II. Mašinų technika yra tokio pat amžiaus kaip laisvai judantis gyvenimas erdvėje apskritai. Tik augalas, kokį matome gamtoje, yra tiesiog techninių procesų arena. Gyvūnas, kiek jis juda, taip pat turi judėjimo techniką, su

Eid (It) – mašina

AUTOMOBILIS

MAŠINA Neseniai kalbėjausi su žymiu mokslininku ir išradėju. Jis man paaiškino, kaip elgtis su nauja buitine technika.Aš pasakiau: „Puiku, bet mašina turi būti prižiūrėta. Ar galėtum jį automatizuoti, kad šeimininkei nereikėtų

Automobilis

Mašinos dalių pirkimas Mašiną galima suskirstyti į tris dalis: cilindrą, ritę ir transmisijos mechanizmą. Ritė susideda iš dviejų dalių – fiksuotos, prilituotos prie cilindro ir kilnojamos plokštės, kuri valdo garų padavimą. Fiksuota ritės dalis yra išpjauta

Automobilis

Mašinos mašina – žodis „M“. visi supranta, tačiau tikslus šiuo žodžiu žymimos sąvokos apibrėžimas buvo nustatytas tik per šį šimtmetį daugelio mokslininkų, dirbusių klasifikuojant praktinės mechanikos sąvokas, pastangomis. Priimta į

Automobilis

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra liga, kurią sukelia distalinės stemplės uždegiminių pokyčių ir (arba) būdingų simptomų atsiradimas dėl reguliariai pasikartojančio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę.

EPIDEMIOLOGIJA

Tikrasis paplitimas nežinomas, o tai susiję su dideliu klinikinių simptomų skirtumu: nuo epizodinio rėmens iki aiškių komplikuoto refliuksinio ezofagito požymių. Tikrasis GERL paplitimas yra daug didesnis nei oficiali statistika dėl esamų diagnostikos metodų naudojimo sunkumų. Be to, pas gydytojus kreipiasi mažiau nei 1/3 pacientų, sergančių GERL.

GERL simptomai nustatomi 20-50% suaugusių gyventojų, o endoskopiniai požymiai - daugiau nei 7-10% gyventojų.

JAV rėmenį (pagrindinį GERL simptomą) kas savaitę patiria 10–20 % suaugusiųjų.

Rusijoje nėra išsamaus epidemiologinio vaizdo. Skirtinguose regionuose atliekami atskiri epidemiologiniai tyrimai. Taigi Maskvoje 34% moterų ir 15% vyrų skundžiasi dažnu rėmuo.

KLASIFIKACIJA

Pagal TLK-10 GERL skirstomas į GERL su ezofagitu ir GERL be ezofagito. AT klinikinė praktika kita priimta terminija:

Endoskopiškai neigiama refliukso liga arba neerozinė refliukso liga;

Endoskopiškai teigiama refliukso liga arba refliuksinis ezofagitas.

39-1 lentelė. Refliuksinio ezofagito klasifikacija

GERL komplikacijos apima:

Pepsinės susiaurėjimas;

Kraujavimas iš stemplės;

Bareto stemplė.

Maždaug 60 % pacientų diagnozuojama neerozinė refliukso liga, 30 % – refliuksinis ezofagitas, 5 % – komplikacijos.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

GERL išsivystymo priežastys yra šios.

Antirefliuksinio barjero (skrandžio širdies dalies fiksavimo mechanizmo) funkcijos susilpnėjimas.

Sumažėjęs stemplės klirensas.

Stemplės gleivinės atsparumo žalingų veiksnių poveikiui mažinimas.

Padidėjusi gamyba skrandyje druskos rūgšties, pepsinas, patekimas į tulžies skrandį.

Kadangi spaudimas skrandyje visada yra didesnis nei krūtinės ertmėje, yra specialus mechanizmas, neleidžiantis skrandžio turinio refliuksui – vadinamasis kardijos fiksavimo mechanizmas. Paprastai refliuksas pasireiškia retai, trumpą laiką (mažiau nei 5 minutes). Šis fiziologinis procesas, stebimas pavalgius ir kuriam būdingas klinikinių simptomų nebuvimas, trumpa epizodų trukmė, gali pasireikšti miego metu. Normalus veikimas pH stemplėje yra 5,5-7,0.

Stemplės refliuksas laikomas patologiniu, jei laikas, per kurį pH stemplėje pasiekia 4,0 ar žemiau, yra 1 valanda per dieną arba iš viso gastroezofaginio refliukso per dieną viršija 50, jie vystosi dieną ir naktį.

Mechanizmai, palaikantys stemplės ir skrandžio jungties (kardijos fiksavimo mechanizmo) funkcijos gyvybingumą, yra šie:

apatinis stemplės sfinkteris;

Diafragminis-stemplės raištis;

Gleivinė "lizdas";

Ūmus jo kampas, sudarantis Gubarevo raukšlę;

Apatinio stemplės sfinkterio intraabdominalinė vieta;

Skrandžio širdies raumeninės skaidulos.

APATINĖS stemplės sfinkteris

Pagrindinis vaidmuo fiksavimo mechanizme priklauso apatinio stemplės sfinkterio būklei. Poilsio metu val sveikas žmogus jis uždarytas. Įprastai trumpalaikis atsipalaidavimas trunka 5-30 sekundžių ir padeda išlaisvinti skrandį nuo valgio metu praryto oro pertekliaus. Pacientams, sergantiems GERL, šie spontaniški apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodai yra dažni ir užsitęsę. To priežastis yra stemplės peristaltikos pažeidimas, greitas ir gausus maistas, kai nuryjamas didelis oro kiekis.

Apatinio stemplės sfinkterio tonusą mažina:

Maisto produktai, kurių sudėtyje yra kofeino (šokoladas, kava, arbata, kokakola), citrusiniai vaisiai, pomidorai, alkoholis, nikotinas ir riebalai;

Kai kurie vaistai: anticholinerginiai, raminamieji ir migdomieji, -blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, nitratai, teofilinas ir kiti vaistai;

Pralaimėjimai klajoklis nervas(vagalinė neuropatija diabetas, vagotomija).

Slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje mažėja veikiant daugeliui virškinimo trakto hormonų: gliukagono, somatostatino, cholecistokinino, sekretino, vazoaktyvaus žarnyno peptido, enkefalinų.

Sumažėjusi antirefliukso barjero funkcija gali pasireikšti trimis būdais:

Pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;

Padidėjęs jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičius;

Visiškas arba dalinis sfinkterio sunaikinimas, pavyzdžiui, su išvarža stemplės anga diafragma, sklerodermija, po chirurginių intervencijų, pneumokardiodilatacija.

GIS KAMPAS

Tai yra kampas, kai viena stemplės šoninė sienelė pereina į didesnį skrandžio kreivumą, o kita šoninė sienelė sklandžiai pereina į mažesnį išlinkimą. Skrandžio oro burbulas ir intragastrinis slėgis prisideda prie to, kad skrandžio gleivinės raukšlės, sudarančios His kampą, tvirtai priglunda prie dešinės sienelės (Gubarevo raukšlės), neleidžiant skrandžio turiniui patekti į stemplę.

KLIENOS SUMAŽINIMAS

Tiekiama stemplė efektyvus mechanizmas, pašalinant pH poslinkius į rūgšties pusę, - stemplės klirensą. 50% pacientų, sergančių GERL, sumažėja stemplės klirensas. Šiuo atveju kenčia šie stemplės klirenso variantai:

Cheminis - dėl sumažėjusio seilių ir stemplės gleivių bikarbonatų neutralizuojančio poveikio;

Tūrinis - dėl antrinės peristaltikos slopinimo ir krūtinės ląstos stemplės sienelės tonuso sumažėjimo.

Tiesioginė refliuksinio ezofagito priežastis – užsitęsęs skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio sąlytis su stemplės gleivine.

SEMGĖS GLEVĖNĖS ATSPARUMAS

Teikiamas preepitelinių, epitelio ir postepitelinių veiksnių.

Epitelio pažeidimas prasideda, kai vandenilio jonai ir pepsinas arba tulžies rūgštys įveikia apsauginį preepitelinį gleivių sluoksnį ir aktyvią bikarbonato sekreciją.

Epitelio faktorius: struktūros ypatumai ir funkcijos ląstelių membranos, tarpląsteliniai ryšiai, vidinis ir tarpląstelinis transportas, sukuriant optimalų pH (7,3-7,4).

Postepitelinis faktorius: stemplės gleivinės aprūpinimas krauju, užtikrinantis tinkamus trofinius procesus, optimalus rūgščių ir šarmų balansas.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

GERL ypatumas yra tai, kad klinikinių simptomų (rėmuo, skausmas, regurgitacija) sunkumas nepriklauso nuo stemplės gleivinės pokyčių sunkumo. Ligos simptomai neleidžia atskirti neerozinės refliukso ligos nuo refliuksinio ezofagito.

Visi simptomai gali būti suskirstyti į dvi grupes: stemplės (rėmuo; raugėjimas nuo rūgštumo, kartumo ar maisto; regurgitacija; disfagija; odinofagija; skausmas už krūtinkaulio) ir ekstrastemplės (kosulys, astmos priepuoliai, dusulys, užkimimas ar užkimimas, gerklės džiūvimas) , seilėtekis, kariesas, anemijos požymiai).

Klinikinėje nuotraukoje pirmaujančią vietą užima rėmuo, rūgštaus turinio išsiveržimas, atsirandantis pasilenkus į priekį ir naktį. Antras dažniausias reiškinys ši liga- krūtinės skausmas. Rečiau stebima disfagija, regurgitacija ir odinofagija (skausmas ryjant).

RĖMENYS

Ypatingas deginimo pojūtis ar įvairaus intensyvumo karštis, atsirandantis už krūtinkaulio (apatinėje 1/3 stemplės dalyje) arba po mentės srityje. Jis pastebimas 83% pacientų, sergančių GERL. Jis atsiranda dėl ilgalaikio rūgštinio skrandžio turinio (pH ‹4) kontakto su stemplės gleivine. Rėmens sunkumas nesusijęs su ezofagito sunkumu. Jam būdingas stiprėjimas dėl mitybos klaidų, gazuotų gėrimų, alkoholio, fizinio krūvio, lenkimo į priekį ir horizontalioje padėtyje.

MAISTO GRĄŽINIMAS IR GRĄŽINIMAS

52% pacientų skundžiasi raugėjimu. Paprastai jis sustiprėja pavalgius, geriant gazuotus gėrimus. Maisto atpylimas, pastebėtas kai kuriems pacientams, atsiranda fizinio krūvio metu ir esant tokiai padėčiai, kuri skatina regurgitaciją. Raugėjimas ir regurgitacija būdingi ligai, kuriai būdingas didelis stemplės motorinės funkcijos sutrikimas.

KRŪTINĖS SKAUSMAS

Plinta į tarpmenčių sritį, kaklą, apatinis žandikaulis, kairioji pusė krūtinė ir gali imituoti krūtinės anginą. At diferencinė diagnostika skausmo kilmę, svarbu nustatyti, kas provokuoja ir malšina skausmą. Stemplės skausmui būdingas ryšys su valgymu, kūno padėtimi ir jų malšinimas šarminiu būdu mineraliniai vandenys ir antacidiniai vaistai.

DISFAGIJA

Disfagija yra pertraukiamo pobūdžio, pastebėta 19% pacientų. Nuolatinės disfagijos atsiradimas ir kartu sumažėjęs rėmuo rodo stemplės susiaurėjimą. Greitai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi.

DIAGNOSTIKA

Pagrindiniai gastroezofaginio refliukso nustatymo metodai yra šie:

Rentgeno tyrimas;

Endoskopija;

Kasdienis stemplės pH stebėjimas;

Stemplės motorinės funkcijos tyrimas;

Histologinis tyrimas.

Rentgenas studijuoti. Stemplės rentgenas nustato įėjimą kontrastinė medžiaga iš skrandžio į stemplę randama diafragmos stemplės angos išvarža, susiaurėjimai, ezofagito požymiai (sustorėja raukšlės, pakinta motorika, nelygūs stemplės kontūrai), stemplės erozija ir opos.

Endoskopinis studijuoti. Naudojamas refliuksiniam ezofagitui diagnozuoti ir jo sunkumui įvertinti (žr. aukščiau refliuksinio ezofagito klasifikaciją).

Chromoendoskopija nustato metaplastinius ir displazinius stemplės epitelio pokyčius, ant gleivinės užtepus medžiagų, kurios įvairiais būdais nudažo sveikus ir pažeistus audinius. Be to, matosi skrandžio gleivinės iškritimas į stemplės spindį, kuris ypač pastebimas vėmimo metu; tikras stemplės sutrumpėjimas, kai stemplės-skrandžio jungtis yra virš diafragmos. Sunku įvertinti širdies uždarymo funkciją, nes ją galima atidaryti įvedant endoskopą arba įpūtus orą.

Kasdien pH-metrija stemplė. Informatyviausias GERL, ypač neerozinio refliukso ligos, diagnostikos metodas, leidžiantis spręsti apie refliukso dažnumą, trukmę ir sunkumą. Palyginti su kitais metodais [fluoroskopija, (FEGDS), apatinio stemplės sfinkterio slėgio tyrimu], 24 valandų pH-metrija pasižymi dideliu jautrumu nustatant gastroezofaginį refliuksą (88-95%). Gauta informacija leidžia tiksliai nustatyti, kiek laiko stemplės gleivinė buvo veikiama druskos rūgšties, įvertinti stemplės klirenso efektyvumą, palyginti refliukso atsiradimą su klinikiniais simptomais, ištirti skrandžio rūgštingumą gaminančią funkciją paros metu.

GERL diagnozei pH-metrijos rezultatai vertinami pagal bendrą laiką, per kurį pH vertė yra ‹4,0, pagal bendrą refliuksų skaičių per dieną, pagal refliuksų, trunkančių ilgiau nei 5 minutes, skaičių ir trukmę. didžiausias refliuksas.

Scintigrafija stemplė. Radioaktyvusis technecio izotopas naudojamas stemplės klirensui įvertinti. Gauto izotopo vėlavimas stemplėje daugiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą. Kasdienio pH ir stemplės klirenso tyrimas leidžia nustatyti refliuksą prieš išsivystant ezofagitui.

Manometrija. Atskleidžiamas apatinio stemplės sfinkterio slėgio sumažėjimas, laikinų jo atsipalaidavimų skaičiaus padidėjimas, stemplės sienelės peristaltinių susitraukimų amplitudės sumažėjimas.

Histologinis studijuoti. Histologinis stemplės gleivinės biopsijos tyrimas naudojamas Bareto stemplės ir stemplės adenokarcinomos pašalinimui. At histologinis tyrimas atskleisti epitelio plonėjimą ir atrofiją, augimą jungiamasis audinys(sklerozė). Nustatyta plokščiojo nekeratinizuojančio stemplės epitelio metaplazija, dėl kurios išauga cilindrinis širdies arba dugno tipo skrandžio gleivinės epitelis. Jei dėl metaplazijos atsiranda specializuotas plonosios žarnos koloninis epitelis, kyla piktybinių navikų rizika. Specializuotas stulpelinis epitelis diagnozuojamas kaip nepilna plonosios žarnos metaplazija su taurelių ląstelėmis.

KOMPLIKACIJOS

Komplikacijų išsivystymo rizikos veiksniai yra dažnas simptomų pasireiškimas ir ilgalaikis egzistavimas, ryškus erozinio ezofagito etapas, hiatos išvarža. GERL komplikacijos yra stemplės opos, kraujavimas, susiaurėjimas ir Bareto stemplė.

Pepsinis opos Stemplė stebima 2-7% sergančiųjų GERL, 15% iš jų pepsinės opos komplikuojasi perforacija, dažniausiai tarpuplautyje.

Ūmus ir lėtinis kraujavimas beveik visiems pacientams, sergantiems stemplės pepsine opa, pastebimi įvairaus laipsnio laipsniai, o pusei jų pastebimas sunkus kraujavimas.

Struktūros pasitaiko apie 10 % sergančiųjų GERL: dėl stemplės stenozės liga tampa atsparesnė (progresuoja disfagija, blogėja sveikata, mažėja kūno svoris). Klinikiniai stenozės (disfagijos) simptomai atsiranda, kai stemplės spindis susiaurėja iki 2 cm.

Stemplė Baretas(Žr. 39.2 skyrių Bareto stemplė).

GYDYMAS

Gydymo metodo pasirinkimas siejamas su eigos ypatybėmis ir priežastimi, sukėlusia GERL. GERL gydymas gali būti gydomasis ir chirurginis.

GYDYMAS

Išskirkite apkrovas, didinančias intraabdominalinį spaudimą: nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų; nekelkite ant abiejų rankų didesnių nei 8-10 kg svorių; vengti fizinio krūvio, susijusio su pilvo preso pertempimu.

Venkite didelių valgių ir nevalgykite naktį (ne vėliau kaip 3 valandos prieš miegą); pavalgius venkite lenktis į priekį ir negulėti. Apriboti maisto produktų, kurie mažina apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir turi dirginantis poveikis ant stemplės gleivinės: maisto produktai, kuriuose yra daug riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, pyragaičiai, pyragaičiai, žąsis, antis, kiauliena, ėriena, riebi jautiena), alkoholis, gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino (kava, kola, stipri arbata, šokoladas), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas. Nevartokite vaistų, sukeliančių refliuksą (raminamųjų ir trankviliantų, kalcio kanalų inhibitorių, β blokatorių, teofilino, prostaglandinų, nitratų).

Miegokite pakėlę lovos galvūgalį.

Mesti rūkyti.

Normalizuokite kūno svorį.

Medicinos gydymas

Gydymo terminai: 4-8 savaites esant neerozinei refliukso ligai ir mažiausiai 8-12 savaičių refliuksiniam ezofagitui, po to palaikomasis gydymas 6-12 mėnesių. Vaistų terapija apima prokinetikų, antacidinių ir antisekrecinių medžiagų paskyrimą.

Prokinetika. Padidinti apatinio stemplės sfinkterio tonusą, padidinti stemplės peristaltiką, pagerinti stemplės klirensą. Paskirkite domperidoną, metoklopramidą 10 mg 3-4 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį. Domperidono pranašumas yra tai, kad jis neprasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą ir turi mažiau šalutiniai poveikiai palyginti su metoklopramidu. Monoterapijos forma prokinetika naudojama tik lengvoms GERL formoms gydyti.

Antacidiniai vaistai ir antisekretorinis narkotikų. Antisekretorinio gydymo tikslas – sumažinti rūgštinio skrandžio turinio žalingą poveikį stemplės gleivinei esant gastroezofaginiam refliuksui. Antacidiniai vaistai yra veiksmingi esant vidutinio sunkumo ir retai pasireiškiantiems simptomams. Antacidiniai vaistai turi citoprotekcinį poveikį ir neutralizuoja skrandžio sulčių druskos rūgštį. Patogiausia farmacinė forma yra geliai. Paprastai vaistai skiriami 3 kartus per dieną 40-60 minučių po valgio ir naktį. Kiekvieną skausmo ir rėmens epizodą reikia nutraukti, nes šie simptomai rodo progresuojantį stemplės gleivinės pažeidimą.

Gydant refliuksinį ezofagitą, preparatai, kurių sudėtyje yra natrio alginato, pasiteisino. Sudaro putojančią antacidinę suspensiją, plūduriuojančią skrandžio turinio paviršiuje, o patekusi į stemplę esant gastroezofaginiam refliuksui, suteikia gydomąjį poveikį.

Blokatoriai H 2 - receptoriai histaminas. Sergant refliuksiniu ezofagitu, plačiai naudojami ranitidinas ir famotidinas, kurie žymiai sumažina išmetamo skrandžio turinio rūgštingumą, o tai padeda palengvinti uždegiminį ir erozinį-opinį procesą stemplės gleivinėje.

Inhibitoriai protonas siurblys. Šiuo metu geriausiais vaistais laikomi H + , K + -ATPazės blokatoriai (omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas), kurie, slopindami protonų siurblį, ryškų ir ilgalaikį druskos rūgšties sekrecijos slopinimą skrandyje. Šie vaistai yra stipriausi sekreciją mažinantys vaistai, jie ypač veiksmingi sergant pepsiniu eroziniu-opiniu ezofagitu, po 4-5 gydymo savaičių 90-96% atvejų sukelia randus paveiktose vietose.

CHIRURGIJOS

Chirurginės korekcijos klausimas sprendžiamas užsitęsus ir/ar neefektyviam medikamentiniam gydymui, atsiradus komplikacijoms (stemplės susiaurėjimas, pasikartojantis kraujavimas, Bareto stemplė). Ypač dažnai operacijos indikacijos atsiranda, kai GERL derinama su diafragmos stemplės angos išvarža.

PROGNOZĖ

Sergant neerozine refliukso liga ir lengvu refliukso ezofagitu, prognozė daugeliu atvejų yra palanki. Prognozė blogėja ilgai trunkant ligai, kartu su dažnais, užsitęsusiais atkryčiais, komplikuotomis GERL formomis, ypač kai išsivysto Bareto stemplė dėl padidėjusi rizika stemplės adenokarcinomos vystymasis.

39.2. Bareto stemplė

Bareto stemplė – tai įgyta lėtinė metaplastinė stemplės gleivinės būklė, kai sluoksniuotą plokščiąjį epitelį kai kuriose srityse pakeičia vieno sluoksnio cilindrinis epitelis.

Bareto stemplė su žarnyno metaplazija išsivysto maždaug 10-20% asmenų, sergančių GERL. Adenokarcinomos atsiradimo tikimybė Bareto stemplėje yra 1 iš 200–400 pacientų per metus. Vyrams (ypač vyresnio amžiaus žmonėms) Bareto stemplė išsivysto 10 kartų dažniau nei moterims.

Etiologija ir patogenezė. Etiologija nėra aiški. Veiksniai, skatinantys ligos vystymąsi, yra didelė druskos rūgšties sekrecija skrandyje ir tulžies buvimas skrandžio turinyje, išmestame į stemplę.

Klinikinis tapyba Bareto stemplė nesiskiria nuo GERL. Atsižvelgiant į tai, būtina atmesti Bareto stemplės buvimą bet kuriam pacientui, kuris ilgą laiką sirgo GERL (daugiau nei 5 metus).

Diagnostika. Endoskopinio tyrimo metu koloninis epitelis turi būdingą raudoną spalvą ir aksominę išvaizdą, o tai išskiria jį iš šalia esančio plono, blyškaus, blizgaus stemplės epitelio. Diagnozei patvirtinti ir epitelio displazijos laipsniui nustatyti atliekama keturių stemplės gleivinės dalių biopsija.

Gydymas

Jei nustatoma mažo laipsnio displazija, skiriamos didelės (dvigubos) protonų siurblio inhibitorių dozės. Po 3 mėnesių atliekamas pakartotinis histologinis tyrimas. Jei mažo laipsnio displazija išlieka, tęsti gydymą protonų siurblio inhibitoriais tomis pačiomis dozėmis, atliekant kontrolinius histologinius tyrimus po 3 ir 6 mėnesių, o vėliau kasmet.

Nustačius didelio laipsnio displaziją, skiriami protonų siurblio inhibitoriai ir sprendžiamas endoskopinio gydymo (destrukcija lazeriu, daugiapolė elektrokoaguliacija, fotodinaminė metaplastinių epitelio sričių koaguliacija) ar chirurginės intervencijos klausimas.

39.3. ezofagitas

Ezofagitas yra ligų grupė, kuriai būdingas uždegiminių ir destruktyvūs pokyčiai stemplės gleivinė, o kartais ir gilesni jos sienelės sluoksniai. Atsižvelgiant į morfologinį vaizdą, išskiriamas katarinis, erozinis, hemoraginis ir nekrozinis ezofagitas. Klinikinis vaizdas visiems ezofagitams būdinga disfagija.

INFEKCINIAI STRAIGIAI

Infekcinis ezofagitas dažniausiai pasireiškia žmonėms, kurių imunitetas susilpnėjęs. Ezofagitas skirstomas į virusinį (dažniausiai sukelia herpes simplex virusas ir citomegalovirusas), bakterinį (dėl Mikobakterijos tuberkuliozės ir genties bakterijos Laktobacilos) ir grybelinės (dažnai sukeliamos genties grybų). Candida).

Virusinis ezofagitas. Herpes simplex viruso sukeltas ezofagitas dažnai lydi bėrimus nasolabialiniame trikampyje. Dėl citomegalovirusinė infekcija, be stemplės pažeidimo, dalyvauja ir kitos Vidaus organai. Endoskopiškai, esant herpes simplex viruso pažeidimams, ant stemplės gleivinės aptinkamos tipinės pūslelės, kurių vietoje vėliau susidaro ribotos opos su iškilusiais kraštais virš paviršiaus (kraterio formos opos). Paveiktas citomegaloviruso, ankstyvose stadijose nustatomos erozijos, vėliau susidaro linijinės pjautuvo formos opos. Diagnozė patvirtinama virusologiniais ir imunohistocheminiais metodais, taip pat hibridizacijos metodu. in situ. Acikloviras laikomas pasirinktu vaistu nuo herpes simplex viruso sukeltos infekcijos, o gancikloviras – nuo ​​citomegalovirusinės infekcijos.

Bakterinė ezofagitas. Sergant bakteriniu ezofagitu, endoskopiškai aptinkama hiperemija, gleivinės edema, apnašos, pseudomembranos, erozijos ir opos. Diagnozei patvirtinti, pirma, būtina aptikti bakterijų invazijos požymius Gram dažytuose histologiniuose preparatuose ir, antra, atmesti virusinį, grybelinį ar neoplastinį stemplės pažeidimą. Vartojamas nuo bakterinio ezofagito antibakteriniai agentai, taip pat sutraukiančių, apgaubiančių ir sekreciją mažinančių vaistų kompleksas kartu su vietiniais anestetikais.

Grybelinis ezofagitas. Sergant grybeliniu ezofagitu, ant hipereminės stemplės gleivinės endoskopiniu būdu randamos baltos arba gelsvos perdangos. Biopsijos mėginių bakteriologinio ir histologinio tyrimo metu nustatomos grybelio grybelinės formos. Pacientams, sergantiems grybeliniu ezofagitu ir imunodeficitu, rekomenduojama gerti vaistus, kurių sudėtyje yra imidazolo darinių (bifonazolo, oksikonazolo). Pacientams, kuriems yra granulocitopenija dėl didelės grybelinės infekcijos plitimo rizikos, amfotericinas B skiriamas į veną.

VAISTINIAI SZEFAGIAI

Dažniausiai vaistų sukeltą ezofagitą sukelia antibiotikai (doksiciklinas, tetraciklinas ir kt.), NVNU, chinidinas, kalio chloridas ir kt. Šie vaistai sudaro maždaug 90% visų vaistų sukeltų stemplės pažeidimų atvejų.

Charakteristika klinikinis simptomas- disfagija, atsirandanti praėjus kelioms valandoms ar dienoms po nurijimo vaistinis preparatas. Endoskopiškai medicininiams stemplės pažeidimams būdinga viena ar daugiau atskirai išsidėsčiusių opų ant nepakitusios gleivinės. Opų kraštuose dažnai randama vaisto dalelių.

Nesudėtingais atvejais vaistų sukeltas stemplės pažeidimas nereikalauja aktyvios intervencijos ir užgyja per 3 dienas iki kelių savaičių po vaisto vartojimo nutraukimo. Esant GERL simptomams, skiriami sekreciją mažinantys, sutraukiantys, apgaubiantys vaistai, vietiniai anestetikai.

39.4. achalasia cardia

Achalazija (gr. a- - nebuvimas, chalasis- atsipalaidavimas) - stemplės liga, kai ryjant nevyksta apatinio stemplės sfinkterio refleksinis atsipalaidavimas, sutrinka krūtinės ląstos stemplės tonusas ir peristaltika.

Epidemiologija. Kardijos achalazija yra gana reta liga, kurios paplitimas siekia 0,001-0,002 proc. Dauguma pacientų yra 30-50 metų amžiaus žmonės. Dažniausiai (95% atvejų) stebima idiopatinė širdies achalazija. 2-5% pacientų širdies achalazija yra šeiminė (paveldima autosominiu recesyviniu būdu).

Etiologija ir patogenezė. Ligos etiologija nėra aiški. Patogenezė susideda iš stemplės intramuralinio nervinio aparato veiklos pažeidimo, galbūt dėl ​​​​atpalaiduojančių mediatorių, pirmiausia azoto oksido, trūkumo.

Klinikinis tapyba. būdingas simptomas achalasia cardia – disfagija. Ligos pradžioje disfagija pasireiškia tik valgant kietą maistą, vėliau disfagija pamažu prisijungia geriant skysčius. Kai kuriais atvejais disfagija pasikartoja. Dėl to pacientams reikia daug daugiau laiko pavalgyti. Norėdami pagreitinti stemplės ištuštinimą, pacientai dažnai imasi tam tikrų metodų, pavyzdžiui, vienu gurkšniu išgeria stiklinę vandens.

Progresuojanti disfagija daugeliui pacientų sukelia svorio mažėjimą. Progresuojant disfagijai, vystosi regurgitacija, todėl pacientai dažnai pabunda naktį kosėdami ar užspringę. Hipermotorinė stemplės diskinezija, taip pat jos perpildymas, sukelia spaudimo ar gniuždymo pobūdžio skausmą už krūtinkaulio, apšvitinant kaklą, apatinį žandikaulį ar nugarą.

Diagnostika. Rentgeno tyrimas, atliktas tuščiu skrandžiu, atskleidžia šiuos požymius:

Didelis kiekis stemplės turinio;

Kontrastinės medžiagos evakavimo į skrandį pažeidimas;

Vidutinis arba reikšmingas (fusiforminis arba S formos) stemplės išsiplėtimas su susiaurėjimu distalinėje dalyje ("pelės uodegos", "morkos galiuko" ar "paukščio snapo" simptomas);

Nėra dujų burbulo skrandyje.

Ezofagoskopija atskleidžia stemplės išsiplėtimą, stazinį ezofagitą, kartais su epitelio metaplazijos sritimis (leukoplakija). Siekiant pašalinti piktybinius navikus, iš įtartinų gleivinės vietų atliekama biopsija.

Manometriškai, esant širdies achalazijai, atskleidžiamas apatinio stemplės sfinkterio hipertoniškumas, jo refleksinės angos nebuvimas ir krūtinės ląstos stemplės peristaltikos pažeidimas.

Diferencinė achalasia cardia diagnozė atliekama sergant ligomis, kurias lydi disfagija, pirmiausia stemplės vėžiu ir skrandžio kardija. Tam labai padeda rentgenas ir endoskopinis tyrimas su biopsija.

Gydymas. Pagrindinis achalasia cardia gydymo būdas yra pneumokardiodilatacija (skrandžio širdies angos išplėtimas pripūsto guminio baliono pagalba, dėl kurio iš dalies plyšta apatinio stemplės sfinkterio raumenys). Šio gydymo metodo gerų rezultatų dažnis yra 86-100 proc. Poveikis išlieka 2-8 metus ar ilgiau; atsinaujinus disfagijai, pakartotiniai kursai kardiodilatacija.

Ilgai veikiantys nitratai ir kalcio kanalų blokatoriai mažina apatinio stemplės sfinkterio spaudimą ir pagerina stemplės ištuštinimą, tačiau nėra visiškas kardiodilatacijos pakaitalas.

Sergantieji achalazija cardia turi būti registruojami pas gastroenterologą. Įrodyta, kad jie atlieka rentgeno ir endoskopinį stemplės tyrimą bent 1 kartą per metus.

Prognozė. Negydoma prognozė yra rimta: liga progresuoja ir gali baigtis mirtimi nuo išsekimo. Prognozė pablogina didelę tikimybę susirgti stemplės vėžiu (2-7 proc. atvejų) ir aspiracine pneumonija.

39.5. SEMGLĖS AUGIAI

PIKTYBINIAI SEMGLĖS AUGILIAI

Sergamumas stemplės vėžiu pastaruoju metu labai išaugo, jo dalis sudaro 2 proc piktybiniai navikai ir 7% visų virškinamojo trakto piktybinių navikų.

Vyrai serga 3-5 kartus dažniau nei moterys. Didžiausias sergamumas pasireiškia 50–70 metų amžiaus.

klasifikacija. Tarptautinė klasifikacija stemplės vėžys atitinka priimtus vėžio TNM klasifikacijos kriterijus ( auglys - pirminis navikas, mazgelis- regiono pralaimėjimas limfmazgiai, metastazių tolimosios metastazės).

Piktybiniai stemplės navikai daugiau nei 95% atvejų yra plokščialąstelinė karcinoma arba adenokarcinoma. Retais atvejais randamas smulkialąstelinis vėžys, melanomos, sarkomos, piktybinės limfomos ir kt.

Etiologija ir patogenezė. Stemplės vėžio priežastys nežinomos. Rizikos veiksniai vystymuisi suragėjusių ląstelių karcinoma apsvarstyti:

Širdies achalazija;

piktnaudžiavimas alkoholiu;

Rūkymas;

Šeiminė tilozė (paveldima delnų ir padų hiperkeratozė su didele (95%) rizika susirgti stemplės vėžiu vyresniems nei 65 metų amžiaus);

Adenokarcinomos išsivystymo rizika padidėja, jei yra Bareto stemplė.

Klinikinis tapyba. ilgas laikas liga yra besimptomė. Vėlesniuose etapuose išsivysto būdingi požymiai.

progresuojanti disfagija.

Skrandžio turinio regurgitacija.

Skausmas už krūtinkaulio.

Hornerio sindromas (ptozė, miozė, enoftalmas), atsirandantis augliui įaugus į simpatinį kamieną.

Žagsėjimas ir sutrikęs diafragmos judėjimas dėl naviko invazijos į freninį nervą.

Skausmingas kosulys, stridorinis kvėpavimas, kai navikas išauga į trachėją ir didelius bronchus.

Stemplės-trachėjos arba stemplės-bronchų fistulės, sukeliančios kosulį valgant, taip pat aspiracinė pneumonija.

Kraujavimas iš stemplės (kraujo dryžiai vėmaluose, anemija, teigiama reakcija į okultinis kraujas išmatose); kai auglys ardo didelio indo sienelę – masinis kraujavimas.

Dažni simptomai yra silpnumas, nuovargis, sumažėjęs darbingumas, laipsniškas svorio mažėjimas.

Diagnostika. Rentgeno spinduliai atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant stemplės vėžį. Esant egzofitiniam naviko augimui su irimu ir išopėjimu, atskleidžiamas užpildymo defektas su nelygiais, korozijos kontūrais. Informatyviausias stemplės vėžio diagnozavimo metodas yra FEGDS.

Diagnozė turi būti patvirtinta histologiškai. Didžiausias tikslumas(90-100%) atliekama daugybinė naviko audinio biopsija.

Endosonografija gali aptikti iki 3 mm dydžio navikus ir įvertinti stemplę supančių audinių būklę. Norint nustatyti naviko proceso plitimą, naudojama CT ir MRT.

diferencialas diagnostika. Jis atliekamas su toliau nurodytos ligos būdingi disfagijos simptomai:

Pepsinės ir deginančios stemplės striktūros;

Stemplės spazmas;

Širdies achalazija;

Gerybiniai stemplės navikai ir divertikulai;

Limfogranulomatozė, limfosarkoma (būdingas gimdos kaklelio ir tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas);

Tarpuplaučio patologija: tarpuplaučio navikai, aortos aneurizma, retrosterninė gūžys, eksudatas perikardo ertmėje.

Gydymas stemplės vėžys ankstyvosiose stadijose apima endoskopinę gleivinės rezekciją su naviku, lazeriu ir fotodinaminę paviršinio naviko sunaikinimą.

Vėlesnėse stadijose, nesant metastazių požymių, radikalus chirurginė intervencija- stemplės ekstirpacija atliekant limfadenektomiją ir dirbtinės stemplės sukūrimas iš didesnio skrandžio kreivumo. Jei tai neįmanoma radikali operacija atlieka paliatyvias chirurgines intervencijas, kuriomis siekiama aprūpinti pacientą maitinimu: šuntavimo anastomozių įvedimą, gastrostomiją.

Šiuo metu labiausiai paplitusi paliatyvioji vidurinio ir apatinio stemplės trečdalio vėžio chirurgija yra endoskopinis stenozės išsiplėtimas arba naviko rekanalizacija. Rekanalizacija gali būti lazerinė, terminė, cheminė arba naudojant stentus.

Chemoterapija sergant stemplės vėžiu yra neveiksminga. Paprastai naudojamas fluorouracilo ir cisplatinos derinys.

Prognozė. Pooperacinis mirtingumas vidutiniškai siekia 6-10 proc. Vidutinis penkerių metų pacientų išgyvenamumas po radikalių operacijų I stadijoje yra apie 60%, II stadijoje - 30-40%, III stadijoje - 10-15%, IV stadijoje - 1-4%.

GERYBINIAI SEMGLĖS AUGILIAI

Gerybiniai stemplės navikai nustatomi maždaug 80 kartų rečiau nei piktybiniai. Iš jų didžioji dalis (60-70 proc.) yra lejomiomos, kurios dažniau susidaro viduriniuose ir ypač apatiniuose stemplės trečdaliuose ir, kaip taisyklė, yra besimptomės.

Gerybiniai navikai yra chirurginis gydymas vengti piktybinė degeneracija ir komplikacijų atsiradimas (kraujavimas, uždegimas ir kt.).

9942 0

Klinikinį ligos vaizdą sudaro ezofagito simptomai (skausmas, rėmuo, raugėjimas, regurgitacija) ir stemplės obstrukcijos (disfagijos) simptomai. Įvairaus intensyvumo skausmas dažniausiai siejamas su valgymu, tačiau gali būti nuolatinis. Kartais vargina tik naktį, gulint horizontalioje padėtyje, sustiprėja esant fiziniam krūviui. Būdinga skausmo lokalizacija: už krūtinkaulio ir xiphoid proceso lygyje švitinimas yra įvairus - dažniausiai krūtinės, kaklo ir pečių ašmenų srityje.

Antras dažniausias simptomas yra rėmuo, rodantis širdies obturatorinės funkcijos nepakankamumą ir refliuksinio ezofagito buvimą. Dažniausiai pasireiškia pavalgius, taip pat liemeniui pakrypus į priekį ir horizontalioje padėtyje (rūgštus skrandžio turinys patenka į stemplę), taip pat dirbant sunkų fizinį darbą dėl pilvo preso įtampos (padidėjęs intraabdominalinis). slėgis). Rėmuo gali būti įvairaus intensyvumo – nuo ​​vidutinio iki nepakeliamo („rėmuo iki skausmo“), kai pacientai naktį pabunda nuo didelių kančių, rėmenį malšina vartodami soda. Kai kurie yra priversti gerti soda daug kartų per dieną ir naktį, įsisavindami ją dideliais kiekiais. Intensyvus rėmuo gali pasireikšti per kelias dienas po mitybos klaidos (sotus aštrus maistas, alkoholio vartojimas).

Beveik taip pat dažnai stebimas išbėrimas – tuščias arba dažniau rūgštus, kartaus ar maisto skonio. Regurgitacija dažniausiai atsiranda pavalgius, kartais pavalgius, ypač lengvai atsiranda horizontalioje padėtyje ir liemeniui pakrypus į priekį.

Disfagija - dažnas simptomas su sunkiu refliuksiniu ezofagitu. Paprastai pasireiškia protarpinė disfagija, susijusi su ligos paūmėjimu, dirginančio maisto nurijimu (refleksinis stemplės spazmas). Kartais per kelias dienas gali būti visiška arba beveik visiška stemplės obstrukcija, po to ji staiga praeina. Dažnai tokiems pacientams atliekami pakartotiniai rentgeno ir endoskopiniai tyrimai, įtariant stemplės vėžį. Pastebima nuolatinė ir palaipsniui didėjanti disfagija, atsirandanti pepsine stemplės susiaurėjimu. Rėmuo tuo pačiu mažėja, o paskui išnyksta, nes pati striktūra yra kliūtis gastroezofaginiam refliuksui.

Dažnas POD širdies išvaržų simptomas yra kraujavimas, daugeliu atvejų nereikšmingas: apie tai kalba tik teigiama Gregerseno reakcija. Kartais kraujavimas nustatomas periodiškai vemiant „kavos tirščiais“ ar net raudonu krauju, taip pat degutuotomis išmatomis. Mažakraujystė gali būti vienintelis ligos pasireiškimas ir dažniausiai stebimas sergant kardiofundinėmis išvaržomis. Kai kuriais atvejais (širdies ankšties išvarža, ypač komplikuota sunkiu refliuksiniu ezofagitu), gausus kraujavimas iš erozijos ir opų srities gali būti skubios operacijos priežastis. Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams ezofagoskopijos metu ezofagito srityje randamas stiprus kraujavimas, kuris atsiranda be gleivinės išopėjimo (aišku, diapedezės būdu). Kraujavimas gali būti stebimas ir esant kardiofundinėms išvaržoms dėl venų sąstingio išvaržinėje skrandžio dalyje, tuomet reikėtų kalbėti ne apie stemplės, o apie skrandžio kraujavimą.

Su POD išvaržomis dažnai stebima refleksinė krūtinės angina (Uden-Remheldt sindromas). Kruopšti paciento apklausa visada leidžia nustatyti tiesioginį ryšį tarp „širdies“ skausmo atsiradimo ir valgymo ar refliuksinio ezofagito paūmėjimo.

Klinikinis vaizdas sergant paraezofaginėmis išvaržomis priklauso nuo išvaržos išsikišimo dydžio ir formos, jo turinio, aplinkinių organų poslinkio ir suspaudimo laipsnio, išskiriamos virškinimo trakto ir kardiopulmoninės apraiškos.

Dažniausiai pasitaikantį iškritimą į skrandžio krūtinės ertmę gali lydėti disfagija, skausmas epigastriniame regione ir už krūtinkaulio, atsirandantis pavalgius, sunkus raugėjimas. Priešingai nei slankiojantis POD sergant paraezofagine skrandžio išvarža, širdies uždarymo mechanizmas daugeliu atvejų nėra sutrikdytas, todėl gastroezofaginio refliukso paprastai nėra. Renkantis metodą chirurginis gydymas reikia atsižvelgti į retą paraezofaginės išvaržos ir širdies nepakankamumo derinį.

Pažymėtina, kad paraezofaginės išvaržos ilgus metus (iki senatvės) gali niekaip nepasireikšti ir gana dažnai tai yra atsitiktinis radinys krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimo metu. Kitais atvejais pirmieji paraezofaginės išvaržos pasireiškimai gali būti tokios grėsmingos komplikacijos kaip gausus kraujavimas ar smaugimas (skirtingai nuo slankiojančių POD išvaržų, kurios niekada nėra įkalintos). Kraujavimas dėl veninės sąstingio išvaržinėje skrandžio dalyje gali būti lėtinis, sukeliantis „nesuprantamą“ anemiją. Kartais tokie pasireiškimai kaip skausmas gali pasireikšti jau senatvėje, nes išvaržinėje skrandžio dalyje išsivysto nuožmios opos (Kay opa) arba vėžinis navikas lėtinio gastrito fone.

Pagrindinis paraezofaginių išvaržų diagnostikos metodas yra rentgeno tyrimas. Jau atlikus krūtinės ląstos organų apžiūros rentgenoskopiją, širdies fone randamas ovalus arba suapvalintas nušvitimas. Esant labiau paplitusiai dugno paraezofaginei išvaržai, rentgeno kontrastinis tyrimas atskleidžia būdingą vaizdą: kardija yra po diafragma įprastoje vietoje, o skrandžio dugnas yra užpakalinė tarpuplaučio dalis(38 pav.).

Ryžiai. 38. Diafragmos stemplės angos išvaržos rentgenogramos (tiesioginė projekcija).
a - paraezofaginis dugnas; b - širdies.

Ryžiai. 38. Tęsinys. c - širdies ir kraujagyslių.

Diagnozuojant slankiojančias ankšties išvaržas, refliuksinį ezofagitą ir stemplės pepsinę susiaurėjimą, rentgenologinis tyrimas taip pat užima vieną pagrindinių vietų.

Paprastai POD širdies išvarža radiologiškai nustatoma horizontalioje padėtyje arba Trendelenburgo padėtyje. Taip pat vertikalioje padėtyje nustatomas II laipsnio stemplės sutrumpėjimas, kardiofundalinė išvarža su daugybe specifinių požymių.

Virš diafragmos susidaro širdies išvarža, nepriklausomai nuo kvėpavimo fazės, yra ovalo formos, apatinė riba neryški, čia dažnai matomos gleivinės raukšlės, einančios per POD. Išvarža nuo gastroezofaginio prieangio atskiriama vadinamosiomis širdies įpjovomis, kurios yra anatominės kardijos rentgeno vaizdas. Taigi, tiesioginis širdies išvaržos požymis yra kardijos vieta virš diafragmos.

Netiesioginiai radiologiniai širdies išvaržos ir širdies nepakankamumo požymiai yra gana daug: apatinės stemplės dalies išsiplėtimas, bukas His kampas su dideliu stemplės susiliejimu į skrandį, skrandžio dujų burbulo sumažėjimas ir kt. nei trys gleivinės raukšlės POD srityje. Gastroezofaginis refliuksas, kuris dažniau nustatomas esant trumpai stemplei, radiografiškai atpažįstamas maždaug pusei pacientų, sergančių POD širdies išvarža, atliekant tyrimą su „bario vandeniu“ ir naudojant metodus, didinančius intraabdominalinį spaudimą.

Kardiofundalinių išvaržų atveju jau apžvalginio tyrimo metu nušvitimas skysčio lygiu dažnai nustatomas širdies šešėlio fone. Skirtumas tarp kardiofundalinės ašinės išvaržos ir dugno paraezofaginės išvaržos yra kardijos vieta virš diafragmos.

tikslas Rentgeno tyrimas esant pepsinei stemplės susiaurėjimui, būtina nustatyti susiaurėjimo lokalizaciją ir mastą, stemplės sienelės būklę susiaurėjimo srityje, nustatyti gretutinę širdies, skrandžio ir skrandžio patologiją. dvylikapirštės žarnos.

Pepsinės stemplės susiaurėjimai retai būna pilni. Trumpos striktūros, kaip taisyklė, yra lokalizuotos virš širdies. Siaurėjimo kontūrai gali būti ir lygūs, ir policikliniai. Stemplės gleivinės raukšlės dažniausiai būna šiurkščios, dėl ezofagito patinusios, dažnai būna granuliuoto reljefo. Rentgenu gali būti nustatytas stemplės spazmas, peristaltikos amplitudės nebuvimas ar sumažėjimas, vietinis ar difuzinis sustorėjimas, stemplės sienelės sustingimas, skrandžio turinio atpylimas į stemplę, jos kontūrų nelygumai, taip pat siaurėjančios kintamosios vietos. su plėtimosi sritimis. Didelę reikšmę turi POD širdies išvaržos ir gastroezofaginio refliukso nustatymas (39 pav., a, b).

Būdingi pepsinės striktūros rentgeno požymiai taip pat yra opinė „niša“ stemplės susiaurėjimo ir sutrumpėjimo srityje. Tuo pačiu metu ištiesinamas stemplės kontūras, o kardija nekeičia savo padėties virš diafragmos lygio, išplečiamas His kampas, sumažėja skrandžio dujų burbulas. Esant ilgoms standžioms striktūroms ir ryškiems opiniams gleivinės pakitimams, gali kilti didelių sunkumų atliekant diferencinę stemplės vėžio diagnostiką.

Ryžiai. 39. Stemplės rentgenograma tiesioginėje projekcijoje. Pailgėjusi pepsinė stemplės susiaurėjimas. Jo kampas bukas. Širdis virš diafragmos (a). Ezofagomanograma dėl pepsinės stemplės susiaurėjimo. Striktūra 5 cm ilgio (nuo 26 iki 31 cm). Silpsta kardijos presavimo funkcija, mažas slėgis kardijoje (b).

Sunkiam refliuksiniam ezofagitui būdingos erozijos ir opos distalinėje stemplės dalyje dėl aštrių uždegiminių pokyčių, gleivinės edema, fibrininės nuosėdos ir padidėjęs kraujavimas. Kartais randamos apvalios opos, panašios į lėtines skrandžio opas (gilus krateris ir uždegiminis velenas), kurias labai sunku gydyti. konservatyvus gydymas. Su susidariusia pepsine susiaurėjimu randamas staigus šlaunies susiaurėjimas - iki 2-3 mm skersmens. Visais abejotinais atvejais nurodoma biopsija, nes pepsinę susiaurėjimą gali imituoti poodinis širdies navikas, einantis į stemplę.

A.F. Černousovas, P.M. Bogopolskis, F.S. Kurbanovas

Kiti vardai: širdies sfinkteris, gastroezofaginis sfinkteris.

Apatinis stemplės sfinkteris (LES) yra vožtuvas, užtikrinantis, viena vertus, maisto ir skysčių patekimą iš stemplės į skrandį, kita vertus, neleidžiantis agresyviam skrandžio turiniui patekti į stemplę.

Skatina vienpusį maisto judėjimą aštrus kampas stemplės susiliejimas su skrandžiu (Hiso kampas). Kampo aštrumas didėja prisipildžius skrandžiui. Kadangi slėgis skrandžio viduje yra didesnis nei stemplėje, svarbu, kad atsivėrus apatiniam stemplės sfinkteriui skrandžio turinys nebūtų stumiamas į stemplę. Vožtuvų vaidmenį atlieka lūpinė gleivinės raukšlė, esanti stemplės jungtyje su skrandžiu, skrandžio įstrižųjų raumenų skaidulų ir diafragminio stemplės raiščio susitraukimas. Kai skrandis pilnas, pakyla kardijos tonusas, todėl skrandžio turinys negali išmesti į stemplę.

Pažeidus apatinio stemplės sfinkterio obturatorinę funkciją, agresyvus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinys, patenkantis į stemplės ir kitų organų gleivinę, gali sukelti gastroezofaginio refliukso ligą (GERL) ir kitas ligas, įskaitant astmą ir laringitą.

Vienas iš LES obturatoriaus funkcijos pažeidimų tipų yra vadinamieji trumpalaikiai atsipalaidavimai arba spontaniški atsipalaidavimai (TPRS) - spontaniški, nesusiję su maisto vartojimu, slėgio sumažėjimas LES iki slėgio lygio. skrandis trunka ilgiau nei 10 sekundžių.

Apatinio stemplės sfinkterio funkcinei būklei tirti taikoma kasdienė ir trumpalaikė pH-metrija, stemplės manometrija ir kiti tyrimai.

Apatinio stemplės sfinkterio manometriniai rodikliai

• Apatinio stemplės sfinkterio ramybės slėgis - apatinio stemplės sfinkterio tonuso būklė ramybės būsenoje už ryklės ribų - 10-25 mm Hg. Art.
• apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo trukmė - laikas, per kurį sumažėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas, kol jis pakyla iki ankstesnio lygio (ar aukštesnio) - 5-9 s
• apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas (% atsipalaidavimų) - paprastai 90% atvejų apatinis stemplės sfinkteris yra visiškai atpalaiduotas iki bazinės skrandžio slėgio linijos; apskaičiuojamas pagal formulę:

• liekamasis slėgis - skirtumas tarp žemiausio slėgio, pasiekto atsipalaidavimo procese, ir pagrindinio slėgio skrandyje (iš tikrųjų stemplės-skrandžio slėgio gradientas) - ne didesnis kaip 8 mm Hg. Art.
• apatinio stemplės sfinkterio vieta yra 43-48 cm nuo nosies sparno. Gali pasislinkti giliai kvėpuojant, pvz., pacientams, sergantiems hiatal išvarža.

Veiksniai, turintys įtakos apatinio stemplės sfinkterio tonusui

1. Anatominė kardija- stemplės-skrandžio jungties sritis.
2. Antiperistaltinė padėtis- toks skrandžio ar žarnyno fragmento (dirbtinės stemplės) išdėstymas, kai jo paties susitraukimai yra daugiakrypčiai, kai maistas natūraliai praeina. virškinimo trakto.
3. Siekis (šiame kontekste)- patekti į Kvėpavimo takai sustingęs stemplės turinys.
4. Biopsija - diagnostinis tyrimas, kurią sudaro endoskopinio tyrimo metu paimtų audinių fragmentų histologinė analizė.
5. Stemplės bougienage - medicininė procedūra, kuriame susiaurėjusios stemplės dalies spindis praplečiamas tuščiaviduriais rentgeno nepralaidžiais plastikiniais vamzdeliais, vadinamaisiais. Bougie, kurio skersmuo nuo 5 iki 20 mm (Nr. 12-40), atliekamas išilgai kreipiamosios stygos.
6. Intraezofaginė pH-metrija- tyrimas, kurio metu, naudojant specialų zondą, nustatomas į stemplę patekusio skrandžio turinio rūgštingumas, refliukso išplitimo aukštis ir refliukso dažnis. Tai labai patikimas būdas diagnozuoti gastroezofaginį refliuksą.
7. Gastrostomija (enterostomija)- chirurginė pagalba stemplės obstrukcijai, kurią sudaro vamzdelio pašalinimas iš skrandžio (arba plonoji žarna) ant priekinės pilvo sienelės mitybai
8. Disfagija- daugelio stemplės ligų simptomas, atsirandantis dėl rijimo veiksmo stemplės fazės pažeidimo ir pasireiškiantis sunkumu pernešant maistą per stemplę. Disfagija gali būti išreikšta įvairiais laipsniais - nuo kieto maisto rijimo pažeidimo iki visiško stemplės obstrukcijos.
9. skrandžio vamzdelis- fiziologiškiausias transplantacijos tipas (dirbtinė stemplė), naudojama pažeistai stemplei pakeisti. Jis išpjaunamas iš didesnio skrandžio kreivumo izoperistaltine kryptimi, naudojant specialius segiklius su maistu ant dešinės gastroepiploinės arterijos.
10. Izoperistaltinė padėtis- toks skrandžio ar žarnyno fragmento išdėstymas, kai jo paties susitraukimai yra vienakrypčiai natūraliam maisto judėjimui per virškinimo traktą.
11. Pepsinė susiaurėjimas- tam tikros rūšies stemplės susiaurėjimas, kuris išsivysto kaip sunkaus refliuksinio ezofagito komplikacija dėl tiesioginio žalingo druskos rūgšties ir tulžies poveikio stemplės gleivinei.
12. Stemplės fistulė- reiškia patologinę anastomozę tarp stemplės ir bet kurio organo ar ertmės.
13. Regurgitacija regurgitacija, maisto refliuksas iš stemplės į burnos ertmė.
14. Stemplės rentgenas- specialaus stemplės tyrimo tipas, kurio metu fotografuojama, kai nuryjama tiršta kontrastinė medžiaga – vandeninė bario sulfato suspensija.
15. Atrankinė proksimalinė vagotomija (SPV)- ertmė chirurginė intervencija, kurio esmė – selektyvus kelių sekrecinių klajoklio nervo šakų, inervuojančios skrandžio dugną ir kūną, susikirtimas.
16. sideropeninis sindromas(s-m Plummer-Vinson)- disfagija dėl burnos gleivinės, ryklės ir stemplės atrofijos kartu su seborėjiniu dermatitu ir hipochromine anemija. Tai pasireiškia tik moterims.
17. Stemplės susiaurėjimas- įvairaus pobūdžio stemplės spindžio susiaurėjimas. Skiriamos vėžinės (stenozės) ir gerybinės (kaklinės, nervų ir raumenų ir kt.) striktūros. Pagal ilgį cicatricial (nudegimo, pepsinės, trauminės) stemplės striktūros skirstomos į trumpas (iki 5,0 cm) ir išplėstas. Tarp išplėstinių išskiriami tarpiniai, kai tik krūtinės ląstos sritis stemplę, ir iš viso, užfiksuojant visą stemplę.
18. Krūtinės pilvo limfmazgių išpjaustymas- chirurginė technika, kurią sudaro regioninių krūtinės ir pilvo stemplės limfmazgių pašalinimas.
19. Transhiatalinis (transdiafragminis, transmediastininis)- operatyvinės prieigos prie stemplės tipas, atliekamas iš pilvo ertmė per pjūvį diafragmoje.
20. Tracheobronchoskopija- intraluminalinis trachėjos ir bronchų tyrimas naudojant lanksčius optinio pluošto endoskopus.
21. Jo kampas- kampas, kurį sudaro stemplės pilvinis segmentas ir skrandžio dugnas.
22. Fiziologinė kardija- kolektyvinė koncepcija, apimanti daugybę anatominių darinių stemplės ir skrandžio jungtyje (apatinės stemplės raumenys, His kampas, skrandžio dujų burbulas, diafragminės kojos, Gubarevo gleivinės raukšlė), užtikrinančios pulpos-vožtuvų funkciją. stemplės-skrandžio jungtis.
23. Fundoplikacija- chirurginė technika, skirta sukurti specialią manžetę iš skrandžio apačios, apgaubiančios pilvo stemplę. Fundoplikacijos manžetė yra dirbtinis vožtuvas kuris neleidžia rūgštiniam turiniui grįžti iš skrandžio į stemplę.
24. Stemplės šunto plastinė operacija- esophagoplasty variantas, kuriame tęstinumas Virškinimo traktas atstatomas perleidžiant storosios žarnos fragmentą už krūtinkaulio, apeinant paties pažeistą stemplę. Šiuo atveju „šunto“ tipo transplantatas sujungia gimdos kaklelio stemplę su skrandžiu arba plonąja žarna.
25. Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS)- intraluminalinis stemplės tyrimas (ezofagoskopija), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos tyrimas naudojant lanksčius optinio pluošto endoskopus.
26. Ezofagomanometrija- intrakavitarinio slėgio registravimo metodas stemplėje per visą jos ilgį, taip pat širdyje ir skrandyje.
27. Ezofagoplastika- chirurginė intervencija, siekiant sukurti dirbtinę stemplę iš savo plastikinės medžiagos - skrandžio, storosios ar plonosios žarnos, odos. Tokiu atveju nuosava stemplė gali būti visiškai pašalinta (stemplės ekstirpacija) arba palikta užpakalinėje tarpuplaučio dalyje (šunto plastika).

Kitos kryptys: refliuksinis ezofagitas, pepsinės stemplės susiaurėjimas,