Dėl citatos: Princas N.P. Gliukokortikosteroidai terapijoje bronchų astma// RMJ. 2002. Nr.5. S. 245

Pulmonologijos skyrius FUV RSMU

AT pastaraisiais metais buvo padaryta didelė pažanga gydant bronchinė astma (BA). Matyt, taip yra dėl AD apibrėžimo kaip lėtinės uždegiminės ligos. kvėpavimo takai, o dėl to – plačiai naudojant inhaliaciją gliukokortikosteroidai (GCS) kaip pagrindiniai priešuždegiminiai vaistai. Tačiau, nepaisant padarytos pažangos, ligos eigos kontrolės lygis negali būti laikomas patenkinamu. Taigi, pavyzdžiui, beveik kas trečias astma sergantis pacientas bent kartą per mėnesį prabunda naktimis dėl ligos simptomų. Daugiau nei pusė pacientų turi fizinio aktyvumo apribojimus, daugiau nei trečdalis yra priversti praleisti mokyklą arba neatvykti į darbą. Daugiau nei 40% pacientų yra priversti kreiptis skubi pagalba dėl ligos paūmėjimo. Tokios situacijos priežastys yra įvairios, o tame svarbų vaidmenį vaidina gydytojo BA patogenezės nesuvokimas ir atitinkamai netinkamos gydymo taktikos parinkimas.

Astmos apibrėžimas ir klasifikacija

Bronchų astma - lėtinės ligos kvėpavimo takai, kuriuose dalyvauja daug ląstelių: putliosios ląstelės, eozinofilai ir T-limfocitai. Jautriems asmenims šis uždegimas sukelia pasikartojančius švokštimo, dusulio ir sunkumo epizodus. krūtinė ir kosulys, ypač naktį ir (arba) ankstus rytas. Šiuos simptomus lydi plačiai paplitusi, bet kintama bronchų medžio obstrukcija, kuri yra bent iš dalies grįžtama, savaime arba dėl gydymo. Uždegimas taip pat sukelia kvėpavimo takų reakcijos į įvairius dirgiklius padidėjimą (hiperreaktyvumą).

Pagrindinės apibrėžimo nuostatos turėtų būti laikomos taip:

1. BA yra lėtinė nuolatinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, nepriklausomai nuo eigos sunkumo.

2. Uždegiminis procesas sukelia bronchų hiperreaktyvumą, obstrukciją ir kvėpavimo simptomus.

3. Kvėpavimo takų obstrukcija yra grįžtama, bent iš dalies.

4. Atopija – genetinis polinkis gamintis E klasės imunoglobulinams (gali būti ne visada).

Bronchinė astma gali būti klasifikuojama pagal etiologiją, eigos sunkumą ir bronchų obstrukcijos pasireiškimo požymius.

Tačiau šiuo metu bronchinę astmą pirmiausia reikėtų klasifikuoti pagal sunkumą, nes būtent tai atspindi kvėpavimo takų uždegiminio proceso sunkumą ir nulemia priešuždegiminio gydymo taktiką.

Sunkumas nustatoma pagal šiuos rodiklius:

• Naktinių simptomų skaičius per savaitę.
• Dienos simptomų skaičius per dieną ir per savaitę.
• Trumpo veikimo b 2 -agonistų taikymo įvairovė.
• Fizinio aktyvumo ir miego sutrikimų sunkumas.
• Didžiausio iškvėpimo srauto (PEF) vertės ir jo procentas su tinkama arba geriausia verte.
• Kasdieniai PSV svyravimai.
• Terapijos kiekis.

Skiriami 5 BA eigos sunkumo laipsniai: lengvas protarpinis; lengvas patvarus; vidutinio sunkumo patvarus; sunkus patvarus; sunkus nuolatinis priklausomas nuo steroidų (1 lentelė).

Pertraukiamo srauto BA: astmos simptomai rečiau nei kartą per savaitę; trumpi paūmėjimai (nuo kelių valandų iki kelių dienų). Nakties simptomai 2 kartus per mėnesį ar rečiau; jokių simptomų ir normali funkcija plaučiai tarp paūmėjimų: didžiausias iškvėpimo srauto greitis (PEF) > 80% prognozuojamas ir PEF svyravimai mažesni nei 20%.

lengva nuolatinė astma. Simptomai 1 kartą per savaitę arba dažniau, bet rečiau nei 1 kartą per dieną. Ligos paūmėjimai gali sutrikdyti aktyvumą ir miegą. Naktiniai simptomai pasireiškia dažniau nei 2 kartus per mėnesį. PSV daugiau nei 80% mokėtinos sumos; PSV svyravimai 20-30%.

vidutinio sunkumo astma. kasdieniniai simptomai. Paūmėjimai sutrikdo aktyvumą ir miegą. Naktiniai simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę. Kasdien vartojami b 2 trumpai veikiantys agonistai. PSV 60-80% mokėtinos sumos. PSV svyravimai daugiau nei 30%.

Sunkus BA: nuolatiniai simptomai, dažni paūmėjimai, dažni naktiniai simptomai, fizinis aktyvumas apsiriboja astmos simptomais. PSV mažiau nei 60 % mokėtinos sumos; svyravimai daugiau nei 30%.

Pažymėtina, kad astmos sunkumą pagal šiuos rodiklius galima nustatyti tik prieš pradedant gydymą. Jei pacientas jau gauna reikiamą gydymą, reikia atsižvelgti ir į jo kiekį. Taigi, jei pacientas pagal klinikinį vaizdą serga lengva persistuojančia astma, bet tuo pačiu jis gauna gydymas vaistais atitinkančią sunkią persistuojančią astmą, tada šiam pacientui diagnozuojama sunki astma.

Sunkus BA, priklausomas nuo steroidų: nepaisant klinikinis vaizdas pacientas, ilgai gydomas sisteminiais kortikosteroidais, turi būti laikomas sunkiu astma.

Inhaliuojami kortikosteroidai

Rekomenduojamas laipsniškas požiūrisį BA terapiją priklausomai nuo jos eigos sunkumo (1 lentelė). Visi vaistai, skirti astmai gydyti, skirstomi į dvi pagrindines grupes: ilgalaikei uždegiminio proceso kontrolei ir malšinančius vaistus. ūmūs simptomai astma. Ilgalaikės uždegiminio proceso kontrolės terapijos pagrindas yra inhaliaciniai gliukokortikosteroidai (IGCS), kurie turėtų būti vartojami nuo antrosios stadijos (lengvas persistuojantis kursas) iki penktos (sunkus nuo steroidų priklausomas kursas). Todėl šiuo metu ICS yra laikomi pirmos eilės vaistais AD gydymui. Kuo didesnė astma, tuo didesnės ICS dozės turi būti vartojamos. Daugybė tyrimų parodė, kad pacientai, kurie pradėjo gydyti IKS per 2 metus nuo ligos pradžios, parodė reikšmingą naudą gerinant astmos simptomų kontrolę, palyginti su tais, kurie pradėjo gydyti IKS praėjus daugiau nei 5 metams nuo ligos pradžios.

Veikimo mechanizmai ir farmakokinetika

IGCS gali prisijungti prie specifinių citoplazmoje esančių receptorių, juos aktyvuoti ir sudaryti su jais kompleksą, kuris vėliau dimerizuojasi ir pereina į ląstelės branduolį, kur prisijungia prie DNR ir sąveikauja su pagrindinių fermentų, receptorių ir kitų transkripcijos mechanizmais. kompleksiniai baltymai. Tai veda prie farmakologinių ir terapinis poveikis.

Priešuždegiminis ICS poveikis yra susijęs su jų slopinamu poveikiu uždegiminėms ląstelėms ir jų mediatoriams, įskaitant citokinų gamybą, trukdymą arachidono rūgšties metabolizmui ir leukotrienų bei prostaglandinų sintezei, taip pat uždegiminių ląstelių migracijos ir aktyvacijos prevencija. . ICS padidina priešuždegiminių baltymų (lipokortino-1) sintezę, padidina apoptozę ir sumažina eozinofilų skaičių, slopindami interleukiną-5. Taigi inhaliuojami kortikosteroidai stabilizuoja ląstelių membranas, mažina kraujagyslių pralaidumą, gerina b-receptorių funkciją tiek sintetindami naujus, tiek didindami jų jautrumą, stimuliuoja epitelio ląsteles.

IGCS nuo sisteminių gliukokortikosteroidų skiriasi savo farmakologinėmis savybėmis: lipofiliškumu, greita inaktyvacija, trumpu pusinės eliminacijos periodu plazmoje. Svarbu atsižvelgti į tai, kad IKS gydymas yra vietinis (vietinis), kuris suteikia ryškų priešuždegiminį poveikį tiesiogiai bronchų medyje su minimaliomis sisteminėmis apraiškomis. Į kvėpavimo takus tiekiamas ICS kiekis priklauso nuo vardinės vaisto dozės, inhaliatoriaus tipo, propelento buvimo ar nebuvimo ir įkvėpimo technikos. Iki 80 % pacientų sunku naudoti dozuojamus aerozolius.

Svarbiausia charakteristika, leidžianti pasireikšti vaisto selektyvumui ir sulaikymo laikui audiniuose lipofiliškumas. Dėl lipofiliškumo IKS kaupiasi kvėpavimo takuose, sulėtėja jų išsiskyrimas iš audinių, didėja afinitetas gliukokortikoidų receptoriams. Labai lipofiliniai inhaliaciniai kortikosteroidai greičiau ir geriau pasisavinami iš bronchų spindžio ir ilgai išlieka kvėpavimo takų audiniuose. IGCS skiriasi nuo sisteminiai vaistai jų aktualus (vietinis) veiksmas. Todėl sisteminio poveikio kortikosteroidų (hidrokortizono, prednizolono ir deksametazono) inhaliacijų skirti nenaudinga: šie vaistai, nepriklausomai nuo vartojimo būdo, turi tik sisteminį poveikį.

Daugybė atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų tyrimų, kuriuose dalyvavo astma sergantys pacientai, parodė visų ICS dozių veiksmingumą, palyginti su placebu.

Sisteminis biologinis prieinamumas susideda iš geriamojo ir įkvėpimo. Nuo 20 iki 40% įkvėptos vaisto dozės patenka į kvėpavimo takus (ši vertė labai skiriasi priklausomai nuo pristatymo būdo ir paciento įkvėpimo technikos). Plaučių biologinis prieinamumas priklauso nuo vaisto procento plaučiuose, nešiklio buvimo ar nebuvimo (geriausi rodikliai yra inhaliatoriai, kuriuose nėra freono) ir nuo vaisto absorbcijos kvėpavimo takuose. 60-80 proc. inhaliacinė dozė nusėda burnos ir ryklės srityje ir yra nuryjamas, tada visiškai arba iš dalies metabolizuojamas virškinimo trakto ir kepenys. Galimybė vartoti per burną priklauso nuo absorbcijos virškinimo trakte ir nuo „pirmojo praėjimo“ poveikio per kepenis, dėl kurio į sisteminę kraujotaką patenka jau neaktyvūs metabolitai, sunkumo (išskyrus beklometazono 17-monopropionatą, aktyvų beklometazono dipropionato metabolitą). ). ICS dozės iki 1000 mikrogramų per parą (flutikazono iki 500 mikrogramų per parą) neturi sisteminio poveikio.

Visi IGCS turi pasninką sisteminis klirensas panaši į kepenų kraujotaką. Tai vienas iš veiksnių, mažinančių sisteminį IKS poveikį.

Dažniausiai vartojamų vaistų charakteristikos

ICS yra beklometazono dipropionatas, budezonidas, flutikazono propionatas, flunizolidas, triamcinolono acetonidas, mometazono furoatas. Jie tiekiami dozuotų aerozolių, miltelių inhaliatorių, taip pat inhaliacinių tirpalų per purkštuvą (budezonido) pavidalu.

beklometazono dipropionatas . Pritaikyta klinikinė praktika daugiau nei 20 metų ir išlieka vienu veiksmingiausių ir dažniausiai vartojamų vaistų. Leidžiama vartoti vaistą nėščioms moterims. Galima įsigyti kaip dozuotą aerozolinį inhaliatorių (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beclocort 50 ir 250 mcg, Beclomet 50 ir 250 mcg / dozė), kvėpuojant aktyvuojamą inhaliatorių (Becla dozavimo inhaliatorių). Lengvas kvėpavimas 100 ir 250 mcg/dozėje), miltelių inhaliatorius (Bekodisk 100 ir 250 mcg/dozėje inhaliatorius Diskhaler; kelių dozių inhaliatorius Easyhaler, Beclomet 200 mcg/dozėje). Becotid ir Becloforte inhaliatoriams gaminami specialūs tarpikliai - Volumatic (didelio tūrio vožtuvo tarpiklis suaugusiems) ir Babyhaler (mažo tūrio 2 vožtuvų tarpiklis su silikonine veido kauke mažiems vaikams).

Budezonidas . Šiuolaikinis labai aktyvus vaistas. Naudojamas kaip dozuojamas aerozolinis inhaliatorius (Budesonide-mite 50 mcg/dozėje; Budesonide-forte 200 mcg/dozėje), miltelių inhaliatorius (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/dozėje; Benacort Cyclohaler 200 mcg/dozėje ir nebulizermitų suspensijos) ir ne. 0,25 mg/dozėje). Pulmicort Turbuhaler yra vienintelė IGCS dozavimo forma, kurioje nėra nešiklio. Dozuotų dozių inhaliatoriams Budesonide Mite ir Budesonide Forte gaminamas tarpiklis. Budezonidas yra sudėtinė vaisto Symbicort dalis.

Budezonido terapinis indeksas yra palankiausias dėl didelio afiniteto gliukokortikoidų receptoriams ir pagreitinto metabolizmo po sisteminės absorbcijos plaučiuose ir žarnyne. Budezonidas yra vienintelis ICS, kurio vienkartinis naudojimas buvo įrodytas. Veiksnys, užtikrinantis budezonido vartojimo veiksmingumą kartą per dieną, yra budezonido susilaikymas kvėpavimo takuose intraląstelinio depo pavidalu dėl grįžtamojo esterifikacijos (esterių susidarymo). riebalų rūgštys). Sumažėjus laisvojo budezonido koncentracijai ląstelėje, suaktyvėja viduląstelinės lipazės, o iš esterių išsiskiriantis budezonidas vėl jungiasi prie receptoriaus. Panašus mechanizmas nebūdingas kitiems GCS ir leidžia pailginti priešuždegiminį poveikį. Keletas tyrimų parodė, kad tarpląstelinis saugojimas gali būti svarbesnis vaisto aktyvumo požiūriu nei receptorių afinitetas.

Naujausi tyrimai dėl vaisto Pulmicort Turbuhaler parodė, kad jis neturi įtakos galutinis augimas adresu ilgalaikis naudojimas vaikams, esant kaulų mineralizacijai, nesukelia angiopatijos ir kataraktos. Pulmicort rekomenduojama vartoti ir nėščiosioms: nustatyta, kad jo vartojimas nepadidėja vaisiaus anomalijų. Pulmicort Turbuhaler yra pirmasis ir vienintelis FDA patvirtintas IGCS vaistai Jungtinėse Amerikos Valstijose) nėštumo metu skiriamų vaistų reitinge buvo priskirta „B“ kategorija. Šiai kategorijai priklauso vaistai, kuriuos saugu vartoti nėštumo metu. Likusieji ICS priskiriami C kategorijai (nėštumo metu jie nerekomenduojami).

flutikazono propionatas . Aktyviausias vaistas iki šiol. Išgertas biologinis prieinamumas yra minimalus (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Pateikiamas kaip dozuojamas aerozolinis inhaliatorius (Flixotide 50, 125 ir 250 mcg / dozė) ir miltelių inhaliatorius (Flixotide Diskhaler - Rotadisks 50, 100, 250 ir 500 mcg / dozė; Flixotide Multidis dozė /250 mcg). Aerozoliniams inhaliatoriams gaminami specialūs tarpikliai - Volumatic (didelio tūrio vožtuvo tarpiklis suaugusiems) ir Babyhaler (mažo tūrio 2 vožtuvų tarpiklis su silikonine veido kauke mažiems vaikams). Flutikazonas yra sudėtinė vaisto Seretide Multidisk dalis.

Flunisolidas . Vaistas, turintis mažą gliukokortikoidų aktyvumą. Vidaus rinkoje jį atstovauja Ingacort prekės ženklas (matuojamos dozės inhaliatorius 250 mcg / dozė, su tarpikliu). Nepaisant didelių terapinių dozių, jis praktiškai neturi sisteminio poveikio dėl to, kad jau per pirmąjį praėjimą per kepenis 95% paverčiama neaktyvia medžiaga. Šiuo metu jis retai naudojamas klinikinėje praktikoje.

Triamcinolono acetonidas . Vaistas, turintis mažą hormoninį aktyvumą. Dozuojamas inhaliatorius 100 mcg/dozėje. Prekės ženklas Azmakort, nėra atstovaujamas Rusijos rinkoje.

mometazono furoatas . Vaistas, turintis didelį gliukokortikoidų aktyvumą. Rusijos rinkoje jis pateikiamas tik Nasonex nosies purškalo pavidalu.

Klinikiniai tyrimai, kuriuose lyginamas ICS veiksmingumas, atsižvelgiant į simptomų pagerėjimą ir kvėpavimo funkcijos rodiklius, rodo, kad:

• Budezonido ir beklometazono dipropionato aerozolių inhaliatoriuose tomis pačiomis dozėmis veiksmingumas praktiškai nesiskiria.
• Flutikazono propionatas suteikia tokį patį poveikį kaip ir dvigubai didesnė beklometazono ar budezonido dozė dozuotame aerozolyje.
• Budezonidas, vartojamas per Turbuhaler, turi tokį patį poveikį kaip ir padvigubėjus budezonido dozės aerozoliui.

Nepageidaujamas poveikis

Šiuolaikiniai inhaliaciniai kortikosteroidai yra vaistai, turintys aukštą terapinį indeksą ir pasižymintys aukštu saugumo profiliu net ir ilgai vartojant. Paskirstykite sisteminį ir vietinį nepageidaujamą poveikį. Sisteminis nepageidaujamas poveikis gali tapti kliniškai reikšmingas tik vartojant dideles dozes. Jie priklauso nuo vaistų afiniteto receptoriui, lipofiliškumo, pasiskirstymo tūrio, pusinės eliminacijos periodo, biologinio prieinamumo ir kitų veiksnių. Sisteminių nepageidaujamų reiškinių rizika visiems šiuo metu turimiems inhaliuojamiesiems kortikosteroidams koreliuoja su norimu poveikiu kvėpavimo takams. Vartojant ICS vidutinėmis terapinėmis dozėmis, sumažėja sisteminio poveikio rizika.

Pagrindinis ICS šalutinis poveikis yra susijęs su jų vartojimo būdu ir apsiriboja burnos kandidoze, užkimimu, gleivinės sudirgimu ir kosuliu. Norint išvengti šių reiškinių, būtina teisinga įkvėpimo technika ir individualus IGCS pasirinkimas.

Kombinuoti vaistai

Nepaisant to, kad inhaliuojami kortikosteroidai yra pagrindinis astmos gydymo pagrindas, jie ne visada leidžia visiškai kontroliuoti uždegiminį procesą bronchų medyje ir atitinkamai astmos apraiškas. Atsižvelgiant į tai, prireikė arba reguliariai skirti trumpo veikimo b 2 -agonistus. Taigi, skubiai reikia naujos klasės vaistų, neturinčių trūkumų, būdingų trumpo veikimo b 2 -agonistams, ir turinčios įrodytą ilgalaikį apsauginį ir priešuždegiminį poveikį kvėpavimo takams.

β2 agonistai buvo sukurti ir dabar yra plačiai naudojami ilgai veikiantis, kuriuos farmacijos rinkoje atstovauja du vaistai: formoterolio fumaratas ir salmeterolio ksinafoatas. Šiuolaikinėse astmos gydymo gairėse rekomenduojama pridėti ilgai veikiančių b 2 -agonistų, kurių astma nepakankamai kontroliuojama, taikant monoterapiją inhaliuojamaisiais kortikosteroidais (pradedant nuo antrosios stadijos). Daugybė tyrimų parodė, kad inhaliuojamojo kortikosteroido derinys su ilgai veikiančiu b 2 -agonistu yra veiksmingesnis nei padvigubinant inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę, todėl žymiai pagerėja plaučių funkcija ir geriau kontroliuojami astmos simptomai. Taip pat įrodyta, kad tai sumažina paūmėjimų skaičių ir žymiai pagerina pacientų, kuriems taikomas kombinuotas gydymas, gyvenimo kokybę. Taigi kombinuotų preparatų, kurių sudėtyje yra inhaliuojamųjų kortikosteroidų ir ilgai veikiančio b2 agonisto, atsiradimas atspindi požiūrio į AD terapiją raidą.

Pagrindinis kombinuotos terapijos privalumas yra didesnis gydymo efektyvumas naudojant mažesnes inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozes. Be to, dviejų vaistų derinys viename inhaliatoriuje palengvina paciento laikymąsi gydytojo receptų ir galbūt pagerina jų laikymąsi.

Seretide Multidisk . Sudedamosios dalys yra salmeterolio ksinafoatas ir flutikazono propionatas. Užtikrina aukšto lygio astmos simptomų kontrolę. Jis naudojamas tik kaip bazinė terapija, jį galima skirti nuo antrojo etapo. Vaistas tiekiamas įvairiomis dozėmis: 50/100, 50/250, 50/500 mcg salmeterolio / flutikazono vienoje dozėje. Multidisc yra mažo pasipriešinimo inhaliacinis prietaisas, leidžiantis jį naudoti pacientams, kurių įkvėpimo dažnis yra sumažintas.

Symbicort Turbuhaler . Sudedamosios dalys yra budezonidas ir formoterolio fumaratas. Rusijos rinkoje jis pateikiamas 160 / 4,5 mikrogramų 1 dozėje (vaistų dozės nurodomos kaip išleidimo dozė). Svarbi Symbicort savybė yra galimybė jį naudoti tiek pagrindinei terapijai (uždegiminiam procesui kontroliuoti), tiek greitam astmos simptomų palengvinimui. Tai visų pirma lemia formoterolio savybės (greitai veikimo pradžia) ir budezonido gebėjimas 24 valandas aktyviai veikti bronchų medžio gleivinę.

Symbicort leidžia individualiai lanksčiai dozuoti (1-4 inhaliacinės dozės per dieną). Symbicort galima vartoti nuo 2 stadijos, tačiau jis ypač skirtas pacientams, sergantiems nestabilia astma, kuriai būdingi staigūs sunkūs kvėpavimo priepuoliai.

Sisteminis GCS

Sisteminiai kortikosteroidai dažniausiai naudojami astmos paūmėjimui palengvinti. Geriamieji kortikosteroidai yra veiksmingiausi. Intraveniniai kortikosteroidai skiriami esant astmos paūmėjimui, jei labiau pageidautina patekti į veną, arba esant malabsorbcijai iš virškinimo trakto, vartojant dideles dozes (iki 1 g prednizolono, metilprednizolono ir hidrokortizono). Kortikosteroidai sukelia kliniškai reikšmingą pagerėjimą praėjus 4 valandoms po jų vartojimo.

Astmai paūmėjus, nurodomas trumpas geriamųjų kortikosteroidų kursas (7-14 dienų), jie pradedami nuo didelių dozių (30-60 mg prednizolono). Naujausiose publikacijose rekomenduojamas toks trumpas sisteminio poveikio kortikosteroidų kursas esant gyvybei nepavojingiems paūmėjimams: 6 prednizolono tabletės ryte (30 mg) 10 dienų, po to nutraukimas. Nors gydymo sisteminiais kortikosteroidais schemos gali būti skirtingos, pagrindiniai principai yra jų skyrimas didelėmis dozėmis, kad būtų pasiektas greitas poveikis, o vėliau greitai nutraukiama. Reikia atsiminti, kad kai tik pacientas yra pasirengęs gauti inhaliuojamųjų kortikosteroidų, jie jam turi būti skiriami laipsniškai.

Sisteminiai gliukokortikoidai turi būti skiriami, jei:

• Vidutinio ar sunkaus paūmėjimo.
• Gydymo pradžioje paskyrus trumpai veikiančius inhaliuojamus b 2 -agonistus, pagerėjimo nepagerėjo.
• Paūmėjimas išsivystė nepaisant to, kad pacientas buvo gydomas ilgalaikis gydymas geriamųjų kortikosteroidų.
• Geriamieji kortikosteroidai buvo reikalingi ankstesniems paūmėjimams kontroliuoti.
• Gliukokortikoidų kursai buvo atliekami 3 ir daugiau kartų per metus.
• Pacientas yra ant ventiliatoriaus.
• Anksčiau būdavo gyvybei pavojingų paūmėjimų.

Nepageidautina vartoti ilgalaikių sisteminių steroidų formų paūmėjimui palengvinti ir palaikomajam astmos gydymui.

Ilgalaikiam sunkios astmos gydymui sisteminių kortikosteroidų (metilprednizolono, prednizolono, triamcinolono, betametazono) reikia skirti mažiausiomis veiksmingomis dozėmis. Ilgai gydant, kintamas vartojimo režimas ir rytinis vartojimo režimas (siekiant sumažinti poveikį cirkadiniam kortizolio sekrecijos ritmui) sukelia mažiausiai šalutiniai poveikiai. Reikia pabrėžti, kad visais sisteminių steroidų skyrimo atvejais pacientui turi būti skiriamos didelės inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozės. Iš geriamųjų kortikosteroidų pirmenybė teikiama tiems, kurie pasižymi minimaliu mineralokortikoidų aktyvumu, santykinai trumpu pusinės eliminacijos periodu ir ribotu poveikiu ruožuotiems raumenims (prednizolonas, metilprednizolonas).

Priklausomybė nuo steroidų

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, kurie yra priversti nuolat vartoti sisteminius kortikosteroidus. Yra keletas būdų, kaip formuoti priklausomybę nuo steroidų pacientams, sergantiems astma ir kitomis ligomis, kurias lydi bronchų obstrukcija:

• Gydytojo ir paciento nesilaikymas (sąveika).
• Inhaliuojamųjų kortikosteroidų nepaskyrimas pacientams. Daugelis gydytojų mano, kad pacientams, vartojantiems sisteminius steroidus, nereikia skirti inhaliuojamųjų kortikosteroidų. Jei astma sergantis pacientas vartoja sisteminius steroidus, jis turėtų būti laikomas sunkia astma sergančiu pacientu, kuriam yra tiesioginių nurodymų skirti dideles inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozes.
• Pacientams, sergantiems sisteminėmis ligomis (įskaitant plaučių vaskulitą, pvz., Churg-Strauss sindromą), bronchų obstrukcija gali būti laikoma astma. Sisteminių steroidų vartojimo nutraukimas šiems pacientams gali lydėti sunkių sisteminės ligos pasireiškimų.
• 5% atvejų atsiranda atsparumas steroidams, kuriam būdingas steroidų receptorių atsparumas steroidiniams vaistams. Šiuo metu išskiriami du pogrupiai: pacientai, turintys tikrą atsparumą steroidams (II tipas), kuriems nepasireiškia šalutinis poveikis ilgalaikis naudojimas didelėmis sisteminio poveikio kortikosteroidų dozėmis ir pacientams, kuriems nustatytas įgytas atsparumas (I tipas) – turintis šalutinį sisteminių kortikosteroidų poveikį. Paskutiniame pogrupyje atsparumą greičiausiai galima įveikti padidinus kortikosteroidų dozę ir skiriant vaistus, turinčius adityvų poveikį.

Būtina parengti diagnostikos programas pacientams, kurie gauna tinkamą gydymą, yra jautrūs kortikosteroidams, pasižymi dideliu atitikimu, tačiau nepaisant viso to, jaučia astmos simptomus. Šie pacientai yra „nesuprantamiausi“ terapijos ir patofiziologijos požiūriu. Jie turėtų būti kruopščiai diferencijuojami, kad būtų pašalintos kitos ligos, imituojančios klinikinį AD vaizdą. Literatūra:

1. Bronchinė astma. Pasaulinė strategija: bendra Nacionalinio širdies, plaučių, kraujo instituto ir Pasaulio sveikatos organizacijos ataskaita. Pulmonologija, 1996 m.

2. Bronchinė astma. Rekomendacijos gydytojams Rusijoje (formulinė sistema). „Pulmonologija“, 99 priedas.

3. Pagrindinės bronchinės astmos diagnostikos ir gydymo tendencijos. EPR-2 ekspertų grupės ataskaitos santrauka. Nacionalinis sveikatos institutas. Nacionalinis širdies, plaučių ir kraujo institutas. NIH leidinys-97. Vertimas red. Prof. Tsoi A.N., M, Grantas, 1998 m.

4. Iljina N.I. inhaliuojami gliukokortikoidai. Asthma.ru. Alerginės ir kvėpavimo takų ligos. 0*2001 (bandomasis leidimas).

5. Ogorodova L.M. Sistemos, skirtos vaistų tiekimui į kvėpavimo takus įkvėpus. Pulmonologija, 1999; №1, 84-87

6. Formulės sistema: bronchinės astmos gydymas. Astma. ru,0. 2001, 6-9

7. Chuchalin A.G. Bronchų astma. Maskva, 1997 m.

8. Tsoi A.N. Inhaliuojami gliukokortikoidai: veiksmingumas ir saugumas. RMJ 2001; 9:182-185

9. Tsoi A.N. Inhaliuojamųjų gliukokortikoidų lyginamoji farmakokinetika. Alergologija 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Ilgalaikio gydymo inhaliuojamuoju budezonidu poveikis suaugusiųjų ūgiui astma sergantiems vaikams. N Engl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Didelę budezonido/formoterolio dozę viename inhaliatoriuje gerai toleravo astma sergantys pacientai. Eur Respir J 2000; 16 (31 priedas): 33s + plakatas

12 Barnesas P.J. Inhaliuojami gliukokortikoidai astmai gydyti. N. Engl. Med. 1995 m.; 332:868-75

13 Beklometazono dipropionatas ir budezonidas. Klinikiniai įrodymai peržiūrėti. Respir Med 1998; 92 (priedas B)

14. Britanijos astmos valdymo gairės. Krūtinė, 1997; 52 (1 priedas) 1-20.

15. Burney PGJ. Aktualūs astmos epidemiologijos klausimai Holgate ST ir kt., Astma: Physiology. Imunologija ir gydymas. Londonas, Academic Press, 1993, p. 3-25.

16 Crisholm S ir kt. Vieną kartą per parą vartojamas budezonidas sergant lengva astma. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. Ilgalaikis mažos dozės budezonido ir formoterolio priešuždegiminio poveikio, palyginti su didelės dozės budezonido, poveikio astmai tyrimas. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB ir kt. Budezonido vartojimas vieną kartą per parą naudojant Turbuhaler pacientams, sergantiems stabilia astma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Grįžtamoji budezonido riebalų rūgščių konjugacija: naujas mechanizmas, kuris padidino lokaliai vartojamo steroido susilaikymą kvėpavimo takų audiniuose. Drug Metab Dispos 1998; 26:623-30

20. Miller-Larsson A. ir kt. Pailgėjęs kvėpavimo takų aktyvumas ir pagerėjęs budezonido selektyvumas galbūt dėl ​​esterifikacijos. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-1461

21. Pauwels RA ir kt. Inhaliuojamo formoterolio ir budezonido poveikis astmos paūmėjimui. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų veiksmingumo ir saugumo palyginimas sergant astma. Alergija 1997; 52 (39 priedas): 1–34.

23. Woolcock A. ir kt. Salmeterolio pridėjimo prie inhaliuojamųjų steroidų palyginimas su inhaliuojamųjų steroidų dozės padvigubėjimu. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.

Gliukokortikosteroidų terapijos sistemos šalutinis poveikis

E.O. Borisova

Gliukokortikosteroidai (GCS) turi sudėtingą ir įvairiapusį poveikį organizmo funkcijoms. Jie trukdo angliavandenių, baltymų, riebalų, vandens-elektrolitų apykaitai, atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų, griaučių raumenų, nervų sistemos ir kitų organų bei audinių veiklą. Todėl nenuostabu, kad sisteminis gydymas kortikosteroidais farmakologinėmis dozėmis sukelia įvairius nepageidaujamus šalutinius poveikius (AE) iš daugelio organų ir sistemų, kurie pasireiškia vidutiniškai 50 % pacientų.

Daugelis šalutinių poveikių, taip pat ir terapiniai, priklauso nuo dozės ir pasireiškia mažomis ir vidutinėmis dozėmis. PE GCS terapiją galima suskirstyti į 2 grupes: besivystančią gydymo metu (egzogeninio hiperkorticizmo apraiškos) ir atsirandančią dėl greito vaisto nutraukimo po ilgo gydymo (abstinencijos sindromas).

Pirmoji grupė apima tokias egzogeninio hiperkorticizmo apraiškas kaip skysčių susilaikymas ir elektrolitų sutrikimai, arterinė hipertenzija, hiperglikemija ir gliukozurija, padidėjęs jautrumas infekcijoms (įskaitant tuberkuliozę). pepsinės opos, osteoporozė, miopatija, psichikos sutrikimai, užpakalinė subkapsulinė katarakta, glaukoma, vaikų augimo sulėtėjimas, kušingoidinis habitusas (nutukimas su būdingu riebalų persiskirstymu

Elena Olegovna Borisova – mokslų daktarė.

medus. Sci., Rusijos valstybinio medicinos universiteto Klinikinės farmakologijos katedros docentas.

audiniai, strijos, ekchimozė, spuogai ir hirsutizmas).

Egzogeninio hiperkorticizmo simptomai savo spektru mažai skiriasi nuo endogeninio Kušingo sindromo – Kušingo ligos (hipofizės adenomos, gaminančios adrenokortikotropinį hormoną – AKTH). Tačiau, sergant endogeniniu Kušingo sindromu, praktiškai nėra gerybinio intrakranijinio slėgio padidėjimo, glaukomos, užpakalinės subkapsulinės kataraktos, pankreatito ir aseptinės kaulų nekrozės, kurios būdingos ilgai vartojant dideles GCS dozes. Tuo pačiu metu arterinė hipertenzija dažniau stebima sergant Kušingo liga.

kūno svoris, psichikos sutrikimai, edema ir žaizdų gijimo pablogėjimas yra vienodai būdingi abiem sindromo formoms. Šie skirtumai yra susiję su tuo, kad sergant Kušingo liga padidėja AKTH sintezė, o esant jatrogeniniam hiperkorticizmui, stebimas šio hormono sintezės slopinimas (androgenų ir mineralokortikoidų sekrecija nepadidėja).

Gydymo kortikosteroidais pradžioje dažnai atsiranda nepageidaujamų reiškinių, tokių kaip miego sutrikimai, emocinis labilumas, padidėjęs apetitas ir kūno svoris. Ilgai vartojant dideles dozes, daugeliui pacientų atsiranda odos trofinių pokyčių: odos sausumas ir plonėjimas, strijos, spuogai, padidėjęs kapiliarų raštas delnuose. Dažna reakcija

Būdinga pradinėms gydymo stadijoms; iš esmės neišvengiama:

Nemiga;

emocinis labilumas;

Padidėjęs apetitas ir (arba) svorio padidėjimas.

Būdinga pacientams, turintiems rizikos veiksnių arba toksinį kitų vaistų poveikį:

Arterinė hipertenzija;

Hiperglikemija (iki vystymosi diabetas);

Išopėjimas skrandyje

ir dvylikapirštės žarnos;

Ilgą laiką vartojant dideles dozes, tikimasi:

"Kušingoido" išvaizda;

Pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies slopinimas;

Polinkis į infekcines ligas;

osteonekrozė;

miopatija;

Blogas žaizdų gijimas.

Vėlai ir palaipsniui vystosi (tikriausiai dėl dozės kumuliacijos):

Osteoporozė;

katarakta;

Aterosklerozė;

vaikų augimo sulėtėjimas;

riebalinė hepatozė.

Retas ir nenuspėjamas:

gerybinė intrakranijinė hipertenzija (pseudotumor cerebri);

Glaukoma;

epidurinė lipomatozė;

Pankreatitas.

Laikas ir sąlygos PE išsivystymui gydant kortikosteroidus.

zia, spuogų susidarymas, pažeidimas mėnesinių ciklas, hirsutizmas ir

Sisteminio gydymo kortikosteroidais šalutinis poveikis pasireiškia pusei pacientų.

moterų virilizacija, vyrų impotencija, strijos ir purpura. Padidinti

Gydant kortikosteroidais yra leukocitozė. Gali pasireikšti hipokalemija. Šie pokyčiai nekelia grėsmės sveikatai, tačiau dažniausiai jų sunku išvengti.

PE hormonų terapijos tikimybė yra susijusi su daugeliu veiksnių. Jas dažniau sukelia ilgai veikiantys kortikosteroidai (triamcinolonas, betametazonas ir deksametazonas), nei vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas trumpesnis (prednizolonas, metilprednizolonas, hidrokortizonas). Dauguma PE priklauso nuo dozės, todėl net ir trumpai veikiančių vaistų skyrimas didelėmis dozėmis žymiai padidina jų vystymosi dažnumą. Gydymo trukmė kartu su doze turi lemiamą reikšmę vystant PE. Ilgalaikis gydymas kortikosteroidais, net ir mažomis dozėmis, gali sukelti PE išsivystymą. PE riziką, susijusią su ilgalaikiu ar didelių kortikosteroidų dozių vartojimu, galima sumažinti racionaliai vartojant dozes, tausojantį režimą ir atidžiai stebint numatomas nepageidaujamas reakcijas. Daugelis nepageidaujamų reiškinių priklauso ne tik nuo dozės ir gydymo trukmės, bet ir nuo individualių paciento savybių, jo genetinio ir konstitucinio polinkio. Šie PE dažnai išsivysto pacientams, kurie jau serga atitinkamomis ligomis arba yra linkę į jų vystymąsi. Kai kurie PE yra gana reti, tačiau jų vystymąsi gali būti sunku numatyti (pav.).

Metabolizmo sutrikimai

Hiperglikemija yra susijusi su audinių jautrumo insulinui sumažėjimu ir kontrainsuliniu kortikosteroidų poveikiu. Nors gydymas kortikosteroidais gali apsunkinti glikemijos kontrolę pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ir išprovokuoti hiperglikemiją pacientams, linkusiems į tai, gliukozurija netrukdo tęsti kortikosteroidų vartojimo, o cukrinis diabetas nėra kontraindikacija pradėti gydymą kortikosteroidais. Kada

gliukozurija dažniausiai apsiriboja dieta, o geriamieji vaistai nuo diabeto arba insulinas skiriami tik esant būtinybei. Dažniausiai steroidinis diabetas išsivysto vartojant deksametazoną ir betametazoną.

GCS poveikis riebalų apykaitai pasireiškia staigiu riebalų persiskirstymu iš galūnių į kamieną ir veidą. Manoma, kad galūnių ir kamieno adipocitai skiriasi savo jautrumu insulinui ir kitų endogeninių medžiagų lipolitiniams dirgikliams. Kamieno adipocitai pirmiausia reaguoja į padidėjusį insulino kiekį, reaguodami į kortikosteroidų sukeltą hiperglikemiją. Galūnių adipocitai yra mažiau jautrūs insulinui ir, esant kortikosteroidams, daugiausia reaguoja į kitų hormonų lipolitinius dirgiklius. Dėl riebalų nusėdimo ant kaklo, supraclavicular srityse ir veido bei riebalinio audinio praradimo ant galūnių susidaro būdingas kušingoidinis habitusas.

Vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai pasireiškia hipokalemija, hipokalcemija, natrio ir vandens susilaikymu. Skysčių susilaikymas ir hipochloreminė alkalozė retai nustatoma pacientams, vartojantiems sintetinius kortikosteroidus, o dar rečiau - vartojant kortikosteroidus, kurių mineralokortikoidų aktyvumas yra mažas. Vartojant diuretikus, padidėja hipokalemijos rizika.

Arterinė hipertenzija

Pacientams, ilgą laiką vartojantiems kortikosteroidus arba didelėmis dozėmis, gali padidėti kraujospūdis. Kortikosteroidų hipertenzinio poveikio mechanizmas nėra gerai suprantamas. Tikriausiai taip yra dėl GCS gebėjimo padidinti adrenerginių receptorių ekspresiją kraujagyslių sienelėje. grėsmingas Hy-

pulso terapijos metu galimas pertempimas. Jo gydymui gali būti naudojami kalcio antagonistai, kalį sulaikantys diuretikai, angiotenzino II receptorių antagonistai.

Opinis poveikis

skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos yra retas, bet rimtas PE. Manoma (nors literatūroje nėra vienareikšmių duomenų), kad gydymas GCS beveik 2 kartus padidina opų atsiradimo riziką, dažniau jas sukelia prednizolonas. Tačiau daugeliu atvejų tai atsitinka kartu vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Išopėjimas gali pasireikšti epigastriniu skausmu ir dispepsija, tačiau dažnai būna lengvas arba besimptomis, pasireiškiantis kraujavimu arba perforacija. GCS opų sukeliančio veikimo mechanizmas yra padidinti druskos rūgšties sekreciją, sumažinti gleivių sintezę ir slopinti epitelio regeneraciją.

Pacientus, vartojančius sisteminius kortikosteroidus, reikia ištirti, ar nėra steroidinių opų (fibrogastroskopija, skrandžio fluoroskopija). Opų susidarymo prevencija pacientams, kuriems anksčiau buvo opa arba yra linkęs į šią ligą, yra antisekrecinių medžiagų paskyrimas.

Miopatija

Kartais pacientams, vartojantiems dideles kortikosteroidų dozes, diagnozuojama miopatija, kuriai būdingas skeleto raumenų silpnumas ir atrofija. pečių juosta, kojų ir dubens raumenys. Jo vystymosi mechanizmas yra susijęs su neigiamu GCS poveikiu baltymų ir mineralų apykaitai. Miopatija netaikoma specifinei sintetinių kortikosteroidų PE, nes ji taip pat gali būti stebima esant endogeniniam Kušingo sindromui. Dažniausiai šią komplikaciją sukelia fluorinti kortikosteroidai – triamcinolonas (dažniau nei kiti), deksametazonas ir betametazonas.

Šalutinį poveikį dažniau sukelia ilgai veikiantys kortikosteroidai: triamcinolonas, betametazonas ir deksametazonas.

Miopatija išsivysto netrukus po gydymo pradžios ir gali būti pakankamai sunki, kad apribotų paciento judėjimą. Procesas taip pat gali plisti į kvėpavimo raumenis (tarpšonkaulinius raumenis, diafragmą), prisidedant prie kvėpavimo nepakankamumo išsivystymo. Miopatijos išsivystymas laikomas indikacija nutraukti gydymą GCS. Atsigavimas yra lėtas ir gali būti nepilnas. Gydymui naudojami kalio preparatai, anaboliniai steroidai.

Psichiniai sutrikimai

Jau gydymo GKS pradžioje dažnai pastebimi lengvi psichikos sutrikimai (nervingumas, nerimas, lengva euforija, kiti nuotaikos pokyčiai, miego sutrikimai). Jų dažnis gali svyruoti nuo 4 iki 36%. Sunkios maniakinės depresijos ar šizofreninio tipo steroidinės psichozės yra retos. Tokiu atveju galimi polinkiai į savižudybę. Įrodyta, kad polinkis į psichikos sutrikimus nepadidina šių PE išsivystymo rizikos ir, atvirkščiai, psichikos sutrikimų nebuvimas anamnezėje negarantuoja psichozės atsiradimo gydymo kortikosteroidais metu.

Akių ligos

Ilgai gydant kortikosteroidais, gali išsivystyti užpakalinė subkapsulinė katarakta ir antrinė atvirojo kampo glaukoma.

Katarakta yra viena iš vėlyvų, bet gerai žinomų gydymo kortikosteroidais komplikacijų ir gali sukelti regėjimo aštrumo sumažėjimą. Galbūt jo vystymasis prisideda prie tam tikro pacientų polinkio. Lęšiuko drumstumą lemia ir didelių kortikosteroidų dozių vartojimas, ir gydymo trukmė. Ši komplikacija ypač jautri vaikams, kuriems akių sutrikimai pasireiškia 28-44 proc. Gydymo nutraukimas ne visada atkuria lęšiuko skaidrumą, be to, galima progresuoti.

katarakta. Pacientus, kurie ilgą laiką vartoja 10 mg ar didesnę prednizolono dozę per parą, turi periodiškai tikrinti oftalmologas.

Glaukoma yra reta ir nenuspėjama ilgalaikio gydymo kortikosteroidais komplikacija. Šio PE rizika yra didžiausia, jei šeimoje yra buvę atviro kampo glaukomos atvejų. Pacientams, kuriems yra pasunkėjęs paveldimumas, beveik 90% atvejų padidėja akispūdis, o nesant tokios anamnezės - ne daugiau kaip 5% atvejų. Patofiziologiniai „steroidinės“ glaukomos mechanizmai nėra visiškai suprantami. Nors liga gali išsivystyti įvairiai, įprastais atvejais, nutraukus gydymą kortikosteroidais, akispūdis normalizuojasi.

Skeleto pažeidimai

Osteoporozė ir kompresiniai stuburo lūžiai yra dažnos sunkios gydymo kortikosteroidais komplikacijos įvairaus amžiaus pacientams. Apskaičiuota, kad 30–50 % visų pacientų, kuriems reikalingas ilgalaikis gydymas, galiausiai išsivysto osteoporozė. (Ši problema išsamiai aptariama I. A. Baranovos straipsnyje šiame žurnalo numeryje. – Red.)

Aseptinė kaulų nekrozė gali apsunkinti ilgalaikį gydymą kortikosteroidais, tačiau skiriant dideles dozes, gali išsivystyti per trumpą laiką. Šios komplikacijos išsivystymo mechanizmas nežinomas. Šlaunikaulio galva yra dažniausiai pažeistas kaulas. Pirmieji simptomai gali būti sąnarių skausmas ir sustingimas. Ši komplikacija yra negrįžtama, dažnai procesas progresuoja ir gali prireikti sąnario transplantacijos. Būtina įspėti pacientus apie tokios komplikacijos galimybę. Jei atsiranda bet koks naujas sąnarių (ypač klubo, peties ar kelio) skausmas, reikia atmesti aseptinę kaulo nekrozę.

augimo sulėtėjimas

Net santykinai mažų kortikosteroidų dozių paskyrimas gali sukelti

vaikų linijinis augimo sulėtėjimas. Šis PE ryškiausias berniukams. Nors tikslus jo mechanizmas nežinomas, manoma, kad tai gali būti dėl sumažėjusio lytinių hormonų gamybos ir kaulų formavimosi. Literatūroje yra pranešimų, kad kolageno sintezę ir linijinį augimą galima atkurti skiriant augimo hormono, tačiau norint išsiaiškinti šiuos rezultatus, reikia atlikti daugiau tyrimų. Augimo sulėtėjimas gali išlikti net ir panaikinus GCS.

Sumažėjusi lytinių hormonų sintezė

Gydant GCS, sumažėja estradiolio, testosterono, liuteinizuojančių ir folikulus stimuliuojančių hormonų koncentracija, kuri yra susijusi su AKTH ir gonadotropinio hormono sintezės slopinimu. Galimos PE yra menstruacijų sutrikimai moterims ir impotencija vyrams. Be to, lytinių hormonų, turinčių anabolinį aktyvumą, trūkumas sukuria prielaidas osteoporozei išsivystyti.

Infekcinės komplikacijos

Imunosupresinis kortikosteroidų poveikis (neutrofilų ir monocitų aktyvumo slopinimas, ląstelinės imuninės reakcijos, limfopenija) padidina jautrumą infekcijoms ir latentinių ligų, tokių kaip vėjaraupiai, juostinė pūslelinė, mikozės, pielonefritas, osteomielitas, reaktyvacijos riziką. Pacientai, kuriems yra pradinių imuninių sutrikimų, yra ypač jautrūs infekcinėms komplikacijoms. Paprastai dėl priešuždegiminio kortikosteroidų poveikio infekcijoms būdingi nedaug simptomų, jos yra linkusios apibendrinti ir vystytis komplikacijoms.

Dažniausiai pacientams išsivysto bakterinės infekcijos. Paprastai jie pasireiškia plaučių uždegimu arba septicemija. Pagrindiniai patogenai yra stafilo

kokos ir gramneigiamos žarnyno grupės bakterijos.

Pacientams, kuriems pasireiškė teigiama tuberkulino reakcija, gresia sunkios formos tuberkuliozė, todėl, ilgai gydant kortikosteroidais, profilaktiniais tikslais jiems reikia skirti izoniazido.

Kortikosteroidų vartojimas padidina virusinių infekcijų, įskaitant sunkią vėjaraupių eigą, plitimo riziką. Virusinių infekcijų profilaktikai naudojami specifiniai imunoglobulinai, kurie skiriami per pirmąsias 48 valandas po kontakto su užkrečiamu pacientu.

Esant infekciniam procesui, gydymas kortikosteroidais gali būti atliekamas tik esant būtinybei, naudojant tinkamus antibakterinius ar priešgrybelinius vaistus. Dėl tokios prevencijos infekcinės hormonų terapijos komplikacijos dabar yra retos.

Kraujo pokyčiai

Tromboembolinės komplikacijos atsiranda dėl GCS gebėjimo slopinti putliųjų ląstelių heparino susidarymą ir dėl to padidinti kraujo krešėjimą. Kraujo krešulių susidarymas giliosiose venose galimas skiriant dideles kortikosteroidų dozes pacientams, sergantiems hipovolemija ir hiperkoaguliacija. Todėl sunkiems pacientams, pirmiausia sergantiems nefroziniu sindromu, plaučių embolijos profilaktikai būtina nuolat stebėti cirkuliuojančio kraujo tūrį, koreguoti hipovolemiją, skirti antikoaguliantų ir antitrombozinių preparatų.

Neutrofilinė leukocitozė galima ir be leukocitų formulės poslinkio į kairę. Manoma, kad taip yra dėl stimuliuojančio GCS poveikio granulopoezei.

Steroidinį vaskulitą dažniau sukelia fluorinti kortikosteroidai (deksametazonas ir triamcinolonas). Padidėja kraujagyslių pralaidumas, atsiranda kraujavimas ant dilbių, juostelių gleivinės.

burna, virškinimo traktas, akių junginė.

Antinksčių žievės funkcijos slopinimas

Ypatinga ir sunkiai įveikiama PE terapija kortikosteroidais yra antinksčių žievės funkcijos slopinimas, kurį sukelia hipofizės AKTH sekrecijos slopinimas, reaguojant į egzogeninių kortikosteroidų cirkuliaciją didesnėmis nei fiziologinėmis dozėmis. Ilgai gydant didelėmis kortikosteroidų dozėmis, reikia atsižvelgti į galimybę sumažinti hipoglikemijos reaktyvumą.

talaminės-hipofizės-antinksčių (HPA) sistema, nors slopinimo sunkumas priklauso nuo didelių individualių svyravimų, todėl sunku nustatyti riziką konkrečiam pacientui. Iš pradžių pažeidimai yra funkcinio pobūdžio, vėliau gali atsirasti morfologinių antinksčių žievės pokyčių iki jos atrofijos. Dažni HPA sistemos slopinimo rizikos veiksniai yra didelės kortikosteroidų dozės, ilgalaikis gydymas, netinkamas vaistų skyrimas ir ilgai veikiančių kortikosteroidų vartojimas.

Vartojant GCS fiziologinėmis dozėmis (2,5–5 mg prednizolono per parą suaugusiems), kortizolio gamyba neslopinama. Tačiau didesnės dozės (5-7,5 mg ir daugiau), vartojamos 1-2 savaites, jau gali sukelti funkcinį antinksčių žievės slopinimą. Ilgiau (pavyzdžiui, 4-5 mėnesius) gydant, antinksčių žievės atrofija turėtų išsivystyti 40% pacientų.

Akivaizdu, kad kuo ilgesnis gydymas, tuo didesnė antinksčių slopinimo tikimybė. Gydymas net labai didelėmis kortikosteroidų dozėmis trumpą laiką (1-3 dienas) gali nesukelti rimtų pasekmių, todėl gydymą galima staigiai nutraukti be nepageidaujamų pasekmių.

pulso terapija. Antinksčių funkcijos atstatymas, kurio slopinimas šiuo atveju stebimas, įvyksta maždaug per 4 savaites. Vidutinių dozių skyrimas 7–14 dienų taip pat laikomas gana saugiu. Todėl dažnai naudojamas trumpas gydymo kursas kartu nutraukiant GCS, pavyzdžiui, paūmėjus bronchinei astmai. Jei gydymą reikia tęsti ilgiau nei 2 savaites, GCS panaikinimas turi būti atliekamas palaipsniui, kontroliuojant paciento būklę. Kuo didesnės dozės ir kuo ilgesnis gydymo kursas, tuo lėčiau reikia nutraukti vaisto vartojimą. Daugeliui pacientų antinksčių žievės funkcijos atstatymas įvyksta per kelis mėnesius, kitiems prireikia metų ar net daugiau.

Labiausiai HPA sistemos slopinimas stebimas vartojant fluorintus (ilgai veikiančius) kortikosteroidus – triamcinoloną, deksametazoną ir betametazoną. Ilgalaikį slopinamąjį poveikį sukelia ir depo vaistai (kenalogas, diprospanas).

abstinencijos sindromas

Greitai atšaukus dideles kortikosteroidų dozes, gali išsivystyti nutraukimo sindromas, kuris dažniausiai pasireiškia pagrindinės ligos paūmėjimu. Abstinencijos sindromo sunkumas priklauso nuo to, kaip gerai išsaugoma antinksčių žievės funkcija.

Lengvais atvejais galimi silpnumas, negalavimas, nuovargis, apetito praradimas, pykinimas, raumenų ir galvos skausmai, nemiga, karščiavimas.

Sunkiais atvejais, esant reikšmingam antinksčių funkcijos slopinimui, gali išsivystyti ūminio antinksčių nepakankamumo klinika, kurią lydi vėmimas, kolapsas ir traukuliai. Ši būklė kelia grėsmę paciento gyvybei, ypač esant stresinėms apkrovoms.

Retais atvejais, panaikinus GCS, gali padidėti intrakranijinis spaudimas ir disko edema.

Kai gydymas trunka ilgiau nei 2 savaites, GCS atšaukiamas palaipsniui.

regos nervo, kuris yra gerybinio smegenų pseudotumo simptomas.

GCS priėmimo režimas

Didžiausia PE rizika sistemiškai vartojant kortikosteroidus atsiranda, kai kortikosteroidai vartojami vienodomis dozėmis visą dieną. Vienkartinė visos paros kortikosteroidų dozės dozė ryte sumažina PE skaičių. Tai paaiškinama tuo, kad ryto valandomis ir pirmoje dienos pusėje HPA sistemos jautrumas

slegiantis egzogeninių kortikosteroidų poveikis yra mažiausias, o vakare – didžiausias. Išgėrus 5 mg prednizolono vakare, HPA sistemą slopinantis poveikis yra didesnis nei 20 mg ryte. Dažniausiai visa GCS paros dozė skiriama ryte (pirmiausia ilgai veikiantys vaistai) arba 2/3-3/4 paros dozės ryte, o likusi dalis – apie pietus. Vienodas paros dozės paskirstymas prasmingas ankstyvose agresyviausių ligų fazėse, tada reikia stengtis per 1–2 savaites pacientą perkelti į vieną rytinę visos paros dozės dozę.

Sumažinti farmakologinių kortikosteroidų slopinamąjį poveikį antinksčių žievės funkcijai palengvina kintama vaistų vartojimo schema. Tai susideda iš dvigubos kortikosteroidų paros dozės vartojimo kas antrą dieną ryte tuo pačiu metu, remiantis prielaida, kad priešuždegiminis

Stiprus kortikosteroidų poveikis trunka ilgiau nei slopinantis AKTH sintezę.Režimas su 48 valandų intervalu tarp kortikosteroidų dozių leidžia išlaikyti jų priešuždegiminį poveikį ir sumažinti slopinamąjį poveikį HPA sistemai.

Vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra vidutinis (prednizolonas ir metilprednizolonas), pasirodė esąs veiksmingiausi ir saugiausi kintamuoju režimu. Fluorinti kortikosteroidai (triamcinolonas, deksametazonas ir betametazonas) ilgiau cirkuliuoja sisteminėje kraujotakoje ir labiau slopina AKTH sekreciją, todėl kintamajai terapijai nenaudojami.

Nors kortikosteroidų kaitaliojimas tam tikru mastu sumažina antinksčių slopinimo riziką, daugeliu atvejų, pavyzdžiui, sergant kraujo ligomis, opiniu kolitu, piktybiniais navikais, šis režimas nėra pakankamai veiksmingas. Jo taip pat negalima vartoti pradiniame gydymo etape, kai nepasiekta paciento būklės stabilizavimo, arba ligos paūmėjimo metu. Deja, daugeliui pacientų pakaitinis gydymas yra sudėtingas dėl pablogėjusios savijautos dieną tarp dozių.

Išvada

Nors HPA sistemos nepakankamumo išsivystymas dažniau siejamas su didelių dozių ir

Po ilgalaikio gydymo kortikosteroidais neįmanoma patikimai numatyti jo atsiradimo nei pagal vartojamų hormonų dozę, nei pagal gydymo trukmę, nei pagal endogeninio kortizolio koncentraciją plazmoje. Deja, šiandien tenka konstatuoti, kad sisteminio gydymo kortikosteroidais metu visiškai išvengti nepageidaujamų reiškinių išsivystymo neįmanoma. Todėl gydytojas turi įspėti pacientą apie galimas ilgalaikio sisteminio gydymo kortikosteroidais pasekmes. Reikia ypač įspėti, kad negalima savarankiškai nutraukti gydymo arba greitai sumažinti dozę be tinkamos medicininės konsultacijos.

Bibliografija

1. Zmushko E.I., Belozerov E.S. Medicininės komplikacijos. SPb., 2001. S. 281.

2. Nasonovas E.L. // Rus. medus. žurnalas 1999. V. 8. S. 377.

3. Korovina N.A. Gliukokortikosteroidų preparatai nuo vaikystės vidaus ligų. M., 2002. S. 17.

4. Boompas D.T. ir kt. // Ann. Tarpt. Med. 1993. V. 119. P. 1198.

5. Farmakologiniai terapijos pagrindai / Red. pateikė Hardmanas J.G. ir kt. Niujorkas,

6. Piper J.M. ir kt. // Ann. Stažuotojas. Med. 1991. V. 114. P. 735.

7. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Gliukokortikoidiniai vaistai. Smolenskas,

8. Nasonovas E.L., Chichasova N.V. // Rus. medus. žurnalas 1999. V. 8. S. 371.

9 Boulet L. ir kt. // Kanados med. Asociacija J. 1999. V. 161. Suppl. 11. S. 1.

10. Berezniakovas I.G. // http://provisor. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/htm

Vienkartinė visos paros kortikosteroidų dozės dozė ryte sumažina šalutinio poveikio riziką.

0 ATMOSFERA

os^^h-ere Apsilankykite mūsų svetainėje!

Svetainėje www.atmosphere-ph.ru rasite elektroninę mūsų žurnalo versiją, taip pat žurnalus „Astma ir alergija“, „Atmosfera. Kardiologija“, „Lengva širdis“, „Atmosfera. Nervų ligos“, gairių ir populiarių brošiūrų GINA (Global Initiative for Bronchial Asthma) ir GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) vertimai į rusų kalbą.

Sisteminiai gliukokortikoidai

Sisteminiai gliukokortikoidai yra suskirstyti į keletą grupių:
■ Kilmė:
- natūralus (hidrokortizonas);
- sintetiniai: (prednizolonas, metilprednizolonas, triamcinolonas, deksametazonas, betametazonas).
■ Pagal veikimo trukmę:
- trumpo (hidrokortizono), vidutinio (prednizolono, metilprednizolono) ir ilgalaikio (triamcinolono, deksametazono, betametazono) veikimo preparatai.

Farmakokinetika

Išgerti gliukokortikoidai gerai pasisavinami iš virškinimo trakto. Didžiausia koncentracija kraujyje susidaro po 1,5 valandos.

Gliukokortikoidai jungiasi su plazmos baltymais:
a) su α1-globulinu (transkortinu), sudarydami su juo kompleksus, kurie neprasiskverbia į audinius, bet sukuria šių hormonų saugyklą;
b) su albuminais, sudarydami su jais kompleksus, kurie prasiskverbia į audinius. Biologiškai aktyvūs yra tik laisvieji gliukokortikoidai.
Jie greitai išsiskiria iš plazmos, lengvai prasiskverbia per histohematogeninius barjerus, įskaitant kraujo smegenis, placentą ir motinos pieną, kaupiasi audiniuose, kur išlieka aktyvūs daug ilgiau. 25-35% laisvųjų gliukokortikoidų nusėda eritrocitai ir leukocitai. Jei hidrokortizonas jungiasi su transkortinu 80-85%, prie albumino - 10%, tai sintetiniai gliukokortikoidai su baltymais jungiasi 60-70%, t.y. jų laisva frakcija, kuri gerai prasiskverbia į audinius, yra daug didesnė. Į ląsteles prasiskverbiančių gliukokortikoidų kiekiui įtakos turi ir jų gebėjimas jungtis prie specifinių tarpląstelinių receptorių.

Gliukokortikoidai biotransformuojami kepenyse, iš dalies inkstuose ir kituose audiniuose, daugiausia konjuguojant su gliukuronidu arba sulfatu. Jie išsiskiria su tulžimi ir šlapimu glomerulų filtracijos būdu ir reabsorbuojami 80-90% kanalėlių. 20% dozės išsiskiria per inkstus nepakitusios. Nedidelė dalis (vidutiniškai 0,025 %) į veną suleisto prednizolono dozės išsiskiria su motinos pienu. Tuo pačiu metu gliukokortikoidų koncentracija motinos piene sumažėja greičiau nei kraujo serume. Hidrokortizono pusinės eliminacijos laikas (T1/2) plazmoje yra 60–90 minučių, prednizono, prednizolono ir metilprednizolono – 180–200 minučių, triamcinolono ir fluorokortolono – 210 minučių, deksametazono, betametazono ir parametazono – 190–30 minučių. Tai yra, sintetinių gliukokortikoidų, ypač fluorintų, pasišalinimas vyksta lėčiau, jie labiau slopina antinksčių žievę. Hidrokortizono pusinės eliminacijos laikas iš audinių yra 8–12 valandų, prednizono, prednizolono ir metilprednizolono – 12–36 valandos, triamcinolono ir fluorokortolono – 24–48 valandos, deksametazono ir betametazono – 36–54 valandos (iki 72 valandų).

Gydant daugybę raumenų ir kaulų sistemos ligų, ypač uždegiminio pobūdžio, buvo plačiai naudojami vaistai, tokie kaip gliukokortikosteroidai. Prieš suvokiant pagrindinį gydomąjį poveikį, indikacijas ir kontraindikacijas, būtina žinoti, kas yra gliukokortikosteroidai (GCS).

Gliukokortikosteroidai – tai vaistai, priklausantys steroidinių hormonų grupei, turintys priešuždegiminių, antialerginių, antišokų, imunosupresinių ir kitų savybių.

klasifikacija

Iki šiol yra keletas gliukokortikosteroidų klasifikacijų pagal įvairius parametrus. Kliniškai reikšmingiausia yra klasifikacija, skirstanti vaistus pagal jų veikimo trukmę. Pagal jį išskiriamos šios narkotikų grupės:

• Trumpo veikimo vaistai (Hidrokortizonas, Cortef).
• Vidutinės veikimo trukmės vaistai (Prednizolonas, Medopred).
• Ilgai veikiantys vaistai (deksametazonas, triamcinolonas).

GCS yra gliukokortikosteroidinių vaistų santrumpa, gana dažnai naudojama medicinoje.

Kada jis taikomas?

Gydant sąnarių ir stuburo ligas, pagrindinė gliukokortikosteroidų vartojimo indikacija yra stiprus uždegiminis procesas, kuris yra ypač intensyvus ir negali būti gydomas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Kokios sąnarių patologijos gali būti naudojamos:

1. Artritas (reumatoidinis, potrauminis, podagrinis, psoriazinis ir kt.).
2. Poliartritas.
3. Osteoartritas (jei yra uždegiminio proceso požymių).
4. Bechterevo liga.
5. Periartritas.
6. Sinovinio ar sąnarinio maišelio uždegimas.

Skirdamas GCS, gydytojas stengiasi pasiekti maksimalų gydomąjį poveikį, naudodamas mažiausią vaisto dozę. Gydymo gliukokortikosteroidais režimas labiau priklauso nuo ligos sunkumo, paciento būklės ir jo reakcijos į gydymą, o ne nuo amžiaus ir svorio.

Klinikinis efektyvumas

Keletas naujausių mokslinių tyrimų parodė didelį gliukokortikosteroidų vartojimo efektyvumą gydant sunkias sąnarių uždegimo formas. Greitą klinikinį poveikį taip pat galima pasiekti tuo pat metu vartojant mažomis kortikosteroidų dozėmis ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Nustatyta, kad daugumai pacientų, turinčių negalią dėl poliartrito, po kelių dienų gydymo GCS tampa daug lengviau funkciniu požiūriu. Ko tikisi gydytojas, skirdamas gliukokortikosteroidus:

• Žymiai sumažina pažeistų sąnarių skausmo stiprumą.
• Pagerinti funkcinę sąnarių būklę.
• Sulėtinti destruktyvius procesus.
• Susidoroti su uždegimu.
• Žymiai sumažinti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo poreikį.
• Padidinti pagrindinių priešuždegiminių vaistų vartojimo efektyvumą.

Klinikinė patirtis parodė, kad daugelis pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, dažnai tampa funkciškai priklausomi nuo gydymo gliukokortikosteroidais ir yra priversti pereiti prie ilgalaikio vartojimo kurso, o tai neabejotinai sukelia šalutinį poveikį.

Kaip jis taikomas?

Galimi keli GCS preparatų vartojimo būdai. Paprastai, gydant raumenų ir kaulų sistemos uždegimines patologijas, į sąnarį švirkščiami gliukokortikosteroidai. Tiesiogiai veikiant uždegimo židinį, pasiekiamas maksimalus gydomasis poveikis.

Reikia pažymėti, kad gana dažnai skystis (eksudatas) gali kauptis didelių sąnarių ertmėje. Tokiais atvejais pirmiausia reikia pašalinti šį skystį, o tik tada atlikti vaisto įšvirkštimą į sąnarį. Kartais, siekdami geresnio poveikio, jie derina GCS įvedimą į sąnarį su gliukokortikosteroidų terapija tabletėmis. Šis gydymo būdas taikomas esant sunkioms uždegiminio proceso formoms, turinčioms ryškų polinkį progresuoti.

Vaistų injekcijas į sąnarius atlieka tik gydytojas specialistas steriliomis sąlygomis (švarioje rūbinėje).

GCS preparatai taip pat gana dažnai skiriami per burną tablečių pavidalu arba leidžiami parenteraliai (į veną ar raumenis).

kurso trukmė ir vaisto dozė priklauso nuo ligos sunkumo ir pobūdžio. Kai kuriems pacientams gydymo kursas trunka kelis mėnesius ar net metus. Esant dideliam patologinio proceso aktyvumui sąnariuose, naudojama vadinamoji pulso terapija. Tokiu atveju vaistas leidžiamas į veną (per lašintuvą) 3 dienas iš eilės. Daugeliu atvejų pulso terapija gliukokortikosteroidais leidžia greitai nuslopinti uždegiminio proceso aktyvumą.

Kontraindikacijos

GCS preparatai, kaip ir daugelis kitų vaistų, gali būti skiriami ne visiems pacientams. Atsižvelgiant į vaisto vartojimo būdą, reikia atsižvelgti į tam tikras kontraindikacijas. Pavyzdžiui, intraveninių, į raumenis arba geriamųjų gliukokortikosteroidų negalima vartoti esant šioms ligoms ar patologinėms būklėms:

• Bakterinė, virusinė ar grybelinė infekcija.
• imunodeficito būsenos.
• 8 savaites iki vakcinacijos.
• Iki 2 savaičių po vakcinacijos.
• Eroziniai ir opiniai virškinamojo trakto pažeidimai.
• Sunki širdies ir kraujagyslių sistemos patologija (miokardo infarktas, arterinė hipertenzija ir kt.).
• Sunki endokrininės sistemos patologija (cukrinis diabetas, tirotoksikozė, Itsenko-Kušingo liga ir kt.).
• Sunkūs inkstų ir kepenų sutrikimai.
• progresuojanti osteoporozė.
• Sunkios nutukimo formos.

Be to, kortikosteroidai nėra švirkščiami į pažeistą sąnarį, kai padidėjęs kraujavimas, sunki osteoporozė ir ankstesnių injekcijų neveiksmingumas. Taip pat šis gliukokortikosteroidų vartojimo būdas yra kontraindikuotinas esant intraartikuliniams lūžiams, infekcinio pobūdžio periartritui ir prieš sąnarių operaciją (artroplastiką).

GCS preparatai niekada nenaudojami profilaktiniais tikslais ir sąnarių uždegimams, kurių priežastis nenustatyta, gydyti.

Nepageidaujamos reakcijos

Remiantis klinikiniais stebėjimais, nepaisant to, kad dauguma šalutinių poveikių, atsirandančių dėl ilgalaikio kortikosteroidų vartojimo sergant uždegiminėmis sąnarių ir stuburo ligomis, yra laikomi gana sunkiais, kai kurie iš jų pasireiškia daug rečiau nei vartojant kitus priešuždegiminius vaistus. narkotikų. Daugelis ekspertų sąlyginai suskirsto šalutinius poveikius, atsiradusius dėl ilgalaikio sisteminio gliukokortikosteroidų vartojimo, į dvi grupes:

• Potencialiai kontroliuojamas (cukrinis diabetas, nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas, miego sutrikimas, glaukoma, širdies nepakankamumas, virškinimo trakto opos, osteoporozė).
• Nekontroliuojamas (svorio padidėjimas, katarakta, psichikos sutrikimai, odos bėrimai, įvairios infekcijos, osteonekrozė, aterosklerozė).

Tuo pačiu metu buvo nustatyta, kad nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas dažniau išprovokuoja sunkios erozinės ir opinės virškinimo trakto patologijos vystymąsi nei GCS grupės vaistų vartojimas. Gydymas gliukokortikoidais pagrįstai siejamas su padidėjusia infekcinių komplikacijų rizika, tačiau tai būdinga daugiausia pacientams, vartojantiems dideles vaistų dozes. Reikėtų paminėti netinkamo gydymo gliukokortikosteroidais kriterijus:

• Per didelė dozė arba, atvirkščiai, per maža.
• Nepagrįstai ilgas gydymo kursas.
• Pagrindinių priešuždegiminių vaistų trūkumas.

Vartojant kortikosteroidus į sąnarį, viena iš pavojingiausių, bet gana retų komplikacijų yra infekcija sąnario ertmėje injekcijos metu. Be to, imunosupresinė gliukokortikoidų savybė prisideda prie pūlingo uždegiminio proceso vystymosi. Retais atvejais galima pastebėti „po injekcijos sinovitą“, kai po injekcijos sąnario sinovinėje membranoje sustiprėja uždegiminis procesas, kuris gali trukti nuo kelių valandų iki 2-3 dienų.

Labai nepageidautina įvesti vaistą į raumenų audinį, nes gali išsivystyti atrofiniai ar nekroziniai procesai.

Gliukokortikosteroidų osteoporozė

Viena iš nepalankiausių ilgalaikio gydymo gliukokortikosteroidais komplikacijų yra. Tačiau kai kurių specialistų nuomone, didelis reumatoidinio artrito uždegiminis aktyvumas ir sumažėjęs fizinis aktyvumas yra laikomi ne mažiau svarbiais veiksniais osteoporozės atsiradimui nei ilgalaikis gydymas kortikosteroidais.

Siekiant sumažinti šios komplikacijos riziką, daugelis gydytojų rekomenduoja gerokai pakoreguoti savo gyvenimo būdą, ypač tiems pacientams, kurie ilgą laiką vartoja gliukokortikosteroidus. Ką tiksliai reikia padaryti:

1. Atsisakykite rūkymo ir alkoholio.
2. Reguliariai mankštinkitės.
3. Valgykite maistą, kuriame gausu kalcio ir vitamino D.
4. Dažniau būkite saulėje.
5. Jei reikia, vartokite gydytojo paskirtus vaistus (kalcitoniną ir kt.).

Nėštumas ir žindymo laikotarpis

Tikslinių klinikinių tyrimų dėl gliukokortikosteroidų vartojimo nėštumo metu saugumo neatlikta. Tačiau gydytojai gali skirti šį vaistą nėščiai moteriai, tačiau tik tuo atveju, jei laukiama gydymo nauda gerokai viršija numanomą riziką kūdikiui. Be to, maitinančioms motinoms primygtinai rekomenduojama nutraukti maitinimą krūtimi gydymo gliukokortikosteroidais laikotarpiu.

Perdozavimas

Perdozavus GCS vaistų, galima pastebėti reikšmingą kraujospūdžio padidėjimą, apatinių galūnių edemos atsiradimą ir paties vaisto šalutinio poveikio padidėjimą. Jei užfiksuotas ūmus perdozavimas, būtina kuo greičiau išplauti skrandį arba sukelti vėmimą. Jei būklė pablogėja, nedelsdami kreipkitės į specializuotą medicinos įstaigą. Specifinis priešnuodis dar nesukurtas.

Sąveika

Daugybė mokslinių tyrimų įrodė, kad gliukokortikosteroidai sąveikauja su daugeliu vaistų, išprovokuodami įvairių nepageidaujamų reakcijų vystymąsi. Norint išvengti nepageidaujamo poveikio, prieš derinant kortikosteroidų vartojimą su kitais vaistais, rekomenduojama pasitarti su gydytoju.

Kaina

Norėdami įsigyti bet kokį vaistą iš gliukokortikosteroidų grupės, turite turėti receptą. Nebūtų nereikalinga dar kartą priminti, kad visi GCS turi labai specifines naudojimo ypatybes ir labai platų nepageidaujamų reakcijų spektrą, todėl savarankiškai gydytis kategoriškai nerekomenduojama. Tik informaciniais tikslais pateikiamos kai kurių vaistų kainos:

• Prednizolono tablečių pakuotė kainuoja apie 100-110 rublių. Viena ampulė, kurioje yra 30 mg vaisto, kainuos 25 rublius.
• Hidrokortizono injekcinės suspensijos kaina yra apie 180 rublių.
• Vienos Diprospan ampulės kaina svyruoja nuo 175 iki 210 rublių.
• Tablečių pakuotę galima įsigyti už 40 rublių. Ampulėse šis vaistas kainuos 210 rublių.

Jeigu gydymo gliukokortikosteroidais metu ar po jo Jūsų sveikatos būklė pablogėja arba atsiranda kokių nors simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

Gliukokortikoidai yra steroidiniai hormonai, kuriuos sintetina antinksčių žievė. Antinksčių nepakankamumo medicinoje naudojami natūralūs gliukokortikoidai ir jų sintetiniai analogai. Be to, sergant kai kuriomis ligomis, naudojamos priešuždegiminės, imunosupresinės, antialerginės, antišokinės ir kitos šių vaistų savybės.

Gliukokortikoidų, kaip vaistų (vaistų) vartojimo pradžia siejama su 40-aisiais. XX amžiuje. Dar 30-ųjų pabaigoje. praėjusio šimtmečio buvo įrodyta, kad antinksčių žievėje susidaro steroidinio pobūdžio hormoniniai junginiai. 1937 m. 40-aisiais iš antinksčių žievės buvo išskirtas mineralokortikoidas deoksikortikosteronas. - gliukokortikoidai kortizonas ir hidrokortizonas. Platus hidrokortizono ir kortizono farmakologinio poveikio spektras nulėmė galimybę juos naudoti kaip vaistus. Netrukus buvo atlikta jų sintezė.

Pagrindinis ir aktyviausias žmogaus organizme susidarantis gliukokortikoidas yra hidrokortizonas (kortizolis), kiti, mažiau aktyvūs – kortizonas, kortikosteronas, 11-deoksikortizolis, 11-dehidrokortikosteronas.

Antinksčių hormonų gamybą kontroliuoja centrinė nervų sistema ir yra glaudžiai susijusi su hipofizės funkcija. Hipofizės adrenokortikotropinis hormonas (AKTH, kortikotropinas) yra fiziologinis antinksčių žievės stimuliatorius. Kortikotropinas padidina gliukokortikoidų susidarymą ir išsiskyrimą. Pastarieji savo ruožtu veikia hipofizę, slopindami kortikotropino gamybą ir taip sumažindami tolesnę antinksčių stimuliaciją (pagal neigiamo principą Atsiliepimas). Ilgalaikis gliukokortikoidų (kortizono ir jo analogų) vartojimas į organizmą gali sukelti antinksčių žievės slopinimą ir atrofiją, taip pat ne tik AKTH, bet ir gonadotropinių bei skydliaukę stimuliuojančių hipofizės hormonų susidarymo slopinimą. liauka.

Kortizonas ir hidrokortizonas buvo praktiškai naudojami kaip vaistai iš natūralių gliukokortikoidų. Tačiau kortizonas dažniau nei kiti gliukokortikoidai sukelia šalutinį poveikį ir dėl veiksmingesnių bei saugesnių vaistų atsiradimo šiuo metu jo vartojama ribotai. Medicinos praktikoje naudojamas natūralus hidrokortizonas arba jo esteriai (hidrokortizono acetatas ir hidrokortizono hemisukcinatas).

Buvo susintetinta nemažai sintetinių gliukokortikoidų, tarp kurių yra nefluorinti (prednizonas, prednizolonas, metilprednizolonas) ir fluorinti (deksametazonas, betametazonas, triamcinolonas, flumetazonas ir kt.) gliukokortikoidai. Šie junginiai paprastai būna aktyvesni už natūralų gliukokortikoidą ir veikia mažesnėmis dozėmis. Sintetinių steroidų veikimas panašus į natūralių kortikosteroidų veikimą, tačiau jų gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų aktyvumo santykis skiriasi. Fluorinti dariniai turi palankesnį gliukokortikoidinio/priešuždegiminio ir mineralokortikoidinio aktyvumo santykį. Taigi deksametazono priešuždegiminis aktyvumas (palyginti su hidrokortizonu) yra 30 kartų didesnis, betametazono - 25-40 kartų, triamcinolono - 5 kartus, o poveikis vandens-druskų apykaitai yra minimalus. Fluorinti dariniai skiriasi ne tik didelis efektyvumas, bet ir menka absorbcija tepant lokaliai, t.y. mažesnė tikimybė, kad atsiras sisteminis šalutinis poveikis.

Gliukokortikoidų veikimo mechanizmas molekuliniu lygiu nėra visiškai suprantamas. Manoma, kad gliukokortikoidų poveikis tikslinėms ląstelėms daugiausia vyksta genų transkripcijos reguliavimo lygiu. Jį sąlygoja gliukokortikoidų sąveika su specifiniais tarpląsteliniais gliukokortikoidų receptoriais (alfa izoforma). Šie branduoliniai receptoriai gali prisijungti prie DNR ir priklauso ligandams jautrių transkripcijos reguliatorių šeimai. Gliukokortikoidų receptorių yra beveik visose ląstelėse. Tačiau skirtingose ​​ląstelėse receptorių skaičius skiriasi, jie taip pat gali skirtis molekuline mase, hormonų afinitetu ir kitomis fizikinėmis ir cheminėmis savybėmis. Nesant hormono, intraląsteliniai receptoriai, kurie yra citozoliniai baltymai, yra neaktyvūs ir yra heterokompleksų dalis, į kuriuos taip pat įeina šilumos šoko baltymai (šilumos šoko baltymai, Hsp90 ir Hsp70), imunofilinas, kurio molekulinė masė 56000 ir kt. šoko baltymai padeda palaikyti optimalią hormonus surišančio receptorių srities konformaciją ir užtikrina aukštą receptorių afinitetą hormonui.

Per membraną prasiskverbę į ląstelę, gliukokortikoidai jungiasi prie receptorių, o tai lemia komplekso aktyvavimą. Tokiu atveju oligomerinių baltymų kompleksas disocijuoja – atsiskiria šilumos šoko baltymai (Hsp90 ir Hsp70) ir imunofilinas. Dėl to receptoriaus baltymas, įtrauktas į kompleksą kaip monomeras, įgyja savybę dimerizuotis. Po to susidarę „gliukokortikoidų + receptorių“ kompleksai yra pernešami į branduolį, kur jie sąveikauja su DNR sritimis, esančiomis steroidų atsako geno promotoriaus fragmente - vadinamajame. gliukokortikoidų atsako elementus (GRE) ir reguliuoja (aktyvina arba slopina) tam tikrų genų transkripcijos procesą (genominis efektas). Dėl to stimuliuojamas arba slopinamas mRNR susidarymas ir pasikeičia įvairių reguliuojančių baltymų ir fermentų, tarpininkaujančių ląsteliniam poveikiui, sintezė.

Naujausi tyrimai rodo, kad GC receptoriai, be GRE, sąveikauja su įvairiais transkripcijos faktoriais, tokiais kaip transkripcijos aktyvatoriaus baltymas (AP-1), branduolio faktorius kappa B (NF-kB) ir kt. Įrodyta, kad branduoliniai faktoriai AP- 1 ir NF-kB yra kelių genų, dalyvaujančių imuniniame atsake ir uždegime, reguliatoriai, įskaitant citokinų, adhezijos molekulių, proteinazių ir kitus genus.

Be to, neseniai buvo atrastas kitas gliukokortikoidų veikimo mechanizmas, susijęs su NF-kB citoplazminio inhibitoriaus IkBa transkripcijos aktyvavimu.

Tačiau nemažai gliukokortikoidų poveikio (pavyzdžiui, greitas AKTH sekrecijos slopinimas gliukokortikoidais) išsivysto labai greitai ir negali būti paaiškinamas genų ekspresija (vadinamasis ekstragenominis gliukokortikoidų poveikis). Tokias savybes gali sąlygoti ne transkriptorių mechanizmai arba sąveika su kai kuriose ląstelėse esančiais gliukokortikoidų receptoriais plazmos membranoje. Taip pat manoma, kad gliukokortikoidų poveikis gali būti realizuotas įvairiais lygiais, priklausomai nuo dozės. Pavyzdžiui, esant mažoms gliukokortikoidų koncentracijoms (>10 -12 mol/l), pasireiškia genominiai efektai (jų išsivystymui reikia daugiau nei 30 min.), esant didelėms koncentracijoms, jie yra ekstragenomiški.

Gliukokortikoidai sukelia daug poveikių, tk. veikia daugumą kūno ląstelių.

Jie turi priešuždegiminį, desensibilizuojantį, antialerginį ir imunosupresinį poveikį, antišoką ir antitoksines savybes.

Gliukokortikoidų priešuždegiminį poveikį lemia daugelis veiksnių, kurių pagrindinis yra fosfolipazės A 2 aktyvumo slopinimas. Tuo pačiu metu gliukokortikoidai veikia netiesiogiai: padidina lipokortinų (aneksinų) sintezę koduojančių genų ekspresiją, skatina šių baltymų gamybą, iš kurių vienas – lipomodulinas – slopina fosfolipazės A 2 aktyvumą. Šio fermento slopinimas slopina arachidono rūgšties išsiskyrimą ir slopina daugelio uždegiminių mediatorių – prostaglandinų, leukotrienų, tromboksano, trombocitus aktyvinančio faktoriaus ir kt. – susidarymą. Be to, gliukokortikoidai mažina sintezę koduojančio geno ekspresiją. COX-2, toliau blokuodamas priešuždegiminių prostaglandinų susidarymą.

Be to, gliukokortikoidai gerina mikrocirkuliaciją uždegimo židinyje, sukelia kapiliarų vazokonstrikciją, mažina skysčių išsiskyrimą. Gliukokortikoidai stabilizuojasi ląstelių membranos, įskaitant lizosomų membranas, užkertant kelią lizosomų fermentų išsiskyrimui ir taip sumažinant jų koncentraciją uždegimo vietoje.

Taigi gliukokortikoidai veikia alteratyviąją ir eksudacinę uždegimo fazes ir neleidžia plisti uždegiminiam procesui.

Monocitų migracijos į uždegimo židinį ribojimas ir fibroblastų proliferacijos slopinimas lemia antiproliferacinį poveikį. Gliukokortikoidai slopina mukopolisacharidų susidarymą, todėl riboja vandens ir plazmos baltymų jungimąsi reumatinio uždegimo židinyje. Jie slopina kolagenazės aktyvumą, užkertant kelią kremzlių ir kaulų sunaikinimui sergant reumatoidiniu artritu.

Antialerginis poveikis išsivysto dėl to, kad sumažėja alergijos mediatorių sintezė ir sekrecija, slopinamas histamino ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimas iš įjautrintų putliųjų ląstelių ir bazofilų. veikliosios medžiagos, mažina cirkuliuojančių bazofilų skaičių, slopina limfoidinių ir jungiamasis audinys, mažina T ir B limfocitų, putliųjų ląstelių skaičių, mažina efektorinių ląstelių jautrumą alergijos mediatoriams, slopina antikūnų gamybą, keičia organizmo imuninį atsaką.

Būdingas gliukokortikoidų bruožas yra jų imunosupresinis aktyvumas. Skirtingai nuo citostatikų, gliukokortikoidų imunosupresinės savybės nėra susijusios su mitostatiniu poveikiu, o yra slopinimo rezultatas. skirtingi etapai imuninis atsakas: kamieninių ląstelių migracijos slopinimas kaulų čiulpai ir B limfocitų, T ir B limfocitų aktyvumo slopinimas, taip pat citokinų (IL-1, IL-2, interferono-gama) išsiskyrimo iš leukocitų ir makrofagų slopinimas. Be to, gliukokortikoidai mažina komplemento sistemos komponentų susidarymą ir skilimą, blokuoja imunoglobulinų Fc receptorius, slopina leukocitų ir makrofagų funkcijas.

Antišokinis ir antitoksinis gliukokortikoidų poveikis yra susijęs su kraujospūdžio padidėjimu (dėl cirkuliuojančių katecholaminų kiekio padidėjimo, adrenoreceptorių jautrumo katecholaminams atstatymo ir vazokonstrikcijos), kepenų fermentų, dalyvaujančių metabolizme, aktyvavimu. endo- ir ksenobiotikai.

Gliukokortikoidai turi ryškų poveikį visų tipų metabolizmui: angliavandenių, baltymų, riebalų ir mineralų. Iš angliavandenių apykaitos tai pasireiškia tuo, kad jie skatina gliukoneogenezę kepenyse, padidina gliukozės kiekį kraujyje (galima gliukozurija) ir prisideda prie glikogeno kaupimosi kepenyse. Įtaka ties baltymų metabolizmas Jis išreiškiamas slopinant sintezę ir pagreitinant baltymų katabolizmą, ypač odoje, raumenų ir kaulų audiniuose. Tai pasireiškia raumenų silpnumas, odos ir raumenų atrofija, sulėtėjęs žaizdų gijimas. Šie vaistai sukelia riebalų persiskirstymą: padidina lipolizę galūnių audiniuose, prisideda prie riebalų kaupimosi daugiausia veide (mėnulio formos veidas), pečių juostoje, pilve.

Gliukokortikoidai pasižymi mineralokortikoidiniu aktyvumu: sulaiko natrį ir vandenį organizme, padidindami reabsorbciją inkstų kanalėliuose, skatina kalio išsiskyrimą. Šis poveikis labiau būdingas natūraliems gliukokortikoidams (kortizonui, hidrokortizonui), kiek mažesnis - pusiau sintetiniams (prednizonui, prednizolonui, metilprednizolonui). Dominuoja fludrokortizono mineralokortikoidinis aktyvumas. Fluorinti gliukokortikoidai (triamcinolonas, deksametazonas, betametazonas) mineralokortikoidinio aktyvumo praktiškai neturi.

Gliukokortikoidai mažina kalcio pasisavinimą žarnyne, skatina jo išsiskyrimą iš kaulų ir padidina kalcio išsiskyrimą per inkstus, todėl išsivysto hipokalcemija, hiperkalciurija, gliukokortikoidų osteoporozė.

Išgėrus net vieną gliukokortikoidų dozę, pastebimi kraujo pokyčiai: sumažėja limfocitų, monocitų, eozinofilų, bazofilų skaičius periferiniame kraujyje, kartu vystantis neutrofilinei leukocitozei, padidėja eritrocitų kiekis.

Ilgai vartojant, gliukokortikoidai slopina pagumburio-hipofizės-antinksčių funkciją.

Gliukokortikoidai skiriasi aktyvumu, farmakokinetiniais parametrais (absorbcijos laipsnis, T 1/2 ir kt.), taikymo būdais.

Sisteminius gliukokortikoidus galima suskirstyti į kelias grupes.

Pagal kilmę jie skirstomi į:

Natūralūs (hidrokortizonas, kortizonas);

Sintetiniai (prednizolonas, metilprednizolonas, prednizonas, triamcinolonas, deksametazonas, betametazonas).

Pagal veikimo trukmę sisteminiam vartojimui skirtus gliukokortikoidus galima suskirstyti į tris grupes (skliausteliuose – biologinis (iš audinių) pusinės eliminacijos laikas (T 1/2 biol.):

Trumpo veikimo gliukokortikoidai (T 1/2 biol. - 8-12 val.): hidrokortizonas, kortizonas;

Vidutinio veikimo trukmės gliukokortikoidai (T 1/2 biol. - 18-36 val.): prednizolonas, prednizonas, metilprednizolonas;

Ilgai veikiantys gliukokortikoidai (T 1/2 biol. - 36-54 val.): triamcinolonas, deksametazonas, betametazonas.

Gliukokortikoidų veikimo trukmė priklauso nuo vartojimo būdo / vietos, vaisto formos tirpumo (mazipredonas yra vandenyje tirpi prednizolono forma) ir vartojamos dozės. Sušvirkštus per burną arba į veną, veikimo trukmė priklauso nuo T 1/2 biol., Vartojant į raumenis - nuo vaisto formos tirpumo ir T 1/2 biol., Po vietinių injekcijų - nuo vaisto formos tirpumo ir konkretaus maršruto / vietos pristatymas.

Išgerti gliukokortikoidai greitai ir beveik visiškai absorbuojami iš virškinimo trakto. C max kraujyje pastebimas po 0,5-1,5 val.Gliukokortikoidai kraujyje jungiasi su transkortinu (kortikosteroidus jungiantis alfa 1-globulinas) ir albuminu, natūralūs gliukokortikoidai – su baltymais 90-97%, sintetiniai – 40-60 % . Gliukokortikoidai gerai prasiskverbia per histohematinius barjerus, įskaitant. per BBB, praeina per placentą. Fluoruoti dariniai (įskaitant deksametazoną, betametazoną, triamcinoloną) prasčiau praeina per histohematinius barjerus. Gliukokortikoidai biotransformuojami kepenyse, kai susidaro neaktyvūs metabolitai (gliukuronidai arba sulfatai), kurie daugiausia išsiskiria per inkstus. Natūralūs vaistai metabolizuojami greičiau nei sintetiniai ir jų pusinės eliminacijos laikas yra trumpesnis.

Šiuolaikiniai gliukokortikoidai – tai klinikinėje praktikoje plačiai vartojamų vaistų grupė, įskaitant. reumatologijoje, pulmonologijoje, endokrinologijoje, dermatologijoje, oftalmologijoje, otorinolaringologijoje.

Pagrindinės gliukokortikoidų vartojimo indikacijos yra kolagenozė, reumatas, reumatoidinis artritas, bronchinė astma, ūminė limfoblastinė ir mieloidinė leukemija, Infekcinė mononukleozė, egzema ir kt odos ligos, įvairios alerginės ligos. Atopinėms, autoimuninėms ligoms gydyti gliukokortikoidai yra pagrindiniai patogeneziniai veiksniai. Gliukokortikoidai taip pat vartojami sergant hemolizine anemija, glomerulonefritu, ūminis pankreatitas, virusinis hepatitas ir kvėpavimo takų ligos (LOPL ūminėje fazėje, ūminis kvėpavimo distreso sindromas ir kt.). Dėl antišoko poveikio gliukokortikoidai skiriami šoko (potrauminio, chirurginio, toksinio, anafilaksinio, nudegimo, kardiogeninio ir kt.) profilaktikai ir gydymui.

Imunosupresinis gliukokortikoidų poveikis leidžia juos naudoti atliekant organų ir audinių transplantaciją atmetimo reakcijai slopinti, taip pat sergant įvairiomis autoimuninėmis ligomis.

Pagrindinis gydymo gliukokortikoidais principas – pasiekti maksimumą terapinis poveikis minimaliomis dozėmis. Dozavimo režimas parenkamas griežtai individualiai, labiau atsižvelgiant į ligos pobūdį, paciento būklę ir atsaką į gydymą, o ne nuo amžiaus ar kūno svorio.

Skiriant gliukokortikoidus, būtina atsižvelgti į jų ekvivalentines dozes: pagal priešuždegiminį poveikį 5 mg prednizolono atitinka 25 mg kortizono, 20 mg hidrokortizono, 4 mg metilprednizolono, 4 mg triamcinolono, 0,75 mg deksametazono, 0,75 mg betametazono.

Yra 3 gydymo gliukokortikoidais tipai: pakaitinis, slopinantis, farmakodinaminis.

Pakaitinė terapija gliukokortikoidai yra būtini esant antinksčių nepakankamumui. Šio tipo terapijoje stresinėse situacijose naudojamos fiziologinės gliukokortikoidų dozės (pvz. chirurgija, sužalojimas, ūminė liga) dozės padidinamos 2–5 kartus. Skiriant reikia atsižvelgti į paros endogeninės gliukokortikoidų sekrecijos ritmą: 6-8 valandą ryto skiriama didžioji (arba visa) dozė. At lėtinis nepakankamumas antinksčių žievės (Adisono liga) gliukokortikoidai gali būti vartojami visą gyvenimą.

Slopinamoji terapija gliukokortikoidai vartojami esant adrenogenitaliniam sindromui – vaikų įgimtai antinksčių žievės disfunkcijai. Tuo pačiu metu gliukokortikoidai naudojami farmakologinėmis (suprafiziologinėmis) dozėmis, dėl kurių hipofizė slopina AKTH sekreciją ir vėliau sumažina antinksčių padidėjusią androgenų sekreciją. Didžioji dalis (2/3) dozės skiriama naktį, kad būtų išvengta didžiausio AKTH išsiskyrimo, vadovaujantis neigiamo grįžtamojo ryšio principu.

Farmakodinaminė terapija naudojamas dažniausiai, įsk. gydant uždegimines ir alerginės ligos.

Yra keli farmakodinaminės terapijos tipai: intensyvi, ribojanti, ilgalaikė.

Intensyvi farmakodinaminė terapija: vartojami esant ūmioms, gyvybei pavojingoms būklėms, gliukokortikoidai leidžiami į veną, pradedant didelėmis dozėmis (5 mg/kg – per parą); pacientui išvykus ūminė būklė(1-2 dienos) gliukokortikoidai atšaukiami nedelsiant, iš karto.

Farmakodinaminės terapijos apribojimas: skiriami poūmiams ir lėtiniams procesams, įsk. uždegiminė (sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė sklerodermija, reumatinė polimialgija, sunki bronchinė astma, hemolizinė anemija, ūminė leukemija ir kt.). Gydymo trukmė paprastai yra keli mėnesiai, gliukokortikoidai vartojami dozėmis, viršijančiomis fiziologines (2-5 mg / kg per parą), atsižvelgiant į cirkadinį ritmą.

Siekiant sumažinti gliukokortikoidų slopinamąjį poveikį pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemai, skirtingos schemos protarpinis gliukokortikoidų vartojimas:

- alternatyvi terapija- vartoti trumpo / vidutinio veikimo gliukokortikoidus (prednizoloną, metilprednizoloną), vieną kartą, ryte (apie 8 valandas), kas 48 valandas;

- pertraukiama grandinė- gliukokortikoidai skiriami trumpais kursais (3-4 dienos) su 4 dienų pertraukomis tarp kursų;

-pulso terapija- greitas didelės vaisto dozės (mažiausiai 1 g) suleidimas į veną - skubiam gydymui. Pasirinktas pulso terapijos vaistas yra metilprednizolonas (jis geriau nei kiti patenka į uždegiminius audinius ir sukelia mažiau šalutinių poveikių).

Ilgalaikis farmakodinaminis gydymas: naudojamas lėtinėms ligoms gydyti. Gliukokortikoidai skiriami per burną, dozės viršija fiziologines (2,5-10 mg per parą), gydymas skiriamas kelerius metus, gliukokortikoidų panaikinimas taikant tokio tipo gydymą atliekamas labai lėtai.

Deksametazonas ir betametazonas nenaudojami ilgalaikiam gydymui, nes su stipriausiu ir ilgiausiu, palyginti su kitais gliukokortikoidais, priešuždegiminiu poveikiu, jie taip pat sukelia ryškiausius šalutinius poveikius, įskaitant. slopinantis poveikis limfoidiniam audiniui ir kortikotropinei hipofizės funkcijai.

Gydymo metu galima pereiti nuo vienos rūšies terapijos prie kitos.

Gliukokortikoidai vartojami per burną, parenteraliai, intraartikuliariai ir periartikuliariai, įkvėpus, į nosį, retro ir parabulbarno, akių ir ausų lašų pavidalu, išoriškai tepalų, kremų, losjonų ir kt.

Pavyzdžiui, sergant reumatinėmis ligomis, gliukokortikoidai naudojami sisteminei, vietinei ar vietinei (intraartikulinei, periartikulinei, išorinei) terapijai. Sergant bronchų obstrukcinėmis ligomis ypač svarbūs inhaliuojami gliukokortikoidai.

Gliukokortikoidai daugeliu atvejų yra veiksmingi terapiniai vaistai. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad jie gali sukelti daugybę šalutinių poveikių, įskaitant Itsenko-Cushing simptomų kompleksą (natrio ir vandens susilaikymą organizme su galima išvaizda edema, kalio netekimas, padidėjęs kraujospūdis), hiperglikemija iki cukrinio diabeto (steroidų), audinių regeneracijos procesų sulėtėjimas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinės opos paūmėjimas, išopėjimas. Virškinimo traktas, neatpažintos opos perforacija, hemoraginis pankreatitas, sumažėjęs organizmo atsparumas infekcijoms, hiperkoaguliacija su trombozės rizika, spuogų atsiradimas, mėnulio formos veidas, nutukimas, menstruacijų sutrikimai ir kt. Vartojant gliukokortikoidus, yra padidėjęs kalcio išsiskyrimas ir osteoporozė (ilgai vartojant daugiau nei 7,5 mg gliukokortikoidų per parą - prednizolono ekvivalentą - ilgalaikės osteoporozės vystymasis vamzdiniai kaulai). Steroidinės osteoporozės profilaktika atliekama kalcio ir vitamino D preparatais nuo pat gliukokortikoidų vartojimo pradžios. Ryškiausi raumenų ir kaulų sistemos pokyčiai stebimi per pirmuosius 6 gydymo mėnesius. Vienas iš pavojingų komplikacijų yra aseptinė kaulų nekrozė, todėl būtina įspėti pacientus apie jos išsivystymo galimybę ir atsiradus „naujiems“ skausmams, ypač peties, klubo ir kelio sąnariai, būtina atmesti aseptinę kaulo nekrozę. Gliukokortikoidai sukelia pokyčius kraujyje: limfopeniją, monocitopeniją, eozinopeniją, bazofilų skaičiaus sumažėjimą periferiniame kraujyje, neutrofilinės leukocitozės vystymąsi, raudonųjų kraujo kūnelių kiekio padidėjimą. Galimi ir nervų bei psichikos sutrikimai: nemiga, susijaudinimas (kai kuriais atvejais išsivysto psichozė), epilepsijos formos traukuliai, euforija.

Ilgai vartojant gliukokortikoidus, reikia atsižvelgti į galimą antinksčių žievės funkcijos slopinimą (neatmetama atrofija) su hormonų biosintezės slopinimu. Kortikotropino įvedimas kartu su gliukokortikoidais apsaugo nuo antinksčių atrofijos.

Gliukokortikoidų sukeliamo šalutinio poveikio dažnis ir sunkumas gali būti išreikšti kaip įvairaus laipsnio. Šalutinis poveikis, kaip taisyklė, yra tikrojo šių vaistų gliukokortikoidinio poveikio pasireiškimas, tačiau tam tikru laipsniu viršijantis fiziologinę normą. Teisingai parinkus dozę, laikantis būtinų atsargumo priemonių, nuolat stebint gydymo kursą, galima žymiai sumažinti šalutinio poveikio dažnį.

Siekiant užkirsti kelią nepageidaujamam poveikiui, susijusiam su gliukokortikoidų vartojimu, būtina, ypač ilgai gydant, atidžiai stebėti vaikų augimo ir vystymosi dinamiką, periodiškai atlikti oftalmologinį tyrimą (nustatyti glaukomą, kataraktą ir kt.), reguliariai stebėti pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos veiklą, gliukozės kiekį kraujyje ir šlapime (ypač pacientams, sergantiems cukriniu diabetu), kontroliuoti kraujospūdį, EKG, kraujo elektrolitų sudėtį, stebėti virškinamojo trakto, raumenų ir kaulų sistemos būklę. sistemą, stebėti infekcinių komplikacijų vystymąsi ir kt.

Dauguma komplikacijų gydymo gliukokortikoidais yra pagydomos ir išnyksta nutraukus vaisto vartojimą. Negrįžtami gliukokortikoidų šalutiniai poveikiai yra vaikų augimo sulėtėjimas (pasireiškia, kai gliukokortikoidais gydoma ilgiau nei 1,5 metų), subkapsulinė katarakta (vystosi esant šeimos polinkiui), steroidinis diabetas.

Staigus gliukokortikoidų vartojimo nutraukimas gali sukelti proceso paūmėjimą – nutraukimo sindromą, ypač nutraukus ilgalaikį gydymą. Atsižvelgiant į tai, gydymas turėtų būti baigtas laipsniškai mažinant dozę. Abstinencijos sindromo sunkumas priklauso nuo antinksčių žievės funkcijos išsaugojimo laipsnio. Lengvais atvejais abstinencijos sindromas pasireiškia karščiavimu, mialgija, artralgija ir negalavimu. Sunkiais atvejais, ypač esant stipriam stresui, gali išsivystyti Addisono krizė (lydi vėmimas, kolapsas, traukuliai).

Dėl šalutinio poveikio gliukokortikoidai vartojami tik esant aiškioms indikacijoms ir atidžiai prižiūrint gydytojui. Kontraindikacijos dėl gliukokortikoidų skyrimo yra santykinės. Neatidėliotinais atvejais vienintelė kontraindikacija trumpalaikiam sisteminiam gliukokortikoidų vartojimui yra padidėjęs jautrumas. Kitais atvejais, planuojant ilgalaikį gydymą, reikia atsižvelgti į kontraindikacijas.

Gliukokortikoidų gydomąjį ir toksinį poveikį mažina mikrosominių kepenų fermentų induktoriai, sustiprina estrogenai ir geriamieji kontraceptikai. Rusmenės glikozidai, diuretikai (sukeliantys kalio trūkumą), amfotericinas B, karboanhidrazės inhibitoriai padidina aritmijų ir hipokalemijos tikimybę. Alkoholis ir NVNU padidina erozinių ir opinių pažeidimų ar kraujavimo virškinimo trakte riziką. Imunosupresantai padidina infekcijų atsiradimo tikimybę. Gliukokortikoidai silpnina vaistų nuo diabeto ir insulino, natriuretikų ir diuretikų – diuretikų, antikoaguliantų ir fibrinolizinių – kumarino ir indandiono darinių, heparino, streptokinazės ir urokinazės, vakcinų aktyvumą (dėl antikūnų gamybos sumažėjimo). salicilatų, meksiletino kraujyje. Vartojant prednizoloną ir paracetamolį, padidėja hepatotoksinio poveikio rizika.

Yra žinomi penki vaistai, slopinantys kortikosteroidų sekreciją antinksčių žievėje. (kortikosteroidų sintezės ir veikimo inhibitoriai): mitotanas, metiraponas, aminoglutetimidas, ketokonazolas, trilostanas. Aminoglutetimidas, metiraponas ir ketokonazolas slopina steroidinių hormonų sintezę dėl hidroksilazių (citochromo P450 izofermentų), dalyvaujančių biosintezėje, slopinimo. Visi trys vaistai turi specifiškumą, tk. veikia įvairias hidroksilazes. Šie vaistai gali sukelti ūminį antinksčių nepakankamumą, todėl juos reikia vartoti griežtai nustatytomis dozėmis ir atidžiai stebint paciento pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos būklę.

Aminoglutetimidas slopina 20,22-desmolazę, kuri katalizuoja pradinę (ribojančią) steroidogenezės stadiją – cholesterolio pavertimą pregnenolonu. Dėl to sutrinka visų steroidinių hormonų gamyba. Be to, aminoglutetimidas slopina 11-beta-hidroksilazę ir aromatazę. Aminoglutetimidas vartojamas Kušingo sindromui, kurį sukelia antinksčių žievės auglių nereguliuojama kortizolio sekrecija arba negimdinė AKTH gamyba, gydyti. Aminoglutetimido gebėjimas slopinti aromatazę naudojamas gydant nuo hormonų priklausomus navikus, tokius kaip prostatos vėžys, krūties vėžys.

Ketokonazolas daugiausia naudojamas kaip priešgrybelinis agentas. Tačiau didesnėmis dozėmis jis slopina keletą citochromo P450 fermentų, dalyvaujančių steroidogenezėje, įskaitant. 17-alfa-hidroksilazės, taip pat 20,22-desmolazės, todėl blokuoja steroidogenezę visuose audiniuose. Kai kuriais duomenimis, ketokonazolas yra veiksmingiausias steroidogenezės inhibitorius sergant Kušingo liga. Tačiau ketokonazolo panaudojimo galimybė esant per dideliam steroidinių hormonų gamybai reikalauja tolesnio tyrimo.

Aminoglutetimidas, ketokonazolas ir metiraponas naudojami antinksčių hiperplazijai diagnozuoti ir gydyti.

Į gliukokortikoidų receptorių antagonistai reiškia mifepristoną. Mifepristonas yra progesterono receptorių antagonistas, kuris blokuoja gliukokortikoidų receptorius didelėmis dozėmis, neleidžia slopinti pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos (dėl neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmo) ir sukelia antrinį AKTH ir kortizolio sekrecijos padidėjimą.

Viena iš svarbiausių gliukokortikoidų klinikinio taikymo sričių yra įvairių kvėpavimo takų dalių patologija.

Indikacijos paskyrimui sisteminiai gliukokortikoidai sergant kvėpavimo takų ligomis yra bronchinė astma, LOPL ūminėje fazėje, sunki pneumonija, intersticinė plaučių liga, ūminis kvėpavimo distreso sindromas.

Praėjusio amžiaus ketvirtojo dešimtmečio pabaigoje susintetinus sisteminius gliukokortikoidus (geriamąsias ir injekcines formas), jie iš karto pradėti vartoti sunkios bronchinės astmos gydymui. Nepaisant gero terapinio poveikio, gliukokortikoidų vartojimą sergant bronchine astma ribojo komplikacijų – steroidinio vaskulito, sisteminės osteoporozės, cukrinio diabeto (steroidų mellitus) – išsivystymas. Vietinės gliukokortikoidų formos klinikinėje praktikoje pradėtos naudoti tik po kurio laiko – aštuntajame dešimtmetyje. XX amžiuje. Sėkmingas pirmojo vietinio gliukokortikoido beklometazono (beklometazono dipropionato) panaudojimas alerginiam rinitui gydyti paskelbtas 1971 m. 1972 m. pasirodė pranešimas apie vietinės beklometazono formos naudojimą bronchinei astmai gydyti. .

Inhaliuojami gliukokortikoidai yra pagrindiniai vaistai gydant visus patogenetinius persistuojančios bronchinės astmos variantus, vartojami sergant vidutinio sunkumo ir sunkia LOPL (su spirografiškai patvirtintu atsaku į gydymą).

Inhaliuojami gliukokortikoidai yra beklometazonas, budezonidas, flutikazonas, mometazonas, triamcinolonas. Inhaliaciniai gliukokortikoidai skiriasi nuo sisteminių gliukokortikoidų farmakologinės savybės: didelis afinitetas GK receptoriams (veikia minimaliomis dozėmis), stiprus vietinis priešuždegiminis poveikis, mažas sisteminis biologinis prieinamumas (per burną, plaučius), greita inaktyvacija, trumpas T 1/2 iš kraujo. Inhaliuojami gliukokortikoidai slopina visas bronchų uždegimo fazes ir mažina jų padidėjusį reaktyvumą. Labai svarbu yra jų gebėjimas sumažinti bronchų sekreciją (sumažinti tracheobronchinės sekrecijos tūrį) ir sustiprinti beta 2 adrenerginių agonistų veikimą. Naudojant inhaliacines gliukokortikoidų formas, gali sumažėti gliukokortikoidų tablečių poreikis. Svarbi savybė inhaliaciniai gliukokortikoidai yra terapinis indeksas – vietinio priešuždegiminio aktyvumo ir sisteminio poveikio santykis. Iš inhaliuojamųjų gliukokortikoidų palankiausią terapinį indeksą turi budezonidas.

Vienas iš veiksnių, lemiančių inhaliuojamųjų gliukokortikoidų veiksmingumą ir saugumą, yra jų patekimo į kvėpavimo takus sistemos. Šiuo metu tam naudojami dozuojami ir miltelių inhaliatoriai (turbuhaler ir kt.), purkštuvai.

At teisingas pasirinkimas inhaliacijos sistemos ir metodai sisteminis inhaliuojamųjų gliukokortikoidų šalutinis poveikis yra nereikšmingas dėl mažo šių vaistų biologinio prieinamumo ir greito metabolinio aktyvavimo kepenyse. Reikėtų nepamiršti, kad visi esami inhaliuojami gliukokortikoidai tam tikru mastu yra absorbuojami plaučiuose. Vietinis inhaliuojamųjų gliukokortikoidų šalutinis poveikis, ypač ilgai vartojant, yra burnos ir ryklės kandidozė (5-25% pacientų), rečiau - stemplės kandidozė, disfonija (30-58% pacientų), kosulys.

Įrodyta, kad inhaliuojami gliukokortikoidai ir ilgai veikiantys beta agonistai (salmeterolis, formoterolis) turi sinergetinį poveikį. Taip yra dėl beta 2 adrenerginių receptorių biosintezės stimuliavimo ir padidėjusio jų jautrumo agonistams veikiant gliukokortikoidams. Šiuo atžvilgiu kombinuoti vaistai, skirti ilgalaikiam gydymui, bet ne priepuoliams sustabdyti, yra veiksmingi gydant bronchinę astmą, pavyzdžiui, fiksuotas salmeterolio / flutikazono arba formoterolio / budezonido derinys.

Inhaliacijos su gliukokortikoidais draudžiamas sergant grybelinėmis kvėpavimo takų infekcijomis, tuberkulioze ir nėštumo metu.

Šiuo metu už intranazalinis klinikinėje praktikoje naudojamas beklometazono dipropionatas, budezonidas, flutikazonas, mometazono furoatas. Be to, yra flunizolido ir triamcinolono dozavimo formų nosies aerozolių pavidalu, tačiau jos šiuo metu Rusijoje nenaudojamos.

Nosies formos gliukokortikoidai yra veiksmingi gydant neinfekcines ligas uždegiminiai procesai nosies ertmėje, rinitas, įsk. medicininis, profesionalus, sezoninis (protarpinis) ir ištisus metus trunkantis (nuolatinis) alerginis rinitas, siekiant išvengti polipų pasikartojimo nosies ertmėje juos pašalinus. Vietiniams gliukokortikoidams būdingas gana vėlyvas veikimo pradžia (12-24 val.), lėtas poveikio vystymasis – pasireiškia 3-ią dieną, maksimumą pasiekia 5-7 dieną, kartais po kelių savaičių. Mometazonas pradeda veikti greičiausiai (12 valandų).

Šiuolaikiniai intranazaliniai gliukokortikoidai yra gerai toleruojami, vartojant rekomenduojamomis sisteminėmis dozėmis (dalis dozės absorbuojama iš nosies gleivinės ir patenka į sisteminę kraujotaką), poveikis yra minimalus. Tarp vietinių šalutinių poveikių 2–10% pacientų gydymo pradžioje pastebimas kraujavimas iš nosies, nosies sausumas ir deginimas, čiaudulys ir niežėjimas. Šį šalutinį poveikį gali sukelti dirginantis propelentas. Buvo aprašyti pavieniai nosies pertvaros perforacijos atvejai vartojant intranazalinius gliukokortikoidus.

Intranazalinis gliukokortikoidų vartojimas draudžiamas esant hemoraginei diatezei, taip pat pasikartojant kraujavimui iš nosies istorijoje.

Taigi gliukokortikoidai (sisteminiai, inhaliaciniai, nosies) plačiai naudojami pulmonologijoje ir otorinolaringologijoje. Taip yra dėl gliukokortikoidų gebėjimo sustabdyti pagrindinius ENT ir kvėpavimo organų ligų simptomus, o esant nuolatiniam proceso eigai, žymiai pailginti interiktalinį laikotarpį. Akivaizdus vietinių gliukokortikoidų dozavimo formų naudojimo pranašumas yra galimybė sumažinti sisteminį šalutinį poveikį, taip padidinant gydymo veiksmingumą ir saugumą.

1952 m. Sulzberger ir Witten pirmą kartą pranešė apie sėkmingą 2,5 % hidrokortizono tepalo panaudojimą vietiniam dermatozės gydymui. Natūralus hidrokortizonas istoriškai yra pirmasis dermatologinėje praktikoje naudojamas gliukokortikoidas, vėliau jis tapo standartu lyginant skirtingų gliukokortikoidų stiprumą. Tačiau hidrokortizonas nėra pakankamai veiksmingas, ypač sergant sunkiomis dermatozėmis, dėl santykinai silpno prisijungimo prie odos ląstelių steroidų receptorių ir lėto prasiskverbimo per epidermį.

Vėliau gliukokortikoidai buvo plačiai naudojami dermatologija gydymui įvairios ligos neinfekcinio pobūdžio oda: atopinis dermatitas, psoriazė, egzema, plokščioji kerpligė ir kitos dermatozės. Jie turi vietinį priešuždegiminį, antialerginį poveikį, pašalina niežulį (naudojimas nuo niežėjimo pateisinamas tik tuo atveju, jei jį sukelia uždegiminis procesas).

Vietiniai gliukokortikoidai skiriasi vienas nuo kito chemine struktūra, taip pat vietinio priešuždegiminio poveikio stiprumu.

Halogenintų junginių sukūrimas (halogenų - fluoro arba chloro įtraukimas į molekulę) leido padidinti priešuždegiminį poveikį ir sumažinti sisteminį šalutinį poveikį, kai buvo vartojama lokaliai, nes vaistai buvo mažiau absorbuojami. Mažiausiai įsisavinami junginiai, kurių struktūroje yra du fluoro atomai – flumetazonas, fluocinolono acetonidas ir kt., tepant ant odos.

Pagal Europos klasifikaciją (Niedner, Schopf, 1993) pagal galimą vietinių steroidų aktyvumą yra 4 klasės:

Silpnas (I klasė) - hidrokortizonas 0,1-1%, prednizolonas 0,5%, fluocinolono acetonidas 0,0025%;

Vidutinio stiprumo (II klasė) - alklometazonas 0,05%, betametazono valeratas 0,025%, triamcinolono acetonidas 0,02%, 0,05%, fluocinolono acetonidas 0,00625% ir kt.;

Stiprus (III klasė) - betametazono valeratas 0,1%, betametazono dipropionatas 0,025%, 0,05%, hidrokortizono butiratas 0,1%, metilprednizolono aceponatas 0,1%, mometazono furoatas 0,1%, triamcinolono acetonidas, fluotonidas 0,0,0,1%. 0,025% ir kt.

Labai stiprus (III klasė) - klobetazolio propionatas 0,05% ir kt.

Kartu su terapinio poveikio padidėjimu vartojant fluorintus gliukokortikoidus, didėja ir šalutinių poveikių dažnis. Dažniausias vietinis šalutinis poveikis vartojant stiprius gliukokortikoidus yra odos atrofija, telangiektazija, steroidiniai spuogai, strijos ir odos infekcijos. Tiek vietinio, tiek sisteminio šalutinio poveikio atsiradimo tikimybė padidėja tepant ant didelių paviršių ir ilgai vartojant gliukokortikoidų. Dėl šalutinio poveikio išsivystymo fluoro turinčių gliukokortikoidų vartojimas yra ribojamas, jei būtinas ilgalaikis vartojimas, taip pat pediatrinėje praktikoje.

Pastaraisiais metais, modifikuojant steroidų molekulę, buvo gauti naujos kartos vietiniai gliukokortikoidai, kuriuose nėra fluoro atomų, tačiau pasižymintys dideliu efektyvumu ir geru saugumo profiliu (pvz., mometazonas furoato pavidalu, sintetinis steroidas, pradėtas gaminti 1987 m. JAV, metilprednizolono aceponatas, kuris praktikoje naudojamas nuo 1994 m.).

Vietinių gliukokortikoidų gydomasis poveikis taip pat priklauso nuo naudojamos vaisto formos. Gliukokortikoidai skirti vietinis pritaikymas dermatologijoje jie yra tepalų, kremų, gelių, emulsijų, losjonų ir kt. Galimybė prasiskverbti per odą (prasiskverbimo gylis) mažėja tokia tvarka: riebalinis tepalas> tepalas> kremas> losjonas (emulsija) . Sergant lėtine sausa oda, gliukokortikoidai sunkiai prasiskverbia į epidermį ir dermą; epidermio raginio sluoksnio drėkinimas tepalo pagrindu kelis kartus padidina vaistų prasiskverbimą į odą. Esant ūmiems procesams su ryškiu verksmu, tikslingiau skirti losjonus, emulsijas.

Kadangi vietiniai gliukokortikoidai mažina odos ir gleivinių atsparumą, todėl gali išsivystyti superinfekcija, antrinės infekcijos atveju patartina juos derinti viename. dozavimo forma gliukokortikoidas su antibiotikais, pavyzdžiui, Diprogent kremu ir tepalu (betametazonas + gentamicinas), oksikorto aerozoliais (hidrokortizonas + oksitetraciklinas) ir Polcortolone TC (triamcinolonas + tetraciklinas) ir kt., arba su antibakteriniu ir priešgrybeliniu agentu, pavyzdžiui, Akriderm GK betametazonas + klotrimazolas + gentamicinas).

Tokioms lėtinėms komplikacijoms gydyti naudojami vietiniai gliukokortikoidai venų nepakankamumas(CVI) kaip trofiniai odos sutrikimai, varikozinė egzema, hemosiderozė, kontaktinis dermatitas ir kt. Jų naudojimas yra susijęs su uždegiminių ir toksinių-alerginių reakcijų minkštuosiuose audiniuose slopinimu, atsirandančiu sergant sunkiomis CVI formomis. Kai kuriais atvejais vietiniai gliukokortikoidai naudojami kraujagyslių reakcijoms, atsirandančioms flebosklerozinio gydymo metu, slopinti. Dažniausiai tam naudojami tepalai ir geliai, kuriuose yra hidrokortizono, prednizolono, betametazono, triamcinolono, fluocinolono acetonido, mometazono furoato ir kt.

Gliukokortikoidų vartojimas oftalmologija remiantis jų vietiniu priešuždegiminiu, antialerginiu, niežulį mažinančiu poveikiu. Gliukokortikoidų skyrimo indikacijos yra uždegiminės ligos neinfekcinės etiologijos akys, įsk. po traumų ir operacijų – irito, iridociklito, sklerito, keratito, uveito ir kt. Šiuo tikslu naudojamas hidrokortizonas, betametazonas, dezonidas, triamcinolonas ir kt. Pageidautina naudoti vietines formas ( akių lašai arba suspensija, tepalai), sunkiais atvejais – poodinės injekcijos. Sistemiškai (parenteraliniam, geriamam) gliukokortikoidų vartojimui oftalmologijoje, reikia žinoti apie didelę steroidinės kataraktos atsiradimo tikimybę (75 %), kai kasdien kelis mėnesius vartojama didesnė nei 15 mg prednizolono dozė (taip pat lygiavertė). kitų vaistų dozių), o rizika didėja ilgėjant gydymo trukmei.

Gliukokortikoidai yra kontraindikuotini ūminiu atveju užkrečiamos ligos akis. Jei reikia, pavyzdžiui, esant bakterinėms infekcijoms, naudojami kombinuoti preparatai, kuriuose yra antibiotikų, pvz., akių / ausų lašai Garazon (betametazonas + gentamicinas) arba Sofradex (deksametazonas + framicetinas + gramicidinas) ir kt. Kombinuoti preparatai, kuriuose yra HA ir antibiotikai plačiai naudojami oftalmologijoje ir otorinolaringologinis praktika. Oftalmologijoje - uždegiminėms ir alerginėms akių ligoms gydyti, kai yra kartu arba įtariama. bakterinė infekcija Pavyzdžiui, sergant tam tikromis konjunktyvito rūšimis pooperacinis laikotarpis. Otorinolaringologijoje - su išoriniu otitu; sloga, komplikuota antrine infekcija ir kt. Reikia turėti omenyje, kad tas pats buteliukas vaisto nerekomenduojamas vidurinės ausies uždegimui, slogai ir akių ligoms gydyti, kad būtų išvengta infekcijos plitimo.

Preparatai

Pasiruošimas - 2564 ; Prekiniai pavadinimai - 209 ; Veikliosios medžiagos - 27

Veiklioji medžiaga	Prekiniai pavadinimai
Informacijos nėra