Ūminio žarnyno nepraeinamumo (AIO) klinikinė eiga yra labai įvairi. Ja dažniau serga 30–60 metų pacientai ir 2 kartus dažniau vyrai nei moterys. Pagrindinių šios ligos požymių sunkumas priklauso nuo AIO tipo ir stadijos, į kurią visada reikia atsižvelgti apžiūrint pacientą, ypač ikihospitacinė stadija. Ūminio mechaninio žarnyno nepraeinamumo klinikinėje eigoje išskiriami 3 periodai.

Pirmosios menstruacijos tęsiasi sąlygiškai pirmąsias 6–12 valandų ir pasireiškia mėšlungišku pilvo skausmu, ūžesiais, ryškia matoma peristaltika, vietiniu vidurių pūtimu, sukeliančiu pilvo asimetriją, vėmimu, išmatų ir dujų susilaikymu. Jei žarnų nepraeinamumą lydi sutrikusi kraujotaka žarnyno mezenterijoje (pasmaugimas), tai šiuo laikotarpiu galimi šoko reiškiniai: blyški oda, šaltas prakaitas, cianozė, dusulys, tachikardija ir hipotenzija. Šiuo laikotarpiu apžiūrint pacientą, pilvas dažniausiai dar nėra išsipūtęs, visiškai minkštas, neskausmingas. Shchetkin-Blumberg simptomas yra neigiamas, tačiau paviršutiniškai palpuojant pilvą galima pasiekti matomą žarnyno peristaltiką, kurią lydi paroksizminis skausmas. Kūno temperatūra pradiniu AIO laikotarpiu nepadidėja, o jei nėra šoko, pulso dažnis ir kraujospūdis gali būti normos ribose. Pirmosiomis valandomis diagnozuoti AIO gali būti labai sunku, nes iki to laiko vietiniai klasikiniai požymiai ne visada turi laiko išsivystyti.

Antrasis OKN periodas atsiranda po 6-12 valandų ir jam būdingas klinikinio vaizdo pasikeitimas. Mėšlungio skausmų intensyvumas mažėja, o susitraukimai atsiranda rečiau, skausmai gali tapti nuolatiniai. Vėmimas pasireiškia dažniau Blogas kvapas iš burnos. Liežuvis išdžiūsta ir pasidengia pilka danga. Padidėja tachikardija, kraujospūdis arba išlieka normos ribose, arba sumažėja. Atsiranda pilvo pūtimas ir asimetrija, nors matoma peristaltika ir žarnyno garsai mažėja. Su perkusija dažniausiai nustatomas timpanitas ir purslų triukšmas, susijęs su skysčių kaupimu žarnyne (Sklyarovo simptomas). Virš kliūties žarnynas plečiasi, tokios kilpos sienelė tampa edema, o palpuojant apčiuopiama pailgo elastingo naviko forma, sukelianti timpanitą mušant (Val simptomas). Shchetkin-Blumberg simptomas šiuo laikotarpiu dažnai nėra išreikštas, nes peritonito vis tiek gali nebūti. Purslų triukšmas, Val simptomas yra svarbiausi OKN simptomai.

Trečiasis laikotarpis pasireiškia po 12-24 valandų, kai išsivysto sunki intoksikacija ir peritonitas. Paciento būklė palaipsniui blogėja. Pilvo skausmas tampa nuobodus ir nuolatinis, jį sustiprina judėjimas, įkvėpimas, kosulys, palpacija ir perkusija. Vėmimas tampa nenumaldomas, o vėmalai įgauna „išmatų“ kvapą. Pilvas smarkiai išsipūtęs, nedalyvauja kvėpuojant, įsitempęs ir smarkiai skausmingas. Su perkusija nustatomas timpanitas, tačiau nuožulniose pilvo vietose gali būti nuobodu dėl susikaupusio eksudato. Shchetkin-Blumberg simptomas yra labai teigiamas visose pilvo dalyse. Pulso dažnis viršija 120 dūžių / min, didėja kūno temperatūros ir širdies ritmo neatitikimas, o tai reiškia labai nepalankius požymius. Arterinis spaudimas intoksikacijos ir peritonito laikotarpiu dažniausiai mažėja.

Skaitmeniškai apžiūrėjus tiesiąją žarną, dažniausiai paaiškėja, kad ji tuščia, patinusi, sfinkteris dygsta (Obuchovo ligoninės simptomas). Šis ženklas taip pat labai svarbus diagnozei.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymas yra diferencijuojamas priklausomai nuo žarnyno nepraeinamumo formos ir jo išsivystymo laiko. Esant pasmaugimui, žarnų nepraeinamumui, peritonitui, būtinas skubus chirurginis ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymas, nes delsimas atlikti operaciją apsunkina mikrocirkuliacijos sutrikimus žarnyno sienelėje, prisideda prie jo nekrozės ir peritonito išsivystymo. Kaip priešoperacinis pasirengimas, atliekamas trumpalaikis kompleksinis gydymas, trunkantis 1,5-2 valandas.
Esant obstrukcinei žarnyno nepraeinamybei, ypač mažai, iš pradžių skiriamas ir ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymas vaistais. Tai gana dažnai veda prie obstrukcijos išnykimo ir leidžia planingai atlikti radikalią esamos ligos korekciją, ištyrus pacientą ir tinkamai pasiruošus.

Nagrinėjamas pagrindinis ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo būdas, kurio tikslas: 1) nustatyti obstrukcijos tipą ir lygį; 2) jo pašalinimas; 3) dekompresija virškinimo trakto; 4) sprendžiant daugiausiai geriausias metodas operacijos užbaigimas. Chirurginė intervencija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją su raumenų relaksantais. Norėdami atidaryti pilvo ertmę, dažniau naudojama mediana, kuriant geros sąlygos už visapusišką visų būtinų manipuliacijų įgyvendinimą. Iš karto atidarius pilvo ertmę į plonosios ir storosios žarnos mezenteriją, į sritį saulės rezginys Suleidžiama 100-150 ml 0,25% novokaino tirpalo, kuris blokuoja refleksogenines zonas. Toliau eksudatas pašalinamas iš pilvo ertmės ir atliekama jo peržiūra.

Žarnyno apžiūra atliekama nuosekliai, pradedant nuo Treitzo raiščio distaline kryptimi, nuodugniai vizualiai įvertinant būklę ir apčiuopiant visas žarnyno dalis, ypač kepenų ir blužnies kampus, rektosigmoidinę jungtį. Privaloma peržiūrėti vidinių ir išorinių išvaržų susidarymo ir pažeidimo vietą: Treitzo raištis, Winslow angos, kirkšnies ir šlaunikaulio kanalų vidinis žiedas, obturatorinė anga. Užkimšimo vieta žarnyne nustatoma pagal staigų patinusių kilpų perėjimą į sugriuvusias. Išsamus pilvo ertmės tyrimas leidžia išvengti operacijos metu padarytų klaidų, susijusių su keletu žarnyno turinio sutrikimų priežasčių.

Obstrukcijos šalinimo metodai yra įvairūs ir priklauso nuo ligos etiologijos, patomorfologinių pakitimų laipsnio pasmaugtame žarnyne, bendros paciento būklės. Dažniausiai atliekamas tiesinimas (detorzija) inversijos metu; disinvagination at; sąaugų išpjaustymas su lipnia obstrukcija; žarnyno atidarymas pašalinant iš jos obstrukcinį tulžies akmenį, esant tulžies akmenų obstrukcijai; negyvybingo pasmaugtos žarnos segmento arba žarnyno dalies, kurioje yra navikas, rezekcija.

Virškinimo trakto dekompresija yra labai svarbi chirurginė intervencija pacientams, sergantiems ūminiu žarnyno nepraeinamumu. Sustingusio turinio pašalinimas iš išsiplėtusios žarnos prisideda prie greito žarnyno sienelės mikrocirkuliacijos atstatymo, jos motorinio aktyvumo, sekrecinės-rezorbcijos funkcijos, pašalina endogeninę intoksikaciją ir neleidžia vystytis žarnyno siūlių gedimui. Virškinimo trakto dekompresija skiriama esant dideliam žarnyno perpildymui, pažengusioms obstrukcijos formoms, reikšmingiems žarnyno sienelės būklės pokyčiams, obstrukcijai, komplikuotai peritonitu.

Visi žinomi virškinimo trakto iškrovimo būdai esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui pagal vykdymo būdą sąlygiškai skirstomi į uždarus ir atvirus, pagal trukmę - į vienkartinius (vienkartinius) ir ilgalaikius. uždarytas ištuštinimas plonoji žarna pasiekiamas iš pradžių laikant 80–100 cm arba per visą vieno (dviejų) liumenų ilgį 0,8–1,2 cm skersmens nasogastrojejunalinį zondą (vamzdelį) su daugybe 0,3–0,4 cm dydžio šoninių skylių (intubacija, žarnyno įtvaras). storoji žarna yra įtvarai transanaliai.

Intubacijos efektyvumas padidėja atliekant intraoperacinę žarnyno turinio aspiraciją žarnos plovimu arba enterosorbcija. 70-90% atvejų žarnynas atliekamas ilgą laiką, tai yra per 2-5 dienas. AT pooperacinis laikotarpis per zondą žarnynas kelis kartus per dieną plaunamas antiseptikų tirpalu, kuris tuoj pat aktyviai įsiurbiamas. Atliekama enterosorbcija ir ankstyva enterinė mityba. Zondas (vamzdelis) pašalinamas, kai atsistato žarnyno peristaltika, dujos praeina savaime, o žarnų išskyrų kiekis per zondą sumažėja iki 200-500 ml per parą.

Uždarosios žarnos dekompresijos trūkumai yra šie: ilga trukmė ir dažnai sudėtinga intubacija; pacientų patiriamus nepatogumus.

Į atviri keliaižarnyno iškrovimas apima enterotomiją, jejuno- ir kolonostomiją. Žarnyno dekompresijos enterotomijos metodu esmė yra tokia. Ant sveikos žarnyno dalies virš kliūties uždedamas piniginės siūlas. Tada jo centre išpjaustoma žarnyno sienelė ir į jo spindį proksimaline kryptimi įkišamas vamzdelis su daugybe perforacijų ar zondų – įvairios konstrukcijos siurbimo įtaisų. Piniginės siūlas suveržiamas, tvirtai pritvirtinant drenažo vamzdelį ir neleidžiant žarnyno turiniui patekti į laisvą pilvo ertmė. Atsargiai rūšiuojant žarnyno kilpas ir nupilant jų turinį kryptimi nuo proksimalinių iki distalinių žarnyno dalių, jos visiškai ištuštėja. Išėmus vamzdelį, enterotomija susiuvama.

Nuo įvairių variantų enterokolostomija žarnyno dekompresijai gydant ūminį žarnyno nepraeinamumą, dažniausiai naudojama suspensinė ileostomija pagal Zhitnyuk. Metodo esmė – retrogradinis laidumas į plonąją žarną 1-1,5 m atstumu nuo ileocekalinės zondo jungties su zondu, esančiu nosiaryklėje ir tiesiojoje žarnoje; opų atsiradimo žarnos sienelėje rizika, kai zondas ilgą laiką būna žarnyne, dėl kurio kasdien reikia zondo poslinkio 2-3 cm. su stemplės ligomis; pilvo ertmėje.

Mažiau veiksmingi dekompresijos metodai gydant ūminį žarnyno nepraeinamumą yra šie:

1) 70-80 cm plonosios žarnos intubacija žemiau Treitzo raiščio per mikrogastrostomiją (Dederer);

2) terminalinė ileostomija (Tobčibaševas). Jis turėtų būti atliekamas 25-30 cm atstumu nuo aklosios žarnos;

3) sustabdyta enterostomija (Yudin);

4) cecostoma (Sauer);

5) plonosios žarnos transcekalinė retrogradinė intubacija (Zyubritsky);

6) nenatūrali išangė.

Pacientams, sergantiems pažengusiu ūminiu žarnyno nepraeinamumu, dažnai taikomi keli virškinimo trakto dekompresijos metodai.

Pilvo ertmės peržiūros ir dekompresijos metu nustatomas plonosios žarnos sienelės išeminio pažeidimo sunkumas. Pagal klinikinį tyrimą ir angiotenzometriją siūloma išskirti tris kraujotakos sutrikimo žarnyne laipsnius: kompensuotą, subkompensuotą ir dekompensuotą.

Kompensuotą laipsnį lydi vidutinis plonosios žarnos išsiplėtimas, dekompresijos metu pašalinama 0,5-1 l užsistovėjusio žarnyno turinio. Atliekant angiotenziometriją, nustatomas intramuralinių arterijų spazmas, optinio tankio padidėjimas, vidutinė susidariusių elementų ekstravazacija.

Subkompensuotam laipsniui būdingas staigus plonosios žarnos kilpų išsiplėtimas, tamsių dėmių susidarymas sienelėje, 1,5–2,5 litro užsistovėjusio žarnyno turinio. Kai angiotenzometriją lemia ryškus intramuralinių arterijų spazmas, venų parezė, maksimalaus ir minimalaus intramuralinio kraujospūdžio sumažėjimas, reikšminga ekstravazacija.

Dekompensuotas laipsnis atitinka jo gangreną: per didelis žarnyno kilpų išsiplėtimas su nekrozės sritimis, pulsuojančios kraujotakos išnykimas, maksimalaus intramuralinio arterinio slėgio sumažėjimas arba visiškas jo nebuvimas, staigus optinio tankio padidėjimas ir ekstravazacija.

Pašalinus žarnyno obstrukciją ir dekompresiją su žarnyno kilpų, dalyvaujančių formuojant volvulus, intussusceptum mazgus, gyvybingumas, pilvo ertmė plaunama antiseptikais. Į jį įvedami antibakteriniai vaistai.

Greičiausiam žarnyno hemodinamikos normalizavimui į plonosios žarnos mezenteriją galima įstatyti mikroirrigatorių, per kurį pooperaciniu laikotarpiu leidžiami įvairios sudėties vaistiniai mišiniai. Paprastai juose yra 150–300 ml heparino, vazodilatatorių, antitrombocitinių medžiagų, ATP, kokarboksilazės. Pilvo ertmė drenuojama ir susiuvama.

Siekiant išvengti pooperacinio peritonito, kitas 2-3 dienas patartina kas 4-6 valandas skirti antibakterinių ir priešuždegiminių vaistų. Nekrotiškai pakitusio žarnyno rezekcijos atveju taikoma tarpžarnyno anastomozė. Esant sunkiai įveikiamiems navikams, susidaro aplinkkelio tarpžarnyno anastomozė. Dažnai, esant storosios žarnos nepraeinamumui, chirurginė pagalba teikiama trimis etapais: 1 etapas - žarnyno rezekcija su nenatūraliu išangė arba iškrovimo cekostomija; 2 etapas - tarpžarnyno anastomozės susidarymas; 3 etapas - išmatų fistulės uždarymas.

Pooperaciniu laikotarpiu po ūminio žarnyno nepraeinamumo pašalinimo atliekamas kompleksinis medikamentinis gydymas, apimantis vandens ir elektrolitų sutrikimų korekciją; gydymas antibiotikais (į raumenis, endolimfatinis); organizmo detoksikacija: priverstinė diurezė, ekstrakorporinė detoksikacija, įskaitant enterosorbciją naudojant anglies sorbentus, elektrocheminė žarnyno turinio oksidacija natrio hipochloritu ir kt.; parenterinė mityba; antitrombocitinių vaistų paskyrimas; vaistai, gerinantys mikrocirkuliaciją; intraportalinė infuzinė hepatotropinė terapija per kaniuliuotą bambos veną; stimuliacija motorinė veiklažarnynas (prozerinas, prozerinas kartu su kardiominu; 10% natrio chlorido tirpalas į veną; cerucal; žarnyno elektrinis stimuliavimas; klizmos, žarnyno plovimas per endotrachėjinį vamzdelį); hiperbarinis deguonis; plaučių ir pleuros uždegiminių ligų prevencija ( kvėpavimo pratimai, ).

Ūmus žarnyno nepraeinamumas(OKN) yra sindromas, kuriam būdingas turinio tekėjimo per virškinamąjį traktą pažeidimas dėl mechaninės obstrukcijos arba motorinės žarnyno funkcijos slopinimo. Pirmieji iki šių dienų išlikę darbai apie žarnyno nepraeinamumą yra Hipokrato darbai. Jo paties raštuose pirmą kartą pasitaiko pavadinimas ileus, kuris buvo bendras terminas įvairios ligos pilvo ertmė, įskaitant obstrukciją.

Šiuo metu pagal pasireiškimo dažnumą liga užima penktą vietą tarp pagrindinių „ūmaus pilvo“ formų. AIO pasitaiko visose amžiaus grupėse, tačiau dažniausiai pasitaiko tarp 30 ir 60 metų amžiaus. Obstrukcija dėl invaginacijos dažniau stebima vaikams, smaugimas - vidutinio amžiaus pacientams, obstrukcija - vyresniems nei 50 metų pacientams. Svarbi savybė Neseniai pastebėta, kad yra atskirų OKN formų pasireiškimo dažnio perskirstymas. Taigi tokios formos kaip mazgelis, invaginacija ir sukimas pradėjo atsirasti daug rečiau. Tuo pačiu metu padidėjo naviko etiologijos obstrukcinės storosios žarnos obstrukcijos dažnis. 75-80% atvejų mechaninio žarnyno nepraeinamumo priežastis yra pilvo ertmės lipnumo procesas. Nepaisant požiūrių į AIO etiologiją ir patogenezę raidos, plėtra šiuolaikiniai metodai diagnostikos, chirurginių technologijų ir gaivinimo bei anestezijos pagalbos tobulinimo, pooperacinis mirštamumas svyruoja nuo 10% iki 25%. Didžiausias pooperacinio mirtingumo procentas sergant AIO pasireiškia iki 5 metų ir vyresniems nei 65 metų.

klasifikacija

Dar XIX amžiaus pirmoje pusėje buvo nustatyti du žarnyno nepraeinamumo tipai – mechaninis ir dinaminis. Vėliau mechaninį žarnyno nepraeinamumą Val (Wahl) pasiūlė skirstyti į smaugimą ir obturaciją. Paprasčiausia ir tikslingiausia šiuo metu gali būti laikoma klasifikacija, kurioje OKN yra suskirstytas pagal morfofunkcinį pobūdį:

1. Dinaminė (funkcinė) kliūtis (12%):
2. Spazinis, atsirandantis dėl ligų nervų sistema, isterija, žarnyno diskinezija, helminto invazija ir kt.
3. Paralyžinė ( užkrečiamos ligos, mezenterinių kraujagyslių trombozė, retroperitoninė hematoma, peritonitas, ligos ir sužalojimai nugaros smegenys ir tt
4. Mechaninis žarnyno nepraeinamumas (88%):
5. Pasmaugimas (sukimas, mazgelis, vidinis pažeidimas)
6. Obstrukcinis:

a. intraorganinis (svetimkūniai, išmatos ir tulžies akmenys, helminto invazija, esanti žarnyno spindyje)

b. intramuralinis (navikas, Krono liga, tuberkuliozė, žandikaulio susiaurėjimas, pažeidžiantis žarnyno sienelę)

in. neorganinės (mezenterijos ir kiaušidžių cistos, retroperitoninės erdvės ir dubens organų navikai, suspaudžiantys žarnyną iš išorės).

1. Mišrus:

a. Lipni kliūtis

b. Invaginacija

Kilmė:

1. Įgimtas.
2. Įsigijo.

Pagal obstrukcijos lygį:

1. Plonoji žarna: a. aukštas b. žemas
2. Storosios žarnos – pagal vystymosi dinamiką patologinis procesas

(lipnios žarnyno obstrukcijos pavyzdžiu)

Aš scenoje. Ūmus žarnyno praėjimo pažeidimas - „žarnyno verksmo“ stadija - pirmąsias 12 valandų nuo ligos pradžios)

II etapas. Ūmus intraparietalinės žarnyno hemocirkuliacijos pažeidimas

(intoksikacijos fazė) - 12-36 val.

III etapas. Peritonitas – daugiau nei 36 valandos nuo ligos pradžios.

Literatūroje aptinkama didelių nesutarimų storosios žarnos nepraeinamumo sunkumo nustatymo klausimu. Ši aplinkybė lėmė daugybę klinikinės ligos eigos klasifikacijų. Skubioje koloproktologijoje dažniausiai naudojama klasifikacija, sukurta Rusijos medicinos mokslų akademijos Koloproktologijos tyrimų institute. Pagal siūlomą klasifikaciją yra 3 storosios žarnos obstrukcijos sunkumo laipsniai:

I laipsnis (kompensuojamas). Skundai dėl 2-3 dienas trunkančio protarpinio vidurių užkietėjimo, kurį galima pašalinti dieta ir vidurius laisvinančiais vaistais. Bendra ligonio būklė patenkinama, periodiškai pučia pilvą, nėra intoksikacijos simptomų. Kolonoskopijos ir irrigografijos rezultatai rodo, kad navikas susiaurina žarnyno spindį iki 1,5 cm, nustatomas nedidelis dujų ir žarnyno turinio sankaupos storojoje žarnoje.

II laipsnis (subkompensuotas). Skundai dėl nuolatinio vidurių užkietėjimo, savarankiškų išmatų trūkumo. Vidurius laisvinančių vaistų vartojimas yra neveiksmingas ir suteikia laikiną poveikį. Periodiškas pilvo pūtimas, dujų išsiskyrimo sunkumas. Bendra būklė gana patenkinama. Pastebimi apsinuodijimo simptomai. Navikas susiaurina žarnyno spindį iki 1 cm. dvitaškis išsiplėtę, užpildyti žarnyno turiniu. Galima nustatyti atskirus skysčių lygius (Kloiber's cups).

III laipsnis (dekompensuotas). Skundai dėl išmatų ir dujų išskyrų stokos, didėjantis mėšlungis ir pilvo pūtimas, pykinimas, kartais vėmimas. Ryškūs intoksikacijos požymiai, vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei CBS sutrikimas, anemija, hipoproteinemija. Rentgeno tyrimo metu žarnyno kilpos išsiplėtusios, paburkusios dujomis. Apibrėžiama daug skysčių lygių. Paprastai dauguma pacientų, patenkančių į skubios pagalbos ligoninę dėl naviko etiologijos obstrukcinės storosios žarnos obstrukcijos, turi dekompensuotą ligos laipsnį, kuris galiausiai lemia aukštą dažnį. pooperacinės komplikacijos ir mirtingumas.

Pastaraisiais metais vis dažniau minimas vadinamasis netikros storosios žarnos obstrukcijos sindromas, pirmą kartą aprašytas H. Ogilvie 1948 m. Šis sindromas dažniausiai pasireiškia ūminiu dinaminė obstrukcijažarnyne dėl sutrikusios simpatinės inervacijos. Dažnai ši būklė stebima ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, todėl kartojasi laparotomijos. Dauguma autorių atkreipia dėmesį į diagnostinius sunkumus nustatant Ogilvie sindromą. Teigiamas poveikis turi dvišalę parenalinę novokaino blokadą, pasak A.V. Višnevskis.

Kada klinikinės apraiškos ligas lydi nežymūs simptomai, „dalinio žarnyno nepraeinamumo“ diagnozės nenustatome, laikydami ją nepateisinančia taktine prasme. Šiuo atveju dažniausiai kalbama apie nepilną žarnyno spindžio užsidarymą dėl augančio naviko, lipnią obstrukciją ar pasikartojančią volvulą. Tokia diagnozė dezorientuoja chirurgą ir priveda prie pavėluotų operacijų.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo priežastys

OKN gali sukelti kelios priežastys, kurios išskiriamos kaip predisponuojantys ir sukeliantys veiksniai. Pirmieji yra žarnyno ir jo žarnos vystymosi anomalijos, sąaugų, virvelių, kišenių buvimas pilvo ertmėje, patologiniai dariniai žarnyno spindyje (navikas, polipai), priekinės pilvo sienelės defektai, uždegiminiai infiltratai, hematomos. sklindantis iš žarnyno sienelės ar aplinkinių organų. Antrasis apima priežastis, kurios, esant predisponuojantiems veiksniams, gali sukelti AIO vystymąsi. Tai visų pirma ūmiai besivystantys žarnyno motorinės funkcijos sutrikimai, pasireiškiantys hiper- ar hipomotorinėmis reakcijomis arba jų deriniu. Ši būklė gali atsirasti dėl padidėjusio maisto kiekio, žarnyno motorinės veiklos nervinio reguliavimo sutrikimo, vidinių organų receptorių sudirginimo dėl kilusio patologinio proceso, vaistų stimuliacijos ar staigaus intraabdominalinio slėgio padidėjimo. pratimas.

Susidariusio AIO forma priklausys tiek nuo predisponuojančių priežasčių, tiek nuo žarnyno motorinės funkcijos sutrikimų tipo.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo patogenezė

AIO patogenezė ir mirties priežastys, neapsunkintos žarnyno nekroze ir peritonitu, neabejotinai priklauso vienai iš sudėtingiausių ir sunkiausių skyrių. chirurginė patologija. Šioms problemoms tirti skirta daugybė eksperimentinių ir klinikinių tyrimų, atliekamų tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje. 1 lentelėje schematiškai pateikti pagrindiniai AIO patogenezės komponentai, kurių raida ir reikšmė yra tiesiogiai proporcinga ligos trukmei. Pradinės apraiškos OKN (I stadija) yra susiję su praėjimo per žarnyną pažeidimu. Jų atsiradimo sunkumas ir vystymosi intensyvumas priklauso nuo ligos morfologinių ir funkcinių ypatybių. Taigi dinaminės, smaugimo ir obturacijos obstrukcijos atvejais I stadijos trukmė skirsis. Yra žinoma, kad obstrukcija išilgai virškinamojo trakto nesukelia rimtų pasekmių, jei sukuriamas aplinkkelis žarnyno turiniui evakuoti. Išimtis – žarnyno nepraeinamumo smaugimo forma, kai į patologinį procesą nuo pat pradžių įtraukiama žarnyno žarnų žarnynas, o ligos patogenezėje vyrauja ne tiek evakuacija, kiek kraujagyslių sutrikimai.

I stadijoje nėra didelių morfologinių ir funkcinių žarnyno sienelių pakitimų, nėra vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų bei endogeninio intoksikacijos sindromo. Tokiems pacientams, išskyrus smaugimo žarnyno nepraeinamumo atvejus, skiriamas konservatyvus gydymas. Antrajam OKN etapui būdinga ūminis sutrikimas intraparietalinė žarnyno hemocirkuliacija. Tai nebėra tik organizmo reakcija į žarnyno praėjimo nutraukimą, bet gilūs patologiniai pokyčiai, kurių pagrindas yra audinių hipoksija ir žiaurių autokatalizinių procesų vystymasis. Nustatyta, kad padidėjus vidiniam žarnyno slėgiui iki 30 mm. rt. Art. visiškai sustabdo kapiliarinę kraujotaką žarnyno sienelėje. Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, leidžia interpretuoti antrąjį AIO etapą kaip ūminių intraparietalinės žarnyno hemocirkuliacijos sutrikimų procesą. Atsižvelgiant į progresuojantį pobūdį, šiame etape nebeįmanoma laikytis dinamiško paciento stebėjimo ir nuolatinio stebėjimo taktikos. konservatyvus gydymas. Būtina pateikti indikacijas skubiai chirurginei intervencijai.

III stadijos AIO išskyrimas iš klinikinių ir patofiziologinių pozicijų yra susijęs su peritonito išsivystymu dėl mikroorganizmų prasiskverbimo per žarnyno sienelę į laisvą pilvo ertmę ir progresuojančiu dauginio organų nepakankamumo sindromu.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomai

Klinikinis vaizdas ūminis žarnyno nepraeinamumas susideda iš 2 simptomų grupių. Pirmoji grupė yra tiesiogiai susijusi su AIO virškinimo trakto ir pilvo ertmės pokyčiais. Antroji grupė atspindi bendra reakcija organizmą į patologinį procesą.

I grupė. Ankstyviausias ir vienas iš labiausiai nuolatiniai ženklai liga yra skausmo sindromas. Mėšlungio skausmų atsiradimas būdingas ūminiam žarnyno spindžio nepraeinamumui ir yra susijęs su jo peristaltika. Aštrūs nuolatiniai skausmai dažnai lydi ūmiai išsivysčiusį smaugimą. Jei AIO nėra diagnozuota laiku, tada per 2–3 dienas nuo ligos pradžios slopinamas žarnyno motorinis aktyvumas, kurį lydi skausmo intensyvumo sumažėjimas ir jo pobūdžio pasikeitimas. Tuo pačiu metu pradeda vyrauti endogeninės intoksikacijos simptomai, o tai yra blogas prognostinis požymis. Patognomoninis AIO simptomas yra išmatų susilaikymas ir vidurių pūtimas. Tačiau esant dideliam plonosios žarnos nepraeinamumui, ligos pradžioje dėl distalinio žarnyno ištuštinimo gali išsiskirti dujos ir išmatos, o tai pacientui nepalengvina, o tai dažnai dezorientuoja gydytoją. Vienas iš ankstyviausių klinikiniai požymiai OKN yra vėmimas. Jo dažnis priklauso nuo žarnyno nepraeinamumo lygio, obstrukcijos tipo ir formos, ligos trukmės. Iš pradžių vėmimas yra refleksinio pobūdžio, o vėliau atsiranda dėl proksimalinio virškinamojo trakto perpildymo. Kuo didesnis žarnyno nepraeinamumas, tuo ryškesnis vėmimas. Pradinėje storosios žarnos obstrukcijos stadijoje gali nebūti vėmimo. Esant mažam plonosios žarnos nepraeinamumui, vėmimas stebimas dideliais intervalais ir gausu vėmimų, kurie įgauna žarnyno turinio pobūdį su „išmatų“ kvapu. Vėlesnėse AIO stadijose vėmimas yra ne tik stagnacijos, bet ir endotoksikozės pasekmė. Šiuo laikotarpiu vėmimo judesių neįmanoma pašalinti net atliekant žarnyno intubaciją.

Vienas iš vietinių OKN požymių yra pilvo pūtimas. "Įstrižas pilvas" (Bayer simptomas), kai pilvo pūtimas sukelia pilvo asimetriją ir yra kryptimi nuo dešiniojo hipochondrijos per bambą į kairę klubinę sritį, būdingas sigmoidinės gaubtinės žarnos volvului. Žarnyno nepraeinamumas, kurį sukelia proksimalinės tuščiosios žarnos spindžio obstrukcija, sukelia pilvo pūtimą viršutinėje tuščiosios žarnos dalyje, o esant klubinės ir storosios žarnos nepraeinamumui, pučia visas pilvas. Siekiant diagnozuoti mechaninę žarnyno nepraeinamumo formą, aprašyta klinikinių požymių triada (Val simptomas): 1. Pilvo asimetrija; 2. Apčiuopiama patinusi žarnyno kilpa (elastinis cilindras) su dideliu timpanitu; 3. Akimis matoma peristaltika. Nustatyti galimą pasmaugtą išvaržą, kartu su klinika ūminis žarnyno nepraeinamumas, būtina atidžiai ištirti ir apčiuopti epigastrinę, bambos ir kirkšnies sritis, taip pat esamus pooperacinius randus ant priekinės pilvo sienelės. Tiriant pacientus, sergančius AIO, labai svarbu prisiminti galimą parietalinį (Richterio) žarnyno pasmaugimą, kurio metu susidaro „klasikinis“ klinikinis visiško žarnyno nepraeinamumo vaizdas, taip pat į naviką panašus darinys, būdingas žarnyno nepraeinamumui. pasmaugta išvarža, nėra.

Palpuojant pilvas išlieka minkštas ir šiek tiek skausmingas, kol išsivysto peritonitas. Tačiau aktyvios peristaltikos laikotarpiu, kartu su skausmo priepuoliu, atsiranda priekinės pilvo sienos raumenų įtampa. Aklosios žarnos volvulus atveju Shiman-Dans simptomas laikomas patognomoniniu, kuris apibrėžiamas kaip tuštumos jausmas palpuojant dešinėje klubinėje srityje dėl žarnyno poslinkio. Esant storosios žarnos nepraeinamumui, meteorizmas nustatomas dešinėje klubinėje srityje (Anschütz simptomas). I. P. aprašytas simptomas turi didelę diagnostinę reikšmę. Sklyarov („purslų triukšmas“) 1922 m., nustatytas su nedideliu priekinės pilvo sienos sumušimu. Jo buvimas rodo perpildymą skysčiu ir dujomis pritraukiamojoje žarnoje, kuri atsiranda esant mechaninei žarnyno nepraeinamybei. Atgaminti šis simptomas po to atliekama valomoji klizma. Sumušus priekinę pilvo sieną, dėl plonosios žarnos pneumatozės nustatomos didelio timpanito su metaliniu atspalviu sritys (Kivul simptomas). Tai visada yra įspėjamasis ženklas, nes dujos paprastai nesikaupia plonojoje žarnoje.

Auskultuojant priekinę pilvo sieną ligos pradžioje girdimi įvairaus aukščio ir intensyvumo žarnyno triukšmai, kurių šaltinis – išbrinkusi, bet dar nepraradusi motorinio aktyvumo plonoji žarna. Žarnyno parezės ir peritonito vystymasis žymi žarnyno triukšmų susilpnėjimą, kurie atsiranda kaip atskiri silpni sprogimai, primenantys krentančio lašo garsą (Spasokukotsky simptomas) arba sprogusių burbulų garsą (Wilmso simptomas). Netrukus šie garsai taip pat nustoja būti nustatyti. „Tylaus pilvo“ būsena rodo sunkios žarnyno parezės vystymąsi. Pasikeitus pilvo ertmės turinio rezonansinėms savybėms, padidėjusio pilvo fone pradeda aiškiai girdėti širdies tonai (Bailey simptomas). Šiame etape klinikinis vaizdas ūminis žarnyno nepraeinamumas vis labiau siejami su išplitusio peritonito simptomais.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo diagnozė

Diagnostikoje ūminis žarnyno nepraeinamumas didelę reikšmę turi kruopščiai surinkta anamnezė, skrupulingas identifikavimas klinikiniai simptomai ligos, kritinė rentgeno ir laboratorinių duomenų analizė.

Paciento, sergančio OKN, apžiūra turi būti papildyta skaitmeniniu tiesiosios žarnos tyrimu, kuris leidžia nustatyti išmatų masę joje („koprostazė“), svetimkūniai, navikai ar invaginacijos galvos. Patognomoniniai mechaninio žarnyno nepraeinamumo požymiai yra į balioną panašus tuščios tiesiosios žarnos ampulės patinimas ir sumažėjęs išangės sfinkterių tonusas („išangės atsivėrimas“), aprašytas I.I. Grekovas 1927 m. kaip „Obuchovo ligoninės simptomas“.

II grupė. Bendrųjų sutrikimų pobūdį sergant AIO lemia endotoksikozė, dehidratacija ir medžiagų apykaitos sutrikimai. Yra troškulys, burnos džiūvimas, tachikardija, sumažėjusi diurezė, kraujo krešėjimas, nustatomas pagal laboratorinius parametrus.

Labai svarbus diagnostikos žingsnis yra pilvo ertmės rentgeno tyrimas, kuris skirstomas į:

1. Nekontrastinis metodas (paprasta pilvo ertmės rentgenografija). Be to, atliekama krūtinės ląstos rentgenograma.
2. Kontrastingi metodai tiriant bario suspensijos judėjimą žarnyne po geriamojo vartojimo (Schwartz testas ir jo modifikacijos), jo skyrimas per nosies dvylikapirštės žarnos zondą ir retrogradinis gaubtinės žarnos užpildymas kontrastine klizma.

Pilvo vaizdavimas gali parodyti tiesioginius ir netiesioginius simptomus ūminis žarnyno nepraeinamumas. Tiesioginiai simptomai apima:

1. Dujų kaupimasis plonojoje žarnoje yra įspėjamasis ženklas, nes normaliomis sąlygomis dujos stebimos tik skrandyje ir storojoje žarnoje.

1. Kloiberio kaušelių, pavadintų 1919 m. šį simptomą aprašiusio autoriaus vardu, buvimas laikomas klasikiniu radiologiniu mechaninio žarnyno nepraeinamumo požymiu. Jie rodo horizontalų skysčių lygį išsiplėtusiose žarnyno kilpose, kurie nustatomi praėjus 2–4 valandoms nuo ligos pradžios. Atkreipiamas dėmesys į dujų burbuliukų aukščio ir pločio virš skysčio lygio santykį bei jų lokalizaciją pilvo ertmėje, kuri yra svarbi diferencinei AIO tipų diagnostikai. Tačiau reikia atminti, kad Kloiber kaušeliai gali susidaryti ir po valymo klizmų, taip pat nusilpusiems, ilgai gulintiems lovoje. Horizontalūs lygiai matomi ne tik tada, kai vertikali padėtis pacientas, bet ir vėliau.

1. Žarnyno spindžio skersinės juostelės simptomas, vadinamas Case (1928), „ištempta spyruoklė“, „žuvies skeletas“. Šis simptomas laikomas plonosios žarnos gleivinės Kerckring (apvalių) raukšlių edemos pasireiškimu. AT tuščioji žarnašis simptomas pasireiškia ryškiau nei klubinėje žarnoje, kuri yra susijusi su šių žarnyno dalių gleivinės reljefo anatominiais ypatumais.Aiškiai matomos plonosios žarnos raukšlės yra patenkinamos jos sienelės būklės įrodymas. Raukšlių susidėvėjimas rodo reikšmingą intramuralinės hemodinamikos pažeidimą.

Tais atvejais, kai OKN diagnozė kelia didelių sunkumų, taikomas antrasis rentgeno tyrimo etapas naudojant kontrastinius metodus.

radioaktyvus metodas. Jo vartojimo indikacijos gali būti suformuluotos taip:

• Pagrįstos abejonės dėl mechaninės OKN formos pacientui.
• Pradiniai etapai lipnus žarnyno nepraeinamumas, kai paciento būklė nekelia susirūpinimo ir yra vilties ją išspręsti konservatyviai
• Turi būti derinamas dinaminis kontrastinės masės progreso stebėjimas klinikinis tyrimas paciento būklę ir atlikti konservatyvias terapines priemones, skirtas žarnyno nepraeinamumui pašalinti. Pasunkėjus vietiniams AIO požymiams ir padidėjus endotoksikozei, tyrimas nutraukiamas ir keliamas skubios chirurginės intervencijos klausimas.

Atliekant žodinį kontrastavimą ir interpretuojant gautus duomenis, būtina atsižvelgti į progreso laiką kontrastinė medžiaga palei žarnas. At sveikas žmogus bario suspensija, geriama per os, akląją žarną pasiekia po 3-3,5 val., dešinį storosios žarnos vingį - po 5-6 val., kairįjį - po 10-12 val., tiesiąją žarną - po 17-24 val. Dėl mažo informacijos kiekio juose esant storosios žarnos nepraeinamumui nerekomenduojama naudoti burnos radioaktyvumo metodų. Tokiais atvejais atliekama skubi kolonoskopija.

Ultragarsinis skenavimas pilvo ertmės tyrimas papildo rentgeno tyrimą, ypač ankstyvosiose OKN stadijose. Tai leidžia pakartotinai stebėti peristaltinio tuštinimosi pobūdį, nepažeidžiant paciento spinduliuotės, nustatyti efuzijos buvimą ir tūrį pilvo ertmėje bei ištirti pacientus ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Svarbiausi požymiai vertinant AIO stadiją yra žarnyno skersmuo, kuris gali svyruoti nuo 2,5 iki 5,5 cm, ir jo sienelės storis, kuris yra nuo 3 iki 5 mm. laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje. Su plėtra destruktyvūs pokyčiaižarnyno kilpos, sienelės storis gali siekti 7-10 mm, o jo struktūra tampa nevienalytė, kai yra intarpų plonų echoneigiamų juostelių pavidalu.

Laparoskopija. Plėtra endoskopiniai metodai skubios chirurgijos tyrimai leido naudoti laparoskopiją diagnozuojant AIO. Nemažai šalies ir užsienio autorių atkreipia dėmesį į ūminio žarnyno nepraeinamumo mechaninių ir dinaminių formų diferencinės diagnostikos, pavienių sąaugų išpjaustymo metodo galimybes. Tačiau, kaip rodo mūsų patirtis naudojant laparoskopiją, ją naudoti ne tik neinformatyvu, bet ir pavojinga esant stipriai žarnyno parezei ir sukibimo procesui pilvo ertmėje daugeliu atvejų dėl galimų sunkių komplikacijų. Todėl pagrindinė laparoskopijos naudojimo AIO indikacija yra objektyvūs sunkumai diferencinė diagnostikaūminė chirurginė patologija.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymas

konservatyvi terapija. Remiantis idėjomis apie kraujagyslių genezė pasmaugimo AIO sutrikimus ir jų vystymosi greitį, vienintelis būdas jį gydyti – skubioji situacija chirurginė intervencija su korekcine terapija ant operacinio stalo ir pooperaciniu laikotarpiu. Visais kitais atvejais AIO gydymas turėtų prasidėti nuo konservatyvių priemonių, kurios 52-58% atvejų turi teigiamą poveikį, o likusiems pacientams tai yra priešoperacinio pasiruošimo stadija.

Konservatyvi terapija remiasi „lašinti ir čiulpti“ (drip and suck) principu. Gydymas prasideda nazogastrinio zondo įvedimu dekompresijai ir plovimui viršutiniai skyriai Virškinimo traktas, kuris sumažina intrakavitarinį spaudimą žarnyne ir toksinių produktų pasisavinimą. Perirenalinė novokaino blokada, pasak A. V., neprarado gydomosios vertės. Višnevskis. Klizmų nustatymas yra savarankiškas tik esant obstrukcinei gaubtinės žarnos obstrukcijai. Kitais atvejais jie yra vienas iš žarnyno stimuliavimo būdų, todėl didelių vilčių į jų veiksmingumą dėti nereikia. Vaistinis virškinimo trakto stimuliavimas yra pateisinamas tik sumažėjus žarnyno motoriniam aktyvumui, taip pat pašalinus kliūtis žarnyno praėjimo kelyje. Priešingu atveju tokia stimuliacija gali apsunkinti patologinio proceso eigą ir greitai išeikvoti neuromuskulinį jaudrumą, didėjant hipoksijai ir medžiagų apykaitos sutrikimams.

Privalomas konservatyvaus gydymo komponentas yra infuzinė terapija, kurios pagalba atstatomas BCC, stabilizuojama kardiohemodinamika, koreguojami baltymų ir elektrolitų sutrikimai, atliekama detoksikacija. Jo tūris ir sudėtis priklauso nuo paciento būklės sunkumo ir vidutiniškai yra 3,0–3,5 litro. Esant sunkiai paciento būklei, priešoperacinį pasirengimą turi atlikti chirurgas kartu su anesteziologu-reanimatologu reanimacijoje arba intensyviosios terapijos skyriuje.

Operatyvus gydymas. Konservatyvus gydymas turėtų būti pripažintas veiksmingu, jei per artimiausias 3 valandas nuo to momento, kai pacientas buvo paguldytas į ligoninę po klizmų, pasišalino didelis dujų kiekis ir buvo gausios išmatos, sumažėjo pilvo skausmas ir pilvo pūtimas, nutrūko vėmimas ir bendras pagerėjo paciento būklė. Visais kitais atvejais (išskyrus dinaminį žarnyno nepraeinamumą) taikomas konservatyvus gydymas turi būti pripažintas neveiksmingu ir indikacijos chirurginis gydymas. Esant dinaminei žarnyno obstrukcijai, konservatyvaus gydymo trukmė neturi viršyti 5 dienų. Chirurginio gydymo indikacija šiuo atveju yra vykdomų konservatyvių priemonių neveiksmingumas ir žarnyno intubacijos poreikis, siekiant jį išspausti.

AIO gydymo sėkmė tiesiogiai priklauso nuo tinkamo pasiruošimo prieš operaciją, teisingo chirurginės taktikos pasirinkimo ir pooperacinis valdymas serga. Skirtingos rūšys mechaninis ūminis žarnyno nepraeinamumas Reikalingas individualus požiūris į chirurginį gydymą.

1. Valo sindromas(aferentinės kilpos sindromas): pilvas „banguoja“, aferentinės kilpos išsiplėtimas, perkusija virš jos – timpanitas, padidėjusi aferentinės kilpos peristaltika.

2. Mathieu-Sklyarovo simptomas -„purslų“ triukšmas (dėl skysčių sekvestracijos žarnyne).

3. Spasokukotsky simptomas- "krentančio lašo" simptomas.

4. Grekovo simptomas (Obuchovo ligoninė)- atsivėrusi išangė, išsiplėtusi ir tuščia tiesioji žarna (dėl gaubtinės žarnos nepraeinamumo kairiosios gaubtinės žarnos pusės lygyje).

5. Aukso ženklas- Bimanualinis tiesiosios žarnos tyrimas atskleidžia padidėjusį (dešrelės pavidalo) pritraukiamąjį žarnyno kilpą.

6. Simptomas Dansa - dešiniojo klubo srities atitraukimas su ileocekaline invaginacija (aklosios žarnos nebuvimas "jos vietoje").

7. Zege-Manteuffel simptomas- atliekant sifono klizmą, patenka tik iki 500 ml skysčio (obstrukcija sigmoidinės gaubtinės žarnos lygyje).

8. Bayerio ženklas- "įstrižas" pilvas.

9. Anschütz simptomas- aklosios žarnos patinimas su storosios žarnos nepraeinamumu.

10. Bouvre simptomas- sugriuvusi akloji žarna su plonosios žarnos nepraeinamumu.

11. Gangolfo simptomas- nuožulnios pilvo vietos nuobodulys (efuzija).

12. Kivulo simptomas- metalinis perkusijos garsas per pilvą.

13. Simptomas Rouche- lygios, skausmingos masės palpacija su invaginacija.

14. Simptomas Alapi- esant invaginacijai, pilvo sienelės raumenų apsaugos nebuvimas.

15. Ombredano simptomas- su invaginacija, hemoraginėmis arba „aviečių želė“ išskyromis iš tiesiosios žarnos.

16. Simptomas Babukas- esant invaginacijai, kraujo atsiradimas plovimo skysčiuose po pilvo palpacijos (intussuscepcijos zonos) pirminės ar kartotinės klizmos metu.

Žarnyno nepraeinamumo diagnostikos ir gydymo komplekso vertė.

1. skiria mechaninį HF nuo funkcinio,

2. leidžia funkcionalų HF,

3. pašalina operacijos poreikį 46-52% pacientų,

4. neleidžia susidaryti papildomoms sąaugoms,

5. sutrumpina CI sergančių pacientų gydymo laiką,

6. sumažina komplikacijų skaičių ir mirtingumą,

7. Suteikia gydytojui galingą CI gydymą.

LDP ĮGYVENDINIMO TAISYKLĖS.

jei nėra aiškaus mechaninio VF:

1. 1 ml 0,1 % atropino sulfato tirpalo injekcija po oda

2. dvišalė novokaino perirenalinė blokada 0,25 % novokaino tirpalu

3. 30-40 minučių pauzė + gretutinių sutrikimų gydymas,

4. skrandžio turinio aspiracija,

5. sifono klizma, chirurgo įvertinus jos poveikį,

6. operacijos indikacijų nustatymas.

LDP REZULTATŲ VERTINIMAS

1. subjektyviais duomenimis,

2. pagal sifoninės klizmos poveikį, pagal objektyvius duomenis:

Ø dispepsinis sindromas išnyko,

Ø nėra pilvo pūtimo ir asimetrijos,

Ø ne" purslų triukšmas»,

Ø girdimas reguliarus peristaltinis triukšmas,

Ø Leidžiami Kloiber dubenys, paėmus bario suspensiją nustatomas jo praėjimas per žarnyną.

KLAIDINGO LDP VERTINIMO PRIEŽASTYS

1. analgezinis novokaino poveikis,

2. rezultato vertinimas tik pagal subjektyvius duomenis,

3. neatsižvelgiama į objektyvius simptomus ir jų dinamiką,

4. Neteisingai įvertintas sifoninės klizmos poveikis.

67. Šiuolaikiniai pacientų, sergančių žarnyno nepraeinamumu, gydymo principai, pasekmės, profilaktika.

ŽARNŲ OBSTRUKCIJOS GYDYMAS Skubi operacija dėl žarnyno nepraeinamumo indikuotina:

1. Jei yra peritonito požymių.

2. Jei yra akivaizdžių pasmaugimo ar mišrios žarnų nepraeinamumo požymių arba įtariama.

Kitais atvejais:

1. Atliekamas medicininis ir diagnostinis priėmimas; esant neigiamam priėmimui, atliekama skubi operacija, esant teigiamai – konservatyvus gydymas.

2. Sušvirkšta 250 ml skysto bario sulfato.

3. Atliekama infuzinė terapija.

4. Atliekamas bario prasiskverbimo įvertinimas - jam praeinant (po 6 val. į storąją žarną, po 24 val. - į tiesiąją), pašalinama žarnyno nepraeinamumo diagnozė, pacientui atliekamas išsamus tyrimas. .

Sprendimas dėl operacijos dėl ūminio žarnyno nepraeinamumo turi būti priimtas per 2-4 valandas po priėmimo. Nustatant chirurginio gydymo indikacijas, pacientai turi būti trumpai pasiruošę prieš operaciją.

Žarnyno nepraeinamumo operacija apima keletą nuoseklių etapų:

1. Atlikta taikant endotrachėjinę nejautrą su mioplegija; Daugeliu atvejų chirurginis metodas yra mediana laparotomija.

2. Atliekama žarnų nepraeinamumo paieška ir šalinimas: sąaugų išpjaustymas, švartavimas, enterolizė; išniekinimas; atsukama inversija; žarnyno rezekcija ir kt.

3. Po novokaino refleksogeninių zonų blokados atliekama plonosios žarnos dekompresija (intubacija):

a) nosies ir virškinimo trakto

b) pagal Yu.M. Dedereris (per gastrostomiją);

c) pagal I. D. Zhitnyuk (retrogradinis per ileostomiją);

d) pagal Šedę (retrogradinė per cekostomiją, apendikostomiją).

Plonosios žarnos intubacija su žarnyno nepraeinamumu reikalinga:

Žarnyno sienelės dekompresija, siekiant atkurti mikrocirkuliaciją ir intramuralinę kraujotaką joje.

Pašalinti labai toksišką ir intensyviai užkrėstą žarnyno chimą iš jo spindžio (žarnynas su žarnyno nepraeinamumu yra pagrindinis apsinuodijimo šaltinis).

Pooperaciniam žarnyno gydymui (žarnyno dializė, enterosorbcija, oksigenacija, motorikos stimuliavimas, gleivinės barjero ir imuninės funkcijos atstatymas, ankstyvas enterinis maitinimas ir kt.).

Sudaryti žarnyno rėmą (įtvarą) fiziologinėje padėtyje (be kampų išilgai žarnyno kilpų „didelių spindulių“). Žarnyno intubacija atliekama nuo 3 iki 8 dienų (vidutiniškai 4-5 dienos).

4. Kai kuriais atvejais (žarnos rezekcija sergant peritonitu, storosios žarnos rezekcija, itin sunkios būklės pacientas) rodo žarnyno stomos uždėjimą (galą, kilpą arba Maydl).

5. Pilvo ertmės sanitarija ir drenažas pagal peritonito gydymo principą. Taip yra dėl to, kad esant efuzijai pilvo ertmėje su žarnų nepraeinamumu, 100% atvejų iš jos pasėjami anaerobiniai mikroorganizmai.

6. Operacijos užbaigimas (pilvo ertmės uždarymas).

Žarnyno nepraeinamumo operacija neturėtų būti traumuojanti ir šiurkšti. Kai kuriais atvejais nereikėtų užsiimti ilgalaike ir labai traumuojančia enterolize, o griebtis aplinkkelio fistulių. Tokiu atveju chirurgas turi naudoti metodus, kuriuos jis laisvai moka.

POPOPERACINIS GYDYMAS

Bendri principaišis gydymas turi būti suformuluotas aiškiai ir konkrečiai – jis turi būti: intensyvus; lankstus (nesant efekto, reikia greitai pakeisti susitikimus); kompleksinis (reikėtų taikyti visus galimus gydymo metodus).

Pooperacinis gydymas atliekamas intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuje, o vėliau – chirurgijos skyriuje. Pacientas lovoje yra pusiau sėdimoje padėtyje (Fovleris), laikomasi „trijų kateterių“ taisyklės. Pooperacinio gydymo kompleksas apima:

1. Skausmui malšinti (naudojami nenarkotiniai analgetikai, antispazminiai vaistai, ilgalaikė epidurinė anestezija).

2. Infuzinės terapijos vykdymas (su kristaloidų, koloidinių tirpalų, baltymų perpylimu, pagal indikacijas - kraują, aminorūgštis, riebalų emulsijas, rūgščių-šarmų būsenos korektorius, kalio poliarizuojantį mišinį).

3. Detoksikacinės terapijos vykdymas ("forsuotos diurezės" vykdymas, hemosorbcijos, plazmaferezės, ultrafiltracijos, netiesioginės elektrocheminės kraujo oksidacijos, enterosorbcinės žarnyno dializės, "rezervinės depozito sistemos" aktyvumo didinimas ir kt.)

4. Laikymas antibiotikų terapija(pagal peritonito ir pilvo sepsio gydymo principą):

a) su narkotikų paskyrimu: " Didelis pasirinkimas» turintis poveikį aerobams ir anaerobams;

b) antibiotikų įvedimas į veną, aortą, pilvo ertmę, endolimfinę ar limfotropinę, į virškinimo trakto spindį;

c) didžiausių farmakologinių dozių paskyrimas;

d) nesant efekto - greito susitikimų pakeitimo įgyvendinimas.

5. Enteralinio nepakankamumo sindromo gydymas. Jo kompleksas apima: žarnyno dekompresiją; žarnyno dializė (fiziologiniai tirpalai, natrio hipochloritas, antiseptikai, deguonies prisotinti tirpalai); atlikti enterosorbciją (naudojant dekstranus, atsiradus peristaltikai - anglies sorbentus); vaistų, atkuriančių virškinimo trakto gleivinės funkcinę veiklą (antioksidantai, vitaminai A ir E), įvedimas; ankstyva enterinė mityba.

6. Sisteminio uždegiminio organizmo atsako aktyvumo stabdymas (sisteminio uždegiminio atsako sindromas).

7. Imunokorekcinės terapijos vykdymas. Kartu pacientui skiriama hiperimuninė plazma, imunoglobulinas, imunomoduliatoriai (taktivinas, spleninas, imunofanas, polioksidoniumas, ronkoleukinas ir kt.), atliekama ultravioletinė ir intravaskulinė kraujo apšvitinimas lazeriu, akupunktūrinė neuroimunostimuliacija.

8. Imamasi priemonių kompleksui išvengti komplikacijų (pirmiausia tromboembolinių, iš kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių, šlapimo sistemos, iš žaizdos pusės).

9. Atliekamas korekcinis gretutinių ligų gydymas.

Gastroduodeninės žarnos opų komplikacijos.

68. Etiologija, patogenezė, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Gastrodvylikapirštės žarnos opų patogenezės mechanizmai.

Pepsinė opa– Tai liga, pagrįsta gleivinės opinio defekto susidarymu ir ilgalaike eiga, kai pažeidžiami įvairūs skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelės sluoksniai.

Etiologija. Atsiradimo priežastys:

Socialiniai veiksniai (rūkymas, netinkama mityba, piktnaudžiavimas alkoholiu, prastos sąlygos ir neracionalus gyvenimo būdas ir kt.);

Genetiniai veiksniai(artimoje šeimoje rizika pepsinė opa 10 kartų didesnis);

Psichosomatiniai veiksniai (dažniau serga asmenybės, turinčios nuolatinę vidinę įtampą, polinkį į depresiją);

Etiologinis vaidmuo Helicobacter pylori- gramneigiamas mikrobas, esantis intraląstelėje, ardo gleivinę (tačiau yra grupė lėtinėmis opomis sergančių pacientų, kurių gleivinėje šio mikrobo nėra);

Fiziologiniai veiksniai- padidėjusi skrandžio sekrecija, padidėjęs rūgštingumas, sumažėjusios apsauginės savybės ir gleivinės uždegimas, vietiniai mikrocirkuliacijos sutrikimai.

Šiuolaikinė koncepcija opų etiopatogenezė – „Kaklo žvynai“:

Taigi apsauginių faktorių sumažėjimas vaidina pagrindinį vaidmenį opų atsiradime.

Klinika, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų komplikacijų diagnostika, chirurginio gydymo indikacijos: perforuotos ir prasiskverbiančios skrandžio dvylikapirštės žarnos opos;

PERFORACIJA (ARBA PERFORACIJA):

Tai pati sunkiausia, sparčiausiai besivystanti ir visiškai mirtina pepsinės opos komplikacija.

Vienintelis būdas išgelbėti pacientą yra skubi operacija.

Kuo trumpesnis laikotarpis nuo perforacijos momento iki operacijos, tuo didesnė tikimybė, kad pacientas išgyvens.

Klinika

Klasikinis perforacijos vaizdas stebimas 90–95% atvejų:

Staigus stiprus „durklo“ skausmas epigastriniame regione,

Skausmas greitai plinta visame pilve,

Būklė sparčiai blogėja

Skausmas yra stiprus ir pacientas kartais patenka į šoko būseną,

Pacientai skundžiasi troškuliu ir burnos džiūvimu,

Pacientas sugriebia rankomis už pilvo, atsigula ir sustingsta priverstinėje padėtyje,

Menkiausias judesys padidina pilvo skausmą,

ANAMNEZĖ

Perforacija paprastai atsiranda dėl ilgo pepsinės opos eigos,

Prieš perforaciją dažnai būna trumpalaikis pepsinės opos paūmėjimas,

Kai kuriems pacientams opos perforacija atsiranda be opos istorijos (maždaug 12%),

tai atsitinka su „tyliomis“ opomis.

apžiūros duomenis ir objektyvus tyrimas:

ü pacientai meluoja ir stengiasi nedaryti jokių judesių,

ü žemiškai pilkas veidas, aštrūs bruožai, skausmingas žvilgsnis, padengtas šaltu prakaitu, sausos lūpos ir liežuvis,

ü šiek tiek sumažėja arterinis spaudimas, sulėtėja pulsas,

ü pagrindinis simptomas- priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas, skrandis yra "lentos formos", nedalyvauja kvėpuojant, (liekniems žmonėms atsiranda tiesių pilvo linijų segmentai ir lygiu pastebimos skersinės odos raukšlės bambos - Dzbanovskio simptomas),

ü pilvo palpacija lydi aštrus skausmas, padidėjęs pilvo skausmas, labiau epigastriniame regione, dešinėje hipochondrijoje, tada skausmas tampa difuzinis,

ü smarkiai teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas - pirmiausia epigastriniame regione, o paskui visame pilve.

Panaši informacija.

IR . Didelė itin sunkios eigos, dažnai neišvengiamos mirtinos baigties, tikimybė paverčia ją tokia pavojinga, kad ją atpažinti turėtų kiekvienas gydytojas. Ir ne tik jam.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo priežastys ir tipai

Sąvoka „žarnyno nepraeinamumas“ reiškia uždelstą turinį arba visišką jo nebuvimą virškinimo vamzdelis dėl daugelio priežasčių. Remiantis tuo, liga daugiausia skirstoma į tipus:

BET) Mechaninis, kuriame yra fizinė kliūtis maisto boliusui praeiti. Savo ruožtu jis yra padalintas į:

1. Obstrukcinis KN dėl žarnyno užsikimšimo:
   • išmatų akmenys;
   • bezoarai (plaukų gumulas, besikaupiantis skrandyje, daugiausia moterims, kurios mėgsta graužti savo garbanas);
   • dideli tulžies akmenys;
   • svetimkūniai;
   • navikai, spaudžiantys žarnyną iš išorės, kitos lokalizacijos cistos.
2. smaugimas, kai kliūtis atsiranda dėl:
   • žarnyno kilpos apvertimas aplink save;
   • kelių kilpų mazgo susidarymas;
   • žarnyno, jo žarnų ir kraujagyslių pažeidimas išvaržos vartai Oi;
   • sąaugų ar sruogų, suspaudžiančių žarnyną iš išorės.
3. sumaišytas, derinant abu mechanizmus – invaginaciją, arba vienos žarnyno dalies įvedimą į kitą.

B) D dinamiškas kai žarnyno turinys nepraeina pro jį dėl:

1. Nuolatinis lygiųjų raumenų spazmas;
2. Jos nuolatinis paralyžius.

Žarnyno nepraeinamumo pasekmės

Ši liga, jei negydoma, sukelia daug rimtų komplikacijų. Taigi, išjungus dalį žarnyno, kuri miršta dėl kraujo tiekimo joje pažeidimo, sutrinka virškinimas ir maistinių medžiagų įsisavinimas joje.

nuosmukis apsaugines funkcijas gleivinė padidina žarnyno sienelės pralaidumą bakterijoms ir jų medžiagų apykaitos produktams – atsiranda sunki intoksikacija, o vėliau ir bakterinės komplikacijos: peritonitas, dauginis organų nepakankamumas.

Absorbcijos nutraukimas negyvame žarnyne taip pat taikomas vandeniui. Nepakankamas jo patekimas į kraują kartu su dažnu vėmimu sukelia greitą kūno dehidrataciją.

Visi šie reiškiniai vystosi gana greitai ir per kelias dienas sukelia neišvengiamą mirtį, jei pacientas laiku nepateikiamas į chirurginę ligoninę.

Žarnyno nepraeinamumo simptomai

Vystantis CI išskiriami trys periodai, kurių kiekvienas turi savo simptomus.

Ankstyvas laikotarpis (iki 12 val.)

Liga debiutuoja skausmu, kurio pobūdis ir intensyvumas skiriasi priklausomai nuo obstrukcijos tipo. Užkimšimo metu skausmai pasireiškia priepuolio forma, trunka keletą minučių, o po to visiškai išnyksta. Smaugiant jie būna pastovūs, tačiau keičia intensyvumą nuo vidutinio iki nepakeliamo, kartais išprovokuodami skausmingą šoką.

Vėmimas šiuo laikotarpiu pasitaiko retai ir tik tuo atveju, jei pačioje plonosios žarnos pradžioje yra obstrukcija.

Tarpinis laikotarpis (nuo 12 iki 24 valandų)

Praėjus 12 valandų nuo skausmo pradžios, klinikinis vaizdas tampa kuo ryškesnis. Skausmas nustoja būti paroksizminis bet kokio tipo CI, pilvas išsipučia, pastebimas dažnas gausus vėmimas. Dėl šios priežasties, taip pat dėl ​​negalėjimo paimti skysčių per burną, paburksta žarnynas ir nutrūksta vandens įsisavinimas, dehidratacija sparčiai didėja.

Vėlyvas laikotarpis (>24 val.)

Šiuo laikotarpiu didėja sisteminės organizmo reakcijos į esamą ligą reiškiniai:

• padidėja kvėpavimo dažnis;
• pakyla kūno temperatūra, o tai rodo padidėjusį organizmo apsinuodijimą bakteriniais toksinais;
• šlapimo gamyba sustoja;
• yra rimtų rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimų;
• yra pilvaplėvės pažeidimo požymių – peritonitas;
• galimas sepsio išsivystymas.

Išmatų nutraukimas ir vidurių pūtimas yra dažnas, nors ir ne pastovus, CI simptomas. Jis ryškesnis esant žemai obstrukcijai (obstrukcija storojoje žarnoje) ir daug mažiau esant viršutinei obstrukcijai. Tačiau net ir pastaruoju atveju, prasidėjus peritonitui, pastebimas žarnyno motorinių funkcijų paralyžius, dėl kurio sustoja išmatos.

Paciento būklė laipsniškai blogėja nuo vidutinės iki kritinės, stiprėja tachikardija, temperatūra pamažu pakyla iki aukštų skaičių (kartais iki itin aukštos – sepsio atveju).

Jei liga negydoma, ji neišvengiamai sukelia daugelio organų nepakankamumą ir paciento mirtį.

Žarnyno nepraeinamumo diagnozė

Kai kurių objektyvių duomenų apie ligos išsivystymo istoriją ir jos simptomus dažnai neužtenka tiksliai diagnozei nustatyti. Čia įranga ateina į pagalbą gydytojams ir laboratoriniai tyrimai:

• arba kolonoskopija gali patikslinti storosios žarnos nepraeinamumo diagnozę.
• Ultragarsas ir kai kuriais atvejais suteikia vertingos informacijos apie, pavyzdžiui, naviką, kuris išprovokavo obstrukciją.
• Laparoskopija yra laikoma labai informatyviu diagnostikos metodu, kurio metu galima tiesiogiai pamatyti obstrukcijos vietą ir netgi atlikti tam tikras medicinines manipuliacijas – iškirpti sąaugas, išskleisti žarnos kilpą, kai ji susukta.

Žarnyno nepraeinamumo gydymas ir pirmoji pagalba

Gana retais atvejais, esant nekomplikuotai obstrukcinei obstrukcijai, gydytojai gali imtis konservatyvaus gydymo. Šis metodas taikomas ankstyviausiose stadijose, kai žarnyno sienelių ardymo procesas dar nesukėlė sisteminio poveikio. Kaip konservatyvaus gydymo dalį taikykite:

• nuolatinis skrandžio ir žarnyno turinio siurbimas per zondą;
• sifoninės klizmos;
• kolonoskopija, kuri kartais leidžia pašalinti volvulą arba „pramušti“ kliūtį, pavyzdžiui, pašalinant akmenį;
• antispazminiai vaistai, mažinantys žarnyno spazmus.

Daugeliu atvejų vis tiek tenka griebtis chirurginio žarnyno nepraeinamumo gydymo. Taip yra dėl to, kad dažnai gydymo pradžia vėluoja dėl pavėluoto gydymo ar užsitęsusio paciento transportavimo ir pavėluoto ligos diagnozavimo. „Auksinės 6 valandos“, per kurias yra galimybė pašalinti obstrukciją be operacijos, praleidžiamos ir pacientas yra ant chirurgo stalo.

Yra daug rūšių operacijų, kurios leidžia atkurti maisto boliuso praėjimą per žarnyną. Vienais atvejais pašalinama dalis negyvos žarnos ir susiuvami pjūvių kraštai, kitais – operacija atliekama dviem etapais:

• stomos pašalinimas (viršutinis žarnos galas nukeliamas į priekinę pilvo sieną);
• žarnyno galų susiuvimas po kelių mėnesių.

Esant smaugiamai išvaržai, atliekama išvaržos žiedo plastika ir sumažinama žarnyno kilpa, jei ji gyvybinga, arba pašalinama esant nekrozei. Susukus žarnas, mazgas ištiesinamas ir vertinamas žarnyno gyvybingumas. Esant obturacinei obstrukcijai gali tekti atidaryti žarnyną ir iš jo pašalinti išmatų akmenis, bezoarus ir kt.

Prieš operaciją pacientas trumpam paruošiamas intravenine tirpalų infuzija, tas pats vyksta reanimacijoje po operacijos. Kartu vartojami ir priešuždegiminiai vaistai, žarnyno motorinę funkciją stimuliuojantys vaistai, sergant peritonitu – antibiotikai.

Žmogaus galimybė išgyventi su žarnyno nepraeinamumu tiesiogiai priklauso nuo jo aprūpinimo greičio Medicininė priežiūra. Beveik visi per pirmąsias 6 valandas nuo ligos pradžios operuoti žmonės pasveiksta, o po paros operacijos metu miršta kas ketvirtas. Slegianti statistika leidžia drąsiai pasakyti viena – nešvaistykite laiko! Jei ilgai nėra dujų ir išmatų, padidėja skausmas ir pilvo pūtimas, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą. Laikas yra vienintelė valiuta, kuria galite nusipirkti gyvybę su žarnyno nepraeinamumu.