Pritarta ir patvirtinta Rusijos neonatologų draugijos, remiantis klinikinių rekomendacijų projekto kolektyvinės diskusijos rezultatais.

Darbo grupė

Antonovas Albertas Grigorjevičius - gydytojas medicinos mokslai, profesorius, Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N. N. vardu, vyriausiasis mokslo darbuotojas. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, FGAOU Neonatologijos katedros profesorius HE „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.I. JUOS. Sechenov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos

Baybarina Elena Nikolaevna - medicinos mokslų daktarė, profesorė, federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinio medicinos tyrimų centro akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos centro, pavadinto N. N. vardu, vyriausioji mokslo darbuotoja. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Maskva

Balašova Jekaterina Nikolaevna - medicinos mokslų kandidatė, klinikinio darbo vadovė federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N. N. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Maskva

Degtyarev Dmitrijus Nikolajevičius - medicinos mokslų daktaras, profesorius, direktoriaus pavaduotojas mokslinis darbas FSBI „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N. N. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, FGAEI HE Neonatologijos skyriaus vedėjas „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.I. JUOS. Sechenov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Rusijos neonatologų draugijos tarybos pirmininkas

Zubkovas Viktoras Vasiljevičius - medicinos mokslų daktaras, Nacionalinio akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centro Neonatologijos ir pediatrijos skyriaus vedėjas. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, FGAOU Neonatologijos katedros profesorius HE „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.I. JUOS. Sechenov“, Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Maskva

Ivanovas Dmitrijus Olegovičius - medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas specialistas neonatologijos srityje, veikiantis Sankt Peterburgo valstybinio pediatrijos medicinos universiteto prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos rektorius, Rusijos perinatalinės medicinos specialistų asociacijos narys, Sankt Peterburgas

Ionovas Olegas Vadimovičius - medicinos mokslų kandidatas, Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Nacionalinio akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centro Neonatologijos ir pediatrijos skyriaus Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėjas. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Neonatologijos katedros docentas, FGAEI HE „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. JUOS. Sechenov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos

Karpova Anna Lvovna - medicinos mokslų kandidatė, vyriausiojo gydytojo vaikystės klausimais pavaduotoja, Kalugos regiono valstybinė sveikatos priežiūros įstaiga "Kalugos regionas klinikinė ligoninė- Perinatalinis centras“, Kalugos regiono vyriausiasis neonatologas, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - medicinos mokslų kandidatė, klinikinio darbo vadovė federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N. N. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Neonatologijos katedros docentas, FGAEI HE „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. JUOS. Sechenov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos

Krokhina Ksenia Nikolaevna - medicinos mokslų kandidatė, federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vyresnioji mokslo darbuotoja „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N. N. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Maskva

Kryuchko Daria Sergeevna - medicinos mokslų daktarė, analizės ir darbo tobulinimo koordinavimo skyriaus vedėja Medicininė priežiūra, Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Akušerijos, ginekologijos, neonatologijos, anesteziologijos ir reanimacijos katedros docentė „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N. N. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Maskva

Lenyushkina Anna Alekseevna – mokslų daktarė. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Maskva

Li Aleksandras Georgijevičius - Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Sankt Peterburgo valstybinio vaikų medicinos universiteto Perinatalinio centro reanimatologas, naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėjas.

Malyutina Liudmila Viacheslavovna - medicinos mokslų kandidatė, naujagimių ir neišnešiotų kūdikių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėja, Maskvos srities valstybinė sveikatos įstaiga "Maskvos regioninis perinatalinis centras", Maskvos sritis, Balašicha

Mebelova Inessa Isaakovna - medicinos mokslų kandidatė, Respublikinės vaikų ligoninės Naujagimių centro vadovė, Karelijos Respublikos vyriausioji laisvai samdoma neonatologė, Petrozavodskas

Nikitina Irina Vladimirovna - medicinos mokslų kandidatė, federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N.I.“ Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vyresnioji mokslo darbuotoja. akad. Į IR. Kulakovas, Rusija, Maskva

Petrenko Jurijus Valentinovičius - vyriausiasis šiaurės vakarų neonatologas federalinis rajonas Rusijos, Sankt Peterburgo valstybinio pediatrijos medicinos universiteto prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos medicinos darbo prorektorius Ryndin Andrey Yu. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Neonatologijos katedros docentas, FGAEI HE „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. JUOS. Sechenov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos

Ryumina Irina Ivanovna - medicinos mokslų daktarė, federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos medicinos tyrimų centras“, pavadintas N. N. vardu, Naujagimių ir neišnešiotų kūdikių patologijos skyriaus vedėja. akad. Į IR. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Neonatologijos katedros profesorius, FGAEI HE „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.I. JUOS. Sechenov“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos

Romanenko Vladislavas Aleksandrovičius - medicinos mokslų daktaras, Papildomo instituto Pediatrijos katedros profesorius profesinį išsilavinimą Federalinė valstybinė biudžetinė aukštojo mokslo įstaiga „Pietų Uralo valstybinis medicinos universitetas“ prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Čeliabinskas

Santrumpos

ABT – antibakterinė terapija

BPD – bronchopulmoninė displazija

BP – bevandenis tarpas

VAP – su ventiliatoriumi susijusi pneumonija

IVH – intraventrikulinis kraujavimas

HFOV – aukšto dažnio svyruojanti plaučių ventiliacija

IVL – dirbtinė plaučių ventiliacija

UTI – infekcija šlapimo takų

KOS – rūgščių-šarmų būsena

CTG – vaisiaus kardiotokograma

NI – neutrofilų indeksas

NSG – neurosonografija

UAC – bendra analizė kraujo

OAM – bendras šlapimo tyrimas

VLBW – labai mažas kūno svoris

NICU - intensyviosios terapijos skyrius, intensyviosios terapijos skyrius

naujagimių

ORS – atvira gaivinimo sistema

ICU – intensyviosios terapijos skyrius

PCT – prokalcitonino testas (ūminės fazės baltymas

uždegimas)

RDS – kvėpavimo distreso sindromas

RCT – atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas

CRP – C reaktyvusis baltymas (ūminės fazės baltymas)

GBS – B grupės streptokokas

PGR - polimerazės grandininė reakcija

EKG - elektrokardiografija

ELBW – itin mažas kūno svoris

EchoCG – echokardiografija

DRAUDIMAS (INtubate-SURfactant - Extubate) - intubacija -

paviršinio aktyvumo medžiagos skyrimas – ekstubacija ir perkėlimas į

neinvazinė kvėpavimo terapija

Fi02 – deguonies dalis įkvepiamų dujų mišinyje

Peep – didžiausias slėgis iškvėpimo pabaigoje

Pip – didžiausias įkvėpimo slėgis

SpO2 - prisotinimas, kraujo prisotinimas deguonimi,

matuojamas pulsoksimetrija

CO2 – dalinis anglies dioksido slėgis

СРАР (nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis) – pastovus

teigiamas kvėpavimo takų slėgis

1. trumpa informacija

1.1. Apibrėžimas

Įgimta pneumonija – ūminė infekcija su vyraujančiu plaučių kvėpavimo takų pažeidimu ir uždegiminio eksudato susikaupimu alveolėse, nustatyta objektyvaus ir rentgeno tyrimo metu, kaip taisyklė, per pirmąsias 72 gyvenimo valandas.

1.2. Etiologija ir patogenezė

Įgimtos pneumonijos priežastis yra intrauterinė ar intranatalinė vaisiaus infekcija su įvairių etiologijų, transplacentiniais, reprodukciniais mikroorganizmais.

vaikščiojimas ar kontaktas. Įgimtos pneumonijos sukėlėjai:

bakterijos Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, B grupės Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

netipiniai patogenai: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

virusai: Herpes simplex virusas, citomegalovirusas (CMV), kvėpavimo takų sincitinis virusas, raudonukė; grybai: Candida spp.

Patogenezė ir patologinė anatomija

Svarbų vaidmenį vystant įgimtą pneumoniją vaidina infekcinės ir uždegiminės motinos šlapimo ir reprodukcinės sistemos ligos (pielonefritas, chorioamnionitas, endometritas ir kt.); vaisiaus gestacinis brandumas, paviršinio aktyvumo sistemos ir bronchopulmoninio aparato būklė, bronchų medžio apsigimimai, intrauterinė hipoksija, gimdymo asfiksija, mekonio ir vaisiaus vandenų aspiracija. Neišnešiotumas, kvėpavimo distreso sindromas (RDS), sutrikusi kardiopulmoninė adaptacija, vaisiaus hipoksija prisideda prie infekcinio proceso vystymosi dėl plaučių audinio funkcinio, morfologinio ir imunologinio nebrandumo.

Liga išsivysto dėl hematogeninio patogeno patekimo paskutinėmis nėštumo dienomis ar savaitėmis arba užsikrėtus plaučiais, kai į juos patenka vaisiaus vandenų (užsikrėtus endometritu, chorioamnionitu ir kt.) arba užsikrėtus plaučių turiniu. aspiruojami gimdymo takai. Visais atvejais randamas dvišalis plaučių pažeidimas (ir alveolės, ir intersticis). Šie pokyčiai sukelia hiperkapniją, hipoksemiją, mišrią acidozę ir hipoksiją po gimimo, pablogėja paviršinio aktyvumo medžiagų sintezė, dėl kurios atsiranda atelektazės, parenchiminė plaučių edema ir padidėja intrapulmoninis spaudimas. Dėl progresuojančios hipoksijos, acidozės ir mikrocirkuliacijos sutrikimų labai greitai išsivysto dauginis organų nepakankamumas (iš pradžių širdies ir plaučių, vėliau kitų organų).

Rentgeno nuotrauka pneumonija nustatoma pagal audinių infiltracijos tipą ir uždegimo stadiją.

Infiltracijos tipai:

■ stebima alveolinio tipo infiltracija, kai oro turinčios alveolės prisipildo uždegiminio eksudato (plombavimas, oro turinčių erdvių konsolidacija);

■ intersticinis infiltracijos tipas – stebimas, kai eksudatas užpildo interalveolines erdves, o alveolėse yra oro (šlifuoto stiklo simptomas).

Uždegimo stadijos

I. Infiltracijos stadija (1-oji ligos savaitė). Šešėliavimas plaučių audinys be aiškių kontūrų ir ribų, kurios, kaip taisyklė, yra lokalizuotos periferinėse segmentų ir skilčių dalyse. Tam tikrose srityse šešėliai gali apsiriboti tarpsegmentinėmis arba tarpskilvelinėmis pertvaromis; gretimuose segmentuose aptinkamos intersticinės reakcijos.

II. Rezorbcijos stadija (2-oji ligos savaitė). Sumažėja infiltracijos trukmė ir intensyvumas, galima vizualizuoti įvairaus dydžio skiltelių šešėlius ir židinio šešėlius kartu su plaučių audinio sritimis su normalia arba padidėjusia pneumatizacija, atsižvelgiant į padidėjusį plaučių modelį dėl intersticinio komponento.

III. Intersticinių pokyčių stadija (2-osios savaitės pabaiga – 3-osios savaitės pradžia). Infiltracinių pokyčių nėra

Infiltracijos vietoje aptinkami ir nustatomi intersticiniai pakitimai peribronchinių pakitimų forma, plaučių rašto tinklinė deformacija, sunkumas.

1.3. Epidemiologija

Plaučių uždegimo dažnis tarp išnešiotų naujagimių, literatūros šaltinių duomenimis, yra apie 1%, neišnešiotų – apie 10%. Mirtingumas nuo įgimtos pneumonijos siekia 5-10 proc.

Remiantis oficialia statistika, m Rusijos Federacija 2015 metais įgimta pneumonija diagnozuota 0,98% neišnešiotų naujagimių, sveriančių 1000 g ir daugiau, ir 20,77% naujagimių nuo 500 iki 999 g. Išnešiotų naujagimių mirtingumas nuo įgimtos pneumonijos buvo 1,66%; kūno svorio 1000 g ir daugiau - 2,3%, vaikų, gimusių itin mažo kūno svorio - 11,8% (forma Nr. 32).

1.4. TLK 10 kodai Įgimta pneumonija (P23): P23.0 Virusinė įgimta pneumonija

F23.1 Įgimta chlamidijų sukelta pneumonija F23.2 Įgimta stafilokokų sukelta pneumonija

P23.3 Įgimta B grupės streptokokų sukelta pneumonija

P23.4 Įgimta Escherichia coli sukelta pneumonija

P23.5 Įgimta pneumonija, kurią sukėlė Pseudomonas P23.6 Įgimta pneumonija dėl kitų bakterijų sukėlėjų: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptococcus, išskyrus B grupę

P23.8 Įgimta kitų ligų sukėlėjų sukelta pneumonija

P23.9 Įgimta nepatikslinta pneumonija Rečiau įgimtą pneumoniją sukelia raudonukės, II tipo herpes simplex virusai, citomegalovirusas (CMV), liga taip pat gali būti įgimto bakterinio sepsio, įgimtos tuberkuliozės, toksoplazmozės, listeriozės, maliarija ir kt. kandidozė, tada ji įrašoma atitinkamų infekcijų kodu (P35 – žr. skyrių „Įgimtos infekcijos“). Pneumonija kaip ankstyvo įgimto sifilio simptomas registruojama kodu A50.

Sąvoka „naujagimių pneumonija“ yra talpesnė ir apima įgimtą (P23), aspiraciją (P24) ir įgytą, įskaitant hospitalinę pneumoniją. Pastarieji pagal TLK-10 klasifikuojami pagal etiologinį principą; jų statistinei apskaitai naudojami kodai su raide „J“ (X klasė „Kvėpavimo takų ligos“).

1.5. Klinikinė klasifikacija

Naujagimių pneumonijos klasifikuojamos (1 lentelė) taip:

■ pagal atsiradimo laiką: intrauterinė (įgimta, pasireiškusi per pirmąsias 72 gyvenimo valandas) ir naujagimių (ankstyva ir vėlyvoji);

1 lentelė. Naujagimių pneumonijos klasifikacija (Sotnikova K.A., 1985)

Pasireiškimo laikotarpis Etiologija Tipas Sunkumo kursas

Intrauterinis virusas. Bronchopneumonija: lengva. Ūmus.

(įgimta). Mikrobų. - mažas židinys; Vidutinis poūmis.

(įgyta): mikoplazma. - kanalizacija; Sunkusis – ištisinis;

Ankstyvas, grybelinis. - mono- - su paūmėjimais ir atkryčiais.

Vėlyvas Mišrus ir polisegmentinis; - intersticinis Komplikacijų nėra. Su komplikacijomis (vidurinės ausies uždegimu, pneumotoraksu, pleuritu ir kt.)

■ pagal proceso paplitimą: židininis, segmentinis, lobarinis, vienpusis, dvišalis;

■ pagal proceso sunkumą: lengvas, vidutinis, sunkus;

■ pasroviui: ūmus, poūmis, užsitęsęs.

1.6. Klinikinis vaizdas

Ankstyvieji klinikiniai įgimtos pneumonijos simptomai nėra specifiniai:

■ kvėpavimo sutrikimai (60 ar daugiau tachipnėja ramybės būsenoje, tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas ir (arba) krūtinkaulio atitraukimas, virš krūtinkaulio esančios jungo įpjovos įkvėpimas, nosies sparnų patinimas, putojančios išskyros iš burnos ). Šie klinikiniai požymiai yra nespecifiniai ir gali būti pastebimi kituose patologinės būklės, ypač esant kritinei situacijai apsigimimųširdies (CHP). Su tikslu diferencinė diagnostika ir atmetus įgimtą širdies ligą, būtina atlikti hiperoksinį tyrimą, išmatuoti apatinių ir viršutinių galūnių kraujospūdį, echokardiografiją (EchoCG), nustatyti prieš ir poduktalinį kraujo prisotinimą deguonimi;

■ bendrų bruožų ligos ir infekcinės toksikozės požymiai: letargija, raumenų hipotenzija/distonija, odos „marmuriškumas“ ir papilkėjimas, odos blyškumas su perioraline cianoze ir (arba) akrocianoze, kurią apsunkina susijaudinimas ar maitinimas, sumažėjęs audinių turgoras, sumažėjęs ar. čiulpimo reflekso nebuvimas, atsisakymas maitinti, termoreguliacijos pažeidimas (ir hipertermija, ir nesugebėjimas išlaikyti šilumą), ankstyvos geltos atsiradimas (be rizikos susirgti naujagimio hemolizine liga (THN) pagal AB0 ir Rh faktorių);

■ fiziniai požymiai:

auskultuojant plaučius - susilpnėjęs ar pasunkėjęs kvėpavimas, lokalizuotas drėgnas smulkus burbuliavimas ir krepituojantys karkalai, židiniams susiliejus girdimas bronchų kvėpavimas. Esant susilpnėjusiam kvėpavimui, švokštimo gali nesigirsti;

su perkusija į krūtinę - perkusijos garso nuobodumas virš plaučių audinio infiltracijos projekcijos.

Viskas aprašyta klinikinės apraiškos yra nespecifiniai ir gali būti stebimi naujagimiams kitų ligų fone.

paliko Kvėpavimo sistema Todėl diagnozuojant didelę reikšmę turi infekcinio proceso rizikos veiksniai, rentgeno ir laboratoriniai tyrimai.

2. Diagnostika

2.1. Anamnezė

Motinos ir vaiko rizikos veiksnių buvimas:

■ prieinamumas ūminė infekcija motinos ar lėtinės ligos paūmėjimas;

■ motinos gimdymo takų kolonizacija B grupės streptokoku (GBS);

■ priešlaikinis gimdymas (<37 нед гестации);

■ prenatalinis vaisiaus vandenų plyšimas (bevandenis intervalas> 18 val.);

■ motinos temperatūra gimdymo metu >38°C;

■ motinos bakteriurija šio nėštumo metu;

■ chorioamnionitas;

■ vaisiaus kardiotokogramos (KTG) pažeidimas;

■ neišnešiotas kūdikis, mažas gimimo svoris;

■ invazinės procedūros nėštumo metu;

■ netinkama antibiotikų terapija (ABT);

■ chirurgija vaisius ir naujagimis;

■ infekcijų kontrolės priemonių nesilaikymas gimdymo ir naujagimių skyriuose.

2.2. Medicininė apžiūra

Tyrimo metu nustatyta nestabili temperatūra (>38,5 ar<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min arba apnėjos epizodai; iškvėpimo aimana; lanksčių krūtinės dalių atitraukimas; susilpnėjęs kvėpavimas, įvairių karkalų buvimas plaučiuose, mieguistumas, blyškumas, „marmuriškumas“ ir pilkšvas odos spalvos atspalvis, atsisakymas čiulpti; mieguistumas arba neurologinės būklės pokyčiai; pilvo pūtimas; maisto virškinimo sutrikimas; tachikardija> 180 per minutę, kurtumas širdies garsams; nuolatinės kvėpavimo takų terapijos veiksmingumo sumažėjimas, dėl kurio, be kita ko, padidėja dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) parametrai; galimai pūlingas turinys trachėjoje.

2.3. Instrumentinis tyrimas

Komentarai. Radiologinis vaizdas priklauso

apie ligos fazę ir sunkumą. Difuzinis plaučių laukų skaidrumo sumažėjimas, tinklinis granuliuotas raštas ir nušvitimo juostelės šioje srityje plaučių šaknis(oro bronchograma) yra nespecifiniai ir gali būti nustatomi ne tik esant įgimtai pneumonijai, bet ir ankstyvam naujagimių sepsiui, RDS.

2.4. Laboratorinė diagnostika

■ Bakteriologinės kultūros (ryklės turinys, aspiracija iš trachėjos, išmatos, jei įmanoma, kraujas ir kt.), nustatant išskirtos floros jautrumą antibiotikams.

Komentarai. CRP lygio nustatymas ir klinikinis kraujo tyrimas turėtų būti kartojamas po 48 valandų, jei sunku nustatyti diagnozę pirmąją vaiko gyvenimo dieną. RDS būdingi neigiami uždegimo žymenys ir neigiamas mikrobiologinio kraujo tyrimo rezultatas. Padidinti CRP* ​​lygį yra ankstyvas ženklas bakterinė infekcija neišnešiotų vaikų kraujyje ir infekcinės patologijos panašumas nebuvo aiškiai įrodytas.

■ Bendra klinikinė kraujo analizė.

■ Rekomenduojama atlikti kraujo PGR realiu laiku dėl gram+, gramfloros, TNV infekcijų, virusų, netipinių ligų sukėlėjų ir grybelių, jeigu motina ilgai guli ligoninėje šio nėštumo metu, kartojasi antibakterinių, hormoninių ir/ar citotoksinių vaistų kursai. gydymas, implantuotų organų ar prietaisų buvimas motinoje ( dirbtiniai vožtuvai), taip pat esant motinos infekcijos rizikos veiksniams.

Komentarai. Kraujo PGR atlikimas priklauso nuo laboratorijos techninių galimybių.

Komentarai. Kraujo laktato nustatymas priklauso nuo greitosios laboratorijos prieinamumo ir techninių galimybių.

Komentarai. 22 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė parodė, kad PCT yra jautresnis diagnozuojant hospitalinę infekciją nei įgimta infekcija. Padidintas lygis PCT kraujo serume 7-ą ABT dieną rodo, kad reikia tęsti arba pakeisti gydymą antibiotikais. PCT nustatymas naujagimiams nėra privalomas tyrimas, jo įgyvendinimas priklauso nuo gydymo įstaigos laboratorijos galimybių.

2.5. Įgimtos pneumonijos diagnozavimo kriterijai

Diagnozei patvirtinti naudojamos 2 kriterijų grupės: pagrindinis ir pagalbinis. Įgimtos pneumonijos diagnozė gali būti patvirtinta, jei nustatomi pagrindiniai ir (arba) 3 (ar daugiau) pagalbiniai diagnostiniai požymiai.

Pagrindinis įgimtos pneumonijos diagnostikos kriterijus

■ Infiltracinių šešėlių buvimas plaučių rentgenogramoje (per pirmąsias 3 gyvenimo dienas).

Komentarai. Įgimtos pneumonijos rentgenologiniai simptomai nepasižymi reikiamu specifiškumu ir yra gana kintantys, todėl vien remiantis jais beveik neįmanoma padaryti išvados apie etiologinį veiksnį. uždegiminis procesas. Daugeliu atvejų yra dvišalis plaučių audinio pažeidimas, kaip taisyklė, neryškus plaučių vaizdas - plaučių audinio susitraukimo sričių ir kompensacinio oro padidėjimo derinys. Pleuros ertmėse gali būti efuzija. Plaučių audinio pokyčiai kartu su pleuros efuzija rodo, kad bakterinė pneumonija labiau tikėtina nei bet kuri kita kvėpavimo sutrikimo priežastis, ypač jei etiologinis veiksnys yra B grupės streptokokas.

Plaučių audinio tankinimo židiniai, kaip taisyklė, paveikia keletą skilčių. Ryškus suspaudimas, apsiribojantis viena skiltimi, naujagimiams yra gana retas.

Pagalbiniai įgimtos pneumonijos diagnostikos kriterijai

Lentelėje. 2 atspindi bendruosius sepsio ir pneumonijos diagnozavimo požymius naujagimiams ir yra naudojamas kaip

* Viršutinė CRP standartinių verčių riba nustatoma pagal naudojamą metodą ir analizatoriaus tipą. NEONATOLOGIJA: naujienos, nuomonės, mokymai №4 2017

2 lentelė. Klinikiniai ir laboratoriniai infekcinio proceso eigos požymiai vaikams, kurių amžius po pastojimo yra mažesnis nei 44 savaitės

Klinikiniai infekcijos požymiai

Pakitusi kūno temperatūra

Kūno temperatūra žemesnė nei 36°C arba didesnė nei 38,5°C (hipertermija) IR (ARBA)

kūno temperatūros nestabilumas

Apraiškos širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas

Bradikardija (vidutinis širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 10 procentilių pagal amžių, kai nėra gydymo β adrenoblokatoriais arba nėra ŠKL požymių)

Tachikardija (vidutinis širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 180 per minutę, kai nėra išorinių dirgiklių, ilgalaikių vaistų ir skausmo dirgiklių);

Kiti ritmo sutrikimai;

Arterinė hipotenzija (vidutinis arterinis spaudimas mažesnis nei 5-asis nėštumo procentilis);

odos "marmuravimas";

Kraujo apytakos centralizavimas su sutrikusia odos perfuzija (simptomas balta dėmė» daugiau nei 3 s)

Kvėpavimo sutrikimai

Apnėjos epizodai

Tachipnėjos epizodai

Didėjantis deguonies poreikis

Kvėpavimo palaikymo poreikis

Inkstų nepakankamumo apraiškos

Diurezės sumažėjimas mažiau nei 0,5 ml/kg per valandą pirmąją gyvenimo dieną, mažiau nei 1 ml/kg per valandą vyresniems nei 1 gyvenimo parai.

Odos ir poodinio audinio pokyčiai

pilkšva odos spalva;

Sklerema

Apraiškos iš šono virškinimo trakto

Nepakankamas maistinių medžiagų įsisavinimas; pilvo pūtimas;

Peristaltikos susilpnėjimas arba nebuvimas auskultuojant

Neurologinės apraiškos

letargija;

Hipotenzija;

Hiperestezija;

Irzlumas;

konvulsinis sindromas

Hemoraginio sindromo apraiškos

petechinis bėrimas; kraujavimas iš skrandžio; kraujavimas iš plaučių; makrohematurija; kraujavimas iš injekcijos vietų

Kitos apraiškos Skysčio buvimas pleuros ertmėse nuo 1-osios gyvenimo dienos; ankstyva gelta;

hepatomegalija (vaikams> 1500 g gimimo metu - daugiau nei 2,5 cm vidurinėje raktikaulio linijoje ir daugiau nei 2 cm vaikams<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopenija mažesnė nei 5*109/l ARBA

Leukocitozė 1-2 gyvenimo dieną daugiau kaip 30*109/l; 3-7 gyvenimo dieną daugiau nei 20 * 109 / l

Lentelės pabaiga. 2

Laboratoriniai infekcinio proceso požymiai

Absoliutus neutrofilų skaičius

Neutrofilija daugiau nei 20*109/l 1-2 gyvenimo dieną; daugiau nei 7*109/l po 3 gyvenimo dienų;

Neutropenija

Amžius, h Neutropenija, kai kūno svoris >1500 g, ląstelės/μL Amžius, h Neutropenija, kai kūno svoris<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Jaunų formų proporcijos ir bendro neutrofilų skaičiaus santykis (neutrofilų indeksas)

Daugiau nei 0,2.

Neutrofilų morfologijos ypatumai (nagrinėjami abejotinais atvejais)

Toksiškos kruopos;

Vakuolizacija;

Loli kūnų (bazofilinių sričių citoplazmoje) išvaizda

Trombocitopenija

Mažiau nei 1,5x1011/l

Padidėjęs uždegiminių žymenų kiekis

Padidėjęs C reaktyvaus baltymo kiekis kraujyje (viršutinė CRP norminių verčių riba nustatoma pagal naudojamą metodą ir analizatoriaus tipą).

metabolinė acidozė

Serumo laktatas virš 2 mmol/l

Placentos tyrimas

Placentos pakitimai, tokie kaip deceduitas, funizitas, audinių infiltracija, gali netiesiogiai reikšti infekcinio proceso įsisavinimą naujagimyje ir yra papildomas veiksnys diagnozuojant plaučių uždegimą (priklausomai nuo naujagimius slaugančios gydymo įstaigos lygio).

Krūtinės ląstos rentgenograma

Bronchų kraujagyslių sistemos stiprinimas;

Rašto pagerėjimas dėl tinklinių / grūdelių struktūrų, ypač rentgenogramose, kai derinys su paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumu IR (ARBA)

Vietinis plaučių audinio skaidrumo sumažėjimas kartu su padidėjusiu kvėpavimo procese dalyvaujančių plaučių audinio dalių orumu

Gliukozės netoleravimo epizodai užregistruoti bent du kartus (esant amžiui tinkamam gliukozės suvartojimo greičiui)

■ Hipoglikemija mažesnė nei 2,6 mmol/l;

■ hiperglikemija daugiau kaip 10 mmol/l

Uždegiminiai klinikinės šlapimo analizės pokyčiai Leukociturija daugiau nei 10-15 viename regėjimo lauke kartu su bakteriurija ir proteinurija (baltymų kiekis didesnis nei 0,2 mg / l) - po 48 val.

patobulinti pagalbiniai įgimtos pneumonijos diagnostikos kriterijai. Bent du klinikiniai ir vienas laboratorinis požymis rodo vaiko infekcinio proceso eigą.

2.6. Diferencinė diagnozė

■ Naujagimių trumpalaikė tachipnėja;

■ ankstyvas naujagimių sepsis;

■ mekonio aspiracijos sindromas;

■ kitokio tipo aspiracija (amniono skystis, kraujas, pienas);

■ oro nuotėkio sindromas;

■ persistuojanti plautinė hipertenzija naujagimiams;

■ įgimtos plaučių formavimosi ydos (cistinė adenomatozė, aplazija, plaučių hipoplazija ir kt.);

■ įgimta diafragminė išvarža;

■ įgimta širdies liga;

■ kitos ekstrapulmoninės kilmės kvėpavimo sutrikimų atsiradimo priežastys.

3. Įgimtos pneumonijos gydymas

3.1. Konservatyvus gydymas

Įgimtos pneumonijos gydymas turėtų apimti priemones, skirtas vienu metu keliomis kryptimis.

■ Etiotropinė terapija – tiesioginis poveikis infekcijos sukėlėjui – ligos sukėlėjui.

■ Patogenetinė terapija – homeostazės pokyčių ir dauginio organų nepakankamumo apraiškų korekcija.

■ Simptominė terapija.

3.2. Etiotropinė terapija

Antibakterinė terapija (ABT) yra pagrindinis įgimtos pneumonijos gydymo elementas.

■ Antibiotikų terapija, įtariama įgimta pneumonija, nurodoma kuo anksčiau po gimimo šių kategorijų vaikams, turintiems kvėpavimo sutrikimų: labai mažo gimimo svorio (VLBW), itin mažo gimimo svorio (ELBW) ir tiems, kuriems būtina atlikti IVL. ABT pageidautina pradėti ne vėliau kaip po 2 gyvenimo valandų, naujagimiams su ENMT – gimdymo palatoje. Pirmasis pradinės schemos vaistų įvedimas atliekamas vienu metu.

■ ABT, kai yra indikacijų, remiantis pirminio klinikinio ir laboratorinio tyrimo rezultatais. Šiai kategorijai priskiriami pacientai, sveriantys daugiau nei 1500 g gimimo metu, kuriems buvo kvėpavimo sutrikimų, tačiau jiems nereikėjo įprastinės ventiliacijos, taip pat pacientai, kuriems taikoma neinvazinė kvėpavimo terapija [CPAP spontaninis kvėpavimas (CPAP), neinvazinė ventiliacija] arba pacientai be kvėpavimo terapija.

■ ABT, pradėtas įtariant pirmąją gyvenimo dieną, atšaukiamas, nesant klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių duomenų, patvirtinančių įgimtos pneumonijos eigą per 72 gyvenimo valandas.

■ Nustačius pneumonijos diagnozę, empirinis ABT režimas tęsiamas 7 dienas (minimalus ABT kursas esant įgimtai pneumonijai), tada atliekamas klinikinis ir laboratorinis tyrimas su uždegimo žymenų kontrole.

Kai uždegimo žymenų lygis ir klinikinis kraujo tyrimas (CBC) normalizuojasi, ABT atšaukiamas.

ABT schemų paleidimas [D priedas] .

■ A schema: empirinio ABT – vaistų ampicilino + gentamicino derinio naudojimas.

■ B schema: numato antibiotikų terapija naujagimiai, kurių motinos patvirtino empirinio ABT režimo vaistams atsparios floros pasėjimą. Patartina naudoti apsaugotus penicilinus.

■ Komentarai. Pirmenybė teikiama parenteraliniam antibiotikų skyrimui (į veną). Nerekomenduojama skirti vaistų, kurių sudėtyje yra amoksicilino ir klavulano rūgšties, dėl galimo neigiamo rūgšties poveikio žarnyno sienelėms, ypač neišnešiotiems naujagimiams. Nepatartina į pradinį antibiotikų terapijos schemą įtraukti cefalosporinų, o ne pusiau sintetinį peniciliną, nes nėra aktyvumo prieš Listeria monocitogene.

ratam. Nesant atskirtų patogenų jautrumo pradinio režimo vaistams, būtina pereiti prie antimikrobinių vaistų, kuriems buvo nustatytas jautrumas.

Antibiotikų terapijos trukmė ir taktika kiekvienu atveju nustatomos individualiai ir priklauso nuo vaiko būklės sunkumo bei klinikinių ir laboratorinių duomenų normalizavimo.

3.3. Patogenetiškai pagrįsta intensyvi terapija

Dėl to, kad nesubrendimas ir neišnešiotumas prisideda prie pneumonijos išsivystymo, klinikinės apraiškos pirmosiomis gyvenimo valandomis ir dienomis yra nespecifinės, gydymo kryptys praktiškai nesiskiria nuo RDS naujagimiams, o taikymo principai yra tas pats [žr. Klinikinės gairės „Kvėpavimo distreso sindromas“, 2017 m.

Komentarai. Žr. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos metodinį raštą „Pirminė ir reanimacija naujagimiams“ 2010-04-21 Nr. 15-4 / 10 / 2-320.

Komentarai. Virkštelės suspaudimas ir nukirpimas praėjus 60 s po gimimo neišnešiotiems naujagimiams, sergantiems VLBW ir ELBW, žymiai sumažina nekrozinio enterokolito, intragastrinio kraujavimo (IVH0, sepsio) dažnį ir sumažina kraujo perpylimo poreikį.

Komentarai. Kvėpavimo terapija yra pagrindinis dėmesys gydant naujagimių kvėpavimo sutrikimus, įskaitant vaikus, sergančius įgimta pneumonija. Jis turėtų išspręsti šias užduotis: pasiekti ir palaikyti tinkamą dujų mainus ir alveolių ventiliaciją, sumažinti su ventiliatoriumi susijusių plaučių sužalojimų ir sutrikusios kardiohemodinamikos riziką, pasiekti paciento komfortą pašalinant desinchronizaciją. Iki šiol atsirado nemažai naujų kvėpavimo takų terapijos metodų naujagimiams, taip pat ir gimdymo palatoje. Mechaninėje ventiliacijoje pirmenybė teikiama ventiliacijai pagal tūrį, nes pagal šią strategiją nustatomas tinkamas ir pastovus potvynio tūris, taip pat minutinė ventiliacija esant žemam kvėpavimo takų slėgiui. Anksti pradėta kvėpavimo terapija leidžia sutrumpinti jos trukmę, apsiribojant švelnesniais ventiliacijos parametrais.

Su CPAP ir mechaninės ventiliacijos su kauke neveiksmingumu.

Komentarai. Mechaninė ventiliacija neišnešiotiems naujagimiams atliekama esant bradikardijai, kuri išlieka CPAP fone ir (arba) ilgai.

(daugiau nei 5 min.) spontaniško kvėpavimo trūkumas. Invazinė ventiliacija gimdymo kambaryje kontroliuojant potvynio tūrį labai neišnešiotiems pacientams yra perspektyvi technologija, leidžianti sumažinti su ventiliatoriumi susijusius plaučių pažeidimus.

Gimdymo palatoje teikiant pirminę ir reanimacinę pagalbą naujagimiams.

Komentarai. Žr. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos metodinį raštą „Pirminė ir reanimacija naujagimiams“ 2010-04-21 Nr. 15-4 / 10 / 2-3204.

Neišnešioti kūdikiai, turintys kvėpavimo sutrikimų

indikacijos nepriklausomai nuo gimimo svorio.

Komentarai. Žr. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos metodinį raštą „Pirminė ir reanimacinė naujagimių priežiūra“ 2010-21-04 Nr. 15-4 / 10 / 2-3204 ir Klinikines rekomendacijas „Kvėpavimo distreso sindromas“, 2017 m.

Surfaktantas gali būti naudojamas neišnešiotiems kūdikiams, sergantiems RDS, kurį komplikavo įgimta pneumonija, tačiau reikia didesnės dozės arba vartojimo dažnumo.

Komentarai. 2010 m. balandžio 21 d. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos metodinį raštą „Pirminė ir reanimacinė priežiūra naujagimiams“ Nr. 15-4 / 10 / 2-3204 ir Klinikines rekomendacijas. Kvėpavimo distreso sindromas, 2017 m.

Komentarai. Indikacijos mechaninei ventiliacijai taip pat yra sunkios gretutinės būklės: šokas, konvulsinė būklė, kraujavimas iš plaučių. Būtina kuo labiau sumažinti invazinės mechaninės ventiliacijos trukmę. Jei įmanoma, reikia atlikti mechaninę ventiliaciją su potvynio tūrio kontrole, kuri sumažina jos trukmę ir sumažina komplikacijų, tokių kaip bronchopulmoninė displazija ir IVH, dažnį. Būtina sąlyga sėkmingam šio tipo kvėpavimo terapijos naudojimui naujagimiams yra galimybė reguliariai stebėti kraujo dujų sudėtį. Įprasta sedacija ir analgezija nerekomenduojama visiems ventiliuojamiems vaikams.

Tradicinės mechaninės ventiliacijos neefektyvumas rodo, kad reikia pereiti prie aukšto dažnio svyruojančios plaučių ventiliacijos (HFOV). Naudojant HFOV, dėl alveolių tūrio stabilizavimo sumažėja atelektazė, padidėja dujų mainų sritis ir pagerėja plaučių kraujotaka. Dėl tinkamai atlikto gydymo,

nustatomas tinkamas ventiliacijos ir perfuzijos santykis, dėl kurio pagerėja dujų mainai plaučiuose.

Pagrindiniai infuzinės terapijos principai:

■ skysčių tūrio ir parenterinės mitybos apskaičiavimas pagal fiziologinius poreikius ir patologinius nuostolius;

■ infuzijos programa sudaroma atsižvelgiant į individualias pogimdyminio inkstų funkcijos brendimo ypatybes;

■ būtinybė atlikti klinikinį ir laboratorinį vandens ir elektrolitų balanso stebėjimą, siekiant įvertinti infuzijos programos adekvatumą;

■ esant periferinės ir (arba) centrinės hemodinamikos pažeidimui, nurodomas kardiotoninių vaistų paskyrimas.

3.4. Simptominė terapija

Simptominė terapija apima optimalių sąlygų slaugyti naujagimiams sukūrimą.

■ Atsižvelgiant į būklės sunkumą, naujagimis, kuriam įtariama įgimta pneumonija, turi būti perkeltas į naujagimių intensyviosios terapijos skyrių, intensyviosios terapijos skyrių (ICU) arba naujagimių patologijos skyrių.

■ Vaikui rodomas buvimas inkubatoriaus mikroklimate, ribojantis sensorinę stimuliaciją (apsaugą nuo šviesos, triukšmo, prisilietimų), kontroliuojant kūno temperatūrą priklausomai nuo termoreguliacijos, laikysenos palaikymą, skausmo prevenciją.

■ Esant hemoraginiams sutrikimams taikoma antihemoraginė terapija.

■ Pradėti enterinę mitybą kuo anksčiau, pirmenybė teikiama motinos pienui.

4. Reabilitacija

Ilgalaikiams vaikams, sirgusiems įgimta pneumonija, ilgalaikė prognozė dažniausiai yra palanki. Labai neišnešiotiems kūdikiams yra rizika susirgti bronchopulmonine displazija. Ligoninės infekcijos išsivystymas NICU pablogina pagrindinės ligos baigtį ir prognozę.

5. Prevencija ir tolesni veiksmai

Įgimtos pneumonijos profilaktika – tai savalaikis motinos nėštumo metu susirgusių infekcinių ligų nustatymas ir gydymas.

Būtinas griežčiausias sanitarinio ir epidemiologinio režimo laikymasis gimdymo namuose, naujagimių ir neišnešiotų kūdikių skyriuose.

Mažas vaikas, sirgęs plaučių uždegimu, stebimas 1 metus. Tai reikalinga maksimaliam vaiko buvimui gryname ore, tinkama mityba, kineziterapijos pratimai (LFK), masažas, grūdinimo procedūros.

Medicininės pagalbos kokybės vertinimo kriterijai

Grupės pavadinimas: įgimta pneumonija.

TLK-10 kodas: R23.

Medicininės priežiūros rūšis: specializuota, įskaitant aukštųjų technologijų.

Amžiaus grupė: vaikai.

Medicininės pagalbos teikimo sąlygos: stacionarinė.

Medicininės pagalbos forma: skubioji pagalba.

Kokybės kriterijus Veiklos vertinimas

Kvėpavimo sutrikimų sunkumo laipsnis buvo įvertintas skalėmis Taip / Ne

Atlikta pulso oksimetrija su širdies susitraukimų dažnio stebėjimu nuo aptikimo momento Taip / Ne

kvėpavimo sutrikimai (jei yra gimdymo kambaryje)

Oro/deguonies papildymas ir (arba) neinvazinė mechaninė ventiliacija Taip/Ne

plaučius ir (arba) įprastinę mechaninę ventiliaciją ir (arba) HFOV (priklausomai nuo medicininių indikacijų)

Buvo stebimi gyvybiniai požymiai (kvėpavimo dažnis, prisotinimo lygis Taip/Ne

hemoglobinas su deguonimi, širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis, diurezė)

Atliktas rūgščių-šarmų būsenos ir kraujo dujų (pH, PaCO2, Pa02, BE, Taip / Ne) tyrimas.

laktatas – jei įmanoma) nustatant kvėpavimo sutrikimus

Atliktas bendrasis (klinikinis) kraujo tyrimas (CBC), CRP ir mikrobiologiniai kraujo tyrimai Taip/Ne

(jei techniškai įmanoma) ne vėliau kaip per 24 valandas nuo kvėpavimo sutrikimų nustatymo momento

Atlikti pakartotiniai CBC, CRP tyrimai po 48 valandų, esant neigiamiems rezultatams Taip / Ne

pirmosiomis gyvenimo dienomis

Krūtinės ląstos rentgenograma buvo atlikta ne vėliau kaip per 24 valandas nuo aptikimo momento Taip / Ne

kvėpavimo sutrikimai

Empirinė antibiotikų terapija buvo paskirta per 1 valandą nuo gavimo momento Taip/Ne

UAC, SRP rezultatai

A1 priedas. Klinikinių gairių rengimo metodika

■ pediatrija;

■ neonatologija;

■ akušerija ir ginekologija.

Metodika

Įrodymų rinkimo/atrankos metodai: elektroninės duomenų bazės paieškos.

Įrodymų rinkimo / atrankos metodų aprašymas: rekomendacijų įrodymų bazė yra leidiniai, įtraukti į Cochrane biblioteką, EMBASE ir MEDLINE duomenų bazes ir elektroninę biblioteką (www.eLibrary.ru). Paieškos gylis buvo 5 metai.

Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojami metodai:

■ ekspertų sutarimas;

Įrodymų analizei naudojami metodai:

■ Sistemingos apžvalgos su įrodymų lentelėmis.

Įrodymų analizės metodų aprašymas

Renkantis publikacijas kaip galimus įrodymų šaltinius, kiekviename tyrime naudojama metodika peržiūrima, siekiant užtikrinti jos pagrįstumą. Tyrimo rezultatai turi įtakos publikacijai priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu turi įtakos iš jo pateiktų rekomendacijų stiprumui.

Metodinis tyrimas pagrįstas keliais esminiais klausimais, kurie orientuoti į tuos tyrimo plano ypatumus, kurie turi reikšmingos įtakos rezultatų ir išvadų pagrįstumui. Šie pagrindiniai klausimai gali skirtis priklausomai nuo tyrimų tipų ir klausimynų, naudojamų publikacijų vertinimo procesui standartizuoti.

Vertinimo procesui, žinoma, gali turėti įtakos subjektyvus veiksnys. Siekiant sumažinti galimas klaidas, kiekvienas tyrimas buvo vertinamas nepriklausomai, t. ne mažiau kaip 2 nepriklausomi darbo grupės nariai. Visi vertinimų skirtumai jau buvo aptarti visoje grupėje. Jei nepavyko pasiekti bendro sutarimo, buvo pasitelktas nepriklausomas ekspertas.

Įrodymų lenteles pildė darbo grupės nariai.

Rekomendacijų formulavimo metodai: ekspertų sutarimas.

■ išorės ekspertų vertinimas;

■ vidinė tarpusavio peržiūra.

Šiuos rekomendacijų projektus recenzavo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti, kiek yra suprantama rekomendacijų pagrindu pateiktų įrodymų interpretacija. Sulaukta pirminės sveikatos priežiūros gydytojų ir rajono terapeutų pastabų dėl rekomendacijų pateikimo suprantamumo ir rekomendacijų, kaip darbo priemonės kasdienėje praktikoje, svarbos įvertinimo.

Projektas taip pat buvo išsiųstas ne medicinos recenzentui, kad jis pateiktų pastabas iš paciento perspektyvos.

Dydis: px

Pradėti parodymą iš puslapio:

nuorašas

1 Rusijos respiratorių draugijos (RRS) Klinikinės mikrobiologijos ir antimikrobinės chemoterapijos tarpregioninės asociacijos (IACMAC) KLINIKINĖS REKOMENDACIJOS SUAUGUSIŲJŲ SUNKIOS PNEUMONIJAI DIAGNOSTIKAI, GYDYMAI IR PREVENCIJAI 2014 m.

2 Autorių grupė Chuchalinas Aleksandras Grigorjevičius Sinopalnikovas Aleksandras Igorevičius Kozlovas Romanas Sergejevičius Rusijos Federalinės medicinos ir biologijos agentūros Pulmonologijos tyrimų instituto direktorius, RRO valdybos pirmininkas, Sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas specialistas terapeutas-pulmonologas. Rusijos Federacija, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius, MD. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos antrosios pakopos studijų akademijos Pulmonologijos katedros vedėjas, IACMAC viceprezidentas, profesorius, MD Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Smolensko valstybinės medicinos akademijos Antimikrobinės chemoterapijos tyrimų instituto direktorius, IACMAC prezidentas, profesorius, MD Avdejevas Sergejus Nikolajevičius, direktoriaus pavaduotojas tyrimams, Rusijos federalinės medicinos ir biologijos agentūros Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Pulmonologijos tyrimų instituto“ klinikinio skyriaus vedėjas, profesorius, MD Tyurinas Igoris Evgenievichas, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos magistrantūros akademijos Radiacinės diagnostikos ir medicininės fizikos katedros vedėjas, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas specialistas radiacinės diagnostikos srityje, profesorius, gyd. Rudnovas Vladimiras Aleksandrovičius Uralo valstybinės medicinos akademijos Anesteziologijos ir reanimacijos katedros vedėjas, Sverdlovsko regioninio onkologijos centro Anesteziologijos ir reanimacijos tarnybos vadovas, IACMAH viceprezidentas, profesorius, MD. Rachina Svetlana Aleksandrovna Antimikrobinės chemoterapijos tyrimų instituto vyresnioji mokslo darbuotoja, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Smolensko valstybinės medicinos akademijos Klinikinės farmakologijos katedros docentė, gyd. Fesenko Oksana Vadimovna Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos akademijos antrosios pakopos studijų pulmonologijos katedros profesorė, gyd. 2

3 Turinys: 1 Santrumpų sąrašas 4 2 Santrauka 6 3 Įvadas 12 4 Metodika 13 5 Epidemiologija 16 6 Apibrėžimas 17 7 Etiologija 21 8 Patogenų atsparumas AMP 25 9 Patogenezės ypatumai Antiterapinė pacientų diagnostika Ne bendroji diagnozė Diferencinė diagnostika antimikrobinis gydymas Kvėpavimo sistemos palaikymas Nereaguojantys pacientai, sergantys TP Prevencija Literatūra 72 1 priedas. BŽŪP prognozės įvertinimo skalės ir algoritmai, hospitalizavimo į ICU kriterijai ir organų disfunkcijos nustatymas Priedas 2. Klinikinės medžiagos gavimo mikrobiologiniam tyrimui esant sunkiam BŽP priedas 3. AMP dozavimo režimai, skirti gydyti suaugusiųjų sunkią BŽP

4 1. Santrumpų sąrašas ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT MS virusas LPU SVR SIRS SIRS SS TVP Ultragarsas TNF LOPL antibakterinis vaistas ECMO antibakterinis baltyminis gydymas C bronchų ir alveolių plovimas išplėstinio spektro beta laktamazės bendruomenėje įgyta pneumonija gliukokortikosteroidai granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius granulocitų makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius mechaninė ventiliacija kvėpavimo nepakankamumas imunoglobulinas interleukino audinių faktoriaus inhibitorius kompiuterinė tomografija vaistas minimalus slopinantis vėdinimas nerepinas nepageidaujama reakcija į vaistą ūminis kvėpavimo sutrikimas -sindromo reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius daugybinis organų nepakankamumas penicilinui atsparus S.pneumoniae penicilinui jautrus S.pneumoniae polimerazės grandininė reakcija atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas rinosinchitinis tyrimas viruso sveikatos priežiūros įstaigos sisteminis uždegiminis atsakas diabetas sisteminio uždegiminio atsako sindromas septinis šokas sunki bendruomenėje įgyta pneumonija ultragarsinis tyrimas naviko nekrozės faktorius lėtinė obstrukcinė plaučių liga ekstrakorporinės membranos deguonies tiekimas 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp. CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae genties Staphylococcus 5

6 2. Santrauka Sunki bendruomenėje įgyta pneumonija (CAP) yra ypatinga ligos forma, kuriai būdingas didelis mirtingumas ir medicininės išlaidos. Atsižvelgiant į didelį TVP diagnostinių klaidų dažnį Rusijos Federacijoje ir plačiai paplitusią neracionalaus naudojimo praktiką vaistai(LS), buvo sudarytas rekomendacijų gydytojams sąrašas, kurio laikymasis padės pagerinti TVP gydymo rezultatus 18 metų ir vyresniems žmonėms. Šis dokumentas gali būti pagrindas kuriant regionines klinikines gaires / protokolus, skirtus suaugusiems pacientams, sergantiems TVS, įvairiose Rusijos Federacijos medicinos įstaigose ir priežiūros standartuose. Diagnozė Diagnostiniais TP tyrimais siekiama patvirtinti pneumonijos diagnozę, nustatyti etiologiją, įvertinti prognozę, nustatyti gretutinių ligų paūmėjimą ar dekompensaciją, nustatyti indikacijas hospitalizuoti į ICU, kvėpavimo palaikymo / vazopresorių skyrimo poreikį. Be anamnezės rinkimo ir įprastinės fizinės apžiūros, visiems pacientams, sergantiems TS, rekomenduojama: Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma priekinėje anteroposteriorinėje ir šoninėje projekcijose [B]. Pulsoksimetrija ir su SpO 2< 90% - исследование газов arterinio kraujo(PO 2, PCO 2, ph, bikarbonatai) [B]. Išsamus bendras kraujo tyrimas, nustatantis eritrocitų kiekį, hematokritą, leukocitus, trombocitus, leukocitų formulę [B]. Biocheminis kraujo tyrimas (karbamidas, kreatininas, elektrolitai, kepenų fermentai, bilirubinas, gliukozė, albuminas) [C]. EKG standartiniuose laiduose [D]. Norint įvertinti TVS prognozę, patartina naudoti CURB / CRB-65 arba PSI sunkumo indekso / PORT skalę; prognozė yra nepalanki, kai yra > 3 balai CURB / CRB-65 skalėje arba priklauso V rizikos klasei pagal PSI / PORT skalę [B]. Norint nustatyti indikacijas patekti į ICU, rekomenduojama naudoti IDSA/ATS kriterijus; esant vienam „pagrindiniam“ kriterijui: sunkus kvėpavimo nepakankamumas (RD), kai reikalinga mechaninė ventiliacija arba septinis šokas, kai reikia įvesti vazopresorius, arba trys „mažieji“ kriterijai: kvėpavimo dažnis 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 multilobarinė infiltracija, sąmonės sutrikimas, uremija (likęs karbamido azotas 20 mg/dl), leukopenija (baltieji kraujo kūneliai< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов veninio kraujo[NUO]. Kvėpavimo mėginio - skreplių arba trachėjos aspirato bakteriologinis tyrimas (ventiliuojamiems pacientams) [B]. Greitieji tyrimai pneumokokų ir legionelių antigenurijai nustatyti [B]. Kvėpavimo takų mėginio (skreplių, nosiaryklės ir užpakalinės ryklės tepinėlio) tyrimas dėl gripo polimerazės būdu grandininė reakcija(PGR) epidemijos regione metu yra klinikinių ir (arba) epidemiologinių duomenų, rodančių galimą užsikrėtimą gripo virusu [D]. Pagal indikacijas pacientams, sergantiems TVP, atliekami papildomi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai, įskaitant kraujo krešumo tyrimą ir uždegimo biomarkerių nustatymą, kompiuterinę tomografiją (KT), fibrobronchoskopiją, ultragarsą, pleuros punkciją su citologiniu, biocheminiu ir mikrobiologiniu tyrimu. pleuros skystis [D]. Gydymas Visiems TB sergantiems pacientams skiriami sisteminiai antimikrobiniai vaistai (AMP) ir pagal indikacijas skiriama adekvati skysčių terapija, neantibakteriniai vaistai ir kvėpavimo palaikymas. Mažos molekulinės masės heparinai arba nefrakcionuotas heparinas yra skirti sisteminės tromboembolijos profilaktikai sergant TVP [A]; Sekreciją mažinantys vaistai vartojami streso opų profilaktikai [B]; rekomenduojama ankstyva imobilizacija [B] ir ankstyvas pacientų perkėlimas į enterinį maitinimą [C]. Antibakterinė terapija Patartina pradėti sisteminę antibiotikų terapiją (ABT) TVP gydyti kuo greičiau nuo diagnozės nustatymo momento; atidėti pirmosios AMP dozės įvedimą 4 valandoms ar ilgiau (vystant septinis šokas 1 valanda ar daugiau) pablogina prognozę [C]. 7

8 Pradedant ABT TB, reikia į veną suleisti AMP [C]. Ateityje, progresuojant klinikiniam stabilizavimui, pacientą bus galima perkelti į geriamąjį AMP vartojimą pagal laipsniško gydymo koncepciją. Empirinio AMT režimo pasirinkimas priklauso nuo P. aeruginosa infekcijos rizikos veiksnių buvimo, įtariamo / dokumentais pagrįsto aspiracijos ir klinikinių ir (arba) epidemiologinių gripo virusų infekcijos įrodymų. Asmenims, neturintiems P. aeruginosa infekcijos ir aspiracijos rizikos veiksnių, pasirenkami vaistai yra trečios kartos cefalosporinai, neturintys antipseudomoninio poveikio, cefepimas, inhibitoriais apsaugoti aminopenicilinai arba ertapenemas kartu su makrolidu. į veną[AT]. Alternatyvus režimas yra moksifloksacino arba levofloksacino derinys su trečios kartos cefalosporinais, neturinčiais antipseudomoninio poveikio [B]. Esant P.aeruginosa infekcijos rizikos veiksniams, pasirenkami vaistai yra antipseudomoninio aktyvumo β-laktaminiai AMP (piperacilinas/tazobaktamas, cefepimas, meropenemas, imipenemas) kartu su didelėmis ciprofloksacino ar levofloksacino dozėmis [C]; galima skirti antipseudomoninio aktyvumo β-laktamą kartu su II-III kartos aminoglikozidais ir makrolidais arba kvėpavimo takų fluorochinolonais [C]. Esant dokumentuotai / įtariamai aspiracijai, pasirenkami vaistai yra inhibitoriais apsaugoti β-laktamai, karbapenemai arba trečios kartos cefalosporinų, neturinčių antipseudomoninio aktyvumo, derinys su klindamicinu arba metronidazolu [C]. Pacientams, kuriems yra klinikinių ir (arba) epidemiologinių požymių, rodančių infekciją gripo virusais, kartu su antibiotikais rekomenduojama vartoti oseltamivirą arba zanamivirą [D]. Pradinio ABT režimo veiksmingumas turi būti įvertintas praėjus vienai valandai nuo gydymo pradžios. Jei pradinis ABT yra neveiksmingas, būtina atlikti papildomą paciento tyrimą, siekiant patikslinti diagnozę, nustatyti galimos komplikacijos TVP ir koreguoti ABT režimą atsižvelgiant į mikrobiologinių tyrimų rezultatus [D]. Esant teigiamai dinamikai, reikia apsvarstyti galimybę perkelti pacientą į geriamuosius antibiotikus kaip laipsniško gydymo dalį. Perėjimas nuo parenterinio prie geriamojo ABT atliekamas stabilizuojant hemodinamikos parametrus, normalizuojant kūno temperatūrą ir pagerinant klinikinius simptomus bei TVP požymius [B]. aštuoni

9 ABT trukmė sergant TB nustatoma individualiai, atsižvelgiant į amžių, gretutines ligas, būklę Imuninė sistema, komplikacijų buvimas, reagavimo į pradinį ABT greitis, skiriamųjų savybių antibakterinis vaistas(AKŠP), aptinkami patogenai. Neaiškios etiologijos TBV atveju gydymo antibiotikais trukmė turėtų būti 10 dienų [C]. Rekomenduojami ilgesni ABT kursai (14-21 diena), kai išsivysto komplikacijos (empiema, abscesas), yra ekstrapulmoniniai infekcijos židiniai, infekcija S. aureus, Legionella spp., nefermentuojančiais mikroorganizmais [D]. Neantibakterinis (adjuvantinis) gydymas Iš vaistų, susijusių su adjuvantiniu gydymu, TVP sergantiems pacientams perspektyviausias yra sisteminių gliukokortikosteroidų (GCS) vartojimas, esant atitinkamoms indikacijoms. Sisteminių kortikosteroidų TP paskyrimas rekomenduojamas šiais atvejais: septinio šoko (SS) trukmė< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной įrodymų bazė ir tirtos pacientų populiacijos heterogeniškumas [B]. Norint sėkmingai atrinkti kandidatus imunostimuliacijai su granulocitų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi (GCSF) ir granulocitų makrofagų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi (GMCSF), reikia žinoti uždegiminio atsako fenotipą; jų vartojimas pacientams, sergantiems TS, nėra pagrįstas, remiantis klinikiniais sepsio kriterijais [D]. Šiuo metu nepakanka įrodymų, leidžiančių rekomenduoti reguliariai vartoti statinus sergant TP [C]. Kvėpavimo palaikymas Kvėpavimo palaikymas skirtas pacientams, sergantiems TS esant PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 Esant vidutinio sunkumo hipoksemijai (SpO %), esant pakankamai paciento kvėpavimo pastangoms, išsaugotai sąmonės ir greitos atvirkštinės infekcinio proceso dinamikos atveju, hipoksemiją reikia koreguoti deguonies inhaliacijomis naudojant paprastą nosies kaukę (FiO %) arba kaukė su tiekimo maišeliu (FiO %) [ C]. Jei deguonies terapijos fone nepasiekiami „tiksliniai“ deguonies prisotinimo parametrai arba juos pasiekiant padidėja kvėpavimo takų acidozė ir ryškus paciento kvėpavimas, reikia pagalvoti apie plaučių ventiliaciją. Absoliučios indikacijos mechaninei ventiliacijai su TVP yra: kvėpavimo sustojimas, sąmonės sutrikimas (stuporas, koma), psichomotorinis sujaudinimas, nestabili hemodinamika, santykinis - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % pradinio lygio, psichikos būklės pokytis [D]. Asmenims, sergantiems VT be didelės asimetrijos tarp plaučių, naudojama apsauginė ventiliacijos taktika (naudojant mažą VT ir „atvirų plaučių“ metodą); tai gali žymiai sumažinti su ventiliatoriumi susijusio plaučių pažeidimo riziką [A]. Mechaninė ventiliacija asimetrinio (vienpusio) plaučių pažeidimo fone esant TVP reikalauja ypatingos priežiūros dėl didelės barotraumos rizikos; deguonies prisotinimui gerinti pasiūlyta naudoti farmakologines priemones (įkvepiamą azoto oksidą) [D]; periodiškai suteikiant pacientui padėtį ant sveiko šono (decubitus lateralis) [D]; atskira plaučių ventiliacija, atsižvelgiant į skirtingą atitiktį ir skirtingus teigiamo iškvėpimo slėgio (PEEP) poreikius sveikuose ir „ligotuose“ plaučiuose [C]. Neinvazinė ventiliacija (NIV) yra alternatyva tradicinei kvėpavimo palaikymui TVS; ji skirta esant stipriam dusuliui ramybėje, kvėpavimo dažnis > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg arba pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Ypatingai sunkiais ūminio DN atvejais esant sunkiam BŽP gali prireikti ekstrakorporinės membranos deguonies (ECMO) [C]. ECMO turėtų būti atliekamas skyriuose ir centruose, turinčiuose patirties naudojant šią technologiją. Prevencija Antrinei BŽŪP profilaktikai rekomenduojama naudoti pneumokokų (23-valenčių polisacharidų ir 13-valenčių konjugatų) ir gripo vakcinas. Skiepijimas pneumokokine vakcina rekomenduojamas žmonių grupėms, turinčioms didelę riziką susirgti invazinėmis pneumokokinėmis infekcijomis: amžius > 65 metai; asmenys, sergantys gretutinėmis lėtinėmis bronchopulmoninės, širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, cukriniu diabetu (DM), lėtine kepenų liga, lėtiniu inkstų nepakankamumu, nefroziniu sindromu, alkoholizmu, kochleariniais implantais, liquorėja, funkcine ar organine asplenija; ligoniai, kurių imunitetas nusilpęs, slaugos namų ir kitų uždarų įstaigų gyventojai, rūkaliai [B]. Jei pneumokokine polisacharidine vakcina buvo paskiepyta iki 65 metų amžiaus, 65 metų amžiaus (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 metų amžiaus žmonės iš pradžių turi būti skiepijami viena konjuguota vakcina, o vėliau (>8 savaites) pneumokokine polisacharidine vakcina. Gripo vakcina rekomenduojama esant didelei komplikuotos gripo eigos rizikai: amžius > 65 metai, kartu lėtinės ligos bronchopulmoninis, širdies ir kraujagyslių sistemos, DM, inkstų liga, hemoglobinopatija, slaugos namų ir kitų uždaro tipo įstaigų gyventojai, 2-3 nėštumo trimestrai (sezoninio sergamumo padidėjimo metu) [B]. Taip pat rekomenduojama skiepytis medicinos darbuotojai tiems, kurie gydo ir prižiūri asmenis, kuriems yra didelė gripo komplikacijų rizika [C]. Skiepijama nuo gripo kasmet [B]. vienuolika

12 3. Įvadas Bendruomenėje įgyta pneumonija (BŽŪP) yra plačiai paplitusi suaugusiųjų liga, kuri išsivysčiusiose šalyse užima pirmaujančią vietą sergamumo ir mirtingumo nuo infekcinių ligų struktūroje. Pažymėtina, kad didžiausia gydytojų problema yra TVS sergantys pacientai, nes, nepaisant turimų diagnostikos ir gydymo metodų, įskaitant šiuolaikinius antimikrobinius vaistus, šios kategorijos pacientų mirtingumas išlieka didelis, o gydymas yra sudėtingas ir brangus. Hospitalizuotų pacientų, sergančių BŽŪP, gydymo įvairiuose Rusijos Federacijos regionuose praktikos analizė parodė, kad labiausiai rimtų problemų renkantis antibiotikus ir etiologinės diagnostikos kokybe buvo pastebėta pacientams, kuriems buvo sunki ligos eiga: pradinio ABT režimo atitikimas nacionalinėms rekomendacijoms buvo pastebėtas 15% atvejų, tik 44% pacientų gavo kombinuotą ABT. kurių 72 % derinių buvo neracionalūs. Bakteriologinis kraujo tyrimas atliktas 8% pacientų, o skrepliai tirti 35% atvejų, o dažniausiai klinikinė medžiaga buvo surinkta pradėjus ABT, o tai ženkliai sumažino šio tyrimo metodo informacinį turinį. Nustačius medicininės pagalbos teikimo problemas, didėjančią medicininę ir socialinę-ekonominę sunkios BŽŪP reikšmę, buvo parengtos atskiros nacionalinės klinikinės rekomendacijos šios pacientų grupės gydymui. Parengtos rekomendacijos pirmiausia skirtos bendrosios praktikos gydytojams, pulmonologams, Rusijos Federacijos daugiadisciplininių medicinos įstaigų reanimatologams, studentams, praktikantams, medicinos universitetų rezidentams ir dėstytojams; jie gali būti įdomūs kitų specialybių gydytojams. Rekomendacijos yra įvairių specialybių ekspertų vieningos nuomonės rezultatas, parengtas remiantis kritišku pastarųjų metų sunkios BŽŪP tyrimų šalies ir užsienio literatūroje įvertinimu bei autoritetingiausių užsienio klinikinių rekomendacijų analize. Šis dokumentas yra logiškas 2010 m. RPO ir IACMAC paskelbtų praktinių rekomendacijų dėl suaugusiųjų BŽŪP diagnostikos, gydymo ir prevencijos tęsinys ir papildymas. Šiose gairėse pagrindinis dėmesys skiriamas TVS diagnostikai pacientams, kurių imunitetas nekompetentingas, BŽŪP sunkumo ir prognozės įvertinimui, optimalios empirinės ir etiotropinės ABT strategijos parinkimui, kvėpavimo palaikymui ir kitiems gydymo metodams, šiuolaikinės galimybės antrinė BŽŪP prevencija. 12

13 4. Metodika Įrodymų rinkimo/atrankos metodai: elektroninės duomenų bazės paieškos ir papildomos rankinės paieškos specializuotuose Rusijos žurnaluose. Įrodymų rinkimo/atrankos metodų aprašymas: rekomendacijų įrodymų bazė yra publikacijos, įtrauktos į Cochrane biblioteką, EMBASE ir MEDLINE duomenų bazes bei Rusijos specializuoti žurnalai. Paieškos gylis buvo 10 metų. Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojami metodai: ekspertų sutarimas; reikšmingumo įvertinimas pagal reitingų schemą (1 lentelė). 1 lentelė. Rekomendacijų stiprumo vertinimo schema Įrodymų lygiai Aprašymas 1++ Aukštos kokybės metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų (RCT) arba RCT su labai maža šališkumo rizika apžvalgos 1+ Gerai atlikta metaanalizės , sisteminės peržiūros arba RCT su maža šališkumo rizika 1- Metaanalizės, sisteminės arba RCT su didele šališkumo rizika 2++ Aukštos kokybės sisteminės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos. Aukštos kokybės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos su labai maža klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe 2. Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su didele klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe 3 Ne analitinės studijos (pvz., atvejų ataskaitos, atvejų serijos) 4 Ekspertų nuomonė Įrodymų analizės metodai: paskelbtų metaduomenų apžvalgos – analizės; sistemingos apžvalgos su įrodymų lentelėmis. 13

14 Įrodymų lentelių: Įrodymų lenteles užpildė darbo grupės nariai. Rekomendacijų formulavimo metodai: ekspertų sutarimas. 2 lentelė. Vertinimo schema, skirta įvertinti rekomendacijų stiprumą Stiprumas Apibūdinimas A Bent viena metaanalizė, sisteminė apžvalga arba RCT įvertinimas 1++, kuris yra tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir parodo rezultatų patikimumą, arba įrodymų rinkinys, apimantis rezultatai iš tyrimų, įvertintų kaip 1+, tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodantys bendrą rezultatų patikimumą B Įrodymų grupė, kurią sudaro 2++ įvertintų tyrimų rezultatai, tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai, parodantys bendrą rezultatų patikimumą, arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 1 ++ arba 1 + C Įrodymų rinkinys, apimantis 2+ balais įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir parodo bendrą rezultatų nuoseklumą; arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2++ D 3 arba 4 lygio įrodymais; arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+ Ekonominė analizė: Nebuvo atlikta kaštų analizė ir nebuvo analizuojami farmakoekonomikos leidiniai. Konsultacijos ir ekspertinis vertinimas: Paskutiniai pakeitimaišiose gairėse preliminari versija buvo pristatyta aptarti 2014 m. Kongrese. Preliminarus variantas buvo pateiktas plačioms diskusijoms RRO ir IACMAC interneto svetainėje, kad suvažiavime nedalyvaujantys asmenys turėtų galimybę dalyvauti aptariant ir tobulinant rekomendacijas. Rekomendacijų projektus taip pat peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta visų pirma pakomentuoti rekomendacijų pagrindu pateiktos įrodymų bazės aiškinimo aiškumą ir tikslumą. keturiolika

15 Darbo grupė: Galutiniam peržiūrėjimui ir kokybės kontrolei rekomendacijas pakartotinai išanalizavo darbo grupės nariai, priėję prie išvados, kad buvo atsižvelgta į visas ekspertų pastabas ir pastabas, sisteminių klaidų rizika. rengiant rekomendacijas buvo sumažintas iki minimumo. Pagrindinės rekomendacijos: Rekomendacijų stiprumas (A-D) pateikiamas pateikiant pagrindines rekomendacijų teksto nuostatas. penkiolika

16 5. Epidemiologija Remiantis oficialia Rusijos Federacijos statistika (Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Centrinis sveikatos organizavimo ir informatizacijos institutas), 2012 metais Rusijos Federacijoje buvo užregistruotas BŽŪP atvejis, kuris siekė 4,59 ; vyresnių nei 18 metų asmenų sergamumas buvo 3,74. Tačiau šie skaičiai neatspindi tikrojo sergamumo BŽŪP Rusijos Federacijoje, kuris, skaičiavimais, siekia 14-15, o bendras sergančiųjų skaičius kasmet viršija 1,5 mln. Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama 5-6 milijonai BŽŪP atvejų, iš kurių apie 1 milijoną žmonių reikia hospitalizuoti. Apytiksliais skaičiavimais, 100 BŽŪP atvejų stacionarinio gydymo reikia apie 20 pacientų, iš kurių 10–36 % yra intensyviosios terapijos skyriuose (ICU). Tarp hospitalizuotų pacientų Europoje ir JAV pacientų, sergančių TVP, dalis svyruoja nuo 6,6 iki 16,7%. Nepaisant pažangos antibiotikų terapijos, kvėpavimo palaikymo ir sepsio gydymo srityse, pacientų, sergančių sunkia BŽŪP, mirtingumas svyruoja nuo 21 iki 58%. Remiantis JAV statistika, BŽŪP užima 8 vietą tarp visų mirtingumo priežasčių, o bendra mirčių nuo BŽŪP dalis tarp visų mirčių 2004 m. buvo 0,3%. Ugniai atspari hipoksemija, SS ir daugelio organų nepakankamumas (MOF) yra pagrindinė pacientų, sergančių TVS, mirties priežastis. Perspektyviniuose tyrimuose pagrindiniai veiksniai, susiję su bloga prognoze pacientams, sergantiems sunkia BŽP, buvo amžius > 70 metų, mechaninė ventiliacija, dvišalė pneumonija, sepsis ir P. aeruginosa infekcija. Jekaterinburgo gydymo įstaigoje atlikta 523 pacientų, sergančių TVS, mirtinų baigčių priežasčių analizė parodė, kad alkoholizmas ir nesavalaikis medicininės pagalbos kreipimasis buvo reikšmingi sunkinantys veiksniai. Pacientams, sergantiems sunkia BŽŪP, reikalingas ilgalaikis stacionarinis gydymas, jiems reikalingas gana brangus gydymas. Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose pacientai, sergantys sunkia BŽŪP, esantys intensyviosios terapijos skyriuje, palyginti su CAP pacientais, paguldytais į bendrąsias palatas, paprastai ligoninėje praleidžia 23 dienas (palyginti su 6 dienomis), o jų gydymo kaina siekė USD . atitinkamai 7 500 USD). Remiantis naujausių stebėjimo tyrimų rezultatais, pastaraisiais metais išsivysčiusiame pasaulyje padaugėjo hospitalizacijų dėl sunkios BŽŪP, o tai yra susiję su vyresnio amžiaus žmonių dalies padidėjimu bendroje populiacijoje. Tarp vyresnio amžiaus žmonių taip pat padidėjo hospitalizacijų skaičius ICU ir mirtingumas nuo BŽŪP. 16

17 6. Apibrėžimas ūminė ligaįvyksta bendruomenėje (ty už ligoninės ribų arba vėliau nei po 4 savaičių po išrašymo iš jos, arba diagnozuojamas per pirmąsias 48 valandas nuo hospitalizavimo momento), lydimas apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomų (karščiavimas, kosulys, skreplių išsiskyrimas, galbūt pūlingas, krūtinės skausmas, dusulys) ir radiologiniai „šviežių“ židininių-infiltracinių plaučių pokyčių požymiai, nesant akivaizdžios diagnostinės alternatyvos. TVP yra ypatinga pneumonijos forma, kuriai būdingas sunkus DN, dažniausiai kartu su sepsio ir organų disfunkcijos požymiais. NUO klinikinis taškasŽiūrint iš požiūrio, TVP sąvoka yra kontekstinio pobūdžio, todėl nėra vieno jos apibrėžimo. BŽŪP gali būti laikoma sunkia esant didelei mirties rizikai, paciento hospitalizavimo į ICU poreikį, gretutinių ligų dekompensacijai (ar didelei jos tikimybei), taip pat esant nepalankiai paciento socialinei padėčiai. TVP prognozės vertinimas dažniausiai siejamas su liga, kuriai būdinga itin nepalanki prognozė. Didelis mirtingumas ir rimta prognozė derina TB su tokia aktualia liga, kuriai reikalinga intensyvi priežiūra, kaip ūminis miokardo infarktas. Nepageidaujamo BŽŪP baigties rizikai įvertinti gali būti naudojami įvairūs kriterijai ir skalės, įskaitant pneumonijos sunkumo indeksą (PSI) arba PORT skalę (Pneumonia Outcomes Research Team), taip pat CURB/CRB-65 skalę. , šiuo metu yra labiausiai paplitę. PSI/PORT skalė Turi 20 klinikinių, laboratorinių ir radiologinių BŽŪP požymių. Rizikos klasė nustatoma suskirstant pacientą į vieną iš penkių grupių. Tam naudojama kompleksinė 2 etapų balų sistema, pagrįsta demografinių, klinikinių, laboratorinių ir radiologinių požymių, reikšmingų prognozei, analize (1 priedas). Kurdami ir toliau tvirtindami skalę, mokslininkai nustatė, kad mirtingumo rodikliai yra: I klasei 0,1 0,4%; II klasė 0,6 0,7 %; III klasė 0,9 2,8 %; IV klasė 8,2 9,3%. Didžiausi (27,0 31,1 proc.) yra V rizikos klasei priklausančių pacientų, sergančių BŽŪP, mirtingumo rodikliai. 17

18 PSI/PORT skalė plačiai naudojama vertinant pacientų, sergančių BŽŪP, mirties riziką šalyse Šiaurės Amerika. Masto apribojimai: sudėtingas, reikia naudoti daugybę biocheminių parametrų, kurie nėra įprastai nustatomi visose Rusijos Federacijos sveikatos priežiūros įstaigose. Ji ne visada tiksliai nustato paciento siuntimo į ICU indikacijas. Būdinga per didelė TVP diagnozė vyresnio amžiaus pacientams ir nepakankama diagnozė jauniems žmonėms, kurie neserga gretutine patologija. Jame neatsižvelgiama į socialinius veiksnius ir daugybę reikšmingų gretutinių ligų, tokių kaip lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) arba tam tikri imuniniai sutrikimai. CURB/CRB-65 skalė CURB-65 skalė yra paprastesnis būdas įvertinti nepalankių BŽŪP baigčių riziką, kuri siūlo analizuoti tik 5 požymius: 1) sąmonės sutrikimas dėl plaučių uždegimo; 2) karbamido azoto kiekio padidėjimas > 7 mmol/l; 3) tachipnėja 30/min.; 4) sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Hospitalizavimo ICU poreikis Veiksmingiausia priemonė, padedanti sukurti indikacijas nukreipti į ICU, yra IDSA / ATS (Amerikos krūtinės ląstos draugijos ir Amerikos infekcinių ligų draugijos) rekomendacijos, taip pat SMART-COP skalė, kurioje kiek įmanoma atsižvelgiama į sepsio sukeltų organų disfunkcijos ir kvėpavimo sutrikimų pasireiškimus. IDSA/ATS kriterijai Remiantis dviejų „pagrindinių“ ir devynių „mažų“ kriterijų taikymu TVP 3 lentelėje. Vieno „pagrindinio“ arba trijų „mažų“ kriterijų buvimas yra indikacija patekti į ICU. 3 lentelė. IDSA/ATS kriterijai sunkiam BŽP „Pagrindiniai“ kriterijai: Sunkus DN, reikalaujantis mechaninės ventiliacijos Septinis šokas (vazopresorių poreikis) „Nedidelis“ kriterijus: RR 30/min PaO 2 /FiO Daugiasluoksnė infiltracija Sutrikusi sąmonė; Uremija (likęs karbamido azotas) 2 20 mg/dl) Leukopenija (baltieji kraujo kūneliai< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 SMART-COP skalės aprašymas pateiktas 1 priede. Pagal šią skalę EP apibrėžiamas kaip sunkus, jei yra 5 ar daugiau balų, o 92% pacientų, kurių balas > 3, reikalinga mechaninė ventiliacija. Yra modifikuota SMRT-CO skalės versija, kuriai nereikia nustatyti tokių parametrų kaip albuminas, PaO 2 ir arterinio kraujo ph. SMART-COP skalė, vertinant poreikį nukreipti pacientus į ICU, nenusileidžia IDSA/ATS kriterijams. Kitos skalės, tokios kaip SCAP, CORB arba REA-ICU, naudoja nedidelius ATS kriterijus ir (arba) papildomas priemones, tokias kaip žemas arterinio kraujo pH, albuminas, tachikardija ar hiponatremija įvairiais variantais. Šios skalės leidžia diagnozuoti TVS tokiu pat tikslumu kaip ir IDSA/ATS kriterijai, tačiau yra mažiau ištirtos ir reikalauja papildomo patvirtinimo. Gretutinės patologijos dekompensacija (arba didelė dekompensacijos rizika) Gretutinių ligų paūmėjimas arba progresavimas labai prisideda prie aukšto mirtingumo nuo BŽŪP. Nepaisant to, kad PSI skalėje yra indikacijų daugeliui ligų, daugumoje gairių gretutinės ligos nėra laikomos TVS prognozėmis. Dėl to susidaro didelis atotrūkis tarp esamų svarstyklių ir tikrosios klinikinė praktika. Gretutinės inkstų, kepenų, širdies, centrinės ligos nervų sistema, piktybiniai navikai ir cukrinis diabetas (DM) turi nepriklausomą neigiamą įtaką TVP prognozei. Tai pagrįsta ūminio sisteminio uždegimo TVP provokavimu ir hiperkoaguliacijos procesų sustiprėjimu. Ekstrapulmoninė dekompensacija lėtinė patologija pastebėta 40% plaučių uždegimo, dėl kurio reikėjo hospitalizuoti, atvejų, o pusei pacientų organų disfunkcijos požymiai pastebimi jau pirmąją ligos dieną. Ūminiai širdies sutrikimai dažniau stebimi pacientams, sergantiems lėtine širdies ir kraujagyslių patologija (santykinė rizika 4,3), o jų atsiradimo rizika koreliuoja su PSI skalės klase (IV-V klasėse 37-43%). Didžiausia širdies ir kraujagyslių sutrikimų rizika atsiranda per pirmąsias 24 valandas po hospitalizavimo. Taigi, įprastas požiūris į pacientą, sergantį BŽŪP, turėtų apimti kruopštų gretutinių ligų įvertinimą, o paūmėjimo (dekompensacijos) nustatymas turėtų būti laikomas SV žymekliu, kurį reikia intensyviai stebėti. Apsunkinta socialinė padėtis Nepaisant daugumos ekspertų vieningos nuomonės, kad renkantis gydymo vietą BŽŪP sergančiam pacientui reikia atsižvelgti į socialinius veiksnius, tik keli darbai 20

21 yra skirti šios sudėtingos problemos tyrimui. Žema socialinė ir ekonominė padėtis padidina hospitalizacijos dėl BŽŪP tikimybę daugiau nei 50 kartų, net ir tiems pacientams, kurie formaliai priklauso mažos mirties rizikos grupei (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Kitų bakterinių patogenų - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) ir kitų atsiradimo dažnis paprastai neviršija 2-3%, o plaučių pakitimų, kuriuos sukelia endeminiai mikromicetai (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis ir kt.) Rusijos Federacijoje yra labai reti. TVP gali sukelti kvėpavimo takų virusai, dažniausiai gripo virusai, koronavirusai, rhinosincitial virusas (RS virusas), žmogaus metapneumovirusas ir žmogaus bokavirusas. Daugeliu atvejų kvėpavimo takų virusų grupės sukeltos infekcijos pasižymi nesunkia eiga ir praeina savaime, tačiau senyviems ir senyviems žmonėms, esant gretutinėms bronchopulmoninėms, širdies ir kraujagyslių ligoms ar antriniam imunodeficitui, jos gali būti susijusios su sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymas. Pastaraisiais metais didėjančią virusinės pneumonijos aktualumą lėmė pandeminio gripo A/H1N1pdm2009 viruso atsiradimas ir paplitimas populiacijoje, galintis sukelti pirminį plaučių audinio pažeidimą ir sparčiai progresuojančios DN vystymąsi. Yra pirminė virusinė pneumonija (išsivysto dėl tiesioginio virusinio plaučių pažeidimo, kuriai būdinga greitai progresuojanti eiga, išsivystant sunkiam DN) ir antrinė bakterinė pneumonija, kuri gali būti derinama su pirmine virusine plaučių infekcija arba savarankiška vėlyvoji gripo komplikacija. Dažniausi antrinės bakterinės pneumonijos sukėlėjai sergantiesiems gripu yra S.aureus ir S.pneumoniae. Kvėpavimo takų virusų aptikimo dažnis pacientams, sergantiems BŽŪP, yra ryškus sezoninis ir didėja šaltuoju metų laiku. Su BŽŪP galima nustatyti koinfekciją su dviem ar daugiau patogenų, ją gali sukelti tiek įvairių bakterinių patogenų susiejimas, tiek jų derinys su kvėpavimo takų virusais. EAP atsiradimo dažnis, kurį sukelia patogenų asociacija, svyruoja nuo 3 iki 40%; Daugelio tyrimų duomenimis, BŽŪP, kurią sukelia patogenų susiejimas, yra sunkesnė ir turi prastesnę prognozę. Pažymėtina, kad įvairių sunkios BŽŪP patogenų atsiradimo dažnis gali labai skirtis priklausomai nuo geografinės padėties, sezono ir pacientų profilio. Be to, užsikrėtimo tam tikru patogenu tikimybę lemia atitinkamų rizikos veiksnių buvimas (22 lentelė).

23 4), taip pat mikrobiologinei diagnostikai taikomus tyrimo metodus. Įvairių BŽŪP sukėlėjų aptikimo dažnis tarp pacientų, patekusių į intensyviosios terapijos skyrių, remiantis tyrimų Europos šalyse rezultatais, pateiktas 5 lentelėje. Rusijos duomenų apie sunkios BŽŪP etiologiją tebėra mažai. Tačiau apskritai jie patvirtina užsienio tyrimuose nustatytus modelius. Nedideliame tyrime, atliktame Smolenske, S.pneumoniae buvo labiausiai paplitęs bakterinis CAP sukėlėjas žmonėms, sergantiems sunkia liga, o vėliau enterobakterijos. 1 pav. Tiriant mirtinos CAP etiologiją (buvo ištirta skrodimo medžiaga), labiausiai paplitę bakterijų sukėlėjai buvo S.aureus ir S.pneumoniae – atitinkamai 31,4%, 28,6%, 12,9% visų išskirtų izoliatų. 4 lentelė. Įvairių BŽŪP patogenų nustatymo dažnis pacientams, patekusiems į ICU (pagal tyrimus Europoje) Patogenų aptikimo dažnis, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Kvėpavimo takų virusai 3 M. pneumoniae 2 Nenustatyta 45 Kai kuriems mikroorganizmams (Streptococcus viridans, Staphylococcus cocco epidermolase- ir kt. spp., Neisseria spp., Candida spp.) bronchopulmoninio uždegimo išsivystymas nebūdingas. Jų išskyrimas nuo skreplių pacientams, neturintiems sunkaus imunodeficito, rodo didelę tikimybę, kad medžiaga yra užteršta viršutinių kvėpavimo takų mikroflora. Pažymėtina, kad, nepaisant mikrobiologinės diagnostikos galimybių plėtimosi, maždaug pusei pacientų, sergančių sunkia BŽŪP, etiologinė diagnozė lieka nenustatyta. 23

24 5 lentelė. Gretutinės ligos / rizikos veiksniai, susiję su tam tikrais BŽŪP patogenais Liga / rizikos veiksnys LOPL / rūkymas Dekompensuotas cukrinis diabetas Gripo epidemija Alkoholizmas Patvirtinta arba įtariama aspiracija Bronchektazė, cistinė fibrozė Intraveninis narkotikų vartojimas. Poveikis oro kondicionieriams, vandens aušinimo sistemoms, vandens drėkintuvams<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 savaites Lokalizuota bronchų obstrukcija (pvz., bronchogeninė karcinoma) Buvimas slaugos namuose Protrūkis organizuotoje bendruomenėje Tikėtini patogenai H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (sunki LOPL) S. pneumoniae, S aureus , enterobakterijos Gripo virusas, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobai, enterobakterijos (dažnai K. pneumoniae) Enterobakterijos, anaerobai P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobai , S pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobai, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobakterijos, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobai S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, gripo virusas M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+spp.cocos Ryžiai. 1. Suaugusių pacientų sunkios BŽP bakterinių patogenų struktūra (%, Smolenskas) 24

25 8. Patogenų atsparumas AMP S.pneumoniae ir H.influenzae empirinio antimikrobinio gydymo (AMT) režimų parinkimo požiūriu didžiausią klinikinę reikšmę turi lokalus S.pneumoniae ir H.influenzae atsparumo antibiotikams stebėjimas. S. pneumoniae Aktuali pasaulio problema yra izoliatų, kurių jautrumas β-laktaminiams AMP (pirmiausia penicilinams), plitimas tarp pneumokokų ir atsparumo makrolidams augimas. Išskirtinis RF bruožas yra didelis S.pneumoniae atsparumas tetraciklinams ir ko-trimoksazoliui, kurį gali lemti nepagrįstai dažnas jų naudojimas kvėpavimo takų infekcijoms gydyti XX ir XXI amžiaus pradžioje. Klinikinių S. pneumoniae padermių, išskirtų iš pacientų, sergančių bendruomenėje įgytomis kvėpavimo takų infekcijomis daugiacentriuose Cerberus ir PeGAS tyrimuose, jautrumo stebėjimo duomenys Rusijos Federacijoje pateikti 6 lentelėje. Penicilino G koncentracijos (MIK) pneumokokams, kurios Parenteraliai skiriami ne meningealiniams izoliatams, yra atitinkamai 2 (jautrūs), 4 (vidutinio atsparumo) ir 8 (atsparūs) mg/l. S. pneumoniae jautrumo penicilinui kriterijų pasikeitimą lėmė farmakodinaminių ir klinikinių tyrimų rezultatai, įrodantys didelį vaisto veiksmingumą, skiriant į veną 12 milijonų vienetų per parą dozę prieš S. pneumoniae, kurios MIK yra 2 mg/l, taip pat išlaikant veiksmingumą prieš vidutiniškai atsparius izoliatus (MIK 4 mg/l), vartojant dideles dozes (18-24 mln. vienetų per parą). Kaip parodė Cerberus daugiacentris tyrimas, pneumokokų atsparumo penicilinui ir aminopenicilinams lygis Rusijos Federacijoje išlieka žemas (atitinkamai 2,0 ir 1,4 % nejautrių izoliatų). Ceftriaksonui atsparių S.pneumoniae aptikimo dažnis yra 1,8 proc., o vidutiniškai atsparių – 0,9 proc. Visi pneumokokai, įskaitant atsparius penicilinui (PRP), išliko jautrūs ceftarolinui, kurio aktyvumas prieš šį patogeną in vitro buvo didžiausias. 6 lentelė. S.pneumoniae atsparumas eritromicinui buvo 8,4 %; dauguma makrolidams atsparių S. pneumoniae parodė atsparumą klindamicinui, 25

26, kuris gali rodyti MLSB atsparumo fenotipo vyravimą RF, kuris yra nulemtas tikslinės modifikacijos ir lemia S.pneumoniae atsparumą visiems makrolidams, įskaitant 16-merų, bei reikšmingą MIC reikšmių padidėjimą. Didelį aktyvumą prieš S.pneumoniae parodė linezolidas, kvėpavimo takų fluorokvinolonai. Pneumokokų atsparumo tetraciklinui lygis, nepaisant pastaraisiais metais žymiai sumažėjusio šios grupės AMP vartojimo Rusijos Federacijoje, išlieka aukštas (33,1 % nejautrių izoliatų). 6 lentelė. Klinikinių S.pneumoniae izoliatų jautrumas AMP Rusijos Federacijoje (pagal daugiacentrį tyrimą Cerberus, metai, n=706) AMP pavadinimas Izoliatų pasiskirstymas pagal kategorijas MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzylpenicillin 98.0% 1.7% 0.3% 0.03 0.25 Amoxicillin 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 Ceftriaxone 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 Ceftaroline 100 0.0% 0 0 0.008 0.03 Erythromycin 90.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 Clindamycin 93.2% 0.1% 6,7% 0,03 0,06 Levofloksacinas 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklinas 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolidas yra didžiausias klinikinis gripo požymis 100,0 CL31% 0 0 0,50 0,50 H.influenzae atsparumo aminopenicilinams augimas, kuris dažniausiai atsiranda dėl β-laktamazės, hidrolizuojančios šią AMP grupę, gamybos. Kaip rodo PeGAS III tyrimas, klinikinių H.influenzae padermių, išskirtų Rusijos Federacijoje iš pacientų, sergančių bendruomenėje įgytomis kvėpavimo takų infekcijomis, atsparumo aminopenicilinams lygis išlieka žemas (2,8 % neatsparių izoliatų) ir nėra atsparių H.influenzae padermių. buvo nustatyti inhibitoriais apsaugotų aminopenicilinų (7 lentelė). 26

27 Trečiosios kartos cefalosporinai išlaiko didelį aktyvumą prieš H.influenzae; fluorokvinolonams atsparių izoliatų nerasta 7 lentelė. Didžiausias H.influenzae atsparumo lygis nustatytas kotrimoksazoliui (32,8 % nejautrų izoliatų). 7 lentelė. Klinikinių H.influenzae izoliatų jautrumas AMP Rusijos Federacijoje (pagal PeGAS III daugiacentrį tyrimą, m. n=433) AMP pavadinimas Izoliatų pasiskirstymas pagal kategorijas MIC, mg/l N UR P 50 proc. 90% Amoxicillin 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 Amoxicillin/clavulanate 100.0% 0 0 0.25 0.5 Ceftriaxone 100.0% 0 0 0.03 0.03 Levofloxacin 100.0% 0 0 0 .03 0.03 Moxifloxacin 100.0% 0 0 0.015 0.03 Azithromycin 100.0% 0 0 0.5 1.0 Klaritromicinas 99,5 % 0,5 % 0 4,0 8,0 Tetraciklinas 96,2 % 0,5 % 3,3 % 0,25 0,5 Kotrimoksazolas 67,2 % 8,7 % 24,1 % 0,125 16,0 .); Nepaisant bendrų tendencijų, kvėpavimo takų ligų sukėlėjų atsparumo profilis atskiruose regionuose gali skirtis, todėl renkantis vaistus patartina vadovautis vietiniais mikroorganizmų atsparumo AMP duomenimis. Be to, norint nustatyti antibiotikams atsparius patogenus, būtina atsižvelgti į individualius rizikos veiksnius. PRP rizikos veiksniai yra vyresni nei 65 metų amžiaus, neseniai (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 neseniai vartoję penicilinus ar kotrimoksazolą, ŽIV infekciją, artimą kontaktą su asmenimis, kolonizuotais atsparių izoliatų. Pagrindinis rizikos veiksnys nustatant atsparų fluorochinolonams S.pneumoniae yra jų pakartotinio vartojimo istorija. Galima problema, galinti turėti įtakos sunkios BŽŪP empirinės terapijos antibiotikais strategijai, yra meticilinui atsparaus S. aureus (MRSA) paplitimas bendruomenėje. Kai kurioms šalims svarbi yra vadinamoji bendruomenės įgyta MRSA (CA-MRSA), kuriai būdingas didelis virulentiškumas, ypač dėl Panton-Valentina leukocidino gamybos. CA-MRSA infekcija dažnai fiksuojama jauniems, anksčiau sveikiems asmenims, kuriems būdinga sunki nekrotizuojanti pneumonija, sunkios komplikacijos (pneumotoraksas, abscesai, pleuros empiema, leukopenija ir kt.) ir didelis mirtingumas. CA-MRSA yra atsparūs β-laktaminiams AMP, tačiau, kaip taisyklė, išlieka jautrūs kitų klasių AMP (linkozamidams, fluorokvinolonams, kotrimoksazolui). CA-MRSA problemos aktualumas Rusijos Federacijai šiuo metu nėra aiškus. S.aureus molekulinės epidemiologijos tyrimai rodo, kad RF būdingas ne CA-MRSA plitimas bendruomenėje, tačiau tipiškos hospitalinės MRSA padermės. MRSA paplitimas tarp suaugusiųjų, sergančių sunkia BŽŪP, Rusijos Federacijoje nėra didelis, nors šią problemą reikia toliau tirti. MRSA infekcijos rizikos veiksniai yra kolonizacija arba šio patogeno sukelta infekcija istorijoje, neseniai atlikta operacija, hospitalizacija ar buvimas slaugos namuose, nuolatinio intraveninio kateterio buvimas, dializė, ankstesnis gydymas antibiotikais. Kita galima grėsmė kyla dėl galimo Enterobacteriaceae šeimos izoliatų, gaminančių išplėstinio spektro β-laktamazę (ESBL), kurios lemia jų nejautrumą III-IV kartos cefalosporinams, atstovų išplitimas už ligoninės ribų. enterobakterijų atsparumo inhibitoriais apsaugotiems aminopenicilinams ir fluorokvinolonams, kurie yra pirmosios eilės vaistai empiriniam TVS gydymui. Šią tendenciją Rusijos Federacijoje galima atsekti, susijusią su bendruomenėje įgytų šlapimo takų infekcijų sukėlėjais, tačiau ji dar nebuvo ištirta pacientams, sergantiems BŽŪP. 28

PNEUMONIJA diagnostika, gydymas S. N. Orlova Valstybinės biudžetinės sveikatos priežiūros įstaigos UAB "AOKB" vyriausiojo gydytojo pavaduotoja Plaučių uždegimo diagnozė Privalomi BŽŪP (vidutinio sunkumo, sunkaus) tyrimai apima: organų rentgenogramą

Maskva 2017 m. gruodžio 27 d. Ligonių, sergančių sunkiomis gripo formomis, valdymas ir bendruomenėje įgyta pneumonija Profesorius Avdejevas S.N. Sechenovo universiteto Pulmonologijos tyrimų institutas, Maskva, 1 diena ligoninėje, 3 diena

Klinikinė ir etiologinė pneumonijos klasifikacija (pagal pasireiškimo sąlygas) Bendruomenėje įgyta (dažna) pneumonija Ligoninėje įgyta (hospitalinė) pneumonija Pneumonija asmenims, turintiems sunkių imuniteto defektų

Antrosios pakopos gydytoja Guseva N.A. FSBI „Pulmonologijos tyrimų instituto“ FMBA Rusijoje. PNEUMONIJA pneumonija Ūminis plaučių uždegimas dėl infekcijos, kuriam būdingas distalinių kvėpavimo takų pažeidimas,

Apatinių kvėpavimo takų infekcijos Paciento charakteristikos ir patologija Pagrindiniai sukėlėjai Pasirinktas gydymas Alternatyvi terapija Pastabos 1 2 3 4 5 Plaučių abscesas ir Bacteroides aspiracinė pneumonija

KOKIOS PRIEŽASTYS, KURIŲ GYDŽIA KLINIKINIUS NEVEIKSMUS, GYDYTI PACIENTAMS, SURINČIŲ KAPŠELĮ? 15-50% hospitalizuotų pacientų, sergančių BŽŪP, išsivysto šios ar kitos komplikacijos, o mirtingumas siekia 10-20%. Tačiau standartizuoti

Sunkumai ir klaidos gydant bendruomenėje įgytą pneumoniją L. I. Dvoretsky Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. I.M. Sechenova „Liūdnas kelias“ sergančių BŽŪP terapeutas pneumonijos terapeutas GMP Ambulatorinis gydymas Stacionarus gydymas ICU

Ligoninėje įgytos (stacionarinės, hospitalinės) pneumonijos gydymas Ligoninėje įgyta pneumonija užima pirmąją vietą tarp mirties nuo hospitalinių infekcijų priežasčių. Mirtingumas nuo hospitalinės pneumonijos pasiekia

Bendruomenėje įgyta pneumonija A.S. Belevskis Paskaitos planas Apibrėžimas ir klasifikacija Epidemiologija Etiologija ir patogenezė Diagnozė Paciento valdymas Diferencinė diagnostika Prevencija Pneumonija yra ūmi

Pneumonija sergant gripu Molčanova Olga Viktorovna NNSI gripo klinikinės rekomendacijos suaugusiųjų gripas nėščioms moterims

Kvėpavimo takų ligų gydymas antibiotikais MEZHEBOVSKY Vladimiras Rafailovičius Medicinos mokslų daktaras, profesorius OrGMA

Bendruomenėje įgyta pneumonija ligoninės sąlygomis LOGO Apibrėžimas Pneumonija yra ūminių infekcinių (daugiausia bakterinių) ligų grupė, kurios skiriasi etiologija, patogeneze, morfologinėmis savybėmis.

Infekcijos lokalizacija ir ypatumai KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJOS Pagrindiniai sukėlėjai Pasirinkti vaistai Difterija C. diphtheriae Ūminis mastoiditas Lėtinis mastoiditas išorinis otitas Ūmus difuzinis pūlingas

44 KUR GYDYTI PACIENTĄ? Dauguma pacientų, sergančių BŽŪP, gali būti gydomi ambulatoriškai, kurių pagrindiniai privalumai yra patogumas ir komfortas pacientui, geriamųjų antibiotikų galimybė,

Nacionalinis edukacinis projektas „Racionalios antibiotikų terapijos principai ambulatorinėje praktikoje“ Klinikinis ir farmakologinis antibiotikų pasirinkimo pagrindimas sergant bendruomenėje įgytomis kvėpavimo takų infekcijomis.

BALTARUSIJAS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJOS ATTVIRTINU Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministro pirmąjį pavaduotoją 2002 m. gruodžio 04 d. Registracijos Nr. 105 1102 V.V. Kolbanovo ŽINGSNIŲ METODAS

SU MEDICINOS PRIEŽIŪROS TEIKIMU ŠIAURĖS OSETIJOS ALANIJOS RESPUBLIKOJE ATSPARUMAS ANTIBAKTERIAMS VAISTAMS, SUSIJĘS ŠIAURĖS OSETIJOS ALANIJOJE Khabalova Nadina Ruslanovna Žarnyno laboratorijos disertatorė

GBOU VPO RNIMU juos. N.I. Pirogovo SNK fakulteto terapijos katedros vardo. Akademikas A.I. Nesterova Sunki pneumonija Maskva 2014 Atabegashvili M.R. 612B grupės Pneumonija Pneumonija yra ūmi židininė infekcinė-uždegiminė liga

1 skyrius Bendruomenėje įgyta pneumonija Įvadas Bendruomenėje įgyta pneumonija yra pagrindinė problema visame pasaulyje tiek gydytojams, tiek ligoninių darbuotojams. Kasmet registruojama 5 11 susirgimų atvejų

Sisteminės infekcijos yra svarbi neišnešiotų kūdikių sergamumo ir mirtingumo priežastis. Šios infekcijos skirstomos į 2 grupes, kurios skiriasi tiek etiologija, tiek klinikine baigtimi:

Kvėpavimo takų infekcijos ir nėštumas Molčanova Olga Viktorovna, medicinos mokslų daktarė, vyr. Vidaus ligų skyrius, IPCSZ, vyriausiasis gydytojas pulmonologas, KhK Sveikatos apsaugos ministerija 2016-11-23 A tipo gripo A (H1N1, H3N2) etiologija

Atsparumo pasas TOLIŲJŲ RYTŲ VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS Farmakologijos ir klinikinės farmakologijos katedra E.V. Slobodeniukas

GRAMNEIGIAVŲ PATOGENŲ ATSPARUMO ANTIBIOTIKUMS PROBLEMOS. Kutsevalova O.Yu. Patogenų etiologinė struktūra Pagrindiniai infekcinio proceso sukėlėjai intensyviosios terapijos skyriuose Probleminiai mikroorganizmai

Bendruomenėje įgyta pneumonija Sverdlovsko srityje. Mūsų realybės ir užduotys Prof. Leščenka I.V. 2014 m. vasario 7 d. 1 Uralo valstybinė medicinos akademija Sverdlovsko srities sveikatos ministerija

Bendruomenėje įgytos pneumonijos Chabarovsko teritorijoje regioniniai aspektai Molčanova Olga Viktorovna, medicinos mokslų daktarė, Vidaus ligų skyriaus vedėja IPKSZ vyriausioji terapeutė pulmonologė MŽHK Ligų paplitimas

Kas yra bendruomenėje įgyta pneumonija? Standartinis atvejo apibrėžimas Profesorius Ignatova G.L., docentas Antonovas V.N. Terapijos departamentas IDPO SUSMU Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Čeliabinskas Plaučių uždegimo apibrėžimas Įvairių pneumonijų grupė

PNEUMONIJA Jekaterinburgas 2017 Sabadash E.V. Nuo pneumonijos kasmet pasaulyje miršta 1 200 000 žmonių Tarp sunkių kvėpavimo takų ligų, pneumonijos ir pūlingo meningito, kurį sukelia

DABARTINĖS DIAGNOZĖS IR GYDYMO PROBLEMOS... 465 BENDRUOMENĖS PALYDAMA PNEUMONIJA Pneumonija yra ūminė infekcinė plaučių liga, daugiausia bakterinės etiologijos, kuriai būdingi židininiai pažeidimai.

PATVIRTINTA Baltarusijos valstybinio medicinos universiteto II Vidaus ligų katedros posėdyje 2016-08-30, protokolas 1 Katedra, profesorius N.F.Soroka Vidaus ligų testo klausimai Medicinos fakulteto IV kurso studentams

Pneumonija 2018 Apibrėžimas Pneumonija yra ūminių infekcinių (daugiausia bakterinių) ligų grupė, kuri skiriasi etiologija, patogeneze, morfologinėmis savybėmis, kurioms būdingas židininis

Pneumokokinė infekcija Ar žinote, kas yra vidurinės ausies uždegimas, plaučių uždegimas, meningitas, bakteriemija? Visas šias pavojingas ligas gali sukelti įvairios bakterijos. Dažniausi patogenai yra

Pacientų, sergančių pneumoninėmis komplikacijomis sergant I.V gripu, tyrimo ir gydymo standartas. Leščenko Sverdlovsko srities sveikatos apsaugos ministerija (2011 m. 10 d.) MEDICININĖS PAGALBOS TEIKIMO ALGORITMAS SUAUGUSIEMS

KOGAOU DPO „Kirovo regioninis sveikatos priežiūros darbuotojų kvalifikacijos kėlimo ir profesinio perkvalifikavimo centras“ Metodinis vadovas „Sepsis. Tarptautinės sunkaus sepsio gydymo gairės

Paciento charakteristikos ir patologijos Pagrindiniai sukėlėjai Viršutinių kvėpavimo takų infekcijos Pasirinkta terapija Alternatyvi terapija Pastabos Mastoiditas Ūminis Ambulatorinis S.pyogenes Stacionaras 1 2 3 4 5

ANTIBAKTERINIŲ VAISTŲ PASIRINKIMO LOGIKA NENUSTATYTOS PNEUMONIJAS ETIOLOGIJOJE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samaros valstybinis medicinos universitetas Samara, Rusija FSBEI HPE Uljanovskas

Nauja racionalaus antibakterinių vaistų vartojimo koncepcija pagal Eurazijos klinikines gaires S. V. Jakovlevo klinikinių chemoterapeutų ir mikrobiologų aljanso ligoninių medicinos skyrius

Pamokos tema: „Vaikų, sergančių ūmine bendruomenėje įgyta pneumonija, sveikatos priežiūros organizavimas ambulatoriškai“ 107 užduotis NEKOMPLEKTŲ BENDRUOMENĖJE ĮGYTOMŲ VIDUTINIO SUNKUMO PNEUMONIJAI GYDYTI

61 statistinės atskaitomybės formos „Informacija apie ŽIV užsikrėtusių pacientų populiaciją“ Volgos federalinėje apygardoje 2014 m. analizė Remiantis 61 metinės statistinės formos „Informacija apie sergančiųjų ŽIV infekcija populiaciją“ duomenimis.

PAPILDYMAI prof. Leščenka I.V. Klinikinės gairės „Bendruomenėje įgyta pneumonija“ ambulatorinėmis sąlygomis sergančio, sergančio CAM-ACITY PNEUMONIJA, SUNKMO ĮVERTINIMAS Įtarus pneumoniją (rekomendacijos)

Pandeminio gripo viruso padermės sukeltos pneumonijos epidemiologija ir prevencija daugiadisciplininėje ligoninėje Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavlis), Juščenka G.V.

BENDRUOMENĖJE ĮGYTOS PNEUMONIJAS ambulatorinėmis būklėmis sergančio ligonio VALDYMAS Maskvos Vyriausybės Maskvos miesto sveikatos departamentas Sveikatos apsaugos departamento akademinės tarybos biuro pirmininkas sutartas

Gripas A H1N1 Gripas yra ūmi virusinė liga, etiologiškai susijusi su trijų genčių – A gripo viruso, B gripo viruso, C gripo viruso – atstovais iš Orthomyxoviridae šeimos. Ant paviršiaus

II Sverdlovsko srities gydytojų kongresas Jekaterinburgas Pneumonija ir gripas Sverdlovsko srityje. Praeitis ir dabartis. A.V. Krivonogovas, I.V. Leščenkos gripas A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Sverdlovsko sritis

Gydytojo specialisto biblioteka Vidaus ligos A.I. Sinopalnikovas, O.V. Fesenko bendruomenėje įgyta pneumonija 2017 1 skyrius Bendruomenėje įgyta suaugusiųjų pneumonija A.I. Sinopalnikovas, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIJA

Širdies ir kraujagyslių infekcijos Ligonių charakteristikos ir patologija Pagrindiniai sukėlėjai Pasirinkta terapija Alternatyvi terapija Pastabos 1 2 3 4 5 Mediastenitas Streptococcus spp. Anaerobai Amoksicilinas/klavulanatas

BALTARUSIJAS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJOS PATVIRIMU Pirmąjį ministro pavaduotoją R.A. Chasnoyt Birželio 6 d., 00 Registracija 0-0 BENDRUOMENĖJE ĮGYTOS PNEUMONIJAS INSTRUKCIJOS PACIENTŲ BŪKLĖS SUNKTO VERTINIMO METODAS

Pirmosios pagalbos gairės Vietinė nušalimo pirmoji pagalba Patvirtinimo metai (peržiūros dažnis): 2014 (peržiūrima kas 3 metus) ID: SMP26 URL: Profesinės asociacijos:

Slopina bakterijų sienelės peptidoglikanų sintezę Fluorochinolonai B/c DNR sintezės ir replikacijos inhibitoriai Glikopeptidai B/c arba b/st inhibitoriai Ląstelės sienelės sintezės makrolidai, ribosominė RNR I Karbapenemai

KLAUSIMAI ŽODINIAM INTERVIU APIE SPECIALITETĘ „Ftiziologija“ 1. Ftiziologijos atsiradimo ir raidos istorija. 2. Tuberkuliozės etiologija. Tuberkuliozės sukėlėjo charakteristikos. 3. Atsparumas vaistams

Apatinių KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ MIKROBIOLOGINIO PROFILIO TYRIMAS LIGONINĖJE ANTIBAKTERINĖS TERAPIJAS OPTIMIZAVIMUI Tsyganko Dmitrijus Viktorovičius, pulmonologas, GBUZ „GKB juos. I.V.Davydovskis»

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos federalinė valstybinė biudžetinė aukštoji mokslo įstaiga „Irkutsko valstybinis medicinos universitetas“ T. V. Barakhovskaya PNEUMONIJA Studijų vadovas Irkutskas 2017 m.

Apatinių kvėpavimo takų infekcijos Apatinių kvėpavimo takų infekcijų dažnis gydytojų ambulatorinėje praktikoje (%) 1 1. Raherison ir kt. // EURAS. Kvėpuoti. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, Sankt Peterburgo Karo medicinos akademijos Podiplominės terapijos katedros profesorius RACIONALIOJI TERAPIJA PACIENTIMS, SERGANČIŲ APATINIO Kvėpavimo takų Infekcijomis

PATVIRTINTA Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. lapkričio 15 d. įsakymu 932n Medicininės pagalbos teikimo tuberkulioze sergantiems pacientams tvarka 1. Šia tvarka nustatomos teikimo taisyklės.

Neatidėliotinos medicinos pagalbos gairės Neatidėliotinos medicinos pagalbos dėl hiperglikeminių būklių patvirtinimo metai (peržiūros dažnis): 2014 (peržiūrima kas 3 metus) ID: SMP110 URL: Profesionalus

Fursovas E.I. Problemos aktualumas. Cukrinis diabetas (DM) yra viena iš labiausiai paplitusių pasaulio gyventojų ligų. Sąvoka „cukrinis diabetas“ yra medžiagų apykaitos sutrikimų rinkinys,

Bendruomenėje įgyta pneumonija reiškia infekcines ligas.

Liga yra rimta, nes gali būti mirtina.

Svarbus dalykas yra laiku nustatyti ir paskirti tinkamą gydymą.

Ar yra kokių nors problemų? Įveskite į formą "Simptomas" arba "Ligos pavadinimas" paspauskite Enter ir sužinosite visą šios problemos ar ligos gydymą.

Svetainėje pateikiama pagrindinė informacija. Tinkamai diagnozuoti ir gydyti ligą galima prižiūrint sąžiningam gydytojui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Turite pasikonsultuoti su specialistu, taip pat išsamiai išnagrinėti instrukcijas! .

Ką

Tai dažna infekcinė liga, kuri po kelių dienų gali paguldyti pacientą į lovą. Pagrindinės bendruomenėje įgytos pneumonijos rizikos grupės yra pagyvenę žmonės ir tie, kurių imuninė sistema nusilpusi.

Pagrindinės pneumonijos priežastys yra mikroorganizmai, pagrindinės jų yra: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Yra ir kitų patogenų.

Kalbant apie ligos užkrečiamumą, gydytojų požiūriai skiriasi. Tačiau aišku viena – bendruomenėje įgytos pneumonijos užkrečiamos formos egzistuoja, o tada liga būna sunki.

Jei pagrindinė pneumonijos priežastis yra netipiniai mikroorganizmų atstovai: chlamidijos, legionelės, mikoplazmos ar stafilokokai su streptokokais, liga yra 100% užkrečiama.


Juo užsikrečia žmonės, kurių imuninė sistema nusilpusi, vaikai, kurie gauna nepakankamai praturtinto maisto ir yra linkę sirgti SARS.

Šios pneumonijos užkrečiamumas priklauso nuo ligos sudėtingumo ir paciento gydymo specifikos.

Patologijos klasifikacija

Priklausomai nuo ligos eigos sunkumo, pneumonija priklauso vienai iš šių grupių:

• Nesant prielaidų hospitalizuoti (mirtina baigtis 1-3% atvejų);
• Hospitalizacija, numatant paciento buvimo vietą ligoninėje (mirčių skaičius siekia 12%);
• Skubi hospitalizacija į ICU (mirštamumas pasiekia dideles proporcijas – apie 40 proc.).

Mirtingumo rizika sergant sunkia pneumonija yra didelė. Pacientas serga sepsiu, kvėpavimo sistemos sutrikimais ir plaučių infiltratų paplitimu.

Sunkus uždegimas vertinamas pagal šiuos kriterijus:

1. Kvėpavimo dažnis yra 30 per minutę.
2. Srityje yra dezorientacija ir sumišimas.
3. Kūno infekcija, kartu pasireiškianti leukopenija.
4. hipoterminė būsena.
5. Didelis trombocitopenijos dažnis.
6. Hipotenzija ir uremija.

Ligos sunkumas priklauso nuo paciento gydymo į gydymo įstaigą savalaikiškumo, atliktos terapijos ir atsižvelgiant į individualius paciento gyvenimo kriterijus, į kuriuos įeina:

• Amžiaus rodiklis;
• onkologinių formacijų buvimas;
• paciento socialinė padėtis;
• Inkstų ligos buvimas;
• tachikardijos buvimas;
• Bendra paciento smegenų veikla;
• Smegenų kraujagyslių pobūdžio ligos.

Mirties rizikos laipsnis skaičiuojamas penkių balų skalėje. Pirmoji rizikos klasė yra 0,1% mirtingumas, o penktoji – 27%.

Šios ligos patogenezė

Kvėpavimo sistemos antiinfekcinė apsauga susideda iš: bronchų, čiaudėjimo judesių, specifinės ir nespecifinės imuninės sistemos ląstelinių ir humoralinių mechanizmų.

Uždegiminiai procesai paciento organizme prasideda imuniteto sumažėjimu ir dideliu mikroorganizmų virulentiškumu.

Pneumonijai išsivystyti padeda:

1. Nosiaryklės ligos.

Esant gedimams nosiaryklės savaiminio išsivalymo sistemoje, ją paveikia virusinė infekcija, kuri daro nepataisomą žalą blakstienų darbui. Labai virulentiškų mikroorganizmų skaičius sparčiai auga.

1. Aerozolių, kuriuose iš pradžių yra kenksmingų mikroorganizmų, įkvėpimas.

Ligos priežastis gali būti labiausiai paplitusi klimato technologija. Nereguliariai prižiūrint oro kondicionavimo sistemas, jose dauginasi kenksmingi mikroorganizmai, kurie įjungus prasiskverbia į organizmą.

1. Plaučių pažeidimas sergant kaimyninių organų ligomis, pavyzdžiui, kepenimis.
2. Hematogeniniu būdu infekcija plinta iš židinio visame kūne - į plaučius.

Simptomai ir požymiai suaugusiesiems

Plaučių uždegimo simptomai yra įvairūs.

Tačiau bendrieji simptomai yra tokie:

• Kosulio su skrepliais buvimas;
• Dusulio atsiradimas judant;
• Karščiuojanti būsena;
• Šaltkrėtis;
• Skausmas krūtinėje;
• Hemoptizės atsiradimas (ne visada).

Reti pneumonijos simptomai:

• Silpnumas ir nuovargis;
• nuolatinė migrena;
• Mialgijos atsiradimas su artralgija;
• Gag refleksai, galvos svaigimas ir pykinimas;
• Viduriavimas;
• Sinkopė.

Paciento apžiūros metu nustatyti simptomai:

• cianozė;
• Švokštimo buvimas krūtinėje;
• padidėjęs prakaitavimas;
• Drebėjimo buvimas balse;
• Karščiuojanti būsena;
• Tachipnėja.

Klasikiniai simptomai:

• Šaltkrėtis;
• Karščiavimo būklė;
• Ligos pradžios momentas;
• Atskirti skrepliai yra rūdžių spalvos;
• Pleuros skausmai.

Kartais liga gali praeiti ir be kosulio. Bloga savijauta, širdies plakimas ir sumišimas galvoje.

Vaizdo įrašas

Tinkamos diagnozės poreikis

Lankantis gydymo įstaigoje, pats pirmas dalykas, kurį gydytojas pasiūlys – pasidaryti rentgeno nuotrauką. Tik ji per trumpiausią įmanomą laiką gali nustatyti plombą plaučiuose, kenksmingų mikroorganizmų sukeltų infiltratų buvimą juose.

Mėgstamiausios patogenų patekimo vietos yra apatinė plaučių dalis. Rentgenogramose buvo atvejų, kai buvo nurodyti klaidingi rezultatai.

To priežastis bus:

• Neutropenija;
• Kūno dehidratacija;
• Ankstyvoji ligos stadija (pirma diena);
• Pneumocistinės kilmės pneumonija.

Jei įtariate pneumoniją, gydytojas skiria tyrimą Kompiuterizuota tomografija, tai jautriausias metodas.

Kaip laboratorinis tyrimas, pacientai siunčiami kraujo donorystei ir biocheminiams tyrimams: gliukozės, karbamido, kepenų ir elektrolitų tyrimui.

Kaip mikrobiologiniai tyrimai atliekami:

• skrepliai;
• Gramo analizė;
• Legionelių antigenams aptikti;
• PGR tyrimas;
• Serologinis tyrimas.

Dauguma šių apklausų yra mokamos. Tačiau jų rodikliai suteikia išsamesnės informacijos apie ligos sunkumą.

Diagnozuojant kartais naudojami greitieji metodai. Vienas iš aktualiausių – kenksmingų antigenų nustatymas šlapime.

Diagnozuojant pneumoniją būtina skubi medicininė intervencija.

Nereikia atidėlioti ar gydyti savęs. Tai gali kainuoti pacientui gyvybę.

Remiantis klinikinėmis gairėmis dėl lengvos bendruomenėje įgytos pneumonijos, ją galima apriboti tik monoterapija, kuri apima gydymą aminopenicilinų grupės vaistais arba makrolidais.


Jei liga įgavo sudėtingą formą, reikės kompleksinių priemonių, įskaitant cefalosporinų vartojimą vaistai 3 kartos.

Be to, gydytojai naudoja penicilinų grupę su makrolidais. Tokio gydymo tikslingumą lemia didelė legionelių pneumonijos, kuri yra sunkiai įveikiama, tikimybė.

Laiku diagnozavus ir paskyrus kompleksinį gydymą, ši pneumonija yra išgydoma. Daug tyrimų atliekama dėl kitų gydymo būdų. Tačiau kol visa tai kuriama.

Dvišalės formos gydymas

Šios pneumonijos formos gydymas atliekamas griežtai ligoninėje, neatsižvelgiant į paciento amžiaus kriterijų. Tai būtina diagnozuojant, siekiant atpažinti pagrindinį bendruomenėje įgytos pneumonijos formos sukėlėją.

Gydytojai atlieka bakterinę skreplių kultūrą. Pagrindinis vaistas bendruomenėje įgytai dvišalei pneumonijai gydyti yra cefaloksinas.

1. Diagnozuojant kandidozinę formą, pacientui skiriamas nistatinas. Siekiant sustiprinti imuninę sistemą, arbidolis rodo didelį efektyvumą. Kartu su šiais gydymo būdais naudojami intramuskuliniai antibiotikai. Visus antivirusinius vaistus pacientas vartoja per burną.
2. Plaučių ventiliacijai pagerinti naudojami bronchus plečiantys vaistai. Dažniau tai yra eufilinas, broncholitinas ir teofilinas. Vitaminų terapijos naudojimas kartu su mineralų komplekso vartojimu. Kaip kosulį mažinantys vaistai naudojami atsikosėjimą skatinantys mukolitikai.
3. Gydymo metu reikia laikytis lovos poilsio savaitę. Sumažinus temperatūrą būtina atlikti kineziterapiją ir kvėpavimo pratimus
4. Išrašant pacientą iš gydymo įstaigos, tolesnis stebėjimas būtinas metus. Gydytojo rekomenduojami tyrimai atliekami du kartus per metus.

Galimos komplikacijos ir pasekmės

Bendruomenėje įgyta pneumonijos forma gali pasireikšti tipine ir netipine forma. Norint nustatyti ligos eigos vaizdą, būtina išmokti atskirti vieną formą nuo kitos.

Tipinei pneumonijai būdinga momentinė karščiavimo būsena, kurią lydi stiprus kosulys su pūlingu turiniu skreplių pavidalu. Kartais atsiranda balso drebulys, krūtinkaulio skausmas, švokštimas bronchų srityje ir kiti rentgenografijos būdu nustatomi požymiai.

Tipiškos bendruomenėje įgytos pneumonijos formos priežastis yra Streptococcus pneumoniae, tačiau tai nereiškia, kad nebus kitų ligų sukėlėjų.

Netipinei formai būdinga laipsniška ligos pradžia, kuriai būdingas sausas širdį veriantis kosulys ir migrena, jėgų praradimas, nuovargis, dusulio refleksai ir viduriavimas. Kartais tipiška pneumonijos forma painiojama su įprastu SARS.

Ir tik rentgeno tyrimas rodo, kad tai plaučių uždegimas. Netipinės formos priežastis bus skirtingi patogenai. Vėliau atsiranda skreplių ir krūtinkaulio sukietėjimai.

Pacientas turi karščiavimą ir psichinius sutrikimus, kurie sutrikdo paciento veiklą ir sukelia diskomfortą asmeniniame gyvenime.

Asmenų, kurių imunitetas susilpnėjęs, bendruomenėje įgyta pneumonijos forma nėra aiškaus vaizdo, ji yra rimta ir blogai baigiasi.

Šio tipo pneumonijos komplikacijos ir pasekmės:

• pūlingas pleuritas;
• Uždegimas plaučiuose, kartu su pūliavimu;
• Meningitas;
• Miokarditas;
• Širdies nepakankamumo atsiradimas;
• Psichinės būklės pažeidimas;
• Imuninės sistemos pažeidimas:
• toksinis šokas;
• Mirtinas rezultatas.

Netinkamas požiūris į gydymą ar nesavalaikis kreipimasis į specialistą pacientui nieko gero nežada.

Jei atsiranda pneumonijos komplikacijų ar pasekmių, pacientas visą likusį gyvenimą turės skirti vaistų vartojimui.

Kasmet reikės sveikti sanatorijose ar pensionuose.

Ligos atsiradimo prevencija

Norėdami išvengti bendruomenėje įgytos pneumonijos išsivystymo, turėtumėte pasirūpinti savo sveikata.


Pagrindinės prevencinės priemonės yra šios:

• Asmeninės higienos taisyklių laikymasis, įskaitant dažną rankų plovimą, ypač pasinaudojus tualetu ir prieš valgį;
• Gydytojo rekomendacijų dėl ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų gydymo laikymasis, nenumatantis gydymo nutraukimo pusiaukelėje;
• Kasmetinis profilaktinis patikrinimas;
• Vakcinacija nuo gripo ir pneumokokinės infekcijos;
• Tinkamos mitybos laikymasis;
• Sveiko gyvenimo būdo laikymasis, kuris apima alkoholinių gėrimų ir tabako gaminių vartojimo atsisakymą;
• Stresinių ir depresinių situacijų įveikimas;
• Aštuonių valandų miego laikymasis;
• Užkirsti kelią ilgalaikiam buvimui šaltame ore, kad būtų išvengta hipotermijos;
• Fizinė veikla;
• Laiku kreipkitės į gydytoją, jei yra dusulys ir kosulys;
• Savarankiško gydymo ignoravimas.

Visuomenėje įgyta pneumonijos forma, nepaisant ligos formos, yra pavojinga, nes nekokybiškas ar pavėluotas gydymas baigiasi mirtimi.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra užkrečiama liga, todėl jos gydymo ignoravimas gali išprovokuoti epidemiją.

Liga yra visiškai išgydoma. Būtina teisingai diagnozuoti ir nustatyti pirminį patogeną.

Pneumonijai gydyti taikoma kompleksinė terapija, kurios pacientas turi neabejotinai laikytis. Nerekomenduojama savarankiškai gydytis bendruomenėje įgytos pneumonijos, nes jis neveiksmingas.

5 / 5 ( 6 balsai)

Pneumonija arba pneumonija yra rimta liga. Dažnai reikia hospitalizuoti. Be tinkamo gydymo su tokia diagnoze pacientas gali mirti.

Plaučių uždegimas

Plaučių uždegimas gali paveikti ir naujagimius, ir vyresnio amžiaus žmones. Kartais patologija vystosi SARS, gripo, bronchito fone - kaip komplikacija. Tačiau dažnai tai yra savarankiška liga.

Plaučių uždegimą gali sukelti įvairios bakterijos, virusai ir net grybeliai. Dažnai tai vyksta smarkiai, su sunkiais simptomais ir intoksikacija, tačiau taip pat pasireiškia ištrinama ligos eiga.

Kadangi paciento sveikatos ir gyvenimo prognozė priklauso nuo tinkamo gydymo, Rusijos kvėpavimo ligų draugija parengė nacionalines ar federalines klinikines šios ligos diagnozavimo ir gydymo gaires.

Rusijos kvėpavimo draugija

Rusijos kvėpavimo takų draugija yra profesionali medicinos organizacija, kuriai priklauso pulmonologai. Panašių draugijų yra ir kitose šalyse – JAV – „American Thoracic“, Europoje – „British Thoracic“ ir „European Respiratory“.

Viena reikšmingiausių jų užduočių – tam tikros ligos gydymo klinikinių gairių kūrimas. Pirmą kartą tokios rekomendacijos buvo paskelbtos 1995 metais – bronchinės astmos, vėliau – lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymui.

Kuriant juos dalyvavo daug Rusijos Federacijos pulmonologinio profilio specialistų, o vyriausiuoju redaktoriumi ėjo Chuchalin A.G., profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas.

Apibrėžimas

Pneumonija yra ūminis plaučių audinio pažeidimas, kurį lydi apatinių kvėpavimo takų infekcijos požymiai ir patvirtinama rentgeno spinduliais.

Tipiški pneumonijos simptomai yra šie:

• Karščiavimas.
• Apsinuodijimo apraiškos (galvos skausmas, vėmimas, bloga savijauta).
• Kosulys su atsikosėjimu, kartais sausas.
• Dusulys.
• Skausmas krūtinėje.

Kai nuotraukoje rentgeno spinduliai bus nustatyti pagal infiltracijos židinius.

Yra keletas pneumonijos klasifikacijų. Kadangi daugeliu atvejų patogeno nustatyti neįmanoma, įprasta patologiją atskirti pagal vietą ir atsiradimo būdą.

• Ne ligoninėje arba namuose (dažniausiai).
• Ligoninė (intrahospitalinė, nosokominė). Paprastai tai yra sunkesnė ir sunkiau gydoma.
• Aspiracija. Šią formą dažnai sukelia mikrobų asociacija.
• Asmenims, sergantiems sunkiu imunodeficitu (ŽIV, imunosupresinis gydymas). Turi prastą prognozę.

Bet kurios specialybės gydytojas privalo įtarti diagnozę, remdamasis būdingų simptomų ir objektyvių tyrimo duomenų deriniu. Jie apima:

• Perkusijos garso sutrumpinimas infiltracijos židinyje.
• Šlapių karkalų ar krepitų atsiradimas.
• Bronchinis kvėpavimas netipinėje vietoje.

Tačiau tokią diagnozę galima nustatyti tik po radiologinio patvirtinimo.

Kartais rentgeno nuotraukos nėra galimybės. Jei tuo pačiu metu tyrimo duomenys byloja apie plaučių uždegimą, galime kalbėti apie netikslią ar nepatvirtintą diagnozę.

Jei objektyvūs ir radiologiniai pneumonijos požymiai nenustatyti, diagnozė laikoma mažai tikėtina. Be to, yra laboratorinių tyrimo metodų.

Laboratoriniai metodai

Jei plaučių uždegimas yra lengvas ar vidutinio sunkumo ir pacientas gydomas ambulatoriškai, jam turi būti paskirti šie tyrimai:

• Bendra kraujo analizė.
• Biocheminis kraujo tyrimas (transaminazių, karbamido ir kreatinino, elektrolitų nustatymas). Ši analizė atliekama, kai tik įmanoma.

Mikrobiologinė diagnostika kaip įprastas metodas neatliekamas dėl netinkamumo.

• Kai pacientas patenka į ligoninę, be minėtų tyrimų, jie atlieka:
• Skreplių tepinėlių mikroskopija, nudažyta gramu.
• Skreplių pasėlis, nustatant jo jautrumą antibakteriniams vaistams.
• Kraujo kultūros (veninio kraujo) tyrimas.
• Kraujo dujų sudėties nustatymas. Tai rodoma sunkiomis formomis, siekiant išspręsti mechaninio vėdinimo poreikio problemą.

Jei yra efuzija, diagnozei patikslinti pacientui atliekama pleuros punkcija.

Turėtumėte žinoti, kad gydant pneumoniją nemedikamentiniai metodai (fizioterapija) neturi ryškaus veiksmingumo, o jų paskyrimas yra nepraktiškas. Vienintelė išimtis yra kvėpavimo pratimai, tačiau išskiriamas tam tikras skreplių kiekis.

Pagrindinis plaučių uždegimo gydymo būdas yra antibiotikai. Vaistas parenkamas atsižvelgiant į klinikinę ligos formą.

Taigi, ambulatoriškai sergantys bendruomenėje įgyta pneumonija – pagal federalines rekomendacijas – gydomi geriamaisiais antibiotikais (tabletėmis ir kapsulėmis).

Pirmos eilės vaistai yra penicilino grupė (amoksicilinas) ir makrolidai (klaritromicinas, azitromicinas). Pastarosios skiriamos įtariant chlamidinę ligos etiologiją, taip pat esant alergijai penicilinui.

Alternatyva šiems vaistams (jei netoleruojate ar neveiksmingi) yra fluorokvinolonai (levofloksacinas).

Senyviems pacientams (vyresniems nei 60 metų), taip pat esant gretutinei patologijai, gydymas pradedamas aminopenicilinais (amoksiklavu) arba cefalosporinais (cefuroksimu). Fluorochinolonai taip pat yra alternatyva tokiems pacientams.

Ligos, kurios apsunkina pneumonijos eigą ir pablogina prognozę:

• Širdies nepakankamumas.
• Diabetas.
• Onkopatologija.
• Fizinis išsekimas, distrofija.
• Alkoholizmas ir narkomanija.
• Lėtinės kepenų ir inkstų nepakankamumas, kepenų cirozė.

Nepaisant gretutinių ligų, tokių pacientų pneumonija gali būti gydoma ir tablečių pavidalu.

Sunkios pneumonijos gydymas

Dėl sunkių plaučių uždegimo formų pacientus reikia hospitalizuoti ligoninėje, kad būtų atliktas išsamus tyrimas ir nuolatinė medicininė priežiūra.

Antibakterinė terapija tokioje situacijoje atliekama parenteraliai – vaistai leidžiami į veną. Paprastai naudojami deriniai "amoksiklavas + makrolidas" arba "ceftriaksonas + makrolidas". Antibiotiko pavadinimas gali skirtis – priklausomai nuo gydytojo receptų, tačiau pagal nacionalines rekomendacijas tai turėtų būti tuo pačiu metu vartojant penicilinų grupės vaistus arba cefalosporinus ir makrolidus.

Pasiekus klinikinį efektą, teigiamą dinamiką po 3-5 dienų, pacientą galima perkelti į tablečių formas.

Veiklos kriterijai

Plaučių uždegimo gydymo veiksmingumas vertinamas antrą ar trečią dieną. Visų pirma, atkreipkite dėmesį į šiuos rodiklius:

Pacientas turi sumažinti hipertermiją iki subfebrilo būklės arba net visiškai normalizuoti. Tinkamai gydant, apsinuodijimo simptomai žymiai sumažėja, o kvėpavimo nepakankamumas nėra arba yra lengvas.

Esant sunkioms formoms, dinamika ne visada tokia greita, tačiau trečios dienos pabaigoje ji turėtų būti teigiama.

Jei po 72 valandų nepagerėja, antibiotikų vartojimo režimas keičiamas. Tinkamai gydant antibiotikais, jo trukmė yra 7-10 dienų.

SARS

Nors SARS iš esmės yra įgytas bendruomenėje, jam suteiktas specialus pavadinimas dėl klinikinio vaizdo. Šiai ligos formai būdingi šie požymiai:

• Tai dažniau pasitaiko jaunesniems pacientams.
• Pradžia panaši į peršalimą ar SARS (sloga, silpnumas, raumenų skausmas).
• Karščiavimas yra vidutinio sunkumo.
• Sausas kosulys.
• Perkusijos ir auskultacijos duomenys neinformatyvūs.
• Daugeliu atvejų bendrame kraujo tyrime leukocitozės nėra.

Šios patologijos sukėlėjų sąrašas yra platus. Tačiau dažniausiai tai yra šie mikroorganizmai:

SŪRS gydymas

• Makrolidai (eritromicinas, klaritromicinas, azitromicinas).
• Tetraciklinai (doksiciklinas).
• Kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas).

Lengvais atvejais priimtina pradėti gydymą tabletėmis ar kapsulėmis, tačiau esant sunkiam plaučių uždegimui, reikia tik suleisti antibiotikų.

Gydymo veiksmingumo kriterijai yra tokie patys kaip ir įprastos pneumonijos atveju. Gydymo trukmė paprastai yra ilgesnė ir svyruoja nuo 12-14 dienų.

Vaikų bendruomenėje įgyta pneumonija

Plaučių uždegimas vaikystėje yra gana dažnas reiškinys. Rusijos respiratorių draugija kartu su Tarpregionine vaikų kvėpavimo draugija ir NVS šalių pediatrų federacija parengė atskiras klinikines gaires jauniems pacientams.

Šios patologijos diagnozė šioje amžiaus grupėje turi savo ypatybes. Užsienio gairėse manoma, kad nedera atlikti rentgeno spindulių visiems vaikams, kuriems įtariama bendruomenėje įgyta pneumonija, nebent dėl ​​sveikatos priežasčių jiems nereikia hospitalizuoti.

Solidarumas su jais ir „Pirminės sveikatos priežiūros standartas“, kuris buvo parengtas ir patvirtintas 2012 m.

Tačiau, pasak daugumos Rusijos ekspertų, įtarimas dėl plaučių uždegimo yra pagrindas atlikti rentgeno spindulius, nes laiku pradėta terapija gali padaryti daugiau žalos nei gauta spinduliuotės dozė.

Jei rentgeno nuotrauka neinformatyvi, vaikui gali būti rekomenduota atlikti krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją.

Antibiotiko pasirinkimas sergant bendruomenėje įgyta vaikų pneumonija priklauso nuo daugelio veiksnių. Tai galimo sukėlėjo jautrumas, vaiko amžius, gretutinės ligos, ankstesnis antibakterinis gydymas.

Lengvos ir vidutinio sunkumo formos gydymas pradedamas amoksicilino tabletėmis. Pirmenybė teikiama disperguojamoms tabletėms dėl didesnio jų biologinio prieinamumo.

Vaikams, sergantiems pagrindinėmis patologijomis, taip pat tiems, kurie neseniai vartojo antibiotikus, rodomas amoksiklavas arba antrosios kartos cefalosporinai.

Sunkios pneumonijos atveju vaistai švirkščiami į raumenis arba į veną.

Jei pacientams yra chlamidinės ar mikoplazminės pneumonijos požymių, patartina pradėti gydymą makrolidais.

Vaikų šios ligos gydymo trukmė gali svyruoti nuo 7 iki 14 dienų, priklausomai nuo sukėlėjo.

Šaltinis: elaxsir.ru

Bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas. Praktinės rekomendacijos

Apie straipsnį

Cituoti: Ignatova G.L., Antonovas V.N., Kutsenko M.A. Bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas. Praktinės rekomendacijos // RMJ. 2014. Nr.25. S. 1810

Nepaisant šiuolaikinės medicinos pažangos ir naujų veiksmingų antibakterinių vaistų (ABD) atsiradimo, pneumonija yra itin dažna ir pavojinga gyvybei liga. Mirtingumo struktūroje pneumonija užima 1 vietą tarp visų infekcinių ligų ir 6 vietą tarp visų mirties priežasčių. Dėl tokios padėties būtina nuolat optimizuoti plaučių uždegimo valdymo taktiką.

Dar visai neseniai etiologinė pneumonijos klasifikacija buvo visuotinai priimta. Tačiau klinikinėje praktikoje ši klasifikacija buvo mažai paklausi dėl nepakankamo informacijos turinio ir ilgų mikrobiologinės diagnostikos periodų, jei reikėjo kuo anksčiau pradėti gydymą.

Atsižvelgiant į tai, šiuolaikinė klinikinė klasifikacija, priklausomai nuo pasireiškimo sąlygų, išskiria 2 pagrindines klinikines formas:
- bendruomenėje įgyta pneumonija (CAP);
- ligoninė (hospitalinė) pneumonija (šis apibrėžimas apima pneumoniją, kuri išsivystė pacientui ligoninėje ne anksčiau kaip po 48 valandų po hospitalizavimo arba ambulatoriškai inkubaciniu laikotarpiu po išrašymo iš ligoninės).
Atsižvelgiant į paciento būklę, išskiriamos papildomos galimybės:
- plaučių uždegimas asmenims, kurių imunitetas nusilpęs;
- plaučių uždegimas dėl skrandžio turinio aspiracijos (aspiracinė pneumonija).
Į pneumonijos aspiracinį pobūdį reikia atsižvelgti tais atvejais, kai pacientui sutrikęs rijimas, pavyzdžiui, smegenų kraujotakos sutrikimas, psichikos liga, taip pat pacientams, kuriems yra buvę sąmonės sutrikimo ir vėmimo epizodų (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems alkoholizmas).
Toks pneumonijos diferencijavimas yra patogus įprastinės praktikos požiūriu, nes teisingas šių veiksnių įvertinimas leidžia išvengti galimų klaidų empiriškai skiriant antibiotikų terapiją (ABT) ir turi įtakos gydymo laikui. Antibiotikų skyrimas pirmosiomis valandomis nuo ligos pradžios žymiai sumažina komplikacijų riziką ir optimizuoja plaučių uždegimo prognozę.
Atsižvelgiant į tai, kad praktikoje vyrauja EP (paplitimas tarp suaugusių gyventojų Rusijos Federacijoje yra 5–8%), tolesnė diskusija bus skirta šiai pneumonijos formai.
BŽŪP – ūmi liga, pasireiškusi bendruomeninėje aplinkoje, t. y. ne ligoninėje, arba diagnozuota per pirmąsias 48 valandas nuo hospitalizavimo momento, arba išsivystanti pacientui, kuris nebuvo namuose. slaugos priežiūra/ ilgalaikio medicininio stebėjimo skyriai ≥14 dienų, kartu su apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomais (karščiavimu, kosuliu, skrepliais, galbūt pūlingu, krūtinės skausmu, dusuliu) ir radiologiniais „šviežių“ židininių infiltracinių pakitimų požymiais. plaučius, nesant akivaizdžių diagnostinių alternatyvų.
Diagnozės formulavimo pavyzdys: bendruomenėje įgyta skiltinė (pneumokokinė) dešiniojo plaučio apatinės skilties pneumonija. Sunkus srautas. Dešinės pusės eksudacinis pleuritas. Infekcinis-toksinis šokas. 3 laipsnio kvėpavimo nepakankamumas.

Etiologinių BŽŪP variantų yra labai daug – aprašyta daugiau nei 100 mikroorganizmų, galinčių sukelti BŽŪP. Jų atsiradimo dažnis priklauso tiek nuo regioninių ypatumų ir epidemiologinės situacijos, tiek nuo pačių pacientų savybių (amžiaus, gretutinių ligų buvimas ir kt.).
Daugeliu atvejų neįmanoma patikimai nustatyti sukėlėjo mikroorganizmo. Taip yra dėl įvairių veiksnių, tiek subjektyvių (skreplių surinkimo ir transportavimo sąlygų pažeidimas, savigyda), tiek objektyvių (produktyvaus kosulio nebuvimas, nesugebėjimas identifikuoti tarpląstelinių patogenų standartiniais metodais, maisto produktų naudojimas). kurių sudėtyje yra GKŠP priemaišų, būtinybė greitai pradėti gydymą, nesant bakteriologinių laboratorijų ir kt.).

Žinios apie galimą šių ligų etiologinį veiksnį vaidina svarbiausią vaidmenį nustatant gydymo taktiką. Etiologinės diagnostikos sudėtingumas ir ilgas laikotarpis, kai reikia greitai pradėti gydymą, ir, kita vertus, nuolat kintantis mikrobų atsparumo vaizdas, lėmė tai, kad per pastaruosius 20 metų buvo atlikti tyrimai. buvo beveik nuolat atliekami siekiant nustatyti CARTI patogenų (patogenų, sukeliančių bendruomenėje įgytas kvėpavimo takų infekcijas) spektrą ir atsparumą. Žinomiausias – Aleksandro projektas, nuo 1992 metų nuolat stebimas suaugusiųjų bendruomenėje įgytų kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjų jautrumas antimikrobinėms medžiagoms. Atlikus tyrimus nustatyta, kad bendruomenėje įgytų apatinių kvėpavimo takų infekcijų priežastimi gali būti daugiau nei šimtas patogenų, tačiau lemiamą vaidmenį atlieka ribotas mikroorganizmų skaičius.

2009 metais T. Welte ir kt. atliko 46 (iš pradinės atrankos 1652) tyrimų 1990–2008 m. metaanalizę, siekdama nustatyti BŽŪP etiologiją Europoje. Pažymėtina, kad nepaisant taikomų diagnostikos metodų (kultūros metodų, serodiagnostikos, DNR amplifikacijos) platumo, maždaug pusėje atvejų nepavyko tiksliai nustatyti sukėlėjo (1 lentelė).
Tipiškiausias BŽŪP sukėlėjas yra Streptococcus (S.) pneumoniae. Kaip etiologinis veiksnys, skirtingų autorių teigimu, jis veikia 35–90% visų BŽŪP atvejų. Jo atsiradimas praktiškai nepriklauso nuo jokių veiksnių (amžiaus, gretutinės patologijos buvimo, imuniteto būklės, sezoniškumo ir kt.). Etiologinį indėlį į BŽŪP vystymąsi, ypač jaunesniems nei 60 metų pacientams, daro viduląsteliniai mikroorganizmai (Chlamydophila spp. ir Mycoplasma (M.) pneumoniae). Žymiai dažniau serga Haemophilus (H.) gripu pagyvenę ir gretutinėmis ligomis sergantys pacientai, taip pat rūkaliai. Taip pat galima pastebėti geografinį veiksnį: pavyzdžiui, didžiausias Chlamydophila spp. ir M. pneumoniae buvo pastebėti Slovėnijoje (atitinkamai 26 ir 32 %) ir Suomijoje (20 ir 16 %), o Prancūzijoje, Airijoje ir Turkijoje jų indėlis į etiologiją buvo artimas nuliui.
BŽŪP etiologinis veiksnys gali turėti įtakos pneumonijos eigos sunkumui, tai ypač aiškiai rodo bakteriologinių tyrimų duomenys sergant pneumonija, kuriai prireikė ar nereikalaujama hospitalizuoti (2 lentelė).

Pacientų diferencijavimas pagal amžių, gretutinės patologijos buvimą ir eigos sunkumą gali padėti įvertinti vieno ar kito BŽŪP sukėlėjo buvimo tikimybę (1 pav.).
Jauniems pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis ir turintiems lengvą BŽŪP, pagrindiniai patogenai yra pneumokokai ir „netipiniai“ mikroorganizmai. Senyviems ar gretutinių ligų sergantiems pacientams būdingi pneumokokai, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae šeimos atstovai.
Ypač daug diagnostinių klaidų lemia mikoplazmų ir chlamidijų sukelta pneumonija. Šiems BŽŪP patogenams būdingas prodrominis laikotarpis yra klaidingos ARVI diagnozės pacientams (iki 54,5%) priežastis. Taigi, mikoplazmos sukelta BŽŪP požymiai bus raumenų ir sąnarių skausmai dėl laipsniško kūno temperatūros padidėjimo, neproduktyvaus kosulio ir galbūt nosies užgulimo. Pacientams, sergantiems chlamidine pneumonija prodrominiu laikotarpiu, dažnai galima pastebėti faringito ir laringito reiškinius.
Net nesant „netipinio“ BŽŪP pobūdžio, jos diagnozė turi tam tikrų sunkumų, ir tai yra dėl to, kad nėra absoliučiai patognomoninių BŽŪP požymių. Šiuo atžvilgiu labai svarbus daugiašalis plaučių uždegimo tikimybės kriterijų įvertinimas (3 lentelė).

Svarbiausias diagnostikos kriterijus pneumonijos diagnozei nustatyti yra krūtinės ląstos rentgenograma. Nebūtų perdėta sakyti, kad diagnozuojant BŽŪP beveik visada reikia nustatyti židininius infiltracinius plaučių pokyčius kartu su atitinkamais kvėpavimo takų pažeidimo simptomais. Tačiau rentgenografijos negalima laikyti absoliučiai jautriu ir specifiniu metodu: daugybė veiksnių gali lemti klaidingai neigiamą arba klaidingai teigiamą įvertinimą (4 lentelė).
Tais atvejais, kai yra akivaizdžių klinikinių simptomų ir neįmanoma vizualizuoti židininių infiltracinių plaučių pokyčių rentgeno spinduliais, taip pat atmesti alternatyvias priežastis, indikuotina kompiuterinė tomografija (jautresnis metodas).
Jei pacientas serga pneumonija, gydytojas turės atsakyti į keletą pagrindinių klausimų apie gydymo taktiką:
1. Gydymo vieta (ambulatorinis, ligoninės terapinis skyrius, intensyviosios terapijos skyrius (ICU)).
2. Pradinio antibiotiko pasirinkimas.
3. Vykdomo ABT efektyvumo įvertinimas.
4. ABT trukmė.
Renkantis gydymo vietą, reikia žinoti, kad „paguldymas į ligoninę dėl hospitalizacijos“ yra ne tik nereikalinga ekonominė našta visai sveikatos priežiūros sistemai, bet ir gali neigiamai paveikti pacientą, nes padidina hospitalizacijos tikimybę. infekcijos. Ligoninės terapinio (pulmonologinio) skyriaus pacientų, sergančių BŽŪP, hospitalizavimo kriterijai pateikti 5 lentelėje.
Priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių kriterijai:
- ūminis kvėpavimo nepakankamumas (PaO2 7 mmol / l, R - NPV > 30 / min, B - sistolinis kraujospūdis 65 metai) arba jo sumažinta versija CRB-65. Požymiai vertinami dvejetainiu principu (nebuvimas = 0, buvimas = 1), pacientai skirstomi į 3 grupes (8 lentelė).
Nustačius pneumonijos diagnozę ir nustačius gydymo vietą, būtina kuo anksčiau pradėti gydymą antibiotikais, nes anksti pradėjus gydymą galima žymiai sumažinti komplikacijų ir mirtingumo riziką.
Kaip minėta pirmiau, pradinis ABT yra nustatytas empiriškai, todėl GKŠP pasirinkimas yra ypač atsargus. Tačiau toks požiūris nereiškia, kad reikia atsisakyti bandymo nustatyti patogeną (ypač sunkios pneumonijos atvejais), nes etiologinio faktoriaus nustatymas gali turėti įtakos ligos baigčiai. Taip pat tikslinio etiotropinio gydymo privalumai yra skiriamų vaistų skaičiaus mažinimas, gydymo kainos sumažėjimas, šalutinių terapijos poveikių skaičiaus sumažėjimas ir atsparių mikroorganizmų padermių atrankos galimybė.

Reikalavimai optimaliam antibiotikui BŽŪP gydyti:
1) didelis aktyvumas prieš daugumą labiausiai paplitusių ir labiausiai tikėtinų mikroorganizmų, atsižvelgiant į besikeičiantį atsparumą;
2) didelis biologinis prieinamumas ir veiksmingos koncentracijos sukūrimas plaučių audinyje;
3) mažas toksiškumas ir šalutinio poveikio dažnis;
4) vartojimo paprastumas, užtikrinantis paciento terapijos laikymąsi;
5) optimalus kainos ir kokybės santykis.
Pirmieji 2 taškai yra prioritetiniai. Gana dažnai terapinėje praktikoje susiduriama su netinkamo pradinio GKŠ pasirinkimo atvejais. Dažniausia klaida yra sulfonamidų, ciprofloksacino ir gentamicino, taip pat geriamųjų ampicilino ir eritromicino formų paskyrimas.
Atsižvelgiant į tai, kad daugeliu atvejų BŽŪP sukelia pneumokokas, Haemophilus influenzae ir „netipiniai“ patogenai, pirmenybė turėtų būti teikiama β-laktaminiams antibiotikams ir makrolidams (9, 10 lentelės).

Tarp penicilinų pirmaujanti vieta šiandien tenka amoksicilinui arba jo deriniams su β-laktamazės inhibitoriais (klavulano rūgštimi ir sulbaktamu), nes jis turi tiesioginį baktericidinį poveikį daugeliui gramteigiamų, gramneigiamų, aerobinių ir anaerobinių mikroorganizmų. įskaitant atsparias padermes. Be to, lyginant su kitais penicilinų grupės antibiotikais, amoksicilinas pasižymi geresnėmis farmakokinetinėmis savybėmis, ypač didesniu peroraliniu biologiniu prieinamumu, galimybe vartoti kartu su maistu, pienu, mažesniu prisijungimo prie plazmos baltymų laipsniu ir kt.
Įtariant „netipinių“ patogenų sukeltą pneumoniją arba netoleruojant β-laktamų, būtina skirti vadinamuosius „šiuolaikinius“ makrolidus, t.y. makrolidus su patobulinta farmakokinetika: klaritromicinu, roksitromicinu, azitromicinu, spiramicinu ( terminas „modernus“ turi būti vartojamas su žinoma išlyga, nes, pavyzdžiui, spiramicinas vartojamas daugiau nei 50 metų). Pagrindiniai makrolidų privalumai, leidžiantys išlaikyti pirmaujančias pozicijas gydant kvėpavimo takų infekcijas, yra geras toleravimas ir didelis efektyvumas sergant ūminėmis nekomplikuotomis infekcijomis, palyginamas su β-laktaminių antibiotikų veiksmingumu. Tuo pačiu metu, skirtingai nei β-laktamai, makrolidai prasiskverbia į makroorganizmo ląsteles, todėl gali veikti tarpląstelines bakterijas. Pusiau sintetiniai makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, roksitromicinas) nuo natūralių skiriasi didesniu aktyvumu prieš Haemophilus influenzae ir gramteigiamus kokosus, taip pat pailgėjusia farmakokinetika. Tuo pačiu metu natūralūs 16-merų makrolidai (spiramicinas) gali išlaikyti aktyvumą prieš pneumokokus ir piogeninius streptokokus, atsparius eritromicinui ir pusiau sintetiniams makrolidams.

Alternatyvūs vaistai yra kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas, gemifloksacinas), nes jie sėkmingai derina anti-pneumokokinį aktyvumą su poveikiu tarpląsteliniams patogenams ir tuo pat metu turi beveik nulinį atsparumo profilį. Sunkaus BŽP atvejais yra duomenų apie monoterapijos su kvėpavimo takų fluorokvinolonais veiksmingumą, palyginamą su standartiniu režimu (β-laktaminio antibiotiko ir makrolidų deriniu). Tačiau tokių tyrimų atliekama nedaug, todėl kvėpavimo takų fluorokvinolonų ar makrolidų derinys su trečios kartos cefalosporinais (cefotaksimu, ceftriaksonu) yra patikimesnis, o tai leidžia kiek įmanoma labiau aprėpti galimų patogenų spektrą. Tokia schema leidžia būti tikriems dėl terapijos adekvatumo tiek esant pneumokokui ir auksiniam stafilokokui (įskaitant daugumą penicilinui atsparių padermių), tiek enterobakterijoms, tiek tarpląsteliniams patogenams.

Visais GKŠP skyrimo atvejais išlieka aktuali „48–72 valandų taisyklė“ – būtent šiuo laikotarpiu gydytojas turi nustatyti, ar paskirtas antibiotikas yra veiksmingas. Pagrindiniai veiksmingumo kriterijai šiais terminais yra kūno temperatūros sumažėjimas, intoksikacijos simptomų sumažėjimas, dusulys ir kitos kvėpavimo nepakankamumo apraiškos. Jei pacientas vis dar karščiuoja ir yra toksiškas arba simptomai progresuoja, reikia peržiūrėti antibiotikų terapiją ir ambulatorinio gydymo atveju iš naujo įvertinti paciento hospitalizavimo tikslingumą.

Siekiant užtikrinti didesnį gydymo komfortą, sumažinti buvimą ligoninėje ir sumažinti gydymo išlaidas, kai per 48–72 valandas gaunamas adekvatus atsakas į parenterinį GKŠP skyrimą, galimas perėjimas nuo parenterinio vartojimo prie geriamojo („žingsnio terapija“). Optimaliausias laipsniško gydymo variantas yra nuoseklus 2 to paties antibiotiko formų (parenteralinio ir geriamojo) naudojimas. Laipsniškam gydymui pirmenybė teikiama vaistams, kurie išsiskiria tiek parenteriniu, tiek peroraliniu būdu: klaritromicinas, azitromicinas, spiramicinas, amoksicilinas / klavulano rūgštis, levofloksacinas, moksifloksacinas, cefuroksimas. Norint priimti sprendimą pakeisti GKŠP vartojimo būdą, reikia atsižvelgti į šiuos kriterijus:
- kūno temperatūros normalizavimas (50% atvejų), vyraujantis metodas vertinant ABT pakankamumą rentgeno nuotraukos normalizavimo požiūriu. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad BŽŪP radiologinių požymių išnykimo laikas daugiausia atsilieka nuo klinikinio pasveikimo laiko.
Klinikiniai ABT EP pakankamumo kriterijai:
- Kūno temperatūra 2014-11-04 Toksikodermija gydymo eigoje antrinė.

1990-ųjų sifilio epidemija, vėliau išaugęs komplikacijų skaičius.

Pokalbis su SBEI HPE Vidaus ligų katedros vedėju „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.M. .

Šaltinis: www.rmj.ru

Suaugusiųjų pneumonija (bendruomenėje įgyta pneumonija)

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2017 m.

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

bendruomenėje įgyta pneumonija- ūmi infekcinė liga, pasireiškusi bendruomenėje (t. y. ne ligoninėje arba vėliau nei po 4 savaičių po išrašymo iš jos, arba diagnozuota per pirmąsias 48 valandas nuo hospitalizavimo momento, arba išsivystė pacientui, kuris nebuvo slaugos namuose). / ilgalaikės priežiūros skyriuose ≥14 dienų stebėjimas kartu su apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomais (karščiavimu, kosuliu, skrepliais, galbūt pūlingu, krūtinės skausmu, dusuliu) ir radiografiniais „šviežių“ židininių infiltracinių plaučių pokyčių požymiais. nesant akivaizdžios diagnostinės alternatyvos.

ICD-10 kodai:

Protokolo parengimo/peržiūrėjimo data: 2013 m. (peržiūrėta 2017 m.)

Protokole naudojamos santrumpos:
A, B, C lygis, D – įrodymų lygiai

Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, terapeutai, pulmonologai, reanimatologai.

Įrodymų skalė:
1 lentelė. Rekomendacijų stiprumo įvertinimo schema:

klasifikacija

klasifikacija 4 : Plačiausiai naudojama klasifikacija, atsižvelgiant į sąlygas, kuriomis išsivystė pneumonija, taip pat į plaučių audinio infekcijos požymius ir organizmo imunologinio reaktyvumo būklę (3 lentelė). Šis metodas leidžia su didele tikimybe numatyti ligos etiologiją, o tai supaprastina antibiotikų terapijos pasirinkimą.

3 lentelė. Plaučių uždegimo klasifikacija

Reikšmingiausias yra pneumonijos skirstymas į bendruomenėje įgytą ir hospitalinę. Šis skirstymas nesusijęs su ligos sunkumu, pagrindinis atskyrimo kriterijus yra aplinka, kurioje išsivystė plaučių uždegimas. Pneumonija, susijusi su medicininės priežiūros teikimu (su sveikatos priežiūra susijusi pneumonija), išskiriama atskiroje kategorijoje. Jie laikomi bendruomenės įgytais, tačiau nuo pastarųjų skiriasi patogenų struktūra ir atsparumo antibiotikams profiliu.

VP skirstomi pagal sunkumą.

Pneumonijos sunkumo kriterijai:
· Lengvas VP- neryškūs intoksikacijos simptomai, subfebrili kūno temperatūra, nėra kvėpavimo nepakankamumo ir hemodinamikos sutrikimų, plaučių infiltracija 1 segmento ribose, leukocitai 9,0-10,0 x 10 9 /l, gretutinių ligų nėra.
· Vidutinis BŽŪP sunkumas: vidutinio sunkumo intoksikacijos simptomai, karščiavimas iki 38°C, plaučių infiltratas 1-2 segmentuose, kvėpavimo dažnis iki 22/min., pulsas iki 100 k./min., komplikacijų nėra.
· Sunki BŽŪP: sunkūs intoksikacijos simptomai, kūno temperatūra 38°C; II-III stadijos kvėpavimo nepakankamumas (SaO2 50 mm Hg kvėpuojant kambario oru), hemodinamikos sutrikimai (BP 100 k./min.), infekcinis-toksinis šokas, leukopenija ˂4,0x10 9/l arba leukocitozė 20,0x10 9/l; infiltracija daugiau nei vienoje skiltyje; irimo ertmės (ertmių) buvimas; pleuros efuzija, greitas proceso progresavimas (per 48 val. stebėjimo infiltracijos zonos padidėjimas 50% ir daugiau), pūlinių susidarymas, šlapalas >7,0 mmol/l, DIK, sepsis, kitų organų ir sistemų nepakankamumas, sąmonės sutrikimas , gretutinių ir (arba) foninių ligų paūmėjimas.

BŽŪP etiologija:
· Streptococcus pneumoniae(pneumokokas) - 30-50% atvejų.
Netipiniai mikroorganizmai (nuo 8 iki 30% BŽŪP atvejų):
− Chlamydophila pneumonija, Mycoplasma pneumonija, Legionella pneumophila.
− Rečiau: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, dar rečiau – kitos enterobakterijos.
- labai retais atvejais VP gali sukelti Pseudomonas aeruginosa(pacientams, sergantiems cistine fibroze arba esant bronchektazei).
Gana dažnai su VP jis aptinkamas mišri arba koinfekcija.
Kvėpavimo takų virusai (gripo A ir B virusai, paragripas, adenovirusas, respiracinis sincitinis virusas) minimi tarp kitų BŽŪP sukėlėjų, nors jie dažniau laikomi pagrindiniu plaučių uždegimo rizikos veiksniu, yra bakterinės infekcijos „laidininkai“.
Kai kurie mikroorganizmai nesukelia bronchopulmoninio uždegimo: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis ir kiti stafilokokai Enterococcus spp., Neisseriespp., Candida spp. Jų išskyrimas nuo skreplių rodo medžiagos užteršimą viršutinių kvėpavimo takų flora, o ne šių mikrobų etiologinę reikšmę.

VP komplikacijos:
Pleuros efuzija (nesudėtinga ir komplikuota);
pleuros empiema
Plaučių audinio sunaikinimas / absceso susidarymas;
ūminis respiracinio distreso sindromas;
ūminis kvėpavimo nepakankamumas (nustatomas pagal klinikinius duomenis, prisotinimą ir arterinio kraujo dujas): I, II, III laipsniai (4 lentelė)

4 lentelė. Kvėpavimo nepakankamumo klasifikacija pagal sunkumą:

Diagnostika

DIAGNOZĖS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS 2

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė:
karščiavimas, susijęs su skundais dėl kosulio,
dusulys
Skreplių išsiskyrimas ir (arba) krūtinės skausmas.
papildomas dažnai nemotyvuotas silpnumas;
· nuovargis;
· stiprus prakaitavimas naktį.
NB! Ūmi ligos pradžia, galbūt susijusi su ankstesnėmis kvėpavimo takų infekcijomis ir kitais aplinkos veiksniais.

Medicininė apžiūra:
Klasikiniai objektyvūs ženklai:
padidėjęs balso drebėjimas;
perkusijos garso sutrumpinimas (nustobulėjimas) paveiktoje plaučių srityje;
lokaliai klausomas bronchų ar susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas;
Garsūs, burbuliuojantys barniai arba krepitas. Kai kuriems pacientams objektyvūs BŽŪP požymiai gali skirtis nuo tipinių arba jų visai nebūti (apie 20 proc. pacientų).

Laboratoriniai tyrimai:
Diagnostiškai reikšmingas yra pilnas kraujo tyrimas ir rentgeno tyrimas. Kiti tyrimai reikalingi BŽŪP sunkumui nustatyti, patogenui nustatyti, po to koreguoti antibiotikų terapiją ir diferencinę diagnozę.
pilnas kraujo tyrimas (leukocitozė arba leukopenija, neutrofilų poslinkis, ESR pagreitis);
biocheminis kraujo tyrimas (gali padidėti šlapalo ir kreatinino kiekis);
· C reaktyvaus baltymo (CRP) kiekybinis nustatymas;
Prokalcitonino tyrimas (PCT) sunkiai pneumonijai nustatyti;
bendra skreplių analizė (leukocitų padidėjimas daugiausia dėl neutrofilų ir limfocitų);
skreplių floros ir jautrumo antibiotikams tyrimas (pagal indikacijas);
skreplių tyrimas dėl BC (pagal indikacijas);
· koagulograma (fibrinogenas, APTT, INR, D-dimeras);
Arterinio kraujo dujų sudėties nustatymas (prie SpO2

Diferencinė diagnozė

BŽŪP diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas

5 lentelė – Kriterijai diferencinė diagnostika VP

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorinis)

Ambulatorinio gydymo taktika 3: ambulatoriškai gydomi pacientai, sergantys nesunkia bendruomenėje įgyta pneumonija.
NB! Nepatartina gydytis stacionare pakeičiančios slaugos principu (dienos stacionare), nes nėra poreikio švirkšti vaistus, nesilaikoma terapijos režimų ir didelė komplikacijų rizika.

Nemedikamentinis gydymas:
Sumažinti intoksikacijos sindromą ir palengvinti skreplių išsiskyrimą – palaikyti tinkamą vandens balansą (pakankamas skysčių suvartojimas);
mesti rūkyti;
Pašalinkite kosulį sukeliančių aplinkos veiksnių (dūmų, dulkių, aštrių kvapų, šalto oro) poveikį pacientui.

Medicininis gydymas

Būtinų vaistų sąrašas:
Pagrindiniai vaistai bendruomenėje įgytai pneumonijai gydyti yra antibakteriniai vaistai.
Dažniausiai atliekamas empirinis ABT (6 lentelė). Tarp pacientų, kurie gali gydytis ambulatoriškai (namuose), yra 2 grupės, kurios skiriasi etiologine ABT struktūra ir taktika.

Pirmoji pacientų grupė: nesergantys gretutinėmis ligomis, nevartojantys antibiotikų ≥ 2 dienas per pastaruosius 3 mėnesius, jaunesni nei 60 metų. Šie pacientai turi pakankamai klinikinis poveikis galima gauti iš geriamųjų vaistų ( UD – S). Amoksicilinas rekomenduojamas kaip pasirinktas vaistas UD – D) arba makrolidai. KT neparodė šių antibiotikų, taip pat makrolidų ar kvėpavimo takų fluorokvinolonų veiksmingumo skirtumo. UD – A).
Jei įtariama "netipinė" etiologija, pirmenybė teikiama makrolidams ( M.pneumoniae, C.pneumoniae). Labiausiai tirti BŽŪP makrolidai turėtų būti naudojami geresnėmis farmakokinetinėmis savybėmis, palankiu saugumo profiliu ir minimaliu dažniu. vaistų sąveika(azitromicinas, klaritromicinas, josamicinas, spiramicinas).

Antroji pacientų grupė: su didele rizika užsikrėsti antibiotikams atspariomis padermėmis (antibiotikų vartojimas per pastaruosius 3 mėnesius; hospitalizavimas per pastaruosius 3 mėnesius; buvimas ilgalaikės globos namuose; gydymas dienos ligoninės poliklinika; hemodializės gydymas); taip pat pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis (LOPL, cukriniu diabetu, staziniu širdies nepakankamumu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, kepenų ciroze, lėtiniu alkoholizmu, narkomanija, išsekimu ir kt.).
Šios grupės pacientams adekvatų klinikinį poveikį galima pasiekti skiriant geriamuosius antibiotikus. Norint įveikti atsparias pneumokokų padermes, rekomenduojama didinti kasdieninė dozė amoksicilino suaugusiesiems iki 3 g (1 g kas 8 valandas), taip pat aminopenicilinų skyrimas optimizuotame dozavimo forma su padidėjusiu biologiniu prieinamumu (disperguojamosios tabletės).
Amoksicilinas / klavulanatas arba amoksicilinas / sulbaktamas taip pat yra rekomenduojami pasirinktiniai vaistai.

6 lentelė. Antibakterinis gydymas ambulatoriškai:

Gydymas (ligoninėje)

GYDYMO TAKTIKA STACIONARIAME LYGMENIU

Nemedikamentinis gydymas:
Deguonies terapija.
Gydant ūminį kvėpavimo nepakankamumą (ARF) siekiama užtikrinti normalų organizmo aprūpinimą deguonimi, nes. hipoksija yra pagrindinė pacientų, sergančių pneumonija, mirtingumo priežastis. O 2 terapijos indikacijos yra PaO 2 30/min

· Ekstrakorporinė membrana deguonies prisotinimas:
Ypatingai sunkiais ūminio DN atvejais esant sunkiam BŽP gali prireikti ekstrakorporinės membranos deguonies (ECMO) [LE-C]. ECMO turėtų būti atliekamas skyriuose ir centruose, turinčiuose patirties naudojant šią technologiją.

Medicininis gydymas

Antibakterinis gydymas sunkiam BŽP:
Stacionarizuojamiems pacientams, sergantiems BŽP, tiek mono-, tiek kombinuoto gydymo forma vartojami amoksicilinai, inhibitoriais apsaugoti aminopenicilinai, III, V kartos cefalosporinai, makrolidai, kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas).

Esant sunkesnei pneumonijos eigai (pacientams, esantiems intensyviosios terapijos skyriuje), taip pat esant neveiksmingoms minėtų grupių antimikrobinėms medžiagoms, galima skirti šių grupių antibiotikų: karbapenemus, oksazolidinonus.

Iš karbapenemų BŽŪP gydyti naudojamas ertapenemas. Pagal aktyvumą prieš daugumą gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų jis panašus į imipenemą * ir meropenemą, tačiau neturi reikšmingo aktyvumo prieš P.aeruginosa ir Acinetobacter spp., kuris yra svarbus VP pranašumas.
Ertapenemas nėra aktyvus prieš „netipinius“ patogenus ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellaspp.).

Oksazolidinonas, kurio antipneumokokinis aktyvumas įrodytas, yra linezolidas. Vaisto privalumai: didelis aktyvumas prieš daugkartiniams atspariems gramteigiamiems mikroorganizmams, įskaitant PRP, atsparus meticilinui S. aureu s.

Amoksicilinas / klavulanatas (amoksicilinas / sulbaktamas), makrolidai, fluorokvinolonai gali būti naudojami kaip laipsniškas BŽŪP gydymas hospitalizuotiems pacientams.

Patartina kuo greičiau nuo diagnozės nustatymo momento pradėti sisteminį antibiotikų gydymą esant sunkiam BŽP; Pirmosios AMP dozės įvedimo atidėjimas 4 valandas ar ilgiau (išsivysčius septiniam šokui 1 valandai ar ilgiau) pablogina prognozę [LE - C].

Pradėjus ABT esant sunkiam CAP, reikia į veną suleisti AMP [UD - C]. Ateityje, klinikai stabilizavus, pacientą galima perkelti į geriamąjį AMP vartojimą pagal laipsniško gydymo koncepciją.

Empirinio AMT režimo pasirinkimas priklauso nuo infekcijos rizikos veiksnių. P.aeruginosa, įtariama / dokumentuota aspiracija, klinikiniai ir (arba) epidemiologiniai užsikrėtimo gripo virusais įrodymai.

Asmenys, neturintys infekcijos rizikos veiksnių P.aeruginosa ir aspiracija, pasirenkami vaistai yra amoksicilinas/klavulanatas; trečios kartos cefalosporinai, neturintys antipseudomoninio poveikio, arba ertapenemas kartu su intraveniniu makrolidu [LE–C]. Alternatyvus režimas yra moksifloksacino arba levofloksacino derinys su trečios kartos cefalosporinu be antipseudomoninio poveikio arba ceftarolinu [LE-C].

Esant sunkiam BŽP, trečios kartos antistreptokokinio cefalosporino ir makrolidų derinys buvo pranašesnis už vien šiuos antibiotikus [LE–C].

Jei yra infekcijos rizikos veiksnių P.aeruginosa pasirenkami vaistai yra antipseudomoninio aktyvumo β-laktaminiai AMP (piperacilinas/tazobaktamas, cefepimas, meropenemas, imipenemas*) kartu su didelėmis ciprofloksacino arba levofloksacino dozėmis [LE–C]; galima skirti antipseudomoninio aktyvumo β-laktamą kartu su II-III kartos aminoglikozidais ir makrolidais arba kvėpavimo takų fluorochinolonais [UD - C].

Esant dokumentuotai / įtariamai aspiracijai, pasirenkami vaistai yra nuo inhibitorių apsaugoti β-laktamai, karbapenemai arba trečios kartos cefalosporino, neturinčio antipseudomoninio aktyvumo, derinys su klindamicinu [LE-C].

Jei gresia MRSA, prie bet kurio gydymo pridėkite linezolido arba vankomicino [LE–C].

Pacientams, turintiems klinikinių ir (arba) epidemiologinių požymių, rodančių infekciją gripo virusais, kartu su antibiotikais rekomenduojamas oseltamiviras arba zanamiviras [LE–D].
* vaisto vartojimas po registracijos Kazachstano Respublikos teritorijoje

1. Pacientai, neturintys infekcijos rizikos veiksnių P. aeruginosa 1 ir siekis

Ceftriaksonas, cefotaksimas, amoksicilinas / klavulanatas, ampicilinas / sulbaktamas, cefepimas, ceftarolinas, IV ertapenemas + azitromicinas arba IV klaritromicinas

Moksifloksacinas, IV levofloksacinas + IV ceftriaksonas, IV cefotaksimas

2. Pacientai, turintys infekcijos rizikos veiksnių P. aeruginosa 1

Ciprofloksacinas arba levofloksacinas IV 2

Piperacilinas/tazobaktamas, cefepimas, meropenemas, imipenemas*/cilastatinas IV

Aminoglikozidas II-III karta 3 IV + azitromicinas arba klaritromicinas IV

Piperacilinas/tazobaktamas, cefepimas, meropenemas, imipenemas*/cilastatinas IV

Aminoglikozidai II-III karta 3 i.v. + moksifloksacinas arba i.v. levofloksacinas

3. Pacientai, kurių aspiracija patvirtinta/tikėtina

amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas, piperacilinas/tazobaktamas,
ertapenemas, meropenemas, imipenemas*/cilastatinas IV

Ceftriaksonas, IV cefotaksimas + IV klindamicinas arba IV metronidazolas

Be antibiotikų terapijos, visiems pacientams gali būti skiriamas geriamasis oseltamiviras 4 arba inhaliuojamas zanamiviras, jei reikia.

1 ilgalaikis gydymas sisteminiais kortikosteroidais farmakodinaminėmis dozėmis, cistinė fibrozė, antrinė bronchektazė, neseniai vartojami sisteminiai AMP

2 levofloksacinas skiriamas po 500 mg/2 kartus per parą

3 galima vartoti amikaciną, tobramiciną; Vaistų pasirinkimas priklauso nuo regioninių / vietinių jautrumo duomenų P. aeruginosa

4 pacientams, kuriems reikalinga mechaninė ventiliacija, esant bronchų obstrukcinėms ligoms, pirmenybė turėtų būti teikiama oseltamivirui

Pastaba: PPI, inhibitoriais apsaugoti penicilinai; FQ, fluorokvinolonai; CS, cefalosporinai.
1 visų vaistų vartojimo būdas yra tik į veną; 2 tik esant patvirtintam patogeno jautrumui

ABT paleidimo režimo efektyvumo įvertinimas turi būti atliktas praėjus 48-72 valandoms nuo gydymo pradžios. Jei pirminis ABT neveiksmingas, būtina atlikti papildomą paciento tyrimą, siekiant patikslinti diagnozę, nustatyti galimas TVP komplikacijas, koreguoti ABT režimą, atsižvelgiant į mikrobiologinių tyrimų rezultatus [LE - D].
Esant teigiamai dinamikai, reikia apsvarstyti galimybę perkelti pacientą į geriamuosius antibiotikus kaip laipsniško gydymo dalį. Perėjimas nuo parenterinio prie geriamojo antibiotikų terapijos atliekamas stabilizuojant hemodinamikos parametrus, normalizuojant kūno temperatūrą ir pagerėjus klinikiniams TB [LE-C] simptomams ir požymiams.

ABT trukmė su TP nustatomas individualiai, atsižvelgiant į amžių, gretutines ligas, imuninės sistemos būklę, komplikacijų buvimą, „reagavimo“ į pradėjusį ABT greitį, paskirto antibakterinio vaisto (ABD) ypatybes, nustatytas. patogenų. Neaiškios etiologijos TB atveju gydymo antibiotikais trukmė turėtų būti 10 dienų [LE - C]. Ilgesni ABT kursai (14-21 diena) rekomenduojami esant komplikacijoms (empiemai, abscesui), esant ekstrapulmoniniams infekcijos židiniams, infekcijai. S. aureus, Legionella spp., nefermentiniai mikroorganizmai [LE – D].

Papildomi vaistai:
Hospitalizuotiems pacientams, sergantiems sunkia BŽŪP, kai skrepliai yra negausūs arba klampūs, skiriami įvairaus veikimo mechanizmo mukoaktyvūs vaistai (acetilcisteinas, karbocisteinas, erdosteinas) per burną, injekcijomis arba inhaliacijomis per purkštuvą (jei yra tinkama išsiskyrimo forma). .
Esant bronchų obstrukcijos ir kvėpavimo takų hiperreaktyvumo simptomams, skiriami bronchus plečiantys vaistai (trumpai veikiantys beta-2 agonistai: salbutamolis, fenoterolis; anticholinerginiai vaistai: ipratropiumo bromidas. Jei negalima vartoti inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų, galima vartoti metilksantinų darinius forma). žodinės pailgintos formos.
Per burną galima vartoti kombinuotus preparatus, kuriuose yra mukolitinių, bronchus plečiančių vaistų.
Esant ryškiam apsinuodijimo sindromui arba neįmanoma hidratuoti per burną, rekomenduojama detoksikacinė infuzinė terapija naudojant fiziologinį tirpalą, koloidinius tirpalus, kurių tūris kontroliuojamas sisteminiam kraujospūdžiui, diurezei, sunkesnėmis situacijomis - kontroliuojant CVP.
Jei nurodyta, kreipkitės vazopresoriai.
Esant sunkiam BŽP, kartu yra lėtinių bronchų ir plaučių, širdies ir kraujagyslių bei kitų patologijų. antikoaguliantai.
Jei yra kvėpavimo takų hiperreaktyvumo požymių, stiprus bronchų obstrukcinis sindromas ir nuolatinis kosulys, galima vartoti gliukokortikosteroidus (GKS), optimaliausius – inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus (IGCS) (budezonidą, beklometazoną, flutikazoną, ciklezonidą ir kt.), įskaitant per purkštuvą (budezonido suspensija). Leidžiama naudoti fiksuotą kombinuotą inhaliaciniai vaistai(budezonidas/formoterolis arba flutikazonas/salmeterolis). Esant neveiksmingam arba neįmanomam ICS vartoti, sisteminių kortikosteroidų (prednizolono ir kt.) vartojimas yra priimtinas.

Šaltinis: betegségek.medelement.com

Gauta 2009-11-03

V. N. Saperovas, O. P. Čepurnaja,
I.I.ANDREEVA, A.V.SAPEROVAS

RUSŲ, EUROPOS KALBŲ PALYGINAMOJI ANALIZĖ
IR AMERIKIEČIŲ REKOMENDACIJOS
APIE PNEUMONIJAS DIAGNOSTIKĄ IR GYDYMĄ

čiuvašas Valstijos universitetas juos. I.N. Uljanova, Čeboksarai

Straipsnyje pateikiamos Rusijos rekomendacijos (RR) bendruomenėje įgytos pneumonijos (CAP) diagnostikai ir gydymui, jų papildymai iš Europos ir Amerikos (JAV) rekomendacijų, kurios neatsispindi RR. RR pabrėžia, kad BŽŪP diagnozė pagal fizinius ir radiologinius tyrimus prilyginama sindrominei diagnozei. Nosologinė diagnozė tampa tik nustačius ligos sukėlėją. Išvardinti laboratoriniai BŽŪP etiologijos nustatymo metodai. Išsamiai aptariamas paciento, sergančio BŽŪP, gydymo vietos (namuose, bendruosiuose skyriuose, intensyviosios terapijos skyriuje ir intensyviosios terapijos skyriuje) klausimas, kurio sprendimas priklauso nuo ligos sunkumo įvertinimo ir mirties rizikos prognozė. Pradedant antimikrobinį gydymą ambulatoriniams ir stacionariniams pacientams skiriamas, kurį lemia labiausiai tikėtini patogenai juose. Kiekvienoje grupėje antibiotikų pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės sunkumo, gretutinių ligų buvimo, amžiaus ir daugybės kitų veiksnių. Nurodoma neišsprendžiamos (užsitęsusios) pneumonijos problema ir pacientų, sergančių BŽŪP, gydymo kokybės rodikliai.

Čia yra Rusijos rekomendacijos (RR) dėl ambulatorinės pneumonijos (OP) diagnostikos ir gydymo, taip pat kai kurie papildymai iš Europos ir Amerikos (JAV) rekomendacijų, nepaminėtų RR. RR nustatyta, kad OP diagnostika naudojant fizinius ir rentgeno tyrimus yra laikoma sindromo diagnostika. Nozologinė diagnozė atliekama tik nustačius sukėlėją. Toliau aptariami OP etiologijos nustatymo laboratoriniai metodai, OP paciento gydymo vieta (namuose, bendrosios praktikos skyrius, reanimacija ir intensyvi terapija) priklauso nuo atvejo sunkumo ir mirtino baigties rizikos. Taip pat pirminė antibakterinė terapija išeiginiams ir stacionariai apibrėžiama pagal galimą ligos sukėlėją. Kiekvienu atveju antibiotikų pasirinkimas priklauso nuo paciento kartu sergančių ligų būklės, amžiaus ir kitų veiksnių. Problema užsitęsusios pneumonijos ir kokybinio OP pacientų gydymo rodikliai

Pagrindinis šio darbo tikslas – supažindinti skaitytoją su Rusijos bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis, palyginti su Europos respiratorių draugijos rekomendacijomis (toliau – Europos rekomendacijos EP), vertimas į rusų kalbą - žurnale "Pulmonologija" ir Amerikos infekcinių ligų draugijos / Amerikos krūtinės ląstos draugijos rekomendacijos (toliau - Amerikos rekomendacijos (AR), vertimas į rusų kalbą žurnale "Pulmonologija". RR paėmė atsižvelgti atskiros nuostatos atsispindi EP (2005), tuo tarpu Naujausia versija AR buvo paskelbtas 2007 m., paskelbus RR (2006).

Pirmiausia pateikiami RR, tada pateikiami jų papildymai iš EP ir AR, kurie neatsispindi RR. Mes neapimame tų nuostatų, kurios yra RR, bet kurių nėra ER ir AR, nes Rusijos gydytojas pirmiausia turi žinoti RR ir žinoti, kas papildomai įtraukta į užsienio rekomendacijas dėl diagnozės ir gydymo. BŽŪP.

Tiek Rusijos, tiek užsienio rekomendacijos nėra dogma ir neatmeta galimybės praktikoje naudoti diagnostikos ir gydymo metodus, kurie nėra įtraukti į oficialias rekomendacijas. RR teigia: „Klinikinės rekomendacijos gali būti pagrindas kuriant medicininės priežiūros teikimo standartus federaliniu ir regioniniu lygiu“. Ta pati mintis atsispindi ir AR: „Rekomendacijos yra tik atspirties taškas, paliekant tam tikrą veiksmų laisvę praktikai“. Tačiau „veiksmo laisvę“ siūloma suprasti tik kaip pagrįstą iniciatyvą, pagrįstą šiuolaikinių gerai organizuotų kontroliuojamų studijų rezultatais. Kolizijos, kylančios prie paciento lovos, ir gydytojo sprendimas dėl pacientui reikalingos pagalbos pobūdžio kartais netelpa į standartų ir oficialių rekomendacijų rėmus. Be to, gydytojas „po ranka“ gali neturėti reikiamų (rekomendacijose išdėstytų) diagnostikos ir gydymo metodų, jiems turi rasti adekvačią alternatyvą.

Apibrėžimas. Bendruomenėje įgyta pneumonija yra liga, kuri pasireiškė bendruomenėje (ne ligoninėse) arba buvo diagnozuota per pirmąsias 48 valandas nuo hospitalizavimo momento arba išsivystė pacientui, kuris nebuvo slaugos namuose / ilgalaikės priežiūros skyriuose. ³ 14 dienų (RR).

Epidemiologija. Remiantis oficialia statistika, BŽŪP sergamumas Rusijoje yra 4,1‰. Tačiau šis rodiklis, kaip pažymima RR, neatspindi tikrojo sergamumo, kuris, skaičiavimais, siekia 14–15‰, o bendras sergančiųjų skaičius kasmet viršija 1,5 mln. Sergamumas labai priklauso nuo pacientų amžiaus ir gretutinių ligų buvimo bei pobūdžio.

BŽŪP yra viena iš pagrindinių mirtingumo ligoninėje priežasčių. Mirtingumas nuo BŽŪP yra mažiausias (1-3 proc.) tarp jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių, neserga gretutinėmis ligomis. Vyresniems nei 60 metų pacientams ir sergant sunkiomis gretutinėmis ligomis, taip pat sergant sunkia liga, ji žymiai didesnė. RR nurodo BŽŪP sergančių pacientų mirties tikimybę, atsižvelgiant į gretutinių ligų buvimą, duomenis apie fizines ir laboratoriniai tyrimai ir kiti rodikliai. Taigi, sergant gretutinėmis ligomis (lėtiniu širdies nepakankamumu, koronarine širdies liga, mirtinos baigties tikimybė padidėja 2–4,4 karto). onkologinės ligos, imunodeficito būsenos, inkstų liga, neurologinės ligos). Esant tachipnėjai (RR ³ 28/min), hipotermijai, leukocitozei, padidėjusiam karbamido azoto kiekiui kraujyje ir multilobarinei infiltracijai rentgenogramoje, mirtingumas padidėja 2,5–4,1 karto. Ypač nepalankią prognostinę reikšmę turi hipotenzija (sistolinis kraujospūdis (SKS) £100 mm Hg) ir leukopenija (£4 × 10 9 /l), kuriai esant mirties tikimybė padidėja 5,1–5,4 karto. Mirtingumas nuo BŽŪP taip pat priklauso nuo etiologijos ypatumų. Didžiausias mirtingumas stebimas nuo BŽŪP, kurią sukelia K.pneumoniae, Staph. aureus ir Legionella spp. (atitinkamai 35,7, 31,8 ir 14,7 proc.).

Klinika ir diagnostika. Daugeliu atvejų liga prasideda ūmiai, kai prasideda karščiavimas, krūtinės skausmas, kosulys su skrepliais. Tuo pačiu metu RR rodo, kad maždaug 25% vyresnių nei 65 metų pacientų nekarščiuoja, o klinikiniai simptomai yra silpnumas, nuovargis, anoreksija, sąmonės sutrikimas. Leukocitozė pastebima tik 50–70% pacientų. Pleuros efuzija, dažniausiai ribota, apsunkina BŽŪP eigą 10-25% atvejų.

Klasikiniai objektyvūs ženklai Medicininė apžiūra yra sutrumpėjęs (nuobodus) perkusijos tonas virš pažeistos vietos, padidėjęs bronchofonija ir balso drebėjimas; auskultuojant – bronchinis (arba sunkus) kvėpavimas, prieš kurį girdimi skambūs smulkūs burbuliuojantys karkalai ar krepitas. RR pabrėžia, kad maždaug 20 proc fiziniai simptomai iš plaučių pusės gali būti ištrintos arba visai nebūti.

Į svarbiausi kriterijai diagnostika apima rezultatus krūtinės ląstos rentgenograma(židininių-infiltracinių plaučių pokyčių nustatymas). Mikoplazminei pneumonijai būdinga retikulo mazginė infiltracija bazinėse plaučių srityse. Destrukcijos ertmių aptikimas infiltracijos fone rodo, kad pirmiausia reikia atmesti BŽŪP stafilokokinę etiologiją, taip pat aerobines gramneigiamas ir anaerobines infekcijas.

Tačiau krūtinės ląstos rentgenograma, kaip nurodyta RR, neturi absoliutaus jautrumo nustatant infiltracinius pokyčius; Todėl kai kuriais atvejais reikia Kompiuterizuota tomografija(KT). Toks tyrimas laikomas tinkamu: a) pacientams, turintiems akivaizdžių klinikinis vaizdas pneumonija, tačiau rentgenogramoje (fluorogramoje) nėra pakitimų; b) jei netipiška ši liga pakitimai (obstrukcinė atelektazė, plaučių infarktas ir kt.); c) sergant pasikartojančia pneumonija, kai toje pačioje skiltyje (segmente) kartojasi infiltraciniai pakitimai, taip pat užsitęsus pneumonijai, kai infiltracinių pakitimų plaučiuose egzistavimo trukmė viršija 4 savaites.

Rekomendacijose nurodoma, kad pagal klinikinius ir radiologinius duomenis (įskaitant KT) negalima tvirtai kalbėti apie tikėtiną BŽŪP etiologiją. Todėl BŽŪP skirstymas į „tipinį“ (pavyzdžiui, pneumokokinį) ir „netipinį“ (mikoplazmą ar chlamidiją) „neturi ypatingos klinikinės reikšmės“.

Duomenys turi tam tikrą praktinę reikšmę. klinikinis kraujo tyrimas; leukocitozė daugiau nei 10 - 12 × 10 9 / l rodo didelę bakterinės infekcijos tikimybę; leukopenija ar leukocitozė virš 25×10 9 /l yra nepalankūs prognostiniai požymiai.

Pacientams, kuriems yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas dėl multilobarinės infiltracijos, masinio pleuros efuzijos arba BŽP dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL), būtina nustatyti arterinio kraujo dujų spaudimas(PaO 2 ir PaCO 2). Sumažėjęs PaO 2 žemiau 60 mm Hg. yra pagrindas paguldyti pacientą į intensyviosios terapijos skyrių ir reanimaciją (ICU). EP alternatyva arterinio kraujo dujų nustatymui vadinama pulsoksimetrija, tai yra arterinio kraujo prisotinimo (sotumo) deguonimi (SaO 2) nustatymas.

RR pabrėžia, kad BŽŪP diagnozė pagal fizinius ir radiologinius tyrimus prilyginama sindrominei diagnozei. Jis tampa nozologiniu tik nustačius ligos sukėlėją. Tai atsispindi Tarptautinė klasifikacija 10-osios peržiūros (1992 m.) ligos, sužalojimai ir mirties priežastys, kuriose įvairių etiologinių veiksnių sukelta pneumonija priklauso skirtingoms nozologinėms formoms ir turi savarankišką pavadinimą.

Norint nustatyti BŽŪP etiologiją, būtina atlikti Gram dažytų skreplių tepinėlio bakterioskopija ir kultūrinis (bakteriologinis) skreplių tyrimas. Stacionariems pacientams toks tyrimas yra privalomas.

RR išvardija šias skreplių surinkimo taisykles:

1. Skreplius reikia rinkti ryte, prieš pusryčius.

2. Prieš renkant skreplius, būtina išsivalyti dantis, vidinį skruostų paviršių, kelis kartus išskalauti burną virintu vandeniu.

3. Norint gauti apatinių kvėpavimo takų turinį, o ne burnos ir ryklės ar nosiaryklės, reikia paimti skreplių. po gilaus kosulio.

4. Į sterilų indą surinkti skrepliai turi būti pristatyti į mikrobiologinę laboratoriją ne vėliau kaip per 2 valandas po surinkimo.

Prieš tyrimą laborantas turi įsitikinti, ar skrepliai pateko iš apatinių kvėpavimo takų: tokiuose skrepliuose yra ne mažiau kaip 25 polimorfonukleariniai leukocitai ir ne daugiau kaip 10 epitelinės ląstelės matymo lauke (žiūrima ne mažiau kaip 10 matymo laukų).

Bakterioskopija su gramteigiamais ir gramneigiamais tipiškos morfologijos mikroorganizmais (S.pneumoniae ir H.influenzae) gali pasitarnauti renkantis gydymą antibiotikais. Ypač efektyvi bakterioskopija Gram dažyta pūlingos skreplių, leidžiančių nustatyti BŽŪP etiologiją 80% atvejų (ER).

AP nurodo, kad skreplių tyrimo rezultatai labai priklauso nuo to, ar pacientas pastaruoju metu buvo gavęs antibiotikų. Išskyrus pacientus, kurie iki medžiagos gavimo buvo gydomi antibiotikais ilgiau nei 24 valandas, bakterioskopuojant Gram dažytais skreplių tepinėliais 63% atvejų buvo nustatyti pneumokokai, o 86% pacientų pasėlių rezultatai buvo teigiami. Iš viso antibiotikų negavusiems pacientams 80% atvejų buvo nustatyti pneumokokai Gram dažytuose tepinėliuose, 91% atvejų gauti teigiami skreplių mikrobiologinio tyrimo rezultatai.

Tose pačiose rekomendacijose teigiama, kad neigiami kvėpavimo takų paslapties sėjimo rezultatai dažnai stebimi sergant pneumokokine CAP etiologija, jei pacientas prieš skreplių mėginį išgėrė bent vieną antibiotiką. Tuo pačiu metu neaptikimas šioje situacijoje Staph. aureus arba gramneigiamos lazdelės turėtų būti laikomos stipriu požymiu, kad skrepliuose nėra šių patogenų, nes šių mikroorganizmų augimo slopinimas esant antibiotikams yra daug silpnesnis nei pneumokokų.

Daugumos bakterinių pneumonijų etiologinei diagnostikai svarbiausias yra bakteriologinis skreplių tyrimas, tačiau šiuo metodu 25–60 proc. atvejų CAP etiologijos nustatyti nepavyksta. Buvo gautas beveik visas sėjos rezultatų atitikimas tinkamai surinkti skrepliai ir transtrachėjinis aspiratas (EP). Tokių skreplių naudojimas yra gana tinkamas patogeno jautrumui antibiotikams tirti.

RR taip pat pateikia kitus BŽŪP etiologinės diagnostikos metodus. Norint nustatyti etiologinį M.pneumoniae, C.pneumoniae ir L.pneumophilla vaidmenį, perspektyvu naudoti polimerazės grandininė reakcija. Taip pat yra serologinė diagnozė šios infekcijos, kai kraujyje aptinkami antikūnai ūminis laikotarpis ligų ir sveikimo laikotarpiu (4 kartus padidėjęs antikūnų titras turi diagnostinę reikšmę). Tačiau toks tyrimas yra daugiausia epidemiologinės reikšmės, o jo rezultatai, kaip taisyklė, negali būti naudojami koreguojant gydymą. Pastaruoju metu praktikoje pradėtas diegti L.pneumophilla antigeno nustatymas šlapime (tik 1-asis serotinas), taip pat imunochromatografinis tyrimas pneumokoko antigenui šlapime nustatyti, kuris suteikia ankstyvą etiologinę diagnozę.

Etiologinę BŽŪP diagnostiką taip pat palengvina rekomenduojamas RR sunkiai sergantiems pacientams ir daugumai hospitalizuotų pacientų prieš pradedant gydymą antibiotikais. veninio kraujo kultūra, taip pat pleuros skysčio tyrimas su ligos komplikacija eksudaciniu pleuritu (dažymo tepinėliai pagal Gramą ir sėjos eksudatas). Fibrobronchoskopija su kiekybiniu gautos medžiagos įvertinimu (šepetėlio biopsija, bronchoalveolių plovimas(BAL) ir kiti invazinės diagnostikos metodai (transtrachėjinė aspiracija, transtorakalinė biopsija ir kt.) atliekami tik įtarus plaučių tuberkuliozę, nesant produktyvaus kosulio, obstrukcinio pneumonito, svetimkūnio aspiracijos.

EP yra pasirašyta, kad BAL turinio tyrimas yra pageidautinas sergant neišnykstančia pneumonija, o bronchoskopija, norint gauti medžiagą iš apatinių kvėpavimo takų, gali būti atliekama ir intubuotiems pacientams, jei tai leidžia dujų mainų būklė.

Remiantis kitais AR tyrimais, imunofluorescencinė ekspresinė diagnostika skirta skrepliuose aptikti antikūnus prieš A ir B gripo virusų antigenus, taip pat, kiek mažesniu mastu, prieš kvėpavimo takų sincitinius antigenus. virusinė infekcija. Testo jautrumas suaugusiems yra 50 - 70%, specifiškumas artėja prie 100%. Teigiami tyrimų rezultatai leidžia diskutuoti apie antivirusinio gydymo poreikį, tačiau svarbiausia, kad jie būtų naudojami epidemiologiniais tikslais, ypač ligoninėse, kai būtina imtis prevencinių priemonių nuo infekcijos plitimo.

RR atkreipia dėmesį į būtinybę atsižvelgti į ypatumus klinikinė eiga VP priklausomai nuo jo etiologijos. Taigi pneumokokinei BŽŪP būdinga ūmi pradžia, aukšta temperatūra, krūtinės skausmas; dėl mikoplazmos - raumenų ir galvos skausmai, viršutinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai; nuo legioneliozės - viduriavimas, neurologiniai simptomai, sunki ligos eiga. Tačiau nei RR, nei EP ir AR nebando prieiti prie BŽŪP etiologinės diagnozės remiantis klinikiniais ir radiologiniais duomenimis, atsižvelgiant į epidemiologinę situaciją.

Kur gydyti pacientą su VP

Atsakymas į šį klausimą išplaukia įvertinus paciento būklės sunkumą ir nepalankaus rezultato rizikos laipsnį. RR rekomenduoja pagal modernius požiūrius suaugusių pacientų, sergančių BŽŪP, gydymas, nemaža dalis jų gali būti gydomi namuose. Hospitalizacijai išvardijamos šios indikacijos: vidutinio sunkumo ir sunkus BŽŪP (iš pastarosios grupės nemaža dalis siunčiama į ICU); kūno temperatūra 9 /l arba > 25×10 9 /l; SaO 2 50 mmHg kvėpuojant kambario oru; koagulopatija. Taip pat stacionarus gydymas pageidautinas vyresniems nei 60 metų pacientams, esant gretutinių ligų ( Lėtinis bronchitas/ LOPL, bronchektazės, piktybiniai navikai, stazinis širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas, lėtinis alkoholizmas, narkomanija, galvos smegenų kraujagyslių ligos, sunkus kūno svorio trūkumas), jei pradinė antibiotikų terapija neveiksminga, jei neįmanoma organizuoti tinkamos priežiūros ir įvykdyti visus medicininės konsultacijos namuose, taip pat paciento ir (arba) jo šeimos narių prašymu.

Tais atvejais, kai pacientui yra labai sunkios BŽP eigos požymių (tachipnėja ³ 30/min., SKS 4 g, ūminis inkstų nepakankamumas), pacientą reikia skubiai hospitalizuoti į ICU.

Siekiant įvertinti sunkumą ir numatyti mirties riziką, kuri būtina renkantis BŽŪP gydymo vietą, RR mini pneumonijos sunkumo indeksas(PSI-pneumoniaseverityindex) ir skiriamas trumpas aprašymas nuspėjamoji skalė CURB - 65:

C - sąmonės pažeidimas (sumišimas);

U – karbamido azotas kraujyje > 7 mmol/l;

R - kvėpavimo dažnis ³ 30 / min;

B – mažas diastolinis (DBP) ir SBP: £ 60 mmHg. ir 250 mg/dl

Šaltinis: giduv.com

Plaučių uždegimas yra labiausiai pavojinga liga tarp infekcinių kvėpavimo takų ligų. Plaučių uždegimu dažniau serga suaugusieji, tačiau ši liga gali išsivystyti ir vaikams, todėl tėvai turėtų žinoti simptomus, ligos priežastis, klinikines vaikų plaučių uždegimo gydymo rekomendacijas, kad galėtų laiku kreiptis pagalbos į patyrusį bendrosios praktikos gydytoją ar pulmonologą. .

Maskvoje Jusupovo ligoninė kasdien 24 valandas priima įvairiomis ligomis sergančius pacientus. Jos teritorijoje yra įsikūrusi terapijos klinika, kurioje gydomi pacientai, sergantys įvairiomis kardiologijos, pulmonologijos, somnologijos, gastroenterologijos ir kitų sričių ligomis. Jusupovo ligoninės terapijos klinikoje pilnamečiams pacientams padeda patyrusių gydytojų kolektyvas.

Plaučiai veikia organizme svarbi funkcija, jie užtikrina dujų mainus ir kvėpavimą, dalyvauja reguliuojant kūno temperatūrą, šalinant toksinus, valant kraują. Kai yra uždegimas plaučiuose šis procesas paveikia kitų organų darbą, todėl vaikų pneumonijos simptomai būna įvairūs:

• atsisakymas valgyti, nuolatinis troškulio jausmas;
• kosulys, kuris didėja progresuojant ligai, tampa šlapias;
• kūno temperatūros padidėjimas iki + 39 ° C;
• cianozė arba odos blyškumas;
• urzgiantis kvėpavimas;
• netolygus krūtinės pakilimas kvėpuojant.

Patyrę gydytojai, kurdami klinikines vaikų pneumonijos gydymo gaires, tėvams rekomenduoja pasirodžius pirmiesiems simptomams nedelsiant kreiptis į bendrosios praktikos gydytoją. Plaučių uždegimo pavojus slypi tame, kad daugelis žmonių, pajutę pirmuosius simptomus, jį klaidingai laiko peršalimu, be to, liga, negydoma, gali sukelti rimtų pasekmių.

Jusupovo ligoninės terapijos klinikoje patyręs medicinos personalas yra pasirengęs priimti pacientus visą parą. Jusupovo ligoninėje dirbantys pulmonologai žino, kaip svarbu ligą nustatyti ankstyvoje stadijoje ir laiku pradėti gydymą.

Vaikų pneumonijos diagnozė

Vaikams atsiradus pirmiesiems plaučių uždegimo simptomams, kurių gydymo klinikinės rekomendacijos parengtos pakankamai išsamiai, tėvams patariama kreiptis į bendrosios praktikos gydytoją. Galite nuvykti į Jusupovo ligoninę, kur vaikas bus apžiūrimas be eilių naudojant modernią diagnostinę įrangą.

Bendrosios praktikos gydytojas, kurio simptomai yra panašūs į pneumonijos simptomus, klauso švokštimo ir triukšmo krūtinėje. Po to pacientui skiriama rentgenografija, kuri laikoma patikimiausiu metodu uždegimo židinio lokalizacijai nustatyti. Rentgeno tyrimo metu terapeutas gauna nuotrauką, kurioje matoma uždegimo paveikta vieta.

Kraujo ir skreplių tyrimai leidžia specialistams nustatyti, kuris mikroorganizmas yra atsakingas už uždegimą. Šios analizės yra svarbios pasirenkant gydymo taktiką ir nustatant konkrečiu atveju veiksmingus vaistus. Vaikų pneumonija, kurios gydymo rekomendacijas rengia Pasaulio sveikatos organizacija, gali būti aptikta sumažėjus hemoglobino kiekiui, padidėjus leukocitų kiekiui kraujyje.

Jusupovo ligoninės pulmonologų vaikų pneumonijos gydymo rekomendacijos

Jusupovo ligoninė priima 18 metų ir vyresnius pacientus. Klinikines pneumonijos gydymo rekomendacijas žino Jusupovo ligoninės bendrosios praktikos gydytojai ir pulmonologai. Norint gauti veiksmingą rezultatą, pacientai turi būti gydomi ligoninėje. Vaikų gydymas namuose leidžiamas, kai tėvai turi galimybę laikytis stacionarinio gydymo taisyklių.

Jusupovo ligoninės terapijos klinika kiekvienam pacientui parengia individualią kompleksinę gydymo programą. Sudarant gydymo planą atsižvelgiama į šiuos veiksnius:

• amžius;
• paciento savijauta;
• ligos ypatybės;
• įtariamas pneumonijos sukėlėjas.

Klinikinės vaikų pneumonijos gydymo rekomendacijos yra pagrįstos antibiotikais. Pirmosiomis vaistų vartojimo dienomis gydantis gydytojas atidžiai stebi jų veiksmus. Jei efekto nėra, terapijos planas koreguojamas. Sunkiai išsiskiriant skrepliams, vaikui skiriami atsikosėjimą lengvinantys vaistai. Be to, kambarys, kuriame yra pacientas, turi būti reguliariai vėdinamas, kai nėra vaiko.

Jusupovo ligoninės terapijos klinikos palatose buvo sudarytos sąlygos patogiai ilsėtis vaikui gydant plaučių uždegimą. Medicinos personalas nuolat bendrauja su jaunais pacientais, kurie stebi jų savijautą ir pildo pacientų norus. Vaikų pneumonijos atveju Jusupovo ligoninės bendrosios praktikos gydytojai visiškai laikosi klinikinių rekomendacijų, todėl komplikacijų rizika yra sumažinta iki minimumo.

Jei turite simptomų, panašių į pneumonijos simptomus, susisiekite su Jusupovo ligoninės bendrosios praktikos gydytoju telefonu. Asmeninio apsilankymo terapijos klinikoje, kuri yra Jusupovo ligoninės dalis, metu Jums bus diagnozuota, sudarytas gydymo planas ir pateiktos rekomendacijos dėl plaučių uždegimo gydymo.