Primarni hiperaldosteronizam(PGA) je skupni pojam koji karakteriziraju slični klinički simptomi, biokemijski pokazatelji, ali se značajno razlikuje u patogenezi. Uključuje Connov sindrom (aldosterom), bilateralnu malu nodularnu ili difuznu hiperplaziju glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde, hiperaldosteronizam ovisan o deksametazonu.

U ovom ćemo se članku usredotočiti na primarni idiopatski hiperaldosteronizam (PIHA), kod kojeg se uočava bilateralna difuzna ili malonodularna hiperplazija glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde.

Patogeneza PIGA temelji se na povećanom lučenju aldosterona od strane nadbubrežnih žlijezda, koje ne ovisi o aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Ova bolest se rijetko dijagnosticira zbog činjenice da klinička slika Dugo vrijeme može se manifestirati samo kao "blaga" arterijska hipertenzija (AH), ponekad otporna na patogenetski nerazumnu terapiju. Međutim, hiperaldosteronizam je prepoznat kao sekundarni uzrok hipertenzije (R. J. Auchus, 2003.). Uz hipertenziju se mogu javiti abdominalna pretilost, dislipidemija, poremećaj metabolizma ugljikohidrata i zadržavanje tekućine (F. Fallo i sur., 2005.).

Patofiziologija PIHA nije u potpunosti shvaćena. Uzrok bilateralne adrenalne hiperplazije u ovom sindromu naširoko se raspravlja u literaturi, ali još uvijek nema konsenzusa o uzročnoj vezi. Ipak, podaci dostupni u literaturi o sudjelovanju u sintezi i lučenju aldosterona adrenokortikotropnog hormona (ACTH), angiotenzina II, atrijalnog natriuretskog peptida (ANP), dopamina, serotonina, vazopresina (V. M. Catile, 2001.; H. Zefebre, 2001.). ; C. D. Malchoff i sur., 1987; V. Perraudin i sur., 2006) sugeriraju da su hiperplazija glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde i hipersekrecija aldosterona pod kontrolom hipotalamičkih struktura.

To potvrđuju studije A. T. Griffinga i suradnika (1985), ukazujući na ulogu proteina izvedenih iz proopiomelanokortina (POMC) i β-endorfina u razvoju PIGA.

Određivanje razine β-endorfina, ACTH, kortizola, aldosterona u krvnoj plazmi u bolesnika s PIHA, aldosteromima, esencijalnom hipertenzijom i kod zdravi ljudi pokazalo je njihov dominantan porast u bolesnika s PIGA.

Dobiveni rezultati dali su razlog autorima za zaključak da su uključeni u patogenezu ovog sindroma. S druge strane, P. C. White (1994.), na temelju porasta razine aldosterona u plazmi pri promjeni položaja tijela iz vodoravnog u okomiti, zaključuje da u ovoj bolesti postoji preosjetljivost na angiotenzin II.

Proučavajući ulogu dopaminergičkih mehanizama u regulaciji aldosterona renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom, pokazalo se da je proizvodnja aldosterona pod njihovom kontrolom (R. M. Carey i sur., 1979.).

Eksperimentalne studije na štakorima za proučavanje učinka ANP-a na regulaciju lučenja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama pokazale su da ANP inhibira ovaj proces bez promjene koncentracije renina, angiotenzina II, ACTH i kalija (K. Atarachi i sur., 1985.). Dobiveni rezultati dali su razlog autorima za zaključak da ANP utječe na izlučivanje natrija i izravno i putem inhibicije izlučivanja aldosterona.

Brojni autori (V. Perrauclin i sur., 2006.) pronašli su stanice koje sadrže vazopresin u tumorima koji proizvode aldosteron. Pretpostavlja se da su V1a receptori prisutni u tumorima koji proizvode aldosteron, preko kojih AVP može kontrolirati lučenje aldosterona. Je tamo sličan mehanizam s hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde još uvijek nije poznato.

U doktorskoj disertaciji T. P. Krivchenko (1996) o patogenezi hipertenzije u hipotalamičkom sindromu puberteta, na temelju proučavanja renina, aldosterona, ANP-a, dopamina, uvjerljivo je dokazano da uz ovaj sindrom postoji hiporeninemija s povećanje lučenja aldosterona, smanjenje ANP, dopamina s porastom ACTH s normalnim kortizolom. Dobiveni rezultati sugeriraju da postojeće povrede ravnoteža vode i soli u ovoj kategoriji bolesnika to je zbog promjene u regulaciji lučenja aldosterona od strane hipotalamičkih struktura, moguće uz sudjelovanje ACTH u procesu.

U isto vrijeme, poznato je da jedna od patoloških varijanti PIGA može biti posljedica derivata POMC, koji se vjerojatno sintetizira u intermedijarnom režnju hipofize zajedno s drugim derivatima peptida (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999. 204., J. Tepperman i dr., 1984.).

U bolesnika koje smo promatrali prije terapije zabilježen je porast aldosterona u urinu, pad renina, povećana koncentracija serotonina, njegovog metabolita 5 - oksindolectene kiseline, histamina. Potonji se nije mijenjao tijekom terapije spironolaktonom (Z. I. Levitskaya i sur., 2002., 2006.), što neizravno može ukazivati ​​na "zainteresiranost" hipotalamičkih struktura za razvoj PIHA.

U isto vrijeme, postoji još jedno stajalište o patogenezi PIHA, koje su izrazili K. T. Weber i suradnici (2002.). Temelj za to bio je rad niza istraživača (Z. Krozowski i sur., 1981.;

M. K. Birmingham, 1984), koji je pokazao da u različitim područjima mozga, uključujući koroidne pleksuse, postoje lokusi visokog afiniteta vezanja na mineralokortikoide. Funkcionalnost epitelnih stanica koroidnog pleksusa slična je klasičnim ciljnim tkivima za aldosteron. Koroidni pleksus je meta za aldosteron i njegov antagonist spironolakton, kao i za antagoniste aldosteronskih receptora.

Smanjenje razine kalija u cerebrospinalnoj tekućini na pozadini primjene mineralokortikoida kombinirano je s povećanjem krvnog tlaka (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikularna primjena aldosterona, kalija i antagonista mineralokortikoidnih receptora smanjila je krvni tlak. Na temelju toga K. T. Weber zaključuje o autonomnom lučenju aldosterona od strane obje nadbubrežne žlijezde, što nadalje ima centralni učinak na regulaciju krvnog tlaka, volumena i sastava cerebrospinalne tekućine, uzrokujući razvoj intrakranijalne hipertenzije (ICH). ).

Dakle, postoje dva gledišta, a važno je odlučiti što je primarno u razvoju PIGA: disregulacija iz hipotalamičkih struktura ili autonomna sekrecija aldosterona od strane obje nadbubrežne žlijezde. Po našem mišljenju, postoji više argumenata u korist prve opcije, budući da su hiperplazija i hiperfunkcija obje nadbubrežne žlijezde bez stimulacije malo vjerojatne. Pritom se ne može u potpunosti odbaciti stajalište K. G. Webera i dr. (2002). Može se pretpostaviti da se stvara začarani krug u mehanizmu patogeneze PIHA: disregulacija ravnoteže vode i soli od strane hipotalamičkih struktura se javlja polako, nadbubrežne žlijezde hiperplaziraju, lučenje aldosterona se povećava sa supresijom renina; tada aldosteron, ulazeći u različita područja mozga, počinje imati mineralokortikoidni učinak na volumen i sastav cerebrospinalne tekućine.

Klinička slika PIHA razvija se vrlo sporo i može biti asimptomatska u ranim stadijima, osim u slučaju prisutnosti hipertenzije. Nakon nekog vremena, ponekad i godinama kasnije, javljaju se simptomi zbog hipertenzije, a potom se razvojem hipokalijemije simptomi pogoršavaju.

Klinička analiza ovih slučajeva otkrila je niz zajedničkih simptoma kod svih bolesnika. Najviše je bilo žena u dobi od 30 do 50 godina. Svi su imali AH, dijastolički tlak nije prelazio 120 mm Hg. Art., 2/3 ih je patilo od glavobolje. U 20-50%, uz glavobolje, zabilježeni su poremećaji vidnog polja i nespecifična retinopatija.

Conn je primijetio da je slika fundusa benigna, nema krvarenja, eksudata, otoka papile vidnog živca. Na temelju toga, sugerirao je da ti pacijenti imaju "meki" ICH, koji je glavni uzrok ovog sindroma.

Vraćajući se na podrijetlo opisa ove bolesti, treba napomenuti da je još 1955. godine J. Folly prvi predložio da neravnoteža elektrolita s poremećenim metabolizmom vode i soli može biti povezana s hormonalni poremećaji na pozadini VCHG. Brojni drugi istraživači potvrdili su njegovo mišljenje (R. Paterson i sur., 1961.; H. G. Boddie i sur., 1974.; J. A. Rush, 1980.; J. J. Corbett i sur., 1980.).

Najčešći simptomi koji se javljaju s razvojem idiopatske intrakranijalne hipertenzije (IVH) su glavobolja sa ili bez smetnji vida i poremećaja vidnog polja (J. D. Spence i sur., 1980.). IVG je popraćen razne bolestičesto endokrinopatije. S druge strane, razlog za povećanje intrakranijalni tlak može doći do oštećenja cerebralnih žila, neuroinfekcije, poremećaja intrakranijalne venske cirkulacije, alveolarne hipoventilacije s hiperkapnijom, encefalopatije itd.

Patofiziološka osnova objašnjava se smetnjama u svakoj od tri intrakranijske regije: povećanjem volumena cerebrospinalne tekućine, edemom intersticija mozga ili povećanjem volumena intrakranijalne krvi (I. Johnston i sur., 1956. ; M. E. Raichle i sur., 1978).

Kombinaciju ICH i PIHA prvi su u ruskoj literaturi opisali Z. I. Levitskaya i dr. (1992., 2002. i 2006.), u stranoj (Engleska) - K. G. Weber i dr. (2002.). Dijagnoza je u svim slučajevima potvrđena ne samo kliničkom slikom, već i laboratorijskim pretragama, prisutnošću hiporeninemičnog hiperaldosteronizma. Jedan od vodećih kliničkih simptoma bolesti je glavobolja, koja je kronično pulsirajuće prirode, ponekad praćena smetnjama vida. Glavobolja i povišen krvni tlak rijetko se kombiniraju, osim u slučajevima oštrog porasta dijastoličkog tlaka na razinu iznad 120 mm Hg. Umjetnost. (N. H. Raskin, 1974.). Istodobno mjerenje arterijskog i intrakranijalnog tlaka (I. Johnston i sur., 1974.) pokazalo je da spontani porast intrakranijalnog tlaka unutar nekoliko sati nije popraćen porastom krvnog tlaka.

Ovi podaci mogu svjedočiti u prilog sporom razvoju klinike bolesti, jer uzroci (ICH) i klinika (PIGA) imaju vremenski razmak, a prvi simptom je "blaga" AH.

K. T. Weber i suradnici (2002.) analizirali su rezultate 9 velikih klinička istraživanja bolesnika s ICH promatranih od 1937. do 1987. Među tim bolesnicima prevladavaju žene (2,5:1) u dobi od 9 do 54 godine, uglavnom s prekomjernom tjelesnom težinom i hipertenzijom. Među njima je u skupini žena u dobi od 20 do 44 godine najčešće otkrivena kombinacija IVH i pretilosti s hipertenzijom.

U opisanim slučajevima učestalost glavobolja bila je 54%. Uz hipertenziju, bilo je slabost mišića, polidipsija, noćna poliurija.

Međutim, J. J. Corbett i suradnici (1982.) smatraju da glavobolje i smetnje vida nisu pouzdani markeri trajanja ICH-a i da ovise o stupnju povišenog intrakranijalnog tlaka.

Na temelju gore navedenog, klinička slika ovog sindroma uvjetovana je, s jedne strane, težinom ICH-a, as druge strane hiperaldosteronizmom. Povećanje aldosterona kroz promjenu ravnoteže Na-K utječe na vaskularni tonus, razvija hipertenziju, retenciju tekućine, mišićnu slabost, intestinalnu atoniju, razvoj ekstracelularne alkaloze, poremećaj metabolizma ugljikohidrata (B. Strauch i sur., 2003.).

Prema B. Dalika i suradnicima (2003.), F. Fallo i suradnicima (2005.), poremećeni metabolizam glukoze u bolesnika s PHA uzrokovan je inzulinskom rezistencijom i/ili hipokalemijom. F. Fallo i suradnici (2005.) smatraju da su metabolički poremećaji, uključujući pretilost, dislipidemiju, hipertenziju, poremećeni metabolizam glukoze, češći kod PHA nego kod hipertenzije.

Posljednjih godina značajno se proširio profil biološkog djelovanja aldosterona (K. T. Weber, 2001., 2002.). Poznato je da su hipertenzija i zatajenje srca veliki medicinski problemi u svijetu, većina bolesnika (60%) ima ishemijsku kardiomiopatiju s prethodnim infarktom miokarda, dok 10% ima kardiomiopatiju nepoznate etiologije.

Studije L. L. Hefnera i suradnika (1981.), E. S. Pearlmana i suradnika (1981.) primijetile su povećanje broja fibrilarnog kolagena u koronarnim žilama tijekom autopsije lijevih klijetki u bolesnika s hipertenzijom i poviješću dijastoličke disfunkcije.

Ispitivanje pomoću elektronske mikroskopije (C. Abrahams i sur., 1987.) otkrilo je izražene strukturne promjene u komponentama izvanstaničnog matriksa lijeve klijetke. Dokazano je da se kolagen hipertrofirane lijeve klijetke sastoji uglavnom od kolagena tipa I i III. Naknadno su D. Chapman i suradnici (1990.) potvrdili da razvoju fibroze prethodi povećanje ekspresije mRNA kolagena tipa I i III.

U proučavanju patofizioloških mehanizama odgovornih za pojavu fibroze, provedeno je istraživanje nametanjem kompresijskog prstena na abdominalnu aortu ispod bubrežnih arterija. Ovaj je model omogućio povećanje sistoličkog tlaka lijeve klijetke (LV) bez aktivacije RAAS-a. U ovom slučaju nije nađen razvoj fibroze unatoč hipertrofiji LV (C. G. Brilla i sur., 1990.).

Na temelju tih studija, sugerirano je da je rast kardiomiocita reguliran hemodinamskim čimbenicima, a hormonski čimbenici doprinose razvoju srčane fibroze. Sljedećih je godina bilo moguće dokazati da angiotenzin II i aldosteron doprinose razvoju srčane fibroze (K. T. Weber i sur., 1991.; K. T. Weber, 2003.). Primjena ACE inhibitora spriječila je razvoj fibroze, hipertenzije i hipertrofije LV (J. E. Jalil i sur., 1991.).

Liječenje spironolaktonom, u niskim i visokim dozama (C. G. Brilla i sur., 1990.), pokazalo je da obje doze sprječavaju razvoj fibroze srčanog mišića i u desnoj i u lijevoj klijetki. Slični podaci dobiveni su u liječenju antagonistima receptora aldosterona II. Studije V. Roberta i suradnika (1994.) u Parizu i M. Younga i suradnika (1994., 1995.) u Melbourneu potvrdile su da aldosteron doprinosi razvoju patoloških strukturnih promjena u arterijama miokarda i unutarnjih organa, neovisno o krvni tlak, a gore navedeni lijekovi imaju kardioprotektivni učinak .

B. Pitt i suradnici (1999.) prenijeli su te eksperimentalne rezultate u praktičnu medicinu organiziranjem međunarodne studije na 1600 bolesnika sa zatajenjem srca u 19 zemalja na 5 kontinenata. Jasno je pokazano da niske doze (25 mg) spironolaktona u usporedbi s placebom u kombinaciji s ACE inhibitorom i diuretikom Henleove petlje smanjuju rizik smrtnosti od svih uzroka, smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, uključujući iznenadni srčani zastoj i zatajenje srca, za 30%.

U studiji F. Zannada i suradnika (2000.) utvrđeno je da su povišene razine seroloških markera sinteze kolagena tipa I i III, pretpostavljenih čimbenika u razvoju vaskularne fibroze, u skupini bolesnika liječenih spironolaktonom smanjene. Slični rezultati dobiveni su kod 6600 pacijenata u 37 zemalja primjenom niskih doza eplerenona (neregistriran u Rusiji) (antagonist aldosteronskih receptora) uz dodatak ACE inhibitora, diuretika i β-blokatora (B. Pitt i sur., 2003.) .

M. Hayashi i suradnici (2003) izvijestili su o smanjenju dilatacije LV šupljine u bolesnika s novonastalim infarktom miokarda kao posljedicom složena primjena enalaprila i spironolaktona unutar 24 sata nakon revaskularizacije, u usporedbi s primjenom samog enalaprila, te na manji porast koncentracije prokolagena tipa III u plazmi unutar 1 mjeseca.

Što se tiče stanične i molekularni mehanizmi djelovanjem aldosterona, u pokusu na štakorima D. Chapman i suradnici (1990.) uočili su sklonost pojavi perivaskularne fibroze koronarnih arterija, pri čemu posebnu ulogu imaju fibroblasti koji su odgovorni za ekspresiju gena kolagena I. i III vrste.

Y. Sun i suradnici (2000., 2004.) otkrili su ne samo progresiju oštećenja pokusnih štakora tijekom primjene aldosterona. koronarne žile cijelog srca, ali i razvoj oštećenja bubrega. Koristeći imunohistokemijske oznake, ovi su autori otkrili znakove oksidativnog stresa u monocitima, makrofagima i limfocitima, koji prvi ulaze u perivaskularni prostor koronarnih arterija desne i lijeve klijetke srca. Međutim, ove stanične i molekularne reakcije mogu se spriječiti istodobnim liječenjem antioksidansima i spironolaktonom.

Osim migracije upalnih stanica, Campbell i suradnici (1995.) zabilježili su prisutnost miofibroblasta na mjestima vaskularnih promjena. Y. Sun i suradnici (2002.) otkrili su da te stanice slične fibroblastima izražavaju mRNA kolagena tipa I i III koji potiču fibrozu. C. Delcayre i suradnici (2000.) izvijestili su o blokadi razvoja perivaskularne fibroze kod štakora koji su primali aldosteron s losartanom, antagonistom receptora angiotenzina II, Y. Sun i suradnici (2003.) potvrdili su te podatke u odnosu na valsartan.

Eksperimentalni podaci o djelovanju aldosterona na kardiovaskularni sustav pokazati uključenost imunološki sustav u proces karakteriziran povećanom ekspresijom adhezivnih molekula, proupalnih citokina i povećanom lokomocijom imunološke stanice između srca i unutarnji organi, što dovodi do oštećenja i transformacije krvnih žila u tim organima (K. T. Weber, 2003.).

Ove studije ukazuju na prisutnost interakcije u PIHA, uključujući hipotalamo-hipofizno-nadbubrežni sustav i imunološki sustav, s razvojem oksidativnog stresa. Pretkliničko stanje stimulacije imunološkog sustava dovodi do invazije koronarnih arterija s razvojem srčane patologije.

Treba imati na umu povezanost PIHA s ICH-om ako u anamnezi postoje bolesti koje bi mogle uzrokovati ICH (ozljeda lubanje, potres mozga, neuroinfekcije itd.). Sljedeći simptomi, kao što su hipertenzija, glavobolja, zadržavanje tekućine, debljanje, slabost mišića itd., trebali bi navesti liječnika da razmotri PHA. Nedavna uporaba testa probira, određivanje omjera aldosteron/renin, povećala je otkrivanje PHA. (K. D. Gordon, 1995.; E. G. Biglieri, 1995.; H. Ignatowska-Switalska i sur., 1997.; P. F. Plouin i sur., 2004.).

Korištenje ovaj test na odjelu za hipertenziju bolnice u Australiji, PHA je otkrivena u 10% slučajeva. U ovih bolesnika adenomi i hiperplazija nadbubrežnih žlijezda bili su podjednako raspoređeni. Međutim, hipokalemija u bolesnika s hiperplazijom nadbubrežne žlijezde otkrivena je u samo 22% bolesnika. Prema K. D. Gordonu i suradnicima (1994.), među pacijentima s esencijalnom hipertenzijom, korištenje gore navedenog testa omogućilo je otkrivanje PHA u 40 bolesnika od 159.

Na temelju vlastitog iskustva i podataka drugih autora (M. Stowesser, 1995.; C. E. Fardeller, 2000.; S. Abdelhamid, 1996.), K. D. Gordon (1995.) potvrđuje da normokalijemijski oblici PHA više nisu rijetkost. Prema njegovom mišljenju, PHA bi mogao biti najčešći uzrok hipertenzije, koja se liječi specifičnim metodama i potencijalno izliječi.

Drugi autori (H. Ignatowska-Switalska i sur., 1997.; P. F. Plouin i sur., 2004.) sugeriraju da je predloženi test probira glavni u dijagnozi PHA, bez obzira na pokazatelje kalijemije, a manje je pod utjecajem antihipertenzivnih lijekova. Autori također vjeruju da među novodijagnosticiranim slučajevima PHA, udio PIHA koji bi se trebali medicinski liječiti može premašiti udio adenoma koji proizvode aldosteron.

H. Ignatowska-Switalska i suradnici (1997.), T. Iwaoka i suradnici (1993.) nude test s kaptoprilom kao simultanu metodu za dijagnosticiranje PHA i renovaskularne hipertenzije. Aktivnost renina u plazmi i koncentracija aldosterona u plazmi određivani su prije i 60-90 minuta nakon primjene 25 i 50 mg kaptoprila u ležećem položaju uz normalan unos NaCl.

Autori su zaključili da kaptoprilni test ima 100% osjetljivost, 83% specifičnost i 82% prediktivnu vrijednost za dijagnozu PHA. Međutim, prema njihovom mišljenju, neki pacijenti s esencijalnom hipertenzijom mogu doživjeti lažno pozitivne ili dvosmislene rezultate.

Godine 1994., u kliničkom pregledu o dijagnozi i liječenju PIHA, niz autora (I. D. Blumenfeld i sur.) krenuo je karakterizirati kliničke i biološke značajke PHA i procijeniti dijagnostičke testove koji pomažu u razlikovanju PIHA sindroma od oblika koji se mogu kirurški liječiti. . upravljan arterijski tlak, razina elektrolita u serumu i urinu, razina renina i aldosterona u ležećem i stojećem položaju, PNP, kortizol (iz nadbubrežne vene) kod 56 bolesnika, od kojih su 34 osobe bolovale od adenoma, a 22 od adrenalne hiperplazije. Sniženje krvnog tlaka događalo se brže u mladih bolesnika s adenomima, koji su imali nižu aktivnost renina u plazmi. U bolesnika s adenomima lučenje aldosterona lokalizirano je u jednoj od nadbubrežnih žlijezda i ne povećava se tijekom testa s ortostatskom stimulacijom, za razliku od bolesnika s adrenalnom hiperplazijom.

Uz kliničku i laboratorijsku dijagnostiku PHA, proučavane su morfološke promjene difuzno hiperplastične nadbubrežne žlijezde. K. D. Gordon (1995) ukazuje na dva podtipa morfoloških promjena u nadbubrežnim žlijezdama u PHA:

1. podtip - adenom, stanice vinove loze i otpornost na angiotenzin II;

2. podtip - stanice slične glomerulu i osjetljivost na angiotenzin II, što se dijagnosticira kao hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

• solitarni adenom u jednoj nadbubrežnoj žlijezdi s atrofijom okolnog korteksa;
• solitarni adenom u kombinaciji s nodularnom hiperplazijom, obično obostrano.

Kod adenomatoze i hiperplazije zabilježene su ne samo morfološke, već i funkcionalne razlike. Sadržaj aldosterona bio je viši u adenomatozi nego u hiperplaziji. Sukladno tome, AH je bio teži u prvom slučaju.

Rezultati morfometrije (P. F. Plouin i sur., 2004.) nadbubrežnih žlijezda u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom u usporedbi s osobama s normalnim krvnim tlakom pokazali su povećanje širine kortikalnog sloja, uglavnom zbog zona fasciculata, povećanje jezgre stanica u glomerularnoj i fascikularnoj zoni. Autori sugeriraju sekundarnu prirodu hipertenzije zbog povećane stimulacije hipotalamičke prirode.

Na temelju navedenog postaje očito da je širenje PHA među bolesnicima s hipertenzijom česta pojava. Proučavanje omjera aldosteron / renin je najprikladniji i najinformativniji test za dijagnozu.

Dijagnoza PHA, postavljena na temelju kliničkih, laboratorijskih pretraga, mora biti potvrđena nalazima CT-a i MRI-a kako bi se isključio ili potvrdio adenoma nadbubrežne žlijezde ili bilateralna hiperplazija. U slučaju otkrivanja hiperplazije koja proizvodi hormone, indicirano je kirurško liječenje. U prisutnosti bilateralne hiperplazije, propisano je konzervativno liječenje, budući da, prema nizu autora (S. D. Blumenfeld i sur., 1994; P. F. Plouin i sur., 2004), u ovoj kategoriji pacijenata nakon operacije, ne postoji klinički učinak pa čak, prema K. D. Gordonu (1995), povećava se proizvodnja aldosterona.

U slučaju hiperplazije obje nadbubrežne žlijezde dobar učinak uočeno tijekom liječenja niskim dozama spironolaktona ili amilorida (K. D. Gordon, 1995.).

Liječenje u PIHA uključuje lijekove širok raspon djelovanja usmjerena izravno na patogenetske veze, tj. smanjenje osjetljivosti receptora na aldosteron, antagoniste aldosterona (spironolakton), blokatore kalcijevih kanala (amlodipin, nifedipin), diuretike koji štede kalij (amilorid, triamteren), a-adrenergične antagoniste (doksazosin, prazosin). ) , ACE inhibitori(kaptopril, itd.), pripravci kalija.

Prema našem iskustvu (Z. I. Levitskaya, 2006), najučinkovitiji u smislu snižavanja krvnog tlaka, težine, poboljšanja općeg stanja je antagonist aldosterona u monoterapiji ili u kombinaciji s blokatorima kalcijevih kanala i ACE.

Dakle, sve navedeno ukazuje na važnost dijagnosticiranja ovu bolest, procjena kliničkog stanja i mogućnost korekcije metabolički poremećaji razvijen kao posljedica hiperaldosteronizma. PIGA se liječi konzervativno, ali vodeći računa o terapiji temeljnog uzroka, tj. ICH, koji treba na vrijeme dijagnosticirati i po mogućnosti nadoknaditi lijekovima koji pospješuju rad moždanih stanica (cinarizin) i smanjuju ICH (acetazolamid).

Opisani sindrom PIHA, koji se razvio kao posljedica ICH-a, manifestirajući se u početku kao klinički blaga hipertenzija, s vremenom postaje veliki javnozdravstveni problem zbog razvoja kardiomiopatije i kroničnog zatajenja srca u približno 10% ovih bolesnika. Stoga pretklinička dijagnoza PIGA sindroma i patogenetski odabrana terapija mogu spriječiti teške komplikacije od strane kardiovaskularnog sustava.

Z. I. Levitskaya, Kandidat medicinskih znanosti
A. A. Vabiščevič
E. V. Peristaya
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva

Primarni hiperaldosteronizam(PHA) je klinički sindrom karakteriziran povećanom koncentracijom aldosterona, koja je relativno autonomna od renin-angiotenzinskog sustava i ne smanjuje se s opterećenjem natrijem. Povećanje koncentracije aldosterona uzrok je smanjenja renina u plazmi, zadržavanja natrija i ubrzanog oslobađanja kalija, arterijske hipertenzije i niza kardiovaskularnih bolesti.

Aldosteron Nastaje u glomerularnoj zoni kore nadbubrežne žlijezde i jedini je ljudski mineralokortikoid koji ulazi u krvotok. Regulaciju sinteze i izlučivanja aldosterona provodi uglavnom angiotenzin-II, što je dalo razlog da se aldosteron smatra dijelom sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), koji regulira metabolizam vode i soli i hemodinamiku. Budući da aldosteron regulira sadržaj iona Na + i K + u krvi, povratna veza u regulaciji ostvaruje se izravnim učincima iona, osobito K +, na glomerularnu zonu. U RAAS-u se uključuju povratne veze s pomacima u sadržaju Na+ u urinu distalnih tubula, volumenu krvi i tlaku. Mehanizam djelovanja aldosterona, kao i svih steroidnih hormona, sastoji se u izravnom učinku na genetski aparat stanične jezgre stimulacijom sinteze odgovarajuće RNA, aktivacijom sinteze proteina i enzima koji prenose katione i povećanjem propusnost membrana za aminokiseline. Glavni fiziološki učinci aldosterona su održavanje izmjene vode i soli između vanjskog i unutarnjeg okoliša tijela. Jedan od glavnih ciljnih organa hormona su bubrezi, gdje aldosteron uzrokuje povećanu reapsorpciju natrija u distalnim tubulima uz njegovo zadržavanje u tijelu i povećanje izlučivanja kalija urinom. Pod utjecajem aldosterona dolazi do kašnjenja klorida i vode u tijelu, povećanog otpuštanja H-iona i amonija, povećanja volumena cirkulirajuće krvi i pomaka acidobaznog stanja prema alkalozi. Djelujući na stanice krvnih žila i tkiva, hormon potiče transport Na + i vode u unutarstanični prostor. Sadržaj aldosterona u krvnom serumu kada se odredi radioimunološkom metodom je normalno 100-150 pg / ml; izlučivanje hormona u urinu - 5-20 mcg / dan.

Indikacije za provođenje laboratorijska dijagnostika PHA su(prema Smjernicama kliničke prakse An Endocrine Society):
bolesnik ima I. stadij arterijske hipertenzije (AH) (prema klasifikaciji Zajedničke nacionalne komisije - KT preko 160-179/100-109 mm Hg) i II stadij AH (KT preko 180/110 mm Hg);
pacijent ima hipertenziju otpornu na terapiju lijekovima;
pacijent ima hipertenziju i hipokalemiju, spontanu ili izazvanu uzimanjem diuretika;
pacijent ima hipertenziju i incidentalom nadbubrežnih žlijezda;
bolesnik ima hipertenziju i opterećenu obiteljsku anamnezu ranog razvoja hipertenzije ili akutnih cerebrovaskularnih poremećaja u dobi mlađoj od 40 godina;
prisutnost u pacijentu rođaka (rođaka) 1. stupnja s PGA, koji imaju (imaju) AH.

Trenutno je najpouzdanija i najpristupačnija metoda probira za PHA odnos aldosteron-renin(ARS): rezultati brojnih studija potvrđuju dijagnostičku superiornost ARS-a u usporedbi s zasebno korištenim metodama za određivanje razine kalija ili koncentracije aldosterona (oba pokazatelja imaju nisku osjetljivost), razine renina (niska specifičnost).

Unatoč činjenici da je APC široko korišten test za primarnu dijagnozu PHA, postoje značajne varijacije u rasponu dijagnostičkih vrijednosti koje su povezane i s nedostatkom standardizacije uvjeta za određivanje APC-a i s upotrebom različitih jedinica za mjerenje koncentracije aldosterona i aktivnosti renina u plazmi. U različitim studijama pokazatelj APC varira od 20 do 100. Međutim, većina istraživača koristi vrijednost APC u rasponu od 20 - 40. Prema preporukama Smjernica za kliničku praksu, APC 30 u tradicionalnim mjernim jedinicama smatra se dijagnostičkim za prisutnost PHA (ekvivalentno 830 pri mjerenju aldosterona u SI). Prema Smjernicama kliničke prakse, postoji niz pravila za određivanje APC. Studiju treba provesti u jutarnjim satima (od 8:00 do 10:00), prije uzorkovanja krvi, pacijent treba sjediti 5-10 minuta. Prije provođenja studije u bolesnika s hipokalemijom potrebno je normalizirati razinu kalija. Bolesnike treba savjetovati o dijeti bez soli (najmanje 5 do 6 g kuhinjske soli dnevno) 3 dana prije vađenja krvi. Najhitnije pitanje je ukidanje antihipertenzivnih lijekova koji potencijalno utječu na razinu koncentracije aldosterona, aktivnost renina u plazmi i, kao rezultat toga, APC. Za pouzdano tumačenje rezultata ARS-a preporučuje se ukidanje spironolaktona, eplerenona, amilorida, triamterena, tiazidnih diuretika, pripravaka od korijena sladića tijekom najmanje 4 tjedna, kao i inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatora aldosteronskih receptora, β -blokatori, dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala, inhibitori renina, centralni agonisti, nesteroidni protuupalni lijekovi najmanje 2 tjedna. Ako je nemoguće potpuno ukinuti ove antihipertenzivne lijekove, preporučljivo je prebaciti bolesnika na lijekove s minimalnim učinkom na koncentraciju aldosterona i aktivnost renina u plazmi, tj. nedihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala, -blokatori, vazodilatatori. To je moguće u bolesnika s umjerenom hipertenzijom, međutim, može postati opasno po život u teškoj hipertenziji, stoga brojni autori dopuštaju određivanje APC-a tijekom uzimanja različitih antihipertenzivnih lijekova, uz obvezno ukidanje veroshpirona, eplerenona, amilorid 6 tjedana prije dijagnostičkih manipulacija. Također postoji niz bolesti i stanja čija prisutnost u bolesnika može otežati tumačenje APC ( starija dob, trudnoća, kronično zatajenje bubrega - CRF).

Nakon početne dijagnoze PHA s APC (tj. otkrivanje povišene razine APC), provode se potvrdni testovi. Korištenje jednog od potvrdnih testova je obavezno jer omogućuje smanjenje broja lažno pozitivnih PHA dijagnoza s visokim stupnjem sigurnosti. Postoje 4 testa koji potvrđuju prisutnost PHA:

(1 ) Test s opterećenjem natrijem: povećati unos natrija (najmanje 5 g dnevno) tijekom 3 dana, uz kontrolu dnevnog izlučivanja natrija, stalna kontrola normokalemije uz uzimanje dodataka kalija; dnevno izlučivanje aldosterona određuje se od jutra 3. dana pretrage. PHA nije vjerojatan s dnevnim izlučivanjem aldosterona manjim od 10 mg ili 27,7 nmol, vrlo je vjerojatan s dnevnim izlučivanjem aldosterona većim od 12 mg (33,3 nmol) prema klinici Mayo i više od 14 mg (38,8 nmol)
- Prema klinici Cleveland. Test je kontraindiciran kod teških oblika hipertenzije, kroničnog zatajenja bubrega, zatajenja srca, aritmija ili teške hipokalijemije. Neprikladno prikupljanje dnevnog urina. Uz CRF možda neće doći do povećanog oslobađanja aldosteron 18-oksoglukuronida.

(2 ) Ispitajte izotoničnom otopinom natrijeva klorida: ležeći položaj 1 sat prije početka jutra (8:00 - 9:30) 4-satna intravenska infuzija 2 litre 0,9% NaCl; nakon čega se uzima krv za analizu aldosterona, aktivnosti renina u plazmi, kortizola, kalija u bazalnoj točki i nakon 4 sata; tijekom testa prate se krvni tlak i puls. PHA je malo vjerojatna s koncentracijom aldosterona nakon infuzije manjom od 5 ng/dL. Dijagnoza PHA vrlo je vjerojatna pri koncentraciji aldosterona većoj od 10 ng/dL. „Siva zona“ između 5 i 10 ng/dl. Test je kontraindiciran kod teških oblika hipertenzije, kroničnog zatajenja bubrega, zatajenja srca,
aritmija ili teška hipokalijemija.

(3 ) Test supresije s fludrokortizonom: fludrokortizon 0,1 mg oralno svakih 6 sati tijekom 4 dana; također provesti: uzimanje produženih pripravaka KCl svakih 6 sati pod kontrolom K + 4 puta dnevno (ciljana razina oko 4,0 mmol / l), kao i polaganu infuziju 30 mmol NaCl 3 puta dnevno; bez ograničenja kuhinjske soli, održavati dnevnu natriuriju na razini od 3 mmol/kg tjelesne težine; 4. dan određuje se jutarnja aktivnost aldosterona i renina u plazmi sjedeći položaj pacijent i kortizol u 7.00 i 10.00 sati. Koncentracija aldosterona veća od 6 ng/dl 4. dana potvrđuje PHA, s aktivnošću renina u plazmi manjom od 1 ng/ml/h i razinama kortizola nižim nego u uzorkovanju u 7.00 (kako bi se isključio utjecaj kortikotropina). Neki centri provode test izvanbolnički, uz uvjet da pacijenti sami nadziru razinu K+. U ostalim centrima testiranje se provodi trajno. Mora se uzeti u obzir utjecaj kalija i kortikotropina (potrebno iskustvo).

(4 ) Kaptopril test: Bolesnici primaju 25-50 mg kaptoprila oralno najranije jedan sat nakon jutarnjeg ustajanja. Krv za analizu aktivnosti renina, aldosterona i kortizola u plazmi uzima se prije uzimanja lijeka i nakon 1 do 2 sata, tijekom kojih bolesnik sjedi. Normalno, kaptopril smanjuje koncentraciju aldosterona za više od 30% od izvorne. U PHA, koncentracija aldosterona ostaje povišena uz nisku aktivnost renina u plazmi. Kod idiopatskog hiperaldosteronizma, za razliku od adenoma nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron (ili Connovog sindroma), može doći do određenog smanjenja koncentracije aldosterona. Postoje izvješća o značajnom broju lažno negativnih i upitnih rezultata.

Dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma, diferencijalna dijagnoza njegovih različitih oblika i drugih hipertenzivnih stanja, uglavnom hipertenzije s niskim reninom, nije laka, zahtijeva niz dosljednih studija i funkcionalnih testova.

S izraženom i tipičnom kliničkom slikom primarna dijagnoza temelji se na niskim razinama kalija i ARP-a u plazmi i visokom sadržaju aldosterona.

Uz normalan sadržaj natrija u prehrani (120 mEq/24 h), izlučivanje kalija je oko 30 mmol/l. Opterećenje kalijem (do 200 mEq/24 h) naglo povećava izlučivanje kalija i pogoršava dobrobit bolesnika (teška mišićna slabost, oštećenje brzina otkucaja srca). Testiranje zahtijeva veliku pažnju.

Kod aldosteroma testovi stimulacije: ortostatska vježba (4-satno hodanje), trodnevna dijeta s niskim (manje od 20 mEq/24 h) udjelom natrija ili uzimanje aktivnih saluretika ne stimuliraju ARP, a razine aldosterona mogu se čak smanjiti . Bazalni ARP se određuje na prazan želudac nakon noćnog odmora u ležećem položaju, uz dijetu koja sadrži 120 mEq/24 sata natrija. Uvođenje unutar 3 dana spironolaktona od 600 mg/dan ne mijenja razinu lučenja aldosterona i ne stimulira ARP (spironolaktonski test). Značajnu dijagnostičku vrijednost ima test s kaptoprilom. U bolesnika s aldosteronom, kako u mirovanju tako i nakon 4-satnog hoda, ostaje cirkadijalni ritam aldosterona koji se poklapa s ritmom kortizola, što ukazuje na ovisnost o ACTH. Odsutnost ovog ritma ukazuje na prisutnost malignog tumora, a ne adenoma koji proizvodi aldosteron.

Kod idiopatskog hiperaldosteronizma dolazi do manjeg intenziteta metaboličkih poremećaja nego kod aldosterona, razina aldosterona je niža, a sadržaj 18-hidroksikortikosterona značajno (višestruko) niži. ARP je također suprimiran, ali se povećava, kao i sadržaj aldosterona, ortostatskim vježbama i injekcijama angiotenzina II.Međutim, učinak stimulacije je znatno manji nego kod zdravih osoba. Primjena spironolaktona stimulira izlučivanje ARP-a i aldosterona.

Istodobno, test fiziološkom otopinom (2 L izotonične otopine primijenjene tijekom 2 sata) ne potiskuje razinu izlučivanja aldosterona ni u aldosteromu ni u idiopatskom primarnom hiperaldosteronizmu.

Test s DOXA-om (10 mg, intramuskularno svakih 12 sati tijekom 3 dana) ne utječe na sadržaj aldosterona u plazmi u bolesnika s aldosteronom i većine bolesnika s idiopatskim primarnim hiperaldosteronizmom. Supresija u testu s DOXA-om opažena je s neodređenim primarnim hiperaldosteronizmom i s hipertenzijom. U tablici. 26 sažima glavne diferencijalne dijagnostičke testove za primarni hiperaldosteronizam.

Kod karcinoma, razine aldosterona u plazmi i urinu mogu biti vrlo visoke. Nema reakcije na sve stimulirajuće i supresijske testove, uključujući ACTH.

Kod provođenja diferencijalne dijagnoze s različitim hipertenzivnim stanjima, prije svega treba isključiti hipertenziju s nestimuliranim ARP (u 10-20% bolesnika s hipertenzijom, razina kalija i aldosterona ostaje unutar normalnog raspona).

Primarni hiperaldosteronizam razlikuje se od raznih bolesti ili stanja koja uzrokuju sekundarni hiperaldosteronizam.

1. Primarna bubrežna patologija, u kojoj ARP može biti nizak, normalan ili visok.
2. Maligna varijanta hipertenzije.
3. Feokromocitom.
4. Barterov sindrom (primarni hiperreninizam).
5. Hipertenzivna stanja povezana s uporabom kontraceptiva koji stimuliraju renin-angiotenzin-aldosteronski sustav.

U slučajevima kada je primarni hiperaldosteronizam kompliciran akutnim i kroničnim bubrežna patologija(infekcija, nefroskleroza), diferencijalna dijagnoza je otežana smanjenjem bubrežnog klirensa, aldosterona i (uglavnom) kalija.

Također treba imati na umu da raširena uporaba diuretika u liječenju hipertenzije uzrokuje hipokalemiju, ali se ARP povećava.

Bolesnici s klinički i biokemijski dokazanim hiperaldosteronizmom podvrgavaju se topikalnoj dijagnostici radi lokalizacije patološki proces. U tu svrhu postoji niz metoda.

1. Kompjuterska tomografija je najsuvremenija studija visoke rezolucije, koja omogućuje otkrivanje čak i malih tumora promjera 0,5-1 cm u 90% pacijenata.
2. Skeniranje nadbubrežne žlijezde s 131 1-19-jodokolesterolom ili 131 1-6b-jodometil-19-norkolesterolom. Ovu studiju najbolje je provesti u pozadini inhibicije funkcije glukokortikoida deksametazonom (0,5 mg svakih 6 sati tijekom 4 dana koja su prethodila studiji). U prisutnosti tumora postoji asimetrija (lateralizacija) nakupljanja izotopa u nadbubrežnim žlijezdama.
3. Arterio- ili venografija nakon prethodne primjene 131 1-19-jod kolesterola.
4. Kateterizacija nadbubrežnih vena s bilateralnim selektivnim uzorkovanjem krvi i određivanjem razine aldosterona u njima. Osjetljivost i informativnost ove metode povećavaju se nakon prethodne stimulacije sintetskim ACTH, što naglo povećava razinu aldosterona na strani tumora.
5. Sonografija nadbubrežnih žlijezda.
6. Pneumoretroperitoneum suprarenorenoradiografija u kombinaciji sa ili bez intravenske urografije; metoda je formalno zastarjela, ali ni danas nije izgubila svoju praktičnu (dijagnostičku) vrijednost, npr. kod karcinoma, kada zbog velika veličina tumori radioizotopska istraživanja ne daju njegovu vizualizaciju.

Najinformativniji je CT skeniranje. Invazivne angiografske studije su složenije i za pacijenta i za liječnika, a također su manje pouzdane. Međutim, ništa od modernim metodama ne daje 100% renderiranje. U tom smislu, poželjna je istovremena upotreba 2-3 od njih.

, , , , , , , [

Hiperaldosteronizam - patološki sindrom, u kojem se dijagnosticira prekomjerna proizvodnja aldosterona glomerularnom zonom kore nadbubrežne žlijezde.

Aldosteron je mineralokortikosteroid, hormon odgovoran za održavanje ravnoteže natrija i kalija u tijelu. Njegovo pojačano lučenje dovodi do metaboličkih poremećaja.

Razlozi

Najčešće se primarni hiperaldosteronizam opaža u sljedećim patološkim stanjima:

• • benigni i maligni tumori nadbubrežne žlijezde (prije svega, adenom kore nadbubrežne žlijezde);
  • hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

Sekundarni hiperaldosteronizam razvija se u pozadini:

• • prekomjerni unos kalija;
  • povećani gubitak natrija;
  • hipersekrecija renina;
  • oštro smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine;
  • trudnoća;
  • redistribucija izvanstanične tekućine, što dovodi do smanjenja punjenja velikih krvnih žila.

Obrasci

Postoje dva glavna oblika sindroma:

1. 1. Primarni hiperaldosteronizam (pretjerana proizvodnja aldosterona povezana je s povećanom aktivnošću staničnih struktura glomerularne zone kore nadbubrežne žlijezde).
   2. Sekundarni hiperaldosteronizam (pretjerano lučenje aldosterona izazvano je poremećajima u drugim organima).

Primarni hiperaldosteronizam, pak, može biti sljedećih oblika:

• • idiopatski hiperaldosteronizam (IHA) - bilateralna difuzna hiperplazija glomerularne zone;
  • aldosterom (adenom koji proizvodi aldosteron, APA, Connov sindrom);
  • primarna jednostrana adrenalna hiperplazija;
  • karcinom koji proizvodi aldosteron;
  • obiteljski hiperaldosteronizam tipa I (potisnut glukokortikoidima);
  • obiteljski hiperaldosteronizam tip II (glukokortikoidi-nesuprimirani);
  • aldosteronektopijski sindrom s izvannadbubrežnom lokalizacijom tumora koji proizvode aldosteron (u jajniku, Štitnjača, crijeva).

U žena se primarni hiperaldosteronizam bilježi 3 puta češće, manifestacija se javlja nakon 30 godina.

Postoji i pseudoaldosteronizam, stanje u kojem je glavni klinički simptomi hiperaldosteronizam (visoki krvni tlak, hipokalijemija) otkrivaju se u pozadini smanjenja koncentracije aldosterona u krvnoj plazmi.

znakovi

Primarni hiperaldosteronizam karakteriziraju:

• • hipertenzija (povećani krvni tlak), popraćena glavoboljom različitog intenziteta;
  • hipokalijemija (klinički se očituje povećanim umorom, mišićnom slabošću, konvulzijama);
  • oštećenje posuda fundusa;
  • poliurija (stalni osjećaj žeđi, česti nagon za pražnjenjem). Mjehur noću, smanjena gustoća urina);
  • poremećaji psiho-emocionalnog stanja (astenija, hipohondrija, tjeskobna spremnost, depresija).

Najčešće kliničke manifestacije sekundarnog hiperaldosteronizma, uz simptome temeljne patologije, su:

• • povećan krvni tlak;
  • alkaloza;
  • smanjenje razine kalija u krvnoj plazmi.

Značajke tečaja kod djece

U djece se hiperaldosteronizam manifestira u obliku Liddleovog sindroma koji se manifestira u prvih 5 godina djetetova života. Karakterizira ga:

• • teška dehidracija;
  • povećanje hipertenzije;
  • zaostajanje u fizičkom i psiho-emocionalnom razvoju.

Dijagnostika

Rutinska metoda za prepoznavanje rizičnih pacijenata je mjerenje razine krvnog tlaka. Njegove povišene vrijednosti indikacija su za probir (određivanje koncentracije kalija u krvnoj plazmi). Smanjenje koncentracije kalija u krvi manje od 2,7 mEq / l sugerira daljnje ispitivanje kako bi se razjasnila klinička dijagnoza.

Glavna dijagnostička metoda za ovaj sindrom je određivanje razine aldosterona u krvnoj plazmi i otkrivanje povećanog dnevnog izlučivanja njegovog metabolita (aldosteron-18-glukuronida) u urinu.

Dodatno korišten sljedeće metode vizualizacije:

• • ultrazvučni pregled nadbubrežnih žlijezda;
  • scintigrafija nadbubrežnih žlijezda;
  • kompjutorska ili magnetska rezonancija nadbubrežnih žlijezda.

Genetska dijagnostika otkriva pseudohiperaldosteronizam i obiteljske oblike primarne bolesti.

Liječenje

Terapijska taktika ovisi o obliku bolesti.

Primarni hiperaldosteronizam na pozadini aldosteroma ili bilateralne hiperplazije nadbubrežnog parenhima uključuje kiruršku korekciju i vraćanje razine kalija u tijelu uzimanjem pripravaka kalija i diuretika koji štede kalij.

U idiopatskom obliku imenuje:

• • inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin;
  • antagonisti aldosterona;
  • diuretici koji štede kalij;
  • blokatori kalcijevih kanala.

U djece se hiperaldosteronizam manifestira u obliku Liddleovog sindroma koji se manifestira u prvih 5 godina djetetova života.

Liddleov sindrom je indikacija za transplantaciju bubrega.

Liječenje sekundarnog hiperaldosteronizma sastoji se u patogenetskoj i simptomatskoj terapiji osnovne bolesti.

Kriteriji za određivanje učinkovitosti terapije hiperaldosteronizma su:

• • normalan krvni tlak;
  • stabilizacija razine kalija u krvi;
  • postizanje koncentracije aldosterona u krvi koja odgovara dobi bolesnika.

Prevencija

Dispanzersko promatranje bolesnika s visokim krvnim tlakom omogućuje otkrivanje hiperaldosteronizma u ranim fazama i pravodobno ga ispraviti.

Posljedice i komplikacije

Predoziranje lijekovima koji imaju blokirajući učinak na sintezu steroidnih hormona nadbubrežnih žlijezda može uzrokovati nastanak adrenalne insuficijencije.

Etiologija

Hiperaldosteronizam je skup sindroma različitih po mehanizmu nastanka, ali sličnih simptoma, koji nastaju zbog pojačanog lučenja aldosterona.

Budući da postoji primarni i sekundarni hiperaldosteronizam, prirodno je da će predisponirajući čimbenici biti nešto drugačiji.

Prva vrsta bolesti u iznimno rijetkim slučajevima javlja se u pozadini genetska predispozicija. Obiteljski oblik može se naslijediti autosomno dominantno - to znači da je za dijagnosticiranje takve bolesti kod djeteta dovoljno da ono naslijedi mutirani gen od jednog od roditelja.

Defektni segment je enzim 18-hidroksilaza, koji iz nepoznatih razloga izmiče kontroli renin-angiotenzinskog sustava i korigira se glukokortikoidima.

Rijetki provokatori primarnog hiperaldosteronizma uključuju onkološke lezije nadbubrežnih žlijezda.

Međutim, u velikoj većini situacija ova varijanta tijeka bolesti uzrokovana je stvaranjem aldosteroma - to je neoplazma, koja je zapravo adenom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron. Takav tumor se dijagnosticira u približno 70% slučajeva primarnog oblika patologije.

Sekundarni hiperaldosteronizam karakterizira pojava neke druge bolesti u ljudskom organizmu, što znači da disfunkcija endokrilni sustav u takvim situacijama djeluje kao komplikacija.

Sljedeći patološki uvjeti mogu dovesti do razvoja sekundarne vrste bolesti:

• zastoj srca;
• hipertonična bolest;
• ciroza jetre;
• Barterov sindrom;
• displazija i stenoza arterija smještenih u bubrezima;
• nefrotski sindrom;
• stvaranje reninoma u bubrezima;
• zatajenja bubrega.

Osim toga, sekundarni hiperaldosteronizam može dovesti do:

• nedostatak natrija, koji je vrlo često izazvan strogim dijetama ili obilnim proljevom;
• smanjenje volumena cirkulirajuće krvi - to se često opaža u pozadini obilnog gubitka krvi i dehidracije;
• višak kalija;
• nekontrolirano uzimanje određenih lijekova, osobito diuretika ili laksativa.

Treba napomenuti da su glavna rizična skupina ženske predstavnice u dobnoj skupini od 30 do 50 godina. No, to ne znači da se bolest ne javlja i kod drugih kategorija bolesnika.

Klasifikacija

Endokrinolozi razlikuju sljedeće glavne vrste takve patologije:

• primarni hiperaldosteronizam- smatra se jednom od najčešćih varijacija bolesti;
• sekundarni hiperaldosteronizam- je komplikacija bolesti koje negativno utječu na srce, jetru i bubrege;
• pseudohiperaldosteronizam- posljedica je poremećene percepcije aldosterona od strane distalnih bubrežnih tubula.

Istodobno, primarni hiperaldosteronizam ima svoju klasifikaciju, koja uključuje:

• Connov sindrom;
• idiopatski hiperaldosteronizam - razvija se samo u pozadini difuzno-nodularne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde, koja je bilateralna. Dijagnosticiran u otprilike svakom trećem pacijentu koji traži kvalificiranu pomoć prilikom izražavanja simptoma;
• jednostrana ili bilateralna adrenalna hiperplazija;
• hiperaldosteronizam ovisan o glukokortikoidima;
• karcinom koji proizvodi aldosteron - ukupno nije registrirano više od 100 pacijenata sa sličnom dijagnozom;
• pseudohiperaldosteronizam - posljedica je poremećene percepcije aldosterona od strane distalnih bubrežnih tubula;
• Itsenko-Cushingov sindrom;
• kongenitalna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde ili uzrokovana predoziranjem lijekovima.

Kao zaseban oblik vrijedi istaknuti ekstraadrenalni hiperaldosteronizam - najrjeđi je. Među provocirajućim čimbenicima, glavno mjesto zauzimaju bolesti endokrinog sustava, na primjer, jajnici i štitnjača, kao i gastrointestinalni trakt, posebno crijeva.

Simptomi

Kao što je gore spomenuto, simptomatska slika će se razlikovati ovisno o vrsti bolesti. Dakle, s primarnim hiperaldosteronizmom, opaža se ekspresija takvih znakova:

• povećan ton krvi - simptom se opaža kod apsolutno svih pacijenata, međutim, nedavno su kliničari zabilježili asimptomatski tijek bolesti. Krvni tlak je trajno povišen, a to može dovesti do hipertrofije lijeve klijetke srca. Na pozadini takve manifestacije, polovica pacijenata ima vaskularna lezija fundus, au 20% - smanjenje vidne oštrine;
• slabost mišića - slično prethodnom simptomu, tipičnom za 100% pacijenata. Zauzvrat, uzrokuje smanjenje učinkovitosti, razvoj pseudo-paralitičkog stanja i konvulzija;
• promjena u sjeni urina - postaje mutna zbog prisutnosti velike količine proteina u njemu. Pravi kliničku sliku 85% ljudi;
• povećanje dnevnog volumena izlučenog urina - javlja se u 72% bolesnika;
• stalna žeđ;
• stalne glavobolje;
• razvoj astenijskog sindroma;
• bezrazložna tjeskoba.

Treba imati na umu da se gore navedeni simptomi odnose na najčešći oblik primarnog hiperaldosteronizma - Connov sindrom.

Simptomi sekundarnog hiperaldosteronizma su:

• povišenje krvnog tlaka, osobito dijastoličkog, što na kraju dovodi do pojave koronarne bolesti srca, kronične zatajenja bubrega, disfunkcija bubrega i oštećenje stijenki krvnih žila;
• neuroretinopatija koja dovodi do atrofije optičkog živca i potpune sljepoće;
• krvarenja u fundusu oka;
• jaka oteklina.

U nekih bolesnika nema znakova arterijske hipertenzije, au rijetkim slučajevima postoji asimptomatski tijek takve patologije.

U djece se hiperaldosteronizam često manifestira prije 5. godine života i izražava se u:

• jasna manifestacija dehidracije;
• povećanje arterijske hipertenzije;
• zaostajanje u tjelesnom razvoju;
• psihoemocionalni poremećaji.

Dijagnostika

Provođenje čitavog niza dijagnostičkih mjera usmjereno je ne samo na postavljanje točne dijagnoze, već i na razlikovanje različitih oblika bolesti kod žena i muškaraca.

Prije svega, endokrinolog bi trebao:

• upoznati se s medicinskom poviješću ne samo pacijenta, već i njegovih bliskih rođaka - otkriti patologije koje mogu uzrokovati sekundarni hiperaldosteronizam ili potvrditi nasljednu prirodu bolesti;
• prikupljati i proučavati životnu povijest osobe;
• pažljivo ispitati pacijenta - fizikalni pregled je usmjeren na procjenu stanja kože i mjerenje krvnog tlaka. To također treba uključiti oftalmološki pregled fundusa;
• detaljno ispitati pacijenta - sastaviti cjelovitu simptomatsku sliku tijeka hiperaldosteronizma, što zapravo može ukazivati ​​na raznolikost njegovog tijeka.

Laboratorijska dijagnoza hiperaldosteronizma uključuje:

• biokemijski test krvi;
• opća klinička studija urina;
• mjerenje dnevnog volumena izlučenog urina;
• PCR testovi - za dijagnosticiranje obiteljskog oblika bolesti;
• uzorci s opterećenjem spironolaktonom i hipotiazidom;
• test "marširanja";
• serološke pretrage.

Najveću vrijednost imaju sljedeća instrumentalna ispitivanja:

• Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda, jetre i bubrega;
• CT i MRI zahvaćenog organa;
• EKG i ehokardiografija;
• duplex skeniranje arterija;
• MSCT i MR angiografija;
• scintigrafija.

Uz osnovnu dijagnostiku, pacijenta treba pregledati oftalmolog, nefrolog i kardiolog.

Liječenje

Taktika liječenja bolesti diktira njezina raznolikost, međutim, postoji nekoliko metoda liječenja svojstvenih svim oblicima hiperaldosteronizma. Oni bi trebali uključivati:

• pridržavanje štedljive prehrane usmjerene na smanjenje potrošnje kuhinjske soli i obogaćivanje jelovnika hranom obogaćenom kalijem;
• uzimanje diuretika koji štede kalij;
• injekcija pripravaka kalija.

Liječenje hiperaldosteronizma uzrokovanog stvaranjem aldosteroma ili raka nadbubrežne žlijezde je samo kirurško. Operacija uključuje eksciziju zahvaćenog segmenta, što prvo zahtijeva obnovu ravnoteže vode i elektrolita.

Bilateralna hipoplazija kore nadbubrežne žlijezde uklanja se konzervativno. Uz primjenu ACE inhibitora i antagonista kalcijevih kanala.

Hiperplastični oblik hiperaldosteronizma liječi se potpunom obostranom adrenalektomijom.

Bolesnicima s sekundarnim hiperaldosteronizmom prikazano je uklanjanje osnovne bolesti i obveznog unosa glukokortikoida.

Moguće komplikacije

Zbog brzog napredovanja klinički znakovi hiperaldosteronizam često dovodi do takvih komplikacija:

• kronično zatajenje bubrega;
• migrena;
• potpuni gubitak vida;
• angioskleroza;
• nefrogeni dijabetes insipidus;
• hipertrofija lijeve klijetke srca;
• srčana ishemija;
• uništavanje zidova krvnih žila;
• parestezija;
• maligna arterijska hipertenzija.

Epidemiologija

Trenutno se primarni hiperaldosteronizam može otkriti u 10-15% svih slučajeva arterijske hipertenzije. Među oboljelima prevladavaju osobe srednje dobi (30-50 godina), pretežno žene (60-70% slučajeva). Opisano je nekoliko opažanja PHA među djecom.

Klasifikacija primarnog hiperaldosteronizma

Najraširenija klasifikacija prema nosološkom principu, prema kojoj se razlikuju sljedeći oblici:

1. Adenoma koji proizvodi aldosteron (APA) – Connov sindrom.
2. Idiopatski hiperaldosteronizam (IHA) je bilateralna hiperplazija glomerularne zone.
3. Primarna unilateralna adrenalna hiperplazija.
4. Obiteljski hiperaldosteronizam tipa I (hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima) i tip II (hiperaldosteronizam koji nije potisnut glukokortikoidima).
5. Karcinom koji proizvodi aldosteron.
6. Aldosteronektopijski sindrom s izvannadbubrežnom lokalizacijom tumora koji proizvode aldosteron: štitnjača, jajnik, crijeva.

Najvažnije klinički značaj imaju prva dva dominantna oblika bolesti, koji su najčešći (do 95%). Učestalost APA je, prema različitim izvorima, od 40 do 80%, IHA - od 20 do 60%. Primarna unilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, obiteljski hiperaldosteronizam i karcinom koji proizvodi aldosteron opaženi su u manje od 5% slučajeva. Aldosteronektopijski sindrom se naziva kazuističkim slučajevima.

Postoji i klasifikacija PHA prema patofiziološkom principu. Postoje: 1) oblici neosjetljivi na angiotenzin II (nereaktivni na angiotenzin II): većina APA (preko 80%), karcinom koji proizvodi aldosteron, hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima i primarna unilateralna adrenalna hiperplazija; 2) oblici osjetljivi na angiotenzin II (reaktivni na angiotenzin II): IHA i rijetka opažanja APA.

Patogeneza

Aldosteron je najaktivniji mineralokortikosteroidni hormon koji se sintetizira u zoni glomerula nadbubrežnih žlijezda. Sintezu i izlučivanje aldosterona potiče niska koncentracija natrija i visoka koncentracija kalija u krvnoj plazmi. Izlučivanje aldosterona također potiče ACTH. Ipak, najvažniju ulogu u lučenju aldosterona ima sustav renin-angiotenzin. Funkcioniranje renin-angiotenzinskog sustava provodi se prema mehanizmu negativnog Povratne informacije. U slučaju razvoja stanja praćenih autonomnim lučenjem aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama, dolazi do smanjenja aktivnosti renina u plazmi.

Aldosteron, vežući se za mineralokortikoidne receptore u epitelu bubrežnih tubula, dovodi do indukcije sinteze proteina prijenosnika Na+ iz lumena tubula u epitelna stanica bubrežnih tubula i proteina prijenosnika K+ iz stanica bubrežnih tubula u primarni urin. Stoga, kod PHA, višak aldosterona pojačava reapsorpciju natrija u bubrežnim tubulima. Povećanje koncentracije Na+ u plazmi služi kao poticaj za lučenje antidiuretskog hormona i zadržavanje vode u bubrezima. Istodobno se K+, H+ i Mg2+ izlučuju mokraćom. Kao rezultat toga, razvija se hipernatrijemija, koja uzrokuje hipervolemiju i hipertenziju, kao i hipokalijemiju, koja dovodi do slabosti mišića i metaboličke alkaloze.

Uz razvoj nespecifičnih promjena u ciljnim organima, karakterističnih za svaku arterijsku hipertenziju (AH), višak mineralokortikoida ima izravni štetni učinak na miokard, krvne žile i bubrege. Bolesnici s PHA imaju visok rizik od razvoja specifične komplikacije hiperaldosteronizma – hipertrofije miokarda izazvane aldosteronom. Dugotrajna hipertenzija obično dovodi do razvoja strukturnih promjena u arterijama. Pokazalo se da se u AH, kao rezultat procesa remodeliranja, povećava omjer debljine medija i promjera lumena žile. Studije provedene u bolesnika s PHA pokazale su da je vaskularno remodeliranje u PHA izraženije nego u esencijalnoj hipertenziji, što je posljedica kako same hipertenzije, tako i izravnog štetnog djelovanja aldosterona.

Oštećenje bubrega u PHA predstavljeno je nespecifičnim promjenama u vidu arteriolosklerotične nefroskleroze zbog hipertenzije. Specifične promjene uključuju "hipokalemijski bubreg" - oštećenje epitela tubula bubrega uslijed hipokalijemije i metaboličke alkaloze, što dovodi do intersticijske upale s imunološkom komponentom i skleroze intersticija. Oštećenje bubrega kod dugotrajne PHA dovodi do razvoja sekundarne nefrogene hipertenzije, što je jedan od razloga perzistencije hipertenzije nakon uklanjanja APA.

Klinička slika

Kliničku sliku PHA predstavljaju tri glavna sindroma: kardiovaskularni, neuromuskularni i renalni.

Kardiovaskularni sindrom predstavljen je hipertenzijom i njenim glavnim manifestacijama: glavoboljama, vrtoglavicom, kardijalgijom i vrlo često uočenim srčanim aritmijama. AH u PHA je vrlo raznolik: od malignih, otpornih do tradicionalnih antihipertenzivna terapija, do umjerene i blage, podložne korekciji malim dozama antihipertenziva. AH može biti i kriznog karaktera (do 50%) i trajnog oblika. Proučavajući značajke dnevnog profila AH, utvrđeno je da je u većine bolesnika s autonomnom proizvodnjom aldosterona (s APA) noćni pad krvnog tlaka nedovoljan ili postoji prekomjerno povećanje krvnog tlaka noću, što može biti posljedica kršenja dnevnog ritma lučenja aldosterona. U bolesnika s IHA, naprotiv, raspodjela bolesnika prema stupnju noćnog sniženja AT približava se onoj u općoj populaciji i, s gledišta prognoze razvoja komplikacija, povoljnija. Možda je to zbog veće fiziološke sekrecije aldosterona u IHA i očuvanja djelomične ovisnosti o regulatornim utjecajima renin-angiotenzinskog sustava.

Razvoj neuromuskularnih i bubrežnih sindroma posljedica je prisutnosti i težine hipokalijemije. Napadi mišićne slabosti, konvulzije i paralize, uglavnom u nogama, vratu, prstima, glavne su manifestacije neuromuskularnog sindroma. Karakterizira ga nagli početak i završetak paralize, koja može trajati od nekoliko sati do dana.

Glavni morfološki supstrat kaliepenične nefropatije su distrofične promjene tubularni aparat bubrega, uzrokovan hipokalemijom i, kao rezultat, unutarstaničnom acidozom u stanicama bubrežnih tubula. U ovom slučaju, bubrežni sindrom predstavljen je smanjenjem koncentracijske funkcije bubrega, poliurijom, nokturijom i polidipsijom. Valja napomenuti da PHA može proći monosimptomatski - samo s povećana razina PAKAO. Razina kalija ostaje unutar normalnih granica. Većina autora više ne smatra hipokalijemiju obaveznim dijagnostičkim kriterijem za PHA.

Za APA, u usporedbi s IHA, karakterističnije su mišićna slabost i mioplegične epizode. Kod HPG-a arterijska hipertenzija je obiteljska, manifestira se u ranoj dobi.

Dijagnostika

Dijagnostički pristupi otkrivanju Connova sindroma su različiti, među njima je uvjetno moguće izdvojiti "selektivne", koji omogućuju probir bolesnika s hipertenzijom kako bi se identificirale osobe sa sindromom hiperaldosteronizma. Kao kriteriji odabira koji ne zahtijevaju uključivanje složenih instrumentalnih metoda, predlaže se analiza kliničkih manifestacija bolesti, ispitivanje sadržaja kalija u krvnoj plazmi, metaboličke promjene prema EKG-u, urinarni sindrom.

Perzistentna hipokalijemija (sadržaj kalija u plazmi ispod 3,0 mmol / l), pod uvjetom da studiji nisu prethodili diuretici, opažena je u većine bolesnika s primarnim aldosteronizmom. Međutim, treba uzeti u obzir da učestalost otkrivanja normokalijemije u primarnom aldosteronizmu može premašiti 10%. Hipokalemija može uzrokovati značajne EKG promjene: depresiju ST segmenta, produljenje QT intervala, inverziju T vala, abnormalni U val, poremećaj provođenja. Međutim, treba imati na umu da ove promjene na EKG-u ne odražavaju uvijek stvarnu koncentraciju kalija u plazmi.

Test s veroshpironom može se koristiti za utvrđivanje povezanosti poremećaja elektrolita s hiperaldosteronemijom. Pacijentu na dijeti koja sadrži najmanje 6 g soli propisuje se veroshpiron 100 mg 4 puta dnevno tijekom 3 dana. Povećanje razine kalija 4. dana za više od 1 mmol / l ukazuje na hiperprodukciju aldosterona. Ali ovaj test nije patognomoničan specifično za aldosterom, on samo ukazuje na povezanost bolesti s hiperprodukcijom aldosterona.

Držanje diferencijalna dijagnoza između razne forme hiperaldosteronizma temelji se na temeljitom proučavanju funkcionalnog stanja renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS).

Pojedinačne studije koncentracije aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi, osobito u bazalnim uvjetima - u mirovanju, neće omogućiti razlikovanje aldosteroma: povećano lučenje aldosterona i niska aktivnost renina u plazmi karakteristični su i za aldosterom i za idiopatsku hiperplaziju kore nadbubrežne žlijezde.

U svrhu točnije dijagnoze provode se stres testovi usmjereni na poticanje ili suzbijanje RAAS-a. Poznato je da se izlučivanje aldosterona i razina aktivnosti renina u plazmi mijenjaju pod utjecajem niza egzogenih utjecaja, stoga je terapija lijekovima isključena 10-14 dana prije studije, što može iskriviti tumačenje rezultata. Za stimulaciju niske aktivnosti renina u plazmi koriste se sljedeći testovi: hodanje po satu, hiponatrijeva dijeta, diuretici. Niska, nestimulirana aktivnost renina u plazmi karakteristična je za bolesnike s aldosteromom i idiopatskom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde, dok je u bolesnika sa sekundarnim aldosteronizmom podložna značajnoj stimulaciji.

Kao testove koji izazivaju supresiju pojačanog lučenja aldosterona koristiti deoksikortikosteron acetat, dijetu s visok sadržaj natrij, intravenska primjena izotonična otopina.

Ovi testovi usmjereni su na povećanje volumena izvanstanične tekućine i suzbijanje aktivnosti RAAS-a, a izlučivanje aldosterona nije promijenjeno samo u bolesnika s aldosteromom zbog autonomnog izlučivanja aldosterona od strane tumora, dok je u većine bolesnika s hiperplazijom nadbubrežne žlijezde izlučivanje aldosterona nepromijenjeno. proizvodnja aldosterona je potisnuta.

Rasprostranjen u klinička praksa ima 4-satni test hoda koji se temelji na analizi ovisnosti razine aldosterona o lučenju ACTH, koji u skladu s dnevnim ritmom dostiže maksimum rano ujutro, postupno opadajući navečer. Koncentracija aldosterona u krvnoj plazmi određuje se u 8 sati ujutro u mirovanju i nakon 4-satne šetnje u 12 sati.Istodobno se otkriva ovisnost karakteristična za Connov sindrom: stimulirajući učinak hodanja povećava koncentraciju aldosterona u krvnoj plazmi za 1,5-2 puta za sve oblike hiperaldosteronizma, s izuzetkom bolesnika s aldosteromom, kod kojih koncentracija aldosterona u krvnoj plazmi opada ili ostaje nepromijenjena zbog autonomije aldosterona. lučenje iz renin-angiotenzinskog sustava i njegova ovisnost o ACTH. Međutim, valja napomenuti da su slični rezultati nađeni u rijetkim slučajevima jednostrane hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Osim toga, sada je utvrđeno da u nekim slučajevima (30-40%), čak i kod bolesnika s aldosteromom, koncentracija aldosterona u krvnoj plazmi u usporedbi s 4-satnim hodanjem može biti podložna stimulaciji zbog preosjetljivost neki aldosteri u angiotenzin.

Dakle, stres testovi omogućuju otkrivanje kršenja funkcionalnog stanja RAAS u obliku neadekvatnog odgovora na stres kod pacijenata s Connovim sindromom. Međutim, nijedan test nije apsolutno specifičan. Samo kompleksno provođenje stres testova i njihova usporedba s rezultatima drugih istraživačkih metoda doprinosi ispravnoj dijagnozi.

Za analizu strukturnog stanja nadbubrežnih žlijezda, strane lokalizacije tumora koriste se različite lokalne metode. Najraširenije metode su rendgenska kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija. Točnost otkrivanja tumorskih formacija ovom metodom može doseći 95%. Međutim, sama činjenica otkrivanja formacije u nadbubrežnoj žlijezdi ne dopušta nam prosuđivanje njezine hormonske aktivnosti, stoga je potrebno usporediti identificirane promjene s podacima hormonski pregled. Metoda selektivne flebografije nadbubrežnih žlijezda s kateterizacijom vene i određivanjem koncentracije aldosterona u krvi koja teče iz desne i lijeve nadbubrežne žlijezde prilično je informativna.

Liječenje

Danas je prihvaćeno da je kirurško liječenje indicirano za APA, karcinom koji proizvodi aldosteron i primarnu unilateralnu adrenalnu hiperplaziju. Što se tiče IHA, većina kliničara smatra konzervativnu terapiju za IHA opravdanom. Kirurško liječenje IHA može se smatrati iznimkom u slučaju malignog tijeka hipertenzije koji je rezistentan na višekomponentnu medikamentoznu terapiju. Takvom se bolesniku prije operacije radi selektivno vađenje venske krvi kako bi se odredila funkcionalno dominantna nadbubrežna žlijezda. Uklanjanje funkcionalno dominantne nadbubrežne žlijezde u IHA može smanjiti težinu hipertenzije, a također omogućuje bolju kontrolu krvnog tlaka uz konzervativnu terapiju.

Konzervativno liječenje

Konzervativna terapija bolesnika s APA provodi se tijekom preoperativne pripreme. Glavni lijek za korekciju krvnog tlaka u PHA je antagonist aldosterona - spironolakton, koji blokira mineralokortikoidne receptore stanica tubula nefrona. Predložene doze kreću se od 50-100 mg do 400 mg dnevno. Većina stručnjaka predlaže propisivanje diuretika spironolaktona u dozi od 150-200 mg dnevno, kombinirajući ga s blokatorima kalcijevih kanala (nifedipin retard 40-60 mg dnevno) i/ili beta-blokatorima (metoprolol 50-150 mg dnevno). Uz nedovoljnu učinkovitost ovih lijekova, dodaje se Clonidine ili Doxazosin.

U APA, imenovanje ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora čini se neopravdanim, budući da se arterijska hipertenzija javlja s niskom aktivnošću renina u plazmi, velika većina APA nije osjetljiva na angiotenzin II, stoga je renin-angiotenzin mehanizam regulacije krvnog tlaka u ovim pacijenata je potisnut mehanizmom negativne povratne sprege.

Ključna karika u patogenetskoj terapiji IHA je spironolakton. Na dugotrajnu upotrebu u visokim dozama (više od 100 mg na dan) spironolakton ima antiandrogeno djelovanje, pa se stoga kod muškaraca može javiti smanjen libido i ginekomastija, a kod žena mastodinija i menstrualni poremećaji. Ove negativne nuspojave minimalan u novom blokatoru aldosterona – eplerenonu. Visoka cijena eplerenon ograničava njegovu široku upotrebu.

To zahtijeva kombiniranu terapiju, koja omogućuje smanjenje doze spironolaktona na najmanju potrebnu.

Kombinirana terapija je vrlo učinkovita, uključujući relativno niske doze spironolaktona (50-100 mg / dan) u kombinaciji s kalcijevim antagonistima serije dihidropiridina (nifedipin retard, amlodipin, felodipin) i β-blokatorima. Uz ovu terapiju mogu se propisati ACE inhibitori (lizinopril) ili blokatori angiotenzinskih receptora.

Kirurgija

Prije početka kirurškog liječenja potrebno je provesti selektivno uzimanje krvi iz nadbubrežnih vena s određivanjem lateralizacijskog gradijenta. Kirurgija provodi pod uvjetima specijalizirani odjel endokrina kirurgija. Na izbor kirurškog pristupa utječu čimbenici kao što su veličina tumora, tjelesna građa pacijenta, kao i iskustvo kirurga. Kod jednostrane tradicionalne adrenalektomije koristi se nekoliko vrsta pristupa od kojih su najčešći torakofrenotomija i lumbotomija. Od minimuma invazivne metode endovideokirurška adrenalektomija je od najvećeg značaja, rjeđe se koriste adrenalektomija iz mini pristupa i endovaskularna rendgenska embolizacija.

Dodatak za anesteziju

Pri pružanju anestezije uglavnom se koristi uravnotežena neuroleptanalgezija s inhalacijom dušikovog oksida, budući da drugi inhalacijski anestetici povećavaju koncentraciju aldosterona u krvi za 2-2,5 puta. Smatra se da je neprikladno koristiti natrijev oksibutirat zbog mogućnosti smanjenja sadržaja kalija u izvanstaničnoj tekućini.

Prognoza

Kirurško liječenje APA ne dovodi uvijek do potpune normalizacije krvnog tlaka. Normalizacija krvnog tlaka nakon 6-12 mjeseci nakon jednostrane adrenalektomije opažena je samo u 60-70% bolesnika, nakon 5 godina samo u 30-50%, približno u 5% bolesnika. kirurška intervencija bezuspješno, što je povezano s razvojem teških ireverzibilnih promjena u ciljnim organima: bubrezima, srcu, krvnim žilama.

Ispitivanje radne sposobnosti (VTEC)

Uvjeti invaliditeta ovise o stupnju oštećenja ciljnih organa u trenutku dijagnoze. U slučaju pravovremene dijagnoze i pravovremene operacije s APA, razdoblje invaliditeta je prosječno 30-45 dana. Ako je u vrijeme postavljanja dijagnoze bolesnik imao ograničenu radnu sposobnost zbog razvoja komplikacija arterijske hipertenzije, postavlja se pitanje mogućnosti nastavka radna aktivnost i razdoblja nesposobnosti za rad postoperativno razdoblje rješava se individualno kada pacijent prođe medicinsko-socijalno stručno povjerenstvo.

Sadržaj

Patologiju endokrinog sustava karakterizira hipersekrecija hormona aldosterona. U slučaju primarnog oblika hiperaldosteronizma, takvo kršenje je izazvano promjenama u korteksu nadbubrežne žlijezde. Stanje uzrokuje poremećaj tjelesnih funkcija, zahtijeva diferenciranu dijagnozu i liječenje.

Što je hiperaldosteronizam

Aldosteron se sintetizira u glomerularnoj zoni kore nadbubrežne žlijezde i dio je renin-angionetinskog sustava koji regulira volumen krvi i krvni tlak. Funkcija hormona je izlučivanje iona kalija i magnezija, apsorpcija iona natrija. S hiperaldosteronizmom se javljaju sljedeći procesi:

• počinje prekomjerna proizvodnja aldosterona;
• povećava se količina natrijevih iona u krvi;
• voda se reapsorbira;
• ioni kalija i magnezija izlučuju se iz tijela;
• razvija hipernatrijemija, hipokalijemija;
• krvni tlak (BP) raste.

Oblici primarnog aldosteronizma - uzroci i simptomi

Za patološko stanje karakteristično je šest oblika bolesti. Svaki ima svoj uzrok razvoja i simptome. Liječnici razlikuju sljedeće vrste patologije u slučaju primarnog hiperaldosteronizma:

Kako bolest napreduje

Primarni hiperaldosteronizam uzrokovan je rastom stanica kore nadbubrežne žlijezde, razvojem tumora. Patogeneza bolesti temelji se na utjecaju viška aldosterona na ravnoteže vode i elektrolita. Važnu ulogu u lučenju hormona ima renin-angiotenzin sustav koji radi na principu povratne sprege. U tijelu se odvijaju sljedeći procesi:

• povećana reapsorpcija natrijevih iona u bubrežnim tubulima;
• ioni kalija se aktivno izlučuju u urinu;
• postoji zadržavanje vode u tkivima;
• smanjena proizvodnja renina u plazmi.

Kao rezultat hormonska neravnoteža s primarnim hiperaldosteronizmom:

• povećana osjetljivost vaskularnog zida;
• poremećeno je izlučivanje antidiuretskog hormona, koji regulira izlučivanje vode bubrezima;
• povećana otpornost perifernih žila na protok krvi;
• razviti kaliepenijsku nefropatiju, hipernatrijemiju, hipokalemijski sindrom;
• pojavljuje se teška arterijska hipertenzija;
• oštećenje ciljnih organa - bubrega, srca, krvnih žila.

Klinička slika

Kod hiperaldosteronizma razlikuju se tri vrste sindroma. U slučaju primarnog oblika opaža se karakteristična klinička slika. Postoje takvi simptomi patološkog stanja:

Dijagnostičke metode

Rizična skupina za razvoj hiperaldosteronizma, koji ima primarni oblik, uključuje bolesnike s arterijskom hipertenzijom.

Među tim pacijentima provodi se primarna dijagnoza. Laboratorijska istraživanja uključuju:

Za određivanje stanja nadbubrežnih žlijezda koriste se instrumentalne metode istraživanja. Oni mogu pronaći probleme poput:

Liječenje hiperaldosteronizma

Prije odabira režima terapije, pacijenta pregledava kardiolog, endokrinolog, oftalmolog, nefrolog. Liječenje se propisuje nakon diferencijalne dijagnoze primarnog hiperaldosteronizma. Ako se otkriju tumori, izvodi se operacija. Konzervativna terapija uključuje sljedeće metode:

• dijeta s ograničenim unosom natrija;
• aerobne vježbe;
• normalizacija težine;
• primjena lijeka koji štedi kalij - spironolakton;
• korištenje diuretika;
• korištenje lijekova koji smanjuju krvni tlak.

Liječenje

Konzervativna terapija primarnog hiperaldosteronizma rješava nekoliko problema. Medicinski tretman pomaže u pripremi za kirurška operacija. Lijekovi nadoknađuju nedostatak kalija u tijelu, stabiliziraju krvni tlak. Lijekovi koji se preporučuju za ovu bolest:

Kirurška intervencija

Liječnici pokušavaju spasiti vitalne organe pacijentice. U slučaju primarnog hiperaldosteronizma s malom lezijom radi se resekcija nadbubrežne žlijezde. Kirurško liječenje s jednostranim uklanjanjem organa - adrenalektomija - propisano je u slučaju:

• aldosterom - tumor koji proizvodi hormone;
• rak nadbubrežne žlijezde;
• reninomi - benigno obrazovanje oslobađanje renina;
• primarna hiperplazija;
• karcinomi.

U slučaju malignog tijeka arterijske hipertenzije otkriva se nadbubrežna žlijezda koja proizvodi veliki broj aldosterona i uklonite ga. Izbor kirurške taktike ovisi o veličini tumora. S velikim dimenzijama neoplazmi, relapsima patologije, prisutnošću metastaza, intervencija se provodi metodom otvoreni pristup. Da biste to učinili, upotrijebite sljedeće metode:

• lumbotomija - ekstraperitonealna disekcija;
• torakofrenotomija – pristup kroz deseti interkostalni prostor.

Do minimalno invazivnih, nježnih metoda izvršenja kirurška intervencija s hiperaldosteronizmom primarnog oblika, upućuju se laparoskopske operacije. Izvode se kroz male rezove u koje se umeću instrumenti i minijaturna kamera. Popularne metode kirurškog liječenja:

• endovideokirurška adrenalektomija;
• rendgenska endovaskularna embolizacija;
• adrenalektomija iz mini-pristupa.

dijetoterapija

Primarni aldosteronizam zahtijeva pravilnu prehranu. Dijeta s takvom patologijom uključuje ograničavanje unosa natrija, povećanje količine kalija isporučenog hranom. Nutricionisti daju sljedeće preporuke:

Video

Jeste li pronašli grešku u tekstu?
Odaberite to, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo to popraviti!