Godišnji kongres specijalista perinatalne medicine
Suvremena perinatologija: organizacija, tehnologija, kvaliteta.
Izvještaj o sekciji - Aktualna pitanja neonatalne kirurgije.
Autori: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Moskva, 23. rujna 2014

Endokirurška resekcijska pijeloplastika danas se smatra zlatnim standardom. kirurško liječenje hidronefroza u djece. Pojava malih pedijatrijskih instrumenata, poboljšana endoskopska slika, nakupljanje iskustva i poboljšanje kirurških vještina smanjili su dobnu granicu za laparoskopsku korekciju opstrukcije ureteropelvičnog spoja.

Međutim, izvedivost i sigurnost primjene endokirurških tehnika u djece ranoj dobi povremeno se dovodi u pitanje, zbog male veličine operativnog područja, opasnosti od anestezije u uvjetima karboksiperitoneuma, produljenja trajanja intervencije u usporedbi s otvorenim operacijama.

U Dječjoj bolnici Morozov od studenog 2011. do rujna 2014. urađene su 44 pijeloplastike na 43 djece s hidronefrozom u dobi do 1 godine. Od toga 18 djece u dobi od 1 do 3 mjeseca. Kod jednog djeteta pijeloplastika je učinjena uzastopno s 2 strane. Laparoskopskim pristupom učinjeno je 42 djece. Jedna 11-mjesečna djevojčica s hidrocefalusom, HSV-om i prošlom infekcijom šanta podvrgnuta je pijeloplastici korištenjem retroperitoneoskopskog pristupa.

Povod RTG urološkom pregledu bila je negativna dinamika pre- i postnatalnih ehografskih parametara u 20 djece, nalaz ekspanzije PCP-a na skrining ultrazvučnom pregledu postnatalno u 12 bolesnika, ehografski nalaz s epizodama anksioznosti i leukociturije u 11 djece. .

Standardni pregled uključivao je ultrazvuk bubrega, ekskretornu urografiju, cistografiju mokrenja.

Kao dodatna dijagnostička metoda korištena je diuretska sonografija i CT s IV kontrastom.

Indikacija za kirurško liječenje bilo je povećanje dinamike veličine PCS-a u hidronefrozi 2. stupnja, hidronefrozi 3. odnosno 4. stupnja, prema klasifikaciji Društva fetalne urologije.

Troje djece s hidronefrozom 4. stupnja podvrgnuto je drenaži bubrežnog kolektorskog sustava 2 mjeseca prije operacije, nakon čega je procijenjena njegova funkcija.

Preoperativna priprema uključivala je lijekove koji smanjuju stvaranje plinova u crijevima 2 dana i mikroklizme navečer i ujutro prije operacije.

Na slajdovima je prikazana tehnika laparoskopske pijeloplastike. Koristili smo 5 mm optiku i 3 mm laparoskopske instrumente. U većini slučajeva pristup pijeloureteralnom segmentu izveden je mobilizacijom crijevne petlje. Klasično, zdjelica je prešla u kosom smjeru, ureter u uzdužnom uzduž protivobrezhechny ruba. Drenaža se primjenjivala na razne načine, o tome ću se zadržati malo kasnije. U ovom slučaju nije bilo moguće ugraditi antegradni interni stent, te je drenaža izvedena prethodno ugrađenom nefrostomom. Pri izradi anastomoze korišten je monofilamentni šavni materijal monocryl 6\0. Slike visoke razlučivosti i instrumenti od 3 mm omogućili su stvaranje nepropusne anastomoze pomnim usklađivanjem rubova zdjelice i uretera.

Sljedeći video prikazuje tehniku ​​izvođenja retroperitonealne endopijeloplastike.

Retroperitonealno je ugrađen optički troakar od 5 mm, optikom je formirana primarna radna šupljina, zatim su ugrađeni manipulacijski troakar od 3 mm. Učinjena je klasična pijeloplastika po Heins-Andersenu s izradom ureteropijeloanastomoze kontinuiranim monokrilnim šavom 6/0. Drenaža se provodi intraoperativnom pijelostomijom.

Trenutno ostaje diskutabilno pitanje optimalne metode drenaže zdjelice. Imamo iskustva u retrogradnom stentiranju, antegradnom stentiranju, pijelostomi i predpunkcijskoj nefrostomiji.

Omjer metoda drenaže bubrežnog kolektorskog sustava u naših bolesnika prikazan je na slajdu.

Kao što je vidljivo iz prikazanih podataka, većina bolesnika je podvrgnuta antegradnoj intraoperativnoj drenaži s dvostrukim stentom.

Sustav unutarnje drenaže instaliran je nakon formiranja jednog od polukrugova anastomoze kroz zasebnu punkciju trbušne stijenke ili kroz manipulacijski troakar. Prije mjehur napunjen vodenom otopinom indigo karmina. Protok boje kroz proksimalni dio stenta pokazao je njegov ispravan položaj.

Stent je uklonjen 1-1,5 mjeseci nakon operacije tijekom cistoskopije. Trajanje drenaže određeno je vremenom završetka reparativnih procesa u području anastomoze.

Nemogućnost antegradne ugradnje stenta zamijetili smo kod 2 djece. U oba slučaja opstrukcija je bila lokalizirana u razini ureterovezikalnog segmenta.

Kod jednog djeteta proksimalni stent migrirao je u distalni ureter bez poremećaja otjecanje urina. Pokušaj intraluminalnog uklanjanja stenta bio je neuspješan. Četiri mjeseca nakon primarne operacije učinjena je laparoskopska pijelotomija i uklanjanje drenažnog sustava.

Retrogradno prijeoperacijsko postavljanje stenta u male djece nije uvijek uspješno zbog patološki proces u području pijeloureteralnog segmenta. Nemogućnost ugradnje stenta kod 3 bolesnika i perforacija proksimalnog uretera kod jednog bolesnika primorali su nas da u budućnosti odustanemo od ove tehnike.

Postoje publikacije o uporabi uretero-pijelonefrostomske drenaže u obliku slova V. Broj zapažanja na koja su autori ukazali je mali. Jedina zabilježena komplikacija - intraoperativno parenhimsko krvarenje - zahtijevala je uklanjanje drenaže i promjenu sheme drenaže.

Na slajdu je prikazana usporedna tablica naše percepcije nedostataka razne opcije drenaža zdjelice.

Nedostatak drenaže pijelostome je produljenje boravka pacijenta u bolnici i nedostatak okvirne drenaže zone anastomoze.

Također, nedostatkom ove metode može se smatrati nemogućnost provjere prohodnosti anastomoze prije uklanjanja ureteropijelonefrostomije.

Kao što proizlazi iz prikazanih podataka, ostaje diskutabilno pitanje optimalne intraoperacijske drenaže zdjelice. Po našem mišljenju, idealan način još ne postoji. Preferiramo antegradno intraoperativno stentiranje.

U prezentiranom materijalu trajanje kirurške intervencije u rasponu od 75 do 180 minuta.

Nije bilo obraćenja.

Nisu zabilježene intraoperativne komplikacije.

Relaps hidronefroze zabilježen je kod jednog bolesnika u dobi od 7 mjeseci, koji je postoperativno razdoblje patio od teškog pijelonefritisa bakterijsko-gljivične etiologije, s produljenim unutarnjim stentiranjem. Ponovljena laparoskopska pijeloplastika uspješno je izvedena nakon 6 mjeseci.

Ostali su bolesnici pokazali pozitivne ehografske znakove nestanka opstrukcije, u vidu redukcije bubrežnog kolektorskog sustava, povećanja debljine parenhima i poboljšanja parametara parenhimskog protoka krvi. Nije bilo znakova recidiva IMS.

Stoga se, po našem mišljenju, endokirurška pijeloplastika u male djece s hidronefrozom čini učinkovitom i na siguran način ispravljanje defekta, u skladu s načelima minimalno invazivne kirurgije. Nužan uvjet za visoku učinkovitost tehnike je dovoljno iskustva i stručne osposobljenosti operatera te korištenje visokokvalitetnih endokirurških instrumenata.

Nedavno su liječnici sve više počeli koristiti laparoskopsku metodu pri izvođenju operacija kod djece. Mnogi ljudi misle da je laparoskopsku operaciju lakše izvesti od operacije abdomena.

Je li tako? Koje su prednosti laparoskopije u pedijatrijskoj kirurškoj praksi i imaju li te operacije značajnih nedostataka?

S malim pristupom - vrlo velik broj pogodnosti

Za izvođenje laparoskopske operacije potrebno je napraviti jednu ili više malih rupica na određenom dijelu tijela kroz koje se uvode manipulatori potrebni u području operacije.

Prije se ova operacija smatrala fantastičnom. Sada se takve operacije propisuju sve češće, rade se i za odrasle i za djecu - počevši od neonatalnog razdoblja.

Nekada davno liječnici su govorili: “Za velikog kirurga potreban je veliki rez.”

No, danas se ova izjava više ne smatra relevantnom. U klinikama se posvuda uvode poštedne (minimalno invazivne) kirurške metode.

Tijekom laparoskopske operacije u trbušne šupljine ne rade se veliki rezovi, već se rade tri ili četiri uboda koji su jedva primjetni i nalaze se na prednjoj stijenci peritoneuma. Kirurg izvodi kirurške radnje minijaturnim manipulatorskim instrumentima koji se kroz ubode umetnu u trbušnu šupljinu.

Još jedan ubod je napravljen kako bi se umetnuo izvor svjetlosti koji se nalazi u optičkom instrumentu. Moderna optika spojena je na monitor, na njegovom ekranu se pojavljuje slika organa kako bi se detaljno i cjelovito pregledao, sa svim detaljima. Uređaj ima i funkciju povećanja slike, pa dobro pregledno operacijsko polje poboljšava kvalitetu rada kirurga – a pogodno je i za njega i za njegove pomoćnike.

Pacijent tijekom laparoskopske operacije također ima neporecive prednosti. Gubi manje krvi, manifestacije boli tijekom razdoblja rehabilitacije nisu jake, kozmetički pokazatelj () je bolji.

Mjesto uboda brže zacjeljuje, rehabilitacija pacijenta odvija se u kraćem vremenskom razdoblju, jer je vjerojatnost komplikacija manja.

Čini se da su takve operacije najkorisnije i za liječnika i za pacijenta. Ali – je li doista tako?

Temeljno pitanje

Pri korištenju laparoskopske tehnike u dječjoj kirurgiji moraju se poštivati ​​važni principi.

Razmatra se najosnovniji, vodeći od njih princip sigurnosti bebe.

Postavljanje samih instrumenata s optikom unutar trbušne šupljine pacijenta smatra se najopasnijim trenutkom tijekom operacije, jer kirurg izvodi ovu manipulaciju gotovo slijepo.

Liječnici trebaju biti posebno oprezni kada mali pacijent ima anatomske anomalije i malformacije organa, jer važni organi ili pojedinačna tkiva mogu biti oštećena. Podaci dobiveni na i s uopće ne jamče kasniju sigurnost manipulacije.

Tijekom laparoskopije za odrasle, mješavina zraka se ubrizgava u peritonealnu šupljinu tako da se trbušni zid podiže, a instrumenti se lako ubacuju. Ali djeca to ne bi trebala činiti, jer pritisak veći od 7-8 mm Hg u trbušnoj šupljini može naškoditi djetetu.

Takvi postupci mogu negativno utjecati na rad srca, dišnog sustava i mozga djeteta.

Zato se pedijatrijski kirurzi služe malim trikovima prilikom umetanja instrumenata:

1. Na primjer, koristi se tehnika "otvorenog porta". Prije uvođenja instrumenata napravi se rez od 5-6 mm. Liječniku je to potrebno kako bi se mogli dobro sagledati svi anatomski detalji operiranog područja.
2. Drugi način osiguranja sigurnosti je provlačenje Veressove igle. Ovo je šuplji instrument, a unutar njega su opruga i kanila. Kada takva igla uđe u trbušnu šupljinu, zaštitni dio ovog instrumenta se produži, pokrivajući oštar, kako bi zaštitio organe i tkiva koji se tamo nalaze od oštećenja.

Operacija na žučni mjehur– otvorena i laparoskopska metoda

Nakit rad dječjih kirurga

Drugo važno načelo je princip niske invazivnosti danas se koristi kod djece u laparoskopiji.

Liječnici vjeruju da bi ograničeni pristup trebao biti nadopunjen minimalno invazivnom kirurgijom, tada je takva intervencija opravdana i pomoći će pacijentu bez postoperativne ozljede. Zato liječnici nastoje laparoskopske operacije izvoditi vrlo pažljivo, s nakitskom preciznošću.

Tijekom operacije, ovaj princip jamči poštivanje obližnjih tkiva i organa koji su zdravi u djeteta. Otvorenom operacijom to je nemoguće učiniti, jer kirurgove oči ne mogu vidjeti sve strane organa, dok video kamera može detaljno pregledati organe iznutra.

Osim toga, rad s instrumentima visoke preciznosti manje je traumatičan od manipulacije rukama kirurga. Stoga laparoskopija ima više prednosti.

Opasno ponavljanje

Posebnu pozornost treba obratiti na reoperacije.

Problem je u tome što kirurg ne zna kako je prošao brazdni proces, koji je beba ostala nakon prethodne operacije. Kao što znate, tijekom cijeljenja nastaje ožiljno tkivo koje može biti različitog stupnja ožiljka.

U ponovljenoj operaciji najteže je izolirati organ, jer je prilično problematično izrezati ožiljke oko njega, jer žile koje hrane organe mogu biti uključene u njihovo tkivo.

Stoga je malo kirurga u stanju ponoviti laparoskopiju - ne samo zbog tehničke složenosti, operaciju je teško izvesti i fizički i psiho-emocionalno.

Za šivanje su potrebna dva instrumenta od 5 mm: držač igle Szabo-Berci (nalazi se u desnoj ruci) i atraumatski hvatač (u lijevoj).

Najčešće se koriste konvencionalni kirurški konci sa zakrivljenim iglama (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Obično se koriste sljedeće vrste šavova:

1. Pojedinačni šavovi za šivanje manjih peritonealnih defekata, šivanje i podvezivanje struktura kao što su ureter, urachus i dr., cekopeksije i dr. Shema nametanja takvog šava prikazana je na sl. 4 8;

Riža. 4 8. Shema nanošenja jednog šava.

Značajke operativne opreme

2. Kontinuirani šav, uglavnom kod zatvaranja dovoljno velikih peritonealnih defekata nakon opsežne mobilizacije debelog crijeva (tijekom operacija bubrega), tijekom laparoskopske orhidopeksije itd. (Slika 4 9).

4.2. Završne faze intervencije

Revizija trbušne šupljine 1. Pažljivo ispitivanje abdomena

šupljine počevši od male zdjelice do gornjeg kata trbušne šupljine kako bi se otkrila prethodno neprimijećena oštećenja unutarnjih organa.

2. Revizija za otkrivanje mjesta krvarenja provodi se nakon smanjenja intraabdominalnog tlaka na 5 mm Hg. Art., Dok se nastavlja vensko krvarenje, koje se tamponira pri tlaku u trbušnoj šupljini od oko 15 mm Hg. Umjetnost.

Sanacija trbušne šupljine

1. Potpuno uklanjanje izljeva iz trbušne šupljine pomoću endoskopske sukcije.

2. Prema indikacijama - ciljano dozirano ispiranje cijele trbušne šupljine ili njezinih pojedinih dijelova fiziološkom otopinom s dodatkom heparina, nakon čega slijedi potpuno uklanjanje otopine za pranje.

3. Po potrebi - dre-

Riža. 4 9. Shema nametanja kontinuiranog šava.

nirovanie trbušne šupljine silikonska drenaža. slušalica

ciljano ubrizgava u željeni dio trbušne šupljine pod kontrolom laparoskopa. Indikacija za drenažu prema našim opažanjima najčešće je prisutnost peritonitisa. Nakon "čistih" elektivnih kirurških zahvata drenaža trbušne šupljine najčešće se ne radi.

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

Uklanjanje troakara

1. Prije svega, troakari od 12 i 11 mm vade se nužno pod endoskopskom kontrolom gdje se nalaze kako bi se izbjeglo moguće krvarenje (kod troakara s konusnim oblikom stileta to se praktički ne događa) ili ulazak niti omentuma u peritonealni defekt (to se najčešće događa kada je troakar uklonjen nakon potpunog uklanjanja pneumoperitoneuma i pojave napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida nakon završetka djelovanja mišićnih relaksansa).

2. Slojno šivanje rane od 11 mm također je preporučljivo provoditi do potpunog uklanjanja pneumoperitoneuma i pod kontrolom optike. Rana se slojevito zatvara uz obavezno šivanje fascije (vikril 4 0) i kože.

3. Nakon uklanjanja pneumoperitoneuma uklanjaju se troakari od 5 mm, a kožne rane na mjestima njihova stajanja zatvaraju se ljepljivim trakama ili se stavlja jedan šav.

Književnost

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Manualni šav u laparoskopskoj kirurgiji // Endoskop, hir. - 1995. - Br. 2-3. -

str. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopska kirurgija u djece. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. Str. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Sigurnost vezivanja krvnih žila u laparoskopskoj kirurgiji // Endoskopija. - 2001. - Vol. 23. - Str. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Obuka za napredne laparoskopske kirurške vještine. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - Str. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Obuka za laparoskopsku kirurgiju // World J. Surg. 1993. sv. 17. br. 1. str. 3 7.

POGLAVLJE 5

Laparoskopske kirurške tehnike postavljaju velike zahtjeve u pogledu odgovarajuće anestetičke potpore i intraoperativnog praćenja. Unatoč akumulaciji značajnog iskustva u pružanju odgovarajuće zaštite pacijenata tijekom kirurškog zahvata, tijekom laparoskopskih intervencija, anestezijski rizik i dalje ostaje znatno veći od kirurškog.

Sredinom 20. stoljeća liječnici su posvetili ozbiljnu pozornost promjenama u sustavu hemodinamike i izmjene plinova uzrokovanih nametanjem pneumoperitoneuma. Laparoskopija se pokazala daleko od sigurnog postupka. Izvođenje ovih operacija povezano je s nastankom manjih i većih kirurških i anestezioloških komplikacija za čiju prevenciju i ublažavanje je potrebno jasno poznavati patofiziološke mehanizme njihova nastanka.

5.1. Utjecaj laparoskopskih manipulacija na ventilaciju i izmjenu plinova

Trenutno velika većina anesteziologa primjećuje opasnost od laparoskopskih manipulacija i operacija u pozadini spontanog disanja, budući da nametanje pneumoperitoneuma ograničava pokretljivost dijafragme.

Nametanje pneumoperitoneuma uzrokuje sljedeće promjene u radu srca vaskularni sustav dijete:

1. Smanjuje se rastezljivost plućnog tkiva.

2. Postoje atelektaze pluća.

3. Smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, javljaju se i napreduju ventilacijsko-perfuzijski poremećaji, hipoventilacija, hiperkapnija i respiratorna acidoza.

S povećanjem područja plućnog ranžiranja (tj. područja parfema jnpyeMoft, ali ne i ventiliranog plućnog tkiva), hipoksemija se povećava, što se ne ispravlja povećanjem postotka kisika u inhaliranoj smjesi. To se ogleda u smanjenju vrijednosti takvih pokazatelja kao djelomičnih

tlak kisika u arterijska krv(pa 02) i zasićenje hemoglobina kisikom (S02). U pravilu se nedostatak kisika javlja u bolesnika s početnom disfunkcijom miokarda i/ili hipovolemijom i povezan je s kombiniranim učinkom smanjene plućne popustljivosti i smanjenog minutni volumen srca(SV).

Zato je kod laparoskopskih zahvata potrebna intubacija dušnika, mehanička ventilacija i potpuna mišićna relaksacija. Međutim, čak i na pozadini mehaničke ventilacije u normoventilacijskom načinu rada s potpunim mišićnim blokom, dolazi do alveolarne atelektaze, smanjenja popustljivosti pluća

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

tkiva, smanjenje FOB-a, povećanje vršnog tlaka i plato tlaka u dišnim putevima (u prosjeku za 40%). Te su promjene jače izražene tijekom laparoskopskih operacija koje se izvode u Trendelenburgovom položaju i zahtijevaju održavanje visokog tlaka u trbušnoj šupljini (5-14 mm Hg). Poremećaji dišnog sustava znatno su manje značajni kod laparoskopske kolecistektomije, pri kojoj se koristi obrnuti Trendelenburgov položaj, a tlak u trbušnoj šupljini ne prelazi 10-14 mm Hg. Umjetnost.

Hiperkapnija tijekom laparoskopskih manipulacija nije uzrokovana samo promjenom parametara ventilacije kao rezultat povećanja intraabdominalnog tlaka, već i apsorpcijom ugljičnog dioksida (CO2) iz trbušne šupljine. CO2 je visoko topljiv u krvi, brzo difundira kroz peritoneum.

Čimbenici koji određuju intenzitet ulaska CO2 u krv:

1. Dobra topljivost C0 2 u krvi, brza difuzija kroz peritoneum.

2. razina tlaka u trbušnoj šupljini.

3. Trajanje operacije.

4. Područje usisne površine (peritoneum).

Budući da je posljednji parametar po jedinici tjelesne težine kod djece 2 puta veći nego kod odraslih, kod djece možemo očekivati ​​brži i masivniji unos CO2 u krv. U odraslih se hiperkapnija i respiratorna acidoza obično razvijaju najranije 15 minuta nakon početka insuflacije CO2 u trbušnu šupljinu, dok se u djece te promjene javljaju odmah nakon postavljanja pneumoperitoneuma.

Apsorpcija CO2 u krv tijekom primjene pneumoperitoneuma pomoću CO2 ogleda se u porastu koncentracije CO2 na kraju izdisaja (ETC02), parcijalnog tlaka CO2 u arterijskoj krvi (pa CO2), razine produkcije CO2 plućima (VC02), u razvoju acidoze. U nekih bolesnika dolazi do povećanja razlike između pa CO2 i ETC02; istovremeno se uočava i pojava nekontrolirane acidoze. Objašnjenje ove činjenice nalazi se u prisutnosti smanjenog CO i kao posljedica toga povećanog venskog ranžiranja u plućima i smanjenog splanhničkog protoka krvi.

Neki autori bilježe povećano oslobađanje CO2 iz pluća čak i nakon uklanjanja pneumoperitoneuma. Vrijednosti VC02, ETC02, Pa CO2 koje prelaze normalnu razinu mogu se primijetiti tijekom prvih 30-180 minuta postoperativnog razdoblja. To je zbog činjenice da 20-40% apsorbiranog CO2 ostaje u tijelu pacijenta nakon uklanjanja CO2 iz trbušne šupljine.

Mogući načini sprječavanja i ispravljanja nastalih kršenja ventilacije i izmjene plinova:

1. Korištenje endotrahealne anestezije na pozadini potpune relaksacije mišića.

2. IVL u režimu hiperventilacije (uključeno 30-35% više od normale). U tom slučaju mehanička ventilacija se može nastaviti nakon završetka kirurškog zahvata do normalizacije ETC02 i RA CO2.

3. Korištenje CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiration Pressure) načina rada.

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

Međutim, treba imati na umu da u slučajevima kada je progresija acidoze djelomično povezana sa smanjenjem periferne perfuzije, hiperventilacija možda neće dati izražen kompenzacijski učinak, budući da ona sama može uzrokovati smanjenje CO. Vjerojatno najracionalnija varijanta IVL je visokofrekventna injekcijska IVL, koja omogućuje smanjenje negativnog učinka karboksiperitoneuma na središnju hemodinamiku, izmjenu plinova i respiratornu funkciju.

U slučaju progresivne hiperkapnije, acidoze, hipoksemije na pozadini hiperventilacije, sekvencijalno, sve do željeni učinak provode se sljedeće aktivnosti:

1. Ventilacija 100% Og

2. Održavanje CO i periferne perfuzije različitim metodama.

3. Vratiti pacijenta u horizontalni položaj.

4. Uklanjanje CO 2 iz trbušne šupljine.

5. Prijelaz s laparoskopije na laparotomiju.

5.2. Utjecaj laparoskopskih manipulacija na hemodinamiku

Povećanje tlaka u trbušnoj šupljini tijekom primjene pneumoperitoneuma može utjecati na vrijednost CO na dva načina: s jedne strane doprinosi „istiskivanju“ krvi iz trbušnih organa i donje šuplje vene u srce, s druge strane, do nakupljanja krvi u donjim ekstremitetima, nakon čega slijedi prirodno smanjenje venskog povrata. Prevalencija ovog ili onog učinka ovisi o mnogim čimbenicima, posebno o veličini intraabdominalnog tlaka. Uočeno je da položaj suprotan Trendelenburgovom pridonosi razvoju ozbiljnijih hemodinamskih promjena, budući da je u ovom slučaju utjecaj visokog intraabdominalnog tlaka popraćen gravitacijskim učinkom na povratak krvi u srce s pravilan razvoj venske kongestije na periferiji i izraženo smanjenje predopterećenja za lijevu klijetku i SV. Trendelenburgov položaj, naprotiv, povoljan je za održavanje odgovarajućih vrijednosti CO jer pridonosi normalizaciji venskog povratka, a time i povećanju središnjeg volumena krvi u uvjetima pneumoperitoheja.

Nametanje pneumoperitoneuma pridonosi povećanju perifernog vaskularnog otpora zbog kompresije s vanjske strane arteriola, posebno splanhničkog bazena. Povećan do određene razine tlak u trbušnoj šupljini može uzrokovati kompresiju aorte. Bubrežni protok krvi također pati u velikoj mjeri.

Uz navedene čimbenike, određeni učinak na hemodinamiku imaju hipoksemija, hiperkapnija i respiratorna acidoza. S jedne strane, CO2, djelujući izravno na vaskularnu stijenku, uzrokuje vazodilataciju, čime se kompenzira povećanje perifernog vaskularnog otpora. S druge strane, i hipoksemija i smanjenje pH krvi stimuliraju simpatički nadbubrežni sustav, čime

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

snažno oslobađanje kateholamina. Sve to može dovesti do povećanja CO, perifernog vaskularnog otpora, krvnog tlaka, razvoja tahikardije, srčanih aritmija, pa čak i srčanog zastoja.

U slučaju teških poremećaja u krvožilnom sustavu, svi stručnjaci preporučuju uklanjanje pneumoperitoneuma i prijelaz na laparotomiju.

Povećanje intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopskih operacija stvara preduvjete za pojavu gastroezofagealne regurgitacije, praćene aspiracijom kiselog želučanog sadržaja. Rizik od razvoja ove komplikacije posebno je visok u bolesnika s gastroparezom, kila otvor jednjaka dijafragme, pretilosti, opstrukcije pilorusa želuca, u izvanbolničkih bolesnika i djece (zbog nižeg pH želučanog sadržaja i većeg omjera potonjeg prema tjelesnoj težini). Vjerojatno velika vjerojatnost pojave gastroezofagealnog refluksa praćenog aspiracijom ograničava upotrebu laringealne maske, koja se danas široko koristi u laparoskopskoj kirurgiji.

Predlažu se sljedeće preventivne mjere za regurgitaciju:

1. Preoperativna primjena metoklopramida (10 mg oralno ili intravenozno)

rivenno), koji povećava tonus kardijalnog sfinktera želuca, i H2 torus blok, koji smanjuje kiselost želučanog sadržaja.

2. Preoperativno ispiranje želuca praćeno ugradnjom želučane sonde (nakon intubacije dušnika); prisutnost sonde u želucu, osim toga, sprječava ozljede želuca pri primjeni pneumoperitoneuma i poboljšava vizualizaciju kirurškog polja za kirurge.

3. Trahealna intubacija je obavezna, a poželjno je da endotrahealni tubus bude s manžetnom.

Jedna od najopasnijih, smrtonosnih komplikacija šape-

roskopska kirurgija je plinska embolija. CO2 se brzo apsorbira kroz peritoneum i apsorbira u splanhničke žile. Budući da je vrlo topiv u krvi, ulazak male količine u krv

struja prolazi bez vidljivih komplikacija. Masivna apsorpcija CO2 dovodi do plinske embolije.

Preduvjeti za razvoj CO2 embolije:

1. Smanjen splanhnički protok krvi, koji se opaža s visokim intraabdominalnim tlakom.

2. Prisutnost zjapećih venskih žila kao posljedica kirurške traume. Klinički znakovi plinska embolija su značajno sniženje krvnog tlaka, srčane aritmije, pojava novih šumova na srcu, cijanoza,

plućni edem, povećana razina ETC02, tj. postoji slika razvoja zatajenja srca desne klijetke na pozadini plućne hipertenzije i hipoksemije. Za rana dijagnoza Ova komplikacija zahtijeva pažljivo praćenje EKG-a, krvnog tlaka, srčanih tonova i ETC02.

Prilikom dijagnosticiranja plinske embolije treba imati na umu da se kolaps također može uočiti s krvarenjem, embolijom plućna arterija, infarkt miokarda, pneumotoraks, pneumomedijastinum, visoki intraabdominalni tlak, izraženi vagalni refleksi.

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

5.3. Izbor anestetičkog pomagala

Anesteziolozi koji rade s djecom ističu potrebu pažljivog uzimanja anamneze kod pacijenata kod kojih je planirana laparoskopska intervencija. Apsolutna kontraindikacija za takve operacije je fibrozna displazija pluća.

Kontraindikacije za hitnu laparoskopiju u djece:

1. Koma.

2. Dekompenzirano zatajenje srca.

3. Dekompenzirano respiratorno zatajenje.

4. Teški poremećaji krvarenja (vrijednost brzog testa ispod 30%, značajno produljenje vremena krvarenja).

5. Granična stanja u kojima laparoskopija može izazvati gore navedene komplikacije.

O primjeni različitih tehnika lokalne anestezije uz očuvano spontano disanje u odraslih još se raspravlja. U pedijatrijskoj praksi ova metoda je neprihvatljiva, jer je nemoguće i neprikladno izvesti epiduralnu anesteziju ili bilateralnu interkostalnu blokadu kod djeteta koje je pri svijesti. Primjena epiduralne anestezije u sklopu kombinirane anestezije, unatoč određenim prednostima, često je praćena hemodinamskim poremećajima, ne sprječava iritaciju freničnog živca (C1N-Cv), mučninu i povraćanje u postoperativnom razdoblju.

Prednosti opće endotrahealne anestezije:

1. Poboljšanje uvjeta rada kirurga s potpunom relaksacijom mišića i prisutnošću želučane sonde. Duboka sedacija pacijenta olakšava zadavanje željenog položaja.

2. Trahealna intubacija osigurava slobodnu prohodnost dišni put te sprječava aspiraciju (kada je manšeta endotrahealnog tubusa napuhana).

3. Kardiopulmonalne promjene uzrokovane ubrizgavanjem CO 2 u trbušnu šupljinu može se eliminirati održavanjem minutne ventilacije, oksigenacije i volumena cirkulirajuće krvi (CBV) na odgovarajućoj razini.

Za opću endotrahealnu anesteziju različiti stručnjaci nude široku paletu shema, koje se u pravilu malo razlikuju od metoda opće anestezije u konvencionalnim kirurškim intervencijama. Nakupljeno iskustvo i proučavanje značajki ublažavanja boli u laparoskopskim operacijama kod djece omogućuju nam da formuliramo sljedeće praktične preporuke za provedbu anestezije u pedijatrijskoj klinici.

Premedikacija. U svrhu premedikacije, djeci se intramuskularno ubrizgava 0,1% atropina u dozi od 0,01 mg/kg, 0,5% relanija 0,35 mg/kg za djecu od 1-3 godine, 0,3 mg/kg za djecu od 4-8 godina i 0,2-0,3 mg/kg za starije bolesnike. Razlikovanje je zbog slabije osjetljivosti bolesnika mlađe dobne skupine na ataraktiku. Ako u anamnezi postoje indikacije alergije, premedikacija uključuje difenhidramin ili suprastin u dozi od 0,3-0,5 mg / kg.

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

Izbor anestetika ostaje na anesteziologu. Tradicionalno, inhalacijska anestezija s upotrebom halotana (halotan, narkotan) naširoko se koristi u dječjim klinikama. Ovaj halogenirani anestetik toliko je popularan zbog brzog uvođenja u opća anestezija i brzo buđenje, osiguravajući dovoljnu dubinu i mogućnost kontrole anestezije. Fluorotan se koristi prema tradicionalnoj shemi, pridržavajući se minimalnih dovoljnih koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi. Primjena kombinacije s dušikovim oksidom (N02) dopuštena je samo u fazi uvoda u anesteziju. U budućnosti, uzimajući u obzir sposobnost N2 0 da se aktivno nakuplja u fiziološkim i patološkim šupljinama tijela i njegov potencijalno hipoksični učinak, ventilaciju treba provoditi na 100% Og.

Izraženo kardiodepresivno djelovanje halotana očituje se sniženjem CO, usporavanjem atrioventrikularnog provođenja i sniženjem krvnog tlaka. Od modernih i pristupačnih lijekovi za anesteziju odabrani su diprivan i midazolam kao alternativni lijekovi halotanu koji ne daju tako izražene nuspojave.

Midazolam, sintetiziran 1976. godine, jedan je od brojnih predstavnika skupine benzodiazepina. Ima sposobnost brzog vezanja na GABAergičke i benzodiazepinske receptore. Kao rezultat toga, nakon nekoliko (5-10) minuta nakon intramuskularna injekcija razvija se brza psihomotorna inhibicija pacijenta, a na kraju uvoda brzo se vraća normalne aktivnosti. Treba napomenuti izražene anksiolitičke, sedativne i antikonvulzivne učinke i nisku alergenost svojstvenu midazolamu,

a također i činjenica da je pri njegovoj uporabi značajan antero

i retrogradna amnezija. Ovaj lijek povoljno se uspoređuje s ftorotanom s minimalnim učinkom na kardiovaskularni i respiratorni sustav. Provodi se uvodna anestezija intravenska primjena midazolam(0,3-0,4 mg/kg za djecu 1-3 godine, 0,2-0,25 mg/kg za djecu 4-8 godina, 0,1-0,15 mg/kg za djecu 9-14 godina) kombinacije s intravenskom frakcijskom primjenom fentanila i relaksanti mišića. Razdoblje održavanja je stalna infuzija midazolama 0,3-0,4 mg / kg na sat u kombinaciji s intravenskom frakcijskom primjenom fentanila i mišićnih relaksansa. Uvođenje midazolama se zaustavlja 8-12 minuta prije kraja anestezije.

Diprivan (propofol) po mehanizmu djelovanja sličan je benzodiazepinskim lijekovima. Njegove prednosti uključuju:

1. Brzi početak hipnotičkog učinka.

2. Visoka stopa metabolizma.

3. Meko razdoblje oporavka.

Ova svojstva osiguravaju sve veću primjenu Diprive u kliničkoj praksi. Kao i većina anestetika, Diprivan utječe na respiratornu funkciju, uzrokujući spontanu respiratornu depresiju u fazi uvođenja u anesteziju. Lijek može izazvati hipotenziju zbog smanjenja ukupnog perifernog otpora. Uvođenje diprivana u klinički učinkovitoj dozi obično je popraćeno smanjenjem brzine otkucaja srca, što se objašnjava vagotonskim učinkom lijeka i

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

pirovani preventivnom primjenom atropina ili metacina. Uvodna anestezija provodi se intravenskom primjenom 2,5 mg/kg Diprivana. Razdoblje održavanja je stalna infuzija diprivana 8-12 mg / kg na sat u kombinaciji s frakcijskom primjenom fentanila i mišićnih relaksansa. Uvođenje Diprivana prestaje 6-10 minuta prije kraja anestezije.

5.4. Umjetna ventilacija pluća, infuzijska terapija

i praćenje

IVL. Osiguravanje odgovarajuće izmjene plinova moguće je samo pri korištenju mehaničke ventilacije u hiperventilacijskom načinu rada. U načinu ventilacije s povremenim pozitivnim tlakom, disajni volumen se izračunava iz Radfordovog nomograma. Stopa disanja odgovara dobnoj normi. Inspiracijski tlak postavlja se za svakog bolesnika ovisno o dobi i individualnim karakteristikama u rasponu od 14-22 mbara. Tlak izdisaja 0. Nakon nametanja pneumoperitoneuma povećava se minutni volumen ventilacije za 30-35%, a zbog povećanja i disajnog volumena i respiratorne frekvencije.

Svim pacijentima nakon trahealne intubacije preporučuje se ugradnja sonde u želudac i kateterizacija mokraćnog mjehura. Ovo ne samo da sprječava opasne komplikacije(aspiracija želučanog sadržaja, perforacija šupljih organa troakarom), ali i poboljšava vizualizaciju kirurškog polja od strane kirurga.

infuzijska terapija. Korištenje režima prisilnog infuzijskog opterećenja omogućuje sprječavanje razvoja hemodinamskih poremećaja uzrokovanih stanjem relativne hipovolemije izazvane pneumoperitoneumom. Intravenska infuzijska terapija može se provoditi kristaloidnim otopinama (npr. Inosteril od Friseniusa). Ako je potrebno korigirati intraoperacijski gubitak krvi, provodi se infuzijska transfuzijska terapija. U tim slučajevima koriste se jednoskupinska svježe smrznuta plazma, plazma protektori (reopoligljukin, poliglukin), otopine poliionskih kristaloida, 5-10% otopine glukoze. Ako je vrijednost Hb manja od 100 g/l i SH manji od 30%, preporučuje se transfuzija jednoskupinske eritrocitne mase.

Istraživanja su pokazala da, neovisno o odabranom anestetiku, standardna infuzijska terapija (8-10 ml/kg po satu za elektivne operacije i 12-14 ml/kg po satu za hitne) ne sprječava razvoj stanja relativne hipovolemije. uzrokovan preraspodjelom krvi na periferiju sa smanjenjem venskog povrata, padom CO i udarnog volumena nakon nametanja pneumoperitoneuma. Za ispravljanje ovog stanja koristi se sljedeća shema infuzijske terapije. Od trenutka kateterizacije periferne vene u operacijskoj sali do trenutka postavljanja pneumoperitoneuma, brzina infuzije treba biti 10-15 ml / kg po satu za elektivne operacije i 15-28 ml / kg po satu za hitne. Nakon insuflacije plina u trbušnu šupljinu, preporučljivo je smanjiti brzinu infuzije na 10-12 ml/kg na sat.

Kholostova Victoria Valerievna

Hitna laparoskopija u dojenčadi

Disertacije za diplomu

Kandidat medicinske znanosti

Moskva - 2008

Posao je obavljen u državi obrazovna ustanova viši strukovno obrazovanje"Rusko državno medicinsko sveučilište Savezne agencije za zdravstveni i socijalni razvoj".

Znanstveni savjetnik:

Počasni djelatnik znanosti Ruske Federacije,

Doktor medicinskih znanosti, profesor ^ Anatolij Fedorovič Dronov

Službeni protivnici:

Doktor medicinskih znanosti, profesor, Vladimir Georgievich Geldt

Moskovski istraživački institut za pedijatriju i dječju kirurgiju Roszdrava

Doktor medicinskih znanosti, profesor, ^ Alexander Evgenievich Mashkov

Moskovsko regionalno istraživanje klinički institut

Ih. M.F. Vladimirski

Vodeća institucija:

GOU DPO "Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje Roszdrava"

Obrana disertacije održat će se 17. studenog 2008. u 14.00 sati na sastanku Disertacijskog vijeća D 208.072.02 na Ruskom državnom medicinskom sveučilištu na adresi: 117997, Moskva, ul. Ostrovityanova, d.1.

Disertacija se može naći u knjižnici Ruskog državnog medicinskog sveučilišta na adresi: 117997, Moskva, ul. Ostrovityanova, d.1.

znanstveni tajnik disertacijskog vijeća

Doktor medicinskih znanosti, profesor N.P. Kotlukova

Opći opis rada.

Relevantnost problema

Trenutno u svijetu raste interes za uvođenjem endoskopskih zahvata u sva područja kirurgije. Unatoč napretku minimalno invazivnih kirurških tehnika, primjena laparoskopije u male djece, a posebice u novorođenčadi, relativno je novija. Djeca neonatalnog razdoblja i prvih mjeseci života imaju niz osebujnih fizioloških i anatomskih karakteristika koje im otežavaju obavljanje endoskopske operacije i povezana s većim rizikom od komplikacija.

Posebnu poteškoću u liječenju novorođenčadi predstavlja činjenica da je od 5% do 17% djece s kirurškom patologijom nedonoščad i djeca tjelesne težine ispod 2500 g. Istodobno, potreba za operacijom javlja se u prvim danima života u pozadini razdoblja rane prilagodbe i visoke osjetljivosti na kiruršku traumu i operativni stres: do 42% djece treba hitnu kiruršku pomoć (Ergashev N.Sh., 1999.).

Potreba za obavljanjem traumatske laparotomije dovodi do dugog boravka u jedinicama intenzivne njege i intenzivne njege, što povećava rizik od infekcije, stupanj operativnog stresa; zahtijeva dugotrajnu parenteralnu prehranu i ventilacijsku potporu nakon operacije, davanje lijekova protiv bolova, s obzirom da je uporaba narkotičkih analgetika u novorođenčadi nepoželjna zbog negativnih respiratornih učinaka potonjih. Značajni nedostaci širokih laparotomija su i potreba za produljenjem trajanja hospitalizacije te nezadovoljavajući kozmetički rezultati.

Ovi čimbenici stvaraju preduvjete za korištenje poštednih tehnika korištenjem suvremenih nisko-traumatskih tehnologija u ovoj dobnoj skupini. Na primjer, u velikim inozemnim pedijatrijskim klinikama 38,1% svih laparoskopskih intervencija izvodi se u djece mlađe od 1 godine (Bax N.M., 1999.).

Studije koje odražavaju hemodinamske, respiratorne i temperaturne učinke pneumoperitoneuma u djece tijekom prvih mjeseci života dostupne su samo u stranoj literaturi i izolirane su (Kalfa N. et al., 2005.). Istovremeno, radovi posvećeni procjeni traume laparoskopije sa stajališta medicina utemeljena na dokazima kod akutnih kirurških bolesti u djece prve godine života u literaturi koja nam je dostupna nije pronađena. Jedna od najpouzdanijih metoda za procjenu rezultata kirurških zahvata je analiza kirurške agresije, koja, proučavana u bolesnika sa stenozom pilorusa, uvjerljivo dokazuje prednosti laparoskopije u odnosu na otvorene operacije (Fujimoto T. i sur., 1999.).

U našoj zemlji, unatoč dugogodišnjoj tradiciji i prioritetu u nekim područjima rada na korištenju laparoskopije u pedijatrijskoj praksi, samo nekoliko neonatalnih kirurških centara ima iskustva u endoskopskim operacijama u novorođenčadi (Kotlobovsky V.I. et al., 1995., Gumerov A.A. et al. dr. ., 1997, Sataev V. U. i sur., 2002). Objavljena su pojedinačna izvješća o upotrebi endoskopije u nekrotizirajućem ulceroznom enterokolitisu (NEC) (Bushmelev V.A., 2002., Pierro A. Et all., 2004.), intestinalnoj intestinalnoj intestinalnoj opstrukciji, akutnom apendicitisu (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996.). ), strangulirane kile (Shchebenkov M.V., 2002).

Ne postoje radovi koji cjelovito prikazuju mjesto i principe primjene ove metode u hitnoj neonatalnoj kirurgiji i kirurgiji dojenčadi. Ne postoje kriteriji za objektivnu procjenu traume i sigurnosti laparoskopije u novorođenčadi. Osim toga, razvoj laparoskopske kirurgije u ovoj dobnoj skupini zahtijeva reviziju indikacija i kontraindikacija za operaciju, uzimajući u obzir dob, puni termin, težinu temeljne i popratne patologije.

Stoga su nas navedene okolnosti, kao i vlastito iskustvo laparoskopskih operacija raznih hitnih kirurških patologija u djece novorođenačkog i dojenčadi, potaknulo na istraživanje u tom smjeru.

Cilj:

Unaprjeđenje dijagnostike i poboljšanje kvalitete liječenja urgentne abdominalne patologije u novorođenčadi i dojenčadi primjenom minimalno invazivnih laparoskopskih zahvata.

Ciljevi istraživanja:

Dokažite sigurnost, izvedivost i visoka efikasnost laparoskopija u dijagnostici i liječenju urgentne abdominalne patologije u novorođenčadi i dojenčadi proučavanjem metaboličkih, hemodinamskih i respiratornih učinaka CO2 pneumoperitoneuma;

Razviti metodu objektivne procjene kirurške traume laparoskopskih zahvata u novorođenčadi i dojenčadi;

Potrošiti komparativna analiza invazivnost i učinkovitost laparoskopskih i tradicionalnih "otvorenih" kirurških zahvata za hitna kirurška oboljenja trbušnih organa u novorođenčadi i dojenčadi;

Analizirati intraoperativne i postoperativne komplikacije, identificirati čimbenike rizika za komplikacije tijekom hitne laparoskopije u novorođenčadi i dojenčadi.

Obrambeni položaj:

Laparoskopske intervencije su manje traumatične i učinkovitije u hitnoj abdominalnoj kirurškoj patologiji u djece prve godine života u usporedbi s laparotomskim operacijama i nemaju dobnih ograničenja.

Znanstvena novost

Po prvi put na velikom kliničkom materijalu (157 pacijenata u dobi do 1 godine), rezultati implementacije u klinička praksa cijeli niz minimalno invazivnih laparoskopskih kirurških tehnika.

Proučavani su učinci CO2-pneumoperitoneuma tijekom hitnih laparoskopskih intervencija u novorođenčadi i dojenčadi.

Predlaže se bodovanje stupnja kirurške traume u djece prvih mjeseci života, prilagođeno primjeni laparoskopskih intervencija. Dokazana je objektivnost procjene stupnja kirurške ozljede na temelju široko korištenih metoda intraoperativnog i postoperativnog praćenja.

Praktična vrijednost

Daju se preporuke o tehnici i općim značajkama hitnih laparoskopskih intervencija u novorođenčadi i dojenčadi, preporuke o usklađenosti s parametrima pneumoperitoneuma u dobnom aspektu.

Uvedene su u kliničku praksu kod male djece, uključujući novorođenčad, takve minimalno invazivne tehnike kao što su laparoskopske i laparoskopski potpomognute intervencije za intestinalnu invaginaciju, perforirani peritonitis različitog podrijetla, strangulirane ingvinalne kile, komplicirane oblike Meckelovog divertikuluma, teške oblike adhezivne crijevne opstrukcije.

Korištenje opisanih metoda omogućilo je značajno poboljšanje rezultata liječenja djece s ovim vrstama patologije - smanjiti broj postoperativnih komplikacija, osigurati mirniji tijek postoperativnog razdoblja, brzi oporavak aktivnosti, značajno smanjenje trajanja hospitalizacije pacijenata, izvrsne kozmetičke rezultate, te smanjenje troškova liječenja.

Implementacija rezultata u zdravstvenoj praksi

Rezultati disertacije implementirani su u praksu odjela hitne i gnojne kirurgije, neonatalne kirurgije Dječje gradske kliničke bolnice br. 13 nazvane po N. F. Filatovu (Moskva), Odjela za hitnu gnojnu kirurgiju Dječje gradske klinike bolnica br. G. N. Speranskog (Moskva).

Materijali rada koriste se u predavanjima i seminarima o dječjoj kirurgiji za studente viših godina i liječnike Ruskog državnog medicinskog sveučilišta.

Provjera rada

Disertacija je završena na Odjelu za dječju kirurgiju (voditelj - profesor A.V. Geraskin) Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, na temelju Dječje kliničke bolnice br. 13 nazvane po N.F. Filatovu (glavni liječnik - doktor medicinskih znanosti V.V. Popov) . Glavne odredbe disertacije iznesene su: na IV ruskom kongresu „Suvremene tehnologije u pedijatriji i dječjoj kirurgiji. Moskva, 2005.; X Sveruski kongres o endoskopskoj kirurgiji, Moskva, 2006.; 11. Moskovski međunarodni kongres o endoskopskoj kirurgiji, Moskva, 2007.; II kongres moskovskih kirurga "Hitna i specijalizirana kirurško zbrinjavanje» Moskva, 2007.; 15. međunarodni kongres Europskog udruženja za endoskopsku kirurgiju (EAES), Atena, Grčka, 2007.

Opseg i struktura disertacije

Disertacija se sastoji od uvoda, 5 poglavlja, praktičnih preporuka i popisa literature. Tekstualni dio disertacije postavljen je na stranicama strojanog teksta, ilustriran s 48 slika i 25 tablica. Kazalo literature sadrži poveznice na 68 domaćih i 239 stranih izvora.

Materijali i metode istraživanja.

Opće karakteristike bolesnika.

Rad je obavljen u kliničkoj bazi Odjela za dječju kirurgiju Ruskog državnog medicinskog sveučilišta u Odjelu za hitnu i gnojnu kirurgiju i Odjelu za neonatalnu kirurgiju Dječje kliničke bolnice br. N.F. Filatov u razdoblju od 1996. do prosinca 2007.

Rad se temelji na retro- i prospektivnoj studiji povijesti bolesti 157 pacijenata u dobi od 0 do 12 mjeseci s hitnim kirurškim oboljenjima trbušnih organa, podvrgnutih laparoskopskim intervencijama (skupina 1 - glavna). Skupinu 2 (kontrolnu) činilo je 84 bolesnika podvrgnutih laparotomiji. U svakoj od skupina izdvojene su 2 podskupine prema dobi bolesnika.

^1 Grupa. Laparoskopija po hitne indikacije provedeno u 26 novorođenčadi sa simptomima dinamičke crijevne opstrukcije na pozadini somatske patologije (2), na pozadini NEC (11), s perforacijom i nekrozom šupljih organa (6), akutnim upalom slijepog crijeva (1), mezenteričnom trombozom ( 4), b .Hirschsprung (1), mekonijski ileus (1), postoperativne komplikacije(1), strangulirana ingvinalna kila (1), komplicirana selom Mekelya (1). U ovom slučaju učinjene su: dijagnostička laparoskopija, sanacija i drenaža trbušne šupljine (15), laparoskopski asistirana minilaparotomija (8), apendektomija (1), rekonstrukcija hernije (1), resekcija sela Meckl (1). ).

Prosječna dob djece bila je 7±2,79 dana. Djevojčica je bilo 10 (38,5%), dječaka - 16 (61,5%). Prosječna gestacijska dob bila je 32,6±1,8 tjedana, 20 bolesnica (76,9%) imalo je određeni stupanj nedonoščeta. Težina djece u trenutku operacije bila je 2374±485,4 g. Pri rođenju, prosječna Apgar ocjena bila je 5,8±0,73 / 7,06±0,58.

U vrijeme operacije 10 bolesnika (53,8%) bilo je na spontanom disanju, 5 (19,2%) djece na održavanju ventilacije, 11 (42,3%) djece na mehaničkoj ventilaciji (Slika 2.3). Popratna stanja i malformacije uočene su u 24 (92,3%) djece.

^1 B skupina. Laparoskopski zahvati za hitne indikacije učinjeni su u 131 djeteta u dobi od 29 dana do 12 mjeseci s intestinalnom invaginacijom (88), adhezivnom intestinalnom opstrukcijom (14), stranguliranom ingvinalnom kilom (12), kompliciranom D. Meckelom (6), akutnom upalom slijepog crijeva (6). ), perforativni peritonitis neapendikularne geneze (5). Dječaka je bilo 3,7 puta više nego djevojčica (103 odnosno 28).

Prosječna dob bolesnika bila je 6,8±2,3 mjeseca. U vrijeme operacije stanje većine djece ocijenjeno je kao srednje teško u 100 bolesnika (76,3%), zadovoljavajuće u 21 (16,1%), teško u 10 (7,6%) bolesnika. Povezano patološka stanja a bolesti su zabilježene kod 41 bolesnika (31,3%).

^ Kontrolna skupina. Kontrolnu skupinu činilo je 84 bolesnika u dobi od 0 do 12 mjeseci, uključujući 29 neonatalne djece (34,5%) (skupina 2A), kod kojih su učinjeni tradicionalni kirurški zahvati iz laparotomskog pristupa: eksplorativna laparotomija (2), resekcija tanko crijevo s uklanjanjem stome (16), šivanjem perforacije šupljeg organa (2), nametanjem stome debelog crijeva (3), herniolaparotomijom, herniotomijom (2), resekcijom D. Meckela (3).

Prosječna dob djece bila je 8,3±2,4 dana. Djevojčica je bilo 9 (30,1%), dječaka - 20 (68,9%). Prosječna gestacijska dob bila je 34,3±1,6 tjedana, 16 bolesnica (55,2%) imalo je određeni stupanj nedonoščeta. Prosječna težina djece u vrijeme operacije iznosila je 2758±389g. Pri rođenju, prosječna Apgar ocjena bila je 5,7±0,57 / 7,1±0,78. U trenutku operacije 7 bolesnika (24,1%) bilo je na spontanom disanju, 13 (44,8%) djece na održavanju ventilacije, 9 (31,1%) djece na mehaničkoj ventilaciji. Popratna stanja i malformacije uočene su u 21 (72,4%) djeteta.

^2 B skupina. Otvoreni kirurški zahvati izvedeni su na 55 bolesnika u dobi od 29 dana do 12 mjeseci zbog intestinalne invaginacije (28), adhezivne intestinalne opstrukcije (6), strangulirane ingvinalne kile (8), akutna upala slijepog crijeva(3), kompliciran po D. Meckelu (3), perforirani peritonitis (7).

Prosječna dob bolesnika bila je 5,9±1,8 mjeseci. Dječaka je bilo 2,2 puta više nego djevojčica (38 odnosno 17). U vrijeme operacije stanje većine djece ocijenjeno je kao srednje teško u 42 bolesnika (76,3%), zadovoljavajuće u 2 (3,6%), teško u 11 (20%) bolesnika. Priroda patologije koja je zahtijevala hitnu laparotomiju prikazana je u tablici 2.6.

Popratna patološka stanja i bolesti uočena su u 13 bolesnika (23,6%): simptomi akutne respiratorne bolesti u 6 djece (10,9%), simptomi crijevna infekcija u 3 (5,5%), anemija različitog porijekla u 4 (7,3%), popratna urođene mane razvoj - u 5 (9,1%) djece.

^ Opći klinički pregled skupina bolesnika

Povijest života i bolesti

Opće karakteristike ispitivanih skupina procijenjene su na temelju kliničkog pregleda (proučavanje anamneze života, tegoba, anamneze bolesti i kliničkih simptoma).

^ Laboratorijske studije

NA biokemijska analiza izmjerena je razina glukoze u krvi. U analizi kiselinsko-baznog i plinskog sastava krvi procijenjeni su sljedeći pokazatelji: pH; pO2; pCO2; SO2; BITI. Mjerenja pokazatelja vršena su prije operacije, na kraju operacije, 12 i 24 sata nakon operacije. Razina CRP u krvi određena je prije operacije, 1. i 4. dana postoperativnog razdoblja.

^ Hemodinamski parametri mjereni su tijekom kirurških intervencija praćenjem srčane frekvencije (HR); sistolički krvni tlak(SD); dijastolički krvni tlak (DD); SO2 - zasićenje krvi.

^ Procjena stupnja operativne ozljede

Za određivanje stupnja invazivnosti i traumatičnosti laparoskopskih zahvata u dojenčadi korištena je bodovna ljestvica za kirurške ozljede, koja se temelji na bodovnoj metodi koju su predložili K. Anand i A. Aynsley-Green. Ova metoda je prilagođena uzimajući u obzir karakteristike laparoskopskih operacija u djece mlađe od 1 godine, a dopunili smo je sljedećim pokazateljima: ozbiljnost sindroma intraabdominalne hipertenzije, hipotermija, tjelesna težina u vrijeme operacije, prisutnost istodobnog kardiovaskularnog i respiratornog zatajenja, razina intraabdominalnog tlaka pneumoperitoneum i posturalni položaj pacijenta tijekom operacije (Tablica 1). Valjanost korištenja modificirane ljestvice dokazana je potvrđivanjem korelacije između težine kirurške ozljede i težine hemodinamskih, biokemijskih i acidobaznih konstanti organizma. Prema zbroju bodova razina kirurškog stresa klasificirana je kao blaga (1-12 bodova), srednja (13-22 boda), teška (preko 22).

stol 1

Ball metoda za procjenu kirurškog stresa

Indikatori

1. Razina gubitka krvi

2. Područje intervencije

Površinski, intraabdominalni, intratorakalni

3. Razina površinskog oštećenja (koža, mišići, itd.)

4. Volumen visceralnog oštećenja

5. Trajanje operacije

6. Ozbiljnost sindroma intraabdominalne hipertenzije (IAH)

7. Dodatni stresori

(a) Hipotermija

(b) Lokalna infekcija

Generalizirana infekcija (NEC, sepsa, itd.)

(c) Nedonošče

(d) Pridruženi poroci i stanja

Kardiovaskularna insuficijencija

Zatajenje disanja

Dr. defekti i patološka stanja

(e) Tjelesna težina

8. Intraabdominalni tlak tijekom nametanja pneumoperitoneuma

9. Posturalni položaji tijekom operacije

^ Opća pitanja tehnike laparoskopskih zahvata

Indikacije za hitnu laparoskopiju u djece ispitivanih skupina bile su: stečene crijevna opstrukcija, oštar upalne bolesti trbušni organi, uklj. komplicirano peritonitisom; abdominalne komplikacije nakon prethodnih kirurških intervencija.

Kontraindikacije za laparoskopiju bile su: stanje ekstremne ozbiljnosti zbog zatajenja više organa i duboke nedonoščadi; teška intestinalna pareza na pozadini difuznog peritonitisa i kasnog prijema pacijenata; opetovano prenesene kirurške intervencije s očito izraženim ljepljivim procesom u trbušnoj šupljini.

^ Primarni ulazak u trbušnu šupljinu izveden je tehnikom "otvorene laparoskopije". Djeci prva tri mjeseca života napravljen je rez kože 1 cm gore i 1,5 cm lijevo od pupčanog prstena kako bi se spriječilo oštećenje pupčanih žila. U starije djece incizija kože je izvedena supraumbilikalno. Pri izvođenju laparoskopskih zahvata korišteni su endokirurški instrumenti promjera 3 mm i 5 mm. Laparoskopski zahvati rađeni su prema općeprihvaćenim kliničkim metodama dijagnostičke laparoskopije, laparoskopske dezinvaginacije, adheziolize, apendektomije, divertikulektomije i hernioplastike.

^ Parametri pneumoperitoneuma. Prilikom izvođenja laparoskopskih intervencija najveća važnost pridavana je usklađenosti s parametrima pneumoperitoneuma:

Intraabdominalni tlak nije prelazio 5-6 mm Hg, u djece u dobi od 6-12 mjeseci tlak plina nije prelazio 6-8 mm Hg;

Volumen ubrizganog plina bio je 1-1,5 litara.

Brzina ubrizgavanja plina u trbušnu šupljinu kod djece prva tri mjeseca bila je 1-1,5 l / min, kod starije djece - do 2-2,5 l / min.

Opća pitanja tehnike laparotomskih zahvata.

Tradicionalni "otvoreni" kirurški zahvati izvedeni su u skladu s općeprihvaćenim kanonima dječje kirurgije. Minilaparotomija je učinjena u najpovoljnijem području prednjeg trbušnog zida - neposredno iznad najpromijenjenije petlje tankog crijeva. Veličina reza kože bila je 1,5-2 cm, kroz koji je eksterijerizirana samo patološki promijenjena petlja tankog crijeva, a nekrotični dio crijeva reseciran. Operacija je završila postavljanjem intestinalne stome.

Rezultati kliničke studije

Na temelju korištenja modificirane ljestvice za procjenu operativnog stresa, sva su djeca podijeljena u tri skupine prema težini potonjeg: 35,8% doživjelo je blagi operativni stres, 23,1% - umjeren stres, 41% - težak stres (slika 1. ).

Razina kirurškog stresa jasno korelira s promjenom razine glukoze u krvi do kraja operacije (0,05>p>0,01) i 12 sati nakon operacije (0,05>p>0,01); s promjenom razine saturacije krvi, parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u krvi i razine kiselosti krvi - do kraja operacije (0,05>p>0,01). Razina stresa također korelira s promjenom osnovne lužnatosti krvi do kraja operacije (0,05>p>0,01) i 12 sati nakon operacije (0,05>p>0,01), kao i s indeksom tahikardije do kraja operacije. prvih dana nakon operacije (0,001>p>0,0001) i promjene diureze u ranom postoperativnom razdoblju (0,001>p>0,0001).

^ Promjene glukoze u krvi

Prilikom analize razine glukoze u krvi u djece od različite grupe prema težini operativnog stresa, uočeno je značajno povećanje koncentracije neposredno nakon operacije: u 1. skupini - 1,8 puta, u 2. - 1,5 puta, u 3. - 2,3 puta. Razlike između skupina u promjeni koncentracije glukoze u krvi utvrđene su do kraja operacije (0,05>p>0,01) i 12 sati nakon operacije (0,05>p>0,01). 12 sati nakon intervencije bilježi se normalizacija razine šećera u djece 1. skupine, u 2. skupini bolesnika razina šećera ostaje bez značajnih promjena, u 3. skupini značajno se smanjuje i prelazi početnu za 1,6 puta. Do kraja 1. dana nakon intervencije u svim skupinama bolesnika razina šećera u krvi se normalizirala i bila je ispod 6 g/L.

^ Promjene u pokazateljima acidobazne ravnoteže

Razlike između skupina u promjeni razine pH krvi otkrivene su do kraja operacije (0,05>p>0,01): odmah nakon operacije postojala je tendencija acidoze u 2. i, posebno, u 3. skupini. pacijenata (srednja razina 7, jedan). U sljedećih 12 sati nije bilo značajnih razlika u razini pH u sve 3 skupine pacijenata i bila je blizu normalna razina.

Sva djeca prije operacije imala su izražene promjene u BE - sklonost acidozi bila je -8,4; -7,9 odnosno -8,9. Razlike između skupina u promjeni razine BE u krvi otkrivene su do kraja operacije (0,05>p>0,01) i 12 sati nakon operacije: odmah nakon intervencije u djece 2. i 3. skupine, promjene u BE napredovala i iznosila -8,7 i -9,9, dok su se kod djece 1. skupine fenomeni acidoze smanjili na -4,95. 12 sati nakon operacije postoji tendencija smanjenja acidoze u sve djece, do kraja prvog dana BE indeks je bio: - 4,3; -5,7 odnosno -7,6.

^ Promjene u parametrima plinova u krvi

Do kraja operacije utvrđene su razlike između skupina u promjeni razine pCO2 u krvi (0,05>p>0,01). U bolesnika 3. skupine utvrđene su statistički značajne promjene. Gotovo sva djeca 3. skupine imala su hiperkapniju nakon operacije, prosječna razina pCO2 bila je 48,9. Međutim, već 12 sati nakon operacije razina pCO2 u svim skupinama približila se normalnoj vrijednosti, a među skupinama bolesnika nije bilo statistički značajnih razlika.

Razlike između skupina u promjeni razine So2 otkrivene su do kraja operacije (0,05>p>0,01). U djece koja su doživjela blagi postoperativni stres nije bilo promjena saturacije prije i poslije operacije, njezina prosječna razina bila je 95,6. U bolesnika 2. i 3. skupine neposredno nakon operacije saturacija se povećala za 3,8 odnosno 2,2%. Povećanje saturacije nastavilo se 12 sati nakon intervencije, dosegnuvši 87,5 odnosno 87,2. Unatoč razlici u dinamici So2, prosječna razina ovog pokazatelja na laki kirurški stresa značajno razlikovao od onog kod umjerenog i teškog stresa, bez obzira na vrijeme proteklo nakon kirurške intervencije.

^ Korelacija stupnja kirurškog stresa i pokazatelja diureze

Razlike između skupina u promjeni razine diureze otkrivene su do kraja operacije (0,001>p>0,0001). Prosječna razina diureze tijekom operacije i tijekom prvog dana postoperativnog razdoblja u djece s blagim kirurškim stresom bila je 0,0786 ± 0,04 ml / kg / min, s umjerenim stresom - 0,0448 ± 0,01 ml / kg / min, u teškim - 0,0152 ± ± 0,01 ml/kg/min.

^ Korelacija stupnja kirurškog stresa i proupalnih čimbenika

U 7 novorođenčadi s klinikom kompliciranog enterokolitisa - perforacija crijeva (3a), nekroza crijeva (3), destruktivni apendicitis (1) određena je razina C-reaktivnog proteina (CRP). Prije operacije postojale su velike fluktuacije u razini CRP-a: od 0 do 96 jedinica. U postoperativnom razdoblju nije bilo obrazaca promjena njegove koncentracije, kod 4 djece došlo je do povećanja njegove koncentracije (s 23 na 35 jedinica), u ostatku - smanjenja (s 18 na 24 jedinice). Istodobno, ovisnost promjene CRP indeksa o vrsti kirurške intervencije također nije otkrivena. Trećeg dana postoperativnog razdoblja većina djece (5 pacijenata) pokazala je smanjenje koncentracije CRP, u 2 - povećanje se nastavilo.

Usporedba težine kirurškog stresa u novorođenčadi nakon laparoskopskih i konvencionalnih intervencija

Pri procjeni težine kirurškog stresa prema ljestvici koju smo modificirali, otkriveno je da je nakon laparoskopije zabilježen samo blagi (35,8%) i umjereni (11,6%) stres, nakon otvorenih intervencija - umjeren (11,6%) i težak (41 %) naprezanja (slika 2). Prosječna ocjena za težinu operativnog stresa nakon laparoskopije bila je 13,3 boda, nakon otvorene operacije - 24,6 bodova.

^ Usporedba glavnih pokazatelja homeostaze u novorođenčadi, ovisno o prirodi kirurške intervencije

Zasićenost krvi (SO2)

Procjena dinamike promjena saturacije krvi (SO2) pokazala je da je u postoperativnom razdoblju došlo do značajnog pogoršanja saturacije krvi za 9,56 puta u skupini 1A i 8,18 puta u skupini 1B. Unutar 1 dana nakon operacije te promjene ostaju visoke i sporo se smanjuju, a do kraja 24 sata nakon operacije iznose 4,97 odnosno 7,3 puta.

^ Hemoglobin u krvi (D Hb)

Statistički značajne promjene razine hemoglobina uočene su samo u djece nakon laparotomije neposredno nakon operacije, 12 i 24 sata nakon operacije.

Promjene u razini hemoglobina nakon laparoskopije neposredno nakon operacije bile su 1,52 puta manje nego nakon otvorenih intervencija, nakon 12 sati - 2,18 puta, nakon 24 sata - 3,42 puta manje (slika 3). Nakon otvorenih operacija tijekom dana, unatoč transfuziji krvi kod 100% djece u kontrolnoj skupini, došlo je do daljnjeg pada razine hemoglobina. Nakon laparoskopije, do kraja dana, razina hemoglobina je porasla, približavajući se prijeoperativnoj razini.

^ Tjelesna temperatura ((D t0C)

U 78,5% djece zabilježene su promjene tjelesne temperature različite težine (slika 4). Statistički značajne promjene tjelesne temperature zabilježene su kod djece podvrgnute otvorenom kirurškom zahvatu: neposredno nakon kirurškog zahvata i unutar 1 dana postoperativnog razdoblja. Nakon operacije promjene tjelesne temperature su 5,13 puta veće nakon otvorenih operacija, nakon 12 sati - 1,97 puta, nakon 24 sata - 3,34 puta.

^ Učestalost brzina otkucaja srca( HR)

Promjene u razini otkucaja srca bile su izražene kod djece, bez obzira na prirodu operacije: za 24,5 i 28 otkucaja. u minuti veći (p>0,1), a održao se do kraja prvog dana: nakon laparoskopije za 8,75, a nakon otvorenog kirurškog zahvata za 23,25 otkucaja. po minuti. S vremenom u djece nakon otvorenih operacija dolazi do pogoršanja hemodinamskih poremećaja, dok se nakon laparoskopije, do 12 sati nakon operacije, tahikardija smanjuje za 2,12 puta.

^ Krvni tlak (SD, DD, prosj.)

U djece nakon laparoskopije zabilježene su statistički značajne promjene u DM do kraja operacije i 12 sati nakon operacije, promjene u prosjeku - nakon 12 i 24 sata. Nakon otvorenog kirurškog zahvata došlo je do promjena u DM 12 i 24 sata nakon operacije, DD - odmah nakon intervencije, nakon 12 i 24 sata, MAP - nakon 12 i 24 sata. Nakon otvorenog kirurškog zahvata značajnije se mijenjaju svi pokazatelji krvnog tlaka (DM, DD i MAP). Već do kraja prvog dana u novorođenčadi koja je podvrgnuta laparoskopiji, svi pokazatelji krvnog tlaka ne razlikuju se od početnih za više od 5 mm Hg. Dok nakon laparotomije DM premašuje početne brojke za više od 20 mm Hg, DD - za 15 mm Hg, a Av D - za 13 mm Hg.

^ Ozbiljnost stanja djece

Pri procjeni težine stanja novorođenčadi u dinamici prije i nakon operacije, otkriveno je da je prosječna ukupna ocjena težine stanja djece koja su podvrgnuta samo laparoskopskim intervencijama bila 16,28 na ljestvici SNAPPE II i 6,14 bodova. na TRIP ljestvici (14 i 4 , 6 bodova u kontrolnoj skupini). U bolesnika skupine 2A zabilježene su statistički značajne promjene u težini stanja: prema SNAPPE II ljestvici - neposredno nakon operacije, prema TRIP ljestvici - nakon operacije i nakon 12 sati (sl. 5 i 6).

Pri procjeni apsolutnih pokazatelja dinamike težine (p>0,1) najznačajnije pogoršanje zabilježeno je neposredno nakon operacije, a kod otvorenih intervencija promjene su bile 2,58 (SNAPPE II ljestvica) i 3,59 (TRIP ljestvica) puta više od s laparoskopijom.

Rezultati liječenja pacijenata glavne skupine.

Komplikacije

Većina komplikacija u bolesnika skupina 1A i 2A nastala je intraoperativno i bile su anestetičke prirode: nakon laparotomskih operacija razvijale su se 1,8 puta češće (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Hiperkapnija nije imala statistički značajne razlike u skupinama 1A i 2A (11,5% i 10,3%). Hipotermija je zabilježena samo u djece kontrolne skupine 2A - 17,2%. metabolička acidoza također se češće razvijao u kontrolnoj skupini: 3,9% odnosno 10,3%.

Komplikacije u skupini B bile su isključivo kirurške prirode i javljale su se 3,9 puta češće u djece podvrgnute laparotomiji. Ponovljene intervencije također su učinjene 4,8 puta češće u djece kontrolne skupine. U glavnoj skupini upalne komplikacije javile su se u 1 novorođenčeta, dok su se u kontrolnoj skupini javile u 6 (3,8%) djece. Adhezivne komplikacije zabilježene su u 1 djeteta skupine 1B (0,8%) i 2 djece skupine 2B (3,6%), zahtijevajući reoperaciju u 1 slučaju.

^ Konverzije u laparoskopskim intervencijama

Konverzija na laparotomiju učinjena je u 3 neonatalna bolesnika (11,5%): s masivnom nekrozom crijeva, Hirschsprungovom bolešću i mekonijskim ileusom. Sva tri promatranja zahtijevala su opsežnu resekciju crijeva i intestinalnu stomu. Laparoskopski potpomognute minilaparotomije učinjene su u 8 bolesnika skupine 1A. Laparoskopski potpomognute minilaparotomije ne smatramo konverzijama, jer je ukupna procjena stupnja operativnog stresa iznosila 13,5 bodova, što odgovara umjerenoj težini.

Kod bolesnika starijih od neonatalnog razdoblja konverzija je izvršena u 23 (17,5%) slučajeva. Velika većina slučajeva konverzije dogodila se u bolesnika s intestinalnom invaginacijom (21 bolesnik), od čega je 7 djece (33,3%) imalo oblike komplicirane nekrozom. Kod 14 djece s intestinalnom invaginacijom laparoskopska tehnika je bila neučinkovita, kod njih je učinjena otvorena dezinvaginacija (10,7%). Minilaparotomije potpomognute laparoskopijom učinjene su u 3 bolesnika skupine 1B s peritonitisom sekundarnim zbog perforacije. strano tijelo, prosječni stupanj operativne agresije bio je 11,6 bodova (blagi i umjereni kirurški stres).

Smrtnost

Slučajevi smrtnog ishoda zabilježeni su samo među pacijentima neonatalnog razdoblja (skupine 1A i 2A). Među pacijentima skupine 1A mortalitet je bio 3,8%. Dijete je umrlo zbog potpune nekroze crijeva nespojive sa životom. Među pacijentima skupine 2A mortalitet je bio 10,3%. Umrlo je troje djece s teškim tijekom NEC-a i mezenterijskom trombozom. Međutim, sva su djeca umrla u postoperativnom razdoblju zbog tijeka sepse i razvoja teških gnojno-septičkih komplikacija.

Zaključak

Sindrom akutnog abdomena u djece jedan je od najsloženijih medicinsko-socijalnih problema i najčešći razlog hitnih kirurških intervencija u djece.

Naš stručnjak je kirurg, voditelj urološkog odjela Državne zdravstvene ustanove " Klinička bolnica kola hitne pomoći medicinska pomoć» Volgograd Sergej Bondarenko.

Donedavno su laparoskopske operacije koje se izvode kroz jedan ili više sićušnih otvora na tijelu bile fantastične. Nešto poput rada filipinskih iscjelitelja. Danas se indikacije za takve operacije iz dana u dan šire, a same ove intervencije koriste se ne samo kod odraslih, već i kod beba.

Mali pristup - velika korist

Jednom davno liječnici su koristili sljedeću frazu: "Veliki kirurg - veliki rez." Ali ova je izjava dugo izgubila na važnosti. A sve zahvaljujući uvođenju tzv. minimalno invazivnog (tj. nježnog) kirurške metode. Uostalom, takve operacije (kako kažu liječnici, s malim pristupom) ne zahtijevaju velike rezove, već se provode kroz jedva primjetna 3-4 punkture, koje su napravljene u prednjem trbušnom zidu pacijenta. Kroz ove rupe umetnuti su minijaturni instrumenti manipulatori s kojima kirurg izvodi operaciju. Umetnuto kroz drugu punkciju optički instrument sa izvorom svjetlosti. Moderna optika povezana je s ekranom monitora koji prikazuje detaljnu i sveobuhvatnu sliku unutarnjeg organa. Može se detaljno pregledati, osim toga, možete koristiti funkciju zumiranja. Naravno, izvrstan pregled kirurškog polja vrlo je pogodan za kirurga, što poboljšava kvalitetu njegova rada.

Pacijent također ima koristi. Manji gubitak krvi nakon laparoskopske operacije sindrom boli- niži, kozmetički rezultat - bolji. Zacjeljivanje je brže, razdoblje rehabilitacije lakše i kraće. I puno je manje komplikacija. Naravno, na prvi pogled ovakve operacije predstavljaju potpunu dobrobit i za liječnika i za pacijenta. No, je li stvarno tako jednostavno?

Temeljno pitanje

Pri korištenju laparoskopskih tehnika, posebno kada je u pitanju dječja kirurgija, moraju se poštovati neka važna načela. Glavni među njima je princip sigurnosti.

Prolazak optike i instrumenata u trbušnu šupljinu pacijenta je najopasniji trenutak tijekom operacije, budući da je za kirurga ovaj proces uvijek slijep. Liječnici moraju biti posebno oprezni ako kod malog pacijenta postoje anatomske abnormalnosti - u tom slučaju postoji veći rizik od slučajnog oštećenja važnih organa i tkiva. Čak ni podaci dostupnih studija (ultrazvuk, MRI) ne jamče uvijek sigurnost. Tijekom laparoskopije kod odraslih, zrak se tjera u trbušnu šupljinu - to se radi kako bi se podigao trbušni zid i olakšalo uvođenje instrumenata. Ali za djecu se ova metoda, nažalost, ne može koristiti, jer za njih tlak u trbušnoj šupljini prelazi 7-8 mm Hg. čl., štetan, može imati izrazito negativan učinak na rad srca, dišni sustav i djetetov mozak. Stoga se kirurzi služe raznim trikovima prilikom umetanja instrumenata. Na primjer, koristi se tehnika "open port" - to jest, prije uvođenja instrumenata, napravi se mali rez (5-6 mm) kroz koji će biti jasno vidljivi svi anatomski detalji od interesa. Drugi način osiguranja sigurnosti je provlačenje Veressove igle, naprave koja je šuplja igla s oprugom iznutra i kanilom. Nakon prodora u šupljinu (najčešće trbušnu šupljinu), zaštitni dio ovog instrumenta se produži i prekriva vrh igle, štiteći tako organe i tkiva koji se tamo nalaze od oštećenja.

Rad na nakitu

Drugi važno načelo, koji se trenutno koristi u pedijatrijskoj laparoskopskoj kirurgiji, je princip niske invazivnosti. Liječnici su sigurni da se mali pristup mora kombinirati s minimalno invazivnom (to jest, poštednom) operacijom, a to opravdava bit same metode i jamči odsutnost postoperativnih ozljeda kod pacijenta. Stoga liječnici koji izvode laparoskopske operacije kod djece pokušavaju vrlo pažljivo i doslovno raditi s nakitom. Ovo načelo također podrazumijeva najpoštedniji tretman susjednih zdravih organa i tkiva tijekom intervencije. Otvorenom operacijom to je gotovo nemoguće postići, jer oči kirurga ne mogu dati tako detaljnu sliku kao što je video kamera u stanju prikazati organ sa svih strana. Osim toga, manipulacije rukama uvijek su traumatičnije od rada s finim instrumentima. U tom pogledu laparoskopska kirurgija nudi velike prednosti.

Opasno ponavljanje

Posebnu pozornost zahtijevaju ponovljene operacije, čija je poteškoća u činjenici da kirurg, počevši s radom, nije u potpunosti svjestan stupnja ozbiljnosti cicatricijalnog procesa koji ostaje u malom pacijentu nakon prethodne intervencije. Uostalom, svako zacjeljivanje u tijelu prolazi kroz stvaranje ožiljnog tkiva. Međutim, stupanj ožiljaka može varirati. Stoga je najteža faza takve operacije dodjela organa, jer je prilično problematično izrezati okolne ožiljke, budući da su u njima često uključena važna tkiva, na primjer, posude koje hrane organe. Stoga se rijetki kirurzi, čak iu svijetu, odlučuju na ponovljene laparoskopske operacije, koje su teške ne samo tehnički, nego i fizički i emocionalno. Međutim, ako govorimo o urologiji, onda je rizik od gubitka bubrega kod druge otvorene operacije veći nego kod druge laparoskopske intervencije. Stoga liječnici i dalje idu na ove složene metode. I često postižu izvrsne rezultate.