PUNKCIJSKA KATETERIZACIJA VENE (grč. katheter sonda; lat. punctio injekcija) - uvođenje posebnog katetera u lumen vene perkutanom punkcijom u terapijske i dijagnostičke svrhe.

K. v. Stavka se počela primjenjivati ​​od 1953. godine nakon što je Seldinger (S. Seldinger) ponudio metodu perkutane punkcijske kateterizacije arterija.

Zahvaljujući stvorenoj instrumentaciji i razvijenoj tehnici, kateter se može uvesti u bilo koju venu dostupnu za punkciju.

U praksi je najraširenija punkcijska kateterizacija subklavijskih i femoralnih vena.

Po prvi put punkcija subklavialne vene izvršena je 1952. R. Aubaniac. Subklavijalna vena ima značajan promjer (12-25 mm), njezina je kateterizacija rjeđe komplicirana flebitisom, tromboflebitisom, gnojenjem rane, što omogućuje dugo (do 4-8 tjedana), ako je indicirano, da napusti kateter u njegovom lumenu.

Indikacije: potreba za dugotrajnom infuzijskom terapijom (vidi), uključujući pacijente u terminalnim stanjima, i parenteralnu prehranu (vidi); velike poteškoće u izvođenju venepunkcije vene safene; potreba za proučavanjem središnje hemodinamike i biokemijske, krvne slike tijekom intenzivne njege; provođenje kateterizacije srca (vidi), angiokardiografija (vidi) i endokardijalna električna stimulacija srca (vidi Kardiostimulacija).

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u području punktirane vene, akutne tromboze vene podložne punkciji (vidi Paget-Schretterov sindrom), sindrom kompresije gornje šuplje vene, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizaciju subklavialne vene potrebni su: igla za punkciju vene duljine najmanje 100 mm s unutarnjim lumenom kanala 1,6-1,8 mm i rezom vrha igle pod kutom od 40-45°; set katetera od silikoniziranog fluoroplasta, duljine 180-220 mm; set vodiča, koji je najlonska lijevana žica duljine 400-600 mm i debljine koja ne prelazi unutarnji promjer katetera, ali gusto obturira njegov lumen (možete koristiti Seldinger set); instrumenti za anesteziju i fiksaciju katetera na kožu.

Položaj bolesnika je na leđima s rukama prinesenim uz tijelo. Punkcija vena često se izvodi u lokalnoj anesteziji; djeca i osobe s psihičkim smetnjama – u općoj anesteziji. Spajanjem punkcijske igle sa štrcaljkom do pola napunjenom otopinom novokaina, na jednoj od naznačenih točaka (najčešće se koristi točka Aubanyac; sl. 1), probuši se koža. Igla se postavlja pod kutom od 30-40° u odnosu na površinu prsnog koša i polako prolazi u prostor između ključne kosti i 1. rebra prema gornjoj stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba. Kada se vena probije, postoji osjećaj "propadanja" i pojavljuje se krv u šprici. Pažljivo povlačeći klip prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u špricu, umetnite iglu u lumen vene za 10-15 mm. Nakon odvajanja štrcaljke, kateter se umetne u lumen igle do dubine od 120-150 mm. Nakon fiksiranja katetera iznad igle, potonji se pažljivo uklanja iz njega. Potrebno je paziti da je kateter u lumenu vene (prema slobodnom protoku krvi u štrcaljku) i na dovoljnoj dubini (prema oznakama na kateteru). Oznaka "120-150 mm" trebala bi biti na razini kože. Kateter se fiksira na kožu svilenim šavom. U distalni kraj katetera umetne se kanila (Dufoova igla) koja se spoji na sustav za infuziju otopina ili zatvori posebnim čepom, prethodno napunivši kateter otopinom heparina. Kateterizacija vena također se može provesti Seldingerovom metodom (vidi Seldingerova metoda).

Trajanje katetera ovisi o odgovarajuću njegu iza njega (održavanje rane ubodnog kanala u uvjetima stroge asepse, sprječavanje tromboze lumena pranjem katetera nakon svakog njegovog odspajanja za Dugo vrijeme) .

Komplikacije: perforacija vene, pneumo-, hemotoraks, tromboflebitis, gnojenje rane.

Kateterizacija femoralne vene

Prvi koji je izvijestio o punkciji femoralne vene bio je Luck (J. Y. Luck) 1943. godine.

Indikacije. Kateterizacija femoralne vene uglavnom se koristi u dijagnostičke svrhe: ileokavografija (vidi Flebografija, zdjelica), angiokardiografija i kateterizacija srca. Zbog velika opasnost razvoj akutne tromboze u femoralnim ili zdjeličnim venama, dugotrajna kateterizacija femoralne vene se ne koristi.

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u zoni uboda, tromboza femoralne vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija femoralne vene provodi se instrumentima koji se koriste za arterijsku kateterizaciju po Seldingerovoj metodi.

Položaj bolesnika je na leđima s blago razmaknutim nogama. U lokalnoj anesteziji probuši se koža 1-2 cm ispod ingvinalnog (pupartnog) ligamenta u projekciji femoralna arterija(slika 2). Igla se postavlja pod kutom od 45° u odnosu na površinu kože i nježno se gura prema unutra dok se ne osjeti pulsirajuća arterija. Zatim se kraj igle skrene prema medijalnoj strani i polako uvede prema gore ispod ingvinalnog ligamenta. Prisutnost igle u lumenu vene ocjenjuje se pojavom tamne krvi u štrcaljki. Uvođenje katetera u venu provodi se prema metodi Seldinger.

Komplikacije: oštećenje vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky V. A., itd. Klinička procjena kateterizacije subklavijske vene, Vestn, hir., T. 108, broj 1, str. 20, 1972.; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikularna subklavijska venepunkcija i kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija dubokih vena nogu, Ganad. med. Dupe. J., v. 49, str. 86, 1943.; Seldinger S. I. Zamjena katetera igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953; Verret J.e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anestezija, t. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije subklavijske vene. subklavijalna metoda prema Seldingerovoj metodi:

subklavijalna metoda prema Seldingerovoj metodi:

7) bolesnik se položi na leđa s rukama uz tijelo, pod lopatice se postavi valjak visine 10 cm, glava okrenuta na suprotnu stranu od uboda, nožni kraj kreveta ili operacijskog stola. podiže se kako bi se spriječila pojava zračne embolije s negativnim venskim tlakom;

8) koža u supraklavikularnom i subklavijskom području tretira se antiseptikom;

9) ispod ključne kosti u području predviđene punkcije vene, anesteziraju se koža i pozadinska tkiva. Češće koriste točku Aubanyac - na granici između unutarnje i srednje trećine tijela ključne kosti (Sl. 19.24a);

10) iglom za ubod spojenom na štrcaljku napola napunjenu otopinom novokaina ili fiziološke otopine, probušite kožu ispod ključne kosti na granici njezine unutarnje i srednje trećine;

11), igla se postavlja pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na površinu prsnog koša i polako se povlači prema gore i prema unutra prema gornjoj stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba (između ključne kosti i 1 rebra), i vrh igle treba kliziti duž stražnje površine ključne kosti (slika 19.24b);

12) kada izvlače iglu, stalno povlače klip šprice - pojava osjećaja "propadanja" i krvi u štrcaljki ukazuje na to da je igla ušla u lumen vene;

13) povlačenjem klipa prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u štrcaljku, igla se pažljivo uvlači u lumen vene namm;

14) odvojite štrcaljku od igle i brzo zatvorite kanilu igle prstom (kako biste spriječili zračnu emboliju);

15) kroz lumen igle, vodič je umetnut u venu za 1/3 njezine duljine (slika 19.24c);

16) nakon fiksiranja vodiča iznad igle, pažljivo se uklanja, kateter se stavlja na vodič i rotira u lumen vene do dubine cm (Sl. 19.24 d, e);

17) vodič se uklanja, pomoću štrcaljke pričvršćene na kateter, provjerava se prisutnost obrnutog protoka krvi (slika 19.24e);

18) sustav za transfuziju spojen je na kateter ili zatvoren posebnim čepom, prethodno napunjenim otopinom heparina (2,5-5 tisuća jedinica u izotoničnoj otopini natrijevog klorida);

19) vanjski kraj katetera se fiksira na kožu ljepljivom trakom i kožnim šavom;

20) mjeri se duljina vanjskog kraja katetera i ti se podaci upisuju u povijest bolesti kako bi se pratio položaj katetera u veni kako bi se isključilo njegovo pomicanje u lumen vene.

Riža. 19.24. Tehnika kateterizacije vene subklavije po Seldingeru

Položaj bolesnika je horizontalan s valjkom postavljenim ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”), visine cm. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg).

Preferirana strana: desna, budući da torakalni ili jugularni limfni kanali mogu teći u završni dio lijeve potključne vene.

Princip centralne venske kateterizacije temelji se na Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz kompleta za kateterizaciju središnje vene, pričvršćenom na štrcaljku s 0,25% otopinom novokaina. (duljina igle od 15 cm ili više s dovoljnom debljinom

Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava da igla duboko i nekontrolirano prodre u tkivo kada se tijekom uboda kože primijeni značajna količina sile.

Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Aubanyacova točka). Igla treba biti usmjerena na stražnji gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionov (1996), u sredini širine klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralnije. Kao rezultat, posuda je probušena u tom području venski kut Pirogov. Pokretanju igle treba prethoditi mlaz novokaina.

Nakon što igla probije subklavijski mišić (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u određenom smjeru (možete stvoriti vakuum u štrcaljki tek nakon ispuštanja male otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumen igle s tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavljuje mlaz tamne krvi i dalje se igla ne smije pomicati u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotne stijenke posude s naknadnim izlaskom vodiča tamo. Ako je bolesnik pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah tijekom udisaja (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz štrcaljke uvesti provodnik do dubine od cm, nakon čega se igla izvadi. , dok provodnik prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča rotacijskim pokretima u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine.

Nakon toga se provodnik izvadi, a u kateter se ubrizga otopina heparina i umetne čep kanila. Kako bi se izbjegla zračna embolija, tijekom svih manipulacija lumen katetera treba prekriti prstom. Ako ubod nije uspješan, potrebno je iglu unijeti u potkožno tkivo i pomaknuti naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom uboda dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter je fiksiran na kožu

Položaj pacijenta: vodoravan pojas za rame("ispod lopatica") valjak se ne može postaviti. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenje gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene za 90 stupnjeva u suprotnom smjeru. Kada ozbiljno stanje pacijent se može punktirati u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desna

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koji se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata. Tijekom prolaska igle u štrcaljki stvara se lagani vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle uvodi se žica vodilica do dubine od cm, nakon čega se igla uklanja, a žica vodilica prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča pokretima zavrtnja do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegova rotacija oko svoje osi može pomoći napredovanju (pažljivo). Nakon toga se provodnik ukloni, au kateter se umetne kanila s čepom.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se provesti ne samo prema principu Seldingera ("kateter duž vodiča"), već i prema principu " kateter kroz kateter. Punkcija subklavijske vene provodi se posebnom plastičnom kanilom (vanjski kateter), nataknutom na iglu za kateterizaciju središnjih vena, koja služi kao stilet za probijanje. U ovoj tehnici iznimno je važna atraumatičnost prijelaza s igle na kanilu, a kao rezultat toga postoji mali otpor prolasku katetera kroz tkiva, a posebice kroz stijenku vene subklavije. Nakon što je kanila sa stylet iglom ušla u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona za igle, kanila (vanjski kateter) se drži i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do željene dubine provlači se poseban unutarnji kateter s trnom. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera spojen je pomoću posebne stezaljke na paviljon unutarnjeg katetera. Mandrin se izvlači iz potonjeg. Na paviljon se stavlja zapečaćeni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

19.-20. srpnja 2017., Zaporizhia

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcije i kateterizacije vena, posebice središnjih vena, široko su korištene manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju vene subklavije. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju subklavijske vene, tehniku ​​izvođenja ove manipulacije. Predstaviti nastavno pomagalo Velika pažnja posvećena je topografsko-anatomskom i fiziološkom utemeljenju kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Jasno formulirane indikacije i kontraindikacije te moguće komplikacije. Predloženi priručnik osmišljen je tako da jasnom logičkom strukturom olakša proučavanje ovog važnog materijala. Pri pisanju priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će bez sumnje pomoći studentima i liječnicima u proučavanju ovog odjeljka, a također povećava učinkovitost nastave.

U jednoj godini u svijetu se ugradi više od 15 milijuna centralnih venskih katetera. Od venskih pritoka dostupnih za punkciju najčešće se kateterizira subklavijalna vena. U ovom slučaju koriste se različite metode. Klinička anatomija vene subklavije, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je povezano s korištenjem različitih tehnika za ovu manipulaciju. Sve to stvara poteškoće studentima i liječnicima u proučavanju ove problematike. Predloženi priručnik će dosljednim sustavnim pristupom olakšati usvajanje proučavanog materijala i trebao bi pridonijeti formiranju snažnog stručnog znanja i praktičnih vještina. Priručnik je napisan na visokoj metodološkoj razini, odgovara tipičnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i liječnicima u proučavanju punkcije i kateterizacije vene subklavije.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je učinkovita, ali ne i sigurna manipulacija, pa se može dopustiti samo posebno obučenom liječniku s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja i njege katetera u subklavijskoj veni.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije posude. Istodobno, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamoliti drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način ne diskreditira liječnika koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzvisiti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu uzrokovati značajnu štetu pacijentu.

Prvu punkciju vene subklavije izveo je Aubaniac 1952. godine. Opisao je tehniku ​​punkcije iz subklavijskog pristupa. Wilson i sur. 1962. godine subklavijalnim pristupom kateterizirana je subklavijalna vena, a kroz nju i gornja šuplja vena. Od tog vremena, perkutana kateterizacija subklavijske vene naširoko se koristi za dijagnostičke studije i liječenje. Yoffa 1965. uveo u kliničku praksu supraklavikularni pristup za uvođenje katetera u središnje vene kroz venu subklaviju. Naknadno su predložene različite modifikacije supraklavikularnih i subklavijskih pristupa kako bi se povećala vjerojatnost uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se trenutno subklavijalna vena smatra prikladnom posudom za centralnu vensku kateterizaciju.

Klinička anatomija vene subklavije

subklavijalna vena(Sl.1,2) izravan je nastavak aksilarne vene, koja prolazi u potonju na razini donjeg ruba prvog rebra. Ovdje ide oko vrha prvog rebra i leži između stražnje površine ključne kosti i prednjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, koji se nalazi u preskalenskom jazu. Potonji je frontalno smješten trokutasti jaz, koji je omeđen prednjim skalenskim mišićem, ispred i iznutra sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, ispred i izvana sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijalna vena nalazi se u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutarnjom jugularnom venom i s njom tvori brahiocefaličnu venu. Mjesto spajanja označeno je kao Pirogovljev venski kut, koji se projicira između bočnog ruba donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Neki autori (I.F. Matyushin, 1982) razlikuju klavikularnu regiju kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene. Potonji je ograničen: iznad i ispod - linijama koje se protežu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutarnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutarnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca na vrhu - s gornjom granicom, na dnu - s donjom. Iza ključne kosti najprije se na prvom rebru nalazi subklavijalna vena koja ga odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od ključne kosti, ispred prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, pak, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa ležeći iznad i iza arterije. U novorođenčadi, subklavijalna vena je na udaljenosti od 3 mm od istoimene arterije, u djece mlađe od 5 godina - 7 mm, u djece starije od 5 godina - 12 mm, itd. Nalazi se iznad kupole pleure. , subklavijalna vena ponekad pokriva svojim rubom istoimenu arteriju za polovicu svog promjera.

Subklavijalna vena projicira se duž linije povučene kroz dvije točke: gornja točka je 3 cm prema dolje od gornjeg ruba sternalnog kraja ključne kosti, donja je 2,5-3 cm medijalno od korakoidnog procesa lopatice. U novorođenčadi i djece mlađe od 5 godina subklavijalna vena projicira se do sredine ključne kosti, au starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutarnje i srednje trećine ključne kosti.

Kut koji tvori subklavijalna vena s donjim rubom ključne kosti kod novorođenčadi jednak je stupnjevima, kod djece mlađe od 5 godina - 140 stupnjeva, au starijoj dobi - stupnjeva. Promjer subklavijske vene u novorođenčadi je 3-5 mm, u djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, u djece starije od 5 godina - 6-11 mm, u odraslih - mm u završnom dijelu posude.

Subklavijalna vena ide u kosom smjeru: odozdo prema gore, izvana prema unutra. Ne mijenja se s pokretima gornjeg ekstremiteta, budući da su zidovi vene povezani s dubokim slojem vlastite fascije vrata (treća fascija prema klasifikaciji V. N. Shevkunenko, skapularno-klavikularna aponeuroza Richeta ) i usko su povezani s periostom ključne kosti i prvog rebra, kao i s fascijom subklavijskih mišića i klavikularno-torakalnom fascijom.

Slika 1 Vene vrata; desno (prema V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijalna vena; 2 - desna unutarnja jugularna vena; 3 - desna brachiocephalic vena; 4 - lijeva brachiocephalic vena; 5 - gornja šuplja vena; 6 - prednja jugularna vena; 7 - jugularni venski luk; 8 - vanjska jugularna vena; 9 - poprečna vena vrata; 10 - desna subklavijalna arterija; 11 - prednji skaleni mišić; 12 - stražnji skaleni mišić; 13 - sternokleidomastoidni mišić; 14 - ključna kost; 15 - prvo rebro; 16 - ručka prsne kosti.

Slika 2. Klinička anatomija sustava gornje šuplje vene; pogled sprijeda (prema V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijalna vena; 2 - lijeva subklavijalna vena; 3 - desna unutarnja jugularna vena; 4 - desna brachiocephalic vena; 5 - lijeva brachiocephalic vena; 6 - gornja šuplja vena; 7 - prednja jugularna vena; 8 - jugularni venski luk; 9 - vanjska jugularna vena; 10 - neupareni venski pleksus štitnjače; 11 - unutarnja torakalna vena; 12 - najniže vene štitnjače; 13 - desna subklavijalna arterija; 14 - luk aorte; 15 - prednji skaleni mišić; 16 - brahijalni pleksus; 17 - ključna kost; 18 - prvo rebro; 19 - granice manubrija sternuma.

Duljina subklavialne vene od gornjeg ruba odgovarajućeg malog prsnog mišića do vanjskog ruba venskog kuta s uvučenim gornjim ekstremitetom je u rasponu od 3 do 6 cm.cervikalni, vertebralni. Osim toga, torakalni (lijevo) ili jugularni (desno) limfni kanali mogu teći u završni dio vene subklavije.

Topografsko-anatomsko i fiziološko utemeljenje izbora vene subklavije za kateterizaciju

1. Anatomska pristupačnost. Subklavijalna vena nalazi se u preskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i debla brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.
2. Stabilnost položaja i promjera lumena. Kao rezultat spajanja ovojnice subklavijske vene s dubokim slojem vlastite fascije vrata, periosta prvog rebra i ključne kosti, klavikularno-torakalne fascije, lumen vene ostaje konstantan i ne kolabira. čak i kod najtežeg hemoragičnog šoka.
3. Značajan(dovoljan) promjer žile.
4. Visoka brzina protoka krvi(u usporedbi s venama udova)

Slijedom navedenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje njezine stijenke, a kroz njega ubrizgane tekućine brzo dospijevaju u desnu pretklijetku i desnu klijetku, što doprinosi aktivnom učinku na hemodinamiku, au nekim slučajevima (tijekom reanimacije) , čak vam omogućuje da ne koristite intraarterijsku injekciju lijeka. Hipertonične otopine ubrizgane u venu subklaviju brzo se miješaju s krvlju bez iritacije intime vene, što omogućuje povećanje volumena i trajanja infuzije uz pravilno postavljanje katetera i odgovarajuću njegu katetera. Bolesnici se mogu transportirati bez opasnosti od oštećenja endotela vene kateterom, mogu započeti ranu motoričku aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju vene subklavije

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tijekom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragičnog šoka, što dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog tlaka (periferne vene kolabiraju i infuzija u njih je neučinkovita);

b) s mrežastom strukturom, nedostatkom izraženosti i dubokim pojavljivanjem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) kako bi se nadoknadio gubitak krvi i uspostavila ravnoteža tekućine;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kod:

Dugotrajni boravak u posudi igala i katetera (oštećenje endotela vena);

Potreba za uvođenjem hipertoničnih otopina (iritacija intime vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje u dinamici središnjeg venskog tlaka, što vam omogućuje utvrđivanje:

Brzina i volumen infuzija;

Rana dijagnoza zatajenja srca

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih krvnih žila;

c) ponovljeno uzimanje krvi za laboratorijsko istraživanje.

4. Elektrokardiostimulacija transvenoznim putem.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodama krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza i dr.

Kontraindikacije za kateterizaciju vene subklavije

1. Sindrom gornje šuplje vene.
2. Paget-Schretterov sindrom.
3. Teški poremećaji sustava koagulacije krvi.
4. Rane, apscesi, inficirane opekline u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse).
5. Ozljeda ključne kosti.
6. Bilateralni pneumotoraks.
7. Teško respiratorno zatajenje s emfizemom.

Osnovna sredstva i organizacija punkcije i kateterizacije vene subklavije

Lijekovi i pripravci:

1. lokalna anestetička otopina;
2. otopina heparina (5000 IU u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
3. antiseptik za obradu kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);

Polaganje sterilnih instrumenata i materijala:

1. štrcaljka ml - 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za kateterizaciju punkcijske vene;
4. intravenski kateter s kanilom i čepom;
5. vodeća linija duljine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
6. opći kirurški instrumenti;
7. šavni materijal.

1. list - 1;
2. pelena za rezanje 80 X 45 cm s okruglim dekolteom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
3. kirurška maska ​​- 1;
4. kirurške rukavice - 1 par;
5. materijal za odijevanje (kuglice od gaze, salvete).

Punkcijsku kateterizaciju vene subklavije treba izvesti u sobi za zahvate ili u čistoj (negnojnoj) svlačionici. Po potrebi se izvodi prije ili tijekom operacije na operacijskom stolu, na bolesničkom krevetu, na mjestu događaja i sl.

Manipulacijski stol postavlja se desno od operatera na mjesto pogodno za rad i pokriva sterilnom plahtom presavijenom na pola. Na plahtu se stavljaju sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni bix materijal, anestetik. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera pristupa se punkcijskoj kateterizaciji vene subklavije.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Opća anestezija:

a) inhalacijska anestezija - obično u djece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba neprimjerenog ponašanja (pacijenti s psihičkim smetnjama i nemirni).

Predložene su različite točke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952.; Wilson, 1962.; Yoffa, 1965. i sur.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućuju izdvajanje ne pojedinačnih točaka, već cijelih zona unutar kojih je moguće probušiti venu. To proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, budući da se u svakoj zoni može označiti nekoliko točaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularni i 2) potključni.

Duljina supraklavikularna zona iznosi 2-3 cm.Granice su mu: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, lateralno - 1-2 cm medijalno od granice medijalne i srednje trećine ključne kosti. Igla se ubrizgava 0,5-0,8 cm gore od gornjeg ruba ključne kosti. Prilikom uboda igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i pod kutom od stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravninu). Najčešće je mjesto uboda igle točka Yoffe, koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti (slika 4).

Supraklavikularni pristup ima određene pozitivne strane.

1) Udaljenost od površine kože do vene je kraća nego kod subklavijalnog pristupa: da bi došla do vene, igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom, površinsku fasciju i potkožni mišić vrata, površinski list vlastite fascije vrata, duboki list vlastite fascije vrata, labavi sloj vlakana koji okružuje venu, kao i prevertebralna fascija koja je uključena u formiranje fascijalne ovojnice vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosječno 1-1,5 cm).

2) Tijekom većine operacija mjesto uboda je dostupnije anesteziologu.

1. Nema potrebe stavljati valjak ispod ramenog obruča pacijenta.

Međutim, zbog činjenice da se oblik supraklavikularne jame stalno mijenja kod ljudi, pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem može predstavljati određene poteškoće. Osim toga, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami i stoga se češće mogu pojaviti zarazne komplikacije.

Subklavijalna zona(Sl. 3) ograničeno: odozgo - donji rub ključne kosti od sredine (točka br. 1) i ne dosežući 2 cm do kraja prsne kosti (točka br. 2); bočno - okomica koja se spušta 2 cm od točke br. 1; medijalno - vertikala koja se spušta 1 cm od točke br. 2; dno - linija koja povezuje donje krajeve okomica. Stoga se kod punkcije vene iz subklavijskog pristupa mjesto uboda igle može postaviti unutar granica nepravilnog četverokuta.

Slika 3. Subklavijalna zona:

Kut nagiba igle u odnosu na ključnu kost - stupnjevi, u odnosu na površinu tijela (na frontalnu ravninu - stupnjevi). Opća smjernica za punkciju je stražnja gornja točka sternoklavikularnog zgloba. Kod punkcije vene subklavijalnim pristupom najčešće se koriste sljedeće točke (slika 4):

Slika 4. Točke koje se koriste za punkciju vene subklavije.

1 – Yoffe točka; 2 – točka Aubanyac;

3 – Wilsonova točka; 4 - Giles poen.

Kod subklavialnog pristupa udaljenost od kože do vene je veća nego kod supraklavikularnog, a igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom i površinskom fascijom, pektoralnom fascijom, velikim prsnim mišićem, rastresitim tkivom, klavikularno-torakalnom fascijom (Gruber) , jaz između prvog rebra i ključne kosti, subklavijski mišić sa svojom fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosječno 5,0-6,0 cm).

Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijalnog pristupa opravdanija je topografski i anatomski, jer:

1. velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desno) limfni kanali ulijevaju se u gornji polukrug vene subklavije;
2. iznad ključne kosti, vena je bliža kupoli pleure, ispod ključne kosti, odvojena je od pleure prvim rebrom;
3. fiksiranje katetera i aseptičnog zavoja u subklavijskoj regiji puno je lakše nego u supraklavikularnoj regiji, manje je uvjeta za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do klinička praksačešće se punkcija subklavijske vene vrši iz subklavijskog pristupa. Istodobno, kod pretilih bolesnika prednost treba dati pristupu koji omogućuje najjasnije definiranje anatomskih orijentira.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijalne vene po Seldingerovoj metodi iz subklavijalnog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije vene subklavije uvelike je posljedica pridržavanja svi zahtjeve za ovu operaciju. Od posebne važnosti je pravilno pozicioniranje pacijenta.

Položaj bolesnika horizontalno s valjkom postavljenim ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”), vis cm. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda se primakne tijelu, rameni obruč se spusti (pri čemu pomoćnik povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okrene u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju teškog stanja bolesnika, moguće je punkciju izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja valjka.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu ulijevati u završni dio lijeve potključne vene. Osim toga, kada se provodi pejsing, sondiranje i kontrastiranje srčanih šupljina, kada je potrebno pomaknuti kateter u gornju šuplju venu, to je lakše učiniti na desnoj strani, budući da je desna brahiocefalna vena kraća od lijeve i njezina smjer se približava okomitom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži vodoravnom.

Nakon tretiranja ruku i odgovarajuće polovice prednjeg dijela vrata i subklavijske regije antiseptikom i ograničavanja kirurškog polja pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak "Osnovna oprema i organizacija punkcijske kateterizacije središnjih vena"), provodi se anestezija. (pogledajte odjeljak “Kontrola boli”).

Princip centralne venske kateterizacije postavio je Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz kompleta za kateterizaciju središnje vene, pričvršćenom na štrcaljku s 0,25% otopinom novokaina. Za pacijente pri svijesti, pokažite iglu za punkciju vene subklavije vrlo nepoželjno , budući da je to snažan čimbenik stresa (igla duljine 15 cm ili više s dovoljnom debljinom). Kada se igla ubode u kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora provesti što je brže moguće. To se postiže ograničavanjem dubine uboda igle. Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava da igla duboko i nekontrolirano prodre u tkivo kada se tijekom uboda kože primijeni značajna količina sile. Lumen ubodne igle često je začepljen tkivom prilikom uboda kože. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njezinu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Aubanyacova točka). Igla treba biti usmjerena na stražnji gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionov (1996), u sredini širine klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralnije. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s drugačijim položajem ključne kosti. Kao rezultat, posuda je probušena u regiji Pirogovljevog venskog kuta. Pokretanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon što igla probije subklavijski mišić (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u određenom smjeru (možete stvoriti vakuum u štrcaljki tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumen igle s tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavljuje mlaz tamne krvi i dalje se igla ne smije pomicati u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotne stijenke posude s naknadnim izlaskom vodiča tamo. Ako je bolesnik pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah tijekom udisaja (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz štrcaljke uvesti provodnik do dubine od cm, nakon čega se igla izvadi. , dok provodnik prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča rotacijskim pokretima u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine. U svakom konkretnom slučaju mora se poštovati princip odabira katetera što većeg promjera (za odrasle je unutarnji promjer 1,4 mm). Nakon toga se žica vodilica ukloni, au kateter se uvede otopina heparina (vidi odjeljak “Njega katetera”) i umetne kanila s čepom. Kako bi se izbjegla zračna embolija, tijekom svih manipulacija lumen katetera treba prekriti prstom. Ako ubod nije uspješan, potrebno je iglu unijeti u potkožno tkivo i pomaknuti naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom uboda dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

1. na kožu oko katetera zalijepi se traka baktericidnog flastera s dva uzdužna proreza, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljive trake;
2. kako bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini mjesta izlaza katetera, koža je zašivena ligaturom. Prvi dvostruki čvor ligature veže se na koži, drugim se kateter fiksira za kožni šav, treći čvor se veže uz ligaturu u razini kanile, a četvrti čvor je oko kanile, što sprječava kretanje katetera duž osi.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po Seldingerovoj metodi iz supraklavikularnog pristupa.

Položaj pacijenta: horizontalno, ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica"), valjak se ne može postaviti. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenje gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene za 90 stupnjeva u suprotnom smjeru. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, moguće je provesti punkciju u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje - vidi gore).

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata. Tijekom prolaska igle u štrcaljki stvara se lagani vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle uvodi se žica vodilica do dubine od cm, nakon čega se igla uklanja, a žica vodilica prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča pokretima zavrtnja do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegova rotacija oko svoje osi može pomoći napredovanju (pažljivo). Nakon toga se provodnik ukloni, au kateter se umetne kanila s čepom.

Na fotografiji su prikazani glavni orijentiri koji se koriste za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegovi sternalni i klavikularni pedikuli, vanjska jugularna vena, ključna kost i jugularni usjek. Prikazana je najčešće korištena točka uboda, koja se nalazi na sjecištu bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (crvena oznaka). U pravilu se alternativne točke punkcije nalaze u intervalu između sjecišta vanjskog ruba klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s ključnom kosti i sjecišta vanjske jugularne vene s ključnom kosti. Također se navodi da se punkcija izvodi iz točke 1-2 cm iznad ruba ključne kosti. Vena prolazi ispod ključne kosti, oko prvog rebra, spušta se u prsni koš, gdje se spaja s ipsilateralnom unutarnjom jugularnom venom približno u razini sternoklavikularnog zgloba.

Eksploratorna punkcija se izvodi intramuskularnom iglom kako bi se lokaliziralo mjesto vene uz minimalan rizik od oštećenja svjetlosti ili masivnog krvarenja ako se arterija nenamjerno probije. Igla se postavlja na mjesto uboda u ravnini paralelnoj s podom, smjer je kaudalni. Nakon toga se štrcaljka skrene bočno s podjelama, dok se igla usmjeri prema prsnoj kosti, zatim se štrcaljka nagne prema dolje približno na podjelu, tj. igla bi trebala ići ispod ključne kosti, klizeći duž njezine unutarnje površine.

Igla se glatko vodi u odabranom smjeru, dok se u štrcaljki održava vakuum. Slika shematski nastavlja kretanje igle (plava strelica), kao što vidite, njen smjer približno označava sternoklavikularni zglob, koji se preporučuje koristiti kao vodič za primarnu punkciju pretrage. U pravilu, vena se nalazi na udaljenosti od 1-3 cm od kože. Ako nakon prolaska igle za pretraživanje duž samog paviljona niste uspjeli pronaći venu, također je glatko povucite natrag, ne zaboravljajući održavati vakuum u štrcaljki, jer. igla je možda prošla kroz dvije stijenke vene, u kojem slučaju ćete primiti krv u štrcaljku obrnutom trakcijom.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju, u slučaju sumnje da je krv venska, možete pokušati pažljivo odspojiti štrcaljku dok držite iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu istjecanja krvi (očito pulsiranje, naravno , označava arterijsku punkciju). Nakon što se uvjerite da ste pronašli venu, možete ukloniti iglu za pretragu, pamteći smjer uboda, ili je ostaviti na mjestu, lagano je povući unatrag tako da igla napusti venu.

Ako je nemoguće odrediti venu tijekom punkcije u odabranom smjeru, možete isprobati druge opcije za punkciju iz iste točke. Preporučam smanjiti lateralni kut igle i usmjeriti je malo ispod sternoklavikularnog zgloba. Sljedeći korak je smanjenje kuta odstupanja od vodoravne ravnine. Na trećem mjestu među alternativne metode Pokušavam probiti iz druge točke, koja se nalazi lateralno od kuta presjeka klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s gornjim rubom ključne kosti. U tom slučaju, igla također treba biti usmjerena prvenstveno prema sternoklavikularnom zglobu.

Punkcija vene iglom iz seta izvodi se u smjeru određenom tijekom punkcije pretrage. U smislu smanjenja rizika od pneumotoraksa, preporučuje se pomicanje štrcaljke i igle između udisaja, što vrijedi i za spontano disanje i umjetna ventilacija pluća kod ventiliranih pacijenata. Nepotrebno je dalje spominjati održavanje vakuuma u štrcaljki i mogućnost da budete u veni kada je štrcaljka uvučena.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju, u slučaju sumnje da je krv venska, možete pokušati pažljivo odspojiti štrcaljku držeći iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu istjecanja krvi (pulsiranje grimizne krvi , naravno, ukazuje na arterijsku punkciju). Ponekad kod visokog središnjeg venskog tlaka krv može poteći iz igle s karakterističnim pulsiranjem, što može zavarati i prisiliti liječnika na ponavljanje punkcija s povećanim rizikom od komplikacija punkcije. Dovoljnu specifičnost u odnosu na provjeru boravljenja u veni ima tehnika snimanja krvnog tlaka iglom, za čiju je primjenu potrebna sterilna žica čiji se odgovarajući kraj produžuje do pomoćnika koji će ju spojiti na senzor tlaka i napunite ga otopinom. Nema krivulje krvni tlak i karakteristična krivulja za venski tlak ukazuju na ulazak u venu.

Nakon što ste sigurni da ste pronašli venu, uklonite štrcaljku držeći iglu na mjestu. Pokušajte nasloniti ruku na neku nepomičnu strukturu (ključnu kost) kako biste smanjili rizik od migriranja igle iz lumena vene zbog mikrotremora prstiju u trenutku kada uzmete žicu vodilicu. Žicu vodilicu treba postaviti u neposrednoj blizini vas, kako se ne biste morali savijati i posezati u pokušaju da je uzmete, jer se time najčešće gubi koncentracija na držanje igle i ona izlazi iz lumena vene.

Vodič ne bi trebao naići na značajan otpor tijekom umetanja, ponekad možete osjetiti karakteristično trenje valovite površine vodiča na rubu reza igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga pokušati rotirati i ako se nasloni na stijenku vene, može dalje skliznuti. Kad se provodnik povuče unatrag, može se zakačiti za rub reza pletenicom i u najboljem slučaju se "otrpati", u najgorem slučaju provodnik će biti odsječen i dobit ćete probleme nemjerljive s praktičnošću provjera položaja igle bez uklanjanja, ali uklanjanjem vodiča. Dakle, uz otpor, uklonite iglu s vodičem i pokušajte ponovno, već znajući gdje prolazi vena. Provodnik se uvodi u iglu ne dalje od druge oznake (od paviljona igle) ili cm kako bi se spriječio njegov ulazak u šupljinu atrija i tamo plutanje, što može izazvati aritmije.

Dilatator je umetnut duž vodiča. Dilatator pokušajte približiti prstima koži kako biste izbjegli savijanje vodiča i dodatnu ozljedu tkiva, pa čak i vene. Nema potrebe uvoditi dilatator do samog paviljona, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožnom tkivu bez prodiranja u lumen vene. Nakon vađenja dilatatora potrebno je prstom pritisnuti mjesto uboda jer. odatle je moguć obilan protok krvi.

Kateter se uvodi do dubine cm. Nakon uvođenja katetera, njegov položaj u veni tradicionalno se provjerava aspiracijom krvi, slobodan protok krvi ukazuje na to da je kateter u lumenu vene.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se provesti ne samo prema principu Seldingera ("kateter kroz provodnik"), već i prema principu "kateter kroz kateter". Najnovija tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene provodi se posebnom plastičnom kanilom (vanjski kateter), nataknutom na iglu za kateterizaciju središnjih vena, koja služi kao stilet za probijanje. U ovoj tehnici iznimno je važna atraumatičnost prijelaza s igle na kanilu, a kao rezultat toga postoji mali otpor prolasku katetera kroz tkiva, a posebice kroz stijenku vene subklavije. Nakon što je kanila sa stylet iglom ušla u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona za igle, kanila (vanjski kateter) se drži i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do željene dubine provlači se poseban unutarnji kateter s trnom. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera spojen je pomoću posebne stezaljke na paviljon unutarnjeg katetera. Mandrin se izvlači iz potonjeg. Na paviljon se stavlja zapečaćeni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Korištenje ultrazvučnog navođenja promicalo se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom centralne venske kateterizacije. Prema ovoj tehnici, ultrazvučni test se koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine njenog položaja ispod kože. Zatim se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja iglom provlači kroz tkivo u krvnu žilu. Ultrazvučno vođenje tijekom kateterizacije unutarnje jugularne vene smanjuje broj mehaničkih komplikacija, broj neuspjeha u postavljanju katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza vene subklavije s ključnom kosti otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na vanjskim orijentirima. Kao i kod svih novih tehnika, ultrazvučno vođena kateterizacija zahtijeva praksu. Ako je u bolnici dostupna ultrazvučna oprema i kliničari su adekvatno obučeni, obično treba razmotriti ultrazvučno vođenje.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog unošenja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom postići slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije, a tekućina se slobodno uvodi u kateter, to može biti zbog:

• s izlazom katetera iz vene;
• s prisutnošću visećeg tromba, koji, kada pokušava dobiti krv iz katetera, djeluje kao ventil (rijetko se promatra);
• tako da rez katetera naliježe na stijenku vene.

Nemoguće je uliti u takav kateter. Prvo ga je potrebno malo zategnuti i ponovno pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, tada se kateter mora bezuvjetno ukloniti (opasnost od paravenske insercije ili tromboembolije). Izvadite kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan tlak u kateteru sa špricom. Na taj način ponekad je moguće izvaditi viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo ukloniti kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, odmah ga isperite bilo kojom infundiranom otopinom i obavezno u njega ubrizgajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Može doći do stvaranja tromba jak kašalj pacijenta zbog refluksa krvi u kateter. Češće se primjećuje na pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima heparin se mora dodati otopini za transfuziju. Ako je tekućina primijenjena u ograničenoj količini i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti tzv. ml) heparina u 2 ml ubrizgava se u kateter fiziološka otopina i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je zadržati vaskularnu fistulu dugo vremena. Boravak katetera u središnjoj veni omogućuje pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna antiseptička obrada mjesta uboda i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga odrediti terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (V.N. Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manšete i zavoji. Primjena antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera uključujući krvotok. Takve masti se ne smiju koristiti. Korištenje potkožnih narukvica impregniranih srebrom također ne smanjuje infekcije katetera koje uključuju krvotok i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti zavoja (gaza vs. prozirni materijali) i optimalnoj učestalosti zavoja proturječni.

Nastavci i sustavi za injekcije bez igle. Čepovi katetera čest su izvor kontaminacije, osobito tijekom dugotrajne kateterizacije. Dokazano je da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija katetera koje uključuju krvotok. U nekim je bolnicama uvođenje sustava bez igle povezano s porastom ovih infekcija. Do ovog povećanja došlo je zbog nepoštivanja zahtjeva proizvođača da se čep mijenja nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana, zbog činjenice da je bila potrebna češća promjena čepa prije učestalosti infekcija katetera koje uključuju krvotok se vratio na početnu vrijednost.

Promjena katetera. Budući da se rizik od infekcije katetera s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim više nije potreban. U prvih 5-7 dana od kateterizacije, rizik od kolonizacije katetera i infekcija katetera koje uključuju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Više studija istraživalo je strategije za smanjenje infekcija katetera, uključujući repozicioniranje katetera pomoću žice vodilice i planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Međutim, niti jedna od ovih strategija nije pokazala smanjenje infekcija katetera koje zahvaćaju krvotok. Naime, planiranu rutinsku zamjenu katetera preko žice vodilice pratio je trend povećanja broja infekcija katetera. Osim toga, postavljanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je bolesnik imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Meta-analiza rezultata iz 12 studija o strategijama zamjene katetera pokazala je da dokazi ne podupiru niti repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom niti planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Sukladno tome, središnji venski kateter ne bi se smio premještati bez razloga.

1. Rana subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti nije popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istodobno je moguće oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija stijenke vene i parijetalne pleure s vrlo krutim vodičem za kateter. Zabranjena je uporaba takvih vodiča.. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima značajan je hemotoraks. Kod punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralna šupljina nakon čega slijedi transfuzija raznih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga, kod teške kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno je namjerno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tijekom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, X- kontrola zraka itd.).
3. Pretjerano duboko uvođenje vodiča i katetera može oštetiti stijenke desnog atrija, kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, stvaranjem parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Pretjerano elastične vodiče preporuča se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvedbu sljedeći potez- distalni kraj polietilenskog vodiča je prethodno lagano savijen tako da se formira tupi kut. Takav dirigent je često mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljede njegovih zidova.
4. Embolija sa žicom vodilicom i kateterom. Embolija vodičem nastaje zbog presijecanja vodiča rubom vrha igle kada se vodič duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu prilikom rezanja dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Nemoguće je ukloniti vodič s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.
5. Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu tijekom disanja kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, s punkcijom i kateterizacijom vene u sjedećem položaju pacijenta ili s povišenim tijelom); 2) nepouzdano povezivanje paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nepropusnost ili neprimjećeno njihovo odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno otkidanje čepa iz katetera uz istovremeni udah. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla treba biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle, otvaranje paviljona katetera treba učiniti tijekom apneje (zadržavanje daha pacijenta na udisaju) ili u Trendelenburgov položaj. Sprječava zračnu emboliju zatvaranjem otvorenog paviljona igle ili katetera prstom. Tijekom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije osigurava se ventilacijom pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.
6. Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata(rijetko se viđa). Ove ozljede nastaju kada je igla duboko ubodena s pogrešnim smjerom ubrizgavanja, s velikim brojem pokušaja uboda vene u različitim smjerovima. To je posebno opasno pri promjeni smjera igle nakon što je duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju oštar kraj igle ozljeđuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla. Da biste isključili ovu komplikaciju, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, iglu je potrebno potpuno ukloniti iz tkiva, promijeniti kut njezina uvođenja u odnosu na ključnu kost i tek nakon toga izvršiti punkciju. . U ovom slučaju, točka ubrizgavanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti je li igla u veni, te opet, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati nenasilno uvesti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.
7. Upala mekih tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati ​​zahtjeve asepse i antisepse.
8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i kod produljene (nekoliko mjeseci) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovito ispiranje katetera s antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već iu dugim pauzama između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti je li uputno držati kateter u veni subklaviji. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter, propisati odgovarajuću terapiju.
9. raspored katetera. Sastoji se od izlaza vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.
10. Začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, potrebno je ukloniti kateter. Velika pogreška je prisilno ubacivanje tromba u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je svojim krajem naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj nastaju viseći krvni ugrušci. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").
11. Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i druge medicinske proizvode. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za liječenje bolesnika s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CAIC)

AMP - antimikrobna sredstva

Algoritam za zbrinjavanje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobna sredstva

"Antibakterijska blokada" - uvođenje malih količina otopine antibiotika u visokoj koncentraciji u lumen CVC-a catterer-a nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću kada se CVC-a ne koristi). Kao "brava" može se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg / ml; Gentamimin ili Amikocin u koncentraciji od 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji od 1-2 mg / ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak Heparina ED. Prije sljedeće uporabe uklanja se Antibacterial Castle CVC.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju se provesti u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija u djeteta.
2. Tijekom punkcije i kateterizacije subklavijske vene, djetetovo tijelo mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj s visokim valjkom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od probušene.
3. Mijenjanje aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda potrebno je obaviti svakodnevno i nakon svakog postupka.
4. U djece mlađe od 1 godine svrsishodnije je punktirati venu subklaviju iz subklavijalnog pristupa u razini srednje trećine ključne kosti (Wilsonova točka), a u starijoj dobi bliže granici između unutarnjeg i srednje trećine ključne kosti (Aubanyacova točka).
5. Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm, a duljinu veću od 4-7 cm.
6. Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatičnije. Prilikom izvođenja punkcije na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopina novokaina) kako bi se spriječila zračna embolija.
7. U novorođenčadi i djece prvih godina života krv se često pojavljuje u štrcaljki tijekom polaganog uklanjanja igle (uz istovremenu aspiraciju), budući da igla za ubod, osobito nenaoštrena, lako probija prednju i stražnju stijenku vene zbog na elastičnost djetetovih tkiva. U tom slučaju, vrh igle može biti u lumenu vene samo kada se izvadi.
8. Provodnici za katetere ne smiju biti kruti, moraju se vrlo pažljivo umetnuti u venu.
9. S dubokim uvođenjem katetera lako se može ući u desne dijelove srca, u unutarnju jugularnu venu, kako na strani uboda tako i na suprotnoj strani. Na svaku sumnju na ispravan položaj katetera u venu potrebno je napraviti rendgensku kontrolu (ubrizgava se 2-3 ml rendgenske zrake u kateter kontrastno sredstvo te slikati u anteriorno-posteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

• prerano novorođenčad - 1,5-2,0 cm;
• donošena novorođenčad - 2,0-2,5 cm;
• dojenčad - 2,0-3,0 cm;
• djeca od 1-7 godina - 2,5-4,0 cm;
• djeca od 7-14 godina - 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u starijih osoba

U starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska vodiča kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog promjena u tkivima povezanih sa starenjem: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštenosti dubljih tkiva. U isto vrijeme, vjerojatnost uspjeha katetera je povećana kada je vlaženje(fiziološka otopina, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim kutom kako bi se uklonio otpor.

perkutana kateterizacija femoralna arterija Seldinger izvodi se pomoću posebnog skupa alata koji se sastoji od igla za ubod, onaj koji dilatira, uvoditelj, metalik dirigent meki kraj i kateter, veličina 4-5 F ( na francuskom).

Suvremeni angiografski uređaji konstruirani su na način da za puknuti prikladnije je koristiti desnu femoralnu arteriju. Pacijent se postavlja na leđa na poseban stol za angiografiju i desna noga se dovodi u stanje maksimuma pronacija.

Prethodno obrijana desna ingvinalna regija namaže se jodom, zatim se obriše alkoholom i izolira jednokratnim sterilnim plahtama kako bi se pripremilo veliko sterilno područje za dirigent i kateter.

S obzirom topografska anatomija femoralne arterije, trebate pronaći ingvinalni ligament i mentalno ga podijeliti na tri dijela. Projekcija prolaza femoralne arterije često se nalazi na granici srednje i medijalne trećine ingvinalnog ligamenta. Nađi ju palpacija, u pravilu, nije teško za njegovo pulsiranje. Važno je to zapamtiti medijalno od femoralne arterije je femoralna vena, i bočno- femoralni živac.

Lijevom rukom femoralna arterija se palpira na unutarnjoj površini donjeg ekstremiteta 2 cm ispod ingvinalnog ligamenta i fiksira se između kažiprsta i srednjeg prsta.

Bolnost manipulacije zahtijeva da se pacijent, koji je svjestan, podvrgne infiltracijskoj anesteziji s otopinom novokaina ili lidokaina.

Nakon izvršene lokalne anestezije kože i potkožnog tkiva 1% otopinom lidokaina ili 2% otopinom novokaina, puknuti femoralna arterija. Igla za ubod ušao u smjeru mreškanje, pod kutom koji ne prelazi 45 stupnjeva, što smanjuje naknadnu vjerojatnost pretjeranog savijanja kateter.

Naginjanje vanjskog kraja igle na kožu, probušite prednji zid posude. Ali češće igla prolazi oba zida odjednom, a zatim vrhom igle ulazi u lumen žile samo kada se pomiče u suprotnom smjeru.

iglu nagnite još više na bedro, uklonite s njega mandrin i umetnite metal dirigent, čiji je vrh uvučen u lumen arterije za 10-15 cm u središnjem smjeru ispod pupartni ligament. Pažljivo napredujući alat, potrebno je procijeniti prisutnost otpora. U ispravnom položaju igle u posudi, ne bi trebalo biti otpora.

Daljnja promocija dirigent, osobito kod osoba starijih od 50 godina, potrebno je provoditi samo pod rendgenskom kontrolom do razine dvanaestog torakalnog kralješka (Th-12).

Kroz kožu se fiksira kažiprstom lijeve ruke dirigent u lumenu arterije, i igla izvlače se. Pritisak prsta sprječava uklanjanje iz arterije dirigent i probijajući se ispod tvoje kože arterijska krv.

Do vanjskog kraja dirigent staviti na onaj koji dilatira, koji u promjeru odgovara ulazu kateter. onaj koji dilatira ulazite pomicanjem dirigent 2-3 cm u lumen femoralne arterije.

Nakon uklanjanja onaj koji dilatira staviti na dirigent uvoditelj, koju unosi dirigent u femoralnu arteriju.

U sljedećoj fazi kateterizacija potreban na vanjskom kraju dirigent staviti na kateter i promičući ga distalno, ući u uvoditelj a zatim u femoralnu arteriju.

Iz femoralne arterije kateter (od grč. kathet?r - kirurški instrument za pražnjenje šupljine) - instrument u obliku cijevi namijenjen za umetanje lijekovi i rendgenski neprozirnih tvari u prirodne kanale i šupljine tijela, krvne i limfne žile, kao i za vađenje njihovog sadržaja iz dijagnostičkog ili terapijska svrha. provodi se duž vaskularnog korita pod rendgenskom kontrolom do aorta, onda dirigent uklonjen i daljnje napredovanje katetera do ciljna posuda provodi bez njega.

Treba imati na umu da nakon završetka postupka, mjesto puknuti mora biti čvrsto pritisnut na bazu kosti kako bi se izbjegao hematom.

Vanjska ilijačna arterija (arteria iliaca external, femoralna arterija (arteria temoralis) i njihove grane. Pogled sprijeda.

1-zajednička ilijačna arterija;

2-unutarnja ilijačna arterija;

3-vanjska ilijačna arterija;

4-donja epigastrična arterija;

5-femoralna vena;

6-vanjske genitalne arterije;

7-medijalna arterija, ovojnica femura;

8-femoralna arterija;

9-potkožni živac;

10-lateralna arterija, ovojnica femura;

11-duboka femoralna arterija;

12-površinska arterija, ovojnica iliuma;

13-ingvinalni ligament;

14-duboka arterija koja obavija ilium;

15-femoralni živac.

Polietilenski kateter se provodi duž vodiča rotacijski-translacijskim pokretima do dubine od 5-10 cm do gornje šuplje vene. Provodnik se uklanja, kontrolirajući prisutnost katetera u veni štrcaljkom. Kateter se ispere i napuni otopinom heparina. Pacijentu se nudi da kratko zadrži dah iu tom trenutku štrcaljka se odvaja od kanile katetera i zatvara posebnim čepom. Kateter se fiksira na kožu i nanosi se aseptični zavoj. Da bi se kontrolirao položaj kraja katetera i isključio pneumotoraks, radi se radiografija.

1. Punkcija pleure i pluća s razvojem u vezi s tim pneumotoraks ili hemotoraks, kožni emfizem, hidrotoraks, zbog intrapleuralne infuzije.

2. Punkcija arterije subklavije, stvaranje paravazalnog hematoma, medijastinalni hematom.

3. S punkcijom lijevo - oštećenje torakalnog limfnog voda.

4. Oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače pri korištenju dugih igala i odabiru pogrešnog smjera uboda.

5 Zračna embolija.

6. Kroz probijanje zidova subklavijske vene s elastičnim vodičem tijekom uvođenja može dovesti do njegove ekstravaskularne lokacije.

Punkcija subklavijske vene.

a - anatomske oznake mjesta uboda, točke:

1 (slika ispod) - Ioffeova točka; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - smjer igle.

Riža. 10. Točka punkcije subklavialne vene i subklavijalni put smjer uboda igle

Riža. 11. Punkcija subklavične vene na subklavijski način

Punkcija subklavijske vene na supraklavikularni način od točke Ioffe

Punkcija subklavijske vene.

Kateterizacija vene subklavije prema Seldingeru. a - prolazak vodiča kroz iglu; b - uklanjanje igle; c - držanje katetera duž vodiča; d - fiksacija katetera.

1- kateter, 2- igla, 3- provodnik u obliku slova "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- štrcaljka - 10 ml

1. Intersticijski prostor vrata: granice, sadržaj. 2. Subklavijalna arterija i njezini ogranci, brahijalni pleksus.

Treći međumišićni prostor je intersticijska pukotina (spatium interscalenum), prostor između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića. Ovdje leži drugi dio subklavijske arterije s odlaznim kostalno-cervikalnim deblom i snopovima brahijalnog pleksusa.

Prema unutra od arterije leži vena, posteriorno, iznad i prema van 1 cm od arterije - snopovi brahijalnog pleksusa. Lateralni dio vene subklavije nalazi se anteriorno i inferiorno od arterije subklavije. Obje ove žile prelaze gornju površinu 1. rebra. Iza subklavijske arterije je kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternalnog kraja ključne kosti.

Tehnike kateterizacije femoralne vene

Najlakši i najbrži način da dobijete pristup davanju lijekova je kateterizacija. Uglavnom se koriste velike i središnje žile, kao što je unutarnja gornja šuplja vena ili jugularna vena. Ako nema pristupa njima, pronalaze se alternativne opcije.

Zašto se provodi

Femoralna vena nalazi se u ingvinalnoj regiji i jedna je od glavnih autocesta koje provode odljev krvi iz donjih ekstremiteta osoba.

Kateterizacija femoralne vene spašava živote, jer se nalazi na pristupačnom mjestu, au 95% slučajeva manipulacije su uspješne.

Indikacije za ovaj postupak su:

• nemogućnost uvođenja lijekova u jugularnu, gornju šuplju venu;
• hemodijaliza;
• provođenje reanimacije;
• vaskularna dijagnostika (angiografija);
• potreba za infuzijama;
• pacing;
• nizak krvni tlak s nestabilnom hemodinamikom.

Priprema za postupak

Za punkciju femoralne vene, pacijent se stavlja na kauč u ležeći položaj i traži se da se protegne i lagano raširi noge. Ispod donjeg dijela leđa stavlja se gumeni valjak ili jastuk. Obrađuje se površina kože aseptična otopina, po potrebi obrijati dlake, a mjesto ubrizgavanja ograničiti sterilnim materijalom. Prije uporabe igle, prstom se pronalazi vena i provjerava pulsiranje.

Oprema postupka uključuje:

• sterilne rukavice, zavoji, maramice;
• analgetik;
• igle za kateterizaciju kalibra 25, šprice;
• veličina igle 18;
• kateter, savitljivi vodič, dilatator;
• skalpel, materijal za šivanje.

Predmeti za kateterizaciju moraju biti sterilni i pri ruci liječnika ili medicinske sestre.

Tehnika, ugradnja Seldingerovog katetera

Seldinger je švedski radiolog koji je 1953. godine razvio metodu kateterizacije velikih krvnih žila pomoću žice vodilice i igle. Punkcija femoralne arterije prema njegovoj metodi provodi se do danas:

• Razmak između symphysis pubis i prednje ilijačne kralježnice konvencionalno se dijeli na tri dijela. Femoralna arterija nalazi se na spoju medijalne i srednje trećine ovog područja. Žilu treba pomaknuti bočno, budući da vena ide paralelno.
• Mjesto uboda je odrezano s obje strane, čineći potkožnu anesteziju lidokainom ili drugim lijekovima protiv bolova.
• Igla se uvodi pod kutom od 45 stupnjeva na mjestu pulsacije vene, u području ingvinalnog ligamenta.
• Kada se pojavi krv tamne boje trešnje, punkcijska igla se vodi duž žile za 2 mm. Ako se krv ne pojavi, morate ponoviti postupak iz početka.
• Igla se drži nepomično lijevom rukom. Fleksibilna žica za navođenje umetnuta je u njezinu kanilu i provučena kroz rez u venu. Ništa ne smije ometati napredovanje u posudu, uz otpor, potrebno je lagano rotirati instrument.
• Nakon uspješnog uvođenja, igla se uklanja, pritišćući mjesto uboda kako bi se izbjegao hematom.
• Dilatator se stavlja na provodnik, nakon izrezivanja točke ubrizgavanja skalpelom, i uvodi se u žilu.
• Dilatator se uklanja i kateter se uvodi do dubine od 5 cm.
• Nakon uspješne zamjene vodiča kateterom, na njega se pričvrsti šprica i klip se povuče prema sebi. Ako krv uđe, tada se spoji i fiksira infuzija s izotoničnom fiziološkom otopinom. Slobodan prolaz lijeka ukazuje da je postupak bio ispravan.
• Nakon manipulacije, pacijentu se propisuje odmor u krevetu.

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom

Primjenom ove metode smanjuje se broj postmanipulacijskih komplikacija i olakšava praćenje stanja zahvata čiji je redoslijed sljedeći:

• Kateter se čisti izotoničnom fiziološkom otopinom pomoću fleksibilne žice vodilice. Igla se uvodi kroz čep, a cijev se puni otopinom NaCl.
• Odvod "V" se dovodi do kanile igle ili se fiksira stezaljkom. Na uređaju uključite način rada "dodjela prsa". Drugi način je spojiti žicu desne ruke na elektrodu i uključiti izvod broj 2 na kardiografu.
• Kada se kraj katetera nalazi u desnoj klijetki srca, QRS kompleks na monitoru postaje viši od normalnog. Smanjite kompleks podešavanjem i povlačenjem katetera. Visok P val označava mjesto uređaja u atriju. Daljnje usmjeravanje na duljinu od 1 cm dovodi do poravnanja zuba prema normi i ispravnog položaja katetera u šupljoj veni.
• Nakon izvedenih manipulacija, cijev se zašije ili fiksira zavojem.

Moguće komplikacije

Prilikom provođenja kateterizacije nije uvijek moguće izbjeći komplikacije:

• Najčešća neugodna posljedica je probijanje stražnjeg zida vene i, kao rezultat, stvaranje hematoma. Ponekad je potrebno napraviti dodatni rez ili ubod iglom kako bi se uklonila krv koja se nakupila između tkiva. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, čvrsto zavijanje, topli oblog u području bedara.
• Stvaranje tromba u femoralnoj veni ima visok rizik od komplikacija nakon zahvata. U tom slučaju, noga se postavlja na povišenu površinu kako bi se smanjila oteklina. Propisuju se lijekovi za razrjeđivanje krvi koji pospješuju resorpciju krvnih ugrušaka.
• Flebitis nakon injekcije - upalni proces na stijenci vene. Opće stanje bolesnika se pogoršava, javlja se temperatura do 39 stupnjeva, vena izgleda kao steznik, tkiva oko nje nabreknu, postaju vruća. Pacijent se antibiotska terapija i liječenje nesteroidnim lijekovima.
• Zračna embolija - ulazak zraka u venu kroz iglu. Ishod ove komplikacije može biti iznenadna smrt. Simptomi embolije su slabost, pogoršanje općeg stanja, gubitak svijesti ili konvulzije. Bolesnik se premješta u jedinicu intenzivnog liječenja i spaja na respiratorni aparat pluća. Uz pravovremenu pomoć, stanje osobe se vraća u normalu.
• Infiltracija - uvođenje lijeka ne u vensku posudu, već ispod kože. Može dovesti do nekroze tkiva i kirurška intervencija. Simptomi su otok i crvenilo kože. Ako se pojavi infiltrat, potrebno je napraviti upijajuće obloge i izvaditi iglu, zaustavljajući protok lijeka.

Moderna medicina ne stoji mirno i stalno se razvija kako bi spasila što više života. Nije uvijek moguće pružiti pomoć na vrijeme, već uz upoznavanje najnovije tehnologije smanjuje se smrtnost i komplikacije nakon složenih manipulacija.

Za kateterizaciju subklavialne i unutarnje jugularne vene, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj (glavni kraj stola je spušten pod kutom od najmanje 15°) kako bi se izazvalo oticanje vena vrata i izbjegla zračna embolija

Nakon venske kateterizacije uvijek zatvorite kateter kako biste izbjegli zračnu emboliju.

Pripremite operacijsko polje, poštujući pravila asepse

Žica vodiča s vrhom J

igla za vođenje žice

skalpel s oštricom №11

kateter (s ugrađenim dilatatorom)

lidokain i igla za lokalnu anesteziju

šavni materijal za fiksiranje katetera

Određuje se mjesto ubrizgavanja i tretira betadinom

Ako je bolesnik pri svijesti, anestezirati kožu i potkožno tkivo

Navucite 0,5 ml lidokaina u štrcaljku i spojite je na iglu za umetanje žice vodilice za uklanjanje mogućeg kožnog čepa nakon prolaska igle kroz kožu

slobodan ulaz venske krvi u špricu ukazuje na prisutnost igle u lumenu posude

Žica vodiča se uvlači kroz iglu sve dok ne postoji otpor ili dok izvan igle ne ostane samo 3 cm.

ako se osjeti otpor prije nego što žica vodilica uđe u žilu, potonja se uklanja, ponovno potvrđuje da je žila ispravno kateterizirana i žica vodilica se ponovno uvodi

Krajom skalpela u blizini žice vodiča napravi se mali rez.

Uzduž žice vodilice uvodi se kateter (s ugrađenim dilatatorom)

Uhvatite proksimalni kraj žice vodilice koja strši iz proksimalnog kraja katetera

Rotacijski pokreti pomiču kateter duž žice vodiča kroz kožu u žilu

Pobrinite se da venska krv slobodno teče iz katetera

Spojite kateter na IV cjevčicu

Fiksirajte kateter šavovima i nanesite zavoj

Komplikacije vaskularne kateterizacije metodom po Seldingeru:

Ruptura torakalnog kanala

Pogrešno postavljen kateter

Video tehnike centralne venske kateterizacije - postavljanje subklavijalnog katetera

Materijale pripremili i postavili posjetitelji stranice. Nijedan od materijala ne može se primijeniti u praksi bez savjetovanja s liječnikom.

Materijali za plasman primaju se na navedenu poštansku adresu. Administracija stranice zadržava pravo izmjene bilo kojeg poslanog i objavljenog članka, uključujući potpuno uklanjanje iz projekta.

Punkcija arterije po Seldingeru

Kateterizacija femoralne arterije Seldingerovom tehnikom

N.B. Ako se pacijent podvrgava angiografiji A. femoralis neposredno prije operacije kardiopulmonalne premosnice, NIKADA ne uklanjajte kateter (omot) kroz koji je postupak izveden. Uklanjanjem katetera i primjenom kompresijskog zavoja izlažete pacijenta riziku od razvoja nezapaženog arterijskog krvarenja („ispod plahte”) tijekom totalne heparinizacije. Koristite ovaj kateter za praćenje krvnog tlaka.

Autorska prava (c) 2006, kardiokirurška jedinica intenzivne njege u Lenjingradskoj regionalnoj bolnici, sva prava pridržana.

4. Projekcijske linije krvnih žila u ljudskom tijelu.

1. Gornji ud. A.brachialis - projicira se duž linije od sredine pazuha do sredine pregiba lakta.A.radialis - od sredine lakta do styloid processosradialis.A.ulnaris - od sredine lakta do vanjske rub pisiformne kosti (na granici unutarnje i srednje trećine linije, prolazi između stiloidnih nastavaka.

2.Donji ud. A.femoralis - od sredine ingvinalnog ligamenta do unutarnjeg Belra kondila. U poplitealnoj jami se dijeli na -A.tebialis ant.- od sredine poplitealne jame do sredine udaljenosti između gležnjeva na stražnjoj strani stopala.A.tebialis post.- od sredine poplitealne jame. do sredine udaljenosti između unutarnjeg gležnja i kalkanealnog tubera.

3.A.carotis communis - od kut donja čeljust na sternoklavikularni zglob.

Praktični zaključci. Vaskularna pulsacija, vaskularna auskultacija, pritisak prstima, vaskularna punkcija.

5. Punkcija glavnih žila. Seldingerova metoda.

1958 - Seldingerova tehnika. Potrebno je imati - Pivsku iglu, vodilicu - strunu za pecanje, katetere opremljene uređajem za zaključavanje, štrcaljku.

Faza 1 - posuda se probuši Beerovom iglom.

Faza 2 - uklonite trn, umetnite vodič.

Faza 3 - igla se uklanja i kroz vodič se umetne fluoroplastična cijev.

Faza 4 - vodič se uklanja, cijev može biti u lumenu posude do tjedan dana, kroz nju se mogu ubrizgati kontrastna sredstva i ljekovite tvari.

S terapeutskom svrhom, P. se može koristiti za davanje lijekova, krvi i njezinih komponenti, krvnih nadomjestaka i sredstava za parenteralnu prehranu u vaskularni krevet (venepunkcija, kateterizacija subklavialne vene, intraarterijska primjena, regionalna intraarterijska infuzija , perfuzija); uvođenje lijekova u različita tkiva (intradermalno, potkožno, intramuskularno, intraosealno), šupljine, kao iu patološki fokus; za lokalnu anesteziju, novokainske blokade itd., za eksfuziju krvi davatelja, za autohemotransfuziju, hemodijalizu, razmjenske transfuzije (za hemolitičku žuticu novorođenčadi); za evakuaciju iz šupljine ili žarišta gnoja, eksudata, transudata, otjecanje krvi, plinova itd.

Praktički nema kontraindikacija za P., relativna kontraindikacija je pacijentovo kategoričko odbijanje P. ili motorička ekscitacija pacijenta.

6. Topografsko-anatomsko utemeljenje rendgenske angiografije.

Angiografija (grč. angeion posuda + graphō pisati, prikazati, sinonim za vazografiju) je rendgenski pregled krvnih žila nakon unošenja radiokontaktnih tvari u njih. Postoje A. arterije (arteriografija), vene (venografija, ili flebografija), limfne žile (limfografija). Ovisno o ciljevima studije, provodi se opći ili selektivni (selektivni) A. S općim A. suprotstavljene su sve glavne posude proučavanog područja, sa selektivnim - pojedinačne posude.

Za uvođenje radionepropusne tvari u posudu koja se proučava, ona se probija ili kateterizacija . S A. žila arterijskog sustava, radionepropusna tvar prolazi kroz arterije, kapilare i ulazi u pjenu područja koje se proučava. Prema tome, razlikuju se A. faze - arterijska, kapilarna (parenhimska), venska. Prema trajanju A. faza i brzini nestanka radionepropusne tvari iz krvnih žila, prosuđuje se regionalna hemodinamika u organu koji se proučava.

Cerebralna angiografija omogućuje prepoznavanje, posebno, aneurizme , hematomi, tumori u lubanjskoj šupljini, stenoza i tromboza krvnih žila. A. unutarnja karotidna arterija (karotidna angiografija) koristi se u dijagnostici patoloških procesa u hemisfere mozak. Za prepoznavanje patoloških procesa u području stražnje lubanjske jame, kateterizacijom vertebralne arterije ispituju se žile vertebrobazilarnog sustava (vertebralna angiografija).

Selektivni ukupni cerebralni A. provodi se metodom kateterizacije, naizmjenično se kontrastiraju sve žile koje su uključene u opskrbu krvlju mozga. Metoda je obično indicirana u bolesnika koji su imali subarahnoidno krvarenje za otkrivanje izvora krvarenja (obično arterijske ili arteriovenske aneurizme), kao i za proučavanje kolateralne cirkulacije tijekom cerebralne ishemije.

Superselektivan cerebralna angiografija(kateterizacija pojedinih ogranaka srednje, stražnje ili prednje moždane arterije) obično se koristi za otkrivanje vaskularnih lezija i za izvođenje endovaskularnih intervencija (npr. ugradnja okluzivnog balona u aferentnu žilu aneurizme kako bi se ona isključila iz cirkulacije) .

Torakalna aortografija(A. thoracic aorta i njezine grane) indiciran je za prepoznavanje aneurizme torakalne aorte, koarktacije aorte i drugih anomalija njezina razvoja, kao i insuficijencije aortne valvule.

Angiokardiografija(pregled glavnih žila i šupljina srca) koristi se za dijagnosticiranje malformacija glavnih žila, prirođenih i stečenih srčanih mana, razjašnjavanje lokalizacije defekta, što vam omogućuje odabir racionalnije metode kirurške intervencije.

Angiopulmonografija(A. plućno deblo i njegove grane) koristi se za sumnju na malformacije i tumore pluća, plućnu emboliju.

Bronhijalna arteriografija, u kojem se dobiva slika arterija koje opskrbljuju pluća, indicirano je za plućno krvarenje nejasna etiologija i lokalizacija, natečeni limfni čvorovi nejasne prirode, urođene srčane mane (tetrad padati), malformacije pluća, provodi se s diferencijalna dijagnoza maligni i benigni tumori te upalni procesi u plućima).

Abdominalna aortografija(A. abdominalna aorta i njezini ogranci) koristi se kod lezija parenhimskih organa i retroperitonealnog prostora, krvarenja u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt. Abdominalna aortografija omogućuje otkrivanje hipervaskularnih tumora bubrega, istodobno metastaza u jetri, drugom bubregu, Limfni čvorovi, klijanje tumora u susjednim organima i tkivima.

celiakografija(A. celijakija debla) se izvodi za razjašnjenje dijagnoze tumora, ozljeda i drugih lezija jetre i njezinih žila, slezene, gušterače, želuca, žučnog mjehura i žučnih kanala, velikog omentuma.

Gornja mezenterikografija(A. superiorna mezenterična arterija i njezine grane) indicirana je u diferencijalnoj dijagnozi žarišnih i difuznih lezija tankog i debelog crijeva, njihovog mezenterija, gušterače, retroperitonealnog tkiva, a također iu svrhu identifikacije izvora crijevnog krvarenja.

Bubrežna arteriografija(A. renalna arterija) je indiciran u dijagnozi raznih lezija bubrega: ozljeda, tumora. hidronefroza, urolitijaza.

Periferna arteriografija, kojim se dobiva slika perifernih arterija gornjeg ili donjeg ekstremiteta, koristi se za akutne i kronične okluzivne lezije perifernih arterija, bolesti i ozljede ekstremiteta.

Gornja kavografija(A. superior vena cava) provodi se kako bi se razjasnila lokalizacija i opseg tromba ili kompresije vene, posebno kod tumora pluća ili medijastinuma, kako bi se odredio stupanj invazije tumora u gornju šuplju venu.

Niža kavografija(A. inferior vena cava) indicirana je za tumore bubrega, uglavnom desnog, također se koristi za prepoznavanje ileofemoralne tromboze, utvrđivanje uzroka edema donjih ekstremiteta, ascitesa nepoznatog porijekla.

Portografija(A. portalna vena) je indicirana za dijagnozu portalne hipertenzije, lezija jetre, gušterače, slezene.

Bubrežna flebografija(A. bubrežna vena i njezine grane) provodi se u svrhu dijagnosticiranja bolesti bubrega: tumori, kamenci, hidronefroza itd. Studija vam omogućuje prepoznavanje tromboze bubrežne vene, određivanje položaja i veličine tromba.

Za nastavak preuzimanja potrebno je prikupiti sliku:

Punkcija arterije po Seldingeru

SELDINGEROVA METODA (S. Seldinger; sin. punkcijska kateterizacija arterija) - uvođenje posebnog katetera u krvnu žilu perkutanom punkcijom u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Predložio Seldinger 1953. za arterijsku punkciju i selektivnu arteriografiju. Nakon toga, S. je počeo koristiti m za punkciju vena (vidi Punkcijsku kateterizaciju vene).

S. m se koristi u svrhu kateterizacije i kontrastne studije atrija i ventrikula srca, aorte i njezinih grana, uvođenja boja, radiofarmaka, lijekova, krvi davatelja i krvnih nadomjestaka u arterijski krevet, kao i , ako je potrebno, više studija arterijske krvi.

Kontraindikacije su iste kao za kateterizaciju srca (vidi).

Studija se provodi u rendgenskoj operacijskoj sali (vidi Operacijski blok) pomoću posebnih alata uključenih u komplet Seldinger - troakar, fleksibilni vodič, polietilenski kateter itd. Umjesto polietilenskog katetera, možete koristiti Edmanov kateter kateter - radiokontaktna elastična plastična cijev crvene, zelene ili žute boje, ovisno o promjeru. Duljina i promjer katetera odabiru se na temelju ciljeva studije. Unutarnji oštri kraj katetera čvrsto je prilagođen vanjskom promjeru vodiča, a vanjski na adapter. Adapter je spojen na štrcaljku ili mjerni uređaj.

Obično se S. m koristi za selektivnu arteriografiju, za koju se perkutana punkcija izvodi češće od desne femoralne arterije. Bolesnik se polaže na leđa na poseban stol za kateterizaciju srca, a desna noga mu se malo odvodi u stranu. Prethodno obrijana desna ingvinalna regija se dezinficira i potom izolira sterilnim plahtama. Desna femoralna arterija palpira se lijevom rukom odmah ispod ingvinalnog ligamenta i fiksira kažiprstom i srednjim prstom. Anestezija kože i potkožnog tkiva izvodi se 2% otopinom novokaina tankom iglom kako se ne bi izgubio osjećaj pulsiranja arterije. Skalpelom se reže koža iznad arterije i uvodi troakar, čijim vrhom pokušavaju opipati pulsirajuću arteriju. Naginjući vanjski kraj troakara na kožu bedra pod kutom od 45 °, prednja stijenka arterije se probija brzim kratkim pokretom prema naprijed (slika, a). Zatim se troakar još više naginje prema bedru, s njega se uklanja mandrin i uvodi provodnik prema mlazu grimizne krvi, čiji se meki kraj uvlači u lumen arterije ispod ingvinalnog ligamenta za 5 cm ( sl., b). Provodnik se fiksira kroz kožu kažiprstom lijeve ruke u lumenu arterije, a troakar se ukloni (slika, c). Pritiskom prsta provodnik se fiksira u arteriji i sprječava nastanak hematoma u području uboda.

Kateter s vrhom zašiljenim i čvrsto pričvršćenim na promjer vodiča stavlja se na vanjski kraj vodiča, napreduje do kože bedra i uvodi kroz vodič u lumen arterije (slika, d). Kateter, zajedno s mekim vrhom vodiča koji strši iz njega, napreduje se pod kontrolom rendgenskog ekrana, ovisno o ciljevima istraživanja (opća ili selektivna arteriografija), u lijevo srce, aortu ili jedan od njegovih ogranaka. Zatim se ubrizgava radiokontaktna tvar i snima se serija radiografija. Ako je potrebno izmjeriti tlak, uzeti uzorke krvi ili primijeniti ljekovite tvari, provodnik se uklanja iz katetera, a ovaj se ispere izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Nakon završetka studije i uklanjanja katetera, primjenjuje se mjesto uboda zavoj pod pritiskom.

Komplikacije (hematom i tromboza u području punkcije femoralne arterije, perforacija stijenki arterija, aorte ili srca) kod tehnički ispravno izvedenog S. m. su rijetke.

Bibliografija: Petrovsky BV, itd. Abdominalna aortografija, Vestn. hir., t. 89, broj 10, str. 3, 1962.; S e 1 d i n-g e g S. I. Kateterska zamjena igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953.

Angiografija po Seldingeru - metoda za dijagnosticiranje stanja krvnih žila

Angiografija sa sredstvima X-ray kontrast studija krvne žile. Ova tehnika se koristi u kompjuteriziranoj tomografiji, fluoroskopiji i radiografiji, a glavna svrha je procijeniti kružni tok krvi, stanje krvnih žila, kao i duljinu patološki proces.

Ovu studiju treba provoditi samo u posebnim sobama za rendgensku angiografiju u specijaliziranim medicinskim ustanovama koje imaju suvremenu angiografsku opremu, kao i odgovarajuću računalnu opremu koja može snimati i obrađivati ​​dobivene slike.

Hagiografija je jedan od najtočnijih medicinskih pregleda.

Ova dijagnostička metoda može se koristiti u dijagnostici koronarne bolesti srca, zatajenja bubrega, te za otkrivanje raznih vrsta cerebrovaskularnih incidenata.

Vrste aortografije

Za kontrastiranje aorte i njezinih ogranaka u slučaju očuvanja pulzacije femoralne arterije najčešće se koristi metoda perkutane kateterizacije aorte (Seldingerova angiografija), u svrhu vizualnog razlikovanja abdominalne aorte, translumbalne punkcije aorte se koristi.

To je važno! Tehnika uključuje uvođenje vodotopivog kontrastnog sredstva koje sadrži jod izravnom punkcijom žile, najčešće kroz kateter koji se uvodi u femoralnu arteriju.

Seldingerova tehnika kateterizacije

Perkutana kateterizacija femoralne arterije prema Seldingeru izvodi se pomoću posebnog seta instrumenata koji uključuje:

• igla za ubod;
• onaj koji dilatira;
• uvoditelj;
• metalni vodič s mekim krajem;
• kateter (francuska veličina 4-5 F).

Iglom se probija femoralna arterija da se provuče metalni vodič u obliku niti. Zatim se igla izvadi, a poseban kateter se umetne kroz vodič u lumen arterije - to se zove aortografija.

Zbog bolnosti manipulacije kod svjesnog bolesnika potrebna je infiltracijska anestezija otopinom lidokaina i novokaina.

To je važno! Perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru može se izvesti i kroz aksilarnu i brahijalnu arteriju. Provođenje katetera kroz ove arterije češće se provodi u slučajevima kada postoji opstrukcija femoralnih arterija.

Seldingerova angiografija se u mnogočemu smatra univerzalnom, zbog čega se najčešće koristi.

Translumbalna punkcija aorte

Kako bi se vizualno razlikovala trbušna aorta ili arterije donjih ekstremiteta, na primjer, kada su zahvaćene aorto-arteritisom ili aterosklerozom, prednost se daje takvoj metodi kao što je izravna translumbalna punkcija aorte. Aorta se punktira posebnom iglom sa stražnje strane.

Ako je potrebno dobiti kontrastne grane trbušne aorte, tada se izvodi visoka translumbalna aortografija s punkcijom aorte na razini 12. torakalnog kralješka. Ako zadatak uključuje postupak kontrastiranja bifurkacije arterije donjih ekstremiteta ili trbušne aorte, tada se translumbalna punkcija aorte izvodi na razini donjeg ruba 2. lumbalnog kralješka.

Tijekom ove translumbalne punkcije vrlo je važno obratiti posebnu pozornost na metodologiju istraživanja, posebno se provodi dvostupanjsko uklanjanje igle: prvo se mora ukloniti iz aorte i tek nakon nekoliko minuta - iz paraaortalnog prostora. Zahvaljujući tome, moguće je izbjeći i spriječiti nastanak velikih paraaortnih hematoma.

To je važno! Tehnike poput translumbalne punkcije aorte i Seldingerove angiografije najčešće su korišteni postupci kontrastiranja arterija, aorte i njezinih ogranaka, čime je moguće dobiti sliku gotovo svakog dijela arterijskog korita.

Korištenje ovih tehnika u uvjetima posebnih medicinskih ustanova omogućuje postizanje minimalnog rizika od komplikacija, a istovremeno je pristupačna i visoko informativna dijagnostička metoda.

Info-Farm.RU

Farmaceutika, medicina, biologija

Seldingerova metoda

Seldingerova metoda (Seldingerova kateterizacija) koristi se za siguran pristup krvnim žilama i drugim šupljim organima. Koristi se za angiografiju, kateterizaciju središnjih vena (subklavijske, unutarnje jugularne, femoralne) ili arterijsku kateterizaciju, gastrostomu metodom perkutane endoskopske gastrostomije neke tehnike konikostome, postavljanje elektroda umjetnih elektrostimulatora srca i kardioverter-defibrilatora te druge intervencijske medicinske postupci.

Povijest izuma

Metodu je predložio Sven Ivar Seldinger) - švedski radiolog, izumitelj u području angiografije.

Angiografski pregledi temelje se na tehnici, kateter se uvodi u žilu s iglom za doziranu primjenu kontrastnog sredstva. Problem je bio u tome što je, s jedne strane, potrebno dostaviti tvar na željeno mjesto, ali istovremeno minimalno oštetiti krvne žile, posebno na mjestu istraživanja. Prije izuma Svena Seldingera koristile su se dvije tehnike: kateter na iglu i kateter kroz iglu. U prvom slučaju, kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkivo. U drugom slučaju potrebna je velika igla, što uzrokuje mnogo veću štetu posudi na mjestu kateterizacije. Sven Seldingera, rođen u obitelji mehaničara, pokušao je pronaći način za poboljšanje angiografske tehnike postavljanjem najvećeg katetera uz najmanju iglu. Tehnika se u biti sastoji u tome da se prvo ugradi igla, kroz nju se uvuče žica vodilica, zatim se igla izvadi i kroz žicu vodilicu uvede kateter. Dakle, rupa nije veća od samog katetera. Rezultati su predstavljeni na konferenciji u Helsinkiju u lipnju 1952., a zatim je Seldinger objavio te rezultate.

Seldingerova metoda smanjila je broj komplikacija u angiografiji, što je pridonijelo većem širenju potonje. To je također značilo da se kateter može lakše usmjeriti na željeno mjesto u tijelu. Izum je postavio temelje za kasniji razvoj intervencijske radiologije.

Klasifikacija metoda kateterizacije

U ovom trenutku postoje najmanje tri metode kateterizacije:

• igličasti kateter;
• ušni kateter;
• kateterizacija po Seldingeru;

Tehnika "katetera na igli" naširoko se koristi za kateterizaciju perifernih žila. Do danas je razvijeno mnogo različitih perifernih venskih katetera. Posuda se probuši iglom na kojoj je kateter, igla se drži u jednom položaju, a kateter se pomakne. Igla se potpuno uklanja. Kada se koristi za bušenje duboko smještenih organa (osobito središnjih vena), kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkiva.

Tehnika "kateter u igli" koristi se za kateterizaciju epiduralnog prostora tijekom epiduralne anestezije ( kirurške intervencije) i analgezija (porođaj, akutni pankreatitis, određenim slučajevima crijevna opstrukcija, anestezija u postoperativno razdoblje i pacijenti s rakom), za produženu spinalnu anesteziju. Sastoji se od činjenice da se prvo organ probuši iglom, a unutar njega se umetne kateter. Kasnije se igla uklanja. Igla je puno deblja od katetera. Ako se koriste kateteri velikog promjera, pri korištenju ove tehnike dolazi do ozljede tkiva.

Zapravo kateterizacija po Seldingeru.

Tehnika metode

Seldingerova kateterizacija se izvodi sljedećim redoslijedom:

• a. Organ se probuši iglom.
• b. Fleksibilni metalni ili plastični vodič prolazi kroz iglu, napreduje dalje u organ.
• c. Igla se izvadi.
• d. Na provodnik se stavlja kateter. Kateter se pomiče duž vodiča u organ.
• e. Provodnik se izvadi.

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Umetanje katetera

Slika 5 Uklanjanje vodiča

Što je igla tanja, manje je oštećenje tkiva. Ako je kateter znatno deblji od igle, prije postavljanja na provodnik kroz provodnik se provuče dilatator koji povećava promjer prolaza u tkivima. Ekspander se oduzima, a zatim se kroz provodnik uvodi sam kateter.

Slika 1. Punkcija organa iglom

Slika 2 Umetanje žice vodilice u iglu

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Korištenje ekspandera

Slika 5 Umetanje katetera

Slika 6 Uklanjanje vodiča

Osobito često se dilatator koristi pri postavljanju središnjih venskih katetera s nekoliko lumena. Svaki lumen katetera završava otvorom za uvođenje lijekova. Jedan od lumena počinje na vrhu katetera (obično je njegov otvor označen crvenom bojom), a drugi/ostale strane (njegov otvor je obično označen plavom ili drugom bojom osim crvene). Za uvođenje se koriste kateteri s dvostrukim lumenom razne droge(što je više moguće sprječavaju miješanje) i za metode izvantjelesne terapije (npr. hemodijaliza).

Moguće komplikacije

Ovisno o uvjetima, kateterizacija po Seldingeru može se izvesti i bez dodatnih slikovnih metoda te pod ultrazvučnom ili radiološkom kontrolom. U svakom slučaju, s različitom učestalošću, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• Oštećenje stijenke odgovarajućeg organa iglom, provodnikom, dilatatorom ili kateterom.
• Oštećenje iglom, provodnikom, dilatatorom ili kateterom okolnih struktura (ovisno o mjestu kateterizacije, to mogu biti arterije, živci, pluća, limfni kanal itd.) s naknadnim razvojem odgovarajućih komplikacija.
• Uvođenje katetera izvan željenog organa, nakon čega slijedi uvođenje odgovarajuće tvari.
• zarazne komplikacije.
• Gubitak dijelova oštećene žice vodilice ili katetera u organu, na primjer. dijelovi centralnog venskog katetera.
• Druge komplikacije zbog već dugog boravka katetera u posudama i organima.

Punkcija arterije po Seldingeru

Seldingerova punkcija se provodi s ciljem uvođenja katetera u aortu i njezine grane, kroz koje je moguće kontrastirati žile, sondirati srčane šupljine. Igla unutarnjeg promjera od 1,5 mm ubrizgava se neposredno ispod ingvinalnog ligamenta duž projekcije femoralne arterije. Kroz lumen igle umetnute u arteriju najprije se uvede provodnik, zatim se igla izvadi i umjesto njega se na provodnik stavi polietilenski kateter vanjskog promjera 1,2-1,5 mm.

Kateter, zajedno s vodičem, napreduje duž femoralne arterije, ilijačnih arterija u aortu do željene razine. Zatim se provodnik ukloni, a na kateter se pričvrsti štrcaljka s kontrastnim sredstvom.

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Materijale za postavljanje i želje slati na adresu

Podnošenjem materijala za postavljanje, slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna poveznica na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obaveznim konzultacijama s liječnikom.

Administracija zadržava pravo brisanja svih podataka koje je korisnik dao

2.4. Angiografska dijagnostika

Angiografske studije uvelike su osigurale brzi razvoj vaskularne kirurgije. Međutim, danas se više ne može jednoznačno reći da je angiografija trenutno “zlatni standard” u dijagnostici bolesti aorte i perifernih krvnih žila. Najnovije neinvazivne slikovne tehnike: ultrazvučno duplex skeniranje, CT skeniranje, magnetska rezonantna angiografija - ne samo da smanjuju rizik od dijagnostičkih studija, već također imaju u nekim slučajevima veću rezoluciju. Globalni razvojni trend radiodijagnostika sastoji se u sve većoj uporabi neinvazivnih tehnika za izbor taktike i metode kirurško liječenje. Na sadašnja faza Napretkom medicinske tehnologije, angiografija postaje sve više i više medicinski postupak a koristi se u tijeku rendgenske kirurgije, endovaskularnih intervencija.

Ipak, relativna visoka cijena dijagnostičke opreme kao što su rendgenski, računalni, elektronski emisijski ili magnetski rezonantni tomografi ograničavaju široku upotrebu ovih metoda. Istodobno, zahvaljujući razvoju računalnih tehnologija za obradu i spremanje slika, sintezi novih niskotoksičnih radiokontraktnih pripravaka, angiografija je i dalje jedna od glavnih dijagnostičkih metoda, koja uz relativno niske cijene omogućuje dobiti integralnu sliku bilo kojeg dijela vaskularnog korita, služiti kao metoda za provjeru podataka dobivenih drugim metodama vizualizacije zračenja. Uvođenje digitalne subtrakcijske angiografije (DSA) pridonijelo je povećanju informativnosti angiografskih podataka. Time su složeni invazivni zahvati postali brži i manje rizični, a uz njihovu pomoć značajno je smanjena količina kontrastnih sredstava koja se unose u krvožilni sloj za dijagnostičke i intervencijske zahvate.

Indikacije i kontraindikacije za dijagnostičku angiografiju. Priprema bolesnika. Faze angiografskog pregleda:

Definicija indikacija i kontraindikacija;

Priprema pacijenta za studiju;

Punkcija ili izlaganje plovila;

Uvođenje kontrastnog sredstva;

rendgensko snimanje angiografske slike;

Uklanjanje katetera, zaustavljanje krvarenja;

Opće indikacije za dijagnostičku angiografiju su potreba za određivanjem prirode, lokalizacije patološkog procesa i procjene stanja arterijskog ili venskog korita u leziji, proučavanje kompenzacijskih mogućnosti kolateralnog protoka krvi, određivanje kirurške taktike liječenja u svakom specifičnom slučaju. slučaju i promovirati izbor racionalne metode operacije. Posebne indikacije za angiografski pregled su kongenitalne anomalije krvnih žila i organa, traumatske ozljede, okluzivni i stenozni procesi, aneurizme, upalne, specifične, tumorske vaskularne bolesti.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za angiografski pregled. Relativne kontraindikacije su akutno zatajenje jetre i bubrega, aktivna tuberkuloza u otvorenom obliku i druge specifične bolesti u akutnom stadiju tijeka, akutni zarazne bolesti, individualna netolerancija na pripravke joda.

Priprema pacijenta za studiju. Angiografski pregled je kirurška manipulacija povezana s invazijom igala, vodiča, katetera i drugih instrumenata u vaskularni krevet, popraćena uvođenjem radiokontaktne tvari koja sadrži jod. U tom smislu, treba ga provesti nakon temeljitog općeg kliničkog i instrumentalnog pregleda, uključujući ultrazvuk i, ako je potrebno, kompjutoriziranu tomografiju, magnetsku rezonanciju.

Priprema bolesnika prvenstveno uključuje objašnjavanje pacijentu potrebe za rendgenskom angiografijom. Zatim biste trebali detaljno saznati povijest pacijenta kako biste utvrdili indikacije mogućih prošlih manifestacija alergije na novokain i lijekove koji sadrže jod. Ako postoji sumnja na individualnu netoleranciju i utvrđuje se pacijentova osjetljivost na jod, potrebno je provesti Demyanenko test. Na pozitivan uzorak studiju treba napustiti, treba provesti desenzibilizirajuću terapiju i ponovno ponoviti test.

Uoči studije provodi se klistir za čišćenje, a noću se propisuju sredstva za smirenje. Na dan studije pacijent ne jede, kosa mu je pažljivo obrijana na području punkcije krvnog suda. Neposredno prije studije (30 minuta) započinje premedikacija. Studija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji. U slučaju preosjetljivosti na pripravke joda, angiografski pregled može se primijeniti u intubacijskoj anesteziji.

Riža. 2.22. Pregledni aortogram.

Nakon završetka studije, kateter se uklanja iz posude i vrši se pažljiva hemostaza pritiskom na rupu za ubod. Smjer pritiskanja treba odgovarati smjeru prethodne punkcije žile. Zatim nanesite aseptički zavoj s gumenom manšetom na napuhavanje 2 sata (mali instrumenti) ili čvrsti valjak od gaze (veliki instrumenti).

Tijekom translumbalne aortografije i vađenja katetera iz aorte štrcaljkom se uklanja krv iz paraortalnog tkiva i stavlja se aseptični zavoj ili naljepnica. Pacijentu je potrebno strogo mirovanje u ležećem položaju tijekom 24 sata, kontrola krvnog tlaka i nadzor dežurnog liječnika.

metode angiografije. Pristup vaskularnom krevetu. Na mjestu ubrizgavanja kontrastnog sredstva i naknadne registracije angiograma razlikuju se:

Izravno - ubrizgava se izravno u ispitnu posudu;

Neizravno - uvodi se u arterijski sustav kako bi se dobila venska ili parenhimska faza kontrasta organa. S razvojem digitalne suptrakcijske angiografije često se koristi neizravna arteriografija s uvođenjem kontrastnog sredstva u venski krevet.

Prema načinu primjene kontrastnog sredstva postoje sljedeće metode:

▲ punkcija - uvođenje izravno kroz punktnu iglu;

Panoramska aortografija - kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz kateter u abdominalnu ili torakalnu aortu. Često se ova metoda kontrastiranja naziva "pregledna aortografija", budući da je praćena detaljnijim - selektivnim angiografskim istraživanjem bilo kojeg pojedinog arterijskog bazena (slika 2.22).

Semiselektivna angiografija - kontrastno sredstvo se ubrizgava u glavnu žilu kako bi se dobila kontrastna slika ove arterije i njezinih obližnjih grana (slika 2.23).

Riža. 2.23. Semiselektivni angiogram.

Selektivna angiografija odgovara glavnom principu pristupa angiografiji - svrhovitoj opskrbi kontrastnim sredstvom što je moguće bliže mjestu patologije (slika 2.24).

Vrste vaskularne kateterizacije. Antegradna kateterizacija je metoda selektivnog pristupa krvnim žilama: perkutana kateterizacija femoralne, poplitealne ili zajedničke karotidne arterije i uvođenje simuliranog katetera u krvne žile na strani lezije.

Retrogradna kateterizacija - držanje katetera protiv protoka krvi tijekom angiografije punkcijom femoralne, poplitealne, aksilarne, ulnarne ili radijalne arterije prema Seldingeru.

Angiografija arterijskog sustava. Tehnika translumbalne punkcije abdominalne aorte. Položaj pacijenta - leži na trbuhu, ruke su savijene u laktovima i postavljene ispod glave. Referentne točke za punkciju su vanjski rub lijevog m.erector spinae i donji rub XII rebra, čije je sjecište mjesto uboda igle. Nakon anestezije kože s 0,25-0,5% otopinom novokaina, napravi se mali rez kože (2-3 mm) i igla se usmjeri naprijed, duboko i medijalno pod kutom od 45 ° u odnosu na površinu tijela pacijenta ( približan smjer prema desnom ramenu). U tijeku igle provodi se infiltracijska anestezija s otopinom novokaina.

Riža. 2.24. Selektivni angiogram (desna bubrežna arterija).

Dolaskom do paraaortalnog tkiva jasno se osjete prijenosne vibracije zida aorte, što potvrđuje ispravnost punkcije. U paraaortnom tkivu stvara se "jastuk" novokaina (40-50 ml), nakon čega se kratkim oštrim pokretom probija stijenka aorte. Dokaz da je igla u lumenu aorte je pojava pulsirajućeg mlaza krvi iz igle. Kretanje igle stalno se prati fluoroskopijom. Provodnik se uvodi kroz lumen igle u aortu i igla se uklanja. Češće koristite prosječnu punkciju aorte na razini L 2 . Ako se sumnja na okluziju ili aneurizmatsku ekspanziju infrarenalne aorte, indicirana je visoka punkcija suprarenalne abdominalne aorte na razini Th 12 -Lj (slika 2.25).

Tehnika translumbalne punkcije za angiografiju abdominalne aorte gotovo je uvijek nužna mjera, jer se potrebni volumen i brzina ubrizgavanja kontrastnog sredstva na konvencionalnoj angiografskoj opremi (50-70 ml pri brzini od 25-30 ml/s) mogu samo odrediti. uveden kroz katetere prilično velikog promjera - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Pokušaji korištenja ovih katetera za transaksilarne ili kubitalne arterijske pristupe popraćeni su raznim komplikacijama. Međutim, s razvojem digitalne suptrakcijske angiografije, kada je postalo moguće poboljšati radiokontaktnu sliku krvnih žila računalnim metodama nakon uvođenja relativno male količine kontrastnog sredstva, počeli su se koristiti kateteri malih promjera 4-6 F ili 1,32-1,98 mm. sve više koristiti. Takvi kateteri omogućuju siguran i brz pristup kroz arterije gornjih ekstremiteta: aksilarne, brahijalne, ulnarne, radijalne. Tehnika punkcije zajedničke femoralne arterije po Seldingeru.

Riža. 2.25. Razine punkcije za translumbalnu aortografiju. a - visoka, b - srednja, c - niska; 1 - celijakija debla; 2 - gornja mezenterična arterija; 3 - bubrežne arterije; 4 - donja mezenterična arterija.

Punkcija femoralne arterije se izvodi 1,5-2 cm ispod pupartnog ligamenta, na mjestu najizraženije pulsacije. Nakon određivanja pulsacije zajedničke femoralne arterije, provodi se lokalna infiltracijska anestezija s otopinom novokaina 0,25-0,5%, ali tako da se ne izgubi pulsacija arterije; sloj po sloj infiltriraju kožu i potkožno tkivo desno i lijevo od arterije do periosta pubične kosti. Važno je pokušati podići arteriju od ležišta kosti do kosti, što olakšava probijanje, jer približava stijenku arterije površini kože. Nakon završetka anestezije, napravi se mali rez na koži (2-3 mm) kako bi se olakšao prolaz igle. Igla se provlači pod kutom od 45°, fiksirajući arteriju srednjim i kažiprstom lijeve ruke (tijekom punkcije desne femoralne arterije). Kada njegov kraj dođe u kontakt s prednjom stijenkom arterije, mogu se osjetiti udari pulsa. Punkciju arterije treba izvesti oštrim kratkim pokretom igle, pokušavajući probušiti samo njen prednji zid. Zatim mlaz krvi odmah ulazi kroz lumen igle. Ako se to ne dogodi, igla se polako povlači unazad dok se ne pojavi krvotok ili dok igla ne izađe iz ubodnog kanala. Zatim biste trebali ponoviti pokušaj bušenja.

Riža. 2.26. Punkcija žile po Seldingeru. a: 1 - probijanje posude iglom; 2 - dirigent se retrogradno uvodi u posudu; 3 - igla je uklonjena, bougie i uvodnik su umetnuti; 4 - uvodnik u arteriju; b: 1 - ispravno mjesto uboda femoralne arterije; 2 - neželjeno mjesto uboda.

Arterija se probija tankom iglom vanjskog promjera 1-1,2 mm bez središnjeg trna s kosim oštrenjem, u antegradnom i retrogradnom smjeru, ovisno o svrsi studije. Kada se pojavi mlaz krvi, igla se naginje na bedro pacijenta i kroz kanal se uvodi vodič u lumen arterije. Položaj potonjeg kontrolira se fluoroskopijom. Zatim se vodič fiksira u arteriju, a igla se izvadi. Kateter ili uvodnik se postavlja duž vodiča u lumen arterije tijekom dugotrajnih intervencija s promjenom katetera (slika 2.26).

U slučajevima kada se femoralne arterije ne mogu punktirati, kao što je nakon operacije premosnice ili okluzivne bolesti, kada je lumen femoralne arterije, zdjeličnih arterija ili distalne aorte začepljen, treba koristiti alternativni pristup.

Takvi pristupi mogu biti aksilarne ili brahijalne arterije, translumbalna punkcija abdominalne aorte.

Riža. 2.27. Kontralateralni femoralni pristup.

Kontralateralni femoralni pristup. Većina endovaskularnih intervencija na ilijakalnim arterijama može se izvesti pomoću ipsilateralne femoralne arterije. Međutim, neke lezije, uključujući stenoze distalne vanjske ilijačne arterije, nisu dostupne iz ipsilateralne zajedničke femoralne arterije. U tim slučajevima preferira se kontralateralni pristup; osim toga, omogućuje izvođenje intervencija u slučaju višerazinskih stenoza femoralno-poplitealne i ilio-femoralne zone. Kateteri Cobra, Hook, Sheperd-Hook obično se koriste za prolazak kroz bifurkaciju aorte. Kontralateralni pristup za stentiranje i arterijsku artroplastiku može biti težak kada se koriste stentovi koji se mogu proširiti balonom i imaju relativno kruti dizajn. U tim slučajevima treba koristiti dugi uvodnik na krutom vodiču "Amplatz syper stiff" i druge (sl. 2.27).

Tehnika kontralateralnog pristupa ima neke prednosti u odnosu na antegradni pristup za intervencije u femoropoplitealnom području. Prvo, retrogradna insercija katetera omogućuje intervenciju na proksimalnom dijelu femoralne arterije, koji bi bio nedostupan antegradnom punkcijom. Drugi aspekt je pritisak arterije za hemostazu i primjena tlačnog aseptičnog zavoja nakon intervencije na suprotnoj strani od operacije, što u konačnici smanjuje učestalost ranih postoperativnih komplikacija.

Antegradni femoralni pristup. Tehniku ​​antegradnog pristupa koriste mnogi autori. Ova vrsta intervencije omogućuje izravniji pristup mnogim lezijama u srednjem i distalnom dijelu femoropoplitealnog segmenta arterije. Najbliži pristup stenozama i okluzijama u arterijama nogu omogućuje precizniju kontrolu instrumenta. No, uz potencijalne prednosti, antegradna tehnika ima i nedostatke. Potrebna je viša punkcija zajedničke femoralne arterije kako bi se točno pogodila površinska femoralna arterija. Punkcija arterije iznad ingvinalnog ligamenta može dovesti do strašne komplikacije - retroperitonealnog hematoma. Tehnike kao što je ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz iglu za ubod pomažu identificirati anatomiju bifurkacije zajedničke femoralne arterije. Za njegov najbolji prikaz koristi se kosa projekcija za otvaranje kuta bifurkacije (slika 2.28).

Riža. 2.28. Antegradni femoralni pristup. A - kut i smjer igle tijekom antegradnog pristupa; LU - ingvinalni ligament; R - retrogradni pristup; 1 - mjesto ispravne punkcije femoralne arterije; 2 - neželjeno mjesto uboda.

Poplitealni pristup. Otprilike u 20-30% standardnih slučajeva tehnika antegradnih i kontralateralnih pristupa femoralnoj arteriji nije u mogućnosti osigurati dopremu instrumenata do okludiranih područja površinskih femoralnih arterija. U tim slučajevima indicirana je tehnika poplitealnog pristupa koja se koristi samo u bolesnika s otvorenim distalnim segmentima površinske femoralne arterije i proksimalnim segmentima poplitealne arterije. Sigurnu punkciju poplitealne arterije moguće je izvesti samo tanjim instrumentima promjera ne većeg od 4-6 F. Pri uporabi instrumenata kao što su svrdla, dilatacijski baloni sa stentovima, dopušteno je koristiti uvodnike 8-9 F, budući da je promjer arterije na ovom mjestu 6 mm. Tehnika punkcije poplitealne arterije slična je gore opisanoj tehnici. Poplitealna arterija, zajedno sa živcem i venom, ide odozgo duž dijagonale poplitealnog trokuta. Površinski položaj arterije na ovom mjestu omogućuje njezinu retrogradnu punkciju koja se izvodi točno iznad zgloba. U tom slučaju pacijent leži na trbuhu ili na boku. Manipulacije se izvode u lokalnoj anesteziji (slika 2.29).

Pristup kroz brahijalnu arteriju. Pristup ramenom je alternativna tehnika za umetanje instrumenata u aortu i njezine ogranke, često se koristi u dijagnostičkim postupcima kada nije moguća punkcija femoralne arterije ili translumbalna punkcija aorte. Osim toga, ovaj pristup može biti alternativni pristup endovaskularnim intervencijama na bubrežnim arterijama. Poželjno je koristiti lijevu brahijalnu arteriju. To diktira činjenica da kateterizacija desnog brahijalna arterija značajno povećava rizik od embolizacije cerebralnih žila pri prolasku instrumenata kroz luk aorte. Brahijalnu arteriju treba punktirati u distalnom dijelu iznad kubitalne jame. Na tom mjestu arterija leži najpovršnije, hemostaza se može olakšati pritiskom arterije na humerus (slika 2.30).

Radijalni pristup kroz radijalnu arteriju popraćen je ozljedom krvne žile manje od femoralne arterije, što omogućuje bez neophodne dugotrajne hemostaze, razdoblja odmora i odmora u krevetu nakon endovaskularne intervencije.

Indikacije za radijalni pristup: dobra pulsacija radijalne arterije uz odgovarajuću kolateralnu cirkulaciju iz ulnarna arterija kroz palmarni arterijski luk. Da biste to učinili, koristite "Allen-test", koji se mora provesti kod svih pacijenata - kandidata za radijalni pristup. Ispitivanje se provodi na sljedeći način:

Pritisnite radijalnu i ulnarnu arteriju;

6-7 pokreti fleksije-ekstenzora prstiju;

Uz nesavijene prste, nastavlja se istodobna kompresija ulnarnih i radijalnih arterija. Koža ruku postaje blijeda;

Uklonite kompresiju ulne arterije;

Nastavljajući pritiskati radijalnu arteriju, kontrolirajte boju kože ruke.

U roku od 10 s, boja kože šake trebala bi se vratiti u normalu, što ukazuje na dovoljan razvoj kolaterala. U ovom slučaju, "Allenov test" se smatra pozitivnim, radijalni pristup je prihvatljiv.

Ako boja kože ruke ostane blijeda, Allenov test se smatra negativnim i radijalni pristup nije dopušten.

Riža. 2.29. Poplitealni pristup.

Kontraindikacije za ovaj pristup su odsutnost pulsa na radijalnoj arteriji, negativan Allenov test, prisutnost arteriovenskog šanta za hemodijalizu, vrlo mala radijalna arterija, prisutnost patologije u c. proksimalne arterije, potrebni su instrumenti veći od 7 F.

Riža. 2.30. Pristup kroz brahijalnu arteriju.

Riža. 2.31. Pristup kroz radijalnu arteriju.

Tehnika radijalnog arterijskog pristupa. Prije izvođenja punkcije određuje se smjer radijalne arterije. Arterija se punktira 3-4 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radius. Prije punkcije provodi se lokalna anestezija s otopinom novokaina ili lidokaina kroz iglu koja se drži paralelno s kožom kako bi se isključila punkcija arterije. Rez kože također se mora napraviti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla ozljeda arterije. Punkcija se izvodi otvorenom iglom pod kutom od 30-60 ° u odnosu na kožu u smjeru arterije (slika 2.31).

Tehnika izravne kateterizacije karotidnih arterija. Punkcija zajedničke karotidne arterije koristi se za selektivna istraživanja karotidnih arterija i arterija mozga.

Orijentiri su m.ster-nocleidomastoideus, gornji rub tiroidne hrskavice, pulsacija zajedničke karotidne arterije. Gornja granica tiroidne hrskavice označava mjesto bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Nakon anestezije vrši se punkcija kože vrhom skalpela, m. sternocleidomastoideus se potisne prema van i igla se pomakne naprijed u smjeru pulsiranja zajedničke karotidne arterije. Vrlo je važno da se udari pulsa ne osjete sa strane vrha igle, već točno ispred njega, što ukazuje na orijentaciju igle prema središtu arterije. Time se izbjegavaju tangencijalne rane na stijenku arterije i stvaranje hematoma. Arterija se punktira kratkim doziranim pokretom. Kada se mlaz krvi pojavi kroz lumen igle, u arteriju se umetne vodič i igla se izvadi. Uzduž vodiča u lumen arterije postavlja se kateter, čiji tip ovisi o svrsi istraživanja (slika 2.32).

Otvoreni pristup. Ne koriste se instrumenti velikog promjera zbog opasnosti od oštećenja arterije, otvoreni pristup na žile se provodi arteriotomijom.

Instrumentacija, doze i brzina primjene kontrastnog sredstva.

Za torakalnu i abdominalnu aortografiju potrebni su kateteri kalibra 7-8 F, duljine 100-110 cm, koji osiguravaju brzinu ubrizgavanja kontrastnog sredstva do 30 ml / s; a za perifernu i selektivnu angiografiju 4-6 F katetera duljine 60-110 cm. Obično se za injekcije kontrastnog sredstva u aortu koriste kateteri s konfiguracijom svinjskog repa i višestrukim bočnim rupama. Kontrastno sredstvo obično se daje automatskim injektorom. Za selektivnu angiografiju koriste se kateteri drugih konfiguracija, od kojih svaki osigurava selektivnu kateterizaciju ušća bilo koje arterije ili skupine grana aorte - koronarne, brahiocefalne, visceralne itd. U tom je slučaju za dobivanje angiograma često sasvim dovoljno ručno ubrizgavanje kontrastnog sredstva.

Riža. 2.32. Punkcijski pristup kroz zajedničke karotidne arterije, a - opći pristup; b - antegradne i retrogradne punkcije.

Trenutno se za angiografiju češće koriste neionska vodotopiva kontrastna sredstva koja sadrže od 300 do 400 mg joda po 1 ml (Ultravist-370, Omnipack 300-350, Visipak-320, Xenetics-350 itd.). . U rijetkim slučajevima koristi se ranije široko korišteno vodotopivo ionsko kontrastno sredstvo 60-76% Urografin, koje bi zbog izražene boli, nefro- i neurotoksičnog djelovanja trebalo ograničiti na dijagnostiku distalnih lezija arterijskog korita ili koristi se u intraoperativnoj angiografiji u intubacijskoj anesteziji.

Brzina primjene kontrastnog sredstva treba biti razmjerna tehnici snimanja i brzini protoka krvi. Za injekcije u torakalnu aortu dovoljna je brzina od 25 do 30 ml/s; za trbušnu aortu - od 18 do 25 ml / s; za periferne arterije (zdjelične, femoralne) - brzina je od 8 do 12 ml / s kada se koristi od 80 do 100 ml kontrastnog sredstva. To omogućuje vizualizaciju arterija donjih ekstremiteta sve do stopala. Brzina snimanja za torakalnu aortografiju je obično 2 do 4 fps; za abdominalnu aortografiju - 2 okvira/s; za udove u skladu s brzinom protoka krvi - 1-2 okvira/s; za zdjelicu - 2-3 okvira / s i za žile nogu - od 1 do 1 okvir / 3 s.

Digitalna subtrakcijska angiografija zahtijeva manji volumen i sporiju brzinu ubrizgavanja kontrastnog sredstva. Dakle, za abdominalnu aortografiju dovoljno je uvesti 20-25 ml rendgenskog kontrastnog sredstva brzinom od 12-15 ml / s. A u nekim slučajevima moguće je dobiti aortograme uvođenjem rendgenskog sredstva u venski krevet. Treba napomenuti da je za to potreban dovoljno veliki volumen kontrastnog sredstva - do 50-70 ml, a dobiveni angiogrami će odgovarati kvaliteti pregleda - opći angiogrami. Najveća rezolucija DSA postiže se izravnim selektivnim ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u žilu koja se proučava uz tzv. post-procesnu računalnu obradu slike - oduzimanje maske (kostur i meka tkiva), sumiranje slike, pojačanje i podcrtavanje vaskularnog uzorak angiograma, longitudinalna ili volumetrijska rekonstrukcija slika nekoliko anatomskih regija u jednu cjelinu. Važna prednost suvremenih angiografskih uređaja je mogućnost izravnog intraoperativnog mjerenja promjera krvnih žila, parametara stenoze ili aneurizme arterije. To vam omogućuje brzo određivanje taktike rendgenske kirurške intervencije, točan odabir potrebnih instrumenata i implantabilnih uređaja.

Komplikacije. Sve radiokontaktne studije nisu apsolutno sigurne i povezane su s određenim rizikom. Moguće komplikacije uključuju vanjsko i unutarnje krvarenje, trombozu, arterijsku emboliju, perforaciju neprobušene stijenke žile vodičem ili kateterom, ekstravazalnu ili intramuralnu injekciju kontrastnog sredstva, lom vodiča ili katetera, reakcije povezane s toksičnim učinkom kontrastna sredstva. Učestalost i vrsta komplikacija koje se javljaju tijekom arterijske punkcije variraju ovisno o mjestu kateterizacije. Učestalost komplikacija je različita: na primjer, s femoralnim pristupom - 1,7%; s translumbalnom - 2,9%; s pristupom ramenu - 3,3%.

krvarenje može biti vanjsko i unutarnje (skriveno) uz stvaranje pulsirajućeg hematoma i dalje pseudoaneurizme;

tromboza se javlja s produljenom okluzijom posude ili njezinom disekcijom; međutim, njegova se učestalost značajno smanjila primjenom katetera i žica vodilica manjeg promjera, smanjenjem vremena operacije i poboljšanjem antikoagulantnih lijekova;

embolija se razvija s uništavanjem aterosklerotskih plakova ili odvajanjem krvnih ugrušaka iz arterijske stijenke. Priroda komplikacije ovisi o veličini embolije i specifičnoj žili koja opskrbljuje ovaj arterijski bazen;

arteriovenske fistule mogu nastati kao rezultat istovremene punkcije arterije i vene, najčešće s femoralnim pristupom.

Uvjeti za sigurnost aorto-arteriografije su strogo pridržavanje indikacija, kontraindikacija i racionalan izbor metodologije istraživanja, niz preventivnih mjera usmjerenih na suzbijanje mogućih komplikacija (ispiranje igala, katetera i spojnih cijevi izotoničnom otopinom natrijevog klorida s heparinom, temeljita provjera instrumenata). Manipulacije s vodičem i kateterom trebaju biti kratke i manje traumatične. Tijekom cijele dijagnostičke studije ili terapijske rendgenske kirurške intervencije potrebno je kontrolirati EKG, krvni tlak i vrijeme zgrušavanja krvi. Antikoagulansi, antispazmodici, lijekovi za desenzibilizaciju također doprinose prevenciji komplikacija i ključni su za smanjenje rizika od angiografije.

Riža. 2.33. Punkcija unutarnje jugularne vene, a-prva metoda; b - drugi način.

S pravilnom tehnikom punkcije i rukovanja kateterom, te korištenjem neionskih ili niskoosmolarnih kontrastnih sredstava, stopa komplikacija za angiografiju manja je od 1,8%.