fibrinolitička aktivnost, što stvara uvjete za razvoj urolitijaze i hidronefroze u postoperativnom razdoblju. Eksperimentalni pijelonefritis s infleksijom uretera i uvođenjem endotoksina gram-negativne mikroflore u pijeloureteralnu zonu bubrega praćen je aktivacijom neograničene proteolize i procesa peroksidacije lipida u svim slojevima bubrega.

Eksperimentalno potkrijepljena tehnika složeno liječenje bolesne djece s opstruktivnim pijelonefritisom, koji sprječava kršenje urodinamike, poboljšava funkcionalno stanje bubrega i sprječava razvoj hidronefroze zbog normalizacije aktivnosti endokrinog aparata bubrega.

Bolgov D.F. Zavgorodniy V.N. Noskov A.V. Gorobets L.A. Semenyak P.G.

Na pitanje taktike liječenja male djece s kongenitalnom hidronefrozom

Hidronefroza je najčešća bolest u pedijatrijskoj urologiji. Malformacije mokraćnog sustava prosječno su 6 slučajeva na 1000 novorođenčadi, a kongenitalna hidronefroza - 2,8 slučajeva na 1000. Provedba antenatalnih dijagnostičkih metoda urođene mane mokraćnog sustava u klinička praksa zahtijevao nove pristupe u liječenju hidronefroze u male djece. Za razdoblje 1996.-2000. U Odjelu za urologiju Regionalne dječje bolnice Amur liječeno je 37 djece s hidronefrozom u dobi od 6 dana do godinu dana. Od njih 5 je imalo bilateralnu hidronefrozu. U 10 slučajeva bolest je otkrivena eholokacijom u različitim fazama trudnoće, u 17 slučajeva dijagnoza je postavljena odmah nakon rođenja. Razlog dodatnog pregleda kod 11 djece bila je volumetrijska tvorba u trbušnoj šupljini, kod 9 djece - upalne promjene u testovima urina.

U bolnici su djeci prema indikacijama učinjeni ultrazvuk bubrega, ekskretorni urogram, cistografija i radioizotopna scintigrafija. Izbor kirurške taktike određen je ozbiljnošću hidronefrotske transformacije, očuvanjem bubrežnog parenhima, općim stanjem, prisutnošću popratne patologije i aktivnošću upalnog procesa.

Kada je u 16 bolesnika otkriven prvi stupanj hidronefroze, odabrano je ekspektivno liječenje. Tijekom godine kod svih bolesnika u ovoj skupini rađen je dinamički ultrazvuk bubrega, praćenje urina i konzervativna terapija usmjerena na sazrijevanje neuromuskularnog aparata. Kao rezultat toga, u 12 slučajeva dijagnoza hidronefroze je uklonjena. Kod II-III stupnja hidronefroze, 13 pacijenata je podvrgnuto rekonstruktivnoj plastičnoj operaciji. Jedno dijete prethodno je podvrgnuto punkcijskoj nefrostomiji, što je omogućilo zaustavljanje izraženog upalnog procesa i značajno poboljšanje rada bubrega. S IV stupnjem hidronefroze liječeno je 8 djece, od kojih je troje podvrgnuto punkcijskoj nefrostomiji. U 2 slučaja uočeno je poboljšanje funkcije bubrega, što je omogućilo izvođenje rekonstruktivne plastične kirurgije u budućnosti. U 6 slučajeva, u nedostatku funkcije, učinjena je nefroureterektomija. Analiza neposrednih i dugoročnih rezultata kirurškog liječenja ocijenjena je dobrom.

Posljedično, značajke pojave hidronefrotske transformacije u ranoj dobi uvelike određuju taktiku upravljanja pacijentima s ovom patologijom.

Bondarenko S.G. Abramov G.G.

Modificirana Culp-Scardino pijeloplastika za proširenu ureteropelvičnu displaziju

Glavni problem u kirurškom liječenju proširene displazije zdjelično-ureteralnog segmenta je značajna dijastaza između uretera i zdjelice koja nastaje nakon resekcije displastičnog dijela uretera. U takvoj situaciji, korištenje izravne ureteropelvične anastomoze popraćeno je napetošću tkiva i nedovoljnom hemoperfuzijom u području anastomoze, što naknadno neizbježno dovodi do ožiljaka na ureteropelvičkom spoju. Arsenal kirurških tehnika za korekciju ove patologije sastoji se od intubacijske ureterotomije, redukcije i fiksacije bubrega, uporabe rotacijskih režnjeva zdjelice i uretero-kalikostomije. Međutim, sve te metode imaju dobro poznate nedostatke.

Promatrali smo 24 djece s proširenom displazijom zdjeličnog uretera. U 21 slučaju koristili smo modificiranu Culp-Scardino pijeloplastiku koja se sastojala od sljedećeg. Nakon ekscizije promijenjenog dijela uretera, napravljen je rez u obliku slova A na prednjoj stijenci zdjelice. Režanj formiran ovim rezom okrenut je prema dolje. Šivanjem rubova ovog režnja formirana je cijev koja je nadomjestila manjak dužine uretera nakon njegove resekcije i zapravo je bila zdjelična regija uretera. Nakon toga je kraj formirane cijevi anastomoziran s ureterom. U svim slučajevima rezultati operacije bili su dobri. Nažalost, ova metoda nije izvediva s intrarenalnim smještajem zdjelice, zbog nemogućnosti formiranja režnja dovoljne površine i duljine. Dakle, kod 3 bolesnika s intrarenalnom zdjelicom morali smo nametnuti ureterokalikoanastomozu.

Bondarenko S.G. Kalmykova O.P. Galchuk G.G.

Rezultati liječenja hidronefroze u djece s antenatalnom dijagnozom

Analizirani su rezultati liječenja kod 25 (27 bubrega) djece s antenatalno dijagnosticiranom hidronefrozom. U ispitivanju u antenatalnom razdoblju uzeta je u obzir dob fetusa u vrijeme dijagnoze, stupanj pijelokalikoektazije, ehogenost parenhima, koncentracija natrija i gustoća urina uzeta punkcijom zdjelice.

U prvom tjednu postnatalnog razdoblja i 3-6 mjeseci nakon operacije učinjeni su ultrazvuk, scintigrafija i infuzijska urografija. U djece podvrgnute kirurškom liječenju učinjena je histološka pretraga kortikalnog sloja bubrega.

Operirano je 22 djece, od toga 8 u prvom tjednu nakon rođenja, a ostala u prvom mjesecu života. U troje djece, studija u postnatalnom razdoblju nije potvrdila prisutnost ureteralne opstrukcije.

Pozitivni rezultati kirurškog liječenja zabilježeni su u 18 djece, u 4 djece, unatoč obnovi prohodnosti uretera u ranom neonatalnom razdoblju, funkcija bubrega nije se poboljšala. U prenatalnom razdoblju ta su djeca imala povećanu ehogenost parenhima i visoku koncentraciju natrija u urinu (više od 70 mmol / l), razvoj hidronefroze dijagnosticiran je u 24-27 tjednu razvoja fetusa. Morfološkim pregledom biopsijskog materijala u te su djece utvrđene su velike displastične promjene u parenhimu bubrega. Uspostavljanje ili poboljšanje bubrežne funkcije uočeno je u skupini djece s normalnom ehogenošću parenhima i koncentracijom natrija ispod 70 mmol/l. U te se djece hidronefrotska transformacija počela razvijati u istoj gestacijskoj dobi, ali je morfološka slika karakterizirana tipičnim "hidronefrotskim" promjenama. Treba napomenuti da niti stupanj pijelokalikoektazije niti vrijeme operacije nisu utjecali na rezultate liječenja.

Dakle, glavni čimbenici koji određuju nezadovoljavajuće rezultate liječenja hidronefroze su procesi poremećene diferencijacije metanefrogenog blastema. Povećana ehogenost parenhima bubrega i visoka koncentracija natrija u urinu fetusa najvjerojatnije mogu ukazivati ​​na prisutnost displazije.

Bukhmn A.V. Rossikhin V.V. Krivoshey A.V.

Diuretička farmakosonografija u dijagnostici urološke patologije u djece

U dijagnostičkoj fazi proučavanja patologije mokraćnog sustava kod djece, vodeća uloga se daje ultrazvučnoj dijagnostici kao najinformativnijoj i minimalno invazivnoj tehnici istraživanja.

Diuretička sonografija s lasix opterećenjem je funkcionalna dijagnostička pretraga kojom se utvrđuje vrsta i priroda opstrukcije, na temelju variodinamičke procjene promjena omjera ravnoteže parametara zdjelice oba bubrega i transverzalne projekcije u točnim vremenskim intervalima (0.. 15..30..45..60 minuta), putem standardiziranog testnog opterećenja - provođenjem doziranja vodenog opterećenja (brzinom od 10 ml/kg) nakon čega slijedi (interval od 5 minuta) davanje Lasixa (0,5 mg/kg). kg).

Paralelno proučavanje niza sonografskih konstanti (površina i duljina površine poprečnog presjeka, transverzalne i anteroposteriorne dimenzije zdjelice, debljina i ehostruktura bubrežnog parenhima) omogućilo je utvrđivanje vrste opstrukcije - organske ili funkcionalne. Uz diuretičku farmakosonografiju, stupanj ekspanzije zdjelice i vrijeme njenog pražnjenja karakterizirali su stupanj opstruktivne lezije pijeloureteralnog segmenta.

Pri izračunavanju postotnog omjera početne površine poprečnog anteroposteriornog dijela zdjelice prije uvođenja diuretika, prema površini nakon injekcije Lasix Sn / Smax * 100%, podaci o farmakotestu bili su u korelaciji s podacima o standardni ultrazvučni pregled. Rezultati kliničkih studija analizirani su uzimajući u obzir dob i konstitucionalne karakteristike djece, funkcionalno stanje bubrega i uspoređeni s rasporedom postdiuretičkog opterećenja zdjelice fiziološki zdravih bubrega.

Kao rezultat pregleda, u 10 od 15 ispitanih pacijenata, bilo je moguće utvrditi funkcionalnu prirodu lezije - vraćanje područja zdjelice u normalu dogodilo se 60 minuta nakon početka farmakotesta, što je dalje je odredio konzervativnu taktiku očekivanja. U 5 studija, širenje zdjelice nije došlo do početnih podataka 1 sat ili više - te su promjene smatrane organskim. Kasnije je to potvrđeno tijekom kirurškog liječenja, pa je utvrđeno da je primjena metode diuretičke farmakosonografije mnogo informativnija i točnija od standardnog ultrazvuka. Prednosti ove metode daju pravo preporučiti je kao kompresijsko značajnu u dijagnostici patologije mokraćnog sustava i opravdati izbor kirurškog ili konzervativnog liječenja u djece.

Volodko E.A.

"Hydronephrosis" zbog disfunkcije sazrijevanja urina u dojenčadi

Pod našim nadzorom bilo je 30 djece u dobi od sedam dana do tri mjeseca koja su imala poremećaj urodinamike u projekciji pijeloureteralnog segmenta, zbog njegovog spazma zbog disfunkcije sazrijevanja mokraćnih organa.

Disfunkcija maturacije (DS) pijeloureteralnog segmenta uzrokuje spazam proksimalnog uretera i dovodi do “hidronefroze” koja se uz opće simptome DS organa MVS očituje sekundarnom upalom (pijelonefritis).

U svrhu ranog diferencijala, sonografija s lasix opterećenjem, infuzijska urografija s odgođenom radiografijom, renoscintigrafija, endoskopske metode istraživanje. Kao posljednja faza diferencijalne dijagnoze provodi se kompleksna terapija. To je terapijski i dijagnostički test, kojim se diferenciraju lezije mokraćnog sustava, a sastoji se u ranoj korekciji homeostaze, simptomatskom i patogenetskom liječenju.

Konzervativno liječenje "hidronefroze" uzrokovane spazmom pijeloureteralnog segmenta provodi se u roku od jednog do tri mjeseca zajedno s pedijatrima, nefrolozima, neuropatolozima, radiolozima i liječnicima koji se bave sonografskom problematikom.

„Hidronefroza“, kao manifestacija DS-a, ne zahtijeva čekanje na njezino eventualno spontano rješavanje, već hitno složeno, adekvatno i individualno liječenje usmjereno prvenstveno na otklanjanje disfunkcije sazrijevanja mokraćnog sustava.

Gadžimirzaev G.A. Murtazaaliev N.P. Magomedov A.D. Balaev V.B.

Problemi dijagnostike i liječenja kongenitalne hidronefroze u djece

U komparativnoj analizi dinamike promjene strukture uroloških bolesti otkrivenih u djece u Dagestanu, utvrđeno je da se u posljednjih deset godina povećao broj malformacija bubrega i mokraćnog sustava, posebice hidronefroza, ureterohidronefroza i VUR. značajno. Od 1988. godine, uz ostale metode, u poliklinici koristimo i metodu ultrazvučne dijagnostike. Sigurnost i dovoljno visok informativni sadržaj ultrazvuka omogućuje otkrivanje patologije ne samo u ranoj dobi, već i prenatalno, provođenje više studija i promatranja stanja zahvaćenog bubrega u dinamici i praćenje učinkovitosti liječenja. U Klinici za dječju kirurgiju Dagestanske medicinske akademije operirano je 175 djece s kongenitalnom hidronefrozom. Razlozi razvoja hidronefroze bili su: stenoza ureteropelvičnog segmenta u 135 slučajeva; aberantna posuda, na 13; embrionalne niti - u 12; visoki iscjedak uretera - na 11; ventil pijeloureteralnog segmenta - 14 slučajeva. Rekonstruktivna plastična kirurgija učinjena je kod 161 djeteta, od kojih pet obostrano. U 14 slučajeva bila je potrebna nefrektomija zbog nedostatka parenhima i pionefroze. U posljednjih 15 godina Heines-Andersen-Kutcherova operacija i njezina modifikacija postala je dominantna operacija u našoj zemlji kod djece svih dobnih skupina. Valja napomenuti da ako su osamdesetih godina prošlog stoljeća među operiranima prevladavala djeca od 10-14 godina, posljednjih godina prevladavaju djeca od 5-9 godina. Štoviše, od 48 djece s dijagnosticiranom hidronefrozom u neonatalnom razdoblju, 14 ih je operirano prije navršene 3 godine. U proteklih 5 godina u klinici je pregledano 9 djece kod kojih je tijekom intrauterinog ultrazvuka otkrivena hidronefroza. Rezultatom pregleda potvrđena je dijagnoza hidronefroze kod 3 bolesnika i oni su operirani u neonatalnom razdoblju. Uvođenjem ultrazvučnih metoda pojavila se realna mogućnost intrauterinog otkrivanja hidronefroze, iako je zabrinjavajuća razlika između dijela "hidronefroze" uočenog ne samo in utero, već iu prvim mjesecima života s rezultatima pregleda. . To sugerira postojanje prolazne varijante hidronefroze ili prekomjerne dijagnoze tijekom pregleda u perinatalnom razdoblju.

Gazymova D.M.

Hidronefroza u novorođenčadi

Čini se da bi uvođenje ultrazvučnog pregleda (ultrazvuka) trudnica u svakodnevnu praksu trebalo riješiti pitanje pravodobne dijagnoze kongenitalne hidronefrotske transformacije. Međutim, promatranja su otkrila nekoliko novih problema.

Od 1992. godine u Republici Čuvašiji postupno se uvodi 2-struki ultrazvuk trudnica. Pregled je uključivao, između ostalog, identifikaciju oba bubrega fetusa, procjenu mokraćnog sustava. Takvi znakovi su određeni kao povećanje jednog od bubrega ili njegova odsutnost, hidrokalikoza, ekspanzija pelvicalyceal kompleksa, nekontrahirajući mjehur tijekom studije, oligoamnion. Pregledane su ukupno 5462 trudnice, sumnja na anomaliju bubrega postavljena je u 38 (0,69%). Ponovni ultrazvuk nakon rođenja omogućio je isključivanje anatomskih promjena u bubrezima kod 14 djece. Poteškoće u dijagnozi antenatalnog ultrazvuka povezane su ne samo s nesavršenošću tehnike i određenom subjektivnošću istraživača, već, očito, s određenim fiziološkim stanjem fetusa, kada se smanjeni tonus mokraćnog trakta određuje prije rođenja. U 24 djece nakon rođenja potvrđene su retencijske promjene u mokraćnom sustavu te im je učinjena ekskretorna urografija, od čega je kod 11 bolesnika dijagnosticirana hidronefroza III-IV stupnja te su podvrgnuti rekonstruktivnom kirurškom zahvatu i jednom nefrektomiji.

Najveću poteškoću u izboru liječenja predstavljalo je 13 djece s rendgenskim znakovima jednostrane neinficirane hidronefroze II stupnja s dobrom sekretornom sposobnošću zahvaćenog bubrega, dovoljnom prokrvljenošću na svim razinama bubrežnih arterija prema color doppler kartiranju. Djeca ove skupine podvrgnuta su stimulativnoj PTL, medikamentoznoj terapiji uz stalni nadzor. U razdoblju do tri godine kod 4 bolesnika došlo je do potpunog povlačenja pijelektazije. U 5 djece zabilježen je pozitivan trend, u 4 djece stanje je ostalo stabilno, omjer parenhima i pelvikalicealnog sustava nije se mijenjao s rastom bubrega. Nijedan od pacijenata nije imao infekciju bubrega tijekom razdoblja promatranja. Dvoje djece podvrgnuto je plastičnom zahvatu zbog značajne progresije hidronefrotske transformacije.

Dakle, među novorođenčadi s kongenitalnom hidronefrotskom transformacijom postoji skupina s neinficiranom jednostranom hidronefrozom II stupnja. Smatramo da je ove bolesnike moguće konzervativno liječiti aktivnom medikamentoznom terapijom uz stalni nadzor.

Gisak S.N. Gološčapov A.M. Sviridov V.T. Mikhalev N.E. Makatsaria L.S. Chernykh S.V.

Trenutni i dugoročni rezultati tradicionalnog složenog liječenja djece s kongenitalnom hidronefrozom

Voronjež, Lipeck, Stari Oskol

U 297 djece različite dobi proučavane su značajke kliničkog tijeka kongenitalne hidronefroze, kao i neposredni i dugoročni rezultati njezinog kirurškog liječenja. U dobi do 1 godine, kongenitalna hidronefroza otkrivena je u 6 djece (2,1%), od 1 do 7 godina - u 109 djece (36,6%), starija od 7 djece - u 182 djece (61,3%), što ukazuje na kasno otkrivanje bolesti. Urološkim pregledom oboljele djece, uključujući ultrazvuk, ekskretornu urografiju, otkriven je prvi stupanj hidronefroze u 72 djece (24,3%), drugi stupanj sa značajnim proširenjem pijelokalikalnog sustava i smanjenjem funkcije parenhima u 189 djece (63. %), treći stupanj - nefunkcioniranje, mrtav bubreg - u 36 djece (12,2%). Kirurške intervencije provedene u 247 djece s 1-2 stupnja kongenitalne hidronefroze otkrile su sljedeće uzroke njezina razvoja: striktura uretera - 51% , striktura u kombinaciji s drugim malformacijama pelviureteralnog segmenta - 28%, dodatne inferiorne polarne žile - 6% , veliki iscjedak uretera - 5 %, nefiksni kink uretera - 2%, itd.

Proučavanje rezultata kirurškog liječenja kongenitalne hidronefroze I stupnja kod 61 djeteta pokazalo je da su dobri rezultati postignuti kod 49 djece, zadovoljavajući kod 10 djece, nezadovoljavajući kod 2 djece. Kod 186 djece operirane zbog kongenitalne hidronefroze 2. stupnja dobiveni su sljedeći rezultati: dobri - kod 120 djece, zadovoljavajući - kod 57 djece, nezadovoljavajući - kod 9 djece.

Golovko Yu.I. Aleinikov Ya.N. Aleksandrov V.P. Kuchinsky M.P. Karavaeva S.A.

Naše iskustvo u liječenju hidronefroze u novorođenčadi

Za 14 godina (1986-1999) 37 novorođenčadi u dobi od 3 do 30 dana života operirano je za hidronefrozu (GN) u Dječjoj bolnici br. Hitna hospitalizacija i urološki pregled uzrokovani su otkrivanjem velikih "cističnih" formacija u fetusu - 13, u novorođenčadi - 18, trodnevne anurije - 2, u 4 djece s posthipoksičnom encefalopatijom GN je otkriven tijekom sveobuhvatan pregled. Uzrok GN u svim slučajevima bila je stenoza pijeloureteralnog segmenta (PUS) duljine od 0,5 cm do 3 cm, osim toga, 3 djece imalo je tešku hipoplaziju cijelog uretera s lumenom ne većim od 0,2 cm.

Operativno liječenje. Dvoje djece u 30. tjednu intrauterinog razvoja podvrgnuto je pijeloamniocentezi. U slučaju jednostranog GN: nefrektomija - 7, Andersenova PUS plastika - 19, nefrostoma - 3. U slučaju bilateralnog GN: jednofazna PUS plastika - 1, stupnjevita plastika - 4, nefrektomija - 3. Provedena je privremena drenaža bubrega. van s dvije drenaže - nefrostomom i intubacijskom ureteronefrostomom.

Postoperativne komplikacije. Sekundarni pijelonefritis različitog stupnja težine razvio se u svih bolesnika. U troje djece učinjena je sekundarna nefrektomija. Uzroci: nedostatak funkcije bubrega 2,5 tjedna - 1, apostematozni nefritis - 1, stenoza stvorene anastomoze - 1.

Dugoročni rezultati proučavani su u razdoblju od 6 mjeseci do 10 godina. Od 15 djece koja su podvrgnuta jednostranoj PUS plastičnoj operaciji, 14 je imalo dobar rezultat. Kod jednog se razvila stenoza anastomoze bez funkcije bubrega. Uz obostrani GN dobar rezultat je postignut kod sve djece.

Zaključak. Dobiveni rezultati pokazali su učinkovitost ranog kirurškog liječenja. Kod obostranog GN novorođenčad treba operirati istovremeno ili u fazama na oba bubrega u kratkom vremenskom intervalu.

Golovko Yu.I. Aleinikov Ya.N. Kuchinsky M.P. Ilyushchenkov A.V.

Značajke zatvorenih ozljeda hidronefrotskih bubrega u djece

Oštećenje bubrega kod hidronefroze (GN) - rijedak pogled ozljeda koja je tipična za djetinjstvo. Za 14 godina (1988. -2000.) uočili smo 5 slučajeva ove vrste oštećenja.

Materijali i metode. Pregledali smo 5 dječaka u dobi od 8 do 14 godina sa zatvorenim ozljedama u GN. Prije ozljede, GN je dijagnosticiran samo u 1 djeteta od 5, u ostatku je kongenitalna patologija bubrega otkrivena tijekom hitnog pregleda. Prema prirodi ozljede, pacijenti se dijele u 2 skupine:

1. Kontuzija bubrega i zdjelice (UPL) - 4;

2. Ruptura bubrežne zdjelice (RPL) - 1 bolesnik.

Kliničke i dijagnostičke značajke u obje skupine: a) relativno laka kućna ozljeda; b) u vrijeme inicijalnog pregleda - zadovoljavajuće opće stanje bez znakova unutarnjeg krvarenja i šoka, odsutnost izraženih promjena u općem testu krvi; c) prisutnost mikrohematurije (3) ili neintenzivne makrohematurije (2).

Podaci infuzijskih urograma bili su identični: atrofija parenhima, oštro smanjenje kontrasta (4) ili odsutnost funkcije bubrega (1), prisutnost novčića u obliku sjena čašica, odsutnost jasne konture zdjelice, u kombinaciji sa slabim velom medijalnog perirenalnog prostora. Dijagnoza je razjašnjena ultrazvukom i CT-om. Kod UPL-a došlo je do značajnog širenja i napetosti zdjelice. Kada je RPL otkriven - zdjelica male veličine s curenjem u peritonealni prostor.

Liječenje i rezultati. Četiri su bolesnika podvrgnuta hitnom kirurškom liječenju: u 2 je učinjena nefroureterektomija (zbog terminalnih stadija hidronefroze), u 1 plastika pijeloureteralnog segmenta (PUS); PUS plastika sa šivanjem rupture zdjelice u 1 bolesnika. U 1 slučaju konzervativno je zbrinuto dijete bez znakova opstrukcije i mokraćnih mrlja. Trenutačni i dugoročni rezultati liječenja su dobri.

Zaključak.

  • Vodeći patogenetski moment u hidronefrotskoj ozljedi bubrega je traumatizacija bubrežne zdjelice zbog ekstrarenalnog položaja, velikog volumena i visokog intrapelvičnog tlaka.
  • Postoji karakteristična razlika između blage kućne ozljede praćene umjerenim kliničkim i laboratorijskim promjenama i prave prirode oštećenja zdjelice. Ultrazvuk i CT mogu razjasniti prirodu oštećenja.
  • Kontuzija zdjelice može pridonijeti opstrukciji PUS-a s brzim povećanjem volumena pijelokalicealnog sustava i tamponadom njegovih krvnih ugrušaka. Ruptura zdjelice, osim opstrukcije, komplicirana je urinarnom infiltracijom retroperitonealnog prostora.
  • Djeca s traumatskom ozljedom bubrega u GN podliježu hitnom urološkom pregledu. Kirurško liječenje u hitnim slučajevima indicirano je za rupturu zdjelice i/ili pojavu akutne opstrukcije bubrega.

    • Golovko Yu.I. Golovina E.I. Aleinikov Ya.N. Kuchinsky M.P.

    Hidronefroza i retrokavalni ureter

    Retrokavalni ureter (RCM) je sindrom odgođene redukcije desne kardinalne vene. U ovom slučaju, gornji segment desnog uretera nalazi se iza kardinalne vene i, krećući se ventralno, obilazi venu ispred. Klinički značaj sindroma leži u stvaranju RCM-a, njegovoj kompresiji i poremećenoj pasaži urina iz desni bubreg. U 15 godina (1987-2000) operirali smo 5 djece u dobi od 7 do 15 godina s hidronefrozom (GN) zbog RCM. Od toga su dječaka 3, a djevojčice 2. GN u RCM se očitovao vučnom (2) ili intenzivnom abdominalnom boli (1), migrenolikim glavoboljama (1), leukociturijom i dizuričkim fenomenima (1). Prema infuzijskoj urografiji i retrogradnoj pijelografiji, karakteristični simptomi RCM bili su sljedeći: 1. dilatacija zdjelice s medijalnim rubnim defektom tipa psoas-simptom (2); 2. dilatacija zdjelice, pijeloureteralnog segmenta i gornjeg uretera za 4-9 cm (3, starija djeca); 3. defekt punjenja ili oštro suženje uretera ispod proširenog područja s izrazitom devijacijom uretera medijalno prema središnjoj liniji, obično se nalazi donji cistoid; 4. Veličina i funkcionalno stanje bubrega je zadovoljavajuće. Prema radioizotopnoj renografiji - kršenje funkcije evakuacije.

    Kirurško liječenje sastojalo se u nametanju antekavalne ureteroanastomoze s preliminarnim križanjem, mobilizacijom i pomicanjem uretera ispod donje šuplje vene. Histološkim pregledom reseciranih dijelova mokraćovoda utvrđena je hipoplazija svih slojeva stijenke (4) te naglo suženje lumena i fibroza stijenke (1). Dugoročni rezultati liječenja su dobri.

    Zaključak. GN u RCM je rijetka anomalija, najčešće se otkriva u starije djece, zbog nedostatka kliničkih simptoma i odsutnosti pijelonefritisa. Funkcionalno stanje bubrega obično je zadovoljavajuće. Poznavanje radioloških znakova RCM-a omogućuje vam postavljanje ispravne dijagnoze bez uključivanja angiografskih studija. Utvrđene morfološke promjene uretera na mjestu njegova križanja s donjom šupljom venom i prisutnost urodinamskih poremećaja potvrđuju potrebu za kirurškim liječenjem.

    Golovko Yu.I. Golovina E.I. Aleinikov Ya.N. Kuchinsky M.P. Iljušenkov A.V.

    Kirurška taktika u liječenju hidronefroze u djece

    Materijali i metode. Za razdoblje 1995.-2000. Na urološkom odjelu Dječje bolnice br. 1 operirano je 177 djece s hidronefrozom (GN). Početni stadij GN (stadij I) zabilježen je u 49 (28%), teški (stadij II) - u 112 (63%), terminal (stadij III) - u 16 (9%) bolesnika. Dob djece je od 2 mjeseca do 15 godina, od toga dječaka - 69%, djevojčica - 31%. Bilateralni GN dijagnosticiran je u 6 (3%) bolesnika, potkovasti bubreg - u 2 (1%), GN zbog retrokavalnog uretera - u 2 (1%).

    Kirurško liječenje, dugoročni rezultati. Prisutnost potvrđene opstrukcije pijeloureteralnog segmenta (PUS) smatramo indikacijom za operaciju. Radioizotopna renografija i dinamička scintigrafija objektivne su metode za utvrđivanje urodinamskih poremećaja zbog opstrukcije PUS-a. U dvojbenim slučajevima uspješno smo koristili diuretičku renografiju s uvođenjem lasixa ili diuretičku dopplerografiju. Korekcija PUS opstrukcije po Andersenu u gradususu I i II GN učinjena je u 161 bolesnika, nefrektomija u gradususu III GN u 16 (9 %). Komplikacije u postoperativnom razdoblju zabilježene su u 4 djece (2%): anastomoza s dugotrajnom disfunkcijom PUS-a - 3, stenoza anastomoze, koja je zahtijevala ponovnu plastiku PUS-a nakon 2 mjeseca - 1. Studija dugoročnih rezultata kod 145 djece (82%) potvrdila je ispravnost odabrane taktike liječenja - pozitivna dinamika funkcionalnog stanja operiranog bubrega, bez znakova recidiva infekcije mokraćnog sustava.

    Zaključak. Na temelju prezentiranih podataka doneseni su sljedeći zaključci:

  • Djeca sa svim stupnjevima GN, bez obzira na dob, podliježu kirurškom liječenju; konzervativno liječenje GN stupnja I rijetko daje pozitivan rezultat.
  • Djecu s obostranim GN treba operirati u fazama s razmakom od 2-3 mjeseca.
  • U slučaju GN potkovastog bubrega, PUS plastiku treba kombinirati s istmotomijom i fiksacijom donjeg pola bubrega na mišić psoas.
  • Kirurška taktika u slučaju GN dupleksnog segmenta bubrega sastoji se od PUS plastike bez interpelvične anastomoze.
  • Najracionalnija i univerzalna metoda PUS plastike je Andersenova operacija. Međutim, u slučaju hipoplazije uretera u velikoj mjeri, kao uzroka GN, uporaba ove metode ne daje uvijek željeni učinak.
  • Potrebno je razviti nove operativne tehnologije.

    • Gudenko Yu.A. Naumenko A.A. Chumakov P.I. Tatarkin A.P.

    Na pitanje drenaže tijekom operacija hidronefroze

    U posljednje 4 godine promatrali smo 114 djece u dobi od 10 mjeseci do 16 godina s kongenitalnom hidronefrozom. Glavna metoda primarnog otkrivanja hidronefroze bio je ultrazvučni pregled (u 6 slučajeva dijagnoza je postavljena in utero). Od 114 djece, njih 89 je operirano. Bez obzira na uzrok opstrukcije PUS-a (neuromuskularna displazija, fibrozni blok, "dodatna" inferiorna polarna žila itd.), Učinjena je resekcija zdjelice i zdjelične regije uretera s nametanjem zdjelično-ureteralne anastomoze. nedavno je u 43 slučaja anastomoza izvedena na dilatacijskom intubatoru (Ch 12-16), koji je na kraju operacije uklonjen. Operacija obično završava nametanjem nefrostome s dva polietilenska drena, koji se izvode kroz donji segment bubrega.

    Iskustvo većine pedijatara urologa pokazuje da Andersen-Heinzova operacija u modifikacijama s nefrostomom unutar 10-14 (rjeđe 7-9) dana može poslužiti kao metoda izbora za kirurško liječenje jednostavne neinficirane hidronefroze. Smatramo da je dugotrajno ostavljanje nefrostome, a još više intubatora provučenog kroz anastomozu, snažan i izrazito nepovoljan čimbenik zbog opasnosti od infekcije, razvoja anastomoze i periureteritisa, što dovodi do razvoja cikatricijalnih bolesti. stenoza (striktura) novostvorene ureteropelvic pelvis fistule (LMS).

    Rani LMS trening (2-4 dana) kako bi se uspostavio normalan prolaz urina kroz anastomozu - kratkotrajno 30-40 minuta. 2-3 puta dnevno, stezanje nefrostome, omogućuje vam uklanjanje nefrostomske drenaže 10-12 dana.

    Rezultati kirurškog liječenja kongenitalne hidronefroze praćeni su u 76 bolesnika u razdoblju od 6 mjeseci do 3 godine. Svi imaju pozitivnu ultrazvučnu i radiografsku dinamiku - hidronefroza ne napreduje, prohodnost ureteropelvične anastomoze je dobra.

    Gusev R.V. Makeev R.N. Batygin M.P.

    Značajke distribucije hidronefroze u Čuvaškoj Republici

    U proteklih 15 godina na kirurškom odjelu Republičke dječje bolnice operirano je 107 djece s hidronefrozom u dobi od 3 mjeseca do 14 godina, uključujući 82 dječaka i 25 djevojčica. U dobi do jedne godine bilo je 16 djece, od 1 do 3 godine 16, od 3 do 7 godina 31, a od 7 do 14 46 djece. Bilateralna lezija javila se u dva bolesnika. Među etiološkim čimbenicima hidronefrotske transformacije, striktura ureteropelvic segmenta bila je u 61,8% slučajeva, kompresija aberantnom žilom u 16,8%, visok ureteralni iscjedak u 15%, polip i ureteralni zalistak u jednom promatranju. Organočuvajuće operacije učinjene su u 88,5% slučajeva, nefrektomija u 12 bolesnika.

    Posljednjih pet godina postoji trend ranog dijagnosticiranja anomalija, iako se, kao i prije, kod mnogih bolesnika dijagnoza postavlja tek s razvojem komplikacija, često u urološkim bolnicama za odrasle.

    Pri analizi učestalosti (otkrivanja) anomalije u regijama republike pokazalo se da je incidencija u Čeboksariju bila 4,3%, dok je u regijama bila u rasponu od 0,12 do 0,96%. Uz dostatnu opskrbu središnjim okružne bolnice ultrazvučne opreme, to ukazuje na podcijenjeno otkrivanje bolesti, čemu očito pridonosi nekoliko čimbenika: nedovoljno poznavanje područja specijalista ultrazvučne dijagnostike, pedijatara s defektom, odbijanje trudnica od ultrazvučno deklariranih pregleda. Istodobno, otkrivena relativno visoka učestalost anomalija bubrega, uključujući hidronefrozu, tipična je za žarišta kompaktnog stanovanja skupina stanovništva s minimalnim migracijskim procesima (okrug Alatyrsky - 0,42%, okrug Poretsky - 0,63%). Kao što je gore navedeno, visoka incidencija je utvrđena u velikim centrima, što je, očito, povezano ne samo s dostupnošću medicinska pomoć, ali i sa značajnim štetama za okoliš.

    U regiji su identificirane biogeokemijske zone s povećanim i smanjenim sadržajem mikroelemenata (Si, Mn, Mg i dr.) u tlu i vodi. Usporednom analizom incidencije malformacija bubrega nije utvrđena ovisnost učestalosti anomalija o mikroelementnim svojstvima područja.

    Davidenko V.B. Lapshin V.V.

    Postoperativni pijelonefritis s hidronefrozom u djece: poboljšanje liječenja

    Pogoršanje pijelonefritisa nakon kirurške korekcije hidronefroze kod djece vrlo je nepoželjno. U ovom slučaju ne pati samo parenhim bubrega, već i proces ozdravljenja u ureteropelvičkoj anastomozi.

    U klinici smo proučavali mogućnost primjene intraorganske dijadinamoforeze (IVODF) u postoperativnom razdoblju kod djece operirane zbog LMS-a zbog kongenitalne hidronefroze. Grupa pacijenata od 11 osoba nakon resekcije LMS-a po Andersen-Hinesu podvrgnuta je VODDF-u. Njih 8 je prethodno imalo dijagnosticiran pijelonefritis. Operacija je izvedena u razdoblju remisije. 3 djece imalo je neinficiran urinarni trakt. Naravno, svi pacijenti su podvrgnuti bakteriološkoj studiji urina kako bi se odredio stupanj bakteriurije, identifikacija mikroflore i osjetljivost na antibiotike i antimikrobna sredstva.

    Za točniju identifikaciju patogeni mikroorganizmi pri radu na otvorenom organu, tj. operacija na bubregu koristili smo biopsiju parenhima u svrhu daljnje ne samo histološke, već i bakteriološke pretrage bioptata.

    Razvili smo i predložili dizajn intrapelvične elektrode od inertnog vodljivog materijala. Zbog malog promjera i dovoljne elastičnosti, tijekom operacije elektroda je ugrađena u šupljinu bubrežne zdjelice i gornje trećine uretera, prolazeći kroz formiranu LMA.

    Za liječenje je korišten antibiotik na koji je prema bakteriološkom pregledu urina, a potom i biopsiji bubrežnog parenhima, utvrđena najveća osjetljivost identificiranog uzročnika. Tijek liječenja sastojao se od 6-8 sesija, koje su se provodile jednom dnevno ujutro. Antibiotik je primijenjen intravenozno u dnevnoj dozi. Vremenski gledano, polovica seanse provedena je uz uvođenje antibiotika, polovica nakon završetka uvođenja. Daljnje liječenje provodi se prema tradicionalnoj shemi.

    Elektroeliminacija antibiotika je učinkovita u postoperativnom razdoblju u obliku intraorganske dijadinamoforeze. To omogućuje ne samo koncentraciju lijek u određenom području tkiva, ali i za poticanje motiliteta urinarnog trakta, što također smanjuje rizik od manifestacije opstruktivnog pijelonefritisa.

    Protokol liječenja novorođenčeta s hidronefrozom

    KRITERIJI ZA UKLJUČIVANJE U STUDIJ

  • pijelektazija dijagnosticirana prenatalno
  • pijelektazija otkrivena u neonatalnom razdoblju

    • OBAVEZNI PROTOKOL PREGLED

  • hemogram
  • opća analiza urina
  • biokemijski test krvi (urea, kreatinin, ukupni protein, bilirubin, ALAT, ASAT)
  • određivanje fluktuacija specifična gravitacija urin
  • bakteriurija
  • Ultrazvuk bubrega 72 sata nakon rođenja
  • ekskretorna urografija ne prije 15. dana života brzinom od 5-8 mm ultravista po kg tjelesne težine na 3'-15'-45'-90'-180'
  • cistografija - na dan operacije
  • radioizotopna renografija
  • farmakoproba tijekom ultrazvuka brzinom od 0,3 mg/kg lasixa na 10'-30'-45'

    • MONITORING

  • analiza urina 1 puta u 10 dana
  • hemogram 1 put u 10 dana
  • Ultrazvuk bubrega 1 puta u 2 tjedna
  • urea u krvi 1 puta u 2 tjedna

    • KRITERIJI ZA OCJENJIVANJE

  • stupanj kontrasta zahvaćenog bubrega u urografiji
  • dimenzije zdjelice
  • izraženost parenhima
  • s farmakološkim testom - povećanje zdjelice za više od 30%
  • ozbiljnosti pijelonefritisa
  • smanjenje funkcije bubrega za više od 40% s radioizotopnom renografijom

    • MOGUĆNOSTI LIJEČENJA

  • s potvrđenom hidronefrozom, operacija Heines-Andersen za 1-1,5 mjeseci
  • u prisutnosti pijeloektazije i odsutnosti pijelonefritisa, promatranje je do 3 mjeseca (vidi praćenje)
  • u nedostatku funkcije bubrega, ali prisutnost parenhima tijekom ultrazvuka i tijekom operacije - plastična kirurgija za očuvanje organa
  • nefrektomija u nedostatku parenhima

    • PRATEĆE LIJEČENJE

  • koristiti kao šavni materijal Polysorb ili Vicryl 6/0
  • endotrahealni tubus 6-8 Ch s njegovim prijenosom u pijelostomu 7. dan
  • infuzijska terapija primjenom proteinskih pripravaka, vit. gr. B, C -3-5 dana
  • antibiotska terapija

    • Osim otvorenog i laparoskopskog plastika ureteropelvičnog segmenta sve više se koristi antegradna ili retrogradna endoskopska plastika koja se po učinkovitosti približava otvorenoj plastici. Od otvorenih operacija najčešće se koristi resekcija zdjelično-ureteralnog segmenta s pijeloureteroanastomozom po Anderson-Hynesu, koja uključuje ne samo stvaranje lijevka u području zdjelično-ureteralnog segmenta, već i resekciju zahvaćeno područje bubrežne zdjelice i uretera. U nekim slučajevima izvodi se Y-plastika i pomicanje režnja zdjelice, pri čemu je potonja metoda najučinkovitija za proširene defekte uretera. Tehnike koje uključuju intubaciju koriste se u slučajevima kada anatomske promjene ne dopuštaju izvođenje druge operacije.

    Uklonite infekciju urinarnog trakta što je više moguće. Radioizotopskim metodama i određivanjem intrapelvičnog tlaka potvrđuje se prisutnost ureteralne opstrukcije, razjašnjava se njezin stupanj i procjenjuje se funkcija bubrega. Ako ultrazvuk s vodom ne uspije otkriti prošireni ureter iza mjehura ili dilataciju gornje trećine uretera ispod ureteropelvičnog segmenta prije operacije, ponekad se koristi ureterografija za vizualizaciju uretera. Uz upitne podatke iz preoperativnih studija, Whitakerov test se provodi tijekom operacije. Da bi se isključio vezikoureteralni refluks, izvodi se cistouretrografija pražnjenja.

    U novorođenčadi se ultrazvuk provodi kako bi se procijenio stupanj ekspanzije bubrežne zdjelice, ali s jednostranom lezijom, daljnje studije se odgađaju za 4-6 tjedana. U to vrijeme se izvodi cistouretrografija mokrenja i nefroscintigrafija s dietilen-tetraminpentacetatom (DTPA). Uz opstrukciju uretera i smanjenje funkcije bubrega na razinu manju od 35% norme, potrebno je izvršiti plastičnu operaciju u sljedećih 6 tjedana. U većini slučajeva studije na retrogradni ili antegradni način su nepraktične. U male djece, ureteropelvičnu resekciju s pijeloureteroanastomozom gotovo uvijek treba učiniti prije nego nefrektomiju. čak i ako je funkcija zahvaćenog bubrega samo 10% norme, osobito u odsutnosti kompenzacijske hipertrofije suprotnog bubrega. Svaki sačuvani nefron može biti od vitalne važnosti u slučaju hiperperfuzijske nefropatije kontralateralnog bubrega.

    U slučaju obostrane lezije, potrebno je operirati oba bubrega odjednom kroz prednji hipohondrij ili stražnji lumbotomijski pristup tehnikom povećanja, mikrokirurškim instrumentima i tankim nitima.

    Alati. Osnovni set, fini set instrumenata za genitourinarnu kirurgiju, Lahey i Potts škare, Gilles Vernet retraktori, 3x povećala, 5 i 8F fine vinil kloridne cijevi, vaskularna pinceta i Lahey pinceta, kukasta oštrica br. 11 za skalpel, olovka za označavanje na koži sintetičke upijajuće niti od 4-0 do 6-0. Monofilamentne niti, za razliku od pletenih niti, ne uvlače rastresito vezivno tkivo u šavni kanal, čime se sprječava njegova nekroza i naknadno istjecanje urina iz šavne linije. Mokraćovod mora biti dreniran stentom. U mjehur se postavlja kateter.

    Napravite prednji subkostalni rez bez otvaranja peritoneuma ili bočni rez (interkostalni ili subkostalni) kako je opisano u nastavku. U male djece bubrezima se pristupa stražnjim lumbotomijskim pristupom zdjelici.

    A. Položaj bolesnika – na boku; ako je potrebno približiti bubrežnu zdjelicu nešto naprijed, pacijent se okreće napola, stavljajući valjak od upletene ploče, vreće pijeska ili vreće napuhane zrakom ispod donjeg dijela leđa.

    Rez počinje od vrha XII rebra, zatim se prednji dio reza zaokružuje prema dolje i završava lateralno od rektusa abdominisa i iznad pupka. Kolon se mobilizira medijalno. S bilateralnim lezijama, 2 odvojena subkostalna incizija su poželjnija od 1 laparotomije. Tijekom druge operacije novi se rez radi jedno rebro više od prethodnog i približava se području intervencije, prelazeći s normalnih tkiva na ožiljno modificirana. Ugradite retraktor.

    B. Fascija Gerota otvara se duž lateralne površine bubrega, zadržavajući stražnji list fascije s perirenalnim tkivom, koje se zatim koristi za pokrivanje područja plastike. Peritoneum se ne smije otvarati. Tkiva se seciraju na oštar i tup način, okrećući desni bubreg u smjeru kazaljke na satu, a lijevi bubreg suprotno od kazaljke na satu, te se otkrije stražnja površina bubrežne zdjelice. Bubreg se izolira minimalno (ako nije potrebna resekcija uretera i pomak bubrega prema dolje), bez odvajanja perirenalnog masnog tkiva, za koje se kasnije može povući i okrenuti bubreg. Pomoćnik tupferom pomiče donji pol bubrega prema gore i prema naprijed, otkrivajući stražnju površinu zdjelice-ureteralnog segmenta.

    A. Mokraćovod se secira ispod ureteropelvičnog segmenta, nastojeći ne oštetiti žile u ovoj zoni, koje idu do uretera s medijalne strane. Držanje uretera na držaču može olakšati mobilizaciju, ali u isto vrijeme poremetiti njegovu opskrbu krvlju. Tijekom ponovljenih operacija, nepromijenjeni ureter nalazi se distalno od područja prethodne intervencije, a zatim se izolira u proksimalnom smjeru, krećući se od normalnih do promijenjenih tkiva. Mokraćovod treba minimalno mobilizirati, zadržavajući adventiciju s žilama koje ga hrane.

    B. Palpacijom i vizualno odredite mjesto pomoćne arterije na donjem polu, često uzrokujući hidronefrotsku transformaciju bubrega. Podvezivanje i dioba akcesorne arterije može dovesti do segmentne ishemije bubrega i arterijske hipertenzije, pa se akcesorna arterija mora retrahirati, što se obično može učiniti nakon transekcije uretera.

    Izbor operacije. Nakon izlaganja ureteropelvičnog segmenta odlučuje se koji će se zahvat izvesti. Uzrok opstrukcije može biti: 1) visoki iscjedak uretera iz zdjelice sa stenozom ureteropelvičnog segmenta (ili bez stenoze) je najčešći uzrok; 2) stenoza uretera neposredno ispod ureteropelvičnog segmenta; 3) stenoza gornje trećine uretera, čiji uzrok može biti ventil. Potrebno je procijeniti je li duljina uretera dovoljna za izvođenje resekcije ureteropelvičnog segmenta s nametanjem pijeloureteroanastomoze. Ako je ureter dovoljno dugačak, najčešće se radi modificirani Anderson-Hynes postupak, iako je Foley Y-plastika učinkovita i kada je ureter predaleko od zdjelice. S produženom i nisko postavljenom stenozom zdjelično-ureteralnog segmenta, kada se nakon njegove resekcije formira značajan defekt, koristi se tehnika Calp ili Scardino, koja omogućuje šivanje uretera na zdjelicu. Ako postoji dvojba o mjestu začepljenja, zdjelica se puni fiziološkom otopinom kroz tanku iglu i bilježi se mjesto zastoja.

    RESEKCIJA ZDJELIČNO-URETERALNOG SEGMENTA S PRIMJENOM PIELOURETEROANASTOMOZE (Anderson-Hinesova operacija)

    Držač šavova se nanosi na ureter u području njegovog prijelaza u zdjelicu. Mokraćovod se presječe koso, zatim uzdužno disecira po bočnoj površini (u avaskularnoj zoni) na duljinu koja je jednaka duljini predviđenog režnja u obliku slova V (točnije, rez se može napraviti nakon izrezivanja režnja iz bubrežnog režnja). zdjelica).

    Alternativni način. Mokraćovod se križa u poprečnom smjeru, nanosi se šav, zatim se kraj koso prereže i uzduž secira; resecira se bubrežna zdjelica i oblikuje režanj u obliku slova V na kaudalnom rubu zdjelice; spojite režanj zdjelice s krajem uretera, tvoreći konusni segment ureteropelvica.

    Ako distalna opstrukcija uretera nije isključena prije operacije, tada da bi se razjasnila prohodnost njegovog proksimalnog uretera, cijev od 5F vinil klorida ne bi trebala biti umetnuta do maksimalne duljine, jer to može pogoršati stenozu. Bolje je umetnuti cijev u ureter na maloj udaljenosti, povezujući je s otvorenom špricom napunjenom fiziološkom otopinom. Slobodan protok otopine kada se štrcaljka podigne za 10 cm ukazuje na normalnu prohodnost uretera.

    Nakon punjenja bubrežna zdjelica se mobilizira i na njoj se, prethodno obilježenom markerom, napravi romboidni rez, a kaudalni trokut romba usmjeri medijalno, formirajući režanj zdjelice u obliku slova V. Bubreg se može unijeti u ranu pomoću venske kuke ili Gilles-Vernet retraktora ili se razviti pomoću tupfera. Kutovi reza u obliku dijamanta zašiveni su svilenim koncem 5-0. S obzirom na značajno širenje zdjelice karakteristično za hidronefrozu, režanj njezine stijenke koji se koristi za plastičnu kirurgiju izrezuje se što je moguće veći.

    Upozorenje. Šavovi ne smiju biti postavljeni predaleko i tako izrezati previše bubrežne zdjelice, osobito kod udvostručavanja pelvikalcealnog sustava. Rez treba biti na dovoljnoj udaljenosti od vratova bubrežnih čašica, inače u budućnosti može doći do poteškoća u šivanju zdjelice i stenoze vratova bubrežnih čašica.

    Resekcija zdjelice i gornje trećine uretera započinje kratkim rezom skalpelom s kukastom oštricom br. 11 po jednoj od prethodno označenih linija.

    Resekcija se nastavlja rezanjem zdjelice Lahey ili Potts škarama između držača šavova. Zahvaćeni ureteropelvicni segment se uklanja.

    A. Vinil kloridna cijev odgovarajućeg promjera umetnuta je u ureter tako da stražnja stijenka ne bude zahvaćena šavom tijekom anastomoze. Koristeći povećala, 6-0 ili 7-0 sintetski apsorbirajući šav se zašije, šivajući vrh režnja u obliku slova V od vanjske prema unutra, zatim od unutarnje do vanjske strane kuta ureteralnog reza. Drugi šav se postavlja na udaljenosti od 2 mm od prvog. Oba šava su vezana u 4 čvora, krajevi niti su odsječeni. Na ureteru se ostavlja držač za šav kako bi se njime lakše manipuliralo; tkivo se ne smije hvatati pincetom. U alternativnoj metodi, madrac se nanosi koncem s dvostrukom iglom, a nakon vezivanja konca jednom iglom, stražnji zid anastomoze se sašiva sa strane lumena, a drugi - prednji zid sa strane. vani.

    B. Šavove treba raditi uglavnom kroz mišićnu membranu i adventiciju, nastojeći što manje uhvatiti sluznicu u šav.

    A. Kontinuirani šav stražnje stijenke anastomoze nastavlja se do vrha uretera, preklapajući se na svakom 4-5. ubodu. Na sličan način se šiva prednja stijenka anastomoze, dok se krvni ugrušci ispiraju iz pelvikalcealnog sustava, što je posebno važno u prednjem pristupu.

    B. Oba konca se privežu na vrhu uretera, jedan od njih se odreže, a drugim se zašije preostali defekt bubrežne zdjelice. Ako je potrebno koristiti stent (cijev od vinil klorida), tada se njegov kraj izvodi kroz bubrežni parenhim. U slučaju napuštanja nefrostomske cijevi, postavlja se prije šivanja bubrežne zdjelice.

    U alternativnoj metodi, vrećasti šav se nanosi s 3. koncem oko središnjeg trokutastog defekta, počevši od gornjeg kuta.

    Stijenka zdjelice se probuši tankom iglom i ubrizga fiziološka otopina kako bi se provjerila čvrstoća šavova i prohodnost anastomoze. Ako tanka PVC cijev umetnuta u zdjelicu na početku operacije još nije uklonjena, ponovno se spoji na štrcaljku i, podižući je za 10 cm, gravitacijski se puni zdjelično-likalni sustav fiziološkom otopinom. Dodatna 1-2 šava se nanose na područje koje curi. U slučaju nedovoljne opskrbe tkiva krvlju, kao i tijekom ponovljene operacije, plastično područje prekriva se režnjem omentuma.

    Uz anastomozu se postavlja i fiksira gumeni dren tako da cjevčica ne dodiruje liniju šava i ureter ispod anastomoze. To se može postići fiksiranjem "dugim šavom". Alternativno se može koristiti drenažni sustav za aktivno usisavanje. Važno je pravilno postaviti odvodnu cijev. Ako je bubreg mobiliziran, tada se povlači u prethodni položaj i fiksira šavovima (nefropeksija); inače je donji pol bubrega pomaknut prema naprijed i komprimira ureter. Takva fiksacija bubrega često se mora izvesti tijekom operacije s bočnim pristupom. Stražnji i prednji rubovi Gerotine fascije zašiju se catgut koncem, izolirajući bubreg i plastično područje od trbušne stijenke. Rana se slojevito ušiva, drenaža se uklanja sa strane kako je bolesnik ne bi uklještio u ležećem položaju.

    Postavljanje stenta. Stent se ne smije postavljati, iako može spriječiti uvijanje uretera zbog velike veličine i smanjenog tonusa bubrežne zdjelice. Kompromisna opcija u male djece uključuje drenažu nefrostomskom cjevčicom, kao i korištenje stenta u obliku slova J i nefrostomske cijevi za složene plastične operacije.

    A. U slučaju složenih plastičnih operacija, posebno ponovljenih, kada su stijenke zdjelice i uretera stanjene ili je urinarni trakt inficiran, prije šivanja zdjelice postavlja se nefrostomska cijev. Alternativni pristup uključuje umetanje stenta s vrhom J i nefrostomskog drena, kao i korištenje užljebljenog KISS katetera koji djeluje kao stent i izlazi kroz stijenku zdjelice, ili meke silikonske cijevi s više bočnih rupa.

    B. Druga alternativa je korištenje Cummingsove cijevi, koja kombinira svojstva nefrostomskog drena i stenta. Ako je takva cijev predugačka i kraj joj je u mokraćnom mjehuru, tada njen sadržaj može kroz nju ući u bubrežnu zdjelicu, što je nepoželjno.

    Ako nefrostomska cijev i ureteralni stent nisu postavljeni, u mjehur se uvodi Foleyev kateter kako bi se smanjio pritisak urina na područje plastike. Kateter se vadi nakon 24-48 sati.Ovaj postupak je posebno važan kod male djece, jer mogu ne mokriti 12-24 sata.Propisuje se antibakterijska terapija. Nefrostomska cijev se ne smije ispirati. Bolesnik se otpušta s drenažnom cijevi. 2 dana nakon prestanka iscjetka iz rane, drenažna cijev se skraćuje i potom uklanja. Ureteralni stent se uklanja 10-12 dana nakon operacije, ako tkiva u zoni anastomoze nisu istanjena. Ako pijeloureterogrami izvedeni kroz nefrostomu ne pokazuju tragove kontrastnog sredstva i primijeti se brzo pražnjenje zdjelice, tada se nefrostomska cijev može ukloniti. Nakon povremenog probnog stezanja nefrostomske cijevi, količina zaostalog urina u zdjelici trebala bi biti minimalna. Nakon 3 mjeseca, 1 godine i 5 godina nakon operacije radi se kontrolna ekskretorna urografija.

    LAPAROSKOPSKA RESEKCIJA PELVETORETERALNOG SEGMENTA S PRIMJENOM PIELOURETEROANASTOMOZE (Schusslerova operacija)

    Pacijente treba upozoriti da rezultati takvih operacija još nisu dovoljno proučeni. Stent 6 ili 7F s krajevima u obliku slova J postavlja se u zahvaćeni ureter tijekom operacije, a po mogućnosti 2-3 tjedna prije nje (ako je potrebno, pribjegava se fluoroskopskoj kontroli). 16F Foley kateter se umetne u mjehur.

    Položaj bolesnika. Pacijent se postavlja na bok pod kutom od 75°, držeći se u tom položaju uz pomoć valjka na napuhavanje u obliku graha. Nanesite pneumoperitoneum. Otvor od 10 mm postavlja se 2 prsta širine ispod ruba rebrenog luka duž središnje klavikularne linije. Drugi otvor postavljen je duž prednje aksilarne linije kaudalno u odnosu na prvi. Mora se imati na umu da ako su vene oštećene tijekom uvođenja troakara, krvarenje na pozadini pneumoperitoneuma se ne opaža, javlja se i prilično je intenzivno na kraju operacije.

    Odgovarajući dio debelog crijeva se mobilizira i uvlači medijalno. Ako postoji potreba za pomicanjem bubrega, jedan ili dva otvora od 10 mm dodatno se postavljaju bočno od srednje aksilarne linije. 2-3 šava se nanose na bubrežnu zdjelicu, drže u trbušnoj šupljini ili dovode do kože. S ovim šavovima, zdjelicom se može manipulirati tijekom ekstrakcije i anastomoze bez potrebe za dodatnim otvorima (Recker et al., 1995.).

    Dodijelite proksimalni ureter, uključujući ureteropelvic segment. Sve žile koje prolaze kroz ureter u ovom području se šišaju i presjeku. Prednja i stražnja površina bubrežne zdjelice potpuno su izolirane.

    Predviđena linija reza označava se elektrokoagulatorom. Divergentnim rezovima rotirajućim endoskopskim škarama izrezuje se dio prednje stijenke bubrežne zdjelice, počevši od superomedijalne površine zdjelice. Defekt koji nastane tijekom seciranja se zašije kontinuiranim sintetičkim resorpcijskim šavom 4-0 na ravnoj igli ili igli u obliku skije. Prije odsijecanja uretera ili pripreme njegovog kraja za anastomozu potrebno je staviti šav između vrha uretera i najnižeg dijela reza zdjelice, bez podvezivanja konca. Mokraćovod se prereže 1,5 cm od promijenjenih tkiva, disecira se stražnja stijenka bubrežne zdjelice i odstrani ureteropelvikalni segment. Drugi šav se postavlja duž prednje površine zdjelice pored prvog, oba šava su vezana. Dodatni prekinuti šav se nanosi na prednju površinu zdjelice, a zatim se kontinuiranim šavom formira stražnja stijenka anastomoze, na kraj niti se postavlja upijajući nosač. U alternativnoj tehnici ureter se presiječe koso, disecira po dužini i počevši od vrha oblikuju se obje usne anastomoze s 2 kontinuirana šava s 4-0 resorptivnim šavom. U nekim slučajevima moguće je ne izrezati zdjelično-ureteralni segment, već primijeniti jednostavniju metodu plastike Heineke-Mikulich.

    Uz pomoć pincete uvučene kroz otvore, u područje intervencije postavlja se drenažna cijev promjera 7 mm za aktivnu aspiraciju. Debelo crijevo se postavlja na mjesto i fiksira spojenim šavom. Ureteralni stent se uklanja najranije 6 tjedana kasnije. Operacija se također može izvesti iz retroperitonealnog pristupa pomoću balon disektora.

    Y-P GUMICA (Foley operacija)

    Foley Y-plastika koristi se kod visokog izlaza uretera, osobito u slučajevima kada je bubrežna zdjelica kutijastog oblika. U usporedbi s resekcijom ureteropelvičnog segmenta s nametanjem pijeloureteroanastomoze, Foleyjeva plastika omogućuje temeljitu vizualnu procjenu zahvaćenog područja i planiranje reza.

    A. Mokraćovod je izoliran, zadržavajući adventiciju.

    B. Povlačenjem ručice ureter se pomiče kranijalno. Između 2 šavova-držača na bubrežnoj zdjelici napravi se dugačak rez u obliku slova Y. Zid zdjelice između šavova-držača probije se kukičastom oštricom skalpela br. 11 i Pottsovim škarama. , napravi se rez u obliku slova V, čiji su ogranci po duljini jednaki rezu uretera. U ovoj fazi operacije postavlja se nefrostomska cijev sa ili bez ureteralnog stenta.

    Apeks režnja zdjelice zašije se na kut incizije uretera sintetičkim resorptivnim šavom 7-0 i šav se zaveže. Konac treba zahvatiti što je moguće manje sluznice.

    A i B. Obje strane režnja u obliku slova V hermetički se prišivaju na rubove incizije uretera prekidnim sintetičkim resorptivnim šavovima 4-0 u smjeru odozgo prema dolje. Alternativnom metodom mogu se primijeniti 2 kontinuirana šava, kao kod formiranja pijeloureteroanastomoze nakon resekcije ureteropelvičnog segmenta. Područje anastomoze prekriva se perirenalnim masnim tkivom, u ranu se postavlja drenaža tako da ne dodiruje liniju šava.

    PLASTIKA REŽNJEM ZDJELICE (operacija Calpa De Virda)

    Operacija Calpa-De Virda koristi se kod proširenog i nisko postavljenog suženja uretera i proširene bubrežne zdjelice, kada je zbog moguće napetosti šavova rizična resekcija ureteropelvičnog segmenta sa stvaranjem pijeloureteroanastomoze. Pri modificiranju Scardino-Princea (nije prikazano na slici) izrezuje se ne spirala, već okomiti režanj bubrežne zdjelice; ova modifikacija je poželjnija pri visokom pražnjenju uretera. Alternativne metode su odsijecanje spiralnog režnja zdjelice i izrada kaliko-ureteroanastomoze.

    A. Iz ekspandirane zdjelice u kosom smjeru izreže se spiralni režanj (po Kalpu), rez se produži dolje do uretera za udaljenost jednaku duljini režnja.

    B. Držač za šavove stavlja se na režanj i savija prema dolje.

    B. Stražnji rub režnja je zašiven na lateralni rub uretera kontinuiranim 4-0 ili 5-0 sintetičkim apsorbirajućim šavom.

    D. Na isti način, prednji rub režnja i bubrežne zdjelice su zašiveni. Umetanje tanke PVC cijevi (nije prikazano) u ureter olakšava šivanje.

    URETEROTOMIJA S INTUBACIJOM URETERA (Davisova operacija)

    Ureterotomija s intubacijom uretera koristi se kod cikatricijalnih promjena u tkivima uz ureteropelvični segment, au slučajevima kada je opseg cikatricijalnih promjena beznačajan, poželjna je endoskopska pijelotomija.

    S oštricom br. 11 skalpela probuši se bubrežna zdjelica između 2 držača za šavove neposredno iznad ureteropelvičnog segmenta i Pottsovim škarama se prereže ureter do područja normalnog promjera.

    Bubreg se drenira nefrostomskom cijevi i 8F silikonskim ureteralnim stentom s krajevima u obliku slova J. Rubovi defekta bubrežne zdjelice poravnaju se bez napetosti 5-0 sintetičkim resorptivnim šavom.

    S nižom stenozom, ureter se secira duž bočne stijenke na tankom stentu s krajevima u obliku slova J. Defekt se zašije s nekoliko prekinutih šavova tankim koncem, labavo vezujući čvorove kako se ne bi suzio lumen uretera.

    Nakon ugradnje nefrostomske cijevi, defekt bubrežne zdjelice se zašije. Traka retroperitonealnog masnog tkiva fiksira se na liniju šava ili se ureter omota omentalnim režnjem (nije prikazano na slici) provučenim kroz stražnji peritoneum. Izvršite nefropeksiju.

    U plastično područje se dovodi drenaža koja se fiksira "dugim šavom". Ova fiksacija sprječava da kraj drena ozlijedi liniju šava i istovremeno ga drži na dovoljno maloj udaljenosti, što je važno za sprječavanje istjecanja urina. Ureteralni stent se ostavlja 6 tjedana; prije i nakon uklanjanja stenta, pijeloureterografija se izvodi kroz nefrostomu kako bi se osigurala nepropusnost anastomoze.

    NEFROPEKSIJA

    Donji pol bubrega, koji se tijekom operacije mobilizira na znatnoj udaljenosti, može se naknadno pomaknuti medijalno i stisnuti ureter ili uzrokovati njegovo savijanje u zoni anastomoze. Da bi se spriječile ove komplikacije, donji pol bubrega je fiksiran na stražnju stijenku trbušne šupljine.

    Na bubrežnu kapsulu duž posterolateralne površine donjeg segmenta bubrega postavljaju se 2 madraca, vezana na jastučiće masnog tkiva ili komadiće hemostatske spužve kako bi se spriječila erupcija. Zašivena površina bubrega bolje srasta s trbušnom stijenkom ako se između fiksirajućih šavova prereže pravokutni dio bubrežne kapsule.

    Bubregu se daje prirodan položaj i uz pomoć madraca šiva na odgovarajuće područje četvrtastog mišića donjeg dijela leđa.

    POSTOPERACIJSKO VOĐENJE

    Ako je ugrađena nefrostomska cijev, provjerava se prohodnost pijeloureteroanastomoze - cijev se flasterom zalijepi za prsni koš i promatra se njezino punjenje. Ako u tubusu nema razine tekućine, prohodnost pijeloureteroanastomoze smatra se normalnom, u kojem slučaju se nefrostomski tubus može ukloniti. Prohodnost anastomoze provjerava se i određivanjem intrapelvičnog tlaka noću (Witaker test). Nefrostomska cijev se uklanja pod uvjetom da pri brzini ubrizgavanja tekućine od 10 ml/min tlak u zdjelici ne prelazi 15 cm vode. Umjetnost.

    Nakon 3 mjeseca radi se nefroscintigrafija nakon primjene diuretika. Studija se ponavlja nakon 6 mjeseci i izvodi se ultrazvuk, s čijim se rezultatima uspoređuju podaci svih sljedećih studija. Redovito se provodi kontrolni ultrazvuk. Nakon 2 godine nakon operacije ne treba očekivati ​​daljnje smanjenje pijelokalikoektazije, iako je u djece nakon plastične operacije moguć značajan rast bubrežnog parenhima (tzv. rast nakon rasta). Kalikoektazija ne nestaje u potpunosti.

    POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

    Krvarenje može ugroziti cjelovitost anastomoze jer krvni ugrušci uzrokuju opstrukciju uretera. Uobičajeni izvor krvarenja je mjesto drenaže u bubregu. Ako tamponiranjem nije moguće zaustaviti krvarenje, indicirana je hitna operacija. Nemojte ispirati nefrostomsku cijev jer unošenje tekućine u bubrežnu zdjelicu uzrokuje infekciju i može pridonijeti neuspjehu pijeloureteroanastomoze. Akutni pijelonefritis obično se javlja u pozadini opstrukcije mokraćnog sustava. Ako tijekom operacije nije postavljena nefrostomska cijev, izvodi se perkutana punkcijska nefrostoma. Istjecanje urina može se pojaviti unutar 1 dana nakon operacije kao posljedica prelijevanja mjehura, stoga je 1. dan potrebno drenirati mjehur Foley kateterom. Ako curenje potraje dulje od 1 tjedna, indiciran je temeljit pregled, budući da fibroza oko bubrežne zdjelice i uretera, koja se razvija s produljenim curenjem urina, narušava prohodnost anastomoze, što može zahtijevati drugu operaciju. Prvi korak je osigurati da kraj drenažne cijevi ne dodiruje liniju šava ili ureter. Drenaža se skraćuje i dalje odstranjuje, zamjenjujući je gumenom trakom, koja sprječava zatvaranje fascijalnog defekta i omogućuje nesmetan izlazak iscjetka. Ekskretorna urografija može identificirati područje curenja i identificirati opstrukciju distalno od tog područja. Ako urin curi, moguće je ekspektivno liječenje, dok pacijent koristi pisoar koji čvrsto pristaje. U pravilu je potrebna retrogradna ugradnja ureteralnog stenta u obliku slova J ili perkutana punkcijska nefrostoma i postavljanje ureteralnog stenta antegradno. Stentovi se postavljaju čim se posumnja na opstrukciju mokraćnog sustava (ne odnosi se na malu djecu). Ako se drenažna cijev ukloni prerano, može se stvoriti urinom u području curenja urina; u ovom slučaju, zakrivljena stezaljka se provuče kroz drenažnu cijev i urinarni kanal se evakuira. Ako je drenažna cijev ispala, kroz njezin se kanal ispod fascije uvodi izrezani Robinsonov kateter malog promjera s dodatnim rupama. Kateter se sigurnosnom iglom probuši preko kože kako ne bi slučajno skliznuo u ranu. Prije vađenja ureteralnog stenta pelvikalicealni sustav puni se kontrastnim sredstvom, provjerava se nepropusnost anastomoze, a ako nema patoloških promjena u području operacije uklanjaju se drenovi.

    Ako postoje znaci opstrukcije u području ureteropelvičnog segmenta nakon uklanjanja ureteralnog stenta, nefrostomska cijev se ne uklanja ili se, ako je uklonjena, uvodi kroz kanal koji još nije zatvoren ili retrogradno se ugrađuje ureteralni stent s krajevima u obliku slova J. Za otkrivanje latentne opstrukcije ultrazvuk se radi nakon 4-6 tjedana, nefroscintigrafija s DTPA nakon 3 mjeseca i ekskretorna urografija 6 mjeseci nakon operacije.

    Kod trajne opstrukcije pokušava se retrogradna intubacija uretera. Izvodi se antegradna ureterografija kako bi se odredilo područje opstrukcije pomoću fluoroskopije. Žica vodilica se provuče kroz suženje i lumen uretera se proširi balonskim kateterom promjera 5-8F. Ako ova manipulacija ne da željeni rezultat, čeka se dok tkiva u zoni anastomoze ne zacijele, zatim se provuče žica vodilica kroz suženje i pod vizualnom kontrolom izvede se endopijelotomija retrogradno ili (češće) antegradno. Zona suženja se secira duž posterolateralne stijenke jednim rezom do masnog tkiva, a ureter poprima oblik lijevka. Nefrostomski dren se postavlja perkutano pomoću 16F Maleko katetera, na koji se po potrebi uvodi cijev u ureter. Također je moguće u ureter uvesti stent izrađen od tanke PVC cjevčice s dodatnim bočnim otvorima za dreniranje bubrežne zdjelice i mokraćnog mjehura. Za strikture (ali ne i fistule), kada je dovoljna antegradna drenaža i nema hematurije, proksimalni kraj stenta se zatvara. Nakon 4-6 tjedana kroz stent se provuče provodna žica, stent se izvadi, a kroz provodnik se uvede nefrostomska cijev, zatim se radi antegradna pijeloureterografija kako bi se osigurala nepropusnost urinarnog trakta. U nedostatku mokraćnih pruga, nefrostomska cijev se steže i, ako se bolesnik osjeća dobro, uklanja se nakon 2-3 dana. Ako je lumen uretera sužen, određuje se intrapelvični tlak. Ponavlja se kirurška intervencija je rijetko potrebna (vidi dolje), a uzrok nezadovoljavajućih rezultata operacije su fibrozne promjene u bubrežnoj zdjelici nastale prije operacije. Na histološki pregled U reseciranom dijelu bubrežne zdjelice ne mogu se otkriti znakovi hipertrofije mišića, već fibrozne promjene koje su uzrokovale suženje, unatoč tehnički besprijekornoj anastomozi. Alternativne operacije su transplantacija bubrega u zdjelicu i zamjena uretera ileumom.

    Ostale postoperativne komplikacije uključuju stvaranje granuloma oko catgut šavova, infekciju rane, postoperativnu kilu, prijelom ureteralnih agenasa.

    PONOVLJENA PLASTIKA PELVETORETERALNOG SEGMENTA

    Izraženo istjecanje urina u neposrednom postoperativnom razdoblju ukazuje na visoku vjerojatnost ponovnog razvoja opstrukcije u budućnosti. Korekcija se može postići endoskopskim zahvatima, npr. perkutanom nefrostomijom za drenažu bubrega, a zatim antegradnom dilatacijom ili incizijom suženog područja, kao kod ureterotomije s intubacijom uretera. Alternativna metoda je disekcija suženog područja retrogradnim putem.

    Kod otvorene kirurgije poželjno je nakon 1. intervencije napraviti rez dalje od ožiljka kako bi se eksponirala zona korekcije, odvajajući tkiva od zdravih do patološki promijenjenih. Držati dalje od velikih posuda. Najprije se otkriva ureter, zadržavajući, ako je moguće, adventiciju oko njega. Za plastiku je potrebno potpuno izolirati bubrežnu zdjelicu.

    Pacijent K, 36 godina, obratio se urologu s pritužbama na intenzivnu bol u lumbalnoj regiji, koja se pojavila prije nekoliko dana. Prethodno zabilježena povremena nelagoda u lumbalnoj regiji s desne strane, pogoršana nakon unosa tekućine. Ultrazvučnim pregledom utvrđeno je umjereno proširenje pelvikalicealnog sustava desnog bubrega, lijevi bubreg bez obilježja (slika br. 1). Ovaj ultrazvučni simptom posljedica je kršenja odljeva urina iz desnog bubrega, što se može dogoditi u prisutnosti ureteralnog kamena, hidronefroza, tumori uretera ili kompresija uretera formacijama trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Da bi se razjasnila dijagnoza, pacijent je podvrgnut višeslojnoj kompjutorskoj tomografiji, koja je otkrila suženje ureteropelvičnog segmenta desnog bubrega. (Slika br. 2). Nažalost, pokazalo se da je suženje u vrijeme istraživanja značajno, a ureter ispod razine suženja nije kontrastiran. Nisu pronađeni bubrežni kamenci niti tumori. U pozadini liječenja pacijentova bol je nestala, ali je ostala nelagoda u lumbalnoj regiji.

    Slika 1. Ultrazvuk - Ekspanzija pelvicalyceala
    sustavi desnog bubrega

    Slika 2 Multispiralno računalo
    tomografija, hidronefroza desno, kontrast
    lijek se izlučuje desnim bubregom s velikim
    kašnjenje, što ukazuje na kršenje odljeva urina.

    Urolog se u ovoj situaciji suočava s pitanjem: koliko postojeća hidronefroza ometa zdravlje bubrega i ugrožava li zdravlje bolesnika u budućnosti?

    U svrhu dodatnog pregleda, pacijentu je učinjena nefroscintigrafija: radioizotopska metoda istraživanja koja omogućuje procjenu sigurnosti skladišno-izlučujuće funkcije bubrega. Kod ovog bolesnika je umjereno smanjena funkcija desnog bubrega, a funkcija lijevog bubrega je bila očuvana.

    Osim toga, bolesnici je učinjen ultrazvučni pregled bubrega i opterećenja vodom (FUSI). U ovoj studiji bubrezi se procjenjuju u mirovanju bez vježbanja, zatim pacijent počinje piti vodu i dodatno mu se ubrizgava lijek koji pojačava odljev urina (na primjer, furosemid). U ovoj studiji, nelagoda se pojačala i razvila u bol koja povlači. Ultrazvukom je utvrđeno povećanje ekspanzije u bubregu, što ukazuje na značajnost suženja u ureteru. (slika br. 3)

    Da bi se razumio opseg suženja uretera, učinjena je cistoskopija i retrogradna ureteropijelografija. Bolesniku pod anestezijom uveden je cistoskop u mokraćni mjehur te je u ureter uvedena posebna cijev (ureteralni kateter) kroz koju je uvedeno kontrastno sredstvo. Ureter je vizualiziran cijelom dužinom, duljina strikture je bila beznačajna. (slika br. 4)

    Slika 3 FUSI - pojačana dilatacija čašice
    zdjelični sustav desnog bubrega nakon injekcije
    furosemid

    Slika 4 Retrogradna ureteropijelografija.
    Sužavanje uretera u tom području
    ureteropelvičnog segmenta

    Sumirajući dobivene podatke pregleda, može se reći da je pacijentovo suženje uretera značajno i da će u budućnosti najvjerojatnije napredovati i dovesti do značajnog smanjenja funkcije desnog bubrega.

    Pacijent je zamoljen da izvede laparoskopska plastika ureteropelvičnog segmenta, kao najpoštedniju operativnu pomoć za tijelo u ovom slučaju. Ova operacija se izvodi kroz male ubode u trbušnoj stijenci pomoću posebnih instrumenata. Operativno područje pregledava se posebnom kamerom, također kroz mali rez (oko 1,5-2 cm). Uzrok hidronefroze najvjerojatnije je bio kronični upalni proces. Tijekom operacije izrezano je suženo područje, a između krajeva uretera i zdjelice postavljena je anastomoza. Tijekom operacije u urinarni trakt ugrađen je poseban kateter-stent - tanka cjevčica s dvije zavojnice na krajevima.Pacijent je pušten kući 4. dan nakon operacije. Konci s rana nakon laparoskopije uklonjeni su 7. dana. zbog čega dolazi do cijeljenja novonastale anastomoze između uretera i zdjelice. Kateter-stent izvađen je iz uretera 20. dan nakon operacije.

    hidronefroza (gr. hidro- voda, nefros- bubreg) - bolest bubrega uzrokovana kršenjem prohodnosti pelvično-ureteralne anastomoze, što dovodi do poteškoća u odljevu urina i širenju pijelokalicealnog sustava bubrega. Povećanje intrapelvičnog tlaka dovodi do postupne kompresije bubrežnog parenhima, poremećaja cirkulacije krvi u njemu, razvoja vezivno tkivo s ishodom u naboranosti organa i potpunom gubitku njegove funkcije.

    Hidronefroza je oko 2 puta češća u žena nego u muškaraca iu većini slučajeva je jednostrana, iako može biti obostrana u 15% bolesnika.

    U normalnim uvjetima, urin teče iz bubrega niz uretere što dovodi do nakupljanja u mjehuru. Ali, ako postoji blokada (prepreka) na putu protoka mokraće, fiziološki prolaz mokraće u mokraćni mjehur je poremećen, mokraća se nakuplja iznad prepreke, pri čemu dolazi do prelijevanja bubrega i kao posljedica toga nastaje hidronefroza. opstrukcija) može biti djelomična, dopuštajući protok urina sporijim tempom i pod povišenim tlakom.

    Što je važno znati o hidronefrozi?

    1. hidronefroza je dvostruko češća kod žena nego kod muškaraca
    2. hidronefroza može biti jednostrana i obostrana
    3. s teškom hidronefrozom, indicirana je kirurška intervencija

    faze

    Tijekom hidronefroze, tradicionalno je uobičajeno razlikovati tri faze koje imaju karakteristične objektivne znakove.

    • U fazi I hidronefroze otkriva se proširenje bubrežne zdjelice (pijeloektazija).
    • II stupanj hidronefroze karakterizira širenje ne samo zdjelice, već i bubrežnih čašica. U ovoj fazi bubrežno tkivo počinje patiti, počinje njegovo oštećenje i atrofija.
    • Faza III - konačni razvoj hidronefroze. Bubreg potpuno atrofira, prestaje funkcionirati i pretvara se, zapravo, u vrećicu s tankim stijenkama.

    Faze razvoja hidronefroze, na primjeru situacije zbog prisutnosti dodatne žile u području ureteropelvičnog segmenta (URS)

    Uzroci hidronefroze

    hidronefroza može biti urođena ili stečena.

    Uzroci kongenitalne hidronefroza služe kao anomalije u razvoju krvnih žila i / ili urinarnog trakta; kongenitalna anomalija na mjestu bubrežne arterije (ili njezinih grana), koja komprimira ureter; kongenitalne valvule i strikture uretera itd. Razlozi stečenog hidronefroza neke urološke bolesti su: nefrolitijaza, upalne promjene u mokraćnom sustavu, traumatska suženja mokraćnog trakta, tumori mokraćnog trakta, tumori prostate, kao i tumori vrata maternice, maligna infiltracija retroperitonealnog i zdjeličnog tkiva, metastaze tumora u retroperitonealnim limfnim čvorovima, i konačno, razne traumatske i druge ozljede leđne moždine, što dovodi do poremećaja odljeva mokraće.

    Anatomske prepreke dijele se u pet skupina:

    • nalazi se u uretri i mjehuru;
    • nalazi se duž uretera, ali izvan njegovog lumena;
    • uzrokovan odstupanjem u položaju i tijeku uretera;
    • postoje u lumenu samog uretera ili u šupljini zdjelice;
    • koji se nalazi u stijenci uretera ili zdjelice.

    Jedan od čestih razloga hidronefroza je takozvana pomoćna posuda, koja ide do donjeg pola bubrega i stišće ureter na mjestu njegovog odlaska iz zdjelice. Uloga pomoćne posude u razvoju hidronefroza Izražava se kako u mehaničkoj kompresiji, tako iu učinku na neuromuskularni aparat zdjelice-ureteralnog segmenta. Uslijed stalnog međusobnog pritiska i posljedično upalne reakcije nastaju ožiljci oko pomoćne žile i uretera stvarajući fiksne pregibe ili kompresiju ureteropelvičnog segmenta, a na mjestu pritiska na ureter, ožiljak tkiva uzrokujući sužavanje njegovog lumena. Prepreke odljevu mokraće, smještene u lumenu mokraćovoda i zdjelice, mogu biti zalisci i izbočine na njihovoj sluznici, suženje mokraćovoda, tumor zdjelice i mokraćovoda, kamenci, divertikulum.

    Simptomi hidronefroze

    Bolest je često asimptomatska i otkriva se slučajnim pregledom.

    Pacijenti, unatoč prisutnosti teške hidronefroze, Dugo vrijeme smatraju se zdravima. Postoje pacijenti koji su zbog bolova u donjem dijelu leđa dugo bili liječeni od išijasa ili lumbosakralne osteohondroze.

    Klinička slika hidronefroze je raznolika. Manifestacije bolesti znatno variraju i ovise ne samo o stadiju, već io uzroku opstrukcije (poremećene prohodnosti) zdjelično-ureteralnog segmenta. Tipični simptomi su bol u lumbalnoj regiji, palpabilna tumorska tvorba u hipohondriju, promjene u mokraći. Treba imati na umu da je bol često jedina manifestacija bolesti.

    Pacijenti se žale na bolove različite prirode u odgovarajućoj lumbalnoj regiji. Njihov intenzitet može varirati: od tupe boli do teške paroksizmalne bubrežne kolike. Uzrok boli je postupno povećanje intrapelvičnog tlaka i poremećena mikrocirkulacija bubrežnog parenhima. U bolesnika s hidronefrozom koji imaju sekundarne kamence u šupljinskom sustavu bubrega mogu se javiti napadaji bubrežne kolike zbog začepljenja ureteropelvičnog segmenta kamencem. Kongenitalna hidronefroza karakterizira tupa bol ili težina u području bubrega, što je posljedica sporog i postupnog širenja zdjelice i čašica. Kod sekundarnih striktura zdjelično-ureteralnog segmenta, osobito zbog urolitijaze, bol se može značajno pojačati, pa čak i dobiti karakter bubrežne kolike kao posljedica pomicanja kamenca i začepljenja zdjelično-ureteralnog segmenta. U rijetkim slučajevima, s hidronefrozom, može se pojaviti velika hematurija u pozadini nagli porast intrapelvični pritisak. Pristupanje sekundarne infekcije može biti popraćeno pojačanom boli, groznicom s zimicom. Bilateralna hidronefroza dovodi do razvoja kroničnog zatajenja bubrega s odgovarajućim kliničkim simptomima.

    Moguće je povećanje tjelesne temperature, što ukazuje na dodavanje infekcije. Ponekad je jedini simptom bolesti izlučivanje krvi u mokraći. Otprilike 20% bolesnika ima makrohematuriju, ali je mnogo češća mikrohematurija. Ovaj simptom je tipičan u slučajevima kada je uzrok hidronefroze bolest urolitijaze: kamenci oštećuju stijenke mokraćnog trakta.

    U završnoj fazi bolesti, osobito kod bilateralne hidronefroze, postoje znakovi kroničnog zatajenja bubrega. Smanjuje se količina urina, javljaju se edemi, anemija, arterijska hipertenzija.

    Dijagnostika

    Vanjskim pregledom i palpacijom liječnik može otkriti deformaciju i oteklinu lumbalne regije. Hidronefrotska transformacija lijevog bubrega otkriva se palpacijom u obliku masene formacije. Pritom je potrebno diferencijalna dijagnoza sa splenomegalijom (povećanje slezene) i prolapsom želuca, kao i tumorima maternice i retroperitonealnog prostora.

    Laboratorijske dijagnostičke metode uključuju opću analizu urina i krvi, razne posebne uzorke urina - prema Nichiporenko, Zimnitsky i drugima.

    Detaljna povijest, priroda pacijentovih pritužbi i podataka objektivno istraživanje ukazuju na hidronefrotsku transformaciju. Palpacija bubrega (ručni pregled) može dati dodatne informacije s obzirom na njegovu veliku veličinu u asteničnih osoba. U nekim slučajevima, hidronefrotski bubreg može doseći ogromnu veličinu, zauzimajući cijeli odgovarajući bok trbuha, a ponekad se širi na suprotnu stranu.

    Nema promjena u testovima urina s aseptičnom (odsutnost bakterijske upale) hidronefrozom. Leukociturija (prisutnost bijelih krvnih stanica u urinu) je posljedica dodavanja sekundarne infekcije.

    Sonografija (ultrazvučni pregled - ultrazvuk) s hidronefrozom - najpristupačnija, učinkovitija i informativna metoda istraživanja. Zbog široke rasprostranjenosti, asimptomatska hidronefroza počela se otkrivati ​​mnogo češće iu ranijim fazama razvoja. Karakteristični sonografski znakovi hidronefroze su povećanje veličine bubrega, različitim stupnjevima izraženo širenje zdjelice i čašica uz stanjivanje parenhima organa (slika 2).

    Panoramska i ekskretorna urografija i CT s kontrastom mokraćnog sustava glavne su metode dijagnosticiranja hidronefroze, koje omogućuju prepoznavanje uzroka, stadija bolesti i stanja suprotnog bubrega.

    Riža. Ekskretorni urogram. Lijeva hidronefroza (strelica označava proširenu zdjelicu lijevog bubrega i rastegnute čašice koje ga okružuju)

    Završni stadij hidronefroze s atrofijom (odumiranje, nabiranje) bubrežnog tkiva karakterizira izostanak oslobađanja kontrastnog sredstva na zahvaćenoj strani. Kod sekundarne hidronefroze može se otkriti bolest koja ju je uzrokovala (sjena kamenca u ureteru, tumor uretera itd.).

    Odrediti zonu i opseg suženja uretera omogućuje multispiral CT skeniranje(MSCT).

    Riža. Višeslojni CT s 3D rekonstrukcijom. Suženje ureteropelvičnog segmenta desno (1), hidronefrotski proširena zdjelica i čašice (2)

    MRI također vam omogućuje procjenu stanja gornjeg urinarnog trakta. Prilikom ispitivanja u uobičajenom načinu rada moguće je razjasniti stupanj ekspanzije pelvikalcealnog sustava i debljinu njegovog parenhima (bubrežno tkivo u kojem se filtrira urin). MRI je visoko informativna metoda koja vam omogućuje procjenu rada bubrega i dobivanje jasne slike urinarnog trakta.Ova metoda istraživanja također vam omogućuje prepoznavanje takvog uzroka hidronefroze kao prisutnost dodatne posude. Anomalija u strukturi krvnih žila koje opskrbljuju bubreg jedan je od čestih uzroka hidronefroze. Ako, osim glavnih žila, "pomoćne žile" prilaze donjem segmentu bubrega, mogu stisnuti ureter i uzrokovati hidronefrozu.

    Funkcionalno stanje bubrega i gornjeg urinarnog trakta može se razjasniti korištenjem istraživanje radioizotopa(renografija, dinamička i statička scintigrafija, neizravna renalna angiografija), koji omogućuju procjenu kako se radiofarmak, prethodno primijenjen intravenozno, izlučuje putem bubrega i evakuira niz uretere. Također možete procijeniti stanje opskrbe krvlju bubrega. Najčešće korištena dinamička scintigrafija. U početnim fazama hidronefroze, kada je funkcija bubrega očuvana ili blago smanjena, opaža se samo kršenje otpuštanja radiofarmaka. U uznapredovalom stadiju smanjuje se količina funkcionalnog parenhima – naboranje bubrega.

    Liječenje

    Nemojte očajavati ako je pregled potvrdio hidronefrozu bubrega: liječenje koje odabere kvalificirani stručnjak pomoći će poboljšati funkciju organa i nadoknaditi stanje. U svakom slučaju, uzimaju se u obzir uzroci, stupanj i brzina razvoja hidronefroze. Glavni cilj liječenja je uklanjanje uzroka bolesti. Liječenje hidronefroze uglavnom je kirurško. Izuzetak su one situacije kada se hidronefroza dijagnosticira u dobi od 40-60 godina, dok je prirođena i nije dovela do smanjenja bubrega. Očekivano liječenje je prihvatljivo u početnim stadijima bolesti, kada postoji blago širenje zdjelice (pijeloektazija) s normalnim tonusom čašice. U nedostatku izraženog simptoma boli u takvih pacijenata, može se usvojiti taktika dinamičkog promatranja. Terapija antibioticima i antispazmodicima bitan je element liječenja, a usmjerena je na sprječavanje i zaustavljanje infekcijskih i upalnih komplikacija, poboljšanje funkcije bubrega i rezultata kirurškog zahvata. U liječenju inficirane hidronefroze važno mjesto zauzima antibiotska terapija pod kontrolom urinokultura i studija mikroflore za osjetljivost na antibakterijske lijekove.

    Postoji dosta metoda kirurškog liječenja i nismo pred zadatkom da ih sve raspravljamo. Glavna ideja svake operacije je izrezivanje suženog područja i izvođenje anastomoze (fistule) između uretera i zdjelice, što osigurava dobru prohodnost i odljev urina. Jedna od najpopularnijih operacija je ureteroplastika. prema Heins-Andersenu(Riža.).

    Riža. Operacija Heins-Andersen.

    A. Određivanje zone stenoze uretera.

    B. Ekscizija stenoze, resekcija zdjelice, disekcija uretera duž.

    B. Formiranje ureteropelvične anastomoze.

    Ako se ova operacija izvodi u prisutnosti dodatnih bubrežnih žila, kirurg obično izvodi anastomozu ispred žile kako bi se smanjio pritisak žile na ureter.Anastomoza se izvodi nakon provođenja tanke cjevčice kroz ureter u bubreg - ureteralni stent. Njegova veličina odabire se pojedinačno. Stent osigurava odljev urina u postoperativnom razdoblju, kada se javlja reaktivni edem tkiva i omogućuje stvaranje anastomoze. Stent se vadi endoskopski kroz mjehur nakon 4-8 tjedana. Ovo je bezbolna i brza manipulacija, čije trajanje rijetko prelazi 2-3 minute.

    Kirurški pristup za izvođenje operacije odabire se pojedinačno, ovisno o tehničkim mogućnostima zdravstvene ustanove i vještinama kirurga. Otvoreni pristup uključuje pravljenje reza kože duljine oko 10-12 cm paralelno s rebrenim lukom. Ovaj pristup je prilično traumatičan. Posljednjih 10 godina standard kirurškog liječenja hidronefroze je laparoskopski pristup, u kojem se instrumenti uvode u bubreg kroz 3-4 punkcije promjera 8-10 mm. Endoskopska kamera prolazi kroz jedan od uboda, pružajući izvrsnu vizualizaciju kirurškog polja. Trauma za tkiva koja okružuju bubreg ovim pristupom je minimalna i smatramo da je poželjniji.

    Folk lijekovi za hidronefrozu su neučinkoviti. Samo pravovremena operacija može spriječiti smrt bubrega.Šest mjeseci nakon operacije potrebno je ponoviti radioizotopsku studiju čiji se rezultati uspoređuju s prijeoperacijskim.