Netipinis hemolizinis ureminis sindromas (aHUS). Hemolizinis ureminis sindromas: priežastys, simptomai, diagnostika, gydymas Vaikai po hemolizinio ureminio sindromo

Simptomų derinys - mikroangiopatinė hemolizinė anemija, trombocitopenija - stebimas vienu metu inkstų funkcijos sutrikimo fone, yra ypatingos būklės požymis, kurio pavadinimas yra hemolizinis ureminis sindromas arba sutrumpintai HUS. Pirmą kartą šį terminą paciento būklei nustatyti panaudojo šveicarų pediatras Gasseris, todėl sindromas turi kitą pavadinimą – Gasser liga.

Medicinos statistika turi įrodymų, kad HUS galima aptikti bet kurioje Žemės planetos vietoje. Dažniausiai jis vystosi vaikams nuo gimimo iki 5 metų amžiaus ir atitinka santykį - ne daugiau kaip 3 atvejai 100 000 kūdikių per metus. Vaikams po 5 metų ir nesulaukus pilnametystės sindromo pasireiškimai pasireiškia rečiau. Šioje amžiaus grupėje 100 000 žmonių nustatomi tik 1-2 atvejai. vystytis patologinė būklė gal ir suaugusiems, rodo jiems ypatingų simptomų atsiradimą.

Hemolizinio ureminio sindromo priežastis

Tyrimai, atlikti m skirtingos salys, rodo, kad pagrindines ligos vystymosi priežastis galima suskirstyti į dvi grupes:

virusinės infekcijos;
veiksniai, kurių nėra infekcinis pobūdis.

HUS sindromas vaikams daugeliu atvejų išsivysto dėl viduriavimo (9 iš 10 vaikų) arba dėl viršutinės viršutinės dalies infekcijos. Kvėpavimo takai likusiems pacientams. Pagrindinis veiksnys, būtinas ligos vystymuisi, yra endotelio ląstelių nugalėjimas. Juos gali paveikti į Shiga panašus toksinas arba verotoksinas. Tokias medžiagas savo gyvavimo metu gamina patogeniniai organizmai:

escherichia coli O157:H;
hidrofilinės aeromonos;
lazda Grigoriev-Shigi, žinoma kaip dizenterija arba žarnynas;
Pneumokokas.

Sindromo vystymąsi skatina bakterijos ir virusai, kurie negamina verotoksino:

salmonelės;
jersinija;
kampilobaktė;
vėjaraupių virusas (Herpes zoster);
Clostridium difficile;
Coxsackie virusas
ŽIV infekcija, sukelianti AIDS.

Į neinfekcinių veiksnių, sukeliančių tokią ligą kaip žąsis, sąrašą, ekspertai apima:

piktybinių navikų vystymasis pacientui;
naudoti vaistai kai kurios grupės (vaistai nuo vėžio, geriamieji kontraceptikai);
autoimuninių ligų buvimas (sisteminė raudonoji vilkligė, antifosfolipidinių antikūnų sindromas);
nėštumas;
sąlygos po donoro kaulų čiulpų transplantacijos;
paveldimos patologijos, susijusios su prostatos apykaitos sutrikimu, kraujotakos nepakankamumu (antitrombozinis faktorius);
būklės po skiepijimo gyvomis vakcinomis (DTP, nuo tymų, poliomielito).

Klasifikacija ir pagrindinės savybės

Ureminis hemolizinis sindromas turi dvi formas, jas lemia ypatingi simptomai:

Tipiškas ligos vystymasis, pagrindinis simptomas yra viduriavimas. Daugeliu atvejų ji diagnozuojama jaunesnio amžiaus vaikams.
Netipinė žąsis arba sporadinė. Pacientas nesiskundžia viduriavimu. Daugeliu atvejų jis nustatomas suaugusiems ir vyresniems nei 5 metų vaikams.

Priklausomai nuo HUS priežasties, gali būti:

paveldimas;
poinfekcinis;
medicininis;
po vakcinacijos;
idiopatinis.

Hemolizinis-ureminis sindromas gali išsivystyti keliomis formomis, kurios skiriasi tam tikrų požymių buvimu, jų apraiškų sunkumu.

HUS vystymasis vyksta trimis skirtingais etapais:

1. Prodromal, jo trukmė apie 7 dienas. Per šį laikotarpį atsiranda sindromo vystymosi pirmtakai - skrandžio, žarnyno veiklos pažeidimo požymiai arba simptomai, rodantys kvėpavimo sistemos pažeidimą. Pacientas skundžiasi dideliu silpnumu, pakyla kūno temperatūra, oda pabąla arba pasikeičia spalva. Pastebimas veido paburkimas – pastebimas akių vokų, nosies ir lūpų sritys. Sumažėjęs šlapimo kiekis. Atsiranda nervų sistemos reakcija – žmogus tampa irzlus, neramus arba, priešingai, abejingas ir slopinamas.

2. Sindromo piko fazė, kuriai būdingas pagrindinių simptomų pasireiškimas – inkstų nepakankamumasūminis pobūdis, hemolizinė anemija, trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas. Ligonis viduriuoja, pasunkėja šlapimo sistemos darbas. Padidėja prakaitavimas – šis reiškinys vadinamas „odos kvėpavimu“. Pacientas lieka blyškus, ant jo odos gali atsirasti kraujavimas ir bėrimas, vadinamas petechiniu. Bėrimai gali būti raudoni, violetiniai, violetiniai. Pacientą lydi privatus kraujavimas iš nosies. Jo išmatose gali būti kraujo.

Pagrindinis HUS plėtros etapas pasižymi papildomomis savybėmis:

padidėjęs ar sumažėjęs jaudrumas, neadekvatūs emocijų pasireiškimai, kartais pacientą ištinka koma;
atsiranda raumenų įtampa, miokloniniai traukuliai – trūkčiojimas, nevalingo pobūdžio raumenų grupių susitraukimas;
nestabilus veikimas kraujo spaudimas- pirmiausia pacientas patiria hipotenzijos požymių, tada kraujospūdžio reikšmės tampa didesnės nei įprasta;
pasikeičia širdies darbas;
sutrinka medžiagų apykaitos procesai, atsiranda acidozė.

3. Atsigavimo fazė. Jai būdingas laipsniškas būklės stabilizavimasis, organizmo darbinių rodiklių atsistatymo pradžia. Pacientas padidina trombocitų kiekį kraujyje, palaipsniui normalizuojasi šlapimo išsiskyrimo procesas, tada padidėja hemoglobino indeksas.

Kai pacientui patvirtinamas agusas, liga gali būti pagrindinės patologijos paūmėjimo su jai būdingais simptomais įrodymas.

Diagnostiniai tyrimai

Norint patvirtinti hemolizinio-ureminio sindromo išsivystymą, būtina atlikti diagnostikos procedūras.

Istorijos kaupimas yra labai svarbus. Gydytojas, apklausdamas pacientą ar jo tėvus, atkreipia dėmesį į būdingus HUS požymius, jei vaikas tiriamas:

viduriavimo buvimas, jo pobūdis, trukmė, išmatų ypatybės (ar yra kraujo priemaišų);
šlapimo kiekio pasikeitimas, jo spalva;
silpnumo požymių, neurologinių pokyčių atsiradimas;
kūno apsinuodijimo simptomai;
odos pakitimų, bėrimų buvimas;
naudoti vaistai, jų gydymo trukmė.

Pradinis paciento tyrimas apima šiuos veiksmus:

išsamus fizinis patikrinimas;
klausytis plaučių ir širdies garsų;
kraujospūdžio matavimas.

Gydytojas duoda siuntimą laboratorinė diagnostika, naudojami keli metodai:

klinikinis arba bendras kraujo tyrimas, leidžiantis įvertinti, ar nėra trombocitopenijos, anemijos požymių;
kraujo tyrimas biochemijai, diagnozei patvirtinti svarbūs rodikliai - elektrolitų, bilirubino, karbamido, kreatinino, transaminazių, LDH kiekis;
Kumbso testas (tiesioginis);
C3 ir C4 komplimentų sistemos komponentai;
išmatų tyrimas (serologinis arba bakteriologinis).

Jei yra specialių indikacijų, įvertinti vidaus organų darbą, ultragarsinis tyrimas, daroma elektrokardiograma, skiriama rentgeno nuotrauka.

Veiksmingi gydymo būdai

Norint išgydyti pacientą, kuriam diagnozuota HUS, reikia kuo greičiau hospitalizuoti, kad būtų suteikta visapusiška Medicininė priežiūra. Gydymo metodo pasirinkimas lemia apraiškų sunkumą ir sunkumą. Gydymą lydi perėjimas prie specialios dietos, apimantis daugelio kaloringų maisto produktų vartojimą, visišką druskos atsisakymą.

Būtina atsižvelgti į paciento suvartoto ir išskiriamo skysčio kiekį. Vandens balanso stebėjimas leidžia įvertinti jo organizmo dehidratacijos laipsnį, išvengti inkstų ir kitų organų pažeidimų, kurie išemiškai vystosi sindromui. Pacientui skiriama:

diuretikų vaistai;
dializės procedūra (pilvaplėvės arba hemodializė), galinti pašalinti iš jo organizmo skysčių perteklių ir toksinus, atstatyti elektrolitų ir kitų medžiagų, dalyvaujančių medžiagų apykaitos procesuose, pusiausvyrą;
antihipertenziniai vaistai, esant arterinei hipertenzijai, sunkiomis sąlygomis, būtina nuolat stebėti kraujospūdį, nuolat skirti natrio nitroprusido.

Raudonųjų kraujo kūnelių kiekio kraujyje tyrimas – hematokritas. Jei analizės rezultatai rodo jo sumažėjimą iki 20%, kai hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 60 vienetų, nurodoma raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo procedūra.

Kitų HUS apraiškų gydymas yra simptominis:

tais atvejais, kai pacientas turi tachikardijos požymių, jam skiriami beta adrenoblokatoriai;
sergant širdies nepakankamumu, vartojami kardiotoniniai vaistai;
traukuliai ir miokloniniai procesai koreguojami vaistais, skirtais neuroziniams sutrikimams ir autonominėms reakcijoms gydyti;
plaučių edemos terapija apima dirbtinės ventiliacijos naudojimą, kortikosteroidų hormonų, aminofilino, dobutamino paskyrimą;
vaistų, mažinančių kraujo krešėjimą, skyrimas;
antibiotikų vartojimas patvirtinant bakterinę ligos kilmę.

Jei sindromas atsirado dėl kitų ligų išsivystymo, būtinas jų gydymas.

Jei AGUS pasireiškia nėščiai moteriai, būtina nuolat stebėti jos būklę ligoninėje, skirti gydymą pagal individualią programą, kurios ypatumai priklauso nuo sindromo pasireiškimo, bendros moters sveikatos.

Visus terapijos etapus ir suaugusiojo ar vaiko sveikimo periodą reikia stebėti paros šlapimo kiekį, paciento svorio pokyčius, trombocitų ir hemoglobino kiekį kraujyje, kraujospūdžio reikšmes.

>> Sergejus Baiko, Baltarusijos valstybinio medicinos universiteto 1-osios vaikų ligų katedros docentas, mokslų daktaras. Mokslai.

Labiausiai paplitęs hemolizinis ureminis sindromas (HUS). bendra priežastisūminis inkstų nepakankamumas (ARF) vaikams ankstyvas amžius. Kasmet į Respublikinį vaikų nefrologijos ir pakaitinės inkstų terapijos centrą patenka 20–30 pacientų, sergančių šia patologija, 75 proc.

HUS yra klinikinių ir laboratorinių simptomų kompleksas, apimantis mikroangiopatinę hemolizinę anemiją, trombocitopeniją ir ūminį inkstų pažeidimą (AKI).

Ligos vystymąsi skatinantis veiksnys dažniausiai yra Escherichia coli, gaminanti į Shiga panašų toksiną (Stx), tipiškas ligos pasireiškimas yra viduriavimas (HUS D+), dažnai kruvinas. 10-15% atvejų HUS gali pasireikšti be viduriavimo (HUS D-). AKI stebimas 55-70% atvejų. Žmogaus užsikrėtimo šigatoksiną gaminančia E. coli (STEC) šaltiniai yra pienas, mėsa ir vanduo; Taip pat pavojingi kontaktai su užsikrėtusiais gyvūnais, žmonėmis ir jų išskyromis.

HUS reiškia trombozines mikroangiopatijas, kurioms būdinga inkstų kraujagyslių trombozė. Šiuolaikinė klasifikacija(žr. 1 lentelę) neįtraukiamos HUS D+ ir D- sąvokos ir pateikiamos parinktys, priklausomai nuo ligos priežasties: tipinė (tHUS), netipinė (aHUS), kurią sukelia Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Kai vaikas patenka į ligoninę ir kol nenustatoma HUS etiologinė priežastis, galima vartoti terminus HUS D+ ir D-. Tačiau reikalingas papildomas HUS varianto paaiškinimas: STEC-HUS, SPA-HUS ir kt.

Dažniausia forma tarp visų HUS variantų (90-95% atvejų) yra tHUS, ji siejama su enterohemoraginių E. coli padermių (STEC-HUS) viduriavimu ir šigatoksinu, rečiau su I tipo Shigella dysenteriae.

HUS, nesusijęs su viduriavimu ir šigatoksinu, apima nevienalytę pacientų grupę, kuriai atmesta etiologinė užsikrėtimo bakterijomis, gaminančiomis šigatoksiną ir šiga toksinus, reikšmė. Suskirstyta į parinktis:

SPA-HUS – sukelia Streptococcus pneumoniae, kuris gamina neuraminidazę;
netipinį HUS sukelia komplemento sistemos baltymų genetiniai defektai (H faktorius (CFH), I (CFI), B (CFB), membranos kofaktoriaus baltymas (MCP), trombomodulinas (THBD), komplemento C3 frakcija) arba jų buvimas. antikūnų prieš juos (prieš faktorių H (CFHR 1/3));
antrinė HUS – gali lydėti sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, antifosfolipidinis sindromas; išsivysto vartojant priešnavikinius, antitrombocitus vaistus, imunosupresantus;
Kobalamino C trūkumas HUS (metilmalono acidurija).

Klinikinė HUS klasifikacija priklauso nuo ligos sunkumo:

lengvas laipsnis - simptomų triada (anemija, trombocitopenija, AKI) be šlapinimosi greičio pažeidimų;

vidutinio laipsnio - ta pati triada, komplikuota konvulsiniu sindromu ir (ar) arterine hipertenzija, be šlapinimosi greičio pažeidimų;
sunkus laipsnis - triada kartu su oligoanurija (arba be jos), kai būtina dializės terapija; triada dėl oligoanurijos su arterine hipertenzija ir (arba) konvulsiniu sindromu, kuriems reikalinga dializė.

Tipiškas HUS pasireiškimas daugiausia pastebimas nuo 6 mėnesių iki 5 metų amžiaus. Kai atsiranda netipinių ankstyva pradžia(galbūt net naujagimių laikotarpiu), susijęs su CFH ir CFI genų mutacijomis (vidutinis pirmojo pasireiškimo amžius yra atitinkamai 6 mėnesiai ir 2 mėnesiai). Kai MCP koduojantis genas yra mutavęs, HUS visada debiutuoja po metų.

Šiaurės Amerikoje ir Vakarų Europoje STEC-HUS 50-70% atvejų yra E. coli infekcijos, serotipo O157:H7, pasekmė.

Jis turi unikalią biocheminę savybę (nėra sorbitolio fermentacijos), todėl ją lengva atskirti nuo kitų išmatų E. coli. Daugelis kitų E. coli serotipų (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 ir O113) taip pat sukelia STEC-HUS. Azijoje ir Afrikoje pagrindinė HUS priežastis yra Shigella dysenteriae, I serotipas.

Per pastaruosius 10 metų Baltarusijoje nebuvo užfiksuota I serotipo Shigella dysenteriae sukelto HUS atvejų.

Po kontakto su enterohemoragine E. coli 38-61% pacientų išsivysto hemoraginis kolitas ir tik 10-15% užsikrėtusiųjų išsivysto HUS. Bendras STEC-HUS dažnis Europos šalyse yra skirtingas: 1,71 atvejo per metus 100 000 vaikų iki 5 metų ir 0,71 atvejo iki 15 metų Vokietijoje; Nyderlanduose atitinkamai 2 ir 0,7; 4,3 ir 1,8 Belgijoje; 0,75 ir 0,28 Italijoje.

Sergamumas HUS Baltarusijoje yra vienas didžiausių Europoje: vidutiniškai 4 atvejai (nuo 2,7 iki 5,3) 100 000 vaikų iki 5 metų ir 1,5 (1-2) iki 15 metų amžiaus. Didžiausias skaičius atvejai registruojami Vitebsko, Gardino srityse ir Minske; mažiausias – Breste ir Gomelyje. Pikas stebimas šiltuoju metų laiku (gegužės-rugpjūčio mėn.).

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

STEC-HUS būdingas prodrominis laikotarpis viduriavimo forma. Laiko vidurkis nuo E. coli užsikrėtimo iki ligos pradžios yra trys dienos (nuo vienos iki aštuonių). Paprastai tai prasideda mėšlungiais pilvo skausmais ir nekraujingu viduriavimu. Per 1-2 dienas, 45-60% atvejų, išmatos tampa kruvinos. Vėmimas stebimas 30-60% atvejų, karščiavimas - 30%, leukocitozė nustatoma kraujyje. Rentgeno tyrimas naudojant bario klizmą leidžia pamatyti „pirštų atspaudų“ vaizdą, rodantį poodinio sluoksnio patinimą ir kraujavimą, ypač kylančiojo ir skersinio. dvitaškis. Arterinė hipertenzija sergant ūminis laikotarpis HUS (pasireiškia 72 proc. atvejų) yra susijęs su hiperhidratacija ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvacija, jam būdinga nuolatinė eiga ir sunkiai gydoma.

Padidėję HUS rizikos veiksniai po E. coli infekcijos yra viduriavimas su krauju, karščiavimas, vėmimas, leukocitozė, ekstremalios amžiaus grupės, moteriška lytis, antibiotikų, slopinančių žarnyno motoriką, vartojimas. STEC-HUS netaikomas gerybinės ligos- 50-75% ligonių išsivysto oligoanurija, reikalinga dializė, 95% atvejų perpilami raudonieji kraujo kūneliai, o 25% - nervų sistemos pažeidimai, įskaitant insultą, traukulius, komą. Kadangi yra dializės ir yra intensyviosios terapijos centrai, kūdikių ir vaikų mirtingumas jaunesnio amžiaus sumažėjo. Tačiau ūminėje HUS fazėje miršta iki 5 proc.

Baltarusijoje per pastarąjį dešimtmetį mirtingumas nuo STEC-HUS labai sumažėjo: nuo 29,1% (1994-2003 m.) iki 2,3% (2005-2014 m.). S. dysenteriae sukelta HUS beveik visada komplikuojasi bakteriemija ir septinis šokas, sisteminė intravaskulinė koaguliacija ir ūminė inkstų žievės sluoksnio nekrozė. Tokiose situacijose mirtingumas yra didelis (iki 30%).

Streptococcus pneumoniae infekcija yra susijusi su 40 % su šigatoksinu nesusijusio HUS atvejų ir 4,7 % visų HUS epizodų vaikams Jungtinėse Valstijose. Neuraminidazė, kurią sudaro bakterijos S. pneumoniae, šalinanti sialo rūgštis iš ląstelių membranos, atskleidžia Thomsen-Fridenreich antigeną, veikiant jį cirkuliuojantiems imunoglobulinams M. Tolesnis pastarojo prisijungimas prie šio naujo antigeno ant trombocitų ir endotelio ląstelių sukelia trombocitų agregaciją ir endotelio pažeidimą. Liga dažniausiai būna sunki, lydima kvėpavimo distreso sindromo, neurologinių sutrikimų ir koma; mirtingumas siekia 50 proc.

Iš vaistų dažniausiai antrinį HUS sukelia priešnavikiniai (mitomicinas, cisplatina, bleomicinas ir gemcitabinas), imunoterapiniai (ciklosporinas, takrolimuzas, OKT3, chinidinas) ir trombocitų agregaciją slopinantys vaistai (tiklopidinas ir klopidogrelis). Rizika susirgti HUS po mitomicino vartojimo yra 2-10%. Ligos pradžia vėluoja, praėjus vieneriems metams nuo gydymo pradžios. Prognozė nepalanki, mirtingumas per 4 mėnesius siekia 75 proc.

Literatūroje aprašomi HUS po transplantacijos atvejai. Jis gali pasireikšti pacientams, kurie niekada anksčiau nesirgo šia liga (de novo) arba ja sirgo pirminė priežastis galutinis inkstų nepakankamumas (pasikartojantis HUS po transplantacijos). De novo HUS po transplantacijos gali sukelti kalcineurino inhibitoriai arba humoralinis atmetimas (teigiamas C4b). Ši HUS forma po inksto transplantacijos pasireiškia 5–15 % pacientų, vartojančių ciklosporiną A, ir maždaug 1 % takrolimuzo vartojančių pacientų.

HUS nėštumo metu kartais išsivysto kaip preeklampsijos komplikacija. Kai kuriais atvejais šis variantas yra pavojingas gyvybei, lydimas sunkios trombocitopenijos, mikroangiopatinės hemolizinės anemijos, inkstų nepakankamumo ir kepenų pažeidimo (HELLP sindromo). Tokiose situacijose nurodomas skubus gimdymas – po jo vyksta visiška remisija.

Po gimdymo HUS dažniausiai pasireiškia per 3 mėnesius po gimdymo. Rezultatas dažniausiai būna nepalankus, mirtingumas siekia 50-60 proc.

Netipiniam HUS, kurį sukelia komplemento sistemos baltymų genetiniai defektai, būdinga pagrindinių požymių triada, kurią lydi banguota ir recidyvuojanti eiga. Ši forma gali būti sporadinė arba šeimyninė (daugiau nei vienas šeimos narys serga šia liga ir Stx poveikis neįtraukiamas). AHUS prognozė yra nepalanki: 50% atvejų išsivysto galutinis inkstų nepakankamumas arba negrįžtamas smegenų pažeidimas, mirtingumas ūminėje fazėje siekia 25%.

LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA IR KRITERIJAI Mikroangiopatinė hemolizė sergant HUS būdinga:

hemoglobino ir haptoglobino kiekio sumažėjimas;
laktatdehidrogenazės (LDH) padidėjimas, laisvas hemoglobinas plazma ir bilirubinas (daugiausia netiesioginis), retikulocitai;
šizocitozės atsiradimas periferiniame kraujyje (daugiau nei 1%),
neigiama Kumbso reakcija (antikūnų prieš eritrocitus nebuvimas).

Trombocitopenija diagnozuojama, kai periferinio kraujo trombocitų skaičius yra mažesnis nei 150109/l. Trombocitų kiekio sumažėjimas daugiau nei 25% pradinio lygio (net neviršijant amžiaus normos) rodo padidėjusį jų suvartojimą ir atspindi HUS vystymąsi.

Kreatinino kiekis serume, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis leidžia nustatyti AKI stadiją (žr. 2 lentelę).

* Schwartz formulė naudojama apskaičiuotam glomerulų filtracijos greičiui apskaičiuoti.

** Nesant pradinio kreatinino kiekio, jo padidėjimui įvertinti galima naudoti viršutinę normos ribą atitinkamam vaiko amžiui.

*** Vaikams iki 1 metų oligurija nustatoma, kai šlapinimosi greitis mažesnis nei 1 ml/kg/val.

Matuojamas su neutrofiliniu želatinaze susijusio lipokalino (NGAL) kiekis kraujyje ir (arba) šlapime, siekiant nustatyti perėjimą nuo prerenalinio AKI prie inkstų arba 1 stadijos į 2 stadiją. NGAL padidėjimo laipsnis atspindi AKI sunkumą.

Ankstyvas sumažėjusio glomerulų filtracijos greičio žymuo yra cistatinas C kraujyje.

„STEC-HUS“ diagnozę patvirtina E. coli išskyrimas vaiko išmatų pasėliuose (E. coli O157 diagnozei naudojama terpė su sorbitoliu). E. coli O157 ir šigatoksino antigenai aptinkami polimerazės būdu grandininė reakcija išmatų mėginiuose.

Siekiant patvirtinti HUS infekcinį pobūdį, naudojami serologiniai antikūnų prieš šigatoksiną arba enterohemoraginių E. coli padermių lipopolisacharidų tyrimai. Ankstyva diagnozė apima greitųjų testų naudojimą, siekiant nustatyti E. coli O157:H7 ir šigatoksino antigenus išmatose.

Siekiant pašalinti sepsį, nustatomas C reaktyvusis baltymas, prokalcitoninas, kraujo presepsinas.

Visiems pacientams reikia ištirti C3 ir C4 kraujo komplemento frakcijas, kad būtų galima įvertinti jo aktyvavimo sunkumą ir būdus, o kai kuriais atvejais patvirtinti netipinę HUS eigą.

Jei vaikas, sergantis HUS, neturi prodrominio viduriavimo, pirmiausia reikia atmesti SPA-HUS.

Atsižvelgiama į esamas ar anksčiau perkeltas ligas, kurias dažniausiai sukelia

S. pneumoniae: pneumonija, otitas, meningitas. Sukėlėjui nustatyti atliekami kraujo, smegenų skysčio kultūriniai tyrimai ir (ar) S. pneumoniae antigenų šlapime ekspresinė diagnostika.

HUS pacientams, kuriems yra neurologinių simptomų ( konvulsinis sindromas, sąmonės pritemimas, koma), siekiant neįtraukti trombozinės trombocitopeninės purpuros (TTP), vertinamas kraujo metaloproteinazės, skaidančios von Willebrand faktoriaus multimerus (ADAMTS-13), aktyvumas. TTP būdingas neurologiniai simptomai, mažas trombocitų kiekis (30x109/l), azotemijos nebuvimas arba vidutinio sunkumo (kreatinino kiekis kraujyje ne didesnis kaip 150-200 µmol/l), karščiavimas, ADAMTS-13 aktyvumo sumažėjimas mažiau nei 10 % (prieš gydymą plazmoje).

Išsivysčius HUS simptomų kompleksui kūdikiui iki 6 mėnesių amžiaus, reikia atmesti metilmaloninę aciduriją. Įtarus šią patologiją, analizuojami aminorūgščių – izoleucino, valino, metionino ir treonino – kiekiai; nustatomas acilkarnitinų ir homocisteino kiekis paciento kraujyje, išskyrimas per inkstus homocisteinas ir organinės rūgštys - metilmalono, 3-hidroksipropiono, 3-hidroksi-n-valerijono, metilcitrino, propionilglicino. Molekulinis genetinis tyrimas patvirtina diagnozę, jei nustatomos mutacijos MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE genuose.

Į HUS diagnostikos diagnostinių procedūrų sąrašą įtrauktos pagrindinės manipuliacijos, kurių daugeliu atvejų pakanka diagnozei patikrinti, ir papildomos, reikalingos retiems ligos variantams ir komplikacijoms.

Pagrindiniai tyrimai:

pilnas kraujo tyrimas (trombocitų skaičius, leukocitų formulė, ESR - jei įmanoma, apskaičiuojant šizocitų procentą);
rūgščių-šarmų būsena;
biocheminis kraujo tyrimas (nustatomas bendrojo baltymo, albumino, kreatinino, karbamido, alanino aminotransferazės, aspartataminotransferazės, LDH, bendro ir tiesioginio bilirubino, gliukozės, kalio, natrio, chloro, kalcio, C reaktyvaus baltymo kiekis);
bendras šlapimo tyrimas (jei yra);
koagulograma;
kraujo grupės (pagal AB0 sistemas) ir Rh faktoriaus nustatymas;
tiesioginis Kumbso testas (antikūnų prieš eritrocitus lygis);
Išmatų tyrimas ekspresiniais metodais šigatoksino (I ir II tipo) ir E. coli O157 antigenams aptikti ir (arba) šigatoksino kultūrų, turinčių E. coli, išskyrimas specialiose terpėse (su sorbitoliu E. coli O157:H7) arba jų DNR aptikimas išmatų mėginiuose;
išmatų analizė patogeninei žarnyno florai nustatyti;
Inkstų ultragarsas ir Šlapimo pūslė.

Papildomi tyrimai:

adresu biocheminė analizė- cistatino C, haptoglobino, prokalcitonino, presepsino tyrimas;
koagulogramai - tirpių fibrino monomerinių kompleksų, D-dimerų lygio nustatymas;
kraujo komplemento sistemos baltymų nustatymas - C3 ir C4;
faktorių H, I, MCP (CD46) kiekio kraujyje tyrimas;
homocisteino, metilmalono rūgšties (kraujyje ir šlapime) koncentracijų apskaičiavimas ± molekulinis genetinis tyrimas siekiant nustatyti MMACHC geno mutacijas;
NGAL kiekio kraujyje ir šlapime kontrolė;
nėštumo testas (turėtų būti atliktas visoms paauglėms mergaitėms, turinčioms HUS arba TTP);
ADAMTS-13 ir antikūnų prieš ADAMTS-13 aktyvumo nustatymas kraujyje;
antikūnų prieš šigatoksiną ir (ar) STEC lipopolisacharidus paieška kraujo serume praėjus 7-14 dienų nuo viduriavimo pradžios (vėl po 7-10 dienų);
autoantikūnų H faktoriui nustatymas kraujyje;
molekulinis genetinis tyrimas, siekiant nustatyti komplemento sistemos baltymus koduojančių genų mutacijas;
Inkstų ultragarsas, įvertinant inkstų kraujotaką ir šlapimo pūslės būklę.

Rodikliai, kurie leidžia diferencinė diagnostika yra išvardyti 3 lentelėje.

Sėkmingo HUS sergančių vaikų gydymo raktas yra ankstyva ligos diagnozė ir laiku pradėtas palaikomasis gydymas.

Gydymas

Nėra įrodytos veiksmingos tHUS terapijos. Ūminės fazės metu reikalinga tik pagalba. Terapinių priemonių kompleksas apima etiotropinę, posindrominę, patogenezinę ir pakaitinę inkstų terapiją.

Sėkmingo HUS sergančių vaikų gydymo raktas yra ankstyva ligos diagnozė ir laiku pradėtas palaikomasis gydymas. Jis yra simptominis, skirtas išvengti virškinimo trakto komplikacijų (stiprus skausmo sindromas, kolitas), kraujo sistemos ir hemostazės (anemija, trombocitopenija, kraujavimo rizika), kraujagyslių sistema(hipervolemija, arterinė hipertenzija, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas/edema) ir inkstų (sumažėjęs vandens kiekis elektrolitų pusiausvyrą ir rūgščių-šarmų pusiausvyra, apsinuodijimas azoto apykaitos produktais). Tinkamas dėmesys turi būti skiriamas kitiems organams, taip pat mitybai, psichologinė pagalba vaikas.

Vaikai, sergantys HUS be sumažėjusios diurezės, gali būti stebimi nefrologijos ar pediatrijos skyriuje. Sumažėjus šlapinimosi dažniui iki oligoanurijos - intensyvios terapijos skyriuje ir reanimacija.

Gydymas skysčiais (daugiausia fiziologiniu tirpalu) patvirtintai STEC infekcijai per pirmąsias 4 dienas nuo viduriavimo sumažina oligoanurijos riziką, bet ne pačios HUS. Infuzinė terapija tęsiama ir ateityje, siekiant išlaikyti euvolemijos būklę. Vandens balansas reikia atidžiai stebėti: matuoti svorį 1-2 kartus per dieną, kas 6-12 valandų kontroliuoti skysčių suvartojimą ir išskyrimą iš organizmo, pulsą ir kraujospūdį kas 1-3 valandas. Skysčių perteklius sunkiai sergantiems pacientams yra nepriklausomas mirties rizikos veiksnys.

Pilvo skausmas dažnai lydi HUS D+, ypač jei jis pasireiškia kolitu. Patartina vengti antiperistaltinių ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo - acetaminofeno (paracetamolio). Visais ūminio pilvo su HUS atvejais chirurginė patologija turi būti atmesta.

Indikacija eritrocitų masės arba išplautos eritrocitų perpylimui – hemoglobino iki 70 g/l ar daugiau, bet su klinikiniais anemijos pasireiškimais (tachikardija, ortostatine hipotenzija, staziniu širdies nepakankamumu ir kt.) arba greitas nuosmukis hematokritas. Trombocitų masė infuzuojama toliau kraujuojant. Kitos trombokoncentrato perpylimo indikacijos yra prieštaringos. Dauguma autorių vengia skirti tokių perpylimų, manydami, kad jie padidina agregaciją ir trombų susidarymą, taip pablogindami ligos eigą. Siekiant išvengti kraujavimo, trombocitų infuzijos naudojamos, kai jų kiekis kraujyje sumažėja iki mažiau nei 20109/l arba anksčiau. chirurginė intervencija. Šiuo metu šviežiai šaldytos plazmos perpylimas nėra pranašesnis už palaikomąjį STEC-HUS gydymą, tačiau tai būtina norint vėlai patekti į ligoninę, kai vaikas, sergantis uremine koagulopatija arba daugybiniu organų nepakankamumu, sergantis DIC.

Suaugusiųjų plazma kontraindikuotina pacientams, sergantiems HUS dėl S. pneumoniae, nes plazmoje yra antikūnų prieš Thomsen-Friedenreich antigeną, kurie gali apsunkinti ligos eigą.

Remiantis Cochrane apžvalga, gliukokortikosteroidų, heparino, dopamino skyrimas inkstų dozėmis HUS nebuvo naudingas – šie vaistai buvo pašalinti iš HUS gydymo protokolų.

Vis dar nėra visiško susitarimo, ar antibiotikai turėtų būti naudojami kovojant su STEC infekcija. Wong ir kt. parodė, kad gydymas antibiotikais padidina (maždaug 17 kartų) riziką susirgti HUS STEC virškinimo trakto infekcijos metu. Ir jie padarė išvadą: antibiotikų sukeltas pažeidimas bakterijų membranai gali prisidėti prie ūmaus toksino išsiskyrimo dideliais kiekiais. Pagal tarptautinius ūminių žarnyno infekcijų gydymo protokolus, antibiotikų terapijos indikacijos yra invazinis viduriavimas (hemkolitas ir kt.). Išsivysčius HUS, beveik visiems pacientams reikia antibiotikų, kad būtų galima gydyti ir užkirsti kelią komplikacijoms.

Dauguma vaikų, sergančių HUS, serga įvairaus sunkumo arterine hipertenzija – reikalinga korekcija.

Vaikų, sergančių HUS, pakaitinės inkstų terapijos pradžios indikacijos yra tokios pačios kaip ir kitų tipų ūminio inkstų nepakankamumo (ARF) atveju. Absoliutus – anurija 12-24 val., oligurija ilgiau nei parą.

Vaikams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu ir adekvačia diureze, svarbiausios yra šios RRT indikacijos:

1) gyvybei pavojingų būklių, kurių negalima taikyti konservatyviam gydymui, išsivystymas:
hiperhidratacija su plaučių, smegenų edema ir atspari furozemido įvedimui;
hiperkalemija (> 6,0 mmol / l su EKG požymiais);
ureminė encefalopatija;
piktybinė arterinė hipertenzija;

2) medžiagų apykaitos sutrikimai, kurių nepašalina konservatyvus gydymas:
sunkus metabolinė acidozė(pH<7,2; ВЕ<-10);
hipo- ir hipernatremija (<120 ммоль/л и >160 mmol/l);
šlapalo kiekis>40 mmol/l (naujagimiams>30 mmol/l);
kreatinino kiekio kraujyje padidėjimas 3 kartus didesnis už pradinį lygį (viršutinė amžiaus normos riba) arba daugiau nei 353,6 µmol/l.

Prognozuojant paciento gyvenimą ir inkstų išgyvenamumą, svarbiausia yra ankstyva dializė: yra tiesioginis ryšys tarp jos pradžios datos ir rezultato. Daugumoje centrų labiausiai paplitęs SGG metodas vaikams, sergantiems HUS, yra peritoninė dializė.

Trumpai apie HUS gydymą – 4 lentelėje.

Atvejų analizės

Pacientė K., 2 m. Liga prasidėjo viduriavimu: pirmą dieną – iki 10 kartų, antrą – iki 20. Išmatos negausios, su gleivėmis, stiprus skausmas skrandyje. Vienkartinis vėmimas, temperatūra nepakilo. Mama vaikui davė stopdiaro (nifuroksazido) 1 arb. 4 kartus per dieną.

Paguldytas į regioninę ligoninę.

Pilnas kraujo tyrimas: hemoglobinas 100 g/l, leukocitai 13,6109/l, leukocitų formulės poslinkis į kairę, trombocitai 48109/l. Biocheminis kraujo tyrimas: kreatininas 144 µmol/l, karbamidas 11,8 mmol/l. Šlapimo tyrimas: baltymai 3,8 g/l, gliukozės nėra, eritrocitai 15-20/1.

Atlikta infuzinė terapija, paskirtas natrio etamsilatas, metoklopramidas, cefotaksimas, enterogermina, stopdiaras. Tuštinimosi dažnis sumažėjo iki 5 kartų per dieną, vėmimas nepasikartojo, temperatūra normali.

Mama pastebėjo, kad vaiko sauskelnė išdžiūvo nuo nakties, berniukas pasidarė vangus, iki pietų temperatūra pakilo iki subfebrilo, išmatose atsirado kraujo juostelių. Atsižvelgiant į oligoanurijos išsivystymą, taip pat padidėjusį karbamido ir kreatinino kiekį, esant nuolatinei anemijai ir trombocitopenijai, vaikas, kuriam diagnozuotas HUS D+, ūminis inkstų nepakankamumas, oligoanurinė stadija, buvo perkeltas į vaikų dializės centrą.

Priėmimo metu būklė sunki. Sąmoningas. Oda blyški, švari, šiek tiek paakių vokai. AD 132/86. Išmatos 1 kartą, skystos be patologinių priemaišų. Kateterizuojant šlapimo pūslę 8F Foley kateteriu, šlapimo negauta.

Hemoglobinas 70 g/l, leukocitai 18109/l, leukocitų formulės poslinkis į kairę, trombocitai 69109/l, anizocitozė 2+, poikilocitozė 2+, hipochromija 2+, sunki metabolinė acidozė, bendras baltymas 40 g/l , albuminas 26 g/l, kreatininas 333,6 µmol/l, karbamidas 23,6 mmol/l. ALT padidėjimas yra 1,8 karto, AST - 2 kartus, laktato dehidrogenazė 5 kartus viršija viršutinę normos ribą. Elektrolitų kiekis normalus, C reaktyvusis baltymas – 24 mg/l, koagulogramoje tirpių fibrino-monomerų kompleksų kiekis padidėjęs 3,4 karto. Anti-eritrocitų antikūnų tyrimas (tiesioginis Kumbso testas) yra neigiamas. Komplemento C3 frakcijos lygis sumažėjo - 0,56 g / l (normalus 0,9-1,8 g / l), o normalus C4 lygis - 0,18 g / l (0,1-0,4 g / l).

Greitasis išmatų tyrimas dėl 1 ir 2 tipo verotoksino yra teigiamas, E. coli O157:H7 antigenas – neigiamas.

Ultragarsu nustatytas abiejų inkstų padidėjimas, difuziniai parenchimos pokyčiai ir ryškus intrarenalinės kraujotakos išsekimas. Atsižvelgiant į minėtus rodiklius, diagnozė buvo „STEC-HUS, sunkus B. AKI, anurinė stadija“. Atsižvelgiant į anuriją ilgiau nei parą, indikuotina pakaitinė inkstų terapija, nuspręsta taikyti hemodializę.

Hospitalizavimo metu vaikui išliko arterinė hipertenzija, dėl kurios reikėjo skirti antihipertenzinius vaistus (amlodipiną, enalaprilį, metoprololį). Leukocitų išsekusi eritrocitų masė buvo perpilta tris kartus, albuminas – tris kartus. Nuo pat priėmimo momento ir kitas 4 dienas buvo atlikta infuzinė terapija, kuri apėmė dalinį parenterinį maitinimą (gliukozę, aminorūgštis). Nuo pat pirmos patekimo į centrą dienos buvo taikomas ir antibakterinis gydymas – cefotaksimas 50% standartinės dozės (12 dienų).

Iki išrašymo iš ligoninės šlapalo, kreatinino, komplemento C3 frakcijos kiekis buvo normalizuotas, išliko lengva anemija (hemoglobinas - 105 g/l), šiek tiek pakito bendra analizėšlapimu (baltymų - 0,161 g/l, eritrocitų - 6-8/1) ir arterine hipertenzija, kuriai kontroliuoti reikėjo vartoti tris antihipertenzinius vaistus: amlodipiną, enalaprilį ir metoprololį.

Klaida buvo ta, kad tėvai pradėjo vaiką gydyti stopdiaru (nifuroksazidu), nors indikacijų tam nebuvo.

Veikiant vaistui buvo sunaikinta E. coli O157, išsiskyrė didelis kiekis verotoksino, dėl kurio įvyko enterocitų nekrozė (kraujo atsiradimas išmatose), o patekus į kraują, buvo pažeisti endoteliocitai. inkstų kraujagyslės su vėlesne tromboze.

Tik 10 % vaikų, užsikrėtusių enterohemoragine E. coli, išsivysto HUS, o prie to prisideda antibakterinių ir antiperistaltinių preparatų vartojimas.

Pacientė D., 6,5 m. Vasario 16 dieną tėvai kreipėsi į Vaikų infekcinę ligoninę su skundais dėl vaiko silpnumo, apetito praradimo, nuovargis per savaitę. Paskutines 3 dienas ryte prisidėjo vėmimas, atsirado odos pageltimas. Suaugusiųjų teigimu, D. 2 savaites neturėjo ARI ar AII simptomų. Gavus laboratorinius duomenis, hepatitas buvo atmestas.

Pilnas kraujo tyrimas: hemoglobinas 73 g/l, leukocitai 5,2109/l, trombocitai 30109/l, anizocitozė 2+, poikilocitozė 1+. Biocheminis kraujo tyrimas: kreatininas 109 µmol/l, karbamidas 24 mmol/l, ALT, AST normos ribose, bendras bilirubinas 36 µmol/l, tiesioginis 8,5 µmol/l. Šlapimo tyrimas: ruda spalva, baltymai 2,8 g/l, leukocitai 2-3/1, eritrocitai 2-3/1.

Vaikui reikėjo diurezės stimuliavimo furozemidu (titruojama iki 5 mg/kg per parą), kad būtų išlaikytas tinkamas kiekis. Diagnozuota hemolizinė anemija. GUS? Pacientas perkeltas į Respublikinį vaikų onkologijos, hematologijos ir imunologijos mokslinį praktinį centrą.

laikomi sunkios būklės, paros diurezė, didinant furozemido dozę iki 10 mg/kg per parą, palaipsniui mažėjo.
Pilnas kraujo tyrimas: hemoglobinas 59 g/l, retikulocitai 28‰, leukocitai 6,4109/l, trombocitai 21109/l, lengva poikilocitozė dėl šizocitų (apie 10 proc.). Biocheminis kraujo tyrimas: kreatininas 188 µmol/l, karbamidas 26 mmol/l.

Tiesioginiai ir netiesioginiai Kumbso testai yra neigiami. Šlapimo tyrimas: baltymai 1,82 g/l, leukocitai 2-4/1, eritrocitai 10-15/1. Pakaitinei inkstų terapijai, diagnozavus HUS, berniukas buvo perkeltas į vaikų dializės centrą.

Patekus į ligoninę, paciento būklė buvo sunki, dėl anemijos, intoksikacijos dėl azotemijos, sutrikusi vandens (oligurija) ir elektrolitų pusiausvyra, arterinė hipertenzija (BP 165/110).

Hemoglobinas 58 g/l, leukocitai 9,7109/l, trombocitai 62109/l, kreatininas 205 µmol/l, karbamidas 39 mmol/l, LDH 7,3 karto didesnis nei normalus, kalis 5,4 mmol/l, baltymas 5,4 mmol/l , eritrocitai 4-6/1. Anti-eritrocitų antikūnų testas yra neigiamas. Greitasis išmatų tyrimas dėl 1 ir 2 tipo verotoksino, E. coli O157:H7 antigeno, neigiamas. Diagnozė "HUS D-sunkus laipsnis B. AKI, oligoanurinė stadija". Pradėta pakaitinė inkstų terapija – hemodializė. Atlikta punkcinė nefrobiopsija: HUS būdingas vaizdas, mezangiokapiliarinio glomerulonefrito požymiai.

Hemodializė tęsėsi iki kovo 22 d., kai pasireiškė teigiama dinamika: normalizavosi diurezė, sumažėjo azotemijos rodikliai (kreatininas 121 µmol/l, šlapalas 18 mmol/l). Tada, smarkiai padidėjus azotemijai ir sumažėjus diurezei, vaikas vėl buvo perkeltas į hemodializę. Išlieka mažas komplemento C3 frakcijos kiekis (0,65 g/l), o C4 yra normalus - 0,39 g/l (praėjus 2 mėnesiams nuo ligos pradžios). Pastebėtas pakartotinis LDH padidėjimas (kovo 25 d. – 826 U/l, balandžio 13 d. – 1332,2; norma mažesnė nei 764). Beveik mėnesį vartojo gliukokortikosteroidus – 0,5 mg/kg prednizolono.

Diagnozė „netipinis HUS, sunkus B. AKI, oligoanurinė stadija“. Plazmos terapija buvo skirta papildyti defektinius komplemento veiksnius, kurių trūkumas prisideda prie inkstų kraujagyslių mikrotrombozės. Kadangi vaikui buvo atlikta hemodializė ir pašalintas skysčių perteklius, nuspręsta pereiti prie kasdienių šviežios šaldytos plazmos infuzijų (1 diena - 20 ml/kg, 2-14 dienomis - 10 ml/kg), o plazmos mainų nenaudoti. Su tokia terapija rezultato pasiekti nepavyko, vaikas vis tiek liko priklausomas nuo dializės.

Gegužės 16 d. buvo diagnozuotas galutinis inkstų nepakankamumas kaip aHUS rezultatas. Gegužės 27 d. implantuotas pilvaplėvės kateteris, birželio 3 d. perkeltas į automatinę peritoninę dializę.

Birželio 2-osios rytą pacientas negalėjo atsikelti iš lovos, skundėsi kairės rankos ir kojos silpnumu, neryškiu matymu. Suorganizuota skubi neurologo konsultacija, atlikta smegenų kompiuterinė tomografija. Neurologo išvada: encefalopatija mišri genezė esant židininiams neurologiniams simptomams (dešinės pusės ptozė, anisokorija, dešinioji veido nervo parezė, kairioji hemiparezė), esant sunkiems smegenų kraujotakos sutrikimams. Neurologinių simptomų atsiradimas būdingas aHUS.

Vėliau vaikas buvo išrašytas ir jam ambulatoriškai buvo atlikta automatinė naktinė peritoninė dializė.

AHUS diagnozė reiškia didelę ligos sugrįžimo į transplantatą riziką (nuo 30 iki 100%). Įtraukti į laukiančiųjų inksto transplantacijos sąrašą neįmanoma be molekulinio genetinio tyrimo, skirto nustatyti defektinius genus, koduojančius daugybę komplemento sistemos baltymų. Nustačius defektinius genus, koduojančius H faktorių ar kitus kepenyse sintezuojamus veiksnius (žr. 5 lentelę), būtina ne tik persodinti inkstą, bet ir persodinti kepenis (arba po inksto persodinimo skirti vaistą, kuris blokuoja kepenų susidarymą). membranos atakos kompleksas (C5-C9) komplemento, — ekulizumabo).
Jei tokia galimybė nenumatyta, liga atsinaujins artimiausiais mėnesiais po transplantacijos, transplantatas neveiks.

Gydytojai įdėjo nemažai pastangų, organizuodami molekulinę genetinę analizę Farmakologinių tyrimų institute Mario Negri (Bergamas, Italija), kur aHUS problema buvo tiriama daugelį metų. Visų komplemento faktorių tyrimas truko beveik 3 mėnesius.

Genų, koduojančių pagrindinius komplemento sistemos baltymus, mutacijų nenustatyta, tačiau patvirtintas mažas komplemento C3 frakcijos kiekis. Nuspręsta panaudoti paciento kraujo mėginius tolesnis tyrimas ieškant kitų dar nežinomų veiksnių, susijusių su aHUS patogeneze.

Ši išvada leido pacientą įrašyti į laukiančiųjų inksto transplantacijos sąrašą spalio 11 d., o kitų metų gruodžio 8 dieną jam buvo sėkmingai persodintas donoro inkstas. Daugiau nei 2,5 metų buvo palaikoma patenkinama transplantato funkcija.

Medžiaga skirta gydytojams: pediatrams, nefrologams, anesteziologams-reanimatologams.

>> Sergejus Baiko,

Baltarusijos valstybinio medicinos universiteto 1-ojo vaikų ligų skyriaus docentas,

medicinos kandidatas Mokslai.

Hemolizinis ureminis sindromas (HUS) yra dažniausia mažų vaikų ūminio inkstų nepakankamumo (ARF) priežastis. Kasmet į Respublikinį vaikų nefrologijos ir pakaitinės inkstų terapijos centrą patenka 20–30 pacientų, sergančių šia patologija, 75 proc.

HUS yra klinikinių ir laboratorinių simptomų kompleksas, apimantis mikroangiopatinę hemolizinę anemiją, trombocitopeniją ir ūminį inkstų pažeidimą (AKI).

Ligos vystymąsi skatinantis veiksnys dažniausiai yra Escherichia coli, gaminanti į Shiga panašų toksiną (Stx), tipiškas ligos pasireiškimas yra viduriavimas (HUS D+), dažnai kruvinas. 10–15% atvejų HUS gali pasireikšti be viduriavimo (HUS D–). AKI stebimas 55-70% atvejų. Žmogaus užsikrėtimo šigatoksiną gaminančia E. coli (STEC) šaltiniai – pienas, mėsa, vanduo; Taip pat pavojingi kontaktai su užsikrėtusiais gyvūnais, žmonėmis ir jų išskyromis.

HUS reiškia trombozines mikroangiopatijas, kurioms būdinga inkstų kraujagyslių trombozė. Šiuolaikinė klasifikacija (žr. 1 lentelę) neapima HUS D+ ir D– sąvokų ir apima parinktys, priklausomai nuo ligos priežasties: tipinė (tHUS), netipinė (aHUS), kurią sukelia Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Kai vaikas patenka į ligoninę ir kol nenustatoma HUS etiologinė priežastis, galima vartoti terminus HUS D+ ir D–. Tačiau reikalingas papildomas HUS varianto paaiškinimas: STEC-HUS, SPA-HUS ir kt.

Dažniausia forma tarp visų HUS variantų (90–95 proc. atvejų) yra tHUS, ji siejama su enterohemoraginių E. coli padermių (STEC-HUS) viduriavimu ir šigatoksinu, rečiau su I tipo Shigella dysenteriae.

SPA-HUS – sukelia Streptococcus pneumoniae, kuris gamina neuraminidazę;
netipinis HUS – sukelia genetiniai komplemento sistemos baltymų defektai (faktorius H (CFH), I (CFI), B (CFB), membranos kofaktoriaus baltymas (MCP), trombomodulinas (THBD), komplemento C3 frakcija) arba antikūnų prieš juos buvimas (prieš faktorių H (CFHR 1/3));
antrinė HUS – gali lydėti sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, antifosfolipidinis sindromas; išsivysto vartojant priešnavikinius, antitrombocitus vaistus, imunosupresantus;
Kobalamino C trūkumas HUS (metilmalono acidurija).

Klinikinė HUS klasifikacija priklauso nuo ligos sunkumo:

lengvas laipsnis - simptomų triada (anemija, trombocitopenija, AKI) be šlapinimosi greičio pažeidimų;
vidutinio laipsnio - ta pati triada, komplikuota konvulsiniu sindromu ir (ar) arterine hipertenzija, be šlapinimosi greičio pažeidimų;
sunkus laipsnis - triada kartu su oligoanurija (arba be jos), kai būtina dializės terapija; triada dėl oligoanurijos su arterine hipertenzija ir (arba) konvulsiniu sindromu, kuriems reikalinga dializė.

Tipiškas HUS pasireiškimas daugiausia pastebimas nuo 6 mėnesių iki 5 metų amžiaus. Netipiniu atveju ankstyva pradžia (galbūt net naujagimio laikotarpiu), susijusi su CFH ir CFI genų mutacijomis (vidutinis pirmojo pristatymo amžius yra atitinkamai 6 mėnesiai ir 2 mėnesiai). Kai MCP koduojantis genas yra mutavęs, HUS visada debiutuoja po metų.

Šiaurės Amerikoje ir Vakarų Europoje STEC-HUS 50–70% atvejų yra O157:H7 serotipo E. coli infekcijos pasekmė.

Per pastaruosius 10 metų Baltarusijoje nebuvo užfiksuota I serotipo Shigella dysenteriae sukelto HUS atvejų.

Po kontakto su enterohemoraginiu E. coli 38–61 % pacientų išsivysto hemoraginis kolitas ir tik 10–15 % užsikrėtusiųjų – HUS. Bendras STEC-HUS dažnis Europos šalyse yra skirtingas: 1,71 atvejo per metus 100 000 vaikų iki 5 metų ir 0,71 atvejo iki 15 metų Vokietijoje; Nyderlanduose atitinkamai 2 ir 0,7; 4,3 ir 1,8 Belgijoje; 0,75 ir 0,28 Italijoje.

Sergamumas HUS Baltarusijoje yra vienas didžiausių Europoje: vidutiniškai 4 atvejai (nuo 2,7 iki 5,3) 100 000 vaikų iki 5 metų ir 1,5 (1–2) iki 15 metų amžiaus. Daugiausia atvejų užregistruota Vitebsko, Gardino srityse ir Minske; mažiausias – Breste ir Gomelyje. Pikas stebimas šiltuoju metų laiku (gegužės – rugpjūčio mėn.).

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

STEC-HUS būdingas prodrominis laikotarpis viduriavimo forma. Laiko vidurkis nuo E. coli užsikrėtimo iki ligos pradžios yra trys dienos (nuo vienos iki aštuonių). Paprastai tai prasideda mėšlungiais pilvo skausmais ir nekraujingu viduriavimu. Per 1-2 dienas, 45-60% atvejų, išmatos tampa kruvinos. Vėmimas stebimas 30-60% atvejų, karščiavimas - 30%, leukocitozė nustatoma kraujyje. Rentgeno tyrimas naudojant bario klizmą leidžia pamatyti „pirštų atspaudų“ vaizdą, rodantį poodinio sluoksnio patinimą ir kraujavimą, ypač kylančios ir skersinės gaubtinės žarnos srityje. Arterinė hipertenzija ūminiu HUS periodu (pasireiškia 72 proc. atvejų) yra susijusi su hiperhidratacija ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemos suaktyvėjimu, pasižymi nuolatine eiga ir sunkiai gydoma.

Padidėję HUS rizikos veiksniai po E. coli infekcijos yra viduriavimas su krauju, karščiavimas, vėmimas, leukocitozė, ekstremalios amžiaus grupės, moteriška lytis, antibiotikų, slopinančių žarnyno motoriką, vartojimas. STEC-HUS nėra gerybinė liga – 50–75 % pacientų pasireiškia oligoanurija, jiems reikalinga dializė, 95 % atvejų perpilama eritrocitų, o 25 % – nervų sistemos pažeidimai, įskaitant insultą, traukulius ir komą. Kadangi yra dializės ir intensyviosios terapijos centrai, kūdikių ir mažų vaikų mirtingumas sumažėjo. Tačiau ūminėje HUS fazėje miršta iki 5 proc.

Baltarusijoje per pastarąjį dešimtmetį mirtingumas nuo STEC-HUS labai sumažėjo: nuo 29,1% (1994-2003 m.) iki 2,3% (2005-2014 m.). S. dysenteriae sukelta HUS beveik visada komplikuojasi bakteriemija ir septiniu šoku, sistemine intravaskuline koaguliacija ir ūmine inkstų žievės nekroze. Tokiose situacijose mirtingumas yra didelis (iki 30%).

Streptococcus pneumoniae infekcija yra susijusi su 40 % su šigatoksinu nesusijusio HUS atvejų ir 4,7 % visų HUS epizodų vaikams Jungtinėse Valstijose. Neuraminidazė, kurią sudaro bakterijos S. pneumoniae, pašalindama iš ląstelių membranų sialo rūgštis, atskleidžia Thomsen-Friedenreicho antigeną, paveikdama jį cirkuliuojantiems imunoglobulinams M. Tolesnis pastarųjų prisijungimas prie šio naujo antigeno ant trombocitų ir endotelio ląstelių sukelia trombocitų agregaciją ir endotelio pažeidimas. Liga dažniausiai būna sunki, lydima kvėpavimo distreso sindromo, neurologinių sutrikimų ir koma; mirtingumas siekia 50 proc.

Iš vaistų dažniausiai antrinį HUS sukelia priešnavikiniai (mitomicinas, cisplatina, bleomicinas ir gemcitabinas), imunoterapiniai (ciklosporinas, takrolimuzas, OKT3, chinidinas) ir trombocitų agregaciją slopinantys vaistai (tiklopidinas ir klopidogrelis). Vartojant mitomiciną HUS išsivystymo rizika yra 2–10%. Ligos pradžia vėluoja, praėjus vieneriems metams nuo gydymo pradžios. Prognozė nepalanki, mirtingumas per 4 mėnesius siekia 75 proc.

Literatūroje aprašomi HUS po transplantacijos atvejai. Jis gali pasireikšti pacientams, kurie niekada anksčiau nesirgo šia liga (de novo) arba kuriems tai buvo pagrindinė ESSL (pasikartojantis po transplantacijos HUS) priežastis. De novo HUS po transplantacijos gali sukelti kalcineurino inhibitoriai arba humoralinis atmetimas (teigiamas C4b). Ši HUS forma po inksto transplantacijos pasireiškia 5–15 % pacientų, vartojančių ciklosporiną A, ir maždaug 1 % takrolimuzo vartojančių pacientų.

Po gimdymo HUS dažniausiai pasireiškia per 3 mėnesius po gimdymo. Rezultatas dažniausiai būna nepalankus, mirtingumas siekia 50-60 proc.

LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA IR KRITERIJAI

Mikroangiopatinė hemolizė sergant HUS būdinga:

hemoglobino ir haptoglobino kiekio sumažėjimas;
laktatdehidrogenazės (LDH), laisvojo plazmos hemoglobino ir bilirubino (daugiausia netiesioginio), retikulocitų kiekio padidėjimas;
šizocitozės atsiradimas periferiniame kraujyje (daugiau nei 1%),
neigiama Kumbso reakcija (antikūnų prieš eritrocitus nebuvimas).

Kreatinino kiekis serume, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis leidžia nustatyti AKI stadiją (žr. 2 lentelę).

* Schwartz formulė naudojama apskaičiuotam glomerulų filtracijos greičiui apskaičiuoti.

** Nesant pradinio kreatinino kiekio, jo padidėjimui įvertinti galima naudoti viršutinę normos ribą atitinkamam vaiko amžiui.

*** Vaikams iki 1 metų oligurija nustatoma, kai šlapinimosi greitis mažesnis nei 1 ml/kg/val.

Ankstyvas sumažėjusio glomerulų filtracijos greičio žymuo yra cistatinas C kraujyje.

„STEC-HUS“ diagnozę patvirtina E. coli išskyrimas vaiko išmatų pasėliuose (E. coli O157 diagnostikai naudojama terpė su sorbitoliu). E. coli O157 ir Shigatoxin antigenai aptinkami polimerazės grandininės reakcijos būdu išmatų mėginiuose.

Siekiant pašalinti sepsį, nustatomas C reaktyvusis baltymas, prokalcitoninas, kraujo presepsinas.

Visiems pacientams reikia ištirti C3 ir C4 kraujo komplemento frakcijas, kad būtų galima įvertinti jo aktyvavimo sunkumą ir būdus, o kai kuriais atvejais patvirtinti netipinę HUS eigą.

Jei vaikas, sergantis HUS, neturi prodrominio viduriavimo, pirmiausia reikia atmesti SPA-HUS.

Atsižvelgiama į esamas ar anksčiau perkeltas ligas, kurias dažniausiai sukelia

S. pneumoniae: pneumonija, otitas, meningitas. Sukėlėjui nustatyti atliekami kraujo, smegenų skysčio kultūriniai tyrimai ir (ar) S. pneumoniae antigenų šlapime ekspresinė diagnostika.

Pacientams, sergantiems HUS, kuriems yra neurologinių simptomų (konvulsinis sindromas, sąmonės pritemimas, koma), vertinamas kraujo metaloproteinazės, skaidančios von Willebrand faktoriaus multimerus (ADAMTS-13), aktyvumas, siekiant neįtraukti trombozinės trombocitopeninės purpuros (TTP). TTP būdingi neurologiniai simptomai, mažas trombocitų kiekis (30x109/l), azotemijos nebuvimas arba vidutinio sunkumo (kreatinino kiekis kraujyje ne didesnis kaip 150–200 µmol/l), karščiavimas ir ADAMTS-13 aktyvumo sumažėjimas mažiau nei 10 % ( prieš plazmos terapiją).

Išsivysčius HUS simptomų kompleksui kūdikiui iki 6 mėnesių amžiaus, reikia atmesti metilmaloninę aciduriją. Įtarus šią patologiją, analizuojami aminorūgščių – izoleucino, valino, metionino ir treonino – kiekiai; nustatomas acilkarnitinų ir homocisteino kiekis paciento kraujyje, homocisteino ir organinių rūgščių – metilmalono, 3-hidroksipropiono, 3-hidroksi-n-valerijo, metilcitrino, propionilglicino – išskyrimas per inkstus. Molekulinis genetinis tyrimas patvirtina diagnozę, jei nustatomos mutacijos MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE genuose.

Pagrindiniai tyrimai:

pilnas kraujo tyrimas (trombocitų skaičius, leukocitų skaičius, ESR - jei įmanoma, apskaičiuojant šizocitų procentą);
rūgščių-šarmų būsena;
biocheminis kraujo tyrimas (nustatomas bendrojo baltymo, albumino, kreatinino, karbamido, alanino aminotransferazės, aspartataminotransferazės, LDH, bendro ir tiesioginio bilirubino, gliukozės, kalio, natrio, chloro, kalcio, C reaktyvaus baltymo kiekis);
bendras šlapimo tyrimas (jei yra);
koagulograma;
kraujo grupės (pagal AB0 sistemas) ir Rh faktoriaus nustatymas;
tiesioginis Kumbso testas (antikūnų prieš eritrocitus lygis);
Išmatų tyrimas ekspresiniais metodais šigatoksino (I ir II tipo) ir E. coli O157 antigenams aptikti ir (arba) šigatoksino kultūrų, turinčių E. coli, išskyrimas specialiose terpėse (su sorbitoliu E. coli O157:H7) arba jų DNR aptikimas išmatų mėginiuose;
išmatų analizė patogeninei žarnyno florai nustatyti;
Inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsas.

Papildomi tyrimai:

biocheminėje analizėje - cistatino C, haptoglobino, prokalcitonino, presepsino tyrimas;
koagulogramai - tirpių fibrino monomerinių kompleksų, D-dimerų lygio nustatymas;
kraujo komplemento sistemos baltymų nustatymas - C3 ir C4;
faktorių H, I, MCP (CD46) kiekio kraujyje tyrimas;
homocisteino, metilmalono rūgšties (kraujyje ir šlapime) koncentracijų apskaičiavimas ± molekulinis genetinis tyrimas siekiant nustatyti MMACHC geno mutacijas;
NGAL kiekio kraujyje ir šlapime kontrolė;
nėštumo testas (turėtų būti atliktas visoms paauglėms mergaitėms, turinčioms HUS arba TTP);
ADAMTS-13 ir antikūnų prieš ADAMTS-13 aktyvumo nustatymas kraujyje;
antikūnų prieš šigatoksiną ir (ar) STEC lipopolisacharidus paieška kraujo serume praėjus 7–14 dienų nuo viduriavimo pradžios (vėl po 7–10 dienų);
autoantikūnų H faktoriui nustatymas kraujyje;
molekulinis genetinis tyrimas, siekiant nustatyti komplemento sistemos baltymus koduojančių genų mutacijas;
Inkstų ultragarsas, įvertinant inkstų kraujotaką ir šlapimo pūslės būklę.

Rodikliai, leidžiantys atlikti diferencinę diagnozę, pateikti 3 lentelėje.

Hemolizinis-ureminis sindromas yra klinikinis ir hematologinis simptomų kompleksas, kuriam būdingi įvairūs etiologiniai veiksniai ir sunkių žmogaus organizmo sutrikimų atsiradimas. Ši patologija yra būdinga raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas, inkstų funkcijos sutrikimas. Trombozinę mikroangiopatiją lydi daugybinis trombų susidarymas ir mažų okliuzija kraujagyslės. Tuo pačiu metu vystosi trombocitopenija, smegenų audinyje atsiranda išemijos ir nekrozės židinių ir Vidaus organai.

Hemolizinis-ureminis sindromas turi kitą pavadinimą – Gasserio liga, praėjusio amžiaus viduryje gauta jos atradėjo S. Gasserio garbei. Sergantiems šia patologija atsiranda pilvo skausmai, viduriavimas krauju, odos blyškumas, skleros gelta, veido patinimas, petechinis bėrimas, anurija, centrinės nervų sistemos, kepenų, širdies pažeidimo simptomai. Ligos diagnozė grindžiama klinikiniais simptomais ir radiniais. laboratoriniai tyrimai. Laiku ir kompetentinga HUS terapija leidžia padaryti palankią patologijos prognozę.

Gasserio liga vystosi kūdikiams, vaikams ikimokyklinio amžiaus, moksleiviams, paaugliams ir labai retai suaugusiems. Moterims po gimdymo patologija yra sunkiausia ir dažnai kartojasi. Hemolizinis-ureminis sindromas neturi aiškaus sezoniškumo. Didžiausią dažnį pasiekia vasaros-rudens laikotarpiu: nuo birželio iki rugsėjo. Paprastai fiksuojama žarnyno etiologijos patologija vasaros laikas, o virusinės kilmės ligos – rudenį ir žiemą.

Netipinis hemolizinis ureminis sindromas (aHUS)- reta patologija, kuriai būdinga sunki eiga ir nepalanki prognozė. Kapiliarų, arteriolių ir venulių pažeidimas sutrikdo vidaus organų veiklą, o tai pasireiškia įvairiais klinikiniais simptomais.

klasifikacija

Hemolizinis-ureminis sindromas pagal etiologiją ir kliniką skirstomas į du tipus:

Tipiškas, susijęs su viduriavimo sindromu - D+,
Netipinis, nesusijęs su viduriavimu – D-.

Viduriavimo formos pasireiškia vaikams iki 5 metų, gyvenantiems endeminiuose regionuose - Volgos regione, Maskvos srityje. Netipinis HUS išsivysto mokyklinio amžiaus vaikams ir suaugusiems.

HUS gali būti lengvas arba sunkus:

Lengva forma yra dviejų tipų. A tipas pasireiškia klasikine anemijos, trombocitopenijos ir inkstų ligų triada. B tipas pasireiškia ta pačia triada, taip pat traukuliais ir hipertenzija.
Sunki forma skirstoma į du tipus. A tipas pasireiškia simptomų triada ir trunka ilgiau nei dieną. B tipo pacientams būdingi panašūs simptomai, kuriuos papildo traukuliai, anurija ir sunki hipertenzija.

Netipinio HUS etiologinė klasifikacija:

po vakcinacijos,
poinfekcinis,
paveldimas,
narkotikas,
idiopatinis.

Etiologija

Tipiškas HUS

bakterinio viduriavimo patogenezė

Su viduriavimu susiję HUS sukėlėjai yra enterohemoraginė Escherichia coli, Shigella, Staphylococcus aureus, retesniais atvejais – Salmonella, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia gamina į Shiga panašų verotoksiną, kuris atakuoja inkstų kraujagyslių ląsteles jaunesniems nei 3 metų vaikams. Endoteliocitai žūva, atsiranda uždegimai, eritrocitų hemolizė, trombocitų adhezija ir agregacija, vystosi DIC. Mikrocirkuliacijos sutrikimai sukelia vidaus organų hipoksiją. Pacientams, sergantiems AII, atsiranda inkstų glomerulų uždegimas, filtravimo funkcijos pažeidimas, išemijos vystymasis, nekrozės židinių susidarymas ir inkstų veiksmingumo sumažėjimas.

Ūminė žarnyno infekcija – nešvarių rankų liga. Mikrobai į žmogaus organizmą patenka per kontaktą su užsikrėtusiais gyvūnais ar žmonėmis. Užsikrėsti galima naudojant žalią pieną, prastai nuplautus vaisius ir daržoves. Nepakankamai efektyvus terminis mėsos apdorojimas sukelia ir žarnyno sutrikimus.

Netipinis HUS

Yra keletas netipinio HUS atsiradimo teorijų:

Infekciniai – patologijos sukėlėjai yra mikrobai: pneumokokas, virusas vėjaraupiai, ŽIV, gripas, Epstein-Barr, Coxsackie.
Vaistas - patologijos vystymasis po tam tikrų vaistų vartojimo: antibiotikų, hormoninių kontraceptikų, citostatikų.
Paveldimas – nustatyti šeimyniniai ligos atvejai su autosominiu dominuojančiu ir autosominiu recesyviniu paveldėjimu.
Po vakcinacijos - HUS išsivysto po gyvų vakcinų įvedimo.

aHUS išsivysto asmenims:

buvo atlikta didelė operacija,
sergant vėžiu,
sergantys sisteminėmis ligomis – sklerodermija, glomerulonefritu,
sergate piktybine hipertenzija,
nėščia moteris,
ŽIV infekuotas
narkomanas.

Netipinis hemolizinis ureminis sindromas (AHUS) yra pagrindinės ligos komplikacija, skiriasi nuo tipinės formos etiologija, klinika, histologiniu ir patomorfologiniu vaizdu, bloga prognoze ir dideliu mirtingumu. Patologija išsivysto 10% atvejų.

Patogenezė

Tipiškas HUS

Tipiško hemolizinio-ureminio sindromo patogenetiniai ryšiai:

Bakteriniai toksinai veikia žarnyno ląsteles, todėl išsivysto hemoraginis kolitas. Distreso sindromas atsiranda plaučiuose. Inkstų audinys yra labai jautrus bakterijų toksinų veikimui. Inkstų filtravimo funkcijos pažeidimas sukelia medžiagų apykaitos produktų kaupimąsi, uremijos vystymąsi ir organizmo intoksikaciją. Mikrocirkuliacinės metamorfozės vidaus organuose sukelia HUS simptomus.

Netipinis HUS

Netipinio HUS patogenetiniai ryšiai:

hiperaktyvumas ir komplimentų sistemos disfunkcija,
imuninių kompleksų susidarymas ir jų nusėdimas ant kraujagyslių endotelio,
endotelio ląstelių pažeidimas ir jų sunaikinimas,
audinių išemija,
vidaus organų veiklos sutrikimas.

At sveikų žmonių komplimentų sistema naikina patogeninius biologinius veiksnius – bakterijas ir virusus. Sergant hemoliziniu-ureminiu sindromu, padidėjęs imuninis aktyvumas prisideda prie antikūnų, kurie „atakuoja“ paties organizmo ląsteles – endoteliocitus ir naikina sveikus organus, susidarymą. Nuolatinis trombocitų aktyvinimas sukelia trombozę ir pažeistų organų nepakankamumą.

Simptomai

Hemolizinio-ureminio sindromo periodai – prodromas, pikas, sveikimas.

Prodrominis laikotarpis trunka 2-7 dienas ir prasideda nespecifinių simptomų atsiradimu – negalavimu, silpnumu, katariniais reiškiniais. Žarnyno simptomai pasireiškia gastroenterokolito apraiškomis: viduriavimu su krauju, dispepsija, pilvo skausmais. Kvėpavimo sistemos klinikiniai požymiai – sloga, skausmas ir gerklės skausmas, čiaudulys, kosulys.

Ligos įkarštyje pablogėja bendra ligonių būklė, dirglumą, nerimą ir konvulsinį pasirengimą pakeičia letargija, apatija. Sergantys vaikai nerėkia ir neverkia, blogai reaguoja į išorinius dirgiklius. Atsiranda anemijos, trombocitopenijos ir inkstų funkcijos sutrikimo simptomų. Organizme vystosi dehidratacija, sutrinka periferinė kraujotaka. Trečdaliui pacientų išsivysto ekstrarenalinė trombozė.

Oda tampa blyški, sklera gelta, akių vokai pastingi. Didėjant hemoliziniams procesams, odos blyškumą pakeičia geltonumas.
Hemoraginis sindromas pasireiškia kraujavimu iš nosies, petechijomis ar ekchimoze ant odos ir gleivinių, kraujavimu į stiklakūnį ar tinklainę.
Inkstų sindromo simptomai yra oligurija arba anurija, hematurija, proteinurija.
Neurologiniai sutrikimai - sąmonės pritemimas, progresuojanti letargija, nervinga erkė, nistagmas, ataksija, konvulsinis sindromas, stuporinė būsena, koma.
Širdies ir kraujagyslių pažeidimai – širdies plakimas, duslūs tonai, sistolinis ūžesys, ekstrasistolija, kardiomiopatijos požymiai, miokardo infarktas, hipertenzija, difuzinė vaskulopatija, širdies nepakankamumas.
Bronchų ir plaučių sistemos pažeidimas - dusulys, sunkus kvėpavimas, smulkūs burbuliuojantys karkalai.
Virškinimo trakto pažeidimų simptomai – raugėjimas, rėmuo, kartumas burnoje, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, vidurių pūtimas, ūžimas, nestabilios išmatos, patologinės priemaišos išmatose.

Jei patogenezinė terapija pradedama laiku, oligoanurinė stadija bus pakeista poliurine. Paciento kūnas katastrofiškai greitai pradės netekti vandens ir elektrolitų. Pasibaigus ligos įkarščiui, prasideda kitas etapas – sveikimas. Bendra pacientų būklė stabilizuojasi, sutrikusios funkcijos palaipsniui normalizuojasi. Pacientams padidėja trombocitų kiekis kraujyje, pagerėja šlapinimasis, normalizuojasi hemoglobino lygis ir mažėja intoksikacija.

Vidutinio sunkumo hemolizinio-ureminio sindromo eigai būdingas greitas inkstų funkcijos sutrikimo progresavimas: intoksikacijos padidėjimas, anurija, ekstrarenalinių patologijų atsiradimas, karščiavimas. Pažengusiais atvejais susidaro inkstų nepakankamumo dekompensacija ir mirtis.

Netipinio HUS simptomai yra panašūs klinikinės apraiškos jo tipiška forma. Liga pasižymi greita eiga ir rimtų komplikacijų vystymusi. Diagnozė nustatoma, jei nėra ryšio su viduriavimu ir nėra laboratorinio patvirtinimo, kad organizme yra Shiga toksino.

Diagnostika

HUS diagnozė nustatoma remiantis pacientų skundais, tyrimų duomenimis ir laboratorinių tyrimų rezultatais.

Atliekant bendrą pacientų kraujo analizę, nustatomas eritrocitų ir trombocitų kiekio sumažėjimas. Raudonieji kraujo kūneliai suskaidomi ir įgauna iškreiptą lazdelę arba trikampę formą.
Atliekant biocheminį kraujo tyrimą, padidintas turinysšlapalo, kreatinino, bilirubino, transaminazių, kalio, magnio, likutinio azoto, sumažėjusio baltymų, chloro ir natrio. Toks mikroelementų santykis rodo vandens ir elektrolitų pusiausvyros pažeidimą ir dehidratacijos vystymąsi organizme.
Šlapime nustatoma daug baltymų ir raudonųjų kraujo kūnelių.
Dėl mikrobiologinio išmatų tyrimo enterohemoraginės Escherichia coli aptinkamas didelis kiekis, koprogramoje - eritrocitai.

Gydymas

Vaikų hemolizinio-ureminio sindromo gydymas atliekamas ligoninėje. Pacientams rodomas lovos režimas ir dietinė terapija. Vaikams skiriama dieta, leidžianti vartoti tik motinos pieną ir pieno rūgšties mišinius. Racionas plečiamas palaipsniui. Suaugusiesiems rekomenduojama laikytis dietos, kuri riboja druskos vartojimą.

Etiotropinis gydymas – antimikrobinis. Pacientai gydomi antibiotikais Didelis pasirinkimas veiksmai. Šiuo metu plačiai naudojami stafilokokai, salmonelės, klebsiella ir kiti bakteriofagai.
Patogenetinė terapija skirta pašalinti ir užkirsti kelią trombozės procesams. Pacientams skiriami antikoaguliantai ir antiagregantai - Curantil, Heparin, taip pat vaistai, gerinantys kraujo mikrocirkuliaciją - Trental, Cavinton, Piracetam, Vinpocetine.
Detoksikacinė terapija – koloidinių ir kristaloidinių tirpalų įvedimas.
Antioksidantų terapija su vitaminu E.
Pakaitinė terapija – šviežiai šaldytos plazmos, eritrocitų masės perpylimas.
Oliguriniu laikotarpiu skiriami diuretikai - Furosemidas, Lasix; atlikti plazmaferezę, peritoninę dializę arba hemodializę.
Su tachikardija ir hipertenzija - adrenerginiai blokatoriai: "Atenololis", "Betaprololis" ir AKF inhibitoriai: "Capoten", "Anapril".
Su plaučių edema - "Eufillin", dirbtinė ventiliacija plaučiai.

Hemolizinis-ureminis sindromas yra sunki patologija su rimta prognoze. Maži vaikai dažnai turi mirtis, paaugliams ir suaugusiems išsivysto inkstų nepakankamumas ir sumažėja glomerulų filtracija. Tipinis HUS yra daug švelnesnis nei neviduriavimo sindromas, kuriam būdingas dažnas pasikartojimas ir didelis mirtingumas.

Tipiškos HUS formos prevencija yra tam tikrų taisyklių įgyvendinimas. Ekspertai rekomenduoja:

laikytis asmeninės higienos taisyklių,
neplaukite abejotinuose vandenyse,
gerti tik virintą vandenį,
laikytis mėsos patiekalų perdirbimo ir gaminimo technologijos,
negerkite žalio pieno
gerai nuplaukite vaisius ir daržoves
vengti kontakto su žmonėmis, sergančiais ūmia žarnyno infekcija.

Vaizdo įrašas: hemolizinio ureminio sindromo pristatymas

Hemolizinis-ureminis sindromas (HUS) yra gerai žinomas daugeliui pediatrų ir paprastai pasireiškia ūminiu viduriavimu (hemokolitas stebimas 75% pacientų), dėl kurio atsiranda ūminė būklė, kurią lydi:

mikroangiopatinė (neimuninė) hemolizinė anemija (Kumbso testas neigiamas);
trombocitopenija;
ūminis inkstų nepakankamumas (ARF).

Inkstų funkcijos atstatymas atsigavimo laikotarpiu pastebimas tik 70% pacientų, ir tai pirmiausia yra dėl inkstų audinio pažeidimo gylio dėl įvairių priežastiškai reikšmingų provokuojančių veiksnių. Taigi, netipiniai šeiminiai (paveldimi) ir sporadiniai HUS atvejai, nesusiję su viduriavimu, yra prastos prognozės, 25% šių pacientų miršta ūminėje ligos fazėje, o smegenų edemos patinimas progresuoja 50%.

Etiologija

Tipišką HUS sukelia Shigella disenteria Shiga panašus toksinas Stx1 ir Escherichia coli O157:H7 Shiga panašus toksinas Stx2. Citopatinis Shiga tipo toksino poveikis buvo nustatytas Afrikos žaliosios beždžionės inkstų veroląstelėms. E. coli O157 serotipas pasižymi unikaliomis biocheminėmis savybėmis – sorbitolio fermentacijos nebuvimu. Tačiau kai kurie kiti Escherichia serotipai gali sukelti viduriavimą, susijusį su HUS vaikams – O26, O145, O121, O103, O111, O113 ir kt. Jie gamina kitus toksinus nei Shiga tipo toksinai savo subvienetuose, aminorūgščių sekose ir molekulinėje masėje. .

Trombozinių mikroangiopatijų klasifikacija (pateikta Europos vaikų grupės, 2006).

Remiantis etiologija:

įtraukus infekciją – į Shiga panašų toksiną S. disenteria ir verocitotoksiną E. coli.

Metaboliniai sutrikimai:

genetiniai komplemento metabolizmo sutrikimai.

Antrinės mutacijos:

autoantikūnų, įskaitant aFH-AT, susidarymą;
Kobalamino metabolizmo sutrikimai.

Ne visiškai nustatyta etiologija:

navikai;
vaistai;
nėštumas;
sisteminė raudonoji vilkligė ir antifosfolipidinis sindromas.

Nustatyta, kad neviduriuojantis HUS (non-Stx-HUS) yra pagrįstas genetiniu sutrikimu – žemu trečiojo komplemento komponento kiekiu serume ir jo disreguliacija. Buvo nustatyti genetiniai žymenys, sukeliantys netipinį HUS pacientams, turintiems paveldimą polinkį. Šiuo metu rasta daugiau nei 50 mutacijų HF1 faktoriaus geno, koduojančio komplemento aktyvinimo sistemą. Išsivysčiusiose šalyse tokiems pacientams atliekami genetiniai tyrimai, taip pat nustatomas autoantikūnų lygis. Kadangi netipinis HUS yra nepalankus, kai 50% atvejų išsivysto lėtinė inkstų liga (CRF) arba negrįžtamas smegenų pažeidimas, genetinis tyrimas yra svarbus siekiant nustatyti, ar šiems pacientams gali būti sėkmingai persodintas inkstas.

Sergamumas ir perdavimo veiksniai

Afrikoje ir Azijoje, atliekant bakteriologinį HUS sergančių pacientų išmatų tyrimą, dažniau sėjami Shigella serotipai, išskiriantys Stx1, po jo poveikio 38-60% vaikų išsivysto hemokolitas. Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama iki 70 tūkstančių escherichiozės atvejų ir apie 60 mirčių. Argentinoje, Urugvajuje, escherichiozė yra endeminė. Su HUS susijusio viduriavimo dažnis yra 10 iš 100 000 vaikų per metus. Dažnas escherichiozės pasireiškimas siejamas su tradiciniu veršienos gaminių vartojimu: iki 40 % jaunų gyvulių Stx2 E. coli O157:H7 išskiria ilgą laiką su išmatomis.

Rusijoje nėra atlikta viduriavimo, susijusio su HUS, vaikams analizės. Publikacijų yra nedaug, daugiausia atlieka reanimatologai. Su HUS susijęs viduriavimas retai iššifruojamas etiologiškai. Gydytojai nediagnozuoja sunkios bakterinės toksikozės požymių pradinis laikotarpis ligų. Nepakankamai įvertinamas pacientų būklės sunkumas, atitinkamai pavėluotas tinkamas gydymas ir nepageidaujami rezultatai.

Patogenezė

Stx1 S. disenteria ir Stx2 E. coli O157 susidaro epitelinės ląstelėsžarnyno gleivinė.
Toksinemija. Stx in vitro randamas eritrocituose, trombocituose, monocituose, bet didesniu mastu – neutrofiluose, kurie turi specifinį receptorių globotriaozilceramidą Gb3.
Stx įsiskverbimas į glomerulų endotelį, kurio receptoriai turi 100 kartų didesnį afinitetą nei neutrofilų receptoriai, šiuo atžvilgiu kraujyje nėra tokio endotelio pažeidimo kaip inkstuose.
Smulkių kraujagyslių endotelis yra jautresnis Stx nei didelių kraujagyslių endotelis (jo receptoriai Gb ekspresuojami 50 kartų stipriau).
Stx blokuoja baltymų sintezę ląstelėse, naikina endotelio ląsteles, sukelia endotelio apoptozę ir nuo leukocitozės priklausomą uždegimą.
Inkstų mikrokraujagyslėse monocitai gamina daug naviką nekrozuojančio faktoriaus, visa tai sukuria biocheminį pagrindą vyraujančiai mikroangiopatinio pažeidimo lokalizacijai inkstuose.

Taigi, į vaikystė dauguma vaikų turi tipinį arba po viduriavimo HUS, kuris yra antrinis po ūminio žarnyno infekcijos(AII), o endotelio ląstelių pažeidimas vaidina pagrindinį vaidmenį inkstų pažeidimų, hemolizės ir trombocitopenijos patogenezėje. Inkstų pažeidimo HUS atveju pagrindas yra glomerulinė trombozinė mikroangiopatija – kraujagyslės sienelės sustorėjimas su endotelio edema ir baltymų bei ląstelių nuolaužų kaupimasis subendoteliniame sluoksnyje dėl vieno ar kelių žalingų veiksnių poveikio. Be to, histopatologiniai HUS variantai apima glomerulų išemiją, kuri kartu su tromboze vėliau gali sukelti daugiažidininę arba difuzinę glomerulų nekrozę (žievės medžiaga), glomerulų okliuziją dėl fibrino trombų.

Normalus endotelis užtikrina eukoaguliacijos situaciją. Tai patvirtina antitrombino III, prostaciklino, azoto oksido, nuo endotelio priklausomo relaksacinio faktoriaus ir kt. gamyba. Pažeidus endotelį, jo paviršius įgauna prokoaguliacinių savybių, o tai savo ruožtu prisideda prie vietinės kraujo krešėjimo sistemos aktyvinimo su intravaskuline koaguliacija. , fibrino nusėdimas kapiliarų sienelėse ir spindyje. Dėl to susiaurėja arba išnyksta glomerulų kapiliarų spindis, sumažėja glomerulų filtracijos greitis ir sumažėja inkstų kanalėlių perfuzija, atsiranda antrinė jų disfunkcija arba nekrozė. Sergant ūminėmis žarnyno infekcijomis, kurias komplikuoja HUS, dažniausiai kenčia intraglomerulinės kraujagyslės, kurios pažeidžiamos ankstyvose ligos stadijose.

Trombocitopenijos atsiradimas sergant HUS yra susijęs su intrarenalinės trombocitų agregacijos padidėjimu, o 3-tromboglobulino ir trombofaktoriaus-4, specifinių trombocitų baltymų, kiekis plazmoje didėja aktyvuojant trombocitus ir sumažėjus glomerulų filtracijai. Trombocitopenija taip pat prisideda prie padidėjusio jų suvartojimo kraujo krešuliuose. Be to, eksperimentiškai įrodyta, kad po dvišalės nefrektomijos trombocitų lygis atstatomas gana greitai. Tai patvirtina inkstų dalyvavimą šiame laboratoriniame simptome.

Kitas stebinantis faktas yra reikšmingas endotelio ląstelių prostaciklino (PGJ2) gamybos sumažėjimas kai kuriems pacientams, sergantiems HUS ir jų šeimomis. Tai rodo, kad yra genetinis defektas, dėl kurio gali išsivystyti šeiminiai HUS atvejai, jei etiologinis veiksnys veikia kraujagyslių endotelį.

Taigi HUS dėl į Shiga panašaus toksino pokyčiai stebimi tiesiogiai inkstų glomeruluose ir kanalėliuose. Tačiau praėjus keliems mėnesiams po ligos atlikta nefrobiopsija rodo, kad dauguma glomerulų išlieka normali struktūra ir tik 15-20% yra sklerozuoti. Todėl HUS komplikuotų ūminių žarnyno infekcijų baigtis dažniausiai būna palanki, jei ūminis inkstų nepakankamumas stabdomas laiku.

Pagrindiniai klinikiniai požymiai (AII + HUS):

ūmi pradžia, gastroenterito ar sunkaus kolito simptomai, dažnai hemokolitas (75 proc. atvejų);
aštrus odos blyškumas;
odos hemoraginis sindromas (petechijos arba purpura);
dizurija, pasireiškianti oligo- arba anurijos forma, kaip pagrindinė ūminio inkstų nepakankamumo apraiška. Tuo pačiu metu daugumai vaikų (70% atvejų) inkstų funkcija atkuriama, o 30% pacientų miršta arba dėl daugelio organų nepakankamumo sindromo išsivystymo, arba dėl lėtinio inkstų nepakankamumo. .

Papildomi AII + HUS simptomai:

anoreksija;
dirglumas;
hipertenzija;
splenomegalija;
gelta, tamsus šlapimas (hemoglobinurija);
kraujotakos sistemos stagnacijos požymiai (plaučių edema, kardio-, hepatomegalija, venų varikozė, tachikardija).

Pacientų, sergančių HUS, gydymas yra tik simptominis, palaikomasis, nes patogenetinė terapijašiuo metu nėra įrodyto veiksmingumo.

Gydymas:

aukštos kokybės dieta;
su sunkia anemija, raudonųjų kraujo kūnelių perpylimu;
plazmos infuzijos, įskaitant plazmos mainus;
peritoninė dializė;
hemodializė su nuolatiniu sunkiu ūminiu inkstų nepakankamumu;
baigiamoje lėtinės dializės stadijoje su inksto transplantacijos perspektyva.

Ištyrėme klinikinį profilį, spektrą funkciniai sutrikimai, prognostiniai veiksniai ir baigtys 25 vaikams, sergantiems ūmiomis žarnyno infekcijomis, komplikuotomis hemoliziniu ureminiu sindromu, gydytiems Novosibirsko 3-iojoje vaikų miesto klinikinėje ligoninėje 1991–2010 m.

Daugiausia HUS atvejų (16 iš 25 pacientų) nustatyta vaikams iki trejų metų, tai atitinka literatūros duomenis. 1,3 karto dažniau liga išsivystė mergaitėms, toks santykis aptinkamas ne visur, pavyzdžiui, Nepale berniukai serga 3 kartus dažniau nei mergaitės.

Per pirmąsias tris dienas nuo AII pradžios HUS išsivystė 13 pacientų, tai sudarė 52% pacientų, iki 5 dienų - 7 (28%) ir nuo 6 iki 8 dienų - 5 (20%). ) vaikai. Taigi ūminis HUS pasireiškimas buvo pastebėtas tik pusei, o likusiems ligoniams praėjo šiek tiek laiko nuo viduriavimo pradžios, liga pasireiškė kaip gastroenterokolito klinika, todėl gydymas buvo tęsiamas vietoje ir buvo nepakankamo sunkumo. . Tuo pačiu metu sorbentai buvo naudojami ilgą laiką, jie nebuvo skirti antibakteriniai vaistai, arba furazolidonas buvo vartojamas be poveikio, o gydymas nebuvo pakeistas iki klinikinių HUS simptomų atsiradimo.

Išmatų bakteriologinių tyrimų rezultatai buvo teigiami tik 8 pacientams. Taigi, viduriuojant dviem koprokultūros pacientams, buvo pastebėta Shigella Flexner sėja; vienas turi Salmonella typhy murium; dviejose yra E. coli O26; trys turi E. coli O157. Sunku patikrinti E. coli O157, išskiriantį Stx2, dėl to unikalus turtasšio serotipo bakterijų fermentacija terpėje, kurioje yra sorbitolio.

dislokuoti klinikinis vaizdas ligos pradžioje karščiavimas, vėmimas, pilvo skausmas, dusulys, kolitas buvo pastebėtas visiems 100% pacientų, o hemokolitas - tik penkiems pacientams. Šlapimo sindromas, pasireiškiantis didele hematurija ūminėje ligos fazėje, pasireiškė dviem vaikams.

14 vaikų buvo diagnozuoti centrinės nervų sistemos (CNS) pažeidimai (stuporas, stuporas, traukuliai, koma), kuriuos vertinome kaip toksikozės, hiperhidratacijos, medžiagų apykaitos pokyčių (acidozės), elektrolitų apykaitos sutrikimų – hiperkalcemijos, hipokalemijos ( hiperkalemija buvo nustatyta retai), hiponatremija, plazmos osmoliarumo pažeidimas. Hiponatremija buvo susijusi su šio elektrolito praradimu iš žarnyno ir inkstų. Oligurijos fone natrio išsiskyrimas didėja dėl reabsorbcijos slopinimo kanalėliuose. Pirmieji CNS pažeidimo požymiai – dirglumas, nerimas, vėliau progresuojantis vangumas, vėliau ligonius ištiko koma. Sąmonės sutrikimas daugiausia pasireiškė pirmųjų gyvenimo metų vaikams.

Anemija yra pagrindinis HUS simptomas, kuris daugiausia lemia HUS sunkumą, tačiau nesusijęs su inkstų pažeidimo gyliu. Anemija apibūdinama kaip hiperregeneracinė, todėl bendrame kraujo tyrime dėl aktyvios proliferacijos yra daug retikulocitų. kaulų čiulpai. Odos blyškumas – svarbiausias bakterinės toksikozės požymis, kuris išsivysto jau ligos pradžioje, jo dinamika padidėja dėl eritrocitų hemolizės, sumažėjusio hemoglobino kiekio. Dėl hemoglobinurijos kai kurių pacientų šlapimas buvo tamsiai rudas arba juodas. Į šį simptomą tėvai atkreipė dėmesį į rajono pediatrą, tačiau jie į tai nekreipė deramo dėmesio. Taigi pacientė B., 1,5 metų, pasirodžius hemoglobinurijai, buvo palikta namuose dar parai ir buvo paguldyta su klaidinga virusinio hepatito diagnoze, kai vaškinio odos blyškumo fone atsirado gelta. Masinei ūminei hemolizei buvo būdingas kritinis hemoglobino kiekis (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

Normalus hematokritas yra 35-40%, mažesnis nei 20% yra kritinis lygis, kurį reikia nedelsiant koreguoti. Daugumos mūsų pacientų hemoglobinas buvo 70-75 g/l, eritrocitų lygis 1,8-2,0 × 1012/l. Kraujo tepinėlyje buvo matyti suskaidytų eritrocitų (šizocitų), žvaigždės ir pusmėnulio formos eritrocitų.

Raudonųjų kraujo kūnelių infuzija buvo naudojama sunkiai anemijai koreguoti. Raudonųjų kraujo kūnelių masės galiojimo laikas yra 30 dienų, tačiau esant hemolizinei anemijai, susijusiai su HUS, racionalu naudoti 1–3 dienų raudonųjų kraujo kūnelių masę. Taip yra dėl eritrocitų hemolizės maišelyje laikymo metu ir dėl to laisvo hemoglobino, kalio ir eritrocitų fragmentų buvimo jame. Dvigubo centrifugavimo būdu išplauti raudonieji kraujo kūneliai taip pat gali būti naudojami kompensavimo tikslais.

Visiems vaikams nustatyta trombocitopenija (mažiau nei 100 000/mm 3), trimis atvejais trombocitų kiekis sumažėjo iki pavienių ląstelių. Trombocitų skaičius periferiniame kraujyje, kaip taisyklė, koreliavo su diurezės greičiu, jų skaičiaus padidėjimas ligos dinamikoje buvo prieš diurezės atkūrimą, o tai yra palankus laboratorinis požymis.

Pagrindiniai hemostazės sistemos rodikliai, išskyrus trombocitopeniją, pakito nežymiai. Tai parodė, kad HUS patogenezėje nėra sisteminės trombozės (DIC (diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos)), o kraujagyslių trombozė daugiausia pasireiškia inkstų lygyje. Gali būti, kad vaikams yra išplitusio kraujo krešėjimo periodas, tačiau šiuo ligos periodu suvartoti veiksniai greitai atsistato. Rekomenduojama palaikyti normalus lygis fibrinogeno, krešėjimo faktorių įvedus šviežiai šaldytą plazmą, kur jų yra dideli kiekiai. Taigi mūsų pacientams krešėjimo laikas, APTT (aktyvuoto dalinio tromboplastino laikas), fibrinogeno lygis, SFMC (tirpių fibrino-monomero kompleksų) kiekis, kaip taisyklė, atitiko kontrolines reikšmes.

Tačiau dviem pacientams buvo pastebėtas kraujavimas. 1997 m. stebėjome HUS atvejį 3 metų vaikui R., sergančiam Flexner šigelioze ir nekrozuojančiu opiniu storosios žarnos pažeidimu. Šiuo atveju buvo sunkus hemokolitas su periodiniu žarnyno kraujavimas per 12 dienų. Hemostazę buvo bandoma koreguoti įvedant didelį kiekį šviežios šaldytos plazmos, tačiau pacientui išsivystė žarnyno parezė, nulėmusi mirties pradžią. 2003 metais 6 metų pacientė K. patyrė didžiulį kraujavimą iš storosios žarnos, vartojant NovoSeven – rekombinantinį kraujo krešėjimo faktorių VIIa, buvo galima sustabdyti kraujavimą, o po to pasveikti. Kai kuriems pacientams, kurių skaičius buvo kritinis, buvo skirta trombozė, tačiau tik dėl kraujavimo, nes trombocitų gyvenimas yra ribotas.

Karbamido ir kreatinino koncentracijos serume reikšmės ūminiu ligos periodu gerokai viršijo kontrolinius amžiaus rodiklius (vidutiniškai 1,5-2 ir daugiau kartų). HUS sunkumas lemia inkstų pažeidimo gylį, atitinkamai nuo inkstų funkcijos susilpnėjimo priklauso paciento būklė ir baigtis. Kaip žinia, anurijos trukmė iš anksto nulemia prognozę – kuo ilgiau ji tęsiasi, tuo mažesnė tikimybė atstatyti inkstų funkciją ir dažniau pereinama prie CRF. Išlaikant inkstų vandens išskyrimo funkciją (vadinamasis neoligurinis ūminis inkstų nepakankamumas), net esant dideliam karbamido kiekiui, prognozė dažniausiai būna palanki. Oligoanurinei HUS stadijai edema nėra būdinga dėl skysčių netekimo su išmatomis ir prakaitavimo. Proteinurija pasireiškė 38 %, o mikrohematurija – 70 % pacientų.

Inkstų pakaitinės terapijos parinktys

Plazmos mainai yra pirmasis gydymo lygis, jis buvo atliktas visiems 25 pacientams po 1,5-2 tūrius cirkuliuojančios plazmos. Ši plazmos faktorių korekcija buvo atliekama ūminiu periodu kasdien, vėliau pagal poreikį. Ūminis HUS periodas visiems vaikams vyko skirtingai – dažniausiai toksikozė, trombocitopeniniai bėrimai, kateterio trombozė pasireikšdavo per 2-5 dienas. Jei per šį laiką diurezė neatsistatė, pacientui buvo įdėtas pilvaplėvės kateteris ir 2–6 savaites buvo atliekama peritoninė dializė.

Peritoninė dializė buvo atlikta šešiems pacientams (keturiems kartu su hemodialize ir dviem su hemodiafiltracija). Yra pacientų, kuriems nėra sunkios toksikozės ir didelių elektrolitų sutrikimų, kuriems gali būti atliekama tik peritoninė dializė, ir jie pasveiksta. Peritoninė dializė – švelni pakaitinė terapija, kuriame per pilvaplėvę lėtai keičiasi skystis, galima vartoti ilgai, kol atsistatys inkstų funkcija.

1991–2003 m. plazmos keitimas kartu su hemodialize buvo atliktas 14 (56 proc.) pacientų. Nuo 2008 m., siekiant stabilizuoti homeostazę ligoninėje, hemodiafiltracija atliekama kartu su peritonine dialize (taikoma trijų pacientų gydymui). Hemodiafiltracijos principas yra intersticinio skysčio pakeitimas specialiais tirpalais, kurie visiškai, išskyrus baltymus, atitinka plazmos sudėtį. Hemodiafiltracijos metu plazmos keitimas atliekamas aparatiniu metodu, tai yra daugelio valandų procedūra, kartais trunkanti parą, o dializės skystis suleidžiamas 70 ml / min. Šis gydymo metodas yra veiksmingesnis sergant SIRS sindromu. Hemodializė skiriama pacientams, kurių inkstų azoto ir vandens išskyrimo funkcijos sutrikusios be uždegimo simptomų, mažina azotemijos lygį, normalizuoja homeostazę per 3-4 valandas, dializės tirpalo srautas per filtrą yra 500 ml/min.

Mūsų duomenimis, oligo/anurija nepasireiškė trims pacientams, o ūminiu ligos periodu dominavo hemolizės simptomai, trims pacientams oligo/anurija išliko iki trijų dienų, 8 vaikams – iki 8 dienų, šešiems žmonėms. iki 15 dienų, o per dvi – iki 20 ir daugiau. Taigi pacientui, kurio oligurinė ūminio inkstų nepakankamumo stadija truko 28 dienas ir kuriam buvo atlikta pakaitinė inkstų terapija, inkstų funkcija buvo visiškai atstatyta. Kitam pacientui CRF išsivystė po 42 dienų pakaitinės inkstų terapijos.

Taigi, šiuolaikiškai ir adekvačiai gydant vaikų HUS, atsiradusius po AII, 18 (72%) atvejų rezultatas buvo pasveikimas, vienu atveju (4%) perėjimas prie CRF, 6 (24%) - pacientų mirtis. Prognoziškai nepalankūs požymiai yra šie:

užsitęsusi anurija;
centrinės nervų sistemos pažeidimai;
ūmiai besivystanti masinė eritrocitų hemolizė;
hiperleukocitozė;
hiperkalemija;
hemokolitas, nepagydoma žarnyno parezė.

Literatūra

Baiko S. V. Hemolizinis-ureminis sindromas: epidemiologija, klasifikacija, klinika, diagnostika, gydymas (Literatūros apžvalga. 1 dalis) // Nefrologija ir dializė. 2007, t. 9, Nr. 4, p. 370-377.
Bayko SV Hemolizinis-ureminis sindromas: epidemiologija, klasifikacija, klinika, diagnostika, gydymas (Literatūros apžvalga. 2 dalis) // Nefrologija ir dializė. 2007, t. 9, Nr. 4, p. 377-386.
Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. ir kt. Viduriavimo neigiamo hemolizinio ureminio sindromo tyrimo ir pradinio gydymo gairės // Pediatr. Nefrolis. 2009, 24, s. 687-696.
Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R. M. Kontrastingos ūminio inkstų pažeidimo ypatybės išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, s.138-153.
Petruzziello T. N., Mawji I. A., Khan M., Marsden Ph. Verotoksino biologija: kraujagyslių endotelio pažeidimo molekuliniai įvykiai // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
Tarr Ph. Su Shiga toksinu susijęs hemolizinis ureminis sindromas ir trombozinė trombocitopeninė purpura: skirtingi patogenezės mechanizmai // Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

E. I. Krasnova, gydytojas medicinos mokslai, profesorius
S. A. Loskutova, Medicinos mokslų daktaras, docentas
O. V. Gaintsas

NSMU, MUZ DGKB Nr.3, Novosibirskas