Indikacije: kronični rekurentni kolecistitis u slučaju dugotrajnog neuspješnog konzervativnog liječenja.

Hitne indikacije su gangrena, flegmona, perforacija i karcinom žučnog mjehura.

Pristupi kolecistektomiji

Pristupi kolecistektomiji mogu se podijeliti na okomite, kose i kutne.

Vertikalne incizije prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.

Među kosim rezovima mogu se izdvojiti pristupi Kochera, Courvoisiera, Fedorova itd.

Kocher rez počnite od središnje linije i idite 3-4 cm ispod i paralelno s obalnim lukom; duljina mu je 15–20 cm.

Courvoisier kroj- ovo je lučni rez, koji se izvodi ispod i paralelno s desnim obalnim lukom s izbočinom prema dolje. Gotovo identičan Kocherovom kroju.

Odsjek prema Fedorovu počnite od xiphoidnog procesa i idite najprije niz središnju liniju 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim obalnim lukom; duljina mu je 15–20 cm.

Iz podskupine kutnih rezova, najčešće se koristi dijelu rijeke Rio Branco, koji se provodi duž središnje linije 2-3 cm ispod xiphoid procesa prema dolje i, ne dosežući 2 poprečna prsta do pupka, skrenite udesno i do kraja X rebra.

Postoje dvije vrste kolecistektomije:

1) kolecistektomija iz vrata;

2) kolecistektomija s dna.

Kod obje metode najvažniji trenutak operacije je izolacija i podvezivanje cistične arterije i cističnog duktusa u području hepato-12-duodenalnog ligamenta. Ova točka je povezana s rizikom od oštećenja jetrene arterije ili njezinih grana, kao i portalne vene. Slučajno ili prisilno podvezivanje arterije uzrokuje nekrozu jetre, a kod ozljede portalne vene dolazi do teško zaustavivog krvarenja. Prije vađenja žučnog mjehura kirurško polje treba izolirati s 3 gaze: jedna se stavlja dolje na duodenalno i poprečno debelo crijevo, 2. - između jetre i gornjeg pola bubrega do Winslowove rupe, 3. - na želucu.

Uklanjanje žučnog mjehura iz vrata

Povlačenje jetre prema gore i 12- duodenum prema dolje, uz desni rub hepato-12-duodenalnog ligamenta, pažljivo se prereže prednji trbušni list. Rezanjem kroz tkivo otkrivaju se zajednički žučni kanal i ušće cističnog kanala. Svilena ligatura se nanosi na odabrani cistični kanal, a na periferiji od njega, bliže vratu mokraćnog mjehura, zakrivljena Billrothova stezaljka na kanal. Kako se ne bi oštetila stijenka zajedničkog žučnog kanala, ligatura se nanosi na udaljenosti od 1,5 cm od ušća kanala; ostavljajući duže

batrljak je nepoželjan, jer to može naknadno dovesti do stvaranja vrećice poput proširenja ("lažni žučni mjehur") sa stvaranjem kamena. Zatim se kanalić prekriži, a batrljak kauterizira i pokrije ubrusom od gaze. U gornjem kutu rane nalazi se arterija cista, pažljivo se podveže s 2 svilene ligature i prekriži. Zatim nastavite s odabirom žučnog mjehura. Incizija prednje površine hepato-12-duodenalnog ligamenta nastavlja se na stijenku mokraćnog mjehura u obliku 2 poluovala koja idu u blizini osi žučnog mjehura i ulaze u njegov otvor. Nakon toga se lako izvlači iz ležišta na tup način. Nakon uklanjanja mokraćnog mjehura, listovi peritoneuma se zašiju preko ležišta žučnog mjehura kontinuiranim ili prekinutim catgut šavom, nastavljajući ga duž incizije hepato-12-duodenalnog ligamenta. Tako se peritonizira ležište mokraćnog mjehura i batrljak kanala. Izolirajuće maramice se uklone i na batrljak se prinesu 2-3 gaze široke 3 cm; dovode se do dna rane, ali ne dopiru do hepato-12-duodenalnog ligamenta; kroz ispražnjenu ranu vade se tamponi od gaze. Uklanjaju se postupnim istezanjem, počevši od 9.–11. dana. Trbušna stijenka se ušiva slojevito: kontinuiranim catgut šavom - peritoneum, prekidnim svilenim šavom - ukršteni mišići i stijenke ovojnice m. rectusa abdominisa.

Uklanjanje žučnog mjehura s dna izvodi se obrnutim redoslijedom: prvo se izolira žučni mjehur, a zatim se provode tehnike za izolaciju i podvezivanje cistične arterije i kanala. Da biste to učinili, odabrani mjehurić se povlači natrag; tada će odabrana cistična arterija biti vidljiva u gornjem desnom kutu Calotovog trokuta, izolirana je i križana između 2 ligature na gore opisani način. Cistični kanal se zatim izolira, podveže i presječe. Daljnji tijek operacije je isti kao i kod vađenja mjehurića s vrata. Izolacija mjehura s dna manje je preporučljiva, jer se u tom slučaju kamenčići iz šupljine mjehura lako bacaju u kanale.

Moguće komplikacije:

1. Krvarenje iz batrljka arterije kada ligatura sklizne.

2. Oštećenje ispred locirane desne grane jetrene arterije. Gornju granicu trokuta Kahlo često tvore dvije arterije - desna jetrena i cistična. U tom slučaju dolazi do nekroze desnog režnja jetre.

3. Oštećenje ispred locirane desne grane jetrene arterije. U 12% slučajeva desna jetrena arterija nalazi se ispred jetrenog kanala, ponekad prelazi s lijeva na desno ušće cističnog i jetrenog kanala. Kad je Ka-lo trokut izložen oštar način arterija može biti oštećena.

4. Oštećenje portalne vene. U 24% slučajeva postoji pomak portalne vene desno od zajedničkog jetrenog kanala u gornjoj polovici hepatoduodenalnog ligamenta. Akutna izolacija vrata žučnog mjehura i cističnog kanala, koji se u ovom slučaju nalaze na prednjoj površini portalne vene, prepuna je oštećenja potonjeg. Krvarenje je vrlo teško zaustaviti.

5. Ostavljanje pretjerano dugog batrljka (više od 1,5 cm) dovodi do stvaranja "lažnog" žučnog mjehura, nakon čega slijedi stvaranje kamenca.

6. Ostavljanje pretjerano kratkog batrljka (manje od 0,5 cm) dovodi do kršenja protoka žuči u zajedničkom žučnom kanalu zbog mogućnosti razvoja striktura u njemu.

7. Kada se kreće "od dna", kamenje se može gurnuti u donje kanale.

Kahlov trokut:

a) cistični kanal (lijevo);

b) zajednički jetreni kanal (desno);

c) cistična arterija (vrh).

žučni mjehur normalno potreban kao dio probavnog procesa. Kada hrana uđe u tijelo, žuč se oslobađa iz mjehura kako bi pomogla u probavi hrane. Ako je funkcioniranje žučnog mjehura poremećeno, organ postaje izvor dodatnih bolesti, pogoršavajući stanje bolesnika. Protokol koji koriste japanski liječnici uključuje intenzivnu liječenje lijekovima, međutim, često je neučinkovit. U ovom slučaju je indicirana kirurška intervencija.

Kolecistektomija je kirurško uklanjanje žučnog mjehura. Operacijom se ublažavaju simptomi uzrokovani patološko stanje. Kolecistektomija je najučinkovitija u ranim fazama bolesti. Općenito, postupak ne utječe na probavu. Tijelo će se morati naviknuti na promjene u procesu, nakon operacije potrebno je pridržavati se dijete nekoliko mjeseci. Nakon razdoblja oporavka, pacijent se rješava simptoma.

Glavna indikacija za kolecistektomiju su komplikacije povezane s prisutnošću žučnih kamenaca. Liječnik može propisati uklanjanje iz drugih razloga:

• komplikacije s formama kolelitijaza: kolelitijaza, koledoholitijaza;
• prisutnost simptoma kolelitijaze: napadi boli, okus gorčine;
• akutni kronični kamenac ili akalkulozni kolecistitis;
• uništavanje crvenih krvnih stanica;
• prisutnost velikih kamenja;
• kolesteroza;
• prisutnost polipa;
• disfunkcija žučnog mjehura.

Odluku o izvođenju zahvata donosi cijeli operativni tim. Česte kontraindikacije:

• poremećeno zgrušavanje krvi;
• smrt organizma;
• kršenje funkcioniranja organa potrebnih za život;
• sužavanje zajedničkog jetrenog kanala;
• operacija trbušne šupljine u prošlosti;
• infekcije;
• trudnoća.

Kolecistektomija se izvodi pod anestezijom, uvjerite se da nema intolerancije na lijekove i obavijestite liječnika o mogućim alergijskim reakcijama.

Vrste kolecistektomije

Operacija može biti opća, minimalno invazivna i laparoskopska.

Laparoskopska kolecistektomija

Laparoskopska kolecistektomija - uklanjanje mokraćnog mjehura kroz ubod u trbušnom zidu. Najprije liječnik umetne cjevčice u 4 uboda promjera centimetra, preko uređaja se dovodi ugljični dioksid, video kamera i alati za izvođenje operacije. Arterija i kanal žučnog mjehura stegnuti su spajalicama. Zatim se mjehurić odreže i izvadi kroz ubod. Laparoskopska metoda gotovo ne ozljeđuje trbušnu stijenku, nakon operacije pacijent se brzo oporavlja i gotovo ne osjeća bol. Iako je postupak nježan, nije ga uvijek moguće izvesti. Kada postoji anomalija u strukturi žučnih kanala, teška upala, prisutnost adhezija, komplikacije se pojavljuju tijekom operacije, liječnik može prijeći na otvorenu operaciju.

Minimalno invazivna kolecistektomija

Minimalno invazivna otvorena kolecistektomija osmišljena je da minimizira oštećenje trbušne stijenke u operaciji bez video opreme. Za to se na desnoj strani ispod rebara napravi rez duljine oko 5 cm (laparotomija) kroz koji se odstrani žučni mjehur. Kirurški zahvat se preporučuje kada nije moguće ispuniti peritoneum plinom. Oporavak nakon minimalno invazivne kolecistektomije zahtijeva više vremena, pacijent ostaje u bolnici do pet dana.

Tradicionalna kolecistektomija

U tradicionalnom otvorenom obliku, rezovi se rade kako bi se omogućilo ispitivanje drugih organa. probavni sustav. Tijek operacije omogućuje vam uklanjanje žučnog mjehura, pažljivo pregledajte žučne kanale. Tradicionalna tehnika indicirana je kod akutnog kolecistitisa s opsežnom upalom peritoneuma ili kod teških stanja bilijarnog trakta. Zahvat ozbiljno ozljeđuje prednji trbušni zid i često je popraćen komplikacijama. Ostaje mogućnost postoperativne kile, paralitičke crijevna opstrukcija, poremećaji disanja i tjelesne aktivnosti. Oporavak nakon anestezije i rehabilitacija traju dugo. Tijekom tog vremena radna sposobnost bolesnika je ograničena.

Sve vrste imaju sličan princip, razlika je u pristupu. Vrsta kolecistektomije prikladna za određeni slučaj određuje liječnik, prethodno proučavajući stanje pacijenta, kriterije za tijek bolesti, popratne bolesti. Obično se laparoskopska kolecistektomija pribjegava u prisutnosti polipa i dijagnoze kroničnog kolecistitisa. Na akutni oblici bolesti žučnog mjehura provode se minimalno invazivnim postupkom, s teškom upalom peritoneuma - otvorenim.

Priprema za postupak

Da biste imali potpunu sliku stanja tijela, prije operacije provodi se niz pregleda:

• Opći pregled.
• Kliničke i biokemijske pretrage krvi.
• Analiza razine glukoze.
• Opća analiza urina.
• Analiza za sifilis i hepatitis.
• Studija koagulabilnosti krvi, grupa, Rh faktor.
• Ultrazvuk jetre, bilijarnog trakta, gušterače.
• Fluorografija.
• Endoskopija jednjaka, želuca, duodenum.
• Kolonoskopija.

Ako je potrebno, planirane konzultacije visoko specijaliziranih liječnika, provodi se studija bilijarnog trakta.

Priprema za kolecistektomiju je čišćenje tijela. Dan prije operacije preporuča se izbjegavati teške obroke. Liječnik propisuje klistire ili laksative. Ponekad je prije operacije potrebno proći tečaj liječenja. Kolecistektomija se izvodi na prazan želudac, također je zabranjeno piti. Ujutro se istuširajte.

Opis procesa

Kolecistektomija se izvodi u općoj anesteziji, što znači da pacijent ne osjeća ništa. Trajanje ovisi o složenosti, u prosjeku postupak traje 40 minuta.

Prva faza laparoskopske kirurgije je nametanje karboksiperitoneuma kroz posebnu iglu. Ugljični dioksid podiže trbušnu stijenku, stvarajući prostor za instrumentalnu intervenciju. Tlak se kontrolira pomoću uređaja. Liječnik vrši punkcije uz pomoć cjevčica, postavljaju se otvori i umeću instrumenti. Za kontrolu procesa koristi se endoskopska oprema - laparoskop s video kamerom. Na monitoru se pojavljuje uvećana slika.

Elektrokoagulacija pomaže identificirati sam mjehur, njegovu arteriju i kanal te ih jasno razlikovati. Nakon toga slijedi rezanje arterije i kanala. Za razliku od šivanja koje se izvodi tijekom otvorene operacije, uporaba titanskih kopči smatra se sigurnom i bez brige. Žučni mjehur se odreže i izvadi kroz rez dug jedan do tri centimetra. Nakon operacije još uvijek postoji mogućnost nakupljanja tekućine u abdomenu. Kako bi se izbjegle takve posljedice, u tijelu pacijenta ostavlja se cijev.

Oporavak u bolničkom okruženju

Razdoblje oporavka kod kuće

Prvi tjedan slijede dijetu koja se sastoji od lako probavljive hrane: nemasnog kuhanog mesa, jogurta, žitarica, pire krumpira, mrskih juha. Zabranjeno je jesti slatko, masno, prženo, piti kavu, alkohol. Povratak na normalnu prehranu treba biti postupan. Za potpuni oporavak važno je pridržavati se preporuka liječnika o tjelovježbi, prehrani i primjeni lijekova. Za mjesec dana, tijelo vraća funkcioniranje.

Čak i ako se pacijent osjeća dobro nakon operacije, preporučuje se izbjegavati dugotrajnu aktivnost tjedan dana. Mjesec dana je zabranjeno dizati predmete teže od 4 kg, naprezati trbušne mišiće kako bi ozlijeđeni trbušni zid zacijelio. Obično je proces ozdravljenja bezbolan, ako je potrebno, propisana je anestezija.

Treba obratiti pozornost na njegu mjesta uboda, koja su zašivena i zapečaćena posebnim filmom. Dva dana nakon operacije tuširajte se, ograničavajući mehanički učinak na rane. Nakon tuširanja, preporuča se namazati šavove otopinom joda. Kupanje ili plivanje moguće je nakon uklanjanja šavova. Ožiljci i rane u trbušnoj šupljini nakon endoskopskog zahvata su minimalni, a rizik od komplikacija je smanjen.

Komplikacije

Kao i svaka operacija, kolecistektomija ima potencijal za komplikacije. Modrice ne bi trebale biti razlog za brigu, a crvenilo i otvrdnuće u blizini šavova mogu biti znakovi infekcije. Prije nego što se rane počnu gnojiti, obratite se liječniku. Kada se žuč izlučuje kroz drenažnu cijev, vrijeme provedeno u bolnici može se povećati. Proces ne zahtijeva intervenciju osim ako nije uzrokovan oštećenjem kanala. Ako su kanali i dalje oštećeni, bit će potrebna druga operacija. Nije isključeno pogoršanje gastrointestinalnih bolesti. Vrlo rijetko dolazi do krvarenja, gnojnih procesa u trbušnoj šupljini, koji zahtijevaju operaciju.

Ako postoje neotkriveni kamenci u žučnom kanalu pacijenta, oni mogu uzrokovati opstruktivnu žuticu nakon operacije. Određuju se indikacije za endoskopsku sfinkterotomiju.

Postoje sličnosti i razlike u provođenju operacija, kao iu oporavku nakon njih.

Zašto se radi kolecistektomija - da li je potrebno raditi operaciju i zašto?

Kao i svi organi, žučni mjehur obavlja posebnu funkciju u ljudskom tijelu, dizajniranu posebno za njega. U zdravom stanju ima važnu ulogu u procesu probave. Kada se hrana kreće probavni trakt, ulazi u 12. duodenum, žučni mjehur se smanjuje. Žuč koju proizvodi ulazi u crijeva u količini od oko 50 ml i pomaže normalnoj probavi hrane.

Ako se u žučnom mjehuru pojave patološke promjene, umjesto koristi počinje donositi probleme ljudskom tijelu!

Bolesni žučni mjehur uzrokuje:

• česta, ponekad stalna bol;
• uzrujati sve funkcije žuči organizam; negativno utječe na normalno funkcioniranje gušterače;
• stvara kronični rezervoar infekcije u unutarnjim organima.

U ovom slučaju, kako bi se tijelo izliječilo od nastale patologije, kirurška intervencija postaje vitalna!

Statistike pokazuju da su od sto posto pacijenata podvrgnutih takvoj operaciji, kod gotovo 95 posto pacijenata svi bolni simptomi nestali nakon uklanjanja žučnog mjehura.

Otkako je 1882. Langenbuch izveo prvu operaciju uklanjanja žučnog mjehura, to je dosljedno najvažnija metoda liječenja ljudi od bolesti ovog organa.

Evo nekoliko brojki i činjenica koje svjedoče o stalnom porastu ove bolesti u svijetu:

• u zemljama europskog kontinenta oko 12 posto ljudi ima kolelitijazu;
• u azijskim zemljama taj postotak iznosi četiri;
• u SAD-u 20 milijuna Amerikanaca pati od žučnih kamenaca;
• Američki kirurzi svake godine odstrane žučni mjehur na više od 600.000 pacijenata.

Apsolutne i relativne indikacije: kada je potrebna operacija?

Kao i za svaku kiruršku intervenciju, postoje i apsolutne i relativne indikacije za operaciju uklanjanja žučnog mjehura.

• akutni kolecistitis na pozadini kolelitijaze;
• nepopustljiv konzervativno liječenje kronični kolecistitis i njegovo pogoršanje;
• nefunkcionalni žučni mjehur;
• simptomatska ili asimptomatska kolelitijaza, odnosno prisutnost kamenja u žučnim kanalima;
• razvoj gangrene žučnog mjehura;
• crijevna opstrukcija zbog prisutnosti žučnih kamenaca.

Relativna indikacija za uklanjanje žučnog mjehura je utvrđena dijagnoza kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, ako su njegovi simptomi posljedica stvaranja kamenca u žučnom mjehuru.

Važno je isključiti bolesti praćene sličnim simptomima!

Ove bolesti uključuju:

• kronični pankreatitis;
• sindrom iritabilnog crijeva;
• peptički ulkus želuca i dvanaesnika;
• bolesti mokraćnog sustava.

Vrste operacija koje se izvode za ovu patologiju su:

Postupak otvorene kolecistektomije

Otvorena operacija izvodi se pod opća anestezija. Primjenjiv je na većinu pacijenata koji boluju od kolelitijaze. Izvodi se prema vitalnim indikacijama.

Operacija se može opisati na sljedeći način:

1. Tijekom operacije kirurg napravi rez od 15 do 30 centimetara duž središnje linije trbuha od pupka do prsne kosti ili ispod desnog rebrenog luka.
2. Zahvaljujući tome, žučni mjehur postaje dostupan. Liječnik ga odvaja od masnog tkiva i priraslica, previja kirurškim koncem.
3. Paralelno, žučni kanali koji mu se približavaju su stegnuti metalnim kopčama i krvne žile.
4. Kirurg odvaja žučni mjehur od jetre i uklanja ga iz tijela pacijenta.
5. Krvarenje iz jetre zaustavlja se uz pomoć katguta, lasera, ultrazvuka.
6. Kirurška rana se zašije šavnim materijalom.

Sve faze operacije uklanjanja žučnog mjehura traju od pola sata do sat i pol.

Nakon operacije morate se strogo pridržavati svih medicinskih preporuka!

To će pomoći u sprječavanju mogućih komplikacija:

• krvarenje iz trokarske rane;
• izljev krvi iz isječene cistične arterije;
• otvorio protok krvi iz kreveta jetre;
• oštećenje zajedničkog žučnog kanala;
• raskrižje ili oštećenje jetrene arterije;
• protok žuči iz ležišta jetre;
• curenje žuči iz žučnih vodova.

Prednosti laparoskopske kolecistektomije - video, tehnika operacije, moguće komplikacije

Za laparoskopsku operaciju potrebne su sljedeće indikacije:

• akutni kolecistitis;
• polipoza žučnog mjehura;
• kronični kalkulozni kolecistitis;
• kolesteroza žučnog mjehura.

Laparoskopija se bitno razlikuje od otvorene kirurgije po tome što se ne radi rez abdominalnog tkiva. Izvodi se samo u općoj anesteziji.

Korak po korak tehnika laparoskopske kirurgije u ovom slučaju je sljedeća:

1. U pupku i iznad njega naprave se 3 ili 4 uboda različite veličine. Dvije od njih imaju promjer 10 mm, dvije su vrlo male, promjera 5 mm. Punkcije se izvode pomoću troakara.
2. Kroz jednu cijev troakara u peritonealnu šupljinu postavlja se video kamera spojena na laparoskop. To vam omogućuje praćenje tijeka operacije na zaslonu monitora.
3. Kroz preostale troakare kirurg uvodi škare, stezaljke i alat za postavljanje kopči.
4. Stezaljke u obliku titanskih stezaljki postavljaju se na krvne žile i žučni kanal povezan s mjehurom.
5. Žučni mjehur se odvaja od jetre i uklanja iz trbušne šupljine kroz jedan od troakara. Ako je promjer mjehurića veći od promjera cjevčice troakara, iz njega se najprije uklanjaju kamenci. Mjehurić koji se smanjio u volumenu uklanja se iz tijela pacijenta.
6. Krvarenje iz jetre sprječava se ultrazvukom, laserom ili koagulacijom.
7. Velike, 10 mm svaka, troakarne rane kirurg zašije otapajućim nitima. Takvi šavovi ne zahtijevaju daljnju obradu.
8. Male, 5 mm svaka, rupice za troakar zapečaćene su ljepljivom trakom.

Kada se izvodi laparoskopija, tijek operacije prate liječnici na ekranu monitora. Snima se i video koji se po potrebi uvijek može kasnije pogledati. Radi jasnoće, snimljena je i fotografija operacije s najvažnijim točkama.

U pet posto slučajeva endoskopska kirurgija s ovom patologijom nemoguće je izvesti.

• s abnormalnom strukturom bilijarnog trakta;
• u akutnom upalnom procesu;
• u prisutnosti priraslica.

Laparoskopija ima niz prednosti:

• postoperativni bolovi su izuzetno rijetki, češće - uopće nisu;
• praktički nema postoperativnih ožiljaka;
• operacija je manje traumatična za pacijenta;
• značajno manji rizik od zaraznih komplikacija;
• pacijent ima vrlo mali gubitak krvi tijekom operacije nego kod otvorene operacije;
• kratak boravak u bolnici.

Značajke oporavka

Pacijentu je potrebno vrijeme za oporavak nakon operacije. Rehabilitacija nakon otvorene operacije traje duže nego kod laparoskopske kirurška intervencija.

Nakon tradicionalne operacije, šavovi se uklanjaju šesti ili osmi dan. Operirana osoba otpušta se iz bolnice, ovisno o stanju za desetak dana ili dva tjedna. U ovom slučaju, opća radna sposobnost se vraća prilično dugo - od jednog do dva mjeseca.

Nakon laparoskopske operacije, šavovi se obično ne moraju uklanjati. Pacijent se otpušta iz bolnice drugi ili četvrti dan. Normalan radni vijek oporavio se za dva ili tri tjedna.

Nakon operacije potrebno je:

• pridržavati se prehrane koju preporučuju liječnici;
• pridržavati se općeg režima koji je ugodan za tijelo;
• provoditi tečajeve masaže;
• koristiti sigurne koleretske agense.

U nedostatku žučnog mjehura u tijelu, potrebno je redovito, četiri ili pet puta dnevno, uklanjati žuč iz tijela! Ovaj proces je povezan s ishranom. Stoga je potrebno jesti najmanje pet puta dnevno.

Tada će se ljudsko tijelo brzo prilagoditi novom stanju, a operirana osoba moći će živjeti normalnim životom zdrave osobe.

Prilikom korištenja i ponovnog ispisa materijala potrebna je aktivna veza na web mjesto!

Operacija kolecistektomija: komplikacije, bol i stanje bolesnika nakon uklanjanja žučnog mjehura

Uz upalu žučnog mjehura provodi se operacija - laparoskopska kolecistektomija. Slična kirurška intervencija provodi se za uklanjanje organa u obliku kruške, koji se naziva žučni mjehur.

Njegov volumen nije veći od 80 ml, a njegova glavna funkcija je osigurati normalnu probavu. Djeluje kao rezervoar koji skladišti žuč. Što aktivnije osoba jede, to više radi jetra, preuzimajući većinu enzima. Početni znakovi bolesti možda se uopće neće pojaviti.

Što je kolecistektomija?

Bolest gastrointestinalni trakt može biti uzrokovan i nedostatkom potrebne količine žuči i njezinim viškom. Sve to negativno utječe na gušteraču. Endoskopska kolecistektomija izvodi se u prisutnosti:

a podrazumijeva potrebu za kirurškom intervencijom.

Operacija koristi:

Prije operacije liječnik obavezno radi CT i ultrazvuk, koji će dati sve potrebne podatke koji će kirurgu biti potrebni za operaciju. Kolangiografija se također može naručiti. Takve se studije provode u nekoliko faza, a samu kiruršku intervenciju treba provoditi isključivo visokokvalificirani kirurg i gastroenterolog, koji samostalno određuju potrebnu klasifikaciju bolesti.

Za bilo koji oblik kolelitijaze propisana je tradicionalna kolecistektomija. Kao anestetik koristi se endotrahealna anestezija. Tijekom operacije postaje moguće ispitati retroperitonealni prostor i organe ove šupljine. Moguće su istovremene kirurške intervencije ako se pronađu dodatne:

Za pacijenta je to najsigurniji način rješavanja problema.

Glavni nedostaci kolecistektomije

• dugotrajna nesposobnost u pozadini postoperativna rehabilitacija, tijekom kojeg je zabranjeno bilo kakvo opterećenje;
• ožiljak će ostati, bez obzira na tehniku ​​šivanja;
• trauma prednjeg trbušnog zida, što može dovesti do brojnih komplikacija i stvaranja kile;
• tijekom operacije dolazi do srednje teške ozljede koja može dovesti do ograničenja tjelesne aktivnosti, poremećaja respiratorne funkcije i pareze crijeva.

Tijekom videolaparoskopske kolecistektomije uklanja se samo žučni mjehur. Početna bol, testovi i drugi pokazatelji ne bi se trebali razlikovati od onih za koje je propisana tradicionalna kolecistektomija.

Kontraindikacije za operaciju

1. Prethodne operacije u istom dijelu trbušne šupljine.
2. Žutica.
3. Poremećaji srca ili pluća.
4. pankreatitis.
5. Pretilost zadnjeg stupnja.
6. Poremećeno zgrušavanje krvi.
7. Peritonitis.
8. Zadnje faze trudnoće.
9. Visoka temperatura pet dana.
10. Subkostalni bolovi u srcu.

Ali svi ti pokazatelji više su nego relativni. Pojava novih kirurških tehnika i najnovijih medicinska oprema, pomoći će minimizirati rizik, čime će se gornji popis svesti na minimum. Subjektivni čimbenik će uvijek imati temeljnu ulogu, jer još mnogo toga ovisi isključivo o mišljenju i iskustvu samog kirurga.

Indikacije, uzroci i simptomi kolecistektomije

Ako budući pacijent ima simptome kao što su:

liječnik može dijagnosticirati bolest žučnih kamenaca. Samoliječenje se ne isplati, jer još uvijek postoji niz bolesti koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju. Većina liječnika preporučuje uklanjanje čak i asimptomatskih kamenaca, jer mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Neke komplikacije mogu se pojaviti bez kliničkih manifestacija, na primjer:

Razlozi za laparoskopsku kolecistektomiju:

1. Prisutnost akutnog kolecistitisa. Nakon operacije postoje kliničke manifestacije curenje žuči nakon LCE, koja se može ispuštati izvana, kroz dreniranu rupu.
2. Koledokolitijaza. Vrijedno je uzeti u obzir da se odvodi ostavljaju jako dugo.
3. Asimptomatski tijek bolesti žučnih kamenaca.
4. S blokadom žučnih kanala.
5. Prisutnost akutne upale.
6. Prisutnost brojnih simptoma bolesti žučnih kamenaca.
7. S perforacijom žučnog mjehura.
8. Prisutnost polipa u žučnom mjehuru.
9. Kolesteroza.
10. Kalcifikacija.

Žučni mjehur utječe na funkcioniranje cijelog organizma, au slučaju infekcije pretvara se u spremnik za njezino skladištenje i daljnje širenje. Zbog kršenja funkcija žučnog mjehura i gušterače, pacijent počinje biti uznemiren karakteristični simptomi i bol.

Kolecistektomija: priprema, tijek operacije

Kad se prvi pojavi bol mora djelovati vrlo brzo. Za provođenje najpotpunije dijagnoze i određivanje metode operacije, pacijentu se dodjeljuje planirana složena dijagnostika. Ova priprema se provodi kako bi se izbjeglo moguće komplikacije u postoperativnom razdoblju.

Priprema za laparoskopsku kolecistektomiju

Za to se provodi sljedeće:

• respiratorni pregled i kardio-vaskularnog sustava(Dopplerografija, EKG, RTG pluća);
• CT skeniranje;
• pregled gušterače i jetre;
• tomografija i intraoperativna MRI;
• Ultrazvuk jetre, gušterače i žučnog mjehura.

Preoperativna dijagnostika

Takva prijeoperativna dijagnostika omogućit će vam da saznate opće stanje tijela i njegovih pojedinih organa. Nakon što primite potrebne podatke, morat ćete ispuniti sljedeće zahtjeve:

• prijeoperacijski postupci vezani uz osobnu higijenu provode se isključivo antibakterijskim gelom ili sapunom;
• uoči operacije, crijeva se čiste uz pomoć pomoćnih lijekovi ili klistir u slučaju zatvora, te za izbjegavanje proljeva;
• voda za piće se zaustavlja 12 sati prije operacije;
• prestati uzimati 48 sati prije kolecistektomije lijekovi te razni dodaci prehrani koji mogu utjecati na zgrušavanje krvi.

Napredak operacije

• Tijekom operacije napravi se rez na abdomenu.
• Žučni mjehur se pomiče, a zatim se uz pomoć posebnih pinceta odmiče od jetre.
• Ako se na njegovom dnu nađe kamenac, dno se otvara i žuč se aspirira.
• Veliko kamenje, kao i manje, drobi se na različite načine.
• Nakon desuflacije uklanjaju se troakari.
• Rez se zatvori jednim šavom.

Stanje nakon kolecistektomije: bol, prehrana, komplikacije

Nakon operacije abdomena, za brzi oporavak potrebno je pridržavati se niza mjera. Tijekom 54 dana liječnici obvezuju pacijente na:

• svakodnevno šetajte, najmanje pola sata dnevno;
• smanjiti količinu potrošene tekućine na jednu i pol litru dnevno;
• jesti samo dijetalnu hranu koja je kuhana na pari;
• smanjenje tjelesne aktivnosti, uključujući podizanje kontejnera čija težina prelazi četiri kilograma.

Liječenje nakon kolecistektomije žučnog mjehura

Liječenje nakon kolecistektomije žučnog mjehura treba provoditi sveobuhvatno i pod nadzorom liječnika. Laparoskopija, odnosno njegovo postoperativno razdoblje, mnogo je lakše nego nakon laparotomije. Gotovo potpuna odsutnost boli omogućuje vam da minimizirate upotrebu analgetika.

Pacijent se već nekoliko sati nakon operacije može samostalno kretati, a nakon četiri dana može se sigurno otpustiti. Ovisno o svakodnevnom stresu, oporavak može trajati od 2 do 6 tjedana. Stanje i oporavak nakon kolecistektomije ICD-10 neće vam omogućiti da počnete raditi što je prije moguće.

Kako se uklanja žučni mjehur?

• održavanje aktivnog i zdravog načina života;
• potpuno isključujući sve loše navike, uključujući alkohol;
• trebali biste redovito uzimati testove za brzinu stvaranja bilirubina.

Moguće komplikacije

Kao i svaka druga operacija, kolecistektomija može izazvati niz komplikacija. Postkolecistektomijski sindrom može biti praćen:

• motorički poremećaj;
• motorna funkcija duodenuma.

Pravovremena dijagnoza i učestalost takvih slučajeva uvelike ovisi o kirurgu.

Dodatne, moguće komplikacije:

1. Krvarenje obližnjih organa i kanala žučnog mjehura.
2. Oštećenje hepatikoholedokusa.
3. Perforacija crijeva i želuca.
4. Oštećenje žila koje se nalaze u trbušnoj šupljini, koje je potrebno ponovno zašiti.

Ne biste trebali pokušavati uštedjeti na vlastitom zdravlju odabirom kirurga na temelju cijene njegovih usluga. Većina negativne posljedice nastaje zbog krivnje liječnika koji su pogriješili tijekom operacije.

Dijeta za kolecistektomiju: izbornik onoga što možete i ne možete jesti nakon operacije

Svaka operacija šteti našem tijelu, bez obzira na razinu njezine složenosti. Šavovi mogu u početku boljeti. Za početak savjetuju:

• ograničiti tjelesnu aktivnost što je više moguće;
• prijeći na pravilnu, uravnoteženiju prehranu;
• prvih nekoliko sati nakon operacije zabranjeno je uzimanje tekućine ili bilo kakve hrane;
• možete sjesti tek nakon 12 sati;
• prvih 6 sati preporuča se samo mazanje usana kockom leda ili navlaženom vatom;
• nakon jednog dana ne možete piti više od litre vode dnevno;
• potrebno je početi se kretati, uz stalnu sigurnosnu mrežu;
• treći dan možete početi piti kefir ili biljni kompot bez šećera;
• jedan volumen potrošene tekućine ne smije prelaziti 100 ml, ali ukupni volumen može se povećati na jednu i pol litru;
• hranjivija hrana (pire krumpir, želei i svježi sokovi) može se konzumirati tek peti dan nakon operacije;
• prvi unos krute hrane javlja se tek šestog dana, u obliku krekera ili starog kruha;
• nakon tjedan dana možete uključiti u prehranu dijetalna jela koja se kuhaju na pari, ali samo u pire stanju;
• desetog dana dopušteno je jesti nemljevenu hranu, ali isključivo dijetalnu;
• u početku, osoba može doživjeti proljev, zbog prisilnog odbijanja teške i grube hrane.

Opći zaključci

Jedna od standardnih vrsta operacija je laparoskopska kolecistektomija s jednim otvorom. Propisuje se za liječenje bolesti kao što su:

• kolecistitis,
• koledokolitijaza, koja također može biti prisutna.

Svaki kirurg može izvesti ovu operaciju zbog činjenice da su sada svi kirurzi obučeni za laparoskopiju, a ne samo oni koji su odabrali ovu specijalnost, kao što je bilo prije.

Važan aspekt koji će dovesti do minimalnog broja postoperativne komplikacije, iskustvo je samog kirurga. Korištenje novih tehnologija omogućilo je izvođenje takvih operacija bilo koje razine složenosti, što je neosporna prednost za svakog pacijenta, uključujući i međunarodne.

Trošak operacije kolecistektomije je oko 445 dolara, uzimajući u obzir razdoblje rehabilitacije, koje može trajati sve dok šavovi rastu zajedno (loše zgrušavanje). Za posjet liječniku potrebna je samo želja, ali ne treba tražiti razlog.

Laparoskopska kolecistektomija

Tehnika izvođenja laparoskopske kolecistektomije.

• Svi slučajevi akutnog kronični kolecistitis(kalkulozni i bez kamena), nosač kamena.
• Polipoza žučnog mjehura
• kolesteroza žučnog mjehura

Položaj bolesnika i operacijskog tima

Trenutno postoje dva glavna položaja pacijenta (a time i kirurga) - američki (pacijent je u ležećem položaju, sa spojenim nogama) i europski, u kojem su pacijentove noge razdvojene.

Obično koristimo "američki" položaj pacijenta na operacijskom stolu, jer taj položaj omogućuje operaciju žučnog mjehura u svim slučajevima. Samo ako pretpostavimo simultanu operaciju, koristimo "europski" položaj pacijenta, u kojem operater stoji između pacijentovih nogu. U nekim slučajevima, položaj između nogu asistenta je prikladan (osobito kada rade zajedno - kirurg i jedan asistent), dok je kirurg lijevo od pacijenta.

Nakon postavljanja pneumoperitoneuma kroz Verishovu iglu (obično do 10 mm Hg), u paraumbilikalni predio postavlja se troakar od 10 mm i uvodi laparoskop. Nakon revizije trbušne šupljine ugrađuju se dodatni troakari. U epigastriju se postavlja drugi troakar od 10 mm, a treba ga ugraditi tako da ulazi u trbušnu šupljinu desno od okruglog ligamenta, ali što bliže njemu. Sljedeći troakar, 5 mm, postavlja se ispod rebrenog luka po središnjoj klavikularnoj liniji, a četvrti po prednjoj aksilarnoj liniji 4-5 cm ispod rebrenog luka.

Prvi troakar je instaliran na određenom mjestu, a zatim mjesto ostatka može imati neke mogućnosti. Troakar u epigastriju treba biti smješten tako da bude desno od okruglog ligamenta, ali u isto vrijeme što bliže njemu. Troakar treba ući u trbušnu šupljinu iznad ruba jetre i prema gore te bočno (u odnosu na bolesnika). Treći troakar treba ući u trbušnu šupljinu ispod ruba jetre i ići prema vratu žučnog mjehura.

Glavna opasnost pri ugradnji troakara, osobito prvog, su rani organi trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Da bi se to izbjeglo, potrebno je unijeti troakar tek nakon nametanja pneumoperitoneuma. Preporučljivo je koristiti troakar sa zaštitom. Čak i kada koristite troakar bez zaštite, potrebno ga je uvesti polako, jasno kontrolirajući prolazak slojeva trbušne stijenke i ne primjenjujući preveliku silu.

Sljedeći problem koji se može pojaviti u ovoj fazi je krvarenje iz trbušne stijenke. U pravilu nije intenzivan, ali stalno kapanje krvi otežava rad. Stoga se prije manipulacije mora zaustaviti krvarenje. Najprikladniji način za to je korištenje Endo-close igle (AUTO SUTURE) ili tzv. krznarske igle. Igla se uvodi paralelno s troakarom i trbušna stijenka se zašije kroz sve slojeve.

Operacijski stol se pomiče u Fowlerov položaj (uzdignut kraj glave) i naginje ulijevo za 15-20 stupnjeva. Od 4. troakara instrumentom se hvata dno žučnog mjehura i odvodi što više prema gore do dijafragme. S izraženim adhezivnim procesom to nije uvijek moguće, tada se jetra podiže instrumentom, a priraslice se odvajaju. Da biste to učinili, iz trećeg trokara umetne se mekana stezaljka koja hvata omentum zalemljen na mjehur, a radni alat se umetne iz epigastričnog trokara. Adhezije se odvajaju ili škarama ili kukastom elektrodom. “Labave” priraslice odvajaju se na tup način - disektorom, škarama ili tupferom. Prilikom odvajanja gustih priraslica, potrebno je izvršiti sve manipulacije što je moguće bliže mokraćnom mjehuru, koristeći minimalnu koagulaciju. Nakon što se istakne dno žučnog mjehura, ono se zahvati stezaljkom, kojom je jetra podignuta i uzdignuta do dijafragme. Ako je žučni mjehur napet i nije zarobljen instrumentom, tada se vrši njegova punkcija. Igla se uvodi kroz 3. troakar, mjehur se punktira. Nakon što je žuč evakuirana, igla se izvadi i mjehur se uhvati na mjestu uboda. Nakon toga postupno se izolira cijeli mjehur do vrata.

Glavni problemi u ovoj fazi su krvarenje i oštećenje unutarnjih organa. Kako bi se to spriječilo, potrebno je provesti sve manipulacije praktički duž stijenke mokraćnog mjehura. Ako je, unatoč tome, omentalna žila oštećena, može doći do koagulacije. Da biste to učinili, zarobljen je disektorom i koaguliran. Potrebno je upozoriti na slijepu koagulaciju, jer može izazvati ozbiljnije komplikacije. Mjesto krvarenja se opere i osuši akvapuratorom, a tek pod vizualnom kontrolom zahvati disektorom.

Oštećenja unutarnjih organa nastaju pri radu u uvjetima slabe vidljivosti i pri korištenju koagulacije. Ako postoji adhezivni proces s crijevom ili želucem, potrebno ih je odvojiti bilo tupo ili bez upotrebe koagulacije s kožicama.

Nakon odvajanja priraslica, instrument umetnut kroz 3. troakar zahvaća Hartmannov pouch i povlači ga lateralno, otvarajući Kalo trokut. Elektroda u obliku kuke umetnuta je kroz epigastrični troakar za mobilizaciju vrata žučnog mjehura. Najsigurnije je koristiti alat od 3 mm. Najprije se reže peritoneum u području vrata i duž prednje i stražnje površine mokraćnog mjehura. Nakon toga, postupno, korištenjem načina rezanja, masno tkivo se odvaja. Manje krvarenje u ovom području može se zaustaviti koagulacijom. Izolacija cistične arterije i kanala provodi se do točke njihovog spajanja sa žučnim mjehurom. U ovom slučaju, potrebno je osigurati da te strukture idu u mjehurić. Arterija i kanal se šišaju odvojeno, primjenom 2 kvačice na proksimalni segment i jedne kvačice na distalni segment. Arterija i kanal se križaju škarama između kvačica. Rezanje i presjecanje započinju s arterijom, budući da je lako pokidati arteriju kada se presječe cistični kanal. Kod križanja struktura ne koristi se koagulacija, jer se kopče zagrijavaju i to može uzrokovati nekrozu stijenke kanala ili arterije s razvojem odgovarajućih komplikacija.

Daljnja izolacija žučnog mjehura od ležišta provodi se subserozno pomoću kukaste elektrode. U tom slučaju obično ne dolazi do krvarenja. Krvarenje je moguće ako iscjedak prolazi kroz jetreno tkivo ili ako postoji atipično mjesto velike žile. Nakon gotovo potpunog odvajanja žučnog mjehura od ležišta, potrebno je ostaviti "most" peritoneuma, mjehur se savija i pregledava se ležište. Po potrebi koaguliramo mjesta krvarenja. Za koagulaciju se koristi elektroda u obliku lopatice ili kuglice. Kod difuznog krvarenja iz ležišta žučnog mjehura od velike je pomoći koagulacija s argonom.

Nakon toga se ležište i subhepatični prostor operu i temeljito osuše (ako je mjehurić "suh", ne peremo). Prelazi se most koji povezuje žučni mjehur s jetrom i mjehur se postavlja u subdijafragmalni prostor.

Vađenje mokraćnog mjehura iz trbušne šupljine obično se vrši kroz pupčanu ranu. Da biste to učinili, laparoskop se pomiče u epigastrični troakar, a pod njegovom kontrolom, "tvrda" stezaljka se umetne kroz pupčani troakar. Žučni mjehur se uhvati za vrat (najbolje za cistični kanal s kvačicom) i prinese troakaru i po mogućnosti uvuče u njega. Zajedno s troakarom, mjehur (ili njegov dio) se dovodi do trbušne stijenke. Mjehurić je zarobljen Mikulich stezaljkom, sa velike veličine je ispražnjen. Nakon toga se rana, ako je potrebno, proširi i mjehur se izvadi iz trbušne šupljine.

Nakon uklanjanja mjehura, pupčana rana se zašije. U tom slučaju potrebno je zašiti aponeurozu.

Nakon šivanja rane ponovno se postavlja pneumoperitoneum, pregledava se subhepatični prostor i ležište žučnog mjehura. Radi praktičnosti, jetra se podiže instrumentom umetnutim kroz četvrti troakar. Po potrebi se posteljica dodatno koagulira. Treći i četvrti troakar uklanjaju se pod vizualnom kontrolom. Nakon uklanjanja pneumoperitoneuma uklanja se epigastrični troakar zajedno s laparoskopom i pregledavaju se svi slojevi trbušne stijenke radi kontrole hemostaze. Rane su zašivene.

Operacija laparoskopske kolecistektomije

Pacijent se može postaviti na operacijski stol na dva različita načina, ovisno o tehnici kirurškog pristupa koju koristi kirurg. Konvencionalno, ove dvije varijante tehnologije nazivaju se "francuska" i "američka".

U prvoj varijanti ("francuska" tehnika) operativnog pristupa pacijent se nalazi na stolu s razmaknutim nogama, kirurg je između nogu pacijenta. Istodobno, asistenti su smješteni desno i lijevo od pacijenta, a operacijska sestra je uz lijevu nogu pacijenta.

Kod "američke" tehnike pacijent leži na stolu bez raširenih nogu - kirurg se nalazi lijevo od pacijenta, asistent je desno - asistent je na kameri uz lijevu nogu pacijenta, operativna sestra je desno.

Razlike između ove dvije varijante tehnike odnose se i na točke uvođenja troakara i fiksacije žučnog mjehura. Smatra se da su te razlike neprincipijelne i stvar osobne navike kirurga. Istodobno, primjenom "američke" metode, koja koristi cefaličnu trakciju dna žučnog mjehura stezaljkom, stvara se puno bolja ekspozicija subhepatičnog prostora. Stoga ćemo ovu opciju opisati u budućnosti.

Postavljanje opreme i instrumenata tijekom laparoskopske kolecistektomije.

Tradicionalno, članci i priručnici ne posvećuju puno pozornosti ovom pitanju, iako je od praktičnog značaja. Dakle, neracionalni raspored stalka s opremom i monitorima može dovesti do činjenice da će tijekom operacije laparoskopske kolecistektomije zaslon monitora biti prekriven stranim predmetima ili glavom anesteziologa, a tada kirurg i pomoćnici poduzimaju prisilnu napetom položaju i brzo se umaraju; neracionalno postavljanje kabela i cijevi na pacijenta može dovesti do toga da se na kraju operacije zapetljaju u čvor. Naravno, ovdje je teško dati nedvosmislene preporuke za sve prilike i vjerojatno bi svaki kirurg tijekom prakse trebao za sebe razraditi opcije koje mu najviše odgovaraju. Najčešći zaplet komunikacija događa se ako su u jednom trenutku pričvršćene za operacijsko rublje. Stoga ih dijelimo u dva snopa: (1) crijevo za dovod plina + kabel za elektrokoagulaciju i (2) crijeva za navodnjavanje/usisavanje + kabel kamere + svjetlovod. Kraj elektrokoagulacijskog kabela provlači se u prsten klina koji fiksira kirurško rublje na luk. Lijevo od bolesnika motikama od svoda do lijeve noge bolesnika oblikuje se široki džep od operacijskog platna. Prisutnost takvog džepa sprječava slučajno ispadanje ovih predmeta izvan sterilnog područja i, posljedično, kršenje asepse. Luk duž kojeg se nalaze kabel kamere i svjetlovod mora biti slobodan, kako bi do kraja operacije, kada se mjehur izvadi kroz paraumbilikalni ubod, bilo lako pomaknuti teleskop do subksifoidalnog otvora.

Tehnika laparoskopske kolecistektomije.

Operacija laparoskopske kolecistektomije započinje nametanjem pneumoperitoneuma pomoću Veressove igle. Najčešće se Veressova igla uvodi kroz paraumbilikalni pristup. Tehnički gledano, izvođenje kozmetičke paraumbičke incizije je olakšano ako se najprije napravi mali ubod kože (3-4 mm) duž linije predloženog kozmetičkog reza, aplicira pneumoperitoneum, a zatim se napravi rez. Paraumbilikalni rez je u početku dugačak najmanje 2 cm i po potrebi se može produžiti. Pneumoperitoneum se održava na 12 mm Hg. Art., Brzina opskrbe plinom 1-6 l / min. Nakon što se napravi rez na koži, kroz njega se u trbušnu šupljinu uvodi troakar od 10 mm, na čiji je ogranak spojeno crijevo za dovod plina.

Kroz troakar se u trbušnu šupljinu uvodi optička cijev i opći pregled po cijeloj trbušnoj šupljini. Istodobno se obraća pozornost na prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini, stanje jetre, želuca, omentuma, crijevnih petlji. Ovaj trenutak operacije je vrlo važan, jer ako se odmah koncentrirate na desni hipohondrij, možda nećete primijetiti, na primjer, krv na mjestu ozljede velikog omentuma neposredno ispod pupka ili nastavak krvarenja iz mjesta umetanja. prvog troakara ili skip metastaze u lijevom režnju jetre ako se prije operacije nije sumnjalo na onkološki proces ili na patologiju ženskih genitalija (ciste, onkoprocesi). Ako kirurg otkrije takve promjene, to može promijeniti cjelokupni daljnji tijek djelovanja, može prisiliti odbijanje kolecistektomije ili može potaknuti kirurga da uvede troakare na druga mjesta koja se razlikuju od standarda.

Ako u trbušnoj šupljini nije pronađeno ništa neočekivano, tada se umetnu sljedeći troakari. Sada se standardnim smatra umetanje ukupno četiri troakara: dva troakara od 10 mm i dva troakara od 5 mm. Svi troakari, osim prvog, umeću se uz obaveznu vizualnu kontrolu: u tom slučaju oštri kraj trokara uvijek treba biti u središtu vidnog polja. Subksifoidni troakar umetne se na granici gornje i srednje trećine udaljenosti između ksifoidnog nastavka i pupka desno od središnje linije, jedan od troakara od 5 mm umetne se duž srednjeklavikularne linije 2-3 cm ispod kostalne linije. luka, a drugi troakar od 5 mm uvodi se duž prednje aksilarne linije u razini pupka . Subksifoidni troakar uvodi se u kosom smjeru (oko 45°) tako da njegov kraj ulazi u trbušnu šupljinu desno od falciformnog ligamenta jetre, ako je lijevo od ligamenta, to može zakomplicirati daljnje manipulacije. Jedan troakar od 5 mm (duž srednjeklavikularne linije) umetne se okomito na trbušnu stijenku. Drugi (duž prednje aksilarne linije) uvodi se u kosom smjeru, usmjeravajući njegov kraj prema dnu žučnog mjehura; ovaj raspored punkcijskog kanala je optimalan, jer rad instrumenta umetnutog kroz ovaj troakar traje najviše dio upravo duž ove osi, dok će poderotine peritoneuma, osobito značajne do kraja operacije, biti minimalne, a osim toga, ako je potrebna drenaža kroz ovaj otvor, ona će biti usmjerena jasno prema ležištu žučnog mjehura.

Kroz lateralni troakar od 5 mm, asistent uvodi Grasper, koji zahvaća dno žučnog mjehura. Pri tome treba koristiti stezaljku s bravom, jer je držanje dna mjehurića stezaljkom bez brave vrlo zamorno za asistenta. Prije fiksiranja dna mjehura, kirurg može pomoći podizanjem ruba jetre ili hvatanjem mjehura. U onim slučajevima kada hvatanje stijenke mjehura u nabor ne uspije zbog njegove izražene napetosti zbog tekućine, mjehur treba punktirati.

Tada pomoćnik podiže dno mjehurića prema gore, tj. stvara takozvanu cefalnu trakciju. Istodobno, adhezije, ako ih ima, jasno su vidljive. Nježne i prozirne priraslice mogu se lako disecirati električnom kukom. Ova manipulacija je olakšana ako se adhezija odmakne od mjehura mekom stezaljkom umetnutom kroz slobodni otvor. U slučajevima kada je adhezivni proces izražen, adhezije su guste i neprozirne, ovaj rad treba raditi vrlo polako, pažljivo i postupno, budući da se radi o oštećenju debelog crijeva, koje je bilo uključeno u adhezivni proces u dnu i tijelu. mjehura, opisani su, a poznati su i mnogi slučajevi oštećenja duodenuma kod razdvajanja priraslica u predjelu Hartmannova džepa. Osim toga, u takvim slučajevima, elektrokoagulaciju treba koristiti s velikim oprezom, jer se mogu oštetiti ti organi. toplinska opeklina i nekroza.

U procesu disekcije velikog broja priraslica tijekom operacije laparoskopske kolecistektomije, znatna količina krvi i ugrušaka može se nakupiti u subhepatičnom prostoru, što značajno smanjuje kvalitetu slike i razinu osvjetljenja (jer krv apsorbira svjetlost). Kako bi se spriječilo stvaranje ugrušaka i poboljšala vidljivost, preporučljivo je povremeno isprati ovo područje tekućinom s dodatkom heparina (5 tisuća jedinica heparina na 1 litru tekućine). Dodatak heparina ublažava zgrušavanje u slobodnoj trbušnoj šupljini, tako da se izlivena krv može slobodno aspirirati. Istraživanja su pokazala da dodatak heparina ne utječe na ukupnu koagulabilnost krvi.

Nakon oslobađanja žučnog mjehura od adhezivnog procesa, on se fiksira stezaljkom i za područje Hartmannovog džepa. Istodobno treba obratiti pozornost na stvaranje točne ekspozicije: dno mokraćnog mjehura nastavlja se povlačiti u cefalnom smjeru, a Hartmannov džep se povlači lateralno i dalje od jetre. Pogreška je ako asistent pritisne Hartmannov džep na jetru - to ne samo da otežava disekciju, već je i jednostavno opasno, jer ne omogućuje dobru provjeru anatomije ove zone.

Disekcija tkiva u ovom području može se provesti i uz pomoć električne kuke i uz pomoć škara s elektrokoagulacijom. To je stvar individualne navike kirurga, iako udica ipak ima neke prednosti: na primjer, može zahvatiti manji dio tkiva, a osim toga, secirano tkivo može se podignuti, tj. disekcija postaje mnogo delikatnija. U početku treba zarezati peritoneum oko vrata mokraćnog mjehura, rez treba napraviti s desne i lijeve strane mokraćnog mjehura, a treba imati oblik parabole, usmjeren prema gore granama. Električnom kukom možete napraviti zarez u peritoneumu u gornjem lijevom dijelu parabole, a zatim, postupno podižući peritoneum i disecirajući ga, krenuti dalje. Asistent tada postupno okreće Hartmannov džep u smjeru suprotnom od reza i time poboljšava ekspoziciju.

Zatim prijeđite na odabir anatomskih elemenata u području trokuta Calot. Ova se priprema može ponoviti uz pomoć električne kuke, a također i kombinirati rad s kukom pomoću disektora. Postupno hvatanje i križanje malih snopova vezivnog tkiva (kriterij križanja može biti tankoća i prozirnost seciranih elemenata). Ovi elementi vezivnog tkiva seciraju se s obje strane cerviksa, za to pomoćnik rotira Hartmannov džep. Postupno se otkrivaju tubularne strukture: cistični kanal i arterija. Najčešće, cistični kanal leži bliže slobodnom rubu "mezenterija" mokraćnog mjehura, a arterija je dalje, ali to nije uvijek slučaj. Marker arterije može biti limfni čvor, koji se nalazi ovdje, a koji je u pozadini kronične upalečesto hiperplastičan. Nakon isticanja ovih cjevastih struktura, treba pokušati vidjeti konfluenciju cističnog duktusa i hepatikoholedokusa. U literaturi postoje oprečna mišljenja o potrebi da se jasno vidi spoj cističnog duktusa s hepatikoholedokusom: npr. neki autori smatraju da je to potrebno učiniti uvijek, drugi to ne smatraju obaveznim. Vjerojatno je, ako nema dvojbi o anatomskoj situaciji i uz poštivanje niza pravila, želja da se pod svaku cijenu disecira ova zona neopravdana i može povećati vjerojatnost ozljede važnih anatomskih struktura.

Sljedeći korak u laparoskopskoj kolecistektomiji je transekcija cistične arterije. Imajte na umu da se cistična arterija križa prije cističnog kanala. Dvije kopče postavljaju se na stablo arterije što bliže stijenci mokraćnog mjehura sa svake strane predložene linije križanja, nakon čega se ona križa škarama. Neki autori preporučuju rezanje arterije nakon njezine elektrokoagulacije, smatrajući ovu tehniku ​​pouzdanijom od samog klipinga; u svakom slučaju, ako kirurg prije rezanja stavi i klips na deblo koagulirane arterije, to vjerojatno neće boljeti.

Video: Laparoskopska kolecistektomija in vivo

Presijecanje arterije uz zadržavanje cističnog kanala omogućuje ispunjenje jednog od glavnih uvjeta za sigurnu disekciju: stvaranje "prozora" između vrata mokraćnog mjehura, cističnog kanala, jetre i hepatoduodenalnog ligamenta. Ako se stvori takav prozor, to uvelike jamči kirurgu od oštećenja zajedničkog žučnog kanala. Ako se ne namjerava provesti intraoperativna kolangiografija ili koledohoskopija kroz cistični duktus, tada se on dvaput šiša sa svake strane crte presjeka i križa škarama. Presijecanje cističnog kanala uz korištenje električne struje je neprihvatljivo: električna struja može proći kroz metalne kopče kao vodič, što će dovesti do toplinske nekroze stijenke cističnog kanala oko kopči. Poželjno je da dio cističnog kanala od oko 0,5 cm ostane iznad kvačica, to će smanjiti vjerojatnost pomaka kvačica u postoperativnom razdoblju.

U nekim slučajevima laparoskopska kolecistektomija zahtijeva intraoperativnu kolangiografiju.

Na temelju velikog iskustva laparoskopskih operacija i analize velikog broja komplikacija u svjetskoj literaturi, razvijena su brojna pravila koja se mogu smatrati „zlatnim standardom“ u tehnici sigurne laparoskopske kolecistektomije, te poštivanju što bi trebalo smanjiti rizik od komplikacija:

• Proizvesti maksimalnu cefalnu trakciju fundusa žučnog mjehura.
• Sa stezaljkom na mjestu prijelaza lijevka mjehura u njegov kanal, Hartmannov džep treba pomaknuti bočno i odmaknuti od jetre.
• Disekcija treba započeti visoko na vratu mjehura i nastaviti medijalno i lateralno blizu stijenke organa.
• Nakon jasne identifikacije anatomskih struktura, prvo treba prijeći arteriju.
• Nakon disekcije tkiva u Calotovom trokutu potrebno je osloboditi vrat žučnog mjehura, jasno definirati spoj stijenke tijela mjehura s njegovim ležištem na jetri kako bi se stvorio „prozor“ i tek onda križati. cistični kanal.
• Prilikom postavljanja isječaka morate jasno vidjeti mjesto njihovih distalnih krajeva.
• U nejasnim slučajevima napraviti intraoperativnu kolangiografiju.

Nakon prelaska cističnog kanala, vrat mokraćnog mjehura postaje znatno pokretljiviji. Sljedeći zadatak je odvojiti tijelo mjehurića od njegovog ležišta. Ključna točka u provedbi ove faze je disekcija peritoneuma na stranama tijela mokraćnog mjehura. Ovaj rez treba napraviti na udaljenosti od oko 0,5 cm od jetrenog tkiva. Da bi se takva disekcija olakšala, koriste se tehnike koje su u svjetskoj literaturi poznate pod nazivom "desno skretanje" i "lijevo skretanje". Kada se izvodi "desno skretanje", vrat mjehurića se povlači udesno, dok se dno, naprotiv, pomiče ulijevo. Time se izlaže prijelazni nabor peritoneuma na medijalnoj strani žučnog mjehura. Potrbušnica se uz pregib kukicom ili škarama rasječe oko 2 cm, zatim se napravi zavoj ulijevo, pri čemu se vrat mokraćnog mjehura uvuče ulijevo, a dno udesno. Lijevi zavoj izlaže bočni prijelazni nabor, koji se također secira oko 2 cm, nakon čega se podiže vrat i križaju elementi vezivnog tkiva u području kreveta. Zatim opet ponovite desno i lijevo okretanje i odvajanje od kreveta. Ove tehnike se ponavljaju sve dok se žučni mjehur ne spoji s krevetom samo u donjem dijelu. Važno je da kirurg odmah zaustavi krvarenje koje se pojavljuje iz kreveta, ne ostavljajući ga "za kasnije", jer se naknadno krevet može "preklopiti", a izvor krvarenja može biti na teško dostupnom mjestu.

Jednom kada je mjehur tek fundamentalno spojen s ležištem, postupak disekcije se zaustavlja i kirurg izvodi konačnu inspekciju ležišta mjehura i stanje batrljka cističnog kanala i arterije u pogledu krvarenja, protoka žuči ili pomaka spojnice. Da biste to učinili, subhepatični prostor i dno mokraćnog mjehura temeljito se isperu tekućinom s dodatkom heparina, nakon čega slijedi aspiracija tekućine. Dostatnost pranja određena je stupnjem prozirnosti tekućine u subhepatičnom prostoru - tekućina treba biti što prozirnija. Gotovo uvijek je potrebno zaustaviti kapilarno krvarenje iz područja kreveta. Prikladno je to učiniti pomoću elektrode u obliku žlice za pranje - mlaz tekućine koji se dovodi kroz kanal štrcaljkom omogućuje vam da točno vidite lokalizaciju izvora, što olakšava njegovu ciljanu koagulaciju.

Nakon potpunog zaustavljanja krvarenja, dno mokraćnog mjehura se odvaja od ležišta. Da biste olakšali ovaj korak, poseban prijem kada se trakcija dna mokraćnog mjehura promijeni iz cefaličnog u kaudalni. U istom smjeru izvodi se trakcija vrata mjehura. U tom slučaju peritoneum koji povezuje dno mokraćnog mjehura s jetrom i vezivnotkivni elementi ležišta postaju jasno vidljivi, rastegnuti i lako se mogu preći električnim alatom. Nakon odvajanja mjehurića, preporučljivo je ponovno isprati subhepatični prostor.

Sljedeća faza operacije laparoskopske kolecistektomije je uklanjanje žučnog mjehura iz trbušne šupljine. S kozmetičkog gledišta najrazumnije je ekstrakcija mokraćnog mjehura kroz paraumbilikalni otvor, u slučaju tehničkih poteškoća, ovaj pristup se lako širi oko pupka do duljine od 3-4 cm, bez ugrožavanja kozmetike. Tehnički, u tipičnim slučajevima, to se radi na sljedeći način: kamera se pomakne u subksifoidalni otvor, a stezaljka se umetne kroz paraumbilikalni otvor, koji ima zube na radnim površinama. Mokraćni mjehur se hvata stezaljkom za područje vrata i cističnog kanala te se taj dio mjehura vadi zajedno s troakarom. Pomoćnik odmah već ekstrakorporalno fiksira vrat mjehura stezaljkom. Ako mjehur sadrži nešto žuči, a kamenac zauzima mali volumen, tada je moguće ekstrahirati mjehur prema van umjerenom trakcijom na vratu, bez širenja pristupa. U većini slučajeva, za ekstrakciju mjehura, potrebno je proširiti paraumbilikalni pristup. To se može učiniti na dva načina.

Kod jedne metode, prije vađenja troakara, duž njega se umetne poseban retraktor, kao uzduž vodilice. Ovaj alat prolazi kroz cijelu debljinu trbušne stijenke, a zatim, kada su ručke ekspandera stisnute, rasteže kanal rane, a nakon toga se lakše uklanja mjehur. U nekim slučajevima, kada žučni mjehur ima debelu stijenku ili sadrži velike kamence, takvo odvajanje kanala rane možda neće biti dovoljno za ekstrakciju organa. U tom slučaju možete postupiti na sljedeći način: ako se takva situacija unaprijed očekuje, kožni rez se kozmetički proširi oko pupka, gornji rub kožnog reza zajedno s potkožnim tkivom povuče se u cefalnom smjeru tako da da aponeuroza uz bijelu liniju postane vidljiva, troakar se pritisne s unutarnje strane na prednju trbušnu stijenku, a na troakaru se aponeuroza skalpelom disecira prema gore za 2-3 cm.Nakon toga, dvije atraumatske kukice, za na primjer, Farabefove kuke, umetnu se u trbušnu šupljinu, kanal rane se rasteže i mjehur se uklanja uz pomoć trakcijskih pokreta.

U slučajevima kada mokraćni mjehur ima destrukciju stijenke iu slučajevima kada je operacijom narušen integritet stijenke organa, posebno koji sadrži veliki broj sitnog kamenca, tada da bi se izbjegla infekcija kanala rane ili istiskivanje kamenaca u trbušnu šupljinu kroz defekt stijenke, što je kod prilično jake trakcije gotovo neizbježno, smatramo racionalnim ukloniti mjehurić u posudi. Kontejner može biti poseban ili prilagođen. Kao prilagođeni spremnik može se koristiti sterilizirana plastična vrećica 6 x 10 cm iz sustava za transfuziju krvi ili kirurška rukavica (sterilizirana bez talka). Najprikladniji je poseban spremnik: uvodi se u trbušnu šupljinu kroz troakar od 10 mm pomoću posebne šipke, a zatim se otvara kao mreža na savitljivom kružnom metalnom prstenu. Mjehurić se stavlja u posudu, koja se zatim čvrsto zatvara trakcijom pomoću posebnog konca, a nakon proširenja kanala uklanja se iz trbušne šupljine. Pri korištenju prilagođenog spremnika poteškoće mogu nastati već prilikom unošenja u trbušnu šupljinu.

Najprikladnija u ovom slučaju, operacija laparoskopske kolecistektomije može biti sljedeća tehnika: spremnik (plastika ili rukavica) je presavijen što je moguće čvršće u cijev i zarobljen endoskopskom stezaljkom s kraja gdje se spremnik otvara. Subksifoidni troakar se zatim uklanja i spremnik se pomoću stezaljke prolazi izravno kroz kanal rane. Pokušaji provlačenja preklopljenog prilagođenog spremnika kroz troakar u većini su slučajeva vrlo naporni i neproduktivni. Nakon umetanja spremnika, troakar se vraća na mjesto. Istjecanje plina iz trbušne šupljine kroz ovaj kanal rane nakon toga se u pravilu ne događa. Pomoću stezaljki spremnik se rasklapa i otvara te postavlja tako da je njegovo dno usmjereno prema dijafragmi. To uvelike olakšava uvođenje žučnog mjehura u njega. Uvelike olakšava uranjanje mjehurića u posudu sljedeći potez: širom otvoreni otvor posude se postavlja što ravnije na organe, a žučni mjehur se stezaljkom postavlja u predjelu središta otvora. Spremnik se zatim podiže stezaljkama na suprotnim rubovima i protrese kako bi se mjehurić pomaknuo prema dnu spremnika. Ova tehnika je puno učinkovitija od pokušaja da se mjehurić ubaci u posudu koja se drži na težini. Nakon što se spremnik s mjehurom ukloni kroz paraumbilikalni pristup nakon njegovog širenja. Vađenje mjehurića u spremniku također ima određene značajke. Dakle, nakon uklanjanja rubova spremnika prema van, njegovi se rubovi rastežu rukama tako da organ postane vidljiv u dubini rane. Nakon toga stezaljkom se uklanja sam mjehur, a ne stjenka posude, jer ako jednostavno povučete posudu, njezina stijenka može lako prsnuti i sadržaj mjehura ili će sam skliznuti u trbušnu šupljinu .

Nakon uklanjanja mjehura tijekom laparoskopske kolecistektomije, paraumbilikalni pristup se šiva. Neki autori govore o mogućnosti nešivanja kanala rane ako je njegov promjer 1 cm ili manji. Međutim, na paraumbilikalnoj točki kroz koju se vadi mokraćni mjehur takvo je stanje iznimno rijetko i u velikoj većini slučajeva aponeuroza se mora zašiti. Kirurg je često u teškom položaju: želja da se postigne maksimalna kozmetičnost minimalnim rezom kože sukobljava se s tehničkim poteškoćama šivanja aponeuroze u dubini uskog kanala rane. Šivanje se može izvesti na dva načina. Jedan je onaj "tradicionalni" u kojem kirurg koristi držač igle i malu, jako zakrivljenu iglu, a manipulaciju je moguće olakšati hvatanjem rubova reza aponeuroze stezaljkama. U pravilu su potrebna ukupno 2-3 čvorna šava.

Druga metoda šivanja kanala rane tijekom laparoskopske kolecistektomije je korištenje dugih igala s ručkom i "okom" za konac na radnom kraju. Korištenje ove metode je otežano činjenicom da se nepropusnost trbušne šupljine nakon uklanjanja mjehurića gubi, a za vizualnu kontrolu potrebno je podići prednji trbušni zid s kukama. Korištenje konusnog obturatora s bočnim otvorima za ravnu iglu uvelike olakšava šivanje uske rane. Za vizualnu kontrolu optimalno je koristiti kutnu optičku cijev provučenu kroz subksifoidnu punkciju. Nakon završenog šivanja paraumbilikalnog pristupa, radi se endoskopski pregled ovog područja radi mogućeg curenja krvi, što može zahtijevati dodatne šavove.

Video: Laparoskopska kolecistektomija u Izraelu - bolnica Ichilov

Nakon uspostavljanja hermetičnosti trbušne šupljine tijekom operacije laparoskopske kolecistektomije, provodi se drugi pregled, tekućina za ispiranje se aspirira što je više moguće i, ako je potrebno, postavlja se drenaža u subhepatičnom prostoru. Pitanje drenaže trbušne šupljine nakon laparoskopske kolecistektomije još je u fazi proučavanja. Sve je više autora sklono mišljenju da nakon uredno obavljene operacije nije potrebna rutinska drenaža trbušne šupljine. Drenaža se postavlja samo prema indikacijama (sumnje u stabilnost hemostaze, akutni kolecistitis, "prljava" operacija). Fina drenaža se provodi kroz jedan od bočnih troakara od 5 mm, čiji se kraj hvata stezaljkom provučenom kroz drugi troakar od 5 mm i postavlja u subhepatični prostor. Mnogi kirurzi smatraju da je prikladnije postaviti dren dok mjehur nije potpuno odvojen od jetre. Nakon toga se počinje lagano oslobađati plin iz trbušne šupljine, a kako se prednja trbušna stijenka spušta, drenaža se lagano zateže, pazeći da se ne uvija u trbušnoj šupljini.

Uklanjanje troakara iz trbušne šupljine tijekom laparoskopske kolecistektomije izvodi se pod vizualnom kontrolom. U tom se slučaju u trbušnu šupljinu uvodi neka vrsta električnog alata, na primjer, elektroda u obliku žlice ili stezaljka, a troakar se pomoću alata uklanja. Ovo je neophodno kako bi u prisutnosti curenja krvi kroz ubod bilo moguće izvršiti elektrokoagulaciju kanala rane prilikom uklanjanja električnog alata. Endoskopska kontrola provodi se i pri uklanjanju subksifoidalnog troakara: pri polaganom uklanjanju optičke cijevi dobro se slojevito vidi kanal rane.

Šivanje kože izvodi se na uobičajeni način za kirurga. Šavovi se mogu zamijeniti metalnim spajalicama.

Hvala

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Trenutno su laparoskopske operacije vrlo česte. Njihov udio u liječenju raznih kirurških bolesti, uključujući žučne kamence, iznosi od 50 do 90%, budući da laparoskopija je vrlo učinkovita, au isto vrijeme relativno sigurna i nisko-traumatična metoda kirurške intervencije na organima trbušne šupljine i male zdjelice. Zbog toga se trenutno laparoskopija žučnog mjehura izvodi prilično često, postajući rutinska operacija koja se preporučuje za kolelitijazu, kao najučinkovitija, najsigurnija, manje traumatična, brza i s minimalnim rizikom od komplikacija. Razmotrite što uključuje koncept "laparoskopije žučnog mjehura", kao i koja su pravila za proizvodnju ovog kirurška manipulacija i naknadnu rehabilitaciju.

Laparoskopija žučnog mjehura - definicija, opće karakteristike, vrste operacija

Pojam "laparoskopija žučnog mjehura" u svakodnevnom govoru obično označava operaciju uklanjanja žučnog mjehura koja se izvodi laparoskopskim pristupom. U rjeđim slučajevima, ovaj izraz se može odnositi na uklanjanje žučnih kamenaca iz žučnog mjehura laparoskopskom kirurškom tehnikom.

To jest, "laparoskopija žučnog mjehura" je prije svega kirurška operacija, tijekom koje se izvodi ili potpuno uklanjanje cijelog organa ili piling kamenja prisutnih u njemu. Posebnost operacija je pristup kojim se izvodi. Ovaj pristup se provodi pomoću posebnog uređaja - laparoskop te se stoga naziva laparoskopska. Dakle, laparoskopija žučnog mjehura je kirurška operacija koja se izvodi pomoću laparoskopa.

Jasno razumjeti i zamisliti koje su razlike između konvencionalne i laparoskopske kirurška operacija, potrebno je u općim crtama prikazati tijek i bit obiju metoda.

Dakle, uobičajeni zahvat na trbušnim organima, pa tako i žučnom mjehuru, provodi se rezom na prednjem trbušnom zidu kroz koji liječnik svojim okom vidi organe i instrumentima u rukama može na njima izvoditi razne manipulacije. To jest, prilično je lako zamisliti konvencionalnu operaciju uklanjanja žučnog mjehura - liječnik prereže želudac, izreže mjehur i zašije ranu. Nakon takve konvencionalne operacije na koži uvijek ostaje ožiljak u obliku ožiljka koji odgovara liniji napravljenog reza. Ovaj ožiljak nikada neće dopustiti vlasniku da zaboravi na operaciju. Budući da se operacija izvodi rezom u tkivu prednjeg trbušnog zida, takav se pristup unutarnjim organima tradicionalno naziva laparotomija .

Pojam "laparotomija" nastao je od dvije riječi - to je "lapar-", što se prevodi kao želudac, i "tomy", što znači rezati. Odnosno, opći prijevod pojma "laparotomija" zvuči kao rezanje želuca. Budući da kao rezultat rezanja trbuha liječnik dobiva priliku manipulirati žučnim mjehurom i drugim organima trbušne šupljine, postupak takvog rezanja prednjeg trbušnog zida naziva se laparotomijski pristup. U ovom slučaju pristup se shvaća kao tehnika koja omogućuje liječniku da izvrši bilo kakve radnje na unutarnjim organima.

Laparoskopski zahvati na organima trbušne šupljine i male zdjelice, uključujući i žučni mjehur, izvode se pomoću posebnih instrumenata - laparoskopa i troakara manipulatora. Laparoskop je video kamera sa svjetlom (svjetiljkom) koja se uvodi u trbušnu šupljinu kroz ubod u prednjoj trbušnoj stijenci. Zatim se slika s videokamere šalje na ekran, na kojem liječnik vidi unutarnje organe. Na temelju te slike izvršit će operaciju. To jest, tijekom laparoskopije, liječnik vidi organe ne kroz rez u abdomenu, već kroz video kameru umetnutu u trbušnu šupljinu. Ubod kroz koji se uvodi laparoskop dugačak je 1,5 do 2 cm, pa na njegovom mjestu ostaje mali i gotovo neprimjetan ožiljak.

Osim laparoskopa, u trbušnu šupljinu se uvode još dvije posebne šuplje cijevi tzv. troakarima ili manipulatori, koji su dizajnirani za kontrolu kirurških instrumenata. Kroz šuplje otvore unutar cijevi instrumenti se dopremaju u trbušnu šupljinu do organa koji će se operirati. Nakon toga, uz pomoć posebnih uređaja na troakarima, počinju pomicati instrumente i obavljati potrebne radnje, na primjer, rezati priraslice, primijeniti stezaljke, kauterizirati krvne žile itd. Upravljanje instrumentima pomoću troakara može se ugrubo usporediti s vožnjom automobila, zrakoplova ili nekog drugog uređaja.

Dakle, laparoskopska operacija je uvođenje tri cijevi u trbušnu šupljinu kroz male punkture duljine 1,5-2 cm, od kojih je jedna namijenjena za dobivanje slike, a druge dvije za izvođenje stvarne kirurške manipulacije.

Tehnika, tijek i suština operacija koje se izvode laparoskopijom i laparotomijom potpuno su iste. To znači da će se uklanjanje žučnog mjehura provesti prema istim pravilima i koracima, kako uz pomoć laparoskopije, tako i tijekom laparotomije.

Odnosno, uz klasičan laparotomski pristup, laparoskopski pristup može se koristiti za izvođenje istih operacija. U ovom slučaju operacija se naziva laparoskopska ili jednostavno laparoskopija. Nakon riječi "laparoskopija" i "laparoskopski" obično se dodaje naziv operacije koja se izvodi, na primjer, uklanjanje, nakon čega se navodi organ na kojem je intervencija izvedena. Na primjer, točan naziv za uklanjanje žučnog mjehura tijekom laparoskopije bio bi "laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura". Međutim, u praksi se izostavlja naziv operacije (odstranjivanje dijela ili cijelog organa, ljuštenje kamenaca i sl.), zbog čega se navodi samo naznaka laparoskopskog pristupa i naziv organa na kojem se radi. intervencija je obavljena ostati.

Laparoskopskim pristupom mogu se izvesti dvije vrste zahvata na žučnom mjehuru:
1. Uklanjanje žučnog mjehura.
2. Uklanjanje kamenja iz žučnog mjehura.

Trenutno operacija za uklanjanje žučnih kamenaca gotovo se nikad ne radi iz dva glavna razloga. Prvo, ako ima puno kamenaca, onda treba odstraniti cijeli organ koji je već patološki previše promijenjen i zbog toga nikada neće normalno funkcionirati. U ovom slučaju uklanjanje samo kamenja i napuštanje žučnog mjehura je neopravdano, jer će se organ stalno upaliti i izazvati druge bolesti.

A ako ima malo kamenaca ili su mali, onda ih možete ukloniti drugim metodama (na primjer, litolitička terapija pripravcima ursodeoksikolne kiseline, kao što su Ursosan, Ursofalk itd., ili drobljenje kamenja ultrazvukom, zbog čega smanjuju se u veličini i samostalno izlaze iz mjehura u crijevo, odakle se uklanjaju iz tijela s grudom hrane i izmetom). U slučaju malih kamenaca, litolitička terapija lijekovima ili ultrazvukom također je učinkovita i izbjegava operaciju.

Drugim riječima, trenutna situacija je takva da kada osoba treba operaciju kamenja u žučnom mjehuru, preporučljivo je ukloniti cijeli organ, a ne izbaciti kamenje. Zato kirurzi najčešće posežu za laparoskopskim uklanjanjem žučnog mjehura, a ne kamenca iz njega.

Prednosti laparoskopije u odnosu na laparotomiju

Laparoskopija ima sljedeće prednosti u odnosu na velike abdominalne operacije:

• Mala oštećenja tkiva prednjeg trbušnog zida, budući da se za operaciju koriste četiri punkcije, a ne rez;
• Manja bol nakon operacije, popušta unutar jednog dana;
• Nekoliko sati nakon završetka operacije, osoba može hodati i izvoditi jednostavne radnje;
• Kratki boravak u bolnici (1-4 dana);
• Brza rehabilitacija i vraćanje radne sposobnosti;
• Mali rizik od incizijske kile;
• Teško vidljivi ili gotovo nevidljivi ožiljci.

Anestezija za laparoskopiju žučnog mjehura

Za laparoskopiju se koristi samo opća endotrahealna anestezija uz obavezno spajanje aparata. umjetna ventilacija pluća. Endotrahealna anestezija je plinska i formalno je posebna cijev kroz koju će osoba disati pomoću ventilatora. Ako endotrahealna anestezija nije moguća, na primjer, kod osoba koje boluju od bronhijalne astme, koristi se intravenska anestezija, koja se također nužno kombinira s mehaničkom ventilacijom.

Laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura - tijek operacije

Laparoskopska operacija se izvodi u općoj anesteziji, kao i laparotomija, jer samo ova metoda omogućuje ne samo pouzdano zaustavljanje boli i osjetljivosti tkiva, već i dobro opuštanje trbušnih mišića. Lokalnom anestezijom nemoguće je pouzdano ublažiti bol i osjetljivost tkiva u kombinaciji s opuštanjem mišića.

Nakon uvođenja osobe u anesteziju, anesteziolog u želudac ubacuje sondu kako bi uklonio tekućinu i plinove prisutne u želucu. Ova sonda je neophodna kako bi se isključilo slučajno povraćanje i gutanje želučanog sadržaja Zračni putovi praćeno asfiksijom. Želučana sonda ostaje u jednjaku do kraja operacije. Nakon postavljanja sonde, usta i nos se prekrivaju maskom pričvršćenom na ventilator, s kojom će osoba disati tijekom cijele operacije. Umjetna ventilacija pluća tijekom laparoskopije je prijeko potrebna, jer plin koji se koristi tijekom operacije i ubrizgava u trbušnu šupljinu pritišće dijafragmu, koja pak snažno komprimira pluća, zbog čega ona ne mogu samostalno disati. .

Tek nakon uvođenja osobe u anesteziju, uklanjanja plinova i tekućine iz želuca, kao i uspješnog pričvršćivanja ventilatora, kirurg i njegovi pomoćnici počinju izvoditi laparoskopsku operaciju uklanjanja žučnog mjehura. Da biste to učinili, polukružni rez se napravi u naboru pupka kroz koji se umetne troakar s kamerom i svjetiljkom. No, prije uvođenja kamere i svjetiljke, u abdomen se upumpava sterilni plin, najčešće ugljični dioksid, koji je neophodan za ispravljanje organa i povećanje volumena trbušne šupljine. Zahvaljujući mjehuriću plina, liječnik može slobodno upravljati troakarima u trbušnoj šupljini, minimalno dodirujući susjedne organe.

Zatim se uzduž linije desnog hipohondrija umetnu još 2-3 troakara kojima će kirurg manipulirati instrumentima i ukloniti žučni mjehur. Ubodne točke na koži abdomena kroz koje se uvode troakari za laparoskopsko odstranjivanje žučnog mjehura prikazane su na slici 1.

Slika 1– Točke na kojima se vrši punkcija i umetanje troakara za laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura.

Kirurg tada najprije pregledava položaj i izgled žučnog mjehura. Ako je mjehur zatvoren priraslicama zbog kronične upalni proces, tada ih liječnik prvo secira, oslobađajući organ. Zatim se utvrđuje stupanj njezinog intenziteta i punoće. Ako je žučni mjehur jako napet, tada liječnik prvo prereže njegovu stijenku i isiše malu količinu tekućine. Tek nakon toga, stezaljka se nanosi na mjehurić, a koledokus, žučni kanal, koji ga povezuje s dvanaesnikom, oslobađa se iz tkiva. Choledoch se reže, nakon čega se cistična arterija izolira iz tkiva. Stezaljke se nanose na posudu, između njih se reže i lumen arterije pažljivo se zašije.

Tek nakon oslobađanja žučnog mjehura iz arterije i koledokusa, liječnik nastavlja s izolacijom iz jetrenog kreveta. Mjehurić se odvaja polako i postupno, usput kauterizirajući sve žile koje krvare električnom strujom. Kada se mjehurić odvoji od okolnog tkiva, uklanja se posebnim malim kozmetičkim ubodom u pupku.

Nakon toga liječnik pažljivo pregledava trbušnu šupljinu uz pomoć laparoskopa na krvareće žile, žuč i druge patološki promijenjene strukture. Žile se koaguliraju, uklanjaju se sva promijenjena tkiva, nakon čega se u trbušnu šupljinu unosi antiseptička otopina koja služi za ispiranje, nakon čega se isisava.

Tu završava laparoskopska operacija uklanjanja žučnog mjehura, liječnik uklanja sve troakare i zašije ili jednostavno zalijepi ubode na koži. Međutim, ponekad se u jedan od uboda umetne drenažna cijev koja se ostavi 1-2 dana kako bi ostaci antiseptičke tekućine za pranje mogli slobodno otjecati iz trbušne šupljine. Ali ako se tijekom operacije žuč praktički nije izlila, a mjehur nije bio jako upaljen, tada se drenaža ne može ostaviti.

Treba imati na umu da se laparoskopska operacija može prenijeti na laparotomiju ako je mjehurić previše zalemljen za okolna tkiva i ne može se ukloniti pomoću dostupnih alata. U načelu, ako se pojave nerješive poteškoće, liječnik uklanja troakare i izvodi uobičajenu operaciju proširene laparotomije.

Laparoskopija kamenaca u žučnom mjehuru - tijek operacije

Pravila za uvođenje anestezije, ugradnju želučane sonde, spajanje ventilatora i uvođenje troakara za uklanjanje kamenja iz žučnog mjehura potpuno su ista kao i za proizvodnju kolecistektomije (uklanjanje žučnog mjehura).

Nakon uvođenja plina i troakara u trbušnu šupljinu, liječnik po potrebi odsijeca priraslice između žučnog mjehura i okolnih organa i tkiva, ako ih ima. Zatim se prereže stijenka žučnog mjehura, vrh usisnika se umetne u šupljinu organa, uz pomoć koje se izvlači sav sadržaj. Nakon toga se zašije stijenka žučnog mjehura, ispere se trbušna šupljina antiseptičkim otopinama, uklone troakari i zašiju ubodi na koži.

Laparoskopsko uklanjanje kamenaca iz žučnog mjehura također se može u bilo kojem trenutku prijeći na laparotomiju ako kirurg ima poteškoća.

Koliko traje laparoskopija žučnog mjehura?

Ovisno o iskustvu kirurga i složenosti operacije, laparoskopija žučnog mjehura traje od 40 minuta do 1,5 sati. U prosjeku laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura traje oko sat vremena.

Gdje napraviti operaciju?

Laparoskopsku operaciju uklanjanja žučnog mjehura možete obaviti u središnjoj okružnoj ili gradskoj bolnici na općem odjelu. kirurgija ili gastroenterologije. Osim toga, ova se operacija može izvesti u istraživačkim institutima koji se bave bolestima probavnog sustava.

Laparoskopija žučnog mjehura - kontraindikacije i indikacije za operaciju

indikacija Za uklanjanje žučnog mjehura laparoskopskom metodom postoje sljedeće bolesti:

• Kronični kalkulozni i nekalkulozni kolecistitis;
• Polipi i kolesteroza žučnog mjehura;
• Akutni kolecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti);
• Asimptomatska kolecistolitijaza (kamenje u žučnom mjehuru).

Laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura kontraindicirano u sljedećim slučajevima:

• Apsces u žučnom mjehuru;
• Teške bolesti kardiovaskularnog ili dišni sustav u fazi dekompenzacije;
• Treće tromjesečje trudnoće (od 27 tjedana do poroda);
• Nejasan položaj organa u trbušnoj šupljini;
• Operacije na trbušnim organima, napravljene u prošlosti laparotomskim pristupom;
• Intrahepatična lokacija žučnog mjehura;
• Akutni pankreatitis;
• Opstruktivna žutica, koja je posljedica začepljenja žučnih kanala;
• Sumnja na postojanje maligni tumor u žučnom mjehuru;
• Teške cicatricijalne promjene u hepato-intestinalnom ligamentu ili vratu žučnog mjehura;
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• Fistule između žučnih kanala i crijeva;
• Akutni gangrenozni ili perforativni kolecistitis;
• "Porculanski" kolecistitis;
• Prisutnost pacemakera.

Priprema za laparoskopiju žučnog mjehura

Najviše 2 tjedna prije planirane operacije potrebno je napraviti sljedeće pretrage:

• Opća analiza krvi i urina;
• Biokemijski test krvi s određivanjem koncentracije bilirubina, ukupnog proteina, glukoze, alkalne fosfataze;
• Koagulogram (APTT, PTI, INR, TV, fibrinogen);
• Bris na floru iz vagine za žene;
• Krv na HIV, sifilis, hepatitis B i C;

Osoba se smije podvrgnuti operaciji samo ako su rezultati njezinih testova unutar normalnog raspona. Ako u analizama postoje odstupanja od norme, prvo ćete morati proći tečaj potrebno liječenje usmjerena na normalizaciju države.

Osim toga, u procesu pripreme za laparoskopiju žučnog mjehura, tijek postojećih kronična bolest dišni, probavni i endokrilni sustav te uzimati lijekove dogovorene s kirurgom koji će operirati.

Dan prije operacije trebate završiti s jelom u 18 sati, a s pićem u 22 sata. Od deset sati navečer uoči operacije osoba ne može jesti ni piti do početka kirurške intervencije. Da biste očistili crijeva dan prije operacije, trebali biste uzeti laksativ i napraviti klistir. Ujutro neposredno prije operacije također treba dati klistir. Laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura ne zahtijeva nikakve druge pripreme. Međutim, ako u bilo kojem pojedinačnom slučaju liječnik smatra potrebnim izvršiti dodatne pripremne manipulacije, on će o tome reći odvojeno.

Laparoskopija žučnog mjehura - postoperativno razdoblje

Nakon završene operacije, anesteziolog "budi" osobu zaustavljanjem anestetičke plinske mješavine. Na dan operacije, odmor u krevetu treba promatrati 4-6 sati. I nakon ovih 4-6 sati nakon operacije, možete se okrenuti u krevetu, sjesti, ustati, hodati i obavljati jednostavne aktivnosti samonjege. Također od istog trenutka dopušteno je piti negaziranu vodu.

Drugog dana nakon operacije možete početi jesti laganu, meku hranu, kao što je slaba juha, voće, nemasni svježi sir, jogurt, kuhano nemasno mljeveno meso itd. Hranu treba uzimati često (5-7 puta dnevno), ali u malim obrocima. Tijekom cijelog drugog dana nakon operacije potrebno je puno piti. Trećeg dana nakon operacije možete jesti običnu hranu, izbjegavajući hranu koja izaziva jako stvaranje plinova (mahunarke, crni kruh i sl.) i izlučivanje žuči (češnjak, luk, ljuto, slano, začinjeno). U principu, od 3 do 4 dana nakon operacije, možete jesti prema dijeti br. 5, koja će biti detaljno opisana u odgovarajućem odjeljku.

U roku od 1-2 dana nakon operacije, osoba može osjetiti bol u području uboda na koži, u desnom hipohondriju, a također i iznad ključne kosti. Ovi bolovi su uzrokovani traumatskim oštećenjem tkiva i potpuno će nestati za 1 do 4 dana. Ako bol ne jenjava, već se, naprotiv, pojačava, odmah se trebate obratiti liječniku, jer to može biti simptom komplikacija.

Tijekom cijelog postoperativnog razdoblja, koje traje 7-10 dana, ne biste trebali dizati utege i obavljati bilo kakav rad povezan s tjelesnom aktivnošću. Također tijekom ovog razdoblja morate nositi meko donje rublje koje neće iritirati bolne ubode na koži. Postoperativno razdoblje završava 7. - 10. dan, kada se u uvjetima klinike uklanjaju šavovi iz uboda na abdomenu.

Bolnica za laparoskopiju žučnog mjehura

Bolovanje se daje osobi za cijelo vrijeme boravka u bolnici plus još 10 do 12 dana. Budući da se otpust iz bolnice vrši 3-7 dana nakon operacije, ukupno bolovanje za laparoskopiju žučnog mjehura je od 13 do 19 dana.

S razvojem bilo kakvih komplikacija, bolovanje se produljuje, ali u ovom slučaju uvjeti invaliditeta određuju se pojedinačno.

Nakon laparoskopije žučnog mjehura (rehabilitacija, oporavak i stil života)

Rehabilitacija nakon laparoskopije žučnog mjehura obično se odvija prilično brzo i bez komplikacija. Potpuna rehabilitacija, kako fizički tako i psihički, nastupa 5-6 mjeseci nakon operacije. Međutim, to ne znači da će se 5-6 mjeseci osoba osjećati loše i neće moći normalno živjeti i raditi. Potpuna rehabilitacija ne znači samo fizički i psihički oporavak nakon pretrpljenog stresa i traume, već i nakupljanje rezervi, u prisutnosti kojih osoba može uspješno izdržati nova iskušenja i stresne situacije bez štete za sebe i bez razvoja bilo kakvih bolesti.

Normalno zdravstveno stanje i sposobnost obavljanja uobičajenog posla, ako to nije povezano s tjelesna aktivnost, pojavljuje se već 10-15 dana nakon operacije. Počevši od ovog razdoblja, za najbolju rehabilitaciju, trebali biste se strogo pridržavati sljedećih pravila:

• Mjesec dana ili najmanje 2 tjedna nakon operacije potrebno je pridržavati se seksualnog odmora;
• Jedite pravo, izbjegavajte zatvor;
• Svaki sportski trening trebao bi započeti najkasnije mjesec dana nakon operacije, počevši s minimalnim opterećenjem;
• Unutar mjesec dana nakon operacije nemojte se baviti teškim fizičkim radom;
• Tijekom prva 3 mjeseca nakon operacije ne podižite više od 3 kg, a od 3 do 6 mjeseci - više od 5 kg;
• 3-4 mjeseca nakon operacije slijedite dijetu br.5.

Inače, rehabilitacija nakon laparoskopije žučnog mjehura ne zahtijeva nikakve posebne mjere. Kako bi se ubrzalo zacjeljivanje rana i popravak tkiva, mjesec dana nakon operacije preporuča se proći tečaj fizioterapije, koji će preporučiti liječnik. Neposredno nakon operacije možete uzimati vitaminske pripravke, kao što su Vitrum, Centrum, Supradin, Multi-Tabs itd.

Bol nakon laparoskopije žučnog mjehura

Nakon laparoskopije, bolovi su obično umjereni ili slabi, pa se dobro zaustavljaju nenarkotičkim analgeticima, kao što su Ketonal, Ketorol, Ketanov itd. Lijekovi protiv bolova koriste se unutar 1 do 2 dana nakon operacije, nakon čega prestaje potreba za njihovim koristiti, u pravilu, nestaje , jer sindrom boli smanjuje se i nestaje unutar tjedan dana. Ako se bol svaki dan nakon operacije ne smanjuje, ali se pojačava, trebate se posavjetovati s liječnikom, jer to može ukazivati ​​na razvoj komplikacija.

Nakon uklanjanja šavova 7.-10. dana nakon operacije, bol više ne smeta, ali se može manifestirati bilo kojim aktivnim radnjama ili jakom napetosti prednjeg trbušnog zida (naprezanje pri pokušaju defekacije, podizanje utezi, itd.). Ovakve trenutke treba izbjegavati. NA udaljeno razdoblje nakon operacije (mjesec i više) nema bolova, a ako se pojave, onda to ukazuje na razvoj neke druge bolesti.

Dijeta nakon laparoskopskog uklanjanja žučnog mjehura (prehrana nakon laparoskopije žučnog mjehura)

Dijeta koju treba slijediti nakon uklanjanja žučnog mjehura ima za cilj osigurati normalna operacija jetra. Normalno, jetra proizvodi 600 - 800 ml žuči dnevno, koja odmah ulazi u dvanaesnik, a ne nakuplja se u žučnom mjehuru, oslobađa se samo po potrebi (nakon što bolus hrane uđe u dvanaesnik). Ovaj ulazak žuči u crijevo, neovisno o obrocima, stvara određene poteškoće, pa je potrebno pridržavati se dijete koja minimalizira posljedice odsutnosti jednog od važnih organa.

Trećeg - četvrtog dana nakon operacije osoba može jesti pire od povrća, svježi sir s niskim udjelom masti, kao i kuhano meso i ribu s niskim udjelom masti. Takvu dijetu treba držati 3 do 4 dana, nakon čega se može prijeći na dijetu broj 5.

Dakle, dijeta broj 5 uključuje česte i frakcijske obroke (male porcije od 5 do 6 puta dnevno). Sva jela trebaju biti usitnjena i topla, nikako topla ili hladna, a hrana mora biti kuhana, pirjana ili pečena. Pečenje nije dopušteno. Sljedeća jela i namirnice treba isključiti iz prehrane:

• Masna hrana (masne sorte ribe i mesa, mast, mliječni proizvodi s visokim udjelom masti itd.);
• Pečenje;
• Konzervirano meso, riba, povrće;
• Dimljeni proizvodi;
• Marinade i kiseli krastavci;
• Začinjeni začini (senf, hren, čili kečap, češnjak, đumbir itd.);
• Bilo koji nusproizvodi (jetra, bubrezi, mozak, želuci itd.);
• Gljive u bilo kojem obliku;
• Sirovo povrće;
• Sirovi zeleni grašak;
• Raženi kruh;
• Svježi bijeli kruh;
• Slatka peciva i slastice (pogače, palačinke, torte, kolači, itd.);
• Alkohol;
• Kakao i crna kava.

U prehranu nakon laparoskopskog uklanjanja žučnog mjehura treba uključiti sljedeće namirnice i jela:

• Nemasno meso (puretina, kunić, piletina, teletina itd.) I riba (smuđ, smuđ, štuka itd.) kuhana, kuhana na pari ili pečena;
• Polutekuće žitarice od bilo koje žitarice;
• Juhe na vodi ili slaboj juhi, začinjene povrćem, žitaricama ili tjesteninom;
• Povrće kuhano na pari ili pirjano;
• Nemasni ili obrani mliječni proizvodi (kefir, mlijeko, kiselo mlijeko, sir, itd.);
• Nekiselo bobičasto i voće u svježe ili u kompotima, pjenama i želeima;
• Jučerašnji bijeli kruh;

Jer jetreni kut debelog crijevačesto zatvara silazni dio duodenuma i glavu gušterače, mobilizira se disekcijom peritonealnih ligamenata kranijalno do jetrenog kuta. Debelo crijevo se zatim retrahira kaudalno pomoću Mikuliczovog razmaknice. Želudac se pomiče medijalno istim jastučićem.

Na infundibularni dio žučnog mjehura primijeniti Kelly stezaljku, nakon čega se povlači kranijalno i lateralno. Secira se serozna membrana koja prekriva hilum jetre, a zatim se identificiraju portalne strukture (slika 2). Obično se prvi lako pronađe cistični kanal. Vezan je svilenom ligaturom br. 2/0. Dvostrukim podvezivanjem cističnog kanala sprječava se migracija žučnih kamenaca kroz cistični kanal u zajednički žučni kanal, što je moguće prilikom manipulacija na žučnom mjehuru.

Priprema Callotovog trokuta omogućuje identifikaciju cistične arterije, koja može polaziti iz zajedničke jetrene ili (češće) iz desne jetrene arterije. Njihova anatomija je vrlo varijabilna, pa disekciju u ovom području treba raditi pažljivo, pažljivo izolirajući cistični kanal i arteriju cijelom dužinom kako se ne bi ozlijedile abnormalne strukture. Desna jetrena arterija često prati cistični kanal i/ili žučni mjehur i tek tada zavija natrag prema jetrenom parenhimu. Stoga, za 1-2 cm, lako ga je zbuniti s cističnom arterijom.

disecirati arterije potrebno je kako bi mjesto ulaska cistične arterije u žučni mjehur bilo jasno vidljivo. Cistična arterija često doseže točno iznad cističnog kanala, u okomitom smjeru. Opet naglašavamo da je arterija koja ide paralelno s cističnim kanalom najvjerojatnije desna jetrena.

Anatomija cističnog kanala također može zbuniti kirurga. Cistični kanal obično se ulijeva u zajednički žučni kanal, ali može se ulijevati i u desni jetreni kanal ili u jedan od dva segmentna kanala desnog režnja jetre. Osim toga, može se formirati vrlo nisko, iza dvanaesnika i uzdizati se paralelno sa zajedničkim žučnim kanalom u portal jetre, tek tada skrećući udesno do žučnog mjehura.

Ovo područje treba sa svom pažnjom secirati, potpuno, kako bi bilo uvjerena u svoju anatomiju- samo u tom slučaju neće doći do ozljede važnih struktura u vratima jetre. Ako anatomske značajke mjesta gdje cistični kanal ulazi u zajednički žučni kanal ostaju nejasne, kirurg bi trebao zaustaviti disekciju u ovom području i početi mobilizirati žučni mjehur s dna. Kada se žučni mjehur pomakne iz ležišta na jetri, anatomija regije cističnog kanala postaje jasna. Ponekad pomaže rana kolangiografija, koja se izvodi ubrizgavanjem kontrasta izravno u žučni mjehur ili kanale. Mišljenja o tome treba li kolangiografiju učiniti uz svaku kolecistektomiju ostaju kontroverzna.

Nakon provedbe laparoskopska kolecistektomija, u kojoj je rutinska kolangiografija složenija i dugotrajnija, argumenti u prilog njoj postali su manje značajni. Danas mnogi kirurzi smatraju da se kolangiografija treba izvoditi samo u odabranim slučajevima. Ipak, svi se slažu da je, kada anatomija bilijarnog trakta nije jasna, neophodna kolangiografija.

Nakon anatomija cistične arterije postaje čista, veže se s tri svilene ligature br. 2/0 i križa. Ponovno želimo naglasiti da je neprihvatljivo podvezivanje i križanje ove žile ako nema potpune sigurnosti da se radi o cističnoj arteriji. Mobilizacija fundusa žučnog mjehura i retrakcija odozgo prema dolje prije transekcije cistične arterije obično pomaže u razumijevanju anatomije.

Kada cistična arterijaće se prekrižiti, žučni mjehur se mobilizira iz svog ležišta na jetri. Radije ga mobiliziram od vrha prema dolje. Serozna membrana se secira na udaljenosti od 3-4 mm od jetre, a zatim se podiže elegantnom stezaljkom. Pomoću elektronoža reže se serozna membrana odozgo prema dolje po obodu cijelog žučnog mjehura. Mjehurić se zatim ljušti iz svog ležišta pomoću koagulatora, oštre (škare) ili tupe disekcije. Mora se imati na umu da mali abnormalni kanali mogu teći u mjehur izravno iz jetre. Potrebno ih je stegnuti i podvezati ili vezati šavovima.

Ako a cistična arterija previjen prije mobilizacije žučnog mjehura, mobilizacija teče gotovo beskrvno. Svako krvarenje može se jednostavno zaustaviti električnim nožem ili argon-plazma koagulatorom.

Nakon potpuna mobilizacija žučnog mjehura iz njenog ležišta, anatomija obično postaje jasna, a ako cistična arterija još nije ligirana, moguće ju je ligirati. Ako kirurg želi napraviti intraoperativnu kolangiografiju, nakon mobilizacije žučnog mjehura dolazi na red ovaj zahvat.

Većina pacijenata s normalno funkcionirajućom jetrom, u nedostatku jasnih indikacija za kolangiografiju, potonja nije potrebna. Ipak, u nekim slučajevima intraoperativna kolangiografija je nezamjenjiva. Ako pacijent ima povijest kolangitisa ili pankreatitisa, au žučnom mjehuru se pronađe više malih kamenaca, mnogi kirurzi teže izvođenju kolangiografije. Ako je zajednički žučni vod proširen, au anamnezi postoje jasne indikacije koledokolitijaze, potrebna je i kolangiografija.

Nakon podvezivanje cističnog kanala u blizini vrata žučnog mjehura, distalno od ligature na cističnom kanalu (oko 1 cm od ušća cističnog kanala u zajednički žučni kanal), stvara se mala rupica. Kroz otvor se uvodi kolangiografski kateter i fiksira svilenom ligaturom br. 2/0 zategnutom oko distalnog dijela kanala u kojem se nalazi kateter. Nakon dobivanja odgovarajućih kolangiograma, kolangiokateter se uklanja, na kanal se postavljaju dvije stezaljke, a zatim se žučni mjehur uklanja iz kirurškog polja između njih.

Cistični batrljak kanala podvezan svilom br. 2/0. Mnogi kirurzi, poput nas, nastavljaju koristiti svilu. Drugi vjeruju da svilena ligatura može postati izvor stvaranja žučnih kamenaca, pa koriste sintetičku upijajuću nit. Također možete koristiti isječke. Potonji se rutinski koriste u laparoskopskoj kolecistektomiji. Desni vanjski kvadrant temeljito se ispere fiziološkom otopinom s antibioticima ili antiseptikom (na primjer, vodenom otopinom klorheksidina), završna hemostaza se izvodi u dnu mokraćnog mjehura pomoću električnog noža ili argon-plazma koagulatora, a trbušna šupljina je zatvoreno.

Većina kirurzi nemojte postavljati drenažu nakon konvencionalne kolecistektomije. Međutim, ako se ova operacija radi u vezi s akutnim kolecistitisom ili ako je došlo do istjecanja žuči iz ležišta jetre, razumno je ugraditi zatvoreni aspiracijski silikonski dren*.

*U slučaju sumnje mogući razvoj komplikacije (upala s eksudacijom, istjecanje žuči, krvarenja, čak i kapilarna), potrebna je vanjska drenaža subhepatičnog prostora.

U mnogim istraživanje dokazano je da nema potrebe za drenažom nakon kolecistektomije. Jedini argument u korist ostavljanja drenaže u subhepatičnom prostoru je nepredvidivo istjecanje žuči iz malog, neupadljivog žučnog kanala u ležištu žučnog mjehura. Drenažna cijev eliminira potrebu za perkutanom drenažom u slučaju žučnog kanala ili apscesa. Iako je vjerojatnost takvih komplikacija mala, ali, po našem mišljenju, nelagoda od drenažne cijevi je bolja od prijetnje subhepatičnim apscesom ili bilijarnim peritonitisom nakon operacije akutnog kolecistitisa ili istjecanja žuči iz kreveta mjehura.

Ako nema iscjetka kroz drenažu unutar 48 sati, može se ukloniti, često čak i unutar dnevna bolnica. Nema praktički ništa loše u drenaži kirurškog mjesta nakon elektivne kolecistektomije.