Na kamence se može posumnjati na temelju kliničkih manifestacija, no točna dijagnoza bolesti žučnih kamenaca moguća je tek nakon laboratorijskih i radioloških studija.

Diferencijalna dijagnoza kolelitijaza, bolni sindrom s kolelitijazom i druge bolesti mogu zahtijevati ne samo radiografiju trbušne šupljine, ali i organa prsa. Informativnost rendgenskog pregleda u dijagnozi kolelitijaze je niska, jer je samo 10% kamenaca rendgenski neprozirno. Ponekad se kod začepljenja tankog crijeva nađe zrak u bilijarnom stablu, što ukazuje na stvaranje kolecistointestinalne fistule i začepljenja crijeva žučnim kamencem.

Laboratorijska pretraga krvi

Ispitivanja jetrene funkcije (jetreni testovi) u bolesnika sa sumnjom na kolecistolitijazu moraju se provesti bez greške. U nekim slučajevima, međutim, nema promjena u kolelitijazi. Izolirano povećanje koncentracije neizravni bilirubin u krvi se otkriva suprahepatičkom žuticom, na primjer, zbog povećane hemolize. Biokemijski markeri intrahepatične žutice (na primjer, povezane s hepatitisom) uključuju povećanje koncentracije bilirubina (izravnog i neizravnog) i aktivnosti transaminaza (AST i ALT) uz relativno normalnu ili blago povišenu aktivnost alkalne fosfataze. Uz subhepatičnu (mehaničku) žuticu, uz normalnu aktivnost AST i ALT, nalazi se povećanje sadržaja izravnog bilirubina u krvnom serumu i povećanje aktivnosti alkalne fosfataze. Kod dugotrajnog, kao i kod akutnog kolangitisa, povećava se aktivnost jetrenih transaminaza u serumu, što je znak razaranja hepatocita. U neobstruktivnoj kolelitijazi, odstupanja u aktivnosti transaminaza od normalna razina minimalan. Ovi simptomi mogu potaknuti intraoperativni kolangiogram.

Otprilike 60% bolesnika s koledokolitijazom (uključujući asimptomatske oblike) u dijagnozi kolelitijaze pokazuje promjenu u biokemijskom testu krvi. U ovom slučaju nije pronađen inverzni odnos; u velikom broju bolesnika s utvrđenim odstupanjima u aktivnosti jetrenih enzima od norme, zajednički žučni kanal ne sadrži kamence. Bilirubin, alkalna fosfataza i g-glutamil transpeptidaza najosjetljiviji su markeri kolelitijaze među rutinski korištenim testovima. U akutnim slučajevima potrebno je odrediti aktivnost amilaze ili lipaze u krvnom serumu (kako bi se isključio pankreatitis), kao i broj leukocita (povećanje stope može ukazivati ​​na akutni kolecistitis).

Ultrazvučna dijagnostika žučnih kamenaca

Ultrazvuk () za potvrdu dijagnoze bolesti žučnih kamenaca najčešće se koristi. Ultrazvuk je pristupačna i sigurna metoda za dijagnosticiranje kolelitijaze, koja ne uzrokuje gotovo nikakvu nelagodu pacijentu, a može se koristiti za identifikaciju i procjenu anatomskih struktura gornjeg dijela trbušne šupljine. Uz pomoć ultrazvuka možete procijeniti stanje stijenke žučnog mjehura i njegov sadržaj. Kamenje na ultrazvuku izgleda kao izražene hiperehogene formacije unutar žučnog mjehura; veliko kamenje stvara akustičnu sjenu koja se spušta s kamena. Teže se vide kamenci zajedničkog žučnog voda. Proširenje kanala u prisutnosti malih kamenaca žučnog mjehura ukazuje na koledokolitijazu. Pouzdanost ultrazvuka u dijagnozi kamenaca u žučnom mjehuru vrlo je visoka. Uz visokokvalitetnu studiju, kamenje se može otkriti u najmanje 95% pacijenata. Pouzdanost ultrazvuka u otkrivanju kamenca u zajedničkom žučnom vodu varira od 23 do 80%, ovisno o tjelesnoj građi bolesnika i iskustvu dijagnostičara.

Endoskopski ultrazvuk

Senzitivnost endoskopskog ultrazvuka za otkrivanje kamenaca zajedničkog žučnog voda je 93%, a specifičnost 97%. Dijagnostička vrijednost metode približava se endoskopskom retrogradnom (ERCP) - 89 odnosno 100%. U novijim studijama, endoskopska ultrasonografija je korištena kao "zlatni standard" za dijagnosticiranje kamenca u zajedničkom žučnom vodu. Studija je provedena pod anestezijom, kada su pronađeni kamenci, učinjeni su ERCP i sfinkterotomija. Dokazano je da je osjetljivost endoskopskog ultrazvuka veća od one transabdominalnog ultrazvuka. S.A. Norton i D. Alderson dokazali su prisutnost kolelitijaze u 15 od 44 bolesnika s idiopatskim pankreatitisom koji su podvrgnuti endoskopskom ultrazvuku.

Oralna kolecistografija

Oralna kolecistografija za dijagnozu bolesti žučnih kamenaca gubi na važnosti zbog raširene uporabe ultrazvuka. Metoda se koristi za proučavanje funkcija žučnog mjehura dok se kontrastno sredstvo nakuplja u njemu. Vjerojatnost dobivanja lažno negativnog rezultata u dijagnozi kamenca mala veličina je 6-8%. Smanjenje funkcionalne sposobnosti mokraćnog mjehura često se opaža kod kolelitijaze. Iako može dovesti do pojave kamenca, ne smatra se značajnim faktorom. Oralna kolecistografija može se koristiti za dijagnosticiranje bilijarne diskinezije, ali nije prikladna za otkrivanje kamenaca u zajedničkom žučnom vodu.

Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici žučnih kamenaca

Kompjuterizirana tomografija (CT) u dijagnostici bolesti žučnih kamenaca može biti pouzdanija metoda otkrivanja kamenaca u zajedničkom žučnom vodu od ultrazvuka. Specifičnost studije za kamence u duktusu koji uzrokuju opstruktivnu žuticu je 75%. Relativno niska učestalost kamenaca u žučnom mjehuru na CT snimkama djelomično je posljedica prisutnosti kolesterolskih kalkula, koji se ne razlikuju po gustoći od žuči na snimci. Korištenje nove generacije spiralnih tomografa i MRI povećava učinkovitost dijagnostike, međutim potencijalne prednosti ovih metoda u odnosu na ultrazvuk nisu očite. Spiralni CT izveden nakon intravenske kolangiografije omogućuje pouzdanu procjenu promjena anatomska građažučni mjehur i koledokus.

radioizotopsko skeniranje

Hidroksi-imino-acetooctena kiselina (HIDA - od hidroksi-imino-diactena kiselina), označena tehnecijem, nakon intravenska primjena pojavljuje se u žuči. Ova vrsta kontrastiranja koristi se za proučavanje prohodnosti žučnih vodova ili za otkrivanje biliodigestivnih anastomoza. Mogućnosti metode u otkrivanju kamenca u žučnom mjehuru su ograničene, iako loša vizualizacija žučnog mjehura kao posljedica začepljenja žučnog kanala pomaže u dijagnosticiranju akutnog kolecistitisa. Radioizotopsko skeniranje s HIDA-om za dijagnozu bolesti žučnih kamenaca razumno je u bolesnika s bolovima, vrućicom, kolecistolitijazom i upalom desnog donjeg režnja pluća. prethodno spomenuto sindrom boli a može se javiti i slabost razne bolesti, dok otkrivanje funkcionalnog žučnog mjehura omogućuje isključivanje kolecistitisa. Radioizotopsko skeniranje s HIDA u opstruktivnoj žutici nema nikakvu vrijednost, budući da izotop ne može ući u bilijarni trakt tijekom opstrukcije.

Intravenska kolangiografija u dijagnostici žučnih kamenaca

Uvođenje je dovelo do toga da se ponovno koristi intravenska kolangiografija za dijagnosticiranje kamenaca u zajedničkom žučnom vodu. Međutim, u 3-10% slučajeva kanali se ne mogu adekvatno kontrastirati. Unatoč poboljšanju metode (uključujući mogućnost njezine upotrebe za vizualizaciju žučnih kanala kao alternativu ultrazvuku i nizak rizik od alergije), vrijeme studije, trošak i, u nekim slučajevima, neučinkovitost čine je manje atraktivan. Štoviše, uporaba intravenske kolangiografije ograničena je u bolesnika na lijekovima koji sadrže jod, kao i u bolesnika s opstrukcijom. bilijarnog trakta, budući da u potonjem slučaju kontrastno sredstvo ne ulazi u kanale.

Kolangiografija magnetskom rezonancijom

Razvoj novih metoda brze vizualizacije i poboljšanje softvera omogućili su usporedbu magnetske rezonantne kolangiografije (MRCH) u smislu informativnog sadržaja s ERCP-om. Metoda se temelji na prikazu fiksnog tekući medij, koji vam omogućuje detaljno proučavanje žuči i tekućine u želucu, dvanaesniku. Slike su bolje kada su uvećane žučnih vodova, dok se strujanje žuči može zamijeniti za kamenac. Osjetljivost metode u dijagnostici žučnih kamenaca i otkrivanju kamenaca u zajedničkom žučnom vodu prelazi 95%, specifičnost je 89%, a točnost 92%. Mogućnost identifikacije anatomskih značajki ekstrahepatičnih žučnih vodova nije dokazana. Nakon provođenja standardnih neinvazivnih studija, T.H. Liu je podijelio pacijente sa sumnjom na kamenje u zajedničkom žučnom vodu u četiri kategorije. Bolesnici s izrazito visokim rizikom od koledokolitijaze podvrgnuti su ERCP-u. Pacijenti s rizikom od koledokolitijaze podvrgnuti su MRCP-u nakon kojeg slijedi ERCP (ako su pronađeni kamenci). Pokazalo se da kod dijagnostičke točnosti MRCP-a veće od 90%, u mnogim slučajevima nema potrebe za ERCP-om. Učinkovitost MRCG ovisi o pravilnom provođenju i sposobnosti tumačenja rezultata. Kapitalni i tekući troškovi MRI još uvijek ograničavaju njegovu široku primjenu.

Perkutana transhepatična kolangiografija

Perkutana transhepatična kolangiografija indicirana je za proširene žučne kanale. Ova se metoda ne smije koristiti rutinski ako se sumnja na opstrukciju kanala kamencima. Unatoč upotrebi finih 5G punkcijskih igala, postoji rizik od žuči i krvarenja u bolesnika s trombotičkim poremećajima.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija u dijagnostici žučnih kamenaca

ERCP je "zlatni standard" za preoperativno snimanje zajedničkog žučnog voda u dijagnostici bolesti žučnih kamenaca. Nakon pregleda OBD-a pomoću duodenoskopa (endoskopa s bočnom optikom), odvojeno se kanilira kako bi se identificirali zajednički žučni kanal i kanal gušterače. Vodotopivi kontrast ubrizgava se izravno u žučne kanale. To daje prednost ERCP-u u odnosu na druge metode vizualizacije žučnih kanala od mogućnosti provođenja terapeutskih manipulacija - sfinkterotomije i litoekstrakcije.

Benigni tumori žučnog mjehura(papilomi, rijetko multipli - papilomatoza, fibromi, miomi, adenomi) nemaju specifičnu klinička slika, otkrivaju se tijekom kolecistektomije, poduzete za kalkulozni kolecistitis ili na autopsiji. Ovi tumori često se kombiniraju s kolelitijazom (osobito papiloma). Prije operacije točna dijagnoza može se postaviti pomoću kolecistografije i ultrazvučne eholokacije Za razliku od kamenca u žučnom mjehuru kod kolecistografije, defekt punjenja ili ultrazvučna struktura ne mijenjaju svoj položaj pri promjeni položaja tijela bolesnika.Tumor žučnog mjehura je indikacija za operaciju - kolecistektomiju, budući da se ne može isključiti maligna transformacija.

Maligni tumori žučnog mjehura(rak, sarkom). Rak žučnog mjehura zauzima 5-6 mjesto u strukturi svih maligni tumori tijela gastrointestinalni trakt(28% svih malignih tumora). Među stanovništvom razvijenih zemalja bilježi se porast učestalosti raka žučnog mjehura, kao i porast učestalosti žučnih kamenaca. Rak žučnog mjehura češći je kod žena starijih od 40 godina, koje često imaju žučne kamence. Iz ovoga proizlazi da kolelitijaza igra važnu ulogu u razvoju raka žučnog mjehura. Prema nekim izvješćima, rak žučnog mjehura u 80-100% slučajeva kombinira se s kolelitijazom.Navodno, česte traume i kronične upale Sluznice žučnog mjehura su polazište u displaziji epitela žučnog mjehura.Karcinom žučnog mjehura odlikuje se brzim metastaziranjem tumora kroz limfni put i infiltracijom susjednih dijelova jetre, što dovodi do razvoja opstruktivnog žutica. Prema histološkoj građi najčešći su adenokarcinom i scirus, rjeđe mukoidni, solidni i slabo diferencirani karcinom.

Klinika i dijagnostika: u ranom stadiju rak žučnog mjehura je asimptomatski ili sa znakovima kalkuloznog kolecistitisa, koji je povezan s čestom kombinacijom raka žučnog mjehura i kolelitijaze. U kasnijim stadijima također nije moguće identificirati patognomonične simptome bolesti, a tek u fazi generalizacije raka uočavaju se kao zajedničke značajke proces raka (slabost, umor, nedostatak apetita, gubitak tjelesne težine, anemija itd.), te lokalni simptomi (povećana gomoljasta jetra, ascites i opstruktivna žutica). Kolecistografija nije jako informativna u dijagnozi raka žučnog mjehura, budući da se prisutnost defekta punjenja i "onesposobljenog" žučnog mjehura može dobiti i kod raka žučnog mjehura i kod kalkuloznog kolecistitisa. Mnogo informacija može se dobiti ultrazvučnom eholokacijom, kompjutoriziranom tomografijom, hepatoskeniranjem . Najvrjednija metoda istraživanja je laparoskopija, koja omogućuje određivanje veličine tumora, granica njegovog širenja, prisutnost udaljenih metastaza i izradu ciljane biopsije.

Benigni tumori žučnih vodova rijetko se sresti histološka struktura izdvajaju adenome, papilome, fibroide, lipome, adenofibrome itd. Ovi tumori nemaju karakterističnu kliničku sliku. Postoje simptomi bilijarne hipertenzije i opstrukcije bilijarnog trakta. Postoperativna dijagnostika benigni tumori izuzetno složena, a diferencijalna dijagnoza sa maligne formacije može se izvesti samo intraoperativno nakon koledohotomije ili koledohoskopije s ciljanom biopsijom tumorskog mjesta Liječenje: uklanjanje tumora unutar zdravih tkiva, zatim šivanje ili plastika duktusa. Indikacija za operaciju je realna mogućnost malignosti tumora, opstrukcijska žutica.Karcinom žučnih vodova je rijedak, ali češći od karcinoma žučnog mjehura. Tumor se može lokalizirati u bilo kojem dijelu ekstrahepatičnih žučnih kanala - od vrata jetre do završnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Makroskopski se razlikuje egzofitni oblik, kada tumor raste u lumen kanala i prilično brzo uzrokuje njegovu opstrukciju, i endofitni oblik, u kojem se kanal ravnomjerno sužava, a zidovi mu postaju gusti, kruti. Najčešći histološki tipovi karcinoma ekstrahepatičnog žučnog kanala su:

adenokarcinom i scirus. U 30% bolesnika postoji kombinacija s kolelitijazom. Od značajki tijeka raka bilijarnog trakta, valja napomenuti da je relativno spor rast a kasne metastaze u regionalne Limfni čvorovi i jetra.

Klinički karcinom žučnog kanala manifestira se začepljenjem lumena kanala i kršenjem odljeva žuči u duodenum. Glavni simptom bolesti je opstruktivna žutica. Žutica kože pojavljuje se bez prethodnog napadaja boli kod karcinoma žučnih vodova, za razliku od opstruktivne žutice uzrokovane koledokolitijazom. Intenzitet žutice se brzo povećava, u nekih bolesnika je intermitentne prirode, što je povezano s raspadom tumorskog tkiva i privremenim poboljšanjem prohodnosti žučnih vodova. U ikteričnoj fazi bolesti dodaju se opći simptomi procesa raka (slabost, apatija, nedostatak apetita, gubitak težine, anemija itd.), Često se razvija kolangitis, što značajno pogoršava tijek bolesti. Ako je tumor lokaliziran ispod ušća cističnog kanala u zajednički jetreni kanal, može se palpirati povećan, napet, bezbolan žučni mjehur (Courvoisierov simptom). Jetra je također blago povećana, palpabilna. Kod lokalizacije karcinoma u desnom ili lijevom jetrenom vodu, uz očuvanu prohodnost zajedničkog jetrenog voda, žutica se ne razvija, što otežava postavljanje ispravne dijagnoze. Dijagnoza: najinformativnija za rak žučnih vodova je ultrazvučna eholokacija, perkutana transhepatična kolangiografija, retrogradna kolangiografija, pankreatokolangiografija, laparoskopska punkcija žučnog mjehura praćena kolangiografijom. Morfološka potvrda dijagnoze moguća je samo tijekom operacije nakon koledohotomije ili koledohoskopije s ciljanom biopsijom tumora. Posebne poteškoće nastaju s infiltrirajućim rastom tumora, kada je potrebno izrezati dio stijenke kanala s naknadnim mikroskopskim pregledom nekoliko dijelova.

Rak velike duodenalne papile uočeno u 40% slučajeva malignih lezija pankreatoduodenalne zone. Tumor može potjecati iz epitela terminalnog zajedničkog žučnog voda, distalnog pankreasnog kanala, iz sluznice dvanaest duodenalni ulkus pokrivajući veliku duodenalnu papilu. Histološki se najčešće otkrivaju adenokarcinom i scirus. Rak velike duodenalne papile raste relativno sporo i kasnije metastazira u regionalne limfne čvorove i udaljene organe.

Klinika i dijagnostika: na početku bolesti, prije razvoja opstruktivne žutice, pojavljuju se tupi bolni bolovi u epigastričnoj regiji i desnom hipohondriju. Kasnije se pojavljuju prvi simptomi opstrukcije bilijarnog trakta: opstrukcijska žutica, praćena intenzivnim svrbežom kože, povećanjem jetre, često se može napipati povećani bezbolni žučni mjehur, često se razvija kolangitis.U ikteričnom stadiju bolesti bol u većine pacijenata su odsutni ili su slabo izraženi, opći simptomi procesa raka, intoksikacija, kaheksija brzo napreduju, što je povezano s kršenjem protoka žuči i pakreatičnog soka u lumen crijeva, koji su potrebni za hidrolizu masti i bjelančevine. U vezi s kršenjem proteinsko-sintetičke funkcije jetre dolazi do kolemičnog krvarenja. Apsorpcija vitamina topivih u mastima je poremećena.

Među instrumentalne metode dijagnostika od najveće važnosti su paralitička duodenografija, gastroduodenoskopija, perkutana transhepatična kolangiografija.

Izum se odnosi na medicinu, posebice na gastroenterologiju i hepatologiju, a odnosi se na diferencijalnu dijagnostiku kolelitijaze, kolesteroze i polipa žučnog mjehura. Da bi se to postiglo, otkrivaju se parijetalne formacije žučnog mjehura povećane ehogenosti, a zatim se pacijentu daje ursosan u dozi od 8-12 mg / kg jednom tijekom 14-18 dana. Uz smanjenje ehogenosti i pomicanje formacija žučnog mjehura, dijagnosticira se kolesteroza žučnog mjehura. Kada se formiranje žučnog mjehura pomakne na pozadini povećanja njegovog volumena, dijagnosticira se kolelitijaza. U prisutnosti nepomaknute formacije, dijagnosticira se polip žučnog mjehura. Metoda osigurava visoka preciznost dijagnoza kolelitijaze, kolesteroze i polipa žučnog mjehura.

Izum se odnosi na medicinu i može se koristiti kao metoda diferencijalne dijagnoze kolelitijaze, kolesteroze i polipa žučnog mjehura.

Poznat način ultrazvučna dijagnostika kolelitijaza, uzeto kao analog (1 - Bolesti probavnog sustava u djece. P / r Mazurin A.V. M., 1984. - 630 str.).

Poznata metoda za dijagnosticiranje kolelitijaze endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Kratki formularni vodič za gastroenterologiju i hepatologiju. M., 2003. - 128 S.), uzet kao prototip.

Međutim, metoda endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije nije javna metoda istraživanja i ne omogućuje diferencijalnu dijagnozu kolelitijaze, kolesteroze i polipa žučnog mjehura.

Cilj izuma je poboljšati točnost dijagnoze kolelitijaze, kolesteroze i polipa žučnog mjehura.

Tehnički rezultat postiže se određivanjem kontraktilne funkcije žučnog mjehura, identificiranjem parijetalnih formacija žučnog mjehura s povećanom ehogenošću, propisivanjem lijeka Ursosan u dozi od 8-12 mg / kg jednom tijekom 14-18 dana pacijentu, te s smanjenje ehogenosti i pomicanje formacija žučnog mjehura, dijagnosticira se kolesteroza žučnog mjehura, s pomakom formacije žučnog mjehura na pozadini povećanja njegovog volumena, dijagnosticira se kolelitijaza, au prisutnosti nepomaknutog formiranje, dijagnosticira se polip žučnog mjehura.

Metoda se provodi na sljedeći način.

Kod pacijenata nakon prijema otkriva se prisutnost znakova kronične intoksikacije: glavobolja, umor, poremećaj sna, apetita, a ponekad i subfebrilna temperatura. Ponekad su pacijenti zabrinuti zbog ponavljajuće boli u desnom hipohondriju i osjećaja gorčine u ustima - simptoma bilijarne dispepsije. U nekim slučajevima, sindrom boli i sindrom intoksikacije su odsutni.

Iz anamneze je poznato da je epigastrična bol povremeno uznemirujuća nekoliko godina.

Radi se ultrazvučni pregled jetre i bilijarnog trakta. Jetra nije povećana, ehogenost je difuzno povećana. Ultrazvučni pregled pokazuje smanjenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura. Žučni mjehur veličine 5,8 × 3 cm, infleksija u tijelu ili vratu; stijenka - 2,8-3,3 mm, zamagljena; na zidu postoje tri nepomične formacije od 8 do 10 mm, bez sjene ili u prisustvu akustične sjene. Izračunajte početni volumen žučnog mjehura i njegovu kontraktilnu funkciju.

Stanje stijenke žučnog mjehura na bazi ultrazvuk može biti:

Nepromijenjeno: debljina stijenke koja je najbliža senzoru ne prelazi 3 mm, stijenka je cijelom dužinom ehohomogena, jednoslojna, njezine unutarnje i vanjske konture su ravne (normalne);

Upalne promjene na stijenci žučnog mjehura ( kronični kolecistitis): debljina stijenke veća od 3 mm, njegova unutarnja ili vanjska kontura je neravna, nejasna, ehogenost je povećana ili / i heterogena, primjećuje se slojevitost;

Kolesteroza žučnog mjehura: mrežasti oblik - višestruke male (do 1-3 mm) hiperehogene mrlje vizualiziraju se u debljini stijenke, obično ne dajući akustičnu sjenu;

U polipoznom obliku - jednostruke ili višestruke okruglo-ovalne hiperehogene volumetrijske formacije uz jednu od stijenki žučnog mjehura, koje imaju nešto neravne konture, prilično homogenu strukturu, nepomične, bez akustične sjene; polipozno-mrežasti oblik - kombinacija ehografskih znakova polipoze i mrežastog oblika.

Ovisno o ehografskoj slici žuči žučnog mjehura, razlikuju se 3 glavna oblika stanja žuči žučnog mjehura (bilijarni mulj):

Suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruko pomaknute hiperehogene formacije koje ne daju akustičnu sjenu, otkrivene kada pacijent promijeni položaj tijela;

Eho-nehomogena žuč s prisutnošću jednog ili više područja povećane ehogenosti, s jasnim ili zamagljenim konturama, pomaknuta, smještena, u pravilu, duž stražnje stijenke žučnog mjehura, bez akustične sjene iza ugruška;

Žuč poput kita (GB): eho-nehomogena žuč s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, pomaknuta, s jasnim konturama, ne dajući akustičnu sjenu ili u rijetkim slučajevima s učinkom slabljenja iza ugruška. U nekim slučajevima otkriveno je potpuno ispunjenje žučnog mjehura žuči poput kita, dok se anehogena područja u lumenu žučnog mjehura nisu vizualizirala.

Stvaranje bilijarnog mulja u žučnom mjehuru događa se u pozadini značajnih promjena u biokemijskom sastavu žuči žučnog mjehura, što ukazuje na prisutnost litogenih svojstava u njemu. Štoviše, u bolesnika s bilijarnim muljem u obliku ehoheterogene žuči s prisutnošću ugrušaka i žuči poput kita, smanjenje bazena otkriva se u 100% slučajeva. žučne kiseline te porast razine kolesterola i fosfolipida u žuči, a u krvnom serumu uočava se hiperkolesterolemija. U bolesnika s bilijarnim muljem u obliku suspenzije ehogenih čestica, litogena svojstva žuči posljedica su smanjenja razine fosfolipida; u 45% bolesnika ove skupine dolazi do povećanja razine kolesterola i smanjenja pula žučnih kiselina u žuči, au krvnom serumu - hiperkolesterolemija.

Prije početka tečaja ursoterapije lijekom ursosan u dozi od 8-12 mg / kg jednom tijekom 14-18 dana, volumen žučnog mjehura bio je 12,5±2,6 cm 3; ejekcijska frakcija - 41,8±11,6%; prosječni volumen žučnog mjehura nakon završetka tromjesečnog tečaja bio je 24,1±5,6 cm 3, ejekcijska frakcija - 64,2±12,1%.

Nakon tretmana, ultrazvučni pregled pokazao je prisutnost sljedećih promjena u stanju žučnog mjehura: pojedinačne ili višestruke okruglo-ovalne hiperehogene volumetrijske formacije uz jednu od stijenki žučnog mjehura, s nešto neravnim konturama, prilično homogene strukture, nije pomican, bez akustične sjene, što ukazuje na prisutnost polipa.

U nekih bolesnika nakon liječenja došlo je do smanjenja broja i pomicanja malih hiperehogenih inkluzija u stijenci žučnog mjehura, koje nisu davale akustičnu sjenu, što ukazuje na prisutnost bilijarnog mulja.

Kod određenog broja pacijenata liječenje je dovelo do povećanja konture i pomaka hiperehogene formacije na pozadini smanjenja ehogenosti žuči, što ukazuje na prisutnost kolelitijaze.

Metoda je potvrđena sljedećim primjerima.

Bolesnik A-sky, 37 godina, primljen je s pritužbama na nadutost, slabo kontroliranu lijekovima i subikteričnu bjeloočnicu, glavobolja, umor osjećaj gorčine u ustima.

Pregledom koža normalne boje, bjeloočnice blago ikterične. Palpacija epigastrične regije je bolna.

Iz anamneze se zna da je tijekom posljednjih mjeseci epigastrična bol povremeno smeta.

Radi se ultrazvučni pregled jetre i bilijarnog trakta. Jetra nije povećana, ehogenost je difuzno povećana. Veličina žučnog mjehura 5,8×3 cm, pregib u tijelu; stijenka - 2,8 mm, zamagljena; na zidu dvije nepomične formacije od 6 do 8 mm, bez akustične sjene. Izračunajte početni volumen žučnog mjehura i njegovu kontraktilnu funkciju. Volumen žučnog mjehura bio je 9,9 cm 3 ; ejekcijska frakcija - 43,4%.

Stanje stijenke žučnog mjehura na temelju ultrazvučnog pregleda: upalne promjene u stijenci žučnog mjehura: debljina stijenke 3,5 mm, njegova unutarnja ili vanjska kontura je neravna, nejasna, ehogenost je povećana, primjećuje se slojevitost.

Ehografska slika žuči žučnog mjehura karakterizirana je prisutnošću dviju nepomičnih formacija bez akustične sjene.

Na biokemijska analiza sastavu žuči žučnog mjehura postoji blagi porast razine kolesterola.

Ursosan se tretira u dozi od 8 mg / kg jednom tijekom 14 dana. Prosječni volumen žučnog mjehura nakon završetka liječenja ursosanom bio je 18,5 cm 3, ejekcijska frakcija - 52,1%.

Nakon tretmana, ultrazvučni pregled pokazao je prisutnost sljedećih promjena u stanju žučnog mjehura: pojedinačne ili višestruke, okruglo-ovalne hiperehogene volumetrijske formacije uz jednu od stijenki žučnog mjehura, nešto neravnih kontura, prilično homogene strukture. , nije pomican, bez akustične sjene, što ukazuje na prisutnost polipa.

Naknadno praćenje

Bolesnik C., 40 godina, po prijemu se žali na subfebrilnu temperaturu, poremećaj sna, apetita; uznemiren ponavljajućim bolovima u desnom hipohondriju, koji su uznemirivali zadnje dvije godine.

Pri pregledu jezik je prekriven žućkastom prevlakom, bjeloočnice su čiste. Palpacija žučnog mjehura je bolna.

Radi se ultrazvučni pregled jetre i bilijarnog trakta. Ehogenost jetre je difuzno povećana. Žučni mjehur veličine 6,2×3,4 cm, infleksija u vratu; zid - 3-4 mm, zamagljen; na zidu postoje tri nepomične formacije veličine od 4 do 6 mm uz prisutnost akustične sjene.

Stanje stijenke žučnog mjehura na temelju ultrazvuka karakterizira prisutnost upalnih promjena u stijenci žučnog mjehura: debljina stijenke je veća od 3 mm, njegova unutarnja kontura je neravna, nejasna, ehogenost je povećana.

Ehografska slika cistične žuči karakterizira njegova heterogenost, uz prisutnost područja zbijanja.

Prije početka tečaja ursoterapije lijekom ursosan u dozi od 12 mg / kg jednom tijekom 18 dana, volumen žučnog mjehura bio je 10,5 cm 3; ejekcijska frakcija - 30,2%; prosječni volumen žučnog mjehura nakon završetka tromjesečnog tečaja bio je 29,7 cm 3, ejekcijska frakcija - 76,3%.

Nakon tretmana, ultrazvučni pregled pokazao je prisutnost sljedećih promjena u stanju žučnog mjehura: pomicanje tri hiperehogene volumetrijske tvorbe s akustičnom sjenom uz jednu od stijenki žučnog mjehura, što omogućuje konstataciju da pacijent ima bolest žučnih kamenaca.

Bolesnik je liječen ursodeoksikolnom kiselinom s pozitivnim rezultatom. Bolesnik je otpušten u kliničkoj remisiji.

Pacijent T., 44 godine, žali se na povećani umor, poremećaj spavanja, apetita, gorak okus u ustima. Iz anamneze je poznato da bolovi u epigastriju ne smetaju.

Na ultrazvuku jetra nije povećana, ehogenost je difuzno povećana. Žučni mjehur veličine 6,5×3,5 cm, infleksija vrata; stijenka - 3,3 mm, zamućena; na zidu jedna formacija veličine 2-3 mm, bez akustične sjene.

Žuč je eho-nehomogen s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, ne daje akustičnu sjenu.

Prije početka tečaja ursoterapije lijekom ursosan u dozi od 10 mg / kg jednom tijekom 16 dana, volumen žučnog mjehura bio je 15,1 cm 3; ejekcijska frakcija - 53,8%; prosječni volumen žučnog mjehura nakon završetka tromjesečnog tečaja bio je 26,6 cm 3 ejekcijska frakcija - 76,3%.

Nakon tretmana ultrazvučnim pregledom uočeno je pomicanje identificirane tvorbe, smanjenje ehogenosti žuči, što ukazuje na prisutnost kolesteroze žučnog mjehura.

Bolesnik je liječen prema standardnoj metodi. Nakon liječenja primjećuje se nestanak kliničkih simptoma i pozitivna dinamika ehografske slike žučnog mjehura.

Praćenje tijekom 16 mjeseci nije otkrilo stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru.

U 52 bolesnika učinjena je diferencijalna dijagnoza kolelitijaze, kolesteroze i polipa žučnog mjehura. Kod 18 pacijenata kolelitijaza je dijagnosticirana u ranoj fazi, kod 8 pacijenata - polipi žučnog mjehura, u ostalim slučajevima - kolesteroza.

ZAHTJEV

Metoda za diferencijalnu dijagnozu bolesti žučnih kamenaca, kolesteroze i polipa žučnog mjehura ultrazvukom, naznačena time što se utvrđuje kontraktilna funkcija žučnog mjehura, otkrivaju parijetalne tvorbe žučnog mjehura povećane ehogenosti, lijek ursosan se propisuje pacijentu na doza od 8-12 mg / kg jednom tijekom 14-18 dana i sa smanjenjem ehogenosti i pomakom formacija žučnog mjehura, dijagnosticira se kolesteroza žučnog mjehura, s pomakom formacije žučnog mjehura na pozadini povećanje njegovog volumena, dijagnosticira se kolelitijaza, au prisutnosti nepomaknute formacije dijagnosticira se polip žučnog mjehura.

BUBREŽNU KOLIKU, za razliku od akutnog kolecistitisa, karakterizira akutni napadaj boli u lumbalnoj regiji s iradijacijom u prepone, bedra i dizuričkim poremećajima. Temperatura ostaje unutar normalnog raspona, nema leukocitoze. Abdominalne promjene kod bubrežne kolike su rijetke. U teškim slučajevima bubrežne kolike, osobito kod ureteralnih kamenaca, može se pojaviti nadutost, napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida i opetovano povraćanje. Za razliku od akutnog kolecistitisa, uočava se pozitivan simptom Pasternatskog i nema simptoma nadražaja peritoneuma.

U istraživanju urina nalaze se eritrociti, leukociti, soli.

AKUTNI APENDICITIS s visokom lokalizacijom slijepog crijeva može simulirati kolecistitis.

Za razliku od akutna upala slijepog crijeva akutni kolecistitis javlja se s opetovanim povraćanjem žuči, karakterističnim zračenjem boli u predjelu desne lopatice i ramena, desnoj supraklavikularnoj regiji.

Dijagnoza je olakšana prisutnošću u pacijentovoj povijesti indikacija kolecistitisa ili kolelitijaze. Akutni apendicitis obično karakterizira teži tijek s brzim razvojem difuznog gnojnog peritonitisa. Simptomi akutne upale slijepog crijeva. Često se točna dijagnoza postavlja tijekom operacije.

PERFORATIVNI ULKUS ŽELUCA I 12-TIPA CRIJEVA (uglavnom pokriveni oblici perforacije). Može se pogrešno dijagnosticirati kao akutni kolecistitis. Stoga je potrebno pažljivo proučiti anamnezu bolesnika. Za akutni kolecistitis, za razliku od perforiranog ulkusa, karakteristična je odsutnost ulcerativne povijesti, prisutnost indikacija prethodnih napada kolelitijaze.

Akutni kolecistitis javlja se uz ponovljeno povraćanje, karakterističnu iradijaciju boli, povišena temperatura i leukocitoza, koja nije karakteristična za perforaciju ulkusa (trijas simptoma).

Prekrivene perforacije nastaju s akutnim početkom i izraženom napetošću mišića prednjeg trbušnog zida u prvim satima od početka bolesti; često postoje lokalni bolovi u desnoj ilijačnoj regiji zbog istjecanja sadržaja želuca i dvanaesnika 12, što nije tipično za akutni kolecistitis. Rendgenski pregled, endoskopija, laparoskopija.

AKUTNI PANKREATITIS, za razliku od upale žučnog mjehura, nastavlja se brzo rastućim simptomima intoksikacije, tahikardijom i parezom crijeva. Karakterizira bol u epigastričnom pojasu, popraćena čestim, ponekad neukrotivim povraćanjem.

Dijagnozu olakšava prisutnost povećanog sadržaja dijastaze u mokraći i krvi te hiperglikemija, karakteristična za akutni pankreatitis. Simptomi pankreatitisa.

Diferencijalna dijagnoza predstavlja velike poteškoće (teorija "jednog kanala").

Diskinezija bilijarnog trakta teče uz normalnu temperaturu, stanje bolesnika je zadovoljavajuće, nema napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i simptoma peritonealne iritacije. Analiza krvi i urina bez promjena.

Bilijarnu koliku, za razliku od akutnog kolecistitisa, karakterizira akutni napadaj boli, bez vrućice i leukocitoze. Nakon napadaja bolesnici obično nemaju napetost mišića prednjeg trbušnog zida i simptome peritonealne iritacije, tipične za akutni kolecistitis. Treba imati na umu da se nakon napada bilijarne kolike može razviti teški akutni kolecistitis, pa će stoga biti potrebno kirurško liječenje.

U tim slučajevima, nakon napada bilijarne kolike, bol u desnom hipohondriju ostaje i stanje bolesnika se pogoršava. Javlja se povišena temperatura, leukocitoza, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i palpatorna bol u desnom hipohondriju.

DESNA STRANA PNEUMONIJA.

INFARKT MIOKARDA. Srčana patologija je refleksne prirode, a nakon izlječenja kolecistitisa nestaje. Bol u predjelu srca s kolecistitisom naziva se Botkinov kolecistokardijalni sindrom.

Diferencijalna dijagnoza između infarkta miokarda i kolecistitisa težak je zadatak kada uz simptome akutnog kolecistitisa postoje i simptomi oštećenja srčanog mišića, a EKG podaci ne isključuju srčani udar. Od velike je važnosti ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija, koja zahtijeva posebnu anesteziološku potporu i strogo kontrolirani pneumoperitoneum kako se rad srca još više ne bi otežao.

Ako pacijent ima kolecistitis kompliciran žuticom, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu žutice, koju karakterizira povećanje razine bilirubina u krvi. Postoje tri glavne vrste žutice.

Hemolitička (prehepatična) žutica nastaje kao posljedica intenzivne razgradnje crvenih krvnih stanica i prekomjerne proizvodnje neizravnog bilirubina. Razlog je hemolitička anemija povezana s hiperfunkcijom slezene u primarnom i sekundarnom hipersplenizmu. Istodobno, jetra ne može proći veliki broj bilirubina kroz jetrenu stanicu (indirektni bilirubin). Koža je limunžuta, nema svrbeža. Postoji bljedilo u kombinaciji sa žuticom. Jetra nije povećana. Urin je tamne boje, izmet intenzivno obojen. Postoji anemija, retikulocitoza.

Parenhimska (hepatična) žutica - virusni hepatitis, ciroza jetre, trovanje nekim hepatotropnim otrovima (tetrakloretan, arsen, spojevi fosfora). Dolazi do oštećenja hepatocita, smanjuje se sposobnost jetrenih stanica da vežu slobodni bilirubin i pretvore ga u izravni. Izravni bilirubin samo djelomično ulazi u žučne kapilare, značajan dio se vraća u krv.

Bolest ima izraženo prodromalno razdoblje u obliku slabosti, nedostatka apetita, lagane groznice. Postoje tupi bolovi u desnom hipohondriju. Jetra je povećana i zbijena. Kožica je šafran-žuta s nijansom rubina. U krvi se povećava razina izravnog i neizravnog bilirubina, aminotransferaza, smanjuje se koncentracija protrombina. Izmet je obojen. Ali s teškim virusni hepatitis na vrhuncu bolesti, sa značajnom lezijom jetrenih stanica, žuč možda neće ući u crijevo, tada će izmet biti akolični. Uz parenhimsku žuticu, svrbež je mali.

Razjasniti dijagnozu ultrazvuka, laparoskopije.

Opstruktivna žutica (subhepatična, opstruktivna) nastaje zbog začepljenja žučnih vodova i poremećenog prolaza žuči u crijevo. Razlog je kamenac u kanalu, rak žučnog mjehura s prijelazom u koledoh, rak sluznice samog kanala, OBD, glava gušterače, metastaze tumora druge lokalizacije u jetrenim vratima ili kompresija kanala tumorom želuca.

Rijetki uzroci su cicatricijalne strikture kanalića, valjkasti crvi u lumenu kanalića, periholedohalni limfadenitis, podvezivanje kanalića tijekom operacije.

Koža je zeleno-žuta, ponekad žuto-siva. Stabilan svrbež. Začepljenje kanala dovodi do bilijarne hipertenzije, što nepovoljno utječe na jetreni parenhim. Uz dodatak kolangitisa, opaža se groznica. Bolesnikov urin je tamne boje, izmet je akoličan. U krvi - povećanje sadržaja izravnog bilirubina. ultrazvuk. ChPH.

Komplikacije kolecistitisa

KOLEDOKOLITIJAZA.

STENOZA BDS.

Kolangitis je akutna ili kronična upala žučnih vodova. To je ozbiljna komplikacija koja dovodi do teške intoksikacije, žutice, sepse. Detoksikacija. Antibiotska terapija.

Kolecistoduodenalna fistula - napad je dopušten, međutim refluks crijevnog sadržaja u žučni mjehur pridonosi nastavku pojava upale stijenke mokraćnog mjehura. Kamenje u crijevu – opstruktivno crijevna opstrukcija.

11. Liječenje kolecistitisa (shema)

KONZERVATIVAN. Hospitalizacija u kirurškom odjelu. Mirovanje. Isključenje enteralne prehrane ( mineralna voda). Hladnoća na trbuhu. Ispiranje želuca hladna voda. infuzijska terapija. Antispazmodici. Analgetici. Antihistaminici. Ako se bol ne povuče - promedol. Omnopon i morfin se ne smiju propisivati ​​- izazivaju spazam Oddijevog i Lutkensovog sfinktera. Novokainska blokada okruglog ligamenta jetre.

opstruktivni kolecistitis.

Slijed razvoja lokalnih promjena sastoji se od sljedećih komponenti:

1) začepljenje cističnog kanala;

2) naglo povećanje pritiska u žučnom mjehuru;

3) zastoj u posudama žučnog mjehura;

4) bakteriokolija;

5) razaranje stijenke mjehura;

6) infiltrat;

7) lokalni i difuzni peritonitis.

Akutni kolecistitis

Komplicirano Nekomplicirano Konzervirano. liječenje,

(bilijarna hipertenzija) (prost) pregled

obturacija kolecistitis Uz hipertenziju Elektivna kirurgija

kanali (CE, LCE, MCE)

Deblokiranje kapi Destruktivna stenoza OBD Choledo-

žučni mjehur g. kolecistitis mokraćnog mjehura litijaza

Grupa za planiranu operaciju nadogradnje Hitna operacija Žutica Cholan-

(ChE) risk walkie-talkie (ChE,LHE,MHE) git

Preoperativno Hitno puštanje Operacije

priprema mokraćnog mjehura u nizu (ChE, holedokoli-

totomija, PSP, T-drenaža,

RPHG, EPST, LHE, MHE

Proces se može odvijati u tri smjera:

1. Otpuštanje mjehurića. U tom slučaju, liječenje se nastavlja sve dok akutni fenomeni ne nestanu u potpunosti, zatim se pacijent ispituje kako bi se identificirali kamenci, stanje žučnog mjehura itd.

2. Kapljica žučnog mjehura - uz nisko virulentnu infekciju ili njenu odsutnost, uz očuvanu sposobnost daljnjeg rastezanja stijenke mjehura. Bol i perifokalna reakcija se povlače. Dugo vremena takav mjehurić možda neće smetati, ali prije ili kasnije dolazi do pogoršanja. Zbog ove opasnosti, vodena bolest mokraćnog mjehura izravna je indikacija za planiranu operaciju.

3. Destruktivni kolecistitis. Ako je konzervativno liječenje neuspješno, nije došlo do deblokade, au vanjskom žučnom mjehuru se razvije infektivni proces, koji se očituje povećanjem tjelesne temperature, leukocitozom i pojavom simptoma peritonealne iritacije, to znači nastanak destruktivnog kolecistitisa. (flegmonozna ili gangrenozna). Proces u ovom slučaju postaje nekontroliran i diktira donošenje najhitnijih mjera.

Ako unutar 24-48 sati uz kontinuiranu konzervativnu terapiju ne dođe do deblokade mokraćnog mjehura, potrebno je utvrditi postojanje destruktivnog kolecistitisa kod bolesnika.

Liječenje opstruktivnog kolecistitisa (konzervativno i kirurško).

KIRURŠKI.

S vremenom:

Hitna operacija izvodi se odmah nakon ulaska pacijenta u bolnicu ili nakon vitalne kratkotrajne pripreme, koja ne traje više od nekoliko sati. Indikacija je peritonitis.

Rana operacija(24-72 sata) - s neučinkovitošću konzervativnog liječenja, kao iu slučajevima kolangitisa, opstruktivne žutice bez tendencije njihovog uklanjanja, osobito u starijih i senilnih bolesnika;

Kasno (planirano) - 10-15 dana i kasnije nakon smirivanja akutnog kolecistitisa.

1. Preoperativna priprema.

2. Ublažavanje boli.

3. Pristup. Rezovi Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, Median laparotomija.

Postoje tri glavne vrste žučnih kainea: kolesterol, crni pigment i smeđi pigment. U zapadnim zemljama kolesterolski kamenci su češći. Unatoč činjenici da je glavni sastojak kolesterolskih kamenaca kolesterol, u njima, kao iu kamencima drugih vrsta, komponente kao što su karbonat, fosfat, bilibirubinat i kalcijev palmitat, fosfolipidi, glikoproteini i mukopolisaharidi nalaze se u različitim omjerima. Prema kristalografiji, kolesterol u žučnim kamencima prisutan je u monohidratnom i bezvodnom obliku. Priroda kamene jezgre nije utvrđena.

Klasifikacija žučnih kamenaca.

Sastav žuči. Kolesterol je prisutan u žuči u svom slobodnom neesterificiranom obliku. Njegova koncentracija ne ovisi o razini kolesterola u serumu. U maloj mjeri na to utječe skup žučnih kiselina i brzina njihovog izlučivanja.

Fosfolipidižuč je netopljiva u vodi i sadrži lecitin () 90% i malu količinu lizolecitina (3%) i fosfatidiletanolamina (1%). Fosfolipidi se hidroliziraju u crijevima i nisu uključeni u enterohepatičku cirkulaciju. Žučne kiseline reguliraju njihovo izlučivanje i potiču sintezu. žučne kiseline su trihidroksikolna i dihidroksikolna kiselina. Vežu se za glicin i taurin te se pod utjecajem crijevne mikroflore razgrađuju do sekundarnih žučnih kiselina – deoksikolne i litokolne. Kolna, henokolna i deoksikolna kiselina apsorbiraju se i enterohepatičkom cirkulacijom. Litoholna kiselina se slabo apsorbira, pa je u žuči prisutna u malim količinama. Pul žučnih kiselina je normalno 2,5 grama, a dnevna proizvodnja kolne i henodeoksikolne kiseline u prosjeku je oko 330 odnosno 280 mg.

Čimbenici koji utječu na stvaranje kolesterolskih kamenaca.

Na stvaranje kolesterolskih kamenaca utječu tri glavna čimbenika: prezasićenost jetrene žuči kolesterolom, prisutnost kristalizacijske jezgre i taloženje kolesterol monohidrata oko nje u obliku kristala te disfunkcija žučnog mjehura.

Promjene u sastavu jetrene žuči.

Žuč se sastoji od 85-95% vode. Kolesterol, koji je netopljiv u vodi i normalno se nalazi u žuči u otopljenom stanju, izlučuje tubularna membrana u obliku jednoslojnih fosfolipidnih vezikula. U jetrenoj žuči, koja nije zasićena kolesterolom i sadrži dovoljnu količinu žučnih kiselina, vezikule se otapaju u lipidne micele mješovitog sastava. Uključivanjem fosfolipida u stijenke micela dolazi do njihovog rasta. Ove miješane micele mogu održavati kolesterol u termodinamički stabilnom stanju. S visokim indeksom zasićenosti kolesterolom (kada je žuč prezasićena kolesterolom ili se smanjuje koncentracija žučnih kamenaca), kolesterol se ne može transportirati u obliku miješanih micela. Njegov višak transportira se u fosfolipidnim vezikulama, koje su nestabilne i mogu agregirati. U tom slučaju nastaju višeslojni mjehurići iz kojih se talože kristali kolesterol monohidrata.

Riža. Struktura miješanih micela i kolesterol-fosfolipidnih vezikula.

Suvremene klasifikacije predviđeno

identifikacija najmanje tri faze kolelitijaze

Prvi od njih je fizikalno-kemijski. U ovoj fazi jetra proizvodi žuč prezasićenu kolesterolom, uz smanjenje sadržaja žučnih kiselina i fosfolipida u njoj (litogena žuč). Pacijenti nemaju kliničke simptome bolesti, dijagnoza se temelji na rezultatima studije cistične žuči (dio B). Otkriva se kršenje micelarnih svojstava žuči, u njemu se nalaze "pahuljice", kristali i njihovi precipitati kolesterola. U žučnom mjehuru nema kamenja. Prva faza kolelitijaze može biti asimptomatska dugi niz godina. Terapeutske i preventivne mjere u ovoj pretkliničkoj fazi kolelitijaze uključuju opći higijenski režim, sustavno tjelesna aktivnost, racionalna frakcijska prehrana s izuzetkom prehrambenih ekscesa (visokokalorična i kolesterolom bogata hrana, osobito s pretilošću i nasljednom predispozicijom). Preventivne mjere također uključuju odgovarajuće liječenje bolesnika s disfunkcijom probavnog trakta (crijevna disbakterioza, kolitis, itd.).

Drugi stadij kolelitijaze (latentna asimptomatska litijaza) karakteriziraju iste fizikalno-kemijske promjene u sastavu žuči kao i prva faza, ali uz prisutnost kamenja u žučnom mjehuru. Proces stvaranja kamenca u ovoj fazi povezan je ne samo s fizikalno-kemijskim promjenama u žuči, već i s dodatkom faktora patogeneze žučnog mjehura (stagnacija žuči, oštećenje sluznice, što povećava propusnost stijenke mokraćnog mjehura za žučne kiseline). , upala) i poremećaji u enterohepatičkoj cirkulaciji žučnih kiselina. Većina kamenaca smještenih na dnu žučnog mjehura ne manifestira se ni na koji način. Napredovanje kamenaca u cistični kanal i njegovo začepljenje dovodi do razvoja kolecistitisa, koji prestaje ako se opstrukcija kanala ukloni, ili napreduje s razvojem komplikacija.

Treći stadij kolelitijaze je klinički, kompliciran (kalkulozni kolecistitis, akutni, kronični itd.). Kliničke manifestacije GSD ovisi o položaju žučnih kamenaca, njihovoj veličini, lokalizaciji i aktivnosti upale, funkcionalnom stanju bilijarnog sustava, kao i oštećenju drugih probavnih organa.

Kamen koji je pao u vrat žučnog mjehura začepi njegov izlaz, uzrokujući bilijarne (hepatične) kolike. U budućnosti, obturacija cerviksa može biti privremena, a kamen se vraća u žučni mjehur ili ulazi u cistični kanal, gdje se zaustavlja ili prelazi u zajednički žučni kanal. Ako veličina kamena (do 0,5 cm) dopušta, tada može ući u duodenum i pojaviti se u izmetu; kamenac se također može zaustaviti u zajedničkom žučnom vodu, češće u njegovom distalnom dijelu, uzrokujući potpunu ili intermitentnu opstrukciju (valvulni kamenac) s odgovarajućom klinikom. Žuč je uvijek inficirana, a kolelitijaza je praćena upalom (holedohitis, kolangitis).

Kronični kalkulozni kolecistitis obično karakteriziran ponavljajućim napadima bilijarne kolike, rjeđe trajnom boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Bolesnici pokazuju značajne razlike u stupnju zadebljanja i fibroze stijenke žučnog mjehura i upalnog infiltrata.

Žučne kolike ponekad se javljaju iznenada, "bez razloga" ili nakon jela, u kombinaciji s subfebrilna temperatura, mučnina, ponekad s povraćanjem. Bol se pojačava kretanjem, dubokim disanjem. Jaka bol obično brzo nestaje.

Masna hrana, začini, dimljeno meso, začinjeni začini, jak fizički stres, rad u nagnutom položaju i infekcija izazivaju napad. U žena se kolike ponekad poklapaju s menstruacijom ili se javljaju nakon poroda. Bol često zrači u desnu lopaticu i subskapularnu regiju. Ponekad bol zrači u lumbalnu regiju, u regiju srca, simulirajući napad angine pektoris. Bol ima različit intenzitet: od jakog rezanja do relativno slabog, bolnog. Međutim, pogoršanje kolecistitisa, osobito nekalkuloznog, nije uvijek popraćeno tipičnim napadima bilijarne kolike. Bol može biti tupa, stalna ili povremena. Povraćanje s kolecistitisom ne donosi olakšanje.

Nedvojbeni znakovi kalkuloznog kolecistitisa uključuju:

§ bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena - akutna, epizodična (manje od 60 s) i grčevita (od 1 do 72 sata);

§ bezbolni intervali (od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci);

§ intolerancija na masnu i prženu hranu (često);

§ nadutost - pojačano izdvajanje plinova (često);

§ nadutost - nadutost (često);

§ pozitivni palpatorni i perkusijski simptomi kao što su Murphy, Kera, itd. (ponekad ih nema čak i kod egzacerbacije kroničnog kalkuloznog kolecistitisa);

§ žučni kamenci i zadebljana stijenka žučnog mjehura, uvijek utvrđeni ultrazvukom;

§ nefunkcionalni žučni mjehur, utvrđen oralnom kolecistografijom.

Uz kalkulozni kolecistitis (akutni, kronični), u žučnom mjehuru se ne utvrđuju kamenci, već sediment ( mulj), Povezan sa visok sadržaj sadrži mucin, na čijoj se matrici kristaliziraju komponente žuči. Stvaranje sedimenta u žučnom mjehuru nastaje njegovim sporim ili nepotpunim pražnjenjem. Ovo stanje često je povezano s produljenim postom ili nedovoljnom stimulacijom motiliteta žučnog mjehura kolecistokininom proizvedenim u crijevima. Iako je žučni mulj reverzibilni stadij u patogenezi kolelitijaze, uz propisanu odgovarajuću terapiju, progresijom će neizbježno nastati kamenci, što dovodi do pojave odgovarajućih simptoma.

Koledokolitijaza- kamenci zajedničkog žučnog voda - manifestiraju se bolovima i žuticom. Koledoholitijaza nastaje kada žučni kamenac iz mjehura prijeđe u zajednički žučni kanal. Moguće je sekundarno stvaranje kamenca u zajedničkom kanalu, osobito u prisutnosti staze uzrokovane opstrukcijom kanala.

Na prisutnost kamenaca u zajedničkom žučnom vodu treba posumnjati kod svakog bolesnika s kalkuloznim kolecistitisom koji ima razinu bilirubina u serumu veću od 50 mmol/L i razinu alkalne fosfataze od tri norme. Razina aminotransferaza može se povećati 2-10 puta u usporedbi s normom, osobito kod akutne opstrukcije. Nakon uklanjanja opstrukcije, razina aminotransferaza obično se brzo vraća u normalu, dok razina bilirubina često ostaje povišena 2 tjedna, a ostaje i dulje povišena razina SHF.

Simptomi, često povremeni, predstavljeni su grčevitim bolovima u desnom hipohondriju, vrućicom, zimicom i žuticom s karakterističnim porastom alkalne fosfataze i transaminaza u krvnom serumu. Koledokolitijaza, ako se odmah ne eliminira, gotovo je uvijek povezana s uzlaznim kolangitisom, infekcijom zatvorenog prostora koja može dovesti do sepse.

Kolangitis karakterizira bol u gornjem dijelu trbuha, često na desnoj strani, žutica i vrućica, često popraćena zimicom. Bakterijski kolangitis jedan je od naj opasne komplikacije GSD, obično je povezan sa subhepatičnom kolestazom, češće se javlja s kalkuloznom opstrukcijom glavnog žučnog voda. Ozbiljnost kolangitisa ovisi o nizu čimbenika, prvenstveno o trajanju kolestaze i stupnju kolemije. Uz kratkotrajno, ali opetovano ponovljeno kršenje odljeva žuči, razvija se kronični kolangitis, u kojem (obično nakon brzog napada žučne kolike) dolazi do lagane hladnoće s povećanjem temperature na subfebrilne brojke, urin postaje taman u boja a ponekad se pridruži i žutica. Ovi simptomi obično ne traju više od 2-3 dana. U krvnim testovima u nekim slučajevima nalazi se blaga neutrofilna leukocitoza, umjereno povećanje ESR-a, prolazna hiperbilirubinemija, kratkotrajno i blago povećanje razine alkalne fosfataze.

Takve egzacerbacije kolangitisa češće su povezane s prolazom kamenca kroz zajednički žučni kanal, rjeđe zbog ventilnog mehanizma kod koledokolitijaze i ponekad, moguće, papilitisa (odditisa). Između epizoda kolestaze možda neće biti simptoma kolangitisa. Ovaj oblik kolangitisa klasificira se kao kronični, njegov tijek uvelike je određen učestalošću relapsa i trajanjem kolestaze, kao i prirodom upalni proces(kataralni, gnojni).

Dijagnostičke studije:

Najučinkovitija neinvazivna metoda za otkrivanje žučnih kamenaca je ultrazvuk.Često se ovom metodom dijagnosticiraju asimptomatski kliconoše (tihi kamenci). Povremeno se žučni kamenci ne otkriju čak ni pažljivim pregledom. U nekih se bolesnika žučni mjehur ne može vizualizirati zbog crijevnih plinova, fibroze žučnog mjehura ili njegovog neobičnog anatomskog položaja. Ultrazvuk se također čini informativnom metodom za otkrivanje opstrukcije zajedničkog žučnog voda, dijagnostiku akutnog i kroničnog kolecistitisa te procjenu funkcije žučnog mjehura koja se utvrđuje prije i nakon primjene kolekinetika.

CT skeniranje ima prednost u odnosu na ultrazvuk kada je u pitanju identificiranje kamenaca u zajedničkom žučnom vodu.

Krvni test:

Kod kroničnog kolecistitisa bez egzacerbacije i asimptomatske kolecistolitijaze slika periferne krvi je normalna.

Kod koledokolitijaze dolazi do povećanja alkalne fosfataze (3 norme ili više) i GGTP (3 norme ili više).

Neutrofilna leukocitoza karakteristična je za AC i kolangitis. Sadržaj kolesterola u serumu nije važan za dijagnozu kolecistitisa i kolangitisa, ali kolesterol prirodno raste kod primarne bilijarne ciroze i sklerozirajućeg kolangitisa.

Rtg abdomena ima dijagnostičku vrijednost u prisutnosti akutne boli u trbuhu. Može otkriti kalcificirajuće kamenje u žučnom mjehuru, žučnim kanalima i lumenu crijeva, povećanu jetru i prisutnost zraka u bilijarnom traktu (bilijarna enteralna fistula, kolangitis uzrokovan klostridijom ili nakon operacije).

Za procjenu funkcije žučnog mjehura u bolesnika s kroničnim kolecistitisom, koji je na konzervativno liječenje, može se provesti "oralno". kolecistografija.

Izotopsko skeniranje radiofarmacima ima određenu dijagnostičku vrijednost samo u OH, kada je moguće procijeniti funkciju žučnog mjehura, uključujući određivanje njegovog zatvaranja kao posljedice začepljenja kanala.

Retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) koristi se za dijagnostiku kolestatskog sindroma i za liječenje bilijarne opstrukcije (dobroćudna striktura u području Vaterove bradavice, koledokolitijaza i dr.).

Perkutana transhepatična kolangiografija indiciran je u slučajevima kada postoje prošireni intrahepatalni žučni vodovi otkriveni ehohepatografijom, a nije moguće napraviti ERCP ili je potrebno razjašnjenje stanja intrahepatičnih žučnih vodova (ispunjenje žučnih vodova kontrastom može biti začepljeno tumorom ili striktura koja je nastala na jednoj ili drugoj razini bilijarnog trakta).

Liječenje GSD-a.

Izbor odgovarajuće terapije za kolelitijazu često zajednički određuju terapeut, kirurg i bolesnik.

Apsolutne indikacije za operaciju:

§ akutni kolecistitis;

§ kronični kolecistitis sa zajedničkom poviješću (rekurentne žučne kolike) i nefunkcionalnim žučnim mjehurom (prema ultrazvuku ili kolecistografiji);

§ kamenci zajedničkog žučnog kanala: a) u osoba mlađih od 70 godina - ERCP; sfinkterotomija; prema indikacijama - kolecistektomija; b) kod osoba starijih od 70 godina i uz visok operativni rizik, endoskopska sfinkterotomija daje manji mortalitet, ali ostaje rizik od recidiva koledokolitijaze;

§ gangrena žučnog mjehura - hitna kolecistostomija (sigurnija od kolecistektomije), moguća je daljnja kolecistektomija, ali je često moguće ograničiti spontano zatvaranje rane;

§ Intestinalna opstrukcija uzrokovana žučnim kamencem - operacija uklanjanja crijevne opstrukcije, nakon čega slijedi kolecistektomija.

Relativne indikacije za operaciju: kronični kalkulozni kolecistitis, ako su simptomatske manifestacije bolesti povezane s prisutnošću kamenja u žučnom mjehuru. Istodobno, potrebno je isključiti peptički ulkusželuca i dvanaesnika, sindrom iritabilnog crijeva, kronični pankreatitis, bolesti urinarnog trakta, koje mogu imati simptome koji oponašaju kronični kolecistitis.

Trenutno se, uz standardnu ​​laparotomsku kolecistektomiju, u praksi široko uvodi laparoskopska kolecistektomija, čija je prednost kratak boravak u bolnici (manje od 48 sati) i raniji oporavak (nakon 5-7 dana). Laparoskopska kolecistektomija, ako je provodi visokokvalificirani stručnjak i prema strogim indikacijama, omogućuje vam brzo i mnogo manje traumatično uklanjanje kamenja iz žučnog mjehura čak i prije nego što se simptomi upale povećaju. Prednost kolecistektomije u usporedbi s konzervativnim metodama liječenja kolecistolitijaze (litotripsija, otapanje kamenaca) je uklanjanje rizika od ponovnog stvaranja kamenaca.

Prevencija bolesti žučnih kamenaca

Prvi stadij kolelitijaze može se dijagnosticirati provođenjem odgovarajućih biokemijskih studija žuči, uglavnom dijela C. Litogenu žuč karakterizira prezasićenost žuči kolesterolom, smanjenje koncentracije žučnih kiselina i fosfolipida u njemu, kao i hipokinezija žučnog mjehura i oštećenja jetrenog parenhima. Kako bi se spriječilo napredovanje kolelitijaze (prijelaz u drugu fazu - latentno, asimptomatsko nošenje kamenaca), preporučuje se promjena prehrane i načina života. Učinkovitost preventivnih mjera ovisi o njihovom strogom pridržavanju od strane pacijenta.

U drugom stadiju (latentno nošenje kamenaca) cilj prevencije je spriječiti nastanak komplikacija kolelitijaze i posljedica kolecistektomije. Adekvatno vođenje bolesnika u ovoj fazi zajednički određuju terapeut i kirurg.

Da biste uklonili stagnaciju žuči i poboljšali njenu kvalitetu, jedite najmanje 5 puta dnevno (prvi doručak oko 8 sati, drugi u 11 sati, ručak u 14 sati, poslijepodne čaj je u 17 sati, a večera u 21 sat). Za pacijente s predispozicijom za razvoj kolelitijaze, kao iu prvoj fazi bolesti, nema zabranjene hrane i jela. Lagani obrok u točno određeno vrijeme potiče izlučivanje probavnih sokova (uključujući žuč) i motorno-evakuacijsku funkciju šupljih organa (uključujući žučni mjehur). Dijeta treba sadržavati meso, ribu, masti, povrće, voće i njihove sokove. Nemoguće je dopustiti smanjenje radne sposobnosti, povećanje tjelesne težine (pretilost, pretilost); potreban je dovoljan noćni san, svakodnevno formirana stolica te dovoljno i bezbolno mokrenje; ne preporučuje se pušenje i piće alkoholna pićačak i u takozvanim "malim" količinama.

Ako postoji sklonost konstipaciji ili otežanoj, dugotrajnoj ili bolnoj defekaciji, potrebno je prije svega isključiti organsku patologiju (hemoroide, peptički ulkus, divertikularnu bolest debelog crijeva, polipozu izravnog i debelo crijevo, kolorektalni karcinom, itd.), zatim napravite odgovarajuće promjene u prehrani i načinu života (jedite najmanje 0,5 kg povrća i voća dnevno, povećajte unos tekućine na 1,5-2 litre dnevno, koristite samo "tamne" sorte kruha, povećajte dnevnu tjelesnu aktivnost (hodanje brzim tempom, plivanje i sl.), nakon jela uzimati Allohol u količini od 3-4 tablete dnevno.Preporuča se takozvani "jutarnji blok": navečer potopiti u kipuću vodu iz 4 do 10 plodova suhih šljiva (pripremite infuziju), a ujutro popijte i pojedite plodove. Zatim doručkujte uz obaveznu čašu bilo kojeg soka i malu količinu salate od svježeg povrća ili voća.

Kod idiopatske funkcionalne opstipacije, uz pridržavanje odgovarajućeg dijetalnog i fizikalnog režima, moguće je kratkotrajno ordinirati laksative, uglavnom mukofalk ili laminarid (4 žličice granula dnevno) ili forlaks (2 vrećice dnevno), ili laktulozu. (30 ml sirupa ili 20 g granula dnevno). Ostali laksativi se koriste rjeđe.

Kada je jetra uključena u proces (masna hepatoza, reaktivni hepatitis sa slabom aktivnošću i dr.), uz odgovarajuće dijetetske i tjelesne režime, propisuju se lijekovi s hepatoprotektivnim i koleretskim učinkom (hepabene 2 kapsule dnevno tijekom godine dana). dugo razdoblje.

Litogenost žuči uspješno se uklanja dugotrajnom (višemjesečnom) primjenom henodeoksikolne kiseline (chenosan, chenofalk, chenochol i dr.) u kombinaciji s ursodeoksikolnom kiselinom (ursofalk, ursosan i dr.) u dozi od 5-10 mg. / kg tjelesne težine. Na primjer, prije spavanja uzimajte 1-2 kapsule henokola i 1-2 kapsule ursofalka 6 mjeseci.

U nekim slučajevima moguće je dodatno propisati koleretike i kolekinetike koji zaustavljaju proces stvaranja kamenca.

GSD se često javlja u prisutnosti nasljedne predispozicije (opterećenja), bolesti jetre (masna hepatoza, hepatitis, ciroza, itd.), Poremećaja probavnih i apsorpcijskih procesa uzrokovanih pankreatitisom, duodenitisom, enteropatijom, motoričko-evakuacijskim poremećajima crijeva. , uključujući zatvor. Ova bolest se često nalazi kod žena. Pojava kolelitijaze potiče trudnoća, prekomjerna tjelesna težina, kao i niz bolesti i loše navike(zlouporaba alkohola, pušenje). U tom smislu, prevencija kolelitijaze sastoji se u normalizaciji funkcionalnog stanja jetre i bilijarnog sustava, uključujući žučni mjehur, dvanaesnik, gušteraču i odgovarajuće liječenje postojećih bolesti. Posebnu pozornost treba obratiti na očuvanje tjelesne i mentalne aktivnosti, apetita, normalizaciju indeksa tjelesne mase (20-25), ublažavanje simptoma određenih bolesti, uključujući hemolitičku anemiju (na primjer, splenektomija za Minkowski-Choffardovu bolest itd.). ).

Uz kroničnu primjenu hepabena ( biljni pripravak, koji ima hepatotropni i koleretski učinak) 2 kapsule nakon večere, koristeći dinamičku ultrazvučnu kolecistografiju, otkrili smo obnovu poremećene kontraktilnosti žučnog mjehura, smanjenje volumena rezidualne žuči i vrijeme kontrakcije žučnog mjehura. U gotovo 100% slučajeva, kao rezultat dugotrajnu upotrebu Gepabene ne samo da je obnovio kontraktilnost žučnog mjehura, već je i nestao litogenost žuči. U prisutnosti mulja i polipoznih promjena u stijenci žučnog mjehura, preporuča se propisivanje ursodeoksikolne kiseline (ursofalk, ursosan) tijekom 3 mjeseca brzinom od 7,5 mg po 1 kg tjelesne težine.

Takva terapija kod velike većine bolesnika u prvom stadiju kolelitijaze zaustavlja napredovanje bolesti i stvaranje kamenca.