“Ne treba liječiti samu bolest, kojoj ne nalazimo dijela i imena, ne treba liječiti uzrok bolesti, koji je često nepoznat ni nama, ni bolesniku, ni okolini, nego samog bolesnika, njegovu sastav, njegov organ, njegove snage".

Profesor M. Ya. Mudrov(činovni govor “Riječ o načinu poučavanja i učenja praktične medicine ili aktivnog liječničkog umijeća u posteljama bolesnika”, 1820.)

2. dio pročitajte u broju 6, 2013

Kao što je vidljivo iz novijih radova, osim liječnika opće medicine i liječnika opće medicine, s problemom komorbiditeta često se susreću i uži specijalisti. Nažalost, rijetko obraćaju pozornost na postojanje čitavog spektra bolesti kod jednog pacijenta i uglavnom se bave liječenjem profila bolesti. U postojećoj praksi urolozi, ginekolozi, otorinolaringolozi, oftalmolozi, kirurzi i drugi stručnjaci često dijagnosticiraju samo „svoju“ bolest, ostavljajući potragu za popratnom patologijom „na milost i nemilost“ drugim stručnjacima. Prešutno pravilo svakog specijaliziranog odjela postao je konzultativni rad terapeuta koji je preuzeo sindromsku analizu bolesnika, kao i formiranje dijagnostičkog i terapijskog koncepta koji uzima u obzir potencijalni rizici bolesnika i njegovu dugoročnu prognozu.

Dakle, utjecaj komorbidne patologije na kliničke manifestacije, dijagnoza, prognoza i liječenje mnogih bolesti višestruko je i individualno. Interakcija bolesti, dobi i patomorfizma lijekova značajno mijenja kliničku sliku i tijek glavne nozologije, prirodu i težinu komplikacija, pogoršava kvalitetu života bolesnika, ograničava ili komplicira proces dijagnostike i liječenja.

Komorbiditet utječe na prognozu za život, povećava vjerojatnost smrti. Prisutnost komorbidnih bolesti pridonosi povećanju posteljnih dana, invalidnosti, sprječava rehabilitaciju, povećava broj komplikacija nakon kirurških intervencija i povećava vjerojatnost pada kod starijih bolesnika.

Međutim, većina randomiziranih klinička istraživanja autori su uključili pacijente s zasebnom rafiniranom patologijom, čineći komorbiditet kriterijem isključenja. Zato se navedene studije posvećene procjeni kombinacije pojedinih pojedinačnih bolesti teško mogu pripisati radovima koji proučavaju komorbiditet općenito. Nedostatak jedinstvenog integriranog znanstvenog pristupa procjeni komorbiditeta povlači praznine u kliničkoj praksi. Odsutnost komorbiditeta u sistematici bolesti prikazanih u međunarodna klasifikacija bolesti X revizija (ICD-10). Sama ta činjenica daje temelj za daljnji razvoj opće klasifikacije bolesti.

Unatoč brojnim nerazjašnjenim obrascima komorbiditeta, nedostatku njegove jedinstvene terminologije i stalnoj potrazi za novim kombinacijama bolesti, na temelju dostupnih kliničkih i znanstvenih podataka, može se zaključiti da komorbiditet ima niz nedvojbenih svojstava koja ga karakteriziraju kao heterogena, česta pojava koja povećava težinu stanja i pogoršava prognozu bolesnika. Heterogenost komorbiditeta posljedica je širokog spektra uzroka koji ga uzrokuju.

Postoji niz pravila za formuliranje kliničke dijagnoze za komorbidnog bolesnika, kojih bi se trebao pridržavati liječnik. Glavno pravilo je izdvajanje u strukturi dijagnoze glavnih i pozadinskih bolesti, kao i njihovih komplikacija i komorbiditeta.

Ako pacijent boluje od mnogih bolesti, onda je jedna od njih glavna. To je nozološki oblik, koji sam ili zbog komplikacija uzrokuje primarnu potrebu za liječenjem u ovom trenutku zbog najveće prijetnje životu i invalidnosti. Osnovna bolest sama po sebi ili kroz komplikacije može biti uzrok smrti. Glavna bolest je razlog traženja medicinske pomoći. Kako pregled napreduje, dijagnoza prognostički najmanje povoljne bolesti postaje glavna, dok ostale bolesti postaju popratne.

Nekoliko konkurentnih ozbiljnih bolesti mogu biti glavne. Konkurentne bolesti su nozološki oblici koji su istovremeno prisutni u bolesnika, međusobno neovisni u etiologiji i patogenezi, ali podjednako zadovoljavaju kriterije osnovne bolesti.

Osnovna bolest pridonosi nastanku ili nepovoljnom tijeku osnovne bolesti, povećava njenu opasnost i doprinosi razvoju komplikacija. Ova bolest, kao i glavna, zahtijeva hitno liječenje.

Sve komplikacije su patogenetski povezane s osnovnom bolešću, pridonose nepovoljnom ishodu bolesti, uzrokujući oštro pogoršanje stanja bolesnika. Spadaju u kategoriju kompliciranih komorbiditeta. U nekim slučajevima, komplikacije osnovne bolesti povezane s njom zajedničkim etiološkim i patogenetskim čimbenicima nazivaju se konjugiranim bolestima. U tom slučaju moraju se klasificirati kao uzročni komorbiditet. Komplikacije su navedene silaznim redoslijedom prema prediktivnom značaju ili značaju onesposobljavanja.

Druge bolesti koje se javljaju kod bolesnika navedene su po važnosti. Popratna bolest nije etiološki i patogenetski povezana s osnovnom bolešću te se smatra da ne utječe bitno na njezin tijek.

Prisutnost komorbiditeta treba uzeti u obzir pri odabiru dijagnostičkog algoritma i režima liječenja za određenu bolest. U ovoj kategoriji bolesnika potrebno je razjasniti stupanj funkcionalnih poremećaja i morfološki status svih identificiranih nozoloških oblika. Pri pojavi svakog novog, pa i blagog simptoma, potrebno je provesti iscrpan pregled kako bi se utvrdio njegov uzrok. Također je potrebno zapamtiti da komorbiditet dovodi do polifarmacije, tj. istovremene primjene velikog broja lijekovišto onemogućuje kontrolu učinkovitosti terapije, povećava materijalne troškove pacijenata, a time i smanjuje njihovu komplijansu (pridržavanje liječenja). Osim toga, polifarmacija, osobito u starijih i senilnih bolesnika, doprinosi naglom povećanju vjerojatnosti razvoja lokalnih i sustavnih neželjenih nuspojava lijekova. Ove nuspojave liječnici ne uzimaju uvijek u obzir, jer ih se smatra manifestacijom jednog od komorbiditetnih čimbenika i podrazumijevaju propisivanje još više lijekova, zatvarajući "začarani krug".

Jednokratno liječenje nekoliko bolesti zahtijeva strogo uzimanje u obzir kompatibilnosti lijekova i temeljito pridržavanje pravila racionalne farmakoterapije temeljene na postulatima E. M. Tareeva „Svaki neindicirani lijek je kontraindiciran” i B. E. Votchala „Ako je lijek lišen nuspojave, trebali biste razmisliti ima li uopće učinaka.

Dakle, važnost komorbiditeta je nedvojbena, ali kako se ona može mjeriti kod pojedinog bolesnika, npr. kod pacijentice S., 73 godine, koja je pozvala hitnu pomoć zbog iznenadne pritiskajuće boli iza prsne kosti? Iz anamneze je poznato da je bolesnik dugi niz godina bolovao od koronarne arterijske bolesti. I ranije je osjećala sličnu bol u prsima, ali je uvijek nestajala unutar nekoliko minuta nakon sublingvalnog uzimanja organskih nitrata. U ovom slučaju uzimanje tri tablete nitroglicerina nije dalo analgetski učinak. Iz anamneze je poznato da je bolesnica u zadnjih deset godina dva puta preboljela infarkt miokarda, kao i akutni cerebrovaskularni inzult s lijevostranom hemiplegijom prije više od 15 godina. Osim toga, pacijentica boluje od hipertenzije, dijabetesa melitusa tipa 2 s dijabetičkom nefropatijom, fibroida maternice, kolelitijaze, osteoporoze i proširenih vena na nogama. Ustanovljeno je da bolesnik redovito uzima brojne antihipertenzive, diuretike i oralne hipoglikemike te statine, antitrombocite i nootropike. Pacijent je bio podvrgnut kolecistektomiji za kolelitijaza prije više od 20 godina, kao i vađenje leće zbog katarakte desnog oka prije 4 godine. Bolesnik je hospitaliziran u jedinici kardiointenzivne njege multidisciplinarne bolnice s dijagnozom akutnog transmuralnog infarkta miokarda. Pregledom je utvrđena umjerena azotemija, blaga hipokromna anemija, proteinurija i smanjenje ejekcijske frakcije lijeve klijetke.

Trenutno postoji 12 općeprihvaćenih metoda za mjerenje komorbiditeta. Prve metode za procjenu komorbiditeta bile su CIRS sustav (Cumulative Illness Rating Scale) i Kaplan-Feinsteinov indeks, razvijen 1968. i 1974. godine. odnosno. Sustav CIRS koji je predložio B. S. Linn bio je revolucionarno otkriće jer je praktičarima omogućio procjenu broja i težine kroničnih bolesti u strukturi komorbidnog statusa svojih pacijenata. No, nije uzimala u obzir dob pacijenata i specifičnosti bolesti starijih osoba, pa ju je nakon 23 godine revidirao M. D. Miller. Varijacija CIRS sustava kod starijih pacijenata naziva se CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics).

Ispravna uporaba CIRS sustava podrazumijeva zasebnu zbirnu procjenu stanja svakog od organskih sustava: "0" odgovara nepostojanju bolesti odabranog sustava, "1" - blaga odstupanja od norme ili prošlih bolesti, "2 " - bolest koja zahtijeva terapiju lijekovima, " 3 " - bolest koja je uzrokovala invaliditet i " 4 " - teško zatajenje organa koje zahtijeva hitno liječenje. Sustav CIRS procjenjuje komorbiditet zbrojem bodova, koji može varirati od 0 do 56. Prema njegovim programerima, maksimalni rezultati nisu kompatibilni sa životom pacijenata. Primjer procjene komorbiditeta prikazan je u tablici. jedan.

Dakle, komorbiditet bolesnika S., 73 godine, može se smatrati umjerenim (23 boda od 56), međutim, nije moguće procijeniti prognozu bolesnika zbog nedostatka interpretacije rezultata i njihove povezanosti s niz prognostičkih karakteristika.

Kaplan-Feinsteinov indeks nastao je iz studije utjecaja popratne bolesti o 5-godišnjem preživljenju bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. U ovom sustavu procjene komorbiditeta sve postojeće bolesti i njihove komplikacije, ovisno o težini oštećenja organa, klasificiraju se na blage, srednje teške i teške. Pritom se zaključak o ukupnom komorbiditetu donosi na temelju najdekompenziranijeg organskog sustava. Ovaj indeks daje sumarnu, ali manje detaljnu ocjenu stanja svakog organskog sustava u usporedbi sa CIRS sustavom: "0" - nema bolesti, "1" - blaga bolest, "2" - umjerena bolest, "3" - teška bolest . Kaplan-Feinsteinov indeks procjenjuje komorbiditet zbrojem bodova koji može varirati od 0 do 36. Primjer procjene komorbiditeta prikazan je u tablici. 2.

Dakle, komorbiditet bolesnika S., 73 godine, može se smatrati umjerenim (16 bodova od 36), ali njegov prognostički značaj opet nije jasan zbog nedostatka interpretacije ukupnog rezultata dobivenog zbrajanjem bolesti prisutne kod pacijenta. Osim toga, očiti nedostatak ove metode za procjenu komorbiditeta je pretjerana generalizacija nozologija i odsutnost velikog broja bolesti u ljestvici, što bi vjerojatno trebalo biti navedeno u stupcu "razno", što smanjuje objektivnost i učinkovitost ovu metodu. Međutim, neosporna prednost Kaplan-Feinsteinovog indeksa u odnosu na CIRS sustav je mogućnost neovisne analize malignih neoplazmi i njihove težine.

Među trenutno postojećim sustavima za procjenu komorbiditeta najčešći su ICED ljestvica i Charlsonov indeks, koje je za procjenu dugoročne prognoze bolesnika 1987. godine predložila profesorica Mary Charlson.

Ovaj indeks je sustav bodovanja (od 0 do 40) za prisutnost određenih popratnih bolesti i koristi se za predviđanje smrtnosti. Prilikom izračuna zbrajaju se rezultati koji odgovaraju popratnim bolestima i dodaje se jedan bod za svakih deset godina života kada pacijent navrši četrdeset godina (tj. 50 godina - 1 bod, 60 godina - 2 boda) (tablica 3).

Dakle, komorbiditet pacijentice S., 73 godine, prema ovoj metodi odgovara blagom stupnju (9 bodova od 40). Glavna značajka razlikovanja i bezuvjetna prednost Charlsonovog indeksa je mogućnost procjene dobi pacijenta i određivanja smrtnosti pacijenata, koja u nedostatku komorbiditeta iznosi 12%, s 1-2 boda - 26%; s 3-4 boda - 52%, a s ukupno više od 5 bodova - 85%. Nažalost, prikazana metoda ima nekoliko nedostataka: težina mnogih bolesti nije uzeta u obzir pri izračunavanju komorbiditeta, a nedostaje i niz prognostički važnih bolesti. Štoviše, dvojbeno je da teoretski moguća prognoza strpljiva patnja Bronhijalna astma i kronične leukemije, usporediva je s prognozom bolesnika s infarktom miokarda i cerebralnim infarktom. Neke od ovih nedostataka Charlsonovog indeksa ispravio je R. A. Deyo 1992. godine. Modificiranom Charlsonovom indeksu dodani su kronični oblici koronarne bolesti srca i stadiji kroničnog zatajenja srca.

Indeks koegzistirajućih bolesti ICED (Index of Co-Existent Disease) izvorno je razvio S. Greenfield za procjenu komorbiditeta pacijenata maligne neoplazme, a potom je našao primjenu i kod drugih kategorija bolesnika. Ova metoda pomaže u izračunavanju duljine boravka u bolnici i rizika od ponovne hospitalizacije pacijenta nakon kirurške intervencije. Za izračun komorbiditeta, ljestvica ICED predlaže procjenu stanja pacijenta odvojeno za dvije komponente: fiziološke i funkcionalne karakteristike. Prva komponenta uključuje 19 komorbiditeta, od kojih se svaki procjenjuje na ljestvici od 4 boda, gdje je "0" odsutnost bolesti, a "3" je njen teški oblik. Druga komponenta procjenjuje utjecaj komorbiditeta na fizičko stanje pacijenta. Ocjenjuje 11 fizičkih funkcija na ljestvici od 3 stupnja, gdje je "0" normalna funkcija, a "2" je nemogućnost njezine provedbe.

Analizirajući komorbidni status pacijentice S., 73 godine, koristeći najpopularnije međunarodne ljestvice za procjenu komorbiditeta, dobili smo bitno drugačije rezultate. Njihova dvosmislenost i nedosljednost u određenoj mjeri otežavala nam je procjenu stvarne težine stanja pacijentice i komplicirala imenovanje racionalne farmakoterapije za njezine bolesti. Svaki se kliničar svakodnevno suočava s takvim poteškoćama, bez obzira na kliničko iskustvo i svijest u području medicinske znanosti. Štoviše, uz sustave procjene komorbiditeta o kojima se govori u ovom članku, trenutno postoje GIC indeks (Geriatric Index of Comorbidity, 2002.), FCI indeks (Functional Comorbidity Index, 2005.), TIBI indeks (Total Illness Burden Index, 2009.). ), kao i niz ljestvica koje pacijentima omogućuju samoprocjenu komorbiditeta. Analiza bolesnikova komorbiditeta u istom kliničkom slučaju korištenjem ovih indeksa nedvojbeno bi dala nove rezultate, ali bi u isto vrijeme još više zbunila praktičara.

Autorima se čini da je glavna prepreka uvođenju sustava za procjenu komorbiditeta u svestrani medicinski i dijagnostički proces njihova fragmentiranost i uska usmjerenost. Unatoč raznolikosti metoda za procjenu komorbiditeta, zabrinjava nepostojanje jedinstvene općeprihvaćene metode za njegovo mjerenje, lišene nedostataka postojećih metoda. Nedostatak jedinstvenog alata stvorenog na temelju kolosalnog međunarodnog iskustva, kao i metodologije za njegovu upotrebu, ne dopušta da se komorbiditet "okrene" praktičaru. Istovremeno, zbog različitosti u pristupima analizi komorbiditetnog statusa i nepostojanja komponenti komorbiditeta u nastavnim planovima i programima medicinskih sveučilišta, njegov prognostički učinak nije očigledan kliničaru, što javne sustave za procjenu komorbiditeta čini nerazumnim, a dakle nezahtjevan.

“Specijalist je kao fluks – njegova punoća je jednostrana”, napisala je svojedobno grupa autora pod pseudonimom Kozma Prutkov, pa se danas postavlja pitanje provođenja generalizirajućeg fundamentalna istraživanja komorbiditet, njegova svojstva i obrasci, kao i fenomeni i fenomeni povezani s njim - studije uz bolesnikov krevet i na sekcijskom stolu. Rezultat ovog rada trebao bi biti stvaranje univerzalnog alata koji omogućuje praktičaru da slobodno i jednostavno procijeni strukturu, težinu i moguće posljedice komorbiditeta, provesti ciljani pregled bolesnika i propisati adekvatan tretman.

Književnost

1. Feinstein A.R. Preterapijska klasifikacija komorbiditeta u kroničnoj bolesti // Journal Chronic Disease. 1970; 23(7):455-468.
2. Jensen I. Zbornik radova: Patologija i prognostički čimbenici u epilepsiji temporalnog režnja. Praćenje nakon resekcije temporalnog režnja // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
3. Boyd J.H., Burke J.D. Kriteriji isključenja DSM-III: studija istodobnog pojavljivanja sindroma bez hijerarhije // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:983-989.
4. Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Sindrom komorbiditeta u bolesnika s velikom depresijom ili distimijom: Prevalencija i vremenski odnosi // Am J Psychiatry. 1990.; 147:10-25-1028.
5. Nuller Yu. L. Pregled psihijatrije i medicinske psihologije. M., 1993.; 1:29-37.
6. Robin L. Kako prepoznavanje komorbiditeta u psihopatologiji može dovesti do poboljšane nozologije istraživanja // Klinička psihologija: znanost i praksa. 1994.; 1, 93-95.
7. Smulevich A. B., Dubnitskaya E. B., Tkhostov A. Sh. Depresija i komorbidni poremećaji. M., 1997. (monografija).
8. Cloninger C.R. Implikacije komorbiditeta za klasifikaciju mentalnih poremećaja: potreba za psihobiologijom koherentnosti // Psychiatric Diagnosis and Classification. 2002; str. 79-105 (prikaz, ostalo).
10. Charlesson M. E., Sax F. L. Terapeutska učinkovitost jedinica kritične skrbi iz dvije perspektive: tradicionalni kohortni pristup nasuprot nove metodologije kontrole slučajeva // J Chronic Dis. 1987; 40(1):31-39.
11. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Komorbiditet kroničnih bolesti u općoj praksi // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
12. Kraemer H.C. Statistička pitanja u procjeni komorbiditeta // Stat Med. 1995; 14:721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A. Komorbiditet ili multimorbiditet: što je u imenu? Pregled literature // Eur J Gen Pract. 1996.; 2 (2): 65-70.
14. Pincus T., Callahan L. F. Ozbiljno shvaćanje smrtnosti od reumatoidnog artritisa: Prediktivni markeri, socioekonomski status i komorbiditet // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, str. 841-845 (prikaz, ostalo).
15. Grimby A., Svanborg A. Morbiditet i kvaliteta života povezana sa zdravljem kod pokretnih starijih građana // Starenje. 1997.; 9: 356-364.
16. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Kvantificiranje komorbiditeta u kohorti specifičnoj za bolest: prilagodba indeksa ukupnog opterećenja bolešću na rak prostate // Urologija, 1999.; ruj; 54 (3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbiditet i kvaliteta života u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: sustavni pregled // Health Qual Life Outcomes. 2004., 20. rujna; 2:51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbiditet u medicinskoj literaturi: Istražuje li se često? // Može fam liječnik. 2005; 51: 244-245.
19. Lazebnik L. B. Polimorbiditet i starenje // News of Medicine and Pharmacy. 2007, 1, 205.
20. Vertkin A. L., Zayratyants O. V., Vovk E. I. konačna dijagnoza. M., 2008. (monografija).
21. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Prevalencija komorbiditeta kroničnih bolesti u Australiji // BMC Public Health. 2008.; 8:221.
22. Belyalov F.I. Liječenje unutarnjih bolesti u stanjima komorbiditeta. Monografija. 2. izd. Irkutsk, 2010.
23. Luchikhin L. A. Komorbiditet u ORL ordinaciji.Bilten za otorinolaringologiju. 2010.; broj 2, str. 79-82 (prikaz, ostalo).
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Uzroci i posljedice komorbiditeta: pregled // Journal of Clinical Epidemiology. 2001.; srpnja, sv. 54, broj 7, str. 661-674 (prikaz, ostalo).
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalencija multimorbiditeta među odraslima viđena u obiteljskoj praksi // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
26. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbiditet, komorbiditet i njihova povezanost s invaliditetom među najstarijima u Izraelu koji žive u zajednici // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998.; 53 A(6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2. izd. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001. godine.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbiditet u općoj praksi: prevalencija, incidencija i determinante istodobnih kroničnih i rekurentnih bolesti // J Clin Epidemiol. 1998.; 51: 367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalencija, troškovi i komplikacije višestrukih kroničnih stanja u starijih osoba // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Odnos između kvalitete života i kroničnih bolesti u starijih osoba koje žive u domovima za stanovanje: prospektivna studija // Int Psychogeriatr. 1999; 11:445-454.
31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Komorbiditet: implikacije na važnost primarne zdravstvene zaštite u vođenju slučaja // Ann Fam Med. 2003; 1(1):8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F.G. Komorbiditet i smjernice: sukobljeni interesi // Lancet. 2006.; 367:550-551.
33. DCCT Research Group Pouzdanost i valjanost mjerenja kvalitete života dijabetesa za ispitivanje kontrole dijabetesa i komplikacija (DCCT) // Diabetes Care. 1998.; 11:725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Višestruki kronični zdravstveni problemi negativno su povezani s kvalitetom života povezanom sa zdravljem (HRQOL) bez obzira na dob // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
35. Aronow W.S. Prevalencija CAD, složenih ventrikularnih aritmija i tihe ishemije miokarda i incidencija novih koronarnih događaja u starijih osoba s kroničnom insuficijencijom bubrega i normalnom funkcijom bubrega // Am J Card. 2000; 86:1142-1143.
36. Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Pretilost i komorbiditeti povezani s pretilošću u populaciji kanadske prve nacije // Prev Chronic Dis. 2011.
37. Vertkin A. L., Skotnikov A. S. Uloga kronične alergijske upale u patogenezi bronhijalne astme i njezina racionalna farmakoterapija u bolesnika s polipatijom. 2009.; broj 4, str. 61-67 (prikaz, ostalo).
38. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Komorbiditeti idiopatske trombocitopenijske purpure: Studija temeljena na populaciji // Advances in Hematology. 2009. godine.
39. Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A. Prilagodba kliničkog indeksa komorbiditeta za korištenje s ICD-9-CM administrativnim bazama podataka // J Clin Epidemiol. 1992.; lipanj; 45 (6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financijski rizik, bolnički trošak, komplikacije i komorbiditeti u medicinskim nekomplikacijama i skupinama povezanih s dijagnozom stratificiranih komorbiditeta // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
41. Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Komorbiditet i ponovni prijem u bolnicu zbog nuspojava na lijekove u starijih odraslih osoba: retrospektivna kohortna studija // BMJ. 2009.; 338:a2752.
42. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Učinci nekardiovaskularnih komorbiditeta na upotrebu antihipertenziva kod starijih hipertoničara // Hypertension. 2005; 46 (2): 273-279.
43. Avtandilov G. G., Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Postavljanje dijagnoze. M., 2004. (monografija).
44. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Postavljanje i usporedba kliničkih i patoanatomskih dijagnoza. M., 2008. (monografija).
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. Kako mjeriti komorbiditet: kritički pregled dostupnih metoda // J Clin Epidemiol. 2003; mar; 56(3):221-229.
46. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Ljestvica kumulativne ocjene bolesti // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16:622-626.
47. Miller M. D., Towers A. Priručnik sa smjernicama za ocjenjivanje kumulativne skale ocjenjivanja bolesti za gerijatriju (CIRS-G). Pittsburgh, Pa: Sveučilište u Pittsburghu; 1991. godine.
48. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Ocjenjivanje tereta kroničnih medicinskih bolesti u geropsihijatrijskoj praksi i istraživanjima: primjena Kumulativne ljestvice ocjenjivanja bolesti // Psychiatry Res. 1992.; 41:237e48.
49. Kaplan M.H., Feinstein A.R. Kritika metoda u prijavljenim studijama dugotrajnih vaskularnih komplikacija u bolesnika sa šećernom bolešću // Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
50. Kaplan M.H, Feinstein A.R. Važnost klasifikacije početnih komorbiditeta u procjeni ishoda dijabetes melitusa // Journal Chronic Disease. 1974; 27:387-404.
51. Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. Nova metoda klasifikacije prognostičkog komorbiditeta u longitudinalnim studijama: razvoj i validacija // Journal Chronic Disease. 1987; 40:373-383.
52. Greenfield S., Apolone G. Važnost koegzistentne bolesti u pojavi postoperativnih komplikacija i jednogodišnjem oporavku kod pacijenata podvrgnutih totalnoj zamjeni kuka: Komorbiditet i ishodi nakon zamjene kuka // Med Care. 1993; 31:141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Gerijatrijski indeks komorbiditeta: validacija i usporedba s drugim mjerama komorbiditeta // Age Ageing. 2002; srp; 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. Razvoj indeksa komorbiditeta s fizičkom funkcijom kao ishodom // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; Lipanj; vol. 58, broj 6, str. 595-602 (prikaz, ostalo).
55. Harbone M., Ankri J. Indeksi komorbiditeta: pregled literature i primjena na stariju populaciju // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001.; lipanj; 49(3):287-298.
56. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Razvoj i validacija prognostičkog indeksa za jednogodišnju smrtnost u starijih osoba nakon hospitalizacije // JAMA. 2001.; 20. lipnja; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Razvoj i validacija indeksa prilagodbe rizika za starije pacijente: ljestvica visokorizičnih dijagnoza za starije osobe // J Am Geriatr Soc. 2002; mar; 50 (3): 474-481.
58. Carey E.C., Walter L.C., Lindquist K., Covinsky K.E. Razvoj i validacija funkcionalnog indeksa morbiditeta za predviđanje mortaliteta kod starijih osoba koje žive u zajednici // J Gen Intern Med, 2004; listopad; 19 (10): 1027-1033.
59. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinski K. E. Razvoj i validacija prognostičkog indeksa za 4-godišnji mortalitet u starijih odraslih // JAMA. 2006.; veljača; petnaest; 295:801-808.

A. L. Vertkin,doktor medicinskih znanosti, prof
A. S. Skotnikov 1Kandidat medicinskih znanosti

Za citat: Simpozij “Mitovi i stvarnost. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod komorbidnog bolesnika” // RMJ. 2017. broj 25. S. 1837-1840

Rezultati simpozija “Mitovi i stvarnost. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod komorbidnog bolesnika” u okviru Ruskog nacionalnog kardiološkog kongresa, na kojem se raspravljalo o problemima odabira učinkovite terapije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i komorbidnim stanjima.

Dana 24. listopada 2017. održan je simpozij „Mitovi i stvarnost. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod komorbidnog bolesnika”, u kojoj se govorilo o problemima odabira učinkovite terapije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i komorbidnim stanjima.

Prvi govornik na simpoziju bio je doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za kardiologiju FDPO “RNIMU nazvan po N.N. N.I. Pirogov" E.E. Averin s referatom na temu "Mitovi i stvarnost: pregled svjetskih iskustava u liječenju hipertenzije".


U svom izvješću profesor E.E. Averin je predstavio najnovije statističke podatke o smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti (KVB) u svijetu i Ruskoj Federaciji (RF), uključujući i one predstavljene na 27. godišnjem kongresu Europskog društva za hipertenziju (AH) (ESH) u Milanu. Analiza je pokazala da u Ruskoj Federaciji mortalitet od KVB nije najveći u svijetu, no potrebno je dodatno raditi na daljnjem smanjenju ovog pokazatelja, a posebnu pozornost treba posvetiti pacijentima s komorbidnim bolestima.
NA posljednjih godina bilježi se stalni porast broja bolesnika s komorbidnim stanjima. Dakle, prema predviđanjima, u usporedbi s prethodnom godinom, broj pretilih pacijenata povećat će se za 40%, što će dovesti do povećanja rizika od razvoja hipertenzije, dijabetes melitusa (DM), koronarne bolesti srca (CHD), bubrega bolesti i drugih patologija. Među prvima su uzbunili pedijatri koji očekuju povećanje broja adolescenata (10-15 godina) s pretilošću u nadolazećim godinama, što će dovesti do ranijeg razvoja KVB i povezanih komorbiditeta u odrasloj dobi.
Profesor E.E. Averin je naznačio nove ciljeve koje treba postići u ovoj skupini pacijenata prema suvremenim preporukama:
arterijski tlak(BP) u bolesnika s dijabetesom - ispod 140/85 mm Hg. Čl., U bolesnika s bubrežnom bolešću - 130/80 mm Hg. Umjetnost.;
vrijednost lipoproteina niske gustoće (LDL) - do 1,5 mmol / l (prethodna ciljna razina - 1,8 mmol / l);
broj otkucaja srca (HR) s koronarnom arterijskom bolešću unutar 55-60 otkucaja / min;
održavanje razine glikemije u skladu s ciljnim vrijednostima za mlade, srednje i starije bolesnike.
Poznato je da antihipertenzivna terapija povećava rizik od dijabetesa tipa 2. 23. veljače 2017. objavljen je rad u kojem je analizirano svih 5 skupina antihipertenziva i njihovih kombinacija u liječenju hipertenzije te njihov utjecaj na rizik od razvoja šećerne bolesti. Prema rezultatima istraživanja samo 2 skupine lijekova - sartani i inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori) preventivno djeluju na razvoj DM. U isto vrijeme, na popisu lijekova koji se preporučuju za recept, ramipril je zauzeo 4. mjesto, a amlodipin - 12. mjesto.
U objavljenim člancima 2013. i 2016. godine. dani su podaci o učinkovitosti kombinacije ramipril + amlodipin (Egipres ®, JSC "Pharmaceutical plant EGIS", Mađarska) i učinak na metaboličke parametre: došlo je do poboljšanja glikemije natašte, smanjenja razine glikiranog hemoglobina ( HbA1c), LDL, trigliceridi i nema pogoršanja u tijeku dijabetesa i drugih bolesti.
Profesor E.E. Averin je istaknuo i rezultate europskih prospektivnih multicentričnih studija RAMONA i RAMSES u kojima je sudjelovalo više od 12.000 pacijenata.
Studija RAMSES procijenila je učinkovitost i sigurnost kombinacije ramipril + amlodipin u više od 6 tisuća pacijenata s metaboličkim sindromom (MS), od kojih je 99% imalo povećan rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (CVS): 40% pacijenata patilo je od duhana ovisnosti, trećina pacijenata je bila pretila, trećina je imala dijabetes, više od 60% imalo je dislipidemiju, a neki pacijenti su imali hiperurikemiju. Kao rezultat uporabe kombinacije ramipril + amlodipin, zabilježeno je smanjenje dnevnog sistoličkog krvnog tlaka.
(BPsist.) za 17%, dijastolički (BP dijast.) - za 19%. Uočeno je da što je pacijent točnije slijedio preporuke za uporabu lijeka, to su rezultati bili bolji u postizanju ciljeva. Prema rezultatima dnevnog praćenja krvnog tlaka, tijekom 6 mjeseci. došlo je do sniženja krvnog tlaka danju i noću: ADsist. –‒ za 12%, AD dijast. – za 10-11 posto. Stoga je primjena kombinacije ramipril + amlodipin dovela do sniženja sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka.
U svakoj od ovih studija identificirane su zasebne podskupine pacijenata –‒ s DM i MS. 55-75% bolesnika postiglo je ciljne vrijednosti krvnog tlaka pri korištenju kombinacije ramipril + amlodipin. U podskupini tipa 2 DM zabilježen je pad sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka već nakon 4 mjeseca. nakon početka terapije: ADsyst. smanjen za 26 mm Hg. Art., ADdiast. - za 12 mm Hg. Umjetnost.
Značajka kombinacije ramipril + amlodipin (Egipres ®) je pogodnost doziranja. Do danas postoje 4 mogućnosti doziranja lijeka: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 mg ramiprila / amlodipina, što poboljšava pridržavanje terapije kod pacijenata.
Profesor E.E. Averin je naveo rezultate studije u Poljskoj koja je uključivala 45.000 pacijenata na antihipertenzivnoj terapiji. Prije uključivanja u studiju, ciljni AT postignut je samo u 23% bolesnika; kada su bolesnici prebačeni na fiksnu kombinaciju ramipril + amlodipin, učestalost postizanja ciljnih vrijednosti u bolesnika povećala se za 3,5 puta (do 80 % pacijenata). Kako bi se utvrdio razlog tako značajnog učinka, provedena je anketa među europskim liječnicima, koja je pokazala da se pacijenti, kao i u svim drugim zemljama svijeta, mogu potpuno ne pridržavati liječničkog recepta, preskočiti uzimanje lijeka, promijeniti doze na svom posjedovati ili potpuno prestati koristiti lijek. U takvim slučajevima najvažniju ulogu igra poluvijek amlodipina (oko
45 sati): kada je propuštena doza fiksnog lijeka, održavana je "rezerva" za održavanje ciljnog BP. Ovo svojstvo fiksne kombinacije posebno je važno u bolesnika s kognitivnim oštećenjem.
Pridržavanje liječenja također je proučavano nakon 1 godine od imenovanja besplatne ili fiksne kombinacije. Rezultati su otkrili razliku u pridržavanju terapije od oko 59%: pridržavanje fiksne kombinacije je 1,5 puta veće u usporedbi s onim kada se uzima slobodna kombinacija. Procjena pridržavanja pri prelasku s monoterapije (1 tableta) na fiksnu terapiju (1 tableta) pokazala je da je pridržavanje fiksne kombinacije bilo 80% veće u odnosu na pridržavanje monoterapije. Pacijenti su slijedili režim fiksne kombinacije tijekom 270 dana liječenja, monoterapiju 190 dana. Dakle, primjena fiksnih kombinacija ne samo da omogućuje postizanje ciljane razine krvnog tlaka, već i povećanje pridržavanja terapije.
Studija RAMONA bila je usmjerena na pacijente s hipertenzijom i smanjenom brzinom glomerularne filtracije (GFR), koji obično imaju poteškoća u postizanju ciljnih vrijednosti. Prema rezultatima studije, što je niža GFR, to je teže postići ciljani KT. U radnoj sobi
RAMIPROT je dokazao dozno ovisan nefroprotektivni učinak ramiprila, a kada se najveća dnevna doza od 10 mg podijeli u 2 doze (ujutro/navečer), nefroprotektivni učinak se povećava.
Proučavana je posebno teška skupina bolesnika - bolesnika sa značajnim smanjenjem GFR-a. rezultate
6-godišnje praćenje 136 tisuća pacijenata pokazalo je da pri korištenju kombinirane antihipertenzivne terapije koja se temelji na ramiprilu rizik od razvoja kronične kronične bolesti u završnoj fazi zatajenja bubrega smanjuje se za 8%, broj hospitalizacija - za 25%, smrtnost - za 56%.
Studija podnošljivosti kombinacije ramipril + amlodipin u Poljskoj koja je uključivala 24 tisuće pacijenata pokazala je vrlo povoljan profil: s monoterapijom, edematozni sindrom primijećen je u 30% pacijenata, s primjenom fiksne kombinacije (zbog učinka ramiprila na vaskularni tonus), učestalost ove nuspojave se smanjila.
Govornik je zaključio da se kombinacijom ramipril + amlodipin može smanjiti rizik od razvoja DM (uključujući i bolesnika s multiplom sklerozom), postići ciljne vrijednosti i sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, povećati pridržavanje bolesnika terapiji i poboljšati toleranciju na liječenje. Ova kombinacija može se koristiti kod teških bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.
Rad simpozija nastavio je izv. prof. Katedre za psihijatriju Vojnomedicinske akademije dr. CM. Kirov, d.m.s. E.S. Kurasov s referatom "Anksiozno-depresivni poremećaji i arterijska hipertenzija: mit ili stvarnost".


E.S. Kurasov je primijetio blisku vezu između somatskih bolesti i mentalnih poremećaja. Prevalencija depresije u populaciji je u prosjeku oko 18%, au bolesnika s kardiološkim bolestima do 50%, dok se kombinacija kardiološke patologije i depresije javlja u 20-50% bolesnika.
Moderan izgled o odnosu između mentalnih i somatskih poremećaja ogleda se u Biltenu SZO 369, koji posebno naglašava ne samo značajan doprinos depresivnih poremećaja ukupnom morbiditetu, već i odnos između depresije i KVB: KVB može dovesti do razvoja depresije i obrnuto. .
Prevalencija anksiozno-depresivnih poremećaja prevladava u bolesnika s KVB, dok depresija nedvojbeno povećava mortalitet od infarkta miokarda (IM) u petogodišnjoj perspektivi.
Trenutno, ukupan broj pacijenata s depresijom u Ruskoj Federaciji doseže 8 milijuna ljudi, 70% njih nema utvrđenu dijagnozu, dok samo 1,5 milijuna ljudi prima odgovarajuću terapiju. U bolesnika s anksiozno-depresivnim poremećajima uočava se začarani krug: razina tjeskobe doseže razinu panike i prelazi u depresiju, što zauzvrat dodatno pogoršava simptome anksioznosti i smanjuje rezultate liječenja.
Odnos duševnih i somatskih bolesti često se nalazi u praksi terapeuta, dok depresivni poremećaji imaju negativan utjecaj na somatiku:
izazvati somatske bolesti, povećati rizik od pojave i pogoršanja tijeka hipertenzije, bolesti koronarnih arterija itd.;
pogoršati rezultate liječenja;
smanjiti pridržavanje (komplijansu) bolesnika terapiji;
povećati duljinu boravka u bolnici;
uzrok su fenomena "okretnih dana" u kardiologiji, kada se kod bolesnika nakon "izlaska u vanjski svijet" javlja anksioznost i pogoršanje stanja, te slijedi ponovna hospitalizacija.
Osnova za nastanak psihičkih poremećaja u kardioloških bolesnika su poremećaji hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine: hipotalamus, stimulirajući oslobađanje adrenokortikotropnih hormona, pokreće lanac hormonskog stresa. U kroničnom stresu mogu se razviti bolesti: hipertenzija, dijabetes, cerebrovaskularni inzulti itd.
U ovom slučaju najvažnije su 4 vrste odnosa:
1) psihosomatske bolesti - kada psihički poremećaj utječe na razvoj somatskih;
2) reakcija pojedinca na bolest (nozogeni poremećaji);
3) depresija je posljedica organske lezije središnjeg živčanog sustava;
4) somatizirana (maskirana) depresija.
Napominje se da izraz neurološki simptomi povećava se s hipertenzijom. Provedba ovog mehanizma provodi se kroz autonomnu simpatičku podjelu živčanog sustava.
E.S. Kurasov napominje da su se od 1930-ih psihotropni lijekovi (osobito barbiturati) koristili u liječenju anksioznih mentalnih poremećaja, a trenutno su u prvi plan došli trankvilizatori (anksiolitici). Postoje tri generacije lijekova za smirenje:
1. generacija: meprobamat, benaktizin itd., pri čijoj se uporabi uočava "ponašajna" toksičnost (slabost, poremećena koordinacija itd.);
2. generacija - benzodiazepini, s produljenom uporabom, formira se ovisnost, kada se lijek zaustavi - sindrom povlačenja;
3. generacija - buspiron.
Grandaksin (JSC "Farmaceutska tvornica EGIS", Mađarska) ne narušava kognitivne i psihomotorne funkcije, dobro se metabolizira, ne uzrokuje ovisnost. Propisuje se za somatske bolesti (uključujući hipertenziju) u dozi od 50 do 300 mg / dan, a moguće je propisati u II i III trimestru trudnoće.
Buspiron (Spitomin, JSC Pharmaceutical Plant EGIS, Mađarska) iz skupine norepinefrin-serotonin, djeluje antianksiozno i ​​blago antidepresivno (i kod srčanih bolesnika), a jednako je učinkovit kao diazepam. Manifestacija pospanosti niža je nego kod ostalih članova skupine. Možda dugotrajna uporaba lijeka (do 1 godine). Značajka je kumulativni učinak: nakon prve doze lijeka nije uočen značajan učinak, nakon 1. tjedna upotrebe učinak se povećava.
Psihoterapija, posebice kognitivno-bihevioralna terapija, prema riječima govornika, od posebne je važnosti u liječenju bolesti. Međutim, mnogi pacijenti
odbijaju ovu vrstu liječenja zbog predrasuda i/ili nespremnosti da priznaju problem, u vezi čega u prvi plan dolazi farmakoterapija kojoj se postupno pridružuje psihoterapija.
Dakle, zajedničko upravljanje pacijentom od strane kardiologa i psihijatra, imenovanje farmakoloških i psihoterapijskih metoda liječenja dovodi do poboljšanja dobrobiti i kvalitete života ovih pacijenata.


S.Yu. Marcevič.
AH je faktor rizika za razvoj KVB i smrtnost od KVB. Suvremene preporuke (2013) definiraju glavni cilj liječenja - smanjenje rizika od razvoja KVB i mortaliteta od ovih bolesti, postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka (140/90 mm Hg). Strategija liječenja ne ovisi samo o vrijednostima krvnog tlaka, već io riziku.
Prema suvremenim preporukama, postoji sljedeći algoritam za propisivanje terapije:
monoterapija je indicirana za bolesnike s niskim rizikom od razvoja KVB i niskim krvnim tlakom;
kombinirana terapija indicirana je za bolesnike s prosječnim i visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih bolesti, a propisuje se od prvih dana liječenja.
Sa stajališta kliničara, preporučljivo je lijekove propisivati ​​zasebno, no povećanje broja lijekova i razmak u vremenu uzimanja smanjuje adherenciju na terapiju. U ovom slučaju relevantna je uporaba fiksnih kombinacija koje povećavaju suradljivost i smanjuju rizik od propisivanja pogrešnih kombinacija liječnika.
Za procjenu pridržavanja pacijenata liječenju korišteni su podaci iz dvaju ambulantnih registara: 1. registar uključivao je pacijente koji su došli na ambulantni pregled u Ryazan, 2. registar uključivao je pacijente koji su došli na pregled u specijalizirani istraživački centar (proveden u medicinskoj organizaciji zvučnik). Analiza je pokazala da nema značajnih razlika u izboru strategije liječenja AH. Međutim, postizanje ciljnog krvnog tlaka uočeno je 2 puta češće u 2. registru. Analiza je pokazala da razlog nije u propisanim lijekovima, već u pridržavanju liječenja. U 1. registru bilo je teško za polikliničkog liječnika pratiti pridržavanje režima liječenja od strane pacijenata. Liječnici znanstvenog centra bolje su razumjeli problem pridržavanja terapije i mogli su ga kontrolirati. Daljnja analiza pokazala je da je 15% pacijenata u oba registra dobilo fiksnu kombinaciju, u ostalim slučajevima liječnici su propisali kombiniranu terapiju s pojedinačnim lijekovima.
Profesor S.Yu. Martsevich je izvijestio o kombinaciji ramipril + amlodipin, koja je nova na suvremenom farmaceutskom tržištu (Egipres ®, EGIS Pharmaceutical Plant OJSC, Mađarska). Prema riječima govornika, ramipril nije široko poznat u Ruskoj Federaciji, iako je na Zapadu često propisivan lijek s dobrom bazom dokaza. Dodatak ramiprila standardnoj terapiji hipertenzije može značajno smanjiti rizik od razvoja kardiovaskularnih događaja (smrtnost, infarkt miokarda, moždani udar itd.).
Ciljevi opservacijske studije GRANAT uključuju nekoliko centri za liječenje počeo proučavati učinkovitost i sigurnost propisivanja kombiniranih lijekova i pridržavanja terapije tim kombiniranim lijekovima.
U studiji GRANAT-1 također su proučavani aspekti pridržavanja antihipertenzivne terapije u bolesnika s hipertenzijom i MS-om na primjeru fiksne kombinacije ramipril + amlodipin.
U istraživanju je korištena dodatna metoda procjene - Morisky-Greenova ljestvica suradljivosti, koja je klinička i psihološka tehnika osmišljena za preliminarnu procjenu suradljivosti i probira za identifikaciju nedovoljno suradljivih pacijenata u rutinskoj medicinskoj praksi.
Prema rezultatima studije, u bolesnika s početno slabom privrženošću liječenju prema Morisky-Greenovoj ljestvici, zbog mogućnosti titracije (pogodan oblik otpuštanja lijeka, prisutnost 4 opcije za fiksnu kombinaciju s različite doze komponenti), postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka i redoviti posjeti liječniku, pridržavanje se značajno povećalo na kraju studije.
Studija GRANAT-2 uključivala je bolesnike s hipertenzijom i KOPB-om koji su kontraindicirani na terapiju beta-blokatorima. U ovoj skupini bolesnika odabir doze lijeka započeo je s minimalnim dozama uz postupnu titraciju. Kao rezultat rada povećala se i usklađenost. Važnost pridržavanja terapije potvrđuje činjenica da niska suradljivost dovodi do lošijih ishoda liječenja, uključujući i dugoročne ishode.
Zaključno, profesor S.Yu. Martsevich je, oslanjajući se na izjavu poznatog američkog kardiologa Normana Kaplana, "kada se govori o lošem pridržavanju terapije, onda treba govoriti o tri igrača - liječniku, pacijentu, lijeku", istaknuo da uz pravilan odabir lijek (faktor liječnika), mogućnost prikladne primjene, dobra učinkovitost, podnošljivost (faktor lijeka), pridržavanje preporuka liječnika (faktor pacijent) moguće je postići dobre rezultate liječenja.

U kliničkoj praksi često se susrećemo da kod nekih bolesnika uz ishemijska bolest bolesti srca (CHD) otkrivaju kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB).

Prema WHO-u, KOPB je na 4. mjestu među uzrocima smrti u svijetu, a njegova prevalencija u svijetu je oko 210 milijuna Prema statističkom uredu Ministarstva zdravstva Ukrajine, prevalencija KOPB-a u zemlji je oko 3 000 na 100 000 stanovnika i povećava se godišnje. Prema literaturnim podacima, oko 61,7% bolesnika s koronarnom bolešću ima i KOPB.

Problem komorbiditeta iznimno je aktualan i za liječnike opće prakse i za kardiologe.

Nedavno su u literaturi objavljeni izvještaji o kombinaciji KOPB-a ne samo s koronarnom arterijskom bolešću, već i s arterijskom hipertenzijom (AH). Do danas je objavljen velik broj rezultata istraživanja koji pokazuju izravnu asocijativnu vezu između KOPB-a i:

• kardiovaskularni klinički ishodi;
• smrtnost od infarkta miokarda;
• mortalitet nakon zahvata koronarne revaskularizacije;
• učestalost tromboembolije plućna arterija ;
• učestalost fibrilacije atrija.

Treba napomenuti da KOPB karakterizira značajna varijabilnost u stopi progresije. upalni proces u bronhima. Smatra se da smanjenje forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV1) posreduje u manifestaciji izvanplućnih bolesti, negativno utječući na ukupni i kardiovaskularni mortalitet.

Trenutno se KOPB smatra progresivnom respiratornom disfunkcijom izazvanom uglavnom polutantima i povezanom s upalnim preoblikovanjem bronhijalnog aparata, što dovodi do smanjenja funkcije pluća. Ozbiljnost KOPB-a procjenjuje se težinom bronhoopstrukcije i kvalitetom odgovora na bronhodilatatore. KOPB s brzom progresijom dovodi do kroničnog zatajenja plućnog srca. S ovom varijantom tijeka bolesti rijetko se razvija koronarna ateroskleroza, što dokazuju obdukcijski materijali.

Kod sporog tijeka KOPB-a, pacijenti mogu imati i hipertenziju i koronarnu arterijsku bolest ili kombinaciju oboje. Treba napomenuti da je tijek IHD-a u ovih bolesnika povoljniji i oni mogu doživjeti duboku starost.

U razvijenim zemljama KOPB i kardiovaskularna patologija jedni su od vodećih uzroka smrti, au posljednje vrijeme klinički značaj takvih komorbiditeta raste. Zauzvrat, u prisutnosti popratnih bolesti, KOPB je teži i ima nepovoljniji ishod.

Ranije se vjerovalo da pacijenti s kronični bronhitis, bronhijalna astma je manje vjerojatno da će patiti od koronarne arterijske bolesti. Međutim, sada postoje izvješća u literaturi da KOPB povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti a to je zbog sljedećeg:

– promjena ventilacije dovodi do hipoksije; postoji pretpostavka da je primarni uzrok hipoksije smanjenje kapilarnog sloja;

- ovi pacijenti razvijaju plućnu hipertenziju, što dovodi do povećanja veličine lijevog atrija i desne klijetke, a to, pak, do razvoja dijastoličke disfunkcije srca.

Što se tiče progresije aterosklerotskih lezija koronarnih žila u ovoj kategoriji osoba, postoji nekoliko koncepata. Jedna od teorija je kršenje prooksidativno-oksidacijskog sustava. Aktivacija sustava lipidne peroksidacije pogoršava prohodnost bronha zbog edema sluznice, što uzrokuje poremećaj mikrocirkulacije, što dovodi do pogoršanja reoloških svojstava krvi, hiperkoagulacije i smanjenja fibrinolize.

Prema drugoj teoriji "odgovor na zadržavanje čestica", u kršenju peroksidacije lipida, najmanje i najaterogenije subfrakcije lipoproteina niske gustoće (LDL) prodiru kroz interendotelne prostore i nakupljaju se u subendotelnom prostoru. S minimalnim stupnjem oksidacije te čestice utječu na endotel, uzrokujući ekspresiju međustaničnih i staničnih adhezijskih molekula i time pokrećući proces aterogeneze. Izražena oksidacija čestica dovodi do njihovog intenzivnog hvatanja od strane makrofaga. Jačanje procesa oksidativnog stresa dovodi do oštećenja endotela. Intenzivno stvaranje peroksidnih radikala remeti ravnotežu između zaštitnih i štetnih učinaka na stijenku krvnih žila. Oštećenje endotela ne mijenja samo tonus koronarnih arterija, već također stimulira aterosklerotski proces kao odgovor na oštećenje.

No, valja napomenuti da se u posljednje vrijeme ponovno promišlja uloga slobodnih radikala u ovom procesu, budući da pretjerana "pomama" za egzogenim antioksidansima nije dovela do očekivanog rezultata.

Zglob tijek bolesti koronarnih arterija a KOPB karakterizira obostrano pogoršanje. Određeni patogenetski čimbenici pridonose ovom tijeku kombinirane patologije.

Hipoksija koja se razvija u KOPB-u i njezini kompenzacijski mehanizmi (eritrocitoza, tahikardija) doprinose povećanju potrebe miokarda za kisikom u uvjetima nedovoljne oksigenacije krvi i dovode do pogoršanja mikrocirkulacije.

Postoje dokazi u literaturi da 84% bolesnika s KOPB-om ima atipični CHD. I samo uz svakodnevno praćenje EKG-a mogu se zabilježiti epizode ishemije miokarda. Jedan od vjerojatnih razloga za takav tijek IHD je dugotrajna hipoksija, koja doprinosi povećanju praga osjetljivosti na bol u odgovarajućim centrima mozga i aktivaciji procesa oksidacije slobodnih radikala, što je jedan od mehanizama za razvoj bezbolne ishemije miokarda. Autori napominju da su primijetili tipične manifestacije angine pektoris u 30-43% bolesnika s koronarnom bolešću, bronhoopstruktivnu varijantu u 10-12% i bezbolne oblike u 47-58% slučajeva. Bezbolna opcija često uzrokuje prvu manifestaciju koronarne arterijske bolesti od akutnog infarkta miokarda.

Uočen je odnos između učestalosti ishemije miokarda i težine tijeka KOPB-a: u blagim slučajevima bezbolni oblici uočeni su 2 puta češće od bolnih, u umjerenim slučajevima 1,5 puta, au teškim slučajevima bolne i bezbolne epizode ishemije miokarda zabilježene su s istom učestalošću.

Procjena rezultata dnevnog EKG praćenja pokazala je da većina bolesnika s KOPB-om (84-100%) ima različite poremećaji ritma . U teškom KOPB-u dominiraju supraventrikularne aritmije (do 90%), u težim slučajevima 48-74% bolesnika ima ventrikularne aritmije, dok se aritmije visoke gradacije po Lownu kreću od 68 do 93%.

S obzirom na razvoj zatajenje srca (HF) i edematozni sindrom u ovoj kategoriji bolesnika, onda je, u skladu sa suvremenom, tzv. vaskularnom teorijom, ključna karika u patogenezi edematoznog sindroma hiperkapnija.

Ugljični dioksid je potencijalni vazodilatator koji smanjuje periferni otpor, što rezultira promjenom tonusa prekapilara, smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi i stimulacijom simpatičkog živčanog sustava. živčani sustav, proizvodnja renina i vazopresina, Na ++ i vode se zadržavaju. U ovih bolesnika izdisaj je produljen, uslijed čega se venski povrat usporava, stvaraju se uvjeti za stagnaciju u donjoj i gornjoj šupljoj veni.

HF je potvrđen, prema različitim izvorima, u 20-33% bolesnika s KOPB-om. Niz istraživača negira utjecaj i postojanje postojane veze između KOPB-a, HF-a, fibrilacije atrija i učestalosti moždanih udara, koja je u ovih bolesnika blago povećana. Razina plućne hipertenzije ovisi o omjeru endotelina-1 i endotelnog relaksirajućeg faktora, koji pak ovisi o težini hipoksije. Već je dokazano da endotelin-1 ne utječe samo na vaskularni tonus, već i na srčani mišić te u konačnici dovodi do remodeliranja i lijeve i desne klijetke srca i, kao rezultat toga, do smanjenja kontraktilne funkcije srčanog mišića. miokarda. Istodobno se najprije razvija dijastolička disfunkcija. Patogeneza hipertrofije desne klijetke je složena i uključuje mnoge druge čimbenike koji dovode do povećanja vaskularnog otpora i tlaka u plućnoj cirkulaciji. Endotelin-1 jedan je od najjačih vazokonstriktora. Njegova vazokonstrikcijska svojstva posljedica su interakcije s receptorima tipa A u glatki mišić koronarne arterije i kardiomiociti. Postoji korelacija između razine endotelina-1 i težine koronarne ateroskleroze. Do danas je dovršeno nekoliko studija o ulozi endotelina-1 kao prediktora smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.

Procjenjujući doprinos svakog komorbidnog stanja kratkoročnim i dugoročnim kliničkim ishodima, istraživači su zaključili da disfunkcija miokarda nije samo važan prediktor povećanog rizika od smrti u skupini bolesnika s KOPB-om, već je od neovisne važnosti. kao faktor rizika za kardiovaskularne komplikacije.

Trenutačno je zlatni standard u objektivizaciji stanja srčanog mišića u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i zatajenjem srca s popratnom KOPB-om. magnetska rezonancija, dopuštajući visoka preciznost i sigurnost za pacijenta za procjenu ventrikularnih volumena, ejekcijskih frakcija, transvalvularnih protoka, ozbiljnosti miokardiofibroze.

Prema rezultatima petogodišnje analize preživljenja osoba s KOPB-om, znanstvenici su utvrdili da su glavni prediktori smrti: dob, znakovi hipertrofije desne klijetke na EKG-u, kronično zatajenje bubrega, infarkt miokarda i smanjenje u ejekcijskoj frakciji.

U velikoj epidemiološkoj studiji, Lung Health Study, utvrđeno je da je uzrok hospitalizacije pacijenata u 42% slučajeva bila kardiovaskularna patologija, a respiratorne komplikacije - samo u 14%.

Prema preporuci Američkog torakalnog društva, Europskog respiratornog društva, Kanadskog torakalnog društva, Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost, Glavni ciljevi terapije bolesnika s KOPB-om su:

• uklanjanje simptoma i sprječavanje progresije bolesti;
• smanjenje učestalosti i ozbiljnosti komplikacija;
• poboljšanje kvalitete života.

Osnova terapije bolesnika s KOPB-om je pretežno kratkodjelujući inhalacijski bronhodilatatori (agonisti β 2 -adrenergičkih receptora) i antikolinergički lijekovi , kao i metilksantini . Primjena inhalacijskih glukokortikosteroida preporučuje se samo u bolesnika s teškim KOPB-om na pozadini terapije bronhodilatatorima.

Godine 2008. Američka agencija za hranu i lijekove pokrenula je raspravu na temelju rezultata meta-analize 29 randomiziranih kliničkih ispitivanja. Predmet rasprave bili su novi podaci o mogućem povećanju rizika od moždanog udara u osoba s KOPB-om koje su dugotrajno uzimale antikolinergike.

Analizirali smo učinak inhalacijskih antikolinergika ipratropijev bromid i tiotropijev bromid na incidenciju ozbiljnih kardiovaskularnih događaja (infarkt miokarda, moždani udar, kardiovaskularna smrt) u bolesnika s KOPB-om. Unatoč metodološkim netočnostima u analizi, pokazalo se da inhalacijski antikolinergici povećavaju rizik krajnje točke uključujući kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda i moždani udar. Međutim, rezultati su bili nešto lošiji za ipratropijev bromid. Na temelju ovih rezultata, stručnjaci iz Američkog i Europskog torakalnog društva predlažu oprezniju primjenu bilo kojeg farmakološkog pristupa u bolesnika s KOPB-om i komorbidnim stanjima, budući da se u ovoj populaciji najčešće uočavaju ozbiljni kardiovaskularni događaji.

Prema modernim standardima, za liječenje bolesnika s koronarnom bolešću koriste se:

• antitrombocitna sredstva;
• β-adrenergički blokatori (β-blokatori);
• sredstva za snižavanje lipida (statini);
• inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori);
• antianginalni lijekovi;
• u prisutnosti kroničnog zatajenja srca (CHF) - diuretici.

Imenovanje bolesnika s KOPB-om antitrombocitna sredstva , posebice acetilsalicilna kiselina (koja blokira trombocitnu ciklooksigenazu-1, zbog čega prestaje proizvodnja tromboksana A 2 i metabolizam arahidonske kiseline usmjerava se prema stvaranju leukotriena), može izazvati bronhijalnu opstrukciju. Stoga se acetilsalicilna kiselina propisuje bolesnicima s KOPB-om i koronarnom bolešću u minimalnim dozama (75 mg dnevno), kontrolirajući dobrobit i respiratornu funkciju. Lijek izbora kod intolerancije na acetilsalicilnu kiselinu je klopidogrel.

Generalizacija međunarodnog iskustva, uzimajući u obzir podatke iz randomiziranih i opservacijskih studija, omogućila je stručnoj skupini da zaključi da većina bolesnika s KOPB-om može adekvatno tolerirati terapiju. β-blokatori . Primjena selektivnih β-blokatora (bisoprolol, betaksolol, metoprolol CR/XL, nebivolol) i neselektivnog karvedilola nije dovela do pogoršanja respiratorne funkcije u osoba s umjerenim KOPB-om i nije utjecala na stope smrtnosti, pod uvjetom da je početna terapija s niskom doze nakon čega slijedi njihova postupna promocija.

Treba imati na umu da je indeks kardioselektivnosti za metoprolol 1:20, atenolol 1:35, bisoprolol 1:75, nebivolol 1:298. Zbog toga je pri primjeni selektivnih β-blokatora u bolesnika s KOPB-om rizik od pogoršanja respiratorne funkcije prilično beznačajan.

Pri propisivanju kardioselektivnih β-blokatora, treba imati na umu da je njihova uporaba, unatoč visokoj selektivnosti lijekova, povezana s rizikom (iako beznačajnim) pogoršanja respiratorne funkcije. Dakle, u odjeljku o kontraindikacijama u uputama za uporabu bisoprolola, posebno je rečeno da je njegovo imenovanje kontraindicirano u bolesnika s dokazanom bronhijalnom astmom, teškom i upornom bronhijalnom opstrukcijom.

Međutim, uporabom visoko selektivnih β 1 -blokatora izbjegavaju se štetni učinci uzrokovani blokadom β 2 -adrenergičkih receptora. Treba imati na umu da svojstvo kardioselektivnosti nije apsolutno i smanjuje se s povećanjem doze. Nisu provedena dugotrajna ispitivanja u vezi s bisoprololom, nebivololom, metoprolol sukcinatom, ali dugotrajna (do godinu dana) primjena ovih lijekova od strane bolesnika s KOPB-om općenito je pokazala njihovu dovoljnu sigurnost.

Podaci iz meta-analize 23 kliničke studije (19 209 bolesnika) pokazuju da povećanje preživljenja pod utjecajem β-blokatora ovisi o stupnju smanjenja srčane frekvencije (HR).

Ukrajinska kooperativna studija NEBOSVOD (NEBIVOLOL u liječenju bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i popratnim opstruktivnim respiratornim bolestima) pokazala je da u bolesnika sa zatajenjem srca i KOPB-om, kada je propisan nebivolol, nije došlo do značajne promjene FEV 1, kao ni omjer FEV 1 prema forsiranom vitalnom kapacitetu pluća, što ukazuje na nepostojanje pogoršanja funkcije vanjskog disanja tijekom uzimanja lijeka. Studija NEBOSVOD pokazala je povoljan klinički i hemodinamski učinak te dobru podnošljivost nebivolola u bolesnika s NYHA klasom II, III CHF s istodobnom blagom do umjerenom KOPB. Studija je pokazala da je povećanje broja otkucaja srca za svakih 5 otkucaja u minuti povezano s 8% povećanjem smrtnosti od kardiovaskularnih uzroka.

S obzirom da je broj otkucaja srca značajan čimbenik rizika za kardiovaskularne komplikacije i da je dokazana povezanost preživljenja bolesnika s disfunkcijom lijeve klijetke i broja otkucaja srca, rezultati nedavno završene studije SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial) su vrlo ohrabrujuće. Ovo je istraživanje također potvrdilo da je srčani ritam neovisni prediktivni čimbenik rizika za razvoj CHF, a ivabradin (inhibitor If kanala sinusnog čvora) poboljšava ishode ove bolesti zbog negativnog kronotropnog učinka.

Što se tiče imenovanja antagonisti kalcija , onda se, s obzirom na njihovu sposobnost smanjenja tlaka u plućnoj arteriji, mogu smatrati lijekovima izbora u bolesnika bez sistoličke disfunkcije lijeve klijetke. Istodobno, diltiazem je najindiciraniji za bolesnike s plućna hipertenzija s tendencijom tahikardije.

Uz β-blokatore, ACE inhibitori i diuretici uključeni su u standarde liječenja bolesnika s IHD s hipertenzijom ili srčanom insuficijencijom.

Treba napomenuti da visoke doze diuretici petlje može uzrokovati metaboličku alkalozu s posljedičnom respiratornom depresijom, što je od određene važnosti u bolesnika s komorbidnim stanjem kao što je KOPB.

Prednosti imenovanja ACE inhibitori pacijenata s ishemijskom bolešću u kombinaciji sa srčanom insuficijencijom i KOPB-om je neporeciv. Istodobno, ACE inhibitori blago snižavaju tlak u plućnoj cirkulaciji i povećavaju razinu bradikinina u krvi, što uzrokuje kašalj u 5-25% bolesnika (do 40% u azijskoj populaciji). Razvoj takve komplikacije može oponašati egzacerbaciju KOPB-a, pa je u tim slučajevima bolje otkazati ACE inhibitore, propisujući ih kao alternativu blokatori angiotenzinskih receptora (GRUDNJAK). Mogućnosti primjene ARB-a u KOPB-u su u tome što oni osiguravaju potpuniju i selektivniju blokadu AT1 receptora i, za razliku od ACE inhibitora, ne potencira povećanje sadržaja bradikinina i drugih vazoaktivnih tvari u tkivima, koje su povezane s tom stranom. učinke karakteristične za ACE inhibitore, poput suhog kašlja i angioedema.

Trenutno postoje 4 vrste AT receptora (od AT 1 - do AT 4 -). Stimulaciju različitih tipova AT receptora prate različiti biološki učinci. Do danas su dobro proučeni učinci koji proizlaze iz stimulacije AT1- i, u manjoj mjeri, AT2-receptora, dok uloga AT3- i AT4-receptora još nije utvrđena.

AT 1 receptori su lokalizirani u strukturama vaskularnog zida, mozga, miokarda, bubrega i nadbubrežnih žlijezda. Njihovom stimulacijom razvija se: vazokonstrikcija, smanjuje se natriureza, povećava se lučenje renina, vazopresina, inhibitora aktivatora plazminogena, povećava se simpatička aktivnost, potiču se procesi progresije hipertrofije kardiomiocita.

AT 2 receptori nalaze se u nadbubrežnim žlijezdama, srcu, mozgu i strukturama miometrija. Njihovim poticanjem aktiviraju se procesi obnavljanja tkiva nakon oštećenja, smanjuje se intenzitet apoptoze, dolazi do vazokonstrikcije, povećava se natriureza, potiče se proizvodnja bradikinina i dušikovog oksida.

ARB, blokirajući AT1 receptore, slabe gore navedene učinke i tako, za razliku od ACE inhibitora, osiguravaju potpunije blokiranje učinka angiotenzina-II na tkiva; dok AT 2 receptori ostaju neblokirani. Postoji 7 lijekova - predstavnika ARB-a, koji se dijele ovisno o njihovoj farmakološka svojstva. Svi ti lijekovi - irbesartan, kandesartan, eprosartan, olmesartan, losartan, valsartan, telmisartan - imaju niz zajedničkih farmakoloških svojstava.

Međunarodni stručnjaci ističu da bi pristupi započinjanju terapije ARB i preporučene metode praćenja kod osoba sa srčanim događajem trebali biti slični onima kod propisivanja ACE inhibitora. Liječenje treba započeti niskim dozama, postupno ih povećavajući, ako je moguće, dok se ne postigne dobro utvrđena "ciljana doza". Nakon svakog povećanja doze (nakon 1-2 tjedna, nakon 3 mjeseca) i kasnije - redovito, svakih 6 mjeseci, pratiti razinu elektrolita, pokazatelje funkcije bubrega i krvni tlak. Kandesartan (početna doza 4-8 mg 1 put na dan) i valsartan (početna doza 20-40 mg 2 puta na dan) dokazano su učinkoviti u liječenju bolesnika sa zatajenjem srca. Utvrđeno je da kandesartan (ili valsartan) značajno smanjuje rizik od smrti od kardiovaskularnih uzroka i rizik od hospitalizacija povezanih s dekompenziranom CHF. ARB-i se preporučuju za bolesnike sa simptomatskom CHF i ejekcijskom frakcijom< 40-45% .

Što se tiče lijekova koji se često koriste u liječenju KOPB-a, prvenstveno simpatomimetika i metilksantina (teofilin i derivati), treba paziti na njihove negativne učinke: ubrzan rad srca, razvoj proaritmičkog učinka i hipokalemije. Također se mora zapamtiti da furosemid pojačava učinak teofilina.

Ishemijska bolest srca i kardiorenalni sindrom

Prisutnost bliskih odnosa između kardiovaskularnih bolesti i funkcionalnog stanja bubrega leži u osnovi koncepta kardiorenalnog sindroma (CRS) i uvoda u klinička praksa 2002. nosološki koncept " kronična bolest Kidney Foundation (CKD) od strane stručnjaka Nacionalne zaklade za bubrege (SAD).

Rezultati velikih epidemioloških studija zadnjih desetljeća (NHANES III; Okinawa Study i dr.) pokazali su visoku prevalenciju oštećene bubrežne funkcije u općoj populaciji (10-20%). Istodobno, bubrežna disfunkcija u bolesnika s kardiovaskularnom patologijom ili dijabetes melitusom primjećuje se mnogo češće i povezana je sa značajnim povećanjem rizika od kardiovaskularnih komplikacija i smrti, uključujući akutni koronarni sindrom, infarkt miokarda i intervencije revaskularizacije miokarda.

Godine 2010. skupina stručnjaka za poboljšanje kvalitete akutne dijalize (Acute Dialysis Quality Initiative) identificirala je 5 vrsta goveda:

• 1 - oštar;
• 2 - kronični;
• 3 - akutni renokardijalni;
• 4 - kronični renokardijalni;
• 5 - sekundarni.

Ne zadržavajući se na značajkama tijeka CRS tipa 1 i 3 u akutnim stanjima (akutni koronarni sindrom, infarkt miokarda), detaljnije ćemo istaknuti značajke klinički tijek i dugoročne prognoze bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću.

Do danas je najviše proučavan odnos između oštećenja bubrega i hipertenzije, kao i nefropatije kod dijabetes melitusa. CRS tip 2 temelji se na kroničnom poremećaju cirkulacije koji dovodi do oštećenja ili disfunkcije bubrega, praćen razvojem kroničnog zatajenja bubrega. Kronični CRS otkriva se u 63% bolesnika hospitaliziranih sa CHF.

Na glavno patofiziološki mehanizmi razvoja CRS tipa 2 uključuju:

• smanjenje minutnog volumena srca;
• kronična hipoperfuzija organa;
• subklinička upala;
• progresija aterosklerotskog procesa;
• povećani venski tlak;
• bubrežni vaskularni otpor.

Osim CRS-a tipa 2, prema klasifikaciji iz 2010. godine, izdvaja se kronični renokardijalni sindrom tip 4, čiji je temeljni uzrok prisutnost kronične bubrežne bolesti u bolesnika, uslijed čega dolazi do promjena u kardio-vaskularnog sustava. Na CRS tip 4 patofiziološki mehanizmi učinci na kardiovaskularni sustav uključuju:

• hipernatrijemija;
• hiperventilacija;
• anemija
• neravnoteža kalcija i fosfora;
• prisutnost kronične upale;
• promjene u razinama mokraćne kiseline (UA), uree, kreatinina, cisteina C;
• smanjenje brzine glomerularne filtracije (GFR), itd.

Ovi poremećaji dovode do funkcionalnih promjena u kardiovaskularnom sustavu s posljedičnim razvojem hipertenzije i hipertrofije miokarda, pojavom aritmija i, posljedično, povećavaju rizik od nepovoljnih kardiovaskularnih komplikacija.

Rezultati meta-analize pokazali su da je rizik smrti od svih uzroka izravno proporcionalan težini KBB-a, pri čemu je kardiovaskularna patologija najčešći uzrok smrti u ovih bolesnika (> 50% u strukturi ukupnog mortaliteta).

Provedenim opservacijskim studijama utvrđeno je da je razina kardiovaskularnih bolesti i mortaliteta u ovoj kategoriji bolesnika 10-20 puta veća od one zabilježene u populaciji slične dobi i spola bez KBB-a.

Komorbidna stanja kao što su CKD i CVD opažaju se prilično često - u 45,0-63,6% slučajeva. Istodobno, često nije uvijek moguće odrediti koja je od navedenih patologija primarna, pa stoga diferencijalna dijagnoza Tipovi KRS 2 i 4 često predstavljaju značajne poteškoće.

CKD se dijagnosticira u prisutnosti anatomskog ili strukturnog oštećenja bubrega. Bubrežni biomarkeri:

• mikroalbuminurija, proteinurija;
• promjena sedimenta urina;
• povišene razine u serumu:

- kreatin;

– cistein C;

- urea;

Na instrumentalnom pregledu: znakovi patologije bubrega i / ili smanjenje GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 . Smanjenje GFR povezan s CKD povezan je s razvojem kardiovaskularnih bolesti neovisno o drugim čimbenicima rizika. Dovršena europska studija pokazala je da je stopa smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata na dijalizi 38 slučajeva na 1000 osoba-godina. Kako se ozbiljnost bolesti povećavala, njihov lipidni profil progresivno se pogoršavao. U stadiju 1-2 CKD dolazi do porasta triglicerida i smanjenja lipoproteina visoke gustoće (HDL) kolesterola. U stadijima 3-5 CKD utvrđuje se mješovita dislipidemija s visoko aterogenim lipidnim profilom. Za procjenu funkcionalnog stanja bubrega potrebno je izračunati GFR. U tu svrhu najčešće se koristi formula MDRD (Modifikacija prehrane kod bubrežnih bolesti):

GFR (ml / min / 1,73 m 2) \u003d 1,75 × (serumski kreatinin, mg / dl) -1,154 × (dob, godine) -0,203;

ili Cockcroft-Gault formula:

klirens kreatinina (mL/min) = 88 × (140 - dob, godine) × tjelesna težina, kg/72 × serumski kreatinin, mg/dL.

Kako se GFR smanjuje< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Uloga sadržaj mokraćne kiseline kao neovisni prediktor kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti najbolje je proučen u populacijskim studijama NHANES i Framingham Heart Stady. Studije su pokazale da je povećanje sUA od 1 mg/dL na početku povezano s povećanjem ukupnog kolesterola od 46 mg/dL i rizikom od smrti od 39%, neovisno o drugim poznatim čimbenicima rizika.

U studiji koja je ispitivala ozbiljnost koronarne arterijske bolesti prema koronarnoj angiografiji, utvrđeno je da je UA značajniji prognostički čimbenik od smanjenja HDL kolesterola, povećanja krvnog tlaka ili dobi.

Povećanje razine UA potiče aktivaciju renin-angiotenzinskog sustava i pogoršava endotelnu disfunkciju. U uvjetima ishemije mijenja se metabolizam UA, te on iz antioksidansa prelazi u prooksidans koji inhibira sintezu NO. Uz to, MK stimulira proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih stanica aktivacijom faktora rasta.

I u eksperimentalnim studijama iu meta-analizi 18 studija (55 607 osoba s prosječnim praćenjem od 6 godina) utvrđeno je da izravni učinak UA na glatke mišiće i vaskularni endotel dovodi do razvoja hipertenzije, dok rizik od razvoja hipertenzije povećava se za 40%.

U studiji MONICA/KORA pokazano je da u bolesnika s koronarnom bolešću s povišenom razinom sUA, bez obzira na ostale čimbenike rizika, značajno raste rizik od kardiovaskularne smrtnosti. Hiperurikemija je nezavisan čimbenik nepovoljne prognoze kako u bolesnika s CHF, tako iu onih nakon akutne HF. Utvrđeno je da na razini MK< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >S 7,7 mg/dl smrtnost je bila gotovo dvostruko viša od 39,7%.

Za smanjenje razine mokraćne kiseline propisuju se lijekovi različitih skupina.

Inhibitori ksantin oksidaze: alopurinol (još nisu provedena randomizirana ispitivanja za dobivanje medicinskih podataka utemeljenih na dokazima o prikladnosti njegove primjene u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima).

Lijekovi s urikozuričnim učinkom: losartan, atorvastatin, fenofibrat. U velikom broju randomiziranih studija najbolje je proučen učinak losartana. U Japanu je provedena najveća studija J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) s više od 30 000 pacijenata i razdobljem praćenja od 2,9 godina. Terapija losartanom pridonijela je značajnom smanjenju razine sUA. Također je utvrđeno da samo losartan ima sposobnost smanjenja razine sUA u liječenju hipertenzije tiazidskim diureticima.

Što se tiče terapije statini dostupni podaci snažno podupiru njihov pozitivan učinak na kardiovaskularne događaje u bolesnika sa stadijem 2-3 CKD. Studija HPS (Heart Protection Stady) pokazala je da je rizik od smrti tijekom terapije statinima u bolesnika s blagom KBB smanjen za 11%.

Prema preporukama Europskog kardiološkog društva i Radne skupine Europskog društva za aterosklerozu iz 2011., cilj terapije za snižavanje lipida u bolesnika s KBB-om je snižavanje razine LDL kolesterola (Razina dokaza I; Klasa A). Budući da su statini korisni kod proteinurije (>30 mg/dan), treba ih također razmotriti u bolesnika sa stadijem 2-4 CKD (IIa; B).

U umjerenoj do teškoj kroničnoj bubrežnoj bolesti, statini sami ili u kombinaciji s drugim lijekovima za snižavanje lipida trebaju se koristiti za postizanje razine LDL kolesterola.< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-polinezasićene masne kiseline za snižavanje razine triglicerida.

Što se tiče prijave fibrati treba napomenuti da oni povećavaju serumske razine kreatinina i homocisteina. Ovi učinci su najizraženiji kod fenofibrata. Stoga, kod GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

Uključeno u režime liječenja bolesnika s hipertenzijom tiazidni diuretik u uobičajenim terapijskim dozama (klortalidon, 25 mg). U studiji SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) utvrđeno je da u polovice bolesnika s hipertenzijom konvencionalne terapijske doze tiazidskih diuretika dovode do asimptomatskog povećanja razine sUA, što je povezano sa značajnim povećanjem broj kardiovaskularnih događaja.

Konsenzus stručnjaka Američkog koledža za kardiologiju i Američkog udruženja za srce iz 2011. o liječenju pacijenata s hipertenzijom navodi da se razine sUA trebaju pratiti i smanjiti u ovoj skupini pojedinaca. U liječenju bolesnika s hipertenzijom propisuju se ACE inhibitori. Pri propisivanju hidrofilnih ACE inhibitora klase III (lizinopril, libenzapril, ceronapril) treba imati na umu da se oni ne metaboliziraju u jetri, već se izlučuju putem bubrega nepromijenjeni. Stoga, kod insuficijencije jetre, nije potrebno smanjiti dozu lijeka, dok kod insuficijencije bubrega eliminacija lizinoprila usporava i potrebno je imenovanje nižih početnih doza lijeka.

Eliminacija lizinoprila je dvofazna. Poluživot je 13 sati, a puni - više od 30 sati. Stoga, u prisutnosti proteinurije ili mikroalbuminurije, prednost treba dati ACE inhibitorima s ekstrarenalnim putem izlučivanja. U CRS-u se u pravilu javlja anemija, koja također pogoršava tijek i prognozu bolesti u osoba s KBB-om, koronarnom arterijskom bolešću i srčanom insuficijencijom. Jedan od glavnih mehanizama razvoja anemije u KBB-u je povećanje razine citokina koji inhibiraju eritropoezu u koštanoj srži i blokiraju metabolizam željeza u retikuloendotelnom sustavu. Bez odgovarajućeg korekcija anemije učinak tekuće osnovne terapije u ovih bolesnika neće biti dovoljan.

U skladu s preporukama stručnjaka SZO, anemični sindrom treba razlikovati kada razina hemoglobina padne ispod 130 g/l kod muškaraca i 120 g/l kod žena; u skladu s prijedlozima Američkog društva nefrologa, treba uzeti u obzir da je u osoba s KBB-om anemični sindrom prisutan pri razini hemoglobina ispod 120 g/l.

Smanjenje razine hemoglobina dovodi do razvoja hipoksije i, kao rezultat, do kompenzacijske reakcije periferne vazodilatacije. Kao odgovor na vazodilataciju i smanjenje krvnog tlaka, simpatički tonus se povećava, što dovodi do smanjenja bubrežnog protoka krvi. To zauzvrat aktivira sustav renin-angiotenzin-aldosteron i potiče zadržavanje tekućine i natrija u tijelu. Kao rezultat toga, povećava se volumen cirkulirajuće krvi, što u konačnici dovodi do dilatacije srčanih komora i povećanja intramiokardijalne napetosti.

U prisutnosti anemičnog sindroma u osoba s CKD, angina pektoris zabilježena je mnogo češće nego u odsutnosti (49,7 prema 37,1%). Atipični bolni sindrom registriran je u 33,7% osoba. Tijekom dnevnog EKG praćenja, epizode bezbolne ("tihe") ishemije miokarda otkrivene su u 59,4% pregledanih bolesnika. Ventrikularne aritmije uočene su u 43,5 vs. 26,4%, a sindrom bolesnog sinusa utvrđen je u 48,7% osoba. U bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i anemičnim sindromom značajno se češće utvrđuje dijastolička disfunkcija lijeve klijetke srca, kao i smanjenje njezine ejekcijske frakcije.

Dakle, CKD nije samo prediktor nepovoljnog tijeka koronarne bolesti srca, CHF, već i neovisni čimbenik rizika za razvoj hipertenzije, CHF.

Treba napomenuti da unatoč visokoj prevalenciji KBB često ostaje nedijagnosticiran. Probir na kroničnu bubrežnu bolest trebao bi zauzeti zasluženo mjesto u strukturi prevencije kako bubrežnih tako i kardiovaskularnih bolesti. Bolest je potrebno prepoznati u ranoj fazi i identificirati rizične skupine, posebice u populaciji bolesnika s kardiovaskularnim komplikacijama i šećernom bolešću.

Jedan od karakterističnih trendova suvremene kliničke medicine je nagli porast broja bolesnika s istodobnim kroničnim ili akutnim bolestima koje imaju zajednički patogenetski odnos - komorbiditetne bolesti. Trenutno takve bolesti postaju sve varijabilnije. Često, kao rezultat pojave takvih bolesti kod pacijenata, liječnik, koji nema dovoljno znanja, vještina i iskustva, možda neće vidjeti skriveni uzrok bolesti, postaviti netočnu dijagnozu i, posljedično, propisati neučinkovito liječenje, što ne samo da ne pomaže bolesniku, već može i pogoršati trenutnu kliničku sliku bolesti. Nažalost, moderna medicina se sve češće suočava s ovakvim situacijama. Osim toga, u posljednje vrijeme mnogi ljudi u Rusiji zanemaruju i čak izbjegavaju kvalificiranu medicinsku skrb i pokušavaju sami riješiti novonastale zdravstvene probleme, nemajući pojma o uzroku pritužbi koje su se pojavile. Zato je problem koji se postavlja u ovom članku relevantan i važan ne samo za medicinske djelatnike, već i za potencijalne pacijente. Stoga je svrha ovog članka skrenuti pozornost na problem komorbiditeta i same komorbiditetne bolesti.

kronična bolest bubrega

komorbiditet

komorbiditetne bolesti

kardiovaskularne bolesti.

1. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Kardiorenalni omjeri i rizik od kardiovaskularnih bolesti // Bilten Ruske akademije medicinskih znanosti. - 2003. - 11. - 50–55.

2. Belyalov F.I. Ishemijska bolest srca i oštećenje funkcije bubrega. Racionalna farmakoterapija u kardiologiji 2017;13(3):409-415.

3. Korzh A.N. Kardiorenalni sindrom u bolesnika s koronarnom bolešću // časopis "Bubrezi". – 2015 – №11 – str. 45-51

4. Šutov A.M. // Klinička medicina. - 2014. - T.92, br. 5. – Str.5–10.

5. Barbuk O.A. Kardiorenalni sindrom: glavni problemi dijagnostike i liječenja. medicinske vijesti. - 2018. - br. 3. – Str. 60–65.

6. Lopatkin N.A. , Derevianko I.I. nekomplicirane i komplicirane infekcije mokraćnog sustava. Načela antibiotske terapije // Redovita izdanja "BC" broj 24 od 20.12.1997 str. 2. (22)

7. Kostjukevič O.I. Arterijska hipertenzija i bubrezi: Zauvijek zajedno? Može li se prekinuti začarani krug? // Redoviti brojevi "RMJ" broj 22 od 12. 10. 2010. / 1332. str.

8. Inogamova V. V., Giyasova Z. Sh. Čimbenici rizika za bolesti bubrega i mokraćni put u suvremenim uvjetima // Young scientist. - 2016. - br. 10. - S. 486-490.

9. Agranovich N.V. dis. … dr. med. - Moskva, 2006. - 31 str.

10. Lozinsky E.Yu., Shmykova I.I., Lozinskaya L.M., Eliseeva E.V. Nefropatija lijekovima // TMZ. 2005. br. 2.

11. Olenko Elena Sergeevna, Kodochigova Anna Ivanovna, Kirichuk Vyacheslav Fedorovich, Subbotina Vera Grigorievna, Lifshits Vladimir Borisovich, Simonova Ekaterina Alexandrovna. Čimbenici rizika za razvoj kronične bolesti bubrega // Bilten Sveučilišta u Tambovu. Serija: Prirodne i tehničke znanosti. 2012. br. 4.

12. Kamyshnikova L.A., Efremova O.A., Pivovar R.S. Značajke kardiorenalnih odnosa u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Sadašnje stanje problema // Znanstveni glasnik BelSU. Serija: Medicina. Ljekarna. 2017. broj 5 (254).

13. Lazebnik L. B. Starenje i polimorbiditet. Novosti medicine i farmacije. 2007.; 1 (205).

14. Brugts J.J., Boersma E., Chonchol M., et al. Kardioprotektivni učinci inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima perindoprila u bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću nisu modificirani blagom do umjerenom insuficijencijom bubrega. J Am Call Cardiol. 2007;50:2148-55.

15. Kato K., Yonetsu T., Abtahian F. Karakteristike kronične bubrežne bolesti bez krivca // Circ Cardiovasc Imaging. 2013. broj 6 (3). R. 448-56.

16. Khalique O., Aronow W.S., Ahn C., et al. Odnos umjerenog ili jakog smanjenja brzine glomerularne filtracije i broja koronarnih arterija suženih >50% u pacijenata koji su podvrgnuti koronarnoj angiografiji zbog sumnje na bolest koronarnih arterija. Am J Cardiol. 2007;100:415-6.

17. Testani JM, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Karakteristike bolesnika s poboljšanjem ili pogoršanjem bubrežne funkcije tijekom liječenja akutnog dekompenziranog zatajenja srca // Am. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 106, broj 12. Str. 1763-9.

Pojam komorbiditeta prvi je uveo 1970. godine američki liječnik A.R. Feinstein: „Komorbiditet je svaki pojedinačni nozološki entitet/jedinica koji je postojao, postoji ili se može pojaviti tijekom kliničkog tijeka indeksne (istraživane) bolesti kod pacijenta.“ Opisujući kliničke slučajeve, mnogi autori često suprotstavljaju pojmove komorbiditeta i multimorbiditeta, definirajući prvi kao više bolesti povezanih s dokazanim jedinstvenim patogenetskim mehanizmom, a drugi kao više bolesti koje nisu međusobno povezane trenutno dokazanim patogenetskim mehanizmima. Prema podacima čimbenici koji utječu na razvoj komorbiditeta mogu se podijeliti na vanjske i unutarnje. Do vanjski faktori uključuju: jatrogene, društveni status, ekologiju. U unutarnje spadaju: kronične infekcije, upale, sustavne metaboličke promjene, genetska predispozicija, Slični uzroci i patogenetski mehanizmi nekoliko bolesti, prošlih bolesti.

1. « Uzročni komorbiditet uzrokovan paralelnom lezijom razna tijela i sustava, koje uzrokuje jedan patološki agens; to su npr. alkoholna visceropatija u bolesnika s kroničnom intoksikacijom alkoholom, patologija povezana s pušenjem ili sustavna oštećenja kod kolagenoza.
2. Komplicirani komorbiditet posljedica je osnovne bolesti i nakon nekog vremena oštećenja ciljnih organa. Primjeri ove vrste komorbiditeta su kronično zatajenje bubrega zbog dijabetičke nefropatije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 ili razvoj cerebralnog infarkta kao posljedica komplicirane hipertenzivne krize u hipertenzivnih bolesnika.
3. jatrogeni komorbiditet Očituje se u prisilnom negativnom utjecaju liječnika na pacijenta, podložno unaprijed utvrđenoj opasnosti određenog medicinskog postupka. Glukokortikosteroidna osteoporoza nadaleko je poznata kod pacijenata Dugo vrijeme primanje sustavne hormonske terapije, i hepatitis izazvan lijekovima kao rezultat kemoprofilakse plućne tuberkuloze, propisane za red tuberkulinskih testova.
4. Neodređen komorbiditet sugerira prisutnost zajedničkih patogenetskih mehanizama za razvoj bolesti koje čine kombinaciju, ali zahtijeva brojne studije kako bi se potvrdila hipoteza istraživača ili kliničara. Primjer tzv slučajni komorbiditet je kombinacija koronarne srčane bolesti i bolesti žučnih kamenaca. Istodobno, “slučajnost” i na prvi pogled nelogičnost ovih kombinacija uskoro se može objasniti s kliničkih i znanstvenih pozicija.”

Jedna takva manifestacija komorbidnih bolesti je kronična bubrežna bolest (CKD). CKD uključuje čitavu skupinu dobro poznatih nozologija, kao što su glomerulonefritis, kongenitalne nefropatije, kronični pijelonefritis, policistična bolest bubrega, intersticijski nefritis, kao i asimptomatske i oligosimptomatske lezije bubrega. Trenutno se CKD smatra ne samo samostalnom patologijom, već i faktorom rizika za razvoj bolesti kardiovaskularnog sustava. Potvrda za to je dobivena u istraživanju brzine bubrežne filtracije (SPF) 31914 bolesnika s arterijskom hipertenzijom s jednim ili više čimbenika rizika za koronarnu arterijsku bolest. Ovisno o rezultatima studije, svi su pacijenti podijeljeni u tri kategorije: visoki SPF (više od 90 ml/min), umjereni SPF (60-89 ml/min) i nizak SPF (manje od 60 ml/min), uključujući osobe s III i IV stupnjem HBB-a. Utvrđeno je da se koronarna bolest najčešće javlja kod osoba s niskim i umjerenim zaštitnim faktorom (15,4%).

Stoga su znanstvenici otkrili da je oštećena bubrežna funkcija izravno povezana s visokim rizikom od razvoja raznih kardiovaskularnih bolesti. To uključuje: iznenadnu srčanu smrt (SCD), anginu pektoris, fibrilaciju atrija (AF), akutni infarkt miokarda (AMI), kalcifikaciju valvularnog aparata srca, zatajenje srca i druge. Međutim, jedan od glavnih uzroka smrti kod pacijenata s kardiovaskularnim patologijama je koronarna bolest srca (CHD), koja čini oko 50%. Zbog toga je komorbiditet iznimno hitan problem za cjelokupnu suvremenu medicinsku zajednicu, posebice za liječnike opće prakse i kardiologe.

Fenomen bilateralne interakcije između bubrega i srca, u slučaju poremećaja funkcije jednog od kojih ima izravan patofiziološki učinak na funkcije drugog pridruženog organa ili organskog sustava, kao i pogoršanje čimbenika rizika, naziva se " kardiorenalni sindrom" (CRS). Često koegzistirajući zajedno, te patologije pogoršavaju i podmazuju cjelokupnu kliničku sliku bolesnika, sve više dovodeći do smrti.

Prema moderne ideje, Inicijativa za kvalitetu akutne dijalize identificirala je pet vrsta goveda:

1. - akutna goveda. Karakterizira ga akutno pogoršanje srčane funkcije, što dovodi do oštećenja ili disfunkcije bubrega. Ova vrsta javlja se u akutnom koronarnom sindromu (ACS) u 9-19% slučajeva, au kardiogenom šoku - u 70% slučajeva. . Razvoj akutne bubrežne ozljede (AKI) dovodi do većeg broja totalnih i srčanih smrti bolesnika, duljeg boravka u bolnici i stope rehospitalizacija, kao i progresije CKD-a uz njezinu prisutnost. . Mehanizam razvoja ove vrste je zbog smanjenja minutnog volumena srca i / ili značajnog povećanja venskog tlaka. Zbog toga dolazi do poremećaja perfuzije bubrega, što dovodi do pojave "kongestivnog bubrega", te do koronarne bolesti bubrega.