Catad_tema pažeidimai širdies ritmas ir laidumas – dirbiniai

Pulsą mažinanti farmakoterapija esant sinusiniam ritmui

Skelbtas žurnale, Gydytojas, 2010 m.11 V. Oleinikovas, gydytojas medicinos mokslai, profesorius, A. Kuliucinas, medicinos mokslų kandidatas, M. Lukjanova,
Penzos valstijos universiteto medicinos institutas

Širdies susitraukimų dažnis yra nepriklausomas bendro ir širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo rizikos veiksnys. Apžvalgoje nagrinėjamas palankus prognostinis-modifikuojantis selektyvaus sinusinio ritmo sumažėjimo poveikis naudojant šiuolaikinį farmakologinių grupių arsenalą.

Raktiniai žodžiai: širdies susitraukimų dažnis, farmakologinė korekcija, β adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, ivabradinas.

Širdies ritmą mažinanti farmakoterapija esant sinusiniam ritmui
profesorius V. Oleinikovas, medicinos mokslų daktaras; A. Kuliucinas, medicinos mokslų kandidatas; M. Lukjanova
Penzos valstijos universiteto medicinos institutas

Širdies susitraukimų dažnis yra nepriklausomas bendro ir širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo rizikos veiksnys. Apžvalgoje nagrinėjamas palankus prognozę modifikuojantis selektyvaus sinusinio ritmo mažinimo poveikis, taikant esamą farmakologinių grupių arsenalą.

raktiniai žodžiai: širdies susitraukimų dažnis, farmakologinė korekcija, β adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, ivabradinas.

Pastaraisiais dešimtmečiais buvo plačiai diskutuojama apie simpatinės nervų sistemos (SNS) vaidmenį širdies ir kraujagyslių ligų, ypač arterinės hipertenzijos (AH) patogenezėje. koronarinė ligaširdies liga (IŠL), lėtinio širdies nepakankamumo sindromas (CHF), metabolinis sindromas (MS). Labiausiai prieinamas hipersimpatikonijos pasireiškimas fizinei diagnozei yra padidėjęs širdies susitraukimų dažnis (HR). Per pastaruosius 20 metų vertinimui buvo skirta daugiau nei 20 epidemiologinių tyrimų, kuriuose dalyvavo daugiau nei 280 tūkst. klinikinė reikšmėŠirdies ritmas sinusiniu ritmu.

Neigiama prognozė, susijusi su padažnėjusiu širdies susitraukimų dažniu, taikoma skirtingoms pacientų kategorijoms. Taigi, perspektyvus pacientų, sergančių hipertenzija, stebėjimas parodė, kad kiekvienas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ramybės būsenoje 10 kartų per minutę yra susijęs su bendro ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos padidėjimu atitinkamai 20 % ir 14 %. Nemažai mokslininkų atkreipia dėmesį į ryšį tarp širdies susitraukimų dažnio ramybės būsenoje ir pacientų, sergančių hipertenzija, IS, ir vyresnio amžiaus žmonių mirtingumo. C. Pepine ir kt. Tarptautinio INVEST tyrimo metu buvo išanalizuoti duomenys apie 22 192 pacientus, sergančius hipertenzija ir stabilia vainikinių arterijų liga, kurie buvo atsitiktinai suskirstyti į verapamilio SR ir atenololio grupes. Pradinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ramybės būsenoje buvo susijęs su padidėjusia nepageidaujamų pasekmių rizika (mirtis dėl visų priežasčių, nemirtinas miokardo infarktas – MI, nemirtinas insultas) per 2,7 metų stebėjimo pacientams, kurių širdies ritmas ramybės būsenoje daugiau nei 100 dūžių per minutę, rizika buvo 2 kartus didesnė nei esant mažesniam širdies susitraukimų dažniui.

Širdies susitraukimų dažnis statistiškai reikšmingai koreliuoja su aterosklerozės sunkumu ir progresavimu, tai patvirtino A. Perski ir kt. atliekant koronarinę angiografiją vyrams, kurie jauname amžiuje patyrė miokardo infarktą. Remiantis neseniai atliktu tyrimu, dažnas širdies susitraukimų dažnis buvo susijęs su padidėjusia vainikinių arterijų aterotrombozės rizika. Kai kurie tyrimai parodė, kad širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ramybėje yra susijęs su padidėjusiu arterijų standumu, sumažėjusiu kraujagyslių išsiplėtimu ir dideliu pulso bangos greičiu. Ir galiausiai, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis gali rodyti autonominės nervų sistemos disbalansą, nes tai yra simpatinės hiperaktyvumo žymuo.

Nustatyta, kad padažnėjusį širdies susitraukimų dažnį lydi ne tik pacientų, bet ir visos populiacijos sergamumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Remiantis Framinghamo tyrimu, širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ramybės būsenoje yra susijęs su visų priežasčių (koronariniu, staigiu, smegenų kraujagyslių) mirtingumo padidėjimu, nesusijęs su kitais rizikos veiksniais. Remiantis turimos informacijos analizės rezultatais, dauguma tyrėjų mano, kad biuro širdies susitraukimų dažnio padidėjimas yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo ir mirties rizikos veiksnys.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, 2007 m. Europos kardiologų draugijoje (ESC) buvo sukurta širdies ritmo darbo grupė. Buvo paskelbtas darbo grupės sutarimas dėl širdies ritmo ramybės būsenoje sergant širdies ir kraujagyslių ligomis. Išanalizavus įrodymų bazę apie širdies susitraukimų dažnio, kaip rizikos veiksnio, vaidmenį, padaryta tokia išvada: naujausi tyrimai rodo, kad rizika nuolat didėja, kai širdies susitraukimų dažnis viršija 60 kartų per minutę. Taip pat 2007 m. ESC gairės „Širdies ir kraujagyslių ligų prevencija m. klinikinė praktika kur širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje pirmą kartą buvo pripažintas nepriklausomu bendro ir širdies ir kraujagyslių mirtingumo rizikos veiksniu.

2008 metais baigtas tyrimas BEAUTIFUL pirmą kartą analizavo ryšį tarp širdies susitraukimų dažnio ir prognozės pacientų grupėje (ištirti 5438), kurie kartu su standartine terapija vartojo placebą; analizė parodė, kad širdies susitraukimų dažnis >70 per minutę leidžia identifikuoti asmenis, turinčius didesnę širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką.

Hipotezę apie širdies susitraukimų dažnio, kaip keičiamo rizikos veiksnio, vaidmenį įtikinamai patvirtina tyrimai farmakologinė korekcijaŠirdies susitraukimų dažnis, rodantis tiesioginį ryšį tarp širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo ir mirtingumo gydant beta adrenoblokatoriais (BB) pacientams, patyrusiems miokardo infarktą arba sergantiems ŠN.

Sisteminga ilgalaikio BB gydymo poveikio metaanalizė įtikinamai parodė, kad širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas 10,7 per minutę buvo susijęs su MI sergančių pacientų mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos sumažėjimu 17,4 %, o nemirtino MI – 18 %. . Kartu su kairiojo skilvelio sienelės įtempimu ir širdies susitraukimų dažniu yra vienas iš pagrindinių miokardo deguonies suvartojimo veiksnių.

Pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, fizinio krūvio metu širdies susitraukimų dažnis natūraliai pasireiškia anksčiau nei prasideda miokardo išemija. Sergamumas krūtinės angina vaikščiojant pacientams, gydomiems nuo vainikinių arterijų ligos, priklauso nuo vidutinio širdies susitraukimų dažnio: pacientams, kurių sinusų susitraukimų dažnis yra > 80 per minutę, krūtinės anginos priepuoliai pasireiškia 2 kartus dažniau nei pacientams, kurių širdies susitraukimų dažnis yra 60 per minutę. minutė. Miokardo išemijos išsivystymo tikimybė yra proporcinga pradiniam širdies susitraukimų dažnio padidėjimo lygiui, amplitudei ir trukmei.

Duomenys klinikiniai tyrimai rodo, kad sergant lėtine vainikinių arterijų liga, sumažėjęs širdies susitraukimų dažnis ne tik užtikrina visišką simptomų kontrolę, bet ir pagerina šios kategorijos pacientų išgyvenamumą.

Širdies susitraukimų dažnio mažinimo AH poveikis nėra toks vienareikšmis. Taigi, Kolumbijos universitete (JAV) atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė parodė, kad (skirtingai nei pacientams, sergantiems MI ir ŠN), sumažėjus širdies susitraukimų dažniui vartojant beta adrenoblokatorius hipertenzija sergantiems pacientams, padidėja neigiamų širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių ir bendro mirtingumo rizika. Kaip galimas paaiškinimas laikomas išeinančių ir atsispindėjusių impulsų bangų sinchronizacijos pažeidimas, kai pastaroji grįžta į sistolę (vietoj diastolės), taip padidindama. centrinis slėgis aortoje ir kairiojo skilvelio apkrova.

Informacija apie širdies susitraukimų dažnio svarbą klinikinėje praktikoje atsispindi sinusinio susitraukimų dažnio kontrolės principuose ir tikslinėse ribose mažinant biuro pulsą sergant tam tikromis ligomis ir ŠN sindromu, pateiktuose Europos ir nacionalinėse rekomendacijose. Keista, bet kiti šiuo metu prieinami kliniškai pritaikyti instrumentiniai metodai pulsą mažinančios terapijos kontrolė dar nebuvo svarstoma.

Tikslinės širdies ritmo mažinimo ribos
Efektyvios pulsą mažinančių farmakologinių preparatų dozės, net ir esant vienodui veikimo mechanizmui, skirtingiems pacientams gali labai skirtis, todėl klinikinėje praktikoje būtina vartoti ne fiksuotas vaistų dozes, o tas, kurios sukelia ryškų lėtėjimo poveikį. širdies ritmas. R. Gorlinas dar 1976 metais rašė, kad norint sumažinti širdies susitraukimų dažnį „...būtina visais atvejais ieškoti veiksmingos β-blokatorių dozės, o tikrasis būdas tai padaryti yra stebėti sumažėjimo laipsnį. širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje“.

Istoriškai taip buvo didžiausias vystymasis moksliniuose tyrimuose ir klinikinėje praktikoje gavo širdies susitraukimų dažnio apibrėžimą fizinio ir emocinio poilsio sąlygomis – vadinamąjį biuro pulsą. Taip yra dėl šio rodiklio tyrimo paprastumo ir gana didelės prognostinės reikšmės. Pirmą kartą epidemiologinius duomenis apie širdies susitraukimų dažnio ramybės būsenoje įtaką gyvenimo trukmei bandyta susisteminti 1945 m. Tuo metu atskaitos tašku, kurį viršijus iškilo širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, buvo laikomas 99 širdies susitraukimų dažnis per minutę. . Požiūrio į širdies susitraukimų dažnio slenkstinę vertę raida atliekant tyrimus šia tema matyti iš lentelėje pateiktų duomenų.

Širdies susitraukimų dažnio slenkstinės reikšmės reikšmė skirtingų metų tyrimuose

Studijuoti	Metai	Kritinis širdies susitraukimų dažnis, per minutę	Šaltinis
JAV armijos karininkai	1945	99	Levy R. // JAMA. - 1945 m.; 129:585-588
Izraelio vyriausybės darbuotojai	1973	90	Medalie J. // J. Chronic Dis. – 1973 m.; 26:329-349
Chicago Western Electric	1980	89	Dyer A. // Am. J. Epidemiol- 1980; 112:736-749
Framinghamas	1985	87	Kannel W. // Am. Širdis J. – 1985 m.; 109:876-885
NHANESAS	1991	84	Gillum R. // Am. Širdis. J. – 1991 m.; 121:172-177
KASTELĖ	1999	80	Palatini P. // Arch. Stažuotojas. Med. - 1999 m.; 159:585-592
Po MI	2005	75	Mausse O. // J. Elektrokardiolis. - 2005 m.; 38:106-112
Paskelbkite CABG	2006	70	Mehta R. // Am. Širdis. J. – 2006 m.; 152:80126
Kraujagyslių chirurgija	2006	65	Donas Poldermansas // J. Am. Coll. kardio. - 2006 m.; 48:964-969

Pastebima akivaizdi sąlyginio kritinio lygio mažėjimo tendencija, kuri palaipsniui lėmė 65 per minutę biuro vertę.

Nepaisant didelio metodų, skirtų tiek diskretiškam, tiek nuolatiniam chronotropinės širdies funkcijos įvertinimui, arsenalo, pirmiausia Holterio EKG stebėjimo, iki šiol nebuvo atlikta kontroliuojamų tyrimų, kurie patikrintų tikslinius širdies ritmo lygius naudojant informatyvesnius nei biuro rodiklius. Tuo pat metu turimos įrangos, leidžiančios greitai apdoroti bet kokias širdies ritmo dažnio indikatorių matricas, naudojimas gali iš esmės pakeisti mūsų idėjas apie priimtinas širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo ribas. įvairių ligų. Taigi, pasak H. Copie ir kt. , širdies susitraukimų dažnis, įvertintas kasdienės EKG stebėjimo metu, turi net didesnę prognostinę reikšmę nei kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos nustatymas, dažniausiai naudojamas kaip prognostinis indeksas. Epidemiologinių duomenų apie ribines širdies susitraukimų dažnio vertes, nustatytas kitais metodais nei skaičiavimas ramybėje, trūkumas, todėl svarbu ieškoti naujų metodų, kaip atlikti giluminę sinusinio ritmo dažnio analizę.

Farmakologiniai agentai pulsą mažinanti širdies ritmo korekcija
Yra 3 dažniausiai pasitaikančios vaistų grupės, kurios moduliuoja sinusinio ritmo dažnį, darydami įtaką sinoatrialinio mazgo funkcijai: BB, kalcio antagonistai (CA), daugiausia nedihidropiridino serijos ir sinusinio mazgo F kanalo inhibitoriai.

Yra ir kitų klasių vaistų, kurie širdies ritmą veikia netiesiogiai – per vazomotorinį centrą arba simpatovagalinę sąveiką. Tai yra centrinio poveikio vaistai, širdies glikozidai, acetilcholinesterazės inhibitoriai, psichotropiniai moduliatoriai. Tačiau jų poveikis širdies susitraukimų dažniui yra nespecifinis, dažnai nepasiekia klinikinės reikšmės ir yra sunkiai valdomas, todėl šių klasių naudojimas vaistai nes širdies ritmo korekcija praktiniame darbe yra neracionalu.

β blokatoriai.
Kadangi širdies susitraukimų dažnis yra klinikinis simpatinės veiklos žymuo, logiškiausia širdies ritmui koreguoti naudoti vaistus, kurie gali užkirsti kelią SNS aktyvacijai arba pašalinti jau įvykusios hipersimpatikonijos patofiziologinį poveikį. Pastarasis mechanizmas yra daugiau nei prieš 40 metų klinikinėje praktikoje įvesto BB farmakologinio poveikio pagrindas. Iš pradžių jie buvo naudojami kaip antiaritminiai vaistai ir krūtinės anginai gydyti, vėliau indikacijų spektras buvo gerokai išplėstas. Šiuo metu BB vartojamas visų funkcinių klasių stabilinei krūtinės anginai gydyti, šių vaistų veiksmingumas įrodytas ūminės formos IŠL, jie vartojami gydant hipertenziją, supraventrikulines ir skilvelines aritmijas, širdies susitraukimų dažniui kontroliuoti sergant prieširdžių virpėjimu, pailgina sergančiųjų ŠN gyvenimo trukmę.

Nesigilindami į veikimo mechanizmo niuansus pažymime, kad visų BB teigiamą klinikinį poveikį lemia jų gebėjimas susilpninti fiziologinį ir patofiziologinį norepinefrino ir epinefrino poveikį, kurį tarpininkauja α- ir β-adrenerginiai receptoriai.

Norepinefrino kiekio kraujyje tyrimai, naudojant aukštąsias eksperimentines technologijas (mikroneurografija, spektrinė analizė), leido nustatyti, kad BB pašalina daugelį toksinių poveikių, būdingų katecholaminams:

citozolio prisotinimas kalciu;

tiesioginis nekrozinis poveikis kardiomiocitams;

stimuliuojantis poveikis ląstelių augimui ir kardiomiocitų apoptozei;

miokardo fibrozės ir kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos progresavimas;

padidėjęs miocitų automatizmas ir virpėjimas;

hipokalemija;

proaritminis veiksmas;

padidėjęs deguonies suvartojimas miokarde;

hiperreninemija;

tachikardija.

Nėra visuotinai priimtos BB klasifikacijos. Ilgalaikiam širdies ir kraujagyslių ligų gydymui vartojamus vaistus galima patogiai suskirstyti į šias grupes, atsižvelgiant į vazodilatacinių savybių buvimą ar nebuvimą ir β 1 -adrenerginį selektyvumą:

BB be kraujagysles plečiančių savybių: neselektyvus (propranololis, nadololis, oksprenololis, sotalolis, timololis ir kt.); β 1 -selektyvus (atenololis, betaksololis, bisoprololis, metoprololis ir kt.);

BB su kraujagysles plečiančiomis savybėmis: neselektyvus (bucindololis, karvedilolis, labetololis, pindololis ir kt.); β 1 -selektyvus (nebivololis, celiprololis ir kt.).

Šiuo metu BB užima pirmaujančią vietą tarp pulsą mažinančių vaistų dėl daugelio svarbių klinikinių poveikių, patvirtintų įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu pacientams, sergantiems įvairiomis širdies ir kraujagyslių patologijomis, kurių vystymasis grindžiamas patologiniu simpatinės jungties hiperaktyvumu. autonominė nervų sistema. Būtent šios klasės vaistų atžvilgiu tiksliniai širdies susitraukimų dažnio lygiai ramybės būsenoje gydant tam tikras nosologines formas yra tiksliausiai nustatyti. Manoma, kad įrodyta, kad teigiamas BB poveikis prognozei yra įmanomas tik tuo atveju, jei jie sukelia aiškią β-adrenerginių receptorių blokadą. Apie pastarųjų buvimą klinikoje galima spręsti pagal širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo laipsnį. Įrodyta, kad gydant BB optimalus širdies susitraukimų dažnis yra 55-60 per minutę. Amerikos širdies asociacijos gairėse dėl stabilios krūtinės anginos gydymo pažymima, kad pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina, BB gali pasiekti širdies susitraukimų dažnį ir.<50 в минуту при условии, что "такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада" . Менее конкретны рекомендации по применению ББ при ХСН: "...снижение ЧСС является отражением успешного применения ББ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение ББ больных с ХСН" .

Tuo tarpu praktinėje sveikatos priežiūros srityje ne visada įmanoma pasiekti tinkamą širdies ritmo kontrolę naudojant BB. Jų iš tikrųjų paskirtos dozės dažnai neatitinka rekomenduojamų, o tai siejama su šalutinio poveikio baime, nors vartojant itin selektyvų BB, jos pasitaiko retai. Be to, BB turi nemažai santykinių ir absoliučių kontraindikacijų, kurios riboja jų naudojimą.

kalcio antagonistai.
Plačiąja prasme AA yra medžiagos, kurios pašalina jonizuoto kalcio poveikį lygiiesiems raumenims, paveikdamos šių jonų judėjimą per ląstelės membraną arba jų surišimą/išleidimą iš sarkoplazminio tinklo. AK neturi antagonistinio poveikio kalcio jonams, todėl jiems apibūdinti vartojamas terminas „lėtieji kalcio kanalų blokatoriai“.

Yra 5 pagrindiniai lėtų kalcio kanalų tipai. Kardiologijoje naudojamų AK taikymo taškas yra lėti L tipo kalcio kanalai, lokalizuoti daugiausia sinoatrialiniame mazge, atrioventrikuliniuose keliuose, Purkinje skaidulose ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse.

AK skiriasi chemine struktūra, farmakokinetika ir farmakologinėmis savybėmis, dėl to išskiriami 3 jų pogrupiai: fenilalkilaminai (verapamilio pogrupis), benzodiazepinai (diltiazemo pogrupis) ir dihidropiridinai (nifedipino pogrupis).

Klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai parodė tam tikrus skirtingų AK poveikio SNS tonusui skirtumus. Visų pirma, ilgalaikis dihidropiridino AK vartojimas paskatino SNS aktyvavimą, o tai paaiškinama hipotenzija ir refleksiniu širdies susitraukimų dažnio padidėjimu.

Fenilalkilaminai ir benzodiazepinai turi daug mažiau ryškų periferinį kraujagysles plečiantį poveikį. Jų poveikiui vyrauja neigiamas poveikis sinusinio mazgo automatizmui, atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimas, neigiamas inotropinis poveikis dėl poveikio miokardo susitraukimui. Šios savybės sujungia verapamilį ir diltiazemą su BB. Jie gali būti naudojami selektyviam širdies susitraukimų dažnio poveikiui pacientams, kuriems nėra širdies nepakankamumo arba ryškaus miokardo susitraukimo sumažėjimo, tais atvejais, kai BB yra kontraindikuotinas, netoleruojamas arba nepakankamai veiksmingi.

Zatebradinas, T tipo kalcio kanalų blokatorius, buvo išbandytas kaip vaistas, galintis reguliuoti sinusinį ritmą atskirai. Tačiau nuodugnūs tyrimai parodė, kad vartojant širdies susitraukimų dažniui mažinti reikalingas dozes, vaistas padidina QT intervalo trukmę EKG, o tai, kaip žinote, gali išprovokuoti skilvelių tachikardijos, tokios kaip torsades de pointes, vystymąsi.

Nedihidropiridino kalcio antagonistai sulėtina širdies susitraukimų dažnį mažiau (apie 2 kartus) nei BB. Vartojant didžiausią dozę, diltiazemas sinusinį ritmą sulėtina 6,9 per minutę, o verapamilis – 7,2, o vartojant atenololį ar metoprololį, širdies susitraukimų dažnis sumažėja 15 per minutę. Atsitiktinių imčių, klinikinio, dvigubai aklo tyrimo metu VAMPHYRE palygino Isoptin SR 240 mg ir amlodipino veiksmingumą ir poveikį hipertenzija sergantiems pacientams simpatiniam aktyvumui. Vaistų antihipertenzinis poveikis buvo panašus, tačiau verapamilis SR, skirtingai nei amlodipinas, reikšmingai sumažino SNS aktyvumą.

Neradome tyrimų, apibrėžiančių tikslinius širdies susitraukimų dažnio lygius gydant AK pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija. Ar įmanoma BB dozavimo principus ekstrapoliuoti nedihidropiridininiams AK, parodys specialiai sukurti klinikiniai tyrimai. Atsižvelgiant į įrodymų bazę, galima teigti, kad AK negali visiškai pakeisti BB pacientams, kurių širdies susitraukimų dažnis yra padidėjęs ŠN fone. Tuo pačiu gydant AH pacientus, turinčius aukštą SNS tonusą, turinčius MS elementus, pulsą mažinantys AK tampa vis rimtesniais BB konkurentais dėl gebėjimo efektyviai kontroliuoti AKS lygį ir medžiagų apykaitos neutralumą. Taigi, atliekant antrinę ASCOT-BPLA tyrimo analizę, nebuvo įrodymų, kad pacientams, sergantiems nekomplikuota hipertenzija ir dažnu širdies ritmu, antihipertenzinis gydymas, pagrįstas BB atenololiu, buvo veiksmingesnis nei gydymas AC amlodipinu. Galimas išeinančių ir atspindėtų pulso bangų dissinchronija, atsirandanti, kai širdies susitraukimų dažnis yra kontroliuojamas BB ir yra susijusi su padidėjusia nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių rizika bei bendru mirštamumu tarp hipertenzija sergančių pacientų, yra gera priežastis klinikinėje praktikoje naudoti vaistus, derinkite ritmo sumažėjimą su atsparių kraujagyslių tonuso sumažėjimu, kuris būdingas lėtų kalcio kanalų nedihidropiridino blokatorių pogrupiui.

Sinusinio mazgo F kanalo inhibitoriai.
Pirmiau išvardytos vaistų klasės kartu su galimybe paveikti sinusinio mazgo chronotropinę funkciją turi daug naudingų ir neigiamų poveikių širdžiai, kraujagyslėms ir kitoms kūno sistemoms. Būtent didelio farmakologinių agentų selektyvumo trūkumas veikiant sinusinį mazgą paaiškina neoptimalių ritmą mažinančių vaistų dozių vartojimą ir dėl to tokį retą adekvačios širdies ritmo kontrolės pasiekimą klinikinėje praktikoje.

Tokia padėtis lėmė farmakologų susidomėjimą naujų specifinio poveikio vaistų, galinčių selektyviai sumažinti širdies susitraukimų dažnį, paieška. Tarp jonų srovių, dalyvaujančių formuojant veikimo potencialą ir reguliuojant spontaninę diastolinę sinusinio mazgo depoliarizaciją, širdies stimuliatoriaus srovė I f yra svarbiausia. Jis yra mišrus ir susideda iš į vidų nukreiptos natrio jonų srovės ir (mažesniu mastu) iš išorinės kalio jonų srovės. Teigiamo krūvio jonų srautas į ląstelę lemia diastolinį depoliarizacijos pokytį.

Ivabradinas yra mokslinių tyrimų ir ilgalaikių tyrimų, skirtų sukurti selektyvų vaistą, skirtą išskirtinai širdies susitraukimų dažniui mažinti, rezultatas. Nuo F kanalų ir joninės I f srovės atradimo specializuotose sinusinio mazgo ląstelėse praėjo apie 10 metų, kol ivabradino molekulės, kuri specifiškai slopina I f srovę, sintezė praėjo apie 10 metų. Baigę ikiklinikinius ir kontroliuojamus klinikinius tyrimus, patvirtinančius ivabradino veiksmingumą ir saugumą, 2005 m. Europos vaistų kontrolės agentūra patvirtino ivabradino (Coraksan, Servier Laboratories, Prancūzija) kaip pirmojo patvirtinto naudoti I f srovės inhibitoriaus instrukcijas.

Pagal veikimo mechanizmą tai specifinis jonų srovių I f inhibitorius, mažinantis lėtos spontaninės diastolinės depoliarizacijos greitį. Ivabradino farmakodinamikos bruožas yra slopinamasis aktyvumas tik atvirų F kanalų atžvilgiu. Specifinių vaistų prisijungimo prie F kanalų savybių analizė paskatino „priklausomo terapinio naudingumo“ koncepciją, pagal kurią kuo daugiau kanalų atidaroma, tuo didesnis ivabradino prisijungimo lygis. Taigi ivabradino veiksmingumas didėja didėjant širdies susitraukimų dažniui, t.y. tik tada, kai jo mažinimo labiausiai reikia.

Palyginti su BB ir AC, ivabradiną galima vadinti iš esmės naujos vaistų klasės atstovu; Esama įrodymų bazė leidžia įvertinti šio vaisto reikšmę klinikinėje praktikoje. Ivabradinas buvo tiriamas kaip monoterapijai skirtas vaistas, palyginti su placebu, BB ir AC, o tai leido geriau suprasti jo pranašumus, saugumą ir naudos ir rizikos santykį. Manoma, kad standartinis ivabradino antiangininio veiksmingumo įrodymas yra paciento fizinio krūvio tolerancijos pagerėjimas atliekant veloergometriją ar kitus tyrimus. Tokiu atveju fizinio krūvio sukeltų krūtinės anginos priepuolių sumažėjimas arba išnykimas turėtų būti patikrintas išemijos sumažėjimu arba išnykimu, o tai patvirtintų, kad tiriamojo vaisto nuskausminamuoju poveikiu krūtinės angina „užmaskuojama“.

Pirmasis didelis, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas, įvertinęs „grynąjį“ širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą, buvo atliktas pagal aukščiau nurodytus kontrolės principus; jame dalyvavo 360 pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga iš įvairių Europos kardiologinių centrų, su dokumentais užfiksuotais vainikinių arterijų stenoziniais pažeidimais ir fizinio krūvio sukelta ST segmento depresija. Ivabradinas, vartojamas 20 mg per parą, reikšmingai (palyginti su placebu) padidino laiką iki krūtinės anginos ir ST segmento depresijos pradžios. Širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje buvo 15 kartų per minutę mažesnis nei placebo grupėje. Nepaisant reikšmingo širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo, ivabradinas sukėlė labai nedidelį kraujospūdžio sumažėjimą.

Dvigubai aklo 4 mėnesių INITIATIVE tyrimo metu 939 pacientai buvo paskirti ivabradinu (10-20 mg per parą) ir atenololiu (50-100 mg per parą). Lyginant antiangininį ir antiišeminį veiksmingumą grupėse, reikšmingų skirtumų nenustatyta, o tai įrodo klinikinį ivabradino veiksmingumą. Taip pat buvo įrodyta, kad ivabradino vartojimas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, leidžia laikyti šį vaistą vienu saugiausių antiangininių vaistų, turinčių minimalų šalutinį poveikį.

Didelio atsitiktinių imčių dvigubai aklo tyrimo metu (1195 pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina), tiriant ivabradiną ir amlodipiną, bendra krūvio trukmė ir laikas iki krūtinės anginos priepuolio pradžios taip pat statistiškai nesiskyrė.

2008 metais buvo paskelbti BEAUTIFUL tyrimo, kuriame dalyvavo beveik 11 000 pacientų iš 33 šalių, rezultatai. Tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir kairiojo skilvelio disfunkcija, kai širdies susitraukimų dažnis >70 per minutę, gydymas ivabradinu sumažina visų koronarinių reiškinių riziką 22%, mirtino ir nemirtino MI riziką 36%. revaskuliarizacijos poreikis 30 proc. Tyrimas pirmą kartą parodė palankų poveikį selektyvaus širdies susitraukimų dažnio lėtėjimo prognozei koronarinių reiškinių atžvilgiu net ir pacientams, kuriems jau taikomas modernus optimalus gydymas.

Šiuo metu tęsiamas tikslinis ivabradino klinikinio poveikio pacientams, sergantiems ŠN, tyrimas (SHIFT tyrimas), taip pat pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (SIGNIFY tyrimas).

Taigi, yra akivaizdžių gerų perspektyvų naudoti selektyvųjį I f inhibitorių daugeliui pacientų, sergančių polimorbidine patologija, kuri neleidžia gydyti kitais pulsą mažinančiais vaistais, taip pat dažnais atvejais, kai tradicinė bazinė terapija neduoda veiksmingos. širdies ritmo kontrolė. Išskirtinis mokslinis susidomėjimas yra ivabradino (Coraxan) naudojimas kaip priemonė tolesniam širdies susitraukimų dažnio, kaip širdies ir kraujagyslių ligų progresavimo rizikos veiksnio, klinikinės reikšmės tyrimui ir širdies susitraukimų dažnio, kaip bendro biologinio gyvenimo trukmę lemiančio veiksnio, vaidmeniui.

Pažymėtina, kad ivabradiną galima vartoti pacientams, kuriems padidėjęs širdies susitraukimų dažnis be organinės širdies ir kraujagyslių patologijos, taip pat esant aritmologijai su idiopatine sinusine tachikardija.

Vis daugiau duomenų, pagrįstų įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu, kaupiasi apie nepriklausomą širdies susitraukimų dažnio, kaip keičiamo kardiovaskulinės rizikos veiksnio, reikšmę. Todėl, tobulinant šio rodiklio farmakologinės ir nemedikamentinės korekcijos priemones, reikės naujų diagnostinių metodų kiekybiniam ritmo dažnio įvertinimui, kurie neapsiriboja archajišku pulso skaičiavimu ramybėje. Jų potencialas slypi gebėjime kliniškai išgauti svarbi informacijaširdies susitraukimų dažnis, kai keičiasi reguliavimo įtaka. Ši informacija leis atskirti terapinę širdies ritmo kontrolės taktiką pacientams, sergantiems skirtingos formosširdies ir kraujagyslių patologija.

Sinusinio mazgo disfunkcija (sinusinio mazgo silpnumas)

Sinusinis mazgas (SN) paprastai automatiškai generuoja elektrinius impulsus su „vidiniu dažniu“. Jo nustatymo būdas ir skaičiavimo formulė aprašyta skyriuje „Specialus ligonių, sergančių širdies aritmija, ištyrimas“. Autonominė nervų sistema moduliuoja šį dažnį taip, kad parasimpatinis poveikis (acetilcholinas) jį sumažina, o simpatinis poveikis (norepinefrinas) padidina. Šių įtakų balansas nuolat kinta priklausomai nuo paros laiko, kūno padėties, fizinio ir emocinio streso lygio, aplinkos temperatūros, refleksines reakcijas sukeliančių veiksnių ir kt. Todėl sinusinio ritmo dažnis dienos metu labai įvairuoja – ramybės būsenoje, ypač miego metu, mažėja, o budrumo metu – didėja. Kartu su normosistolija gali būti stebima ir sinusinė tachikardija (širdies susitraukimų dažnis daugiau nei 100 imp/min.), ir sinusinė bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 imp/min.). Norint apibūdinti šias būkles normos ir patologijos (sinusinio mazgo disfunkcijos) požiūriu, svarbu ne tik nustatyti leistinas bradikardijos sunkumo ribas, bet ir įvertinti bradikardijos dažnio padidėjimo adekvatumą. sinusinis ritmas, reaguojant į apkrovas.
Fiziologinė sinusinė bradikardija gali būti stebima dienos metu ramybėje ir naktį, kaip vyraujantis širdies ritmas. Manoma, kad didžiausią ritmo dažnio sumažėjimą dieną ramybės būsenoje lemia 40 imp/min reikšmė, naktį - 35 imp/min ir nepriklauso nuo lyties ir amžiaus. Jie taip pat leidžia išsivystyti sinusinėms pauzėms, kurių trukmė yra iki 2000 ms, o tai nėra neįprasta sveikiems asmenims. Tačiau jų trukmė paprastai negali viršyti 3000 ms. Dažnai sportininkams aukštos kvalifikacijos, taip pat žmonėms, dirbantiems sunkų fizinį darbą, jauniems vyrams bradikardija fiksuojama mažesniu nei nurodyta dažniu, galbūt kartu su kitomis sinusinio mazgo disfunkcijos apraiškomis. Šios būklės gali būti klasifikuojamos kaip normalios tik tuo atveju, jei jos yra besimptomės ir tinkamai padidėja sinusų dažnis, reaguojant į fizinį krūvį.
Sinuso dažnio padidėjimo, reaguojant į fizinį krūvį, adekvatumo įvertinimas dažnai sukelia sunkumų klinikinėje praktikoje. Taip yra dėl to, kad trūksta universalių metodinių požiūrių į chronotropinio gedimo apibrėžimą ir sutartų jo diagnozavimo kriterijų. Labiausiai paplitęs vadinamasis chronotropinis indeksas, kuris apskaičiuojamas pagal testo su fiziniu aktyvumu rezultatus pagal maksimalios tolerancijos, kurią riboja simptomai, protokolą. fizinė veikla. Chronotropinis indeksas yra didžiausio širdies susitraukimų dažnio didžiausio pratimo metu ir ramybės būsenoje (chronotropinis atsakas) ir skirtumo tarp pagal amžių nuspėjamo maksimalaus širdies susitraukimų dažnio, apskaičiuoto pagal formulę (220 – amžius) (imp/min.) santykis (%). ) ir širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje (chronotropinis rezervas). Manoma, kad normalioji chronotropinio indekso vertė yra ≥80%. Taip pat siūlomos patobulintos formulės, pritaikytos lyčiai, širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) buvimui ir beta adrenoblokatorių vartojimui, tačiau diskusijos apie jų klinikinio vartojimo tinkamumą tęsiasi.
Įprasta sinusinio mazgo funkcija atliekama dėl spontaniškos jo širdies stimuliatoriaus N-ląstelių depoliarizacijos (automatizmo) ir trumpalaikių T-ląstelių atsirandančių impulsų laidumo į prieširdžių miokardą per sino-prieširdžių (SA) zoną (sino). - prieširdžių laidumas). Bet kurio iš šių komponentų pažeidimai sukelia sinusinio mazgo disfunkciją (SNS). Jie yra pagrįsti daugybe priežasčių, iš kurių kai kurios, vidinės, sukelia struktūrinius mazgo audinio ir perinodalinės zonos pažeidimus (dažnai plinta į prieširdžių miokardą) arba yra sumažinami iki pirminio jonų kanalų disfunkcijos. Kitos, išorinės priežastys, atsiranda dėl vaistų poveikio, autonominio poveikio ar kitų išorinių veiksnių įtakos, dėl kurių sutrinka SU, nesant jo organinių pažeidimų. Santykinį tokio skirstymo sąlygiškumą lemia tai, kad išoriniai veiksniai visada yra esant vidinėms priežastims, todėl padidėja sinusinio mazgo disfunkcijos apraiškos.
Svarbiausia vidinė DSU priežastis yra sinusinio mazgo audinio pakeitimas pluoštiniu ir riebaliniu audiniu, o degeneracinis procesas dažniausiai tęsiasi iki periodinės zonos, prieširdžių miokardo ir atrioventrikulinio mazgo. Tai apibrėžia gretutines ligas, kurios yra neatsiejamai susijusios su DSS. Degeneraciniai pokyčiai SU gali sukelti miokardo išemija, įskaitant miokardo infarktą, infiltracinius (sarkoidozė, amiloidozė, hemochromatozė, navikai) ir infekciniai procesai (difterija, Chagas liga, Laimo liga), kolagenozės (reumatas, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, reumatoidinis artritas) ir kt. formuoja uždegimus (miokarditą, perikarditą). Be to, yra pagrindo manyti, kad įvairaus pobūdžio sinusinio mazgo arterijos pažeidimas taip pat gali sukelti sinusinio mazgo disfunkciją. Tačiau daugeliu atvejų yra idiopatinė degeneracinė fibrozė, neatsiejamai susijusi su senėjimu. Jaunuoliai bendra priežastis SU pažeidimas yra sužalojimas po operacijos apsigimimųširdyse. Taip pat aprašytos šeiminės sinusinio mazgo disfunkcijos formos, kai nėra organinių širdies pažeidimų, o SU patologija, įvardyta kaip izoliuota, yra susijusi su genų, atsakingų už natrio kanalus ir širdies stimuliatoriaus srovės kanalus (jei), mutacijomis. SU ląstelės.
Tarp išorinių priežasčių pirmiausia yra vaistų įtaka (beta adrenoblokatoriai, kalcio srovės blokatoriai, širdies glikozidai, I, III ir V klasės antiaritminiai vaistai, antihipertenziniai vaistai ir kt.). Ypatingą vietą užima autonominės įtakos sąlygoti sindromai, tokie kaip neurokardo sinkopė, padidėjęs miego arterijos sinuso jautrumas, refleksiniai įtakai, kuriuos sukelia kosulys, šlapinimasis, tuštinimasis ir vėmimas. Pažeidimai veda į DSU elektrolitų balansas(hipo ir hiperkalemija), hipotirozė, retai hipertiroidizmas, hipotermija, padidėjęs intrakranijinis spaudimas, hipoksija (miego apnėja). Esant idiopatinėms DSU formoms, galimas mechanizmas yra padidėjęs makšties tonusas arba prieširdžių cholinesterazės trūkumas, taip pat antikūnų prieš M2-cholinerginius receptorius, turinčių stimuliuojančią veiklą, gamyba.
DSU paplitimo negalima tinkamai įvertinti dėl nesugebėjimo atsižvelgti į besimptomius atvejus ir sunkumų atskiriant fiziologinę ir patologinę bradikardiją populiacijos tyrimuose. DSU aptikimo dažnis didėja su amžiumi, tačiau vyresnių nei 50 metų grupėje – tik 5/3000 (0,17%). Simptominių DSU atvejų dažnis apskaičiuojamas pagal dirbtinių širdies stimuliatorių (IVR) implantacijų skaičių, tačiau šie skaičiai įvairiose šalyse labai skiriasi, o tai siejama ne tik su demografinėmis ypatybėmis ir ligos paplitimu, bet ir su materialiniu saugumu. ir implantavimo indikacijų charakteristikos. Tačiau DSU sudaro apie pusę visų širdies stimuliatorių implantacijų, o jų pasiskirstymo pagal amžių dažnis yra bimodalinis, o didžiausias intervalas yra 20–30 ir 60–70 metų.
Ryžiai. 1. Sinusinio mazgo disfunkcijos elektrokardiografinės apraiškos, susijusios su sutrikusia automatizmo funkcija. A – sinusinė bradikardija. B - sustabdo sinusinį mazgą. B – ilga sinusinė pauzė. D - sinusinio mazgo potachikardinis sustojimas su pabėgimo ritmu nuo AV jungties. E - sinusinio mazgo posttachikardinis sustojimas su pabėgimo impulsais iš AV jungties ir prieširdžių virpėjimo pasikartojimo.SU funkcijos sutrikimai turi įvairių elektrokardiografinių apraiškų. Dažniausia forma yra sinusinė bradikardija (SB). Šiuo atveju retam prieširdžių ritmui būdingas prieširdžių sužadinimas iš SU srities (žr. skyrių „Specialus pacientų, sergančių širdies aritmija, tyrimas“), ir esant aritmijai. R-R intervalai sklandžiai keisti nuo ciklo iki ciklo (1A pav.). SB pagrįstas SS automatizmo funkcijos sumažėjimu.
Ryškesni SU automatizmo pažeidimai lemia SU nutraukimą, pasireiškiantį įvairios trukmės sinusine pauze. būdingas bruožasŠi pauzė yra ta, kad ji niekada nėra ankstesnio sinuso ciklo trukmės kartotinė, net jei įmanoma toleruoti aritmiją. Yra akivaizdžių sunkumų kvalifikuojant tokias pauzes kaip SS sustojimus. Šiuo atžvilgiu nėra visuotinai priimtų kiekybinių kriterijų, o problemos sprendimas labai priklauso nuo sinusinės aritmijos sunkumo ir vidutinio ankstesnio ritmo dažnio. Nepriklausomai nuo aritmijos dažnio ir sunkumo, pauzė, trunkanti daugiau nei du kartus už ankstesnį sinusų ciklą, neabejotinai rodo SU sustojimą (1B pav.). Jei pauzė yra trumpesnė už šią reikšmę, norint įsitikinti SS sustojimu, pagal ribinį normalųjį dažnį 40 imp/min reikia, kad ji būtų ilgesnė nei 2 s, o tai prilygsta viršijimui ankstesnį ciklą 25% ar daugiau. Tačiau tokios pauzės gali neturėti klinikinės reikšmės, todėl SU sustabdymo kriterijus siūlomas ilgiau nei 3 s, o tai neįtraukia jo fiziologinio pobūdžio.
Kitokio pobūdžio sunkumai iškyla diagnozuojant SU sustojimus labai ilgų pauzių metu, kai nėra visiško tikrumo, kad pagrindas yra tik SU automatizmo slopinimo mechanizmas, kai tuo pačiu metu nėra SA laidumo blokados (1C pav.). Daugialypiškumo kriterijų čia sunku taikyti, pirma, dėl dviprasmiško pamatinio ciklo pasirinkimo (1C pav.), antra, dėl jo nebuvimo potachikardinės pauzės vystymosi atvejais ir, trečia, dėl į pabėgimo impulsų ir ritmų trukdžius (1D, E pav.). Nors manoma, kad potachikardinės pauzės yra pagrįstos SU automatizmo slopinimu dažnais prieširdžių impulsais (overdrive slopinimas), neatmetama ir CA laidumo sutrikimų galimybė. Todėl, nurodydami užsitęsusią asistolę, jie nori vengti terminų, nurodančių reiškinio mechanizmą, dažnai vartoja terminą sinusinė pauzė.
Kita sinusinių pauzių priežastis yra SA laidumo pažeidimas. SA laidumo laiko pailgėjimas (1-ojo laipsnio SA blokada) neturi elektrokardiografinių apraiškų ir gali būti nustatomas tik tiesiogiai registruojant SU potencialą arba netiesioginiais metodais, naudojant prieširdžių elektrinę stimuliaciją. II laipsnio SA blokados I tipo Mobitz (su Wenckebacho periodiškumu) SA zonoje laipsniškai ilgėja nuoseklių sinusinių impulsų laidumo laikas, kol išsivysto visiška kito impulso blokada. EKG tai pasireiškia cikliškais P-P intervalų pokyčiais su jų laipsnišku trumpėjimu, o po to daroma pauzė, kurios trukmė visada yra mažesnė nei dvigubai didesnė už P-P intervalą (2A pav.). Antrojo laipsnio Mobitz II tipo SA blokadoje sinusinių impulsų blokavimas vyksta be ankstesnio SA laidumo laiko pailgėjimo, o EKG tai pasireiškia pauzėmis, kurių trukmė yra beveik tiksli (atsižvelgiant į aritmijos prielaidą ) ankstesnio P-P intervalo trukmės kartotinis (2B pav.). Toliau slopinant SA laidumą, pulso laidumo dažnis periodinėje spaudoje mažėja, kol išsivysto SA blokada II laipsnis 2:1 (2C pav.). Dėl stabilaus išsaugojimo EKG vaizdas nesiskiria nuo sinusinės bradikardijos (2D pav.). Be to, blokuota prieširdžių ekstrasistolė bigeminijos forma, nesusijusi su DSU, imituoja abu sinusinė bradikardija, o SA blokada II laipsnis 2:1 (2E pav.). T bangos iškraipymai, rodantys galimą priešlaikinį prieširdžių sužadinimą, ne visada gali būti teisingai interpretuojami, nes įpjova T bangoje gali būti natūralus repoliarizacijos sutrikimų pasireiškimas reto ritmo fone. Diferencinės diagnostikos problema išspręsta ilgalaikiu EKG registravimu su pereinamųjų procesų fiksavimu. Užblokavus priešlaikinį širdies plakimą, gali prireikti stemplės elektrokardiografijos.

Ryžiai. 39. Sinusinio mazgo disfunkcijos, susijusios su sinusinio prieširdžių laidumo sutrikimu, elektrokardiografinės apraiškos. A - SA blokas II laipsnio I tipas su periodiškumu 9:8. B - SA blokas II laipsnio II tipas. B - SA blokas II laipsnio I tipas su periodais 2:1 ir 3:2. D - SA blokas II laipsnio I tipas su pastovia periodinės spaudos raida 2:1. E - blokuotos prieširdžių ekstrasistolės epizodo išsivystymas bigeminijos forma, imituojant sinusinio mazgo disfunkcijos apraiškas.
Toli siekiančios II laipsnio CA blokados išsivystymas pasireiškia ilgomis sinusinėmis pauzėmis, kurių trukmė yra kartotinė ankstesnio prieširdžių ciklo. Tačiau išlieka tos pačios ilgos pauzės mechanizmo diagnozavimo problemos, kurios aprašytos SS sustabdymui. Vienas iš provokuojančių veiksnių, sukeliančių pažengusio II laipsnio CA bloko išsivystymą, yra kritinis sinusinių impulsų padidėjimas, susijęs su fiziniu ar kitokiu stresu. Tuo pačiu metu staigus širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas nuo dažnio, kurį lemia metaboliniai poreikiai, paprastai pasireiškia klinikiniais simptomais.

Ryžiai. 3. III laipsnio sinoatrialinė blokada su slydimo ritmais iš prieširdžių. Pastaba: B fragmento žvaigždutės rodo sinusinius impulsus.
Ypatingas CA laidumo pažeidimo laipsnis - III laipsnio CA blokada - pasireiškia sinusinių impulsų nebuvimu per elektrinis aktyvumas prieširdžių pabėgimo ritmų forma (3 pav.) arba ritmas iš AV jungties. Tokiu atveju retai galima stebėti atskirus impulsus iš SU (3B pav.). Ši būklė, kurią sunku atskirti nuo SU sustabdymo, neturėtų būti siejama su visišku prieširdžių elektrinio aktyvumo nebuvimu, vadinamu prieširdžių sustojimu. Ši būklė yra susijusi su prieširdžių miokardo elektriniu nesužadinimu su galimai išsaugotu sinuso mechanizmu (hiperkalemija).
SU disfunkcija dažnai lydi visa linija papildomos apraiškos. Visų pirma, tai pabėgimo impulsai ir ritmai, sklindantys iš prieširdžių ar AV jungties. Jie atsiranda esant pakankamai ilgoms sinusinėms pauzėms, o klinikinių DSU simptomų išsivystymas labai priklauso nuo jų šaltinių aktyvumo. Kaip ir SU, antros eilės širdies stimuliatoriai yra veikiami autonominės ir humoralinės įtakos, taip pat pernelyg didelio greičio slopinimo. Kadangi DSU dėl vidinių priežasčių būdingas degeneracinio proceso plitimas į prieširdžių miokardą, tai sukuria pagrindą prieširdžių aritmijų, pirmiausia prieširdžių virpėjimo, vystymuisi. Aritmijos nutraukimo metu susidaro palankios sąlygos užsitęsusiai asistolijai išsivystyti, nes SU automatizmas ir antros eilės širdies stimuliatoriai yra prislėgtos būsenos. Tai, kaip taisyklė, sukelia klinikinius simptomus, o panašią būklę tachikardijos-bradikardijos sindromo forma pirmą kartą aprašė D. Short 1954 m.
SU disfunkcija ir neatsiejamai susijusios klinikinės apraiškos ir kartu atsirandančios aritmijos sudaro klinikinį ir elektrokardiografinį simptomų kompleksą. Pirmą kartą B. Launas, stebėdamas įvairias DSU apraiškas po elektrinės prieširdžių virpėjimo kardioversijos su būdingu mažu skilvelių dažniu, pavartojo terminą sergančio sinuso sindromas, išvertus į rusų kalbą ir įsišaknijęs kaip sergančio sinuso sindromas (SSS). Vėliau, pagal šį terminą, buvo sujungti tiek DSU, tiek gretutinių aritmijų pasireiškimai, įskaitant tachikardijos-bradikardijos sindromą, ir kartu esantys atrioventrikulinio laidumo sutrikimai. Vėliau buvo pridėtas chronotropinis gedimas. Nuolatinė terminologijos raida lėmė tai, kad šiuo metu pageidaujamas šio sindromo terminas yra sinusinio mazgo disfunkcija, o terminą SSS siūloma vartoti DSU su klinikiniais simptomais atvejais. Šis sindromas apima:

nuolatinė, dažnai sunki sinusinė bradikardija;
sinusinio mazgo sustojimas ir sinoprieširdžių blokada;
nuolatinis prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas su mažu skilvelių dažniu, kai nėra vaistų mažinimo terapijos;
chronotropinis gedimas.

Natūrali DSU (SSSU) eiga pasižymi nenuspėjamumu: galimi ilgi normalaus sinusinio ritmo periodai ir užsitęsusi klinikinių simptomų remisija. Tačiau DSU (SSSU), visų pirma dėl vidinių priežasčių, daugeliui pacientų linkęs progresuoti, o SB kartu su SU ir SA blokadų nutraukimu vidutiniškai po 13 (7–29) metų pasiekia visiško sustojimo laipsnį. SA veikla. Tuo pačiu metu mirtingumas, tiesiogiai susijęs su DSU (SSSU), neviršija 2% per 6–7 metų stebėjimo laikotarpį. Amžius, gretutinės ligos, ypač vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumo buvimas yra svarbūs veiksniai, lemiantys prognozę: metinis mirtingumas per pirmuosius 5 stebėjimo metus pacientams, sergantiems DSU ir gretutinės ligos 4-5% didesnis nei to paties amžiaus pacientų, neturinčių DSU ir turinčių tą pačią širdies ir kraujagyslių patologiją. Pacientų, sergančių DSU be gretutinės patologijos, mirtingumas nesiskiria nuo kontrolinės grupės. Laikui bėgant atrioventrikulinio laidumo sutrikimai nustatomi ir progresuoja, tačiau jie nėra ryškūs ir neturi įtakos prognozei. Didesnę reikšmę turi prieširdžių virpėjimo atvejų skaičiaus padidėjimas, skaičiuojamas 5-17% per metus. Visų pirma, su tuo susijęs didelis tromboembolinių komplikacijų dažnis sergant DSU (SSV), kurios sudaro 30–50% visų mirčių. Tuo pačiu metu buvo įrodyta, kad pacientų, sergančių tachikardijos-bradikardijos sindromu, prognozė yra žymiai blogesnė, palyginti su kitomis DSU formomis. Tai yra svarbi nuoroda į tokių pacientų gydymo kryptį ir būtinybę atidžiai nustatyti besimptomes prieširdžių aritmijas.
Diagnozuojant DSU, svarbiausias uždavinys – patvirtinti klinikinių simptomų ryšį su bradikardija, t.y. klinikinės ir elektrokardiografinės koreliacijos nustatymas. Štai kodėl svarbiausi paciento tyrimo elementai yra išsami paciento skundų analizė, išsamiai aprašyta skyriuje " Diferencinė diagnozė alpimas“, ir elektrokardiografinis tyrimas. Kadangi standartinė EKG retai gali būti registruojama, kai pasireiškia simptomai, kurie yra laikini, pagrindinį vaidmenį atlieka ilgalaikio EKG stebėjimo metodai. Tai apima Holterio EKG stebėjimą, įvykių registratorių su kilpine atmintimi naudojimą, nuotolinį (namų) EKG stebėjimą ir EKG registratorių implantavimą. Jų vartojimo indikacijas rasite skyriuje „Specialus pacientų, sergančių širdies aritmija, ištyrimas“. Taikant šiuos metodus gauti rezultatai tiesiogiai nurodo gydymo kryptį. Vien Holterio stebėjimo naudojimas iki 7 dienų leidžia nustatyti klinikinę ir elektrokardiografinę koreliaciją mažiausiai 48% atvejų. Tačiau kai kuriais atvejais ši diagnostikos strategija duoda pernelyg pavėluotą rezultatą, kuris gali būti nepriimtinas dėl klinikinių simptomų sunkumo. Tokiais atvejais naudojami provokuojantys testai, kuriems, deja, būdingas gana didelis klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų dažnis.
Kaip tokius metodus (žr. skyrių „Specialus pacientų, sergančių širdies aritmija, tyrimas“), fizinio krūvio testas turi neįkainojama pagalba diagnozuojant chronotropinį nepakankamumą ir nustatant DSU, susijusį natūraliomis sąlygomis su fiziniu aktyvumu. Karotidinio sinuso masažas ir pasyvus ortostatinis testas vaidina svarbų vaidmenį provokuojant neurorefleksinius tyrimus. Norint įvertinti išorinių ir vidinių DSU (SSSU) priežasčių vaidmenį, svarbūs farmakologiniai tyrimai. Prieširdžių elektrinės stimuliacijos DSU diagnozei naudojimas yra ribotas, o tai susiję su mažu teigiamos klinikinės ir elektrokardiografinės koreliacijos nustatymo dažniu, o invazinio EPS indikacija yra būtinybė neįtraukti kitų aritminių sinkopės priežasčių.
Pacientų, sergančių DSU, gydymas apima šias sritis: bradikardijos su klinikinėmis apraiškomis pašalinimą, gretutinių širdies aritmijų pašalinimą ir tromboembolinių komplikacijų prevenciją ir, žinoma, pagrindinės ligos gydymą. Asimptominiams pacientams, sergantiems DSU, nesant organinės širdies ligos ir kartu turintiems aritmijų, gydymo nereikia. Tuo pačiu tokie pacientai turėtų vengti vaistų, kurie gali būti skiriami dėl priežasčių, nesusijusių su širdies ir kraujagyslių patologija ir kurie slopina SU funkciją (ličio ir kitų vaistų). psichotropiniai vaistai, cimetidinas, adenozinas ir kt.). Esant organinėms širdies ir kraujagyslių ligoms situaciją apsunkina būtinybė skirti tokių vaistų (beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių, širdies glikozidų). Ypatingų problemų gali kilti skiriant antiaritminius vaistus, skirtus gretutinių aritmijų, pirmiausia prieširdžių virpėjimo, gydymui. Jei tuo pačiu metu neįmanoma pasiekti norimo rezultato pasirenkant vaistus, kurie turi mažesnį poveikį SU funkcijai, arba mažinant vaistų dozę, tada DSU pasunkėja, kai atsiranda jo klinikiniai simptomai reikalinga IVR implantacija. Pacientams, kuriems jau yra klinikinių DSU simptomų, IVR implantavimo klausimą reikia apsvarstyti pirmiausia.
Nuolatinė elektrinė širdies stimuliacija pašalina klinikines DSU apraiškas, bet neturi įtakos bendram mirtingumui. Atrodo, kad vienos kameros prieširdžių stimuliavimas (AAIR) arba dviejų kamerų stimuliavimas (DDDR) turi pranašumų, palyginti su vienos kameros skilvelių stimuliavimu (VVIR): padidėja fizinio krūvio tolerancija, sumažėja širdies stimuliatoriaus sindromo dažnis ir, svarbiausia, sumažėja prieširdžių virpėjimo ir tromboembolinių įvykių dažnis. komplikacijų. Be to, buvo nustatyti dviejų kamerų stimuliavimo pranašumai, palyginti su vienos kameros prieširdžių stimuliavimu, kuriuos lemia mažesnis prieširdžių virpėjimo paroksizmų dažnis ir mažesnis širdies stimuliatoriaus reimplantacijos dažnis, kurių reikia prieširdžių stimuliacijos metu, nes išsivysto prieširdžių stimuliacija. atrioventrikulinio laidumo sutrikimai. Taip pat buvo įrodyta, kad užsitęsęs dešiniojo skilvelio stimuliavimas dėl sužadinimo dissinchronijos sutrikdo kairiojo skilvelio susitraukimo funkciją, todėl naudojami algoritmai, skirti sumažinti skilvelių sužadinimo skaičių dviejų kamerų stimuliavimo metu, suteikiant pranašumą į skilvelius nukreiptiems savo impulsams. Taigi dviejų kamerų stimuliavimas su reagavimo dažniu ir AV delsos valdymu (DDDR + AVM) šiuo metu yra pripažintas pirmuoju pasirinkimo stimuliavimo metodu. Šio gydymo metodo indikacijos pateiktos lentelėje. vienas.Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad atsiradus DSU dėl laikinų, akivaizdžiai grįžtamų priežasčių, širdies stimuliatoriaus implantavimo klausimą reikia atidėti, o gydymą nukreipti į ją sukeliančių būklių (vaistų perdozavimo, elektrolitų) pašalinimą. sutrikimai, pasekmės užkrečiamos ligos, disfunkcija Skydliaukė ir tt). Atropinas, teofilinas, laikina elektrinė širdies stimuliacija gali būti naudojami kaip DSU šalinimo priemonės. Nuolatinis prieširdžių virpėjimas su mažu skilvelių dažniu turėtų būti laikomas natūraliu savęs išgijimu nuo DSU ir susilaikyti nuo sinusinio ritmo atkūrimo.
Antitrombozinis gydymas visais gretutinių prieširdžių tachiaritmijų atvejais turi būti atliekamas visiškai laikantis prieširdžių virpėjimo antitrombozinio gydymo rekomendacijų (žr. atitinkamą gairių skyrių).Atsižvelgiant į modernus gydymas DSU prognozę lemia pagrindinė liga, amžius, širdies nepakankamumo ir tromboembolinių komplikacijų buvimas, kurių dažniui gali turėti įtakos tinkamas antitrombozinis gydymas ir adekvatus stimuliavimo režimo pasirinkimas.
1 lentelė. Indikacijos nuolatiniam širdies stimuliavimui esant sinusinio mazgo disfunkcijai

Šiuolaikiniai tyrimai parodė aiškų ryšį tarp širdies susitraukimų dažnio ir bendro mirtingumo. lėtinis padidėjimasŠirdies susitraukimų dažnis didina riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, ir atvirkščiai, sulėtėjęs pulsas, pailgėjus diastolei, pailgėja perfuzijos laikas. kraujagyslės, mažina miokardo medžiagų apykaitos sąnaudas, gerina miokardo kraujotaką. Atsižvelgdami į šio fakto svarbą, ekspertai toliau tiria širdies susitraukimų dažnio formavimo ir kontrolės mechanizmus.

Palyginti neseniai, praėjusio amžiaus 80-aisiais, sinoatrialinio mazgo ląstelėse buvo aptiktas jonų f kanalas, kuris aktyvuojamas depoliarizacijos metu, vėliau jis buvo vadinamas širdies stimuliatoriumi, nes jo savybes patvirtino tiesioginė koreliacija tarp jo ekspresijos laipsnis ir širdies susitraukimų dažnis (bradikardijos išsivystymas jos blokados metu).

Pirmasis vaistas ivabradinas(coraxan), siejamas su f kanalo blokada, buvo sukurtas 1999 m.

Ivabradino veikimo mechanizmas yra slopinti sinusinio mazgo I f kanalus, kurie kontroliuoja spontaninę diastolinę depoliarizaciją sinusiniame mazge ir reguliuoja širdies ritmą. Vaistas veikia selektyviai, vartojant 20 mg ivabradino du kartus per dieną, širdies susitraukimų dažnis sulėtėja 10 dūžių per minutę, dėl to sumažėja širdies darbas ir sumažėja miokardo deguonies poreikis.

Ivabradinas neveikia intrakardinio laidumo, miokardo susitraukimo ir skilvelių repoliarizacijos procesų. Išgėrus, vaistas greitai ir visiškai absorbuojamas iš virškinimo trakto. maksimali koncentracija kraujyje stebimas 1,5 valandos po nurijimo tuščiu skrandžiu. Biologinis prieinamumas – 40%. Valgant vaisto absorbcijos laikas pailgėja 1 val., koncentracija kraujyje padidėja 10% (iki 30%). Ryšys su kraujo baltymais – 70 proc. Ivabradinas metabolizuojamas kepenyse ir žarnyne. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 2 valandos.Ivabradinas išsiskiria daugiausia metabolitų ir nedideliu kiekiu nepakitusios medžiagos per inkstus ir virškinimo traktą.

Ivabradino vartojimo indikacijos:

stabilios krūtinės anginos gydymas pacientams, kurių sinusinis ritmas normalus ir kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių arba kuriems yra kontraindikacijų vartoti;
širdies nepakankamumas.

Kontraindikacijos:

padidėjęs jautrumas vaistui;
Širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje mažesnis nei 60 dūžių per minutę;
kardiogeninis šokas;
ūminis MI;
sunki arterinė hipotenzija (BP mažesnis nei 90/50 mm Hg);
sunkus kepenų nepakankamumas;
sergančio sinuso sindromas;
sinoatrialinė blokada, nestabili krūtinės angina, 3 laipsnio AV blokada;
kartu su citochromo P4503A4 inhibitoriais;
Coraxan draudžiama vartoti nėštumo, žindymo laikotarpiu;
nerekomenduojama vartoti jaunesniems nei 18 metų.

valgio metu ryte ir vakare, 5 mg;
dozę galima koreguoti po 3-4 savaičių (priklausomai nuo gydomojo poveikio) iki 15 mg;
Jei gydymo vaistais metu išsivysto bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 dūžių / min.), vaisto dozė sumažinama.

Šalutinis poveikis:

regėjimo sutrikimai, susiję su apšvietimo ryškumo pasikeitimu (laikinai);
neryškus matymas;
bradikardija išsivysto 3,3% pacientų per pirmuosius 2–3 gydymo mėnesius, 0,5% pacientų išsivysto sunkus laipsnis, kai širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 40 dūžių / min.;
AV blokada I laipsnis;
skilvelių ekstrasistolija;
koraksanas nėra veiksmingas širdies aritmijų gydymui ir profilaktikai;
Coraxan nerekomenduojama vartoti esant prieširdžių virpėjimui (prieširdžių virpėjimui), kitoms aritmijų rūšims, kurios yra susijusios su sinusinio mazgo funkcija;
Coraxan nerekomenduojama vartoti kartu su lėtais kalcio kanalų blokatoriais, lėtinančiais širdies ritmą (verapamiliu, diltiazemu).

DĖMESIO! Svetainės pateikta informacija Interneto svetainė yra orientacinio pobūdžio. Svetainės administracija neatsako už galimus Neigiamos pasekmės jei vartojate kokių nors vaistų ar procedūrų be gydytojo recepto!

Daugelyje epidemiologinių tyrimų, atliktų per pastaruosius 25 metus, buvo pastebėtas reikšmingas ryšys tarp širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) lygio ramybės būsenoje ir, kita vertus, bendro mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šis ryšys buvo įrodytas tiek plačiajai populiacijai, tiek pacientams, sergantiems įvairiais širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais: arterine hipertenzija, ūminiu miokardo infarktu, lėtine koronarine širdies liga, lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN), besimptome kairiojo skilvelio (KS) sistoline disfunkcija. Du neseniai paskelbti dideli tyrimai, kurių stebėjimo laikotarpis buvo ypač ilgas, žymiai išplėtė mūsų supratimą apie numatomą širdies susitraukimų dažnio vertę. Pirmajame iš jų (X. Jouven ir kt., 2005) širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje ir fizinio krūvio metu buvo įvertintas 15 713 42–53 metų vyrų (be širdies ir kraujagyslių ligų), kurie vėliau buvo stebimi vidutiniškai 23 metus. . Pastebėta, kad bendras mirtingumas, mirčių nuo miokardo infarkto dažnis, taip pat staigios mirties dažnis laipsniškai didėjo didėjant širdies susitraukimų dažniui ramybės būsenoje (grupėse, kurių pradinis širdies susitraukimų dažnis< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 dūžiai per minutę), ir šis efektas nepriklausė nuo amžiaus, cukrinio diabeto buvimo, lygio kraujo spaudimas, kūno svoris, fizinio aktyvumo lygis ir kiti veiksniai.

Antrajame tyrime (A. Diaz ir kt., 2005) dalyvavo 24 913 vyrų ir moterų, turinčių įtariamą ar nustatyta diagnozė vainikinių arterijų liga, vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 14,7 metų. Viena vertus, buvo parodytas tiesioginis ryšys tarp bendro mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir širdies susitraukimų dažnio ramybės būsenoje tyrimo pradžioje, kita vertus. Šis ryšys nepriklauso nuo buvimo arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, rūkymas, KS išstūmimo frakcijos lygis; jis buvo reikšmingas abiem lytims, daugiau ir mažiau vyresnio amžiaus grupėse (≤ 65 ir > 65 metų), su skirtingi lygiai kūno masės indeksas (≤ 27 ir > 27 kg/m 2).

Remiantis šiais ir panašiais duomenimis, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis dabar laikomas nepriklausomu širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniu. Taigi Europos kardiologų draugijos rekomendacijose dėl hipertenzijos tachikardija pirmą kartą 2007 metais buvo įtraukta į kardiovaskulinių rizikos veiksnių sąrašą. JAV ekspertų rekomendacijose dėl pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, gydymo (2007 m.) širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniu buvo pripažintas ir padidėjęs širdies susitraukimų dažnis; šiems pacientams buvo nustatytos tikslinės širdies ritmo vertės< 60 уд. в минуту.

Neigiamas padažnėjusio širdies susitraukimų dažnio poveikis, susijęs su jo neigiamu poveikiu širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos laipsniui (pritaikyta pagal A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007):

Arterijos, aterosklerozė:

- padidėjęs arterijų sienelių standumas, sumažėjęs jų atitikimas ir išplėtimas;

- padidėja šlyties įtempis, padidėja kraujagyslių endotelio mechaninė apkrova;

- aterosklerozinių plokštelių progresavimo greičio padidėjimas;

- padidėjusi aterosklerozinių plokštelių plyšimo rizika.

Miokardo išemija:

- padidėjęs deguonies suvartojimas miokarde;

- pailgėja diastolės trukmė, sutrumpėja diastolinės perfuzijos laikas, pailgėja sistolės ir diastolės trukmės santykis;

- nepalankus koronarinės kraujotakos persiskirstymas su jos sumažėjimu, ypač subendokarde;

- nepalankus diastolės fazės sudėties pokytis (mažiau nei kitose fazėse, sutrumpėja KS izovoluminio atsipalaidavimo fazė, o mažųjų vainikinių arterijų ekstravazinio suspaudimo laikotarpis trunka santykinai ilgiau).

Skilvelinės aritmijos:

- padidėja gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų, ypač susijusių su miokardo išemija, rizika.

Prognozė:

- padidėjusi miokardo infarkto, staigios mirties, širdies ir kraujagyslių bei bendro mirtingumo rizika.

Bendrosios ivabradino savybės

Ivabradinas yra vienintelis klinikiniam naudojimui patvirtintos naujos farmakologinės klasės atstovas – sinusinio mazgo širdies stimuliatoriaus ląstelių I f kanalų blokatoriai. Jo veikimas šių kanalų atžvilgiu yra selektyvus ir specifinis, nes sąveikauja tik su jais, nepaveikdamas kitų ląstelės membranos jonų kanalų. Dėl poveikio sinusinio mazgo I f kanalams ivabradinas sumažina širdies susitraukimų dažnį esant sinusiniam ritmui ramybės ir fizinio krūvio metu; dėl selektyvaus šio poveikio pobūdžio jis neturi įtakos simpatinė sistema, nesukelia vazodilatacijos ir hipotenzijos, neveikia miokardo susitraukimo ir laidumo. Ivabradinas nedidina prieširdžių virpėjimo epizodų rizikos, nepadidina supraventrikulinių ir skilvelių ekstrasistolija. Standartinė pradinė dozė yra 5 mg 2 kartus per dieną, vėliau ją galima perkelti į 7,5 mg dozę 2 kartus per dieną. Ivabradino poveikis širdies ritmui yra ilgas ir stabilus – vartojant vaistą daug mėnesių, šis poveikis nesusilpnėja.

Ivabradinas yra gerai toleruojamas ir retai sukelia reikšmingų (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

Ivabradino vartojimas sergant krūtinės angina

Teigiamas širdies susitraukimų dažnio mažinimo, pasiekto vartojant ivabradiną, poveikis pacientams, sergantiems krūtinės angina (pritaikytas iš A. Hjal-marson, 2007; K. Fox ir kt., 2007):

- pailgėja diastolės trukmė, padidėja deguonies tiekimas į miokardą;

- sumažinti deguonies suvartojimą miokarde;

- diastolės fazinės sudėties tobulinimas (G. Heusch, 2007) - pailgėjus visai diastolei, izovoluminio atsipalaidavimo fazė pailgėja mažiau nei kitos diastolės fazės; taigi santykinis mažųjų vainikinių arterijų suspaudimo laikas sumažėja (šis poveikis būdingas ivabradinui, bet ne β-AB);

— aterosklerozinių plokštelių progresavimo ir plyšimo rizikos mažinimas;

- krūtinės anginos epizodų skaičiaus ir intensyvumo sumažėjimas;

- Padidėjęs pratimų toleravimas.

Šiuo metu ivabradinas yra visavertis pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, sergančių sinusiniu ritmu, gydymo komponentas (ypač jei yra kontraindikacijų vartoti beta adrenoblokatorius arba jie netoleruojami). Šis vaistas buvo įtrauktas į naujausias krūtinės anginos gydymo rekomendacijas, kurias pateikė Europos ekspertai (2006 m.). Antiangi-
ivabradino poveikis yra gana reikšmingas - 15 mg per parą dozės. pagal sunkumą jis panašus į panašų 100 mg per parą poveikį. atenololis ir 10 mg per parą. amlodipino ar net juos pranoksta. Vaistas pasižymi dideliu antiangininiu veiksmingumu ir geru toleravimu tiek pacientams, kuriems yra stabili krūtinės angina apskritai, tiek vyresnio amžiaus žmonių grupėms ir ypač pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Galimos ivabradino vartojimo, sergant ŠN, perspektyvos. BEAUTI f UL ir SHI f T studijos

Teigiamas β adrenoblokatorių poveikis ŠKL prognozei yra plačiai žinomas. Šios grupės vaistų atstovai pagal mūsų jau minėtas tarptautines rekomendacijas yra standartas gydant pacientus, sergančius ŠN. Šiuo metu plačiai paplitusi nuomonė, kad bent dalis teigiamo β adrenoblokatorių poveikio sergant ŠN yra susiję su širdies susitraukimų dažnio sumažėjimu, pasiektu juos vartojant. Atsižvelgiant į svarbų tachikardijos pašalinimo vaidmenį mažinant miokardo išemiją, kaip aprašyta aukščiau, širdies susitraukimų dažnio mažinimas kaip nepriklausomas metodas atrodo ypač patrauklus gydant išeminės kilmės ŠN. Svarbus argumentas už galimą ivabradino vartojimą selektyviam širdies susitraukimų dažnio mažinimui yra tai, kad kai kuriems pacientams, kuriems reikia pašalinti tachikardiją sergant ŠN, yra kontraindikacijų vartoti beta adrenoblokatorius (aktyvi astma arba LOPL, hipotenzija, laidumo sutrikimai) arba šalutinis poveikis juos vartojant (pvz., erekcijos sutrikimas). Taigi teorinės prielaidos ivabradinui vartoti sergant ŠN yra gana įtikinamos.

Jau yra nedidelių šio ivabradino vartojimo tyrimų duomenų. Neseniai atliktame G. Jondeau ir kt. (2004) parodė teigiamą hemodinamiką ir klinikinis poveikis ivabradinu 65 pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, grupėje, kuriai priklausė CHF III funkcinė klasė (vidutinis KS išstūmimo frakcijos lygis buvo 40 %). Tyrimas buvo dvigubai aklas, kontroliuojamas placebu ir truko 3 mėnesius. Pacientai gavo standartinį ŠKL gydymą ( AKF inhibitoriai, diuretikai, jei reikia – digoksinas), į kuriuos buvo pridėta ivabradino (10 mg 2 kartus per dieną) arba placebo. Vartojant ivabradiną, buvo pastebėtas širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, reikšmingas atstumo padidėjimas atliekant 6 minučių vaikščiojimą, polinkis mažėti KS tūriai, ypač pacientams, kurių pradinė KS išstūmimo frakcija. pažymėjo.< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

Atsižvelgiant į duomenis apie teigiamą ivabradino poveikį ir gerą toleravimą sergant IŠL, į patofiziologinį selektyvaus širdies susitraukimų dažnio mažinimo, sergant ŠN, pagrindimą, taip pat į preliminarius nedidelių tyrimų duomenis apie teigiamą ivabradino poveikį sergant ŠN, BEAUTI f UL. ir SHI f T tyrimai buvo numatyti ir šiuo metu atliekami, kuriuos trumpai apibūdinsime.

Atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamu, dvigubai aklu, BEAUTI f UL tyrimu siekiama palyginti ivabradiną su placebu (kai jis pridedamas prie standartinio CHF terapijos), atsižvelgiant į jų poveikį prognozei. Šiame tyrime dalyvavo 10 917 pacientų (vidutinis amžius 65 metai, 37 % sergantys 2 tipo cukriniu diabetu, 40 % sergantys metaboliniu sindromu), kurių lėtinis sinusinis ritmas yra 60 k./min. per minutę (vidurkis – 72 dūžiai per minutę), kurių KS išstūmimo frakcijos lygis ≤ 39% (vidutinis KS išstūmimo frakcijos lygis 32%). Prieš įtraukiant į tyrimą pacientų klinikinė būklė buvo stabili mažiausiai 3 mėnesius. Pagrindinis gydymas apima AKF inhibitorius arba ARAII (89 %), β adrenoblokatorius (87 %), statinus (76 %), antitrombocitus (94 %). Ivabradino dozės yra 10 arba 15 mg per parą. priklausomai nuo širdies ritmo lygio. Minimalus stebėjimo laikotarpis turėtų būti 12 mėnesių. BEAUTI f UL atlieka potyrius, kurių vienas su 24 valandų EKG stebėjimu, siekiant įvertinti ivabradino poveikį širdies susitraukimų dažniui, o kitas su echokardiografiniais parametrais, siekiant įvertinti ivabradino poveikį KS struktūrai ir funkcijai. BEAUTI f UL rezultatus planuojama paskelbti 2008 m. rugpjūčio–rugsėjo mėn.

Kitas didelis ivabradino, sergant ŠN, tyrimas yra SHI f T, kuris taip pat yra atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas, dvigubai aklas tyrimas. Jame įvertinamas ivabradino (15 mg per parą) poveikis prognozei 2750 pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkiu ŠN (esant KS išstūmimo frakcijos lygiui).< 35 %).

Šių dviejų tyrimų rezultatai leis aiškiau pateikti prognostinę širdies susitraukimų dažnio reikšmę esant ŠN, taip pat įtaką selektyvaus širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo prognozei. Jei šie tyrimai bus sėkmingai užbaigti, jie gali įtraukti naują vaistų klasę (selektyvius I f kanalų inhibitorius, ypač ivabradiną) į rekomenduojamų vaistų nuo ŠN sąrašą, taip pat išplėsti vaistų, kurie dėl to gali pagerinti širdies ir kraujagyslių sistemos prognozę, asortimentą. narkotikų.

Beveik visi kardiologai pacientai vienaip ar kitaip susidūrė su įvairaus pobūdžio aritmijomis. Šiuolaikinė farmakologinė pramonė siūlo įvairius antiaritminius vaistus, kurių charakteristikas ir klasifikaciją mes apsvarstysime šiame straipsnyje.

Antiaritminiai vaistai skirstomi į keturias pagrindines klases. I klasė papildomai skirstoma į 3 poklasius. Ši klasifikacija pagrįsta vaistų poveikiu širdies elektrofiziologinėms savybėms, tai yra, jos ląstelių gebėjimui gaminti ir vykdyti elektrinius signalus. Kiekvienos klasės vaistai veikia pagal jų „naudojimo taškus“, todėl jų veiksmingumas esant skirtingoms aritmijomis yra skirtingas.

Miokardo ląstelių sienelėse ir širdies laidumo sistemoje yra daug jonų kanalų. Per juos vyksta kalio, natrio, chloro ir kitų jonų judėjimas į ląstelę ir iš jos. Įkrautų dalelių judėjimas sukuria veikimo potencialą, tai yra elektrinį signalą. Antiaritminių vaistų veikimas pagrįstas tam tikrų jonų kanalų blokavimu. Dėl to sustoja jonų srautas, nuslopsta patologinių impulsų, sukeliančių aritmiją, gamyba.

Antiaritminių vaistų klasifikacija:

I klasė - greitųjų natrio kanalų blokatoriai:

1. IA - chinidinas, novokainamidas, dizopiramidas, giluritmalinis;
2. IB – lidokainas, piromekainas, trimekainas, tokainidas, meksiletinas, difeninas, aprindinas;
3. IC – etacizinas, etmozinas, bonnekoras, propafenonas (ritmonormas), flekainidas, lorkainidas, allapininas, indekainidas.

II klasė – beta adrenoblokatoriai (propranololis, metoprololis, acebutalolis, nadololis, pindololis, esmololis, alprenololis, trazikoras, kordanas).
III klasė – kalio kanalų blokatoriai (amiodaronas, bretilio tozilatas, sotalolis).
IV klasė – lėtųjų kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis).
Kiti antiaritminiai vaistai (natrio adenozino trifosfatas, kalio chloridas, magnio sulfatas, širdies glikozidai).

Greiti natrio kanalų blokatoriai

Šie vaistai blokuoja natrio jonų kanalus ir sustabdo natrio patekimą į ląstelę. Dėl to sulėtėja sužadinimo bangos perėjimas per miokardą. Dėl to išnyksta sąlygos greitai cirkuliuoti patologiniams signalams širdyje, sustoja aritmija.

IA klasės vaistai

IA klasės vaistai skiriami esant supraventrikuliniam ir sinusiniam ritmui atstatyti prieširdžių virpėjimo metu () ir užkirsti kelią jo pasikartojimui. Jie skirti supraventrikulinės ir skilvelinės tachikardijos gydymui ir profilaktikai.
Iš šio poklasio dažniausiai naudojami chinidinas ir novokainamidas.

Chinidinas

Lidokainas gali sukelti nervų sistemos disfunkciją, pasireiškiančią traukuliais, galvos svaigimu, regos ir kalbos, sąmonės sutrikimu. Vartojant dideles dozes, gali sumažėti širdies susitraukimas, sulėtėti ritmas ar aritmija. Tikėtina plėtra alerginės reakcijos(odos pažeidimai, dilgėlinė, angioedema, niežulys).

Lidokaino vartoti draudžiama esant atrioventrikulinei blokadai. Dėl sunkių supraventrikulinių aritmijų jis neskiriamas dėl prieširdžių virpėjimo rizikos.

IC klasės vaistai

Šie vaistai prailgina intrakardinį laidumą, ypač His-Purkinje sistemoje. Šie vaistai turi ryškų aritmogeninį poveikį, todėl šiuo metu jų vartojimas yra ribotas. Iš šios klasės vaistų daugiausia naudojamas Rimonorm (propafenonas).

Šis vaistas vartojamas skilvelių ir supraventrikulinių aritmijų gydymui, įskaitant su. Dėl aritmogeninio poveikio pavojaus vaistą reikia vartoti prižiūrint gydytojui.

Be aritmijų, vaistas gali sukelti širdies susitraukimų pablogėjimą ir širdies nepakankamumo progresavimą. Galbūt pykinimas, vėmimas, metalo skonis burnoje. Neatmetama galvos svaigimas, neryškus matymas, depresija, nemiga, kraujo tyrimo pokyčiai.

Beta blokatoriai

Padidėjus simpatinės nervų sistemos tonusui (pavyzdžiui, esant stresui, esant autonominiams sutrikimams, hipertenzija, koronarinė širdies liga) patenka į kraują didelis skaičius katecholaminų, ypač adrenalino. Šios medžiagos stimuliuoja miokardo beta adrenerginius receptorius, todėl atsiranda elektrinis širdies nestabilumas ir aritmija. Pagrindinis beta adrenoblokatorių veikimo mechanizmas yra užkirsti kelią pernelyg dideliam šių receptorių stimuliavimui. Taigi šie vaistai apsaugo miokardą.

Be to, beta adrenoblokatoriai sumažina laidumo sistemą sudarančių ląstelių automatizmą ir jaudrumą. Todėl jiems veikiant sulėtėja širdies ritmas.

Sulėtindami atrioventrikulinį laidumą, beta adrenoblokatoriai sumažina širdies susitraukimų dažnį prieširdžių virpėjimo metu.

Beta adrenoblokatoriai naudojami prieširdžių virpėjimui ir plazdėjimui gydyti, taip pat supraventrikulinės aritmijos palengvinimui ir profilaktikai. Jie padeda susidoroti su sinusine tachikardija.

Skilvelinės aritmijos prasčiau reaguoja į šiuos vaistus, išskyrus atvejus, kurie aiškiai susiję su katecholaminų pertekliumi kraujyje.

Ritmo sutrikimams gydyti dažniausiai vartojamas anaprilinas (propranololis) ir metoprololis.
Šalutinis šių vaistų poveikis yra miokardo susitraukimo sumažėjimas, pulso sulėtėjimas ir atrioventrikulinės blokados išsivystymas. Šie vaistai gali sukelti periferinės kraujotakos pablogėjimą, nušalti galūnes.

Propranololio vartojimas pablogina bronchų praeinamumą, o tai svarbu pacientams, sergantiems bronchine astma. Metoprololyje ši savybė yra mažiau ryški. Beta adrenoblokatoriai gali pasunkinti cukrinio diabeto eigą, todėl gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje (ypač propranololis).
Šie vaistai taip pat turi įtakos nervų sistema. Jie gali sukelti galvos svaigimą, mieguistumą, atminties sutrikimą ir depresiją. Be to, jie keičia nervų ir raumenų laidumą, sukelia silpnumą, nuovargį ir sumažina raumenų jėgą.

Kartais po beta adrenoblokatorių vartojimo pastebimos odos reakcijos (bėrimas, niežulys, alopecija) ir kraujo pokyčiai (agranulocitozė, trombocitopenija). Kai kuriems vyrams šių vaistų vartojimas sukelia erekcijos sutrikimą.

Žinokite apie beta adrenoblokatorių nutraukimo sindromo galimybę. Tai pasireiškia anginos priepuoliais, skilvelių aritmijomis, padidėjusiu kraujospūdžiu, padažnėjusiu širdies susitraukimų dažniu, sumažėjusiu fizinio krūvio tolerancija. Todėl šiuos vaistus būtina atšaukti lėtai, per dvi savaites.

Beta adrenoblokatoriai yra draudžiami esant ūminiam širdies nepakankamumui (, kardiogeniniam šokui), taip pat esant sunkioms lėtinio širdies nepakankamumo formoms. Jie negali būti naudojami sergant bronchine astma ir nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu.

Kontraindikacijos taip pat yra sinusinė bradikardija, II laipsnio atrioventrikulinė blokada, sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 100 mm Hg. Art.

Kalio kanalų blokatoriai

Šie vaistai blokuoja kalio kanalus, sulėtindami elektrinius procesus širdies ląstelėse. Dažniausiai vartojamas šios grupės vaistas yra amiodaronas (kordaronas). Be kalio kanalų blokados, jis veikia adrenerginius ir M-cholinerginius receptorius, slopina skydliaukės hormono prisijungimą prie atitinkamo receptoriaus.

Kordaronas lėtai kaupiasi audiniuose ir taip pat lėtai išsiskiria iš jų. Didžiausias poveikis pasiekiamas tik po 2-3 savaičių nuo gydymo pradžios. Nutraukus vaisto vartojimą, antiaritminis kordarono poveikis taip pat išlieka mažiausiai 5 dienas.

Kordaron vartojamas supraventrikulinių ir skilvelių aritmijų, prieširdžių virpėjimo, aritmijų, susijusių su Wolff-Parkinson-White sindromu, profilaktikai ir gydymui. Jis vartojamas siekiant išvengti gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų pacientams, patyrusiems ūminį miokardo infarktą. Be to, kordaroną galima vartoti esant nuolatiniam prieširdžių virpėjimui, siekiant sumažinti širdies susitraukimų dažnį.

At ilgalaikis naudojimas vartojant vaistą gali išsivystyti intersticinė plaučių fibrozė, padidėti jautrumas šviesai, pakisti odos spalva (galbūt nusidažyti purpurine spalva). Skydliaukės funkcija gali pakisti, todėl gydymo šiuo vaistu metu būtina kontroliuoti skydliaukės hormonų kiekį. Kartais atsiranda regos sutrikimai, galvos skausmai, miego ir atminties sutrikimai, parestezija, ataksija.

Cordarone gali sukelti sinusinę bradikardiją, sulėtinti intrakardinį laidumą, taip pat pykinimą, vėmimą ir vidurių užkietėjimą. Aritmogeninis poveikis pasireiškia 2–5% pacientų, vartojančių šį vaistą. Cordarone turi embriotoksinį poveikį.

Šis vaistas neskiriamas pradinei bradikardijai, intrakardinio laidumo sutrikimams, QT intervalo pailgėjimui. Neskirtas arterinei hipotenzijai, bronchinei astmai, skydliaukės ligoms, nėštumui. Kordaroną derinant su širdies glikozidais, pastarųjų dozę reikia sumažinti perpus.

Lėtų kalcio kanalų blokatoriai

Šie vaistai blokuoja lėtą kalcio tekėjimą, mažina sinusinio mazgo automatizmą ir slopina negimdinius židinius prieširdžiuose. Pagrindinis šios grupės atstovas yra verapamilis.

Verapamilis skiriamas supraventrikulinės tachikardijos priepuolių palengvinimui ir profilaktikai, gydymui, taip pat skilvelių susitraukimų dažniui sumažinti prieširdžių virpėjimo ir plazdėjimo metu. Sergant skilvelių aritmija, verapamilis yra neveiksmingas. Šalutinis vaisto poveikis yra sinusinė bradikardija, atrioventrikulinė blokada, arterinė hipotenzija, kai kuriais atvejais sumažėjęs širdies susitraukimas.

Verapamilis draudžiamas esant atrioventrikulinei blokadai, sunkiam širdies nepakankamumui ir kardiogeninis šokas. Vaisto negalima vartoti esant Wolff-Parkinson-White sindromui, nes tai padidins skilvelių susitraukimų dažnį.

Kiti antiaritminiai vaistai

Natrio adenozino trifosfatas sulėtina laidumą atrioventrikuliniame mazge, todėl jį galima naudoti supraventrikulinėms tachikardijoms sustabdyti, taip pat ir Wolff-Parkinson-White sindromo fone. Įvedus jį, dažnai atsiranda veido paraudimas, dusulys ir spaudžiantis skausmas krūtinėje. Kai kuriais atvejais yra pykinimas, metalo skonis burnoje, galvos svaigimas. Kai kuriems pacientams gali išsivystyti skilvelinė tachikardija. Vaistas yra kontraindikuotinas esant atrioventrikulinei blokadai, taip pat esant prastam šio vaisto toleravimui.

Kalio preparatai padeda sumažinti elektrinių procesų greitį miokarde, taip pat slopina sugrįžimo mechanizmą. Kalio chloridas vartojamas beveik visų supraventrikulinių ir skilvelinių aritmijų gydymui ir profilaktikai, ypač esant hipokalemijai miokardo infarkto, alkoholinės kardiomiopatijos, apsinuodijimo širdies glikozidais atvejais. Šalutinis poveikis - pulso ir atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimas, pykinimas ir vėmimas. Vienas iš ankstyvųjų kalio perdozavimo požymių yra parestezija (jautrumo sutrikimai, „žąsies oda“ pirštuose). Kalio preparatai yra kontraindikuotini esant inkstų nepakankamumui ir atrioventrikulinei blokadai.

Širdies glikozidai gali būti naudojami supraventrikulinei tachikardijai sustabdyti, sinusinio ritmo atkūrimas arba skilvelių susitraukimų dažnio sumažėjimas esant prieširdžių virpėjimui. Šie vaistai yra draudžiami bradikardijai, intrakardilinei blokadai, paroksizminei skilvelinei tachikardijai ir Wolff-Parkinson-White sindromui. Naudojant juos, būtina stebėti, ar neatsiranda apsinuodijimo rusmenėmis požymių. Tai gali pasireikšti pykinimu, vėmimu, pilvo skausmais, miego ir regos sutrikimais, galvos skausmais, kraujavimu iš nosies.