Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN), atsirandantis dėl miokardo susitraukimo sutrikimo ir sumažėjusio sistolinio bei širdies išstumiamo kiekio, pasireiškia itin sunkiais klinikiniais sindromais: kardiogeniniu šoku, plaučių edema, ūminiu cor pulmonale.

Pagrindinės priežastys ir patogenezė

Miokardo susitraukiamumas sumažėja arba dėl jo perkrovos, arba dėl sumažėjusios miokardo funkcionuojančios masės, sumažėjusio miocitų susitraukimo gebėjimo arba sumažėjusio kameros sienelių atitikimo. Šios sąlygos išsivysto šiais atvejais:

• pažeidžiant diastolinę ir (arba) sistolinę miokardo funkciją širdies priepuolio metu (dažniausia priežastis), uždegiminis ar distrofinės ligos miokardo, taip pat tachi- ir bradiaritmijos;
• staiga prasidėjus miokardo perkrovai dėl spartaus reikšmingo pasipriešinimo padidėjimo ištekėjimo trakte (aortoje - hipertenzinė krizė pacientams, kurių miokardo pažeidimas; plaučių arterijoje - plaučių arterijos šakų tromboembolija, užsitęsusi bronchinės astmos priepuolis su ūminės plaučių emfizemos išsivystymu ir kt.) arba dėl fizinio krūvio (cirkuliuojančio kraujo masės padidėjimas, pavyzdžiui, su masinėmis skysčių infuzijomis - hiperkinetinio hemodinamikos tipo variantas);
• esant ūminiams intrakardinės hemodinamikos sutrikimams dėl tarpskilvelinės pertvaros plyšimo arba aortos, mitralinio ar trišakio nepakankamumo (pertvaros infarktas, papiliarinio raumens infarktas ar atsiskyrimas, vožtuvo lapelių perforacija sergant bakteriniu endokarditu, stygų plyšimas, trauma) ;
• esant padidėjusiam apkrovimui (fizinis ar psichoemocinis stresas, padidėjęs pritekėjimas horizontalioje padėtyje ir kt.) dekompensuotam miokardui pacientams, sergantiems lėtiniu staziniu širdies nepakankamumu.

klasifikacija

Atsižvelgiant į hemodinamikos tipą, paveiktą širdies skilvelį, taip pat nuo kai kurių patogenezės ypatybių, išskiriami šie klinikiniai AHF variantai.

Kadangi vienas iš labiausiai dažnos priežastys AHF išsivystymas yra miokardo infarktas, lentelėje pateikta ūminio širdies nepakankamumo klasifikacija sergant šia liga.

Galimos komplikacijos

Bet kuris iš AHF variantų yra gyvybei pavojinga būklė. Ūminis stazinis dešiniojo skilvelio nepakankamumas, kuris nėra lydimas mažo išstūmimo sindromo, nėra toks pavojingas kaip ligos, sukeliančios dešiniojo skilvelio nepakankamumą.

Klinikinis vaizdas

• Ūminis stazinis dešiniojo skilvelio nepakankamumas pasireiškia sisteminės kraujotakos venų užsikimšimu, padidėjus sisteminiam veniniam slėgiui, venų pabrinkimu (labiausiai pastebimas kakle), kepenų padidėjimu, tachikardija. Apatinėse kūno dalyse gali atsirasti edema (su ilga horizontalia padėtimi – nugaroje arba šone). Kliniškai nuo lėtinio dešiniojo skilvelio nepakankamumo jis skiriasi intensyviu kepenų skausmu, kurį apsunkina palpacija. Nustatomi dešinės širdies išsiplėtimo ir perkrovos požymiai (širdies ribų išsiplėtimas į dešinę, sistolinis ūžesys per xifoidinį procesą ir protodiastolinis galopo ritmas, II tono akcentavimas plaučių arterijoje ir atitinkamas EKG pokyčiai). Kairiojo skilvelio pripildymo slėgio sumažėjimas dėl dešiniojo skilvelio nepakankamumo gali sukelti kairiojo skilvelio minutinio tūrio sumažėjimą ir arterinės hipotenzijos išsivystymą iki kardiogeninio šoko paveikslo.

Esant perikardo tamponadai ir konstrikciniam perikarditui, stagnacijos vaizdas dideliame apskritime nėra susijęs su miokardo susitraukimo funkcijos nepakankamumu, o gydymu siekiama atkurti diastolinį širdies užpildymą.

Biventrikulinis nepakankamumas, variantas, kai stazinis dešiniojo skilvelio nepakankamumas derinamas su kairiojo skilvelio nepakankamumu, šiame skyriuje nenagrinėjamas, nes šios būklės gydymas nedaug skiriasi nuo sunkaus ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymo.

• Ūminis stazinis kairiojo skilvelio nepakankamumas kliniškai pasireiškia paroksizminiu dusuliu, skausmingu uždusimu ir ortopnėja, dažniau pasireiškiančia naktį; kartais - Cheyne-Stokes kvėpavimas, kosulys (iš pradžių sausas, o paskui su skrepliais, kurie nepalengvina), vėliau - putojantys skrepliai, dažnai rausvi, blyški, akrocianozė, hiperhidrozė ir lydimas susijaudinimo, mirties baimės. Esant ūminei perkrovai, iš pradžių gali nesigirsti drėgnų karkalų arba nustatomas menkas smulkiai burbuliuojančių karkalų kiekis apatinėse plaučių dalyse; mažų bronchų gleivinės patinimas gali pasireikšti vidutinio sunkumo bronchų obstrukcija su ilgalaikiu iškvėpimu, sausais karkalais ir emfizemos požymiais. Diferencialinės diagnostikos funkcija, leidžianti atskirti šią būklę nuo bronchų astma, gali pasitarnauti kaip disociacija tarp paciento būklės sunkumo ir (nesant ryškaus iškvėpimo dusulio, taip pat „tyliųjų zonų“) auskultatyvinio vaizdo trūkumo. Išsamiam alveolių edemos vaizdui būdingi garsūs įvairaus dydžio drėgni karkalai per visus plaučius, kurie girdimi per atstumą (burbuliuojantis kvėpavimas). Gali būti ūmus širdies išsiplėtimas į kairę, sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, protodiastolinis šuolio ritmas, taip pat II tono kirtis ant plaučių arterijos ir kiti streso požymiai. dešinė širdis, iki dešiniojo skilvelio nepakankamumo nuotraukos. Arterinis spaudimas gali būti normalus, padidėjęs arba sumažėjęs, būdinga tachikardija.

Ūminio plaučių kraujotakos perkrovos vaizdas, kuris išsivysto esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei, iš tikrųjų yra kairiojo prieširdžio nepakankamumas, tačiau tradiciškai laikomas kartu su kairiojo skilvelio nepakankamumu.

• Kardiogeninis šokas - klinikinis sindromas, kuriai būdinga arterinė hipotenzija ir smarkiai pablogėjusios mikrocirkuliacijos ir audinių perfuzijos, įskaitant smegenų ir inkstų aprūpinimą krauju, požymiai (sulėtėjimas arba sujaudinimas, diurezės sumažėjimas, šalta oda, padengta lipniu prakaitu, blyškumas, marmurinė oda); sinusinė tachikardija yra kompensacinė.

Daugeliu atvejų galima pastebėti širdies išstūmimo sumažėjimą ir klinikinį kardiogeninio šoko vaizdą patologinės būklės nesusijęs su miokardo susitraukimo funkcijos nepakankamumu - su ūminiu atrioventrikulinės angos obstrukcija su prieširdžių miksoma arba sferiniu trombu / rutulinio protezo trombu, su perikardo tamponada, su masine plaučių embolija. Šios sąlygos dažnai derinamos su klinikiniu ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo vaizdu. Užkimšęs perikardą ir užsikimšusią atrioventrikulinę angą, reikia skubios chirurginės pagalbos; vaistų terapija šiais atvejais gali tik pabloginti situaciją. Be to, šoko vaizdą ištikus miokardo infarktui kartais imituoja skrodžianti aortos aneurizma, tokiu atveju būtina diferencinė diagnostika nes ši sąlyga reikalauja iš esmės kitokio gydymo metodo.

Yra trys pagrindiniai klinikiniai kardiogeninio šoko variantai:

• aritminis šokas išsivysto dėl sumažėjusio širdies tūrio dėl tachikardijos / tachiaritmijos arba bradikardijos / bradiaritmijos; sustabdžius ritmo sutrikimą, pakankamai greitai atsistato tinkama hemodinamika;

• refleksinis šokas (skausmo kolapsas) išsivysto kaip reakcija į skausmą ir (arba) sinusinę bradikardiją, atsirandančią dėl refleksinio makšties tonuso padidėjimo, ir jam būdingas greitas atsakas į gydymą, pirmiausia skausmą malšinančius vaistus; stebimas esant santykinai nedideliam infarkto dydžiui (dažnai - užpakalinei sienai), tuo tarpu nėra stazinio širdies nepakankamumo ir audinių perfuzijos pablogėjimo požymių; pulso slėgis paprastai viršija kritinį lygį;

• tikrasis kardiogeninis šokas išsivysto, kai pažeidimo tūris viršija 40-50% miokardo masės (dažniau sergant priekiniais ir pasikartojančiais infarktais, vyresniems nei 60 metų žmonėms, esant arterinė hipertenzija ir cukrinis diabetas), kuriam būdingas išsamus šoko vaizdas, atsparus terapijai, dažnai kartu su staziniu kairiojo skilvelio nepakankamumu; priklausomai nuo pasirinktų diagnostinių kriterijų, mirtingumas svyruoja nuo 80-100 proc.

Kai kuriais atvejais, ypač kai kalbama apie miokardo infarktą pacientams, gydomiems diuretikais, besivystantis šokas yra hipovoleminio pobūdžio, o adekvati hemodinamika gana lengvai atkuriama dėl cirkuliuojančio tūrio papildymo.

Diagnostikos kriterijai

Vienas is labiausiai nuolatiniai ženklaiūminis širdies nepakankamumas yra sinusinė tachikardija (nesant silpnumo sinusinis mazgas, visiška AV blokada arba refleksas sinusinė bradikardija); būdingas širdies ribų išsiplėtimas į kairę arba dešinę ir trečiojo tono atsiradimas viršūnėje arba virš xiphoid proceso.

• Esant ūminiam staziniam dešiniojo skilvelio nepakankamumui, diagnostinė vertė yra:
  • kaklo venų ir kepenų patinimas;
  • Kussmaul simptomas (jugulinių venų patinimas įkvėpus);
  • stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje;
  • EKG ūminio dešiniojo skilvelio perkrovos požymiai (SI-QIII tipas, kylanti R banga V1,2 laiduose ir gilios S bangos susidarymas V4-6 laiduose, STI depresija, II, VL ir STIII pakilimas, VF, taip pat kaip laiduose V1, 2; galimas bloko susidarymas dešinę koją His, neigiamų T bangų pluoštas III laiduose, aVF, V1-4) ir dešiniojo prieširdžio perkrovos požymiai (aukšti smailūs dantys PII, III).
• Ūminis stazinis kairiojo skilvelio nepakankamumas nustatomas pagal šiuos požymius:
  • dusulys įvairaus laipsnio išraiškingumas, iki uždusimo;
  • paroksizminis kosulys, sausas arba su putojančiais skrepliais, putojantis iš burnos ir nosies;
  • ortopnėjos padėtis;
  • drėgnų karkalų, auskultuotų visoje srityje nuo užpakalinės-apatinės dalies iki viso krūtinės paviršiaus, buvimas; vietiniai smulkūs burbuliuojantys karkalai būdingi širdies astmai, esant išsiplėtusiai plaučių edemai dideli burbuliuojantys karkalai girdimi per visą plaučių paviršių ir per atstumą (burbuliuojantis kvėpavimas).
• Kardiogeninis šokas įjungtas ikihospitacinė stadija diagnozuojama remiantis:
  • krentantis sistolinis kraujo spaudimas mažesnis nei 90-80 mm Hg. Art. (arba 30 mm Hg žemiau „darbinio“ lygio asmenims, sergantiems arterine hipertenzija);
  • pulso slėgio sumažėjimas - mažiau nei 25-20 mm Hg. Art.;
  • sutrikusios mikrocirkuliacijos ir audinių perfuzijos požymiai – diurezės lašas mažesnis nei 20 ml/val., šalta oda, padengta lipniu prakaitu, blyškumas, marmurinis odos raštas, kai kuriais atvejais susitraukusios periferinės venos.

Ūminio širdies nepakankamumo gydymas

Su bet kokiu AHF variantu, kai yra aritmija, būtina pasiekti, kad būtų atkurtas tinkamas širdies ritmas.

Jei AHF išsivystymo priežastis yra miokardo infarktas, tai vienas iš efektyviausių būdų kovoti su dekompensacija bus greitas vainikinės kraujotakos per pažeistą arteriją atkūrimas, kurį galima pasiekti ikihospitalinėje stadijoje taikant sisteminę trombolizę.

Rodomas drėkinto deguonies įkvėpimas per nosies kateterį 6-8 l/min greičiu.

• Ūminio stazinio dešiniojo skilvelio nepakankamumo gydymas susideda iš jį sukėlusių būklių – plaučių embolijos, astminės būklės ir kt. – koregavimo. Šiai būklei nepriklausomo gydymo nereikia.

Ūminio stazinio dešiniojo skilvelio ir stazinio kairiojo skilvelio nepakankamumo derinys yra terapijos indikacija pagal pastarojo gydymo principus.

Ūminio stazinio dešiniojo skilvelio nepakankamumo ir mažo išstūmimo sindromo (kardiogeninio šoko) derinio gydymo pagrindas yra inotropiniai preparatai iš spaudimą sukeliančių aminų grupės.

• Ūminio stazinio kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymas.

• Ūminio stazinio širdies nepakankamumo gydymas pradedamas skiriant 0,5–1 mg (1–2 tabletės) nitroglicerino po liežuviu ir pacientui suteikiant aukštesnę padėtį (su nereikšmingu sąstingio vaizdu – pakelta galva, išsiplėtusi plaučiai). edema - sėdimoji padėtis nuleidus kojas) ; šios priemonės neatliekamos sergant sunkia arterine hipotenzija.
• Furosemidas yra universali farmakologinė priemonė ūminiam staziniam širdies nepakankamumui, dėl venų išsiplėtimo, jau praėjus 5-15 minučių po vartojimo sukelia hemodinaminį miokardo iškrovimą, kuris laikui bėgant didėja dėl vėliau išsivystančio diuretinio poveikio. Furosemidas yra skiriamas į veną boliuso pavidalu ir nėra skiedžiamas, vaisto dozė svyruoja nuo 20 mg su minimaliais perkrovos požymiais iki 200 mg, kai yra ypač stipri plaučių edema.
• Kuo ryškesnė tachipnėja ir psichomotorinis sujaudinimas, tuo labiau nurodomas narkotinio analgetiko pridėjimas prie terapijos (morfino, kuris, be venų išsiplėtimo ir miokardo išankstinio krūvio sumažėjimo, jau praėjus 5-10 minučių po vartojimo sumažina kvėpavimo raumenis, slopindamas kvėpavimo centrą, o tai papildomai sumažina širdies apkrovą. Tam tikrą vaidmenį taip pat vaidina jo gebėjimas sumažinti psichomotorinį sujaudinimą ir simpatoadrenalinį aktyvumą; vaistas į veną suleidžiamas dalinėmis 2-5 mg dozėmis ( kuriam paimamas 1 ml 1% tirpalo, praskiedžiamas izotoniniu natrio chlorido tirpalu, padidinant dozę iki 20 ml ir suleidžiant po 4-10 ml), prireikus pakartotinai vartojant po 10-15 minučių Kontraindikacijos yra ritmo pažeidimas. kvėpavimas (Cheyne-Stokes kvėpavimas), kvėpavimo centro slopinimas, ūmi obstrukcija kvėpavimo takai, lėtinis cor pulmonale, smegenų edema, apsinuodijimas medžiagomis, kurios slopina kvėpavimą.
• Sunkus plaučių kraujotakos perkrovimas, nesant arterinės hipotenzijos ar bet kokio laipsnio ūminio stazinio kairiojo skilvelio nepakankamumo miokardo infarkto metu, taip pat plaučių edema hipertenzinės krizės fone be smegenų simptomų yra nitroglicerino ar izosorbido lašinimo į veną indikacijos. dinitratas. Vartojant vaistus su nitratais, reikia atidžiai stebėti kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį. Nitroglicerino arba izosorbido dinitrato pradinė dozė yra 25 mcg/min., po to kas 3-5 min didinama 10 mcg/min. norimą efektą arba išvaizda šalutiniai poveikiai, ypač sumažinti kraujospūdį iki 90 mm Hg. Art. Infuzijai į veną kas 10 mg vaisto ištirpinama 100 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo, todėl viename gauto tirpalo laše yra 5 μg vaisto. Nitratų vartojimo kontraindikacijos yra arterinė hipotenzija ir hipovolemija, perikardo susiaurėjimas ir širdies tamponada, plaučių arterijos obstrukcija, nepakankama smegenų perfuzija.
• Šiuolaikinės technikos gydymas vaistais sumažino kraujo nutekėjimo ir venų turniketų ant galūnių reikšmę, tačiau, jei neįmanoma atlikti tinkamo medikamentinio gydymo, šiuos hemodinaminio iškrovimo metodus ne tik galima, bet ir reikia naudoti, ypač esant greitai progresuojančiai plaučių edemai (kraujo nutekėjimui dideliais kiekiais). 300-500 ml).
• Esant ūminiam staziniam kairiojo skilvelio nepakankamumui, kartu su kardiogeniniu šoku arba sumažėjus kraujospūdžiui gydymo metu, kuris nedavė teigiamo poveikio, papildomai skiriami ne glikozidiniai inotropiniai preparatai - į veną lašinamas dobutamino (5-15 mcg / kg / kg). min.), dopamino (5–25 mcg/kg/min.), norepinefrino (0,5–16 mcg/min.) arba jų derinių.
• Kovos su putojimu esant plaučių edemai priemonės yra „putų slopintuvai“ – medžiagos, užtikrinančios putų sunaikinimą mažindamos paviršiaus įtempimą. Paprasčiausia iš šių priemonių yra alkoholio garai, kurie pilami į drėkintuvą, per jį praleidžiant deguonį, tiekiami pacientui per nosies kateterį arba kvėpavimo kaukę pradiniu 2-3 l/min greičiu, o po kelių minučių - 6-8 l/min greičiu.
• Likę plaučių edemos požymiai su hemodinamikos stabilizavimu gali rodyti membranos pralaidumo padidėjimą, todėl pralaidumui sumažinti reikia skirti gliukokortikoidų (4-12 mg deksametazono).
• Jei nėra kontraindikacijų, norint ištaisyti mikrocirkuliacijos sutrikimus, ypač esant ilgalaikei nepagydomai plaučių edemai, nurodomas natrio heparinas - 5 tūkst. TV į veną boliuso pavidalu, po to lašinamas 800 - 1000 TV / h greičiu.

• Kardiogeninio šoko gydymas yra širdies tūrio didinimas, kuris pasiekiamas įvairiais būdais, kurių reikšmė skiriasi priklausomai nuo klinikinis variantasšokas.

• Nesant stazinio širdies nepakankamumo požymių (dusulio, šlapio karkalų užpakalinėje-apačioje plaučių dalyse), pacientui reikia skirti horizontalią padėtį.
• Nepriklausomai nuo klinikinio vaizdo ypatybių, būtina užtikrinti visišką nuskausminimą.
• Ritmo sutrikimų palengvinimas yra svarbiausia širdies išstumiamo kiekio normalizavimo priemonė, net jei atkūrus normosistolę nėra tinkamos hemodinamikos. Bradikardija, kuri gali rodyti padidėjusį makšties tonusą, reikalauja nedelsiant į veną 0,3-1 ml 0,1% atropino tirpalo.
• Esant pažengusiam klinikiniam šoko vaizdui ir nesant stazinio širdies nepakankamumo požymių, gydymą reikia pradėti nuo plazmos pakaitalų, kurių bendra dozė yra iki 400 ml, kontroliuojant kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo dažnį ir auskultacinį plaučių modelį. Jei yra požymių, kad prieš pat ūminio širdies pažeidimo atsiradimą, kai išsivystė šokas, buvo dideli skysčių ir elektrolitų praradimai (ilgalaikis didelių diuretikų dozių vartojimas, nenumaldomas vėmimas, gausus viduriavimas ir kt.), tada natrio chlorido hipovolemijai gydyti naudojamas izotoninis tirpalas; vaistas skiriamas iki 200 ml 10 minučių, taip pat nurodomas pakartotinis vartojimas.
• Kardiogeninio šoko derinys su staziniu širdies nepakankamumu arba viso terapinių priemonių komplekso poveikio nebuvimas yra indikacija naudoti inotropinius preparatus iš spaudimo aminų grupės, kurie, siekiant išvengti vietinių kraujotakos sutrikimų, kuriuos lydi vystymasis. audinių nekrozės atveju, reikia suleisti į centrinė vena:
  • dopaminas iki 2,5 mg dozės veikia tik inkstų arterijų dopamino receptorius, 2,5-5 mcg / kg / min dozėje vaistas turi kraujagysles plečiantį poveikį, kai dozė yra 5-15 mcg / kg / min. - kraujagysles plečiantis ir teigiamas inotropinis (ir chronotropinis) poveikis, o 15-25 mcg / kg / min dozėje - teigiamas inotropinis (ir chronotropinis), taip pat periferinis vazokonstrikcinis poveikis; 400 mg vaisto ištirpinama 400 ml 5% gliukozės tirpalo, 1 ml gauto mišinio yra 0,5 mg, o 1 laše - 25 mcg dopamino. Pradinė dozė yra 3-5 mcg / kg / min, palaipsniui didinant vartojimo greitį, kol pasiekiamas poveikis, maksimali dozė (25 mcg / kg / min., nors literatūroje aprašyti atvejai, kai dozė buvo iki 50 mcg / kg / min) arba komplikacijų atsiradimas (dažniausiai sinusinė tachikardija, viršijanti 140 dūžių per minutę, arba skilvelių aritmijos). Kontraindikacijos vartoti yra tirotoksikozė, feochromocitoma, širdies aritmijos, padidėjęs jautrumas disulfidui, buvęs MAO inhibitorių vartojimas; jei prieš skirdamas vaistą pacientas vartojo triciklius antidepresantus, dozę reikia sumažinti;
  • dopamino poveikio nebuvimas arba negalėjimas jo vartoti dėl tachikardijos, aritmijos ar padidėjęs jautrumas yra indikacija, kaip pridėti arba atlikti monoterapiją dobutaminu, kuris, skirtingai nei dopaminas, turi ryškesnį kraujagysles plečiantį poveikį ir mažiau ryškų gebėjimą sukelti širdies susitraukimų dažnį ir aritmiją. 250 mg vaisto praskiedžiama 500 ml 5% gliukozės tirpalo (1 ml mišinio yra 0,5 mg, o 1 laše - 25 μg dobutamino); monoterapijos metu jis skiriamas 2,5 mcg / kg / min dozė, didinant kas 15-30 minučių 2,5 mcg / kg / min, kol bus pasiektas poveikis, šalutiniai poveikiai arba pasiekiant 15 mcg / kg / min dozę, o kartu su dobutamino ir dopamino - didžiausiomis toleruojamomis dozėmis; kontraindikacija jo skyrimui yra idiopatinė hipertrofinė subaortos stenozė, aortos burnos stenozė. Dobutaminas neskiriamas sistoliniam kraujospūdžiui< 70 мм рт. ст.
  • nesant dopamino vartojimo poveikio ir (arba) nesumažėjus sistoliniam kraujospūdžiui iki 60 mm Hg. Art. Norepinefrino dozę galima vartoti palaipsniui didinant ( maksimali dozė- 16 µg/min.). Kontraindikacijos vartoti yra tirotoksikozė, feochromocitoma, ankstesnis MAO inhibitorių vartojimas; anksčiau vartojus triciklius antidepresantus, jų dozes reikia sumažinti.
• Esant stazinio širdies nepakankamumo požymiams ir naudojant inotropinius preparatus iš spaudimą sukeliančių aminų grupės, įvedamas periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai - nitratai (nitroglicerinas arba izosorbido dinitratas 5-200 μg / min greičiu). nurodytas.
• Jei nėra kontraindikacijų, norint ištaisyti mikrocirkuliacijos sutrikimus, ypač esant ilgalaikiam sunkiai įveikiamam šokui, skiriamas heparinas - 5 tūkst. TV į veną boliuso pavidalu, po to lašinamas 800 - 1 tūkst. TV / val.
• Nesant tinkamos terapijos efekto, nurodoma intraaortos balioninė kontrapulsacija, kurios tikslas yra pasiekti laikiną hemodinamikos stabilizavimą prieš radikalesnės intervencijos galimybę (intrakoronarinę baliono angioplastiką ir kt.).

Indikacijos hospitalizuoti

Sustabdžius hemodinamikos sutrikimus, visi pacientai, sergantys ūminiu širdies nepakankamumu, yra hospitalizuojami kardioreanimacijos skyriuose. Esant audringai AHF eigai, hospitalizavimą atlieka specializuotos kardiologinės ar reanimacijos komandos. Kardiogeninį šoką patyrę pacientai, jei įmanoma, turi būti hospitalizuojami ligoninėse, kuriose yra širdies chirurgijos skyrius.

A. L. Vertkinas, gydytojas medicinos mokslai, profesorius
V. V. Gorodetskis, medicinos mokslų kandidatas
O. B. Talibovas, medicinos mokslų kandidatas

1 Klinikinis vaizdas kardiogeninis šokas gali išsivystyti esant hipovoleminiam hemodinamikos tipui: aktyvaus diuretiko terapijos fone prieš širdies priepuolį, gausų viduriavimą ir kt.

Ūminis širdies nepakankamumas (TLK kodas 150) yra širdies plakimo efektyvumo sumažėjimas. Patologijos vystymosi mechanizmą galima trumpai apibūdinti taip: sutrinka kraujotaka plaučiuose ir širdyje, dėl to miokardas perkraunamas, dėl to jis negali pilnai pumpuoti kraujo. AŠN patogenezė yra įvairi, ūminio širdies nepakankamumo klasifikacija reiškia buvusią lėtinę eigą (ŠKL gali būti jau esamų širdies patologijų pasekmė) arba ūminį. Dažniausiai liga yra komplikacija po miokardo infarkto. Šis sindromas gali aplenkti tiek senyvus, tiek jaunus žmones.

Tiek moterų, tiek vyrų ūminio širdies nepakankamumo priežastys skirstomos į pirmines ir antrines, tačiau dažniau kardiologai susiduria su mišraus tipo sutrikimais.

Į pirminės priežastys Suaugusiųjų ir vaikų patologijos gali būti šios:

1. Ūminės infekcinės ligos: hepatitas, gripas, vaikų skarlatina, tymai, vidurių šiltinė, reumatas.
2. Apsinuodijimas toksinais, pavyzdžiui, anglies monoksidu, chloru, anglies monoksidu, metilo alkoholiu.
3. Vaikų ir suaugusiųjų apsinuodijimas maistu.

Nuo šių patologijų širdies raumenų ląstelės užsidega arba atsiranda jų distrofija. Maistas ir reikalingos medžiagos tiekiamos mažesniais kiekiais, sutrinka nervinė reguliacija, pablogėja širdies raumens būklė.

Antrinės ligos priežastys neturi tiesioginės įtakos miokardui, tačiau sukelia bendrą nuovargį ir deguonies trūkumą. Šie nukrypimai apima:

1. Paroksizminės aritmijos.
2. Hipertenzinė krizė.
3. Sunkus aterosklerozinis vainikinių kraujagyslių pažeidimas.

Sergant hipertenzija, padidėja širdies svoris, kraujagyslės ją prastai aprūpina, sutrinka kontraktiliškumas, o tai sukelia ūminę ligos formą. Aterosklerozinės plokštelės sukuria prielaidas deguonies trūkumui, neleidžiant pakankamai kraujo tekėti į širdį. Ūminis širdies nepakankamumas – tai reiškinys, kai miokardo ląstelės paprastai nustoja dalyvauti kraujotakos procese ir sukelia hipoksiją.

Įgimtos širdies anomalijos, miokarditas ir ūminės infekcijos dažnai gali sukelti širdies nepakankamumą vaikams iki trejų metų. Vėliau ūminio širdies nepakankamumo sindromas vaikui dažnai išsivysto dėl stipraus apsinuodijimo poveikio širdžiai. Pavojus yra tas, kad vaikams simptomai pasireiškia tik po kurio laiko.

Kaip atpažinti ligą

Priklausomai nuo to, kuri širdies dalis yra perkrauta, liga skirstoma į dešiniojo skilvelio ir kairiojo skilvelio atmainas. Abiejų tipų ūminio širdies nepakankamumo požymiai skiriasi vienas nuo kito.

Kairiojo skilvelio patologijos apraiškos pasireiškia šiais atvejais:

1. Kairiojo skilvelio infarktas.
2. Hipertenzinė krizė.
3. Širdies ritmo pažeidimai.
4. Prastas aortos vožtuvų veikimas.

Ūminė kairiojo skilvelio ligos forma dažnai vadinama širdies astma. Sergant šia liga, atsiranda traukulių (dažniau naktį), susijusių su dusuliu. Šio tipo patologijos simptomai yra šie:

• dusulys
• nesugebėjimas užimti gulimos padėties;
• oro trūkumas, gilaus įkvėpimo nerealumas;
• blyškumas;
• beveik Mėlyna spalva lūpos;
• kosulys su skrepliais putų pavidalu;
• švokštimas kvėpuojant;
• sumažėjęs slėgis arterijose;
• skausmas už krūtinės, kurį sunku numalšinti;
• didėjantys bendrieji kraujotakos sutrikimai.

Jei pacientui laiku nesuteikiate Medicininė priežiūra, ši būklė gali sukelti plaučių edemą, kurios požymiai laikomi burbuliuojančiu kvėpavimu. Tada kvėpavimo ritmas keičiasi, kol visiškai sustoja. Dauguma sunkus simptomas kairiojo skilvelio negalia – kardiogeninis šokas ir kolapsas. Taip atsitinka, jei staiga nustoja susitraukti maždaug pusė miokardo. Ši būklė kelia pavojų gyvybei.

Ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai pasireiškia tokiomis sąlygomis:

1. Dešiniojo skilvelio infarktas.
2. Perikarditas (dešinės širdies pusės suspaudimo metu).
3. Sunkus nekontroliuojamas priepuolis sergant bronchine astma.
4. Plaučių arterijos tromboembolija.

Esant dešiniojo skilvelio tipui, pastebimi šie simptomai:

• Ūmus skausmas po dešiniuoju hipochondriumi (dėl to, kad kepenyse yra papildomas kraujo tūris).
• Ištinusios kaklo venos (matomos vaikams).
• Didelė dešiniojo skilvelio perkrova (tai matyti EKG).

Ūminis širdies nepakankamumas – tai būklė, kai ligoniui galima padėti tik ligoninėje.

Simptomai prieš mirtį

Paciento mirtis su ūminė forma patologija dažnai apibūdinama kaip nelaimingas atsitikimas, atsiranda už ligoninės sienų ir gali atsirasti dėl per didelio krūvio (tiek fizinio, tiek nervinio). Pusė pacientų, prieš pat mirties akimirką, skundėsi beveik mirtimi dėl deginančio, spaudžiančio skausmo širdyje ir baimės jausmo.

Ketvirtadalyje pacientų mirtis įvyksta akimirksniu esant stabiliai būklei, likusiems, likus kelioms savaitėms iki mirties, pastebimi ankstyvi gresiančios katastrofos pasireiškimai, tokie kaip:

1. Dažnesnis širdies skausmas.
2. Bendras silpnumas.
3. Dusulys.
4. Padidėjęs nuovargis.
5. Nesugebėjimas susidoroti su fiziniu stresu.
6. Aritmija.

Silpnumas ir alpimas virsta širdies skilvelių virpėjimu ir visišku jo sustojimu (asistolija). Po poros sekundžių sustoja smegenų kraujotaka, pacientas alpsta. Prieš pat mirtį ūminis širdies nepakankamumas sukelia tokius simptomus kaip nevalingi raumenų susitraukimai, triukšmingas kvėpavimas, blyškumas ir pilkas odos atspalvis.

Dar po 2 minučių vyzdžiai išsiplečia iki maksimalaus dydžio, išnyksta regos refleksai. Po 3 minučių kvėpavimas visiškai sustoja, smegenyse vyksta nepataisomi procesai.

Diagnostika

Dėl paskyrimo veiksminga terapija būtina nustatyti ligos priežastį. Apžiūros metu gydytojas mato būdingą paciento kūno padėtį, mėlyną lūpų atspalvį, venų išsipūtimą ant kaklo. Širdies klausymas suteikia ritmo sutrikimo sampratą, tachikardijos buvimą iki 120 ar daugiau dūžių per minutę. Kardiologas matuoja kraujospūdį, kuris rodo hipertenziją. Taip pat gydytojas išklauso plaučius, ar nėra pakitusio kvėpavimo, apčiuopia kepenis.

Elektrokardiogramą padaro ir iššifruoja komanda nedelsiant greitosios pagalbos automobilyje. Pacientui atvykus į gydymo įstaigą, diagnozė atliekama pagal šį algoritmą:

• Ultragarsinis tyrimas. Jo pagalba ne tik nustatoma diagnozė, bet ir nustatomos galimos kompensacinės kraujotakos sistemos.
• Atlikus kraujo tyrimus, atskleidžiami kepenų ir inkstų išemijos požymiai, nustatomas deguonies bado ryškumas, širdies raumens irimo produktai.
• Rentgenografijos dėka galite pamatyti širdies ribų išsiplėtimo laipsnį, kiek daugiau skysčių yra plaučių audiniuose.

Remiantis visais šiais rezultatais, galima nustatyti efektyviausią gydymo būdą: medicininį ar chirurginį. Diagnozuoti ligą nėra itin sunku, tačiau skubią pagalbą pacientui suteikti jau daug sunkiau. Norint išvengti negrįžtamų pasekmių, pajutus menkiausius ligos simptomus, būtina nedelsiant kreiptis į kardiologą. Gydytojas skiria hipertenzijos ir išemijos gydymą, kraujospūdžio, cukraus ir cholesterolio kiekio kontrolę. Būtinai reguliariai atlikite EKG tyrimą vaikams, turintiems polinkį į paveldimumą. Jų gydymas turėtų prasidėti laiku imantis prevencinių priemonių.

Gydymas

Pirmoji pagalba prieš atvykstant gydytojams apima šiuos veiksmus:

• Būtina suteikti aukai pusiau sėdimą pozą. Tokiu atveju galūnės, tiek viršutinės, tiek apatinės, turi būti nuleistos. Tai užtikrins kraujo nutekėjimą iš širdies ir palengvins kvėpavimą.
• Jei išpuolis įvyko patalpoje, būtina atidaryti viską, kas įmanoma, kad oras laisvai patektų į kambarį. Nusivilkite drabužius, trukdančius kvėpuoti, atsegkite.
• Kontroliuodami slėgį, galite pasiūlyti žmogui Nitroglicerino tabletę po liežuviu. Kartoti šį veiksmą leidžiama iki trijų kartų su 5-10 minučių pertrauka.
• Tokie veiksmai gali užkirsti kelią plaučių edemai. Ant rankų (pečių srityje) ir kojų (klubų srityje) uždedami žnyplės, vidutiniškai suspaudžiant. Duokite pacientui įkvėpti alkoholio, kuriame pirmiausia reikia sudrėkinti vatos gabalėlį, jis atnešamas į šnerves.
• Jei nėra pulso ir dingsta kvėpavimas, reikia masažuoti širdies raumenį ir dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Pasibaigus neatidėliotinų priešstacionarinių priemonių atlikimo etapui, pacientas skubiai vežamas į ligoninę. Ligoninėje tęsiamas ūminio širdies nepakankamumo sindromo gydymas. Jei po pirmosios pagalbos suteikimo pacientas grįžta į visišką sveikatą, jis gali atsisakyti gydymo ligoninės sienose. Tačiau po 6 valandų greitosios medicinos pagalbos brigada turi išvykti patikrinti paciento būklės arba iškviesti vietinę polikliniką.

Jeigu priepuolis ištinka žmogui, turinčiam lėtinė forma ligų, tai yra proga peržiūrėti ir koreguoti anksčiau paskirtą terapiją.

Pagrindinė veikla, atliekama ligoninėje, yra naudojimas vaistai:

Skubi chirurgų pagalba kai kuriais atvejais gali išgelbėti situaciją. Aktualus chirurginė intervencija bus su ligomis širdies ir kraujagyslių sistemos pasireiškia ūminis miokardo nepakankamumo priepuolis: aortos aneurizmos disekacija ir plyšimas, vožtuvų defektai, ūminis aortos regurgitacija, lėtinė kardiomiopatija dekompensacijos stadijoje ir kitos patologijos.

Chirurginis gydymas gali apimti šias operacijas:

• miokardo revaskuliarizacija;
• protezavimas, vožtuvų lapelių rekonstrukcija;
• kitų įgimtų širdies ydų korekcija;
• prisijungimas prie laikino kraujotakos palaikymo sistemos.

1. Asparagus officinalis gali pagerinti medžiagų apykaitą širdyje ir aprūpinti ją mityba. Apdorojant dalyvauja visi augalo elementai. Juos reikia susmulkinti, išmatuoti 3 arbatinius šaukštelius žaliavos, užpilti verdančiu vandeniu ir 2 valandas palaikyti sandariame inde. Šiuo tikslu galite naudoti termosą. Užpilą reikia gerti kas dvi valandas po 1 valgomąjį šaukštą.
2. Lovage šaknis gerai padeda nuo edemos. Tai geras diuretikas. Jie daro tokią tinktūrą alkoholiui: 250-300 g alkoholio paimkite 100 g sauso augalo. Sandariai uždarytą indą padėkite į tamsią vietą 14 dienų. Tada gerti po valgomąjį šaukštą prieš valgį tris kartus per dieną.
3. Natūralūs širdies glikozidai randami pakalnėje. Jie būtini širdies veiklai pagerinti. Tačiau be gydytojo recepto tokias medžiagas vartoti pavojinga. Užpilas ruošiamas taip: užpilkite stikline verdančio vandens ant arbatinio šaukštelio ką tik nuskintų gėlių. Užvirinkite pusvalandį, nukoškite ir gerkite po valgomąjį šaukštą tris kartus per dieną.
4. Geri raminamieji bus užpilai ir nuovirai, paruošti iš motininės žolės, mėtų, valerijonų, melisų, pankolių, gudobelių.

Bet kokios ligos apraiškos turėtų būti paskata iškviesti greitąją pagalbą, ištirti ir tolesnis gydymas priepuolio priežastys. Ūminio širdies nepakankamumo prognozė priklauso nuo to, kaip greitai bus suteikta pagalba, kokie sunkūs yra miokardo sutrikimai ir nuo vystymosi sąlygų. Skubus atvėjis. Remiantis statistika, daugiau nei pusė visų atvejų baigiasi mirtinas. Tai ypač pasakytina apie pagyvenusius žmones ir vaikus. Kitos, ne mažiau pavojingos, ūminio širdies nepakankamumo pasekmės pasireiškia tokiomis patologijomis: bronchopneumonija, inkstų ar. kepenų nepakankamumas, plaučių edema, embolija, insultas. Diagnozė „ūminis širdies nepakankamumas“ yra priežastis būti itin atsargiems dėl savo sveikatos.

Jus taip pat gali sudominti:

Kaip valgyti sergant širdies nepakankamumu?

Širdies nepakankamumas yra patologinė būklė, kuri išsivysto dėl staigaus atsiradimo ar esamos ilgas laikas susilpnėjęs miokardo susitraukimo aktyvumas ir kartu su sisteminės ar plaučių kraujotakos perkrova.

Širdies nepakankamumas nėra savarankiška liga, o vystosi kaip širdies ir kraujagyslių patologijų (arterinės hipertenzijos, kardiomiopatijos, koronarinės širdies ligos, įgimtų ar įgytų širdies ydų) komplikacija.

Širdies nepakankamumo vaizdas

Ūminis širdies nepakankamumas

Autorius klinikinės apraiškosūminis širdies nepakankamumas panašus į ūminį kraujagyslių nepakankamumas, todėl jis kartais vadinamas ūminiu kolapsu.

Lėtinis širdies nepakankamumas

II. Ryškių pokyčių stadija. Ilgalaikių hemodinamikos sutrikimų ir kraujotakos nepakankamumo požymiai yra gerai išreikšti net ramybėje. Stagnacija mažuose ir dideliuose kraujotakos ratuose sukelia staigų darbingumo sumažėjimą. Šiame etape yra du laikotarpiai:

• IIA - vidutiniškai ryškūs hemodinamikos sutrikimai vienoje iš širdies dalių, smarkiai sumažėja darbingumas, net ir įprastos apkrovos sukelia stiprų dusulį. Pagrindiniai simptomai: pasunkėjęs kvėpavimas, nežymus kepenų padidėjimas, apatinių galūnių patinimas, cianozė.
• IIB – ryškūs hemodinamikos sutrikimai tiek stambiojoje, tiek plaučių kraujotakoje, visiškai prarandamas darbingumas. Pagrindinis Klinikiniai požymiai: ryški edema, ascitas, cianozė, dusulys ramybėje.

III. Scena distrofiniai pokyčiai(terminalas arba galutinis). Susidaro nuolatinis kraujotakos nepakankamumas, sukeliantis rimtus medžiagų apykaitos sutrikimus ir negrįžtamus morfologinės struktūros sutrikimus. Vidaus organai(inkstai, plaučiai, kepenys), išsekimas.

Esant širdies nepakankamumui pradinių pasireiškimų stadijoje, rekomenduojamas fizinis aktyvumas, kuris nepablogina savijautos.

Sunkus širdies nepakankamumas lydi:

• dujų mainų sutrikimas;
• edema;
• sustingę vidaus organų pokyčiai.

Dujų mainų sutrikimas

Sulėtėjęs kraujo tėkmės greitis mikrokraujagyslėje padvigubina deguonies pasisavinimą audiniuose. Dėl to skirtumas tarp arterijų prisotinimo deguonimi ir veninio kraujo padidėja, o tai prisideda prie acidozės išsivystymo. Nepakankamai oksiduoti metabolitai kaupiasi kraujyje, suaktyvindami bazinio metabolizmo greitį. Dėl to susidaro užburtas ratas, organizmui reikia daugiau deguonies, o kraujotakos sistema šių poreikių patenkinti negali. Dujų mainų sutrikimas sukelia tokius širdies nepakankamumo simptomus kaip dusulys ir cianozė.

Sustingus kraujui plaučių kraujotakos sistemoje ir pablogėjus jo prisotinimui deguonimi (deguonies prisotinimas), atsiranda centrinė cianozė. Padidėjęs deguonies panaudojimas organizmo audiniuose ir sulėtėjusi kraujotaka sukelia periferinę cianozę (akrocianozę).

Edema

Edemos atsiradimas širdies nepakankamumo fone gali sukelti:

• lėtėja kraujotaka ir didėja kapiliarų slėgis, o tai prisideda prie padidėjusios plazmos ekstravazacijos į intersticinę erdvę;
• pažeidimas vandens-druskos metabolizmas dėl to natrio ir vandens organizme vėluoja;
• baltymų apykaitos sutrikimas, dėl kurio pažeidžiamas plazmos osmosinis slėgis;
• sumažėjęs antidiurezinio hormono ir aldosterono inaktyvavimas kepenyse.

Pradinėje širdies nepakankamumo stadijoje edema yra latentinė ir pasireiškia patologiniu svorio padidėjimu, diurezės sumažėjimu. Vėliau jie tampa matomi. Pirmiausia jie išsipučia apatinės galūnės arba kryžkaulio sritis (gulintiems pacientams). Ateityje kūno ertmėse kaupiasi skystis, dėl kurio išsivysto hidroperikardas, hidrotoraksas ir (arba) ascitas. Ši būklė vadinama pilvo pūtimu.

Staziniai vidaus organų pokyčiai

Hemodinamikos sutrikimai plaučių cirkuliacijoje sukelia plaučių perkrovą. Atsižvelgiant į tai, ribojamas plaučių kraštų paslankumas, sumažėja krūtinės ląstos kvėpavimas, formuojasi plaučių standumas. Pacientams išsivysto hemoptizė, išsivysto kardiogeninė pneumosklerozė, stazinis bronchitas.

Sisteminės kraujotakos stagnacija prasideda nuo kepenų dydžio padidėjimo (hepatomegalija). Ateityje hepatocitai miršta, kai jie pakeičiami jungiamuoju audiniu, ty susidaro kepenų širdies fibrozė.

Sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, pamažu plečiasi prieširdžių ir skilvelių ertmės, o tai lemia santykinį atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumą. Kliniškai tai pasireiškia širdies ribų išsiplėtimu, tachikardija, jungo venų patinimu.

Diagnozei diagnozuoti įgytą ar apsigimimų, koronarinė širdies liga ir daugybė kitų ligų, nurodomas magnetinio rezonanso tyrimas.

Širdies nepakankamumu sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgeno spinduliai rodo kardiomegaliją (padidėjusį širdies šešėlį) ir užsikimšimą plaučiuose.

Norint nustatyti skilvelių tūrinį pajėgumą ir įvertinti jų susitraukimų stiprumą, atliekama radioizotopinė ventrikulografija.

Vėlesnėse lėtinio širdies nepakankamumo stadijose atliekamas ultragarsinis tyrimas, siekiant įvertinti kasos, blužnies, kepenų, inkstų būklę, nustatyti laisvą skysčių pilvo ertmėje (ascitą).

Širdies nepakankamumo gydymas

Sergant širdies nepakankamumu, gydymas visų pirma skirtas pagrindinei ligai (miokarditui, reumatui, hipertenzija, išemine širdies liga). Indikacijos dėl chirurginė intervencija gali tapti lipniu perikarditu, širdies aneurizma, širdies ydomis.

Griežtas lovos režimas ir emocinis poilsis skiriamas tik pacientams, sergantiems ūminiu ir sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu. Visais kitais atvejais rekomenduojamas fizinis aktyvumas, nesukeliantis savijautos pablogėjimo.

Širdies nepakankamumas yra rimta medicininė ir socialinė problema, nes ją lydi didelis neįgalumo ir mirtingumo lygis.

Tinkamai organizuota dietinė mityba atlieka svarbų vaidmenį gydant širdies nepakankamumą. Maistas turi būti lengvai virškinamas. Į dietą turėtų būti įtraukti švieži vaisiai ir daržovės kaip vitaminų ir mineralų šaltinis. Valgomosios druskos kiekis ribojamas iki 1-2 g per dieną, o skysčių suvartojimas – iki 500-600 ml.

Farmakoterapija, apimanti šias vaistų grupes, gali pagerinti gyvenimo kokybę ir ją pailginti:

• širdies glikozidai - sustiprina miokardo susitraukimo ir pumpavimo funkciją, stimuliuoja diurezę, leidžia padidinti fizinio krūvio toleranciją;
• AKF inhibitoriai (angiotenziną konvertuojantis fermentas) ir kraujagysles plečiantys vaistai – mažina kraujagyslių tonusą, plečia kraujagyslių spindį, taip sumažindami kraujagyslių pasipriešinimą ir didindami širdies išeiga;
• nitratai - plečia vainikines arterijas, padidina širdies išeigą ir pagerina skilvelių užpildymą krauju;
• diuretikai - pašalina skysčių perteklių iš organizmo, taip sumažinant patinimą;
• β adrenoblokatoriai - padidina širdies išstūmimą, pagerina širdies kamerų užpildymą krauju, lėtina širdies ritmą;
• antikoaguliantai - sumažina kraujo krešulių susidarymo kraujagyslėse ir atitinkamai tromboembolinių komplikacijų riziką;
• priemonės, gerinančios medžiagų apykaitos procesus širdies raumenyje (kalio preparatai, vitaminai).

Išsivysčius širdies astmai ar plaučių edemai (ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui), pacientui reikia skubi hospitalizacija. Išrašyti vaistus, didinančius širdies tūrį, diuretikus, nitratus. Reikalinga deguonies terapija.

Skysčių pašalinimas iš kūno ertmių (pilvo, pleuros, perikardo) atliekamas punkcijomis.

Prevencija

Širdies nepakankamumo susidarymo ir progresavimo prevencija yra užkirsti kelią, anksti nustatyti ir aktyvus gydymas sukeliantis širdies ir kraujagyslių sistemos ligų vystymąsi.

Vaizdo įrašas iš „YouTube“ straipsnio tema:

Vienas iš sunkiausių kraujotakos sutrikimų yra ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas arba trumpiau AHF. Ši liga dažniausiai yra kitų ligų komplikacija ir pasireiškia kraujotakos sutrikimais, atsirandančiais dėl to, kad širdis negali susidoroti su savo pumpavimo funkcija arba nepakankamai užpildyta krauju ir nepakankamai aprūpina kūno audinius. Ši būklė kelia grėsmę paciento gyvybei, todėl pacientą reikia nedelsiant hospitalizuoti ir paguldyti į intensyviosios terapijos skyrių. Pageidautina, kad tai būtų specializuota kardiologinė ligoninė, turinti visas galimybes diagnozuoti ir gydyti būtent tokias problemas.

Atsižvelgiant į širdies susitraukimo fazes, kuriose įvyksta pažeidimas:

• sistolinis (širdies nesugebėjimas išmesti reikiamo kraujo kiekio iš skilvelio);
• diastolinis (skilvelių nesugebėjimas visiškai prisipildyti krauju).

Dėl priežasties, kuri sukėlė ligą:

• nepakankamumas, kuris pirmą kartą atsirado žmonėms, kuriems anksčiau nebuvo pastebėta širdies patologijų;
• ūminis nepakankamumas, atsiradęs dėl anksčiau buvusio lėtinio širdies nepakankamumo ūminės dekompensacijos.

Pagal daugiausiai paveiktą širdies dalį:

• dešinioji;
• kairiosios pusės.

Ūminio širdies nepakankamumo priežastys

Esant tokiai būklei kaip ūminis širdies nepakankamumas, patogenezė gali apimti komplikacijas dėl įvairių negalavimų, kai dėl susilpnėjimo pažeidžiama kraujotaka. siurbimo funkcijaširdis ir ji mažiau pripildyta kraujo.

Reikėtų pabrėžti, kad esant tokiai patologinei būklei kaip ūminis širdies nepakankamumas, atsiradimo priežastys, taip pat jo vystymosi mechanizmai gali skirtis, be to, ji gali išsivystyti kitų ligų fone, rimtai pablogindama jų eigą. Kas sukelia ūminį širdies nepakankamumą? Tai gali būti kardialinio pobūdžio priežastys ir situacijos, kurios neturi nieko bendra su širdimi.

Ūminio širdies nepakankamumo, susijusio su širdies problemomis, etiologija:

• Kardiologiniai negalavimai, lemiantys staigų miokardo susitraukimo sumažėjimą (dėl jo „apsvaiginimo“ ar pažeidimo), tarp jų miokarditas, ūminis miokardo infarktas, prisijungimo prie širdies ir plaučių aparato pasekmės, širdies chirurgijos pasekmės.
• Lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacija (didėjantis reiškinys), tai yra būklė, kai širdis negali tinkamai aprūpinti organizmo krauju.
• Širdies tamponada.
• Širdies kamerų ar vožtuvų vientisumo pažeidimas.
• Hipertenzinė krizė.
• Ryški miokardo hipertrofija (sienelių sustorėjimas).
• Ligos, dėl kurių padidėja slėgis plaučių kraujotakoje: ūminės ligos, tromboembolija plaučių arterija.
• Širdies aritmijos (tachikardija arba bradikardija).

Ūminio širdies nepakankamumo priežastys gali būti nekardiologinio pobūdžio:

• didelė chirurgija;
• smegenų insultas (kraujo apytakos trūkumas, dėl kurio miršta tam tikros smegenų dalys ir sutrinka jų veikla);
• infekcijos;
• apsinuodijimas miokardu perdozavus alkoholio ar narkotikų;
• sunkus smegenų pažeidimas;
• elektroimpulsinės terapijos pasekmės – elektros sužalojimas, atsiradęs dėl elektros srovės poveikio paciento organizmui.

Ūminio širdies nepakankamumo simptomai

Svarbu žinoti pagrindinius ūminio širdies nepakankamumo požymius, kurie gali būti labai įvairūs, nes juos lemia skirtingos šios patologijos priežastys, taip pat gali skirtis vieno iš skilvelių disfunkcijos laipsnis. Pagal simptomatologiją AHF galima suskirstyti į dešinįjį ir kairįjį skilvelį, nors pasitaiko atvejų, kai įvyksta abiejų skilvelių gedimai, o tada kalbama apie dviskilvelinį nepakankamumą. Pastarąjį gali sukelti miokarditas, miokardo infarktas, sukėlęs abiejų skilvelių pažeidimus arba mechaninių komplikacijų po ūminio MI (tarpskilvelinės pertvaros plyšimo) ir daugybės kitų ligų.

Kairiojo skilvelio širdies nepakankamumas

Pagrindinė kairiojo skilvelio nepakankamumo priežastis yra KS miokardo disfunkcija dėl hipertenzinės krizės, MI ir širdies aritmijų. Jo ekstremalus pasireiškimas gali būti vadinamas kardiogeniniu šoku. Jos simptomai yra:

• aritmija ir padidėjęs širdies plakimas;
• dusulys, greitai išsivystantis į uždusimą;
• būdingas švokštimas plaučiuose;
• produktyvus kosulys su putų susidarymu, kuris dėl jame esančio kraujo turi rausvą atspalvį;
• blyški oda ir stiprus silpnumas.

Apskritai plaučių simptomai būdingi kairiojo skilvelio nepakankamumui. Pacientas tuo pačiu metu bando atsisėsti ir nuleisti kojas ant grindų.

Dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas

Ūminis dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas sukelia kasos miokardo infarktą, plaučių emboliją, astminę būklę, širdies tamponadą. Jos simptomai yra tokie:

• krūtinės skausmas;
• šaltas drėgnas prakaitas;
• dusulys, kai nėra fizinio aktyvumo, kuris dėl bronchų spazmo virsta uždusimu;
• kaklo jungo venų patinimas;
• oda tampa gelsva arba mėlyna;
• sriegiuotas pulsas su širdies plakimu, hipotenzija;
• skysčių kaupimasis pilvo ertmėje;
• apatinių galūnių patinimas;
• kepenų padidėjimas ir skausmas dešinėje hipochondrijoje.

Ūminio širdies nepakankamumo simptomai prieš mirtį

Kartais ūminio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomai pradeda ryškėti likus vos pusvalandžiui ar valandai iki mirties, tai yra, liga gali išsivystyti žaibišku greičiu.

Sunkiausiais atvejais ūminio širdies nepakankamumo simptomai prieš mirtį yra tokie:

• šaltas drėgnas prakaitas;
• stiprus odos blanšavimas;
• putos iš burnos (dažnai su krauju);
• uraganinės plaučių edemos išsivystymas sukelia uždusimo ir kvėpavimo sustojimo priepuolį;
• tada mirtis įvyksta nuo ūminio širdies nepakankamumo dėl širdies sustojimo.

Vaizdo įrašas apie ūminį širdies nepakankamumą:

Ūminio širdies nepakankamumo diagnozė

Akivaizdu, kad svarbiausia yra ūminio širdies nepakankamumo diagnozė, kuri apima šias veiklas:

• Pacientų skundų ir ligos istorijos analizė.
• Gyvenimo istorijos analizė, siekiant nustatyti galimos priežastys AHF, taip pat ankstesnės širdies ir kraujagyslių ligos.
• Šeimos istorijos analizė, siekiant išsiaiškinti, ar artimieji nesirgo širdies ligomis.
• Atliekant tyrimą, siekiant nustatyti širdies ūžesius, švokštimą plaučiuose, nustatyti kraujospūdį ir hemodinamikos stabilumą kraujagyslėse.
• Pašalinama elektrokardiograma, kurios pagalba galima nustatyti skilvelio dydžio padidėjimą (hipertrofiją), jo perkrovos požymius, taip pat kai kuriuos kitus specifinius požymius, rodančius miokardo aprūpinimo krauju pažeidimą.
• Laikymas bendra analizė kraujas, kurio pagrindu galima nustatyti leukocitozę (leukocitų kiekio padidėjimą), ESR padidėjimas, kuris yra nespecifinis uždegimo buvimo organizme požymis dėl miokardo ląstelių sunaikinimo.
• Biocheminis kraujo tyrimas, skirtas nustatyti bendrojo ir „blogojo“ cholesterolio, kuris yra atsakingas už aterosklerozinių plokštelių susidarymą ant kraujagyslių sienelių, kiekį, taip pat „gerojo“ cholesterolio, kuris, priešingai, neleidžia susidaryti plokštelės. Taip pat nustatomas trigliceridų ir cukraus kiekis kraujyje.
• Atliekant bendrą šlapimo tyrimą, per kurį galima nustatyti pakeltas lygis eritrocitų, leukocitų ir baltymų, kurie gali būti AHF pasekmė.
• Echokardiografija leidžia nustatyti galimus miokardo susitraukimo sutrikimus.
• Biomarkerių kiekio kraujyje nustatymas – kūnai, rodantys, kad organizme yra pažeidimas.
• Krūtinės ląstos organų rentgenograma, siekiant nustatyti širdies dydį, jos šešėlio aiškumą ir kraujo stagnaciją plaučiuose. Radiografija naudinga ne tik kaip diagnostikos metodas, bet ir kaip gydymo efektyvumo įvertinimo būdas.
• Įvertinimas arterinio kraujo dėl jo dujų sudėties ir jai būdingų parametrų nustatymo.
• Širdies angiografija – tai tyrimas, leidžiantis tiksliai surasti širdį maitinančių vainikinių arterijų susiaurėjimo vietą, nustatyti jos laipsnį ir pobūdį.
• Daugiaspiralė KT skenavimasširdelės su įžanga kontrastinė medžiaga leidžia vizualizuoti širdies vožtuvų ir sienelių defektus, įvertinti jų darbą, rasti vainikinių kraujagyslių susiaurėjimo vietas.
• Plaučių arterijos kateterizacija padeda ne tik diagnozuoti, bet ir stebėti AHF gydymo rezultatus.
• Naudojant magnetinio rezonanso tomografiją, vidaus organų vaizdus galima gauti nenaudojant kenksmingų rentgeno spindulių.
• Skilvelinio natriuretinio peptido aptikimas – šis baltymas gaminasi širdies skilveliuose perkrovos metu, o padidėjus slėgiui ir ištempus skilvelį, jis išstumiamas iš širdies. Kuo stipresnis širdies nepakankamumas, tuo daugiau šio peptido atsiranda kraujyje.

Žinoma, visada aktualus klausimas, kaip gydyti ūminį širdies nepakankamumą. Kadangi tai yra gyvybei pavojinga būklė, ūminiam širdies ir kraujagyslių nepakankamumui dažnai reikalinga intensyvi priežiūra. Esant bet kokiam AHF laipsniui, būtina kuo greičiau išlyginti paciento būklę, kuri sukėlė tokią rimtą komplikaciją.

Gydymas priklausomai nuo pagrindinės priežasties

Esant ūminiam širdies nepakankamumui, taikomas toks gydymas, kurio tikslas – sumažinti dusulį ir greitai stabilizuoti paciento būklę. Geriausių rezultatų galima pasiekti naudojant specializuoti skyriai intensyvi priežiūra.

Jei širdies ritmo sutrikimas sukėlė AHF, tada norint stabilizuoti paciento būklę ir normalizuoti jo hemodinamiką, būtina greitai atkurti širdies ritmą, kad jis būtų normalus.

Jei priežastis buvo miokardo infarktas (širdies raumens dalies mirtis dėl nepakankamo aprūpinimo krauju), labiausiai efektyvus gydymasūminis širdies nepakankamumas šiuo atveju apima veiksmus, kuriais siekiama greitai atkurti kraujotaką paveiktoje arterijoje. Pirmosios pagalbos sąlygomis tai galima pasiekti sistemine trombolize, kuri naudojama pirmosiomis valandomis po širdies priepuolio ir susideda iš trombo ištirpinimo su tromboliziniais vaistais, leidžiamais į veną.

Esant ūminiam širdies nepakankamumui, skiriamas sudrėkinto deguonies įkvėpimas (deguonies terapija), o sunkiais atvejais būtina pasitelkti kvėpavimo palaikymą ir. dirbtinė ventiliacija plaučiai.

Medicininis gydymas

Vaistai nuo ūminio širdies nepakankamumo taip pat naudojami:

• Morfinas vartojamas anksti, ypač jei pacientui skauda ir jis yra susijaudinęs.
• Dar prieš atvykstant greitajai pagalbai reikia suleisti nitropreparatų, o vėliau gydytojai juos suleidžia į veną.

Pradinėje stadijoje, priklausomai nuo jo sunkumo, gali būti naudojamos įvairios ūminio širdies nepakankamumo tabletės:

• diuretikai, panašūs į tiazidus arba kilpinius vaistus;
• venų vazodilatatoriai (nesiritidas, natrio nitroprusidas);
• vazopresoriai (dopaminas);
• intropiniai agentai (dobutaminas);
• gerinantys miokardo susitraukimą, antikoaguliantus, kurie neleidžia vystytis tromboembolinėms komplikacijoms.

Chirurgija

Kai yra ūminio širdies nepakankamumo simptomų, ir konservatyvus gydymas dėl ją sukėlusių ligų ypatumų ji pasirodo neveiksminga, tuomet lieka vienintelė išeitis - skubi chirurginė operacija. Tokiu atveju gali būti taikomos šios sąlygos:

• anatominių širdies ydų korekcija (rekonstrukcija ir vožtuvų keitimas);
• miokardo revaskuliarizacija;
• laikinas kraujotakos palaikymas mechaninių priemonių pagalba (intraaortinė balioninė kontrapulsacija).

AHF sergantys pacientai ligoninėje būna vidutiniškai 10-14 dienų.

Stabilizavus paciento būklę, kitas gydymo etapas yra paskyrimas AKF inhibitoriai ir angiotenzinui jautrių receptorių blokatoriai, mineralokortikoidų receptorių antagonistai, beta adrenoblokatoriai. Sumažėjus širdies susitraukimui (pagal Echo-KG išstūmimo frakcija mažesnė nei 40%), tada skiriamas digoksinas.

Įveikus ūminį ŠN periodą, nustatomas stabilus diuretikų vartojimo režimas mažiausiai dvi dienas, klinikinės gairėsŪminio širdies nepakankamumo atveju yra:

• Besąlygiškas rūkymo ir narkotikų metimas.
• Alkoholis yra priimtinas tik labai nedideliais kiekiais (o pacientai, sergantys alkoholine kardiomiopatija, turės visiškai atsisakyti alkoholio). Kartais apribojimai atrodo taip: vyrams per dieną leidžiama išgerti 2 taures vyno, o moterims tik vieną.
• Žmogus turėtų kasdien sportuoti saikingai fiziškai, po pusvalandį per dieną atlikti aerobikos pratimus, vaikščioti gryname ore – priklausomai nuo savijautos.

Komplikacijos

Pati AHF dažniausiai tampa komplikacija po kai kurių ligų ir patologinių būklių. Gydant patį širdies nepakankamumą, gali išsivystyti tromboembolinės komplikacijos, sunkūs laidumo ir ritmo sutrikimai, liga progresuoja į sunkiausias formas (plaučių edemą, kardiogeninį šoką), iki staigaus širdies sustojimo.

Prognozė

AŠN prognozę lemia jį išprovokavusi liga. Širdies nepakankamumo prognozė visada nepalanki, todėl kaip mirties priežastis gana dažnai minimas ūmus širdies nepakankamumas.

Per metus po hospitalizavimo dėl AHF miršta 17% pacientų, taip pat 7% pacientų, stebimų ambulatoriškai. Labai dažnai (30-50 proc.) žmonės, sergantys ūminiu širdies nepakankamumu, staiga miršta nuo stiprių širdies ritmo sutrikimų.

Todėl pacientams, kurie gydomi ambulatoriškai, labai svarbu reguliariai vartoti paskirtus vaistus ir laikytis sveika gyvensena gyvenimą.

Ar jums ar jūsų artimiesiems buvo diagnozuotas ūmus širdies nepakankamumas? Kaip susidorojote su šia liga? Papasakokite apie tai komentaruose - padėkite kitiems skaitytojams!

Mūsų širdis yra kaip siurblys, kuris pumpuoja kraują ir tiekia deguonį bei maistinių medžiagų visoms kūno dalims. Širdies gebėjimo pumpuoti kraują pažeidimas sukelia jo stagnaciją ir vystymąsi širdies nepakankamumas . Prastas kraujo tiekimas kelia pavojų kitiems organams ir audiniams.

Pagal paplitimą širdies nepakankamumas konkuruoja su garsiausiomis infekcinėmis ligomis.

Remiantis statistika, maždaug 28 milijonai žmonių Europoje kenčia nuo širdies nepakankamumo. Mūsų šalyje sergančiųjų šia liga skaičius viršija 9 milijonus (daugiau nei 25 proc. yra jaunesni nei 60 metų)! Tuo pačiu metu rusai nuo jo miršta 10 kartų dažniau nei nuo.

Širdies nepakankamumo tyrimai

Širdies nepakankamumo tyrimai

Širdies nepakankamumo tipai

Yra keletas šios ligos klasifikacijų.

Klasifikavimas pagal srauto tipą:

Ūminis širdies nepakankamumas (AHF) . Jis vystosi greitai (procesas gali trukti ir valandas, ir minutes) sunkių ir kitų ūmių būklių fone.

Liga pasireiškia kardiogeniniu šoku, plaučių edema, širdies astma. Bet koks ūminio širdies nepakankamumo pasireiškimas yra pavojingas gyvybei ir gali būti mirtinas.

Lėtinis širdies nepakankamumas (CHF) . Liga vystosi laipsniškai – savaites ir mėnesius, kartais metus. CHF priežastis gali būti perkelta, anemija ir kt.

Lėtinis širdies nepakankamumas savo ruožtu skirstomas į 4 porūšius:

1. Bendra būklė praktiškai normali, tačiau esant dideliam fiziniam krūviui atsiranda dusulys, padažnėjęs širdies plakimas (ko anksčiau žmogus neturėjo).

2. Iš dalies sumažėja fizinis aktyvumas. Esant vidutiniam krūviui (pvz., spartus vaikščiojimas, lipimas laiptais), atsiranda dusulys, diskomfortas krūtinėje ir kiti pradiniai CHF požymiai.

3. Dusulys ir nuovargis atsiranda net ir esant silpnam fiziniam krūviui (vaikštant, rišant batų raištelius), tačiau ramybės būsena stabilizuojasi.

4. Širdies nepakankamumo požymiai ryškiai išryškėja net ramybėje.

Klasifikacija pagal patologinės būklės lokalizaciją:

kairiojo skilvelio širdies nepakankamumas - yra kraujo sąstingis plaučių kraujotakoje (plaučiuose);
dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas - kraujo stagnacija sisteminėje kraujotakoje (kojų tinimas, hidrotoraksas, ascitas);
mišrus (visiškas) širdies nepakankamumas - vienkartinis sustingęs procesas abiejuose kraujotakos ratuose.

Širdies nepakankamumo klasifikacija pagal kilmę:

miokardo širdies nepakankamumas (atsiranda esant patologiniams miokardo pakitimams);
perkraunant CH (vystosi, kai širdis perkraunama, pvz., kada);
kombinuotas CH .

Taip pat paskirstyti sistolinis (širdies susitraukimo funkcijos pažeidimas) ir diastolinis (miokardo atsipalaidavimo pažeidimas) širdies nepakankamumas.

Radiografija širdies nepakankamumui

Radiografija širdies nepakankamumui

Širdies nepakankamumo simptomai

Dažni bet kokio pobūdžio širdies nepakankamumo požymiai:

• dusulys, dusulys, uždusimas;
• nuovargis, sumažėjęs fizinis aktyvumas;
• edema esant širdies nepakankamumui (įskaitant vidaus organus);
• svorio padidėjimas dėl skysčių susilaikymo.

Kalbant apie kitus širdies nepakankamumo simptomus, apraiškos gali skirtis priklausomai nuo to, kuriame širdies skilvelyje patologija išsivysto.

Kairiojo skilvelio ūminiam širdies nepakankamumui (dėl kraujo stagnacijos plaučių kraujotakoje) būdingi:

• Širdies astma – uždusimo priepuolis ištinka naktį arba po fizinio krūvio. Jaučiamas ūmus oro trūkumas, dusulys greitai padidėja iki uždusimo. Pacientas kvėpuoja per burną, kad padidintų oro srautą.
• Ortopnėja - pacientas yra priverstas sėdėti, o tai pagerina kraujo nutekėjimą iš plaučių kraujagyslių.
• Kosulys – iš pradžių sausas, vėliau išsiskiria rausvi skrepliai, putos.
• Plaučių edema – atsiranda šlapių karkalų, burbuliuojantis dusulys, putos iš burnos.

Būdingus dešiniojo skilvelio ūminio širdies nepakankamumo požymius sukelia kraujo stagnacija venose puikus ratas tiražas:

• Kaklo venų patinimas (susijęs su sunkumu kraujo tekėjimu į širdį, pasunkėja įkvėpus);
• širdies plakimas (kartu su dusuliu);
• edema (skysčių susilaikymas atsiranda dėl sulėtėjusios kraujotakos);
• kraujospūdžio mažinimas.

Pirmoji pagalba sergant širdies nepakankamumu (CHF)

Būtina kviesti greitąją pagalbą, pasodinti ligonį, būtinai nuleisti kojas. Pasirūpinkite šviežio oro tiekimu. Jei žmogus sąmoningas, pasikalbėkite su juo, pasistenkite nuraminti. Jei įmanoma, nuleiskite paciento galūnes į šiltą vandenį, kad sumažintumėte kraujo tekėjimą į širdį. Išmatuokite kraujospūdį: su padidintais skaičiais duokite po liežuviu nitroglicerino tabletę.

Lėtinio širdies nepakankamumo požymiai:

Dusulys – su fizinėmis pastangomis, o esant ilgai ligos eigai – net ramybėje.
Nesugebėjimas fizinė veikla- širdis negali užtikrinti aktyviems veiksmams būtinos kraujotakos. Atsiranda dusulys, silpnumas.
Cianozė – dėl deguonies trūkumo kraujyje oda pamėlynuoja. Būdingiausia cianozė ant lūpų, pirštų galiukų, ausies kaušelių krašto (akrocianozė).
Edema – pirmoji sergant ŠN, atsiranda galūnių patinimas. Tada skysčių perteklius pradeda kauptis ertmėse: pleuros, pilvo. Laikui bėgant, edema esant širdies nepakankamumui ir kitoms perkrovoms sukelia patologinius plaučių, kepenų ir inkstų pokyčius.

Ultragarsas širdies nepakankamumui

Širdies nepakankamumo diagnozė

Širdies nepakankamumo priežastys

Šį negalavimą gali sukelti įvairios ligos, tačiau dažniau ją skatina:

• (įskaitant alkoholį);

Širdies nepakankamumo rizikos veiksniai yra rūkymas, alkoholio ar narkotikų vartojimas, tam tikrų vaistų vartojimas ir antsvoris.

EKG širdies nepakankamumui

Ultragarsas širdies nepakankamumui

ECHO-KG sergant širdies nepakankamumu

Pagrindinė širdies nepakankamumo prevencija – jo vystymąsi provokuojančių širdies ir kraujagyslių ligų prevencija (kraujospūdžio kontrolė, dieta, fizinis aktyvumas, optimalaus svorio palaikymas), ankstyvas nustatymas ir adekvatus gydymas.

Širdies nepakankamumui gydyti taikomas integruotas požiūris.

Farmakoterapija apima kraujospūdį mažinančių vaistų, AKF inhibitorių, diuretikų, beta blokatorių, širdies glikozidų ir kt.

Nemedikamentinė terapija – tausojanti fizioterapija, subalansuota mityba su valgomosios druskos ir skysčių apribojimu, vengiant įtempių ir perkrovų.

Esant ilgalaikiam ir sunkiam širdies nepakankamumui, gali prireikti chirurginio gydymo:

• vainikinių arterijų šuntavimo operacija (kraujo tėkmės atstatymas širdies arterijose apeinant susiaurėjimo vietą vainikinis indas naudojant kraujagyslių protezus);
• angioplastika (mechaninis susiaurėjusio vainikinės arterijos spindžio išplėtimas specialių prietaisų pagalba);
• širdies vožtuvo operacija (mechaninio ar biologinio protezo naudojimas norint atkurti arba visiškai pakeisti defektą širdies vožtuvas);
• resinchronizuojančių prietaisų implantavimas (specialių prietaisų, padedančių širdžiai dirbti teisingu režimu, implantavimas);
• kraujotaką palaikančių prietaisų (dirbtinių širdies skilvelių) implantavimas;
• širdies transplantacija ir kitos širdies operacijos.

Klinikoje "MedicCity" galite atlikti pilna diagnostika kūno ir gauti reikiamą medicininę priežiūrą. žinoti viską apie širdies nepakankamumo gydymą ir kitus. Ateikite į „MedicCity“ pasitikrinti širdies darbą ir pašalinti visus „gedimus“ pačioje ankstyviausioje stadijoje!