Catad_tema İhlalleri kalp atış hızı ve iletkenlik - makaleler

Sinüs ritminde nabız düşürücü ilaç tedavisi

Kalp hızı, genel ve kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür. İnceleme, modern farmakolojik gruplar cephaneliğini kullanarak sinüs ritmindeki seçici düşüşün olumlu prognostik değiştirici etkisini dikkate almaktadır.

Anahtar Kelimeler: kalp hızı, farmakolojik düzeltme, β-blokerler, kalsiyum antagonistleri, ivabradin.

Sinüs ritminde kalp hızı düşürücü ilaç tedavisi
Profesör V. Oleinikov, MD; A. Kulyutsin, Tıp Bilimleri Adayı; M. Lukyanova
Tıp Enstitüsü, Penza Eyalet Üniversitesi

Kalp hızı, genel ve kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür. İnceleme, farmakolojik grupların mevcut cephaneliğini uygulayarak seçici sinüs ritmini düşürmenin olumlu prognozu değiştiren etkisini dikkate almaktadır.

anahtar kelimeler: kalp hızı, farmakolojik düzeltme, β-adrenoblokerler, kalsiyum antagonistleri, ivabradin.

Son yıllarda, özellikle arteriyel hipertansiyon (AH) olmak üzere kardiyovasküler hastalıkların patogenezinde sempatik sinir sisteminin (SNS) rolü geniş çapta tartışılmaktadır. koroner hastalık kalp hastalığı (İKH), kronik kalp yetmezliği sendromu (KKY), metabolik sendrom (MS). Fiziksel tanı için hipersempatikotoninin en erişilebilir tezahürü artmış kalp hızıdır (HR). Son 20 yılda, değerlendirmeye ayrılmış 280 binden fazla kişinin dahil olduğu 20'den fazla epidemiyolojik çalışmanın sonuçları klinik önemi Sinüs ritminde kalp hızı.

Artmış kalp hızı ile ilişkili olumsuz prognoz, farklı hasta kategorileri için geçerlidir. Bu nedenle, hipertansiyonlu hastaların ileriye dönük bir gözlemi, dinlenme kalp hızındaki dakikada 10'luk her artışın, toplam ve kardiyovasküler mortalitede sırasıyla %20 ve %14'lük bir artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Bir dizi araştırmacı, hipertansiyon, MS ve yaşlılarda istirahatte kalp hızı ile ölüm arasındaki ilişkiye işaret etmektedir. C. Pepine ve ark. Uluslararası INVEST çalışması çerçevesinde, verapamil SR ve atenolol gruplarına randomize edilmiş, hipertansiyon ve stabil koroner arter hastalığı olan 22.192 hasta ile ilgili veriler analiz edildi. Temel dinlenme kalp hızındaki artış, istirahat kalp hızı olan hastalarda 2,7 yıllık takip sırasında artan olumsuz sonuç riski (tüm nedenlerden ölüm, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü - MI, ölümcül olmayan inme) ile ilişkilendirilmiştir. dakikada 100'den fazla atış olduğunda risk, düşük kalp atış hızlarından 2 kat daha yüksekti.

Kalp hızı, A. Perski ve ark. genç yaşta miyokard enfarktüsü geçiren erkeklerde koroner anjiyografi yaparken. Yakın tarihli bir araştırmaya göre, yüksek kalp hızı, artan koroner aterotromboz riski ile ilişkilendirildi. Bazı çalışmalar, istirahatte kalp hızındaki artışın artan arteriyel sertlik, azalmış vasküler kompliyans ve yüksek nabız dalga hızı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Ve son olarak, yüksek bir kalp hızı, sempatik hiperaktivitenin bir göstergesi olarak otonom sinir sistemindeki bir dengesizliği gösterebilir.

Artan kalp hızına, sadece hastalarda değil, aynı zamanda genel popülasyonda da kardiyovasküler morbidite ve mortalitede bir artış eşlik ettiği tespit edilmiştir. Framingham Çalışmasına göre, istirahat kalp hızındaki bir artış, diğer risk faktörleri ile ilişkisi olmaksızın tüm nedenlere bağlı ölümlerde (koroner, ani, serebrovasküler) bir artış ile ilişkilidir. Mevcut bilgilerin analizinin bir sonucu olarak, çoğu araştırmacı, ofis kalp hızındaki artışın kardiyovasküler hastalıkların gelişimi ve ölüm için bağımsız bir risk faktörü olduğunu düşünmektedir.

Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, 2007'de Avrupa Kardiyoloji Derneği'nde (ESC) kalp hızı üzerine bir çalışma grubu oluşturuldu. Kardiyovasküler Hastalıklarda İstirahat Kalp Hızı Çalışma Grubu Konsensüsü yayınlandı. Bir risk faktörü olarak kalp atış hızının rolüne ilişkin kanıt temelinin bir analizi, aşağıdaki sonuca yol açmıştır: son çalışmalar, kalp atış hızının dakikada 60'ı aşan riskte sürekli bir artış olduğunu göstermektedir. Yine 2007 yılında ESC Kılavuzları "Kalp ve Damar Hastalıklarının Önlenmesi klinik uygulama dinlenme kalp hızının ilk kez hem genel hem de kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edildiği yer.

2008'de tamamlanan GÜZEL çalışması, standart tedaviye ek olarak plasebo alan bir grup hastada (incelenen 5438) kalp hızı ve prognoz arasındaki ilişkiyi ilk kez analiz etti; analiz, kalp atış hızının >70/dakikanın, kardiyovasküler komplikasyon riski daha yüksek olan bireylerin belirlenmesine olanak tanıdığını gösterdi.

Değiştirilebilir bir risk faktörü olarak kalp hızının rolü hakkındaki hipotez, bu konudaki çalışmalarla ikna edici bir şekilde desteklenmektedir. farmakolojik düzeltme Kalp hızı, miyokard enfarktüsü geçirmiş veya KKY'den muzdarip hastalarda beta blokerlerle (BB) tedavi sırasında kalp hızındaki azalma ile ölüm oranı arasında doğrudan bir ilişki olduğunu gösterir.

BB tedavisinin uzun vadeli etkileri üzerine sistematik bir meta-analiz, kalp hızında dakikada 10,7'lik bir azalmanın, MI sonrası kardiyovasküler mortalitede %17.4'lük bir azalma ve ölümcül olmayan MI'da %18'lik bir azalma ile ilişkili olduğunu ikna edici bir şekilde göstermiştir. . Sol ventrikül duvarının gerilimi ve kalp hızının kontraktilitesi ile birlikte, miyokardın oksijen tüketiminin ana faktörlerinden biridir.

Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda, egzersiz sırasında miyokard iskemisinin başlangıcından doğal olarak kalp hızındaki bir artış önce gelir. Koroner arter hastalığı tedavisi gören hastalarda yürüme sırasında anjina pektoris insidansı ortalama kalp atış hızına bağlıdır: Sinüs hızı dakikada > 80 olan hastalarda, kalp hızı dakikada 60 olan hastalara göre anjina atakları 2 kat daha sık görülür. dakika. Miyokard iskemisi gelişme olasılığı, kalp hızındaki artışın başlangıç ​​seviyesi, genliği ve süresi ile orantılıdır.

Veri klinik araştırma kronik koroner arter hastalığında, kalp hızındaki bir azalmanın sadece semptomların daha eksiksiz kontrolünü sağlamakla kalmayıp, aynı zamanda bu hasta kategorisinin sağkalımını da iyileştirdiğini göstermektedir.

AH'de kalp hızı azalmasının etkisi o kadar açık değildir. Bu nedenle, Columbia Üniversitesi'nde (ABD) gerçekleştirilen sistematik bir gözden geçirme ve meta-analizde, (MI ve KKY hastalarından farklı olarak), hipertansiyonlu hastalarda beta blokerlerle kalp hızındaki azalmaya, kalp hızında bir artış eşlik ettiği gösterilmiştir. olumsuz kardiyovasküler sonuçlar ve genel mortalite riski. Muhtemel bir açıklama olarak, giden ve yansıyan nabız dalgaları arasında, ikincisi sistole döndüğünde (diyastol yerine) bir senkronizasyon ihlali olduğu kabul edilir, böylece artan merkezi basınç aortta ve sol ventrikülde afterload.

Klinik uygulamada kalp hızının önemine ilişkin bilgiler, sinüs hızı kontrolü ilkelerinde ve belirli hastalıklarda ve KKY sendromunda ofis kalp hızını azaltmak için hedef sınırlarda yansıtılır ve Avrupa ve ulusal önerilerde sunulur. Şaşırtıcı bir şekilde, şu anda mevcut olan diğer klinik olarak uyarlanmış enstrümantal yöntemler nabız düşürücü tedavinin kontrolü henüz hiç düşünülmemiştir.

Kalp atış hızı azaltma için hedef sınırlar
Nabız düşürücü farmakolojik ajanların etkili dozları, aynı etki mekanizmasına sahip olsalar bile, farklı hastalarda önemli ölçüde değişebilir, bu nedenle klinik uygulamada, sabit dozlarda değil, farklı bir yavaşlama etkisine neden olan ilaçların kullanılması gerekir. kalp hızı. R. Gorlin 1976'da kalp atış hızını azaltmak için "... her durumda etkili bir β-bloker dozu aramak gerekir ve bunu yapmanın gerçek yolu, azalma derecesini izlemektir. istirahatte kalp atış hızında" .

Tarihsel olarak, olmuştur en büyük gelişme araştırma ve klinik uygulamada, fiziksel ve duygusal dinlenme koşullarında kalp atış hızı tanımını aldı - sözde ofis kalp atış hızı. Bunun nedeni, bu göstergenin çalışmasının basitliği ve oldukça yüksek prognostik önemidir. İlk kez, 1945'te istirahat kalp hızının yaşam beklentisi üzerindeki etkisine ilişkin epidemiyolojik verileri sistematikleştirme girişiminde bulunuldu. O zaman, üzerinde kardiyovasküler komplikasyon riskinin ortaya çıktığı başlangıç ​​noktası, dakikada 99 kalp hızı olarak kabul edildi. . Bu konuda yapılan çalışmalarda kalp hızı eşik değerine yönelik tutumların evrimi tabloda sunulan verilerden görülebilir.

Farklı yıllarda yapılan çalışmalarda kalp atış hızı eşik değerinin değeri

Koşullu kritik düzeyde, kademeli olarak dakikada 65'lik bir ofis değerine yol açan bir azalmaya yönelik bariz bir eğilim var.

Kalbin kronotropik fonksiyonunun hem ayrık hem de kalıcı olarak değerlendirilmesi için, başta Holter EKG izleme olmak üzere, geniş bir yöntem cephaneliğine rağmen, şimdiye kadar, ofis olanlardan daha bilgilendirici göstergeler kullanarak hedef kalp hızı seviyelerini doğrulayan hiçbir kontrollü çalışma olmamıştır. Aynı zamanda, kalp atış hızı frekans göstergelerinin herhangi bir dizisini hızlı bir şekilde işlemeye izin veren mevcut ekipmanın kullanımı, kalp atış hızındaki bir düşüş için kabul edilebilir sınırlar hakkındaki fikirlerimizi temelden değiştirebilir. çeşitli hastalıklar. Yani, H. Copie ve ark. , günlük EKG izlemesi sırasında tahmin edilen kalp hızı, genellikle bir prognostik indeks olarak kullanılan sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun belirlenmesinden bile daha yüksek bir prognostik değere sahiptir. İstirahatte sayım dışındaki yöntemlerle belirlenen kalp atış hızının eşik değerlerine ilişkin epidemiyolojik verilerin eksikliği, sinüs ritminin derinlemesine frekans analizine yönelik yeni yaklaşımların araştırılmasını uygun kılmaktadır.

farmakolojik ajanlar nabız düşürücü kalp atış hızı düzeltmesi
Sinoatriyal düğümün işlevini etkileyerek sinüs ritminin sıklığını modüle eden en yaygın 3 ilaç grubu vardır: BB, kalsiyum antagonistleri (CA), esas olarak dihidropiridin olmayan seriler ve sinüs düğümünün F-kanal inhibitörleri.

Vazomotor merkez veya sempatovagal etkileşimler yoluyla kalp atış hızını dolaylı olarak etkileyen başka ilaç sınıfları da vardır. Bunlar, merkezi etki ilaçları, kardiyak glikozitler, asetilkolinesteraz inhibitörleri, psikotropik modülatörleri içerir. Bununla birlikte, kalp hızı üzerindeki etkileri spesifik değildir, genellikle klinik öneme ulaşmaz ve yönetilmesi zordur, bu nedenle bu sınıfların kullanımı ilaçlar pratik çalışmalarda kalp atış hızının düzeltilmesi için mantıksızdır.

β-blokerler.
Kalp hızı, sempatik aktivitenin klinik bir belirteci olduğundan, kalp hızını düzeltmek için SNS aktivasyonunu önleyebilecek veya halihazırda gerçekleşmiş olan hipersempatikotoninin patofizyolojik etkilerini ortadan kaldırabilecek ilaçların kullanılması en mantıklısıdır. İkinci mekanizma, 40 yıldan daha uzun bir süre önce klinik uygulamaya giren BB'nin farmakolojik etkilerinin altında yatmaktadır. Başlangıçta, antiaritmik ilaçlar olarak ve anjina pektorisin tedavisi için kullanıldılar, daha sonra endikasyon aralığı önemli ölçüde genişledi. Şu anda, BB, tüm fonksiyonel sınıfların stabil anjina pektoris tedavisinde kullanılmaktadır, bu ilaçların etkinliği kanıtlanmıştır. akut formlarİHD, hipertansiyon, supraventriküler ve ventriküler aritmilerin tedavisinde, atriyal fibrilasyonlu hastalarda kalp hızını kontrol etmek için kullanılırlar, KKY'li hastaların yaşam beklentilerini arttırırlar.

Etki mekanizmasının nüanslarına girmeden, tüm BB'lerin olumlu klinik etkisinin, α- ve β-adrenerjik reseptörlerin aracılık ettiği norepinefrin ve epinefrinin fizyolojik ve patofizyolojik etkilerini zayıflatma yeteneklerine dayandığını not ediyoruz.

Yüksek deneysel teknolojiler (mikronörografi, spektral analiz) kullanılarak kandaki noradrenalin düzeyi çalışmaları, BB'lerin katekolaminlerin karakteristik toksik etkilerinin çoğunu ortadan kaldırdığını belirlemeyi mümkün kılmıştır:

Sinüs düğümü disfonksiyonu (sinüs düğümü zayıflığı)

Modern araştırmalar, kalp atış hızı ve toplam ölüm oranı arasında açık bir ilişki kurmuştur. kronik artış Kalp hızı, kardiyovasküler hastalık geliştirme riskini artırır ve bunun tersi, sırasıyla kalp hızında bir azalma, diyastolün uzaması, perfüzyon süresini artırır. kan damarları, miyokardın metabolik maliyetlerini azaltır, miyokardiyal kan akışını iyileştirir. Bu gerçeğin önemi göz önüne alındığında, uzmanlar kalp atış hızının oluşum ve kontrol mekanizmalarını incelemeye devam ediyor.

Nispeten yakın zamanda, geçen yüzyılın 80'lerinde, depolarizasyon sırasında aktive olan sinoatriyal düğümün hücrelerinde bir iyon f-kanalı keşfedildi, daha sonra özellikleri arasında doğrudan bir korelasyon ile doğrulandığı için kalp pili olarak adlandırıldı. ekspresyonunun derecesi ve kalp atış hızı (abluka sırasında bradikardi gelişimi).

İlk ilaç ivabradin(coraxan), 1999 yılında geliştirilmiştir.

İvabradinin etki mekanizması, sinüs düğümündeki spontan diyastolik depolarizasyonu kontrol eden ve kalp hızını düzenleyen sinüs düğümünün I f kanallarını baskılamaktır. İlaç seçici olarak hareket eder, günde iki kez 20 mg ivabradin almak kalp atış hızını dakikada 10 vuruş yavaşlatır, bu da kalp işinin azalmasına ve miyokardiyal oksijen ihtiyacının azalmasına neden olur.

İvabradin, intrakardiyak iletimi, miyokardiyal kontraktiliteyi ve ventriküler repolarizasyon süreçlerini etkilemez. Oral uygulamadan sonra, ilaç gastrointestinal sistemden hızla ve tamamen emilir. maksimum konsantrasyon aç karnına alındıktan 1.5 saat sonra kanda gözlenir. Biyoyararlanım - %40. Yemek yemek ilacın emilim süresini 1 saat arttırır, kandaki konsantrasyonu %10 oranında arttırır (%30'a kadar). Kan proteinleri ile iletişim - %70. İvabradin karaciğerde ve bağırsaklarda metabolize edilir. İlacın yarı ömrü 2 saattir İvabradin esas olarak metabolitler ve az miktarda değişmemiş madde şeklinde böbrekler ve gastrointestinal sistem yoluyla atılır.

İvabradin kullanımı için endikasyonlar:

• beta-bloker kullanımına karşı intoleransı veya kontrendikasyonları olan normal sinüs ritmi olan hastalarda stabil angina pektorisin tedavisi;
• kalp yetmezliği.

Kontrendikasyonlar:

• ilaca aşırı duyarlılık;
• 60 atım / dak'nın altında dinlenmede kalp atış hızı;
• kardiyojenik şok;
• akut MI;
• şiddetli arteriyel hipotansiyon (KB 90/50 mm Hg'nin altında);
• şiddetli karaciğer yetmezliği;
• hasta sinüs Sendromu;
• sinoatriyal blok, kararsız angina, 3. derece AV blok;
• sitokrom P4503A4 inhibitörleri ile eşzamanlı kullanım;
• Coraxan hamilelik sırasında, emzirme döneminde kontrendikedir;
• 18 yaşın altında kullanılması önerilmez.

• sabah ve akşam yemeklerinde 5 mg;
• doz 3-4 hafta sonra (terapötik etkiye bağlı olarak) 15 mg'a kadar ayarlanabilir;
• ilaç tedavisi sırasında bradikardi gelişmesi durumunda (kalp hızı 50 atım / dakikadan az), ilacın dozu azaltılır.

Yan etki:

• aydınlatma parlaklığındaki bir değişiklikle ilişkili görsel rahatsızlıklar (geçici);
• bulanık görüş;
• Tedavinin ilk 2-3 ayında hastaların %3,3'ünde bradikardi gelişir, hastaların %0,5'inde kalp hızı 40 atım/dk'nın altında olan şiddetli derece gelişir;
• AV blok I derece;
• ventriküler ekstrasistol;
• coraxan kardiyak aritmilerin tedavisinde ve önlenmesinde etkili değildir;
• Coraxan, atriyal fibrilasyon (atriyal fibrilasyon), sinüs düğümünün işleviyle ilişkili diğer aritmi türleri için önerilmez;
• Coraxan, kalp hızını yavaşlatan yavaş kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) ile birlikte önerilmez.

DİKKAT! Site tarafından sağlanan bilgiler İnternet sitesi referans niteliğindedir. olası durumlardan site yönetimi sorumlu değildir. Olumsuz sonuçlar doktor reçetesi olmadan herhangi bir ilaç veya işlem alınması durumunda!

Son 25 yılda yapılan çok sayıda epidemiyolojik çalışmada, bir yanda istirahatte kalp hızı (KH) düzeyi ile diğer yanda toplam ve kardiyovasküler mortalite arasında önemli bir ilişki kaydedilmiştir. Bu ilişki hem genel popülasyon hem de çeşitli kardiyovasküler rahatsızlıkları olan hastalar için gösterilmiştir: arteriyel hipertansiyon, akut miyokard enfarktüsü, kronik koroner kalp hastalığı (KKH), kronik kalp yetmezliği (KKY), asemptomatik sol ventrikül (LV) sistolik disfonksiyonu. Özellikle uzun bir takip periyoduna sahip yakın zamanda yayınlanmış iki büyük çalışma, kalp hızının tahmin değerine ilişkin anlayışımızı önemli ölçüde genişletmiştir. Bunlardan ilkinde (X. Jouven ve ark., 2005), 42-53 yaşları arasındaki (kardiyovasküler hastalığı olmayan) 15.713 erkekte istirahatte ve egzersiz sırasında kalp hızı değerlendirildi ve daha sonra ortalama 23 yıl takip edildi. . Genel mortalitenin, miyokard enfarktüsünden ölüm sıklığının ve ayrıca ani ölüm sıklığının, istirahatte kalp hızının artmasıyla birlikte (başlangıçta kalp hızının içinde olduğu gruplarda) ilerleyici olarak arttığı kaydedilmiştir.< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 vuruş dakikada) ve bu etki yaşa, diabetes mellitus varlığına, düzeyine bağlı değildi. tansiyon, vücut ağırlığı, fiziksel aktivite düzeyi ve diğer faktörler.

İkinci çalışma (A. Diaz ve diğerleri, 2005) 24.913 erkek ve kadını içermiştir. yerleşik teşhis koroner arter hastalığı, ortalama takip süresi 14.7 yıldı. Bir yanda toplam ve kardiyovasküler mortalite ile diğer yanda çalışmanın başlangıcında istirahat halindeki kalp hızı seviyesi arasında doğrudan bir ilişki gösterilmiştir. Bu ilişki mevcudiyetten bağımsızdır. arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara kullanımı, LV ejeksiyon fraksiyon düzeyi; her iki cinsiyet için de, daha fazla ve daha küçük yaş gruplarında (≤ 65 ve > 65 yaş) anlamlıydı. farklı seviyeler vücut kitle indeksi (≤ 27 ve > 27 kg/m2).

Bu ve benzeri verilere dayanarak, yüksek kalp hızı artık bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Böylece taşikardi ilk kez 2007 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Önerileri'nde kardiyovasküler risk faktörleri arasına dahil edilmiştir. ABD'li uzmanların stabil anginalı hastaların tedavisine ilişkin tavsiyeleri (2007) artmış kalp atış hızını kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul etmiştir; bu hastalar için hedef kalp atış hızı değerleri< 60 уд. в минуту.

Artmış kalp hızının kardiyovasküler risk derecesi üzerindeki olumsuz etkisi ile bağlantılı yan etkileri (A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007'den uyarlanmıştır):

Arterler, ateroskleroz:

- arter duvarlarının sertliğinde bir artış, uyumlarında ve uzayabilirliklerinde bir azalma;

- kesme stresinde artış, vasküler endotel üzerindeki mekanik yükte artış;

- aterosklerotik plağın ilerleme hızında bir artış;

- aterosklerotik plak rüptürü riskinde artış.

Miyokard iskemisi:

- miyokardın oksijen tüketiminde artış;

- diyastol süresinde bir artış, diyastolik perfüzyon zamanında bir azalma, sistol süresi ile diyastol arasındaki oranda bir artış;

- özellikle subendokardiyumda azalmasıyla koroner kan akışının olumsuz yeniden dağılımı;

- diyastolün faz bileşiminde olumsuz bir değişiklik (diğer fazlardan daha az ölçüde, LV izovolümik gevşeme fazı kısalırken, küçük koroner arterlerin ekstravazal kompresyon süresi nispeten daha uzun sürer).

Ventriküler aritmiler:

- hayatı tehdit eden ventriküler aritmilerin, özellikle miyokard iskemisi ile ilişkili olanların gelişme riskinde artış.

Tahmin etmek:

- miyokard enfarktüsü, ani ölüm, kardiyovasküler ve genel ölüm riskinde artış.

İvabradinin genel özellikleri

İvabradin, klinik kullanım için onaylanmış yeni bir farmakolojik sınıfın tek temsilcisidir - sinüs düğümünün kalp pili hücrelerinin I f kanallarının blokerleri. Bu kanallarla ilgili eylemi seçici ve spesifiktir, çünkü hücre zarının diğer iyon kanallarını etkilemeden sadece onlarla etkileşime girer. İvabradin sinüs düğümünün I f kanalları üzerindeki etkisinden dolayı dinlenme ve egzersiz sırasında sinüs ritminde kalp hızını azaltır; bu etkinin seçici doğası nedeniyle, etkilemez sempatik sistem, vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olmaz, miyokardiyal kontraktilite ve iletimi etkilemez. İvabradin, atriyal fibrilasyon epizodları geliştirme riskini artırmaz, supraventriküler ve ventriküler ekstrasistol. Standart başlangıç ​​dozu günde 2 kez 5 mg'dır, daha sonra günde 2 kez 7.5 mg'lık bir doza aktarılabilir. İvabradinin kalp hızı üzerindeki etkisi uzun ve stabildir - ilacı aylarca kullanırken bu etki zayıflamaz.

İvabradin iyi tolere edilir ve nadiren önemli (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

Angina pektoriste ivabradin kullanımı

Anjina pektorisli hastalarda ivabradin ile elde edilen kalp hızı azalmasının faydalı etkileri (A. Hjal-marson, 2007; K. Fox ve diğerleri, 2007'den uyarlanmıştır):

- diyastol süresinde bir artış, miyokardiyuma oksijen sunumunda bir artış;

- miyokardiyal oksijen tüketiminin azaltılması;

- diyastolün faz kompozisyonunun iyileştirilmesi (G. Heusch, 2007) - diyastolün bir bütün olarak uzamasıyla, izovolümik gevşeme fazı, diyastolün diğer fazlarından daha az uzar; bu nedenle, küçük koroner arterlerin bağıl kompresyon süresi azalır (bu etki ivabradinin doğasında vardır, ancak β-blokerlerde değildir);

- aterosklerotik plakların progresyonunun ve rüptür riskinin azaltılması;

- anjina pektoris ataklarının sayısında ve yoğunluğunda azalma;

- Artan egzersiz toleransı.

İvabradin şu anda sinüs ritminde olan stabil anjinalı hastaların tedavisinin tam bir bileşenidir (özellikle β-bloker kullanımına yönelik kontrendikasyonlar varsa veya bunlar tolere edilemezse). Bu ilaç, Avrupalı ​​uzmanlar (2006) tarafından sunulan anjina tedavisi için en son önerilere dahil edilmiştir. antianji-
ivabradinin nihai etkisi oldukça önemlidir - günde 15 mg'lık bir doz için. şiddeti açısından, 100 mg / gün'ün benzer etkileri ile karşılaştırılabilir. atenolol ve 10 mg/gün. amlodipin veya hatta onları aşar. İlaç, hem genel olarak stabil anjinalı hastalarda hem de yaşlı insan gruplarında ve özellikle diabetes mellituslu hastalarda yüksek antianginal etkinlik ve iyi tolere edilebilirlik gösterir.

CHF'de ivabradin kullanımına ilişkin olası beklentiler. BEAUTI f UL ve SHI f T çalışmaları

β-blokerlerin CHF'de prognoz üzerindeki faydalı etkisi yaygın olarak bilinmektedir. Bu ilaç grubunun temsilcileri, bizim tarafımızdan daha önce bahsedilen uluslararası tavsiyelere uygun olarak, CHF'li hastaların tedavisinde standarttır. β-blokerlerin CHF'deki olumlu etkilerinin en azından bir kısmının, kullanımları ile elde edilen kalp hızında bir azalma ile ilişkili olduğu görüşü şu anda yaygındır. Yukarıda detaylandırıldığı gibi, taşikardiyi ortadan kaldırmanın miyokard iskemisini azaltmadaki önemli rolü göz önüne alındığında, kalp atış hızını bağımsız bir yaklaşım olarak düşürmek, iskemik kökenli KKY tedavisinde özellikle çekici görünmektedir. Kalp atım hızının seçici olarak azaltılması için ivabradinin olası kullanımı lehine önemli bir argüman, CHF'de taşikardiyi ortadan kaldırması gereken bazı hastaların β-bloker kullanımına (aktif astım veya KOAH, hipotansiyon, iletim bozuklukları) veya bunları kullanırken yan etkiler (örneğin erektil disfonksiyon). Bu nedenle, KKY'de ivabradin kullanımı için teorik ön koşullar oldukça ikna edicidir.

İvabradin'in bu kullanımına ilişkin küçük çalışmalardan elde edilen veriler halihazırda mevcuttur. G. Jondeau ve ark. (2004), pozitif hemodinamik gösterdi ve klinik etkiler ivabradin, koroner arter hastalığı olan ve CHF III fonksiyonel sınıfı olan 65 hastadan oluşan bir grupta (ortalama LV ejeksiyon fraksiyonu seviyesi %40 idi). Çalışma çift kör, plasebo kontrollü ve 3 ay sürdü. Hastalar CHF için standart tedavi aldı ( ACE inhibitörleri, diüretikler, gerekirse - digoksin), buna ivabradin (günde 2 kez 10 mg) veya plasebo eklendi. İvabradin kullanımının arka planına karşı, kalp hızında bir azalma, 6 dakikalık bir yürüyüşle testte mesafede önemli bir artış, özellikle ilk LV ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda LV hacimlerinde azalma eğilimi vardı. kayıt edilmiş.< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

İHD'de ivabradinin faydalı etkileri ve iyi tolere edilebilirliği hakkındaki veriler, CHF'de kalp hızında seçici azalmanın patofizyolojik gerekçesi ve ayrıca ivabradinin CHF'deki olumlu etkisine ilişkin küçük çalışmalardan elde edilen ön veriler, BEAUTI f UL ve kısaca anlatacağımız SHI f T çalışmaları planlanmış ve yürütülmektedir.

Randomize, plasebo kontrollü, çift kör, BEAUTI f UL denemesi, ivabradin ile plaseboyu (standart CHF tedavisine eklendiğinde) prognoz üzerindeki etkileri açısından karşılaştırmayı amaçlar. Bu çalışmaya sinüs ritminde ≥ 60 bpm hızında kanıtlanmış kronik KAH olan 10.917 hasta (ortalama yaş 65, %37 tip 2 diabetes mellituslu, %40 metabolik sendromlu) dahil edildi. dakikada (ortalama - dakikada 72 atım), LV ejeksiyon fraksiyonu seviyeleri ≤ %39 (ortalama LV ejeksiyon fraksiyonu seviyesi %32) olan. Çalışmaya dahil edilmeden önce, hastalar en az 3 ay boyunca stabil bir klinik durumdaydı. Temel tedavi ACE inhibitörleri veya ARAII (%89), β-blokerler (%87), statinler (%76), antitrombosit ilaçları (%94) içerir. İvabradin dozları günde 10 veya 15 mg'dır. kalp atış hızı seviyelerine bağlı olarak. Asgari takip süresi 12 ay olmalıdır. BEAUTI f UL, biri ivabradinin kalp hızı üzerindeki etkisini değerlendirmek için 24 saatlik EKG izlemeli, diğeri ise ivabradinin LV yapısı ve işlevi üzerindeki etkisini değerlendirmek için ekokardiyografik parametrelere sahip alt çalışmalara sahiptir. BEAUTI f UL sonuçlarının Ağustos-Eylül 2008'de yayınlanması planlanıyor.

CHF'de ivabradinin bir başka büyük denemesi, aynı zamanda randomize, plasebo kontrollü, çift kör bir deneme olan SHI f T'dir. Orta ve şiddetli kalp yetmezliği olan 2750 hastada (LV ejeksiyon fraksiyon seviyelerinde) ivabradinin (15 mg/gün) prognoz üzerindeki etkisini değerlendirir.< 35 %).

Bu iki çalışmanın sonuçları, KKY'de kalp hızının prognostik değerini ve ayrıca kalp hızındaki seçici azalmanın prognozu üzerindeki etkisini daha net bir şekilde sunmayı mümkün kılacaktır. Bu çalışmalar başarılı bir şekilde tamamlanırsa, KKY için önerilen ilaçlar listesine yeni bir ilaç sınıfını (If kanallarının seçici inhibitörleri, özellikle ivabradin) ekleyebilir ve buna bağlı olarak kardiyovasküler prognozu iyileştirebilecek ilaç yelpazesini genişletebilir. uyuşturucu.

Hemen hemen tüm kardiyolog hastaları bir şekilde çeşitli aritmilerle karşılaştı. Modern farmakoloji endüstrisi, bu makalede ele alacağımız özellikleri ve sınıflandırması olan çeşitli antiaritmik ilaçlar sunmaktadır.

Antiaritmik ilaçlar dört ana sınıfa ayrılır. Sınıf I ayrıca 3 alt sınıfa ayrılmıştır. Bu sınıflandırma, ilaçların kalbin elektrofizyolojik özellikleri, yani hücrelerinin elektrik sinyalleri üretme ve iletme yeteneği üzerindeki etkisine dayanmaktadır. Her sınıfın ilaçları "uygulama noktalarına" göre hareket eder, bu nedenle farklı aritmilerdeki etkinlikleri farklıdır.

Miyokard hücrelerinin duvarında ve kalbin iletim sisteminde çok sayıda iyon kanalı vardır. Potasyum, sodyum, klor ve diğer iyonların hücre içine ve dışına hareketi bunlar aracılığıyla gerçekleşir. Yüklü parçacıkların hareketi bir aksiyon potansiyeli, yani bir elektrik sinyali üretir. Antiaritmik ilaçların etkisi, belirli iyon kanallarının bloke edilmesine dayanır. Sonuç olarak, iyon akışı durur ve aritmiye neden olan patolojik uyarıların üretimi baskılanır.

Antiaritmik ilaçların sınıflandırılması:

• Sınıf I - hızlı sodyum kanallarının blokerleri:

1. IA - kinidin, novokainamid, disopiramid, gilurithmal;
2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, meksiletin, difenin, aprindin;
3. IC - etazizin, etmozin, bonnekor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, allapinin, indekainid.

• Sınıf II - beta blokerler (propranolol, metoprolol, asebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, kordanum).
• Sınıf III - potasyum kanal blokerleri (amiodaron, bretilyum tosilat, sotalol).
• Sınıf IV - yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri (verapamil).
• Diğer antiaritmik ilaçlar (sodyum adenosin trifosfat, potasyum klorür, magnezyum sülfat, kardiyak glikozitler).

Hızlı sodyum kanal blokerleri

Bu ilaçlar sodyum iyon kanallarını bloke eder ve sodyumun hücreye girmesini engeller. Bu, uyarma dalgasının miyokarddan geçişinde bir yavaşlamaya yol açar. Sonuç olarak, kalpteki patolojik sinyallerin hızlı dolaşımı için koşullar ortadan kalkar ve aritmi durur.

Sınıf IA ilaçlar

Sınıf IA ilaçları, supraventriküler için ve ayrıca atriyal fibrilasyon () sırasında sinüs ritmini eski haline getirmek ve nüks ataklarını önlemek için reçete edilir. Supraventriküler ve ventriküler taşikardilerin tedavisi ve önlenmesi için endikedirler.
Kinidin ve novokainamid en yaygın olarak bu alt sınıftan kullanılır.

kinidin

Lidokain, konvülsiyonlar, baş dönmesi, görme ve konuşma bozukluğu ve bilinç bozukluğu ile kendini gösteren sinir sisteminin işlev bozukluğuna neden olabilir. Büyük dozların verilmesiyle, kardiyak kontraktilitede bir azalma, ritmin yavaşlaması veya aritmi mümkündür. muhtemel gelişme alerjik reaksiyonlar(cilt lezyonları, ürtiker, anjiyoödem, kaşıntı).

Atriyoventriküler blokajda lidokain kullanımı kontrendikedir. Atriyal fibrilasyon gelişme riskinden dolayı şiddetli supraventriküler aritmiler için reçete edilmez.

IC sınıfı ilaçlar

Bu ilaçlar, özellikle His-Purkinje sisteminde intrakardiyak iletimi uzatır. Bu ilaçların belirgin bir aritmojenik etkisi vardır, bu nedenle kullanımları şu anda sınırlıdır. Bu sınıftaki ilaçlardan esas olarak Rimonorm (propafenon) kullanılır.

Bu ilaç, dahil olmak üzere ventriküler ve supraventriküler aritmileri tedavi etmek için kullanılır. Aritmojenik etki riski nedeniyle ilaç tıbbi gözetim altında kullanılmalıdır.

Aritmilere ek olarak, ilaç kardiyak kontraktilitede bozulmaya ve kalp yetmezliğinin ilerlemesine neden olabilir. Belki mide bulantısı, kusma, ağızda metalik tat görünümü. Baş dönmesi, bulanık görme, depresyon, uykusuzluk, kan testindeki değişiklikler hariç tutulmaz.

Beta blokerler

Sempatik sinir sisteminin tonunda bir artışla (örneğin, stres sırasında, otonom bozukluklar, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı) kana salınır çok sayıda katekolaminler, özellikle adrenalin. Bu maddeler, miyokardiyal beta-adrenerjik reseptörleri uyararak, kalbin elektriksel dengesizliğine ve aritmilerin gelişmesine yol açar. Beta blokerlerin ana etki mekanizması, bu reseptörlerin aşırı uyarılmasını önlemektir. Böylece bu ilaçlar miyokardı korur.

Ayrıca beta blokerler, iletim sistemini oluşturan hücrelerin otomatizmini ve uyarılabilirliğini azaltır. Bu nedenle, onların etkisi altında kalp atış hızı yavaşlar.

Atriyoventriküler iletimi yavaşlatan beta blokerler, atriyal fibrilasyon sırasında kalp hızını azaltır.

Beta blokerler, atriyal fibrilasyon ve çarpıntı tedavisinde ve ayrıca supraventriküler aritmilerin giderilmesinde ve önlenmesinde kullanılır. Sinüs taşikardisi ile başa çıkmaya yardımcı olurlar.

Kanda katekolamin fazlalığı ile açıkça ilişkili durumlar dışında, ventriküler aritmiler bu ilaçlara daha az yanıt verir.

Ritim bozukluklarının tedavisinde en sık kullanılanlar anaprilin (propranolol) ve metoprolol'dür.
Bu ilaçların yan etkileri arasında miyokardiyal kontraktilitede azalma, nabzın yavaşlaması ve atriyoventriküler blokaj gelişimi yer alır. Bu ilaçlar periferik kan akışının bozulmasına, ekstremitelerin üşümesine neden olabilir.

Propranolol kullanımı bronşiyal astımlı hastalar için önemli olan bronşiyal açıklığın bozulmasına neden olur. Metoprolol'de bu özellik daha az belirgindir. Beta blokerler, diyabetes mellitusun seyrini kötüleştirebilir ve kan glukoz seviyelerinde (özellikle propranolol) artışa neden olabilir.
Bu ilaçlar da etkiliyor gergin sistem. Baş dönmesine, uyuşukluğa, hafıza bozukluğuna ve depresyona neden olabilirler. Ek olarak, nöromüsküler iletimi değiştirerek zayıflığa, yorgunluğa ve kas gücünün azalmasına neden olurlar.

Bazen beta blokerleri aldıktan sonra cilt reaksiyonları (döküntü, kaşıntı, alopesi) ve kandaki değişiklikler (agranülositoz, trombositopeni) not edilir. Bu ilaçları bazı erkeklerde almak erektil disfonksiyon gelişimine yol açar.

Beta bloker yoksunluk sendromu olasılığının farkında olun. Anjinal ataklar, ventriküler aritmiler, artan kan basıncı, artan kalp hızı ve azalmış egzersiz toleransı şeklinde kendini gösterir. Bu nedenle bu ilaçları iki hafta içinde yavaş yavaş iptal etmek gerekir.

Beta blokerler, akut kalp yetmezliğinde (, kardiyojenik şok) ve ayrıca ciddi kronik kalp yetmezliği formlarında kontrendikedir. Bronşiyal astım ve insüline bağımlı diabetes mellitusta kullanılamazlar.

Kontrendikasyonlar ayrıca sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blok II derece, sistolik kan basıncını 100 mm Hg'nin altına düşürür. Sanat.

Potasyum kanal blokerleri

Bu ilaçlar potasyum kanallarını bloke ederek kalp hücrelerindeki elektriksel süreçleri yavaşlatır. Bu gruptan en sık kullanılan ilaç amiodarondur (kordarone). Potasyum kanallarının bloke edilmesine ek olarak, adrenerjik ve M-kolinerjik reseptörlere etki eder, tiroid hormonunun ilgili reseptöre bağlanmasını engeller.

Cordarone dokularda yavaş yavaş birikir ve onlardan da aynı yavaşlıkta salınır. Maksimum etki, tedavinin başlamasından sadece 2-3 hafta sonra elde edilir. İlacın kesilmesinden sonra da kordaronun antiaritmik etkisi en az 5 gün devam eder.

Kordaron, supraventriküler ve ventriküler aritmilerin, atriyal fibrilasyonun, Wolff-Parkinson-White sendromu ile ilişkili aritmilerin önlenmesi ve tedavisinde kullanılır. Akut miyokard enfarktüslü hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler aritmileri önlemek için kullanılır. Ek olarak, kalp hızını azaltmak için kalıcı atriyal fibrilasyon için kordaron kullanılabilir.

saat uzun süreli kullanım ilaç interstisyel pulmoner fibroz, ışığa duyarlılık, cilt renginde değişiklikler (muhtemelen mor boyama) gelişebilir. Tiroid fonksiyonu değişebilir, bu nedenle bu ilaçla tedavi sırasında tiroid hormonlarının seviyesini kontrol etmek gerekir. Bazen görme bozuklukları, baş ağrıları, uyku ve hafıza bozuklukları, parestezi, ataksi vardır.

Cordarone sinüs bradikardisine, intrakardiyak iletimin yavaşlamasına ve ayrıca bulantı, kusma ve kabızlığa neden olabilir. Bu ilacı alan hastaların %2 - 5'inde aritmojenik etki gelişir. Cordarone'un embriyotoksisitesi vardır.

Bu ilaç, ilk bradikardi, intrakardiyak iletim bozuklukları, QT aralığının uzaması için reçete edilmemiştir. Arteriyel hipotansiyon, bronşiyal astım, tiroid hastalıkları, hamilelik için endike değildir. Cordarone ile kardiyak glikozitleri birleştirirken, ikincisinin dozu yarıya indirilmelidir.

Yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri

Bu ilaçlar yavaş kalsiyum akışını bloke ederek sinüs düğümünün otomatizmini azaltır ve kulakçıklardaki ektopik odakları baskılar. Bu grubun ana temsilcisi verapamil'dir.

Verapamil, tedavide supraventriküler taşikardi paroksizmlerinin giderilmesi ve önlenmesi için ve ayrıca atriyal fibrilasyon ve çarpıntı sırasında ventriküler kasılma sıklığını azaltmak için reçete edilir. Ventriküler aritmilerde verapamil etkisizdir. İlacın yan etkileri arasında sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blokaj, arteriyel hipotansiyon, bazı durumlarda kardiyak kontraktilitede azalma bulunur.

Verapamil, atriyoventriküler blok, şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok. İlaç Wolff-Parkinson-White sendromunda kullanılmamalıdır, çünkü bu ventriküler kasılma sıklığında bir artışa yol açacaktır.

Diğer antiaritmik ilaçlar

Sodyum adenosin trifosfat, atriyoventriküler düğümdeki iletimi yavaşlatır, bu da Wolff-Parkinson-White sendromunun arka planı da dahil olmak üzere supraventriküler taşikardileri durdurmak için kullanılmasına izin verir. Girişi ile yüzün kızarıklığı, nefes darlığı ve göğüste baskı ağrısı sıklıkla görülür. Bazı durumlarda mide bulantısı, ağızda metalik bir tat, baş dönmesi vardır. Bazı hastalarda ventriküler taşikardi gelişebilir. İlaç, atriyoventriküler blokajda ve ayrıca bu ilacın zayıf tolere edilebilirliği durumunda kontrendikedir.

Potasyum preparatları, miyokarddaki elektriksel işlemlerin hızını azaltmaya yardımcı olur ve ayrıca yeniden giriş mekanizmasını bastırır. Potasyum klorür, hemen hemen tüm supraventriküler ve ventriküler aritmilerin tedavisinde ve önlenmesinde, özellikle miyokard enfarktüsünde hipokalemi, alkolik kardiyomiyopati, kardiyak glikozitlerle zehirlenme durumlarında kullanılır. Yan etkiler - nabız ve atriyoventriküler iletimin yavaşlaması, mide bulantısı ve kusma. Potasyum doz aşımının erken belirtilerinden biri parestezidir (hassasiyet bozuklukları, parmaklarda "kaz dikeni"). Potasyum preparatları böbrek yetmezliği ve atriyoventriküler blokajda kontrendikedir.

Supraventriküler taşikardileri durdurmak için kardiyak glikozitler kullanılabilir, atriyal fibrilasyonda sinüs ritminin restorasyonu veya ventriküler kasılmaların sıklığında azalma. Bu ilaçlar bradikardi, intrakardiyak blokaj, paroksismal ventriküler taşikardi ve Wolff-Parkinson-White sendromunda kontrendikedir. Bunları kullanırken, digitalis zehirlenmesi belirtilerinin görünümünü izlemek gerekir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, uyku ve görme bozuklukları, baş ağrısı, burun kanaması ile kendini gösterebilir.