Safra taşlarından klinik bulgular temelinde şüphelenilebilir, ancak safra taşı hastalığının doğru teşhisi ancak laboratuvar ve radyolojik çalışmalardan sonra mümkündür.

Ayırıcı tanı kolelitiazis, kolelitiazisli ağrı sendromu ve diğer hastalıklar sadece radyografi gerektirebilir karın boşluğu değil, aynı zamanda organlar göğüs. Taşların sadece %10'u radyoopak olduğundan kolelitiazis tanısında röntgen incelemesinin bilgilendiriciliği düşüktür. Bazen, ince bağırsak tıkanıklığı ile, safra ağacında, bir kolesist-bağırsak fistülü oluşumunu ve bağırsağın safra taşı tıkanıklığını gösteren hava bulunur.

Laboratuvar kan testi

Kolesistolitiazis şüphesi olan hastalarda karaciğer fonksiyon çalışmaları (karaciğer testleri) hatasız yapılmalıdır. Ancak bazı durumlarda kolelitiaziste herhangi bir değişiklik olmaz. Konsantrasyonda izole artış dolaylı bilirubin kanda, örneğin artan hemoliz nedeniyle suprahepatik sarılık ile tespit edilir. İntrahepatik sarılığın (örneğin hepatit ile ilişkili) biyokimyasal belirteçleri, nispeten normal veya hafif yüksek alkalin fosfataz aktivitesi ile bilirubin konsantrasyonunda (doğrudan ve dolaylı) ve transaminaz aktivitesinde (AST ve ALT) bir artışı içerir. Subhepatik (mekanik) sarılık ile, normal AST ve ALT aktivitesi ile kan serumunda doğrudan bilirubin içeriğinde bir artış ve alkalin fosfataz aktivitesinde bir artış bulunur. Uzun süreli ve akut kolanjitte, serumdaki hepatik transaminazların aktivitesi artar, bu da hepatositlerin yok edildiğinin bir işaretidir. Obstrüktif olmayan kolelitiyaziste, transaminaz aktivitesindeki sapmalar normal seviye en az. Bu semptomlar intraoperatif kolanjiyogramı gerektirebilir.

Kolelitiazis tanısında koledokolitiazisli hastaların (asemptomatik formlar dahil) yaklaşık %60'ında biyokimyasal kan testinde değişiklik görülür. Bu durumda ters bir ilişki bulunamadı; karaciğer enzimlerinin aktivitesinde normdan sapmalar tespit edilen çok sayıda hastada, ana safra kanalı taş içermez. Bilirubin, alkalin fosfataz ve g-glutamil transpeptidaz, rutin olarak kullanılan testler arasında en duyarlı kolelitiazis belirteçleridir. Akut vakalarda, kan serumundaki (pankreatiti dışlamak için) amilaz veya lipazın aktivitesini ve ayrıca lökosit sayısını (orandaki artış, akut kolesistitin göstergesi olabilir) belirlemek gerekir.

Safra taşı hastalığının ultrason tanısı

Ultrason () en yaygın olarak safra taşı hastalığının tanısını doğrulamak için kullanılır. Ultrason, hastaya neredeyse hiç rahatsızlık vermeyen ve üst karın boşluğunun anatomik yapılarını tanımlamak ve değerlendirmek için kullanılabilen, kolelitiazis teşhisi için erişilebilir ve güvenli bir yöntemdir. Ultrason yardımıyla safra kesesi duvarının ve içeriğinin durumunu değerlendirebilirsiniz. Ultrasondaki taşlar, safra kesesi içinde belirgin hiperekoik oluşumlara benziyor; büyük taşlar, taştan aşağı inen akustik bir gölge oluşturur. Ortak safra kanalının taşlarını görmek daha zordur. Safra kesesinin küçük taşlarının varlığında kanalın genişlemesi koledokolitiazise işaret eder. Safra kesesi taşlarının tanısında ultrasonun güvenilirliği çok yüksektir. Kaliteli bir çalışma ile hastaların en az %95'inde taş tespit edilebilir. Ultrasonun ortak safra kanalındaki taşları tespit etmedeki güvenilirliği, hastanın fiziğine ve teşhis uzmanının deneyimine bağlı olarak %23 ila %80 arasında değişmektedir.

Endoskopik Ultrason

Koledok taşlarının saptanmasında endoskopik ultrasonun duyarlılığı %93 ve özgüllüğü %97'dir. Yöntemin tanısal değeri endoskopik retrograd (ERCP) değerine yaklaşır - sırasıyla %89 ve %100. Son çalışmalarda, koledok taşlarının teşhisinde endoskopik ultrasonografi "altın standart" olarak kullanılmıştır. Çalışma anestezi altında gerçekleştirildi, taş bulunduğunda ERCP ve sfinkterotomi yapıldı. Endoskopik ultrasonun duyarlılığının transabdominal ultrasondan daha yüksek olduğu gösterilmiştir. S.A. Norton ve D. Alderson, endoskopik ultrason yapılan idiyopatik pankreatitli 44 hastanın 15'inde kolelitiazis varlığını kanıtladı.

oral kolesistografi

Safra taşı hastalığının teşhisi için oral kolesistografi, ultrasonun yaygın kullanımı nedeniyle önemini yitirmektedir. Yöntem, içinde kontrast madde biriktikçe safra kesesinin işlevlerini incelemek için kullanılır. Taş tanısında yanlış negatif sonuç alma olasılığı küçük boy%6-8'dir. Kolelitiaziste mesanenin fonksiyonel yeteneğinde bir azalma sıklıkla görülür. Taş görünümüne yol açabilse de önemli bir faktör olarak kabul edilmez. Oral kolesistografi, biliyer diskineziyi teşhis etmek için kullanılabilir, ancak ana safra kanalı taşlarının tespiti için uygun değildir.

Safra taşı hastalığının tanısında bilgisayarlı tomografi

Safra taşı hastalığının tanısında bilgisayarlı tomografi (BT), ana safra kanalındaki taşları saptamak için ultrasondan daha güvenilir bir yöntem olabilir. Tıkanma sarılığına neden olan kanal taşları için çalışmanın özgüllüğü %75'tir. BT taramalarında nispeten düşük safra kesesi taşı insidansı, kısmen, tarama sırasında yoğunluğu safradan farklı olmayan kolesterol taşlarının varlığından kaynaklanmaktadır. Yeni nesil helisel tomografi ve MRG'nin kullanılması teşhisin etkinliğini arttırır, ancak bu yöntemlerin ultrasona göre potansiyel avantajları açık değildir. İntravenöz kolanjiyografiden sonra yapılan spiral BT, değişikliklerin güvenilir bir şekilde değerlendirilmesini sağlar anatomik yapı safra kesesi ve koledok.

radyoizotop taraması

Teknesyum ile etiketlenmiş hidroksi-imino-asetoasetik asit (HIDA - hidroksi-imino-diasetik asitten) intravenöz uygulama safrada görülür. Bu tip kontrast, safra kanallarının açıklığını incelemek veya biliodigestive anastomozları tespit etmek için kullanılır. Safra kesesi taşlarını tespit etmede yöntemin yetenekleri sınırlıdır, ancak safra kanalının tıkanması sonucu safra kesesinin zayıf görüntülenmesi akut kolesistit teşhisine yardımcı olur. Ağrı, ateş, kolesistolitiazis ve sağ alt lob pnömonisi olan hastalarda safra taşı hastalığı tanısı için HIDA ile radyoizotop taraması mantıklıdır. bahsi geçen ağrı sendromu ve zayıflık oluşabilir çeşitli hastalıklar, işleyen bir safra kesesinin tespiti kolesistitin dışlanmasını mümkün kılar. Tıkanma sarılığında HIDA ile radyoizotop taramasının hiçbir değeri yoktur, çünkü tıkanma sırasında izotop safra yollarına giremez.

Safra taşı hastalığının tanısında intravenöz kolanjiyografi

Giriş, ortak safra kanalındaki taşları teşhis etmek için tekrar intravenöz kolanjiyografinin kullanılmasına yol açtı. Bununla birlikte, vakaların %3-10'unda kanallar yeterince kontrastlanamaz. Yöntemin geliştirilmesine rağmen (ultrasona alternatif olarak safra kanallarının görselleştirilmesi için kullanılması olasılığı ve alerji riskinin düşük olması dahil), çalışmanın süresi, maliyeti ve bazı durumlarda verimsizliği onu daha az kılmaktadır. çekici. Ayrıca, iyot içeren ilaç kullanan hastalarda ve obstrüksiyonu olan hastalarda intravenöz kolanjiyografi kullanımı sınırlıdır. safra yolu, çünkü ikinci durumda kontrast maddesi kanallara girmez.

Manyetik rezonans kolanjiyografi

Yeni hızlı görselleştirme yöntemlerinin geliştirilmesi ve yazılımın iyileştirilmesi, manyetik rezonans kolanjiyografinin (MRCH) bilgi içeriği açısından ERCP ile karşılaştırılmasına olanak sağlamıştır. Yöntem, sabit bir ekranın görüntülenmesine dayanmaktadır. sıvı ortam, mide, duodenumdaki safra ve sıvıyı ayrıntılı olarak incelemenizi sağlar. Görüntüler büyütüldüğünde daha iyi Safra Yolları, safra akımı taşlarla karıştırılabilir. Safra taşı hastalığının tanısında ve koledoktaki taşların saptanmasında yöntemin duyarlılığı %95'i, özgüllüğü %89'u ve doğruluğu %92'dir. Ekstrahepatik safra kanallarının anatomik özelliklerini belirleme olasılığı kanıtlanmamıştır. Standart non-invaziv çalışmalar yürüttükten sonra, T.H. Liu, şüpheli ortak safra kanalı taşları olan hastaları dört kategoriye ayırdı. Son derece yüksek koledokolitiazis riski olan hastalara ERCP uygulandı. Koledokolitiazis riski taşıyan hastalara MRCP ve ardından ERCP (taş bulunursa) uygulandı. %90'ın üzerinde bir MRCP tanı doğruluğu ile birçok durumda ERCP'ye gerek olmadığı gösterilmiştir. MRCG'nin etkinliği, doğru davranışa ve sonuçları yorumlama yeteneğine bağlıdır. MRG'nin sermayesi ve devam eden maliyetleri hala yaygın olarak benimsenmesini sınırlandırmaktadır.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi

Perkütan transhepatik kolanjiyografi, dilate safra kanalları için endikedir. Taşların kanal tıkanıklığından şüpheleniliyorsa bu yöntem rutin olarak kullanılmamalıdır. İnce 5G delici iğnelerin kullanılmasına rağmen trombotik bozukluğu olan hastalarda safra ve kanama riski vardır.

Safra taşı hastalığının tanısında endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

ERCP, safra taşı hastalığının tanısında ana safra kanalının ameliyat öncesi görüntülenmesi için "altın standart"tır. OBD'yi bir duodenoskop (lateral optikli endoskop) kullanarak inceledikten sonra, ana safra kanalını ve pankreas kanalını belirlemek için ayrı ayrı kanüle edilir. Suda çözünür kontrast doğrudan safra kanallarına enjekte edilir. Bu, ERCP'ye terapötik manipülasyonlar - sfinkterotomi ve lito ekstraksiyon - gerçekleştirme olasılığından safra kanallarının diğer görselleştirme yöntemlerine göre bir avantaj sağlar.

Safra kesesinin iyi huylu tümörleri(papillomlar, nadiren çoklu - papillomatoz, fibromlar, fibroidler, adenomlar) belirli bir klinik tablo, taşlı kolesistit için yapılan kolesistektomi sırasında veya otopside tespit edilirler. Bu tümörler sıklıkla kolelitiazis (özellikle papillomlar) ile birleştirilir. Ameliyattan önce kolesistografi ve ultrason ekolokasyonu kullanılarak doğru teşhis konulabilir Kolesistografi ile safra kesesi taşının aksine, hastanın vücut pozisyonu değiştiğinde bir dolgu kusuru veya ultrason yapısı pozisyonunu değiştirmez Safra kesesi tümörü ameliyat için bir endikasyondur - kolesistektomi, çünkü malign transformasyon dışlanamaz.

Safra kesesinin malign tümörleri(kanser, sarkom). Safra kesesi kanseri tüm kanserlerin yapısında 5-6. sırada yer almaktadır. malign tümörler bedenler gastrointestinal sistem(tüm malign tümörlerin %28'i). Gelişmiş ülke nüfusu arasında safra kesesi kanseri insidansında bir artış olduğu gibi, safra taşı hastalığı insidansında da artış olmuştur. Safra kesesi kanseri, genellikle safra taşı hastalığı olan 40 yaş üstü kadınlarda daha sık görülür. Bundan, safra kesesi kanseri gelişiminde kolelitiazisin önemli bir rol oynadığı anlaşılmaktadır. Bazı raporlara göre, vakaların %80-100'ünde safra kesesi kanseri kolelitiazis ile birlikte görülmektedir.Görünüşe göre, sık travma ve kronik iltihap Safra kesesinin mukoza zarları, safra kesesi epitelinin displazisinde başlangıç ​​noktasıdır.Safra kesesi kanseri, tümörün lenfatik sistem yoluyla hızlı metastazı ve karaciğerin bitişik bölümlerinin infiltrasyonu ile ayırt edilir, bu da obstrüktif gelişimine yol açar. sarılık. Histolojik yapıya göre, adenokarsinom ve scirrus en yaygın, daha az sıklıkla mukoid, katı ve zayıf farklılaşmış kanserdir.

Klinik ve teşhis: erken evrelerde, safra kesesi kanseri asemptomatiktir veya safra kesesi kanseri ve kolelitiazisin sık bir kombinasyonu ile ilişkili olan taşlı kolesistit belirtileri ile birliktedir. Daha sonraki aşamalarda, hastalığın patognomonik semptomlarını belirlemek de mümkün değildir ve sadece kanserin genelleşmesi aşamasında şu şekilde gözlenir: ortak işaretler kanser süreci (halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, anemi vb.) ve lokal semptomlar (genişlemiş yumrulu karaciğer, asit ve tıkanma sarılığı). Kolesistografi safra kesesi kanseri tanısında çok bilgilendirici değildir, çünkü hem safra kesesi kanserinde hem de taşlı kolesistitte bir dolum kusuru ve “safra kesesi” varlığı elde edilebilir.Ultrason ekolokasyon, bilgisayarlı tomografi, hepatoscanning kullanılarak çok fazla bilgi elde edilebilir. . En değerli araştırma yöntemi, tümörün boyutunu, yayılmasının sınırlarını, uzak metastazların varlığını belirlemeye ve hedefe yönelik bir biyopsi yapmaya izin veren laparoskopidir.

Safra kanallarının iyi huylu tümörleri tanışmak nadir histolojik yapı adenomları, papillomları, fibroidleri, lipomları, adenofibromları vb. tahsis edin. Bu tümörlerin karakteristik bir klinik tablosu yoktur. Biliyer hipertansiyon ve safra yollarında tıkanıklık belirtileri vardır. Ameliyat sonrası teşhis iyi huylu tümörler son derece karmaşık ve ayırıcı tanı malign oluşumlar sadece intraoperatif olarak koledokotomi veya tümör bölgesinin hedefli biyopsisi ile koledokoskopi sonrası yapılabilir.Tedavi: tümörün sağlıklı dokular içinde çıkarılması, ardından dikiş veya plastik kanal. Ameliyat endikasyonu, tümör malignitesi, tıkanma sarılığının gerçek olasılığıdır.Safra yolu kanseri nadirdir, ancak safra kesesi kanserinden daha yaygındır. Tümör, karaciğerin kapılarından ana safra kanalının terminal bölümüne kadar ekstrahepatik safra kanallarının herhangi bir yerinde lokalize olabilir. Makroskopik olarak, tümör kanalın lümenine doğru büyüdüğünde ve oldukça hızlı bir şekilde tıkanmasına neden olduğunda ve kanalın eşit şekilde daraldığı endofitik form, duvarları yoğun, sert hale geldiğinde, ekzofitik form ayırt edilir. Ekstrahepatik safra kanalı kanserinin en yaygın histolojik türleri şunlardır:

adenokarsinom ve scirrhus. Hastaların %30'unda kolelitiazis ile bir kombinasyon vardır. Safra yolu kanseri seyrinin özelliklerinden, göreceli olduğu belirtilmelidir. Yavaş büyüme ve bölgesel geç metastaz lenf düğümleri ve karaciğer.

Klinik safra kanalı kanseri kanal lümeninin tıkanması ve safrada duodenuma çıkışın ihlali ile kendini gösterir. Hastalığın ana semptomu tıkanma sarılığıdır. Deri sarılığı, koledokolitiazisin neden olduğu tıkanma sarılığının aksine, safra kanalı kanserinde daha önce bir ağrı atağı olmadan ortaya çıkar. Sarılığın yoğunluğu hızla artar, bazı hastalarda, tümör dokusunun parçalanması ve safra kanallarının açıklığında geçici bir iyileşme ile ilişkili olan doğada aralıklıdır. Hastalığın ikterik aşamasında, kanser sürecinin genel semptomları (zayıflık, ilgisizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, anemi, vb.) Eklenir, genellikle hastalığın seyrini önemli ölçüde kötüleştiren kolanjit gelişir. Tümör, kistik kanalın ortak hepatik kanala birleştiği yerin altında lokalizeyse, genişlemiş, gergin, ağrısız bir safra kesesi palpe edilebilir (Courvoisier semptomu). Karaciğer de hafifçe büyümüştür, palpe edilebilir. Kanser sağ veya sol hepatik kanalda lokalize olduğunda, ortak hepatik kanalın açıklığı korunmuşsa, sarılık gelişmez ve bu da doğru tanı koymayı zorlaştırır. Teşhis: Safra yolları kanseri için en bilgilendirici ultrasonik ekolokasyon, perkütan transhepatik kolanjiyografi, retrograd kolanjiyografi pankreatokolanjiyografi, safra kesesinin laparoskopik delinmesi ve ardından kolanjiyografidir. Tanının morfolojik olarak doğrulanması, yalnızca koledokotomi veya hedeflenen tümör biyopsisi ile koledokoskopi sonrası ameliyat sırasında mümkündür. Kanal duvarının bir kısmının çıkarılması ve ardından birkaç bölümün mikroskobik incelemesi gerektiğinde, infiltre tümör büyümesi ile ilgili özel zorluklar ortaya çıkar.

Büyük duodenal papilla kanseri pankreatoduodenal bölgenin malign lezyonlarının vakalarının% 40'ında gözlenir. Tümör, terminal ortak safra kanalının epitelinden, distal pankreas kanalından, on iki ana safra kanalının mukoza zarından kaynaklanabilir. oniki parmak bağırsağı ülseri büyük duodenal papillayı kaplar. Histolojik olarak adenokarsinom ve scirrhus en sık saptanır. Büyük duodenal papilla kanseri nispeten yavaş büyür ve daha sonra bölgesel lenf düğümlerine ve uzak organlara metastaz yapar.

Klinik ve teşhis: Hastalığın başlangıcında, tıkanma sarılığı gelişmeden önce, epigastrik bölgede ve sağ hipokondriyumda donuk ağrıyan ağrılar görülür. Daha sonra, safra yollarının tıkanma semptomları önce gelir: yoğun cilt kaşıntısının eşlik ettiği tıkanma sarılığı, karaciğerin boyutunda bir artış, genişlemiş ağrısız safra kesesi sıklıkla palpe edilebilir, sıklıkla kolanjit gelişir. ağrıÇoğu hastada, yok veya hafifçe eksprese edilirler, kanser sürecinin genel semptomları, zehirlenme, kaşeksi hızla ilerler, bu da hidrolizi için gerekli olan safra ve pankreas suyunun bağırsak lümenine akışının ihlali ile ilişkilidir. yağlar ve proteinler. Karaciğerin protein-sentetik fonksiyonunun ihlali ile bağlantılı olarak, kolemik kanama meydana gelir. Yağda çözünen vitaminlerin emilimi bozulur.

Arasında enstrümantal yöntemler teşhis paralitik duodenografi, gastroduodenoskopi, perkütan transhepatik kolanjiyografi çok önemlidir.

Buluş tıpla, özellikle gastroenteroloji ve hepatoloji ile ilgilidir ve kolelitiazis, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin ayırıcı tanısı ile ilgilidir. Bunu yapmak için, artan ekojeniteye sahip safra kesesinin parietal oluşumları tespit edilir ve daha sonra hastaya 14-18 gün boyunca bir kez 8-12 mg / kg'lık bir dozda ursosan uygulanır. Ekojenitede azalma ve safra kesesi oluşumlarının yer değiştirmesi ile safra kesesi kolesterozu teşhis edilir. Safra kesesi oluşumu, hacmindeki bir artışın arka planına karşı yer değiştirdiğinde, kolelitiazis teşhisi konur. Yer değiştirmemiş bir oluşumun varlığında safra kesesi polipi teşhis edilir. Yöntem sağlar yüksek hassasiyet kolelitiazis, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin teşhisi.

Buluş tıpla ilgilidir ve kolelitiazis, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin ayırıcı tanısı için bir yöntem olarak kullanılabilir.

bilinen yol ultrason teşhisi analog olarak alınan kolelitiazis (1 - Çocuklarda sindirim sistemi hastalıkları. P / r Mazurin A.V. M., 1984. - 630 s.).

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Gastroenteroloji ve hepatoloji için kısa formül kılavuzu. M., 2003. - 128 S.), prototip olarak alınan kolelitiazis teşhisi için bilinen bir yöntem.

Ancak endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi yöntemi halka açık bir araştırma yöntemi değildir ve kolelitiazis, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin ayırıcı tanısına imkan vermemektedir.

Buluşun amacı, kolelitiazis, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin teşhisinin doğruluğunu geliştirmektir.

Teknik sonuç, safra kesesinin kasılma fonksiyonunun belirlenmesi, ekojenite artışı ile safra kesesinin parietal oluşumlarının belirlenmesi, hastaya 14-18 gün boyunca bir kez 8-12 mg/kg dozunda Ursosan reçetelenmesi ve ekojenitede bir azalma ve safra kesesi oluşumlarının yer değiştirmesi, safra kesesinin oluşumunun hacmindeki bir artışın arka planına karşı yer değiştirmesi ile kolesteroz teşhisi konur, kolelitiazis teşhisi konulur ve yer değiştirmemiş bir varlığın varlığında oluşumu, bir safra kesesi polipi teşhis edilir.

Yöntem aşağıdaki gibi gerçekleştirilir.

Kabul edilen hastalarda, kronik zehirlenme belirtilerinin varlığı tespit edilir: baş ağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, iştah ve bazen düşük ateş. Bazen hastalar sağ hipokondriyumda tekrarlayan ağrı ve ağızda acılık hissi - biliyer dispepsi semptomlarından endişe duyarlar. Bazı durumlarda ağrı sendromu ve zehirlenme sendromu yoktur.

Anamnezden, epigastrik ağrının birkaç yıldır periyodik olarak rahatsız edici olduğu bilinmektedir.

Karaciğer ve safra yollarının ultrason muayenesi yapılır. Karaciğer genişlemez, ekojenite yaygın olarak artar. Ultrason muayenesi, safra kesesinin kasılma fonksiyonunda bir azalma olduğunu gösterir. Safra kesesi 5.8 × 3 cm boyutunda, vücutta veya boyunda bükülme; duvar - 2,8-3,3 mm, bulanık; duvarda, gölgesiz veya akustik bir gölge varlığında 8 ila 10 mm arasında yer değiştiremeyen üç oluşum vardır. Safra kesesinin ilk hacmini ve kasılma fonksiyonunu hesaplayın.

Safra kesesi duvarının tabandaki durumu ultrason belki:

Değişmez: sensöre en yakın duvarın kalınlığı 3 mm'yi geçmez, duvar boyunca yankı homojendir, tek katmanlı, iç ve dış konturları eşittir (normal);

Safra kesesi duvarındaki inflamatuar değişiklikler ( kronik kolesistit): duvar kalınlığı 3 mm'den fazla, iç veya dış konturu düzensiz, bulanık, ekojenite artmış ve / ve heterojen, katmanlaşma not edildi;

Safra kesesi kolesterozu: ağ formu - duvarın kalınlığında, genellikle akustik bir gölge vermeyen çok sayıda küçük (1-3 mm'ye kadar) hiperekoik kapanımlar görselleştirilir;

Polipoz formunda - safra kesesi duvarlarından birine bitişik tek veya çoklu yuvarlak-oval hiperekoik hacimsel oluşumlar, biraz inişli çıkışlı konturlara sahip, oldukça homojen bir yapıya sahip, yer değiştiremeyen, akustik gölgesiz; polipoz-ağ formu - polipoz ve ağ formunun ekografik belirtilerinin bir kombinasyonu.

Safra kesesi safrasının ekografik resmine bağlı olarak, safra kesesi safrasının (safra çamuru) durumunun 3 ana formu ayırt edildi:

Hiperekoik parçacıkların süspansiyonu: akustik gölge vermeyen nokta, tek veya çoklu yer değiştirmiş hiperekoik oluşumlar, hasta vücut pozisyonunu değiştirdiğinde tespit edilir;

eko-homojen safra, pıhtı arkasında akustik bir gölge olmadan, kural olarak, safra kesesinin arka duvarı boyunca yer değiştirmiş, yer değiştirmiş, açık veya bulanık konturlara sahip, artan ekojeniteye sahip tek veya çoklu alanların varlığı;

Macun benzeri safra (GB): Karaciğer parankiminin ekojenitesine yaklaşan, yer değiştirmiş, net konturlu, akustik gölge vermeyen veya nadir durumlarda pıhtı arkasındaki zayıflama etkisi ile eko homojen olmayan safra. Bazı durumlarda, safra kesesinin macun benzeri safra ile tamamen dolduğu ortaya çıkarken, safra kesesi lümenindeki yankısız alanlar görüntülenememiştir.

Safra kesesinde safra çamurunun oluşumu, safra kesesi safrasının biyokimyasal bileşimindeki önemli değişikliklerin arka planında meydana gelir ve bu, içinde litojenik özelliklerin varlığını gösterir. Ayrıca, pıhtı ve macun safra varlığı ile eko-heterojen safra şeklinde safra çamuru olan hastalarda, vakaların% 100'ünde havuzda bir azalma tespit edilir. safra asitleri ve safradaki kolesterol ve fosfolipid seviyesinde bir artış ve kan serumunda hiperkolesterolemi not edilir. Ekojenik partiküllerin bir süspansiyonu şeklinde safra çamuru olan hastalarda, safranın litojenik özellikleri, fosfolipid seviyesindeki bir azalmadan kaynaklanır; Bu gruptaki hastaların %45'inde kolesterol seviyelerinde artış ve safradaki safra asitleri havuzunda ve kan serumu - hiperkolesterolemide azalma vardır.

14-18 gün boyunca bir kez 8-12 mg/kg dozunda ursosan ilacı ursosan tedavisinin başlamasından önce, safra kesesinin hacmi 12.5±2.6 cm3 idi; ejeksiyon fraksiyonu - %41,8±11,6; üç aylık bir kursun tamamlanmasından sonra ortalama safra kesesi hacmi 24,1±5.6 cm3, ejeksiyon fraksiyonu - %64,2±12,1 idi.

Tedaviden sonra, bir ultrason muayenesi, safra kesesi durumunda aşağıdaki değişikliklerin varlığını gösterdi: safra kesesi duvarlarından birine bitişik, biraz engebeli konturlara sahip, oldukça homojen bir yapıya sahip tek veya çoklu yuvarlak-oval hiperekoik hacimsel oluşumlar, poliplerin varlığını gösteren akustik bir gölge olmadan yer değiştiremez.

Bazı hastalarda, tedaviden sonra, safra kesesi duvarında, safra çamurunun varlığını gösteren akustik bir gölge vermeyen küçük hiperekoik inklüzyonların sayısında ve yer değiştirmesinde bir azalma oldu.

Bazı hastalarda tedavi, konturda bir artışa ve safra ekojenitesinde bir azalmanın arka planına karşı hiperekoik oluşumda bir kaymaya yol açtı, bu da kolelitiazisin varlığını gösterir.

Yöntem aşağıdaki örneklerle doğrulanmıştır.

37 yaşındaki hasta A-sky, gaz şikayeti ile başvurdu, ilaç tedavisi ve subikterik sklera ile kontrol altına alınamadı, baş ağrısı, tükenmişlik ağızda acılık hissi.

Muayenede cilt normal renktedir, sklera biraz ikteriktir. Epigastrik bölgenin palpasyonu ağrılıdır.

Anamnezden, sırasında olduğu bilinmektedir. son aylar epigastrik ağrı periyodik olarak rahatsız eder.

Karaciğer ve safra yollarının ultrason muayenesi yapılır. Karaciğer genişlemez, ekojenite yaygın olarak artar. Safra kesesi boyutu 5.8×3 cm, vücutta bükülme; duvar - 2,8 mm, bulanık; duvarda akustik gölgesi olmayan 6 ila 8 mm arasında yer değiştiremeyen iki oluşum vardır. Safra kesesinin ilk hacmini ve kasılma fonksiyonunu hesaplayın. Safra kesesinin hacmi 9.9 cm3; ejeksiyon fraksiyonu - %43.4.

Safra kesesi duvarının ultrason muayenesine göre durumu: safra kesesi duvarındaki enflamatuar değişiklikler: duvar kalınlığı 3,5 mm, iç veya dış konturu düzensiz, bulanık, ekojenite arttı, katmanlaşma kaydedildi.

Safra kesesi safrasının ekografik resmi, akustik gölgesi olmayan, yer değiştiremeyen iki oluşumun varlığı ile karakterize edilir.

saat biyokimyasal analiz safra kesesi safra bileşimi kolesterol seviyelerinde hafif bir artış var.

Ursosan, 14 gün boyunca bir kez 8 mg/kg dozunda tedavi edilir. Ursosan ile tedavinin tamamlanmasından sonra ortalama safra kesesi hacmi 18.5 cm3, ejeksiyon fraksiyonu - %52.1 idi.

Tedaviden sonra, bir ultrason muayenesi, safra kesesinin durumunda aşağıdaki değişikliklerin varlığını gösterdi: safra kesesi duvarlarından birine bitişik, biraz engebeli konturlara sahip, tek veya çoklu, yuvarlak-oval hiperekoik hacimsel oluşumlar, oldukça homojen bir yapı , poliplerin varlığını gösteren akustik bir gölge olmadan yer değiştiremez.

Takip takibi

40 yaşındaki hasta C., başvuru sırasında ateşin altı, uyku bozukluğu, iştahtan şikayet ediyor; son iki yıldır rahatsız edici olan sağ hipokondriyumda tekrarlayan ağrıdan rahatsız.

Muayenede dil sarımsı bir kaplama ile kaplanmıştır, sklera temizdir. Safra kesesinin palpasyonu ağrılıdır.

Karaciğer ve safra yollarının ultrason muayenesi yapılır. Karaciğerin ekojenitesi yaygın olarak artar. Safra kesesi boyutu 6.2×3.4 cm, boyunda bükülme; duvar - 3-4 mm, bulanık; duvarda, akustik bir gölgenin varlığı ile 4 ila 6 mm arasında değişen, yer değiştiremeyen üç oluşum vardır.

Safra kesesi duvarının ultrason temelinde durumu, safra kesesi duvarında inflamatuar değişikliklerin varlığı ile karakterize edilir: duvar kalınlığı 3 mm'den fazladır, iç konturu düzensizdir, bulanıktır, ekojenite artar.

Kistik safranın ekografik resmi, sıkıştırma alanlarının varlığı ile heterojenliği ile karakterize edilir.

18 gün boyunca bir kez 12 mg/kg'lık bir dozda ursosan ile ursoterapi seyrinin başlamasından önce, safra kesesinin hacmi 10.5 cm3 idi; ejeksiyon fraksiyonu - %30,2; üç aylık bir kursun tamamlanmasından sonra safra kesesinin ortalama hacmi 29.7 cm3 , ejeksiyon fraksiyonu - %76.3.

Tedaviden sonra, bir ultrason muayenesi, safra kesesinin durumunda aşağıdaki değişikliklerin varlığını gösterdi: safra kesesi duvarlarından birine bitişik akustik bir gölge ile üç hiperekoik hacimsel oluşumun yer değiştirmesi, hastanın safra taşı hastalığı vardır.

Hastaya ursodeoksikolik asit tedavisi uygulandı ve pozitif sonuç alındı. Hasta klinik remisyonda taburcu edildi.

44 yaşındaki hasta T., artan yorgunluk, uyku bozukluğu, iştah, ağızda acı tattan şikayet ediyor. Anamnezden epigastriumdaki ağrının rahatsız olmadığı bilinmektedir.

Ultrasonda karaciğer genişlemez, ekojenite yaygın olarak artar. Safra kesesi boyutu 6.5×3.5 cm, boynun bükülmesi; duvar - 3,3 mm, bulanık; duvarda akustik gölgesi olmayan 2-3 mm boyutunda bir oluşum vardır.

Safra, karaciğer parankiminin ekojenitesine yaklaşan alanların varlığı ile eko-homojendir, akustik gölge vermez.

16 gün boyunca bir kez 10 mg/kg dozunda ursosan ilacı ursosan tedavisine başlamadan önce, safra kesesinin hacmi 15.1 cm3 idi; ejeksiyon fraksiyonu - %53.8; üç aylık bir kursun tamamlanmasından sonra safra kesesinin ortalama hacmi 26.6 cm3 ejeksiyon fraksiyonu - %76.3 idi.

Tedaviden sonra, bir ultrason muayenesi, tanımlanan oluşumun yer değiştirmesini, safra kesesi kolesterozunun varlığını gösteren safra ekojenitesinde bir azalma olduğunu gösterdi.

Hasta standart yönteme göre tedavi edildi. Tedaviden sonra klinik semptomların kaybolması ve safra kesesinin ekografik resminin pozitif dinamikleri not edilir.

16 aylık takip gözlemi safra kesesi taşlarının oluşumunu ortaya çıkarmadı.

52 hastada kolelitiazis, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin ayırıcı tanısı yapıldı. 18 hastada kolelitiazis erken bir aşamada teşhis edildi, 8 hastada - safra kesesi polipleri, diğer durumlarda - kolesteroz.

İDDİA

Safra kesesi hastalığı, kolesteroz ve safra kesesi poliplerinin ultrason ile ayırıcı tanısı için bir yöntem, safra kesesinin kasılma fonksiyonunun belirlenmesi, safra kesesinin artmış ekojeniteye sahip parietal oluşumlarının tespit edilmesi, ursosan ilacının hastaya reçete edilmesi ile karakterize edilir. 14-18 gün boyunca bir kez 8-12 mg/kg doz ve ekojenitede bir azalma ve safra kesesi oluşumlarının yer değiştirmesi ile safra kesesinin kolesterozu, safra kesesi oluşumunun arka plana karşı yer değiştirmesi ile teşhis edilir. hacminde bir artış, kolelitiazis teşhisi konur ve yer değiştirmemiş bir oluşum varlığında safra kesesi polip teşhisi konur.

RENAL KOLİKA, akut kolesistitin aksine, lomber bölgede kasık, uyluk ve dizürik bozukluklara ışınlama ile akut bir ağrı atağı ile karakterizedir. Sıcaklık normal aralıkta kalır, lökositoz yoktur. Renal kolikteki abdominal değişiklikler nadirdir. Şiddetli vakalarda renal koliközellikle üreter taşlarında şişkinlik, karın ön duvarı kaslarında gerginlik ve tekrarlayan kusma görülebilir. Akut kolesistitin aksine, pozitif bir Pasternatsky semptomu gözlenir ve periton tahrişi belirtisi yoktur.

İdrar çalışmasında eritrositler, lökositler, tuzlar bulunur.

Apendiksin yüksek lokalizasyonu ile AKUT APANDİS, kolesistiti simüle edebilir.

Farklı Akut apandisit akut kolesistit, tekrarlayan safra kusması ile ortaya çıkar, sağ omuz bıçağı ve omuz bölgesinde, sağ supraklaviküler bölgede ağrının karakteristik bir ışınlaması.

Hastanın geçmişinde kolesistit veya kolelitiazis belirtileri bulunması tanıyı kolaylaştırır. Akut apandisit genellikle diffüz pürülan peritonitin hızlı gelişimi ile daha şiddetli bir seyir ile karakterizedir. Akut apandisit belirtileri. Çoğu zaman doğru tanı ameliyat sırasında yapılır.

MİDE VE 12 TİP BAĞIRSAK PERFORATİF ÜLSER (çoğunlukla kapalı perforasyon formları). Akut kolesistit olarak yanlış teşhis edilebilir. Bu nedenle, hastaların anamnezini dikkatlice incelemek gerekir. Akut kolesistit için, perfore ülserin aksine, ülseratif bir öykünün olmaması, önceki kolelitiazis ataklarının belirtilerinin varlığı ile karakterizedir.

Akut kolesistit, tekrarlayan kusma, ağrının karakteristik ışınlanması, yükselmiş sıcaklık ve ülser perforasyonunun özelliği olmayan lökositoz (bir semptom üçlüsü).

Kapalı delikler, hastalığın başlangıcından sonraki ilk saatlerde akut başlangıçlı ve karın ön duvarı kaslarında belirgin bir gerilim ile ortaya çıkar; genellikle akut kolesistit için tipik olmayan mide ve duodenum 12'nin içeriğinin sızması nedeniyle sağ iliak bölgede lokal ağrılar vardır. Röntgen muayenesi, endoskopi, laparoskopi.

AKUT PANKREATİT, safra kesesi iltihabından farklı olarak, hızla artan zehirlenme, taşikardi ve bağırsak parezi semptomları ile ilerler. Epigastrik kuşakta ağrı ile karakterizedir, buna sık sık, bazen dayanılmaz kusma eşlik eder.

Tanı, idrarda ve kanda artan diastaz içeriği ve hipergliseminin varlığı ile kolaylaştırılır. akut pankreatit. Pankreatit belirtileri.

Ayırıcı tanı büyük zorluklar ("tek kanal" teorisi) sunar.

Safra yolu diskinezisi normal sıcaklıkla ilerler, hastaların durumu tatmin edicidir, karın ön duvarı kaslarında gerginlik ve periton tahrişi semptomları yoktur. Değişiklik olmadan kan ve idrar analizi.

Akut kolesistitin aksine, biliyer kolik, ateş ve lökositoz olmadan akut bir ağrı atağı ile karakterizedir. Bir ataktan sonra, hastalarda genellikle karın ön duvarının kaslarında gerginlik ve akut kolesistit için tipik olan periton tahrişi semptomları olmaz. Biliyer kolik atağından sonra şiddetli akut kolesistit gelişebileceği ve bu nedenle cerrahi tedavi gerekeceği unutulmamalıdır.

Bu durumlarda, biliyer kolik atağı sonrası sağ hipokondriyumda ağrı kalır ve hastaların durumu kötüleşir. Sağ hipokondriyumda sıcaklık artışı, lökositoz, karın ön duvarı kaslarında gerginlik ve palpasyonda ağrı vardır.

SAĞ TARAF PNÖMONİ.

MİYOKARDİYAL ENFARKTÜS. Kardiyak patoloji doğada reflekstir ve kolesistit tedavisi kaybolduktan sonra. Kolesistitli kalp bölgesinde ağrıya Botkin'in kolesistokardiyal sendromu denir.

Ayırıcı tanı miyokard enfarktüsü ve kolesistit arasında, akut kolesistit semptomlarıyla birlikte kalp kasında hasar belirtileri olduğunda ve EKG verileri kalp krizini dışlamadığında zor bir iştir. Kalbin işini daha da karmaşıklaştırmamak için özel anestezik destek ve sıkı kontrollü pnömoperiton gerektiren ultrason ve tanısal laparoskopi büyük önem taşır.

Bir hastada sarılık ile komplike kolesistit varsa, kandaki bilirubin seviyesindeki bir artış ile karakterize olan sarılık ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Üç ana sarılık türü vardır.

Hemolitik (prehepatik) sarılık, kırmızı kan hücrelerinin yoğun şekilde parçalanması ve aşırı dolaylı bilirubin üretiminin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Nedeni, birincil ve ikincil hipersplenizmde dalağın hiperfonksiyonu ile ilişkili hemolitik anemidir. Aynı zamanda, karaciğer geçemez çok sayıda karaciğer hücresi yoluyla bilirubin (dolaylı bilirubin). Cilt limon sarısıdır, kaşıntı yoktur. Sarılık ile birlikte solgunluk vardır. Karaciğer genişlememiştir. İdrar koyu renkli, dışkı yoğun renklidir. Anemi, retikülositoz var.

Parankimal (karaciğer) sarılık - viral hepatit, karaciğer sirozu, bazı hepatotropik zehirlerle zehirlenme (tetrakloroetan, arsenik, fosfor bileşikleri). Hepatosit hasarı oluşur, hepatik hücrelerin serbest bilirubini bağlama ve onu direkt olarak dönüştürme yeteneği azalır. Doğrudan bilirubin, safra kılcal damarlarına sadece kısmen girer, önemli bir kısmı kana döner.

Hastalığın zayıflık, iştahsızlık, hafif ateş şeklinde belirgin bir prodromal dönemi vardır. Sağ hipokondriyumda donuk ağrılar var. Karaciğer büyütülür ve sıkıştırılır. Cilt yakut renk tonu ile safran sarısıdır. Kanda, doğrudan ve dolaylı bilirubin seviyesi, aminotransferazlar artar, protrombin konsantrasyonu azalır. Dışkı renklidir. Ama şiddetli viral hepatit hastalığın yüksekliğinde, karaciğer hücresinin önemli bir lezyonu ile safra bağırsağa girmeyebilir, o zaman dışkı akolik olacaktır. Parankimal sarılık ile kaşıntı küçüktür.

Ultrason tanısını netleştirmek için laparoskopi.

Tıkanma sarılığı (subhepatik, obstrüktif) safra kanallarının tıkanması ve safranın bağırsağa geçişinin bozulması nedeniyle gelişir. Nedeni kanaldaki taşlar, koledok geçişli safra kesesi kanseri, kanalın mukoza zarının kanseri, OBD, pankreas başı, karaciğer kapısındaki başka bir lokalizasyonun tümör metastazları veya kanalların bir tümör tarafından sıkıştırılmasıdır. karın.

Nadir nedenler, kanalların sikatrisyel darlıkları, kanalların lümeninde yuvarlak kurtlar, perikoledokal lenfadenit, ameliyat sırasında kanalların bağlanmasıdır.

Cilt yeşil-sarı, bazen sarı-gridir. Kararlı kaşıntı. Kanalların tıkanması, hepatik parankimi olumsuz etkileyen biliyer hipertansiyona yol açar. Kolanjit ilavesiyle ateş görülür. Hastanın idrarı koyu renkli, dışkısı akoliktir. Kanda - doğrudan bilirubin içeriğinde bir artış. ultrason. ChPH.

Kolesistit komplikasyonları

KOLEDOKOLİTİYAZ.

BDS STENOZU.

Kolanjit, safra kanallarının akut veya kronik bir iltihabıdır. Şiddetli zehirlenme, sarılık, sepsise yol açan zorlu bir komplikasyondur. Detoksifikasyon. Antibiyotik tedavisi.

Kolesistoduodenal fistül - saldırıya izin verilir, ancak bağırsak içeriğinin safra kesesine geri akışı, mesane duvarının iltihaplanma fenomeninin devam etmesine katkıda bulunur. Bağırsaktaki taşlar - tıkayıcı bağırsak tıkanıklığı.

11. Kolesistit tedavisi (şema)

TUTUCU. Cerrahi departmanda yatış. Yatak istirahati. Enteral beslenmenin dışlanması ( maden suyu). Midede soğuk. mide yıkama soğuk su. infüzyon tedavisi. Antispazmodikler. Analjezikler. Antihistaminikler. Ağrı geçmezse - promedol. Omnopon ve morfin reçete edilmemelidir - Oddi ve Lutkens sfinkterinin spazmına neden olurlar. Karaciğerin yuvarlak bağının novokain blokajı.

obstrüktif kolesistit.

Yerel değişikliklerin gelişim sırası aşağıdaki bileşenlerden oluşur:

1) kistik kanalın tıkanması;

2) safra kesesinde basınçta keskin bir artış;

3) safra kesesi damarlarında staz;

4) bakteriyokoli;

5) mesane duvarının yok edilmesi;

6) sızmak;

7) lokal ve yaygın peritonit.

Akut kolesistit

Karmaşık Komplike Olmayan Konserve. tedavi,

(biliyer hipertansiyon) (basit) muayene

tıkama kolesistit Hipertansiyonlu Elektif cerrahi

kanallar (CE, LCE, MCE)

Deblocking Dropsy Destructive Stenoz OBD Koledo-

safra kesesi mesane kolesistit litiazis

Planlanan Operasyon Yükseltme Grubu Acil ameliyat Sarılık Kolan-

(ChE) risk telsizi (ChE,LHE,MHE) git

ameliyat öncesi Operasyonun acilen serbest bırakılması

art arda mesane hazırlığı (ChE, koledokoli-

totomi, PSP, T-drenaj,

RPHG, EPST, LHE, MHE

Süreç üç yönde gelişebilir:

1. Kabarcık bırakma. Bu durumda, akut fenomen tamamen ortadan kalkana kadar tedaviye devam edilir, daha sonra hasta taşları, safra kesesinin durumunu vb. Tanımlamak için muayene edilir.

2. Safra kesesinin düşmesi - düşük virülent bir enfeksiyon veya yokluğu ile mesane duvarının daha fazla gerilmesi için korunmuş yeteneği ile. Ağrı ve perifokal reaksiyon azalır. Uzun süre böyle bir balon rahatsız etmeyebilir, ancak er ya da geç bir alevlenme meydana gelir. Bu tehlike nedeniyle mesane düşmesi, planlı bir operasyon için doğrudan bir göstergedir.

3. Yıkıcı kolesistit. Konservatif tedavi başarısız olursa, deblokaj gerçekleşmedi ve vücut sıcaklığındaki artış, lökositoz ve periton tahrişi semptomlarının ortaya çıkmasıyla kendini gösteren safra kesesinde bulaşıcı bir süreç gelişirse, bu yıkıcı kolesistitin başlangıcı anlamına gelir. (balgamlı veya kangrenli). Bu durumda süreç kontrol edilemez hale gelir ve en acil önlemlerin alınmasını gerektirir.

Sürekli konservatif tedavi ile 24-48 saat içinde mesanenin deblokasyonu olmazsa, hastada yıkıcı kolesistit varlığını tespit etmek gerekir.

Obstrüktif kolesistit tedavisi (konservatif ve cerrahi).

CERRAHİ.

Zamanla:

Hasta hastaneye girdikten hemen sonra veya birkaç saatten fazla sürmeyen hayati bir kısa süreli hazırlıktan sonra acil operasyon gerçekleştirilir. Endikasyon peritonittir.

Erken operasyon(24-72 saat) - konservatif tedavinin etkisizliği ile ve ayrıca kolanjit vakalarında, özellikle yaşlı ve yaşlı hastalarda, onları ortadan kaldırma eğilimi olmayan tıkanma sarılığı;

Geç (planlanmış) - 10-15 gün ve daha sonra akut kolesistitin azalmasından sonra.

1. Ameliyat öncesi hazırlık.

2. Ağrı kesici.

3. Erişim. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, Median laparotominin kesikleri.

Üç ana safra kaineası türü vardır: kolesterol, siyah pigment ve kahverengi pigment. Batı ülkelerinde kolesterol taşları daha yaygındır. Kolesterol taşlarının ana bileşeninin kolesterol olmasına rağmen, diğer tür taşlarda olduğu gibi, karbonat, fosfat, bilibirubinat ve kalsiyum palmitat gibi bileşenler, fosfolipidler, glikoproteinler ve mukopolisakaritler çeşitli oranlarda bulunur. Kristalografiye göre safra taşlarında kolesterol monohidrat ve susuz formlarda bulunur. Taş çekirdeğin doğası belirlenmemiştir.

Safra taşlarının sınıflandırılması.

Safranın bileşimi. Kolesterol safrada serbest esterleşmemiş formunda bulunur. Konsantrasyonu serumdaki kolesterol seviyesine bağlı değildir. Küçük bir dereceye kadar, safra asitleri havuzundan ve bunların salgılanma oranından etkilenir.

fosfolipitler safra suda çözünmez ve lesitin () %90 ve az miktarda lizolesitin (%3) ve fosfatidiletanolamin (%1) içerir. Fosfolipidler bağırsakta hidrolize olur ve enterohepatik dolaşımda yer almazlar. Safra asitleri atılımlarını düzenler ve sentezi uyarır. safra asitleri trihidroksikolik ve dihidroksikolik asitlerdir. Glisin ve taurine bağlanırlar ve bağırsak mikroflorasının etkisi altında ikincil safra asitlerine ayrışırlar - deoksikolik ve litokolik. Kolik, kenokolik ve deoksikolik asitler emilir ve enterohepatik dolaşıma girer. Litokolik asit zayıf bir şekilde emilir, bu nedenle safrada küçük miktarlarda bulunur. Safra asitleri havuzu normalde 2.5 gramdır ve günlük kolik ve kenodeoksikolik asit üretimi sırasıyla yaklaşık 330 ve 280 mg'dır.

Kolesterol taşlarının oluşumunu etkileyen faktörler.

Kolesterol taşlarının oluşumu üç ana faktörden etkilenir: hepatik safranın kolesterol ile aşırı doygunluğu, bir kristalizasyon çekirdeğinin varlığı ve çevresinde kristaller şeklinde kolesterol monohidrat birikmesi ve safra kesesinin işlev bozukluğu.

Hepatik safranın bileşimindeki değişiklikler.

Safra %85-95 sudur. Suda çözünmeyen ve normalde safrada çözünmüş halde bulunan kolesterol, tübüler membran tarafından tek katmanlı fosfolipid veziküller şeklinde salgılanır. Kolesterol ile doymamış ve yeterli miktarda safra asidi içeren hepatik safrada, veziküller karışık bir bileşimle lipid misellerine çözülür. Fosfolipidlerin misel duvarlarına dahil edilmesiyle büyümeleri gerçekleşir. Bu karışık miseller, kolesterolü termodinamik olarak kararlı bir durumda tutabilmektedir. Yüksek kolesterol doygunluk indeksi ile (safra kolesterol ile aşırı doyduğunda veya safra taşı konsantrasyonu azaldığında), kolesterol karışık miseller şeklinde taşınamaz. Fazlası, kararsız olan ve toplanabilen fosfolipid veziküllerde taşınır. Bu durumda, kolesterol monohidrat kristallerinin biriktirildiği çok katmanlı kabarcıklar oluşur.

Pirinç. Karışık miseller ve kolesterol-fosfolipid veziküllerin yapısı.

Modern sınıflandırmalaröngörülen

kolelitiazisin en az üç aşamasının tanımlanması

Bunlardan ilki fiziksel ve kimyasaldır. Bu aşamada, karaciğer, içindeki safra asitleri ve fosfolipidlerin (litojenik safra) içeriğinde bir azalma ile kolesterol ile aşırı doymuş safra üretir. Hastaların hastalığın klinik semptomları yoktur, tanı kistik safra çalışmasının sonuçlarına dayanır (kısım B). Safranın misel özelliklerinin ihlali ortaya çıkar, içinde kolesterol "pulları", kristaller ve bunların çökeltileri bulunur. Safra kesesinde taş yoktur. Kolelitiazisin ilk aşaması uzun yıllar asemptomatik olabilir. Kolelitiazisin bu preklinik aşamasında terapötik ve önleyici tedbirler, genel bir hijyenik rejim, sistematik bir tedaviyi içerir. fiziksel aktivite, beslenme fazlalıkları hariç rasyonel fraksiyonel beslenme (özellikle obezite ve kalıtsal yatkınlık ile yüksek kalorili ve kolesterol açısından zengin gıdalar). Önleyici tedbirler ayrıca gastrointestinal sistem disfonksiyonu olan hastaların (bağırsak disbakteriyozisi, kolit, vb.) yeterli tedavisini de içerir.

Kolelitiazisin ikinci aşaması (gizli asemptomatik litiazis) ilk aşamada safra bileşimindeki aynı fizikokimyasal değişikliklerle, ancak safra kesesinde taşların varlığı ile karakterize edilir. Bu aşamada taş oluşumu süreci sadece safradaki fizikokimyasal değişikliklerle değil, aynı zamanda safra kesesi patojenez faktörlerinin (safranın durgunluğu, safra asitleri için mesane duvarının geçirgenliğini artıran mukoza zarının zarar görmesi) eklenmesiyle de ilişkilidir. , inflamasyon) ve safra asitlerinin enterohepatik dolaşımındaki bozukluklar. Safra kesesinin alt kısmında yer alan taşların çoğu hiçbir şekilde kendini belli etmez. Taşların sistik kanala ilerlemesi ve tıkanması, kanal tıkanıklığı giderildiğinde duran veya komplikasyonların gelişmesiyle ilerleyen kolesistit gelişimine yol açar.

Kolelitiazisin üçüncü aşaması klinik, karmaşıktır (hesaplı kolesistit, akut, kronik vb.). Klinik bulgular GSD, safra taşlarının konumuna, boyutlarına, lokalizasyonuna ve iltihaplanma aktivitesine, biliyer sistemin fonksiyonel durumuna ve ayrıca diğer sindirim organlarına verilen hasara bağlıdır.

Safra kesesinin boynuna düşen bir taş, çıkışını tıkayarak safra (hepatik) kolik oluşumuna neden olur. Gelecekte, servikal obturasyon geçici olabilir ve taş safra kesesine döner veya kistik kanala girer, burada durur veya ortak safra kanalına geçer. Taşın boyutu (0,5 cm'ye kadar) izin veriyorsa, duodenuma girebilir ve dışkıda görünebilir; taş ayrıca ortak safra kanalında, daha sıklıkla distal kısmında durabilir ve ilgili bir klinikte tam veya aralıklı obstrüksiyona (kapak taşı) neden olabilir. Safra her zaman enfekte olur ve kolelitiazise iltihaplanma (koledokit, kolanjit) eşlik eder.

Kronik kalkülöz kolesistit genellikle tekrarlayan biliyer kolik atakları ile karakterizedir, daha az sıklıkla karnın sağ üst kadranda kalıcı ağrı ile karakterizedir. Hastalar, safra kesesi duvarının kalınlaşması ve fibrozisi ve inflamatuar infiltrat derecesinde önemli farklılıklar ortaya koymaktadır.

Biliyer kolik bazen aniden, "sebepsiz yere" veya yemek yedikten sonra ortaya çıkar. subfebril sıcaklık, mide bulantısı, bazen kusma ile. Ağrı hareket, derin nefes alma ile şiddetlenir. Şiddetli ağrı genellikle hızla kaybolur.

Yağlı yiyecekler, baharatlar, füme etler, baharatlı baharatlar, keskin fiziksel stres, eğimli bir konumda çalışma ve enfeksiyon bir saldırıya neden olur. Kadınlarda kolik bazen adetle çakışır veya doğumdan sonra ortaya çıkar. Ağrı sıklıkla sağ kürek kemiğine ve skapular bölgeye yayılır. Bazen ağrı, anjina pektoris atağını simüle ederek bel bölgesine, kalp bölgesine yayılır. Ağrının farklı bir yoğunluğu vardır: güçlü kesmeden nispeten zayıf, ağrıyan. Bununla birlikte, özellikle taşsız kolesistitin alevlenmesine her zaman tipik biliyer kolik atakları eşlik etmez. Ağrı donuk, sabit veya aralıklı olabilir. Kolesistit ile kusma rahatlama getirmez.

Hesaplı kolesistitin şüphesiz belirtileri şunlardır:

§ karnın sağ üst çeyreğinde ağrı - akut, epizodik (60 saniyeden az) ve kramp (1 ila 72 saat arası);

§ ağrısız aralıklar (birkaç haftadan birkaç aya kadar);

§ yağlı ve kızarmış yiyeceklere karşı hoşgörüsüzlük (sıklıkla);

§ gaz - artan gaz ayrımı (genellikle);

§ şişkinlik - şişkinlik (sıklıkla);

§ Murphy, Kera, vb. gibi pozitif palpasyon ve perküsyon semptomları (kronik taşlı kolesistitin alevlenmesinde bile bazen görülmez);

§ her zaman ultrason ile belirlenen safra kesesi taşları ve kalınlaşmış duvar;

§ oral kolesistografi ile belirlenen, çalışmayan safra kesesi.

Taşlı kolesistit (akut, kronik) ile birlikte taş değil, safra kesesinde tortu belirlenir ( çamur), İle ilgili yüksek içerik matrisinde safra bileşenlerinin kristalleştiği müsin içerir. Safra kesesinde tortu oluşumu, yavaş veya eksik boşalmasıyla oluşur. Bu durum genellikle uzun süreli açlık veya bağırsakta üretilen kolesistokinin tarafından safra kesesi motilitesinin yetersiz uyarılması ile ilişkilidir. Safra çamuru, kolelitiazis patogenezinde geri dönüşümlü bir aşama olmasına rağmen, uygun tedavi reçete edilirse, ilerleme ile birlikte taşlar kaçınılmaz olarak oluşacak ve bu da karşılık gelen semptomların ortaya çıkmasına neden olacaktır.

koledokolitiazis- ortak safra kanalının taşları - ağrı ve sarılık ile kendini gösterir. Koledokolitiazis, bir safra taşının mesaneden ortak safra kanalına geçmesiyle oluşur. Özellikle kanalın tıkanmasına bağlı staz varlığında ortak kanalda sekonder taş oluşumu mümkündür.

Serum bilirubin düzeyi 50 mmol/L'nin üzerinde ve alkalen fosfataz düzeyi üç norm olan kalkülöz kolesistitli herhangi bir hastada koledokta taş varlığından şüphelenilmelidir. Aminotransferazların seviyesi, özellikle akut obstrüksiyonda norm ile karşılaştırıldığında 2-10 kat artabilir. Tıkanıklık kaldırıldıktan sonra, aminotransferaz seviyesi genellikle hızlı bir şekilde normale dönerken bilirubin seviyesi genellikle 2 hafta yüksek kalır ve daha da uzun süre devam eder. yüksek seviye SHF.

Semptomlar, genellikle aralıklı, sağ hipokondriyumda kolik ağrı, ateş, titreme ve sarılık ile kan serumunda alkalin fosfataz ve transaminazlarda karakteristik bir artış ile temsil edilir. Koledokolitiazis, hemen ortadan kaldırılmazsa, hemen hemen her zaman, sepsise yol açabilen kapalı bir alanın enfeksiyonu olan asendan kolanjit ile ilişkilidir.

kolanjit Karnın üst kısmında, genellikle sağda ağrı, sarılık ve ateş, sıklıkla üşüme ile karakterizedir. Bakteriyel kolanjit en yaygın olanlardan biridir. tehlikeli komplikasyonlar GSD, genellikle subhepatik kolestaz ile ilişkilidir, daha sıklıkla ana safra kanalının taşlı obstrüksiyonu ile ortaya çıkar. Kolanjitin şiddeti, başta kolestaz süresi ve kolemi düzeyi olmak üzere bir dizi faktöre bağlıdır. Safra çıkışının kısa süreli, ancak tekrar tekrar tekrarlanan ihlali ile, kronik kolanjit gelişir, burada (genellikle hızlı bir biliyer kolik saldırısından sonra), sıcaklıkta bir artışla hafif bir üşüme meydana gelir, düşük ateşli rakamlara idrar koyulaşır. renk ve bazen sarılık katılır. Bu semptomlar genellikle 2-3 günden fazla sürmez. Bir kan testinde, bazı durumlarda, hafif bir nötrofilik lökositoz, ESR'de orta derecede bir artış, geçici hiperbilirubinemi ve alkalin fosfataz seviyesinde kısa süreli ve hafif bir artış bulunur.

Bu tür kolanjit alevlenmeleri, daha sık olarak, koledokolitiazisdeki kapak mekanizması ve bazen de muhtemelen papillit (odditis) nedeniyle bir taşın ortak safra kanalından geçişi ile ilişkilidir. Kolestaz atakları arasında kolanjit belirtisi olmayabilir. Bu kolanjit formu kronik olarak sınıflandırılır, seyri büyük ölçüde nüks sıklığı ve kolestaz süresi ile doğa tarafından belirlenir. inflamatuar süreç(nezle, cerahatli).

teşhis çalışmaları:

Safra taşlarını tespit etmek için en etkili non-invaziv yöntem ultrason. Genellikle asemptomatik taş taşıyıcılar (sessiz taşlar) bu yöntemle teşhis edilir. Bazen, dikkatli muayene ile bile safra taşları tespit edilemez. Bazı hastalarda, bağırsak gazı, safra kesesinin fibrozu veya olağandışı anatomik konumu nedeniyle safra kesesi görüntülenemez. Ultrason ayrıca, kolekinetik kullanımından önce ve sonra belirlenen ana safra kanalı tıkanıklığını saptamak, akut ve kronik kolesistitin teşhisini koymak ve safra kesesi fonksiyonunu değerlendirmek için bilgilendirici bir yöntem gibi görünmektedir.

CT tarama ortak safra kanalındaki taşları belirleme konusunda ultrasona göre bir avantajı vardır.

Kan testi:

Alevlenme olmadan kronik kolesistit ve asemptomatik kolesistolitiyaziste periferik kan resmi normaldir.

Koledokolitiazis ile alkalin fosfatazda (3 norm veya daha fazla) ve GGTP'de (3 norm veya daha fazla) bir artış vardır.

Nötrofilik lökositoz, AC ve kolanjitin karakteristiğidir. Kolesistit ve kolanjit teşhisi için serum kolesterol içeriği önemli değildir, ancak kolesterol, primer biliyer siroz ve sklerozan kolanjit ile doğal olarak yükselir.

Karın röntgeni akut karın ağrısı varlığında tanısal değeri vardır. Safra kesesinde, safra kanallarında ve bağırsak lümeninde kalsifiye taşlar, genişlemiş bir karaciğer ve safra yollarında hava varlığını (biliyer enteral fistül, klostridyuma bağlı kolanjit veya ameliyat sonrası) ortaya çıkarabilir.

Kronik kolesistitli bir hastada safra kesesi fonksiyonunu değerlendirmek için konservatif tedavi, "oral" yapılabilir kolesistografi.

Radyofarmasötiklerle izotop taraması kanalın tıkanması sonucu kapanmasının belirlenmesi de dahil olmak üzere safra kesesinin işlevini değerlendirmek mümkün olduğunda, yalnızca OH'de bazı tanısal değere sahiptir.

Retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) kolestatik sendromda tanı için ve biliyer obstrüksiyonun tedavisi için kullanılır (Vater meme başı bölgesinde iyi huylu darlık, koledokolitiazis, vb.).

Perkütan transhepatik kolanjiyografi ekohepatografi ile saptanan dilate intrahepatik safra kanallarının olduğu ve ERCP yapmanın mümkün olmadığı veya intrahepatik safra yollarının durumunun netleştirilmesinin gerekli olduğu durumlarda endikedir (safra kanallarının kontrastla doldurulması bir tümör tarafından bloke edilebilir veya safra yollarının bir veya daha fazla seviyesinde ortaya çıkan darlık).

GSD'nin tedavisi.

Kolelitiazis için uygun tedavi seçimi genellikle terapist, cerrah ve hasta tarafından ortaklaşa belirlenir.

Ameliyat için mutlak endikasyonlar:

§ akut kolesistit;

§ ortak bir geçmişi olan kronik kolesistit (tekrarlayan biliyer kolik) ve çalışmayan bir safra kesesi (ultrason veya kolesistografiye göre);

§ ortak safra kanalı taşları: a) 70 yaşın altındaki kişilerde - ERCP; sfinkterotomi; endikasyonlara göre - kolesistektomi; b) 70 yaş üstü kişilerde ve yüksek operasyonel risk varlığında endoskopik sfinkterotomi daha düşük mortalite sağlar, ancak koledokolitiazisin tekrarlama riski devam eder;

§ safra kesesi kangreni - acil kolesistostomi (kolesistektomiden daha güvenli), daha fazla kolesistektomi mümkündür, ancak genellikle spontan yara kapanması ile sınırlı olabilir;

§ Safra taşının neden olduğu bağırsak tıkanıklığı - bağırsak tıkanıklığını ortadan kaldırmak için bir operasyon, ardından kolesistektomi.

Ameliyat için göreceli endikasyonlar: kronik kalkülöz kolesistit, hastalığın semptomatik belirtileri safra kesesinde taş varlığı ile ilişkiliyse. Aynı zamanda, hariç tutmak gerekir ülser mide ve duodenum, irritabl barsak sendromu, kronik pankreatit, kronik kolesistiti taklit eden semptomlara sahip olabilen idrar yolu hastalıkları.

Şu anda, standart laparotomi kolesistektomi ile birlikte, avantajı kısa bir hastanede kalış süresi (48 saatten az) ve daha erken iyileşme (5-7 gün sonra) olan laparoskopik kolesistektomi yaygın olarak uygulamaya girmektedir. Laparoskopik kolesistektomi, yüksek nitelikli bir uzman tarafından ve katı endikasyonlara göre gerçekleştirilirse, iltihaplanma semptomları artmadan önce bile safra kesesinden taşları hızlı ve çok daha az travmatik olarak çıkarmanıza olanak tanır. Kolesistolitiazis için konservatif tedavi yöntemlerine (litotripsi, taşların çözülmesi) kıyasla kolesistektominin avantajı, taş oluşumunun tekrarlama riskini ortadan kaldırmaktır.

Safra taşı hastalığının önlenmesi

Kolelitiazisin ilk aşaması, safranın, özellikle C bölümünün uygun biyokimyasal çalışmaları yapılarak teşhis edilebilir. Litojenik safra, safranın kolesterol ile aşırı doygunluğu, içindeki safra asitleri ve fosfolipidlerin konsantrasyonunda bir azalma ve ayrıca hipokinezi ile karakterizedir. safra kesesi ve karaciğer parankiminde hasar. Kolelitiazisin ilerlemesini önlemek için (ikinci aşamaya geçiş - gizli, asemptomatik taş taşıma), diyet ve yaşam tarzının değiştirilmesi önerilir. Önleyici tedbirlerin etkinliği, hasta tarafından sıkı sıkıya bağlı olmalarına bağlıdır.

İkinci aşamada (gizli taş taşıma) önlemenin amacı, kolelitiazis komplikasyonlarının oluşumunu ve kolesistektominin sonuçlarını önlemektir. Hastanın bu aşamada yeterli yönetimi terapist ve cerrah tarafından ortaklaşa belirlenir.

Safra durgunluğunu ortadan kaldırmak ve kalitesini artırmak için günde en az 5 kez yiyin (ilk kahvaltı saat 8 civarında, ikincisi saat 11'de, öğle yemeği saat 14'te, öğleden sonra). çay saat 17'de ve akşam yemeği saat 21'de). Kolelitiazis gelişimine yatkın hastalar için ve ayrıca hastalığın ilk aşamasında yasaklanmış yiyecek ve yemekler yoktur. Kesin olarak tanımlanmış bir zamanda yavaş bir yemek, sindirim sıvılarının (safra dahil) salgılanmasını ve içi boş organların (safra kesesi dahil) motor tahliye işlevini uyarır. Diyet et, balık, yağlar, sebzeler, meyveler ve meyve sularını içermelidir. Çalışma kapasitesinde bir azalmaya, vücut ağırlığında bir artışa (obezite, obezite) izin vermek imkansızdır; yeterli bir gece uykusu, günlük olarak oluşan dışkı ve yeterli ve ağrısız idrara çıkma gereklidir; sigara ve içki tavsiye edilmez alkollü içecekler sözde "küçük" miktarlarda bile.

Kabızlık eğilimi veya zor, uzun süreli veya ağrılı bir dışkılama eylemi varsa, her şeyden önce organik patolojiyi (hemoroid, peptik ülser, divertiküler kolon hastalığı, direkt polipozis) dışlamak gerekir. kolon, kolorektal kanser vb.), ardından diyet ve yaşam tarzında uygun değişiklikler yapın (günde en az 0,5 kg sebze ve meyve yiyin, sıvı alımını günde 1,5-2 litreye çıkarın, sadece "koyu" çeşit ekmek kullanın, günlük fiziksel artışı artırın. aktivite (hızlı yürüyüş, yüzme vb.), yemeklerden sonra, günde 3-4 tablet miktarında Allohol alın. "Sabah bloğu" olarak adlandırılan tavsiye edilir: akşamları, kaynar suya batırın. 4 ila 10 kuru erik meyvesi (bir dem hazırlayın) ve sabahları için ve meyveleri yiyin.Ardından bir bardak meyve suyu ve taze sebze veya meyvelerden az miktarda salata ile zorunlu olarak kahvaltı yapın.

İdiyopatik fonksiyonel kabızlık ile, uygun diyet ve fiziksel rejimlerin gözetilmesiyle birlikte, kısa bir süre için müshilleri, esas olarak mukofalk veya laminarid (günde 4 çay kaşığı granül) veya forlaks (günde 2 poşet) veya laktuloz reçete etmek mümkündür. (Günde 30 ml şurup veya 20 gr granül). Diğer laksatifler daha az kullanılır.

Karaciğer sürece dahil olduğunda (yağlı hepatoz, zayıf aktiviteye sahip reaktif hepatit, vb.), Uygun diyet ve fiziksel rejimlerle birlikte, hepatoprotektif ve choleretic etkisi olan ilaçlar (bir yıl boyunca günde 2 kapsül hepapen) reçete edilir. uzun bir dönem.

Safranın litojenitesi, kenodeoksikolik asidin (chenosan, chenofalk, chenochol, vb.) ursodeoksikolik asit (ursofalk, ursosan, vb.) ile kombinasyon halinde 5-10 mg oranında uzun süreli (birkaç ay) kullanımı ile başarıyla ortadan kaldırılır. /kg vücut ağırlığı. Örneğin, yatmadan önce 6 ay boyunca 1-2 kapsül henochol ve 1-2 kapsül ursofalk alın.

Bazı durumlarda, taş oluşum sürecini durduran choleretic ve cholekinetics ek olarak reçete etmek mümkündür.

GSD genellikle kalıtsal bir yatkınlık (yük), karaciğer hastalıkları (yağlı hepatoz, hepatit, siroz, vb.), Pankreatit, duodenit, enteropati, bağırsağın motor tahliye bozukluklarının neden olduğu sindirim ve emilim bozukluklarının varlığında ortaya çıkar. kabızlık dahil. Bu hastalık genellikle kadınlarda bulunur. Kolelitiazis oluşumu hamilelik, aşırı kilo ve ayrıca bir dizi hastalık ve Kötü alışkanlıklar(alkol kötüye kullanımı, sigara). Bu bağlamda, kolelitiazisin önlenmesi, safra kesesi, duodenum, pankreas ve mevcut hastalıkların yeterli tedavisi dahil olmak üzere karaciğer ve safra sisteminin fonksiyonel durumunun normalleştirilmesinden oluşur. Fiziksel ve zihinsel aktivitenin korunmasına, iştaha, vücut kitle indeksinin (20-25) normalleşmesine, hemolitik anemi (örneğin Minkowski-Choffard hastalığı için splenektomi vb.) ).

Kronik hepaben kullanımı ile ( bitkisel preparat(hepatotropik ve choleretic etkisi olan) akşam yemeğinden sonra 2 kapsül, dinamik ultrason kolesistografisi kullanarak, safra kesesinin bozulmuş kontraktilitesinin restorasyonunu, artık safra hacminde bir azalmayı ve safra kesesinin kasılma zamanını ortaya çıkardık. Sonuç olarak, vakaların neredeyse %100'ünde uzun süreli kullanım Gepabene sadece safra kesesinin kasılmasını geri kazandırmakla kalmadı, aynı zamanda safranın litojenitesini de ortadan kaldırdı. Safra kesesi duvarında çamur ve polipoz değişikliklerinin varlığında, 1 kg vücut ağırlığı başına 7.5 mg oranında 3 ay boyunca ursodeoksikolik asit (ursofalk, ursosan) reçete edilmesi önerilir.

Kolelitiazisin ilk aşamasında hastaların büyük çoğunluğunda bu tür bir tedavi, hastalığın ilerlemesini ve taş oluşumunu durdurur.