Taslak klinik kılavuzların toplu tartışmasının sonuçlarına dayanarak Rus Neonatologlar Derneği tarafından kabul edildi ve onaylandı.

Çalışma Grubu

Antonov Albert Grigorievich - doktor Tıp Bilimleri, profesör, Federal Devlet Bütçe Kurumu'nun baş araştırmacısı "N.N. acad. VE. Kulakov" Rusya Sağlık Bakanlığı, Neonatoloji Anabilim Dalı Profesörü, FGAEI HE "I.I. ONLARA. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Sechenov"

Baybarina Elena Nikolaevna - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Federal Devlet Bütçe Kurumu Baş Araştırmacısı "N.N. acad. VE. Kulakov» Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova

Balashova Ekaterina Nikolaevna - Tıp Bilimleri Adayı, Federal Devlet Bütçe Kurumunun Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı Klinik Çalışma Başkanı "N.N. acad. VE. Kulakov» Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova

Degtyarev Dmitry Nikolaevich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Direktör Yardımcısı bilimsel çalışma FSBI "National Medical Research Center for Obstetrik, Jinekoloji ve Perinatoloji, N.N. acad. VE. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Kulakov", Neonatoloji Anabilim Dalı Başkanı, FGAEI HE "I.I. ONLARA. Sechenov" Rusya Sağlık Bakanlığı, Rus Neonatologlar Derneği Konseyi Başkanı

Zubkov Viktor Vasilyevich - Tıp Bilimleri Doktoru, Neonatoloji ve Pediatri Anabilim Dalı Başkanı, Ulusal Obstetrik, Jinekoloji ve Perinatoloji Tıbbi Araştırma Merkezi. acad. VE. Kulakov" Rusya Sağlık Bakanlığı, Neonatoloji Anabilim Dalı Profesörü, FGAEI HE "I.I. ONLARA. Sechenov” Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova

Ivanov Dmitry Olegovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Rusya Sağlık Bakanlığı Neonatoloji Baş Serbest Uzmanı, Oyunculuk Rusya Sağlık Bakanlığı St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Üniversitesi Rektörü, Rusya Perinatal Tıp Uzmanları Derneği üyesi, St. Petersburg

Ionov Oleg Vadimovich - Tıp Bilimleri Adayı, Federal Devlet Bütçe Kurumu Ulusal Tıbbi Araştırma Merkezi Doğum, Jinekoloji ve Perinatoloji Neonatoloji ve Pediatri Anabilim Dalı Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Bölüm Başkanı. acad. VE. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Kulakov”, Neonatoloji Anabilim Dalı Doçenti, FGAOU HE “I.I. ONLARA. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Sechenov"

Karpova Anna Lvovna - Tıp Bilimleri Adayı, Çocukluk Başhekim Yardımcısı, Kaluga Bölgesi Devlet Sağlık Kurumu "Kaluga Regional klinik hastane- Perinatal Center", Kaluga bölgesinin baş neonatologu, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - Tıp Bilimleri Adayı, Federal Devlet Bütçe Kurumunun Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Bölümünde Klinik Çalışma Başkanı "N.N. acad. VE. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Kulakov”, Neonatoloji Anabilim Dalı Doçenti, FGAOU HE “I.I. ONLARA. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Sechenov"

Krokhina Ksenia Nikolaevna - Tıp Bilimleri Adayı, Federal Devlet Bütçe Kurumunun Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Bölümünde Kıdemli Araştırmacı "N.N. acad. VE. Kulakov» Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova

Kryuchko Daria Sergeevna - Tıp Bilimleri Doktoru, İyileştirme Çalışmalarının Analizi ve Koordinasyonu Bölüm Başkanı Tıbbi bakım, Doğum, Jinekoloji, Neonatoloji, Anesteziyoloji ve Resüsitasyon Anabilim Dalı Doçenti, Federal Devlet Bütçe Kurumu “N.N. acad. VE. Kulakov» Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova

Lenyushkina Anna Alekseevna - Doktora acad. VE. Kulakov» Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova

Li Alexander Georgievich - resüsitatör, Rusya Sağlık Bakanlığı St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Üniversitesi Perinatal Merkezi'nin yeni doğan bebeklerinin resüsitasyon ve yoğun bakımı bölüm başkanı

Malyutina Lyudmila Vyacheslavovna - Tıp Bilimleri Adayı, Yeni Doğanlar ve Prematüre Bebekler için Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Bölüm Başkanı, Moskova Bölgesi Devlet Bütçe Sağlık Kurumu "Moskova Bölgesel Perinatal Merkezi", Moskova Bölgesi, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - Tıp Bilimleri Adayı, Cumhuriyet Çocuk Hastanesi Yenidoğan Merkezi Başkanı, Karelya Cumhuriyeti Baş Neonatolog, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - Tıp Bilimleri Adayı, Federal Devlet Bütçe Kurumunun Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı Kıdemli Araştırmacısı "N.I. acad. VE. Kulakov, Rusya, Moskova

Petrenko Yury Valentinovich - Kuzey-Batı'nın baş neonatologu Federal Bölge Rusya Sağlık Bakanlığı St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Üniversitesi Tıbbi Çalışmalardan Sorumlu Rektör Yardımcısı Ryndin Andrey Yu. acad. VE. Kulakov" Rusya Sağlık Bakanlığı, Neonatoloji Anabilim Dalı Doçenti, FGAEI HE "Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Sechenov"

Ryumina Irina Ivanovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Yenidoğan ve Prematüre Bebeklerin Patolojisi Anabilim Dalı Başkanı, Federal Devlet Bütçe Kurumu "N.N. acad. VE. Kulakov" Rusya Sağlık Bakanlığı, Neonatoloji Anabilim Dalı Profesörü, FGAEI HE "I.I. ONLARA. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Sechenov"

Romanenko Vladislav Alexandrovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Pediatri Anabilim Dalı Profesörü, Ek Enstitüsü mesleki Eğitim Rusya Sağlık Bakanlığı, Chelyabinsk Federal Devlet Bütçe Eğitim Yüksek Öğrenim Kurumu "Güney Ural Devlet Tıp Üniversitesi"

Kısaltmalar

ABT - antibakteriyel tedavi

BPD - bronkopulmoner displazi

BP - susuz boşluk

VAP - ventilatörle ilişkili pnömoni

IVH - intraventriküler kanama

HFOV - yüksek frekanslı salınımlı akciğer ventilasyonu

IVL - yapay akciğer ventilasyonu

İYE - enfeksiyon idrar yolu

KOS - asit-baz durumu

CTG - fetal kardiyotokogram

NI - nötrofil indeksi

NSG - nörosonografi

UAC - genel analiz kan

OAM - genel idrar tahlili

VLBW - çok düşük vücut ağırlığı

NICU - yoğun bakım ünitesi, yoğun bakım ünitesi

yeni doğanlar

ORS - açık resüsitasyon sistemi

YBÜ - yoğun bakım ünitesi

PCT - prokalsitonin testi (akut faz proteini

iltihap)

RDS - solunum sıkıntısı sendromu

RCT - randomize kontrollü çalışma

CRP - C-reaktif protein (akut faz proteini)

GBS - B grubu streptokok

PCR - polimeraz zincir reaksiyonu

EKG - elektrokardiyografi

ELBW - son derece düşük vücut ağırlığı

EchoCG - ekokardiyografi

INSURE (Entübasyon-Yüzey Aktif Madde - Ekstübasyon) - entübasyon -

sürfaktan uygulaması - ekstübasyon ve transfer

non-invaziv solunum tedavisi

Fi02 - solunan gaz karışımındaki oksijen oranı

Peep - ekshalasyonun sonundaki tepe basıncı

Pip - tepe inspiratuar basınç

SpO2 - doygunluk, kan oksijen doygunluğu,

nabız oksimetresi ile ölçülür

CO2 - kısmi karbondioksit basıncı

СРАР (sürekli pozitif hava yolu basıncı) - sabit

pozitif hava yolu basıncı

1. kısa bilgi

1.1. Tanım

Konjenital pnömoni - akut enfeksiyon akciğerlerin solunum bölümlerinin baskın bir lezyonu ve alveollerin içinde inflamatuar eksüda birikimi ile, kural olarak, yaşamın ilk 72 saatinde objektif ve röntgen muayenesi sırasında tespit edilir.

1.2. Etiyoloji ve patogenez

Konjenital pnömoninin nedeni, fetüsün çeşitli etiyoloji, transplasental, üreme mikroorganizmaları ile intrauterin veya intranatal enfeksiyonudur.

yürüyüş veya temas. Konjenital pnömoninin etken maddeleri:

bakteri Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Grup B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atipik patojenler: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

virüsler: Herpes simpleks virüsü, Sitommegalovirüs (CMV), Solunum sinsityal virüsü, Kızamıkçık; mantarlar: Candida spp.

Patogenez ve patolojik anatomi

Konjenital pnömoni gelişiminde önemli bir rol, annenin idrar ve üreme sistemlerinin (piyelonefrit, korioamniyonit, endometrit, vb.) Enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları tarafından oynanır; fetüsün gebelik olgunluğu, yüzey aktif madde sisteminin ve bronkopulmoner aparatın durumu, bronş ağacının malformasyonları, intrauterin hipoksi, doğum asfiksisi, mekonyum ve amniyotik sıvının aspirasyonu. Prematürite, solunum sıkıntısı sendromu (RDS), bozulmuş kardiyopulmoner adaptasyon, fetal hipoksi, akciğer dokusunun fonksiyonel, morfolojik ve immünolojik olgunlaşmamışlığı nedeniyle bulaşıcı sürecin gelişimine katkıda bulunur.

Hastalık, patojenin hamileliğin son günlerinde veya haftalarında hematojen girmesi veya amniyotik sıvının akciğerlere girmesi (endometrit, koryoamniyonit vb. ile enfekte) veya içeriğin enfekte olması durumunda akciğerlerin enfeksiyonu sonucu gelişir. doğum kanalı aspire edilir. Her durumda, bilateral akciğer hasarı bulunur (hem alveoller hem de interstisyum). Bu değişiklikler doğumdan sonra hiperkapni, hipoksemi, mikst asidoz ve hipoksi oluşumuna, sürfaktan sentezinin bozulmasına neden olarak atelektazi, parankimal pulmoner ödem ve intrapulmoner basıncın artmasına neden olur. İlerleyici hipoksi, asidoz ve mikrosirkülasyon bozuklukları sonucunda çoklu organ yetmezliği çok hızlı gelişir (önce kardiyopulmoner, sonra diğer organlar).

röntgen resmi pnömoni, doku infiltrasyonunun tipine ve iltihaplanma aşamasına göre belirlenir.

Sızma türleri:

■ hava içeren alveoller inflamatuar eksüda ile dolduğunda (sızdırmazlık, hava içeren boşlukların konsolidasyonu) alveolar tipte infiltrasyon gözlenir;

■ interstisyel infiltrasyon tipi - eksüda interalveolar boşlukları doldurduğunda ve alveoller hava içerdiğinde gözlemlenir (buzlu cam semptomu).

Enflamasyonun aşamaları

I. Sızma evresi (hastalığın 1. haftası). gölgeleme Akciğer dokusu kural olarak, bölümlerin ve lobların çevresel kısımlarında lokalize olan net konturlar ve sınırlar olmadan. Bazı alanlarda gölgeleme, intersegmental veya interlobar septa ile sınırlı olabilir; bitişik segmentlerde interstisyum reaksiyonları tespit edilir.

II. Rezorpsiyon aşaması (hastalığın 2. haftası). İnfiltrasyonun süresi ve yoğunluğu azalır, lobüler gölgelemenin görselleştirilmesi ve çeşitli boyutlardaki odak gölgeleri, interstisyel bileşen nedeniyle artan akciğer paterninin arka planına karşı normal veya artan pnömatizasyona sahip akciğer dokusu alanlarıyla kombinasyon halinde mümkündür.

III. Geçiş reklamı değişikliklerinin aşaması (2. haftanın sonu - 3. haftanın başı). İnfiltratif değişiklik yok

peribronşiyal değişiklikler, akciğer paterninin ağ deformasyonu, ağırlık şeklinde infiltrasyon bölgesinde interstisyel değişiklikler tespit edilir ve tespit edilir.

1.3. epidemiyoloji

Edebi kaynaklara göre, tam süreli yenidoğanlarda pnömoni insidansı yaklaşık% 1, prematüre - yaklaşık% 10'dur. Konjenital pnömonide mortalite %5-10'dur.

Resmi istatistiklere göre, Rusya Federasyonu 2015 yılında, doğum ağırlığı 1000 g veya daha fazla olan prematüre yenidoğanların% 0.98'inde ve 500 ila 999 g arasındaki yenidoğanların% 20.77'sinde konjenital pnömoni teşhisi kondu. 1000 g veya daha fazla vücut ağırlığı - %2.3, aşırı düşük vücut ağırlığı ile doğan çocuklar - %11.8 (form No. 32).

1.4. ICD 10 kodları Konjenital pnömoni (P23): P23.0 Viral konjenital pnömoni

F23.1 Klamidyaya bağlı konjenital pnömoni F23.2 Stafilokoklara bağlı konjenital pnömoni

P23.3 Grup B streptokoklara bağlı konjenital pnömoni

P23.4 Escherichia coli'ye bağlı konjenital pnömoni

P23.5 Pseudomonas'a bağlı konjenital pnömoni P23.6 Diğer bakteriyel ajanlara bağlı konjenital pnömoni: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptococcus, grup B hariç

P23.8 Diğer patojenlere bağlı konjenital pnömoni

P23.9 Konjenital pnömoni, tanımlanmamış Daha az yaygın olarak konjenital pnömoniye kızamıkçık, herpes simplex tip II virüsleri, sitomegalovirüs (CMV) neden olur ve hastalık aynı zamanda konjenital bakteriyel sepsis, konjenital tüberküloz, toksoplazmoz, listeriosis, sıtma ve kandidiyazis, daha sonra ilgili enfeksiyonlar kodu altında kaydedilir (P35 - "Konjenital enfeksiyonlar" bölümüne bakın). Erken konjenital sifiliz belirtisi olarak zatürre, A50 kodu altında kaydedilir.

"Yenidoğan pnömonisi" terimi daha kapsamlıdır ve konjenital (P23), aspirasyon (P24) ve nozokomiyal, pnömoni dahil edinilmiş olanları birleştirir. İkincisi, ICD-10'a göre etiyolojik prensibe göre sınıflandırılır; istatistiksel hesaplamaları için “J” harfli kodlar kullanılır (sınıf X “Solunum hastalıkları”).

1.5. Klinik sınıflandırma

Neonatal pnömoniler şu şekilde sınıflandırılır (Tablo 1):

■ oluşma zamanına göre: intrauterin (doğuştan, yaşamın ilk 72 saatinde kendini gösterir) ve yenidoğan (erken ve geç);

Tablo 1. Yenidoğan pnömonisinin sınıflandırılması (Sotnikova K.A., 1985)

Oluşma Dönemi Etiyoloji Türü Şiddet Kurs

Rahim İçi Viral. Bronkopnömoni: Hafif. Akut.

(doğuştan). Mikrobiyal. - küçük odak; Orta-Subakut.

(edinilmiş): Mikoplazma. - boşaltmak; Ağır - sürekli;

Erken, mantar. - mono- - alevlenmeler ve nükslerle.

Geç Karışık ve çok parçalı; - geçiş reklamı Komplikasyon yok. Komplikasyonlarla (otitis media, pnömotoraks, plörezi vb.)

■ sürecin yaygınlığına göre: odak, segmental, lober, tek taraflı, iki taraflı;

■ sürecin ciddiyetine göre: hafif, orta, şiddetli;

■ akış aşağı: akut, subakut, uzun süreli.

1.6. Klinik tablo

Konjenital pnömoninin erken klinik semptomları spesifik değildir:

■ solunum bozuklukları (istirahatte 60 veya daha fazla takipne, interkostal boşlukların geri çekilmesi ve / veya sternumun geri çekilmesi, sternumun üzerindeki juguler çentiğin inspiratuar olarak geri çekilmesi, burun kanatlarının şişmesi, ağızdan köpüklü akıntı ). Bu klinik belirtiler spesifik değildir ve diğer hastalarda görülebilir. patolojik durumlar, özellikle kritik doğum kusurları kalp (CHP). Amacıyla ayırıcı tanı ve konjenital kalp hastalığının dışlanması, hiperoksik bir test yapmak, alt ve üst ekstremitelerde kan basıncını ölçmek, ekokardiyografi (EchoCG), duktal öncesi ve sonrası kan oksijen doygunluğunu belirlemek;

■ ortak işaretler Enfeksiyöz toksikoz hastalıkları ve belirtileri: uyuşukluk, kas hipotansiyonu/distoni, ciltte “mermerleşme” ve gri renklenme, perioral siyanoz ve/veya akrosiyanoz ile birlikte ciltte heyecan veya beslenme ile şiddetlenen solukluk, doku turgorunda azalma, azalmış veya emme refleksi yok , beslenmeyi reddetme, termoregülasyonun ihlali (hem hipertermi hem de ısıyı tutamama), erken sarılık görünümü (AB0 ve Rh faktörüne göre yenidoğanın hemolitik hastalığı (THN) geliştirme riski olmadan);

■ fiziksel işaretler:

akciğerlerin oskültasyonunda - zayıflamış veya zor nefes alma, lokalize nemli ince köpürme ve krepitan raller, odaklar birleştiğinde bronşiyal solunum duyulabilir. Zayıflamış solunum ile hırıltı duyulmayabilir;

göğsün perküsyonuyla - akciğer dokusunun infiltrasyonunun izdüşümü üzerinde perküsyon sesinin donukluğu.

tüm açıklanan klinik bulgular spesifik değildir ve yenidoğanlarda diğer hastalıkların arka planında görülebilir.

ayrıldı solunum sistemi Bu nedenle enfeksiyon süreci için risk faktörleri, röntgen ve laboratuvar tetkikleri tanıda büyük önem taşımaktadır.

2. Teşhis

2.1. anamnez

Anne ve çocuk tarafında risk faktörlerinin varlığı:

■ müsaitlik Akut enfeksiyon annede veya kronik alevlenmede;

■ annenin doğum kanalının B grubu streptokok (GBS) ile kolonizasyonu;

■ erken doğum (<37 нед гестации);

■ amniyotik sıvının doğum öncesi yırtılması (susuz aralık> 18 saat);

■ doğum sırasında anne sıcaklığı >38°C;

■ bu hamilelik sırasında annede bakteriüri;

■ koryoamniyonit;

■ fetüsün kardiyotokogramının (CTG) ihlali;

■ prematüre bebek, düşük doğum ağırlığı;

■ hamilelik sırasında invaziv prosedürler;

■ yetersiz antibiyotik tedavisi (ABT);

■ ameliyat fetüs ve yenidoğan;

■ doğum ve yenidoğan servislerinde enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmaması.

2.2. Fiziksel inceleme

Muayenede, stabil olmayan bir sıcaklık (>38,5 veya<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/dk veya apne atakları; ekspiratuar inilti; göğsün bükülebilir kısımlarının geri çekilmesi; zayıflamış solunum, akciğerlerde çeşitli rallerin varlığı, uyuşukluk, solgunluk, "ebru" ve grimsi bir cilt rengi tonu, emmeyi reddetme; uyuşukluk veya nörolojik durumdaki değişiklikler; şişkinlik; gıda hazımsızlığı; taşikardi> dakikada 180, kalp seslerinin sağırlığı; devam eden solunum tedavisinin etkinliğinde azalma, diğer şeylerin yanı sıra yapay akciğer ventilasyonu (ALV) parametrelerinde bir artışa yol açar; trakeada muhtemelen pürülan içerikler.

2.3. enstrümantal muayene

Yorumlar Radyolojik resim bağlıdır

Hastalığın evresi ve şiddeti hakkında. Akciğer alanlarının şeffaflığında yaygın azalma, retikülogranüler patern ve bölgedeki aydınlanma çizgileri akciğer kökü(hava bronkogramı) spesifik değildir ve sadece konjenital pnömonide değil, aynı zamanda erken neonatal sepsis, RDS'de de saptanabilir.

2.4. Laboratuvar teşhisi

■ İzole floranın antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi ile bakteriyolojik kültürler (yutak içeriği, soluk borusundan aspirasyon, mümkünse dışkı, kan vb.)

Yorumlar Çocuğun yaşamının ilk gününde tanı koymak zorsa, CRP düzeyinin belirlenmesi ve klinik kan testinin yapılması 48 saat sonra tekrarlanmalıdır. RDS, negatif inflamasyon belirteçleri ve mikrobiyolojik kan testinin negatif sonucu ile karakterize edilir. CRP* seviyesinin arttırılması, erken işaret bakteriyel enfeksiyon tam süreli çocuklarda, prematüre çocukların kanındaki konsantrasyonu ile onlarda bulaşıcı bir patolojinin varlığı arasında benzer bir patern açıkça kanıtlanmamıştır.

■ Kanın genel klinik analizi.

■ Bu hamilelik sırasında annenin hastanede uzun süre kalması, tekrarlayan antibakteriyel, hormonal ve/veya sitotoksik kürler durumunda gram+, gramflora, TNV enfeksiyonları, virüsler, atipik patojenler ve mantarlar için kanın gerçek zamanlı PCR'si yapılması önerilir. tedavi, implante edilmiş organ veya cihazların annesinde bulunması ( yapay valfler), ayrıca annede enfeksiyon için risk faktörlerinin varlığında.

Yorumlar Kanın PCR'sinin yapılması, laboratuvarın teknik özelliklerine bağlıdır.

Yorumlar Kan laktatının belirlenmesi, ekspres laboratuvarın mevcudiyetine ve teknik özelliklerine bağlıdır.

Yorumlar 22 randomize çalışmanın bir meta-analizi, PCT'nin hastane enfeksiyonu tanısında konjenital enfeksiyondan daha duyarlı olduğunu bulmuştur. Gelişmiş Seviye ABT'nin 7. gününde kan serumunda PCT, antibiyotik tedavisine devam etme veya değiştirme ihtiyacını gösterir. Yenidoğanlarda PCT'nin belirlenmesi zorunlu bir test değildir, uygulanması tıbbi kurumun laboratuvarının yeteneklerine bağlıdır.

2.5. Konjenital pnömoni tanısı için kriterler

Teşhisi doğrulamak için 2 grup kriter kullanılır: ana ve yardımcı olanlar. Konjenital pnömoni tanısı, ana ve / veya 3 (veya daha fazla) yardımcı tanı işareti tespit edilirse doğrulanabilir.

Konjenital pnömoni tanısı için ana kriter

■ Akciğer grafisinde infiltratif gölgelerin varlığı (yaşamın ilk 3 gününde).

Yorumlar Konjenital pnömoninin röntgen semptomları gerekli özgüllüğe sahip değildir ve oldukça değişkendir, bu nedenle etiyolojik faktör hakkında yalnızca bunlara dayanarak bir sonuç çıkarmak neredeyse imkansızdır. inflamatuar süreç. Çoğu durumda, akciğer dokusunun bir kural olarak, akciğerlerin düzensiz bir resmi şeklinde iki taraflı bir lezyonu vardır - akciğer dokusunun sıkışma alanlarının bir kombinasyonu ve havadarlıkta telafi edici bir artış. Plevral boşluklarda bir efüzyon bulunabilir. ile kombinasyon halinde akciğer dokusundaki değişiklikler plevral efüzyonözellikle etyolojik faktör B grubu streptokok ise, bakteriyel pnömoniyi solunum problemlerinin diğer nedenlerinden daha olası düşündürür.

Akciğer dokusunun sıkışma odakları, kural olarak, birkaç lobu etkiler. Tek bir lobla sınırlı olan belirgin sıkıştırma, yenidoğanlarda nispeten nadirdir.

Konjenital pnömoni için yardımcı tanı kriterleri

Masada. 2 yenidoğanlarda sepsis ve pnömoni teşhisi için genel belirtileri yansıtır ve şu şekilde kullanılır:

* CRP için standart değerlerin üst sınırı kullanılan yöntem ve analizör tipine göre belirlenir. NEONATOLOJİ: haberler, görüşler, eğitim №4 2017

Tablo 2. Post-konsepsiyon yaşı 44 haftadan küçük olan çocuklarda bulaşıcı sürecin seyrinin klinik ve laboratuvar bulguları

Enfeksiyonun klinik belirtileri

Değişen vücut ısısı

Vücut ısısı 36°C'nin altında veya 38,5°C'nin üzerinde (hipertermi) VE/VEYA

vücut ısısı dengesizliği

tezahürler kardiyovasküler yetmezlik

Bradikardi (β-bloker tedavisi veya KKH kanıtı yokluğunda yaşa göre ortalama kalp hızı 10. persentilin altında)

Taşikardi (dış uyaranların, uzun süreli ilaç ve ağrı uyaranlarının yokluğunda dakikada 180'in üzerinde ortalama kalp hızı);

Diğer ritim bozuklukları;

Arteriyel hipotansiyon (ortalama atardamar basıncı gebelik yaşı için 5. persentilden daha az);

derinin "ebru";

Cildin bozulmuş perfüzyonu ile kan dolaşımının merkezileşmesi (belirti " Beyaz nokta» 3 saniyeden fazla)

Solunum bozuklukları

apne bölümleri

takipne atakları

Artan oksijen ihtiyacı

Solunum desteği ihtiyacı

Böbrek yetmezliği belirtileri

Diürezde yaşamın 1. gününde saatte 0,5 ml/kg'dan az, 1 günlük yaştan sonra saatte 1 ml/kg'dan az azalma

Deri ve deri altı doku değişiklikleri

Derinin grimsi rengi;

sklerema

Yandan tezahürler gastrointestinal sistem

beslenme emilim eksikliği; şişkinlik;

Oskültasyonda peristalsis zayıflaması veya yokluğu

nörolojik belirtiler

letarji;

Hipotansiyon;

hiperestezi;

sinirlilik;

konvulsif sendrom

Hemorajik sendromun belirtileri

peteşiyal döküntü; mide kanaması; pulmoner kanama; makrohematüri; enjeksiyon bölgelerinden kanama

Diğer belirtiler Yaşamın 1. gününden itibaren plevral boşluklarda sıvı bulunması; erken başlangıçlı sarılık;

hepatomegali (doğumda> 1500 g çocuklarda - orta klaviküler hatta 2,5 cm'den fazla ve çocuklarda 2 cm'den fazla<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Lökopeni 5*109/l'den az VEYA

Yaşamın 1-2. gününde lökositoz 30*109/l'den fazla; yaşamın 3-7. gününde 20 * 109 / l'den fazla

Masanın sonu. 2

Enfeksiyöz bir sürecin laboratuvar belirtileri

Mutlak nötrofil sayısı

Yaşamın 1-2. gününde 20*109/l'den fazla nötrofili; 3 günlük yaşamdan sonra 7*109/l'den fazla;

nötropeni

Yaş, h Vücut ağırlığı >1500 g olan nötropeni, hücre/μL Yaş, h Vücut ağırlığı olan nötropeni<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Genç formların toplam nötrofil sayısına oranı (nötrofil indeksi)

0.2'den fazla.

Nötrofillerin morfolojisinin özellikleri (şüpheli durumlarda incelenir)

Zehirli kum;

Vakuolizasyon;

Loli cisimlerinin görünümü (sitoplazmada bazofilik alanlar)

trombositopeni

1.5x1011/l'den az

Artan inflamatuar belirteç seviyeleri

Kandaki yüksek C-reaktif protein seviyeleri (CRP'nin normatif değerlerinin üst sınırı, kullanılan yöntem ve analizör tipi ile belirlenir).

metabolik asidoz

2 mmol/l üzerinde serum laktat

Plasenta muayenesi

Deceduitis, funizitis, doku infiltrasyonu gibi plasentadaki değişiklikler, dolaylı olarak yenidoğanda bulaşıcı sürecin uygulandığını gösterebilir ve pnömoni tanısında ek bir faktördür (yeni doğanlara bakım sağlayan tıbbi kurumun seviyesine bağlı olarak)

Göğüs radyografisi

Bronkovasküler paternin güçlendirilmesi;

Özellikle yüzey aktif madde eksikliği ile kombinasyon durumunda radyografilerde ağ/tane yapıları nedeniyle desen geliştirme VE/VEYA

Solunum sürecinde yer alan akciğer dokusu bölümlerinin artan havadarlığı ile akciğer dokusunun şeffaflığında lokal azalma

En az iki kez kaydedilen glukoz intoleransı epizodları (yaşa uygun bir glukoz alım hızında)

■ 2,6 mmol/l'den düşük hipoglisemi;

■ 10 mmol/l'den fazla hiperglisemi

Bakteriüri ve proteinüri (protein içeriği 0,2 mg / l'nin üzerinde) ile birlikte görüş alanı başına 10-15'in üzerinde idrar lökositürinin klinik analizinde inflamatuar değişiklikler - 48 saat sonra

konjenital pnömoni için geliştirilmiş yardımcı tanı kriterleri. En az iki klinik ve bir laboratuvar işaretinin varlığı, bir çocukta bulaşıcı bir sürecin seyrini gösterir.

2.6. Ayırıcı tanı

■ Yenidoğanların geçici takipnesi;

■ erken neonatal sepsis;

■ mekonyum aspirasyon sendromu;

■ diğer aspirasyon türleri (amniyotik sıvı, kan, süt);

■ hava kaçağı sendromu;

■ yenidoğanlarda kalıcı pulmoner hipertansiyon;

■ akciğerlerin konjenital malformasyonları (kistik adenomatozis, aplazi, pulmoner hipoplazi, vb.);

■ doğuştan diyafram hernisi;

■ doğuştan kalp hastalığı;

■ ekstrapulmoner kaynaklı solunum bozukluklarının gelişmesinin diğer nedenleri.

3. Konjenital pnömoni tedavisi

3.1. konservatif tedavi

Konjenital pnömoni tedavisi, aynı anda birkaç yöne yönelik önlemleri içermelidir.

■ Etiyotropik tedavi - doğrudan enfeksiyöz ajan üzerindeki etki - hastalığa neden olan ajan.

■ Patogenetik tedavi - homeostazdaki değişikliklerin düzeltilmesi ve çoklu organ yetmezliği belirtileri.

■ Semptomatik tedavi.

3.2. etiyotropik tedavi

Antibakteriyel tedavi (ABT), konjenital pnömoni tedavisinin ana unsurudur.

■ Şüpheli konjenital pnömoni için antibiyotik tedavisi, aşağıdaki solunum bozukluğu olan çocuk kategorileri için doğumdan sonra mümkün olan en kısa sürede endikedir: çok düşük doğum ağırlığı (VLBW), aşırı düşük doğum ağırlığı (ELBW) ve IVL yapılması gerekenler. ENMT'li yenidoğanlar için doğum odasında en geç 2 saatten daha geç olmamak üzere ABT'ye başlamak tercih edilir. Başlangıç ​​​​şemasının ilaçlarının ilk tanıtımı aynı anda gerçekleştirilir.

■ Birincil klinik ve laboratuvar muayenesinin sonuçlarına dayalı endikasyonların varlığında ABT. Bu kategori, doğumda 1500 g'ın üzerinde, solunum problemleri olan ancak geleneksel ventilasyon gerektirmeyen hastaları ve ayrıca non-invaziv solunum tedavisi [CPAP spontan solunum (CPAP), non-invaziv ventilasyon] veya solunumu olmayan hastaları içerir. terapi.

■ Hayatın ilk gününde şüphe ile başlanan ABT, doğumdan sonraki 72 saat içinde doğumsal pnömoninin seyrini doğrulayan klinik, laboratuvar ve enstrümantal verilerin yokluğunda iptal edilir.

■ Pnömoni tanısı konulduğunda, ampirik ABT rejimi 7 gün boyunca devam eder (doğuştan pnömoni için minimum ABT kürü), ardından inflamasyon belirteçlerinin kontrolü ile klinik ve laboratuvar muayenesi yapılır.

Enflamasyon belirteçleri ve klinik kan testi (CBC) seviyeleri normale döndüğünde ABT iptal edilir.

ABT şemalarının başlatılması [Ek D] .

■ Şema A: ampirik ABT kullanımı - ampisilin + gentamisin ilaçlarının bir kombinasyonu.

■ Şema B: şunları sağlar: antibiyotik tedavisi anneleri ampirik ABT rejiminin ilaçlarına dirençli floranın tohumlandığını doğrulayan yenidoğanlar. Korumalı penisilinlerin kullanılması tavsiye edilir.

■ Yorumlar. Antibiyotiklerin parenteral uygulaması (intravenöz uygulama) tercih edilir. Amoksisilin ve klavulanik asit içeren ilaçların özellikle prematüre bebeklerde bağırsak duvarında olası olumsuz etkileri nedeniyle reçete edilmesi önerilmez. Antibiyotik tedavisinin başlangıç ​​rejimine yarı sentetik penisilin yerine sefalosporinlerin dahil edilmesi Listeria monositogene karşı aktivite eksikliği nedeniyle önerilmez.

sıçan. İzole patojenlerin başlangıç ​​rejimindeki ilaçlara duyarlılığının olmaması durumunda, duyarlılığı tespit edilen antimikrobiyal ilaçlara geçilmesi gerekir.

Antibiyotik tedavisinin süresi ve taktikleri her durumda ayrı ayrı belirlenir ve çocuğun durumunun ciddiyetine ve klinik ve laboratuvar verilerinin normalleşmesine bağlıdır.

3.3. Patogenetik olarak doğrulanmış yoğun bakım

Olgunlaşmamışlık ve prematüritenin pnömoni gelişimine katkıda bulunması nedeniyle, yaşamın ilk saatlerinde ve günlerinde klinik belirtiler spesifik değildir, tedavi yönleri yenidoğanlarda RDS için olanlardan pratik olarak farklı değildir ve uygulama prensipleri şu şekildedir: aynı [bkz. Klinik kılavuzlar "Solunum sıkıntısı sendromu", 2017].

Yorumlar Rusya Sağlık Bakanlığı'nın 21.04.2010 tarih ve 15-4/10 / 2-320 tarihli "Yenidoğan çocuklar için birincil ve resüsitasyon bakımı" Metodolojik mektubuna bakın.

Yorumlar VLBW ve ELBW'li erken doğmuş bebeklerde doğumdan 60 s sonra göbek kordonunun klemplenmesi ve kesilmesi nekrotizan enterokolit, intragastrik kanama (IVH0, sepsis ve kan transfüzyonu ihtiyacında azalma) insidansında önemli bir azalmaya yol açar.

Yorumlar Solunum tedavisi, doğuştan pnömonisi olan çocuklar da dahil olmak üzere yenidoğanlarda solunum bozukluklarının tedavisinde kilit bir odak noktasıdır. Aşağıdaki görevleri çözmelidir: yeterli gaz değişimi ve alveolar ventilasyonun sağlanması ve sürdürülmesi, ventilatörle ilişkili akciğer hasarı ve kardiyohemodinamik bozulma riskinin en aza indirilmesi, senkronizasyon bozukluğunu ortadan kaldırarak hasta konforunun sağlanması. Bugüne kadar, doğum odası da dahil olmak üzere yeni doğanlar için solunum tedavisi yürütmek için bir dizi yeni yöntem ortaya çıkmıştır. Mekanik ventilasyonda hacim kontrollü ventilasyon tercih edilir çünkü bu strateji yeterli ve sabit tidal hacmi ve düşük hava yolu basıncında dakika ventilasyonunu belirler. Solunum tedavisinin erken başlatılması, kendisini daha yumuşak ventilasyon parametreleriyle sınırlayarak süresini azaltmaya izin verir.

CPAP'ın etkisizliği ve maskeli mekanik ventilasyon ile.

Yorumlar Erken doğmuş bebeklerde mekanik ventilasyon, CPAP arka planına karşı devam eden bradikardi ve / veya uzun süreli

(5 dakikadan fazla) spontan solunum eksikliği. Çok erken doğmuş hastalarda tidal hacim kontrolü altında doğum odasında invaziv ventilasyon, ventilatörle ilişkili akciğer hasarını en aza indirmek için umut verici bir teknolojidir.

Yenidoğanlara birincil ve resüsitasyon bakımı sağlarken doğum odasında.

Yorumlar Rusya Sağlık Bakanlığı'nın 21.04.2010 tarih ve 15-4/10/2-3204 tarihli "Yenidoğan çocuklar için birincil ve resüsitasyon bakımı" Metodolojik mektubuna bakınız.

Solunum problemleri olan prematüre bebekler

Doğum ağırlığına bakılmaksızın endikasyonlar.

Yorumlar Bkz. Rusya Sağlık Bakanlığı'nın 21.04.2010 tarihli ve 15-4 / 10 / 2-3204 tarihli "Yenidoğan çocuklar için birincil ve resüsitasyon bakımı" metodolojik mektubu ve "Solunum sıkıntısı sendromu", 2017 Klinik tavsiyeleri.

Sürfaktan, konjenital pnömoni ile komplike RDS'li erken doğmuş bebeklerde kullanılabilir, ancak daha yüksek bir dozaj veya uygulama sıklığı gereklidir.

Yorumlar Rusya Sağlık Bakanlığı'nın 21 Nisan 2010 tarihli 15-4 / 10 / 2-3204 tarihli "Yenidoğanlar için birincil ve resüsitasyon bakımı" metodolojik mektubuna ve Klinik önerilere bakın. Solunum Sıkıntısı Sendromu, 2017.

Yorumlar Mekanik ventilasyon endikasyonları aynı zamanda ciddi eşlik eden durumlardır: şok, konvülsif durum, pulmoner kanama. İnvaziv mekanik ventilasyon süresini en aza indirmek gerekir. Mümkünse, süresini kısaltan ve bronkopulmoner displazi ve IVH gibi komplikasyon insidansını azaltan tidal hacim kontrollü mekanik ventilasyon yapılmalıdır. Yenidoğanlarda bu tür solunum tedavisinin başarılı bir şekilde kullanılması için bir ön koşul, kanın gaz bileşimini düzenli olarak izleme yeteneğidir. Rutin sedasyon ve analjezi, ventile edilen tüm çocuklar için önerilmez.

Geleneksel mekanik ventilasyonun verimsizliği, yüksek frekanslı salınımlı akciğer ventilasyonuna (HFOV) geçişin bir göstergesidir. HFOV ile alveol hacminin stabilizasyonu nedeniyle atelektazide bir azalma, gaz değişimi alanında bir artış ve pulmoner kan akışında bir iyileşme olur. Doğru yürütülen terapi sonucunda,

akciğerlerdeki gaz değişiminde bir iyileşmeye yol açan yeterli bir ventilasyon-perfüzyon oranı oluşturulur.

İnfüzyon tedavisinin temel prensipleri:

■ fizyolojik ihtiyaçlara ve patolojik kayıplara dayalı sıvı hacminin ve parenteral beslenmenin hesaplanması;

■ infüzyon programı, böbrek fonksiyonunun doğum sonrası olgunlaşmasının bireysel özellikleri dikkate alınarak derlenir;

■ infüzyon programının yeterliliğini değerlendirmek için su ve elektrolit dengesinin klinik ve laboratuvar olarak izlenmesi ihtiyacı;

■ periferik ve / veya merkezi hemodinamiğin ihlali durumunda, kardiyotonik ilaçların atanması belirtilir.

3.4. semptomatik tedavi

Semptomatik tedavi, emziren yenidoğanlar için en uygun koşulların yaratılmasını içerir.

■ Durumun ciddiyetine bağlı olarak, doğumsal pnömoni şüphesi olan bir yenidoğan yenidoğan yoğun bakım ünitesine, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) veya yenidoğan patoloji ünitesine transfer edilmelidir.

■ Çocuğun kuvözün mikro ikliminde kaldığı, duyusal uyarımı sınırlayan (ışıktan, gürültüden, dokunmadan koruma), vücut ısısını termoregülasyona bağlı olarak kontrol eden, postüral destek ve ağrıyı önleyen gösterilmektedir.

■ Hemorajik bozukluklar için antihemorajik tedavi kullanılır.

■ Enteral beslenmeye mümkün olduğunca erken başlayın, anne sütü tercih edilir.

4. Rehabilitasyon

Konjenital pnömonisi olan tam süreli çocuklarda, uzun vadeli prognoz genellikle olumludur. Çok prematüre bebeklerde bronkopulmoner displazi gelişme riski vardır. YYBÜ'de hastane enfeksiyonunun gelişmesi, altta yatan hastalığın sonucunu ve prognozunu kötüleştirir.

5. Önleme ve takip

Konjenital pnömoninin önlenmesi, hamilelik sırasında annede bulaşıcı hastalıkların zamanında tespiti ve tedavisidir.

Doğum hastanesinde, yeni doğanlar ve prematüre bebekler için bölümlerde sıhhi ve epidemiyolojik rejimin en katı şekilde gözetilmesi gereklidir.

Zatürre olan küçük bir çocuk 1 yıl boyunca izlenir. Çocuğun temiz havada maksimum düzeyde kalması, iyi beslenme, fizyoterapi egzersizleri (LFK), masaj, tavlama prosedürleri gereklidir.

Tıbbi bakımın kalitesini değerlendirmek için kriterler

Grup adı: konjenital pnömoni.

ICD-10 kodu: R23.

Tıbbi bakım türü: uzman, yüksek teknoloji dahil.

Yaş grubu: çocuklar.

Tıbbi bakım sağlanması için koşullar: yatan hasta.

Tıbbi bakım şekli: acil durum.

Kalite kriteri Performans değerlendirmesi

Solunum bozukluklarının ciddiyet derecesi, Evet / Hayır ölçeklerinde değerlendirildi.

Algılama anından itibaren kalp atış hızının izlenmesiyle nabız oksimetresi yapıldı Evet / Hayır

solunum bozuklukları (doğum odasında varsa)

Sağlanan hava/oksijen takviyesi ve/veya non-invaziv mekanik ventilasyon Evet/Hayır

akciğerler ve/veya konvansiyonel mekanik ventilasyon ve/veya HFOV (tıbbi endikasyonlara bağlı olarak)

Hayati belirtiler izlendi (solunum hızı, satürasyon seviyesi Evet/Hayır

oksijenli hemoglobin, nabız, kan basıncı, diürez)

Asit-baz durumu ve kan gazları (pH, PaCO2, Pa02, BE, Evet/Hayır) çalışması yapıldı.

laktat - mümkünse) solunum bozukluklarının tespitinde

Tamamlanmış genel (klinik) kan testi (CBC), CRP ve mikrobiyolojik kan testleri Evet/Hayır

(teknik olarak mümkünse) solunum bozukluklarının tespit edildiği andan itibaren en geç 24 saat içinde

Negatif sonuçlar olması durumunda 48 saat sonra CBC, CRP'nin tekrarlanan çalışmaları yapıldı Evet / Hayır

hayatın ilk günlerinde

Tespit anından en geç 24 saat sonra göğüs röntgeni çekildi Evet / Hayır

solunum bozuklukları

Alındığı andan itibaren 1 saat içinde ampirik antibiyotik tedavisi verildi Evet/Hayır

UAC, SRP sonuçları

Ek A1. Klinik kılavuzların geliştirilmesi için metodoloji

■ pediatri;

■ neonatoloji;

■ doğum ve jinekoloji.

metodoloji

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veri tabanı araştırmaları.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması: Öneriler için kanıt temeli, Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veri tabanları ve elektronik kütüphanede (www.eLibrary.ru) bulunan yayınlardır. Arama derinliği 5 yıldı.

Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

■ uzman fikir birliği;

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

■ Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması

Potansiyel kanıt kaynakları olarak yayınları seçerken, geçerliliğini sağlamak için her çalışmada kullanılan metodoloji gözden geçirilir. Çalışmanın sonucu, yayına atanan kanıt düzeyini etkiler ve bu da onu takip eden önerilerin gücünü etkiler.

Metodolojik çalışma, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, çalışmaların türlerine ve yayın değerlendirme sürecini standart hale getirmek için kullanılan anketlere bağlı olarak değişebilir.

Değerlendirme süreci elbette subjektif faktörden etkilenebilir. Potansiyel hataları en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi, yani. çalışma grubunun en az 2 bağımsız üyesi. Değerlendirmelerdeki farklılıklar tüm grup tarafından zaten tartışıldı. Bir fikir birliğine varmak imkansızsa, bağımsız bir uzman dahil edildi.

Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından doldurulmuştur.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler: uzman fikir birliği.

■ dış uzman değerlendirmesi;

■ dahili akran değerlendirmesi.

Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılabilir olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından emsal gözden geçirilmiştir. Birinci basamak hekimlerinden ve bölge terapistlerinden, önerilerin sunumunun anlaşılırlığı ve günlük uygulamada bir çalışma aracı olarak önerilerin önemine ilişkin değerlendirmeleri hakkında yorumlar alındı.

Taslak ayrıca hasta bakış açısıyla yorumlar için tıbbi olmayan bir hakeme gönderildi.

boyut: piksel

Sayfadan gösterim başlat:

Transcript

1 Rusya Solunum Derneği (RRS) Bölgeler Arası Klinik Mikrobiyoloji ve Antimikrobiyal Kemoterapi Derneği (IACMAC) YETİŞKİNLERDE CİDDİ KO-CAB PNÖMONİLERİNİN TANI, TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ İÇİN KLİNİK TAVSİYELER 2014

2 Yazarlar ekibi Chuchalin Aleksandr Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı Pulmonoloji Araştırma Enstitüsü Müdürü, RRO Yönetim Kurulu Başkanı, Sağlık Bakanlığı Baş Serbest Uzman Terapist-Pulmonolog Rusya Federasyonu, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Profesör, MD. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, IACMAC Başkan Yardımcısı, Profesör, MD Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü Müdürü, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Smolensk Devlet Tıp Akademisi, IACMAC Başkanı, Profesör, MD Avdeev Sergey Nikolaevich Araştırma Direktör Yardımcısı, Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Pulmonoloji Araştırma Enstitüsü" Klinik Bölüm Başkanı, Profesör, MD Tyurin Igor Evgenievich Radyasyon Teşhisi ve Tıbbi Fizik Bölüm Başkanı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Lisansüstü Eğitim Rus Tıp Akademisi, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Radyasyon Teşhisi Baş Serbest Uzmanı, Profesör, MD Rudnov Vladimir Aleksandrovich Ural Devlet Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Resüsitasyon Bölüm Başkanı, Sverdlovsk Bölgesel Onkoloji Merkezi Anesteziyoloji ve Resüsitasyon Servisi Başkanı, IACMAH Başkan Yardımcısı, Profesör, MD. Rachina Svetlana Alexandrovna Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü Kıdemli Araştırmacısı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Smolensk Devlet Tıp Akademisi Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı Doçenti, MD Fesenko Oksana Vadimovna, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Yüksek Lisans Eğitim Akademisi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Profesörü, MD 2

3 İçindekiler: 1 Kısaltmalar listesi 4 2 Özet 6 3 Giriş 12 4 Metodoloji 13 5 Epidemiyoloji 16 6 Tanım 17 7 Etiyoloji 21 8 Patojenlerin AMP'ye direnci 25 9 Patogenezin özellikleri Tanı Ayırıcı tanı Hasta yönetimi için genel öneriler Antimikrobiyal tedavi Yok antimikrobiyal tedavi Solunum desteği TP Önleme Referansları olan yanıt vermeyen hastalar 72 Ek 1. TKP'de prognozu değerlendirmek, YBÜ'de yatış kriterlerini belirlemek ve organ işlev bozukluğunu belirlemek için ölçekler ve algoritmalar Ek 2. Şiddetli TKP'de mikrobiyolojik muayene için klinik materyal elde etme kuralları Ek 3. Yetişkinlerde şiddetli TKP tedavisi için AMP doz rejimleri

4 1. Kısaltmalar listesi ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT MS virüsü LPU SVR SIRS SIRS SS TVP Ultrason TNF KOAH ECMO antibakteriyel ilaçla aktifleştirilmiş protein antimikrobiyal C bronko-alveolar lavaj geniş spektrumlu beta-laktamaz toplumdan edinilmiş pnömoni glukokortikosteroidler granülosit-koloni-stimüle edici faktör granülosit-makrofaj-koloni-stimüle edici faktör mekanik ventilasyon solunum yetmezliği immünoglobulin interlökin doku faktörü inhibitörü bilgisayarlı tomografi ilaç minimal inhibitör konsantrasyon norepinefrin advers ilaç reaksiyonu akut solunum sıkıntısı -sendrom resüsitasyon ve yoğun bakım ünitesi çoklu organ yetmezliği penisiline dirençli S.pneumoniae penisiline duyarlı S.pneumoniae polimeraz zincir reaksiyonu randomize klinik çalışma rinosinchytial th virüs sağlık tesisi sistemik inflamatuar yanıt diyabet sistemik inflamatuar yanıt sendromu septik şok şiddetli toplum kökenli pnömoni ultrason muayenesi tümör nekroz faktörü kronik obstrüktif akciğer hastalığı ekstrakorporeal membran oksijenasyonu 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae cinsi Staphylococcus 5

6 2. Özet Şiddetli toplum kökenli pnömoni (CAP), yüksek mortalite ve tıbbi maliyetlerle karakterize, hastalığın özel bir şeklidir. Rusya Federasyonu'ndaki TVP'deki yüksek tanı hataları sıklığı ve yaygın irrasyonel kullanım uygulaması göz önüne alındığında ilaçlar(LS), 18 yaş ve üzeri kişilerde TVP tedavisinin sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olacak, uygulayıcılar için bir öneriler listesi geliştirilmiştir. Bu belge, Rusya Federasyonu'nun çeşitli tıbbi kurumlarında (HCI'ler) TVS'li yetişkin hastalar için yönetim ve bakım standartları için bölgesel klinik kılavuzların/protokollerin oluşturulmasının temeli olabilir. Tanı TP için tanı testleri, pnömoni tanısını doğrulamayı, etiyolojiyi belirlemeyi, prognozu değerlendirmeyi, komorbiditelerin alevlenmesini veya dekompansasyonunu belirlemeyi, yoğun bakım ünitesinde yatış endikasyonlarını belirlemeyi ve solunum desteği / vazopresör reçetesi ihtiyacını belirlemeyi amaçlar. Öykü ve rutin fizik muayeneye ek olarak, TS'li tüm hastalara aşağıdakileri yapmaları önerilir: Anteroposterior ve lateral projeksiyonlarda düz göğüs röntgeni [B]. Nabız oksimetresi ve SpO 2 ile< 90% - исследование газов atardamar kanı(PO 2, PCO 2, ph, bikarbonatlar) [B]. Eritrosit, hematokrit, lökosit, trombosit, lökosit formülü [B] seviyesinin belirlenmesi ile ayrıntılı bir genel kan testi. Biyokimyasal kan testi (üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer enzimleri, bilirubin, glukoz, albümin) [C]. Standart derivasyonlarda [D] EKG. TVS için prognozu değerlendirmek için CURB / CRB-65 ölçeğinin veya PSI şiddet indeksi / PORT ölçeğinin kullanılması tavsiye edilir; CURB / CRB-65 ölçeğinde > 3 puan varlığında veya PSI / PORT ölçeğine [B] göre risk sınıfı V'ye aitse prognoz olumsuzdur. Yoğun bakım ünitesine kabul endikasyonlarını belirlemek için IDSA/ATS kriterlerinin kullanılması tavsiye edilir; bir "ana" kriterin varlığında: mekanik ventilasyon veya vazopresörlerin uygulanmasına ihtiyaç duyan septik şok gerektiren ciddi solunum yetmezliği (RD), veya üç "küçük" kriter: solunum hızı 30/dk, PaO2/FiO2 250,6

7 multilobar infiltrasyon, bilinç bozukluğu, üremi (artık üre nitrojen 20 mg/dl), lökopeni (beyaz kan hücreleri)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов venöz kan[İTİBAREN]. Solunum numunesinin bakteriyolojik muayenesi - balgam veya trakeal aspirat (havalandırmalı hastalarda) [B]. Pnömokok ve lejyonella antijenürisini saptamak için hızlı testler [B]. Bir solunum numunesinin (balgam, nazofaringeal ve posterior faringeal sürüntü) polimeraz ile influenza açısından incelenmesi zincirleme tepki(PCR) bölgedeki bir salgın sırasında, influenza virüsü [D] ile olası bir enfeksiyona işaret eden klinik ve/veya epidemiyolojik veriler vardır. Endikasyonlara göre, TVP'li hastalar, kan pıhtılaşması çalışması ve inflamasyonun biyobelirteçlerinin belirlenmesi, bilgisayarlı tomografi (BT), fibrobronkoskopi, ultrason, plevral ponksiyon ile sitolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik inceleme dahil olmak üzere ek laboratuvar ve enstrümantal çalışmalara tabi tutulur. plevral sıvı [D]. Tedavi Tüm tüberküloz hastalarına sistemik antimikrobiyal ilaçlar (AMP) reçete edildiği ve endikasyonlara göre yeterli sıvı tedavisi, antibakteriyel olmayan ilaçlar ve solunum desteği kullanıldığı gösterilmiştir. Düşük moleküler ağırlıklı heparinler veya fraksiyone olmayan heparin, VT'de sistemik tromboembolizmin önlenmesi için endikedir [A]; stres ülserlerini önlemek için antisekretuar ilaçlar kullanılır [B]; erken immobilizasyon [B] ve hastaların enteral beslenmeye erken transferi [C] önerilir. Antibakteriyel tedavi TVP için sistemik antibiyotik tedavisine (ABT) tanı anından itibaren mümkün olan en kısa sürede başlanması tavsiye edilir; AMP'nin ilk dozunun verilmesi ile 4 saat veya daha fazla gecikme (geliştirme ile septik şok 1 saat veya daha fazla) prognozu kötüleştirir [C]. 7

8 ABT TB'nin başlatılması, AMP'lerin [C] intravenöz uygulamasını içerir. Gelecekte, klinik stabilizasyon ilerledikçe, hastayı aşamalı tedavi konsepti çerçevesinde AMP'lerin oral uygulamasına aktarmak mümkün olacaktır. TB için ampirik AMT rejiminin seçimi, P. aeruginosa enfeksiyonu için risk faktörlerinin varlığına, şüpheli/belgelenmiş aspirasyona, influenza virüsleri ile enfeksiyona dair klinik ve/veya epidemiyolojik kanıtlara bağlıdır. P. aeruginosa enfeksiyonu ve aspirasyonu için risk faktörleri olmayan kişilerde, tercih edilen ilaçlar antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler, sefepim, inhibitör korumalı aminopenisilinler veya ertapenem ile kombinasyon halinde bir makroliddir. intravenöz uygulama[AT]. Alternatif bir rejim, moksifloksasin veya levofloksasin ile antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonudur [B]. P.aeruginosa enfeksiyonu için risk faktörlerinin varlığında, tercih edilen ilaçlar, yüksek doz siprofloksasin veya levofloksasin ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip β-laktam AMP'ler (piperasilin/tazobaktam, sefepim, meropenem, imipenem); II-III nesil aminoglikozitler ve makrolidler veya solunum florokinolonları ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip bir β-laktam reçete etmek mümkündür [C]. Belgelenmiş/varsayılan aspirasyon için, tercih edilen ilaçlar inhibitör korumalı β-laktamlar, karbapenemler veya antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinin klindamisin veya metronidazol ile bir kombinasyonudur [C]. İnfluenza virüsleri ile enfeksiyonu düşündüren klinik ve/veya epidemiyolojik kanıtları olan hastalarda antibiyotiklere ek olarak oseltamivir veya zanamivir önerilir [D]. ABT rejimine başlamanın etkinliğinin değerlendirilmesi, tedavinin başlamasından bir saat sonra yapılmalıdır. İlk ABT etkisiz ise, tanıyı netleştirmek için hastanın ek bir muayenesini yapmak gerekir. olası komplikasyonlar TVP ve ABT rejimini mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarını dikkate alarak ayarlayın [D]. Pozitif dinamiklerle, aşamalı tedavinin bir parçası olarak hastayı oral antibiyotiklere aktarma olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Parenteralden oral ABT'ye geçiş, hemodinamik parametrelerin stabilizasyonu, vücut sıcaklığının normalleştirilmesi ve TVP'nin klinik semptom ve bulgularının iyileştirilmesi ile gerçekleştirilir [B]. sekiz

9 TB'de ABT'nin süresi, yaş, eşlik eden hastalıklar, durum dikkate alınarak bireysel olarak belirlenir. bağışıklık sistemi, komplikasyonların varlığı, başlayan ABT'ye yanıtın hızı, reçete edilenlerin özellikleri antibakteriyel ilaç(ABP), saptanabilir patojenler. Etyolojisi belirsiz TBV için antibiyotik tedavisinin süresi 10 gün olmalıdır [C]. Komplikasyonların (ampiyem, apse), ekstrapulmoner enfeksiyon odaklarının varlığı, S. aureus ile enfeksiyon, Legionella spp., fermente olmayan mikroorganizmalar [D] için daha uzun ABT kürleri (14-21 gün) önerilir. Antibakteriyel olmayan (adjuvan) tedavi Adjuvan tedavi ile ilgili ilaçlar arasında TVP'li hastalarda en umut verici olanı uygun endikasyonların varlığında sistemik glukokortikosteroidlerin (GCS) kullanılmasıdır. Aşağıdaki durumlarda TVP için sistemik kortikosteroidlerin atanması önerilir: septik şok süresi (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной kanıt temeli ve çalışılan hasta popülasyonunun heterojenliği [B]. Granülosit koloni uyarıcı faktör (GCSF) ve granülosit makrofaj koloni uyarıcı faktör (GMCSF) ile immünostimülasyon için adayların başarılı seçimi, inflamatuar yanıt fenotipi hakkında bilgi gerektirir; sepsis için klinik kriterlere göre TS'li hastalarda kullanımları makul değildir [D]. TP için statinlerin rutin kullanımını önermek için kanıtlar şu anda yetersizdir [C]. Solunum desteği PaO 2'de TS'li hastalar için solunum desteği endikedir< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 Orta derecede hipoksemi (SpO %), hastanın yeterli solunum çabasına, bilincin korunmasına ve enfeksiyon sürecinin hızlı ters dinamiklerine bağlı olarak, hipoksemi, basit bir burun maskesi (FiO %) veya oksijen inhalasyonu ile düzeltilmelidir. tedarik çantası ile maske (FiO %) [ C]. Oksijen tedavisinin arka planına karşı, oksijenasyonun "hedef" parametrelerine ulaşılmazsa veya başarılarına solunum asidozunda bir artış ve hastanın belirgin solunum işi eşlik ediyorsa, akciğerlerin havalandırılması düşünülmelidir. TVP ile mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır: solunum durması, bilinç bozukluğu (stupor, koma), psikomotor ajitasyon, kararsız hemodinamik, bağıl - NPV> 35 / dak, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >Başlangıç ​​seviyesinin %20'si, mental durumda değişiklik [D]. Akciğerler arasında belirgin asimetri olmayan TP'li bireylerde koruyucu ventilasyon taktikleri kullanılır (küçük V T ve “açık akciğer” yaklaşımı kullanılarak); bu, ventilatörle ilişkili akciğer hasarı riskini önemli ölçüde azaltabilir [A]. TVP'de asimetrik (tek taraflı) akciğer hasarının arka planına karşı mekanik ventilasyon, yüksek barotravma riski nedeniyle özel dikkat gerektirir; oksijenasyonu iyileştirmek için farmakolojik ajanların (inhale nitrik oksit) kullanımı önerilmiştir [D]; periyodik olarak hastaya sağlıklı tarafta bir pozisyon vermek (decubitus lateralis) [D]; Sağlıklı ve “hastalıklı” bir akciğerde pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) için farklı kompliyans ve farklı ihtiyaçları dikkate alarak akciğerlerin ayrı ventilasyonu [C]. Non-invaziv ventilasyon (NIV), TVS için geleneksel solunum desteğine bir alternatiftir; istirahatte şiddetli dispne, solunum hızı > 30/dk, PaO 2 /FiO2 için endikedir.< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg veya pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Şiddetli TKP'de aşırı şiddetli akut DN vakaları ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gerektirebilir [C]. ECMO bu teknolojinin kullanımında deneyimli bölüm ve merkezlerde yapılmalıdır. Önleme TKP'den ikincil korunma için pnömokok (23-değerli polisakkarit ve 13-değerli konjugat) ve influenza aşılarının kullanılması tavsiye edilir. İnvaziv pnömokok enfeksiyonları geliştirme riski yüksek olan insan grupları için pnömokok aşısı ile aşılama önerilir: yaş > 65; bronkopulmoner, kardiyovasküler sistemler, diabetes mellitus (DM), kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, alkolizm, koklear implantlar, likör, fonksiyonel veya organik aspleni ile birlikte kronik hastalıkları olan kişiler; bağışıklığı baskılanmış hastalar, huzurevleri ve diğer kapalı kurumlarda yaşayanlar, sigara içenler [B]. 65 yaşından önce pnömokok polisakkarit aşısı ile aşı yapıldıysa, 65 yaşında (değil< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 yaş, önce tek konjugat, ardından (>8 hafta) pnömokok polisakkarit aşısı ile aşılanmalıdır. İnfluenzanın komplike seyir riskinin yüksek olduğu durumlarda influenza aşısının uygulanması önerilir: yaş > 65, eşlik eden kronik hastalıklar bronkopulmoner, kardiyovasküler sistemin, DM, böbrek hastalığı, hemoglobinopatiler, huzurevleri sakinleri ve kapalı tipteki diğer kurumlar, 2-3 trimester gebelik (insidanstaki mevsimsel artış sırasında) [B]. aşı da önerilir sağlık çalışanlarıİnfluenza nedeniyle yüksek komplikasyon riski taşıyan bireyleri tedavi eden ve bakımını yapanlar [C]. Grip aşısı yıllık olarak yapılır [B]. on bir

12 3. Giriş Toplum kökenli pnömoni (TEP), gelişmiş ülkelerde bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan morbidite ve mortalite yapısında önde gelen bir yer tutan erişkinlerde yaygın bir hastalıktır. Doktorlar için en büyük sorunun TVS'li hastalar olduğu unutulmamalıdır, çünkü modern antimikrobiyaller de dahil olmak üzere mevcut tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen, bu hasta kategorisindeki ölüm oranı yüksek kalmaktadır ve tedavi karmaşık ve pahalıdır. Rusya Federasyonu'nun çeşitli bölgelerinde hastanede yatan hastaları CAP ile tedavi etme uygulamasının bir analizi gösterdi ki en ciddi sorunlar antibiyotik seçimi ve etiyolojik tanı kalitesi, hastalığın şiddetli seyri olan hastalarda not edildi: vakaların% 15'inde ABT'nin başlatılması rejimine uyum, vakaların sadece% 44'ünde kombine ABT aldı, kombinasyonların %72'si mantıksızdı. Hastaların %8'inde bakteriyolojik kan testi yapıldı ve vakaların %35'inde balgam incelendi ve çoğu durumda ABT'nin başlamasından sonra klinik materyal toplandı, bu da bu araştırma yönteminin bilgi içeriğini önemli ölçüde azalttı. Ciddi TKP'nin artan tıbbi ve sosyo-ekonomik öneminin yanı sıra tıbbi bakımın sağlanmasında tespit edilen sorunlar, bu hasta grubunun yönetimi için ayrı ulusal klinik kılavuzların hazırlanmasına yol açmıştır. Geliştirilen öneriler, her şeyden önce, genel pratisyenlere, göğüs hastalıkları uzmanlarına, Rusya Federasyonu'nun multidisipliner tıp kurumlarının resüsitatörlerine, öğrencilere, stajyerlere, tıp üniversitelerinin sakinlerine ve öğretmenlerine yöneliktir; diğer uzmanlık alanlarındaki doktorların ilgisini çekebilirler. Öneriler, çeşitli uzmanlık alanlarındaki uzmanların, yerli ve yabancı literatürde şiddetli CAP üzerine son yıllarda yapılan araştırmaların eleştirel bir değerlendirmesine ve ayrıca en yetkili yabancı klinik önerilerin bir analizine dayalı olarak geliştirilen bir fikir birliği görüşünün sonucudur. Bu belge, yetişkinlerde TKP'nin teşhisi, tedavisi ve önlenmesine ilişkin RPO ve IACMAC tarafından 2010 yılında yayınlanan pratik tavsiyelerin mantıklı bir devamı ve ekidir. Bu kılavuzlar, bağışıklığı yeterli hastalarda TVS tanısına, TKP'nin ciddiyetinin ve prognozun değerlendirilmesine, ampirik ve etiyotropik ABT için optimal stratejinin seçilmesine, solunum desteğine ve diğer tedavi yöntemlerine odaklanmaktadır. modern fırsatlar CAP'nin ikincil önlenmesi. 12

13 4. Metodoloji Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veri tabanı araştırmaları ve uzmanlaşmış Rus dergilerinde ek manuel aramalar. Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması: Öneriler için kanıt temeli, Cochrane Library, EMBASE ve MEDLINE veri tabanlarında ve Rus özel dergilerinde bulunan yayınlardır. Arama derinliği 10 yıldı. Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler: uzman görüş birliği; Derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1). Tablo 1. Önerilerin gücünü derecelendirmek için derecelendirme şeması Kanıt seviyeleri Açıklama 1++ Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü klinik çalışmaların (RKÇ'ler) sistematik incelemeleri veya kayırma hatası riski çok düşük olan RCT'ler 1+ İyi yürütülmüş meta-analizler , sistematik derlemeler veya düşük yanlılık riski olan RKÇ'ler 1- Yanlılık riski yüksek olan meta-analizler, sistematik veya RKÇ'ler 2++ Vaka kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik incelemeleri. Karıştırıcı etki veya yanlılık riski çok düşük ve nedensellik ilişkisi olasılığı orta düzeyde olan vaka kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri 2- Karıştırıcı etki veya yanlılık riski yüksek ve nedensellik olasılığı orta olan vaka kontrol veya kohort çalışmaları 3 Olumsuz analitik çalışmalar (örn. vaka raporları, vaka serileri) 4 Uzman görüşü Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler: yayınlanmış üst veri incelemeleri - analizler; kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler. 13

14 Kanıt tabloları: Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından doldurulmuştur. Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler: uzman fikir birliği. Tablo 2. Önerilerin gücünü tahmin etmek için derecelendirme şeması Güç Açıklama A Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların sağlamlığını gösteren 1++ olarak derecelendirilmiş en az bir meta-analiz, sistematik inceleme veya RCT veya Aşağıdakileri içeren bir kanıt gövdesi Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilir ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçlar B Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren kanıt grubu veya 1 olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar ++ veya 1 + C Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel tutarlılığını gösteren 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren bir kanıt grubu; veya 2++ D Düzey 3 veya 4 kanıt olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar; veya 2+ Ekonomik Analiz olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar: Maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları analiz edilmedi. Danışma ve uzman değerlendirmesi: Son değişiklikler Bu kılavuz ilkeler, 2014 Kongresi'nde bir ön sürümde tartışma için sunuldu. Ön sürüm, RRO ve IACMAC'ın web sitesinde geniş bir tartışmaya açıldı, böylece kongreye katılmayan kişiler, önerilerin tartışılması ve geliştirilmesinde yer alma fırsatı buldu. Taslak tavsiyeler ayrıca, her şeyden önce, tavsiyelerin altında yatan kanıt temelinin yorumlanmasının netliği ve doğruluğu hakkında yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından da gözden geçirildi. on dört

15 Çalışma grubu: Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm yorum ve yorumlarının dikkate alındığı sonucuna varıldı, sistematik hata riski önerilerin geliştirilmesinde en aza indirildi. Temel tavsiyeler: Tavsiyelerin gücü (A-D), tavsiye metninin temel hükümlerinin sunumunda verilmiştir. on beş

16 5. Epidemiyoloji Rusya Federasyonu'nun resmi istatistiklerine göre (Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Sağlık Örgütü ve Bilgilendirme Merkezi Araştırma Enstitüsü), 2012 yılında Rusya Federasyonu'nda 4.59'a varan bir CAP vakası kaydedilmiştir. ; 18 yaşından büyük kişilerde insidans 3.74'tür. Bununla birlikte, bu rakamlar, hesaplamalara göre 14-15'e ulaşan ve yıllık toplam hasta sayısı 1,5 milyon kişiyi aşan Rusya Federasyonu'ndaki gerçek CAP insidansını yansıtmamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 5-6 milyon CAP vakası kaydedilmekte ve bunun yaklaşık 1 milyonu hastaneye kaldırılmaktadır. Kaba tahminlere göre, her 100 TKP vakası için yaklaşık 20 hastanın yatarak tedaviye ihtiyacı vardır ve bunların %10-36'sı yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ'ler) bulunmaktadır. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde hastanede yatan hastalar arasında TVP'li hastaların oranı %6.6 ile %16.7 arasında değişmektedir. Antibiyotik tedavisi, solunum desteği ve sepsis tedavisindeki gelişmelere rağmen şiddetli TKP'li hastalarda mortalite %21 ile %58 arasında değişmektedir. ABD istatistiklerine göre, OTP tüm ölüm nedenleri arasında 8. sırada yer almaktadır ve 2004 yılında tüm ölümler arasında CAP kaynaklı ölümlerin genel oranı %0,3'tür. Dirençli hipoksemi, SS ve çoklu organ yetmezliği (MOF), TVS'li hastalarda ana ölüm nedenidir. İleriye dönük çalışmalarda, ağır TKP'li hastalarda kötü prognozla ilişkili ana faktörler >70 yaş, mekanik ventilasyon, bilateral pnömoni, sepsis ve P. aeruginosa enfeksiyonuydu. Yekaterinburg tıbbi tesisinde TVS'li 523 hastanın tedavisinde ölümcül sonuçların nedenlerinin analizi, alkolizm ve zamansız tıbbi yardım aramanın önemli ağırlaştırıcı faktörler olduğunu gösterdi. Şiddetli TKP'li hastalar uzun süreli yatarak tedavi gerektirir ve oldukça pahalı tedavi gerektirir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde, yoğun bakım ünitesinde ağır TKP'si olan hastalar, genel servislere kabul edilen TKP hastalarıyla karşılaştırıldığında, tipik olarak hastanede 23 gün geçirirler (6 güne karşı) ve tedavilerinin maliyeti USD'dir (karşılaştırmaya kıyasla). . Sırasıyla 7.500 ABD Doları) . Son gözlemsel çalışmaların sonuçlarına göre, son yıllarda gelişmiş dünyada, genel nüfustaki yaşlı insanların oranındaki artışla ilişkili olarak şiddetli TKP nedeniyle hastaneye yatış sayısında bir artış olmuştur. Yaşlılar arasında, YBÜ'de hastaneye yatış sayısında ve TKP'ye bağlı ölümlerde de artış oldu. 16

17 6. Tanım akut hastalık toplum ortamında (yani, hastane dışında veya taburcu olduktan sonraki 4 haftadan sonra veya hastaneye yatış anından itibaren ilk 48 saat içinde teşhis konduğunda) alt solunum yolu enfeksiyonu semptomlarının (ateş, öksürük, balgam üretimi, muhtemelen pürülan, göğüste ağrı, nefes darlığı) ve bariz bir tanı alternatifinin yokluğunda akciğerlerde "taze" fokal infiltratif değişikliklerin radyolojik belirtileri. TVP, genellikle sepsis ve organ disfonksiyonu belirtileri ile birlikte şiddetli DN ile karakterize özel bir pnömoni şeklidir. İTİBAREN klinik nokta Bakış açısından, TVP kavramı doğası gereği bağlamsaldır, dolayısıyla tek bir tanımı yoktur. Yüksek ölüm riski, hastanın yoğun bakım ünitesinde hastaneye yatırılması ihtiyacı, komorbiditenin dekompansasyonu (veya yüksek olasılığı) ve hastanın olumsuz sosyal durumu durumunda TKP ciddi olarak kabul edilebilir. TVP'nin prognozunun tahmin edilmesi, çoğunlukla son derece olumsuz bir prognoz ile karakterize edilen bir hastalıkla ilişkilidir. Yüksek ölüm oranları ve ciddi bir prognoz, TB'yi akut miyokard enfarktüsü gibi yoğun bakım gerektiren bir topikal hastalık ile birleştirir. Pnömoni şiddet indeksi (PSI) veya PORT ölçeği (Pnömoni Sonuçları Araştırma Ekibi) ve CURB/CRB-65 ölçekleri de dahil olmak üzere TKP'de olumsuz bir sonuç riskini değerlendirmek için çeşitli kriterler ve ölçekler kullanılabilir. , şu anda en yaygın olanlarıdır. PSI/PORT skalası CAP'nin 20 klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgusu içerir. Risk sınıfı, hastayı beş gruptan birine ayırarak belirlenir. Bunun için prognoz açısından önemli olan demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların analizine dayanan 2 aşamalı karmaşık bir skorlama sistemi kullanılmaktadır (Ek 1). Ölçeğin geliştirilmesi ve daha fazla doğrulanması sırasında, araştırmacılar ölüm oranlarının şu şekilde olduğunu buldular: sınıf I için %0,1 %0,4; II sınıf 0,6 0,7; III sınıf 0.9 %2.8; IV sınıf 8.2 %9.3. Maksimum (%27,0 31,1) V risk sınıfına ait TKP'li hastaların ölüm oranlarıdır. 17

18 PSI/PORT ölçeği, ülkelerde TKP'li hastalarda ölüm riskini değerlendirmede yaygın olarak kullanılmaktadır. Kuzey Amerika. Ölçeğin sınırlamaları: Zahmetli, Rusya Federasyonu'nun tüm sağlık tesislerinde rutin olarak belirlenmeyen bir dizi biyokimyasal parametrenin kullanılmasını gerektirir. Hastayı yoğun bakım ünitesine sevk etmek için endikasyonları her zaman doğru bir şekilde belirlemez. Yaşlı hastalarda TVP'nin aşırı teşhisi ve eşlik eden patolojiden muzdarip olmayan genç insanlarda yetersiz teşhis ile karakterizedir. Sosyal faktörleri ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya belirli bağışıklık bozukluklarının varlığı gibi bir dizi önemli komorbiditeyi hesaba katmaz. CURB/CRB-65 ölçeği CURB-65 ölçeği, TKP'de olumsuz sonuç riskini değerlendirmeye yönelik daha basit bir yaklaşımdır ve yalnızca 5 işaretin analiz edilmesini önerir: 1) pnömoniye bağlı bilinç bozukluğu; 2) üre nitrojen seviyesinde > 7 mmol/l artış; 3) takipne 30/dk; 4) sistolik kan basıncında azalma< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 YBÜ'de yatış ihtiyacı Yoğun bakıma sevk için endikasyon geliştirmede en etkili araç, IDSA/ATS (Amerikan Toraks Derneği ve Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği) önerilerinin yanı sıra SMART-COP ölçeğidir, Bu, sepsis kaynaklı organ disfonksiyonu ve solunum bozukluklarının tezahürlerini mümkün olduğunca dikkate alır. IDSA/ATS kriterleri TVP için iki "majör" ve dokuz "minör" kriterin kullanımına dayanmaktadır. Tablo 3. Şiddetli TKP için IDSA/ATS kriterleri “Ana” kriterler: Mekanik ventilasyon gerektiren şiddetli DN Septik şok (vazopresör ihtiyacı) “Minör” kriterler 1: RR 30/dk PaO 2 /FiO Multilobar infiltrasyon Bozulmuş bilinç Üremi (artık üre nitrojen) 2 20 mg/dl) Lökopeni (beyaz kan hücreleri)< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 SMART-COP skalasının tanımı Ek 1'de verilmiştir. Bu skalaya göre EP, 5 veya daha fazla puan varsa şiddetli olarak tanımlanırken, skoru > 3 olan hastaların %92'si mekanik ventilasyona ihtiyaç duyar. SMRT-CO skalasının albümin, PaO 2 ve arteriyel kan ph gibi parametrelerin belirlenmesini gerektirmeyen modifiye edilmiş bir versiyonu bulunmaktadır. SMART-COP ölçeği, hastaları yoğun bakım ünitesine sevk etme ihtiyacını değerlendirirken, IDSA/ATS kriterlerinden daha düşük değildir. SCAP, CORB veya REA-ICU gibi diğer ölçekler, minör ATS kriterlerini ve/veya düşük arteriyel kan pH'sı, albümin, taşikardi veya hiponatremi gibi ek önlemleri değişen derecelerde kullanır. Bu ölçekler, TVS'nin IDSA/ATS kriterleriyle aynı doğrulukta teşhis edilmesini sağlar, ancak daha az çalışılır ve ek doğrulama gerektirir. Eşlik eden patolojinin dekompansasyonu (veya yüksek dekompansasyon riski) Eşlik eden hastalıkların alevlenmesi veya ilerlemesi TKP'deki yüksek ölüm oranlarına önemli katkı sağlar. PSI skalasının bir dizi hastalık için endikasyonlar içermesine rağmen, çoğu kılavuzda komorbiditeler TVS'nin bir yordayıcısı olarak kabul edilmemektedir. Bu, mevcut ölçekler ile gerçek ölçekler arasında büyük bir boşluğa yol açar. klinik uygulama. Eşzamanlı böbrek, karaciğer, kalp, merkezi hastalıklar gergin sistem, malign neoplazmalar ve diabetes mellitus (DM), TVP'nin prognozu üzerinde bağımsız bir olumsuz etkiye sahiptir. Bu, akut sistemik inflamasyonun TVP'sinin provokasyonuna ve hiper pıhtılaşma süreçlerinin yoğunlaştırılmasına dayanır. Ekstrapulmoner dekompansasyon kronik patoloji hastaneye yatış gerektiren pnömoni vakalarının %40'ında gözlenir ve hastaların yarısında organ disfonksiyonu belirtileri hastalığın ilk gününde görülür. Akut kardiyak bozukluklar, kronik kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda daha sık gözlenir (göreceli risk 4.3) ve oluşma riski PSI skala sınıfıyla (IV-V sınıflarında %37-43) ilişkilidir. Kardiyovasküler olayların maksimum riski hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde gözlenir. Bu nedenle, TKP'li bir hastaya rutin yaklaşım, komorbiditelerin titiz bir değerlendirmesini içermeli ve alevlenmenin (dekompansasyon) tespiti, yoğun izleme gerektiren bir SV belirteci olarak düşünülmelidir. Yüklü sosyal statü TKP'li bir hasta için tedavi yeri seçerken sosyal faktörlerin dikkate alınması gerektiği konusunda çoğu uzmanın ortak görüşüne rağmen, sadece birkaçı işe yarıyor.

21 bu karmaşık problemin incelenmesine ayrılmıştır. Düşük sosyoekonomik durum, resmi olarak düşük ölüm riski grubuna dahil olan hastalarda bile TKP nedeniyle hastaneye yatış olasılığını 50 kattan fazla artırır (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Diğer bakteriyel patojenlerin görülme sıklığı - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) ve diğerleri genellikle %2-3'ü geçmez ve endemik mikromisetlerin neden olduğu akciğer lezyonları (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis vb.) Rusya Federasyonu'nda oldukça nadirdir. TVP'ye solunum virüsleri, en yaygın olarak influenza virüsleri, koronavirüsler, rinosinsitial virüs (RS virüsü), insan metapnömovirüsü ve insan boca virüsü neden olabilir. Çoğu durumda, bir grup solunum yolu virüsünün neden olduğu enfeksiyonlar hafif bir seyir ile karakterize edilir ve kendi kendini sınırlar, ancak yaşlı ve yaşlı kişilerde, eşlik eden bronkopulmoner, kardiyovasküler hastalıklar veya ikincil immün yetmezlik varlığında, bunlar ile ilişkili olabilirler. ciddi, yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişimi. Son yıllarda viral pnömoninin artan önemi, akciğer dokusunda birincil hasara ve hızla ilerleyen DN gelişimine neden olabilen pandemik influenza A/H1N1pdm2009 virüsünün ortaya çıkması ve popülasyonda yayılmasından kaynaklanmaktadır. Birincil viral pnömoni (ağır DN gelişimi ile hızla ilerleyen bir seyir ile karakterize edilen, akciğerlere doğrudan viral hasarın bir sonucu olarak gelişir) ve akciğerlerin birincil viral enfeksiyonu ile kombine edilebilen veya ikincil bakteriyel pnömoni vardır. influenzanın bağımsız bir geç komplikasyonu. İnfluenzalı hastalarda sekonder bakteriyel pnömoninin en yaygın etken maddeleri S.aureus ve S.pneumoniae'dir. TKP'li hastalarda solunum yolu virüslerinin tespit sıklığı belirgin bir mevsimsel niteliktedir ve soğuk mevsimde artar. CAP ile iki veya daha fazla patojenle birlikte enfeksiyon saptanabilir, hem çeşitli bakteriyel patojenlerin birlikteliğinden hem de solunum virüsleri ile kombinasyonlarından kaynaklanabilir. Patojenlerin birlikteliğinden kaynaklanan EAP'nin ortaya çıkma sıklığı %3 ila %40 arasında değişmektedir; Bir dizi çalışmaya göre, patojenlerin birlikteliğinden kaynaklanan TKP daha şiddetli olma ve daha kötü prognoza sahip olma eğilimindedir. Şiddetli TKP'nin çeşitli patojenlerinin ortaya çıkma sıklığının, coğrafi konuma, mevsime ve hastaların profiline bağlı olarak önemli ölçüde değişebileceğine dikkat edilmelidir. Ek olarak, belirli bir patojenle enfeksiyon olasılığı, uygun risk faktörlerinin varlığı ile belirlenir (Tablo 22).

23 4), mikrobiyolojik teşhis için kullanılan araştırma yöntemlerinin yanı sıra. Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmaların sonuçlarına göre YBÜ'de yatan hastalarda çeşitli TKP patojenlerinin saptanma sıklığı Tablo 5'te sunulmaktadır. Ağır TKP etiyolojisine ilişkin Rus verileri yetersiz kalmaktadır. Bununla birlikte, genel olarak, yabancı çalışmalarda belirlenen kalıpları doğrularlar. Smolensk'te yapılan küçük bir çalışmada, S.pneumoniae şiddetli hastalığı olan kişilerde TKP'nin en yaygın bakteriyel etken maddesiydi ve bunu Enterobakteriler izledi Şekil 1. Ölümcül TKP etiyolojisine ilişkin bir çalışmada (otopsi materyali çalışıldı), en yaygın bakteriyel patojenler S.aureus ve S.pneumoniae idi - tüm izole edilen izolatların sırasıyla %31,4, %28,6, %12,9'u. Tablo 4. YBÜ'ye kabul edilen hastalarda çeşitli TKP patojenlerinin saptanma sıklığı (Avrupa'daki çalışmalara göre) Patojen Saptama sıklığı, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Solunum virüsleri 3 M. pneumoniae 2 Kurulmamış 45 Bazı mikroorganizmalar için (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar, Enterococcus spp. , Neisseria spp., Candida spp.) Bronkopulmoner inflamasyon gelişimi karakteristik değildir. Şiddetli immün yetmezliği olmayan hastalarda balgamdan izolasyonları, materyalin üst solunum yolunun mikroflorası tarafından kontamine olma olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Mikrobiyolojik tanı olanaklarının genişlemesine rağmen, şiddetli TKP'li hastaların yaklaşık yarısında etiyolojik tanının tanımlanmadığı belirtilmelidir. 23

24 Tablo 5. Belirli TKP patojenleriyle ilişkili komorbiditeler/risk faktörleri Hastalık/risk faktörü KOAH/sigara Dekompanse diabetes mellitus Grip salgını Alkolizm Doğrulanmış veya şüpheli aspirasyon Bronşektazi, kistik fibroz İntravenöz ilaç kullanımı Klimalara, nemlendiricilere, su soğutma sistemlerine maruz kalma, yakın zamanda (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 hafta Lokalize bronşiyal obstrüksiyon (örn., bronkojenik karsinom) Huzurevi konaklamaları Organize bir toplulukta salgın Muhtemel patojenler H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (şiddetli KOAH) S. pneumoniae, S aureus , enterobakteriler İnfluenza virüsü, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaeroblar, enterobakteriler (sıklıkla K. pneumoniae) Enterobakteriler, anaeroblar P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaeroblar , S pnömoni Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaeroblar, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobacteria, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeroblar S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, influenza virüsü M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Pirinç. 1. Yetişkin hastalarda şiddetli TKP'nin bakteriyel patojenlerinin yapısı (%, Smolensk) 24

25 8. Patojenlerin AMP'lere direnci TVS için ampirik antimikrobiyal tedavi (AMT) rejimlerinin seçilmesi açısından, S.pneumoniae ve H.influenzae'nin antibiyotik direncinin lokal olarak izlenmesi büyük klinik öneme sahiptir. S. pneumoniae Dünyada acil bir sorun, β-laktam AMP'lere (öncelikle penisilinlere) duyarlılığı azalmış izolatların pnömokokları arasında yayılması ve makrolidlere karşı direncin artmasıdır. RF'nin ayırt edici bir özelliği, S.pneumoniae'nin tetrasiklinlere ve ko-trimoksazole karşı yüksek düzeyde direnç göstermesidir; bu, 20. ve 21. yüzyılın başlarında solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisi için kullanımlarının makul olmayan yüksek sıklığından kaynaklanabilir. Cerberus ve PeGAS'ın çok merkezli çalışmalarında toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen Rusya Federasyonu'ndaki S. pneumoniae klinik suşları için duyarlılık izleme verileri Tablo 6'da sunulmuştur. meningeal olmayan izolatlara parenteral olarak uygulanan dozlar sırasıyla 2 (duyarlı), 4 (orta derecede dirençli) ve 8 (dirençli) mg/l'dir. S. pneumoniae'nin penisiline duyarlılık kriterlerindeki değişiklik, ilacın günde 12 milyon ünite dozda intravenöz olarak uygulandığında, MİK değeri 2 olan S. pneumoniae'ye karşı yüksek etkinliğini gösteren farmakodinamik ve klinik çalışmaların sonuçlarından kaynaklanmaktadır. mg/l, ayrıca yüksek dozlarda (günde 18-24 milyon ünite) kullanıldığında orta derecede dirençli izolatlara (MIC 4 mg/l) karşı etkinliğin sürdürülmesi. Cerberus çok merkezli çalışmasının gösterdiği gibi, Rusya Federasyonu'nda pnömokokların penisiline ve aminopenisilinlere direnç seviyesi düşük kalmaktadır (duyarlı olmayan izolatların sırasıyla %2.0 ve %1,4'ü). Seftriakson'a dirençli S.pneumoniae tespit sıklığı %1,8, orta derecede dirençli oranı ise %0,9'dur. Penisiline dirençli (PRP) de dahil olmak üzere tüm pnömokoklar, in vitro olarak bu patojene karşı en yüksek aktiviteyi gösteren seftaroline duyarlı kalmıştır. Tablo 6. S.pneumoniae'nin eritromisine direnci %8.4; çoğu makrolide dirençli S. pneumoniae, klindamisine direnç gösterdi, 25

26, hedef modifikasyona bağlı olan ve S.pneumoniae'nin 16-mer olanlar da dahil olmak üzere tüm makrolidlere karşı direncini belirleyen RF'de MLSB direnç fenotipinin baskınlığını ve MİK değerlerinde önemli bir artışı gösterebilir. S.pneumoniae'ye karşı yüksek aktivite linezolid, solunum florokinolonları tarafından gösterilmiştir. Son yıllarda Rusya Federasyonu'nda bu AMP grubunun kullanımında önemli bir azalma olmasına rağmen, pnömokokların tetrasikline direnç seviyesi yüksek kalmaktadır (duyarlı olmayan izolatların %33,1'i). Tablo 6. Rusya Federasyonu'nda S.pneumoniae klinik izolatlarının AMP'lere duyarlılığı (çok merkezli Cerberus çalışmasına göre, yıllar, n=706) AMP'lerin Adı İzolatların kategorisine göre dağılımı MIC, mg/l N UR P %50 90 % Benzilpenisilin %98,0 %1.7 %0.3 0.03 0.25 Amoksisilin %98.6 %1.3 %0.1 0.03 0.125 Seftriakson %97.3 %0.9 %1.8 0.015 0.25 Seftarolin 100 %0.0 0 0 0.008 0.03 Eritromisin %90.8 %0.8 %8.4 %0.03 0.25 Klindamisin %93.2 %6,7 0,03 0,06 Levofloksasin 100, %0 0 0 0,50 1,0 Tetrasiklin %66,9 %3,1 %30,0 ​​0,25 16,0 Linezolid %100,0 0 0 0,50 0,5 , P dirençli (CLSI kriterleri, 2013) H.influenzae Dünyadaki en büyük klinik önem, H.influenzae'nin aminopenisilinlere karşı direncinin büyümesi, ki bu çoğunlukla β-laktamaz üretiminden kaynaklanır ve bu AMP grubunu hidrolize eder. PeGAS III çalışmasının gösterdiği gibi, Rusya Federasyonu'nda toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen klinik H.influenzae suşları arasında aminopenisilinlere direnç seviyesi düşük kalmaktadır (duyarlı olmayan izolatların %2.8'i) ve hiçbir suş buna dirençli değildir. inhibitör korumalı aminopenisilinler tanımlanmıştır (Tablo 7). 26

27 Üçüncü kuşak sefalosporinler, H.influenzae'ye karşı yüksek aktiviteye sahiptir; florokinolonlara dirençli izolat bulunamadı Tablo 7. En yüksek H.influenzae direnci seviyesi ko-trimoksazole kaydedildi (duyarlı olmayan izolatların %32.8'i). Tablo 7. Rusya Federasyonu'nda H.influenzae klinik izolatlarının AMP'lere duyarlılığı (PeGAS III çok merkezli çalışmasına göre, yıl n=433) AMP'lerin Adı İzolatların kategoriye göre dağılımı MIC, mg/l N UR P %50 %90 Amoksisilin %97,2 %1,6 %1,2 0,25 1,0 Amoksisilin/klavulanat %100,0 0 0 0,25 0,5 Seftriakson %100,0 0 0 0,03 0,03 Levofloksasin %100,0 0 0 0 ,03 0,03 Moksifloksasin %100,0 0 0 0,015 0,03 Azitromisin %100,0 0 0 0,5 1,0 Klaritromisin %99.5 %0.5 0 4.0 8.0 Tetrasiklin %96.2 %0.5 %3.3 0.25 0.5 Ko-trimoksazol %67.2 %8.7 %24.1 0.125 16.0.); Genel eğilimlere rağmen, solunum patojenlerinin direnç profili ayrı bölgelerde farklılık gösterebilir, bu nedenle, ilaç seçerken, mikroorganizmaların AMP'ye direncine ilişkin yerel verilere rehberlik edilmesi en çok tavsiye edilir. Ek olarak, antibiyotiğe dirençli patojenlerin tespiti için bireysel risk faktörlerinin dikkate alınması gerekir. PRP için risk faktörleri 65 yaş üstü, yakın zamanda (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 yakın zamanda penisilin veya ko-trimoksazol kullanımı, HIV enfeksiyonu, dirençli izolatlarla kolonize olan kişilerle yakın temas. Florokinolon dirençli S.pneumoniae'yı tanımlamak için önemli bir risk faktörü, tekrarlayan kullanım öyküsüdür. Şiddetli TKP için ampirik antibiyotik tedavisi stratejisini etkileyebilecek potansiyel bir problem, toplumda metisiline dirençli S. aureus'un (MRSA) yayılmasıdır. Bazı ülkeler için, özellikle Panton-Valentina lökosidin üretimi nedeniyle yüksek virülans ile karakterize edilen, toplumdan edinilmiş MRSA (CA-MRSA) olarak adlandırılanlar önemlidir. CA-MRSA enfeksiyonu sıklıkla, ciddi nekrotizan pnömoni gelişimi, ciddi komplikasyonlar (pnömotoraks, apseler, plevral ampiyem, lökopeni, vb.) ve yüksek mortalite ile karakterize edilen, önceden sağlıklı olan genç bireylerde kaydedilir. CA-MRSA, β-laktam AMP'lere dirençlidir, ancak bir kural olarak, diğer AMP sınıflarına (linkozamidler, florokinolonlar, kotrimoksazol) duyarlı kalır. CA-MRSA sorununun Rusya Federasyonu için önemi şu anda net değil. S.aureus'un moleküler epidemiyolojisine ilişkin çalışmalar, RF'nin toplumda CA-MRSA olmayan, ancak MRSA'nın tipik hastane suşlarının yayılmasıyla karakterize olduğunu göstermektedir. Rusya Federasyonu'nda şiddetli TKP'li yetişkinler arasında MRSA prevalansı yüksek görünmemekle birlikte, bu konu daha fazla çalışma gerektiriyor. MRSA enfeksiyonu için risk faktörleri, geçmişte bu patojenin neden olduğu bir kolonizasyon veya enfeksiyon öyküsü, son ameliyat, hastaneye yatış veya bakımevinde kalma, kalıcı bir intravenöz kateter varlığı, diyaliz, önceki antibiyotik tedavisidir. Diğer bir potansiyel tehdit, III-IV kuşak sefalosporinlere karşı duyarsızlıklarını belirleyen geniş spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten izolatların Enterobacteriaceae familyasının üyeleri arasında olası hastane dışı yayılma ve büyümeden kaynaklanmaktadır. TVS'nin ampirik tedavisinde birinci basamak ilaçlar olan inhibitör korumalı aminopenisilinler ve florokinolonlara enterobakterilerin direncinin araştırılması. Rusya Federasyonu'ndaki bu eğilim, toplum kökenli idrar yolu enfeksiyonlarının patojenleri ile ilgili olarak izlenebilir, ancak henüz TKP'li hastalarda çalışılmamıştır. 28

PNÖMONİ teşhisi, tedavisi S. N. Orlova Devlet Bütçe Sağlık Kurumu JSC "AOKB" Başhekim Yardımcısı Pnömoni teşhisi TKP (orta, şiddetli) için zorunlu çalışmalar şunları içerir: Organların röntgeni

Moskova 27 Aralık 2017 Şiddetli grip formları olan hastaların yönetimi ve toplum kökenli pnömoni Profesör Avdeev S.N. Sechenov Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü, Moskova 1. gün hastanede 3. gün

Pnömoninin klinik ve etiyolojik sınıflandırması (oluşma koşullarına göre) Toplum kökenli (yaygın) pnömoni Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni Şiddetli bağışıklık kusurları olan kişilerde pnömoni

Lisansüstü doktor Guseva N.A. FSBI "Pulmonoloji Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA'sı. PNÖMONYA pnömonisi Enfeksiyona bağlı akciğerlerde akut inflamasyon Distal solunum yollarının tutulumu ile karakterizedir,

Alt solunum yolu enfeksiyonları Hasta özellikleri ve patoloji Ana nedensel ajanlar Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar 1 2 3 4 5 Akciğer apsesi ve Bacteroides aspirasyon pnömonisi

KAPLI HASTALARIN TEDAVİSİNDE KLİNİK BAŞARISIZLIKLARIN NEDENLERİ NELERDİR? TKP'li hastaneye yatırılan hastaların %15-50'sinde bu veya diğer komplikasyonlar gelişir ve mortalite %10-20'ye ulaşır. Ancak standartlaştırılmış

Toplum kökenli pnömoni tedavisinde zorluklar ve hatalar L.I. Dvoretsky İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. I.M. Sechenova TKP'li hastaların "Hüzünlü yolu" Terapist Pnömoni Terapist EMS Ayakta tedavi Yatarak tedavi YBÜ

Hastane kaynaklı (hastane kaynaklı, hastane kaynaklı) pnömoni tedavisi Hastane kaynaklı pnömoni, hastane enfeksiyonlarından ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Nozokomiyal pnömoniden ölüm oranı

Toplum kökenli pnömoni A.S. Belevsky Ders planı Tanım ve sınıflandırma Epidemiyoloji Etiyoloji ve patogenez Tanı Hasta yönetimi Ayırıcı tanı Önleme Pnömoni Akuttur

İnfluenza Molchanova'da Pnömoni Olga Viktorovna NNSI İnfluenza'nın Erişkinlerde Klinik Önerileri Gebe Kadınlarda İnfluenza

Solunum yolu hastalıkları için antibiyotik tedavisi MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör OrGMA

Hastane koşullarında toplum kökenli pnömoni LOGO Tanım Pnömoni, etiyoloji, patogenez, morfolojik özellikler açısından farklılık gösteren bir grup akut bulaşıcı (çoğunlukla bakteriyel) hastalıklardır.

Enfeksiyonun lokalizasyonu ve özellikleri SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Ana nedensel ajanlar Tercih edilen ilaçlar Difteri C. diphtheriae Akut mastoidit Kronik mastoidit Otitis eksterna Akut diffüz pürülan

44 HASTA NEREDE TEDAVİ EDİLİR? TKP'li hastaların çoğu ayaktan tedavi edilebilir, başlıca avantajları hasta için rahatlık ve rahatlık, oral antibiyotik olasılığı,

Ulusal eğitim projesi "Ayakta tedavide akılcı antibiyotik tedavisinin ilkeleri" Toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik seçiminin klinik ve farmakolojik olarak doğrulanması

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI Belarus Cumhuriyeti Birinci Sağlık Bakan Yardımcısını Onaylıyorum 04 Aralık 2002 Kayıt No. 105 1102 V.V. Kolbanov ADIM YÖNTEMİ

KUZEY OSSETYA-ALANYA CUMHURİYETİ'NDE TIBBİ BAKIM SAĞLANMASI İLE İLİŞKİLİ PATOJENLERİN ANTİBAKTERİYEL İLAÇLARINA DİRENÇ Khabalova Nadina Ruslanovna Bağırsak Laboratuvarı Doktoru

GBOU VPO RNIMU onları. N.I. Adını Fakülte Terapisi Bölümü'nden Pirogov SNK. Akademisyen A.I. Nesterova Şiddetli pnömoni Moskova 2014 Atabegashvili M.R. 612B grubu Pnömoni Pnömoni, akut fokal enfeksiyöz-inflamatuar bir hastalıktır.

Bölüm 1 Toplum kökenli pnömoni Giriş Toplum kökenli pnömoni, hem klinisyenler hem de hastane çalışanları için dünya çapında önemli bir sorundur. 5 Yılda 11 hastalık vakası kaydediliyor

Sistemik enfeksiyonlar erken doğmuş bebeklerde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu enfeksiyonlar hem etiyoloji hem de klinik sonuçlar açısından farklılık gösteren 2 gruba ayrılır:

Solunum yolu enfeksiyonları ve hamilelik Molchanova Olga Viktorovna, Tıp Bilimleri Doktoru, Başkan. İç Hastalıkları Anabilim Dalı, IPCSZ, göğüs hastalıkları uzmanı başhekimi, KhK Sağlık Bakanlığı 23/11/2016 IDP influenza tip A (H1N1, H3N2) etiyolojisi

Direnç pasaportu UZAKDOĞU DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı E.V. Slobodenyuk

GRAM-NEGATİF PATOJENLERİN ANTİBİYOTİK DİRENCİ SORUNLARI. Kutsevalova O.Yu. Patojenlerin etiyolojik yapısı Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon sürecinin ana patojenleri Problem mikroorganizmalar

Sverdlovsk bölgesinde toplum kökenli pnömoni. Gerçeklerimiz ve Görevlerimiz Prof. Leshchenko I.V. 07 Şubat 2014 1 Ural Devlet Tıp Akademisi Sverdlovsk Bölgesi Sağlık Bakanlığı

Habarovsk Bölgesinde Toplumdan Edinilmiş Pnömoninin Bölgesel Yönleri Molchanova Olga Viktorovna, Tıp Bilimleri Doktoru, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı IPKSZ Baş Terapist Göğüs Hastalıkları Uzmanı MZHK Hastalıkların Prevalansı

Toplumdan Edinilmiş Pnömoni nedir? Standart vaka tanımı Profesör Ignatova G.L., Doçent Antonov V.N. Tedavi Bölümü IDPO SUSMU Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Chelyabinsk Pnömoni tanımı Çeşitli pnömoni grubu

PNÖMONYA Yekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Zatürree dünyada her yıl 1.200.000 kişinin ölümüne neden oluyor.

GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SORUNLARI... 465 TOPLUM-EŞLİKTE PNÖMONİ Pnömoni, ağırlıklı olarak bakteriyel etiyolojiye bağlı, fokal lezyonlarla karakterize, akciğerlerin akut enfeksiyöz bir hastalığıdır.

Belarus Devlet Tıp Üniversitesi 2. İç Hastalıkları Anabilim Dalı'nın 30 Ağustos 2016 tarihli toplantısında ONAYLANMIŞTIR, protokol 1 Bölüm, Profesör N.F. Soroka Tıp Fakültesi 4. sınıf öğrencileri için dahiliye testi için sorular

Pnömoni 2018 Tanım Pnömoni, fokal ile karakterize, etiyoloji, patogenez, morfolojik özelliklerde farklı olan bir grup akut bulaşıcı (çoğunlukla bakteriyel) hastalıklardır.

Pnömokok enfeksiyonu Orta kulak iltihabı, zatürree, menenjit, bakteriyemi nedir biliyor musunuz? Tüm bu tehlikeli hastalıklara çeşitli bakteriler neden olabilir. En yaygın patojenler şunlardır:

İnfluenza I.V.'de pnömonik komplikasyonları olan hastaların muayenesi ve tedavisi için standart. Leshchenko Sverdlovsk Bölgesi Sağlık Bakanlığı (10.2011) YETİŞKİNLERE TIBBİ YARDIM SAĞLAMA ALGORİTMASI

KOGAOU DPO "Sağlık Çalışanlarının İleri Düzey Eğitimi ve Profesyonel Yeniden Eğitimi için Kirov Bölgesel Merkezi" Metodolojik kılavuz "Sepsis. Şiddetli sepsis yönetimi için uluslararası kılavuzlar

Hasta özellikleri ve patolojiler Ana nedensel ajanlar Üst solunum yolu enfeksiyonları Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar Mastoidit Akut Ayakta S.pyogenes Yatan hasta 1 2 3 4 5

PNÖMONYANIN BELİRSİZ ETİYOLOJİSİNDE ANTİBAKTERİYEL İLAÇ SEÇİMİNİN MANTIĞI Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEE HPE Samara Devlet Tıp Üniversitesi Samara, Rusya FGBOU HPE Ulyanovsk

Avrasya klinik kılavuzlarına uygun olarak antibakteriyel ilaçların akılcı kullanımı için yeni bir konsept S.V. Yakovlev Klinik Kemoterapistler ve Mikrobiyologlar İttifakı Hastane Tıbbı Departmanı

Dersin konusu: "Akut toplum kökenli pnömonisi olan çocuklar için ayakta tedavi bazında sağlık hizmetlerinin organizasyonu" Görev 107 ORTA ŞİDDETLİ KARMAŞIK OLMAYAN TOPLUM EDİNLENMİŞ PNÖMONİ TEDAVİSİ İÇİN

İstatistiksel raporlama formunun analizi 61 Volga Federal Bölgesi'nde 2014 yılı “HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi” Yıllık istatistik formunun verilerine dayanarak 61 “HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi”

EKLER Prof. Leshchenko I.V. Klinik kılavuzlar "Toplum kökenli pnömoni" Ayaktan Hasta Durumlarında CAM-ACITY PNÖMONİSİ OLAN BİR HASTANIN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Pnömoni şüphesi (öneriler)

Çok disiplinli bir hastanede Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Yaroslavl), Yuşçenko G.V.

TOPLUMDAN EDİNLENMİŞ PNÖMONİ OLAN BİR HASTANIN AYAKTA HASTA DURUMLARINDA YÖNETİMİ Moskova Hükümeti Moskova Şehri Sağlık Departmanı Kabul Edildi Sağlık Departmanı Akademik Konseyi Bürosu Başkanı

İnfluenza A H1N1 İnfluenza, Orthomyxoviridae ailesinden üç cins - İnfluenza A virüsü, İnfluenza B virüsü, İnfluenza C virüsü - temsilcileriyle etiyolojik olarak ilişkili akut viral bir hastalıktır. bir yüzeyde

II Sverdlovsk Bölgesi Hekimleri Kongresi Yekaterinburg Sverdlovsk Bölgesinde Zatürre ve Grip. Geçmiş ve şimdiki zaman. AV Krivonogov, I.V. Leshchenko Influenza A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Sverdlovsk bölgesi

Uzman doktor kütüphanesi İç hastalıkları A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Toplum kökenli pnömoni 2017 Bölüm 1 Yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPİDEMİYOLOJİ

Kardiyak ve vasküler enfeksiyonlar Hastaların özellikleri ve patoloji Ana nedensel ajanlar Tercih edilen tedavi Alternatif tedavi Notlar 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaeroblar Amoksisilin/klavulanat

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI I. Bakan Yardımcısı R.A. Chasnoyt Haziran 6, 00 Kayıt 0-0 TOPLUMSAL PNÖMONİ OLAN HASTALARIN DURUMU ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ YÖNTEMİ

İlk yardım yönergeleri Lokalize donma ilk yardım Onay yılı (revizyon sıklığı): 2014 (3 yılda bir revize edilir) Kimlik: SMP26 URL: Meslek birlikleri:

Bakteri duvarı peptidoglikan sentezini inhibe eder Florokinolonlar DNA sentezi ve replikasyonunun B/c inhibitörleri Glikopeptitler B/c veya b/st inhibitörleri Hücre duvarı sentezi makrolidleri, ribozomal RNA I Karbapenemler

"Fiziyoloji" UZMANLIĞI İLE İLGİLİ SÖZLÜ MÜLAKAT İÇİN SORULAR 1. Phthisiology'nin ortaya çıkışı ve gelişiminin tarihi. 2. Tüberküloz etiyolojisi. Tüberkülozun etken maddesinin özellikleri. 3. İlaç direnci

ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ OPTİMİZE ETMEK İÇİN HASTANEDE ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARININ MİKROBİYOLOJİK PROFİLİNİN İNCELENMESİ Tsyganko Dmitry Viktorovich, göğüs hastalıkları uzmanı, GBUZ “GKB onları. I.V.Davydovsky»

Federal Devlet Bütçe Eğitim Yüksek Öğrenim Kurumu Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı "Irkutsk Devlet Tıp Üniversitesi" T. V. Barahovskaya PNEUMONIA Çalışma Rehberi Irkutsk 2017

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Ayakta Tedavi Uygulamasında Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu İnsidansı (%) 1 1. Raherison ve ark. // AVRO. Nefes al. J. 2002. 19. S. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, Profesör, Mezuniyet Sonrası Terapi Anabilim Dalı, Askeri Tıp Akademisi, St. Petersburg ALT SOLUNUM ENFEKSİYONU OLAN HASTALAR İÇİN RASYONEL TERAPİ

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 15 Kasım 2012 tarihli emriyle ONAYLANMIŞTIR 932n Tüberkülozlu hastalara tıbbi bakım sağlama prosedürü 1. Bu Prosedür,

Acil Tıbbi Bakım Yönergeleri Hiperglisemik Durumlar için Acil Tıbbi Bakım Onay yılı (revizyon sıklığı): 2014 (3 yılda bir revizyon) ID: SMP110 URL: Professional

Fursov E.I. Sorunun aciliyeti. Diabetes mellitus (DM), dünya popülasyonunda en sık görülen hastalıklardan biridir. "Diabetes mellitus" kavramı bir dizi metabolik bozukluktur,

Toplum kökenli pnömoni, bulaşıcı hastalıkları ifade eder.

Hastalık ölümcül olabileceği için ciddidir.

Önemli bir nokta, doğru tedavinin zamanında tanımlanması ve atanmasıdır.

Problem var mı? "Belirti" veya "Hastalığın adı" şeklinde girin, Enter'a basın ve bu sorunun veya hastalığın tüm tedavisini öğreneceksiniz.

Site arka plan bilgileri sağlar. Vicdanlı bir hekim gözetiminde hastalığın yeterli tanı ve tedavisi mümkündür. Tüm ilaçların kontrendikasyonları vardır. Talimatların ayrıntılı bir çalışmasının yanı sıra bir uzmana danışmanız gerekir! .

Ne

Bu, hastayı birkaç gün içinde yatağa koyabilen yaygın bir bulaşıcı hastalıktır. Toplum kökenli pnömoni için ana risk grupları, yaşlıları ve bağışıklık sistemi zayıf olanları içerir.

Pnömoninin temel nedeni mikroorganizmalardır, başlıcaları şunlardır: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Başka patojenler var.

Hastalığın bulaşıcılığı konusunda doktorların bakış açıları farklılık göstermektedir. Ancak bir şey açıktır, bulaşıcı toplum kökenli pnömoni türleri vardır ve o zaman hastalık şiddetlidir.

Pnömoninin temel nedeni, mikroorganizmaların atipik temsilcileriyse: klamidya, lejyonella, mikoplazmalar veya streptokoklu stafilokoklar, hastalık %100 bulaşıcıdır.


Zayıflamış bir bağışıklık sistemi olan bir insan kategorisini, yetersiz takviye edilmiş gıda alan ve SARS'a yatkın çocukları enfekte eder.

Bu pnömoninin ne kadar bulaşıcı olduğu, hastalığın karmaşıklığına ve hastanın tedavisinin özelliklerine bağlıdır.

Patolojinin sınıflandırılması

Hastalığın seyrinin ciddiyetine bağlı olarak, pnömoni aşağıdaki gruplardan birine aittir:

• Hastaneye yatış için ön koşulların olmaması (vakaların %1-3'ünde ölümcül sonuç);
• Hastanın hastanede bulunmasını sağlayan hastaneye yatış (ölüm sayısı% 12'ye ulaşır);
• Yoğun bakım ünitesinde acil yatış (ölüm oranı büyük oranlara ulaşır - yaklaşık% 40).

Şiddetli pnömonide mortalite riski yüksektir. Hastanın sepsis, solunum sistemi ile ilgili sorunları ve pulmoner infiltratların prevalansı vardır.

Şiddetli inflamasyon aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilir:

1. Solunum hızı dakikada 30'dur.
2. Bölgede oryantasyon bozukluğu ve kafa karışıklığı var.
3. Vücudun enfeksiyonu, eşlik eden lökopeni.
4. hipotermik durum.
5. Yüksek trombositopeni oranı.
6. Hipotansiyon ve üremi.

Hastalığın ciddiyeti, hastanın tıbbi bir kuruma tedavisinin zamanında yapılmasına, gerçekleştirilen terapiye ve hastanın yaşamının aşağıdakileri içeren bireysel kriterlerini dikkate almasına bağlıdır:

• Yaş göstergesi;
• Onkolojik oluşumların varlığı;
• Hastanın sosyal durumu;
• Böbrek hastalığının varlığı;
• taşikardi varlığı;
• Hastanın genel serebral aktivitesi;
• Serebrovasküler nitelikteki hastalıklar.

Ölüm riskinin derecesi beş puanlık bir ölçekte hesaplanır. İlk risk sınıfı% 0.1 mortalite ve beşinci -% 27'dir.

Bu hastalığın patogenezi

Solunum sisteminin anti-enfektif koruması şunlardan oluşur: bronşlar, hapşırma hareketleri, spesifik ve spesifik olmayan bağışıklık sistemlerinin hücresel ve hümoral mekanizmaları.

Hastanın vücudundaki inflamatuar süreçler, bağışıklığın azalması ve mikroorganizmaların yüksek virülansı ile başlar.

Pnömoni gelişimine aşağıdakiler yardımcı olur:

1. Nazofarenks hastalıkları.

Nazofarenksin kendi kendini temizleme sisteminde arıza olması durumunda, viral bir enfeksiyondan etkilenir ve bu da kirpiklerin çalışmasına onarılamaz zarar verir. Son derece öldürücü mikroorganizmaların sayısı hızla artıyor.

1. Başlangıçta zararlı mikroorganizmalar içeren aerosollerin solunması.

Hastalığın nedeni en yaygın iklim teknolojisi olabilir. Klima sistemlerinin düzensiz bakımı, açıldığında vücuda nüfuz eden zararlı mikroorganizmaların üremesine yol açar.

1. Karaciğer gibi komşu organların hastalıklarında akciğerlerde hasar.
2. Enfeksiyonun vücuttaki odaktan hematojen yayılmasıyla - akciğerlere.

Yetişkinlerde belirtiler ve belirtiler

Pnömoni belirtileri çeşitlidir.

Ancak genel belirtiler aşağıdaki gibidir:

• Balgam ile öksürük varlığı;
• Hareket ederken nefes darlığı görünümü;
• Ateşli durum;
• Titreme;
• Göğüste ağrı;
• Hemoptizinin görünümü (her zaman değil).

Nadir görülen pnömoni belirtileri:

• Zayıflık ve yorgunluk;
• kalıcı migren;
• Artralji ile miyaljinin görünümü;
• Gag refleksleri, baş dönmesi ve mide bulantısı;
• İshal;
• Senkop.

Hastanın muayenesi sırasında ortaya çıkan semptomlar:

• siyanoz;
• Göğüste hırıltı varlığı;
• artan terleme;
• Seste titreme varlığı;
• Ateşli durum;
• Takipne.

Klasik belirtiler:

• Titreme;
• Ateş durumu;
• Hastalığın başlangıç ​​anı;
• Ayrılan balgam pas rengindedir;
• Plevral ağrılar.

Bazen hastalık öksürmeden geçebilir. Kendini iyi hissetmeme, kalp çarpıntısı ve zihin karışıklığı.

Video

Doğru teşhis ihtiyacı

Bir tıbbi kurumu ziyaret ederken, doktorun önereceği ilk şey bir röntgen çektirmektir. Sadece o, mümkün olan en kısa sürede, akciğerlerdeki mühürleri, zararlı mikroorganizmaların neden olduğu sızıntıların varlığını belirleyebilir.

Patojenlerin girişi için favori yerler akciğerlerin alt kısmıdır. Radyografilerde, yanlış sonuçların belirtildiği durumlar vardı.

Bunun nedeni şu olacaktır:

• nötropeni;
• vücudun dehidrasyonu;
• Hastalığın erken evresi (ilk gün);
• Pneumocystis kökenli pnömoni.

Zatürreden şüpheleniyorsanız, doktor aşağıdakileri yaparak bir muayene reçete eder: bilgisayarlı tomografi, bu en hassas yöntemdir.

Laboratuar muayenesi olarak hastalar kan bağışı ve biyokimyasal testler için glikoz, üre, karaciğer testi ve elektrolitler için sevk edilir.

Mikrobiyolojik çalışmalar olarak, analizler yapılır:

• Balgam;
• Gram analizi;
• Lejyonella antijenlerini tespit etmek için;
• PCR çalışması;
• Serolojik muayene.

Bu anketlerin çoğu ücretlidir. Ancak göstergeleri, hastalığın şiddeti hakkında daha eksiksiz bilgi sağlar.

Teşhis sırasında bazen ekspres yöntemler kullanılır. En alakalı olanlardan biri, idrarda zararlı antijenlerin saptanmasıdır.

Zatürre teşhisi konulurken acil tıbbi müdahale gereklidir.

Kendinizi ertelemenize veya tedavi etmenize gerek yok. Bu, hastanın hayatına mal olabilir.

Hafif toplum kökenli pnömoni için klinik kılavuzlara göre, bunu aminopenisilin grubu ilaçlar veya makrolidlerle tedaviyi içeren monoterapi ile sınırlamak mümkündür.


Hastalık karmaşık bir form kazanmışsa, sefalosporin kullanımını içeren karmaşık önlemler gerekecektir. ilaçlar 3 nesil.

Bununla birlikte doktorlar penisilin grubunu makrolidlerle birlikte kullanırlar. Bu tür bir tedavinin uygunluğu, inatçı olan lejyonella pnömonisi varlığının yüksek derecede olasılığından kaynaklanmaktadır.

Zamanında teşhis ve karmaşık tedavinin atanması ile bu pnömoni tedavi edilebilir. Diğer tedavilerin kullanımı konusunda çok fazla araştırma yapılmaktadır. Ancak tüm bunlar geliştirme aşamasındayken.

Bilateral formun tedavisi

Bu pnömoni formunun tedavisi, hastanın yaş kriterine bakılmaksızın kesinlikle hastanede gerçekleştirilir. Bu, toplum kökenli pnömoni formunun birincil nedensel ajanını tanımak için teşhis için gereklidir.

Doktorlar balgamdan bakteri kültürü yaparlar. Toplum kökenli bilateral pnömoninin tedavisi için birincil ilaç sefaloksindir.

1. Bir aday formu teşhis ederken, hastaya nistatin reçete edilir. Bağışıklık sistemini güçlendirmek için arbidol yüksek verim gösterir. Bu tedavilere paralel olarak kas içi antibiyotikler kullanılmaktadır. Tüm antiviral ilaçlar hasta tarafından ağızdan alınır.
2. Akciğer ventilasyonunu iyileştirmek için bronkodilatörler kullanılır. Daha sıklıkla eufillin, broncholitin ve teofilindir. Vitamin tedavisinin bir mineral kompleksi alımı ile birlikte kullanılması. Öksürüğü azaltmak için ilaçlar olarak balgam söktürücü etkisi olan mukolitik ilaçlar kullanılır.
3. Tedavi sırasında bir hafta yatak istirahati gereklidir. Sıcaklığı düşürdükten sonra fizyoterapi ve nefes egzersizleri yapmak gerekir.
4. Hastanın tıbbi kurumdan taburcu edilmesinden sonra, bir yıl boyunca daha fazla gözlem gereklidir. Doktor tarafından önerilen testler yılda iki kez yapılır.

Olası komplikasyonlar ve sonuçları

Toplum kökenli pnömoni formu, tipik ve atipik bir form şeklinde kendini gösterebilir. Hastalığın seyrinin resmini belirlemek için bir formu diğerinden ayırt etmeyi öğrenmek gerekir.

Tipik pnömoni, balgam şeklinde pürülan içerikli güçlü bir öksürüğün eşlik ettiği anlık ateşli bir durum ile karakterizedir. Bazen seste titreme, sternumda ağrı, bronş bölgesinde hırıltı ve röntgen ile tespit edilen diğer belirtiler olabilir.

Tipik bir toplum kökenli pnömoni formunun nedeni Streptococcus pneumoniae'dir, ancak bu, başka patojenlerin olmayacağı anlamına gelmez.

Atipik form, kuru bir kalp kırıcı öksürük ve migren, güç kaybı, yorgunluk, öğürme refleksleri ve ishalin varlığı ile karakterize edilen hastalığın kademeli bir başlangıcı ile karakterize edilir. Bazen tipik bir pnömoni formu, olağan SARS ile karıştırılır.

Ve sadece röntgen muayenesi pnömoni olduğunu gösterir. Atipik formun nedeni farklı patojenler olacaktır. Sonrasında sternumda balgam ve sertleşmeler meydana gelir.

Hastanın performansını bozan ve kişisel yaşamına rahatsızlık veren ateşli bir durum ve zihinsel anormallikler vardır.

Bağışıklığı baskılanmış bireylerde, toplum kökenli pnömoni formunun net bir resmi yoktur ve ciddidir ve onlar için kötü biter.

Bu tip pnömoninin komplikasyonları ve sonuçları:

• Pürülan plörezi;
• Süpürasyon eşliğinde akciğerlerde iltihaplanma;
• Menenjit;
• Kalp kası iltihabı;
• Kalp yetmezliğinin görünümü;
• zihinsel durumun ihlali;
• Bağışıklık sistemini zayıflatmak:
• toksik şok;
• Ölümcül sonuç.

Tedaviye yanlış yaklaşım veya bir uzmana zamansız erişim hasta için iyiye işaret etmez.

Pnömoni komplikasyonları veya sonuçları ortaya çıkarsa, hasta hayatının geri kalanını ilaç kullanımına adamalıdır.

Sanatoryumlarda veya pansiyonlarda yıllık bir iyileşme geçirmeniz gerekecek.

Hastalığın başlangıcının önlenmesi

Toplum kökenli pnömoni gelişimini önlemek için sağlığınıza dikkat etmelisiniz.


Başlıca önleyici tedbirler şunlardır:

• Özellikle tuvaleti kullandıktan sonra ve yemekten önce ellerin sık sık yıkanmasını içeren kişisel hijyen kurallarına uyulması;
• Tedavinin yarıda kesilmesini sağlamayan akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının tedavisi için doktor tavsiyelerine uyulması;
• Yıllık önleyici muayeneden geçmek;
• İnfluenza ve pnömokok enfeksiyonuna karşı aşılama;
• Doğru beslenmeye uygunluk;
• Alkollü içeceklerin ve tütün ürünlerinin kullanımının reddini içeren sağlıklı bir yaşam tarzına öncülük etmek;
• Stresli ve depresif durumların üstesinden gelmek;
• sekiz saatlik uykunun gözlenmesi;
• Hipotermiyi önlemek için uzun süre soğuk havaya maruz kalmanın önlenmesi;
• Fiziksel aktivite;
• Nefes darlığı ve öksürük varlığında bir doktorla zamanında temas;
• Kendi kendine ilaç tedavisini görmezden gelmek.

Toplum kökenli pnömoni formu, hastalığın formundan bağımsız olarak tehlikelidir, çünkü düşük kaliteli veya gecikmiş tedavi ölüme yol açar.

Toplum kökenli pnömoni bulaşıcı bir hastalıktır, bu nedenle tedavisini göz ardı etmek bir salgına neden olabilir.

Hastalık tamamen tedavi edilebilir. Doğru bir şekilde teşhis etmek ve birincil patojeni tanımlamak gerekir.

Pnömoni tedavisi için, hasta tarafından sorgusuz sualsiz gözlemlenmesi gereken karmaşık tedavi uygulanır. Toplum kökenli pnömoninin kendi kendine tedavisi etkisiz olduğu için önerilmez.

5 / 5 ( 6 oy)

Zatürre veya pnömoni ciddi bir hastalıktır. Genellikle hastaneye yatış gerektirir. Böyle bir tanı ile yeterli tedavi olmadan hasta ölebilir.

Zatürre

Akciğerlerin iltihaplanması hem yenidoğanı hem de yaşlıları etkileyebilir. Bazen patoloji, bir komplikasyon olarak SARS, grip, bronşit arka planına karşı gelişir. Ancak çoğu zaman bağımsız bir hastalıktır.

Pnömoniye çok çeşitli bakteri, virüs ve hatta mantar neden olabilir. Genellikle şiddetli semptomlar ve zehirlenme ile şiddetli bir şekilde ilerler, ancak hastalığın silinmiş bir seyri de ortaya çıkar.

Hastanın sağlığı ve yaşamı için prognoz yeterli tedaviye bağlı olduğundan, Rus Solunum Derneği bu hastalığın teşhisi ve tedavisi için ulusal veya federal klinik kılavuzlar geliştirmiştir.

Rus Solunum Derneği

Rus Solunum Derneği, göğüs hastalıkları uzmanlarını içeren profesyonel bir tıbbi kuruluştur. Diğer ülkelerde de benzer toplumlar var - ABD'de American Thoracic, Avrupa'da British Thoracic ve European Respiratory.

En önemli görevlerinden biri, belirli bir hastalığın tedavisi için klinik kılavuzların geliştirilmesidir. İlk kez bu tür öneriler 1995 yılında yayınlandı - bronşiyal astımın tedavisi için, daha sonra - kronik obstrüktif akciğer hastalığı.

Rusya Federasyonu'nun pulmonolojik profilinin birçok uzmanı gelişimlerinde yer aldı ve baş editör, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni A.G. Chuchalin'di.

Tanım

Pnömoni, alt solunum yollarında enfeksiyon belirtilerinin eşlik ettiği ve röntgen ile doğrulanan akciğer dokusunun akut bir lezyonudur.

Tipik pnömoni semptomları şunları içerir:

• Ateş.
• Zehirlenme belirtileri (baş ağrısı, kusma, kendini iyi hissetmeme).
• Balgam çıkarma ile öksürük, bazen kuru.
• Nefes darlığı.
• Göğüste ağrı.

Resimdeki röntgenlerin ne zaman sızma odakları tarafından belirlenecektir.

Pnömoninin birkaç sınıflandırması vardır. Çoğu durumda patojen belirlenemediğinden, patolojiyi yer ve oluşum yöntemine göre ayırt etmek gelenekseldir.

• Hastane dışında veya evde (en yaygın).
• Hastane (hastane içi, hastane). Genellikle daha şiddetlidir ve tedavisi zordur.
• Aspirasyon. Bu forma genellikle bir mikrop birlikteliği neden olur.
• Şiddetli immün yetmezliği olan kişilerde (HIV, immünosupresif tedavi). Kötü bir prognoza sahiptir.

Herhangi bir uzmanlık dalından bir doktor, karakteristik semptomların ve nesnel muayene verilerinin kombinasyonuna dayanan tanıdan şüphelenmek zorundadır. Bunlar şunları içerir:

• Sızma odağında vurmalı sesin kısalması.
• Islak raller veya krepitus görünümü.
• Atipik bir yerde bronşiyal solunum.

Ancak böyle bir tanı ancak radyolojik doğrulamadan sonra yapılabilir.

Bazen röntgen için fırsat yoktur. Aynı zamanda, muayene verileri pnömoni lehine tanıklık ederse, yanlış veya doğrulanmamış bir teşhis hakkında konuşabiliriz.

Objektif ve radyolojik pnömoni belirtileri belirlenmezse, tanı olası değildir. Ayrıca laboratuvar inceleme yöntemleri de vardır.

Laboratuvar yöntemleri

Pnömoni hafif veya orta derecede ise ve hasta ayaktan tedavi ediliyorsa, aşağıdaki testler reçete edilmelidir:

• Genel kan analizi.
• Biyokimyasal kan testi (transaminazların, üre ve kreatinin, elektrolitlerin belirlenmesi). Bu analiz mümkün olduğunda gerçekleştirilir.

Rutin bir yöntem olan mikrobiyolojik teşhis, uygunsuzluk nedeniyle yapılmamaktadır.

• Bir hasta hastaneye kabul edildiğinde yukarıdaki çalışmalara ek olarak şunları gerçekleştirir:
• Balgam yayma mikroskopisi, Gram lekeli.
• Antibakteriyel ilaçlara duyarlılığının belirlenmesi ile balgam kültürü.
• Kan kültürü çalışması (venöz kan).
• Kanın gaz bileşiminin belirlenmesi. Bu, mekanik ventilasyon ihtiyacı sorununu çözmek için şiddetli formlarda gösterilir.

Efüzyon varsa, tanıyı netleştirmek için hastaya plevral ponksiyon yapılır.

Pnömoni tedavisinde ilaç dışı yöntemlerin (fizyoterapi) belirgin bir etkinliği olmadığını ve randevularının pratik olmadığını bilmelisiniz. Tek istisna nefes egzersizleridir, ancak belirli miktarda balgam salgılanır.

Pnömoni tedavisinin temel dayanağı antibiyotiklerdir. İlaç, hastalığın klinik formu dikkate alınarak seçilir.

Böylece, toplum kökenli pnömonisi olan ayaktan hastalar - federal tavsiyelere göre - oral antibiyotiklerle (tabletler ve kapsüller) tedavi edilmeye başlanır.

Birinci basamak ilaçlar penisilin grubu (amoksisilin) ​​ve makrolidlerdir (klaritromisin, azitromisin). İkincisi, hastalığın şüpheli klamidyal etiyolojisi ve ayrıca penisiline alerjiler için reçete edilir.

Bu ilaçlara bir alternatif (hoşgörüsüz veya etkisiz ise) florokinolonlardır (levofloksasin).

Yaşlı hastalarda (60 yaş üstü) ve eşlik eden patoloji varlığında tedavi aminopenisilinler (amoksiklav) veya sefalosporinler (sefuroksim) ile başlar. Florokinolonlar da bu tür hastalarda bir alternatiftir.

Zatürree seyrini kötüleştiren ve prognozu kötüleştiren hastalıklar şunlardır:

• Kalp yetmezliği.
• Diyabet.
• Onkopatoloji.
• Fiziksel yorgunluk, distrofi.
• Alkolizm ve uyuşturucu bağımlılığı.
• Kronik karaciğer ve böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu.

Komorbiditeye rağmen, bu tür hastalarda pnömoni tedavisi tablet formlarında da yapılabilir.

Şiddetli pnömoni tedavisi

Şiddetli pnömoni formları, ayrıntılı bir muayene ve sürekli tıbbi gözetim için hastaların hastaneye yatırılmasını gerektirir.

Böyle bir durumda antibakteriyel tedavi parenteral olarak gerçekleştirilir - ilaçlar intravenöz olarak uygulanır. Genellikle "amoksiklav + makrolid" veya "seftriakson + makrolid" kombinasyonları kullanılır. Antibiyotiğin adı değişebilir - doktor reçetelerine bağlı olarak, ancak ulusal tavsiyelere göre, bu, penisilin grubundan veya sefalosporinler ve makrolidlerden ilaçların eşzamanlı uygulanması olmalıdır.

Klinik bir etki elde edildiğinde, 3-5 gün sonra pozitif dinamikler, hasta tablet ilaç formlarına aktarılabilir.

Performans kriteri

Pnömoni tedavisinin etkinliği ikinci veya üçüncü günde değerlendirilir. Her şeyden önce, aşağıdaki göstergelere dikkat edin:

Hasta hipertermiyi subfebril duruma düşürmeli ve hatta normalleşmeyi tamamlamalıdır. Uygun tedavi ile zehirlenme belirtileri önemli ölçüde azalır ve solunum yetmezliği yoktur veya hafiftir.

Şiddetli formlarda, dinamikler her zaman çok hızlı değildir, ancak üçüncü günün sonunda pozitif olmalıdır.

72 saat sonra düzelme olmazsa antibiyotik rejimi değiştirilir. Yeterli antibiyotik tedavisi ile süresi 7-10 gündür.

SARS

SARS esasen toplum kökenli olmakla birlikte, klinik görünümünden dolayı özel adı verilmiştir. Hastalığın bu formu aşağıdaki özelliklerle karakterize edilir:

• Genç hastalarda daha sık görülür.
• Başlangıç, soğuk algınlığı veya SARS'a benzer (burun akıntısı, halsizlik, kas ağrısı).
• Ateş orta derecede.
• Kuru öksürük.
• Perküsyon ve oskültasyon verileri bilgilendirici değildir.
• Çoğu durumda, genel kan testinde lökositoz yoktur.

Bu patolojinin nedensel ajanlarının listesi kapsamlıdır. Bununla birlikte, çoğu zaman bunlar aşağıdaki mikroorganizmalardır:

SARS Tedavisi

• Makrolidler (eritromisin, klaritromisin, azitromisin).
• Tetrasiklinler (doksisiklin).
• Solunum florokinolonları (levofloksasin).

Hafif vakalarda, tabletler veya kapsüller ile tedaviye başlamak kabul edilebilir, ancak şiddetli pnömoni sadece antibiyotik enjeksiyonu gerektirir.

Tedavinin etkinliği için kriterler sıradan pnömoni ile aynıdır. Tedavi süresi genellikle daha uzundur ve 12-14 gün arasında değişir.

Çocuklarda toplum kökenli pnömoni

Çocukluk çağında akciğer iltihabı oldukça yaygındır. Rusya Solunum Derneği, Bölgeler Arası Pediatrik Solunum Derneği ve BDT ülkelerinin Pediatri Uzmanları Federasyonu ile birlikte genç hastalar için ayrı klinik kılavuzlar geliştirdi.

Bu yaş grubunda bu patolojinin teşhisi kendine has özelliklere sahiptir. Yabancı kılavuzlar, sağlık nedenleriyle hastaneye yatmayı gerektirmediği sürece, toplum kökenli pnömoni şüphesi olan tüm çocuklara röntgen çekilmesini uygun görmemektedir.

Onlarla dayanışma ve 2012 yılında geliştirilen ve onaylanan "Birinci basamak sağlık hizmetleri standardı".

Bununla birlikte, çoğu Rus uzmanına göre, zamansız tedavi alınan radyasyon dozundan daha fazla zarar verebileceğinden, zatürre şüphesi x-ışınları yapmanın temelidir.

Röntgen bilgilendirici değilse, çocuğa göğüs bilgisayarlı tomografisi önerilebilir.

Çocuklarda toplum kökenli pnömoni için antibiyotik seçimi birçok faktör tarafından belirlenir. Bunlar, olası bir patojenin duyarlılığını, çocuğun yaşını, eşlik eden hastalıkları, önceki antibakteriyel tedaviyi içerir.

Hafif ve orta dereceli formlarda tedavi, amoksisilin tabletleri ile başlar. Dağılabilir tabletler, daha yüksek biyoyararlanımları nedeniyle tercih edilir.

Altta yatan patolojileri olan çocuklara ve yakın zamanda antibiyotik almış olanlara amoksiklav veya ikinci nesil sefalosporinler gösterilir.

Şiddetli pnömonide, ilaçlar intramüsküler veya intravenöz olarak uygulanır.

Hastalarda klamidyal veya mikoplazmal pnömoni belirtileri varsa, tedaviye makrolidlerle başlanması tavsiye edilir.

Çocuklarda bu hastalığın tedavi süresi, patojene bağlı olarak 7 ila 14 gün arasında değişebilir.

Kaynak: elaxsir.ru

Toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavisi. Pratik öneriler

makale hakkında

Alıntı için: Ignatova G.L., Antonov V.N., Kutsenko M.A. Toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavisi. Pratik öneriler // RMJ. 2014. Sayı 25. 1810

Modern tıptaki ilerlemelere ve yeni etkili antibakteriyel ilaçların (ABD'ler) ortaya çıkmasına rağmen, pnömoni son derece yaygın ve yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Mortalite yapısında pnömoni, tüm bulaşıcı hastalıklar arasında 1. sırada ve tüm ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer almaktadır. Bu durum, pnömoniyi yönetme taktiklerini sürekli olarak optimize etmeyi gerekli kılar.

Yakın zamana kadar, pnömoninin etiyolojik sınıflandırması genel olarak kabul edildi. Bununla birlikte, klinik uygulamada, tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak gerekirse, yetersiz bilgi içeriği ve uzun mikrobiyolojik teşhis süreleri nedeniyle bu sınıflandırma çok az talep görmüştür.

Bunu akılda tutarak, modern klinik sınıflandırma, oluşum koşullarına bağlı olarak 2 ana klinik formu ayırt eder:
- toplum kökenli pnömoni (CAP);
- hastane (nozokomiyal) pnömonisi (bu tanım, bir hastada hastaneye yatıştan en geç 48 saat sonra veya hastaneden taburcu olduktan sonraki kuluçka döneminde ayakta tedavi bazında gelişen pnömoniyi içerir).
Hastanın durumuna bağlı olarak ek seçenekler ayırt edilir:
- bağışıklığı baskılanmış kişilerde pnömoni;
- mide içeriğinin aspirasyonuna bağlı pnömoni (aspirasyon pnömonisi).
Pnömoninin aspirasyon doğası, örneğin serebrovasküler kazalar, akıl hastalığı gibi hastanın yutma ihlali olduğu durumlarda ve ayrıca bilinç bozukluğu ve kusma atakları olan hastalarda (örneğin, hastalarda) göz önünde bulundurulmalıdır. alkolizm).
Pnömoninin bu tür farklılaşması, rutin uygulama açısından uygundur, çünkü bu faktörlerin doğru şekilde dikkate alınması, ampirik antibiyotik tedavisinin (ABT) reçetelenmesinde olası hataların önlenmesine izin verir ve bakımın zamanlamasını etkiler. Hastalığın başlangıcından itibaren ilk saatlerde antibiyotik reçete edilmesi, komplikasyon riskini önemli ölçüde azaltır ve pnömoni prognozunu optimize eder.
Pratikte EP'lerin baskın olması nedeniyle (Rusya Federasyonu'ndaki yetişkin nüfus arasındaki prevalans %5-8'dir), daha fazla tartışma bu pnömoni formuna odaklanacaktır.
CAP - toplum ortamında, yani hastane dışında meydana gelen veya hastaneye yatış anından itibaren ilk 48 saat içinde teşhis edilen veya evde olmayan bir hastada gelişen akut bir hastalık hemşirelik bakımı/ uzun süreli tıbbi gözlem bölümleri ≥14 gün, alt solunum yolu enfeksiyonu semptomları (ateş, öksürük, balgam üretimi, muhtemelen pürülan, göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve "taze" fokal infiltratif değişikliklerin radyolojik belirtileri ile birlikte bariz bir teşhis alternatifinin yokluğunda akciğerler.
Teşhisin formülasyonuna bir örnek: sağ akciğerin alt lobunun toplum kökenli lober (pnömokok) pnömonisi. Şiddetli akım. Sağ taraflı eksüdatif plörezi. Bulaşıcı toksik şok. 3. derece solunum yetmezliği.

CAP'ın birçok etiyolojik varyantı vardır - CAP'ye neden olabilecek 100'den fazla mikroorganizma tanımlanmıştır. Görülme sıklığı hem bölgesel özelliklere hem de epidemiyolojik duruma ve hastaların kendi özelliklerine (yaş, eşlik eden hastalıkların varlığı vb.) bağlıdır.
Çoğu durumda, neden olan mikroorganizmayı güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün değildir. Bu, hem öznel (balgam toplama ve taşıma koşullarının ihlali, kendi kendine ilaçlama) hem de nesnel (üretken öksürük eksikliği, hücre içi patojenleri standart yöntemler kullanarak tanımlayamama, gıda ürünlerinin kullanımı) çeşitli faktörlerden kaynaklanmaktadır. ABP safsızlıkları içeren, bakteriyolojik laboratuvarların yokluğunda tedaviye hızlı bir şekilde başlama ihtiyacı vb.).

Bu hastalıkların olası etiyolojik faktörünün bilgisi, yönetim taktiklerinin belirlenmesinde büyük rol oynar. Bir yandan tedaviye hızlı bir şekilde başlama ihtiyacı ile karmaşık ve uzun etiyolojik tanı süresi ve diğer yandan sürekli değişen mikrobiyal direnç resmi, son 20 yılda çalışmaların yapılmasına yol açmıştır. CARTI patojenlerinin (Toplumdan Edinilen Solunum Yolu Enfeksiyonlarına Neden Olan patojenler) spektrumunu ve direncini belirlemek için neredeyse sürekli olarak yürütülmüştür. En iyi bilineni Alexander Projesi'dir, 1992'den beri yetişkinlerde toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonlarının patojenlerinin antimikrobiyallere duyarlılığı sürekli olarak izlenmektedir. Araştırma sonucunda, alt solunum yollarının toplum kökenli enfeksiyonlarının nedeninin yüzden fazla patojen olabileceği, ancak sınırlı sayıda mikroorganizmanın belirleyici rol oynadığı bulundu.

2009 yılında T. Welte ve ark. Avrupa'da TKP'nin etiyolojisini belirlemek için 1990'dan 2008'e kadar 46 çalışmanın (başlangıçtaki 1652 seçimi arasından) bir meta-analizini yürütmüştür. Kullanılan tanı yöntemlerinin genişliğine (kültürel yöntemler, serodiagnostikler, DNA amplifikasyonu) rağmen, vakaların yaklaşık yarısında neden olan patojeni doğru bir şekilde tanımlamanın mümkün olmadığı belirtilmelidir (Tablo 1).
TKP'nin en tipik etken maddesi Streptococcus (S.) pneumoniae'dir. Etiyolojik bir faktör olarak, farklı yazarlara göre, tüm TKP vakalarının %35-90'ında etkilidir. Oluşumu pratik olarak herhangi bir faktöre bağlı değildir (yaş, eşlik eden patolojinin varlığı, bağışıklık durumu, mevsimsellik, vb.). Özellikle 60 yaş altı hastalarda TKP gelişimine etiyolojik katkı hücre içi mikroorganizmalar (Chlamydophila spp. ve Mycoplasma (M.) pneumoniae) tarafından yapılmaktadır. Yaşlıların ve eşlik eden hastalıkları olan hastaların yanı sıra sigara içenlerin Haemophilus (H.) influenzae olma olasılığı önemli ölçüde daha yüksektir. Coğrafi bir faktörün varlığı da not edilebilir: örneğin, Chlamydophila spp'nin en yüksek tespit oranı. ve M. pneumoniae Slovenya'da (sırasıyla %26 ve %32) ve Finlandiya'da (%20 ve %16) kaydedilmiştir ve Fransa, İrlanda ve Türkiye'de etiyolojiye katkıları sıfıra yakındır.
TKP'nin etiyolojik faktörü, özellikle hastaneye yatış gerektiren veya gerektirmeyen pnömoni vakalarında bakteriyolojik çalışmaların verileriyle açıkça gösterilen pnömoni seyrinin ciddiyetini etkileyebilir (Tablo 2).

Hastaların yaşa, eşlik eden patolojinin varlığına ve seyrin ciddiyetine göre ayrımı, TKP'ye neden olan bir veya başka bir etkenin bulunma olasılığının değerlendirilmesine yardımcı olabilir (Şekil 1).
Eşlik eden hastalıkları olmayan ve hafif TKP'li genç hastalar için ana patojenler pnömokoklar ve "atipik" mikroorganizmalardır. Yaşlı hastalar veya komorbiditesi olan hastalar için pnömokok, Haemophilus influenzae ve Enterobacteriaceae familyasının üyeleri karakteristiktir.
Özellikle çok sayıda tanı hatası, mikoplazmalar ve klamidyanın neden olduğu pnömoniden sorumludur. TKP'de bu patojenlerin prodromal dönemi özelliği, hastalarda ARVI varlığının hatalı teşhisinin nedenidir (% 54,5'e kadar). Bu nedenle, mikoplazmanın neden olduğu CAP için, vücut sıcaklığındaki kademeli bir artışın arka planına karşı kas ve eklem ağrısı, verimsiz bir öksürük ve muhtemelen burun tıkanıklığı olacaktır. Prodromal dönemde pnömoninin klamidya doğası olan hastalarda, farenjit ve larenjit fenomeni sıklıkla not edilebilir.
CAP'nin “atipik” bir doğası olmasa bile, teşhisinin bazı zorlukları vardır ve bunun nedeni, CAP'nin kesinlikle patognomonik belirtilerinin mevcut olmamasıdır. Bu bağlamda, pnömoni varlığı için olasılık kriterlerinin çok taraflı bir değerlendirmesi büyük önem taşımaktadır (Tablo 3).

Pnömoni tanısını koymak için en önemli tanı kriteri göğüs röntgenidir. TKP tanısının hemen hemen her zaman akciğerlerdeki fokal infiltratif değişikliklerin ve buna karşılık gelen solunum hasarı semptomlarının saptanmasını gerektirdiğini söylemek abartı olmaz. Bununla birlikte, radyografiyi kesinlikle hassas ve spesifik bir yöntem olarak düşünmek imkansızdır: bir dizi faktör yanlış negatif veya yanlış pozitif değerlendirmeye yol açabilir (Tablo 4).
Belirgin klinik semptomların olduğu ve akciğerlerdeki fokal infiltratif değişiklikleri röntgen kullanarak görselleştirmenin ve alternatif nedenleri dışlamanın imkansız olduğu durumlarda, bilgisayarlı tomografi endikedir (daha hassas bir yöntem).
Bir hastanın pnömonisi varsa, doktorun yönetim taktikleri hakkında bir dizi önemli soruyu yanıtlaması gerekecektir:
1. Tedavi yeri (bir hastanenin ayaktan, tedavi bölümü, yoğun bakım ünitesi (YBÜ)).
2. Başlangıç ​​antibiyotik seçimi.
3. Devam eden ABT'nin etkinliğinin değerlendirilmesi.
4. ABT'nin Süresi.
Tedavi yeri seçerken, “hastaneye yatış uğruna yatış”ın tüm sağlık sistemi üzerinde gereksiz bir ekonomik yük olmasının yanı sıra hastaneye yatma olasılığını artırdığı için hastayı olumsuz yönde etkileyebileceğinin bilinmesi gerekir. enfeksiyonlar. Hastanenin terapötik (pulmonolojik) bölümünde TKP'li hastaların yatış kriterleri Tablo 5'te sunulmuştur.
Yoğun bakım ünitesine kabul kriterleri:
- akut solunum yetmezliği (PaO2 7 mmol / l, R - NPV > 30 / dak, B - sistolik kan basıncı 65 yıl) veya azaltılmış versiyonu CRB-65. Belirtiler ikili ilkeye göre (yok = 0, varlık = 1) değerlendirilir, hastalar 3 gruba ayrılır (Tablo 8).
Pnömoni tanısını koyduktan ve tedavi yerini belirledikten sonra, tedaviye erken başlanması komplikasyon ve ölüm riskini önemli ölçüde azaltabileceğinden, antibiyotik tedavisine mümkün olduğunca erken başlamak gerekir.
Yukarıda bahsedildiği gibi, ilk ABT ampirik olarak reçete edilir, bu da ABP seçimini özellikle dikkatli yapar. Bununla birlikte, bu yaklaşım, etiyolojik faktörün belirlenmesi hastalığın sonucunu etkileyebileceğinden, patojeni tanımlama girişiminden (özellikle şiddetli pnömoni vakalarında) vazgeçmek anlamına gelmez. Ayrıca, hedefe yönelik etiyotropik tedavinin avantajları, reçete edilen ilaç sayısında azalma, tedavi maliyetinde azalma, tedavinin yan etkilerinin sayısında azalma ve dirençli mikroorganizma suşlarının seçim potansiyelini içerir.

CAP tedavisi için optimal antibiyotik gereksinimleri:
1) değişen direnci hesaba katarak, en yaygın ve en olası mikroorganizmaların çoğuna karşı yüksek aktivite;
2) yüksek biyoyararlanım ve akciğer dokusunda etkili konsantrasyonların oluşturulması;
3) düşük toksisite ve yan etki insidansı;
4) hastanın tedaviye uyumunu sağlayan uygulama kolaylığı;
5) optimal fiyat/performans oranı.
İlk 2 puan önceliklidir. Terapötik uygulamada oldukça sık, ilk ABP'nin yetersiz seçimi vakalarıyla karşılaşılır. En yaygın hata, sülfonamidler, siprofloksasin ve gentamisin ile oral ampisilin ve eritromisin formlarının atanmasıdır.
Çoğu durumda TKP'ye pnömokok, Haemophilus influenzae ve "atipik" patojenlerin neden olduğu göz önüne alındığında, β-laktam antibiyotikler ve makrolidler tercih edilmelidir (Tablo 9, 10).

Penisilinler arasında bugün önde gelen yer, çok çeşitli gram-pozitif, gram-negatif, aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar üzerinde doğrudan bakterisidal bir etkiye sahip olduğundan, amoksisilin veya β-laktamaz inhibitörleri (klavulanik asit ve sulbaktam) ile kombinasyonlarına aittir, dirençli suşlar dahil. Ek olarak, diğer penisilin antibiyotikleriyle karşılaştırıldığında, amoksisilin daha iyi farmakokinetik özelliklere, özellikle daha fazla oral biyoyararlanım, gıda, süt ile eşzamanlı alım olasılığı, daha düşük derecede plazma protein bağlanması vb.
"Atipik" patojenlerin neden olduğu şüpheli pnömoni vakalarında veya β-laktamlara karşı toleranssızlık durumunda, "modern" makrolidleri, yani. gelişmiş farmakokinetiklere sahip makrolidleri reçete etmek gerekir: klaritromisin, roksitromisin, azitromisin, spiramisin ( "Modern" terimi, iyi bilinen bir çekinceyle kullanılmalıdır, çünkü örneğin, spiramisin 50 yıldan uzun süredir kullanılmaktadır). Makrolidlerin solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde lider konumlarını korumalarına izin veren ana avantajları, β-laktam antibiyotiklerin etkinliği ile karşılaştırılabilir, akut komplike olmayan enfeksiyonlarda iyi tolere edilebilirlik ve yüksek verimliliktir. Aynı zamanda, β-laktamların aksine, makrolidler makroorganizmanın hücrelerine nüfuz eder ve bunun sonucunda hücre içi bakteriler üzerinde etkili olabilirler. Yarı sentetik makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin), Haemophilus influenzae ve gram pozitif koklara ve ayrıca uzun süreli farmakokinetiklere karşı daha yüksek aktivitede doğal olanlardan farklıdır. Aynı zamanda, doğal 16-mer makrolidler (spiramisin), eritromisine ve yarı sentetik makrolidlere dirençli pnömokoklara ve piyojenik streptokoklara karşı aktiviteyi koruyabilir.

Alternatif ilaçlar solunum florokinolonlarıdır (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin), çünkü anti-pnömokok aktivitesini hücre içi patojenler üzerindeki etki ile başarılı bir şekilde birleştirirler ve aynı zamanda neredeyse sıfır direnç profiline sahiptirler. Şiddetli TKP vakaları için, standart tedavi rejimi (bir beta-laktam antibiyotik ve bir makrolid kombinasyonu) ile karşılaştırılabilir solunum florokinolonları ile monoterapinin etkinliğine ilişkin veriler mevcuttur. Bununla birlikte, bu tür çalışmaların sayısı azdır, bu nedenle solunum florokinolonları veya makrolidlerinin üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson) ile kombinasyonu daha güvenilirdir, bu da olası patojenlerin spektrumunu mümkün olduğunca kapsamayı mümkün kılar. Böyle bir şema, hem pnömokok hem de Staphylococcus aureus (penisilinlere dirençli suşların çoğu dahil) ve enterobakteriler ve hücre içi patojenlerin varlığında tedavinin yeterliliğinden emin olmanızı sağlar.

ABP'nin reçete edildiği tüm durumlarda, “48-72 saat kuralı” geçerliliğini korur - bu süre zarfında doktorun reçete edilen antibiyotiğin etkili olup olmadığını belirlemesi gerekir. Bu terimlerdeki etkinliğin ana kriterleri, vücut ısısında bir azalma, zehirlenme semptomlarında bir azalma, nefes darlığı ve solunum yetmezliğinin diğer belirtileridir. Hasta hala ateşli ve toksik ise veya semptomlar ilerliyorsa, antibiyotik tedavisi gözden geçirilmeli ve ayaktan tedavi durumunda hastanın hastaneye yatırılmasının tavsiye edilebilirliği yeniden değerlendirilmelidir.

Tedavide daha fazla rahatlık sağlamak, hastanede kalış süresini azaltmak ve tedavi maliyetlerini azaltmak için, ABP'nin parenteral uygulanmasına 48-72 saat içinde yeterli yanıt alındığında, parenteralden oral uygulamaya geçiş ("aşamalı tedavi") mümkündür. Kademeli tedavi için en uygun seçenek, aynı antibiyotiğin 2 formunun (parenteral ve oral) tutarlı kullanımıdır. Adım adım tedavi için, hem parenteral hem de oral salınım biçimlerine sahip ilaçlar tercih edilir: klaritromisin, azitromisin, spiramisin, amoksisilin / klavulanik asit, levofloksasin, moksifloksasin, sefuroksim. ABP'nin uygulama yolunu değiştirmeye karar vermek için aşağıdaki kriterler dikkate alınmalıdır:
- vücut ısısının normalleştirilmesi (vakaların %50'si) ABT'nin röntgen görüntüsünün normalleştirilmesi açısından yeterliliğini değerlendirmede geçerli yaklaşım. Bununla birlikte, TKP'nin radyolojik bulgularının kaybolma zamanlamasının, klinik iyileşme zamanlamasının büyük ölçüde gerisinde olduğu gerçeği dikkate alınmalıdır.
ABT VP'nin yeterliliği için klinik kriterler:
- Vücut ısısı 11/04/2014 İkincil tedavi sırasında toksikodermi.

1990'ların frengi salgını, bunun sonucunda ortaya çıkan komplikasyonların sayısındaki artış.

İç Hastalıkları Anabilim Dalı başkanı SBEI HPE “I.M. .

Kaynak: www.rmj.ru

Erişkinlerde pnömoni (toplum kökenli pnömoni)

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2017

Genel bilgi

Kısa Açıklama

toplum kökenli pnömoni- toplum ortamında (yani hastane dışında veya hastaneden taburcu olduktan sonraki 4 haftadan sonra veya hastaneye yatış anından itibaren ilk 48 saat içinde teşhis edilen veya bakımevlerinde olmayan bir hastada gelişen akut bulaşıcı bir hastalık) / uzun süreli bakım üniteleri Alt solunum yolu enfeksiyonu semptomlarının (ateş, öksürük, balgam üretimi, muhtemelen pürülan, göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve akciğerlerde “taze” fokal infiltratif değişikliklerin radyografik kanıtının eşlik ettiği ≥14 günlük gözlem bariz bir teşhis alternatifinin yokluğunda.

ICD-10 kodları:

Protokolün geliştirme/revizyon tarihi: 2013 (2017 revize edildi)

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
Seviye A, B, C, D – kanıt seviyeleri

Protokol Kullanıcıları: genel pratisyenler, terapistler, göğüs hastalıkları uzmanları, canlandırıcılar.

Kanıt düzeyi ölçeği:
Tablo 1 - Önerilerin gücünü değerlendirmek için derecelendirme şeması:

sınıflandırma

sınıflandırma 4 : Pnömoninin geliştiği koşulların yanı sıra akciğer dokusunun enfeksiyon özelliklerini ve vücudun immünolojik reaktivite durumunu dikkate alarak en yaygın kullanılan sınıflandırma (Tablo 3). Bu yaklaşım, antibiyotik tedavisinin seçimini basitleştiren, hastalığın etiyolojisini yüksek olasılıkla tahmin etmeyi mümkün kılar.

Tablo 3 - Pnömoni sınıflandırması

En önemlisi, pnömoninin toplum kökenli ve hastane kaynaklı olarak bölünmesidir. Bu bölünme, hastalığın ciddiyeti ile ilgili değildir, ayırt etmek için ana kriter, pnömoninin geliştiği ortamdır. Tıbbi bakım sağlanmasıyla ilişkili pnömoni (sağlık bakımıyla ilişkili pnömoni) ayrı bir kategoride belirtilmektedir. Toplumdan edinilmiş olarak kabul edilirler, ancak patojenlerin yapısında ve antibiyotik direnç profilinde ikincisinden farklıdırlar.

VP, önem derecesine göre bölünür.

Zatürree şiddeti için kriterler:
· Hafif VP- ifade edilmemiş zehirlenme semptomları, düşük ateşli vücut ısısı, solunum yetmezliği ve hemodinamik bozukluklar yok, 1 segment içinde pulmoner infiltrasyon, lökositler 9.0-10.0 x 109 /l, eşlik eden hastalık yok.
· CAP'nin ortalama şiddeti: orta şiddetli zehirlenme belirtileri, 38 ° C'ye kadar ateş, 1-2 segment içinde pulmoner infiltrat, 22/dk'ya kadar solunum hızı, 100 atım/dk'ya kadar kalp hızı, komplikasyon yok.
· Şiddetli CAP: şiddetli zehirlenme belirtileri, vücut ısısı 38°C; solunum yetmezliği II-III evresi (oda havasını solurken SaO2 50 mm Hg), hemodinamik bozukluklar (BP 100 atım / dak), bulaşıcı toksik şok, lökopeni ˂4.0x10 9 /l veya lökositoz 20.0x10 9 / l; birden fazla lobda infiltrasyon; çürüme boşluğunun (boşlukların) varlığı; plevral efüzyon, sürecin hızlı ilerlemesi (gözlemden sonraki 48 saat içinde infiltrasyon bölgesinde %50 veya daha fazla artış), apse oluşumu, üre >7,0 mmol/l, DIC, sepsis, diğer organ ve sistemlerin yetersizliği, bilinç bozukluğu , eşlik eden ve / veya arka plan hastalıklarının alevlenmesi.

TKP etiyolojisi:
· streptokok pnömoni(pnömokok) - vakaların %30-50'si.
Atipik mikroorganizmalar (CAP vakalarının %8 ila %30'u):
− Chlamydophila pnömonisi, Mycoplasma pnömonisi, Legionella pneumophila.
- Daha az sıklıkla: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, daha az sıklıkla - diğer enterobakteriler.
- çok nadir durumlarda, VP neden olabilir Pseudomonas aeruginosa(kistik fibrozlu hastalarda veya bronşektazi varlığında).
Oldukça sık, VP ile tespit edilir karışık veya birlikte enfeksiyon.
Solunum yolu virüsleri (influenza A ve B virüsleri, parainfluenza, adenovirüs, respiratuar sinsityal virüs), CAP'nin diğer nedensel ajanları arasında bahsedilir, ancak bunlar daha sıklıkla pnömoni için önde gelen bir risk faktörü olarak kabul edilmekle birlikte, bakteriyel bir enfeksiyon için “iletken” olarak kabul edilirler.
Bazı mikroorganizmalar bronkopulmoner inflamasyona neden olmaz: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis ve diğer stafilokoklar enterokok türleri., Neisseriespp., Candida spp. Balgamdan izolasyonları, materyalin bu mikropların etiyolojik önemini değil, üst solunum yollarının florası ile kontaminasyonunu gösterir.

EP'nin komplikasyonları:
Plevral efüzyon (komplike olmayan ve komplike);
plevra ampiyemi
Akciğer dokusunun yok edilmesi / apse oluşumu;
akut solunum sıkıntısı sendromu;
akut solunum yetmezliği (klinik veriler, satürasyon ve arteriyel kan gazları ile belirlenir): I, II, III derece (Tablo 4)

Tablo 4 - Şiddete göre solunum yetmezliği sınıflandırması:

teşhis

TANI YÖNTEMLERİ, YAKLAŞIMLAR VE PROSEDÜRLER 2

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez:
öksürük şikayetleri ile ilişkili ateş,
nefes darlığı
Balgam ve/veya göğüs ağrısının ayrılması.
ek genellikle motive olmayan zayıflık;
· tükenmişlik;
· ağır terleme geceleyin.
Dikkat! Hastalığın akut başlangıcı, muhtemelen önceki solunum yolu enfeksiyonları ve diğer çevresel faktörlerle ilişkilidir.

Fiziksel inceleme:
Klasik objektif işaretler:
artan ses titremesi;
akciğerin etkilenen bölgesi üzerinde perküsyon sesinin kısalması (donukluğu);
lokal olarak oskülte bronşiyal veya zayıflamış veziküler solunum;
Yüksek sesle, köpüren hırıltılar veya krepitus. Bazı hastalarda, TKP'nin nesnel belirtileri tipik olanlardan farklı olabilir veya tamamen olmayabilir (hastaların yaklaşık %20'sinde).

Laboratuvar araştırması:
Teşhis açısından önemli olan tam kan sayımı ve röntgen muayenesidir. TKP'nin şiddetini belirlemek, patojeni belirlemek, ardından antibiyotik tedavisinin düzeltilmesi ve ayırıcı tanı için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.
tam kan sayımı (lökositoz veya lökopeni, nötrofil kayması, ESR ivmesi);
biyokimyasal kan testi (üre ve kreatinin düzeyinde artış olabilir);
· C-reaktif protein (CRP) miktar tayini;
Şiddetli pnömoni için prokalsitonin testi (PCT);
genel balgam analizi (esas olarak nötrofiller ve lenfositler nedeniyle lökositlerde artış);
flora ve antibiyotiklere duyarlılık için balgam muayenesi (endikasyonlara göre);
BC için balgam muayenesi (endikasyonlara göre);
· koagulogram (fibrinojen, APTT, INR, D-dimer);
Arteriyel kanın gaz bileşiminin belirlenmesi (SpO2'de

Ayırıcı tanı

TKP'nin ayırıcı tanısı ve ek çalışmaların gerekçesi

Tablo 5 - Kriterler ayırıcı tanı başkan yardımcısı

Tedavi

Tedavide kullanılan ilaçlar (etkin maddeler)

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

Tedavi (ayaktan)

Ayakta tedavi seviyesi 3'te tedavi taktikleri: Ağır olmayan toplum kökenli pnömonisi olan hastalarda ayaktan tedavi uygulanır.
Dikkat! İlaç enjeksiyonuna ihtiyaç duyulmaması, tedavi rejimlerine uyulmaması ve yüksek komplikasyon riski nedeniyle hastane yerine bakım (gündüz hastanesi) ilkesine göre tedavi edilmesi tavsiye edilmez.

İlaçsız tedavi:
Zehirlenme sendromunu azaltmak ve balgam salgısını kolaylaştırmak için - yeterli su dengesini sağlamak (yeterli sıvı alımı);
sigarayı bırakmak;
Öksürmeye neden olan çevresel faktörlerin (duman, toz, keskin kokular, soğuk hava) hasta üzerindeki etkisini ortadan kaldırın.

Tıbbi tedavi

Temel ilaçların listesi:
Toplum kökenli pnömoni tedavisi için ana ilaçlar antibakteriyel ilaçlardır.
Ampirik ABT genellikle gerçekleştirilir (Tablo 6). Ayakta (evde) tedavi görebilecek hastalar arasında, ABT'nin etiyolojik yapısı ve taktikleri bakımından farklılık gösteren 2 grup vardır.

İlk hasta grubu: yandaş hastalığı olmayanlar, son 3 ay içinde ≥ 2 gün antibiyotik kullanmamış, 60 yaşın altında. Bu hastalarda yeterli klinik etki oral ilaçlardan elde edilebilir ( UD - S). Tercih edilen ilaç olarak amoksisilin önerilir UD-D) veya makrolidler. BT, makrolidler veya solunum florokinolonlarının yanı sıra bu antibiyotiklerin etkinliğinde hiçbir fark göstermedi ( UD-A).
"Atipik" bir etiyolojiden şüphelenildiğinde makrolidler tercih edilir ( M.pneumoniae, C.pneumoniae). CAP'de en çok çalışılan makrolidler, geliştirilmiş farmakokinetik özellikler, uygun bir güvenlik profili, minimum frekans ile kullanılmalıdır. ilaç etkileşimleri(azitromisin, klaritromisin, josamisin, spiramisin).

İkinci hasta grubu: antibiyotiğe dirençli suşlarla enfeksiyon riski yüksek (önceki 3 ay içinde antibiyotik kullanımı; son 3 ay içinde hastaneye yatış; uzun süreli bakım evlerinde kalma; gündüz hastaneleri poliklinik; hemodiyaliz tedavisi); yanı sıra eşlik eden hastalıkları olan hastalar (KOAH, diyabet, konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, kronik alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, bitkinlik vb.).
Bu gruptaki hastalarda oral antibiyotik reçete edilerek yeterli klinik etki elde edilebilir. Dirençli pnömokok suşlarının üstesinden gelmek için günlük doz 3 g'a kadar yetişkinlerde amoksisilin (1 g her 8 saatte bir) ve aminopenisilinlerin optimize edilmiş bir şekilde atanması dozaj formu artan biyoyararlanım ile (dağılabilir tabletler).
Amoksisilin/klavulanat veya amoksisilin/sulbaktam da önerilen ilaçlardır.

Tablo 6 - Antibakteriyel tedavi ayakta tedavi bazında:

Tedavi (hastane)

SABİT DÜZEYDE TEDAVİ TAKTİKLERİ

İlaçsız tedavi:
Oksijen terapisi.
Akut solunum yetmezliğinin (ARF) tedavisi, vücudun normal oksijenlenmesini sağlamayı amaçlar, çünkü. Hipoksi, pnömonili hastalarda önde gelen mortalite nedenidir. O 2 tedavisi için endikasyonlar PaO 2 30/dk'dır.

· ekstrakorporeal membran oksijenlenme:
Şiddetli TKP'de aşırı şiddetli akut DN vakaları ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) [LE–C] gerektirebilir. ECMO bu teknolojinin kullanımında deneyimli bölüm ve merkezlerde yapılmalıdır.

Tıbbi tedavi

Şiddetli CAP için antibakteriyel tedavi:
Hastanede yatan TKP hastalarında amoksisilinler, inhibitör korumalı aminopenisilinler, III, V kuşak sefalosporinler, makrolidler, solunum florokinolonları (levofloksasin, moksifloksasin) hem mono hem de kombinasyon tedavisi şeklinde kullanılmaktadır.

Daha şiddetli bir pnömoni seyri (YBÜ'deki hastalarda) ve yukarıdaki antimikrobiyal ilaç gruplarının etkisizliği ile, aşağıdaki antibiyotik grupları reçete edilebilir: karbapenemler, oksazolidinonlar.

Karbapenemler arasında ertapenem TKP tedavisinde kullanılır. Çoğu gram-pozitif ve gram-negatif mikroorganizmaya karşı aktivite açısından, imipenem* ve meropeneme benzerdir, ancak karşı önemli aktiviteye sahip değildir. P.aeruginosa ve Acinetobacter tür., VP'de önemli bir avantajdır.
Ertapenem "atipik" patojenlere karşı aktif değildir ( M. pnömoni, C. pnömoni, lejyonellatür.).

Kanıtlanmış anti-pnömokok aktivitesine sahip oksazolidinon linezoliddir. İlacın avantajları: PRP, metisiline dirençli çok dirençli gram pozitif mikroorganizmalara karşı yüksek aktivite S. aureu s.

Amoksisilin/klavulanat (amoksisilin/sulbaktam), makrolidler, florokinolonlar hastanede yatan hastalarda TKP için aşamalı tedavi olarak kullanılabilir.

Şiddetli TKP için sistemik antibiyotik tedavisine tanı anından itibaren mümkün olan en kısa sürede başlanması önerilir; AMP'nin ilk dozunun verilmesinde 4 saat veya daha fazla bir gecikme (1 saat veya daha fazla septik şok gelişmesiyle birlikte) prognozu kötüleştirir [LE - C].

Şiddetli CAP için ABT'nin başlatılması, AMP'lerin [UD - C] intravenöz uygulamasını içerir. İleride klinik stabilizasyon ile kademeli tedavi konsepti çerçevesinde hastayı oral AMP uygulamasına geçirmek mümkündür.

Ampirik AMT rejiminin seçimi, enfeksiyon için risk faktörlerinin varlığına bağlıdır. P.aeruginosa, şüpheli/belgelenmiş aspirasyon, influenza virüsleriyle enfeksiyonun klinik ve/veya epidemiyolojik kanıtı.

Enfeksiyon için risk faktörü olmayan kişiler P.aeruginosa ve aspirasyon, tercih edilen ilaçlar amoksisilin/klavulanattır; antipseudomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler veya intravenöz makrolid ile kombinasyon halinde ertapenem [LE-C]. Alternatif bir rejim, moksifloksasin veya levofloksasin ile antipsödomonal aktivite veya seftarolin [LE-C] olmayan üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonudur.

Şiddetli TKP'de üçüncü kuşak antistreptokok sefalosporinin bir makrolid ile kombinasyonunun tek başına bu antibiyotiklerden daha üstün olduğu gösterilmiştir [LE-C].

Enfeksiyon için risk faktörleri varsa P.aeruginosa tercih edilen ilaçlar, yüksek doz siprofloksasin veya levofloksasin [LE–C] ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip β-laktam AMP'lerdir (piperasilin/tazobaktam, sefepim, meropenem, imipenem*); II-III nesil aminoglikozitler ve makrolidler veya solunum florokinolonları [UD - C] ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktiviteye sahip bir β-laktam reçete etmek mümkündür.

Belgelenmiş/şüpheli aspirasyon için, tercih edilen ilaçlar inhibitör korumalı β-laktamlar, karbapenemler veya antipsödomonal aktivitesi olmayan üçüncü kuşak sefalosporinin klindamisin ile bir kombinasyonudur [LE-C].

MRSA risk altındaysa, herhangi bir tedaviye linezolid veya vankomisin ekleyin [LE–C].

İnfluenza virüsleri ile enfeksiyonu düşündüren klinik ve/veya epidemiyolojik kanıtları olan hastalarda antibiyotiklere ek olarak oseltamivir veya zanamivir önerilir [LE-D].
* Kazakistan Cumhuriyeti topraklarında kayıttan sonra ilacın kullanımı

1. Enfeksiyon için risk faktörü olmayan hastalar P. aeruginosa 1 ve aspirasyon

Seftriakson, sefotaksim, amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, sefepim, seftarolin, IV ertapenem + IV azitromisin veya IV klaritromisin

Moksifloksasin, IV levofloksasin + IV seftriakson, IV sefotaksim

2. Enfeksiyon için risk faktörleri olan hastalar P. aeruginosa 1

Siprofloksasin veya levofloksasin IV 2

Piperasilin/tazobaktam, sefepim, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Aminoglikozid II-III nesil 3 IV + azitromisin veya klaritromisin IV

Piperasilin/tazobaktam, sefepim, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Aminoglikozid II-III nesil 3 i.v. + moksifloksasin veya i.v. levofloksasin

3. Doğrulanmış/olası aspirasyonu olan hastalar

amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam,
ertapenem, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Seftriakson, IV sefotaksim + IV klindamisin veya IV metronidazol

Antibiyotik tedavisine ek olarak, tüm hastalara oral olarak oseltamivir 4 veya endikeyse inhale zanamivir reçete edilebilir.

1 farmakodinamik dozlarda sistemik kortikosteroidlerle uzun süreli tedavi, kistik fibroz, sekonder bronşektazi, sistemik AMP'lerin son kullanımı

2 levofloksasin günde 500 mg/2 dozda reçete edilir

3 amikasin, tobramisin kullanılabilir; ilaç seçimi bölgesel/yerel duyarlılık verilerine bağlıdır P. aeruginosa

4 Mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda, bronko-obstrüktif hastalıkların varlığında oseltamivir tercih edilmelidir.

Not: PPI, inhibitör korumalı penisilinler; FQ, florokinolonlar; CS, sefalosporinler.
1 tüm ilaçlar için uygulama yolu sadece intravenözdür; 2 sadece onaylanmış patojen duyarlılığı ile

ABT başlatma modunun etkinliğinin değerlendirilmesi tedavinin başlamasından 48-72 saat sonra yapılmalıdır. İlk ABT etkisiz ise, tanıyı netleştirmek, TVP'nin olası komplikasyonlarını belirlemek ve ABT rejimini mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarını dikkate alarak ayarlamak için hastanın ek bir muayenesinin yapılması gerekir [LE - D].
Pozitif dinamiklerle, aşamalı tedavinin bir parçası olarak hastayı oral antibiyotiklere aktarma olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Parenteralden oral antibiyotik tedavisine geçiş, hemodinamik parametrelerin stabilizasyonu, vücut ısısının normalleştirilmesi ve TB'nin klinik semptom ve bulgularının [LE-C] iyileştirilmesi ile gerçekleştirilir.

TP ile ABT Süresi yaş, eşlik eden hastalıklar, bağışıklık sisteminin durumu, komplikasyonların varlığı, başlayan ABT'ye “yanıtın” hızı, reçete edilen antibakteriyel ilacın özellikleri (ABD) ve tespit edilen kişi dikkate alınarak bireysel olarak belirlenir. patojenler. Etyolojisi belirsiz TB için antibiyotik tedavisinin süresi 10 gün [LE - C] olmalıdır. Komplikasyonların (ampiyem, apse), ekstrapulmoner enfeksiyon odaklarının varlığı, enfeksiyon için daha uzun ABT kursları (14-21 gün) önerilir. S. aureus, lejyonella spp., fermentatif olmayan mikroorganizmalar [LE – D].

Ek ilaçlar:
Yetersiz veya viskoz balgam varlığında şiddetli TKP'li hastanede yatan hastalarda, çeşitli etki mekanizmalarına sahip mukoaktif ilaçlar (asetilsistein, karbosistein, erdostein) ağız yoluyla, enjeksiyon veya bir nebülizör yoluyla inhalasyon yoluyla endikedir (uygun salma şekli mevcutsa) .
Bronşiyal obstrüksiyon ve hava yollarının hiperreaktivitesi semptomları ile bronkodilatörler endikedir (kısa etkili beta-2-agonistleri: salbutamol, fenoterol; antikolinerjikler: ipratropium bromür. İnhale bronkodilatörlerin kullanılması mümkün değilse, metilksantin türevleri formda kullanılabilir. oral uzun formlar.
Mukolitikler, bronkodilatörler içeren kombine preparatlar ağızdan kullanılabilir.
Belirgin bir zehirlenme sendromu veya oral hidrasyonun imkansızlığı durumunda, daha ciddi durumlarda - CVP'nin kontrolü altında, tuzlu su, hacimdeki kolloidal çözeltiler, diürez, diürez kullanılarak detoksifikasyon infüzyon tedavisi önerilir.
Belirtilmişse başvurun vazopressörler.
Şiddetli TKP'de, eşlik eden kronik bronko-pulmoner, kardiyovasküler ve diğer patolojilerin varlığı kullanılır. antikoagülanlar.
Hava yolu hiperreaktivitesi, şiddetli bronko-obstrüktif sendrom ve kalıcı öksürük belirtileri varsa, en uygun inhale glukokortikosteroid (IGCS) ilaçları (budesonid, beklometazon, flutikazon, siklesonid vb.), bir nebulizatör (süspansiyon budesonid) yoluyla dahil olmak üzere. Sabit kombine kullanılmasına izin verilir inhalasyon ilaçları(budesonid/formoterol veya flutikazon/salmeterol). ICS kullanmanın etkisizliği veya imkansızlığı ile sistemik kortikosteroidlerin (prednizolon vb.) kullanımı kabul edilebilir.

Kaynak: hastalıklar.medelement.com

03.11.2009 alındı

V.N. Saperov, O.P. Chepurnaya,
I.I.ANDREEVA, A.V.SAPEROV

RUSYA, AVRUPA'NIN KARŞILAŞTIRMALI ANALİZİ
VE AMERİKAN TAVSİYELERİ
PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİ ÜZERİNE

Çuvaşça Devlet Üniversitesi onlara. I.N. Ulyanova, Cheboksary

Bu makale, toplum kökenli pnömoninin (CAP) teşhis ve tedavisi için Rus tavsiyelerini (RR) sunmakta olup, bunlara RR'de yansıtılmayan Avrupa ve Amerika (ABD) tavsiyelerinden takviyeler sunmaktadır. RR, fiziksel ve radyolojik incelemelere göre TKP tanısının sendromik bir tanıya eşit olduğunu vurgulamaktadır. Nosolojik bir tanı, ancak hastalığın nedensel ajanını belirledikten sonra olur. TKP etiyolojisini belirlemek için laboratuvar yöntemleri listelenmiştir. CAP'li bir hastanın (evde, genel bölümlerde, yoğun bakım ünitesinde ve yoğun bakım ünitesinde) tedavi yeri konusu, çözümü hastalığın ciddiyetinin değerlendirilmesine ve hastalığın ciddiyetine bağlı olarak ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. ölüm riskinin tahmini. Ayaktan ve hastanede yatan hastalarda antimikrobiyal tedaviye başlamak, içlerindeki en olası patojenler tarafından belirlenir. Her grupta antibiyotik seçimi hastanın durumunun ciddiyetine, eşlik eden hastalıkların varlığına, yaşa ve bir dizi başka faktöre bağlıdır. Çözülmeyen (uzamış) pnömoni sorunu ve TKP'li hastaların yönetim kalitesinin göstergeleri belirtilmiştir.

Ayakta yatan pnömoninin (OP) teşhis ve tedavisine ilişkin Rus tavsiyeleri (RR) ve ayrıca RR'de bahsedilmeyen Avrupa ve Amerika (ABD) tavsiyelerinden bazı tamamlayıcılar. RR'de fizik muayene ve X-ışını muayeneleri kullanılarak yapılan OP teşhisinin sendrom teşhisi olarak kabul edilmesi şart koşulmuştur. Nosolojik tanı, yalnızca nedensel ajanın saptanmasından sonra yapılır. Aşağıda, OP etiyolojisinin saptanması için laboratuvar yöntemleri, OP hasta tedavisinin yeri (evde, pratisyen hekimlik bölümü, reanimasyon ve yoğun tedavi), vakanın ne kadar şiddetli olduğuna ve ölümcül sonuç riskine bağlı olarak tartışılmaktadır. Ayrıca, yatan ve yatan hastaların birincil antibakteriyel tedavisi, hastalığın olası en olası etkeni tarafından tanımlanır. Her durumda antibiyotik seçimi, hastanın birlikte var olan hastalıklarının durumuna, yaşına ve diğer faktörlere bağlıdır. Sorun uzun süreli pnömoni ve kalitatif OP hastalarının tedavisinin göstergeleri

Bu çalışmanın temel amacı, okuyucuyu, Avrupa Solunum Derneği'nin (bundan böyle - Avrupa önerileri EP), Rusça'ya çeviri - "Pulmonology" dergisinde ve Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği / Amerikan Toraks Derneği'nin tavsiyeleri (bundan sonra - Amerikan tavsiyeleri (AR), "Pulmonology" dergisinde Rusça'ya çeviri. hesaba katmak ayrı hükümler EP'de (2005) yansıtılırken, En son sürüm AR, RR'nin (2006) yayınlanmasından sonra 2007'de yayınlandı.

Önce RR'ler verilir, daha sonra RR'ye yansıtılmayan EP ve AR'den bunlara eklemeler verilir. RR'de bulunan, ancak ER ve AR'de bulunmayan hükümleri kapsamayız, çünkü Rus doktorun her şeyden önce RR'yi bilmesi ve ayrıca tanı ve tedavi için yabancı önerilere neyin dahil edildiğinin farkında olması gerekir. CAP'ın.

Hem Rus hem de yabancı tavsiyeler bir dogma değildir ve resmi tavsiyelerde yer almayan teşhis ve tedavi yöntemlerinin pratikte kullanımını dışlamaz. RR şunları belirtmektedir: "Klinik tavsiyeler, federal ve bölgesel düzeylerde tıbbi bakım sağlanması için standartların geliştirilmesi için temel oluşturabilir." Aynı fikir AR'de de yansıtılmaktadır: "Tavsiyeler yalnızca bir başlangıç ​​noktasıdır ve uygulayıcıya belirli bir hareket özgürlüğü bırakmaktadır." Bununla birlikte, "eylem özgürlüğü"nün yalnızca modern, iyi organize edilmiş kontrollü çalışmaların sonuçlarına dayanan makul bir girişim olarak anlaşılması önerilmektedir. Hastanın başucunda meydana gelen çarpışmalar ve doktorun hastanın ihtiyaç duyduğu yardımın niteliğine ilişkin kararı bazen standartlar ve resmi tavsiyeler çerçevesine uymamaktadır. Ek olarak, doktor "el altında" gerekli (önerilerde belirtilen) teşhis ve tedavi yöntemlerine sahip olmayabilir ve bunlara uygun bir alternatif bulması gerekir.

Tanım. Toplum kökenli pnömoni, toplum ortamında (hastane dışında) meydana gelen veya hastaneye yatış anından itibaren ilk 48 saat içinde teşhis edilen veya huzurevlerinde / uzun süreli bakım ünitelerinde bulunmayan bir hastada gelişen bir hastalıktır. ³ 14 gün (RR).

Epidemiyoloji. Resmi istatistiklere göre, Rusya'da TKP insidansı yüzde 4,1'dir. Bununla birlikte, RR'de belirtildiği gibi bu gösterge, hesaplamalara göre 14-15‰'e ulaşan ve yıllık toplam hasta sayısı 1,5 milyon kişiyi aşan gerçek insidansı yansıtmamaktadır. Morbidite, önemli ölçüde hastaların yaşına ve eşlik eden hastalıkların varlığına ve doğasına bağlıdır.

TKP, hastane içi ölümlerin ana nedenlerinden biridir. TKP'de mortalite, eşlik eden hastalıkları olmayan genç ve orta yaşlı kişilerde en düşüktür (%1-3). 60 yaşın üzerindeki hastalarda ve ciddi eşlik eden hastalıkların varlığında ve ayrıca şiddetli hastalıkta önemli ölçüde daha yüksektir. RR, eşlik eden hastalıkların varlığına bağlı olarak TKP'li hastalarda ölüm olasılığını sağlar, fiziksel ve laboratuvar araştırması ve diğer göstergeler. Böylece eşlik eden hastalıklar (kronik kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı, onkolojik hastalıklar, immün yetmezlik durumları, böbrek hastalığı, nörolojik hastalıklar). Takipne (RR ³ 28/dk), hipotermi, lökositoz, kanda üre nitrojen düzeyinin artması ve radyografide multilobar infiltrasyon ile mortalite 2,5 - 4,1 kat artar. Hipotansiyon (sistolik kan basıncı (SBP) £ 100 mm Hg) ve lökopeni (4 £ × 10 9 /l), varlığında ölüm olasılığı 5,1 - 5,4 kat artan özellikle olumsuz bir prognostik değere sahiptir. TKP'de mortalite ayrıca etiyolojinin özelliklerine de bağlıdır. En yüksek ölüm oranı K.pneumoniae, Staph'ın neden olduğu TKP'de görülmektedir. aureus ve Legionella spp. (sırasıyla %35,7, %31,8 ve %14,7).

Klinik ve teşhis.Çoğu durumda, hastalık ateş, göğüs ağrısı, balgamlı öksürük ile akut olarak başlar. Aynı zamanda RR, 65 yaş üstü hastaların yaklaşık %25'inin ateşi olmadığını ve klinik semptomların halsizlik, yorgunluk, anoreksi, bilinç bozukluğu olduğunu gösterir. Lökositoz hastaların sadece %50-70'inde görülür. Genellikle sınırlı olan plevral efüzyon, vakaların %10-25'inde TKP'nin seyrini zorlaştırır.

Klasik nesnel işaretler fiziksel inceleme etkilenen bölgenin üzerinde perküsyon tonunun kısalması (donukluğu), artan bronkofoni ve ses titremesi; oskültasyonda - bronşiyal (veya sert) nefes alma, buna karşı sesli küçük köpüren raller veya krepitus duyulur. RR, hastaların yaklaşık %20'sinin fiziksel belirtiler akciğerlerin yanından silinebilir veya yok olabilir.

İle en önemli kriterler teşhis sonuçları içerir Göğüs röntgeni(akciğerlerde fokal infiltratif değişikliklerin tespiti). Mikoplazma pnömonisi, akciğerlerin bazal bölgelerinde retikülo-nodüler infiltrasyon ile karakterizedir. Sızma arka planına karşı yıkım boşluklarının tespiti, her şeyden önce, CAP'nin stafilokok etiyolojisinin yanı sıra aerobik gram-negatif ve anaerobik enfeksiyonları dışlama ihtiyacını gösterir.

Ancak RR'de belirtildiği gibi göğüs röntgeni infiltratif değişiklikleri saptamada mutlak duyarlılığa sahip değildir; Bu nedenle, bazı durumlarda bir ihtiyaç vardır. bilgisayarlı tomografi(CT). Böyle bir çalışma aşağıdaki durumlarda uygun kabul edilir: a) bariz hastalığı olan hastalarda klinik tablo pnömoni, ancak radyografide (florogram) herhangi bir değişiklik olmayan; b) atipik ise Bu hastalık değişiklikler (obstrüktif atelektazi, pulmoner enfarktüs, vb.); c) akciğerlerde infiltratif değişikliklerin varlığının süresi 4 haftayı aştığında, aynı lobda (segmentte) infiltratif değişikliklerin tekrar tekrar meydana geldiği tekrarlayan pnömoni ile ve uzun süreli pnömoni ile.

Öneriler, klinik ve radyolojik verilere göre (CT dahil), TKP'nin olası etiyolojisi hakkında kesin olarak konuşmanın mümkün olmadığını göstermektedir. Bu nedenle, CAP'nin "tipik" (örneğin, pnömokok) ve "atipik" (mikoplazma veya klamidyal) "özel klinik önemi yoktur."

Veriler bazı pratik öneme sahiptir. klinik kan testi; 10 - 12 × 10 9 / l'den fazla lökositoz, bakteriyel enfeksiyon olasılığının yüksek olduğunu gösterir; 25×109 /l üzerinde lökopeni veya lökositoz olumsuz prognostik işaretlerdir.

Multilobar infiltrasyona bağlı akut solunum yetmezliği, masif plevral efüzyon veya kronik obstrüktif akciğer hastalığına (KOAH) bağlı TKP olan hastalarda, aşağıdakilerin belirlenmesi gerekir. arter kan gazı basıncı(PaO 2 ve PaCO 2). 60 mm Hg'nin altına düşen PaO2. hastanın yoğun bakım ünitesine ve resüsitasyona (YBÜ) yerleştirilmesinin temelidir. EP'de arteriyel kan gazlarının belirlenmesine bir alternatif, nabız oksimetresi, yani arteriyel kanın oksijenle (SaO2) doygunluğunun (doygunluğunun) belirlenmesi olarak adlandırılır.

RR, fiziksel ve radyolojik incelemelere göre TKP tanısının sendromik bir tanıya eşit olduğunu vurgulamaktadır. Sadece hastalığın etken maddesini belirledikten sonra nozolojik hale gelir. Bu yansıtılır Uluslararası sınıflandırmaçeşitli etiyolojik faktörlerin neden olduğu pnömoninin farklı nozolojik formlara ait olduğu ve bağımsız bir başlığa sahip olduğu 10. revizyonun (1992) hastalıklar, yaralanmalar ve ölüm nedenleri.

TKP etiyolojisini belirlemek için yapılması gerekenler Gram boyalı balgam yaymasının bakteriyoskopisi ve balgamın kültürel (bakteriyolojik) muayenesi. Böyle bir çalışma yatan hastalar için zorunludur.

RR, balgam toplama için aşağıdaki kuralları listeler:

1. Balgam sabah kahvaltıdan önce alınmalıdır.

2. Balgam toplamadan önce dişleri, yanakların iç yüzeyini fırçalamak, ağzı birkaç kez kaynamış su ile çalkalamak gerekir.

3. Orofarenks veya nazofarenks değil, alt solunum yollarının içeriğini elde etmek için balgam alınmalıdır. derin öksürükten sonra.

4. Steril bir kapta toplanan balgam, toplandıktan sonra en geç 2 saat içinde mikrobiyoloji laboratuvarına teslim edilmelidir.

Çalışmadan önce, laboratuvar asistanı balgamın alt solunum yolundan geldiğinden emin olmalıdır: bu balgam en az 25 polimorfonükleer lökosit içerir ve en fazla 10 polimorfonükleer lökosit içerir. epitel hücreleri görüş alanında (en az 10 görüş alanı görüntülenir).

Tipik morfolojiye sahip (S.pneumoniae ve H.influenzae) gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmaların varlığında Gram boyalı balgamın bakteriyoskopisi, antibiyotik tedavisinin seçiminde bir kılavuz görevi görebilir. Özellikle etkili bakteriyoskopi Gram lekeli pürülan vakaların% 80'inde (ER) CAP etiyolojisini belirlemenizi sağlayan balgam.

AP, balgam inceleme sonuçlarının büyük ölçüde hastanın yakın geçmişte antibiyotik alıp almadığına bağlı olduğunu belirtiyor. Materyali elde etmeden önce 24 saatten daha uzun süre antibiyotik ile tedavi edilen hastaların dışlanmasıyla, Gram lekeli balgam yaymalarının bakteriyoskopisi, vakaların %63'ünde pnömokok ortaya çıkardı ve mahsullerin sonuçları hastaların %86'sında pozitifti. Hiç antibiyotik almayan hastaların %80'inde Gram boyanmış yaymalarda pnömokok tespit edildi ve vakaların %91'inde balgamın mikrobiyolojik incelemesinde pozitif sonuç alındı.

Aynı öneriler, hasta balgam örneklemesinden önce en az bir antibiyotik almışsa, TKP'nin pnömokok etiyolojisinde solunum yolu salgılarının tohumlanmasının olumsuz sonuçlarının sıklıkla gözlemlendiğini söylüyor. Aynı zamanda, Staph'ın bu durumunda tespit edilememektedir. S. aureus veya Gram negatif çubuklar, bir antibiyotik varlığında bu mikroorganizmaların büyüme inhibisyonu, pnömokoklardan çok daha az belirgin olduğundan, balgamda bu patojenlerin bulunmadığının güçlü bir göstergesi olarak düşünülmelidir.

Çoğu bakteriyel pnömoninin etiyolojik tanısı için balgamın bakteriyolojik incelemesi birincil öneme sahiptir, ancak vakaların %25-60'ında TKP'nin etiyolojisi bu yöntemle belirlenemez. Tohumlama sonuçlarında neredeyse tam bir eşleşme elde edildi uygun şekilde toplanmış balgam ve transtrakeal aspirat (EP). Bu tür balgamın kullanımı, patojenin antibiyotiklere duyarlılığını test etmek için oldukça uygundur.

RR ayrıca TKP'nin etiyolojik teşhisi için başka yöntemler de sağlar. M.pneumoniae, C.pneumoniae ve L.pneumophilla'nın etiyolojik rolünü belirlemek için kullanılması umut vericidir. polimeraz zincirleme reaksiyonu. Ayrıca birde şu var serolojik tanı Bu enfeksiyonlar, kanda antikorlar tespit edildiğinde akut dönem hastalıklar ve nekahat döneminde (antikor titresinde 4 katlık bir artışın tanısal değeri vardır). Bununla birlikte, böyle bir çalışma ağırlıklı olarak epidemiyolojik öneme sahiptir ve sonuçları kural olarak tedaviyi düzeltmek için kullanılamaz. Son zamanlarda idrarda L.pneumophilla antijeni tayini (sadece 1. serotin) ve idrarda pnömokok antijeni tayini için immünokromatografik test uygulanmaya başlanmış olup erken etiyolojik tanı sağlar.

Ağır hastalarda ve hastanede yatan hastaların çoğunda antibiyotik tedavisine başlamadan önce önerilen RR ile TKP'nin etiyolojik tanısı da kolaylaştırılır. venöz kan kültürü, birlikte plevral sıvı muayenesi eksüdatif plörezi ile hastalığın bir komplikasyonu ile (Gram ve ekim eksüdasına göre smear boyama). Elde edilen materyalin kantitatif değerlendirmesi ile fibrobronkoskopi (fırça biyopsisi, bronkoalveolar lavaj(BAL) ve diğer invaziv tanı yöntemleri (transtrakeal aspirasyon, transtorasik biyopsi, vb.) yalnızca prodüktif öksürük, obstrüktif pnömoni veya yabancı cisim aspirasyonu yokluğunda pulmoner tüberkülozdan şüpheleniliyorsa gerçekleştirilir.

EP'de, çözülmeyen pnömoni için BAL içeriğinin incelenmesinin tercih edildiği ve gaz değişiminin durumu izin veriyorsa entübe hastalarda alt solunum yolundan materyal elde etmek için bronkoskopinin de yapılabileceği imzalanmıştır.

AR'deki diğer çalışmalardan, immünofloresan ekspres tanılamanın, balgamda influenza A ve B virüs antijenlerine ve ayrıca daha az ölçüde solunum sinsityal antijenlerine karşı antikorları saptamak için endikedir. viral enfeksiyon. Erişkinlerde testin duyarlılığı %50 - %70, özgüllüğü %100'e yaklaşır. Pozitif test sonuçları, antiviral tedaviye olan ihtiyacın tartışılmasını mümkün kılmaktadır, ancak en önemlisi, özellikle hastanelerde, enfeksiyonun yayılmasına karşı önleyici tedbirlerin alınması gerektiğinde epidemiyolojik amaçlarla kullanılmalıdır.

RR, özellikleri dikkate alma ihtiyacına dikkat çekiyor klinik kursu Etiyolojisine bağlı olarak VP. Bu nedenle, pnömokokal TKP, akut başlangıç, yüksek ateş, göğüs ağrısı ile karakterizedir; mikoplazma için - kas ve baş ağrıları, üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri; lejyonelloz için - ishal, nörolojik semptomlar, hastalığın şiddetli seyri. Bununla birlikte, ne RR ne de EP ve AR, epidemiyolojik durumu dikkate alarak klinik ve radyolojik veriler temelinde TKP'nin etiyolojik teşhisine yaklaşmaya çalışmamaktadır.

VP'li bir hasta nerede tedavi edilir

Bu sorunun cevabı, hastanın durumunun ciddiyetinin ve olumsuz bir sonucun riskinin derecesinin değerlendirilmesinden gelir. RR, aşağıdakilere uygun olarak şunları önerir: modern yaklaşımlar TKP'li yetişkin hastaların tedavisi, önemli bir kısmı evde tedavi edilebilir. Hastaneye yatış için aşağıdaki endikasyonlar listelenmiştir: orta ve şiddetli TKP (ikinci gruptan önemli bir kısmı yoğun bakım ünitesine gönderilir); vücut ısısı 9 /l veya > 25×10 9 /l; SaO 2 50 mmHg oda havasını solurken; koagülopati. 60 yaş üstü hastalarda, eşlik eden hastalıkların varlığında da yatarak tedavi tercih edilmektedir. kronik bronşit/ KOAH, bronşektazi, habis neoplazmalar, konjestif kalp yetmezliği, diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kronik alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, serebrovasküler hastalıklar, şiddetli düşük kilo), eğer ilk antibiyotik tedavisi etkisiz ise, yeterli bakımı organize etmek ve hepsini yerine getirmek mümkün değilse tıbbi tavsiye evde ve ayrıca hastanın ve/veya aile üyelerinin isteği üzerine.

Hastanın çok şiddetli TKP belirtileri gösterdiği durumlarda (taşipne ³ 30/dk, SBP 4 g, akut böbrek yetmezliği), hastanın acilen yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekir.

RR, CAP tedavisinin yerinin seçimi için gerekli olan ciddiyeti değerlendirmek ve ölüm riskini tahmin etmek için bahseder. pnömoni şiddet indeksi(PSI-pnömoni şiddet indeksi) ve verilen kısa bir açıklaması tahmin ölçeği CURB - 65:

C - bilincin ihlali (karışıklık);

U – kan üre azotu > 7 mmol/l;

R - solunum hızı ³ 30 / dak;

B - düşük diyastolik (DBP) ve SBP: £ 60 mmHg. ve 250 mg/dl

Kaynak: giduv.com

Akciğer iltihabı en çok tehlikeli hastalık bulaşıcı solunum yolu hastalıkları arasındadır. Zatürrenin yetişkinleri etkilemesi daha olasıdır, ancak bu hastalık çocuklarda gelişebilir, bu nedenle ebeveynler, deneyimli bir pratisyen hekim veya göğüs hastalıkları uzmanından zamanında yardım istemek için çocuklarda pnömoni tedavisi için semptomları, hastalığın nedenlerini, klinik önerileri bilmelidir. .

Moskova'da, Yusupov Hastanesi 24 saat boyunca her gün çeşitli hastalıkları olan hastaları kabul ediyor. Kendi topraklarında kardiyoloji, göğüs hastalıkları, somnoloji, gastroenteroloji ve diğer alanlarda çeşitli hastalıkları olan hastaların tedavi edildiği bir terapi kliniği bulunmaktadır. Yusupov Hastanesinin terapi kliniğinde deneyimli doktorlardan oluşan bir kadro reşit hastalara yardım ediyor.

Akciğerler vücutta gerçekleştirir önemli işlev gaz değişimi ve solunum sağlarlar, vücut sıcaklığının düzenlenmesinde, toksinlerin atılmasında, kanın temizlenmesinde rol oynarlar. Akciğerlerde iltihaplanma olduğunda bu süreç diğer organların çalışmalarını etkiler, bu nedenle çocuklarda zatürree belirtileri çeşitlidir:

• yemeyi reddetme, sürekli susuzluk hissi;
• hastalığın ilerlemesi ile artan öksürük ıslanır;
• + 39˚С'ye kadar artan vücut ısısı;
• cildin siyanoz veya solgunluğu;
• hırıltılı nefes;
• solunum sırasında düzensiz göğüs yükselmesi.

Çocuklarda pnömoni tedavisi için klinik kılavuzlar geliştiren deneyimli doktorlar, ilk belirtiler ortaya çıktığında ebeveynlerin derhal bir pratisyen hekime başvurmalarını tavsiye etmektedir. Zatürree tehlikesi, ilk belirtilerde birçok insanın onu soğuk algınlığı ile karıştırması gerçeğinde yatmaktadır, ayrıca hastalık tedavi edilmezse ciddi sonuçlara yol açabilir.

Yusupov Hastanesinin terapi kliniğinde deneyimli sağlık personeli günün her saati hastaları almaya hazırdır. Yusupov Hastanesi'nde çalışan göğüs hastalıkları uzmanları, hastalığı erken aşamada teşhis etmenin ve zamanında tedaviye başlamanın ne kadar önemli olduğunu biliyorlar.

Çocuklarda pnömoni teşhisi

Çocuklarda pnömoninin ilk semptomları ortaya çıktığında, tedavisi için klinik öneriler yeterince ayrıntılı olarak geliştirilmişse, ebeveynlerin bir pratisyen hekime danışmaları tavsiye edilir. Çocuğun modern teşhis ekipmanlarını kullanarak sıra olmadan muayene edileceği Yusupov hastanesine gidebilirsiniz.

Pnömoni semptomlarına benzer semptomları olan pratisyen hekim, göğüste hırıltı ve sesleri dinler. Bundan sonra, hastaya inflamasyon odağının lokalizasyonunu belirlemek için en güvenilir yöntem olarak kabul edilen radyografi reçete edilir. Bir röntgen muayenesi sırasında terapist, iltihaptan etkilenen bölgeyi gösteren bir resim alır.

Kan ve balgam çalışmaları, uzmanların iltihaplanmadan hangi mikroorganizmanın sorumlu olduğunu belirlemesine olanak tanır. Bu analizler, tedavi taktiklerini seçmek ve belirli bir durumda etkili olan ilaçları belirlemek için önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından tedavisi için öneriler geliştirilmekte olan çocuklarda pnömoni, hemoglobin seviyelerinde bir azalma, kandaki lökosit sayısında bir artış ile tespit edilebilir.

Yusupov hastanesindeki pulmonologlardan çocuklarda pnömoni tedavisi için öneriler

Yusupov hastanesi 18 yaş üstü hastaları kabul etmektedir. Yusupov Hastanesi'ndeki pratisyen hekimler ve göğüs hastalıkları uzmanları, pnömoni tedavisine yönelik klinik tavsiyeleri bilirler. Etkili bir sonuç elde etmek için hastaların hastane ortamında tedavi edilmesi gerekir. Ebeveynlerin yatarak tedavi kurallarına uyma fırsatına sahip olduklarında çocukların evde tedavisine izin verilir.

Yusupov Hastanesinin terapi kliniği, her hasta için bireysel kapsamlı bir tedavi programı geliştirir. Bir tedavi planı hazırlarken, aşağıdaki faktörler dikkate alınır:

• yaş;
• hastanın refahı;
• hastalığın özellikleri;
• pnömoninin şüpheli etken maddesi.

Çocuklarda pnömoni tedavisi için klinik kılavuzlar antibiyotiklere dayanmaktadır. İlaç kullanımının ilk günlerinde, ilgili doktor eylemlerini yakından izler. Etkisi yoksa terapi planı ayarlanır. Balgam çıkarmada zorluk çeken çocuğa balgam söktürücü reçete edilir. Ayrıca çocuğun olmadığı durumlarda hastanın bulunduğu oda düzenli olarak havalandırılmalıdır.

Yusupov hastanesinin terapi kliniğinin koğuşlarında, pnömoni tedavisi sırasında çocuğun rahat kalması için koşullar yaratılmıştır. Sağlık personeli, sağlıklarını izleyen ve hastaların isteklerini yerine getiren genç hastalarla sürekli etkileşim halindedir. Çocuklarda pnömoni durumunda, Yusupov hastanesinin genel pratisyenleri tarafından klinik öneriler tam olarak gözlenir, bu nedenle komplikasyon riski en aza indirilir.

Zatürreye benzer semptomlarınız varsa, telefonla Yusupov Hastanesi pratisyen hekiminden randevu alın. Yusupov hastanesinin bir parçası olan terapi kliniğine kişisel bir ziyaret sırasında teşhis konulacak, bir tedavi planı geliştirilecek ve pnömoni tedavisi için öneriler verilecektir.