KOD KIRURŠKIH BOLESNIKAI NAČELA INFUZIJSKE TERAPIJE

Akutni poremećaj ravnoteže vode i elektrolita jedna je od najčešćih komplikacija kirurške patologije - peritonitis, intestinalna opstrukcija, pankreatitis, trauma, šok, bolesti praćene vrućicom, povraćanjem i proljevom.

9.1. Glavni uzroci kršenja ravnoteže vode i elektrolita

Glavni razlozi kršenja uključuju:

vanjski gubitak tekućine i elektrolita i njihova patološka preraspodjela između glavnih tekućinskih medija zbog patološke aktivacije prirodnih procesa u tijelu - s poliurijom, proljevom, prekomjernim znojenjem, s obilnim povraćanjem, kroz razne drenaže i fistule ili s površine rana i opekline;

unutarnje kretanje tekućina tijekom edema ozlijeđenih i zaraženih tkiva (prijelomi, sindrom drobljenja); nakupljanje tekućine u pleuralnoj (pleuritis) i trbušnoj (peritonitis) šupljini;

promjene u osmolarnosti tekućih medija i kretanje viška vode u ili iz stanice.

Kretanje i nakupljanje tekućine u gastrointestinalnom traktu, doseže nekoliko litara (s crijevnom opstrukcijom, crijevnim infarktom, kao i s teškom postoperativnom parezom) prema težini patološkog procesa odgovara vanjski gubici tekućine, budući da se u oba slučaja gube velike količine tekućine s visokim sadržajem elektrolita i proteina. Ništa manje značajan vanjski gubitak tekućine, identičan plazmi, s površine rana i opeklina (u šupljinu zdjelice), kao i tijekom opsežnih ginekoloških, proktoloških i torakalnih (u pleuralnu šupljinu) operacija.

Unutarnji i vanjski gubitak tekućine određuju kliničku sliku nedostatka tekućine i neravnoteže tekućine i elektrolita: hemokoncentraciju, manjak plazme, gubitak proteina i opću dehidraciju. U svim slučajevima ovi poremećaji zahtijevaju ciljanu korekciju ravnoteže vode i elektrolita. Neprepoznati i neeliminirani pogoršavaju rezultate liječenja bolesnika.

Cjelokupna zaliha vode u tijelu nalazi se u dva prostora – intracelularnom (30-40% tjelesne težine) i izvanstaničnom (20-27% tjelesne težine).

Izvanstanični volumen raspoređena između intersticijske vode (voda ligamenata, hrskavice, kostiju, vezivnog tkiva, limfe, plazme) i vode koja nije aktivno uključena u metaboličke procese (cerebrospinalna, intraartikularna tekućina, gastrointestinalni sadržaj).

intracelularni sektor sadrži vodu u tri vrste (konstitucijsku, protoplazmu i koloidne micele) i u njoj otopljene elektrolite. Stanična voda je neravnomjerno raspoređena u različitim tkivima, a što su ona hidrofilnija, to su osjetljivija na poremećaje metabolizma vode. Dio stanične vode nastaje kao rezultat metaboličkih procesa.

Dnevni volumen metaboličke vode tijekom "sagorijevanja" 100 g bjelančevina, masti i ugljikohidrata iznosi 200-300 ml.

Volumen izvanstanične tekućine može se povećati tijekom traume, gladovanja, sepse, teških zaraznih bolesti, tj. u onim stanjima koja su popraćena značajnim gubitkom mišićna masa. Povećanje volumena izvanstanične tekućine javlja se kod edema (srčanog, bezproteinskog, upalnog, bubrežnog itd.).

Volumen izvanstanične tekućine smanjuje se kod svih oblika dehidracije, a osobito kod gubitka soli. Značajna kršenja opažaju se u kritičnim stanjima kod kirurških bolesnika - peritonitis, pankreatitis, hemoragijski šok, crijevna opstrukcija, gubitak krvi, teška trauma. Krajnji cilj regulacije ravnoteže vode i elektrolita u takvih bolesnika je održavanje i normalizacija vaskularnog i intersticijalnog volumena, njihovog elektrolitskog i proteinskog sastava.

Održavanje i normalizacija volumena i sastava izvanstanične tekućine temelj su regulacije arterijskog i središnjeg venskog tlaka, minutnog volumena srca, prokrvljenosti organa, mikrocirkulacije i biokemijske homeostaze.

Očuvanje ravnoteže vode u tijelu normalno se događa odgovarajućim unosom vode u skladu s njezinim gubicima; dnevni "promet" je oko 6% ukupne vode u tijelu. Odrasla osoba dnevno unese oko 2500 ml vode, uključujući 300 ml vode koja nastaje kao rezultat metaboličkih procesa. Gubitak vode iznosi oko 2500 ml/dan, od čega se 1500 ml izluči mokraćom, 800 ml ispari (400 ml dišnim putem i 400 ml kožom), 100 ml izluči se znojem, a 100 ml fecesom. Pri provođenju korektivne infuzijsko-transfuzijske terapije i parenteralne prehrane, ranžiranja mehanizama koji reguliraju unos i potrošnju tekućine, javlja se žeđ. Stoga je potrebno pažljivo praćenje kliničkih i laboratorijskih podataka, tjelesne težine i dnevne količine urina kako bi se uspostavilo i održalo normalno stanje hidracije. Treba napomenuti da fiziološke fluktuacije u gubitku vode mogu biti prilično značajne. S porastom tjelesne temperature povećava se količina endogene vode i povećava se gubitak vode kroz kožu tijekom disanja. Respiratorni poremećaji, osobito hiperventilacija pri niskoj vlažnosti zraka, povećavaju potrebe organizma za vodom za 500-1000 ml. Gubitak tekućine s opsežnih površina rane ili tijekom dugotrajnih kirurških zahvata na organima trbušne i prsne šupljine u trajanju duljem od 3 sata povećava potrebu za vodom do 2500 ml/dan.

Ako dotok vode prevladava nad njezinim ispuštanjem, razmatra se vodna bilanca pozitivan; na pozadini funkcionalnih poremećaja na dijelu organa izlučivanja, popraćeno je razvojem edema.

Uz prevagu ispuštanja vode nad unosom, razmatra se ravnoteža negativan U ovom slučaju, osjećaj žeđi služi kao signal dehidracije.

Nepravodobna korekcija dehidracije može dovesti do kolapsa ili dehidracijskog šoka.

Glavni organ koji regulira ravnotežu vode i elektrolita su bubrezi. Volumen izlučenog urina određen je količinom tvari koje se moraju ukloniti iz tijela i sposobnošću bubrega da koncentriraju urin.

Tijekom dana urinom se izluči od 300 do 1500 mmol krajnjih produkata metabolizma. Uz nedostatak vode i elektrolita razvijaju se oligurija i anurija

promatrati kao fiziološki odgovor povezan sa stimulacijom ADH i aldosterona. Korekcija gubitka vode i elektrolita dovodi do obnove diureze.

Normalno se regulacija ravnoteže vode odvija aktivacijom ili inhibicijom osmoreceptora hipotalamusa, koji reagiraju na promjene u osmolarnosti plazme, javlja se ili se inhibira osjećaj žeđi i, sukladno tome, lučenje antidiuretskog hormona (ADH) mijenja se hipofiza. ADH povećava reapsorpciju vode u distalnim tubulima i sabirnim kanalićima bubrega i smanjuje mokrenje. Nasuprot tome, smanjenjem lučenja ADH povećava se mokrenje, a smanjuje osmolarnost urina. Stvaranje ADH prirodno se povećava sa smanjenjem volumena tekućine u intersticijskom i intravaskularnom sektoru. S povećanjem BCC smanjuje se izlučivanje ADH.

U patološkim stanjima dodatni značaj imaju čimbenici kao što su hipovolemija, bol, traumatska oštećenja tkiva, povraćanje, lijekovi koji utječu na središnje mehanizme živčane regulacije ravnoteže vode i elektrolita.

Postoji uska povezanost između količine tekućine u različitim dijelovima tijela, stanja periferne cirkulacije, propusnosti kapilara i odnosa koloidno-osmotskog i hidrostatskog tlaka.

Normalno, izmjena tekućine između vaskularnog korita i intersticijalnog prostora je strogo uravnotežena. U patološkim procesima povezanim prvenstveno s gubitkom proteina koji cirkuliraju u plazmi (akutni gubitak krvi, zatajenje jetre), plazmatski CODE se smanjuje, zbog čega tekućina iz mikrocirkulacijskog sustava u suvišku prelazi u intersticij. Postoji zadebljanje krvi, njegova reološka svojstva su povrijeđena.

9.2. izmjena elektrolita

Stanje metabolizma vode u normalnim i patološkim stanjima usko je povezano s izmjenom elektrolita - Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , SG, HC0 3 , H 2 P0 4 ~, SOf, kao i proteina. i organske kiseline.

Koncentracija elektrolita u fluidnim prostorima tijela nije ista; plazma i intersticijska tekućina bitno se razlikuju samo u sadržaju proteina.

Sadržaj elektrolita u ekstra- i intracelularnom fluidnom prostoru nije isti: ekstracelularni sadrži uglavnom Na +, SG, HCO ^; u intracelularnom - K +, Mg + i H 2 P0 4; visoka je i koncentracija S0 4 2 i proteina. Razlike u koncentraciji nekih elektrolita stvaraju bioelektrični potencijal mirovanja, dajući živčanim, mišićnim i sektorskim stanicama ekscitabilnost.

Očuvanje elektrokemijskog potencijala stanični i izvanstaničniprostor Osigurava se radom pumpe Na + -, K + -ATPaze, zbog čega se Na + stalno "ispumpava" iz stanice, a K + - se u nju "tjera" protiv njihovih koncentracijskih gradijena.

Ako je ova pumpa poremećena zbog nedostatka kisika ili kao posljedica metaboličkih poremećaja, stanični prostor postaje dostupan za natrij i klor. Istodobno povećanje osmotskog tlaka u stanici pojačava kretanje vode u njoj, uzrokuje oticanje,

iu naknadnom kršenju cjelovitosti membrane, sve do lize. Dakle, dominantni kation u međustaničnom prostoru je natrij, au stanici - kalij.

9.2.1. Izmjena natrija

Natrij - glavni izvanstanični kation; najvažniji kation intersticijalnog prostora glavna je osmotski aktivna tvar plazme; sudjeluje u stvaranju akcijskih potencijala, utječe na volumen izvanstaničnih i unutarstaničnih prostora.

Sa smanjenjem koncentracije Na +, osmotski tlak se smanjuje uz istodobno smanjenje volumena intersticijalnog prostora. Povećanje koncentracije natrija uzrokuje obrnuti proces. Nedostatak natrija ne može se nadoknaditi niti jednim drugim kationom. Dnevna potreba za natrijem za odraslu osobu je 5-10 g.

Natrij se iz tijela izlučuje uglavnom putem bubrega; mali dio - sa znojem. Njegova razina u krvi raste s produljenim liječenjem kortikosteroidima, produljenom mehaničkom ventilacijom u režimu hiperventilacije, ne dijabetes, s hiperaldosteronizmom; smanjuje se zbog dugotrajne uporabe diuretika, u pozadini produljene terapije heparinom, u prisutnosti kroničnog zatajenja srca, hiperglikemije, ciroze jetre. Sadržaj natrija u urinu je normalno 60 mmol / l. Kirurška agresija povezana s aktivacijom antidiuretskih mehanizama dovodi do retencije natrija na razini bubrega, pa se njegov sadržaj u mokraći može smanjiti.

Hipernatrijemija(natrij u plazmi više od 147 mmol/l) javlja se kod povećanog sadržaja natrija u intersticijalnom prostoru, kao posljedica dehidracije tijekom deplecije vode, preopterećenja organizma solima, dijabetes insipidus. Hipernatrijemija je popraćena preraspodjelom tekućine iz intracelularnog u izvanstanični sektor, što uzrokuje dehidraciju stanica. U kliničkoj praksi ovo stanje nastaje zbog pojačanog znojenja, intravenske infuzije hipertonične otopine natrijevog klorida, a također iu vezi s razvojem akutnog zatajenja bubrega.

Hiponatrijemija(natrij u plazmi manji od 136 mmol / l) razvija se s prekomjernim lučenjem ADH kao odgovor na faktor boli, s patološkim gubicima tekućine kroz gastrointestinalni trakt, prekomjernom intravenskom primjenom otopina bez soli ili otopina glukoze, prekomjernim unosom vode u pozadini ograničeni unos hrane; praćena hiperhidracijom stanica uz istovremeni pad BCC-a.

Nedostatak natrija određuje se formulom:

Za manjak (mmol) = (Na HOpMa - br. stvarna) tjelesna težina (kg) 0,2.

9.2.2. Izmjena kalija

kalij - glavni unutarstanični kation. Dnevna potreba za kalijem je 2,3-3,1 g. Kalij (zajedno s natrijem) aktivno sudjeluje u svim metaboličkim procesima u tijelu. Kalij, kao i natrij, ima vodeću ulogu u stvaranju membranskih potencijala; utječe na pH i korištenje glukoze te je bitan za sintezu proteina.

U postoperativnom razdoblju, u kritičnim stanjima, gubici kalija mogu premašiti njegov unos; karakteristični su i za dugotrajno gladovanje, popraćeno gubitkom tjelesne stanične mase - glavnog "depoa" kalija. Metabolizam jetrenog glikogena ima određenu ulogu u povećanju gubitaka kalija. U teških bolesnika (bez odgovarajuće kompenzacije) do 300 mmol kalija prijeđe iz staničnog u izvanstanični prostor u 1 tjednu. U ranom posttraumatskom razdoblju kalij napušta stanicu zajedno s metaboličkim dušikom, čiji višak nastaje kao rezultat staničnog katabolizma proteina (u prosjeku 1 g dušika "oduzima" 5-6 meq kalija).

jaredovnik.themia(kalij u plazmi manji od 3,8 mmol / l) može se razviti s viškom natrija, u pozadini metaboličke alkaloze, s hipoksijom, teškim katabolizmom proteina, proljevom, produljenim povraćanjem itd. S nedostatkom intracelularnog kalija, Na + i H + ulaze stanica intenzivno, što uzrokuje unutarstaničnu acidozu i hiperhidraciju na pozadini izvanstanične metaboličke alkaloze. Klinički se ovo stanje očituje aritmijom, arterijskom hipotenzijom, smanjenim tonusom skeletni mišić, pareza crijeva, mentalni poremećaji. Na EKG-u se pojavljuju karakteristične promjene: tahikardija, suženje kompleksa QRS, izravnavanje i inverzija zuba T, povećanje amplitude zuba U. Liječenje hipokalijemije započinje uklanjanjem etiološkog čimbenika i nadoknadom nedostatka kalija, prema formuli:

Nedostatak kalija (mmol / l) \u003d K + plazma pacijenta, mmol / l 0,2 tjelesna težina, kg.

Brzi uvod veliki broj Pripravci kalija mogu uzrokovati srčane komplikacije, sve do srčanog zastoja, stoga ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 3 mmol/kg/dan, a brzina infuzije ne smije biti veća od 10 mmol/h.

Upotrijebljene pripravke kalija treba razrijediti (do 40 mmol po 1 litri ubrizgane otopine); optimalno je njihovo uvođenje u obliku polarizirajuće smjese (glukoza + kalij + inzulin). Liječenje pripravcima kalija provodi se uz svakodnevnu laboratorijsku kontrolu.

Hiperkalijemija(kalij u plazmi više od 5,2 mmol / l) najčešće se javlja kada postoji kršenje izlučivanja kalija iz tijela (akutno zatajenje bubrega) ili kada se masivno oslobađa iz oštećenih stanica zbog opsežne traume, hemolize eritrocita, opeklina, kompresije položaja sindrom, itd. Osim toga, hiperkalemija je karakteristična za hipertermiju, konvulzivni sindrom i prati korištenje niza lijekovi- heparin, aminokapronska kiselina itd.

Dijagnostika hiperkalemija se temelji na prisutnosti etioloških čimbenika (trauma, akutno zatajenje bubrega), pojava karakterističnih promjena u srčanoj aktivnosti: sinusna bradikardija (do srčanog zastoja) u kombinaciji s ventrikularnom ekstrasistolom, izraženo usporavanje intra-ventrikularnog i atrioventrikularnog provođenja i karakteristični laboratorijski podaci (kalij u plazmi više od 5, 5 mmol/l). EKG pokazuje visoki šiljak T, proširenje kompleksa QRS, smanjenje amplitude zuba R.

Liječenje hiperkalijemija počinje eliminacijom etiološkog čimbenika i korekcijom acidoze. Propisati dodatke kalcija; za prijenos viška kalija u plazmi u stanicu, intravenozno se ubrizgava otopina glukoze (10-15%) s inzulinom (1 jedinica na svakih 3-4 g glukoze). Ako ove metode ne daju željeni učinak, indicirana je hemodijaliza.

9.2.3. metabolizam kalcija

Kalcij je otprilike 2 % tjelesne težine, od kojih je 99% u vezanom stanju u kostima i u normalnim uvjetima ne sudjeluje u metabolizmu elektrolita. Ionizirani oblik kalcija aktivno sudjeluje u neuromuskularnom prijenosu uzbuđenja, procesima zgrušavanja krvi, radu srčanog mišića, stvaranju električnog potencijala staničnih membrana i proizvodnji niza enzima. Dnevna potreba je 700-800 mg. Kalcij ulazi u tijelo s hranom, izlučuje se kroz gastrointestinalni trakt i urinom. Metabolizam kalcija usko je povezan s metabolizmom fosfora, razinom proteina u plazmi i pH krvi.

hipokalcemija(kalcij u plazmi manji od 2,1 mmol / l) razvija se s hipoalbuminemijom, pankreatitisom, transfuzijom velikih količina citrirane krvi, dugotrajnim bilijarnim fistulama, nedostatkom vitamina D, malapsorpcijom u tankom crijevu, nakon vrlo traumatskih operacija. Klinički se očituje povećanom neuromuskularnom ekscitabilnošću, parestezijom, paroksizmalnom tahikardijom, tetanijom. Korekcija hipokalcemije provodi se nakon laboratorijskog određivanja njegove razine u krvnoj plazmi intravenskom primjenom lijekova koji sadrže ionizirani kalcij (glukonat, laktat, klorid ili kalcijev karbonat). Učinkovitost korektivne terapije za hipokalcemiju ovisi o normalizaciji razine albumina.

Hiperkalcijemija(kalcij u plazmi veći od 2,6 mmol/l) javlja se u svim procesima praćenim pojačanim razaranjem kostiju (tumori, osteomijelitis), bolestima paratireoidnih žlijezda (adenom ili paratireoiditis), prekomjernoj primjeni pripravaka kalcija nakon transfuzije citrirane krvi itd. Kliničko stanje koje se očituje povećanim umorom, letargijom, mišićnom slabošću. S porastom hiperkalcemije pridružuju se simptomi atonije gastrointestinalnog trakta: mučnina, povraćanje, zatvor, nadutost. Na EKG-u se pojavljuje karakteristično skraćenje intervala (2-7), mogući su poremećaji ritma i provođenja, sinusna bradikardija, usporavanje angioventrikularnog provođenja, G val može postati negativan, bifazičan, smanjen, zaobljen.

Liječenje je utjecati na patogenetski faktor. S teškom hiperkalcijemijom (više od 3,75 mmol / l) potrebna je ciljana korekcija - 2 g dinatrijeve soli etilendiamintetraoctene kiseline (EDTA) razrijeđene u 500 ml 5% otopine glukoze ubrizgava se intravenski polako, kapanje 2-4 puta dnevno , pod kontrolom sadržaja kalcija u krvnoj plazmi.

9.2.4. Izmjena magnezija

Magnezij je unutarstanični kation; njegova koncentracija u plazmi je 2,15 puta manja nego u eritrocitima. Element u tragovima smanjuje neuromuskularnu ekscitabilnost i kontraktilnost miokarda, uzrokuje depresiju središnjeg živčanog sustava. Magnezij ima ogromnu ulogu u asimilaciji kisika u stanicama, proizvodnji energije itd. U organizam ulazi hranom, a izlučuje se kroz gastrointestinalni trakt i urinom.

Hipomagnezijemija(magnezij u plazmi manji od 0,8 mmol / l) opaža se kod ciroze jetre, kroničnog alkoholizma, akutni pankreatitis, poliurijski stadij akutnog zatajenja bubrega, crijevne fistule, neuravnotežena infuzijska terapija. Klinički se hipomagnezijemija očituje pojačanom neuromuskularnom

mišićna ekscitabilnost, hiperrefleksija, konvulzivne kontrakcije različitih mišićnih skupina; mogu se pojaviti spastični bolovi u probavnom traktu, povraćanje, proljev. Liječenje sastoji se u ciljanom utjecaju na etiološki faktor i imenovanju magnezijevih soli pod laboratorijskom kontrolom.

hipermagnezijemija(magnezij u plazmi više od 1,2 mmol / l) razvija se s ketoacidozom, povećanim katabolizmom, akutnim zatajenjem bubrega. Klinički se očituje pospanošću i letargijom, hipotenzijom i bradikardijom, smanjenim disanjem uz pojavu znakova hipoventilacije. Liječenje- svrhovit utjecaj na etiološki faktor i imenovanje antagonista magnezija - kalcijeve soli.

9.2.5. Izmjena klora

klor - glavni anion izvanstaničnog prostora; je u jednakom omjeru s natrijem. U organizam ulazi u obliku natrijevog klorida koji u želucu rastavlja Na + i C1. Spajajući se s vodikom klor stvara solnu kiselinu.

Hipokloremija(klor u plazmi manji od 95 mmol / l) razvija se s produljenim povraćanjem, peritonitisom, stenozom pilorusa, visokom intestinalnom opstrukcijom, pojačanim znojenjem. Razvoj hipokloremije prati porast bikarbonatnog pufera i pojava alkaloze. Klinički se manifestira dehidracijom, poremećajem disanja i rada srca. Može doći do konvulzija ili kome sa smrtnim ishodom. Liječenje sastoji se u ciljanom utjecaju na patogenetski čimbenik i infuzijskoj terapiji kloridima pod laboratorijskom kontrolom (prije svega pripravci natrijevog klorida).

hiperkloremija(klor u plazmi više od PO mmol / l) razvija se s općom dehidracijom, poremećenim izlučivanjem tekućine iz intersticijalnog prostora (na primjer, akutno zatajenje bubrega), povećanim prijenosom tekućine iz vaskularnog sloja u intersticij (s hipoproteinemijom), uvođenjem velike količine tekućina koje sadrže prekomjernu količinu klora. Razvoj hiperkloremije prati smanjenje puferskog kapaciteta krvi i pojava metaboličke acidoze. Klinički se to očituje razvojem edema. Osnovno načelo liječenje- utjecaj na patogenetski faktor u kombinaciji sa sindromskom terapijom.

9.3. Glavne vrste kršenja metabolizma vode i elektrolita

▲ Dehidracijski izotonični(natrij u plazmi u granicama normale: 135-145 mmol/l) nastaje zbog gubitka tekućine u intersticijalnom prostoru. Budući da je elektrolitski sastav intersticijske tekućine blizak krvnoj plazmi, dolazi do ravnomjernog gubitka tekućine i natrija. Najčešće se izotonična dehidracija razvija s produljenim povraćanjem i proljevom, akutnim i kronična bolest Gastrointestinalni trakt, intestinalna opstrukcija, peritonitis, pankreatitis, opsežne opekline, poliurija, nekontrolirano propisivanje diuretika, politrauma. Dehidracija je praćena gubitkom elektrolita bez značajne promjene osmolarnosti plazme, pa ne dolazi do značajnije preraspodjele vode među sektorima, već se stvara hipovolemija. Klinički

bilježe se poremećaji središnje hemodinamike. Turgor kože je smanjen, jezik je suh, oligurija do anurije. Liječenje patogenetski; nadomjesna terapija izotoničnom otopinom natrijeva klorida (35-70 ml/kg/dan). Infuzijsku terapiju treba provoditi pod kontrolom CVP-a i satne diureze. Ako se korekcija hipotonične dehidracije provodi u pozadini metaboličke acidoze, natrij se primjenjuje u obliku bikarbonata; s metaboličkom alkalozom - u obliku klorida.

▲ Dehidracija hipotonija(natrij u plazmi manji od 130 mmol/l) nastaje kada je gubitak natrija veći od gubitka vode. Javlja se velikim gubitkom tekućine koja sadrži veliku količinu elektrolita - opetovano povraćanje, profuzni proljev, profuzno znojenje, poliurija. Smanjenje sadržaja natrija u plazmi popraćeno je smanjenjem njegove osmolarnosti, zbog čega se voda iz plazme počinje redistribuirati u stanice, uzrokujući njihov edem (intracelularnu hiperhidrataciju) i stvarajući deficit vode u intersticijalnom prostoru.

Klinički ovo se stanje očituje smanjenjem turgora kože i očnih jabučica, poremećenom hemodinamikom i volemijom, azotemijom, poremećenom funkcijom bubrega, mozga i hemokoncentracije. Liječenje sastoji se u ciljanom utjecaju na patogenetski faktor i aktivnoj rehidraciji otopinama koje sadrže natrij, kalij, magnezij (ace-sol). Uz hiperkalemiju, propisan je disol.

▲ Hipertonična dehidracija(natrij u plazmi više od 150 mmol/l) nastaje zbog viška gubitka vode nad gubitkom natrija. Javlja se s poliuričkim stadijem akutnog zatajenja bubrega, produljenom forsiranom diurezom bez pravodobne nadoknade nedostatka vode, s vrućicom, nedovoljnom primjenom vode tijekom parenteralne prehrane. Višak gubitka vode u odnosu na natrij uzrokuje povećanje osmolarnosti plazme, zbog čega unutarstanična tekućina počinje prelaziti u vaskularni sloj. Formirana intracelularna dehidracija (stanična dehidracija, eksikoza).

Klinički simptomi- žeđ, slabost, apatija, pospanost, a kod teških lezija - psihoza, halucinacije, suh jezik, groznica, oligurija s visokom relativnom gustoćom urina, azotemija. Dehidracija moždanih stanica uzrokuje pojavu nespecifičnih neuroloških simptoma: psihomotorne agitacije, smetenosti, konvulzija i razvoja kome.

Liječenje sastoji se u ciljanom utjecaju na patogenetski čimbenik i uklanjanju intracelularne dehidracije propisivanjem infuzija otopine glukoze s inzulinom i kalijem. Uvođenje hipertoničnih otopina soli, glukoze, albumina, diuretika je kontraindicirano. Potrebno je kontrolirati razinu natrija u plazmi i osmolarnost.

▲ Hiperhidratacijski izotonični(natrij u plazmi unutar normalnog raspona od 135-145 mmol / l) najčešće se javlja u pozadini bolesti praćenih edematoznim sindromom (kronično zatajenje srca, toksikoza u trudnoći), kao rezultat prekomjerne primjene izotoničnih otopina soli. Pojava ovog sindroma također je moguća u pozadini ciroze jetre, bolesti bubrega (nefroza, glomerulonefritis). Glavni mehanizam za razvoj izotonične hiperhidracije je višak vode i soli s normalnom osmolarnošću plazme. Zadržavanje tekućine događa se uglavnom u intersticijalnom prostoru.

Klinički ovaj oblik hiperhidracije očituje se pojavom arterijske hipertenzije, naglim povećanjem tjelesne težine, razvojem edematoznog sindroma, anasarke i smanjenja koncentracijskih parametara u krvi. U pozadini hiperhidracije postoji nedostatak slobodne tekućine.

Liječenje sastoji se u upotrebi diuretika usmjerenih na smanjenje volumena intersticijalnog prostora. Osim toga, 10% albumin se primjenjuje intravenski kako bi se povećao onkotski tlak plazme, zbog čega intersticijska tekućina počinje prelaziti u vaskularni krevet. Ako a dati tretman ne daje željeni učinak, pribjegavaju hemodijalizi s ultrafiltracijom krvi.

Hiperhidracija hipotonija(natrij u plazmi manji od 130 mmol/l), ili "otrovanje vodom", može nastati kod istodobnog unosa vrlo velikih količina vode, kod produljene intravenske primjene otopina bez soli, edema zbog kroničnog zatajenja srca, ciroze jetre. jetra, OPN, prekomjerna proizvodnja ADH. Glavni mehanizam je smanjenje osmolarnosti plazme i prolazak tekućine u stanice.

Klinička slika manifestira se povraćanjem, čestim rijetkim vodenastim stolicama, poliurijom. Pridružuju se znakovi oštećenja središnjeg živčanog sustava: slabost, slabost, umor, poremećaj sna, delirij, poremećaj svijesti, konvulzije, koma.

Liječenje sastoji se u najbržem mogućem uklanjanju viška vode iz tijela: diuretici se propisuju uz istovremenu intravensku primjenu natrijevog klorida, vitamina. Potrebna vam je visokokalorična dijeta. Ako je potrebno, provesti hemodijalizu s ultrafiltracijom krvi.

i Hiperhidracija hipertonija(više natrija u plazmi 150 mmol / l) nastaje kada se velike količine hipertoničnih otopina ubrizgavaju u tijelo u pozadini očuvane funkcije izlučivanja bubrega ili izotoničnih otopina - u bolesnika s oštećenom funkcijom izlučivanja bubrega. Stanje je popraćeno povećanjem osmolarnosti tekućine intersticijalnog prostora, praćeno dehidracijom staničnog sektora i pojačanim otpuštanjem kalija iz njega.

Klinička slika karakteriziraju žeđ, crvenilo kože, vrućica, krvni tlak i CVP. S progresijom procesa pridružuju se znakovi oštećenja središnjeg živčanog sustava: mentalni poremećaj, konvulzije, koma.

Liječenje- infuzijska terapija s uključivanjem 5 % otopina glukoze i albumina na pozadini stimulacije diureze s osmodiureticima i salureticima. Prema indikacijama - hemodijaliza.

9.4. Acidobazno stanje

Acidobazno stanje(CBS) jedna je od najvažnijih komponenti biokemijske postojanosti tjelesnih tekućina kao temelja normalnih metaboličkih procesa čija aktivnost ovisi o kemijskoj reakciji elektrolita.

KOS karakterizira koncentracija vodikovih iona i označava se simbolom pH. Kisele otopine imaju pH od 1,0 do 7,0, bazične otopine - od 7,0 do 14,0. acidoza- do pomaka pH u kiselu stranu dolazi zbog nakupljanja kiselina ili nedostatka baza. Alkaloza- pomak pH na alkalnu stranu je posljedica viška baza ili smanjenja sadržaja kiselina. Konstantnost pH je neophodan uvjet za ljudski život. pH je konačni, ukupni odraz ravnoteže koncentracije vodikovih iona (H+) i puferskih sustava tijela. Održavanje ravnoteže KBS-a

provode dva sustava koji sprječavaju promjenu pH vrijednosti krvi. Tu spadaju puferski (fizikalno-kemijski) i fiziološki sustavi za regulaciju CBS-a.

9.4.1. Fizikalno-kemijski puferski sustavi

Poznata su četiri fizikalno-kemijska puferska sustava organizma - bikarbonatni, fosfatni, puferski sustav proteina krvi, hemoglobin.

bikarbonatni sustav, koji čini 10% ukupnog puferskog kapaciteta krvi, je omjer bikarbonata (HC0 3) i ugljičnog dioksida (H 2 CO 3). Obično je jednak 20:1. Krajnji proizvod međudjelovanja bikarbonata i kiseline je ugljikov dioksid (CO 2) koji se izdiše. Bikarbonatni sustav najbrže djeluje i djeluje iu plazmi iu izvanstaničnoj tekućini.

Fosfatni sustav zauzima malo mjesto u spremnicima (1%), djeluje sporije, a krajnji proizvod - kalijev sulfat - izlučuje se putem bubrega.

Proteini plazme Ovisno o pH razini, mogu djelovati i kao kiseline i kao baze.

Puferski sustav hemoglobina zauzima glavno mjesto u održavanju acidobaznog stanja (oko 70% puferskog kapaciteta). Hemoglobin eritrocita veže 20% ulazne krvi, ugljični dioksid (CO 2), kao i vodikove ione koji nastaju kao rezultat disocijacije ugljičnog dioksida (H 2 CO 3).

Bikarbonatni pufer pretežno je prisutan u krvi iu svim dijelovima izvanstanične tekućine; u plazmi - bikarbonatni, fosfatni i proteinski puferi; u eritrocitima - bikarbonat, protein, fosfat, hemoglobin; u mokraći – fosfat.

9.4.2. Fiziološki puferski sustavi

Pluća reguliraju sadržaj CO 2 koji je produkt razgradnje ugljične kiseline. Nakupljanje CO 2 dovodi do hiperventilacije i otežanog disanja, a time se uklanja višak ugljičnog dioksida. U prisustvu viška baza odvija se obrnuti proces - smanjuje se plućna ventilacija, javlja se bradipneja. Uz CO2, pH u krvi i koncentracija kisika jaki su iritanti dišnog centra. Pomaci u pH i promjene u koncentraciji kisika dovode do povećanja plućne ventilacije. Kalijeve soli djeluju na sličan način, ali s brzim porastom koncentracije K + u krvnoj plazmi, aktivnost kemoreceptora je potisnuta i plućna ventilacija se smanjuje. Respiratorna regulacija CBS-a odnosi se na sustav brzog odgovora.

bubrega podržati DZS na nekoliko načina. Pod utjecajem enzima karboanhidraze, koji se u velikim količinama nalazi u bubrežnom tkivu, CO 2 i H 2 0 spajaju se u ugljičnu kiselinu. Ugljična kiselina disocira u bikarbonat (HC0 3 ~) i H +, koji se spaja s fosfatnim puferom i izlučuje urinom. Bikarbonati se reapsorbiraju u tubulima. Međutim, s viškom baza smanjuje se reapsorpcija, što dovodi do povećanog izlučivanja baza urinom i smanjenja alkaloze. Svaki milimol H+ izlučen u obliku titriranih kiselina ili amonijevih iona dodaje 1 mmol krvnoj plazmi.

HC0 3 . Dakle, izlučivanje H + je usko povezano sa sintezom HC0 3 . Bubrežna regulacija CBS-a odvija se sporo i zahtijeva mnogo sati ili čak dana za potpunu kompenzaciju.

Jetra regulira CBS, metabolizirajući nedovoljno oksidirane metaboličke produkte koji dolaze iz gastrointestinalnog trakta, stvara ureu iz dušičnih šljaka i uklanja kisele radikale sa žuči.

Gastrointestinalni trakt zauzima važno mjesto u održavanju konstantnosti CBS-a zbog visokog intenziteta procesa unosa i apsorpcije tekućine, hrane i elektrolita. Kršenje bilo koje karike probave uzrokuje kršenje CBS-a.

Kemijski i fiziološki puferski sustavi snažni su i učinkoviti mehanizmi za kompenzaciju CBS-a. S tim u vezi, čak i najbeznačajniji pomaci u CBS-u ukazuju na teške metaboličke poremećaje i diktiraju potrebu za pravodobnom i ciljanom korektivnom terapijom. Opći smjerovi normalizacije CBS-a uključuju uklanjanje etiološkog čimbenika (patologija dišnog i kardiovaskularnog sustava, trbušnih organa itd.), normalizaciju hemodinamike - korekciju hipovolemije, obnovu mikrocirkulacije, poboljšanje reoloških svojstava krvi, liječenje respiratornog zatajenja, sve do prijenosa pacijenta na mehaničku ventilaciju, korekcija metabolizma vode i elektrolita i proteina.

KOS indikatori određena Astrupovom ekvilibracijskom mikrometodom (s interpolacijskim izračunom rS0 2) ili metodama s izravnom oksidacijom S0 2 . Suvremeni mikroanalizatori automatski određuju sve vrijednosti CBS-a i parcijalne napetosti plinova u krvi. Glavni pokazatelji KOS-a prikazani su u tablici. 9.1.

Tablica 9.1.Pokazatelji KOS su normalni

Za procjenu vrste kršenja CBS-a u uobičajenom praktičnom radu koriste se pH, PC0 2 , P0 2 , BE.

9.4.3. Vrste acidobaznih poremećaja

Postoje 4 glavne vrste CBS poremećaja: metabolička acidoza i alkaloza; respiratorna acidoza i alkaloza; moguće su i njihove kombinacije.

a metabolička acidoza- nedostatak baza, što dovodi do smanjenja pH. Uzroci: akutno zatajenje bubrega, nekompenzirani dijabetes (ketoacidoza), šok, zatajenje srca (mliječna acidoza), trovanje (salicilati, etilen glikol, metilni alkohol), crijevne (duodenalne, gušteračne) fistule, proljev, insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Pokazatelji KOS: pH 7,4-7,29, PaCO 2 40-28 RT. Art., BE 0-9 mmol / l.

Klinički simptomi- mučnina, povraćanje, slabost, poremećaj svijesti, tahipneja. Klinički blaga acidoza (BE do -10 mmol/l) može biti asimptomatska. Sa smanjenjem pH na 7,2 (stanje subkompenzacije, zatim dekompenzacije), kratkoća daha se povećava. S daljnjim smanjenjem pH, respiratorno i srčano zatajenje se povećava, hipoksična encefalopatija se razvija do kome.

Liječenje metaboličke acidoze:

Jačanje bikarbonatnog puferskog sustava - uvođenje 4,2% otopine natrijevog bikarbonata. (kontraindikacije- hipokalemija, metabolička alkaloza, hipernatrijemija) intravenski putem periferne ili središnja vena: nerazrijeđena, razrijeđena 5% otopina glukoze u omjeru 1:1. Brzina infuzije otopine je 200 ml u 30 minuta. Potrebna količina natrijevog bikarbonata može se izračunati pomoću formule:

Količina mmol natrijevog bikarbonata = BE tjelesne težine, kg 0,3.

Bez laboratorijske kontrole, ne koristi se više od 200 ml / dan, kapanje, polako. Otopina se ne smije primjenjivati ​​istovremeno s otopinama koje sadrže kalcij, magnezij i ne miješati s otopinama koje sadrže fosfate. Transfuzija laktasola prema mehanizmu djelovanja slična je uporabi natrijevog bikarbonata.

a metabolička alkaloza- stanje nedostatka H + iona u krvi u kombinaciji s viškom baza. Metaboličku alkalozu teško je liječiti, jer je rezultat i vanjskih gubitaka elektrolita i poremećaja staničnih i izvanstaničnih ionskih odnosa. Takvi poremećaji tipični su za masivni gubitak krvi, refraktorni šok, sepsu, izražen gubitak vode i elektrolita u crijevnoj opstrukciji, peritonitis, nekrozu gušterače i dugotrajne intestinalne fistule. Nerijetko upravo metabolička alkaloza, kao završna faza metaboličkih poremećaja nespojivih sa životom kod ove kategorije bolesnika, postaje izravni uzrok smrti.

Principi korekcije metaboličke alkaloze. Metaboličku alkalozu lakše je spriječiti nego liječiti. Preventivne mjere uključuju odgovarajuću primjenu kalija tijekom terapije transfuzijom krvi i nadopunjavanje staničnog nedostatka kalija, pravovremenu i potpunu korekciju volemičnih i hemodinamskih poremećaja. U liječenju razvijene metaboličke alkaloze od iznimne je važnosti

eliminacija glavnog patološkog čimbenika ovog stanja. Provodi se svrhovita normalizacija svih vrsta razmjene. Ublažavanje alkaloze postiže se intravenskom primjenom proteinskih pripravaka, otopina glukoze u kombinaciji s kalijevim kloridom i velikom količinom vitamina. Izotonična otopina natrijevog klorida koristi se za smanjenje osmolarnosti izvanstanične tekućine i uklanjanje stanične dehidracije.

▲ Respiratorna (dalna) acidoza karakteriziran porastom koncentracije H+ -iona u krvi (pH< 7,38), рС0 2 (>40 mmHg Art.), BE (= 3,5 + 12 mmol / l).

Uzroci respiratorne acidoze mogu biti hipoventilacija kao posljedica opstruktivnih oblika plućnog emfizema, bronhijalne astme, oslabljena ventilacija pluća u oslabljenih bolesnika, opsežne atelektaze, pneumonija, sindrom akutne plućne ozljede.

Glavnu kompenzaciju respiratorne acidoze provode bubrezi prisilnim izlučivanjem H + i SG, povećavajući reapsorpciju HC0 3.

NA klinička slika kod respiratorne acidoze dominiraju simptomi intrakranijalne hipertenzije, koji se javljaju zbog cerebralne vazodilatacije uzrokovane viškom CO 2 . Progresivna respiratorna acidoza dovodi do cerebralnog edema, čija težina odgovara stupnju hiperkapnije. Često se razvija stupor s prijelazom u komu. Prvi znakovi hiperkapnije i rastuće hipoksije su tjeskoba bolesnika, motorna agitacija, arterijska hipertenzija, tahikardija, nakon čega slijedi prijelaz u hipotenziju i tahiaritmiju.

Liječenje respiratorne acidoze Prije svega, sastoji se u poboljšanju alveolarne ventilacije, uklanjanju atelektaze, pneumo- ili hidrotoraksa, sanaciji traheobronhalnog stabla i prevođenju bolesnika na mehaničku ventilaciju. Liječenje se mora provesti hitno, prije razvoja hipoksije kao posljedice hipoventilacije.

i Respiratorna (dalna) alkaloza karakteriziran smanjenjem razine pCO 2 ispod 38 mm Hg. Umjetnost. i porast pH iznad 7,45-7,50 kao rezultat povećane ventilacije pluća i po frekvenciji i po dubini (alveolarna hiperventilacija).

Vodeći patogenetski element respiratorne alkaloze je smanjenje volumetrijskog cerebralnog protoka krvi kao rezultat povećanja tonusa cerebralnih žila, što je posljedica nedostatka CO2 u krvi. U početnim stadijima bolesnik može osjetiti paresteziju kože ekstremiteta i oko usta, grčeve mišića u ekstremitetima, blagu ili jaku pospanost, glavobolju, ponekad i dublje poremećaje svijesti, sve do kome.

Prevencija i liječenje respiratorne alkaloze prvenstveno su usmjerene na normalizaciju vanjskog disanja i utjecaj na patogenetski čimbenik koji je uzrokovao hiperventilaciju i hipokapniju. Indikacije za prelazak bolesnika na mehaničku ventilaciju su supresija ili odsutnost spontanog disanja, kao i nedostatak zraka i hiperventilacija.

9.5. Tekućinska terapija za poremećaje tekućine i elektrolita i acidobazni status

Terapija infuzijom jedna je od glavnih metoda u liječenju i prevenciji disfunkcija vitalnih organa i sustava u kirurških bolesnika. Učinkovitost infuzije-

terapija ovisi o valjanosti njenog programa, karakteristikama infuzijskih medija, farmakološka svojstva i farmakokinetike lijeka.

Za dijagnostika volemičke smetnje i građenje programi infuzijske terapije u prije i postoperativno razdoblje važni su turgor kože, vlažnost sluznice, punjenje pulsa na perifernoj arteriji, broj otkucaja srca i krvni tlak. Tijekom kirurška intervencija najčešće procjenjuju punjenje perifernog pulsa, satnu diurezu, dinamiku krvnog tlaka.

Manifestacije hipervolemije su tahikardija, otežano disanje, vlažni hropci u plućima, cijanoza, pjenasti ispljuvak. Stupanj volemičnih poremećaja odražava podatke laboratorijskih studija - hematokrit, pH arterijske krvi, relativnu gustoću i osmolarnost urina, koncentraciju natrija i klora u urinu, natrij u plazmi.

Za laboratorijske karakteristike dehidracija uključuju povećanje hematokrita, progresivnu metaboličku acidozu, relativnu gustoću urina iznad 1010, smanjenje koncentracije Na+ u urinu ispod 20 mEq/l, hiperosmolarnost urina. Nema laboratorijskih znakova karakterističnih za hipervolemiju. Hipervolemija se može dijagnosticirati prema rendgenskim podacima pluća - pojačan plućni vaskularni uzorak, intersticijski i alveolarni plućni edem. CVP se procjenjuje prema specifičnoj kliničkoj situaciji. Najviše otkriva test volumenskog opterećenja. Blagi porast (1-2 mm Hg) CVP-a nakon brze infuzije kristaloidne otopine (250-300 ml) ukazuje na hipovolemiju i potrebu povećanja volumena infuzijske terapije. Nasuprot tome, ako nakon testa porast CVP-a prelazi 5 mm Hg. Art., potrebno je smanjiti brzinu infuzijske terapije i ograničiti njezin volumen. Infuzijska terapija uključuje intravensku primjenu koloidnih i kristaloidnih otopina.

a Otopine kristaloida - vodene otopine niskomolekularnih iona (soli) brzo prodiru kroz vaskularnu stijenku i raspoređuju se u izvanstaničnom prostoru. Izbor rješenja ovisi o prirodi gubitka tekućine koju treba nadoknaditi. Gubitak vode nadomješta se hipotoničnim otopinama koje se nazivaju otopinama za održavanje. Nedostatak vode i elektrolita nadoknađuje se izotoničnim otopinama elektrolita, koje se nazivaju otopinama nadomjesnog tipa.

▲ Koloidne otopine na bazi želatine, dekstrana, hidroksietil škroba i polietilen glikola održavaju koloidno-osmotski tlak plazme i cirkuliraju u vaskularnom sloju, pružajući volemički, hemodinamski i reološki učinak.

U perioperativnom razdoblju uz pomoć infuzijske terapije nadoknađuju se fiziološke potrebe za tekućinom (suportivna terapija), prateći nedostatak tekućine i gubici kroz operacijsku ranu. Izbor otopine za infuziju ovisi o sastavu i prirodi izgubljene tekućine - znoja, sadržaja gastrointestinalnog trakta. Intraoperacijski gubitak vode i elektrolita zbog isparavanja s površine operacijska rana kod opsežnih kirurških zahvata i ovisi o površini površine rane i trajanju operacije. Sukladno tome, intraoperativna infuzijska terapija uključuje nadoknadu osnovnih fizioloških potreba za tekućinom, uklanjanje prijeoperacijskih deficita i operativnih gubitaka.

Tablica 9.2. Sadržaj elektrolita u sredinama gastrointestinalnog trakta

Potreba za vodom određuje se na temelju točne procjene nastalog deficita tekućine, uzimajući u obzir bubrežne i izvanbubrežne gubitke.

U tu svrhu sažeti je volumen dnevne diureze: V, - dospjela vrijednost od 1 ml / kg / h; V 2 - gubitak s povraćanjem, stolicom i gastrointestinalnim sadržajem; V 3 - odvojen drenažom; P - gubitak znojenjem kroz kožu i pluća (10-15 ml / kg / dan), uzimajući u obzir konstantni T - gubitak tijekom groznice (s povećanjem tjelesne temperature za 1 ° C iznad 37 °, gubitak je 500 ml dnevno). Dakle, ukupni dnevni deficit vode izračunava se formulom:

E \u003d V, + V 2 + V 3 + P + T (ml).

Kako bi se spriječila hipo- ili hiperhidracija, potrebno je kontrolirati količinu tekućine u tijelu, posebno one koja se nalazi u izvanstaničnom prostoru:

BVI = tjelesna težina, kg 0,2, faktor konverzije Hematokrit - Hematokrit

Nedostatak \u003d prava dužna tjelesna težina, kg Hematokrit zbog 5

Izračun deficita osnovnih elektrolita(K +, Na +) se proizvode uzimajući u obzir volumen njihovih gubitaka s urinom, sadržajem gastrointestinalnog trakta (GIT) i drenažnim medijima; određivanje pokazatelja koncentracije - prema općeprihvaćenim biokemijskim metodama. Ako je nemoguće odrediti kalij, natrij, klor u želučanom sadržaju, gubici se mogu procijeniti uglavnom uzimajući u obzir fluktuacije u koncentracijama pokazatelja unutar sljedećih granica: Na + 75-90 mmol / l; K + 15-25 mmol/l, SG do 130 mmol/l, ukupni dušik 3-5,5 g/l.

Dakle, ukupni gubitak elektrolita po danu je:

E \u003d V, C, + V 2 C 2 + V 3 C 3 g,

gdje V] - dnevna diureza; V 2 - volumen pražnjenja gastrointestinalnog trakta tijekom povraćanja, sa stolicom, duž sonde, kao i fistulozni gubici; V 3 - iscjedak kroz drenažu iz trbušne šupljine; C, C 2 , C 3 - indikatori koncentracije u ovim sredinama, redom. Prilikom izračuna možete se pozvati na podatke u tablici. 9.2.

Prilikom pretvaranja vrijednosti gubitka iz mmol / l (SI sustav) u grame, moraju se izvršiti sljedeće pretvorbe:

K +, g \u003d mmol / l 0,0391.

Na +, g \u003d mmol / l 0,0223.

9.5.1. Karakterizacija kristaloidnih otopina

Sredstva koja reguliraju vodeno-elektrolitnu i acidobaznu homeostazu uključuju otopine elektrolita i osmodiuretike. Otopine elektrolita koristi se za ispravljanje poremećaja metabolizma vode, metabolizma elektrolita, metabolizma vode i elektrolita, acidobaznog stanja (metabolička acidoza), metabolizma vode i elektrolita i acidobaznog stanja (metabolička acidoza). Sastav otopina elektrolita određuje njihova svojstva - osmolarnost, izotoničnost, ionitet, rezervnu alkalnost. U odnosu na osmolarnost otopina elektrolita u krvi, one pokazuju izo-, hipo- ili hiperosmolarni učinak.

Izoosmolarni učinak - voda ubrizgana s izoosmolarnom otopinom (Ringerova otopina, Ringerov acetat) raspoređuje se između intravaskularnog i ekstravaskularnog prostora u omjeru 25%:75% (volemički učinak bit će 25% i trajat će oko 30 minuta). Ove otopine su indicirane za izotonsku dehidraciju.

Hipoosmolarni učinak - više od 75% vode ubrizgane s otopinom elektrolita (disol, acesol, 5% otopina glukoze) proći će u ekstravaskularni prostor. Ove otopine su indicirane za hipertenzivnu dehidraciju.

Hiperosmolarni učinak - voda iz ekstravaskularnog prostora ulazit će u vaskularni krevet sve dok se hiperosmolarnost otopine ne dovede do osmolarnosti krvi. Ove otopine su indicirane za hipotoničnu dehidraciju (10% otopina natrijeva klorida) i hiperhidraciju (10% i 20% manitol).

Ovisno o sadržaju elektrolita u otopini mogu biti izotonični (0,9% otopina natrijevog klorida, 5% otopina glukoze), hipotonični (disol, acesol) i hipertonični (4% otopina kalijevog klorida, 10% otopina natrijevog klorida, 4,2% i 8,4). % otopina natrijeva bikarbonata). Potonji se nazivaju koncentrati elektrolita i koriste se kao dodatak otopinama za infuziju (5% otopina glukoze, otopina Ringer acetata) neposredno prije primjene.

Ovisno o broju iona u otopini razlikuju se monoionski (otopina natrijeva klorida) i poliionski (Ringerova otopina i dr.).

Uvođenje nosača rezervne bazičnosti (bikarbonat, acetat, laktat i fumarat) u otopine elektrolita omogućuje ispravljanje kršenja CBS - metaboličke acidoze.

▲ Otopina natrijevog klorida 0,9 % daju intravenski kroz perifernu ili središnju venu. Brzina primjene je 180 kapi/min, odnosno oko 550 ml/70 kg/h. Prosječna doza za odraslog pacijenta je 1000 ml / dan.

Indikacije: hipotonična dehidracija; osiguranje potrebe za Na + i O; hipokloremijska metabolička alkaloza; hiperkalcemija.

Kontraindikacije: hipertenzivna dehidracija; hipernatrijemija; hiperkloremija; hipokalijemija; hipoglikemija; hiperkloremijska metabolička acidoza.

Moguće komplikacije:

hipernatrijemija;

hiperkloremija (hiperkloremijska metabolička acidoza);

hiperhidracija (plućni edem).

g Otopina Ringerovog acetata- izotonična i izoionska otopina, primijenjena intravenozno. Brzina primjene je 70-80 kapi / min ili 30 ml / kg / h;

po potrebi do 35 ml/min. Prosječna doza za odraslog pacijenta je 500-1000 ml / dan; ako je potrebno, do 3000 ml / dan.

Indikacije: gubitak vode i elektrolita iz gastrointestinalnog trakta (povraćanje, proljev, fistule, drenaža, intestinalna opstrukcija, peritonitis, pankreatitis itd.); s urinom (poliurija, izostenurija, prisilna diureza);

Izotonična dehidracija s metaboličkom acidozom - odgođena korekcija acidoze (gubitak krvi, opekline).

Kontraindikacije:

hipertonična hiperhidracija;

• hipernatrijemija;

  hiperkloremija;

  hiperkalcemija.

Komplikacije:

hiperhidracija;

• hipernatrijemija;

  hiperkloremija.

a Ionosteril- izotonična i izoionska otopina elektrolita primjenjuje se intravenski kroz perifernu ili središnju venu. Brzina primjene je 3 ml/kg tjelesne težine ili 60 kapi/min ili 210 ml/70 kg/h; po potrebi do 500 ml/15 min. Prosječna doza za odraslu osobu je 500-1000 ml / dan. U teškim ili hitnim slučajevima do 500 ml u 15 minuta.

Indikacije:

izvanstanična (izotonična) dehidracija različitog podrijetla (povraćanje, proljev, fistule, drenaže, intestinalna opstrukcija, peritonitis, pankreatitis itd.); poliurija, izostenurija, forsirana diureza;

Primarna nadoknada plazme kod gubitka plazme i opeklina. Kontraindikacije: hipertonična hiperhidracija; oteklina; težak

zatajenja bubrega.

Komplikacije: hiperhidracija.

▲ Laktosol- izotonična i izoionska otopina elektrolita primjenjuje se intravenski kroz perifernu ili središnju venu. Brzina primjene je 70-80 kapi / min, ili oko 210 ml / 70 kg / h; po potrebi do 500 ml/15 min. Prosječna doza za odraslu osobu je 500-1000 ml / dan; po potrebi do 3000 ml/dan.

Indikacije:

gubitak vode i elektrolita iz gastrointestinalnog trakta (povraćanje, proljev, fistule, drenaža, intestinalna opstrukcija, peritonitis, pankreatitis itd.); s urinom (poliurija, izostenurija, prisilna diureza);

izotonična dehidracija s metaboličkom acidozom (brza i odgođena korekcija acidoze) - gubitak krvi, opekline.

Kontraindikacije: hipertonična hiperhidracija; alkaloza; hipernatrijemija; hiperkloremija; hiperkalcijemija; hiperlaktatemija.

Komplikacije: hiperhidracija; alkaloza; hipernatrijemija; hiperkloremija; hiperlaktatemija.

▲ Acesol- hipoosmolarna otopina sadrži Na +, C1" i acetatne ione. Primjenjuje se intravenozno kroz perifernu ili središnju venu (mlaz

ili kap po kap). Dnevna doza za odraslu osobu jednaka je dnevnoj potrebi za vodom i elektrolitima plus "/2 deficita vode plus tekući patološki gubici.

Indikacije: hipertenzivna dehidracija u kombinaciji s hiperkalemijom i metaboličkom acidozom (odgođena korekcija acidoze).

Kontraindikacije: hipotonična dehidracija; hipokalijemija; hiperhidracija.

Komplikacija: hiperkalemija.

a Otopina natrijevog bikarbonata 4.2% za brzu korekciju metaboličke acidoze. Primjenjuje se intravenski nerazrijeđen ili razrijeđen 5 % otopine glukoze u omjeru 1:1, doziranje ovisi o podacima ionograma i CBS-a. U nedostatku laboratorijske kontrole, ne više od 200 ml / dan polako se primjenjuje kapanjem. Otopina natrijevog bikarbonata 4,2% ne smije se primjenjivati ​​istovremeno s otopinama koje sadrže kalcij, magnezij i ne smije se miješati s otopinama koje sadrže fosfate. Doza lijeka može se izračunati formulom:

1 ml 4,2% otopine (0,5 mola) = BE tjelesna težina (kg) 0,6.

Indikacije - metabolička acidoza.

Kontraindikacije- hipokalijemija, metabolička alkaloza, hipernatrijemija.

▲ Osmodiuretici(manitol). Unesite 75-100 ml 20% manitola intravenozno tijekom 5 minuta. Ako je količina urina manja od 50 ml / h, tada se sljedećih 50 ml primjenjuje intravenski.

9.5.2. Glavni pravci infuzijske terapije hipo- i hiperhidracije

1. Infuzijska terapija za dehidracija treba uzeti u obzir njegov tip (hipertoničan, izotoničan, hipotoničan), kao i:

volumen "trećeg prostora"; forsiranje diureze; hipertermija; hiperventilacija, otvorene rane; hipovolemija.

2. Infuzijska terapija za prekomjerna hidracija treba uzeti u obzir njegov tip (hipertoničan, izotoničan, hipotoničan), kao i:

fiziološke dnevne potrebe za vodom i elektrolitima;

prethodni nedostatak vode i elektrolita;

kontinuirani patološki gubitak tekućine s tajnama;

volumen "trećeg prostora"; forsiranje diureze; hipertermija, hiperventilacija; otvorene rane; hipovolemija.

U kirurških bolesnika glavni principi neravnoteže vode i elektrolita su vanjska ili unutarnja potrošnja vode i elektrolita. Unutarnji gubici uzrokovani su ne samo patološkom raspodjelom tekućine između vodenih sektora, već i fenomenom sekvestracije u "treći" prostor (paretično rastegnut želudac, tanko ili debelo crijevo, trbušna šupljina). Jer u klinička praksa poremećaji metabolizma vode i elektrolita u izvanstaničnom prostoru ili u vaskularnom koritu podložni su dijagnostici, ovisno o višku ili nedostatku vode, razlikuju se dvije vrste dishidrije - izvanstanična prekomjerna hidracija i izvanstanična dehidracija.

Klasifikacija, patogeneza:

Prije nego što pređemo na razmatranje različitih vrsta dishidrije, potrebno je zadržati se na suvremenim konceptima i principima fiziološke regulacije, kao i na nekim od najvažnijih i dostupnih za istraživanje fizikalno-kemijskih parametara unutarnjih tekućina i njihovog kliničkog značaja.

Volemija je volumen krvi u tijelu. Ova vrijednost nije konstantna. Ovisi o:

Taloženje krvi;

izloženost krvi;

transkapilarna izmjena.

Volumen krvi u tijelu podijeljen je na dva sektora: funkcionalni (srce, vene, arterije, venule, arteriole i 10% kapilarnog dna) i nefunkcionalni (90% kapilarnog dna). Volumen cirkulirajuće krvi u tijelu iznosi 7% tjelesne težine. 20% ovog volumena je u parenhimskim organima, preostalih 80% volumena cirkulirajuće krvi je u kardiovaskularnom sustavu. U depou tijela nalazi se količina krvi koja je po volumenu jednaka volumenu cirkulirajuće krvi.

Voda u tijelu je smještena i raspoređena u tri bazena i čini 60% tjelesne težine. Od njih:

15% intersticijske tekućine;

5% volumena cirkulirajuće krvi;

40% tkivne tekućine.

S obzirom na to da na sadašnja faza praktički podložni proučavanju samo sastava elektrolita vaskularni krevet. O kvantitativnom i kvalitativnom sastavu intersticijske i tkivne tekućine može se suditi samo neizravno, usredotočujući se na sastav elektrolita i proteina vaskularnog sloja. Stoga ćemo se u budućnosti fokusirati na kvantitativni i kvalitativni sastav elektrolita, proteina u krvožilnom koritu.

Voda se u tijelu nalazi samo u vezanom stanju. Slobodna voda za stanice je otrov. Veže se na koloidne strukture, posebice na proteine, masti i ugljikohidrate. Ovi oblici postojanja vode u tijelu su u stalnom kretanju i međusobnoj ravnoteži. Kretanje između bazena događa se pod utjecajem tri sile: mehaničke, kemijske i osmotske. Takozvanu mobilnu ravnotežu kontroliraju tri stabilizirajuća stanja: izotonično, izohidrično i izoionsko.

Svi sektori i bazeni koji sadrže vodu su međusobno usko povezani, nema izoliranih gubitaka u tijelu!

Neravnoteža vode u tijelu naziva se dishidrija. Dishidrije se dijele u dvije velike skupine: dehidracija i hiperhidracija. Ovisno o prevladavanju poremećaja u izvanstaničnom ili unutarstaničnom prostoru, razlikuju se izvanstanični i unutarstanični oblici poremećaja. Prema koncentraciji elektrolita u plazmi razlikuju se hipertonična, izotonična i hipotonična dishidrija. Takozvana udružena dishidrija je kombinacija dehidracije jednog od vodenih prostora s hiperhidracijom drugog.

Dehidracija. Ovisno o težini dehidracije, razlikuju se tri stupnja dehidracije: blaga, umjerena i teška.

Stupnjevi dehidracije:

Blagi stupanj karakterizira gubitak do 5-6% ukupne tjelesne tekućine

Prosječni stupanj odgovara deficitu od 5-10% tekućine (2-4 litre).

Teški stupanj dehidracije - gubitak tekućine prelazi 10% svih tjelesnih vodnih resursa (preko 4-5 litara).

Akutni gubitak 20% tekućine je fatalan.

Pridruženi poremećaji. Ovi poremećaji nastaju u vezi s promjenom osmolarnosti i kretanjem tekućine iz jednog sektora u drugi. Kao rezultat toga, u jednom sektoru, na primjer, unutarstaničnom, može se uočiti dehidracija, dok u drugom - hiperhidracija. Primjer takvog oblika je hiperosmolarna koma.

Hiperhidracija. U praksi liječenja bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja i reanimacije hiperhidracija je jednako česta kao i dehidracija. Primjer su udruženi oblici poremećaja, stanja praćena zadržavanjem vode u organizmu, akutno zatajenje srca i bubrega, sekundarni aldosteronizam itd.

Klinički simptomi:

Prepoznavanje neravnoteže vode i elektrolita nije uvijek lako. Dijagnoza se temelji na sljedećem klinički simptomi i laboratorijski podaci:

Žeđ (prisutnost, stupanj, trajanje);

Stanje kože, jezika, sluznice (suhoća ili vlažnost, elastičnost, temperatura kože);

Edem (ozbiljnost, prevalencija, latentni edem, promjena tjelesne težine);

Opći simptomi (letargija, apatija, adinamija, slabost);

Neurološki i psihički status (neadekvatnost, oslabljeni tetivni refleksi, poremećaj svijesti, manično stanje, koma);

Tjelesna temperatura (povećanje zbog kršenja termoregulacije);

Središnji ( arterijski tlak, otkucaji srca, središnji venski tlak) i periferna (protok u dnu nokta, drugi znakovi) cirkulacija;

Respiracija (brzina disanja, rezerve ventilacije, hipo- i hiperventilacija);

Diureza (količina urina, njegova gustoća, znakovi zatajenja bubrega);

Elektroliti u plazmi, hematokrit, acidobazna ravnoteža, rezidualni dušik, osmolarnost, koncentracija ukupnih proteina, broj crvenih krvnih stanica.

Odvojeni oblici kršenja ravnoteže vode i soli:

Uputno je razlikovati šest oblika dishidrije koji zapravo objedinjuju sve oblike poremećaja ravnoteže vode i osmolarnosti:

Dehidracija - hipertonična, izotonična, hipotonična;

Hiperhidracija - hipertonična, izotonična, hipotonična.

Hipertenzivna dehidracija. Javlja se kada je gubitak vode veći od gubitka elektrolita. Alimentarno ograničenje unosa vode i nedovoljna nadoknada njezinih gubitaka u komatoznim i drugim stanjima, kada je poremećena regulacija metabolizma vode ili je nemoguće uzimati vodu na usta, dovodi do hipertenzivne dehidracije. Ovaj oblik dehidracije javlja se kada postoji značajan gubitak tekućine kroz kožu i Zračni putovi- s groznicom obilno znojenje ili umjetna ventilacija pluća, koja se provodi bez dovoljnog vlaženja respiratorne smjese. Nedostatak vode može biti posljedica uporabe koncentriranih otopina elektrolita i parenteralne prehrane.

Kliničkom slikom dominiraju simptomi nedostatka vode (žeđ, koja doseže ekstremni stupanj težine), suha koža, jezik i sluznice, groznica. Kao posljedica povećanja osmolarnosti plazme dolazi do nedostatka vode u stanicama, što se očituje uznemirenošću, tjeskobom, deliričnim stanjem i komom. Povećava se osmolarnost urina.

Izotonična dehidracija. Opaža se s gubitkom tekućine, čiji je sastav elektrolita blizak sastavu plazme i intersticijske tekućine. Najčešći uzrok izotonične dehidracije je gubitak tekućine tijekom povraćanja, proljeva, akutnih i kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta, od želučanih i crijevnih fistula. Izotonični gubici javljaju se s višestrukim mehaničkim traumama, opeklinama, imenovanjem diuretika, izostenurijom. Tešku dehidraciju prati gubitak svih glavnih elektrolita. Osmolarnost plazme i urina se značajno ne mijenja.

Opći simptomi kod izotonične dehidracije javljaju se brže nego kod hipertenzivne dehidracije.

Hipotonična dehidracija. Javlja se s pravim nedostatkom natrija i, u manjoj mjeri, vode s gubicima tekućine koja sadrži veliku količinu elektrolita (na primjer, iz gastrointestinalnog trakta), gubicima soli (poliurija, osmotska diureza, Addisonova bolest, jako znojenje), nadoknadom izotoničnih gubitaka s otopinama koje ne sadrže elektrolite. Kao rezultat smanjenja osmolarnosti plazme i cijele izvanstanične tekućine, uglavnom stanice pate od nedostatka vode.

Najvažniji klinički simptomi: smanjeni turgor kože i tkiva, meke očne jabučice, poremećaji cirkulacije, smanjena osmolarnost plazme, oligurija i azotemija. Nagli pad osmolarnosti plazme (hemodijaliza, peritonealna dijaliza) može dovesti do cerebralnog edema, konvulzija i kome.

Hipertonična hiperhidracija. Opaža se pri uvođenju velikih količina hipertoničnih i izotoničnih otopina elektrolita (natrijev klorid, bikarbonat, itd.), Posebno u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, kao iu stanjima koja dovode do povećanja proizvodnje antidiuretskog hormona i aldosterona ( stres, bolesti nadbubrežne žlijezde, akutni glomerulonefritis, kardio-vaskularna insuficijencija).

Kod ovog oblika poremećaja prevladavaju opći simptomi: žeđ, crvenilo kože, povišen krvni tlak i središnji venski tlak, vrućica, neurološki i psihički poremećaji, u težim slučajevima delirij i koma. Karakterističan znak je oticanje tijela. Od samog početka bolesti može doći do zatajenja bubrega. Najveća opasnost je akutno zatajenje srca, koje se može razviti iznenada, bez prodromalnih simptoma.

Izotonična hiperhidracija. Javlja se kod infuzija velikih količina izotoničnih otopina koje sadrže natrij i kod bolesti praćenih edemom (kardiovaskularna insuficijencija, toksikoza trudnoće, Cushingova bolest, sekundarni aldosteronizam itd.). Istodobno se povećava ukupni sadržaj natrija i vode u tijelu, ali koncentracija Na + u plazmi i intersticijalnoj tekućini ostaje normalna.

Unatoč hiperhidraciji, potreba organizma za slobodnom vodom nije u potpunosti zadovoljena i javlja se žeđ. Prelijevanje tijela izotoničnom tekućinom može dovesti do niza komplikacija: akutno kardiovaskularno zatajenje; akutno zatajenje bubrega, osobito u bolesnika s bubrežnom bolešću; teško predvidjeti kršenja sektorske distribucije između vaskularnog i intersticijalnog sektora, što uvelike ovisi o koloidno-osmotskom tlaku plazme.

Hipotonična hiperhidracija. Hipotonična hiperhidracija opaža se s uvođenjem vrlo velikih količina otopina bez soli, s edemom povezanim s cirkulacijskim zatajenjem, cirozom jetre, akutnim zatajenjem bubrega i hiperprodukcijom antidiuretskog hormona. Ovaj oblik poremećaja može se primijetiti s dugotrajnim iscrpljujućim bolestima, što dovodi do smanjenja tjelesne težine.

Razvijaju se klinički simptomi trovanja vodom: povraćanje, česte vodenaste stolice, poliurija s niskom gustoćom urina, zatim anurija. Kao posljedica preplavljivanja stanica rano se javljaju simptomi povezani s oštećenjem središnjeg živčanog sustava: apatija, letargija, poremećaj svijesti, konvulzije i koma. U kasnoj fazi javlja se edem tijela. Prokrvljenost nije značajno poremećena, jer se volumen tekućine u vaskularnom sektoru ne povećava značajno. Istodobno se smanjuje koncentracija natrija i drugih elektrolita u plazmi.

Što uzrokuje kršenje ravnoteže vode i soli u tijelu i kakve posljedice može izazvati ta neravnoteža?

Dva fenomena - jedan problem

Ravnoteža vode i elektrolita (voda-sol) može se poremetiti u dva smjera:

1. Hiperhidracija- prekomjerno nakupljanje tekućine u tijelu, usporavanje izlučivanja potonjeg. Akumulira se u međustaničnom prostoru, povećava se njegova razina unutar stanica, potonje bubre. Kada su živčane stanice uključene u proces, one su uzbuđene živčani centri i javljaju se konvulzije;
2. Dehidracija je pojava suprotna prethodnoj. Krv se počinje zgušnjavati, povećava se rizik od krvnih ugrušaka, poremećen je protok krvi u tkivima i organima. Kod manjka većeg od 20% nastupa smrt.

Kršenje ravnoteže vode i soli očituje se gubitkom težine, suhom kožom i rožnicom. S jakim nedostatkom vlage, potkožno masno tkivo nalikuje konzistenciji tijesta, oči tonu, a volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje.

Dehidracija je popraćena pogoršanjem crta lica, cijanozom usana i noktiju, niskim krvnim tlakom, slabim i čestim pulsom, hipofunkcijom bubrega i povećanjem koncentracije dušičnih baza zbog kršenja metabolizma proteina. Također, čovjeku se smrznu gornji i donji udovi.

Postoji takva dijagnoza kao izotonična dehidracija - gubitak vode i natrija u jednakim količinama. To se događa kod akutnog trovanja, kada elektroliti i volumen tekući medij izgubljen u proljevu i povraćanju.

Zašto postoji nedostatak ili višak u tijelu vode

Glavni uzroci patologije su vanjski gubitak tekućine i preraspodjela vode u tijelu. Razina kalcija u krvi se smanjuje:

• s patologijama Štitnjača ili nakon njegovog uklanjanja;
• kada se koriste lijekovi radioaktivni jod(za liječenje);
• s pseudohipoparatireozom.

Natrij se smanjuje s dugotrajnim bolestima, popraćeno smanjenjem izlučivanja urina; u postoperativnom razdoblju; uz samoliječenje i nekontrolirano uzimanje diuretika.

1. Kalij se smanjuje kao rezultat njegovog unutarstaničnog kretanja;
2. S alkalozom;
3. aldosteronizam;
4. Terapija kortikosteroidima;
5. alkoholizam;
6. Patologije jetre;
7. Nakon operacija na tankom crijevu;
8. S injekcijama inzulina;
9. Hipotireoza.

Razlog njegova povećanja je povećanje katitona i kašnjenje njegovih spojeva, oštećenje stanica i oslobađanje kalija iz njih.

Simptomi i znakovi neravnoteže vode i soli

Prvi alarmni signali ovisno o tome što se događa u tijelu – prehidracija ili dehidracija. Ovo uključuje:

• podbulost;
• povraćanje;
• proljev;
• jaka žeđ.

1. Često se mijenja acidobazna ravnoteža, snižava krvni tlak, aritmičan rad srca. Ovi se simptomi ne mogu zanemariti, jer progresivna patologija dovodi do srčanog zastoja i smrti.
2. Nedostatak kalcija dovodi do napadaja glatki mišić . Posebno je opasan spazam velikih krvnih žila i grkljana. Uz višak ovog elementa, javlja se bol u želucu, jaka žeđ, povraćanje, učestalo mokrenje, slaba cirkulacija.
3. Nedostatak kalija prati alkaloza, atonija, kronično zatajenje bubrega, crijevna opstrukcija, patologije mozga, fibrilacija ventrikula srca i druge promjene u njegovom ritmu.
4. S povećanjem njegove koncentracije u tijelu dolazi do uzlazne paralize, mučnina, povraćanje. Ovo stanje je vrlo opasno, jer se fibrilacija srčanih klijetki razvija vrlo brzo, odnosno postoji velika vjerojatnost zastoja atrija.
5. Višak magnezija javlja se kod zlouporabe antacida i disfunkcije bubrega. Ovo stanje prati mučnina, povraćanje, povišena temperatura, usporavanje otkucaja srca.

Uloga bubrega i mokraćnog sustava u regulaciji ravnoteže vode i soli

Funkcija ovog uparenog organa usmjerena je na održavanje konstantnosti različitih procesa. Oni odgovaraju:

• za ionsku izmjenu koja se odvija na obje strane tubularne membrane;
• izlučivanje viška kationa i aniona iz organizma adekvatnom reapsorpcijom i izlučivanjem kalija, natrija i vode.

Uloga bubrega je vrlo velika, jer njihove funkcije omogućuju održavanje stabilnog volumena međustanične tekućine i optimalnu razinu tvari otopljenih u njoj.

Dnevno zdrava osoba potrebno je oko 2,5 litre tekućine. Otprilike 2 litre unosi hranom i pićem, 1/2 litre nastaje u samom tijelu kao rezultat metaboličkih procesa. Jedna i pol litra se izlučuje bubrezima, 100 ml - crijevima, 900 ml - kožom i plućima.

Količina tekućine koju bubrezi izlučuju ovisi o stanju i potrebama samog organizma. S maksimalnom diurezom, ovaj organ mokraćnog sustava može ukloniti do 15 litara tekućine, a s antidiurezom - do 250 ml.

Oštre fluktuacije ovih pokazatelja ovise o intenzitetu i prirodi tubularne reapsorpcije.

Dijagnoza kršenja ravnoteže vode i soli

Pri početnom pregledu donosi se pretpostavljeni zaključak, daljnja terapija ovisi o odgovoru bolesnika na uvođenje sredstava protiv šoka i elektrolita.

Liječnik postavlja dijagnozu na temelju pritužbi pacijenta, povijesti, rezultata istraživanja:

1. Anamneza. Ako je pacijent pri svijesti, s njim se razgovara, razjašnjavaju se podaci o poremećajima ravnoteže vode i elektrolita (proljev, ascites, peptički ulkus, suženje pilorusa, teške crijevne infekcije, neke vrste ulceroznog kolitisa, dehidracija različite etiologije, kratkotrajne dijete s niskim unosom soli na jelovniku);
2. Postavljanje stupnja patologije, provođenje mjera za uklanjanje i sprječavanje komplikacija;
3. Opći, bakteriološki i serološki test krvi utvrditi razlog odstupanja. Mogu se propisati dodatne laboratorijske i instrumentalne studije.

Suvremene dijagnostičke metode omogućuju utvrđivanje uzroka patologije, njezin stupanj, kao i pravodobno uklanjanje simptoma i vraćanje ljudskog zdravlja.

Kako možete vratiti ravnotežu vode i soli u tijelu

Terapija uključuje sljedeće aktivnosti:

• Zaustavljaju se stanja koja mogu postati prijetnja životu;
• Ukloniti krvarenje i akutni gubitak krvi;
• Hipovolemija je eliminirana;
• Uklanja hiper- ili hiperkalemiju;
• Potrebno je primijeniti mjere za regulaciju normalnog metabolizma vode i elektrolita. Najčešće se propisuju otopina glukoze, poliionske otopine (Hartman, laktasol, Ringer-Locke), eritrocitna masa, poliglukin, soda;
• Također je potrebno spriječiti razvoj moguće komplikacije- epilepsija, zatajenje srca, osobito tijekom terapije natrijevim pripravcima;
• Tijekom oporavka uz pomoć intravenskih fizioloških otopina potrebno je kontrolirati hemodinamiku, funkciju bubrega, razinu KOS, VSO.

Lijekovi koji se koriste za vraćanje ravnoteže vode i soli

1. Kalijev i magnezijev asparaginat- potrebno kod infarkta miokarda, zatajenja srca, artemije, hipokalemije i hipomagnezijemije. Lijek se dobro apsorbira kada se uzima oralno, izlučuje se bubrezima, prenosi ione magnezija i kalija, potiče njihov ulazak u međustanični prostor.
2. natrijev bikarbonat- često se koristi za peptički ulkus, gastritis s visokom kiselošću, acidoza (s intoksikacijom, infekcijom, dijabetes melitusom), kao i bubrežni kamenci, upala dišnog sustava i usne šupljine.
3. Natrijev klorid - koristi se s nedostatkom intersticijske tekućine ili velikim gubitkom, na primjer, s toksičnom dispepsijom, kolerom, proljevom, neukrotivim povraćanjem, teškim opeklinama. Lijek ima rehidrirajući i detoksikacijski učinak, omogućuje vam vraćanje metabolizma vode i elektrolita u različitim patologijama.
4. Natrijev citrat - omogućuje vam vraćanje normalne performanse krv. Ovaj alat povećava koncentraciju natrija.
5. Hidroksietil škrob (ReoXES)- sredstvo se koristi kod kirurških zahvata, akutnog gubitka krvi, opeklina, infekcija kao prevencija šoka i hipovolemije. Također se koristi u slučaju poremećaja mikrocirkulacije, jer potiče širenje kisika po tijelu, obnavlja zidove kapilara.

Usklađenost s prirodnom ravnotežom vode i soli

Ovaj se parametar može povrijediti ne samo s ozbiljnim patologijama, već i s obilnim znojenjem, pregrijavanjem, nekontroliranom uporabom diuretika i dugom dijetom bez soli.

Elektroliti su tvari koje omogućuju prijenos električnih impulsa. Obavljaju i mnoge druge funkcije, pa imaju posebnu ulogu u ljudskom organizmu. Postoji nekoliko esencijalnih elektrolita za ljude. Ako bude manjka, bit će ozbiljnih problema. Zajedno s gubitkom tekućine, osoba gubi i korisne soli, pa je važno održavati njihovu količinu u normi, nadoknađujući nedostatak putem ili posebnim lijekovima.

Ne razumiju svi ljudi što je to. Ljudski elektroliti su soli koje mogu provoditi električne impulse. Ove tvari izvode nekoliko bitne funkcije među kojima je i prijenos živčanih impulsa. Osim toga, oni obavljaju sljedeće funkcije:

• uštedjeti ravnoteža vode i soli
• vladati važnih sustava organizam

Svaki elektrolit obavlja svoju funkciju. Postoje sljedeće vrste:

• magnezij
• natrij

Postoje norme za sadržaj elektrolita u krvi. Ako postoji nedostatak ili višak tvari, nastaju problemi s tijelom. Soli utječu jedna na drugu, stvarajući ravnotežu.

Zašto su toliko važni?

Osim što utječu na prijenos živčanih impulsa, svaki elektrolit ima individualnu funkciju. Primjerice, pomaže u radu srčanog mišića i mozga. Natrij pomaže tjelesnim mišićima odgovoriti na živčanih impulsa i radi svoj posao. Normalna količina pomaže klor u tijelu probavni sustav ispravno funkcionirati. Kalcij utječe na čvrstoću kostiju i zuba.

Na temelju toga postaje jasno da elektroliti obavljaju brojne funkcije, stoga je važno održavati njihov optimalan sadržaj u tijelu. Nedostatak ili višak jedne od tvari dovodi do ozbiljnih patologija koje dovode do zdravstvenih problema u budućnosti.

Elektroliti se snažno gube zajedno s tekućinom. Ako osoba, mora imati na umu da će biti potrebno nadopuniti ne samo vodu, već i sol. Postoje posebna pića koja uspostavljaju ravnotežu vode i elektrolita u ljudskom tijelu. Koriste se za izbjegavanje opasnih patologija zbog gubitka velike količine soli i tekućine.

Simptomi patologije

Ako postoji nedostatak ili višak elektrolita, to će nužno utjecati na ljudsko zdravlje. će nastati razne simptome na koje se mora obratiti pažnja. Nedostatak nastaje zbog velikog gubitka tekućine, bolesti i pothranjenosti. Višak tvari nastaje zbog upotrebe hrane koja sadrži velike količine soli, kao i kada su neki organi zahvaćeni bolestima.

Ako dođe do nedostatka elektrolita, javljaju se sljedeći simptomi:

• slabost
• aritmija
• tremor
• pospanost
• oštećenje bubrega

Ako se pojave ovi simptomi, trebate se obratiti liječniku. Test krvi za elektrolite pomoći će odrediti točan uzrok njihovog izgleda. Uz njegovu pomoć određuje se količina soli koja utječe na ravnotežu vode i elektrolita u tijelu u trenutku davanja krvi.

Voda čini približno 60% tjelesne težine zdravog čovjeka (oko 42 litre uz tjelesnu težinu od 70 kg). NA žensko tijelo ukupna količina vode je oko 50%. Normalna odstupanja od prosječnih vrijednosti približno unutar 15%, u oba smjera. U djece je sadržaj vode u tijelu veći nego u odraslih; postupno se smanjuje s godinama.

Intracelularna voda čini približno 30-40% tjelesne težine (oko 28 litara kod muškaraca s tjelesnom težinom od 70 kg), glavna je komponenta unutarstaničnog prostora. Izvanstanična voda čini približno 20% tjelesne težine (oko 14 litara). Izvanstanična tekućina sastoji se od intersticijske vode, koja također uključuje vodu iz ligamenata i hrskavice (oko 15-16% tjelesne težine ili 10,5 litara), plazmu (oko 4-5%, ili 2,8 litara) te limfnu i transcelularnu vodu (0,5- 1% tjelesne težine), obično nisu aktivno uključeni u metaboličke procese (cerebrospinalna tekućina, intraartikularna tekućina i sadržaj gastrointestinalnog trakta).

Tjelesne tekućine i osmolarnost. Osmotski tlak otopine može se izraziti kao hidrostatski tlak koji se mora primijeniti na otopinu da bi se održala u volumetrijskoj ravnoteži s jednostavnim otapalom kada su otopina i otapalo odvojeni membranom koja je propusna samo za otapalo. Osmotski tlak određen je brojem čestica otopljenih u vodi, a ne ovisi o njihovoj masi, veličini i valenciji.

Osmolarnost otopine, izražena u miliosmolima (mOsm), može se odrediti brojem milimola (ali ne miliekvivalenata) soli otopljenih u 1 litri vode, plus broj nedisociranih tvari (glukoza, urea) ili slabo disociranih tvari (protein). Osmolarnost se određuje pomoću osmometra.

Osmolarnost normalne plazme je prilično konstantna vrijednost i iznosi 285-295 mOsm. Od ukupne osmolarnosti, samo 2 mOsm je zbog proteina otopljenih u plazmi. Dakle, glavna komponenta plazme, koja osigurava njenu osmolarnost, su natrijevi i kloridni ioni otopljeni u njoj (oko 140 odnosno 100 mOsm).

Smatra se da bi unutarstanične i izvanstanične molarne koncentracije trebale biti iste, unatoč kvalitativnim razlikama u ionskom sastavu unutar stanice i u izvanstaničnom prostoru.

U skladu s Međunarodnim sustavom (SI), količina tvari u otopini obično se izražava u milimolima po 1 litri (mmol / l). Pojam "osmolarnost", usvojen u stranoj i domaćoj literaturi, ekvivalentan je pojmu "molarnost", odnosno "molarna koncentracija". Jedinice meq koriste se kada žele prikazati električne odnose u otopini; jedinica "mmol" se koristi za izražavanje molarne koncentracije, tj. ukupni brojčestice u otopini, bilo da nose električni naboj ili su neutralne; Jedinice mOsm prikladne su za prikazivanje osmotske jakosti otopine. U biti, koncepti "mOsm" i "mmol" za biološke otopine su identični.

Sastav elektrolita ljudskog tijela. Natrij je pretežno kation u izvanstaničnoj tekućini. Kloridi i bikarbonati su skupina anionskih elektrolita izvanstaničnog prostora. U staničnom prostoru determinirajući kation je kalij, a anionsku skupinu predstavljaju fosfati, sulfati, proteini, organske kiseline i manjim dijelom bikarbonati.

Anioni unutar stanice obično su polivalentni i ne prodiru slobodno kroz staničnu membranu. Jedini stanični kation za koji je stanična membrana propusna i koji je u stanici prisutan u slobodnom stanju u dovoljnoj količini je kalij.

Prevladavajuća izvanstanična lokalizacija natrija posljedica je njegove relativno niske sposobnosti prodiranja kroz staničnu membranu i posebnog mehanizma istiskivanja natrija iz stanice – tzv. natrijeve pumpe. Kloridni anion također je izvanstanična komponenta, ali je njegova potencijalna sposobnost prodiranja kroz staničnu membranu relativno visoka, ne ostvaruje se uglavnom zato što stanica ima prilično konstantan sastav fiksnih staničnih aniona, koji u njoj stvaraju prevlast negativnog potencijala, istiskujući kloride. Energija natrijeve pumpe osigurava se hidrolizom adenozin trifosfata (ATP). Ista energija potiče kretanje kalija u stanicu.

Kontrolni elementi ravnoteže vode i elektrolita. Normalno, osoba treba konzumirati onoliko vode koliko je potrebno da se nadoknadi njezin dnevni gubitak putem bubrega i izvanbubrežnih puteva. Optimalna dnevna diureza je 1400-1600 ml. Pri normalnim temperaturnim uvjetima i normalnoj vlažnosti zraka tijelo gubi od 800 do 1000 ml vode kroz kožu i dišne ​​putove - to su tzv. neprimjetni gubici. Dakle, ukupno dnevno izlučivanje vode (gubitak mokraćom i znojem) treba biti 2200-2600 ml. Tijelo svoje potrebe može djelomično podmiriti korištenjem u njemu nastale metaboličke vode, čiji je volumen oko 150-220 ml. Normalna uravnotežena dnevna potreba čovjeka za vodom iznosi od 1000 do 2500 ml i ovisi o tjelesnoj težini, dobi, spolu i drugim okolnostima. U kirurškoj i reanimacijskoj praksi postoje tri mogućnosti određivanja diureze: prikupljanje dnevne mokraće (ako nema komplikacija i kod blagih bolesnika), određivanje diureze svakih 8 sati (kod bolesnika koji primaju bilo koju vrstu infuzijske terapije tijekom dana) i određivanje satne diureze (u bolesnika s teškim poremećajem ravnoteže vode i elektrolita, u šoku i sumnji na zatajenje bubrega). Zadovoljavajuća diureza za ozbiljno bolesnog pacijenta, osigurava ravnotežu elektrolita u tijelu i potpuna eliminacija troske, treba biti 60 ml/h (1500 ± 500 ml/dan).

Oligurijom se smatra diureza manja od 25-30 ml/h (manje od 500 ml/dan). Trenutno se razlikuju prerenalna, renalna i postrenalna oligurija. Prvi se javlja kao posljedica začepljenja bubrežnih žila ili neadekvatne cirkulacije krvi, drugi je povezan s parenhimskim zatajenjem bubrega, a treći s kršenjem odljeva urina iz bubrega.

Klinički znakovi poremećaja ravnoteže vode. Kod učestalog povraćanja ili proljeva treba pretpostaviti značajnu neravnotežu tekućine i elektrolita. Žeđ ukazuje da je pacijentov volumen vode u izvanstaničnom prostoru smanjen u odnosu na sadržaj soli u njemu. Bolesnik s pravom žeđi može brzo otkloniti nedostatak vode. Gubitak čiste vode moguć je kod pacijenata koji ne mogu sami piti (koma i sl.), kao i kod pacijenata kojima je pijenje strogo ograničeno bez odgovarajuće intravenske nadoknade.Gubitak se također javlja kada obilno znojenje (toplina), proljev i osmotska diureza (visoke razine glukoze tijekom dijabetička koma, primjena manitola ili uree).

Suhoća u području pazuha i prepona važan je simptom gubitka vode i ukazuje da je njezin nedostatak u tijelu najmanje 1500 ml.

Smanjenje turgora tkiva i kože smatra se pokazateljem smanjenja volumena intersticijske tekućine i potrebe organizma za unosom slanih otopina (potrebe za natrijem). Jezik u normalnim uvjetima ima jednu jače ili manje izraženu središnju uzdužnu brazdu. S dehidracijom se pojavljuju dodatne brazde, paralelne s medijanom.

Tjelesna težina, koja se mijenja u kratkim vremenskim razdobljima (npr. nakon 1-2 sata), pokazatelj je promjena u izvanstaničnoj tekućini. Međutim, podatke o određivanju tjelesne težine treba tumačiti samo u kombinaciji s drugim pokazateljima.

Promjene krvnog tlaka i pulsa uočavaju se samo uz značajan gubitak vode u tijelu i najviše su povezane s promjenama BCC-a. Tahikardija - prilično rani znak smanjenje volumena krvi.

Edem uvijek odražava povećanje volumena intersticijske tekućine i ukazuje da je ukupna količina natrija u tijelu povećana. Međutim, edem nije uvijek vrlo osjetljiv pokazatelj ravnoteže natrija, budući da je distribucija vode između vaskularnog i intersticijalnog prostora normalno posljedica visokog gradijenta proteina između ovih medija. Pojava jedva primjetne tlačne jamice u predjelu prednje plohe potkoljenice s normalnom ravnotežom proteina ukazuje da u organizmu postoji višak od najmanje 400 mmol natrija, odnosno više od 2,5 litre intersticijske tekućine.

Žeđ, oligurija i hipernatrijemija glavni su znakovi nedostatka vode u tijelu.

Hipohidracija je popraćena smanjenjem CVP-a, koji u nekim slučajevima postaje negativan. U kliničkoj praksi 60-120 mm vode smatra se normalnim vrijednostima za CVP. Umjetnost. Uz preopterećenje vodom (hiperhidracija), CVP pokazatelji mogu značajno premašiti ove brojke. Međutim, pretjerana uporaba kristaloidnih otopina ponekad može biti popraćena preopterećenjem intersticijalnog prostora tekućinom (uključujući intersticijski plućni edem) bez značajnog povećanja CVP-a.

Gubitak tekućine i njegovo patološko kretanje u tijelu. Vanjski gubici tekućine i elektrolita mogu nastati kod poliurije, proljeva, prekomjernog znojenja, kao i kod obilnog povraćanja, kroz razne kirurške drenaže i fistule, ili s površine rana i opeklina kože. Unutarnje kretanje tekućine moguće je s razvojem edema u ozlijeđenim i inficiranim područjima, no to je uglavnom posljedica promjene osmolarnosti tekućinskih medija - nakupljanja tekućine u pleuralnom i trbušne šupljine s pleuritisom i peritonitisom, gubitkom krvi u tkivu s opsežnim prijelomima, kretanjem plazme u ozlijeđena tkiva s crush sindromom, opeklinama ili u područje rane.

Posebna vrsta unutarnjeg kretanja tekućine je stvaranje takozvanih transcelularnih bazena u gastrointestinalni trakt(intestinalna opstrukcija, intestinalni infarkt, teška postoperativna pareza).

Područje ljudskog tijela gdje se tekućina privremeno kreće obično se naziva "treći prostor" (prva dva prostora su stanični i izvanstanični vodeni sektor). Takvo kretanje tekućine, u pravilu, ne uzrokuje značajne promjene u tjelesnoj težini. Unutarnja sekvestracija tekućine razvija se unutar 36-48 sati nakon operacije ili nakon početka bolesti i podudara se s maksimalnim metaboličkim i endokrinim promjenama u tijelu. Zatim se proces počinje polako povlačiti.

Poremećaj ravnoteže vode i elektrolita. Dehidracija. Postoje tri glavne vrste dehidracije: nedostatak vode, akutna dehidracija i kronična dehidracija.

Dehidracija zbog primarnog gubitka vode (vodna deplecija) nastaje kao posljedica intenzivnog gubitka čiste vode ili tekućine s niskim udjelom soli, tj. hipotonični, npr. kod vrućice i otežanog disanja, kod dugotrajne umjetne ventilacije pluća. kroz traheostomiju bez odgovarajućeg ovlaživanja respiratorne smjese , s obilnim patološkim znojenjem tijekom groznice, s elementarnim ograničenjem unosa vode u bolesnika u komi i kritičnim stanjima, kao i kao rezultat izdvajanja velikih količina slabo koncentriranog urina u dijabetes insipidus. Klinički se karakterizira teškim općim stanjem, oligurijom (u odsutnosti dijabetes insipidusa), rastućom hipertermijom, azotemijom, dezorijentacijom, prelaskom u komu, a ponekad i konvulzijama. Žeđ se javlja kada gubitak vode dosegne 2% tjelesne težine.

Laboratorijski je utvrđeno povećanje koncentracije elektrolita u plazmi i povećanje osmolarnosti plazme. Koncentracija natrija u plazmi raste do 160 mmol/l ili više. Hematokrit također raste.

Liječenje se sastoji u uvođenju vode u obliku izotonične (5%) otopine glukoze. U liječenju svih vrsta poremećaja ravnoteže vode i elektrolita primjenom različitih otopina, one se daju samo intravenski.

Akutna dehidracija zbog gubitka izvanstanične tekućine javlja se kod akutne opstrukcije pilorusa, fistule tankog crijeva, ulceroznog kolitisa, kao i kod velike opstrukcije tankog crijeva i drugih stanja. Primjećuju se svi simptomi dehidracije, prostracije i kome, početna oligurija zamjenjuje se anurijom, hipotenzija napreduje, razvija se hipovolemijski šok.

Laboratorijski se utvrđuju znakovi nekog zgušnjavanja krvi, osobito u kasnijim fazama. Volumen plazme blago se smanjuje, povećava se sadržaj proteina u plazmi, hematokrit i, u nekim slučajevima, sadržaj kalija u plazmi; češće se međutim brzo razvija hipokalemija. Ako bolesnik ne prima posebno liječenje infuzijom, sadržaj natrija u plazmi ostaje normalan. Uz gubitak velikog broja želučana kiselina(na primjer, uz ponovljeno povraćanje), opaža se smanjenje razine klorida u plazmi s kompenzacijskim povećanjem sadržaja bikarbonata i neizbježnim razvojem metaboličke alkaloze.

Izgubljena tekućina mora se brzo nadoknaditi. Temelj transfuzijskih otopina trebaju biti izotonične otopine soli. S kompenzacijskim viškom HCO 3 u plazmi (alkaloza), izotonična otopina glukoze s dodatkom proteina (albumina ili proteina) smatra se idealnom nadomjesnom otopinom. Ako je uzrok dehidracije bio proljev ili fistula tankog crijeva, tada će očito sadržaj HCO 3 u plazmi biti nizak ili blizu normalnog i nadomjesna tekućina trebala bi se sastojati od 2/3 izotonične otopine natrijevog klorida i 1/3 4,5% otopine natrija bikarbonat. Tekućoj terapiji dodaje se uvođenje 1% otopine KO, daje se do 8 g kalija (tek nakon obnove diureze) i izotonične otopine glukoze, 500 ml svakih 6-8 sati.

Kronična dehidracija s gubitkom elektrolita (kronični nedostatak elektrolita) nastaje kao posljedica prijelaza akutne dehidracije s gubitkom elektrolita u kroničnu fazu i karakterizirana je općom dilucijskom hipotenzijom izvanstanične tekućine i plazme. Klinički karakteriziran oligurijom, općom slabošću, ponekad groznicom. Žeđi gotovo nikad nema. Laboratorijski se utvrđuje nizak sadržaj natrija u krvi s normalnim ili blago povišenim hematokritom. Sadržaj kalija i klorida u plazmi ima tendenciju smanjenja, osobito s produljenim gubitkom elektrolita i vode, na primjer, iz gastrointestinalnog trakta.

Liječenje hipertoničnim otopinama natrijevog klorida ima za cilj otklanjanje nedostatka elektrolita u izvanstaničnoj tekućini, uklanjanje hipotenzije izvanstanične tekućine, vraćanje osmolarnosti plazme i intersticijske tekućine. Natrijev bikarbonat propisuje se samo za metaboličku acidozu. Nakon uspostavljanja osmolarnosti plazme, primjenjuje se 1% otopina KS1 do 2-5 g / dan.

Izvanstanična solna hipertenzija zbog preopterećenja solima nastaje kao posljedica prekomjernog unosa soli ili otopina bjelančevina u organizam uz manjak vode. Najčešće se razvija u bolesnika s hranjenjem sondom ili sondom, koji su u neadekvatnom ili nesvjesnom stanju. Hemodinamika ostaje dugo neporemećena, diureza ostaje normalna, u nekim slučajevima moguća je umjerena poliurija (hiperosmolarnost). Postoji visoka razina natrija u krvi uz održanu normalnu diurezu, smanjenje hematokrita i povećanje razine kristaloida. Relativna gustoća urina je normalna ili blago povećana.

Liječenje se sastoji u ograničavanju količine primijenjenih soli i uvođenju dodatne vode kroz usta (ako je moguće) ili parenteralno u obliku 5% otopine glukoze uz smanjenje količine hranjenja sondom ili sondom.

Primarni višak vode (trovanje vodom) postaje moguć pogrešnim unosom viška vode (u obliku izotonične otopine glukoze) u organizam u uvjetima ograničene diureze, kao i prekomjernim unosom vode kroz usta ili s ponovljenim ispiranjem debelog crijeva. Pacijenti razvijaju pospanost, opću slabost, diureza se smanjuje, u kasnijim stadijima dolazi do kome i konvulzija. Laboratorijski utvrđena hiponatrijemija i hipoosmolarnost plazme, međutim natriureza ostaje dugo vremena normalna. Općenito je prihvaćeno da kada se sadržaj natrija smanji na 135 mmol / l u plazmi, postoji umjereni višak vode u odnosu na elektrolite. Glavna opasnost od trovanja vodom je oticanje i edem mozga i naknadna hipoosmolarna koma.

Liječenje počinje potpunim prekidom vodene terapije. Uz intoksikaciju vodom bez nedostatka ukupnog natrija u tijelu, propisuje se prisilna diureza uz pomoć saluretika. U nedostatku plućnog edema i normalnoj CVP, primjenjuje se 3% otopina NaCl do 300 ml.

Patologija metabolizma elektrolita. Hiponatrijemija (sadržaj natrija u plazmi ispod 135 mmol / l). 1. Teške bolesti koje se javljaju s odgođenom diurezom (kancerogeni procesi, kronične infekcije, dekompenzirane srčane mane s ascitesom i edemima, bolesti jetre, kronično gladovanje).

2. Posttraumatska i postoperativna stanja (traume koštanog skeleta i mekih tkiva, opekline, postoperativna sekvestracija tekućine).

3. Gubitak natrija nebubrežnim putem (ponovno povraćanje, proljev, stvaranje "trećeg prostora" kod akutne crijevne opstrukcije, crijevne fistule, obilno znojenje).

4. Nekontrolirano korištenje diuretika.

Budući da je hiponatrijemija gotovo uvijek sekundarna u odnosu na temeljnu patološki proces nema definitivnog lijeka za to. Hiponatrijemija uzrokovana proljevom, ponavljanim povraćanjem, fistulom tankog crijeva, akutnom intestinalnom opstrukcijom, postoperativnom sekvestracijom tekućine i forsiranom diurezom treba se liječiti otopinama koje sadrže natrij, a posebno izotoničnom otopinom natrijevog klorida; kod hiponatrijemije, koja se razvila u stanjima dekompenzirane srčane bolesti, unošenje dodatnog natrija u organizam nije preporučljivo.

Hipernatrijemija (sadržaj natrija u plazmi iznad 150 mmol / l). 1. Dehidracija zbog nedostatka vode. Višak svaka 3 mmol/l natrija u plazmi iznad 145 mmol/l znači manjak 1 litre izvanstanične vode K.

2. Preopterećenje tijela solima.

3. Dijabetes insipidus.

Hipokalijemija (sadržaj kalija ispod 3,5 mmol/l).

1. Gubitak gastrointestinalne tekućine praćen metaboličkom alkalozom. Popratni gubitak klorida produbljuje metaboličku alkalozu.

2. Dugotrajno liječenje osmotski diuretici ili saluretici (manitol, urea, furosemid).

3. Stresni uvjeti s povećanom aktivnošću nadbubrežne žlijezde.

4. Ograničenje unosa kalija u postoperativnom i posttraumatska razdoblja u kombinaciji sa zadržavanjem natrija u tijelu (jatrogena hipokalijemija).

S hipokalemijom se primjenjuje otopina kalijevog klorida, čija koncentracija ne smije biti veća od 40 mmol / l. 1 g kalijevog klorida, od kojeg se priprema otopina za intravensku primjenu, sadrži 13,6 mmol kalija. Dnevna terapijska doza - 60-120 mmol; Velike doze također se koriste prema indikacijama.

Hiperkalijemija (sadržaj kalija iznad 5,5 mmol / l).

1. Akutno ili kronično zatajenje bubrega.

2. Akutna dehidracija.

3. Teška trauma, opekline ili veliki kirurški zahvat.

4. Teška metabolička acidoza i šok.

Razina kalija od 7 mmol/l predstavlja ozbiljnu prijetnju životu bolesnika zbog rizika od srčanog zastoja zbog hiperkalemije.

S hiperkalemijom je moguć i prikladan sljedeći slijed mjera.

1. Lasix IV (240 do 1000 mg). Dnevna diureza od 1 litre smatra se zadovoljavajućom (s normalnom relativnom gustoćom urina).

2. 10% intravenska otopina glukoze (oko 1 litra) s inzulinom (1 jedinica na 4 g glukoze).

3. Za uklanjanje acidoze - oko 40-50 mmol natrijevog bikarbonata (oko 3,5 g) u 200 ml 5% otopine glukoze; u nedostatku učinka, primjenjuje se još 100 mmol.

4. Kalcijev glukonat IV za smanjenje učinka hiperkalijemije na srce.

5. U nedostatku učinka konzervativnih mjera, indicirana je hemodijaliza.

Hiperkalcemija (razina kalcija u plazmi iznad 11 mg%, ili više od 2,75 mmol/l, u više studija) obično se javlja kod hiperparatireoze ili kod metastaza raka na koštano tkivo. Poseban tretman.

Hipokalcemija (razina kalcija u plazmi ispod 8,5%, ili manje od 2,1 mmol / l) opaža se kod hipoparatireoze, hipoproteinemije, akutnog i kroničnog zatajenja bubrega, kod hipoksične acidoze, akutnog pankreatitisa, kao i kod nedostatka magnezija u tijelu. Liječenje - intravenska primjena pripravaka kalcija.

Hipokloremija (kloridi u plazmi ispod 98 mmol/l).

1. Plazmodilucija s povećanjem volumena izvanstaničnog prostora, praćena hiponatrijemijom u bolesnika s teškim bolestima, uz zadržavanje vode u tijelu. U nekim slučajevima indicirana je hemodijaliza s ultrafiltracijom.

2. Gubitak klorida kroz želudac s opetovanim povraćanjem, kao i s intenzivnim gubitkom soli na drugim razinama bez odgovarajuće nadoknade. Obično povezana s hiponatrijemijom i hipokalemijom. Liječenje je uvođenje soli koje sadrže klor, uglavnom KCl.

3. Nekontrolirana terapija diureticima. Povezano s hiponatrijemijom. Liječenje je prekid terapije diureticima i nadomjestak fiziološke otopine.

4. Hipokalemijska metabolička alkaloza. Liječenje - intravenska primjena otopina KCl.

Hiperkloremija (plazmatski kloridi iznad 110 mmol / l), uočena s deplecijom vode, insipidusom dijabetesa i oštećenjem moždanog debla (u kombinaciji s hipernatrijemijom), kao i nakon ureterosigmostomije zbog povećane reapsorpcije klora u debelom crijevu. Poseban tretman.