GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEST

Gastroezofagealna refluksna bolest(GERB) je kronična recidivirajuća bolest uzrokovana spontanim, redovito ponavljanim refluksom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja donjeg jednjaka.

Refluksni ezofagitis - upalni proces u distalnom dijelu jednjaka, uzrokovan djelovanjem na sluznicu organa želučana kiselina, žuč, kao i enzime pankreasnog i crijevnog sekreta kod gastroezofagealnog refluksa. Ovisno o težini i prevalenciji upale, razlikuje se pet stupnjeva RE, ali se oni razlikuju samo na temelju rezultata endoskopske pretrage.

Epidemiologija. Prevalencija GERB-a doseže 50% među odraslom populacijom. U zapadnoj Europi i Sjedinjenim Državama, opsežna epidemiološka istraživanja pokazuju da 40-50% ljudi stalno (s različitom učestalošću) osjeća žgaravicu, glavni simptom GERB-a.
Među onima koji su bili podvrgnuti endoskopiji gornje divizije probavni trakt, u 12-16% slučajeva otkriva se ezofagitis različite težine. Razvoj striktura jednjaka zabilježen je u 7-23%, krvarenje - u 2% slučajeva erozivno-ulceroznog ezofagitisa.
Kod osoba starijih od 80 godina s gastrointestinalnim krvarenjem, erozija i ulceracija jednjaka bili su njihov uzrok u 21% slučajeva, među pacijentima u jedinicama intenzivnog liječenja koji su bili podvrgnuti operaciji, u ~ 25% slučajeva.
Barrettov jednjak se razvija u 15-20% bolesnika s ezofagitisom. Adenokarcinom - u 0,5% bolesnika s Barrettovim jednjakom godišnje s niskim stupnjem epitelne displazije, u 6% godišnje - s visokim stupnjem displazije.

Etiologija, patogeneza. U biti, GERB je vrsta polietiološkog sindroma, može biti udružen s peptičkim ulkusom, dijabetes, kronični zatvor, javljaju se u pozadini ascitesa i pretilosti, kompliciraju tijek trudnoće itd.

GERB se razvija zbog smanjenja funkcije antirefluksne barijere, što se može dogoditi na tri načina:
a) primarno smanjenje tlaka u donjem ezofagealnom sfinkteru;
b) povećanje broja epizoda njegovog prolaznog opuštanja;
c) njegovo potpuno ili djelomično uništenje, na primjer, s kila otvor jednjaka dijafragma.

U zdravih ljudi, donji ezofagealni sfinkter, koji se sastoji od glatkih mišića, ima tonički tlak od 10-30 mm Hg. Umjetnost.
Otprilike 20-30 puta dnevno javlja se prolazna spontana relaksacija jednjaka, koja nije uvijek popraćena refluksom, dok se u bolesnika s GERB-om pri svakoj relaksaciji refluksat izbacuje u lumen jednjaka.
Odlučujući čimbenik za nastanak GERB-a je omjer zaštitnih i agresivnih čimbenika.
Zaštitne uključuju antirefluksnu funkciju donjeg sfinkter jednjaka, čišćenje jednjaka (klirens), otpornost sluznice jednjaka i pravovremeno uklanjanje želučanog sadržaja.

Čimbenici agresije - gastroezofagealni refluks s refluksom kiseline, pepsina, žuči, pankreasnih enzima u jednjak; povećan intragastrični i intraabdominalni tlak; pušenje, alkohol; lijekovi koji sadrže kofein, antikolinergike, antispazmodike; metvica; masna, pržena, začinjena hrana; prejedanje; peptički ulkus, dijafragmalna kila.

Najvažniju ulogu u razvoju RE ima nadražujuća priroda tekućine – refluksat.
Postoje tri glavna mehanizma refluksa:
1) prolazno potpuno opuštanje sfinktera;
2) prolazno povećanje intraabdominalnog tlaka (zatvor, trudnoća, pretilost, nadutost, itd.);
3) spontani "slobodni refluks" povezan s niskim rezidualnim tlakom sfinktera.

Ozbiljnost RE određuje:
1) trajanje kontakta refluksata sa stijenkom jednjaka;
2) štetna sposobnost kiselog ili lužnatog materijala koji je ušao u njega;
3) stupanj otpornosti tkiva jednjaka. U posljednje vrijeme, kada se govori o patogenezi bolesti, sve češće se počelo raspravljati o važnosti pune funkcionalne aktivnosti dijafragme.

Učestalost hijatalne kile raste s godinama i nakon 50 godina pojavljuje se u svakoj sekundi.

Morfološke promjene.
Endoskopski, RE se dijeli u 5 stadija (klasifikacija po Savaryju i Milleru):
I - eritem distalnog jednjaka, erozije su ili odsutne ili su pojedinačne, ne spajaju se;
II - erozije zauzimaju 20% opsega jednjaka;
III - erozija ili ulkusi 50% opsega jednjaka;
IV - višestruka konfluentna erozija, koja ispunjava do 100% opsega jednjaka;
V - razvoj komplikacija (ulkus jednjaka, striktura i fibroza njegovih zidova, kratki jednjak, Barrettov jednjak).

Potonju opciju mnogi smatraju predrakom.
Vjerojatnije je da ćemo se nositi s njim početne manifestacije ezofagitis.
klinička slika. Glavni simptomi su žgaravica, retrosternalna bol, disfagija, odinofagija (bolno gutanje ili bol pri prolasku hrane kroz jednjak) i regurgitacija (pojava sadržaja jednjaka ili želuca u usne šupljine).
Žgaravica može poslužiti kao očiti znak RE kada je više ili manje trajna i ovisi o položaju tijela, oštro se pojačava ili čak pojavljuje kada se saginje iu vodoravnom položaju, osobito noću.
Takva žgaravica može biti povezana s kiselim podrigivanjem, osjećajem "kolca" iza prsne kosti, pojavom slane tekućine u ustima povezanom s refleksnom hipersalivacijom kao odgovorom na refluks.

Sadržaj želuca može noću otjecati u grkljan, što je popraćeno pojavom grubog, lavežnog, neproduktivnog kašlja, osjećaja nadraženosti u grlu i promuklog glasa.
Uz žgaravicu, RE može izazvati bol u donjoj trećini prsne kosti. Oni su uzrokovani ezofagospazmom, diskinezijom jednjaka ili mehaničkom kompresijom organa i područja hernialnog otvora u kombinaciji s dijafragmalnom kilom.
Bol po prirodi i zračenju može nalikovati angini pektoris, zaustaviti nitratima.
Međutim, oni nisu povezani s fizičkim i emocionalnim stresom, povećavaju se tijekom gutanja, pojavljuju se nakon jela i oštrih zavoja torza, a također se zaustavljaju antacidima.
Disfagija je relativno rijedak simptom GERB-a.
Njegov izgled zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima jednjaka.
moguće plućne manifestacije GERB.
U tim se slučajevima neki bolesnici probude noću s iznenadnim napadajem kašlja, koji počinje istodobno s povratom želučanog sadržaja i praćen je žgaravicama.

Određeni broj bolesnika može razviti kronični bronhitis, često opstruktivni, rekurentni, teško izlječivu upalu pluća uzrokovanu aspiracijom želučanog sadržaja (Mendelssohnov sindrom), bronhalnu astmu.

Komplikacije: strikture jednjaka, krvarenja iz ulkusa jednjaka. Najznačajnija komplikacija RE je Barrettov jednjak, koji uključuje pojavu metaplastičnog epitela tankog crijeva u sluznici jednjaka. Barrettov jednjak je prekancerozno stanje.

Brzo progresivna disfagija i gubitak tjelesne težine mogu ukazivati ​​na razvoj adenokarcinoma, no ti se simptomi javljaju tek u kasnijim fazama bolesti, stoga klinička dijagnostika rak jednjaka obično je odgođen.

Stoga je glavni način prevencije i rana dijagnoza rak jednjaka je dijagnoza i liječenje Barrettovog jednjaka.

Dijagnostika. Provodi se uglavnom korištenjem instrumentalne metode istraživanje.
Posebno je važno svakodnevno intraezofagealno praćenje pH uz računalnu obradu rezultata.
Razlikovati endoskopski pozitivne i negativne oblike GERB-a.
Kod prve dijagnoze ona mora biti detaljna i sadržavati opis morfoloških promjena na sluznici jednjaka tijekom endoskopije (ezofagitis, erozija i dr.) i moguće komplikacije.
Obavezno laboratorijska istraživanja: kompletna krvna slika (ako postoji odstupanje od norme, ponovite studiju jednom svakih 10 dana), jednom: krvna grupa, Rh faktor, test fekalne okultne krvi, analiza urina, serumsko željezo. Obavezno instrumentalno istraživanje: jednom: elektrokardiografija, dva puta: ezofagogastroduodenoskopija (prije i poslije tretmana).

Ovisno o tome, provode se dodatne instrumentalne i laboratorijske studije popratne bolesti i težini osnovne bolesti. Potrebno je zapamtiti fluoroskopiju želuca uz obvezno uključivanje istraživanja u položaju Trendelenburg.

U bolesnika s erozivnim refluksnim ezofagitisom gotovo 100% slučajeva ima pozitivan Bernsteinov test. Da bi se otkrio, sluznica jednjaka se navodnjava 0,1 M otopinom kroz nazogastrični kateter brzinom od 5 ml / min. klorovodične kiseline.
Unutar 10-15 minuta u pozitivan uzorak bolesnici imaju izrazito peckanje iza prsne kosti.

Konzultacije stručnjaka prema indikacijama.

Histološki pregled.Češće se otkriva atrofija epitela, stanjivanje epitelnog sloja, ali povremeno, uz atrofiju, mogu se otkriti područja hipertrofije epitelnog sloja.
Uz izražene distrofično-nekrotične promjene u epitelu, bilježi se hiperemija krvnih žila.
U svim slučajevima, broj papila je značajno povećan.
U bolesnika s dugom anamnezom broj papila povećava se izravno proporcionalno trajanju bolesti.
U debljini epitela iu subepitelnom sloju otkrivaju se žarišni (obično perivaskularni), a na nekim mjestima i difuzni limfoplazmocitni infiltrati s primjesom pojedinačnih eozinofila i polinuklearnih neutrofila.

Uz aktivni trenutni ezofagitis, broj neutrofila je značajan, dok se dio neutrofila nalazi u debljini epitelnog sloja unutar stanica (epitelna leukopedeza).
Ova slika može se uočiti uglavnom u donjoj trećini epitelnog sloja.
U izoliranim slučajevima, uz neutrofile, nalaze se interepitelni limfociti i eritrociti. Neke nove dijagnostičke metode za R.E.
Identifikacija patologije gena p53 i znakova strukturnog poremećaja u strukturi DNA stanica Barrettovog epitela jednjaka u budućnosti će postati metoda genetskog probira za razvoj adenokarcinoma jednjaka.

Metodom fluorescentne citometrije moguće je utvrditi aneuploidiju staničnih populacija metaplastičnog epitela jednjaka, kao i omjer diploidnih i tetraploidnih stanica.

Širokim uvođenjem kromoendoskopije (relativno jeftine metode) omogućit će se otkrivanje metaplastičnih i displastičnih promjena u epitelu jednjaka nanošenjem tvari na sluznicu koje na različite načine boje zdrava i zahvaćena tkiva.

Teći. GERB je kronična, često recidivirajuća bolest koja traje godinama.

U nedostatku suportivnog liječenja, 80% pacijenata doživi relaps bolesti unutar šest mjeseci.
Spontani oporavak od GERB-a iznimno je rijedak.

Liječenje. Pravovremena dijagnoza HEBR-a tijekom početnih kliničkih manifestacija, bez znakova ezofagitisa i erozija, omogućuje pravodobno liječenje.

Među mnogim funkcionalnim bolestima, GERB je "paleta" medicinska pomoć zapravo ispada prilično širok – od jednostavnog korisni savjeti o regulaciji prehrane i načina života do uporabe najsuvremenijih farmakološka sredstva mnogo mjeseci pa čak i godina.

Dijetetske preporuke. Pisha ne smije biti previše kalorična, potrebno je isključiti prejedanje, noćno "grickanje".
Preporučljivo je jesti u malim obrocima, pauze između obroka trebaju biti 15-20 minuta.
Nakon jela ne biste trebali leći.
Najbolje je hodati 20-30 minuta.
Posljednji obrok trebao bi biti najmanje 3-4 sata prije spavanja.

Iz prehrane treba isključiti namirnice bogate mastima (punomasno mlijeko, vrhnje, masna riba, guska, patka, svinjetina, masna janjetina i govedina, kolači i kolači), kava, jaki čaj, Coca-Cola, čokolada, namirnice koje smanjuju ton donjeg ezofagealnog sfinktera (paprena metvica, papar), citrusno voće, rajčica, luk, češnjak.
Pržena hrana ima izravan nadražujuće djelovanje na sluznici jednjaka.
Nemojte piti pivo, gazirana pića, šampanjac (povećavaju intragastrični tlak, potiču stvaranje kiseline u želucu).

Trebali biste ograničiti svoju upotrebu maslac, margarin.
Glavne mjere: isključivanje strogo vodoravnog položaja tijekom spavanja, s niskim uzglavljem (i važno je ne dodavati dodatne jastuke, već zapravo podići kraj glave kreveta za 15-20 cm).
Time se smanjuje broj i trajanje epizoda refluksa jer se učinkovito čišćenje jednjaka povećava gravitacijom.
Potrebno je pratiti tjelesnu težinu, prestati pušiti, što smanjuje tonus donjeg ezofagealnog sfinktera i zlouporabu alkohola. Izbjegavajte nošenje steznika, zavoja, uskih pojaseva koji povećavaju intraabdominalni tlak.

Neželjeni prijem lijekovi koji smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera: antispazmodici (papaverin, no-shpa), produljeni nitrati (nitrosorbid, itd.), inhibitori kalcijevih kanala (nifedipin, verapamil, itd.), teofilin i njegovi analozi, antikolinergici, sedativi, trankvilizatori , b-blokatori, hipnotici i niz drugih, kao i sredstva koja oštećuju sluznicu jednjaka, osobito kada se uzimaju na prazan želudac (aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi; iz ove skupine manje su opasni paracetamol i ibuprofen ).

Preporuča se započeti liječenje shemom "dvije opcije".
Prva je step-up terapija (step-up - “koračiti” uz stepenice).
Drugi je propisivanje postupno opadajuće terapije (step-down - "silazak" niz stepenice).

Kompleksna, pojačana terapija je glavno liječenje GERB-a u fazi pojave početnih simptoma ove bolesti, kada nema znakova ezofagitisa, tj. kod endoskopski negativnog oblika bolesti.

U tom slučaju liječenje treba započeti nelijekovima, „terapijom na zahtjev” (vidi gore).
Štoviše, cijeli kompleks terapije bez lijekova čuva se u bilo kojem obliku GERB-a kao obvezna trajna "pozadina".
U slučajevima epizodne žgaravice (s endoskopski negativnim oblikom), liječenje je ograničeno na epizodnu ("na zahtjev") primjenu neresorbirajućih antacida (Maalox, Almagel, Fosfalugel i dr.) u količini od 1-2 doze kod žgaravice. javlja, što ga odmah zaustavlja.
Ako nema učinka uzimanja antacida, treba pribjeći jednokratnim tabletama topalkan ili motilium (može se uzeti sublingvalni oblik motiliuma), ili blokatoru H2 (ranitidin - 1 tableta 150 mg ili famotidin 1 tableta 20 ili 40 mg svaka ).

S čestim žgaravicama koristi se varijanta terapije povećanja tečaja. Lijekovi izbora su antacidi ili topalcan u uobičajenim dozama 45 min-1 h nakon jela, obično 3-6 puta dnevno i prije spavanja, i/ili motilium.
Tijek liječenja je 7-10 dana, a potrebno je kombinirati antacid i prokinetik.

U većini slučajeva, s GERB-om bez ezofagitisa, monoterapija topalkanom ili motiliumom dovoljna je 3-4 tjedna (I. faza liječenja).

U slučajevima neučinkovitosti koristi se kombinacija dvaju lijekova još 3-4 tjedna (stadij II).

Ako, nakon prestanka uzimanja lijekova, bilo koji kliničke manifestacije GERB, međutim, znatno slabije izražen nego prije početka liječenja, potrebno ga je nastaviti 7-10 dana u obliku kombinacije 2 lijeka: antacid (najbolje topalkan) - prokinetik (motilium).

Ako se nakon prekida terapije subjektivni simptomi vrate u istoj mjeri kao prije početka terapije ili potpuno nestanu klinički učinak ne dogodi tijekom liječenja, trebate prijeći na sljedeću fazu terapije GERB-a, koja zahtijeva upotrebu H2-blokatora.

U stvarnom životu, glavno liječenje ove kategorije bolesnika s GERB-om je terapija na zahtjev, koja najčešće koristi antacide, alginate (topalkan) i prokinetike (motilium).

U inozemstvu, sukladno Ghentskim sporazumima (1998.), postoji nešto drugačija taktička shema liječenja bolesnika s endoskopski negativnim oblikom GERB-a.
Postoje dvije mogućnosti liječenja ovog oblika GERB-a; prvi (tradicionalni) uključuje H2-blokatore i/ili prokinetike, drugi uključuje ranu primjenu blokatora protonske pumpe (omeprazol - 40 mg 2 puta dnevno).

Trenutno se pojavljuje na farmaceutsko tržište snažniji analog omeprazola, pariet, vjerojatno će omogućiti ograničenje jedne doze od 20 mg.
Važan detalj liječenja bolesnika s GERB-om prema alternativnoj shemi je činjenica da se nakon tijeka liječenja, u slučajevima potrebe ("na zahtjev") ili izostanka učinka, pacijentima trebaju propisivati ​​samo predstavnici blokatora protonske pumpe. u manjim ili višim dozama.
Drugim riječima, u ovom slučaju očito se krši načelo liječenja prema shemi "step down" (s postupnim prijelazom na "lakše" lijekove - antacide, prokinetike, H2-blokatore).

S endoskopski pozitivnim oblikom GERB-a, selekcija farmakoloških pripravaka, njihove moguće kombinacije i taktički režimi liječenja strogo su regulirani u "Dijagnostičkim standardima ...".

U slučaju ozbiljnosti refluksnog ezofagitisa I i II tijekom 6 tjedana propisati:
- ranitidin (Zantac i drugi analozi) - 150 - 300 mg 2 puta dnevno ili famotidin (gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid i drugi analozi) - 20-40 mg 2 puta dnevno, za svaki lijek uzet ujutro i navečer s obveznim intervalom od 12 sati;
- maalox (remagel i drugi analozi) - 15 ml 1 sat nakon jela i prije spavanja, tj. 4 puta dnevno tijekom razdoblja simptoma.
Nakon 6 tjedana liječenje lijekom se prekida ako nastupi remisija.

S refluksnim ezofagitisom III i IV stupnja ozbiljnosti propisati:
- omeprazol (zerocid, omez i drugi analozi) - 20 mg 2 puta dnevno ujutro i navečer, s obaveznim intervalom od 12 sati tijekom 3 tjedna (ukupno 8 tjedana);
- istodobno se oralno daje sukralfat (venter, sukrat gel i drugi analozi) 1 g 30 minuta prije jela 3 puta dnevno tijekom 4 tjedna i cisaprid (coordinax, peristylus) ili domperidon (motilium) 10 mg 4 puta dnevno. dan za 15 minuta prije jela za 4 tjedna.
Nakon 8 tjedana prijeći na jednokratnu večernju dozu ranitidina 150 mg ili famotidina 20 mg i povremenu primjenu (kod žgaravice, osjećaja težine u epigastričnoj regiji) Maaloxa u obliku gela (15 ml) ili 2 tablete. .
Najveći postotak izlječenja i očuvanja remisije postiže se s kombinirano liječenje inhibitori protonske pumpe (pariet 20 mg na dan) i prokinetici (motilium 40 mg na dan).

S refluksnim ezofagitisom V stupnja težine - operacija.

Na sindrom boli povezan ne s ezofagitisom, već sa spazmom jednjaka ili kompresijom hernialne vrećice, indicirana je uporaba antispazmodika i analgetika.

Papaverin, platifilin, baralgin, atropin i dr. koriste se u uobičajenim dozama.
Kirurško liječenje izvodi se s kompliciranim varijantama dijafragmalne kile: teški peptički ezofagitis, krvarenje, inkarceracija kile s razvojem želučane gangrene ili crijevnih petlji, intratorakalna ekspanzija želuca, strikture jednjaka itd.

Glavne vrste operacija su šivanje hernija vrata i jačanje esophagophrenic ligamenta, razne opcije gastropeksija, restauracija Hisovog oštrog kuta, fundoplastika i dr.

Nedavno su vrlo učinkovite metode endoskopske plastične kirurgije jednjaka (prema Nissenu).

Trajanje stacionarno liječenje s I-II ozbiljnošću - 8-10 dana, s III-IV ozbiljnošću - 2-4 tjedna.

Pacijenti s HEBR-om podliježu dispanzerskom promatranju s nizom instrumentalnih i laboratorijskih ispitivanja pri svakoj egzacerbaciji.

Prevencija. Primarna prevencija GERB-a je pridržavanje preporuka za Zdrav stil životaživota (isključivanje pušenja, posebno "zlonamjernog", na prazan želudac, uzimanje jakih alkoholna pića).
Treba se suzdržati od uzimanja lijekova koji remete funkciju jednjaka i smanjuju zaštitna svojstva njegove sluznice.
Sekundarna prevencija ima za cilj smanjiti učestalost recidiva i spriječiti progresiju bolesti.
Obvezna komponenta sekundarne prevencije GERB-a je pridržavanje gore navedenih preporuka primarna prevencija i nefarmakološko liječenje ove bolesti.
Za prevenciju egzacerbacija u odsutnosti ezofagitisa ili kod blagog ezofagitisa, pravovremena terapija "na zahtjev" ostaje važna.

Gastroezofagealna refluksna bolest

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je razvoj upalnih promjena u distalnom dijelu jednjaka i/ili karakterističnih simptoma zbog redovito ponavljanog refluksa želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

MKB-10

K21.0 Gastroezofagealni refluks s ezofagitisom

K21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

EPIDEMIOLOGIJA

Prava prevalencija bolesti nije poznata, što je povezano s velikom varijabilnošću kliničkih simptoma. Simptomi GERB-a nakon pažljivog ispitivanja nalaze se u 20–50% odrasle populacije, a endoskopski znakovi u više od 7–10% populacije. U SAD-u, žgaravicu, glavni simptom GERB-a, ima 10-20% odraslih tjedno. U Rusiji nema potpune epidemiološke slike.

Prava prevalencija GERB-a puno je veća od statistike, uključujući i to što samo manje od 1/3 pacijenata s GERB-om odlazi liječniku.

Podjednako često obolijevaju i žene i muškarci.

KLASIFIKACIJA

Trenutno postoje dva oblika GERB-a.

■ Endoskopski negativna refluksna bolest, ili neerozivna refluksna bolest, u 60-65% slučajeva.

■ Refluksni ezofagitis - 30-35% bolesnika.

■ Komplikacije GERB-a: peptička striktura, krvarenje iz jednjaka, Berrettov jednjak, adenokarcinom jednjaka.

Tablica 4-2. Losangeleska klasifikacija refluksnog ezofagitisa

DIJAGNOSTIKA

Dijagnozu GERB-a treba pretpostaviti ako pacijent ima karakteristične simptome: žgaravicu, podrigivanje, regurgitaciju; u nekim slučajevima opažaju se ekstraezofagealni simptomi.

ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED

GERB karakterizira odsutnost ovisnosti težine kliničkih simptoma (žgaravica, bol, regurgitacija) o težini promjena na sluznici jednjaka. Simptomi bolesti ne dopuštaju razlikovanje neerozivne refluksne bolesti od refluksnog ezofagitisa.

Intenzitet kliničkih manifestacija GERB-a ovisi o koncentraciji klorovodične kiseline u refluksatu, učestalosti i trajanju njegovog kontakta sa sluznicom jednjaka, preosjetljivosti jednjaka.

SIMPTOMI GERB-A JEDNJAKA

■ Žgaravica se podrazumijeva kao osjećaj pečenja različitog intenziteta koji se javlja iza prsne kosti (u donjoj trećini jednjaka) i/ili u epigastričnom području. Žgaravica se javlja u najmanje 75% bolesnika, nastaje zbog dugotrajnog kontakta kiselog sadržaja želuca (pH manji od 4) sa sluznicom jednjaka. Ozbiljnost žgaravice nije u korelaciji s težinom ezofagitisa. Karakterizira ga povećanje nakon jela, uzimanja gaziranih pića, alkohola, s fizičkim naporom, savijanjem iu vodoravnom položaju.

■ Kiselo podrigivanje se u pravilu povećava nakon jela, uzimanja gaziranih pića. Regurgitacija hrane, opažena u nekih pacijenata, pogoršana je tjelovježbom i položajem koji potiče regurgitaciju.

■ Disfagija i odinofagija (bol pri gutanju) su rjeđe. Pojava trajne disfagije ukazuje na razvoj strikture jednjaka. Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj adenokarcinoma.

■ Bol iza prsne kosti može se širiti u interskapularnu regiju, vrat, donju čeljust, lijeva polovica prsa; često oponašaju anginu pektoris. Bolove u jednjaku karakterizira povezanost s unosom hrane, položajem tijela i njihovo ublažavanje uzimanjem alkalnih mineralnih voda i antacida.

SIMPTOMI EXTRA-EZOFAGEALNOG GERB-a:

■ bronhopulmonalni - kašalj, napadaji astme;

■ zubni - karijes, erozija zubne cakline.

LABORATORIJSKI PREGLED

Nema patognomonskih laboratorijskih nalaza za GERB.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

OBVEZNE METODE PREGLEDA

POJEDINAČNE STUDIJE

■ FEGDS: omogućuje vam razlikovanje neerozivne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa, kako biste identificirali prisutnost komplikacija.

■ RTG jednjaka i želuca: ako se sumnja na herniju ezofagealnog otvora dijafragme, strikture, adenokarcinom jednjaka.

ISTRAŽIVANJE U DINAMICI

■ FEGDS: moguće je ne provoditi ponovno s neerozivnom refluksnom bolešću.

■ Biopsija sluznice jednjaka kod kompliciranog GERB-a: ulkusi, strikture, Berrettov jednjak.

DODATNE METODE PREGLEDA

POJEDINAČNE STUDIJE

■ 24-satna intraezofagealna pH-metrija: produljenje ukupnog vremena refluksa (pH manji od 4,0 više od 5% tijekom dana) i trajanje epizode refluksa (više od 5 minuta). Metoda vam omogućuje da procijenite pH u jednjaku i želucu, učinkovitost lijekova; vrijednost metode je posebno visoka u prisutnosti ekstraezofagealnih manifestacija i odsutnosti učinka terapije.

■ Intraezofagealna manometrija: provodi se radi procjene funkcioniranja donjeg ezofagealnog sfinktera, motoričke funkcije jednjaka.

■ Ultrazvuk organa trbušne šupljine: s GERB-om bez promjena, provodi se kako bi se identificirala popratna patologija trbušnih organa.

■ EKG, veloergometrija: koristi se za diferencijalnu dijagnozu s koronarnom bolešću, GERB ne pokazuje promjene.

■ Test inhibitora protonske pumpe: ublažavanje kliničkih simptoma (žgaravica) tijekom uzimanja inhibitora protonske pumpe.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

S tipičnim klinička slika Diferencijalna dijagnoza bolesti obično nije teška. U prisutnosti ekstraezofagealnih simptoma, treba ga razlikovati od koronarne arterijske bolesti, bronhopulmonalne patologije (bronhijalna astma, itd.). Za diferencijalnu dijagnozu GERB-a s ezofagitisom druge etiologije provodi se histološki pregled bioptata.

INDIKACIJE ZA KONZULTACIJE DRUGIH SPECIJALISTA

Bolesnika treba uputiti na savjetovanje specijalistu ako je dijagnoza nesigurna, ako postoje atipični ili ekstraezofagealni simptomi ili se sumnja na komplikacije. Možda ćete morati konzultirati kardiologa, pulmologa, otorinolaringologa (na primjer, kardiologa - u prisutnosti retrosternalne boli koja ne prestaje tijekom uzimanja inhibitora protonske pumpe).

LIJEČENJE

CILJEVI TERAPIJE

■ Ublažavanje kliničkih simptoma.

■ Zacjeljivanje erozija.

■ Bolja kvaliteta života.

■ Prevencija ili otklanjanje komplikacija.

■ Prevencija recidiva.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

■ Provođenje antirefluksnog liječenja u slučaju kompliciranog tijeka bolesti, kao iu slučaju neučinkovitosti odgovarajuće medikamentozne terapije.

■ Provođenje kirurškog zahvata (fundoplikacija) s neučinkovitošću terapije lijekovima i endoskopske ili kirurške intervencije u prisutnosti komplikacija ezofagitisa: striktura, Berrettov jednjak, krvarenje.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

✧ Izbjegavajte velike obroke.

✧Ograničite konzumaciju namirnica koje smanjuju pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera i iritiraju sluznicu jednjaka: namirnice bogate mastima (punomasno mlijeko, vrhnje, kolači, kolači), masna riba i meso (guska, patka, kao i svinjetina, janjetina, masna govedina), alkohol, pića koja sadrže kofein (kava, kola, jaki čaj, čokolada), agrumi, rajčice, luk, češnjak, pržena hrana, izbjegavajte gazirana pića.

✧Nakon jela izbjegavajte saginjanje prema naprijed i horizontalni položaj; posljednji obrok - najkasnije 3 sata prije spavanja.

✧Spavajte s podignutim uzglavljem kreveta.

✧Isključite opterećenja koja povećavaju intraabdominalni tlak: ne nosite usku odjeću i uske pojaseve, steznike, ne podižite utege veće od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavajte fizički napor povezan s prenaprezanjem trbušnog tiska.

✧ Prestanite pušiti.

✧ Održavajte normalnu tjelesnu težinu.

■ Nemojte uzimati lijekove koji pridonose pojavi refluksa (sedativi i trankvilizatori, inhibitori kalcijevih kanala, β-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

TERAPIJA LIJEKOVIMA

Uvjeti liječenja GERB-a: 4-6 tjedana za neerozivnu refluksnu bolest i najmanje 8-12 tjedana za refluksni ezofagitis, nakon čega slijedi terapija održavanja tijekom 26-52 tjedna.

Terapija lijekovima uključuje imenovanje prokinetika, antacida i antisekretornih sredstava.

■ Prokinetici: domperidon 10 mg 4 puta dnevno.

■ Cilj antisekretorne terapije GERB-a je smanjiti štetni učinak kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka kod gastroezofagealnog refluksa. Lijekovi izbora su inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERB s ezofagitisom (8-12 tjedana):

–omeprazol 20 mg dva puta dnevno, ili

lansoprazol 30 mg dva puta dnevno, ili

– esomeprazol 40 mg/dan, odn

– rabeprazol 20 mg/dan.

Ublažavanje simptoma i zacjeljivanje erozija. Ako je standardna doza inhibitora protonske pumpe neučinkovita, dozu treba udvostručiti.

✧ Neerozivna refluksna bolest (4-6 tjedana):

–omeprazol 20 mg/dan, ili

– lansoprazol 30 mg/dan, odn

– esomeprazol 20 mg/dan, odn

– rabeprazol 10–20 mg/dan.

Kriteriji učinkovitosti liječenja- trajno uklanjanje simptoma.

■ Moguća je primjena blokatora histaminskih H2 receptora kao antisekretornih lijekova, ali je njihov učinak manji od učinka inhibitora protonske pumpe.

■ Antacidi se mogu koristiti kao simptomatska terapija za rijetku žgaravicu, ali u tom slučaju treba dati prednost uzimanju inhibitora protonske pumpe "na zahtjev". Antacidi se obično propisuju 3 puta dnevno 40-60 minuta nakon obroka, kada se najčešće javljaju žgaravica i bolovi u prsima, kao i noću.

■ Kod refluksnog ezofagitisa uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, koji se obično opaža kod kolelitijaze, dobar učinak postiže se uzimanjem ursodeoksikolne kiseline u dozi od 250-350 mg / dan. U tom slučaju preporučljivo je kombinirati ursodeoksikolnu kiselinu s prokineticima u uobičajenoj dozi.

Terapija održavanja obično se provodi s inhibitorima protonske pumpe u skladu s jednim od sljedećih režima.

■ Kontinuirana primjena inhibitora protonske pumpe u standardnoj ili polovičnoj dozi (omeprazol, esomeprazol - 10 ili 20 mg/dan, rabeprazol - 10 mg/dan).

■ Terapija na zahtjev - uzimanje inhibitora protonske pumpe kada se pojave simptomi (u prosjeku jednom svaka 3 dana) za endoskopski negativnu refluksnu bolest.

KIRURGIJA

Svrha operacija usmjerenih na uklanjanje refluksa (fundoplikacije, uključujući endoskopske) je vratiti normalnu funkciju kardije.

Indikacije za kirurško liječenje:

■ neuspjeh adekvatne terapije lijekovima;

■ komplikacije GERB-a (striktura jednjaka, opetovano krvarenje);

■ Berrettov jednjak s epitelnom displazijom visokog stupnja zbog rizika od malignosti.

OKVIRNI ROKOVI PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

Određuju se ublažavanjem kliničkih simptoma i zacjeljivanjem erozija tijekom kontrolnog FEGDS-a.

DALJNJE UPRAVLJANJE

U slučaju neerozivne refluksne bolesti s potpunim povlačenjem kliničkih simptoma nije potreban kontrolni FEGDS. Remisiju refluksnog ezofagitisa treba potvrditi endoskopski. Kada se klinička slika promijeni, u nekim slučajevima provodi se FEGDS.

Terapija održavanja je obavezna, jer se bez nje bolest recidivira u 90% bolesnika unutar 6 mjeseci.

Provodi se dinamičko praćenje bolesnika radi praćenja komplikacija, prepoznavanja Berrettovog jednjaka i medikamentozne kontrole simptoma bolesti.

Pratite simptome koji upućuju na komplikacije:

■ disfagija i odinofagija;

■ krvarenje;

■ gubitak težine;

■ rana sitost;

■ bol u prsima;

■ često povraćanje.

U prisutnosti svih ovih znakova, naznačene su konzultacije stručnjaka i daljnji dijagnostički pregled.

Intestinalna epitelna metaplazija služi kao morfološki supstrat asimptomatskog Berrettovog jednjaka. Čimbenici rizika za Berrettov jednjak:

■ žgaravica više od 2 puta tjedno;

■ muški rod;

■ trajanje simptoma dulje od 5 godina.

Nakon postavljanja dijagnoze Berrettovog jednjaka, endoskopske studije s biopsijom treba provoditi jednom godišnje uz kontinuiranu terapiju održavanja s punom dozom inhibitora protonske pumpe. Ako se otkrije displazija niskog stupnja, nakon 6 mjeseci provodi se ponovni FEGDS s biopsijom i histološkim pregledom biopsije. Ako displazija niskog stupnja potraje, preporučuje se ponoviti histološki pregled nakon 6 mjeseci. Ako displazija niskog stupnja potraje, ponovljene histološke pretrage provode se jednom godišnje. U slučaju displazije visokog stupnja, rezultat histološke pretrage neovisno ocjenjuju dva morfologa. Kada se dijagnoza potvrdi, odlučuje se o endoskopskom ili kirurškom liječenju Berrettovog jednjaka.

EDUKACIJA PACIJENTA

Bolesniku treba objasniti da je GERB kronično stanje koje obično zahtijeva dugotrajnu terapiju održavanja s inhibitorima protonske pumpe kako bi se spriječile komplikacije.

Bolesnika treba obavijestiti o mogućim komplikacijama GERB-a i savjetovati mu da se obrati liječniku ako se jave simptomi komplikacija (vidjeti dio "Daljnje postupanje s bolesnikom").

Bolesnicima s dugotrajnim nekontroliranim simptomima refluksa treba objasniti potrebu za endoskopskim pregledom radi otkrivanja komplikacija (kao što je Berrettov jednjak), a u slučaju komplikacija, potrebu za periodičnim FEGDS-om s biopsijom.

PROGNOZA

Kod neerozivne refluksne bolesti i blagog refluksnog ezofagitisa prognoza je općenito povoljna. Bolesnici dugo zadržavaju radnu sposobnost. Bolest ne utječe na životni vijek, ali značajno smanjuje njegovu kvalitetu tijekom razdoblja pogoršanja. Rana dijagnoza i pravodobno liječenje sprječavaju razvoj komplikacija i čuvaju radnu sposobnost. Prognoza se pogoršava s dugim trajanjem bolesti, u kombinaciji s čestim dugotrajnim recidivima, s kompliciranim oblicima GERB-a, osobito s razvojem Berrettovog jednjaka, zbog povećanog rizika od razvoja adenokarcinoma jednjaka.

Što uzrokuje GERB? Simptomi nekompliciranog GERB-a Komplikacije GERB-a Kako se GERB liječi? Odgovarajući pristup liječenju GERB-a Tko ima pravo na operaciju GERB-a? Neriješeni problemi povezani s GERB-om

Kako se GERB dijagnosticira?

1) Simptomi i odgovor na liječenje

Uobičajeni simptom GERB-a je prisutnost karakterističan simptom, žgaravica. U većini slučajeva žgaravica se opisuje kao osjećaj žarenja u predjelu prsnog koša koji se javlja uglavnom nakon jela, a često se pogoršava kada je osoba u vodoravnom položaju. Kako bi potvrdili dijagnozu, stručnjaci često liječe pacijente s medicinski preparati za suzbijanje stvaranja kiseline u želucu. Ako se žgaravica smanji, tada se dijagnoza GERB-a može smatrati potvrđenom.

Međutim, postoje problemi s ovim pristupom, prvenstveno jer ovaj pristup ne uključuje dijagnostički testovi. U bolesnika čije stanje vrlo nalikuje stanju bolesnika s GERB-om, kao što je ulkus duodenum ili čir na želucu također može biti reakcija na takvo liječenje. U ovoj situaciji treba isključiti peptički ulkus. Na primjer, infekcija bakterijom Helicobacter pylori ili nesteroidni protuupalni lijekovi (kao što je ibuprofen) mogu uzrokovati čireve, a bolesnike s ovim stanjem treba liječiti drugačije od onih s GERB-om.

Štoviše, kao i kod svake vrste liječenja, postoji 20% placebo učinak, što znači da će 20% pacijenata odgovoriti na bilo koji lijek ili liječenje. To znači da se kod 20% pacijenata čiji su simptomi uzrokovani drugim bolestima simptomi popravljaju nakon liječenja GERB-a. Stoga će, na temelju odgovora na liječenje, takvi pacijenti nastaviti s liječenjem GERB-a čak i ako nemaju GERB. Štoviše, uzrok takvih simptoma neće se pojaviti u budućnosti.

2) Endoskopija

Gornja endoskopija gastrointestinalni trakt(ezofagogastroduodenoskopija ili EFGDS) uobičajeni je način dijagnosticiranja GERB-a. EFGDS je postupak u kojem se cijev sa optički sustav za promatranje guta pacijent. Kako cijev napreduje prema donjem dijelu gastrointestinalnog trakta, može se pregledati sluznica jednjaka, želuca i dvanaesnika.

Jednjak većine pacijenata sa simptomima refluksa izgleda potpuno normalno. Stoga većini bolesnika endoskopija neće pomoći u dijagnozi GERB-a. Međutim, ponekad sluznica jednjaka izgleda upaljeno (prisutnost ezofagitisa). Štoviše, ako postoje erozije (plitki razrezi sluznice jednjaka) ili čirevi (dublji razrezi), sa sigurnošću se može postaviti dijagnoza GERB-a. Endoskopija također može otkriti neke komplikacije GERB-a, osobito čireve, stenozu i Barrettov jednjak. Također možete napraviti biopsiju.

Konačno, mogu se identificirati i druge patologije koje mogu uzrokovati simptome slične GERB-u (npr. čirevi, upale, rak želuca ili dvanaesnika).

3) Biopsija

Biopsija jednjaka, koja se dobiva endoskopom, smatra se vrlo informativnom u dijagnostici GERB-a. Biopsija je važna u dijagnozi kancerogenih tumora ili identificiranje slučajeva upale jednjaka koji nisu povezani s refluksom kiseline, kao što su infekcije jednjaka. Štoviše, biopsija je jedini način da se otkriju stanične promjene u Barrettovom jednjaku. Nedavno je predloženo da će čak i kod pacijenata s GERB-om čiji se jednjak na prvi pogled čini normalnim, biopsija pokazati stanične promjene.

4) X-zrake studije

Prije pojave endoskopije, rendgenska slika jednjaka (zvana ezofagogram) bila je jedini način za dijagnosticiranje GERB-a. Bolesnicima se daje barij (kontrastno sredstvo) i zatim X-zraka jednjak ispunjen barijem. Problem s ezofagogramom bio je u tome što je bio nereagirajući test u dijagnozi GERB-a. To znači da ezofagogram kod mnogih bolesnika nije mogao otkriti znakove GERB-a, jer je sluznica jednjaka u takvih bolesnika bila malo oštećena ili uopće nije oštećena. X-zrake su otkrile samo rijetke komplikacije GERB-a, poput ulkusa i stenoze. S vremenom je rendgensko zračenje napušteno i prestalo se koristiti u dijagnostici GERB-a, unatoč tome što se još uvijek, uz endoskopiju, može koristiti u otkrivanju komplikacija.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) bolest karakterizirana razvojem specifičnih simptoma i/ili upalom distalnog dijela jednjaka zbog ponavljajućeg, retrogradnog ulaska želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

Patogeneza se temelji na insuficijenciji donjeg ezofagealnog sfinktera (kružni glatki mišić smješten na zdrava osoba u stanju toničke kontrakcije, te odvaja jednjak i želudac), što doprinosi refluksu želučanog sadržaja u jednjak (refluks).

Dugotrajni refluks dovodi do ezofagitisa, a ponekad i tumora jednjaka. Postoje tipične (žgaravica, podrigivanje, disfagija) i atipične (kašalj, bol u prsima, piskanje) manifestacije bolesti.

Patološke promjene u dišnom sustavu (pneumonija, bronhospazam, idiopatski fibroza pluća), glasnice (promuklost, laringitis, rak grkljana), slušni organ ( upala srednjeg uha), zubi (defekti cakline), mogu biti dodatni znakovi refluksa.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke procjene simptoma bolesti, rezultata endoskopskih studija, podataka pH-metrije (praćenje pH u jednjaku).

Liječenje se sastoji od promjene načina života, uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca (inhibitori protonske pumpe). U nekim slučajevima može se koristiti kirurško liječenje.

  • GERB klasifikacija

    Prije svega, klasifikacija dijeli gastroezofagealnu refluksnu bolest u 2 kategorije: GERB s ezofagitisom i GERB bez ezofagitisa.

    • GERB s ezofagitisom (endoskopski pozitivna refluksna bolest)

      Refluks-ezofagitis je oštećenje sluznice jednjaka, vidljivo endoskopijom, upalni proces u distalnom (donjem) dijelu jednjaka, uzrokovan djelovanjem želučanog soka, žuči, sekreta gušterače i crijeva na sluznicu jednjaka. jednjak. Uočava se u 30-45% bolesnika s GERB-om.

      Komplikacije refluksnog ezofagitisa su:

      • Strikture jednjaka.
      • Erozije i čirevi jednjaka, popraćeni krvarenjem.
      • Barrettov jednjak.
      • Adenokarcinom jednjaka.

      Stanje sluznice jednjaka procjenjuje se endoskopski prema klasifikaciji M.Savary-J.Millera, odnosno prema Los Angeles (1994) klasifikaciji.

      • Klasifikacija M.Savary-J.Miller modificirana od strane Carrison et al.
        • 0 stupnjeva - nema znakova refluksnog ezofagitisa.
        • I stupanj - erozija koja se ne spaja na pozadini hiperemije sluznice, zauzima manje od 10% opsega distalnog jednjaka.
        • II stupanj - konfluentne erozivne lezije, koje zauzimaju 10-50% opsega distalnog jednjaka.
        • III stupanj - višestruke, kružne erozivne i ulcerativne lezije jednjaka, koje zauzimaju cijeli opseg distalnog jednjaka.
        • IV stupanj - komplikacije: duboki ulkusi, strikture, Barrettov jednjak.
      • Losangeleska klasifikacija koristi se samo za erozivne oblike GERB-a.
        • Stupanj A - jedan ili više defekata sluznice jednjaka duljine ne veće od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 nabora sluznice.
        • Stupanj B - Jedan ili više defekata sluznice duljine veće od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže preko više od 2 nabora sluznice.
        • Stupanj C - defekti sluznice jednjaka koji se protežu do 2 ili više nabora sluznice koji zajedno zauzimaju manje od 75% opsega jednjaka.
        • Stupanj D – defekti sluznice jednjaka koji pokrivaju najmanje 75% opsega jednjaka.
    • GERB bez ezofagitisa (endoskopski negativna refluksna bolest ili neerozivna refluksna bolest)

      GERB bez ezofagitisa (endoskopski negativna refluksna bolest, ili neerozivna refluksna bolest) je oštećenje sluznice jednjaka koje se ne otkriva endoskopskim pregledom. Javlja se u više od 50% slučajeva.

      Ozbiljnost subjektivnih simptoma i trajanje bolesti ne koreliraju s endoskopskom slikom. Kod endoskopski negativnog GERB-a kvaliteta života je narušena na isti način kao i kod refluksnog ezofagitisa, a promatraju se pH-metrijske vrijednosti karakteristične za bolest.

  • Epidemiologija GERB-a

    Učestalost GERB-a često se podcjenjuje, jer samo 25% pacijenata posjeti liječnika. Mnogi se ljudi ne žale, jer zaustavljaju manifestacije bolesti lijekovima koji se izdaju bez recepta. Nastanak bolesti potiče prehrana koja sadrži prekomjerne količine masti.

    Ako procijenimo prevalenciju GERB-a prema učestalosti žgaravice, tada se na nju žali 21-40% stanovnika zapadne Europe, do 20-45% stanovnika Sjedinjenih Država i oko 15% stanovnika Rusije. . Šansa za GERB je velika ako se žgaravica javlja najmanje dva puta tjedno. U 7-10% bolesnika javlja se svakodnevno. No ni kod rjeđe žgaravice nije isključena prisutnost GERB-a.

    Učestalost GERB-a u muškaraca i žena bilo koje dobi je (2-3):1. Stope incidencije GERB-a rastu u osoba starijih od 40 godina. Međutim, Barrettov ezofagitis i adenokarcinom su oko 10 puta češći kod muškaraca.

  • ICD kod 10 K21.

S bronhospazmom se provodi diferencijalna dijagnoza između GERB-a i bronhijalne astme, kronični bronhitis. Takvi pacijenti podvrgavaju se ispitivanju funkcije vanjskog disanja, rendgenskom i CT prsnog koša. U nekim slučajevima postoji kombinacija GERB-a i Bronhijalna astma. To je, s jedne strane, zbog ezofagobronhalnog refleksa, koji uzrokuje bronhospazam. I, s druge strane, korištenje beta-agonista, aminofilina smanjuje pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera, pridonoseći refluksu. Kombinacija ovih bolesti uzrokuje njihov teži tijek.

    U 5-10% slučajeva GERB-a terapija lijekovima je neučinkovita.

    Indikacije za kirurške metode liječenje:

    • S komplikacijama GERB-a.
    • Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja.
    • U liječenju bolesnika mlađih od 60 godina s kilom ezofagealnog otvora dijafragme 3-4 stupnja.
    • S refluksnim ezofagitisom 5. stupnja.

    Prije početka liječenja potrebno je procijeniti rizik od komplikacija kod bolesnika. Bolesnici koji imaju visoku vjerojatnost razvoja komplikacija trebali bi se podvrgnuti kirurškom liječenju umjesto propisivanja lijekova.

    Učinkovitost antirefluksne kirurgije i terapije održavanja s inhibitorima protonske pumpe je ista. Međutim, kirurško liječenje ima nedostatke. Njegovi rezultati ovise o iskustvu kirurga, postoji rizik od smrti. U nekim slučajevima, nakon operacije, ostaje potreba za terapijom lijekovima.

    Mogućnosti kirurško liječenje jednjaka su: endoskopska plikacija, radiofrekventna ablacija jednjaka, laparoskopska Nissenova fundoplikacija.

    Riža. Endoskopska plikacija (smanjenje veličine šupljeg organa postavljanjem skupljenih konaca na zid) pomoću uređaja EndoCinch.

    Radiofrekventna ablacija jednjaka (Stretta postupak) podrazumijeva utjecaj toplinske radiofrekvencijske energije na mišić donjeg ezofagealnog sfinktera i kardije.

    Faze radiofrekventne ablacije jednjaka.

    RF energija se isporučuje kroz poseban uređaj koji se sastoji od bougie (trenutačno prolazi kroz žicu), balon-košare i četiri igličaste elektrode postavljene oko balona.

    Balon se napuše i igle se umetnu u mišić pod endoskopskim vodstvom.

    Ugradnja se potvrđuje mjerenjem impedancije tkiva, a zatim se na krajeve igala dovodi visokofrekventna struja uz istovremeno hlađenje sluznice dovodom vode.

    Alat se okreće kako bi stvorio dodatna "oštećenja". različite razine a obično se aplicira 12-15 skupina takvih lezija.

    Antirefluksni učinak Stretta postupka posljedica je dvaju mehanizama. Jedan mehanizam je "zatezanje" tretiranog područja, koje postaje manje osjetljivo na učinke želučane distenzije nakon jela, uz pružanje mehaničke barijere refluksu. Drugi mehanizam je prekid aferentnih vagalnih putova iz kardije uključenih u mehanizam prolazne relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera.

    Nakon laparoskopske Nissenove fundoplikacije kod 92% pacijenata simptomi bolesti potpuno nestaju.

    Riža. Laparoskopska Nissenova fundoplikacija
  • Liječenje komplikacija GERB-a
    • Striktura (suženje) jednjaka.

      U liječenju bolesnika sa strikturama jednjaka koristi se endoskopska dilatacija. Ako se nakon uspješnog postupka simptomi ponove unutar prva 4 tjedna, tada se mora isključiti karcinom.

    • Ulkusi jednjaka.

      Za liječenje se mogu koristiti antisekretorni lijekovi, posebno rabeprazol (Pariet) - 20 mg 2 puta dnevno tijekom 6 tjedana ili više. Tijekom liječenja svaka 2 tjedna provode se kontrolne endoskopske pretrage s biopsijom, citologijom i histologijom. Ako na histološki pregled Ako se otkrije visok stupanj displazije ili, unatoč 6 tjedana liječenja omeprazolom, ulkus ostaje u istoj veličini, potrebna je konzultacija s kirurgom.

      Kriterij učinkovitosti liječenja endoskopski negativnog GERB-a (GERB bez ezofagitisa) je nestanak simptoma. Bol često nestaje prvog dana uzimanja inhibitora protonske pumpe.

Povijest razvoja bolesti (povijest bolesti: kako i kada je počela, kako se odvijala, kako je bolesnik liječen itd.) važan je korak u dijagnozi GERB-a i pomaže u odabiru odgovarajućeg liječenja budućnost. Međutim, kod nekih bolesnika, kao što je već spomenuto, GERB se može manifestirati atipičnim simptomima koje ne moraju povezati s refluksnom bolešću, pa su potrebna dodatna testiranja kako bi se utvrdila prisutnost patološkog refluksa. Pažljiv pregled također je potreban u slučaju dugotrajne žgaravice, koja nije podložna konvencionalnom liječenju, kako bi se isključio razvoj Barrettovog jednjaka, kao i u prisutnosti simptoma kao što su disfagija, odinofagija, gastrointestinalno krvarenje i neobjašnjiv gubitak težine.

GERB - barij rendgenska kontrastna studija


Rendgensko kontrastno istraživanje barija koje se koristi u dijagnostici pomaže u određivanju prisutnosti striktura ili ulkusa jednjaka, ali nije dovoljno informativno u smislu dijagnosticiranja ezofagitisa ili Barrettovog jednjaka.

GERB - Endoskopija


Endoskopski pregled jedna je od najvažnijih instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje GERB-a, koja omogućuje utvrđivanje prisutnosti komplikacija i isključivanje drugih bolesti.

Endoskopija za potvrdu erozivnog ezofagitisa kod GERB-a vrlo je specifična — lažno pozitivni rezultati javljaju se kada je sluznica jednjaka oštećena zbog infektivnog ezofagitisa ili ezofagitisa uzrokovanog lijekovima.

Treba, međutim, napomenuti da se u bolesnika s GERB-om ezofagitis, koji se može utvrditi endoskopskim pregledom, javlja samo u 30-40% slučajeva. Osim toga, endoskopski pregled otkriva čak i minimalne promjene na sluznici jednjaka, koje se ne mogu kvalificirati kao ezofagitis. A budući da postoje mnoge klasifikacije koje određuju promjene u sluznici svojstvene ezofagitisu, nastaju poteškoće u tumačenju rezultata dobivenih tijekom endoskopskog pregleda.

Ako bolesnici imaju atipične simptome ili komplikacije GERB-a, uz endoskopski pregled koriste se i druge dijagnostičke metode. U tom se slučaju pred liječnikom obično postavljaju dva pitanja: 1) jesu li ti atipični simptomi znak GERB-a ili druge bolesti; 2) zašto liječenje nema željeni učinak kod nekih pacijenata.

GERB - Bernsteinov test


U prvom slučaju, Bernsteinov test se koristi za diferencijalnu dijagnozu GERB-a (vidi dolje). Uvodi se u jednjak slabo rješenje klorovodične kiseline kako bi se izazvala pojava simptoma karakterističnih za GERB (žgaravica, bol u prsima), koji nestaju nakon uvođenja fiziološke otopine. Osjetljivost i specifičnost testa je oko 80% za sve bolesnika s GERB-om međutim, osjetljivost testa je smanjena u prisutnosti atipičnih simptoma. Kao i kod endoskopije, ovaj test je prilično pouzdan ako je pozitivan, ali negativan rezultat testa ne isključuje GERB.

GERB - 24 satno pH praćenje


24 satno praćenje pH(mjerenje tijekom dana kiselosti u jednjaku) - najčešći, vrlo osjetljiv i specifičan test za utvrđivanje patološkog gastroezofagealnog (gastroezofagealnog) refluksa i prisutnosti veze postojeće simptome s refluksom. Tijekom testa pacijent može voditi svoj uobičajeni način života, jesti i spavati. Prisutnost patološkog refluksa u bolesnika pokazuje smanjenje razine pH ispod određenih vrijednosti.

Međutim, bitan nedostatak ove metode je što ne postoje potpuno definirane vrijednosti pri kojima se može nedvosmisleno zaključiti da je GERB prisutan. Stoga, u nekih bolesnika s refluksnim ezofagitisom, normalna razina kiselost jednjaka. To je zato što postoji nekoliko uzroka simptoma refluksa (kao što je već spomenuto: dugotrajna izloženost kiselini i smanjena otpornost sluznice).

Unatoč tome, dnevno praćenje pH vrijednosti danas je „zlatni standard“ za dijagnozu GERB-a. Glavni ciljevi ove studije su: popraviti patološki refluks u bolesnika bez endoskopskih znakova ezofagitisa; procijeniti učinkovitost medicinskog ili kirurškog liječenja. Osim toga, ova metoda pomaže odrediti kako je pojava simptoma bolesti u korelaciji s pojavom refluksa.

GERB - Empirijska terapija


Još jedna dijagnostička metoda u bolesnika sa sumnjom na GERB je imenovanje empirijska terapija(najčešće antisekretorno). Smisao empirijske terapije je propisivanje određenih lijekova i prije postavljanja točne dijagnoze, ali uz jasnu sumnju na postojanje ovu bolest. Ako je takva terapija učinkovita, dijagnoza je potvrđena.

Studije su pokazale da 7-14 dana terapije inhibitorima protonske pumpe identificira pacijente koji bi mogli imati koristi od daljnjeg liječenja, uključujući one koji ne pokazuju refluks na pH praćenju.

Međutim, ovaj pristup još uvijek nije dovoljan bez standardne dijagnostičke pretrage. Stoga empirijsko liječenje, koje se propisuje za sumnju na GERB, može biti učinkovito u prisutnosti peptičkog ulkusa ili maligne neoplazme, odnosno u konačnici je nepouzdano potvrditi prisutnost GERB-a u bolesnika. Osim toga, ova metoda nije primjenjiva za dijagnozu Barrettovog jednjaka.

Općenito, u bolesnika sa simptomatskim GERB-om potrebno je pažljivo uzeti anamnezu i započeti empirijsku antirefluksnu terapiju. Pacijenti s dugotrajnim ili teškim simptomima mogu imati koristi od endoskopskog pregleda. Dnevno praćenje pH vrijednosti nije indicirano za sve bolesnike, ali može biti informativno u slučaju neuspjeha empirijske antirefluksne terapije ili za procjenu njezine učinkovitosti u bolesnika s dokazanim patološkim refluksom. Osim toga, ova metoda je indicirana u prisutnosti atipičnih simptoma. Manometrija jednjaka rijetko se koristi za dijagnosticiranje GERB-a, osim u slučajevima ozbiljnog poremećaja motiliteta jednjaka - za procjenu njegove peristaltike prije kirurška operacija o GERB-u.

Dakle, glavne metode za dijagnosticiranje GERB-a su

Radiokontaktni pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta:

  • To je niz rendgenskih snimaka jednjaka, želuca i početnog dijela crijeva.
  • Prije pregleda pacijent mora popiti posebnu kontrastnu tekućinu koja, nakon ulaska u gastrointestinalni trakt, omogućuje da se na rendgenskoj snimci bolje vide neki detalji.
  • Jedna vrsta kontrasta je tekućina koja sadrži barij, zbog čega se postupak ponekad naziva barijev rendgenski snimak.
  • Metoda je manje informativna od endoskopskog pregleda, međutim, ponekad vam omogućuje da utvrdite prisutnost čira jednjaka ili prisutnost prepreke u jednjaku za prolaz hrane ili tekućine (na primjer, tumor ili striktura).
Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) je endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta. Obično se izvodi izravno u klinici:
  • Prije pregleda Vam se prepisuje sedativ, a sam pregled se izvodi u lokalnoj anesteziji kako bi se što manje osjećala nelagoda kod uvođenja endoskopske cijevi kroz grlo.
  • Tijekom pregleda liječnik može vidjeti oštećenje jednjaka, odrediti opseg bolesti i prisutnost komplikacija.
  • Ako se GERB pojavi u blagi oblik, jednjak može izgledati normalno na EGDS-u.
  • Ako je potrebno, tijekom studije provodi se biopsija (komad tkiva sa sumnjivog područja uzima se za daljnju analizu).

Manometrija jednjaka


Ova studija određuje funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera i motoričku aktivnost mišića jednjaka. U jednjak se postavlja posebna cijev opremljena uređajem koji mjeri parametre rada mišića. Studija se može provesti zajedno s 24-satnim pH praćenjem.

Dnevno praćenje pH jednjaka


U vrijeme studije (24 sata) tanka cijev se umetne u jednjak. Poseban uređaj spojen na ovu cijev hvata epizode refluksa i tijekom dana i tijekom spavanja.

Bilješka:

  • Prilikom vašeg prvog posjeta liječnik vam može preporučiti promjene u načinu života i antacide koji će vam pomoći u ublažavanju simptoma.
  • Ako ove mjere nemaju željeni učinak unutar 4 tjedna, potrebno je javiti se svom liječniku koji može propisati dodatni pregled.

Diferencijalna dijagnoza


Diferencijalna dijagnoza se provodi kako bi se dokazalo postojanje upravo te bolesti, a ne drugih njoj sličnih bolesti.

Dakle, GERB se mora razlikovati od infektivnog ili medikamentoznog (ili izazvanog djelovanjem raznih iritansa) ezofagitisa, peptičkog ulkusa, dispepsije, bilijarne kolike, koronarna bolest srčani i motorički poremećaji motorna aktivnost) jednjak.

Osobito je važno u prvoj fazi, ako postoje relevantne tegobe, isključiti prisutnost koronarne bolesti srca u bolesnika, budući da njezine komplikacije mogu dovesti do smrtonosni ishod, a ova bolest zahtijeva hitno liječenje. Bolesnici s gastrointestinalnim simptomima povezanim s neobjašnjivom boli u prsima trebaju proći poseban kardiološki pregled (kardiografiju) kao i testove s tjelesna aktivnost(koji se provodi kako bi se razjasnila dijagnoza bolesti srca), prije provođenja studije gastrointestinalnog trakta. Osim toga, takve dodatne metode dijagnosticiranja srčanih bolesti koriste se prvenstveno kod onih pacijenata koji čak nemaju bolove u prsima, već samo gastrointestinalne simptome, ali su popraćeni prisutnošću kratkoće daha, znojenja, slabosti ili kod pacijenata s pojačanom rizik od razvoja bolesti srca.

Ako se isključi bolest srca kao uzrok prisutnih simptoma, daljnje dijagnostičke metode kao što su endoskopija, rendgenski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta ili ultrazvučni postupak bilijarnog trakta ako je potrebno.

Endoskopija pomaže u razlikovanju ezofagitisa kod GERB-a od infektivnog ezofagitisa ili ezofagitisa uzrokovanog lijekovima. Uz to, infektivni ezofagitis ili ezofagitis izazvan lijekovima obično je popraćen odinofagijom, što je rijetko kod refluksnog ezofagitisa.