Pirminis hiperaldosteronizmas(PGA) yra kolektyvinė sąvoka, kuriai būdingi panašūs klinikiniai simptomai, biocheminiai parametrai, tačiau labai skiriasi patogenezė. Tai apima Conno sindromą (aldosteromą), dvišalę mažo mazgelio arba difuzinę antinksčių žievės glomerulų zonos hiperplaziją, nuo deksametazono priklausomą hiperaldosteronizmą.

Šiame straipsnyje mes sutelksime dėmesį į pirminį idiopatinį hiperaldosteronizmą (PIHA), kai stebima dvišalė difuzinė arba maža-mazginė antinksčių žievės glomerulų zonos hiperplazija.

PIGA patogenezė pagrįsta padidėjusia antinksčių aldosterono sekrecija, kuri nepriklauso nuo renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumo. Ši liga retai diagnozuojama dėl klinikinio vaizdo ilgas laikas gali pasireikšti tik kaip „lengva“ arterinė hipertenzija (AH), kartais atspari patogenetiškai nepagrįstai terapijai. Tačiau hiperaldosteronizmas buvo pripažintas antrine hipertenzijos priežastimi (R. J. Auchus, 2003). Kartu su hipertenzija gali pasireikšti pilvo nutukimas, dislipidemija, sutrikti angliavandenių apykaita ir susilaikyti skysčiai (F. Fallo ir kt., 2005).

PIHA patofiziologija nėra visiškai suprantama. Šio sindromo dvišalės antinksčių hiperplazijos priežastis plačiai aptarinėjama literatūroje, tačiau vis dar nėra vieningos nuomonės dėl priežastinio ryšio. Nepaisant to, literatūroje pateikti duomenys apie dalyvavimą aldosterono adrenokortikotropinio hormono (AKTH), angiotenzino II, prieširdžių natriuretinio peptido (ANP), dopamino, serotonino, vazopresino sintezėje ir sekrecijoje (V. M. Catile, 2001; H. Zefebre, . C. D. Malchoff ir kt., 1987; V. Perraudin ir kt., 2006) rodo, kad antinksčių žievės glomerulų zonos hiperplazija ir aldosterono hipersekrecija yra kontroliuojami pagumburio struktūrų.

Tai patvirtina A. T. Griffing ir kt. (1985) tyrimai, nurodantys baltymų, gautų iš proopiomelanokortino (POMC) ir β-endorfinų, vaidmenį PIGA vystymuisi.

β-endorfino, AKTH, kortizolio, aldosterono koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas pacientams, sergantiems PIHA, aldosteroma, esmine hipertenzija ir sveikų žmonių parodė, kad jų daugiausia padaugėjo pacientų, sergančių PIGA.

Gauti rezultatai leido autoriams daryti išvadą, kad jie yra susiję su šio sindromo patogeneze. Savo ruožtu P. C. White (1994), remdamasis aldosterono kiekio padidėjimu plazmoje, kai kūno padėtis keičiasi iš horizontalios į vertikalią, daro išvadą, kad sergant šia liga yra padidėjęs jautrumas angiotenzinui II.

Tiriant dopaminerginių mechanizmų vaidmenį reguliuojant aldosteroną renino-angiotenzino-aldosterono sistemoje, buvo įrodyta, kad aldosterono gamyba yra jų kontroliuojama (R. M. Carey ir kt., 1979).

Eksperimentiniai tyrimai su žiurkėmis, siekiant ištirti ANP poveikį aldosterono sekrecijos reguliavimui antinksčių liaukose, parodė, kad ANP slopina šį procesą nekeičiant renino, angiotenzino II, AKTH ir kalio koncentracijos (K. Atarachi ir kt., 1985). Gauti rezultatai leido autoriams daryti išvadą, kad ANP veikia natrio sekreciją tiek tiesiogiai, tiek slopindamas aldosterono sekreciją.

Nemažai autorių (V. Perrauclin ir kt., 2006) aldosteroną gaminančiuose navikuose rado ląstelių, kuriose yra vazopresino. Daroma prielaida, kad aldosteroną gaminančiuose navikuose yra V1a receptorių, per kuriuos AVP gali kontroliuoti aldosterono sekreciją. Yra ten panašus mechanizmas su antinksčių žievės hiperplazija vis dar nežinoma.

T. P. Krivchenko (1996) daktaro disertacijoje apie hipertenzijos patogenezę brendimo pagumburio sindromu, remiantis renino, aldosterono, ANP, dopamino tyrimais, buvo įtikinamai įrodyta, kad su šiuo sindromu yra hiporeninemija. aldosterono sekrecijos padidėjimas, ANP sumažėjimas, dopamino su AKTH padidėjimu esant normaliam kortizoliui. Gauti rezultatai rodo, kad esami pažeidimai vandens ir druskos balansasšios kategorijos pacientams taip yra dėl pakitusio aldosterono sekrecijos reguliavimo pagumburio struktūromis, galbūt dėl ​​to, kad procese dalyvauja AKTH.

Tuo pat metu žinoma, kad vienas iš patologinių PIGA variantų gali būti dėl POMC darinių, kurie, kaip spėjama, sintetinami tarpinėje hipofizės skiltyje kartu su kitais peptidų dariniais (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999). 204 p.; J. Tepperman ir kt., 1984).

Pacientams, kuriuos stebėjome, prieš gydymą šlapime padaugėjo aldosterono, sumažėjo renino, padidėjo serotonino, jo metabolito 5 – oksindoleacto rūgšties, histamino koncentracija. Pastarasis gydymo spironolaktonu metu nepakito (Z. I. Levitskaya ir kt., 2002, 2006), o tai gali netiesiogiai reikšti pagumburio struktūrų „susidomėjimą“ PIHA vystymusi.

Tuo pat metu yra ir kitas požiūris į PIHA patogenezę, išsakytas K. T. Weber ir kt. (2002). To pagrindas buvo daugelio tyrinėtojų darbai (Z. Krozowski ir kt., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), kuris parodė, kad įvairiose smegenų srityse, įskaitant gyslainės rezginius, yra didelio afiniteto prisijungimo prie mineralokortikoidų lokusai. Gyslainės rezginio epitelio ląstelių funkcionalumas yra panašus į klasikinius tikslinius aldosterono audinius. Gyslainės rezginys yra aldosterono ir jo antagonisto spironolaktono, taip pat aldosterono receptorių antagonistų taikinys.

Kalio kiekio smegenų skystyje sumažėjimas mineralokortikoidų vartojimo fone buvo derinamas su kraujospūdžio padidėjimu (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikulinis aldosterono, kalio ir mineralokortikoidų receptorių antagonisto vartojimas sumažino kraujospūdį. Tuo remdamasis K. T. Weberis daro išvadą apie autonominę aldosterono sekreciją abiejose antinksčių liaukose, o tai dar labiau lemia kraujospūdžio reguliavimą, smegenų skysčio tūrį ir sudėtį, sukeliančią intrakranijinės hipertenzijos (ICH) vystymąsi. ).

Taigi, yra du požiūriai ir svarbu nuspręsti, kas yra pagrindinis PIGA vystymuisi: reguliacijos sutrikimas iš pagumburio struktūrų ar autonominė aldosterono sekrecija iš abiejų antinksčių. Mūsų nuomone, yra daugiau argumentų už pirmąjį variantą, nes abiejų antinksčių hiperplazija ir hiperfunkcija be stimuliacijos yra mažai tikėtina. Kartu negalima visiškai atmesti K. G. Weberio ir kt. (2002) požiūrio. Galima daryti prielaidą, kad PIHA patogenezės mechanizme susidaro užburtas ratas: vandens-druskų pusiausvyros sutrikimas dėl pagumburio struktūrų vyksta lėtai, antinksčių hiperplazija, aldosterono sekrecija didėja su renino slopinimu; tada aldosteronas, patekęs į įvairias smegenų sritis, pradeda daryti mineralokortikoidinį poveikį smegenų skysčio tūriui ir sudėčiai.

Klinikinis PIHA vaizdas vystosi labai lėtai ir ankstyvosiose stadijose gali būti besimptomis, išskyrus hipertenzijos buvimą. Po kurio laiko, kartais ir po metų, atsiranda hipertenzijos simptomų, vėliau, vystantis hipokalemijai, simptomai pablogėja.

Klinikinė šių atvejų analizė atskleidė daug bendrų simptomų visiems pacientams. Dauguma jų buvo moterys nuo 30 iki 50 metų amžiaus. Visi turėjo AH, diastolinis spaudimas neviršijo 120 mm Hg. Art., 2/3 jų kankino galvos skausmai. 20–50% atvejų kartu su galvos skausmais buvo pastebėti regėjimo lauko defektai ir nespecifinė retinopatija.

Conn pažymėjo, kad dugno vaizdas buvo gerybinis, nebuvo kraujavimų, eksudatų, regos nervo papilės patinimo. Tuo remdamasis jis pasiūlė šiems pacientams turėti „minkštą“ ICH, kuri yra pagrindinė šio sindromo priežastis.

Grįžtant prie šios ligos aprašymo ištakų, reikia pažymėti, kad dar 1955 metais J. Folly pirmą kartą pasiūlė, kad elektrolitų pusiausvyros sutrikimas su sutrikusia vandens ir druskų apykaita gali būti susijęs su hormoniniai sutrikimai VCHG fone. Nemažai kitų tyrinėtojų patvirtino jo nuomonę (R. Paterson ir kt., 1961; H. G. Boddie ir kt., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett ir kt., 1980).

Dažniausi simptomai, pasireiškiantys idiopatinei intrakranijinei hipertenzijai (IVH), yra galvos skausmas su regėjimo sutrikimais ir regėjimo lauko sutrikimais arba be jų (J. D. Spence ir kt., 1980). IVG lydi įvairių ligų dažnai endokrinopatijos. Savo ruožtu padidėjimo priežastis intrakranijinis spaudimas gali būti smegenų kraujagyslių pažeidimas, neuroinfekcija, intrakranijinės veninės kraujotakos pažeidimas, alveolių hipoventiliacija su hiperkapnija, encefalopatija ir kt.

Patofiziologinis pagrindas paaiškinamas kiekvienos iš trijų intrakranijinių sričių sutrikimais: smegenų skysčio tūrio padidėjimu, smegenų intersticinio edema arba intrakranijinio kraujo tūrio padidėjimu (I. Johnston ir kt., 1956). M. E. Raichle ir kt., 1978).

ICH ir PIHA derinį pirmą kartą rusų literatūroje aprašė Z. I. Levitskaya ir kiti (1992, 2002 ir 2006), užsienio (Anglijoje) – K. G. Weberis ir kt. (2002). Diagnozę visais atvejais patvirtino ne tik klinikinis vaizdas, bet ir laboratoriniai tyrimai, hiporeneminis hiperaldosteronizmas. Vienas iš pagrindinių klinikinių ligos simptomų yra galvos skausmas, kuris yra lėtinio pulsuojančio pobūdžio, kartais kartu su regėjimo sutrikimais. Galvos skausmas ir padidėjęs kraujospūdis retai derinami, išskyrus staigų diastolinio slėgio padidėjimą iki 120 mm Hg lygio. Art. (N. H. Raskin, 1974). Vienu metu matuojant arterinį ir intrakranijinį spaudimą (I. Johnston ir kt., 1974) nustatyta, kad savaiminis intrakranijinio slėgio padidėjimas per kelias valandas nėra lydimas kraujospūdžio padidėjimo.

Šie duomenys gali liudyti apie lėtą ligos klinikos vystymąsi, nes priežastys (ICH) ir klinika (PIGA) turi laiko intervalą, o pirmasis simptomas yra „lengvas“ AH.

K. T. Weber ir kiti (2002) išanalizavo 9 didelių klinikiniai tyrimai pacientų, sergančių ICH, stebėta nuo 1937 iki 1987 m. Tarp šių pacientų vyravo (2,5: 1) moterys nuo 9 iki 54 metų amžiaus, dažniausiai turinčios antsvorį ir hipertenziją. Tarp jų 20–44 metų moterų grupėje dažniausiai nustatytas IVH ir nutukimo derinys su hipertenzija.

Aprašytais atvejais galvos skausmų dažnis buvo 54 proc. Kartu su hipertenzija buvo raumenų silpnumas, polidipsija, naktinė poliurija.

Tačiau J. J. Corbett ir kiti (1982) mano, kad galvos skausmai ir regos sutrikimai nėra patikimi ICH trukmės žymenys ir priklauso nuo padidėjusio intrakranijinio spaudimo laipsnio.

Remiantis tuo, kas išdėstyta, klinikinį šio sindromo vaizdą lemia, viena vertus, ICH sunkumas ir, kita vertus, hiperaldosteronizmas. Aldosterono padidėjimas, pasikeitus Na-K balansui, veikia kraujagyslių tonusą, vystosi hipertenzija, skysčių susilaikymas, raumenų silpnumas, žarnyno atonija, tarpląstelinės alkalozės vystymasis, sutrinka angliavandenių apykaita (B. Strauch ir kt., 2003).

B. Dalika ir kt. (2003), F. Fallo ir kt. (2005) teigimu, pacientams, sergantiems PHA, gliukozės metabolizmas sutrikęs dėl atsparumo insulinui ir (arba) hipokalemijos. F. Fallo ir kiti (2005) mano, kad medžiagų apykaitos sutrikimai, įskaitant nutukimą, dislipidemiją, hipertenziją, sutrikusią gliukozės apykaitą, dažniau pasireiškia sergant PHA nei hipertenzija.

Pastaraisiais metais aldosterono biologinio veikimo profilis labai išsiplėtė (K. T. Weber, 2001, 2002). Gerai žinoma, kad hipertenzija ir širdies nepakankamumas yra pagrindinės medicininės problemos visame pasaulyje, dauguma pacientų (60 %) serga išemine kardiomiopatija, patyrusiu miokardo infarktą, o 10 % serga nežinomos etiologijos kardiomiopatija.

L. L. Hefnerio ir kitų (1981), E. S. Pearlman ir kitų (1981) atlikti tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems hipertenzija ir anksčiau sirgusiems diastoline disfunkcija, kairiojo skilvelio skrodimo metu koronarinėse kraujagyslėse padidėjo fibrilinio kolageno kiekis.

Tyrimas naudojant elektroninę mikroskopiją (C. Abrahams ir kt., 1987) atskleidė ryškius struktūrinius kairiojo skilvelio ekstraląstelinės matricos komponentų pokyčius. Įrodyta, kad hipertrofuoto kairiojo skilvelio kolagenas daugiausia susideda iš I ir III tipo kolageno. Vėliau D. Chapman ir kiti (1990) patvirtino, kad prieš fibrozės išsivystymą padidėja I ir III tipo kolageno mRNR ekspresija.

Tiriant patofiziologinius mechanizmus, atsakingus už fibrozės atsiradimą, buvo atliktas tyrimas naudojant suspaudimo žiedą ant pilvo aortos žemiau inkstų arterijų. Šis modelis leido padidinti kairiojo skilvelio (KS) sistolinį spaudimą neįjungus RAAS. Šiuo atveju, nepaisant KS hipertrofijos, fibrozės išsivystymo nenustatyta (C. G. Brilla ir kt., 1990).

Remiantis šiais tyrimais, buvo pasiūlyta, kad kardiomiocitų augimą reguliuoja hemodinaminiai veiksniai, o hormoniniai veiksniai prisideda prie širdies fibrozės išsivystymo. Vėlesniais metais buvo įmanoma įrodyti, kad angiotenzinas II ir aldosteronas prisideda prie širdies fibrozės išsivystymo (K. T. Weber ir kt., 1991; K. T. Weber, 2003). AKF inhibitorių vartojimas neleido išsivystyti fibrozei, hipertenzijai ir KS hipertrofijai (J. E. Jalil ir kt., 1991).

Gydymas spironolaktonu tiek mažomis, tiek didelėmis dozėmis (C. G. Brilla ir kt., 1990) parodė, kad abi dozės neleidžia vystytis širdies raumens fibrozei tiek dešiniajame, tiek kairiajame skilvelyje. Panašūs duomenys gauti ir gydant aldosterono II receptorių antagonistus. V. Roberto ir kitų (1994) Paryžiuje ir M. Youngo ir kitų (1994, 1995) Melburne atlikti tyrimai patvirtino, kad aldosteronas prisideda prie patologinių struktūrinių pokyčių vystymosi miokardo arterijose ir vidaus organuose, nepaisant kraujospūdis, o minėti vaistai turi kardioprotekcinį poveikį .

B. Pitt ir kiti (1999) šiuos eksperimentinius rezultatus perkėlė į praktinę mediciną, organizuodami tarptautinį tyrimą, kuriame dalyvavo 1600 pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, 19 šalių 5 žemynuose. Buvo aiškiai įrodyta, kad mažos spironolaktono dozės (25 mg), palyginti su placebu kartu su AKF inhibitoriumi ir kilpiniu diuretiku, sumažino mirtingumo dėl bet kokios priežasties riziką. širdies ir kraujagyslių ligos, įskaitant staigų širdies sustojimą ir širdies nepakankamumą, 30 proc.

F. Zannad ir kt. (2000) atlikto tyrimo metu nustatyta, kad spironolaktonu gydytų pacientų grupėje sumažėjo I ir III tipo kolageno sintezės serologinių žymenų, spėjamų kraujagyslių fibrozės išsivystymo veiksnių, lygis. Panašūs rezultatai gauti 6600 pacientų iš 37 šalių, vartojusių mažas eplerenono (Rusijoje neregistruoto) (aldosterono receptorių antagonisto) dozes kartu su AKF inhibitoriumi, diuretikais ir β adrenoblokatoriais (B. Pitt ir kt., 2003). .

M. Hayashi ir kt. (2003) pranešė apie KS ertmės išsiplėtimo sumažėjimą pacientams, kuriems neseniai išsivystė miokardo infarktas. sudėtingas pritaikymas enalaprilis ir spironolaktonas per 24 valandas po revaskuliarizacijos, palyginti su vien enalaprilio vartojimu, ir mažesniu III tipo prokolageno koncentracijos plazmoje padidėjimu per 1 mėnesį.

Kiek korinio ir molekuliniai mechanizmai aldosterono veikimą, eksperimente su žiurkėmis D. Chapman ir kt. (1990) pastebėjo tendenciją į vainikinių arterijų perivaskulinę fibrozę, kur fibroblastai atlieka ypatingą vaidmenį, atsakingi už kolageno genų I ekspresiją. ir III tipai.

Y. Sun ir kiti (2000, 2004) nustatė ne tik žalos progresavimą eksperimentinėms žiurkėms vartojant aldosteroną vainikinių kraujagyslių visoje širdyje, bet ir inkstų pažeidimo vystymąsi. Naudodami imunohistochemines etiketes, šie autoriai atskleidė oksidacinio streso požymius monocituose, makrofaguose ir limfocituose, kurie pirmieji patenka į dešiniojo ir kairiojo širdies skilvelių vainikinių arterijų perivaskulinę erdvę. Tačiau šių ląstelių ir molekulinių reakcijų galima išvengti vienu metu gydant antioksidantais ir spironolaktonu.

Campbell ir kt. (1995) pastebėjo ne tik uždegiminių ląstelių migraciją, bet ir miofibroblastų buvimą kraujagyslių pokyčių vietose. Y. Sun ir kiti (2002) nustatė, kad šios į fibroblastus panašios ląstelės ekspresuoja I ir III tipo kolageno mRNR, skatinančią fibrozę. C. Delcayre ir kt. (2000) pranešė apie perivaskulinės fibrozės vystymosi blokavimą žiurkėms, vartojančioms aldosteroną su losartanu, angiotenzino II receptorių antagonistu, Y. Sun ir kt. (2003) patvirtino šiuos duomenis, susijusius su valsartanu.

Eksperimentiniai duomenys apie aldosterono poveikį širdies ir kraujagyslių sistema parodyti dalyvavimą Imuninė sistemaį procesą, kuriam būdinga padidėjusi lipnių molekulių, priešuždegiminių citokinų ekspresija ir padidėjęs judėjimas imuninės ląstelės tarp širdies ir Vidaus organai, dėl ko pažeidžiamos ir transformuojamos šių organų kraujagyslės (K. T. Weber, 2003).

Šie tyrimai rodo, kad PIHA, įskaitant pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemą ir imuninę sistemą, sąveikauja su oksidacinio streso išsivystymu. Ikiklinikinė imuninės sistemos stimuliavimo būsena sukelia invaziją į vainikines arterijas, vystantis širdies patologijai.

Reikėtų prisiminti PIHA ryšį su ICH, jei yra buvę ligų, galinčių sukelti ICH (galvos smegenų pažeidimas, smegenų sukrėtimas, neuroinfekcijos ir kt.). Dėl šių simptomų, tokių kaip hipertenzija, galvos skausmas, skysčių susilaikymas, svorio padidėjimas, raumenų silpnumas ir kt., gydytojas turėtų apsvarstyti PHA. Neseniai taikytas atrankos testas, nustatant aldosterono/renino santykį, padidino PHA aptikimą. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska ir kt., 1997; P. F. Plouin ir kt., 2004).

Naudojimas šis testas Australijos ligoninės hipertenzijos skyriuje PHA buvo nustatyta 10 proc. Šiems pacientams adenomos ir antinksčių hiperplazija pasiskirstė vienodai. Tačiau hipokalemija pacientams, sergantiems antinksčių hiperplazija, buvo nustatyta tik 22% pacientų. Pasak K. D. Gordon ir kitų (1994), tarp pacientų, sergančių pirmine hipertenzija, naudojant minėtą testą, PHA buvo galima nustatyti 40 pacientų iš 159.

Remdamasis savo patirtimi ir kitų autorių duomenimis (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) patvirtina, kad PHA normokalemijos formos nebėra retenybė. Jo nuomone, PHA gali būti dažniausia hipertenzijos priežastis, kuri gydoma specifiniais metodais ir galimai išgydoma.

Kiti autoriai (H. Ignatowska-Switalska ir kt., 1997; P. F. Plouin ir kt., 2004) teigia, kad siūlomas atrankos testas yra pagrindinis diagnozuojant PHA, neatsižvelgiant į kalioemijos rodiklius, ir jam mažiau įtakos turi antihipertenziniai vaistai. Autoriai taip pat mano, kad tarp naujai diagnozuotų PHA atvejų PIHA dalis, kurią reikėtų gydyti mediciniškai, gali viršyti aldosteroną gaminančių adenomų dalį.

H. Ignatowska-Switalska ir kt. (1997), T. Iwaoka ir kt. (1993) siūlo testą su kaptopriliu kaip vienu metu PHA ir renovaskulinės hipertenzijos diagnozavimo metodą. Plazmos renino aktyvumas ir aldosterono koncentracija plazmoje buvo nustatyti prieš ir 60-90 minučių po 25 ir 50 mg kaptoprilio sušvirkštimo gulint, normaliai vartojant NaCl.

Autoriai padarė išvadą, kad kaptoprilio testas turi 100% jautrumą, 83% specifiškumą ir 82% prognozuojamą reikšmę PHA diagnozei. Tačiau, jų nuomone, kai kuriems pacientams, sergantiems pirmine hipertenzija, rezultatai gali būti klaidingai teigiami arba dviprasmiški.

1994 m., atlikdami klinikinę PIHA diagnostikos ir gydymo apžvalgą, keletas autorių (I. D. Blumenfeld ir kt.) ėmėsi apibūdinti klinikines ir biologines PHA ypatybes ir įvertinti diagnostinius tyrimus, padedančius atskirti PIHA sindromą nuo chirurginiu būdu gydomų formų. . kontroliuojamas arterinis spaudimas, elektrolitų kiekis serume ir šlapime, renino ir aldosterono kiekis gulint ir stovint, PNP, kortizolis (iš antinksčių venos) 56 pacientams, iš kurių 34 žmonės sirgo adenomomis, o 22 – antinksčių hiperplazija. Kraujospūdis sumažėjo greičiau jauniems pacientams, sergantiems adenoma, kurių plazmos renino aktyvumas buvo mažesnis. Pacientams, sergantiems adenoma, aldosterono sekrecija yra lokalizuota vienoje iš antinksčių ir nepadidėja tyrimo metu naudojant ortostatinę stimuliaciją, priešingai nei pacientams, kuriems yra antinksčių hiperplazija.

Kartu su klinikine ir laboratorine PHA diagnostika buvo tiriami difuziškai hiperplastinių antinksčių morfologiniai pokyčiai. K. D. Gordon (1995) nurodo du antinksčių morfologinių pokyčių potipius PHA:

1 potipis – adenoma, vynmedžių ląstelės ir atsparumas angiotenzinui II;

2 potipis – į glomerulus panašios ląstelės ir jautrumas angiotenzinui II, kuris diagnozuojamas kaip antinksčių žievės hiperplazija.

• pavienė adenoma vienoje antinksčių liaukoje su aplinkinės žievės atrofija;
• pavienė adenoma kartu su mazgine hiperplazija, dažniausiai dvišale.

Su adenomatoze ir hiperplazija buvo pastebėti ne tik morfologiniai, bet ir funkciniai skirtumai. Aldosterono kiekis buvo didesnis sergant adenomatoze nei hiperplazija. Atitinkamai, pirmuoju atveju AH buvo sunkesnė.

Antinksčių morfometrijos (P. F. Plouin ir kt., 2004) rezultatai pacientams, sergantiems pirmine hipertenzija, palyginti su žmonėmis, kurių kraujospūdis normalus, parodė, kad žievės sluoksnio plotis padidėjo daugiausia dėl zonos fasciculata, glomerulų ir fascikuliarinių zonų ląstelių branduoliai. Autoriai siūlo antrinį hipertenzijos pobūdį dėl padidėjusio pagumburio pobūdžio stimuliacijos.

Remiantis tuo, kas išdėstyta, tampa akivaizdu, kad PHA plitimas tarp hipertenzija sergančių pacientų yra dažnas reiškinys. Aldosterono/renino santykio tyrimas yra patogiausias ir informatyviausias diagnostikos testas.

PHA diagnozė, nustatyta remiantis klinika, laboratoriniais tyrimais, turi būti patvirtinta KT ir MRT rezultatais, kad būtų pašalinta arba patvirtinta antinksčių adenoma ar dvišalė hiperplazija. Nustačius hormonus gaminančią hiperplaziją, nurodoma chirurginis gydymas. Esant dvišalei hiperplazijai, jis skiriamas konservatyvus gydymas, kadangi, pasak daugelio autorių (S. D. Blumenfeld ir kt., 1994; P. F. Plouin ir kt., 2004), šios kategorijos pacientams po operacijos nėra klinikinis poveikis ir netgi, pasak K. D. Gordon (1995), aldosterono gamyba didėja.

Esant abiejų antinksčių hiperplazijai geras efektas pastebėta gydant mažomis spironolaktono ar amilorido dozėmis (K. D. Gordon, 1995).

Medicininis gydymas PIHA apima vaistus Didelis pasirinkimas veiksmai, tiesiogiai nukreipti į patogenetinius ryšius, t. y. sumažinti receptorių jautrumą aldosteronui, aldosterono antagonistams (spironolaktonui), kalcio kanalų blokatoriams (amlodipinui, nifedipinui), kalį organizme sulaikantiems diuretikams (amiloridui, triamterenui), a-adrenerginiam antagonistui (prazozinosinui). ), AKF inhibitoriai(kaptoprilis ir kt.), kalio preparatai.

Remiantis mūsų patirtimi (Z. I. Levitskaya, 2006), veiksmingiausias kraujospūdžio, svorio mažinimo, bendros būklės gerinimo požiūriu yra aldosterono antagonistas monoterapijos metu arba kartu su kalcio kanalų blokatoriais ir AKF.

Taigi visa tai, kas išdėstyta pirmiau, rodo diagnozės svarbą ši liga, klinikinės būklės įvertinimas ir korekcijos galimybė medžiagų apykaitos sutrikimai išsivystė dėl hiperaldosteronizmo. PIGA gydoma konservatyviai, tačiau atsižvelgiant į pagrindinės priežasties, t. y. ICH, gydymą, kuris turėtų būti laiku diagnozuotas ir, jei įmanoma, kompensuojamas vaistais, kurie gerina smegenų ląstelių funkciją (cinnarizinas) ir mažina ICH (acetazolamidas).

Aprašytas PIHA sindromas, išsivystęs dėl ICH, iš pradžių pasireiškęs kaip kliniškai lengva hipertenzija, ilgainiui tampa pagrindine visuomenės sveikatos problema dėl kardiomiopatijos ir lėtinio širdies nepakankamumo išsivystymo maždaug 10 % šių pacientų. Todėl ikiklinikinė PIGA sindromo diagnozė ir patogenetiškai parinkta terapija gali užkirsti kelią sunkioms širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijoms.

Z. I. Levitskaja, medicinos mokslų kandidatas
A. A. Vabiščevičius
E. V. Peristaya
MMA juos. I. M. Sechenovas, Maskva

Pirminis hiperaldosteronizmas(PHA) yra klinikinis sindromas, kuriam būdinga padidėjusi aldosterono koncentracija, kuri yra santykinai nepriklausoma nuo renino ir angiotenzino sistemos ir nemažėja esant natrio apkrovai. Aldosterono koncentracijos padidėjimas yra renino plazmos sumažėjimo, natrio susilaikymo ir pagreitėjusio kalio išsiskyrimo, arterinės hipertenzijos ir daugelio širdies ir kraujagyslių ligų priežastis.

Aldosteronas Jis susidaro antinksčių žievės glomerulų zonoje ir yra vienintelis žmogaus mineralokortikoidas, patenkantis į kraują. Aldosterono sintezę ir sekreciją daugiausia reguliuoja angiotenzinas-II, todėl aldosteroną galima laikyti renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS), reguliuojančios vandens-druskos apykaitą ir hemodinamiką, dalimi. Kadangi aldosteronas reguliuoja Na + ir K + jonų kiekį kraujyje, grįžtamasis ryšys reguliavime realizuojamas tiesioginiu jonų, ypač K +, poveikiu glomerulų zonai. RAAS grįžtamasis ryšys įjungiamas keičiantis Na+ kiekiui distalinių kanalėlių šlapime, kraujo tūriui ir slėgiui. Aldosterono, kaip ir visų steroidinių hormonų, veikimo mechanizmas susideda iš tiesioginio poveikio ląstelės branduolio genetiniam aparatui, stimuliuojant atitinkamos RNR sintezę, suaktyvinant baltymų ir fermentų, pernešančių katijonus, sintezę ir padidinant membranų pralaidumas aminorūgštims. Pagrindinis fiziologinis aldosterono poveikis yra palaikyti vandens ir druskos mainus tarp išorinės ir vidinės organizmo aplinkos. Vienas iš pagrindinių hormono taikinių yra inkstai, kur aldosteronas sukelia padidėjusį natrio reabsorbciją distaliniuose kanalėliuose, jo sulaikymą organizme ir kalio išsiskyrimą su šlapimu. Veikiant aldosteronui, organizme vėluoja chloridai ir vanduo, padidėja H-jonų ir amonio išsiskyrimas, padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris, rūgščių-šarmų būsena pasislenka link alkalozės. Veikdamas kraujagyslių ir audinių ląsteles, hormonas skatina Na + ir vandens transportavimą į tarpląstelinę erdvę. Aldosterono kiekis kraujo serume, kai nustatomas radioimunologiniu metodu, paprastai yra 100-150 pg/ml; hormono išsiskyrimas su šlapimu - 5-20 mcg per dieną.

Indikacijos atlikti laboratorinė diagnostika PHA yra(pagal Endokrininės visuomenės klinikinės praktikos gaires):
pacientas serga I stadijos arterine hipertenzija (AH) (pagal Jungtinės nacionalinės komisijos klasifikaciją - AKS virš 160-179/100-109 mm Hg) ir II stadijos AH (AH virš 180/110 mm Hg);
pacientas serga vaistų terapijai atsparia hipertenzija;
pacientas turi spontanišką ar diuretikų vartojimo sukeltą hipertenziją ir hipokalemiją;
pacientas turi hipertenziją ir antinksčių incidentalomą;
jaunesnis nei 40 metų pacientas serga hipertenzija ir sunkioje šeimoje yra ankstyvos hipertenzijos ar ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų;
paciento buvimas I laipsnio giminaičio (giminaičių), sergančio PGA, turinčio (sergančio) AH.

Šiuo metu patikimiausias ir prieinamiausias PHA atrankos metodas yra aldosterono ir renino santykis(ARS): daugybės tyrimų rezultatai patvirtina ARS diagnostinį pranašumą lyginant su atskirai taikomais kalio ar aldosterono koncentracijos (abu rodikliai mažo jautrumo), renino kiekio (mažo specifiškumo) nustatymo metodais.

Nepaisant to, kad APC yra plačiai naudojamas testas pirminei PHA diagnozei, yra didelių diagnostinių verčių diapazono skirtumų, susijusių tiek su APC nustatymo sąlygų standartizavimo stoka, tiek su skirtingų matavimo vienetų naudojimu. matuojant aldosterono koncentraciją ir plazmos renino aktyvumą. Įvairiuose tyrimuose APC rodiklis svyruoja nuo 20 iki 100. Tačiau dauguma tyrėjų naudoja APC vertę nuo 20 iki 40. Remiantis Klinikinės praktikos gairių rekomendacijomis, APC 30 tradiciniais matavimo vienetais laikomas diagnostiniais PHA buvimas (atitinka 830, matuojant aldosteroną SI). Remiantis Klinikinės praktikos gairėmis, yra keletas APC nustatymo taisyklių. Tyrimas turi būti atliekamas ryte (nuo 8:00 iki 10:00), prieš paimant kraują pacientas turi sėdėti 5-10 minučių. Prieš atliekant tyrimą pacientams, sergantiems hipokalemija, būtina normalizuoti kalio kiekį. Prieš kraujo mėginių ėmimą 3 dienas pacientams reikia patarti laikytis dietos be druskos (bent 5–6 g valgomosios druskos per dieną). Svarbiausias klausimas yra antihipertenzinių vaistų, kurie gali turėti įtakos aldosterono koncentracijos lygiui, plazmos renino aktyvumui ir dėl to APC, panaikinimas. Norint patikimai interpretuoti ARS rezultatus, rekomenduojama mažiausiai 4 savaites atšaukti spironolaktoną, eplerenoną, amiloridą, triamtereną, tiazidinius diuretikus, preparatus iš saldymedžio šaknų, taip pat angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius, aldosterono receptorių blokatorius, β. -blokatoriai, dihidropiridino kalcio kanalų blokatoriai, renino inhibitoriai, centrinio poveikio agonistai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo mažiausiai 2 savaites. Jei šių antihipertenzinių vaistų visiškai panaikinti neįmanoma, patartina pacientą perkelti į vaistus, kurių poveikis aldosterono koncentracijai ir plazmos renino aktyvumui minimalus, t.y. nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai, -blokatoriai, kraujagysles plečiantys vaistai. Tai įmanoma pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo hipertenzija, tačiau tai gali tapti pavojinga gyvybei esant sunkiai hipertenzijai, todėl daugelis autorių leidžia nustatyti APC vartojant įvairius antihipertenzinius vaistus, atsižvelgiant į privalomą veroshpirono, eplerenono, amilorido likus 6 savaitėms iki diagnostinių manipuliacijų. Taip pat yra keletas ligų ir būklių, kurių buvimas pacientui gali apsunkinti APC aiškinimą. vyresnio amžiaus, nėštumas, lėtinis inkstų nepakankamumas – CRF).

Nustačius pirminę PHA su APC diagnozę (t.y. nustačius padidėjusį APC lygį), atliekami patvirtinamieji tyrimai. Vieno iš patvirtinamųjų testų naudojimas yra privalomas, nes jis leidžia labai užtikrintai sumažinti klaidingai teigiamų PHA diagnozių skaičių. Yra 4 testai, patvirtinantys PHA buvimą:

(1 ) Bandymas su natrio įkrova: didinti natrio suvartojimą (mažiausiai 5 g per dieną) 3 dienas, kontroliuojant kasdienį natrio išsiskyrimą, nuolat kontroliuojant normokalemiją vartojant kalio papildus; paros aldosterono ekskrecija nustatoma nuo 3 tyrimo dienos ryto. PHA mažai tikėtina, kai per parą aldosterono išskiriama mažiau nei 10 mg arba 27,7 nmol, labai tikėtina, kai per parą aldosterono išskiriama daugiau nei 12 mg (33,3 nmol) pagal Mayo kliniką ir daugiau nei 14 mg (38,8 nmol)
– Pasak Klivlando klinikos. Tyrimas draudžiamas esant sunkioms hipertenzijos formoms, lėtiniam inkstų nepakankamumui, širdies nepakankamumui, aritmijai ar sunkiai hipokalemijai. Nepatogus kasdienio šlapimo surinkimas. Sergant CRF, aldosterono 18-oksogliukuronido išsiskyrimas gali nepadidėti.

(2 ) Bandymas su izotoniniu natrio chlorido tirpalu: gulima 1 valanda iki ryto pradžios (8:00 - 9:30) 4 valandų trukmės intraveninė 2 litrų 0,9% NaCl infuzija; po to imamas kraujas aldosterono, plazmos renino aktyvumo, kortizolio, kalio baziniame taške analizei ir po 4 val. tyrimo metu stebimas kraujospūdis ir pulsas. PHA mažai tikėtina, kai po infuzijos aldosterono koncentracija yra mažesnė nei 5 ng/dl. PHA diagnozė labai tikėtina, kai aldosterono koncentracija yra didesnė nei 10 ng/dl. „Pilka zona“ nuo 5 iki 10 ng/dl. Tyrimas yra kontraindikuotinas esant sunkioms hipertenzijos formoms, lėtiniam inkstų nepakankamumui, širdies nepakankamumui,
aritmija arba sunki hipokalemija.

(3 ) Slopinimo testas su fludrokortizonu: fludrokortizonas 0,1 mg per burną kas 6 valandas 4 dienas; taip pat atlikti: ilgalaikį KCl preparatų vartojimą kas 6 valandas, kontroliuojant K + 4 kartus per dieną (tikslinis lygis apie 4,0 mmol / l), taip pat lėtai infuzuoti 30 mmol NaCl 3 kartus per dieną; neribojant valgomosios druskos, palaikyti kasdienę natriuriją 3 mmol/kg kūno svorio lygiu; 4 dieną nustatomas rytinis aldosterono ir plazmos renino aktyvumas sėdėjimo padėtis pacientas ir kortizolis 7.00 ir 10.00 val. Didesnė nei 6 ng/dl aldosterono koncentracija 4 dieną patvirtina PHA, plazmos renino aktyvumas mažesnis nei 1 ng/ml/val., o kortizolio kiekis mažesnis nei 7 val. ryto mėginių ėmimo metu (siekiant atmesti kortikotropino įtaką). Kai kurie centrai tyrimą atlieka ambulatoriškai, pacientai patys stebi K+ lygį. Kituose centruose tyrimas atliekamas nuolat. Reikia atsižvelgti į kalio ir kortikotropino įtaką (reikalinga patirtis).

(4 ) Kaptoprilio testas: Pacientai gauna 25-50 mg kaptoprilio per burną ne anksčiau kaip po valandos po atsikėlimo ryte. Kraujas plazmos renino, aldosterono ir kortizolio aktyvumui tirti imamas prieš vartojant vaistą ir po 1–2 valandų, per kurias pacientas sėdi. Paprastai kaptoprilis sumažina aldosterono koncentraciją daugiau nei 30% pradinės. Esant PHA, aldosterono koncentracija išlieka padidėjusi, o plazmos renino aktyvumas mažas. Sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu, skirtingai nuo aldosteroną gaminančios antinksčių adenomos (arba Kono sindromo), aldosterono koncentracija gali šiek tiek sumažėti. Yra pranešimų apie daugybę klaidingai neigiamų ir abejotinų rezultatų.

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė, įvairių jo formų ir kitų hipertenzinių būklių, daugiausia mažo renino turinčios hipertenzijos, diferencinė diagnostika nėra lengva, tam reikia atlikti nuoseklius tyrimus ir funkcinius testus.

Su ryškiu ir tipišku klinikiniu vaizdu pirminė diagnozė yra pagrįstas mažu kalio ir ARP kiekiu plazmoje bei dideliu aldosterono kiekiu.

Esant normaliam natrio kiekiui maiste (120 mEq/24 h), kalio išskyrimas yra apie 30 mmol/l. Kalio krūvis (iki 200 mekv/24 val.) smarkiai padidina kalio išsiskyrimą ir pablogina paciento savijautą (stiprus raumenų silpnumas, sutrikusi širdies ritmas). Bandymas reikalauja didelio kruopštumo.

Sergant aldosteromomis, stimuliacijos tyrimai: ortostatinis pratimas (4 val. vaikščiojimas), 3 dienų dieta su mažu (mažiau nei 20 mekv/24 val.) natrio kiekiu arba aktyvių saluretikų vartojimas ARP nestimuliuoja, o aldosterono kiekis gali net sumažėti. . Bazinis ARP nustatomas tuščiu skrandžiu po naktinio poilsio gulint, laikantis dietos, kurioje yra 120 mekv/24 val. natrio. Įvedus per 3 dienas nuo 600 mg spironolaktono per parą, aldosterono sekrecijos lygis nekeičiamas ir ARP nestimuliuoja (spironolaktono testas). Reikšminga diagnostinė vertė turi bandymą su kaptopriliu. Sergantiems aldosteronu tiek ramybės būsenoje, tiek po 4 valandų pasivaikščiojimo išlieka cirkadinis aldosterono ritmas, kuris sutampa su kortizolio ritmu, o tai rodo priklausomybę nuo AKTH. Šio ritmo nebuvimas rodo, kad yra piktybinis navikas, o ne aldosteroną gaminanti adenoma.

Sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu, medžiagų apykaitos sutrikimų intensyvumas yra mažesnis nei vartojant aldosteroną, aldosterono lygis yra mažesnis, o 18-hidroksikortikosterono kiekis žymiai (daug kartų) mažesnis. ARP taip pat slopinamas, bet jis didina, kaip ir aldosterono kiekis, ortostatiniu pratimu ir angiotenzino II injekcijomis.Taciau stimuliacinis poveikis yra daug silpnesnis nei sveikiems asmenims. Spironolaktono vartojimas skatina ARP ir aldosterono sekreciją.

Tuo pačiu metu fiziologinio tirpalo tyrimas (2 l izotoninio tirpalo suleidžiamas per 2 valandas) nesumažina aldosterono sekrecijos lygio tiek aldosteromos, tiek idiopatinio pirminio hiperaldosteronizmo atveju.

Tyrimas su DOXA (10 mg, į raumenis kas 12 valandų 3 dienas) neturi įtakos aldosterono kiekiui pacientų, sergančių aldosteronu, ir daugumos pacientų, sergančių idiopatiniu pirminiu hiperaldosteronizmu, plazmoje. Tyrimo su DOXA slopinimas stebimas esant neapibrėžtam pirminiam hiperaldosteronizmui ir hipertenzijai. Lentelėje. 26 apibendrinami pagrindiniai diferencinės diagnostikos tyrimai pirminiam hiperaldosteronizmui nustatyti.

Sergant karcinoma, aldosterono kiekis plazmoje ir šlapime gali būti labai didelis. Nėra jokios reakcijos į visus stimuliuojančius ir slopinančius testus, įskaitant AKTH.

Atliekant diferencinę diagnostiką su įvairiomis hipertenzinėmis ligomis, pirmiausia reikia atmesti hipertenziją su nestimuliuojamu ARP (10–20% pacientų, sergančių hipertenzija, kalio ir aldosterono kiekis išlieka normos ribose).

Pirminis hiperaldosteronizmas skiriasi nuo įvairių ligų ar būklių, sukeliančių antrinį hiperaldosteronizmą.

1. Pirminė inkstų patologija, kai ARP gali būti žemas, normalus arba didelis.
2. Piktybinis hipertenzijos variantas.
3. Feochromocitoma.
4. Barterio sindromas (pirminis hiperreninizmas).
5. Hipertenzinės būklės, susijusios su renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą stimuliuojančių kontraceptikų vartojimu.

Tais atvejais, kai pirminis hiperaldosteronizmas komplikuojasi ūminiu ir lėtiniu inkstų patologija(infekcija, nefrosklerozė), diferencinę diagnostiką apsunkina inkstų klirenso, aldosterono ir (daugiausia) kalio sumažėjimas.

Taip pat reikia atsiminti, kad plačiai paplitęs diuretikų vartojimas gydant hipertenziją sukelia hipokalemiją, tačiau ARP didėja.

Pacientams, kuriems yra kliniškai ir biochemiškai įrodytas hiperaldosteronizmas, atliekama vietinė diagnostika, siekiant lokalizuoti patologinis procesas. Šiuo tikslu yra keletas metodų.

1. Kompiuterinė tomografija yra moderniausias didelės skiriamosios gebos tyrimas, leidžiantis net ir mažus 0,5-1 cm skersmens navikus aptikti 90% pacientų.
2. Antinksčių skenavimas su 131 1-19-jodocholesteroliu arba 131 1-6b-jodometil-19-norcholesteroliu. Šį tyrimą geriausia atlikti atsižvelgiant į gliukokortikoidų funkcijos slopinimą deksametazonu (0,5 mg kas 6 valandas per 4 dienas prieš tyrimą). Esant navikui, antinksčiuose atsiranda izotopų kaupimosi asimetrija (lateralizacija).
3. Arterio- arba venografija po išankstinio 131 1-19-jodo cholesterolio vartojimo.
4. Antinksčių venų kateterizavimas dvišaliu selektyviu kraujo mėginių ėmimu ir aldosterono kiekio jose nustatymas. Šio metodo jautrumas ir informacijos turinys padidėja po išankstinio stimuliavimo sintetiniu AKTH, kuris smarkiai padidina aldosterono lygį naviko šone.
5. Antinksčių liaukų sonografija.
6. Pneumoretroperitoneum suprarenorenoradiografija kartu su intravenine urografija arba be jos; metodas formaliai pasenęs, tačiau ir šiandien neprarado savo praktinės (diagnostinės) vertės, pavyzdžiui, sergant karcinomomis, kai dėl didelis dydis navikų radioizotopų tyrimai nepateikia jo vizualizacijos.

Informatyviausia yra KT skenavimas. Invaziniai angiografiniai tyrimai yra sudėtingesni tiek pacientui, tiek gydytojui, be to, jie yra mažiau patikimi. Tačiau nė vienas iš šiuolaikiniai metodai nesuteikia 100% atvaizdavimo. Šiuo atžvilgiu pageidautina vienu metu naudoti 2–3 iš jų.

, , , , , , , [

Hiperaldosteronizmas - patologinis sindromas, kuriame diagnozuojama per didelė aldosterono gamyba antinksčių žievės glomerulų zonoje.

Aldosteronas yra mineralokortikosteroidas, hormonas, atsakingas už natrio ir kalio balanso palaikymą organizme. Padidėjusi jo sekrecija sukelia medžiagų apykaitos sutrikimus.

Priežastys

Dažniausiai pirminis hiperaldosteronizmas stebimas tokiomis patologinėmis sąlygomis:

• • gerybiniai ir piktybiniai navikai antinksčių liaukos (visų pirma, antinksčių žievės adenoma);
  • antinksčių žievės hiperplazija.

Antrinis hiperaldosteronizmas vystosi atsižvelgiant į:

• • per didelis kalio suvartojimas;
  • padidėjęs natrio praradimas;
  • renino hipersekrecija;
  • staigus cirkuliuojančio skysčio tūrio sumažėjimas;
  • nėštumas;
  • tarpląstelinio skysčio persiskirstymas, dėl kurio sumažėja didelių kraujagyslių užpildymas krauju.

Formos

Yra dvi pagrindinės sindromo formos:

1. 1. Pirminis hiperaldosteronizmas (per didelė aldosterono gamyba yra susijusi su padidėjusiu antinksčių žievės glomerulų zonos ląstelių struktūrų aktyvumu).
   2. Antrinis hiperaldosteronizmas (didelę aldosterono sekreciją išprovokuoja kitų organų sutrikimai).

Pirminis hiperaldosteronizmas savo ruožtu gali būti šių formų:

• • idiopatinis hiperaldosteronizmas (IHA) - dvišalė difuzinė glomerulų zonos hiperplazija;
  • aldosteroma (aldosteroną gaminanti adenoma, APA, Kono sindromas);
  • pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija;
  • aldosteroną gaminanti karcinoma;
  • šeiminis I tipo hiperaldosteronizmas (supresuotas gliukokortikoidais);
  • šeiminis II tipo hiperaldosteronizmas (nesupresuotas gliukokortikoidais);
  • aldosteronektopinis sindromas su aldosteroną gaminančių navikų lokalizacija už antinksčių (kiaušidėse, Skydliaukė, žarnynas).

Moterims pirminis hiperaldosteronizmas registruojamas 3 kartus dažniau, pasireiškimas pasireiškia po 30 metų.

Taip pat yra pseudoaldosteronizmas, būklė, kai pagrindinis klinikiniai simptomai hiperaldosteronizmas (aukštas kraujospūdis, hipokalemija) nustatomas sumažėjus aldosterono koncentracijai kraujo plazmoje.

ženklai

Pirminiam hiperaldosteronizmui būdingi:

• • hipertenzija (padidėjęs kraujospūdis), lydimas įvairaus intensyvumo galvos skausmo;
  • hipokalemija (kliniškai pasireiškia padidėjusiu nuovargiu, raumenų silpnumu, traukuliais);
  • dugno kraujagyslių pažeidimas;
  • poliurija (nuolatinis troškulio jausmas, dažnas noras tuštintis Šlapimo pūslė naktį, sumažėjęs šlapimo tankis);
  • psichoemocinės būklės sutrikimai (astenija, hipochondrija, nerimo pasirengimas, depresija).

Dažniausios antrinio hiperaldosteronizmo klinikinės apraiškos, be pagrindinės patologijos simptomų, yra:

• • padidėjęs kraujospūdis;
  • alkalozė;
  • kalio koncentracijos kraujo plazmoje sumažėjimas.

Kurso vaikams ypatumai

Vaikams hiperaldosteronizmas pasireiškia Lidlio sindromu, kuris pasireiškia pirmaisiais 5 vaiko gyvenimo metais. Jam būdinga:

• • sunki dehidratacija;
  • didėjanti hipertenzija;
  • fizinio ir psichoemocinio vystymosi atsilikimas.

Diagnostika

Įprastas rizikos grupės pacientų nustatymo metodas yra kraujospūdžio matavimas. Padidėjusios jo vertės yra atrankinio tyrimo (nustatyti kalio koncentraciją kraujo plazmoje) indikacija. Kalio koncentracijos kraujyje sumažėjimas mažesnis nei 2,7 mEq / l rodo tolesnį tyrimą klinikinei diagnozei patikslinti.

Pagrindinis šio sindromo diagnostikos metodas yra aldosterono koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas ir padidėjusio jo metabolito (aldosterono-18-gliukuronido) kasdieninio išsiskyrimo su šlapimu nustatymas.

Papildomai naudotas sekančius metodus vizualizacijos:

• • ultragarsinis antinksčių skenavimas;
  • antinksčių scintigrafija;
  • antinksčių kompiuterinis arba magnetinio rezonanso tyrimas.

Genetinė diagnostika atskleidžia pseudohiperaldosteronizmą ir šeimines pirminės ligos formas.

Gydymas

Terapinė taktika priklauso nuo ligos formos.

Pirminis hiperaldosteronizmas dėl aldosteromos arba dvišalės antinksčių parenchimo hiperplazijos apima chirurginę korekciją ir kalio kiekio atkūrimą organizme, vartojant kalio preparatus ir kalį sulaikančius diuretikus.

Idiopatine forma paskirkite:

• • angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai;
  • aldosterono antagonistai;
  • kalį tausojantys diuretikai;
  • kalcio kanalų blokatoriai.

Vaikams hiperaldosteronizmas pasireiškia Lidlio sindromu, kuris pasireiškia pirmaisiais 5 vaiko gyvenimo metais.

Liddle sindromas yra inkstų transplantacijos indikacija.

Antrinio hiperaldosteronizmo gydymas susideda iš patogenetinio ir simptominio pagrindinės ligos gydymo.

Hiperaldosteronizmo gydymo veiksmingumo nustatymo kriterijai yra šie:

• • normalus kraujospūdis;
  • kalio kiekio kraujyje stabilizavimas;
  • aldosterono koncentracijos kraujyje pasiekimas, atitinkantis paciento amžių.

Prevencija

Pacientų, sergančių aukštu kraujospūdžiu, dispanserinis stebėjimas leidžia ankstyvose stadijose nustatyti hiperaldosteronizmą ir laiku jį ištaisyti.

Pasekmės ir komplikacijos

Perdozavus vaistų, kurie blokuoja antinksčių steroidinių hormonų sintezę, gali susidaryti antinksčių nepakankamumas.

Etiologija

Hiperaldosteronizmas yra skirtingo atsiradimo mechanizmo, bet panašiais simptomais sindromų kompleksas, kuris išsivysto dėl padidėjusios aldosterono sekrecijos.

Kadangi yra pirminis ir antrinis hiperaldosteronizmas, natūralu, kad predisponuojantys veiksniai bus šiek tiek skirtingi.

Pirmasis ligos tipas ypač retais atvejais atsiranda dėl genetinis polinkis. Šeimos forma gali būti paveldima autosominiu dominuojančiu būdu – tai reiškia, kad tokiai ligai vaikui diagnozuoti pakanka, kad mutantinis genas būtų paveldėtas iš vieno iš tėvų.

Sugedęs segmentas yra 18-hidroksilazės fermentas, kuris dėl nežinomų priežasčių tampa nekontroliuojamas renino-angiotenzino sistemos ir yra koreguojamas gliukokortikoidais.

Reti pirminio hiperaldosteronizmo provokatoriai yra onkologiniai antinksčių pažeidimai.

Tačiau daugeliu atvejų šį ligos eigos variantą sukelia aldosteromos susidarymas - tai neoplazma, kuri iš tikrųjų yra aldosteroną gaminanti antinksčių žievės adenoma. Toks navikas diagnozuojamas maždaug 70% pirminės patologijos formos atvejų.

Antriniam hiperaldosteronizmui būdingas kitos ligos atsiradimas žmogaus organizme, o tai reiškia disfunkciją. endokrininė sistema tokiose situacijose veikia kaip komplikacija.

Šios patologinės sąlygos gali sukelti antrinio tipo ligos vystymąsi:

• širdies nepakankamumas;
• hipertoninė liga;
• kepenų cirozė;
• Barterio sindromas;
• arterijų, esančių inkstuose, displazija ir stenozė;
• nefrozinis sindromas;
• reninomos susidarymas inkstuose;
• inkstų nepakankamumas.

Be to, antrinis hiperaldosteronizmas gali sukelti:

• natrio trūkumas, kurį labai dažnai išprovokuoja griežtos dietos ar gausus viduriavimas;
• cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas - tai dažnai pastebima gausaus kraujo netekimo ir dehidratacijos fone;
• kalio perteklius;
• nekontroliuojamas tam tikrų vaistų, ypač diuretikų ar vidurius laisvinančių, vartojimas.

Pažymėtina, kad pagrindinė rizikos grupė yra moterys nuo 30 iki 50 metų amžiaus. Tačiau tai nereiškia, kad liga nepasireiškia kitų kategorijų pacientams.

klasifikacija

Endokrinologai išskiria šias pagrindines tokios patologijos atmainas:

• pirminis hiperaldosteronizmas- laikomas vienu iš labiausiai paplitusių ligos variantų;
• antrinis hiperaldosteronizmas- yra negalavimų, kurie neigiamai veikia širdį, kepenis ir inkstus, komplikacija;
• pseudohiperaldosteronizmas- yra distalinių inkstų kanalėlių aldosterono suvokimo sutrikimo pasekmė.

Tuo pačiu metu pirminis hiperaldosteronizmas turi savo klasifikaciją, kuri apima:

• Conn sindromas;
• idiopatinis hiperaldosteronizmas - vystosi tik difuzinės mazginės antinksčių žievės hiperplazijos fone, kuri yra dvišalė. Diagnozuojama maždaug kas trečiam pacientui, kuris kreipiasi kvalifikuotos pagalbos išreikšdamas simptomus;
• vienpusė ar dvišalė antinksčių hiperplazija;
• nuo gliukokortikoidų priklausomas hiperaldosteronizmas;
• aldosteroną gaminanti karcinoma – iš viso užregistruota ne daugiau kaip 100 pacientų, kuriems nustatyta panaši diagnozė;
• pseudohiperaldosteronizmas - distalinių inkstų kanalėlių aldosterono suvokimo sutrikimo pasekmė;
• Itsenko-Kušingo sindromas;
• įgimtas antinksčių žievės nepakankamumas arba sukeltas vaistų perdozavimo.

Kaip atskirą formą verta pabrėžti ne antinksčių hiperaldosteronizmą - jis yra rečiausias. Tarp provokuojančių veiksnių pagrindinę vietą užima endokrininės sistemos ligos, pavyzdžiui, kiaušidės ir skydliaukė, taip pat virškinimo traktas, ypač žarnynas.

Simptomai

Kaip minėta pirmiau, simptomų vaizdas skirsis priklausomai nuo ligos tipo. Taigi, esant pirminiam hiperaldosteronizmui, pastebimi tokie požymiai:

• padidėjęs kraujo tonusas - simptomas pastebimas absoliučiai visiems pacientams, tačiau pastaruoju metu gydytojai pastebėjo besimptomę ligos eigą. Kraujospūdis nuolat yra padidėjęs, o tai gali sukelti kairiojo širdies skilvelio hipertrofiją. Tokio pasireiškimo fone pusė pacientų turi kraujagyslių pažeidimas akių dugnas, o 20% - regėjimo aštrumo sumažėjimas;
• raumenų silpnumas - panašus į ankstesnį simptomą, būdingas 100% pacientų. Savo ruožtu tai sukelia efektyvumo sumažėjimą, pseudoparalyžinės būklės vystymąsi ir traukulius;
• šlapimo atspalvio pasikeitimas - jis tampa drumstas, nes jame yra daug baltymų. Klinikinį vaizdą sudaro 85% žmonių;
• paros išskiriamo šlapimo kiekio padidėjimas - pasireiškia 72% pacientų;
• nuolatinis troškulys;
• nuolatiniai galvos skausmai;
• asteninio sindromo vystymasis;
• be priežasties nerimas.

Reikėtų nepamiršti, kad minėti simptomai yra susiję su dažniausiai pasitaikančia pirminio hiperaldosteronizmo forma – Kono sindromu.

Antrinio hiperaldosteronizmo simptomai yra šie:

• kraujospūdžio padidėjimas, ypač diastolinis, kuris ilgainiui sukelia koronarinės širdies ligos atsiradimą, lėtinę inkstų nepakankamumas, inkstų funkcijos sutrikimas ir kraujagyslių sienelių pažeidimas;
• neuroretinopatija, sukelianti regos nervo atrofiją ir visišką aklumą;
• kraujavimas akies dugne;
• stiprus patinimas.

Kai kuriems pacientams arterinės hipertenzijos požymių nėra, o retais atvejais tokios patologijos eiga yra besimptomė.

Vaikams hiperaldosteronizmas dažnai pasireiškia iki 5 metų amžiaus ir pasireiškia:

• aiškus dehidratacijos pasireiškimas;
• didėjanti arterinė hipertenzija;
• atsilieka nuo fizinio išsivystymo;
• psichoemociniai sutrikimai.

Diagnostika

Įgyvendinant daugybę diagnostinių priemonių, siekiama ne tik nustatyti teisingą diagnozę, bet ir atskirti įvairias moterų ir vyrų ligos formas.

Visų pirma, endokrinologas turėtų:

• susipažinti su ne tik paciento, bet ir jo artimų giminaičių ligos istorija – nustatyti patologijas, galinčias sukelti antrinį hiperaldosteronizmą arba patvirtinti ligos paveldimumą;
• rinkti ir tirti asmens gyvenimo istoriją;
• atidžiai apžiūrėkite pacientą – fizine apžiūra siekiama įvertinti odos būklę ir išmatuoti kraujospūdį. Tai taip pat turėtų apimti akių dugno tyrimą;
• detaliai apklausti pacientą – sudaryti pilną simptominį hiperaldosteronizmo eigos vaizdą, kuris iš tikrųjų gali rodyti jo eigos įvairovę.

Laboratorinė hiperaldosteronizmo diagnostika apima:

• biocheminis kraujo tyrimas;
• bendras klinikinis šlapimo tyrimas;
• paros išskiriamo šlapimo kiekio matavimas;
• PGR tyrimai – diagnozuoti šeiminę ligos formą;
• mėginiai su spironolaktonu ir hipotiazidu;
• „žygiavimo“ testas;
• serologiniai tyrimai.

Didžiausią vertę turi šie instrumentiniai tyrimai:

• Antinksčių, kepenų ir inkstų ultragarsas;
• Pažeisto organo CT ir MRT;
• EKG ir echokardiografija;
• dvipusis arterijų skenavimas;
• MSCT ir MR angiografija;
• scintigrafija.

Be pagrindinės diagnostikos, pacientą turi ištirti oftalmologas, nefrologas ir kardiologas.

Gydymas

Ligos gydymo taktiką lemia jos įvairovė, tačiau yra keletas gydymo metodų, būdingų visoms hiperaldosteronizmo formoms. Juose turėtų būti:

• tausojančios dietos laikymasis, siekiant sumažinti valgomosios druskos vartojimą ir praturtinti valgiaraštį kaliu praturtintais maisto produktais;
• kalį tausojančių diuretikų vartojimas;
• kalio preparatų injekcijos.

Hiperaldosteronizmo, kurį sukelia aldosteromos ar antinksčių vėžio formavimasis, gydymas yra tik chirurginis. Operacija apima paveikto segmento iškirpimą, dėl kurio pirmiausia reikia atkurti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą.

Abipusė antinksčių žievės hipoplazija pašalinama konservatyviai. Vartojant AKF inhibitorius ir kalcio kanalų antagonistus.

Hiperplazinė hiperaldosteronizmo forma gydoma visiška dvišale adrenalektomija.

Nustatyta, kad antriniu hiperaldosteronizmu sergantys pacientai pašalina pagrindinę ligą ir privalo vartoti gliukokortikoidus.

Galimos komplikacijos

Dėl greito progresavimo klinikiniai požymiai Hiperaldosteronizmas dažnai sukelia tokias komplikacijas:

• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• migrena;
• visiškas regėjimo praradimas;
• angiosklerozė;
• nefrogeninis cukrinis diabetas insipidus;
• kairiojo širdies skilvelio hipertrofija;
• širdies išemija;
• kraujagyslių sienelių sunaikinimas;
• parestezija;
• piktybinė arterinė hipertenzija.

Epidemiologija

Šiuo metu pirminis hiperaldosteronizmas gali būti nustatytas 10-15% visų arterinės hipertenzijos atvejų. Tarp sergančiųjų vyrauja vidutinio amžiaus asmenys (30-50 m.), daugiausia moterys (60-70 proc. atvejų). Buvo aprašyti keli vaikų PHA stebėjimai.

Pirminio hiperaldosteronizmo klasifikacija

Labiausiai paplitusi klasifikacija pagal nozologinį principą, pagal kurią išskiriamos šios formos:

1. Aldosteroną gaminanti adenoma (APA) – Kono sindromas.
2. Idiopatinis hiperaldosteronizmas (IHA) yra dvišalė glomerulų zonos hiperplazija.
3. Pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija.
4. Šeiminis I tipo hiperaldosteronizmas (gliukokortikoidų slopinamas hiperaldosteronizmas) ir II tipo (gliukokortikoidų neslopintas hiperaldosteronizmas).
5. Aldosteroną gaminanti karcinoma.
6. Aldosteronektopinis sindromas su ne antinksčių lokalizacija navikų, gaminančių aldosteroną: skydliaukės, kiaušidės, žarnyno.

Svarbiausias klinikinė reikšmė turi pirmąsias dvi dominuojančias ligos formas, kurios yra dažniausios (iki 95 proc.). APA dažnis, remiantis įvairiais šaltiniais, yra nuo 40 iki 80%, IHA - nuo 20 iki 60%. Pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija, šeiminis hiperaldosteronizmas ir aldosteroną gaminanti karcinoma stebima mažiau nei 5 % atvejų. Aldosteronektopinis sindromas vadinamas kazuistiniais atvejais.

Taip pat yra PHA klasifikacija pagal patofiziologinį principą. Skiriamos: 1) angiotenzinui II nejautrios (angiotenzino II nereaktyvios) formos: dauguma APA (daugiau kaip 80 proc.), aldosteroną gaminanti karcinoma, gliukokortikoidų slopinamas hiperaldosteronizmas ir pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija; 2) angiotenzinui II jautrios (reaktyvios angiotenzinui II) formos: IHA ir reti APA stebėjimai.

Patogenezė

Aldosteronas yra aktyviausias mineralokortikosteroidų hormonas, sintetinamas antinksčių glomeruluose. Aldosterono sintezę ir sekreciją skatina maža natrio ir didelė kalio koncentracija kraujo plazmoje. Aldosterono sekreciją taip pat skatina AKTH. Tačiau svarbiausią vaidmenį aldosterono sekrecijoje atlieka renino-angiotenzino sistema. Renino-angiotenzino sistemos veikimas atliekamas pagal neigiamo mechanizmą Atsiliepimas. Atsiradus būklei, kurią lydi autonominė aldosterono sekrecija antinksčių liaukose, sumažėja plazmos renino aktyvumas.

Aldosteronas, prisijungdamas prie mineralokortikoidų receptorių inkstų kanalėlių epitelyje, skatina Na+ pernešėjų baltymų sintezę iš kanalėlių spindžio į epitelio ląstelė inkstų kanalėlių ir K+ pernešėjų baltymai iš inkstų kanalėlių ląstelių į pirminį šlapimą. Taigi, esant PHA, aldosterono perteklius padidina natrio reabsorbciją inkstų kanalėliuose. Na + koncentracijos padidėjimas plazmoje skatina antidiuretinio hormono sekreciją ir vandens susilaikymą inkstuose. Tuo pačiu metu K+, H+ ir Mg2+ išsiskiria su šlapimu. Dėl to išsivysto hipernatremija, sukelianti hipervolemiją ir hipertenziją, taip pat hipokalemiją, sukeliančią raumenų silpnumą ir metabolinę alkalozę.

Išsivysčius nespecifiniams organų taikinių pakitimams, būdingiems bet kokiai arterinei hipertenzijai (AH), mineralokortikoidų perteklius daro tiesioginį žalingą poveikį miokardui, kraujagyslėms ir inkstams. Pacientams, sergantiems PHA, yra didelė rizika susirgti specifine hiperaldosteronizmo komplikacija – aldosterono sukelta miokardo hipertrofija. Nuolatinė hipertenzija dažniausiai sukelia struktūrinių arterijų pokyčių. Įrodyta, kad AH dėl remodeliavimo procesų didėja terpės storio ir kraujagyslės spindžio skersmens santykis. Tyrimai, atlikti su pacientais, sergančiais PHA, parodė, kad PHA kraujagyslių remodeliacija yra ryškesnė nei esant pirminei hipertenzijai, kurią lemia tiek pati hipertenzija, tiek tiesioginis žalingas aldosterono poveikis.

Inkstų pažeidimas PHA yra susijęs su nespecifiniais arteriolosklerozinės nefrosklerozės formos pokyčiais dėl hipertenzijos. Specifiniai pokyčiai apima "hipokaleminį inkstą" - inkstų kanalėlių epitelio pažeidimą dėl hipokalemijos ir metabolinės alkalozės, dėl kurios atsiranda intersticinis uždegimas su imuniniu komponentu ir intersticinė sklerozė. Inkstų pažeidimas dėl ilgalaikio PHA sukelia antrinės nefrogeninės hipertenzijos išsivystymą, kuri yra viena iš hipertenzijos išlikimo priežasčių po APA pašalinimo.

Klinikinis vaizdas

Klinikinį PHA vaizdą atspindi trys pagrindiniai sindromai: širdies ir kraujagyslių, nervų ir raumenų bei inkstų.

Širdies ir kraujagyslių sindromui būdinga hipertenzija ir pagrindinės jos apraiškos: galvos skausmas, galvos svaigimas, kardialgija ir gana dažnai stebimos širdies aritmijos. AH PHA yra labai įvairus: nuo piktybinių, atsparių iki tradicinių antihipertenzinis gydymas, vidutinio sunkumo ir lengvas, gali būti koreguojamas mažomis antihipertenzinių vaistų dozėmis. AH gali būti tiek krizinio pobūdžio (iki 50%), tiek nuolatinė forma. Tiriant paros AH profilio ypatybes, nustatyta, kad daugumai pacientų, kuriems yra autonominė aldosterono gamyba (su APA), naktinis kraujospūdžio sumažėjimas yra nepakankamas arba per didelis kraujospūdžio padidėjimas naktį, kuris gali gali būti kasdienio aldosterono sekrecijos ritmo pažeidimo pasekmė. Priešingai, pacientams, sergantiems IHA, pacientų pasiskirstymas pagal naktinio AKS sumažėjimo laipsnį priartėja prie bendrosios populiacijos ir komplikacijų išsivystymo prognozės požiūriu yra palankesnis. Galbūt taip yra dėl fiziologinės IHA aldosterono sekrecijos ir dalinės priklausomybės nuo renino-angiotenzino sistemos reguliavimo įtakos išsaugojimo.

Neuroraumeninių ir inkstų sindromų išsivystymas atsiranda dėl hipokalemijos buvimo ir sunkumo. Raumenų silpnumo priepuoliai, traukuliai ir paralyžius, daugiausia kojose, kakle, pirštuose, yra pagrindinės neuromuskulinio sindromo apraiškos. Būdinga staigi paralyžiaus pradžia ir pabaiga, kuri gali trukti nuo kelių valandų iki dienų.

Pagrindinis kaliepeninės nefropatijos morfologinis substratas yra distrofiniai pokyčiai inkstų kanalėlių aparatas, kurį sukelia hipokalemija ir dėl to tarpląstelinė acidozė inkstų kanalėlių ląstelėse. Šiuo atveju inkstų sindromą apibūdina inkstų koncentracijos funkcijos sumažėjimas, poliurija, nikturija ir polidipsija. Reikia pažymėti, kad PHA gali vykti monosimptomiškai – tik su padidintas lygis PRAGARAS. Kalio kiekis išlieka normos ribose. Dauguma autorių nebelaiko hipokalemijos privalomu PHA diagnostikos kriterijumi.

APA, palyginti su IHA, būdingesnis raumenų silpnumas ir mioplegijos epizodai. Sergant HPG, arterinė hipertenzija yra šeiminė, pasireiškianti ankstyvame amžiuje.

Diagnostika

Kono sindromo nustatymo diagnostikos metodai yra įvairūs, tarp jų sąlyginai galima išskirti „selektyvius“, kurie leidžia tirti hipertenzija sergančius pacientus, siekiant nustatyti asmenis, sergančius hiperaldosteronizmo sindromu. Kaip atrankos kriterijus, kuriems nereikia taikyti kompleksinių instrumentinių metodų, siūloma išanalizuoti klinikines ligos apraiškas, tirti kalio kiekį kraujo plazmoje, medžiagų apykaitos pokyčius pagal EKG, šlapimo sindromą.

Daugeliui pirminiu aldosteronizmu sergančių pacientų stebima nuolatinė hipokalemija (kalio kiekis plazmoje mažesnis nei 3,0 mmol / l), jei prieš tyrimą nebuvo vartojami diuretikai. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad pirminio aldosteronizmo normokalemijos nustatymo dažnis gali viršyti 10%. Hipokalemija gali sukelti reikšmingus EKG pokyčius: ST segmento slopinimą, QT intervalo pailgėjimą, T bangos inversiją, nenormalią U bangą, laidumo sutrikimą. Tačiau reikia atsiminti, kad šie EKG pokyčiai ne visada atspindi tikrąją kalio koncentraciją plazmoje.

Testą su veroshpiron galima naudoti norint nustatyti elektrolitų sutrikimų ryšį su hiperaldosteronemija. Pacientui, kurio dieta yra ne mažesnė kaip 6 g druskos, skiriama 100 mg veroshpiron 4 kartus per dieną 3 dienas. Kalio kiekio padidėjimas 4 dieną daugiau nei 1 mmol / l rodo aldosterono hiperprodukciją. Tačiau šis tyrimas nėra patognomoninis konkrečiai aldosteromai, jis tik parodo ligos ryšį su aldosterono hiperprodukcija.

Laikymas diferencinė diagnostika tarp įvairių formų hiperaldosteronizmas pagrįstas išsamiu renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) funkcinės būklės tyrimu.

Vienkartiniai aldosterono koncentracijos plazmoje ir plazmos renino aktyvumo tyrimai, ypač bazinėmis sąlygomis – ramybės būsenoje, neleis diferencijuoti aldosteromos: padidėjusi aldosterono sekrecija ir mažas plazmos renino aktyvumas būdingi tiek aldosteromai, tiek idiopatinei antinksčių žievės hiperplazijai.

Siekiant tikslesnės diagnozės, atliekami streso testai, kuriais siekiama stimuliuoti arba slopinti RAAS. Yra žinoma, kad aldosterono sekrecija ir plazmos renino aktyvumo lygis keičiasi veikiant daugeliui egzogeninių poveikių, todėl likus 10-14 dienų iki tyrimo negalima vartoti vaistų, o tai gali iškreipti rezultatų interpretaciją. Mažam plazmos renino aktyvumui stimuliuoti naudojami šie tyrimai: valandinis ėjimas, hiponatrio dieta, diuretikai. Žemas, nestimuliuojamas plazmos renino aktyvumas būdingas aldosteroma ir idiopatine antinksčių hiperplazija sergantiems pacientams, o pacientams, sergantiems antriniu aldosteronizmu, jis yra stipriai stimuliuojamas.

Kaip tyrimus, kurie slopina padidėjusią aldosterono sekreciją, naudokite deoksikortikosterono acetatą, dietą su didelis kiekis natrio, į veną izotoninis tirpalas.

Šiais tyrimais siekiama padidinti tarpląstelinio skysčio tūrį ir slopinti RAAS veiklą, tuo tarpu aldosterono sekrecija nepasikeičia tik pacientams, sergantiems aldosteroma dėl autonominės naviko aldosterono sekrecijos, o daugumai pacientų, sergančių antinksčių hiperplazija, aldosterono gamyba slopinama.

Plačiai paplitęs klinikinė praktika turi 4 valandų ėjimo testą, pagrįstą aldosterono kiekio priklausomybės nuo AKTH sekrecijos analize, kuri pagal paros ritmą maksimumą pasiekia anksti ryte, vakare palaipsniui mažėja. Aldosterono koncentracija kraujo plazmoje nustatoma 8 valandą ryto ramybės būsenoje ir po 4 valandų pasivaikščiojimo 12 val.. Kartu atsiskleidžia ir Conno sindromui būdinga priklausomybė: stimuliuojantis poveikis. vaikščiojimas padidina aldosterono koncentraciją kraujo plazmoje 1,5-2 kartus, sergant visomis hiperaldosteronizmo formomis, išskyrus aldosteroma sergančius pacientus, kurių kraujo plazmoje aldosterono koncentracija sumažėja arba išlieka nepakitusi dėl aldosterono autonomijos. sekrecija iš renino ir angiotenzino sistemos ir jos priklausomybė nuo AKTH. Tačiau reikia pažymėti, kad panašūs rezultatai buvo nustatyti retais vienašalės antinksčių žievės hiperplazijos atvejais. Be to, dabar nustatyta, kad kai kuriais atvejais (30–40 %) net ir aldosteroma sergantiems pacientams aldosterono koncentracija kraujo plazmoje 4 valandų vaikščiojimo fone gali būti stimuliuojama dėl padidėjęs jautrumas kai kurie aldosteriai į angiotenziną.

Taigi, streso testai leidžia nustatyti RAAS funkcinės būklės pažeidimą, pasireiškiantį netinkamu atsaku į stresą pacientams, sergantiems Conn sindromu. Tačiau joks testas nėra visiškai konkretus. Tik kompleksinis testavimas nepalankiausiomis sąlygomis ir jų palyginimas su kitų tyrimo metodų rezultatais padeda nustatyti teisingą diagnozę.

Antinksčių struktūrinei būklei analizuoti naviko lokalizacijos šonuose naudojami įvairūs vietiniai metodai. Plačiausiai naudojami metodai yra rentgeno kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Naviko formacijų nustatymo tikslumas šiuo metodu gali siekti 95%. Tačiau pats antinksčių darinio aptikimo faktas neleidžia spręsti apie jo hormoninį aktyvumą, todėl būtina lyginti nustatytus pokyčius su duomenimis. hormoninis tyrimas. Gana informatyvus yra antinksčių selektyvinės flebografijos metodas su venų kateterizavimu ir aldosterono koncentracijos kraujyje, tekančiame iš dešinės ir kairės antinksčių, nustatymo.

Gydymas

Šiuo metu pripažįstama, kad APA, aldosteroną gaminančiai karcinomai ir pirminei vienašalei antinksčių hiperplazijai gydyti skiriamas chirurginis gydymas. Kalbant apie IHA, dauguma gydytojų mano, kad konservatyvi IHA terapija yra pagrįsta. Chirurginis IHA gydymas gali būti laikomas išimtimi esant piktybinei hipertenzijos eigai, kuri yra atspari daugiakomponentei vaistų terapijai. Prieš operaciją tokiam pacientui atliekamas selektyvus veninio kraujo mėginys, siekiant nustatyti funkciniu požiūriu dominuojančią antinkstį. Funkciškai dominuojančios antinksčių liaukos pašalinimas IHA gali sumažinti hipertenzijos sunkumą, taip pat leidžia geriau kontroliuoti kraujospūdį taikant konservatyvų gydymą.

Konservatyvus gydymas

Konservatyvi pacientų, sergančių APA, terapija atliekama priešoperacinio pasiruošimo metu. Pagrindinis PHA kraujospūdžio korekcijos vaistas yra aldosterono antagonistas - spironolaktonas, kuris blokuoja nefrono kanalėlių ląstelių mineralokortikoidų receptorius. Siūlomos dozės svyruoja nuo 50-100 mg iki 400 mg per parą. Dauguma ekspertų siūlo skirti diuretiko Spironolaktoną 150-200 mg per parą, derinant jį su kalcio kanalų blokatoriais (Nifedipine retard 40-60 mg per parą) ir (arba) beta adrenoblokatoriais (Metoprololis 50-150 mg per parą). Esant nepakankamam šių vaistų veiksmingumui, pridedamas klonidinas arba doksazosinas.

Sergant APA, AKF inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių skyrimas atrodo nepagrįstas, kadangi arterinė hipertenzija pasireiškia esant mažam plazmos renino aktyvumui, didžioji dauguma APA nėra jautrūs angiotenzinui II, todėl šiose kraujospūdį reguliuoja renino-angiotenzino mechanizmas. pacientų slopina neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmas.

Pagrindinė IHA patogenetinio gydymo grandis yra spironolaktonas. At ilgalaikis naudojimas didelėmis dozėmis (daugiau nei 100 mg per parą) spironolaktonas turi antiandrogeninį poveikį, todėl vyrams gali sumažėti lytinis potraukis ir ginekomastija, o moterims – mastodinija ir mėnesinių ciklo sutrikimai. Šios neigiamos šalutiniai poveikiai minimalus naujajame aldosterono blokatoriuje – eplerenone. Auksta kaina eplerenonas riboja platų jo naudojimą.

Tam reikalingas kombinuotas gydymas, leidžiantis sumažinti spironolaktono dozę iki būtinos minimalios.

Kombinuotas gydymas yra labai veiksmingas, įskaitant santykinai mažas spironolaktono dozes (50-100 mg per parą) kartu su dihidropiridino serijos kalcio antagonistais (nifedipinu retard, amlodipinu, felodipinu) ir β adrenoblokatoriais. Be šios terapijos, gali būti skiriami AKF inhibitoriai (lizinoprilis) arba angiotenzino receptorių blokatoriai.

Chirurgija

Prieš pradedant chirurginį gydymą, būtina atlikti selektyvų kraujo mėginių ėmimą iš antinksčių venų, nustatant lateralizacijos gradientą. Chirurgija atliekamos sąlygomis specializuotas skyrius endokrininė chirurgija. Chirurginio metodo pasirinkimą įtakoja tokie veiksniai kaip naviko dydis, paciento kūno sudėjimas, taip pat chirurgo patirtis. Atliekant vienpusę tradicinę adrenalektomiją, naudojamos kelių tipų prieigos, iš kurių dažniausiai atliekama torakofrenotomija ir lumbotomija. Nuo minimumo invaziniai metodai Endovideochirurginė adrenalektomija turi didžiausią reikšmę; rečiau naudojama antinksčių pašalinimas iš mini prieigos ir rentgeno endovaskulinė embolizacija.

Anestezijos pašalpa

Atliekant anesteziją, daugiausia naudojama subalansuota neuroleptanalgezija su azoto oksido inhaliacija, nes kiti inhaliaciniai anestetikai padidina aldosterono koncentraciją kraujyje 2-2,5 karto. Manoma, kad natrio oksibutiratas yra netinkamas, nes gali sumažėti kalio kiekis tarpląsteliniame skystyje.

Prognozė

Chirurginis APA gydymas ne visada lemia visišką kraujospūdžio normalizavimą. Kraujospūdžio normalizavimas po 6-12 mėnesių po vienpusės adrenalektomijos stebimas tik 60-70% pacientų, po 5 metų tik 30-50%, maždaug 5% pacientų. chirurginė intervencija be jokios naudos, kuri yra susijusi su sunkių negrįžtamų organų taikinių: inkstų, širdies, kraujagyslių pokyčių išsivystymu.

Darbingumo tyrimas (VTEC)

Neįgalumo sąlygos priklauso nuo organų taikinių pažeidimo laipsnio diagnozės nustatymo metu. Laiku diagnozavus ir laiku operuojant APA, invalidumo laikotarpis yra vidutiniškai 30-45 dienos. Jei diagnozės nustatymo metu paciento darbingumas buvo ribotas dėl arterinės hipertenzijos komplikacijų išsivystymo, kyla klausimas dėl galimybės tęsti gydymą. darbo veikla ir nedarbingumo laikotarpiai pooperacinis laikotarpis sprendžiama individualiai, kai pacientas praeina medicininės ir socialinės ekspertizės komisiją.

Turinys

Endokrininės sistemos patologijai būdinga hormono aldosterono hipersekrecija. Pirminės hiperaldosteronizmo formos atveju tokį pažeidimą išprovokuoja antinksčių žievės pokyčiai. Būklė sukelia organizmo funkcijų sutrikimą, reikalauja diferencijuotos diagnostikos ir gydymo.

Kas yra hiperaldosteronizmas

Aldosteronas yra sintetinamas antinksčių žievės glomerulų zonoje ir yra renino-angionecino sistemos, reguliuojančios kraujo tūrį ir kraujospūdį, dalis. Hormono funkcija yra kalio ir magnio jonų išskyrimas, natrio jonų absorbcija. Sergant hiperaldosteronizmu, vyksta šie procesai:

• prasideda per didelė aldosterono gamyba;
• padidėja natrio jonų kiekis kraujyje;
• vanduo reabsorbuojamas;
• kalio ir magnio jonai išsiskiria iš organizmo;
• išsivysto hipernatremija, hipokalemija;
• pakyla kraujospūdis (BP).

Pirminio aldosteronizmo formos – priežastys ir simptomai

Dėl patologinė būklė būdingos šešios ligos formos. Kiekvienas iš jų turi savo vystymosi priežastį ir simptomus. Pirminio hiperaldosteronizmo atveju gydytojai išskiria šias patologijos rūšis:

Kaip liga progresuoja

Pirminį hiperaldosteronizmą sukelia antinksčių žievės ląstelių augimas, navikų vystymasis. Ligos patogenezė pagrįsta aldosterono pertekliaus įtaka vandens ir elektrolitų balansas. Svarbų vaidmenį hormono sekrecijoje atlieka renino-angiotenzino sistema, kuri veikia grįžtamojo ryšio principu. Kūne vyksta šie procesai:

• padidėjusi natrio jonų reabsorbcija inkstų kanalėliuose;
• kalio jonai aktyviai išsiskiria su šlapimu;
• yra vandens susilaikymas audiniuose;
• sumažėjusi renino gamyba plazmoje.

Kaip rezultatas hormoninis disbalansas su pirminiu hiperaldosteronizmu:

• padidėjęs kraujagyslių sienelių jautrumas;
• sutrinka antidiurezinio hormono, reguliuojančio vandens išsiskyrimą per inkstus, sekrecija;
• padidėjęs periferinių kraujagyslių atsparumas kraujotakai;
• išsivysto kaliepeninė nefropatija, hipernatremija, hipokaleminis sindromas;
• pasireiškia sunki arterinė hipertenzija;
• pažeisti organai taikiniai – inkstai, širdis, kraujagyslės.

Klinikinis vaizdas

Sergant hiperaldosteronizmu, išskiriami trys sindromų tipai. Pirminės formos atveju pastebimas būdingas klinikinis vaizdas. Yra tokie patologinės būklės simptomai:

Diagnostikos metodai

Hiperaldosteronizmo, kuris turi pirminę formą, išsivystymo rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys arterine hipertenzija.

Tarp šių pacientų atliekama pirminė diagnozė. Laboratoriniai tyrimai apima:

Antinksčių būklei nustatyti naudojami instrumentiniai tyrimo metodai. Jie gali rasti tokių problemų kaip:

Hiperaldosteronizmo gydymas

Prieš pasirenkant gydymo režimą, pacientą apžiūri kardiologas, endokrinologas, oftalmologas, nefrologas. Gydymas skiriamas atlikus diferencinę pirminio hiperaldosteronizmo diagnozę. Jei nustatomi navikai, atliekama operacija. Konservatyvi terapija apima šiuos metodus:

• ribojama natrio dieta;
• aerobikos pratimai;
• svorio normalizavimas;
• kalį tausojančio vaisto - Spironolaktono - naudojimas;
• diuretikų vartojimas;
• kraujospūdį mažinančių vaistų vartojimas.

Medicininis gydymas

Konservatyvi pirminio hiperaldosteronizmo terapija išsprendžia keletą problemų. Medicininis gydymas padeda pasiruošti chirurginė operacija. Vaistai kompensuoja kalio trūkumą organizme, stabilizuoja kraujospūdį. Rekomenduojami vaistai nuo ligos:

Chirurginė intervencija

Gydytojai stengiasi išsaugoti gyvybiškai svarbius paciento organus. Esant pirminiam hiperaldosteronizmui su nedideliu pažeidimu, atliekama antinksčių rezekcija. Chirurginis gydymas su vienpusiu organo pašalinimu – adrenalektomija – skiriamas šiais atvejais:

• aldosteroma – hormonus gaminantis navikas;
• antinksčių vėžys;
• reninomos - gerybinis išsilavinimas renino atpalaidavimas;
• pirminė hiperplazija;
• karcinomos.

Esant piktybinei arterinės hipertenzijos eigai, nustatoma antinksčių liauka, kuri gamina didelis skaičius aldosterono ir pašalinkite jį. Chirurginės taktikos pasirinkimas priklauso nuo naviko dydžio. Esant dideliems neoplazmų dydžiams, patologijos atkryčiams, metastazių buvimui, intervencija atliekama metodu. atvira prieiga. Norėdami tai padaryti, naudokite šiuos metodus:

• lumbotomija – ekstraperitoninė disekacija;
• torakofrenotomija – prieiga per dešimtą tarpšonkaulinį tarpą.

Iki minimaliai invazinių, švelnių vykdymo metodų chirurginė intervencija su pirminės formos hiperaldosteronizmu nukreipiamos laparoskopinės operacijos. Jie atliekami per mažus pjūvius, į kuriuos įterpiami instrumentai ir miniatiūrinė kamera. Populiariausi chirurginio gydymo metodai:

• endovideochirurginė adrenalektomija;
• Rentgeno endovaskulinė embolizacija;
• adrenalektomija iš mini prieigos.

dietos terapija

Pirminiam aldosteronizmui reikalinga tinkama mityba. Dieta su tokia patologija apima natrio suvartojimo ribojimą, su maistu gaunamo kalio kiekio didinimą. Mitybos specialistai pateikia šias rekomendacijas:

Vaizdo įrašas

Ar radote tekste klaidą?
Pasirinkite jį, paspauskite Ctrl + Enter ir mes tai ištaisysime!