CHIRURGIJOS PACIENTUOSEIR INFUZINĖS TERAPIJAS PRINCIPAI

Ūmus vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas yra viena dažniausių chirurginės patologijos komplikacijų – peritonitas, žarnyno nepraeinamumas, pankreatitas, trauma, šokas, ligos, kurias lydi karščiavimas, vėmimas ir viduriavimas.

9.1. Pagrindinės vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų priežastys

Pagrindinės pažeidimų priežastys yra šios:

išorinis skysčių ir elektrolitų netekimas ir patologinis jų persiskirstymas tarp pagrindinių skysčių terpių dėl patologinio natūralių procesų organizme suaktyvėjimo – esant poliurijai, viduriavimui, gausiam prakaitavimui, gausiai vėmstant, per įvairius kanalizaciją ir fistules arba nuo žaizdų paviršiaus bei nudegimai;

vidinis skysčių judėjimas sužalotų ir infekuotų audinių edemos metu (lūžiai, suspaudimo sindromas); skysčių kaupimasis pleuros (pleurito) ir pilvo (peritonito) ertmėse;

skysčių terpės osmoliariškumo pokyčiai ir vandens pertekliaus judėjimas į ląstelę arba iš jos.

Skysčių judėjimas ir kaupimasis virškinimo trakte, siekiantis kelis litrus (su žarnyno nepraeinamumu, žarnyno infarktu, taip pat su sunkia pooperacine pareze) pagal patologinio proceso sunkumą atitinka išorinių nuostolių skysčių, nes abiem atvejais prarandami dideli kiekiai skysčių, kuriuose yra daug elektrolitų ir baltymų. Ne mažiau reikšmingas išorinis skysčių praradimas, identiškas plazmai, nuo žaizdų ir nudegimų paviršiaus (į dubens ertmę), taip pat atliekant plačias ginekologines, proktologines ir krūtinės (į pleuros ertmę) operacijas.

Vidinis ir išorinis skysčių netekimas lemia klinikinį skysčių trūkumo ir skysčių bei elektrolitų disbalanso vaizdą: hemokoncentraciją, plazmos trūkumą, baltymų netekimą ir bendrą dehidrataciją. Visais atvejais dėl šių sutrikimų reikia tikslingai koreguoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Būdami neatpažinti ir nepašalinami, pablogina pacientų gydymo rezultatus.

Visas organizmo vandens tiekimas yra dviejose erdvėse – tarpląstelinėje (30-40% kūno masės) ir tarpląstelinėje (20-27% kūno masės).

Ekstraląstelinis tūris pasiskirstęs tarp intersticinio vandens (raiščių, kremzlių, kaulų, jungiamojo audinio, limfos, plazmos vanduo) ir vandens, kuris nedalyvauja medžiagų apykaitos procesuose (cerebrospinalinis, intraartikulinis skystis, virškinimo trakto turinys).

intraląstelinis sektorius yra trijų tipų vandens (konstitucinių, protoplazminių ir koloidinių micelių) ir jame ištirpusių elektrolitų. Ląstelinis vanduo įvairiuose audiniuose pasiskirsto netolygiai, ir kuo jie hidrofiliškesni, tuo labiau pažeidžiami vandens apykaitos sutrikimai. Dalis ląstelinio vandens susidaro dėl medžiagų apykaitos procesų.

Kasdienis medžiagų apykaitos vandens kiekis „sudeginant“ 100 g baltymų, riebalų ir angliavandenių yra 200-300 ml.

Tarpląstelinio skysčio tūris gali padidėti traumų, bado, sepsio, sunkių infekcinių ligų metu, t. y. tokiomis sąlygomis, kurias lydi didelis praradimas. raumenų masė. Tarpląstelinio skysčio tūris padidėja esant edemai (širdies, be baltymų, uždegiminių, inkstų ir kt.).

Tarpląstelinio skysčio tūris mažėja dėl visų formų dehidratacijos, ypač praradus druskas. Reikšmingi pažeidimai pastebimi esant kritinėms operacinių pacientų būklėms - peritonitas, pankreatitas, hemoraginis šokas, žarnyno nepraeinamumas, kraujo netekimas, sunki trauma. Galutinis tokių pacientų vandens ir elektrolitų balanso reguliavimo tikslas yra palaikyti ir normalizuoti kraujagyslių ir intersticinį tūrį, jų elektrolitų ir baltymų sudėtį.

Tarpląstelinio skysčio tūrio ir sudėties palaikymas ir normalizavimas yra arterinio ir centrinio veninio spaudimo, širdies tūrio, organų kraujotakos, mikrocirkuliacijos ir biocheminės homeostazės reguliavimo pagrindas.

Kūno vandens balansas paprastai išsaugomas pakankamai geriant vandenį, atsižvelgiant į jo nuostolius; paros „apyvarta“ sudaro apie 6% viso organizmo vandens. Suaugęs žmogus per dieną suvartoja apie 2500 ml vandens, iš jų 300 ml vandens, susidarančio dėl medžiagų apykaitos procesų. Vandens netenkama apie 2500 ml/d., iš kurių 1500 ml pasišalina su šlapimu, 800 ml išgaruoja (400 ml per kvėpavimo takus ir 400 ml per odą), 100 ml išsiskiria su prakaitu ir 100 ml su išmatomis. Atliekant korekcinę infuzijos-transfuzijos terapiją ir parenterinį maitinimą, skysčių suvartojimą ir vartojimą reguliuojančių mechanizmų šuntavimas, atsiranda troškulys. Todėl norint atkurti ir palaikyti normalią hidratacijos būklę, būtina atidžiai stebėti klinikinius ir laboratorinius duomenis, kūno svorį ir kasdienį šlapimo kiekį. Reikia pažymėti, kad fiziologiniai vandens praradimo svyravimai gali būti gana dideli. Padidėjus kūno temperatūrai, didėja endogeninio vandens kiekis ir padidėja vandens netekimas per odą kvėpuojant. Kvėpavimo sistemos sutrikimai, ypač hiperventiliacija esant žemai oro drėgmei, organizmo vandens poreikį padidina 500-1000 ml. Skysčių netekimas nuo didelių žaizdų paviršių arba ilgalaikių chirurginių intervencijų metu pilvo ir krūtinės ertmės organuose ilgiau nei 3 valandas padidina vandens poreikį iki 2500 ml per parą.

Jei vandens įtekėjimas viršija jo išleidimą, atsižvelgiama į vandens balansą teigiamas; esant išskyrimo organų funkciniams sutrikimams, jį lydi edemos vystymasis.

Kai vandens išleidimas vyrauja, o ne suvartojimas, atsižvelgiama į pusiausvyrą neigiamasŠiuo atveju troškulio jausmas yra dehidratacijos signalas.

Savalaikis dehidratacijos korekcija gali sukelti kolapsą arba dehidratacijos šoką.

Pagrindinis organas, reguliuojantis vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, yra inkstai. Išskiriamo šlapimo tūrį lemia medžiagų, kurias būtina pašalinti iš organizmo, kiekis ir inkstų gebėjimas koncentruoti šlapimą.

Per dieną su šlapimu pasišalina nuo 300 iki 1500 mmol galutinių medžiagų apykaitos produktų. Trūkstant vandens ir elektrolitų išsivysto oligurija ir anurija

vertinamas kaip fiziologinis atsakas, susijęs su ADH ir aldosterono stimuliavimu. Vandens ir elektrolitų nuostolių korekcija atkuria diurezę.

Paprastai vandens balansas reguliuojamas aktyvuojant arba slopinant pagumburio osmoreceptorius, kurie reaguoja į plazmos osmoliarumo pokyčius, atsiranda arba slopinamas troškulio jausmas ir atitinkamai antidiurezinio hormono (ADH) sekrecija. pakinta hipofizė. ADH padidina vandens reabsorbciją distaliniuose inkstų kanalėliuose ir surinkimo kanaluose bei sumažina šlapinimąsi. Ir atvirkščiai, sumažėjus ADH sekrecijai, padažnėja šlapinimasis, mažėja šlapimo osmoliariškumas. ADH susidarymas natūraliai didėja mažėjant skysčių kiekiui intersticiniame ir intravaskuliniame sektoriuose. Padidėjus BCC, ADH sekrecija mažėja.

Esant patologinėms būsenoms, papildomos reikšmės turi tokie veiksniai kaip hipovolemija, skausmas, trauminis audinių pažeidimas, vėmimas, vaistai, veikiantys centrinius vandens ir elektrolitų balanso nervų reguliavimo mechanizmus.

Yra glaudus ryšys tarp skysčių kiekio įvairiuose kūno sektoriuose, periferinės kraujotakos būklės, kapiliarų pralaidumo ir koloidinio osmosinio bei hidrostatinio slėgio santykio.

Paprastai skysčių mainai tarp kraujagyslių lovos ir intersticinės erdvės yra griežtai subalansuoti. Patologiniuose procesuose, pirmiausia susijusiuose su plazmoje cirkuliuojančių baltymų praradimu (ūminis kraujo netekimas, kepenų nepakankamumas), plazmos CODE sumažėja, todėl perteklinis skystis iš mikrocirkuliacijos sistemos patenka į intersticumą. Yra kraujo sutirštėjimas, pažeidžiamos jo reologinės savybės.

9.2. elektrolitų mainai

Vandens apykaitos būklė normaliomis ir patologinėmis sąlygomis yra glaudžiai susijusi su elektrolitų - Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, SG, HC0 3, H 2 P0 4 ~, SOf, taip pat baltymų mainais. ir organinės rūgštys.

Elektrolitų koncentracija kūno skysčių erdvėse nėra vienoda; plazma ir intersticinis skystis labai skiriasi tik baltymų kiekiu.

Elektrolitų kiekis ekstraląstelinio ir tarpląstelinio skysčio erdvėse yra nevienodas: tarpląsteliniame daugiausia yra Na +, SG, HCO ^; viduląstelėje - K +, Mg + ir H 2 P0 4; S0 4 2 ir baltymų koncentracija taip pat didelė. Kai kurių elektrolitų koncentracijos skirtumai sudaro ramybės bioelektrinį potencialą, suteikiantį nervų, raumenų ir sektorių ląstelėms jaudrumą.

Elektrocheminio potencialo išsaugojimas ląstelinė ir tarpląstelinėerdvė Jį užtikrina Na + -, K + -ATPazės siurblio veikimas, dėl kurio Na + nuolat „išsiurbiamas“ iš ląstelės, o K + - į ją „varomas“ prieš jų koncentracijos gradientus.

Jei šis siurblys sugenda dėl deguonies trūkumo arba dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, ląstelių erdvė tampa prieinama natriui ir chlorui. Kartu didėjantis osmosinis slėgis ląstelėje sustiprina vandens judėjimą joje, sukelia patinimą,

o vėliau pažeidžiant membranos vientisumą – iki lizės. Taigi tarpląstelinėje erdvėje dominuojantis katijonas yra natris, o ląstelėje – kalis.

9.2.1. Natrio mainai

Natrio - pagrindinis ekstraląstelinis katijonas; svarbiausias intersticinės erdvės katijonas yra pagrindinė osmosiškai aktyvi plazmos medžiaga; dalyvauja generuojant veikimo potencialą, veikia tarpląstelinių ir tarpląstelinių erdvių tūrį.

Sumažėjus Na + koncentracijai, osmosinis slėgis mažėja kartu mažėjant intersticinės erdvės tūriui. Natrio koncentracijos padidėjimas sukelia atvirkštinį procesą. Natrio trūkumo negalima papildyti jokiais kitais katijonais. Suaugusio žmogaus paros natrio poreikis yra 5-10 g.

Natris iš organizmo išsiskiria daugiausia per inkstus; nedidelė dalis – su prakaitu. Jo kiekis kraujyje didėja ilgai gydant kortikosteroidais, užsitęsus mechaninei ventiliacijai hiperventiliacijos režimu, ne diabetas, su hiperaldosteronizmu; sumažėja dėl ilgo diuretikų vartojimo, ilgai gydant heparinu, esant lėtiniam širdies nepakankamumui, hiperglikemijai, kepenų cirozei. Natrio kiekis šlapime paprastai yra 60 mmol/l. Chirurginė agresija, susijusi su antidiuretinių mechanizmų aktyvavimu, sukelia natrio susilaikymą inkstų lygyje, todėl jo kiekis šlapime gali sumažėti.

Hipernatremija(natrio plazmoje daugiau nei 147 mmol / l) atsiranda padidėjus natrio kiekiui intersticinėje erdvėje dėl dehidratacijos vandens išeikvojimo metu, kūno druskos pertekliaus, cukrinis diabetas insipidus. Hipernatremiją lydi skysčių persiskirstymas iš tarpląstelinio į tarpląstelinį sektorių, kuris sukelia ląstelių dehidrataciją. Klinikinėje praktikoje ši būklė atsiranda dėl padidėjusio prakaitavimo, hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuzijos į veną, taip pat dėl ​​ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo.

Hiponatremija(natrio kiekis plazmoje yra mažesnis nei 136 mmol / l) atsiranda dėl pernelyg didelio ADH sekrecijos, reaguojant į skausmo faktorių, patologiniu skysčių netekimu per virškinimo traktą, per daug į veną švirkščiant be druskos ar gliukozės tirpalus, per dideliu vandens suvartojimu fone. ribotas maisto suvartojimas; kartu su ląstelių hiperhidratacija ir tuo pačiu BCC sumažėjimu.

Natrio trūkumas nustatomas pagal formulę:

Esant trūkumui (mmol) = (Na HOpMa – Nr. faktinis) kūno svoris (kg) 0,2.

9.2.2. Kalio mainai

Kalis - pagrindinis tarpląstelinis katijonas. Kalio dienos poreikis yra 2,3-3,1 g Kalis (kartu su natriu) aktyviai dalyvauja visuose organizmo medžiagų apykaitos procesuose. Kalis, kaip ir natris, vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant membranos potencialą; jis veikia pH ir gliukozės panaudojimą ir yra būtinas baltymų sintezei.

Pooperaciniu laikotarpiu kritinėmis sąlygomis kalio nuostoliai gali viršyti jo suvartojimą; jiems būdingas ir ilgalaikis badavimas, lydimas organizmo ląstelių masės – pagrindinio kalio „depo“ – praradimo. Kepenų glikogeno metabolizmas vaidina tam tikrą vaidmenį didinant kalio nuostolius. Sunkiai sergantiems pacientams (be tinkamos kompensacijos) per 1 savaitę iš ląstelių erdvės į tarpląstelinę erdvę juda iki 300 mmol kalio. Ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu kalis palieka ląstelę kartu su metaboliniu azotu, kurio perteklius susidaro dėl ląstelių baltymų katabolizmo (vidutiniškai 1 g azoto „atima“ 5-6 mekv kalio).

ašvienuolis.temija(kalio kiekis plazmoje mažesnis nei 3,8 mmol / l) gali išsivystyti esant natrio pertekliui, metabolinės alkalozės fone, hipoksija, sunkiu baltymų katabolizmu, viduriavimu, ilgalaikiu vėmimu ir kt. Esant intraceluliniam kalio trūkumui, Na + ir H + patenka ląstelė intensyviai veikia, o tai sukelia tarpląstelinę acidozę ir hiperhidrataciją tarpląstelinės metabolinės alkalozės fone. Kliniškai ši būklė pasireiškia aritmija, arterine hipotenzija, sumažėjusiu tonusu skeletinis raumuo, žarnyno parezė, psichikos sutrikimai. EKG atsiranda būdingi pokyčiai: tachikardija, komplekso susiaurėjimas QRS, danties išlyginimas ir apvertimas T, danties amplitudės padidėjimas U. Hipokalemijos gydymas prasideda pašalinant etiologinį veiksnį ir kompensuojant kalio trūkumą, naudojant formulę:

Kalio trūkumas (mmol / l) \u003d K + paciento plazma, mmol / l 0,2 kūno svorio, kg.

Greitas įvadas didelis skaičius Kalio preparatai gali sukelti širdies komplikacijų iki širdies sustojimo, todėl bendra paros dozė neturi viršyti 3 mmol/kg/d., o infuzijos greitis – 10 mmol/val.

Naudojamus kalio preparatus reikia atskiesti (iki 40 mmol 1 litrui suleisto tirpalo); optimalus yra jų įvedimas poliarizuojančio mišinio pavidalu (gliukozė + kalis + insulinas). Gydymas kalio preparatais atliekamas kasdien laboratoriškai kontroliuojant.

Hiperkalemija(kalio kiekis plazmoje daugiau nei 5,2 mmol / l) dažniausiai atsiranda, kai pažeidžiamas kalio išsiskyrimas iš organizmo (ūminis inkstų nepakankamumas) arba kai jis masiškai išsiskiria iš pažeistų ląstelių dėl didelės traumos, eritrocitų hemolizės, nudegimų, padėties suspaudimo. sindromas ir kt. Be to, hiperkalemija būdinga hipertermijai, konvulsiniam sindromui ir kartu su daugelio vaistai- heparinas, aminokaproinė rūgštis ir kt.

Diagnostika hiperkalemija yra pagrįsta etiologiniais veiksniais (trauma, ūminis inkstų nepakankamumas), būdingų širdies veiklos pokyčių atsiradimas: sinusinė bradikardija (iki širdies sustojimo) kartu su skilvelių ekstrasistolija, ryškus intraskilvelinio ir atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimas. ir būdingi laboratoriniai duomenys (kalio plazmoje daugiau nei 5, 5 mmol/l). EKG rodo aukštą smaigalį T, komplekso išplėtimas QRS, dantų amplitudės sumažinimas R.

Gydymas hiperkalemija prasideda pašalinus etiologinį veiksnį ir koreguojant acidozę. Išrašyti kalcio papildus; plazmos kalio pertekliui perkelti į ląstelę į veną suleidžiamas gliukozės tirpalas (10-15%) su insulinu (1 vnt. kiekvienam 3-4 g gliukozės). Jei šie metodai neduoda norimo rezultato, nurodoma hemodializė.

9.2.3. kalcio metabolizmas

Kalcis yra apytiksliai 2 % kūno masės, iš kurių 99 % yra surištos kauluose ir normaliomis sąlygomis nedalyvauja elektrolitų apykaitoje. Jonizuota kalcio forma aktyviai dalyvauja nervų ir raumenų sužadinimo perdavimu, kraujo krešėjimo procesuose, širdies raumens darbe, ląstelių membranų elektrinio potencialo formavimuose ir daugelio fermentų gamyboje. Dienos poreikis yra 700-800 mg. Kalcis į organizmą patenka su maistu, išsiskiria per virškinamąjį traktą ir su šlapimu. Kalcio metabolizmas yra glaudžiai susijęs su fosforo metabolizmu, plazmos baltymų kiekiu ir kraujo pH.

hipokalcemija(kalcio kiekis plazmoje mažesnis nei 2,1 mmol/l) išsivysto esant hipoalbuminemijai, pankreatitui, perpylus didelius kiekius citrato kraujo, ilgalaikėmis tulžies fistulėmis, vitamino D trūkumu, malabsorbcija plonojoje žarnoje, po labai traumuojančių operacijų. Kliniškai pasireiškia padidėjusiu nervų ir raumenų jaudrumu, parestezija, paroksizmine tachikardija, tetanija. Hipokalcemijos korekcija atliekama laboratoriškai nustačius jos kiekį kraujo plazmoje, į veną leidžiant vaistus, kurių sudėtyje yra jonizuoto kalcio (gliukonato, laktato, chlorido arba kalcio karbonato). Korekcinės hipokalcemijos terapijos veiksmingumas priklauso nuo albumino kiekio normalizavimo.

Hiperkalcemija(kalcio plazmoje daugiau nei 2,6 mmol / l) atsiranda visuose procesuose, kuriuos lydi padidėjęs kaulų irimas (navikai, osteomielitas), prieskydinių liaukų ligos (adenoma ar paratiroiditas), per didelis kalcio preparatų vartojimas po citrato kraujo perpylimo ir kt. Klinikinė būklė, pasireiškianti padidėjusiu nuovargiu, letargija, raumenų silpnumu. Padidėjus hiperkalcemijai, atsiranda virškinamojo trakto atonijos simptomai: pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas. EKG atsiranda būdingas intervalo sutrumpėjimas (2-7), galimi ritmo ir laidumo sutrikimai, sinusinė bradikardija, angioventrikulinio laidumo sulėtėjimas, G banga gali tapti neigiama, dvifazė, sumažėjusi, suapvalinta.

Gydymas yra paveikti patogenetinį veiksnį. Esant sunkiai hiperkalcemijai (daugiau nei 3,75 mmol / l), reikalinga tikslinė korekcija - 2 g etilendiaminotetraacto rūgšties (EDTA) dinatrio druskos, praskiestos 500 ml 5% gliukozės tirpalo, lėtai suleidžiama į veną, lašinama 2-4 kartus per dieną. , kontroliuojant kalcio kiekį kraujo plazmoje.

9.2.4. Magnio mainai

Magnis yra tarpląstelinis katijonas; jo koncentracija plazmoje yra 2,15 karto mažesnė nei eritrocitų viduje. Mikroelementas sumažina neuromuskulinį jaudrumą ir miokardo susitraukimą, sukelia centrinės nervų sistemos slopinimą. Magnis vaidina didžiulį vaidmenį ląstelėms pasisavinant deguonį, gaminant energiją ir kt. Jis patenka į organizmą su maistu ir išsiskiria per virškinamąjį traktą bei su šlapimu.

Hipomagnezemija(magnio plazmoje mažiau nei 0,8 mmol/l) stebimas sergant kepenų ciroze, lėtiniu alkoholizmu, ūminis pankreatitas, poliurinė ūminio inkstų nepakankamumo stadija, žarnyno fistulės, nesubalansuota infuzinė terapija. Kliniškai hipomagnezemija pasireiškia padidėjusiu neuromuskuliniu

raumenų jaudrumas, hiperrefleksija, konvulsiniai įvairių raumenų grupių susitraukimai; gali pasireikšti spazminiai virškinimo trakto skausmai, vėmimas, viduriavimas. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio etiologiniam veiksniui ir magnio druskų paskyrimo kontroliuojant laboratorijoje.

hipermagnezemija(magnio plazmoje daugiau nei 1,2 mmol / l) išsivysto su ketoacidoze, padidėjusiu katabolizmu, ūminiu inkstų nepakankamumu. Kliniškai pasireiškia mieguistumu ir letargija, hipotenzija ir bradikardija, sumažėjusiu kvėpavimu ir hipoventiliacijos požymiais. Gydymas- tikslingas poveikis etiologiniam veiksniui ir magnio antagonisto - kalcio druskų - paskyrimas.

9.2.5. Chloro mainai

Chloras - pagrindinis tarpląstelinės erdvės anijonas; yra lygiavertėmis proporcijomis su natriu. Į organizmą patenka natrio chlorido pavidalu, kuris skrandyje disocijuoja Na + ir C1.Susijungdamas su vandeniliu chloras sudaro druskos rūgštį.

Hipochloremija(chloro kiekis plazmoje mažesnis nei 95 mmol/l) išsivysto esant ilgalaikiam vėmimui, peritonitui, pilvo ertmės stenozei, dideliu žarnyno nepraeinamumu, padidėjusiu prakaitavimu. Hipochloremijos vystymąsi lydi bikarbonato buferio padidėjimas ir alkalozės atsiradimas. Kliniškai pasireiškia dehidratacija, sutrikusiu kvėpavimu ir širdies veikla. Gali prasidėti traukuliai arba koma su mirtimi. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir laboratorinės kontrolės infuzijos chloridais (pirmiausia natrio chlorido preparatais).

hiperchloremija(chloro kiekis plazmoje didesnis nei PO mmol / l) išsivysto esant bendrai dehidratacijai, sutrikus skysčių išsiskyrimui iš intersticinės erdvės (pavyzdžiui, ūminio inkstų nepakankamumo), padidėjus skysčių pernešimui iš kraujagyslių lovos į intersticį (su hipoproteinemija), dideli kiekiai skysčių, kuriuose yra perteklinis chloro kiekis. Hiperchloremijos vystymąsi lydi kraujo buferinės talpos sumažėjimas ir metabolinės acidozės atsiradimas. Kliniškai tai pasireiškia edemos išsivystymu. Pagrindinis principas gydymas- poveikis patogenetiniam veiksniui kartu su sindromo terapija.

9.3. Pagrindiniai vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų tipai

▲ Dehidratacija izotoninė(natrio plazmoje normos ribose: 135-145 mmol / l) atsiranda dėl skysčių praradimo intersticinėje erdvėje. Kadangi intersticinio skysčio elektrolitų sudėtis yra artima kraujo plazmai, skysčiai ir natris netenka vienodai. Dažniausiai izotoninė dehidratacija išsivysto kartu su ilgalaikiu vėmimu ir viduriavimu, ūminiu ir lėtinės ligos Virškinimo traktas, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas, dideli nudegimai, poliurija, nekontroliuojamas diuretikų skyrimas, politrauma. Dehidrataciją lydi elektrolitų netekimas, reikšmingai nepasikeitus plazmos osmoliarumui, todėl reikšmingo vandens persiskirstymo tarp sektorių nevyksta, tačiau susidaro hipovolemija. Kliniškai

pastebimi centrinės hemodinamikos sutrikimai. Sumažėjęs odos turgoras, sausas liežuvis, oligurija iki anurijos. Gydymas patogenezinis; pakaitinė terapija izotoniniu natrio chlorido tirpalu (35-70 ml/kg/parą). Infuzinė terapija turi būti atliekama kontroliuojant CVP ir valandinę diurezę. Jei hipotoninės dehidratacijos korekcija atliekama metabolinės acidozės fone, natris skiriamas bikarbonato pavidalu; su metaboline alkaloze - chlorido pavidalu.

▲ Hipotoninė dehidratacija(natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol/l) išsivysto, kai natrio netenkama daugiau nei vandens. Atsiranda didžiuliu skysčių, kuriuose yra daug elektrolitų, netekimo – pasikartojantis vėmimas, gausus viduriavimas, gausus prakaitavimas, poliurija. Sumažėjus natrio kiekiui plazmoje, sumažėja jo osmoliariškumas, dėl to vanduo iš plazmos pradeda persiskirstyti į ląsteles, sukeldamas jų edemą (intracelulinę hiperhidrataciją) ir sukeldamas vandens trūkumą intersticinėje erdvėje.

Kliniškaiši būklė pasireiškia sumažėjusiu odos ir akių obuolių turgoru, sutrikusia hemodinamika ir volemija, azotemija, sutrikusia inkstų, smegenų veikla, hemokoncentracija. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam faktoriui ir aktyvios rehidratacijos tirpalais, kurių sudėtyje yra natrio, kalio, magnio (aco druskos). Su hiperkalemija skiriamas disolis.

▲ Hipertoninė dehidratacija(natrio plazmoje daugiau nei 150 mmol / l) atsiranda dėl vandens praradimo pertekliaus, palyginti su natrio praradimu. Pasireiškia esant poliurinei ūminio inkstų nepakankamumo stadijai, užsitęsus forsuotai diurezei laiku nepapildžius vandens trūkumo, karščiuojant, nepakankamai geriant vandenį parenterinės mitybos metu. Vandens netekimo perteklius, palyginti su natriu, padidina plazmos osmoliarumą, dėl kurio tarpląstelinis skystis pradeda patekti į kraujagyslių dugną. Susiformavo tarpląstelinė dehidratacija (ląstelinė dehidratacija, ekssikozė).

Klinikiniai simptomai- troškulys, silpnumas, apatija, mieguistumas, o esant dideliems pažeidimams - psichozė, haliucinacijos, liežuvio džiūvimas, karščiavimas, oligurija su dideliu santykiniu šlapimo tankiu, azotemija. Smegenų ląstelių dehidratacija sukelia nespecifinių neurologinių simptomų atsiradimą: psichomotorinį susijaudinimą, sumišimą, traukulius, komos išsivystymą.

Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir tarpląstelinės dehidratacijos pašalinimo, skiriant gliukozės tirpalo infuziją su insulinu ir kaliu. Draudžiama vartoti hipertoninius druskų, gliukozės, albumino, diuretikų tirpalus. Būtina kontroliuoti natrio kiekį plazmoje ir osmoliarumą.

▲ Izotoninė hiperhidratacija(natrio plazmoje norma yra 135–145 mmol / l) dažniausiai atsiranda dėl ligų, kurias lydi edeminis sindromas (lėtinis širdies nepakankamumas, nėštumo toksikozė), dėl per didelio izotoninių druskos tirpalų vartojimo. Šio sindromo atsiradimas taip pat galimas kepenų cirozės, inkstų ligų (nefrozės, glomerulonefrito) fone. Pagrindinis izotoninės hiperhidratacijos išsivystymo mechanizmas yra vandens ir druskų perteklius su normaliu plazmos osmoliarumu. Skysčių susilaikymas daugiausia vyksta tarpląstelinėje erdvėje.

Kliniškaiši hiperhidratacijos forma pasireiškia arterinės hipertenzijos atsiradimu, greitu kūno masės padidėjimu, edeminio sindromo, anasarkos išsivystymu ir koncentracijos kraujyje rodiklių sumažėjimu. Hiperhidratacijos fone trūksta laisvo skysčio.

Gydymas Tai yra diuretikų, skirtų sumažinti intersticinės erdvės tūrį, naudojimas. Be to, į veną suleidžiama 10% albumino, siekiant padidinti plazmos onkotinį slėgį, dėl to intersticinis skystis pradeda patekti į kraujagyslių dugną. Jeigu suteiktas gydymas nesuteikia norimo efekto, jie imasi hemodializės su kraujo ultrafiltracija.

Hipotoninė hiperhidratacija(natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol/l), arba „apsinuodijimas vandeniu“, gali atsirasti tuo pačiu metu išgeriant labai didelį kiekį vandens, ilgai leidžiant į veną be druskos tirpalų, edema dėl lėtinio širdies nepakankamumo, cirozė. kepenys, OPN, per didelė ADH gamyba. Pagrindinis mechanizmas yra plazmos osmoliarumo sumažėjimas ir skysčio patekimas į ląsteles.

Klinikinis vaizdas pasireiškia vėmimu, dažnomis skystomis vandeningomis išmatomis, poliurija. Prisijungia centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai: silpnumas, silpnumas, nuovargis, miego sutrikimas, kliedesys, sąmonės sutrikimas, traukuliai, koma.

Gydymas susideda iš kuo greitesnio vandens pertekliaus pašalinimo iš organizmo: skiriami diuretikai, tuo pačiu metu į veną leidžiant natrio chlorido, vitaminų. Jums reikia daug kalorijų turinčios dietos. Jei reikia, atliekama hemodializė su kraujo ultrafiltracija.

ir Hipertoninė hiperhidratacija(plazmos natrio daugiau 150 mmol / l) atsiranda, kai į organizmą patenka didelis kiekis hipertoninių tirpalų esant išsaugotai inkstų išskyrimo funkcijai arba izotoninių tirpalų – pacientams, kurių inkstų išskyrimo funkcija sutrikusi. Būklę lydi padidėjęs intersticinės erdvės skysčio osmoliariškumas, po kurio seka ląstelių sektoriaus dehidratacija ir padidėjęs kalio išsiskyrimas iš jo.

Klinikinis vaizdas būdingas troškulys, odos paraudimas, karščiavimas, kraujospūdis ir CVP. Procesui progresuojant, prisijungia centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai: psichikos sutrikimas, traukuliai, koma.

Gydymas- infuzinė terapija su įtraukimu 5 % gliukozės ir albumino tirpalas, stimuliuojant diurezę osmodiuretikais ir saluretikais. Pagal indikacijas – hemodializė.

9.4. Rūgščių-šarmų būsena

Rūgščių-šarmų būsena(KOS) yra vienas iš svarbiausių kūno skysčių biocheminės pastovumo komponentų, kaip normalių medžiagų apykaitos procesų pagrindas, kurio aktyvumas priklauso nuo elektrolito cheminės reakcijos.

KOS apibūdinamas vandenilio jonų koncentracija ir žymimas simboliu pH. Rūgščių tirpalų pH yra nuo 1,0 iki 7,0, bazinių - nuo 7,0 iki 14,0. Acidozė- pH poslinkis į rūgšties pusę atsiranda dėl rūgščių kaupimosi arba bazių trūkumo. Alkalozė- pH poslinkis į šarminę pusę atsiranda dėl bazių pertekliaus arba sumažėjusio rūgščių kiekio. PH pastovumas yra būtina žmogaus gyvenimo sąlyga. pH yra galutinis, visiškas organizmo vandenilio jonų koncentracijos (H +) ir buferinių sistemų balanso atspindys. KBS balanso palaikymas

atlieka dvi sistemos, kurios neleidžia keisti kraujo pH. Tai apima buferines (fizines ir chemines) ir fiziologines CBS reguliavimo sistemas.

9.4.1. Fizikinės ir cheminės buferinės sistemos

Žinomos keturios fizikinės ir cheminės organizmo buferinės sistemos – bikarbonato, fosfato, kraujo baltymų buferinė sistema, hemoglobinas.

bikarbonato sistema, Bikarbonatų (HC0 3) ir anglies dioksido (H 2 CO 3) santykis yra 10 % visos kraujo buferinės talpos. Paprastai jis lygus 20:1. Galutinis bikarbonatų ir rūgšties sąveikos produktas yra anglies dioksidas (CO 2), kuris iškvepiamas. Bikarbonato sistema yra greičiausiai veikianti ir veikia tiek plazmoje, tiek tarpląsteliniame skystyje.

Fosfatų sistema buferiniuose rezervuaruose užima nedidelę vietą (1%), veikia lėčiau, o galutinis produktas – kalio sulfatas – išsiskiria per inkstus.

Plazmos baltymai Priklausomai nuo pH lygio, jie gali veikti ir kaip rūgštys, ir kaip bazės.

Hemoglobino buferio sistema užima svarbią vietą palaikant rūgščių-šarmų būseną (apie 70 % buferinės talpos). Eritrocitų hemoglobinas suriša 20% įeinančio kraujo, anglies dioksido (CO 2), taip pat vandenilio jonų, susidarančių dėl anglies dioksido (H 2 CO 3) disociacijos.

Bikarbonatinis buferis daugiausia yra kraujyje ir visuose tarpląstelinio skysčio skyriuose; plazmoje - bikarbonato, fosfato ir baltymų buferiai; eritrocituose - bikarbonatas, baltymas, fosfatas, hemoglobinas; šlapime – fosfatas.

9.4.2. Fiziologinės buferinės sistemos

Plaučiai reguliuoti CO 2 kiekį, kuris yra anglies rūgšties skilimo produktas. CO 2 kaupimasis sukelia hiperventiliaciją ir dusulį, todėl pašalinamas anglies dioksido perteklius. Esant bazių pertekliui, vyksta atvirkštinis procesas – sumažėja plaučių ventiliacija, atsiranda bradipnėja. Kartu su CO2, kraujo pH ir deguonies koncentracija yra stiprūs kvėpavimo centro dirgikliai. Dėl pH pokyčių ir deguonies koncentracijos pokyčių padidėja plaučių ventiliacija. Panašiai veikia ir kalio druskos, tačiau sparčiai didėjant K + koncentracijai kraujo plazmoje, slopinamas chemoreceptorių aktyvumas ir sumažėja plaučių ventiliacija. CBS kvėpavimo reguliavimas reiškia greito reagavimo sistemą.

inkstai palaiko CBS keliais būdais. Veikiant fermentui karboanhidrazei, kurio dideli kiekiai yra inkstų audinyje, CO 2 ir H 2 0 susijungia ir sudaro anglies rūgštį. Anglies rūgštis disocijuoja į bikarbonatą (HC0 3 ~) ir H +, kuris susijungia su fosfatiniu buferiu ir išsiskiria su šlapimu. Bikarbonatai reabsorbuojami kanalėliuose. Tačiau esant bazių pertekliui, reabsorbcija mažėja, todėl padidėja bazių išsiskyrimas su šlapimu ir sumažėja alkalozė. Kiekvienas milimolis H +, išsiskiriantis titruojamų rūgščių arba amonio jonų pavidalu, prideda 1 mmol į kraujo plazmą.

HC0 3 . Taigi H + išsiskyrimas yra glaudžiai susijęs su HC0 3 sinteze. Inkstų CBS reguliavimas vyksta lėtai ir reikalauja daug valandų ar net dienų, kad būtų galima visiškai kompensuoti.

Kepenys reguliuoja CBS, metabolizuoja nepakankamai oksiduotus medžiagų apykaitos produktus, gaunamus iš virškinimo trakto, formuoja karbamidą iš azoto šlakų ir pašalina rūgščių radikalus su tulžimi.

Virškinimo trakto užima svarbią vietą palaikant CBS pastovumą dėl didelio skysčių, maisto ir elektrolitų įsisavinimo ir įsisavinimo procesų intensyvumo. Bet kurios virškinimo jungties pažeidimas sukelia CBS pažeidimą.

Cheminės ir fiziologinės buferinės sistemos yra galingi ir veiksmingi CBS kompensavimo mechanizmai. Šiuo atžvilgiu net ir nereikšmingiausi CBS poslinkiai rodo sunkius medžiagų apykaitos sutrikimus ir lemia savalaikio ir tikslingo korekcinio gydymo poreikį. Bendrosios CBS normalizavimo kryptys apima etiologinio veiksnio pašalinimą (kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos, pilvo organų patologija ir kt.), hemodinamikos normalizavimas - hipovolemijos korekcija, mikrocirkuliacijos atkūrimas, kraujo reologinių savybių gerinimas, kvėpavimo nepakankamumo gydymas, iki paciento perkėlimo į mechaninę ventiliaciją, vandens-elektrolitų ir baltymų apykaitos korekciją.

KOS rodikliai nustatomas Astrupo pusiausvyros mikrometodu (su interpoliacijos skaičiavimu рС0 2) arba metodais su tiesiogine С0 2 oksidacija. Šiuolaikiniai mikroanalizatoriai automatiškai nustato visas CBS vertes ir dalinę kraujo dujų įtampą. Pagrindiniai KOS rodikliai pateikti lentelėje. 9.1.

9.1 lentelė.KOS rodikliai normalūs

Norint įvertinti CBS pažeidimo tipą atliekant įprastą praktinį darbą, naudojami pH, PC0 2, P0 2, BE.

9.4.3. Rūgščių-šarmų sutrikimų tipai

Yra 4 pagrindiniai CBS sutrikimo tipai: metabolinė acidozė ir alkalozė; kvėpavimo takų acidozė ir alkalozė; galimi ir jų deriniai.

a metabolinė acidozė- bazių trūkumas, dėl kurio sumažėja pH. Priežastys: ūminis inkstų nepakankamumas, nekompensuotas diabetas (ketoacidozė), šokas, širdies nepakankamumas (laktatacidozė), apsinuodijimai (salicilatai, etilenglikolis, metilo alkoholis), enterinės (dvylikapirštės žarnos, kasos) fistulės, viduriavimas, antinksčių nepakankamumas. KOS rodikliai: pH 7,4-7,29, PaCO 2 40-28 RT. Art., BE 0-9 mmol / l.

Klinikiniai simptomai- pykinimas, vėmimas, silpnumas, sąmonės sutrikimas, tachipnėja. Kliniškai lengva acidozė (BE iki -10 mmol/l) gali būti besimptomė. Sumažėjus pH iki 7,2 (subkompensacijos būsena, tada dekompensacija), padidėja dusulys. Toliau mažėjant pH, didėja kvėpavimo ir širdies nepakankamumas, išsivysto hipoksinė encefalopatija iki komos.

Metabolinės acidozės gydymas:

Bikarbonato buferio sistemos stiprinimas - 4,2% natrio bikarbonato tirpalo įvedimas (kontraindikacijos- hipokalemija, metabolinė alkalozė, hipernatremija) į veną per periferinę ar centrinė vena: neskiestas, praskiestas 5% gliukozės tirpalas santykiu 1:1. Tirpalo infuzijos greitis yra 200 ml per 30 minučių. Reikiamą natrio bikarbonato kiekį galima apskaičiuoti pagal formulę:

Natrio bikarbonato mmol kiekis = BE kūno masė, kg 0,3.

Be laboratorinės kontrolės naudojama ne daugiau kaip 200 ml per dieną, lašinama, lėtai. Tirpalo negalima vartoti kartu su tirpalais, kurių sudėtyje yra kalcio, magnio, ir nemaišyti su tirpalais, kurių sudėtyje yra fosfatų. Laktazolio perpylimas pagal veikimo mechanizmą yra panašus į natrio bikarbonato vartojimą.

a metabolinė alkalozė- H + jonų trūkumas kraujyje kartu su bazių pertekliumi. Metabolinę alkalozę sunku gydyti, nes ji atsiranda tiek dėl išorinių elektrolitų praradimo, tiek dėl ląstelių ir tarpląstelinių jonų santykių sutrikimų. Tokie pažeidimai būdingi dideliam kraujo netekimui, ugniai atspariam šokui, sepsiui, ryškiam vandens ir elektrolitų netekimui esant žarnyno nepraeinamumui, peritonitui, kasos nekrozei, ilgai veikiančioms žarnyno fistulėms. Gana dažnai šios kategorijos pacientų tiesiogine mirties priežastimi tampa metabolinė alkalozė, kaip paskutinė su gyvybe nesuderinamų medžiagų apykaitos sutrikimų fazė.

Metabolinės alkalozės korekcijos principai. Metabolinės alkalozės lengviau išvengti nei gydyti. Prevencinės priemonės apima tinkamą kalio skyrimą kraujo perpylimo terapijos metu ir ląstelių kalio trūkumo papildymą, savalaikį ir visišką voleminių ir hemodinamikos sutrikimų korekciją. Gydant išsivysčiusią metabolinę alkalozę, ji yra itin svarbi

pagrindinio šios būklės patologinio veiksnio pašalinimas. Atliekamas tikslingas visų mainų tipų normalizavimas. Alkalozės palengvinimas pasiekiamas į veną leidžiant baltymų preparatus, gliukozės tirpalus kartu su kalio chloridu ir dideliu kiekiu vitaminų. Izotoninis natrio chlorido tirpalas naudojamas ekstraląstelinio skysčio osmoliarumui sumažinti ir ląstelių dehidratacijai pašalinti.

▲ Kvėpavimo (kvėpavimo) acidozė būdingas H + jonų koncentracijos padidėjimas kraujyje (pH< 7,38), рС0 2 (>40 mmHg str.), BE (= 3,5 + 12 mmol / l).

Kvėpavimo takų acidozės priežastys gali būti hipoventiliacija dėl obstrukcinių plaučių emfizemos formų, bronchinės astmos, susilpnėjusių pacientų plaučių ventiliacijos, plataus masto atelektazės, pneumonijos, ūminio plaučių pažeidimo sindromo.

Pagrindinę kvėpavimo takų acidozės kompensaciją inkstai atlieka priverstiniu H + ir SG išsiskyrimu, padidindami HC0 3 reabsorbciją.

AT klinikinis vaizdas respiracinė acidozė vyrauja intrakranijinės hipertenzijos simptomai, atsirandantys dėl smegenų vazodilatacijos, kurią sukelia CO 2 perteklius. Progresuojanti kvėpavimo takų acidozė sukelia smegenų edemą, kurios sunkumas atitinka hiperkapnijos laipsnį. Dažnai išsivysto stuporas pereinant į komą. Pirmieji hiperkapnijos ir didėjančios hipoksijos požymiai yra paciento nerimas, motorinis sujaudinimas, arterinė hipertenzija, tachikardija, vėliau pereinama prie hipotenzijos ir tachiaritmija.

Kvėpavimo takų acidozės gydymas visų pirma, tai yra alveolių ventiliacijos gerinimas, atelektazės, pneumo- ar hidrotorakso pašalinimas, tracheobronchinio medžio dezinfekavimas ir paciento perkėlimas į mechaninę ventiliaciją. Gydymas turi būti atliktas skubiai, prieš atsirandant hipoksijai dėl hipoventiliacijos.

ir Kvėpavimo (kvėpavimo) alkalozė būdingas pCO 2 lygio sumažėjimas žemiau 38 mm Hg. Art. ir pH padidėjimas virš 7,45-7,50 dėl padidėjusios plaučių ventiliacijos tiek dažniu, tiek giliau (alveolių hiperventiliacija).

Pagrindinis kvėpavimo takų alkalozės patogenezinis elementas yra tūrinės smegenų kraujotakos sumažėjimas dėl padidėjusio smegenų kraujagyslių tonuso, kuris yra CO2 trūkumo kraujyje pasekmė. Pradinėse stadijose pacientui gali pasireikšti galūnių odos ir aplink burną parestezija, galūnių raumenų spazmai, lengvas ar stiprus mieguistumas, galvos skausmas, kartais gilesni sąmonės sutrikimai, iki komos.

Prevencija ir gydymas Kvėpavimo alkalozės atveju pirmiausia siekiama normalizuoti išorinį kvėpavimą ir paveikti patogenetinį veiksnį, sukėlusį hiperventiliaciją ir hipokapniją. Indikacijos pacientui perkelti į mechaninę ventiliaciją yra spontaniško kvėpavimo slopinimas arba nebuvimas, taip pat dusulys ir hiperventiliacija.

9.5. Skysčių terapija skysčių ir elektrolitų sutrikimams bei rūgščių-šarmų būsenai gydyti

Infuzinė terapija yra vienas iš pagrindinių chirurginių pacientų gyvybiškai svarbių organų ir sistemų disfunkcijų gydymo ir profilaktikos metodų. Infuzijos efektyvumas -

terapija priklauso nuo jos programos pagrįstumo, infuzinės terpės savybių, farmakologinės savybės ir vaisto farmakokinetika.

Dėl diagnostika voleminiai sutrikimai ir statyba infuzinės terapijos programos prieš ir pooperacinis laikotarpis Svarbus odos turgoras, gleivinių drėgnumas, periferinės arterijos pulso užpildymas, širdies ritmas ir kraujospūdis. Per chirurginė intervencija dažniausiai vertinamas periferinio pulso prisipildymas, valandinė diurezė, kraujospūdžio dinamika.

Hipervolemijos apraiškos yra tachikardija, dusulys, drėgni karkalai plaučiuose, cianozė, putojantys skrepliai. Voleminių sutrikimų laipsnis atspindi laboratorinių tyrimų duomenis – hematokritą, arterinio kraujo pH, santykinį šlapimo tankį ir osmoliarumą, natrio ir chloro koncentraciją šlapime, natrio koncentraciją plazmoje.

Dėl laboratorinių savybių dehidratacija Tai apima hematokrito padidėjimą, progresuojančią metabolinę acidozę, santykinį šlapimo tankį virš 1010, Na + koncentracijos šlapime sumažėjimą mažiau nei 20 mEq / l, šlapimo hiperosmoliškumą. Hipervolemijai būdingų laboratorinių požymių nėra. Hipervolemija gali būti diagnozuojama pagal plaučių rentgeno duomenis – padidėjęs plaučių kraujagyslių modelis, intersticinė ir alveolinė plaučių edema. CVP vertinamas pagal konkrečią klinikinę situaciją. Labiausiai atskleidžiantis yra tūrio apkrovos testas. Nedidelis CVP padidėjimas (1-2 mm Hg) po greito kristaloidinio tirpalo (250-300 ml) infuzijos rodo hipovolemiją ir poreikį padidinti infuzinės terapijos tūrį. Ir atvirkščiai, jei po tyrimo CVP padidėjimas viršija 5 mm Hg. Art., būtina sumažinti infuzinės terapijos greitį ir apriboti jo tūrį. Infuzijos terapija apima koloidinių ir kristaloidinių tirpalų įvedimą į veną.

a Kristaloidiniai tirpalai - mažos molekulinės masės jonų (druskų) vandeniniai tirpalai greitai prasiskverbia pro kraujagyslių sienelę ir pasiskirsto tarpląstelinėje erdvėje. Tirpalo pasirinkimas priklauso nuo skysčio, kurį reikia papildyti, praradimo pobūdžio. Vandens praradimas pakeičiamas hipotoniniais tirpalais, kurie vadinami priežiūros sprendimais. Vandens ir elektrolitų trūkumas papildomas izotoniniais elektrolitų tirpalais, kurie vadinami pakaitiniais tirpalais.

▲ Koloidiniai tirpalai želatinos, dekstrano, hidroksietilo krakmolo ir polietilenglikolio pagrindu pagaminti produktai palaiko koloidinį osmosinį plazmos slėgį ir cirkuliuoja kraujagyslių dugne, suteikdami voleminį, hemodinaminį ir reologinį poveikį.

Perioperaciniu laikotarpiu infuzinės terapijos pagalba papildomi fiziologiniai skysčių poreikiai (palaikomoji terapija), kartu atsirandantis skysčių trūkumas, netektys per chirurginę žaizdą. Infuzinio tirpalo pasirinkimas priklauso nuo prarasto skysčio sudėties ir pobūdžio – prakaito, virškinamojo trakto turinio. Vandens ir elektrolitų praradimas operacijos metu dėl išgaravimo nuo paviršiaus operacinė žaizda su plačiomis chirurginėmis intervencijomis ir priklauso nuo žaizdos paviršiaus ploto bei operacijos trukmės. Atitinkamai, intraoperacinė infuzinė terapija apima pagrindinių fiziologinių skysčių poreikių papildymą, priešoperacinio deficito ir veiklos nuostolių pašalinimą.

9.2 lentelė. Elektrolitų kiekis virškinimo trakto aplinkoje

Vandens reikalavimas nustatomas tiksliai įvertinus susidariusį skysčių trūkumą, atsižvelgiant į inkstų ir ekstrarenalinius nuostolius.

Šiuo tikslu apibendrinamas paros diurezės tūris: V, - nustatyta vertė 1 ml / kg / h; V 2 - netekimas su vėmimu, išmatomis ir virškinimo trakto turiniu; V 3 - atskirtas drenažu; P - prakaitavimas per odą ir plaučius (10-15 ml / kg per dieną), atsižvelgiant į nuolatinį T - praradimą karščiuojant (kūno temperatūrai pakilus 1 ° C virš 37 °, nuostoliai yra 500 ml per dieną). Taigi bendras paros vandens deficitas apskaičiuojamas pagal formulę:

E \u003d V, + V 2 + V 3 + P + T (ml).

Norint išvengti hipo- ar hiperhidratacijos, būtina kontroliuoti skysčių kiekį organizme, ypač esantį tarpląstelinėje erdvėje:

BVI = kūno svoris, kg 0,2, konversijos koeficientas Hematokritas – Hematokritas

Trūkumas \u003d tikrasis kūno svoris, kg Hematokritas dėl 5

Bazinių elektrolitų trūkumo apskaičiavimas(K + , Na +) susidaro atsižvelgiant į jų netekimo su šlapimu tūrį, virškinimo trakto (GIT) turinį ir drenažo terpę; koncentracijos rodiklių nustatymas – pagal visuotinai pripažintus biocheminius metodus. Jei neįmanoma nustatyti kalio, natrio, chloro skrandžio turinyje, nuostoliai gali būti vertinami daugiausia atsižvelgiant į rodiklių koncentracijos svyravimus šiose ribose: Na + 75-90 mmol / l; K + 15-25 mmol/l, SG iki 130 mmol/l, bendrasis azotas 3-5,5 g/l.

Taigi bendras elektrolitų praradimas per dieną yra:

E \u003d V, C, + V 2 C 2 + V 3 C 3 g,

kur V] – paros diurezė; V 2 - virškinamojo trakto išskyros tūris vėmimo metu, su išmatomis, išilgai zondo, taip pat fistuliniai praradimai; V 3 - išleidimas per drenažą iš pilvo ertmės; C, C 2, C 3 - atitinkamai koncentracijos rodikliai šiose aplinkose. Skaičiuodami galite remtis lentelėje pateiktais duomenimis. 9.2.

Konvertuojant nuostolių vertę iš mmol / l (SI sistema) į gramus, reikia atlikti šiuos konvertavimus:

K +, g \u003d mmol / l 0,0391.

Na +, g \u003d mmol / l 0,0223.

9.5.1. Kristaloidinių tirpalų apibūdinimas

Priemonės, reguliuojančios vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų homeostazę, apima elektrolitų tirpalus ir osmodiuretikus. Elektrolitų tirpalai naudojamas vandens apykaitos, elektrolitų apykaitos, vandens-elektrolitų apykaitos, rūgščių ir šarmų būklės (metabolinės acidozės), vandens-elektrolitų apykaitos ir rūgščių-šarmų būklės (metabolinės acidozės) koregavimui. Elektrolitų tirpalų sudėtis lemia jų savybes – osmoliariškumą, izotoniškumą, joniškumą, rezervinį šarmingumą. Kalbant apie elektrolitų tirpalų osmoliariškumą kraujyje, jie turi izo-, hipo- arba hiperosmolinį poveikį.

Izosmolinis efektas - vanduo, įšvirkštas izoosmoliniu tirpalu (Ringerio tirpalas, Ringerio acetatas), pasiskirsto tarp intravaskulinių ir ekstravaskulinių erdvių santykiu 25%: 75% (voleminis poveikis bus 25% ir truks apie 30 minučių). Šie tirpalai skirti izotoninei dehidratacijai.

Hipoosmolinis poveikis - daugiau nei 75 % vandens, suleisto elektrolito tirpalo (dizolio, acesolio, 5 % gliukozės tirpalo), pateks į ekstravaskulinę erdvę. Šie tirpalai skirti esant hipertenzijai dehidratacijai.

Hiperosmolinis poveikis - vanduo iš ekstravaskulinės erdvės pateks į kraujagyslių dugną, kol tirpalo hiperosmoliariškumas bus pasiektas iki kraujo osmoliariškumo. Šie tirpalai skirti esant hipotoninei dehidratacijai (10 % natrio chlorido tirpalas) ir hiperhidratacijai (10 % ir 20 % manitolio).

Priklausomai nuo elektrolitų kiekio tirpale, jie gali būti izotoniniai (0,9% natrio chlorido tirpalas, 5% gliukozės tirpalas), hipotoniniai (dizolis, acesolis) ir hipertoniniai (4% kalio chlorido tirpalas, 10% natrio chlorido, 4,2% ir 8,4%). % natrio bikarbonato tirpalas). Pastarieji vadinami elektrolitų koncentratais ir naudojami kaip priedas prie infuzinių tirpalų (5 % gliukozės tirpalo, Ringerio acetato tirpalo) prieš pat vartojimą.

Pagal jonų skaičių tirpale išskiriami monojoniniai (natrio chlorido tirpalas) ir polijoniniai (Ringerio tirpalas ir kt.).

Į elektrolitų tirpalus įvedus atsarginio baziškumo nešiklius (bikarbonatą, acetatą, laktatą ir fumaratą), galima ištaisyti CBS – metabolinės acidozės – pažeidimus.

▲ Natrio chlorido tirpalas 0,9 % švirkščiamas į veną per periferinę arba centrinę veną. Vartojimo greitis yra 180 lašų/min, arba apie 550 ml/70 kg/val. Vidutinė dozė suaugusiam pacientui yra 1000 ml per parą.

Indikacijos: hipotoninė dehidratacija; Na + ir O poreikio užtikrinimas; hipochloreminė metabolinė alkalozė; hiperkalcemija.

Kontraindikacijos: hipertenzinė dehidratacija; hipernatremija; hiperchloremija; hipokalemija; hipoglikemija; hiperchloreminė metabolinė acidozė.

Galimos komplikacijos:

hipernatremija;

hiperchloremija (hiperchloreminė metabolinė acidozė);

hiperhidratacija (plaučių edema).

g Ringerio acetato tirpalas- izotoninis ir izojoninis tirpalas, švirkščiamas į veną. Vartojimo greitis yra 70-80 lašų / min arba 30 ml / kg / h;

jei reikia, iki 35 ml/min. Vidutinė dozė suaugusiam pacientui yra 500-1000 ml per dieną; jei reikia, iki 3000 ml per dieną.

Indikacijos: vandens ir elektrolitų netekimas iš virškinimo trakto (vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažas, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas ir kt.); su šlapimu (poliurija, izostenurija, priverstinė diurezė);

Izotoninė dehidratacija su metaboline acidoze - uždelsta acidozės korekcija (kraujo netekimas, nudegimai).

Kontraindikacijos:

hipertoninė hiperhidratacija;

• hipernatremija;

  hiperchloremija;

  hiperkalcemija.

Komplikacijos:

hiperhidratacija;

• hipernatremija;

  hiperchloremija.

a Jonosterilis- Izotoninis ir izojoninis elektrolitų tirpalas suleidžiamas į veną per periferinę arba centrinę veną. Vartojimo greitis – 3 ml/kg kūno svorio arba 60 lašų/min arba 210 ml/70 kg/val.; jei reikia iki 500 ml/15 min. Vidutinė dozė suaugusiam žmogui yra 500-1000 ml per dieną. Sunkiais ar skubiais atvejais iki 500 ml per 15 min.

Indikacijos:

įvairios kilmės ekstraląstelinė (izotoninė) dehidratacija (vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažai, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas ir kt.); poliurija, izostenurija, priverstinė diurezė;

Pirminis plazmos pakeitimas esant plazmos praradimui ir nudegimams. Kontraindikacijos: hipertoninė hiperhidratacija; patinimas; sunkus

inkstų nepakankamumas.

Komplikacijos: hiperhidratacija.

▲ Laktosolis- izotoninis ir izojoninis elektrolitų tirpalas suleidžiamas į veną per periferinę arba centrinę veną. Vartojimo greitis yra 70-80 lašų / min, arba apie 210 ml / 70 kg / h; jei reikia, iki 500 ml/15 min. Vidutinė dozė suaugusiam žmogui yra 500-1000 ml per dieną; jei reikia, iki 3000 ml/d.

Indikacijos:

vandens ir elektrolitų netekimas iš virškinimo trakto (vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažas, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas ir kt.); su šlapimu (poliurija, izostenurija, priverstinė diurezė);

izotoninė dehidratacija su metaboline acidoze (greita ir uždelsta acidozės korekcija) - kraujo netekimas, nudegimai.

Kontraindikacijos: hipertoninė hiperhidratacija; alkalozė; hipernatremija; hiperchloremija; hiperkalcemija; hiperlaktatemija.

Komplikacijos: hiperhidratacija; alkalozė; hipernatremija; hiperchloremija; hiperlaktatemija.

▲ Acesol- hipoosmoliniame tirpale yra Na +, C1" ir acetato jonų. Jis švirkščiamas į veną per periferinę arba centrinę veną (srovele

arba lašinamas). Suaugusiojo paros dozė yra lygi paros vandens ir elektrolitų poreikiui, plius "/2" vandens trūkumas ir nuolatiniai patologiniai nuostoliai.

Indikacijos: hipertenzinė dehidracija kartu su hiperkalemija ir metaboline acidoze (uždelsta acidozės korekcija).

Kontraindikacijos: hipotoninė dehidratacija; hipokalemija; hiperhidratacija.

Komplikacija: hiperkalemija.

a Natrio bikarbonato tirpalas 4.2% greitam metabolinės acidozės korekcijai. Vartojamas į veną neskiestas arba praskiestas 5 % gliukozės tirpalo santykiu 1:1, dozė priklauso nuo jonogramos ir CBS duomenų. Nesant laboratorinės kontrolės, lėtai lašinama ne daugiau kaip 200 ml per parą. 4,2% natrio bikarbonato tirpalo negalima vartoti kartu su tirpalais, kurių sudėtyje yra kalcio, magnio, taip pat negalima maišyti su tirpalais, kurių sudėtyje yra fosfatų. Vaisto dozę galima apskaičiuoti pagal formulę:

1 ml 4,2% tirpalo (0,5 molio) = BE kūno masė (kg) 0,6.

Indikacijos - metabolinė acidozė.

Kontraindikacijos- hipokalemija, metabolinė alkalozė, hipernatremija.

▲ Osmodiuretikai(manitolis). Į veną per 5 minutes suleiskite 75–100 ml 20% manitolio. Jei šlapimo kiekis yra mažesnis nei 50 ml / h, kiti 50 ml suleidžiami į veną.

9.5.2. Pagrindinės hipo- ir hiperhidratacijos infuzinės terapijos kryptys

1. Infuzinė terapija, skirta dehidratacija reikėtų atsižvelgti į jo tipą (hipertoninis, izotoninis, hipotoninis), taip pat:

„trečios erdvės“ tūris; priverstinė diurezė; hipertermija; hiperventiliacija, atviros žaizdos; hipovolemija.

2. Infuzinė terapija, skirta perteklinė hidratacija reikėtų atsižvelgti į jo tipą (hipertoninis, izotoninis, hipotoninis), taip pat:

fiziologinis paros vandens ir elektrolitų poreikis;

buvęs vandens ir elektrolitų trūkumas;

nuolatinis patologinis skysčių netekimas su paslaptimis;

„trečios erdvės“ tūris; priverstinė diurezė; hipertermija, hiperventiliacija; atviros žaizdos; hipovolemija.

Chirurginiams pacientams pagrindiniai vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimo principai yra išorinis arba vidinis vandens ir elektrolitų suvartojimas. Vidinius nuostolius lemia ne tik patologinis skysčių pasiskirstymas tarp vandens sektorių, bet ir sekvestracijos į „trečią“ erdvę reiškinys (paretiškai išsiplėtęs skrandis, plonoji ar storoji žarna, pilvo ertmė). Kadangi į klinikinė praktika Vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai ekstraląstelinėje erdvėje arba kraujagyslių lovoje gali būti diagnozuojami, atsižvelgiant į vandens perteklių ar trūkumą, išskiriami du dishidrijos tipai - ekstraląstelinė perteklinė hidratacija ir ekstraląstelinė dehidratacija.

Klasifikacija, patogenezė:

Prieš pradedant nagrinėti įvairias dishidrijos rūšis, būtina pasidomėti šiuolaikinėmis fiziologinio reguliavimo koncepcijomis ir principais, taip pat kai kuriais iš svarbiausių ir tyrimams prieinamų vidinių skysčių fizikinių ir cheminių parametrų bei jų klinikinės reikšmės.

Volemija yra kraujo tūris organizme. Ši vertė nėra pastovi. Tai priklauso nuo:

Kraujo nusėdimas;

kraujo poveikis;

transkapiliariniai mainai.

Kūno kraujo tūris yra padalintas į du sektorius: funkcionuojantį (širdis, venos, arterijos, venulės, arteriolės ir 10% kapiliarų lovos) ir neveikiantį (90% kapiliarų sluoksnio). Kūne cirkuliuojančio kraujo tūris yra 7% kūno svorio. 20% šio tūrio yra parenchiminiuose organuose, likę 80% cirkuliuojančio kraujo tūrio yra širdies ir kraujagyslių sistemoje. Kūno saugykloje yra kraujo kiekis, lygus cirkuliuojančio kraujo tūriui.

Vanduo kūne yra išsidėstęs ir paskirstytas trijuose baseinuose ir sudaro 60% kūno svorio. Jų:

15% intersticinio skysčio;

5% cirkuliuojančio kraujo tūrio;

40% audinių skysčio.

Atsižvelgiant į tai dabartinis etapas praktiškai tinka tirti tik elektrolitų sudėtį kraujagyslių lova. Kiekybinė ir kokybinė intersticinio ir audinių skysčio sudėtis gali būti vertinama tik netiesiogiai, sutelkiant dėmesį į kraujagyslių sluoksnio elektrolitų ir baltymų sudėtį. Todėl ateityje orientuosimės į kiekybinę ir kokybinę elektrolitų, baltymų sudėtį kraujagyslių dugne.

Vanduo kūne yra tik surištoje būsenoje. Nemokamas vanduo ląstelėms yra nuodas. Jis jungiasi su koloidinėmis struktūromis, ypač su baltymais, riebalais ir angliavandeniais. Šios vandens egzistavimo organizme formos yra nuolatiniame judėjime ir tarpusavio pusiausvyroje. Judėjimas tarp baseinų vyksta veikiant trims jėgoms: mechaninei, cheminei ir osmosinei. Vadinamąją judriąją pusiausvyrą valdo trys stabilizuojančios būsenos: izotoninė, izohidrė ir izojoninė.

Visi sektoriai ir baseinai, kuriuose yra vandens, yra glaudžiai tarpusavyje susiję, organizme nėra atskirų nuostolių!

Vandens pusiausvyros sutrikimas organizme vadinamas dishidrija. Dishidrijos skirstomos į dvi dideles grupes: dehidrataciją ir hiperhidrataciją. Priklausomai nuo sutrikimų vyravimo tarpląstelinėje ar tarpląstelinėje erdvėje, išskiriamos tarpląstelinės ir tarpląstelinės sutrikimų formos. Pagal plazmos elektrolitų koncentraciją išskiriama hipertoninė, izotoninė ir hipotoninė dishidrija. Vadinamoji susijusi dishidrija yra vienos iš vandens erdvių dehidratacijos ir kitos hiperhidratacijos derinys.

Dehidratacija. Priklausomai nuo dehidratacijos sunkumo, išskiriami trys dehidratacijos laipsniai: lengvas, vidutinis ir sunkus.

Dehidratacijos laipsniai:

Lengvam laipsniui būdingas iki 5-6% viso kūno skysčių netekimas

Vidutinis laipsnis atitinka 5-10% skysčio (2-4 litrų) deficitą.

Sunkus dehidratacijos laipsnis – skysčių netekimas viršija 10% visų organizmo vandens išteklių (virš 4-5 litrų).

Ūmus 20% skysčių praradimas yra mirtinas.

Susiję sutrikimai. Šie sutrikimai atsiranda dėl osmoliarumo pasikeitimo ir skysčio judėjimo iš vieno sektoriaus į kitą. Dėl to viename sektoriuje, pavyzdžiui, galima pastebėti tarpląstelinę dehidrataciją, o kitame – hiperhidrataciją. Tokios formos pavyzdys yra hiperosmolinė koma.

Hiperhidratacija. Gydant pacientus intensyviosios terapijos skyriuose ir reanimacijos praktikoje, hiperhidratacija yra tokia pat įprasta kaip ir dehidratacija. Pavyzdys yra susijusios sutrikimų formos, būklės, kurias lydi vandens susilaikymas organizme, ūminis širdies ir inkstų nepakankamumas, antrinis aldosteronizmas ir kt.

Klinikiniai simptomai:

Nustatyti vandens ir elektrolitų disbalansą ne visada lengva. Diagnozė grindžiama šiais duomenimis klinikiniai simptomai ir laboratoriniai duomenys:

Troškulys (buvimas, laipsnis, trukmė);

Odos, liežuvio, gleivinių būklė (sausumas ar drėgmė, elastingumas, odos temperatūra);

Edema (sunkumas, paplitimas, latentinė edema, kūno svorio pokytis);

Bendrieji simptomai (letargija, apatija, adinamija, silpnumas);

Neurologinė ir psichinė būklė (neadekvatumas, susilpnėję sausgyslių refleksai, sutrikusi sąmonė, maniakinė būsena, koma);

Kūno temperatūra (padidėjimas dėl termoreguliacijos pažeidimų);

Centrinis ( arterinis spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, centrinis veninis spaudimas) ir periferinė (nago guolio tekėjimas, kiti požymiai) cirkuliacija;

Kvėpavimas (kvėpavimo dažnis, ventiliacijos atsargos, hipo- ir hiperventiliacija);

Diurezė (šlapimo kiekis, jo tankis, inkstų nepakankamumo požymiai);

Plazmos elektrolitai, hematokritas, rūgščių-šarmų balansas, liekamasis azotas, osmoliariškumas, bendra baltymų koncentracija, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius.

Atskiros vandens ir druskos balanso pažeidimų formos:

Patartina išskirti šešias dishidrijos formas, kurios iš tikrųjų sujungia visas vandens balanso ir osmoliarumo sutrikimų formas:

Dehidratacija – hipertoninė, izotoninė, hipotoninė;

Hiperhidratacija – hipertoninė, izotoninė, hipotoninė.

Hipertenzinė dehidratacija. Atsiranda, kai vandens netekimas viršija elektrolitų praradimą. Vandens suvartojimo per maistą ribojimas ir nepakankamas jo nuostolių papildymas esant komai ir kitoms sąlygoms, kai sutrinka vandens apykaitos reguliavimas arba neįmanoma paimti vandens per burną, sukelia hipertenzinę dehidrataciją. Ši dehidratacijos forma atsiranda, kai per odą labai netenkama skysčių ir Kvėpavimo takai- su karščiavimu gausus prakaitavimas arba dirbtinė ventiliacija plaučiai, kuri atliekama pakankamai nesudrėkinus kvėpavimo takų mišinio. Vandens trūkumas gali atsirasti dėl koncentruotų elektrolitų tirpalų naudojimo ir parenterinio maitinimo.

Klinikiniame paveiksle vyrauja vandens trūkumo simptomai (troškulys, pasiekęs itin stiprų laipsnį), sausa oda, liežuvis ir gleivinės, karščiavimas. Padidėjus plazmos osmoliarumui, ląstelėse susidaro vandens trūkumas, kuris pasireiškia susijaudinimu, nerimu, kliedesine būsena ir koma. Padidėja šlapimo osmoliariškumas.

Izotoninė dehidratacija. Jis stebimas netekus skysčių, kurių elektrolitų sudėtis yra artima plazmos ir intersticinio skysčio sudėčiai. Dažniausia izotoninės dehidratacijos priežastis – skysčių netekimas vėmimo metu, viduriuojant, sergant ūminėmis ir lėtinėmis virškinamojo trakto ligomis, dėl skrandžio ir žarnyno fistulių. Izotoniniai nuostoliai atsiranda dėl daugybinių mechaninių traumų, nudegimų, diuretikų skyrimo, izostenurijos. Sunkią dehidrataciją lydi visų pagrindinių elektrolitų netekimas. Plazmos ir šlapimo osmoliariškumas reikšmingai nekinta.

Bendrieji izotoninės dehidratacijos simptomai pasireiškia greičiau nei hipertenzinės dehidratacijos atveju.

Hipotoninė dehidratacija. Atsiranda esant tikram natrio ir, kiek mažesniu mastu, vandens trūkumui, kai netenkama skysčių, kuriose yra daug elektrolitų (pavyzdžiui, iš virškinamojo trakto), druskos praradimo (poliurija, osmosinė diurezė, Adisono liga, stiprus prakaitavimas), kompensacija. izotoninių nuostolių su tirpalais, kuriuose nėra elektrolitų. Dėl sumažėjusio plazmos ir viso tarpląstelinio skysčio osmoliariškumo daugiausia ląstelės kenčia nuo vandens trūkumo.

Svarbiausi klinikiniai simptomai: sumažėjęs odos ir audinių turgoras, minkšti akių obuoliai, kraujotakos sutrikimai, sumažėjęs plazmos osmoliariškumas, oligurija ir azotemija. Greitas plazmos osmoliariškumo sumažėjimas (hemodializė, peritoninė dializė) gali sukelti smegenų edemą, traukulius ir komą.

Hipertoninė hiperhidratacija. Jis stebimas įvedant didelius kiekius hipertoninių ir izotoninių elektrolitų tirpalų (natrio chlorido, bikarbonato ir kt.), ypač pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, taip pat esant būklei, dėl kurios padidėja antidiurezinio hormono ir aldosterono gamyba. stresas, antinksčių ligos, ūminis glomerulonefritas, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas).

Sergant šia sutrikimo forma, vyrauja bendrieji simptomai: troškulys, odos paraudimas, padidėjęs kraujospūdis ir centrinės venos spaudimas, karščiavimas, neurologiniai ir psichikos sutrikimai, sunkiais atvejais delyras ir koma. Būdingas požymis yra kūno patinimas. Nuo pat ligos pradžios gali pasireikšti inkstų nepakankamumas. Didžiausias pavojus yra ūminis širdies nepakankamumas, kuris gali išsivystyti staiga, be prodrominių simptomų.

Izotoninė hiperhidratacija. Atsiranda infuzuojant didelius kiekius natrio turinčių izotoninių tirpalų ir ligų, kurias lydi edema (širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, nėštumo toksikozė, Kušingo liga, antrinis aldosteronizmas ir kt.). Tuo pačiu metu padidėja bendras natrio ir vandens kiekis organizme, tačiau Na + koncentracija plazmoje ir intersticiniame skystyje išlieka normali.

Nepaisant hiperhidratacijos, organizmo laisvo vandens poreikis nėra visiškai patenkintas ir atsiranda troškulys. Kūno užtvindymas izotoniniu skysčiu gali sukelti daugybę komplikacijų: ūminį širdies ir kraujagyslių nepakankamumą; ūminis inkstų nepakankamumas, ypač pacientams, sergantiems inkstų liga; sunku numatyti sektorių pasiskirstymo tarp kraujagyslių ir intersticinio sektorių pažeidimus, kurie labai priklauso nuo koloidinio osmosinio plazmos slėgio.

Hipotoninė hiperhidratacija. Hipotoninė hiperhidratacija stebima įvedus labai daug druskos neturinčių tirpalų, su edema, susijusia su kraujotakos nepakankamumu, kepenų ciroze, ūminiu inkstų nepakankamumu ir antidiurezinio hormono hiperprodukcija. Šią sutrikimų formą galima pastebėti sergant užsitęsusiomis sekinančiomis ligomis, dėl kurių sumažėja kūno svoris.

Atsiranda klinikiniai apsinuodijimo vandeniu simptomai: vėmimas, dažnos vandeningos išmatos, poliurija su mažu šlapimo tankiu, vėliau anurija. Dėl ląstelių užtvindymo anksti atsiranda simptomai, susiję su centrinės nervų sistemos pažeidimu: apatija, letargija, sutrikusi sąmonė, traukuliai ir koma. Vėlyvoje stadijoje atsiranda kūno edema. Kraujo apytaka nėra labai sutrikusi, nes skysčių kiekis kraujagyslių sektoriuje žymiai nepadidėja. Tuo pačiu metu sumažėja natrio ir kitų elektrolitų koncentracija plazmoje.

Kas sukelia vandens ir druskos balanso pažeidimą organizme ir kokias pasekmes gali sukelti šis disbalansas?

Du reiškiniai – viena problema

Vandens-elektrolitų (vandens-druskos) pusiausvyra gali būti sutrikdyta dviem kryptimis:

1. Hiperhidratacija- per didelis skysčių kaupimasis organizme, sulėtėjęs pastarųjų išsiskyrimas. Jis kaupiasi tarpląstelinėje erdvėje, jo lygis ląstelių viduje didėja, pastarosios išsipučia. Kai procese dalyvauja nervinės ląstelės, jos susijaudina nervų centrai ir atsiranda traukuliai;
2. Dehidratacija yra reiškinys, priešingas ankstesniam. Kraujas pradeda tirštėti, padidėja trombų susidarymo rizika, sutrinka kraujotaka audiniuose ir organuose. Jei trūksta daugiau nei 20%, įvyksta mirtis.

Vandens ir druskos balanso pažeidimas pasireiškia svorio kritimu, odos ir ragenos sausumu. Esant stipriam drėgmės trūkumui, poodinis riebalinis audinys savo konsistencija primena tešlą, akys krenta, sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris.

Dehidrataciją lydi veido bruožų paūmėjimas, lūpų ir nagų cianozė, žemas kraujospūdis, silpnas ir dažnas pulsas, inkstų funkcijos sutrikimas, azoto bazių koncentracijos padidėjimas dėl baltymų apykaitos pažeidimo. Taip pat žmogaus viršutinės ir apatinės galūnės šąla.

Yra tokia diagnozė kaip izotoninė dehidratacija - vandens ir natrio praradimas vienodais kiekiais. Tai atsitinka ūmaus apsinuodijimo, kai elektrolitų ir tūrio skysta terpė prarado viduriavimą ir vėmimą.

Kodėl vandens telkinyje trūksta arba perteklius

Pagrindinės patologijos priežastys – išorinis skysčių netekimas ir vandens persiskirstymas organizme. Sumažėja kalcio kiekis kraujyje:

• su patologijomis Skydliaukė arba po jo pašalinimo;
• kai vartojami vaistai radioaktyvusis jodas(gydymui);
• su pseudohipoparatiroidizmu.

Natrio kiekis sumažėja sergant ilgalaikėmis ligomis, kartu su šlapimo išskyrimo sumažėjimu; pooperaciniu laikotarpiu; su savigyda ir nekontroliuojamu diuretikų vartojimu.

1. Kalio mažėja dėl jo tarpląstelinio judėjimo;
2. Su alkaloze;
3. aldosteronizmas;
4. Gydymas kortikosteroidais;
5. alkoholizmas;
6. Kepenų patologijos;
7. Po plonosios žarnos operacijų;
8. Su insulino injekcijomis;
9. Hipotireozė.

Jo padidėjimo priežastis yra katitonų padidėjimas ir jo junginių vėlavimas, ląstelių pažeidimas ir kalio išsiskyrimas iš jų.

Vandens ir druskos disbalanso simptomai ir požymiai

Pirmas pavojaus signalai priklausomai nuo to, kas vyksta organizme – perteklinė hidratacija ar dehidratacija. Tai įtraukia:

• paburkimas;
• vėmimas;
• viduriavimas;
• stiprus troškulys.

1. Dažnai pakinta rūgščių ir šarmų pusiausvyra, sumažėja kraujospūdis, aritmiškas širdies plakimas. Šių simptomų negalima ignoruoti, nes progresuojanti patologija sukelia širdies sustojimą ir mirtį.
2. Kalcio trūkumas sukelia traukulius lygiųjų raumenų . Ypač pavojingi yra didelių kraujagyslių ir gerklų spazmai. Esant šio elemento pertekliui, atsiranda skrandžio skausmas, stiprus troškulys, vėmimas, dažnas šlapinimasis, bloga kraujotaka.
3. Kalio trūkumą lydi alkalozė, atonija, lėtinis inkstų nepakankamumas, žarnyno nepraeinamumas, smegenų patologijos, širdies skilvelių virpėjimas ir kiti jo ritmo pokyčiai.
4. Padidėjus jo koncentracijai organizme, atsiranda kylantis paralyžius, pykinimas Vėmimas. Ši būklė yra labai pavojinga, nes labai greitai išsivysto širdies skilvelių virpėjimas, tai yra, yra didelė prieširdžių sustojimo tikimybė.
5. Magnio perteklius atsiranda piktnaudžiaujant antacidiniais vaistais ir sutrikus inkstų funkcijai.Šią būklę lydi pykinimas, vėmimas, pakilusi temperatūra, lėtėja širdies ritmas.

Inkstų ir šlapimo sistemos vaidmuo reguliuojant vandens ir druskos balansą

Šio suporuoto organo funkcija yra skirta palaikyti įvairių procesų pastovumą. Jie atsako:

• dėl jonų mainų, vykstančių abiejose vamzdinės membranos pusėse;
• katijonų ir anijonų pertekliaus pašalinimas iš organizmo tinkamai reabsorbuojant ir pašalinant kalį, natrį ir vandenį.

Inkstų vaidmuo yra labai didelis, nes jų funkcijos leidžia išlaikyti stabilų tarpląstelinio skysčio tūrį ir optimalų jame ištirpusių medžiagų kiekį.

Per dieną sveikas žmogus reikia apie 2,5 litro skysčio. Maždaug 2 litrus jis gauna su maistu ir gėrimais, 1/2 litro susidaro pačiame organizme dėl medžiagų apykaitos procesų. Pusantro litro išsiskiria per inkstus, 100 ml – per žarnyną, 900 ml – per odą ir plaučius.

Skysčio kiekis, kurį išskiria inkstai, priklauso nuo paties organizmo būklės ir poreikių. Esant maksimaliai diurezei, šis šlapimo sistemos organas gali pašalinti iki 15 litrų skysčių, o esant antidiurezei – iki 250 ml.

Staigūs šių rodiklių svyravimai priklauso nuo kanalėlių reabsorbcijos intensyvumo ir pobūdžio.

Vandens ir druskos balanso sutrikimų diagnozė

Pirminio tyrimo metu daroma prielaida, tolesnė terapija priklauso nuo paciento reakcijos į antišoko preparatų ir elektrolitų įvedimą.

Gydytojas nustato diagnozę, remdamasis paciento skundais, istorija, tyrimų rezultatais:

1. Anamnezė. Jei pacientas sąmoningas, jis apklausiamas, patikslinama informacija apie vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus (viduriavimą, ascitą, pepsinę opą, pylorus susiaurėjimą, sunkų). žarnyno infekcijos, kai kurios opinio kolito rūšys, įvairios etiologijos dehidracija, trumpalaikės mažai druskos dietos meniu);
2. Patologijos laipsnio nustatymas, priemonių komplikacijų pašalinimui ir prevencijai vykdymas;
3. Bendras, bakteriologinis ir serologinis kraujo tyrimas siekiant nustatyti nukrypimo priežastį. Gali būti paskirti papildomi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.

Šiuolaikiniai diagnostikos metodai leidžia nustatyti patologijos priežastį, jos laipsnį, taip pat laiku pradėti palengvinti simptomus ir atkurti žmogaus sveikatą.

Kaip atkurti vandens ir druskos pusiausvyrą organizme

Terapija apima šiuos veiksmus:

• Sustabdomos sąlygos, kurios gali tapti grėsme gyvybei;
• Pašalina kraujavimą ir ūminį kraujo netekimą;
• Hipovolemija pašalinama;
• Pašalina hiper- arba hiperkalemiją;
• Būtina taikyti priemones normaliai vandens-elektrolitų apykaitai reguliuoti. Dažniausiai skiriamas gliukozės tirpalas, polijoniniai tirpalai (Hartman, lactasol, Ringer-Locke), eritrocitų masė, poligliucinas, soda;
• Taip pat būtina užkirsti kelią vystymuisi galimos komplikacijos- epilepsija, širdies nepakankamumas, ypač gydymo natrio preparatais metu;
• Atsigavimo metu, naudojant intraveninius fiziologinius tirpalus, būtina kontroliuoti hemodinamiką, inkstų funkciją, KOS, VSO lygį.

Vaistai, naudojami vandens ir druskos balansui atkurti

1. Kalio ir magnio asparaginatas- reikalingas esant miokardo infarktui, širdies nepakankamumui, artemijai, hipokalemijai ir hipomagnezemijai. Išgertas vaistas gerai absorbuojamas, išsiskiria per inkstus, perneša magnio ir kalio jonus, skatina jų patekimą į tarpląstelinę erdvę.
2. natrio bikarbonatas- dažnai naudojamas pepsinė opa, gastritas su dideliu rūgštingumu, acidozė (su intoksikacija, infekcija, cukriniu diabetu), taip pat inkstų akmenligė, kvėpavimo sistemos ir burnos ertmės uždegimai.
3. Natrio chloridas - naudojamas esant intersticinio skysčio trūkumui arba dideliam jo praradimui, pavyzdžiui, esant toksinei dispepsijai, cholera, viduriavimas, nenumaldomas vėmimas, sunkūs nudegimai. Vaistas turi rehidratuojantį ir detoksikuojantį poveikį, leidžia atkurti vandens ir elektrolitų apykaitą esant įvairioms patologijoms.
4. Natrio citratas – leidžia atkurti normalus veikimas kraujo. Šis įrankis padidina natrio koncentraciją.
5. Hidroksietilo krakmolas (ReoXES)- agentas naudojamas chirurginėms intervencijoms, ūminiam kraujo netekimui, nudegimams, infekcijoms kaip šoko ir hipovolemijos prevencija. Naudojamas ir esant mikrocirkuliacijos nukrypimui, nes skatina deguonies plitimą po organizmą, atkuria kapiliarų sieneles.

Natūralaus vandens ir druskos balanso laikymasis

Šį parametrą gali pažeisti ne tik rimtos patologijos, bet ir gausus prakaitavimas, perkaitimas, nekontroliuojamas diuretikų vartojimas ir ilga dieta be druskos.

Elektrolitai yra medžiagos, leidžiančios perduoti elektrinius impulsus. Jie atlieka ir daugybę kitų funkcijų, todėl atlieka ypatingą vaidmenį žmogaus organizme. Yra keletas žmogui būtinų elektrolitų. Jei pritrūks, tai ir bus rimtų problemų. Kartu su skysčių netekimu žmogus netenka ir naudingų druskų, todėl svarbu palaikyti jų normą, trūkumą kompensuojant specialiais vaistais.

Ne visi žmonės supranta, kas tai yra. Žmogaus elektrolitai yra druskos, galinčios atlikti elektros impulsus. Šios medžiagos atlieka keletą esmines funkcijas tarp kurių yra nervinių impulsų perdavimas. Be to, jie atlieka šias funkcijas:

• sutaupyti vandens ir druskos balansas
• valdyti svarbios sistemos organizmas

Kiekvienas elektrolitas atlieka savo funkciją. Yra šie tipai:

• magnio
• natrio

Yra elektrolitų kiekio kraujyje normos. Jei medžiagų trūksta ar perteklius, kyla problemų su organizmu. Druskos veikia viena kitą ir taip sukuria pusiausvyrą.

Kodėl jie tokie svarbūs?

Be to, kad jie veikia nervinių impulsų perdavimą, kiekvienas elektrolitas atlieka individualią funkciją. Pavyzdžiui, jis padeda širdies raumens ir smegenų darbui. Natris padeda organizmo raumenims reaguoti nerviniai impulsai ir dirbk savo darbą. Normalus kiekis chloras organizme padeda Virškinimo sistema tinkamai veikti. Kalcis veikia kaulų ir dantų stiprumą.

Remiantis tuo, tampa aišku, kad elektrolitai atlieka daugybę funkcijų, todėl svarbu palaikyti optimalų jų kiekį organizme. Vienos iš medžiagų trūkumas ar perteklius sukelia rimtų patologijų, kurios ateityje sukelia sveikatos problemų.

Kartu su skysčiu stipriai prarandami elektrolitai. Jei žmogus, jis turi turėti omenyje, kad reikės papildyti ne tik vandeniu, bet ir druska. Yra specialūs gėrimai, atkuriantys vandens ir elektrolitų pusiausvyrą žmogaus organizme. Jie naudojami siekiant išvengti pavojingų patologijų dėl didelio druskų ir skysčių kiekio praradimo.

Patologijos simptomai

Jei yra elektrolitų trūkumas ar perteklius, tai būtinai turės įtakos žmonių sveikatai. atsiras įvairūs simptomaiį kurį reikia atkreipti dėmesį. Trūkumas atsiranda dėl didelio skysčių netekimo, ligų ir netinkamos mitybos. Medžiagų perteklius susidaro dėl maisto produktų, kuriuose yra daug druskų, vartojimo, taip pat kai tam tikri organai pažeidžiami ligų.

Jei atsiranda elektrolitų trūkumas, atsiranda šie simptomai:

• silpnumas
• aritmija
• drebulys
• mieguistumas
• inkstų pažeidimas

Jei atsiranda šių simptomų, reikia kreiptis į gydytoją. Kraujo tyrimas dėl elektrolitų padės nustatyti tikslią jų atsiradimo priežastį. Jo pagalba nustatomas druskų kiekis, turintis įtakos vandens ir elektrolitų pusiausvyrai organizme kraujo donorystės metu.

Vanduo sudaro apie 60% sveiko žmogaus kūno svorio (apie 42 litrus, kai kūno svoris 70 kg). AT moteriškas kūnas bendras vandens kiekis yra apie 50%. Normalūs nukrypimai nuo vidutinių verčių maždaug per 15%, abiem kryptimis. Vaikų organizme vandens kiekis didesnis nei suaugusiųjų; palaipsniui mažėja su amžiumi.

Tarpląstelinis vanduo sudaro apie 30-40% kūno svorio (apie 28 litrus vyrų, sveriančių 70 kg), yra pagrindinis tarpląstelinės erdvės komponentas. Ekstraląstelinis vanduo sudaro apie 20% kūno svorio (apie 14 litrų). Ekstraląstelinis skystis susideda iš tarpląstelinio vandens, į kurį taip pat įeina raiščių ir kremzlių vanduo (apie 15-16% kūno svorio, arba 10,5 litro), plazma (apie 4-5%, arba 2,8 litro) ir limfos bei tarpląstelinis vanduo (0,5- 1% kūno svorio), paprastai nedalyvauja medžiagų apykaitos procesuose (likvoris, intraartikulinis skystis ir virškinimo trakto turinys).

Kūno skysčiai ir osmoliariškumas. Tirpalo osmosinis slėgis gali būti išreikštas kaip hidrostatinis slėgis, kuris turi būti taikomas tirpalui, kad jis išlaikytų tūrinę pusiausvyrą su paprastu tirpikliu, kai tirpalas ir tirpiklis yra atskirti membrana, kuri yra tik pralaidi tirpikliui. Osmosinis slėgis nustatomas pagal vandenyje ištirpusių dalelių skaičių ir nepriklauso nuo jų masės, dydžio ir valentingumo.

Tirpalo osmoliariškumas, išreikštas miliosmoliais (mOsm), gali būti nustatomas pagal milimolių (bet ne miliekvivalentų) skaičių druskų, ištirpusių 1 litre vandens, pridėjus nedisociuotų medžiagų (gliukozės, karbamido) arba silpnai disocijuotų medžiagų skaičių. (baltymas). Osmoliariškumas nustatomas naudojant osmometrą.

Normalios plazmos osmoliariškumas yra gana pastovus dydis ir lygus 285-295 mOsm. Iš viso osmoliarumo tik 2 mOsm susidaro dėl plazmoje ištirpusių baltymų. Taigi pagrindinis plazmos komponentas, užtikrinantis jos osmoliarumą, yra joje ištirpę natrio ir chlorido jonai (atitinkamai apie 140 ir 100 mOsm).

Manoma, kad tarpląstelinės ir tarpląstelinės molinės koncentracijos turėtų būti vienodos, nepaisant kokybinių joninės sudėties skirtumų ląstelės viduje ir tarpląstelinėje erdvėje.

Pagal tarptautinę sistemą (SI) medžiagų kiekis tirpale paprastai išreiškiamas milimoliais 1 litrui (mmol / l). Užsienio ir vidaus literatūroje priimta „osmoliarumo“ sąvoka yra lygiavertė „moliškumo“ arba „molinės koncentracijos“ sąvokai. Meq vienetai naudojami, kai jie nori atspindėti elektrinius ryšius sprendime; molinei koncentracijai išreikšti naudojamas vienetas „mmol“, t.y. iš viso tirpale esančios dalelės, nesvarbu, ar jos turi elektros krūvį, ar yra neutralios; mOsm vienetai yra patogūs norint parodyti tirpalo osmosinį stiprumą. Iš esmės „mOsm“ ir „mmol“ sąvokos biologiniams tirpalams yra identiškos.

Žmogaus kūno elektrolitų sudėtis. Natris daugiausia yra ekstraląstelinio skysčio katijonas. Chloridai ir bikarbonatas yra tarpląstelinės erdvės anijoninė elektrolitų grupė. Ląstelių erdvėje lemiamas katijonas yra kalis, o anijoninę grupę sudaro fosfatai, sulfatai, baltymai, organinės rūgštys ir, kiek mažesniu mastu, bikarbonatai.

Ląstelės viduje esantys anijonai dažniausiai yra daugiavalentys ir laisvai neprasiskverbia pro ląstelės membraną. Vienintelis ląstelės katijonas, kuriam pralaidi ląstelės membrana ir kurio ląstelėje yra pakankamai laisvos, yra kalis.

Vyraujanti ekstraląstelinė natrio lokalizacija yra dėl santykinai mažo jo prasiskverbimo per ląstelės membraną ir specialaus natrio išstūmimo iš ląstelės mechanizmo – vadinamojo natrio siurblio. Chlorido anijonas taip pat yra tarpląstelinis komponentas, tačiau jo potencialas prasiskverbti per ląstelės membraną yra gana didelis, jis nėra realizuotas daugiausia dėl to, kad ląstelėje yra gana pastovi fiksuotų ląstelių anijonų sudėtis, dėl kurių joje vyrauja neigiamas potencialas. išstumia chloridus. Natrio siurblio energija suteikiama adenozino trifosfato (ATP) hidrolizės būdu. Ta pati energija skatina kalio judėjimą į ląstelę.

Vandens ir elektrolitų balanso valdymo elementai. Paprastai žmogus turi suvartoti tiek vandens, kiek reikia, kad kompensuotų jo kasdienį praradimą per inkstus ir ekstrarenalinius kelius. Optimali paros diurezė yra 1400-1600 ml. Esant normaliai temperatūrai ir esant normaliai oro drėgmei, per odą ir kvėpavimo takus organizmas netenka nuo 800 iki 1000 ml vandens – tai yra vadinamieji nepastebimi nuostoliai. Taigi bendras paros vandens išskyrimas (šlapimo ir prakaito netekimas) turėtų būti 2200-2600 ml. Kūnas savo poreikius iš dalies gali patenkinti naudodamas jame susidarantį medžiagų apykaitos vandenį, kurio tūris yra apie 150-220 ml. Normalus subalansuotas paros žmogaus vandens poreikis yra nuo 1000 iki 2500 ml ir priklauso nuo kūno svorio, amžiaus, lyties ir kitų aplinkybių. Chirurginėje ir gaivinimo praktikoje yra trys diurezės nustatymo galimybės: paros šlapimo surinkimas (nesant komplikacijų ir nesunkiems pacientams), diurezės nustatymas kas 8 valandas (pacientams, kuriems dienos metu taikoma bet kokia infuzinė terapija) ir valandinės diurezės nustatymas (pacientams, kuriems yra sunkus vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, šokas ir įtariamas inkstų nepakankamumas). Sunkiai sergančiam pacientui patenkinama diurezė, užtikrinanti organizmo elektrolitų pusiausvyrą ir visiškas pašalinimasšlako, turi būti 60 ml/val. (1500 ± 500 ml/d.).

Oligurija laikoma diureze mažiau nei 25-30 ml / h (mažiau nei 500 ml per dieną). Šiuo metu išskiriama prerenalinė, inkstų ir postrenalinė oligurija. Pirmasis atsiranda dėl inkstų kraujagyslių užsikimšimo arba nepakankamos kraujotakos, antrasis yra susijęs su parenchiminiu inkstų nepakankamumu, o trečiasis - su šlapimo nutekėjimo iš inkstų pažeidimu.

Klinikiniai vandens balanso sutrikimų požymiai. Esant dažnam vėmimui ar viduriavimui, reikia manyti, kad yra reikšmingas skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas. Troškulys rodo, kad paciento vandens tūris tarpląstelinėje erdvėje yra sumažintas, palyginti su druskų kiekiu joje. Pacientas, turintis tikrą troškulį, gali greitai pašalinti vandens trūkumą. Švaraus vandens netekimas galimas pacientams, kurie negali gerti patys (koma ir pan.), taip pat pacientams, kuriems labai ribojamas gėrimas be tinkamos kompensacijos į veną.. Prarandama ir tada, kai gausus prakaitavimas (karštis), viduriavimas ir osmosinė diurezė (aukštas gliukozės kiekis per diabetinė koma, naudojant manitolį arba karbamidą).

Sausumas pažastų ir kirkšnių srityse yra svarbus vandens netekimo simptomas ir rodo, kad jo trūkumas organizme yra ne mažesnis kaip 1500 ml.

Audinių ir odos turgoro sumažėjimas laikomas intersticinio skysčio tūrio sumažėjimo ir organizmo poreikio įvesti fiziologinių tirpalų (natrio poreikio) rodikliu. Įprastomis sąlygomis liežuvėlis turi vieną daugiau ar mažiau ryškų vidurinį išilginį griovelį. Esant dehidratacijai, atsiranda papildomų vagų, lygiagrečių vidurinei.

Kūno svoris, kuris kinta per trumpą laiką (pavyzdžiui, po 1-2 valandų), yra tarpląstelinio skysčio pokyčių rodiklis. Tačiau kūno svorio nustatymo duomenys turėtų būti interpretuojami tik kartu su kitais rodikliais.

Kraujospūdžio ir pulso pokyčiai pastebimi tik tada, kai organizmas smarkiai netenka vandens ir yra labiausiai susiję su BCC pokyčiais. Tachikardija - gana ankstyvas ženklas kraujo tūrio sumažėjimas.

Edema visada rodo padidėjusį intersticinio skysčio kiekį ir rodo, kad bendras natrio kiekis organizme yra padidėjęs. Tačiau edema ne visada yra labai jautrus natrio pusiausvyros rodiklis, nes vandens pasiskirstymas tarp kraujagyslių ir intersticinių erdvių paprastai yra dėl didelio baltymų gradiento tarp šių terpių. Vos pastebimos spaudimo duobės atsiradimas priekinio blauzdos paviršiaus srityje esant normaliam baltymų balansui rodo, kad organizme yra ne mažiau kaip 400 mmol natrio perteklius, t.y. daugiau nei 2,5 litro intersticinio skysčio.

Troškulys, oligurija ir hipernatremija yra pagrindiniai vandens trūkumo organizme požymiai.

Hipohidrataciją lydi CVP sumažėjimas, kuris kai kuriais atvejais tampa neigiamas. Klinikinėje praktikoje 60–120 mm vandens yra laikomas normaliu CVP skaičiumi. Art. Esant vandens pertekliui (hiperhidratacijai), CVP rodikliai gali gerokai viršyti šiuos skaičius. Tačiau besaikis kristaloidinių tirpalų naudojimas kartais gali būti kartu su skysčių pertekliumi intersticinėje erdvėje (įskaitant intersticinę plaučių edemą) be reikšmingo CVP padidėjimo.

Skysčių praradimas ir patologinis jo judėjimas organizme. Išoriniai skysčių ir elektrolitų praradimai gali atsirasti dėl poliurija, viduriavimo, gausaus prakaitavimo, taip pat gausaus vėmimo, per įvairius chirurginius drenus ir fistules arba nuo žaizdų paviršiaus ir odos nudegimų. Vidinis skysčių judėjimas yra įmanomas, kai sužeistose ir užkrėstose vietose išsivysto edema, tačiau tai daugiausia lemia skysčių terpės osmoliariškumo pasikeitimas - skysčių kaupimasis pleuros ir pilvo ertmės su pleuritu ir peritonitu, kraujo netekimu audiniuose su dideliais lūžiais, plazmos judėjimu į pažeistus audinius su suspaudimo sindromu, nudegimais arba žaizdos srityje.

Ypatingas vidinio skysčio judėjimo tipas yra vadinamųjų tarpląstelinių telkinių susidarymas virškinimo trakto(žarnų nepraeinamumas, žarnyno infarktas, sunki pooperacinė parezė).

Žmogaus kūno sritis, kurioje skystis laikinai juda, paprastai vadinama „trečiąja erdve“ (pirmosios dvi erdvės yra ląstelinis ir tarpląstelinis vandens sektoriai). Toks skysčių judėjimas, kaip taisyklė, didelių kūno svorio pokyčių nesukelia. Vidinė skysčių sekvestracija išsivysto per 36-48 valandas po operacijos arba prasidėjus ligai ir sutampa su maksimaliais metaboliniais ir endokrininiais pokyčiais organizme. Tada procesas pradeda lėtai regresuoti.

Vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas. Dehidratacija. Yra trys pagrindiniai dehidratacijos tipai: vandens išeikvojimas, ūminė dehidratacija ir lėtinė dehidratacija.

Dehidratacija dėl pirminio vandens netekimo (vandens išeikvojimas) atsiranda dėl intensyvaus švaraus vandens ar skysčio, kuriame yra mažai druskos, netekimo, t. y. hipotoninė, pvz., karščiavimas ir dusulys, ilgai dirbant dirbtine plaučių ventiliacija. per tracheostomiją be tinkamo kvėpavimo takų mišinio drėkinimo, esant gausiam patologiniam prakaitavimui karščiavimo metu, elementariai ribojant vandens suvartojimą pacientams, esantiems komoje ir kritinėmis sąlygomis, taip pat dėl ​​didelio kiekio silpnai koncentruoto šlapimo išsiskyrimo. cukrinis diabetas insipidus. Kliniškai jam būdinga sunki bendra būklė, oligurija (nesant cukrinio diabeto), didėjanti hipertermija, azotemija, dezorientacija, virsta koma, kartais traukuliai. Troškulys atsiranda, kai vandens netenkama iki 2% kūno svorio.

Laboratorija atskleidė elektrolitų koncentracijos padidėjimą plazmoje ir plazmos osmoliariškumo padidėjimą. Natrio koncentracija plazmoje pakyla iki 160 mmol/l ir daugiau. Taip pat padidėja hematokritas.

Gydymas susideda iš vandens įvedimo izotoninio (5%) gliukozės tirpalo pavidalu. Gydant visų tipų vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus naudojant įvairius tirpalus, jie leidžiami tik į veną.

Ūminė dehidratacija dėl ekstraląstelinio skysčio netekimo atsiranda esant ūmiam pilvo obstrukcijai, plonosios žarnos fistulei, opiniam kolitui, taip pat esant dideliam plonosios žarnos nepraeinamumui ir kitomis ligomis. Stebimi visi dehidratacijos, prostracijos ir komos simptomai, pradinę oliguriją pakeičia anurija, progresuoja hipotenzija, išsivysto hipovoleminis šokas.

Laboratoriškai nustatomi kai kurių kraujo sutirštėjimo požymiai, ypač vėlesniuose etapuose. Plazmos tūris šiek tiek sumažėja, padidėja baltymų kiekis plazmoje, hematokritas, o kai kuriais atvejais ir kalio kiekis plazmoje; tačiau dažniau hipokalemija vystosi greitai. Jei pacientas negauna specialaus infuzinio gydymo, natrio kiekis plazmoje išlieka normalus. Praradus didelį skaičių skrandžio sulčių(pavyzdžiui, kartojantis vėmimas), plazmos chloridų koncentracijos sumažėjimas pastebimas, kai kompensuojamas bikarbonato kiekis ir neišvengiamas metabolinės alkalozės vystymasis.

Prarastas skystis turi būti greitai pakeistas. Perpilamų tirpalų pagrindas turėtų būti izotoniniai druskos tirpalai. Esant kompensaciniam HCO 3 pertekliui plazmoje (alkalozė), idealiu pakaitiniu tirpalu laikomas izotoninis gliukozės tirpalas, pridedant baltymų (albumino ar baltymų). Jei dehidratacijos priežastis buvo viduriavimas arba plonosios žarnos fistulė, akivaizdu, kad HCO 3 kiekis plazmoje bus mažas arba beveik normalus, o pakaitinį skystį turėtų sudaryti 2/3 izotoninio natrio chlorido tirpalo ir 1/3 4,5 % natrio tirpalo. bikarbonatas. Prie vykdomos terapijos pridedamas 1% KO tirpalas, suleidžiama iki 8 g kalio (tik atstačius diurezę) ir izotoninis gliukozės tirpalas, 500 ml kas 6-8 valandas.

Lėtinė dehidratacija su elektrolitų praradimu (lėtinis elektrolitų trūkumas) atsiranda dėl ūminės dehidratacijos perėjimo su elektrolitų praradimu į lėtinę fazę ir jai būdinga bendra ekstraląstelinio skysčio ir plazmos skiedimo hipotenzija. Kliniškai būdinga oligurija, bendras silpnumas, kartais karščiavimas. Troškulio beveik niekada nėra. Laboratoriškai nustatomas pagal mažą natrio kiekį kraujyje, esant normaliam arba šiek tiek padidėjusiam hematokritui. Kalio ir chloridų kiekis plazmoje linkęs mažėti, ypač ilgai netekus elektrolitų ir vandens, pavyzdžiui, iš virškinimo trakto.

Gydymas hipertoniniais natrio chlorido tirpalais yra skirtas pašalinti elektrolitų trūkumą tarpląsteliniame skystyje, pašalinti ekstraląstelinio skysčio hipotenziją, atkurti plazmos ir intersticinio skysčio osmoliarumą. Natrio bikarbonatas skiriamas tik esant metabolinei acidozei. Atkūrus plazmos osmoliariškumą, 1% KS1 tirpalas skiriamas iki 2-5 g per parą.

Ekstraląstelinė druskos hipertenzija dėl druskos pertekliaus atsiranda dėl per didelio druskos ar baltymų tirpalų patekimo į organizmą, kai trūksta vandens. Dažniausiai jis išsivysto pacientams, maitinantiems zondą ar zondą, kurių būklė yra nepakankama arba nesąmoninga. Hemodinamika išlieka nesutrikusi ilgą laiką, diurezė išlieka normali, kai kuriais atvejais galima vidutinė poliurija (hiperosmoliariškumas). Kraujyje yra didelis natrio kiekis, palaikoma normali diurezė, sumažėja hematokritas ir padidėja kristaloidų kiekis. Santykinis šlapimo tankis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs.

Gydymas susideda iš skiriamų druskų kiekio ribojimo ir papildomo vandens įvedimo per burną (jei įmanoma) arba parenteriniu būdu 5% gliukozės tirpalo pavidalu, tuo pačiu sumažinant zondą ar zondą maitinant.

Pirminis vandens perteklius (intoksikacija vandeniu) tampa įmanomas, kai ribotos diurezės sąlygomis į organizmą patenka klaidingai perteklinis vandens kiekis (izotoninio gliukozės tirpalo pavidalu), taip pat per burną arba per daug suleidžiama vandens. su pakartotiniu storosios žarnos drėkinimu. Ligoniams atsiranda mieguistumas, bendras silpnumas, mažėja diurezė, vėlesnėse stadijose ištinka koma ir traukuliai. Laboratoriškai nustatyta hiponatremija ir plazmos hipoosmoliariškumas, tačiau natriurezė ilgą laiką išlieka normali. Visuotinai pripažįstama, kad kai natrio kiekis plazmoje sumažėja iki 135 mmol / l, yra nedidelis vandens perteklius, palyginti su elektrolitais. Pagrindinis apsinuodijimo vandeniu pavojus yra smegenų patinimas ir edema, o vėliau - hipoosmolinė koma.

Gydymas prasideda visiškai nutraukus vandens terapiją. Esant apsinuodijimui vandeniu be bendro natrio trūkumo organizme, su saluretikais skiriama priverstinė diurezė. Nesant plaučių edemos ir normalios CVP, 3 % NaCl tirpalo suleidžiama iki 300 ml.

Elektrolitų apykaitos patologija. Hiponatremija (natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 135 mmol / l). 1. Sunkios ligos, atsirandančios su uždelstu diureze (vėžiniai procesai, lėtinė infekcija, dekompensuotos širdies ydos su ascitu ir edema, kepenų ligos, lėtinis badas).

2. Potrauminės ir pooperacinės būklės (kaulinio skeleto ir minkštųjų audinių traumos, nudegimai, pooperacinė skysčių sekvestracija).

3. Natrio netekimas ne inkstų būdu (pasikartojantis vėmimas, viduriavimas, „trečios erdvės“ susidarymas esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, enterinės fistulės, gausus prakaitavimas).

4. Nekontroliuojamas diuretikų vartojimas.

Kadangi hiponatremija beveik visada yra antrinė dėl pagrindinės patologinis procesas nėra galutinio vaisto nuo jo. Hiponatremija dėl viduriavimo, pakartotinio vėmimo, plonosios žarnos fistulės, ūminio žarnyno nepraeinamumo, pooperacinės skysčių sekvestracijos ir priverstinės diurezės turi būti gydoma natrio turinčiais tirpalais ir ypač izotoniniu natrio chlorido tirpalu; su hiponatremija, kuri išsivystė esant dekompensuotai širdies ligai, papildomai natrio leisti į organizmą nepatartina.

Hipernatremija (natrio kiekis plazmoje didesnis nei 150 mmol / l). 1. Dehidratacija dėl vandens išsekimo. Kas 3 mmol/l natrio perteklius plazmoje virš 145 mmol/l reiškia 1 litro ekstraląstelinio vandens K trūkumą.

2. Organizmo druskos perteklius.

3. Cukrinis diabetas.

Hipokalemija (kalio kiekis mažesnis nei 3,5 mmol/l).

1. Virškinimo trakto skysčio netekimas ir metabolinė alkalozė. Kartu netekus chloridų, pagilėja metabolinė alkalozė.

2. Ilgalaikis gydymas osmosiniai diuretikai arba saluretikai (manitolis, karbamidas, furosemidas).

3. Stresinės sąlygos su padidėjusiu antinksčių aktyvumu.

4. Kalio suvartojimo ribojimas pooperaciniu ir potrauminiai laikotarpiai kartu su natrio susilaikymu organizme (jatrogeninė hipokalemija).

Sergant hipokalemija, skiriamas kalio chlorido tirpalas, kurio koncentracija neturi viršyti 40 mmol/l. 1 g kalio chlorido, iš kurio ruošiamas tirpalas, skirtas vartoti į veną, yra 13,6 mmol kalio. Dienos gydomoji dozė - 60-120 mmol; Pagal indikacijas vartojamos ir didelės dozės.

Hiperkalemija (kalio kiekis viršija 5,5 mmol / l).

1. Ūminis arba lėtinis inkstų nepakankamumas.

2. Ūminė dehidratacija.

3. Didelė trauma, nudegimai arba didelė operacija.

4. Sunki metabolinė acidozė ir šokas.

7 mmol/l kalio kiekis kelia rimtą grėsmę paciento gyvybei, nes dėl hiperkalemijos gali sustoti širdis.

Sergant hiperkalemija galima ir tinkama tokia priemonių seka.

1. Lasix IV (nuo 240 iki 1000 mg). 1 litro paros diurezė laikoma patenkinama (esant normaliam santykiniam šlapimo tankiui).

2. 10% intraveninis gliukozės tirpalas (apie 1 litras) su insulinu (1 vnt. 4 g gliukozės).

3. Acidozei pašalinti - apie 40-50 mmol natrio bikarbonato (apie 3,5 g) 200 ml 5% gliukozės tirpalo; nesant poveikio, skiriama dar 100 mmol.

4. Kalcio gliukonatas IV, siekiant sumažinti hiperkalemijos poveikį širdžiai.

5. Nesant konservatyvių priemonių poveikio, indikuojama hemodializė.

Hiperkalcemija (kalcio kiekis plazmoje didesnis nei 11 mg % arba didesnis nei 2,75 mmol/l, atliekant kelis tyrimus) dažniausiai siejama su hiperparatiroidizmu arba vėžio metastazėmis. kaulinis audinys. Specialus gydymas.

Hipokalcemija (kalcio kiekis plazmoje mažesnis nei 8,5% arba mažesnis nei 2,1 mmol / l) stebimas esant hipoparatiroidizmui, hipoproteinemijai, ūminiam ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, hipoksinei acidozei, ūminiam pankreatitui, taip pat magnio trūkumui organizme. Gydymas – kalcio preparatų įvedimas į veną.

Hipochloremija (chloridų kiekis plazmoje mažesnis nei 98 mmol/l).

1. Plazmodiuliacija su ekstraląstelinės erdvės tūrio padidėjimu, kartu su hiponatremija pacientams, sergantiems sunkiomis ligomis, su vandens susilaikymu organizme. Kai kuriais atvejais nurodoma hemodializė su ultrafiltracija.

2. Chloridų netekimas per skrandį su pasikartojančiu vėmimu, taip pat intensyvus kitų lygių druskų praradimas be tinkamos kompensacijos. Paprastai tai susiję su hiponatremija ir hipokalemija. Gydymas yra chloro turinčių druskų, daugiausia KCl, įvedimas.

3. Nekontroliuojamas diuretikų gydymas. Susijęs su hiponatremija. Gydymas yra diuretikų terapijos nutraukimas ir fiziologinio tirpalo pakeitimas.

4. Hipokaleminė metabolinė alkalozė. Gydymas – KCl tirpalų įvedimas į veną.

Hiperchloremija (chloridų koncentracija plazmoje virš 110 mmol/l), stebima esant vandens išeikvojimui, cukriniu diabetu ir smegenų kamieno pažeidimu (kartu su hipernatremija), taip pat po ureterosigmostomijos dėl padidėjusios chloro reabsorbcijos storojoje žarnoje. Specialus gydymas.