Catad_tema Arterinė hipertenzija - straipsniai

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir arterinės hipertenzijos gydymas

Yu.A. Karpovas

RKNPKMZ RF, Maskva

Padidėjusio sumažėjimas kraujo spaudimas(AD), žinoma, yra svarbi užduotis gydant pacientus, sergančius arterinė hipertenzija(AH), o tinkama kraujospūdžio kontrolė vis dar yra svarbiausia šios itin dažnos ligos gydymo priemonė. Šiandien antihipertenzinių vaistų pasirinkimas yra gana didelis – nuo ​​diuretikų iki renino ir angiotenzino sistemos (RAS) veiklą blokuojančių vaistų. skirtingi lygiai. Tačiau patraukliausi vaistai yra tie, kurie, be kraujospūdį mažinančio poveikio, turi papildomų, pirmiausia organoprotekcinių savybių, kurios galiausiai turėtų pagerinti pacientų, sergančių hipertenzija, prognozę juos vartojant ilgai. Šiuo atžvilgiu tikslingas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių kūrimas yra didžiulis pasiekimas gydant hipertenziją ir kt. širdies ir kraujagyslių ligos. Ši vaistų klasė sujungia didelio antihipertenzinio veiksmingumo ir gero toleravimo privalumus su aukšta gyvenimo kokybe, įrodytu širdies, kraujagyslių ir renoprotekciniu poveikiu, o svarbiausia – sumažina širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnį ir pailgina gyvenimo trukmę. pacientų, juos vartojant ilgai.

Veiksmo mechanizmas.

AKF inhibitoriai veikia konkurenciškai surišdamas aktyvų šio fermento katalizinį fragmentą ir taip blokuodamas angiotenzino I perėjimą į biologiškai aktyvų peptidą angiotenziną II (AII). Iš pradžių šios klasės vaistai, skirti slopinti AKF plazmoje ir sumažinti AII koncentraciją plazmoje, sukelia hipotenzinį poveikį, tikriausiai dėl kitų mechanizmų.

Įrodyta, kad m įvairūs kūnai yra visi komponentai, skirti vietiniam AII susidarymui (AKF gamina kraujagyslių endotelio ląstelės, taip pat organų, tokių kaip širdis, inkstai, smegenys ir antinksčiai), ląstelės, vadinamos audiniu arba vietiniu RAS.

Be to, kad AKF kontroliuoja AII gamybą iš angiotenzino I, jis yra vienas iš fermentų, atsakingų už bradikinino skaidymą, kuris yra ne tik galingas tiesioginis kraujagysles plečiantis agentas, bet ir skatina dviejų kitų plečiamųjų medžiagų išsiskyrimą iš endotelio ląstelių – endotelio. gaminamas atpalaiduojantis faktorius (azoto oksidas – NO) ir prostaglandinai. Tačiau iki šiol neaiškus klausimas, kiek antihipertenzinis AKF inhibitorių poveikis yra susijęs su bradikininu. Tariamas antiaterosklerozinis AKF inhibitorių poveikis gali būti susijęs ir su AII sintezės slopinimu, ir su NO sistemos bei prostaglandinų aktyvavimu per bradikinino sistemą.

AKF inhibitoriai taip pat mažina simpatinį aktyvumą, todėl jie yra netiesioginis antiadrenerginis agentas ir užkerta kelią druskų ir vandens susilaikymui dėl aldosterono sumažėjimo. Taigi, veikiant AKF inhibitoriams, mažėja AII gamyba ir aldosterono sekrecija, didėja AI, bradikininas ir reninas.

Pagrindiniai AKF inhibitorių klasės atstovai.

Nepaisant to, kad AKF inhibitoriai priklauso tai pačiai klasei (šiuo metu užregistruota tik daugiau nei tuzinas originalūs vaistai). Kaptoprilio ligande yra sulfhidrilo grupė, kuri jungiasi su AKF, yra aktyvus vaistas, kurio poveikis kepenyse nekeičiamas ir išsiskiria per inkstus. Dauguma AKF inhibitorių yra provaistai, kurie kepenyse esterinami iki aktyvaus metabolito. Dėl stabilesnių santykių su AKF jie turi ilgesnį hipotenzinį poveikį. Lentelėje nurodytas vaistas spiraprilis, kuris daugeliui mūsų šalies gydytojų vis dar nėra gerai žinomas. Spiraprilis yra karboksilo turintis vaistas (provaistas), kurio ypatybės apima ilgą pusinės eliminacijos laiką (apie 40 valandų), kuris užtikrina 24 valandų kraujospūdžio kontrolę, vartojant vieną 6 mg dozę per parą.

Pagrindinės AKF inhibitorių farmakokinetinės charakteristikos (pagal LH. Opie su modifikacijomis)

Reikia pažymėti, kad šiuo metu nėra pagrindo manyti, kad skirtingų AKF inhibitorių antihipertenzinio veikimo mechanizmai skiriasi.

Kadangi visi AKF inhibitoriai daugiausia išsiskiria per inkstus, senyviems žmonėms ir pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, jų dozes reikia sumažinti. padidintas lygis kreatinino kiekis serume. Pavyzdžiui, kada inkstų nepakankamumas enalaprilio dozę reikia sumažinti perpus, jei kreatinino klirensas nukrenta žemiau 30 ml/min. Išimtys yra fosinoprilis ir spiraprilis, kurių dozės koreguoti nereikia, jei yra inkstų nepakankamumas. Spiraprilio farmakokinetika buvo tiriama 34 pacientams, kuriems buvo įvairaus sunkumo inkstų pažeidimas, kai kreatinino klirensas buvo nuo 11 iki 126 ml/min [&]. Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo suskirstyti į 4 grupes, priklausomai nuo kreatinino klirenso. Nors didžiausia koncentracija ir plotas po kreive „vaistų koncentracija plazmoje – laikas“ (AUC) padidėjo, atsižvelgiant į glomerulų filtracijos greičio sumažėjimą, nebuvo įmanoma nustatyti reikšmingo minimalios plazmos koncentracijos padidėjimo. vaisto, tiek po vienkartinės 6 mg spiraprilio dozės, tiek po 4 savaičių gydymo šia doze. Šio tyrimo duomenys rodo, kad vaisto kumuliacija nėra net pacientams, kurių kreatinino klirensas mažesnis nei 20 ml/min.

AKF inhibitorių antihipertenzinis veiksmingumas ir klinikiniai rezultatai.

Kaip monoterapija, AKF inhibitoriai normalizuoja arba žymiai sumažina kraujospūdį 60–70% hipertenzija sergančių pacientų, o tai yra gana panašu į kitus antihipertenzinius vaistus. Greitas antihipertenzinio kaptoprilio poveikio vystymasis leidžia jį naudoti hipertenzinės krizės palengvinimui, taip pat ir po liežuviu. Vartojant kitus šios klasės atstovus, kraujospūdžio sumažėjimas pastebimas pirmosiomis valandomis po vaisto vartojimo, tačiau galutinai apie antihipertenzinį poveikį galima spręsti tik po kelių savaičių reguliaraus vartojimo. Pavyzdžiui, vieno tyrimo metu spiraprilis in kasdieninė dozė 6 mg vieną kartą per 2 gydymo savaites sumažino sistolinį ir diastolinį kraujospūdį (-12 mm Hg ir 11 mm Hg), po 8 savaičių sumažėjimas buvo ryškesnis (atitinkamai -18 mm Hg ir -17 mm Hg).

AKF inhibitorių veiksmingumas įrodytas pacientams, sergantiems lengva, vidutinio sunkumo ir sunkia hipertenzija (padidėjęs kraujospūdis I, II, III laipsnio pagal PSO, 1999), taip pat gydant piktybinę hipertenziją. Antihipertenzinio poveikio sunkumas priklauso nuo individualių hipertenzijos išsivystymo ypatumų, RAS (vasorenalinės hipertenzijos arba jos hiperaktyvumo) būklės. ilgalaikis naudojimas diuretikai), druskos apribojimo laikymasis (padidėjęs poveikis), kartu skiriamas gydymas (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo mažina poveikį) ir kiti veiksniai.

Per pastaraisiais metais AKF inhibitorių antihipertenziniam poveikiui realioje klinikinėje praktikoje įvertinti buvo atlikta nemažai tyrimų, vienas iš šių tyrimų yra QUADRIGA – Quadropril (spiraprilis) pacientams, sergantiems pirmine hipertenzija, kuris neseniai baigtas 11 mūsų šalies regionų. Šiame atvirame, nelyginamajame tyrime dalyvavo 235 pacientai (128 moterys), kurių amžius nuo 25 iki 74 metų (amžiaus vidurkis 51 metai), sergantys 1 ir 2 laipsnio hipertenzija. Per 3 mėnesius stebint spiraprilio dozę 6 mg kartą per parą (esant nepakankamam poveikiui, galima pridėti 12,5-25 mg hidrochlorotiazido), kraujospūdis sumažėjo vidutiniškai nuo 158/98 iki 132/83. mm Hg. Taigi, šis didelis tyrimas parodė aukštą antihipertenzinį veiksmingumą ir gerą spiraprilio toleravimą pacientams, sergantiems hipertenzija, o tai atitinka kito darbo su šiuo vaistu, atliktų mūsų šalyje ir užsienyje, rezultatus.

Esant nepakankamam antihipertenziniam poveikiui, AKF inhibitorių derinys pirmiausia rekomenduojamas su diuretikais, taip pat su kalcio antagonistais, beta adrenoblokatoriais ir centrinio poveikio vaistais. Derinys su 1 tipo angiotenzino receptorių blokatoriais yra perspektyvus, tačiau tolesnis tyrimas.

Svarbu pažymėti, kad vartojant AKF inhibitorius hipertenzija sergantiems pacientams, širdies susitraukimų dažnis, insulto tūris ir širdies tūris nesikeičia.

Klinikinė AKF inhibitorių nauda.

AKF inhibitoriai nedaro neigiamos įtakos daugeliui svarbių medžiagų apykaitos parametrų ir turi papildomo teigiamo poveikio, kai kurie iš jų nesusiję su kraujospūdžio sumažėjimu.

Priskirdamas šią klasę, gera kokybė gyvenimas (normalus seksualinis aktyvumas, reakcija į fizinė veikla), įskaitant pagyvenusius žmones. Pagyvenusių žmonių kognityvinių funkcijų gerinimas AKF inhibitorių fone leidžia juos plačiau naudoti šios kategorijos pacientams.

AKF inhibitoriai yra metaboliškai neutralūs vaistai: vartojant juos, lipidų profilis nesikeičia, šlapimo rūgštis, gliukozės kiekį kraujyje ir atsparumą insulinui (pastarieji rodikliai, kai kuriais duomenimis, gali net pagerėti). Tikimasi teigiamo AKF inhibitorių poveikio kai kuriems hemostazės parametrams (sumažės audinių plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus kiekis). Taigi AKF inhibitoriai turi neutralų arba teigiamą poveikį klasikiniams ir atsirandantiems ŠKL rizikos veiksniams.

Didelė klinikinė patirtis parodė, kad AKF inhibitoriai yra gerai toleruojami, o bendras nepageidaujamo poveikio dažnis yra mažesnis nei 10%. Kosulys yra dažniausiai praneštas AKF inhibitorių šalutinis poveikis, kuris pasireiškia 2–6 % atvejų. Paprastai jis pasireiškia pirmosiomis gydymo savaitėmis, palaipsniui didėja ir gali tekti visiškai nutraukti vaisto vartojimą. Kitais atvejais jo sunkumas gali palaipsniui mažėti, kol visiškai sustos. Esant nuolatiniam kosuliui, pacientą patartina perkelti į gydymą I tipo angiotenzinių receptorių blokatoriais.

Angioedema yra gyvybei pavojinga gydymo AKF inhibitoriais komplikacija, dėl kurios reikia nedelsiant nutraukti vaisto vartojimą. Ateityje tokiems pacientams (tai gana reta komplikacija – apie 0,04 proc.) AKF inhibitorių skyrimas yra absoliučiai draudžiamas, o AII receptorių blokatorių vartojimo galimybė tokiais atvejais vis dar neaiški.

Organoprotekcinis AKF inhibitorių poveikis.

Kardioprotekcinis. Nustatyta, kad kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija (LVH) reikšmingai pablogina AH prognozę. Remiantis Framinghamo tyrimu, miokardo infarkto ir mirties dažnis, esant LVH, buvo kelis kartus didesnis, palyginti su asmenimis, kurie jo neturi. Santykinė mirties nuo visų priežasčių rizika vyrams padidėja 1,5 karto, o moterims – 2 kartus, padidėjus kairiojo skilvelio miokardo masei kas 50 g/m2.

AKF inhibitoriai, remiantis visomis pateiktomis metaanalizėmis, sumažina hipertrofuoto kairiojo skilvelio miokardo masę labiau nei kiti antihipertenziniai vaistai kas 1 mm Hg. Art. kraujospūdžio mažinimas. Tai rodo, kad LVH regresija gydymo AKF inhibitoriais metu yra susijusi ne tik su AKS mažinančiu poveikiu, bet ir su kitais mechanizmais.

Viename tyrime buvo tiriamas ilgalaikio (3 metų) spiraprilio poveikis LVH (pradinė kairiojo skilvelio miokardo masė > 240 g echokardiografijoje) ir hemodinamikos parametrams 11 vyrų nuo 41 iki 60 metų, sergančių hipertenzija (diastoliniu AKS). Nuo 100 iki 120 mm Hg). Tyrimo metu pavyko pasiekti reikšmingą kraujospūdžio sumažėjimą nuo 161/107 iki 135/87 mm Hg. Art. (36 mėn.). Kairiojo skilvelio miokardo masė sumažėjo nuo 340 iki 298 g (p< 0,05). Širdies tūris nepasikeitė, žymiai sumažėjo sisteminis arteriolių pasipriešinimas. Taigi pasiektas ir, kas labai svarbu, LVH regresas 12%, kuris vėliau buvo išsaugotas, daugiausia buvo susijęs su kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storio sumažėjimu ir sisteminiu arteriolių pasipriešinimu.

Nefroprotekcinis.Šios AKF inhibitorių savybės yra specifinės, susijusios su jų veikimo ypatumais inkstų struktūrinėms ir funkcinėms savybėms ir priklauso ne tik nuo antihipertenzinio poveikio. Pagrindiniai šios klasės nefroprotekcijos mechanizmai yra padidėjusio intraglomerulinio slėgio sumažėjimas ir antiproteinurinis poveikis, kuris, pasak klinikiniai tyrimai, yra įgyvendinama siekiant užkirsti kelią glomerulų filtracijos greičio mažėjimui ir lėtinti galutinės stadijos inkstų nepakankamumo vystymąsi.

Kraujagysles apsaugantis. Siūlomas specifinis AII vaidmuo kraujagyslių sienelių pažeidimui ir mažų bei atsparių arterijų rekonstrukcijai atveria kelią naujai AKF inhibitorių naudojimo krypčiai. Įrodyta, kad šios grupės vaistai pagerina stambiųjų arterijų elastines savybes; įveikti kraujagyslių remodeliaciją (atstatyti normalų santykį - kraujagyslės sienelės storis / kraujagyslės spindis), normalizuoti sutrikusią endotelio funkciją (4).

Pažymėtina, kad pirmieji klinikiniai įrodymai apie seniai siūlomą antiaterosklerozinį AKF inhibitorių poveikį buvo gauti HOPE tyrime (15). Įrodyta, kad AKF inhibitoriaus ramiprilio skyrimas pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų (ŠKL, hipertenzijos, cukrinio diabeto, periferinių arterijų ligų ir kt.) rizika, reikšmingai sumažina sergamumą 20-31%. mirtys, miokardo infarktas ir smegenų insultas, palyginti su placebu. Svarbus žingsnis tiriant AKF inhibitorių potencialą buvo PROGRESS tyrimo rezultatai, kurių metu gydymas perindopriliu leido 28 % sumažinti pasikartojančio smegenų insulto riziką pacientams, sirgusiems smegenų kraujagyslių liga, nepaisant hipertenzijos buvimas ar nebuvimas (16). Šių tyrimų duomenys suteikia klinikinių įrodymų apie antiaterosklerozinį AKF inhibitorių poveikį (4).

specifinės indikacijos.

Remiantis tarptautinėmis ir vietinėmis rekomendacijomis (1; 2), AKF inhibitoriai gali būti skiriami pacientams, sergantiems hipertenzija, kaip monoterapija kaip pirmasis vaistas. Tačiau, atsižvelgiant į pirmiau nurodytas aplinkybes, derinant hipertenziją, pirmenybė turėtų būti teikiama šios klasės vaistams klinikinės apraiškos kraujotakos nepakankamumas ir kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas, po miokardo infarkto, esant diabetinei nefropatijai. Anksčiau pastebėtas palankus kardioprotekcinis AKF inhibitorių poveikis leidžia pasirinkti šią klasę, jei pacientams yra LVH ir proteinurija.

Įtaka pacientų, sergančių hipertenzija, prognozei.

Neseniai atliktoje metaanalizėje (5), kurioje lyginamas režimų veiksmingumas gydymas vaistais vartojant AKF inhibitorius prieš pagrindinius diuretikus ar beta adrenoblokatorius (CAPP, STOP-2, UKPDS tyrimai; 18357 pacientų analizė), reikšmingo skirtumo tarp šių grupių širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizikos mažinimo požiūriu nebuvo. komplikacijų ir neigiamų pasekmių. Tai rodo teigiamą poveikį pacientų, sergančių hipertenzija, gydymo AKF inhibitoriais, prognozei.

Taigi naujausių tyrimų rezultatai rodo, kad AKF inhibitoriai ateityje užims „pasirinkto vaisto“ poziciją gydant hipertenzija sergančius pacientus, neatsižvelgiant į tai, ar yra ar nėra anksčiau nurodytų specifinių indikacijų. Taip pat numatoma nauja AKF inhibitorių skyrimo indikacija - aterosklerozės profilaktikai ir gydymui (15), taip pat pasikartojančio smegenų insulto profilaktikai (16).

Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės vartojant AKF inhibitorius.

Vaistai yra visiškai kontraindikuotini nėščių moterų hipertenzijai gydyti. Tai visiškai taikoma angioneurozinės edemos ir panašių alerginių pasireiškimų požymiams praeityje. Šiuo metu nėra klinikinės AKF inhibitorių vartojimo vaikams patirties.

Norint išvengti pirmosios dozės hipotenzijos pacientams, kuriems yra didelis RAS aktyvumas (ilgalaikis diuretikų gydymas, hiponatremija, inkstų arterijų stenozė), 1-2 dienoms iš anksto atšaukti diuretikus, papildyti skysčių netekimą ir vartoti mažas dozes.

Pacientams, kurių širdies tūris fiksuotas (sunki mitralinė ar aortos stenozė), vartojant AKF inhibitorius, gali nekontroliuojamas kraujospūdžio sumažėjimas, nes periferinio pasipriešinimo sumažėjimas negali būti kompensuojamas dėl to, kad neįmanoma padidinti širdies tūrio.

Reikia atkreipti dėmesį į hiperkalemiją, ypač esant inkstų nepakankamumui, kuri gali padidėti paskyrus AKF inhibitorius arba gali pasireikšti pirmą kartą po jų paskyrimo. Pastarojoje situacijoje priežastis gali būti anksčiau neatpažinta dvišalė inkstų arterijos stenozė.

Išvada.

Kaip pabrėžiama metodinės rekomendacijos arterine hipertenzija sergančių pacientų gydymo PSO/MOAG nuomone (2.), hipertenzija yra ne tik ir ne tiek hemodinamikos pažeidimas, tiek padidėjęs kraujospūdis. Šiai ligai būdingas visas funkcinių, struktūrinių, hormoninių, medžiagų apykaitos ir kitų sutrikimų rinkinys. Pagrindiniai hipertenzijos reiškiniai išsivysto kraujagyslių sienelėje. Šie pokyčiai, dėl kurių vėliau išsivysto aterosklerozė su didžiųjų širdies ir smegenų arterijų pažeidimu, daugiausia lemia hipertenzija sergančio paciento prognozę. Plačiai paplitęs AKF inhibitorių naudojimas klinikinė praktika padės ne tik tinkamai kontroliuoti kraujospūdžio lygį, bet ir pagerinti šios kategorijos pacientų prognozę, įskaitant ir ne hemodinaminius veiksnius.

Quadropril® - Vaistų dosjė

Literatūra
1. Visos Rusijos mokslinė kardiologų draugija (VNOK). Nacionalinės arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairės. 2001 m
2.nGairių pakomitetis. 1999 Pasaulio sveikatos organizacija. - Tarptautinės hipertenzijos draugijos rekomendacijos dėl hipertenzijos valdymo. J. Hipertenzija. - 1999 m.; 17:151-183.
3. Opie L.H. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. Avansas tęsiasi. 3 leidimas. Autoriai“ leidykla, Niujorkas, 1999, p. 275.
4. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D. ir kt. Audinių angiotenziną konvertuojančio fermento svarba: mechaninių ir galutinių duomenų apraiškos. Esu. J. Cardiol. - 2001 m.; 88 (L priedas): 1-20.
5. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojai" Bendradarbiavimas. AKF inhibitorių, kalcio antagonistų ir kitų kraujospūdį mažinančių vaistų poveikis: perspektyviai parengtų atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgų rezultatai. Lancet. - 2000; 355: 1955-1964.
6. Grass P., Gerbean C, Kutz K. Spiraprilis: farmakokinetinės savybės ir vaistų sąveika. kraujo spaudimas. - 1994 m.; 3 (2 priedas): 7-12.
7. Guitard C, Lohmann F.W., Alfiero R. ir kt. Spiraprilio ir enalaprilio veiksmingumo palyginimas kontroliuojant lengvą ar vidutinio sunkumo hipertenziją. Širdies ir kraujagyslių. narkotikų. Ten. - 1997 m.; 11:453-461.
8. Meredith P.A., Grass P., Guitard C ir kt. Spiraprilio farmakokinetika sergant inkstų nepakankamumu. kraujo spaudimas. - 1993 m.; 3 (2 priedas): 14-19.
9. Yakusevich V.V., Mozheiko M.E., Palyutin Sh.Kh. ir kt. Spiraprilis yra naujas AKF inhibitorius ilgai veikiantis: veiksmingumas ir saugumas pacientams, sergantiems hipertenzija kartu su cukriniu diabetu ir sutrikusia inkstų funkcija. Terapinis archyvas. -2000; 10:6-14.
10. Shal'nova S.A., Martsevich S.Yu., Deev A.D. ir kt. Lyginamasis spiraprilio (kvadroprilio) ir amlodipino veiksmingumo tyrimas. Atsitiktinių imčių tyrimo su lengva ir vidutinio sunkumo hipertenzija sergančiais pacientais rezultatai. Terapinis archyvas. - 2000; 10:10-13 val.
11. Schmidt I., Kraul X. Spiraprilio vartojimas pacientams, sergantiems hipertenzija - klinikinės patirties Vokietijoje. Terapinis archyvas. -2000; 10:14-18 val.
12. Fogari R., Mugellini A., Zoppi A. ir kt. Losartano ir perindoprilio poveikis plazmos PAI-1 ir fibrinogenui hipertenzija sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams. J. Hipertenzija. - 1999 m.; 17 (3 priedas): 1-34.
13. Levy D.y Garrison R.J., Savage D.D. ir kt. Echokardiografiškai nustatytos kairiojo skilvelio masės prognozės Framinghamo širdies tyrime. N. Engl. J. Med. - 1990 m.; 322: 1561-1566.
14. Otterstad J.E, Froeland G. Kairiojo skilvelio matmenų ir hemodinamikos pokyčiai antihipertenzinio gydymo spirapriliu metu 36 mėn. kraujo spaudimas. - 1994 m.; 3 (2 priedas): 69-72.
15. VILTIES tyrimo tyrėjai. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus ramiprilio poveikis didelės rizikos pacientų mirčiai dėl širdies ir kraujagyslių ligų, miokardo infarkto ir insulto. N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-53.
16. PROGRESS Bendradarbiavimo grupė. Atsitiktinės atrankos būdu perindopriliu pagrįsto kraujospūdžio mažinimo režimo tyrimas, kuriame dalyvavo 6105 asmenys, patyrę insultą ir praeinantį išeminį priepuolį. Lancetas. - 2001 m.; 358:1033-1041.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) yra viena iš pirmaujančių grupių vaistai vartojamas širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti. Juos didelis efektyvumas apibrėžia didelis skaičius prekybiniai pavadinimai rinkoje. Pabandykime juos susisteminti.

AKF inhibitoriai yra šie:

Galimi paruošti AKF inhibitorių ir diuretikų deriniai:

• kaptoprilis + diuretikas (kapozidas);
• enalaprilis + diuretikas (ko-renitek, renipril GT, enalapril N, enam-N, enap-N, enziks, enziks duo);
• lizinoprilis + diuretikas (zonixem ND, iruzidas, ko-dirotonas, lizinoprilis N, lizinoprilis NL, lizoretikas, rileys-sanovel plus, scopril plus);
• perindoprilis + diuretikas (co-perineva, co-preness, noliprel A, noliprel forte, perindid);
• ramiprilis + diuretikas (vazolong N, ramazidas N, tritace plus, hartil D);
• kvinaprilis + diuretikas (akkuzidas);
• fosinoprilis + diuretikas (fosicard H).

Taip pat yra paruoštų AKF inhibitorių ir kalcio antagonistų derinių:

Terapinis poveikis

AKF inhibitoriai turi antihipertenzinį poveikį, normalizuoja aukštą kraujospūdį.
Jų gebėjimas sukelti regresiją, kuri vystosi kartu su arterinė hipertenzija taip pat dėl ​​lėtinio širdies nepakankamumo.

AKF inhibitoriai apsaugo širdies raumenį didindami vainikinių arterijų kraujotaką. Šie vaistai sumažina staigios mirties riziką dėl.

Įrankiai gali tobulėti elektrines savybes miokardo, sumažinant ekstrasistolių dažnį.
AKF inhibitoriai gerina gliukozės pasisavinimą ląstelėse, o tai teigiamai veikia angliavandenių apykaitą. Jie turi kalį tausojantį poveikį, taip pat padidina „gerojo“ cholesterolio kiekį kraujyje.

Šalutinis poveikis

Ilgai vartojant šiuos vaistus, gali išsivystyti kraujodaros slopinimas. Tai pasireiškia leukocitų, eritrocitų ir trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimu. Todėl gydymo AKF inhibitoriais metu būtina reguliariai kartoti bendrą kraujo tyrimą.

Tikriausiai alerginių reakcijų ir netoleravimo išsivystymas. Gali pasireikšti niežulys, odos paraudimas, dilgėlinė, padidėjęs jautrumas šviesai.

AKF inhibitoriai gali sukelti disfunkciją Virškinimo sistema: skonio iškrypimas, pykinimas ir vėmimas, diskomfortas skrandyje. Kartais viduriuoja ar užkietėja viduriai, sutrinka kepenų veikla. Neatmetama opų (pagal) atsiradimas burnos ertmėje.

AKF inhibitoriai gali padidinti parasimpatinės nervų sistemos tonusą, taip pat suaktyvinti prostaglandinų sintezę. Tai paaiškina sauso kosulio atsiradimą ir balso pasikeitimą. Kosulys dažniau pasireiškia nerūkantiems ir moterims. Jis palengvėja pavartojus nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, bet nepasikeičia pavartojus vaistus nuo kosulio.

Pacientams, kuriems labai susiaurėjusi inkstų arterija, tikėtinas paradoksalus kraujospūdžio padidėjimas.

Kai kuriais atvejais šie vaistai sukelia hiperkalemiją.

Yra duomenų, kad nuolat vartojant AKF inhibitorius padidėja griuvimų ir galūnių kaulų lūžių rizika.

Kontraindikacijos

AKF inhibitoriai neskiriami, jei jie netoleruoja.

Jie neskirti sunkios arterinės hipotenzijos, nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

AKF inhibitorių negalima vartoti esant inkstų arterijų stenozei, taip pat bet kokios kilmės hiperkalemijai.

Naudojimo indikacijos

AKF inhibitoriai gali būti naudojami bet kuriame etape. Jie ypač skirti kartu esant širdies nepakankamumui, diabetas, obstrukcinės bronchų ligos, reikšminga hiperlipidemija ir.

Šių vaistų paskyrimas kartu koronarinė ligaširdies, ypač sergant poinfarkcine kardioskleroze. Daugeliu atvejų AKF inhibitorių vartojimas yra pateisinamas per pirmąsias dvi dienas po miokardo infarkto.

Gydymui skirti AKF inhibitoriai. Jie turi teigiamą poveikį klinikinė eiga ir ligos prognozė.

Straipsnyje apžvelgsime AKF inhibitorių sąrašą.

Hipertenzija yra dažna širdies liga. Dažnai padidėjęs slėgis gali išprovokuoti neaktyvaus angiotenzino I įtaką. Siekiant išvengti jo įtakos, į gydymo režimą įtraukiami vaistai, slopinantys šio hormono veikimą. Šie vaistai yra AKF inhibitoriai. Toliau pateikiamas AKF inhibitorių sąrašas naujausios kartos.

Kas tai per vaistai?

AKF inhibitoriai priklauso sintetinių ir natūralių cheminių junginių grupei, kurių naudojimas padėjo pasiekti sėkmės gydant pacientus, sergančius kraujagyslių ir širdies patologijomis. AKF buvo naudojami daugiau nei keturiasdešimt metų. Pats pirmasis vaistas buvo kaptoprilis. Tada buvo susintetinti lisinoprilis ir enalaprilis. Tada juos pakeitė naujos kartos inhibitoriai. Kardiologijos srityje tokie vaistai naudojami kaip pagrindinės priemonės, turinčios vazokonstrikcinį poveikį.

Nauda naujausi inhibitoriai AKF yra ilgalaikis specialaus hormono angiotenzino II blokavimas. Šis hormonas yra pagrindinis veiksnys, turintis įtakos žmogaus spaudimo padidėjimui. Be to, angiotenziną konvertuojančio fermento vaistai gali užkirsti kelią bradikinino skilimui, mažindami eferentinių arteriolių stabilumą, taip pat išskiria azoto oksidą ir padidina kraujagysles plečiančių prostaglandinų koncentraciją.

Nauja karta

AT farmakologinė grupė AKF inhibitoriai, vaistai, kuriuos reikia vartoti pakartotinai (pvz., Enalaprilis), laikomi pasenusiais, nes jie negali suteikti norimo poveikio. Tiesa, enalaprilis vis dar yra populiari priemonė, demonstruojanti puikų veiksmingumą gydant hipertenziją. Be to, nėra patvirtintų įrodymų, kad naujausios kartos AKF vaistai (pvz., Perindoprilis, Fosinoprilis, Ramiprilis, Zofenoprilis ir Lisinoprilis) turi daug daugiau pranašumų, palyginti su prieš keturiasdešimt metų išleistais analogais.

AKF inhibitorių sąrašas yra gana platus.

Vazodilatatoriai AKF

Kraujagysles plečiantys vaistai AKF kardiologijoje dažnai naudojami arterinei hipertenzijai gydyti. Čia yra palyginamasis AKF inhibitorių, kurie yra populiariausi tarp pacientų, aprašymas ir sąrašas:

• Vaistas "Enalaprilis" yra netiesioginis kardioprotektorius, kuris greitai sumažina spaudimą ir sumažina širdies apkrovą. Ši priemonė veikia kūną iki šešių valandų ir paprastai išsiskiria per inkstus. Retai gali sukelti regėjimo praradimą. Kaina yra 200 rublių.
• „Kaptoprilis“ yra trumpalaikio poveikio priemonė. Šis vaistas gerai stabilizuoja kraujospūdį, tačiau gali prireikti kelių dozių. Dozę nustato gydytojas. Vaistas turi antioksidacinį aktyvumą. Retais atvejais tai gali išprovokuoti tachikardiją. Jo kaina yra 250 rublių.
• Vaistas "Lizinopril" turi ilgą veikimo laikotarpį. Jis veikia visiškai nepriklausomai, jo nereikia metabolizuoti kepenyse. Šis vaistas išsiskiria per inkstus. Vaistas tinka visiems pacientams, net ir tiems, kurie kenčia nuo nutukimo. Jis gali būti naudojamas pacientams, sergantiems lėtinė liga inkstai. Šis vaistas gali sukelti galvos skausmą kartu su ataksija, mieguistumu ir drebuliu. Kaina yra 200 rublių.
• Vaistas "Lotensin" padeda sumažinti spaudimą. Šis vaistas turi kraujagysles plečiantį poveikį. Dėl to sumažėja bradikinino kiekis. Šis įrankis kontraindikuotinas žindančioms ir nėščioms moterims. Vaistas retai gali sukelti vėmimą kartu su pykinimu ir viduriavimu. Vaisto kaina yra 100 rublių.
• Vaistas "Monoprilis" sulėtina bradikinino metabolizmą. Jo taikymo poveikis paprastai pasiekiamas po trijų valandų. The vaistinis preparatas nesukelia priklausomybės. Atsargiai jį reikia vartoti pacientams, sergantiems lėtinės ligos inkstai. Kaina yra 500 rublių.
• Vaistas "Ramiprilis" yra širdies protektorius, gaminantis ramiprilatą. Šis vaistas mažina periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, jo vartoti draudžiama esant arterijų stenozei. Kaina yra 350 rublių.
• Vaistas "Akkupril" gali padėti sumažinti kraujospūdį. Šis vaistas gali pašalinti plaučių kraujagyslių pasipriešinimą. Gana retai šis vaistas gali sukelti vestibuliarinį sutrikimą ir skonio praradimą (AKF inhibitorių šalutinis poveikis). Vidutinė kaina yra 200 rublių.
• Vaistas "Perindoprilis" padeda aktyviam metabolitui susidaryti žmogaus organizme. Didžiausias jo veiksmingumas gali būti pasiektas praėjus trims valandoms po panaudojimo. Retai gali sukelti viduriavimą su pykinimu ir burnos džiūvimu. Kaina yra 400 rublių. Tuo naujausios kartos AKF inhibitorių sąrašas nesibaigia.
• Vaistas "Trandolaprilis" ilgalaikio vartojimo fone sumažina miokardo hipertrofijos sunkumą. Vaisto perdozavimas gali sukelti sunkią hipotenziją kartu su angioedema. Kaina yra 100 rublių.
• Vaistas "Hinapril" veikia renino-angiotenzino funkcijas. Šis vaistas žymiai sumažina širdies apkrovą. Tai labai retai gali sukelti alerginę reakciją ir kainuoja 360 rublių.

Kas tai yra - AKF inhibitoriai, ne visi žino.

klasifikacija

Vienu metu yra keletas inhibitorių klasifikacijų. Šie vaistai skirstomi pagal jų pasišalinimo iš organizmo būdą ir veikimo aktyvumą. šiuolaikinė medicina plačiai naudoja cheminę AKF vaistų klasifikaciją, kuri apima šias grupes:

• sulfhidrilo grupė;
• karboksilo grupė (kalbame apie vaistus, kurių sudėtyje yra dikarboksilatų);
• fosfinilo grupė (vaistai, kurių sudėtyje yra fosfonatų);
• natūralių junginių grupė.

Sulfhidrilo grupė

Šios grupės AKF inhibitoriai veikia kaip kalcio antagonistai.

Čia yra garsiausių sulfhidrilo grupės vaistų sąrašas:

• "Benazeprilis";
• Kaptoprilis kartu su Epsitron, Kapoten ir Alkadil;
• "Zofenoprilis" ir "Zocardis".

karboksilo grupė

Šios kategorijos vaistai turi teigiamą poveikį hipertenzija sergančių pacientų gyvenimui. Tokie vaistai vartojami tik kartą per dieną. Jūs negalite jų vartoti sergant koronarine širdies liga, sergant diabetu ir inkstų nepakankamumu. Čia yra garsiausių šios grupės vaistų sąrašas: Perindoprilis kartu su Enalaprilu, Lisinoprilu, Dirotonu, Lisinotonu, Ramiprilu, Spirapriliu, Kvinapriliu ir pan. Dažniausiai tokie vaistai naudojami inkstų nepakankamumui ir hipertenzijai gydyti.

Fosfonatų turintys inhibitoriai

Šie vaistai turi didelį gebėjimą prasiskverbti į žmogaus kūno audinius, nes juos naudojant slėgis, kaip taisyklė, stabilizuojasi ilgą laiką. Populiariausios šios grupės priemonės yra Fosinopril ir Fozicard.

Gydytojas padės pasirinkti geriausius AKF inhibitorius.

Naujausios kartos natūralūs inhibitoriai

Tokie agentai yra tam tikri koordinatoriai, ribojantys stipraus ląstelių pailgėjimo procesą. Slėgis jų suvartojimo fone mažėja dėl periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo. Natūralūs inhibitoriai, patenkantys į organizmą su pieno produktais, vadinami kazokininais ir laktokininais. Nedideliais kiekiais jų yra česnakuose, išrūgose ir hibiskuose.

Naudojimo indikacijos

Aukščiau pateiktos naujausios kartos įrankiai šiandien naudojami net ir plastinė operacija. Tiesa, dažniau jie skiriami ligoniams kraujospūdžiui mažinti bei širdies ir kraujagyslių darbo sutrikimų turintiems arterinei hipertenzijai gydyti. Nerekomenduojama šių vaistų vartoti savarankiškai, nes jie turi daug kontraindikacijų ir šalutinių poveikių. Pagrindinės šių vaistų vartojimo indikacijos yra šios patologijos:

• pacientas serga diabetine nefropatija;
• su kairiojo širdies skilvelio disfunkcija;
• aterosklerozės vystymosi fone miego arterijos;
• miokardo infarkto fone;
• esant diabetui;
• obstrukcinės bronchų ligos fone;
• esant prieširdžių virpėjimui;
• metabolinio sindromo fone.

Naujausios kartos AKF inhibitoriai šiandien naudojami labai dažnai.

Vartoti esant hipertenzijai

Šie vaistai veiksmingai blokuoja angiotenziną konvertuojančius fermentus. Šie šiuolaikiniai vaistai teigiamai veikia žmonių sveikatą, saugo inkstus ir širdį. Be kita ko, inhibitoriai plačiai naudojami sergant cukriniu diabetu. Šie vaistai padidina ląstelių jautrumą insulinui, gerina gliukozės pasisavinimą. Paprastai visi nauji vaistai nuo hipertenzijos vartojami kartą per dieną. Čia pateikiamas šiuolaikinių inhibitorių, plačiai naudojamų hipertenzijai gydyti, sąrašas: Moexzhril kartu su Lozzopril, Ramipril, Talinolol, Physinopril ir Cilazapril.

Naujausios kartos AKF inhibitorių sąrašą galima tęsti.

Širdies nepakankamumo inhibitoriai

Dažnai lėtinio širdies nepakankamumo gydymas apima inhibitorių vartojimą. Šios kategorijos kardioprotektoriai kraujo plazmoje neleidžia neaktyviam angiotenzinui I virsti aktyviu angiotenzinu II. Dėl to užkertamas kelias neigiamam jo poveikiui inkstams, širdžiai ir periferinėms kraujagyslėms. Čia pateikiamas širdies nepakankamumui gydyti leidžiamų kardioprotekcinių vaistų sąrašas: Enalaprilis kartu su kaptopriliu, verapamiliu, lizinopriliu ir trandolapriliu.

Inhibitorių veikimo mechanizmas

Inhibitorių veikimo mechanizmas yra sumažinti angiotenziną konvertuojančių fermentų, kurie pagreitina neaktyvaus angiotenzino perėjimą prie aktyvaus, aktyvumą. Šie vaistai slopina bradikinino, kuris laikomas galingu kraujagysles plečiančiu poveikiu, skilimą. Šie vaistai mažina kraujo tekėjimą į širdį, mažina stresą ir apsaugo inkstus nuo diabeto ir hipertenzijos padarinių.

Šiuolaikinių inhibitorių priėmimas

Daugelis pacientų, sergančių hipertenzija, dažnai domisi, kaip teisingai vartoti naujos kartos AKF inhibitorius? Atsakant į šį klausimą, reikia pasakyti, kad bet kokių šios grupės vaistų vartojimas turi būti suderintas su gydytoju. Paprastai inhibitoriai vartojami vieną valandą prieš valgį, tai yra, tuščiu skrandžiu. Dozę, vartojimo dažnumą ir intervalą tarp dozių nustato specialistas. Gydymo inhibitoriais metu būtina atsisakyti priešuždegiminių nesteroidinių vaistų, maisto, kuriame gausu kalio.

Inhibitoriai ir jų vartojimo kontraindikacijos

Santykinių kontraindikacijų dėl inhibitorių vartojimo sąrašas yra toks:

• pacientas turi vidutinio sunkumo arterinę hipotenziją;
• lėtinio sunkaus inkstų nepakankamumo buvimas;
• in vaikystė;
• su sunkia anemija.

Absoliučios kontraindikacijos yra padidėjęs jautrumas, laktacija, dvišalė inkstų arterijų stenozė, sunki hipotenzija, nėštumas ir hiperkalemija.

Žmonės gali patirti šalutinį AKF inhibitorių poveikį: niežėjimą, alerginį bėrimą, silpnumą, toksinį poveikį kepenims, sumažėjusį libido, stomatitą, karščiavimą, širdies plakimą, kojų patinimą ir pan.

Šalutinis poveikis

Ilgalaikis naudojimasšie vaistai gali slopinti hematopoezę. Dėl to kraujyje sumažėja eritrocitų, leukocitų ir trombocitų kiekis. Todėl gydymo laikotarpiu būtina reguliariai kartoti. bendra analizė kraujo.

Jie taip pat gali išsivystyti alerginės reakcijos ir netolerancija. Tai, kaip taisyklė, pasireiškia niežuliu, odos paraudimu, dilgėline, jautrumu šviesai.

Be to, gali sutrikti virškinimo sistemos veikla, o tai sukels skonio iškrypimą, pykinimą ir vėmimą, diskomfortą skrandyje. Kartais žmones vargina viduriavimas ar vidurių užkietėjimas, kepenys nustoja normaliai veikti. Kai kuriais atvejais burnoje atsiranda opos (aftos).

Vartojant vaistus, gali padidėti parasimpatinės nervų sistemos tonusas, taip pat suaktyvėja prostaglandinų sintezė. Yra sausas kosulys ir balso pasikeitimas. Simptomus galima palengvinti vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, bet ne vartojant vaistus nuo kosulio. Jei pacientams yra ryškus, neatmetama paradoksalus kraujospūdžio padidėjimas. Kai kuriais atvejais pasireiškia hiperkalemija, galūnių kaulų lūžiai griuvimo metu atsiranda dažniau.

Straipsnyje apžvelgti naujausios kartos AKF inhibitoriai.

Orlovas V.A., Gilyarevsky S.R., Urusbieva D.M., Daurbekova L.V.
Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Rusijos medicinos magistrantūros akademijos skyrius klinikinė farmakologija ir terapija

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) išlieka kertiniu akmeniu gydant dažniausiai pasitaikančias širdies ir kraujagyslių ligas. Pastaraisiais metais AKF inhibitorių indikacijos labai išsiplėtė dėl įrodymų, kad AKF inhibitoriai yra veiksmingi siekiant išvengti nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių didelės rizikos pacientams. Šiuo atžvilgiu AKF inhibitorių toleravimo problemos išlieka aktualios.

AKF inhibitorių farmakologinių savybių įtaka jų klinikiniam veiksmingumui ir šalutinio poveikio rizikai

Dauguma AKF inhibitorių šalutinio poveikio, kaip matyti iš lentelės. 1 yra nulemtas šiai grupei būdingų savybių, todėl farmakologiniai skirtumai tarp vaistų neturėtų turėti didelės įtakos šalutinio poveikio dažniui, išskyrus tuos, kuriuos lemia tam tikros grupės buvimas vaisto molekulėje, ypač , sulfhidrilas.

AKF inhibitorių skirtumai gali būti susiję su molekulės dalies, atsakingos už prisijungimą prie AKF, chemine struktūra, biologiniu prieinamumu, pusinės eliminacijos periodu plazmoje, eliminacijos keliu, pasiskirstymu, afinitetu audiniui AKF, taip pat su patekimu į organizmą tokia forma. aktyvus vaistas arba provaistai. AKF inhibitorius galima suskirstyti į tris grupes, priklausomai nuo aktyviosios molekulės dalies cheminės struktūros.

Kaptoprilis yra AKF inhibitoriaus, turinčio sulfhidrilo grupę, prototipas; kiti šios grupės nariai yra fentiaprilis, pivaloprilis, zofenoprilis ir alaceprilis. Tyrimai in vitro parodė, kad sulfhidrilo grupės buvimas gali sukelti papildomų vaistų savybių, kurios nėra dėl AKF slopinimo (laisvųjų radikalų prisijungimas, poveikis prostaglandinų sintezei). Tačiau šie duomenys nebuvo patvirtinti klinikiniais tyrimais.

Tarp AKF inhibitorių fosinoprilis yra vienintelis vaistas, kurio veikliojoje molekulės dalyje yra fosfonilo grupė. Daugumoje AKF inhibitorių aktyviojoje molekulės dalyje yra karboksilo grupė. Pagrindinis farmakologinės savybės kai kurie AKF inhibitoriai pateikti lentelėje. 2. Kaptoprilis nuo kitų vaistų skiriasi trumpu pusinės eliminacijos iš plazmos periodu. Išskyrus fosinoprilį, trandolaprilį ir spiraprilį, AKF inhibitoriai daugiausia šalinami per inkstus, todėl pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, reikia mažinti dozę. Dauguma AKF inhibitorių patenka į organizmą kaip provaistas, kuris suaktyvėja po esterifikacijos kepenyse. Paprastai provaistų biologinis prieinamumas yra didesnis nei aktyvių vaistų.

Hipotenzija po pirmosios dozės

Visi AKF inhibitoriai gali sukelti arterinę hipotenziją. Kraujospūdžio sumažėjimas, pastebėtas per kelias valandas po pirmosios AKF inhibitorių dozės pavartojimo, atsiranda dėl renino ir angiotenzino sistemos (RAS) slopinimo. greitas nuosmukis AD labiau tikėtina pacientams, kurių plazmoje iš pradžių yra didelis renino ir angiotenzino II kiekis, pavyzdžiui, pacientams, vartojantiems dideles diuretikų dozes.

Nors hipotenzijos išsivystymas gydant AKF inhibitorius paprastai yra susijęs su pirmosios dozės skyrimu, ji gali pasireikšti vėlesniuose gydymo etapuose. Kraujospūdžio sumažėjimas po pirmosios dozės paprastai būna nedidelis ir besimptomis, todėl nesutrinka gyvybinių organų perfuzija. svarbius organus. Tačiau nedidelei daliai pacientų gali pasireikšti ryški hipotenzija kartu su širdies, smegenų ir inkstų hipoperfuzijos simptomais.

Nors žinoma, kad pacientams, sergantiems ŠN, yra didesnė pirmosios dozės poveikio rizika, kliniškai reikšminga hipotenzija, dėl kurios reikia nutraukti gydymą AKF inhibitoriais, pastebima mažiau nei 10% pacientų. Pacientams, sergantiems nekomplikuota pirmine hipertenzija ir nevartojantiems kitų antihipertenzinių vaistų, pradėjus gydymą AKF inhibitoriais retai kada pasireiškia kliniškai reikšminga hipotenzija.

Veiksniai, prisidedantys prie sunkios hipotenzijos išsivystymo, yra hiponatremija ir hipovolemija, ypač vartojant diuretikus, vėmimas ar viduriavimas. Vyresnio amžiaus, sunki ir (arba) komplikuota arterinė hipertenzija (įskaitant piktybinę ar nuo renino priklausomą renovaskulinę hipertenziją) yra laikomi reikšmingos hipotenzijos rizikos veiksniais. Esminis inkstų funkcijos sutrikimas ir inkstų arterijų stenozė taip pat padidina hipotenzijos riziką po pirmosios AKF inhibitorių dozės. Pacientai, turintys vieną ar daugiau iš šių rizikos veiksnių Pradinis etapas Gydymą AKF inhibitoriais gali prireikti stebėti ligoninėje.

Hipotenzijos atsiradimo rizika po pirmosios dozės ir gydymo AKF inhibitoriais pradžioje gali būti sumažinta, jei laikomasi tam tikrų taktikos.

Ypač svarbu gydymo pradžioje pasiekti euvoleminę būseną, prireikus koreguoti dehidrataciją. Taip pat gali prireikti laikinai atsisakyti druskos apribojimo arba mažiau griežtai apriboti jos suvartojimą ankstyvas laikotarpis gydymas.

Esant didelei hipotenzijos rizikai po pirmosios dozės arba gydymo pradžioje, patartina trumpą laiką vartoti mažą pradinę dozę. aktyvus vaistas(pvz., 6,25 mg kaptoprilio dozės), taip pat rekomenduojame išgėrus pradinę dozę likti lovoje. Vėliau galima pereiti prie ilgai veikiančio vaisto.

Dvi perindoprilio charakteristikos leidžia saugiai jį naudoti šiais atvejais: (1) laipsniškas veikimo pradžia; (2) reikšmingo hipotenzinio poveikio normotonikams nebuvimas, kai jie skiriami mažomis dozėmis.

Navookarasu N.T. ir kt. 80 pacientų, sergančių ŠN, dvigubai aklu, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamu tyrimu buvo lyginamas kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis po pirmosios 2 mg perindoprilio, 6,25 mg kaptoprilio, 2,5 mg enalaprilio ir 2,5 mg lizinoprilio dozės. Pirmas 2 valandas kraujospūdis buvo matuojamas kas 30 minučių, o vėliau kas valandą. Didžiausias vidutinis kraujospūdžio sumažėjimas buvo 5,3±2,5 mm Hg. Art. perindopriliui – 13,3±3,3 mm Hg. Art. - enalapriliui – 15,0±5,7 mm Hg. Art. - lizinopriliui 16,8±5,7 mm Hg. Art. - kaptopriliui ir 5,9±2,7 mm Hg. Art. placebui. Skirtumai, palyginti su placebu, buvo reikšmingi visiems vaistams (p<0,05), кроме периндоприла.

Hipotenzijos išsivystymas šiek tiek riboja AKF inhibitorių vartojimą ankstyvosiose miokardo infarkto stadijose. Manoma, kad apatinė sistolinio kraujospūdžio riba, kurią pasiekus galima skirti AKF inhibitorių ankstyvose miokardo infarkto stadijose, yra 100 mm Hg. Art. . AKF inhibitorių vartojimas pacientams, sergantiems miokardo infarktu dėl hipotenzijos, buvo nutrauktas daugiausia tiems pacientams, kurių kraujospūdis iš pradžių buvo žemas.<100 мм рт. ст.); но даже у этих больных развитие гипотонии не ухудшало ближайший прогноз.

ISIS-4 (ketvirtajame tarptautiniame infarkto išgyvenimo tyrime) ir GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo)

Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) hipotenzija, kurią sukėlė gydymas AKF inhibitoriais, buvo lydimas palankesnės tiesioginės prognozės, palyginti su hipotenzija, kuri išsivystė prieš placebą.

Tačiau buvo aprašytas kardiogeninio šoko, atsparaus katecholaminų skyrimui, išsivystymo atvejis 42 metų pacientui, sergančiam ūminiu priekiniu miokardo infarktu, kuris debiutavo su plaučių edema, praėjus 2 valandoms po pirmojo lizinoprilio vartojimo. Plazmą pakeičiančių tirpalų ir norepinefrino įvedimas į veną nepagerino hemodinaminės būklės. Tik suleidus angiotenzino II į veną, buvo pastebėtas reikšmingas sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas, kartu su klinikinių šoko apraiškų regresija.

Hemodinamiškai reikšminga aortos stenozė laikoma kontraindikacija vartoti AKF inhibitorius, nes gali išsivystyti nekontroliuojama hipotenzija. Nepaisant to, literatūroje yra atskirų pranešimų apie AKF inhibitorių vartojimą pacientams, sergantiems kritine aortos stenoze, kurią lydėjo teigiamas poveikis hemodinamikai, ypač esant širdies nepakankamumui. Nepaisant to, kad esama eksperimentinių ir klinikinių duomenų apie teigiamą AKF inhibitorių poveikį širdies remodeliavimosi funkcijai ir procesams sergant aortos stenoze, praktinio jų panaudojimo šioje patologijoje klausimas liks atviras, kol nebus įtikinamų šių vaistų saugumo įrodymų. vaistų gaunama kontroliuojamų tyrimų metu.

Sutrikusi inkstų funkcija

Teisingo AKF inhibitorių neigiamo poveikio inkstų funkcijai įvertinimo svarbą lemia kelios priežastys. Viena vertus, AKF inhibitoriai plačiai naudojami arterinei hipertenzijai, ŠN, diabetinei ir nediabetinei nefropatijai gydyti. Kita vertus, nepaisant to, kad AKF inhibitoriai paprastai gerina inkstų kraujotaką, padidina natrio išsiskyrimo greitį ir lėtina lėtinės inkstų ligos progresavimą, vartojant AKF inhibitorius gali išsivystyti „funkcinio inkstų“ sindromas. nesėkmė".

Ši ūminio inkstų nepakankamumo forma (ARF) paprastai išsivysto netrukus po gydymo AKF inhibitoriais pradžios, tačiau gali pasireikšti ir praėjus ilgai po gydymo pradžios, ypač pacientams, sergantiems ŠN.

Ūminis inkstų nepakankamumas dažniausiai apibrėžiamas kaip greitas inkstų funkcijos susilpnėjimas, dažniausiai pasireiškiantis kreatinino koncentracijos plazmoje padidėjimu. Nors kreatinino lygis, kuriam diagnozuojamas AKI, nėra aiškiai apibrėžtas, jei jis padidėja daugiau nei 0,5 mg/dL (44 µmol/L) pacientams, kurių kreatinino lygis pradinis<2,0 мг/дл и более чем на 1,0 мг/дл при исходном его уровне >2,0 mg / dl, paprastai galite kalbėti apie AKI vystymąsi. Ūminio inkstų nepakankamumo klinikinių apraiškų spektras gali būti įvairus – nuo ​​laikinos oligurijos ir besimptomio kreatinino kiekio padidėjimo plazmoje iki anurijos.

AKI išsivystymo tikimybė padidėja tais atvejais, kai inkstų perfuzijos slėgis negali būti palaikomas tinkamo lygio dėl sumažėjusio vidutinio kraujospūdžio arba kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) labai priklauso nuo angiotenzino II lygio. Pradinė hipotenzija ir mažas širdies prisipildymo slėgis gali rodyti neigiamo gydymo AKF inhibitoriais hemodinaminio poveikio riziką. GFR priklausomybė nuo angiotenzino II lygio ypač stiprėja sumažėjus ekstraląstelinio skysčio kiekiui, sunkiai dvišalei inkstų arterijos stenozei, taip pat funkciškai dominuojančio ar tik inksto inkstų arterijos stenozei, pavyzdžiui, po transplantacijos. . Galiausiai, AKF inhibitoriai gali padidinti AKI išsivystymo riziką pacientams, vartojantiems vazokonstrikcinio poveikio vaistus, pvz., nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU) arba ciklosporiną A.

Ūminio inkstų nepakankamumo rizika gydant AKF inhibitoriais taip pat padidėja pacientams, sergantiems bet kokios etiologijos lėtiniu inkstų nepakankamumu (CRF). Sumažėjusį nefronų skaičių pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, lydi kompensaciniai funkciniai pokyčiai, kuriais siekiama palaikyti GFR, ypač hiperfiltracija. Akivaizdu, kad svarbus teigiamo AKF inhibitorių poveikio tokiems pacientams komponentas yra glomerulų hiperfiltracijos sumažėjimas dėl vyraujančios eferentinės vazodilatacijos ir glomerulų kapiliarų slėgio sumažėjimo. Todėl hiperfiltracijos pašalinimas pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu pirmajame etape, neišvengiamai lydės GFR sumažėjimą ir karbamido bei kreatinino kiekio kraujyje padidėjimą. Tiesą sakant, tai bus tiesiog pasireiškimas to, kad vaistai šiuo atveju pradėjo turėti norimą poveikį, skirtą inkstų funkcijai išsaugoti. Praktinė šių stebėjimų išvada yra tokia, kad nėra kreatinino lygio, kai tik jo vertė taptų kontraindikacija skirti AKF inhibitorių. Sutrikus inkstų funkcijai, padidėja

tikimasi, kad gydymo AKF inhibitoriais pradžioje kreatinino kiekis plazmoje sieks 10–20 % pradinio ir pats savaime negali būti priežastis nutraukti gydymą. Išskyrus tuos atvejus, kai vidutinis kraujospūdis nepakankamai sumažėja žemiau normos, reikalingos adekvačiai inkstų perfuzijai, visais kitais atvejais, sergant lėtine inkstų liga, vartojant AKF inhibitorius, laikinai sumažėja GFR, kurio laipsnis neviršija 20 %; po to kreatinino kiekis stabilizuojasi ar net sumažėja dėl ilgalaikio renoprotekcinio AKF inhibitorių veikimo.

Sumažėjus inkstų perfuzijai, suaktyvėja renino ir angiotenzino sistema (RAS). Skirtingai nuo daugelio kraujagysles sutraukiančių medžiagų, kurios daugiausia veikia inkstų aferentines kraujagysles, angiotenzinas II sukelia ir aferentinių, ir eferentinių kraujagyslių susiaurėjimą, todėl padidėja intraglomerulinis slėgis. Sergant renovaskuline hipertenzija ir staziniu ŠN, glomerulų filtracija palaikoma didinant filtravimo slėgį eferentinių glomerulų arteriolių susiaurėjimo fone. Arterioles sutraukia vietinė angiotenzino II gamyba. Veikiant AKF inhibitoriams, dėl angiotenzino II susidarymo slopinimo ir galbūt bradikinino kaupimosi, sumažėja eferentinių arteriolių atsparumas, o tai reiškia, kad sumažėja glomerulų filtracija ir pažeidžiamas kompensacinis mechanizmas. .

Kita vertus, be gydymo AKF inhibitoriais, inkstų kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas dėl preF ir postglomerulinės vazokonstrikcijos sumažėjimo lemia inkstų kraujotakos padidėjimą. Kuo labiau padidėja inkstų kraujotaka, tuo mažiau sumažėja GFR. Šis mechanizmas iš dalies kompensuoja dėl AKF inhibitorių sumažėjusį glomerulų filtracijos slėgį.

Visi AKF inhibitoriai, slopindami angiotenzino II sintezę inkstuose, gali sukelti inkstų funkcijos pablogėjimą. Tačiau daugeliu atvejų tai yra besimptomė ir grįžtama. AKF inhibitorių sukeltas inkstų funkcijos sutrikimas daugeliu atvejų neprogresuoja nepaisant nuolatinio gydymo AKF inhibitoriais.

Pats ilgalaikis stazinis širdies nepakankamumas dažnai lydi reikšmingą inkstų funkcijos pablogėjimą, todėl ne visada lengva atskirti neigiamą AKF inhibitorių poveikį inkstų funkcijai nuo inkstų funkcijos sutrikimo, kurį sukelia pagrindinė liga. Tačiau kai kuriais atvejais dėl AKF inhibitorių sukeltos inkstų funkcijos pablogėjimo pasekmės gali būti rimtos ir net pavojingos gyvybei.

Sergant ŠN, sutrikusi inkstų funkcija, išmatuota GFR, yra nepriklausomas prastos prognozės pranašas. Pacientų, sergančių vidutinio sunkumo širdies nepakankamumu, kreatinino koncentracija plazmoje AKF inhibitorių gydymo metu arba nekinta, arba šiek tiek padidėja. Nustatyta, kad maždaug 30 % pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, gydymas AKF inhibitoriais iš pradžių gali žymiai padidinti kreatinino kiekį plazmoje. Tačiau vėliau inkstų funkcija paprastai stabilizuojasi ir toliau nepadidėja kreatinino kiekis. Gydant AKF inhibitoriais, plazmos kreatinino kiekio padidėjimas laikomas priimtinu.<30% от исходного.

Kairiojo skilvelio disfunkcijos (SOLVD) tyrime 3379 pacientai, sergantys KS sistoline disfunkcija (KS FI<35%) в течение 2,5 лет получали эналаприл или плацебо. Ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина плазмы более чем на 0,5 мг/дл) произошло у 16% больных в группе эналаприла и у 12% пациентов группы плацебо, то есть, больные, получавшие эналаприл, имели на 4% большую вероятность развития нарушения функции почек. При мультивариационном анализе более пожилой возраст, терапия диуретиками и сахарный диабет оказались факторами, способствующими снижению функции почек на фоне лечения ИАПФ, в то время как терапия β-блокаторами и более высокая ФИ ЛЖ выступали как ренопротективные факторы .

Trijų didelių atsitiktinių imčių klinikinių AKF inhibitorių KS sistolinės disfunkcijos ir (arba) širdies nepakankamumo dėl miokardo infarkto sukeltų AKF inhibitorių tyrimų metaanalizės metu nustatyta, kad. tarp 5387 pacientų, gydytų AKF inhibitoriais, inkstų funkcijos sutrikimo dažnis buvo 5,2 proc., o placebo fone – 3,6 proc.<0,0001) .

Esant inkstų nepakankamumui, gydymą kaptopriliu reikia pradėti mažesnėmis dozėmis (nuo 1 iki 6,25 mg per parą) ir titruoti labai lėtai, didinant 1 mg per parą kas savaitę ar dvi. Kai pradinė kreatinino koncentracija plazmoje viršija 142 µmol/L, gydymą enalapriliu rekomenduojama pradėti nuo 2,5 mg per parą doze, didinant ją 2,5 mg kas 4 ar daugiau dienų iki tikslinės arba didžiausios toleruojamos dozės.

Apžvalgoje apie Mason N.A. Apie AKF inhibitorių terapijos poveikį inkstų funkcijai pateikiami du dokumentai, kuriuose lyginamas kaptoprilis ir ilgai veikiantys vaistai. Remiantis šiais tyrimais, gydymas trumpai veikiančiais AKF inhibitoriais buvo susijęs su mažesniu inkstų funkcijos pablogėjimo dažniu. Šis faktas paaiškinamas ryškesne ar patvaresne AKF blokada gydant ilgai veikiančiais AKF inhibitoriais. Tačiau gydymo pradžioje vartojant mažas enalaprilio dozes, buvo galima išvengti reikšmingo inkstų funkcijos pablogėjimo.

Dėl dviejų fosinoprilio pašalinimo būdų jis yra pasirinktas vaistas pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi. Įrodyta, kad pacientams, kuriems yra sumažėjęs GFR<30 мл/мин индекс кумуляции фозиноприла достоверно ниже, чем лизиноприла и эналаприла. По сравнению с фозиноприлом, лизиноприл увеличивает риск лекарственой кумуляции в 2,23 раза, а эналаприл – в 1,44 раза .

Bandymai sumažinti inkstų funkcijos pablogėjimo laipsnį pakeičiant AKF inhibitorius angiotenzino II receptorių blokatoriais nepasitvirtino. Losartano įvertinimo pagyvenusiems žmonėms (ELITE) duomenimis, pacientų, kuriems kreatinino koncentracija plazmoje nuolat padidėjo 26 μmol / l ar daugiau, skaičius tarp gydymo kaptopriliu ir losartanu grupių nesiskyrė – abiejose grupėse. tokių pacientų dalis buvo 10,5 proc.

Gydymas AKF inhibitoriais kartu su diuretikais arba NVNU taip pat yra veiksnys, skatinantis inkstų funkcijos sutrikimą. Kartu vartojant aspiriną ​​ir AKF inhibitorius, gali būti slopinamas aferentinių arteriolių išsiplėtimas dėl kraujagysles plečiančių prostaglandinų, todėl gali nepadidėti inkstų kraujotaka ir greitai sumažėti GFR. Nors kai kurie NVNU, ypač sulindakas, gali turėti ne tokį ryškų poveikį inkstams, visus šios grupės vaistus reikia vartoti labai atsargiai, kai jie vartojami kartu su AKF inhibitoriumi. Vaistai iš selektyvių ciklooksigenazės-2 blokatorių grupės, taip pat neselektyvūs NVNU gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą. Pacientams, sergantiems ŠN, reikia vengti kartu vartoti AKF inhibitorius ir NVNU, o jei toks derinys būtinas, reikia atidžiai stebėti inkstų funkciją.

Neseniai atliktas retrospektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 576 pacientai, sergantys ŠN, parodė, kad kartu vartojant AKF inhibitorius ir aspiriną, pacientams, kurių KS sistolinė funkcija susilpnėjusi, per 30 dienų po išrašymo iš ligoninės padidėja pakartotinio hospitalizavimo rizika. taip pat pacientams, nesergantiems vainikinių arterijų liga. Šiuos duomenis reikia patvirtinti per perspektyvinį tyrimą, kad būtų parengtos tikslesnės rekomendacijos dėl AKF inhibitorių ir aspirino vartojimo kartu saugumo. Tuo pačiu metu sisteminė AKF inhibitorių ir aspirino vartojimo ankstyvosiose stadijose po ūminio miokardo infarkto tyrimų, kuriuose buvo 96 712 pacientų duomenys, parodė didelį AKF inhibitorių veiksmingumą, neatsižvelgiant į tai, ar jie buvo skirti kartu su aspirinu ar aspirinu. ne.

Pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu ir sutrikusia inkstų funkcija, prieš priimant galutinį sprendimą panaikinti AKF inhibitorių vartojimą, reikia taikyti kelis metodus. Tais atvejais, kai panaikinus griežtus druskos vartojimo apribojimus arba sumažinus gydymą diuretikais, inkstų funkcija nepagerėja, galite pabandyti sumažinti AKF inhibitorių dozę.

Jei gydymą AKF inhibitoriais reikia nutraukti, stabilizavus inkstų funkciją, jį galima atsargiai atnaujinti, atidžiai stebint inkstų funkciją.

Siekiant sumažinti AKI riziką dėl gydymo AKF inhibitoriais, būtina atlikti išsamų tyrimą, įskaitant laboratorinį, siekiant nustatyti pacientus, kuriems yra didelė jo išsivystymo rizika. Iš esmės pacientams, kuriems yra didelė inkstų nepakankamumo rizika, taikoma taktika yra panaši į pacientų, kuriems yra didelė hipotenzijos rizika po pirmosios dozės, gydymo taktika.

Nors AKF inhibitoriai, kaip jau minėta, yra naudojami proteinurijai mažinti pacientams, sergantiems įvairių etiologijų inkstų ligomis, gydymas AKF inhibitoriais gali sukelti proteinurijos vystymąsi. Ankstyvųjų kaptoprilio tyrimų metu didelės kaptoprilio dozės (>450 mg per parą) pacientams, sergantiems inkstų liga, buvo susijusios su proteinurija 3,5 % atvejų, o mažesnės AKF inhibitorių dozės buvo susijusios su proteinurija 0,6 % gydymo atvejų. , 1,4 % su enalapriliu ir 0,72 % su lizinopriliu. AKF inhibitorių sukelta proteinurija paprastai praeina savaime, nepaisant gydymo tęsimo, todėl atidžiai stebint, pacientai gali toliau vartoti AKF inhibitorius, nebent jiems išsivystytų nefrozinis sindromas. Jei azotemija išsivysto kartu su proteinurija, ypač jei proteinurija tampa sunki (>3 g per parą), AKF inhibitorių vartojimą reikia nutraukti.

Aprašyti trys inkstų gliukozurijos atvejai, susiję su gydymu AKF inhibitoriais. Vienu atveju gliukozurija išsivystė 42 metų pacientui, sergančiam arterine hipertenzija vartojant enalaprilį, kitu – 7 metų berniukui, sergančiam aortitu ir arterine hipertenzija dėl kaptoprilio, o trečiuoju – 29 metų pacientas, sergantis arterine hipertenzija po inksto transplantacijos lizinoprilio fone. Gliukozurija išsivystė per 2–16 savaičių. nuo terapijos pradžios. Gliukozurijos išsivystymo mechanizmas gydant AKF inhibitoriais nėra tiksliai nustatytas, tačiau manoma, kad AKF inhibitoriai turi įtakos transporto sistemoms proksimaliniuose kanalėliuose.

Hiperkalemija

Mažindami aldosterono sekreciją, visi AKF inhibitoriai padidina natrio ir vandens išsiskyrimą su šlapimu ir sumažina kalio netekimą. Hiperkalemijos išsivystymas gydymo AKF inhibitoriais metu gali būti susijęs su inkstų funkcijos susilpnėjimu. Kalio koncentracija plazmoje yra atvirkščiai koreliuojama su GFR. Pacientų, kurių kreatinino klirensas mažesnis nei 40 ml/min., kalio kiekis plazmoje paprastai viršija 5,5 mmol/l.

Nors visi AKF inhibitoriai gali šiek tiek (kliniškai nežymiai) padidinti kalio koncentraciją plazmoje dėl sumažėjusio aldosterono kiekio, sunki hiperkalemija pasitaiko retai. Padidėjus kalio suvartojimui arba sumažinus jo išsiskyrimą, gali pasireikšti sunki hiperkalemija. Didžiausia rizika susirgti hiperkalemija yra pacientams, kurių inkstų funkcija iš pradžių sutrikusi. Hipoaldosteronizmas taip pat yra hiperkalemijos, susijusios su gydymu AKF inhibitoriais, išsivystymo rizikos veiksnys. Kai kuriais atvejais kartu vartojami kalio preparatai, kalį tausojantys diuretikai arba diuretikų deriniai, įskaitant kalį sulaikančius vaistus, taip pat gali prisidėti prie hiperkalemijos išsivystymo.

Norint sumažinti hiperkalemijos išsivystymo riziką, prieš pradedant gydymą AKF inhibitoriais, patartina ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų kiekį plazmoje.

Jei reikia, hipovolemiją reikia koreguoti. Jei įmanoma, gydymo AKF inhibitoriais pradžioje geriau laikinai nutraukti kalio preparatų ir kalį F tausojančių diuretikų vartojimą. Gydant AKF inhibitoriais, rekomenduojama pakartotinai tirti elektrolitų kiekį plazmoje, dažniau didinant AKF inhibitorių dozę ir vartojant vaistus, kurie prisideda prie hiperkalemijos išsivystymo, taip pat sutrikus inkstų funkcijai.

Kosulys

Sausas kosulys yra dažniausias AKF inhibitorių šalutinis poveikis, todėl juos reikia nutraukti. Pirmą kartą kosulio atsiradimas AKF inhibitorių fone buvo aprašytas 1985 m. gydymo kaptopriliu metu. Literatūros duomenimis, kosulio, susijusio su gydymu AKF inhibitoriais, dažnis svyruoja nuo 0,7% iki 44%.

Pirmuosiuose klinikiniuose tyrimuose kosulys paprastai nebuvo laikomas šalutiniu AKF inhibitorių poveikiu, o ankstyvųjų tyrimų metu kosulio dažnis gydymo AKF inhibitoriais metu buvo tik 1–2%.

Gydant bet kuriuo AKF inhibitorių grupės vaistu, gali išsivystyti kosulys. Yra prieštaringų įrodymų, kad kai kurie vaistai rečiau sukelia kosulį. Dabartinę nuomonę apie didesnį kosulio dažnį gydymo kaptopriliu ir enalapriliu metu gali lemti tik tai, kad šie vaistai pirmieji pasirodė rinkoje ir yra skiriami dažniausiai. Kai kurie autoriai nustatė tokį patį kosulio dažnį gydant kaptopriliu ar enalapriliu, o kiti nustatė, kad kosulio dažnis enalaprilio fone buvo beveik 2 kartus didesnis nei kaptoprilio.

Kosulio tikimybė AKF inhibitorių fone nepriklauso nuo amžiaus, rūkymo ir bronchų hiperreaktyvumo, tačiau moterims tai yra beveik 2 kartus dažniau nei vyrams. Retrospektyvinės analizės duomenys rodo reikšmingus lyčių skirtumus tarp AKF inhibitorių vartojamo kosulio, kuris pasireiškia vidutiniškai 14,6 % moterų ir 6,0 % vyrų. Manoma, kad šiuos skirtumus galima paaiškinti mažesniu moterų kosulio slenksčiu nei vyrams.

Priklausymas tam tikroms rasėms (negroidinėms ir geltonosioms) yra kosulio rizikos veiksnys gydymo AKF inhibitoriais metu. Taigi Honkonge atliktame tyrime, kuriame dalyvavo Kinijos pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, nustatyta, kad nuolatinis kosulys išsivysto 44 % AKF inhibitoriais gydomų pacientų (46 % pacientų, gydytų kaptopriliu ir 41,8 % pacientų, gydytų enalapriliu). Tuo pačiu metu ryšys tarp AKF inhibitorių dozės ir kosulio išsivystymo nenustatytas.

Dėl rasinių skirtumų, susijusių su kosulio dažniu gydant AKF inhibitoriais, priežastis nėra aiškiai nustatyta. Aptariami AKF inhibitorių farmakokinetikos ir farmakodinamikos rasiniai skirtumai, taip pat kosulio reflekso jautrumas.

Sergantiesiems ŠN kosulys išsivysto žymiai dažniau nei sergantiems arterine hipertenzija, atitinkamai 26% ir 15% atvejų. AKF inhibitorių sukeltas kosulys dažniausiai pasireiškia anksčiau sergant ŠN nei hipertenzija.

Manoma, kad nė viena iš hipotezių apie kosulio priežastis gydant AKF inhibitoriais negali tinkamai paaiškinti šio šalutinio poveikio pobūdžio.

Labiausiai paplitęs mechanizmas laikomas bradikinino kiekio padidėjimu AKF slopinimo fone.

AKF slopinimas plaučiuose gali sukelti bradikinino kaupimąsi viršutiniuose kvėpavimo takuose, o tai gali prisidėti prie kosulio atsiradimo. Bradikininas stimuliuoja nemielinizuotas aferentines sensorines C skaidulas, veikdamas J tipo receptorius, dalyvaujančius kosulio reflekse.

Medžiagos P, aferentinių jutimo nervų neuromediatoriaus, ypač C skaidulų, skaidymą taip pat atlieka AKF. Todėl AKF slopinimas gali padidėti šios medžiagos įtaka. Prostaglandino E sintezė, kurią sukelia bradikininas ir medžiaga P, gali turėti bronchus sutraukiantį poveikį.

Manoma, kad gydant AKF inhibitoriais yra genetinis polinkis išsivystyti kosuliui. AKF geno polimorfizmo tyrimas atskleidė, kad maždaug 16% žmonių yra homozigotiniai ilgajam šio geno aleliui. Taigi kosulio dažnis tarp pacientų, vartojančių AKF inhibitorius, maždaug sutampa su ilgojo AKF geno alelio homozigotiškumo aptikimo dažniu. Pacientų, kurie yra homozigotiniai šiam aleliui, AKF koncentracija yra mažesnė. Mažesnė AKF koncentracija gali sukelti padidėjusį bradikinino, P medžiagos ir prostaglandinų kiekį, o tai gali sukelti kosulį.

AKF inhibitorių sukeltam kosuliui dažniausiai būdingas kutenimo pojūtis užpakalinėje gerklės dalyje.

Kosulys dažniausiai būna sausas, įsilaužęs, užsitęsęs ir paroksizminis. Jis gali padidėti horizontalioje padėtyje ir būti toks stiprus, kad kosint sukelia užkimimą, vėmimą ir šlapimo nelaikymą. Kosulys nėra lydimas reikšmingų plaučių funkcijos pokyčių, bronchų obstrukcijos ar padidėjusio jautrumo požymių. Kosulys tikriausiai nepriklauso nuo AKF inhibitorių dozės ir gali pasireikšti vartojant mažas dozes. Tačiau viename tyrime buvo pastebėta, kad sumažinus AKF inhibitorių dozę sumažėja kosulio sunkumas. Kosulys yra toks ryškus, kad turi įtakos paciento sutikimui tęsti gydymą AKF inhibitoriais.

Laikas nuo gydymo AKF inhibitoriais pradžios iki kosulio atsiradimo gali svyruoti nuo 24 valandų iki 1 metų. Atliekant retrospektyvinę kosulio atsiradimo atvejų analizę vartojant AKF inhibitorius, nustatyta, kad nuo gydymo pradžios iki pirmojo pranešimo apie kosulio pradžią praeina vidutiniškai 14,5 savaitės ir 24 savaitės, kol nustatomas ryšys tarp kosulio ir AKF inhibitorių.

Nepaisant to, kad kosulys pripažįstamas kaip šalutinis AKF inhibitorių poveikis, sukeliantis pacientui nerimą, o ne pavojų, iki 50 % pacientų, atsiradus kosuliui, nutraukia gydymą patys. Įrodyta, kad pacientų, kuriems atsirado kosulys AKF inhibitorių fone, gyvenimo kokybė yra prastesnė, o depresijos lygis yra didesnis, palyginti su pacientais, kuriems kosulys nepasireiškė.

Įrodymai apie ryšį tarp narkotikų vartojimo ir kosulio atsiradimo išlieka sudėtinga problema. Paprastai medicininiuose dokumentuose AKF inhibitorių sukeltas kosulys iš pradžių laikomas kitos patologijos (infekcijos, alergijos, obstrukcinės plaučių ligos, gastroezofaginio refliukso) pasireiškimu. Be to, kai kuriais atvejais kosulį iš tiesų gali sukelti priežastys, nesusijusios su AKF inhibitorių veikimu (bronchinė astma, pneumonija, lėtinis bronchitas, laringitas, viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, plaučių tuberkuliozė, kairiojo skilvelio nepakankamumas, plaučių vėžys, mitralinė stenozė). , plaučių embolija, rūkymas).

Diagnostikos sunkumai nustatant su AKF inhibitoriais susijusį kosulį taip pat kyla dėl to, kad jis dažniau pasireiškia naktį ir kartais sustiprėja horizontalioje padėtyje. Pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, šiuos reiškinius kartais sunku atskirti nuo paroksizminio naktinio dusulio apraiškų.

Kadangi kosulys gali pasireikšti vartojant visus AKF inhibitorius, vargu ar pakeitus vieną AKF inhibitorių kitu, poveikis nebus. Tačiau yra keletas pranešimų, kuriuose pažymima, kad kosulys išnyksta pakeitus vieną AKF inhibitorių kitu: kvinaprilis į fosinoprilį, taip pat kaptoprilis į enalaprilį.

Norint nustatyti, ar kosulį sukėlė AKF inhibitorių vartojimas, rekomenduojama nutraukti vaisto vartojimą 4 dienas. Nors paprastai kosulys visiškai praeina per 1–7 dienas, kartais šis laikotarpis gali būti pratęstas iki 2 savaičių. Atnaujinus gydymą tuo pačiu arba kitu AKF inhibitoriumi, kosulys gali vėl atsirasti.

Nėra vienareikšmio atsakymo į klausimą, kada, atsiradus kosuliui, reikia atšaukti AKF inhibitorių vartojimą. Pacientai, vartojantys AKF inhibitorius arterinei hipertenzijai gydyti, gali būti perkelti į kitos klasės vaistus. Širdies nepakankamumu sergantiems pacientams ir pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, AKF inhibitoriai išlieka pasirinktais vaistais. Angiotenzino II receptorių blokatoriai, nors šioje situacijoje yra galima alternatyva AKF inhibitoriams, jų pranašumai prieš AKF inhibitorius šios kategorijos pacientams neįrodyta. Taigi AKF inhibitorių sukeliamo kosulio mažinimo būdų paieška išlieka aktuali.

Keli nedideli tyrimai išnagrinėjo farmakologinius būdus, kaip sumažinti kosulį, susijusį su gydymu AKF inhibitoriais. Kai kurie tiriamieji vaistai veikia bendruosius kosulio vystymosi mechanizmus, kiti – tuos patofiziologinius mechanizmus, kurie laikomi specifiniais AKF sukeltam kosuliui išsivystyti.

Vaistai nuo kosulio skiriami 1-4 savaičių laikotarpiui. davė tik laikiną efektą. Iš esmės šie vaistai laikomi neveiksmingais slopinant AKF inhibitorių sukeltą kosulį.

Natrio chromoglikatas yra labiausiai ištirtas vaistas nuo AKF inhibitorių sukeliamo kosulio. Tai putliųjų ląstelių stabilizatorius, galintis slopinti uždegiminių mediatorių, tokių kaip histaminas, bradikininas ir prostaglandinai, išsiskyrimą. Manoma, kad chromoglikatas sumažina bronchų C nervinių skaidulų stimuliaciją ir taip sumažina AKF inhibitorių sukeliamą kosulį.

2 savaites trukusiame placebu kontroliuojamame kryžminiame tyrime, kuriame dalyvavo 10 pacientų, sergančių ŠN ir kosuliu, kuris išsivystė vartojant AKF inhibitorius, buvo tiriamas chromoglikato veiksmingumas vartojant 2 įkvėpimus 4 kartus per dieną. Kapsaicino inhaliacijos buvo naudojamos kosuliui sukelti ir pirminiam kosulio jautrumui nustatyti. 9 iš 10 pacientų chromoglikatas, palyginti su placebu, reikšmingai sumažino kosulį (p.<0,01), однако ни у одного пациента кашель не исчез полностью.

Baklofenas- γ-aminosviesto rūgšties agonistas, skiriamas raumenų spazmui gydyti. Baklofenas slopina medžiagos P išsiskyrimą plaučiuose. Papildomos siūlomos baklofeno savybės yra gebėjimas slopinti centrinį kosulio refleksą, o tai gali nulemti jo veiksmingumą sergant įvairios kilmės kosuliu.

Baklofeno veiksmingumas gydant kosulį, susijusį su kaptopriliu, enalapriliu ar fosinopriliu, buvo tiriamas 4 savaičių trukmės perspektyviniame atvirame tyrime. Septyni pacientai vartojo baklofeną 5 mg 3 kartus per dieną nuo 1 iki 7 tyrimo dienų ir 10 mg 3 kartus per dieną nuo 8 iki 28 tyrimo dienų. Kosulys sumažėjo 4 dieną, o didžiausias poveikis - vidutiniškai 11 dieną. 6 pacientams buvo pastebėtas visiškas naktinio kosulio išnykimas. Visiems pacientams pasiektas kosulio sumažėjimas išliko 28-74 dienas po baklofeno vartojimo nutraukimo, o vienam pacientui kosulys visiškai nutrūko. Šiuos rezultatus reikia patvirtinti placebu kontroliuojamu tyrimu.

Teofilinas, be bronchus plečiančio poveikio, pranešama, kad jis turi priešuždegiminių savybių, kurios gali sumažinti AKF inhibitorių sukeltą kosulį. Galimas teofilino veikimo mechanizmas yra susijęs su medžiagos P slopinimu jautriose kvėpavimo takų nervinėse skaidulose.

Dvigubai aklo, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamo kryžminio tyrimo, kuriame dalyvavo 10 pacientų, metu buvo tiriamas 8,5 mg/kg teofilino, vartojamo vieną kartą per parą 2 savaites, poveikis. dėl kosulio jautrumo kapsaicinui. Gydymo teofilinu metu 8 pacientams buvo pastebėtas visiškas kosulio slopinimas. Taip pat aprašyta, kad 4 moterims, vartojusioms kaptoprilį nuo arterinės hipertenzijos, vartojant 200 mg teofilino dozę 2 kartus per dieną, kai jos buvo vartojamos per burną, visiškai nutrūko kosulys.

Sulindakas yra ciklooksigenazės inhibitorius, kuris gali atlikti potencialų vaidmenį užkertant kelią AKF inhibitorių sukeltam kosuliui, nes slopina prostaglandinų sintezę ir mažina bradikinino kiekį. Sulindako gebėjimas slopinti AKF inhibitorių sukeltą kosulį buvo nustatytas stebint penkis pacientus, kurių kosulys pasikeitė vartojant 100 mg sulindako dozę 2 kartus per parą. Keturiems pacientams kosulys visiškai išnyko, o penktajam kosulys atsinaujino tik likus 2 valandoms iki kitos sulindako dozės vartojimo.

Sulindako veiksmingumas buvo patvirtintas nedideliu, dvigubai aklu, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamu kryžminiu tyrimu, kuriame dalyvavo 6 pacientai, sergantys arterine hipertenzija ir kosuliu, kurie pasireiškė gydymo enalapriliu ar kaptopriliu metu. Gydymas sulindaku 200 mg per parą buvo atliktas 1 savaitę. Vartojant sulindaką, statistiškai reikšmingai sumažėjo kosulio reflekso jautrumas kapsaicinui ir kosulys (p.<0,05 для обоих показателей).

Atsižvelgiant į tai, kad NVNU nepatartina skirti pacientams, sergantiems ŠN ar diabetine nefropatija dėl neigiamo poveikio inkstų funkcijai, toks būdas sumažinti kosulį nėra priimtinas.

Geležies preparatai. Neseniai buvo atliktas atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas, kuris parodė, kad pacientams, sergantiems AKF inhibitorių sukeltu kosuliu, 4 savaites vartojusiems 256 mg geležies sulfato. leidžia žymiai sumažinti kosulio stiprumą. Vidutinė kosulio skalės reikšmė geležies grupėje reikšmingai sumažėjo (nuo 3,07±0,70 iki 1,69±1,10; p<0,05) и не изменялось в группе плацебо (с 2,57±0,80 до 2,35±1,22; p>0,05). Trims geležies grupės pacientams kosulys visiškai nutrūko. Abiejose grupėse reikšmingų laboratorinių parametrų, įskaitant periferinio kraujo parametrus, geležies ir feritino koncentraciją plazmoje, pokyčių nepastebėta. Galimas geležies veikimo mechanizmas laikomas NO sintezės sumažėjimu dėl NO-sintazės fermento aktyvumo slopinimo bronchų epitelio ląstelėse.

Taigi visi AKF inhibitorių sukeliamo kosulio mažinimo vaistais veiksmingumo tyrimai yra per maži, kad būtų pateikti įtikinamų įrodymų apie vaistų gebėjimą užkirsti kelią šiam dažnam AKF inhibitorių šalutiniam poveikiui.

Angioedema

Vartojant AKF inhibitorių angioneurozinė edema pasireiškia 0,1–0,3 % dažniu ir yra potencialiai gyvybei pavojingas šalutinis poveikis.

Ši komplikacija dažniausiai pasireiškia vietiniu lūpų, liežuvio, burnos gleivinės, gerklų, nosies ir kitų veido dalių patinimu.

Šio AKF inhibitorių šalutinio poveikio atsiradimo mechanizmas yra susijęs su bradikinino arba vieno iš jo metabolitų veikimu. Angioedemą gali sukelti prostaglandinų, kurie sukelia histamino išsiskyrimą, gamyba.

Taigi šis šalutinis poveikis yra AKF inhibitorių farmakologinio poveikio pasireiškimas, kuris gali būti per didelis asmenims, kuriems yra padidėjęs genetinis jautrumas.

Visi AKF inhibitoriai gali sukelti šią komplikaciją. Dažniau jis išsivysto gydymo AKF inhibitoriais pradžioje, bet gali pasireikšti ir ilgai gydant. Analizuojant 163 pranešimus apie angioneurozinės edemos išsivystymą gydant AKF inhibitoriais, 21 % pacientų ji išsivystė per 24 valandas nuo gydymo pradžios, o 20 % – po 6 mėnesių. ir dar. Vidutiniškai angioneurozinė edema išsivystė po 3 savaičių. nuo terapijos pradžios.

Angioedema taip pat buvo pastebėta gydant saugiausio profilio AKF inhibitoriais – perindopriliu. Nors jo aptikimo dažnis, analizuojant 47 351 arterine hipertenzija sergančio paciento, dalyvavusio tyrime po pateikimo į rinką, duomenis buvo mažas ir siekė tik 0,006%, gydant 320 ŠN sergančių pacientų, jis siekė 0,3%. Yra įrodymų, kad juodaodžiai turi didesnį polinkį į angioneurozinės edemos išsivystymą, o tai atitinka duomenis apie rasinius skirtumus ir kitų AKF inhibitorių šalutinių poveikių dažnį.

Paprastai ši komplikacija pasireiškia lengvais simptomais, kurie išnyksta per kelias dienas po gydymo AKF inhibitoriais nutraukimo.

Tačiau retais atvejais angioneurozinė edema gali pasireikšti sunkiais simptomais, tokiais kaip laringospazmo sukeltas kvėpavimo sutrikimas, gerklų edema ir kvėpavimo takų obstrukcija, ir baigtis mirtimi. Be to, net ir atsiradus sunkiai angioneurozinei edemai, kurią sukelia gydymas AKF inhibitoriais ir kurią reikia gydyti intensyviosios terapijos skyriuje, daugeliu atvejų edemos ryšys su gydymu AKF inhibitoriais nėra pripažįstamas, ypač kai angioneurozinė edema išsivysto per tolimą laikotarpį nuo gydymo pradžios. AKF inhibitorių terapija. Kai kurie autoriai nurodo, kad tikrasis angioneurozinės edemos, susijusios su gydymu AKF inhibitoriais, dažnis yra didesnis nei paprastai manoma. Taigi, analizuojant 4970 kreipimosi į alergologą atvejų, angioneurozinė edema diagnozuota 122 atvejais, iš jų 10 – dėl gydymo AKF inhibitoriais, tai yra 8,2% angioedemos atvejų ją sukėlė AKF inhibitoriai. terapija.

Plonoji žarna yra reta angioedemos lokalizacija. Žarnyno angioedema gali išsivystyti tiek kartu su veido ir burnos patinimu, tiek kaip izoliuota visceralinė angioedema.

Chase M.P. ir kt. aprašykite du šios komplikacijos epizodus 72 metų moteriai, kuri skundėsi pilvo skausmu, vėmimu ir viduriavimu.

Kompiuterinė tomografija abiejų epizodų metu atskleidė plonosios žarnos sienelės edemą. Anamnezinių duomenų analizė parodė, kad 1 mėn. Prieš pirmąjį epizodą pacientas pradėjo gydytis lizinopriliu, kurio dozė buvo padidinta likus 24 valandoms iki kiekvieno angioedemos epizodo. Nutraukus AKF inhibitorių vartojimą, angioneurozinės edemos epizodai nepasikartojo per 1 metus nuo stebėjimo.

Pacientai, kuriems gydymo AKF inhibitoriais metu pasireiškė bet kokio sunkumo angioneurozinė edema (įskaitant lengvus simptomus), ateityje AKF inhibitorių skirti negalima.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo idiopatinė angioneurozinė edema, vartojant AKF inhibitorių, gali padidėti šios komplikacijos rizika.

Odos bėrimai

Pradinių kaptoprilio tyrimų metu buvo nustatytas didelis odos bėrimo dažnis. Tuo pačiu metu buvo manoma, kad jis buvo susijęs su sulfhidrilo grupės buvimu kaptoprilio molekulės sudėtyje. Tačiau paaiškėjo, kad didelis bėrimų dažnis šiuose tyrimuose greičiausiai atsirado dėl didelės kaptoprilio dozės (600-1200 mg per parą). Vėlesni tyrimai naudojant mažesnes dozes (<150 мг/сут), выявляли меньшую частоту сыпи.

Bėrimas atsiranda 1-5% pacientų, vartojančių AKF inhibitorius nuo hipertenzijos. Odos išbėrimas, susijęs su gydymu AKF inhibitoriais, daugeliu atvejų yra niežtintis makulopapulinis bėrimas, lokalizuotas ant rankų ir viršutinės liemens dalies. Bėrimas paprastai atsiranda per pirmąsias 4 savaites. nuo gydymo pradžios (dažniausiai per kelias pirmąsias dienas). Bėrimas dažniau būna trumpalaikis, trunka vos kelias valandas ar dienas, todėl jo atsiradimui ne visada reikia nutraukti AKF inhibitorių vartojimą.

Bėrimų atsiradimas yra susijęs su AKF inhibitorių slopinamu poveikiu kininazei II (fermentui, identiškam AKF). Kininazės II aktyvumo slopinimas sustiprina kinino aktyvumą odoje ir sukelia histamino sukeltą uždegiminį atsaką. Šiuo mechanizmu pagrįstų bėrimų atsiradimo galima tikėtis gydant visus AKF inhibitorius. Tačiau pranešimai apie kryžminio kaptoprilio ir enalaprilio reakciją, susijusią su odos bėrimu, gali rodyti, kad egzistuoja keli šio šalutinio poveikio mechanizmai. Taigi, jei vartojant bet kurį AKF inhibitorių atsiranda bėrimas, tikriausiai patartina išbandyti kitą šios grupės vaistą.

Disgeuzija ir "sudegusio liežuvio sindromas"

AKF inhibitoriai kartais sukelia skonio sutrikimus (disgeuziją). Šį poveikį pacientai įvairiai apibūdina kaip skonio praradimą, metalo skonį, saldų skonį ar skonio iškrypimą. Vartojant mažesnes nei 150 mg kaptoprilio paros dozes, skonio sutrikimų dažnis svyruoja nuo 0,1% iki 3%, o vartojant didesnes nei 150 mg per parą dozes, padidėja iki 7,3%. Anksčiau vartojant kaptoprilį, disgeuzija pasireiškė dažniau nei vartojant kitus AKF inhibitorius. Nors skonio sutrikimai yra susiję su sulfhidrilo grupe, esančia kaptoprilio molekulėje, šie sutrikimai atsiranda gydant enalapriliu ir lizinopriliu, kuriuose šios grupės nėra.

Tai rodo, kad šis šalutinis poveikis gali būti būdingas visiems AKF inhibitoriams.

Skonio sutrikimai dažnai yra grįžtami ir praeina savaime (dažniausiai jie trunka tik 2–3 mėnesius, nepaisant nuolatinio gydymo). Tačiau disgeuzija neigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę, sumažina gydymo laikymasis ir netgi gali sumažėti svoris.

Skonio jautrumo sutrikimą skatinantis veiksnys yra cinko trūkumas, atsirandantis sergant ciroze ir kitomis lėtinėmis kepenų ligomis, tačiau gydymas cinku gali neturėti įtakos AKF sukeltiems skonio jautrumo sutrikimams. Aprašytas atvejis, kai po geriamojo seleno metionino vartojimo išnyko nemalonus saldus skonis burnoje, kurį sukelia gydymas kaptopriliu.

„Sudegusio liežuvio sindromui“ būdingi liežuvio, gerklės, lūpų ir (arba) gomurio deginimo pojūčiai, panašūs į tuos, kuriuos sukelia deginantys karšti gėrimai ar aštrus maistas. „Sudegusio liežuvio sindromas“ yra reta gydymo AKF inhibitoriais komplikacija ir skiriasi nuo aftinio stomatito ir liežuvio opų, kurie taip pat apibūdinami kaip gydymo AKF inhibitoriais komplikacijos. Gydymo kaptopriliu, enalapriliu ir lizinopriliu metu buvo pastebėtas „perdegusio liežuvio sindromo“ išsivystymas, tačiau jis tikriausiai gali atsirasti gydant visais AKF inhibitoriais. Ši komplikacija nėra susijusi su AKF sukeltais skonio jautrumo sutrikimais, o jos išsivystymo mechanizmas nenustatytas.

Hematologinis poveikis

AKF inhibitoriai paprastai šiek tiek sumažina hemoglobino ir hematokrito kiekį, o tai daugumai pacientų neturi klinikinės reikšmės. Aprašyti aplazinės anemijos išsivystymo atvejai gydymo kaptopriliu metu. Taip pat buvo pranešta apie aplazinės anemijos išsivystymą dviem pacientams, gydytiems lizinopriliu 5 mg per parą; be to, abiem atvejais pacientai buvo senyvo amžiaus ir senatvės (64 ir 79 metų). Aplazinės anemijos išsivystymas vienu atveju buvo pastebėtas po 6 mėnesių. nuo gydymo lizinopriliu pradžios, o kitoje – po 15 dienų. Po inksto transplantacijos AKF inhibitorių anemija greičiausiai išsivysto dėl sumažėjusio eritropoetino kiekio.

Neutropenija ir agranulocitozė yra gana retas AKF inhibitorių gydymo šalutinis poveikis. Vartojant dideles kaptoprilio dozes (150 mg per parą ar daugiau) ir sunkiems pacientams, padidėja neutropenijos dažnis. Taigi pacientams, kurių kreatinino kiekis plazmoje yra normalus ir neserga difuzinių jungiamojo audinio ligų, neutropenijos dažnis gydymo kaptopriliu metu buvo 0,02 proc., o pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige ar sklerodermija, kai kreatinino kiekis padidėjo >177 μmol/l. , jis išaugo iki 7 ,2 proc. Kitos autoimuninės ligos taip pat padidina AKF inhibitorių sukeltos neutropenijos riziką. Tikriausiai taip yra dėl AKF inhibitorių gebėjimo sukelti antinuklearinių antikūnų susidarymą. Neutropenija, kuri gali būti autoimuninės kilmės, išsivysto maždaug 7% pacientų, sergančių autoimuninėmis ligomis, vartojančių kaptoprilį. Be to, kartu vartojant citostatikus ir kaptoprilį, padidėja neutropenijos rizika. Taip pat buvo pastebėta, kad tuo pačiu metu skiriant interferoną ir AKF inhibitorius, žymiai padidėja granulocitopenijos išsivystymo rizika.

Hepatotoksiškumas

Toksinis poveikis kepenims yra retas, bet sunkus gydymo AKF inhibitoriais šalutinis poveikis. Gydymo kaptopriliu, enalapriliu ir lizinopriliu metu buvo pastebėtas toksinis poveikis kepenims. Kryžminis AKF inhibitorių poveikis, susijęs su hepatotoksiškumu, reiškia jo atsiradimo galimybę gydant visais AKF inhibitoriais.

Iš 17 pacientų, kurie aprašė hepatotoksinio poveikio išsivystymą, 14 vartojo AKF inhibitorius nuo arterinės hipertenzijos ir 3 nuo stazinio širdies nepakankamumo. 5 iš šių pacientų buvo pastebėtas inkstų nepakankamumas, 4 iš jų prireikė hemodializės. Gelta buvo dažniausia klinikinė hepatotoksinio poveikio, susijusio su gydymu AKF inhibitoriais, pasireiškimas. Kai kuriais atvejais gelta išsivystė praėjus tam tikram laikui po to, kai buvo nustatytas besimptomis šarminės fosfatazės ar transaminazių kiekio padidėjimas. Analizuojant laboratorinius rodiklius, 13 atvejų buvo cholestazinio pažeidimo požymių ir nė vienu iš jų nebuvo grynai kepenų ląstelių pažeidimo. Visiems pacientams buvo atliktas kepenų morfologinis tyrimas.

Tuo pačiu metu 8 atvejais buvo cholestazinių pažeidimų požymių, 2 - mišrių pažeidimų, 2 - hepatocitų nekrozės ir 1 atveju - kepenų ląstelių pažeidimo požymių. Daugeliu atvejų, panaikinus AKF inhibitorius, kepenų fermentų lygis normalizavosi per 2 savaites. iki 9 mėnesių po gydymo nutraukimo.

Kepenų toksiškumo išsivystymo mechanizmas gydant AKF inhibitoriais nėra aiškus. Siūlomi hepatotoksinio poveikio mechanizmai: kaptoprilio sulfhidrilo grupės poveikis ir padidėjusio jautrumo reakcijos. Be to, AKF inhibitoriais slopinus kininazės II aktyvumą, padidėja bradikinino kiekis. Padidėjęs bradikinino kiekis gali padidinti arachidono rūgšties pavertimą prostaglandinais. Prostaglandinai ir leukotrienai, kurie yra arachidono rūgšties metaboliniai produktai, vaidina svarbų vaidmenį kepenų ir tulžies sistemos funkcionavime. Ir nors prostaglandinai paprastai turi apsauginį poveikį kepenų ir tulžies sistemai, selektyvus atskirų prostaglandinų sintezės padidėjimas gali sukelti AKF inhibitorių sukeltą cholestazę. Visų pirma, nustatyta, kad prostaglandinas A1 sumažina tulžies nutekėjimą šunims, o 16,16-dimetil-prostaglandinas E2 – žmonėms. Leukotrienai turi specifinį hepatotoksinį poveikį. Padidėjęs jautrumas, kaip hepatotoksiškumo išsivystymo mechanizmas gydant AKF inhibitoriais, rodomas kepenų biopsijos duomenimis, kurie daugeliu atvejų atskleidžia tokio tipo reakcijoms būdingą cholestazinį pažeidimą.

Neigiamas poveikis vaisiui

Neigiamas poveikis vaisiui lemia kontraindikaciją AKF inhibitorių skyrimui nėštumo metu. Kaptoprilis ir enalaprilis lengvai prasiskverbia pro placentą ir sukelia komplikacijų vaisiui bei naujagimiui. Šalutinis poveikis vaisiui pasireiškia vartojant visus AKF inhibitorius. Galimas neigiamo poveikio vaisiui mechanizmas yra placentos kraujotakos sumažėjimas dėl bradikinino vazokonstrikcinio poveikio placentos kraujagyslėms.

Tyrimai su gyvūnais parodė, kad AKF inhibitoriai nėra teratogeniški ankstyvose nėštumo stadijose organų formavimosi fazėje, tačiau yra pavojingi vėlesnėmis nėštumo stadijomis (vaisiaus vystymosi laikotarpiu). Toks poveikis gali atsirasti dėl sunkios arterinės hipotenzijos vaisiui antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus. Gydymas AKF inhibitoriais nėštumo metu sukėlė amniono skysčio trūkumą (oligohidramnioną), vaisiaus ir naujagimio inkstų nepakankamumą, vaisiaus ir naujagimių mirtį, naujagimių anemiją ir plaučių hipoplaziją. Kaukolės pakaušio dalies apsigimimai buvo siejami su AKF inhibitorių vartojimu nėštumo metu, tačiau vienareikšmės nuomonės šiuo klausimu nėra.

Vaisingo amžiaus moterys, gydomos AKF inhibitoriais, turi naudoti veiksmingas kontraceptines priemones. Jei vaisingo amžiaus moterys, sergančios arterine hipertenzija, vartoja AKF inhibitorius, reikia atsiminti, kad nėštumo atveju pacientą reikia perkelti į kitos grupės antihipertenzinį vaistą.

Kai moterims, vartojančioms AKF inhibitorius, pastoja neplanuotas nėštumas, taktika priklauso nuo nėštumo trukmės. Taigi yra įrodymų, kad ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu vartojant AKF inhibitorius yra nedidelė neigiamo poveikio vaisiui rizika, todėl tokiais atvejais nėštumo nutraukimas nėra būtinas. Tačiau visiškas saugumas vaisiui, net ir vartojant AKF inhibitorius pirmąjį nėštumo trimestrą, negarantuojamas. Visais atvejais būtina atidi medicininė priežiūra.

Išvada

Taigi, AKF inhibitorių šalutinio poveikio spektras yra gana platus. Atsižvelgiant į tai, kad daugeliu klinikinių situacijų šiuo metu nėra alternatyvos AKF inhibitoriams, būtina atidžiau išanalizuoti šių vaistų šalutinį poveikį, siekiant užtikrinti gydymo saugumą ir laiku imtis priemonių pašaliniams poveikiams pašalinti arba sumažinti jų sunkumą. Tikėtina, kad kruopštesnis gydymo AKF inhibitoriais stebėjimas pagerins klinikinį pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis, gydymo veiksmingumą praktinėse sveikatos priežiūros įstaigose.

Literatūra
1. Brown NJ, Vaughan DE. Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai// Cirkuliacija. 1998;97:1411-1420.
2.Zusmanas R.M. Konvertuojančių fermentų inhibitorių poveikis reninangiotenzinui Faldosterono, bradikinino ir arachidono rūgšties prostaglandinų sistemoms: cheminės struktūros ir biologinio aktyvumo koreliacija// Am. J. Inkstas. Dis. 1987; 10 (1 priedas): 13-23.
3. Mira ML, Silva MM, Manso CF. Deguonies laisvųjų radikalų pašalinimas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais: sulfhidrilo grupės svarba junginių cheminėje struktūroje//Ann. N. Y. Akad. sci. 1994;723:439-441.
4. Ferner RE. Nepageidaujamas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių poveikis//Adv. narkotikų. Reaguoti. Bull. 1990; 141:528-531.
5. Warner NJ, Rush JE. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių saugumo profiliai // Vaistai. 1988; 35 (5 priedas): 89-97.
6. Osteris J.R., Matersonas B.J. Stazinio širdies nepakankamumo inkstų ir elektrolitų komplikacijos ir gydymo angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais poveikis//Arch. Stažuotojas. Med. 1992:152:704-710.
7. Reid JL, Macfadyen RJ, Squire IB, Lees KR. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai sergant širdies nepakankamumu: kraujospūdžio pokyčiai po pirmosios dozės// Am. Širdis. J. 1993;126:794-797.
8. Webster J. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai klinikoje: pirmosios dozės hipotenzija//J. hipertenzija. 1994;5:S27-S30.
9. Yajnik VH, Vatsraj DJ, Acharya HK. et. al. Ramiprilis vs kaptoprilis sergant lengva ar vidutinio sunkumo hipertenzija// J. Doc. Gydytojai. Indija, 1994;42(2):120-123.
10. Parish R.C., Miller L.J. Nepageidaujamas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių poveikis. atnaujinimas. saugus vaistams. 1992;7:14-31
11. DiBianco R. AKF inhibitoriai gydant širdies nepakankamumą//Klin. kardio. 1990;13:VII-32-VII-38.
12. AKF inhibitorių pirmosios dozės poveikis (redakcija) // Med. J. Aust 1993;158:208.
13. Navookarasu NT, Rahman AR, Abdullah I. Pirmosios dozės atsakas į angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimą esant staziniam širdies nepakankamumui: Malaizijos patirtis//Tarp. J.Clin. Praktika. 1999;53:25-30.
14. ISIS-4 (ketvirtasis tarptautinis infarkto išgyvenimo tyrimas) bendradarbiavimo grupė. ISIS-4: atsitiktinių imčių faktorinis tyrimas, kurio metu buvo vertinamas ankstyvas geriamojo kaptoprilio, geriamojo mononitrato ir intraveninio magnio sulfato kiekis 58 050 pacientų, kuriems įtariamas ūminis miokardo infarktas//Lancet. 1995; 345; 669-685.
15. Desachy A, Normand S, Francois B. ir kt. al. Ugniai atsparus šokas po konvertuojančio fermento inhibitoriaus vartojimo. Angiotenzino II naudingumas // Spauda. Med. 2000;29(13):696-698.
16. Routledge HC, Townend JN. AKF slopinimas sergant aortos stenoze: pavojingas vaistas ar auksinė galimybė? //Hum. Hipertenzija.2001;15(10):659-667.
17. Martinez Sanchez C, Henne O, Arceo A. ir kt. al. Geriamojo kaptoprilio hemodinaminis poveikis pacientams, sergantiems kritine aortos stenoze//Arch. Inst. kardio. Mex. 1996;66(4):322-330.
18. Weinberg EO, Schoen FJ, George D. ir kt. al. Angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimas pailgina išgyvenamumą ir keičia širdies nepakankamumo atsiradimą žiurkėms, kurioms dėl kylančios aortos stenozės atsiranda hipertrofija dėl slėgio perkrovos//Circulation. 1994;90(3):1410-1422.
19. Friedrich SP, Lorell BH, Rousseau MF. et. al. Intrakardinis angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimas pagerina diastolinę funkciją pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio hipertrofija dėl aortos stenozės//Kraujota. 1994;90(6):2761-2771.
20. Wynckel A, Ebikili B, Melin JFP. et. al. Ilgalaikis angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių sukelto ūminio inkstų nepakankamumo stebėjimas// Am. J. Hipertenzija. 1998:11(9):1080-1086.
21. Dzau V.J. Angiotenzino Fkonvertuojančio fermento slopinimo poveikis inkstams esant širdies nepakankamumui// Am. J. KidFney. Dis. 1987;10:74–80.
22. Apperloo AJ, de Zeeuw D, de Jong PE. Trumpalaikis antihipertenzinis gydymas Nustatytas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas prognozuoja ilgalaikį inkstų funkcijos stabilumą//Inkstai. Tarpt. 1997;51:793-797.
23. Dietz R, Nagel F, Osterziel KJ. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir inkstų funkcija sergant širdies nepakankamumu// Am. J. Cardiol. 1992;70:119C-125C.
24. Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM. et. al. Sumažėjusios inkstų funkcijos prognozės pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu gydant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais: kairiojo skilvelio disfunkcijos (SOLVD) tyrimų rezultatai//Am. Širdis. J. 1999; 138 (5 Pt 1): 849-855.
25. Father MD, Yusuf S, Kшber L. ir kt. al. Ilgalaikis gydymas AKF inhibitoriais pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu arba kairiojo skilvelio disfunkcija: sisteminė atskirų pacientų duomenų apžvalga// Lancet. 2000; 355(9215):1575-1581.
26 Mason N.A. AngiotenzinFkonvertuojantysFenzimo inhibitoriai ir inkstų funkcija// Ann. Pharmacother. 1990;24(5):496-505.
27. Hui KK, Duchin KL, Kripalani KJ. et. al. Fosinoprilio farmakokinetika pacientams, kurių inkstų funkcija įvairaus laipsnio//Klin. Pharmacol. Ten. 1991;49(4):457-467.
28. Greenbaum R, Zucchelli P, Caspi A, Nouriel H, Paz R, Sklarovsky S, O'Grady P, Yee KF, Liao WC, Mangold B. Fosinoprilato ir enalaprilato ir lizinoprilio farmakokinetikos palyginimas pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu ir lėtinis inkstų nepakankamumas//Br. J.Clin. Pharmacol. 2000;49(1):23-31.
29. Breyer MD, Hao C, Qi Z. Selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai ir inkstai// Curr. Nuomonė. Krit. priežiūra. 2001;7(6):393-400.
30. Harjai KJ, Nunez E, Turgut T, Newman J. Kombinuoto aspirino ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių terapijos poveikis, palyginti su angiotenzino Fkonvertuojančių fermentų inhibitorių terapijos vien tik readmisijos rodikliais širdies nepakankamumo atveju//Am. J. Cardiol. 2001;87(4):483-487.
31. Latini R, Tognoni G, Maggioni AP. et. al. Ankstyvojo angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių gydymo ūminio miokardo infarkto atveju klinikinis poveikis yra panašus, kai vartojamas ir nėra aspirino: sisteminė individualių duomenų iš 96 712 atsitiktinių imčių pacientų apžvalga. AngiotenzinFkonvertuojančių fermentų inhibitorių miokardo infarkto bendradarbiavimo grupė//J. Esu. Coll. kardio. 2000;35(7):1801-1807.
32. Armayer G.M., Lopez L.M. Lisinoprilis: naujas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius//vaistas. InFtell. Clin. Pharm. 1988;22:365-372
33. Persson CGA, Draco AB. Ksantinai kaip kvėpavimo takų priešuždegiminiai vaistai// J. Alergija. Clin. Immunol. 1988;81:615-616.
34. Lee SC, Park SW, Kim DK. et. al. Geležies papildai slopina kosulį, susijusį su AKF inhibitoriais // Hipertenzija. 2001;38(2):166-170.
35. Brownas NJ, Nadeau JH. Ar rasė skatina angiotenzino sukeliamą angioneurozinę edemą? (laiškas)//Ant. Stažuotojas. Med. 1993; 119:1224.
36. Chan WK, Chan TY, Luk WK. et. al. Didelis kosulio dažnis kinams, gydomiems angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais//Eur. J.Clin. Pharmacol. 1993;44:299-300.
37. Smoger SH, Sayed MA. Vienalaikė gleivinės ir plonosios žarnos angioedema dėl kaptoprilio// South. Med. J. 1998; 91 (11): 1060-1063.
38. Chase MP, Fiarman GS, Scholz FJ. et. al. Plonosios žarnos angioedema dėl angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus// J. Clin. Gastroenterol 2000;31(3):254-257.
39. Casato M, Pucillo LP, Leoni M. ir kt. al. Granulocitopenija po kombinuoto gydymo interferonu ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais: sinergetinio hematologinio toksiškumo įrodymai//Am. J. Med. 1995;99(4):386-391.
40. Bart BA, Ertl G, Held P. et. al. Šiuolaikinis pacientų, sergančių kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos sutrikimu, gydymas. Konvertuojančių fermentų inhibitorių (SPICE) netoleruojančių pacientų registro tyrimo rezultatai// Eur. Širdis. J. 1999;20(16):1182-1190.

AKF inhibitorių sąraše yra plačiai naudojami vaistai nuo dekompensuotos miokardo disfunkcijos ir inkstų patologijų. Tokių vaistų nauda įrodyta. Jų naudojimas rodo teigiamą klinikinį poveikį ir žymiai sumažina mirtingumą.

Skiriant vaistus, didelę reikšmę turi individualus požiūris į kiekvieną pacientą. Kad gydymas būtų saugus ir naudingas, svarbu teisingai nustatyti dozavimo režimą ir dažnio dažnį, nes kyla pavojus, kad slėgis smarkiai sumažės.

Naujos kartos AKF inhibitorių sąrašas

Fosinoprilio pagrindu pagaminti fosforilo grupės vaistai yra labai veiksmingi gydant širdies ir kraujagyslių ligas.

Yra nuomonė, kad gydymas tokiais vaistais sumažina sauso kosulio priepuolių dažnį, kuris yra dažniausiai pasitaikantis šalutinis poveikis. Išskirtinis tokių vaistų bruožas yra adaptyvus išskyrimo mechanizmas – per inkstus ir kepenis.

1. Fosinoprilis (Rusija). Pagal gydymo standartus jis rekomenduojamas kaip saugus AKF inhibitorius sergant hipertenzija. Jis turi atpalaiduojantį poveikį kraujagyslių sienelėms.

• Pašalina hipokalemijos išsivystymo galimybę.

• Sistemingai gydant, pastebimi ligos regresijos požymiai.

Retai sukelia sausą kosulį.

• Tabletės 10 mg 30 vnt. - 215 rublių.

2. Fozikard (Serbija). Veiksmingas kombinuotoje terapijoje. AKF inhibitoriaus Fozicard farmakologinis poveikis apima ryškų antihipertenzinį poveikį.

• Nuolatinis slėgis sumažėja praėjus valandai po vaisto vartojimo.

• Senyviems pacientams ir diabetikams yra nedaug šalutinių poveikių.

Tinkamai parinkta dozė padidina vaisto veiksmingumą.

• Pakuotėje 20 mg tabletės, 28 vnt. - 300 r.

3. Monoprilis (JAV). Originali priemonė, kurios veiksmingumas įrodytas gydant širdies ir kraujagyslių patologijas. Vienas geriausių vaistų AKF inhibitorių sąraše. Padidina stabilumą fizinio aktyvumo metu. Veiksmas trunka iki 24 valandų.

• Sumažina komplikacijų išsivystymo riziką.

• Jis turi anti-aterosklerozinį poveikį.

• Mažina „blogojo“ cholesterolio kiekį.

Šalutinio poveikio procentas yra mažas. Po ilgo gydymo kurso gydomasis poveikis išlieka. Turi patogų priėmimo režimą – kartą per dieną.

• Skirtukas. 20 mg, 28 vnt. 415 rub.

4.Fozinapas (Rusija). Veiksminga priemonė gydant ligas, susijusias su miokardo funkcijos sutrikimu. Palengvina nuolatinės arterinės hipotenzijos eigą. Ilgai gydant, medžiagų apykaitos sutrikimai nepastebimi.

• Tabletės 20 mg, 28 vnt. - 240 rublių.

Antrosios kartos vaistų sąrašas

Jie priklauso karboksilo grupei. Pagaminta ramiprilio ir lizinoprilio pagrindu. Šiuo metu tai yra labiausiai paskirta priemonė.

Praktika rodo, kad kai kurioms pacientų grupėms antros kartos preparatai tinka labiau nei naujausi šiuolaikiniai AKF inhibitoriai. Skirdamas vaistą, gydytojas atsižvelgia į visas klinikinio vaizdo ypatybes, gretutinių ligų buvimą, laboratorinius tyrimų parametrus ir kt.

Preparatai su lizinopriliu

1. Lisinoprilis (Rusija). Jis naudojamas širdies ir kraujagyslių patologijoms gydyti. Veiksmingiausias kombinuoto gydymo režimu. Greitai stabilizuoja kraujospūdį. Jis turi ilgalaikį poveikį iki dienos.

• Jis dažnai skiriamas reabilitacinei terapijai po insulto.

Pagal indikacijas jį gali vartoti pacientai, turintys kepenų funkcinių sutrikimų.

• Tab.10 mg 30 vienetų - 35 rubliai.

2. Dirotonas (Vengrija). Aukštos kokybės antihipertenzinis vaistas, turintis ryškių periferinių – kraujagysles plečiančių savybių. Apsaugo nuo staigių slėgio kritimų. Veikia greitai.

• Šis AKF inhibitorių grupės vaistas neveikia kepenų. Dėl šios priežasties jis dažnai skiriamas pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis: ciroze, hepatitu.

Šalutinis poveikis sumažinamas iki minimumo.

• Tablečių kaina 5 mg, 28 vnt. - 206 rubliai.

Vaistai su ramipriliu

1. Ramiprilis – SZ (Rusija). Vaistas turi ryškų antihipertenzinį poveikį. Pacientams, turintiems širdies ir kraujagyslių sistemos profilį, slėgis greitai normalizuojasi, neatsižvelgiant į kūno padėtį.

• Nuolatinis vaisto vartojimas laikui bėgant padidina antihipertenzinį poveikį.

Nesukelia abstinencijos sindromo.

• Skirtukas. 2,5 mg 30 vienetų - 115 rublių.

2. Piramilis (Šveicarija). Mažina kairiojo skilvelio hipertrofiją, kuri yra pagrindinė širdies pažeidimų atsiradimo priežastis.

• Sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija sumažina insulto tikimybę.

• Veiksmingas AKF inhibitorius sergant cukriniu diabetu.

• Ugdo atsparumą fiziniam stresui.

Vaistas gali būti vartojamas nepriklausomai nuo valgio.

• Tabletės 2,5 mg 28 vienetai - 220 rublių.

3. Amprilanas (Slovėnija). Ilgai veikiantis vaistas.Normalizuoja medžiagų apykaitos procesus miokarde.

• Apsaugo nuo intensyvaus periferinių kraujagyslių susiaurėjimo.

• Turi kumuliacinį poveikį. Veiksmingiausias ilgalaikis gydymas.

Stabilus slėgio stabilizavimas pastebimas trečią ar ketvirtą priėmimo savaitę.

• Skirtukas. 30 vnt. 2,5 mg - 330 r.