Birincil hiperaldosteronizm(PHA), benzer klinik semptomlarla karakterize edilen kolektif bir kavramdır. biyokimyasal göstergeler, ancak patogenezde önemli ölçüde farklılık gösterir. Conn sendromu (aldosteroma), adrenal korteksin glomerüler bölgesinin bilateral küçük nodüler veya yaygın hiperplazisini, deksametazon bağımlı hiperaldosteronizmi içerir.

Bu makale, adrenal korteksin glomerüler bölgesinin bilateral yaygın veya küçük nodüler hiperplazisinin gözlendiği primer idiyopatik hiperaldosteronizm (PIHA) üzerine odaklanmaktadır.

PIGA'nın patogenezi, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivitesine bağlı olmayan adrenal bezler tarafından artan aldosteron salgılanmasına dayanır. Bu hastalık, klinik tablonun gerçeği nedeniyle nadiren teşhis edilir. uzun zaman bazen patogenetik olarak mantıksız tedaviye dirençli “hafif” arteriyel hipertansiyon (AH) olarak kendini gösterebilir. Bununla birlikte, hiperaldosteronizm, hipertansiyonun ikincil bir nedeni olarak kabul edilmiştir (R. J. Auchus, 2003). Hipertansiyon ile birlikte abdominal obezite, dislipidemi, bozulmuş karbonhidrat metabolizması ve sıvı tutulması meydana gelebilir (F. Fallo ve ark., 2005).

PIHA'nın patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Bu sendromda bilateral adrenal hiperplazinin nedeni literatürde geniş çapta tartışılmakla birlikte nedensel bir ilişki konusunda henüz bir fikir birliği yoktur. Yine de aldosteron adrenokortikotropik hormon (ACTH), anjiyotensin II, atriyal natriüretik peptit (ANP), dopamin, serotonin, vazopressin sentezi ve salgılanmasına ilişkin literatürde mevcut veriler (V. M. Catile, 2001; H. Zefebre, 2001). ; C.D. Malchoff ve diğerleri, 1987; V. Perraudin ve diğerleri, 2006), adrenal korteksin glomerüler bölgesinin hiperplazisinin ve aldosteronun aşırı salgılanmasının hipotalamik yapıların kontrolü altında olduğunu öne sürer.

Bu, A.T. Griffing ve arkadaşlarının (1985), proopiomelanokortin (POMC) ve β-endorfinlerden türetilen proteinlerin PIGA gelişimindeki rolünü gösteren çalışmaları ile doğrulanır.

PIHA, aldosteroma, esansiyel hipertansiyon ve diğer hastalarda kan plazmasındaki β-endorfin, ACTH, kortizol, aldosteron düzeylerinin belirlenmesi. sağlıklı insanlar PIGA'lı hastalarda baskın artışlarını gösterdiler.

Elde edilen sonuçlar, yazarlara bu sendromun patogenezinde yer aldıkları sonucuna varmak için sebep verdi. Buna karşılık, P. C. White (1994), vücut pozisyonu yataydan dikeye değiştiğinde plazmadaki aldosteron seviyesindeki bir artışa dayanarak, bu hastalıkta anjiyotensin II'ye aşırı duyarlılık olduğu sonucuna varmıştır.

Aldosteronun renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi tarafından düzenlenmesinde dopaminerjik mekanizmaların rolü incelenirken, aldosteron üretiminin kontrolleri altında olduğu gösterilmiştir (R.M. Carey ve diğerleri, 1979).

ANP'nin adrenal bezler tarafından aldosteron salgılanmasının düzenlenmesi üzerindeki etkisini incelemek için sıçanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalar, ANP'nin renin, anjiyotensin II, ACTH ve potasyum konsantrasyonunu değiştirmeden bu süreci engellediğini göstermiştir (K. Atarachi ve diğerleri, 1985). Elde edilen sonuçlar yazarlara, ANP'nin hem doğrudan hem de aldosteron salgısının inhibisyonu yoluyla sodyum salgısını etkilediği sonucuna varmak için sebep verdi.

Bazı yazarlar (V. Perrauclin ve diğerleri, 2006), aldosteron üreten tümörlerde vazopressin içeren hücreler buldu. AVP'nin aldosteron salgısını kontrol edebildiği aldosteron üreten tümörlerde V1a reseptörlerinin mevcut olduğu varsayılmaktadır. Var benzer mekanizma adrenal korteksin hiperplazisi ile hala bilinmemektedir.

T.P. Krivchenko'nun (1996), renin, aldosteron, ANP, dopamin çalışmasına dayanarak, ergenliğin hipotalamik sendromunda hipertansiyonun patogenezi üzerine doktora tezinde, bu sendromla birlikte hiporeninemi olduğu ikna edici bir şekilde kanıtlanmıştır. aldosteron sekresyonunda bir artış, ANP'de bir azalma, normal kortizol ile ACTH'de bir artış ile dopamin. Elde edilen sonuçlar, mevcut ihlallerin su-tuz dengesi Bu hasta kategorisinde, muhtemelen ACTH'nin sürece dahil olmasıyla, hipotalamik yapılar tarafından aldosteron sekresyonunun düzenlenmesindeki bir değişiklikten kaynaklanmaktadır.

Aynı zamanda, PIGA'nın patolojik varyantlarından birinin, muhtemelen diğer peptit türevleri ile birlikte hipofizin ara lobunda sentezlenen POMC türevlerine bağlı olabileceği bilinmektedir (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999). s. 204; J. Tepperman ve diğerleri, 1984).

Gözlemlediğimiz hastalarda tedaviden önce idrarda aldosteron artışı, renin azalması, serotonin konsantrasyonunda artış, metaboliti 5-oksindoleasetik asit, histamin vardı. İkincisi, spironolakton ile tedavi sırasında değişmedi (Z. I. Levitskaya ve diğerleri, 2002, 2006), bu dolaylı olarak hipotalamik yapıların PIHA'nın gelişimine "ilgisini" gösterebilir.

Aynı zamanda, K.T. Weber ve diğerleri (2002) tarafından ifade edilen PIHA'nın patogenezi hakkında başka bir bakış açısı daha vardır. Bunun temeli, bir dizi araştırmacının çalışmasıydı (Z. Krozowski ve diğerleri, 1981;

M.K. Birmingham, 1984), beynin çeşitli bölgelerinde, koroid pleksusları da dahil olmak üzere, mineralokortikoidlere yüksek afiniteli bağlanma lokusları olduğunu gösterdi. Koroid pleksus epitel hücrelerinin işlevselliği, aldosteron için klasik hedef dokulara benzer. Koroid pleksus, aldosteron ve onun antagonisti spironolaktonun yanı sıra aldosteron reseptör antagonistleri için bir hedeftir.

Mineralokortikoidlerin uygulanmasının arka planına karşı beyin omurilik sıvısındaki potasyum seviyesindeki bir azalma, kan basıncındaki bir artışla birleştirildi (E.P. Gomez-Sanches, 1986). Aldosteron, potasyum ve bir mineralokortikoid reseptör antagonistinin intraventriküler uygulaması kan basıncını düşürdü. Bu temelde, K. T. Weber, kan basıncının düzenlenmesi, beyin omurilik sıvısının hacmi ve bileşimi üzerinde merkezi bir etkiye sahip olan ve intrakraniyal hipertansiyonun (ICH) gelişmesine neden olan aldosteronun her iki adrenal bez tarafından otonom salgılanması hakkında bir sonuca varır. ).

Bu nedenle, iki bakış açısı vardır ve PIGA'nın gelişiminde neyin birincil olduğuna karar vermek önemlidir: hipotalamik yapılardan kaynaklanan düzensizlik veya her iki adrenal bez tarafından aldosteronun otonomik salgılanması. Bizim görüşümüze göre, ilk seçenek lehine daha fazla argüman var, çünkü her iki adrenal bezin hiperplazisi ve hiperfonksiyonu stimülasyon olmadan olası değildir. Aynı zamanda, K. G. Weber ve diğerlerinin (2002) bakış açısı tamamen reddedilemez. PIHA'nın patogenez mekanizmasında bir kısır döngünün oluştuğu varsayılabilir: hipotalamik yapılar tarafından su-tuz dengesinin düzensizliği yavaş yavaş oluşur, adrenal bezlerde hiperplazi, renin baskılanması ile aldosteron salgısı artar; daha sonra beynin farklı bölgelerine giren aldosteron, beyin omurilik sıvısının hacmi ve bileşimi üzerinde bir mineralokortikoid etkiye sahip olmaya başlar.

PIHA'nın klinik tablosu çok yavaş gelişir ve hipertansiyon varlığı dışında erken evrelerde asemptomatik olabilir. Bir süre sonra, bazen yıllar sonra, hipertansiyona bağlı semptomlar ortaya çıkar, ardından hipokalemi gelişmesiyle semptomlar kötüleşir.

Bu vakaların klinik analizi, tüm hastalarda bir dizi ortak semptom ortaya çıkardı. Çoğu 30 ile 50 yaşları arasında kadınlardı. Hepsinde AH vardı, diyastolik basınç 120 mm Hg'yi geçmedi. Art., 2/3'ü baş ağrısı çekiyordu. %20-50'sinde baş ağrısı ile birlikte görme alanı kusurları ve nonspesifik retinopati kaydedildi.

Conn, fundus görüntüsünün iyi huylu olduğunu, kanama, eksüda, optik sinir papilla şişmesi olmadığını kaydetti. Bu temelde, bu hastaların bu sendromun temel nedeni olan "yumuşak" bir ICH'ye sahip olduğunu öne sürdü.

Bu hastalığın tanımının kökenlerine dönersek, 1955'te J. Folly'nin ilk olarak bozulmuş su-tuz metabolizması ile elektrolit dengesizliğinin aşağıdakilerle ilişkili olabileceğini öne sürdüğü belirtilmelidir. hormonal bozukluklar VCHG'nin arka planına karşı. Bir dizi başka araştırmacı onun görüşünü doğrulamıştır (R. Paterson ve diğerleri, 1961; H.G. Boddie ve diğerleri, 1974; J.A. Rush, 1980; J.J. Corbett ve diğerleri, 1980).

İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IVH) gelişimi ile ortaya çıkan en yaygın semptomlar şunlardır: baş ağrısı görme bozuklukları ve görme alanı bozuklukları olsun veya olmasın (J.D. Spence ve diğerleri, 1980). IVG eşlik eder çeşitli hastalıklar genellikle endokrinopatiler. Buna karşılık, artışın nedeni kafa içi basınç serebral damarlarda hasar, nöroenfeksiyon, intrakraniyal venöz dolaşımda bir ihlal, hiperkapni ile alveolar hipoventilasyon, ensefalopati vb.

Patofizyolojik temel, üç kafa içi bölgenin her birindeki bozukluklarla açıklanır: beyin omurilik sıvısı hacminde bir artış, beyin interstisyumunun ödemi veya kafa içi kan hacminde bir artış (I. Johnston ve diğerleri, 1956). ; M.E. Raichle ve diğerleri, 1978).

ICH ve PIHA'nın kombinasyonu ilk olarak Rus literatüründe Z. I. Levitskaya ve diğerleri (1992, 2002 ve 2006), yabancı (İngiltere) - K.G. Weber ve diğerleri (2002) tarafından tanımlanmıştır. Tüm vakalarda tanı sadece klinik tablo ile değil, aynı zamanda laboratuvar testleri ile hiporeninemik hiperaldosteronizm varlığı ile doğrulandı. Hastalığın önde gelen klinik semptomlarından biri, bazen görme bozukluklarının eşlik ettiği kronik atımlı bir yapıya sahip olan baş ağrısıdır. Diyastolik basınçta 120 mm Hg'nin üzerine keskin bir artış olması dışında, baş ağrısı ve artan kan basıncı nadiren birleştirilir. Sanat. (N.H. Raskin, 1974). Arteriyel ve intrakraniyal basıncın eşzamanlı ölçümü (I. Johnston ve diğerleri, 1974), intrakraniyal basınçtan sonraki birkaç saat içinde spontan bir artışa kan basıncında bir artış eşlik etmediğini gösterdi.

Bu veriler, nedenlerin (İKH) ve kliniğin (PIGA) bir zaman aralığına sahip olması ve ilk semptomun "hafif" AH olması nedeniyle hastalık kliniğinin yavaş gelişmesi lehine işaret edebilir.

K.T. Weber ve diğerleri (2002) 9 büyük çalışmanın sonuçlarını analiz etti. klinik araştırma 1937'den 1987'ye kadar ICH'li hastalar gözlendi. Bu hastalar arasında 9 ila 54 yaşları arasındaki kadınlar çoğunluktaydı (2.5: 1), çoğunlukla aşırı kilolu ve hipertansiyonlu. Bunlar arasında, 20 ila 44 yaş arası kadın grubunda, IVH ve obezite ile hipertansiyonun bir kombinasyonu en sık tespit edildi.

Tarif edilen vakalarda baş ağrısı sıklığı %54 idi. Hipertansiyon ile birlikte, Kas Güçsüzlüğü, polidipsi, gece poliüri.

Bununla birlikte, J. J. Corbett ve diğerleri (1982), baş ağrılarının ve görme bozukluklarının, ICH süresinin güvenilir belirteçleri olmadığına ve artan kafa içi basıncının derecesine bağlı olduğuna inanmaktadır.

Yukarıdakilere dayanarak, bu sendromun klinik tablosu, bir yandan ICH'nin ciddiyetine ve diğer yandan hiperaldosteronizmden kaynaklanmaktadır. Na-K dengesindeki bir değişiklik yoluyla aldosterondaki bir artış, vasküler tonu etkiler, hipertansiyon, sıvı tutulması, kas zayıflığı, bağırsak atonisi, hücre dışı alkaloz gelişimi, bozulmuş karbonhidrat metabolizması geliştirir (B. Strauch ve diğerleri, 2003).

B. Dalika ve arkadaşlarına (2003), F. Fallo ve arkadaşlarına (2005) göre, PHA'lı hastalarda bozulmuş glikoz metabolizması, insülin direnci ve/veya hipokalemiden kaynaklanmaktadır. F. Fallo ve diğerleri (2005), obezite, dislipidemi, hipertansiyon, bozulmuş glukoz metabolizması dahil olmak üzere metabolik bozuklukların, hipertansiyondan ziyade PHA'da daha yaygın olduğuna inanmaktadır.

Son yıllarda, aldosteronun biyolojik etkisinin profili önemli ölçüde genişlemiştir (K.T. Weber, 2001, 2002). Hipertansiyon ve kalp yetmezliğinin dünya çapında önemli tıbbi problemler olduğu iyi bilinmektedir, hastaların çoğunda (%60) daha önce miyokard enfarktüsü geçirmiş iskemik kardiyomiyopati, %10'unda etiyolojisi bilinmeyen kardiyomiyopati vardır.

L. L. Hefner ve diğerleri (1981), E. S. Pearlman ve diğerleri (1981) tarafından yapılan araştırmalar, hipertansiyonu ve diyastolik disfonksiyon öyküsü olan hastalarda sol ventriküllerin otopsisi sırasında koroner damarlardaki fibriler kollajen sayısında bir artış kaydetti.

Elektron mikroskobu kullanan çalışma (C. Abrahams ve diğerleri, 1987), sol ventrikülün hücre dışı matrisinin bileşenlerinde belirgin yapısal değişiklikleri ortaya çıkardı. Hipertrofik sol ventrikülün kollajeninin esas olarak tip I ve III kollajenden oluştuğu gösterilmiştir. Daha sonra, D. Chapman ve diğerleri (1990), fibroz gelişiminin, kolajen tip I ve III mRNA'nın ekspresyonundaki bir artıştan önce geldiğini doğruladı.

Fibrozisin ortaya çıkmasından sorumlu patofizyolojik mekanizmaların çalışmasında, renal arterlerin altındaki abdominal aort üzerine bir sıkıştırma halkasının yerleştirilmesi kullanılarak bir çalışma yapılmıştır. Bu model, RAAS aktivasyonu olmadan sol ventrikül (LV) sistolik basıncını arttırmayı mümkün kıldı. Bu durumda, LV hipertrofisine rağmen fibrozis gelişimi bulunmadı (C.G. Brilla ve diğerleri, 1990).

Bu çalışmalara dayanarak, kardiyomiyositlerin büyümesinin hemodinamik faktörler tarafından düzenlendiği ve hormonal faktörlerin kardiyak fibroz gelişimine katkıda bulunduğu öne sürülmüştür. Sonraki yıllarda, anjiyotensin II ve aldosteronun kardiyak fibroz gelişimine katkıda bulunduğunu kanıtlamak mümkün oldu (K.T. Weber ve diğerleri, 1991; K.T. Weber, 2003). ACE inhibitörlerinin kullanımı fibroz, hipertansiyon ve LV hipertrofisi gelişimini engelledi (J.E. Jalil ve diğerleri, 1991).

Hem düşük hem de yüksek dozlarda spironolakton ile tedavi (C.G. Brilla ve diğerleri, 1990), her iki dozun da hem sağ hem de sol ventriküllerde kalp kası fibrozunun gelişimini önlediğini göstermiştir. Aldosteron II reseptör antagonistlerinin tedavisinde de benzer veriler elde edildi. Paris'te V. Robert ve diğerleri (1994) ve Melbourne'de M. Young ve diğerleri (1994, 1995) tarafından yapılan çalışmalar, aldosteronun, miyokard arterlerinde ve iç organlarda patolojik yapısal değişikliklerin gelişimine katkıda bulunduğunu doğruladı. tansiyon ve yukarıdaki ilaçların kalp koruyucu etkisi vardır.

B. Pitt ve arkadaşları (1999) 5 kıtada 19 ülkede kalp yetmezliği olan 1600 hasta üzerinde uluslararası bir çalışma düzenleyerek bu deneysel sonuçları pratik tıbba aktarmışlardır. Bir ACE inhibitörü ve bir loop diüretiği ile kombinasyon halinde plasebo ile karşılaştırıldığında düşük dozlarda (25 mg) spironolaktonun tüm nedenlere bağlı ölüm riskini azalttığı açıkça gösterilmiştir. kalp-damar hastalığı ani kalp durması ve kalp yetmezliği dahil %30 oranında.

F. Zannad ve arkadaşları (2000) tarafından yapılan bir çalışmada, spironolakton ile tedavi edilen hasta grubunda vasküler fibroz gelişiminde varsayılan faktörler olan tip I ve III kolajen sentezinin yüksek serolojik belirteçlerinin azaldığı bulunmuştur. Bir ACE inhibitörü, diüretikler ve β-blokerlerin eklenmesiyle düşük dozlarda eplerenon (Rusya'da kayıtlı değil) (bir aldosteron reseptör antagonisti) kullanılarak 37 ülkede 6600 hastada benzer sonuçlar elde edildi (B. Pitt ve ark., 2003) .

M. Hayashi ve arkadaşları (2003), yeni gelişen miyokard enfarktüsü olan hastalarda LV kavite dilatasyonunda azalma olduğunu bildirmişlerdir. karmaşık uygulama enalapril ve spironolakton, tek başına enalapril kullanımına kıyasla revaskülarizasyondan sonraki 24 saat içinde ve 1 ay içinde tip III prokollajenin plazma konsantrasyonlarında daha küçük bir artışa kadar.

Hücresel olarak ve moleküler mekanizmalar Aldosteronun etkisi, sıçanlar üzerinde yapılan bir deneyde, D. Chapman ve diğerleri (1990), kolajen genlerinin ekspresyonundan sorumlu olan fibroblastların özel bir rol oynadığı koroner arterlerin perivasküler fibrozisinin ortaya çıkma eğilimini gözlemledi. ve III türleri.

Y. Sun ve diğerleri (2000, 2004), aldosteron uygulaması sırasında yalnızca deney farelerine verilen hasarın ilerlemesini bulmadı. koroner damarlar kalp boyunca, aynı zamanda böbrek hasarının gelişimi. Bu yazarlar, immünohistokimyasal etiketleri kullanarak, kalbin sağ ve sol ventriküllerinde koroner arterlerin perivasküler boşluğuna ilk giren monositler, makrofajlar ve lenfositlerde oksidatif stres belirtileri ortaya çıkardılar. Ancak bu hücresel ve moleküler reaksiyonlar, antioksidanlar ve spironolakton ile eş zamanlı tedavi ile önlenebilir.

Enflamatuar hücrelerin göçüne ek olarak, Campbell ve diğerleri (1995), vasküler değişiklik bölgelerinde miyofibroblastların varlığına dikkat çekti. Y. Sun ve diğerleri (2002), bu fibroblast benzeri hücrelerin, fibrozu destekleyen kolajen tip I ve III mRNA'yı eksprese ettiğini buldu. C. Delcayre ve diğerleri (2000), bir anjiyotensin II reseptör antagonisti olan losartan ile aldosteron alan sıçanlarda perivasküler fibroz gelişiminin bloke edildiğini bildirmiştir, Y. Sun ve diğerleri (2003) valsartan ile ilgili olarak bu verileri doğrulamıştır.

Aldosteronun etkisine ilişkin deneysel veriler kardiyovasküler sistem katılım göstermek bağışıklık sistemi Yapışkan moleküllerin artan ekspresyonu, proinflamatuar sitokinler ve artan hareket ile karakterize edilen bir sürece bağışıklık hücreleri kalp ile arasında iç organlar, bu organlardaki kan damarlarının hasar görmesine ve dönüşümüne yol açar (K.T. Weber, 2003).

Bu çalışmalar, oksidatif stresin gelişmesiyle birlikte PIHA'da hipotalamik-hipofiz-adrenal sistem ve bağışıklık sistemini içeren bir etkileşimin varlığına işaret etmektedir. Bağışıklık sisteminin preklinik stimülasyon durumu, kalp patolojisinin gelişmesiyle birlikte koroner arterlerin istilasına yol açar.

İSK'ye neden olabilecek hastalık öyküsü (kafatasında travma, beyin sarsıntısı, nöroenfeksiyonlar vb.) varsa PIHA'nın İSK ile ilişkisi akılda tutulmalıdır. Hipertansiyon, baş ağrısı, sıvı tutulması, kilo alımı, kas zayıflığı vb. gibi aşağıdaki semptomlar, hekimi PHA'yı düşünmeye yönlendirmelidir. Aldosteron/renin oranının belirlenmesi olan bir tarama testinin son zamanlarda kullanılması, PHA'nın saptanmasını artırmıştır. (K.D. Gordon, 1995; E.G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska ve diğerleri, 1997; P.F. Plouin ve diğerleri, 2004).

kullanım Bu test Avustralya'da bir hastanenin hipertansiyon bölümünde, vakaların %10'unda PHA tespit edilmiştir. Bu hastalarda adrenal bezlerin adenomları ve hiperplazileri eşit olarak dağılmıştır. Ancak adrenal hiperplazili hastalarda hipokalemi hastaların sadece %22'sinde saptandı. K.D. Gordon ve arkadaşlarına (1994) göre, esansiyel hipertansiyonu olan hastalar arasında, yukarıdaki testin kullanılması, 159 hastanın 40'ında PHA'yı tespit etmeyi mümkün kılmıştır.

Kendi deneyimine ve diğer yazarların verilerine dayanarak (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995), PHA'nın normokalemi formlarının artık nadir olmadığını doğrulamaktadır. Ona göre, belirli yöntemlerle tedavi edilen ve potansiyel olarak tedavi edilen hipertansiyonun en yaygın nedeni PHA olabilir.

Diğer yazarlar (H. Ignatowska-Switalska ve diğerleri, 1997; P. F. Plouin ve diğerleri, 2004), önerilen tarama testinin potasyumemi göstergelerinden bağımsız olarak PHA tanısında ana test olduğunu ve aşağıdakilerden daha az etkilendiğini öne sürmektedir. antihipertansif ilaçlar. Yazarlar ayrıca, yeni teşhis edilen PHA vakaları arasında, tıbbi olarak tedavi edilmesi gereken PIHA oranının, aldosteron üreten adenomların oranını aşabileceğine inanmaktadır.

H. Ignatowska-Switalska ve diğerleri (1997), T. Iwaoka ve diğerleri (1993), PHA ve renovasküler hipertansiyon teşhisi için eşzamanlı bir yöntem olarak kaptopril ile bir test sunar. Plazma renin aktivitesi ve plazma aldosteron konsantrasyonu, normal NaCl alımı ile sırtüstü pozisyonda 25 ve 50 mg kaptopril uygulamasından önce ve 60-90 dakika sonra belirlendi.

Yazarlar, kaptopril testinin PHA tanısı için %100 duyarlılığa, %83 özgüllüğe ve %82 prediktif değere sahip olduğu sonucuna varmışlardır. Bununla birlikte, onların görüşüne göre, esansiyel hipertansiyonu olan bazı hastalar yanlış pozitif veya belirsiz sonuçlarla karşılaşabilir.

1994 yılında, PIHA'nın tanı ve tedavisine ilişkin bir klinik incelemede, birkaç yazar (I. D. Blumenfeld ve ark.), PHA'nın klinik ve biyolojik özelliklerini karakterize etmeye ve PIHA sendromunu cerrahi olarak tedavi edilebilir formlardan ayırmaya yardımcı olan tanısal testleri değerlendirmeye koyuldu. . kontrollü atardamar basıncı 34'ü adenom ve 22'si adrenal hiperplazi hastası olan 56 hastada, serum ve idrardaki elektrolit seviyesi, sırtüstü ve ayakta durma pozisyonundaki renin ve aldosteron seviyesi, PNP, kortizol (adrenal damardan). Kan basıncındaki düşüş, daha düşük plazma renin aktivitesine sahip olan adenomlu genç hastalarda daha hızlı meydana geldi. Adenomlu hastalarda aldosteron salgısı adrenal bezlerden birinde lokalizedir ve adrenal hiperplazili hastaların aksine ortostatik uyarı ile test sırasında artmaz.

PHA'nın klinik ve laboratuvar tanısı ile birlikte diffüz hiperplastik adrenal bezlerdeki morfolojik değişiklikler araştırıldı. K. D. Gordon (1995), PHA'daki adrenal bezlerdeki iki morfolojik değişiklik alt tipine işaret eder:

1. alt tip - adenom, asma hücreleri ve anjiyotensin II'ye direnç;

2. alt tip - glomerulus benzeri hücreler ve adrenal korteksin hiperplazisi olarak teşhis edilen anjiyotensin II'ye duyarlılık.

• çevreleyen korteksin atrofisi olan bir adrenal bezde soliter adenom;
• genellikle bilateral nodüler hiperplazi ile kombinasyon halinde soliter adenom.

Adenomatozis ve hiperplazi ile sadece morfolojik değil, aynı zamanda fonksiyonel farklılıklar da kaydedildi. Aldosteron içeriği, adenomatozda hiperplaziden daha yüksekti. Buna göre AH ilk olguda daha şiddetliydi.

Esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda adrenal bezlerin morfometrisinin sonuçları (P. F. Plouin ve diğerleri, 2004), normal kan basıncına sahip kişilerle karşılaştırıldığında, kortikal tabakanın genişliğinde, esas olarak zona fasciculata nedeniyle bir artış gösterdi. glomerüler ve fasiküler bölgelerdeki hücre çekirdekleri. Yazarlar, hipotalamik yapının artan stimülasyonu nedeniyle hipertansiyonun ikincil bir doğasını önermektedir.

Yukarıdakilere dayanarak, PHA'nın hipertansiyonlu hastalar arasında yayılmasının yaygın bir durum olduğu açıkça ortaya çıkmaktadır. Aldosteron / renin oranı çalışması, tanı için en uygun ve bilgilendirici testtir.

Klinik, laboratuvar testleri temelinde yapılan PHA tanısı, adrenal adenom veya bilateral hiperplaziyi dışlamak veya doğrulamak için BT ve MRG sonuçları ile doğrulanmalıdır. Hormon üreten hiperplazi saptanması durumunda endikedir. cerrahi tedavi. Bilateral hiperplazi varlığında reçete edilir konservatif tedavi, çünkü bazı yazarlara göre (S. D. Blumenfeld ve diğerleri, 1994; P. F. Plouin ve diğerleri, 2004), ameliyattan sonra bu hasta kategorisinde hiçbir hasta yoktur. klinik etki ve hatta K.D. Gordon'a (1995) göre aldosteron üretimi artar.

Her iki adrenal bezin hiperplazisi durumunda iyi etki düşük dozlarda spironolakton veya amilorid ile tedavi sırasında gözlenmiştir (K.D. Gordon, 1995).

Tıbbi tedavi PIHA'da uyuşturucu içerir geniş bir yelpazede doğrudan patojenetik bağlantılara yönelik eylemler, yani reseptörlerin aldosterona, aldosteron antagonistlerine (spironolakton), kalsiyum kanal blokerlerine (amlodipin, nifedipin), potasyum tutucu diüretiklere (amilorid, triamteren), a-adrenerjik antagonistlere (doksazosin, prazosin) duyarlılığını azaltmak ), ACE inhibitörleri(kaptopril, vb.), potasyum müstahzarları.

Tecrübelerimize göre (Z. I. Levitskaya, 2006), kan basıncını düşürme, kilo verme, genel durumu iyileştirme açısından en etkili olanı, monoterapide veya kalsiyum kanal blokerleri ve ACE ile kombinasyon halinde bir aldosteron antagonistidir.

Bu nedenle, yukarıdakilerin tümü teşhis koymanın önemini gösterir. Bu hastalık, klinik durumun değerlendirilmesi ve düzeltme olasılığı metabolik bozukluklar hiperaldosteronizm sonucu gelişmiştir. PIGA konservatif olarak tedavi edilir, ancak altta yatan nedenin tedavisi, yani zamanında teşhis edilmesi gereken ve mümkünse beyin hücresi fonksiyonunu iyileştiren (sinnarizin) ve ICH'yi (asetazolamid) azaltan ilaçlarla telafi edilmesi gereken ICH dikkate alınır.

İSK sonucu gelişen ve başlangıçta klinik olarak hafif hipertansiyon olarak kendini gösteren tarif edilen PIHA sendromu, bu hastaların yaklaşık %10'unda kardiyomiyopati ve kronik kalp yetmezliği gelişmesi nedeniyle zamanla önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelir. Bu nedenle, PIGA sendromunun klinik öncesi teşhisi ve patogenetik olarak seçilmiş tedavi, kardiyovasküler sistemden kaynaklanan ciddi komplikasyonları önleyebilir.

Z.I. Levitskaya, Tıp Bilimleri Adayı
A. A. Vabishchevich
E. V. Peristaya
MMA onları. I. M. Sechenov, Moskova

Birincil hiperaldosteronizm(PHA), renin-anjiyotensin sisteminden nispeten özerk olan ve sodyum yüklemesiyle azalmayan, yüksek aldosteron konsantrasyonu ile karakterize edilen bir klinik sendromdur. Aldosteron konsantrasyonundaki bir artış, plazma renininde bir azalmanın, sodyum tutulmasının ve potasyumun hızlı salınımının, arteriyel hipertansiyonun ve bir dizi kardiyovasküler hastalığın nedenidir.

aldosteron Adrenal korteksin glomerüler bölgesinde oluşur ve kan dolaşımına giren tek insan mineralokortikoididir. Aldosteronun sentezi ve salgılanmasının düzenlenmesi esas olarak anjiyotensin-II tarafından gerçekleştirilir, bu da aldosteronun su-tuz metabolizmasını ve hemodinamiği düzenleyen renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) bir parçası olarak düşünülmesine neden olmuştur. Aldosteron, kandaki Na+ ve K+ iyonlarının içeriğini düzenlediğinden, düzenlemedeki geri bildirim iyonların, özellikle K+'nın glomerüler bölge üzerindeki doğrudan etkileri ile gerçekleşir. RAAS'ta, distal tübüllerin idrarındaki Na+ içeriği, kan hacmi ve basıncındaki kaymalarla geri bildirimler açılır. Aldosteronun etki mekanizması, tüm steroid hormonları gibi, ilgili RNA'nın sentezinin uyarılması, proteinlerin sentezinin aktivasyonu ve katyonları taşıyan enzimlerin aktivasyonu ile hücre çekirdeğinin genetik aparatı üzerinde doğrudan bir etkiden oluşur. Amino asitler için zarların geçirgenliği. Aldosteronun temel fizyolojik etkileri, vücudun dış ve iç ortamı arasındaki su-tuz değişimini sürdürmektir. Hormonun ana hedef organlarından biri, aldosteronun vücutta tutulması ile distal tübüllerde sodyumun yeniden emilimini ve idrarda potasyum atılımını arttırdığı böbreklerdir. Aldosteronun etkisi altında, vücutta klorür ve su gecikmesi, artan H-iyonları ve amonyum salınımı, dolaşımdaki kan hacminde bir artış ve asit-baz durumunda alkaloza doğru bir kayma vardır. Kan damarlarının ve dokuların hücreleri üzerinde hareket eden hormon, Na + ve suyun hücre içi boşluğa taşınmasını teşvik eder. Radyoimmünolojik yöntemle belirlendiğinde kan serumundaki aldosteron içeriği normalde 100-150 pg/ml'dir; hormonun idrarla atılımı - 5-20 mcg / gün.

Yürütmek için endikasyonlar laboratuvar teşhisi PHA'lar(Bir Endokrin Derneği Klinik Uygulama Kılavuzuna göre):
hastanın evre I arteriyel hipertansiyonu (AH) (Ortak Ulusal Komisyonun sınıflandırmasına göre - BP 160-179/100-109 mm Hg üzerinde) ve evre II AH (180/110 mm Hg üzerinde BP);
hastanın ilaç tedavisine dirençli hipertansiyonu var;
hastanın spontan veya diüretik alarak indüklenen hipertansiyon ve hipokalemisi vardır;
hastanın adrenal bezlerinin hipertansiyonu ve tesadüfi hastalığı vardır;
hastanın hipertansiyonu ve ailesinde 40 yaşından küçük hipertansiyon veya akut serebrovasküler bozuklukların erken gelişimi öyküsü varsa;
AH'ye sahip (sahip olan) PGA'lı 1. dereceden bir akrabanın (akrabalarının) hastasında varlığı.

Şu anda, PHA için en güvenilir ve uygun fiyatlı tarama yöntemi, aldosteron-renin oranı(ARS): çok sayıda çalışmanın sonuçları, potasyum veya aldosteron konsantrasyonunun (her iki göstergenin düşük duyarlılığı), renin düzeylerinin (düşük özgüllük) belirlenmesi için ayrı olarak kullanılan yöntemlere kıyasla ARS'nin tanısal üstünlüğünü doğrulamaktadır.

APC'nin PHA'nın birincil teşhisi için yaygın olarak kullanılan bir test olmasına rağmen, hem APC'yi belirleme koşullarının standardizasyonunun olmaması hem de farklı birimlerin kullanılması ile ilişkili tanısal değerler aralığında önemli farklılıklar vardır. aldosteron konsantrasyonunun ve plazma renin aktivitesinin ölçülmesi. Farklı çalışmalarda, APC göstergesi 20 ile 100 arasında değişmektedir. Bununla birlikte, çoğu araştırmacı 20 - 40 aralığında bir APC değeri kullanır. Klinik Uygulama Kılavuzlarının tavsiyelerine göre, geleneksel ölçü birimlerindeki APC 30, aşağıdakiler için tanısal olarak kabul edilir. PHA varlığı (SI'da aldosteron ölçülürken 830'a eşdeğer). Klinik Uygulama Kılavuzlarına göre, APC'yi belirlemek için bir takım kurallar vardır. Çalışma sabah saatlerinde (8:00 - 10:00 arası), kan örneklemesinden önce yapılmalı, hasta 5-10 dakika oturmalıdır. Çalışmayı hipokalemili hastalarda yapmadan önce potasyum seviyesini normalleştirmek gerekir. Hastalara kan alımından 3 gün önce tuzsuz diyet (günde en az 5 ila 6 g sofra tuzu) önerilmelidir. En acil konu, potansiyel olarak aldosteron konsantrasyonunu, plazma renin aktivitesini ve sonuç olarak APC'yi etkileyen antihipertansif ilaçların kaldırılmasıdır. ARS sonuçlarının güvenilir bir şekilde yorumlanması için, spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren, tiyazid diüretikleri, meyan kökü preparatlarının en az 4 hafta boyunca ve ayrıca anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, aldosteron reseptör blokerleri, β iptal edilmesi önerilir. -blokerler, dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, renin inhibitörleri, santral agonistler, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar en az 2 hafta süreyle. Bu antihipertansif ilaçları tamamen iptal etmek mümkün değilse, hastayı aldosteron konsantrasyonu ve plazma renin aktivitesi üzerinde minimum etkiye sahip ilaçlara, yani. dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal blokerleri, -blokerler, vazodilatörler. Bu, orta derecede hipertansiyonu olan hastalarda mümkündür, ancak şiddetli hipertansiyonda hayatı tehdit edici hale gelebilir, bu nedenle, bazı yazarlar, veroshpiron, eplerenon'un zorunlu olarak kesilmesi koşuluna bağlı olarak, çeşitli antihipertansif ilaçlar alırken APC'nin belirlenmesine izin verir. amilorid tanısal manipülasyonlardan 6 hafta önce. Ayrıca, bir hastada varlığı APC'yi yorumlamayı zorlaştırabilecek bir dizi hastalık ve durum vardır ( yaşlılık, gebelik, kronik böbrek yetmezliği - CRF).

APC ile PHA'nın ilk teşhisinden sonra (yani, yüksek bir APC seviyesinin tespiti), doğrulama testleri gerçekleştirilir. Doğrulayıcı testlerden birinin kullanılması zorunludur, çünkü yanlış pozitif PHA tanılarının sayısını yüksek bir kesinlikle azaltmaya olanak tanır. PHA'nın varlığını doğrulayan 4 test vardır:

(1 ) Sodyum yükü ile test edin: günlük sodyum atılımının kontrolü altında 3 gün boyunca sodyum alımını artırın (günde en az 5 g), potasyum takviyesi alırken normokalemi sürekli kontrolü; günlük aldosteron atılımı, testin 3. gününün sabahından belirlenir. Günlük aldosteron atılımı 10 mg veya 27.7 nmol'den az olduğunda PHA olası değildir, Mayo Clinic'e göre günlük aldosteron atılımının 12 mg'dan (33.3 nmol) ve 14 mg'dan (38.8 nmol) fazla olması büyük olasılıkla
- Cleveland Clinic'e göre. Test, şiddetli hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, aritmiler veya şiddetli hipokalemi formlarında kontrendikedir. Günlük idrarın uygunsuz toplanması. CRF ile aldosteron 18-oksoglukuronid salınımında artış olmayabilir.

(2 ) İzotonik sodyum klorür çözeltisi ile test edin: yatar pozisyonda sabahtan 1 saat önce (8:00 - 9:30) 2 litre %0,9 NaCl'nin 4 saatlik intravenöz infüzyonu; bundan sonra aldosteron, plazma renin aktivitesi, kortizol, potasyum analizi için bazal noktada ve 4 saat sonra kan alınır; test sırasında kan basıncı ve nabız izlenir. PHA, infüzyon sonrası aldosteron konsantrasyonunun 5 ng/dL'den az olması durumunda olası değildir. Aldosteron konsantrasyonunun 10 ng/dL'den fazla olması durumunda PHA tanısının konulması oldukça olasıdır. 5 ile 10 ng/dl arasında "gri bölge". Test, şiddetli hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği,
aritmi veya şiddetli hipokalemi.

(3 ) Fludrokortizon ile baskılama testi: 4 gün boyunca her 6 saatte bir oral olarak 0.1 mg fludrokortizon; ayrıca şunları yapın: günde 3 kez K + 4 kez (hedef seviye yaklaşık 4.0 mmol / l) kontrolü altında her 6 saatte bir uzun süreli KCl preparatlarının alınması ve ayrıca günde 3 kez 30 mmol NaCl'nin yavaş infüzyonu; günlük natriüriyi 3 mmol/kg vücut ağırlığı seviyesinde tutmak için sofra tuzu kısıtlaması olmaksızın; 4. günde sabah aldosteron ve plazma renin aktivitesi belirlenir. oturma pozisyonu hasta ve kortizol 7.00 ve 10.00'da. 4. günde 6 ng/dl'den yüksek bir aldosteron konsantrasyonu, plazma renin aktivitesinin 1 ng/ml/h'den az olduğu ve kortizol seviyelerinin sabah 7.00'den daha düşük olduğu (kortikotropinin etkisini hariç tutmak için) PHA'yı doğrular. Bazı merkezler testi, hastalar tarafından K+ düzeylerinin kendi kendini izlemesine bağlı olarak ayakta tedavi bazında gerçekleştirir. Diğer merkezlerde ise test kalıcı olarak yapılmaktadır. Potasyum ve kortikotropinin etkisi dikkate alınmalıdır (deneyim gereklidir).

(4 ) kaptopril testi: Hastalar sabah kalktıktan bir saat sonra ağızdan 25-50 mg kaptopril alırlar. Plazma renin aktivitesi, aldosteron ve kortizol analizi için kan, ilacı almadan önce ve hastanın oturduğu 1-2 saat sonra alınır. Normalde kaptopril, aldosteron konsantrasyonunu orijinalin %30'undan fazla azaltır. PHA'da aldosteron konsantrasyonu, düşük plazma renin aktivitesi ile yüksek kalır. İdiyopatik hiperaldosteronizmde, aldosteron üreten adrenal adenomun (veya Conn sendromunun) aksine, aldosteron konsantrasyonunda hafif bir azalma olabilir. Önemli sayıda yanlış-negatif ve şüpheli sonuçların raporları var.

Primer hiperaldosteronizmin teşhisi, çeşitli formlarının ve diğer hipertansif koşullardan, özellikle düşük renin hipertansiyonundan ayırıcı tanısı kolay değildir, bir dizi tutarlı çalışma ve fonksiyonel test gerektirir.

Belirgin ve tipik bir klinik tablo ile birincil tanı Plazmadaki düşük potasyum ve ARP seviyelerine ve yüksek aldosteron içeriğine dayanır.

Diyetteki normal sodyum içeriğiyle (120 mEq/24 saat), potasyum atılımı yaklaşık 30 mmol/l'dir. Potasyum yükü (200 mEq/24 saate kadar) potasyum atılımını keskin bir şekilde artırır ve hastanın durumunu kötüleştirir (şiddetli kas zayıflığı, kalp atış hızı). Test büyük özen gerektirir.

Aldosteromlarda, stimülasyon testleri: ortostatik egzersiz (4 saatlik yürüyüş), sodyum içeriği düşük (20 mEq/24 saatten az) 3 günlük bir diyet veya aktif saluretikler almak ARP'yi uyarmaz ve hatta aldosteron seviyeleri düşebilir. . Bazal ARP, 120 mEq/24 saat sodyum içeren bir diyetle sırtüstü pozisyonda bir gece dinlendikten sonra aç karnına belirlenir. 3 gün içinde spironolakton 600 mg/gün verilmesi aldosteron salgılama seviyesini değiştirmez ve ARP'yi (spironolakton testi) uyarmaz. Önemli tanı değeri, kaptopril ile bir teste sahiptir. Aldosteronlu hastalarda, hem istirahatte hem de 4 saatlik bir yürüyüşten sonra, kortizol ritmi ile örtüşen aldosteronun sirkadiyen ritmi, ACTH'ye bağımlılığı gösteren kalır. Bu ritmin yokluğu, aldosteron üreten bir adenom değil, kötü huylu bir tümörün varlığını gösterir.

İdiyopatik hiperaldosteronizm ile, aldosterondan daha az metabolik bozukluk yoğunluğu vardır, aldosteron seviyesi daha düşüktür ve 18-hidroksikortikosteron içeriği önemli ölçüde (birçok kez) daha düşüktür. ARP de baskılanır, ancak ortostatik egzersiz ve anjiyotensin II enjeksiyonları ile aldosteron içeriği gibi artar, ancak stimülasyon etkisi sağlıklı bireylere göre çok daha azdır. Spironolakton uygulaması hem ARP'yi hem de aldosteron salgısını uyarır.

Aynı zamanda, bir salin testi (2 saat boyunca uygulanan 2 L izotonik solüsyon), hem aldosteromda hem de idiyopatik primer hiperaldosteronizmde aldosteron salgılama seviyesini baskılamaz.

DOXA ile bir test (10 mg, 3 gün boyunca her 12 saatte bir kas içinden), aldosteronlu hastalarda ve idiyopatik primer hiperaldosteronizmli hastaların çoğunda plazmadaki aldosteron içeriğini etkilemez. DOXA ile yapılan testte baskılanma, belirsiz primer hiperaldosteronizm ve hipertansiyon ile gözlenir. Masada. 26, birincil hiperaldosteronizm için ana ayırıcı tanı testlerini özetlemektedir.

Karsinomda hem plazma hem de idrardaki aldosteron seviyeleri çok yüksek olabilir. ACTH dahil tüm uyarıcı ve baskılayıcı testlere tepki yoktur.

Çeşitli hipertansif durumlarla ayırıcı tanı yaparken, her şeyden önce, uyarılmamış ARP'li hipertansiyon dışlanmalıdır (hipertansiyonlu hastaların %10-20'sinde potasyum ve aldosteron seviyesi normal aralıkta kalır).

Birincil hiperaldosteronizm, ikincil hiperaldosteronizme neden olan çeşitli hastalık veya durumlardan ayrılır.

1. ARP'nin düşük, normal veya yüksek olabileceği birincil böbrek patolojisi.
2. Hipertansiyonun malign bir varyantı.
3. Feokromositoma.
4. Barter sendromu (birincil hiperrenizm).
5. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini uyaran kontraseptiflerin kullanımıyla bağlantılı hipertansif durumlar.

Primer hiperaldosteronizmin akut ve kronik ile komplike olduğu durumlarda böbrek patolojisi(enfeksiyon, nefroskleroz), renal klirens, aldosteron ve (esas olarak) potasyumdaki azalma ayırıcı tanıyı güçleştirir.

Hipertansiyon tedavisinde diüretiklerin yaygın olarak kullanılmasının hipokalemiye neden olduğu, ancak ARP'nin arttığı da unutulmamalıdır.

Klinik ve biyokimyasal olarak kanıtlanmış hiperaldosteronizmi olan hastalar, lokalize etmek için topikal teşhise tabi tutulur. patolojik süreç. Bu amaç için bir takım yöntemler vardır.

1. Bilgisayarlı tomografi, hastaların %90'ında 0,5-1 cm çapında küçük tümörlerin bile tespit edilmesini sağlayan yüksek çözünürlüklü en modern çalışmadır.
2. 131 1-19-iyodokolesterol veya 131 1-6b-iyodometil-19-norkolesterol ile adrenal tarama. Bu çalışma en iyi şekilde deksametazon (çalışmadan önceki 4 gün boyunca 6 saatte bir 0,5 mg) tarafından glukokortikoid fonksiyonunun inhibisyonu arka planına karşı yapılmıştır. Bir tümör varlığında adrenal bezlerde izotop birikiminin asimetrisi (lateralizasyonu) vardır.
3. 131 1-19-iyot kolesterolün ön uygulamasından sonra arteriyo- veya venografi.
4. İki taraflı seçici kan örneklemesi ile adrenal damarların kateterizasyonu ve içlerindeki aldosteron seviyesinin belirlenmesi. Bu yöntemin duyarlılığı ve bilgi içeriği, tümör tarafındaki aldosteron seviyesini keskin bir şekilde artıran sentetik ACTH ile ön uyarımdan sonra artar.
5. Adrenal bezlerin sonografisi.
6. İntravenöz ürografi ile birlikte veya onsuz pnömoretroperitoneum suprarenorenoradyografi; yöntem resmi olarak modası geçmiş, ancak bugün bile pratik (tanısal) değerini kaybetmedi, örneğin karsinomlarda, büyük beden tümör radyoizotop araştırmaları görselleştirmesini vermez.

En bilgilendirici CT tarama. İnvaziv anjiyografik çalışmalar hem hasta hem de hekim için daha karmaşıktır ve daha az güvenilirdir. Ancak hiçbiri modern yöntemler%100 render vermiyor. Bu bağlamda, 2-3 tanesinin aynı anda kullanılması arzu edilir.

, , , , , , , [

hiperaldosteronizm - patolojik sendrom adrenal korteksin glomerüler bölgesi tarafından aşırı aldosteron üretiminin teşhis edildiği.

Aldosteron, vücuttaki sodyum-potasyum dengesini korumaktan sorumlu bir hormon olan bir mineralokortikosteroiddir. Artan salgılanması metabolik bozukluklara yol açar.

Nedenler

Çoğu zaman, birincil hiperaldosteronizm aşağıdaki patolojik durumlarda görülür:

• • iyi huylu ve malign tümörler adrenal bezler (her şeyden önce, adrenal korteksin adenomu);
  • adrenal korteksin hiperplazisi.

İkincil hiperaldosteronizm aşağıdakilerin arka planına karşı gelişir:

• • aşırı potasyum alımı;
  • artan sodyum kaybı;
  • renin hipersekresyonu;
  • dolaşımdaki sıvının hacminde keskin bir azalma;
  • gebelik;
  • büyük damarların kanla dolmasında bir azalmaya yol açan hücre dışı sıvının yeniden dağılımı.

Formlar

Sendromun iki ana formu vardır:

1. 1. Primer hiperaldosteronizm (aşırı aldosteron üretimi, adrenal korteksin glomerüler bölgesinin hücresel yapılarının artan aktivitesi ile ilişkilidir).
   2. İkincil hiperaldosteronizm (aldosteronun aşırı salgılanması, diğer organlardaki bozukluklar tarafından tetiklenir).

Birincil hiperaldosteronizm, sırayla, aşağıdaki şekillerde olabilir:

• • idiyopatik hiperaldosteronizm (IHA) - glomerüler bölgenin bilateral yaygın hiperplazisi;
  • aldosteroma (aldosteron üreten adenom, APA, Conn sendromu);
  • birincil tek taraflı adrenal hiperplazi;
  • aldosteron üreten karsinom;
  • ailesel hiperaldosteronizm tip I (glukokortikoid baskılanmış);
  • ailesel hiperaldosteronizm tip II (glukokortikoid-baskılanmamış);
  • aldosteron üreten tümörlerin adrenal dışı lokalizasyonu ile aldosteronektopik sendrom (yumurtalıkta, tiroid bezi, bağırsaklar).

Kadınlarda, birincil hiperaldosteronizm 3 kat daha sık kaydedilir, tezahür 30 yıl sonra ortaya çıkar.

Ayrıca, ana klinik semptomlar kan plazmasındaki aldosteron konsantrasyonundaki bir azalmanın arka planında hiperaldosteronizm (yüksek tansiyon, hipokalemi) tespit edilir.

işaretler

Birincil hiperaldosteronizm ile karakterize edilir:

• • değişen yoğunlukta bir baş ağrısının eşlik ettiği hipertansiyon (artmış kan basıncı);
  • hipokalemi (klinik olarak artan yorgunluk, kas zayıflığı, kasılmalar ile kendini gösterir);
  • fundus damarlarına hasar;
  • poliüri (sürekli susuzluk hissi, sık sık boşalma dürtüsü) Mesane geceleri, azalmış idrar yoğunluğu);
  • psiko-duygusal durum bozuklukları (asteni, hipokondri, endişeli hazırlık, depresyon).

Altta yatan patolojinin semptomlarına ek olarak, ikincil hiperaldosteronizmin en yaygın klinik belirtileri şunlardır:

• • artan kan basıncı;
  • alkaloz;
  • kan plazmasındaki potasyum seviyesinde azalma.

Çocuklarda kursun özellikleri

Çocuklarda hiperaldosteronizm, bir çocuğun hayatının ilk 5 yılında kendini gösteren Liddle sendromu şeklinde kendini gösterir. Şunlarla karakterize edilir:

• • şiddetli dehidrasyon;
  • artan hipertansiyon;
  • fiziksel ve psiko-duygusal gelişimde gecikme.

teşhis

Risk altındaki hastaları belirlemek için rutin bir yöntem, kan basıncı seviyelerini ölçmektir. Yüksek değerleri, bir tarama muayenesi için bir göstergedir (kan plazmasındaki potasyum konsantrasyonunu belirler). Kandaki potasyum konsantrasyonunda 2,7 mEq / l'den daha az bir azalma, klinik tanıyı netleştirmek için daha fazla inceleme yapılmasını önerir.

Bu sendromun ana tanı yöntemi, kan plazmasındaki aldosteron seviyesinin belirlenmesi ve idrarda metabolitinin (aldosteron-18-glukuronid) artan günlük atılımının saptanmasıdır.

Ek olarak kullanılan aşağıdaki yöntemler görselleştirmeler:

• • adrenal bezlerin ultrason taraması;
  • adrenal bezlerin sintigrafisi;
  • adrenal bezlerin bilgisayarlı veya manyetik rezonans görüntülemesi.

Genetik teşhis, birincil hastalığın psödohiperaldosteronizmi ve ailesel biçimlerini ortaya çıkarır.

Tedavi

Terapötik taktikler hastalığın şekline bağlıdır.

Aldosteroma veya adrenal parankimin bilateral hiperplazisi zemininde primer hiperaldosteronizm, potasyum preparatları ve potasyum tutucu diüretikler alarak vücuttaki potasyum seviyesinin cerrahi olarak düzeltilmesini ve restorasyonunu içerir.

İdiyopatik formda atayın:

• • anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri;
  • aldosteron antagonistleri;
  • potasyum tutucu diüretikler;
  • Kalsiyum kanal blokerleri.

Çocuklarda hiperaldosteronizm, bir çocuğun hayatının ilk 5 yılında kendini gösteren Liddle sendromu şeklinde kendini gösterir.

Liddle sendromu böbrek nakli için bir göstergedir.

Sekonder hiperaldosteronizmin tedavisi, altta yatan hastalığın patogenetik ve semptomatik tedavisinden oluşur.

Hiperaldosteronizm tedavisinin etkinliğini belirleme kriterleri şunlardır:

• • normal kan basıncı;
  • kandaki potasyum seviyesinin stabilizasyonu;
  • hastanın yaşına karşılık gelen kandaki aldosteron konsantrasyonunun elde edilmesi.

Önleme

Yüksek tansiyonlu hastaların dispanser gözlemi, hiperaldosteronizmi erken evrelerde tespit etmeyi ve zamanında düzeltmeyi mümkün kılar.

Sonuçlar ve komplikasyonlar

Adrenal bezlerin steroid hormonlarının sentezi üzerinde bloke edici etkisi olan ilaçların aşırı dozda alınması, adrenal yetmezlik oluşumuna neden olabilir.

etiyoloji

Hiperaldosteronizm, aldosteron salgısının artması nedeniyle gelişen, oluşum mekanizmasında farklı, ancak semptomlarda benzer bir sendromlar kompleksidir.

Birincil ve ikincil hiperaldosteronizm olduğundan, yatkınlaştırıcı faktörlerin biraz farklı olması doğaldır.

Son derece nadir durumlarda hastalığın ilk türü, arka planda ortaya çıkar. genetik eğilim. Aile formu otozomal baskın bir şekilde kalıtsal olabilir - bu, bir çocukta böyle bir hastalığı teşhis etmek için, mutant geni ebeveynlerden birinden miras alması yeterli olduğu anlamına gelir.

Kusurlu segment, bilinmeyen nedenlerle renin-anjiyotensin sisteminin kontrolünden çıkan ve glukokortikoidler tarafından düzeltilen 18-hidroksilaz enzimidir.

Primer hiperaldosteronizmin nadir provokatörleri arasında adrenal bezlerin onkolojik lezyonları bulunur.

Bununla birlikte, durumların büyük çoğunluğunda, hastalığın seyrinin bu varyantına aldosterom oluşumu neden olur - bu, aslında, adrenal korteksin aldosteron üreten bir adenomu olan bir neoplazmdır. Böyle bir tümör, birincil patoloji formunun vakalarının yaklaşık% 70'inde teşhis edilir.

İkincil hiperaldosteronizm, insan vücudunda başka bir hastalığın ortaya çıkması ile karakterize edilir, bu da işlev bozukluğu anlamına gelir. endokrin sistem bu gibi durumlarda bir komplikasyon olarak hareket eder.

Aşağıdaki patolojik durumlar, ikincil bir hastalık tipinin gelişmesine yol açabilir:

• kalp yetmezliği;
• hipertonik hastalık;
• karaciğer sirozu;
• Barter sendromu;
• böbreklerde bulunan arterlerin displazisi ve darlığı;
• nefrotik sendrom;
• böbreklerde reninoma oluşumu;
• böbrek yetmezliği.

Ek olarak, ikincil hiperaldosteronizm şunlara yol açabilir:

• sıkı diyetler veya aşırı ishal tarafından sıklıkla kışkırtılan sodyum eksikliği;
• dolaşan kan hacminde bir azalma - bu genellikle bol kan kaybı ve dehidrasyonun arka planında görülür;
• aşırı potasyum;
• Bazı ilaçların, özellikle diüretiklerin veya müshillerin kontrolsüz alımı.

Ana risk grubunun 30 ila 50 yaş grubundaki kadın temsilciler olduğuna dikkat edilmelidir. Ancak bu, hastalığın diğer hasta kategorilerinde ortaya çıkmadığı anlamına gelmez.

sınıflandırma

Endokrinologlar, böyle bir patolojinin aşağıdaki ana çeşitlerini ayırt eder:

• birincil hiperaldosteronizm- hastalığın en yaygın varyasyonlarından biri olarak kabul edilir;
• ikincil hiperaldosteronizm- kalp, karaciğer ve böbrekleri olumsuz etkileyen rahatsızlıkların bir komplikasyonudur;
• yalancı hiperaldosteronizm- distal renal tübüller tarafından aldosteron algısının bozulmasının bir sonucudur.

Aynı zamanda, birincil hiperaldosteronizm, aşağıdakileri içeren kendi sınıflandırmasına sahiptir:

• Conn sendromu;
• idiyopatik hiperaldosteronizm - sadece bilateral olan adrenal korteksin yaygın nodüler hiperplazisinin arka planına karşı gelişir. Semptomları ifade ederken nitelikli yardım arayan yaklaşık her üç hastada teşhis edilir;
• tek taraflı veya iki taraflı adrenal hiperplazi;
• glukokortikoid bağımlı hiperaldosteronizm;
• aldosteron üreten karsinom - toplamda benzer tanıya sahip 100'den fazla hasta kaydedilmemiştir;
• psödohiperaldosteronizm - distal renal tübüller tarafından aldosteron algısının bozulmasının bir sonucudur;
• Itsenko-Cushing sendromu;
• adrenal korteksin konjenital yetmezliği veya aşırı dozda ilaçtan kaynaklanır.

Ayrı bir form olarak, adrenal dışı hiperaldosteronizmi vurgulamaya değer - bu çok nadirdir. Provoke edici faktörler arasında, ana yer endokrin sistem hastalıkları, örneğin yumurtalıklar ve tiroid bezinin yanı sıra gastrointestinal sistem, özellikle bağırsaklar tarafından işgal edilir.

Belirtiler

Yukarıda belirtildiği gibi, semptomatik tablo, hastalığın türüne bağlı olarak değişecektir. Böylece, birincil hiperaldosteronizm ile bu tür işaretlerin ifadesi gözlenir:

• artan kan tonu - kesinlikle tüm hastalarda bir semptom gözlenir, ancak son zamanlarda klinisyenler hastalığın asemptomatik bir seyrini kaydetti. Kan basıncı kalıcı olarak yüksek seviyelerdedir ve bu, kalbin sol ventrikülünün hipertrofisine yol açabilir. Böyle bir tezahürün arka planına karşı, hastaların yarısı damar lezyonu fundus ve% 20'de - görme keskinliğinde bir azalma;
• kas zayıflığı - hastaların% 100'ü için tipik olan önceki semptoma benzer. Buna karşılık, verimlilikte bir azalmaya, yalancı paralitik bir durumun gelişmesine ve konvülsiyonlara neden olur;
• idrarın gölgesinde değişiklik - içinde çok miktarda protein bulunması nedeniyle bulanıklaşır. İnsanların %85'inin klinik tablosunu yapar;
• atılan günlük idrar hacminde bir artış - hastaların% 72'sinde görülür;
• sürekli susuzluk;
• kalıcı baş ağrıları;
• astenik sendromun gelişimi;
• nedensiz kaygı.

Yukarıdaki semptomların, birincil hiperaldosteronizmin en yaygın biçimi olan Conn sendromuna atıfta bulunduğu akılda tutulmalıdır.

Sekonder hiperaldosteronizm belirtileri şunlardır:

• kan basıncında, özellikle diyastolik, sonuçta koroner kalp hastalığının ortaya çıkmasına neden olan bir artış, kronik böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu ve kan damarlarının duvarlarında hasar;
• optik sinir atrofisine ve tam körlüğe yol açan nöroretinopati;
• gözün fundusunda kanamalar;
• güçlü şişlik.

Bazı hastalarda arteriyel hipertansiyon belirtisi yoktur ve nadir durumlarda böyle bir patolojinin asemptomatik seyri vardır.

Çocuklarda hiperaldosteronizm genellikle 5 yaşından önce kendini gösterir ve şu şekilde ifade edilir:

• dehidrasyonun açık bir tezahürü;
• artan arteriyel hipertansiyon;
• fiziksel gelişimde geride kalmak;
• psiko-duygusal bozukluklar.

teşhis

Bir dizi tanı önleminin uygulanması, yalnızca doğru tanıyı koymayı değil, aynı zamanda kadın ve erkeklerde hastalığın çeşitli biçimlerini ayırt etmeyi de amaçlamaktadır.

Her şeyden önce, endokrinolog şunları yapmalıdır:

• sadece hastanın değil, aynı zamanda yakın akrabalarının da tıbbi geçmişi ile tanışın - ikincil hiperaldosteronizme neden olabilecek patolojileri tespit etmek veya hastalığın kalıtsal doğasını doğrulamak için;
• bir kişinin yaşam tarihini toplamak ve incelemek;
• hastayı dikkatlice inceleyin - cildin durumunu değerlendirmeyi ve kan basıncını ölçmeyi amaçlayan bir fizik muayene. Bu aynı zamanda fundusun oftalmolojik muayenesini de içermelidir;
• hastayı ayrıntılı olarak sorgulamak - aslında çeşitli seyrini gösterebilecek hiperaldosteronizm seyrinin tam bir semptomatik resmini derlemek.

Hiperaldosteronizmin laboratuvar tanısı şunları içerir:

• biyokimyasal kan testi;
• idrarın genel klinik çalışması;
• atılan idrarın günlük hacminin ölçümü;
• PCR testleri - hastalığın aile formunu teşhis etmek için;
• spironolakton ve hipotiyazid yükü olan numuneler;
• "yürüme" testi;
• serolojik testler.

Aşağıdaki enstrümantal muayeneler en büyük değere sahiptir:

• Adrenal bezlerin, karaciğerin ve böbreklerin ultrasonu;
• Etkilenen organın BT ve MRG'si;
• EKG ve ekokardiyografi;
• arterlerin dubleks taraması;
• MSCT ve MR anjiyografi;
• sintigrafi.

Temel teşhislere ek olarak, hasta bir göz doktoru, nefrolog ve kardiyolog tarafından muayene edilmelidir.

Tedavi

Hastalığı tedavi etme taktikleri, çeşitliliği tarafından belirlenir, ancak, tüm hiperaldosteronizm formlarında bulunan çeşitli tedavi yöntemleri vardır. Şunları içermelidir:

• sofra tuzu tüketimini azaltmayı ve menüyü potasyumla zenginleştirilmiş gıdalarla zenginleştirmeyi amaçlayan koruyucu bir diyete bağlılık;
• potasyum tutucu diüretikler almak;
• potasyum preparatlarının enjeksiyonu.

Aldosteroma veya adrenal bez kanseri oluşumundan kaynaklanan hiperaldosteronizmin tedavisi sadece cerrahidir. Operasyon, önce su ve elektrolit dengesinin restorasyonunu gerektiren etkilenen segmentin çıkarılmasını içerir.

Adrenal korteksin bilateral hipoplazisi konservatif olarak elimine edilir. ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal antagonistlerinin kullanımı ile.

Hiperaldosteronizmin hiperplastik formu, tam bir bilateral adrenalektomi ile tedavi edilir.

Sekonder hiperaldosteronizmi olan hastaların, altta yatan hastalığı ve zorunlu glukokortikoid alımını ortadan kaldırdığı gösterilmiştir.

Olası Komplikasyonlar

Hızlı ilerleme nedeniyle klinik işaretler hiperaldosteronizm oldukça sık bu tür komplikasyonlara yol açar:

• kronik böbrek yetmezliği;
• migren;
• tam görme kaybı;
• anjiyoskleroz;
• nefrojenik şekersiz diyabet;
• kalbin sol ventrikülünün hipertrofisi;
• kardiyak iskemi;
• kan damarlarının duvarlarının yok edilmesi;
• parestezi;
• malign arteriyel hipertansiyon.

epidemiyoloji

Şu anda, primer hiperaldosteronizm, tüm arteriyel hipertansiyon vakalarının %10-15'inde tespit edilebilmektedir. Hastalar arasında orta yaşlı kişiler (30-50 yaş), ağırlıklı olarak kadınlar (vakaların %60-70'i) çoğunluktadır. Çocuklar arasında birkaç PHA gözlemi tanımlanmıştır.

Primer hiperaldosteronizmin sınıflandırılması

Aşağıdaki formların ayırt edildiği nozolojik ilkeye göre en yaygın sınıflandırma:

1. Aldosteron üreten adenom (APA) - Conn sendromu.
2. İdiyopatik hiperaldosteronizm (İHA), glomerüler bölgenin bilateral hiperplazisidir.
3. Birincil tek taraflı adrenal hiperplazi.
4. Ailesel hiperaldosteronizm tip I (glukokortikoid baskılanmış hiperaldosteronizm) ve tip II (glukokortikoid baskılanmamış hiperaldosteronizm).
5. Aldosteron üreten karsinom.
6. Aldosteron üreten tümörlerin adrenal dışı lokalizasyonu ile aldosteronektopik sendrom: tiroid bezi, yumurtalık, bağırsaklar.

En önemli klinik önemi hastalığın en yaygın olan ilk iki baskın formuna sahiptir (% 95'e kadar). APA'nın sıklığı, çeşitli kaynaklara göre,% 40 ila 80, IHA -% 20 ila 60 arasındadır. Primer tek taraflı adrenal hiperplazi, ailesel hiperaldosteronizm ve aldosteron üreten karsinom vakaların %5'inden azında görülür. Aldosteronektopik sendrom, casuistik vakalar olarak adlandırılır.

Ayrıca patofizyolojik prensibe göre bir PHA sınıflandırması da vardır. Şunlar vardır: 1) anjiyotensin II'ye duyarsız (anjiyotensin II-reaktif olmayan) formlar: çoğu APA (%80'in üzerinde), aldosteron üreten karsinom, glukokortikoid baskılanmış hiperaldosteronizm ve birincil tek taraflı adrenal hiperplazi; 2) anjiyotensin II'ye duyarlı (anjiyotensin II-reaktif) formlar: IHA ve APA'nın nadir gözlemleri.

patogenez

Aldosteron, adrenal bezlerin zona glomerüllerinde sentezlenen en aktif mineralokortikosteroid hormondur. Aldosteronun sentezi ve salgılanması, kan plazmasındaki düşük konsantrasyonda sodyum ve yüksek konsantrasyonda potasyum tarafından uyarılır. Aldosteron salgılanması da ACTH tarafından uyarılır. Ancak aldosteron salgılanmasında en önemli rolü renin-anjiyotensin sistemi oynar. Renin-anjiyotensin sisteminin işleyişi, negatif mekanizmaya göre gerçekleştirilir. geri bildirim. Adrenal bezlerde otonom aldosteron salgılanmasının eşlik ettiği koşulların gelişmesi durumunda, plazma renin aktivitesinde bir azalma olur.

Aldosteron, renal tübüler epiteldeki mineralokortikoid reseptörlerine bağlanarak, tübülün lümeninden tübüle Na+ taşıyıcı proteinlerin sentezinin indüklenmesine yol açar. epitel hücre renal tübül ve K+ taşıyıcı proteinler renal tübüler hücrelerden birincil idrara. Böylece, PHA'da fazla aldosteron, renal tübüllerde sodyumun yeniden emilimini arttırır. Plazmadaki Na + konsantrasyonundaki bir artış, antidiüretik hormonun salgılanması ve böbrekler tarafından su tutulması için bir uyarı görevi görür. Aynı zamanda K+, H+ ve Mg2+ idrarla atılır. Sonuç olarak, hipernatremi gelişir, hipervolemi ve hipertansiyonun yanı sıra hipokalemiye neden olarak kas zayıflığına ve metabolik alkaloza neden olur.

Herhangi bir arteriyel hipertansiyonun (AH) özelliği olan hedef organlarda spesifik olmayan değişikliklerin gelişmesiyle birlikte, fazla miktarda mineralokortikoid miyokard, kan damarları ve böbrekler üzerinde doğrudan zarar verici bir etkiye sahiptir. PHA'lı hastalar, hiperaldosteronizm - aldosteron kaynaklı miyokard hipertrofisinin spesifik bir komplikasyonunu geliştirme riski yüksektir. Sürekli hipertansiyon genellikle arterlerde yapısal değişikliklerin gelişmesine yol açar. AH'de yeniden şekillenme süreçleri sonucunda ortam kalınlığının damar lümen çapına oranının arttığı gösterilmiştir. PHA hastalarında yürütülen çalışmalar, PHA'daki vasküler yeniden şekillenmenin, hem hipertansiyonun kendisine hem de aldosteronun doğrudan zarar verici etkisine bağlı olan esansiyel hipertansiyondan daha belirgin olduğunu göstermiştir.

PHA'daki böbrek hasarı, hipertansiyona bağlı arteriolosklerotik nefroskleroz şeklindeki spesifik olmayan değişikliklerle temsil edilir. Spesifik değişiklikler arasında "hipokalemik böbrek" - hipokalemi ve metabolik alkaloz nedeniyle böbrek tübüllerinin epitelinde hasar bulunur, bu da bağışıklık bileşeni ve interstisyum sklerozu ile interstisyel inflamasyona yol açar. Uzun süreli PHA ile böbrek hasarı, APA çıkarıldıktan sonra hipertansiyonun devam etmesinin nedenlerinden biri olan sekonder nefrojenik hipertansiyon gelişimine yol açar.

Klinik tablo

PHA'nın klinik tablosu üç ana sendromla temsil edilir: kardiyovasküler, nöromüsküler ve renal.

Kardiyovasküler sendrom, hipertansiyon ve ana belirtileri ile temsil edilir: baş ağrıları, baş dönmesi, kardialji ve oldukça sık gözlenen kardiyak aritmiler. PHA'daki AH çok çeşitlidir: kötü huylu, dirençli, geleneksel antihipertansif tedavi, orta ve hafif, küçük dozlarda antihipertansif ilaçlarla düzeltmeye uygun. AH hem bir kriz karakteri (%50'ye kadar) hem de kalıcı bir form olabilir. Günlük AH profilinin özelliklerini incelerken, otonom aldosteron üretimi (APA ile) olan hastaların çoğunda, kan basıncındaki gece düşüşün yetersiz olduğu veya geceleri kan basıncında aşırı bir artış olduğu bulundu. aldosteron sekresyonunun günlük ritminin ihlalinin bir sonucu olabilir. İHA'lı hastalarda ise, tam tersine, hastaların gece kan basıncının azalma derecesine göre dağılımı genel popülasyondaki yaklaşımlara yaklaşır ve komplikasyon gelişiminin prognozu açısından daha olumludur. Belki de bu, IHA'da aldosteronun daha fizyolojik salgılanmasından ve renin-anjiyotensin sisteminin düzenleyici etkilerine kısmi bağımlılığın korunmasından kaynaklanmaktadır.

Nöromüsküler ve renal sendromların gelişimi, hipokaleminin varlığı ve ciddiyetine bağlıdır. Başta bacaklarda, boyunda, parmaklarda olmak üzere kas güçsüzlüğü, kasılmalar ve felç atakları, nöromüsküler sendromun ana belirtileridir. Birkaç saatten günlere kadar sürebilen ani bir felç başlangıcı ve sonu ile karakterizedir.

Kaliepenik nefropatinin ana morfolojik substratı distrofik değişiklikler hipokaleminin neden olduğu böbreklerin tübüler aparatı ve sonuç olarak böbrek tübüllerinin hücrelerinde hücre içi asidoz. Bu durumda, böbrek sendromu, böbreklerin, poliüri, noktüri ve polidipsinin konsantrasyon fonksiyonunda bir azalma ile temsil edilir. PHA'nın monosemptomatik olarak ilerleyebileceğine dikkat edilmelidir - sadece artan seviye CEHENNEM. Potasyum seviyesi normal sınırlar içinde kalır. Çoğu yazar artık hipokalemiyi PHA için zorunlu bir tanı kriteri olarak görmemektedir.

APA için, IHA ile karşılaştırıldığında, kas zayıflığı ve miyoplejik ataklar daha karakteristiktir. HPG'de arteriyel hipertansiyon aileseldir ve erken yaşta ortaya çıkar.

teşhis

Conn sendromunun saptanmasına yönelik tanı yaklaşımları çeşitlidir, aralarında hiperaldosteronizm sendromlu bireyleri tanımlamak için hipertansiyonlu hastalar arasında taramaya izin veren "seçici" olanları ayırmak şartlı olarak mümkündür. Karmaşık enstrümantal yöntemlerin dahil edilmesini gerektirmeyen seçim kriterleri olarak, hastalığın klinik belirtilerini analiz etmek, kan plazmasındaki potasyum içeriğini, EKG'ye göre metabolik değişiklikleri, idrar sendromunu araştırmak önerilmektedir.

Çalışmanın öncesinde diüretik olmaması şartıyla, kalıcı hipokalemi (3.0 mmol / l'nin altındaki plazma potasyum içeriği), primer aldosteronizmli hastaların çoğunda gözlenir. Ancak primer aldosteronizmde normokalemi tespit sıklığının %10'u geçebileceği dikkate alınmalıdır. Hipokalemi, önemli EKG değişikliklerine neden olabilir: ST segment çökmesi, QT intervali uzaması, T dalgası inversiyonu, anormal U dalgası, iletim bozukluğu. Ancak, EKG'deki bu değişikliklerin her zaman plazmadaki gerçek potasyum konsantrasyonunu yansıtmadığı unutulmamalıdır.

Elektrolit bozukluklarının hiperaldosteronemi ile ilişkisini belirlemek için veroshpiron ile bir test kullanılabilir. En az 6 g tuz içeren bir diyetteki bir hastaya 3 gün boyunca günde 4 kez 100 mg veroshpiron reçete edilir. 4. günde potasyum seviyesinde 1 mmol / l'den fazla bir artış, aldosteronun hiper üretimini gösterir. Ancak bu test özellikle aldosteroma için patognomonik değildir, sadece hastalığın hiper aldosteron üretimi ile ilişkisini gösterir.

Tutma ayırıcı tanı arasında çeşitli formlar hiperaldosteronizm, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) işlevsel durumunun kapsamlı bir çalışmasına dayanmaktadır.

Plazma aldosteron konsantrasyonu ve plazma renin aktivitesinin, özellikle bazal koşullarda - istirahat halindeki tekli çalışmaları, aldosteromun ayırt edilmesine izin vermez: artan aldosteron sekresyonu ve düşük plazma renin aktivitesi, adrenal korteksin hem aldosterom hem de idiyopatik hiperplazisinin karakteristiğidir.

Daha doğru teşhis amacıyla, RAAS'ı uyarmaya veya bastırmaya yönelik stres testleri yapılır. Aldosteron sekresyonunun ve plazma renin aktivite seviyesinin bir takım eksojen etkilerin etkisi altında değiştiği bilinmektedir, bu nedenle, sonuçların yorumlanmasını bozabilecek çalışmadan 10-14 gün önce ilaç tedavisi hariç tutulmuştur. Düşük plazma renin aktivitesini uyarmak için aşağıdaki testler kullanılır: saatlik yürüyüş, hiposodyum diyeti, diüretikler. Düşük, stimüle edilmemiş plazma renin aktivitesi, aldosteroma ve idiyopatik adrenal hiperplazili hastaların karakteristiğidir, sekonder aldosteronizmli hastalarda ise önemli bir stimülasyona maruz kalır.

Artan aldosteron sekresyonunun baskılanmasına neden olan testler olarak deoksikortikosteron asetat kullanın. yüksek içerik sodyum, intravenöz uygulama izotonik solüsyon.

Bu testler, hücre dışı sıvı hacmini arttırmayı ve RAAS'ın aktivitesini baskılamayı amaçlarken, aldosteron salgılanması, aldosteronun tümör tarafından otonom salgılanması nedeniyle sadece aldosteron hastalarında değişmezken, adrenal hiperplazisi olan çoğu hastada, aldosteron üretimi baskılanır.

içinde yaygın klinik uygulama aldosteron seviyelerinin günlük ritme uygun olarak sabahın erken saatlerinde maksimuma ulaşan, akşamları giderek azalan ACTH salgısına bağımlılığının analizine dayanan 4 saatlik bir yürüyüş testi vardır. Kan plazmasındaki aldosteron konsantrasyonu, sabah saat 8'de istirahatte ve saat 12'de 4 saatlik bir yürüyüşten sonra belirlenir.Aynı zamanda Conn sendromunun bağımlılık özelliği ortaya çıkar: uyarıcı etki Yürüme, kan plazmasındaki aldosteron konsantrasyonunun aldosteronun özerkliği nedeniyle azaldığı veya değişmediği aldosteron hastaları hariç, tüm hiperaldosteronizm formları için kan plazmasındaki aldosteron konsantrasyonunu 1.5-2 kat arttırır. renin-anjiyotensin sisteminden salgılanması ve bunun ACTH'ye bağımlılığı. Bununla birlikte, adrenal korteksin nadir görülen tek taraflı hiperplazi vakalarında benzer sonuçların bulunduğuna dikkat edilmelidir. Ek olarak, bazı durumlarda (%30-40), aldosteromlu hastalarda bile, kan plazmasındaki aldosteron konsantrasyonunun 4 saatlik bir yürüyüşün arka planına karşı stimülasyona maruz kalabileceği tespit edilmiştir. aşırı duyarlılık bazı aldosterler anjiyotensine dönüşür.

Bu nedenle, stres testleri, Conn sendromlu hastalarda strese yetersiz yanıt şeklinde RAAS'ın işlevsel durumunun ihlalini tespit etmeyi mümkün kılar. Ancak hiçbir test kesinlikle spesifik değildir. Sadece bir komplekste stres testleri yapmak ve bunları diğer araştırma yöntemlerinin sonuçlarıyla karşılaştırmak doğru tanıya katkıda bulunur.

Adrenal bezlerin yapısal durumunu analiz etmek için tümör lokalizasyonunun yanları çeşitli topikal yöntemler kullanır. En yaygın olarak kullanılan yöntemler X-ray bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemedir. Bu yöntemle tümör oluşumlarının tespitinin doğruluğu %95'e ulaşabilmektedir. Bununla birlikte, adrenal bezde bir oluşumu tespit etme gerçeği, hormonal aktivitesini değerlendirmemize izin vermez, bu nedenle tanımlanan değişiklikleri verilerle karşılaştırmak gerekir. hormon muayenesi. Adrenal bezlerin ven kateterizasyonu ile seçici flebografi yöntemi ve sağ ve sol adrenal bezlerden akan kandaki aldosteron konsantrasyonunun belirlenmesi oldukça bilgilendiricidir.

Tedavi

Artık APA, aldosteron üreten karsinom ve primer tek taraflı adrenal hiperplazi için cerrahi tedavinin endike olduğu kabul edilmektedir. IHA ile ilgili olarak, çoğu klinisyen, IHA için konservatif tedavinin haklı olduğunu düşünmektedir. Çok bileşenli ilaç tedavisine dirençli hipertansiyonun malign seyri durumunda İHA için cerrahi tedavi bir istisna olarak kabul edilebilir. Operasyon öncesi böyle bir hastada fonksiyonel olarak baskın olan böbrek üstü bezini belirlemek için seçici venöz kan örneği alınır. İHA'da fonksiyonel olarak baskın olan adrenal bezin çıkarılması hipertansiyonun şiddetini azaltabilir ve ayrıca konservatif tedavi ile kan basıncının daha iyi kontrol edilmesini sağlar.

konservatif tedavi

APA'lı hastaların konservatif tedavisi, preoperatif hazırlık sırasında gerçekleştirilir. PHA'da kan basıncının düzeltilmesi için ana ilaç, nefron tübül hücrelerinin mineralokortikoid reseptörlerini bloke eden bir aldosteron antagonisti - spironolaktondur. Önerilen dozlar günde 50-100 mg ila 400 mg arasındadır. Çoğu uzman, kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin geciktirici 40-60 mg / gün) ve / veya beta blokerleri (Metoprolol 50-150 mg / gün) ile birleştirerek, günde 150-200 mg'lık bir dozda diüretik Spironolakton reçete edilmesini önerir. Bu ilaçların yetersiz etkinliği ile Clonidine veya Doxazosin eklenir.

APA'da, ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin atanması haksız görünmektedir, çünkü arteriyel hipertansiyon düşük plazma renin aktivitesi ile meydana gelir, APA'nın büyük çoğunluğu anjiyotensin II'ye duyarlı değildir, bu nedenle bu hastalarda renin-anjiyotensin kan basıncı düzenleme mekanizması Hastalar olumsuz bir geri besleme mekanizması tarafından bastırılır.

IHA'nın patogenetik tedavisinde anahtar bağlantı spironolaktondur. saat uzun süreli kullanım yüksek dozlarda (günde 100 mg'dan fazla), spironolakton antiandrojenik etkiye sahiptir ve bu nedenle erkeklerde libido azalması ve jinekomasti, kadınlarda mastodini ve adet bozuklukları görülebilir. Bunlar olumsuz yan etkiler yeni aldosteron blokerinde minimal - eplerenon. Yüksek fiyat eplerenon yaygın kullanımını sınırlar.

Bu, spironolakton dozunu gereken minimum seviyeye düşürmeye izin veren kombinasyon tedavisini gerektirir.

Kombinasyon tedavisi, dihidropiridin serisinin (nifedipin retard, amlodipin, felodipin) ve β-blokerlerin kalsiyum antagonistleri ile kombinasyon halinde nispeten düşük dozlarda spironolakton (50-100 mg / gün) dahil olmak üzere oldukça etkilidir. Bu tedaviye ek olarak ACE inhibitörleri (lisinopril) veya anjiyotensin reseptör blokerleri reçete edilebilir.

Ameliyat

Cerrahi tedaviye başlamadan önce, lateralizasyon gradyanının belirlenmesi ile adrenal damarlardan seçici kan örneklemesi yapılması gerekir. Ameliyat koşullar altında gerçekleştirilen özel departman endokrin cerrahisi. Cerrahi yaklaşımın seçimi, tümörün boyutu, hastanın fiziği ve cerrahın deneyimi gibi faktörlerden etkilenir. Tek taraflı geleneksel adrenalektomi ile, torakofrenotomi ve lumbotominin en yaygın olduğu çeşitli erişim türleri kullanılır. minimumdan invaziv yöntemler endovideocerrahi adrenalektomi en büyük öneme sahiptir; mini erişimden adrenalektomi ve X-ray endovasküler embolizasyon daha az kullanılır.

anestezi ödeneği

Anestezi sağlarken, diğer inhalasyon anestezikleri kandaki aldosteron konsantrasyonunu 2-2,5 kat arttırdığından, esas olarak nitröz oksit inhalasyonu ile dengeli bir nöroleptanaljezi kullanılır. Hücre dışı sıvıdaki potasyum içeriğini azaltma olasılığı nedeniyle sodyum oksibutirat kullanılması uygun değildir.

Tahmin etmek

APA'nın cerrahi tedavisi her zaman kan basıncının tamamen normalleşmesine yol açmaz. Tek taraflı adrenalektomiden 6-12 ay sonra kan basıncının normalleşmesi hastaların sadece %60-70'inde, 5 yıl sonra sadece %30-50'sinde, hastaların yaklaşık %5'inde gözlenir. cerrahi müdahale böbrekler, kalp, kan damarları: hedef organlarda ciddi geri dönüşü olmayan değişikliklerin gelişimi ile ilişkili boşuna.

Çalışma kapasitesinin incelenmesi (VTEK)

Engellilik terimleri, tanı anında hedef organlara verilen hasarın derecesine bağlıdır. APA ile zamanında teşhis ve zamanında operasyon yapılması durumunda sakatlık süresi ortalama 30-45 gündür. Tanı konulduğunda, hastanın arteriyel hipertansiyon komplikasyonlarının gelişmesi nedeniyle sınırlı bir çalışma yeteneği varsa, devam etme olasılığı sorusu emek faaliyeti ve iş göremezlik dönemleri ameliyat sonrası dönem hasta tıbbi ve sosyal uzman komisyonunu geçtiğinde bireysel olarak çözülür.

İçerik

Endokrin sistemin patolojisi, aldosteron hormonunun aşırı salgılanması ile karakterize edilir. Birincil hiperaldosteronizm formunda, böyle bir ihlal, adrenal korteksteki değişikliklerle tetiklenir. Durum, vücut fonksiyonlarında bir bozukluğa neden olur, farklı tanı ve tedavi gerektirir.

hiperaldosteronizm nedir

Aldosteron, adrenal korteksin glomerüler bölgesi tarafından sentezlenir ve kan hacmini ve kan basıncını düzenleyen renin-anjiyonetsin sisteminin bir parçasıdır. Hormonun işlevi, potasyum ve magnezyum iyonlarının atılması, sodyum iyonlarının emilmesidir. Hiperaldosteronizm ile aşağıdaki süreçler meydana gelir:

• aşırı aldosteron üretimi başlar;
• kandaki sodyum iyonlarının miktarı artar;
• su geri emilir;
• potasyum ve magnezyum iyonları vücuttan atılır;
• hipernatremi, hipokalemi geliştirir;
• kan basıncı (BP) yükselir.

Birincil aldosteronizm biçimleri - nedenleri ve belirtileri

İçin patolojik durum hastalığın altı formu karakteristiktir. Her birinin kendi gelişim nedeni ve semptomları vardır. Doktorlar, birincil hiperaldosteronizm durumunda aşağıdaki patoloji türlerini ayırt eder:

Hastalık nasıl ilerler

Primer hiperaldosteronizm, adrenal korteks hücrelerinin büyümesinden, tümörlerin gelişmesinden kaynaklanır. Hastalığın patogenezi, aşırı aldosteron üzerindeki etkisine dayanmaktadır. su ve elektrolit dengesi. Hormonun salgılanmasında önemli bir rol, geri besleme ilkesine göre çalışan renin-anjiyotensin sistemi tarafından oynanır. Vücutta aşağıdaki süreçler gerçekleşir:

• böbrek tübüllerinde sodyum iyonlarının artan geri emilimi;
• potasyum iyonları aktif olarak idrarla atılır;
• dokularda su tutulması vardır;
• azaltılmış plazma renin üretimi.

Sonuç olarak hormonal dengesizlik birincil hiperaldosteronizm ile:

• damar duvarının artan duyarlılığı;
• böbrekler tarafından su atılımını düzenleyen antidiüretik hormonun salgılanması bozulur;
• periferik damarların kan akışına karşı artan direnci;
• kaliepenik nefropati, hipernatremi, hipokalemik sendrom geliştirmek;
• şiddetli arteriyel hipertansiyon ortaya çıkar;
• hedef organlara zarar - böbrekler, kalp, kan damarları.

Klinik tablo

Hiperaldosteronizm ile üç tip sendrom ayırt edilir. Birincil form durumunda, karakteristik bir klinik tablo gözlenir. Patolojik bir durumun böyle belirtileri vardır:

Teşhis yöntemleri

Birincil formu olan hiperaldosteronizm gelişimi için risk grubu, arteriyel hipertansiyonu olan hastaları içerir.

Bu hastalar arasında birincil tanı yapılır. Laboratuvar araştırması Dahil etmek:

Adrenal bezlerin durumunu belirlemek için araçsal araştırma yöntemleri kullanılır. Aşağıdaki gibi sorunları bulabilirler:

Hiperaldosteronizm tedavisi

Bir tedavi rejimi seçmeden önce hasta bir kardiyolog, endokrinolog, göz doktoru, nefrolog tarafından muayene edilir. Tedavi, primer hiperaldosteronizmin ayırıcı tanısından sonra reçete edilir. Tümör bulunursa ameliyat yapılır. Konservatif terapi aşağıdaki yöntemleri içerir:

• sodyum kısıtlı diyet;
• aerobik egzersizi;
• ağırlığın normalleşmesi;
• potasyum tutucu bir ilacın kullanımı - Spironolakton;
• diüretik kullanımı;
• kan basıncını düşüren ilaçların kullanımı.

Tıbbi tedavi

Primer hiperaldosteronizm için konservatif tedavi birkaç sorunu çözer. Tıbbi tedavi hazırlık için yardımcı olur cerrahi operasyon. İlaçlar vücuttaki potasyum eksikliğini telafi eder, kan basıncını stabilize eder. Hastalık için önerilen ilaçlar:

Cerrahi müdahale

Doktorlar hastanın hayati organlarını kurtarmaya çalışır. Küçük lezyonlu primer hiperaldosteronizm durumunda, adrenal bezin rezeksiyonu yapılır. Organın tek taraflı olarak çıkarılması ile cerrahi tedavi - adrenalektomi - aşağıdaki durumlarda reçete edilir:

• aldosteroma - hormon üreten bir tümör;
• adrenal kanser;
• reninomalar - iyi huylu eğitim renin salan;
• birincil hiperplazi;
• karsinomlar.

Arteriyel hipertansiyonun malign seyri durumunda, üreten adrenal bez tespit edilir. çok sayıda aldosteron ve onu çıkarın. Cerrahi taktiklerin seçimi tümörün boyutuna bağlıdır. Büyük boyutlarda neoplazmalar, patolojinin nüksleri, metastazların varlığı ile müdahale yöntemle gerçekleştirilir. açık Erişim. Bunu yapmak için aşağıdaki yöntemleri kullanın:

• lumbotomi - ekstraperitoneal diseksiyon;
• torakofrenotomi - onuncu interkostal boşluktan erişim.

Minimal invaziv, nazik yürütme yöntemlerine cerrahi müdahale birincil formun hiperaldosteronizmi ile laparoskopik operasyonlara atıfta bulunulur. Enstrümanların ve minyatür bir kameranın yerleştirildiği küçük kesikler yoluyla gerçekleştirilirler. Popüler cerrahi tedavi yöntemleri:

• endovideocerrahi adrenalektomi;
• X-ışını endovasküler embolizasyonu;
• mini erişimden adrenalektomi.

diyet tedavisi

Birincil aldosteronizm uygun beslenmeyi gerektirir. Böyle bir patolojiye sahip bir diyet, sodyum alımını sınırlamayı, gıda ile sağlanan potasyum miktarını arttırmayı içerir. Beslenme uzmanları aşağıdaki önerileri verir:

Video

Metinde bir hata mı buldunuz?
Seçin, Ctrl + Enter tuşlarına basın, düzeltelim!