Opstrukcija tankog crijeva (visoka opstrukcija) je patološko stanje u kojem je poremećena evakuacija sadržaja kroz tanko crijevo. Ovo stanje se često dijagnosticira kod pacijenata. Mnogi nepovoljni čimbenici, vanjski i unutarnji, mogu izazvati začepljenje crijeva. Opstrukcija ove vrste odnosi se na hitna stanja. To sugerira da pomoć pacijentu treba pružiti što je prije moguće, inače se mogu razviti ozbiljne komplikacije ili čak smrt.

Opstrukcija tankog crijeva izražena je znakovima kao što su nadutost, poremećeno pražnjenje stolice, mučnina i povraćanje. U povraćanju kod ove bolesti bilježe se čestice hrane pojedene dan prije (fekalno povraćanje se obično opaža s opstrukcijom debelog crijeva). Prilikom izražavanja takvih znakova, pacijenta treba odmah odvesti u medicinsku ustanovu radi sveobuhvatne dijagnoze i određivanja daljnje taktike liječenja.

Dijagnoza "akutne opstrukcije tankog crijeva" postavlja se na temelju vizualnog pregleda bolesnika, kao i rezultata laboratorijske i instrumentalne dijagnostike. Upravo instrumentalni pregledi imaju najveću dijagnostičku vrijednost, jer omogućuju ne samo potvrdu dijagnoze, već i točnu identifikaciju mjesta začepljenja u tanko crijevo. Obično se naruči rendgensko snimanje trbušne šupljine, ultrazvučni pregled, kompjutorizirana tomografija.

Liječenje opstrukcije tankog crijeva u većini je kliničkih situacija samo kirurško. Konzervativne metode učinka ne daju. Izvodi se laparotomija, tijekom koje kirurzi vraćaju prohodnost tankog crijeva.

Uzroci razvoja i vrste

Kliničari dijele opstrukciju tankog crijeva u tri vrste, ovisno o uzrocima koji su izazvali njezinu manifestaciju kod bolesne osobe. Na temelju toga dolazi do opstrukcije:

• intraluminalni. U ovom slučaju, uzrok crijevne blokade leži izravno u njegovom lumenu. Ovo stanje mogu izazvati strana tijela koja ulaze u crijevo gornje divizije probavni trakt, žučni kamenci koji se stvaraju kod osobe s progresijom njegove kolelitijaze. Važno je napomenuti da se ova vrsta bolesti dijagnosticira ne samo kod ljudi srednje i starije dobne skupine, već i kod male djece (neoprezno gutanje predmeta);
• intraparijetalni. U ovom slučaju, uzrok začepljenja tankog crijeva je stvaranje neoplazmi benigne ili maligne prirode u zidovima organa. Osim toga, upalne strikture i hematomi također se razlikuju kao uzročni faktor. Ako postoji neoplazma benigni, tada liječenje patologije nije teško. Kada se dijagnosticira opstrukcija tankog crijeva, izazvana kancerogen tumor, potrebna je resekcija dijela tankog crijeva, dodatno zračenje i kemoterapija;
• vanjski. Ova vrsta patologije će se razlikovati po tome što razlog za njegov razvoj ne leži u samom ljudskom crijevu, već izvan njega. Glavni čimbenici koji pridonose progresiji bolesti su stvaranje hernija, priraslica nakon prethodnih operabilnih intervencija i karcinomatoze. Taktika liječenja izravno ovisi o tome što je točno izazvalo blokadu crijeva.

Mehanizam razvoja

Uz djelomičnu ili potpunu okluziju tankog crijeva, tekućina i plinovi počinju postupno nakupljati u lumenu organa, lokalizirajući se u isto vrijeme proksimalno od mjesta njegovog anatomskog suženja. U crijevima se može nakupiti puno zraka - dio dolazi s hranom, a dio proizvodi sam organ. To uzrokuje jedan od simptoma opstrukcije - nadutost. Zbog toga se stijenke crijeva postupno rastežu i tlak u njemu raste. Tijekom tog razdoblja, epitel, koji je iznutra poslao lumen crijeva, počinje intenzivno apsorbirati tekućinu. Svi ovi procesi dovode do poremećaja prirodnog procesa cirkulacije krvi u organu, što dovodi do ishemije i nekroze određenog područja.

Za razliku od djelomične opstrukcije, potpuna opstrukcija je vrlo opasno i hitno stanje. Nekrotizacija tkiva razvija se u kratkom vremenskom razdoblju, stoga osobi treba pružiti pomoć što je prije moguće. Diferencijacija se provodi s napadom akutna upala slijepog crijeva, akutni pankreatitis, bubrežne kolike i ektopična trudnoća.

Kod djelomične opstrukcije samo je određeni dio lumena začepljen, što omogućuje postupno kretanje plinova i crijevnog sadržaja kroz njega. U ovom slučaju, simptomi se razvijaju postupno, a nema takvog intenziteta u izražavanju karakterističnih znakova. Također je vrijedno napomenuti da se kršenje mikrocirkulacije krvi u tijelu ne promatra uvijek.

Simptomi

U osobe s opstrukcijom simptomi mogu biti jako izraženi, ali se njihov intenzitet može pojačavati i postupno. Sve ovisi o tome što je točno izazvalo patologiju i koliko je lumen u crijevu blokiran. Bez obzira na vrstu opstrukcije, pacijent doživljava sljedeće simptome:

• intenzivan sindrom boli . Bol je vrlo jaka i tjera osobu da zauzme prinudni položaj kako bi je ublažila. U pravilu ima grčeviti karakter. Tijekom napadaja osoba stenje, a lice mu se izobliči od nepodnošljive boli. U tom razdoblju može razviti neke simptome koji ukazuju postupni razvojšok. To uključuje hipotenziju, palpitacije, obilno hladno znojenje, bljedilo kože. Nakon nekog vremena bol se može smiriti, a zatim se ponovno pojaviti. Alarmantan simptom je da je sindrom boli nestao za Dugo vrijeme- to može ukazivati ​​na kršenje mikrocirkulacije krvi u crijevima i razvoj nekroze. Ako se ne pruži pomoć, doći će do peritonitisa;
• mučnina i povračanje. Kod opstrukcije tankog crijeva, povraćanje je obilno, au povraćenom sadržaju vidljive su čestice hrane koju je osoba pojela dan prije. Ponekad može doći do povraćanja žuči. Fekalno povraćanje s ovom vrstom patologije se ne opaža, jer su zahvaćeni gornji dijelovi crijeva;
• poremećeno izlučivanje izmeta i plinova. Važno je napomenuti da kod opstrukcije tankog crijeva ovaj simptom možda neće biti prisutan ako je crijevo samo djelomično blokirano. Ali u većini slučajeva pacijent ima uporni zatvor. Peristaltika crijeva je poremećena.

Kada se takvi znakovi izraze, pacijent se odmah hospitalizira u medicinskoj ustanovi radi dijagnoze i imenovanja najučinkovitijih taktika liječenja.

Dijagnostičke mjere

Prije svega, liječnik provodi pregled pacijenta, kao i njegovo ispitivanje. Važne pojedinosti, prema kojima liječnik može posumnjati na opstrukciju tankog crijeva, uključuju prethodne operacije na organima koji se nalaze u trbušnoj šupljini, kao i prisutnost osnovne bolesti (primjerice, upalne bolesti crijeva ili neoplazme benigne ili maligne prirode) . Zatim liječnik potpisuje plan dijagnostičkih mjera, koji obično uključuje:

Liječenje

Liječenje crijevne opstrukcije sastoji se od nekoliko faza. Prvi je nadopunjavanje. bilans vode. Zbog činjenice da se s opstrukcijom intravaskularni volumen tekućine smanjuje, mora se nadoknaditi. Izotonične otopine daju se kroz venu. Osim toga, u ovom trenutku, antibakterijski lijekovi mogu biti uključeni u plan terapije, što će pomoći u smanjenju rizika od razvoja zaraznih komplikacija kod takve bolesti.

Druga faza je uklanjanje nakupljenog sadržaja iz probavnog trakta pomoću nazogastrične sonde. I treća faza je izravna operabilna intervencija, predstavljena laparotomijom. Otklanja se blokada i normalizira rad crijeva. Ako postoje područja nekroze, tada se resekiraju.

Sličan sadržaj

Dinamička crijevna opstrukcija (funkcionalna crijevna opstrukcija) je bolest koja se sastoji u značajnom smanjenju ili potpunom prestanku aktivnosti zahvaćenog organa bez mehaničke prepreke napredovanju. Tijekom razvoja bolesti često se opaža stagnacija crijevnog sadržaja. Među ostalim oblicima crijevne opstrukcije, ova se javlja kod svakog desetog bolesnika. Pogađa ljude bilo koje dobne skupine, pa se često dijagnosticira kod djece.

Intestinalna opstrukcija (crijevna opstrukcija) je patološko stanje koje je karakterizirano kršenjem kretanja sadržaja kroz crijeva, izazvano neuspjehom u procesu inervacije, grčevima, opstrukcijom ili kompresijom. Treba napomenuti da ova bolest nije neovisna nosologija - obično napreduje u pozadini drugih patologija gastrointestinalnog trakta. Uzroci crijevne opstrukcije vrlo su raznoliki.

Paralitički ileus je patološko stanje koje karakterizira postupno smanjenje tonusa i peristaltike mišića ljudskog crijeva. Ovo stanje je izuzetno opasno, jer bez pravovremene dijagnoze i pravilnog liječenja može doći do potpune paralize organa. Paralitički ileus češće se dijagnosticira u osoba srednje i starije dobne kategorije. Ograničenja u pogledu spola ili dobne kategorije, bolest nema.

Opstruktivna crijevna opstrukcija je patološko stanje koje je karakterizirano kršenjem kretanja sadržaja kroz crijevo zbog kompresije mezenterija. Razvija se zbog djelomičnog ili potpunog preklapanja lumena crijeva. Čimbenici koji pridonose razvoju opstruktivne opstrukcije mogu biti unutarnji i vanjski. Također je vrijedno napomenuti da će se, ovisno o uzroku, propisati najučinkovitiji plan liječenja. U pravilu, opstruktivna crijevna opstrukcija uklanja se kirurški.

Strangulacijska crijevna opstrukcija je kršenje funkcioniranja probavnog trakta, koje karakterizira ne samo blokada crijeva, već i kompresija živčanih vlakana i žila mezenterija. Ovo patološko stanje je vrlo opasno, jer akutni oblik bolest u kratkom vremenskom razdoblju može biti komplicirana nekrotizacijom određenih dijelova organa, zbog kršenja cirkulacije krvi u njima. U medicini postoje slučajevi kada je osoba umrla unutar dvanaest sati od početnog ispoljavanja kliničkih znakova.

ULAZNICA 12

Eksudativni pleuritis

Ovo je bolest koju karakterizira oštećenje pleure, praćeno stvaranjem tekućine različite prirode u njezinoj šupljini. Najčešće, ova bolest djeluje kao sekundarni čimbenik u bilo kakvim patološkim promjenama.

Etiologija:

Većina infektivnih eksudativnih pleuritisa je komplikacija patoloških plućnih procesa. Istodobno, oko 80% slučajeva hidrotoraksa otkriva se u bolesnika s plućnom tuberkulozom.

-Neinfektivni eksudativni pleuritis se razvija u pozadini različitih plućnih i izvanplućnih patoloških stanja.

zatajenja bubrega u kronični oblik;

Ozljeda prsa, u kojem je krvarenje počelo u pleuralnoj šupljini;

Tumori krvi su pretežno maligni;

kronična insuficijencija krvotok;

infarkt pluća;

Ciroza jetre (čest uzrok desnostranog hidrotoraksa);

bolesti vezivno tkivo autoimune prirode. Tu spadaju kolagenoze, reumatizam itd.;

Karcinomatoza, mezoteliom i druge zloćudne tvorbe nalik tumorima u plućima;

Uz upalu gušterače moguć je razvoj lijevog hidrotoraksa.

Klasifikacija:

Eksudativni pleuritis se prema etiologiji dijeli na zarazna i aseptična.

S obzirom na prirodu eksudacije, pleuritis može biti serozni, serozno-fibrinozni, hemoragični, eozinofilni, kolesterolski, hilozni (hilotoraks), gnojni (empijem pleure), truležni, mješoviti.

Razlikovati s protokom akutni, subakutni i kronični eksudativni pleuritis.

Ovisno o mjestu eksudata, pleuritis može biti difuzni ili encistirani (razgraničeni). Inkapsulirani eksudativni pleuritis, zauzvrat, podijeljen je na apikalni (apikalni), parijetalni (parakostalni), koštano-dijafragmalni, dijafragmalni (bazalni), interlobarni (interlobarni), paramedijastinalni.

X-zraka:
Rentgenska slika s eksudativnim pleuritisom ovisi o tome koliko je eksudata formirano i nije podvrgnuto resorpciji (reapsorpciji) pleuralnim listovima. Na minimalni izljev može se posumnjati kada se pojave neizravne manifestacije. To uključuje:

• Visok položaj dijafragme.
• Ograničenje ili kršenje njegove mobilnosti.
• Naglo povećanje udaljenosti između plućnog polja i mjehurića plina (više od 1,5 cm, dok normalna vrijednost ne prelazi 0,5 cm).

2-strani suprafrenični pleuritis

Prvo na što obraćaju pažnju su sinusi. To su svojevrsni džepovi koje formira pleura u dijafragmatično-kostalnoj regiji. U nedostatku patologije, sinusi su slobodni i kutovi su usmjereni prema dolje (između rubova rebara lateralno i dijafragme medijalno).Ako su kostofrenični sinusi zamračeni, to ukazuje na uključenost pleure u upalni proces. Ili postoji druga bolest, popraćena povećanom sintezom tekućine.

Sljedeći mogući radiološki znak pojave tekućine u pleuralnim pukotinama je zamračenje u obliku plašta. Ovaj izraz odražava pojavu sjene koja pokriva cijelu površinu pluća poput plašta. Zamračenje u ovom slučaju može se vidjeti s bočne strane prsnog koša, kao i duž interlobarnog pleuralnog sulkusa (on dijeli pluća na režnjeve). S povećanjem volumena akumulirane tekućine, gornja granica zamračenog područja na rendgenskom snimku se izravnava. Prema razini te granice uz rebra određuje se stupanj hidrotoraksa - stanja koje karakterizira masivni izljev u pleuralnu fisuru različite etiologije i patogeneze. Ali eksudativni pleuritis rijetko doseže takve razmjere i ograničen je na sinuse.

Stražnji kostofrenični sinus nije vidljiv

Nakupljanje velike količine pleuralne tekućine, bez obzira na uzrok, dovodi do takvog fenomena kao što je pomicanje medijastinuma (srednja sjena) u suprotnom smjeru od zahvaćene (ovo se odnosi na jednostrani pleuritis). Razmjer ove pristranosti ovisi o nizu čimbenika:

• volumen eksudata.
• razina dijafragme.
• Stupanj pokretljivosti medijastinalnih struktura.
• Funkcionalno stanje plućnih tvorevina

Kada se pacijent pregleda u vodoravnom položaju, intenzivnija sjena se pojavljuje već u bočnim regijama prsnog koša. Ovaj simptom nosi autorovo ime - Lenk fenomen. Igra se u vodoravnom ili Trendelenburgovom položaju. Također tipično za ovu situaciju je smanjenje takvog pokazatelja kao što je transparentnost plućnog tkiva. Homogen je i difuzan.

Slobodna tekućina širila se uz stijenku prsnog koša u sloju od 3,2 cm

Pleuritis koji zahvaća medijastinalnu (medijastinalnu) pleuru nije tako čest. Njegove karakteristike:

• Dodatno zatamnjenje u području srednje sjene.
• Jasnoća kontura ovih formacija.
• Različiti oblici sjena: trokutasti, vretenasti ili prugasti (vrpčasti).

Kada se izljev nalazi u interlobarnoj pleuri, rendgenska slika ima svoju osobitost. Leži u činjenici da se zamračenja nalaze duž granice između režnjeva pluća. Sjene u isto vrijeme nalikuju lećama: imaju oblik simetričnih formacija s bikonkavnim ili bikonveksnim obrisima. Medijastinum se obično nigdje ne pomiče intaktan s ovim oblikom pleuritisa.

.
interlobarni pleuritis

Uz nepravovremenu resorpciju eksudata, povećava se rizik od takvog ishoda kao što su pleuralne adhezije, privezi, koji će ograničiti respiratorni izlet pluća.

Inkapsulirani pleuritis male interlobarne fisure.

Rentgenski simptomi crijevne opstrukcije

Dijagnoza crijevne opstrukcije obično je usmjerena na određivanje, razjašnjavanje njegove prirode, razlikovanje mehaničke opstrukcije od paralitičke, utvrđivanje razine opstrukcije, stanje opskrbe krvlju zahvaćenog područja.

Razlikovati mehaničke i dinamička opstrukcija crijeva.

Dinamička (funkcionalna ili paralitička) opstrukcija refleksno se razvija u različitim kritičnim stanjima: peritonitis, pankreatitis, apscesi trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, perforacije šupljih organa, napadaji urolitijaza, kršenje mezenterične cirkulacije, trovanje raznim lijekovima, nakon operativne ozljede.
Vodeći znak paralitičkog ileusa je pad tonusa, oticanje tankog i debelog crijeva. Kloiberove čašice obično nedostaju kod paralitičkog ileusa.
S paralitičkim ileusom mogu se koristiti kontrastna sredstva topljiva u vodi, jer ona, s laksativnim svojstvima, mogu ubrzati prolaz crijevnog sadržaja, čime se postiže terapeutski učinak.

Mehanička opstrukcija tankog crijeva. Uzrok mehaničke opstrukcije tankog crijeva najčešće je strangulacija (torzija, nodulacija), infrimentacija, invaginacija, rjeđe obturacija.

Klasični radiološki znakovi mehaničke opstrukcije tankog crijeva koji se otkrivaju običnom radiografijom abdomena su:
1) prenapregnute petlje tankog crijeva iznad mjesta opstrukcije s prisutnošću poprečne pruge zbog Kerckringovih nabora;

2) prisutnost razine tekućine i plina u lumenu tankog crijeva (Kloyberova zdjela);

3) zračni lukovi;

4) odsutnost plinova u debelom crijevu.

Normalno, tanko crijevo, za razliku od debelog crijeva, ne sadrži plinove. Međutim, kod teške crijevne opstrukcije plinovi iz debelog crijeva prolaze prirodnim putem i stoga se možda neće otkriti na rendgenskim zrakama. Odsutnost plinova u debelom crijevu ukazuje na potpunu opstrukciju tankog crijeva. Uz visoku opstrukciju tankog crijeva, mala količina plina otkriva se u jejunumu, jer se sadržaj jejunuma, koji se nalazi proksimalno od mjesta obturacije, baca u želudac.
Relativno rani znak Opstrukcija tankog crijeva je izolirano rastezanje tankog crijeva bez razine tekućine (simptom "izolirane petlje"). U okomitom položaju bolesnika lučna petlja tankog crijeva napuhana plinom ima izgled luka. Zatim se pojavljuju razine tekućine koje u početku izgledaju kao slovo "J" s mjehurićem plina iznad dvije razine tekućine koje se nalaze na različitim visinama. Ponekad možete vidjeti prelijevanje tekućine iz jedne petlje u drugu. Kako se tekućina nakuplja, obje razine su povezane, što rezultira obrnutim uzorkom zdjele (Cloiberova zdjela).
Cloiberove čašice su najkarakterističniji radiološki znak opstrukcije tankog crijeva. To su razine tekućine s poluovalnim nakupinama plina iznad njih.
S povećanjem opstrukcije s povećanjem količine tekućine, lukovi se mogu pretvoriti u zdjelice, a sa smanjenjem količine tekućine nastaje suprotna slika - zdjelice se pretvaraju u lukove.
U tipičnim slučajevima, Kloiberove zdjelice tankog crijeva razlikuju se od onih debelog crijeva po tome što je širina razine tekućine u ovoj zdjelici veća od visine mjehurića plina iznad nje. Kod opstrukcije debelog crijeva omjer je obrnut – visina mjehurića plina veća je od širine razine tekućine.
Opstrukcija tankog crijeva karakterizirana je prisutnošću više čašica u središtu trbušne šupljine, gdje se nalaze petlje tankog crijeva. S napredovanjem opstrukcije širina razina tekućine se povećava, a visina stupca zraka smanjuje.
S obturacijom u distalnijim dijelovima tankog crijeva, njegove proširene petlje su paralelne jedna s drugom, tvoreći karakterističan ljestvičasti uzorak na radiografiji. Raširene petlje tankog crijeva obično su usmjerene koso od donjeg desnog do gornjeg lijevog kvadranta abdomena. U ovom slučaju, područje začepljenja obično se nalazi ispod najniže razine tekućine. Umjereno rastegnute petlje tankog crijeva na radiografiji se lako razlikuju od petlji debelog crijeva koje sadrže plin.
Opstrukciju tankog crijeva karakterizira poprečna ispruganost crijeva, zbog prikaza kružno smještenih Kerckringovih nabora koji se protežu cijelim promjerom crijeva. U ovom slučaju pojavljuje se slika koja podsjeća na istegnutu oprugu. Poprečna ispruganost vidljiva je samo u jejunumu, a nema je u ileumu jer su tamo kerkringovi nabori manje izraženi. Kako se tanko crijevo rasteže, presavijeni uzorak je razmazan i tada može biti teško razlikovati petlje tankog crijeva od debelog crijeva.

Reljef debelog crijeva tijekom njegovog bubrenja predstavljen je debljim i rjeđim polumjesečevim naborima koji odvajaju haustru, a koji ne prelaze cijeli promjer crijeva.
S opstrukcijom davljenja može se otkriti simptom "otisaka prstiju".

Mehanička opstrukcija debelog crijeva obično se javlja na temelju začepljenja lumena tumorom; najviše zajednički uzrok opstrukcija debelog crijeva je kolorektalni karcinom. Vodeći Klinički znakovi opstrukcija debelog crijeva - zadržavanje stolice, vjetrovi i nadutost. Klinički simptomi pojavljuju se kasnije nego kod opstrukcije tankog crijeva.
Uz opstrukciju debelog crijeva, Kloiberove čašice su rjeđe; češće postoji oštro suprastenotično oticanje crijeva.
S retrogradnim uvođenjem vodeno-barijeve suspenzije ili zraka, moguće je utvrditi razinu prepreke, kao i odrediti prirodu obturirajućeg tumora, često defekt punjenja s neravnim konturama ili njegovu sjenu na pozadini tumora. detektira se ubrizgani zrak.

invaginacija naziva uvođenje proksimalnog dijela crijeva u distalni. Razlikovati intestinalnu, tanko crijevo-kolon (ileocekalnu) i invaginaciju debelog crijeva. Najčešća je ileocekalna invaginacija.
Obična radiografija abdomena u akutni stadij Proksimalna ili distalna opstrukcija tankog crijeva pokazuje natečene petlje s razinama tekućine. Kod ileocekalne invaginacije postoji nedostatak plina u cekumu i uzlaznom kolonu. Vrijedna metoda za dijagnosticiranje invaginacije debelog crijeva je kontrastni klistir, koji može biti i medicinski postupak. Tijekom barijevog klistiranja mogu se otkriti sljedeći znakovi: defekt punjenja polukružnog oblika, čiji je morfološki prikaz invaginirano crijevo, simptom dvozubca i trozupca, simptom
kokarde.

Volvulus.
Kod volvulusa, segment crijeva (tankog, slijepog ili sigmoidnog) rotira oko vlastite osi, dok je cirkulacija krvi u crijevu poremećena. Potpuni prestanak dotoka krvi u crijevo brzo dovodi do razvoja gangrene, praćene perforacijom i razvojem peritonitisa. Najčešći uzrok nadutosti je uzimanje velikih količina neprobavljive hrane nakon posta. Predisponirajući čimbenik koji dovodi do volvulusa je dugačak mezenterij s uskim korijenom. Rana dijagnoza volvulusa ključna je za prognozu bolesti. Ukupna slika ovisi o razini volvulusa: volvulus tankog crijeva očituje se slikom visoke, a ileocekalni volvulus - uzorkom niske opstrukcije.
S visokim volvulusom, pregledna radiografija pokazuje distenziju želuca i duodenum. Tanko crijevo sadrži puno tekućine i malo plinova. Na slikama snimljenim u okomiti položaj pacijenta iu lateropoziciji vidljive su razine tekućine. U subakutnoj opstrukciji koristi se vodotopivo kontrastno sredstvo za određivanje razine opstrukcije. Kontrastna masa se zaustavlja na razini opstrukcije crijeva. Međutim, prema kontrastnoj studiji, razina opstrukcije može se odrediti u najviše 50% slučajeva.
Kod volvulusa cekuma dolazi do značajnog širenja segmenta iznad torzije. U ovom slučaju, rastegnuti segment je pomaknut u lijevu mezogastričnu i epigastričnu regiju.
Za volvulus sigmoidnog kolona karakterističan je simptom "automobilske gume". Čini se sa značajnim širenjem crijevnih petlji iznad torzije. Istodobno, crijevo oštro nabrekne, poprimajući oblik napuhane komore, podijeljene središnjim septumom. Neki istraživači uspoređuju ovu sliku s oblikom zrna kave, podijeljenog pregradom na dva dijela. Kod retrogradnog punjenja crijeva kontrastnom klizmom dio crijeva ispod začepljenja poprima izgled ptičjeg kljuna. Kada se okreće u smjeru kazaljke na satu, kljun je usmjeren udesno, kada se crijevo okreće suprotno od kazaljke na satu - ulijevo.

- kršenje prolaska sadržaja kroz crijeva, uzrokovano opstrukcijom njegovog lumena, kompresijom, spazmom, hemodinamskim ili inervacijskim poremećajima. Klinički se intestinalna opstrukcija očituje grčevitim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, retencijom stolice i nadimanjem. U dijagnostici intestinalne opstrukcije uzimaju se u obzir podaci fizikalnog pregleda (palpacija, perkusija, auskultacija abdomena), digitorektalnog pregleda, pregledne radiografije trbušne šupljine, kontrastne radiografije, kolonoskopije, laparoskopije. S nekim vrstama crijevne opstrukcije moguće su konzervativne taktike; u drugim slučajevima provodi se kirurška intervencija, čija je svrha ponovno uspostavljanje prolaza sadržaja kroz crijevo ili njegovo vanjsko uklanjanje, resekcija neodrživog dijela crijeva.

Opće informacije

Intestinalna opstrukcija (ileus) nije samostalni nosološki oblik; u gastroenterologiji i koloproktologiji ovo se stanje najviše razvija razne bolesti. Intestinalna opstrukcija čini oko 3,8% svih hitnih stanja u abdominalnoj kirurgiji. Kod crijevne opstrukcije poremećeno je kretanje sadržaja (himusa) - poluprobavljene mase hrane duž probavnog trakta.

Intestinalna opstrukcija je polietiološki sindrom koji može biti uzrokovan mnogim uzrocima i imati različite oblike. Pravodobnost i ispravnost dijagnoze crijevne opstrukcije odlučujući su čimbenici ishoda ovog teškog stanja.

Uzroci crijevne opstrukcije

Razvoj razne forme crijevna opstrukcija zbog vlastitih uzroka. Dakle, spastična opstrukcija se razvija kao rezultat refleksnog intestinalnog spazma, koji može biti uzrokovan mehaničkim i bolnim nadražajem helmintičkim invazijama, stranim tijelima crijeva, modricama i hematomima abdomena, akutnim pankreatitisom, nefrolitijazom i bubrežnim kolikama, bilijarnim kolikama, bazalna pneumonija, pleuritis, hemo- i pneumotoraks, prijelomi rebara, akutni infarkt miokarda itd. patološka stanja. Osim toga, razvoj dinamičke spastične crijevne opstrukcije može biti povezan s organskim i funkcionalnim lezijama. živčani sustav(TBI, mentalna trauma, ozljeda leđne moždine, ishemijski moždani udar itd.), kao i discirkulacijski poremećaji (tromboza i embolija mezenterijskih žila, dizenterija, vaskulitis), Hirschsprungova bolest.

Pareza i paraliza crijeva, koje se mogu razviti kao posljedica peritonitisa, dovode do paralitičkog ileusa. kirurške intervencije na trbušnu šupljinu, hemoperitonij, trovanje morfinom, solima teških metala, trovanje hranom i dr.

Na različite vrste mehanička crijevna opstrukcija je mehanička prepreka promicanju prehrambenih masa. Opstruktivna crijevna opstrukcija može biti uzrokovana fekalnim kamencima, žučnim kamencima, bezoarima, nakupljanjem crva; intraluminalni karcinom crijeva, strano tijelo; uklanjanje crijeva izvana tumorima trbušnih organa, male zdjelice, bubrega.

Strangulacijsku crijevnu opstrukciju karakterizira ne samo kompresija crijevnog lumena, već i kompresija mezenterične žile, što se može primijetiti s kršenjem kile, volvulusom crijeva, invaginacijom, nodulacijom - preklapanjem i uvijanjem crijevnih petlji među sobom. Razvoj ovih poremećaja može biti posljedica prisutnosti dugog mezenterija crijeva, cicatricijalnih traka, priraslica, priraslica između crijevnih petlji; oštro smanjenje tjelesne težine, dugotrajno gladovanje praćeno prejedanjem; naglo povećanje intraabdominalnog tlaka.

Uzrok vaskularne intestinalne opstrukcije je akutna okluzija mezenterijskih žila zbog tromboze i embolije mezenterijskih arterija i vena. Razvoj kongenitalne crijevne opstrukcije, u pravilu, temelji se na anomalijama u razvoju crijevne cijevi (udvostručenje, atrezija, Meckelov divertikul, itd.).

Klasifikacija

Postoji nekoliko mogućnosti za klasifikaciju crijevne opstrukcije, uzimajući u obzir različite patogenetske, anatomske i kliničke mehanizme. Ovisno o svim tim čimbenicima, primjenjuje se diferenciran pristup liječenju crijevne opstrukcije.

Iz morfofunkcionalnih razloga razlikuju se:

1. dinamička crijevna opstrukcija, koja zauzvrat može biti spastična i paralitička.

2. mehanička crijevna opstrukcija, uključujući oblike:

• strangulacija (torzija, ozljeda, nodulacija)
• opstruktivni (intraintestinalni, ekstraintestinalni)
• mješoviti (adhezivna opstrukcija, invaginacija)

3. vaskularna intestinalna opstrukcija uslijed crijevnog infarkta.

Prema razini lokacije prepreke za prolaz prehrambenih masa, razlikuju se visoka i niska opstrukcija tankog crijeva (60-70%), opstrukcija debelog crijeva (30-40%). Prema stupnju kršenja prohodnosti probavnog trakta, crijevna opstrukcija može biti potpuna ili djelomična; prema kliničkom tijeku - akutni, subakutni i kronični. Prema vremenu nastanka crijevne opstrukcije razlikuje se prirođena crijevna opstrukcija povezana s embrionalnim malformacijama crijeva, kao i stečena (sekundarna) opstrukcija zbog drugih uzroka.

U razvoju akutne crijevne opstrukcije razlikuje se nekoliko faza (stadija). U takozvanoj fazi "ileus cry", koja traje od 2 do 12-14 sati, prevladavaju bolovi i lokalni trbušni simptomi. Stadij intoksikacije koji zamjenjuje prvu fazu traje od 12 do 36 sati i karakteriziran je "imaginarnim blagostanjem" - smanjenjem intenziteta grčevitih bolova, slabljenjem crijevne pokretljivosti. Istodobno nema ispuštanja plinova, zadržavanja stolice, nadutosti i asimetrije trbuha. U kasnom, terminalnom stadiju intestinalne opstrukcije, koji se javlja 36 sati od početka bolesti, razvijaju se teški hemodinamski poremećaji i peritonitis.

Simptomi crijevne opstrukcije

Bez obzira na vrstu i stupanj crijevne opstrukcije, postoji izražen sindrom boli, povraćanje, zadržavanje stolice i nadutost.

Bolovi u trbuhu su nepodnošljivi. Tijekom borbe, koja se poklapa s peristaltičkim valom, bolesnikovo lice je iskrivljeno od boli, stenje, zauzima različite prisilne položaje (čučanj, koljeno-lakat). Na vrhuncu napadaja boli javljaju se simptomi šoka: blijeda koža, hladan znoj, hipotenzija, tahikardija. Popuštanje boli može biti vrlo podmukao znak, koji ukazuje na nekrozu crijeva i odumiranje živčanih završetaka. Nakon zamišljenog zatišja, drugi dan od početka razvoja crijevne opstrukcije neizbježno dolazi do peritonitisa.

Drugi karakterističan simptom crijevne opstrukcije je povraćanje. Posebno obilno i ponovljeno povraćanje, koje ne donosi olakšanje, razvija se s opstrukcijom tankog crijeva. U početku povraćeni sadržaj sadrži ostatke hrane, zatim žuč, u kasnom razdoblju - crijevni sadržaj (fekalno povraćanje) trulog mirisa. Uz nisku crijevnu opstrukciju, povraćanje se u pravilu ponavlja 1-2 puta.

Tipičan simptom niske intestinalne opstrukcije je zadržavanje stolice i nadutost. Digitalni rektalni pregled otkriva odsutnost fecesa u rektumu, produženje ampule, zjapljenje sfinktera. Uz visoku opstrukciju tankog crijeva, možda neće biti zadržavanja stolice; pražnjenje donjih dijelova crijeva događa se samostalno ili nakon klistira.

Kod intestinalne opstrukcije, nadutosti i asimetrije trbuha pozornost privlači oku vidljiva peristaltika.

Dijagnostika

Perkusija abdomena u bolesnika s crijevna opstrukcija utvrđuje se timpanitis s metalnom nijansom (Kivulov simptom) i tupost perkusionog zvuka. Auskultacija u ranoj fazi otkriva pojačanu peristaltiku crijeva, "šum prskanja"; u kasnoj fazi - slabljenje peristaltike, buka padajuće kapi. Kod crijevne opstrukcije palpira se rastegnuta crijevna petlja (Valov simptom); u kasnijim fazama - krutost prednjeg trbušnog zida.

Rektalni i vaginalni pregled je od velike dijagnostičke važnosti, uz pomoć kojih je moguće otkriti obturaciju rektuma, tumore male zdjelice. Objektivnost prisutnosti crijevne opstrukcije potvrđuje se tijekom instrumentalnih studija.

Pregledna radiografija trbušne šupljine otkriva karakteristične crijevne lukove (plinom napuhano crijevo s razinama tekućine), Kloiberove zdjelice (kupolasta prosvjetljenja iznad vodoravne razine tekućine) i simptom perenja (prisutnost poprečne ispruganosti crijeva). Rentgensko kontrastno ispitivanje gastrointestinalnog trakta koristi se u teškim dijagnostičkim slučajevima. Ovisno o stupnju intestinalne opstrukcije, može se koristiti radiografija prolaza s barijem ili klistir s barijem. Kolonoskopija vam omogućuje pregled distalnih dijelova debelog crijeva, utvrđivanje uzroka crijevne opstrukcije i, u nekim slučajevima, rješavanje fenomena akutne crijevne opstrukcije.

Ultrazvuk trbušne šupljine s intestinalnom opstrukcijom je težak zbog teške crijevne pneumatizacije, međutim, studija u nekim slučajevima pomaže u otkrivanju tumora ili upalnih infiltrata. Tijekom dijagnostike treba razlikovati akutnu intestinalnu opstrukciju od intestinalne pareze - lijekovi koji stimuliraju crijevni motilitet (neostigmin); provodi se novokainska pararenalna blokada. U cilju ispravljanja vode ravnoteža elektrolita imenovani intravenska primjena slane otopine.

Ako se kao rezultat poduzetih mjera crijevna opstrukcija ne riješi, treba razmišljati o mehaničkom ileusu koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Kirurški zahvat crijevne opstrukcije ima za cilj otklanjanje mehaničke opstrukcije, resekciju neviabilnog dijela crijeva i sprječavanje ponovnog poremećaja prohodnosti.

U slučaju opstrukcije tankog crijeva može se izvršiti resekcija tankog crijeva s nametanjem enteroenteroanastomoze ili enterokoloanastomoze; deinvaginacija, odvrtanje crijevnih vijuga, disekcija priraslica i dr. Kod intestinalne opstrukcije uzrokovane tumorom debelog crijeva radi se hemikolonektomija i privremena kolostoma. S neoperabilnim tumorima debelog crijeva primjenjuje se premosna anastomoza; s razvojem peritonitisa, izvodi se poprečna stoma.

NA postoperativno razdoblje provodi se nadoknada BCC-a, detoksikacija, antibakterijska terapija, korekcija ravnoteže proteina i elektrolita, stimulacija crijevnog motiliteta.

Prognoza i prevencija

Prognoza za crijevnu opstrukciju ovisi o datumu početka i potpunosti volumena liječenja. Nepovoljan ishod javlja se kod kasno prepoznate crijevne opstrukcije, kod oslabljenih i starijih bolesnika, kod neoperabilnih tumora. Uz izražen adhezivni proces u trbušnoj šupljini, mogući su recidivi crijevne opstrukcije.

Prevencija razvoja crijevne opstrukcije uključuje pravovremeni pregled i uklanjanje crijevnih tumora, prevenciju adhezivne bolesti, uklanjanje helmintičke invazije, pravilna prehrana, izbjegavanje ozljeda itd. Ako sumnjate na crijevnu opstrukciju, odmah se obratite liječniku.

Tijekom proučavanja abdomena pacijenata sa sumnjom na akutnu crijevnu opstrukciju, trbušni zid je najčešće mekan. Na duboka palpacija može se odrediti bol u području natečenih crijevnih petlji. U nekim slučajevima, na pozadini asimetrije abdomena, može se palpirati petlja crijeva (Valov simptom). Iznad njega moguće je perkusijom odrediti timpanijski zvuk s metalnom nijansom( Kivulov simptom).U kasnijim fazama bolesti, s jakim rastezanjem crijeva, trbušni zid može postati krut. Kada se protrese, može se otkriti zvuk prskanja (Skljarovljev simptom). Uzrokuje ga prisutnost tekućine i plinova u lumenu crijeva.

U prvim satima bolesti tijekom auskultacije abdomena čuju se pojačani šumovi peristaltike. S razvojem peritonitisa peristaltički šumovi se ne mogu odrediti, ali respiratorni i srčani šumovi postaju čujni.

Važnost u dijagnostici akutne crijevne opstrukcije daje se digitalnom pregledu rektuma. U ovom slučaju ne procjenjuje se samo priroda patoloških sekreta (krv, sluz, gnoj), već se može utvrditi i uzrok opstrukcije: tumor, fekalna blokada, strano tijelo itd. Proširenje rektalne ampule , zabilježen u akutnoj crijevnoj opstrukciji, poznat je kao simptom Obukhov bolnice. Opće stanje bolesnika s akutnom crijevnom opstrukcijom mijenja se kako bolest napreduje. Na početku bolesti tjelesna temperatura ostaje normalna ili doseže samo subfebrilne brojke. S razvojem peritonitisa, temperatura značajno raste. Jezik postaje suh i obložen. U završnoj fazi bolesti mogu se pojaviti pukotine u jeziku zbog teške intoksikacije i dehidracije.

Na patološki proces u trbušnoj šupljini, uzrokovane akutnom crijevnom opstrukcijom, prvi reagira kardiovaskularni sustav. Tahikardija je često ispred temperaturne reakcije. Sve veća intoksikacija dovodi do zatajenja disanja i neuropsihijatrijskih poremećaja. Razvoj dehidracije očituje se smanjenjem diureze, suhoćom kože i sluznice, žeđi, izoštravanjem crta lica. U kasnim stadijima akutne crijevne opstrukcije opažaju se fenomeni zatajenja jetre i bubrega.

U vezi s dehidracijom tijela i hemokoncentracijom, krvne pretrage otkrivaju povećanje broja crvenih krvnih stanica, povećanje razine hemoglobina i visoke vrijednosti hematokrita. U vezi s razvojem upale u trbušnoj šupljini, istraživanje periferne krvi može pokazati leukocitozu s pomakom leukocitne formule ulijevo, povećanje ESR-a. Ozbiljne promjene u metabolizmu mogu biti popraćene smanjenjem BCC-a i smanjenjem razine elektrolita u krvi. Kako se bolest produljuje, razvijaju se hipoproteinemija, bilirubinemija, azotemija, anemija i acidoza.

NA klinički tijek akutna intestinalna opstrukcija se dijeli na tri razdoblja:

• početni (razdoblje "ileus cry"), u kojem tijelo pokušava obnoviti kretanje bolusa hrane kroz crijeva. U ovom trenutku u kliničkoj slici bolesti dominiraju bolni i refleksni poremećaji;
• kompenzacijski pokušaji, kada tijelo pokušava nadoknaditi rastuće učinke endotoksikoze;
• dekompenzacija ili terminal, povezana s razvojem komplikacija i peritonitisom.

Zbog polietiologije bolesti klinička dijagnostika akutna crijevna opstrukcija često je teška. Kako bi se razjasnila dijagnoza, odredila razina i uzrok opstrukcije, koriste se posebne metode istraživanja.

U dijagnostici akutne crijevne opstrukcije od posebne je važnosti rendgenski pregled. Započinje običnom rendgenskom snimkom prsnog koša i abdomena.

Kod radiografije prsnog koša pozornost se posvećuje neizravnim znakovima akutne crijevne opstrukcije: visini dijafragme, njegovoj pokretljivosti, prisutnosti ili odsutnosti bazalnog pleuritisa, diskoidne atelektaze.

Normalno se plinovi u tankom crijevu ne otkrivaju na običnoj radiografiji abdomena. Akutna crijevna opstrukcija praćena je intestinalnom pneumatozom. Najčešće se nakupljanje plinova u crijevima opaža iznad razine tekućine ("Schwarz-Kloiberove zdjele"). Zbog nabora crijevne sluznice, RTG u Schwartz-Kloiberovim zdjelicama često se uočava poprečna ispruganost koja podsjeća na kostur ribe. Prema veličini Schwartz-Kloiberovih čašica, njihovom obliku i lokalizaciji, može se s relativnom točnošću procijeniti stupanj crijevne opstrukcije. S opstrukcijom tankog crijeva Schwartz-Kloiberove zdjelice mala veličinaširina vodoravne razine tekućine u njima veća je od visine trake plinova iznad nje. Kod opstrukcije debelog crijeva vodoravne razine tekućine češće se nalaze uz bokove abdomena, a broj razina je manji nego kod opstrukcije tankog crijeva. Visina plinske trake u Schwartz-Kloiberovim čašicama s opstrukcijom debelog crijeva prevladava nad razinom tekućine u njima. Za razliku od mehaničke akutne crijevne opstrukcije, u svom dinamičkom obliku, horizontalne razine se uočavaju iu tankom iu debelom crijevu.

Enterografija se koristi kao radiokontaktna studija u akutnoj intestinalnoj opstrukciji. Istodobno se detektira proširenje lumena crijeva iznad zone opstrukcije, otkrivaju se nedostaci suženja i punjenja uzrokovani tumorima, te se određuje vrijeme prolaska kontrastnog sredstva kroz crijevo. Kako bi se smanjilo vrijeme studije, ponekad se koristi sonda enterografija, tijekom koje se istodobno provode i konzervativne terapijske mjere.

U svrhu rane dijagnoze opstrukcije debelog crijeva, razjašnjenja njezinih uzroka (iu nekim slučajevima u terapijske svrhe) koristi se rekto- ili kolonoskopija. Prije rendgenskih studija ne provode se endoskopske manipulacije i klistiri, jer o tome ovisi tumačenje rendgenskih i fluoroskopskih podataka.

Ultrazvučni pregled trbušne šupljine kod akutne crijevne opstrukcije manje je važan od rendgenskih metoda. Pomoću ultrazvuk u akutnoj crijevnoj opstrukciji, tekućina se određuje iu slobodnoj trbušnoj šupljini iu odvojenim petljama crijeva.

Budući da su taktike i metode liječenja mehaničke i dinamičke akutne crijevne opstrukcije različite, ima posebnog smisla diferencijalna dijagnoza ovi oblici crijevne opstrukcije.

Za razliku od akutne mehaničke crijevne opstrukcije, svojim dinamičnim oblikom bolovi u trbuhu su manjeg intenziteta i često nemaju grčeviti karakter. Kod dinamičkog paralitičkog ileusa u pravilu prevladavaju simptomi bolesti koja je uzrokovala ileus. Ova vrsta akutne crijevne opstrukcije očituje se ravnomjernom nadutošću trbuha, koji na palpaciju ostaje mekan. Tijekom auskultacije abdomena s dinamičkim paralitičkim ileusom, peristaltički šumovi su oslabljeni ili se uopće ne čuju. Spastični oblik akutne crijevne opstrukcije može se očitovati grčevitim bolovima koji nisu popraćeni nadutošću.

Diferencijalna dijagnoza oblika akutne crijevne opstrukcije često zahtijeva dinamičko praćenje bolesnika, a od velike su važnosti ponovljeni rendgenski pregledi trbušnih organa.

H.Maisterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Dijagnostika akutne crijevne opstrukcije" i drugi članci iz rubrike

M. F. Otterson

Intestinalna opstrukcija je kršenje prolaska crijevnog sadržaja.

I. Etiologija

Razlikovati mehaničke i funkcionalni razlozi crijevna opstrukcija (Tablica 1). Mehanička opstrukcija je češća i obično zahtijeva kiruršku intervenciju. U 70-80/6 slučajeva to je zbog začepljenja tankog crijeva, u 20-3096 - do debelog crijeva. U starijoj životnoj dobi, s povećanjem učestalosti tumorskih bolesti i divertikuloze debelog crijeva, povećava se i učestalost opstrukcije debelog crijeva.

A. Patologija peritoneuma, trbušnih organa i trbušnih stijenki.

Najčešći uzrok opstrukcije tankog crijeva su priraslice koje nastaju nakon sanacije kila i operacija na trbušnim organima. Adhezivna opstrukcija često komplicira kirurške zahvate na donjem katu trbušne šupljine. U zemljama u razvoju, među uzrocima opstrukcije, prvo mjesto zauzima povreda vanjske trbušne kile. Volvulus - patološka torzija crijevne petlje. Najčešći volvulus sigmoida (70-80% slučajeva) i cekuma (10-20%). Volvulus sigmoidnog kolona opaža se s pretjerano dugim mezenterijem (dolihosigmoid); zatvor je često provocirajući faktor. Volvulus cekuma moguć je s kongenitalnim kršenjem njegove fiksacije (mobilni cekum). predisponirati za volvulus debelog crijeva mentalni poremećaji, poodmakla dob i sjedeći način života. Petlja tankog crijeva može se uvijati oko priraslice ili kongenitalne trake peritoneuma. Kada je tanko crijevo povrijeđeno na dvije točke odjednom (priraslice ili hernijalna vrata), formira se "isključena" crijevna petlja. Ponekad je uzrok začepljenja velika masna formacija, koja izvana stiska debelo ili tanko crijevo.

B. Patologija crijeva.

Među bolestima crijeva koje uzrokuju njegovu opstrukciju najčešći su tumori. Tumori debelog crijeva češći su od tumora tankog crijeva. U 50-70% slučajeva opstrukcija debelog crijeva je posljedica raka; u 20% bolesnika karcinom debelog crijeva najprije se očituje kao akutna crijevna opstrukcija. Intestinalna opstrukcija tipična je za lokalizaciju tumora u lijevoj polovici debelog crijeva. Volvulus i divertikulitis također su češći lijeva polovica debelog crijeva i drugi su najčešći uzrok opstrukcije debelog crijeva.

Tablica 1 Uzroci crijevne opstrukcije

U novorođenčadi je crijevna opstrukcija u većini slučajeva posljedica atrezije. Atrezija jednjaka, anusa i rektuma je češća od atrezije tankog crijeva. Od ostalih uzroka opstrukcije u novorođenčadi, prema učestalosti, izdvajaju se: Hirschsprungova bolest, nepotpuna intestinalna rotacija (Laddov sindrom) i mekonijski ileus.

B. Obturacija crijeva.

Intestinalna opstrukcija može biti uzrokovana gutanjem ili ubrizgavanjem anus strano tijelo. Rjeđe je začepljenje debelog crijeva fekalnim kamencima i suspenzijom barija; još rjeđe - začepljenje žučnih kamenaca. Žučni kamenac koji je prošao u lumen crijeva obično zapne u području ileocekalne valvule.

D. Paralitički ileus razvija se u gotovo svakog bolesnika koji je bio podvrgnut operaciji abdomena. Drugi česti uzroci uključuju pankreatitis, upalu slijepog crijeva, pijelonefritis, upalu pluća, prsne i lumbalne prijelome. dijelovima kralježnice, poremećaji elektrolita. Popis uzroka paralitičkog ileusa prikazan je u tablici.2.

D. Spastična opstrukcija je izuzetno rijetka - kod trovanja solima teških metala, uremije, porfirije.

E. Hirschsprungova bolest (kongenitalna aganglioza debelog crijeva) u novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života može biti komplicirana crijevnom opstrukcijom.

G. Pseudo-opstrukcija crijeva - kronična bolest, karakteriziran poremećenom motilitetom gastrointestinalnog trakta (obično tankog crijeva, rjeđe debelog crijeva i jednjaka). Napadi bolesti javljaju se sa svijetlom klinikom mehaničke opstrukcije, koja nije potvrđena niti radiografski niti tijekom operacije. Ponekad je bolest obiteljska, ponekad u kombinaciji s autonomnom neuropatijom ili miopatijom. Međutim, u većini slučajeva uzrok se ne može utvrditi. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je osloniti se na radiografske podatke, ponekad je potrebna dijagnostička laparotomija. Pravovremena diferencijalna dijagnoza može smanjiti mortalitet i težinu komplikacija mehaničke crijevne opstrukcije.

Tablica 2 Uzroci paralitičkog ileusa

Z. Akutni poremećaji mezenteričke cirkulacije.

Okluzija mezenterične arterije može biti posljedica embolije ili progresivne ateroskleroze; čini 75% slučajeva opstrukcije zbog akutnih poremećaja cirkulacije. Tromboza mezenteričnih vena čini preostalih 25%. Tromboza mezenterijskih vena često se razvija u pozadini smanjene perfuzije. Sve vrste akutnih poremećaja cirkulacije mogu dovesti do nekroze crijeva i praćene su visokim mortalitetom, osobito starijih osoba.

II. Patogeneza

A. Nakupljanje plinova u crijevima vodeći je simptom crijevne opstrukcije. Kršenje prolaska crijevnog sadržaja prati intenzivan rast aerobnih i anaerobnih bakterija koje tvore metan i vodik. Međutim, najveći dio crijevnih plinova čini progutani zrak, čije je kretanje kroz crijeva također poremećeno.

Normalno, žlijezde gastrointestinalnog trakta izlučuju oko 6 litara tekućine dnevno, od čega se najveći dio apsorbira u tankom i debelom crijevu. Istezanje crijevnih petlji s opstrukcijom dodatno stimulira sekreciju, ali inhibira apsorpciju. Posljedica je povraćanje, što dovodi do gubitka tekućine i elektrolita. Razvija se hipokalijemija i metabolička alkaloza.

B. Mehanička opstrukcija crijeva, kod koje je poremećena cirkulacija krvi u stijenci crijeva, naziva se strangulacija. To se može dogoditi kada je crijevo ili njegov mezenterij povrijeđen, a također i kada tlak u lumenu crijeva premašuje intravaskularni tlak. Kao rezultat toga, razvija se ishemija, nekroza i perforacija crijeva. Rano dijagnosticiranje strangulacijske opstrukcije i hitna kirurška intervencija mogu spriječiti perforaciju crijeva, smanjiti težinu bolesti i smanjiti mortalitet. Prijeoperacijska priprema treba biti brza i uključivati ​​korekciju poremećaja tekućine i elektrolita.

B. Opstruktivna opstrukcija debelog crijeva kod karcinoma i divertikulitisa rijetko je praćena poremećajima cirkulacije. Iznimka je kada je funkcija ileocekalne valvule očuvana. U tom se slučaju debelo crijevo nastavlja istezati sve dok ne dođe do perforacije. Prema Laplaceovom zakonu, napetost stijenke cijevi izravno je proporcionalna njezinom polumjeru i unutarnjem tlaku. Perforacija se češće javlja u cekumu, koji ima najveći radijus i stoga je podložan većem rastezanju od ostalih dijelova debelog crijeva. Ako promjer cecuma prelazi 10-12 cm, vjerojatnost perforacije je posebno velika.

III. Klinička slika

Klinička slika ovisi o vrsti crijevne opstrukcije i stupnju opstrukcije (Tablica 3). Glavni simptomi su mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, nadutost, stolica i zadržavanje plinova. Simptomi peritonealne iritacije znak su nekroze ili perforacije crijeva. Leukocitoza (ili leukopenija), vrućica, tahikardija, lokalizirana osjetljivost na palpaciju abdomena ukazuju na izrazito ozbiljno stanje bolesnika (osobito ako su prisutna sva četiri znaka).

Tijekom fizičkog pregleda pozornost se posvećuje postoperativnim ožiljcima i stranguliranim kilama, ponekad vam to omogućuje da odmah postavite dijagnozu. Obavezno provesti rektalni pregled (fekalni kamenci) i analizu izmeta za okultna krv. Primjesa krvi u izmetu može biti posljedica Crohnove bolesti, malignog tumora, nekroze crijeva ili divertikulitisa. Ako se palpira povećana jetra s kvrgavom površinom, može se pretpostaviti metastatski tumor. Auskultacijom pluća otkriva se pneumonija – jedan od uzroka paralitičkog ileusa.

IV. Rentgenski pregled

Ako se sumnja na opstrukciju crijeva, prije svega se radi pregledna radiografija trbušne šupljine (u stojećem položaju i ležeći na leđima) i prsnog koša (u leđima, prednjoj i bočnoj projekciji). RTG prsnog koša može isključiti upalu pluća. CT abdomena može odrediti razinu i uzrok opstrukcije crijeva.

Tablica 3. Klinička slika kod raznih vrsta crijevne opstrukcije

Tablica 4. Radiografski znakovi intestinalne opstrukcije

A. Radiografija abdomena pokazuje velike količine plinova u lumenu crijeva (slika 1). Obično se na slikama može utvrditi jesu li petlje kojeg crijeva - tankog, debelog ili oba - rastegnute plinom. U prisustvu plinova u tankom crijevu jasno su vidljivi spiralni nabori sluznice koji zauzimaju cijeli promjer crijeva (slika 2). Kod nakupljanja plinova u debelom crijevu vidljive su haustre koje zauzimaju samo dio promjera crijeva (slika 3).

B. Kod mehaničke opstrukcije tankog crijeva u debelom crijevu ima malo plinova ili ih uopće nema. Uz opstrukciju debelog crijeva i netaknutu funkciju ileocekalne valvule, primjećuje se značajno oticanje debelog crijeva, plinovi mogu biti odsutni u tankom crijevu. Insuficijencija ileocekalne valvule dovodi do istezanja i tankog i debelog crijeva.

B. Na rendgenskim snimkama u stojećem položaju ili ležeći na boku obično se vide horizontalne razine tekućine i plina. Plinom ispunjene crijevne petlje imaju izgled obrnutih zdjelica (Cloiberova zdjelica) ili lukova, slično obrnutim slovima J i U. Razlikovati paralitički ileus crijeva od mehaničke opstrukcije tankog crijeva uz pomoć obične fluoroskopije može biti prilično teško (Tablica 4). To zahtijeva rentgensko kontrastno ispitivanje crijeva peći (s brzim uvođenjem barija ili vodotopivog kontrasta u jejunum kroz želučanu sondu). Ako se sumnja na opstrukciju debelog crijeva, radiokontaktne studije su kontraindicirane.

V. Liječenje

A. Mehanička opstrukcija crijeva u pravilu zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Trajanje operacije određeno je težinom metabolički poremećaji, receptura nastanka i vrsta opstrukcije (ako se sumnja na strangulacijsku opstrukciju, operacija se ne može odgoditi). U prijeoperacijskom razdoblju provodi se infuzijska terapija i korekcija poremećaja vode i elektrolita, a započinje dekompresija crijeva nazogastričnom ili dugom crijevnom sondom. Propisuju se antibiotici, osobito ako se sumnja na strangulacijski ileus.

B. Operacija se može odgoditi u sljedećim slučajevima:

1. Ako se intestinalna opstrukcija razvije u ranom postoperativnom razdoblju, intestinalna dekompresija se izvodi pomoću nazogastrične ili duge crijevne sonde. Nakon nekog vremena, priraslice se mogu riješiti, a prohodnost crijeva se uspostavlja.

2. U slučaju peritonealne karcinomatoze nastoje izbjeći operaciju i dekompresiju crijeva kroz nazogastričnu sondu. Obično se prohodnost crijeva uspostavi unutar tri dana. Ako začepljenost crijeva u takvih bolesnika nije uzrokovana tumorom, već drugim uzrokom, kirurška intervencija može značajno popraviti stanje.

3. Opstrukcija crijeva tijekom egzacerbacije Crohnove bolesti može se riješiti s liječenje lijekovima i dekompresiju crijeva kroz nazogastričnu ili dugu crijevnu sondu.

4. Kod intestinalne invaginacije kod djece je moguće konzervativno liječenje: promatranje i pažljivi pokušaji širenja intususceptuma pomoću hidrostatskog tlaka (barijevi klistiri). U odraslih ova metoda nije primjenjiva jer ne uklanja temeljnu bolest koja je uzrokovala invaginaciju; indicirana je hitna kirurška intervencija.

5. U slučaju kronične parcijalne crijevne opstrukcije i radijacijskog enteritisa, operacija se može odgoditi samo ako ne postoji sumnja na strangulacijsku opstrukciju.

B. Vrsta operacije određuje se prema uzroku opstrukcije, stanju crijeva i drugim operativnim nalazima. Nanesite disekciju adhezija, herniotomiju s plastičnim hernialnim otvorom (s unutarnjim i vanjskim kilama abdomena). U slučaju masovnih tvorbi koje prekrivaju lumen crijeva, može biti potrebno napraviti premosnu interintestinalnu anastomozu, primijeniti kolostomu proksimalno od opstrukcije ili resektirati crijevo s naknadnom obnovom intestinalnog kontinuiteta.

Još uvijek nema konsenzusa o optimalnoj taktici liječenja rekurentne mehaničke opstrukcije tankog crijeva. Predložene su dvije metode: udlaga tankog crijeva s dugom crijevnom cijevi i enteroplikacija.

Uredništvo

Riža. 1. Shema nakupljanja plinova u lumenu crijeva tijekom razne opcije crijevna opstrukcija.