Kasmetinis Perinatalinės medicinos specialistų kongresas
Šiuolaikinė perinatologija: organizacija, technologija, kokybė.
Pranešimas rubrikoje – Naujagimių chirurgijos aktualijos.
Autoriai: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Maskva, 2014 m. rugsėjo 23 d

Endochirurginė rezekcijos pieloplastika dabar laikoma auksiniu standartu. chirurginis gydymas hidronefrozė vaikams. Atsiradus mažiems pediatriniams instrumentams, patobulinus endoskopinius vaizdus, ​​kaupiant patirtį, tobulėjant chirurginiams įgūdžiams, sumažėjo amžiaus riba laparoskopinei šlaplės dubens jungties obstrukcijos korekcijai.

Tačiau endochirurginių metodų naudojimo vaikams pagrįstumas ir saugumas ankstyvas amžius periodiškai suabejojama dėl mažo operacinės zonos dydžio, anestezijos pavojaus karboksiperitoneumo sąlygomis, pailgėjusios intervencijos trukmės, lyginant su atviromis operacijomis.

Morozovo vaikų ligoninėje nuo 2011 m. lapkričio iki 2014 m. rugsėjo mėn. buvo atliktos 44 pieloplastikos 43 vaikams, sergantiems hidronefroze iki 1 metų amžiaus. Iš jų 18 vaikų nuo 1 iki 3 mėnesių. Vienam vaikui pieloplastika buvo atlikta nuosekliai iš 2 pusių. Laparoskopinė prieigos operacija atlikta 42 vaikams. Vienai 11 mėnesių mergaitei, sergančiai hidrocefalija, HSV ir buvusia šunto infekcija, buvo atlikta pieloplastika taikant retroperitoneoskopinį metodą.

Rentgeno urologinio tyrimo priežastis buvo neigiama 20 vaikų prenatalinių ir postnatalinių echografinių parametrų dinamika, 12 pacientų ultragarsinio tyrimo metu nustatytas PCP padidėjimas po gimdymo, echografiniai radiniai su nerimo ir leukociturijos epizodais 11 vaikų. .

Standartinis tyrimas apėmė inkstų ultragarsą, ekskrecinę urografiją, šlapimo cistografiją.

Kaip papildomi diagnostikos metodai buvo naudojami diuretikų sonografija ir KT su IV kontrastu.

Chirurginio gydymo indikacija buvo PCS dydžio dinamikos padidėjimas sergant II laipsnio hidronefroze, III ir IV laipsnio hidronefroze atitinkamai pagal Vaisiaus urologijos draugijos klasifikaciją.

Trims 4 laipsnio hidronefroze sergantiems vaikams likus 2 mėnesiams iki operacijos buvo atlikta inkstų kolektoriaus sistemos drenažas, po kurio buvo įvertinta jos funkcija.

Pasiruošimas prieš operaciją apėmė vaistus, kurie 2 dienas mažina dujų susidarymą žarnyne, o vakare ir ryte prieš operaciją mikroklizos.

Skaidrėse pristatoma laparoskopinės pieloplastikos technika. Naudojome 5 mm optiką ir 3 mm laparoskopinius instrumentus. Daugeliu atvejų prieiga prie pieloureterinio segmento buvo atlikta mobilizuojant žarnyno kilpą. Klasikiniu būdu dubuo buvo kirtomas įstrižai, šlapimtakis išilgai išilgai protivobrezhechny krašto. Drenažas buvo naudojamas įvairiais būdais, apie tai pakalbėsiu šiek tiek vėliau. Šiuo atveju antegradinio vidinio stento įstatyti nepavyko, o drenažas buvo atliktas su anksčiau įdiegta nefrostomija. Formuojant anastomozę buvo naudojama monofilamentinė siūlų medžiaga monokrilas 6\0. Didelės raiškos vaizdavimas ir 3 mm instrumentai leido sukurti sandarią anastomozę, kruopščiai derinant dubens ir šlapimtakio kraštus.

Šiame vaizdo įraše parodyta retroperitoninės endopyeloplastikos atlikimo technika.

Retroperitoniškai sumontuotas optinis 5 mm troakaras, naudojant optiką suformuota pirminė darbo ertmė, po to sumontuoti 3 mm manipuliaciniai troakarai. Atlikta klasikinė pieloplastika pagal Heins-Andersen, suformavus ureteropieloanastomozę ištisiniu 6/0 monokrilo siūlu. Drenažas užtikrinamas intraoperacine pielostomija.

Šiuo metu klausimas dėl optimalaus dubens nusausinimo metodo išlieka diskutuotinas. Turime retrogradinio stentavimo, antegradinio stentavimo, pielostomijos ir priešpunktūrinės nefrostomijos patirties.

Inkstų kolektoriaus sistemos drenažo metodų santykis mūsų pacientams pateikiamas skaidrėje.

Kaip matyti iš pateiktų duomenų, daugumai pacientų buvo atliktas antegradinis intraoperacinis drenažas, naudojant dvigubą stentą.

Vidinė drenažo sistema buvo įrengta sudarius vieną iš anastomozės puslankių per atskirą pilvo sienelės punkciją arba per manipuliacinį trokarą. Pre šlapimo pūslė užpildytas vandeniniu indigokarmino tirpalu. Dažų srautas per proksimalinę stento dalį parodė teisingą jo padėtį.

Stentas buvo pašalintas praėjus 1-1,5 mėnesio po operacijos cistoskopijos metu. Drenažo trukmę lėmė reparacinių procesų anastomozės srityje pabaigos laikas.

Neįmanomumą antegradinio stento uždėti pastebėjome 2 vaikams. Abiem atvejais obstrukcija buvo lokalizuota ureterovesical segmento lygyje.

Vienam vaikui proksimalinis stentas migravo į distalinį šlapimtakį, netrikdydamas šlapimo nutekėjimo. Bandymas intraluminaliniu būdu pašalinti stentą buvo nesėkmingas. Praėjus keturiems mėnesiams po pirminės operacijos, buvo atlikta laparoskopinė pielotomija ir drenažo sistemos pašalinimas.

Retrogradinis priešoperacinis stentavimas mažiems vaikams ne visada būna sėkmingas dėl patologinis procesas pieloureterinio segmento srityje. Neįmanoma įrengti stento 3 pacientams ir proksimalinio šlapimtakio perforacija vienam pacientui, privertė mus atsisakyti šios technikos ateityje.

Buvo publikacijų apie V formos uretero-pyelonefrostomijos drenažo naudojimą. Stebėjimų, kuriuos nurodo autoriai, skaičius yra nedidelis. Vienintelė pastebėta komplikacija – intraoperacinis parenchiminis kraujavimas – prireikė pašalinti drenažą ir pakeisti drenažo schemą.

Skaidrėje parodyta lyginamoji mūsų suvokimo apie trūkumus lentelė įvairių variantų dubens drenažas.

Pielostomijos drenažo trūkumas yra paciento buvimo ligoninėje pailgėjimas ir anastomozės zonos rėmo drenažo trūkumas.

Taip pat šio metodo trūkumu galima laikyti tai, kad prieš pašalinant ureteropielonefrostomiją neįmanoma patikrinti anastomozės praeinamumo.

Kaip matyti iš pateiktų duomenų, optimalaus intraoperacinio dubens drenažo klausimas išlieka diskutuotinas. Mūsų nuomone, idealaus būdo dar nėra. Pirmenybę teikiame antegradiniam intraoperaciniam stentavimui.

Pateiktoje medžiagoje trukmė chirurginės intervencijos svyravo nuo 75 iki 180 minučių.

Konversijų nebuvo.

Jokių intraoperacinių komplikacijų nepastebėta.

Hidronefrozės atkrytis buvo pastebėtas vienam pacientui 7 mėnesių amžiaus, kuris pooperacinis laikotarpis sirgo sunkiu bakterinės-grybelinės etiologijos pielonefritu, užsitęsusiu vidiniu stentavimu. Pakartotinė laparoskopinė pieloplastika sėkmingai atlikta po 6 mėn.

Likusiems pacientams pasireiškė teigiami obstrukcijos išnykimo echografiniai požymiai: sumažėjo inkstų kolektorių sistema, padidėjo parenchimos storis ir pagerėjo parenchimos kraujotakos parametrai. UTI pasikartojimo požymių nebuvo.

Taigi, mūsų nuomone, endochirurginė pieloplastika mažiems vaikams, sergantiems hidronefroze, atrodo veiksminga ir saugiu būdu defektų korekcija, atitinkanti minimaliai invazinės chirurgijos principus. Būtina aukšto technikos efektyvumo sąlyga – pakankama operatoriaus patirtis ir profesiniai įgūdžiai bei kokybiškų endochirurginių instrumentų naudojimas.

Pastaruoju metu gydytojai, atlikdami operacijas vaikams, vis dažniau ima taikyti laparoskopinį metodą. Daugelis žmonių mano, kad laparoskopinę operaciją lengviau atlikti nei pilvo operaciją.

Ar taip yra? Kokie yra laparoskopijos privalumai vaikų chirurgijos praktikoje ir ar šios operacijos turi didelių trūkumų?

Su mažu privažiavimu – labai daug privalumų

Norint atlikti laparoskopinę operaciją, tam tikroje kūno vietoje reikia padaryti vieną ar kelias mažas skylutes, pro kurias įvedami operacijos zonoje reikalingi manipuliatoriai.

Anksčiau ši operacija buvo laikoma fantastiška. Dabar tokios operacijos skiriamos vis dažniau, jos daromos ir suaugusiems, ir vaikams – pradedant nuo naujagimio.

Kadaise gydytojai sakydavo: „Puikiam chirurgui reikia didelio pjūvio“.

Tačiau šiandien šis teiginys nebelaikomas aktualiu. Klinikose visur diegiami tausojantys (minimaliai invaziniai) chirurginiai metodai.

Atliekant laparoskopinę operaciją pilvo ertmė dideli pjūviai nedaromi, bet daromos trys ar keturios vos pastebimos punkcijos, esančios ant priekinės pilvaplėvės sienelės. Chirurgas chirurginius veiksmus atlieka miniatiūriniais manipuliatoriaus instrumentais, kurie per padarytas punkcijas įvedami į pilvo ertmę.

Dar vienas punkcija yra įterpiama į optinį instrumentą esantį šviesos šaltinį. Šiuolaikinė optika yra prijungta prie monitoriaus, jo ekrane atsiranda vargonų vaizdas, kad būtų galima jį išsamiai ir visapusiškai, su visomis smulkmenomis išnagrinėti. Prietaisas turi ir vaizdo didinimo funkciją, todėl gerai matomas operacinis laukas pagerina chirurgo darbo kokybę – ir patogus tiek jam pačiam, tiek jo padėjėjams.

Pacientas laparoskopinės operacijos metu taip pat turi neabejotinų pranašumų. Jis netenka mažiau kraujo, skausmo pasireiškimai reabilitacijos laikotarpiu nėra stiprūs, kosmetinis rodiklis () geresnis.

Dūrimo vieta greičiau užgyja, paciento reabilitacija vyksta per trumpesnį laiką, nes mažiau galimų komplikacijų.

Panašu, kad tokios operacijos naudingiausios ir gydytojui, ir pacientui. Bet – ar tikrai taip?

Fundamentalus klausimas

Taikant laparoskopinę techniką vaikų chirurgijoje, reikia laikytis svarbių principų.

Svarstomas elementariausias, vedantis iš jų kūdikio saugos principas.

Pačių instrumentų su optika įdėjimas į paciento pilvo ertmę laikomas pavojingiausiu momentu operacijos metu, nes chirurgas šią manipuliaciją atlieka beveik aklai.

Gydytojai turėtų būti ypač atsargūs, kai mažas pacientas turi anatominių anomalijų ir organų apsigimimų, nes svarbius organus arba gali būti pažeisti atskiri audiniai. Duomenys, gauti naudojant ir naudojant, visiškai negarantuoja tolesnio manipuliavimo saugumo.

Atliekant laparoskopiją suaugusiems, į pilvaplėvės ertmę suleidžiamas oro mišinys, kad pilvo siena pakiltų, instrumentai lengvai įdedami. Tačiau vaikai to neturėtų daryti, nes didesnis nei 7–8 mm Hg slėgis pilvo ertmėje gali pakenkti vaikui.

Tokie veiksmai gali neigiamai paveikti vaiko širdies, kvėpavimo sistemos ir smegenų veiklą.

Štai kodėl vaikų chirurgai, įdėdami instrumentus, naudoja nedidelius triukus:

1. Pavyzdžiui, naudojama „atviro uosto“ technika. Prieš įvedant instrumentus, padaromas 5-6 mm pjūvis. Gydytojui jis reikalingas, kad būtų galima gerai apgalvoti visas operuojamos vietos anatomines detales.
2. Antrasis būdas užtikrinti saugumą – perduoti Veress adatą. Tai tuščiaviduris instrumentas, o jo viduje yra spyruoklė ir kaniulė. Tokiai adatai patekus į pilvo ertmę, šio instrumento apsauginė dalis išsitęsia, uždengdama aštriąją, kad apsaugotų ten esančius organus ir audinius nuo pažeidimų.

Operacija įjungta tulžies pūslė– atviras ir laparoskopinis metodas

Vaikų chirurgų juvelyrikos darbai

Antras svarbus principas yra mažo invaziškumo principasŠiandien naudojamas vaikams atliekant laparoskopiją.

Gydytojai mano, kad ribotą prieigą turi papildyti minimaliai invazinė chirurgija, tada tokia intervencija yra pagrįsta ir padės pacientui apsieiti be pooperaciniai sužalojimai. Būtent todėl medikai laparoskopines operacijas stengiasi atlikti itin kruopščiai, juvelyriškai tiksliai.

Operacijos metu šis principas garantuoja atidų požiūrį į šalia esančius audinius, organus, kurie yra sveiki kūdikiui. Atviros operacijos metu to padaryti neįmanoma, nes chirurgo akis nemato visų organo pusių, o vaizdo kamera gali detaliai apžiūrėti viduje esančius organus.

Be to, darbas su didelio tikslumo instrumentais mažiau traumuoja nei manipuliavimas chirurgo rankomis. Todėl laparoskopija turi daugiau privalumų.

Pavojingas pasikartojimas

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pakartotinėms operacijoms.

Bėda ta, kad chirurgas nežino, kaip vyko kaklo procesas, kurį kūdikis paliko po ankstesnės operacijos. Kaip žinia, gijimo metu susidaro randinis audinys, kuris gali būti įvairaus randėjimo laipsnio.

Atliekant pakartotinę operaciją, sunkiausia yra izoliuoti organą, nes gana problemiška iškirpti aplink jį esančius randus, nes organus maitinančios kraujagyslės gali būti įtrauktos į jų audinį.

Todėl retas chirurgas sugeba pakartoti laparoskopiją – ne tik dėl techninio sudėtingumo, operaciją sunku atlikti tiek fiziškai, tiek psichoemociškai.

Siuvimui reikalingi du 5 mm instrumentai: Szabo-Berci adatos laikiklis (dešinėje rankoje) ir atrauminis griebtuvas (kairėje).

Dažniausiai naudojami įprasti chirurginiai siūlai lenktomis adatomis (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Paprastai naudojamos šių tipų siūlės:

1. Pavienės siūlės, skirtos smulkiems pilvaplėvės defektams susiūti, tokių struktūrų kaip šlapimtakis, urachas ir kt., cekopeksijos ir kt., susiuvimui ir perrišimui. Tokios siūlės uždėjimo schema parodyta fig. 4 8;

Ryžiai. 4 8. Vienos siūlės uždėjimo schema.

Eksploatacinės įrangos ypatybės

2. Ištisinis susiuvimas, daugiausia uždarant pakankamai didelius pilvaplėvės defektus po didelės gaubtinės žarnos mobilizacijos (inkstų operacijų metu), atliekant laparoskopinę orchidopeksiją ir kt (4 9 pav.).

4.2. Paskutiniai intervencijos etapai

Pilvo ertmės peržiūra 1. Kruopštus pilvo tyrimas

nay ertmę pradedant nuo mažojo dubens iki viršutinio pilvo ertmės aukšto, siekiant nustatyti anksčiau nepastebėtus vidaus organų pažeidimus.

2. Peržiūra, siekiant nustatyti kraujavimo vietas, atliekama sumažinus intraabdominalinį spaudimą iki 5 mm Hg. Art., kol atsinaujina veninis kraujavimas, kuris tamponuojamas esant maždaug 15 mm Hg slėgiui pilvo ertmėje. Art.

Pilvo ertmės sanitarija

1. Visiškas efuzijos pašalinimas iš pilvo ertmės naudojant endoskopinį siurbimą.

2. Pagal indikacijas - tikslingas dozuotas visos pilvo ertmės ar atskirų jos skyrių plovimas fiziologiniu tirpalu, pridedant heparino, po to visiškai pašalinamas plovimo tirpalas.

3. Jei reikia - dre-

Ryžiai. 4 9. Ištisinės siūlės uždėjimo schema.

nirovanie pilvo ertmės silikoninis drenažas. ragelis

nukreipta į norimą pilvo ertmės skyrių, kontroliuojant laparoskopą. Mūsų stebėjimais drenažo indikacija dažniausiai yra peritonito buvimas. Po „švarių“ planinių chirurginių intervencijų pilvo ertmės drenažas dažniausiai neatliekamas.

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

Trokaro pašalinimas

1. Pirmiausia pašalinami 12 ir 11 mm troakarai, būtinai endoskopiškai kontroliuojant jų vietą, kad būtų išvengta galimo kraujavimo (naudojant kūginės formos troakarus, to praktiškai nebūna) ar omento gijos patekimo į pilvaplėvės defektas (dažniausiai tai atsitinka, kai trokaras pašalinamas po visiško pneumoperitoneumo pašalinimo ir priekinės pilvo sienos raumenų įtempimo atsiradimo pasibaigus raumenų relaksantų veikimui).

2. Taip pat patartina 11 mm žaizdą susiūti po sluoksnį, kol pneumoperitoneumas bus visiškai pašalintas ir kontroliuojama optika. Žaizda uždaroma sluoksniais su privalomu fascijos (vikrilo 4 0) ir odos susiuvimu.

3. Pašalinus pneumoperitoneumą, pašalinami 5 mm trokarai, o odos žaizdos tose vietose, kur jie stovi, užklijuojamos lipniomis juostomis arba uždedamas vienas siūlas.

Literatūra

1. Emelyanovas S., Matvejevas N.L., Fedenko V.V., Evdošenko V.V. Rankinis siūlas laparoskopinėje chirurgijoje // Endoskopas, hir. - 1995. - Ne. 2-3. -

55 62 p.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopinė chirurgija vaikams. Berlynas; Heidelbergas: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Nathansonas L.K., Nethansonas P.D., Cuscheri A.Laivų ligatuono saugumas laparoskopinėje chirurgijoje // Endoskopija. - 2001. - T. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Pažangių laparoskopinės chirurgijos įgūdžių mokymas. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zuckeris K.A., Bailey R.W., Grahamas L. ir kt.Laparoskopinės chirurgijos mokymas // World J. Surg. 1993 t. 17. Ne. 1. P. 3 7.

5 SKYRIUS

Laparoskopiniai chirurginiai metodai kelia didelius reikalavimus tinkamam anestezijos palaikymui ir intraoperaciniam stebėjimui. Nepaisant sukauptos nemažos patirties užtikrinant tinkamą paciento apsaugą operacijos metu, atliekant laparoskopines intervencijas, anestezijos rizika vis dar išlieka žymiai didesnė nei chirurginė rizika.

XX amžiaus viduryje gydytojai daug dėmesio skyrė hemodinamikos ir dujų mainų sistemos pokyčiams, atsiradusiems dėl pneumoperitoneumo įvedimo. Laparoskopija toli gražu nėra saugi procedūra. Šių operacijų atlikimas siejamas su mažų ir didelių chirurginių ir anestezinių komplikacijų atsiradimu, kurių profilaktikai ir palengvinimui būtina aiškiai suprasti patofiziologinius jų vystymosi mechanizmus.

5.1. Laparoskopinių manipuliacijų įtaka ventiliacijai ir dujų mainams

Šiuo metu didžioji dauguma anesteziologų atkreipia dėmesį į laparoskopinių manipuliacijų ir operacijų pavojų spontaniško kvėpavimo fone, nes pneumoperitoneumo įvedimas riboja diafragmos mobilumą.

Pneumoperitoneumo įvedimas sukelia šiuos širdies darbo pokyčius kraujagyslių sistema vaikas:

1. Sumažėja plaučių audinio išplėtimas.

2. Yra plaučių atelektazės.

3. Mažėja funkcinis liekamasis plaučių pajėgumas, atsiranda ir progresuoja ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai, vystosi hipoventiliacija, hiperkapnija, kvėpavimo acidozė.

Padidėjus plaučių šuntavimo sričiai (t. y. kvepalų jnpyeMoft, bet ne ventiliuojamo plaučių audinio plotams), padidėja hipoksemija, o tai nepataisoma padidinus deguonies procentą įkvėptame mišinyje. Tai atspindi tokių rodiklių vertės sumažėjimas kaip dalinis

deguonies slėgis į arterinio kraujo(pa 02) ir hemoglobino prisotinimas deguonimi (S02). Paprastai deguonies trūkumas pasireiškia pacientams, kuriems yra pradinė miokardo disfunkcija ir (arba) hipovolemija, ir yra susijęs su bendru sumažėjusiu plaučių suderinamumu ir sumažėjusiu poveikiu. širdies išeiga(SV).

Štai kodėl laparoskopinių procedūrų metu reikalinga trachėjos intubacija, mechaninė ventiliacija ir visiškas raumenų atpalaidavimas. Tačiau net ir esant mechaninei ventiliacijai normalios ventiliacijos režimu su visišku raumenų bloku, atsiranda alveolių atelektazė, sumažėja plaučių suderinamumas.

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

audinys, FOB sumažėjimas, didžiausio slėgio padidėjimas ir aukšto slėgio padidėjimas kvėpavimo takuose (vidutiniškai 40%). Šie pokyčiai ryškesni atliekant laparoskopines operacijas, kurios atliekamos Trendelenburgo padėtyje ir reikalaujančios palaikyti aukštą spaudimą pilvo ertmėje (5-14 mm Hg). Kvėpavimo sistemos sutrikimai daug mažiau reikšmingi atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, kurios metu naudojama atvirkštinė Trendelenburgo padėtis ir slėgis pilvo ertmėje neviršija 10-14 mm Hg. Art.

Hiperkapniją laparoskopinių manipuliacijų metu sukelia ne tik ventiliacijos parametrų pasikeitimas dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio, bet ir anglies dioksido (CO2) absorbcijos iš pilvo ertmės. CO2 gerai tirpsta kraujyje, greitai pasklinda per pilvaplėvę.

Veiksniai, lemiantys CO2 patekimo į kraują intensyvumą:

1. Geras tirpumas C0 2 kraujyje, greita difuzija per pilvaplėvę.

2. slėgio lygis pilvo ertmėje.

3. Operacijos trukmė.

4. Siurbimo paviršiaus plotas (pilvaplėvė).

Kadangi paskutinis parametras, tenkantis vaikų kūno svorio vienetui, yra 2 kartus didesnis nei suaugusiųjų, vaikams galime tikėtis greitesnio ir masiškesnio CO2 patekimo į kraują. Suaugusiesiems hiperkapnija ir respiracinė acidozė dažniausiai išsivysto ne anksčiau kaip po 15 minučių nuo CO2 įpūtimo į pilvo ertmę pradžios, o vaikams šie pokyčiai atsiranda iškart po pneumoperitoneumo uždėjimo.

CO2 absorbcija į kraują, naudojant pneumoperitoneumą naudojant CO2, atsispindi padidėjusioje CO2 koncentracijoje pasibaigus iškvėpimui (ETC02), daliniam CO2 slėgiui arteriniame kraujyje (pa CO2), CO2 gamybos lygiui. CO2 per plaučius (VC02), vystantis acidozei. Kai kuriems pacientams padidėja skirtumas tarp pa CO2 ir ETC02; tuo pat metu stebimas ir nekontroliuojamos acidozės atsiradimas. Šio fakto paaiškinimas yra sumažėjęs CO ir dėl šio padidėjusio venų manevravimo plaučiuose ir sumažėjusios splanchninės kraujotakos.

Kai kurie autoriai pastebi padidėjusį CO2 išsiskyrimą iš plaučių net pašalinus pneumoperitoneumą. VC02, ETC02, Pa CO2 vertės, viršijančios normalų lygį, gali būti stebimos per pirmąsias 30-180 pooperacinio laikotarpio minučių. Taip yra dėl to, kad pašalinus CO2 iš pilvo ertmės paciento organizme lieka 20-40 % absorbuoto CO2.

Galimi būdai, kaip išvengti ir ištaisyti atsirandančius vėdinimo ir dujų mainų pažeidimus:

1. Endotrachėjinės anestezijos taikymas viso raumenų atsipalaidavimo fone.

2. IVL hiperventiliacijos režimu (įjungta 30–35 % daugiau nei įprastai). Tokiu atveju mechaninė ventiliacija gali būti tęsiama ir pasibaigus chirurginei intervencijai, kol ETC02 ir RA CO2 normalizuojamas.

3. CPAP (nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio iškvėpimo slėgio) režimų naudojimas.

Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu

Tačiau reikia atsiminti, kad tais atvejais, kai acidozės progresavimas iš dalies susijęs su periferinės perfuzijos sumažėjimu, hiperventiliacija gali neduoti ryškaus kompensacinio poveikio, nes pati gali sumažinti CO. Ko gero, racionaliausias IVL variantas – aukšto dažnio injekcinis IVL, leidžiantis sumažinti neigiamą karboksiperitoneumo poveikį centrinei hemodinamikai, dujų apykaitai ir kvėpavimo funkcijai.

Esant progresuojančiai hiperkapnijai, acidozei, hipoksemijai hiperventiliacijos fone, nuosekliai, iki norimą efektą, vykdoma ši veikla:

1. Vėdinimas 100% Og

2. CO ir periferinės perfuzijos palaikymas įvairiais būdais.

3. Grąžinkite pacientą į horizontalią padėtį.

4. CO 2 pašalinimas iš pilvo ertmės.

5. Perėjimas nuo laparoskopijos prie laparotomijos.

5.2. Laparoskopinių manipuliacijų įtaka hemodinamikai

Padidėjęs slėgis pilvo ertmėje taikant pneumoperitoneumą gali paveikti CO vertę dviem būdais: viena vertus, jis prisideda prie kraujo „išspaudimo“ iš pilvo organų ir apatinės tuščiosios venos į širdį, kita vertus, į kraujo kaupimąsi apatinėse galūnėse, o po to natūraliai sumažėja veninis grįžimas. Šio ar kito poveikio paplitimas priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo intraabdominalinio slėgio dydžio. Pastebėta, kad padėtis, priešinga Trendelenburgo pozicijai, prisideda prie rimtesnių hemodinaminių pokyčių vystymosi, nes šiuo atveju aukšto intraabdominalinio slėgio įtaką lydi gravitacinis poveikis kraujo grįžimui į širdį. reguliariai vystosi venų perkrova periferijoje ir ryškus kairiojo skilvelio išankstinio krūvio sumažėjimas ir SV. Priešingai, Trendelenburgo padėtis yra palanki tinkamų CO reikšmių palaikymui, nes prisideda prie veninio grįžimo normalizavimo ir kartu padidina centrinio kraujo tūrį pneumoperitocheum sąlygomis.

Pneumoperitoneumo įvedimas prisideda prie periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo dėl suspaudimo iš arteriolių išorės, ypač iš splanchninio baseino. Padidėjęs iki tam tikro lygio slėgis pilvo ertmėje gali sukelti aortos suspaudimą. Taip pat labai kenčia inkstų kraujotaka.

Be minėtų veiksnių, hipoksemija, hiperkapnija ir kvėpavimo takų acidozė turi tam tikrą poveikį hemodinamikai. Viena vertus, CO2, tiesiogiai veikdamas kraujagyslių sienelę, sukelia kraujagyslių išsiplėtimą, o tai kompensuoja periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimą. Kita vertus, tiek hipoksemija, tiek kraujo pH sumažėjimas stimuliuoja simpatinę antinksčių sistemą, todėl

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

stiprus katecholaminų išsiskyrimas. Visa tai gali sukelti CO padidėjimą, periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, kraujospūdį, tachikardijos išsivystymą, širdies aritmijas ir net širdies sustojimą.

Esant dideliems kraujotakos sistemos sutrikimams, visi specialistai rekomenduoja pašalinti pneumoperitoneumą ir pereiti prie laparotomijos.

Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas laparoskopinių operacijų metu sukuria prielaidas gastroezofaginio regurgitacijai, o po to rūgštaus skrandžio turinio aspiracijai. Šios komplikacijos rizika ypač didelė pacientams, sergantiems gastropareze, išvarža stemplės anga diafragma, nutukimas, pylorinio skrandžio obstrukcija, ambulatoriniams ligoniams ir vaikams (dėl mažesnio skrandžio turinio pH ir didesnio pastarojo santykio su kūno svoriu). Tikėtina, kad didelė gastroezofaginio refliukso ir po jos aspiracijos atsiradimo tikimybė riboja gerklų kaukės, kuri šiuo metu plačiai naudojama laparoskopinėje chirurgijoje, naudojimą.

Siūlomos šios prevencinės priemonės nuo regurgitacijos:

1. Metoklopramido vartojimas prieš operaciją (10 mg per burną arba į veną)

rivenno), kuris padidina skrandžio širdies sfinkterio tonusą ir H2 toro bloką, mažinantį skrandžio turinio rūgštingumą.

2. Priešoperacinis skrandžio plovimas, po kurio įrengiamas skrandžio vamzdelis (po trachėjos intubacijos); zondo buvimas skrandyje, be to, apsaugo nuo skrandžio sužalojimo taikant pneumoperitoneumą ir pagerina chirurgų chirurginio lauko vizualizaciją.

3. Trachėjos intubacija yra privaloma ir pageidautina, kad endotrachėjinis vamzdelis būtų manžetais.

Viena pavojingiausių, mirtinų letenų komplikacijų

Roskopinė chirurgija yra dujų embolija. CO2 greitai absorbuojamas per pilvaplėvę ir absorbuojamas į splanchninius kraujagysles. Kadangi jis labai gerai tirpsta kraujyje, nedidelis jo kiekis patenka į kraują

srovė praeina be matomų komplikacijų. Didžiulė CO2 absorbcija sukelia dujų emboliją.

Būtinos sąlygos CO2 embolijai išsivystyti:

1. Sumažėjusi splanchninė kraujotaka, kuri stebima esant aukštam intraabdominaliniam slėgiui.

2. Dėl chirurginės traumos atsivėrusių venų kraujagyslių buvimas. Klinikiniai požymiai dujų embolija yra reikšmingas kraujospūdžio sumažėjimas, širdies ritmo sutrikimai, naujų širdies ūžesių atsiradimas, cianozė,

plaučių edema, padidėjęs ETC02 lygis, t.y. yra dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo vystymosi vaizdas plaučių hipertenzijos ir hipoksemijos fone. Dėl ankstyva diagnostika Dėl šios komplikacijos reikia atidžiai stebėti EKG, kraujospūdį, širdies garsus ir ETC02.

Diagnozuojant dujų emboliją reikia atsiminti, kad kolapsas gali būti stebimas ir su kraujavimu, embolija plaučių arterija, miokardo infarktas, pneumotoraksas, pneumomediastinum, didelis intraabdominalinis spaudimas, ryškūs vagaliniai refleksai.

Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu

5.3. Pagalbinės anestezijos priemonės pasirinkimas

Su vaikais dirbantys anesteziologai atkreipia dėmesį į tai, kad pacientams, kuriems planuojama atlikti laparoskopinę intervenciją, reikia atidžiai rinkti anamnezę. Absoliuti tokių operacijų kontraindikacija yra pluoštinė plaučių displazija.

Kontraindikacijos neatidėliotinai laparoskopijai vaikams:

1. Koma.

2. Dekompensuotas širdies nepakankamumas.

3. Dekompensuotas kvėpavimo nepakankamumas.

4. Sunkūs kraujavimo sutrikimai (greito tyrimo vertė mažesnė nei 30%, reikšmingai pailgėja kraujavimo laikas).

5. Ribinės sąlygos, kai laparoskopija gali sukelti minėtas komplikacijas.

Vis dar diskutuojama apie įvairių vietinės anestezijos metodų taikymą su išsaugotu spontanišku suaugusiųjų kvėpavimu. Pediatrinėje praktikoje šis metodas yra nepriimtinas, nes sąmoningam vaikui neįmanoma ir netikslinga atlikti epidurinę anesteziją ar dvišalę tarpšonkaulinę blokadą. Epidurinės anestezijos taikymas kaip sudėtinės anestezijos dalis, nepaisant kai kurių privalumų, dažnai lydi hemodinamikos sutrikimų, neapsaugo nuo nervinio nervo dirginimo (C1N-Cv), pykinimo ir vėmimo pooperaciniu laikotarpiu.

Bendrosios endotrachėjinės anestezijos privalumai:

1. Chirurgų darbo sąlygų gerinimas visiškai atpalaiduojant raumenis ir turint skrandžio zondą. Gili paciento sedacija leidžia lengvai nustatyti jam norimą padėtį.

2. Trachėjos intubacija suteikia nemokamą praeinamumą kvėpavimo takai ir apsaugo nuo aspiracijos (kai pripučiama endotrachėjinio vamzdelio manžetė).

3. Širdies ir plaučių pokyčiai, kuriuos sukelia CO injekcija 2 į pilvo ertmę gali būti pašalintas palaikant tinkamą ventiliaciją, deguonies tiekimą ir cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV).

Bendrajai endotrachėjinei anestezijai skirtingi specialistai siūlo daugybę įvairių schemų, kurios, kaip taisyklė, mažai skiriasi nuo bendrosios anestezijos metodų atliekant įprastines chirurgines intervencijas. Sukaupta patirtis ir vaikų laparoskopinių operacijų skausmo malšinimo ypatybių tyrimai leidžia suformuluoti tokias praktines anestezijos įgyvendinimo vaikų klinikoje rekomendacijas.

Premedikacija. Premedikacijos tikslais vaikams į raumenis įšvirkščiama 0,1% atropino 0,01 mg / kg, 0,5% Relanium 0,35 mg / kg vaikams nuo 1 iki 3 metų, 0,3 mg / kg 4-8 metų vaikams ir 0,2-0,3 mg/kg vyresnio amžiaus pacientams. Diferencijavimas atsiranda dėl mažesnio jaunesnio amžiaus pacientų jautrumo ataraktikai. Jei anamnezėje yra alergijos požymių, premedikacija apima difenhidraminą arba suprastiną, kurio dozė yra 0,3–0,5 mg / kg.

Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis

Anestezijos pasirinkimas lieka anesteziologui. Tradiciškai vaikų klinikose plačiai taikoma inhaliacinė anestezija, naudojant halotaną (halotaną, narkotaną). Šis halogenintas anestetikas yra toks populiarus dėl greito įvedimo į bendroji anestezija ir greitas pabudimas, užtikrinantis pakankamą anestezijos gylį ir valdomumą. Fluorotanas naudojamas pagal tradicinę schemą, laikantis minimalios pakankamos anestetikų koncentracijos įkvėptame mišinyje. Naudoti derinį su azoto oksidu (N02) leidžiama tik anestezijos sukėlimo stadijoje. Ateityje, atsižvelgiant į N2 0 gebėjimą aktyviai kauptis fiziologinėse ir patologinėse kūno ertmėse ir galimą hipoksinį poveikį, ventiliacija turėtų būti atliekama esant 100% Og.

Ryškus kardiodepresinis halotano poveikis pasireiškia CO sumažėjimu, atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimu ir kraujospūdžio sumažėjimu. Nuo modernaus ir prieinamo vaistai anestezijai diprivanas ir midazolamas buvo pasirinkti kaip alternatyvūs vaistai halotanui, kurie nesukelia tokio ryškaus šalutinio poveikio.

Midazolamas, susintetintas 1976 m., yra vienas iš daugelio benzodiazepinų grupės atstovų. Jis turi savybę greitai prisijungti prie GABAerginių ir benzodiazepinų receptorių. Dėl to po kelių (5-10) minučių po injekcija į raumenis išsivysto greitas paciento psichomotorinis slopinimas, o įvado pabaigoje greitai grįžta įprasta veikla. Reikėtų pažymėti ryškų anksiolitinį, raminamąjį ir prieštraukulinį poveikį bei mažą midazolamui būdingą alergiškumą,

a taip pat tai, kad naudojant jį, yra reikšmingas antero

ir retrogradinė amnezija. Šis vaistas yra lyginamas su ftorotanu, turintis minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms. Atliekama indukcinė anestezija į veną midazolamas(0,3-0,4 mg/kg 1-3 metų vaikams, 0,2-0,25 mg/kg 4-8 metų vaikams, 0,1-0,15 mg/kg 9-14 metų vaikams) deriniai su fentanilio frakcionavimu į veną ir raumenų relaksantai. Palaikomasis laikotarpis yra nuolatinė midazolamo infuzija 0,3–0,4 mg / kg per valandą kartu su fentanilio ir raumenis atpalaiduojančių preparatų skyrimu į veną. Midazolamo įvedimas sustabdomas likus 8-12 minučių iki anestezijos pabaigos.

Diprivanas (propofolis) yra panašus į benzodiazepinų veikimo mechanizmą. Jo pranašumai apima:

1. Greitas hipnotizuojantis poveikis.

2. Aukštas medžiagų apykaitos greitis.

3. Minkštas atkūrimo laikotarpis.

Šios savybės užtikrina, kad Dipriva vis dažniau naudojamas klinikinėje praktikoje. Kaip ir dauguma anestetikų, Diprivan veikia kvėpavimo funkciją, sukeldamas spontanišką kvėpavimo slopinimą anestezijos sukėlimo stadijoje. Vaistas gali sukelti hipotenziją dėl bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimo. Įvedus diprivaną kliniškai veiksminga doze, paprastai sumažėja širdies susitraukimų dažnis, o tai paaiškinama vagotoniniu vaisto poveikiu ir

Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu

vaišinasi prevenciškai skiriant atropiną arba metaciną. Indukcinė anestezija atliekama į veną leidžiant 2,5 mg/kg Diprivan. Palaikomasis laikotarpis yra nuolatinė diprivano infuzija 8-12 mg / kg per valandą kartu su daliniu fentanilio ir raumenų relaksantų skyrimu. Diprivan įvedimas sustabdomas likus 6-10 minučių iki anestezijos pabaigos.

5.4. Dirbtinė plaučių ventiliacija, infuzinė terapija

ir stebėjimas

IVL. Užtikrinti tinkamą dujų mainus galima tik naudojant mechaninę ventiliaciją hiperventiliacijos režimu. Vėdinimo režimu su pertraukiamu teigiamu slėgiu potvynio tūris apskaičiuojamas pagal Radfordo nomogramą. Kvėpavimo dažnis atitinka amžiaus normą. Įkvėpimo slėgis kiekvienam pacientui nustatomas priklausomai nuo amžiaus ir individualių savybių 14-22 mbar diapazone. Iškvėpimo slėgis 0. Uždėjus pneumoperitoneumą minutinė ventiliacijos apimtis padidėja 30-35 % ir dėl padažnėjusio kvėpavimo tūrio ir kvėpavimo dažnio.

Visiems pacientams po trachėjos intubacijos rekomenduojama įstatyti zondą į skrandį ir kateterizuoti šlapimo pūslę. Tai ne tik užkerta kelią pavojingų komplikacijų(skrandžio turinio aspiracija, tuščiavidurių organų perforacija trokaru), bet ir pagerina chirurgų operatyvinio lauko vizualizavimą.

infuzinė terapija. Priverstinės infuzijos apkrovos režimo naudojimas leidžia užkirsti kelią hemodinamikos sutrikimams, kuriuos sukelia santykinė hipovolemija, kurią sukelia pneumoperitoneumas. Intraveninė infuzija gali būti atliekama kristaloidiniais tirpalais (pvz., Inosteril iš Frisenius). Jei reikia koreguoti intraoperacinį kraujo netekimą, atliekama infuzinė-transfuzinė terapija. Tokiais atvejais naudojama vienos grupės šviežiai šaldyta plazma, plazmos protektoriai (reopoligliukinas, poligliucinas), polijoniniai kristaloidiniai tirpalai, 5-10% gliukozės tirpalai. Jei Hb reikšmė mažesnė nei 100 g/l, o SH mažesnė nei 30%, rekomenduojama perpilti vienos grupės eritrocitų masę.

Tyrimai parodė, kad, nepaisant pasirinkto anestetiko, standartinė infuzinė terapija (8-10 ml/kg per valandą planinių operacijų metu ir 12-14 ml/kg per valandą skubiosioms operacijoms) neapsaugo nuo santykinės hipovolemijos išsivystymo. sukeltas kraujo persiskirstymo į periferiją su venų grįžimo sumažėjimu, CO ir insulto tūrio sumažėjimu po pneumoperitoneumo įvedimo. Šiai būklei ištaisyti taikoma tokia infuzinės terapijos schema. Nuo periferinės venos kateterizavimo operacinėje iki pneumoperitoneumo įvedimo momento, infuzijos greitis turi būti 10-15 ml / kg per valandą planinių operacijų ir 15-28 ml / kg per valandą skubios operacijos atveju. Įpūtus dujas į pilvo ertmę, infuzijos greitį patartina sumažinti iki 10-12 ml/kg per valandą.

Kholostova Viktorija Valerievna

Skubi laparoskopija kūdikiams

Disertacijos laipsniui gauti

Kandidatas medicinos mokslai

Maskva - 2008 m

Darbai buvo atlikti valstybėje švietimo įstaiga aukštesnė profesinį išsilavinimą„Federalinės sveikatos ir socialinės plėtros agentūros Rusijos valstybinis medicinos universitetas“.

Mokslinis patarėjas:

Nusipelnęs Rusijos Federacijos mokslo darbuotojas,

Medicinos mokslų daktaras, profesorius Anatolijus Fedorovičius Dronovas

Oficialūs varžovai:

Medicinos mokslų daktaras, profesorius Vladimiras Georgijevičius Geldtas

Maskvos Roszdravo pediatrijos ir vaikų chirurgijos tyrimų institutas

Medicinos mokslų daktaras, profesorius ^ Aleksandras Evgenievičius Maškovas

Maskvos regioniniai tyrimai klinikinis institutas

Juos. M.F. Vladimirskis

Vadovaujanti institucija:

GOU DPO „Rusijos medicinos akademija Roszdrav antrosios pakopos studijų srityje“

Disertacijos gynimas vyks 2008 m. lapkričio 17 d., 14.00 val., disertacijos tarybos posėdyje D 208.072.02 Rusijos valstybiniame medicinos universitete, adresu: 117997, Maskva, g. Ostrovityanova, d.1.

Disertaciją galima rasti Rusijos valstybinio medicinos universiteto bibliotekoje adresu: 117997, Maskva, g. Ostrovityanova, d.1.

Disertacijos tarybos mokslinis sekretorius

Medicinos mokslų daktarė, profesorė N.P. Kotlukova

Bendras darbo aprašymas.

Problemos aktualumas

Šiuo metu pasaulyje didėja susidomėjimas endoskopinių intervencijų diegimu visose chirurgijos srityse. Nepaisant minimaliai invazinių chirurginių metodų pažangos, laparoskopija mažiems vaikams, o ypač naujagimiams, taikoma palyginti neseniai. Naujagimių ir pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikai turi daug išskirtinių fiziologinių ir anatominių savybių, dėl kurių jiems sunku atlikti savo veiklą. endoskopinės operacijos ir susiję su didesne komplikacijų rizika.

Ypatingą sunkumą gydant naujagimius sukelia tai, kad nuo 5% iki 17% vaikų, sergančių chirurgine patologija, yra neišnešioti, o vaikai, sveriantys mažiau nei 2500 g. Tuo pačiu metu operacijos poreikis atsiranda pirmosiomis gydymo dienomis. gyvenimas ankstyvos adaptacijos ir didelio jautrumo chirurginėms traumoms ir operatyviniam stresui laikotarpiu: iki 42% vaikų reikia skubios chirurginės pagalbos (Ergashev N.Sh., 1999).

Būtinybė atlikti trauminę laparotomiją lemia ilgalaikį buvimą intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuose, o tai padidina infekcijos riziką, operatyvinio streso laipsnį; būtinas ilgalaikis parenterinis maitinimas ir ventiliacijos palaikymas po operacijų, nuskausminamųjų vaistų skyrimas, atsižvelgiant į tai, kad narkotinių analgetikų vartojimas naujagimiams yra nepageidautinas dėl neigiamo pastarųjų kvėpavimo poveikio. Reikšmingi plačių laparotomijų trūkumai taip pat yra būtinybė pailginti hospitalizacijos trukmę ir nepatenkinami kosmetiniai rezultatai.

Šie veiksniai sudaro prielaidas tausojantiems metodams, naudojant šiuolaikines mažai traumuojančias technologijas, naudoti šioje amžiaus grupėje. Pavyzdžiui, didelėse užsienio pediatrijos klinikose 38,1 % visų laparoskopinių intervencijų atliekama vaikams iki 1 metų amžiaus (Bax N.M., 1999).

Tyrimai, atspindintys pneumoperitoneumo hemodinamikos, kvėpavimo ir temperatūros poveikį vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, yra prieinami tik užsienio literatūroje ir yra pavieniai (Kalfa N. et all, 2005). Tuo pačiu metu darbai skirti laparoskopijos traumos įvertinimui įrodymais pagrįsta medicina sergant ūminėmis chirurginėmis pirmųjų gyvenimo metų vaikų ligomis mums turimoje literatūroje nerasta. Vienas iš patikimiausių chirurginių intervencijų rezultatų vertinimo metodų yra chirurginės agresijos analizė, kuri, tiriant pacientus, sergančius pylorio stenoze, įtikinamai įrodo laparoskopijos pranašumus prieš atviras operacijas (Fujimoto T. ir kt., 1999).

Mūsų šalyje, nepaisant ilgametės tradicijos ir prioriteto kai kuriose srityse, susijusiose su laparoskopijos taikymu pediatrinėje praktikoje, tik keli naujagimių chirurgijos centrai turi naujagimių endoskopinių operacijų patirties (Kotlobovsky V.I. et al., 1995, Gumerov A.A. et al., 1997, Sataev V. U. ir kt., 2002). Buvo paskelbtos pavienės ataskaitos apie endoskopijos taikymą nekroziniam opiniam enterokolitui (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), žarnyno invaginacija, lipni žarnyno nepraeinamumas, ūminis apendicitas I.,V.6.,19. ), smaugtos išvaržos (Shchebenkov M.V., 2002).

Darbų, išsamiai atspindinčių šio metodo vietą ir taikymo principus skubioje naujagimių chirurgijoje ir kūdikių chirurgijoje, nėra. Objektyvaus traumos įvertinimo kriterijų ir laparoskopijos saugumo naujagimiams nėra. Be to, plėtojant laparoskopinę chirurgiją šioje amžiaus grupėje, reikia peržiūrėti operacijos indikacijas ir kontraindikacijas, atsižvelgiant į amžių, visą laikotarpį, pagrindinės ir gretutinės patologijos sunkumą.

Taigi, minėtos aplinkybės, taip pat mūsų pačių patirtis atliekant laparoskopines operacijas dėl įvairių neatidėliotinų chirurginių patologijų naujagimių ir kūdikystės vaikams, paskatino atlikti tyrimus šia kryptimi.

Tikslas:

Naujagimių ir kūdikių skubios pilvo ertmės patologijos diagnostikos tobulinimas ir gydymo kokybės gerinimas, taikant minimaliai invazines laparoskopines intervencijas.

Tyrimo tikslai:

Įrodykite saugumą, pagrįstumą ir didelis efektyvumas laparoskopija diagnozuojant ir gydant skubią naujagimių ir kūdikių pilvo patologiją, tiriant CO2 pneumoperitoneumo metabolinį, hemodinaminį ir kvėpavimo poveikį;

Sukurti naujagimių ir kūdikių laparoskopinių intervencijų chirurginės traumos objektyvaus įvertinimo metodą;

Išleisti lyginamoji analizė laparoskopinių ir tradicinių „atvirų“ chirurginių intervencijų, skirtų skubioms naujagimių ir kūdikių pilvo organų chirurginėms ligoms, invaziškumas ir efektyvumas;

Išanalizuoti intraoperacines ir pooperacines komplikacijas, nustatyti komplikacijų rizikos veiksnius skubios laparoskopijos metu naujagimiams ir kūdikiams.

Gynybos pozicija:

Laparoskopinės intervencijos yra mažiau traumuojančios ir veiksmingesnės pirmųjų gyvenimo metų vaikų skubios pilvo chirurginės patologijos atveju, palyginti su laparotominėmis operacijomis ir neturi amžiaus apribojimų.

Mokslinė naujovė

Pirmą kartą didelėje klinikinėje medžiagoje (157 pacientai, jaunesni nei 1 metų) buvo gauti įgyvendinimo rezultatai klinikinė praktika daugybė minimaliai invazinių laparoskopinių chirurginių metodų.

Buvo tiriamas CO2-pneumoperitoneumo poveikis neatidėliotinų laparoskopinių intervencijų metu naujagimiams ir kūdikiams.

Siūlomas pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikų chirurginės traumos laipsnio įvertinimas balais, pritaikytas laparoskopinėms intervencijoms. Įrodytas chirurginio sužalojimo laipsnio vertinimo objektyvumas, remiantis plačiai naudojamais intraoperacinio ir pooperacinio stebėjimo metodais.

Praktinė vertė

Pateikiamos rekomendacijos dėl naujagimių ir kūdikių neatidėliotinų laparoskopinių intervencijų technikos ir bendrųjų ypatybių, rekomendacijos dėl pneumoperitoneumo parametrų laikymosi amžiaus aspektu.

Mažų vaikų, įskaitant naujagimius, klinikinėje praktikoje diegiami tokie minimaliai invaziniai metodai, kaip laparoskopinės ir laparoskopinės intervencijos žarnyno invaginacijai gydyti, įvairios kilmės perforuotas peritonitas, smaugtos kirkšnies išvaržos, komplikuotos Mekelio divertikulo formos, sunkios obstrukcinės obstrukcijos formos.

Aprašytų metodų taikymas leido žymiai pagerinti vaikų, sergančių tokiomis patologijomis, gydymo rezultatus – sumažinti pooperacinių komplikacijų skaičių, užtikrinti sklandesnę pooperacinio laikotarpio eigą, greitą veiklos atsigavimą, žymiai sutrumpėja pacientų hospitalizavimo trukmė, puikūs kosmetiniai rezultatai, sumažėja gydymo išlaidos.

Rezultatų įgyvendinimas sveikatos priežiūros praktikoje

Disertacinio darbo rezultatai pritaikyti N.F.Filatovo vardo (Maskva) Vaikų miesto klinikinės ligoninės Nr.13 skubios ir pūlingos chirurgijos, naujagimių chirurgijos skyrių praktikoje, Vaikų miesto Skubios pūlingos chirurgijos skyriuje. Klinikinė ligoninė Nr. G.N. Speranskis (Maskva).

Darbo medžiaga naudojama paskaitose ir seminaruose apie vaikų chirurgiją vyresniųjų klasių studentams ir Rusijos valstybinio medicinos universiteto gydytojams.

Darbo aprobavimas

Disertacija baigta Rusijos valstybinio medicinos universiteto Vaikų chirurgijos skyriuje (vedėjas profesorius A. V. Geraskinas), N. F. Filatovo (vyr. gydytojas – medicinos mokslų daktaras V. V. Popovas) vardo Vaikų miesto klinikinės ligoninės Nr. 13 pagrindu. ). Buvo pranešta apie pagrindines disertacijos nuostatas: IV Rusijos kongrese „Šiuolaikinės technologijos pediatrijoje ir vaikų chirurgijoje. Maskva, 2005; X visos Rusijos endoskopinės chirurgijos kongresas, Maskva, 2006 m.; 11-asis Maskvos tarptautinis endoskopinės chirurgijos kongresas, Maskva, 2007 m.; II Maskvos chirurgų kongresas „Skubi ir specializuota chirurginė priežiūra» Maskva, 2007; 15-asis tarptautinis Europos endoskopinės chirurgijos asociacijos (EAES) kongresas, Atėnai, Graikija, 2007 m.

Disertacijos apimtis ir struktūra

Disertaciją sudaro įvadas, 5 skyriai, praktinės rekomendacijos ir literatūros sąrašas. Tekstinė disertacijos dalis išdėstyta spausdinto teksto puslapiuose, iliustruota 48 paveikslais ir 25 lentelėmis. Literatūros rodyklėje yra nuorodos į 68 vietinius ir 239 užsienio šaltinius.

Medžiagos ir tyrimo metodai.

Bendrosios pacientų charakteristikos.

Darbas buvo atliktas Rusijos valstybinio medicinos universiteto Vaikų chirurgijos katedros Skubiosios ir pūlingos chirurgijos katedros klinikinėje bazėje ir Vaikų klinikinės ligoninės Naujagimių chirurgijos skyriuje Nr. N. F. Filatovas laikotarpiu nuo 1996 m. iki 2007 m. gruodžio mėn.

Darbe atliktas retro- ir perspektyvinis 157 pacientų nuo 0 iki 12 mėnesių, sergančių skubiomis chirurginėmis pilvo organų ligomis, kuriems buvo atliktos laparoskopinės intervencijos (1 grupė – pagrindinė) atvejų istorijų tyrimu. 2 grupėje (kontrolinėje) buvo 84 pacientai, kuriems buvo atlikta laparotominė operacija. Kiekvienoje grupėje buvo išskirti 2 pogrupiai pagal pacientų amžių.

^1 A grupė. Laparoskopija pagal avarinės indikacijos atlikta 26 naujagimiams, kuriems pasireiškė dinaminio žarnyno nepraeinamumo simptomai somatinės patologijos fone (2), NEC fone (11), su tuščiavidurių organų perforacija ir nekroze (6), ūminiu apendicitu (1), mezenterine tromboze ( 4), b .Hirschsprung (1), meconium ileus (1), pooperacinės komplikacijos(1), pasmaugta kirkšnies išvarža (1), komplikuota Mekelijos kaimu (1). Šiuo atveju buvo atlikta: diagnostinė laparoskopija, pilvo ertmės sanitarinė ir drenažas (15), laparoskopinė minilaparotomija (8), apendektomija (1), išvaržų taisymas (1), Meklos kaimo rezekcija (1). .

Vidutinis vaikų amžius buvo 7±2,79 dienos. Mergaičių buvo 10 (38,5 proc.), berniukų - 16 (61,5 proc.). Vidutinis gestacinis amžius buvo 32,6±1,8 savaitės, 20 pacientų (76,9 proc.) turėjo tam tikrą neišnešiotumą. Vaikų svoris operacijos metu buvo 2374±485,4 g. Gimimo metu vidutinis Apgar balas buvo 5,8±0,73 / 7,06±0,58.

Operacijos metu 10 pacientų (53,8 proc.) buvo spontaniškai kvėpuota, 5 (19,2 proc.) vaikų palaikoma ventiliacija, 11 (42,3 proc.) vaikų – mechaninė (2.3 pav.). Gretutinės būklės ir apsigimimai buvo pastebėti 24 (92,3 %) vaikams.

^1 B grupė. Laparoskopinės intervencijos skubios pagalbos indikacijoms buvo atliktos 131 vaikui nuo 29 dienų iki 12 mėnesių amžiaus, sergančiam žarnyno invaginacija (88), lipnia žarnyno nepraeinamumu (14), smaugta kirkšnies išvarža (12), komplikuota D. Meckelio (6), ūminiu apendicitu (6). ), ne apendikulinės kilmės perforacinis peritonitas (5). Berniukų buvo 3,7 karto daugiau nei mergaičių (atitinkamai 103 ir 28).

Vidutinis pacientų amžius buvo 6,8±2,3 mėn. Daugumos vaikų būklė operacijos metu buvo įvertinta kaip vidutinė 100 pacientų (76,3 proc.), patenkinama 21 (16,1 proc.), sunki – 10 (7,6 proc.). Susijęs patologinės būklės o ligos nustatytos 41 pacientui (31,3 proc.).

^ Kontrolinė grupė. Kontrolinę grupę sudarė 84 pacientai nuo 0 iki 12 mėnesių, įskaitant 29 naujagimius (34,5 %) (2A grupė), kuriems buvo atliktos tradicinės chirurginės intervencijos taikant laparotominį metodą: tiriamoji laparotomija (2), rezekcija. plonoji žarna su stomos pašalinimu (16), tuščiavidurio organo perforacijos susiuvimu (2), storosios žarnos stomos įvedimu (3), herniolaparotomija, herniotomija (2), D. Meckel rezekcija (3).

Vidutinis vaikų amžius – 8,3±2,4 dienos. Merginų buvo 9 (30,1 proc.), berniukų – 20 (68,9 proc.). Vidutinis gestacinis amžius buvo 34,3±1,6 savaitės, 16 pacientų (55,2 proc.) turėjo tam tikrą neišnešiotumą. Vaikų svoris operacijos metu vidutiniškai buvo 2758±389g. Gimimo metu vidutinis Apgar balas buvo 5,7±0,57 / 7,1±0,78. Operacijos metu 7 ligoniai (24,1 proc.) buvo spontaniškai kvėpuoti, 13 (44,8 proc.) vaikų – palaikoma ventiliacija, 9 (31,1 proc.) – mechaninė. Gretutinės būklės ir apsigimimai buvo pastebėti 21 (72,4 %) vaikui.

^2 B grupė. Atviros operacijos buvo atliktos 55 pacientams nuo 29 dienų iki 12 mėnesių dėl žarnyno invaginacijos (28), lipnios žarnyno nepraeinamumo (6), smaugtos kirkšnies išvaržos (8), ūminis apendicitas(3), komplikuotas D. Meckelio (3), perforuotas peritonitas (7).

Vidutinis pacientų amžius buvo 5,9±1,8 mėn. Berniukų buvo 2,2 karto daugiau nei mergaičių (atitinkamai 38 ir 17). Daugumos vaikų būklė operacijos metu buvo įvertinta kaip vidutinė 42 ligoniams (76,3 proc.), patenkinama 2 (3,6 proc.), sunkia – 11 (20 proc.). Patologijos, dėl kurios reikėjo skubios laparotomijos, pobūdis parodytas 2.6 lentelėje.

13 pacientų (23,6 proc.) pastebėtos gretutinės patologinės būklės ir ligos: ūminės kvėpavimo takų ligos simptomai 6 vaikams (10,9 proc.), simptomai. žarnyno infekcija 3 (5,5 %), įvairios kilmės anemija 4 (7,3 %), kartu apsigimimų raida - 5 (9,1%) vaikų.

^ Bendras klinikinis pacientų grupių tyrimas

Gyvybės ir ligų istorija

Bendrosios tiriamųjų grupių charakteristikos buvo vertinamos remiantis klinikine apžiūra (gyvenimo anamnezės, nusiskundimų, ligos anamnezės ir klinikinių simptomų tyrimas).

^ Laboratoriniai tyrimai

AT biocheminė analizė buvo matuojamas gliukozės kiekis kraujyje. Analizuojant kraujo rūgščių-šarmų ir dujų sudėtį, buvo įvertinti šie rodikliai: pH; pO2; pCO2; SO2; B.E. Rodiklių matavimai atlikti prieš operaciją, operacijos pabaigoje, praėjus 12 ir 24 valandoms po operacijos. CRP kiekis kraujyje buvo nustatytas prieš operaciją, 1 ir 4 pooperacinio laikotarpio dieną.

^ Hemodinamikos parametrai buvo matuojami chirurginių intervencijų metu, stebint širdies susitraukimų dažnį (ŠSD); sistolinis kraujo spaudimas(SD); diastolinis kraujospūdis (DD); SO2 – kraujo prisotinimas.

^ Operacinės traumos laipsnio įvertinimas

Kūdikių laparoskopinių intervencijų invaziškumo ir traumiškumo laipsniui nustatyti buvo naudojama chirurginio sužalojimo balų skalė, kuri pagrįsta K. Anand ir A. Aynsley-Green pasiūlytu balų metodu. Šis metodas buvo pritaikytas atsižvelgiant į laparoskopinių operacijų vaikams iki 1 metų ypatumus ir papildytas šiais rodikliais: intraabdominalinės hipertenzijos sindromo sunkumas, hipotermija, kūno svoris operacijos metu, gretutinis širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumas, intraabdominalinio slėgio pneumoperitoneumo lygis ir paciento laikysena operacijos metu (1 lentelė). Modifikuotos skalės naudojimo pagrįstumas buvo įrodytas patvirtinus koreliaciją tarp chirurginio sužalojimo sunkumo ir hemodinaminių, biocheminių ir rūgščių-šarmų organizmo konstantų sunkumo. Pagal balų sumą chirurginio streso lygis buvo klasifikuojamas kaip lengvas (1-12 balų), vidutinis (13-22 balai), sunkus (virš 22).

1 lentelė

Rutulinis metodas chirurginiam stresui įvertinti

Rodikliai

1. Kraujo netekimo lygis

2. Intervencijos sritis

Paviršinis, intraabdominalinis, intratorakalinis

3. Paviršinių pažeidimų lygis (odos, raumenų ir kt.)

4. Vidaus organų pažeidimo apimtis

5. Operacijos trukmė

6. Intraabdominalinės hipertenzijos (IAH) sindromo sunkumas

7. Papildomi stresoriai

a) Hipotermija

b) vietinė infekcija

Generalizuota infekcija (NEC, sepsis ir kt.)

c) Neišnešiotumas

d) susijusios ydos ir sąlygos

Širdies ir kraujagyslių nepakankamumas

Kvėpavimo takų sutrikimas

Dr. defektai ir patologinės būklės

e) kūno svoris

8. Intraabdominalinis spaudimas pneumoperitoneumo uždėjimo metu

9. Laikysenos padėtys operacijos metu

^ Bendrieji laparoskopinių intervencijų technikos klausimai

Indikacijos skubiai laparoskopijai tiriamųjų grupių vaikams buvo: įgytos žarnyno nepraeinamumas, aštrus uždegiminės ligos pilvo organai, įskaitant. komplikuotas peritonitu; pilvo komplikacijos po ankstesnių chirurginių intervencijų.

Kontraindikacijos laparoskopijai buvo: labai sunki būklė dėl daugybinio organų nepakankamumo ir gilaus neišnešiotumo; sunki žarnyno parezė difuzinio peritonito fone ir vėlyvas pacientų priėmimas; pakartotinai perkeltos chirurginės intervencijos su akivaizdžiai ryškiu lipniu procesu pilvo ertmėje.

^ Pirminis įvedimas į pilvo ertmę buvo atliktas naudojant „atviros laparoskopijos“ techniką. Pirmųjų trijų gyvenimo mėnesių vaikams buvo padarytas odos pjūvis 1 cm į viršų ir 1,5 cm į kairę nuo bambos žiedo, kad būtų išvengta bambos kraujagyslių pažeidimo. Vyresniems vaikams odos pjūvis buvo atliktas supraumbiliniu būdu. Atliekant laparoskopines intervencijas buvo naudojami 3 mm ir 5 mm skersmens endochirurginiai instrumentai. Laparoskopinės operacijos atliktos pagal visuotinai pripažintus klinikinius diagnostinės laparoskopijos, laparoskopinės dezinvaginacijos, adheziolizės, apendektomijos, divertikulektomijos ir hernioplastikos metodus.

^ Pneumoperitoneumo parametrai. Atliekant laparoskopines intervencijas, didžiausias dėmesys buvo skiriamas pneumoperitoneumo parametrų laikymuisi:

Intraabdominalinis slėgis neviršijo 5-6 mm Hg, 6-12 mėnesių vaikams dujų slėgis neviršijo 6-8 mm Hg;

Įpuršktų dujų tūris buvo 1-1,5 litro.

Pirmųjų trijų mėnesių vaikams dujų įpurškimo į pilvo ertmę greitis buvo 1-1,5 l/min, vyresniems - iki 2-2,5 l/min.

Bendrieji laparotominių intervencijų technikos klausimai.

Tradicinės „atviros“ chirurginės intervencijos buvo atliekamos pagal visuotinai priimtus vaikų chirurgijos kanonus. Minilaparotomija buvo atlikta palankiausioje priekinės pilvo sienos srityje – tiesiai virš labiausiai pakitusios plonosios žarnos kilpos. Odos pjūvio dydis buvo 1,5-2 cm, per kurį buvo išoriškai pašalinta tik patologiškai pakitusi plonosios žarnos kilpa ir rezekuota nekrozinė žarnos dalis. Operacija baigėsi žarnyno stomos įdėjimu.

Klinikinių tyrimų rezultatai

Remiantis modifikuotos operacinės įtampos vertinimo skalės naudojimu, visi vaikai buvo suskirstyti į tris grupes pagal pastarojo sunkumą: 35,8% patyrė lengvą operatyvinį stresą, 23,1% - vidutinį stresą, 41% - stiprų stresą (1 pav.). ).

Chirurginio streso lygis aiškiai koreliavo su gliukozės kiekio kraujyje pokyčiu operacijos pabaigoje (0,05>p>0,01) ir 12 valandų po operacijos (0,05>p>0,01); pasikeitus kraujo prisotinimo lygiui, daliniam kraujo anglies dioksido slėgiui ir kraujo rūgštingumo lygiui – iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01). Streso lygis taip pat koreliavo su bazinio kraujo šarmingumo pokyčiu operacijos pabaigoje (0,05>p>0,01) ir 12 valandų po operacijos (0,05>p>0,01), taip pat su tachikardijos indeksu iki pabaigos. pirmųjų dienų po operacijos (0,001>p>0,0001) ir diurezės pokyčius ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (0,001>p>0,0001).

^ Gliukozės kiekio kraujyje pokyčiai

Analizuojant gliukozės kiekį kraujyje vaikams nuo skirtingos grupės pagal operatyvinio streso sunkumą pastebėta, kad iš karto po operacijos nustatytas reikšmingas koncentracijos padidėjimas: 1-oje grupėje - 1,8 karto, 2-oje - 1,5 karto, 3-oje - 2,3 karto. Gliukozės koncentracijos kraujyje pokyčio skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01) ir praėjus 12 valandų po operacijos (0,05>p>0,01). Praėjus 12 valandų po intervencijos, 1-os grupės vaikų cukraus kiekis normalizuojasi, 2-oje pacientų grupėje cukraus kiekis išlieka be reikšmingų pokyčių, 3-ioje grupėje jis žymiai sumažėja ir 1,6 karto viršija pradinį. Pasibaigus 1 dienai po intervencijos visose pacientų grupėse cukraus kiekis kraujyje normalizavosi ir buvo mažesnis nei 6 g/l.

^ Rūgščių-šarmų balanso rodiklių pokyčiai

Kraujo pH lygio pokyčio skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01): iš karto po operacijos buvo polinkis į acidozę 2 ir ypač 3 grupėje. pacientų (vidurkis 7 lygis, vienas). Per kitas 12 valandų pH lygis reikšmingai nesiskyrė visose 3 pacientų grupėse ir buvo artimas normalus lygis.

Visiems vaikams iki operacijos buvo ryškūs BE pokyčiai – polinkis į acidozę –8,4; -7,9 ir -8,9 atitinkamai. BE lygio kraujyje pokyčio skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01) ir praėjus 12 valandų po operacijos: iškart po intervencijos 2 ir 3 grupių vaikams BE pokyčiai. progresavo ir siekė -8,7 ir -9,9, o I grupės vaikams acidozės reiškiniai sumažėjo iki -4,95. 12 valandų po operacijos pastebima tendencija mažinti acidozę visiems vaikams, pirmos dienos pabaigoje BE indeksas buvo: - 4,3; -5,7 ir -7,6 atitinkamai.

^ Kraujo dujų parametrų pokyčiai

PCO2 kiekio kraujyje pokyčio skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01). Statistiškai reikšmingi pokyčiai nustatyti III grupės pacientams. Beveik visi III grupės vaikai po operacijos sirgo hiperkapnija, vidutinis pCO2 lygis – 48,9. Tačiau jau praėjus 12 valandų po operacijos pCO2 lygis visose grupėse priartėjo prie normos, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pacientų grupių nebuvo.

So2 lygio kitimo skirtumai tarp grupių buvo atskleisti operacijos pabaigoje (0,05>p>0,01). Vaikams, patyrusiems nedidelį pooperacinį stresą, įsotinimo pokyčių prieš ir po operacijos nebuvo, jo vidutinis lygis buvo 95,6. 2 ir 3 grupių pacientams iškart po operacijos sodrumas padidėjo atitinkamai 3,8 ir 2,2 proc. Įsotinimo padidėjimas tęsėsi praėjus 12 valandų po intervencijos, atitinkamai pasiekdamas 87,5 ir 87,2. Nepaisant So2 dinamikos skirtumo, vidutinis šio rodiklio lygis ties lengvas chirurginis stresas reikšmingai skyrėsi nuo vidutinio ir sunkaus streso, nepriklausomai nuo laiko, praėjusio po chirurginės intervencijos.

^ Chirurginio streso laipsnio ir diurezės rodiklių koreliacija

Diurezės lygio kitimo skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,001>p>0,0001). Vidutinis diurezės lygis operacijos metu ir pirmąją pooperacinio periodo dieną vaikams, patiriantiems nedidelį chirurginį stresą, buvo 0,0786±0,04 ml/kg/min., esant vidutiniam stresui - 0,0448±0,01 ml/kg/min, sunkių - 0,0152 ± 0,04 ml/kg/min. 0,01 ml / kg / min.

^ Chirurginio streso laipsnio ir priešuždegiminių veiksnių koreliacija

C reaktyviojo baltymo (CRP) lygis nustatytas 7 naujagimiams, kuriems buvo komplikuoto enterokolito klinika - žarnyno perforacija (3a), žarnyno nekrozė (3), destrukcinis apendicitas (1). Prieš operaciją buvo dideli CRP lygio svyravimai: nuo 0 iki 96 vnt. Pooperaciniu laikotarpiu jo koncentracijos pokyčių tendencijų nebuvo, 4 vaikams koncentracija padidėjo (nuo 23 iki 35 vnt.), likusiems - sumažėjo (nuo 18 iki 24 vnt.). Tuo pačiu metu CRP indekso pokyčio priklausomybė nuo chirurginės intervencijos tipo taip pat nebuvo atskleista. 3 pooperacinio laikotarpio dieną daugumai vaikų (5 pacientams) CRP koncentracija sumažėjo, 2 - didėjimas tęsėsi.

Chirurginio streso sunkumo palyginimas naujagimiams po laparoskopinių ir įprastinių intervencijų

Vertinant chirurginio streso sunkumą pagal mūsų modifikuotą skalę, paaiškėjo, kad po laparoskopijos buvo pastebėtas tik lengvas (35,8 proc.) ir vidutinis (11,6 proc.), po atvirų intervencijų – vidutinis (11,6 proc.) ir sunkus (41 proc.) stresas. %) streso (2 pav.). Vidutinis operatyvinio streso sunkumo balas po laparoskopijos buvo 13,3 balo, po atviros operacijos – 24,6 balo.

^ Pagrindinių naujagimių homeostazės rodiklių palyginimas, atsižvelgiant į chirurginės intervencijos pobūdį

Kraujo prisotinimas (SO2)

Įvertinus kraujo prisotinimo (SO2) pokyčių dinamiką, nustatyta, kad pooperaciniu laikotarpiu 1A grupėje reikšmingai pablogėjo kraujo prisotinimas – 9,56 karto, 1B grupėje – 8,18 karto. 1-ą parą po operacijos šie pokyčiai išlieka dideli ir lėtai mažėja, o 24 valandų laikotarpio pabaigoje po operacijos yra atitinkamai 4,97 ir 7,3 karto.

^ Hemoglobino kiekis kraujyje (D Hb)

Statistiškai reikšmingi hemoglobino kiekio pokyčiai pastebėti tik vaikams po laparotomijos iš karto po operacijos, po 12 ir 24 valandų pooperacinio laikotarpio.

Hemoglobino kiekio pokyčiai po laparoskopijos iš karto po operacijos buvo 1,52 karto mažesni nei po atvirų intervencijų, po 12 valandų – 2,18 karto, po 24 valandų – 3,42 karto mažesni (3 pav.). Po atvirų operacijų dienos metu, nepaisant kraujo perpylimų 100% kontrolinės grupės vaikų, hemoglobino kiekis toliau mažėjo. Po laparoskopijų dienos pabaigoje hemoglobino kiekis padidėjo, artėjant prie priešoperacinio lygio.

^ Kūno temperatūra ((D t0C)

78,5 % vaikų pastebėti įvairaus sunkumo kūno temperatūros pokyčiai (4 pav.). Statistiškai reikšmingi kūno temperatūros pokyčiai pastebėti vaikams, kuriems buvo atlikta atvira operacija: iš karto po operacijos ir per 1 parą pooperacinio laikotarpio. Po operacijos kūno temperatūros pokyčiai po atvirų operacijų būna 5,13 karto didesni, po 12 valandų – 1,97 karto, po 24 valandų – 3,34 karto.

^ Dažnis širdies ritmas( HR)

Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai vaikams buvo ryškūs, nepriklausomai nuo operacijos pobūdžio: 24,5 ir 28 dūžiais. per min didesnis (p>0,1), ir išliko iki pirmos dienos pabaigos: po laparoskopijos 8,75, o po atviros operacijos 23,25 dūžių. per minutę. Laikui bėgant vaikams po atvirų operacijų paūmėja hemodinamikos sutrikimai, o po laparoskopijos, praėjus 12 valandų po operacijos, tachikardija sumažėja 2,12 karto.

^ Kraujospūdis (SD, DD, vid.)

Vaikams po laparoskopijos statistiškai reikšmingi DM pokyčiai buvo pastebėti iki operacijos pabaigos ir 12 valandų po operacijos, vidurkio pokyčiai – po 12 ir 24 val. Po atviros operacijos DM pakitimai buvo 12 ir 24 val. po operacijos, DD – iškart po intervencijos, po 12 ir 24 val., MAP – po 12 ir 24 val. Po atviros operacijos visi kraujospūdžio rodikliai (DM, DD ir MAP) pasikeičia reikšmingiau. Jau 1 dienos pabaigoje naujagimiams, kuriems buvo atlikta laparoskopija, visi kraujospūdžio rodikliai nuo pradinių nesiskiria daugiau nei 5 mm Hg. Tuo tarpu po laparotomijos DM viršija pradinius rodiklius daugiau nei 20 mm Hg, DD - 15 mm Hg, o Av D - 13 mm Hg.

^ Vaikų būklės sunkumas

Vertinant naujagimių būklės sunkumą dinamikoje prieš operaciją ir po jos, paaiškėjo, kad vaikų, kuriems buvo atliktos tik laparoskopinės intervencijos, būklės sunkumo vidurkis buvo 16,28 balo pagal SNAPPE II skalę ir 6, 14 balų. TRIP skalėje (14 ir 4 , 6 balai kontrolinėje grupėje). Statistiškai reikšmingi būklės sunkumo pokyčiai buvo nustatyti 2A grupės pacientams: pagal SNAPPE II skalę - iš karto po operacijos, pagal TRIP skalę - po operacijos ir po 12 valandų (5 ir 6 pav.).

Vertinant absoliučius sunkumo dinamikos rodiklius (p>0,1), didžiausias pablogėjimas pastebėtas iškart po operacijos, o atliekant atviras intervencijas, pokyčiai buvo 2,58 (SNAPPE II skalė) ir 3,59 (TRIP skalė) karto didesni nei su laparoskopija.

Pagrindinės grupės pacientų gydymo rezultatai.

Komplikacijos

Dauguma komplikacijų 1A ir 2A grupių pacientams atsirado operacijos metu ir buvo anestezinio pobūdžio: po laparotominių operacijų jos išsivystė 1,8 karto dažniau (p.<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Hiperkapnija statistiškai reikšmingai nesiskyrė 1A ir 2A grupėse (11,5 % ir 10,3 %). Hipotermija nustatyta tik 2A kontrolinės grupės vaikams – 17,2 proc. metabolinė acidozė taip pat dažniau išsivystė kontrolinėje grupėje: atitinkamai 3,9% ir 10,3%.

B grupės komplikacijos buvo išimtinai chirurginio pobūdžio ir pasireiškė 3,9 karto dažniau vaikams, kuriems buvo atlikta laparotomija. Kontrolinės grupės vaikams kartotinės intervencijos taip pat buvo atliekamos 4,8 karto dažniau. Pagrindinėje grupėje uždegiminės komplikacijos pasireiškė 1 naujagimiui, o kontrolinėje – 6 (3,8 proc.) vaikams. Klijavimo komplikacijos pastebėtos 1 1B grupės vaikui (0,8 proc.) ir 2 2B grupės vaikams (3,6 proc.), dėl kurių 1 atveju prireikė pakartotinės operacijos.

^ Laparoskopinių intervencijų konversijos

Perėjimas prie laparotomijos buvo atliktas 3 naujagimiams (11,5 %): su masine žarnyno nekroze, Hirschsprung liga ir mekoniumo nepraeinamumu. Visiems trims stebėjimams reikėjo didelės žarnos rezekcijos ir žarnyno stomos. Laparoskopiškai asistuotos minilaparotomijos atliktos 8 1A grupės pacientams. Laparoskopiškai pagalbinės minilaparotomijos nelaikome konversijomis, nes bendras operacinės įtampos laipsnio įvertinimas buvo 13,5 balo, o tai atitinka vidutinio sunkumo laipsnį.

Tarp pacientų, vyresnių nei naujagimio laikotarpis, konversija atlikta 23 (17,5 proc.) atvejais. Didžioji dauguma konversijos atvejų pasireiškė pacientams, sergantiems žarnyno invaginacija (21 pacientas), iš kurių 7 vaikai (33,3 proc.) turėjo nekrozės komplikuotų formų. 14 vaikų, sergančių žarnyno invaginacija, laparoskopinė technika buvo neveiksminga, jiems buvo atlikta atvira dezinvaginacija (10,7 proc.). Laparoskopinės minilaparotomijos buvo atliktos 3 1B grupės pacientams, kuriems buvo antrinis peritonitas dėl perforacijos. svetimas kūnas, vidutinis operacinės agresijos laipsnis buvo 11,6 balo (lengvas ir vidutinio sunkumo chirurginis stresas).

Mirtingumas

Mirtinų baigčių atvejai buvo pastebėti tik tarp naujagimių pacientų (1A ir 2A grupės). 1A grupės pacientų mirtingumas buvo 3,8%. Vaikas mirė dėl visiškos žarnyno nekrozės, nesuderinamos su gyvybe. 2A grupės pacientų mirtingumas buvo 10,3%. Trys vaikai, sergantys sunkia NEC eiga ir mezenterine tromboze, mirė. Tačiau visi vaikai mirė pooperaciniu laikotarpiu dėl sepsio eigos ir sunkių pūlingų-septinių komplikacijų išsivystymo.

Išvada

Ūminis vaikų pilvo sindromas yra viena sudėtingiausių medicininių ir socialinių problemų ir dažniausia vaikų skubios chirurginės intervencijos priežastis.

Mūsų ekspertas yra chirurgas, Valstybinės sveikatos priežiūros įstaigos urologijos skyriaus vedėjas. Klinikinė ligoninė greitoji pagalba Medicininė priežiūra»Volgogradas Sergejus Bondarenko.

Dar visai neseniai laparoskopinės operacijos, atliekamos per vieną ar kelias mažas kūno angas, buvo fantastiškos. Kažkas panašaus į filipiniečių gydytojų darbą. Šiandien tokių operacijų indikacijos kasdien plečiasi, o pačios šios intervencijos taikomos ne tik suaugusiems, bet ir kūdikiams.

Mažas privažiavimas – didelė nauda

Kažkada gydytojai naudojo tokią frazę: „Didelis chirurgas – didelis pjūvis“. Tačiau labai ilgą laiką šis teiginys prarado savo aktualumą. Ir visa tai dėka vadinamojo minimaliai invazinio (ty švelnaus) chirurginiai metodai. Juk tokioms operacijoms (kaip sako medikai, mažai prieinamomis) didelių pjūvių nereikia, o atliekamos vos pastebimos 3-4 punkcijos, kurios daromos paciento priekinėje pilvo sienoje. Per šias skylutes įkišti miniatiūriniai manipuliatoriaus instrumentai, kuriais chirurgas atlieka operaciją. Įkišama per kitą punkciją optinis instrumentas su šviesos šaltiniu. Prie monitoriaus ekrano jungiama moderni optika, kurioje rodomas išsamus ir išsamus vidaus organo vaizdas. Ją galima peržiūrėti detaliai, be to, galima naudotis priartinimo funkcija. Natūralu, kad chirurgui labai patogu puikiai apžvelgti chirurgijos sritį, o tai pagerina jo darbo kokybę.

Pacientui taip pat naudinga. Mažesnis kraujo netekimas po laparoskopinės operacijos skausmo sindromas- žemesnis, kosmetinis rezultatas - geresnis. Gijimas greitesnis, reabilitacijos laikotarpis lengvesnis ir trumpesnis. Ir komplikacijų yra daug mažiau. Žinoma, iš pirmo žvilgsnio tokios operacijos yra visiška nauda tiek gydytojui, tiek pacientui. Bet ar tai tikrai taip paprasta?

Fundamentalus klausimas

Taikant laparoskopinius metodus, ypač kai kalbama apie vaikų chirurgiją, reikia laikytis tam tikrų svarbių principų. Pagrindinis iš jų yra saugos principas.

Optikos ir instrumentų patekimas į paciento pilvo ertmę yra pavojingiausias operacijos momentas, nes chirurgui šis procesas visada yra aklas. Gydytojai turi būti ypač atidūs, jei mažam pacientui yra anatominių anomalijų – tokiu atveju rizika netyčia pažeisti svarbius organus ir audinius yra didesnė. Ir net turimų tyrimų (ultragarso, MRT) duomenys ne visada garantuoja saugumą. Suaugusiųjų laparoskopijos metu oras priverčiamas į pilvo ertmę – tai daroma siekiant pakelti pilvo sieną ir palengvinti instrumentų įvedimą. Tačiau vaikams šis metodas, deja, negali būti naudojamas, nes jiems slėgis pilvo ertmėje viršija 7-8 mm Hg. Art., žalingas, gali turėti itin neigiamą poveikį širdies veiklai, Kvėpavimo sistema ir vaiko smegenys. Todėl chirurgai, kišdami instrumentus, naudoja įvairias gudrybes. Pavyzdžiui, naudojama „atviro uosto“ technika - tai yra, prieš įvedant instrumentus, padaromas nedidelis pjūvis (5–6 mm), per kurį bus aiškiai matomos visos dominančios anatominės detalės. Antrasis būdas užtikrinti saugumą – perduoti Veress adatą – įtaisą, kuris yra tuščiavidurė adata su spyruokle viduje ir kaniule. Po prasiskverbimo į ertmę (dažniausiai į pilvo ertmę), apsauginė šio instrumento dalis tęsiasi ir uždengia adatos galiuką, taip apsaugodama ten esančius organus ir audinius nuo pažeidimų.

Juvelyrikos darbai

Antra svarbus principas, kuris šiuo metu naudojamas vaikų laparoskopinėje chirurgijoje, yra mažo invaziškumo principas. Gydytojai įsitikinę, kad nedidelė prieiga turi būti derinama su minimaliai invazine (tai yra taupančia) operacija, tada tai pateisina paties metodo esmę ir garantuoja, kad pacientui nėra pooperacinių sužalojimų. Todėl gydytojai, atliekantys laparoskopines operacijas vaikams, su papuošalais stengiasi dirbti labai atsargiai ir tiesiogine prasme. Šis principas taip pat reiškia taupiausią gretimų sveikų organų ir audinių gydymą intervencijos metu. Atviros operacijos metu to pasiekti beveik neįmanoma, nes chirurgo akys negali pateikti tokio išsamaus vaizdo, nes vaizdo kamera gali parodyti organą iš visų pusių. Be to, manipuliacijos rankomis visada labiau traumuoja nei darbas su smulkiais įrankiais. Šiuo atžvilgiu laparoskopinė chirurgija suteikia didelių pranašumų.

Pavojingas pasikartojimas

Ypatingas dėmesys reikalingas kartotinėms operacijoms, kurių sunkumas slypi tuo, kad chirurgas, pradėdamas dirbti, nevisiškai žino, kokio sunkumo laipsnis išlieka mažam pacientui po ankstesnės intervencijos. Galų gale, bet koks gijimas organizme vyksta per rando audinio susidarymą. Tačiau randų laipsnis gali skirtis. Todėl sunkiausias tokios operacijos etapas yra organo skyrimas, nes iškirpti aplinkinius randus yra gana problematiška, nes į juos dažnai patenka svarbūs audiniai, pavyzdžiui, indai, maitinantys organus. Todėl retas chirurgas net pasaulyje ryžtasi kartotinėms laparoskopinėms operacijoms, kurios yra sunkios ne tik techniškai, bet ir fiziškai bei emociškai. Tačiau jei kalbėtume apie urologiją, tada rizika netekti inksto antrą kartą atidarius operaciją yra didesnė nei atliekant antrąją laparoskopinę intervenciją. Todėl gydytojai vis dar naudoja šiuos sudėtingus metodus. Ir jie dažnai pasiekia puikių rezultatų.